Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2014
Socul toxicoseptic
Este o complicatie extrem de grava a numeroase infectii severe caracterizate prin
patrunderea masiva in circulatie, apoi in tesuturi, de microorganisme si/sau toxine
ale acestora (endo/exo-toxine). Circa peste 70% dintre cazurile de soc toxicoseptic
sunt provocate de infectii severe cu bacili Gram (-), inclusiv anaerobi. Din punct de
vedere etiologic, se disting mai multe situatii care pot conduce la instalarea socului
toxicoseptic, dar principalele conditii etiopatogenice sunt:
Metabolismul lipidic
Se caracterizeaza, inca la inceputul starii de soc, printr-o intensificare a lipolizei la
inceputul starii de soc, indusa de aceeasi hormoni cu efect catabolizant mentionati
anterior, lipoliza care permite descarcarea in circulatie a unor cantitati suplimentare
de acizi grasi si glicerol. Nivelul acestora in circulatie nu creste in mod direct
proportional cu intensificarea lipolizei, deoarece tesutul adipos sufera foarte mult
vasoconstrictie adrenergica si deci preluarea acestor compusi de catre sangele care
circula prin tesutul adipos este redusa.
Aceste cantitati suplimentare se glicerol sau acizi grasi pot fi folosite, direct sau
indirect, ca substraturi energogene glicerolul este utilizat pentur gluconeogeneza
hepatica, iar acizii grasi, la nivel miocardic, care inca nu sufera de hipoxie, fiind
protejat, sunt degradati oxidativ, cu producere de energie suplimentara.
Legat tot de metabolismul lipidic, o mare importanta o are si formarea si
descarcarea in tesuturi crescuta de lipide active biologice (prostaglandine si
leucotriene). O mare parte dintre prostaglandinele eliberate au un rol important in
cresterea dimensiunilor patului vascular si a permeabilitatii capilare. Dintre
leucotriene, mai importante sunt LTB4, descarcata masiv in special din macrofagele
activate, in special in socul toxicoseptic, care are un puternic efect chemotactic, si
amestecul de LTC4 si LTD4 formeaza acea substanta lent-reactiva a anafilaxiei (SRSA
slow-reacting substance of anaphylaxis), care degranuleaza mastocitele si
elibereaza suplimentar histamina.
Metabolismul protidic
Si acesta, inca de la inceputul starii de soc, se afla sub influenta descarcarilor
masive de hormoni catabolizanti, ceea ce face sa creasca nivelul sangvin a diversilor
compusi azotati, cu atat mai mult cu cat afectarea renala in starile de soc va
impiedica o buna eliminare renala a acestor compusi azotati. Creste descarcarea de
aminoacizi in circulatie si multi dintre acestia pot fi folositi de catre ficat in stadiile
initiale ale socului, in procesul de gluconeogeneza.
Mai grav este faptul ca, din cauz alterarilor celulare hipoxice inflamatorii, se
deverseaza in tesuturi cantitati foarte mari de enzime lizozomale, multe dintre ele
fiind proteaze. Acestea se si activeaza puternic in mediul acid determinat de
surplusul de acid lactic. Aceste proteaze, actionand pe diferite structuri proteice
tisulare, formeaza o serie de oligopeptide, foarte multe dintre ele cu efect nociv pe
diferite tesuturi. De exemplu, unul dintre acestea este acel factor de deprimare
miocardica, format de si eliberat din mai ales tesutul pancreatic hipoxic. Altul este
factorul de lezare pulmonara, care altereaza celulele epiteliale alveolare si
brohiolare. De asemenea, exista si factorul antisurfactant, care distruge surfactantul
alveolar si de la nivelul bronhiolelor terminale si factorul de inhibitie al celulelor
reticulorhistiocitare, factorul de eliberare lizozomala ((LRF = lysosomal releasing
factor), care provoaca descarcarea de enzime lizozomale chiar si din celulele intacte.
Metabolismul hidroelectrolitic
Metabolismul sodiului si apei
In cazul formelor de soc hipovolemic insotite de hipovolemii absolute, se produce
initial o deshidratare extracelulara importanta, urmata, prin jocul fortelor osmotice si
presionale, de o deshidratare si intracelulara, deshidratarea devenind astfel globala.
Astfel, sunt provocate importante tulburari hemodinamice, care vor induce tulburari
metabolice in tesuturi. Dar deshidratarea celulara prin ea insasi agraveaza
perturbarea metabolismului celular (o amplifica).
Mai grav este faptul ca in stadiile finale, avansate, ale socului, se produce o
acumulare hidrica in sectorul celular, apa din interstitiu fiind atrasa de acumularea
masiva de sodiu intracelular. Aceasta acumulare de sodiu, care determina si
hiponatremie, se datoreaza incapacitatii pompelor membranare de sodiu si de
potasiu de a mai expulza din celule sodiul, care pe baza gradientului sau de
concentratie are tendinta de a patrunde in permanenta intracelular. Aceasta
incapacitate se datoreaza deficitului major de ATP si acidozei severe. Aceasta
invazie hidrica in celule care sunt deja afectate nu face decat sa le grabeasca
distrugerea.
Metabolismul potasiului
Pe de alta parte, afectarea acestor pompe membranare, duce si la perturbarea
distributiei ionilor de potasiu. Datorita alterarilor din ce in ce mai grave, potasiul iese
din celule, aparand astfel o hiperpotasemie, care este amplificata si de insuficienta
renala din starile de soc, rinichii nemaifiind capabili sa elimine excesul de potasiu.
Potasemia ramane la acest nivel mare si din cauza alterarii functiei pompelor
membranare. Hiperpotasemia duce la perturbarea conducerii atrioventriculare.
Metabolismul calciului
Si acesta are o tendinta de a se acumula in celule. Prin faptul ca si pompele
membranare de calciului, in conditiile deficitului major de ATP, nu mai functioneaza
corect. Cresterea nivelului de calciu intracelular are multiple efecte negative:
Organele de soc
Prin organ de soc se intelege o insufcienta severa de organ consecutiva multiplelor
tulburari metabolice si ale microcirculatiei. In ansamblu, aceste organe de soc
formeaza o insuficienta multipla de organ care este considerata factor de
ireversibilitate.
Plamanul de soc
Sta la baza unei insuficiente circulatorii extrem de grave, care face parte din
categoria principalilor factori de ireversibilitate. Inca din fazele initiale ale starilor de
soc, inchiderea unui mare numar de retele capilare pulmonare si deschiderea
sunturilor arteriolovenulare face ca sangele neoxigenate trimis de ventriculul drept
sa sunteze in cea mai mare parte retelel capilare pulmonare si sa ajunga in circulatia
venoasa pulmonara spre atriul stang la fel de neoxigenat. Apare astfel o incarcare
slaba a sangelui cu oxigen in circulatia sitemica, lucru care agraveaza hipoxia.
In faza avansata, cand apare si in plaman fenomenul de sechestrare sangvina,
sangele din capilarele pulmonare nu mai poate fi oxigenat, si din cauza ca este
afectata grav ventilatia pulmonara, pe seama factorului de lezare pulmonara si a
factorului antisurfactant.
Plamanul este implicat si in echilibrul acidobazic. In fazele avansate ale socului, prin
scaderea eliminarii de CO2, se agraveaza acidoza, aparand, pe langa acidoza
metabolica, si o acidoza respiratorie.
Rinichiul de soc
La inceput, in stadiile initiale ale socului, apare o insuficienta renala functionala, prin
oprirea aproape totala a filtrarii glomerulare, prin reducerea presiunii de filtrare
glomerulara, pe de o parte din cauza hipoperfuziei renale si pe de alta parte din
cauza... Ulterior, cand si in tesutul renal apar acele sechestrari sangvine cu
fenomene hipoxice si anoxice grave, se intra intr-o insuficienta renala organica,
ireversibila, si prin afectarea glomerulara dar si tubulara (tubulorhexis distrugerea
prin fragmentare a peretilor tubulari). Si rinichiul, prin aceasta insuficienta foarte
grava, amplifica si mai mult acidoza.
Tractul gastrointestinal
Este extrem de slab perfuzat, nu atat din cauza scaderii volumului efectiv circulant
cat mai ales din cauza vasoconstrictiei periferice. Apar leziuni (ulceratii), de multe
ori sangerande, ale mucoasei gastrice si intestinale. Afectarea mucoasei intestinale
permite resorbtia unor toxine, care au rol foarte important in fiziopatologia socului,
chiar daca nu este vorba de soc toxicoseptic.
CID
Insuficienta multipla de organe (pe prim plan se afla insuficienta cardiaca
energodinamica si insuficienta respiratorie)
Acidoza extrem de grava
Hipoglicemia foarte severa
Toti acestia, in diferite ponderi, actioneaza determinand in cele din urma stop
cardiorespirator.