Sunteți pe pagina 1din 202

CARMEN GABRIELA STELEA

EUGENIA POPESCU

OTILIA BOIȘTEANU

CARMEN GABRIELA STELEA EUGENIA POPESCU OTILIA BOIȘTEANU Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Ia ş i 2014

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2014

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României STELEA, CARMEN GABRIELA Anestezia loco-regională în medicina dentară / Carmen Gabriela Stelea, Eugenia Popescu, Otilia Boişteanu. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2014 Bibliogr. ISBN 978-606-544-267-2

I. Popescu, Eugenia II. Boişteanu, Otilia

61

Referenţi ştiinţifici:

Prof. univ. dr. Norina Consuela Forna - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi Prof. univ. dr. Ioana Grigoraş - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi

Coperta: Marius Atanasiu

Desenator: Alexandra Lorina Stelea - student anul II Medicină Dentară

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

CUPRINS

1. LIMITELE ŞI SISTEMATIZAREA TERITORIULUI

ORO-MAXILO-FACIAL

 

7

 

I. REGIUNILE MEDIANE ALE FEŢEI

9

II. REGIUNILE LATERALE ALE FEŢEI

12

III. OSTEOLOGIE

17

2.

INERVAŢIA SENZITIVĂ A TERITORIULUI

ORO-MAXILO-

FACIAL

27

 

STRUCTURILE NEURO-ANATOMICE

ALE TRANSMITERII

NERVOASE

27

FIZIOLOGIA TRANSMITERII IMPULSULUI NERVOS

30

ACŢIUNEA ANESTEZICELE LOCALE ASUPRA FIBREI NERVOASE

31

NERVUL TRIGEMEN

32

3.

EXAMENUL CLINIC LOCAL AL PACIENTULUI ÎN VEDEREA

ALEGERII ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE

41

 

A. EXAMENUL

CLINIC EXTRAORAL

41

B. EXAMENUL CLINIC INTRAORAL

 

48

4.

IMPORTANŢA TERENULUI ÎN ALEGEREA SOLUŢIILOR

ANESTEZICE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

51

 

EXAMENUL CLINIC SOMATIC

 

55

A.

ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE TERENUL

FIZIOLOGIC

58

TERENUL FIZIOLOGIC LA COPIL

58

TERENUL FIZIOLOGIC LA FEMEIA GRAVIDĂ

61

TERENUL FIZIOLOGIC LA BĂTRÂN

63

1

B. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE TERENUL PATOLOGIC

65

TERENUL

PATOLOGIC CARDIO VASCULAR

65

TERENUL

PATOLOGIC

HEMORAGIPAR

74

TERENUL

PATOLOGIC

PULMONAR

77

TERENUL PATOLOGIC ENDOCRIN ŞI METABOLIC

79

TERENUL PACIENŢILOR IMUNODEPRIMAŢI

82

TERENUL

PATOLOGIC

HEPATIC

86

TERENUL

PATOLOGIC

ALERGIC

87

TERENUL

PATOLOGIC NEUROLOGIC

87

5. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE

89

1. TRUSA DE CONSULTAŢIE

89

2. INSTRUMENTARUL PENTRU ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

90

NOŢIUNI DE ASEPSIE ŞI ANTISEPSIE

93

6. SUBSTANŢE ANESTEZICE LOCALE ŞI ADJUVANTE

UTILIZATE ÎN

ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

95

FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR LOCALE

95

CLASIFICAREA SUBSTANŢELOR ANESTEZICE LOCALE

96

CLORHIDRATUL

DE

LIDOCAINĂ (Xilina)

100

CLORHIDRATUL

DE

MEPIVACAINĂ

102

CLORHIDRATUL

DE

ARTICAINĂ

103

CLORHIDRATUL

DE

BUPIVACAINA

105

CLORHIDRATUL

DE

PRILOCAINĂ

106

SUBSTANŢE ANESTEZICE PENTRU APLICAŢII TOPICE

107

LIDOCAINA

107

BENZOCAINA

107

CLORHIDRATUL DE DICLONINĂ

108

TETRACAINA

108

SUBSTANŢE ADJUVANTE VASOCONSTRICTOARE

108

ADRENALINA (Epinefrina)

110

NORADRENALINA (Norepinefrina, Levofed, Levarterenol)

111

LEVONORDEFRIN( Neo- Cobefrin)

112

2

 

FENILEFRINA (Neo- Sinefrin)

113

FELIPRESINA (Octapresin)

113

7.

METODE ŞI TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONALE

UTILIZATE ÎN MEDICINA DENTARĂ

115

 

I.

ANESTEZIA LOCALĂ

115

ANESTEZIA TOPICĂ

115

ANESTEZIA PRIN INFILTRAŢIE

117

II.

ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ

124

 

A. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ LA MAXILAR

125

B. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ

136

LA MANDIBULĂ

136

8.

ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE MANOPERA

STOMATOLOGICĂ EFECTUATĂ

149

9. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO-

REGIONALE

153

ACCIDENTE LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO- REGIONALE

153

I. RUPEREA ACULUI

153

II. DUREREA

154

III. LEZIUNI VASCULARE

155

IV.TULBURĂRI DE VEDERE

157

V.

PARALIZIA NERVULUI FACIAL

157

COMPLICAŢII LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE

158

I. INFECŢIILE POSTANESTEZICE PERIMAXILARE

158

II. TRISMUSUL

159

III. LEZIUNI TISULARE POSTANESTEZICE

161

IV. ANESTEZIA PERSISTENTĂ SAU PARESTEZIA

164

V.

ALVEOLITA POSTEXTRACŢIONALĂ

165

10. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII GENERALE ALE ANESTEZIEI

LOCO-REGIONALE

167

3

AVANTAJELE ANESTEZIEI REGIONALE COMPARATIV CU ANESTEZIA GENERALĂ

168

MONITORIZAREA ÎN CURSUL ANESTEZIILOR REGIONALE

169

COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI REGIONALE

172

A. REACŢIILE TOXICE ALE ANESTEZICELOR LOCALE

172

B. COMPLICAŢIILE ALERGICE ALE ANESTEZICELOR LOCALE

185

BIBLIOGRAFIE

195

4

Cuvânt înainte

Cursul „ Anestezia loco-regională în medicina dentară ” a fost elaborat în concordanţă cu programa analitică a studenţilor anului trei ai Facultăţii de Medicină Dentara, din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa ” Iasi . Lucrarea realizează o aducere la zi a întregii problematici a anesteziei loco-regionale în consens cu literatura internaţională ac- tuală, pornind de la sistematizarea şi inervaţia senzitivă a teritoriului oro-maxilo-facial şi încheiând cu accidentele şi complicaţiile locale şi generale ale acestui tip de anestezie . În cadrul acestei publicaţii un loc important revine examenu- lui clinic al pacientului şi pregatirea acestuia în funcţie de teren, în vederea alegerii anesteziei loco-regionale. Totodată, sunt prezentate pe larg substanţele anestezice utili- zate în stomatologie cu indicaţiile şi contraindicaţiile acestora, cît şi metodele şi tehnicile de anestezie loco-regională în funcţie de manopera ce urmează a fi efectuată. Accidentele şi complicaţiile locale şi generale sunt expuse pe larg, stabilindu-se clar liniile de conduită terapeutică specifică . Majoritatea capitolelor sunt ilustrate printr-o iconografie bo- gată şi foarte sugestivă, ceea ce permite o înţelegere facilă a noţiu- nilor teoretice expuse . Considerăm că lucrarea reprezintă esenţa unei abordări mo- derne în domeniu, utilă studenţilor, medicilor rezidenţi şi chiar medicilor stomatologi cu experienţă.

5

Autorii

1. LIMITELE ŞI SISTEMATIZAREA TERITORIULUI ORO-MAXILO-FACIAL

Cunoaşterea anatomiei teritoriului oro-maxilo-facial are un rol important în efectuarea tehnicilor corecte de anestezie loco-regională. Teritoriul oro-maxilo-facial este delimitat de următoarele limite imaginare:

superior: de un plan orizontal ce trece prin rebordurile orbitare supe- rioare;

inferior: de orizontala ce trece prin corpul osului hioid;

lateral: un plan ce trece prin marginea anterioara a muşchiului sternocleidomastoidian, marginea anterioară a apofizei mastoide, în- conjură pavilionul urechii şi apoi trece vertical prin tragus unindu-se cu planul superior (Fig. 1).

vertical prin tragus unindu-se cu planul superior (Fig. 1). Fig. 1. Limitele superficiale ale teritoriului OMF

Fig. 1. Limitele superficiale ale teritoriului OMF

Limita profundă este reprezentată de partea anterioară şi mijlocie a bazei craniului şi de planul prevertebral.

7

Teritoriul se continuă în sus cu baza craniului, iar în jos cu regiunile gâ-

tului.

În nomenclatura internaţională regiunile superficiale, alcatuite din totali- tatea părţilor moi antero-laterale ale masivului osos facial sunt clasificate astfel (Fig. 2):

I. mediane, neperechi:

a) nazală;

b) labială;

c) mentonieră;

II. laterale, perechi:

a) infraorbitară;

b) zigomatică;

c) bucală;

d) maseterină;

e) parotidiană;

zigomatică; c) bucală; d) maseterină; e) parotidiană; Fig. 2. Regiunile fe ţ ei. 1. regiunea nazală;

Fig. 2. Regiunile feţei. 1. regiunea nazală; 2. regiunea labială; 3. regiunea mentonieră; 4. regiunea bucală; 5. regiunea parotidiană; 6. regiunea maseterină; 7. regiunea infraorbitară; 8. regiunea zigomatică; 9. regiunea orbitară

8

I. REGIUNILE MEDIANE ALE FEŢEI

a) Regiunea nazală Regiunea nazală este o regiune mediană, nepereche delimitată:

superior: de un plan orizontal ce trece prin rebordurile orbitare supe- rioare 1/3 medie, şi o separă de regiunea frontală;

lateral: de şanţurile nazogenian şi nazopalpebral;

inferior: de planul orizontal ce trece prin subcloazon.

În profunzime corespunde cu primul segment al căilor respiratorii, re- prezentat de cavităţile nazale. Planurile anatomice care acoperă scheletul osteocartilaginos de la suprafaţă spre profunzime sunt reprezentate de următoarele straturi:

pielea aderentă în partea inferioară a cartilagiilor şi neaderentă la ni- velul porţiunii superioare, bogată în glande sebacee;

ţesutul celular subcutanat este foarte subţire, nu conţine grăsime şi este bine reprezentat la nivelul părţii superioare;

planul muscular acoperă toată suprafaţa piramidei nazale şi este re- prezentat de muşchii pieloşi: muşchiul nazal, muşchiul coborâtor al septului, muşchiul ridicător al buzei superioare şi al aripii nasului;

periostul şi pericondrul au rolul de a solidariza cartilajele nazale între ele dar şi de marginea aperturii piriforme;

planul osos este format din oasele proprii ale nasului, iar aripile nasu- lui sunt alcătuite din cartilajele nazale. Vascularizaţia este realizată din ramuri ce provin din artera facială (ar- tera labială superioară şi artera angulară) care se distribuie la partea inferioară a septului şi la aripile nasului; ramuri ale arterei infraorbitare (ram al arterei ma- xilare) care vascularizează partea laterală a nasului; artera dorsală a nasului (ram din artera oftalmică) pentru faţa internă şi rădăcina nasului. Venele dre- nează sângele în vena facială şi vena oftalmică. Limfaticele drenează în ganglionii parotidieni şi în cei submandibulari. Inervaţia senzitivă este asigurată de ramul nazal al buchetului infraorbitar, ram terminal al nervului infraorbitar, şi prin nervul nazociliar ram din nervul oftalmic. Inervaţia motorie este dată de ramuri ale nervului facial.

9

b) Regiunea labială Este o regiune mediană, nepereche, reprezentată de totalitatea părţilor care intră în alcătuirea buzelor. Este delimitată astfel:

superior: de un plan orizontal ce trece prin subcloazon şi care o sepa- ră de regiunea nazală;

inferior: de sanţul labio-mentonier situat între buza inferioară şi reli- eful protuberanţei mentale;

lateral: de verticala ce trece la 10-12mm de comisura bucală inter- sectând linia oblică ce trece prin şanţul labio-genian (Fig. 3).

oblică ce trece prin ş an ţ ul labio-genian (Fig. 3). Fig. 3. Regiunea labială Buzele

Fig. 3. Regiunea labială

Buzele (superioară şi inferioară) sunt două repliuri muco-musculo- cutanate mobile reunite la extremităţi prin comisurile bucale. În alcătuirea lor se descrie o parte cutanată, o parte intermediară (roşul buzei), o parte mucoasă situată pe versantul intraoral, o parte submucoasă şi stratul muscular. Partea cutanată a buzei superioare prezintă un şanţ longitudinal medial, philtrum, situat între septul nazal şi roşul buzei, unde se termină printr-un tu- bercul. La nivelul roşului buzei prin transparenţa epiteliului se observă culoa- rea roşie a musculaturii şi a reţelei capilare foarte bogate. Fiecare buză este fixată intraoral, pe linie mediană, printr-un fren cu lungime şi grosime variabilă.

10

Planul muscular situat între tegument şi mucoasa labială este constituit din:

muşchii dilatatori: caninul, buccinatorul, pătratul bărbiei, triunghiu- larul buzelor, pielosul gâtului;

muşchii constrictori: orbicularul buzelor, compresorul buzelor.

Între planul mucozal şi cel muscular se găsesc numeroase glande saliva- re accesorii care dau un aspect boselat, neregulat mucoasei. Vascularizaţia arterială este dată de artera coronară (orbiculară) superi- oară şi inferioară, ramuri ale arterei faciale. Arcul arterial, format de arterele coronare, se anastomozează cu ramuri provenite din artera infraorbitară, artera bucală şi artera transversă a feţei ramuri din artera carotidă externă. Vasculari- zaţia venoasă este asigurată de venele faciale şi de venele mentale. În această regiune există o bogată reţea limfatică care se încrucişează pe linie mediană şi care drenează în ganglionii submentonieri şi submandibulari. Inervaţia senzitivă cutanată şi mucoasă a buzei superioare este asigurată de ramurile labiale din buchetul infraorbitar, ram terminal a nervului infraorbitar. Inervaţia senzitivă a buzei inferioare este dată de nervul mentonier, ram terminal al nervului alveolar inferior. Inervaţia motorie a regiunii este asi-

gurată de ramuri din nervul facial.

c) Reginea mentonieră Regiunea mentonieră este situată pe linie mediană şi cuprinde părţile moi care acoperă simfiza mentonieră. Este delimitată astfel :

superior: de şanţul labiomentonier;

inferior: de o linie ce trece prin marginea bazilară a mandibulei;

lateral: de două verticale coborâte la 12 mm în afara comisurilor la- biale, prelungite până la marginea bazilară a mandibulei. Planurile anatomice sunt reprezentate de:

pielea groasă, cu foliculi piloşi şi glande sebacee;

stratul musculo-grăsos;

Planul muscular este reprezentat de muşchii pieloşi : moţul bărbiei, pă-

tratul bărbiei, triunghiularul buzelor.

platisma se inseră pe faţa profundă a pielii şi pe protuberanţa mentală şi are un traiect ascendent;

planul osos este reprezentat de faţa externă a arcului anterior al man- dibulei.

11

Vascularizaţia regiunii este asigurată de ramuri ale arterei mentale, submentale şi labiale inferioare ramuri din artera facială. Venele drenează sân- gele în vena facială. Limfa este drenată în ganglionii submentonieri şi subman- dibulari. Inervaţia senzitivă este dată de buchetul mentonier, ce iese prin gaura mentonieră, ram terminal al nervului alveolar inferior. Inervaţia motorie este asigurată de nervul facial prin ramura mandibulară.

II. REGIUNILE LATERALE ALE FEŢEI

a) Regiunea infraorbitară Regiunea infraorbitară este o regiune laterală, pereche limitată:

superior: de rebordul orbitar inferior;

inferior: o linie orizontală prelungită de la marginea inferioară a osu- lui malar până la aripa nasului;

anterior: şanţul nazo-genian;

posterior: o linie verticală ce trece prin sutura maxilo-malară;

De la suprafaţă spre profunzime se întâlnesc următoarele straturi anato-

mice:

pielea este subţire şi lipsită de foliculi piloşi;

paniculul adipos;

planul muscular alcătuit superficial din muşchiul ridicător al buzei superioare şi aripii nasului iar profund din muşchiul ridicător al co- misurii bucale, situat în dreptul fosei canine;

planul osos este reprezentat de faţa anterioară a corpului maxilei;

Vascularizaţia regiunii este reprezentată de ramuri ale arterei infraorbitare şi ale arterei transverse a feţei. Venele drenează spre vena facială, angulară şi transversa feţei. Limfa este dirijată spre ganglionii submandibulari, parotidieni superficiali şi genieni. Inervaţia senzitivă este dată de ramul terminal palpebral al nervului infraorbitar, iar inervaţia motorie este asigurată de ramurile nervului facial.

În această regiune se găseşte gaura infraorbitară, reperul principal pen- tru anestezia tronculară periferică a nervului alveolar supero-anterior.

12

b) Regiunea zigomatică (malară)

Regiunea zigomatică situată în zona laterală a feţei corespunde osului zigomatic care proemină şi formează pometul obrazului. Limitele convenţionale ale regiunii sunt:

superior: marginea inferioară a orbitei 1/3 externă şi sutura fronto- zigomatică;

inferior: marginea inferioară a osului zigomatic;

anterior: sutura maxilomalară;

posterior: verticala coborâtă prin osul frontal până întâlneşte arcada zigomatică. Structural este alcătuită din :

piele mobilă pe planul osos şi suficient de groasă;

panicul adipos;

planul muscular format din muşchii zigomatici;

planul osos este reprezentat de faţa laterală a osului zigomatic unde se află foramenul zigomatico-facial prin care pătrunde nervul cu ace- laşi nume;

planul vascular este reprezentat de ramuri ale arterei şi venei transverse a feţei. Limfa este drenată în ganglionii parotidieni superficiali, submandibulari şi genieni. Sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă este culeasă de nervul zigomato-facial ram din nervul zigomatic (trigemen).

c) Regiunea bucală (geniană)

Regiunea bucală împreună cu regiunea infraorbitară şi regiunea zigoma- tică, în nomina anatomică, alcătuiau regiunea geniană, termen care astăzi nu se mai foloseşte. Regiunea bucală este o regiune laterală, pereche, care participă la for- marea peretelui lateral al cavităţii orale. Ea prezintă următoarele limite:

superior: planul imaginar ce continuă marginea inferioară a arcadei zigomatice;

inferior: marginea bazilară a mandibulei 1/3 medie;

anterior: şanţurile nazogenian şi labiogenian şi verticala ce trece la 12 mm de comisura labială;

13

posterior: marginea anterioară a muşchiului maseter.

Straturile anatomice sunt reprezentate de :

tegument mobil, subţire la copii şi femei, mai gros şi cu foliculi piloşi la bărbaţi;

paniculul adipos se continuă cu corpul adipos al obrazului ( bula gră- soasă a lui Bichat);

planul muscular este alcătuit din două straturi:

1. stratul muşchilor pieloşi: ridicătorul buzei superioare şi al aripii nasu- lui, zigomatici ( mic şi mare), rizorius, depresor al unghiului gurii şi platisma;

2. stratul muscular profund alcătuit din muşchiul buccinator şi muşchiul

ridicător al unghiului gurii. Muşchiul buccinator este acoperit spre in- terior de mucoasa jugală cu numeroase glande salivare minore. Între cele două straturi musculare se găsesc vase de sânge şi nervi, iar în partea centrală este situată bula lui Bichat şi canalul glandei parotide. Acest canal se deschide în cavitatea orală prin orificiul Stenon, situat la nivelul mu- coasei jugale în dreptul molarului doi superior. Vascularizaţia arterială a regiunii este realizată prin intermediul arterei faciale, arterei transverse a feţei şi arterei angulare. Vascularizaţia venoasă este asigurată de vena facială situată posterior şi lateral de artera omonimă, formând ,,coarda arcului“descris de arteră. Drenajul limfatic de la nivelul părţilor moi, cu excepţia tegumentului, este spre ganglionii submandibulari; limfa de la nivelul tegumentului este dre- nată spre ganglionii parotidieni superficiali; în ganglionii genieni situaţi de-a lungul arterei faciale este drenată limfa din regiunea zigomatică şi infraorbitară.

Inervaţia senzitivă a tegumentului şi a mucoasei jugale este asigurată de nervul bucal ram colateral din nervul mandibular. Inervaţia motorie este dată de ramurile temporo-facial şi cervico-facial ale nervului facial.

d) Regiunea maseterină Regiunea maseterină este o regiune laterală, pereche alcătuită din toate planurile moi care acoperă faţa laterală a ramului ascendent mandibular. Limitele regiunii sunt:

superior: arcada zigomatică şi conductul auditiv extern;

14

inferior: marginea bazilară a mandibulei, treimea posterioară;

anterior: marginea anterioară a muşchiului maseter;

posterior: marginea posterioară a ramului ascendent al mandibulei.

Straturile anatomice de la suprafaţă spre profunzime sunt:

pielea fină, mobilă, dublată de un pedicul adipos limitat profund de fascia cervicală superficială;

planul fascial reprezentat de fascia maseterină;

planul muscular este ocupat în cea mai mare parte de muşchiul mase- ter;

planul osteo-articular este format din faţa externă a ramului ascendent al mandibulei şi din articulaţia temporo-mandibulară. Vascularizaţia este dată de ramuri ale arterei şi venei transverse a feţei. Limfa este drenată în ganglionii parotidieni şi submandibulari. Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul auriculo-temporal iar cea motorie de ramurile divergente ale nervului facial, care ies din glanda parotidă, şi se dispun orizontal la nivelul regiunii. Dispoziţia orizontală a ramurilor ner- voase impune realizarea inciziilor paralel cu aceste filetele.

e) Regiunea parotidiană Această regiune este integrată anatomic teritoriului oro-maxilo-facial datorită rapoartelor funcţionale dintre glanda parotidă şi cavitatea orală. Este o regiune pereche situată posterior de ramul ascendent al mandibulei şi are urmă- toarele limite:

superior: conductul auditiv extern;

inferior: marginea bazilară a mandibulei prelungită spre posterior până întâlneşte marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoi- dian;

anterior: marginea posterioară a ramului ascendent al mandibulei;

posterior: apofiza mastoidă şi marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. În profunzime regiunea se întinde până la procesul stiloid şi faţa laterală a faringelui. Pielea subţire, mobilă şi lipsită de foliculi piloşi, este căptuşită de o lamă subţire de ţesut conjunctiv lax şi de fibre ale platismei.

15

Fascia cervicală superficială prezintă o dedublare care poartă numele de fascia parotidiană ce delimitează loja parotidiană. Conţinutul principal al lojei este reprezentat de glanda parotidă care pre- zintă raporturi intrinseci cu o serie de formaţiuni anatomice importante:

artera carotidă externă cu ramurile sale terminale, maxilara şi tempo- rala superficială, dar şi colaterale, artera transversă a feţei şi auricula- ra posterioară;

vena retromandibulară, vena temporală superficială, vena maxilară, plexul venos pterigoidian, vena auriculară posterioară;

noduli limfatici superficiali şi profunzi;

Nervul facial, în grosimea glandei, se împarte în ramuri care formează plexul parotidian ce separă glanda în două porţiuni: una superficială şi alta pro- fundă. Infiltrarea nervului facial în timpul anesteziei tronculare periferice la spina Spix incorect efectuată, prea profund, determină instalarea parezei tranzi- torii a hemifeţei respective.

Teritoriului oro-maxilo-facial este structurat şi în loje profunde, repre- zentate de spaţiul latero-faringian şi spaţiul infratemporal. Spaţiul latero-faringian constituie compartimentul subglandular al spaţiului mandibulo-vertebro-faringian, delimitat:

superior: de exobază;

inferior: un plan imaginar ce trece prin marginea bazilară a mandibu- lei;

medial: de musculatura faringelui;

posterior: de fascia prevertebrală;

Este împărţit de diafragma stiliană în două compartimente:

Compartimentul anterior, comunică cu loja parotidiană prin prelungi- rea faringiană a glandei parotide şi cu fosa infratemporală prin interme- diul muşchilor pterigoidieni şi artera maxilară.

Compartimentul posterior, conţine porţiunea superioară a mănunchiu- lui vasculo-nervos al gâtului alcătuit din: artera carotidă internă,vena jugulară internă şi nervul vag. Pachetul vasculonervos este conţinut într-

o prelungire a fasciei cervicale mijlocii care se continuă până la nivelul mediastinului.

16

Spaţiul infratemporal sau fosa infratemporală este delimitat:

superior: de faţa infratemporală a aripii mari a sfenoidului, de osul temporal şi de orificiul de comunicare cu fosa infratemporală pe sub arcada temporo-zigomatică;

posterior: continuă cu spaţiul laterofaringian;

anterior: un plan ce trece prin tuberozitatea maxilei;

medial: de constrictorul superior al faringelui şi lama medială a pro- cesului pterigoidian. La acest nivel comunică cu fosa pterigopalatină.

lateral: de arcada temporozigomatică şi faţa internă a ramului ascen- dent al mandibulei. La acest nivel comunică cu loja maseterină prin intermediul incizurii sigmoide. Muşchiului pterigoidian medial împarte acest spaţiu în două comparti-

mente:

pterigomaxilar, intern

pterigomandibular, extern.

Datorită comunicării cu celelalte compartimente, lojele profunde sunt foarte importante în difuzarea supuraţiilor postanestezice din teritoriul oro- maxilo-facial spre cutia craniană cât şi spre mediastinul anterior şi/ sau poste- rior, cu risc major pentru viaţa pacientului.

III. OSTEOLOGIE

Scheletul extremităţii cefalice este format din 23 de oase, grupate după originea lor embriologică în oase ale craniului, cu origine în craniul primordial şi oase ale feţei, cu origine în arcurile branhiale. Anatomia clasică împarte oasele extremităţii cefalice, după organele adăpostite, astfel : în neurocraniu, pentru cele care adăpostesc encefalul şi me- ningele, şi viscerocraniu, cele ce adăpostesc diferite organe ale feţei. Reperele anatomice ale anesteziilor tronculare periferice sunt locali- zate la nivelul oaselor viscerocraniului şi de aceea am considerat necesară pre- zentarea câtorva noţiuni de anatomie şi structură a acestora. Viscerocraniul este alcătuit din 15 oase: 13 oase care alcătuiesc etajul superior al feţei; mandibula şi osul hioid.

17

OSUL MAXILAR ( maxila)

aşezat în partea centrală a feţei (Fig.4). Are o

formă neregulată şi este alcătuit din corp şi patru apofize: frontală, zigomatică, palatinală şi alveolară.

Este un os pereche, fix,

palatinală şi alveolară. Este un os pereche, fix, Fig. 4. 1. apofiza zigomatică, 2. faţa oritală,

Fig. 4. 1. apofiza zigomatică, 2. faţa oritală, 3. gaura infraorbitală, 4. apofiza frontală, 5. apofiza alveolară, 6. spina nazală anterioară

Corpul maxilarului are forma unei piramide şi prezintă:

o bază care intră în alcătuirea peretelui lateral al cavităţilor nazale:

un vârf, orientat spre lateral, se continuă cu procesul zigomatic prin intermediul căruia se articulează cu osul zigomatic;

trei feţe:

1. anterioară,

2. posterioară şi

3. superioară.

18

regiunii

infraorbitare şi prezintă pe suprafaţa sa:

gaura infraorbitară, situată la 6-8mm sub rebordul inferior al orbitei şi la 5mm înăuntrul liniei medio- pupilare, este capătul extern al ca- nalului cu acelaşi nume, prin care trec nervul infraorbitar însoţit de artera omonimă ;

fosa caniană o depresiune situată inferior de gaura infraorbitară;

fosa incisivă corespunde alveolelor dinţilor incisivi şi este situată medial faţă de fosa canină. 2. Faţa posterioară sau tuberozitatea maxilarului este situată înapoia apofizei zigomatice. În mijlocul ei se găsesc orificiile prin care ramurile nervu- lui alveolar supero-posterior însoţit de arteriolele cu acelaşi nume intră în os pentru a ajunge la rădăcinile molarilor superiori cu excepţia rădăcinii mezio- vestibulare a primului molar (Fig. 5). Delimitează împreună cu lama verticală a palatinului canalul palatin mare. 3. Faţa superioară sau orbitală se prezintă ca o lamă triunghiulară nete- dă care formează o parte din peretele inferior al orbitei. Între cele trei feţe sunt trei margini: anterioară, care formează o parte din rebordul inferior al orbitei; posterioară, care corespunde aripii mari a osului sfe- noid; inferioară, zigomato-alveolară, concavă, care merge spre alveola primului molar.

1.

Faţa

anterioară

sau

externă

este

concavă,

corespunde

1. Fa ţa anterioară sau externă este concavă, corespunde Fig. 5. 1. fisura orbitală inferioară, 2.

Fig. 5. 1. fisura orbitală inferioară, 2. fata infratemporală a maxilarului, 3. orificiile nervilor alveolari supero-posteriori, 4. tuberozitatea maxilarului

19

Apofizele maxilei sunt:

Apofiza zigomatică se desprinde de pe partea superioară a limitei dintre feţele anterioară şi posterioară a corpului şi se articulează cu osul zigomatic, la nivelul suturii zigomato-maxilare.

Apofiza frontală sau ascendentă se articulează prin vârful ei cu osul frontal, la nivelul suturii fronto-maxilare. Ea contribuie la formarea peretelui intern al orbitei şi a peretelui lateral al cavitaţii nazale.

Apofiza alveolară reprezintă marginea inferioară a corpului maxilei şi formează arcul alveolar superior care se dezvoltă odată cu forma- rea, creşterea şi erupţia dinţilor. Prezintă pe suprafaţa sa alveolele dentare separate între ele prin septurile interdentare şi interradiculare în cazul dinţilor pluriradiculari.

Apofiza palatină este o lamă orizontală, patrulateră. Cele două apo- fize se articulează între ele şi constituie partea anterioară a palatului dur, a cărei faţă inferioară formează plafonul cavităţii orale, iar faţa superioară formează podeaua cavităţii nazale. Formează cele două treimi anterioare ale palatului dur. Posterior se articulează cu lamele orizontale ale oselor palatine şi formează sutura palatină transversa- lă. Prezintă două feţe una nazală şi una orală. Pe faţa orală prezintă mai multe formaţiuni :

gaura incisivă situată pe linie mediană, în spatele incisivilor centrali, în dreptul suturii incisive. Este orificiul de deschiderea al canalului nazopalatin şi reprezintă reperul principal pentru anestezia tronculară periferică a nervului nazopalatin;

sutura incisivă reprezintă zona de unire între osul incisiv şi partea anterioară a palatului dur;

şanţul palatin situat pe partea laterală şi conţine vasele palatine;

torusul palatin situat pe linie mediană la locul de unire a celor două apofize;

spinele palatine sunt proeminenţe care intersectează sanţul palatin.

20

OSUL PALATIN

Este un os pereche situat între osul maxilar şi procesul pterigoid al sfe- noidului şi intră în structura pereţilor cavităţii orale, nazale, orbitale şi a fosei pterigopalatine (Fig. 6).

nazale, orbitale ş i a fosei pterigopalatine (Fig. 6). Fig. 6. 1. gaura retroincisivă, 2. procesul

Fig. 6. 1. gaura retroincisivă, 2. procesul palatin al maxilarului, 3. lama orizontală a osului palatin, 4. gaura palatină posterioară

Este alcătuit dintr-o lamă orizontală, o lamă verticală şi trei procese: or- bital, sfenoidal şi piramidal. Lama orizontală, prin faţa palatală (inferioară), formează treimea pos- terioară a palatului dur pe suprafaţa căreia este localizat orificiul palatin mare, reperul principal pentru anestezia tronculară periferică a nervului palatin anteri- or.

OSUL ZIGOMATIC (malar) Acesta este un os pereche cu formă neregulată, corespunde pomeţilor şi formează partea laterală a scheletului feţei ( Fig. 7). Participă la formare fosei temporale, a orbitei şi a arcadei temporo-zigomatice. El prezintă trei feţe, trei margini şi două procese zigomatice. Faţa laterală, acoperită de piele corespunde pometului obrazului; faţa temporală, participă la formarea peretelui anterior al fosei temporale şi lateral

21

al fosei infratemporale; faţa orbitală participă la formarea pereţilor inferior şi lateral al orbitei.

la formarea pereţ ilor inferior ş i lateral al orbitei. Fig. 7. 1. procesul frontal, 2.

Fig. 7. 1. procesul frontal, 2. fata externă, 3. procesul temporal

Marginea anterioară se articulează cu apofiza zigomatică a maxilarului la nivelul suturii zigomato-maxilare. Marginea inferioară reprezintă zona de inserţie a muşchiului temporal. Marginea medială se articulează superior cu aripa mare a sfenoidului, şi inferior cu faţa orbitală a maxilei. Procesul temporal se articulează cu apofiza zigomatică a temporalului şi formează arcada temporo-zigomatică. Procesul frontal se prelungeşte în sus şi înainte şi se articulează cu apo- fiza zigomatică a frontalului şi posterior cu aripa mare a osului sfenoid.

MANDIBULA Denumită şi maxilarul inferior, este un os nepereche şi singurul os mo- bil din scheletul capului. Se găseşte la partea inferioară a feţei şi este formată din corp şi două ramuri.

22

Corpul mandibulei are formă de potcoavă, cu convexitatea orientată anterior iar extremităţile se continuă cu ramurile mandibulei, formând unghiul mandibulei sau gonionul, ale cărui valori diferă în funcţie de sex, vârstă sau tip masticator (Fig. 8). Descriptiv prezintă o faţă anterioară, o faţă posterioară, o margine bazilară şi o porţiune alveolară. Porţiunea alveolară conţine alveolele dentare şi se formează odată cu erupţia dinţilor. În spatele ultimului molar, în continuarea liniei oblice interne, se află trigonul retromolar. Marginea bazilară este arcuită, netedă alcătuită din ţesut osos compact. Faţa anterioară sau externă prezintă pe linie mediană o proeminenţă, simfiza mentonieră, locul de unire a celor două jumătăţi din care este alcătuită mandibula. Aceasta se termină la partea inferioară printr-o proeminenţă triun- ghiulară, cu baza în jos, numită protuberanţă mentonieră. Vârfurile bazei sunt marcate prin câte un tubercul mentonier, de la care porneşte, în sus şi înapoi, o creastă, linia oblică externă. Deasupra liniei oblice externe, între cei doi premo- larilor, se află orificiul mentonier, prin care iese buchetul mentonier, ram termi- nal al nervului alveolar inferior.

mentonier, ram term i- nal al nervului alveolar inferior. Fig. 8. a. ramura mandibulei, b. corpul

Fig. 8. a. ramura mandibulei, b. corpul mandibulei. 1. linia oblică externă, 2. gaura mentonieră, 3. protuberanţa mentonieră, 4. tuberculul mental, 5. marginea bazilară, 6. unghiul mandibulei

23

Faţa posterioară sau internă (Fig. 9) prezintă pe linia mediană patru ri- dicături mici, care poartă denumirea de apofizele genii sau spinele mentoniere, două superioare pe care se inseră muşchii geniogloşi şi două inferioare pentru inserţia muşchilor geniohioidieni. De la apofizele genii porneşte, în fiecare parte, o creastă care merge în sus şi înapoi, numită linia oblică internă sau linia milohioidiană. Sub extremita- tea anterioară a liniei milohioidiene există foseta digastrică pentru inserţia burţii anterioare a muşchiului digastric; deasupra liniei milohioidiene, în dreptul fose- tei digastrice, este o depresiune, foseta sublinguală, în care este adăpostită glan- da salivară sublinguală.

care este adăpostită gla n- da salivară sublinguală. Fig. 9. 1. linia milohioidiană, 2. incizura sigmoidă,

Fig. 9. 1. linia milohioidiană, 2. incizura sigmoidă, 3.colul condilului, 4. capul condilului, 5. apofiza coronoidă, 6. apofiza condiliană, 7. spina Spix, 8. orificiul superior al canalului mandibular, 9. şanţul milohioidian, 10. unghiul mandibulei, 11. fosa submandibulară, 12. fosa sublinguală, 13. fosa digastrică, 14. apofizele genii

Sub linia oblică internă, spre extremitatea posterioară, există o altă de- presiune, foseta submandibulară, în care e adăpostită glanda salivară submandi- bulară.

Ramurile mandibulei, în număr de două, au formă de lamă aproape pa- trulateră şi sunt unite de marginea posterioară a corpului mandibulei, cu direcţie

24

oblic ascendentă spre posterior şi lateral. Prezintă două feţe (externă şi internă) şi trei margini ( anterioară, posterioară şi superioară). Faţa externă este rugoasă la partea inferioară, netedă la partea superi- oară şi acoperită în cea mai mare parte de muşchiul maseter. Faţa internă, prezintă în partea inferioară, în dreptul unghiului mandi- bular, o porţiune rugoasă, numită tuberozitatea pterigoidiană unde se inseră muşchiul pterigoidian intern. În mijlocul feţei se găseşte orificiul superior al canalului mandibular, cu dispoziţie variabilă în funcţie de vârstă: până la 6-10

ani

este situat la nivelul planului de ocluzie al molarilor inferiori, la adulţi la 1

cm

deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori, iar la pacientul edentat

la 1,5cm de planul de ocluzie. Prin acest orificiu pătrunde în mandibulă nervul alveolar inferior însoţit de vasele de sânge. Deasupra şi anterior acestui foramen se găseşte o proeminenţă osoasă numită spina lui Spix ( lingula mandibulei). Înaintea spinei, la 1 cm de nervul alveolar inferior, trece nervul lingual. La polul inferior al orificiului mandibular porneşte în jos şanţul milohioidian, care se termină pe corpul mandibulei, la extremitatea posterioară a liniei oblice in- terne.

Marginea superioară a mandibulei prezintă o depresiune - incizura sigmoidă, delimitată anterior de apofiza coronoidă, iar posterior de apofiza condiliană. Incizura sigmoidă reprezintă zona de trecere a vaselor şi nervilor maseterini. Apofiza coronoidă se prezintă ca o lamă triunghiulară, cu vârful îndrep- tat în sus şi înainte. Pe apofiza coronoidă se inseră muşchiul temporal. Apofiza condiliană prezintă capul condilului şi colul condilului. Prin in- termediul condilului mandibula se articulează cu exobaza la nivelul articulaţiei temporomandibulare. Pe faţa antero-medială, se află foseta pterigoidiană, punc- tul de inserţie a muşchiului pterigoidian extern. Marginea anterioară este subţire, continuă linia oblică externă, şi poate prezenta un şanţ lăsat de artera facială. Marginea posterioară este groasă, netedă, are formă de S italic şi vine în raport cu glanda parotidă.

25

2. INERVAŢIA SENZITIVĂ A TERITORIULUI ORO- MAXILO- FACIAL

STRUCTURILE NEURO-ANATOMICE ALE TRANSMITERII NERVOASE

Neuronul sau celula nervoasă este unitatea structurală a sistemului

nervos cu rol în transmiterea potenţialului electric de acţiune. Din punct de vedere funcţional există două tipuri de neuroni:

1. neuronul senzorial aferent şi

2. neuronul motor eferent.

Neuronul senzorial, capabil să transmită senzaţia de durere de la recep- tori către sistemul nervos central (SNC), este constituit din trei segmente majo- re:

1. zona dendritică

2. axonul

3. corpul celular sau soma

Zona dendritică, compusă dintr-o arborescenţă de terminaţii nervoase libere, este segmentul cel mai distal al neuronului senzorial. Aceste terminaţii libere răspund stimulărilor produse la nivel tisular şi generează un impuls. Axonul este o structură fină, tubulară, uneori extrem de lungă (cel mai mare axon măsoară până la 200 cm) cu rol în transmiterea impulsului nervos. Corpul celular sau soma neuronului senzorial nu este implicat în pro- cesul de transmitere a impulsurilor, funcţia sa primară fiind de a asigura supor- tul vital, metabolic pentru întregul neuron. Aceşti neuroni se găsesc în ganglionii spinali şi în ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni. Neuronii motori sunt celule nervoase care conduc impulsurile de la sis- temul nervos central către nivelul periferic. Au aceiaşi alcătuire, dar corpul

27

celular, pe lângă rolul metabolic, este şi un component integral al transmiterii impulsului. În sistemul nervos periferic, axonul este înconjurat de celule Schwann care formează teaca de mielină cu rol de protecţie. În funcţie de prezenţa tecii, fibrele nervoase se clasifică în fibre mielinizate şi fibre La nivelul fibrelor mielinizate teaca de mielină este întreruptă la limita dintre două celule Schwann, de nodurile Ranvier, cu rol important în conduce- rea saltatorie a impulsului nervos. Fibrele nemielinizate sunt acoperite doar de teaca Schwann continuă. Celula nervoasă are rolul de a “căra” mesaje între sistemul nervos cen- tral (SNC) şi toate celelate părţi ale corpului. Aceste mesaje, sub forma unui potenţial electric de acţiune, se numesc impulsuri nervoase. Impulsurile sunt iniţiate de stimuli chimici, termici sau electrici. Odată ce au fost iniţiate, amplitudinea şi forma lor rămân constante, fără ca acestea -şi piardă intensitatea pe măsură ce se propagă de-a lungul traiectului nervos. Fenomenul este posibil deoarece energia folosită pentru transmiterea impulsului provine dintr-o energie eliberată de fibra nervoasă pe toată lungimea ei şi nu din energia stimulului iniţial . Receptorii sunt de două categorii:

mecanoreceptori stimulaţi de presiune: discurile Merkel, situate în derm ; corpusculii Meissner, situaţi în vârful papilelor dermice, cu densitate mare la nivelul degetelor.

nociceptori polimodali (receptorii Krause şi Ruffini) stimulaţi de presiune, variaţii termice, vibraţii. La nivel periferic (tegumente, muşchi, fascii, dinţi, periost, articulaţii) stimulul dureros este recepţionat de receptorii pentru durere (nociceptori) alcă- tuiţi din terminaţii nervoase libere. De la acest nivel impulsul nervos este trimis spre centrii de integrare. Transmiterea se face prin două tipuri de fibre, Aδ şi C, a căror viteză de conducere variază direct proporţional cu diametrul lor şi cu prezenţa sau absenţa tecii de mielină. Fibrele de tip A δ sunt mielinizate, cu diametrul de 1-4µ şi au o viteză de conducere până la 5-25m/s (fig. 10). Ele conduc durerea ascuţită, imediată, care dispare repede după încetarea stimulului algogen.

28

Fig. 10. 1. dendrite, 2. corp neuronal, 3. axon, 4. nod Ranvier, 5. celule Schwann

Fig. 10. 1. dendrite, 2. corp neuronal, 3. axon, 4. nod Ranvier, 5. celule Schwann

Fibrele de tip C sunt nemielinizate, cu diametrul 0,4-1,2µ au o conduc- tibilitate lentă, de 1-2 m/s (Fig. 11). Ele transmit durerea surdă, profundă, care persistă un timp după încetarea stimulului.

care persistă un timp după încetarea stimulului. Fig. 11. 1. corp neuronal, 2. axon, 3. dendrite

Fig. 11. 1. corp neuronal, 2. axon, 3. dendrite

Conducerea impulsului nervos de-a lungul fibrelor nervoase se face di- ferit. Prin fibrele Aδ, mielinizate, conducerea nervoasă este saltatorie, de la un nod Ranvier la celălalt, mult mai rapidă şi cu un consum minim de energie. Prin fibrele nemielinizate propagarea impulsului este continuă, lentă. Astfel, viteza de conducere în fibrele nemielinizate C este de 1-2 m/sec compa- rativ cu 5-25m/sec. în fibrele mielinizate. De la nivelul extremităţii cefalice majoritatea informaţiilor senzoriale sunt transmise spre SNC prin intermediul nervului trigemen. O altă parte, sunt

29

transmise prin ramurile senzitive ale nervului facial (VII), glosofaringian (IX) sau vag (X) care se proiectează în nucleul fasciculului solitar. Fibrele aferente ale nervului trigemen au primul neuron la nivelul gan- glionului trigeminal al lui Gasser. La acest nivel prelungirile centrale ale fibre- lor aferente trigeminale formează rădăcina senzitivă care ajunge la al doilea neuron, în nucleul principal senzitiv al trigemenului, din bulb. De aici se în- dreaptă spre al treilea neuron din talamus unde impulsul este decodificat iar durerea este parţial conştientizată ca suferinţă.

FIZIOLOGIA TRANSMITERII IMPULSULUI NERVOS

Transmiterea impulsului nervos este influenţată de concentraţia electro- liţilor din axoplasmă şi din exteriorul acesteia dar şi de permeabilitatea mem- branei neuronale pentru ionii de sodiu şi potasiu. În repaus, axoplasma unui nerv este saturată în ioni de Kşi săracă în ioni de Naiar potenţialul electric este negativ, de -50mV până la -70mv. Acestă încărcare negativă este determi- nată de raportul ioni de Kintracelular /ioni de Kextracelular de 27:1 şi de raportul Naintracelular/Naextracelular de 1:14. Concentraţiile de ioni diferă deoarece membrana celulei nervoase pre- zintă permeabilitate selectivă de repaus, fiind relativ impermeabilă pentru ionii de Na. În acestă etapă celula este polarizată.

de repaus, fiind relativ impermeabilă pentru ionii de Na ⁺ . În acestă etapă celula este

Fig. 12

30

Stimularea unui segment nervos duce la creşterea permeabilităţii mem- branei celulare pentru ionii de sodiu, cu apariţia unui aflux de ioni de sodiu în celulă (fig. 12). Etapa se numeşte depolarizare şi durează aproximativ 0,3 msec., moment în care potenţialul electric al nervului este inversat devenind pozitiv, +40 mV. Migrarea ionilor de sodiu în celulă determină creşterea permeabilităţii membranei pentru Kşi ieşirea acestuia în afara celulei. Etapa se numeşte repolarizare şi durează 0,7 msec. Procesul este pasiv, fără consum de energie, deoarece ionii migrează în sensul gradientului său de concentraţie. După revenirea celulei la potenţialul iniţial (-70mV), în interiorul aces- teia apare un dezechilibru, cu exces de sodiu intracelular şi exces de potasiu extracelular. În acest moment are loc un transfer activ al ionilor de sodiu cu ajutorul pompei de sodiu. Pentru a scoate ionii de sodiu în afara celulei nervoase împo- triva gradientului său de concentraţie este necesar un consum de energie, ce provine din metabolismul oxidativ al adenozin trifosfatului (ATP). Acelaşi mecanism este responsabil pentru transportul activ al ionilor de potasiu în ce- lulă împotriva gradientului lor de concentraţie.

ACŢIUNEA ANESTEZICELE LOCALE ASUPRA FIBREI NERVOASE

Anestezia locală reprezintă o pierdere tranzitorie a senzatiei dureroase

într-un teritoriu limitat, determinată fie de o depresie a excitabilităţii nervoase sau de o inhibiţie a conductibilităţii impulsului nervos sub acţiunea anestezice- lor locale. Anestezicele locale îşi exercită acţiunile farmacologice la nivelul mem- branei nervoase şi blochează reversibil transmisia impulsului nervos. Au fost emise mai multe teorii care să explice mecanismul de acţiune al anestezicelor locale:

a) teoria acetilcolinei;

b) teoria înlocuirii ionilor de calciu;

c) teoria suprafeţei de sarcină;

31

d)

teoria expansiunii membranei;

e) teoria receptorului specific.

Dintre toate aceste teorii, în prezent este acceptată teoria receptorilor specifici care consideră că anestezicele locale se comportă ca un liant pentru receptorii specifici ai canalelor de sodiu. Studiile biochimice şi electrofiziologice au demonstrat că situsurile re- ceptorilor specifici pentru anestezicele locale sunt în canalele de sodiu atât pe suprafaţa externă cât şi pe suprafaţa internă a membranei. În momentul în care anestezicele locale au blocat accesul către receptori,

permeabilitatea ionilor de sodiu este scăzută sau eliminată, iar membrana ner- voasă ramâne polarizată. Blocajul nervos produs de anestezicele locale se numeşte blocaj nervos nondepolarizant. Deoarece potenţialul electric membranar rămâne neschimbat, mecanismul de transmitere a impulsului nervos este blocat, acesta fiind incapa- bil să producă energia necesară propagării sale.

NERVUL TRIGEMEN( V)

Nervul trigemen reprezintă a cincea pereche de nervi cranieni ( sau ner- vul primului arc branhial), este un nerv mixt, alcătuit din :

filetele motorii, care intră în alcătuirea rădăcinii motorii şi inervează muşchii masticatori;

filetele senzitive, care alcătuiesc rădăcina senzitivă, recepţionează impulsuri de la nivelul tegumentului feţei, mucoaselor masivului fa- cial şi dinţilor;

filete vegetative secretorii ce inervează glandele mucoasei nazale şi glandele palatine. Originea reală a filetelor motorii se găseşte în doi nuclei somato-motori şi unul accesor din trunchiul cerebral. Originea reală a fibrelor senzitive se găseşte la nivelul ganglionului

Gasser.

Originea aparentă se află pe faţa anterioară a protuberanţei, la limita din- tre acesta şi pedunculii cerebeloşi mijlocii.

32

TRAIECTUL RĂDĂCINII SENZITIVE. De la nivelul etajului poste- rior al craniului acesta se îndreaptă în sus şi înainte până atinge marginea supe- rioară a stâncii temporalului, apoi ajunge în etajul mijlociu al craniului unde îşi schimbă direcţia în jos şi înainte şi se etalează sub forma unui evantai ,,plexul triunghiular,, şi se termină în concavitatea ganglionului Gasser. Ganglionul Gasser este situat pe faţa antero-superioară a stâncii tempo- ralului într-o lojă fibroasă formată de o dedublare a durei-mater, numită cavum Meckel. De pe marginea anterioară a ganglionului Gasser, zona celor trei tune- le, se desprind cele trei ramuri terminale (Fig. 13):

1. nervul oftalmic

2. nervul maxilar

3. nervul mandibular

1. nervul oftalmic 2. nervul maxilar 3. nervul mandibular Fig. 13  NERVUL OFTALMIC Este un

Fig. 13

NERVUL OFTALMIC Este un nerv senzitiv şi asigură sensibilitatea cutanată de la nivelul etajului superior al feţei (fig. 14). Se desprinde din ganglionul Gasser pentru ca apoi să se îndrepte spre peretele lateral al sinusului cavernos şi în dreptul fisurii orbitare superioare să se împartă în trei ramuri:

a) Nervul nazociliar

33

b) Nervul frontal

c) Nervul lacrimal

Nervul oftalmic are anexat ganglionul ciliar, ganglion parasimpatic, si-

tuat în orbită.

ciliar, ganglion parasimpatic, si- tuat în orbită. Fig. 14. 1. nervul oftalmic, 2. nervul nazociliar, 3.

Fig. 14. 1. nervul oftalmic, 2. nervul nazociliar, 3. nervul lacrimal, 4. nervul frontal

NERVUL MAXILAR Este un nerv exclusiv senzitiv şi asigură sensibilitatea etajului mijlo- ciu al feţei. Se desprinde de pe marginea anterioară a ganglionului Gasser şi se îndreaptă înainte şi înafară spre gaura mare rotundă, prin care iese din cra- niu(Fig. 15). Traversează fosa pterigo-palatină, se angajează prin fanta sfenomaxilară şi ajunge pe peretele inferior al orbitei în canalul infraorbitar cu direcţie postero-anterioară şi ia denumirea de nerv infraorbitar.

34

Fig. 15. 1.ramuri nazale, 2.nervul dentar supero-mijlociu, 3.nervul dentar supero-anterior, 4. nervul dentar

Fig. 15. 1.ramuri nazale, 2.nervul dentar supero-mijlociu, 3.nervul dentar supero-anterior, 4. nervul dentar supero-posterior, 5. nervul maxilar, 6.ganglionul Gasser, 7. nervul trigemen

Străbate acest canal însoţit de artera infraorbitară, ajunge la orificiul suborbitar şi îşi schimbă numele în buchetul suborbitar, din care se desprind următoarele ramuri terminale:

palpebrale pentru pleoapa inferioară;

jugulo-labiale pentru pielea obrazului şi buza superioară;

nazale pentru pielea aripii nasului.

Pe traiectul său intracranian, nervul maxilar, dă următoarele ramuri co-

laterale:

nervul zigomatic care se împarte în:

- nervul zigomatico-temporal ce inervează tegumentul din regiu- nea temporală;

- nervul zigomatico-facial pentru tegumentul din regiunea zigo- matică.

35

ramul sfeno-palatin se desprinde la nivelul fosei pterigo-palatine, se

îndreaptă în jos şi lateral trecând pe faţa laterală a ganglionului sfeno- palatin şi se împarte în mai multe ramuri:

- nervii nazali superiori inervează mucoasa faringiană, mucoasa cornetelor mijlociu şi superior şi trompa lui Eustachio;

- nervii nazoplatini – inervează 1/3 anterioară a bolţii palatine;

- nervii palatini:

nervul palatin mijlociu;

nervul palatin posterior;

nervul mare palatin inervează 2/3 poste- rioare al bolţii palatine.

nervii dentari supero-posteriori în număr de 2-3, au un traiect în jos şi înafară (Fig. 16), coboară pe tuberozitatea maxilarului şi pătrund în grosimea osului prin mai multe orificii formând un plex dentar din care pleacă filete nervoase care inervează molarii(1,2,3), osul maxi- lar, periostul distal de creasta zigomatică şi mucoasa peretelui poste- rior al sinusului maxilar.

ş i mucoasa peretelui poste- rior al sinusului maxilar. Fig. 16. 1. nervul dentar supero-anterior, 2.plex

Fig. 16. 1. nervul dentar supero-anterior, 2.plex dentar , 3. nervii dentari supero-posteriori

36

O ramură nu pătrunde în os, ci coboară pe tuberozitate şi inervează mu- coasa gingivală şi vestibulul, în dreptul molarilor (nervul gingival).

nervul dentar supero-mijlociu, inconstant, se desprinde imediat ce nervul a pătruns în canalul infraorbitar şi se distribuie regiunii premo- larilor şi rădăcinii mezio-vestibulare a primului molar.

nervul dentar supero-anterior, se desprinde în canalul infraorbitar la 5mm înaintea găurii suborbitare, se angajează în canalul dentar ante- rior săpat pe peretele anterior al sinusului maxilar şi inervează: inci- sivii centrali şi laterali, caninul, osul alveolar, parodonţiul alveolar, mucoasa de pe peretele anterior al sinusului maxilar

ramul meningeal mijlociu se distribuie durei - mater din etajul mij- lociu al craniului.

NERVUL MANDIBULAR Este un nerv mixt, senzitiv şi motor, şi rezultă din unirea a două rădă- cini : senzitivă, groasă ce se desprinde de pe faţa antero - externă a ganglionului Gasser şi una motorie, subţire situată sub prima. TRAIECT ŞI RAPOARTE. De la origine, se îndreaptă înainte şi în afară spre gaura ovală prin care iese din craniu şi ajunge în fosa pterigopalatină unde se împarte în ramuri colaterale şi terminale. La 1 cm sub gaura ovală, pe faţa internă a nervului se găseşte ganglionul otic a lui Arnold. Nervul mandibular are un singur ram colateral, numit nervul recurent meningeal al lui Arnold, însoţit de artera mică meningee şi inervează dura- mater din teritoriul acestei artere. RAMURI TERMINALE (Fig. 17). După ieşirea din gaura ovală se împarte în două trunchiuri:

a) ANTERIOR:

1. nervul temporal profund mijlociu ce inervează porţiunea mijlocie a

muşchiului temporal;

2. nervul temporo - maseterin pentru muşchiul maseter şi partea poste-

rioară a temporalului;

3. nervul temporo-bucal, pe faţa externă a muşchiului pterigoidian ex-

tern se divide:

a. nervul temporal profund anterior, ram motor, ascendent, pentru muşchiul temporal;

37

b. nervul bucal, ram senzitiv, descendent, cu ramuri superficiale şi pro- funde pentru pielea obrazului, mucoasa jugală şi gingivală de la premolarul doi la ultimul molar.

şi gingivală de la premolarul doi la ultimul molar. Fig. 17. 1. nervul bucal, 2.bucetul mentonier

Fig. 17. 1. nervul bucal, 2.bucetul mentonier , 3. nervul milohioidian, 4.nervul lingual, 5.nervul alveolar inferior, 6.nervul auriculo-temporal, 7.nervul trigemen, 8. Ganglion Gasser

b) POSTERIOR:

1. trunchiul comun de nervi pentru muşchii pterigoidian intern, peristafilin extern şi muşhiul ciocanului;

2. nervul auriculo-temporal care inervează: pielea capului, articulaţia

temporo-mandibulură, membrana timpanului şi pavilionul urechii;

3. nervul alveolar inferior este ramura cea mai voluminosă, se îndreaptă

în jos şi înainte însoţit de artera alveolară inferioară şi trece între muşchii

38

pterigoidieni intern şi extern. Ajunge pe faţa internă a ramului ascendent al mandibulei şi pătrunde în canalul dentar inferior pe care îl parcurge până la ni- velul găurii mentoniere unde se împarte în ramuri terminale: mentonier pen- tru buza inferioară şi bărbie; şi incisivo-canin pentru incisivi, canini şi mucoa- sa de la acest nivel (Fig. 18).

canini ş i mucoa- sa de la acest nivel (Fig. 18). Fig. 18. 1.nervul alveolar inferior,

Fig. 18. 1.nervul alveolar inferior, 2.ramuri dentare, 3. gaura mentonieră, 4. Bucetul mentonier

Din acest nerv se desprind şi ramuri colaterale:

a) nervul milo-hioidian, se desprinde din nerv înainte ca acesta să pă- trundă în canalul alveolar inferior, inervează muşchiul milo-hioidian şi burta anterioară a digastricului;

b) ramuri dentare, se desprind din nerv în interiorul canalului, inervea- ză molarii, premolarii şi parodonţiul;

c) un ram anastomozant pentru nervul lingual, inconstant.

4. nervul lingual coboară pe faţa internă a ramului ascendent al mandi- bulei înaintea nervului alveolar inferior, între muşchii pterigoidieni intern şi extern. Ajunge în spaţiul pterigomandibular, descrie o curbă cu concavitatea antero-medial şi pătrunde în planşeul bucal deasupra glandei submandibulare,

submucos. Inervează mucoasa linguală din faţa V-ului lingual, mucoasa planşe- ului bucal şi fibromucoasa gingivală linguală.

39

3. EXAMENUL CLINIC LOCAL AL PACIENTULUI ÎN VEDEREA ALEGERII ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE

Alegerea celei mai bune metode de anestezie şi a planului de tratament adaptat diagnosticului corect, se face după un examen clinic loco-regional ob- iectiv, sistemic, amănunţit, coraborat cu examenul clinic general şi examenele paraclinice. Examenul clinic loco-regional permite efectuarea unui bilanţ al stării lo- cale a pacientului în vederea indicării, temporizării sau contraindicării unor tehnici de anestezie loco-regionale şi a manoperelor terapeutice, cu scopul de a preveni apariţia unor accidente sau complicaţii. După stabilirea datelor de anamneză (identitatea pacientului, motivele prezentării, istoric şi antecedente) se trece la examenul clinic loco-regional. Examenul clinic loco-regional se efectuează sub iluminare bună, folo- sind mijloacele obişnuite de examinare: inspecţia, palparea, ascultaţia şi percu- ţia, şi cuprinde:

A. Examenul clinic extraoral

B. Examenul clinic intraoral

A. EXAMENUL CLINIC EXTRAORAL

Examenul clinic extraoral constă în examinarea feţei şi a regiunilor în- vecinate prin inspecţie şi palpare. Inspecţia se face atât din faţă cât şi din profil pentru a se stabili: egalitate etajelor faciale ( Fig. 19a, 19b; 20 ), simetria feţei, reliefurile şi şanţurile natu- rale, modificările de culoare ale pielii, deformaţii evidente, semne de inflamaţii, formaţiuni tumorale, fistule, escoriaţii, plăgi şi ulceraţii.

41

Fig. 19a. Inspec ţ ia de fa ţă - măsurare etajului facial superior Fig. 19b.

Fig. 19a. Inspecţia de faţă- măsurare etajului facial superior

ţ ia de fa ţă - măsurare etajului facial superior Fig. 19b. Inspec ţ ia de

Fig. 19b. Inspecţia de faţă- măsurare etajului facial mijlociu

ţ ia de fa ţă - măsurare etajului facial mijlociu Fig. 20. Inspec ţ ie de

Fig. 20. Inspecţie de profil – măsurarea etajului facial inferior

42

Prin palpare se constată temperatura locală, umiditatea sau turgescenţa tegumentelor. Palparea se face comparativ cu regiunea controlaterală şi include:

1. Palparea părţilor moi ale feţei.

2. Palparea reliefului osos.

3. Palparea limfonodulilor ganglionari.

4. Palparea articulaţiei temporomandibulare.

1. Palparea părţilor moi urmăreşte perceperea unui edem sau emfizem

subcutanat sau crepitaţii gazoase. De asemeni, se vor cerceta tulburările de sensibilitate în teritoriul punctelor de emergenţă trigeminală (punctele Valley) supraorbitar, infraorbitar şi mentonier ( Fig. 21a, 21b, 21c).

infraorbitar ş i mentonier ( Fig. 21a, 21b, 21c). Fig. 21a. Palparea punctului de emergen ţă

Fig. 21a. Palparea punctului de emergenţă trigeminală superior (gaura supraorbitară)

Fig. 21c. Palparea punctului de emergenţă trigeminală inferior (gaura mentonieră)

de emergen ţă trigeminală inferior (gaura mentonieră) Fig. 21b . Palparea punctului de emergen ţă trigeminală

Fig. 21b . Palparea punctului de emergenţă trigeminală mijlociu (gaura infraorbitară)

(gaura mentonieră) Fig. 21b . Palparea punctului de emergen ţă trigeminală mijlociu (gaura infraorbitar ă) 43

43

Studierea sensibilităţii subiective a feţei se efectuează cu un filament de vată (Fig. 22) sau cu un instrument bont. Se pot decela zone de hiperestezie, hipoestezie sau anestezie pe teritoriul unui nerv.

hipoestezie sau anestezie pe teritoriul unui nerv. Foto 22. Determinarea sensibilităţ ii obiective 2.

Foto 22. Determinarea sensibilităţii obiective

2. Palparea reliefului osos, examinează contururile osoase: rebordul or- bitar superior (Fig. 23) şi inferior; osul zigomatic (Fig. 24), oasele nazale (Fig. 25), oasele maxilare, mandibula (Fig.26), pentru a decela: integritatea osoasă, puncte osoase dureroase, mobilitate osoasă anormală, crepitaţii sau cracmente.

mobilitate osoasă anormală, crepitaţ ii sau cracmente. Fig. 23. Palparea rebordului orbitar superior Fig. 24.

Fig. 23. Palparea rebordului orbitar superior

anormală, crepitaţ ii sau cracmente. Fig. 23. Palparea rebordului orbitar superior Fig. 24. Palparea osului zigomatic

Fig. 24. Palparea osului zigomatic

44

Fig. 25 . Palparea oaselor nasului Fig. 26. Palparea marginii bazilare mandibulare 3. Palparea limfonodulilor

Fig. 25 . Palparea oaselor nasului

Fig. 25 . Palparea oaselor nasului Fig. 26. Palparea marginii bazilare mandibulare 3. Palparea limfonodulilor .

Fig. 26. Palparea marginii bazilare mandibulare

3. Palparea limfonodulilor. În mod normal limfonodulii nu se palpea- ză, dar în afecţiuni cu etiologie inflamatorie sau tumorală îşi modifică volumul devenind decelabili la examenul clinic. Dacă sunt palpabili, se precizează nu- mărul, volumul, localizarea, consistenţa, mobilitatea pe planurile profunde şi superficiale, sensibilitatea la palpare, dacă sunt izolaţi sau formează un bloc. Ordinea examinării este următoarea:

ganglionii genieni;

ganglionii parotidieni (Fig. 27 );

Fig. 27. Palparea ganglonilor parotidieni

45

 ganglionii genieni;  ganglionii parotidieni (Fig. 27 ) ; Fig. 27. Palparea ganglonilor parotidieni 45

ganglionii submentonieri pentru palparea lor pacientul este rugat să flecteze bărbia în piept (Fig. 28);

Fig. 28 . Palparea ganglionilor submentali

piept (Fig. 28); Fig. 28 . Palparea ganglionilor submentali  ganglionii submandibulari – pacientul este rugat

ganglionii submandibulari – pacientul este rugat să întoarcă şi să flecteze capul de partea examinată (Fig. 29, 30);

ş i să flecteze capul de partea examinată (Fig. 29, 30); Fig. 29. Palparea ganglionilor sub-

Fig. 29. Palparea ganglionilor sub- mandibulari de partea dreaptă

Palparea ganglionilor sub- mandibulari de partea dreaptă Fig. 30. Palparea ganglionilor submandibulari de partea

Fig. 30. Palparea ganglionilor submandibulari de partea stângă

ganglionii retroangulomandibulari ;

ganglionii cervicali superficiali situaţi înaintea muşchiului sterno- cleidomastoidian - capul este rotat de partea opusă zonei de examinat (Fig. 31);

46

Fig. 31. Palparea ganglionilor laterocervicali

Fig. 31. Palparea ganglionilor laterocervicali  ganglionii cervicali profunzi situa ţ i de-a lungul marginii

ganglionii cervicali profunzi situaţi de-a lungul marginii posterioare a muşchiului sternocleidomastoidian.

4. Palparea articulaţiei temporomandibulare urmăreşte mişcările con- dilului mandibular în cavitatea glenoidă, dar şi modificările de formă ale aces- tuia determinate de traumatisme, tumori sau afecţiuni inflamatorii. Se apreciază amplitudinea deschiderii gurii şi durerile declanşate de presiunea pe articulaţie. Palparea se face simetric, prin următoarele metode:

aplicarea celor patru degete bilateral preauricular (Fig. 32 );

introducerea pulpei indexului în conductul auditiv extern iar policele se va aplica pretragian (Fig. 33 ).

extern iar policele se va aplica pretragian (Fig. 33 ). Fig. 32. Palparea articula ţ iei

Fig. 32. Palparea articulaţiei temporomandibulare

33 ). Fig. 32. Palparea articula ţ iei temporomandibulare Fig.33. Palparea articula ţ iei temporomandibulare În

Fig.33. Palparea articulaţiei temporomandibulare

În ambele metode pacienul este rugat să închidă şi să deschidă gura, moment în care se pot percepe crepitaţii sau cracmente articulare.

47

B. EXAMENUL CLINIC INTRAORAL

Examenul clinic intraoral se face cu pacientul aşezat pe fotoliul dentar, cu capul fixat în tetieră, în condiţii de vizibilitate şi iluminare bună. Pentru efectuarea examenului intraoral se folosesc următoarele instrumente:

Oglindă, sondă şi pensă dentară;

Apăsător de limbă;

Stilet butonat;

Aspirator de salivă;

Se examinează prin inspecţie:

a) Orificiul oral şi buzele unde se urmăreşte amplitudinea deschiderii gurii care poate fi normală, limitată (trismus) sau imposibilă ( anchiloză sau constricţie). În funcţie de aceste modificări se alege tehnica de anestezie pe cale

intraorală sau cutanată. Se mai pot remarca laterodeviaţii ale mandibulei. b) Vestibulul oral se examinează utilizând două oglinzi dentare (Fig 34) şi se observă aspectul mucoasei labiale, mucoasei jugale şi mucoasa gingivo-alveolară.

labiale, mucoasei jugale ş i mucoasa gingivo- alveolară. Fig 34. Inspectia vestibulului oral Dacă se deceleză

Fig 34. Inspectia vestibulului oral

Dacă se deceleză formaţiuni tumorale sau procese inflamatorii (candido- ze, stomatite) tehnicile de anestezie loco-regionale sunt contraindicate sau tem- porizate.

48

În vestibulul oral superior, în dreptul molarului doi superior, se exami- nează orificiul canalului Stenon ( Fig 35 ).

se exam i- nează orificiul canalului Stenon ( Fig 35 ). Fig. 35. Examinare orificiului canalului

Fig. 35. Examinare orificiului canalului Stenon

c) Cavitatea orală propriu-zisă. Pacientul este rugat să ţină gura larg deschisă şi se inspectează: bolta şi vălul palatin, pilierii amigdalieni, limba şi planşeul bucal. Se acordă o importanţă deosebită leziunilor diskeratozice cu potenţial de malignizare. Palparea părţilor moi se face bidigital pentru buze, obraji şi limbă. Se pot decela formaţiuni patologice sau corpi străini în grosimea părţilor moi. Limba se palpează astfel: vârful limbii se ţine într-un compres şi este trac- ţionat în afară( Fig 36); cu indexul şi policele de la mâna opusă se execută palpa- rea pentru a evidenţia eventualele leziuni interstiţiale (abces, tumoră, gomă).

Fig. 36.

Palparea limbii

a- rea pentru a eviden ţ ia eventualele leziuni intersti ţ iale ( abces, tumoră, gomă).

49

Palparea planşeului bucal se face bimanual, bidigital şi presupune apli- carea indexului şi mediusului intraoral iar cu degetele celelaltei mâini se apasă submandibular ( Fig 37 ). Se constată dacă planşeul este liber sau ocupat de procese patologice tumorale sau inflamatorii.

sau ocupat de procese patologice tumorale sau inflamatorii. Fig. 37. Palparea plan ş eului bucal Această

Fig. 37. Palparea planşeului bucal

Această manevră permite palparea glandelor submandibulare, sublin- guale dar şi a ganglionilor submandibulari. d) Examenul dento-parondontal cuprinde: arcadele dentare, apelul dinţilor, starea dinţilor şi starea parodonţiului. Se face cu multă atenţie pentru a descoperi toate leziunile odontale şi parodontale. Se va face diagnosticul dife- renţial între displaziile şi distrofiile dentare dar şi între leziunile traumatice (fracturi, fisuri) şi leziunile carioase.

50

4. IMPORTANŢA TERENULUI ÎN ALEGEREA SOLUŢIILOR ANESTEZICE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

În medicina clinică, importanţa practică a terenului rezultă mai ales atunci când răspunsul unui pacient faţă de o agresiune oarecare, diferă de la norma cunoscută în patologia respectivă. Pentru nici o specialitate medicală problema terenului şi individualizarea terapiei în raport cu el nu se impune atât de stringent ca pentru chirurgie. Metoda de anestezie şi intervenţia chirurgicală constituie agresiuni care dacă ignoră particularităţile reactive ale bolnavului pot aduce mai multe deza- vantaje decât beneficiul operator. Anamneza medico-chirurgicală, examenul general pe aparate şi exame- nele paraclinice au rolul de a depista unele deficienţe funcţionale sau organice latente uneori, manifeste alteori. Cunoaşterea pacientului comportă un interoga- toriu precis şi un examen fizic obligatoriu. Interogatoriul se realizează prin discuţia pacientului cu medical curant şi poate oferi informaţii suficiente despre starea de sănătate a pacientului, dar, şi stabilirea unor relaţii interumane. Obţinerea acestor date necesită un consum de timp relativ mare şi depinde de experienţa medicului. Din acest motiv au fost introduse alte posibilităţi de obţinere a elementelor anamnestice:

- chestionarul şi

- asocierea chestionarului cu interogatoriul.

Chestionarul este util medicilor stomatologi tineri, deoarece acoperă toate domeniile, dar prezintă dezavantajul că nu poate fi adaptat la nivelul inte- lectual al pacienţilor. Asocierea chestionarului cu interogatoriul reprezintă cea mai bună me-

todă de anamneză, deoarece după completarea chestionarului de către pacient urmează o discuţie cu medicul axată pe problemele medicale importante menţi-

51

onate în chestionar. Chestionarul medical, propus de University of the Pacific (UOP) School of Dentistry în asociaţie cu MetLife Dental, a fost tradus în 36 de limbi printre care şi limba română.

Numele Pacientului………………………. Vârsta

---------------------------------------------------------------------------

I. INCONJURAŢI RĂSPUNSUL CORECT (nu răspundeţi la întrebările pe care nu le înţelegeţi):

1. Da…

2.

3.

trei ani?

Dacă DA, de ce?

4. Da…

Data

tar……

5. Da…

6. Da…… Nu…. Aveţi dureri dentare acum?

---------------------------------------------------------------------------

Nu…

Starea dvs. de sănătate este bună?

A

Da…. Nu …

Da …

Nu

existat vreo schimbare de sănătate în decursul anului trecut? fost internat în spital sau aţi suferit de o afecţiune în ultimii

Aţi

Nu …

Sunteţi

examen

sub tratament? Pentru ce?

medical

ultimului

……………Data

ultimului

examen

den-

Nu…. Aţi avut probleme în urma unui tratament dentar anterior?

II.

AŢI AVUT ?

7.

Da ……Nu…

Durere în piept (angina)?

8.

Da ……Nu…

Edeme ale membrelor inferioare?

9.

Da…… Nu …

Probleme

de respiraţie?

10.

Da…

Nu…

Pierdere

de greutate recentă, febră, transpiraţie în timpul nop-

ţii?

11.

Da…

Nu ….Tusă persistentă, hemoptizie?

12.

Da …

Nu

Probleme

de sângerare?

13.

Da …. Nu

Probleme sinusale?

14.

Da …. Nu

Dificultate

la înghiţire?

15.

Da …. Nu

Diaree,

constipaţie, sângerare în timpul scaunului?

16.

Da …

Nu

….Greţuri/Vărsături?

17.

Da …

Nu

….Dificultate în urinare, hematurie?

18.

Da …

Nu

….Vertij?

 

19.

Da …

Nu

….Acufene?

52

20. Da …

Nu

….Cefalee?

21. Da …

Nu

….Lipotimie?

22. Nu ….Fosfene?

Da…

23. Da …

24. ….Sete excesivă?

25. Da …

26. Da …

27. …Icter sau hepatită?

28. Da …. Nu ….Dureri articulare?

Nu….

Nu

Nu

Nu

Nu

Convulsii?

Da …

….Poliurie?

….Hiposialie?

Da …

III. AVEŢI sau AŢI AVUT ?

29. Afecţuini

30. Malformaţii

31. Tulburări

Da …

Da …

Da …

Nu

Nu

Nu

cardiace?

cardiace?

de ritm cardiac?

32. Febră

Da…

Nu …

reumatică?

33. Atac

Da…

Nu …

cerebral, stenoze arteriale?

34. Hipertensiune arterială?

35. Astm,

36. Hepatită,

37. Probleme de stomac, ulcer? 38. Alergie la: medicamente, mâncare ? Diabet în familie, afecţiuni cardiace, tumori? SIDA (AIDS)? Tumori, cancer? Artrită, reumatism?

43. Boli

44.

45.

46. Boli

Herpes? 48. Boli de rinichi, vezică urinară? 49. Boli de tiroidă? Diabet?

39.Da…

40. Da…

41. Da…

42. Da

Da…

Da…

Da…

Da…

Da…

Nu…

Nu …

Nu …

Nu…

Nu…

Nu…

Nu

Nu…

Nu…

Nu …

tuberculoză, alte boli de plămâni?

alte boli de ficat?

Da…

de ochi?

Da… Nu…

Da…

Da…

Nu …

Nu …

Nu

Nu…

Nu…

Nu…

Boli de piele? Anemie?

venerice?

47. Da …

Da…

Da …

50. Da…

53

IV.

AVEŢI sau AŢI AVUT ?

51.

Da…

Nu…

Tratament psihiatric?

52.

Da

Nu

Radioterapie?

53.

Da

Nu

Chimoterapie?

54.

Da

Nu

Intervenţii chirurgicale pe cord?

55.

Da

Nu

Proteze articulare?

56.

Da

Nu

Spitalizare?

57.

Da

Nu

Transfuzii de sânge?

58.

Da

Nu

Intervenţii

chirurgicale?

59.

Da

Nu

Aparat

de corectare a bătăilor inimii ("Pacemaker")?

60.

Da

Nu

Lentile

de contact?

V. FOLOSIŢI ?

61.

Da

Nu

Sedative?

62.

Da

Nu

Tratamente medicamentoase, fără prescripţie (inclusiv Aspi-

rină)/naturiste?

 

63.

Da

Nu

Tutun

/în orice formă?

64.

Da

Nu

Alcool?

Vă rugăm să înşiruiţi: -------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

VI.

NUMAI FEMEILE

65.

Da

Nu

Sunteţi gravidă, sau în perioada de după naştere?

66.

Da

Nu

Folosiţi pilule contraceptive ?

VII. TOŢI PACIENŢII

67. Da

Nu

Aveţi

sau aţi avut alte boli sau probleme medicale care NU

sunt menţionate în acest formular? Dacă da, vă rugăm explicaţi:

Am răspuns complet şi corect la fiecare întrebare, conform cunoştiinţelor mele. Voi informa dentistul de orice schimbare în sănătate şi / sau tratament medical.

Semnătura pacientului:

Data:

(MetLife Pacific Dental School The Health History is created and maintained by the University of the Pacific, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, San Francisco, California.Support for the translation and dissemination of the Health Histories comes from MetLife Dental.)

54

EXAMENUL CLINIC SOMATIC

După anamneză, se examinează cu atenţie aspectul general al pacientu- lui apreciindu-se coloraţia pielii şi a mucoaselor, halena de alcool, tutun, igiena personală, talia, greutatea. Talia şi greutatea sunt studiate obiectiv deoarece obezitatea sau malnutriţia sunt considerate tare organice şi nu noţiuni doar ori- entative. Aparatul cardio-vascular, respirator, digestiv, renal, sistemul nervos cen- tral şi periferic, impun investigaţii clinice şi paraclinice efectuate în colaborare cu medicii specialişti, deoarece stomatologia poate reprezenta o “capcană” pen- tru medicii superficiali, grăbiţi. Examenul clinic somatic cuprinde:

Aspectul general

- facies, halena (alcool, tutun)

- talia, greutatea

- coloraţia pielii şi a mucoaselor

- igiena personală

Cardio-vascular

- coloraţia periorală

- coloraţia perinazală, auriculară, ungheală etc.

- aspectul arterei temporale superficiale

- distensia venelor cervicale

- edem al gambelor inferioare

- măsurarea valorilor pulsului şi ale tensiunii arteriale

Respirator

- dispnee

- tuse iritativă, tuse cu expectoraţie

- raluri

Gastro-intestinal

- transit

- regurgitaţii

- disfagie

Sistem nervos central

- orientare în timp şi spaţiu

- coordonarea reflexelor motorii

55

Pentru a avea o imagine cât mai completă a bolnavului, medicul trebuie să mai examineze cu grijă:

Coloana vertebrală cervicală deoarece uneori se evidenţiază o artroză la acest nivel sau în alte cazuri aşa zisul “gât scurt”, factor de dificul- tate în manoperele de resuscitare respiratorie.

Starea sistemului venos în special la membrele superioare, mai ales dacă se consideră că va fi necesară instalarea unei perfuzii în scopul administrării premedicaţiei sau pentru asigurarea liniei parenterale în situaţia de resuscitare cardio-respiratorie. Examenele paraclinice sunt ghidate întotdeauna de datele culese de anamneza medico-chirurgicală. Studiul parametrilor ventilatori – explorare funcţională pulmonară, radioscopie pulmonară etc., nu este recomandat decât dacă din anamneză s-a reţinut o interesare patologică a aparatului respirator. Din contră, efectuarea unei electrocardiograme înaintea oricărei intervenţii de chirurgie orală şi maxilo-facială, mai ales la pacienţii peste 45 ani, ar trebui să fie sistematică deoarece uneori ajută la stabilirea unui prim diagnostic de sufe- rinţă cardio-vasculară. Examenele paraclinice de laborator completează examenul clinic gene- ral. Ele se solicită în raport cu indicaţiile obţinute din anamneză, cu metoda de anestezie preconizată, cu durata şi locul de desfăşurare a intervenţiei chirurgica- le.

Cel mai des se determină următoarele constante:

Hemoleucograma completă

Timpul de săngerare şi coagulare

Coagulograma

Rezistenţa capilară

Viteza de sedimentare a hematiilor

Glicemia

Creatinina

Colesterolul

Ureea sanguină

Sumarul de urină

Probele de disproteinemie

Ionograma

56

Anamneza medicală riguroasă, examenul organic complet, examenele paraclinice permit, de fapt, evaluarea terenului bolnavului şi nu stabilirea unui diagnostic de boală propriu-zis. Dacă din interpretarea acestor date rezultă un teren patologic se reco- mandă investigaţii suplimentare în clinici sau laboratoare de specialitate şi nu- mai cu o colaborare strânsă interdisciplinară (anestezist, medic internist, cardio- log, diabetolog, alergolog etc.) se stabileşte conduita de anestezie, timpul, locul şi amploarea intervenţiei chirurgicale. Importanţa actului anestezic şi operator nu trebuie să depăşească rezer- vele funcţionale ale organismului, deoarece din dezechilibrul acestor trei factori (anestezia, intervenţia chirurgicală şi rezervele funcţionale) apare aşa numitul “risc operator” . În medicină, au existat mai multe încercări de evaluare a riscului opera- tor. Cele mai cunoscute fiind Scala de risc a lui MOORE sau Scala lui MOUSSEL-MAYERHOFFER, dar, care nu au intrat în practica chirurgicală curentă deoarece erau greu de realizat, imperfecte şi mai ales nesigure. Societatea de Anestezie Americană( ASA) în 1977 evaluează riscul ope- rator pe baza a două elemente fundamentale: amploarea intervenţiei chirurgicale şi condiţia de teren a pacientului. În prezent, gradele de risc unanim acceptate în practica chirurgicală, după Societatea de Anestezie Americană (ASA PS, 2010) sunt:

ASA 1- pacient sănătos;

ASA 2 – pacient cu modificări sistemice moderate (sarcină, diabet tip 2 controlat, epilepsie controlată, TA= 140-159/90-94 mmHg,);

ASA 3 afecţiuni sistemice grave care limitează activitatea ( angină pectorală stabilă, infarct miocardic >6 luni, diabet tip 1 controlat, epi- lepsie necontrolată, TA= 160-199/95-114mmHg, accident vascular >6 luni);

ASA 4 afecţiuni sistemice severe care determină incapacitate de muncă ( angină pectorală instabilă, infarct miocardic < 6 luni,TA >200/ >115mmHg);

ASA 5 pacient muribund ( stadii finale de cancer, boli cardiovas- culare decompensate, afecţiuni hepatice decompensate). Pe lângă aceste elemente de matematizare a riscului, în practica dentară intervin 3 factori specifici care se adaugă la evaluarea riscului operator :

57

A. PACIENT

A. PACIENT 1. Agitaţia psihică 2. Teamă exagerată de pregătirile preoperatorii 3. Durere

1.

Agitaţia psihică

2.

Teamă exagerată de pregătirile

preoperatorii

3.

Durere

4.

Tracţiunea ţesuturilor reflexogene

5.

Hipersensibilitatea sinusului carotidian

B. EFECTELE NOCIVE ALE ANESTEZIEI

C. POZIŢIA ÎN FOTOLIUL DENTAR

A. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE TERENUL FIZIOLOGIC

TERENUL FIZIOLOGIC LA COPIL

Particularităţile anesteziologiei pediatrice sunt legate de dezvoltarea co- pilului, de caracteristicile lui morfo-fiziologice, de problemele de adaptare teh- nică şi nu atât de tehnicile de anestezie specifice. Agresiunea în stomatologia pedodontică, mai traumatizantă din punct de vedere anestezic şi mai puţin din punct de vedere operator, tulbură echilibrul neuro-hormonal al copilului în ra- port cu intensitatea agresiunii şi capacitatea reacţională a ţesuturilor. Dacă în general capacitatea reacţională a ţesuturilor este bună, intensitatea agresiunii datorită labilităţii neuro-endocrine exagerate este resimţită mult amplificată pe terenul copilului. Orice îngrijire dentară are un caracter traumatic chiar pentru un pacient adult considerat sănătos, cu atât mai mult dacă este cazul unui copil. Metodele de anestezie prin injecţie, menite să permită desfăşurarea tratamentului stomato- logic sau chirurgical fără durere, cauzează disconfort şi induc anxietate copiilor.

58

Experienţa dureroasă legată de injectarea anestezicului reprezintă prin- cipalul factor care generează frica de stomatolog.

La copii, anestezia loco-regională prezintă o serie de particularităţi de- terminate de:

1. Factori anatomici.

2. Factori fiziologici.

3. Factori psihologici.

1. Factorii anatomici influenţează tehnicile de anestezie datorită dife- renţelor de dimensiuni ale segmentelor, organelor şi sistemelor aflate în dezvol- tare. Din acest motiv acestea sunt adaptate particularităţilor anatomice regionale şi a sediului variabil al reperelor. Pentru anesteziile tronculare periferice a nervilor maxilari se vor lua în consideraţie următoarele variabilităţi anatomice:

Gaura suborbitară este situată mai jos în raport cu distanţa dintre marginea inferioară a orbitei şi marginea procesului alveolar superior.

Tuberozitatea maxilarului este mai înclinată, iar orificiile de pătrun- dere în osul maxilar al nervilor alveolari supero-posteriori sunt situate mai sus. Din acest motiv, pentru a menţine contactul cu osul acul este mai înclinat, deci unghiul dintre planul de ocluzie a molarilor superi- ori şi acesta va fi mai mare de 45º.

Gaura retoincisivă este mai aproape de marginea gingivală.

Gaura palatină posterioară variază cu ultimul molar erupt pe arcadă. Diamertrul lor este mult mai mare decât la adulţi şi deci accesul mult mai uşor. În cazul anesteziilor tronculare periferice a nervului mandibular se va ţi- ne seama de următoarele variabilităţi anatomice:

Ramul ascendent al mandibulei este mai scurt în raport cu ramul ori- zontal.

Spina lui Spix până la 6-10 ani este situată la nivelul planului de ocluzie al molarilor inferiori, iar la 12 ani se găseşte la 0,5cm deasu- pra acestuia.

Unghiul mandibular este mult mai deschis.

Apofiza

coronoidă

este

mai

voluminoasă

iar

incizura

sigmoidă

aproape ştearsă.

 
 

59

Înălţimea ramului orizontal al mandibulei este redusă deoarece pro- cesul alveolar nu este dezvoltat

Gaura mentonieră este foarte aproape de marginea bazilară.

Osul mandibular are o structură spongioasă pe toată suprafaţa lui,

deci anesteziile plexale se pot folosi cu succes.

2. Factorii fiziologici alcătuiesc “tripla infirmitate fiziologică“, caracte-

rizată prin nevoi metabolice mari, rezerve reduse şi mecanisme de reglare im- perfecte. Copilul are un metabolism foarte activ, organe şi sisteme imature în

continuă remaniere. Accidente uneori grave în cursul anesteziei la copil pot surveni şi din cauza particularităţilor funcţiei respiratorii şi a tipului respirator. Ritmul respira- tor este rapid, variabil şi instabil, iar respiraţia este în mod obişnuit de tip dia- fragmatic. Musculatura respiratorie slab reprezentată, oboseşte repede. Deci, efortul respirator cauzat de câmpuri, instrumente, mâinile medicului trebuie prevenit cu multă atenţie. Între adult şi copil există o deosebire esenţială în cea ce priveşte particu- larităţile morfo-funcţionale ale organismului, deci, copilul nu trebuie privit ca un adult în miniatură.

3. Factorii psihologici. Reactivitatea psiho-emoţională a copilului este

cea care oferă specificitate riscului, deoarece manifestările neuro-psiho- musculare brutale şi violente sunt elementele care determină gravitatea. De cele mai multe ori copii mici, până la 5-7 ani sau poate chiar mai mari, nu pot să îşi ascundă teama de stomatolog. Aceasta se exteriorizează prin