Sunteți pe pagina 1din 53

PREVENIREA CARIEI DENTARE

Boala carioas este una dintre afeciunile cu larg rspndire n toate


zonele geografice ale globului, care prin apariia precoce, evoluia de lung
durat i repercusiunile asupra sntii generale a organismului face s
reprezinte o prioritate n programele de sntate.
O.M.S. recomanda pentru anul 2000 urmtoarele obiective n ceea ce
privete boala carioas:
- la 6 ani 50% din copii fr leziuni carioase;
- la 12 ani indicele DMF-T s nu depeasc 3;
- la 18 ani 85% din tineri s nu aib edentaii;
- la 35-44 ani 75% din dini s fie pstrai;
- la 65 ani reducerea cu 25% a edentaiilor.
Se apreciaz c Romnia este n plin epidemie de carie dentar,
morbiditatea prin carie fiind de 68,8% la persoanele de vrst de peste 10 ani.
BREUSTED a definit caria dentar ca fiind un proces patologic complex la
producerea cruia contribuie o multitudine de factori.
Apariia cariei dentare este dependent de factori cauzali i factori
favorizani.
Dei neelucidat nc, etiologia cariei dentare, cercetri recente
consider, n mod cert, ca rspunztoare de apariia leziunilor carioase existena
a 3 categorii de factori cauzali care trebuie s acioneze concomitent:
1. Factori ce in de structura smalului, anume gradul de rezisten a
structurilor dentare la atacul cariogen;
2. Factori microbieni (placa bacterian);
3. Factori alimentari (dieta cariogen).
Prevenirea cariei dentare va avea n vedere metode care urmresc
creterea rezistenei smalului dentar la atacul cariogen prin modificarea
compoziiei i structurii lui, precum i depistarea i ndeprtarea celorlali factori,
cum ar fi: combaterea plcii bacteriene i controlul dietei.

PREVENIREA CARIEI PRIN CRETEREA REZISTENEI


STRUCTURILOR DENTARE
esuturile dure dentare opun o rezisten la atacul cariogen, rezisten
variabil n funcie de grupe de dini, de diferite suprafee ale aceluiai dinte i de
individ. Mai mult, ea poate s varieze n decursul vieii la acelai individ. Aceast
variabilitate a rezistenei structurilor dentare este condiionat, pe de o parte,
genetic i, pe de alt parte, de o serie de factori care acioneaz n timpul
formrii structurilor dentare, n perioada de maturare preeruptiv i n perioada
posteruptiv.
Formarea smalului se face dup un model subordonat genetic, astfel c
fiecrei prisme de smal i corespunde un ameloblast anume poziionat, care
prezint, la polul dinspre dentin, o prelungire protoplasmatic (TOMES), ce
reprezint prematricea organic a smalului.
Impregnarea substanei organice a smalului cu sruri minerale se face
treptat, printr-un proces fizico-chimic. ntr-un anumit moment al dezvoltrii
intervine o descrcare brusc de ap i proteine cu o ncrcare masiv de sruri
minerale, cu transformarea cristalelor incipiente de octofosfat de calciu n cristale
de fosfat de calciu - hidroxiapatit.
Acest proces de epitaxie este dependent de: activitatea enzimatic din
ameloblast, de valoarea pH-ului, de temperatur, de presiune i de concentraia
ionic.
Astfel, cnd nu sunt ndeplinite toate aceste condiii, procesul poate s fie
perturbat, survenind ntrzieri n fenomenul de hidroliz, cu apariia de zone de
octofosfat de calciu i carbonat de calciu, ce compromit calitatea smalului,
ambele cu o rezisten mult sczut la atacul acid.
Prezena ionului de fluor crete viteza de hidrolizare i garanteaz, astfel,
apariia unui smal de calitate.
Compoziia smalului adult: substane minerale 95%, ap 4%, matricea
organic 1%.
Matricea organic este format, n principal dintr-o protein asemntoare
keratinei i un mucopolizaharid (condroitinsulfatul).

Matricea organic este repartizat sub form de reea continu


interprismatic i sub forma unor formaiuni particulare: "lamele", "smocuri" i
"fusuri".
Substanele minerale sunt alctuite din fosfai de calciu, constituii sub
form de hidroxiapatit 90%, fluorapatit 3%, restul fiind carbonai, silicai.
Apa smalului este legat de moleculele proteice (aproximativ 97%), iar
restul se gsete liber n spaiile interprismatice.
Solubilizarea acid a smalului este dependent de legturile fizicochimice care se realizeaz ntre matricea organic i componenta anorganic a
smalului.
Se presupune c unele fenomene, ce intervin n perioada de mineralizare,
pot modifica legturile de afinitate dintre matricea organic a smalului i
componenta anorganic cu influene negative asupra mineralizrii.
Astfel, depunerea, concentrarea i cristalizarea srurilor minerale, precum
i legturile cu substana organic a smalului pot fi perturbate prin modificri ale
mediului intern, ct i printr-un aport insuficient i/sau neproporional ale
substanelor constitutive.
Mineralizarea smalului nu se termin odat cu erupia dinilor, ea este
completat n faza de maturaie a smalului pe baza mineralelor din saliv.
Tulburrile metabolice produse de carenele vitaminice, alimentaie
neraional, tulburrile endocrine sau bolile infecto-contagioase ale mamei
gravide sau ale copilului duc la perturbaii, cu consecine negative asupra
organului dentar n formare la ft sau asupra dezvoltrii i mineralizrii dinilor la
copii.

Influenele diferiilor factori n structurarea smalului


Relaia dintre apariia cariilor i componentele alimentare s-a stabilit prin:
studiul alimentaiei popoarelor primitive;

studiul cariei n perioadele de restricii alimentare (perioade de rzboi);

studii experimentale fcute pe animale;

studii n vitro asupra probelor de material dentar, saliv i alimente.

Proteinele. Rezultatul cercetrii pe animale atest c deficiena dietei de


proteine, n timpul fazei preeruptive, duce la creterea apariiei cariilor la
animalele de laborator.
Studiile experimentale pe animale de laborator, n care a fost posibil
separarea malnutriiei proteice de malnutriia caloric, au artat c absena
proteinelor specifice din alimentaie este responsabil de creterea ratei de carie.
Dup administrarea unei diete normoproteice i normocalorice s-a constatat
revenirea la rata sczut de carii nregistrat la lotul martor.
La om, acest efect negativ este greu de demonstrat experimental, dar
anumite argumente vin n acest sens: populaiile care consum alimente proteice
i lipide n exclusivitate (eschimoii, pieile roii) prezint puine carii. MUMMERY
(citat de GRIVU - 1996) a artat c populaia de pe versantul de est al Anzilor,
care se ocup cu creterea vitelor i se hrnete cu carne, prezint o frecven a
cariilor de 19%, n timp ce pe versantul chilian, unde populaia are alimentaie
mixt, frecvena cariei este de 30 - 40%.
Hidrocarbonatele
Numeroase observaii clinice, studii epidemiologice i experimentale
atest rolul hidrocarbonatelor alimentare n producerea cariei dentare.
Cercetarea clinic fcut n Suedia, la Vipeholm, pe parcursul a 5 ani,
(1946-1951), a confirmat pericolul pe care l prezint hidrocarbonatele n apariia
cariei dentare.
Experimentele pe animale au dus la aceleai concluzii: animalele de
experien, hamsterii i obolanii fac carii dac li se administreaz o diet bogat
n hidrocarbonate, mai ales cnd aceasta survine n timpul gestaiei sau la puii
mici. Dar dac animalelor de experien li se administreaz aceeai diet bogat
n hidrocarbonate direct cu sonda n stomac, acestea nu fac carii.
Hidrocarbonatele favorizeaz apariia proceselor carioase att prin
mecanism local de fermentaie, ct i prin aciune sistemic.
Astfel, dup modul de aciune, hidrocarbonatele pot aciona prerezorbtiv la
nivelul interfeei plcii bacteriene cu dintele i postrezorbtiv n cursul
odontogenezei pe cale sistemic, influennd negativ rezistena la carie a
esuturilor dure dentare.

Exist argumente care insist asupra importanei efectului prerezorbtiv al


hidrocarbonatelor i a restrngerii efectului lor postrezorbtiv pentru perioada de
formare a dinilor.
n perioada de formare a dinilor, un aport crescut de hidrocarbonate (prin
efect postrezorbtiv) determin modificri ale cantittii i distribuiei keratinei,
creterea n matricea organic a glicoproteinelor cu modificri n natura acestora,
cu rol n solubilizarea smalului.
Postrezorbtiv, hidrocarbonatele influeneaz i componenta mineral, prin
reducerea absorbiei calciului i fosforului, scderea concentraiei fosfailor i
creterea ponderii carbonailor n oase i smal (LUOMA - citat de OLTEAN i
colab 1996).
Vitaminele
Vitamina D crete absorbia calciului, menine raportul optim ntre calciu i
fosfor i favorizeaz metabolismul mineral din oase i dini.
Aportul insuficient de vitamina D se traduce prin hipoplazii de smal i
defecte de mineralizare (hipomineralizare).
Unii autori ca, MELLAMBY, KANTOROWICZ, au demonstrat c o diet
bogat n vitamina D ar fi carioprotectiv, dar aceasta a fost infirmat de ali
cercettori.
Vitamina A ar putea avea influene n sinteza mucopolizaharidelor
matricei smalului, avnd ca rezultat o structur deficitar a smalului. Carena
vitaminei A n formele grave poate determina tulburri de mineralziare la nivelul
incisivilor temporari i al molarilor primi permaneni.
Srurile minerale
Aportul de calciu i fosfor, precum i raportul optim calciu - fosfor din
alimentaie (de la 2/1 la 1/3) sunt importante pentru mineralizarea sistemului
osos, fr ns s se stabileasc o relaie cert ntre acestea i apariia cariei.
Raportul deosebit de crescut de calciu - fosfor din alimentaie duce la creterea
procentului de carbonai n smal, cu creterea consecutiv a susceptibilitii
apariiei cariei la aceti dini.
Sobel i Hanok arat c o diet bogat n fosfor la obolani scade
activitatea cariogen.

De asemenea, s-a stabilit c un aport zilnic de 1 gram de calciu din ap


este carioprotectiv (OKERESE -1994).
Pentru ca alimentele s exercite o aciune profilactic asupra structurilor
dentare, gravida, mama care alpteaz i copilul mic trebuie s primeasc o
diet corespunztoare, echilibrat n substane plastice, energetice, sruri
minerale i vitamine.
Fluorul
Singurul element mineral n mod unanim corelat cu rezistena la carie este
fluorul.
Fluorul este cel mai electronegativ halogen, fapt ce explic reactivitatea
chimic foarte mare. De aceea, n natur fluorul nu se gsete liber, ci doar sub
form de combinaii chimice.
n organismul uman, fluorul se gsete n cantitate foarte mic,
aproximativ 10-40 ppm, dintre care peste 90% se ntlnete la nivelul oaselor i
dinilor, iar restul n organe: muchi, snge, rinichi, ficat.
Aportul fluorului n organism se realizeaz prin surse naturale i surse
terapeutice.
Sursele naturale de fluor sunt reprezentate n principal de apele naturale,
particule atmosferice, alimente, sol. Fluorul din apele naturale reprezint sursa
cea mai important, unde se gsete sub form de fluoruri.
Apele naturale conin cantiti variabile de fluor: apa de mare conine 0,8
-1,4 ppm fluor. Sursele de ap potabil din apele de suprafa au un coninut
srac de fluor sub 1 ppm. Apele intermediare i profunde conin cantiti foarte
mari de aproximativ 50-95 ppm.
n Africa de Sud, India fluorul din apa potabil ajunge la concentraii de
20-25 ppm.
n ara noastr, coninutul mediu al apelor potabile variaz ntre 0,14 0,70 ppm, dar exist i concentraii mari de fluor, cum ar fi n Globul Craiovei
(judeul Caras - Severin), unde concentraia n apa potabil depete 1,5 mg
F/l.
n alimente fluorul se gsete n cantiti mici. Coninutul de fluor n
alimentele de origine vegetal sau animal este legat de concentraia acestuia n

solul din care provin.


Laptele conine 0,22 ppm, 1,62 n brnz, 0,2 - 2,2 ppm n carne, 0,1 - 0,7
ppm n cereale, petii marini 27 p.p.m, frunzele de ceai 97 ppm.
Absorbia fluorului se face la nivelul tubului digestiv, el este absorbit i
metabolizat sub form de anion florur (F ).
Absorbia fluorului este dependent de srurile pe care le formeaz:
solubile sau greu solubile, ca i de ionul de nsoire (Ca, Mg, Fe, Na, P). Astfel,
florurile solubile sunt mai repede i complet absorbite la nivelul intestinului, cum
ar fi fluorura de Na i P, n timp de combinaiile cu Ca, Mg, Fe formeaz sruri
greu solubile, ce i diminueaz absorbia n proporie de 80%. Dac sunt ingerate
concomitent produse lactate, biodisponibilitatea fluorului scade la 60-70%.
Bilanul absorbiei de fluor
n copilrie bilanul este pozitiv, n sensul c organismul reine 45% din
fluorul ingerat i excret 55%.
La vrsta adult exist un bilan echilibrat, ceea ce face ca fluorul absorbit
n urma ciclului metabolic s fie excretat n totalitate.
n condiii patologice, bilanul poate deveni negativ, fapt ce demonstraz
c rezervele de fluor din organism vor fi mobilizate.
Odat absorbit, fluorul este transportat de snge n tot organismul.
n plasma sanguin concentraia de fluor este, de 0,14 - 0,19 ppm, ea
meninndu-se la aceast valoare prin mecanisme homeostatice, chiar dac
exist valori mari n apa potabil (5,4 ppm).
n esuturile moi concentraia fluorului este de asemenea, constant, dar
cu valori mici.
Fluorul trece prin placent, sngele fetal i cel matern avnd concentraii
de fluor aproximativ egale.
Cea mai mare cantitate de fluor este repartizat n esuturile dure - oase i
dini, datorit afinitii sale deosebite fa de fosfatul de calciu. Aceast afinitate
selectiv va induce captri i schimburi ionice la suprafaa cristalelor de
hidroxiapatit sau n nsi reeaua cristalin, ducnd la formarea fluorapatitei
sau a fluorhidroxiapatita.
Cantitatea de fluor fixat n esuturile dure este dependent de vrst i

de cantitatea ingerat zilnic.


n perioada de cretere la copiii mici, fluorul se reine n proporie de 95%,
iar la copii i adolesceni n proporie de 50%.
La adult, se constituie un echilibru ntre fluorul ingerat i cel eliminat.
La nivelul sistemului osos, n procesul de remaniere osoas, fluorul vechi
este mobilizat i eliminat prin urin, iar fluorul nou este depozitat n osul nou
format, concentraia fluorului n oase modificndu-se n cursul vieii n funcie de
aport, spre deosebire de calciu a crui concentraie rmne constant.
n timp ce osul este un rezervor permanent pentru ionii de fluor i i
remaniaz coninutul, fiecare faz de apoziie i de rezorbie osoas fiind nsoit
de o captare, respectiv de o eliberare de fluor, esuturile dure dentare
beneficiaz de o perioad limitat de captare i, odat formate, acestea nu
mai particip la remanierile legate de reglarea homeostatic mineral.
Captarea fluorului de ctre dini se face n trei faze:

faza de organogenez i de mineralizare, n care captarea fluorului


este maxim;

faza de maturare preeruptiv, n care fluorul este captat n zonele


periferice ale dentinei i smalului;

faza posteruptiv, n care numai dentina nou format beneficiaz de


fluorul sanguin. La nivelul smalului captarea fluorului se face numai la
suprafa pe o adncime de 100-200 microni, ioni de fluor fiind preluai din
fluidul bucal.
n perioada maturrii preeruptive la limita de smal - dentin, gradientul

este de 100 ppm fluor, iar la suprafaa extern a smalului valoarea este de 500
ppm.
Posteruptiv,

valoarea

gradientului

concentraiei

de

fluor

rmne

nemodificat la jonciunea smal-dentin, iar la exterior poate s creasc la 900


ppm n zonele srace n fluor i 1600 ppm acolo unde aportul zilnic este de 1 mg
fluor.
Eliminarea fluorului
Calea major de eliminare este cea renal. O mic parte se elimin prin
fecale (10%), transpiraie i numai ca urme n saliv, lacrimi, lapte. Dup Stark i

colab. (1981), trecerea fluorului n laptele matern este aproape inexistent.


Toxicitatea fluorului
Intoxicaia acut cu fluor
Intoxicaia acut cu compui cu fluor este foarte rar i se produce n
cazul ingestiei masive accidentale a acestora.
Doza de fluor ce poate provoca intoxicaii acute este de 32 - 64 mg F / kg
corp la adult i 15 mg la copil. Intoxicaiile acute cu fluor se manifest prin grea,
crampe abdominale, colaps circulator i respirator.
Doza letal pentru om este de 2500 - 5000 mg fluor, n raport cu
solubilitatea compusului cu fluor i cu sensibilitatea subiectului.
Pentru evitarea accidentelor, TRILLER i colab. (1992), recomand:

pe ambalajul pastelor de dini sau apelor de gur cu fluor se vor aplica


etichete cu inscripia: "A nu fi lsat la ndemna copiilor";

toi produii cu fluor vor avea dopuri de siguran;

n comer s existe pentru copii paste de dini cu concentraie redus n


fluor;

prinii s supravegheze periajul copiilor, pentru ca acetia s nu nghit


pasta de dini;

gelurile cu concentraie mare de fluor s fie numai la ndemna


specialitilor.
Intoxicaiile cronice cu fluor
Intoxicaiile cronice cu fluor se ntlnesc n zonele geografice cu coninut

crescut de fluor n ap i n sol, cnd capt caracter endemic sau n zonele


industriale n care se degaj particule bogate n fluor n atmosfer.
Intoxicaiile cronice cu fluor se manifest la nivelul oaselor i a dinilor.
Intoxicaia cronic dentar - fluoroza dentar - apare n condiiile unui
aport crescut de fluor ingerat, timp ndelungat, n perioada de formare i
mineralizare a smalului. La doze mici de pn la 2 mg / zi, fluorul ingerat astfel
determin modificri limitate, sub forma unor pete albicioase discrete pe smalul
dinilor, la un numr redus de indivizi, vizibile dup erupia dinilor.
La doze de 8 mg fluor i peste ingerate zilnic, manifestrile sunt grave:
smal rugos, friabil, colorat n galben sau brun, aprute imediat dup erupia

dinilor la toi subiecii.


Aciunea

toxic

se

datoreaz

tulburrii

activitii

enzimatice

din

ameloblaste prin inhibarea fosfatazei n urma combinrii ionilor de fluor cu cei de


magneziu, care sunt activatorii acestei enzime. Pentru aprecierea gradului
fluorozei dentare se folosete indicele epidemiologie DEAN:
Scor

Pondere

0 - smal normal

1 - fluoroz incert

0,5

2 - fluoroz incipient

1,0

3 - fluoroz benign

2,0

4 - fluoroz moderat

3,0

5 - fluoroz sever

4,0

Smalul normal - este translucid, lucios, neted, culoare alb-galbui;

Fluoroz incert - smalul prezint mici linii albicioase;

Fluoroz incipient - smalul prezint mici pete albicioase sau opaciti


lineare dispersate, care cuprind pn la 25% din suprafaa total a
dintelui;

Fluoroz benign - benzile opace de pe suprafaa smalului cuprind peste


50% din suprafaa total a dintelui;

Fluoroz moderat - apar pete brune pe toate feele dintelui i abraziune


avansat;

Fluoroz sever - prezena de mici cantiti izolate sau confluate, iar


petele brune sunt foarte numeroase.

Indicele comunitar al fluorozei dentare F IC se calculeaz:


F IC =

numrul subiecilor afectai X scorul


numrul total de subieci examinai

Sub valorile F IC de 0,4, fluoroza dentar nu constituie un semnal de


alarm, dar pentru valori mai mari de 0,6 situaia devine o problem comunitar
(DEAN).

Fluoroza osoas apare la un aport zilnic de 20 mg fluor pentru o lung


perioad de timp.
n raport cu valoarea aportului de fluor i durata expunerii se descriu trei
forme clinice: fluoroza chimic, osul trcat i osteoscleroza.
Mecanisme de aciune cariostatic a fluorului
Aciunea cariostatic a fluorului se manifest:

n perioada de mineralizare a dinilor;

n perioada de maturare preeruptiv;

n perioada posteruptiv.
I. n perioada de mineralizare a dinilor, prezena fluorului face ca

structura smalului s devin mai rezistent la atacul acid, astfel:

ionii de fluor substituie ionii de hidroxil din carbohidroxiapatit cu


formarea de cristale de flourapatit, fapt ce va permite stabilirea unor
legturi de hidrogen ntre ionii de fluor i gruprile hidroxil adiacente.
Legturile

formate,

adugate

la

legturile

principale,

puternic

electronegative ale fluorului, determin o cretere puternic a cristalelor de


fluorapatit fa de cele de hidroxiapatit.
Acest proces cuprinde 10% din masa smalului, dar el influeneaz i
celelalte cristale de apatit care se vor forma mai mari prin ndeprtarea ionilor
de citrat i carbonat, care perturb cristalizarea;

ionii de fluor cresc viteza de hidrolizare n cadrul procesului de epitaxie cu


formarea cristalelor de apatit. n cazul unei hidrolize insuficiente, exist
posibilitatea formrii a numeroase cristale de octofosfat de calciu, care pot
compromite calitatea smalului prin solubilizarea mai accentuat dect a
hidroxiapatitei.
II. n perioada de maturare preeruptiv

la concentraii reduse de circa 1 ppm, ionii de fluor existeni n lichidele


interstiiale peridentare ptrund n smal pn la o adncime de 100 200
microni i formeaz cristale de fluorapatit cu o concentraie de 900-1200
ppm;

la concentraii mari, fluorul absorbit pe suprafaa cristalelor de


hidroxiapatit va forma florura de calciu (CaF2) ce se depune ca un strat

insolubil la suprafaa cristalelor.


III. Dup erupia dinilor
Fluorul prezent n fluidul bucal va aciona cariostatic tot restul vieii prin:

formarea de noi cristale de fluorapatit la suprafaa smalului. Pentru


efectul carioprofilactic este necesar o concentraie de 1000 ppm pe o
adncime de 30 microni;

formarea de fluorur de calciu (CaF2), dispus sub form de film la


suprafaa cristalelor de apatit sau sub form globular. n anumite
condiii, ca n cazul scderii pH-ului n placa bacterian sau sub aciunea
fosfatazei salivare, se produce solubilizarea fluorurii de calciu cu eliberare
de ioni de fluor, care vor interaciona cu cristalele de hidroxiapatit,
formnd fluorapatit.

concentrarea ionilor de fluor n placa bacterian. Concentraia ionilor


de fluor de numai 1-2 ppm din placa bacterian poate constitui o rezerv
de fluor, care poate contribui la creterea cantitii de fluor la suprafaa
smalului. Scderea uoar a pH-ului n placa bacterian tnr produce
ionizarea fluorurii de calciu, cu formarea cristalelor de fluorapatit;

ionii de fluor din placa bacterian inhib dezvoltarea bacteriilor


acidogene i blocheaz degradarea hidrailor de carbon prin inhibare
enzimatic;

ionii de fluor din placa bacterian produc remineralizarea microleziunilor


aprute la suprafaa smalului prin formarea de cristale de fluorapatit. n
absena fluorului, aceast remineralizare s-ar produce prin formarea
cristalelor de hidroxiapatit obinute prin precipitarea srurilor pe care le
furnizeaz lichidul bucal (octofosfat de calciu);

ionii

de fluor de pe suprafaa smalului

pot inhiba aderena

microbian prin reducerea tensiunii superficiale.

Prevenirea cariei dentare prin administrare de fluor


Prevenirea cariei dentare prin administrarea de fluor s-a dovedit metoda
cu cele mai bune rezultate.
Fluorul se poate administra pe cale general sau pe cale local.

Metode de administrare pe cale general (sistemic):

fluorizarea apei potabile;

fluorizarea srii de buctrie;

fluorizarea diferitelor alimente;

tabletele i soluiile de fluor.

Fluorizarea apei potabile


Consumul de ap potabil fluorizat reprezint una dintre modalitile cele
mai indicate de administrare a fluorului pe cale general.
Din cercetrile lui DEAN (S.U.A., 1931-1938) a rezultat c efectul
preventiv maxim a apei fluorurate se produce la concentraii ntre 1-2 ppm, dar la
concentraii de 1,5 ppm apare, ntr-un numr relativ nsemnat de cazuri,
marmoraia smalului. Acest fapt a condus la stabilirea concentraiei de 1 ppm
pentru fluorizarea apei de but n S.U.A. (1945).
n SUA, Danemarca, Suedia, Spania, Austria, plecnd de la rezultatele
cercetrilor lui DEAN, s-au fcut studii n vederea stabilirii concentraiei optime
pentru fluorizarea apei potabile. Acestea au demonstrat c reducerea cea mai
spectaculoas a cariilor se produce pn la concentraia de 1 ppm. Fluorizarea
apei prin adaos 1 ppm (1 ppm = 1 mg F/L), sub form de fluorur de sodiu i
silicofluorid de sodiu, este considerat cea mai eficient metod.
Studii fcute ntre anii 1953-1969, n Olanda, au dovedit c apa fluorurat
are efectul preventiv cel mai mare pe suprafeele libere 86%, apoi pe suprafeele
proximale 75% i cel mai puin la nivelul anurilor i fosetelor.
Studii ample din 90 de ri au dovedit eficacitatea prevenirii cariei dentare
prin fluorizarea apei potabile, prin scderea indicelui de carie la copii cu peste
40%. n aceleai studii, populaia adult a prezentat cu 25% mai puini dini
cariai i cu 45% suprafee dentare afectate prin carie, fa de populaia care a
consumat ap potabil cu coninut redus de fluor.
La noi n ar, dup fluorizarea intermitent a apei potabile la Trgu-Mure
(1960-1972), s-a obinut o reducere a cariilor cu 52% la populaia infantil
cuprins ntre 3-14 ani.
Avantajele fluorizrii apei potabile
La un consum zilnic de 1 litru de ap fluorizat, se asigur un aport

constant de fluor la ntreaga populaie, influennd toate vrstele.


Trecerea repetat a apei fluorizate prin cavitatea bucal poate s exercite
i un efect topic.
Fluorizarea apei potabile este mijlocul cel mai ieftin.
Dezavantaje

necesit distribuire centralizat a apei, aparatur special i personal


calificat;

apa trebuie, n prealabil, purificat de sruri;

necesit dozri repetate ale concentraiei de fluor.


Fluorizarea srii de buctrie
Fluorizarea srii de bucutrie este introdus pentru prima dat n Elveia

n 1957.
Ca eficien, fluorizarea srii de buctrie, reprezint a doua metod de
fluorizare dup fluorizarea apei potabile.
Pentru fluorizarea srii de buctrie nu este nevoie dect de 3% din
cantitatea de fluor necesar pentru fluorizarea apei potabile.
Sarea de buctrie necesit o suplimentare de 200 - 250 mg NaF/ kg
(WESPI, 1950, Elveia). La un consum mediu de 6 g sare/zi se asigur un aport
zilnic de 1 -1,25 mgF.
Avantaje
Poate fi cuprins o mare parte a populaiei, metoda fiind mai ieftin i mai
simpl.
Dezavantaje
Consumul de sare al copilului mic este foarte redus i nu asigur aportul
optim pentru aceast vrst.
Dup TRILLER i colab. (1992), exist pericolul supradozrii n sare cu
repecusiuni asupra sntii generale a copilului i n fluor prin cumularea
acestuia din alte surse: alimente, ingestie de past.
Fluorizarea laptelui i buturilor rcoritoare
Fluorizarea laptelui a fost preconizat de ctre Ziegler. Suplimentarea de
fluor sub form de NaF la concentraie de 1,5 ppm nu induce modificri n
caracteristicile organoleptice, nu influeneaz activitatea bacterian n laptele

pasteurizat i nu modific caracteristicile fizico-chimice ale produsului (LEALI i


PASTORE-1965).
Laptele poate fi folosit de gravide i de copiii pn la vrsta de 12 - 14 ani,
care doresc s fac profilaxia cariei.
STEPHEN (1981) a artat c un consum zilnic, n coal, de 200 ml lapte
cu un coninut de 1,5 mg de F, timp de 4 ani, a redus incidena cariei la primii
molari permaneni cu 34%, comparativ cu lotul martor.
Fluorizarea laptelui a adus multe obiecii, printre care i aceea c
absorbia fluorului este redus datorit coninutului n calciu.
Unele cercetri au demonstrat c dei absorbia fluorului din lapte e mai
lent, comparativ cu absorbia din ap, ea este totui suficient de rapid pentru a
asigura efectul carioprotector (POULSEN i colab. -1976).
Fluorizarea sucurilor de fructe. GEDALIA, n urma unui experiment ce a
cuprins copii cu vrste cuprinse ntre 6 - 9 ani, pe o perioad de trei ani, care au
consumat 100 ml de suc de portocale cu coninut de 1 mg F (10 ppm), a raportat
o scdere cu 28% a indicelui DMF - S.
Rezultatele acestei metode depind de consumul obligatoriu al acestor
alimente n perioada de cretere. Suplimentarea se face cu 1 -10 mg F/l. (FIRU)
Administrarea tabletelor cu fluor
Suplimentele pediatrice cu fluor (tablete cu fluor) sunt folosite ca mijloace
de prevenire acolo unde nu este posibil fluorizarea apei.
nainte de prescrierea tabletelor cu fluor, medicul stomatolog trebuie s
culeag toate datele referitoare la sursele de aport de fluor din alimentaia
copilului: concentraia fluorului din apa potabil, utilizarea de ape minerale
fluorurate, consumare obinuit de sare fluorurat, buturi rcoritoare fluorurate.
De asemenea, se va face bilanul i al celorlalte surse de aport posibile,
cum ar fi: paste de dini, soluii, gume de mestecat, prescripii anterioare de fluor
i automedicaie cu fluor.
Suplimentele fluorurate se vor prescrie numai la copiii care locuiesc n
zone n care concentraia fluorului din apa potabil nu este optim, nu au avut
acces la apa fluorizat sau la alte surse de fluor.
n general, prescripia se va face doar pentru o perioad de 3 luni, urmnd

s se reevalueze bilanul surselor de fluor.


Prescrierea dozei de fluor se va face n funcie de vrsta i greutatea
copilului, precum i de concentraia n fluor a apei, dup cum urmeaz:
Tabletele cu fluor conin 0,25 mg ion de fluor.

Vrsta copilului

Concentraia n fluor a apei potabile


<0.3 ppm

0.3 0.6 ppm

>0.6 ppm

de la 6 luni la 3 ani

0.25 mg

de la 3 ani la 6 ani

0.50 mg

0.25 mg

de la 6 ani la 16 ani

1.00 mg

0.50 mg

n zona de clim temperat, la o concentraie <0,4 ppm fluor n apa


potabil, fluorul se administreaz n funcie de greutate, astfel:
Greutatea copilului

Cantitatea de fluor

de la natere - 10 kg

0,25 mg fluor

ntre 10 - 15 kg

0,50 mg fluor

ntre 15 - 20 kg

0,75 mg fluor

peste 20 kg

1 mg fluor

Administrarea tabletelor fluorurate, n cadrul programelor colare, se face


cu acordul prinilor.
Comprimatele cu fluor, dac sunt lsate s se topeasc n gur, combin
efectul general exercitat asupra dinilor aflai n dezvoltare cu cel topic asupra
dinilor deja erupi. Produse folosite: CONCADEN, ZYMAFLUOR, PEDI-DENT,
FLUORETTEN, FLUX.
Administrarea de soluii cu fluor
Soluia de fluorur de sodiu se folosete ca adaos n alimente (supe,
lapte).

Soluia de NaF - 134 mg la 240 ml ap distilat asigur la o linguri de


soluie (5 ml) o cantitate de 2,75 mg de NaF, adic 1 mg F, 15 picturi de soluie
asigur 0,25 mgF.
Ingerarea fluorului, indiferent de forma de prezentare, acioneaz
predominant preeruptiv n perioada de mineralizare i de maturaie preeruptiv a
smalului.
Administraia tabletelor sau a soluiilor cu fluor n coal, ncepnd de la
vrsta de 6-7 ani, pe o perioad de 5 ani, a redus procentul de carie n medie cu
30% (DRISCOL-1978).
Administrarea de fluor prenatal este benefic n profilaxia cariei la copii,
n special pentru dentiia temporar (SCHUTZMANSKY - 1972). n lunile cinci i
ase de sarcin, fluorul difuzeaz cu uurin prin placent.
Se poate recomanda viitoarelor mame un comprimat de 1 mgF/zi,
ncepnd din a patra lun de sarcin, atunci cnd concentraia fluorului n apa
potabil nu este optim.
Orice metod de suplimentare pe cale general a fluorului este
contraindicat n localitile unde concentraia fluorului n apa potabil este
mai mare de 0,5 mgF/litru (WEI -1982).
Metode de fluorizare local
Aplicaiile topice de compui ai fluorului au nceput s se experimenteze n
colectivitile de copii, dup cel de-al ll-lea rzboi mondial, dei au fost sugerate
de MILLER nc din anul 1938.
Pentru aplicaiile topice de compui ai fluorului se folosesc: soluii apoase,
lacurile, gelurile, paste de dini, apele de gur, guma de mestecat.
Aplicarea topic a fluorului se face individual:
- de ctre personalul medical - fluorizare profesional;
- de ctre pacient, acas - fluorizare personal.
Fluorizarea local profesional
Aplicaii topice cu fluor sunt recomandate la pacienii cu carioactivitate
crescut i la nivelul dinilor imaturi. Se cunoate faptul c dinii recent erupi nu
sunt complet mineralizai, considerndu-se c riscul maxim de afectare
carioas se ntinde pe o perioad de 2 ani de la erupie.

Fluorizarea local profesional utilizeaz soluii de fluorur de staniu 8


-10%, fluorur de natriu 2 % sau fosfat acid de fluor 1,23%. Ultimele dou
gsindu-se i sub form de gel, paste i lacuri cu fluor.
Fluorur de sodiu (NaF)
Este substana cea mai utilizat pentru aplicaiile topice de fluor. Ea se
prezint sub form de soluie apoas concentrat coninnd 2% NaF sau sub
form de gel.
Soluia apoas 2% de NaF este stabil, relativ insipid i nu coloreaz
dinii sau esuturile moi.
Soluiile cu NaF 2% se aplic pe toate suprafeele accesibile ale dinilor,
dup o curire prealabil. Se consider c pentru rezultate eficiente se vor face
patru aplicaii, la interval de o sptmn. Cercetri recente recomand dou
aplicaii pe an. Dei, aproximativ 50% din depozitul de fluor din smal se
constituie n primul minut de la aplicare, sunt necesare ns 4 minute de aplicare
pentru a avea rezultate clinice valide.
Timpul lung de aplicare - 4 minute pentru copilul mic - determin o
salivaie abundent, iar nghiirea, chiar a unor cantiti reduse de soluie,
determin senzaia de vom.
Vrstele recomandate sunt de trei, apte, zece i treisprezece ani.
Florura de staniu
Soluia apoas de fluorur de staniu 8-10% este de trei ori mai eficient n
creterea rezistenei smalului la atacul acid comparativ cu soluia de NaF.
Are dezavantajele:
- necesit preparare extemporanee, fiind instabil;
- produce o coloraie extrinsec brun a smalului tratat i mai ales a
obturaiilor fizionomice;
- are gust neplcut;
Se aplic la interval de ase luni (de dou ori pe an), ncepnd cu vrsta
de trei ani.
Tehnica de aplicare:

curarea
neabrazive;

suprafeelor dentare

prin

periaj

cu

paste

profilactice

suprafeele aproximate se vor cura cu ajutorul firului dentar neceruit;

splare cu spray-ul;

izolarea dinilor cu aspirator de saliv i rulouri de vat;

uscare cu aer;

aplicarea soluiei prin badijonare pe fiecare dinte n parte cu ajutorul unei


bulete de vat pe toate feele accesibile i cu ajutorul firului de a
neceruit pe suprafeele aproximate la intervale de 30 secunde, timp de 3-4
minute;

dup aplicarea soluiei, pacientul nu va clti gura i i se recomand ca,


timp de 30 de minute, s nu clteasc, s nu spele dinii i s nu
mnnce.
Gelurile cu fluor
Dezavantajele de aplicare a soluiilor fluorurate au condus la apariia

gelurilor, prin adugarea unor ageni de gelificare, cum ar fi: metil sau
hidroximetil celuloza, geluri preferate deopotriv de clinicieni i de copii. Gelurile
de fluor conin APF (fosfatul acid de fluor -1,23% F, pH 3,2) NaF sau
aminofluoruri (Elmex).
Aplicaiile cu gel se fac cu ajutorul unor conformatoare individuale
(gutiere) prefabricate din polistiren, confecionate astfel ca nchiderea marginal
s fie ct mai bun pentru a nu refula gelul n cavitatea bucal.
Gelurile fluorurate formeaz pe suprafaa dintelui o pelicul de fluorur de
calciu care particip la schimburi ionice cu apatita, pe o perioad de timp.
Tehnica de aplicare

uscarea dinilor de pe ambele arcade;

izolare cu aspirator de saliv;

pregtirea suprafeelor dentare prin ndeprtarea plcii bacteriene prin


periaj profesional fr paste abrazive;

dispersarea a 2,5 ml de gel n fiecare gutier;

inseria gutierelor n cavitatea bucal i meninerea lor timp de 4 minute;

dup 4 minute se ndeprteaz gutierele, dar se menine aspiraia salivar


aproximativ 10 minute. Timp de o jumtate de or pacientul nu va clti
gura, nu se va spla pe dini i nu va mnca.

Pentru profilaxia cariei dentare sunt necesare dou aplicaii pe an.


Gelurile aplicate cu ajutorul conformatoarelor individuale sunt:

n general, bine acceptate de pacient;

au o aciune controlat a agentului de furnizare;

nu se rspndesc n cavitatea bucal;

au o aciune ndelungat a agentului;

ptrund pe suprafeele aproximale, n anuri i fosete, urmare a


proprietilor lor tixotropice (sub aciunea presiunii se transform n
soluie);

se pot aplica pe ambele arcade concomitent, scurtnd timpul de lucru.


Este obligatorie utilizarea aspiratorului de saliv n timpul aplicaiei topice

cu fluor n conformator, pentru a preveni nghiirea unei mari cantiti de gel, ca i


meninerea lui dup ndeprtarea conformatoarelor, timp de cteva minute,
pentru a se aspira eventualele excese de fluor rmas n cavitatea bucal.
Datorit posibilitii nghiirii gelului, metoda este contraindicat la copii
precolari.
Lacurile cu fluor
Lacurile cu fluor au fost realizate n scopul aderrii la suprafaa smalului
timp mai ndelungat (12 ore sau chiar mai mult), crescnd astfel timpul de
contact al fluorului cu suprafaa dinilor.
Tehnica de aplicare este simplificat, deoarece rezultatele cercetrilor au
artat c fluorul este captat i pe smalul umed. Nefiind higrofug, ader uor la
suprafeele umede ale dinilor, fr s necesite obligatoriu uscarea prealabil a
dinilor.
Dup aplicarea lacului pe dini, pelicula va fi lsat pe loc pn la
desprinderea ei spontan. Este indicat la copii precolari sau necooperani n
tratamentul cariilor incipiente i pentru desensibilizare.
KOCH i PETERSSON (1975) i MURRAY - (1977) au obinut, dup
aplicri bianuale sau chiar mai frecvente de lacuri fluorurate, o reducere a cariei
dentare ntre 30 i 38%.
Aplicarea lacurilor cu fluor este indicat n cazul copiilor cu risc crescut la
carie, la nivelul dinilor aflai n erupie, naintea plasrii unui sigilant (lacurile nu

perturb aderena ulterioar a sigilantului), aceasta fiind o bun soluie de


ateptare pn la erupia total a dintelui i efectuarea sigilrii (BRATTHALL, D,
PETERSON, G-1996)
Fluorizarea local este contraindicat n urmtoarele situaii:

copii cu paralizii cerebrale ce pot prezenta dificulti n tolerana


conformatoarelor, la acetia fluorizarea se va face cu ajutorul unei
pensule sau bulete de vat;

copii aflai sub tratament cu radiaii sau chimioterapice care


prezint leziuni ulcerative ale mucoaselor ce pot deveni foarte
dureroase. Se vor folosi n aceste cazuri diluii neutralizante
neiritative;

copiilor cu afeciuni renale cronice, care prezint puine carii sau


carii stabilizate, nu li se recomand fluorizarea local sau general.

Produsele cele mai cunoscute sunt:

Duraphat - conine 2,26% fluor sub form de NaF ntr-o soluie


alcoolic de rini naturale;

Elmex Protector - conine aminofluoruri ncorporate ntr-un lac de


poliuretan autopolimerizabil; ;

Epozylate 9070 - ca lac protector de lung durat. Are ncorporat


monofluor fosfat disodic ntr-un lac de poliuretan autopolimerizabil.

Fluorizarea local personal


Pastele de dini
Rezultatele unor studii ample consider c diminuarea important a
prevalentei cariei dentare n ultimile decenii, n rile industrializate, se datoreaz
fluorului coninut n pastele de dini (HAIKEL -1999).
Fluorura de sodiu, fluorura fosfatic acid, monofluorfosfatul de sodiu,
fluorura de staniu, aminele fluorurate sunt compuii de fluor coninui n pastele
de dini care au fost testai ca inhibitori ai dezvoltrii cariilor dentare.
Pastele de dini cu NaF au aprut primele i aveau n compoziie
substane abrazive, carbonai i fosfai de calciu. Acestea inactivau fluorura de
natriu i o transformau n fluorura de calciu, foarte puin solubil.
Pastele cu fluorura de staniu (SnF2) s-au dovedit eficace, dar au fost

abandonate datorit apariiei coloraiei extrinseci, care nu putea fi uor


ndeprtat de pe suprafaa obturaiilor cu materiale fizionomice.
ERICSSON (1961) a recomandat utilizarea n pastele de dini a
monofluorfosfatului de sodiu (MFP), care rmne relativ stabil din punct de
vedere chimic la un pH fiziologic i este compatibil cu majoritatea sistemelor
abrazive bazate pe carbonat de calciu.
Firma COLGATE, n urma cercetrilor lui HODGE (1980), a ncercat
mbuntirea acestor paste prin adugarea de giicerofosfat de calciu i fluorura
de sodiu crescnd concentraia de fluor la 1450 ppm (Colgate dental cream) sau
chiar la 2050 ppm F (Colgate dual flours).
Pentru zonele fr deficit de fluor n apa potabil exist rezerve n
recomandarea folosirii pastelor de dini cu coninut ridicat de fluor la copii n
cursul mineralizrii i maturrii smalului dinilor permaneni datorit posibilitii
apariiei fluorozei dentare.
Pastele de dini cu aminofluoruri au eficien crescut datorit afinitii
aminofluorurilor fa de smal chiar n cazul concentraiilor mici. Ele combin
efectul detergent al aminelor alifatice cu efectul succesiv al ionului de fluor.
Aplicarea local a fluorului, prin intermediul pastelor dini, la persoanele
care fac periaj zilnic, are urmtoarele avantaje:
- permite contactul fluorului pe suprafeele de smal libere de placa
bacterian;
- fluorul contribuie la inhibarea formrii i dezvoltrii plcii bacteriene.
Pastele de dini se aleg n funcie de vrst i de riscul de apariie a
cariilor.
La copilul mai mic de ase ani, cu risc sczut la carie, pasta nu trebuie s
conin mai mult de 600 ppm de fluor.
La copilul cu risc crescut se recomand past standard (1000 ppm F), dar
n cantitate mic i controlat.
La copilul mai mare de ase se recomand past standard sau o past cu
o concentraie mai ridicat de fluor (1450 ppm F).
Cltirile bucale - Apele de gur cu fluor
Metoda de fluorizare local, prin cltirile orale, a fost aplicat n SUA i

Scandinavia, ca apoi s fie preluat pe scar larg. S-au utilizat soluii de NaF,
SnF2, APF, fluorura de amoniu.
Concentraiile folosite pentru cltirile bucale sunt:

0,05% NaF pentru citire zilnic;

0,2% NaF pentru cltirea sptmnal;

0,1 % SnF2 pentru cltirea zilnic.

Cercetrile au demonstrat c se obin rezultate pozitive cu oricare din


combinaii, eficacitatea lor depinznd de concentraia ionului de fluor, de
frecvena cltirilor, de timpul ct se asigur contactul cu suprafeele dentare.
Cltirile bucale efectuate zilnic, timp de mai muli ani, au dus la o scdere
a incidenei cariei cu 35%. Metoda nu este indicat la copii sub 5 ani deoarece
pot nghii o cantitate din soluie.

Creterea rezistenei la carie prin sigilarea


anurilor i fosetelor
n timp ce suprafeele ocluzale reprezint numai 12,5 % din aria
suprafeelor dentare, ele cumuleaz 60% din totalul leziunilor carioase, anurile
i fosetele prezentnd o vulnerabilitate crescut la atacul cariogen.
Utilizarea sistemic i topic de fluor a redus semnificativ apariia cariilor,
dar, la nivelul anurilor i fosetelor, asigur doar o foarte slab protecie. Din
studiile lui BAKER i DIRKS reiese c, dup 15 ani de folosire a apei potabile
fluorizate, diminuarea cariei la nivelul anurilor i fosetelor a fost de numai 30%,
n comparaie cu reducerea de 75% a cariei la nivelul suprafeelor aproximale.
Din rezultatele multor cercetri s-a tras concluzia c administrarea sistemic s-au
topic de fluor face ca la nivelul anurilor i fosetelor cariile s fie ntrziate, dar
nu prevenite.
Aceste observaii atest ideea c producerea cariilor la acest nivel este n
legtur direct cu forma suprafeei ocluzale, forma anurilor i adncimea lor.
Particularitile de structur ale smalului de la nivelul anurilor i
fosetelor, cumulate cu posibilitile de retenionare a alimentelor i a

microorganismelor i imposibilitatea realizrii unei curiri foarte bune, fac ca


aceste zone s prezinte o vulnerabilitate deosebit la carie. Zonele anfractuoase
de la acest nivel fac ca difuziunea salivei s fie diminuat, astfel c aceasta nu-i
poate exercita funcia de splare i pe aceea de aport de ioni necesari pentru
maturaia posteruptiv a smalului sau pentru remineralizare.
Din acelai motiv, este mpiedicat accesul celor mai fine fire ale periuei de
dini, acestea avnd diametrul aproximativ de 150-200 u, n timp ce lrgimea
anurilor i fisurilor determinate cu microscopul electronic cu baleiaj este de
aproximativ 4 - 5 u. Astfel, aceste zone devin nie ecologice ideale pentru
bacteriile cariogene, cu precdere Streptococul mutans i Lactobacilul.
La 1895, Wilson sugereaz sigilarea, realiznd o barier mecanic prin
aplicarea n anuri i fosete a cimentului oxifosfat de zinc i nc de la 1976,
A.D.A., Consiliul Materialelor Dentare desemneaz rinile de sigilare ca un
mijloc sigur i eficace de prevenire a cariei n anuri i fosete cu urmtoarele
efecte profilactice:

realizeaz umplerea mecanic a anurilor i fosetelor cu o rin acido -

rezistent;

prin obturarea anurilor i fosetelor se desfiineaz niele ecologice


ideale pentru bacteriile cariogene, n special pentru Streptococcul mutans
i Lactobacilul acidofil;

prin umplerea anurilor i fosetelor, suprafeele nu mai sunt retentive,


oferind posibilitatea realizrii unei bune autocuriri i curiri artificiale.
Indicaiile sigilrilor
Indicaiile sigilrii anurilor i fosetelor sunt n funcie de: vrsta

pacientului, statusul odontal, morfologia suprafeelor ocluzale, obiceiurile


alimentare, fluoroprofilaxia n antecedente sau n prezent i capacitatea
pacientului de a coopera cu medicul stomatolog.
Astfel, sigilrile sunt indicate:

n anurile i fosetele adnci n forma literelor "U", "I", "IK", "Y" invers,
amfor, pictur;

sonda "aga", dar nu sunt semne de carie dentar;

anurile i fosetele molarilor primi permaneni, recent erupi, molarii

doi i premolarii permaneni;

anurile palatinale ale molarilor maxilari i cele vestibulare ale molarilor


mandibulari;

fosetele cingulare ale incisivilor maxilari (n special incisivii laterali);

existena anurilor i fosetelor aberante adnci;

suprafeele ocluzale ale molarilor temporari;

pacieni carioactivi, cu nivel crescut de Streptococ mutans;

pacieni ce consum zilnic cantiti mari de dulciuri;

pacieni handicapai fizic i psihic;

pacieni cu xerostomie.
Sigilarea anurilor i gropielor ocluzale este important s se realizeze la

copiii cu vrste cuprinse ntre 6 - 9 ani i 11 -14 ani, perioad n care erup molarii
de 6 ani, premolarii i molarii de 12 ani, avnd n vedere c receptivitatea la carie
a dinilor permaneni este maxim n primele 24 luni de la erupie
SIMONSEN recomand ca perioade potrivite pentru sigilare vrsta de:

3 - 4 ani pentru molarii temporari;

6 - 7 ani pentru primii molari permaneni;

11 -13 ani pentru molarii doi permaneni i premolari.


Pentru molarul de ase ani, avnd n vedere vulnerabilitatea crescut la

carie, este preferabil ca sigilarea s se fac ct mai aproape de momentul


degajrii suprafeei ocluzale de capuonul mucos.
Contraindicaii

anuri i fisuri supuse autocuririi;

existena leziunilor carioase cavitare care necesit obturaii;

existena de obturaii pe suprafaa ocluzal;

pacieni necooperani.
Materiale de sigilare
n anul 1986, Dental Advisor (citat de WEI - 1988) stabilete ca proprieti

ideale pentru un sigilant urmtoarele:

penetrant nalt;

timp de lucru mediu;

timp de priz scurt;

absorbia sczut a apei;

expansiunea termic redus;

rezisten nalt la uzur.

Dup BRATU i colab.

(1994), calitile unui material de sigilare

sunt urmtoarele:

fluiditate;

aderen bun la suprafeele gravate;

priz rapid n condiiile cavitii bucale;

proprieti mecanice i termice asemntoare cu cele ale


structurilor dure dentare;

biocompatibilitatea;

s nu perturbe ocluzia;

s aib caliti fizionomice satisfctoare.

S-au folosit materiale pe baz de -poliuretani, cianoacrilai. Actual se


utilizeaz o mare varietate de materiale de sigilare autopolimerizabile i
fotopolimerizabile, printre care:

rini metacrilice pe baz de bisferiol A - glicidilmetacrilat (Bis


GMA) sau uretandimeacrilat (UDMA), nearjate sau arjate
compozite - cu sau fr fluor;

compomeri;

cimenturi ionomere de sticl.

Cele mai folosite materiale de sigilare sunt pe baz de rini diacrilice.


Compoziia lor chimic este asemntoare cu a celorlalte compozite, cu
deosebirea c materialele pentru sigilare trebuie s fie mult mai fluide pentru a
penetra n anuri i fosete.
Materialele

de

sigilare

autopolimerizabile

se

prezint

sistem

bicomponent (unul conine monomerul de diiuie i altul acceleratorul 5% amin


organic). Cele dou componente se mixeaz naintea aplicrii.
Materialele

de

sigilare

fotopolimerizabile

se

prezint

sistem

unicomponent, livrate n seringi de plastic opace sau sub form de mjci carpule.
Fotopolimerizarea se poate face cu radiaii luminoase UV i cu radiaii luminoase
din spectrul vizibil, (radiaii luminoase incoerente, furnizate de surse de halogen

i radiaii coerente, furnizate de laser). Datorit penetrabilitii reduse i nocivitii


radiaiilor UV asupra organismului, polimerizarea cu raze UV nu se mai folosete.
Radiaiile de lumin vizibil nu sunt nocive i penetreaz de trei ori mai
mult dect cele UV. Actual laserul reprezint sursa cea mai bun de polimerizare
a rinilor diacrilice.
Rezultatele cercetrilor comparative demonstreaz c rinile arjate, fa
de cele nearjate, penetreaz mai bine n fisuri i au o rezisten mai mare la
abraziune, de aceea ele necesit o adaptare ocluzal foarte precis.
Coninutul n fluor al rinilor de sigilare nu modific aderena, penetrarea
sau retenia sigilantului, dar prin eliberarea de fluor crete rezistena smalului la
atacul acid.
Folosirea cimenturilor ionomere de sticl prezint urmtoarele avantaje:

adeziune la smal fr o pregtire prealabil (exclude gravarea


acid a smalului);

eliberare de ioni de fluor;

culoare acceptabil;

timp de priz convenabil.

Retenia n timp a cimenturilor ionomere este, ns, inferioar rinilor de


sigilare, dar efectul preventiv este evident, ele fiind utilizate la dinii la care nu se
poate face o izolare perfect, n aceast categorie nscriindu-se dinii n erupie,
cu risc crescut la carie.
Tehnica de sigilare
Timpii operatori
1. izolarea dintelui;
2. pregtirea suprafeelor de smal nainte de sigilare:

ndeprtarea plcii bacteriene;

gravajul acid al smalului;

aplicarea sistemului adeziv.

3. aplicarea materialului de sigilat;


4. verificarea sigilrii;
5. controlul i armonizarea relaiilor ocluzale

6. stabilirea controalelor periodice;


Timpul 1 - Izolarea dintelui de contaminarea cu saliv. Ideal se face cu
diga; n lipsa acesteia se face cu aspirator de saliv i rulouri de vat.
Timpul 2 - Pregtirea suprafeelor de smal nainte de sigilare,
ndeprtarea plcii bacteriene de pe suprafeele ce vor fi sigilate se realizeaz
uzual prin periaj profesional cu ajutorul periilor rotative profilactice i al pastelor
profilactice. Studiile actuale au demonstrat c folosirea pastelor cu fluor sau fr
fluor nu influeneaz cu nimic retenia sigilrii. Se mai pot folosi, n acest sens,
aeropolisajul suprafeelor ocluzale cu ajutorul aparatului Prophy Jet sau Cavi Jet, curarea suprafeelor cu peroxidul de hidrogen 3%.
Dup periere, se spal suprafeele cu jet de ap pentru a antrena resturile
de plac bacterian i ale pastelor. Cercetrile au artat c ndeprtarea
acestora este imperfect datorit particularitilor morfologice de la acest nivel.
Demineralizarea

suprafeelor

de

smal

prin

aplicarea

agentului

demineralizant. Acesta poate s se prezinte sub form de gel sau lichid. Se


aplic cu ajutorul pensulelor fine, minibureilor sau al canulelor aplicate la seringa
cu gel, toate cu utilizare unic.
S-a demonstrat c nu exist nici o diferen ntre forma de prezentare a
acidului demineralizant dar este unanim acceptat c forma de gel este mai uor
de folosit.
Dintre agenii demineralizani ideal rmne acidul ortofosforic 37% pentru
un timp de 30 secunde. n general, se prevede un timp de 30 secunde pentru gel
i 60 secunde pentru lichid.
Studii de laborator indic necesitatea creterii timpului de gravaj la dinii
temporari, dar studiile clinice nu au confirmat acest lucru (Simonsen - citat de
Oltean i colab. 1996). Exist, de asemenea, i' ageni demineralizani care se
aplic fr cltire - "Non rinse conditioner".
Agentul demineralizant va fi aplicat pe suprafeele de smal adiacente
pn la mai puin de 1/3 din nlimea cuspizilor.
Splarea acidului cu jet de ap se face ntr-un timp egal cu cel al
gravrii pentru a se ndeprta att agentul demineralizant ct i produii rezultai
prin demineralizarea smalului.

Se usuc dintele timp de 5 secunde. Smalul demineralizat are aspect


mat, opac, "de ghea". Zonele care nu prezint acest aspect vor fi supuse unei
noi demineralizri.
Reducerea timpului de splare i/sau contaminarea suprafeei gravate cu
lichidul bucal duce la compromiterea sigilrii.
Smalul demineralizat, expus mai puin de o secund contactului cu saliva,
va absorbi pelicula glicoproteic care nu se elimin prin splare cu ap, fapt ce
oblig la reaplicarea agentului demineralizant.
Aplicarea sistemului adeziv (Prime i Bond) crete penetrarea vertical
a sigilantului, n special n fisurile perpendiculare de pe suprafaa ocluzal.
Sistemul adeziv permite etaneitate maxim pentru toate rinile. El este
recomandat i/sau livrat de firma productoare. Se aplic strict pe zonele
demineralizate.
Timpul 3 - Aplicarea materialului de sigilat la nivelul smalului
demineralizat. S-a dovedit c acesta se poate aplica cu i fr utilizarea nainte
a unui sistem adeziv (Prime i Bond).
Se recomand utilizarea unei cantiti suficiente de material pentru a
acoperi n totalitate, ntr-un strat subire, zonele propuse sigilrii. Urmeaz
polimerizarea materialului. Pentru iniierea polimerizrii prin expunerea la lumina
vizibil sau laser, de regul, se respect indicaiile date de productor.
Este recomandat ca, nainte de nceperea sigilrii, s se verifice
validitatea lmpii.
Timpul 4 - Verificarea sigilrii se face controlnd integritatea
suprafeei sigilantului i a reteniei acestuia, meninnd dintele izolat. Dac
se constat c exist lips de material sau, la controlul cu sonda dentar, acesta
nu prezint retenie, se adaug un strat suplimentar de material.
Timpul 5 - Controlul i armonizarea relaiilor ocluzale se realizeaz
dup ndeprtarea cmpului operator. Folosind hrtia de articulaie, se
evideniaz i apoi se ndeprteaz cu ajutorul frezelor "a fissure", freze speciale
pentru finisarea compozitelor, punctele de contact prematur sau interferenele.
Timpul 6 - Stabilirea controalelor periodice. Sigilrile trebuie controlate
cu regularitate la intervale de 6 luni.

n caz c se constat pierderea total sau parial a sigilantului i n


absena oricrei leziuni, la nivelul zonei decelate, este suficient de a se repeta
operaia.
Materialele de sigilare pot fi transparente, colorate sau opace. Este de
preferat utilizarea materialelor opace sau colorate pentru a fi depistate mai uor
la control.
Succesul sigilrii depinde de acurateea execuiei fazelor i de
respectarea instruciunilor de folosire a materialului utilizat, recomandat de firma
productoare.
O sigilare este considerat eficient atunci cnd nchide etan, pe o
durat ct mai lung, sistemul de anuri i fosete.
Folosirea cimenturilor ionomere de sticl pentru sigilare exclude timpii prin
care se realizeaz gravajul acid i prezint avantajul adeziunii la o suprafa nu
excesiv de uscat. Prin coninutul de fluor, ele au aciune carioprotectiv i
pentru smalul din proximitatea sigilrii. Cimenturile ionomere de sticl prezint
ns rezisten mai mic la uzur i retenie inferioar n timp. Dar i aa, ei vor fi
folosii pe un dinte n erupie cnd izolarea este precar, oferind 6 protecie
esenial n intervalul n care riscul la carie este crescut, urmnd ca dup
erupia complet a dintelui, cnd condiiile de izolare devin propice,
sigilarea s se reia cu materiale compozite.
Sigilanii fotopolimerizabili cu eliberare de fluor sunt cei mai eficieni i prin
eliberarea ionilor de fluor, chiar n condiiile desprinderii materialului de sigilat,
suprafaa dintelui rmne cu rezisten crescut la carie.
n condiiile pacienilor cu risc crescut la carie, n cadrul tratamentului
individual, metoda sigilrii va fi combinat cu aplicaiile periodice de lacuri sau
geluri fluorurate i cu instruciunile n ce privete igiena buco-dentar i dieta
necariogen.

PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN COMBATEREA


PLCII BACTERIENE DENTARE

Placa bacterian dentar este un ecosistem microbian cu activitate


metabolic intens, aderent pe suprafeele dure dentare, care nu poate fi
ndeprtat prin jet de ap sau simpl cltire.
WOODALL i colab. (1992) definesc placa bacterian dentar ca fiind o
mas dens i coerent de microorganisme ntr-o matrice intermicrobian, care
ader la dini sau la suprafeele restaurrilor dentare i care rmne aderent n
ciuda activitii musculare, a cltirii viguroase cu ap sau a irigaiilor. Placa
constituie o mas organizat de bacterii. Originea plcii bacteriene este n
microorganismele bucale i n componentele salivare.
Materia alb reprezint un complex de bacterii i detritus celular aderent
lax care acoper depozitele de plac organizat. Materia alb se poate elimina
prin cltire viguroas cu ap sau prin irigaii. Este un amestec de
microorganisme, celule epiteliale i componente salivare. Este lipsit de un
schelet intern uniform i regulat ca acela al plcii bacteriene (WOODALL i
colab. -1992).
Placa bacterian dentar se ntlnete n zonele retentive dentare cum ar
fi: anurile i gropiele ocluzale, suprafeele aproximale, treimea cervical a
suprafeelor laterale ale dinilor.
Placa bacterian se poate dezvolta i pe alte suprafee dure din cavitatea
bucal, zone lipsite de autocurirea exercitat de aciunea musculaturii limbii,
obrajilor, buzelor, cum ar fi: obturaii, lucrri protetice fixe i amovibile, implante
dentare, aparate ortodontice.
Dup raportul cu marginea gingival, placa dentar microbian se
difereniaz n: plac bacterian supragingival i plac bacterian
subgingival.
La rndul ei, placa supragingival se difereniaz, dup localizare, n
plac coronar, cnd aceasta este n contact numai cu structura dentar, i
placa marginal, cnd aceasta este n contact att cu suprafaa dintelui ct i cu
marginea gingiei.
Formarea plcii bacteriene ncepe la aproximativ o or dup ce dintele a
fost curat mecanic i/sau chimic i atinge o acumulare maxim la 30 de zile.
Formarea i localizarea plcii bacteriene este diferit de la individ la

individ i este influenat de igiena bucal individual, alimentaie, vrst,


morfologia arcadelor dentare, malpoziii dentare, incongruene dento-alveolare i
afeciuni de ordin general.
Placa bacterian supragingival
Placa bacterian supragingival prezint o zon coronar - placa
bacterian coronar - i o alta n apropierea marginii gingiei - placa bacterian
marginal.
Formarea plcii bacteriene
La aproximativ o or dup curirea dinilor ncepe depunerea pe
suprafeele dentare (sau a altor structuri dure existente n cavitatea bucal) a
unei pelicule organice de saliv, incolor, cu grosime variabil ntre 100 nm la
dou ore i 500- 1000 nm la 24-48 ore - numit pelicula.
Pelicula dobndit are compoziie heterogen, fiind

format din

glicoproteine salivare, carbohidrai, imunoglobuline, factori de inhibiie a


hemaglutinrii.
Glicoproteinele salivare sunt responsabile de vscozitatea salivei. Saliva
vscoas este cea care favorizeaz formarea peliculei i, ulterior, aderarea
microorganismelor pe suprafeele dentare.
Formarea peliculei are loc prin absorbia proteinelor salivare pe suprafaa
apatitei rezultat din interaciunea ionilor de calciu i gruprile fosfat din smal i
macromoleculele ncrcate pozitiv din saliv. Aceast pelicul organic, lipsit de
germeni, este invadat rapid de constitueni ai microflorei bucale, n special coci,
celule epiteliale i leucocite polimorfonucleare, ce ader la suprafaa ei. La
nceput n strat subire, depozitul bacterian crete, se mrete prin aderare,
ataare i colonizare bacterian. Microorganismele cavitii bucale colonizeaz
selectiv anumite zone,
sanguis

cum ar fi:

Streptococcus mutans,

Streptococcus

i Lactobacillus colonizeaz suprafeele dentare, Streptococcus

salivarius - suprafaa dorsal a limbii, iar Bacteroides i Spirochetele - anul


gingival sau pungile parodontale.
Placa bacterian se formeaz prin aderarea bacteriilor la pelicul,
adeziune realizat prin prelungirile filamentoase ale matricei hidratate ce acoper
corpul bacteriei - glicocaiixul, care conine o substan lipicioas - adezin, ce

particip efectiv la fixarea microorganismelor. Glicocaiixul este constituit din


heteropolizaharide, ntre care i dextranul, cu rol important n agregarea
microbian.
Procesul de constituire a ecosistemului continu prin reacii enzimatice de
origine bacterian (Streptococcus mutans) cu eliberarea de enzime ca:
glicoziltransferaza i dextransucraza, ce reacioneaz cu glicoproteinele salivare.
Formarea plcii bacteriene este dependent de condiiile ecologice, de
capacitatea

unor

microorganisme

(Streptococcus

mutans,

Streptococcus

sanguis) de a metaboliza zaharoza, cu apariia de polizaharide extracelulare de


tipul dextranului (glucani) i levanului (fructani).
Glucanii asigur matricea ecosistemului, permit adeziunea microbian la
suprafeele dure din cavitatea bucal, coagregarea microbian, mpiedicnd,
astfel, dezagregarea plcii bacteriene i o apr de influenele mediului extern.
Totodat, ei influeneaz rata ptrunderii salivei n placa bacterian i, prin
sistemele tampon ale aceasteia, neutralizeaz aciditatea, mpiedicnd procesul
de demineralizare.
Levanii constituie sursa energetic, rezervorul de hran a ecosistemului.
Prin descompunerea unor zaharuri cu molecul mic (glucoza, maltoz) ia
natere amilopectina, polizaharid intracelular, care, n lipsa unui aport insuficient
de glucide n alimentaie, constituie sursa de hran pentru microorganisme.
Ecosistemul microbian este dinamic, avnd abilitatea de a-i modifica
compoziia i proporiile coloniilor microbiene att n timpul constituirii ct i dup
aceea, adaptndu-se la condiiile variabile ale mediului bucal.
Compoziia plcii bacteriene
Compoziia plcii bacteriene nu este stabil, ea este variabil i ntr-o
continu schimbare.
n principal, ea este alctuit din:

populaii bacteriene (70-80%) n continu proliferare cu cea. 300-400


specii bacteriene formate din bacili gram pozitivi, gram negativi, coci gram
pozitivi, coci gram negativi, spirochete. Streptococii (coci gram pozitivi) au
fost izolai n toate regiunile cavitii bucale, reprezentnd 46% din flora
din saliv, 45% din microflora suprafeei limbii i 28% din flora anului,

gingival. Dintre speciile de streptococi, Streptococcul mutans este cel mai


cariogen;

leucocite macrofage;

celule epiteliale descuamate, produse de metabolism celular;

proteine salivare i serice;

n proporii mai mici se gsesc i fungi, protozoare i mycoplasme,


substane anorganice: sruri de Ca, P, K,"Na.
Capacitatea patogenic a plcii bacteriene
Patogenitatea plcii bacteriene este conferit de:

concentrarea unui numr foarte mare de microorganisme pe o suprafa


mic, dintre care cele mai multe sunt acidogene;

capacitatea unor microorganisme, n special Streptococcul mutans, de a


produce prin fermentarea hidrailor de carbon o mare cantitate de acizi cu
grad nalt de ionizare (acid lactic i piruvic);

scderea ndelungat a pH-ului sub limita la care apare demineralizarea


smalului, sub pH-ul critic de 5,5. Acidul lactic are cel mai puternic grad de
ionizare i, astfel, este capabil s fac o demineralizare rapid a prismelor
de smal;

posibilitatea unor microorganisme (Streptococul mutans) de a produce


acid i n lipsa unui aport substanial de hidrai de carbon din alimentaie,
prin utilizarea polizaharidelor intracelulare (amilopectina) i prin utilizarea
fructanilor

(levani),

acidoproducia

plcii

bacteriene

reprezentnd

capacitatea ei patogenic agresiv;

placa bacterian este impermeabil pentru substanele alcaline i


substanele antimicrobiene din

mediul

bucal

(lizozim,

lactoferin,

imunoglobulina A).
Meninerea pH-ului critic este dat de:

Timpul de clearance salivar al hidrailor de carbon.

Timpul de clearance salivar al unei substane reprezint timpul scurs


ntre momentul introducerii n cavitatea bucal a unei substane, aliment, ce
declaneaz reflex secreia salivar i momentul n care diluia acestuia a ajuns
la pragul la care nu mai poate s menin aceast secreie salivar, revenind la

nivelul cantitativ al stadiului de repaus.


Timpul de clearance salivar al hidrocarbonatelor este variabil n funcie: de
aliment, de individ i de concentraia iniial a hidrailor de carbon, de efectul de
splare al lichidului bucal (o saliv vscoas mrete clearance-ul salivar), de
activitatea muscular (limb, obraji, buze), de zona topografic (clearance-ul
salivar este prelungit n zona vestibular frontal i a molarilor inferiori);

Vechimea plcii bacteriene (plcile tinere, subiri puse n prezena


aceleiai cantiti de hidrai de carbon produc acid n cantitate mult
mai mic;

Organizarea intern specific a ecosistemului microbian n


cadrul cruia se selecteaz microorganisme cu randament crescut
de producere de acid i rezisten mare la un pH cobort:
Streptococcul mutans este cel ce produce acizi rapid i masiv, acizi
ce coboar pH-ul ntre 4,7 i 4,4, dar care mor la un pH sub 4,2 n
24 ore. Lactobacilii acidofiii produc acizi n ritm mai lent, dar pot
scdea pH-ul sub 4;

Selectarea microorganismelor ce produc acizi cu grad nalt de


ionizare, acid lactic, piruvic, adie acetic, succinic, formic, butiric.
Acidul lactic prezint cel mai nalt grad de ionizare.

Revelarea plcii bacteriene dentare


Placa bacterian matur poate fi observat ca un depozit de culoare albglbui, aderent ce nu se ndeprteaz prin cltire.
Placa bacterian veche se poate colora n mod natural sub aciunea unor
bacterii cromogene n negru, gri, verde sau datorit pigmenilor alimentari din
cafea, ceai, nicotin, buturi rcoritoare etc.
Pentru evidenierea plcii bacteriene se folosesc metode de colorare in
vivo cu substane colorante numite revelatori de plac.
Obiectivele evidenierii plcii bacteriene:
1. Contientizarea pacientului asupra existenei depunerii de plac
bacterian i a rolului ei n producerea cariei dentare i a parodontopatiilor;
2. Verificarea eficienei i-corectitudinii penajului dentar;
3. Cuantificarea gradului de igien oral, prin calcularea indicilor de plac

bacterian, ca prim msur a unui program preventiv.


Substanele revelatoare de plac (revelatorii de plac bacterian) trebuie
s ntruneasc urmtoarele caliti:
1. s aib o nalt capacitate de colorare selectiv a plcii;
2. s nu fie toxici sau alergici;
3. colorarea s fie imediat i s persiste dup cltirea gurii;
4. s se ndeprteze dup periajul dentar;
5. s aib un gust agreabil;
6. s aib pre de cost redus i s fie uor de procurat.
n practic se pot folosi urmtoarele substane revelatoare de plac:

Soluiile colorante, cum ar fi:

soluie fuxin bazic 0,2 - 0,3% - se utilizeaz prin cltirea gurii


timp de 20 - 30 secunde, urmat de cltirea energic a gurii timp de
30 secunde;

soluie albastru de metil 2% - se folosete prin tamponament uor;

soluie violet de genian 1%;

soluie albastru de toluidin 1%;

soluie hematoxilin 0,1% urmat de eozin 1%;

soluie iod - iodurat - Lugol;

soluie Butler n dou nuane;

soluie de fluorescein DC galben nr. 8 - se evideniaz cu lampa


de lumin Plack - Lite.

Colorani bifazici ce coloreaz selectiv placa bacterian tnr i cea


matur:

soluie Dis - Plaque coloreaz placa recent (2 - 3 zile) n rou i


placa mai veche (9 -18 zile) n albastru;

Eritrozina (colorant vegetal hidrosolubil incorporat n pastele de dini sau


sub form de drajeuri sau comprimate colorante (Placolor) care, n timp ce
se dizolv n saliv, coloreaz placa bacterian);

Produse tipizate sub form de drajeuri: Placolor, Ceplac, Revelan,


Mentadent, Red - Cote, care se dizolv n saliv i coloreaz placa
bacterian.

Revelarea plcii bacteriene se poate face n cabinetul stomatologic sau


individual, acas, de ctre pacient.
Modul de utilizare:

cltirea energic a gurii cu ap pentru ndeprtarea eventualelor resturi


alimentare;

protejarea colorrii buzelor prin vaselinare;

aplicarea colorantului n funcie de forma de prezentare: cltire,


aplicare prin tamponament cu ajutorul buletelor de vat impregnate cu
substan, dizolvare (drajeuri comprimate) sau cu ajutorul periuei de dini
(paste);

cltirea cavitii bucale timp de 30 secunde pentru ndeprtarea


surplusului

de colorant;

aprecierea gradului de colorare, att de ctre medic, ct i de pacient n


oglind.
Indici de plac bacterian
Cuantificarea plcii bacteriene, este necesar pentru aprecierea evoluiei

n
timp a gradului de contientizare i a abilitii pacienilor de ndeprtare a plcii
bacteriene prin periaj, precum i pentru evaluarea eficienei programului.
Indicii de plac bacterian se utilizeaz n cadrul unor cercetri pentru a
compara gradul de igien a indivizilor, a unor grupuri de indivizi sau a unor
comuniti mari de persoane.
1 Indicele de plac SILNESS-LE (IP)
Avnd n vedere c placa bacterian care se afl n contact cu marginea
gingival, constituie, de fapt, acumularea cea mai relevant din punct de vedere
clinic, autorii au msurat grosimea plcii bacteriene la marginea gingival.
Deoarece se realizeaz cu uurin, acest indice poate fi utilizat n studii
asupra unor comuniti mari de persoane.
Placa bacterian se apreciaz fr a fi colorat, doar prin inspecia feelor
vestibulare i orale ale dinilor.
Indicele de plac are urmtoarele valori:

0 = absena plcii bacteriene;


1 = placa nu se observ cu ochiul liber pe suprafeele dentare, dect dup
rzuire cu vrful rotunjit al sondei parodontale;
2= placa bacterian este vizibil cu ochiul liber ca un
depozit fin, pelicular;
3 = acumulare de plac bacterian n strat gros, care acoper anul gingival de
la
marginea gingival liber pn la suprafaa dentar.
Indicele se calculeaz astfel:
I.P. = suma tuturor suprafeelor / numrul suprafeelor examinate.
Pentru studii epidemiologice, RAMFJORD a propus ca indicii, n general,
s se calculeze doar pentru un singur dinte din fiecare sextant al arcadelor, ales
astfel: 16, 21, 24, 36, 41, 44 (dinii RAMFJORD).
2. Indicele de plac QUIGLEY - HEIN, modificat de TURESKY
Acest indice, propus de autori n 1962, are n vedere aprecierea suprafeei
plcii bacteriene care acoper coroana dentar, fr a lua n consideraie
grosimea acesteia. Pentru explorarea plcii, se recurge la substane revelatoare
i se evalueaz placa de pe suprafeele vestibulare i orale, dup o scar de la 0
la 5:
0 = absena plcii bacteriene;
1 = franjuri separate sau band discontinu de plac la marginea gingival;
2 = band continu subire (pn la 1 mm) de plac la marginea gingival;
3 = band de plac de peste 1 mm, care acoper pn la o treime a suprafeei
dentare;
4 = placa acoper pn la 2/3 din faa dintelui;
5 = placa acoper peste 2/3 din faa dintelui.
Indicele se calculeaz mprind suma valorilor constatate la numrul
suprafeelor examinate.
n cercetri epidemiologice, se examineaz numai dinii Ramfjord i se iau
n calcul feele cu valori maxime.
3. Indicele de plac bacterian POSTHADLEY - HALLEY
Pentru cuantificarea plcii bacteriene, se coloreaz placa bacterian i se

apreciaz indicele dup urmtoarele valori:


0 = absena plcii bacteriene;
1 = placa bacterian n treimea cervical;
2 = placa bacterian n cele 2/3 cervicale;
3 = placa bacterian peste cele 2/3 cervicale.
Se evalueaz depozitele de plac bacterian de pe feele vestibulare la
16, 11,26 i linguale la 31, 36 i 46.
4. Indicele de plac bacterian O'LEARY
Dup aplicarea unei soluii revelatoare, se apreciaz prezena plcii
bacteriene n zona de trecere dento-gingival (indiferent de cantitate) pe feele
mezial, vestibular, distal i oral ale fiecrui dinte i se nscrie pe diagrame,
reprezentnd fiecare dintre cele 4 suprafee.
Indicele de plac bacterian se calculeaz procentual:
I.P. = (numrul suprafeelor de plac / numrul tuturor suprafeelor) X 100.
Se apreciaz c igiena oral este optim, dac I.P. este cuprins ntre 10 i
20%.
5. Indicele de plac bacterian aproximal (API) LANGE
Propus n anul 1975, acest indice evalueaz cel mai bine eficiena
penajului dentar, ca obiectiv preventiv.
Se examineaz placa bacterian restant dup periajul dentar, de pe
suprafeele oro-aproximale la hemiarcadele dreapt maxilar i stng
mandibular i de pe suprafeele vestibulo-aproximale la hemiarcadele stng
maxilar i dreapt mandibular.
Evaluarea se face pentru fiecare dinte, att mezial ct i distal.
Indicele de plac are urmtoarele valori:
0 = absena plcii bacteriene;
1 = prezena plcii bacteriane.
Calculul se face procentual:
API = suprafaa cu plac bacterian x 100 / total suprafee examinate
LANGE apreciaz indicele astfel:

API < 30 = igien corespunztoare;


API > 30 = igien deficitar;
API = 0 = igien perfect;
API =100 = igien absent;

ndeprtarea plcii bacteriene prin mijloace mecanice


Se realizeaz prin:

periajul dentar, scobitorile interdentare i firul de mtase - mijloace


individuale la ndemna oricrui pacient;

periajul profesional efectuat n cabinetul stomatologic la anumite intervale


de timp.
(Aceste

metode

sunt

expuse

capitolul

IV.

Prevenirea

parodontopatiilor marginale cronice).


Periajul dentar trebuie s fie strict individualizat i testat ca eficien,
avnd n vedere variaiile morfologice individuale ale arcadelor dentare.
Periajul dentar folosit ca miloc unic de combatere a plcii bacteriene, de
prevenire a cariei dentare, reduce numrul de carii de pe suprafeele netede
vestibulare i orale ale dinilor, fr a avea eficien asupra cariilor din anuri i
fosete sau de pe suprafeele aproximale. De aceea, periajul dentar trebuie
completat cu folosirea firului de mtase (Dental Floss) pentru curirea
suprafeelor aproximale. Rezultatele unor studii recente, n care au fost corelai
factori multipli de prevenirea a apariiei cariilor (fluor, hirocarbonate, igien oral),
demonstraz c n prezena unei igiene orale deficitare, chiar n cazul unui
consum redus de zahr, prevalenta cariei este crescut.
Se recomand ca att periajul individual ct i cel profesional s se
execute cu paste de dini i, respectiv, paste profilactice cu fluor, care vor asigura
contactul intim al fluorului cu suprafeele dentare curate, libere de plac
bacterian, ct i acumularea acestuia n placa bacterian restant, acionnd
astfel, att prin constituirea unui adevrat rezervor de fluor, ct i prin reducerea
patogenitii plcii bacteriene, prin rolul antibacterian al fluorului.

Combaterea plcii bacteriene prin mijloace chimice


Substanele chimice antibacteriene modific att sub raport cantitativ, dar

i calitativ, numrul germenilor din cavitatea bucal i a celor ce formeaz placa


bacterian.
(Mijloacele chimice de combatere a plci bacteriene dentare sunt
prezentate n capitolul IV - Prevenirea parodontopatiilor marginale cronice).

PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN CONTROLUL DIETEI


Igiena alimentaiei este inclus de OMS ntre cele patru mijloace de
prevenire a cariei dentare, alturi de fluorizarea general i local, sigilarea
anurilor i fosetelor i igiena buco-dental.
Educaia privind igiena alimentaiei are un rol important n meninerea
sntii orale.
Prin diet se nelege totalitatea alimentelor solide i lichide ingerate care
includ componentele nutritive. Acestea vin n contact cu dinii, cu parodoniul i
cu placa bacterian.
Dintre constituenii dietei, intereseaz n mod deosebit hidraii de carbon
cu rol deosebit n etiopatogenia cariei dentare.
Iniial, cercetrile ddeau o pondere mare aciunii postrezorbtive a
hidrailor de carbon n perioada de formare a dinilor (SOGNAES, citat de
OLTEAN i colab., 1996), dar majoritatea cercetrilor ulterioare a demonstrat
punctul de vedere a lui MHLEMANN (1969), cum c hidraii de carbon
acioneaz n primul rnd prerezorbtiv.
Hidrocarbonatele

cele

mai

frecvent

ntlnite

alimentaie

sunt:

polizaharidice (amidonul, dizaharidele, zaharoza, maltoza) monozaharidice


(glucoza, fructoza, lactoza, galactoza).
Polizaharidele - Amidonul
Amidonul din gru, cartofi, porumb, orez - neprelucrat alimentar -este
virtual neacidogen (FROSTELL -1972).
Amidonul hidrolizat ns, ajuns n cavitatea bucal, n contact cu saliva,
este descompus de ctre amilaza salivar pn la maltaz, iar aceasta, la rndul
ei, este scindat sub aciunea maltazei salivare n dou molecule de glucoza,

care ar putea fi folosit de microorganismele plcii bacteriene la producerea de


acizi.
Studii longitudinale (RUGG-GUNN - 1987) demonstreaz c o alimentaie
bogat n amidon, dar fr zahr, este puin cariogen.
O dovad a cariogenitii reduse a amidonului, este oferit de studiul
pacienilor cu intoleran ereditar la fructoz. Acetia nu pot consuma zahr
(care se scindeaz n glucoza i fructoz), dar consum cantiti mai mari de
produse din amidon, (care se descompun numai n glucoza) i prezint carii
foarte puine (HEWBURN-1990).
Dar adugarea zahrului crete capacitatea cariogen a alimentelor ce
conin amidon, aderena amidonului cumulndu-se cu cariogenitatea
zahrului.
Dizaharidele - Zaharoz
Zaharoz (sucroz), cu denumirea curent de zahr, este o dizaharid,
care, prin hidroliz, se descompune n glucoza i fructoz.
Zaharoz este cea mai des asociat cu caria dentar. Acest lucru s-a
bazat pe rezultatele experimentelor pe animale, care au demonstrat,-n primul
rnd, c un numr mare de carii au aprut la grupurile cu diet bogat n
zaharoz, comparativ cu alte zaharide i, n al doilea rnd, c doar zaharoz
este capabil s stimuleze producia mare de dextran n plac.
MIHALER (1972) a demonstrat c la obolani hrana ce coninea numai
1% zaharoz este cariogen, maximum de cariogenitate obinndu-se la 5%
zaharoz, dar combinaia de 2% zaharoz cu 50% amidon n hran este
chiar mai cariogen.
Studiile au demostrat c, la aceeai cantitate de hran cariogen, se
obine o inciden mult mai mare a cariilor, n raport cu creterea frecvenei
administrrii (FIRESTONE).
Experiene pe obolani au artat c toate tipurile de di i monozaharide
(zaharoz, glucoza, fructoz i lactoza) sunt cariogene, dar zaharoz este cea
mai activ (GREMBY 1969, 1974). n prezena zaharozei se obin plci
bacteriene mai groase, sub care pH-ul poate s coboare mai mult i s rmn
cobort pentru o mai lung perioad.

n afara studiilor experimentale pe animale i a celor statistice privind rolul


consumului de hidrocarbonate n apariia cariei, au existat studii pe oameni n
care s-au modificat regimurile alimentare, studii ce au verificat i completat
rezultatele obinute pe animale.
Cel mai amplu studiu intervenionist s-a realizat la VIPEHOLM pe
handicapai psihici, ntre anii 1945 i 1953, i a fost prezentat de GUSTAFFSON
n 1954.
Organizat de Ministerul Sntii din Suedia ntr-un spital de bolnavi
psihici, al cror regim putea fi strict controlat, a cuprins grupuri de studiu la care
s-a administrat zahr n cantiti diferite, modaliti diferite (sirop, pine,
ciocolat, caramele) i orare diferite (la mesele pricipale, ntre mese).
Examenele clinice au fost realizate n sistem dublu orb; s-au realizat
fotografii cu film mucat, modele de studiu i fotografii pentru fiecare subiect, la
fiecare examinare.
Concluziile studiului au fost:

Consumul de zahr n timpul meselor principale este nsoit de o


cretere mic a incidenei cariei dentare;

Consumul de zahr n timpul meselor principale, dar i n perioada


dintre mese este nsoit de o cretere marcat a incideniei cariei
dentare;

Creterea activitii carioase se ntrerupe odat cu retragerea


zahrului din alimentaie;

Rata apariiei leziunilor carioase n condiii experimentale este o


variabil individual;

Leziuni carioase apar i n cazul evitrii consumului de zahr.

Pentru c testrile in vitro pe aa numitele "guri artificiale" ("ORAFAX")


sunt criticate pentru diferenele de comportament dintre ele i cavitatea bucal
real s-au folosit tehnici de producere a leziunilor incipiente a suprafeelor de
smal la dini inclui n puni sau proteze provizorii.
Folosind teste de microduritate (KOULORIDES - 1976), microradiografii
(PEARCE - 1979) sau grad de permeabilitate la o soluie- cu iod, s-au testat
modificrile aprute n smal n urma interaciunii plcii bacteriene cu diferite

alimente.
Rezultatele acestor cercetri arat c zahrul i produsele de zahr
produc carii n funcie de:

momentul consumrii lor, i anume cariogenitatea este crescut


dac acestea sunt consumate ntre mese;

frecvena consumului;

concentraia

zahr

produselor.

Demineralizarea

fiind

proporional cu creterea concentraiei de zahr i frecvenei


prizelor.
Monozaharidele
SCHEININ

MOKINEN

(1975)

au

demonstrat

c,

la

oameni,

monozaharidele, n prezena unor plci bacteriene suficient de groase, au un


potenial cariogen egal cu cel al zaharozei.
FROSTEL (citat de OLTEAN i colab.) susine c lactoza i galactoza sunt
semnificativ mai puin cariogene dect zaharidele.
Potenialul acidogen al hidrocarbonatelor este dependent de clearance-ul
oral (timpul de staionare n cavitatea bucal).
Clearance-ul bucal al hidrocarbonatelor depinde de;

consistena i aderena alimentului;

secreia salivar provocat de aliment;

retentivitile dinilor i arcadelor dentare naturale sau artificiale;

capacitatea de autocurire.

Clearance-ul oral (BRAMSTED - 1967) diferit de la individ la individ. La


acelai individ depinde de forma de prezentare a produsului, anumite produse
lipicioase vor staiona mai mult dect buturile dulci.
Arcadele ndemne favorizeaz autocurirea, n timp ce factorii retentivi
bucali (carii, lucrri protetice) prelungesc timpul de clearance. Clearance-ul cel
mai lung - de 40 de minute - l are guma de mestecat cu zahr; dulciurile
(caramele, bomboane, ciocolat) au un timp de 15 - 20 minute i 5 minute timpul
cel mai scurt, l au buturile rcoritoare, legumele i fructele proaspete.
Prelungirea timpului de clearance este favorizat de:
- secreie salivar sczut;

- vscozitate crescut a salivei;


- factori retentivi locali.
Scurtarea timpului de clearance este influenat decreterea rapid a
cantitii de saliv prin folosirea la sfritul mesei a unor alimente de consisten
crescut sau puternic aromatizate (legume crude, fructe proaspete etc).
ndulcitorii alternativi
Gustul dulce este unul dintre principalele gusturi de baz ale omului. nc
din prima copilrie se formeaz obinuina de a consuma alimente dulci. Datorit
gustului dulce, plcut, zahrul este principalul factor determinant al apariiei
cariei, el fiind consumat n cantiti considerabile.
Lund n consideraie c efectele nocive ale consumului frecvent de zahr
se regsesc i n producerea unor afeciuni generale ca diabet, obezitate, boli
cardio -vasculare, acesta a fost substituit cu ndulcitori alternativi.
ndulcitorii se clasific n:
A. ndulcitori naturali:

zaharidele;

polioli;

polipeptide.

B. ndulcitori artificiali.
A. ndulcitorii naturali:

Zaharidele (ndulcitori tradiionali): zaharoza, glucoza, fructoza,


lactoza, galactbza, sorboza;

Polioli (alcooli dulci): sorbitol, manitol, xilitol, maltiol, lactitol;

Polipeptide: thaumatin, monelin.

B. ndulcitori artificiali: zaharina, ciclamat, aspartam, acesulfam K,


glucoza hidrogenat, isomal, alitame, sucraloze, sweetner 2000.
Zaharidele

reprezint

clasa

ndulcitorilor

tradiionali,

iar

poliolii,

polipeptidele i ndulcitorii artificiali reprezint clasa ndulcitorilor alternativi.


ndulcitorii alternativi se pot mpri n: ndulcitori de volum i ndulcitori de
intensitate.
ndulcitorii de volum: sorbitol, manitol, sirop de glucoza hidrogenat,
izomal, xilitol, lactitol, maltitol.

ndulcitorii de intensitate: zaharina, acesulfam de K, aspartam,


taumatin.
ndulcitorii de volum sunt aproximativ la fel de dulci ca i zaharoza, gram /
gram; de asemenea, ei produc la fel de multe calorii ca i zaharoza.
ndulcitorii de intensitate produc foarte puin sau aproape de loc energie
i, de multe ori, sunt la fel de dulci ca zaharoza.
Poliolii
Poliolii au o molecul asemntoare cu a zaharidelor, dar la unul din
atomii de carbon este ataat o grupare alcool.
Sub raport caloric, poliolii sunt similari zaharidelor, dar gradul de ndulcire
este mai mic fa de zaharide. Nu modific aspectul alimentelor dar nu se
produce caramelizarea caracteristic produselor zaharoase.
Sorbitolul este considerat, n general lipsit de nocivitate, riscul la carie
fiind mult mai mic dect la zaharoza. Este folosit ca ndulcitor n gume de
mestecat, medicamente orale lichide i dentifrice i n alimentele pentru diabetici.
Cldura negativa la dizolvare (senzaia rcoroas) este utilizat avantajos
n bomboanele mentolate, care au un gust plcut, rcoritor.
Sorbitolul este fermentat de ctre microorganismele plcii bacteriene, dar
rata este foarte lent fa de cea a glucozei i a zaharozei, to'ate experimentele
demonstrnd scderea mic a pH-ului plcii bacteriene.
Rezultatele testelor clinice cu gume de mestecat coninnd sorbitol au
demonstrat c acestea nu sunt cariogene.
Manitolul este un ndulcitor fr zahr utilizat n dulciuri i gume de
mestecat, n special ca pulbere presrat, paste de dini, ape de gur, dar este
mai puin utilizat dect sorbitolul datorit preului ridicat. Experimentele au
demonstrat aceleai efecte ca ale sorbitolului n ceea ce privete cariogenitatea:
fermentare lent de ctre microorganismele plcii bacteriene, scderea foarte
mic a pH-ului plcii bacteriene.
Xilitolul are capacitate de ndulcire egal cu a zaharozei.
Prin faptul c dizolvarea sa este nsoit de absorbie de cldur produce
un gust dulce rcoritor. Este folosit, n special, ca ndulcitor al gumelor de
mestecat. Costul este de zece ori mai mare dect al zahrului.

Subiect al multor cercetri, Xiiitolul a demonstrat c nu este cariogen.


Studiile microbiologice au relevat faptul c Xiiitolul nu este metabolizat de
majoritatea microorganismelor din placa bacteriana. Unele specii microbiene pot
ns degrada xiiitolul pn la faza de acizi, dar rata este foarte lent i aceste
microorganisme apar n placa bacteriana n numr nesemnificativ.
Studiul efectuat n Finlanda, la UniversitateTurku, pe o perioad de doi
ani, pe loturi de subieci aduli (studeni), care au consumat alimente ce
coninneau substane dulci: zaharoza, fructoza sau xilitol a demonstrat pentru
lotul care a consumat alimente ndulcite exclusiv cu xilitol, urmtoarele:

nu au aprut carii noi (DMF - S zero comparativ cu 7,2 la zaharoza i 3,8


la fructoza);

leziunile precarioase iniiale s-au remineralizat;

capacitatea plcii bacteriene de a produce acizi este redus substanial;

indicele de plac bacterian a sczut n mod semnificativ;

compoziia plcii bacteriene s-a modificat n sensul reducerii numrului


microorganismelor acidogene, inclusiv a Streptococului mutans;

reducerea secreiei de amilaz salivar;

nu s-au depistat modificri ale funciei hepatice;

diareea osmotic caracteristic xilitolului a fost mai puin grav dect se


prevzuse.
i alte studii, care s-au axat pe cercetarea efectelor unei diete n care

zahrul a fost nlocuit doar parial cu xilitolul, au ntrit concluzia c xilitolul nu


este cariogenic.
Polipeptidele
Thaumatinul este o polipeptid natural extras dintr-o plant ce crete
n vestul Africii i are un gust dulce ntrziat, iar n final are gust de alcool. Se
utilizeaz ca aditivi farmaceutici, n buturi rcoritoare combinate cu zaharina.
Puterea de ndulcire este de 2000 de ori mai mare dect cea a zaharozei.
Nu este metabolizat de microorganismele plcii bacteriene.
Experienele pe animalele de laborator demonstreaz c poate induce
remineralizarea leziunilor incipiente ale smalului, chiar n condiiile unor diete cu
amidon.

ndulcitori artificiali
Zaharina a fost descoperit pentru prima oar n 1879 i se utilizeaz ca
aditiv alimentar de mai bine de 80 de ani. Este mult mai dulce dect zaharoza,
datorit gradului mare de ndulcire 500, dar prezint un gust amar n concentraii
de peste 0,1%.
Nu este metabolizat de placa bacterian.
n combinaie cu ciclamatul se folosete ca ndulcitor la buturile dietetice
hipocalorice.
Aspartamul. Este o dipeptid cu grad de ndulcire 180. Este unul dintre
cei mai folosii ndulcitori artificiali. Aspartamul are n compoziia sa acid aspartic
i fenilalanin. Are o putere caloric de 4 calorii/gram.
Este contraindicat bolnavilor care prezint fenilcetonurie.
Este folosit n buturi dulci, ngheat, gum de mestecat sau ndulcitor
extemporaneu.
Acesulfam K a fost descoperit n 1967 de ctre AG Hoechst din
Germania, dar se folosete ca ndulcitor din anul 1988. Este comercializat sub
denumirea de Sunette, are grad de ndulcire 200.
Se folosete ca ndulcitor n industria farmaceutic, n pastele de dini,
buturi i dulciuri.
Acesulfam K este excretat rapid i total, fiind complet nemetabolizat.
Glucoza hidrogenat
Siropul de glucoza hidrogenat, comercializat de firma Roquette sub
denumirea de Lycasin, este o soluie apoas, care conine sub 0,3% zaharide
libere. Comparativ cu zaharoza, siropul de glucoza hidrogenat produce o
minim coborre a pH-ului plcii bacteriene, dovedindu-se mult mai puin
cariogen (RUGG -GUNN - 1988) i se folosete la ndulcirea alimentelor, a
buturilor i n siropurile medicinale. Are grad de ndulcire de 0,75.
Izomalul (Palatinit)
Izomalul, avnd denumirea comercial palatinit, este un amestec
echimolar de doi alcooli dizaharidici. Primul studiu asupra utilizrii poteniale a
izomalului ca un ndulcitor non-cariogenic dateaz din anii 1970.
O soluie de 10% palatinit nu produce modificarea pH-ului plcii

bacteriene (1MFELD - 1983).


Este folosit la ndulcirea buturilor rcoritoare.
Efectele adverse ale ndulcitorilor alternativi
Xilitolul i Sorbitolul ar putea s produc diaree osmotic fr mare
importan pentru aduli, dar se recomand evitarea administrrii lor la copii.
Ciclamatul i metaboliii zaharinei au fost asociai cu producerea de
tumori vezicale, fapt ce a condus la interzicerea folosirii lor n SUA i n Europa
de Vest.
PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN VACCINARE
Dintre toate mijloacele de control al plcii bacteriene specific este doar
utilizarea rspunsului imun a anticorpilor omologi componentelor microbiene cu
efect cariogen demonstrat (Streptococul mutans).
Aspectul cel mai important al vaccinrii anticarioase l constituie raportul
risc / beneficiu n cazul unei boli care nu pune viaa n pericol, aa cum este caria
dentar. n astfel de cazuri, nu sunt tolerate reaciile adverse, iar aplicarea
vaccinrii parenterale anticarie la om pune mari probleme de siguran, deoarece
exist o real posibilitate de inducere a reaciilor autoimune cu acest tip de
vaccin.
Imunizarea sistemic antistreptococic aplicat maimuelor de experien
a indus un rspuns imun predominat IgG, care se tie c produce o reacie
inflamatorie n esuturi, cu creterea consecutiv a permeabilitii acestora pentru
antigene. Un rspuns crescut IgG antistreptococi mutans n esuturile gingivale
ar putea pune n pericol bariera natural reprezentat de gingie mpotriva
antigenelor plcii bacteriene.
O alt problem particular a vaccinurilor streptococice este legat de
fenomenul de reacie antigenica ncruciat dintre proteinele streptococice i
esutul muscular cardiac, aprut la animalele de laborator. Dei maimuele
vaccinate mpotriva cariei nu au prezentat leziuni cardiace, exist temerea c
vaccinul ar putea determina leziuni cardiace la om.
Din rezultatele cercetrilor actuale reiese c, cel puin n prezent,

imunizarea sistemic anticarioas nu este posibil.


n ceea ce privete calea de imunizare, alta dect cea parenteral,
cercetrile pe animale au dovedit c imunizarea pe cale oral induce un rspuns
IgA exclusiv n secreiile bucale, fapt ce elimin posibilitatea apariiei reaciilor
autoimune i apariia inflamaiei n esuturi, deoarece anticorpii IgA nu induc
inflamaia.
Cercetri actuale pe roztoare demonstreaz c un interes deosebit l
constituie imunizarea pe cale intranazal, mult mai eficient dect calea oral, cu
inducerea rspunsurilor s - IgA.
Dac s-ar demostra c anticorpii secretori (s - IgA) asigur o protecie
eficient la om dar fr asocierea reaciilor adverse s-ar realiza un program de
vaccinare anticarie, combinat cu celelalte vaccinri n copilrie.
PREVENIREA SECUNDARA A CARIEI DENTARE
Prevenirea secundar a cariei dentare cuprinde diagnosticul precoce al
cariei dentare i metodele de intervenie terapeutic n fazele incipiente de
mbolnvire.
Procesul carios este un proces dinamic care ncepe prin demineralizarea
superficial a smalului, demineralizare ce poate fi reversibil prin schimbarea
condiiilor care au generat-o. Demineralizarea are ca rezultat intrarea n disoluie
a unor elemente minerale din structurile dentare, printre care i fluorul. Cnd
intensitatea atacului cariogen scade, att prin reducerea produciei de acid, ct i
prin neutralizarea lui de ctre sistemele tampon ale plcii bacteriene, prezena
fluorului determin procesele de remineralizare.
Studii histologice demonstreaz c leziunea carioas nu este numai un
proces de demineralizare progresiv ci un proces alternant de distrucie i
reparare (A. ILIESCU, M. GAFAR - 2001).
Caria incipient reprezint prima manifestare evident a activitii carioase
n smal, cnd demineralizarea nu s-a extins la jonciunea amelo-dentinar,
suprafaa smalului rmnnd dur, intact i neted la palpare.
La examenul microscopic la o carie incipient n evoluie se observ la

suprafaa zonei triunghiulare de demineralizare o zon mai mineralizat format


prin reprecipitarea srurilor solubilizate din profunzime sau a celor proprii plcii
bacteriene. Examene histochimice demonstreaz c n stadiile iniiale se
produce demineralizarea numai a componentei anorganice, fr modificri ale
componentei organice. Remineralizarea se produce numai acolo unde trama
organic nu a fost atacat.
Demineralizarea smalului duce la modificarea proprietilor optice ale
acestuia, determinnd apariia unor pete netede, albe, opace la suprafaa
acestuia, vizibile cnd dintele este uscat, fapt ce i-a conferit i denumirea de
"pata alb cretoas".
De multe ori, caria incipient este neglijat datorit lipsei mijloacelor de
evideniere a leziunilor, a mascrii lor, prin prezena depozitelor organo-minerale,
a salivei i a pstrrii unui strat superficial de smal aproape integru.
Leziunea incipient poate fi diagnosticat la inspecie pe un dinte curat i
uscat, prin control vizual sau folosind sonda, fr presiune, aprnd ca o "pat
alb cretoas" cu suprafaa neted, intact. n cazul leziunilor mai avansate,
suprafaa poate fi rugoas, cu smalul mai moale dect smalul normal. Sonda va
fi manevrat cu blndee pentru a nu prbui prismele demineralizate cu
potenial de remineralizare.
"Pata alb cretoas" sau "leziunea nepigmentat" (White-spot) poate s
releve dou stadii distincte ale leziunii incipiente: o leziune mai puin accentuat,
cnd pata alb apare numai pe smalul uscat, fa de leziunea la care pata alb
apare i pe o suprafa de smal umezit. Faptul se explic prin diferenele de
indice de refracie: 1,62 la hidroxiapatit, 1,33 la ap i 1,0 la aer.
Pe suprafaa uscat, cele mai mici microcaviti se observ datorit
diferenei mari a indicilor de refracie, aer i hidroxiapatit. Suprafaa umezit are
microcavitile umplute cu ap cu indice de refracie apropiat de cel al
hidroxiapatitei, deci pentru a putea fi vizibil, microcavitile trebuie s fie mai
mari.
Leziunile incipiente, de obicei, sunt uor vizibile pe suprafeele vestibulare
i orale ale dinilor, pe suprafeele proximale sunt mai greu de depistat. La nivelul
anurilor i fosetelor, pata alb cretoas, formndu-se pe ambii versani ai fisurii,

este mai dificil de observat. Palparea cu sonda trebuie fcut cu mult


discernmnt pentru c, n cazul unei leziuni incipiente, presiunea exercitat cu
sonda poate mpiedica un proces de remineralizare spontan a leziunii.
n gropiele i fisurile profunde o sond ascuit poate ptrunde chiar dac
histologic nu este carie. Marmoraiile din anuri i gropie, precum i faptul c
sonda "aga" nu reprezint indicaii relevante pentru stabilirea diagnosticului 'de
carie. Controlul cu sonda nu depisteaz dect o leziune ce a progresat pn la
dentin, cnd vizual apare culoarea brun-cenuie a smalului subminat.
Leziunile incipiente de pe feele aproximale sunt detectate greu deoarece
acestea nu sunt accesibile controlului vizual sau tactil. Aceste leziuni sunt
descoperite, de obicei, n stadiu cavitar.
ntre posibilitile practice de diagnostic precoce se nscriu:

observaia direct sau dup separarea dinilor monoradiculari cu ajutorul


inelelor de cauciuc, benzi de cauciuc, pene de lemn (separare lent);

iluminare cu sistemul FOI (Fibre Optic Transillumination);

examenul radiologie pentru depistarea cariilor incipiente situate pe


suprafeele proximale, cnd suprafeele de contact sunt foarte strnse.
Leziunile incipiente situate doar n smal, datorit fenomenului de
"sumare" a planurilor, pot s nu fie vizibile;

analiza computerizat a imaginilor radiografice (PITTS - 1984) poate


detecta leziuni aproximale cantonate numai n smal.
Pentru remineralizarea leziunilor incipiente n smal, se intervine prin:

asigurarea controlului plcii bacteriene;

modificarea dietei, n cazul unei diete cariogene;

aplicaii topice cu fluor (ap de gur, past de dini sau chiar prin efectul
local

al

apei

potabile fluorizate sau a tabletelor cu

fluor supte,

remineralizarea producndu-se prin precipitarea srurilor din lichidul


bucal;

cltiri cu soluii remineralizante - dihidrofosfat de calciu i fluorur de sodiu


la un pH de 6;

aplicaii topice - gluconat de calciu urmate de NaF 2%.


Studiile realizate de BACKER - DIRKS (1966) au dovedit c jumtate din

leziunile incipiente, observate pe suprafeele netede ale dinilor la pacienii


urmrii pe o perioad de 8 - 15 ani, s-au vindecat spontan n condiiile unei bune
igiene dentare.
Folosirea uiior soluii fluorurate, dublat de o diet necariogen permite
remineralizarea leziunilor carioase incipiente. La reluarea dietei cariogene,
leziunile carioase remineralizate s-au dovedit mai rezistente la carie, comparativ
cu zonele nconjurtoare (KOULORIDES -1980).
Leziunile carioase sunt reversibile numai n cazul leziunilor incipiente,
cnd nu a aprut cavitatea. Aceasta, aprut, defectul nu se mai reface, va
progresa, dar se poate opri n evoluie dac placa bacterian este ndeprtat.
Pentru a surprinde leziunile incipiente n smal, ce ofer posibilitatea
remineralizrii acestora, se recomand ca examinrile s se fac la
intervale de 6 luni.