Litiaza urinar

Litiaza urinar se caracterizeaz prin prezena i dezvoltarea de concreiuni

minerale, organice sau mixte, la nivelul cilor excretorii, de la calice pn la meatul
uretral i ocup locul al III-lea din punct de vedere al incidenei afeciunilor tractului
urinar, fiind depit doar de infeciile urinare i de maladiile prostatei.
Factori de risc:
- hipercalciuria
- hiperoxaluria
- hiperfosfaturia
- hiperuricozuria
- cisturia
- oliguria
- variaiile ph-ului urinar
- alterarea fluxului urinar i apariia stazei
- infecia urinar cu germeni ureazici (Proteus, Pseudomonas, Providencia,
Klebsiella, Staphylococci i Mycoplasma)
Calculii bazinetali i/sau caliceali pot fi unici sau multipli, uni- sau bilaterali. Calculii
mici pot fi eliminai prin cile excretorii, dac nu exist vreun obstacol subiacent.
Calculul ramificat la nivelul sistemului pielocaliceal este denumit coraliform; n etiologia
acestui tip de litiaz, domin infecia (75%), urmat de anomaliile de organ (15%) i de
cele metabolice (10%).
Calculii ureterali au origine renal, de unde migreaza n ureter; formarea in situ este
foarte rar, fiind consecina unui obstacol (stenoza postoperatorie, ureterocel), cu staz
consecutiv. Particularitile anatomice favorizeaz stagnarea calculilor la nivelul JPU, la
ncruciarea cu vasele iliace sau n poriunea intramural a ureterului. Prin obstrucia pe
care o genereaz, calculul ureteral are un rsunet major asupra rinichiului, alterndu-l mai
rapid dect un calcul pielic.
Calculul determin de obicei dilataia cilor excretorii supraiacente
(hidrocalicoza, hidronefroza, ureterohidronefroza), cu atrofia consecutiv a
parenchimului renal. Infecia, asociat frecvent ca element etiologic sau evolutiv, este un
factor important de agravare a leziunilor anatomo-patologice, accelernd distrugerea
morfofuncional a rinichiului.
Nefrita litiazica este o consecin a hiperpresiunii endocavitare, cu reflux pielointerstitial
i pielocanalicular. Iniial se observ infiltraia interstiiala limfoplasmocitar i
fibroblastic,
culminnd
apoi
cu
sclero-atrofia
parenchimului
renal.
(Uretero)hidronefroza litiazic este determinant de obstrucia incomplet a JPU sau
ureterului; cavitile se dilat, iar parenchimul este comprimat, subiat i treptat
compromis. Uneori, litiaza poate fi secundar unei hidronefroze congenitale, diferenierea
avnd consecine terapeutice.
n cazul asocierii infeciei urinare (50%), leziunile evolueaz mult mai rapid,
deoarece la agresiunea prin hiperpresiune se adaug distrucia supurativ. n funcie de
amploarea leziunilor apar pielonefrita litiazic, n care rinichiul i pastreaz valoarea
funcional, uropionefroza (hidronefroza cu urina tulbure) sau pionefroza (distrucia
supurativ a cavitatilor i parenchimului, cu perinefrit consecutiv), n care rinichiul,

marit de volum, boselat, prezint caviti dilatate, comunicante, pline cu puroi, calculi si
material amorf.
Tablou clinic
Foarte frecvent, litiaza renoureteral se manifest prin durere lombara. n calculi pielici
i/sau caliceali, se ntlnete durerea surd, suportabil, localizat n unghiul
costomuscular (nefralgie).
Colica nefretic este cauzata de obicei de calculi mici, migratori, care obstrueaz JPU
sau ureterul; obstrucia devine brusc complet, cnd se adaug edemul mucoasei, n
contact cu calculul, i spasmul; deasupra obstacolului complet, urina n staz provoac
hiperpresiune i distensie brusc a bazinetului. Colica renal este de obicei determinat
de distensia sistemului colector, n timp ce durerea renal necolicativ este determinat de
extensia capsulei renale.
Colica se caracterizeaz printr-o durere paroxistica, violent, cu sediu lombar
(unghiul costovertebral) i iradiere descendent spre flanc, fosa iliac, regiunea inghinofemural i organele genitale; durerea poate fi exacerbat de consumul de lichide.
asocierea unor semne urinare: hematurie, de obicei moderat, mai rar piurie, polakiurie i
imperiozitate micional; cnd survine pe rinichi unic (chirurgical, congenital sau
funcional), apare anuria. Se pot ntlni fenomene digestive (vrsturi, meteorism
abdominal) i cardiovasculare (bradicardie, paloare).
Pacientii sunt n continu micare, n cautarea unei poziii antalgice; aceasta
agitaie motorie este n contrast cu adinamia celor cu afeciuni acute peritoneale. Durata
colicii este variabil, durerea ncetnd atunci cnd se restabileste fluxul urinar (eliminarea
spontan a calculului, dispariia spasmului i a edemului).
Piuria este un semn obiectiv ntlnit n cazul urolitiazei complicat cu infecie urinar, iar
asocierea cu durere lombara i febr reprezint o urgen urologica; semnele clinice de
urosepsis includ tahicardie, hipotensiune i vasodilatatie cutanat. Piuria izolat poate fi
uneori singurul indiciu pentru prezena unui calcul coraliform.
Exist i posibilitatea unei evoluii asimptomatice; calculul latent este fie mic, imobil,
fixat ntr-un calice, fie foarte mare, mulnd cavitile (coraliform). Posibilitatea ca dup o
evoluie asimptomatic ndelungat, litiaza urinar s se manifeste printr-un sindrom de
insuficien renal cronic, este relativ rar ntlnita; apare cnd litiaza este bilateral sau
pe rinichi unic, ca rezultat al distruciei hidrostatice i/sau infectioase a parenchimului
renal.
Investigatii paraclinice
Sumarul de urina (sedimentul) dac evideniaz cristale, vor orienta asupra
structurii chimice posibile a calculului; n acelasi sens, se dozeaz anumite elemente
(calciu, acid uric, oxalat, cistina, citrat, sodiu, creatinin, magneziu, fosfat, uree, clor
potasiu) n urina din 24 de ore i se determin volumul urinar.
Determinarea pH-ului urinar poate fi util pentru diagnostic (pH-ul acid sugereaz
litiaza uric, iar pH-ul alcalin, litiaza fosfatic) i tratament.
Proba Addis i examenul citobacteriologic evideniaz prezena hematiilor,
leucocitelor i, eventual, a bacteriilor, iar urocultura i antibiograma vor furniza date utile
tratamentului n litiazele septice.

Uricemia (normal 3-5 mg%) este crescut la aproximativ jumatate din bolnavii cu
litiaz uric. Evidenierea unei hipercalcemii (peste 2,6 mmol/L) impune cercetarea
cauzelor posibile (hiperparatiroidism, mielom, sarcoidoza, metastaze osoase etc.); n plus,
se pot determina fosforemia i oxalemia. Funcia renal trebuie investigat (creatinina
serica, uree sanguina, probe de clearance), mai ales n litiazele bilaterale sau pe rinichi
unic, iar n cazurile cu insuficien renal i/sau vrsturi este necesar determinarea
ionogramei sanguine.
Analiza compozitiei chimice a calculului, eliminat spontan sau extras, prin
cristalografie cu raze X i spectroscopie cu infraroii, ajut la precizarea formei etiologice
i la stabilirea unei conduite terapeutice profilactice.
Examenul radiologic este absolut necesar pentru precizarea diagnosticului. Pe
RRVS sunt vizibili calculii care conin calciu (peste 90%); cei de fosfat si oxalat de calciu
sunt intens opaci, calculii de struvit i de cistin sunt semiopaci, iar cei de acid uric, urai
i calculul moale sunt radiotransparenti. RRVS stabilete mrimea, forma, numarul i
topografia probabil a calculilor. Alte imagini opace, cu localizare n aria aparatului
urinar, pot crea confuzii: fleboliti, ganglioni calcificati, calcificari ovariene sau uterine,
calculi biliari sau pancreatici; filmele n incidenta oblica sau din profil diferentiaza
calculii biliari de litiaza renala dreapta.
UIV localizeaz opacitatile suspectate drept calculi urinari, evideniaz calculi
radiotranspareni i apreciaz rsunetul litiazei asupra cilor excretorii i a rinichiului.
Calculul radiotransparent apare ca o imagine lacunar bine conturat, nconjurata de
substan de contrast. Valoarea funcional a rinichiului este apreciat dupa rapiditatea i
intensitatea opacifierii sistemului colector. Eliminarea ntrziat a substanei de contrast
trdeaza un deficit funcional, iar absena de eliminare pe clisee tardive (2-6 ore)
obiectiveaz distrucia morfofuncional a rinichiului (pionefroza, scleroatrofie,
hidronefroza gr. III), care este mut urografic.
Modificrile morfologice, consecutive litiazei (staza, dilataia, reducerea grosimii
parenchimului) sunt vizibile urografic; de asemenea, se pot evidenia i anomalii
(hidronefroza congenital, rinichi n potcoav, ureterocel etc.), care genereaz aa-numita
litiaz de organ.
Efectuata n urgen, pentru diagnosticul diferenial al colicii nefretice (cu ocluzia
intestinal, apendicita acut etc.), UIV va nregistra frecvent imagini de rinichi alb
(nefrograma, cnd hiperpresiunea intrapielica ncetineste fluxul urinar intratubular) i
rinichi mut urografic (formarea urinii nceteaz la echilibrarea presiunii de filtrare
glomerular cu cea intrapielic).
Ureteropielografia retrograd i pielografia anterograda sunt rar folosite i ajut la
identificarea calculilor radiotranspareni i aprecierea permeabilitatii ureterului.
Explorarile izotopice sunt rar utilizate n cazurile n care UIV nu poate fi efectuat i n
cazul rinichiului mut.
Ultrasonografia, coroborata cu RRVS, poate fi la fel de eficienta ca o UIV n
stabilirea diagnosticului. Ureterul distal este usor vizualizat prin fereastra acustica
reprezentat de o vezic plin, putndu-se astfel evidenia i mici calculi, neobservai la
UIV.
Tomografia computerizat, fara contrast, este considerat modalitatea imagistic
de electie n caz de colic nefretic, fiind rapid i, n prezent, mai puin costisitoare dect
o UIV, mai ales c poate fi efectuat la cazurile la care aceasta este contraindicat (alergie

la substan de contrast, creatinina serica peste 200 mol/L, tratament cu metformin sau
mielom multiplu); n plus, evideniaz i alte structuri peritoneale i retroperitoneale i
este util cnd diagnosticul este incert. Aceste imagini nu dau ns detalii anatomice
importante n planificarea interveniei (cum ar fi un sistem colector bifid), comparativ cu
UIV.
Diagnostic diferenial
n formele cu sindrom algic acut, trebuie sa fie facut un diagnostic diferenial
complet al abdomenului acut, incluznd apendicita acut, sarcina ectopic, chistul
ovarian rupt sau torsionat, ocluzia intestinal, embolia arterei renale i anevrismul aortei
abdominale; colica nefretic poate fi confundat cu o colic biliar sau colecistita pe
partea dreapt i cu gastroduodenita, ulcer peptic, pancreatita acut sau diverticulita acut
pe partea stnga, mai ales daca sunt prezente concomitent simptome gastrointestinale. O
examinare abdominal complet trebuie s exclud i alte cauze de durere abdominal, ce
includ tumori abdominale, discopatii lombare i graviditatea, cu iminen de avort sau de
natere prematur.
Calculii din ureterul inferior determin durere, care iradiaz ctre regiunea
inghinal sau testicul la barbat i labia mare la femeie, iar diagnosticul diferenial trebuie
s includ hernia inghinal complicat, torsiunea cordonului spermatic, epididimita sau
orhita. Calculi din ureterul intramural pot mima cistita, prostatita sau uretrita, deoarece
produc durere suprapubian, polakiurie, imperiozitate micionala, disurie sau hematurie
macroscopica. La femei, diagnosticul diferenial trebuie facut cu durerea menstrual i
pelviperitonita. Stenozele ureterului distal, dupa iradiere sau postoperatorii, se pot nsoi
de simptome similare.
n formele febrile se impune diferenierea de pionefroze cu alta etiologie,
pionefrite sau perinefrite supurate.
Formele clinice cu rinichi mare impun diferenierea de tumori, hidronefroze
primitive i nefromegalii de alta natur.
Tratament
1. Tratament medicamentos i msuri igieno-dietetice
n colica nefretic, obiectivele tratamentului de urgen sunt calmarea durerii,
suprimarea spasmului, diminuarea edemului i a hiperpresiunii pielice; restricia hidric
(500 mL/zi) diminu diureza i, implicit, a presiunii din sistemul colector renal. Pentru
reducerea edemului i controlul durerii se administreaza antiinflamatorii nesteroidiene
(Indometacin, Diclofenac, Ketoprofen), eventual asociate cu un spasmolitic (Scobutil,
No-spa, Piafen 1-3 fiole/zi, i.v. sau i.m., Scobutil compus i.v. lent). Dac durerea nu
cedeaz i se exclude abdomenul acut chirurgical, se pot administra analgezice morfinice
(Petidina (Mialgin) 1 fiola i.m. de 2-3 ori/zi, Pentazocina (Fortral) 1 fiola i.m. de 3-4
ori/zi, Tramadol). n caz de eec al acestei terapii, se impune cateterismul ureteral, care,
dac depete obstacolul, evacueaz urina n staz; dac tentativa de cateterism eueaz,
este indicat inseria temporar a unei sonde de nefrostomie percutanat.
Exist dou forme severe de colic nefretic, care necesit intervenia urologica
de urgen. n colica nefretic febril, exist o retenie de urin infectat n amonte de
obstacol (ureterohidronefroza infectat), ceea ce poate genera rapid o stare septic grav
(urosepsis); antibioterapia singura nu este eficace i se impune decompresiunea prompt

(cateterism ureteral sau nefrostomie percutanat). n colica nefretic urmat de anurie,

este de asemenea necesar dezobstrucia de urgen a sistemului colector afectat.
Pentru pacienii cu calculi ureterali, la care se ateapt eliminarea spontan, se pot
administra supozitoare sau tablete de diclofenac, 50 mg de doua ori pe zi, 3-10 zile,
pentru reducerea edemului ureteral i a riscului de apariie a colicii nefretice.
Tratamentul medical al litiazei urinare urmrete meninerea unei concentraii
urinare sczute prin cura de diurez, corectarea pH-ului urinar i ameliorarea unor
tulburri metabolice cu rol n litogenez prin regim alimentar sau medicatie adecvat. n
general, 50% din pacieni prezint litiaz urinara recidivata, n decurs de 5 ani, dac nu se
aplic vreo intervenie profilactic.
Cura permanent de diurez urmrete scderea concentraiei srurilor n urin,
mpiedicnd astfel cristalizarea i precipitarea acestora; acioneaz i mecanic, prin fluxul
urinar crescut, favoriznd eliminarea spontan a calculilor mici. Trebuie obinut o
diurez de peste 2 L/zi, prin ingestia sporit de ap, ceaiuri diuretice, compoturi, sucuri
de fructe, ape minerale hipotone i este recomandabil corectarea oliguriei fiziologice
nocturne prin ingestia de lichide la culcare i, eventual, n timpul nopii.
Corectarea pH-ului se face prin alcalinizarea urinii n litiazele acide (acid uric,
urati, cistin) sau acidifierea acesteia n litiazele alcaline (fosfat de calciu, struvit); n
acestea din urm este necesar i un tratament susinut i prelungit al infeciei urinare.
Modificarea agresiv a pH-ului poate ns favoriza formarea unor concreiuni cu alt
structur chimic dect cea iniial. Regimul alimentar are o valoare relativ, astfel nct
se recomand a fi echilibrat, fr restricii inutile i fr abuzuri, cu contribuii din toate
grupele alimentare; sunt indicate i evitarea sedentarismului, a alcoolului i a calciterapiei
excesive. n funcie de compoziia chimic a calculului (analiza chimic a celui eliminat
spontan sau extras chirurgical sau, orientativ, dupa radiodensitate i cristalurie), se impun
msuri terapeutice specifice.
n litiaza fosfo- i oxalo-calcic, aportul de calciu nu trebuie s fie restricionat,
dac nu exist motive foarte puternice pentru aceast indicaie; necesarul zilnic de calciu
este de 1000 mg/zi. Dac exist hipercalciurie, regimul alimentar cuprinde reducerea
moderata a lactatelor, brnzeturilor, hidrocarbonatelor i se limiteaz absorbia intestinal
de calciu (fitat de sodiu, fosfat neutru de sodiu 2,5 g/zi Neutraphos sau K-Phos) sau se
crete reabsorbia sa tubular (hidroclorotiazida 2 cp. la 12 ore, asociat eventual cu
magneziu); se mai poate administra citrat alcalin (citrat de potasiu, citrat de sodiu i
potasiu sau citrat de potasiu i magneziu), iar uneori este util terapia cu ortofosfat, la
pacienii care nu tolereaz tiazide. Diminuarea oxaluriei se face prin evitarea alimentelor
bogate n oxalat (rubarba, spanac, cacao, frunze de ceai, nuci) i administrare de vitamina
B6 (100 mg/zi, n cure intermitente). n caz de hiperparatiroidism se recomand exereza
adenomului paratiroidian, iar dac coexist hiperuricozurie, se administreaz Alopurinol
300-600 mg/zi, evitnd astfel efectul saltingout (precipitare a oxalatului sau fosfatului
de calciu n jurul unui nucleu de acid uric).
Calculii de struvit impun, pe lng tratamentul chirurgical, combaterea infeciei
urinare, dup identificarea germenului i antibiograma. Se mai recomand acidifierea
urinilor cu clorura de amoniu (Diurocard) 1 g de 2-3 ori/zi sau metionina 0,5 g de 2-3
ori/zi, alturi de cura de diureza intens i prelungit. Acidul acetohidroxamic (Lithostat)
inhib reversibil ureaza bacterian, scaznd nivelul urinar de amoniu i acidifiind
consecutiv urina; administrarea uzual este de o tablet de 250 mg de 3-4 ori/zi (doza

total: 10-15 mg/kg/zi). Litiaza uric beneficiaz de tratament medical, fiind posibil
dizolvarea calculilor de acid uric pur. Se recomand cura de diurez cu ape alcaline i
hipotone (Caciulata, Borsec, Covasna) i regim alimentar hipoproteic, cu restricie pentru
carnea de miel, porc, vit, vnat, pete, mruntaie i bogat n fructe i legume, cu evitarea
alcoolului. Alcalinizarea urinii la un pH de 6,4-6,8 se face cu bicarbonat de sodiu sau
potasiu, citrat de potasiu sau citrat de sodiu i potasiu (Uralyt-U); alternativ, sucul de
citrice (lamie etc.) alcalinizeaz urina, iar reducerea hiperuricemiei se face prin
administrare de Alopurinol (inhibitor de xantinoxidaza) 300 mg/zi, care reduce att
nivelul seric ct i cel urinar de acid uric. Alcalinizarea i.v. este eficient cu lactat de
sodiu 1/6 molar.
Litiaza cistinic, este foarte rar i impune cura de diureza intens (peste 3 L/zi),
cu densitate urinara sub 1010, i restricie moderat de proteine. Se administreaz
acetazolamid 500 mg/zi i se alcalinizeaz urina, la pH de 7,5-7,8, prin administrare de
citrat de potasiu.
Solubilizarea cistinei se poate ncerca prin administrarea de D-penicillamina
(Cuprenil), dar se impune precauie pentru c pot apare granulocitopenie, sindrom
nefrotic, glomerulonefrite, eruptii eritematoase cutanate etc.; o doz iniial de 250 mg/zi,
divizat n 3-4 prize, nainte de mese, poate reduce efectele secundare severe, dar poate fi
crescut gradual la 2 g/zi. Mai bine tolerat este mercaptopropionilglicina (Thiola), un
agent reductor; doza iniial este de 200- 300 mg de 3 ori/zi, controlat prin dozri
repetate ale cistinuriei. O alternativ terapeutic este reprezentat de administrarea de
Captopril 75-150 mg/zi.
2. Tratamentul invaziv este indicat n cazurile de litiaz, care provoac dureri, sau
complicate cu fenomene de obstrucie i/sau infecie i care amenin funcionalitatea
rinichiului. Orice calcul, ale crui dimensiuni (peste 1 cm) i form nu favorizeaz
eliminarea sa spontan, trebuie abordat prin ESWL, ureteroscopie sau extras percutanat;
excepie fac calculii de acid uric, necomplicai, ce pot fi lizai prin tratament medical. La
toti pacientii cu urocultura pozitiv sau cnd exist suspiciunea unei infecii urinare,
antibioterapia trebuie s fie nceput nainte de procedura de extragere a calculului. La
gravide, este preferat drenajul urinar pe termen lung, cu sonda ureteral autostatic sau de
NSP, urmnd ca tratamentul definitiv s fie efectuat dup natere.
ESWL este prima indicaie de tratament pentru calculii renali mai mici de 2 cm,
dei calculii caliceali inferiori au anse mai mici de rezolvare prin aceast metoda.
Calculii ureterali pot fi tratai prin ESWL in situ (fr manipularea calculului); sondele
ureterale autostatice nu faciliteaz eliminarea calculilor, dar asigur drenajul renal.
Majoritatea fragmentelor litiazice se elimin ntr-un interval de 2 sapt., iar o RRVS de
control, dupa 3 luni, stabilete eventuala necesitate a terapiei adiionale.
Alternativa modern a tratamentului chirurgical este nefrolitotomia percutanat
(NLP), care permite extragerea percutanat a calculilor renali i ureterali proximali. Este
tratamentul de elecie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-caliceal multipl, calculi
bazinetali mari (peste 2 cm) i cei care nu se fragmenteaza prin ESWL i litiaza asociat
cu obstrucie; traiectul percutanat permite i abordarea calculilor ureterali lombari prin
ureteroscopie anterograd. Metoda presupune puncia unui calice posterior, ghidat
fluoroscopic i/sau ultrasonografic, urmat de dilataia traiectului, fragmentarea i
extragerea fragmentelor litiazice. Metoda permite obinerea rapid a unui status stone-

free (absena fragmentelor restante); complicaiile NLP, rare, dar potenial severe, sunt
hemoragice, infecioase, perforaiile sistemului colector i leziunile organelor vecine.
Alcalinizarea intrarenal poate fi efectuat ntr-un sistem colector de joas
presiune, printr-un tub de nefrostomie percutanat sau cateter retrograd, folosind
bicarbonat de sodiu sau tromethamine, care aduc pH-ul urinar n zona 8-10,5, fiind
efectiv n special n litiaza urica i cistinica. Calculii de cistina pot fi dizolvai i cu soluii
de tioli (D-penicilamina, Nacetilcisteina i alfa-mercaptopropionilglicina). Disoluia
calculilor de struvit se poate realiza prin acidifiere intrarenal, ce poate fi obinut cu
hemiacidrin (Renacidin), ce conine acid acetohidroxamic, care inhib aciunea ureazei
bacteriene, reducnd astfel pH-ul urinar (pna la 4) i scaznd probabilitatea de
precipitare.
Ureteroscopia retrograda este foarte eficient pentru calculii ureterali inferiori, cu
rate stone-free ce depesc 90%. Calculii ce masoar mai puin de 8 mm sunt adesea
extrai intaci, iar cei mai mari beneficiaz de o form de litotriie endoscopic.
Morbiditatea inciziei, perinefrita scleroas postoperatorie i eficiena tehnicilor
menionate mai sus au facut ca interveniile chirurgicale deschise s fie rar indicate;
aceasta se ntmpla n cazul esecului sau contraindicaiilor tehnicilor minim invazive, dei
interveniile retroperitonescopice sau laparoscopice sunt o alternativ n acest sens.
Obiectivele urmrite sunt ablaia complet a calculilor, conservarea parenchimului
renal i corectarea anomaliilor ce favorizeaz litogeneza i sunt realizate prin operaiile
conservatoire (pielolitotomie, nefrolitotomie, ureterolitotomie), asociate uneori cu
intervenii de corectare a unor anomalii (pieloplastie, seciune de vas aberant etc.). Este
preferabil ablaia calculilor prin pielotomie posterioar, pentru ca nefrotomia, care
lezeaz parenchimul, va fi rezervat calculilor caliceali mari, care au balonizat calicele,
atrofiind parenchimul, sau cazurilor cu bazinet inabordabil (intrasinusal); n cazurile de
litiaz multipl, pielotomia se asociaz cu nefrotomie.
Nefrolitotomia anatrofica este uneori indicat pentru calculii coraliformi
compleci; pentru a obine acces la ntregul sistem colector, se face o incizie longitudinal
pe marginea convex a rinichiului, iar ocluzia arterei renale, urmat de refrigeraia renal,
ofera confort n timpul interveniei.
Nefrectomia partial este indicat n cazurile cu distrucii importante
parenchimatoase, limitate la polii renali (hidrocalicoza, eventual infectat, cu parenchim
atrofic). Nefrectomia total este justificat de distrucia morfofuncional a rinichiului
(pionefroza, hidronefroza gradul III, uropionefroza, rinichi sclero-atrofic).