CAPITOLUL 1 ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE | eae de a incepe studierea anatomiei si functiei organelor genitale femini- ne este necesar, atét din punct de vedere clinic cat si chirurgical, de a studia anatomia si topografia peretelui abdominal anterior. Peretele abdominal anterior are urmatoarele limite: superior — rebordul procesul xifoid, interior — limita anterioara a simfizei, plicile inghina- le si crestele iliace, iar din exterior ca limita serveste linia mediana subaxilara. Peretele abdominal anterior se imparte in urmatoarele regiuni (fig. 1.1): regiunea hipocondrica dextra, regiunea epigastrica, regiunea hipocondrica sini- stra, regiunea mezogastrica laterala dextra, regiunea ombilicala, regiunea me- zogastrica laterala sinistra, regiunea hipogastrica inghinala dextra, regiunea pu- biana si regiunea hipogastrica inghinala sinistra. Cutana abdomenului este subtire, mobila si foarte elastica. Elasticitatea cutanei peretelui abdominal anterior este determinata de prezenta trunchiuri- lor de tesut conjunctiv (liniile Langer), directia carora corespunde cu cea a va- 1.1. Regiunile peretelui abdominal anterior: 1-epigastru: | - regiunea hipocondrica dextra; 2- regiunea epigastrica;; 3 - regiunea hipocondrica sinistra; 11 mezogastru: 4 - regiunea laterala dextra: 5 - regiunea ombilicala; 6 - regiunea lateral sinistra; TIL - hipogastru: 7 - regiunea inghinala dextra; 8 - regiunea pubiana; 9 - regiunea inghinala sinistra.ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE 19 selor gsi nervilor peretelui abdominal. Directia liniilor Langer este urmatoarea: in regiunea epigastrica — paralel rebordului costal, in mezogastru — orizontal, iar in hi- pogastru — paralel ligamentelor inghinale. Stratul adipos subcutanat (pannicus adiposus) este bine dezvoltat pe tot parcursul peretelui abdominal anterior, in afara de re- giunea ombi si cea a liniei albe. Fascia subcutanata superficiala mai jos de ombilic se imparte in 2 plasturi: plastul superficial (lamina superficial) si plastul profund (lamina profunda s. Thomsoni). Fascia proprie a abdomenului reprezinta un Fig. 1.2. Muschii peretelui plast fibros. abdominal anterior: : Es 1-m. rectus abdominalis; Stratul muscular abdominal anterior es- 2-m. oblicus internus; n te reprezentat prin urmatorii mugchi — mus- 3-m, transversus abdominalis: chiul drept abdominal, muschiul oblic extern 4-m. piramidalis. si intern, muschiul abdominal transvers (fig. 1.2). In partea inferioara a muschiului drept abdominal se afla muschiul pira- midal. Stratul muscular al peretelui abdominal anterior din partea interioara es- te acoperit de fascia transversa. Intre fascia transversa si peritoneul parietal se afla tesutul celular adipos. Din interior peretele abdominal este acoperit de pe- ritoneul parietal. Vasele sanguine superficiale sunt reprezentate prin arterele si venele su- perficiale (aa.et w.epigastricae superficialis, circumflexae ilium superficialis, in- tercostalis et lumbalis). intre muschiul oblic intern si muschiul transvers abdo- minal trec 6 artere intercostale inferioare si 4 artere lombare, impreuna cu venele omonime. Vasele sanguine profunde sunt reprezentate prin vasele pla- sate intre unghiul inferior al peritoneului parietal si fascia transversa, unde se afla artera epigastrica inferioara si profunda si artera circumflexa ilium profun- da, care provin de la artera iliacd externa, impreuna cu venele omonime. Inervatia este reprezentata prin 6 nervi inferiori intercostali, nervul iliohi- pogastric si nervul ilioinghinal. Vasele limfatice de asemenea sunt divizate in superficiale si profunde: ce- le superficiale se revarsa in nodulii limfatici inghinali superficiali si profunzi, iar cele profunde se revarsa in nodulii limfatici iliaci. Organele genitale interne Uterul reprezinta un organ cavitar, de origine muscular, care este situat incavitatea bazinului mic si are forma piriforma. Dimensiunile uterului sunt in-20 GH. PALADI # GINECOLOGIE 7 Fig. 1.3. Anatomia uterului: 1 —fundul uterului; 2 ~ corpul uterului; 3 - istmul uterului 4~ fata anterioara a uterului; 5—ramura ascendenta a a. uterine; 1 ovariana a a. uterine; 7-1. tubara aa. uterine. dividual variabile in diferite perioade de varst’. Lungimea lui la femeia care a nascut constituie 8-9 cm, litimea — 4-5 cm, diametrul antero-posterior — 2,5 cm, grosimea peretelui muscular este egala cu aproximativ 1,2 cm. Masa uteru- lui variaza de la 30 pana la 100 gr. in uter distingem urmatoarele parti principale: fundul, constituit din par- tea superioara bombata; corpul, de forma conoida, prezentat de cea mai ma- re parte a organului, care indreptandu-se inferior trece in col, iar locul de tre- cere a corpului uterin in col este numit istm uterin. Urmatoarea parte este colul uterin, care constituie prelungirea corpului uterin si care prin intermedi- ul partii inferioare proemina in cavitatea vaginului (fig. 1.3). Uterul are 2 fe- te: anterioara, care este orientata spre vezica urinara, si posterioara, cu orien- tarea spre rect. Fig. 1.4. Aparatul ligamentar al uterului 1 —lig. pubovezicalis; 2 ~ lig. vezicouterin; 3 — lig. cardinale; 4 — i ovarii proprium; 6 ~ lig. latum uteri; 7 = lig. suspensorium ovarii; ‘acrouterin; 5 — lig. — lig. teres uteri.ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE ae Peretele uterului este constituit din 3 straturi: intern — endometrul, inter- mediar — miometrul si extern — perimetrul. La randul sau structura miome- trului are arhitectonicd formata din 3 straturi: extern, mediu si intern. Fibrele musculare ale stratului extern, alctuite in fond din fibre longitudinale gi oblice, sunt cele mai dezvoltate in regiunea fundului si corpului uterin. Fibrele muscu- lare ale stratului mediu sau vascular sunt cele mai dezvoltate in regiunea corpu- lui uterin. Fibrele musculare circulare ale stratului vascular constituie un strat bine dezvoltat in regiunea corpului uterin, orificiului uterin extern si peretelui vaginului. Stratul subvascular este constituit din fibre musculare, circulare, dis- puse spiralat. In regiunea corpului uterin aceste fibre se intersecteaza sub un un- ghi ascutit, iar in regiunea segmentului inferior si colului uterin — sub un unghi obtuz. Endometrul constituie un invelis din epitelin unistratificat cilindric, fiind mai dezvoltat in regiunea nivelului corpului uterin decat la nivelul istmului si co- lului uterin. De asemenea in endometru se disting 2 straturi: functional si bazal. Mucoasa colului uterin este tapetata cu epiteliu pavimentos pluristratificat, iar cea a canalului cervical este alcdtuita din-celule ciliare cilindrice si calciforme, care secreté muscus. Suporturile uterului sunt prezentate de 8 ligamente (fig 1.4): unul anterior, unul posterior, doua laterale (late), doua uterosacrale si do- ua rotunde. in plus, la acestea se refera de asemenea si ligamentele transversa- Je ale colului uterin — Mackenrotd sau ligamentele cardinale. impreuna cu li- 4 5 Fig. 1.5. Topografia uterului: 1 - uterul: 2 - vezica 3 - plica vezico- 3 uterina; 4 - rectul; 5 - plica rectouterina; 6 - simfiza.2 GH. PALADI @ GINECOLOGIE gamentele late si tesutul conjunctiv retroperitoneal din jur ele servesc ca sprijin (suport) viscerelor pelviene si uterului. Ligamentul anterior este format de plica vezicouterina a peritoneului, iar ligamentul posterior — de plica retrouterina a peritoneului (fig. 1.5). Ligamentele uterosacrale au fost numite ligamente de sustinere si prezinta 0 pe- reche de fasii ligamentare ce se extind curb de la suprafata posterolaterala a co- lului pe suprafata anterioara a sacrului. Aceste plici contin un numar conside- rabil de tesut fibros si fibre musculare striate, care sunt acoperite anterior de plicile uterosacrale ale peritoncului. Ligamentele late trec de la suprafetele la- terale ale uterului spre peretii laterali ai pelvisului, cuprinzand plica peritonea- 14 ce acopera si mentine uterul si anexele. Portiunile sau regiunile ligamentului lat includ mezometrul, care este portiunea cea mai mare asociaté cu marginea uterului; mezovarul, ce mentine ovarul si ligamentul ovarian, si mezosalpinxul. Ligamentele rotunde ale uterului cu lungimea de aproximativ 10-12 cm se afla anterior si inferior de trompele uterine, fiecare din ele incepand la suprafata la- terala a uterului. Ligamentele cardinale ale uterului sau ligamentele transver- sale ale colului (Mackenrotd) constituite din tesut fibros si muschii netezi se ex- tind de la corp la fascia pelviana parietala. ty Ovarele sunt corpuri mindaloide pare situate de ambele parti ale uterului ise afla pe marginea posterioara a ligamentului lat i postero-inferior al trom- pelor uterine. Fiecare ovar are doua suprafete: mediala si lateral; doua mar- gini: anterioara — mezovariana si posterioara — libera doua pol superior sau tubar si inferior sau uterin. Ovarele in dimensiuni au aproximativ lungimea de 2,5-4,0 cm, latimea — 16,4-17,5 mm, grosimea — 12,5 mm si masa aproxi- mativ 7-8 gr. Ovarul este fixat prin pedunculul vasculonervos si prin cele patru ligamente: tubovarian, interovarian, suspensor si mezovarian. in structura ova- rului, histologic distingem:: epiteliul embrionar, zona corticala, ce contine foli- culi ovarieni, si zona medulara, bogata in tesut vasculo-conjunctiv. tu Trompele uterine sunt situate de ambele parti ale uterului, indreptandu-se zdin interior spre partea mijlocie a ovarului, unde se incurbeazi posterior. Lungimea trompei uterine este de 10-12 cm. Distingem patru portiuni ale sz pinxului: istmica, interstitiala, ampulara si fimbriala. Partea interstitiala (uteri- na) este situata in grosimea uterului, fiind cea mai ingusta gi avand lungimea de aproximativ 2 cm. Partea istmica este cea mai scurta si groasa portiune a trom- pei uterine. Regiunea ampulara reprezint partea externa a corpului trompei uterine si are lungimea de 8 cm. Regiunea ampulara este reprezentata de un pa- vilion sub forma de palnie, prin care trompa uterina se deschide in cavitatea ab- dominala. ‘Trompa uterina este un organ foarte mobil. Mentinerea ei intr-o anumita pozitie are loc datorita ligamentului infundibulopelvian si tubovarian, Peretele trompei uterine este format din tunicile musculara, seroasa si mucoasa. Tunica seroasa este alcatuita din peretele visceral. Tunica musculara este constituita dinANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE ao celule musculare netede, care sunt dispuse in stratul intern circular, iar in cel ex- tern — longitudinal. Mucoasa trompei uterine este formata din plici longitudi- nale cu plici secundare si are aspect stelat. Plicile mucoasei sunt structural con- stituite din celule epiteliale ci indrice, ai caror cili vibratili se misca in directia uterului, if Vaginul este un organ impar, de origine mus mensiunile 7-9 cm in lungime si 2-3 cm in latime. El joaca un rol de seama in co- pulatie si serveste drept canal de trecere a fatului si anexelor sale in timpul nas teri, fiind foarte extensiv si elastic. Peretele anterior al vaginului in treimea Superioara vine in contact cu fundul vezicii urinare, iar peretele posterior fiind acoperit de peritoneu vine in contact in portiunea inferioara cu peretele anteri- or al rectului. Mijloacele de suspensie ale vaginului sunt reprezentate de colul uterin, tesutul celular subpéritoneal condensat in jurul vaselor, conexiunile cu uretra, rectul si vezica urinara. Peretele vaginului este alcatuit din trei straturi. Stratul extern,numit adventitial, structural e constituit din fesut conjunctiv cu numeroase fibre musculare netede, vase sanguine si limfatice. Stratul intern (mucoasa vaginala) e format din epiteliu pavimentos stratificat. In partea infe- rioara muc vaginala continua cu mucoasa vulvara, iar in partea superioara, Ja nivelul orificiului extern al colului uterin — cu mucoasa uterina. Epiteliul va- ginal in cursul vietii femeii trece prin diferite faze cu diverse aspecte, ‘ulo-membranoasa, cu di- Organele genitale externe f Muntele Venus (mons pubis) este o regiune bogat: it celulo-adipos subcutanat, care dupa pubertate se acopera cu un strat pilos in forma de triunghi, avand baza indreptata in sus.JLabiile mari sunt de forma ovoida si au o lungime de circa 7-10 cm, inaltimea — 2-3 cm, fata interna a c&rora este in contact cu fata externa a labiilor mici. Extremitatea anterioara se uneste la nivelul simfizei cu cea a labiei opuse, determinand comisura anterioara, iar extremitatea posterioara, ~ unindu-se cu cea a labiei opuse, determina comisura posterioara (fig. 1.6). Labiile 6 Fig. 1.6. Anatomia organelor genitale externe: 1 - muntele Venu: labiile mari; 3 - comisura anterioara; 4- comisura posterioar: 5 - anusul; 6 - himenul; 7 - orificiul extern al uretrei; 8-perineul.24 GH. PALADI # GINECOLOGIE mari sunt constituite din piele cu numeroase glande sebacee si sudoripare, strat adipos subcutanat, fibre musculare netede si un strat fibroadipos. Labiile mici au o lungime de circa 3-4 cm, latimea de 1-3 cm si reprezinta repliuri ale mucoasei vulvare de o forma membranoasa, fiind constituite din te- sut conjunctiv, bogat in fibre elastice, lipsit de celule adipoase si cu prezenta nu- meroaselor glande sebacee care secreta smegma vulvara. Labiile mari si labiil ii inesc functia de protectie a vaginului. Spatiul interlabial cuprinde vestibulul lateral — labiile mici, anterior — clitori- sul si posterior — meatul uretral, ultimul cuprinzand din ambele parti orificiile glandelor parauretrale Skene, orificiul inferior al vaginului, care poate fi circu- lar, liniar etc. Aparatul erectil este alcatuit din bulbii vaginali si clitoris, ultimul fiind constituit din doi pedunculi vaginali, ce se unesc sub portiunea inferioara a simfizei pubiene si formeaza corpul clitorisului. Bulbii vaginali fiind tapetati cu muschii bulbocavernosi formeaza constrictorul vaginului. Ei reprezinta for- matiuni erectile analoage bulbului uretral al barbatilor si au o forma ovoidala aplatisata lateral, iar dimensiunile find de circa 1 cm. Dintre glandele anexe fac parte glandele Skene si glandele Bartholin. Glandele Skene sunt dispuse periuretral pe partile lateropostefioare ale meatu- lui uretral. Glandele Bartholin sunt dispuse in treimea posterioara a labiilor ma- ri, au forma ovoidala $i dimensiuni de 1 cm — lungime si 0,5 cm — latime. Vascularizarea pelviand Vascularizarea organelor pelviene in principiu are loc din contul vaselor provenite din artera iliacd interna. Artera uterina este 0 ramura a arterei iliace Fig. 1.7. Vascularizarea organelor bazinului mic (dupa Martius): 1 — aorta abdominala; 2 —a. mezenterica inferioara; 3 - a. iliacd comuna; 4a. iliaca externa; 5 —a. iliacd interna; 6~a. glutea superioara ; 7—a. glutea inferioara; 8 — a. uterina; 9 —a. iliaca interna; 10a. vezicala; 11 —a. vaginala; 12.a. - pudendal interna; 13-a. perineala; 14 ~a. rectala inferioara; 15 - a. clitoridiana; 16—a. rectala medie; 17 ~ a. uterina; 18 =r. tubara; 19 — r. ovaricus; 20 - a. ovarica; 21 ~ a. sacrata medie.ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE 25 interne, care trece inferior in tesutul adipos subperitoneal, iar medial — de-a lungul marginii interioare a ligamentului lat spre col (fig. 1.7). La transversarea marginii ligamentului lat artera uterina trece deasupra ureterului cu aproxima- tiv 1,5-2,0 cm de la fornixul lateral al vaginului. Aceasta e extrem de important pentru interventiile chirurgicale. in apropierea fornixului lateral al vaginului, ea da ramura vaginala ce merge inferior pe peretele lateral al vaginului. Partea de baza a vasului, trecind deasupra marginii laterale a uterului, alimentand ambe- le suprafete, se reintoarce lateral in lat si anastomozand cu artera ovariana for- meaza o ansa. Artera uterina include ramurile: vaginala, cervicala, tubara si ra- murile care anastomozeaza cu artera ovariana. Artera vaginala trece spre marginea laterala a vaginului cedénd ramuri anterioare si posterioare uterului. Ramurile vaginale anastomozeaza pe ambele suprafete si formeaza vasele lon- gitudinale numite artere azigos (anterioara si posterioara). Ramurile cervicala si tubara alimenteaza organele in corespundere cu denumirea lor. Acestea de la col trec pe ambele suprafete si formeazi anastomoza arculara. Ramurile tuba- re transverseaza mezosalpinxul si mezovarul, anastomozand cu ramurile res- pective ale arterei ovariene. Arterele ovariene sunt vase lungi. Artera ovariana dextra isi ia inceputul de la partea anterioard a aortei intre aa. renal si mezen- terica anterior, iar cea stanga — de la artera renal. Fiecare arterA coboara pos- terior de peritoneu pana la marginea pelviana, unde fiecare arterd se intoarce. medial si traverseaza vasele iliace externe, intra in ligamentul suspensor al ova- rului, care 0 conduce spre ovar gi trompa uterina. Artera pudendala interna este o ramura a arterei hipogastrice. Langa ba- za diafragmei urogenitale ca se divizeaza in artera peritoneala si artera clitori- diana. Ultima are 2 ramuri: profunda si dorsala. in vascularizarea pelviana de ascmenea tau parte si arterele hemoroidala superioara, hemoroidala medie, he- moroidala inferioara, artera sigmoidal si artera peritoneal. Venele pelvisului in cea mai mare masura corespund arterelor, vena iliaca interna fiind vena prin- cipala a portiunii inferioare a pelvisului. istemul limfatic pelvian Vasele limfatice parcurg calea asociati venelor. Vasele limfatice ale celei mai inferi- oare portiuni a vaginului, vulvei, peritoneului si anusulu: varsa in nodulii limfatici inghi- nali superficiali si femurali superficiali adia- centi. Nodulii inghinali sunt aranjati in 2 duri, iar cel inferior este situat de ambele parti ale portiunii superioare a venei safene majore. Mai departe vasele limfatice trec in nodulii fe- murali profunzi, care se afl medial de capatul ‘iexterni; superior al venei femurale. Vasele limfatice 3 - noduliiiliaci interni.26 GH. PALADI @ GINECOLOGIE ale organelor pelviene trec in nodulii hipogastrici si iliaci. O parte relativ mica finiseaza in nodulii aortali si inghinali. Vasele limfatice ale uretrei, vezi urina- re si portiunii intrapelviene a ureterului trec indeosebi in grupul hipogastric, in- sf o parte din cele ale vezicii urinare pleaca spre grupul iliac extern si comun. Vasele limfatice ale colului, uterului si portiunii superioare a vaginului pleaca spre nodulii limfatici iliaci. Vasele limfatice ce merg de la fundul uterului si li- gamentul lat anastomozeaza de obicei cu vasele limfatice ale trompelor uterine si ale ovarelor, ascendent parcurgand calea in comun cu vasele ovariene spre no- dulii aortali. Vasele limfatice de Ja rect, portiunea inferioara a vaginului, vasele vulvei si perineului se revarsa in grupul de noduli inghinali (fig. 1.8). in asa fel procescle inflamatoare ale vulvei, perineului si portiunii inferioare a vaginului pot sa se manifeste ca urmare a afectarii nodulilor inghinali superficiali. Nervii pelvieni Viscerele pelvisului, la fel ca si cele ale abdomenului, sunt inervate de do- ud sisteme nervoase autonome: simpatic si parasimpatic. Primul este reprezen- tat de plexul hipogastric ce se prelungeste cu plexul aortal. Plexul hipogastric e alcatuit din fibre postganglionare derivate de la gan- glionii mezenterici inferiori. {i sunt subordonate plexurile: hemoroidal, vezical, cavernos, uterovaginal si ovarian. Plexul pudendal pleaca de la partea inferioa- ra plexului sacral si ramurile sunt distribuite spre podisul pelvian si perineu. Ramurile de baz sunt: nervul visceral pelvian, nervul muschilor levatori, ra- murile coccigiene si nervul pudendal. Nervul pudendal e ramura cea mai mare a plexului pudendal si serveste ca sursa principal de inervatie a muschilor si cu- tanei perineului. Nervul perineal perforand diafragmul urogenital cedeaza ramuri catre pe- rineu, muschiul ischiocavernos, bulbocavernos si sfincterul uretrei (fig. 1.9). Nervul dorsal al clitorisului cedeaza ramuri spre corpul cavernos al clitori- sului si suprafata cutanata a glans clitoridis. De asemenea dintre nervii pelvieni fac parte nervul cutanat ce inerveaza labiile mari si mici impreuna cu nervul ili- oinghinal; nervul genitofemural si nervul anococcigian. Nervii viscerali pelvieni Fig. 1.9. Vascularizarea si inervatia perineului: 1] —a. labiala posterioara ; 2 ~ a. clitoridiana dorsala; 3— a, pudendal ; 4 nervul hemoroidal inferior; 5 - nervul pudendal ; 6 —nervul perineal.ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE 27 sunt ramurile viscerale ale S2, S3, Sy. Ele trec anterior de rect unde se ramifica excesiv (plexul hemoroidal) si apoi continua anterior spre viscere, confluand cu plexul hipogastric. Acesti nervi contin fibre parasimpatice preganglionare si nu se altura sau comunica cu lantul ganglionar sacral pe parcursul sau. Organele adiacente organelor genitale feminine Dintre organele adiacente ale organelor genitale feminine fac parte: peri- neul, vezica urinara si rectul. Perineul este o regiune de forma romboidala, ce include un complex de te- suturi moi (piele, muschi, fascii), care include iesirea din cavitatea micului ba- zin inchizand-o. Tot complexul dat de tesuturi moi este inclus in componenta diafragmului urogenital si diafragmului pelvian. Diafragmul urogenital (diafragma urogenitalis), avand o forma de triungbi cu varful orientat spre simfiza pubiana, ocupa partea anterioara a perineului. Prin diafragmul dat trece uretra si vaginul. Muschii diafragmului urogenital se impart in superficiali si profunzi (fig. 1.10). Catre cei superficiali se refera: muschiul superficial transvers al perineu- lui, bulbospongios si ischiocaverno: Din cei profunzi fac parte: muschiul pro- fund transvers al perineului si muschiul sfincter al uretrei. in partea posterioara a perineului se afla diafragmul pelvian, care de ase- menea include in componenta sa doua grupe de muschi — superficiali si pro- funzi. Stratul superficial este prezentat de muschiul impar, numit sfincterul ex- tern al anusului (m. sfincter ani externi), iar catre muschii stratului profund al diafragmului pelvian se refera urmatorii doi care formeazi portiunea posteri- oara a fundului cavitatii micului bazin: muschiul levator al anusului si muschiul coccigian. in perineu distingem urmatoarele fascii: 1. Fascia superficiala (fascia perinei superficialis), ce constituie o continu- are a fasciei subcutane comune si acopera stratul superficial de muschi ai dia- Fig. 1.10. Muschi perineului: 1~m. sfincter anal extern; 2m. bulbocavernos; 3 - m. ischio- cavernos; 4—m. transversal superficial 5 — glandele vestibulare; 6 - tesut adipo 7m. levator ani; 8~ m. gluteal maxim; 9 coccisul; 10 — lig. anococcigian.28 GH. PALADI # GINECOLOGIE fragmului urogenital (muschiul bulbospongios, ischiocavernos si transvers su- perficial al perineului). 2. Fascia pelviana (fascia pelvis), care e determinata de o continuare a fas- ciei iliace in regiunea bazinului mic si este constituita din doua foite fasciale — parietala si viscerala. ia diafragmului urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis) este constituita de asemenea din doua lamine — superioara gi inferioara, care aco- pera muschiul profund transvers al perineului si mugchiul sfincter al uretrei, si jn comun formeaza diafragmul urogenital. Irigarea perineului cu sange se realizeaza din ramurile arterei pudendale interne (a. pudenda interna). De la ea deviaza cateva ramuri de mare calibru: artera rectala inferioara (a. rectalis inferior) ; artera perineala (a. perinealis), ar- tera dorsala a clitorisului (a. dorsalis clitoridis). Sangele venos este transportat prin venele omonime in vena iliaca interna. Vasele limfatice se scurg in ganglio- nii limfatici inghinali superficiali. Inervatia perineului se realizeaza din contul nervului pudend, de nervii rectali inferiori (nn. rectalis inferioris), de nervii pe- rineali (nn. perinealis) si de nervii ancoccigieni, ultimi id ramuri ale nervului coccigian. Vezica urinara este un organ cavitar muscular localizat sub peritoneu ime- diat posterior de osul si simfiza pubiana. La femei vezica urinara este dispusa mai anterior decat la barbati, deoarece este prezent uterul. Ea se afla intre sim- fiza pubiana si uter. in timpul graviditat iese din pelvis datorita persistentei uterului marit. Vezica urinara de obicei este sub forma unei pirami- de cu 3 laturi: marginea cea mai lata, baza vezicii, se afla vizavi de peretele an- terior al vaginului, marginea cea mai micé — apexul sau varful — este intinsa spre simfiza pubian ¢ prelungeste cu ligamentul ombilical ce se extinde pe peretele abdominal anterior. Forma este variabili, depinzand de gradul de ex- tindere, natura fixarii acestuia si, in sfarsit, de corelatia cu alte structuri. Vezica urinara de obicei tinde sa fie mai extinsa transversal si se aplatizeaza in partea superioara. Suprafata anterioara a ei adera intim la uter, formand sacul vezico- uterin (fornixul anterior al vaginului). Cand vezica se extinde, ansele intestinu- lui subtire la fel vin in apropiere. Inferior de peritoneu, baza vezicii este in co- relatie cu colul uterin si fornixul anterior al vaginului. in regiunea mediala a acestei suprafete este o concentrare de tesut areolar ce contine vene aderente la suprafata posterioara a vezicii cu suprafata anterioara a colului uterin si partea superioara a vaginului. Prezenta posibila a acestor vene poate prevedea cezari- ana cervicala inferioara sau histerectomia totala. Absenta fasciei pubocervicale este confirmata. Este evident, ca vezica nu comunica cu rectul, fiind separata de acest organ de colul uterin si vagin. Pe parcursul graviditatii suprafata vaginului localizata sub vezica creste. Corelatia peritoneala a vezicii include suprafat perioara care este acoperité de peritoneu, in continuarea anterioara cu plica ombilicala, si formarea fosei paravezicale laterale. Posterior acest peritoneu tre-ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE 29 ce pe uter in regiunea jonctiunii colului si corpului si continua pe suprafata anterioara, in aga fel formand sacul ve- zicouterin mentionat anterior. Liga- mentul puboprostatic exista la femei ca si la barbati. Provenind de la peretii an- terolaterali ai vaginului uretral, el re- prezinta benzi dense de tesut conjunctiv ce merg oblic si anterior de simfiza pu- biana. Aceasta are importanta ca fiind unul din defectele anatomice in meca- nismul incontinentei de presiune im- portante la femei (fig. 1.11). Uretra este un tub scurt (cu lungi- mea de 2,5-4,0 cm) ce coboara in jos curb de la colul vezicii spre orificiul uretral ex- tern in vestibulul vaginului. Capatul su- perior este aproape de nivelul medial al simfizei fiind separat de spatiul prevezi- cal prin ligamentul pubovezical si fascia densa cu plexul venos pudendal. Capatul inferior e situat inferior si posterior de marginea inferioara a simfizei. Posterior Fig. 1.11. Anatomia ureterului: urctra este aproape aderenta la peretele 1 ~ glanda suprarenala; 2 — rinichiul; anterior al vaginului, fiind separata nu- eeu a . i 2 A : 5—uterul; 6 — aorta abdominala. mai de tesut fibros in treimea superioara a parcursului sau. Fistula uretrovaginala se poate forma in unul din fornixurile pe- retilor opusi ca rezultat al traumei natale. Peretele uretrei este format din tesut fi- bro-muscular spongios ce contine vene cavernoase. Stratul muscular consta dintr- un strat circular extern gi un strat longitudinal intern. Muschii circulari ai uretrei sunt de 2 tipuri. Primul tip include fibrele musculare netede care inconjoara fi- brele musculare longitudinale si se prelungesc in musculatura vezicii. Al doilea tip include fibrele musculare striate care isi au originea din fibrele cruciate ale mus- chilor ischiocavernos si bulbocavernos. Acestea inconjoara uretra in treimea me- die, formand sfincterul striat. Mucoasa neteda formeaza plici longitudinale tem- porare si o cristé mai pronuntata, proeminenta pe peretele posterior. Ureterul e plasat completamente retroperitoneal. Are o lungime de 25-35 cm, iar diametrul — 8 mm. Peretele ureterului este alcatuit din tunica mucoa! cu epiteliu de tranzit, tunica musculara cu fibre musculare longitudinale si cir- culare, si tunica externa — adventitia. Ureterul, coborandu-se pe peretele micului bazin, se plaseaza anterior de artera uterina. Apoi, indreptandu-se medial, anterior si posterior, el trece in te- wv30 _GH. PALADI @ GINECOLOGIE sutul celular din vecinatatea uterului, tae la nivelul colului uterin se plaseazi posterior de artera uterina. Mai departe ureterul trece pe peretele anterolate- ral al vaginului si penetreaza vezica urinara. Vascularizarea ureterului are loc din ramurile provenite de la arterele renala si ovariana, iar in portiunea inferi- oara el este alimentat cu sange din contul arterei vezicale inferioare. Rectul are aproximativ 10-12 cm lungime gi incepe ca 0 prelungire a sig- moidului la nivelul S,. Corelatia cu peritoncul este urmatoarea: portiunea su- perioara a rectului este acoperita de peritoneu anterior si lateral, apoi trecind inferior in podisul pelvian el este acoperit de peritoneu numai anterior, re- flectandu-se superior pe fornixul posterior al vaginului si formand sacul peri- toneal Douglas. Lateral peritoneul formeaza plici uterosacrate. Inferior aces- tei regiuni rectul este lipsit de peritoneu. Structural peretele rectului este compus din tunica seroasa, tunica muscular si tunica mucoasa. Vascularizarea are loc din contul arterelor rectale medie gi inferioara, ce provin din artera ili- aca interna. Sangele venos se revarsa in sistemul venei cave inferioare, iar in- ervatia rectului in cea mai mare parte are loc din contul plexului rectal superi- or, mediu si inferior. Cc le de acces la organele bazinului mic Operatiile chirurgicale pe organcle genitale feminine se efectueaza prin 2 metode: transabdominala sau transvaginala. in operatiile ginecologice pe cale abdominala cavitatea peritoneala se deschide prin 2 feluri de incizie pe piele: mediana sau transversala (fig. 1.12). Fig. 1.12. Inciziile pe piele folosite in chirurgia ginecologica. eae Fig. 1.13. Laparotomia mediana. Incizia aponevrozei.ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE 31 Fig. 1.14, Laparotomia mediana. Incizia peritoneului. Fig. 1.15. Laparotomia transversala. Incizia aponevrozei 1. Laparotomia prin incizie mediana. Locul acestei incizii este intre simfiza pubiana si ombilic, de-a lungul li- niei albe. in caz de necesitate ea poate fi prelungita din partea stanga a ombi- licului. Dupa efectuarea completa a inciziei pielii si a tesutului adipos subcu- tanat, se trece la hemostaz’, care trebuie sa fie perfect’, deoarece conditioneaza o cicatrizare buna a plagii postoperatorii si o decurgere fara complicatii a perioadei postoperatorii in intregime. Apoi la jumatatea inciziei subcutanate se face o butoniera cu bisturiul, unde se introduce foarfecele drept inchis in jos, apoi in sus cu care se decoleazi aponevroza de muschii drepti ab- dominali (fig. 1.13). in continuare se sectioneaza fascia transversala impreuna cu fesutul adipos pana cand apare culoarea albicioasa a foitei peritoneale. Cu atentie, ca in pliul peritoneal sa nu se afle o ansa intestinala sau omentul, se deschide peritoneul (fig. 1.14). Avantajul acestei laparotomii consta in faptul ca ea se execut’ cu“usurinta, atat la deschidere cat si la inchidere, permite formarea unui camp operator, su- ficient din motivul ca poate fi prelungita, usureaza executarea oricdrei operatii ginecologice. Printre dezavantaje mentionam ca este mai putin preferabilA la fe- mei din motive estetice, iar uneori permite chiar formarea eventratiilor. 2. Laparotomia transversala prin incizia Pfannenstiel. Caracterul anatomic al acestei incizii este cA se sectioneazd numai pielea, fesutul celular subcutanat si aponevroza, iar peritoneul se deschide longitudinal. Deosebim 2 variante: inalta, cnd incizia se efectueaza de-a lungul pliului natu- ral cutanat, si joasa, cu 1-2 laturi de deget deasupra simfizei. Incizia aponevro-32 GH. PALADI # GINECOLOGIE Fig. 1.16, Laparotomia transversala Fig. 1.17, Laparotomia transversal. Decolarea lamboului superior al Decolarea lamboului inferior al aponevrozei aponevrozei. zei se efectueaza tot transversal (fig. 1.15), dar cu cel putin 2-3 cm mai sus decat nivelul celei cutanate. Apoi se purcede la decolarea lambourilor aponevrotice, aplicdnd pe fiecare cAte 0 pensi Kocher: celui superior — spre ombilic (fig. 1.16), iar inferiorului — spre simfiza (fig. 1.17). Dupa terminarea acestei mane- vre apar muschii drepti abdominali, care sunt separati de la ombilic la simfiza. Deschiderea cavitatii peritoneale are loc ca si la incizia mediana. Avantajele acestei incizii sunt remarcate prin faptul ca respecta fiziologia planurilor anato- mice prin pastrarea inervatiei si vascularizarii, e eventratia postoperatorie, este o incizie esteticd. Din dezavantaje mentionim cmpul operator mai redus, lungimea deschiderii si inchiderii cavitatii abdominale. Bibliografie Basmajian J. V’: Grant's Method of Anatomy soth ed. Williams § Wilkins, 1980. Basmajian J. V: Primary Anatomy, 8-th ed. Williams § Wilkins, 1982. Brooks S. M., Brooks N. P:: The human Body: Structure and Function in Health and Discase 2-nd ed. Mosby, 1980. Colosova A. A. Histologie. Chisinau, Universitas“, 1993, pag. 22. Crafts R. C.: A Textbook of Human Anatomy 3-rd ed. Wiley, 1985. Christensen J. B,, Telfrod I. : Synopsis of Grass Anatomy With Clinical Correlations 4 th. ed. Harper § Row, 1982. Donelly J. E.: Living Anatomy, Human Kinetics, 1982. Gross C. M.; Gray's Anatomy of the Human Body 30-th ed. Lea & Febiger, 1984. Harrison R. J. Navarainam V. (editors): Progress in Anatomy. Vol. 2, Cambridge Univ. Press, 1982. Hollinshead W. H.: Anatoma Humana, 3 rd ed. Harper § Row, 1982. Junqueira L. C., Carneiro J., Lang J. A. : Basic Histology, 4 th ed. Appleton § Lanye, 1986.ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE 33 Kan J. B.: Pyxopoactso no akywepcKoii H rHHeKosorHueckoit yposorun. — M., Meanunna, 1986. Lane A.: Functional Human Anatomy: The Regional Approack, 3-rd. ed. Kendall- Hunt, 1981. Lockhart R. D. et al.: Anatomy of the Human Body Faber § Faber, 1981. Moore K. L. : Clinically Oriented Anatomy Williams § Wilkins, 1980. Petrache Vartej: Obstetricé fiziologica si patologica. Medicina umana, Bucuresti, ALL, 1996; p. 28-61, Sapin M. R.: Anatomia omului. Chisinau, ,Lumina‘, 1990, pag. 114-138. Schlossberg L., Zuidema G. D. (editors): The Johns Hopkins Atlas of Human Functional Anatomy 2-nd. Johns Hopkins Univ. Press, 1980. Wilson D. B., Wilson W.J.: Human Anatomy, 2-nd. Oxford Univ. Press, 1983.