Cetoacidoza diabetica.

Starea hiperglicemica
hiperosmolara.
Acidoza lactica
Dr. Ariel Florentiu

CAD. SHH

Definitii
stari de dezechilibru metabolic caracterizate prin deficit

relativ sau absolut de insulina si hiperglicemie severa

cetoacidoza diabetica (CAD) presupune:
hiperglicemie (glicemie>250 mg/dl)
cetoza (-OH-B>3 mmol/l, cetonurie>2+)
acidoza (pH<7,35)
CAD=CC+AcMet+Hipergl!
starea hiperglicemica hiperosmolara (SHH) presupune:
hiperglicemie (de obicei glicemie >600 mg/dl);
hiperosmolaritate (osmolaritate plasmatica>320
mosm/kg)

Epidemiologie
20% din internarile cu CAD sunt cazuri nou

depistate de diabet zaharat

actuala rata a mortalitatii in CAD este 2,5-9%
CAD este principala cauza de moarte la pacientii cu

diabet <24 ani (50% din Mt)

mortalitatea in SHH poate ajunge la 50%

30% din pacientii internati pentru decompensare

metabolica au caracteristici mixte (cetoacidoza cu

hiperosmolaritate)

Fiziopatologie

Cauze precipitante
infectia (respiratorie sau ITU) 20-40%
debutul de DZ1
oprirea tratamentului cu insulina (cea mai

frecventa cauza la adolescenti cu DZ1)

AVC, IMA, pancreatita, abuz de alcool (10%)
unele medicamente (corticosteroizi,
dobutamina, thiazide, olanzapina, clozapina,
risperidona)
droguri (cocaina, Ecstasy)

Probleme clinice
depistarea cauzei precipitante
de exclus sarcina la paciente tinere
diferentierea SHH de come structurale

Clinic
Simptome
alterarea starii de constienta
inapetenta, greata, varsaturi (uneori hematemeza),

durere abdominala difuza

poliurie, polidipsie
Semne
halena acetonemica
respiratie Kussmaul, tahipnee
uscaciunea mucoaselor / diminuarea turgorului cutanat
tahicardie, hipotensiune arteriala

Paraclinic
HLG: leucocitoza
Biochimie:
hiperglicemie
hiponatremie: 125-135 mmol/l in CAD, natremia normala sau crescuta in SHH
kaliemia normala, crescuta sau scazuta (deficit absolut de K: 300-1000 mEg)
retentie azotata (AKI prerenala; Cre fals crescuta la dozarea prin reactia Jaffe)
hiperuricemie, hipofosfatemie

EAB (in CAD):

acidoza metabolica cu anion gap crescut

bicarbonat<15-18 mmol/l
AG > 10 mmol/l
alcaloza respiratorie compensatorie

pCO2=20-30 mmHg

pCO2=HCO3 + 15!
ECG
alte investigatii pentru determinarea cauzei decompensarii metabolice

Tabel recapitulativ - tipologia

pacientilor
CAD

SHH

Tipul DZ

Varsta

deseori tineri

batrani

Conditii asociate

uneori

deseori

Coma

uneori

deseori

Prognostic

bun

prost

Glicemie

crescuta (>250)

mult crescuta (>600)

Corpi cetonici

mult crescuti

N/usor crescuti

Anion gap

crescut

N/usor crescut

Diagnostic diferential
CAD
alte cauze de cetoza
cetoacidoza alcoolica
cetoza de foame
cetoza de sarcina

alte cauze de acidoza metabolica cu anion gap

crescut
acidoza lactica
acidoza uremica
intoxicatii (salicilat, etilenglicol, metanol)

Tratament
fluide
insulina
potasiu
bicarbonat
fosfat
terapia cauzelor precipitante si a

complicatiilor

Administrarea de fluide
Ore

Volum

h1h

1l

2h

1l

3h

0,5 1 l

4h

0,5 1 l

5h

0,5 1 l

Total in primele 5 h

3,5 5 l

6 12 h

250 500 ml/h

NaCl 0,9% primele 4

ore
NaCl 0,45% dupa
primele 4 ore (de la
inceput daca Na>150
mmol/l - SHH)
Glc 5% dupa ce
glicemia < 250 mg/dl
deficit de fluide de
aprox 6 l in CAD si 9 l in
SHH

Administrarea de insulina
nu se incepe infuzia decat dupa ce K>3,5 mmol/l
optional bolus I.V. 0,15 UI/kg (10 UI la adulti)
0,1 - 0,14 UI/Kgh
scaderea glicemiei: 50-70 mg/dl pe h, tinta: glicemie=140180 mg/dl
rata se dubleaza daca glicemia nu scade la rata dorita
rata se reduce cu 50% la atingerea tintei (optional)
daca glicemia<80 mg/dl se opreste infuzia maxim o ora
se trece pe administrare S.C. dupa ce pacientul incepe

sa se alimenteze, cu mentinerea infuziei 1 h

Administrarea de potasiu
sub forma de KCl (sau

2/3 KCl + 1/3 KPO4) in

perfuzii
se incepe inainte de
insulina daca K<3,5
mmol/l
nu se administreaza
daca K>5,5 mmol/l
sau anurie

K seric (mmol/l)

Cantitate K necesara
(mmol/l)

<3,5

40

3,5-4,5

30

4,5-5,5

20

>5,5

Stop

Administarea de
bicarbonat
doar in anumite cazuri, daca pH<7
100 ml NaHCO3 in 45 min
repetare la 30 min daca pH<7

Alte tratamente uzuale

profilaxie cu HGMM in SHH
antisecretorii gastrice, antiemetice
antibioterapie (infectie sau suspiciune de

infectie)
suport inotrop

Monitorizare
starea clinica
biologic
glicemie la 1-2 h (plasma venoasa sau sange
capilar)
ionograma la 2 h
Astrup la 4 h
Cre, uree
nu e necesara monitorizarea corpilor cetonici (cresc
initial prin transformarea betahidroxibutiratului in
acetoacetat)

Complicatii
hipoglicemie
hipokaliemie
EPA/SDRA (batrani)
edem cerebral:
1% copii, mortalitate 70%
fara legatura cu rata scaderii glicemiei sau rata administrarii

de lichide
exceptional la adulti
terapie hiperosmolara
TVP/TEP:
profilaxia cu HGMM se incepe peste 1-2 zile daca pacientul
ramane imobilizat la pat
infectii nozocomiale:
nu este obligatorie sonda urinara

Acidoza lactica

Definitie. Clasificare
Acidoza metabolica cu anion gap crescut produsa

prin acumularea in exces de acid lactic (L-lactat)

Ac lac=AcMet + Lac>5 mmol/l
Clasificare (Cohen-Woods):
Tip A (hipoxica): productie crescuta de lactat prin

hipoxie tisulara
Tip B (non-hipoxica): productie crescuta de lactat
si/sau metabolizare insuficienta a lactatului prin
diverse alte cauze
B1: afectiune subiacenta (sepsis, IRA, IHA)
B2: intoxicatii (cianuri)
B3: erori innascute de metabolism (deficit Glc6Paza)

Tratament
Resuscitare lichidiana
Suport inotrop (daca TA nu creste prin adm de

lichide)
Administrare de bicarbonat (dovedita ca nu
ofera un beneficiu intr-un studiu pe aprox
7000 pacienti)
Tratarea cauzei subiacente

Va multumesc!