HERNIILE ABDOMINALE GENERALITI

Hernia = protruzia unui organ printr-o zon anatomic de slab rezisten;prin orificii
previzibile anatomic
Eventraia = protruzia unui organ printr-un zon de slab rezisten aprut n urma unei
intervenii chirurgicale.
Hipocrate-rupturi ale peretelui abdominal
Celsius-dif dintre hernie si hidrocel prin piafanoscopie transiluminare
Primele tratamente Ambroisie Pari1550
Anatomia peretelui abdominal
Zonele de slab rezisten de la nivelul peretelui abdominal sunt:
-

Canalul inghinal hernia inghinal

Canalul femural hernia femural
Linia alb hernia ombilical i hernii supra- / subombilicale
Linia lui Spiegel herniile spiegeliene (herniile liniei albe laterale)
* Exist i hernii rare: obturatorie, ischiadic, posterioar, perineal.

Clasificarea herniilor
1. Dup modul de producere:
a. Congenitale
b. Dobndite
2. Dup coninut: cu / fr coninut (orice organ intraabdominal poate hernia, cu excepia
pancresului e fixat n retroperitoneu prin lama Treitz);
3. Dup evoluie:

a. Simple
b. Complicate: cea mai important complicaie este ireductibilitatea [sacul herniar
i coninutul nu mai pot fi introduse napoi n abdomen]
- Ireductibilitatea acut: hernia trangulat este afectat
vascularizaia viscerului herniat necroz; aceasta poate evolua
spre peritonit generalizat [dac se vars coninutul intestinal n
cavitatea peritoneal];
- Ireductibilitatea cronic: hernii cu pierdere la domiciliu [herniile
sunt mari i vechi, organismul s-a obinuit aa; dac se ncearc
repunerea viscerelor n abdomen va crete presiunea
intraabdominal alterarea funciilor cardio-vascular i
respiratorie, cu risc crescut, chiar mortal].
Etiopatogenie
- herniile apar la aproximativ 10% din populaie, mai frecvent la brbai;
- hernia congenital este consecina dezvoltrii incomplete a peretelui abdominal sau a
persistenei unor vestigii embrionare [canale ce apar n perioada embrionar, dar care
n mod normal se nchid pn la natere sau imediat dup];
- n cazul herniei dobndite exist anumii factori favorizani:
particulariti anatomice constituionale [zone de slab rezisten]
obezitatea, ascit,
boli consumptive ce afecteaz troficitatea peretelui abdominal (ex. neoplasme)
multiparitatea [femei care au avut mai multe sarcini]
alterri tisulare secundare naintrii n vrst / deficienelor endocrine (boal
Cushing, hipotiroidism) / discolagenozelor (boala Biegeleissen)
efort fizic (tuitori cronici; constipaie cronic; disurie; halterofili);
- aceti factori duc la apariia unui dezechilibru ntre presiunea intraabdominal (PIA) i
presa muscular [PIA crete foarte mult, iar rezistena musculaturii este sczut].
Anatomie chirurgical (patologic)
Orice hernie se caracterizeaz prin:
a. defect parietal(inel herniar) = orificiul rezultat prin lrgirea zonelor de slab
rezisten a peretelui abdominal; la acest nivel se gsete coletul herniei;
b. nveliurile herniare: corespund stratigrafiei specifice zonelor de slab rezisten
(tegument + subcutis peritoneu strat musculo-aponevrotic);
c. coninutul herniar: sacul peritoneal poate conine intestin, epiplon, apendice etc.; dac
hernia este acoperit doar parial de peritoneu hernie prin alunecare (organele
retroperitoneale); dac peritoneul lipsete este cel mai probabil o hernie de vezic
urinar;

Tablou clinic

1. Simptomatologie: slab conturat (excepie herniile complicate) senzaie de traciune

i durere moderat, accentuat la efort;
2. Examen obiectiv: se efectueaz n orto- i n clinostatism;
se inspecteaz ntreg abdomenul, inclusiv regiunile inghinal i femural
(pacientul trebuie dezbrcat complet); pacientul poate fi rugat s tueasc;
12mmHg-200mmHg(tuse)
Pulsiune expansiune-ortostatism
Reductibilitare in clinostatism
se palpeaz:
- defectul parietal (formaiune tumoral): se va meniona consistena,
reductibilitatea i viteza de expansiune [dup reducerea herniei,
pacientul e adus n ortostatism pentru a aprecia viteza de refacere a
herniei; dac viteza e foarte mare hernie incoercibil];
- traseul i inelele herniare: numai n clinostatism dup realizarea
taxisului [reducerea herniei] pentru a aprecia dimensiunile, forma i
consistena;
se palpeaz ntotdeauna i controlateral; dac exist hernii bilaterale, ele pot fi
n stadii diferite;
Tratament
- n prezent sunt contraindicate procedeele conservatoare (bandaje, centuri) pentru c
dau complicaii (expasiune, ncarcerare etc.); exceptnd pacientul extrem de tarat
(vrstnici, canceroi), tratamentul este exclusiv chirurgical;
- obiective:
izolarea i tratarea sacului herniar
tratarea coninutului herniar
refacerea i ntrirea peretelui abdominal;
- procedee chirurgicale de refacere a peretelui:
procedee protetice (proteze / plase)
procedee tisulare: datorit riscului de respingerea a protezei de ctre organism
sau de contaminare bacterian a plasei sunt utilizate structuri musculoaponevrotice din vecintate (ex. fascia lata).
Chirurgie deschisa/LAPAROSCOPICA

HERNIA INGHINAL
Anatomia regiunii inghinale

Regiunea inghinal reprezint aria de proiecie a canalului inghinal i este delimitat de:
- arcada inghinal (inferior),
- marginea muchiului drept abdominal (medial) i
- linia bispinoas (superior).
Canalul inghinal are un traiect oblic prin straturile musculo-aponevrotice ale peretelui
abdominal i este strbtut de funiculul spermatic la brbat sau ligamentul rotund al uterului
la femeie.Acesta se dezvolt din canalul peritoneo-vaginal (prin care coboar testiculul n
perioada embrionar se formeaz traiectul fibros al lui Cloquet, care nchide complet
canalul peritoneo-vaginal). Dac acest canal rmne deschis exist comunicare ntre
peritoneu i vaginala testicular la brbat, respectiv se formeaz ligamentele lui Nuck la
femeie; acesta va fi sediul herniei inghinale. [partea asta explicdin punct de vedere
embriologic cum apare hernia inghinal; nu trebuie s o nvei, doar s nelegi]
n aceast zon peretele abdominal are 6 straturi, dintre care cele mai importante i cele
care dau rezistena sunt fascia transversalis i muchiul transvers abdominal; celelalte straturi
nu previn hernia. Regiunea inghinal este mprit n 3 fosete:
- foseta lateral hernia inghinaloblic extern (HIOE)
- foseta mijlocie hernie inghinal direct (HID)
- foseta medial hernie inghinal oblic intern (HIOI).
Orificiul profund al canalului inghinal se gsete n foseta lateral (proiectat aprox. la mijlocul
i deasupra ligamentului inghinal), iar cel superficial se gsete supero-lateral de spina
pubelui.
Orice hernie inghinal poate fi declarat ca atare atunci cnd a depit fascia transversalis.
Stadiile de progresiune ale sacului herniar sunt:
- punct herniar
- hernie interstiial
- bubonocel
- hernie inghino-funicular
- hernie scrotal / labial.

Datorit prezenei canalului spermatic, hernia inghinal (de orice fel) este mai frecvent la
brbat dect la femeie. [de aceea n continuare este descris HI la brbat]

1. Hernia inghinal congenital

apare prin persistena canalului peritoneo-vaginaleste o HIOE;
asocieri patologice:

hidrocel (diagnosticul diferenial se face prin transluminaie; n caz de

hidrocel se observ la lumin c scrotul are coninut lichidian i nu
viscere ca n cazul herniei]
- chisturi de cordon
- criptorhidia[testiculul nu este cobort n scrot]
- tumori testiculare / herniare.
2. Hernia inghinal dobndit
cel mai adesea se produce prin foseta mijlocie HID;
nu are colet, e larg, nu are tendin la trangulare; este clinic nedureroas;
nu ajunge niciodat n stadiul scrotal;
cauze: cel mai frecvent este o hernie de slbiciune ce apare n boli consumptive
/ boala Biegeleissen / creterea PIA;
exist situaia de HIOE directizat [orificiul profund al canalului inghinal
este mpins medial].
Tratament
1. Anestezie
rahidian (n 90% din cazuri)
local
general (numai pe cazuri selecionate; de obicei n laparoscopie).
2. Terapie chirurgical
a. Chirurgie deschis
- au loc numeroase recidive [peretele abdominal e slbit];
- perioada de recuperare e lung (sptmni / luni)
- tipuri de intervenii chirurgicale:
n funcie de poziia fa de funiculul spermatic sunt:
procedee prefuniculare (nu mai sunt folosite n prezent)
procedee retrofuniculare (se realizeaz ntrirea peretelui
posterior al canalului inghinal [sunt cele de mai jos]);
procedee zise anatomice: Bassini; Shouldice
(dubleazstraturile de rezisten);Liechtenstein 1 i 2 (sunt
procedee tension-free i utilizeaz homo-/autogrefe [ex. fascia
lata]);
procedee protetice: este nlocuit/ntrit fascia transversalis
prin materiale biotolerate; condiii pentru proteze biotolerate:
s fie inerte [s nu dea reacii] chimic, fizic i imunitar;
s nu creeze o rezisten a individului;
s fie rezistente mecanic i chimic (la aciunea
enzimelor);
s fie sterile i sterilizabile;
s fie suficiente dimensional;
Montajul protezei se face:
- intraperitoneal
- properitoneal (peste peritoneu) prin abord intraperitoneal
- properitoneal prin abord extraperitoneal.
b. Chirurgie laparoscopic

are indicaii limitate: n herniile bilaterale / multiple, sau n caz de

diagnostic incert;
n cazul herniilor, intervenia laparoscopic are costuri mai ridicate,
durat mai mare i un grad mai mare de dificultate comparativ cu
chirurgia clasic.

HERNIA FEMURAL (CRURAL)

Anatomia regiunii femurale
Regiunea femural are forma unei piramide triunghiulare cu baza orientat inferior i
este mprit n dou triunghiuri (lacune) delimitate de ligamentul iliopectineu:
-

lacuna lateral (neuro-muscular): este bine obturat de muchiul iliopsoas i nervii

femural i femural lateral herniile apar foarte rar n aceast zon;
lacuna medial (vascular): pediculul vascular este mai mic dect dimensiunea lacunei
inelul femural este sediul herniilor femurale (HF).

Linialui
Malgaigne

Pe lng hernia prin inelul femural mai exist i alte forme de hernie femural:
- forma prevascular (Moschowitz) anterior pachetului vascular femural
- forma retrovascular (Glosser) posterior de pachetulvascular femural
- foarte rar, hernie prin lacunaneuro-muscular.
HF este localizat n regiunea inghino-femuralsub linia lui Malgaigne sacul herniar se
va exterioriza la nivelul coapsei, n triunghiul lui Scarpa.

Este mult mai frecvent la femei (34% fa de 2-4% la brbai); [pe scurt, la femei inelul
femural este n mod normal mai larg, iar sarcina crete presiunea intraabdominal i scade
rezistena inelului HF].
Diagnosticul este similar cu cel al herniei inghinale:
- formaiune tumoral reductibil,
- de obicei are dimensiuni mici,
- poate s apar durere, mai ales la mobilizarea coapsei pe bazin;
- diagnostic diferenial cu hernia inghinal poziia herniei fa de linia lui Malgaigne
(hernia inghinal este deasupra, iar hernia femural dedesubtul liniei).
Inelul femuraleste inextensibil [nu se lrgete aproape deloc], de aceea herniile femurale au
tendin crescut de trangulare (50%).
Tratamentul
a. Chirurgie deschis
Abord femural / inghinal / subombilical
- procedee tisulare (se sutureaz inelul femural)
- procedee protetice (se acoper orificiul cu proteze).
b. Chirurgie laparoscopic (mai rar).

HERNIILE LINIEI ALBE

Linia alb median este la intersecia tecilor fibroase ale muchilor drepi abdominali
(aici exist o serie de bree congenitale) o serie de hernii:
- hernia ombilical (la nivelul ombilicului);
- hernii juxtaombilicale (la distane mai mici de 2 cm de ombilic);
- hernii epigastrice (superior de ombilic);
- hernii subombilicale (inferior de ombilic) foarte rare.

HERNIA OMBILICAL
-

reprezint 6% din totalul herniilor abdominale;

este ntlnit mai ales la nou nscui,femei multipare, obezi,brbai care fac eforturi
semnificative (sportivi halterofili), vrstnici, caectici;
regiunea ombilical este singura zon n care tegumentul intr n contact direct cu
peritoneul; defectul parietal este reprezentat de un vestigiu al cordonului ombilical
[dup pierderea cordonului ombilical, peretele nu s-a cicatrizat complet];
exist forme congenitale de hernie ombilical, dar de cele mai multe ori se rezolv fr
tratament chirurgical;
forma dobndit este o hernie de slbiciune i apare prin creterea PIA: sarcin;
tumori; ascit; tuitori cronici (efort de tuse); disurie (efort de miciune); constipaie
cronic (efort de defecaie); efort fizic;

Diagnostic: formaiune tumoral la nivelul ombilicului; de regul, este asimptomatic

(nedureroas) dar se poate strangula apare ischemia n ansele ncarcerate durere.
Tratamentul chirurgical:
Chirurgie deschis:
- se repun viscerele n abdomen, iar peretele se ntrete cu ajutorul unei
proteze (procedeu protetic) sau prin sutur (procedeu neprotetic); !
trebuie evitat excesul de tensiune la nivelul suturilor i suturile
ischemizante [altfel apar complicaii postoperatorii];
- pe lng tratarea herniei se practic i omfalectomia (extirparea
esutului ombilical); ulterior se poate efectua omfaloplastia
(reconstrucia ombilicului);
- n cazul herniilor mici se practic o incizie subombilical cu pstrarea
cicatricii ombilicale;
Chirurgia laparoscopic este utilizat mai rar n cazul herniilor.
HERNIILE SPIEGELIENE
Sunt destul de rare (1% din totalul herniilor) i apar la nivelul liniei lui Spiegel (lateral
de muchii drepi abdominali, de la rebord costal spre spina pubelui).
Pot fi complete (strbat toate straturile regiunii n care apar) sau incomplete.
n majoritatea cazurilor coninutul herniar este reprezentat de intestin sau epiplon.
Pot fi rezolvate n chirurgie deschis sau laparoscopic; protetic sau neprotetic.
HERNIA OBTURATORIE
Este o hernie rar i apare mai frecvent la femei datorit structurii mai largi a coxalului.
Pediculul vasculo-nervos obturator traverseaz fascia ce acoper gaura obturatorie. Prin acest
orificiu ptrund i anse intestinale care evolueaz pn n triunghiul lui Scarpa (regiunea
femural) poate fi confundat cu o hernie femural.
Se manifest clinic atunci cnd se produce ocluzia intestinal (prin strangularea anselor) se
intervine la nivelul abdomenului i numai atunci este diagnosticat ca hernie obturatorie.

HERNIA ISCHIATIC
Sacul herniar trece din micul bazin prin incizura ischiatic i ajunge n regiunea fesier,
unde poate fi palpat poate s produc durere prin compresia pe nervul sciatic.
Hernia poate fi:
- suprapiramidal,
- subpiramidal,
- subspinoas.
HERNIA LOMBAR

La nivelul peretelui posterior al

abdomenului apar 2 bree (zone de slab
rezisten) la punctele de inserie a
muchilor paravertebrali, dorsal mare i
dinat posterior: patrulaterul lui Grynfeld i
triunghiul lui Petit.
Refacerea protetic este cea mai uoar.

HERNIILE PERINEALE
Pot fi congenitale (malformaii
perineale/genitale) sau dobndite (prin eforturi sau slbiri accentuate).
n funcie de coninut exist diferite forme de hernii perineale: colpocel (herniaz vaginul);
prolaps uterin (uterul iese efectiv prin vagin la exterior); elitrocel (herniaz fundul de sac
Douglas); prolaps ano-rectal (ieirea anusului rect n exterior).
Se intervine chirurgical pentru reintroducerea i fixarea viscerelor n bazin. n caz de prolaps
uterin la femeile vrstnice se practic histerectomie total.

EVENTRAIILE
Mai sunt numite i hernii postoperatorii i reprezint protruzia viscerelor abdominale
acoperite cel puin de peritoneu i tegument, prin zone imprevizibile anatomic.
Eventraiile pot fi:
- postoperatorii (mai frecvent n cazurile complicate cu supuraia plgii),
- posttraumatice,
- congenitale: laparoschizis [abdomenul nu s-a nchis deloc, nici mcar tegumentul],
diastazis de drepi abdominali [muchii drepi abdominali sunt deprtai],
- distrugeri sau seciuni nervoase la nivelul peretelui abdominal care devine asimetric
(prin atrofia muchilor).
Factori de risc locali chirurgiadeschis: n funcie de:
- tipul de incizie (cele axiale prezint risc mai mare de a face
eventraie) i localizarea acesteia (n regiunea subombilical
presiunea este de 30 de ori mai mare riscul e crescut);
- tipul de sutur (suturi ischemizante i tensionate);
- materialul de sutur;
- supuraia parietal;
Factori de risc logoregionali creterea PIA postoperator: distensie abdominal excesiv
(obezitate, ascit), vrsturi, tuse, constipaie, disurie;

Factori de risc generali terenul bolii: obezitatea, diabetul zaharat, insuficienele (ex.
hipoproteinemie ascit, scade calitatea i rezistena esutului
conjunctiv), neoplaziile, efort fizic exagerat.
Caracterizarea unei eventraii se face ca n cazul herniilor:
a. orificiul de eventraie (n general se poate vedea i la exterior cicatricea
postoperatorie/posttraumatic);
b. sacul herniar (peritoneu);
c. coninutul sacului (orice organ intraabdominal, n afar de pancreas).
Eventraiile pot fi mici/mari/gigante/multiorificiare [exist mai multe orificii de eventraie].
Din punct de vedere al evoluiei sunt: eventraii reductibile sau ireductibile
(ncarcerate/strangulate).
Din punct de vedere topografic:
- eventraii mediane supra- i subombilicale,
- eventraii paramediane oblice sau pararectale;
- eventraii peristomale (n jurul unei colostome sau ileostome);
- eventraii dup incizii subcostale (rar) sau transversale (mult mai rar);
- eventraii dup incizii delabrante i denervante [cnd trebuie s desfaci o teac sau o
fascie de pe un muchi este afectat sau chiar distrus inervaia muchiului atrofia
muchiului];
- eventraii dup lombotomie [ intervenie chirurgical n regiunea lombar].
Diagnosticul clinic se pune pe baza anamnezei (se face istoricul interveniilor chirurgicale) i
examenului clinic: se gsete o formaiune pseudotumoral ntr-o zon imprevizibil anatomic
i se pot observa chiar i cicatricile de la interveniile anterioare.
Tratamentul este exclusiv chirurgical chirurgie deschis / laparoscopic.
Obiectivele interveniei chirurgicale sunt:
- izolarea sacului,
- tratarea i reintegrarea coninutului,
- refacerea defectului parietal abdominal.

PATOLOGIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI

Anatomia chirurgical a esofagului
Are o lungime de aprox. 25 cm, variabil n funcie de vrst, sex i tipul constituional.
Este mprit n 3 poriuni:
- Esofag cervical: lung de 4-5 cm, este nchis de sfincterul esofagian superior i prezint
o zon mai ngust gura esofagului (jonciunea faringo-esofagian); la acest nivel
apar frecvent diverticulii Zenker i Killion;
- Esofag toracic: aprox. 16 cm; n aceast zon se gsete strmtoarea bronho-aortic
n caz de anevrism de aort sau afeciuni inflamatorii bronice apare disfagia prin
compresia esofagului;

Esofag abdominal: are 4 cm i este nchis de sfincterul esofagian inferior.

Prezint 2 curburi: n plan frontal are forma de S italic, iar n plan sagital urmeaz
curbura coloanei.
Are o structur musculo-membranoas puternic, lumenul prezint numeroase pliuri
mucoase esofagul este relativ nchis. Peretele esofagian este alctuit din:
a. Adventice
b. Muscular: n poriunea proximal este format din musculatur striat, iar n poriunea
mijlocie i distal musculatur neted;
c. Submucoas: este cea mai rezistent zon a esofagului;
d. Mucoasa: este dubl n etajul superior: epiteliu pavimentos pluristratificat,
n etajul inferior: epiteliu cubic unistratificat;
Trecerea de la esofagul toracic la cel abdominal se face prin hiatul diafragmatic = orificiu
oblic mrginit de pilierii (stlpii) diafragmatici; aceast regiune are o patologie proprie
hernia hiatal.
La trecerea de la mucoasa esofagian la cea gastric se formeaz un pliu mucos circular
inelul Schatzky, iar fibrele musculare obliceale cardiei formeazcravata lui Helvetius
determin formarea valvulei Gubarovla interior i a unghiul Hiss la exterior. mpreun cu
presiunea intraabdominal i cea intragastric, acestea reprezint mecanismele anti-reflux
gastro-esofagian.
Elemente anatomice de fixare a esofagului abdominal:
- membrana freno-esofagian Leimer-Bertelli (acoper hiatul diafragmatic);
- muchii Juvara (n dreapta) i Rouget (stnga) fixare transhiatal;
- ligamentul gastro-frenic, mezoesofagul dorsal i pars condensa a micului epiplon;
- crosa arterei coronare gastrice;
- continuitatea cu stomacul;
- nervii vagi.
Vascularizaia esofagului e diferit n funcie de localizare:
- esofagul cervical primete ramuri din artera tiroidian inferioar,
- esofagul toracicprimete ramuri esofagiene din aorta descendent i arterele bronice;
- esofagul abdominal: ramuri esofagiene ale arterei gastrice stngi i arterele frenice
inferioare;
circulaia venoas e tributar sistemului azygos care se vars n vena cav
superioar,
venei porte;
Astfel se formeaz anastomoze porto-cavo prin creterea presiunii n vena port se
dilat venele din jurul esofagului i apar varicele esofagiene.

MEGAESOFAGUL ACALAZIA
= dilatarea patologic a esofagului;

Etiologie: existena pe o perioad ndelungat a unui obstacol la nivelul cardiei; n majoritatea

cazurilor este vorba de imposibilitatea cardiei de a se relaxa (acalazie = cardiospasm).
Se poate manifesta de la nastere pana la 90 de ani factori familiali autoimuni de mediu
Asociat cu un grad de labilitate emotionala
Asociere patologica-boala hirschprung(lipsa plexului mienteric0-megadolicocolon congenital
Megaesofagul evolueaz n dou faze:
1) iniial apar tulburri funcionale = spasme musculare (musculatura esofagului lupt
pentru a nvinge obstacolul) hipetrofia pereilor esofagieni (esofagul nu este dilatat!);
2) ulterior se instaleaz hipotonia i apoi atonia musculaturii scade rezistena
pereteluidilatarea lumenul esofagului(capacitatea esofagului poate ajunge la civa
litri, iar peretele se ngroa pn la 4-6 cm, datorit edemului).
Sunt 4 stadii de dilatarea n funcie de diametrul esofagului:
A diametrul sub 4 cm
B diametrul de 4-6 cm
C diametrul mai mare de 6 cm, traiect rectiliniu [drept]
D diametrul mai mare de 6 cm, traiect sinuos (curbat) megadolicoesofag
[esofagul crete n lungime i n diametru].
Tablou clinic
sindrom esofagian : disfagie + sialoree + regurgitare (mai ales n clinostatism);
-

mai pot aprea i alte simptome: pirozis, dureri toracice (datorit spasmelor
musculare), scdere ponderal (prin scderea aportului alimentar);
se asociaz simptomele specifice complicaiilor evolutive; [vezi n continuare]

Complicaii
- reflux eso-trahealbronhopneumonie, pneumonie, atelectazie;
- fistul eso-traheal (alimentele i lichidele ingerate ajung n trahee risc crescut de
asfixie deces);
- ulceraie i fistul mediastinal pericardit, pleurit, mediastinit (sunt foarte grave
deoarece sunt dificil de drenat;
- tumori;
- diverticuli;
- fistul eso-gastric;
- periesofagit (inflamarea esuturilor din jurul esofagului).
Tratament
Obiective: - dilatarea esofagului distal,
- reluarea pasajului (tranzitului) fiziologic eso-gastric;
Modaliti terapeutice:
1. Manevre endoscopice conservatoare: infiltraii locale cu xilin sau botox i
dilatarea zonei stricturate cu ajutorul unor sonde:

sond fix sau

buji Savary
sond cu balona (sonda Foley cu balona flexibil, folosit mai rar, sau
sonde rigi-flex cu balona cilindric rigid);
2. Manevre chirurgicale: esofagomiotomie extramucoas anterioara posterioara,
miomectomie longitudinal Pinotti (pe deget) [ce trebuie s tim de fapt la
metodele chirurgicale e c se secioneaz musculatura esofagului n zona spastic].

ESOFAGITELE POSTCAUSTICE
= inflamaii ale esofagului ca urmare a aciunii unor substane caustice.
Etiopatogenie:
- 60-80% din cazuri sunt produse de baze (cel mai frecvent sod caustic ingerat n
scop de suicid);
- ali ageni caustici: bateriile ce conin oxizi de mercur sau mangan;
- arsurile produse de acizi sunt mai rare i mai puin grave;
- gravitatea leziunii e dat de tipul, cantitatea, concentraia i forma de prezentare a
substanei, dar i de timpul de expunere a esuturilor la aciunea substanei respective;
Leziunile produse sunt:
directe necroza de lichefiere: apar reacii chimice din care rezult metabolii activi
ce favorizeaz penetrarea restului de substan caustic apar leziuni profunde;
indirecte: tromboze vasculare ischemie i agravarea leziunilor; leziuni termice
(arsuri).
n cazul substanelor acide leziunile directe sunt necroze de coagulare: stratul necrozat
limiteaz extinderea leziunii; pe cnd aciunea bazelor nu e limitat, deoarece esuturile se
lichefiazi astfel terenul pe care acioneaz substana caustic crete.
n urma ingestiei de substan caustic apare necroza, care poate evolua n dou direcii:
1) perforaie fistule;
2) ulceraie fibroz stenoz neoplasm;
Cele mai frecvente complicaii:
- fistule eso-traheale (cele mai grave),
- fistule eso-mediastinale,
- stenoze postcaustice (cicatrizarea se ntinde pe termen lung stenoze localizate sau
generalizate, care sunt un teren favorabil pentru dezvoltarea neoplasmelor);
Managementul primar al esofagitelor postcaustice [cum intervenim n primele 7 zile]
a. La locul accidentului: - se obin informaii legate de pacient i de natura substanei;
- se efectueaz un examen clinic rapid cu examinarea
orofaringelui;
- se spal cu ap cldu zona i dac nu se evideniaz leziuni
severe orofaringiene sau semne clinice de perforaie se

recomand ingestia de ap cldu (astfel se dilueaz

substana
caustic);
b. Msuri generale de urgen: se verific funciile vitale (permeabilitatea cilor
respiratorii, pulsul, tensiunea arterial)
c. n serviciul specializat: - se oprete alimentaia oral,
- se administreaz alimentaie parenteral i soluii
perfuzabile
pentru susinerea volemiei, a echilibrelor acido-bazic i
hidro-electrolitic;
- se administreaz medicaie sedativ i antialgic +
antiinflamatoare (corticoterapie!) + antibiotice cu
spectru
larg + heparinoterapie (moderat);
- se monitorizeaz tensiunea arterial, pulsul, diureza, probele
renale (exist risc crescut de insuficien renal acut);
simptom principal disfagia
Tratament chirurgical
Stenoza postcaustic veche are indicaie chirugical (!) deoarece cicatricea stenozant (iritaie
cronic) este un punct displazic apare frecvent malignizarea leziunilor postcaustice.
Exist 2 opiuni pentru intervenia chirugical n stenozele esofagiene:
Stentare (montarea unei proteze); [aici e tehnica pt. care a primit premiul de la
japonezi tehnica rendez-vous: endoscopul introdus prin gur i laparoscopul
introdus n stomac se ntlnesc n esofag; proteza se introduce din stomac, iar cu
endoscopul se verific aezarea corect a acesteia] abord laparogastroscopic
Esofagoplastia =nlocuirea esofagului cu diferite segmente din tubul digestiv prin
procedee izoperistaltice(noul segment e montat n sensul peristaltismului fiziologic al
esofagului) sau anizoperistaltice (peristaltism invers);
- Procedeul Nakayama: este cea mai fiziologic modalitate terapeuticesofagul
este extirpat, iar stomacul este adus n mediastinul posterior (izoperistaltic);
- Procedeul Gavriliu: esofagul e lsat pe loc ns se ntrerupe conexiunea cu
faringele i stomacul; se realizeaz esofagoplastia cu ileon i cec izoperistaltic
montat presternal.

TUMORILE BENIGNE ALE ESOFAGULUI

Pot fi tumori:
- epiteliale: polipi fibro-vasculari, papiloame, chiste mucoase;
- conjunctive: leiomioame (tumori ale musculaturii netede), tumori vasculare;
- heterotopice: tumorile dAbrikosoff;

n general, leziunile intraluminale [care proemin n lumenul esofagului] sunt polipi, iar cele
intraparietale sunt leiomioame.
Polipii fibro-vasculari produc disfagie intermitent uneori i chiar disfuncia sfincterului
esofagian superior.
LEZIUNILE PREMALIGNE ESOFAGUL BARRETT
= metaplazia cilindric a epiteliului scuamos esofagian n urma aciunii ndelungate a sucului
gastric ca o consecin a refluxului gastro-esofagian. [epiteliul care n mod normal e scuamos
devine epiteliu cilindric]
Simptomatologie
- pirozis
- dureri retrosternale, cu iradiere cervical
- regurgitri acide
- mai rar: hipersalivaie, disfagie, regurgitaii alimentare;
Diagnostic diferenial
- stricturi postcaustice,
- hernia hiatal,
- gastrit,
- boal Crohn,
- ulcer gastric / duodenal / cardial,
- strictura radic (prin radioterapie n oncologie)
- cancere superficiale,
- afeciuni cardio-vasculare, pleurezii, afeciuni ale aortei toracice;
Explorri imagistice
- endoscopia digestiv superioar,
- radiografia cu substan de contrast,
- CT;
Conduita terapeutic [cum acioneaz medicul]
- dac pacientul prezint simptomatologie de reflux gastro-esofagian pentru mai mult de
5 ani (mai ales la vrste peste 50 ani) se indic endoscopie esogastric pentru
diagnosticul esofagului Barrett;
- n caz c se gsete o leziune de esofagit e obligatorie biopsia;
- se poate face screening genetic, pentru a depista mutaii ale genei P53 (care inhib
dezvoltarea celulor tumorale);
Tratamentul chirurgical
a. Endoscopie intervenional rezecii de mucoas esofagian;
b. Chirurgia miniinvaziv laparoscopie / toracoscopie;
c. Chirurgia deschis: abord abdominal / toracic / mixt.

CANCERUL ESOFAGIAN

Factori favorizani [factorii de mai jos doar favorizeaz apariia cancerului, de obicei n
prezena factorilor predispozani]
- factori de mediu (distribuia geograficigien oral deficitar pierderi ale dentiiei
alterarea masticaiei);
- factori genetici (gena P53);
- malnutriia carcinogen: exces de nitrozamine [derivate din nitrii i proteine],
deficit de zinc,
lipsa molibdenului,
depleia vitaminic (A,C, E).
Factori predispozani [n timp, e foarte probabil s duc la cancer esofagian]
- leziuni caustice vechi,
- acalazie,
- boala de reflux gastro-esofagian, esofagul Barrett,
- esofagite cronice (stagnarea alimentelor, agresiuni termice, abuz de alcool, fumat),
- diverticuli esofagieni,
- antecedente de chirurgie gastric;
Din punct de vedere fiziopatologic, agresiunile ndelungate care irit mucoasa esofagului
duc la metaplazia acesteia [transformarea ntr-un alt tip de mucoas], apoi la displazie
[transformare anormal] adenocarcinom esofagian.
Simptomatologie
- disfagie solide,lichide,cvasitotala
- pierdere ponderal,
- dureri epigastrice i retrosternale,
- voce bitonal (atunci cnd tumora a invadat nervii recureni),=nerezecabilitate
- semne respiratorii (datorit aspiraiei de coninut acid n trahee sau fistulelor esotraheale, respectiv eso-bronice).pneumonie,bronhopneumonie,atelectazii
Examenul obiectiv nu ofer informaii semnificative; n formele avansate se instaleaz
caexia.
Explorri imagistice
- radiografie cu substan de contrast,
- endoscopie digestiv superioar,
- ecografie endoscopic (ofer informaii suplimentare cu privire la profunzimea
leziunii i invazia limfatic),
- CT (pot fi diagnosticate i vizualizate metastazele),
- bronhoscopie (pentru a depista iritaia mucoasei bronice sau invazia tumorii
esofagiene n trahee sau ntr-o bronhie),
- laparoscopie sau toracoscopie diagnostic.
Modaliti de diseminare a celulelor tumorale:
- invazie transmural (prin peretele esofagului, de exemplu n trahee),
- invazie intraluminal (celulele cad n lumenul esofagului i pleac n tubul digestiv),
- invazie pe cale limfatic,
- invazie pe cale venoas (metastaze la distan);

Obiectivele terapiei
- echilibrare nutriional i general a pacientului;
- n stadiul 0:
ndeprtarea esofagului tumoral (rezecie de mucoas esofagian efectuat
endoscopic),
ntreruperea cilor de diseminare;
- n stadiile tardive:
rezecii paliative miniinvazive (se ndeprteaz tumora pentru ca pacientul s
se poat alimenta, dar cancerul nu poate fi vindecat; se prefer interveniile
miniinvazive deoarece pacientul este deja foarte slbit i s-ar recupera greu
dup o operaie deschis);
- chimioterapie neoadjuvant (preoperator) / adjuvant (postoperator) sau paliativ;
adenocarcinoamele esofagului inferior sunt chimiosensibile,
carcinoamele scuamoase din esofagul superior sunt radiosensibile.
Terapia
n stadiile tardive se realizeaz paliaia:
- protezare endoscopic prin foraj transtumoral [proteza e mpins prin tumor]
- paliaiachirurgical: gastrostom (pentru alimentaie) i jejunostom;
Chirurgia radical:
- extirparea esofagului mpreun cu polul superior al stomacului,
+ limfadenectomia radical sau limfadenectomia ultraradical (cervico-toracoabdominal).

PATOLOGIA CHIRURGICAL A STOMACULUI

Anatomia stomacului
-

Stomacul are 4 straturi:

a) mucoasa (este cel mai gros strat i conine glande secretorii; este subdivizat n
3 straturi: m1, m2, m3); (!) mucoasa gastric secret i factorul antianemic
intrinsec al lui Castle;
b) submucoasa (conine vase sanguine i plexul nervos vegetativ Meissner; ca i
mucoasa, este subdivizat n: sm1, sm2, sm3);
* subdivizarea mucoasei i a submucoasei sunt importante n evoluia
cancerului gastric;
c) musculara (spre deosebire de restul tubului digestiv are 3straturi musculare:
longitudinal, circular i oblic; conine i plexul nervos vegetativ Auerbach);
d) seroasa peritoneal.
O alt particularitate a stomacului: tubul digestiv are o parte mezostenic [pe care se
prinde un mezou] i una antimezostenic [partea opus, care e liber], ns stomacul
are 2 pri mezostenice pe curbura mare se prinde marele epiplon, iar pe curbura
mic micul epiplon;
Vascularizaia arterial e format din dou arcade care seformeaz din ramurile
trunchiului celiac:
arcada arterial a micii curburi;
arcada arterial a marii curburi.

ntoarcerea venoas este tributar sistemului port, iar n zona jonciunii esogastrice apar anastomoze porto-cave.
Inervaia stomacului: plexul celiac (simpatic), nervii vagi (inervaie parasimpatic),
plexurile autonome Meissner i Auerbach.
* n terapia ulcerului gastric se practic seciunea nervilor vagi (vagotomie bilateral
sau
selectiv) scade secreia gastric mediat nervos. Un efect secundar al vagotomiei
este spasmul piloric.
* Recent au fost descoperii nervii Grassi i Latarjet care se desprind din vagi i
inerveaz
mucoasa gastric dac vagotomia se realizeaz sub nivelul de unde se desprind ei
apar recidive hipersecretante (gastrit, ulcer).
Reeaua de drenaj limfatic: reelele din peretele gastric dreneaz n staiile ganglionare
din jurul stomacului care sunt dispuse n jurul arterelor.[nu e obligatoriu s tim toi
ganglionii, ci doar s tim c sunt 16 grupe ganglionare care formeaz 3 staii]

ULCERUL GASTRIC
= lips de substan de la nivelul peretelui gastric ce afecteaz frecvent toate straturile
acestuia.
Etiopatogenie alcool fumat ciroza AINS
1. Exacerbarea factorilor agresivi asupra mucoasei gastrice
Hipersecreie acid (mai ales n ulcerul duodenal; ulcerul gastric apare i pe
fondul unei secreii gastrice normale) consumul de alcool fumat AINS vag
gastrina citostatice hp
n funcie de activitatea hipersecretant a aprut clasificarea Johnson a
ulcerelor
gastrice:
Tipul I: 50-60% din totalitatea ulcerelor;
este localizat pe mica curbur spre regiunea fundic;
se asociaz cu gastrit i reflux duodenal;
caracterizat printr-o secreie acid sczut;
mai frecvent la indivizii de grup sanguin A;
Tipul II: 23-25%
localizat pe mica curbur spre copul gastric;
secreia acid este crescut;
asociat cu ulcer piloric sau duodenal
Tipul III: 23%
localizare antral;
caracterizat printr-o hipersecreie acid marcat;
mai frecvent la cei de grup sanguin 0;
Pe lng aceste 3 tipuri Kauffman a mai adugat:
Tipul IV: localizat pe mica curbur lng jonciunea eso-gastric;
Tipul V: se datoreaz consumului de antiinflamatoare (att nesteroidiene ct
i steroidiene).

Au mai fost adugate:

Ulcerul de stres: n arsuri (ulcer Curling) sau la pacienii cu leziuni
cerebrale (ulcer Cushing);
Ulcerele endocrine (Zollinger-Elison i Wermer);
Alterri ale motilitii gastrice;
Reflux duodeno-gastric;
Infecia cu Helicobacter pylori (importana lui este mai mare n ulcerul
duodenal).
2. Diminuarea factorilor de protecie a mucoasei
- scderea mucusului gastric i alterarea calitilor sale;
- alterarea vascularizaiei submucoase. Fumat alcool
- HP alimente cu potential iritativ
Anatomie patologic
-

ulcerul acut reprezint o eroziune a mucoasei gastrice; dac ulcerul acut devine
profund acesta are indicaie chirurgical;
ulcerul cronic este caracterizat printr-o infiltraie inflamatorie cronic; n multe cazuri
se fibrozeaz ulcer calos; penetreaz frecvent (de ex. n ficat)

Tablou clinicsindrom dispeptic ulceros:

-

durere n epigastru, cu iradiere retroxifoidian i retrosternal, de intensitate variabil,

cu caracter de cramp / torsiune / arsur / poate fi chiar lancinant;
durerea are ritmicitate si periodicitate
vrsturi acide, inconstante; ! n ulcerul perforat nu exist vrsturi [coninutul gastroduodenal se vars n cavitatea peritoneal];
pirozis, mai ales postprandial;
distensie abdominal;
eructaii;
pierdere ponderal: prin limitarea ingestiei (alimentaie neechilibrat sau datorit
durerii);

Simptomatologia n ulcer are ritmicitate diurn [apare cam n aceeai perioad a zilei, frecvent
postpradial tardiv i nocturn] i periodicitate sezonier (apare mai frecvent primvara i
toamna).
Explorri imagistice

Radiografia cu substan de contrast sulfatde bariu sau gastrografin (substan

solubil se evit ajungerea bariului n peritoneu n caz de ulcer perforat; dac ajunge
n cavitatea peritoneal, bariul produce peritonit grav cu risc de deces);
- imaginea caracteristic pentru ulcerul gastric este nia Haudek[plus de
substan de contrast n afara conturului gastric, iar n poriunea superioar e
prezent aer]; inel Hampton
Endoscopia digestiv superioar:

ofer diagnosticul de certitudine n 97% din cazuri;

pot fi vizualizate chiar i leziuni mici i se poate realiza biopsia mucoasei;
se poate studia secreia gastric;
ofer posibilitatea determinrii directe a Helicobacter pylori.

Diagnosticul diferenial al ulcerului gastric

-

gastrit, esofagit, duodenit;

sindrom Mallory-Weiss
ulcer esofagian;
ulcer duodenal;
cancer gastric etc.

Complicaii
a. Acute
Hemoragia: apare n 30-35 % din cazuri;
Poate fi: - ocult [ascuns],
-mic (exteriorizat prin hematemez melen) se
realizeaz hemostaza endoscopic,
- mare poate necesita intervenie chirurgical;
Perforaia: ulcerele perforeaz cel mai frecvent anterior n lobul III hepatic;
posterior perforeaz n pancreas;
dac perforeaz n cavitatea peritoneal peritonit grav;
n caz de perforaie n aort hemoragie cataclismic deces;
* terapia conservatoare (nechirurgical) presupune decompresia
gastric
[golirea stomacului] printr-o sond nazo-gastric;
* intervenia chirurgical presupune sutura ulcerului;
b. Cronice: penetrana,
stenoza (n general ulcerele de tip II i III se complic stenotic),
malignizarea: este dificil diferenierea unui ulcer malignizat de un
cancer
ulcerat.
Tratament medicamentos

Neutralizante ale acidului gastric antiacide (ex. bicarbonat de sodiu)

Blocani ai receptorilor H2: Cimetidin, Ranitidin
Inhibitori ai pompei de protoni Omeprazol
Protectoare ale mucoasei gastrice Maalox, Sucralfat
Analogi ai prostaglandinelor - Misoprostol
Antibiotice anti-Helicobater pylori Amoxicilin, Claritromicin, Metronidazol.

Taylor medical:decompresie prin sonda AINS AB dar sa nu fi mancat inaintept.ulcerul perforat

Taylor chirurgical

Tratament chirurgical
a. Obiective:
- ablaia leziunii (rezecia ulcerului);
- ntreruperea chirurgical a lanului patogenic (de ex. stoparea hipersecreiei);
- refacerea continuitii tubului digestiv (dac e cazul).
b. Indicaii: (!) n prezent ulcerul are indicaie chirurgical numai dac este rezistent la
terapia medicamentoas sau dac au aprut complicaii.

c. Modaliti:
- Endoscopie intervenional realizarea hemostazei endoscopice;
- Chirurgie laparoscopic sau asistat laparoscopic
Ulcerosutur i epiplonoplastie [se coase ulcerul i se nchide etan prin
ataarea epiplonului];
Ulceroexcizie cu sutur [ulcerul este scos i apoi este cusut peretele
gastric];
Hemostaz in situ (endogastric) [aici e tehnica gastroscopiei, pe care o
susine proful se face o incizie mic i se introduce laparoscopul n
stomac; astfel se intervine intit fr s mai taie tot peretele gastric].
- Chirurgia deschis: rezecii gastrice [se scoate poriunea afectat din stomac
sau, n cazuri mai grave, chiar ntreg stomacul];
Tratamentul difereniat pe leziuni
Tipul I: rezecie gastric distal (antrectomie se rezec antrul gastric)
i
gastro-duodenoanastomoz [se leag restul stomacului
la duoden];
- tehnici: Pean-Bilroth I, Bilroth II;

Tipul II: vagotomie troncular i antrectomie cu anastomoz

gastro-duodenal / gastro-jejunal;
Tipul III: a) vagotomie troncular bilateral i bulbo-antrectomie [se
scoate antrul mpreun cu bulbul duodenal = prima
poriune
a duodenului], urmate de gastro-duodeno-anastomoz /
gastro-jejuno-anastomoz;
b) ulceroexcizie cu piloroplastie[se scoate ulcerul i se taie
sfincterul piloric pentru a avea un tranzit gastroduodenal
normal];
Tipul IV: ulcer subcardial se practic rezecia n a;
Tipul V: se efectueaz hemostaza in situ sau gastrectomie total.

a) Vagotomietroncular
b) Vagotomiesupraselectiv

Aspectul de ni la
examenulradiologicbaritat

VOLVULUS GASTRIC
Este o patologie destul de rar, care const n rsucirea n ax a stomacului.
Tratamentul chirurgical const n plicatura mucoasei / peretelui gastric i legarea stomacului
la diafragm i la ligamentul rotund.
[doar att ne-a predat la volvulus, deci m ndoiesc c va fi un subiect separat]
PATOLOGIA TUMORAL A STOMACULUI
Se deosebesc 3 tipuri de tumori:benigne, premaligne i maligne.
I.

TUMORILE BENIGNE

Pot fi tumori mucoase (polipii) sau tumori extramucoase (leiomioame, fibroame, lipoame,
tumori heterotopice) etc.
-

1. Polipiigastrici
sunt tumori mucoase cu ax vascular;
ca morfologie, polipii pot fi sesili (cu baza larg; sunt cei mai frecveni) sau pediculai
(mai lungi);
polipii hiperplazici: regenerativi apar mai frecvent pe mucoasa antral, n 50% din
cazuri sunt multipli [apar mai muli polipi odat], au dimensiuni variabile, dar nu mai
mult de 2cm i pot maligniza1-3%malignizeza cei>2cm apar pe fondul unei gastrite
polipii adenomatoi: asociaz o hipertrofie i o hiperplazie a mucoasei gastrice; cea
mai frecvent localizare e pe mucoasa antral; sunt polipi tubulari sau viloi,ulcerati
cu dimensiuni mari (peste 2cm) i sunt frecvent ulcerai; n acest caz tratamentul

presupune rezecia endocopic a polipilor, cu margini de siguran de 2-3cm sau

chiargastrectomei
polipoza gastric: este o afeciune rar n care exist peste 200 de polipi (adenomatoi,
hiperplazici sau micti); polipoza poate fi localizat sau generalizat i aprox. 20% se
malignizeaz; tratamentul n aceast afeciune este rezecia gastric segmentar sau
total, n funcie de suprafaa de mucoas afectat; uneori pot fi asociate i alte
sindroame polipoide (sdr. Gardner polipoza adenomatoasa digestiva,sdr. Peutz Jeghers
polipi hamartoicu localizare digestiva Cowden au si localizare extradigestiva
** hamartoamele sunt esuturi rmase din perioada embrionar
2. Leiomiomul gastric si neurinomul-str. nervoasa
este o tumor voluminoas cu o ulceraie central, care se dezvolt din musculatura
neted a stomacului i de obicei sngereaz;
este o leziune foarte rar i n majoritatea cazurilor e benign;
tratament: excizia tumorii endoscopic/laparoendoscopic, cu margini de siguran de 23cm.
3. Lipomul gastric
este asimptomatic i este descoperit ntmpltor prin endoscopie (semnul pernei); nu
necesit tratament, ns pentru un diagnostic sigur e necesar realizarea biopsiei.
4. Schwanomul gastric
este o tumoare a structurilor nervoase gastrice (a plexurilor intrinseci);
leziune benign cu ulceraie central.
5. Pancreasul heterotopic
la nivelul stomacului apar zone de ectopie pancreatic (zone de dimensiuni mici ce
conin celule pancreatice);mugure hepatobiliar
apare mai frecvent n antru i are aspect sesil, elastic/cauciucat;
este recomandat extirparea tumorii.
Congenital
Dobandit prin reflux duodeno gastric
La examenul histologic-tesut pancreatic

II.
LEZIUNILE PREMALIGNE
Sunt reprezentate de:
- atopia mucoasei intestinale[atopia este o stare de hipersensibilitate a mucoasei, pe
fondul unei predispoziii genetice; de ex. i astmul bronic apare pe fond de atopie a
mucoasei bronice]
- leziuni cicatriciale (ulcer cronic, cicatrici postsutur dup rezecii gastrice);
- metaplazia intestinal i displazia mucoasei gastrice;[dac mai ii minte de la esofag,
metaplazia nseamn transformarea ntr-un alt tip de mucoas, iar displazia este
transformare anormal de obicei canceroas]

III.

boala Menetrier: este o gastrit hipertrofic peretele e foarte ngroat i apare o

secreie crescut de mucin se consum foarte multe proteine; la nivelul mucoasei
apar zone cu inflamaie i ulceraii;
simptomatologia este asemntoare cu cea
din ulcerul gastric, ns durerea este mai
pronunat, iar pierderea ponderal este
mult mai mare (apar hipoproteinemii
severe);
afeciunea e secundar infeciei cu virus
citomegalic sau cu Helicobacter pylori
tratamentul cu antibiotice amelioreaz
simptomatologia;
este implicat Helycobacter Pylori
anemie feripriva hipocroma microcitara
dar si megaloblastica b12 in ileon terminal
diagnosticul se face radiologic biopsie;
tratamentul include o diet hiperproteic,
medicaie antisecretoare gastric i dac nu
rspunde la tratamentul medicamentos
necesit gastrectomie total.
* La examenulradiologiccubariu
se observclumenulstomacului
e
multngustatdincauzapereteluifoa
rtengroat
(schirgastric).
TUMORILE
MALIGNE
CANCERUL GASTRIC

Cancerul gastric reprezint a doua cauz de deces prin cancer n lume i a6a n Romnia i
apare mai frecvent la barbai.
Pean,Billroth gastrectomie totala in 1897 supravietuire 14 luni
Anatomo-patologic se difereniaz mai multe forme: adenocarcinoame, limfoame, sarcoame
sau carcinoide (tumori endocrine). Cea mai frecvent leziune malign a stomacului este
adenocarcinomul gastric 90% [tumor a epiteliului glandular/secretant]; se localizeaz cel
mai frecvent n antru (50-60%), dar poate s apar i pe mica curbur (20%), pe marea
curbur (20%) sau n zona cardio-tuberozitar (12-15%).[n continuare, teoria se refer la
adenocarcinom]
Etipatogenie
- existena unor leziuni premaligne (gastrit atrofic, ulcer gastric, polipi, metaplazie
intestinal gastric, displazia mucoasei gastrice, boala Menetrier);
- infecia cu Helicobacter pylori;
- regimul alimentar:

diet srac n lapte, vegetale, proteine animale,

deficit vitamine a c e
excesul de sare, glucide, nitrozamine, tutun, alcool;
condiiile de munc: n mediu cu lacuri, vopsele, metale grele sau azbest;

n funcie de aspectul macroscopic al tumorilor, au aprut urmtoarele clasificri:

1) Clasificarea Bormann: forma proliferativ / protruziv,
forma ulcerativ,
forma infiltrativ-ulcerat,
forma infiltrativ: linita gastric/schirul gastric (perete
stomacului
e foarte ngroat, iar lumenul este foarte mic)
forme neclasificabile;
2) Clasificarea Marson-Dawson: forma vegetant,
forma ulcerat,
forma infiltrativ;
Cancerul gastric precoce (earlygastriccancer)
Este stadiul n care adenocarcinomul e limitat la mucoas (i submucoas) indiferent de
dimensiunea i numrul tumorilor.
Este descoperit ntmpltor, prin control endoscopic. Deoarece simptomele apar doar n
stadiile avansate, exist puine cazuri de cancer gastric diagnosticat precoce.
n acest stadiu tratamentul se realizeaz mai uor (chiar intervenii miniinvazive) i are o rat
de succes crescut.:protruziv superficial(plat eleevat subdenivelat)

** n imagine vezi tipurile

de neoplasm gastric
limitatela nivelul
mucoasei i submucoasei.

n acest stadiu, ganglionii limfatici sunt afectai foarte rar: dac tumora depete mucoasa
(nivelul m3) aprox. 4% din cazuri prezint invazie ganglionar; n general, metastazele
ganglionare apar dac tumora a depit i submucoasa.[cnd o tumor depete submucoasa,
cancerul ajunge n stadiu avansat]

Protruziv superficial excavat

Extinderea cancerului gastric se produce prin:
- contiguitate: tumora strbate succesiv straturile peretelui gastric, iar apoi penetreaz n
organele nvecinate (cel mai des n ficat);[n cazul sta nu e metastaz, pur i simplu
tumora gastric a atins i alte organe]
- diseminare limfatic [aa apar adenopatiile perigastrice; ganglionii limfatici ntrzie
apariia metastazelor];
- diseminare sanguin pe cale venoas metastaze hepatice (50%) i pulmonare;
- diseminare peritoneal: prin invazia seroasei tumori ovariene Krukenberg [tumori
metastatice pe ovar] sau carcinomatoz peritoneal[foarte multe metastaze n
peritoneu].
Factori de alterare a prognosticului [factori care duc la agravarea bolii]
- predispoziia genetic [dac bolnavul are cancer n familie antecedente heredocolaterale]
- depresie imunitar [SIDA; tratament imunosupresiv citostatice sau corticosteroizi]
- gradul de difereniere celular [cu ct tumora este mai nedifereniat, cu att e mai
grav]g1-g4bine mediu slab nediferentiat
- gena p53
- invazia de vecintate (de ex. neoplasmul gastric ca a invadat pancreasul e inoperabil)
- localizarea tumorii (ex. tumorile situate periaortic au riscuri foarte mari)
- metastazele la distan (prezena metastazelor crete semnificativ riscul de deces);
Stadializare
Stadiul 0 = Tis (tumora in situ) : leziunea e limitat la nivelul mucoasei gastrice;
Stadiul I: I A tumora a depit mucoasa i a ajuns n submucoas (stadiul T1)
I B tumora a depit mucoasa i s-a extins la - 6 ganglioni nvechinai sau la
- muscular (T2);ganglion
santinela
Stadiul II: extindere la - 7-15 ganglioni perigastrici sau
- stratul muscular i 6 ganglioni sau
- stratul seros (T3), fr implicarea ganglionilor regionali;
Stadiul III: III A: tumora a ptruns n - stratul muscular + 7-15 ganglioni sau
- seroas + 6 ganglioni sau
- organele nvecinate, fr metastaze locale / la
distan;

III B: seroasa e depit i apar 7-15 ganglioni limfatici nvecinai;

Stadiul IV: tumora prinde organele nvecinate i cel puin un ganglion regional;
apar mai mult de 16 ganglioni limfatici inflamai;
sunt prezente metastaze;

Tabloul clinic
La debut simptomatologia e vag, nespecific, ns devine mai accentuat n stadiile avansate:
- Debut sindrom dispeptic nesistematizat(dureri n epigastru, care nu respect ritmicitate
i periodicitatea durerilor ulceroase);greturi, meteorism,varsaturi,hemoragie oculta
- Stare sindrom de impregnare malign: astenie i fatigabilitate, inapeten, scdere
ponderal, paloare (anemie prin hemoragie digestiv superioar = HDS); dac
hemoragia digestiv e n cantitate mai mare (100-150 ml snge) se poate exterioriza
prin hematemez, respectiv melen,hematochezie

- Anemie feripriva hipocroma microcitara /megaloblastica

n funcie de localizarea tumorii cancerele gastrice se difereniaz n: [i simptomele sunt
diferite]
a. Cancer eso-cardio-tuberozitar: prezint disfagie precoce, regurgitri, anemie, caexie;
uneori i volvulus gastric; trebuie fcut dignosticul diferenial cu patologia esofagului
(tumori, acalazie, corpi strini blocai n esofag, stenoze) i hernia hiatal;
b. Cancer corporeal: se poate palpa tumora (dimensiuni destul de mari), apar frecvente
sngerri anemie; se poate produce volvulus gastric pe tumoare;
c. Cancer antral/antro-piloric: apar semne de ocluzie nalt, evacuare gastric
insuficient (semnul clapotajului)
La examenul clinic se pot constata:

paloare teroas,
malnutriie, pn la caexie edeme hipoproteice,
tumor palpabil sau mpstare n epigatru,
clapotaj (n cancerele cu localizare antro-piloric),
adenopatie supraclavicular unilateral (!doar n stnga, datorit diseminrii limfatice
spre esofag care dreneaz n ganglionii supraclaviculari stngi ) semnul VirchoffTroisier,
ascit,
tromboflebit migratorie [apare i dispare fr o cauz precizabil; cancerul pancreatic
este prima cauz pentru flebitele migratorii, iar cancerul gastric a doua],
tumori Krukenberg [! la orice femeie cu cancer gastric se verific ovarele];

Sindromul paraneoplazic [care nsoete cancerul] include:

- flebita migratorie,
- glomerulonefrit paraneoplazic,
- melanodermie (pielea are coloraie nchis),
- diabet insipid,
- hipercoagulabilitate,
- (!) pr viguros i aspru;

Explorri paraclinice
-

Analize biologice: VSH crescut,

anemie feripriv (datorit HDS) sau anemie megaloblastic (prin deficit
de factor intrinsec),
pancitopenie datorita toxinelorlimfa coronara hepatica splenica
trombocitoz,contractie slpenica
hipercoagulabilitate,
testele hemoragiilor oculte (Adler, Gregerson) sunt pozitive;

Chimismul gastric: se constat hipoaciditate sau chiar anaciditate i prezena

germenilor microaerofili (lactobacili)Boas-Oppler; [n general, nu sunt prezeni
germeni n stomac, datorit mediului foarte acid]
Markeri tumora preoperator postop ACE CA19-9
Imagistic:
examenul radiologic cu bariu pot s apar nie n formele ulcerate de cancer
sau lacune [lips de substan de contrast]n formele protruzive; semiton
endoscopie cu biopsie pune diagnosticul de certitudine;
eco-endoscopie: apreciaz extinderea tumorii n peretele gastric;
ecografia;
RMN;ct pet
Laparoscopia n scop diagnostic: ofer informaii cu privire la invazia loco-regional.

Principii de tratament
n cazul cancerului gastric exist tendina de radicalitate oncologic, ce vizeaz stomacul,
limfoganglionii perigastrici, epiploanele i organele nvecinate.
Distana minim fa de tumor n rezeciile gastrice trebuie s fie 5 cm (limita de siguran
oncologic) pentru a elimina complet tumora i pentru a preveni recidivele.
n cazul cancerului antral: gastrectomie subtotal (rezecie polar inferioar se rezec
poriunea inferioar a stomacului) + omentectomie (rezecia epiplonului) + limfadenectomie,
iar apoi se restabilete tranzitul (gastro-duodeno-anastomoz / gastro-jejuno-anastomoz).
n cancerele corporeale se practic gastrectomia total + omentectomie + limfadenectomie +
excizie peritoneal + splenectomie + restabilirea tranzitului (eso-duodeno-anastomoz sau
eso-jejuno-anastomoz).
Ganglionii limfatici trebuie s fie explorai macro- i microscopic, indiferent de localizarea
tumorii. n caz de metastaze ganglionare, limfadenectomia este obligatorie.
Exist 3 arii longitudinale de drenaj limfatic n relaie cu cele 3 artere ale stomacului:
- aria arterei coronare gastrice (dreneaz limfa micii curburi),
- aria arterei hepatice (dreneaz limfa din poriunea orizontal a micii curburi i a marii
curburi regiunea antro-piloric),
- aria arterei splenice (dreneaz limfa din zona fornixului i marii curburi);
Prin dezvoltarea tumorii crete tensiunean cile limfatice i este modificat fluxul de drenaj
celulele tumorale se deplaseaz n sens opus neoplasmului.
Dup rezecia tumorii se apreciaz prezena / absena tumorii reziduale [dac a mai rmas
ceva din tumoare]:
R0: rezecie curativ (marginile poriunii rezecate sunt negative nu prezint celule
tumorale la examenul microscopic); este posibil la mai puin de 50 % din
cazuri;
R1: rezecie rezidual microscopic (margini pozitive) tumora restant se vede doar
la
microscop;
R2: rezecie rezidual macroscopic; [a fost extirpat o mare parte din tumor, iar ce a
rmas se vede cu ochiul liber ns nu depete peretele gastric; se practic
doar
la pacienii n stadii avansate ca tratament paliativ vezi mai jos]
Tipuri de intervenii chirurgicale[D=disecie]
D0: rezecie gastric fr limfadenectomie (nu se practic n cancerul gastric
confirmat);
D1: gastrectomie sutotal/total + omentectomie;

D2: gastrectomie total + interceptarea staiilor ganglionare centrale (ganglionii

limfatici ai trunchiului celiac din teritoriul celor 3 artere) + splenectomie;
Chimioterapia i radioterapia au efecte limitate.
Dup rezecia gastric se practic anastomoza poriunilor rmase din tubul digestiv;
anastomoza trebuie s ndeplineasc unele condiii:
- s nu fie n tensiune, [poate duce la ruperea peretelui]
- sa nu fie ischemiant, [prin ischemie poate s apar necroza sau ulceraia]
- s fie congruent i suficient dimensional [poriunile care vor fi anastomozate s
corespund, nu una mai mare i una mai mic; iar zona de tranzit s fie suficient de
mare nct s permit trecerea alimentelor];
- s respecte vascularizaia regiunii;
Se consider cancer gastric nerezecabil cel care prezint:
- metastaze peritoaneale,
- metastaze la distan,
- invazia tumorii n marile vase.
La pacienii inoperabili se realizeaz un tratament paliativ [nu vindec, dar mbuntete
calitatea vieii] foraj transtumoral[se face un pasaj prin tumor, pentru asigurarea tranzitului
alimentar].

Avantajele miniinvazivitii
-

Ci minimale de abord (subcicatriciale) estetic ;

Precizie diagnostic mai mare (intervenie intit),
Costuri reduse ale actului medical : anestezie n cantiti minime, durata
spitalizrii scade, complicaii post-operatorii (infecii, granulom de fir,
supuraii, eventraii) mai reduse,
Reintegrarea socio-profesional rapid a pacientului (reluarea mai rapid a
tranzitului, vindecare mai rapid cu perioada de convalescen mai
scurt).

PATOLOGIA CHIRURGICALA A PANCREASULUI

Date anatomice
- este un organ secundar retroperitoneal, fixat de coloana vertebrala (L1-L2) prin fascia lui
Treitz;
- prezinta 2 canale: Wirsung (tub colector principal) si Santorini (tub colector accesoriu);
- la nivelul istmului pancreatic se gasesc vasele mezenterice superioare (artera+vena);
- la nivelul cozii pancreasului se gaseste VMI (vena mezenterica inferioara), iar la nivelul
capului pancreatic ia nastere VP (vena porta) din VMS (vena mezenterica superioara) si
trunchiul spleno-mezaraic;

Vascularizatia

Arterele sunt ramuri din trunchiul celiac si artera mezenterica superioara;

Venele sunt tributare venei porte; exista la acest nivel si anastomoze porto-cave.
Limfaticele dreneaza in limfoganglionii trunchiului celiac si ai arterei mezenterice;
limfa din coada pancreasului este drenata in ganglionii hilului splenic si ai arterei
splenice.

Inervatia: ramuri din plexul celiac; fibre din simpaticul toracic - nervii splanhnici; fibre din
parasimpatic - ramuri vagale;

Pancreasul exocrin secreta: lipaza, tripsina (proteaza), amilaza;

Pancreasul endocrin (celulele alfa, beta, delta si F) secreta: polipeptidul pancreatic [implicat
in motilitatea tractului biliar si functia exocrina a pancreasului], somatostatin, insulina.

PANCREATITA ACUTA
= "marea drama abdominala";
* impune diagnosticul diferential cu alte afectiuni inflamatorii acute:
ocluzia intestinala [tranzitul intestinal este absent, iar la RX se observa aspectul de
"ansa santinela"],
peritonita [abdomen sensibil + reactie parietala = contractura],
hemoragie [pacientul are hTA],
perforatie de organ,
infarct entero-mezenteric;
Cauze
a) biliare;
b) alcoolism;
c) altele: postoperatorie, dupa examinari invazive (ex. ERCP), post-traumatic, boli
metabolice (ex. hiperlipemie familiala), boli endocrine (hiperparatiroidism), infectia
cu virusul urlian [afecteaza glanda parotida, pancreasul si testiculul] sau cu vir.
Coxsackie;
Patogeneza
- PA biliara: calcul inclavat in papila spasm sfincterian hiperpresiune; + reflux
duodenal in pancreas cu enzime activate distructii tisulare la nivelul pancreasului;

PA alcoolica: - se instaleaza o gastroduodenita cronica + spasm oddian [alcoolul irita

papila] cu eliberarea de secretina si activare pancreatica in duct inchis distructii
tisulare;

Morfopatologie
1. Forma edematoasa: edem gelatinos [citosteatonecroza miliara, microleziuni aseptice =
zone de saponificare a grasimilor, care fixeaza calciul hipocalcemie];
2. Forma necrotica: zone hemoragice, zone necrotice, sechestre (zone de necroza
inconjurate de puroi);
3. Forma supurata: abcese pancreatice si peripancreatice.
Fiziopatologie
Spasmul papilei si hiperpresiunea in canalul Wirsung mentinute un timp indelungat dau
gravitatea PA, deoarece declanseaza cascada enzimatica (!)
enzimele proteolitice si lipolitice eliberate din pancreas produc:
- edem, hemoragii, necroze (pancreatice si peripancreatice);
- fuzee enzimatice retroperitoneale(d la radacina mezourilor spre scrothidrocel);
- pseudochisturi pancreatice;
- ascita pancreatica;
- encefalopatie pancreatica;
- septicemia enzimatico-toxica;
- CID;
mai sunt mobilizate si alte enzime:
kalicreina duce la aparitia CID;
scad trombocitele hemoragii;
vasopresina hTA, vasodilatatie sistemica;
Tablou clinic
debut brutal cu durere abdominala violenta "in bara";
greata, varsaturi alimentare sau biliare;
distensie abdominala;
tegumente palide sau icterice;
hiperestezie epigastrica;
echimoze abdominale in flancuri (semnul Grey-Turner) si periombilical (semnul
Cullen);
tahicardie si hTA sau TA normala;
** PA fulminanta: are o evolutie rapida (1 zi) si prognostic nefavorabil.
Diagnostic paraclinic
a. Laborator: leucocitoza, hiperamilazemie (amilaza creste in 95% din cazuri),
hipocalcemie (in prima zi) hiperbilirubinemie [in caz de icter];
b. Imaginstica: cele mai utile sunt ecografia abdominala si CT (pancreasul marit in
volum, hipoecogen, neomogen si colectia lichidiana in cavitatea peritoneala).

Evaluarea PA
1. Scorul Ranson (valori intre 0-11) cuprinde 11 criterii de diagnostic clinic si biochimic
al PA, evaluate la internare si la 48 ore (ex. varsta>55ani, glicemia, leucocite, LDH,
TGO, hematocrit, calciu etc.)
< 3: PA benigna, prognostic favorabil,
3-5: PA severa, cu risc de complicatii,
5-7: PA foarte severa,
>7: PA cu risc fatal major.
2. Scorul Balthazar: evaluaza prognosticul unui pacient cu PA pe baza aspectului CT;
3. Scorul Glasgow si Imrie (Glasgow modificat): similar cu Ranson, insa la un scor peste
3 sugereaza PA severa.
Tratament
Pacientul necesita spitalizare de urgenta intr-o sectie de chirurgie, avandu-se in vedere
principiul fereastrei terapeutice [intervalul de timp optim n care este posibil salvarea
esutului lezat].
Tratament conservator:
- suprimarea alimentatiei orale si decompresia gastrica (sonda nazo-gastrica);
- alimentatie parenterala + echilibrare hidro-electrolitica;
- analgezice + antibiotice + antisecretoare gastrice si pancreatice;
Tratament chirurgical: se adreseaza complicatiilor PA (abcese sau pseudochiste pancreatice,
hemoragii intrachistice) evacuarea colectiilor / sfacelurilor. Poate fi indicata papilotomia si
extractia calculului in caz de icter mecanic.

TUMORI PANCREATICE
I.

Tumori benigne

1. Pseudochistul pancreatic
nu este o structura histologica bine definita: continutul lichidian (amilaze, lipaze,
proteaze) este delimitat de un fals epiteliu si se poate dezvolta intra- sau
extrapancreatic;
clasificare:
pseudochist postinflamator (dupa un puseu de PA);
pseudochist posttraumatic (acumularea de lichid sero-sanguinolent);
pseudochist parazitare;
manifestarile clinice: depind de existenta si topografia leziunilor (in pancreasul cefalic
dau fenomene compresive precoce (ex. icter mecanic); in portiunea corporeala duce la
aparitia unui sindrom dispeptic nesistematizat (greturi, varsaturi); localizarile caudale
sunt frecvent asimptomatice); mai apar:
- durere epigastrica moderata;

- HDS (hematemeza si melena);

- sindrom ascitic (prin comprimarea portei), sindrom icteric (comprimarea
coledocului);
- pieredere ponderala;
- astenie.
laborator: hiperamilazemie + sindrom inflamator (VSH si PCR crescute);
hiperglicemie (chiar DZ), leucocitoza;
hiperbilirubinemie;
imagistica: RX abdominala si pulmonara [apare pleurezia + fenomene de compresiune
zone de atelectazie]; eco abdominala + CT(metoda de electie); endoscopie
digestiva superioara si inferioara [pentru a determina cauza HDS]; scintigrafia
pancreatica;
complicatii: abcedare, ruptura, hemoragia intrachistica, tromboza venei splenice;
tratament: extirpare + drenaj [doar in cazul pseudochistului; nicio alta tumora
pancreatica benigna nu mai este drenata !]: drenaj extern (tub exteriorizat) sau intern
(se realizeaza comunicarea cu stomacul / duodenul);

2. Chisturi pancreatice adevarate

a) congenitale: hamartoame, boala polichistica, fibroza chistica;
b) dobandite: chisturi parazitare (chist hidatic), chistadenomul;
Tratamentul este chirurgical: chistectomie (+ examen extemporaneu) sau pancreatectomie
partiala;
In stenoza de cale biliara se poate efectua o "fereastra pancreatica" = rezectie segmentara si
ulterior secretiile pancreatice sunt drenate extern (tub de dren) sau intern (anastomoza "canal
la canal" sau prin anastomoza la o ansa intestinala sau la stomac).

II.

Tumori maligne = cancerul pancreatic

Tipuri de tumori maligne:

- cancerul pancreasului exocrin(carcinoame, chistadenocarcinoame);
- cancerul pancreasului endocrin (insulinoame, APUD-oame);
- sarcoame;
*carcinomul este mult mai frecvent decat sarcomul;
* insulinoamele sunt insotite de un sindrom endocrin semnificativ [hiperglicemie
importanta];

Neoplasmul pancreasului exocrin: este cea mai frecventa forma de cancer pancreatic;
este intalnit mai frecvent la barbati, peste 40 de ani, mai ales in mediul urban; tumorile sunt

extrem de agresive (practic incurabile mortalitate foarte crescuta, supravietuire maxim 5

ani);
Factori de risc:
a. exogeni: fumatul, regimul alimentar (+alcoolism), mediu poluat;
b. endogeni: varsta (peste 40 de ani), sexul (masculin), obezitate (datorita
suprasolicitarii pancreatice), DZ (mai ales cel juvenil), antecedente familiale
oncologice;
Anatomie patologica:
tumori primitive pancreatice (93%): tumori ale canaliculelor (90%; celulele tumorale
secreta mucina, nu proteaze!!), tumori ale acinilor(<1%, contin granulatii de zimogen),
tumori cu origine incerta (9%), tumori cu origine in tesutul conjunctiv (<1%).
tumori metastatice (<7%): in general au origine in tubul digestiv;
Prognosticul depinde de topografia tumorii:
a. Neoplasm cefalopancreatic (60%) numai 20% sunt rezecabile, iar dintre acestea
20% au rata de supravietuire pana la 5 ani;
b. Neoplasmul corporeo-caudal (40%) mai putin de 5% sunt rezecabile (pentru ca
sunt diagnosticate tardiv) dintre acestea, mai putin de 15% supravietuiesc pana la 5
ani;
* in absenta tratamentului, mai putin de 2% din pacienti supravietuiesc inca 5 ani;
Cai de diseminare:
- extensie locala,
- cale limfatica,
- cale perineurala,
- diseminare peritoneala (carcinomatoza peritoneala: ascita si epiploita
paraneoplazica )
- pe cale sanguina;
Manifestari clinice:
1) Exista o perioada de latenta (asimptomatica sau slab simptomatica)
2) In perioada de debut apar simptome nespecifice:
manifestari digestive: scaderea apetitului, jena epigastrica (prin
iritarea structurilor nervoase vecine), sindrom dispeptic
nesistematizat,
alterarea tranzitului intestinal - steatoree (diaree
grasoasa) sau constipatie;
manifestari generale: astenie fizica si psihica, pierdere ponderala,
tromboflebite migratorii (!sindromul Trousseau = manifestari
paraneoplazice ce apar si dispar, 1-3 zile);
3) In perioada de stare:
- manifestari digestive: anorexie, intoleranta pentru unele alimente (in special grasimi),
steatoree;
- manifestari generale: emaciere, astenie fizica si psihica;

A. Neoplasmul cefalo-pancreatic
- duce la obstructia progresiva a segmentului terminal al caii biliare principale (CBP);
- caracterizat de triada clinica clasica: icter + durere + scadere ponderala;
icterul este obstructiv (mecanic), afebril, indolor si precedat de prurit!!; la CT
se observa o dilatatie importanta a colecistului;
durere epiastrica: este profunda, "in bara", cu caracter permanent si rezistenta
la antialgice;
scadere ponderala;
- DZ recent aparut poate reprezenta un semnal de alarma;
- poate sa dea ocluzie intestinala inalta prin invazia duodenului D II varsaturi de
staza, fara bila!
- pot exista pusee recurente de PA;
- icterul poate oscila: atunci cand tumora este localizata la nivel ampular, prin necroza
ampulomului se reia tranzitul; poate sa apara si HDS (hematemeza si melena);
- poate sa apara hepatomegalia prin colestaza sau metastaze hepatice (de origine
pancreatice);
- semnul Courvoisier-Terrier e pozitiv (icter + colecist palpabil, destins si nedureros) ;
semnul lipseste numai in urmatoarele situatii:
- colecist scleroatrofic [peretii sclerozati nu permit colecistului sa se dilate];
- perete abdominal foarte gros (ex. obezitate) -- colecistul este greu de palpat;
- pacienti colecistectomizati [nu exista vezica biliara];
B. Neoplasmul corporeo-caudal
- diagnosticul se pune mai tardiv decat in cel cefalo-pancreatic (deoarece lipseste
icterul);
- tablou clinic: emaciere, casexie + dureri epigastrice profunde, extrem de intense (apar
tardiv, prin invazia plexurilor nervoase posterioare - plexul celiac);
- durerea cedeaza partial si tranzitor sub efectul aspirinei(!!);
- ameliorare in ortostatism sau in pozitia "cocos de pusca"; intensificare in decubit
dorsal (datorita extensiei coloanei vertebrale);
Stari terminale
- tumora palpabila [fiind tumora de organ retroperitoneal, trebuie sa fie destul de mare
pt a deveni palpabila];
- prezenta de metastaze hepatice, peritoneale, ombilicale, ascita neoplazica / epiploita
neoplazica, adenopatii supraclaviculare = semnul Virchow-Troisier (este mai specific
neoplasmului gastric, dar e intalnit si in cel pancreatic),
- HDS (hemoragii digestive superioare) = inseamna ca tumora a invadata tubul digestiv;
- sindroame paraneoplazice: eruptii cutanate, implicatii hematologice (anemie,
hipoproteinemie), tulburari endocrine (DZ), flebite migratorii;

Diagnosticul biologic
- hiperbilirubinemie,
- anemie [HGB si HCT scazute],
- insuficienta pancreatica exocrina [enzimele pancreatice sunt scazute maldigestia
lipidelor steatoree],
- diabetizare [glicemii crescute],
- transaminazele sunt crescute,
- markeri tumorali [ex. CA 19-9] trebuie urmariti in dinamica;
Diagnosticul imagistic
ecografic, pancreasul nu poate fi vizualizat bine (dat aerului din intestine);
CT-ul este metoda de electie in diagnosticul cancerului de pancreas (ofera informatii
cu privire la natura si localizarea tumorii si sansele de rezectie ale acesteia);
RMN-ul furnizeaza informatii de finete;
se mai poate realiza colangiografia: ERCP / percutana transhepatica / intraoperator /
intravenos (la pacienti anicterici si subicterici) pentru a investiga permeabilitatea
arborelui biliar.
Stadializare TNM
T1 - localizare stricta,
T2 - extensie directa limitata (la duoden / stomac / cai biliare),
T3 - extensie larga, incompatibila cu rezectia chirurgicala,
Tx - extensie nedeterminata;
Diagnosticul diferential:
- cu icterele mecanice (ex. in litiaza biliara);
- in formele anicterice, trebuie diferentiat de toate neoplasmele digestive sau cu rasunet
digestiv;
Obiective terapeutice
a. Oncologice: extirparea tumorii si a ganglionilor loco-regionali;
b. Functionale: solutionarea complicatiilor (biliare, stenoze digestive, etc.)
Tratamentul este multimodal: chimioterapie + imunomodulare + vitaminoterapie
radioterapie hormonoterapie. Acesta mai include:
- cresterea imunitatii organismului (vitamine antioxidante; !NU B12 si acid folic, pt ca
acestea constituie suport pentru celulele tumorale);
- cresterea apetitului;
Tratamentul chirurgical
- curativ / paliativ ;
- chirurgie clasica - interventie complexa: in formele cefalopancreatice,
- laparoscopie: se realizeaza doar in scop paliativ in formele avansate;
** Variante de rezectie pancreatica:

- in neoplamul cefalopancreatic duodeno-pancreatectomie;

- in neoplasmul corporeal pancreatectomie centrala / corporeocaudala;
- in neoplasmul caudal / corporeo-caudal pancreatectomie corporeocaudala;
** Se intervine ulterior pentru a restabili comunicarea arborelui biliar cu tubul digestiv:
- derivatii interne: coledoco-duodeno-anastomoza / colecisto-gastro-anastomoza;
- foraje transtumorale(montarea unui stent pe calea biliara);
- derivatii externe (colecistostoma);
* Pancreatectomia totala este o interventie de mare amploare, insa s-a observat ca da rezultate
minime.

Paliatia este in majoritatea cazurilor unicul tratament posibil (datorita diagnosticarii tardive).
Adesea se realizeaza si splanhnicectomia (prin toracoscopie stanga) pentru paliatia durerii.