Sunteți pe pagina 1din 155

Ghid pentru lucrari practice

FIZIOLOGIE
pentru studentii Facultatii de Farmacie
si
Colegiului Medical Universitar

AUTORI:

ELENA COJOCARU
IRINA LUCIANA DUMITRIU
LUMINITA GINA VATA
BOGDAN GURZU

Editura Gr T POPA IASI


2011

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Ghid pentru lucrri practice: Fiziologie / Elena Cojocaru, Irina Luciana
Dumitriu, Bogdan Gurzu, Luminia Gina, V. - Iai : Editura Gr. T. Popa, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-080-7
I. Cojocaru, Elena
II. Dumitriu, Irina Luciana
III. Gurzu, Bogdan
IV. V, Luminia Gina
612(075.8)(076.5)

Refereni tiinifici:
Prof. dr. Simona Mihaela Sltineanu U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Prof. dr. Gheorghe Petrescu U.M.F. Gr. T. Popa Iai

Coperta: Marius Atanasiu

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic,
inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

Autorii isi exprima recunostinta si multumirile lor Doamnei Prof. Univ. Dr. Simona Mihaela Slatineanu
pentru indrumarea si sustinerea acordate la redactarea prezentei lucrari, sprijin fara de care continutul
ghidului nu ar fi putut satiface necesitatile crescinde de informare ale studentilor

CUPRINS

I.

FIZIOLOGIE GENERALA SI NEUROMUSCULARA....................................................................................................6

II. FIZIOLOGIA SANGELUI.......................................28


III. FIZIOLOGIA INIMII SI CIRCULATIEI..........................................52
IV. FIZIOLOGIA RESPIRATIEI.........................................78
V. FIZIOLOGIA EXCRETIEI..........................................89
VI. FIZIOLOGIA DIGESTIEI................................................102
VII. FIZIOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE......................................119
VIII. FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS........................................................................124

I. FIZIOLOGIE GENERALA SI MUSCULARA


Proprietati fundamentale si nivele de organizare a materiei vii
Organismele vii prezinta trei proprietati fundamentale: excitabilitatea, metabolismul si reproducerea.
Metabolismul si reproducerea apartin si altor ramuri ale stiintelor fundamentale, insa excitabilitatea este
domeniul exclusiv al stiintelor fiziologice.
La nivel celular se manifesta toate proprietatile fundamentale, fiind asigurate in mod diferentiat, prin
intermediul organitelor celulare specializate.
Excitabilitatea este proprietatea materiei vii de a reactiona prin manifestari specifice (contractie,
secretie, elaborarea influxului nervos etc.) la actiunea unor stimuli (variatii energetice calitativ-cantitative) din
mediul ambiant. Aceasta proprietate, comuna tuturor structurilor vii, este esentiala si complet dezvoltata in
cazul celulelor nervoase si musculare.
Starea de repaus celular este caracterizata prin stabilirea unui echilibru de incarcare electrica a celor
doua fete membranare, astfel incit prezenta unor variatii energetice exterioare/interioare care pot actiona
asupra celulei vii, determina perturbarea acestui echilibru, declansand un lant de procese fizico-chimice
intracitoplasmatice, a caror consecinta este raspunsul specific celular, starea de excitabilitate.
Majoritatea celulelor organismului nu interactioneaza direct cu mediul extern al organismului, astfel
fiind necesara dispunerea acestora in organe, aparate si sisteme si realizarea unei legaturi cu mediul
inconjurator prin intermediul mediului intern al organismului. Astfel sistemul hemodinamic asigura distributia
sangelui la nivelul tuturor tesuturilor, aparatul digestiv care asigura aportul de substante nutritive, aparatul
respirator care asigura schimburile de oxigen si bioxidului de carbon.
Oricare ar fi modul de existenta al celulelor( singure/ grupate in tesuturi) acestea au schimburi
permanente si bidirectionale cu mediul in care traiesc. Celulele sunt alcatuite din membrana(plasmalema),
citoplasma si nucleu.
Membrana celulara sau membrana plasmica sau plasmalema reprezinta o diferentiere morfo functionala care intermediaza legatura dintre celula si mediul sau de viata, dar in acelasi timp delimiteaza
compartimentul intracelular de cel extracelular. Acesta structura, fiind rezultatul interactiunii dintre citoplasma
de la perifeiria celulei si mediul extracelular participa la realizarea unei unitati de structura si functie impreuna
cu cortexul periferic sau ectoplasma si zona de microvecinaiate din spatiul extracelular care in ansamblu
formeaza SUPRAFATA CELULARA.
Din acest punct de vedere se detaseaza functiile fundamentale ale membranei celulare pentru viata
celulara in domenii foarte diferite.
Astfel membrana celulara:
-

detine rolul de bariera de difuziune, adica de frontiera fizica intre mediul intra- si extracelular
participind astfel la mentinerea diferentelor de concentratie a substantelor intre aceste doua teritorii:

asigura transportul anumitor substante(contribuind la mentinerea compozitiei mediului intracelular


necesar delimitarii tuturor reactiilor biochimice intracelulare;

are rol fundamental in transmiterea informatiei intre mediul intra- si extracelular dar in aceiasi masura
de la o celula la alta. Proteinele membranei celulare si in mod special glicoproteinele, au rol de
receptori membranari cu importanta deosebita in cadrul comunicarii intercelulare si in determinarea
situsurilor de recunoastere celulara cum este cazul celulelor componente ale sistemului imunitar.

Din punct de vedere chimic membrana celulara este constituita din lipide si proteine.

Fig. I. 1. Componentele membrane celulare


Lipidele membranare reprezinta aproximativ doua treimi din totalul constituientilor membranari.
Lipidele membranare sunt AMBIFILE - intelegand prin aceasta ca prezinta un pol hidrofil si un pol hidrofob.
Partea hidrotbba esle constituila adesea dintr-iui acid gras, iar partea hidrofila din fosfolipide sau glicolipide.
Componenta lipidica membrunara esle constituita si din colesterol care reprezinta aproximativ 25% din totalul
lipidelor din acest teritoriu.
Proteinele membranare sunt foarte variate si au un rol fundamental in imprimarea functiilor specifice
acestei structuri celuhire. Proteinele din membrana celulara sunt interpretate in etapa actuala sub doua
aspecte: proteine periferice si proteine integrale.

Fig. I.2. Membrana celulara


7

TRASPORTUL PRIN MEMBRANELE BIOLOGICE


Expresia functionala a transportului prin membrane a fost definita sub termenul de permeabilitate
selectiva. Notiunea defineste pemeabilitatea restransa a stratului lipidic care permite trecerea doar a
moleculelor liposolubile, iar proteinele inserate in stratul bilipidic fluid ii confera caracterul de selectivitate.
Proteinele actioneaza in calitate de
1. canale sau pori pentru variati ioni;
2. transportori specifici pentru unii metaboliti (aminoacizi, monozaharide):
3. pompe care concentreza
pentru anumiti ioni.

(K)

sau

scad

concentratia

intracelulara (Na\ Ca) in mod preferential

Permeabilitatea selectiva a membranei realizeaza o compozitie net diferita a mediului intracelular fata
de a lichidului extracelular.
TIPURI DE TRANSPORT PRIN MEMBRANE
Apreciat din punctul de vedere al substantelor ce sunt transportate (ioni sau molecule mici si
macromolecule sau chiar particule) se disting sisteme de microtransfer si macrotransfer prin membrane.
Ionii si moleculele mici trec cu adevarat prin membrana, foarte rar prin straiul bilipidic, ,cel mai
frecvent prin intermediul proteinelor intrinseci. Macromoleculele si particulele trec cu fragment de membrana
deoarece sunt transportate in vezicule ce se desprind din plasmalema.
In cadrul sistemelor de microtransfer membranar un criteriu bine stabilit de diferentiere a modalitatii
de realizare este consumul de energie. Din acest punct de vedere se disting doua tipuri de transport;
transportul pasiv care se realizeaza fara consum energetic rezultata din metabolismul celular,
substantele strabatand membrana de-a lungul gradientului de concentratie

transportul
activ
se
realizeaza
cel
mai
frecvent
concentratie si de aceea se produce cu consum de energie metabolica.

impotriva

gradientului

de

Foarte frecvent fluxurile ionice transmembranare sunt rezultatul ambelor tipuri de transport.
Majoritatea substantelor sunt transportate prin proteine de transport.

TRANSPORTUL PASIV
Se disting urmatoarele tipuri de transport pasiv: difuziunea simpla, difuziunea facilitata, difuziunea
mediata prin proteine canal.
Difuziunea simpla se poate realiza atat
- prin dublul strat lipidic;
- cat si prin proteinele intrinseci membranare.
8

Viteza cu care se realizeaza difuziunea simpla prin stratul lipidic este :


-

direct proportionala cu solubilitatea in lipide a substantei transportate:

invers proportionala - volumul molecular al substantei transportate, cat si cu grosimea membranei


celulare;

Fig.I.3. Transportul pasiv transmembranar


Osmoza = difuzia apei prin membrane.
In stare de echilibru trecerea moleculelor de apa intr-un sens sau altul sunt egala, incat fluxul net este
nul. Numai astfel volumul celular ramane constant. In anumite conditii poate sa apara o diferenta de
"concentratie" transmembranara, in sensul ca de o parte si de alta a membranei exista o diferenta de
concentratie a unor solviti nedifuzibili incat apa va fi atrasa din mediul mai putin concentrat spre mediul mai
concentrat. Se creeaza in aceste conditii un flux hidric net care traverseaza membrana celulara. Acest flux hidric
net poarta numele de osmoza.
Trecerea apei din compartimentul diluat in compartimentul concentrat se realizeaza datorita unui
fenomen de atragere a moleculelor de apa de catre particulele din solutia mai concentrata datorita EFECTULUI
OSMOTIC dezvoltat de particulele solvite, creste cu cat numarul particulelor nedifuzibile este mai mare. Efectul
osmotic nu este influentat de dimensiunile particulelor.
In practica medicala efectul osmotic este exprimat prin notiunea de "presiune osmotica"= forta care ar
trebui aplicata in compartimentul cu solutie mai concentrata pentru a opri miscarea moleculelor de solvent
(apa) din compartimentul mai diluat in compartimentul mai concentrat.
Presiunea osmotica efectiva este forta egala si de sens opus efectului osmotic al solvitilor care
impiedica migrarea solventului.

Fig. I. 4. Osmoza

Osmoza este o proprietate particulara a apei, insa in acelasi timp ea este si rezultatul efectului de
atragere al moleculelor dezvoltat de substantele dizolvate, intrucit ea dirijeaza repartitia apei intre mediul
intracelular si cel extracelular si in acelasi timp intre diferitele compartimenle ale spatiului extracelular; spre
exemplu intre comparlimenlul intravascular (sangele) si celelalte corapartimente extracelulare (lichidul
interstitial).
Presiunea osmotica se exprima in osmoli sau miliosmoli, 1 0smol=1000 de miliosmoli = efectul osmotic
ideal dezvoltat de solviti si are valoarea de 22,4 atmosfere.
Efectul osmotic al unui amestec de substante dizolvate este egal cu suma efectelor osmotice a fiecarei
substante luata separat.
Solutiile care au aceiasi presiune osmotica sunt izoosmotice sau izotonice
Solutiile cu osmolaritate mai mica decit a mediului intern se numesc hipotone, iar cele cu osmolaritate
mai mare decit cea a plasmei sunt hipertone.
Osmolaritatea mediului intern cu valoarea de 290 mOsm reprezinta o constanta homeostatica care
este mentinuta printr-un mecanism deosebit de complex - mecanismul osmotensioreglator in cadrul caruia sau
diferentiat receptori specifici - osmoreceptori -prezenti in regiunea diencefalica a sistemului nervos central.
Difuziunea facilitata
Unele substante trec prin membranele celulare tot conform gradienlelor de concentratie si
electrochimice ca si in cazul procesului de difuziune simpla, dar cu o serie de particularitati:
viteza mai mare decat cea imprimata de factorii care intervin in mod obisnuit in
cadrul difuziunii simple:
- viteza de difuziune prezinta saturatie atunci cand concentratia solvitului creste:
- transportul poate fi inhibat prin analogi structurali ai solvilului.
Aceste particularitati ale difuziunii facilitate sunt rezultatul participarii la procesul de transport a unui
constituient membranar cel mai adesea de natura proteica care recunoaste si fixeaza mai mult sau mai putin
specific solvitul, accelerand transportul acestuia.
Acest tip de transport nu se realizeaza cu consum de energie rezultata din metabolismul celular.
TRANSPORTUL PASIV AL MOLECULELOR HIDROSOLUBILE PRIN MEMBRANELE CELULARE
se realizeaza prin intermediul urmatoarelor structuri:
-

canale proteice;

transportori;

ionofori.

10

Canalele ionice - unele proteine integrale din structura membranei celulare pot crea cai hidrofile care
traverseaza membrana sub forma unor canale permitand astfel trecerea conform gradienlelor a unor molecule
mici sau ioni hidrofili.
Exista canale ionice selective /"specifice", pentru fiecare specie ionica principala (Na\K,Ca\Cr).
Selectivitalea canalelor este determinata de existenta unor zone specializate in structura canalului numite
si filtre de selectivitate care devin permeabile ('"deschis") sau impermeabile ('inchis") in functie de anumite
conditii extra sau intracelulare.

Fig. I.5. Difuzia facilitata


Permeabilizarea sau inchiderea canalelor sunt controlate de numerosi factori:
- diferenta de potential dintre cele doua fete membranare - canale voltaj dependente;
- anumite substante exo sau endogene;
Transportorii - alte proteine care de obicei nu traverseaza membrana celulara cu posibilitatea de a
constitui canale ionice pot realiza transferul pasiv transmembranar a unor ioni dupa ce acesta a fost inclus intro cavitate hidrofila din structuri membranare mobile al cailor exterior este lipofil. Aceasta structura, numita si
transportor sau carrier se incarca cu substanta de transportat pe o fata a membranei si se deplaseaza spre
partea opusa unde elibereaza substanta.
Ionoforii sunt substante care in contact cu membrane naturale sau artificiale le maresc permeabilitatea
pentru anumiti ioni. Ionoforii pot fi substante endogene sau exogene cum ar fi unele antibiotice - valinomicina
este ionofor de K. , gramicidina este ionofor de Na. Se presupune ca aceste substante cu afinitate pentru ioni
au capacitate de transformare functionand ca o adevarata naveta transmembranara.

11

TRANSPORTUL ACTIV
Spre deosebire de transportul pasiv, cel activ, indifetent de tipul sau prezinta o caracteristica comuna
si anume generarea fluxului net al particulelor se realizeaza cu consum ''obligatoriu"' a unei parti din energia
totala a sistemului. Daca energia consumata nu este regenerata, transportul se opreste in momentul in care
energia sistemului este diminuata pana la punctul de echilibru termodinamic. O alta caracteristica a
transporturilor active este ca se pot realiza impotriva gradientelor de potential electrochimic.

Fig.I. 6. Transport pasiv/activ


Transportul activ intereseaza un mare numar de ioni, reactia energetica care il realizeaza are ca sursa
de energie ATP. In cadrul acestei reactii o ATP-aza serveste ca intermediar comun pentru cele doua procese:
o
o

hidroliza ATP;
transportul ionului.

S-au identificat numeroase ATP-aze:


o
o
o
o

-ATP-azaNa- K( pompa de Na si K ) Aceasta ATP-aza pompeaza Na in exteriorul acesteia si K din afara


celulei in interiorul ei Pompa transporta in exterior 3 Na si introduce in celula 2 K
ATP-aza de Ca prezenta in special in reticulul endoplasmic dar si in alte membrane;
- ATP-aza de H/ K prezenta in celulele mucoasei gastrice, pompeaza H in afara celulei si introduce K
in celula oxintica gastrica:
ATP-aza de H - "pompa protonica" prezenta in membrana celulara a tubului urinifer dar si in membrana
mitocondriala unde serveste la sinteza de ATP din ADP si acid fosforic, deci este o ATP sintetaza.

Fig. I.7. ATP-aza de Na- K

12

Transportul activ secundar


Dupa numarul speciilor de substante transportate se pot distinge:

sisteme de unitransport - care transporta prin membrana o singura substanta

sisteme de cotransport - realizeaza transportul unei substante cuplata cu alta substanta. Odata cu ionul
transportat activ primar se poate cupla un alt solvit. Aceasta combinatie poarta numele de ansamblu '"port".
Daca transportul solvitului se realizeaza in acelasi sens cu ionul procesul se numeste "cotransport" sau
"simport", iar daca solvitul este transportat in sens invers ionului, se realizeaza un ''contratransport" sau
"antiport"'. Astfel glucoza, unii aminoacizi sunt transportati secundar transportului activ de Na (simport), iar
ionii de calciu sunt indepartati din citosol si printr-un transport secundar ionului de sodiu (antiport).

Fig. I. 8. Tipuri de transport activ secundar


Transportul macromoleculelor(macrotransfer)
Macromoleculele sunt transportate in mod diferit dar in marea majoritate a cazurilor acestea se
transporta pe calea veziculelor, fiind posibile urmatoarele eventualitati:
o
o
o

endocitoza;
exocitoza:
transcitoza.

Endocitoza consta in transportul unor substante din mediul extracelular in interiorul celulei cu ajutorul
unor vezicule formate din membrana celulara. In functie de natura substantei transportate, endocitoza se
prezinta sub forma de;
- fagocitoza - cu importanta deosebita in procesele de aparare antigenica nespecifica dar si in indeparlarea
celulelor imbatrinite. Consta in introducerea pe calea veziculelor a unor particule din mediul extracelular in
celula;
- pinocitoza - consla in introducerea pe calea veziculelor in interiorul celulei de continut lichid (pinay = a bea)
din mediul extracelular. Pinocitoza se poate realiza independent de receptori si mediata de receptori.
13

Fig. I. 9. Fagocitoza
Exocitoza reprezinta procesul prin intermediul caruia se produce fuziunea unor vezicule din
citoplasma cu membrana celulara urmata de expulzarea continutului veziculei in afara celulei. Se descriu
procese de exocitoza in cazul celulelor secretoare si la nivelul butonului terminal in cazul transmiterii sinaptice.
Transcitoza este procesul de transport al unor substante pe calea veziculelor care formate la nivelul
polului terminal sau bazal al celulei traverseaza ca atare citoplasma si il devarsa la polul opus al celulei. Acest
proces este mai activ ia nivelul celulelor endoteliale din structura capilarelor sanguine.

Fig. I. 10. Forme de macrotransport( A. endocitoza, B. exocitoza, C. transcitoza)


Determinarea rezistentei globulare a hematiilor
Solutia care are o presiune osmotica egala cu a plasmei (300mOsm/l) se numeste izotona.
Hematiile pot fi pastrate intr-un mediu izoton mai multe ore, fara a se modifica. Mediul izotonfolosit
este serul fiziologic, o solutie de NaCl de concentratie 0.9g%.
Solutia care are o presiune osmotica mai mare decat a plasmei se numeste hipertona. In acest mediu
eritrocitele pierd apa, pentru ca apa trece prin membrana eritorcitara dinmediul cu presiune osmotica mai
mica (interiorul hematiei), in mediul extern hiperton. Hematiile se ratatineaza (se zbarcesc).

14

EXTRACELULAR

INTRACLULAR

Fig. I.11. Mediu hiperton


Solutia care are o presiune osmotica mai mica decat a plasmei se numeste hipotona. Aici apa intra in
hematie, volumul eritrocitar creste si cand atinge dimensiunea critica hemoglobina incepe sa iasa din hematii =
hemoliza .

EXTRACELULAR

INTRACLULAR
Fig. I. 12. Mediu hipoton

A detemina rezistena globulara inseamna a afla care este concentratia solutiei hipotone deNaCl la care
hemoglobina incepe sa paraseasca hematiile-rezistenta globulara minima, respectiv concentratia la care
hemoliza este completa rezistenta maxima.
Materiale necesare:
22 eprubete de hemoliza, numerotate.
Ser fiziologic (solutie NaCl 0.9%)
sange proaspat recoltat pe anticoagulant.
Doua pipete de 2ml gradate
pipeta Pasteur
Tehnica de lucru
-

In eprubetele de hemoliza se pipeteaza ser fiziologic: 1.8ml in prima, 1.7ml in a doua, 1.6ml in a treia
s.a.m.d. Pana la ultima in care se pun 0.1ml.

Se completeaza cu apa distilata pana la un volum total de 1.8ml: in prima eprubeta nu se adauga apa,
in a doua se pun 0.1ml, in a trei 0.2ml .. etc. Concentratiile solutiilor de NaCl scad de la 0.9 g% in prima
eprubeta la 0.85g% in a doua, 0.8g% in a trei s.a.m.d cu cate 0.05g% in fiecare eprubeta.

Cu pipeta Pasteur se lasa cate o picatura de sange sa cada in solutia din fiecare eprubeta. Nu se agita.
Se lasa in repaus timp de o ora.
15

Rezultat. Interpretare:
Concentratia solutiei de NaCl de 0.45g% din prima eprubeta la care apare hemoliza partiala
corespunde resistentei globulare minime.
Concentratia solutiei de NaCl de 0.3g% din ultima eprubeta la care hemoliza este partiala
corespunde rezistentei globulare maxime.

Fig. I.13. Rezistenta globulara minima si maxima


Valori normale:
rezistenta globulara = 0.45% -concentratia de NaCl a primei eprubete in care se constata
hemoliza.
Resistenta globulara maxima = 0.3% -concentratia de NaCl a ultimei eprubete in care se mai
observa hematii nehemolizate.
Intre 0.45% si 0.3% este intinderea sau scara rezistentei globulare.
Variatii:
1. Deplasarea la stanga a scarii de rezistenta (exemplu: 0.50% -0.75%) arata ca hematiile au o
rezistenta scazuta. Se intalneste in hemolize intense si este insotita de anemie si icter hemolitic.
Cauza poate fi eritrocitara sau extraeritrocitara. Apare si dupa splenectomie indicand o populatie
eritrocitara imbratranita.
2. Deplasarea la dreapta a scarii de rezistenta (exemplu: 0.1% -0.3%) indica prezenta unor hematii
rezistente. Apare in hipersplenism, dar si dupa hemoragii importante odata cu refacerea volumului
globular prin stimulare medulara si eliberarea unor hematii tinere in circulatie.
3. Apropierea celor doua valori ale rezistentei globulare (maxima si minima) indica o popiulatie
eritrocitara omogena.
4. Diferenta mare intre cele doua valori ale rezistentei globulare (maxima si minima) indica o
populatie eritrocitara heterogena.

16

Excitabilitatea, conductibilitatea si contractilitatea pe un preparat neuromuscular de broasca

Excitabilitatea reprezinta proprietatea materiei vii de a raspunde specific(contractie muscular, influx


nervos,secretie,etc) la un stimul(excitant) adecvat( cu intensitate minim prag) endo- sau exogen. In cazul
muschilor, forma specifica de raspuns este contractia, iar excitantul specific este influxul nervos.
Parametrul cel mai reprezentativ ce defineste excitabilitatea unei structuri vii este reprezentat de
intensitatea stimulului. Din acest punct de vedere excitantii(stimulii) pot fi:
-

subliminari - a caror intensitate nu provoaca decat modificari la locul de actiune fara a fi urmate de
raspunsul specific din partea structurii explorate. Aceasta intensitate a excitantului mai poarta
numele de stimul subprag

prag sau liminar - intensitate capabila sa produca modificari membranare depolarizante care sa atinga
valoarea pragului critic, declansator al potentialului de actiune

supraliminar pana la maximal (submaximal) - care provoaca raspuns proportional cu valoarea


intensitatii stimulului aplicat;

maximal - produce raspunsul maxim posibil a structurii vii;

supramaximal care produc initial reactie din partea celulei, tesutului, organului respectiv, insa prin
perturbarile generate in acestea el este inadecvat intrucat poate sa produca chiar necroza lor

Excitabilitatea poate fi demonstrata pe un preparat neuromuscular izolat, pe un nerv izolat sau pe


organismul intreg, raspunsul fiind apreciat dupa contractia musculara.
In conditii experimentale(in situ/in vivo) se poate realiza un preparat neuromuscular utilizind muschiul
gastrocnemian si nervul sciatic.

17

Determinarea pragului de excitatie:


Intensitatea minima a curentului care produce o secusa musculara = prag de excitatie.
Dupa obtinerea pragului de excitatie, marind treptat intensitatea curentului, se obtin raspunsuri din ce
in ce mai ample, pina la atingerea unui maxim, dupa care oricit am creste intensitatea curentului raspunsul nu
se modifica(amplitudinea curbei ramine aceiasi).
Pentru inregistrarea graficului sunt necesare: miograf, bobina de inductie, sursa de curent, kimograf,
preparatul neuromuscular de broasca precum si accesorii pentru realizarea si fixarea preparatului.

Fig. I. 14. Dispozitivul de inregistrare al contractiei musculare


Tehnica de lucru:
-

se spinalizeaza broasca

se realizeaza o incizie a pielii in regiunea superioara a labei de broasca

se prinde marginea pielii cu o pensa hemostatica pina la degajerea complete de pe laba

se izoleaza muschiul gastrocnemian prin miscari de du-te-vino cu ajutorul unei baghete de sticla
pentru separarea lui de restul muschilor

sectionarea partii inferioare a labei in vecinatatea articulatiei femuro-tibiale prinderea cu ajutorul unui
carlig la o penita inscriitoare;

se monteaza circuitul de stimulare, cu semnalul electric in paralel(pentru inregistrarea momentului


de aplicare al stimulului)

se stimuleaza muschiul gastrocnemian cu intensitati diferite (progresiv crescatoare) prin inchideri si


deschideri ale circuitului electric care furnizeaza curent de inductie

se monteaza circuitul de stimulare, cu semnalul electric in paralel pentru marcarea momentului de


aplicare al stimulului. Cele doua penite trebuie sa fie la acelasi nivel pe cilindrul kimografului. Se
18

stimuleaza muschiul gastrocnemian cu intensitati diferite (progresiv crescatoare) prin inchideri si


deschideri ale circuitului electric care furnizeaza curent de inductie.
-

excitarea preparatului se face cu current electric(impulsuri rectangular de current cu durata si


intensitate variabile), fie pe cale directa(cu asezarea unei perechi de electrozi pe suprafata
muschiului), fie pe cale indirect(cu asezarea electrozilor sub nervul sciatic).

Fig.I.15. Determinarea pragului de excitatie

Cronaximetria la om
Valoarea pragului de excitatie variaza in functie de tipul si starea structurii nervoase.
Pentru tesutul nervos si muscular parametrul care defineste excitabilitatea din punct de vedere al
intensitatii este "reobaza"= intensitatea minima de curent electric capabila sa produca raspuns (potential de
actiune) ~ conform legii tot sau nimic. La cresterea intensitatii excitantului neuronul raspunde prin generarea
mai multor potentiale de actiune, proportional cu intensitatea stimulului.
Pentru ca un stimul cu valoarea reobazei sa produca activarea neuronului trebuie ca acesta sa
actioneze un timp indelungat (timp de pasaj infinit), de oridinul catorva sute de milisecunde. Timpul necesar
pentru ca un curent cu valoarea reobazei sa produca stimularea neuronului poarta numele de "timp util".
O valoare mica a reobazei indica o excitabilitate crescuta si invers. Reobaza nervilor care inerveaza
flexorii (muschii albi) este mai mica decat a extensorilor (muschii rosii), primii avand deci o excitabilitate mai
mare.

19

Fig. I. 15. Relatia dintre intensitatea stimulului si dutata pentru aparitia raspunsului

Cronaxia este parametrul de baza a excitabilitatii neuro-musculare si reprezinta timpul minim necesar
unui curent cu intensitatea dubla reobazei pentru a determina potential de actiune.
Bruschetea de aplicare a stimulului sau "climaliza" reprezinta un alt parametru al excitabilitatii
Cea mai redusa bruschete a unui curent cu intensitate reobazica exprimata prin constanta de timp a
acestuia care mai produce excitarea tesutului poarta numele de prag de climaliza.
Cu cit intensitatea stimului este mai mare cu atit scade timpul necesar atingerii pragului de
excitatie(fig)
Determinarea cronaxiei ofera cele mai importante date despre excitabilitatea tesutului respectiv, deoarece
valoarea ei este foarte putin influentata de modificari mai mari de curent.
Materiale necesare cronaximetru
- doi electrozi (unul activ si celalalt indiferent)
- conductori.
Aparatul prezinta incorporate un voltmetru si un miliampermetru care se pot actiona prin doua
butoane corespunzatoare, un circuit de stimulare unica sau alternativa, o scala de timp si scala
miliampermetrului.
Tehnica de lucru pentru determinarea reobazei se plaseaza electrozii pe subiectul de cercetat: cel
indiferent pe o zona mai indepartata si cel activ cat mai aproape de punctul motor/(locul in care nervul este
situat cel mai superficial intr-un muschi) al muschiului cercetat. Se fixeaza butonul de reglare a intensitatii
astfel incat curentul sa aiba intensitate mica. Se aplica apoi un stimul unic.
Daca nu se obtine raspuns se creste intensitatea pana se obtine o contractie liniara. Valoarea citita pe
scala miliampermetrului reprezinta reobaza.
20

Pentru a fi siguri ca valoarea determinata este cea corecta se verifica daca locul de plasare a
electrodului activ este punctul motor al muschiului.
Pentru determinarea cronaxiei motorii se fixeaza intensitatea aparatului nivelul reobazei determinate
anterior. Se dubleaza apoi intensitatea si se fixeaza scala de timp la durata cea mai mica (0,1 milisec.). Se aplica
cate un stimul unic, crescand timpul de aplicare a curentului pana la obtinerea contractiei liniare. Durata
minima pentru obtinerea excitatiei liniare reprezinta cronaxia muschiului respectiv.
Interpretare valorile normale ale cronaxiei intre 0,1 si 0,6 ms
cronaxia muschilor flexori este de doua ori mai mare decat cea a extensorilor
cronaxia nervilor motori are aceeasi valoare cu cea a nervilor senzitivi.

IMPORTANTA DETERMINARII
- pentru diagnosticarea unor afectiuni neuro-musculare cat si pentru stabilirea gradului de afectare si a
evolutiei terapeutice.
- pentru sportivi, determinarea cronaxiei ofera date importante legate de forma sportiva, gradul de
antrenament si aparitia starii de oboseala.
Pe baza raportului dintre intensitatea curentului si perioada latenta se poate stabili curba excitabilitatii.

Contractia muschiului striat si neted- secusa, tetanosul complet si incomplet


Contractia muschiului striat se poate demonstra experimental prin stimulare electrica.
In mod normal muschiul striat scheletic nu are activitate spontana. Contractia fiziologica se realizeaza
prin activarea nervilor motori periferici. Un motoneuron si celulele muscular inervate de acesta constituie
unitatea motorize(celulele muscular dintr-o unitate motorize se contracta sincron).

Fig. I. 16.UM(unitati motorii) si fibrele inervate de aceasta


21

Transmisia excitatiei(influxului nervos) de la motoneuron la celulele muscular striate are loc la nivelul
jonctiunii neuromusculare(placa motorie).

Fig. I.17. Placa motorie


Transmiterea la nivelul placii motorii se face similar transmiterii sinaptice. Potentialul de repaus de la
acest nivel are valoarea de -90 Mv. Influxul nervos, ajuns la capatul axonului motoneuronului, descarca mici
cantitati de acetilcolina, care se fixeaza pe membrana fibrei musculare, depolarizand-o si generand un potential
local terminal de placa. Atunci cand acest potential atinge un nivel critic, se genereaza potentiale de actiune (cu
valoare de +35 mV) care se vor propagain toate directiile membranei fibrei musculare, determinand excitarea
simultana a tuturor fibrelor musculare ce alcatuiesc unitatea motorie. Potentialul de placa motorie se propaga
cu o vitezya de 4 m/s.

Tipuri de contractii ale fibrei musculare scheletice


1. Secusa. Contractia musculara obtinuta sub actiunea unui singur stimul se numeste secusa, iar
inregistrarea grafica a acesteia se numeste miograma( dispozitivul de inregistrare este acelasi ca pentru
determinarea pragului de excitatie). In organism, contractii unice de tipul secusei sunt rare, insotind frisonul si
unele reflexe proprioceptive (miotatic).
Secusa dureaza cateva fractiuni de secunda si prezinta 3 perioade:
- de latenta (0,01sec);
- de contractie propriu-zisa (0,04sec);
- de relaxare (0,05 sec).

22

Fig. I.18.Dispozitivul de inregistrare si graficul contractiei musculare


A. Inregistrarea secusei si tetanosul muscular 1.cilindru; 2. Penita inscritoare; 3. Ms. Gastrocnemian; 4.
Diapason pentru inregistrarea timpului; 5.pila electrica; 6. Bobina de inductie
B. graficul si analiza unei secuse muscular: a-b = perioada de latenta, b-c = contractie, c-d = relaxare, e =
inregistrarea timpului in sutimi de secunda, f = reprezentarea stimulului unic, graficul tetanosului
complet, g = reprezentarea stimulilor cu frecventa mare
In organism, contractia musculara este rezultatul unei sumatii de secuse individuale avand ca rezultat
aparitia contractiei de tip tetaniform. Sumatia secuselor are loc sub actiunea unor stimuli repetitivi descarcati la
nivel de unitate motorie. Contractii unice de tipul secusei sunt rare, insotind unele reflexe proprioceptive
(miotatic), precum si frisonul.
In functie de durata secusei, se descriu:
- muschi rapizi - contin predominent fibre rapide (albe) si cu metabolism predominent glicolitic
- muschi lenti - contin predominent fibre lente (rosii) si au un metabolism predominent oxidativ.
Intre aceste 2 extreme, se situeaza muschii ce contin un amestec de fibre musculare rapide si lente, in
proportii variabile.
O fibra musculara poate realiza doua tipuri de contractii:
contractie izometrica - muschiul se contracta dezvoltand forta maxima, dar nu se scurteaza (nu-si modifica
dimensiunile), intreaga cantitate de energie fiind transformata in caldura. In organism, contractiile izometrice
participa la mentinerea unei anumite pozitii (muschii posturali) cu invingerea fortei gravitationale, ceea ce
echivaleaza cu un travaliu static;

23

Fig. I.19. Contractia izometrica


contractie izotona - muschiul se scurteaza cu o forta constanta si efectueaza un lucru mecanic. In organism,
contractiile izotone deplaseaza segmente si asigura diferite forme de miscare, realizand un travaliu dinamic.

Fig. I .20. Contractia izotonica


Contractia musculara este rezultatul unei sumatii de secuse individuale, avand ca rezultat o contractie
de tip tetaniform. Sumatia secuselor poate fi de doua tipuri:
sumatie spatiala - cresterea in intensitate a excitantului determina cresterea fortei de contractie prin
"recrutarea" de noi unitati motorii. Forta de contractie creste direct proportional cu numarul si marimea
unitatilor motorii "recrutate ". Primele recrutate sunt unitatile motorii mici, cu rezistenta mare la oboseala,
care raman active atata timp cat oricare parte a muschiului se contracta. Cand excitatia creste in intensitate
sunt recrutate si unitatile motorii mari.

Fig. I.21. Fenomenul de sumatie spatiala

24

sumatie temporala - cresterea frecventei de stimulare (scurtarea intervalului de stimulare) determina


cresterea fortei de contractie prin cresterea Ca2+ citosolic. Scurtarea perioadei de relaxare determina scaderea
restocarii Ca2+ in reticulul sarcoplasmatic. Expresia majora a fenomenului de sumatie temporala este tetanosul.

Fig.I. 22. Fenomenul de sumatie temporala

2. Tetanosul. Impulsurile nervoase rapide, repetate, succesive si de durata, care cad in perioada excitabila a
muschiului, determina contractia tetanica. Tetanosul este o contractie musculara prelungita care, in functie de
frecventa de stimulare, poate fi:
incomplet - cu platou striat daca frecventa de stimulare permite relaxarea partiala a muschiului;
complet - cu platou neted daca frecventa de stimulare nu permite relaxarea musculara;

Fig.I.23. Contractia cu stimul unic/multipli


25

Raportul dintre durata contractiei si durata relaxarii.


MUSCHI

CONTRACTIE

RELAXARE

striat scheletic

3040 ms

150 ms

striat cardiac

0,3 s

0,5 s

neted visceral

4s

15s

Contractia musculara la nivelul muschiului neted


Muschiul neted nu formeaza placa motorie, fibrele nervoase care elibereaza madiatorul chimic
aflandu-se in contact direct cu celula musculara. Asupra muschiului neted actioneaza doua tipuri de mediatori:
cu rol excitator cu rol inhibitor.

Fig.I.24. Particularitati morfofunctionale ale fibrei musculare netede.


Excitatia muschiului neted este strict dependenta de eliberarea mediatorului chimic si poate avea loc
spontan, datorita depolarizarii progresive a sarcolemei celulelor musculare. Aceasta sarcolema prezinta nu tip
special de permeabilitate pentru ioni.
Muschii netezi:
o

nu prezinta benzi Z, nu prezinta tubi T(prezinta caveole)

nu prezinta organizare sub forma de sarcomere

Calmodulina detine rolul troponinei C si fixeaza 4 Ca++ intr-un complex Ca++ -calmodulina
26

Clasificarea functionala a fibrelor musculare netede se imparte in


-

Muschi neted unitar(visceral) - intra in struct. tubului digestiv, uretere, uter, acestia functioneaza ca
sincitii prin jonciuni gap(prezinta fluxuri ionice intercelulare care determina ca potentialul de actiune

sa se conduca de la o celula la alta determinind contractia).

Fig.I. 25. Potentialul de actiune in muschii netezi unitari.

Muschi neted multiunitar intra in structura irisului, a muschilor ciliari si in unele vase sangvine,
acestia nu prezinta automatism functional si nu conduc stimuli de la o fibra la alta.

Fig.I. 26. Muschii netezi multiunitari

27

II. FIZIOLOGIA SANGELUI

Compartimentele mediului intern. Sangele: plasma si elementele figurate

Sangele este un tesut conjuctiv circulant, format din elemente figurate si plasma (figura II.1), fluidul in
care elementele figurate sunt dispersate). Volumul total al sangelui circulant reprezinta circa 8% din greutatea
corporala (5 litri la femei si 5,5 litri la barbati). tesutul adipos este relativ avascular, deci contine o cantitate
foarte mica de sange comparativ cu alte tesuturi.
Elementele figurate ale sangelui au o durata de viata scurta si trebuie permanent inlocuite. Procesul de
formare a hematiilor, a leucocitelor si a trombocitelor se numeste hematopoeza si are loc la nivelul maduvei
osoase hematogene (la adult maduva se gaseste in pelvis, coaste si stern).
Elemente figurate:
1.eritrocite (hematii, globule rosii)
2.leucocite (globule albe)
3.trombocite (plachete sangvine)

Figura II.1. Plasma

Figura II.2. Ser

Plasma reprezinta componenta lichida obtinuta in urma sedimentarii elementelor figurate, atunci
cand sangele este recoltat pe anticoagulant (figura 1).
Fractiunea fluida a sangelui- plasma, reprezinta 55-60% din volumul total de sange si contine cca 90%
apa. Restul de 10% contine: 8% proteine (albumine, globuline si fibrinogenul) si 2% alte substante (hormoni,
enzime, nutrimente, gaze sangvine, electroliti, produsi de excretie). Toate aceste substante sunt dizolvate in
plasma (de exemplu oxigenul) sau sunt substante coloidale (de exemplu proteinele).
Exista 3 categorii majore de proteine plasmatice:
1. albumina este cea mai abundenta dintre proteinele plasmatice (55%); o functie importanta a
albuminei este cea de a se fixa de diferite molecule (carrier protein) (hormoni, aminoacizi, acizi
grasi, saruri biliare si vitamine) si de a le transporta prin intermediul sangelui.
2. Globulinele (38% din totalul de proteine plasmatice) sunt de 3 tipuri: alfa (a), beta (b) si gama
(g). Globulinele a si b transporta substante (hormoni, colesterol, fier) prin sange, sunt si factori
28

ai coagularii si pot fi si precursori ai unor molecule (angiotensinogenul). Gama glubulinele sunt


anticorpi care au rol important in raspunsul imun. Alfa si beta globulinele sunt sintetizate la
nivel hepatic iar gama globulinele sunt formate de catre limfocite.
3. Fibrinogenul- este sintetizat la nivel hepatic si intervine in procesul de coagulare a sangelui,
fiind precursorul fibrinei.
Serul (figura II.2) se obtine prin recoltarea sangelui fara substante anticoagulante (figura 2). Spre
deosebire de plasma nu contine fibrinogen.

Determinarea hematocritului
Hematocritul (Ht, PCV) determina procentul de hematii din plasma.
Valoarea Ht este direct proporionala cu numarul hematiilor.
Principiul metodei: in sangele venos recoltat pe anticoagulant, prin centrifugare, se separa hematiile
din plasma si se determina raportul dintre volumul hematiilor si volumul total al sangelui din tubul de
hematocrit (figura II.3).
Materiale necesare: vata, alcool, ac steril de unica folosinta, substanta anticoagulanta (citrat de sodiu
3,8%), tuburi de hematocrit (tuburi de sticla mai groasa, rezistente la centrifugare, gradate), pipete Pasteur,
centrifuga.
Metoda de lucru: Se recolteaza 3-5ml de sange prin punctie venoasa pe
substanta anticoagulanta si se omogenizeaza continutul. Se repartizeaza
acest amestec cu o pipeta Pasteur intr-un tub de hematocrit pana la
diviziunea 100. Se centrifugheaza tubul (figura II.4) (20 min la 4000
turatii/min, in pozitie orizontala pentru sedimentare maxima). Se obtine
separarea sangelui intr-un strat superior (plasma), un strat mic mijlociu
format din leucocite si trombocite si un strat inferior, format din globule
rosii, care constituie hematocritul.

Figura II.3. Hematocritul


Rezultate: dupa centrifugare se masoara inaltimea h a coloanei de eritrocite si inaltimea H a coloanei totale de
sange. Rezultatele se exprima procentual.

29

Figura.II.4. Centrifuga- metoda microhematocrit si tuburi de Ht neheparinizate.


Calcul: Ht%= 100 x h / H
Valori normale:

barbati: 46,5% 5%

femei: 42% 5%

copii: 35-45% (in functie de varsta)

nou-nascuti: pana la 60%

in sarcina: valoarea Ht scade, in special in ultimul trimestru de sarcina datorita cresterii volumului
plasmatic

Variatii ale valorii Ht:

Ht crescut: in cazurile de deshidratare (arsuri, diaree), eclampsie (o conditie grava care poate apare
in decursul unei sarcini; pacientii cu leziuni severe datorita unor arsuri pierd o cantitate mare de
plasma datorita capilarelor lezate; spatiul vascular pierde mai mult lichid comparativ cu elementele
figurate

Ht scazut: anemie, hemoragii, deficiente nutritionale, cazurile de hiperhidratare, este scazut


procentul de hematii comparativ cu cantitatea de plasma din sange.

30

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)


Generalitati: Determinarea VSH este usor de realizat, este ieftina si este un test nespecific care ne
poate indica prezenta unui proces inflamator acut sau cronic, inclusiv infectii, neoplasme si afectiuni
autoimune. VSH este un test nespecific care nu ne ajuta in localizarea procesului inflamator sau nu ne indica
cauza acestuia. Din aceasta cauza, valoarea VSH trebuie analizata in asociere cu alti parametri de laborator.
VSH ne ofera informatii despre structura proteica a plasmei.
VSH reprezinta inaltimea coloanei de supernatant la 1h, 2h si 24h din amestecul (4:1) de sange (venos,
proaspat recoltat prin punctie venoasa) si lichid anticoagulant (citrat de sodiu 3,8%).
Principiu: Eritrocitele sedimenteaza intr-un timp variabil daca sangele recoltat pe o substanta
anticoagulanta este lasat in repaus.
Materiale necesare: ac de punctie, vacutainer de VSH care contine citrat de sodiu 3,8%, alcool, vata,
stativ Westergreen cu diviziuni milimetrice de la 0 la 200 (gradatia incepand de sus in jos), cronometru.
Tehnica de lucru: Prin punctie venoasa se recolteaza 5 ml de sange venos intr-un vacutainer de VSH
(care contine 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%). Se omogenizeaza. Se fixeaza in stativul Westerngreen, pozitia pipetei
fiind perfect verticala (figura II.5). Se porneste cronometrul. In mod obisnuit se citeste inaltimea coloanei de
supernatant la 1 si la 2 ore si rar la 24 de ore. Rezultatele se exprima in milimetri pe unitatea de timp.
Valori normale
-barbati: 2-7 mm/h si 7-15 mm/2h
-femei: 4-9mm/h si 12-17 mm/2h
-sarcina: 35 mm/h
-copii: 9-12mm/h

Figura II.5. Stativ pentru citirea VSH


Interpretarea rezultatelor: exista doua tipuri de factori care influenteaza VSH-ul:
- factori eritrocitari (numarul, marimea, forma eritrocitelor)
- factori plasmatici (proteine plasmatice - albumine, globuline, fibrinogen).
Variatii fiziologice: VSH creste moderat, sarcina si la persoanele in varsta.

31

Variatii patologice: VSH-ul creste in anemie, boli inflamatorii si infectioase si scade in stari alergice.in
cazul unui proces inflamator, scaderea valorii VSH ne indica un raspuns bun la tratament.
! VSH-ul este invers proportional cu numarul de hematii !
Dozarea hemoglobinei prin metoda Sahli
Hemoglobina (Hb, Hgb) este o metaloproteina specifica celulelor eritrocitare si are rol in transportul
gazelor respiratorii si al fierului. Hb transporta oxigenul de la membrana alveolo-capilara (de la nivel pulmonar)
catre toate celulele pentru ca acestea sa poata furniza energia necesara functiilor organismului si de la nivelul
celulelor preia CO2 pe care-l transporta pana la nivel pulmonar pentru a putea fi expirat.
O molecula de Hb contine o portiune globinica si 4 grupari hem. Fiecare grup hem contine un atom de
fier care fixeaza reversibil oxigenul. Datorita continutului mare in hemoglobina, fiecare hematie poate
transporta mai mult de un bilion de molecule de oxigen. Capacitatea Hb de a transporta oxigenul este facilitata
de lipsa nucleului si a altor organite in hematie.
Valoarea Hb este direct proportionala cu numarul de hematii.
In laborator, valoarea Hb este determinata cu ajutorul analizorului de hematologie care are drept
principiu de masurare citometria optica.
Metoda manuala de dozare a Hb este metoda Sahli-Hellige.
Principiu: se urmareste capacitatea de oxigenare a sangelui. Este o metoda cantitativa si colorimetrica.
Materiale necesare:
- hemoglobinometrul Sahli (figura II.6) format din:
1. tub de cercetat care prezinta doua scale gradate, ce servesc la aprecierea cantitatii de hemoglobina - una in
procente in raport cu sangele considerat normal si cealalta in g la 100ml
2. comparator: 2 tuburi etalon care au culoarea unei solutii de clorhidrat de hematina, echivalanta unui
sange a carui continut in hemoglobina este 16g la 100ml
3. pipeta Sahli, bagheta de sticla, apa distilata, solutie HCl 0,2N, sange

Figura II.6. Hemoglobinometru Sahli


32

Tehnica de lucru: Se pune solutie de HCl diluat (0,2N) in tubul de cercetat, pana la diviziunea 10. Cu o
pipeta Sahli se pun apoi 0,02 ml sange capilar si se omogenizeaza continutul tubului de cercetat. Acest proces
hemolizeaza eritrocitele, membrana este rupta, Hb este eliberata in sange, reactioneza cu HCl si rezulta o
solutie de culoare brun-inchis de hematina acida. Se lasa tubul in repaus 7 minute la temperatura camerei. Se
pune tubul de cercetat in comparator. Se dilueaza incet cu apa sau HCl 0,2N pana cand cele doua culori devin
identice. in acest moment, se citeste valoarea hemoglobinei care este data de cifra scalei de pe tubul de
cercetat in dreptul careia se citeste nivelul amestecului.
Aceasta metoda de determinare a hemoglobinei ca hematina acida, desi nu este recomandata din
cauza lipsei de fiabilitate, este suficienta pentru examinarea de rutina cu conditia ca aceasta sa fie corect
efectuata.
Valori normale:
- barbati: 14- 18g/ 100ml
- femei: 12-16g/ 100ml
- copii: 12-17g/ 100ml
Variatii ale valorii Hb:

Hb creste in: cazurile de deshidratare, in conditiile cand maduva produce un numar crescut de
hematii, boli pulmonare severe

Hb scade in: deficienta de fier, vitamina B12 sau folati, in afectiuni genetice ale Hb cum sunt in
siclemie si talasemie, deficite enzimatice, ciroza hepatica, hemoragii severe, hemoliza, boli renale,
insuficienta medulara, neoplasme

Numararea hematiilor
Hematiile (eritrocitele, globulele rosii) sunt cele mai numeroase elemente figurate ale sangelui. in
medie exista cca 5 milioane de hematii intr-un mm, deci un total de 25-30 de trilioane de hematii in sangele
unui adult.
Hematiile au forma de disc biconcav (figura II.7), de aproximativ 7.5 mm diametru si 2 mm grosime.
Aceasta forma maximizeaza suprafata celulei si faciliteaza difuzia oxigenului prin membrana. Hematiile sunt
foarte flexibile si au capacitatea de a-si schimba usor forma, ceea ce le permite pasajul prin capilare cu
diametrul de 3 mm. Aceasta capacitate scade odata cu imbatranirea hematiilor care vor fi distruse de splina.
Durata de viata a unei hematii este de 120 de zile. Hematiile distruse trebuie inlocuite cu o rata de 2-3 milioane
de hematii pe secunda. Formarea hematiilor este reglata de un hormon numit eritropoietina care este produs
in special la nivel renal. Deficitul de hematii stimuleaza rinichii sa elibereze eritropoetina.

33

Rolul primordial al hematiilor este cel de transport al oxigenului la tesuturi care se realizeaza cu
ajutorul hemoglobinei (Hb).

Figura II.7. Hematii


Principiu: numararea hematiilor cu ajutorul microscopului intr-un volum cunoscut de lichid, diluat intr-o
proportie cunoscuta. Dilutia sangelui se realizeaza folosind o solutie izotona cu hematiile si litica pentru
celelalte elemente figurate ale sangelui (leucocite si trombocite).
Materiale necesare: lichid de dilutie (solutie Hayem), pipeta Potain pentru eritrocite (figura II.9), camera de
numarare Brker-Trk, microscop, lamele de sticla, ac steril, vata, alcool, hartie de filtru.
Camera de numarat Brker-Trk (figura II.8) are suprafata de 9 mm2 si prezinta o retea gravata special.
Suprafata de 9 mm2 este delimitata de linii triple si se imparte in 9 patratele de 1 mm2 tot prin linii triple.
Patratul din mijloc de 1 mm2 reprezinta reteaua Thoma, care prezinta 400 de patratele mici, fiecare cu
suprafata de 1/400 mm2., delimitate prin linii triple. Se foloseste la numararea hematiilor si trombocitelor.
Patratele inferioare si superioare, laterale drepte si stangi se impart in 16 patratele, separate prin linii duble,
fiecare patratel avand suprafata de 1/25 mm2. Aceste suprafete se folosesc pentru numararea leucocitelor
(figura II.10).

Figura II.8.Camera de numarat Brker-Trk

Figura II.9. Pipete Potain

34

Figura II.10. Reteaua camerei de numarat Brker-Trk


Tehnica de lucru:
Dilutia sangelui: Pipeta Potain (figura II.9) pentru eritrocite este compusa dintr-un tub capilar gradat (cu
notatiile 0.5 si 1, spatiul dintre aceste diviziuni este divizat in 10 segmente egale) si o bula de dilutie (prevazuta
cu o perla rosie) la al carui capat distal se observa notatia 101. Se dezinfecteaza pulpa degetului cu alcool, se
inteapa tegumentul cu un ac steril si se sterge cu hartie de filtru prima picatura de sange care apare. Se aspira
sange pana la diviziunea 0.5 (sau 1), apoi lichid de dilutie pana la diviziunea 101. Se realizeaza astfel dilutia
1/200 (sau 1/100).

35

Umplerea camerei de numarat: Se omogenizeaza amestecul. Se inlatura pe o hartie de filtru primele 2 3


picaturi. Se umple cu grija camera de numarat prin capilaritate (se evita prelingerea lichidului in santurile
laterale ale camerei de numarat si patrunderea bulelor de aer). Se asteapta 1-2 minute, timp in care hematiile
sedimenteaza.
Tehnica de numarare: Se fixeaza camera de numarat la microscop, astfel incat in campul microscopului
sa apara camera Thoma. Numararea hematiilor se realizeaza pe 5 patrate mari care insumeaza 80 (5x16) de
patratele mici (cu suprafata de 1/400 mm2).
Regula de numarare: Numararea se incepe cu patratul din stanga-sus si continua cu urmatoarele trei
din dreapta. Se numara apoi randul urmator de la dreapta la stanga, apoi al treilea rand de la stanga la dreapta,
etc. Pentru a numara o singura data fiecare eritrocit, hematiile aflate pe laturi se numara numai pe latura de
sus si pe latura stanga (figura II.11).

Figura II.11. Regula de numarare a hematiilor


Calcul: se face corectia se suprafata, inaltime si dilutie:
Nr. eritrocite/mm3= N / 80 x S x h x D
in care: N - numarul de eritrocite numarate in cele 80 de patrate mici
S - suprafata unui patrat mic- 1/400 mm2
H - inaltimea camerei de numarat 1/10 mm
D - dilutia lichidului- 1/200 sau 1/100
Pentru D = 1/200, nr. eritrocite/mm3= 10 000 x N
D = 1/100, nr. eritrocite/mm3= 5 000 x N
Valori normale: barbat: 4 500 000 5 000 000 / mm3
femeie: 4 200 000 4 500 000 / mm3
nou-nascut: 5 000 000 6 000 000 / mm3

36

Variatii ale numarului de hematii:

valori scazute: anemii, hemoragii severe, insuficienta medulara, malnutritie, hiperhidratare, lezare
mecanica a hematiilor

valori crescute: boli congenitale cardiace, anumite boli pulmonare, deshidratare, boli renale sau
policitemia vera.

Indicii eritrocitari (VEM, HEM, CHEM) sunt parametri care in asociere cu numarul de hematii permite
orientarea catre un anumit diagnostic.
VEM (volumul eritrocitar mediu, MCV)- estimeaza volumul hematiilor si se calculeaza dupa urmatoarea
formula:
VEM= Ht x 10/ E
Ht- valoarea hematocritului;
E- numarul de eritrocite
Valori normale: VEM= 80-94 fL
Cresteri ale valorii VEM: macrocitoza (anemie datorata deficientei nutritionale,hepatopatii, alcoolism,
boli pulmonare cronice, terapia cu anumite medicatii)
Scaderi ale valorii VEM: microcitoza (deficienta in fier, boli cronice, sarcina, anemie datorata unor
afectiuni medulare)
HEM (hemoglobina eritrocitara medie, MCH) - reprezinta masa medie de Hb per hematie intr-o proba de sange
si se calculeaza dupa urmatoarea formula:
HEM= Hb x 10/ E
Hb- valoarea hemoglobinei
E- numarul eritrocitei
Valori normale: HEM= 25-32 pg/hematie
Scaderea valorii HEM: anemie hipocroma
CHEM (concentraie eritrocitara medie) urmatoarea formula:

reflecta continutul in Hb al hematiei si se calculeaza dupa

CHEM= Hb x 100/Ht
Valori normale: CHEM= 32-36 g/dL

37

Semnificatia clinica: Numarul de globule rosii variaza in functie de varsta, sex, conditiile de altitudine.
Cresterea numarului de hematii se numeste poliglobulie, iar scaderea numarului lor se numeste anemie.
Poliglobulia este intalnita in cardiopatiile congenitale cianogene, afec'iuni pulmonare cronice, afectiuni
splenice.
Indicii eritrocitari sunt utili in clasificarea anemiilor:

VEM, HEM si CHEM normale- indica anemie normocitara, normocroma

VEM, HEM si CHEM scazute- inidca anemie microcitara, hipocroma (frecvent anemie feripriva)

VEM crescut, HEM si CHEM variabile- indica anemie macrocitara (frecvent cauzata de deficitul de
vitamina B12- anemie pernicioasa si deficitul de acid folic).

Numararea leucocitelor
Leucocitele (globulele albe) sunt elemente figurate ale sangelui adaptate pentru functia de aparare
contra unor agenti patogeni prin fagocitoza sau alte activitati legate de procesul inflamator. Rolul leucocitelor
Exista cinci tipuri de leucocite grupate in doua clase:
-

granulocite: neutrofile, eozinofile si bazofile;

agranulocite: monocite si limfocite.

Leucocitele (figura II.12) constituie o componenta imprtanta a sistemului imun:


-

distrug microorganismele care patrund in organism (bacterii, virusuri);

identifica si distrug celulele canceroase;

fagociteaza resturile celulare.

Limfocitele B produc anticorpi, molecule care identifica si distrug substante straine organismului si bacteriile.
Limfocitele B si anticorpii sunt responsabile pentru imunitatea umorala.
Limfocitele T asigura imunitate impotriva virusurilor si celulelor canceroase. Aceste limfocite ataca si
distrug tinta prin crearea unor hiatusuri in membrana acestora, ceea ce duce la liza celulei. Limfocitele T sunt
responsabile pentru imunitatea mediata celular.
Principiu: numararea leucocitelor cu ajutorul microscopului intr-un volum cunoscut de lichid, diluat
intr-o proportie cunoscuta. Dilutia sangelui se realizeaza folosind o solutie izotona cu leucocitele si litica pentru
celelalte elemente figurate ale sangelui (hematii si trombocite).

38

Figura. II.12. Leucocite


Materiale necesare: lichid de dilutie (solutie Trk), pipeta Potain pentru leucocite, camera de
numarare, microscop, lamele de sticla, ac steril, vata, alcool, hartie de filtru.Tehnica de lucru:
1.
Dilutia sangelui: Pipeta Potain pentru leucocite (figura II.9) este compusa dintr-un tub capilar gradat (cu
notatiile 0.5 si 1, spatiul dintre aceste diviziuni este impartit in 10 segmente egale) si o bula de dilutie
(prevazuta cu o perla alba) la al carui capat distal se observa notatia 11. Se dezinfecteaza pulpa degetului cu
alcool, se inteapa tegumentul cu un ac steril si se sterge cu hartie de filtru prima picatura de sange care apare.
Se aspira sange pana la diviziunea 0.5 (sau 1), apoi lichid de dilutie pana la diviziunea 11. Se realizeaza astfel
dilutia 1/20 (sau 1/10).
2.
Umplerea camerei de numarat: Se omogenizeaza usor sangele diluat prin agitarea pipetei. Se elimina
cu o hartie de filtru primele 2 3 picaturi. Se umple cu grija camera de numarat prin capilaritate (figura II.10).
Se asteapta 1-2 minute, timp in care leucocitele sedimenteaza.
3.
Tehnica de numarare: Numararea leucocitelor se realizeaza pe minim 25 patrate mari (cu latura de 1/5
mm) care insumeaza o suprafata totala de 1 mm2.
Regula de numarare: Se numara intai leucocitele de pe latura din stanga si cea de sus si apoi cele din interiorul
patratului (figura II.13).
Calcul: se face corectia de suprafata, inaltime si dilutie:
Nr. leucocite/mm3= N / 25 x S x h x D
in care: N - numarul de leucocite numarate in cele 25 patrate mari
S - suprafata unui patrat mare- 1/25 mm2
H - inaltimea camerei de numarat 1/10 mm
D - dilutia lichidului - 1/20 sau 1/10
Pentru D = 1/20, nr. leucocite/mm3 = 200 x N
D = 1/10, nr. leucocite/mm3 = 100 x N
39

Figura II.13. Regula de numarare a leucocitelor


Valori normale: 4 000- 8 000/ mm3 (vezi tabelul II.1.)
Semnificatia clinica: Numarul de globule albe variaza in functie de varsta, fiind mai mare la copil. in
infectii, in special cele bacteriene, numarul de leucocite creste (leucocitoza), dar poate sa si scada (leucopenie)
in infectii virale sau la persoane cu imunodeficiente.
Neutrofilia (creterea numarului de neutrofile) indica prezenta unei infectii bacteriene.
Eozinofilia (creterea numarului de eozinofile) indica prezenta unei parazitoze intestinale sau a unei alergii.
Bazofilele au un rol important in reactiile alergice.

Numararea trombocitelor
Trombocitele (plachetele sangvine) (figura II.14) sunt elemente figurate ale sangelui cu rol in hemostaza.
Principiu: numararea trombocitelor cu ajutorul microscopului intr-un volum cunoscut de lichid, diluat
intr-o proportie cunoscuta. Dilutia sangelui se realizeaza folosind o solutie izotona cu trombocitele si litica
pentru celelalte elemente figurate ale sangelui (hematii si leucocite) care are si rol antiagregant plachetar.

Figura II.14. Trombocite (printre hematii)

40

Materiale necesare: lichid de dilutie (solutie care contine EDTA), pipeta Potain pentru eritrocite (figura
II.9), camera de numarat, microscop, lamele de sticla, ac steril, vata, alcool, hartie de filtru.
Tehnica de lucru (metoda directa cu EDTA):
1. Dilutia sangelui: Se dezinfecteaza pulpa degetului cu alcool, se inteapa tegumentul cu un ac steril si se sterge
cu hartie de filtru prima picatura de sange care apare. Se aspira sange pana la diviziunea 0.5 (sau 1), apoi lichid
de dilutie pana la diviziunea 101. Se realizeaza astfel dilutia 1/200 (sau 1/100).
2. Umplerea camerei de numarat: Se omogenizeaza usor sangele diluat prin agitarea pipetei. Se elimina cu o
hartie de filtru primele 2-3 picaturi. Se umple cu grija camera de numarat prin capilaritate (figura II.8). Se
asteapta 1-2 minute, timp in care trombocitele sedimenteaza.
Tehnica de numarare: Numararea trombocitelor se realizeaza pe 10 patrate mari de pe camera Thoma.
Calcul: se face corectia se suprafata, inaltime si dilutie:
Nr. trombocite/mm3 = N / 10 x S x h x D
in care: N - numarul de trombocite numarate in cele 10 patrate mari
S - suprafata unui patrat mare - 1/25 mm2
H - inaltimea camerei de numarat 1/10 mm
D - dilutia lichidului- 1/200 sau 1/100
Pentru D = 1/200, nr. trombocite/mm3 = 5000 x N
D = 1/100, nr. trombocite/mm3 = 2500 x N
Valori normale: 150 000- 400 000/ mm3
Semnificatia clinica: metoda este folosita in diagnosticul bolilor hematologice.

Aplicatie farmacologica: MEDICAMENTE ANTIPLACHETARE


Aspirina este prototipul acestei clase.
Aspirina inhiba ciclooxigenaza, o enzima implicata in metabolismul acidului arahidonic. Aspirina, in
doze mari, este contraindicata la pacientii diagnosticati cu tromboembolism. Aspirina, administrata profilactic
in doze mici, creste procentul de supravietuire dupa un infarct de miocard, scade incidenta accedentului
vascular cerebral si asigura mentinerea timp indelungat a unui by-pass coronarian.

41

Formula leucocitara

Principiu: Determinarea formulei leucocitare permite stabilirea proportiilor dintre diferitele serii leucocitare din
sangele periferic dupa numararea a 200 de elemente leucocitare.
Materiale necesare: vata, alcool, ac steril, lama de sticla, colorant May-Grmwald si colorant Giemsa.
Tehnica de lucru: se realizeaza un frotiu de sange si se coloreaza May-Grmwald-Giemsa (figura II.15). Se pune
o picatura de ulei de cedru peste frotiu si se parcurge frotiul cu obiectivul cu imersie. Obiectivul se deplaseaza
in zig-zag pentru a surprinde atat limfocitele care au tendinta de a se grupa spre centru cat si
polimorfonuclearele si monocitele care se disperseaza catre margine si franjuri. Pe masura ce se intalneste un
element leucocitar, se noteaza si se obtine astfel exprimarea in procente a valorilor gasite pentru fiecare clasa
de celule. Deoarece informatiile cantitative oferite de formula leucocitara sunt valabile ca atare numai in cazul
unui numar normal de leucocite, ceea ce intereseaza de fapt sunt valorile absolute (nr. pe mm3) ale fiecarei
clase celulare. Valoarea absoluta rezulta din inmultirea cifrei de leucocite pe mm3 cu cifra procentuala a
celulelor respective impartita la 100 (tabelul II.1).

Figura II.15. Etapele colorarii frotiului de sange periferic

42

Element
leucocitar

Nou-nascut

Sugar

Copil

Adult

Valori absolute

(6 ani)
Leucocite

15 000-

9 000-

4 000-

4 000-

30 000/mm3

15 000/mm3

10 000/mm3

8 000/mm3

Neutrofil
nesegmentat

1 - 5%

1 - 5%

5%

1 - 4%

50 - 200

Neutrofil

30 70%

25 30%

30 60%

60 70%

3000 - 4800

Eozinofil

2 5%

7%

4%

1-4%

300 - 400

Bazofil

0 1%

1%

1%

0 1%

20 - 80

Limfocit

20 40%

50 70%

30 60%

25 30%

1500-2400

Monocit

2 8%

6 8%

4 8%

4 8%

240-600

segmentat

Tabelul II.1. Formula leucocitara (valori procentuale si absolute)

Figura II.16
Neutrofil(a)

Eozinofil (b)

Bazofil (c)

Monocit (d)

Limfocit (e)

Leucocitele se clasifica in granulocite si agranulocite (figura II.16). Granulocitele sunt leucocite cu


nucleu granular, clasificate dupa culoarea protoplasmei in trei categorii: eozinofile (figura II.16b), bazofile
(figura II.16c) si neutrofile (figura II.16a). Au rol imunologic in imunitatea nespecifica.
Agranulocitele sunt leucocite cu nucleu de forma mai simpla, negranular, si se clasifica in monocite
(figura 15d) si limfocite (figura II.16e). Au rol in imunitatea specifica.

43

Grupele sangvine
In prezent exista 29 de sisteme de sisteme de grupe sangvine, dar cele mai cunoscute si cele mai
importante in cazul transfuziilor sunt sistemele ABO si Rhesus (Rh).
Grupele sangvine in sistemul ABO
In cadrul sistemului ABO exista patru grupe sangvine: O (I), A (II), B (III) si AB (IV). Aceste grupe sunt
determinate de prezenta sau absenta pe suprafata hematiilor a unor molecule antigenice, denumite
aglutinogene. Cele mai importante aglutinogene sunt A si B. Anticorpii corespunzatori acestor antigene se
numesc aglutinine si sunt denumite anticorpi (Anti-A) si (anti-B). Aglutininele (anticorpii) corespunzatoare
aglutinogenelor A si B nu pot traversa bariera placentara. Aglutininele si anticorpii corespunzatori (de exemplu
A si ) nu se gasesc in sangele aceleiasi persoane. Daca ar intra in contact anticorpii si antigenii corespunzatori,
ar avea loc o reactie antigen-anticorp (reactie foarte specifica), hematiile ar aglutina si in final ar fi distruse.
In functie de distributia antigenelor de pe hematii si a anticorpilor din plasma se disting 4 grupe
sangvine, a carei denumire este data de tipul de antigen (tabelul II.2).
Grup sangvin

Aglutinogene
(antigene)

Aglutinine (anticorpi)

Distributia grupelor
sangvine in Romania

O (I)

Lipsesc

sau anti-A si

36%

sau anti-B
A (II)

sau anti-B

41%

B (III)

sau anti-A

16%

AB (IV)

A si B

Lipsesc

7%

Tabelul II.2. Grupele sangvine din sistemul ABO

Stabilirea compatibilitatii transfuzionale

In cazul necesitatii efectuarii unei transfuzii, exista urmatoarea regula de donare: in sangele
donatorului nu trebuie sa existe antigene (aglutinogene) care sa interactioneze cu anticorpii (aglutininele)
primitorului. Prin urmare este indicat a se administra sange izogrup. Atunci cand nu exista sange izogrup, se
foloseste sange din grupe compatibile, cu conditia ca volumul de sange transfuzat sa nu depaseasca 10%
(maxim 500 ml) din volumul total de sange al primitorului. in tabelul II.3. este prezentata compatibilitatea
grupelor sangvine.

44

Grup sangvin

Primeste

Doneaza

O (I)

O (I)

O (I), A (II)*, B (III)*, AB (IV)*


Donator universal

A (II)

A (II), O (I)*

A (II), AB (IV)*

B (III)

B (III), O (I)*

B (III), AB (IV)*

AB (IV)

O (I)*, A (II)*, B (III)*, AB (IV)

AB (IV)

Primitor universal
Tabelul II.3. Compatibilitatea grupelor sangvine (*- maxim 10%-500 ml- din volumul
total de sange al primitorului).
Persoanele cu grupul sangvin O(I) sunt donatori universali (pot dona la toate celelalte grupe) iar
persoanele cu grupul sangvin AB(IV) sunt primitori universali, deoarece plasma lor este lipsita de aglutinine.
Aceasta regula este valabila in cazul transfuziei unor volume mici de sange (pana la 500 ml). In acest caz,
anticorpii din sangele donatorului nu pot crea complicatii transfuzionale deoarece volumul de sange transfuzat
este mic si anticorpii se vor dilua foarte mult in sangele primitorului.

Determinarea grupei sangvine in sistemul ABO


Principiu: Are loc o reactie antigen-anticorp la care participa antigenele de grup sangvin si anticorpii lor
specifici. Este o rectie de aglutinare (se soldeaza cu aglutinarea hematiilor).
Exista doua metode:
-

proba Beth-Vincent (determinarea aglutinogenului)- cea mai utilizata;

proba Simonin (determinarea aglutininelor).

Proba Beth-Vincent (determinarea aglutinogenului)


Materiale necesare: seruri hemotest: O (anti-A, anti-B), A (anti-B) si B (anti-A); lame de sticla; sange integral; ac
steril, vata, alcool.
Metoda de lucru: Pe o lama de sticla se pun, de la stanga la dreapta, cate o picatura din serurile hemotest in
urmatoarea ordine: O (anti-A, anti-B), A (anti-B) si B (anti-A). Cu coltul unei lame se adauga o cantitate mica de
sange (circa 1-10 din cantitatea de ser hemotest), schimband coltul lamei la fiecare picatura de ser hemotest si
amestecandu-se pentru omogenizare.

45

Interpretarea rezultatelor: Dupa 2-3 minute se observa sau nu aglutinarea hematiilor si se stabileste grupa
sangvina dupa figura II.17.

Proba Simonin (determinarea aglutininelor)


Materiale necesare: seruri cu eritrocite test de grupe: O, A si B; lame de sticla; sange integral; ac steril, vata,
alcool.
Metoda de lucru: Pe o lama de sticla se pun trei picaturi din sangele de cercetat. Peste fiecare picatura de
sange se adauga, cu ajutorul unei micropipete o cantitate mica de suspensie de hematii test (in ordine de la
stanga la dreapta O, A, B). Se citeste rezultatul ca mai jos (figura II.17).

Ser hemotest
Anti-A,B

Anti-B

Anti-A

O (I)

Rezultate:
Figura
II.17.
Determinarea
aglutinogenelor (metoda Beth-Vincent).

A (II)
Legenda:

- amestec ser hemotest - sange care


prezinta aglutinarea hematiilor
B (III)
- amestec ser hemotest - sange fara
aglutinarea hematiilor
AB(IV)

Determinarea grupei sangvine in sistemul Rhesus (Rh)


Sistemul Rh clasifica sangele uman dupa prezenta sau absenta unor proteine specifice pe suprafata
hematiilor dintre care cea mai frecventa este factorul D (antigenul D). Persoanele ale caror hematii prezinta
antigen D pe membrana sunt considerati Rh+ (pozitiv) (circa 85%din populatie), iar cei care nu prezinta acest
factor sunt Rh- (negativ) (circa 15%din populatie).
46

Spre deosebire de sistemul ABO, in sistemul Rh absenta antigenului nu presupune existenta


anticorpilor specifici; indivizii Rh- nu au in mod normal in ser anticorpi anti- D. Sistemul Rh se asociaza
obligatoriu grupei din sistemul ABO, astfel ca "grupa sanguina" este exprimata prin adaugarea semnului + sau la grupa ABO (de exemplu: A+, B+, 0+, 0-). Aceste informatii reprezinta minimul necesar in practica medicala
pentru realizarea unei transfuzii. Sangele Rh+ poate fi primit doar de indivizi Rh+, pe cand cel Rh- se poate
administra la Rh- si Rh+ fara nici o problema, deoarece in sistemul Rh nu exista anticorpi in absenta factorului
antigenic. Teoretic, persoanele Rh- ar putea primi o data in viata sange Rh+, dezvoltand ulterior anticorpi antiRh.
Principiu: Aglutinarea hematiilor la tratare cu un ser ce contine anticorpi anti-Rh (anti-D).
Materiale necesare: ser anti-Rh, lame de sticla; sange integral; ac steril, vata, alcool.
Metoda de lucru: pe o lama de sticla se pune o picatura de ser anti-Rh peste care se adauga o cantitate mica
din sangele pacientului (circa 1/10 din cantitatea de ser anti-Rh) si se omogenizeaza cu un colt al lamei de
sticla.
Interpretarea rezultatelor: Dupa 2-3 minute se observa sau nu aglutinarea hematiilor si se stabileste grupa
sangvina in sistemul Rh dupa figura II.18:
Rh negativ

Rh pozitiv

Figura II.18. Determinarea grupei sangvine in sistemul Rh.


Legenda:

- amestec ser anti-Rh- sange care prezinta aglutinarea hematiilor.

- amestec ser anti-Rh- sange fara aglutinarea hematiilor

Hemostaza fiziologica
Hemostaza (oprirea sangerarii) poate fi:
-

fiziologica (spontana - la nivelul vaselor mici si capilare);

medicamentoasa (folosirea unor medicamente capabile sa completeze lantul factorilor implicati in


coagulare (de exemplu - vitamina K);

chirurgicala (oprirea unei hemoragii prin procedee chirurgicale, mai ales in timpul unei interventii
chirurgicale).
47

Hemostaza fiziologica:
- ansamblul mecanismelor prin care organismul se apara impotriva hemoragiilor produse prin lezarea vaselor
mici si mijlocii;
- se desfasoara in patru timpi:
1.

Timpul parietal: ansamblul fenomenelor care determina vasoconstrictie care reduce sau opreste
momentan hemoragia;

2.

Timpul trombocitar: are loc formarea trombusului alb trombocitar prin aderarea trombocitelor de
peretele vasului lezat si agregarea lor ulterioara;

3.

Timpul plasmatic: ansamblul fenomenelor de coagulare cu formarea trombusului de fibrina care se


retracta ulterior;

4.

Hemostaza definitiva: prin procese de fibrinoliza asociate cu actiunea macrofagelor tisulare


trombusul de fibrina este distrus (la circa 7 zile).

Explorarea hemostazei
Cele mai utilizate metode de evaluare a hemostazei sunt:
-

numararea trombocitelor;

timpul de sangerare si de coagulare;

timpul de protrombina Quick si INR;

timpul de tromboplastina partiala (APTT).

Timpul de sangerare (TS)


Definitie: reprezinta durata de timp dintre momentul extravazarii sangelui dupa inteparea cu un ac si
momentul producerii hemostazei. Testul este un indicator al eficientei timpului parietal si trombocitar al
hemostazei.
Materiale necesare: ac Franke sau ac steril, vata, alcool, hartie de filtru, cronometru.
Tehnica de lucru (metoda Duke): se dezinfecteaza cu alcool pulpa degetului sau lobul urechii iar dupa uscare se
inteapa zona respectiva cu un ac Franke sau un ac steril cu o profunzime de maxim 3 mm. in momentul cand
apare prima picatura de sange, se porneste cronometrul.
Din 30 in 30 de secunde se sterg picaturile de sange aparute cu o hartie de filtru, fara insa a apasa.
Cronometrul se opreste cand hartia de filtru nu se mai pateaza cu sange.
48

Valori normale: 2 - 4 minute.


Semnificatia clinica: Testul se efectueaza obligatoriu inaintea unei interventii chirurgicale sau stomatologice.

Timpul de coagulare (TC)


Definitie: reprezinta timpul scurs din momentul recoltarii sangelui si cel in care are loc coagularea completa
(disparitia fluiditatii sangelui). Testul se efectueaza in vederea efectuarii unei interventii chirurgicale sau
stomatologice.
Materiale necesare: lama de sticla, camera umeda, ser fiziologic, ac steril, vata, alcool, cronometru.
Tehnica de lucru (metoda Bazarov): se pune o picatura de ser fiziologic pe o lama de sticla care se aseaza intr-o
camera umeda (cutie Petri prevazuta cu hartie de filtru umezita). Se dezinfecteaza cu alcool pulpa degetului iar
dupa uscare se inteapa cu un ac steril. Se indeparteaza prima picatura de sange iar a doua picatura se lasa sa
cada libera peste picatura de ser fiziologic. Se porneste cronometrul. Se inclina usor camera umeda (din 30 in
30 de secunde) si se urmareste disparitia fluiditatii amestecului ser fiziologic - sange (cand picatura nu se mai
deformeaza a avut loc coagularea). Se opreste cronometrul si se noteaza timpul.
Valori normale: 6 - 10 minute.
Semnificatia clinica: prelungirea TC arata intarzierea producerii coagularii sangelui, predispozitia la sangerari si
la hemoragii. Un TC scazut indica un risc crescut de formare a trombilor la nivelul vaselor sanguine.

Timpul de protrombina Quick (TP sau TQ)


Definitie: Timpul Quick reprezinta timpul necesar pentru aparitia cheagului de fibrina intr-un amestec de
plasma citratata si tromboplastina calcica (intr-o proportie cunoscuta).
TP exploreaza global complexul protrombinic (factorii V, VII, X, protrombina si fibrinogenul). Protrombina este
o substanta proteica (factorul II) ce trebuie convertita la trombina pentru a putea fi eficace in formarea
cheagului de fibrina.
Valori normale: 11-15 secunde sau 80-100%.
Semnificatia clinica: se foloseste in supravegherea tratamentului anticoagulant.

INR (International Normalized Ratio)


Datorita variabilitatii valorii timpului de protrombina care exista de la un laborator la altul si a diferentelor
dintre agentii anticoagulanti folositi, rezultatele se exprima in mod frecvent sub forma unui raport numit INR
(valori normale: 0.8-1.2). Aceasta masura a fost luata de Organizatia Mondiala a Sanatatii astfel incat medicii sa

49

poata compara mult mai usor si rapid rezultatele provenite de la laboratoare diferite. INR reprezinta raportul
dintre timpul de protrombina al pacientului si valoarea de control a laboratorului.

Parametrii coagularii (PT, APTT, fibrinogenul) pot fi


masurati cu ajutorul analizoarelor de coagulare
denumite coagulometre (figura II.19). Aparatul
combina avantajele principiilor mecanice si
fotooptice de detectie a cheagului, utilizand un
dispozitiv unic turbodensitometric. Coagulometrele
au sensibilitatea necesara pentru a detecta chiar si
cea mai slaba formare a cheagului in cazurile
patologice.

Figura II.19. Coagulometru

Aplicatie farmacologica: MEDICAMENTE ANTICOAGULANTE


Medicatia anticoagulanta include heparina si warfarina- agenti utilizati in prevenirea trombozei
venoase profunde. Acesti agenti sunt utilizati in prevenirea emboliilor datorati fibrilatiei atriale, valvulopatiilor
si alte afectiuni cardiace. Heparina, care nu se absoarbe digestiv, este disponibil numai in forma injectabila iar
efectul sau este imediat.
Warfarina altereaza metabolismul vitaminei K care nu mai participa astfel la sinteza factorilor
coagularii dependent de vitamina K, la nivel hepatic (factorii II, VII, IX si X). Efectul Warfarinei apare in 36-72
ore.
Decelarea sangelui
Pentru demonstrarea prezentei hemoglobinei in diferite produse patologice, se utilizeaza o multitudine de
tehnici atat in medicina legala cat si in clinica.
1. Reactia cu luminolul- (figura II.20) este cea mai utilizata metoda pentru detectarea urmelor invizibile
de sange. Luminolul trebuie activat cu un oxidant. Ca activator se foloseste o solutie de apa oxigenata.
In prezenta hemoglobinei, apa oxigenata este descompusa in oxigen si apa. Luminolul reactioneaza cu
Hb si determina aparitia unei luminiscente care devine evidenta in conditii de lumina redusa, doar
pentru 30 de secunde. Reactia este foarte sensibila pentru ca detecteaza urme foarte fine de sange
(dilutie 1:300.000).

50

Figura II.20 Reactia cu luminolul - reactia sangelui

2. Cristalele Teichmann (de formare a cristalelor de clorhemina)


Se racleaza cateva granule fine de urma pe o lama microscopica, peste care se adauga o cantitate similara de
NaCl (clorura de sodiu) - pudra si 1-2 picaturi de acid acetic glacial. Se acopera cu o lamela si se incalzeste de 3
ori pana la fierbere. Dupa 5-6 minute de racire, daca urmele sunt de sange, apar cristale brun-inchise,
romboidale, alungite, mai ales deasupra granulelor de urme nedizolvate complet.
3. Metode instrumentale- HPLC (high performance liquid cromatography)- detecteaza sangele prin
absorbanta hemoglobinei: poate distinge lanturile de globina, Hb fetala de Hb adulta, estimeaza
varsta urmei de sange.

51

III. FIZIOLOGIA INIMII SI CIRCULATIEI


Aparatul cardiovascular, reprezentat de cord( organ cu functie de pompa aspiro-respingatoare
plasat intre mica si marea circulatie) si vase( retea de tuburi elastice care adapostesc si permit
vehicularea sangelui) asigura deplasarea sangelui la nivelul tuturor tesuturilor si organelor.
Studiul experimental al activitatii cardiace
Functia cordului de dubla pompa este asigurata de structura peretelui inimii reprezentat in cea
mai mare parte de miocard.
Muschiul cardiac este alcatuit din fibre musculare cu proprietati :
- comune tesutului muscular (excitabilitate, contractilitate, troficitate, conductabilitate)
- specifice (automatism, ritmicitate)
Automatismul cardiac
Activitatea contractila a inimii este generata de stimuli care provin din sistemul excito-conductor
organizat la om in urmatoarele structuri:

nodulul sino-atrial (Keith-Flack);

nodulul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara);

fascicolul Hiss;

reteaua Purkinje;

Fig. III. 1. Sistemul excitoconductor


Structurile sistemului excito-conductor pot determina activitatea inimii in absenta oricaror
influente extrinseci (automatism). Stimulii de la aceste structuri destinate muschiului cardiac sunt
descarcati intr-o ordine bine stabilita, NSA descarca impulsuri cu frecventa de aproximativ 70-80
b/minut- in lipsa activitatii la acest nivel functia este preluata de NAV(40-60b/min) daca este integru, in
caz contrar intra in activitate fascicolul Hiss si reteaua Purkinje(15-30b/min).
In conditii experimentale inima scoasa din organism, in afara oricaror influente nervoase si
umorale, isi continua activitatea o perioada de timp in conditii adecvate de perfuzie si temperatura.

52

Automatismul reprezinta proprietatea miocardului de a se contracta, chiar daca este scos din
organism, daca i se asigura ionii necesari contractiei. Inima continua sa bata daca se asigura o solutie de
ser fiziologic in care trebuie adaugati ioni de Na si K (clorura de K), precum si ioni de calciu. Ionii necesari
contractiei trebuie sa se gaseasca in cantitati optime, adica in cantitatile in care se gasesc in mod normal
in organism.
Excesul de Ca, inima va bate mai repede (tahicardie) si se va opri in sistola (contractata).
Excesul de K, inima va bate prea lent (bradicardie), si inima se va opri in diastola (relaxata).
Inima denervata sau scoasa din organism si tinuta intr-o solutie adecvata continua sa se
contracte ritmic datorita automatismului sau imprimat de celulele P (pace-maker) ale tesutului nodal.
Geneza impulsurilor automate care provin de aici are la baza caracteristicile potentialului
membranar al acestor celule. In primul rand, potentialul de repaus al celulelor tesutului nodal este mai
scazut decat cel al neuronilor si muschilor scheletici (-50 pana la -60 mV, fata de -90 mV la neuroni). Pe
de alta parte, membranele lor manifesta permeabilitate marita pentru Na+. Din acest motiv, celulele
sistemului nodal nu au capacitatea de a-si mentine un potential de repaus constant, influxul de Na+
determinand o depolarizare lenta si continua pe parcursul diastolei. In momentul cand aceasta
depolarizare diastolica atinge pragul de excitatie se declanseaza deschiderea canalelor ionice voltajdependente si se produce potentialul de actiune (PA) care se propaga in musculatura atriala si apoi in
cea ventriculara, determinand sistolele respective.
Ligaturile lui Stanius
Principiu: se realizeaza izolarea in situ a formatiunilor tesutului excito-conductor pentru a putea
determina efectul pe care fiecare din aceste structuri il au asupra activitatii cardiace.
Se prefera broasca deoarece fiind animal poikiloterm nu necesita realizarea unor conditii
complexe in timpul experimentului, iar datele obtinute sunt comparabile cu cele de la animalele
homeoterme.
Celulele tesutului nodal sunt grupate, la broasca, in trei formatiuni neuro-musculare:
ganglionul Remak situat in peretele sinusului venos
ganglionul Ludwig situat in peretele interatrial
ganglionul
Bidder

situat
la
limita
dintre
atrii
si
ventricul.

Fig. III. 2. Cordul de broasca

53

Frecventa cea mai mare de descarcare (panta de depolarizare lenta cea mai scurta) o au celulele
miocardice embrionare din ganglionul Remack. Din acest motiv, in mod normal ritmul cardiac se afla sub
controlul sau( demonstrate prin realizarea primei ligaturi).
Material necesar: broasca,planseta de pluta, ace cu gamalie, trusa de vivisectie, accesorii (comprese de
tifon, tampoane de vata), ata;
Tehnica de lucru:

se spinalizeaza broasca.
Fig. III. 3. Spinalizarea broastei
se fixeaza aceasta pe planseta de pluta, cu ajutorul acelor cu gamalie, in decubit dorsal.
se incizeaza prin incizie dubla in V cu origine la partea inferioara a toracelui.
se degajeaza cordul din sacul pericardic.
se sectioneaza fraul inimii.
se efectueaza 3 ligaturi astfel:

Fig. III. 4. Cordul de broasca


Prima ligatura:
Se trece un fir de ata pe sub sinusul venos la limita dintre acesta si auricul. Se ligatureaza
obtinand astfel izolarea totala a sinusului venos de restul inimii.
Se observa ca:
- sinusul venos isi mentine activitatea contractila;
- atriile si ventricolul isi opresc activitatea;
Concluzie:
- nodul Remak este excitator;
- structurile din restul inimii sunt inhibitoare ale activitatii cardiace (ambele sau numai una dintre
ele). Pentru precizare se face o a doua ligatura.
A doua ligatura:
Pe inima care contine ligatura dintre sinusul venos si atriu se aplica o ligatura care separa atriile
de ventricul.

54

Se observa ca:
sinusul venos isi mentine activitatea contractila, atriile nu au activitate contractila;
ventriculul isi reia activitatea contractila cu o frecventa mai redusa comparativ cu cea a sinusului
venos;
Concluzie:
ganglionul Ludwig este inhibitor al activitatii cardiace;
nodulul Bidder este excitator, dar frecventa sa de descarcare a stimulilor este mai mica (aproape
jumatate) decat cea a ganglionului Remak;

A treia ligatura:
Pentru a stabili raportul dinter ganglionul Remak si Ludwig se efectueaza o ligatura numai intre
atrii si ventricul (la nivelul santului atrio-ventricular)pe o alta inima de broasca
Se observa ca:
- atriile si sinusul venos au activitate contractila (cu ritmul sinusului venos);
- ventriculul are de asemenea activitate contractila dar frecventa de contractie este cea data de
ganglionul Bidder;
In concluzie structurile tesutului excito-conductor contin:
- o formatiune inhibitoare (ganglionul Ludwig);
- doua formatiuni excitatoare (ganglionii Remak si Bidder), cel situat la nivel ventricular fiind
mai slab decat cel situat in sinusul venos;
Cardiograma:
Reprezinta inregistrarea grafica a activitatii contractile a inimii.
Material necesar:
-broasca, planseta de pluta, ace cu gamalie, trusa de vivisectie, dispozitiv de inregistrare( pensa
cardiografica Marey, kimograf)
Pensa cardiografica Marey este un dispozitiv care permite o inregistrare directa a activitatii
contractile cardiac si prezinta doua valve concave, opozante care pot fixa cordul. Una din valve este fixa
iar cealalta mobila in plan orizontal si in legatura cu o penita inscriitoare, astfel incat in momentul in care
inima este in diastola valvele se indeparteaza iar cand este in sistola valvele se apropie.
Tehnica de lucru:
Se spinalizeaza broasca si se descopera cordul si se izoleaza de sacul pericardic.
Se sectioneaza fraul inimii si se fixeaza broasca astfel pregatita pe planseta de pluta.
Se plaseaza cordul intre valvele pensei cardiografice.
Miscarea valvei mobile antreneaza penita inscriitoare care va inregistra un traseu format dintr-o
succesiune de deflexiuni, separate de segmente orizontale care corespund diastolei generale.

55

A.

Ventriculograma B. Cardiograma globala


Fig. III.5. Cardiograma la broasca

Inregistrarea grafica a extrasistolelor pe cordul de broasca


Principiu: Muschiul cardiac raspunde prin contractie daca i se aplica un stimul adecvat in perioada de
relaxare (diastola). Amplitudinea raspunsului este cu atat mai mare cu cat momentul de aplicare a
stimulului se afla spre sfarsitul diastolei.
Stimulul care a determinat o contractie in afara celei provenite de la nodulul sino-atrial poate
proveni din zone diferite ale inimii denumite focare ectopice, determinind extrasistola.
Urmatoarea contractie dupa extrasistola se produce la un interval de timp mai mare decat
intervalul care separa obisnuit doua contractii cardiace.
Daca inima este in contractie (sistola) aplicarea oricarui stimul ramane fara raspuns (perioada
refractara absoluta).
Material necesar:
necesarul pentru inscrierea unei cardiograme la broasca
sistem de stimulare a inimii(bobina de inductie, electrozi, semnal electric, intrerupator)
Tehnica de lucru:
Se pregateste broasca la fel ca pentru inscrierea cardiogramei. Se realizeaza circuitul electric. Se
conecteaza (prin fire conductor) secundarul bobinei de inductie la bornele de excitare ale pensei
cardiografice. Se inregistreaza ventriculograma.
Dupa inregistrarea a 2-3 deflexiuni (martor) se aplica socuri de inductie (prin inchiderea si
deschiderea intrerupatorului montat in circuit).
Momentul de aplicare a stimulului este marcat de o penita semnal montata in paralel in sistemul
de stimulare.
Se constata ca in functie de momentul de aplicare a stimulului se pot sau nu obtine contractii si
anume:
stimulul aplicat in timpul sistolei ventriculare nu produce nici un raspuns
stimulul aplicat in diastola ventriculara produce o contractie supraadaugata (extrasistola) urmata
de o perioada mai mare de timp (repaos compensator) pana la urmatoarea contractie
amplitudinea extrasistolei depinde de momentul aplicarii excitantului fata de durata distolei

56

Repausul postextrasistolic se explica prin aceea ca stimulul fiziologic (pornit din pacemaker-ul
cardiac) surprinde cordul in contractie suplimentara deci ramane fara raspuns. Apare o pauza in
activitatea inimii pana la o noua contractie determinata de un stimul fiziologic.

Fig. III. 6. Extrasistola la broasca(1 Stimul normal, 2, 3 Stimul in perioada refractara absoluta, 4, 5, 6
Stimul in perioada refractara relativa )
Electrocardiografia(ECG): reprezinta inregistrarea grafica pe axele de derivatie a proiectiei vectorilor pe
axele de detivatii a activitatii electrice a inimii.
La nivelul fibrei musculare cardiace se poate pune in evidenta o activitate electrica (depolarizarerepolarizare).
Aceasta activitate este consecinta activarii muschiului cardiac de catre stimuli porniti din sistemul
excito-conductor al inimii si este cauza actitivitatii contractile cardiace.
Fenomenele electrice de la nivelul miocardului produc un camp electric care poate fi captat cu
ajutorul unor electrozi.
Acesti electrozi transforma diferenta de potential electric generata de camp in curent electric, a
carui intensitate poate fi masurata si poate fi reprezentata grafic in acelasi timp (electrocardiograma).
Cand acesti electrozi sunt plasati pe corpul pacientului se obtin ECG-uri de suprafata.
Dispozitivul cu care se face inregistrarea se numeste electrocardograf.
Electrozii pentru captare sunt piese metalice inoxidabile, care se plaseaza pe membre sau pe
torace (precordiali).
Electrozii precordiali au dimensiuni mai reduse pentru o localizare mai precisa a zonei de
explorat. Pentru inscrierile esofagiene, rolul de electrod ii realizeaza o mica piesa metalica atasata la
extremitatea proximala a sondei exploratoare.
Plasarea electrozilor la nivelul membrelor face posibila inregistrarea potentialelor cardiace
deoarece corpul uman este un mediu conductor.

57

Conditii pentru inregistrarea electrocardiogramei:


a) bolnav in decubit dorsal, in stare de relaxare fizica si psihica;
b) inregistrarea se face la o temperatura de comfort a mediului ambiant (20o C) (temperaturi mai
scazute pot produce contractii musculare iar temperaturi crescute determina transpiratii care,
modificand conductibilitatea produc erori de inregistrare):
a.
inainte de plasarea electrozilor tegumentare se degreseaza cu alcool;
b. electrozii sunt inveliti cu panza care se va inmuia in clorura sau bicarbonat de sodiu
pentru a mari conductabilitatea. In acelasi scop se pot folosi paste cu o compozitie
speciala, bune conductoare de electricitate;
c) plasarea electrozilor se face respectand o serie de criterii:
a.
este precedata de degresarea cu alcool a tegumentelor;
b. pentru marirea conductabilitatii electrice si scaderea rezistentei pielii se infasoarai in
panza imbibata in clorura sau bicarbonat de sodiu sau se foloseste o pasta speciala cu
conductabilitate electrica mare;
c.
plasarea electrozilor se va face pe zone musculare si se vor evita regiunile cu par si cele
osoase;
d) controlul standardizarii:
a.
se inregistreaza o curba etalon pentru a putea aprecia amplitudinea deflexiunilor;
b. la o diferenta de potential de 1 mV excursia penitei va fi de 10 nm;
c.
standardizarea se face inaintea fiecarei inregistrari;
e) inscrierea timpului:
La electrocardiografele folosite uzual in practica, timpul se inregistreaza odata cu traseul
electrocardiogramei, deoarece hartia de inregistrare prezinta un caroiaj caracteristic, format din linii
verticale si orizontale.
Intervalul dintre 2 linii orizontale (1 mm) exprima amplitudinea undelor si corespunde la 1 mV
iar intervalul dintre 2 linii subtiri (1 mm) exprima timpul si are valori care depind de viteza de derulare a
hartiei in timpul inregistrarii.

Fig.III. 7. Curba de etalonare


f)
artefactele:
Artefactele sunt deformari ale traseului electric si pot avea mai multe cauze:
inscrierea dintata a ECG datorita parazitilor produsi de curentul alternativ:
Se recunosc prin aspectul de oscilatii regulate cu frecventa de 50mm/sec. Poate fi evitata prin:
o
conectarea corecta la pamant;
o
folosirea electrozilor neoxidanti;
o
aderenta buna a electrozilor la tegument;
o
degresarea pielii;
o
indepartarea din vecinatate a unor aparate electrice ce functioneaza;
o
evitarea incrucisarii cablurilor de la pacient cu cel de la retea;
o
izolarea pacientului cel mai comod printr-o plasa metalica situata sub saltea,
conectata la pamant;
58

tremuraturi musculare exprimate prin aspect dintat al traseului, dar aceste oscilatii sunt
neregulate ca frecventa si amplitudine;
ondulatii ale traseului electric determinate de miscarile bolnavului sau ale cablurilor de
inregistrare;

Derivatii electrocardiografice:
In cursul proceselor de depolarizare si repolarizare a fibrelor musculare cardiace iau nastere dipoli
creati intre zona activata si cea inca neactivata sau repolarizata.
Acesti dipoli se pot reprezenta ca vectori. Activitatea electrica genereaza permanent dipoli dar
este exprimata prin inregistrarea unor vectori rezultanti si nu din inregistrarea fiecarui vector format.
Vectorii rezultanti se proiecteaza pe anumite drepte de referinta care constituie derivatiile.
Se vor inregistra grafic proiectia vectorului pe axa de derivatie.
Marimea acestei proiectii depinde de pozitia vectorului fata de axa.

Fig. III. 8 proiectia vectorilor de drepte


Derivatii bipolare ale membrelor (derivatii standard, DS)
Aceste derivatii se formeaza prin plasarea electrozilor la nivelul antebratului drept, stang si a
gambei stangi astfel.
O derivatie este raportul spatial intre doua puncte in care se plaseaza electrozii.
Caracteristici:
a) orice derivatie are 2 puncte unde se plaseaza electrozii. Intre aceste 2 puncte se inregistreaza
diferenta de potential din campul electric creat de inima.
b) un ax de inregistrare reprezentat de dreapta care uneste cele 2 puncte:
Axul derivatiei are un sens:
pozitiv in care orice proiectie a unui vector, orientata in acest sens apare ca unda
pozitiva pe ECG;
negativ in care orice proiectie a unui vector orientata in acest sens va apare pe
ECG ca unda negativa;

59

Electrocardiograful inregistreaza diferenta dintre potentialul cules la capatul pozitiv si cel cules
la capatul negativ al derivatiei respective.
derivatia I (D I): electrozii sunt plasati pe bratul stang (L) si bratul drept (R)(conductorul rosu)
derivatia II (D II): uneste electrozii plasati la piciorul stang (F) cu bratul drept (R)(conductorul
galben)
derivatia III (D III): uneste electrozii plasati la piciorul stang (F) cu bratul stang
(L)(conductorul verde)
Conform unor reguli matematice si corespondentului lor de reprezentare grafica, axele celor trei
derivatii standard se pot reprezenta ca laturi ale unui triunghi (triunghiul Einthoven) iar varfurile
triunghiului corespund la cele 3 locuri de plasare a electrozilor in derivatiile standard.
Regula generala a triunghiului Einthoven: proiectia pe derivatia D II este suma algebrica a proiectiilor
aceluiasi vector in D I si D III.
Fig. III. 9. Derivatiile standard

Derivatiile unipolare ale membrelor (DUM)


In formarea acestor derivatii unul din electrozi este facut sa inregistreze tot timpul un potential
egal cu zero.
Acest electrod se numeste electrod indiferent si corespunde capatului negativ al axei de derivatie.

60

Fig.III. 10.Derivatiile unipolare ale membrelor


In aceasta situatie potentialul inregistrat efectiv de catre aparat corespunde in intregime
potentialului cules la celalalt capat (pozitiv) al axului de derivatie de catre electrodul explorator.
Realizarea electrodului indiferent se poate realiza un potential 0 prin scurtcircuitarea celor 3
electrozi utilizati in DS prin asezarea pe fiecare cablu a unor rezistente de 5000 omi (Wilson);

Fig. III. 11. Realizarea bornei central terminale


In aceasta situatie, amplitudinea undelor va fi amplificata, iar derivatiile vor fi notate cu:

a VR pentru derivatia cu electrodul plasat pe bratul drept;

a VL pentru derivatia cu electrodul plasat pe bratul stang;

a VF pentru derivatia cu electrodul plasat pe piciorul stang;


Regula generala a DUM: VR + VL + VF = 0 (suma proiectiilor aceluiasi vector in cele trei DUM este
egala cu zero)

reprezentarea grafica a DS si DUM se poate face in mai multe moduri si anume cu ajutorul
triunghiului Einthoven sau in sistemul triaxial si hexaaxial (Bayley).
Sistemul triaxial pentru DS se realizeaza prin deplasarea prin translatie a laturilor triunghiului Einthoven
pana se intersecteaza toate intr-un punct central. In acest caz axele formeaza intre ele 60o.
In sistemul hexaaxial se formeaza prin reunirea in sistem triaxial al axelor DS si DUM.
In sistemul triaxial si hexaaxial toti vectorii cardiaci frontali si toate proiectiile lor in DS si DUM
au originea in centrul electric (CE). DS si DUM exploreaza activitatea electrica a inimii in plan frontal.

61

Fig. III. 12. Reprezentarea grafica a DS si DUM; sistemul hexaaxial

Derivatii toracice (DT)


Sunt derivatii unipolare. Exloreaza activitatea electrica a inimii in plan orizontal. Se noteaza cu
litera V avand ca indicator o cifra de la 1-8 care semnifica locul de plasare a electrodului.
Electrodul explorator se plaseaza pe torace, in punctele urmatoare:
V1 marginea dreapta a sternului la nivelul spatiului IV intercostal(conductorul rosu)
V2 marginea stanga a sternului la nivelul spatiului IV intercostal(conductorul galben)
V3 la jumatatea distantei dintre V1 si V2(conductorul verde)
V4 corespunde socului apexian (spatiul V intercostal stang la locul intersectiei cu linia medio-claviculara
stanga)(conductorul maro)
V5 locul de intersectie a liniei axilare anterioare cu orizontala ce trece prin V4(conductorul negru)
V6 locul de intersectie a liniei medio-axilare cu orizontala prin V4(conductorul violet)
V7 locul de intersectie a liniei axilare posterioare cu orizontala prin V4
V8 paravertebral stang in spatiul IV-V intercostal

Fig. III. 13. Derivatiile toracice


Axa de inregistrare uneste electrodul explorator cu centrul electric al inimii. Pentru fiecare
derivatie, sensul pozitiv este orientat spre punctul de aplicare a electrodului explorator.
62

Caracteristici:

intre aceste DT si proiectiile pe axe nu se pot stabili relatii matematice de tipul celor din DS si
DUM

deplasarea (chiar minima) a electrodului explorator pe torace modifica aspectul traseului. In


consecinta, se obtin foarte rar inregistrari cu aspect identic

pozitia electrodului este mai aproape de inima si de aceea se considera ca ofera posibilitatea
inregistrarii diferentiate a potentialelor cardiace
Astfel, se admite ca:
V1 exploreaza predominant activitatea VD
V1, V2, V3 exploreaza activitatea electrica a partii anterioare a septului
V5, V6 exploreaza activitatea electrica a VS
V4 exploreaza activitatea varfului inimii
In derivatiile toracice QRS este normal daca:
 R creste progresiv de la V1 pina la V5 (16 - 24 mm), apoi scade la V6
 S este maxim in V2 (16- 23 mm) si scade progresiv spre stinga putand sa dispara in V6, iar Q
apare la stinga lui V4

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Fig.III. 14. Modificarile progressive de la V1- V6 de pe traseul ECG


Analiza electrocardiogramei: ritm, frecventa ,axa electrica ,analiza morfologica.
Ritmul sinusal : unda P este cel putin in doua derivatii standard de morfologie normala( intervalul PQ
este constant 0.12-0.21 sec), si anterioara complexului QRS.

Fig. III. 15. Electrocardiograma normala

63

Determinarea frecventei cardiaca


Metoda directa (exacta)
- Se tine cont de faptul ca semnalul ECG este un semnal periodic, deci = 1/T
 Se apreciaza in mm distanta R-R`
 Pentru a obtine frecventa cardiaca se va aplica regula de trei simpla :
60 (sec)
FC = ------------------------------, factorul de conversie fiind 0,04 la
R-R` (mm) x 0,04 (sec) v=25 mm/s si 0,02 la v=50 mm/s
R-R

Fig.III. 16. Calcularea frecventei cardiace


Metoda indirecta
Se apreciaza numarul de intervale de 0,20 sec. (marcate prin linii mai groase pe traseu) cuprinse
intre doua complexe QRS succesive :
 un interval
 frecventa este 300/min
- doua intervale  frecventa este 150/min
 trei intervale  frecventa este 100/min
 patru intervale  frecventa este 75/min
 cinci intervale  frecventa este 60/min

Fig.III. 17. - Metoda indirecta de citire rapida a frecventei cardiace


Observatii
 daca ritmul cardiac este neregulat, se va face o medie pe cel putin 5-6 cicluri cardiace
 se semnaleaza eventualele extrasistole si daca sunt numeroase se vor include in calculul frecventei
cardiace
 daca frecventele atriilor si ventriculilor sunt diferite, se calculeaza fiecare in parte si se stabileste apoi
relatia de succesiune dintre activitatea atriala si cea ventriculara

64

Interpretare
Normal :
FC = 70-80 b/min
Tahicardia sinusala :
FC > 100 b/min si ritm sinusal
Bradicardia sinusala :
FC < 100 b/min si ritm sinusal
Aritmia sinusala respiratorie : FC creste in inspir si scade in expir (aritmie fiziologica la copii si tineri)
Determinarea axei electrice a inimii
Cel mai important vector cardiac este vectorul (axul electric) al complexului QRS, deoarece reprezinta
vectorul celei mai importante mase musculare cardiace, iar modificarile sale prezinta cele mai multe
semnificatii.
In general, axul electric se suprapune axului anatomic, deci orice modificare a pozitiei axului
anatomic influenteaza intr-o anumita masura si pozitia axului electric.
Metoda triunghiului echilateral
Triunghiul echilateral (Einthoven) are laturile reprezentate de catre cele 3 derivatii standard
(DI, DII si DIII)
Triunghiul va fi inscris intr-un cerc, care prezinta :
- in inferioara valori pozitive
(O +1800)
- in superioara valori negative
(O -1800)
Axa QRS se va aprecia in functie de amplitudinea si sensul deflexiunilor Q,R si S, dupa cum
urmeaza :
 se aleg doua derivatii de acelasi tip numai din planul frontal (DI, DII ; DI,DIII; DII,DIII)
 se masoara amplitudinea undelor complexului QRS si se apreciaza suma lor algebrica
 se vor inscrie cele doua sume algebrice astfel obtinute pe portiunile corespunzatoare laturilor
triunghiului, trasand doi vectori cu originea in centrul si varful catre extremitatile laturilor
triunghiului
 se coboara perpendiculare din originea vectorilor (mijlocul laturilor triunghiului), care se vor
intersecta in centrul cercului (respectiv, centrul triunghiului echilateral - punctul O)
 se coboara perpendiculare si din varfurile vectorilor, care se vor intersecta in punctul A
 se vor uni punctele O si A, pentru a recompune vectorul OA din proiectiile sale pe cele doua axe,
vector a carui prelungire va atinge cercul intr-un punct care va indica valoarea axului electric
- 900
-R
-

Q=0
R = +2
S=0

L+
-

1800

00
DI

+2
Q=0
R=+4
S = -1

DII

+3
+F +
+ 900
Fig.III. 18. Metoda triunghiului echilateral de apreciere a axei electrice

65

Metoda rapida de determinare a axei electrice


Aprecierea axei electrice a inimii pe baza polaritatii complexului QRS in derivatiile DI si aVF se
poate face astfel :





QRS + in DI si aVF
QRS + in DI si in aVF
QRS + in aVF si in DI
QRS - in DI si aVF

 ax electric intre 00 si + 900


 ax electric intre 00 si - 900
 ax electric intre + 900 si + 1800
 ax electric intre - 900 si - 1800

Analiza morfologica a ECG


Analiza morfologica a ECG se refera la trei tipuri de elemente semiologice : undele, segmentele si
intervalele.

http://www.bem.fi/book /19/fi/1902a.gif

Fig. III. 19.Componentele electrocardiogramei normale

Undele (sau deflexiunile) sunt portiuni de traseu care se abat de la linia izoelectrica in sus
(pozitive) sau in jos (negative).
Undele ECG sunt : unda P (depolarizarea atriala), complexul de unde QRS (depolarizarea
ventriculara), unda T (repolarizarea ventriculara rapida) si unda U (postpotentialul ventricular).
La o unda se apreciaza 4 aspecte :
 durata in sutimi de secunda,
 amplitudinea in zecimi de mV sau mm ,
66

 orientarea vectoriala: unghiul vectorului mediu al undei in planul frontal,


 forma - particularitati de aspect care nu se pot exprima cifric : unde subtiri sau groase,
regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.).

Segmentele sunt portiuni de traseu cuprinse intre doua unde succesive.


 segmentul PQ (PR), dintre unda P si inceputul complexului ventricular;
 segmentul ST, dintre sfirsitul QRS si inceputul undei T;
 segmentul TP, dintre sfirsitul undei T si inceputul urmatoarei unde P (acest segment reprezinta
linia izoelectrica a traseului).
In mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectrica. In conditii patologice segmentele
pot fi decalate fata de linia izoelectrica si in acest caz li se descrie:
 sensul denivelarii
 amplitudinea decalarii
 forma segmentului decalat (rectiliniu, convex, concav, oblic divergent/convergent ).

Intervalele reprezinta durata de timp dintre doua repere de pe traseu. Principalele intervale pe EKG sunt:
- intervalul PQ (dintre inceputul undei P si inceputul complexului ventricular si care corespunde
conducerii A-V),
- intervalul QT (dintre inceputul QRS si sfirsitul undei T, corespunde sistolei electrice
ventriculare),
- intervalul TQ (de la sfirsitul undei T la inceputul complexului QRS care corespunde diastolei
electrice ventriculare)
- intervalele PP si RR, dintre inceputul (virful) a doua unde P sau R succesive, reprezinta durata
revolutiei cardiace.
La intervale se analizeaza exclusiv durata in sutimi de secunda.

UNDA P- reprezinta depolarizarea atriilor, cu forma rotunjita, uneori bifida, ca expresie a asincronismului
de depolarizare a celor doua atrii.


Durata 0.08-0.10 sec.

Amplitudinea nu depaseste in mod normal 0.25-0.30 mV (2.5-3 mm) in derivatia unde unda P se
inscrie cea mai ampla (de obicei in D2).

SEGMENTUL PQ - reprezinta intarzierea stimulului electric la nivelul jonctiunii atrioventriculare.




Durata 0.02-0.12 sec (in medie 0.07 sec), pozitia sa fiind izoelectrica.

67

INTERVALUL PQ - reprezinta timpul necesar conducerii impulsului electric de la NS la ventriculi.




Durata 0.12-0.21 sec.

COMPLEXUL QRS - reprezinta depolarizarea ventriculara, care incepe cu portiunea stanga a septului
interventricular si apoi se propaga in ventriculi de la varfuri spre baze si de la endo-card spre epicard
- Durata sub 0.12 sec.
- Amplitudinea in DS si DUM este cuprinsa intre 0.5 si 1.6 mV (5-16 mm), in DT amplitudinea
complexului QRS este mult mai mare, fiind corelata cu masa de miocard ventricular aflata in dreptul
electrodului explorator.
- Forma complexului QRS este in mod normal cu varfuri ascutite, fiind format din mai multe unde,
pozitive sau negative marcate prin literele Q,R,S
- Prima unda pozitiva este marcata cu litera R;
Unda negativa care precede prima unda R poarta numele de unda Q.
Undele negative care urmeaza primei unde pozitive sunt denumite S, S'.
Daca nu se inscrie nici o unda pozitiva, complexul fiind in totalitate negativ, el este denumit QS.

Indicele Sokolov-Lyon- permite aprecierea amplitudinea complexului QRS in DT


pentru VD: RV1 + SV5 10.5 mm
pentru VS: SV1 + SV5 35.0 mm
In derivatiile toracice QRS este normal daca:
 R creste progresiv de la V1 pina la V5 (16 - 24 mm), apoi scade la V6
 S este maxim in V2 (16- 23 mm) si scade progresiv spre stinga putand sa dispara in V6, iar Q
apare la stinga lui V4 scade progresiv de la V2 la V6
 indicele de hipertrofie ventriculara: IHV = S maxim (in V1 sau V2) + Rmaxim (V5 sau V6) este
mai mic de 40 - 45 mm (dupa McPhie)

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Fig. III. 20. Amplitudinea complexului QRS in derivatiile toracice

68

SEGMENTUL ST- Reprezinta prima faza a repolarizarii ventriculare (repolarizarea lenta).




Durata segmentului ST este lipsita de importanta practica

Patologia segmentului ST cuprinde deviatiile acestuia (sub- sau supradenivelari), ele fiind in
general expresia unor tulburari severe ale circulatiei coronariene (notiunea electrocardiografica
de "leziune").

UNDA T- reprezinta faza finala a repolarizarii ventriculare (repolarizarea rapida).




Durata 0.12-0.30 sec (fara importanta practica).

Amplitudinea se exprima comparativ cu a complexului QRS, cea mai ampla unda T din DS fiind
aproximativ 1/3 din cea mai ampla unda R.

Forma este rotunjita si asimetrica, avand partea descendenta mai rapida. In mod normal unda T
este pozitiva in toate derivatiile, cu exceptia aVR.

Patologia undei T este caracteristica tulburarilor de circulatie coronariana, modificarile fiind


desemnate cu termenul electrocardiogarfic de "ischemie". Ele cuprind fie cresterea in
amplitudine (peste 1/2 din R), fie dimpotriva, scaderea amplitudinii sau chiar negativarea undei T,
ea devenind in mod caracteristic simetrica.

INTERVALUL QT- reprezinta sistola electrica ventriculara care se masoara de la inceputul undei Q pana la
sfarsitul undei T. Durata normala depinde de frecventa cardiaca, fiind calculata pe baza unor formule sau
tabele; uzual este considerat normala daca nu depaseste 50% din durata R-R.

UNDA U- reprezinta o mica deflexiune care urmeaza undei T, care este generata de postpotentiale
dezvoltate in anumite regiuni ale miocardului ventricular.


Durata intre 0.15 si 0.25 sec, iar amplitudinea este sub 2 mm.

Forma rotunda, avand acelasi sens cu unda T din derivatia respectiva.

ZGOMOTELE CARDIACE
In cursul unui ciclu cardiac peretii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta si artera
pulmonara) produc o serie de vibratii care se percep ca zgomote si/sau sufluri.
Pentru fiecare zgomot cardiac se va urmari:

cauza producerii

focar maxim de ausculatatie

pozitia in ciclul cardiac

raportul de timp cu inregistrarea electrocardiografica

durata si calitatea zgomotului


69

Fig. III. 21. Focare de ascultatie


Zgomotul I cardiac
La producerea acestui zgomot concura mai multi factori, participarea fiecaruia avand ca expresie
un grup de vibratii caracteristice.
Zgomotul I (sistolic) are trei grupuri de vibratii:
grup initial sunt vibratii mici ale perioadei de mulare (componenta ventriculara)
grup principal produs de inchiderea mitralei si tricuspidei (componenta valvulara)
grup terminal compus din vibratii mici determinate de vibratia peretilor aortei pulmonarei
(componenta vasculara)
Focare de ascultatie maxima = amplitudinea maxima la nivelul orificiului mitral.
pentru VD se asculta maxim la baza apendicelui xifoid
pentru VS se asculta maxim in spatiul V intercostal stang, la intersectia cu linia medioclaviculara (locul de lovire al varfului inimii)
Localizarea in functie de inregistrarea electrocardiografica este la 0,02-0,04 secunde dupa unda
Q sau R (aproximativ in dreptul ultimei jumatati a complexului QRS).

Fig. III.22.Incadrarea zgomotelor in ciclul cardiac


70

Zgomotul II
Este un zgomot diastolic produs prin inchiderea valvulelor sigmoide aortice si pulmonare, scurt si
cu tonalitate inalta.
Focare maxime de auscultatie:
pentru valvula sigmoida pulmonara spatiul II intercostal stang la 2 cm de marginea
sternului
pentru valvula sigmoida aortica spatiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului
Pe inregistrarea ECG corespunde portiunii terminale a undei T. Durata zgomotului este de 0,020,06 secunde. Pe inregistrarea fonocardiografica zgomotul II este format din trei grupe vibratorii si
anume:
vibratii de amplitudine mica produse de vartejuri de sange care preced inchiderea valvulelor
sigmoide
vibratii de amplitudine mare produse de inchiderea valvulelor semilunare
vibratii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare
Inchiderea valvulelor sigmoide pulmonare si aortice pot uneori sa fie diferentiate distinct pe
traseul fonocardiografic (dedublarea fiziologica).

Zgomotul III
Este un zgomot muscular ventricular care apare in perioada de umplere rapida protodiastolica,
fiind determinat de umplerea brusca a cavitatii ventriculare dupa deschiderea valvulei atrio-ventriculare.
In mod normal nu se aude (eventual la tineri).
Apare la 0,12-0,15 secunde de la inceputul zgomotului II. Pe fonocardiograma se inscrie in focarul
apexian sub forma a 2-3 oscilatii mici cu frecventa foarte joasa (25-50 Hz). Durata este de 0,04-0,06
secunde. Se accentueaza in cursul expiratiei.
Zgomotul IV
Este determinat de umplerea ventriculara ca urmare a sistolei atriale.
Se inregistreaza la 0,04-0,05 dupa inceputul undei P pe ECG. Pe fonocardiograma se
inregistreaza sub forma unor oscilatii mici de frecventa foarte joasa (25-50 Hz) la nivelul apexului.
Inregistrarea fonocardiografica mai permite evidentierea unor fenomene acustice suplimentare cum ar
fi:

sufluri

clacmente si clicuri

urnituri

galopuri
Clacmentele si clicurile se inregistreaza sub forma unor vibratii de durata scurta si frecventa
medie. Suflurile cardiace sunt zgomote care au durata mai mare, localizate sistolic sau diastolic,
frecventa variabila si au aspect caracteristic.

71

PULSUL ARTERIAL
Pulsul arterial este o manifestare periferica a activitatii mecanice a inimii, constand intr-o unda
expansiva periodica, sincrona cu ejectia ventriculara, perceputa la palparea unei artere pe tesutul dur
subiacent.
EXAMINAREA PULSULUI ARTERIAL
Se realizeaza prin palparea diferitelor artere accesibile: carotida, brahiala, radiala, femurala, poplitee,
tibiala posterioara, pedioasa.
In practica medicala se apreciaza de regula (cel mai frecvent) pulsul radial.
Palparea pulsului periferic la nivelul arterei radiale, prin comprimarea cu trei degete (index,
medius si inelar) a arterei in santul radial.
Palparea pulsului radial trebuie facuta in acelasi timp la ambele artere radiale, urmarind daca unda
de pus are in cele doua puncte aceeasi amplitudine si survine simultan; in acest sens se vorbeste de
simetria si sincronismul undei de puls.

Fig. III. 23. Metode de determinare a pulsului arterial

INREGISTRAREA GRAFICA A PULSULUI ARTERIAL


Se realizeaza cu dispozitive mecanice (Marey) sau prin pletismografie fotoelectrica; traseul obtinut
poarta numele de sfigmograma. Inregistrarea se poate face la nivelul unei artere apropiate de inima
(sfigmograma centrala), sau la nivelul unei artere periferice (sfigmograma periferica).

72

CALITATILE PULSULUI ARTERIAL


Se apreciaza in mod subiectiv prin palpare, sau in mod obiectiv prin analiza sfigmogramei.
Analiza pulsului distinge cinci calitati fundamentale:
Frecventa(pulsatii/minut); cu rare exceptii este egala cu frecventa contractiilor cardiace, fiind
cuprinsa intre 70-80b/min.
 Cresterea frecventei se numeste tahicardie (puls frequentus),
 Scaderea- bradicardie (puls rarus).
Ritmul se refera la intervalul dintre doua pulsatii succesive;
 un interval constant caracterizeaza un puls regulat (puls regularis) sau ritmic,
 modificarea intervalului caracterizeaza un puls neregulat (puls iregularis) sau aritmic.
Aritmia poate fi
intermitenta cand pe un fond de ritm regulat intervin unele neregularitati isolate
(exemplu extrasistole),
absoluta (exemplu fibrilatia atriala).
Viteza indica rapiditatea cu care apare si dispare unda pulsatila arteriala.
 Pulsul celer este considerat atunci cand unda pulsatila apare si dispare cu rapiditate.
 Pulsul tardus este un puls care se palpeaza un timp mai indelungat, deoarece distensia arterei se
face cu intarziere.
Amplitudinea se refera la marimea undei de puls.
 puls amplu (puls magnus), care izbeste cu forta degetul
 puls mic (puls parvus), slab perceptibil.
Tensiunea se apreciaza dupa forta necesara pentru a comprima artera si a obtine disparitia pulsului.
 puls dur (puls durus), greu comprimabil
 puls moale (puls mollis), usor depresibil.

Morfologia pulsului carotidian:


Pulsul carotidian are aspect de unda monofazica pozitiva, careia i se descriu:

O panta ascendenta (anacrota), de la inceputul ascensiunii e pina la amplitudinea sa maxima P


O panta descendenta ( catacrota ) cuprinsa intre P pina la incizura dicrota i
O unda dicrota secundara

73

Fig. III. 24. Inregistrarea sfigmogramei sincron cu ecg-ul si fonocardiograma


1. Faza sistolica
Incepe odata cu ascensiunea pulsului carotidian ( punctul e , care marcheaza debutul ejectiei
ventriculare stingi )
Corespunde pe fonocardiograma cu deschiderea sigmoidelor aortice
Apare la 0.09 0,145 sec ( la 0,11 sec. pentru o frecventa cardiaca de 70/min. ) fata de unda q
de pe ECG
 Panta anacrota
 Este ascendenta, rapida,pina la virful undei R (atins in medie in 0,10 sec.)
 Corespunde undei de percutie
 Depinde de :
debitul sistolic, durata sistolei, valoarea presiunii diastolice, elasticitatea
peretilor vasului
 Panta catacrota
 Este descendenta, pina la incizura dicrota i
 Uneori poate avea un al doilea virf
 Incizura dicrota i
 Este generata de inchiderea sigmoidelor aortice (A2)
 Apare la 0,02 sec. dupa componenta A2 a ZgII
2. Faza diastolica incepe dupa incizura dicrota
 Unda dicrota D de reascensiune
 Este data de reflectarea undei sanguine de catre valvele aortice inchise
 Are o panta ascendenta lenta pina la o noua contractie
74

DETERMINAREA PRESIUNII ARTERIALE


Presiunea arteriala reprezinta presiunea exercitata de coloana de sange asupra peretelui
vascular, in special asupra tunicii interne-endoteliului) in timpul contractiei si relaxarii ritmice a inimii, iar
tensiunea este forta cu care peretele actioneaza asupra sangelui .
factorii determinanti ai presiunii arteriale
 fora de propulsie a cordului;
 masa sanguin;
 rezistena vascular periferic.
factorii de care depinde presiunea arterial pot fi grupai n:
 factori fizici :volumul sanguin i elasticitatea sistemului arterial.
 factorii fiziologici : debitul sistolic, frecvena cardiac i rezistena periferic
Exista doua componente ale presiunii sanguine :
presiunea sistolica - este presiunea exercitata asupra peretilor arteriali cand inima se contracta
(in sistola) - cu valori normale intre 100 si 120 mm coloana de mercur (Hg);
presiunea diastolica - este presiunea exercitata asupra peretilor arteriali cand inima se relaxeaza
intre doua contractii (in diastola) - cu valori normale 70-90 mmHg.
Masurarea presiunii arteriale
- metoda directa realizarea cateterismului cardiac
- metoda indirecta: ascultatorie si palpatorie
Masurarea a presiunii arteriale sistolice si diastolice a fost introdusa de Riva- Rocci in 1896, prin
folosirea sfigmomanometrului format dintr-un manson de cauciuc care se umfla in jurul bratului si care
era conectat la un manometru cu mercur.

Fig.III. 25. Tensiometru cu mercur/mecanic/digital

In practica clinica se folosesc tensiometru mecanic( alcatuit dintr-o manseta pneumatica cu o para
de cauciuc cu supapa conectata la un manometru), sau digital.

75

Metoda ascultatorie (Korotkoff)


Comprimarea arterelor, produce turbulente in circulatia sangelui si, in consecinta, vibratii ale
peretilor arteriali, traduse stetoscopic prin zgomote, pe a caror percepere se bazeaza aceasta metoda.
Se introduce progresiv aer in manson pana cand presiunea din manson egaleaza presiunea
sangelui din artera brahiala care este putin peste valoarea presiunii sistolice adevarate.
Daca mansonul este umflat in continuare, presiunea sistolica este depasita si circulatia sangelui prin
vas se poate opri.
Mansonul se desunfla usor si cand presiunea aerului ajunge sub presiunea sistolica adevarata,artera
se redeschide partial,sangele avand o curgere turbulenta ,pana cand se atinge presiunea diastolica,dupa
care curgerea sangelui redevine laminara,continua,deoarece asupra peretilor arteriali nu mai apasa nici
o forta.
Atunci cand curgerea sangelui prin vas este intermitenta, sunetele produse de curgerea turbulenta
se asculta cu ajutorul unui stetoscop( zgomote Korotkov), aplicat mai jos pe mansonul de cauciuc.
Jeturile interminente de sange care curg cu mare viteza produc vibratii ale peretilor vasculari- presiunea
sistolica. Presiunea la care aceste sunete sunt estompate si dispar este presiunea diastolica.

Fig.III. 25. Masurarea presiunii arteriale cu ajutorul sfingomanometrului

Valorile presiunii arteriale maxime si minime variaza cu numerosi factori: sexul, varsta ,efortul fizic,
somnul, altitudinea, dieta.
Valorile normale ale presiunii ateriale:
Presiunea sistolica (maxima) aprox. egal 120mm Hg
76

Presiune diastolica (minima) aprox. egal 70mm Hg

Fig.III. 26. Masurarea presiunii arteriale A. metoda palpatorie, B. metoda ascultatorie

Metoda palpatorie(Riva-Rocci). Manseta se aplica pe brat, deasupra cotului. Cu para de cauciuc,


al carei surub este inchis, se comprima aer in manseta, in timp ce se palpeaza artera radiala, pana cand
pulsul devine imperceptibil. Se decomprima cu atentie, prin slabirea surubului, si se noteaza presiunea
pe care o indica manometrul in momentul cand se simte prima pulsatie. Aceasta presiune este cu putin
inferioara presiunii sistolice din artera. Principalul dezavantaj al acestei metode este acela ca nu permite
determinarea presiunii minime.

77

IV. FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

a
p
a
r
a
t
u
l

Respiratia reprezinta ansamblul fenomenelor fizice, chimice si biologice prin care se asigura
schimburi de gaze intre organism si mediu, necesare proceselor de respiratie tisulara.
Aparatul respirator (figura IV.1) este format din cai aeriene superioare (cavitatea nazala, faringe,
laringe) si cai aeriene inferioare (trahee, bronhii, bronhiole, alveole pulmonare).

r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
e
s
t
e
f
o
r
m
a
t
d
i
n
c
a
i
a
e
r
i
e
n
e
s
u
p
e

Figura IV. 1. Aparatul respirator


Etapele respiratiei pulmonare:
1. ventilatia pulmonara asigura vehicularea gazelor respiratorii de la si spre membrana alveolocapilara
2. hematoza pulmonara presupune traversarea de catre O2 si CO2 a membranei alveolo-capilare
3. transportul sanguin al gazelor respiratorii de la nivel alveolar pana la tesuturi si invers
4.

respiratia tisulara reprezinta utilizarea O2 si eliminarea CO2 rezultat din metabolism la


nivel celular
Ventilatia pulmonara este un proces dinamic, ciclic de introducere si expulzie a aerului din caile

respiratorii.
Aparatul respirator este evaluat printr-un examen obiectiv care cuprinde urmatoarele etape:
-

inspectia se realizeaza pe toracele dezgolit al pacientului si poate oferi elemente importante


pentru diagnostic.

palparea ofera informatii despre transmiterea vibratiilor vocale la nivelul toracelui generate in

78

laringe la pronuntarea cu voce tare a unui sunet cu multe consoane (de exemplu: 33).
-

percutia apreciaza sonoritatea pulmonara.

ascultatia - se realizeaza cu ajutorul stetoscopului.

Ascultatia zgomotelor respiratorii


Reprezinta metoda cea mai importanta de examinare a aparatului respirator. Se poate realiza
direct (prin aplicarea urechii pe toracele pacientului) si indirect (mediat instrumental, cu ajutorul
stetoscopului).
Ascultatia se efectueaza comparativ, incepand cu regiunile apicale, apoi descendent pe fata
posterioara a toracelui, anterioara si in regiunile axilare.
Normal, la ascultatia toracelui se percep doua zgomote:
-

zgomotul laringo-traheal (sau suflul tubar fiziologic);

murmurul vezicular.
1. Zgomotul laringo-traheal
Este produs de trecerea aerului in cursul inspirului si expirului prin orificiul ingustat al glotei.
Aria de ascultatie: laringe, trahee, manubriul sternal, primele patru vertebre toracice si zona
interscapulo-vertebrala.
Caracteristici: zgomot cu caracter suflant, intens, de tonalitate joasa si timbru aspru, ce se asculta in
ambii timpi ai respiratiei. Intensitatea zgomotului este maxima la nivelul laringelui si scade pe masura
progresiei catre bronhiile cu calibru mic.
Semnificatie clinica: ascultatia zgomotului in alte arii toracice.
2. Murmurul vezicular
Este produs de trecerea aerului prin sfincterul bronhiolelor supralobulare.
Aria de ascultatie: toata aria toracica, dar mai intens in axila si subclavicular si mai aspru
interscapular. Se percepe mai bine la persoanele slabe (cu perete toracic subtire) si atenuat la obezi.
Este mai intens si mai aspru la copii si are o intensitate mai redusa la femei si batrani.
Caracteristici: zgomot de intensitate redusa, cu timbrul dulce, aspirativ, continuu.
79

Semnificatie clinica: modificarile patologice ale murmurului vezicular sunt reprezentate de respiratia
inasprita, diminuarea murmurului vezicular, expiratia prelungita si respiratie sacadata.
Patologic, la ascultatia toracelui se disting zgomote respiratorii supraadaugate care apartin dupa
origine la doua categorii:
zgomote produse la nivelul conductelor respiratorii, alveole sau cavitatii pulmonare, denumite

raluri;
-

zgomote produse in cavitatea pleurala - frecaturi si zgomote pleurale.


Volume si debite pulmonare
Volumele si debitele pulmonare masoara dimensiunea pompei pulmonare.
Capacitatea vitala (CV) reprezinta capacitatea maxima de aer care poate fi mobilizata intr-o
singura miscare ventilatorie, de la pozitia expiratorie maxima la pozitia inspiratorie maxima. CV are 3
subdiviziuni:
1. Volumul current (VC )- este volumul de aer inspirat si expirat in cursul unui ciclu ventilator de
repaus (de la pozitia expiratorie de baza la pozitia inspiratorie de baza) (500 ml).
2. Volumul inspirator de rezerva (VIR )- este volumul maxim de aer care mai poate fi introdus in
plamani dupa un inspir de repaus (de la pozitia inspiratorie de repaus la pozitia inspiratorie maxima)
(pana la 3000 ml).
3. Volumul expirator de rezerva (VER) ) - este volumul maxim de aer care mai poate fi expirat de
la sfirsitul unui expir de repaus (de la pozitia expiratorie de repaus la pozitia expiratorie maxima) (pana
la 1200 ml).
CV = VC + VIR + VER
Capacitatea reziduala functionala (CRF) sau volumul gazos intratoracic reprezinta volumul de aer
care se gaseste in plamani la sfarsitul unei respiratii normale.
Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care ramane in plamani la sfarsitul unui expir
complet (pana la 1200 ml).
Capacitatea reziduala functionala (CRF) reprezinta suma dintre volumul rezidual si volumul
expirator de rezerva.
80

CRF= VR + VER
Capacitatea inspiratorie (CI) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi inspirit plecand de la
sfarsitul unui expir de repaus. CI reprezinta suma dintre volumul current si volumul inspirator de
rezerva.
CI = VC + VIR
Capacitatea pulmonara totala (CPT) reprezinta volumul de gaz continut in plaman la sfarsitul unui
inspir complet.
CPT= VR + CV; CPT = CRF + CI
Volumul expirat maxim pe secunda (VEMS) reprezinta volumul de aer expulzat in prima secunda
al unui expir fortat care succede un inspir fortat. Valoarea normala a VEMS este 75-80% din valoarea CV.
VEMS/CV x 100 = 75%
Metode de determinare a volumelor pulmonare
Spirografia este metoda cea mai uzuala pentru masurarea capacitatiii vitale si a subdiviziunilor
acesteia. in urma metodei spirografice se obtine o spirograma (figura IV.2).

Figura IV.2. Spirograma

81

Flowscreen-ul este un spirometru portabil constituit dintr-un tub-p la care se ataseaza piesa
bucala. Tubul-p este prevazut cu o sita cu ochiuri fine care impune curgerea in regim laminar a aerului
prin tub. Astfel, flowscreen-ul masoara diferenta de presiune generata la trecerea aerului care este
direct proportionala cu debitul aerului care trece prin tub.
Tubul-p este atasat de un maner care se conecteaza prin intermediul unui cablu de aparatul
propriu-zis- pneumotahograful. Pneumotahograful este prevazut cu un integrator de volum, care face
posibila

inregistrarea volumului pulmonar mobilizat in cursul expirului, simultan cu inregistrarea

debitelor pulmonare.
Pneumotahograful (figura IV.3) prezinta : un ecran, o tastatura, un sistem de inregistrare
termica.

Figura IV.3. Flowscreen- spirometru portabil mare


Flowscreen-ul permite inregistrarea volumelor si debitelor pulmonare si se inregistreaza o bucla
flux-volum.
Exista si spirometre portabile de dimensiuni mici, utilizate de pacienti la domiciliu (figura IV.4).

82

Figura IV.4. Spirometre portabile mici


-

Pentru inregistrarea spirogramei (figura IV.2), se explica pacientului succesiunea de miscari


ventilatorii pe care trebuie sa o efectueze:
-

pacientul ataseaza piesa bucala la gura (figura IV.5), astfel incat sa fie etansa si sa nu
produca pierderi in timpul miscarii ventilatorii;

Figura IV. 5 Piesa bucala pentru inregistrarea spirogramei

se penseaza nasul;

pacientul efectueaza respiratii de repaus;

se inregistreaza volumul curent;

ulterior, pacientul efectueaza un expir lent si maxim, dupa care inspira profund pana la
valoarea maxima;

in final, efectueaza respiratii de repaus.

Pe curba flux-volum obtinuta in sistemul de coordonate:


- pe abcisa se inregistreaza volumul mobilizat (capacitatea vitala);
- pe ordonata se inregistreaza variatiile debitului.

83

Rezultatele se afiseaza in valoare absoluta si in procente (%) din valoarea prezisa medie.
Pacientul repeta proba pana cand se obtin 3 grafice valide, reproductibile. De mentionat ca
pacientul trebuie stimulat in timpul efectuarii testului, prin impulsuri verbale, scurte si ferme, astfel
incat miscarea ventilatorie sa fie completa si cat se poate de rapida, conditii obligatorii pentru a se
obtine un grafic valid.
Analiza curbei spirometrice ne ofera informatii asupra unei eventuale prezente a unei afectiuni
respiratorii restrictive.
Ventilatia voluntara maxima
Definitie: volumul de aer expirat intr-un minut in cursul ventilatei maxime (efectuata cu amplitudine si
frecventa maxime).
Valoarea ventilatiei maxime pentru adultul tanar este de 150-200 l/min.
Ventilatia maxima (figura 6) este un parametru care permite aprecierea globala a performantei pompei
toraco-pulmonare.
Tehnica determinarii directe a ventilatiei maxime:
-

pacientul respira prin piesa bucala;

pacientul efectueaza respiratii de repaus;

la cererea cadrului medical specializat, pacientul va inspira si va expira rapid si profund timp de
12 secunde, dupa care programul aparatului se intrerupe automat.

Parametrii sunt extrapolati la 1 minut si afisati pe ecran.

Figura IV.6. Ventilatia voluntara maxima


84

Curba flux/volum
Curba flux-volum este generata de inregistrarea permanenta a fluxului si volumelor pulmonare
cu ajutorul unui spirometru elctronic in timpul unei manevre inspir-expir al capacitatii vitale.
Forma curbei reflecta statusul volumelor pulmonare si a cailor aeriene in timpul unui ciclu
respirator.
Se inregistreaza o bucla flux/volum (figura IV.7) alcatuita dintr-o curba inspiratorie si una
expiratorie, ambele obtinute in cursul unor miscari ventilatorii maxime si fortate. Ambele sunt
reprezentarea variatiilor fluxului raportate la variatiile de volum:
-

in cazul CPT, inainte de inceperea expirului, debitul este 0;

pacientul expira fortat, viteza atingand imediat o valoare maxima;

pe masura ce expirul continua (MEF 50% FVC ) si volumul pulmonar se apropie de VR, debitul
scade progresiv intr-o dependenta de volum aproape liniara, la persoanele cu functie pulmonara
normala;

pacientul incepe sa inspire profund, de la VR la CPT, debitul fiind maxim la jumatatea inspirului
(MIF 50% FVC).
Deci, curba corespunzatoare unui inspir are forma literei U sau forma de sa.
Pe inregistrarile obtinute, fluxul apare pe ordonata, iar volumul pe abcisa.
Rezultatele sunt afisate in valoare absoluta si % din valoarea prezisa medie.

85

Legenda:
PEF= debitul expirator maxim
instantaneu de varf (l/min)
MEF 50% FVC= debitul inspirator
maxim instantaneu la 50% CV
RV= volumul rezidual
MIF 50% FVC= debitul inspirator
maxim instantaneu la 50% CV

TLC= capacitatea pulmonara


totala
Figura IV.7. Curba flux/volum normala

Figura IV.8. Forma curbei flux/volum obtinute indica sau nu prezenta unor afectiuni restrictive (figura
IV.9) sau obstructive (figura IV.10).

86

Fig. IV. 9. Modificari restrictive pulmonare

Figura IV. 9. Modificari obstructive pulmonare

Masurarea schimbului gazos


Marimile cele mai folosite pentru masurarea schimbului gazos sunt presiunile partiale ale
oxigenului si bioxidului de carbon din sangele arterial, respectiv PaO2 si PaCO2. Aceste presiuni nu masoara
direct cantitatea de O2 si CO2 din sange, ci o presiune motrice a gazelor sangvine.
PaO2 este folosita pentru determinarea gradului de oxigenare a sangelui arterial.
in anumite circumstante clinice, este utila masurarea directa a saturatiei in O2 a sangelui arterial,
prin oximetrie.
Pulsoximetria este o metoda alternativa rapida, noninvaziva de evaluare a oxigenarii. Oximetrul
(figura IV.11) masoara saturatia in O2 cu ajutorul unei sonde prinse ca un cleste pe degetul pacientului.
87

Dispozitivul masoara absorbtia pe doua lungimi de unda a luminii de catre hemoglobina in sangele
pulsatil arterial din teritoriul cutanat si utilizeaza un sistem fotoelectric. Din cauza absorbtiei diferite pe
cele doua lungimi de unda de catre Hb oxigenata (oxiHb) si neoxigenata (Hb redusa), procentul de Hb
saturata cu O2, respectiv SaO2, poate fi calculat si afisat instantaneu.

Aceasta metoda poate fi practicata atat in spitale, cat si in cabinete medicale si chiar la domiciliu.

Figura IV.11. Pulsoximetru

88

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Proprietatile fizice ale urinei


Primul produs biologic care a fost analizat in vederea stabilirii unui diagnostic a fost urina. Inca
din antichitate, medicii stiau sa examineze urina si pe baza caracterelor sale fizice stabileau diagnosticul
si chiar prognosticul bolilor. In conditii normale, la nivelul rinichiului se elaboreaza o urina care reflecta
starea functionala a organismului.
Urina se formeaza la nivelul nefronului. Urina primara apare la nivelul glomerulului in urma
procesului de filtrare a plasmei (are aceeasi compozitie cu plasma sangvina, dar nu contine proteine si
lipide). Pe parcursul sistemului tubular, urina primara sufera procese de secretie, reabsorbtie, acidifiere,
dilutie si concentratie, in urma carora se formeaza urina definitiva, un lichid biologic de excretie, cu o
compozitie complexa.
1. Culoarea urinei normale este galben-pai sau galben roscat. Culoarea este mai inchisa atunci
cand este foarte concentrata sau dupa consumul unor medicamente (piramidon, antinevralgice,
tetraciclina, albastru de metilen, etc.). si o serie de alimente ca: sfecla, varza rosie, bomboanele
colorate, etc. pot sa modifice culoarea normala a urinei.
2. Mirosul urinei este specific: fad, de migdale amare, datorita acizilor volatili. In infectiile
urinare care duc la fermentarea urinei, mirosul este caracteristic de amoniac. Unele alimente (hrean,
usturoi) sau medicamente aromate care se elimina prin urina pot sa-i imprime acesteia variate mirosuri.
Urina bolnavilor de diabet poate mirosi a acetona, iar a alcoolicilor a alcool.
3. Aspectul (transparenta) este caracteristica urinei proaspete; dupa cateva ore de la mictiune
poate capata un aspect tulbure, mai ales daca este pastrata la temperaturi scazute.
4. Cantitatea (volumul) de urina din 24 de ore (diureza) la un adult variaza de la 1-1,5 litri.
Variatii ale diurezei:
-diureza redusa: in sezonul cald, dupa un puseu febril, dupa varsaturi, diaree, transpiratii intense
(deshidratare), dupa fumat sau consum redus de lichide, in socul produs de hemoragii mari, arsuri sau

89

traumatisme, in bolile care retin apa in organism (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica); o diureza
scazuta sub 500 ml este denumita oligurie. O diureza sub 150 ml/24h este denumita anurie.
-Diureza crescuta: in conditii de frig, emotii, tratamente cu diuretice, consum mare de lichide, de
alimente sarate, de alcool, glomerulonefrita, scleroza renala, consumul exagerat de lichide, diabetul
zaharat netratat; o cantitate de urina de peste 2 litri este denumita poliurie.
Exista un ritm biologic de eliminare a urinei, eliminarea fiind mai mare in timpul zilei si mai mica in
timpul noptii (nicturie). Inversarea acestui ritm indica o patologie renala.
5. Densitatea (greutatea specifica) urinei este mai mare dacat a apei (care este de 1.000).
Valori normale ale densitatii: 1.015-1.030. Se determina cu ajutorul urodensimetrului sau al analizorului
de urini (figura V.1).

Figura V.1. Urodensimetru (a) si analizor automat de urini (b)


In conditii de hiperhidratare, densitatea poate ajunge la valoarea de 1.001. O densitate urinara
se considera anormala atunci cand examenele repetate arata valoarea sub 1.012.
In conditii de deshidratare, densitatea urinara poate creste peste valoarea de 1.030.
Modificari ale densitatii urinei:
- hipostenurie: concentratia urinei < osmolaritatea plasmei;
- izostenurie: concentratia urinei = osmolaritatea plasmei;
- hiperstenurie: concentratia urinei > 1.035.
Densitatea urinara se determina fie prin intermediul stripurilor (bandelete) urinare (figura V.2.) fie al
analizoarelor de urini.
90

Figura V.2. Stripuri urinare


pH-ul urinar sau reactia urinei arata daca urina este acida sau alcalina.
Determinarea pH-ului se face cu ajutorul stripurilor urinare sau al analizorului de urini.
Valori normale: pH= 5.0-7.0
- urina este acida avand pH-ul cuprins intre 5,5 si

6,5: dupa o alimentatie bogata in carne si

medicamente acide (sare de lamaie, vitamina C)


- urina devine alcalina (>7.0) dupa un regim alimentar vegetarian, dupa medicamente alcaline
(bicarbonat, apa minerala) sau dupa infectii ale aparatului urinar.

Examenul sumar de urina


Principiu: consta intr-un grup de analize care se lucreaza din prima urina de dimineata. in cadrul
acestui examen se determina densitatea, pH-ul si cativa parametri biochimici ca: glucoza, proteinele,
urobilinogenul (figura V.3).
Materiale necesare: un esantion de 10 ml de urina recoltata din prima mictiune de dimineata,
din jetul mijlociu.
Valori normale: in mod normal glucoza si proteinele sunt absente iar urobilinogenul este prezent
doar ca urme.
Semnificatia clinica: Examenul sumar de urina aduce informatii in diferite boli ale rinichiului si
ale cailor urinare (prezenta de proteine), in diabet (prezenta de glucoza, uneori si de acetona), in diverse
forme de icter (urobilinogen crescut in hepatita acuta, pigmenti biliari prezenti in icterul mecanic).

91

- densitate: 1.015-1.030
- - pH: 5.0-7.0
- - leucocite: absente
- - nitriti: absenti
- - proteine: absente
- - glucoza: absenta
- - corpi cetonici: absenti
- - urobilinogen: normal
- - bilirubina: absenta
-

eritrocite:absente
Figura V.3. Un rezultat de sumar de urina de la analizorul de urini
Evidentierea calitativa a glicozuriei
Urina normala nu contine glucoza. Metoda manuala de evidentiere a glicozuriei utilizeaza

reactia Trommer. Reactia se bazeaza pe proprietatea reducatoare a monozaharidelor care in mediu


alcalin reduc hidroxidul de cupru in oxid de cupru
glucoza + Cu(OH)2 CuO + H2O
Tehnica de lucru: intr-o eprubeta se introduc 2 ml de urina si se adauga 2 ml de reactiv Trommer (de
culoare albastra). Se incalzeste eprubeta. Daca culoarea albastra vireaza catre rosu-caramiziu se
interpreteaza ca reactie pozitiva pentru glicozurie.
Evidentierea calitativa a proteinuriei
Urina normala nu contine proteine. Metoda manuala de evidentiere a proteinuriei utilizeaza reactia
Esbach.
Tehnica de lucru: intr-o eprubeta se introduc 2-3 ml de urina peste care se adauga 2-3 picaturi de reactiv
Esbach. In cazul prezentei proteinuriei, apare un precipitat care se intensifica daca incalzim eprubeta.
Dozarea proteinuriei
Clasic, proteinele erau dozate prin metoda ESBACH (metoda manuala): in prezenta reactivului Esbach,
proteinele urinare precipita in uroalbuminometrul Esbach (figura V.4).
92

Figura V. 4. Uroalbuminometrul Esbach


Proteinuria poate fi:
-

usoara: < 1g/zi (fiziologica, nefropatie litiazica)

medie: 1-3 g/zi (nefropatii glomerulare si tubulo- interstitiale)

severa: > 3 g/zi (sindrom nefrotic)

Sedimentul urinar-

examenul microscopic al urinei se realizeaza pe sedimentul urinei

proaspete, la cel mult 4 ore de la emisie. Se omogenizeaza proba si apoi se centrifugheaza 10-15 ml de
urina la 2000 rpm timp de 5 min. Se arunca supernatantul, lasandu-se aproximativ 1 ml, iar sedimentul
se resuspenda si se examineaza la microscop intre lama si lamela.
In functie de numarul elementelor/camp microscopic modalitatea de exprimare a rezultatelor obtinute
la examenul sedimentului urinar se face mentionand obiectivul folosit (de obicei obiectiv 40x).
Eritrocitele (figura V.5) au forma de disc biconcav, anucleate, sunt perfect conturate si se gasesc
in numar foarte redus in urina normala. Hematiile din urina pot proveni din orice parte a tractului urinar
iar la femei pot fi rezultatul contaminarii menstruale. Trebuie mentionata prezenta eritrocitelor
dismorfice (deformate).

Figura V.5. Aspectul hematiilor in urina


93

Leucocitele (figura V.6) au aspectul unor celule sferice granulate, mai mari decat eritrocitele;
pot aparea izolate sau grupate. In urina normala leucocitele sunt rare. La femei pot fi intalnite pana la
40% rezultate fals-pozitive, ca urmare a contaminarii vaginale. Un numar crescut de leucocite
(leucociturie) sugereaza un proces inflamator la nivelul tractului urinar sau in zonele adiacente. Cand
numarul lor este foarte mult crescut si prezinta un aspect degradat (piurie) sau apar grupate este
suspectata o infectie acuta a cailor urinare. Uneori, piuria se intalneste si in afectiuni acute non-renale
(apendicita, pancreatita) sau renale (glomerulonefrita, acidoza tubulara renala, leziunile iritative ale
ureterelor, vezicii sau uretrei). Datorita importantei sale deosebite, leucocituria trebuie raportata.

Figura V.6. Aspectul leucocitelor in urina


Celulele epiteliale din urina pot avea originea in orice portiune a tractului urogenital. Se intalnesc in urina ca
urmare a descuamarii fiziologice a celulelor senescente. O crestere semnificativa indica inflamatii in zona
tractului urinar. Exista trei tipuri de celule epiteliale: tubulare renale, tranzitionale si scuamoase.
Celulele epiteliale scuamoase (figura V.7) sunt mari, plate, cu forma neregulata si contin un nucleu central mic.
Provin din uretra si vagin.

Figura V.7. Celule epiteliale scuamoase in urina

94

Cristalele se formeaza atunci cand urina este suprasaturata cu un anumit compus cristalin sau cand
proprietatile de solubilitate ale acestuia sunt alterate. In cazul in care precipitarea apare la nivelul rinichiului sau
tractului urinar, consecinta este formarea calculilor urinari. Cristalele pot fi identificate dupa aspect sau, daca
este nevoie, dupa proprietatile lor de solubilitate; pH-ul urinar influenteaza puternic formarea cristalelor.
Cristalele gasite in mod frecvent in urina acida sunt: acid uric, oxalat de calciu si urati amorfi; mai rar
sunt prezente alte tipuri: sulfat de calciu, urati de sodiu, acid hipuric, cistina, leucina, tirozina, colesterol.
Cristale de acid uric (figura V.8) pot fi prezente in urina normala, dar pot avea si semnificatie
patologica (guta, metabolism purinic accelerat, stari febrile acute, nefrite cronice).

Figura V.8. Cristale de acid uric in urina


Cristalele de oxalat de calciu (figura V.9) sunt frecvent intalnite in urina acida si neutra, dar ocazional
pot aparea si in urina alcalina; pot fi prezente in urina normala, in special dupa ingestia de alimente bogate in
oxalati cum ar fi: rosii, spanac, usturoi, portocale, sparanghel si dupa consumul unei doze mari de vitamina C.
Prezenta oxalatilor de calciu in numar mare, in special in urina proaspat emisa, sugereaza posibilitatea
prezentei de calculi urinari; alte conditii asociate cu prezenta de oxalat de calciu in cantitate crescuta sunt:
intoxicatia cu etilen glicol, diabet zaharat, afectiuni hepatice si boli renale cronice severe.

Figura V.9. Calculi de oxalat de calciu

95

Uratii amorfi sunt saruri de Na, K, Mg, Ca si se gasesc sub forma amorfa necristalina (uratul de sodiu
poate aparea si sub forma de cristale); nu au semnificatie clinica.
Cristalele de acid hipuric si sulfat de calciu apar rar in urina si nu au semnificatie clinica. In schimb,
cristalele de cistina au intotdeauna semnificatie clinica, aparand in cistinoza sau cistinuria congenitala si pot
forma calculi. De asemenea, cristalele de leucina sunt clinic semnificative, fiind intalnite in boala urinei cu miros
de sirop de artar, sindromul Fanconi si in boli hepatice severe (ciroza terminala, hepatita virala severa si
atrofie galbena acuta a ficatului). Cristalele de leucina si tirozina (figura V.10) sunt frecvent intalnite impreuna
in urina pacientilor cu boli hepatice.

Figura V.10. Cristale de tirozina


Uratii amorfi sunt saruri de Na, K, Mg, Ca si se gasesc sub forma amorfa necristalina (uratul de sodiu poate
aparea si sub forma de cristale); nu au semnificatie clinica.
Prezenta cristalelor de colesterol indica prezenta unor nefrite sau nefroze; de asemenea apar in chilurie, care
este consecinta obstructiei abdominale sau toracice a drenajului limfatic.
In urina alcalina se intalnesc alte tipuri de cristale: fosfati amoniaco-magnezieni (triplu fosfat) (figura V.11),
fosfati amorfi, carbonat de calciu, fosfati de calciu, biurati de amoniu. Cristalele de triplu fosfat si de fosfat de
calciu se pot intalni in urina normala, dar pot forma si calculi urinari; pot fi intalnite in cistite si pielite cronice,
hipertrofia prostatei, retentia de urina.

96

Figura V.11. Cristale de fosfat amoniaco-magnezian


Cilindrii urinari: se formeaza in lumenul tubilor renali ca urmare a precipitarii sau aglutinarii de celule/alte
materiale intr-o matrice proteica; unii cilindri (cilindrii cerosi) pot contine proteine serice. Factorii favorizanti in
aparitia cilindrilor sunt staza urinara, aciditatea crescuta, prezenta de constituenti proteici si incarcatura ionica
anormala. Originea cilindrilor este intotdeauna renala, fiind indicatori de boli renale intrinseci. Astfel, pot fi
prezenti in afectiuni glomerulare, tubulare, infectii renale. Cilindrii sunt clasificati pe baza aspectului si a
componentelor celulare aflate in compozitia lor. Uneori pot fi dificil de diferentiat datorita degenerarii sau
compozitiei mixte. Cilindrii mari se formeaza in tubii colectori; prezenta lor indica de obicei reducerea marcata a
capacitatii functionale a nefronului si boala renala terminala. Semnificatia cilindrilor este diferita in functie de
tipul lor.
Cilindrii hialini (figura V.12) sunt cei mai frecventi cilindri intalniti in urina; sunt formati din proteine si pot fi
depistati in afectiuni renale usoare; in numar mic pot fi prezenti in urina normala, iar in cantitati crescute dupa
efort fizic intens sau in stari de deshidratare. Cilindrii hialini se examineaza cu intensitate luminoasa mica
deoarece sunt incolori si transparenti. .

Figura V.12. Cilindri hialini


Cilindrii leucocitari puri se intalnesc mai rar si prezenta lor indica pielonefrite acute, nefrite interstitiale, nefrita

97

lupica, glomerulonefrite. Mai frecvent, leucocitele se depun pe cilindrii de mucus, hialini etc.
Cilindrii eritrocitari (figura V.13) pot fi formati dintr-un numar redus de hematii inglobate intr-o matrice
proteica sau din hematii strans impachetate. Cilindrii eritrocitari semnifica hematurie renala si prezenta lor este
intotdeauna patologica, fiind de obicei diagnostica pentru boli glomerulare: glomerulonefrite (acute si cronice),
nefrita lupica, sindrom Goodpasture, endocardita bacteriana subacuta, traumatisme renale. Pot fi intalniti si in
infarct renal, pielonefrite severe, insuficienta cardiaca congestiva, hipertensiune maligna, tromboza de vena
renala si periarterita nodoasa.

Figura V.13. Cilindri hematici


Cilindrii granulosi pot fi rezultatul degenerarii cilindrilor celulari sau pot rezulta prin precipitarea proteinelor.
Apar in procese patologice renale grave, dar pot fi prezenti si tranzitoriu dupa efort fizic intens.
Cilindrii epiteliali se intalnesc foarte rar si se formeaza ca urmare a stazei si descuamarii celulelor epiteliale din
tubii renali.
Cilindrii cerosi rezulta din degenerarea cilindrilor granulosi; sunt intalniti in insuficienta renala cronica severa,
hipertensiunea maligna, amiloidoza renala si nefropatia diabetica; de asemenea pot fi intalniti in boli renale
acute, rejetul grefei renale, inflamatia si degenerescenta tubulara.
Cilindrii grasosi contin picaturi de grasime inglobati intr-o matrice proteica. Se formeaza in urma
degenerescentei grasoase a epiteliului tubular, iar acest tip de cilindri este intalnit in sindromul nefrotic,
glomeruloscleroza diabetica, nefroza lipoida, glomerulonefrite cronice, lupus, toxice renale.

Alte structuri ce pot fi prezente in urina includ bacterii, levuri, cilindroizi, spermatozoizi, mucus si grasimi. In
mod normal, urina este sterila pana in vezica urinara, iar contaminarea poate aparea la nivelul uretrei sau
vaginului sau din alte surse externe.
98

Alaturi de examenul microscopic, in laboratoare se utilizeaza si o metoda automata, bazata pe principiul


citometriei in flux cu fluorescenta care permite detectia cantitativa a urmatoarelor particule din urina
necentrifugata: leucocite, hematii, celule epiteliale scuamoase, cilindri si bacterii. Analizorul poate afisa si
parametri de cercetare: cristale, celule rotunde mici (in care sunt incluse atat celulele epiteliale de tranzitie
cat si cele tubulare renale), celule similare levurilor, cilindri patologici, mucus si spermatozoizi; in aceste situatii
insa analizorul va da mesaje de avertizare, iar probele vor fi re-examinate prin tehnica microscopica
conventionala.

Clearance-ul renal
Definitii: Clearance-ul reprezinta numarul de ml de plasma epurati de o anumita substanta in
unitatea de timp.
Clearance-ul unei substante (x) se calculeaza prin produsul dintre volumul urinar pe minut si
concentratia urinara a substantei (x), impartit la concentratia plasmatica a aceleiasi substante, conform
formulei:
Cx = Ux V/Px
Unde C- clearance/ul (ml/min)
V- volumul urinar (ml/min)
U- concentratia urinara a substantei x (mg/ml)
P- concentratia plasmatica a substantei x (mg/ml)
Clearance-ul ureei este un test care evidentiaza precoce o disfunctie renala. Ureea sangvina
ajunge prin procesul de filtrare glomerulara in urina primara. Ulterior este reabsorbita partial la nivelul
tubilor uriniferi, iar restul se elimina prin urina. O eventuala leziune la nivel glomerular sau tubular
scade capacitatea de epurare a plasmei de uree.
Principiu: se determina concentratia ureei in plasma si in urina concomitent cu volumul urinar
eliminat pe o anumita perioada de timp.
Valori normale: la o diureza de cel putin 2 ml/min clearance-ul ureei este de aproximativ 75
ml/min.
99

Proba Addis
Principiu: este un test care apreciaza cantitativ elementele celulare din urina prin numararea
acestora la microscop.
Materiale necesare: urina, microscop, centrifuga, camera de numarat (Burker), pipete Pasteur.
Tehnica de lucru: Se determina in urina din 24 de ore recoltata in doua etape (8-20 si 20-8). Se
masoara si se noteaza valoarea diurezei. Urina recoltata in cele doua etape se omogenizeaza. Se
pipeteaza in doua eprubete cate 10 ml de urina si se centrifugheaza 5 minute la 1500-1800
turatii/minut. Se obtine un sediment de 0.2 ml. Se arunca supernatantul si se lasa in eprubete cate 1 ml.
Se omogenizeaza continutul ramas. Se aspira o picatura cu o pipeta Pasteur si se incarca camera de
numarat. Se lasa in repaus 5-10 minute. Se numara hematiile, leucocitele si cilindrii.
Valori normale
Elementul numarat

Adult

Copil

Eritrocite

< 500 000/24 h

< 450 000/24 h

Leucocite

1-1.8 milioane/24 h

9 000- 720 000/24 h

Cilindri

<5 000/24 h

< 6 500/24 h

Tabel V. Valori normale obtinute la proba Addis


Proba de dilutie si concentrare a urinei
Metodele utilizate in acest scop au la baza faptul ca un rinichi sanatos are capacitatea de a
produce o urina mai diluata sau mai concentrata, in functie de gradul de hidratare al organismului.
Principiu: se urmareste volumul si densitatea urinii in doua situatii: de incarcare hidrica si in
regim de deshidratare.
Tehnica de lucru:
1. Proba de dilutie. Bolnavul isi goleste vezica urinara, dupa care bea in decurs de 30 de minute
aproximativ 1500 ml de apa sau ceai slab neindulcit. Din 30 in 30 de minute, timp de 4 ore, se recolteaza
probe de urina in vase separate; fiecarei probe de urina i se determina volumul si densitatea.
100

2. Proba de concentratie. Poate fi efectuata in continuarea probei de dilutie sau


independent. Se incepe prin administrarea unui pranz consistent constand in alimente solide si fara
ingestie de lichide. La intervale de 2 ore, timp de 8 ore, se evacueaza vezica. Se masoara la fiecare
proba volumul si densitatea. Tot ce pacientul urineaza in urmatoarele 12 ore se colecteaza ca proba
unica. Se masoara volumul si densitatea.
Interpretarea rezultatelor
1. Proba de dilutie: un rinichi sanatos este capabil sa elimine intreaga cantitate de lichide ingerata (sau
chiar mai mult), iar densitatea urinei ajunge la valori de 1.002-1.001.
2. Proba de concetrare: capacitatea functionala normala a rinichiului poate fi afirmata in cazul unui
volum urinar sub 800 (300-750 ml) si o densitate de minim 1.025 la cel putin una din probe.
Este de preferat ca aceasta proba sa fie corelata cu alte teste ale evaluarii functiei renale.
Aplicatie farmacologica: MEDICAMENTE ADMINISTRATE iN NEFROPATII
Medicamentele administrate in nefropatii determina modificari functionale si structurale la nivel
renal. Nefronii sunt expusi substantelor din sange datorita unui flux sangvin renal crescut si a unei
substantiale rate de filtrare glomerulara. Persoanele in varsta prezinta un risc crecut de a dezvolta
refropatii datorita scaderii functiei renale. De asemenea, este crescut riscul de nefrotoxicitate atunci
cand sunt administrate doua sau mai multe medicamente capabile sa determine leziuni renale atunci
cand sunt administrate in acelasi timp.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) pot induce leziuni ale structurii rinichiului.
Prostaglandinele E2 si I2 sunt vasodilatatoare care regleaza fluxul sangvin renal
Aplicatie farmacologica: DIURETICELE
Diureticele sunt o clasa de agenti terapeutici care reduc volumul fluidelor din organism. Acestia
actioneaza la nivel renal si determina cresterea excretiei ionilor de Na+ si Cl- si in consecinta cresterea
diurezei (volumul urinar), cu scaderea volumului fluidelor extracelulare si inclusiv a plasmei. Reducerea
intoarcerii venoase este benefica pacientilor diagnosticati cu insuficienta cardiaca sau hipertensiune.

101

VI. FIZIOLOGIA DIGESTIEI


Digestia reprezinta ansamblul proceselor mecanice, fizice si chimice prin care alimentele sunt
transformate in compusi suficient de simpli care sunt absorbiti.
Absorbtia se realizeaza la nivelul peretelui tubului digestiv, compusii ajung la ficat unde
sufera alte transformari. Prin circulatia sanguina substantele absorbite sunt puse la dispozitia celulelor,
asigurand nutritia acestora.

Fig. VI. 1.Aparatul digestiv

Odata absorbite, substantele organice cu molecule simple indeplinesc in organism rol plastic (in
special proteinele), energetic (mai ales glucidele si lipidele) si functional (enzime, pigmenti, hormoni).
Sediul digestiei este tubul digestiv. Digestia alimentelor este un proces unitar, care incepe in cavitatea
bucala si se termina in intestin. Pentru a putea fi absorbite prin mucoasa intestinala, alimentele sufera in
tubul digestiv doua categorii de transformari: mecanice si chimice.

102

A. Fenomene mecanice de la nivelul tubului digestiv cuprind:


Motilitatea bucala : masticatia si deglutitia;
Motilitatea esofagiana: peristaltismul;
Motilitatea gastrica: umplerea si evacuarea gastrica;
Motilitatea intestinala: peristaltismul si segmentatia; defecatia.
Masticatia este procesul de prelucrare mecanica a alimentelor introduse in cavitatea bucala si
de amestecare cu saliva a acestora cu formarea bolului alimentar.
Deglutitia este procesul mecanic prin care alimentele sunt deplasate din cavitatea bucala prin
faringe si esofag in stomac.
Timpii deglutitiei




Timpul bucal - traversarea istmului buco-faringian de catre bolul alimentar.


Timpul faringian - traversarea faringelui de catre bolul alimentar si inchiderea altor cai de
patrundere a bolului decat cea esofagiana.
Timpul esofagian- variaza in functie de consistenta bolului alimentar si vectorul
gravitational.

Fig. VI. 2. Fazele deglutitiei


- Progresiunea bolului alimentar prin esofag este asigurata de: unde peristaltice primare si secundare
care trebuie sa invinga rezistenta cardiei si sa impinga alimentele in stomac.
 Unde propulsive principale (peristaltism primar): iau nastere sub sfincterul superior al esofagului
cand are loc inghitirea alimentelor / salivei, durata tranzitului variaza in functie de consistenta
alimentelor;
 Unde propulsive secundare (peristaltism secundar):- declansate de distensia esofagului ca
urmare a prezentei bolului alimentar, persista mult timp cand alimentele stationeaza in esofag,
rol propulsiv si de curatire a esofagului.
 Unde propulsive tertiare (peristaltism tertiar): nu sunt unde propulsive, reprezinta contractii
simultane si spontane ale muschilor netezi esofagieni, apar la subiectii in varsta si se opun
deglutitiei.
103

Fig. VI. 3. Fazele progresiei bolului alimentar in esofag


Metode de recoltare a salivei la om:
- metoda Holmes se realizeaza prin pensarea nasului cu o pensa nazala, realizindu-se
respiratie orala in vederea obtinerii uscaciunii mucoasei faringiene(stimul fiziologic pentru
secretia salivara)
- administrare de parafina
- administrare de lamiie pe fata dorsala a limbii
UMPLEREA GASTRICA
Functional, se descriu 2 regiuni:
- proximala (fundus si 1/3 din corp) specializata pentru depozitare; se relaxeaza la cresterea volumului
continutului
- distala (restul) specializata pentru triturare si amestecare chim gastric unde peristaltice care
amesteca continutul cu sucul gastric.
La baza fenomenelor motorii gastrice stau complexele contractile propulsoare:
- apar ca un inel contractil la marginea superioara a portiunii distale;
- sunt grupate in perechi; nu se suprapun;
- este determinat de un potential de actiune ce apare spontan la marginea superioara a portiunii distale
si se propaga in incitiul muscular.
o

Prima contractie este asociata cu faza de depolarizare; este slaba, elimina chim in duoden si este
urmata de inchiderea pilorului;

o
A doua contractie este asociata cu faza de platou; comprima continutul pe pilorul inchis (fortele
de forfecare cliveaza particulele pana la dimensiuni ~ 0,1 mm, potrivite pentru evacuarea in
duoden)

104

Fig. VI. 4. Motilitatea gastrica


EVACUAREA GASTRICA
Depinde de volumul continutului si de compozitia sa:
- particulele sunt eliminate cu o intarziere de 15-20 min fata de lichide;
- viteza de evacuare a chimului depinde de presiunea intragastrica; presiunea intraduodenala, rezistenta
la trecerea chimului prin regiunea pilorica;
- solidele digestive (carne, ou) parasesc stomacul in 1 ora de la ingestia lor; grasimile alimentare lichide
(ulei) sau solide (unt) parasesc greu stomacul;
- solidele nedigerabile (fibrele alimentare) stau in stomac toata perioada postprandiala si sunt evacuate
tardiv;
- lichidele hipo- si hipertone se elimina lent
- cresterea aciditatii gastrice ca si continutul caloric crescut incetinesc evacuarea gastrica

MOTILITATEA INTESTINULUI SUBTIRE


Tranzitul intestinului subtire dureaza ~ 12 ore.
Formele fundamentale de motilitate sunt:
1. MOTILITATEA INTERDIGESTIVA
- forma de activitate electrica este complexul motor migrator (CMM)- care se manifesta pe o anumita
lungime de intestin = front de activitate; in acest cadru se propaga contractiile peristaltice ce realizeaza
propulsia continutului.

105

2. MOTILITATEA DIGESTIVA
- se caracterizeaza prin unde propagate pe distante scurte (contractii segmentare) cu efect de
amestecare a continutului cu sucurile intestinale;
- trecerea de la activitatea motorie de tip interdigestiv la cea de tip digestiv se face prin comenzi
centrale (declansate de ingestie; absente la hranire parenterala) transmise pe cale vagala.

Fig. VI. 5. Motilitatea intestinala


3. PROPULSIA IN MASA - reprezinta contractii migratoare gigante care dureaza 18-20 sec, se propaga cu
o viteza de ~ 1 cm/sec, pe distante mari.
Contractiile de la acest nivel sunt mai puternice decat contractiile peristaltice obisnuite, se pot
propaga si retrograd in cadrul varsaturilor, fiind asociate cu dureri abdominale (crampe) si diaree.
Propulsia in masa se realizeaza prin doua tipuri de unde:

Unde peristaltice - contractii ale musculaturii netede longitudinale intestinale cu rol de


propulsare a continutului intestinal in amonte
Unde segmentare- contractii ale musculaturii netede circulare intestinale,
asigurand
amestecarea continutului intestinal cu sucurile intestinale.

MOTILITATEA INTESTINULUI GROS

Activitatea contractila este permanenta, neseparata in functie de ingestie; tranzitul intestinal


dureaza 36-48 ore;
COLONUL ASCENDENT: isi poate adapta volumul prin relaxare comandata nervos, dar controleaza
influxul din ileon prin semnale aferente de la mecano- si chemoreceptori;
- propulsia continutului are loc in ambele sensuri
- se intalnesc contractii segmentare si intensa activitate peristaltica;

106

- rol de amestec al continutului cecal.


COLONUL TRANSVERS specializat pentru depozitare si absorbtia apei;
- propulsia in aval este lenta, bazata pe contractii segmentare cu propagare limitata (haustratii)
- haustrele survin de 3-4 ori/zi, franeaza tranzitul materiilor fecale si asigura functia de stocaj
colic.
COLONUL DESCENDENT o simpla conducta intre transvers si sigmoid, programat motor pentru propulsia
in masa.
CONTINENTA SI DEFECATIA
CONTINENTA reprezinta capacitatea sigmoidului si rectului de a primi si mentine temporar un
continut de 500 ml.
Se realizeaza prin sfincterele intern (neted) si extern (striat), cu ajutorul muschilor planseului
perineal (ridicator anal si rectopubian) care realizeaza o valva la limita intre rect si canalul anal. Cand
rectul este destins este activat reflexul rectoanal (local) care relaxeaza sfincterul intern.
Prin control voluntar, continenta este mentinuta prin contractia sfincterului extern si a
muschiului rectopubian, cu angulare suplimentara rectoanala realizand un capac valvular (mecanism
utilizat cand creste presiunea abdominala).
DEFECATIA eliminarea la exterior a materiilor fecale prin
coborarea planseului pelvin cu cresterea unghiului recto-anal;

relaxarea sfincterului extern,

Este sustinuta si prin cresterea presiunii abdominale (contractia diagragmului si a muschilor


abdominali). Nu se elimina numai continutul recto-anal ci si mari cantitati din cel colic, prin peristaltica
intestinala terminala. La adult poate fi controlata voluntar; la copil este involuntar (pana la maturarea
cailor nervoase si a centrilor nervosi superiori).
B.

Fenomene chimice( de secretie)

Digestia chimica cuprinde transformarile chimice pe care le sufera substantele alimentare in timpul tranzitului lor prin tubul digestiv. Aceste transformari de tip hidrolitic se datoresc actiunii
substantelor prezente in sucurile digestive.

SECRETIA SALIVARA
Saliva reprezinta produsul de secretia al glandelor salivare sunt reprezentate de glandele
parotide, submaxilare si sublinguale, precum si de glandele salivare mici diseminate la nivelul mucoasei
bucale.
107

Volumul salivei este de aproximativ 1-1,5 l/zi dar poate varia in functie de anumite stari: in repaus
alimentar - 0,3-0,5 ml/min, in somn - 0,08 ml/min, iar in urma stimularii alimentare poate ajunge
pana la 2-7 ml/min.

Fig.VI. 6. Saliva- formare si compozitie

COMPOZITIE: Saliva contine 99,5% apa si 0,5% reziduu uscat format din substante anorganice 0,2% si
substante organice 0,3%. Componente:
-

Amilaza salivara hidrolizeaza amidonul preparat pana la maltoza trecand prin stadii intermediare de
dextrine. Actioneaza optim cand pH-ul este in jur de 7, dar isi poate continua activitatea si la nivel
gastric, pana cand valoarea pH-ului scade sub 4.
Mucinele salivare au rol in formarea bolului alimentar, asigura masticatia, deglutitia si vorbirea,
participa la sistemele tampon salivare.
Natriul si clorul sunt in concentratie mai mica in saliva decat in plasma (1/7 - 1/10 din concentratia
plasmatica)
Potasiul este in concentratie mai mare decat in plasma ( de 6 ori).
Bicarbonatul este in concentratie mai mare ca in plasma (de 2-3 ori mai mare)
Calciul se gaseste sub forma de saruri anorganice si sub forma de compusi organici, fixat de
macromolecule.
Fluorul are rol in formarea fluorapatitei care asigura rezistenta smaltului.
Alti constituenti:
o Imunoglobulinele asigura apararea antibacteriana. IgA secretor este sintetizata in glandele
salivare.
o Lizozimul distruge mucopolizaharidele din peretele bacteriilor;
o Tiocianatul are un rol antibacterian, inhiband dezvoltarea bacteriilor, virusurilor si
micoplasmelor.

108

Rolurile salivei
Rolul digestiv datorat amilazei salivare ce realizeaza digestia amidonului pana la maltoza.
Rolul protectiv al salivei se realizeaza prin: lubrefierea structurilor moi si dure din cavitatea bucala si
prin formarea filmului de mucina de la suprafata alimentelor si a structurilor buco-dentare.
Rol antibacterian, intervenind in mentinerea igienei buco-dentare, prin lizozim, tiocianat,
imunoglobuline.
Rol de stimulare a receptorilor gustativi in urma solubilizarii constituentilor alimentari, inducand
senzatia de gust si reflexele secretorii salivare, gastrice, pancreatice.
Rol in mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic.
Rol excretor pentru: metaboliti (uree, amoniac), substante toxice (Pb, Hg, alcool, cocaina, nicotina),
hormoni, virusuri (poliomielitei, parotiditei epidemice, rabiei), medicamente.

Fig.VI. 7. Secretia si compozitia salivei


2. SECRETIA GASTRICA
Sucul gastric este format din apa (99%) si 1% substante solide: organice si anorganice. Volum
mediu zilnic = 1,2-1,5 l; maxim in perioadele digestive si minim in cele interdigestive

Aspect: lichid incolor, limpede sau usor opalescent


pH foarte acid datorita continutului in HCl. Produsul de secretie al celulelor parietale are un
pH de 0,1-0,9 dar pH-ul sucului gastric, neamestecat cu alimentele este de 1,5-2,5 datorita
componentelor neparietale (mucus).
ROLURILE HCl exercita numeroase actiuni importante pentru desfasurarea digestiei:
 activeaza pepsinogenul
 denatureaza proteinele alimentare si formeaza acidproteinele care sunt mai digerabile;
 solubilizeaza nucleoproteinele si colagenul;
 transforma Fe3+ in Fe2+ absorbabil;
 rol antiseptic.
109

Fig.VI. 8. Formarea HCl

Enzimele digestive:
 Pepsina. Este o enzima proteolitica secretata de celulele principale ale glandelor
oxintice, sub forma inactiva de pepsinogen. Activarea se face in interiorul stomacului
sub actiunea acidului clorhidric sau chiar a pepsinei insasi printr-un proces
autocatalitic. Actioneaza optim la pH<3,5.
 Labfermentul. Prezent doar la nou-nascut, favorizeaza transformarea cazeinogenului in
paracazeina care in prezenta calciului se transforma in paracazeinat de calciu.
 Lipaza gastrica ataca acizii grasi cu lant scurt; este importanta la sugari.
 Catepsina. Este o enzima proteolitica cu un pH de 3-5; are rol mai ales la sugari.
 Gelatinaza. Degradeaza gelatina de 400 ori mai intens decat pepsina.
Mucusul gastric. Este secretat de celulele epiteliale superficiale si de celulele mucoase auxiliare de
la gatul glandelor fundice si pilorice. Este vascos si alcalin si creste rezistenta mucoasei fata de
actiunea enzimelor proteolitice.
Factorul intrinsec (Castle). Este secretat de celulele parietale (oxintice) in paralel cu secretia de HCl,
fiind o mucoproteina cu rol in absorbtia vitaminei B12 (factorul extrinsec Castle).

Recoltarea sucului gastric se realizeaza prin tubaj gastric pe stomacul gol sau prin provocarea
secretiei gastrice prin excitanti (alimentari: pranzuri de proba, cine de proba sau medicamentosi:
histamina, insulina). Pentru tubajul gastric se utilizeaza 2 tipuri de sonde: Faucher si Einhorn.
Sonda Faucher este groasa, are un diametru de 1 cm si o lungime de 75 de cm. Se introduce fie
pe cale orala, fie pe cale nazala(fig. VI. 9.).
Sonda Einhorn este subtire, are un diametru de 0,5 cm si o lungime de 150 cm. Se introduce
doar pe cale nazala. La capatul distal prezinta o oliva metalica cu ajutorul careia se poate verifica
radiologic pozitia sa in tubul digestiv (fig. VI.9.).

110

Fig. VI.9. Tipuri de sonde pentru tubaj gastric si duodenal


Tehnica de lucru: Se asaza pacientul pe scaun, se scoate proteza dentara daca este cazul.
Pacientul prinde cu mainile o tavita renala si o va tine sub barbie. Se va apleca putin inainte si va
deschide gura. Asistenta, asezata in dreapta va lua sonda umezita si o va introduce pana in faringe.
Pentru a impiedica reflexul de voma, pacientul va respira profund si va face gargara cu xilina. Bolnavul va
fi invitat sa inghita, in timp ce sonda este impinsa cu blandete. Continutul gastric va fi aspirat cu seringa
atasata la capatul proximal al sondei.
Dozarea aciditatii gastrice
Acidul clorhidric din sucul gastric se gaseste sub doua forme: liber si combinat (legat de
substante minerale sau proteine). Suma celor doua formeaza aciditatea totala.
Principiu: Se neutralizeaza acidul clorhidric cu solutie de NaOH 0,1N, in prezenta de reactiv
Topfer-Linossier (contine fenolftaleina). Este o reactie colorimetrica si cantitativa.
Material necesar: suc gastric filtrat, solutie NaOH 0,1N, biureta, pahar Berzelius, pipete gradate

111

Tehnica de lucru: Intr-un pahar Berzelius se pun 10ml suc gastric filtrat. Se adauga 3-4 picaturi
de reactiv Topfer-Linossier. Daca sucul contine HCl liber solutia va capata culoare rosie. Se titreaza cu
NaOH 0,1N din biureta pana cand solutia capata culoarea galben-portocaliu. Se noteaza volumul de
NaOH 0,1N consumat (n1). Se continua titrarea pana la culoarea roz. Se noteaza volumul de NaOH 0,1N
consumat (n2).
n1- reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N necesari neutralizarii HCl liber.
n2- reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N necesari neutralizarii HCl combinat.
n1 + n2- reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N necesari neutralizarii HCl total
Exprimarea aciditatii se face in unitati clinice Iaworski.
1 unitate clinica (UCl) reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N ce au neutralizat acidul liber sau total din
100 ml suc gastric.
Calcul
HCl liber = n1 x 10 UCl
HCl combinat = n2 x 10 UCl
HCl total = (n1+n2) x 10 UCl
Valori normale
Liber

15

Combinat
Total

UCl

25
40

g/l
0,9-1
1-2,5
2,5-3,5

3. SECRETIA EXOCRINA A PANCREASULUI


Pancreasul este o glanda cu secretie:
- exocrina, cu celulele acinare care secreta enzime si ductale - componenta hidroelectrolitica
bogata in bicarbonat de sodiu

112

- endocrina unde insulele Langherhans prin secretia de hormoni are rol esential in reglarea
metabolismului: insulina, glucagon si somatostatina.
Sucul pancreatic(1-1,5 l/zi) este rezultatul secretiei glandelor tubulo-acinare. Celulele acinare
dispune intr-un singur strat circumscriu o cavitate ce se continua cu ductul intercalat si apoi cu ductele
intralobulare. Acestea se varsa in cele extralobulare ce se continua cu canalul Wirsung, a carui
deschidere in duoden, impreuna cu coledocul, este reglata de sfincterul Oddi.
In compozitia sucului pancreatic intra substante anorganice(concentratiile de Na+ si K+ sunt
asemanatoare cu cele din plasma, HCO3- este crescut- cu rol de neutralizare a sucului gastric, iar Clvariaza invers proportional cu a HCO3-.) si organice(enzime).

Fig.VI.10. Secretie si compozitie suc pancreatic


Enzimele pancreatice sunt secretate sub forma de proenzime ce devin active numai in lumenul
intestinal, in prezenta enterokinazei, protejand astfel glanda de autodigestie.
Enzimele proteolitice
Principalele proteaze pancreatice sunt: tripsina, chimotripsina si carboxipeptidaza secretate sub
forma inactiva de: tripsinogen, chimotripsinogen si procarboxi-peptidaza.

In afara de enzime sucul pancreatic contine o proteina inhibitorul tripsinei cu rol in prevenirea
activarii premature a enzimelor proteolitice in acini si ductele pancreatice.

113

Tripsina( endopeptidaza ce actioneaza in mod specific rupand legaturile peptidice la nivelul


radicalului carboxilic al celor doi acizi aminati bazici: arginina si lizina) activeaza tripsinogenul,
chimotripsinogenul si procarboxi-peptidaza.
Chimotripsina- hidrolizeaza legaturile peptidice de la nivelul gruparilor carboxilice ale tirozinei,
fenilalaninei, triptofanului, metioninei, rol in coagularea laptelui.
Carboxipeptidaza - exopeptidaza care scurteaza polipeptidele cu un aminoacid, cu actiune asupra
polipeptidelor cu grupare carboxilica terminala.
Elastaza este activata de catre tripsina si enterokinaza din proelastaza, cu rol in hidroliza legaturilor
peptidice ale aminoacizilor: alanina, serina, glicina.
Ribonucleaza si deoxiribonucleaza desface legaturile ester-fosfat prin actiune asupra acizilor
Enzimele lipolitice
Lipaza pancreatica - separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol, fiind cea mai activa esteraza a
tubului digestiv. Actiunea de emulsionare a grasimilor a sarurilor biliare determina cresterea
suprafetei de contact dintre substrat si enzima intarind actiunea lipazei. Lipsa acestei enzime
determina eliminarea grasimilor nedigerate in fecale cu aparitia steatoreei.
Colesterolesterhidrolaza scindeaza colesterolul alimentar esterificat in prezenta sarurilor biliare
rezultind colesterol liber si acid gras.
Fosfolipaza A2 descompune fosfolipidele in acizi grasi si lizofosfolipide.
Enzime glicolitice
amilaza - secretata sub forma activa, hidrolizeaza moleculele de amidon pana la maltoza..

4. SECRETIA INTESTINALA
Continutul intestinal mixt(2- 3l/zi) cuprinde mucus, suc pancreatic si bila.
Compozitia sucului intestinal este diferita in functie de:
perioada de digestie, astfel in perioadele interdigestive concentratia ionica si osmolaritatea este
similara cu a plasmei, iar in perioadele digestive sucul intestinal pur contine 1g proteine/l
zona: in duoden secretie de mucus, in restul intestinului subtire sucul intestinal propriu-zis
Enzimele sucului intestinal:




enterokinaza activeaza tripsina sI chimotripsina


enzime proteolitice
erepsina = amestec de enzime proteolitice; degradeaza polipeptidele AA
nucleaze degradeaza polinucleotide mononucleotide
nucleotidaze degradeaza mononucleotide nucleozid + acid fosforic
nucleozidaze degradeaza nucleozide pentoza + baza azotata
enzime glicolitice
amilaza intestinala determina hidroliza amidonului maltoza
dizaharidaze
maltaza hidroliza maltozei 2 molecule glucoza
zaharaza hidroliza zaharozei glucoza + fructoza
lactaza hidroliza lactozei glucoza + galactoza
114

 enzimelipolitice: lipaza intestinala hidroliza trigliceride (TG) AG + MG


5. SECRETIA BILIARA
Bila este secretata la nivel hepatic, continuu, de catre celulele hepatice (bila hepatica). Bila hepatica
este depozitata in vezicula biliara, unde se concentreaza, transformandu-se in bila veziculara. Bila este
eliberata intermitent in duoden, in perioadele digestive, impreuna cu sucul pancreatic.
Compozitia bilei:
 Sarurile biliare sunt alcatuite din acizi biliari conjugati cu aminoacizi si cationi. Se disting doua tipuri de
acizi biliari:
acizi biliari primari, formati in hepatocit din colesterol, sub actiunea enzimei 7 -hidroxilaza sunt acidul
colic si chenodezoxicolic (acidul chenic). Acesti acizi se conjuga cu aminoacizi (glicocol si taurina), dupa
care se combina cu Na+ sau K+ rezultand sarurile biliare. Acizii biliari primari trec odata cu bila prin caile
biliare in duoden si apoi in intestinul subtire.
acizi biliari secundari, formati in tractul intestinal, din acizii biliari primari, sub actiunea florei
microbiene. La nivelul intestinului subtire (ileum terminal), acizii biliari secundari sunt absorbiti trec in
circulatia entero-hepatica, prin care sunt transportati la ficat. Din ficat sunt reexcretati in bila si reajung
in duoden. O proportie de 20% din totalul de acizi biliari se pierde zilnic si trebuie resintetizata de ficat.

Acizii biliari primari, formati in hepatocit din colesterol. La nivelul ileonului:


85% sunt absorbiti in circulatia entrohepatica, prin care reajung in ficat;
15% sunt transformati in acizi biliari secundari, sub actiunea florei microbiene, rezultand acidul
dezoxicolic si litocolic. Acizii biliari secundari sunt absorbiti in circulatia entrohepatica in proportie de 2050%, ajung la ficat, unde sunt supusi unor reactii de conjugare sau sulfatare si apoi sunt reexcretati in
bila. Acizii biliari secundari trec si ei odata cu bila prin caile biliare in duoden si apoi in intestin, de unde o
parte se reabsorb iar o parte se pierd prin materiile fecale.
sarurile biliare emulsioneaza grasimile, transformandu-le in particule fine, favorizand hidroliza
enzimatica si absorbtia grasimilor;
sarurile biliare formeaza agregate moleculare cu acizii grasi, monogliceride, colesterol si lecitina,
denumite micele cu rol in solubilizarea substantelor hidrofobe;
concentratia sarurilor biliare trebuie sa se mentina peste concentratia micelara critica. In bila, raportul
saruri biliare/colesterol trebuie sa fie mai mare de 10, conditie in care colesterolul este mentinut solubil.
In conditii patologice, daca concentratia sarurilor biliare devine mai mica decat concentratia micelara
critica, colesterolul precipita si bila devine litogena, formandu-se calculii biliari

 Pigmentii biliari (PB) sunt bilirubina indirecta (BI - neconjugata) si directa (BD - conjugata), biliverdina,
urobilinogenul, urobilina, stercobilinogenul si stercobilina.
Procesul de formare a PB (vezi curs eritrocite metabolismul Hb).
115

Fig.VI. 11. Compozitia bilei

Rolul si functiile bilei


1. Principalele roluri ale bilei sunt legate de procesul de digestie si absorbtie a lipidelor, de reglarea
motilitatii si sintezei de bila, datorita sarurilor biliare care realizeaza:

Activarea lipazei pancreatice

Emulsionarea trigliceridelor, efect tensioactiv indispensabil pentru digestia lipidelor, prin care lipidele
sunt transformate in picaturi fine care pot fi supuse hidrolizei enzimatice

Formarea micelelor, forma solubila a produsilor hidrofobi, care permite absorbtia lor

Absorbtia lipidelor si vitaminelor liposolubile.

Metabolismul colesterolului: sinteza, secretia si absorbtia lui intestinala.

Reglarea sintezei si secretiei biliare a fosfolipidelor.

Stimularea peristalticii intestinale.

Reglarea secretiei biliare: sarurile biliare reprezinta principalul stimul fiziologic pentru secretia biliara
(circuitul hepato-entero-hepatic al sarurilor biliare conditioneaza fractiunea colalo-dependenta a
secretiei biliare).
2. Neutralizeaza chimul gastric acid trecut in duoden, asigurand un pH favorabil actiunii enzimelor
pancreatice.
3. Permite eliminarea unor produsi de degradare: pigmenti biliari, excesul de colesterol, unii metaboliti ai
hormonilor, unele medicamente, saruri ale metalelor grele.

116

Mecanismul colerezei
Colereza reprezinta procesul de secretie biliara
a) Procesul de colereza incepe la nivelul celulei hepatice, care secreta bila primara hepatica sau canaliculara.
Caracteristicile bilei primare sunt:
producerea ei este dependenta de excretia de acizi biliari,
contine acizi biliari, saruri biliare, colesterol, hormoni, substante exogene (BSP), medicamente care
se excreta biliar,
b) Bila primara hepatica este secretata in canaliculii biliari, este transportata spre ductele biliare hepatice si
apoi in ductele biliare extrahepatice, unde se modifica prin:

reabsorbtia apei
secretia de electroliti (HCO3-)
c) La nivelul veziculei biliare:

predomina reabsorbtia apei, determinand concentrarea componentilor organici de 10 - 20 de ori.


are loc secretia de mucus.
Se pot distinge doua fractiuni in componenta bilei:

fractiunea colalodependenta, sintetizata exclusiv in ficat, care contine saruri biliare, lecitina,
colesterol, pigmenti biliari si alte substante conjugate de glucuronil-transferaza: hormoni steroizi
(sexuali, suprarenalieni), substante exogene (sulfamide, streptomicina, BSP);
fractiunea colaloindependenta, fractiunea biliara secretata de caile biliare, bogata in Cl- si HCO3- si
mucina.

Recoltarea secretiei biliare se poate face prin tubaj duodenal.

Tehnica: sonda Einhorn se introduce pe cale orala sau nazala pana la diviziunea 40, cu subiectul
in pozitie sezanda, prin inghitire. Ulterior subiectul este culcat in decubit lateral drept, si se continua
introducerea sondei pana la diviziunea 80, in decurs de 20-30 de minute. Prezenta sondei in duoden se
face prin control radiologic. Cu seringa atasata la capatul proximal al sondei se aspira continutul
duodenal. Tubajul clasic se efectueaza in 3 timpi si se urmareste:
-Bila A coledociana: galben inchis, vascos; reprezinta un amestec de bila, secretie pancreatica si
intestinala.

117

-Bila B veziculara: apare la 15-30 min dupa administrarea pe sonda a 20 ml sulfat de magneziu 33%,
care are efect colecistokinetic (determina contractia veziculei biliare, cu eliminarea bilei in duoden);
galben verzui
-Bila C hepatica; galben auriu; reprezinta secretia biliara in forma sa initiala.

Fig.VI.12. Ficatul si caile biliare.

118

VII.FIZIOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE

Rolul hipofizei in melanogeneza


Hipofiza (glanda pituitara) (figura VII.1) este o glanda endocrina de marimea unui bob de mazare (0.5 g).
Hipofiza secreta (sub influenta hipotalamusului) noua hormoni care regleaza homeostazia organismului.
Lobul intermediar al hipofizei (inclus in lobul anterior) secreta MSH (melanocyte-stimulating hormone)
care stimuleaza producerea si secretia de melanina (proces denumit melanogeneza) de catre
melanocitele din piele si par.

Figura VII.1. Hipofiza


Hipofizectomia la broasca: Extirparea hipofizei la batracieni determina retractia celulelor cromatofore
si decolorarea pielii. in absenta MSH, cromatoforele isi retracta prelungirile, deven punctiforme, iar
broasca se decoloreaza. Indicele Hogben (figura 2) apreciaza gradul de intindere a prelungirilor celulelor
cromatofore. Exista 5 stadii ale indicelui Hogben: retea continua intercelulara, terminatii trifurcate,
bifurcate, scurte si celule punctiforme.

Figura VII. 2. Cele 5 stadii ale indicelui Hogben

119

Hipofizectomia- tehnica de lucru:


Se realizeaza fara anestezie prealabila si abordul este prin cavitatea bucala. Cu ajutorul unui departator
se rasfrange mandibula. Apoi se sectioneaza planseul bucal in plan median si se evidentiaza osul sfenoid
prin transparenta caruia se vizualizeaza hipofiza care se extrage fie prin aspiratie fie prin smulgere cu
ajutorul unei pense.
Rezultate: la cateva ore se observa decolorarea tegumentului broastei hipofizectzomizate. Prin
vizualizarea membranei interdigitate cu ajutorul unui microscop optic se stabileste indicele Hogben.
Modern, valoarea MSH se determina in ser prin dozari imunologice.

Actiunea ocitocinei asupra muschiului neted uterin


Celulele neurosecretoare din hipotalamus produc ADH (hormonul antidiuretic, vasopresina) si
ocitocina care sunt transportati la hipofiza si depozitati in lobul posterior (neurohipofiza).
Ocitocina are doua roluri majore:
1.

stimuleaza contractia muschiului neted uterin (figura 3), participand la expulzia fatului in timpul

travaliului. Se realizeaza un efect de feed-back pozitiv: distensia canalului genital stimuleaza eliberarea
de ocitocina care stimuleaza contractia musulaturii netede uterine si accentueaza distensia canalului
genital, favorizand expulzia fatului. Efectul se datoreaza actiunii directe asupra fibrelor miometriale
pregatite atat de estrogeni, cat si de prostaglandine care stimuleaza contractia musculaturii netede
uterine.

Figura VII. 3. Ocitocina stimleaza contractia muschiului neted uterin

120

Administrarea de ocitocina poate initia travaliul si este utilizata terapeutic si pentru reducerea
sangerarilor uterine post-partum.
2. stimuleaza contractia celulelor mioepiteliale ce inconjoara alveolele glandei mamare, favorizand
ejectia laptelui.

Explorari hormonale in sarcina


Hormonul gonadotrop (HCG) substituie rolul LH-ului hipofizar asigurand functia corpului galben
in cursul gestatiei. Cresterea mare initiala sta la baza testelor biologice de sarcina pozitive din primele
luni de gestatie.
Proba Galli-Mainini
Principiul metodei: se bazeaza pe faptul ca HCG are efect asemanator cu LH-ul hipofizar. In
urina broastei mascul nu se gasesc spermatozoizi decat in perioada rutului. Aparitia lor poate fi
provocata prin injectarea de hormoni gonadotropi.
Material necesar: broasca mascul, seringa cu ac, pipeta, microscop, lame, urina de femeie
presupusa insarcinata.
Tehnica de lucru: Din prima urina de dimineata recoltata prin emisie spontana de la femeia
presupus gravida se injecteaza 3-4 ml in sacii limfatici dorsali ai broscoiului, patrunzand cu acul
subcutanat, paravertebral. Dupa 1-2 ore de repaus la intuneric si la umezeala, se recolteaza urina cu
ajutorul unei pipete din cloaca animalului. Se pun l-2 picaturi de urina pe o lama de sticla si se
examineaza la microscopul optic. Daca proba este pozitiva, adica urina injectata broscoiului provine de
la o femeie insarcinata, in urina animalului, recoltata din cloaca acestuia, apar spermatozoizi. Reactia
este pozitiva in 98% din sarcinile ce depasesc 4 saptamani. Proba este fals negatia in sarcinile mai mici
de 3 saptamani.
Proba este clasica.
Reactii imunologice
Principiul metodei se bazeaza pe evidentierea HCG in urina femeii gravide, printr-o reactie
imunologica intre acesta si anticorpii anti-HCG. Urina de cercetat se pune in contact cu particule de latex
ce au fixate pe suprafata lor anticorpi anti-HCG; daca urina contine HCG apare reactia de aglutinare.
121

Materiale necesare: stick-uri, urina de analizat.


Tehnica de lucru: Se foloseste urina de dimineata, recoltata prin emisie spontana. Bagheta se
introduce in urina pana la jumatatea distantei dintre cei doi markeri, timp de 5 secunde apoi se aseaza
pe o suprafata plana. Rezultatul se citeste dupa 5 minute (Figura 4). Testul este negativ daca intre cei doi
markeri apare o singura banda colorata. Testul este pozitiv, deci urina este recoltata de la o femeie
gravida, daca pe langa banda de control mai apare inca o banda clar vizibila. Pozitivarea incepe din
saptamana a 4-a de sarcina.

Figura VII. 4. Test de sarcina pozitiv


Modern, tehnica ELISA (figura 5) (enzyme-linked immunosorbent assay) utilizeaza anticorpi
monoclonali care recunosc un singur epitop din molecula de hormon beta-HCG (zona de reactie).
Anticorpii policlonali (in zona test) recunsc mai multi epitopi din molecula de hormon beta-HCG si se
formeaza

complexe

antigen-anticorp.

Cea

de

treia

zona

este

zona

de

control

122

Figura VII. 5. Rezultatul testului de sarcina prin metoda ELISA.

123

VIII. FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

Din punct de vedere structural sistemul nervos poate fi impartit in:


 sistem nervos central (SNC) , cuprinzand encefalul si maduva spinarii
 sistemul nervos periferic cu :
 componenta somatica (nervii spinali si cranieni) si
 componenta vegetativa (SNV simpatic si parasimpatic).
Din punct de vedere functional sistemul nervos reprezinta o retea de neuroni intercontectati,
asemanator cu structura unui computer, datorita faptului ca ambele prezinta un sistem de introducere
a datelor, un sistem de procesare a acestora si un sistem in care sunt afisate rezultatele obtinute.
Functia de centru nervos este indeplinita de aparatul elementar prin care se efectueaza reflexe
somatice (ale vietii de relatie) si reflexe vegetative (ale vietii vegetative).
Reflexe somatice si vegetative cu importanta clinica
Reflexul reprezinta unitatea functionala a sistemului nervos, act nervos simplu organizat ce
survine dupa o foarte scurta perioada de latenta ca raspuns la un stimul specific. El reprezinta legatura
obligatorie dintre excitarea unei suprafete senzitive sau senzoriale si o anumita reactie efectoare.
Actul reflex este reactia de raspuns motor sau secretor la actiunea unui excitant.
Arcul reflex reprezinta totalitatea elementelor anatomice care participa la realizarea unui act reflex si
care are caracter innascut. Teoriile clasice admit existenta arcului reflex deschis, format din cinci
componente:

receptorul extero, intero sau proprioceptor
 calea aferenta senzitiva
 centrul nervos
 calea eferenta motorie
 efectorul.
Reflexele somatice se produc pe calea arcului reflex, reprezentat de nervul rahidian. Excitatia
primita de terminatiile din piele ale nervilor rahidieni, se propaga sub forma de influx nervos prin
neuronul centripet din ganglionul spinal, si prin radacina dorsala patrunde in substanta cenusie a
maduvei.

124

Fig. VIII. 1. Arcul reflex.


Clasificarea reflexelor


dupa caracterului innascut sau dobandit:

1. reflexe neconditionate sau innascute - care au ca substrat arcuri reflexe cu centrii situati
in etajele inferioare ale S.N.C; presupune raspunsuri scurte, simple,mereu aceleasi( Ex: reflexul salivar),
este constant, toata viata, se mosteneste, specific speciei, este inconstient si involuntar, se inchide la
nivelul inferior al sistemului nervos( trunchi cerebral, maduva spinarii)
2. reflexe conditionate sau dobandite- au caracter temporar si au centrii nervosi la nivelul
scoartei cerebrale; nu este constant toata viata( se uita),se invata prin repetare, este individual(fiecare
individ invata la fel),se formeaza pe baza unui reflex neconditionat,este constient si voluntar,se inchide
la nivelul scoartei cerebarale


dupa sediul receptorilor implicati in declansarea reflexelor


1. reflexe exteroceptive (ex tactile , termice)
2. reflexe proprioceptive (miotatice sau osteotendinoase)
3. reflexe interoceptive (ex. respirator, digestiv)

dupa apartenenta functionala la sistemul nervos


1. reflexe somatice
2. reflexe vegetative

dupa structura arcului reflex:


- reflexe bineuronale sau monosinaptice (ex. Reflexul miotatic)
- reflexe multineuronale sau polisinaptice(ex. Reflexe vegetative)

125

Reflexele neconditionate au centrii nervosi in etajele inferioare ale sistemului nervos central
si prezinta o mare importanta in clinica.
A. Reflexele inchise la nivelul maduvei spinarii pot fi monosinaptice, cu arcul reflex format din doi
neuroni, unul senzitiv si unul motor, sau pot fi polisinaptice, la care intre cei doi neuroni se interpun si
neuroni intercalari.
a. Reflexele osteotendinoase, proprioceptive sau miotatice sunt reflexe simple, monosinaptice,
bineuronale, cu perioada scurta de latenta de 6 9 msec, declansate de intinderea muschilor, care
reactioneaza printr-o contractie prompta, motiv pentru care se mai numesc si reflexe de intindere
(stretch reflex). Este suficienta o intindere de 20 30 de microni pentru a se obtine o contractie
musculara.
Tehnica de lucru - se percuta(prin intermediul ciocanului de reflexe) strict tendonul
muschiului explorat si se obtine ca raspuns o simpla contractie musculara, fara deplasarea segmentului
corespunzator, sau se obtine o miscare, a carei amplitudine variaza

Fig. VIII. 2. Ciocan de reflexe. Tehnica de executare a reflexelor osteotendinoase.


Conditii in realizarea reflexelor:





regiunea examinata trebuie sa fie descoperita, excitantul se aplica direct pe piele


integritatea formatiunilor anatomice (piele, tendon, articulatie, muschi, os)
musculatura regiunii respective trebuie sa fie intr-o stare de relaxare absoluta
percutia trebuie sa fie executata numai pe tendon, bilateral, temperatura mediului ambiant sa
fie optima si constanta.

Reflexul pectoral (C5 T1) se percuta tendonul marelui pectoral. Se obtine ca raspuns
abductia si rotatia interna a bratului.
Reflexul scapulo-humeral (C4 C5) se percuta marginea omoplatului. Se obtine ca raspuns
retractia omoplatului.

126

Reflexul bicipital (C5 C6) se percutaa tendonul muschiului biceps la nivelul plicii cotului,
subiectul avand antebratul usor flectat pe brat, sustinut in aceasta pozitie de examinator. Se obtine ca
raspuns flexia antebratului pe brat(contractia muschiului biceps brahial).
Reflexul tricipital (C6 C7) se percuta tendonul muschiului triceps deasupra olecranului,
subiectul avand antebratul flectat pe brat la 90 de grade si mana orientata in jos, cu sustinerea bratului
de catre examinator. Se obtine ca raspuns extensia antebratului pe brat, ca urmare a contractiei
muschiului triceps brahial.

Fig. VIII. 3. Reflexul bicipital.

Reflexul tricipital.

Reflexul stiloradial.

Reflexul stilo-radial (C5 C6) se percuta apofiza stiloida a radiusului, subiectul avand
antebratul in usoara flexie si pronatie, sustinut de examinator Se obtine ca raspuns flexia antebratului
pe brat, ca urmare a contractiei muschiului lung supinator.
Reflexul cubito-pronator (C7 C8) se percuta apofizei stiloide a cubitusului (ulnei), subiectul
avand antebratul in usoara flexie si pronatie, la fel ca la reflexul stilo-radial. Se obtine ca raspuns
pronatia antebratului.
Reflexul rotulian sau patelar (L2 L4) se percuta tendonul rotulian, inferior de rotula,
subiectul fiind in decubit dorsal, cu gambele usor flectate pe coapse si sprijinite de pat sau in pozitie
sezand la marginea patului. Se obtine ca raspuns extensia gambei pe coapsa, ca urmare a contractiei
muschiului cvadriceps.

Fig. VIII. 4.

Reflexul rotulian.

Reflexul achilian

127

Reflexul achilian (S1 S2) se percuta tendonul achilian, subiectul fiind in decubit ventral, cu
gamba flectata pe coapsa si piciorul flectat pe gamba, examinatorul sustinand gamba sau in pozitie in
genunchi la marginea patului. Se obtine ca raspuns extensia piciorului, ca urmare a contractiei
muschiului triceps sural.

Fig. VIII. 5. Variante de executare a reflexelor rotulian si achilian.


Importanta reflexelor osteotendinoase consta din :
o
o
o

realizarea starii de semicontractie permanenta a musculaturii = tonusul muscular


mentinerea musculaturii la o lungime constanta in repaus
mentinerea pozitiei corpului si a membrelor.

Interpretare examinarea reflexelor osteotendinoase este utilizata in practica medicala datorita


faptului ca aceste reflexe furnizeaza informatii privind integritatea arcurilor reflexe medulare si a
eficacitatii controlului pe care il exercita etajele nervoase superioare, prin intermediul substantei
reticulate, asupra reflectivitatii medulare.
Reflexele osteotendinoase se pot modifica in conditii fiziologice, ele fiind exagerate in caz de
emotii intense, sau diminuate in cazul relaxarii fizice sau psihice sau la persoanele varstnice.
La copilul mic, pana la varsta de 3 ani, reflexele osteotendinoase sunt mai vii, mai exagerate,
datorita insuficientei mielinizari a fasciculelor piramidale.
In conditii patologice explorarea reflexelor osteotendinoase ajuta la stabilirea unui diagnostic
precis, a prognosticului si la controlul eficacitatii tratamentului aplicat.
Hiperreflexia sau exagerarea reflexelor apare in cazul cresterii excitabilitatii fusurilor
neuromusculare, cum se intampla in cazul hemiplegiilor, sau in cazul hiperexcitabilitatii motoneuronilor
alfa, prin pierderea controlului frenator exercitat de substanta reticulata. De asemenea poate exprima
leziuni ale cailor piramidale.

128

Hiporeflexia sau diminuarea reflexelor, si areflexia sau abolirea reflexelor apar in cazul
leziunilor care compromit, pana la intrerupere totala, arcul reflex. Ele pot apare in cazul leziunilor
radacinilor posterioare (in tabes), in cazul leziunilor medulare (poliomielita), in cazul leziunilor
radacinilor anterioare (polinevrite), in faza flasca a sindromului piramidal sau in miastenia gravis.
b. Reflexele cutanate se examineaza excitand tegumentele cu un ac bont prin zgariere, fara producere
de leziuni. Reactia de raspuns este, in principiu, o contractie musculara.
Reflexele cutanate abdominale se executa prin excitarea tegumentului la nivel abdominal, din
afara spre inauntru, la diferite nivele, subiectul fiind in decubit dorsal, cu membrele inferioare
semiflectate si musculatura abdominala relaxata. Se obtine ca raspuns contractia musculaturii
abdominale corespunzatoare.
Reflexele cremasteriene (L1 L2) se excita tegumente de la nivelul fetei supero - interne a
coapsei, subiectul fiind in decubit dorsal, cu membrele inferioare in usoara abductie si rotatie externa.
Se obtine ca raspuns ridicarea testiculului de aceeasi parte, ca urmare a contractiei muschiului
cremasterian.
Reflexul cutanat plantar (L5 S2) se excita marginea externa a talpii, de la calcai spre
degete. Se obtine ca raspuns flexia plantara a degetelor.

Fig. VIII. 6. Reflexul cutanat plantar. A raspuns normal; B raspuns patologic (semn BABINSKI); C
traseul plantar al stimularii cutanate.
B. Reflexele inchise la nivelul bulbului sunt reflexe care isi au centrii in nucleii bulbari.
Reflexul velo-palatin (IX, X) se executa prin excitarea mucoasei valului palatin. Se obtine ca
raspuns contractie musculara si aparitia senzatiei de greata.
Reflexul faringian (IX, X) se executa prin excitarea mucoasei faringiene si se obtine ca raspuns
contractia musculaturii faringelui si aparitia senzatiei de greata.

129

C. Reflexele inchise la nivelul puntii au in general caracter de aparare si de orientare.


Reflexul nazo-palpebral (V, VII) se executa prin percutarea radacinii nasului, subiectul fiind cu
ochii deschisi. Se obtine ca raspuns inchiderea ochilor, prin contractia muschiului orbicular.
Reflexul maseterin (V, V) se percuta mentonul , subiectul avand gura intredeschisa. Se obtine
ca raspuns inchiderea gurii, prin contractia muschilor maseteri.

Fig. VIII. 7. Reflexul maseterin.

Reflexul corneean.

Reflexul conjunctival (V, VII) se executa prin excitarea conjunctivei cu un tampon de vata, se
obtine reactia de clipire.
Reflexul corneean (V, VII) se excita corneea si se obtine reactia de clipire, cu o frecventa de 2
10 / sec.
Reflexul audio-oculogir consta din intoarcerea privirii in directia unui zgomot.
D. Reflexele inchise la nivelul mezencefalului pot fi reflexe vegetative sau pot face parte din categoria
reflexelor complexe ale trunchiului cerebral.
Reflexul fotomotor consta din contractia pupilei la lumina, prin actiunea musculaturii circulare
a irisului. Reflexul este consensual (concomitent la ambele pupile) datorita incrucisarii partiale a fibrelor
nervilor optici. Se executa cu ajutorul unui spot luminos care se proiecteaza direct in ochiul subiectului.
Reflexul pupilar de acomodare la distanta consta din contractie pupilara, concomitent cu
bombarea cristalinului, la apropierea obiectivului de ochi. Reflexul este de asemenea consensual.
Reflexele conditionate. La baza activitatii nervoase superioare stau tot reactii reflexe, reflexele
conditionate, obtinute prin asocierea unui semnal cu un reflex neconditionat si crearea unor legaturi
temporare.

130

Conditiile de elaborare ale reflexelor conditionate sunt:

coincidenta repetata in timp intre excitantul indiferent si cel absolut


excitantul indiferent trebuie sa il preceada pe cel absolut si trebuie sa aiba o anumita intensitate
minima sesizabila
scoarta cerebrala trebuie sa fie libera de alti excitanti si sa fie in stare de veghe.

- reflexul conditionat de aparare foloseste pentru elaborare ca si excitant neconditionat


curentul de inductie, iar ca excitant conditionat un semnal luminos sau sonor. Se aseaza sistemul de
semnalizare in fata subiectului, manevrarea aparatului facandu-se fara ca subiectul sa poata vedea. Se
asociaza excitarea regiunii dorsale a mainii cu un curent de inductie cu un stimul luminos, cu un interval
de 1 2 sec intre stimulul luminos si excitarea electrica. Dupa mai multe repetari este suficient stimulul
luminos pentru a apare reactia de retragere a mainii. Daca stimulul luminos nu mai este asociat in mod
constant cu excitantul electric reflexul se stinge.
- reflexul conditionat pupilar foloseste pentru elaborare ca excitant neconditionat
aprinderea unui bec electric, iar ca excitant conditionat un semnal sonor. Aprinderea becului duce la
aparitia reflexa a miozei. Repetand de mai multe ori asocierea dintre stimulul luminos si cel sonor va fi
suficient la un moment dat numai stimulul sonor pentru a declansa mioza.

Electroencefalograma (EEG):
Activitatea electrica a creierului poate fi inregistrata:
- indirect prin scalp (electroencefalograma, EEG);
- direct pe cortexul cerebral (electrocortigrama, ECoG). Inregistrarea directa se realizeaza experimental
cu ajutorul unor electrozi amplasati cronic pe scoarta cerebrala sau la om in timpul interventiilor
neurochirurgicale.
Cu ajutorul unor aparate de receptie si transmisie la distanta a activitatii electrice a creierului se
poate realiza si urmari aceasta activitate electrica la subiecti in conditii de comportare normala, libera, in
mediu obisnuit (telemetrie EEG).
EEG este inregistrarea prin scalp a activitatii electrice a creierului si consta in oscilatii continue de
potential care pot prezenta permanent modulatii de amplitudine si variatii de frecventa.
Inregistrarea se poate obtine in 2 conditii:
- EEG spontana (de fond) cand se inregistreaza activitatea electrica a creierului in conditii bazale, fara
interventia unor factori externi sau interni;

131

- EEG evocata inregistrata prin metode de activare EEG, atunci cand se modifica activitatea de fond
prin stimuli periferici sau centrali. Aceasta inregistrare are rolul de a pune in evidenta anomalii EEG care
nu apar pe traseul spontan sau modificari de recetivitate.
Tehnica de inregistrare:
Inregistrarea EEG presupune detectarea, amplificarea si inregistrarea activitatii electrice cerebrale
prin intermediul electroencefalografului pus in evidenta la om de catre H. Berger (Clinica
Neuropsihiatrica din Jena, 1924) care este considerat si descoperitorul acestei metode.
O electroencefalograma normala se caracterizeaza prin existenta unui ritm dominant de
aproximativ 10 Hz si o amplitudine medie de 20-100 V (figura 1).Amplitudinea reflecta nr. de neuroni
care functioneaza sincron si nu gradul de activiate al fiecarui neuron.
Cand creierul este activ (starea de veghe) predomina undele de mica amplitudine; cand creierul
este inactiv (in timpul somnului profund) predomina undele de amplitudine mare si frecventa mica
deoarece neuronii tind sa functioneze sincron. Au fost identificate mai multe tipuri de unde (ritmuri)
cerebrale:
Undele alfa- Sunt oscilatii de mica amplitudine, aproximativ 50 V si frecventa medie, 8-13 Hz
(cicli pe secunda). Aceste unde reflecta activitatea electrica sincrona a neuronilor din cortexul occipital,
amplitudinea lor creste si descrete regulat formand fusuri caraceristice. Aparitia acestor unde traduce o
stare de veghe relaxata. Aparitia excitatiilor luminoase,sub influenta activitatii senzoriale sau corticale
determina undelor alfa cu cresterea frecventei de aparitie a undelor beta.

Fig.VIII. 8. Unde alfa


Undele beta reflecta activitatea neuronilor din cortexul frontal si parietal anterior cu frecventa
superioara celor alfa(13-30 Hz) dar cu amplitudine scazuta sunt foarte nergulate
datorita
desincronizarii activitatii neuronilor corticali.

Fig.VIII.9. Unde beta


132

Undele teta- au frecventa scazuta (4-8 Hz) fiind prezente la copil.

Fig . VIII. 10. Unde teta


Undele delta- au cea mai mare amplitudine si o frecventa mica de maximum 4 Hz, prezente in mod
normal in fazele de somn profund sau de anestezie in care sistemul reticulat activator ascendent este
inhibat.
Prezenta in stare de veghe a undelor delta la adulti, semnifica existenta unor lezuni cerebrale.
Undele gamma- apar in conditii de activitate corticala superioara(perceptia, rezolvarea unor probleme
complicate, teama, constiinta, etc).

Fig. VIII. 11. Undele gamma


IMPORTANTA clinica a EEG
Undele inregistrate in timpul electroencefalogarmei reflecta modificari cerebrale normale
(induse de varsta, diferiti stimuli) sau patologice. EEG este folosit in mod curent pentru diagnosticarea si
localizarea unor leziuni cerebrale. Deasemenea, este un test util pentru a diagnostica hemoragii
craniene (hematoame), crize de epilepsie, tumori, infectii, boli degenerative sau metabolice, dereglari
ale somnului.
De asemenea, EEG este cea mai buna tehnica de laborator in sustinerea diagnosticului clinic de
epilepsie, avand o sensibilitate buna (80-90% in inregistrari seriate) si o specificitate buna (rate fals
pozitive la 0,2-3,5% din subiectii sanatosi) (Walcyak and Jazakar, 1998). Are de asemenea un rol
important in evaluarea altor afectiuni focale sau difuze ale sistemului nervos central.

133

Fiziologia sistemului efector somatic


Electromiografia este metoda de inregistrare a curentilor de actiune musculari. Potentialele care
apar la nivelul muschiului pot fi detectate prin electrozi si pot fi inregistrate dupa o amplificare adecvata.
Instalatia de inregistrare electromiografica cuprinde:
-

electrozi de culegere;

dispozitiv de amplitudine;

sistem de afisaj;

1. Electrozii de culegere sunt de mai multe tipuri:


a. electrozi de suprafata sau cutanati:- se plaseaza la distanta de aproximativ 4 cm intre ei (unul
pe suprafata muschiului si altul pe tendon), culeg activitatea de la nivelul tuturor fibrelor
musculare inregistrand astfel o EMG globala.
Acesti electrozi sunt plati, au forma de butoni sau placute si se aplica direct pe piele.
b. electrozi ac( intramusculari)- permit evidentierea unei electromiograme elementare.
Ei pot culege activitatea unei singure unitati motorii aproape izolata de potentialele fibrelor
vecine.
2. Sistemul de amplificare:
Sistemul de amplificare realizeaza o crestere de ordinul zecilor de microvolti si are capacitatea de
a selecta amplificarea, in sensul ca amplifica numai curentul de la electrod si elimina curentii veniti de la
elementele situate la distanta.
3. Sistemul de afisaj: Permite vizualizarea potentialelor captate, prin inregistrarea electromiografica se
pot obtine date despre patru parametri ai biocurentilor captati: forma, amplitudine, durata si
frecventa.
Traseul electromiografic normal
Daca se introduce intr-un muschi normal, complet relaxat un ac Adrian-Bronck nu se constata
activitatea bioelectrica (stare de silentium electric).
O contractie foarte usoara va fi urmata de aparitia unui potential de unitate motorie.
Tipuri de trasee electromiografice:
traseul simplu: se obtine la realizarea unei contractii usoare.
Este format din potentiale bine individualizate cu frecventa de 1-12 c/sec.
134

traseu intermediar:- o contractie mai puternica.


In acest caz descarcarile de unitati motorii sunt foarte frecvente.
traseu de interferenta:-se executa o contractie maxima.
Traseul este foarte dens si este imposibil de diferentiat elementele grafice care apartin unei
unitati motorii.

Fig. VIII. 12. Tipuri de trasee EEG


Potentialele bioelectrice isi modifica parametrii atat in cazul unei afectari primare a fibrei
musculare, cat si in cazul unei leziuni la nivelul motoneuronului, a nervului motor sau alterari ale
metabolismului local. Aspectele patologice ale traseului EMG se pot clasifica in trasee de tip miogen,
neurogen si din tulburari endocrino-metabolice.
Traseul de tip neurogen. Apare in boli ale motoneuronului spinal (traseu neurogen central) sau ale
nervului motor (traseu neurogen periferic) cum ar fi radiculite, nevrite, traumatisme. Se
caracterizeaza prin:
-

aparitia in conditii de repaus a unor potentiale de actiune;


potentiale cu amplitudine si durata marite, atat in repaus cat si in timpul contractiei. Traseele
neurogene sunt in general sarace in grafoelemente si prezinta potentiale gigante cu frecventa
redusa.

Traseul de tip miogen apare in bolile primare ale fibrei musculare, cum ar fi miastenia,
miodistrofiile, etc. Se caracterizeaza prin:
- absenta activitatii electrice in repaus;
- traseu de interferenta cu potentiale polifazice cu amplitudine si durata scazute la care se adauga
manifestari electrice specifice, cum ar fi salva miotonica si miastenia

Traseul din tulburarile endocrino-metabolice. Apare cel mai frecvent la pacientii cu spasmofilie. Se
caracterizeaza prin:

135

potentiale electrice in repaus cu aspect repetitiv de tip dublete sau triplete;


potentialele pot apare spontan sau numai dupa activarea traseului prin compresia membrului
respectiv cu manseta tensiometrului la TA medie timp de 10 min, la care se pot adauga si 5
minute de hiperpnee (metoda ALAJOUANINE).

Fig.VIII.13. Aspecte patologice ale traseului electromiografic.

Fiziologia sistemului nervos periferic


Conductibilitatea neuronala este proprietatea structurii nervoase de a conduce la distanta
potentialul de actiune generat de un stimul supraliminar. Aceasta proprietate este, de fapt, un fenomen
de membrana.
Conductibilitatea se face diferit, in functie de tipul fibrei nervoase :
in cele amielinice se face lent, din aproape in aproape, prin curenti electrici Hermann
in cele mielinice se face saltator, impulsul da ritm de la o strangulatie Ranvier la alta.
Conductibilitatea prin fibrele mielinice se face mai rapid si necesita mai putina energie,
deoarece de fiecare data cand care de la o strangulatie Ranvier la alta, intensitatea stimului se
injumatateste, insa impulsul nervos nu isi pierde intensitatea.

Fig. VIII. 14. Neuronul

136

CONDUCEREA IN FIBRELE NERVOASE AMIELINICE


Mecanismul conducerii influxului nervos se realizeaza prin asa-zisii curenti locali(Hermann). In
momentul producerii potentialului de actiune, pe o anumita lungime a membranei (lungime de unda" a
influxului nervos: 1660 mm), are loc o inversare a potentialului de membrana(cationii transportori de
sarcina migreaza spre zona polarizata (in repaus) si, se acumuleaza determinind depolarizarea).

Fig. VIII. 15. Fibre amielinice(A Curenti Hermann) si fibre mielinizate(B Conducere saltatorie).

CONDUCEREA IN FIBRELE NERVOASE MIELINIZATE


Vitezele mari de conducere nervoasa sunt realizate la nivelul fibrelor nervoase mielinizate.
Potentialul de actiune se propaga saltatoriu, de la o strangulatie Ranvier la urmatoarele.

Fig.VIII.16. Transmiterea saltatorie prin fibrele mielinice


(1.- axon, 2.- teaca de mielina, 3.-nod Ranvier, AP- potential de actiune)

Excitabilitatea crescuta a nodurilor determina aparitia cu usurinta a potentialelor de actiune


care se propaga electrotonic pana la nodul urmator. Faptul ca internodul este impermeabil la sodiu,
precum si capacitatea sa redusa limiteaza pierderile de amplitudine ale potentialului in cursul propagarii
electrotonice determina depolarizarea ce sare" la nodul urmator ramane suficienta pentru a declansa

137

amplificatorul nodal care genereaza un nou potential de actiune. Pierderea tecii de mielina duce la
scaderea vitezei de propagare sau chiar pierderea capacitatii de conducere.
VITEZA DE CONDUCERE A INFLUXULUI NERVOS
Viteza de conducere a influxului nervos variaza de la o fibra la alta in functie de caracteristicile sale
morfo-functionale, fiind direct proportionala cu:
grosimea tecii de mielina,
diametrul fibrei;
lungimea internodului

Fig. VIII.17. Teaca de mielina care imbraca axonul fribrei nervoase

Trunchiurile nervoase sunt alcatuite atit din fibre sensitive cit si din fibre motorii cu viteze de
conducere diferite.

Viteza de conducere motorie presupune transmiterea informatiei de la centru la organul


efector, asa-numita cale centrifuga, determinarea acesteia presupunand stimularea unui nerv periferic
in doua puncte accesibile ale traiectului sau si culegerea potentialului motor evocat (raspuns M) la
nivelul muschiului inervat de nervul respectiv (ex. primul interosos dorsal pentru nervul cubital).

Viteza de conducere senzitiva presupune transmiterea informatiei de la receptor la


centru asa-numita cale centripeta Tehnica de determinare presupune stimularea tegumentara distala si
culegerea potentialelor evocate senzitive (PES) de pe traiectul proximal al nervului. Stimularea
receptorilor cutanati se transmite terminatiilor nervoase senzitive, care vehiculeaza informatia in sens
centripet.

138

Electronervograma reprezinta activitatea bioelectrica inregistrata la nivelul unui trunchi nervos are
aspectul unei curbe care prezinta o serie de sinuozitati in functie de timp.
Sectionind un trunchi nervos tipic putem observa multe fibre subtiri situate intre fibre mai groase.
Fibrele groase sunt mielinizate, iar cele mai subtiri sunt nemielinizate.
Daca se utilizeaza electrozii stimulatori plasati la un capat al nervului si se inregistreazare la capatul
celalalt se poate observa la stimulare gradata:

la inceput nu apare potential de actiune la stimul subliminar;

crescind
intensitatea
excitatie este atins.

stimulului

provocam

aparitia

unui biopotential cind pragul de

continuind stimularea cu intensitate crescinda, potentialul evocat incepe sa creasca in


amplitudine, pina la o valoare maxima- raspunsul maximal evocat prin stimulare maximala.

daca se continua cresterea intensitatii stimulului peste cea necesara pentru producerea raspuns
maximal poate leza fibra nervoasa dar nu modifica amplitudinea potentialului de actiune.
Majoritatea nervilor sunt de tip mixt: contin fibre mielinizate de diferite diametre alaturi de un
mare numar de fibre nemielinizate, clasificate in 3 categorii:

- A- fibre mielinizate somatice


- B- fibre mielinizate simpatice
- C- fibre nemielinizate simpatice si preganglionare
Inregistrand potentialul de actiune intr-un nerv mixt (de ex. sciatic) la distanta fata de locul de
stimulare, se obtine un potential compus, avand mai multe deflexiuni care se inscriu sub forma
electronervogramei. Deflexiunile se datoreaza conducerii impulsurilor cu viteza inegala prin fibrele ce
alcatuiesc nervul.
Tipul de fibra

Diametrul (m)

Viteza (m/s)

Functia fibrei

Mielinica A

10 - 20

60 - 120

Motoneuronii , Proprioreceptorii

Mielinica A

7 (sapte) - 15

40 - 90

Exteroreceptorii tactili si presoreceptorii

Mielinica A

4-8

30 - 40

Motoneuronii

Mielinica A

2,5 - 5

15 - 25

Receptorii durerosi, Termoreceptorii

Mielinica B

1-3

3 - 14

Fibre vegetative preganglionare

Amielinica C

sub 1

0,5 - 2

Raspuns reflex dureros, Fibre vegetative


postganglionare

TABEL VIII. 1. Tipuri de fibre intr-un trunchi mixt

139

Inregistrarea potentialului compus (electronervograma) care apare in fibrele unui nerv se face
astfel:
- se evidentiaza nervul sciatic si se fixeaza pe dispozitivul de stimulare si de culegere (cele
doua cupluri de electrozi se gasesc la o anumita distanta unele fata de celelalte).
- Se stimuleaza nervul, inregistrindu-se curba care exprima potentialul compus al nervului.
Marcarea momentului de aplicare a stimulului pune in evidenta si perioada de latenta care
este mai scurta pentru fibrele de tip A (1 msec) comparativ cu a celor de tip B si C (20-40 msec).
Excitabilitatea nervilor se modifica prin interventia unor factori care actioneaza pe nerv
(comprimare, intindere, uscare, etc.).

Fig. VIII. 18. Graficul potentialului compus = electronervograma

ANALIZATORII sisteme care au rolul de a receptiona, conduce si transforma in senzatii specifice


excitatiile primite din mediul extern sau intern. Ei contribuie la realizarea integrarii organismului in
mediu si la coordonarea functiilor organismului.
SENZATIILE EXTEROCEPTIVE
-furnizeaza informatii despre insusirile stimulilor externi (din mediul inconjurator)
-senzatia implica transmiterea mesajului nervos, a excitatiei, pana la centriinervosi, acestia
inregistrand experientele care vor asigura adaptarea la mediu aindividului pentru momentul respectiv,
rezultatul ulterior fiind reglarea globala a fiintei vii
-senzatiile reprezinta reflectarea pe plan ideal a proprietatilor separate ale obiectelor si
fenomenelor
-la adult nu mai intalnim senzatii pure (orice senzatie evoca altele, inclusiv impresii anterioare,
rezultand un fenomen complex numit perceptie)

140

-spre deosebire de senzatie, care reda o insusire izolata a unui obiect, perceptia realizeaza o
impresie globala (reda realitatea obiectiva in imagine de ansamblu)
ANALIZATORUL CUTANAT
Suprafata pielii reprezinta un imens camp receptor. Toate structurile pielii contin o varietate
larga de structuri receptoare ce constituie segmentul periferic(receptor) al analizatorului cutanat.
Sensibilitatea cutanata:
-este prima sensibilitate care se dezvolta in viata omului (in ordine filogenetica)
-stimulii specifici pentru acesta sensibilitate sunt stimuli mecano-fizici(consistenta, duritate, rugozitate,
greutate, temperatura etc.)
-este sensibilitatea aflata la baza comunicarii cu mediul extern, toate celelalte forme ale senzatiilor
exteroceptive desprinzandu-se ulterior din sensibilitatea cutanata
Tab.VIII .2. Principalele tipuri de receptori cutanati.
SENSIBILI TATE

TIP DE RECEPTORI

RECEPTORI

LOCALIZARE

STIMULI

tactila fina

mecanoreceptori

corpusculi:

papile dermice

deformari usoare ale

foliculii pilosi

tegumentului (atingere)

hipoderm

presiune, deformare

Meissner
Merkel
tactila proto-

mecanoreceptori

patica

corpusculi:
Golgi

si intindere a tegume-

Ruffini

nului

Pacini
termica

termoreceptori

corpusculi:

derm

rece

Krause

hipoderm

cald

Ruffini

corneea globului

(diferente
temperatura)

terminatii ner-

ocular

de

voase libere
dureroasa

algoreceptori

terminatii ner-

epiderm, foliculi

nespecifici care deter-

voase libere

pilosi, cornee

mina leziuni celulare

141

La nivelul analizatorului cutanat (tactil) se diferentiaza 3 grupe principale de senzatii:


o senzatiile tactile - (tactile, vibratorii si de presiune) tactul, vibratia si presiunea sunt uneori clasificate
ca senzatii separate, desi sunt determinatede intensitati diferite ale aceluiasi stimul de baza
-senzatia tactila rezulta prin stimularea receptorilor specifici din tegument sau din tesuturile
subiacente
-senzatia de presiune rezulta prin deformarea tesuturilor profunde
-senzatia vibratorie rezulta prin semnale repetitive, rapide,declansate de distorsiunea mecanica
a suprafetei tegumentare
o senzatiile termice reflecta diferenta de temperatura dintre tegument si obiectul-stimul
o senzatiile dureroase (algice) sunt rezultatul unor stimuli nocivi, caredepasesc pragul sensibilitatii tactile
sau celei termice, provocand senzatiade durere
Structurile receptoare sunt diferite pentru cele 3 tipuri de senzatii (inclusiv repartitia
receptorilor la nivelul tegumentului este diferita).

Determinarea discriminarii tactile reprezinta distanta minima la care este posibila


recunoasterea a doua excitatii simultan, fiind variabila in functie de diferitele regiuni ale corpului.
Daca sunt aplicate simultan 2 excitatii, se percep 2 senzatii distincte, in cazul in care distanta
dintre cele 2 locuri de aplicare a excitatiei este suficient de mare.
Cand cele 2 puncte sunt separate de o distanta mai mica, se percepe o singura senzatie.
Tehnica de determinare: foloseste un compas special (esteziometrul Weber) sau un compas
obisnuit cu varfuri tocite.
La aplicarea simultana a ambelor brate ale compasului pe zona de cercetat astfel incat actiunea
excitatoare sa se exercite numai prin greutatea compasului, se vor percepe 2 senzatii (pentru fiecare
punct de contact al bratelor compasului cu tegumentul). Apropierea bratelor compasului va determina
la un moment perceperea unei singure senzatii.
Se stabileste distanta minima la care sunt percepute doua senzatii distincte, prin masurarea
pe tegument a distantei dintre punctele de excitare sau prin citire directa pe rigla gradata a
esteziometrului Weber.

142

Regiunea

Distanta minima (mm)

Suprafata interna a varfului degetului

2,3

Suprafata dorsala a falangei a III-a

6,8

Palma

11,3

Talpa

16

Suprafata dorsala a mainii

31,6

Ceafa

54

Mijlocul spatelui, bratul si coapsa

67,1

TABEL VIII. 3. Distanta minima care trebuie sa separe 2 puncte stimulate pentru a produce o
senzatie dubla din diferite zone cutanate

Daca se aplica o excitatie tactila intr-un punct de pe piele, un subiect normal poate localiza cu
mare precizie excitatia aceasta capacitate se numeste topognozie si, desi exista o baza anatomica
privind capacitatea tuturor punctelor cutanate pe scoarta cerebrala, aceasta capacitate este dobandita
prin experienta si nu innascuta.
Capacitatea de localizare este variabila in diferite zone ale corpului si este modificata in unele
afectiuni ale sistemului nervos.
Un subiect normal are capacitatea de a recunoaste obiectele puse in mana sa sau pe alta parte a
corpului. Aceasta capacitate se numeste stereognozie (gr. sterio = solid, gnosis = cunoastere). Lipsa
acestui simt se numeste astereognozie.
Tulburari ale senzatiilor cutanate - pot apare prin leziuni ce implica oricare din segmentele de
transmitere a senzatiei cutanate
- parestezia: este o senzatie anormala, nedureroasa (dar neplacuta) resimtita la nivelul tegumentului,
fara actiunea unui stimul aparent; individul descrie frecvent senzatia ca fiind este de tipul:
amorteli,furnicaturi, arsuri, senzatie de frig sau cald
-disestezia: tulburare de regula a sensibilitatii tactile, neplacuta, provocata sau spontana
-hiperestezia: perceptia exagerata a unor stimuli cu intensitate medie (ex: atingereausoara a mainii este
resimtita ca fiind foarte puternica, neplacuta)
-hipoestezia: scaderea sensibilitatii cutanate la stimuli specifici (cald, frig,atingere); este, de fapt, o
diminuare globala a sensibilitatii

143

-hiperalgezia: este un raspuns exagerat la un stimul dureros (un stimul care provoaca in mod normal
durere, la un individ poate cauza aparitia unei senzatiidureroase severe)
-hipoalgezia: scaderea capacitatii de a distinge clar un stimul dureros (senzatiedureroasa diminuata) (ex:
individul este intepat cu un ac, iar senzatia resimtita deacesta nu este de durere mare)
-anestezia: pierderea completa a sensibilitatii intr-un anumit teritoriu (ex: pacientuleste intepat cu un
ac, iar acesta nu simte)

ANALIZATORUL GUSTATIV

Analizatorul gustativ receptioneaza si prelucreaza excitatiile determinate de proprietatile chimice ale


substantelor sapide solubile care intra in contact cu mucoasa bucala.
o Segmentul receptor este reprezentat de mugurii gustativi, raspanditi in intreaga mucoasa
bucofaringiana si in mucoasa linguala.
o Segmentul de conducere. De la polul bazal al celulelor receptoare pornesc fibrele senzitive ale
nervilor cranieni VII, IX si X. Nervul facial inerveaza primele 2/3 ale limbii, glosofaringianul treimea poste1 rioara, iar vagul, restul mugurilor gustativi pana la epiglota.
o Segmentul central este reprezentat de aria gustativa, situata la baza girusului parietal ascendent,
unde se integreaza sensibilitatea gustativa cu cea tac tila, termica si dureroasa a limbii, transmisa prin
fibrele trigemenului.

Sensibilitatea gustativa

reprezinta una dintre primele sensibilitati in evolutia omului


este o sensibilitate chimica (receptorii pentru gust sunt chemoreceptori)

-roluri: sensibilitatea gustativa este implicata in alimentatia omului si, secundar, in procesele
metabolice (senzatia de foame determina cresterea acuitatii sensibilitatii gustative)
Pragul sensibilitatii gustative reprezinta concentratia minima de solutie necesara pentru a genera
senzatii gustative si depinde de urmatorii factori:

144

temperatura, lumina

suprafata de aplicare, durata aplicarii

graviditate

prezenta senzatiei de foame

modificari ale compozitiei sangelui

factori de ordin psihofiziologic

Stimularea receptorilor gustativi presupune existenta:


o

stimulilor - proprietatile chimice ale diferitelor substante

clasificare:

substantele sapide introduse in cavitatea bucala

substantele sapide introduse in circulatia sanguina (exemplu: decolina, folosita pentru


determinarea timpului de circulatie, induce gustul amar).

Conditii de stimulare:
 solubilizarea intr-un mediu lichid
 sa actioneze sub forma de solutie ionizata de saruri sau acizi
 sa aiba o anumita temperatura (optima 38C)
 raspandirea si omogenizarea substantelor pe suprafata receptoare

tipuri de receptie:

receptie pasiva


substantele actioneaza asupra limbii imobile

durata de stimulare este mai mare

receptie activa


actioneaza in timpul miscarilor limbii

perioada de latenta este redusa

etape :

faza prenervoasa

145

activarea receptorilor prin traversarea porului gustativ de catre substanta


sapida

porul regleaza cantitatea de substante sapide ce patrunde in mugure

mecanism interact. subst. sapide cu proteinele din membr. porilor

faza nervoasa


substanta sapida vine in contact cu microvilii celulelor senzoriale

mecanism interactiunea substantei sapide cu o proteina specifica de pe


membrana receptorului gustativ

Fig. VIII. 19. Structura analizatorului gustativ

Tehnica de lucru: Se prepara solutii in concentratii variate. Dilutiile pentru fiecare tip de
substanta se realizeaza in eprubete care se ordoneaza in functie de concentratie, pe stative
separate. Se determina pragul sensibilitatii gustative pentru fiecare substanta in parte. Se
badijoneaza cu un penson mic inmuiat in solutia respectiva diferite zone ale limbii, incepandu-se
cu concentratiile cele mai mici.

146

SUBSTANTELE SARATE

depolarizeaza celulele receptoare pentru gustul sarat

perceput pe intreaga suprafata a limbii

mecanism influx pasiv de Na+ prin canale apicale

exemple cationii sarurilor ionizabile: Na+, NH4+, Ca2+, Li2+, K+

0,01 M pentru NaCl

SUBSTANTELE ACRE

depolarizeaza celulele receptoare pentru gustul acru

este perceput pe partile laterale ale limbii.

mecanism depolarizeaza celulele receptoare prin:

deschiderea canalelor de H+

blocarea canalelor apicale de K+

exemple acizi intensitatea senzatiei este proportionala cu:


o

logarithmic concentratiei de H+

gradul de disociere al substantelor

acizii organici sunt mai acri comparativ cu cei minerali


0,0009 M pentru acid acetic
SUBSTANTELE DULCI

depolarizeaza celulele receptoare pentru gustul dulce

se percepe cu varful limbii

mecanism se leaga de receptorii membranari cuplati cu proteina Gs


o

activeaza adenilat ciclaza

creste AMPc

activeaza proteinkinaze A

fosforileaza canalele de K+ de pe membrana bazo-laterala

reducerea conductantei pentru K+

depolarizarea membranei

147

dependent de:
o

gruparile chimice OH- , COO-

prezenta ionilor metalelor grele (plumb, beriliu)

de o anumita conformatie spatiala a substantei

0,01 M la zaharoza

SUBSTANTELE AMARE

depolarizeaza celulele receptoare pentru gustul amar

este perceput de receptorii gustativi de la baza limbii

mecanism se leaga de receptorii membranari cuplati cu proteina Gq

activeaza fosfolipaza C

PIP2 IP3 + DAG

IP3 elibereaza Ca2+ din reticolul endoplasmatic

exemple:
o

unii alcaloizi (morfina, stricnina, chinina)

glicozizi

o saruri de Mg2+ , Ca2+ , saruri biliare


0,000008 M pentru chinina

ADAPTAREA GUSTATIVA reprezinta diminuarea pana la disparitie a senzatiei gustative sub


actiunea prelungita a unui stimul, apare mai rapid pentru substantele sarate si dulci, si este
proportionala cu intensitatea stimulului
RESTABILIREA SENSIBILITATII GUSTATIVE urmeaza adaptarea gustativa, cel mai repede se
restabileste gustul sarat iar cel mai incet gustul amar.

ANALIZATORUL VIZUAL
Analizatorul vizual are rolul de a transforma un excitant specific, lumina, in senzatie luminoasa.
Vederea asigura 90% din informatiile receptionate din mediul extern, ochiul realizand o imagine optica a
lumii inconjuratoare.

148

Suportul material al informatiei vizuale este reprezentat de radiatiile electromagnetice care


alcatuiesc spectrul vizibil (cuprinse 375-760 nm). Aceste unde electromagnetice sunt produse de surse
primare (soare, stele, lampi incandescente, fluorescente) sau de surse secundare, care imprastie lumina
primita de la o sursa primara (cer, nori, lumina). Senzatia luminoasa alba este prezenta alaturi de
senzatia cromatica.

Fig. VII.20. Strucura analizatorului vizual


Mecanismul vederii cuprinde:
-

formarea imaginii pe retina fotoreceptia;

formarea imaginii la nivel cortical - perceptia vizuala.

Imaginea se formeaza pe retina cu ajutorul aparatului dioptric al ochiului (cornee si cristalin)


care concentreaza razele luminoase pe retina, orificiul pupilar intervenind pentru a adapta si varia
cantitatea de lumina ce patrunde in ochi.


Fotoreceptia- Sub actiunea excitatiei luminoase la nivelul retinei se produc modificari anatomice,
fizico-chimice si electrice:
Modificarile anatomice. Constau intr-o deplasare a granulatiilor pigmentare (din epiteliul
pigmentar) spre celulele vizuale, fotoreceptoare (celulele cu conuri si bastonase).
Modificarile fizico-chimice. Constau in descompunerea si reconstituirea substantei
fotochimice prezenta in celulele vizuale. Aceasta substanta este diferita pentru conuri si
bastonase; pentru conuri substanta vizuala este iodopsina (violetul retinian) descoperita de
Studnitz in 1936, pentru bastonase pigmentul vizual este rodopsina (purpura retiniana),
descoperita de Boll in 1876.

149

Fenomenele electrice. Se produc prin descompunerea substantelor fotochimice de la


nivelul conurilor (iodopsina) si de la nivelul bastonaselor (rodopsina).



Senzatia de lumina - capacitatea analizatorului vizual de a percepe si a diferentia grade diferite de


luminozitate precum si de a se adapta la variatiile luminoase diferite de mediul exterior.
Senzatia de forma- capacitatea de a deosebi forma obiectelor in spatiu. Ea cuprinde doua aspecte
distincte:
- vederea centrala determinata clinic prin masurarea acuitatii vizuale;
- vederea periferica, care se exprima in clinica prin examenul campului vizual.

Examenul acuitatii vizuale


Acuitatea vizuala reprezinta capacitatea ochiului de a distinge forma, dimensiunea, conturul si
detaliile elementelor din spatiu. Vederea cea mai clara este localizata la nivelul maculei (pata galbena),
datorita repartitiei in aceasta zona a numarului maxim de conuri. In aceasta arie retiniana exista
valoarea maxima a acuitatii vizuale, ea reprezentand vederea centrala.
Pentru a recunoaste forma obiectelor este necesar ca:
imaginea sa aiba un minim de dimensiune intre doua puncte, minimul separabil (astfel incat
acestea sa fie percepute separat);
-

sa se poata recunoaste minimul de variatie in traseul unei linii, minimul de aliniere.

Aceste elemente contribuie la realizarea unei maxime acuitati vizuale. Detaliile obiectelor din
spatiu sunt masurate prin unghiul sub care sunt vazute. Unghiul vizual este format din razele care pleaca
din extremitatile obiectului si se incruciseaza in punctul nodal al ochiului pentru a ajunge la retina;
unghiul alfa este format intre axa optica si axa vizuala.

Fig. VIII. 21. Unghiul alfa

Acuitatea vizuala normala, egala cu unitatea, se considera atunci cand sunt percepute separat
doua puncte ce produc pe retina imagini sub un unghi de un minut arc de cerc si au intre ele o distanta
150

de 1,4 mm. Aceasta distanta corespunde la nivelul retinei la o dimensiune liniara de 4 microni, care este
aproximativ egala cu diametrul unui con retinian, ceea ce presupune ca, pentru a vedea distinct,
separat, doua puncte, trebuie ca doua conuri retiniene sa fie stimulate separat, iar intre ele sa existe un
con nestimulat.
Examinarea clinica a acuitatii vizuale
Utilizeaza tabele speciale care contin
litere, cifre, semne sau desene, numite optotipi.
Principiul acestui examen este reprezentat de
determinarea minimului separabil.
Acesti optotipi sunt constituiti in asa fel
incat semnele cele mai mici, din ultimul rand sa
fie vazute de la distanta de 5 metri (considerata
ca infinit oftalmologic, distanta de la care
acomodatia nu mai este solicitata), sub un unghi
vizual de 5 minute, iar grosimea semnelor
corespunde unei deschideri angulare de 1 minut.

Fig. VIII. 21. Optotip cu litere

Optotipii standardizati utilizati in prezent in clinica sunt conform principiilor lui Monoyer, care a
introdus notiunea zecimala in exprimarea acuitatii vizuale. Aceste tabele au 10 randuri de semne si
fiecare rand corespunde unei valori de la 0.1 la 1 acuitate vizuala.
Exprimarea AV cu optotipii construiti prin gradare zecimala se face sub forma de fractie:
AV= d/D, unde:
- d = distanta de la care sunt citite randurile optotipului de pacientul examinat;
- D = distanta de la care poate fi citita litera unui anumit rand de catre subiectul cu vedere normala
(emetrop).
De exemplu: daca pacientul asezat la 5 metri (d=5m), va citi literele din primul rand al optotipului care
trebuie sa fie vazute de la 50 de metri, conform formulei, acuitatea vizuala va fi 5/10 (d/D) = 1/10;
pentru urmatoarele randuri ale optotipului AV va fi 5/40 (1/8); 5/30 respectiv 1/6; 5/20 (1/4); 5/15
(1/3); 5/10 (1/2); 5/7,5 (2/3); 5/5=1
151

Daca subiectul examinat nu poate citi de la distanta de 5 metri nici primul rand de al optotipului,
fie il apropiem de optotip cu cate un metru (acuitatea vizuala va fi 4/50 la 4 metri, 3/50 la 3 metri, 2/50
la 2 metri, 1/50 la 1 metru), sau este solicitat pacientului sa recunoasca degetele mainii examinatorului,
a caror grosime corespunde aproximativ cu semnele
primului rand de la optotip, acuitatea vizuala fiind notata in
acelasi mod (daca numara degetele la 4 metri, dupa formula
acuitatea vizuala este 4/50, deoarece subiectul normal
emetrop le distinge de la 50 de metri). Daca subiectul nu
distinge degetele la distanta de 10 centimetri (AV=1/500),
sub aceasta distanta se noteaza daca subiectul percepe
miscarile mainii (AV=PMM) sau daca percepe lumina (PL)
sau nu exista perceptia luminii (AV=FPL).

Fig. VIII. 22. Optotip cu imagini

Examinarea AV se face la lumina zilei sau in camera putin obscura. Examenul se practica separat
la fiecare ochi, la inceput fara lentile de contact apoi, daca este necesar se utilizeaza lentile care sa
corecteze o anumita ametropie (tulburare de refractie). Este masurata mai intai AV la ochiul cu vederea
mai scazuta, in timp ce ochiul celalalt este exclus printr-un opercul semitransparent, care asigura o
luminozitate egala pentru ambii ochi. Acuitatea vizuala este reprezentata de randul de litere la care
subiectul distinge corect toate semnele.
Acuitatea vizuala de aproape este mai putin standardizata. Sunt utilizati pentru masurarea
acesteia optotipi pentru aproape (proxoptipi) care sunt alcatuiti din fragmente de texte cu caractere din
ce in ce mai mici.
Acuitatea vizuala poate varia in raport cu factori obiectivi (forma geometrica a testului,
contrastul intre test si fond, iluminarea fondului, culoarea luminii utilizate, distanta de observare a
testului) sau in functie de unii factori obiectivi (diametrul pupilar, topografia retiniana, varsta
subiectului, directia fasciculului de lumina, procesul de sumatie spatiala si temporala a stimulilor
retiniene).
Acuitatea vizuala la noul-nascut este de aproximativ 1/10, la 2 ani 5/10, la 6 ani 6/10, acesta
fiind un fenomen in special de natura corticala, AV scazuta fiind corelata cu maturarea insuficienta a

152

celulelor si cailor nervoase implicate in perceptia vizuala. Acuitatea vizuala binoculara este superioara
celei monoculare.
Cauzele care pot determina scaderea acuitatii vizuale sunt multiple:
-

tulburari ale refractiei oculare;

afectiuni care produc modificarea transparentei mediilor oculare (corneea , umoare apoasa,
cristalin, corp vitros);
-

leziuni ale fundului de ochi (retina, coroida, nerv optic, cai optice)

ambliopia functionala.

153

Bibliografie selectiv

BEST and TAYLOR(sub red.): Physiological Basis of Medical Practice, ed a 7-a Williams Wilkins Company,
Baltimore, 1985
COJOCARU ELENA, Irina Luciana Dumitriu, Minela Aida Maranduca, sub redactia Bogdan Gurzu. Caiet de
lucrari practice de Fiziologie pentru studentii Facultatii de Farmacie si Colegiului medical universitar.
Editura Gr.T.Popa UMF Iasi. ISBN 978-606-544-005-0
COJOCARU CRISTIAN, Elena Cojocaru, sub redactia Traian Mihaescu. Pneumologie- manual
pentru studenti si rezidenti, Editia a III-a. Edit Dan, ISBN 978-973-8365-50-6
DREW PROVAN, Oxford Handbook of Clinical Haematology (Oxford Medical Handbooks)., Charles R.J.
Singer, Trevor Baglin, Inderjeet Dokal. Third Edition. Oxford Univeristy Press. 2009. ISBN.978-0-19922739- 6GAYTON C.A. : Textbook of Medical Physiology, ed. A 8-a. W. B. Saunders Comp., 1991
DESPOPOULOS A, M.D. Color Atlas of Physiology 5th edition, completely revised and expanded 2003
Thieme
ERS Handbook. Respiratory Medicine. Editors. Paolo Palange, Anita Simonds. First Edition.2010.
European Respiratory Society. ISBN. 978-1-904097-99-0.
FRANCIS MORRIS : ABC of clinical electrocardiography Edited by BMJ Books, BMA House, Tavistock
Square, London 2003
GOTIA SMARANDA RODICA, Fiziologia sistemului nervos si a organelor de simt, Lito U.M.F.T. 2002
JANET E. HALL , Handbook of diagnostic endocrinology. Edited by, Lynnette K. Nieman. Humana Press.
2003. ISBN 0-89603-757-6
HAULICA I., BRANITEANU D. D., PETRESCU GH.: Hormonii locali. Edit Junimea, Iai, 1983
HAULICA I. : (sub red.): Fiziologie umana, ed. a 3-a Editura Medicala Buc., 2009
PETRESCU GHEORGHE, Dumitriu Irina Luciana, Gotia Smaranda, Gurzu Bogdan, Haulica Ion, Mihalas
Georgeta, , Petrescu Bogdan Cristian, Sabau Marius, Slatineanu Simona Mihaela, Esential in fiziologie,
Ed. Junimea 2008
DUMITRIU Irina Luciana, Gurzu Bogdan, Dinu Scutaru, Slatineanu Simona Mihaela, sub redactia Petrescu
Gheorghe, Esential in fiziologie, Ed. Umf Gr. T. Popa2009
SHIRLEY A. Jones ECG Notes interpretation and management guide, Ed, MHA, EMT-P 2005
SILBERNAGL S. Color Atlas of Pathophysiology 2000 Thieme
SLATINEANU SIMONA MIHAELA, Homeostazia hidroelectrolitica, Ed. Junimea Iasi 1998
SABAU M. Fiziologia inimii- implicatii in explorarea functionala University press Tg. Mures 1999
TEODORESCU EXARCU I.: Fiziologie i fiziopatologie hemodinamica. Edit. Medical, Bucureti, 1983.
154