Viernes 10 de febrero de 2012

Seminario:
Interpretacin del hemograma
y del estudio de coagulacin

Interpretacin del hemograma

y de las pruebas
de coagulacin
Montserrat Torrent Espaol
Hemato/oncologa peditrica. Servicio de Pediatra.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
mtorrent@santpau.cat

Moderador:
Josep Bras i Marquillas
Pediatra. CAP Poble Nou. Barcelona
Ponentes/monitores:
n Montserrat Torrent Espaol
Hemato/oncologa peditrica. Servicio de
Pediatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Barcelona.

Isabel Badell Serra

Hemato/oncologa peditrica. Servicio de Pediatra.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Textos disponibles en

www.aepap.org

Cmo citar este artculo?

Torrent Espaol M, Badell Serra I. Interpretacin del
hemograma y de las pruebas de coagulacin. En
AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2012.
Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 203-16.

RESUMEN
El hemograma y las pruebas de coagulacin son determinaciones
analticas que se utilizan habitualmente en la atencin primaria
peditrica. A veces se realizan en nios que consultan por fiebre,
astenia, hemorragias u otros sntomas, pero en otras ocasiones se
realizan como parte del estudio preoperatorio o como escrutinio
de alguna patologa concreta en poblacin de riesgo.
Cuando detectamos alteraciones en estas analticas debemos saber
cmo interpretarlas: qu valor tienen (principalmente si las detectamos en nios en principio sanos), cundo estar indicada la realizacin de estudios complementarios o cundo ser necesario derivar
al paciente al hematlogo peditrico con mayor o menor rapidez.
Las alteraciones del hemograma que con ms frecuencia encontramos en los nios son las microcitosis, con o sin anemia, seguido de
las alteraciones en el nmero de plaquetas y las leucocitosis. La causa
ms frecuente de anemia en nios es la falta de hierro y se trata de
una patologa prevalente a nivel mundial, tanto en nios como en
adultos. Su diagnstico, manejo y seguimiento se pueden realizar
inicialmente en el mbito de la atencin primaria. El diagnstico
diferencial principal a plantear ser con las talasemias, que tambin
son prevalentes en nuestra rea geogrfica. Las causas ms frecuente de leucocitosis y trombocitosis en pediatra son las infecciones.
Por lo que se refiere a las pruebas de coagulacin, el estudio inicial
podr realizarse en atencin primaria, pero si detectamos alteracio-

203

204

Actualizacin

en

Pediatra

nes, en general deberemos derivar al nio para estudios

ms especficos. Dentro de los problemas de la hemostasia/coagulacin, la prpura trombocitopnica inmune es la
patologa hemorrgica adquirida ms frecuente en la
infancia, mientras que la Enfermedad de Von Willebrand
es el trastorno hemorrgico congnito ms frecuente.
La realizacin de hemogramas y pruebas de coagulacin
es habitual en la atencin primaria. Actualmente se utilizan
contadores automticos que determinan los principales
parmetros hematolgicos de sangre perifrica con un
elevado grado de fiabilidad y rapidez, pero no hay que
olvidar la necesidad de supervisin visual de las extensiones
de sangre perifrica para valorar alteraciones morfolgicas
que suelen ser motivo de derivacin al hematlogo1.

alteracin detectada, debemos repetir el anlisis

antes de iniciar pruebas ms complejas o de derivar
al paciente al hematlogo. Debemos tener en cuenta la posibilidad de errores en el procesamiento de
la muestra o en las tcnicas de laboratorio. Tambin
hay que pensar en la posibilidad de variaciones
secundarias a otros factores, como ritmo circadiano,
ejercicio, dieta, grado de hidratacin o ingesta concomitante de frmacos.
La afectacin de dos o ms lneas celulares ser motivo
de derivacin preferente al hematlogo y normalmente
requerir estudio de mdula sea.
ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA

Al interpretar las alteraciones en los resultados debemos

de considerar distintos aspectos:
n L os valores de referencia son diferentes a los de los
adultos y distintos segn la edad del paciente e
incluyen el 95% de la poblacin normal o la media
+/- 2 DS (tabla 1).
n H
 ay que valorar los datos obtenidos a travs de una
buena anamnesis y de la exploracin fsica minuciosa
del paciente. Cuando no haya concordancia con la

El recin nacido a trmino tiene una hemoglobina (Hb)

y un hematocrito (Hto) altos en relacin a la hipoxia
relativa existente durante la vida intrauterina. Posteriormente disminuyen llegando a los valores ms bajos alrededor de los 2 meses de vida. Es lo que se conoce como
Anemia fisiolgica del lactante. Posteriormente aumentan lenta, pero progresivamente, hasta llegar a la adolescencia. Despus de la pubertad, los chicos tienen valores
normales de Hb y Hto ms altos que las chicas, parece
que por accin de los andrgenos a nivel de la eritropo-

Tabla 1. Valores hematolgicos de referencia en la edad peditrica

Edad

Hb
g/dl

Eritrocitos
x 1012/l

VCM
fl

Leucocitos
x109/l

Neutrfilos
x109/l

Linfocitos
x109/l

Eosinfilos
x109/l

RN

14,9-23,7

3,7-6,5

100-125

10,0-26,0

2,7-14,4

2,0-7,3

0,00-0,85

2 semanas

13,4-19,8

3,9-5,9

88-110

6,0-21,0

1,5-5,4

2,8-9,1

0,00-0,85

2 meses

9,4-13,0

3,1-4,3

84-98

5,0-15,0

0,7-4,8

3,3-10,3

0,05-0,90

6 meses

10,0-13,0

3,8-4,9

73-84

6,0-17,0

1,0-6,0

3,3-11,5

0,10-1,10

1 ao

10,1-13,0

3,9-5,1

70-82

6,0-16,0

1,0-8,0

3,4-10,5

0,05-0,90

2-6 aos

11,0-13,8

3,9-5,0

72-87

6,0-17,0

1,5-8,5

1,8-8,4

0,05-1,10

6-12 aos

11,1-14,7

3,9-5,2

76-90

4,5-14,5

1,5-8,0

1,5-5,0

0,05-1,00

Nias

12,1-15,1

4,1-5,1

77-94

4,5-13,0

1,5-6,0

1,5-4,5

0,05-0,80

Nios

12,1-16,6

4,2-5,6

77-92

12-18 aos

Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio; RN: recin nacido.

Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin

yesis. En la raza negra los valores de Hto son algo ms

bajos de forma fisiolgica.

Tabla 2. Orientacin diagnstica inicial de las anemias

1.ANAMNESIS:
Edad:

Tambin el volumen corpuscular medio normal de los

eritrocitos (VCM) se modifica con la edad. Los eritrocitos
neonatales son ms grandes y por lo tanto presentan un
VCM tambin ms alto (macrocitosis fisiolgica). Durante los primeros meses de vida disminuye, llegando a su
valor ms bajo entre los 6 meses y los 2 aos y luego
aumenta progresivamente hasta la adolescencia.
Anemia1-3
Es el problema hematolgico ms frecuente en la edad
peditrica. Se define como la disminucin de la Hb o del
nmero de eritrocitos con respecto a los valores de
referencia para su edad y sexo.
Las manifestaciones clnicas dependern de la intensidad
y rapidez de instauracin: palidez, astenia, anorexia, irritabilidad, cefalea, taquicardia, soplo sistlico, alteraciones
trficas de piel y mucosas, y retraso pondoestatural. Las
anemias crnicas pueden ser poco sintomticas.
Las enfermedades o trastornos que pueden conducir a
una situacin de anemia en nios son mltiples y no
siempre excluyentes. Las ms frecuentes son la anemia
ferropnica y la anemia secundaria a infecciones agudas;
en segundo lugar, las anemias asociadas a enfermedades
crnicas y finalmente, algunas anemias congnitas, como
las esferocitosis y las hemoglobinopatas. Las otras causas
de anemia son poco frecuentes.
Excepto las anemias infecciosas, inflamatorias y nutricionales que se corrigen con la dieta, en el resto se recomienda valoracin conjunta con el hematlogo, principalmente si son severas o la etiologa no queda clara.
Los datos obtenidos en la anamnesis y la exploracin
fsica nos servirn para hacer una orientacin inicial de la
etiologa de la anemia2 (tabla 2). Los parmetros del
hemograma nos permitirn clasificarla y una extensin o
frotis de sangre perifrica y, a veces, estudios ms especficos sern necesarios para llegar al diagnstico etiolgico.

A
 nemia de clulas falciformes y b-talasemia se
manifiestan a partir de los 4 - 8 meses de edad,
coincidiendo con la desaparicin de la Hb F.
A
 lgunos trastornos congnitos como las alteraciones
de la membrana eritrocitaria y dficits enzimticos
pueden ser evidentes al nacer (ictericia neonatal).

Raza y origen geogrfico:

b -talasemia en la regin mediterrnea, Oriente medio,

India y sudeste asitico.

a-talasemia en la raza negra y sudeste asitico.
H
 b S y dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD) en la raza negra.
Sexo:

E l dficit G6PD se hereda de forma recesiva ligada al

cromosoma X y afecta a nios. Las nias afectas,
suelen ser nada o poco sintomticas.
Antecedentes familiares:

E sferocitosis o antecedentes familiares de litiasis biliar

o esplenectoma indicativos de anemia hemoltica
congnita.
H
 ijos de padres con talasemia o anemia
drepanoctica.
Antecedentes nutricionales:

Dficit de hierro en lactantes alimentados a base de

leche de vaca.
D
 ficit de vitamina B12 en vegetarianos estrictos.
Dficit de cido flico en nios alimentados a base
de leche de cabra.
Antecedentes personales:

Ictericia neonatal en anemias hemolticas congnitas.

Epistaxis de repeticin, menstruaciones abundantes en
anemia ferropnica.
Ingesta de frmacos o exposicin a txicos (frmacos
oxidantes en dficit G6PD).
A
 ntecedentes de infeccin reciente.
Antecedentes de enfermedad crnica.
2. EXPLORACIN FSICA:
Ictericia en anemias hemolticas.
Esplenomegalia en anemias hemolticas, anemia de
clulas falciformes, b-talasemia.
A
 lteraciones fenotpicas (por ejemplo, compatibles
con anemia de Fanconi).

205

206

Actualizacin

en

Pediatra

Parmetros
Los diferentes parmetros que valoramos inicialmente,
adems de la Hb, el nmero de hemates y el Hto, son:
n V olumen corpuscular medio (VCM): representa la
media del volumen de los hemates. Segn el VCM,
las anemias se clasifican en normocticas, microcticas
y macrocticas. En nios < 10 aos su lmite inferior
se puede calcular de forma prctica mediante la
siguiente frmula: 70 fL + edad en aos. Despus de
los 6 meses de vida su lmite superior aproximado
es de 84 + 0,6 fL x ao, hasta un mximo de 96 fL
en adultos.
n H
 emoglobina corpuscular media (HCM): informa
del contenido medio de Hb de cada hemate. Se
correlaciona con el VCM, as las anemias microcticas
se acompaan de una disminucin de la HCM (hipocroma) y las anemias macrocticas de un aumento
de la HCM.
n R eticulocitos: son un indicador de la capacidad
regenerativa de la medula sea. En funcin de su
nmero las anemias se clasifican en arregenerativas
(disminuidos o normales), y regenerativas (aumentados). El recuento puede expresarse en valor absoluto o relativo (%), y puede verse afectado por la vida
media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia, por lo que se suele utilizar el ndice de produccin de reticulocitos (IPR): nmero de reticulocitos
corregidos segn la intensidad de la anemia:
IPR = % reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal)
Factor de correccin
(Factor de correccin segn Hto: 45% =1 25% = 2
35% =1,5 15% = 2,5)
Se considera un IPR regenerativo si > 3.
n R DW o amplitud de distribucin del volumen eritrocitario (ADE): Si es alto, traduce la existencia de
anisocitosis, es decir la presencia al mismo tiempo de
poblaciones de eritrocito de diferentes tamaos: eritrocitos normales y eritrocitos microcticos y/o macroc-

ticos. Normalmente es < 15%. En las anemias carenciales como las ferropnicas o megaloblsticas, el ADE
estar aumentado. En la talasemia, el ADE es normal.
Clasificacin
Las anemias pueden clasificarse segn el mecanismo de
produccin, aunque en la prctica es ms til la clasificacin en funcin del VCM (figura 1):
Anemias microcticas
La causa ms frecuente de anemia microctica e hipocroma
es la anemia ferropnica3 y se acompaa de anisocitosis
(ADE aumentado). En general la causa es un aporte insuficiente de hierro en la dieta o un problema en su absorcin, aunque debemos tener en cuenta la posibilidad de
prdidas, principalmente por sangrado crnico. Suele aparecer en las pocas de mximo crecimiento: de los 6 meses
a los 2 aos de vida y en la adolescencia, principalmente
en nias. En fases precoces cursa solo con microcitosis sin
anemia, pero podemos encontrar ya sntomas relacionados
con la ferropenia que afectar principalmente a la funcin
cerebral, digestiva e inmunolgica. El patrn de hierro
tpico muestra sideremia baja, transferrina elevada, ndice
de saturacin de la transferrina (IST) bajo y ferritina baja.
Una ferritina <12 mg/l es un indicador de ferropenia, pero
una ferritina normal o aumentada no excluye el dficit de
hierro, ya que puede quedar enmascarada por un cuadro
inflamatorio o infeccioso. El tratamiento incluye corregir las
posibles causas (dieta rica en hierro, limitar leche de vaca,
descartar celiaqua, descartar infeccin por helicobacter
pylori, etc.) y administrar hierro oral, preferentemente en
forma de sales ferrosas que presentan mejor absorcin. Si
no hay respuesta al tratamiento deberemos ampliar el
estudio para descartar prdidas ocultas de sangre.
El diagnstico diferencial principal ser con la talasemia
minor, heterozigota o rasgo talasmico. Cursan con
una microcitosis, en general desproporcionada para el
grado de anemia, que suele ser leve/moderada, no hay
anisocitosis y cursan con pseudopoliglobulia (aumento en
el nmero de eritrocitos asociado a una cifra baja de Hb).
El ndice de Mentzer = VCM/nmero de eritrocitos, orienta hacia ferropenia si es > 12 y hacia una talasemia minor
si es < 11. El estudio de hierro es normal. Las talasemias

Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin

Figura 1. Clasificacin de las anemias. Algoritmo diagnstico.

MICROCTICAS
(VCM )

ANEMIAS

D
 FICIT DE HIERRO.
S ndromes talasmicos.
A
 nemia inflamatoria crnica.
Intoxicacin por plomo.
A
 nemias sideroblsticas.

NORMOCTICAS
(VCM normal)

Reticulocitos
Leucocitos y plaquetas
A
 nemia por fallo medular (congnita o adquirida).
Infiltracin medular:
Leucemias, tumores slidos.
Enfermedades de depsito.
Leucocitos y plaquetas normales
A
 plasia de serie roja (congnita o adquirida):
Eritroblastopenia transitoria de la infancia.
A
 NEMIAS INFECCIOSAS.
A
 nemia inflamatoria (fase inicial).
A
 nemia asociada a insuficiencia renal crnica.
A
 nemia asociada a frmacos.
A
 nemia carencial "equilibrada" (dficit de hierro, +
dficit de cido flico o de vitamina B12).

son enfermedades hereditarias y prevalentes en nuestra

poblacin y es muy importante la deteccin y estudio de
portadores para poder hacer consejo gentico y diagnstico prenatal. El estudio de hemoglobinas mostrar un
aumento de Hb A2 y/o aumento de Hb F en los portadores de b-talasemia. Para el diagnstico de portadores
de a-talasemia necesitaremos realizar estudio gentico.
Tambin podemos encontrar una anemia microctica
asociada a procesos inflamatorios crnicos que cursan
con ferritina normal o aumentada. Si los datos no concuerdan con las entidades previas, debemos descartar la
posibilidad de una intoxicacin crnica por plomo (muy
poco frecuente actualmente en muestro medio).

MACROCTICAS
(VCM )
A
 NEMIA MEGALOBLSTICA (95%).
Dficit cido flico.
Dficit vitamina B12.
R eticulocitosis intensa: hemlisis, hemorragia.
H
 ipoplasia medular congnita:
Anemia de Fanconi.
Anemia de Blackfan-Diamond.
H
 epatopata.
H
 ipotiroidismo.
C
 arcinopata congnita.
S ndrome de Down.
Reticulocitos
ANEMIAS HEMOLTICAS (+ Bilirrubina y LDH):
Morfologa alterada:
M
 embranopatas (esferocitosis, eliptocitocitosis).
A
 nemia hemoltica autoinmune.
H
 emoglobinopatas (A. de clulas falciformes: Hb S).
Fragmentacin eritrocitos:
A
 nemia microangioptica (SHU, CID).
No alteraciones:
H
 iperesplenismo.
E nzimopatas.
H
 emoglobinopatas (Hemoglobinas inestables).
ANEMIAS HEMORRGICAS

Anemias macrocticas
Se caracterizan por la presencia de macrocitos que son
eritrocitos grandes (VCM > 95 fL). La mayora son secundarias a dficits de cido flico o vitamina B12 (megaloblsticas) aunque debemos descartar otras causas que
pueden cursar con macrocitosis, como hepatopatas
crnicas o hipotiroidismo.
Las anemias megaloblsticas cursan con eritrocitos grandes y ovalados y anisocitosis.
Si el cido flico est bajo: descartar aporte diettico
insuficiente (leche de cabra, leches evaporadas), aumen-

207

208

Actualizacin

en

Pediatra

to de requerimientos (hemlisis crnica), posible malabsorcin (diarrea crnica) o ingesta de frmacos que
pueden interferir en su absorcin (anticonvulsivantes) o
con actividad antiflica (cotrimoxazol, sulfamidas, metotrexate).
Si la vitamina B12 est baja: descartar aporte diettico
insuficiente (vegetarianos estrictos), malabsorcin, alteracin en el transporte (dficit de transcobalamina II). El
test de Schilling sirve para diferenciar entre un dficit de
factor intrnseco y una malabsorcin intestinal por alguna
otra causa (proliferacin bacteriana excesiva, parsitos,
etc.).
Si no hay respuesta al tratamiento con cido flico y/o
vitamina B12, debemos descartar otras causas de anemia
megaloblstica menos frecuentes, como algunos errores
congnitos del metabolismo o trastornos adquiridos que
interfieren en la sntesis del DNA.
Otra causa menos frecuente de anemia macroctica en
nios son las aplasias medulares congnitas (anemia de
Fanconi, anemia de Blackfan-Diamond) o adquiridas.
Cursan sin anisocitosis. Debemos pensar en estas entidades una vez se han descartado las causas previas de
macrocitosis, y derivar al paciente para estudio medular.
Anemias normocticas
n R egenerativas = con reticulocitos altos: aparecen
despus de una hemorragia aguda y en todas aquellas entidades que cursan con hemlisis y que por lo
tanto se acompaan de ictericia y esplenomegalia,
ms o menos importantes. Hay una serie de parmetros analticos que nos harn sospechar un proceso hemoltico como bilirrubina alta y LDH alta.
n A
 rregenerativas = con reticulocitos normales o
bajos:

Si las plaquetas y los leucocitos son normales:

pensar en anemia infecciosa, anemia inflamatoria
(fase inicial), o anemia asociada a frmacos. Debemos repetir la analtica en un tiempo para ver la

evolucin. Una entidad a considerar en nios de

unos dos aos es la eritroblastopenia transitoria
infantil. Se trata de una hipoplasia eritroide adquirida que se cree desencadenada por una infeccin
vrica y que se recupera de forma espontnea. Si
se sospecha, el diagnstico se har por el estudio
medular y la evolucin.

Si las plaquetas y los leucocitos son bajos: sospechar aplasia medular, congnita o adquirida, principalmente si se acompaan de alteraciones morfolgicas de los leucocitos o de las plaquetas.
Tambin pensar en infiltracin medular neoplsica
o por enfermedades de depsito. Estos pacientes
deben ser derivados para estudio medular.

Poliglobulia o policitemia1
Es el aumento del contenido de Hb o del nmero de
eritrocitos totales. La policitemia real es poco frecuente
en pediatra, pero si hay hemoconcentracin (grandes
quemados, deshidratados) podemos encontrar una policitemia relativa por disminucin del volumen plasmtico
con eritrocitos normales. Fuera del perodo neonatal, se
considera significativa una Hb > 17 g/dl y un Hto >
50-55%. Puede ser primaria, por proliferacin de los
precursores eritroides, o secundaria a otras enfermedades y condiciones. Las policitemias secundarias son las
ms frecuentes en pediatra. Son secundarias a un aumento del estmulo medular de la eritropoyetina (EPO), ya
sea en situaciones de hipoxemia mantenida (cardiopatas
congnitas cianosantes, enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, nios con vivienda habitual a grandes
alturas, metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia)
como por tumores secretores de EPO, enfermedades
renales y administracin exgena de testosterona o de
hormona de crecimiento.
Las policitemias primarias son muy raras en nios. La
policitemia vera es una entidad englobada dentro del
grupo de trastornos mieloproliferativos que afectan la
clula madre pluripotencial. Cursa con Hb > 20 g/dl y se
acompaa de afectacin de las otras lneas celulares. La
EPO es indetectable. La policitemia o eritrocitosis benig-

Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin

na familiar es un trastorno hereditario y benigno que

parece ser secundaria a una hipersensibilidad a la EPO.
Cursa tambin con Hb > 20 g/dl pero sin afectacin de
las otras series.
ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS1,4-6
Los recin nacidos presentan cifras altas de leucocitos que
disminuyen posteriormente hasta el final de la primera
semana de vida y se mantienen estables durante el primer
ao, con valores entre 6,0-17,0 x 109/L. Posteriormente
se produce una disminucin lenta y equilibrada a lo largo
de la infancia, hasta llegar a las cifras normales del adulto
entre 4,5-13,0 leucocitos x 109/L. Los neutrfilos constituyen los leucocitos predominantes en el recin nacido.
Los linfocitos aumentan rpidamente durante el primer
mes de vida de manera que son los linfocitos predominantes en los nios pequeos (hasta el 60-70% del total
de leucocitos). Entre los 4 y 5 aos ambos se equilibran,
y luego aumentan progresivamente los neutrfilos hasta
llegar a valores del adulto, cuando los neutrfilos representan el 60-70% del total. Eosinfilos, monocitos, y
basfilos experimentan pocas variaciones a lo largo de la
infancia y representan en condiciones normales un
pequeo porcentaje del total de leucocitos.

Leucocitosis
Es el aumento en el recuento total de leucocitos. Las
leucocitosis ms frecuentes son las neutroflicas, seguidas
de las linfocitosis. En nios suelen ser secundarias a infecciones, frmacos y enfermedades sistmicas. El aumento
desproporcionado y acompaado de importante desviacin izquierda se llama reaccin leucemoide y a veces
puede ser difcil de diferenciar de una leucemia. Las leucocitosis persistentes no etiquetadas deben ser derivadas
al hematlogo para estudio.
Neutrofilia
El hemograma solo refleja el nmero de neutrfilos circulantes que representan < 50% del total. El resto se encuentran mayoritariamente adheridos al endotelio vascular y
son liberados ante un gran nmero de estmulos o en
situaciones de estrs, principalmente en relacin a la adrenalina. Por lo tanto, las situaciones de estrs (emocional o
metablico), dolor, ciruga o el ejercicio intenso pueden
provocar una neutrofilia reactiva, leve, pasajera y que, en
general, no se acompaa de desviacin izquierda.

Las alteraciones de los leucocitos que detectamos en un

hemograma son alteraciones cuantitativas, principalmente
leucocitosis y neutropenias. Al valorarlas, adems de las
variaciones segn la edad, hay tener en cuenta las cifras
absolutas y no solo los porcentajes relativos. Otros parmetros del hemograma que nos aportan informacin son:

Las infecciones bacterianas cursan con neutrofilia y el

nmero de leucocitos/neutrfilos se relaciona con la
gravedad de la misma. Suelen cursar con desviacin
izquierda y granulacin txica.Tambin pueden cursar con
neutrofilia enfermedades inflamatorias crnicas: vasculitis, colagenosis (en general acompaada de monocitosis),
as como grandes quemados u otras lesiones que cursen
con necrosis tisular. Algunos frmacos pueden provocar
neutrofilia, principalmente los corticoides.

Desviacin izquierda: Aumento de clulas inmaduras en

sangre perifrica (bandas, metamielocitos, mielocitos),
siendo lo normal encontrar < 3-5% de bandas. Indica
aumento de la hematopoyesis, en general por infecciones
graves, pero tambin en sndromes mieloproliferativos o
invasin de la medula sea.

Otras causas menos frecuentes de neutrofilia en nios

son los sndromes mieloproliferativos y la leucemia
mieloide crnica. Hay un grupo de neutrofilias congnitas
que cursan habitualmente con neutrofilias importantes,
como la neutrofilia crnica idioptica o la que acompaa al dficit de molculas de adhesin leucocitaria.

LUC (large unstained cell): son linfocitos grandes hiperactivos (en condiciones normales < 4%). Incluye todas
las clulas patolgicas grandes sin actividad peroxidasa,
como pueden ser blastos y linfocitos reactivos.

Linfocitosis
La linfocitosis relativa (leucocitos normales o poco
aumentados con neutropenia) es ms frecuente que la

209

210

Actualizacin

en

Pediatra

linfocitosis absoluta. La causa ms frecuente son las infecciones vricas que suelen cursar con linfocitosis relativas
y moderadas. Algunas infecciones bacterianas subagudas/
crnicas pueden tambin cursar con linfocitosis como la
tuberculosis, brucelosis o fiebre tifoidea. Tambin podemos encontrar linfocitosis en enfermedades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal, despus de
vacunas o por reaccin a frmacos. Otras infecciones
pueden cursar con linfocitosis absolutas intensas como la
tosferina, la mononucleosis infecciosa, la infeccin por
citomegalovirus o la toxoplasmosis. Estas ltimas pueden
acompaarse de linfocitos reactivos o atpicos.Una entidad a descartar es la leucemia linfoblstica aguda que
cursa con linfocitosis acompaada o no de blastos en
sangre perifrica. En general son pacientes que presentan
afectacin de las otras series hematolgicas y sntomas
acompaantes.
Eosinofilia
Es el recuento de eosinfilos > 0,5 x 109/L. Las causas
ms frecuentes de eosinofilia en pases industrializados
son los trastornos alrgicos: asma, rinitis, dermatitis atpica, urticaria, hipersensibilidad a frmacos o alimentos. En
el asma suele tener correlacin con la gravedad de la
enfermedad. Las causas ms frecuentes en pases en vas
de desarrollo y tambin de forma global son las infecciones por parsitos: principalmente por helmintos, y ms
si producen invasin tisular. La infestacin por Toxocara
canis puede dar afectacin sistmica originando el cuadro
de larva migrans visceral. En estos casos podemos
encontrar eosinofilias marcadas y que pueden persistir
durante aos. Otros parsitos que pueden cursar con
eosinofilias importantes son: Ascaris lumbricoides, triquinosis, Echinococcus, Strongyloides. Los oxiuros cursan con
eosinofilias poco importantes.
El sndrome hipereosinoflico es poco frecuente. Engloba
diferentes entidades que cursan con eosinofilia marcada
y persistente asociada a afectacin de diferentes rganos
por infiltracin eosinoflica. Otras causas a tener en cuenta son algunas enfermedades hematoncolgicas como
linfoma de Hodgkin, leucemia eosinoflica y trastornos
mieloproliferativos crnicos.

Los cuadros de larva migrans visceral, leucemia eosinoflica y sndrome hipereosinoflico se asocian a leucocitosis
eosinoflicas muy importantes. En el resto, los leucocitos
son normales o discretamente elevados y los eosinfilos
representan un 10 - 40 % del total.
Las eosinofilias leves < 1,5 x 109/L sin otras alteraciones
clnico-analticas acompaantes suelen ser un hallazgo
benigno y no suelen requerir ms estudios.
Basofilia
Es el recuento de basfilos > 0,5 x 109/L. Se puede
encontrar en muchas situaciones patolgicas principalmente en reacciones de hipersensibilidad a frmacos o
alimentos o en asociacin a urticaria aguda. Aunque
poco frecuente, debemos descartar la leucemia mieloide
crnica en la que pueden representar > 30% de los
leucocitos totales. Excepto en los sndromes mieloproliferativos crnicos, su valor diagnstico y pronstico es
escaso.
Monocitosis
Es el recuento de monocitos > 1,0 x 109/L hasta los 2
aos y > 0,8 x 109/L en nios mayores. Es poco frecuente y muy poco especfico. La mayora de veces que
encontramos monocitosis importantes son de causa
hematolgica y puede ser el primer signo de recuperacin de una neutropenia. Podemos encontrarla en algunas
infecciones subagudas/crnicas como tuberculosis, brucelosis y en parasitosis con abundantes fenmenos de
macrofagia como el paludismo y la leishmaniosis.Tambin
en algunos trastornos hematooncolgicos (leucemias
mieloides, linfomas, sndromes mielodisplsicos, histiocitosis y asociada a muchas neutropenias crnicas) y enfermedades inflamatorias crnicas.
Neutropenia4-5
Es la disminucin del recuento de neutrfilos circulantes
< 1,0 x 109/L en nios entre 14 das y 12 meses de vida

Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin

y < 1,5 x 109/L en nios mayores. En la raza negra los

neutrfilos pueden ser de forma fisiolgica 0,2-0,6 x 109/L
ms bajos. Puede ser asintomtica o cursar con infecciones graves que pueden comprometer la vida del paciente. Las infecciones recurrentes de piel, mucosa oral,
nasofaringe, encas y regin perianal son las ms frecuentes. La expresividad clnica depender en parte de la
intensidad de la neutropenia: leve = 1,0-1,5 x 109/L,
moderada = 0,5-1,0 x 109/L o grave < 0,5 x 109/L, pero
tambin de la reserva medular de neutrfilos. Se pueden
clasificar, segn el mecanismo de produccin, en neutropenias de origen medular, que cursan con produccin
disminuida de neutrfilos, y neutropenias de origen perifrico, que cursan con un aumento de su destruccin o
de su consumo y se pueden presentar de forma aguda o
crnica. A veces los pacientes son seguidos durante
mucho tiempo antes que la causa de la neutropenia se
haga evidente.
La mayora de neutropenias agudas son infecciosas, principalmente por virus. Suelen resolverse en una semana,
aunque a veces tardan ms, y no se asocian en general a
infecciones bacterianas importantes. Hay una larga lista de
frmacos que tambin pueden producir neutropenia, que
puede cursar con complicaciones infecciosas graves. La
mayora se resuelven en 1-2 semanas, pero a veces pueden tardar incluso aos. Las neutropenias congnitas son
poco frecuentes y debutan normalmente durante el primer ao de vida con infecciones graves y recurrentes.
La neutropenia autoinmune de la infancia6 constituye la
causa ms frecuente de neutropenia crnica en nios
pequeos, principalmente en menores de cuatro aos. Suele
debutar durante los dos primeros aos de vida en forma
de una neutropenia aislada, moderada o grave. Se asocia a
infecciones leves y recurrentes generalmente cutneas y
respiratorias. En muchos pacientes se detectan anticuerpos
antineutrfilo, aunque su ausencia no excluye el diagnstico.
La mayora se resuelven de forma espontnea.
Linfocitopenia
Es la disminucin en el recuento de linfocitos < 1,0 x
109/L. La linfocitopenia relativa, que podemos encontrar

asociada a neutrofilia, es ms frecuente que la linfocitopenia absoluta. Pueden ser congnitas (inmunodeficiencia
congnita), que son poco frecuentes, o adquiridas por
infecciones virales o frmacos.
Monocitopenia, eosinopenia y basofilopenia
Es la disminucin en el nmero de monocitos, eosinfilos
y basfilos, respectivamente. Debido a que estas clulas
circulan en sangre perifrica en escaso nmero, estas
alteraciones son difciles de detectar y muchas veces
pasan desapercibidas. De todas maneras no producen
ningn efecto adverso y no tienen significado clnico.
ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS1,7-11
El recuento plaquetar en nios es igual que en adultos:
150-450 x 109/L y las alteraciones en su nmero son
frecuentes en pediatra. Tambin podemos detectar alteraciones en el volumen plaquetar medio (VPM) que
pueden ayudarnos a orientar la etiologa de la alteracin.
El valor normal del VPM es de 6 - 9 fL. Estar aumentado
cuando hay plaquetas jvenes (trombocitopenias inmunes) o en algunas trombopatas (sndrome de Bernard
Soulier) y caractersticamente disminuido en alguna
trombocitopenia congnita (sndrome de WiskottAldrich).
Trombocitopenias
Es el recuento de plaquetas < 150 x 109/L. Debemos
descartar agregados plaquetares o plaquetas gigantes as
como una pseudotrombocitopenia EDTA dependiente:
aglutinacin plaquetaria in vitro debido al anticoagulante EDTA. Para descartar esta entidad hay que repetir el
recuento utilizando otro antiagregante, como el citrato.
La clnica depender de la cifra de plaquetas y se trata
principalmente de hemorragias mucocutneas. Cuando
las plaquetas son < 20 x 109/L pueden presentar hemorragias espontneas, pero si las plaquetas son > 50-60 x
109/L suelen ser asintomticas y hacerse solo evidentes

211

212

Actualizacin

en

Pediatra

despus de traumatismos o durante intervenciones quirrgicas. Segn el mecanismo de produccin se clasifican

en trombocitopenias centrales, por disminucin de produccin de plaquetas, y perifricas, por aumento de
destruccin o consumo plaquetar.
Las causas de trombocitopenia en nios son mltiples. Las
infecciones virales son una de las causas ms frecuentes
de trombocitopenia leve-moderada transitoria. Suelen
tener una recuperacin espontnea y rpida. Algunos
frmacos se han relacionado tambin con trombocitopenia principalmente heparina, quinidina, y la mayora de
anticonvulsivantes.
La prpura trombocitopnica inmune (PTI)9-10 es la
patologa hemorrgica adquirida ms frecuente en la
infancia y la causa ms frecuente de trombocitopenia en
nios aparentemente sanos. Se produce por autoanticuerpos antiplaquetares, aunque su ausencia no excluye el
diagnstico. A menudo existe el antecedente de una
infeccin vrica o inmunizacin previa. Las formas agudas
(80-90%) son ms frecuentes en nios de 2-4 aos. Los
nios mayores suelen evolucionar de forma crnica (> 12
meses) y hay que descartar otros procesos asociados
como enfermedades sistmicas autoinmunes. El tratamiento se basa en corticoides, inmunoglobulinas e inmunoglobulina anti-D. En las formas crnicas puede estar indicada
la esplenectoma y/o el rituximab. Los nios con PTI deben
evitar traumatismos, inyecciones intramusculares y frmacos como cido acetilsaliclico (AAS) y antiinflamatorios
no esteroideos (AINES). La mayora remiten de forma
espontanea, a veces aos despus del diagnstico.
Los nios con trombocitopenia no etiquetada o con PTI
crnica deben ser remitidos al hematlogo para su diagnostico y tratamiento. Esto ser importante principalmente si el paciente debe someterse a una intervencin
quirrgica.

tosis a una cifra de plaquetas > 450 x 109/L, aunque

algunos autores no la consideren hasta plaquetas > 1.000
x 109/L. Cuando son > 600 109/L de forma mantenida,
se debe iniciar un estudio diagnstico.
Un tercio de las plaquetas son secuestradas por el bazo
pudiendo ser liberadas en situacin de estrs hemosttico. Los pacientes con asplenia funcional o esplenectoma
tienen una trombocitosis relativa ya que el nmero de
plaquetas circulantes est aumentado, mientras que el
nmero total de plaquetas es normal.
Las trombocitosis pueden ser primarias, por proliferacin
de los megacariocitos, o secundarias a muchas otras
enfermedades y condiciones. Estas son las ms frecuentes
en nios. La mayora son trombocitosis secundarias a
infecciones o asociadas a ferropenia, pero hay que tener
en cuenta tambin las secundarias a frmacos, enfermedades inflamatorias o hemorragia aguda. Son leves,
transitorias, y no se relacionan habitualmente con complicaciones trombticas. En los procesos inflamatorios a
menudo sigue un curso paralelo a la actividad de la
enfermedad. En general no est indicado realizar tratamiento profilctico con anticoagulantes ni inhibidores de
la agregacin plaquetar, a pesar de que la cifra de plaquetas sea >1.000 x 109/L. Solo estar indicado el tratamiento en el sndrome de Kawasaki o en el caso que exista
algn factor aadido que aumente el riesgo de trombosis.
La trombocitosis primaria o esencial es muy poco frecuente en nios. Se trata de un trastorno mieloproliferativo que afecta la clula madre pluripotencial, pero donde
predomina la afectacin de la serie megacarioctica. Las
plaquetas habitualmente son >1.000 x 109/L de forma
persistente, son dismrficas y pueden ser funcionalmente
anmalas. En nios hay ms incidencia de formas familiares que parecen tener mejor pronstico.

Trombocitosis11

ALTERACIONES DE LAS PRUEBAS

DE COAGULACIN12-15

Es el aumento en el nmero de plaquetas circulantes.

Segn la literatura peditrica la definicin de trombocitosis es muy amplia: en general consideraremos tromboci-

Los procesos de hemostasia y coagulacin son procesos

dinmicos y complejos destinados a evitar hemorragias
excesivas despus de una lesin tisular. En ellos intervie-

Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin

nen el endotelio vascular, las plaquetas y distintas protenas plasmticas (factores de la coagulacin) que se activan
de forma secuencial. El sistema fibrinoltico reacciona de
forma coordinada para hacer que el trombo quede
localizado solo en el sitio de la lesin. Clsicamente el
conjunto de reacciones y activaciones de los factores de
la coagulacin se ha interpretado como una cascada en
donde se distinguan tres vas: extrnseca, intrnseca y una
final comn (figura 2). Actualmente se considera que estas
vas no son independientes pero se sigue utilizando esta
nomenclatura para interpretar las pruebas de coagulacin
e identificar defectos en la coagulacin.
Los trastornos de la coagulacin aparecen cuando se
altera cualquiera de las partes que intervienen en estos
procesos. Las alteraciones de los vasos sanguneos, de las
plaquetas y defectos del factor Von Willebrand (FVW)
son responsables de trastornos de la hemostasia primaria

y se manifiestan principalmente como hemorragias cutneas (petequias, equimosis, prpura, telangiectasias) y

mucosas (epistaxis, gingivorragias, hipermenorrea). El
resto de factores de la coagulacin intervienen en la
hemostasia secundaria y sus dficits son responsables de
diversas coagulopatas que se manifiestan ms con hematomas musculoesquelticos y hemorragias intracavitarias.
La mayora de estos trastornos son adquiridos, como las
PTI y los dficits de factores secundarios a dficit de
vitamina K, pero se han descrito tambin dficits congnitos de todos los factores de la coagulacin. Entre los
trastornos hemorrgicos hereditarios el ms frecuente es
la enfermedad de Von Willebrand (VW), seguido de la
hemofilia A (dficit de factor VIII) y la hemofilia B (dficit
de factor IX). Estas entidades se manifiestan ya desde los
primeros meses de vida, si el dficit es grave. El resto de
coagulopatas con significado clnico son mucho menos
frecuentes.

Figura 2. Modelo clsico de activacin de la coagulacin: vas intrnseca, extrnseca y comn. Este modelo es til para la
interpretacin de las pruebas bsicas de la coagulacin: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA) y tiempo de trombina (TT).

TP

VA INTRNSECA
HMWK + Precalikreina
(quiningeno
de alto peso
molecular)

VA EXTRNSECA
Factor tisular

TTPA

XII XIIa

VII VIIa

XI XIa
IX
VIII
VA COMN

Xa
Va
+2
+ Ca + Fosfolpidos

TP
TTPA
Protrombina
TT

Fibringeno

Trombina

IXa
+

VIIIa + Ca+2 + Fosfolpidos

Fibrina

XIIIa XIII
(estabilizador
de la fibrina)

213

214

Actualizacin

en

Pediatra

En los pacientes que consultan por posibles trastornos de

la coagulacin debemos valorar en primer lugar antecedentes personales hemorrgicos e historia familiar de
coagulopatas adems de realizar una minuciosa exploracin fsica. Esto resultar de gran ayuda para un primer
enfoque diagnstico adems de ayudarnos a decidir que
pacientes requerirn ms estudios de laboratorio. Disponemos de una serie de pruebas de primera lnea para
orientar inicialmente el diagnstico (figura 3) y que son
capaces de detectar ms del 95% de los dficits graves,
pero solamente entre el 50-75% de los leves. Entre estas,
adems del recuento plaquetar, incluimos:
n T iempo de hemorragia (TH): mide la duracin de
una hemorragia provocada por una incisin superficial y por tanto valora el funcionamiento de la
hemostasia primaria. Se encuentra alargado cuando
existe una alteracin numrica o funcional de las
plaquetas o ante dficits de FVW. Actualmente
tiende a ser sustituido por el tiempo de obturacin,

que se mide con el analizador de funcin plaquetaria PFA-100. Tiene el mismo valor que el TH pero
es ms sensible y fiable y fcil de realizar, aunque
puede ser normal en formas leves de enfermedad
de VW.
n T iempo de cefalina activada (TCA) o de tromboplastina parcial activada (TTPA): se utiliza para la
valoracin de la va intrnseca, aunque engloba adems la va comn. Las causas ms importantes de
alargamiento son:

Anomalas hereditarias o adquiridas de la va intrnseca: dficit de FVIII (hemofilia A), enfermedad de

VW, dficit de FIX, FXI o FXII, dficit de calicrena
o de quiningenos de alto peso molecular.

Anomalas hereditarias o adquiridas de la va

comn: dficit de FX o FV, dficit de protrombina,
hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia.

Figura 3. Algoritmo diagnstico de los trastornos de la coagulacin.

NIO CON POSIBLE TRASTORNO
DE LA COAGULACIN

Historia clnica:

ntecedentes sangrado
{ AHistoria
familiar

Exploracin fsica:
RECUENTO PLAQUETAR

Trombocitopenia

ESTUDIO BSICO DE COAGULACIN

TTPA
Enfermedad V. Willebrand
Hemofilia A o B
Dficit FXI
Dficit FXII
cido anti FVIII
cido Antifosfolpido
Anticoagulante lpico

TP

TTPA + TP

Dficit FVII

Dficit Protrombina
Dficit FV
Dficit FX

Cumarinicos
Hepatopata
Dficit vitamina K

Dficit vitamina K severo

Hepatopata grave

+ TT
Fibringeno
Disfibrinogenemia
Heparina TR normal
CID
TTPA, TP y TT: Normales
+ TH

TH normal

Enfermedad V. Willebrand
Trombopata

Dficit F. XIII (?)

Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin

Inhibidores de la coagulacin: anticoagulantes circulantes, autoanticuerpos especficos (inhibidores

de determinados factores de la coagulacin) y no
especficos (anticuerpos antifosfolpido), presencia
de heparina.

Un TTPA alargado no siempre indica la existencia de un

trastorno hemorrgico, sino que puede asociarse a un
mayor riesgo de trombosis (anticoagulante lpico) o
carecer de implicaciones trombticas o hemorrgicas
(dficit de calicrena, quiningeno de alto peso molecular
y FXII).
n T iempo de protrombina (TP), INR o tiempo de
Quick (TQ): valora la va extrnseca, aunque tambin
engloba la va comn. Las causas ms importantes de
alargamiento son:

Dficits hereditarios de FVII, FX, FV, protrombina o

fibringeno.

Dficits adquiridos: enfermedades hepticas (FVII,

FX, FII, FV y fibringeno), dficit de vitamina K (FVII,
FX, FII y FIX).

Inhibidores de la va extrnseca: anticoagulantes

circulantes, tratamiento con anticoagulantes orales.

El TTPA y el TP se encuentran elevados de forma simultnea en los dficits hereditarios de los factores de va
comn: FV, FX, protrombina, fibringeno y disfibrinogenemias. Tambin por dficits adquiridos en nios con
hepatopatas, coagulacin intravascular diseminada (CID)
o dficit importante de vitamina K. Los recin nacidos
presentan un leve alargamiento de los TP y TTPA de
forma fisiolgica y en relacin con unos niveles bajos de
los factores de coagulacin vitamina K-dependientes
despus de su nacimiento. Estos suelen alcanzar los valores de los adultos hacia los 6 meses de edad.
Ambos tiempos permiten detectar la mayor parte de los
trastornos hemorrgicos producidos por defectos de los
factores de la coagulacin. nicamente el FXIII no es
explorado por ninguna de las pruebas de coagulacin

disponible y requiere su determinacin directa para descartar su dficit.

n T iempo de trombina (TT): valora la fase final de la
coagulacin, la transformacin de fibringeno en
fibrina. Las causas ms importantes de alargamiento
son:

Dficit de fibringeno o disfibrinogenemia.

Presencia de heparina, CID por aumento de productos de degradacin del fibringeno (PDF).

n T iempo de reptilase (TR): se encuentra alargado

cuando los niveles de fibringeno son bajos, pero no
por heparina. til para diferenciar cuando un TT
alargado es debido a presencia de heparina (TR
normal).
n D
 mero D: demuestra la presencia de productos de
degradacin del fibringeno. Aumentan en estados
de hiperactivacin de la coagulacin como CID,
tromboembolismos, hiperfibrinolisis.
Cuando detectamos alguna alteracin de estas pruebas
debemos descartar ingesta de frmacos que puedan
interferir en los resultados (AAS u otros AINES) y valorar
repetir el estudio en un tiempo prudencial para descartar
trastornos transitorios o falsos positivos.
Si confirmamos la anormalidad de alguna de ellas o en el
caso de clnica hemorrgica persistente, a pesar de normalidad en las pruebas iniciales, hay que realizar pruebas
de laboratorio especficas para determinar la causa: dosificacin de factores de la coagulacin, determinacin de
niveles antignicos del FVW y de su actividad, deteccin
de inhibidores o autoanticuerpos contra factores y test
de agregacin plaquetar. En laboratorios de biologa
molecular se puede caracterizar la alteracin gentica
responsable de estos trastornos.
Finalmente es importante recordar que los resultados
normales de TP y TTPA no excluyen las deficiencias leves
de los factores de coagulacin, incluyendo FVIII y FIX. Por

215

216

Actualizacin

en

Pediatra

lo tanto, si la sospecha de un trastorno de la coagulacin

es alta, la hemofilia A, B y enfermedad de VW leves deben
ser excluidos, as como el dficit de FXIII, trastornos
fibrinolticos y deficiencia de vitamina C. En pacientes con
problemas hemorrgicos en los cuales todos estos estudios son normales, debemos de tener en mente la posibilidad de patologa vascular hereditaria (enfermedad de
Rendu-Osler, sndrome de Ehlers-Danlos, etc.) o adquirida (prpura de Schnlein-Henoch).
BIBLIOGRAFA
1. D
 az de Heredia C, Bastida P. Interpretacin del
hemograma peditrico. An Pediatr Contin.
2004;2:291-6.
2. Scott JP. Hematologa. En: Behrman RE, Kliegman
RM. Nelson. Compendio de Pediatra. 4 ed. Madrid:
McGraw-Hill-Interamericana; 2002. p.667-709.
3. B aker RD, Greer FR, Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in
infants and young children (0-3 Years of Age). Pediatrics. 2010;126:1040-50.
4. Torrent M, Badell I, Lopez E. Neutropenias. An
Pediatr Contin. 2006;4:31-40.
5. F ioredda F, Calvillo M, Bonanomi S, Coliva T, Tucci
F, Farruggia P, et al. Congenital and acquired neutropenia consensus guidelines on diagnosis from the
Neutropenia Committee of the Marrow Failure
Syndrome Group of the AIEOP (Associazione Italiana Emato-Oncologia Pediatrica). Pediatr Blood Cancer. 2011;57:10-7.
6. C
 apsoni F, Sarzi-Puttini P, Zanella A. Primary and
secondary autoimmune neutropenia. Arthritis Res
Ther. 2005;7:208-14.
7. B adell I, Torrent M, Lpez E. Alteraciones plaquetarias: trombopenias y trombocitosis. An Pediatr
Contin. 2006;4:24-30.

8. Israels SJ, Kahr WH, Blanchette VS, Luban NL, Rivard

GE, Rand ML. Platelet disorders in children: A diagnostic approach. Pediatr Blood Cancer. 2011;56(6):97583.
9. N
 eunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L
Jr, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011;117(16):4190-207.
10. Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS,
Bolton-Maggs P, Bussel JB, et al. International consensus report on the investigation and management of
primary immune thrombocytopenia. Blood.
2010;115:168-86.
11. Harrison CN, Bareford D, Butt N, Campbell P, Conneally E, Drummond M, et al; British Committee for
Standards in Haematology. Guideline for investigation and management of adults and children presenting with a thrombocytosis. British J Haematol.
2010;149:35275.
12. Amigo Bello MC. Fisiopatologa y trastornos de la
coagulacin. Pediatr Integral 2008;XII(5):469-80.
13. Lippi G, Franchini M, Montagnana M, Guidi GC.
Coagulation testing in pediatric patients: the young
are not just miniature adults. Semin Thromb Hemost.
2007;33:81620.
14. Van Ommen CH, Peters M. Clinical practice. The
bleeding child. Part I: Primary hemostatic disorders.
Eur J Pediatr. 2011 July 29 [Epub ahead of print].
[Fecha de acceso 14 dic 2011]. Disponible en http://
www.springerlink.com/content/0r02744357113m6l/
fulltext.pdf
15. 
Van Herrewegen F, Meijers JC, Peters M, Van
Ommen CH. Clinical practice. The bleeding child.
Part II: Disorders of secondary hemostasis and fibrinolysis. Eur J Pediatr. 2011 Sep 17 [Epub ahead of
print]. [Fecha de acceso 14 dic 2011]. Disponible en
http://www.springerlink.com/content/
cu61651078720371/fulltext.pdf