BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

BRGE: simptome si semne secundare patrun-derii continutului gastric in esofag

- variatii geografice: rara Asia, Africa;
- ambele sexe (complicatii mai frecvente la barbati)
- Hp rol protector ?.
Esofagita de reflux: inflamatia mucoasei esofagiene
- peptica
- alcalina
FIZIOPATOLOGIE
Patogenia refluxului;
Mecanism de aparare al mucoasei esofagiene
PATOGENEZA
Gradient pozitiv de presiune exista intre abdomen si torace;
Fara bariera anatomica GERD poate apare:
o cresterea presiuii intraabdominale
o modificarea pozitionala (fara gravitatie)
o evenimente associate cu, contractia muschilor abdominali : tuse, stranut, efort, aplecare
BARIERA ANATOMICA
SEI (2-4 cm):
o scaderea tonus bazal ( 10 -30 mmHg)
o relax. tranzitorie a SEI : medicamente, fumat, alimente (cafea, alcool, menta,ciocolata )
hormoni (progesteron, VIP, glucagon), distensia gastrica;
Jonctiunea gastoesofagiana
o configuratie anatomica (unghi ascutit)
o fald (clapa) a muc. esofag. distale;
o tunel hiatal, crus (stalp) diafragmatic drept ;
HERNIA HIATALA
Pierderea segmentului abdominal al E;
Pierderea suportului diafragmatic si al angulatiei JGE
Se asociaza du disfunctia SEI
Impiedica clearance-ul esofagian (actioneaza ca un rezervor pt materialul refluat)
FACTORI GASTRICI PRO REFLUX
Cresterea volumului gastric : postprandial, obstructii pilorice, stari hipersecretorii;
Localizarea continutului gastric langa jonctiune g.e : clinostatism, flexia anterioara
Cresterea presiunii intragastrice: ascita, sarcina, obezitate.
Boala de reflux gastroesofagian mecanisme: scaderea tonusului SEI si cresterea presiunii intragastrice
Fumat
Medicamente
Ff hormonali
Tulburari de motilitate esofagiana
Hernia hiatala

FACTORII AGRESIVI
Reflux gastric:
HCL;
Pepsina.
Reflux duodenogastric:
Saruri biliare
lipoliza
Enzime pancreatice proteoliza
PROTECTIA ESOFAGIANA
Clearance esofagian
o distensie esofag- contractie peristaltica
Rezistenta mucoasei esofagiene
o bariera anatomica - jonctiuni intercelulare;
o neutralizante intracel: fostat, bicarbonat, proteine;
o transport ionic H si Cl / Na si HCO3;
o regenerarea epiteliului (5-8 zile/2-4zile)
Mucus
Saliva (bicarbonat) neutralizeaza HCl; 0,5ml/min, pH 6-7 (somn, Sd. Sjogreen, anticolinergice)
ANATOMIE PATOLOGICA
Hiperemie si infiltrat inflamator (PMN si eozinoflile) in lamina propria;
Mucoasa friabila, eroziuni, ulceratii;

Inflamatia intereseaza submucoasa, musculara

Fibroza
stricturi esofagiene

DIAGNOSTIC
Ex .Clinic: anamneza, ex. clinic;

Monitorizarea prelungita (24 h) a pH

esofagian
o episod de reflux: pH scade sub 4;
o frecventa si durata (>5min), corelarea
cu simptomele;

Scintigrama esofagiana (TH99m) - 30 sec

compresie abd;

Test Bernstein;

Ex. radiologic : (nu este sensibil) stricturi,

reflux, dublu contrast (esofagita);

Endoscopia : deceleaza leziuni

o usoare: eritem, edem, friabilitate,
neregularitati Z;
o severe: eroziuni, ulcer, stricturi.

Manometria : SEI, functia motorie a E

Impedenta intraluminala cu multe canale:
detecteaza refluxul neacid, esofagul de tip Barrett.

COMPLICATII

Stricturi (11%): E.distal, disfagie, Rx gi, Endoscopie;

Ulcer : durere retrosternala, HDS, Rx gi, Endoscopia;

Esofag Barrett: - ep. cilindric > 3 cm E.terminal- segment

scurt (<2 cm), segment lung (>3cm)
- 20%- reflux sever;
- 3- 9% - adenocarcinom.

Manifestari pulmonare; stridor, tuse, pneumonii de aspiratie

ESOFAG BARRETT
Metaplazie intestinala specializata (cel caliciforme) cel stem multipotente (HCl)
Displazie focala cu grad ridicat: Supravegere la 3 luni, 2 ani apoi la 6 luni
Displazie multifocala cu grad ridicat: Interventie chirurgicala esofagectomie
Neregularitati ale mucoasei: Mucosectomie (ecoendoscopic)
Masuri nefarmacologice
Evita: fumat, grasimi, ciocolata, alcool, citrice, suc de rosii, bauturi gazoase, piper, menta, 3-4 h inainte de
culcare, scadere ponderala (pt.obezi)
Ridicarea toracelui in somn;
Evita medicamente: progesteron, anticolinergice, sedative, tranchilizante, teofilina, nitrati, antagonisti
adrenergici, Ca blocante;
Alcaline: Hidroxid de Al + Oxid de Mg - 30 ml; Magaldrat (Riopan), Gaviscon : Al+ Mg
TRATAMENT
Medicamentos : Scaderea secretiei acide gastrice
Antagonostii rec. H2 histaminici: (injectabili)
- Cimetidina 400 4/zi, 800 2/zi; 300mg la 6h
- Ranitidina 150 - 300 2/zi;
50 mg la 8 ore
- Famotidina 20 - 40 2/zi
20 mg la 12 ore
- Nizatidina 150 2/zi
ph rar creste >2-3, doar in formele usoare cu simptome intermitente
Inhibitorii PPI : Omeprazol 20-40/zi
pH 4-5/19-24h Lansoprazol 15 - 30mg/zi / 30 mg -12/24h
Inhiba pepsina Rabeprazol 20 mg/zi;
Pantoprazol 20 - 40mg/zi, 40mg - 12/4h
Esomeprazol 20-40 mg/zi. , 20 - 40mg -24h
Medicamente prochinetice: (tonus SEI , evacuarea G si E)
- Metoclopramid - antag dopaminergic : 10-20 4/zi;
- Dromperidone - fara efecte secundare

Sucralfat (polisulfit de Aluminiu) - 1g cu 1h inainte de masa, 4 /zi, citoprotectie slaba

Analogi prostaglandinici (Misoprostol) - ineficienti.

Tratament chirurgical
Indicatii: daca nu raspund dupa 6 luni de tratament;
o reflux dovedit prin explorari.
Fundoplicatura Nissen/ Gastropexia Hill;
Endoscopic: procedeu Stretta;
plicatura endoluminala (Endo Cinch)
injectare biopolimer SEI - (Enterix)
Stricturi: dilatatii - rigide sau elastice -Savary
trat chir. antireflux
rezectia zonei stenozate
Ulcer: chirurgie antireflux
PPI
E. Barrett: PPI + rezectie ep.limitata laser.
Esofagita alcalina

Colestiramina, Sucralfat ;

Chirurgical: Fundoplicatura, Roux.

ESOFAGITE INFECTIOASE
Simptome : odinofagie, disfagie, HDS
Etiologie: herpes simplex , CMV, candida;
Rx gi cu dublu contrast;
Endoscopia: colonii albe (candida),vezicule (herpes)
Lavaj/periaj/biopsii: citologie, imunohistologice, culturi
Medicamente:
Candida;
Fluconazol 200mg/100mg/zi, 7-14 zile, Itraconazole ;
Amfotericina 10-15 mg iv la 6 h/ DT =500mg

 Caspofungin 50mg iv/zi, 7-21 zile

Herpes (nuclei geam mat, incluzii.eozin. (Cowdry tip A)
Aciclovir 400mg de 5 ori/zi, 14-21 zile, 5mg/kg la 8 h
7-14 zile, Foscarnet 90mg/kg iv la 12h, 2-4 sapt
Valacyclovir 1g de 3 ori/zi, 7 zile ,oral
CMV
Ganciclovir 5mg/kg iv la 12 h ,Valgancyclovir 900mg de 2ori/zi
Foscarnet 90 mg/Kg, iv la 12 h, 3-6 saptamani

ESOFAGITA MEDICAMENTOASA
Esofagita eroziva, in zona medie a esofag (crosa aortei);
Cand medicamentele sunt inghitite cu putine lichide sau in clinostatism
Disfagia, odinofagie la 4 - 6h de la adm;
Cel mai frecvent apare dupa: tetraciclina, doxiciclina, chinidina, tablete de K, AINS, sulfat feros, valcitabina,
bifosfonati;
Endoscopia: inflamatie sau eroziune localizate;
Complicatii: stricturi (dilatatii)
Tratament conservator (se rezolva spontan in zile sau saptamani)
ESOFAGITA CU EOZINOFILE
Infiltratia cronica cu eozinofile a mucoasei esofagiene
Etiologie: forma secundara: GERD, hipersensibilitate la medicamente, afectiuni de colagen;
Este o afectiune alergica produsa prin hipersensibili-zare la AG alimentare la pacienti cu teren atopic;
Ingustarea lumenului esofagian
Disfagie, pirozis (refractar la terapia cu PPI)
Endoscopia: inele esopagiene multiple, brazde linea-re si exudate punctiforme. Histologia : 15 eosinofile camp in mucoasa esofagiana.
ESOFAGITA EOZINOFILICA
Complicatii : fibroza, stricturi, impactarea si perforatia E;
Tratament: - restrictie alimentara
- glucocorticoizi topici (fluticasone or budesonide)
- glucocorticoizi sistemic cazuri severe refractare ls tratament

TULBURARI MOTORII ALE ESOFAGULUI

Achalazia
Caracteristici
absenta peristalticii musc netede a corp E;
SEI nu se relaxeaza in deglutitie;
presiunea de repaus SEI crescuta.
Forme: A clasica / A viguroasa (contr. ample)
Eiologie: virala (AC virus varicello zosterian) sau autoimuna (infiltrate cu limfocite, AC anti neuroni)
Patogenie: lez ale gg. plex mienteric (corpi Lewy, II limfocite), nucleul dorsal al vag, ; pierderea
neuronilor nitrergici (oxid nitric), sau ce continVIP cu rol relaxant
Forma primara (idiopatica)/secundara (neo gastric, limfom, paraneoplazic, Boala Chagas);

Simptome :
disfagia (solide/lichide);
regurgitatie;
aspiratie pulmonara;
durere toracica (A. viguroasa);
scadere ponderala (2 ani).
Dg: Rx toracica:
absenta bulei de aer a stomac;
opacitate mediastinala langa aorta;
imagine hidroaerica.

Rx gi bariu: dilatatie 2/3 inf E, abs peristalticii;

ingustarea E distal cioc margini netede;
Manometrie: SEI: pres. N sau >35mmHg/ nu se relaxeaza in deglutitie;
- pres intraesofag.- abs contractii peristaltice.
- teste; colecistokinina SEI;
Endoscopia: nu este sensibila pentru tulb motorii
diferentiaza de pseudoachalazie (obstructii umorale
Prognostic: aspiratia pulmonara, neoplasm E scuamos.

TRATAMENT
Reducerea presiunii SEI:
- dilatatii periodice (balon);(85%)
- medicamente: nitrati: 5-10 mg ISDN
sublinlingual inainte de masa, bloc. de Ca. intre
dilatatii;
- injectare de toxina botulinica pt denervare
colinergica;(70-80%-6luni -1 an)
- miotomia Heller (85% -succes; 15% BRDE).

SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ

Definitie: Tulb motorie: contractii neparistaltice, hiper-dinamice, repetitive, simultane
10 -15% din tulburarile motorii ale esofagului

Patogeneza: lez degenerative ale fibrelor inhibitorii ale plexului mienteric;

Simptome: Durere retrosternala:

- mimeaza angina pectorala;

- repaus, deglutitie, lichide calde sau reci;

+ disfagie solide si lichide;

Se asociaza sau evolueaza spre achalazia.

DIAGNOSTIC
Rx.gi (bariu): transport dificil al bariului;
contractii simultane ondulatii ale E (diverticuli).
Manometrie: contractii simultane, prelungite, multifazice,
intense
30% pres mare sau nerelax. SEI (Achalazia viguroasa)
Contractii normale: P=50-100 mmHg,T=5,5s
Teste de provocare (edrophoniu 10mg iv)
Endoscopia: exclude modificari structurale sau inflamatorii ale
esofagului
TRATAMENT
Medicamente:
NGC, nitrati : 30 mg 3/zi,
anticolinergice:dyciclomine: 10-20 mg4
hidralazina 25 mg 3/zi
blocante de calciu 10 -20mg4/zi
sedative: diazepam 5mg4,
trazodone 50-100mg2
Dilatatii (balon, bujii);
Chirurgie: miotomia musc. circulare esofagiene.

TULBURARI MOTORII SECUNDARE

Sclerodermia
- 80% - interesarea esofagului ( Sd Raynaud)
- scaderea amplitudinii peristalticii prin atrofia musculaturii netede secundara depunerii colagenului si
fibrozei
disfagia
- scaderea tonusului SEI
simptome de reflux;
- modificari cutanate specifice
Boala Chagas Trypanosoma cruzi (like achalasie) protozoar
Tumori: mediastin, plaman, limfom, pancreas- invadarea plex. mienteric, jonct. gastroesofagiana.
DIVERTICULI ESOFAGIENI
D. Zenker - slabirea peretelui post al hipo-faringelui;
- aspiratie pulmonara
- - compresia esofag
disfagie
D. de tractiune si de pulsiune
D. epifrenici (Achalazie)
Diverticuloza difuza intramurala - dilatatia gl. esofagiene profunde

stricturi E superior

INELE SI MEMBRANE
Dobandite: S Plummer Vinson;
Congenitale (E. distal):
- Inelul mucos esofagian inferior (Schatzki)
- Inelul muscular esofagian inferior (inelul contractil)
- Disfagie episodica
- Dilatatii periodice

CANCERUL ESOFAGIAN
Varsta >50 ani, sex masculin, rasa neagra;
Histologie: Carcinom scuamos, adenocarcinom
(>50%);
Factori de risc:
o alcool (whiskey);
o fumatul;
o ingestia de nitriti, toxine fungice (legume
murate);
o opioide (fumat);
o papillomavirus;

o
o
o
o
o
o
o

leziuni muc. esof. ag. fizici: ceai fierbinte,

soda caustica, iradiere, achalasie)
S. Plummer Vinson (def. Fe) membrana
esofagiana, glosita;
Hipercheratoza congenitala (tyloza palme si
plante);
*?Deficiente alimentare: Zn, vit.A molibden ;
?Boala celiaca;
Reflux cronic :E. Barrett aneuploidie, mutatie
p53
* Neoplasme ale capului si gatului;

Localizare
10% - 1/3 sup. - E. cervical;
35% - 1/3 medie;
55% - 1/3 inferioara
5 - 12% tumori sincrone sau
metacrone ale tract. aero-digestiv

MANIFESTARI CLINICE
Disfagie progresiva (> 60% din esofagului);
Durere toracica cu irad. posterioara;
HDS , anemie feripriva;
Pneumonii de aspiratie;
Scadere ponderala;
Fistula esofag trahee bronhii;
Sd mediastinal: disfonie, Sd Horner, paralizie
diafrgm, sd. VCS;
Hipercalcemia (C. scuamos paraneoplazic, PTH)

Limfom
Sarcom
Melanom
Carcinom mucoepidermoid
Papilom scuamos
Carcinom primar cu
cellule mici

DIAGNOSTIC
Rx. cu bariu (dublu contrast): ingustare neregulata
a lumenului, mucoasa neregulata, infiltrarea
profunda a peretelui;
Endoscopie - vizualizeaza tumora si permite biopsii
(periaj, lavaj, biopsie)
Laringoscopie, Bronhoscopie;
CT toracic si abdominal
Echoendoscopie;
PET.

STADIALIZARE
STADIU
0
I
II
III
IV

TUMORA
Tis
T1
T2/T3
T3/T4
Orice T

GANGLIONI
N0
N0
N0
N1
Orice N

METASTAZE
M0
M0
M0
M0
M1

Tis = carcinoma in situ; T1= lamina propria sau submucoasa; T2 = muscularis propria; T3 = adventicea; T4 =
structure adiacente
N0 - absente; N1 prezente; M0 - absente; M1 - prezente

Comisia Americana pentru cancer:

STADIU
DESCRIERE HISTOLOGICA
0
Carcinom in situ
I
Tumora limitata la lamina proprie sau submucoasa
II
Tumora extinsa la adventice fara interesare gg sau
limitata la musculara cu interesare ganglionara

SUPRAVIETUIRE 5 ANI
>90 %
>50 %
10-30 %

TRATAMENT
Chirurgie: St 0,I, II, st.III- preoperator Radioterapie + Chimioterapie;
- rezectie tumora, tes normal proximal si distal, gg potentiali, stomac proximal; esofago-gastroanasomoza, (rar) interpozitie de intestin sau colon,

Supravietuire - 5 ani : 20%;

Mortalitate postesofagectomie 5 10%:
Radioterapia radicala 5-6000Gy - C. scuamos;
Chimioterapia - reduce tumora 15 -20% pac. (1 agent), 30 - 60% pac. (combinatii); cisplatin +5 F.uracil,
irinotecan.

TRATAMENT PALEATIV
Gastrostoma/ jejunostoma;

Dilatatii mecanice endoscopice repetate;

Mentinerea lumenului : endoproteza semirigida a E terminal (tub Celestine - metal) sau stent (plastic)

Rezectie endoscopica laser (fotocoagulare)

Necroza intratumorala cu alcool sau etilenglicool.

! Profilaxia esofagului Barrett
A: Adventice
B: Strat muscular longitudinal
C: Strat muscular circular
D: Submucoasa
E: Muscularis mucosae
F: Membrana bazala
G: Epiteliu