Sunteți pe pagina 1din 36

AMBIGUITAS GENITALIA

A. PENDAHULUAN
Abnormalitas diferensiasi seksual jarang dijumpai dalam praktek klinis. Analisis
ambiguitas fenotip mengikuti prinsip fundamental yang penting: efek androgen yang terlalu
sedikit pada laki-laki, atau efek androgen yang terlalu besar pada perempuan.
Bioavailabilitas biologik androgen bisa berlebihan pada perempuan karena masukan atau
produksi androgen yang tinggi. Efek androgen yang berkurang pada laki-laki bisa akibat dari
defek dalam hal sintesis, konversi perifer dan organ target, abnormalitas pada reseptor
androgen atau interaksi reseptor-DNA, juga perkembangan dan fungsi gonad yang defektif.1
Diferensiasi jenis kelamin ditentukan oleh susunan kromosom, yang bekerja
bersama dengan perkembangan gonad, untuk mengkasilkan jenis kelamin fenotip. Jenis
kelamin genetik, XX atau XY, sudah ditentukan saat pembuahan ovum, setelah selama 6
minggu pertama, perkembangan
dibedakan.

Diferensiasi

gonad

morfologis mudigah pria dan wanita tidak dapat


primordial

menjadi

testis

atau ovarium

menandai

pembentukan jenis kelamin gonad.1


B. DIFERENSIASI GONAD
Perkembangan gonad pada manusia dimulai pada minggu ke-4 masa embrio
(minggu ke-6 siklus menstruasi) seiring dengan pembentukan dinding ventral tubuh. Tahap
pertama perkembangan gonad adalah migrasi sel-sel germinal primordial yang belum
berdiferensiasi dari sel tempat pembentukannya menuju ke kantong telur (yolk sac). Sel-sel
germinal ini berasal dari endoderm yang melapisi kantung telur; sel-sel ini saling menempel
dan bermigrasi ke arah dorsal untuk mencapai rigi-rigi genitalia. Rigi genitalia terbentang
pada sisi medial rigi mesonefrik yang akan berperan pada perkembangan ginjal. Dua
minggu kemudian, sel germinal primordial bermitosis berulang-ulang, membentuk populasi
yang banyak dari gamet-gamet prekusor. Kegagalan sel-sel germinal untuk berkembang
dan menempati rigi genitalia pada saat ini

akan menimbulkan kegagalan total

perkembangan gonad.1,2
Saat sel germinal mencapai epitel selom yang melapisi rigi genitalia, kontak selular
menyebabkan epitel selom berdiferensiasi menjadi epitel germinal primitif. Sel-sel germinal
menjadi tertanam pada epitel germinal primitif selama proses diferensiasi ini. Kombinasi
epitel germinal dan sel-sel germinal membentuk korda sex (sex chord). Hubungan korda
1

sex ke dinding selom ( permukaan gonad) dipertahankan pada titik ini. Gonad ini telah jelas
secara histologis, yaitu organ bipoten yang dapat menjadi testis dan ovarium.1,2
Tanda-tanda perkembangan yang tidak sesuai atau tidak lengkap selama tahap ini
dapat

menyebabkan

hermafroditisme

yang

ketidakcocokan seksual antara genetik dan gonad.

jarang

ditemui.

Hermafrodit

memiliki

1,2

Pada genetik pria, produk gen yang dibentuk oleh aktivasi lokus SRY pada
kromosom Y kini menyebabkan sex chord yang tidak berdiferensiasi menjadi tambah besar,
membelah, dan mulai membentuk testis primitif. Mesenkim subepitelial berkembang
diantara sel germinal dan korda sex, kemudian memotong korda dari permukaan gonad.
Korda sex kini berada pada bagian dalam gonad medula testis. Sel germinal primordial
dalam korda sex mulai berdiferensiasi menjadi sel sperma imatur yang disebut
spermatogonium. Sel-sel korda seks penunjang membentuk prekursor sel-sel Sertoli.2,3
Diferensiasi ovarium terjadi kira-kira dua minggu lebih lama dari perkembangan
testis. Pada awalnya, korda seks dari ovarium yang berkembang tetap berproliferasi sambil
mempertahankan hubungannya dengan permukaan gonad. Sel-sel germinal mulai
berdifensiasi dalam folikel menjadi oosit primordial yang disebut oogonium. Epitel yang
mengelilingi oogonium berdiferensiasi menjadi sel granulosa. Mesenkim subepitel kemudian
menginvasi gonad dan memutus korda seks, sehingga memisahkan folikel-folikel. Mesenkim
akan menjadi stroma ovarium. Tidak seperti testis, gamet-gamet yang berkembang kini
berada pada bagian luar gonad-korteks ovarium.1,3
Ovarium dan testis secara histologis dapat dibedakan satu sama lain saat kehamilan
minggu ke-8 masa embrio (minggu ke-10 siklus mentruasi). Keturunan epitel germinal kini
menjadi sel-sel Sertoli pada pria dan sel Granulosa pada wanita. Kemiripan antara pria
dan wanita pada fungsi endokrin sel-sel ini berasal dari asal-usul mereka. Mesenkim yang
berkembang di bawah epeitel germinal ovarium merupakan anlagen dari stroma ovarium
atau sel teka. Kemiripan fungsi pada dua jenis sel ini juga dapat dilihat pada kelenjarkelenjar yang matur.2,3
Setelah gonad yang belum berdiferensiasi mulai berkembang menjadi ovarium atau
testis, diferensiasi seksual kemudian hanya bergantung pada produk sekresi dari testis.2,3
Pada keadaan tidak terdapatnya sekresi testis khusus ini, fenotip yang berkembang
pasti wanita. Ovarium dan produk-produk sekresinya tidak berperan pada perkembangan
uterus, tuba falopii atau vulva ( Tabel.1).2,3
Tabel.14
2

DIFERENSIASI SEKSUAL PRENATAL


Crown-rump
Usia janin
length/CRL
(minggu)
(mm)

Tahapan Diferensiasi Seksual

Blastokist

Inaktivasi salah satu kromsom X

2-3

Perkembangan duktus wolffian

Migrasi dari sel primordial pada gonad undifferentiated

10-15

Perkembangan duktus mllerian

13-20

Diferensiasi dari tubulus seminiferus

30

Regressi dari duktus mllerian janin

32-35

Munculnya sel Leydig . Sintesa pertama testosterone

43

Regresi total duktus mllerian . Hilangnya sensitivitas


duktus mllerian pada janin

43

Profase meiosis pertama pada oogonia

10

43-45

Timbulnya maskulinisasi dari genitalia eksterna

10

50

Timbulnya regresi dari duktus wolffian pada janin

12

70

Fetal testis berada di internal inguinal ring

12-14

70-90

Pembentukan sempurna penile urethra

14

90

Terjadinya spermatogonia pertama

16

100

Munculnya pertama kali folikel ovarium

17

120

Banyakya jumlah sel Leydig. Puncak sekresi testosterone

20

150

Regresi sel Leydig. Hilangnya sekresi testosterone

24

200

Multilayer folikel ovarium. Kanalisasi dari vagina

28

230

Cessation dari multiplikasi oogonia

28

230

Descent dari testis

C. DIFERENSIASI SEKS FENOTIK


C.1. Genitalia Interna
Tidak seperti gonad dan genitalia eksterna yang bipotensial, genitalia interna pria
dan wanita berkembang dari sistem saluran yang berbeda. Perkembangan struktur-struktur
ini terjadi bersamaan dan memilki kedekatan fisik dengan perkembangan sistem urinarius.
3

Keduanya mulai terjadi pada sekitar minggu ke-4 masa embrio (minggu ke-6 siklus
menstruasi). Ginjal primordial (mesonefros) tediri dari tubulus dan duktus yang dikenal
sebagai duktus mesonefrik atau Wolfii. Duktus Wolfii berasal dari tubulus yang akan
menjadi sinus urogenital. Tubulus mesonefrik berhubungan dengan korda seks primitif saat
gonad mulai berdiferensiasi. Secara simultan epitel selm yang berada di dekat tepi lateral
rigi mesonefrik membentuk duktus paramesonefrik atau Mulerii. Saat proses perkembangan
ginjal berlanjut (tahap metanefrik), struktur mesonefrik akan bergabung menjadi saluran
reproduksi dan kehilangan fungsi urinariusnya. Duktus Wolfii dan Mulerii masing-masing
merupakan asal-usul untuk organ-organ reproduksi interna pada pria dan wanita. Pada
masing-masing seks, sistem duktus lain yang berbeda akan menghilang pada janin usia 3
bulan, hanya meninggalkan sisa yang tidak berguna.2,4
Pada embrio normal, sekresi suatu peptida yang dikenal dengan Mulerianinhibiting substance (MIS) terjadi di bawah pengaruh SRY. MIS disekresi oleh sel yang
akan menjadi sel Sertoli pada testis dewasa. Hal ini menyebabkan duktus Mulerii
berdegenerasi. Testosteron diproduksi oleh sel testis yang nantinya akan menjadi sel
Leydig pada orang dewasa. Testosteron mempengaruhi perkembangan sistem duktus
Wolfii untuk membentuk epididimis, vas deferens, dan vesikula seminalis. Tidak seperti
pada rang dewasa, produksi testosteron oleh testis embrio tidak dikontrol leh sistem
hipotalamus-hipofisis, namun oleh hormon plasenta, yaitu gonadotropin korionik ( human
chrionic gonadotropin, hCG).3,5
Tidak adanya MIS pada embrio wanita menyebabkan sistem Mulerii menetap. Untuk
mencapai sinus urogenital, duktus Mulerii menginduksi pembentukan lempeng vagina.
Hubungan antara duktus Mulerii dengan lempeng vagina juga menginisiasi penyatuan
duktus-duktus untuk membentuk badan uterus.
Duktus Mulerii akan membentuk tuba falopii, uterus dan sepertiga bagian atas
vagina. Kegagalan perkembangan dan penyatuan duktus Mulerii dapat menyebabkan
kelainan uterus dan seviks. Pada keadaan tidak adanya tostesteron, sistem Wolfii
mengalami regresi. Sisa duktus Wolfii, yang dikenal sebagai duktus Gartner, menetap pada
daerah antara ovarium dan himen. Secara klinis, kista dapat terbentuk dimana saja
sepanjang duktus Gartner.3,4,5
Sebagian kelenjar prostat berkembang dari daerah primordial yang sama dari sinus
urogenital yang membentuk lempeng vagina pada wanita, menyebabkan prostat homolog
dengan vagina bagian atas. Dibawah pengaruh dihidrotestosteron (DHT), mesenkim pada
jaringan ini berdiferensiasi menjadi zona perifer prostat. Seiring dengan berfungsinya testis
janin. DHT diproduksi secara lokal dari testosteron oleh enzim 5 reduktase.Jaringan yang
4

berlebih didaerah sentral, yang mungkin merupakan turunan Wolfii, membentuk zona
sentral dan transisional prostat ( Gambar.1).3,4,5

Gambar. 16 Diferensiasi Seks Fenotipik pada Genitalia Interna


C. 2. Genitalia Eksterna
Seperti gonad primordial, tunas genitalia eksterna memiliki sifat bipotensial. Pada
minggu ke-8 masa embrio (minggu ke-10 dari siklus menstruasi), celah urogenital,
tuberkulum genital, dua lipatan genitalia lateral, dan dua pembengkakan labioskrotal
merupakan prekusor terbentuknya genitalia eksterna.1,5
Diferensiasi sistem duktus Wolfii interna bergantung pada testosteron, sedangkan
struktur genitalia ekaterna primordial memerlukan DHT untuk berdiferensiasi menjadi
struktur genitalia pria yang dapat dikenali. Sumber DHT adalah testosteron testis, yang
kemudian diknversi secara lokal menjadi DHT pada genitalia eksterna primordial. Dengan
adanya DHT, lobus kelenjar prostat berkembang kearah luar dari kolikus seminalis
dimanauretra keluar dari kandung kemih. Lipatan genitalia menyatu untuk membentuk penis
5

di sekeliling panjang uretra. Pembengkakan labiskrotal membesar dan bergabung


membentuk skrotum.5,6
Turunnya testis dari abdomen ke dalam skrotum merupakan peristiwa yang
bergantung pada androgen, dimana testis ditarik ke bawah oleh tali fibrosa ke dalam
skrotum yang sedang berkembang - gubernakulum. Selama perkembangan, lipatan
peritoneal disekeliling duktus Wolfii dan Mulerii (yang nantinya menjadi tunika vaginalis)
berhubungan dengan genitalia, dan gubernakulum membentuk rigi di bawah peritoneum.
Gubernakulum yang menghubungkan testis dengan pembengkakan genitalia tidak
berkembang secepat sisa embrio, sehingga masing-masing testis secara progresif ditarik ke
bawah ke arah skrotum yang sedang berkembang. Testis berada sedikit diatas cincin
inguinal sampai 3 bulan terakhir masa kehamilan, setelah itu testis secara lengkap turun
melalui kanalis inguinalis ke dalam skrotum. Setelah testis turun sempurna, kanalis
inguinalis menyempit sehingga mencegah isi abdomen mengalami herniasi ke dalam
skrotum. Tidak seperti diferensiasi genitalia eksterna dan interna yang bergantung pada
stimulasi hCG dari produksi androgen testis, penurunan testis membutuhkan gonadotropin
janin. Gangguan aksis hipotalamus hipofisis testis pada janin menyebabkan kegagalan
testis untuk turun dengn semestinya (kriptokismus).6,7
Pada wanita, lipatan pada celah urogenital tetap terbuka. Bagian posterior dari sinus
urogenital membentuk dua pertiga bagian bawah vagina, sedangkan anterior membentuk
uretra. Lipatan genitalia lateral membentuk labia minor dan tonjolan labiskrotal membentuk
labia mayor. Klitoris terbentuk di atas uretra. Gubernakulum yang terbentuk di antara tepi
duktus Mulerii dan ovarium mencapai kornu uterus saat berdiferensiasi. Gubernakulum
pada wanita menjadi ovarium dan ligamentum rotundum. Diferensiasi fenotip wanita terjadi
pada keadaan tidak terdapatnya androgen dan tidak tergantung pada ovarium.5,7
Pajanan pada androgen spesifik yang dimulai pada kehamilan minggu ke-5 masa
embrio (minggu ke-7 siklus menstruasi) sangat penting untuk perkembangan fenotip pria
pada bayi baru lahir. Janin yang terpajan pada DHT endogen dan eksogen pada saat ini kan
mengalami diferensiasi pria, tanpa memperhatikan seks genetik atau gonad. Tidak adanya
aktivitas androgen akan menghasilkan fenotip wanita (Gambar.2).5,7

Gambar. 26 Diferensiasi Fenotipik pada Genitalia Eksterna


D.

Ambiguitas Genitalia Pada Bayi Baru Lahir8

Ambiguitas genitalia neonatus akibat dari kerja androgen yang berlebihan pada janin
yang ditakdirkan menjadi berjenis kelamin perempuan atau akibat dari kerja androgen yang
tidak adekuat pada janin yang ditakdirkan menjadi berjenis kelamin laki-laki. Ambiguitas
genitalia jarang menunjukkan hermafroditisme sejati. Abnormalitas diferensiasi gender yang
menyebabkan ambiguitas genitalia dapat dimasukkan menjadi satu dari 4 kategori secara
klinis yang mencakup:
1)
2)
3)
4)
D.1.

Female pseudohermaphrodism
Male pseudohermaphrodism
Disgenesis gonad, termasuk hermafrodit sejati; dan jarang
Hermafrodit sejati

Kategori 1. Female Pseudohermaphroditism8

Pada kondisi ini, mullerian-inhibiting substance tidak dihasilkan. Paparan androgen


berlebihan tetapi bisa bervariasi pada janin yang ditakdirkan secara genetik menjadi berjenis
kelamin perempuan. Kariotipnya adalah 46,XX dan ada ovarium.
Oleh karena itu dengan gender genetik dan gender gonad, semua janin adalah
ditakdirkan menjadi berjenis kelamin perempuan dan abnormalitas dasarnya adalah
7

kelebihan androgen. Karena mullerian-inhibiting substance tidak diproduksi, maka terjadi


perkembangan uterus, tuba fallopi, dan bagian atas vagina.
Bila janin yang terkena dipaparkan sejumlah kecil kelebihan androgen pada
perkembangan lebih lanjut dari janin, satu-satu abnormalitas genitalia adalah hipertropi
ringan sampai sedang tetapi dengan fenotip perempuan normal.
Dengan paparan androgen yang agak lebih besar, hipertropi klitoris akan tampak
lebih menonjol dan labia posterior akan menyatu. Bila kadar androgen meningkat lebih dini
dalam perkembangan embrio maka akan terjadi virilisasi lebih berat. Ini mencakup
pembentukan lipatan labioskrotal; perkembangan sebuah sinus urogenital, ke dalam mana
vagina mengosongkan ke dalam uretra posterior; dan perkembangan sebuah uretra penis
dengan pembentukan skrotum-sindroma skrotum kosong. (Gambar 4-19)
Gambar 3
Female pseudohermaphroditism yang disebabkan oleh hiperplasia adrenal kongenital. Bayi
adalah 46,XX dan memiliki virilisasi berat dengan pembentukan skrotum tanpa sebuah
testis dan memiliki uretra penis

D.1.1. Hiperplasia Adrenal Kongenital8


Kelainan ini adalah penyebab paling umum dari kelebihan androgen pada janin
dengan pseudohermafroditisme. Kelenjar-kelenjar hiperplastik mensintesa enzim-enzim
defektif yang menyebabkan gangguan sintesis kortisol. Ini akan menyebabkan stimulasi
berlebihan kelenjar adrenal janin oleh ACTH hipofisis yang menyebabkan sekresi dalam
jumlah besar prekursor kortisol termasuk prehormon androgenik. Prehormon-prehormon ini
contohnya androstenedion adalah dikonversi menjadi testosteron pada jaringan ektraadrenal janin.
Mutasi bisa melibatkan satu dari beberapa enzim, yang paling umum adalah 21hidroksilase, 11-hidroksilase, dan 3-hidroksisteroid dehidrogenase. Defisiensi enzim yang
terakhir akan mencegah sintesis semua steroid hormon. Defisiensi baik 17- atau 11hidroksilase mengakibatkan produksi deoksikortikosteron yang meningkat yang
menyebabkan hipertensi dan asidosis hipokalemik. Bentuk kelainan hiperplasia adrenal
kongenital ini merupakan kegawatdaruratan medis pada neonatus. Sekarang defisiensi 21hidroksilase dapat didiagnosa dalam utero melalui analisis molekuler DNA janin. Pemberian
deksametason prenatal pada ibu telah menunjukkan menurunkan virilisasi janin.
D.1.2. Kelebihan Androgen dari Sumber Ibu8
Penyebab lain kelebihan androgen pada embrio-janin perempuan adalah transfer
androgen dari kompartemen ibu. Ini bisa karena ovarium dengan hiperreaksio luteinalis atau
kista teka-lutein atau tumor seperti tumor sel Leydig dan tumor sel Sertoli-Leydig. Pada
kebanyakan kondisi ini, janin perempuan tidak mengalami virilisasi. Ini karena selama
kebanyakan kehamilan, janin diproteksi dari kelebihan androgen maternal oleh kapasitas
sinsiotrofoblas yang luarbiasa untuk mengubah C19-steroid termasuk testosteron menjadi
estradiol-17. Satu-satunya pengecualian terhadap generalisasi ini adalah defisiensi
8

aromatase janin yang mengakibatkan baik virilisasi ibu dan janin. Beberapa obat juga dapat
menyebabkan kelebihan androgen pada janin perempuan. Paling umum obat-obatan yang
berkaitan adalah progestin sintetik atau steroid anabolik.
Kecuali pasien dengan defisiensi aromatase, semua kasus dengan female
pseudohermaphroditism dapat menjadi wanita normal yang fertil bila diagnosis yang tepat
ditegakkan dan pengobatan yang tepat pada waktu yang tepat dimulai.
D.2.

Kategory 2. Male Pseudohermaphroditism8

Kelainan ini memilliki karakteristik paparan androgen yang bervariasi dan inkomplit
terhadap janin yang ditakdirkan menjadi laki-laki. Kariotip kasus ini adalah 46,XY. Ada kedua
testes atau tidak ada gonad sama sekali. Pada beberapa kasus, maskulinisasi yang
inkomplit akibat produksi yang tidak adekuat dari testosteron oleh testis janin. Kasus ini bisa
juga karena respon yang berkurang dari primordial genitalia terhadap androgen yang
jumlahnya normal-termasuk kegagalan pembentukan in situ 5-DHT pada jaringan yang
responsif terhadap androgen. Karena testes ada sekurang-kurangnya pada suatu waktu
dalam kehidupan embrio, mullerian-inhibiting substance diproduksi. Dengan demikian terjadi
tidak terjadi perkembangan uterus, tuba fallopi dan bagian atas vagina.
Produksi testosteron testis janin mungkin gagal bila ada defek enzimatik dalam
steroidogenesis yang melibatkan setiap satu dari empat enzim dalam jalur biosintesis untuk
sintesis testosteron. Steroidogenesis testis janin yang terganggu dapat juga disebabkan oleh
abnormalitas pada reseptor LH-hCG dan hipoplasia sel Leydig.
Dengan regresi testikular embrio, testis mengalami regrsi selama kehidupan embrio
dan janin, dan tidak ada produksi testosteron setelah itu. Ini mengakibatkan spektrum
fenotip yang bervariasi dari fenotip seorang wanita normal tanpa uterus, tuba fallopio dan
bagian atas vagina sampai fenotip seorang laki-laki normal dengan anorkia. Resistensi
androgen atau defisiensi dalam respons androgen adalah disebabkan oleh reseptor
androgen yang abnormal atau tidak ada atau oleh karena kegagalan konversi enzimatik
testosteron menjadi 5-DHT pada jaringan yang sesuai
D.2.1. Sindroma Androgen Insensitif8
Dulu disebut feminisasi testikuler, ini adalah bentuk paling ekstrim dari sindroma
resistensi androgen, dan tidak ada respon jaringan terhadap androgen. Sindroma ini
memiliki fenotip perempuan dengan sebuah vagina yang pendek dan buntu, tidak ada
uterus atau tuba fallopi dan tidak ada struktur duktus wolffian. Pada saatnya pubertas, kadar
testosteron pada wanita yang terkena meningkat seperti kadar pada laki-laki normal. Akan
tetapi, virilisasi tidak terjadi, dan bahkan rambut pubis dan aksila tidak berkembang karena
resistensi organ target. Agaknya, karena resistensi androgen pada tingkat otak dan hipofisis,
kadar LH juga meningkat. Sebagai respon terhadap konsentrasi LH yang tinggi, ada
peningkatan sekresi estradiol-17 dibandingkan dengan pada laki-laki normal. Sekresi
estrogen yang meningkat dan tidak adanya respon terhadap androgen bekerja bersama
untuk menyebabkan feminisasi dalam bentuk perkembangan payudara.
Individu dengan insensitivitas androgen inkomplit adalah sedikit berespon terhadap
androgen. Kasus-kasus ini biasanya memiliki hipertropi klitoris ringan pada waktu kelahiran
(Gambar 4-20). Pada saatnya pubertas, terjadi perkembangan rambut pubis dan aksila
tetapi virilisasi tidak terjadi. Wanita ini juga mengalami perkembangan payudara, agaknya
melalui mekanisme endokrin yang sama seperti pada wanita dengan bentuk komplit dari
kelainan ini.
9

Gambar 4
Male pseudohermaphroditism yang disebabkan oleh sindrom insensitivitas androgen
inkomplit. Bayi adalah 46,XY dengan genitalia eksterna menunjukkan hipertrofi klitoris
Kelompok lain telah disebut familial male pseudohermphroditism, type I. Juga
umumnya disebut Reifenstein syndrome, yang merupakan sebuah spektrum virilisasi genital
yang inkomplit. Fenotipnya dapat bervariasi dari sebuah fenotip yang mirip dengan wanita
dengan insensitivitas androgen yang tidak lengkap sampai sebuah fenotip laki-laki dengan
hanya sebuah skrotum bifidum, infertilitas, dan ginekomastia.
Gen yang menyandi protein reseptor-androgen berlokasi pada kromosom X. Lebih
dari 100 mutasi yang berbeda telah didemonstrasikan. Ini bertanggung jawab untuk respon
androgen yang bervariasi besar diantara pasien pada mana protein reseptor-androgen tidak
ada atau abnormal, dan untuk banyak mutasi yang berbeda yang berhubungan dengan satu
kelainan.
Bentuk lain dari resistensi androgen adalah disebabkan oleh defisiensi 5-reduktase
pada jaringan yang responsif terhadap androgen. Karena kerja androgen primordial genitalia
eksterna diperantarai oleh 5-DHT, pasien dengan defisiensi enzim ini memiliki genitalia
eksterna berjenis kelamin perempuan tetapi dengan hipertropi klitoris sedang. Tetapi karena
kerja androgen pada duktus wolffian diperantarai secara langsung oleh testosteron, ada
epididimis, vesikula seminalis dan vas deferens yang berkembang baik, dan duktus
ejakulatoris memiliki saluran keluar ke dalam vagina.
D.3.

Kategori 3: Disgenetis Gonad8,9

Pada individu yang terkena, kariotip bervariasi dan umumnya abnormal. Seperti
namanya, kebanyakan kasus memiliki gonad yang berkembang abnormal, dan gonad
berupa garis adalah tipikal. Sebagai akibatnya mullerian-inhibiting substance tidak
10

diproduksi dan paparan androgen pada janin adalah bervariasi. Uterus, tuba fallopi, dan
bagian atas vagina ada.
Bentuk paling umum dari disgenesis gonad adalah sindrom Turner (46X). Fenotipnya
adalah perempuan, tetapi karakteristik sekunder jenis kelamin tidak berkembang pada waktu
yang diharapkan terjadi pubertas, dan menetapnya infantilisme genital. Pada beberapa
orang dengan disgenesis gonad, genitalianya adalah ambiguitas, sebuah temuan yang
menunjukkan bahwa sebuah gonad abnormal memproduksi androgen walaupun dalam
jumlah kecil selama kehidupan embrio-janin. Umumnya, ada disgenesis gonad pada satu
sisi dan sebuah testis abnormal atau tumor disontogenetik pada sisi yang lain.
D.3.1. Sindrom Turner10,11,12,13
Wanita dengan sindrom Turner sering diidentifikasi jika terdapat sifat-sifat fisik
seperti perawakan pendek, leher bersayap (webbed neck) (Gambar 5), dada bidang, dan
peningkatan kemungkinan amenorea primer.

Gambar. 515
Defek yang mendasar pada pasien sindrom Turner adalah tidak adanya kromosom
seks yang kedua, yaitu kariotipe 45X. Pada keadaan tidak adanya kromosom seks kedua,
sel germinal pada gonad tidak dapat bertahan melewati masa embrionik dan ovarium atau
testis yang normal tidak berkembang. Sintesis dan sekresi steroid gonad tidak terjadi selama
embriogenesis atau saat pubertas.
Sistem lain selain reproduksi juga dipengaruhi oleh sindrom Turner (Gambar 6 dan
7). Wanita dengan kelainan ini memiliki insidensi yang lebih tinggi untuk mengalami kelainan
ginjal, penyakit autoimun, dan kelainan jantung, terutama koarktasio aorta dan aneurisma
aorta. Sindrom Turner merupakan kelompok kelainan yang paling sering yang disebut
sebagai disgenesis gonad.

11

Gambar. 714
Gambar. 614
Mayoritas individu dengan disgenesis gonad memiliki fenotipe perempuan saat lahir.
Jika seluruh kromosom seks kedua tidak ada, baik genitalia eksterna maupun interna adalah
perempuan. Setelah pubertas, struktur perempuan ini akan tetap infantil karena tidak
adanya estrogen ovarium dari gonad yang tidak berfungsi. Jika terdapat sisa dari kromosom
seks kedua pada individu dengan disgenesis gonad, fenotipe akan bergantung pada gen
spesifik yang menetap. Misalnya, jika terdapat lokus XRY dan ditranslokasikan pada
kromosom lainnya, sinyal untuk memulai diferensiasi testis akan terjadi. MIS akan diproduksi
dan sistem duktus Mullerii akan beregresi. Selain produksi MIS, individu ini akan memiliki
testis yang rudimenter dan tidak adanya produksi androgen.
Mereka akan dilahirkan dengan genitalia eksterna perempuan, namun tidak memiliki
vagina dan struktur reproduksi interna perempuan lainnya. Duktus Wolffii primordial
mungkin ditemukan bersamaan dengan ovotestis pada laparotomi. Individu yang langka ini
merupakan hermafrodit yang sesungguhnya.
D.4.

Kategori 4: True Hermaphroditism8

Pada kebanyakan kasus, pedoman untuk kategori 3 adalah cocok. Genitalia


eksterna pada kasus seperti ini ditunjukkan pada gambar 8. Sebagai tambahan, hermafrodit
sejati memiliki jaringan ovarium dan testis dengan sel-sel benih ovum dan sperma pada
gonad yang abnormal.
Gambar 8

12

Hermafrodit sejati pada janin dengan 46,XX/46,XY. A. Klitoris dan penutupnya adalah
menonjol, dan probe adalah dalam sinus urogenital. B. Terlihat sebuah hemiskrotum, dan
janin ini menunjukkan tonus kulit yang berbeda pada setiap sisi.
E.

Diagnosis Pendahuluan Penyebab Ambiguitas Genitalia9

Diagnosis pendahuluan ambiguitas genitalia dapat dibuat pada waktu kelahiran pada
bayi yang terkena. Dengan anamnese, pemeriksaan fisik dan ultrasonografi dari bayi baru
lahir, pemeriksa yang berpengalaman dapat memastikan sejumlah temuan penting-apakah
gonad dapat dipalpasi, dan bila dapat, dimana lokasinya; panjang fallus dan diameternya;
posisi meatus uretra; tingkat fusi lipatan labioskrotal; dan apakah ada vagina, kantong
vagina, atau sinus urogenital. Bila uterus ada, diagnosis pasti female
pseudohermaphroditism, disgenesis gonad atau disgenesis testis, atau hermafrodit sejati.
Riwayat keluarga dengan hiperplasia adrenal kongenital adalah membantu. Bila uterus tidak
13

ada, diagnosisnya adalah male pseudohermaphroditism. Resistensi androgen dan defek


enzimatik pada biosintesis testosteron testis adalah sering familial
E.1.

Diagnosa Diferensial9

Ada atau tidaknya gonad yang dapat dipalpasi, ada atau tidaknya uterus, dan kariotip
menempatkan pasien pada satu dari empat kategori: female pseudohermaphroditism, male
pseudohermaphroditism, atau disgenesis gonad.
Tanda-tanda klinis kegagalan adrenal menunjukkan bahwa bayi baru lahir
memiliki beberapa bentuk defek enzim adrenal dengan tidak memandang pola steroid.
Diagnosis menjadi pasti bila bayi mengalami hiperkalemia dan hiponatremia (karena
defisiensi aldosteron) atau hipertensi dan hipokalemia (sekunder karena peningkatan
deoksikortikosteron).
Bila tidak ada kelebihan androgen maternal, diagnosis genetic female dengan
kelebihan androgen (female pseudohermaphroditism) harus membedakan tiga bentuk
hiperplasia adrenal kongenital yang mengalami virilisasi. Diagnosa defisiensi 21-hidroksilase
dikonfirmasi dengan temuan peningkatan 17-hidroksiprogesteron dalam serum. Peningkatan
kadar 11-deoksikortikosteron dan 11-deoksikortisol adalah ditemukan pada defisiensi 11hidroksilase. Sementara itu prekursor terhadap kortisol dan androgen yaitu 17hidroksipregnenolone dan dehidroepiandrosteron adalah tinggi kadarnya dalam serum pada
defisiensi 3-hidroksisteroid dehidrogenase. Aberasi marginal dapat ditekankan dengan tes
stimulasi ACTH.
Male pseudohermaphroditism (genetic males dengan androgen yang terlalu sedikit)
dapat akibat dari salah satu kelainan enzim yang relatif jarang. Empat kesalahan enzimatik
dalam biosintesis testosteron. Pasien dengan defisiensi P450c17 menunjukkan peningkatan
progesteron, sementara individu dengan defisiensi 3-hidroksisteroid dehidrogenase
memiliki peningkatan kadar DHA dan 17-hidroksipregnenolon. Lagi, tes ACTH dapat
berguna dalam mengamplifikasi defek yang terkompensasi. Kesalahan biosintetik
testosteron yang dapat menyebabkan defisiensi maskulinisasi melibatkan enzim yang tidak
dibutukan untuk sintesis glukokortikoid dan minerokortikoid. Dengan demikian tidak ada
fakta bahwa insuffisiensi adrenal dengan gangguan elektrolit terlihat pada defisiensi 17hidroksisteroid dehidrogenase. Dengan menggunakan tes stimulasi hCG, peningkatan
androstenedion dan testosteron sirkulasi adalah abnormal tinggi. Pada hipoplasia sel
Leydig, stimulasi hCG mengungkapkan kadar sirkulasi testosteron yang sangat rendah dan
prekursornya, tetapi tidak ada defek adrenal, yang mengkonfirmasi defek seluler spesifik
pada testis.
Tes stimulasi hCG dan kultur fibroblas kulit genitalia adalah berguna dalam
diferensiasi laboratorium dari defisiensi 5-reduktase dan insensitivitas androgen pada bayi
baru lahir. Peningkatan rasio testosteron terhadap dihidrotestosteron setelah stimulasi hCG
menunjukkan defisiensi 5-reduktase yang dapat dikonfirmasi dalam kultur. Dengan kata
lain, pasien dengan insensitivitas androgen akan memiliki tes stimulasi ACTH dan hCG yang
normal dan pengikatan androgen yang abnormal atau mutasi gen reseptor androgen dalam
sel kultur.
Walaupun laparatomi tidak diperlukan dalam penetapan jenis kelamin, laparatomi
mungkin menjadi satu-satunya cara untuk sampai pada diagnosis defenitif. Laparatomi
diindikasikan pada situasi berikut ini (evaluasi laparoskopi adalah tidak adekuat karena
gonad mungkin kecil dan tersembunyi dalam kanalis inguinalis):

14

Janin XX dengan genitalia ambiguitas, androgen normal, kesehatan yang baik, dan
tidak ada riwayat paparan androgen maternal; ini bisa hermafrodit sejati atau varian
dari disgenesis gonad campuran, dan gonadektomi diindikasikan.
Janin XY dengan genitali ambiguitas, tanpa gonad yang dapat dipalpasi, androgen
normal; kemungkinan adalah laki-laki yang mengalami maskulinisasi inkomplit
(varian dari insensitifitas androgen), hermafrodit sejati, disgenesis gonad campuran,
dan defisiensi 5-reduktase. Penentuan jenis kelaminnya adalah perempuan, dan
gonadektomi diperlukan untuk menghindari virilisasi pada waktu pubertas dan
kecenderungan untuk terjadinya neoplasia

Hanya laparatomi, biopsi gonad, dan/atau gonadektomi mengkonfirmasi hermafrodit sejati


pada individu dengan genitalia ambiguitas dan kariotipe 46,XY atau 45X/46,XY. Sebaiknya
ditekankan bahwa evaluasi untuk mutasi dalam gen SRY adalah alat penelitian yang kuat,
dan tes klinis sedang dikembangkan untuk memperkuat dan mengukur DNA janin dalam
sirkulasi maternal dengan menggunakan PCR secara realtime.

F.

Pengobatan Hiperplasia Adrenal9

F.1.

Pengobatan Medis9

Pengobatan hiperplasia adrenal mensuplai hormon yang defisien, kortisol. Ini akan
menurunkan sekresi ACTH dan menurunkan produksi prekursor androgenik. Tambahan
hormon penahan garam terhadap terapi glukokortikoid telah memperbaiki pengendalian
terhadap penyakit ini. Bila aktivitas renin plasma dinormalisasikan, ACTH dan kadar
androgen lebih lanjut akan turun, dan penurunan dalam dosis glukokortikoid adalah juga
mungkin. Oleh karena itu, penatalaksanaan modern untuk kendali hormon membutuhkan
pengukuran kadar darah pagi hari dari 17-OHP, androstenedion, testosteron, dan aktivitas
renin plasma. Obat pilihan adalah hidrokortison (kortisol) kira-kira 10 mg/hari dan 9fluorohidrokortison (fludrokortison) kira-kira 100 ug/hari. Metode pengobatan ini dan
monitoring teraplikasi pada semua bentuk hiperplasia adrenal. Regulasi optimal sekresi
ACTH membutuhkan pemberian hidrokortison dalam tiga dosis terbagi sehari dan prednison
dua kali sehari. Kadar 17-OHP sebaiknya dipertahankan pada rentang 100-1000 ng/dl,
dengan demikian menghindari over-atau under-treatment. Kadar androstenedion dan
testosteron dapat diukur sebagai pedoman monitoring tambahan; tetapi kadarnya biasanya
dibawah normal karena supresi androgen adrenal lebih mudah daripada 17-OHP. Stres
minor akan menyebabkan peningkatan singkat androgen adrenal tetapi biasanya tidak
membutuhkan penyesuaian kembali dosis. Dengan stres mayor, seperti pembedahan,
dukungan hormon tambahan diperlukan.
Selama bertahun-tahun, telah direkomendasikan bahwa pengobatan bedah terhadap
abnormalitas anatomi sebaiknya dilakukan dalam beberapa tahun pertama kehidupan, saat
pasien masih terlalu muda untuk mengingat prosedur tersebut dan terlalu muda untuk
memiliki masalah psikologis yang berpusat pada sekitar genitalia eksterna. Kebijaksanan
konvensional ini telah ditantang olehdua observasi: (1) identitas gender dipengaruhi oleh
pemprograman hormonal selama kehidupan janin, dan (2) banyak anak-anak dengan
kondisi interseks (tetapi sama sekali tidak semua) yang memiliki koreksi bedah untuk tujuan
feminisasi segera setelah lahir mengembangkan kelainan identitas gender dan gangguan
seksualitas. Konsisten dengan kepercayaan bahwa androgen dapat memprogram kelakuan
seksual selama perkembangan janin, beberapa wanita dengan hiperplasia adrenal
kongenital melaporkan penurunan dalam aktivitas heteroseksual dan peningkatan dalam
15

aktivitas homoseksual. Fakta ini konsisten dengan kesimpulan bahwa kontribusi penting
terhadap identitas gender adalah berasal dari kedua paparan hormon prenatal dan
pengaruh psikososial postnatal.
Kebanyakan wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital adalah heteroseksual dan
memiliki identitas wanita normal. Kesulitan dengan seksualitas yang telah dilaporkan
merefleksikan pengobatan terutama pembedahan yang telah dilakukan banyak tahun
sebelumnya. Ahli bedah sekarang berdebat bahwa teknik bedah telah membaik secara
substansial dan bahwa pembedahan dini untuk tujuan feminisasi sangat sukses,
mempertahankan sensasi dan penampilan. Untuk alasan ini, kami merekomendasikan
dengan kuat bahwa individu ini dirujuk ke tim yang berpengalaman pada pusat rujukan
tersier dimana pengungkapan yang jujur dan sepenuhnya dari diagnosis dan tatalaksananya
diberikan kepada orangtua.
Reproduksi normal adalah mungkin dengan terapi hormon pengganti untuk defisiensi
kortisol. Sayangnya, ketaatan yang buruk terhadap pengobatan dan rekonstruksi bedah
vagina yang kurang memuaskan mengakibatkan penurunan fertilitas dan seksualitas.
Perhatian yang lebih besar terhadap faktor-faktor ini dibutuhkan untuk memperbaiki
pengalaman seksual dan fertilitas wanita ini. Banyak kasus datang untuk bedah sesar
karena anatomi normal dari perineum dapat dikaburkan oleh jaringan parut dari operasi
plastik sebelumnya; oleh karena itu, kehilangan darah yang lebih besar dan resiko
hematoma dengan persalinan pervaginam adalah faktor yang bermakna. Pelvis maskulin
tidak diharapkan sejak bentuk dewasa dan ukuran inlet dari pelvis adalah dianggap
sebagian besar selama lonjakan pertumbuhan selama pubertas. Akan tetapi, pelvis kecil
mungkin diantisipasi bila umur tulang sampai dengan umur 13-14 bila pengobatan dimulai.
Fertilitas pada wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital nonklasik adalah satu-satunya
yang sedikit berkurang bergantung pada tingkat disfungsi hormonal (yang mana dikoreksi
secara tepat dengan terapi glukokortikoid).
Dosis pemeliharaan steroid biasanya tidak butuh diubah selama kehamilan. Dosis
steroid yang digunakan dalam pengobatan sindroma ini menggantikan jumlah yang
diproduksi secara normal dan oleh karena itu, adalah dosis fisiologis. Pada dosis rendah
ini, efek teratogenik tidaklah mungkin dan tidak ada yang terlihat. Kebutuhan akan
tambahan dosis steroid selama stres persalinan adalah nyata dan biasanya dipenuhi
dengan pemberian kortison asetat im dan kortison iv. Infeksi dan gangguan penyembuhan
luka belumlah menjadi masalah. Selain dari kecenderungan yang dikaitkan dengan
transmisi genetik dari sindroma ini, anak-anak yang dilahirkan dari pasien dengan
hiperplasia adrenal telah menjadi normal. Bayi baru lahir sebaiknya diobservasi ketat untuk
insuffisiensi adrenal karena crossover steroid dan supresi adrenal janin in utero.
Masalah Pengobatan9
Overtreatmen menyebabkan sindroma Cushing, osteopenia, dan pertumbuhan
buruk; undertreatment dikaitkan dengan perawakan pendek, hirsutisme dan infertilitas. Pada
beberapa kasus, undertreatment dan peningkatan sekresi androgen menyebabkan maturasi
pubertas prematur yang membutuhkan pengobatan dengan GnRH agonis. Tinggi dewasa
yang dicapai oleh kebanyakan pasien adalah kurang dari normal, kesaksian terhadap
overtreatment dan undertreatment(yang mana keduanya mengganggu pertumbuhan). Terapi
mineralokortikoid sebaiknya dimaksimalkan (mempertahankan aktivitas renin plasma pada
16

batas normal yang lebih rendah) untuk menghilangkan hipovolemia sebagai stimulus untuk
sekresi ACTH melalui jalur angiotensi II.
Karena sekarang dikenal bahwa estrogen adalah regulator primer untuk respon
tulang pada laki-laki dan perempuan, dosis rendah terapi hidrokortison dan fludrokortison
adalah dikombinasikan dengan flutamide (sebuah antiandrogen) dan testolakton (sebuah
inhibitor aromatisasi androgen menjadi estrogen). Dalam 2 tahun penelitian normalisasi
pertumbuhan dicapai.

F.2.

Pengobatan Bedah14

F.2.1. Kontruksi Genitalia Eksterna Wanita14


Defek seksual genitalia ganda eksterna dari sinus urogenitalia memiliki tampilan
yang sangat konstan, dengan tidak memandang etiologi dari anomali. Genitalia demikian
hanya berbeda dalam tingkat malformasinya dan berada ditengah tengah diantara genitalia
wanita normal dan genitalia laki laki normal. Anomali anomali ini bisa secara anatomis
identik satu sama lain, apakah etiologinya hiperplasia adrenal kongenital, hermafroditisme
pria, hermafroditisme sejati, atau sindroma interseks yang lain. Genitalia eksterna
berkembang menuju arah garis genitalia eksterna wanita kecuali bila ada pengaruh virilisasi
yang bekerja pada embrio yang sedang berkembang (antara lain, androgens). Konversi
testosteron menjadi dihidrotestosteron oleh aktivitas 5-reduktase terjadi pada kulit genitalia
eksterna dan sinus urogenital pada kehamilan dini. Maskulinisasi genitalia eksterna terjadi
bila ada androgen fungsional dengan tidak memandang seks genetik. Pada kasus
pseudohermafroditisme wanita, kromosom XX bila ada pengaruh virilisasi, fusi lipatan
labioscrotal bisa cukup mengaburkan atau menyembunyikan vagina dari luar atau bahkan
menekan pembentukannya secara menyeluruh. Uretra bisa terbentuk pada berbagai jarak
dari fallus atau sepanjang fallus. Oleh karena itu, prosedur operasi untuk rekonstruksi
genitalia ganda menjadi genitalia feminim tidaklah bervariasi dalam hal elemen dasarnya
dengan tidak memandang penyebab interseksualitas. Tujuan umum rekontruksi genitalia
ganda menjadi genitalia wanita mencakup reduksi ukuran klitoris, pembentukan labia
minora, dan eksteriorisasi vagina.
Setiap rekonstruksi genitalia eksterna dengan tujuan menghasilkan penampilan dan
fungsi genitalia eksterna wanita membutuhkan pengertian penuh anatomi bedah. Menjadi
esensial menentukan secara akurat tempat komunikasi vagina dengan sinus urogenital.

17

Penetapan Jenis Kelamin9


18

Pada neonatus yang datang dengan masalah penetapan jenis kelamin yang tepat,
adalah lebih baik menunda daripada membalikkan penetapan jenis kelamin dikemudian hari.
Umumnya keputusan dibuat dalam beberapa hari, paling lama beberapa minggu. Bila
berkomunikasi dengan orang tua, istilah konotasi yang tidak menyenangkan seperti
hermafrodit sebaiknya dihindari. Cara yang mudah untuk menjelaskan perkembangan
genitalia ambiguitas kepada orang tua adalah untuk menunjukkan bahwa genitalia belum
selesai daripada dari sudut pandang perkembangan seksual yang abnormal.
Walaupun banyak pengetahuan dari dunia biologi molekuler, keputusan mengenai
penetapan jenis kelamin tetap merupakan keputusan klinis. Bila semua informasi ada pada
tempatnya, penetapan jenis kelamin akan bergantung pada:
Fertilitas ke depan
Penampilan genitalia yang diproyeksikan setelah pubertas
Adekuasi penis untuk fungsi koitus
Fertilitas ke depan pada semua wanita yang mengalami maskulinisasi tidaklah
terganggu. Dengan pengobatan yang tepat, reproduksi mungkin terjadi karena genitalia
interna dan gonad adalah berjenis kelamin perempuan normal. Oleh karena itu, semua
wanita yang mengalami maskulinisasi sebaiknya ditetapkan sebagai berjenis kelamin
perempuan.
Satu-satunya kategori lain dari pasien dengan genitalia ambiguitas dengan
kapabilitas reproduksi terdiri dari laki-laki dengan (1) hipospadia terisolasi (2) kriptorkidism
terisolasi yang direpair, atau (3) sindroma hernia uterus.
Semua pasien lain dengan genitalia ambiguitas adalah steril. Kecuali hiperplasia
adrenal jenis salt-wasting, kekhawatiran utama dari ahli adalah bukanlah ketahanan hidup
fisik, tetapi untuk memungkinkan tumbuh menjadi seorang dewasa sehat dan normal secara
psikologis. Penentuan jenis kelamin bergantung pada sebuah keputusan penting: dapatkah
fallus akhirnya berkembang normal menjadi sebuah penis yang adekuat untuk koitus?
Kesuksesan sebuah penis adalah bergantung pada jaringan erektil, dan genitalia ditentukan
sebaiknya tidak hanya berdasarkan kegunaannya tetapi juga berdasarkan apakah ada
jaringan erotis yang sensitif. Secara teknis, kontruksi genitalia perempuan adalah lebih
mudah, dan oleh karena itu ahli harus diyakinkan bahwa sebuah penis fungsional
dimungkinkan.
Sebagai mana disebutkan sebelumnya, selama beberapa tahun telah
direkomendasikan bahwa semua keputusan mengenai penetapan jenis kelamin dan
program pengobatan keseluruhan dibuat dini dalam kehidupan. Akan tetapi, sekarang
dikenal bahwa sejumlah individu interseks yang signifikan memiliki kesulitan dengan
identitas seksual dan banyak pasien yang mengalami pembedahan dini untuk feminisasi
memiliki kesulitan seksualitas. Keputusan vital membutuhkan partisipasi sebuah tim dengan
pengalaman pada bidang ini, tim ini biasanya hanya ada pada pusat rujukan tersier.
Diagnosis akurat diikuti dengan penjelasan sepenuhnya kepada orang tua termasuk pilihanpilihan yang dibuat dengan pemeriksaan yang jujur untuk masalah potensial ke depan.

LAPORAN KASUS
19

Ny. R, 30 tahun, Virgo, Batak, Islam, SMA, Wiraswasta merupakan anak ke-12 dari 12
bersaudara
Alamat : Medan Labuhan Medan
Datang ke RV RSPM Medan tanggal 8 Januari 2011 dari poliklinik ginekologi dengan :
K.Utama : Benjolan di perut kiri bawah
Hal ini dirasakan os sejak 3 bulan yang lalu. Mula-mula sebesar telur ayam
kemudian semakin membesar sehingga sekarang sebesar kepala bayi.
Benjolan terasa nyeri dan berdenyut. Riwayat penurunan nafsu makan (-).
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat perdarahan dari kemaluan (-).
Riwayat haid tidak teratur (+) sejak os haid pertama pada umur 15 tahun dan
sejak setahun ini os tidak pernah lagi dapat haid. Os juga merasakan
perubahan suara seperti laki-laki sejak mendapatkan haid pertama sampai
sekarang. Dari keluarga os menyatakan bahwa os memiliki kekuatan tenaga
seperti laki-laki. Tetapi menurut pengakuan os, os merasa dirinya seorang
perempuan dan menyukai laki-laki sebagai pasangannya. Os juga mengeluhkan
memiliki kelamin ganda yang menurut keluarga os terjadi semenjak os lahir.
BAK/BAB (+): N

Telaah :

Os merupakan anak ke-12 dari 12 bersaudara dimana saudara pertama, kedua,


ketiga, keempat, ketujuh, dan kesebelas meninggal pada beberapa hari setelah
lahir. Riwayat keluarga dengan kelamin ganda tidak jelas.
RPT

:-

RPO

:-

Rw. Haid : menarche 15 tahun, siklus tidak teratur, lama 1-2 hari, volume 1 kali ganti
doek/hari, nyeri (-)
Rw. Operasi : (-)
Rw. KB

: (-)

Pemeriksaan fisik
Status Presens

Kesadaran

: CM

Anemia : (-)

Tek. Darah:

: 110/80 mmHg

Ikterus

Nadi

: 80 x/mnt

Dispnoe : (-)

Pernapasan

: 20 x/mnt

Sianosis : (-)

Temp

: 36,7o C

Oedema : (-)

TB/BB

: 163 cm/43 kg

Status Lokalisata

:
20

: (-)

- Kepala

: tidak ada kelainan; hirsutisme (-)

- Leher

: tidak ada kelainan

- Toraks

:tidak ada kelainan; pertumbuhan payudara Tanner stage 2;


hirsutisme (-)

- Abdomen

:soepel, teraba massa padat sebesar kepala bayi, konsistensi keras,


imobile, permukaan berbenjol-benjol, pole atas setentang pusat dan
pole bawah setentang simfisis; hirsutisme (-)

- Ekstremitas

: hirsutisme (-)

Ferriman Galleway Score: 1

Status ginekologi
Inspeksi

: tampak pembesaran klitoris seperti penis: panjang 3 cm, diameter 1


cm, tampak lubang keluar seperti lubang keluar uretra pada ujung
penis evaluasi: uretra tidak ada, frenulum (+). Labia minora kanan dan
kiri menyatu pada bagian bagian tengah mulai dari bawah penis
kebawah sepanjang 4 cm. Uretra (+) 4 cm di bawah penis. Introitus
vagina ditemukan di antara meatus uretra dan anus.

Inspekulo

VT

VT

: Uterus sulit dinilai

Tidak Dilakukan

Parametrium kanan dan kiri: lemas


Adneksa kiri: teraba massa padat sebesar kepala bayi, konsistensi keras,
imobile, permukaan berbenjol-benjol.
Adneksa kanan: tidak teraba massa
CD : tidak menonjol
Pemeriksaan penunjang :
- USG TAS (Supervisor):
Kandung kemih terisi baik.
21

Tidak tampak uterus


Pada kavum abdomen tampak massa padat dengan hipervaskularisasi
dengan
ukuran 13,2 cm x 11,7 cm Adneksa kanan dan kiri dalam batas normal asal massa
sulit dinilai
Kesimpulan : Tumor Abdomen
- CT-Scan Abdomen:
Tumor abdomen bawah sugestif tumor ovarium
Sigmoid tertekan massa ke lateral kanan; uterus (+)
- Foto Thoraks : dalam batas normal
- BNO/IVP : dalam batas normal
- EKG : dalam batas normal

- Hasil Laboratorium:
Hb

: 10,7 gr/dl

SGOT

: 18 U/l

Ht

: 32,6 %

SGPT

: 9 U/l

Leuko

: 6.630 /mm3

Ureum

: 17 mg/dl

Tromb

: 363.000 /mm3

Kreatinin

: 0,75 mg/dl

Na/K/Cl : 140 /3,7 /107 meq/l PT/aPTT/INR : 12,9(13,2)/ 35,4(30,6)/1,07


Albumin : 3,9 gr/dl

KGD ad

: 85 mg/dl

CA-125 : 16,3
T3/T4/TSH : 1,02 ng/ml(0,79-1,49)/ 8,83 ug/dl (4,5-12,0)/ 1,83 uju/ml(0,47-4,64)
FSH/Testosteron/Estradiol : 83,3 mIU/ml /108 ng/dl /17,73 pg/ml

Diagnosa : Tumor Ovarium + DD: 1. Female pseudohermaphroditism


2. True hermaphroditism
3. Mixed Gonadal Dysgenesis
Rencana : Operasi elektif laparatomi
Lapor supervisor dr.AA, Sp.OG (K) ACC
Persiapan operasi elektif :
- Darah / urine rutin

: dalam batas normal

- RFT, LFT, HST, KGD N/ 2jam PP, Lipid Profil

: dalam batas normal

22

- Thoraks foto
- EKG

: dalam batas normal


: dalam batas normal

- BNO / IVP

: dalam batas normal

- Cross match / penyediaan darah

: 2 kantong PRC

- Surat ijin operasi


- Konsul Anastesi I & II

Departemen Obstetri dan Ginekologi


LAPORAN PEMBEDAHAN

Rumah Sakit Umum Dr.Pirngadi Medan

TOTAL ABDOMINAL HISTEREKTOMI + BSO A/I TUMOR OVARIUM


LAPORAN PEMBEDAHAN GINEKOLOGI
Nama :
Nama
Umur : 30 thn
Riza Fatima
Tambahan :
Dr. Ahli Bedah :
Ass: 1. Dr. Hendri
Dr. Muldjadi Affendy,
Ginting
SpOG
2. Dr. Yudha
Dr. John S.
Sudewo
Khoman,SpOG(K)
Diagnosa Pra Bedah :
Tumor Padat Ovarium + Hermaphrodit
Diagnosa Pasca Bedah :
Post TAH-BSO a/i Tumor Padat Ovarium Susp.
Malignancy + Female Pseudohermaphroditism
Tindakan Pembedahan :
I. Histerektomi
II. Bilateral Salpingo Ovorektomi
III. Omentektomi

23

No Rek. Medis : 77-12-84


G:0
P:0
Ab : 0
Supervisor/konsulen :
Dr. Muldjadi Affendy, SpOG
Dr. John S. Khoman, SpOG(K)
Tanggal pembedahan : 11-01-2011
Lama pembedahan
(mulai incisi s/d op selesai) : 120
menit
o
o
o
o
o

Emergency
Poliklinik
Elektif
Minor
Medium

o Mayor
o Khusus

Uraian Pembedahan/ Laporan pembedahan :


Ibu dibaringkan di meja operasi dengan epidural anestesi, dengan infus dan kateter
terpasang. Dilakukan tindakan antiseptik dan aseptik pada dinding abdomen,
kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
Dilakukan insisi midline mulai 2 jari di atas simfisis sampai 2 jari di bawah pusat pada
kutis, kemudian dilakukan insisi dan kontrol perdarahan pada subkutis dengan
menggunakan electrocauter dan dilakukan sampai fascia, otot dikuakkan secara
tumpul. Peritoneum dijepit dengan pinset anatomis dan digunting di antaranya
kemudian digunting ke atas dan ke bawah. Tampak cavum abdomen. Dilakukan
evaluasi cavum abdomen.
Dijumpai massa padat, lengket ke usus, blast, dan uterus, kesan berasal dari adnexa
kiri. Adnexa kanan kesan normal. Uterus lebih kecil dari besar biasa. Dijumpai
perlengketan usus dengan massa, kedua adnexa dan uterus. Dijumpai juga
perlengketan antara massa dengan uterus, kedua adnexa, dan blast. Dilakukan
perluasan insisi sampai 2 jari di atas pusat. Operasi dilanjutkan oleh dr. John S.
Khoman, SpOG(K).
Dilakukan pembebasan perlengketan usus dengan massa, kedua adnexa, dan
uterus. Setelah bebas dilakukan minimalisasi massa. Kemudian dilakukan identifikasi
ureter kiri. Dilakukan pengisian vesika urinaria dengan NaCl 0,9 % untuk melihat
batas vesika urinaria dengan massa dan uterus. Dilakukan pembebasan
perlengketan massa dengan uterus dan vesika urinaria. Dijumpai perforasi vesika
urinaria ukuran + 1 cm. Vesika urinaria dikosongkan. Dilakukan repair dengan vicryl
no.3/0. Dilakukan pengisian vesika urinaria dengan NaCl 0,9 % dan methylen blue,
kesan tidak ada kebocoran.
Kemudian dilakukan histrektomi dan bilateralsalpingoovorektomi. Kedua ligamentum
rotundum diklem di dua tempat dan diinsisi dengan electrocauter diantaranya
kemudian diikat dan evaluasi perdarahan. Dilakukan pembebasan plika
vesikouterina. Kedua ligamentum infundibulopelvikum diklem dan diinsisi dengan
electrocauter dan evaluasi perdarahan. Kedua arteri uterina diklem dan diinsisi
dengan electrocauter kemudian diikat. Evaluasi perdarahan : perdarahan terkontrol.
Ligamentum cardinale dextra dan sinistra diklem, diinsisi dengan electrocauter dan
diikat. Ligamentum sacrouterina diklem dan diinsisi dengan electrocauter kemudian
diikat. Evaluasi perdarahan : perdarahan terkontrol. Batas antara portio dengan
puncak vagina diklem dan diinsisi dengan electrocauter. Puncak vagina dijahit
dengan vicryl no.1 dan evaluasi perdarahan : perdarahan terkontrol. Dilakukan
pencucian cavum abdomen dengan NaCl 0,9%
Kemudian dilakukan omentektomi dengan electrocauter. Dilakukan pencucian pada
cavum abdomen dengan NaCl 0,9 %. Evaluasi perdarahan : perdarahan terkontrol.
Evaluasi KGB paraaorta : dalam batas normal. Evaluasi dinding peritoneum : dalam
batas normal. Dilakukan pemasangan drain.
Cavum abdomen ditutup lapis demi lapis sesuai prosedur biasa.
KU ibu post op : stabil.
Kesimpulan :
1. Ditemukan tumor padat ovarium kiri suspect malignancy.
2. Dijumpai perlengketan usus dengan massa, kedua adnexa, dan uterus.
3. Dijumpai perlengketan massa dengan kedua adnexa, uterus, dan vesika urinaria.
4. Jumlah perdarahan : 930 cc.
5. Kandung kemih sebelah kiri dijumpai perforasi + 1 cm dilakukan penjahitan 2 kali
evaluasi dengan methylen blue, kebocoran tidak dijumpai.
Therapi :
24

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr / 8 jam / IV
Inj. Gentamycin 80 mg / 8 jam / IV
Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam / IV

Instruksi post op :
Awasi Vital Sign, tanda-tanda perdarahan, urin output.
Cek darah rutin 2 jam post operasi, jika Hb < 10 gr/dl, transfusi sesuai
kebutuhan.
Drain terpasang sampai tidak aktif.
Kateter urin dipertahankan sampai 5 hari.

Jaringan dikirim ke
PA:
o Ya. Tgl 12-012011
o Tidak

Jaringan yang dikirim:


1. Massa dari ovarium
kiri
2. Uterus
3. Adnexa kanan dan
kiri
4. Omentum

(dr. John S. Khoman,


SpOG(K))

(dr. John S.
Khoman,
SpOG(K))

Hasil PA:
Suatu tumor germinal ovarium(dysgerminoma-dapat disokong) yang tumbuh infiltratif.
Sediaan hapus Papanicolaou klas V. Kemungkinan suatu hermaphrodite patut
dipertimbangkan.

FOLLOW-UP PASKA BEDAH


12/01/11

13/01/11

14/01/11

15/01/11

16/01/11

Sensorium

CM

CM

CM

CM

CM

TD

120/80

130/80

120/70

120/80

120/70

Frek Nadi

76

80

82

80

86

Frek Nafas

24

22

22

20

20

Temp

37

36,3

36,5

37

36,8

Luka Op

Tertutup

Tertutup

Tertutup

Tertutup

Tertutup

25

verban

verban

verban

verban

verban

Urine

Urine

Urine

Urine

Urine

cukup

cukup

cukup

cukup

cukup

BAB

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

Peristaltik

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

17/01/11

18/01/11

19/01/11

Sensorium

CM

CM

CM

TD

120/80

130/80

120/70

Frek Nadi

76

80

82

Frek Nafas

24

22

22

Temp

37

36,3

36,5

Luka Op

Tertutup

Tertutup

Tertutup

verban

verban

verban

Urine

Urine

Urine

cukup

cukup

cukup

BAB

(-)

(-)

(-)

Peristaltik

(-)

(+)

(+)

BAK

BAK

Laboratorium Post Operasi


Hb

: 9,0 gr %

Ht

: 28 %

Leukosit

: 7.800/ mm3

Trombosit : 209.000/ mm3

Os dirawat selama 8 hari setelah operasi dan PBJ dan kontrol ke poliginekologi sambil
membawa hasil PA

26

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnese, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, hasil CT-sken abdomen,


dan laparatomi didapatkan data-data sebagai berikut: riwayat genitalia ganda semenjak
lahir, riwayat enam saudara kandung meninggal dalam beberapa hari sejak lahir dan gejala
maskulinisasi seperti suara seperti laki-laki; gonad (testis) tidak dapat diraba pada daerah
genital dan inguinal, tampak hipertrofi klitoris (fallus) yang panjangnya 3 cm, meatus uretra
membuka pada area perineum ke dalam sinus urogenital, penyatuan parsial labia minora
dan ditemukan adanya vagina antara uretra dan anus; adanya peningkatan kadar androgen
darah yaitu testosteron 108 ng/dl, uterus terlihat dari pemeriksaan CT-sken abdomen yang
dikonfirmasi durante laparatomi dimana ditemukan uterus dan ovarium kanan yang normal
sedangkan adneksa kiri menjadi asal massa tumor. Dari data di atas dapat disimpulkan
pasien ini memiliki fenotip genitalia eksterna ganda, fenotip genitalia interna wanita dan
fenotip gonad wanita yang sesuai dengan diagnosis female pseudohermaphroditism.
Penyebab paling mungkin dari kelainan ini adalah hiperplasia adrenal kongenital yang
ditandai oleh peningkatan kadar androgen darah. Semua bayi baru lahir dengan genitalia
ganda, 40-45% memiliki hiperplasia adrenal kongenital. Sedangkan penyebab lain yang
27

lebih jarang adalah kelebihan androgen maternal yang disebabkan oleh obat, tumor
pensekresi androgen, atau defisiensi aromatase.
Referensi menyatakan bahwa fertilitas pada masa yang akan datang tidak terganggu
pada pasien female pseudohermaphroditism. Dengan pengobatan yang tepat, reproduksi
adalah mungkin terjadi karena genitalia interna dan gonad adalah berjenis perempuan. Oleh
karena itu, semua female pseudohermaphroditism harus ditetapkan sebagai berjenis
kelamin perempuan.
Secara khusus, identitas gender adalah hasil dari determinan berikut: genetik seks,
gonadal seks, genitalia interna, genitalia eksterna, karakteristik seksual sekunder yang
timbul pada waktu pubertas dan peran yang ditetapkan oleh masyarakat sebagai respons
terhadap semua manifestasi perkembangan jenis kelamin ini. Pasien ini secara eksternal
berjenis kelamin ganda sedangkan secara internal berfenotif perempuan kalau dilihat dari
genitalia interna dan gonad. Dan sangat mungkin memiliki seks genetik XX karena durante
operasi hanya ditemukan ovarium dan tidak ditemukan adanya testis yang bila ada
menunjukkan adanya kromosom Y.

Penetapan jenis kelamin salah satunya berdasarkan adekuasi penis untuk fungsi koitus.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya penis yang adekuat untuk koitus. Secara psikologis
pasien ini merasa dirinya seorang perempuan dan ingin mendapatkan pasangan laki-laki. Di
dalam keluarga dan lingkungan sosialnya pasien ini dibesarkan sebagai seorang
28

perempuan. Menurut referensi pasien dengan diagnosa female pseudohermaphroditism


harus ditetapkan sebagai berjenis kelamin perempuan sebagaimana dijelaskan pada
jawaban nomor 2 di atas. Jadi dapat disimpulkan pasien ini dapat ditetapkan sebagai
berjenis kelamin perempuan.
Pasien ini harus ditatalaksana sebagai berjenis kelamin perempuan. Ada jenis terapi
pada pasien ini yaitu terapi medis dan terapi bedah. Adapun terapi medis adalah terapi
hormon pengganti dengan estrogen konjugasi 0.625 mg sehari tanpa kombinasi dengan
progesteron karena uterusnya telah diangkat. Estrogen ini diperlukan untuk memulai dan
mempertahan maturasi dan fungsi karakteristik seksual sekunder serta mencegah
osteoporosis.

Suplementasi

dengan

kalsium

dan

vitamin

adalah

sangat

direkomendasikan. Sedangkan pemberian kortisol untuk penanganan hiperplasia adrenal


kongenital membutuhkan konfirmasi diagnostik lebih lanjut dengan pemeriksaan kadar
hormon 17-OHP dan kariotipe.
Terapi bedah bertujuan umum rekonstruksi genitalia ganda menjadi genitalia wanita
yang mencakup reduksi ukuran klitoris, pembentukan labia minora dan eksteriorisasi vagina.
Penanganan bedah pada pasien ini adalah reduksi ukuran klitoris dan pembentukan labia
minora dimana prosedur pembedahannya terlampir pada bagian belakang tulisan ini.
Sedangkan eksteriorisasi vagina tidak diperlukan karena vagina pasien ini telah mengalami
eksteriorisasi.
Ada dua temuan yang akan meningkatkan kecurigaan klinisi untuk menduga adanya
tumor yang memproduksi androgen. Pertama adalah adanya riwayat maskulinisasi progresif
yang cepat. Tumor dihubungkan dengan perkembangan maskulinisasi/virilisasi dalam waktu
singkat dalam hitungan bulan. Kedua adalah kadar testosteron lebih besar dari 200 ng/dl.
Pada pasien ini proses maskulinisasi/virilisasinya sudah berlangsung lama yaitu semenjak
lahir yang ditandai oleh hipertropi klitoris dan fusi parsial labia minora dan kadar testosteron
darahnya kurang dari 200 ng/dl yaitu 108 ng/dl. Sehingga dapat disimpulkan bahwa
penyebab genitalia ganda pada pasien ini bukanlah karena tumor ovarium ataupun tumor
adrenal penghasil hormon adrenal.

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Linda J;Schust D, Reproduction System, At Glance, Ed.2, Erlangga, 2006
2. Jost, A. Hormonal factors in the sex differentiate on of the mammalian foetus. Philos
Trans R Soc Lond B Biol Sci 1990; 259:119.
3. MacLaughlin, DT, Donahoe, PK. Sex determination and Differentiation. N Engl J Med
2004; 350:367.
4. PC Sizonenko in Pediatric Endocrinology, edited by J. Bertrand, R. Rappaport, and PC
Sizonenko, (Baltimore: Williams & Wilkins, 1993), pp. 8899.
5. Brennan, J, Capel, B. One tissue, two fates: Molecular Genetic Events that Underlie
testis versus Ovary development. Nat Rev Genet 2004; 5:509.
6. Sinclair, AH, Berta, P, Palmer, MS, et al. A gene from the human sex-determining region
encodes a protein with homology to a conserved DNA-binding motif. Nature 1990;
346:240.
7. Meeks, JJ, Weiss, J, Jameson, JL. Dax1 is required for testis determination. Nat Genet
2003; 34:32.
8. Cunningham FG., Leveno KJ, Bloom L. Steven et al. Williams Obstetrics: Fetal Growth
and Development. 23 nd edition. McGraw-Hills. Texas: 2007.: p.286-290
30

9. Speroff L., Fritz A.M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility: Normal and
Abnormal Sexual Development. 7 th edition. Lippincott Williams & Wilkins. North Caroline:
2005. p:319-354
10. Siiteri, PK, Wilson, JD. Testosterone formation and metabolism during male sexual
differentiation in the human embryo. J Clin Endocrinol Metab 1974; 38:113.
11. MacDonald, PC, Madden, JD, Brenner, PF, et al. Origin of estrogen in normal men and in
women with testicular feminization. J Clin Endocrinol Metab 1979; 49:905.
12. Vainio, S, Heikkila, M, Kispert, A, et al. Female development in mammals is regulated by
Wnt-4 signalling. Nature 1999; 397:405.
13. Biason-Lauber, A, Konrad, D, Navratil, F, Schoenle, EJ. A WNT4 mutation associated
with Mullerian-duct regression and virilization in a 46,XX woman. N Engl J Med 2004;
351:792.
14. Rock A. John & Jones W. Howard. Te Lindes Operative Gynecology: Surgical Conditions
of Vagina and Urethra. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins. New York: 2008. p:
511-515
15. O'Malley, BW. The steroid receptor superfamily: More excitement predicted for the future.
Mol Endocrinol 1990; 4:363.

LAMPIRAN
Tanner Staging9

Breast
Stage 1

Elevation of papilla only

Stage 2

Elevation of breast and papilla as


small mound, areola diameter
enlarged

Stage 3
Stage 4
Stage 5

Median age: 9.8 years


Further enlargement without
separation of breast and areola.
Median age: 11.2 years
Secondary mound of areola
and papilla above the breast.
Median age: 12.1 years
Recession of areola to contour
of breast.

31

Pubic Hair
No pubic hair
Sparse, long, pigmented
hair
chiefly along labia majora.
Median age: 10.5 years
Dark, coarse, curled hair
sparsely spread over mons.
Median age: 11.4 years
Adult-type hair, abundant
but limited to the mons.
Median age: 12.0 years
Adult-type spread in quantity
and distribution.

32

OPERASI REKONSTRUKSI VAGINA

33

A: Genitalia eksterna perempuan berumur 18 bulan dengan hiperplasia adrenal kongenital.


Cara operasinya sama dengan tidak memandang etiologi deformitas virilisasi. B: Permulaan
operasi. Insisi sinus urogenital. Bila meatus eksterna cukup besar dan sinus urogenital akan
dapat mengakomodasinya, kadang memungkinkan memasukkan sebuah kateter ke dalam
kandung kemih melalui uretra dan memasukkan sebuah sonde ke dalam vagina disamping
ini. Bila struktur ini cukup besar, manuver ini memudahkan prosedur operasi karena
menjamin identifikasi anatominya dengan baik. C: Pandangan lateral yang menunjukkan
hubungan antara berbagai struktur. D: Keadaan setelah insisi sinus urogenital E: Dengan
kateter glas dalam kandung kemih, dinding vagina posterior dibebaskan yang memungkin
dinding vagina ditarik ke ujung kulit tanpa tegangan F: Keadaan operatif setelah ujung-ujung
vagina dijahit ke kulit dan setelah ujung-ujung membrana mukosa sinus urogenital adalah
juga dijahit ke kulit sepanjang garis insisi. G: Pandangan lateral pada waktu operasi selesai.

OPERASI REDUKSI KLITORIS

34

Reduksi klitoris via teknik flap klitoris. A: Insisi awal B: Flap harus selebar mungkin pada
dasar untuk mempertahankan sirkulasi untuk glans. Glans tidak dapat dipertahankan secara
keseluruhan karena suplai darah tidak akan cukup untuk mempertahankannya. Flap harus
setipis mungkin seperti kulit glans C: Batang fallus telah dipotong D: Telah ada beberapa
penutupan rongga dari yang mana korpus diangkat E: Flap telah dijahit pada tempatnya

35

OPERASI PEMBUATAN LABIA MINORA

Manajemen bedah klitoris dengan pembentukan labia minora dan teknik flap posterior untuk
vaginoplasti A: Insisi sekitar korona fallus dilanjutkan ke bawah sekeliling meatus uretra B:
Insisi yang diusulkan ke dalam dinding posterior sinus urogenital C: Degloving fallus. Jahitan
secara individual ditempatkan melalui flap posterior dasar dan ke dalam split vagina
posterior. D: Kulit fallus dibagi dimidline dan digerakkan untuk membuat labia minora. (From
Rink RC, Adams MC. Feminizing genitoplasty: state of the art. World J Urol 1998;16:212,
with permission.)

36