Pathway

Post partum

Perubahan Psikologis

Perubahan Fisiologis
Sistem
Reproduksi

Sistem
Kardiovaskular

Sistem Endokrin

Sistem
Integumen

kontraksi uterus

Penurunan
volume darah

Estrogen

Peregangan kulit
akibat kehamilan

Pelepasan
jaringan
endometrium

Perubahan
perfusi jaringan

v Involusi dan

Produksi prolaktin

Pelepasan
lochea
Volume cairan
menurun
Afterpain

Produksi ASI
Kurang
pengetahuan ttg
manajemen
laktasi
Isapan bayi
Isapan bayi
adekuat
tidak adekuat
Nyeri

Port de entry
bakteri

Risiko
infeksi

Perubahan
body image
ASI tidak
keluar

Taking in

Tonus otot
usus

Ibu pasif &

tergantung

Sistem
muskuloskeletal
Ketegangan
postural akibat
posisi persalinan

Taking
hold
Adaptasi
perubahan
peran

Ansietas

Nyeri

Pembendungan ASI
Payudara
bengkak

Risiko ketidakadekuat
an proses
laktasi

Penekanan uretra oleh

bag terbawah janin
saat persalinan
Edema uretra

ASI keluar

Gangguan rasa
nyaman, Nyeri

Retensi urine

Letting go
Mampu
menjadi
orang tua
Perubahan
menjadi
orang tua

Kurang pengetahuan tentang

perawatan bayi

Sistem urinaria
Oksitosin
Kontraksi
duktus&
alveoli

Luka laserasi

Striae
gravidarum

Sistem GI

A. Asuhan Keperawatan Nifas

1. Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian data dasar pasien
Setelah menyelesaikan periode pemulihan awal sekitar satu sampai dua jam
setelah bayi dilahirkan, ibu biasanya ditransfer ke unit nifas. Hal penting yang
harus diperoleh saat ibu diterima di unit post partum adalah laporan yang
komprehensif tentang peristiwa yang terjadi selama periode intrapartum.
Identitas:
- Identitas klien meliputi: Nama, usia, status perkawinan, pekerjaan,
agama, pendidikan, suku, bahasa yang digunakan, sumber biaya,
tanggal masuk rumah sakit dan jam, tanggal pengkajian, alamat
-

rumah.
Identitas suami meliputi : Nama suami, usia, pekerjaan, agama,

pendidikan, suku.
b. Riwayat Kesehatan
Data yang perlu dikaji antara lain: Keluhan utama saat masuk rumah sakit,
faktor faktor yang mungkin mempengaruhi. Sedangkan data yang berkaitan
dengan diagnosa yang perlu dikaji adalah peningkatan tekanan darah,
eliminasi, mual dan muntah, penambahan berat badan, edema, pusing, sakit
kepala, diplopia, nyeri episgastrik.
c. Riwayat kehamilan dan persalinan
Untuk mengetahui riwayat kehamilan, informasi yang dibutuhkan adalah para
dan gravida, kehamilan yang direncanakan, masalah saat hamil atau
antenatal care (ANC) dan imunisasi yang diberikan selama ibu hamil.
Sedangkan untuk mengetahui riwayat persalinan, data yang harus dikaji
adalah tanggal melahirkan, lamanya persalinan, posisi fetus, tipe melahirkan,
analgetik, masalah selama melahirkan jahitan perineum dan perdarahan.
d. Pengalaman menyusui
e. Riwayat ginekologi (masalah ginekologi, riwayat KB)
f. Pemeriksaan Fisik
Rambut.
Kaji kekuatan rambut klien klien dengan diet yang baik selama masa
hamil mempunyai rambut yang kuat dan segar.
Wajah
Kaji adanya edema pada muka yang dimanifestasikan dengan kelopak
mata yang bengkak atau lipatan kelopak mata bawah menonjol.
Mata
Kaji warna konjungtiva bila berwarana merah dan basah berarati normal,
sedangkan bila berwarna pucat berarti ibu mengalami anemia, dan jika
konjungtiva kering maka ibu mengalami dehidrasi.
Payudara
Kaji pembesaran, ukuran, bentuk, konsistensi, warna payudara dan kaji
kondisi putting, kebersihan putting, adanya Asi.
Uterus

Inspeksi bentuk perut ibu mengetahui adanya distensi pada perut. Palpasi
juga tinggi fundus uterus, konsistensi serta kontraksi uterus.
Lochea
Kaji lochea yang meliputi karakter, jumlah warna, bekuan darah yang
keluar dari baunya.
Sistem perkemihan
Kaji kandung kemih dengan palpasi dan perkusi untuk menentukan
adanya distensi pada kandung kemih yang dilakukan pada abdomen
bagian bawah.
Perineum
Pengkajian dilakukan pada ibu dengan menempatkan ibu pada posisi
sinus inspeksi adanya tanda-tanda REEDA (Rednes atau kemerahan,
echymosis atau perdarahan bawah kulit, edeme atau bengkak, discharge
atau perubahan lochea, approximation atau pertautan jaringan).
Ektremitas bawah
Ektremitas atas dan bawah dapat bergerak bebas, kadang ditemukan
oedema, varises pada tungkai kaki, ada atau tidaknya tromboflebitis
karena penurunan aktivitas dan reflek patella baik.
Tanda-tanda vital
Kaji tanda-tanda vital meliputi suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah
selama 24 jam pertama masa nifas atau pasca partum.
g. Pemeriksaan Penunjang
Jumlah darah lengkap hemoglobin atau hemotrokit (Hb/Ht): mengkaji
perubahan dari kadar pra operasi dan evaluasi efek dari kehilangan darah
pada pembedahan.
Urinalis : Kultur urine, darah, vaginal, dan lochea, pemeriksaan tambahan
didasarkan pada kebutuhan individual.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut.
b. Gangguan rasa nyaman
c. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot usus
d. Perubahan menjadi orang tua.
e. Risiko infeksi
f. Perubahan eliminasi urine
g. Kurang pengetahuan tentang manajemen laktasi
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa 1: Nyeri akut
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam nyeri yang
dirasakan pasien berkurang
Kriteria hasil :
tanda-tanda vital dalam batas normal TD: 120 / 80 mmHg, Nadi : 80
88x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 360C.

 klien melaporkan nyeri berkurang

klien mengatakan mampu mengontrol nyeri
klien mampu mengenali nyeri
Lakukan

INTERVENSI
pengkajian nyeri

RASIONAL
secara Memudahkan menentukan intervensi

komprehensif termasuk lokasi nyeri,

selanjutnya

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi
Observasi

reaksi

nonverbal

dari Mengidentifikasi adanya nyeri pada

ketidaknyamanan
Kontrol tekanan darah klien

klien
Perubahan

tekanan

darah

dapat

mengindikasikan adanya reaksi dari

Kontrol

lingkungan

mempengaruhi
ruangan,

yang

nyeri

seperti

pencahayaan,

pemberian obat-obatan
dapat Mengurangi faktor pencetus nyeri
suhu
dan

kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Bantu

klien

dan

keluarga

Apabila faktor pencetus berkurang

maka intensitas nyeri akan berkurang
untuk Dukungan
dari
keluarga
dapat

mencari dan menemukan dukungan

membantu klien mengatasi nyeri
Ajarkan
tentang
teknik
non Teknik non farmakologi yang benar
farmakologi: napas dada, relaksasi,

akan

membuat

distraksi, kompres hangat/dingin

nyaman sehingga dapat mengurangi

Tingkatkan istirahat

nyeri
Istirahat akan membuat klien merasa
nyaman,

klien

sehingga

rileks

nyeri

dan

dapat

berkurang
Kolaborasi:
Penggunaan
agens-agens
Berikan analgetik untuk mengurangi
farmakologi untuk mengurangi atau
nyeri, seperti
menghilangkan nyeri

Diagnosa 2: Perubahan menjadi orang tua

Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah dilakukan intervensi keperawatan klien
menunjukkan perilaku ketahanan keterikatan perasaan antara orangtua dan bayi
Kriteria Hasil :

Secara verbal mengungkapkan perasaan positif terhadap bayi

Sentuhan, usapan, tepukan, ciumanm dan senyuman pada bayi
Berbicara pada bayi
Posisi berhadapan dan melakukan kontak mata

INTERVENSI
reaksi
orangtua

Pantau
terhadap

bayi,

observasi

RASIONAL
baru Kekecewaan yang muncul

dapat

untuk mengurangi

jawab

perasaan jijik, takut atau kecewa

rasa

tanggung

orangtua dalam memelohara bayi

dalam masalah jenis kelamin

Tentukan
pengetahuan
orangtua Pengetahuan yang dimiliki orangtua
terhadap kebutuhan perawatan dasar kan
bayi/anak

dan

berikan

menentukan

perawatan

yang

informasi diberikan orangtua kepada anak

perawatan anak yang tepat, sesuai

indikasi
Menunjukkan cara menyentuh bayi Orangtua

baru

biasanya

rasa takut

masih

yang dilahirkan dan diisolasi

memiliki

dan khawatir

Letakkan bayi pada tubuh ibu segera

ketika akan menyentuh bayinya

Kontak kulit antara ibu dan bayi dapat

setelah kelahiran

meningkatkan kelekatan antara ibu

dan bayi
Berikan kesempatan kepada ayah Meningkatkan pelekatan antara ayah
untuk

memegang

anak

di

area dan bayi

pelahiran
Berikan penghilang nyeri untuk ibu

Nyeri

yang

dirasakan

ibu

dapat

mengganggu proses pelekatan antara

Berikan

privasi

keluarga

selama

ibu dan bayi

Privasi
yang

diberikan

dapat

melakukan interaksi dengan bayi baru

membuat keluarga merasa nyaman

lahir
Dukung orangtua untuk menyentuh

berinteraksi dengan BBL

Pemberian
stimulasi

dan bicara kepada bayi baru lahir

rangsangan
membuat

berupa

dan

sentuhan

akan

bayi

tumbuh

dan

berkembang dengan baik

Diagnosa 3: Risiko infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam resiko infeksi
tidak menjadi actual
Kriteria hasil

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Klien menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Klien menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
INTERVENSI

RASIONAL

Pantau

tanda/gejala

infeksi Mengetahui tanda infeksi secara dini

(missal.suhu tubuh, denyut jantung, memungkinkan pencegahan terhadap

pembuangan,

penampilan

luka, infeksi dan mengurangi keparahan

sekresi, penampilan urin, suhu kulit, infeksi yg mungkin sudah terjadi

lesi kulit, keletihan, malaise)
Kaji faktor yg meningkatkan serangan

Faktor

infeksi (missal.usia lanjut, tanggap

mengakibatkan infeksi berkembang

imun rendah, dan malnutrisi)

Pantau hasil laboratorium

leboh cepat
Perubahan

(DPL,

pemberat

hasil

dapat

laboratorium

hitung granulosit absolut, hasil-hasil mengidentifikasikan adanya infeksi

yg

berbeda,

protein

serum,

dan

albumin)
Ajarkan pasien teknik mencuci tangan Cuci tangan dengan benar dapat
yg benar
Ajarkan

kepada

pasien

mencegah transmisi organism

dan Perubahan hasil laboratorium dapat

keluarganya tanda/gejala infeksi dan mengindikasikan adanya infeksi

kapan harus melaporkannya ke pusat
kesehatan
Berikan
terapi

antibiotic

bila Mencegah infeksi

diperlukan

Diagnosa 4: Konstipasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan konstipasi tidak terjadi.
Kriteria hasil : Klien defekasi biasa atau optimal satu hari sekali. Keluhan saat
BAB tidak ada.
Rencana tindakan:
1) Auskultasi bising usus, perhatikan kebiasaan pengosongan normal.
2) Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar,
peningkatan cairan dan upaya untuk membuat pola pengosongan normal.
3) Anjurkan peningkatan tingkat aktifitas dan ambulasi sesuai toleransi.
4) Kaji episiotomi, perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan jaringan
5) kolaborasi pemberian laktasif, pelunak feses, suppositoria atau enema.

Diagnosa 5: Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek efek

hormonal, trauma mekanik dan edema jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi perubahan eliminasi
urine

Kriteria hasil: Berkemih tidak dibantu dalam waktu 68 jam setelah melahirkan.
Mengosongkan kandung kemih setiap berkemih.
Rencana tindakan:
1) Kaji masukan cairan dan keluar urine terakhir.
2) Palpasi kandung kemih, pantau fundus dan likasi serta julah aliran lochea.
3) Perhatikan adanya edema atau laserasi episiotomy dan jenis anastesi yang
digunakan.
4) Anjurkan berkemih dalam 6 8 jam pasca persalinan dan setiap 4 jam
setelahnya, bila kondisi memungkinkan biarkan klien berjalan kekamar mandi.
5) Anjurkan klien untuk minum 6 sampai 8 gelas cairan setiap hari.
6) Kateterisasi sesuai indikasi.
Diagnosa 6: Kurang pengetahuan tentang manajemen laktasi dan perawatan bayi
berhubungan dengan kurangnya informasi
Tujuan: Pasien mengerti pendidikan kesehatan yang diberikan

mengenai

manajemen laktasi dan perawatan bayi setelah dilakukan tindakan perawatan

dengan kriteria hasil pasien mampu menjelaskan kembali mengenai informasi
yang telah diberikan.
Intervensi keperawatan :
1) Kaji pengetahuan dan pengalaman menyusui, koreksi mitos dan kesalahan
informasi.
2) Kaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi yaitu perawatan tali
pusat dan perawatan payudara.
3) Jelaskan mengenai gizi waktu menyusui.
4) Kaji respon klien dalam menerima pendidikan kesehatan.
5) Minta klien untuk menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksannaan strategia dan kegiatan sesuai dengan
rencana keperwatan. Dalam melaksanankan implementasi seorang perawat
harus

mempunyai

kemampuan kognitif.

Proses

implementasi

mencakup

pengkajian ualang kondisi klien. Memvalidasi rencana keperawatan yang telah

disusun, menentukan kebutuhan yang tepat untuk memberikan bantuan,
melaksanankan strategi keperawatan dan mengkomunikasikan kegiatan baik
dalam bentuk lisan maupun tulisan. Di dalam melakukan asuhan keperawatan,
khususnya pada klien post partum dalam memberikan asuhan keperawatan,
perawat harus mampu berkerja sama dengan klien, keluarga serta anggota tim
kesehatan yang terkait, sehingga asuhan keperawatan yang diberikan dapat
optimal dan komprehensif.
5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan yang tela
dilakukan. Evaluasi pada ibu post partum meliputi : Dimulainya ikatan keluarga,
berkurangnya

nyeri,

terpenuhinya

kebutuhan

psikologi,

mengekspresikan

harapan diri yang positif, komplikasi tercegah / teratasi, bebas dari infeksi, pola
eliminasi optimal, mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologi,
dipahamin kebutuhan pasca partum (Doenges, 2005).
DAFTAR PUSTAKA
Bahiyatun. 2009. Uku Ajar Asuhan Kebidanan nifas normal. Jakarta. EGC
NANDA Intl. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2002-2014. Jakarta.
EGC.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC. Diterjemahkan oleh: Widyawati, dkk. Jakarta. EGC.
Yunitasari,

Esty.

Asuhan

Keperawatan

Postpartum.

http://ners.unair.ac.id/materikuliah/ASUHAN%-20KEPERAWATAN%20POST
%20PARTUM.pdf. Diakses tanggal 8 Desember 2010. Pukul 8.46 WIB.
Zahra, Roswiyani P. 2010. Depresi Pasca Melahirkan (Postpartum Depression).
http://www.psikologi.tarumanagara.ac.id/s2/wp-content/uploads/2010/09/39postpartum-depression-roswiyani-p-zahra-mpsi.pdf. Diakses tanggal 8 Desember
2010. Pukul 8.44 WIB.