Sunteți pe pagina 1din 1

Fisa chestionar pentru populatia tinta

Nume+Prenume:
Varsta:
Ocupatie:
Mediu:

rural

urban

Sunteti fumator?

DA

NU

Daca DA, cate tigari pe zi fumati?

<10

Consumati cafea?

Daca DA, cate cafele pe zi consumati?

<2

Cat alcool consumati?

zilnic

Cat de des obisnuiti a lua aspirina sau alte


medicamente ce amelioreaza durerea
(Ibuprofen, Nurofen etc)?

10-20

>20

DA

NU

2-4

>4

ocazional

zilnic

deloc

ocazional

Aveti sau ati fost diagnosticat in trecut cu


infectie cu Helicobacter pylori?

DA

NU

Aveti in familie alte cazuri de ulcer gastric


sau duodenal?

DA

NU

Suferiti de o alta boala cu caracter cronic?

DA

NU

Daca DA, care?

deloc