JUDEUL..

Nr. de nregistrare..

Localitatea.

ntocmit de
(parafa medicului)

Spitalul..
Secia

Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..
Alergic la.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC DERMATO - VENEROLOGIE

CNP
NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F
Data naterii:

Data internrii :
a a a a

z z

Domiciliul legal: judeul.

localitatea..sector.

ora:
a a

a a

z z

Data externrii :

stradanr. .telefon..
Reedina: judeul

ora:
a a

a a

z z

localitatea..sector.
stradanr. .telefon..

Numr zile spitalizare..

Buletin identitate: seria ...nr ..

..

Numr zile C.M. acordate la externare

Ocupaia:Locul de munc:
Talon de pensii nr.: ..
Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...
...
...
Diagnostic la internare..
...
..
(Semntura i parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore:.
...
(cu 10 pagini)

23.6; A4; t2

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal..
..
2. Boli concomitente
...
...
...
INTERVENIA CHIRURGICAL:

a)tehnica operatorie...
..
b)boala pentru care s-a efectuat.
...
c)data interveniei:
a a a a

l l

z z

Semntura i parafa medicului

STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...

agravat..transferat la..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1).
...
2)
...
3)
...
II. Alte .....
...
...
DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC:
..
..

SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE

MOTIVELE INTERNRII ...

ISTORICUL BOLII ACTUALE ...

ANTECEDENTE ..
Heredo- colaterale ..

Personale: fiziologice
patologice
imunizri .
Condiii de mediu: locuin ...
Locul de munc
ALTE DATE .

EXAMEN OBIECTIV ..
Starea general . Talie ... Greutate .
Starea de nutriie... Starea de contien
Facies .
Tegumente .

Mucoase .

Fanere
esut conjunctiv- adipos

Ganglioni limfatici .

Muchi ...

Sistem osteoarticular ..

APARAT RESPIRATOR ..

APARAT CARDIOVASCULAR .

APARAT DIGESTIV

FICAT, CI BILIARE ..

APARAT URO-GENITAL ...

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM ..

TOPOGRAFIA LEZIUNILOR CUTANATE

Bolnav ......................................................................................

F.O. Nr. ...........................

Data

a a a a

l l

z z

INVESTIGAII DE LABORATOR

Data
Felul

HEMOGRAM

V.S.H.

URIN
SUMAR

R.B.W.
PROBE DISPROTEINEMIE

GLICEMIE

UREE N SER

ALTE PROBE

EXAMENE PENTRU SIFILIS

Ultramicroscopic

Examene serologice

Examene L.C.R.

EXAMENE MICOLOGICE I BACTERIOLOGICE

TESTE ALERGOLOGICE

EXAMEN LOCAL

EXAMENE RADIOLOGICE

EXAMENE DE SPECIALITATE

10

EXAMEN ANATOMO-PATOLOGIC

CONTROL CLINIC ONCOLOGIC

EPICRIZ I RECOMANDRI

Semntura i parafa medicului

11