SURAT PERNYATAAN DAN TUNTUTAN

Saya yang bertandatangan dibawah

Nama
Pekerjaan
AlamaVTelp./ HP

ini:
Lilis Anggriani
'.

Mengurus Rumah Tangga

Ds.Doropayung RT 01/RW 01/ 08122804581

Selaku pemilik / kuasa atas kendaraan,

Merk ltype
; Toyota Avansa
No. Polisi
: K 8871 UA
S elanjutnya disebut Pihak Pertama.
Bersama

ini

saya mengajukan tuntutan kepada:

Nama

:.

Peke{aan
Alamat/Telp. / HP
:
Selaku pemilik / kuasa atas kendaraan,

Merk / tWe
No.
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Polisi

bp. ANtr{ B UDila AN

j gugJTA

t< Ht t't o
: ,- 1 31 ,. Y
i

r Bv

Atas kecelakaan laulintas dimana kendaraan Pihak Pertama ditabrak oleh kendaraan
22 Mei 2015
06.30
Widorokandang
PihakKeduapadatanggal...............'.,.jam...'di..;..'...'...

yang sebagai akibatnya menimbulkan kerusakan kendaraan Pihak Pertamat pada

belakang pecah & Bodi Belakang Ringsek

bagran Kaca
................:.

Bersama ini pula saya menyatakan dengad sebenar-benar bahwa kendaraan

milik Pihak Pertama tersebut diatas tidak diasuransikan-saat ini.
Setelah menerima penggantian atas kerusakan yang ditimbulkan oleh kendaraan
Bp.Andy Budiman
(Pihak Kedua) maka Pihak Pertama

milik

menyatakan

masalah

ini

selesai tanpa ada lagi tuntutan atau

klaim dikemudian had.

Apabila suatu ketika diketahui pemyataan ini tidak benar maka Pihak Pertama
bersedia dituntut kbmbali sesuai prosedur hukum peradilan yang berlaku. Demikian
pernyataan ini saya buat dan tandatangani dengan sadar tanpa ada paksaan dari
siapapun juga.

Juwana,25 Mei 2015

Yang menyatakan,

(....

. Li [.iI.Anggriani
.... . . . . ...... . .... ..)