ARSURILE

Definiie: cel mai grav traumatism tegumentar. Dup Agripa Ionescu Arsura este o boal a
ntregului organism determinat direct de amploarea i modul de evoluie a leziunilor. Boala
arsului evolueaz stadial, determinnd o serie de sindroame majore:
a) Sindromul hipoxic;
b) Sindromul postagresional;
c) Sindromul dismetabolic i de imunodepresie;
d) Sindromul de denutriie sever i prelungit;
Local: arsura poate produce o necroz de o ntindere i profunzime dependent de natura i
temperatura agentului timp de contact, calitatea tegumentului afectat, rapiditatea ngrijirilor
medicale.
n leziunile extinse i profunde, apare rspunsul general poate duce la deces.
Caracterele arsurilor:
- este o boal general grav, afectnd toate organele, sistemele, necesitnd o terapie specific,
energic
- este o grav afectare local, necesitnd tratament local specific.
- boala debuteaz odat cu producerea arsurii i ine dincolo de vindecarea tegumentului.
- poate deveni o boal de lung durat, cu consecine metabolice, psihice
- arsul este un bolnav agresat repetat, fiecare nou agresiune fiind un moment critic, putnd produce
decesul.
- este o boal chirurgical, singura sa rezolvare fiind acoperirea cu piele, ceea ce impune n caz de
necroz gref de piele.
- poate lsa sechele funcionale i estetice severe.
Etiologia: este determinat exclusiv de energia caloric degajat de diferii agenti: lichide, vapori,
gaze, flacr, radiaii, etc.
- flacra: leziuni profunde, dar i autolimitate prin escara care o delimiteaz rapid
- flacra electric: se poate asocia i cu electrocuia
- exploziile: apare de regul n contextul politraumei consecine severe
- electrice: sunt consecina trecerii curentului prin esuturi i a transformrii energiei electrice n cea
termic conform legii lui Ohm i a efectului Joul, leziuni profunde.
Radionecroza : nu este o arsur, ci o afeciune vascular la evoluie n profunzime i n suprafa.
Cauza tuturor arsurilor:
- aciunea energiei calorice peste anumite valori i limite de timp.
Leziunea local de arsur
Leziunea local este o necroz de coagulare (escara). Deteriorarea proteinelor tisulare ncepe la
46oC, dar este reversibil pn la 50-60oC, dac expunerea este mic.
1

Cea mai utilizat schem pentru determinarea suprafeei arse este regula cifrei 9 a lui Wallace.
Conform acestui procedeu, suprafaa corporal este mprit n 11 regiuni, fiecare reprezentnd 9%
din suprafaa total sau multiplii ale cifrei 9.
- corp + gt = 9%
- membre superioare: 2 X 9 = 18%
- membre inferioare: 2 X 9 = 18%
- faa anterioar a trunchiului: 18%
- faa posterioar a trunchiului: 18%
- perineul: 1%.
Profunzimea arsurii
- se apreciaz n grade de arsur, aceast arsur nefiind unitar n lumea medical, existnd
exprimri n 3, 4, 6 grade de profunzime. La noi s-a impus exprimarea in patru grade. Evaluarea
real a profunzimii arsurii se poate efectua doar n ziua a 9-a a evoluiei.
Leziunea de grad I: - lezat epidermul
- fr necroz tisular, doar o modificare reversibil a structurii proteice a
celulelor.
- coexist modificri vasculare.
- clinic: eritem, edem, hipertermie, durere.
- se vindec n 2-3 zile fr sechele.
Leziunea de grad II: - epidermul
- vezicule cu coninut sero-citrin
- clinic: durere + edem mare, evident dect n gradul I.
- vindecare: 9 zile, cu o coloraie roz a tegumentului.
Leziunea de grad III: - intereseaz parial sau total dermul.
- se poate vindeca datorit rezervelor epiteliale profunde din derm, dar
vindecarea este cu cicatrici: aspectul escarei poate fi alb sau n mozaic.
- clinic: leziune profund cu afectarea vasculatizaiei dermului: escara alb,
elastic
- hipoestezie, anestezie local.
Leziunea de grad IV: - epiderm + derm complet cu distrugerea tuturor rezervelor epiteliale
- escara aparent uscat, constrictiv, nedureroas, rigid.
- se elimin n 16-20 de zile sau se poate exciza.
- vindecarea spontan este 100% cu sechele, iar dac depete 5 cm suprafa
rezult grefare.
Indicele prognostic ofer evaluarea prognosticului i reprezint suma dintre suprafa + profunzime.
I.P = gr I (%) x 1 + gr II (%) x 2 + gr III (%) x 3 + gr IV (%) x 4.
I.P: < 40 = fr risc vital, cu vindecare
I.P: > 40 = arsur cu risc
I.P. 40-60: cu fenomene generale, dar cu vindecare
I.P. 60-100: complicaiile evolueaz favorabil
I.P. 100-140 : complicaiile de regul cu decese frecvente
2

I.P. 140-180 : decese 50%

I.P. >180 : decese > 80%, fr supravieuire
Evoluia
Boala arsului evolueaz stadial, astfel dup ieirea din starea de oc, pacinetul intr ntr-o lung
perioad de suferin sistemic, determinat de amploarea leziunilor.
Etapele evolutive ale arsurii sunt: - perioada de oc
- perioada de toxemie
- perioada septicemic
- perioada de cicatrizare
- perioada de convalescen
Perioada ocului = primele 3 zile = perioada postagresional imediat
- anoxie
- pierderi H2O + ioni exprimate prin edeme i hipovolemie
- insuficien respiratorie
- anemie
- tendin la sludge-microtromboze
- insuficien digestiv (parez)
- insuficien renal (oligoanurie)
Pentru arsul grav perioada primelor 3 zile este perioada - eliberrii enzimelor proteolitice
- epuizarea sistemului reticulo-histiocitar
- epuizare imunitar
- atelectazia pulmonar
- epuizare cardiac + hepatic + renal
Dup o terapie adecvat, arsul trebuie s fie dup 3 zile: - linitit
- stabil circulator
- cu diurez normal
- cu tranzit prezent
Perioada primelor trei sptmni = metaagresional, dismetabolic caracterizat prin
hipercatabolism pe un organism epuizat. n aceast perioad apar complicaiile. n loc de evoluie
normal, aceast etap se caracterizeaz astfel:
- ziua 4-6 = remiterea edemelor i criz poliuric
- ziua a 9-a = se stabilete profunzimea arsurii
- ziua a 12-a = poate s apar: insuficien renal acut grav
HDS (hemoragie digestiv superioar)
trombembolie
fibrinoliz
La 21 de zile n mod normal: - arsura grad I-II vindecate
- arsura grad III - detersat
- arsura grad IV - detersat cu apariia patului de granulare apt pentru
plastie

Periada pana la 2 luni ( 60 de zile):

perioada chirurgical sau cataboliza-anabolic. n aceast perioad arsul intr n echilibru foarte
fragil. Acum se hotrte evoluia ulterioar.
ocul cronic = etap neobligatorie (sunt cei cu indice prognostic I.P. < 120)
Biologic:
- anemie
- hipoproteinemie
- transaminaze = hepatit fulminant
Clinic:
- caectic;
- adinamic
- anorexie
- subfebrilitate
- plgile sunt fetide
- bolnavul este deprimat
Atitudinea terapeutic selectat la arsul grav este grefarea rapid
Fiziopatologie
Leziunea local de arsur a fost schematizat n 1953 de Robson Jackson, ea reprezentnd zone
concentrice de gravitate difereniat.
a) zona central = necroza de coagulare a tuturor straturilor = leziuni ireversibile.
b) zona de staz
c) zona de hipertermie leziuni reversibile
b) + c) - leziuni reversibile

Aceste zone b, c care sunt periferice, sunt zone dinamice

Persistena stazei timp ndelungat n zona b nseamn hipoxie, agregare trombocitare cu blocarea
vaselor. Edemul este indus i de creterea permeabilitii determinat de citokinele eliberate de
teritoriile arse. Experimentele recente pe animale (Selfa 1995) subliniaz i rolul produilor de
xantinoxidaz (specii active de oxigen) n geneza hiperpermeabilitii vasculare.

Vindecarea arsurii:
1996 - Linares: fiziopatologia vindecrii plgilor arse reprezint un proces complex fiziologic,
biochimic, celular i molecular, un proces esenial cu determinare genetic i controlat cibernetic
Hunt, Silver , consider c secvenialitatea reparrilor iniiate de agresiune au urmtoarele etape:
- infalamie - detersie
- granulare
- epitelizare
- maturizarea cicatricei
Infecia arsului
Pentru unii autori, infecia ntr-o limit este o evoluie fireasc a arsurii. Infecia determin circa
50% din decesul arilor. Contaminarea se realizeaz precoce, polimorf.
Colonizarea cu germeni a arsurii apare cnd se desigileaz arsura la agravare; perioad n care se
poate generaliza infecia.
Consecinele generale ale arsurii = boala general a arsului i apare cnd arsura reprezint 25%.
Boala general a arsului evolueaz n 2 faze: 1) etapa de oc hipovolemic
2) etapa de SIRS - ocul clinic postconvulsional.
Flora bacterian din arsuri:
- streptococii hemolitici: primele care apar
se caracterizeaz prin alterarea strii generale
sensibili la - penicilin
- cefalosporine, dau rezisten la aminogliceride (gentamicin)
- stafilococii: produce leucocitoz, insuficien renal acut, febr; stafilococia apare n primele 7
zile (are rezisten natural la penicilin, sensibil la aminogliceride + cefalsporine)
- piocianicul: germenul tipic la ari. Este saprofit n mod normal, dar devine redutabil n prezena
necrozei, hipoperfuziei. Apare ntre 7-16 zile, miros dulceag i verde.
Letalitatea septicemiei este de 80%.
Terapia:
1) Local: - prelucrarea primar alcool 70%
- dezinfectant cationic n 0,2%
- clorhexidina
- spun cu Betadin
2) Se efectueaz mbierea n ap 28-30oC
3) Profilaxie antitetanic
4) Recoltare din snge: - hemogram
- transaminaze
- ionogram
- proteine
- uree
- grup sanguin
- examen urin
5

5) cale venoas
6) prelucrarea arsurii sub A.G n sala de operaie
7) sond gastric, urinar
8) traheostomie sau I.O.T. (intubaie oro-traheal)
9) O2 terapie
Prelevarea primar
asepsie riguroas - flictenele ndeprtate. Baia arsului se face la internare naintea prelucrrii
primare cu alcool, apoi se reia la 10-14 zile dup evoluia bolii.

Teoria general
Supravegherea - diureza: 30-50 ml%
- TA
- puls
- respiraia
- s fie contient; fr s acuze dureri
- mbierea i prelucrarea arsurii sunt cele mai importante msuri de deocare
n general se asigur terapia i.v pentru echilibrul circulator i pentru nlocuirea pierderilor
hidrocelulare i proteice.
Regula de rehidratare: distribuirea calitativ a soluiilor administrate n primele 24h este diferit:
1/2 din total se administreaz n primele 8h de la accident i cte 1/4 n celelalte 2 perioade de 8h.
Dup o lung experien, cred c folosirea sngelui este foarte util (corectarea anemiei)
- soluii folosite: Ringer, glucoz 5% (terapia hidroelectrolitic)
- antibioterapia
- prevenirea disfunciilor renale (diureza)
- ameliorarea imunologic (antienzime hidrolizate) de proteine
- imunoglobuline i.v. - antioxidante de tip Epurax
- ser i vaccin antipiocianic
- roburante, vitamine
- terapia durerii: - prelucrarea primar corect
- prevenirea infeciei
- antialgice
- morfina n doze mici
Chirurgia arsurilor
Clasic aceast metod se adreseaz arsurilor care nu se vindec spontan n 21 de zile
Chirurgia arsurilor cuprinde 2 grupuri de intervenii
- excizia - grefarea precoce
- grefarea plgilor prevalate
6

La excizie: maxim la 5 zile i pe toata suprafaa ars dac arsura este sub 30%. n arsuri se
efectueaz n etape pe 10-15% la intervale de 5-7 zile. Aceast metod se numete excizie - grefare
secvenial
Indicaiile exciziei - grefare precoce:
- arsuri profunde IV
- arsuri intermediare III - cu excepia feei i perineului
- arsuri chimice
- electrocuii
C.I - sunt legate de starea bolnavului: Hgb 7 g%
Ht 25%
P.T 4g%

Materiale de acoperire
- autogrefe
- piele artificial prin cultivare n vitro de la pacient
- homogrefe (grefe provenite de la indivizi aparinnd speciei umane)
- heterogrefe, xenogrefe porcine
- piele artificial integr
- dermagraft TC
- membrane sintetice

Complicaiile
Precoce, imediate = ale perioadei I
a) edemul pulmonar acut: de multe ori o consecin a reanimrii exagerate
- frecvent apare la 4-6 zile, adic n perioada de rentoarcere a edemelor
Terapie: diuretice, cardiotonice
b) rinichiul de oc: deseori o consecin a reanimrii insuficiente sau modalitatea evolutiv precoce
a arsurilor .
Iniial, I.R.A. funcional organism cu tabloul caracteristic cu cele 5 sindroame:
- urinar
- plasmatic
- hemoragic
- digestiv
Clinic: oligoanurie, K, oxidaz, acidoz, urina: 30-50 mL/or
Prevenirea: meninerea fluxului prin stabilitatea TA
c) Complicaii gastro-intestinale
- pot fi dup cteva ore (grave)
7

Clinic: - inapeten
- greuri, HDS (hemoragie digestiv superioar), ulcer de stres, ileus
Pot fi afectate: - stomacul: HDS
- ficatul: litiaz, hepatit, autoimun
- pancreas: PA (pancreatit acut)
d) Tromboze-embolii (= sunt complicaii ale terapiei)
Cauze: la ars permanent gsim cele 3 elemente favorizante ale trombemboliei
- hipercoagulabilitatea postagresional
- staza
- lezarea endovenei
Terapia: Heparin: 20.000 30 ui/24h
Gordox
Complicaiile perioadei a 2-a
1) Infecia este complicaia ngrijiri locale i a reanimrii
Clinic: tahicardie, polipnee, febr, oligurie, TA
Dac au aprut fenomene neuropsihice, atunci prognosticul este sumbru.
Septicemia: care va fi tratat ca orice oc septic
2) Complicaiile traheostomiei:
- ulceraii traheale, mai ales dac canula se ine de 5 zile
3) Digestive
4) Tromboembolie
5) Urinare (I.R.A. organic)
6) Hepatice (insuficien hepatic)
7) Neuropsihice (depresive)
Complicaiile perioadei a 3-a: pot fi ca la a 2-a
Complicaiile perioadei a 4-a
Convalescena arilor: se produce maturizarea cicatricelor i redresare sistemic. Pacientul se poate
decompensa la agresiuni mici (decompensri renale, hepatice posttransfuzionale)

Perioada a 4-a patologic este ocul cronic postconvalesecent

Clinic: caectic, adinamic, areactiv, plgile infectate, febril permanent, palid , P.T 3 gr%, TR
(transaminaze) , VSH, FI (fibrinogen) 1000 mg%, glicemia , Na, K
Leziunile prin curent electric
Leziunile produse de curentul electric sunt incluse n traumele foarte grave, cu prognostic sever
Specific: - leziuni locale denumite, marca electrica, de intrare i ieire cu necroz de contact
(escar cartonat) insensibil; uneori carbonizari locale,
- leziuni musculare sunt grave i ntinse
- starea electrocutatului este grav cu acumulare mare de toxine i evoluie de I.R.A
(mioglobine)
- tulburri de ritm fibrilaie ventricular stop cardiac.
Specific terapic
EKG - monitorizat
- anticoagulante
- vasodilatatoare - pentru prevenirea trombozelor n microcirculaie

Arsura chimic
Substane acide = acioneaz ca donatori de protoni, determin scderea pH-ului tisular
Substanele alcaline = acioneaz la acceptorii de protoni.
Substanele alcaline se combin cu proteinele, determinnd formarea proteinailor bazici, care
continu distrucia local.
Alcaloidele produc saponificarea grsimilor i lichefierea prilor moi lezate. Leziunea local are
aspect caracteristic.
- escar umed, mucilaginoas care penetreaz esuturile n suprafa i profunzime.
Caracterul evolutiv, progresiv, specific bazelor se datoreaz capacitii lor de a declana o cascad
de reacii distructive tisulare, care se oprete doar n momentul neutralizrii bazelor.
Specific:
- Ca
- iritabilitate miocardica tulburri de ritm prin ionul de fluor, care poate avea efect toxic direct
pe miocard.