Subsemnatul (a)....................................................................................
absolvent() (anul)...................... al (a) Facultii de ...................................
promoia..............cu examenul de diplom promovat n sesiunea (luna,
anul)...................., nscut() n localitatea ...................................................
ara....................., la data de ................., domiciliat () la adresa din ara sa
......................................................................................................................
V rog s binevoii a dispune s mi se elibereze diploma de doctor-medic,
farmacist.
Data.........................
Semntura...............................