IDENTITAS PESERTA DIDIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Peserta Didik

Nomor Induk
Tempat,Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan

:
:
:
:
:
:

Amanda Immanuela Intan

0703
Palangka Raya, 19 Februari 2007
Perempuan
Kristen Protestan
TK. Tunas Rimba II

sebelumnya
7. Alamat Peserta Didik
8. Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
9. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
10. Alamat Orang Tua
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
11. Wali Peserta Didik
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Jl. Tingang Induk No. 34

Agu Suryano
Mala Karyawati
Swasta
Swasta
Jl. Tingang Induk No. 34
Palangka
Jekan Raya
Palangka Raya
Kalimantan Tengah
Palangka Raya, 21 Desember 2013
Kepala Sekolah,

Pas Foto
ukuran
3 X 4 CM

INALILI,S.Pd.,MM
NIP. 19610828 198112 2 009