Sunteți pe pagina 1din 46

CANCERUL RECTAL

ANATOMIA RECTULUI SI
ANUSULUI

Rectul organ pelvin, continu sigmoidul i i


se descriu 3 poriuni

jonciunea recto-sigmoidian, lung de 26 cm, reprezint zona de trecere de la


colonul pelvin la rect. Teniile dispar
formnd un strat continuu. Stratul circular
formeaza un adevarat SFINCTER.

rectul pelvin, lung de aproximativ 13 cm,


cu limite ntre 12-15 cm. Calibrul rectului
este variabil, cnd este gol are de 2-3 cm i
4-7 cm n stare de umplere. AMPULA
RECTALA

jonciunea ano-rectal este delimitat de


linia ano-rectal, (dentata) caracterizat prin
prezena coloanelor Morgagni ntre care
sunt situate valvele anale. Linia ano-rectal
reprezint limita dintre rect i canalul anal
dintre sistemul nervos visceral i cel
somatic, dintre circulaia portal i cav i
dintre sistemul limfatic visceral i somatic.

Poriunea superioar a rectului este acoperit de peritoneu anterior i


lateral; posterior formeaz mezorectul, care continu mezosigmoidul.

Poriunea mijlocie este acoperit de peritoneu numai anterior, care se


rsfrnge pe uter, formnd fundul de sac recto-uterin al lui Douglas la
femeie i fundul de sac recto-vezical la brbat.

n poriunea distal - rectul este n ntregime subperitoneal. La acest


nivel peritoneul este continuat n jos cu teaca fibro-seroas descris de
IONESCU TH., constituit la nivelul rectului superior din peritoneu i
fascia visceral pelvin, "fascia recti propria".

Orice exerez limitat de organ se face n teaca rectului, iar orice exerez radical se efectueaz n afara tecii, aproape de inseriile pelvine
ale ligamentelor latero-rectale

ntre prostat i rect, de la peritoneu n jos la diafragmul pelvin se


gsete fascia prostato-perineal a lui DENONVILLIERS (TYRELL),
ce reprezint un plan uor de disecie n ope-raiile pe rect. La femeie,
fascia visceral pelvin, dup ce nconjoar fundul de sac vaginal, se
rsfrnge pe rect ca i la brbai. Fascia recto-vaginal, provenit din
reunirea pereilor fundului de sac peritoneal, se termin n jos prin
septul recto-vaginal descris de PROUST I BARBILIAN

RAPORTURI ANATOMIC

Raporturi

Faa anterioar are raporturi diferite la cele dou sexe:

- la brbat, ea vine n contact cu prostata, veziculele seminale,


ductele defe-rente i fundul vezicii urinare, prin intermediul septului
recto-prostatic i recto-vezical, iar prin intermediul peritoneului cu
ansele pelvine ale intestinului mezenterial i uneori cu sigma.

- la femeie, sub fundul de sac peritoneal Douglas, rectul vine


contact cu vaginul, prin intermediul septului recto-vaginal,
poriunea peritoneal cu uterul i ansele intestinale coborte
escavaia recto-uterin.

Faa posterioar se muleaz pe concavitatea sacrului i a coccisului


i se nvecineaz cu: vasele sacrate mediane i laterale, corpul
coccigian (glanda Luschka), lanurile simpatice sacrate, ramurile
anterioare ale nervilor al 3-lea i al 4-lea sacrat, iar n partea
superioar cu vasele hemoroidale superioare.

Feele laterale, n poriunea intraperitoneal vin n raport cu


sigmoidul, ansele intestinului subire, anexele uterine, iar n
segmentul subperitoneal au vecintate cu plexul vegetativ
hipogastric i ramurile iliace interne (artera hipogastric).

n
n
n

CANALUL ANAL

Canalul anal este poriunea terminal a tractului alimentar . Are o


lungime de 2-3 cm. Este poriunea cea mai dreapt, mai scurt i
mai fix a intestinului terminal
Aspectul interior
1. Coloanele anale MORGAGNI, variabile ca numr de la 6 la
14.
2. Valvule anale (plici semilunare) papile anale
3. Sinusuri anale.
4. Linie pectinat sau linie dinat.
5. Linea alba HILTON

VASCULARIZATIE - ARTERE
1.

2.

Artera rectal superioar (hemoroidal superioar), ramura terminal a


arterei mezenterice inferioare, Se divide n dou ramuri care drumuiesc pe
feele laterale ale ampulei rectale.
-ramura dreapt ptrunde n submucoas, se divide ntr-o ramur
anterioar i alta posterioar, dup care coboar pn la jonciunea
ano-rectal, unde ramificndu-se formeaz plexul hemoroidal intern.
-ramura stng strbate stratul muscular pn la linia ano-rectal.
Arterele rectale mijlocii izvorsc din artera iliac intern printr-un trun-chi
comun cu artera ruinoas intern i artera prostatic (vaginal). Sunt de
dimensiuni reduse, ajung la rect prin aripioarele laterale TH. IONESCU,

3.

Arterele rectale inferioare, situate sub ridictorii anali, provin din artera
ruinoas intern, traverseaz partea posterioar a spaiului ischio-rec-al i se
divid n trei ramuri: -pentru muchiul obturator, -pentru musculatura
canalului ana,l i -o ramur sfincterian.

4.

Artera sacrat mijlocie, pleac de pe faa posterioar a aortei la 1 cm.


deasupra bifurcaiei, drumuiete pe faa anterioar a sacrului i coccisului
trimind ramuri n teritoriul ano-coccigian i sacro-coccigian.
Arterele rectului se anastomozeaz ntre ele formnd sisteme anastomotice
intra- i extraparietale, suficiente pentru a asigura restabilirea circulaiei n
urma unei rezecii rectale. Unii autori contest aceast posibilitate.

Venele rectului i au originea dintr-un plex foarte bogat situat


n sub-mucoas numit plexul venos rectal. Din acest plex
pleac venule care strbat tunica muscular dnd natere astfel
venelor rectale sau hemoroidale.

Vena rectal superioar, impar, culege sngele de la ampula


rectal i se vars n vena mezenteric inferioar (teritoriu
port) .

Venele rectale mijlocii, subiri, cu valoare redus, pleac din


poriunea inferioar a ampulei i se vars n venele iliace
interne.

Venele rectale inferioare adun sngele din regiunea canalului


anal i l conduc n venele ruinoase interne, tributare la rndul
lor venelor iliace interne (teritoriu cav).
n felul acesta se realizeaz la nivelul rectului o important
comunicare ntre sistemul cav inferior i cel port - o
anastomoz porto-cav de mare valoare funcional i clinic.

Drenajul limfatic al rectului i canalului


anal

Dup cunoaterea rolului sistemului


limfatic n propagarea metastazelor canceroase
concepia exerezei de organ a fost nlocuit cu
noiunea de exerez radical de organ i esut
peritoneo-celulo-limfo-ganglionar.

Limfaticele iau natere dintr-un plex mucos


i unul submucos (plexul parietal). Vasele
limfatice care pornesc de aici formeaz trei
pediculi ce urmeaz traiectul venelor:

Pedicolul limfatic
ganglionare:

1.
2.
3.
4.

dispune

de

patru

staii

Prima staie este aezat pe peretele posterior rectal i a fost


descris de GEROTA.
A doua staie ganglionar este situat la bifurcaia arterei
hemoroidale superioare, a fost descris de MONDOR i primete ci
limfatice scurte i de la anus.
A treia staie ganglionar recto-sigmoidian ( BACON) este situat la
jonciunea arterelor sigmoidiene cu artera hemoroidal superioar,
cunoscut i sub numele de "hilul limfatic mezenteric", iar
A patra staie limfoganglionar, recto-sigmoido-colic, este aezat
la originea arterei colice stngi.

Pedicolul limfatic lateral cuprinde toi ganglionii din pelvis,


dup cum urmeaz:

1.
2.
3.

superior

-staia limfo-ganglionar inferioar, situat lng vasele sacrate


mijlocii i laterale;
-staia limfo-ganglionar lateral din aripioarele TH. IONESCU,
alctuit din limfaticele care urmeaz venele hemoroidale mijlocii i
vena hipogastric;
-staia limfoganglionar anterioar primind limfatice din muchiul
recto-uretral.

Pedicolul limfatic inferior este alctuit din ci limfatice care


dreneaz n ganglionii inghinali.
Circulaia limfatic a canalului anal are continuitate cu cea a rectului

3 BACON

2 MONDOR

1 GEROTA

INERVATIA

Rectul
Fibrele simpatice ale rectului deriv din primele trei
segmente lombare ale mduvei, care trec prin lanurile
ganglionare simpatice i le prsesc ca nerv simpatic lombar
ajungnd n plexul preaortic. De aici, o prelungire se extinde
de-a lungul arterei mezenterice inferioare, ca plex mezenteric
inferior i ajunge la poriunea inferioar a rectului.
Nervul presacrat, sau hipogastric, provine din plexul
aortic i din cei doi nervi laterali splahnici lombari. Trunchiul
astfel format se divide n dou ramuri care trec de fiecare parte
a
pelvisului unde se ntlnesc cu ramuri ale nervilor
parasimpatici sacrai pentru a forma plexurile pelvine. Acesta
inerveaz rectul inferior, canalul anal, vezica urinar i
organele sexuale.
Inervaia parasimpatic provine din nervii erectori, care
la rndul lor i au originea din nervii sacrali 2, 3 i 4, de
fiecare parte a gurilor sacrate anterioare i drumuiesc lateroanterior i n sus pentru a ajunge la plexurile pelvine, de unde
fibrele sunt distribuite la organele din pelvis.

Canalul anal

Inervaia motorie:- sfincterul intern este inervat


att de simpatic ct i de parasimpatic. Simpaticul
este stimulator iar parasimpaticul inhibitor al
sfincterului. Sfincterul extern este inervat de ramura
inferioar rectal a nervului ruinos intern i de
ramura perineal a nervului sacrat 4. Muchii
ridictori anali primesc pe suprafaa pelvin ramuri
din S4 i pe partea perineal din nervul rectal inferior
sau din ramurile perineale ale nervilor ruinoi.

Inervaia senzorial:- sensibilitatea cutanat din


regiunea perianal i din canalul anal propriu este
asigurat de fibrele aferente ale nervilor inferiori
rectali..

CANCERUL RECTAL

INCIDENTA, EPIDEMIOLOGIE, ETIOPATOGENIE, la fel ca si la cancerul


colic

Macroscopic

Forma exulcerata
Infiltrativa (cancerul total al rectului - LINITA)
Vegetanta

Penetratia in organele invecinate este rapida

Histopatologic

Adenocarcinoame (98%)
Carcinoid (0.1%)
Limfoame (1.3%)
Sarcoame (0.3%)
Epitelioame
Melanoame in localizarile anorectale

Extensia tumorala
In suprafata
In profunzime
stadialirate T
Limfatica stadializare
N
Venoasa
Perineurala

TNM classification for cancer of the colon


and rectum (AJCC)
Primary tumor (T)
TX - Primary tumor cannot be assessed or depth of
penetration not specified
T0 - No evidence of primary tumor
Tis - Carcinoma in situ (mucosal); intraepithelial or invasion of
the lamina propria
T1 - Tumor invades submucosa
T2 - Tumor invades muscularis propria
T3 - Tumor invades through the muscularis propria into the
subserosa or into nonperitonealized pericolic or perirectal
tissue
T4 - Tumor perforates the visceral peritoneum or directly
invades other organs or structures

Regional lymph nodes (N)


NX - Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 - No regional lymph node metastasis
N1 - Metastasis in 1-3 pericolic or perirectal
lymph nodes
N2 - Metastasis in 4 or more pericolic or
perirectal lymph nodes
N3 - Metastasis in any lymph node along the
course of a named vascular trunk

Distant metastasis (M)


MX - Presence of metastasis cannot be
assessed
M0 - No distant metastasis
M1 - Distant metastasis

Simptomatologie

Simptomatologia depinde de stadiul de dezvoltare


tumorala.
In stadiul initial
Asimptomatice o lunga perioada de timp putand fi
descoperite incidental la tuseu rectal sau endoscopie

1.

In faza de stare
Sangerare scurgeri patologice (sange, mucus, puroi)

Cel mai frecvent simptom 60% cazuri


Confuzia frecventa cu sangerare din hemoroizi
Rareori sangerare masiva cu anemie
Uneori sub forma de cheaguri, jeleu
Sangerarea se poate asociata cu scurgeri de mucus si puroi
Sangere este amestexat cu scaunul sau amprenteaza bolul
fecal ca o dara

2.

Durerea

3.

Modificari de scaun

In fazele avansate

Initial ca o jena locala rectala, senzatie de corp strain sau scaun


neterminat
Ulterior tenesme rectale
In faze avansate dureri intense rectale si hipogastrice sau sacrate odata
cu penetrarea structurilor invecinate
Constipatie sau diaree
Scaune subtiri
Scaune amprentate

Dureri intense de penetrare sacrata


Dureri colicative de obstructie tumorala
Dureri hipogastrice si perineale de penetrare tumorala in organele
micului bazin
Incontinenta anala
Fistule recto-vaginale, recto-vezicale, recto-uterine
Icter datorat metastazelor hepatice
Semnele impregnatiei neoplazice (astenie, adinamie, anemie, scadere
ponderala, etc)
Edeme compresive ale membrelor inferioare si organe genitale

EXAMEN CLINIC
75% din tumorile rectale pot fi
depistate prin tuseu rectal !!!
Nu uitati sa palpati
si ganglionii
inghinali !

Trebuie descrise
caracteristicile tumorii
Localizare (la cati
cm de linia anocutanata, pe ce
perete al rectului in
functie de pozitia
bolnavului

Examinari paraclinice pentru


diagnostic pozitiv
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rectoscopia cu biopsie
Ultrasonografia endocopica
CT
Ecografie abdominala
Radiografie toracica
Urografie intravenoasa

Tratament

Complex chirurgical si adjuvant oncoterapeutic

Prioritatea terapeutica depinde localizarea si dimensiunile


tumorii

In cancerele jos situate este indicata initial radioterapia


preoperatorie pt reducerea tumorii iar dupa 6 saptamani operatie

Tehnica operatorie variaza in functie de o multitudine de factori


dintre care promordial este localizarea tumorii

Alti factori de luat in seama la operatie sunt stadiul tumoral,


varsta si tarele bolnavului, doleantele bolnavului

Dilema tratamentului chirurgical este de a alege intre


radicalitate si conservarea sfincterului anal

Tratament chirurgical

Vizeaza indepartarea (exereza) tumorii + exereza tesutului


limfoganglionar aferent (mezorectul) la tumorile din stadiul
II-III

La ce distanta trebuie sa fie rezectia fata de marginile tumorii ?


S-a dovedit ca tumoarea nu infiltreaza mai mult de 2 mm fata
de marginea macroscopica. Oricum minim 2 cm. Distanta
rezectiei inferioare este dictata de distanta pana la muschii
ridicatori anali.

Mentinem sau nu sfincterul anal ? Distanta minima 6 cm - se


poate cobora pana la 4 cm pentru tumori de dimensiuni mici.
De mare ajotor STEPLERELE mai ales la bazin ingust la
barbati.

Tumorile anorectale numai AMPUTATIE de rect + radiochimioterapie

2 cm
pt anastomoza

3 tipuri de operatii clasice


Rezectia rectosigmoidiana (pe cale anterioara) cu
anastomoza colorectala Op Dixon
Rezectia abdominoperineala Amputatia rectala Op
Miles
Operatii tip pull through ( Chiricuta, Bacon,
Babckoc, Mandache, etc)
Alte tipuri de operatii
Rezectii cu anastomoze colo-anale (Parks)
Excizia transanala
Microchirurgia transanala endoscopica
Altele

Rezectia transanala

Numai daca !
1. Tumoarea se afla in stadiul 0 sau I (tis,t1)
2. Nu ocupoa mai mult de 1/3 din circumferinta
rectului
3. Nu exista noduli limfatici mariti patologic
(verificat prin ultrasonografie endorectala)
4. Tumora nu implica sfincterul anal
5. De preferat ca tumora sa fie de forma polipoda

Tehnica = se excizeaza peretele rectal in


toata grosimea cuprinzand leziunea la cel
putin 1cm distanta de marginea tu. Cu sau
fara sutura rectului subperitoneal.