Hepatita cronic B

Hepatita cronic B

Tabelul 2
TABLOU
CLINIC
VARIANTELE
CLINICO-SEROLOGICE ALE INFECIEI HBV
Pacienii cu hepatit cronic pot fi purttori sntoi, fr eviden de boal activ i
Markeri
Semnificaie diagnostic
asimptomatici. Spectrul clinic al hepatitei cronice B nu are particulariti semnificative i
este
descris
n capitol
HBsAg
Purttor
HBV,
infecieHepatitele
HBV acutcronice".
sau cronic. Nu ntotdeauna infectiv.
Circa 10-20% bolnavi cu infecie HBV cronic au manifestri extrahepatice
secundare.
Se considerCoreleaz
c acesteacusenivelul
datoreaz
imune i a altor
HbeAg
Marker de infectivitate.
nalt circulaiei
de replicarecomplexelor
viral.
factori cu semnificaie imunologic:
glomerulonefrit
membranoproliferativ
sau membranoas;
Anti-HBs
Markeral imunitii
achiziionate
n rezultatul infeciei
naturale HBV, al
sau
periartrit
nodoas:
vaccinrii
imunizrii
pasive.
manifestri cutanate: exanteme, preponderent pe membrele inferioare; erupii
Anti-Hbe
Este Ac specific al HbeAg. Coreleaz cu rata joas a replicrii virale i cu
maculopapulare; acrodermit papular (sindromul Gianotti-Crosti)
convalescena.
manifestri cardiopulmonare: pleurezii, sindrom hepatopulmonar (preponderent
Infecie
acut sau reinfecie. Risc de cronicizare a HBV.
Anti-HBc IgM
la pacienii cu ciroz).
ridicat exprim persistena infeciei cronice. In titru mic i asociat
Anti-HBc IRG n titru DIAGNOSTIC
cu anti-HBs - exprim instalarea imunitii.
Determinarea markerilor serologici ai infeciei HBV. Semnificaia diagnostic a
markerilor serologici ai infeciei virale B este prezentat n tabelele 1-2.
Teste pentru determinarea nivelului viremiei (HBV-ADN)
Testul bDNA (Bayer)
Captarea hibrid (Digene)
Hibridizarea lichid (Abbott)
Reacia de polimerizare n lan - PCR (Amplicor HBV Monitor,
Cobas Amplicor HBV Monitor

Tabelul 1
SEMNIFICAIE DIAGNOSTIC A MARKERILOR SEROLOGICI AI INFECIEI
VIRALE B
Varianta
infeciei HBV

Markeri
serologici HBV

Clasic ("tip
AgHBs+, AgHBe+
slbatic""wild")
HBeAg- negativ AgHBs+, AgHBe(pre/core mutant)

Portaj Ag HBs AgHBs+,

neactiv ("inactive AgHBe-/anticarrier")
HBe+
Latent
("occult",
"silent")

Nivelul
viremiei

Caracteristica clinicomorfologic

HBV ADN >105 Hepatit cu diferit grad de

activitate, necesit tratament
copii/ml
antiviral
HBV ADN
>104copii/ml

Redus sau
minimal (<105
copii/ml sau
poate lipsi
AgHBs-,
anti- Minimal (<103
HBc+/anti-HBe+ sau copii/ml)
lipsa
tuturor
markerilor HBV

Hepatit "rezidual" fr
activitate (ALT=N),
prognostic favorabil, este
posibil reactivarea
Mai frecvent lipsa
activitii, dar poate fi orice
grad de activitate

"Escape"
-AgHBs- (cu test- nalt sau moderat Hepatit de diferit grad de
mutant
(desisteme obinuite, n (> 10s copii/ml) activitate,
provoac
diagnostic dificil) snge circul HbsAg
dezvoltarea bolii n pofida
defectiv)
vaccinrii sau profilaxiei
specifice cu HB Ig

Hepatita cronic B
Tabelulal3
Evaluarea histologic a bioptatelor hepatice rmne unica metod veridic de pronostic
RECOMANDAII PENTRU PACIENII HBeAg-POZITIVI
progresrii maladiei. Se iau In consideraie 2 criterii cardinale de afectare a ficatului:
inflamaia i fibroza (vezi cap. Hepatitele cronice").
Scintigrafa ficatului evideniaz prezena hepatomegaliei, a splenomegaliei,
modificarea repartiiei captrii radioizotopului la nivelul ficatului i splinei; permite
diferenierea cu ciroz, unde se nregistreaz modificri eseniale ale formei i distribuiei
captrii hepatice, splenice i exstrahepatosplenice.
HBeAg
Pozitiv

Pozitiv

Pozitiv

Management
HBV-ADN ALT
copii/ml DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Colangit
Norm
Hepatite cronice
C inu
D se indic.
<105
Tratament
Hepatit autoimun
Monitorizai la fiecare 3 luni pentru 1 an, ca ssclerozant
Hepatit alcoolic
v asigurai de stabilitate, apoi - la fiecare 6-12Boala Wilson

Hepatit
Steatohepatit
luni. nonalcoolic
medicamentoas
>105
Norm
Rata joas de seroconversie p/u IFN, lamivudin,
TRATAMENT
adefovir. Facei biopsia ficatului. La prezena
Obiectivele tratamentului:
semnelor de activitate a procesului, iniiai tratament
supresia permanent sau eliminarea virusului, manifestat prin eliminarea
cu lamivudin sau adefovir.
markerilor virali circulani: AgHBe, ADN-HBV;
Tabelul 4
Crescut
seroconversia
AgHBePENTRU
n sau
antiadefovir.
HBe;
RECOMANDAII
PACIENII
HBeAg-NEGATIVI
>105
IFN, lamivudin
Dac nivelul
HBV-ADN
>2Nscderea este
infectivitii;
foarte nalt, se prefer adefovir sau lamivudin.
normalizarea nivelului ALT n ser;
reducerea gradului de activitate a procesului inflamator n ficat, histologic
confirmat;
ameliorarea strii subiective a bolnavilor;
prentmpinarea dezvoltrii complicaiilor infeciei de durat;
Indici biochimici ai infeciei HBV
prevenirea
carcinomului
hepatocelular;
Nivelul
ALTdezvoltrii
i AST crete
de la 1 pn
la 20 ori (dar, de obicei, < 5 ori).

reducerea
mortalitii.
Nivelul ALT este de regul mai mare ca cel al AST.
Fosfataza alcalin poate fi n norm sau crescut <3 ori de la norm.
Conform EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, (2002) i

GGTP nGuideline
norm, dac-i
crescut
ar putea
indica
sindrom colestatic
AASLD Practice
(2004)
n prezent
pentru
tratamentul
hepatitei sau
cronice B sunt
fibroz
avansat.
aprobate preparate medicamentoase:
Nivelul
albuminei
fi uor sczut.5mln. Ui/zi sau 10 mln. UI de
interferon-a
(intronn
A,norm
roferonsau
etc.)poate
- se administreaz
3 ori/spt.
Timpul protrombinei
n
norm
sau
prelungit.
subcutanat;
Hiperglobulinemie,
cu creterea
Ig G.ce inhib ADN- polimeraza, este
lamivudin (zeffix,predominant
epivir) - analog
nucleozidic,
asociat
Factorul
reumatoid
poate
fi
prezent.
cu reducerea cu 4 uniti logio a nivelului viremiei; se administreaz n
doz de
1 OOmg/zicavitii
per os; abdominale este important pentru stabilirea
USG
organelor
adefovir
dipivoxili(hepsera)
nucleotidic,
ce scade
nivelul
viremiei
cu 3,5-4
dimensiunilor
ficatului
splinei,- analog
ecostructurii
acestora,
venei
porte
i venei
lienalis. uniti logio; se administreaz n doz de 10 mg/zi per os, dozele mai mari sunt
nefrotoxice .
Biopsia
ficatuluiterapeutice
este folosit
pentru
confirmarea
diagnosticului
de hepatit
Recomandaiile
pentru
diferite
forme ale
hepatitei cronice
B sunt
cronic B,npentru
indentificarea
maladiilor inter-curente ce afecteaz ficatul.
reflectate
tabelele
3-5.

HBeAg

HBV-ADN ALT
copii/ml

Management

Hepatita cronic B
Tabelul 5
RECOMANDAII PENTRU PACIENII CU CIROZ COMPENSAT I
DECOMPENSAT
Norm
Tratament nu se indic.
Monitorizai la fiecare 3 luni pentru 1 an, ca s v
asigurai de stabilitate, apoi - la fiecare 6- 12 luni.

Negativ

<104

Negativ

S104

Norm

Negativ

>104

Crescut
>2N

"Eficacitate" joas la IFN, lamivudin, adefovir. Facei

biopsia ficatului. La prezena semnelor de activitate a
procesului, iniiai tratament cu lamivudin sau
adefovir.
IFN, lamivudin sau adefovir. Se recomand tratament
de lung durat. Se prefer adefovir (rat joas de
rezisten).

HBeAg

HBV- ADN Ciroz

copii/ml

Management

Pozitiv/
negativ

<104

Compens.

Tratament nu se indic. Observare la nivel primar.

Pozitiv/
negativ

>104

Compens.

Pozitiv/
negativ

<103 sau >103

Decomp.

IFN, lamivudin sau adefovir. Se prefer adefovir

(rata joas de rezisten)? Tratament de lung
durat.
Observare la nivel primar sau se indic tratament cu
adefovir sau lamivudin. Se prefer tratament
combinat:
lamivudin
+
adefovir
(scade
probabilitatea rezistenei virusului).

Durata tratamentului cu IFN n hepatita cronic B HBeAg-pozitiv este de 4-6 luni,

HBeAg-negativ - de 12 luni; durta tratamentului cu lamivudin sau adefovir - > lan.
Contraindicaii i efecte adverse ale IFN sunt descrise n capitol "Hepatitele comice".
Contraindicaii pentru lamivudin i adefovir - hipersensibilitate la un component al
preparatului.

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
nainte de iniierea tratamentului:
testai HBV-ADN prin PCR pentru determinarea nivelului viremiei i a markerilor
serologici: HBeAg, anti-HBe;
efectuai analiza general a sngelui i a aminotransferazelor pentru a stabili
nivelul lor de baz;
efectuai biopsia ficatului pentru determinarea gradului i stadiului bolii,
eliminnd alt diagnostic; n cazul cnd biopsia este contraindicat, cum ar fi
coagulopatiile, tratamentul poate fi iniiat fr biopsie prealabil;
discutai cu pacientul despre riscurile relative i beneficiile tratamentului, efectele
adverse.
n timpul tratamentului:
efectuai analiza general a sngelui i ALT, AST la spt. 1, 2 i a 4-a i apoi la
fiecare 4-8 spt.;
micorai doza de IFN cu 50%, dac apar efecte secundare intolerabile, aa ca
astenie fizic sever, depresii sau iritabilitate grav, sau scderea marcat a
leucocitelor (numrul absolut al neutrolfilelor <500 celule/mm 3), sau a
trombocitelor < 30,000 celule/mm3;
efectuai HBV-ADN prin PCR, HBeAg, anti-HBe la fiecare 3-6 luni;
n cazul tratamentului cu Lamivudin sau Adefovir, dup ce are loc seroconversia
HBeAg n anti-HBe i scade n dinamic nivelul HBV- ADN, tratamentul se
prelungete pn nu se determin HBV-ADN prin PCR, apoi se continu nc 4-6
luni;
la pacienii cu seroconversia HBeAg, dar cu nivelul stabil de viremie HBV-ADN,
tratamentul trebuie continuat nc 3-6 luni i apoi se ntrerupe;