PREZENTARE DE CAZ

Dr. Radoi
Raluca

Pacient N.M, 45 ani, mediul

urban
Se interneaza in clinica noastra in 25.03.2013,
cu urmatoarele acuze subiective:
- durere retrosternala cu caracter constrictiv,
debutata in repaus, cu o ora anterior
internarii, fara iradiere
- transpiratii profuze

Antecedente heredocolaterale nesemnificative

Antecedente personale patologice:

-Hipertensiune arteriala esentiala gradul I risc
cardiovascular mediu

Conditii de viata si munca: fumator-15 ani,

1 pachet/zi

Fara medicatie in ambulator

Istoricul bolii

Pacient in varsta de 45 ani,

hipertensiv, fumator, fara antecedente
cardiovasculare patologice cunoscute
se prezinta in clinica noastra, de la
domiciliu, la aproximativ o ora de la
debutul unei dureri retrosternale cu
caracter constrictiv, debutata in
repaus, fara iradiere si insotita de
transpiratii profuze.

Istoricul bolii

La aproximativ 15 minute de la
internare,in timpul inregistrarii EKG,
pacientul acuza ameteala si se deceleaza
tahicardie ventriculara sustinuta
degenerata in fibrilatie ventriculara, cu
stop cardio-respirator, care a raspuns la
manevrele de resuscitare si prin
administrarea a 2 SEE cu 270J, cu
electroconversia la ritm sinusal.

Examen obiectiv la internare

Pacient cu stare generala influentata, cu durere

retrosternala intensa si transpiratii profuze
Tip constitutional normostenic, T = 1,72cm; G=68kg;
IMC=23kg/mp, T=36,4C
Tegumente normal colorate, tesut celulo-adipos normal
reprezentat.
Sistem cardio-vascular: arie precordiala normal conformata,
soc apexian sp V ic stang pe LMC, zgomote cardiace
aritmice, tahicardice, FC=90b/min, TA=150/80mmHg, fara
sufluri supraadaugate, pulsuri periferice prezente bilateral
Aparat respirator: murmur vezicular prezent bilateral, fara
raluri supraadaugate, SaO2=98% spontan
Aparat digestiv: abdomen moale, nedureros spontan si la
palparea profunda, tranzit intestinal prezent
Aparat renal: manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni
spontane, fiziologice
Sistem nervos: OTS, fara semne de iritatie meningeala

Biologic
Ht=46,9%
Hb=15,9g/dl
L=11000/mm3
Trombocite=239000/mm3
VSH=10mm/h
Glicemie=119 -94mg%
Creatinina=1,20-1,17 mg%
Na=135-139mEq/l
K= 3,5-3,4mEq/l
AST=34-113-195U/l
ALT=24-28-59 U/l
CK=597-5619-8869U/l
CK-MB=40-148-251U/l

ECG la internare( Ambulanta

IBCV)

EKG Unitatea Coronariana

Angiocoronarografia de
urgenta- 25.03.2013

ESC guidelines STEMI(2012)

EKG post PTCA

Ecocardiografie transtoracica
26.03.2013

Diagnostic pozitiv de etapa

Infarct miocardic acut anterior cu

supradenivelare de segment ST clasa KILLIP
I
Stop cardiorespirator prin fibrilatie
ventriculara primara resuscitat
Boala coronariana monovasculara (stenoza
90% la nivelul ADA mediu)
PTCA cu stentare ( stent Vision 4.0/18mm)
la nivelul ADA mediu
Hipertensiune arteriala esentiala gradul II
risc cardiovascular foarte inalt cu
cardiopatie hipertensiva.
Insuficienta mitrala gradul I functionala
Insuficienta tricuspidiana gradul I

Tratament administrat pe parcursul

internarii

Metoprolol cp 50mg, 2x25mg/zi oral

Zomen cp 7,5mg, 1cp/zi oral
Plavix cp 75mg, 8cp initial, apoi 1 cp/zi oral
Aspirina cp 250 mg initial, apoi 75 mg/zi oral
Heparina 5000UI la 6 ore iv
Sortis cp 80mg, 1cp/zi oral
Xilina f100mg/10ml, fII bolus iv
Oxigenoterapie 4-8 l/min???

Diagnostic diferential

Durere :
-Angina pectorala instabila durata este
de obicei sub 20-30 de minute
- Pneumotorax spontan
- Trombembolism pulmonar masiv
- Pericardita acuta
- Disectia acuta de aorta
- Durerea din pancreatita acuta,
ulcerul complicat perforat, colecistita
acuta

Evolutie pe parcursul internarii

Se externeaza in data de 27.03.2014

stabil clinic si hemodinamic:

EKG la externare

Recomandari la externare

Regim
hipolipidic,hiposodat,normoglucidic,effort
fizic in limita tolerantei
Tratament medicamentos cu
Metoprolol cp 50mg, 2x25mg/zi oral
Zomen cp 7,5mg, 1cp/zi oral
Plavix cp 75mg, 1 cp/zi oral
Aspirina cp 75 mg/zi oral
Sortis cp 80mg, 1cp/zi oral

Control la o luna

Pacient asimptomatic, fara angina

pectorala, TA=120/80mmHG,
FC=75b/min, regulat
Pe EKG se evidentiaza modificarile
prezente pe eKG-ul de la externare.