Curs 6, 7
1 INTRODUCERE
Decizia de a redacta n acest volum un capitol n care s fie prezentate o serie
de reguli privind alegerea raional a unui medicament este justificat de aspectele de
ordin practic cu care se confrunt medicul terapeut ca o consecin a dezvoltrii
cercetrii medicamentului, a prelurii de ctre medic a unui volum mereu crescut de
informaii pe care trebuie s le analizeze din punct de vedere critic n condiiile n care
avalana mijloacelor de promovare a firmelor de medicamente este copleitoare i
derutant.
Ideea abordrii acestei teme nu este original. Ea are la baz Ghidul pentru
bun prescriere a medicamentelor redactat de Organizaia Mondial a Sntii n
cadrul Programului de aciune privind medicamentele eseniale (Geneva, 1994).
Am considerat c este potrivit locul acestui capitol ntr-un volum n care au fost
prezentate o serie de concepte i noiuni ce permit o discuie practic despre
medicamente pe baze tiinifice: noiuni elementare de farmacocinetic clinic,
particulariti farmacocinetice corelate cu vrsta, starea fiziologic, stri patologice,
concepte ca biodisponibilitate, medicamente generice, medicamente eseniale,
farmacovigilen, raport risc/beneficiu, etc.
Atunci cnd studentul la medicin vine pentru prima dat n contact cu
noiunile despre medicament este copleit, speriat de volumul mare de termeni noi i i
este teama c nu le va aplica cum se cuvine la momentul necesar. Noiunile i par aride
tocmai pentru c au fost abordate strict pe baze teoretice i au avut ca element central
caracterizarea medicamentului din punct de vedere al trsturilor farmacocinetice, al
proprietilor farmacodinamice, respectiv al efectelor i indicaiilor. Momentul n care
se confrunt studentul cu aceste noiuni este, de cele mai multe ori n toate
universitile din lume, anterior definitivrii noiunilor despre boal, diagnostic,
terapie. Din acest motiv se impune abordarea medicamentului plecnd de la diagnostic
innd cont de particularitile farmacocinetice ale pacientului n condiii fiziologice
sau patologice speciale. Acest deziderat face parte din obiectul de studiu al
farmacologiei clinice.
Un alt motiv pentru care s-a impus abordarea acestui capitol este acela c, dei
cunotinele teoretice de farmacologie ale studentului la medicin pot fi foarte bune s-
58
VEDEREA
59
eficacitate
siguran
adecvare la obiectivul propus
cost
60
61
62
- uscciunea mucoaselor
- constipaie
- vertij, cefalee, obnubilare
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 5-10 mg x 1-2 pe zi
Combinaii: Dextrometorfan 6,5 mg + Difenhidramin 14 mg (Pectolyn
- Dar Al Dawa, Iordania, sirop fl. 150 ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central (deprim centrul tusei) aciune antitusiv
moderat
- aciune antihistaminic
Efecte adverse:
somnolen
- sedare, somnolen
- uscciunea mucoaselor
- constipaie
vertij, cefalee, obnubilare
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet (OTC)
- reeta se reine la farmacie
Doze: - 2 lingurie x 2-3 pe zi
Din lista medicamentelor antitusive prezentat se va alege medicamentul care
se potrivete cel mai bine la cazul dat. Scopul prezentrii cazului clinic este acela de a
nv cum s se aleag un medicament i nu ce medicament s se aleag (vezi nota
de la sfritul capitolului).
Pacientul din exemplul prezentat desfoar o activitate n care abilitile
fizice i psihice trebuie s fie la parametrii maximi. De aceea vom alege un
medicament care s nu dea sedare, agitaie, tulburri neurologice, tulburri digestive,
respectiv s aib efecte adverse neglijabile sau tolerabile. Din aceast grup de
medicamente, din punctul de vedere al autorilor, oxeladin pare s fie opiunea cea mai
potrivit.
Concomitent cu recomandrile igieno-dietetice se va prescrie o reet cu
Paxeladin 1 cp (40mg) x 3 pe zi timp de 5 zile. (fig.14.1)
Pacientul va fi sftuit s revin la control dac tusea nu se remite sau dac
apar efecte adverse neplcute.
Dac pacientul revine la control nseamn c ori nu s-au remis simptomele, ori
au aprut efecte adverse neplcute, ori nemulumirile sunt n legtur cu
caracteristicele organoleptice ale medicamentului sau cu programul de administrare al
63
Data............
semntura i parafa
medicului
64
65
66
67
Eficacitate
-
Forme destinate
mucoasei bucale
i
respiratorii
(comprimate
sublinguale,
aerosoli)
Forme
medicamentose
rectale
Forme destinate
cii
respiratorii
(gaze inhalatorii,
lichide volatile)
Forme injectabile
absorbie variabil
supuse
efectului
primului
pasaj
hepatic
instalarea gradat a
efectului
aciune rapid
se evita circulaia
portal
Siguran
Comoditate
- iritaie a mucoasei
gastrice
- atingere variabil ale
concentraiilor
plasmatice maxime
- nesiguran n ceea
ce privete absorbia
- risc de supradozare
- comod
pentru
pacient
de
administrat
- comprimatele sunt
uor de utilizat de
ctre pacient
- aerosolii sunt greu
de manevrat
- absorbie variabil
- efect rapid
- evit 50% efectul
primului pasaj hepatic
- iritaie a mucoasei
rectale
- alternativ comod
pentru
alte
ci
(oral, parenteral)
- efect rapid
- necesit personal
calificat
pentru
administrare
- efect rapid
- necesit
condiii
durere local
68
Forme
medicamentose
topice
- dozare precis
- evit efectul primului
pasaj hepatic
- absorbie sistemic
limitat
- concentraii
mari
posibile
sterile
- supradozare posibil
- risc de sensibilizare
- efecte adverse reduse
necesit
personal instruit
costuri ridicate
- uor de aplicat de
ctre pacient (cu
excepia
unor
preparate vaginale)
69
70
Calea cea mai bun ctre rezolvarea unor astfel de probleme este
comunicarea. Dei timpul nu este cel mai bun aliat al medicului, totui singura soluie
este s stea de vorb cu bolnavul pentru a identifica problemele cu care se confrunt
acesta, pentru a-i asculta argumentele i pentru a i le explica pe cele medicale.
Argumentele medicului trebuie exprimate ntr-un limbaj ct mai accesibil pacientului
i trebuie s fie convingtoare.
71
Reprezentani, doze:
Ranitidin (Ranitidin - Helcor, Romnia, 150 mg, 300mg /cp, doze =
150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 sptmni)
Famotidin (Famodin - Helcor, Romnia, 10 mg, 20mg /cp, doze =
20mg x 2/ zi sau 400 mg seara, 6 sptmni)
Nizatidin (Nizodin - Sicomed, Romnia, 150 mg, 300mg /cp, doze =
150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 sptmni)
72
Preparate, doze:
Venter - Krka, Slovenia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaa i seara 612 sptmni)
Sucralan - Lannacher, Suedia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaa i
seara 6-12 sptmni)
Bismut subcitrat
Efecte farmacodinamice:
- n contact cu acidul clorhidric se formeaz oxiclorura de bismut
care protejeaz nia ulceroas i favorizeaz cicatrizarea
- activ numai n prezena niei ulceroase
- efecte bactericide pe Helicobacter pylori
Efecte adverse:
73
greuri, vrsturi
scaune brune
Preparate, doze:
De-Nol - Yamanouchi Europe, Olanda, 120 mg /cp, doze = 240 mg x
2/ zi dimineaa i seara, nainte de mese 4 sptmni)
Acidul alginic
Efecte farmacodinamice:
- protector al mucoasei gastrice i adsorbant; n prezena acidului
clorhidric formeaz un gel vscos care se ridic la suprafaa
coninutului gastric unde acioneaz ca o barier mecanic i
reduce refluxul gastro-esofagian
Efecte adverse:
- neconsemnate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
Preparate, doze:
-
4. Antiacide
Compuii de aluminiu hidroxid i fosfat de aluminiu
Efecte farmacodinamice:
- slab capacitate antiacid
- ionii de aluminiu acioneaz astringent i decongestiv asupra
mucoasei gastrice
Efecte adverse:
- constipaie
- mpiedic absorbia fierului, fosforului
- efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
74
Preparate, doze:
-
Preparate, doze:
Combinaii carbonat de calciu 680 mg + carbonat de magneziu 80 mg
(Rennie -Peppermint-Spermint Bayer, Elveia, doze = 2 - 4 cp g x
3-6/ zi i la nevoie )
Data............
semntura i parafa
medicului
75
Caz clinic 3
La medicul unui dispensar dintr-o gar de nod de cale ferat se prezint un
pacient n vrst de 70 ani care tocmai a cobort din acceleratul de ora 12. El
se afl n tranzit n aceast gar, fiind ntr-un circuit cu familia sa. Motivul
pentru care a decis s coboare l reprezint durerea abdominal difuz cu
caracter colicativ, nsoit de tulburri de tranzit - diaree, meteorism
abdominal, astenie, crampe musculare aprute dup masa din seara
precedent la care au consumat o salat de fructe de mare cu maionez, i o
friptur de porc cu mujdei de usturoi. Pn la momentul prezentrii la cabinet
a avut deja 10 scaune apoase motiv pentru care i face dificil continuarea
cltoriei. Ceilali membri ai familiei nu au acuzat nici un simptom. Nu are
asupra sa o trus medical i de aceea solicit asisten medical. Din
anamnez reinem c la o echografie abdominal a fost diagnosticat cu un
adenom mijlociu de prostat i o colecistit cronic nelitiazic. La examenul
clinic se constat meteorism abdominal i sensibilitate la palpare n
hipocondrul drept.
Diagnosticul clinic de probabilitate n cazul pacientului din cazul clinic 3 este
Colecistit cronic nelitiazic, Sindrom dispeptic biliar, Diaree acut non-infecioas,
Adenom periuretral mijlociu.
Avnd n vedere c dup masa consumat n cursul serii nici un alt membru de
familie nu a acuzat nici o tulburare digestiv i mai ales c pacientului nostru nu
prezint febr se poate considera c diareea este de cauz non-infecioas, secundar
prnzului colecistokinetic consumat la cin.
Obiectivul terapeutic din cazul pacientului nostru l reprezint combaterea
diareii, durerilor abdominale, precum i corectarea tulburrilor hidro-electrolitice
secundare. Deoarece toate elementele clinice i anamnestice pledeaz pentru o diaree
secundar accelerrii tranzitului intestinal de ctre debaclul biliar provocat de alimente
76
1. Antispastice anticolinergice
Efecte farmacodinamice:
- blocheaz receptorii muscarinici - nltur spasmele musculaturii
netede ale tubului digestiv i a aparatului genito-urinar care apar
n inflamaii, litiaz, tumori
Efecte adverse:
- constipaie
- uscciunea mucoaselor
- retenie urinar
- midriaz fotofobie, tulburri de vedere, crete tensiunea
intraocular
- cefalee
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni
Reprezentani, doze:
-
77
Antispastic musculotrop
Efecte adverse:
- somnolen (la doze mari)
- efect dromotrop i batmotrop negativ, prelungete perioada
refractar a miocardului aritmii cardiace
- constipaie, anorexie
- uscciunea mucoaselor
- sedare, cefalee
- rash cutanat
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni
Reprezentani, doze:
-
3. Antipropulsive
Loperamid
Efecte farmacodinamice:
- ncetinete motilitatea intestinal acionnd la nivelul terminaiilor
nervoase i/sau la nivelul ganglionilor intramurali
Efecte adverse:
- dureri abdominale, distensie, disconfort epigastric
- constipaie
- somnolen, ameeal
- reacii alergice cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet ce se reine la farmacie
Preparate, doze:
-
78
4. Adsorbante intestinale
Diosmectit
Efecte farmacodinamice:
- aluminosilicat natural, crete vscozitatea i cantitatea gelului
mucos de la suprafaa epiteliului tubului digestiv, avnd aciune
protectoare a mucoaselor; neutralizeaz agenii patogeni (virusuri,
bacterii toxigene, sruri biliare, ageni chimici)
- tratament simptomatic al afeciunilor eso-gastro-duodeno-colice:
durere, balonare, diaree
Efecte adverse:
- constipaie
79
semntura i parafa
medicului
80
Caz clinic 4
Se prezint la medicul de medicin general un pacient n vrst de 63 de ani,
mare fumtor (10 igarete pe zi, timp de 25 ani), acuznd dispnee i dureri
toracice anterioare cu caracter anginos la eforturi medii, cefalee, vertij,
fosfene, acufene. Pacientul reine debutul acestor simptome n urm cu 2 luni
n contextul unei situaii de stres familial. La examinrile anterioare
ocazionale efectuate la medicul de familie au fost nregistrate valori crescute
ale glicemiei de pn la 130 mg%, valori tensionale ridicate pn la 160/90
mmHg i i-a fost recomandat s reduc sarea s reduc glucidele din
alimentaie i s renune la fumat. La examenul clinic se consemneaz talie =
1,65m, greutate = 83 Kg, o tensiune arterial de 180/100 mmHg, frecventa
cardiac 100 bti /minut. Pe EKG se constat hipertrofie ventricular
stng i modificri secundare de faz terminal.
Diagnosticul clinic n cazul pacientului prezentat la cazul 4 este:
Hipertensiune arterial aterosclerotic gr. III cu risc nalt, Cardiopatie hipertensiv,
Angor stabil de efort, Insuficien ventricular stng clasa II NYHA, Diabet zaharat
tip II, Obezitate gr II.
Obiectivul terapeutic n acest caz este reducerea valorilor tensionale pn la
mai puin de 130/80 mmHg i dispariia durerilor anginoase (creterea toleranei la
efort). La acest pacient sunt prezeni patru factori majori cardiovasculari
(hipertensiunea arterial, diabet zaharat, obezitate, fumat) din care diabetul zaharat
crete riscul de trei ori. Din datele clinice consemnate se poate observa c factorii
precipitani al durerilor anginoase invocate de pacient sunt reprezentai de
hipertensiunea arterial i frecvena cardiac crescut. Corectarea postsarcinii
(hipertensiunii arteriale) i reducerea frecvenei cardiace va duce la scderea muncii
inimii i consumului de oxigen, respectiv la dispariia durerilor anginoase.
Din inventarul grupele de antihipertensive ne vom opri n mod deosebit asupra
celor care pot corecta ambii factori precipitani.
1. Betablocante selective
Efecte farmacodinamice:
- blocheaz receptorii beta1-adrenergici cardiaci efect inotrop,
cronotrop, dromotrop i batmotrop negativ
- reduce secreia de renin din aparatul juxtaglomerular renal
Efecte adverse:
- bradicardie
- hipotensiune arterial
- hipoglicemie
- dislipidemie
- bronhospasm
81
impoten
insomnie
sindrom Raynaud
82
semntura i parafa
medicului
83
Caz clinic 5
Se prezint la medicul de medicin general o pacient n vrst de 35 ani, cu
boal varicoas i tromboz venoas profund cu un episod recent de
tromboflebit, aflat sub tratament cu anticoagulante orale, (Trombostop 2
mg/zi sub controlul timpului de protrombin i INR), acuznd dureri la nivelul
coloanei lombare cu iradiere pe faa extern a membrului inferior drept i
impoten funcional a coloanei lombare. La examenul clinic se constat
manevra Laseque intens pozitiv, contractura musculaturii paravertebrale
drepte, postur vicioas a trunchiului spre dreapta i mers chioptat.
Pacienta nu a luat nici o medicaie pentru durere.
Diagnosticul clinic n cazul pacientei prezentat la cazul 5 este: Varice ale
membrelor inferioare, Tromboz venoas profund, Lombosciatic dreapt.
Obiectivul terapeutic n acest caz l reprezint combaterea durerii i a
contracturii musculare paravertebrale. La aceast pacient suspiciunea clinic de
lombosciatic are ca mecanism patogenic o discopatie lombar cu posibil herniere a
discului intervertebral ce compreseaz rdcina nervului sciatic la ieirea din gaura
vertebral. Compresia exercitat de disc asupra pachetului vasculo-nervos antreneaz
fenomene inflamatorii secundare ce accentueaz compresiunea i, secundar, durerea.
Reflex, ca mecanism de aprare, muchii laterovertebrali sunt contractai, accentund
durerea resimit de pacient n regiunea lombar. Combaterea contracturii musculare
ar duce la ameliorarea componentei musculare a durerii. Componenta neuropat a
durerii ar trebui s fie combtut cu un antiinflamator pentru a reduce fenomenul
inflamator secundar ce compreseaz rdcina nervoas la ieirea din gaura vertebral.
Problema care se pune la pacienta din acest caz este aceea c asocierea unui
antiinflamator nesteroidian cu administrare sistemic cu o medicaie anticoagulant
oral poate antrena accidente hemoragice datorit interaciunilor medicamentoase la
nivel de transport plasmatic. Pn s se poat efectua investigaii care s confirme
cauza durerii se ncearc s se rezolve urgena medical impus de durere.
Recomandri terapeutice non-farmacologice:
- repaos absolut la pat timp de 10-14 zile
- cldur local n regiune lombar
- evitarea oricrui efort fizic
Alegerea grupei de medicamente ce rspund obiectivului propus. Se
inventariaz medicamentele analgetice, miorelaxante, antiinflamatoare nesteroidiene
topice disponibile pe pia.
1. Analgetice
Metamizol
Efecte farmacodinamice:
84
Efecte adverse:
- reacii alergice
- leucopenie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet ce se reine la farmacie
Preparate, doze:
-
85
Efecte adverse:
- somnolen
- ataxie, vertij,
- cefalee
- grea, vrsturi
- astenie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz cu prescripie medical valabil 6 luni
Preparate, doze:
-
Neurontin - Phizer, SUA, 100 mg, 300 mg, 400 mg, 600 mg /cp, doze
= 300 mg x 2/zi n prima zi, 300 mg x 3/zi a doua zi apoi 300 mg
dimineaa i la prnz i 600 mg seara, 5-7 zile
Gabapentin Hexal - Hexal, Romnia, 300 mg, 400 mg, doze = 300
mg x 2/zi n prima zi, 300 mg x 3/zi a doua zi apoi 300 mg dimineaa i la
prnz i 600 mg searai, 5-7 zile
Pregabalin
Efecte farmacodinamice:
- analog GABA se leag de subunitile specifice ale canalelor de
calciu voltaj barier din SNC
- indicat n durerea neuropat periferic
Efecte adverse:
- somnolen
- ataxie, vertij
- diplopie
- grea, vrsturi
- constipaie
- astenie
- neutropenie
- apetit crescut, cretere ponderal
Lyrica - Phizer, UK, 50 mg, 300 mg, doze = 150 mg mg x 2-3/zi n 57 zile
2. Miorelaxante
86
Clorzoxazon
Efecte farmacodinamice:
- deprim preferenial reflexele polisinaptice de la nivel spinal (mai
puin cele monosinaptice) i/sau la nivele superioare
(mezencefal).
- indicat n stri spastic ale musculaturii striate
Efecte adverse:
- grea, vrsturi, pirozis
- constipaie/diaree
- erupii cutanate, prurit
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz cu prescripie medical valabil 6 luni
Preparate, doze:
-
Clorzoxazon - Arena, Romnia, 250 mg /cp, doze = 250-500 mg x 34/zi, 5-7 zile
Preparate, doze:
-
Mydocalm - G. Richter, Ungaria, 50 mg, 150 mg /cp, doze = 50 x 35/zi, 5-7 zile
87
Preparate, doze:
-
88
Not
Produsele medicamentoase comerciale citate n paranteze la medicamentele
din listele inventariate pentru cazurile clinice prezentate n capitolul 14 sunt preluate
din ghidurile de medicamente utilizate de autori. Alegerea lor a fost fcut strict pe
baza principiului exerciiului didactic i nu pentru a face reclam unui produs n
defavoarea altora.
Bibliografie selectiv
[1] Goodman Gilman A., The pharmacological Basis of Therapeutics, Eleven edition,
McGraw-Hill, New York, 2006.
[2] Katzung B.G., Basic&Clinical Pharmacology, Nineth edition, Lange Medical
Book/McGraw-Hill, New York, 2004.
[3] Oniga O., Ionescu C., Reacii adverse i interaciuni medicamentoase, Editura
Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2004.
[4] Ostin C. Mungiu, Irina Jaba, Liliana Taru, Prescripia Medical ghid practic,
Editura EditDan, Iai, 2004.
[5] MemoMed - memorator de medicamente ghid farmacoterapeutic, Ediia 12, Editura
Minesan, Bucureti, 2006
[6] MedEx medicamente explicate, Ediia 1, Editura MedicArt, Bucureti, 2006
89
[7] Ritter J.M., Lewis L.D., Mant T.G.K., A textbook of clinical pharmacology, Fourth
edition. Oxford University Press Inc., New York,1999.
[8] Organizaia Mondial a Sntii Programul de aciune privind medicamentele
eseniale Geneva, Ghid pentru buna prescriere a medicamentelor versiunea n limba
romn, Editura Meridiane, Bucureti, 2000.
[9] Stroiescu V., Bazele farmacologice ale practicii medicale, vol I, Editura medical,
Bucureti, 1988.