UNIVERSITATEA DIN ORADEA

APROBAT
FACULTATEA de MEDICIN I FARMACIE
DECAN
DOMENIUL : SNTATE
PROGRAMUL DE STUDIU :
Nr. __________ din ___________
VIZAT

Coordonatori
tiinifici i director
departament

DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI

1. Date privind identitatea persoanei
Numele:______________________________________________________________
Numele anterior:_______________________________________________________
Prenumele: ___________________________________________________________
2. Sexul:

FEMININ

MASCULIN

3. Data i locul naterii:

Ziua / luna / anul __________ / __________ / ______________
Locul (localitate, jude) _________________________________
4. Prenumele prinilor:
Tata: _____________________________________
Mama:____________________________________
5. Domiciliul permanent: (str., nr.,localitate, jude, cod potal,
telefon)__________________
___________________________________________________________________
6. Sunt absolvent() promoia : 2013 / 2014
7. Forma de nvmnt pe care am absolvit-o este:
Zi

Cu tax

ID

Fr tax

8. Solicit nscrierea la examenul de LICEN :

Sesiunea

Septembrie anul 2014

9. Lucrarea de LICEN pe care o susin are urmtorul titlu:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
10. Conductor tiinific:
_______________________________________________________________________________

12. Menionez c susin examenul de LICEN (pentru prima

oar, a doua ora dup caz)
______________________________________________________________

SEMNTURA,
_________________________________