Sunteți pe pagina 1din 1

FIA PSIHOLOGIC

seria

CPI

nr. ........./ din.................................

Subsemnatul________________________________________________________________(persoanfizic
testat),declarpeproprierspunderecamluatlacunotindescopurile,durata,procedurileutilizate,
riscurile,beneficiile,limiteleconfidenialitiiserviciilorpsihologice,precumidedreptuldeamretrage
oricnddelaparticiparealadesfurareaserviciilorpsihologice.
CNP
Vrsta
Domiciliu

Ocupaia
Denumirea instituiei
unde va desfurai
activitatea
Consum alcool
Tutun

zilnic

zilnic

ocazional

ocazional

deloc
deloc

Substane interzise

zilnic

ocazional

deloc

Locul nasterii
Telefon
Nivel
colarizare

Familie:
Mama
- profesie
- studii
- vrst
Surori - nr
- profesie
- studii
- vrst

8 clase
10 clase Boli cronice (epilepsie, diabet etc.)
liceu
facultate
postuniv. sc.prof. Stare civil necasatorit

casatorit

divortat

vaduv

Tata
- profesie
- studii
- vrst
Frai
- nr
- profesie
- studii
- vrst

Avei pe cineva n familie care sufer de afeciuni psihice? (daca da, precizai gradul de rudenie i
afeciunea)_________________________________________________________________________

Luai medicamente ? Dac da, precizai ce fel de medicamente i pentru ce______________________

Suntei n evidena cu vreo afeciune psihic? Dac da, precizai care (inclusiv dac vreodat ai urmat
un tratament psihiatric); ______________________________________________________________
Dac nu, v rog s semnai declaraia de mai jos:

Subsemnatul __________________________________ declar pe proprie rspundere c

nu sunt n

eviden cu boli psihice itoatedatelepersonalecuprinsenprezentafisuntconformecurealitatea.

Semnatura_________________________