Sunteți pe pagina 1din 11

Curs 9 Neurologie

- Perechea VII (nervii faciali)

Date anatomo-funcionale:
Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi (ca i V)
Originea real a fibrelor motorii somatice: nucleu situat n centrul calotei pontine. Axonii ies prin
anul bulboprotuberanial (originea aparent), traverseaz unghiul pontocerebelos, trec n
conductul auditiv intern, apoi prin apeductul Faloppe din stnca temporalului, pentru ca ieind prin
gaura stilomastoidian s ajung n loja parotidian, unde se mpart formnd o ramur
temporofacial (neuroni din poriunea superioar a nucleului, care inerveaz musculatura etajului
superior al feei) i una cervicofacial (neuroni din poriunea inferioar a nucleului, inervnd
musculatura din etajul inferior al feei).
Nucleul motor pontin primete aferene corticale prin fasciculul corticonuclear (din cadrul
fasciculului geniculat), ale crui fibre se ncrucieaz n partea superioar a punii. Este de reinut c
poriunea superioar a nucleului, spre deosebire de cea inferioar (care primete aferene numai de la
cortexul contralateral), primete fibre de la ambele emisfere. Acest fapt are relevan n diferenierea
leziunilor supranucleare (care produc o paralizie facial de tip central), cnd ramura temporofacial
este foarte puin afectat i deci paralizia nu afecteaz cadranul superior al hemifeei, de leziunile
nucleilor sau trunchiurilor faciale (care produc o paralizie facial de tip periferic), care produc o
afectare egal a ntregii hemifee. Nucleii motori faciali sunt conectai i cu centrii extrapiramidali,
de la care primesc impulsurile mimicii automate, ceea ce explic hipomimia parkinsonianului.
Funcia senzitivo-senzorial a facialului: se realizeaz prin fibrele nervului intermediar Wrisberg
(VII bis)
- Protoneuronul se afl n ganglionul geniculat. Dendritele sale asigur inervaia senzitiv pentru
concha auricular, conductul auditiv extern, faa extern a timpanului, o zon tegumentar
retroauricular (zona Ramsey-Hunt), sensibilitatea (senzorial) gustativ pentru cele 2/3
anterioare ale limbii. Axonii protoneuronilor ptrund la nivelul fosetei laterale a bulbului.
- Deutoneuronii sunt localizai n poriunea superioar a nucleului solitar, iar axonii lor se asociaz
panglicii Reil, proiectndu-se cortical n ariile 3, 1, 2 (postrolandice) (impulsurile senzitive) i n
piciorul circumvoluiei parietale ascendente (impulsurile gustative)
Funcia vegetativ a facialului: prin fibre parasimpatice din:
- nucleul lacrimal:napoia nucleului motor VII-> stimularea secreiei lacrimale
- nucleul salivar superior: n apropierea nucleului VII bis->stimularea secreiei
parotidiene
I)

Explorare clinic (modificri caracteristice paraliziei de tip periferic):


Funcii motorii:
A) Examenul static:
- lagoftalmie (fanta palpebral lrgit)
- lacrimile nu se scurg prin canalul nazolacrimal (paralizia muchiului Horner), ci se adun n
colul intern al ochiului de unde se scurg pe obraz, realiznd aspectul de epifor.
- ochiul pare deplasat n sus (semnul lui Negro)
- pliurile hemifrunii sunt terse
- anul nazogenian este ters
- comisura bucal e cobort
- clipitul absent de aceeai parte
B) Examenul dinamic:
- pleoapa de aceeai parte nu se nchide i se observ semnul Charles-Bell (sincinezia
fiziologic de ndreptare a globului ocular n sus i n afar n momentul nchiderii
pleoapelor)
- la ncreirea frunii nu apar cute de partea afectat
- la micarea de artare a dinilor gura deviaz de partea sntoas
- bolnavul nu poate sufla drept n fa, nu poate fluiera

nu pot fi pronunate corect consoanele B, P, M


la masticaie alimentele scap de partea afectat
dac ochiul poate fi nchis i pacientul este invitat s o fac, genele ochiului de partea cu
deficit se ascund mai puin printre pliurile pleoapei strnse,par mai lungi (semnul Souques)
- bolnavul nu poate nchide ochiul bolnav n mod izolat (semnul Revillod), chiar dac ar putea
totui s-l nchid, mcar parial, odat cu cel sntos
C) Reflexe:
- nazopalpebral: percutarea rdcinii nasului determin n mod normal clipit bilateral; n cazul
leziunilor de VII, aceast reacie nu se produce de partea ochiului bolnav
- opticopalpebral: proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos provoac clipit bilateral,
reacia fiind absent de partea afectat
- cohleopalpebral: aceeai reacie, cu aceleai modificri patologice, n ce privete aplicarea
unui excitant sonor
- reflexul corneean: abolit
II)
Funcii senzitive:
Modificri de gust n cele 2/3 anterioare ale limbii, determinate prin aplicarea pe mucoasa hemibucal a
unor tampoane mbibate cu substane avnd toate gusturile:dulce,srat,acru
Hipoguezie, aguezie: scderea intensitii sau pierderea senzaiei de gust.
Disguezie: confundarea gusturilor.
Entiti clinice:
I.

Paralizia facial de tip periferic:


Deficitul motor intereseaz musculatura ntregii hemifee (afectarea att a ramurii temporo-faciale
ct i a ramurii cervico-faciale)
Etiologie:
- necunoscut, de cele mai multe ori.
- dac se poate preciza, paralizia este de cele mai multe ori a frigore (paralizia Bell): probabil se
datoreaz unei infecii virotice, care iniiaz un proces inflamator la nivelul nervului, ceea ce
determin o cretere n volum a acestuia, comprimndu-se astfel de stnca temporalului.
Consecina este o nevrit segmentar periaxial, cu degenerescen valerian dac nu se iau
msuri.
- exist i cazuri cu cauze clare (mai rar), n context traumatic, tumoral, infecios (infecii
demonstrate, precizate).
Clinic: apar modificrile descrise mai sus (din punct de vedere motor, senzitivo-senzorial i
vegetativ) pe ntreaga hemifa de aceeai parte cu leziunea.
Investigaii:
- examen electric: relev hiperexcitabilitate neuromuscular i degenerescena total sau parial a
nervului sau a muchilor
- examen electromiografic (detecie i stimulodetecie): important pentru prognostic
Forme particulare:
1. Sdr. Foville protuberanial inferior
-homolateral->paralizie VII periferic,paralizie de lateralitate a privirii
-heterolateral->hemiplegie
2. Sdr. Millard-Gubler->leziuni vasculare ale nucleului facialului
-homolateral->paralizie VII periferic
-heterolateral->hemiparez
C) Sdr. Mebus: paralizie facial simpl sau dubl, asociat cu paralizii de oculomotori. Este o
entitate congenital.
D) Diplegia facial (dubla paralizie facial): apare n encefalite, poliradiculonevrite, meningite
bazale,procese infiltrative ale bazei craniului
E) Sdr. Melkerson-Rosenthal: paralizie facial periferic recidivant, edem facial, limb plicaturat
cu marginea estompat.Etiologia este neprecizat.
Evoluie (valabil mai ales pentru cea a frigore):
- foarte variabil, de la caz la caz
- vindecarea are loc n 6-8 sptmni, n medie

- exist adesea recidive


Complicaii (valabile mai ales pentru cea a frigore):
1. Hemispasmul facial postparalitic: contractura hemifeei paralizate, fond pe care apar micri
involuntare cu caracter paroxistic sau sincinezii.
2. Ulceraii corneene: datorate lagoftalmiei, prin lipsa de protecie din partea pleoapei.
3. Sdr. lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaie homolateral declanat de actul alimentaiei. Se pare
c e datorat unei regenerri aberante a unor fibre salivare care ajung la ganglionul sfenopalatin i
la glanda lacrimal.
Tratament:
- etiologic, dac este posibil
- pentru cea a frigore:
1. tratament antiinflamator cu preparatele cele mai puternice tolerate de ctre bolnav
(corticoizi->prednison 1 mg/kgc/zi dac nu exist contraindicaii: HTA, DZ, ulcer; dac
aceste contraindicaii sunt prezente se dau AINS)
2. neurotonice: milgama, vitaminele grupului B
3. fizioterapie: ar trebui s fie obligatorie; are scop antiinflamator i de stimulare nervoas->
raze ultrascurte,ionizri,cureni delta
II.
Paralizia facial de tip central:
Leziunile intereseaz cile motorii descendente, ntre scoar i nucleii facialului.
Manifestrile apar numai n teritoriul ramurii cervicofaciale (hemifaa inferioar), fiind practic
inaparente n cadranul superior al hemifeei (teritoriul de inervaie motorie al ramurii temporofaciale
care are o inervaie dubl homo- i heterolateral)
De regul se nsoete de o hemiparez sau hemiplegie contralateral de origine vascular, tumoral,
traumatic,inflamatorie, datorat raporturilor cii corticonucleare cu fasciculul corticospinal.
De regul este unilateral; este bilateral n cazul lezrii ambelor emisfere (sindroame
pseudobulbare), care survine n timp.
Cauze: traumatice, tumorale, inflamatorii, vasculare.
III.
Hemispasmul facial primitiv:
Corect este: spasmul primitiv al hemifeei, fiind vorba de un spasm complet.
Este o entitate rar, caracterizat de secuse tonice i clonice ale musculaturii inervate de nervul
facial.
Debutul se face de regul cu blefarospasm.
Spasmul este favorizat de micrile automatice voluntare ale feei.
Dac nu se poate identifica o cauz, se cheam spasm esenial.
Uneori se raporteaz cauze definite, cnd vorbim de un spasm secundar: tumori de trunchi,
malformaii vasculare, compresiuni n unghiul pontocerebelos, malformaii ale armierei osoase,
anevrisme,trunchi mega-dolico-bazilar
Tratament->decompresiuni sau alcoolizri pariale ale nervului
-carbamazepina

- Perechea VIII (nervii vestibulocohleari)


I)

Nervul acustic (cohlear):


Date anatomo-funcionale:
Nerv senzorial, parte a analizatorului acustic.
Protoneuron: n ganglionul spiral Corti situat n urechea intern; dendritele colecteaz impulsurile de
la celulele senzoriale ale organului Corti, iar axonii parcurg lama spiral i se agreg n nervul
acustic, care parcurge conductul auditiv intern i unghiul pontocerebelos, ptrunznd n calota
pontobulbar, pn la nivelul nucleilor acustici (tuberculul acustic lateral i nucleul acustic ventral),
care conin deutoneuronul cii auditive; axonii deutoneuronilor ajung la corpii geniculai mediali din
metatalamus (al treilea neuron) i la tuberculii cvadrigemeni; de aici, informaia auditiv se
proiecteaz pe scoara lobului temporal, n circumvoluia temporal superioar (ariile 41, 42) i la
nivelul circumvoluiei Heschl (aria 52), unde se face analiza superioar a aferenelor acustice.

Excitantul fiziologic este constituit de vibraia sonor, care influeneaz celulele senzoriale ale
organului Corti pe cale aerian i osoas.

Examenul nervului acustic:


A) Acumetria fonic: examen de audiie cu voce tare sau optit (teoretic oaptele trebuie s fie auzite
de la distana de 6 metri).
B) Acumetria instrumental: ticitul ceasului, diapazon etc.
C) Probele Rinn, Weber, Schwabach, Fowler
D) Audiometria->metod cantitativ de determinare a auzului
-se testeaz pragul de recepionare a 10-12 sunete diferite
-se nregistreaz curbe pt.fiecare ureche ce se compar cu pragul de recepionare pt.frecvene
specifice
-pragul ridicat pt.sunete cu frecven joas->hipoacuzie de transmisie
-pragul ridicat pt.sunete cu frecven ridicat->hipoacuzie de percepie
Lezarea analizatorului auditiv:
A) Manifestri de iritaie:
- hiperacuzia->percepie auditiv exagerat
- acufene (tinitus): sunt senzaii auditive percepute n lipsa unor excitani auditivi de la surse
exterioare organismului; apar n afeciuni otologice, nevrite acustice, malformaii vasculare
- halucinaii auditive->percepii fr obiect aprute mai ales n epilepsie, dar i n boli psihice
B) Manifestri de deficit:
- hipoacuzia-> n intensitate a percepiei
- anacuzia (surditatea)
II)
Nervul vestibular:
Date anatomo-funcionale:
Nervul face parte din analizatorul vestibular. Protoneuronul este situat n ganglionul Scarpa din
conductul auditiv intern. Prelungirile sale dendritice se pun n legtur cu celulele receptoare din
labirintul membranos din maculele utriculare i saculare i crestele canaliculare. Axonii formeaz
nervii vestibulari, care se altur nervilor acustici, mpreun cu care trec prin unghiul pontocerebelos,
ptrunznd n trunchi.
Nucleii sunt situai n calota bulbar i conin deutoneuronii cii vestibulare, ai cror axoni se
distribuie diverselor formaiuni cortico-subcorticale (nucleii nervilor oculomotori, nucleii cerebeloi,
formaiunea reticulat, motoneuronii din coarnele medulare anterioare,nucleul nervului spinal
extern). Aceti nuclei sunt:
- Deiters
- Bechterew
- triunghiular
- ai rdcinii descendente Roller
Excitantul periferic este constituit de schimbarea poziiei capului, fapt care pune n micare lichidul
endolimfatic i determin excitarea celulelor receptoare. Excitaiile sunt integrate de ctre
formaiunile vestibulare, cerebel i scoar, rezultnd reflexe complexe, al cror scop este meninerea
echilibrului static i dinamic al corpului.
Semiologia leziunilor vestibulare:
A) Vertij: simptom subiectiv, caracterizat prin senzaia de rotire a spaiului din jur (vertij subiectiv) sau
prin senzaia de deplasare a propriului corp (vertij obiectiv). Poate surveni n crize paroxistice sau
poate fi permanent. Se poate nsoi de grea i fenomene vegetative (paloare, transpiraii reci,
lipotimie (posibil datorit conexiunilor vestibulare cu substana reticulat))
B) Tulburri de echilibru static i dinamic: n formele severe nu se poate pstra echilibrul static, iar
bolnavul evit micrile capului, care i pot provoca vertij. n formele moderate, cnd mobilizarea
este posibil, se fac urmtoarele probe:
Romberg, Romberg sensibilizat: n prezena leziunilor vestibulare se produce devierea corpului
(dup cteva secunde) la nchiderea globilor oculari
Proba braelor ntinse (Barany): bolnavul este aezat pe scaun cu spatele sprijinit; i se comand
ntinderea braelor nainte, cu indexurile n extensie; examinatorul marcheaz poziia degetelor

ntinse cu propriile sale degete, fr s ating bolnavul. La nchiderea ochilor se produce o


deviere tonic a braelor, de obicei spre partea lezat. Se poate sensibiliza invitnd bolnavul s
penduleze braele n plan vertical.
Proba Babinski-Weil (proba mersului n stea): la mersul nainte devierea se produce spre partea
lezat, iar la mersul napoi spre partea opus. O deviere de cel puin 90 se consider patologic
C) Nistagmus: const n micri involuntare, ritmice, sincrone i n aceeai direcie ale globilor oculari.
Are o component lent (tonic), care demasc de fapt elementul vestibular al nistagmusului, i o
component rapid (clonic), care este reacia de readucere a globului ocular n poziia normal;
fiind mai uor de observat (btaia nistagmusului), componenta rapid este cea care d sensul
nistagmusului. Nistagmusul poate fi orizontal, vertical, rotator, disjunctiv (are direcii contrare la cei
doi ochi). Trebuie difereniat de nistagmusul paralitic din lezrile nervilor oculomotori, care are
excursiuni mari, este neregulat i are aspect pendular. De asemenea, se impune diferenierea de
nistagmusul de fixaie care apare fiziologic la privirea lateral extrem i care se epuizeaz dup
cteva secuse, precum i de nistagmusul optokinetic, care apare n tulburrile de refracie ale globilor
oculari. Explorare instrumental:
- proba rotatorie
- proba caloric
- proba galvanic
- proba pneumatic
- electronistagmografia
- cupulometria
Sindroamele vestibulare:
Se mpart, dup localizarea leziunii, n:
A) Sdr. vestibular de tip periferic (armonios): n leziunile de labirint sau de nerv vestibular. Apare
n procese inflamatorii ale urechii interne sau medii, nevrite vestibulare, sindrom de unghi
pontocerebelos, fracturi de stnc de temporal, tulburri circulatorii pe traseul arterei auditive
interne.
Caractere:
1. Vertij intens, chiar paroxistic, care poate fi generat de micrile capului.
2. Deviaii tonice ale capului, trunchiului, braelor spre partea lezat.
3. Nistagmus orizontal cu btaie contralateral devierilor.
4. Se pot asocia acuze auditive.
5. Tulburri vegetative accentuate.
B) Sdr. vestibular tip central (dizarmonic): apare n scleroza multipl, afeciuni vasculare,
tumorale, toxice, infecioase etc.
Caractere:
1. Vertij de intensitate mic, uneori continuu.
2. Nistagmus, adesea n dou direcii,vertical,girator,disjunct
3. Deviere tonic nesistematizat a corpului.
4. n principiu nsoit de alte simptome de leziuni ale trunchiului cerebral
Boala Mniere: este un sindrom vestibular armonios cu determinism labirintic, dominat de triada:
1. Vertij
2. Tinitus
3. Surditate
Se manifest sub form de crize care survin brusc, n plin sntate, brutal i cu manifestri vegetative
foarte accentuate. Tulburrile sunt determinate de suferine acute ale canalelor semicirculare, elementul de
baz fiind hidropizia labirintului, care poate fi determinat de tulburri circulatorii, mai frecvent ischemice.
Sdr. mnieriform: crize vertiginoase fr severitatea i brutalitatea celor din boala Mniere, fr
tinitus sau hipoacuzie. Apar n traumatisme, afeciuni vasculare, neurolabirintite toxice, boli generale (DZ,
distiroidii, HTA),afeciuni infecioase,hemoragii i tromboze ale arterei labirintice,insuficien vertebrobazilar.

- Perechea IX (nervii glosofaringieni)


Date anatomo-funcionale:
Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi.
Originea real a poriunii motorii: etajul superior al nucleului ambiguu din bulb. Axonii ies din
bulb n partea superioar, prsesc craniul prin gaura rupt posterioar, alturi de X, XI, vena
jugular posterioar, trec n spaiul retrostilian i se distribuie muchilor:
- constrictori superiori ai faringelui
- stilofaringian
- glosostafilin
Originea fibrelor senzitivo-somatice: ganglionul Andersch (sensibilitatea gustativ) i Ehrenritter
(sensibilitatea general), fibre rspunztoare de sensibilitatea 1/3 posterioare a limbii. Aceste
fibre mai colecteaz informaia senzitiv i din loja amigdalian, pilieri, partea posterioar a
vlului palatin, trompa Eustachio, urechea medie. Axonii intr n bulb, ajungnd la nucleul
fasciculului solitar, unde se gsesc deutoneuronii, care i proiecteaz axonii n ariile 3, 1, 2 i
ariile gustative.
Fibre parasimpatice: din nucleul salivar inferior:
- fibre preganglionare, terminate n ganglionul otic
- fibre postganglionare, destinate glandei parotide.
Semiologia lezrii:
I)
Leziune unilateral:
1. Paralizia constrictorului superior al faringelui: apare jen la deglutiia solidelor.
2. Hipo- sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, palat moale posterior, faringe i aguezie, mai
ales pentru gustul amar.
3. Reflexul faringian este diminuat sau abolit.
4. La pronunia vocalei A sau E se evideniaz semnul cortinei (Vernet): deplasarea peretelui
posterior al faringelui i a vlului palatin spre partea indemn.
II)
Leziune bilateral:
1. Tulburri grave de deglutiie, n special pentru solide.
2. Tulburri de fonaie (voce nazonat, vorbire dificil).
3. Se asociaz frecvent cu leziuni ale vagului (X), ceea ce face ca vlul palatin s fie czut,
flasc, cu lueta atrnnd la baza limbii. Vlul nu se mai ridic la pronunarea vocalei A.
Reflexele faringiene sunt abolite. Apar tulburri de deglutiie pronunate i pentru lichide.
Nevralgia glosofaringian:
1. Dureri la baza limbii i la nivelul istmului bucofaringian, cu iradiere spre unghiul mandibulei i
urechea homolateral, cu durat scurt, intensitate mare, cu o frecven a crizelor posibil foarte
mare.
2. Entitatea este rar, cu semnificaie sever (de regul demasc prezena unui neurinom al
glosofaringianului sau al nervilor cu care are raporturi n gaura rupt posterioar X, XI; mai
apare n tumori de baz de craniu, angioame, anevrisme, afectri ale meningelui la nivelul
sinusului lateral).

- Perechea X (nervii vagi sau pneumogastrici)


Date anatomo-funcionale:
Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi.
Originea aparent: anul colateral posterior al bulbului, traiectul fiind spre gaura rupt
posterioar, prin care are loc ieirea din craniu.
Fibrele motorii somatice: au originea real n nucleul ambiguu. Se distribuie la muchii:
- constrictori mijlocii i inferiori ai faringelui

- dilatatori ai corzilor vocale


- palatului
Aceti muchi sunt implicai n special n deglutiia lichidelor.
Asigur realizarea primului timp al deglutiiei, alturi de IX i XI.
Asigur timpul inspirator al respiraiei i fonaiei mpreun cu corzile vocale
Partea senzitiv somatic: protoneuronii sunt situai n ganglionul jugular. Dendritele culeg
sensibilitatea mucoasei faringelui, laringelui, peretelui posterior al conductului auditiv, a unei
mici zone auriculare, a durei mater din fosa posterioar. Axonii se termin prin sinapse cu
deutoneuronii la nivelul nucleului fasciculului solitar.
Funcia vegetativ motorie: prin fibre din nucleul dorsal al vagului (n partea posterioar a calotei
bulbare); se asigur inervaia:
- zonei cardio-aortice
- broniilor
- tubului digestiv
Funcia vegetativ senzitiv: protoneuronul este situat n ganglionul plexiform. Dendritele
primesc impulsuri din teritoriul pneumo-gastro-entero-colic. Axonii se termin n nucleul dorsal
al vagului, unde se nchid reflexele de:
- deglutiie
- tuse
- salivaie
- respiraie
- sinocarotidiene
- cardioinhibitorii
Examinare:
- mobilitatea vlului palatin, faringelui
- deglutiie
- fonaie, voce
- reflexele de fund de gt (faringian i velopalatin)
Semiologia leziunilor:
I)
Leziuni unilaterale:
1. Devierea vlului i luetei spre partea indemn.
2. Voce bitonal.
3. Tulburri de sensibilitate obiectiv.
4. Abolirea reflexelor faringian i velopalatin unilateral.
II)
Leziuni bilaterale:
1. Cderea vlului palatin i luetei.
2. Voce nazonat.
3. Tulburri de deglutiie, mai ales pentru lichide.
4. Tulburri respiratorii grave.
5. Manifestri cardioinhibitorii i tensiodepresive, care pot atinge intensiti sincopale.
Leziunile apar n:
- scleroza lateral amiotrofic
- poliradiculonevrite
- patologie vascular bulbar
- anevrisme ale arterei carotide interne
- tumori mediastinale
- boala Roskam->simptomatologia apare prin hiperexcitabilitatea sinusului carotidian

- Perechea XI (nervii accesori sau spinali)


Date anatomo-funcionale:
Nervi exclusiv motori.

Originea real: nucleul bulbar din etajul inferior al nucleului ambiguu i nucleul medular din
cornul cenuiu anterior C1-C5. Fibrele prsesc mduva i intr n craniu prin gaura vestibular ,
unindu-se cu fibrele de origine bulbar,formnd nervul spinal care iese din craniu prin gaura
rupt posterioar. Nervul se divide n dou:
1. Ramura intern: fibre bulbare, care alturi de fibre din X formeaz nervul laringeu recurent
(inferior), care inerveaz majoritatea muchilor laringelui.
2. Ramura extern: fibre de provenien cervical, care inerveaz muchii trapez i
sternocleidomastoidian.

Semiologia leziunilor:
Se urmresc:
- respiraia
- vocea
- deglutiia
- micrile realizate de sternocleidomastoidian i trapez.
I)
Leziunile unilaterale:
1. Tulburri de fonaie: vocea bitonal; se poate observa laringoscopic pareza corzii vocale
homolaterale.
2. Umr czut, omoplat deplasat inferior i nafar->paralizia muchiului trapez
3. Conturul trapezului este ters, muchiul este hipoton, este limitat micarea de ridicare a
umrului.
4. Paralizia sternocleidomastoidianului produce modificri n statica i dinamica cefalic. La
rotirea capului spre partea opus leziunii, muchiul apare hipoton, mai puin reliefat. Funcia
normal a omonimului contralateral determin o uoar rotaie a capului spre partea afectat
i o nclinare lateral spre partea sntoas (torticolis).
II)
Leziunile bilaterale:
1. Afonie
2. Tulburri respiratorii grave
Leziunile apar n cancere de faringe, laringe, esofag, tiroid, precum i n anevrisme aortice,
sarcoame,limfosarcoame cervicale, intervenii chirurgicale cervicale (mai ales cele pe tiroid) sau
mediastinale.

- Perechea XII (nervii hipogloi)


Date anatomo-funcionale:
Nervi exclusiv motori.
Originea real: n bulb, din nucleul dispus sub planeul ventriculului IV. Axonii strbat calota
bulbar i ies din trunchi la nivelul anului preolivar, apoi prsesc craniul prin gaura condilian,
distribuindu-se muchilor limbii.
Exist conexiuni centrale prin fibrele corticonucleare ale fasciculului geniculat, prin care sosesc
impulsurile motilitii voluntare.
Conexiuni cu formaiuni extrapiramidale, cerebeloase, reticulate i proprioceptive, prin care se
asigur activitatea automat i reflex a limbii.
Semiologia leziunilor:
Se urmresc, la nivelul limbii:
- motilitatea
- troficitatea.
I)
Leziunile unilaterale:
1. Hemilimba homolateral este paralizat sau paretic, producndu-se devierea limbii spre
partea sntoas. La protruzia limbii, devierea se face spre partea lezat, datorit interveniei
genioglosului din partea sntoas. Micrile de lateralitate i verticalitate sunt deficitare.
2. Atrofia hemilimbii, care apare n timp. Dac nervul V e indemn, suprafaa nu sufer
modificri, dar trebuie s acopere un volum muscular diminuat, rezultnd aspectul de limb
zbrcit,mototolit.

3. Fasciculaii.
II)
Leziunile bilaterale:
1. Paralizie complet a limbii, cu imposibilitatea protruziei.
2. Atrofie global cu fasciculaii difuze
3. Tulburri de masticaie, fonaie,deglutiie
Leziunile apar n : tulburri vasculare bulbare , tumori de fos posterioar , fracturi de baz,
scleroz lateral amiotrofic,siringobulbie.

- Algiile craniene i faciale


- Nevralgiile trigeminale
Reprezint reaciile nervului la agresiune, concretizate printr-un sindrom nevralgic.
I)
Nevralgia trigeminal esenial (maladia Trousseau, ticul dureros al feei, nevralgia
trigeminal idiopatic):
Se refer la algiile trigeminale care ntrunesc 6 criterii, astfel nct sunt:
1. Paroxistice
2. Provocabile
3. Unilaterale
4. Strict localizate pe teritoriul nervului V
5. Fr semne de suferin organic la nivelul structurilor nervoase
6. Fragmentate de perioade libere nu exist dureri reziduale intercritice.
Etiopatogenez:
Apar n a doua jumtate a vieii, cel mai frecvent dup 50 de ani.
Debutul sub 20 de ani este excepional.
:=3:2.
Caracterul familial nu este dovedit.
Factori etiologici ipotetici, a cror aciune pare a avea loc intra- i extranervos:
- degenerativi
- modificri vasculare i hormonale
- chiste arahnoide la nivelul rdcinilor trigeminale sau al ganglionului Gasser (vacuole,
umbre celulare n ganglionul Gasser)
Mecanisme patogenetice:
- intranevraxial
- extranevraxial
Manifestri clinice:
1. Durere paroxistic, fulgurant, cu durata de secunde pn la 2-3 minute, n crize, de intensitate
foarte mare (descris ca lovituri de cuit,oc electric,arsur cu fierul rou), uneori insuportabil,
survenind la intervale de timp neregulate. Numrul crizelor variaz de la 1-2 pe zi pn la zeci de
crize zilnic; crizele pot surveni oricnd, ziua sau noaptea. Violena durerii determin un rictus al
feei (spasm palpebral sau labial ipsilateral durerii->tic dureros al feei).
2. Dureri provocabile: declanate de un stimul minim, pe care bolnavul l poate sesiza sau nu.
Stimulii declanatori pot fi tactili, vibratori, de distorsiune (micri de masticaie i vorbire).
Ariile n care trebuie s acioneze aceti stimuli pentru a provoca durerea se numesc zone trigger
i pot fi unice sau multiple la acelai pacient (pielea feei, mucoasa labial, bucal, gingival,
dantura; zone care pot fi stimulate de micrile limbii, tuse,strnut etc.). Prezena zonelor trigger
imprim pacientului o atitudine i un comportament caracteristic: el devine obsedat de reapariia
crizelor i evit orice stimul declanator cunoscut (evit alimentaia, igiena bucal, vorbirea, nu
iese la aer,ia antialgice preventiv->toxicomanie->suicid);intensitatea durerii este comparabil cu
cea din infarctul miocardic sau colica renal
3. Durerile sunt unilaterale; nu depesc niciodat linia median a feei. Tind s predomine n aria
trigemenului drept.
4. Localizare strict la nivelul teritoriului inervat de trigemen, n aria uneia sau mai multor ramuri.
Cel mai frecvent e afectat ramura II (maxilar superioar), apoi III (mandibular) i n cele din
urm ramura I (oftalmic), rar.

5. Lipsesc modificrile obiective la nivelul trigemenului, cu excepia cazurilor n care s-au fcut
intervenii chirurgicale pentru dureri. Apar ns manifestri vegetative n teritoriul inervat, numai
n criz: lcrimare, salivaie, congestia pielii,congestie nazal,hipersudoraie.
6. Lipsesc acuzele intercritic.
Evoluia: discontinu, perioadele dureroase alterneaz cu cele de acalmie. Perioadele dureroase au un
impact profund asupra strii psihice, pn la automutilri sau suicid.
Diagnostic pozitiv: este mai mult un diagnostic de excludere, dup ce se respinge posibilitatea unei
nevralgii trigeminale secundare simptomatice prin examinri complementare (EEG,examen stomatologic,
CT,RMN,examen de LCR,examen ORL). Se bazeaz pe simptomatologia caracteristic descris i lipsa
oricror modificri organice obiective ale structurilor nervoase asociabile cu patologia nervului V.
Diagnostic diferenial: cu toate celelalte afeciuni care merg cu suferin trigeminal de tip nevralgic
(nevralgiile trigeminale secundare).
Tratament: ine cont de stadiul de evoluie, tratamentele anterioare, topografierea ct mai precis a durerii
i a zonei (zonelor) declanatoare, starea fizic i psihic a pacientului. Este:
A. Medicamentos: se face de prim intenie n orice nevralgie trigeminal esenial. Clase de
medicamente utilizate:
1. Antiepileptice:
- difenilhidantoina (Fenitoin,Dilantin)-> 400-600 mg / zi
- carbamazepin 600-800 mg / zi
- clonazepam->0.5-2 mg
Eficiena este bun, cu diminuarea progresiv a episoadelor algice, chiar perioade de
acalmie-> progresiv n timp a dozelor sau chiar suprimarea lor pt.perioade variabile
2. Miorelaxante centrale: Baclofen, Lioresal 60 mg/zi
3. Neuroleptice fenotiazidice: Clorpromazina 60 mg/zi, Levomepromazina 25-100 mg/zi
4. Analgetice obinuite.
5. Antidepresive.
6. Neurotonice->vit.B
B. Chirurgical: numai n cazul eecului terapiei medicamentoase. Poate consta n:
1. Blocajul chimic al ramurilor trigeminale periferice cu alcool,procain
2. Alcoolizarea, electrocoagularea, termocoagularea sau ganglioliza ganglionului Gasser.
3. Secionarea parial a rdcinilor trigeminale->rizotomie retrogasserian/juxtapontin
4. Tractotomia trigeminal->bulbar,pontin,mezenchimal
5. Decompresiunea gasserian i retrogasserian.
-complicaii->anestezie dureroas,hiperestezie de denervare
C. Fizioterapeutic: ionizri cu nitrat de aconitin n scop antialgic, antiinflamator
D. Rntgen terapia: antialgic.
E. Acupunctur.
F. Mezoterapie (trigger point injection): injectare intradermic cu ace foarte fine a unor doze
minime de preparate medicamentoase (e.g. clorpromazin) la locul care declaneaz apariia
simptomatologiei
II)
Nevralgii trigeminale secundare simptomatice: se deosebesc de nevralgiile trigeminale eseniale
prin:
1. Durerea este continu, cu posibilitatea paroxismelor, are n general o intensitate mai mic, apare
pe o ntreag hemifa.
2. Exist tulburri obiective la examenul neurologic al trigemenului ( hipo-, anestezie, diminuare
sau abolire a reflexelor,atrofii,paralizii ale muchilor masticatori->afectarea rdcinilor motorii)
3. Pot fi asociate semne neurologice care s ateste lezarea concomitent a altor nervi cranieni.
Diagnostic: se bazeaz pe evidenierea leziunilor cauzatoare, dintre care cele mai frecvente sunt:
A) Extracraniene:
- sinuzite
- osteite apicale de origine dentar

- tromboflebite pterigoidiene
- traumatismele masivului facial
- neoplasmele feei
- leziuni ale bazei craniului
- procese neoformative: epitelioame, fibrosarcoame, metastaze
B) Intracraniene:
- tumori intracraniene
- anevrisme de arter bazilar i alte malformaii arterio-venoase
- leziuni inflamatorii
- leziuni traumatice
Cele mai frecvente cauze in de sfera stomatologic, ceea ce oblig la consult stomatologic,inclusiv Rx
dentar. Se face de asemenea radiografie de extremitate cefalic i consult ORL.