ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA AN.

K DENGAN SOL
SUPRATENTORIAL DI RUANG PICU RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

NIKEN ANDALASARI
220112130062

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2014

PENGKAJIAN
Tanggal masuk pasien
Tanggal pengkajian
NO RM
Diagnosa medis
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Agama
Suku/Bangsa
Pekerjaan
Alamat

: 2 Maret 2014
: 2 April 2014
: 1318013
: SOL Supratentorial

: An.K
: 8 tahun
: Laki-laki
: SD
: Islam
: Sunda
: Pelajar
: Ciasem Kab.Subang

RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Sesak napas
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji, pasien tampak sesak napas, pasien dalam keadaan terintubasi dan
menggunakan ventilator, tampak retraksi dada dan suara gargling saat
bernapas, suara wheezing (-), suhu tubuh febris. Keluhan tidak disertai dengan
penurunan kesadaran, pasien dapat membuka mata dan menggerakkan
tubuhnya tetapi dalam kondisi lemah. Pasien didiagnosa SOL supra tentorial
dan sudah dilakukan operasi pemasangan vp shunt 3 bulan yang lalu.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit tumor ataupun penyakit
lain yang berhubungan dengan sistem saraf.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti yang diderita pasien.
E. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Tidak terkaji
F. Riwayat ADL
1. Nutrisi
Terpasang NGT: ya
Frekuensi makan dalam 24 jam: 6x

2. Cairan
Jenis Cairan: NaCl 0,9%
Jumlah: 1425-1710 cc/24 jam
Balance cairan: berada dalam rentang -200 sampai +200
3. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi dalam 24 jam: 1x
Konsistensi: lunak
b. BAK
Terpasang DC: ya
Frekuensi dalam 24 jam: tidak terkaji
Jumlah dalam 24 jam: 800cc
warna: kuning jernih
4. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi: 1x sehari
Cara mandi: dengan bantuan
b. Cuci rambut: tidak
Frekuensi: c. Gunting kuku: ya
Frekuensi: 1x seminggu
d. Gosok gigi: tidak
Frekuensi: -

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan umum:
BB: 19kg
TB: tidak terkaji
IMT: TD: 95/64mmHg
N: 114x/menit
R: 28x/menit S: 38,70C
1. Sistem pernafasan
Inspeksi:
Pernapasan cuping hidung (+), retraksi intercostal (+)
Auskultasi:
ronchi (+), wheezing (-)
2. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi:
Konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-), mukosa lembab
Palpasi:
CRT<2 detik, akral hangat, turgor <2 detik, nadi teraba kuat dengan frekuensi
berkisar antara 60-80x/menit, tekanan darah berkisar antara, edema
ekstremitas (-), ascites (-), ekstremitas hangat
Auskultasi:
Bunyi jantung S1 dan S2, murmur (-), gallop (-)

3. Sistem gastrointestinal
Inspeksi:
Sklera ikterik (-/-)
Palpasi:
Abdomen datar lembut, nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-),
spleenomegali (-)
Auskultasi:
Bising usus (+) 10x/menit
4. Sistem Saraf
GCS: E4V5M6
Kesadaran: Compos mentis
Refleks: babinski (+), reflek bisep (+), reflek patella (+)
5. Sistem musculoskeletal
Inspeksi:
Tidak terdapat fraktur
Palpasi:
Krepitasi (-), kekuatan otot tangan (5/5), kekuatan otot kaki (5/5)
6. Sistem integumen
Inspeksi:
Kulit kering, luka bekas jahitan post pemasangan vp shunt, luka dekubitus
grade 1 dibagian bokong , benjolan (-)
Palpasi:
Kulit teraba lembab
7. Sistem Endokrin
Inspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan KGB
Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan KGB
8. Sistem Urinari
Inspeksi:
Keluaran urine 800cc/24 jam
Palpasi:
Distensi kandung kemih (-)
9. Sistem reproduksi:
Inspeksi:
Tidak terkaji
IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Analisa Gas Darah (29 Maret 2014)
pH = 7,46 (7,35-7,45)
pCO2 = 31,6 (35-45)

pO2 = 86,1 (69-116)

HCO3 = 22,3 (22-26)
BE = 0,1 (-2-+1)
V.

TERAPI
Ranitidin 3x20 mg
Fluconazol 1x240mg
Paracetamol 190mg
Meropenem 3x750mg
Mobilisasi setiap 2 jam

VI.

ANALISA DATA
No
Data
.
1.
DS: DO:
- Pasien tampak
sesak
- Saturasi
oksigen 92%
- Retraksi
intercostal (+)
- Pernapasan
cuping hidung
(+)

Etiologi
Pasien terpasang ventilator

Masuknya mikroorganisme
ke saluran napas

Reaksi inflamasi

Sekresi mukus meningkat

Pergerakan paru tidak

maksimal

Kerja pernapasan
meningkat

Mengganggu proses

Masalah
Gangguan
pertukaran gas

ventilasi dan difusi

Gangguan pertukaran gas

2.

3.

VII.

DS: DO:
suhu
0
38,7 C

tubuh

DS:
DO: terdapat luka
dekubitus grade 1 di
bagian bokong pasien

Adanya sol di ruang

intrakranial

Menekan hipotalamus

Hipotalamus terstimulus
untuk meningkatkan suhu
tubuh

hipertermi
Tirah baring yang lama

Penekanan terhadap
jaringan kulit

Kurangnya suplai darah ke

bagian kulit yang tertekan

Kemerahan dan luka pada

kulit

Kerusakan integritas kulit

Hipertermi

Kerusakan integritas
kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d. gangguan difusi dan ventilasi
2. Hipertermi b.d. stimulasi hipotalamus
3. Kerusakan integritas kulit b.d. penekanan terhadap jaringan kulit

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien: An.K
ruangan: PICU
NO RM:
nama mahasiswa: Niken Andalasari
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
1.
Gangguan pertukaran gas
Setelah dilakukan tindakan
1. Kolaborasi
penggunaan
b.d.
keperawatan selama 1x24
ventilator
jam, intoleransi aktifitas
tidak
terjadi,
dengan
kriteria:
- Pasien tidak tampak
sesak
2. Observasi frekuensi napas,
- Saturasi oksigen 95saturasi
oksigen,
dan
99%
penggunaan otot tambahan
- Retraksi intercostal
saat bernapas setiap jam
(-)
-

Pernapasan cuping
hidung (-)
- Hasil AGD dalam
batas normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam,
tidak
terjadi
perdarahan, dengan kriteria:
- Suhu tubuh normal
(36,50C-37,50C)

2.

Hipertermi b.d. stimulasi

hipotalamus

3.

Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan

1. Berikan kompres hangat di

dahi, lipatan tubuh, dan leher
2. Kolaborasi
pemberian
antipiretik
Paracetamol
190mg
3. Observasi suhu tubuh setiap
jam
1. Lakukan

perawatan

luka

Rasional
1. Untuk
memenuhi
kebutuhan
oksigenasi
klien jika pemberian
oksigen tidak adekuat
dalam mempertahankan
saturasi oksigen
2. Untuk
mengetahui
adanya
peningkatan
frekuensi pernapasan dan
penurunan
saturasi
oksigen

1. Untuk
menurunkan
demam
2. Antipiretik
dapat
menurunkan demam
3. Untuk
mengetahui
keefektifan
intervensi
dalam
menurunkan
hipertermi
1. Mencegah
timbulnya

b.d. penekanan
jaringan kulit

IX.

terhadap keperawatan selama 3x24

jam, tidak terjadi cedera,
dengan kriteria:
- Luka tampak bersih
- Tidak ada tandatanda infeksi
- Luka tidak meluas
- Tidak timbul luka di
area tubuh yang lain

setiap hari dengan teknik

aseptik
2. Mobilisasi pasien setiap 2
jam (miring kanan-terlentangmiring kiri)
3. Observasi adanya infeksi
pada luka dan adanya
perluasan luka

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien: An.K
ruangan: PICU
NO RM:
nama mahasiswa: Niken A.
No.
Tanggal/jam
No Dx.
Implementasi
1.

Rabu, 2 April
2014
21.00-07.00

1,2,3

infeksi pada luka

2. Mencegah
penekanan
terhadap kulit yang dapat
menimbulkan dekubitus
3. Mengetahui
adanya
infeksi dan perluasan
luka

Evaluasi

1. Mengobservasi frekuensi napas, saturasi S: oksigen, dan penggunaan otot tambahan O:

- TTV (TD=95/60
saat bernapas setiap jam
mmHg, HR =
2. Memberikan kompres hangat di dahi,
115x/menit,
lipatan tubuh, dan leher
3. Memberikan antipiretik Paracetamol
RR=28x/menit)
- Suhu 38,10C
190mg
- Retraksi intercostal
4. Observasi suhu tubuh setiap jam
5. Lakukan perawatan luka setiap hari
(+)
- Dispnea (+)
dengan teknik aseptik
- Hasil AGD dalam
6. Memobilisasi pasien
7. Mengobservasi adanya infeksi pada
batas normal
luka dan adanya perluasan luka
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Paraf