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LA STERILISATION
Document denseignement pour les pharmaciens destin la formation des prparateurs, IBODE et
tout personnel travaillant en strilisation.
AVERTISSEMENT
SOMMAIRE
2
PREMIERE PARTIE
STERILISATION ET STERILITE
Chapitre 1 : Bases thoriques
Dfinition de la strilit et nature des agents infectieux liminer.
1) RAPPELS HISTORIQUES
2) RAPPELS THEORIQUES
2.1) dfinition de la strilit
2.2) Dfinition de la strilisation
2.3) Efficacit de la strilisation
2.4) Conservation de ltat de strilit
3) NATURE DES AGENTS INFECTIEUX
3.1) Notions sommaires sur les bactries
3.1.1) Les spores
3.2) Les levures et champignons
3.2.1) Bactries, nos amies ?
3.3) Les virus
3.4) Les ATNC ou prions
4) CROISSANCE ET MORT DES MICRO-ORGANISMES
DEUXIEME PARTIE
LES PROCEDES DE STERILISATION
Chapitre 3
Les procds de strilisation (1)
Chapitre 4
Les procds de strilisation (2)
TROISIEME PARTIE
ASPECTS PRATIQUES
Chapitre 5
ANNEXES
ANNEXE 1
Bibliographie et Textes de rfrences en matire de strilisation et dhygine hospitalire
ANNEXE 2 :
Rappels mathmatiques et physiques
- Les puissances
- Les logarithmes
- Fonctions exponentielles
- Thorme de Bernoulli
ANNEXE 3
Calcul de la premption des articles striliss
PREMIERE PARTIE
6
STERILISATION ET STERILITE
Chapitre 1
Par extension, en raison de lexistence dautres agents infectieux, on considre que les levures et
champignons sont des microorganismes et pour les autres agents considrs comme non
vivants, on dira que la strilit est labsence dagents actifs.
Du fait quil est impossible de vrifier la strilit dun objet sans lui faire perdre son caractre
strile, la strilit est en ralit une notion de probabilit. On verra que labsence absolue de
microorganismes et autres agents nexiste pas, mais que les conditions pratiques de strilisation ne
laissent un nombre dagents infectieux tellement faible quils ne peuvent se dvelopper et
recouvrer leur pouvoir pathogne. Selon la norme EN 556, il doit y avoir une chance sur un million
seulement que lobjet soit contamin.
On peut prendre des images de guerre pour illustrer la strilisation : lattaque dun fortin.
Plus il y aura dassaillants, plus il y aura de survivants au tir des mitrailleuses.
Cependant, mme si les assaillants sont repousss ou tus, il est impossible de garantir que
TOUS les assaillants ont t tus. Il reste (heureusement) quelques survivants, mais en trop petit
nombre pour retenter un assaut.
Il en est de mme des bactries et autres agents infectieux
2.2) Dfinition de la strilisation
La strilisation consiste soumettre les agents infectieux un procd physique en vue de leur
limination et rendre strile (selon la dfinition prcdente) la charge du strilisateur (ou
synonyme, dun autoclave)
2.3) Efficacit de la strilisation
Comme dj crit, le procd choisi doit tre tel quil ny ait plus que une chance sur un million de
trouver un objet non strile, soit, de faon un peu sotrique, une rduction 6 logs (cf. annexe)
2.4) Conservation de ltat de strilit
Une fois quun objet a t strilis, il faut quil soit dans un emballage qui lui conserve cet tat de
strilit. (Cest la trs grande diffrence entre la strilisation et la dsinfection) Ce dernier procd
ne permet pas de conserver ltat de strilit immdiatement obtenue par laction du
dsinfectant
Cest pourquoi, la plupart des objets striliser sont au pralable conditionns dans un emballage
permable lagent strilisant, mais impermable lair dans les conditions normales de
conservation.
Lorsque les produits striliser sont dans des emballages tanches (ex, conserves domestiques ou
dans lindustrie pharmaceutique, les flacons de verre, emballages polythylne ou poche PVC)
cest, en quelque sorte lemballage qui devient son propre autoclave et qui doit reproduire
lintrieur les conditions de la strilisation (temps, temprature et/ou pression, absence de spores)
plasmide
ADN nuclaire
Capsule (porteuse de la
virulence)
vacuole
cytoplasme
Paroi bactrienne
ribosome
flagelle
10
Acide nuclique
Enveloppe (le cas chant)
Capside
Figure 2 : Coupe transversale dun virus (retirer lenveloppe pour les virus nus )
Il en rsulte plusieurs consquences :
- Le virus est un tre frustre, ne pouvant que se dvelopper sur des cellules ou tissus (les
cultures en laboratoires sont sur uf incub ou cultures de cellule)
- Il nagit que sil est entier. Un virus ayant perdu son enveloppe perd son pouvoir infestant
(lenveloppe est son talon dAchille )
- Sa reproduction nest pas de type sexue (encore que celle des bactries ne lest pas non plus)
- Son mcanisme daction est trs intimiste (brins dADN ou dARN qui pntrent le noyau
dune cellule et prennent la place de lADN ou ARN de la cellule) Les antiviraux (quand ils
existent) ne doivent pas tre toxiques pour la cellule infecte par le virus, mais pour le seul virus
lui-mme, et ce nest que trs rcemment que lon a mis au point des mdicaments antiviraux,
gure avant les annes 1980 et lpidmie de SIDA.
Les virus (et plus particulirement les virus enveloppe) sont toutefois sensibles la chaleur et
des tempratures beaucoup plus basses que les microbes.
Les procds de strilisation sont rputs inactiver les virus et non les tuer dans la mesure
o ce ne sont pas des organismes vivants.
3.4) Les ATNC ou prions
Si les maladies dgnratives taient connues depuis longtemps des stades endmiques chez
lanimal (tremblante du mouton) et chez lhomme, (maladie de Creutzfekld-Jakob) cest
videmment lpidmie de vaches folles qui a remis cette question lordre du jour.
Les prions sont mal connus. Il sagit de petites protines, assez curieusement dpourvues de
pouvoir antignique (parce que probablement protges par une protine enveloppante qui les
masque aux anticorps anti-prions)
Les prions rsistent aux agents mcaniques classiques et ne sont dtruits (ou inactivs) que
dans des conditions drastiques de temprature ou de trempage dans des solutions corrosives
comme la soude normale ou leau de javel fortement concentre.
On pensait que le prion infestait seulement les tissus nerveux ou ophtalmiques. On estime
aujourdhui quil existe des nouveaux variants pouvant se loger dans les ganglions, le tube
digestif
Nombre de bactries
1
Temps de croissance observ
12
13
Chapitre 2
Bases thoriques(2)
Nombre de
14
germes
Temps ou temprature
15
Nombre de
microorganismes
1000
100
10
1
temps
0
2
3
4
D
Figure 2 : Temps de rduction dcimal
Ce temps de rduction dcimale est symbolis par la lettre D et ne dpend que de la nature de
lagent infectieux. Pour la bactrie rpute la plus rsistante la chaleur, bacillus
stearothermophilus, ce temps de rduction D 121 C est de 1,5 mn.
2e loi : efficacit de la temprature, loi dArrhenius, valeur dinactivation
thermique
On a, ce qui est prvisible une loi symtrique (tudie par le savant hollandais)
Exprimentalement, on a constat quune lvation de 10C rduisait de 1/10e la population
bactrienne.
On sintresse un paramtre symtrique, not Z, valeur dinactivation thermique (exprim en
degrs Celsius) qui est caractristique de chaque espce bactrienne. Toujours pour bacillus
stearothermophilus, cette valeur dinactivation thermique Z est de 10C. On a une reprsentation
similaire sur papier semi-logarithmique celle du temps de rduction D (figure 3)
6.7)
Nombre de
microorganismes
1000
100
10
1
Temprature
0
+10
Z
fig. 3 : Valeur dinactivation thermique
Tous les dix degrs ou toutes les dix minutes, la population bactrienne est rduite 10% de sa
valeur dorigine
3) LE COUPLE TEMPERATURE-TEMPS
Cela a t vrifi au dpart empiriquement, puis de faon plus scientifique. Ainsi, a t-on des
valeurs quivalentes comme lindique le tableau suivant :
TEMPERATURES
TEMPS
120
60 mn
125
19 mn
130
6 mn
134
2,4 mn
140
0,6 mn
4) LA VALEUR STERILISATRICE
Comment valuer simultanment temprature ET temps ? Cest le concept (rcent) de valeur
strilisatrice qui a t dvelopp par lindustrie amricaine de la conserverie et qui a t tudie en
degrs Fahrenheit, do lusage de la lettre F.
Ce concept a t introduit en France par lingnieur Galtier dans une revue de pharmacie
hospitalire.
On part au pralable dun paramtre non dcrit jusqu prsent : le taux de ltalit L qui indique
lefficacit relative dune strilisation une temprature donne.
Ce taux relatif dcoule des deux lois prcdentes (temps et temprature)
On prend comme rfrence lefficacit de la strilisation 121 C (ou120 C) pendant une minute
laquelle on attribue un taux de ltalit relatif de 1, donc une valeur strilisatrice de 1 mn
(Le choix de 121C correspond - pratiquement - 250 F qui a t la rfrence pour les calculs
amricains)
A titre dexemple, sil faut une minute pour diviser par 10 une population bactrienne 120 C, il
ne faut plus que 0,1 minute 130 C (valeur Z de 10 C).
La valeur strilisatrice 130 C est de 10 (10 fois plus efficace que 120 C)
La valeur strilisatrice est la somme des effets strilisants de tout le cycle de strilisation.
temps
Figure 4 : Reprsentation graphique de la valeur strilisatrice et calcul de la surface
Sa formulation mathmatique est un peu complique et sexprime de la manire suivante :
F = 0t L dt et se lit : F = somme de zro t de Ldt Cest bien la somme des taux de ltalit (L)
enregistre chaque fraction dinstant dt, du temps zro la fin du cycle t.
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Cest laire sous la courbe du graphique (figure 4) qui se calculent laide de sondes qui intgrent
la temprature toutes les 30 secondes. En pratique, on calcule la surface du trapze, cest--dire
dune part la surface du rectangle central auquel on ajoute la surface des phases de monte et de
descente de la temprature. (Pour ces dernires, on arrondit la surface thorique celle des
triangles rectangles qui bordent le graphique)
La valeur strilisatrice F0 est un indice defficacit qui indique le temps quivalent en
minutes une strilisation 121C pour une souche bactrienne donne (F est fonction de la
valeur dinactivation thermique Z qui est spcifique chaque espce bactrienne)
Bien que tudi en premire intention pour la strilisation par la chaleur humide, ce paramtre est
universel et a t retrouv pour les procds autres que la chaleur humide
DEUXIEME PARTIE
18
Chapitre 3
19
et journaux anciens (un centre de traitement se trouve dailleurs Provins, dans un ancien couvent,
aujourdhui proprit de la BNF)
Les produits sont conditionns au pralable dans leur emballage dfinitif, du type papier-papier ou
papier polythylne ; le papier tant permable loxyde dthylne.
Le principe de la strilisation est simple :
- On admet dans une enceinte ferme ( autoclave ) un taux dhumidit relatif de 33%
(toujours pour viter les sporulations) et la temprature de 55C durant 50 110 minutes (selon
le type dappareil et selon la concentration en oxyde dthylne) dans laquelle on a opr un vide
pralable de loxyde dthylne gazeux et de la vapeur deau pour crer lhumidit relative (leau
ne ragit pas avec loxyde dthylne gazeux)
Il existe deux procds :
- procd hypobare
La strilisation seffectue une pression infrieure la pression atmosphrique (risque
dimplosion moins grave que lexplosion) puis, aprs aspirations successives et remise pression
atmosphrique, libration de la charge.
- procd hyperbare
La strilisation seffectue une pression suprieure la pression atmosphrique (risque
dexplosion), mais pour prvenir ce risque dexplosion, loxyde dthylne est mlang un gaz
inerte (fron ou gaz carbonique pour des raisons cologiques, malgr leffet de serre) puis, aprs
aspirations successives et remise pression atmosphrique, libration de la charge.
Le diagramme de strilisation a (dans le cas du procd hypobare) lallure suivante (fig. 1)
Pression (en bars)
1
Plateau de strilisation
Admission doxyde
dthylne + vapeur deau
temps
Vides successifs (pour
liminer loxyde dthylne)
20
3) FORMOL GAZEUX
En ralit, la dnomination formol est impropre et sa vritable dnomination est
formaldhyde (ou synonyme, aldhyde formique) Sa formule chimique est : H CHO et son
action bactricide est identique celle de loxyde dthylne (dailleurs de formule proche, cf.
supra) Le procd ressemble celui de loxyde dthylne : une tuve o laldhyde est admis sous
forme gazeuse basse temprature. Ce procd prsente plusieurs supriorits sur loxyde
dthylne : absence de rsidus toxiques ne ncessitant pas de cycles supplmentaires de
dsorption, et en outre, absence de risque dexplosion. Il nest toutefois gure rpandu en France.
Ce procd prsente toutefois une limite : il est maintenant considr comme inefficace sur les
ATNC.
Canon lectrons
Figure 3 : Radiostrilisation
Lefficacit de la radiostrilisation (D) se mesure en grays (symbole Gy), en hommage langlais
Louis Gray (1905-1965) qui est la dose de rayonnement absorbe par Kg de matire traite. (1Gy
= 1J/Kg) Une strilisation est efficace quand la dose absorbe est au moins gale 25 000 Gy. On
retrouve dailleurs les mmes paramtres que pour la strilisation la vapeur : inactivation
thermique en fonction du temps et de lintensit du rayonnement. La strilisation 25 000 Gy
correspond une rduction au 1/000 000e de la population bactrienne initiale qui est la dfinition
dun procd (quel quil soit) de strilisation. (cf. chap. 1) Ce procd exclusivement industriel
est trs employ pour la strilisation des dispositifs mdicaux, ainsi que pour la conservation des
aliments aux doses habituelles de 10 KGy, taux admis par les grandes organisations internationales
(OMS, FAO, AIEA)
Rappelons dailleurs, que manipuler ou consommer des substances qui ont t irradies (aliments
ou dispositifs mdicaux radiostriliss) ne prsente aucun risque. De la mme faon que lon ne
slectrocute pas en mangeant un steak cuit au grill lectrique, on ne sirradie pas au contact de
produits traits aux rayons gamma (Dominique Goullet) Il nest dailleurs actuellement retrouv
aucune toxicit lingestion daliments irradis, tant chez lanimal que chez lhomme.
A noter que quand on recherche une action virucide on pousse la radiostrilisation 40 KGy
Pourquoi cette dose plus forte, alors que les virus sont rputs moins stables que les bactries ?
(cf. chap. 2) Parce que leur densit sur un site striliser compense leur instabilit et oblige donc
cette dose suprieure.
Ce procd est galement employ (sans objectif de strilisation) pour le brunissage du verre.
Citons une utilisation anecdotique : la dcontamination de la momie de Ramses II, envahie par des
levures et qui fut transporte du muse du Caire Orsay, pour subir une irradiation de 10 000 Gy.
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N.B. Il a t expriment des petites installations usage hospitalier pour striliser des dchets
infectieux et pouvoir ensuite les liminer comme des dchets ordinaires.
5) STERILISATION PAR LES GAZ PLASMAS
Le mot plasma a ici un sens compltement diffrent du plasma physiologique, bien que
cr par analogie entre les substances circulant dans le plasma physiologique et les particules dans
les gaz plasmas
Strilisation par les gaz plasma
Dfinition
Un gaz-plasma est un gaz fortement ionis par un agent physique extrieur (chaleur, champ
lectrique)
Le gaz utilis est le peroxyde dhydrogne (le constituant actif de leau oxygne), admis basse
temprature et trs basse pression est excit par un champ lectromagntique. Il se forme des
radicaux libres doxygne (voir note) pouvoir hautement strilisant. Ce procd non encore
compltement reconnu et valid convient pour des matriaux thermosensibles. Par contre, son
action sur les prions nest pas tablie ce jour.
Note
Un radical libre est une fraction de molcule non ionise, donc instable et trs hautement
ractive
(Ex pour loxygne, la molcule stable est O=O (soit O2), lion (stable) est O-2 et le radical libre
(instable) est O. Dans le cas particulier du peroxyde dhydrogne, ltat ionique de loxygne est un
tat intermdiaire O-1 qui facilite la production du radical libre O.
Le radical O. a videmment un trs grand pouvoir oxydant qui est mis profit pour dtruire les
bactries et autres agents infectieux.
La strilisation par gaz plasma est relativement facile mettre en uvre et ne demande pas des
installations de grand gabarit. De ce fait, des hpitaux commencent utiliser ces appareils.
6) AUTRES PROCEDES : LA FILTRATION
6.1) Filtration sche :
Il sagit de la strilisation de lair par passage sur des filtres classiques avec des matriaux
divers (papier, cellulose, fibre ou laine de verre) On passe de filtres larges des filtres terminaux
de 0,3 . Ce procd est utilis uniquement pour obtenir de lair non contamin dans les hottes
flux laminaire, ou pour des chambres striles de malades. A noter que les filtres moteurs des
vhicules automobiles reposent sur le mme principe
6.2) Filtration strilisante
Bien que le procd prcdent soit aussi une filtration strilisante lexpression filtration
strilisante sentend surtout pour les filtrations de liquides.
Ce procd exceptionnel lhpital nest employ que si aucun autre procd nest possible
(sensibilit des produits la chaleur) Les filtres utiliss ont une taille de 0,22 .
7) PROCEDES EN COURS DEVALUATION
La strilisation par la chaleur associe aux micro-ondes est actuellement une voie
dexprimentation.
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Chapitre 4
La loi des variances sintresse aux nombres de paramtres (dont la temprature et la pression) que
lon peut faire varier sans modifier lquilibre dun systme physico-chimique. En loccurrence,
ici, la stabilit dans un autoclave de la vapeur deau seule, ou en prsence deau ltat liquide.
Le nombre de paramtres V que lon peut faire varier est donn par la formule de Gibbs :
V=C+2-
Que veulent dire ces autres sigles ?
C = nombre de constituants. Ici, notre seul constituant tant leau, donc C = 1
(N.B. dans des systmes plusieurs constituants, le calcul de C est plus complexe quici)
2 = la temprature et la pression ;
= le nombre de phases. On entend par phase ltat physique des constituants (solide, liquide
ou gazeux)
Donc, pour la vapeur seule, V = 1 + 2 -1 = 2
On peut donc faire varier temprature ET pression sans modifier ltat de vapeur de leau. Ce
que monte le diagramme en figure 1.
Par contre, lorsque lon a un mlange eau ltat liquide et vapeur, = 2 et V devient 1+ 2 - 2 = 1
On ne peut plus faire varier que, soit la pression, soit la temprature.
1.1.1) Loi des variances applique une situation domestique
Afin de rendre cette loi plus familire, appliquons-la usage domestique : la prparation deau
chaude dans une casserole.
Comme on ne peut agir sur la pression, le 2 de la formule de Gibbs se rduit 1.
Dans ce cas V = C + 1 -
Lorsque leau, au dpart est ltat liquide, = 1
V = 1+1-1 = 1
On peut donc, au dpart, faire varier la temprature sans changer ltat de leau. Mais, 100C,
24
= 2,
V scrit alors
V = 1+1-2 = 0
On ne peut plus faire varier la temprature, la temprature dbullition reste stable.
1.2)
Ce couple dcoule en ralit dune loi trs connue : la loi de Mariotte, dite aussi loi des gaz
parfaits dcouverte et vrifie par lexprience.
Que dit cette loi, datant du XVIIe sicle ? (dcouverte galement simultanment par Robert Boyle
outre-Manche) Pour une temprature donne, le produit PV dun gaz parfait est constant (P =
Pression, et V = Volume)
En ralit, cette loi est tellement fondamentale quelle est galement vraie pour des gaz rels ou
des mlanges de gaz (les valeurs relles sont suffisamment proches des valeurs thoriques)
Tout dabord, remarquons que le produit PV est quivalent un calcul dnergie. Cette vidence
nest cependant jamais souligne dans aucun livre de physique !
PV constant veut simplement dire que lnergie est conserve, base fondamentale de toute la
physique contemporaine.
Le produit PV, comme dj dit, varie avec la temprature.
1.2.1) Variation du produit PV avec la temprature
Il existe deux variations possibles du produit PV avec la temprature ;
- variation de la pression. la variation scrit : P = Poet
Po = tant la pression initiale
e = base des exponentielles
= 1/273
t = temprature
- variation du volume
La variation sexprime avec une formule similaire :
V = Voet
On peut utiliser une formule simplifie qui smancipe de lexpression exponentielle :
P = Po (1+ t) et V = Vo (1+ t)
On peut dailleurs noter la forme exponentielle de la courbe pression-temprature (figure 1)
parfaitement conforme la loi de Gay Lussac
1.2.2)
Loi de Mariotte gnralise et table de Regnault
La loi de Mariotte, pour tenir compte dun apport de temprature (donc dun apport dnergie)
scrit plus simplement :
PV = RT
R = Coefficient de proportionnalit
T = temprature
Si on considre un autoclave, son volume est fixe. Par contre, on peut agir sur la pression de la
vapeur admise. Donc, en augmentant P, on augmente T.
25
temprature
obtenue
en degrs C
1
1,5
2
3
4
100
110
121
134
144
26
P
(en atm)
ETAT
GAZEUX
Pression atmosphrique
ETAT
LIQUIDE
Etat
solide
100
Figure 1
Diagramme temprature-pression de leau
120
134
Temprature
Celsius
27
Manomtre
Soupape
Couvercle
par lequel se fait le
chargement
Panier de chargement
Corps de lautoclave
Arrive deau
Rampe de gaz
Figure 2 : Descriptif (simplifi) dun ancien autoclave chargement vertical
28
On estime classiquement que ce procd de cuisson divise par trois le temps de cuisson habituel.
Contrairement une ide rpandue, lconomie dnergie nest pas considrable et ne serait que de
10%
4.2) Danger de la cocotte minute
La vapeur en surchauffe (>100C) est capable de crer des surpressions extrmement leves. (cf.
formule de Duperray)
4
P T= (T) 4
P=
(100)4
100
(Lire P = T sur 100, puissance 4)
P est mesur en atmosphres (atm) soit approximativement 1 bar
T en degrs Celsius.
Ainsi, une temprature de 200C est-elle capable de produire une surpression de 15
atmosphres. Aucun autocuiseur ne rsiste de telles surpressions !
Il faut donc veiller soigneusement au bon tat de la valve siffleuse et de lorifice de sortie de la
vapeur.
Cela montre aussi les risques encourus avec un autoclave hospitalier
4.3) Strilisation des biberons domicile
En ralit, le terme est impropre, car les biberons passs la cocotte ou au strilisateur ne sont pas
dans un emballage tanche la sortie de lautoclave
Sur le plan thorique, cela sapparente une dsinfection : destruction de germes et nonconservation de ltat de strilit ; les biberons devenant seulement exempts de germes pathognes.
A domicile, ce procd est largement suffisant. Il est viter en collectivits, o on doit lui
prfrer les biberons usage unique.
5) UTILISATION HOSPITALIERE DES AUTOCLAVES : LES AUTOCLAVES A VIDE
Pour viter ces phnomnes de vapeur htrogne (air + gouttelettes), on a mis au point (et cest le
cas des gnrateurs actuels) des autoclaves vide
On commence par chasser lair au moyen dune pompe vide, tout en chauffant lappareil, puis,
on admet la vapeur en surpression. Mais comme celle-ci passe brusquement dun tat de
surpression un tat de sous-pression, avec des risques de condensation, la vapeur passe sur une
double enveloppe (figure 3) extrieure la charge striliser. Ainsi, les condensations
ventuelles se forment surtout sur les dflecteurs intrieurs et ne contaminent pas la charge
striliser. Ainsi, la condensation sur les objets striliser est rduite au minimum.
29
Admission de vapeur
Admission de vapeur
dflecteur
Figure 3 : schma dune double enveloppe. Lenveloppe externe a juste une fonction caloporteuse.
De la sorte, la condensation de la vapeur sur les dflecteurs internes est rduite.
Les premiers autoclaves taient cylindriques pour garantir une bonne rpartition de la vapeur, mais
ils taient inadapts des chargements de type paralllipipde, (perte despace utile) do une
seconde gnration dautoclaves en rectangle . Afin dviter des brassages de vapeur irrguliers
dans les angles, on veille, lors de leur conception arrondir les angles (figure 4)
30
Anneau dhuile
Moyeu rotation
dissymtrique
stator
Figure 5 : Pompe anneau dhuile. Le moyeu et les palettes en tournant font varier lanneau.
Cette variation aspire lair qui est ensuite expuls.
-
N.B. Cet effet est utilis en laboratoire par le procd dit de trompe eau . Il sobserve aussi en montagne o le
vent qui sengouffre dans un col, est en ralit aspir (avec acclration) par ltroitesse du passage.
Sens du fluide
Figure 6 : Aspiration par effet Venturi
Il est noter que leffet Venturi nous est beaucoup plus familier quil ny parat : lusage
sculaire de chemines hautes est une application lorigine empirique de leffet Venturi. De
mme, les anciennes marquises des gares taient destines aspirer la vapeur et les fumes de
charbon vers le haut, alors que, spontanment, ces masses gazeuses auraient t attires vers les
quais par simple effet de pesanteur.
31
Plateau de strilisation en
surpression
Schage
1
Temps
Chauffage
Note : On voit souvent sur les diagrammes deux traits en parallle : temprature ET pression
Ici, pour simplifier, seule, la pression a t reprsente.
N.B. Pour souligner le caractre de vide (en ralit de dpression, lorigine du graphique est 1
bar, soit peu prs 1 atmosphre, la valeur de la pression atmosphrique)
7) CONTROLES
Il existe des contrles avant, pendant, aprs strilisation, ainsi que des contrles annuels et
dcennaux.
7.1) Contrles avant strilisation
7.1.1) Test de BOWIE DICK
- Il sagissait dun test conu par des chirurgiens cossais qui consistait mettre dans un
autoclave des paquets de linge, et au centre de ce paquet, une feuille de papier avec un indicateur
color. Si lindicateur vire, cest que la vapeur a pntr la charge de tissu. Aujourdhui, ce test est
simplifi par des tests prts lemploi : le paquet de linge est remplac par des feuilles de papier
en pile au centre de laquelle se trouve la feuille indicatrice.
33
- Ce test se pratique de faon quotidienne, avant le programme de la journe. Le virage doit tre
obtenu en 3 mn et 30 s.
7.1.2) Test dtanchit
Il est complt par un test dtanchit dune dure de 5 mn.
Ces deux tests sont dfinis par des normes EN (voir annexe)
7.2) Contrles pendant strilisation
7.2.1) Diagrammes denregistrement
- Ils enregistrent en continu pression, temprature et temps, sachant (cf. table de Regnault
tableau 1) lquivalent temprature-pression.
- Sur lexemple choisi, on voit les dpressions successives se faire : cest le vide pralable avant
ladmission de vapeur sche en surpression. Entre deux cycles de vide, on admet de la vapeur
deau.
- Puis ensuite, la phase plateau o la temprature et la pression sont maintenus constants pendant
le temps choisi, puis, schage sous vide qui permet llimination de la vapeur deau et tout risque
de condensation et remise la pression atmosphrique pour schage.
-
35
TROISIEME PARTIE
ASPECTS PRATIQUES
Chapitre 5
Place et organisation de la strilisation dans lhpital
(Rdig avec la collaboration de M. Olivier ESCAFFRE, Pharmacien des Hpitaux au C.H. Lon
Binet de Provins)
La strilisation dans lhpital nest quun maillon dans lutilisation du matriel strilis
La strilisation nest quune tape dans tout un processus de :
- ramassage, nettoyage et dsinfection du matriel avant strilisation.
On a le plus souvent un systme en cycle (figure 1)
Dsinfection
dtersion
Nettoyage
Conditionnement
Strilisation
Stockage
Utilisation
36
La connaissance thorique des procds de strilisation le montre assez : pour avoir une
strilisation efficace, il faut striliser du matriel le moins contamin possible. On peut objecter
que les procds de strilisation sont suffisamment efficaces pour quil ny ait aucun risque, mais
il existe une nuance entre du matriel plein de germes dtruits et du matriel intrinsquement
exempt de germes. L encore, il faut donc rechercher la plus faible contamination initiale
possible
1) MODES OPERATOIRES DES DIFFERENTES ETAPES
1.1)La dtersion-dsinfection
Cette tape est particulirement importante, car il faut viter toute propagation de germes avec du
matriel souill, tant pour protger le personnel que les malades. En outre, on ne strilise bien
que ce qui est propre.
Lennemi nest pas tant le microbe lui-mme que le dpt protique dans lequel il peut se
masquer. La dtersion-dsinfection a donc pour but dliminer ces dpts protiques qui protgent
les colonies bactriennes.
On passe donc dabord les instruments et le matriel dans des solutions dtergentes et
dsinfectantes o les instruments sont dmonts.
Il faut naturellement que la solution dtergente et dsinfectante soit propre (Elle ne peut servir
quun certain nombre de fois) la bonne concentration, et que le temps de contact matrieldtergent soit correct. Il y a lieu de veiller ce que les services de soins respectent les modes
opratoires et disposent des produits appropris.
Une recommandation rcente de le DHOS (9 fvrier 2007) rappelle que cette tape est
indispensable
1.2) Nettoyage
1.2.1) Nettoyage la machine
Ce matriel est ensuite rinc et pass dans une machine laveuse-dsinfecteuse, qui ressemble tout
fait un lave-vaisselle. (De prfrence deux portes, comme les autoclaves et pour les mmes
raisons que lautoclave : sparer les circuits sales des circuits propres )
La dsinfection ralise llimination complmentaire des germes que les oprations de nettoyage
nauraient pas entirement ralis. Aprs rinage et schage dans le lave-instruments, le matriel
est prt tre conditionn.
En matire de normes on soriente vers une vritable qualification oprationnelle des
laveurs dsinfecteurs, limage de ce qui se pratique pour les autoclaves. Il existe aussi des tests
de salissure (assez onreux il est vrai, permettant de vrifier la qualit du nettoyage automatis.
Pour linstant, ces procdures nont pas encore un caractre rglementaire.
1.2.2) Nettoyage la main
Pratiqu seulement lorsque le matriel ne supporte pas la machine. Mutatis mutandis, nous faisons
la mme chose avec nos lave-vaisselle domestiques : la vaisselle sensible, comme les verres en
cristal ou les couteaux manche en corne, est lave la main.
3) CONDITIONNEMENTS
Le matriel est ensuite conditionn dans les contenants appropris (cf. 2e partie)
Plusieurs conditions pratiques doivent tre runies :
- Travailler proprement, notamment pour les conditionnements dobjets en textile, viter les
peluchages et autres sources de poussire ;
- Veiller la qualit des soudures. Elles doivent parfaitement mordre lemballage qui, de
plus, ne doit prsenter aucune perforation.
3) STOCKAGE APRES STERILISATION
37
Les conditions de stockage aprs strilisation doivent permettre de conserver ltat de strilit,
aussi bien dans lunit de strilisation que dans les services. Les produits doivent tre stocks sans
risque de perforation, ni de dchirure des emballages (pas dcrasement, ni de plicature des
emballages)
Ils doivent en outre tre parfaitement secs. (Risque de contamination par les pores de lemballage
et co-contamination extrieure des autres produits)
Enfin, on doit pouvoir identifier sans erreur son contenu, la date de strilisation et de premption
en fonction des emballages choisis.
3.1) Premption du matriel strilis
La premption nest pas due une perte de strilit (si lemballage est intact, il est toujours
strile, autrement, cest croire la gnration spontane qua dnonce Pasteur) mais un
vieillissement des emballages et des matriaux. Ainsi, une paire de gants strilise il y a dix ans,
reste toujours strile, mais elle est inutilisable. On utilise classiquement une grille de points tablis
par des hpitaux hollandais selon le conditionnement choisi (simple ou double emballage), selon le
matriau strilis (mtal, coton ou autre, cf. annexe 4) En fonction des points trouvs, on
dtermine une dure de validit de larticle strilis. Ainsi, en dessous de 50, obtient-on une
premption au plus gale une semaine, tandis que de 600 750 points, la conservation va jusque
un an.
4) CONCEPTION DES LOCAUX : LA MARCHE EN AVANT
La marche en avant a pour origine lorganisation des cuisines en restauration collective, ou
pour continuer les images militaires utilises dans la premire partie, on peut dire que ce principe a
fort bien russi Napolon jusqu la retraite de Russie.
Dans la pratique, tant pour le personnel que pour les objets, la circulation va de la zone la plus
contamine vers la moins contamine, sans jamais de retour en arrire.
Les locaux de strilisation doivent en outre tre conus pour :
- tre facilement nettoyables et dentretien ais. (Conception des sols qui doivent viter les angles
inaccessibles ou les espaces entre carrelage, ainsi que des revtements poreux)
- favoriser le moins possible les contaminations au cours des oprations pralables la
strilisation ; (viter les courants dair et nadmettre que de lair filtr, niveau classe 8 pour la salle
de conditionnement)
- viter les circulations inutiles, tant du personnel que des objets ;
- Les zones de travail (lavage et conditionnement) doivent tre cloisonnes entre elles ;
- Cest pourquoi, il faut privilgier les appareils deux portes , non seulement pour les
autoclaves eux-mmes, (ce qui est gnralement le cas, comme dj vu) mais aussi pour les
laveurs-dsinfecteurs.
2) FORMATION DES AGENTS.
Le personnel affect la strilisation ne doit, en principe qutre affect cette tche. Bien
entendu, des normes dhygine stricte dans la tenue vestimentaire et le lavage des mains sont
connus et observs par tous.
Une formation la conduite dautoclave est ncessaire pour les personnels de strilisation.
Cette formation rappelle les grands principes de la strilisation, et videmment, les
programmations des autoclaves.
Cette formation doit tre rgulirement complte et poursuivie par une formation continue (type
CEFH)
A noter un dtail un peu anachronique (du moins, on espre !) : la sobrit requise pour la
conduite de machines vapeur, selon les termes du dcret de 1926, toujours en vigueur
6) RESPONSABILITE PHARMACEUTIQUE
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39
ANNEXES
ANNEXE 1
Bibliographie et Textes de rfrences en matire de strilisation et dhygine hospitalire
- F. Galtier Strilisation Arnette ed.
- Darbord, JC Callanquin M. Dsinfection et strilisation dans les tablissements de soin. Masson. 2003.
- la strilisation en milieu hospitalier ouvrage collectif, CEFH ed. 1998
- Strilisateurs la vapeur deau pour charges protection permable (Document GEPM/SL) dition des
journaux officiels
Pour les textes de rfrence, le site de lAFS et de lADIPH sont des sites trs complets et jour :
http://www.afs.asso.fr/Reglmentation/reglementation.html
http://www.adiph.org/
Menu textes officiels sommaire thmatique, onglet HYGIENE / INFECTIONS
NOSOCOMIALES / STERILISATION
-Scurit sanitaire dans les tablissements de sant. FICHES TECHNIQUES
http://www.sante.gouv.fr/htlm/dossiers/secu_sanit5riskinf/stedm/htm
Cette liste est volontairement non exhaustive. De trs nombreux ouvrages spcialiss complteront
utilement cette liste.
- NORMES
- EN 285 Dfinition de la strilit et des strilisateurs la vapeur deau.
- - NF EN 550 : Validation et contrle de routine pour la strilisation l'oxyde d'thylne.
EN 554 Validation et contrle de routine pour la strilisation la vapeur deau
NF EN ISO 14937 : strilisation des dispositifs mdicaux. - Exigences gnrales pour la
caractrisation d'un agent strilisant et pour le dveloppement, la validation et la vrification de
routine d'un processus de strilisation pour dispositifs mdicaux.
Lois, dcrets et arrts
- Dcret du 2 avril 1926 portant rglement sur les appareils vapeur autres que ceux placs
bord des bateaux (modifi en dernier lieu par le dcret du 19 septembre 1983) (Texte consolid)
Fichier decret020426-AppareilsVapeur.pdf (585 502 octets)
- BPPH (arrt du 22 juin 2001) relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2001/01-27/a0271711.htm
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/bpph/rap_bpph.pdf (180 052 octets)
Voir notamment pages 44 56
40
http://www.legifrance.gouv.fr/citoyen/jorf_nor.ow?numjo=SANH0221880A
http://tif.journal-officiel.gouv.fr/2002/10361001.pdf
Cet arrt - trs important rend obligatoire lapplication des BPPH en matire de strilisation
et prcise les normes applicables
Larrt rappelle en outre que pour les ATNC, cest la circulaire du 14 mars 2001 (voir 5) qui est
applicable, tant rappel que dans ce cas, l'efficacit des procds de strilisation l'oxyde
d'thylne et au peroxyde d'hydrogne gazeux n'a pas t value.
Lettre de la DHOS N 147 du 9 fvrier 2007 rappelant le caractre obligatoire de la prdsinfection et el caractre exceptionnel de la non-excution de cette tape
http://www.synprefh.org/documents/dhos_ste_20070209.pdf
- CSP (Articles R711-1-15 R711-1-18) introduit par le dcret de 2002 (Dcret n 2002-587 du
23 avril 2002) relatif au systme permettant d'assurer la qualit de la strilisation des dispositifs
mdicaux dans les tablissements de sant et les syndicats interhospitaliers
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2002/02-17/a0171586.htm
Ces articles dcrivent lorganisation d'un systme permettant d'assurer la qualit de la
strilisation des dispositifs mdicaux.
4) Sous-traitance hospitalire
Cest dans la loi CMU que lon trouve la base juridique pour la convention de sous-traitance
(art 67), maintenant insre dans la partie L du CSP, ainsi que dans le dcret de 2002, partie R
CSP L 5126-3 (existence dune convention)
CSP R 711-1-18
41
5) Non-restrilisation des DM
- Circulaire de 1994 (Circulaire DGS/SQ3, DGS/PH2 - DH/EM1 n 51 du 29 dcembre 1994)
relative "l'utilisation des dispositifs mdicaux striles usage unique" confirme le principe de
non-rutilisation de ces dispositifs (dj confirme par la circulaire de 1986 (circulaire
DGS/DH/DPHM/n669 du 14 avril 1986)
6) Assurance qualit des DM
- Obligation des fabricants et des exploitants (N.B. exploitant entend lhpital) :
CSP (Articles D665-5-1 D665-5-12)
insr par le dcret n 2001-1154 du 5 dcembre 2001 relatif l'obligation de maintenance et au
contrle de qualit des dispositifs mdicaux prvus l'article L. 5212-1 du code de la sant
publique (troisime partie : Dcrets
7) ATNC
Circulaire ATNC de 2001 (Circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001) relative aux
prcautions observer lors de soins en vue de rduire les risques de transmission dagents
transmissibles non conventionnels
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/vache/01_138t.htm
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2001/01-11/a0110756.htm
8) Lgionellose
Circulaire DGS/SD7A/DHOS/E4 no 2005-286 du 20 juin 2005 relative au rfrentiel dinspection
des mesures de prvention des risques lis aux lgionelles dans les tablissements de sant
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2005/05-07/a0070016.htm
9) Clostridium difficile
42
ANNEXE 2 :
Cette annexe est le tir part des Chapitres 3, 13 et 14 du livre de Dominique Piettre Bases
mathmatiques pour la formation infirmire (Vuibert Ed.)
1) LES PUISSANCES
1) DEFINITION
De mme que la multiplication est laddition dun nombre lui-mme, de mme, les puissances
sont la multiplication dun nombre par lui-mme.
Lcriture conventionnelle dune puissance est la suivante :
25
exposant
nombre
On lit deux puissance 5 Par extension, en notation algbrique : ab (lire a puissance b
Ce qui veut dire (dans lexemple chiffr) : 2 cinq fois multipli par lui mme
25 = 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 32
En gnralisant en notation algbrique, on crira que a est multipli b fois par lui mme.
Lorsque le nombre nest crit quune fois, cela correspond (toujours le mme exemple)
2 =21 En gnralisant a1 = a
2.2) cas particulier
5.1.1) Le carr
On parle du carr dun nombre lorsque le nombre est deux fois multipli par lui mme
Soit a2 = a x a pour reprendre lexemple chiffre 22 = 4
Pourquoi emploie-t-on lexpression carr ? Simplement par rfrence au calcul de la surface
dun carr o on multiplie le ct par lui-mme.
5.1.2)
Le cube
Mme principe que le carr et mme rfrence gomtrique : cette fois-ci le nombre est multipli
trois fois par lui-mme
Soit a3 = a x a x a
Note
Le carr dun nombre est frquemment employ ; le cube, plus rarement.
2) PROPRIETE DES PUISSANCES
2.1) Produit de puissances dun mme nombre
Lorsque lon veut calculer 23x 26, cela scrit :
23 = 2 x 2 x 2
26 = 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2
Soit
(2 x 2 x 2) x (2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2)
Les parenthses ne servant rien, on les fait sauter et on a
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 29 = 512
43
44
LOGARITHMES ET EXPONENTIELLES
1) FONCTIONS LOGARITHMES
Ces fonctions sont de dmonstration mathmatique plutt complexe, mais en raison de leur trs
grand intrt pratique, car constamment utilise en biologie, nous passerons par une approche
diffrente.
1) Approche historique : le problme de NEPER
Neper tait un mathmaticien cossais du XVIe sicle qui cherchait simplifier les calculs des
astronomes (calcul des lignes trigonomtriques ,) en remplaant les multiplications
(exclusivement faites la main lpoque) par des additions. Il nexistait videmment aucune
calculette et, en guise de machine , il existait seulement quelques prototypes, type machine de
Pascal
Neper eut lide dassocier chaque nombre (positif) un nombre logique ; do lexpression
logarithme (du grec logos arithmos = chiffre logique , ou rationnel)
Ce chiffre rationnel devait tre tel que :
Logarithme (ab) = Logarithme (a) + Logarithme (b), ou, en abrg Log (ab) = Log a + Log b
(il est galement dusage dabrger la prononciation la seule syllabe Log )
Ainsi, Neper pouvait transformer ses multiplications en additions
En tudiant la fonction y = log x, il tomba sur un nombre transcendantal (aujourdhui, appel e
cf. 5.1) N.B. un nombre transcendental nest ni la somme, ni le produit daucun nombre connu.
2) Progression arithmtique, progression gomtrique
En tudiant la fonction quil venait de crer, Neper dcouvrait que la fonction logarithme tait la
relation logique qui existait entre une progression arithmtique et une progression gomtrique.
2.1) Progression arithmtique : La plus simple des progressions arithmtiques est la srie
des nombres entiers naturels : on ajoute 1 au dernier nombre de la srie pour connatre le nombre
suivant. On dit que la suite naturelle des nombres est de raison 1 (on ajoute en effet 1 chaque
fois) Par extension, on peut crer une infinit de progressions arithmtiques. Une, galement trs
simple, est la progression des nombres pairs qui est de raison 2. (Dans la pratique, cest la suite des
entiers naturels qui servira)
2.2) Progression gomtrique
La progression gomtrique part galement dun nombre raison , sauf que ici, il servira de
multiplicateur (ce nombre est videmment diffrent de 1)
Une progression gomtrique trs connue est la progression de raison 2
2, 4, 8,16, 32, 64. base du jeu trs classique quitte ou double des annes 1950 o lAbb
Pierre se fit connatre, et aussi de loctet en informatique.
La progression gomtrique a une croissance spectaculaire.
A ce titre, voici un problme classique de rcration mathmatique dorigine russe. Un noble
russe prsente un chiquier au Tsar et lui demande de mettre une pice de 1 rouble sur la premire
case de lchiquier, puis deux pices sur la deuxime case, puis 4 pices sur la troisime, puis 8
pices sur la quatrime
45
16
32
1
100
105
10
- Le logarithme dun nombre ngatif nexiste pas, log (-x) nexiste pas
- Par contre, le logarithme dun nombre positif peut tre ngatif.
- log 1 = 0
- log 10 = 1
- log 0
-
Cette fonction logarithme a pour base 10
5.1) Etude de la fonction thorique : y = Ln x
Ln se lit logarithme nprien de x
Neper, puis dautres mathmaticiens (dont Descartes) ont calcul la fonction thorique y = Ln x et
ont dcouvert que la fonction-type avait pour base un nombre transcendantal e = 2,71818
(appel nombre nprien)
Nous verrons limportance et lintrt de ce nombre propos des exponentielles.
Sa reprsentation graphique est peu prs identique la fonction y = log x, sauf que la valeur y =
1 est atteinte plus rapidement que pour les logs dcimaux.
- Ln (-x) nexiste pas
- Ln 1 = 0
- Ln e = 1 (e tant la base des logarithmes npriens, avec e = 2,71828.)
- Ln 0
-
Son allure est peu prs la mme que les logarithmes dcimaux
y
x
e =2,71828
48
2) FONCTIONS EXPONENTIELLES
Comme annonc au chapitre prcdent, la fonction exponentielle est la rciproque de la fonction
logarithmique.
Reprenons la relation rciproque :
y = 10x
e =2,71828
49
50
51
1000
100
10
1
0
52
53
Extrados
Mouvements dair
Intrados
2) Thorme de Bernoulli
2.1) rappels pression-nergie
On dfinit classiquement P = dF/dS (variation de force sur une surface) Or, si on multiplie F et S
par dl. On a : Fdl = d W et S dl = V
W = nergie et V = volume
On obtient P = dW/dV.
On peut donc dfinir une pression comme une nergie volumique et dfinir
- une pression cintique P = dv2
- une pression potentielle p = hdg
d = tant la densit du fluide (en Kg/m3)
v = vitesse
h = la hauteur de la section du fluide
g = la pesanteur (9,81 m/s2)
Il scrit de faon trs simple, cest un cas particulier de conservation de lnergie, si on considre
la pression comme une nergie volumique P = Pression statique W = nergie, et V = volume ;
54
Volume V1
Volume V2
Au volume V1 est associe une vitesse v1 et une pression statique P1 et au volume V2 est associe
une vitesse v2 et une pression statique P2
Lquation de Bernoulli nous permet dcrire
dv12 + P1 = dv22 + P2
2
On peut crire que la variation de pression P1 P2 = ( dv2 - dv1 ) soit, aprs mise en
facteur :
2
P1 P2 = 1/2d(v2 - v1 ) >0
Puisque lon a augmentation des vitesse (augmentation des pressions cintiques), on a diminution
des pression statiques, do laction aspirante de leffet Venturi et son action apparemment
paradoxale
Nous avons un changement des formes de pression, (analogue des changements de forme
dnergie) pour assurer la conservation de lnergie du systme.
55
ANNEXE 3
CALCUL DE LA PEREMPTION DES ARTICLES STERILISES
Tableaux tirs du guide Strilisateurs la vapeur deau pour charges protection permable
(Document GEPM/SL) dition des journaux officiels, 1993
On value, de faon empirique les probabilits de bonne conservation (points levs) de larticle,
en fonction de sa nature et notamment de son conditionnement et donc dun certain taux de
vieillissement permettant ou non lutilisation, tant entendu que la strilit (sauf emballage
dtrior) reste intacte, puisque la gnration spontane reste impossible
Principe
On attribue des points selon lemballage (simple ou double, papier, polythylne), puis le lieu de
conservation, (armoire ferme ou non, proximit ou non des malades)
1) Protecteur individuel de strilit (simple emballage)
Papier crp (1e paisseur).20
Feuille non tisse40
Sachet papier/papier 40
Blister fermeture papier. 80
Conteneur avec filtre ou soupape 100
Conteneur emballage interne non tiss. 210
N.B. le textile nest pas considr protecteur individuel de strilit
2) Deuxime emballage comme protecteur individuel de strilit
Papier crp60
Feuille non tisse80
Sachet papier/papier 80
Sachet papier/plastique.100
Blister fermeture papier100
Conteneur. 250
3) Emballage de protection
Sac polythylne hermtiquement clos400
Bouclier de protection (conteneurs).250
Emballage de protection clos (carton, bac) 250
N.B. La pharmacope franaise indique que la premption en papier crp en double paisseur
ne peut excder un mois.
N.B. Un minimum de 50 points est requis pour continuer lexploitation des barmes.
4) Moyens et lieu de stockage
Chariot de soins0
Etagre ou rayons ouverts0
Salle de soins, couloirs ou chambre du patient0
Magasins de matriel..75
Magasin de matriel strile 250
Magasin de matriel strile (CAMS, bloc opratoire) 300
56
57