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Anexo 7
FORMATO DE ENTREVISTA

(FOTO
)

Nombre
Estatura:

Peso:

Carrera:
Fecha de Nacimiento
Sexo

Edad

Estado civil:
Soltero

Casado

Otros

Especifique

Trabaja
Si

No

Especifique

Lugar de Nacimiento
Domicilio Actual
Telfono

C. P

Tipo de Vivienda:
Casa

E-mail

Departamento

La casa o Departamento donde vives es:

Propia:

Rentada:

Prestada:

Numero de personas con las que vives

Parentesco:
Nombre del Padre
Edad:
Trabaja:

Si

[Escribir texto]

No

Otros:

Especifique:

Profesin:
Tipo de Trabajo
Domicilio:
Telfono:
Nombre de la Madre:
Profesin:
Tipo de Trabajo:
Domicilio:
Telfono:
Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyndote t)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

Nombre
de

Fecha
Nacimiento

Sexo

Estudios

A cunto ascienden los ingresos mensuales de tu familia

En caso de ser econmicamente independiente a cuanto asciende tu ingreso
DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE:
Primaria

Secundaria
Bachillerato
Estudios Superiores
DATOS MDICOS
Tienes o has tenido alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o
controlar tu actividad fsica, forma de vida? (vista, odo, movimientos, lenguaje, etc.) Cul?

DESAJUSTES PSICOFISIOLOGICOS

INDICADORES
FRECUENTE/M
Manos y/o pies hinchados

Dolores en el vientre

Dolores de cabeza y/o vmitos

Prdida del equilibrio

Fatiga y agotamiento

Prdida de vista u odo

Difcultades para dormir

Pesadillas o terrores
nocturnos a que:
Incontinencia (orina,
heces) Tartamudeos

MUY
FRECUENTE
/M

NUNCA
ANTES

A
VECE
S

al explicarse Miedos
intensos ante cosas

Observaciones de Higiene:

REAS DE INTEGRACIN
REA FAMILIAR:
Cmo es la relacin con tu familia?
Existen dificultades?
De qu tipo?
Qu actitud tienes con tu familia o?
EL PADRE
Cmo te relacionas con tu Padre?
Qu actitud tienes hacia tu Padre?
LA MADRE
Cmo te relacionas con tu Madre?
Qu actitud tienes hacia tu Madre?

HERMANOS: (Con cada uno de ellos)

Relacin

Actitud

1
2
3
4
5
6
7

Con quin te sientes ms ligado afectivamente?

Madre_

Padre

_ Hermano

Otros _

Especifca por que

Quin se ocupa ms directamente de tu educacin?

Quin ha infuido ms en tu decisin para estudiar esta carrera?

Consideras importante facilitar algn otro dato sobre tu ambiente familiar
REA
SOCIAL:
Cmo es tu relacin con los compaeros?
Buena

Regular

_ Mala _

Por qu?
Cmo es tu relacin con tus amigos?
Tienes Pareja?
Cmo es tu relacin con tu pareja?
Cmo es tu relacin con tus maestros?
Cmo es tu relacin con las autoridades acadmicas?
Qu haces en tu tiempo libre?
Cul es tu actividad recreativa?

CARACTERSTICAS PERSONALES (MADUREZ Y EQUILIBRIO)

AUTOPERCEPCIN NO POCO FRECUENTE/M.
OBSERVACIONES
Puntual
Tmido/a
Alegre
Agresivo
/a
Abierto/a a las
ideas de otros
Refexivo/a
Constante

MUCHO

Optimista
Impulsivo
/a
Silencioso
/a
Generoso
/a
Inquieto/a
Cambios de humor
Dominan
te
Egosta
Sumiso/a
Confiado/a en
mismo/a
Imaginativo/a

si

Con iniciativa
propia Sociable
Responsable
Perseverante
Motivado/a
Activo/a
Independiente

REA PSICOPEDAGGICA
Cmo te gustara ser?
Recibes ayuda en tu casa para la realizacin de tareas escolares?
Qu problemas personales intervienen en tus estudios?
Cul es tu rendimiento escolar?
Menciona las asignaturas que cursas en el semestre actual

Cul es tu asignatura preferida? Por qu?

Cul es la asignatura en la que sobresales?Por qu?
Qu asignatura te desagrada?Por qu?
Cul es tu asignatura con ms bajo promedio del semestre anterior?
Por qu?
Por qu vienes al Tecnolgico?
Para qu vienes al Tecnolgico?
Qu te motiva para venir al Tecnolgico?
Cul es tu promedio general del ciclo anterior?
Tienes asignaturas reprobadas? Si
No

Cules?

PLAN DE VIDA Y CARRERA

Cules son tus planes inmediatos?
Cules son tus metas en la Vida?
Nombre del Entrevistador
CARACTERSTICAS PERSONALES DE
Yo Soy
Mi Carcter es
A m me gusta
que Yo Aspiro
en la Vida
Yo tengo miedo
que
Pero pienso que
podr lograr