© Definir : * Formatos » Términos = Por medio de la cual se definen LOS FORMATOS, MECANMEISMOS DE PROCEDIMIENTOS ¥ TERMIWOS a ser implementados en las ee entre pr de Se ae entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007 * Mecanismo de envio ¢ Procedimientos que deben ser ADOPTADOS por IPS y ENTIDADES RESPONSABLES DE PAGO.TABLA 5, ESTRUCTURA DEL ARCHIVO MAESTRO DE AFILIADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO VER TABLA GLOSARI saat | aa ae ~~ 4 2 [romero de identitcacon de aiado to | _VERTABLAGLOSARIODE |x 3 [Per apedo dr amado 2 = 4 _| Segundo apellide del afiiado mi] Sennaaoreinian ez eh 'S_| Primer nombee del afiliado 20 CAMPOS. Lx x {rena ae hacimiento del eins TU] Formato DD/MMJARAA |X |x 8 | Seno del afd 1 MF pay x 10 [Tipo de afitado 1 £0 [x] x ; 12,9 11 | Parentesco con cabeza de familia 1 | seneveaerearieasy (8! 8 Lc 1, 2,3, 4,5,6,7, ill lab oem : oe 16 [Nivel SISBEN i 123,4N [x] (COD_DEPTO+COD_MPIOSFICHA, x |x 1T | Nimo de fica SISBEN B {lh hie amar SISBER a a re , 7" | Sis6EN + ORDEN SiSBEN Veco | Veco 20 [Codigo departamento de afilacion a salud [ 2 codificacion DANE [x] xa E a j mame Ha = 14 [Pertenenca nica 2 1,234 5,6 vaio | vacto+ Paragrafo 1: Si ne es posible establecer ERP DEBE reportar a DIRECCION TERRITORIAL DE LA IPS * Paragrafo 2: Si DENTRO de las 24 horas siguientes al inicio, se solicita autorizaci6n, VO REQUIERE enviarse informe atencién inicial. Articulo 4: SOLICITUD AUTORIZACION TRES INTENTOS @ FALLIDOS: remitir a Direccidn Territorial Oportunidad: No MEMOS DE 4 HORAS 4 horas CON INTERVALOS DE siguientes ala MEDIA HORA g terminacién de Constancia de envio sera atencion inicial soporte de la factura EL COMTRATO PUEDE =e urgencias. ESTABLECER QUE NO Si requiere remisién SE REQUIERE 12 horas difigencia anexo 3 y Establece formato: siguientes ala cyando se defina IPS Foss ramet terminacion receptora, envia nota de remisién.Articulo 5°: RESPUESTA AUTORIZACION Define formato: Anexo 4 & ar) ® 4a a e SI WO HAY — Si el paciente DEBE = RESPUESTA: se REMITIRSE: Se envia_ entiende e a IPS receptora con Oportunidad: copia a IPS El soporte sera ATENCION INICIAL URGENCIAS: 2 horas IPS remitente DEBE ntes al recibo de la GARANTIZAR solicitud continuidad atencién eres mientras se produce el traslado. ADICIONALES: 6 horas remitente. la solicitud. Articulo 5°; RESPUESTA AUTORIZACION (cont) Define formato: Si SE REQUIERE @, é REMISION y NO _ hay comunicacion Si luego de cols con ERP, CRUE 0 la INTENTOS debidamente — diraccién Territorial soportadas no logra decide a qué IPS comunicacion, envia debe enerse respuesta a la Direccion ‘ Territorial (de la 1s) FARIFA pactada o debe ubicar paciente en otra IPS dentro de 4 horas.Articulo 5°: RESPUESTA AUTORIZACION (cont IT) Datos adicionales: Excepcionales, ‘solicitar dentro de las 2heras y en 2 horas. DECISION: EN 1 HORA. Define formato: Anexo 4 & Si cuentan con guias concertadas: Autorizacion integral. (tanto para solicitu como para respuesta). Si contrato por conjunto, diagnéstico, paquete: Autorizacién integral. ‘Si la solicitud incluye HO POs, adicionalmente cumplir Resolucién 3099/08. Si no aprueba: envia FORMATO DE NEGACIGN! a IPS para que ella lo al paciente o acudiente. Articulo 6°. SOLICITUD AUTORIZACION ELECTIVA Ba Contrato nl establecer que NO se requiera Formato: Anexo 3 SERVICIO PRIORITARIO: se envia por Prestador SERVICIO NO PRIORITARIO: Se entrega al paciente Se envia por fax o por internet Si paciente desea lo puede presentar directamente en puntos de atencién. ERP deben disponer mecanismos de recepcidnArticulo 7°. RESPUESTA AUTORIZACION SERVICIOS ELECTIVOS Define formato: anexo 4 e SI ES NEGATIVA: ST ES POSITIVA: =Formato unico de e * Contacta al negacién: usuario para que Oportunidad: 10 dias —seleccione el Ee ead restador, SLES PRIORITARIO: =” C USUARIO 2 dias, comunicada al “Fecha y hora e requerimiento de usuario y enviada al *Informa valor informacion prestador pago compartido. adicional. «NO SE PUEDE TRASLADAR AL USUARIO * Debe ser SOLICITADA DIRECTAMENTE por la ERP e No puede afectar los términos establecidos* Si las partes tienen mecanismos automatizados 0 con desarrollos tecnoldgicos adicionales de generacién, envio y recepcién de la informacién, podran continuar usandolos, PERO DEBEN incluir variables y estandares de datos.= all * Seran como MAXIMO los definidos en Anexe 5 < I + Partes PUEDEN ACORDAR MENOS, Pero NO MAS. » Las partes pueden pactar pre-visado. * Si no esta definido en el contrato, o no existe contrato, la ERP NO PODRA EXIGIR DICHO PRE-VISADO como requisito para la presentacion de la factura.Art, 14: MANUAL UNICO DE GLOSAS DEVOLUCIONES RESPUESTAS Denominacion y codificacion. Las ENTIDADES pte pean Sélo el Ministerio PUEDE ‘usae de gloss 0 CREAR NUEVAS CAUSAS. devolucién. Art. 15: REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LAFACTURA Se define estructura en el Ar Articulo 16: VIGILANCIA Entidades Territoriales y SUPERSALUD Articulo 18: PERIODO DE TRANSICION SEIS (6) MESES contados desde la fecha de publicacion.SOPORTES DE FACTURAS.Consultas ambulatorias: « Factura o documento equivalente. + Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. * Autorizacién, Si aplica. * Comprobante de recibido del usuario. * Orden y/oférmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorizacién de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. * Odontograma. * Recibo de pago compartide. Wo se jere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ellaProcedimientos Factura o documento equivalente. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 5m. Si aplica. Au lo del usuario ula médica. Aplica eee requiere la autorizacién de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades Resultado los came n le diagné: Excepto en aquellos exdémenes contemplados en los articulos 99 y 100 de la Resolucién 5261 de 1994 0 la norma que la modifique, adicione o sustituya. Recibo de pago compartido. Wo se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella oO documento equivalente. gos. En el caso de usuario. * Ori ik Aplica cuando no se requiere la autorizaciGn de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. se requiere en eased de que ala entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ellactura 0 documento So D de cargos. En el caso de “que la factura To io detalle. oA prizactin: Sf aplica. » Comproba de recibido del cibo de pago compartid No sé requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella a o documento equivalente. gos. En el caso de que la factura no lo detalle. Si aplica Aplica cuando no se requiere la autorizaci6n de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. do del * Comprol usuario. ibo de pago compartido. Vo se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo Bi le facture el valor a pagar por ella.« Factura o documento equivalente. + Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. « Autorizacién. Si aplica + Orden y/o formula médica. Aplica cuando no se requiere la autorizacién de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. + Comprobante de recibido del usuario. + Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella. a o documento equivalente. De cargos. En el caso de que la factura no lo detalle i , 0 los reed en los articulos ‘ 99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994 0 la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberan estar comentados en la historia clinica o epicrisis. trabajador o por quien lo represente.encion o documento equivalente. D ede s. En el caso de que la factura no lo detalle alos Pee en los articulos 99 y 100 de la Resolucién 5261 de 1994 0 la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberan estar comentados en la historia clinica o epicrisis. cluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades. reporte del Sation e hats trabsjador 0 por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo. e Recib ¢ i No se requiere en caso de « ied a la “ntidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.o documento equivalente. os. En el caso de que ta ceils apoyo contemplados en los “ails 99 y 100 de la Resolucién 5261 de 19940 la norma que la modifique, adicione o sustituya. 1OStICo, por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que ala entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.Ambulancia Honorarios prof o documento equivalente. En el caso de que la factura no lo detalle. Si aplica Si aplica 9. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella. o documento equivalente. En el caso de que la factura no lo detalle. Si aplica Si aplica. Si aplica. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.¢ Factura o documento equivalente. © Autorizacién. Si aplica. ¢ Orden y/o formula médica. Aplica cuando no se requiere la autorizacién de acuerdo con lo en el acuerdo de voluntades. + Resumen de atencion 0 epicrisis. © Descripcion quirurgica. Si aplica. » Registro de anestesia. Si aplica. ¢ Comprobante de recibido del usuario. « Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que ala entidad ri del pago solo se le facture el valor a pagar por ella. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. * Factura o documento equivalente. « Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad definidas en el acuerdo de voluntades.Medicamentos no POS autorizados por CTC: * Soportes requeridos en funcidn del Tipo de servicio y modalidad de pago. * Fotocopia del fallo de tutela. * Soportes requeridos en funcidn del tipo de se! ioy modalidad de pago ¢ Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), 0 reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS ESTANDARIZAR a denominacién, codificacion y aplicacién de cada uno de los posibles motivos de glosasy devoluciones, asi como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se AGILICEN los procesos de auditoria y respuesta a las glosas. + DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS ‘TRESS: + El PRIMERO indica los conceptos generales. + Los DOS SEGUNDOS indican los conceptos especificos que se pueden dar dentro de cada concepto general. [“Genaral [Espactfcos se | sa * La codificacién esta integrada por digitos.1,- FACTURACION 2,- TARIFAS CODIFICACION — 3.- SOPORTES CONCEPTOGENERAL —4,- AUTORIZACION 5, COBERTURA 6,- PERTINENCIAMANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS 1.- FACTURACION Diferencias en tipo y cantidad de servicios entre lo facturado y lo prestado. CODIFICACION NO SE ODESCUENTAN VALORES CONCEPTO PAGADOS POR EL USUARIO. GENERAL Se presentan errores administrativos en el proceso de facturacidn. Incumplimiento metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en capitacién. ee MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS 2.- TARIFAS Diferencia entre tarifa facturada y tarifa pactada. CODIFICACION CONCEPTO GENERAL 3.- SOPORTES _Ausencia, enmendaduras, _tachaduras, o soportes incompletos oilegibles.MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS 4.- AUTORIZACION Servicios facturados no cuentan con autorizacion, 0 oe ésta diferente al servicio GENERAL _/Prestadoo ‘Cuando haya adulteracién de _documentos o firmas. MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS 5.- COBERTURAS * Se facturan servicios que no hacen parte del plan de beneficios, CODIFICACION ° CONCEPTO =* Que se encuentran incluidos en GENERAL _ otro servicio facturado 0 * Cuando no se han6.- PERTINENCIA No existe coherencia entre La historia clinica y las ayudas diagnésticas solicitadas 0 Oe Los tratamientos ordenados a la luz de las GEWERAL Guias de Atencién o la sana critica de la auditoria médica. También, por ilegibilidad del diagnéstico o ret falta se cetallesi en las. notas meédicas oO MANUAL UNIMANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS CODIFICACION CONCEPTO ESPECIFICO 01 Estancia Consultas, interconsultas y visitas médicas Honorarios médicos en procedimientos Derechos de sala Materiales 07 Medicamentos MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS CODIFICACION CONCEPTOESPECIFICO 02 03 04 Honorarios otros profesionales asistenciales 05 06 09 Atencidn integral 10 Servicio 0 insumo incluido en paquete 11 Servicio 9 insumo incluido en estancia o derechos de sala 12 Factura excede topes autorizados 13 Facturar por separado por tipo de recobro 14 Error en suma de conceptos facturados is Datos insuficientes del usuarioMANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y 17 RESPUESTAS CODIFICACION CONCEPTO ESPECIFICO Usuario retirado 0 morosa 18 Valor en letras diferente a valor en numeros: 19 Error en descuento pactado Recibo de pago compartide 21 Autorizacién no corresponde al prestador de servicios de salud Prescripcién dentro de los términos legales o pactados entre las partes: 23 Procedimiento o actividad MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS CODIFICACION CONCEPTO ESPECIFICO 25 Examen o actividad pertenece a Py P 26 Usuario o servicio corresponde a capitacién a7 ‘Servicio 0 procedimiento incluido en otro 23 Orden cancelada al prestador de servicios de salud 29 Recargos no pactados 30 Autorizacién de servicios adicionales 31 Bonos o bouchers sin firma del paciente, con enmendaduras: 0 tachones:MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS. ‘CODIFICACION CONCEPTO ESPECIFICO Copia de historia clinica completa Resumen de egreso 0 epicrisis, hoja de atencién de urgencias u odontograma. Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP Copia de factura o detalle de cargos de SOAT Orden o férmula médica Hoja de traslade en ambulancia ‘Comprobante de recibido del usuario 8) 8) Sia) &) sie T_41 —_[Deseripeién quirirgica se ce (48 | Orden o autorizacion de servicios vencida [44s Profesional que ordena no adscrito 45 |sewvido nopadato —* _| No se ha agatado SOAT o FOSYGAMANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS CODIFICACION CONCEPTO ESPECIFICO Factura no cumple requisitos legales Factura ya cancelada 2/8/83 Recobro en contrato de capitacién por servicios prestados por otro prestador 52 Disminucién en el numero de personas incluidas en la capitacién Urgencia no pertinente Glosa o devolucién injustificada Glosa aceptada 8\S/8)a Glosa parcialmente aceptada MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS Tabla 3. Combinacion de codigos generales y especificos Manual de usoMANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS $16: Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable. $17: Usuario retirado 0 moroso. Devolucién $21: Autorizacién principal no existe o no corresponde al prestador. $34: Falta epicrisis, hoja de atencién de urgencias u odontograma. 844; Profesional que ordena no adscrito 847: Faltan soportes para recobros Causas de Devolucién 848: Informe de atencién inicial de urgencias 849: Factura no cumple requisitos legales 850: Factura ya cancelada.MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS 996: Glosa o devolucién injustificada RESPUESTA oon. “cow ° “ealuion parcialmente AGLOSAO aceptada. DEVOLUCION 999: Glosa o devolucién totalmente subsanada. REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA Se define Estructura en el anexo 8.REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURADE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD MODELO PROPUESTO BES 4a