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FISA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC NR. .

Numele si prenumele: ................................................Data nasterii: ..................


Domiciliul: ......................................................................................................
Telefon: ....................................... Profesie: ......................................................
C.N.P. ............................................................................
Antecedente heredo-colaterale: .........................................................................
............................................................................................................................
Antecedente personale: .....................................................................................
............................................................................................................................
Alergii:.................................................................................................................
Tratamente
urmate: ...............................................................................................................
............................................................................................................................
.........
Examen dento-parodontal:
18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

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27

28

48

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33

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37

38

Examenul mucoasei bucale: ..............................................................................


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Diagnostice:........................................................................................................
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Plan de
tratament: ...........................................................................................................
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Sedine de tratament
Data
Manopera efectuat

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