230

CERERE PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND

PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL I DEDUCEREA
CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA N
SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV

Agenia Naional de
Administrare
Fiscal

Anul

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Iniiala
tatlui

Nume
Prenume

E-mail

Numr
Strada

Bloc

Scar

Etaj

Telefon

Jude/Sector

Ap.

Fax

Cod Postal
Localitate

II. DEDUCEREA CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIRE N SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL
LOCATIV DIN VENITURILE IMPOZABILE DIN SALARII , OBTINUTE LA FUNCTIA DE BAZA
Sum pltit (lei)

Denumirea instituiei
de credit
Documente de
plat nr./dat

III. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57

ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003
1. Bursa privat
Contract nr./data
Documente de plat nr./data
Sum pltit(lei)

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult

CLUBUL SPORTIV MICUL SAHIST
Denumire entitate nonprofit/
unitate de cult
Cont bancar : IBAN

22361103
Cod de identificare fiscal a entitii
nonprofit/unitaii de cult

RO62 RNCB 0689 1006 9826 0001

BCR IASI

IV. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Cod de identificar
Nume, prenume/Denumire
Bloc
Strad

Jude/Sector
Telefon

Scar

Numr
Cod potal

Localitate
Fax

E-mail

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semntur contribuabil

Loc rezervat organului fiscal

Semntur mputernicit

Nr. nregistrare:

Data:

Etaj

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759