Sunteți pe pagina 1din 202

Lisa Sanders

FIECARE PACIENT
SPUNE O POVESTE

ENIGME MEDICALE
I
ARTA DE A FORMULA DIAGNOSTICE

Pentru Jack
Nota autorului
Povetile pe care le spun aici sunt reale. Pentru a respecta confidenialitatea pacienilor care au fost
suficient de amabili pentru a-mi mprti povetile lor, le-am schimbat numele, n unele cazuri am
modificat, de asemenea, i unele detalii identificatoare. Doctorii care apar n aceste pagini descriu n detaliu
unele dintre cele mai dificile diagnostice ale lor greeli i aa mai departe. Ceea ce i distinge nu sunt
erorile, ci disponibilitatea lor de a discuta despre ele. Nimeni nu ar trebui pedepsit doar pentru c e onest,
astfel c am schimbat numele acestor doctori curajoi.

Introducere
Comarul oricrui pacient
Barbara Lessing privea fix pe fereastr la cmpurile nzpezite din spatele spitalului. Cerul de dupamiaz era ntunecat de ninsoarea care urma s vin din nou. Privi la silueta subire din pat. Fiica ei, Crystal,
care de-abia mplinise douzeci i doi de ani i fusese sntoas toat viaa ei, era acum cine tie de ce pe
moarte. Tnra era de dou zile la secia de terapie intensiv de la Nassau University Medical Center; fusese
consultat de numeroi doctori i fcuse nenumrate teste, i totui nimeni nu prea s aib nici cea mai vag
idee ce anume o ucidea.
Totul ncepuse la cabinetul stomatologic. n urm cu o lun, Crystal i scosese cteva msele de minte
incluse n os. Dar chiar i dup scoaterea lor, durerea persistase. O suna aproape n fiecare zi pe mama ei,
aflat n cellalt capt al statului, ca s se plng. Sun-i dentistul, i ndemnase aceasta fiica. Iar Crystal l
sunase. n cele din urm.
Dentistul i dduse antibiotice pentru o sptmn, apoi pentru nc una. Dup aceea, gura lui Crystal
era n stare mai bun dar ea nu. Era obosit. Avea dureri. Sptmn urmtoare s-a simit ca i cum urma s
se mbolnveasc de ceva. Apoi a nceput diareea sangvinolent. Apoi febra. De ce nu te-ai dus la doctor mai
devreme? i cert femeia n tcere fiica.
n seara precedent, Barbara primise un telefon de la o doctori de la camera de urgen a unui spital
din suburbie. Fiica ei era bolnav, i spusese aceasta. Foarte grav bolnav. Barbara se dusese cu maina la
Syracuse, luase primul zbor spre New York i ajunsese la marele centru medical universitar din Long Island.
La terapie intensiv, dr. Daniel Wagoner, un rezident n anul al doilea de pregtire, a condus-o s-i vad fiica.
Crystal dormea, cu prul ei brunet i crlionat nclcit pe pern. i prea foarte slab. Dar cel mai ngrozitor
lucru dintre toate era galben. Galben aprins.
Wagoner simea cum inima i bate mai repede, n timp ce sttea i se uita la aceast fat nglbenit,
firav, care zcea nemicat pe pat. Galbenul aprins, nefiresc al pielii ei strlucea de transpiraie. Avea febr
mare, aproape 40 de grade. Pulsul i era rapid, dar de abia palpabil, i respira mult mai repede dect era
normal, n ciuda oxigenului care i era pompat n nas. Acum dormea majoritatea timpului, iar cnd era treaz,
adesea nu tia sigur unde este i cum ajunsese acolo.
Pentru un doctor nu exist nimic mai ngrozitor dect un pacient care moare n faa ochilor si.
Moartea este parte a rutinei de la terapie intensiv. Poate fi o uurare bine-venit pentru pacient sau pentru

familia acestuia. Chiar i doctorul o poate accepta n cazul unui pacient a crui via nu mai poate fi
prelungit. Dar nu cnd este vorba de o tnr fat care, cu doar cteva sptmni n urm, era sntoas.
Aceti doctori fcuser tot ce le sttea n putin i totui exista o team o team rezonabil c rataser cine
tie ce indiciu care, pentru aceast tnr femeie, putea s nsemne diferena dintre via i moarte. Nu trebuia
s moar, dar tnrul rezident i toi doctorii care o ngrijeau tiau c era posibil.
Fia medical subire a lui Crystal era plin de numere care atestau ct de bolnav era. Wagoner o
parcursese de zece ori. Practic fiecare analiz pe care i-o fcuser era anormal. Nivelul leucocitelor din
sngele ei era foarte mare, sugernd o infecie. Iar nivelul celulelor roii era mic de-abia dac avea jumtate
din cantitatea de snge pe care ar fi trebuit s-o aib. Primise o transfuzie la camera de urgen i nc una dup
ce fusese mutat la terapie intensiv, dar analizele sngelui nu se modificau deloc. Rinichii ei nu funcionau,
nici sistemul de coagulare a sngelui. Pielea ei galben era plin de echimoze, iar urina avea firicele rounchis.
Uneori, dac te strduieti suficient de mult s ii un pacient n via s menii sngele n circulaie,
plmnii oxigenai i presiunea arterial suficient de mare corpul va reui s supravieuiasc pn i unei boli
grave. Acestea sunt miracolele aduse de progresele tehnologice. Uneori, dar nu de data aceasta. Echipa de la
terapie intensiv i ddea lui Crystal pungi de snge una dup alta; fceau tot posibilul pentru a-i ajuta sistemul
avariat de coagulare a sngelui; a primit medicamente de cretere a presiunii arteriale i fluide care s i ajute
rinichii. Era tratat cu mai multe antibiotice de spectru larg. i totui, nimic din toate acestea nu era suficient.
Crystal avea nevoie de un diagnostic. i era vital un diagnostic.
Cartea de fa vorbete despre procesul de stabilire a acestui diagnostic, a oricrui diagnostic. Acest
pilon al medicinei rmne foarte adesea neobservat i neteoretizat i totui, de obicei este cea mai dificil i
mai important component a activitii pe care o desfoar doctorii. Orict de mult s-ar fi generalizat
medicina n viaa modern, acest proces rmne n mare parte ascuns, adesea neneles i uneori privit cu
nencredere. n filme i romane, de obicei o singur replic desparte simptomele fascinante de nceperea
terapiei care va salva viaa. La televizor, varianta contemporan a aparatului de diagnosticare magic
(tricoderul) al doctorului McCoy (Star Trek) este cea care vede tot i spune tot. Dar n viaa real, punerea unui
diagnostic este cea mai complex i mai interesant poveste pe care o spun doctorii.
Iar doctorii vorbesc cu nsufleire despre acest aspect. Exact aa cum Sherlock Holmes, Nick Charles
(eroul din serialul poliist Thin Man) sau Gil Grissom (CSI) se delecteaz explicnd infraciunea victimelor i
colegilor, doctorilor le face plcere s relateze istoria sinuoas a modului n care au formulat un diagnostic,
istorie n care fiecare simptom ciudat i fiecare descoperire neateptat, fiecare rsturnare de situaie
misterioas i fiecare indiciu evident ratat se potrivesc n cele din urm perfect, iar diagnosticul este dezvluit.
n cartea aceasta, v voi purta n mijlocul acelor conversaii i pe linia frontului unde aceste mistere medicale
moderne sunt soluionate sau, uneori, nu.

Cu doar o sut de ani n urm, jurnalistul i acerbul critic social Ambrose Bierce definea, n Devils
Dictionary, cuvntul diagnostic ca fiind o prezicere a bolii de ctre doctor prin luarea pulsului i
portofelului bolnavului. Acest lucru a fost adevrat pentru cea mai mare parte a istoriei umane. Pn foarte de
curnd, diagnosticul era mai mult o art dect o tiin.
Dar de pe vremea n care Ambrose i mnuia stiloul ca pe o floret i pn acum s-a produs o revoluie
n capacitatea noastr de identificare a cauzelor simptomelor i de nelegere a patologiei din spatele lor. n
epoca n care scria Bierce, Sir William Osler, considerat de ctre muli printele medicinei americane, putea s
fac un rezumat comprehensiv al tuturor bolilor cunoscute n capodopera lui de 1100 de pagini, Principiile i
practica medicinei. n zilele noastre, fiecare subramur minuscul a medicinei ar putea oferi la fel de multe
pagini doar despre cunoaterea ei superspecializat.
La naterea medicinei, n urm cu mii de ani, diagnosticul (identificarea bolii pacientului) i
prognosticul (nelegerea evoluiei i, rezultatului probabile ale bolii) erau cele mai eficiente instrumente cu
care doctorul venea la patul pacientului. Dar, n afar de asta, se puteau face puine fie pentru a confirma
diagnosticul, fie pentru a schimba evoluia bolii. Din cauza acestei neputine n faa bolii, consecinele unui
diagnostic incorect erau minime. Adevrata cauz a bolii era adesea ngropat odat cu pacientul.
n istoria mai recent, medicina a creat tehnologii care au transformat capacitatea noastr de a
identifica i apoi de a trata boala. Examinarea fizic inventat pentru prima oar n secolul al XIX-lea a
fost punctul de nceput. Probele indirecte oferite prin pipirea, ascultarea i observarea corpului trimiteau la
boala ascuns sub piele. Apoi radiografia, descoperit la nceputul secolului XX, a oferit doctorilor puterea de
a vedea ceea ce nainte nu puteau dect s-i imagineze. Acea prim privire prin piele, a structurilor interne ale
corpului viu, a aezat bazele tomografiei axiale computerizate (T.A.C.) n anii 1970 i ale imagisticii prin
rezonan magnetic (RMN) n anii 1990. Analizele de snge au explodat ca numr i acuratee, oferind
doctorilor instrumente care s i ajute la punerea unui diagnostic definitiv ntr-un ntreg alfabet de boli, de la
anemie la zoonoze.
Diagnosticele mai bune au dus la terapii mai bune. Timp de secole, doctorii avuseser puine lucruri, n
afar de compasiune, cu care s-i ajute pacienii bolnavi. Crearea studiilor clinice randomizate i a altor
instrumente statistice a fcut posibil distingerea terapiilor care funcioneaz de cele care au puine de oferit n
afara propriilor puteri de refacere a corpului. Medicina a intrat n secolul XXI dotat cu o farmacopee de
instrumente puternice i eficiente de tratare a unei game largi de boli.
Multe dintre cercetrile ultimelor cteva decenii au analizat ce terapii ar trebui folosite i cum. Ce
medicaii, ce doze, ct timp? Ce procedur? Care este beneficiul? Acestea sunt, toate, ntrebri puse n mod
frecvent i la care acum se poate rspunde n mod regulat i credibil. Ghiduri de tratare a multor boli sunt
publicate, disponibile i folosite n mod regulat. i, n ciuda ngrijorrilor i lamentaiilor referitoare la
medicina pe genunchi, aceste ghiduri bazate pe probe tot mai numeroase au salvat viei. Aceste forme de

medicin permit pacienilor s beneficieze de pe urma aplicrii atente a ceea ce s-a demonstrat a fi cea mai
eficient terapie.
Dar terapia eficient depinde de acurateea diagnosticului. Avem acum la dispoziie o gam larg de
instrumente noi i vechi cu care putem s punem un diagnostic timpuriu i precis. i, pe msur ce
tratamentul devine tot mai standardizat, cea mai complex i important decizie va fi luat la nivelul
diagnosticului.
Diagnosticul este adesea evident. Povestea pacientului i examinarea sa sugereaz un suspect probabil,
iar tehnologia diagnosticului confirm rapid intuiia. Un btrn cu febr i tuse are o radiografie care dezvluie
o pneumonie violent. Un brbat de cincizeci i ceva de ani simte n piept dureri care radiaz n braul stng i
n mandibul, iar un EKG (electrocardiogram) sau analiz a sngelui confirm suspiciunea c are un atac de
cord.
O adolescent care ia anticoncepionale vine la doctor plngndu-se de dificulti respiratorii i
umflarea unui picior, iar o tomografie dovedete prezena unei embolii pulmonare masive. Aceasta este pinea
de fiecare zi a diagnosticului medical cazurile n care cauza i efectul sunt legate firesc unul de altul, iar
doctorul poate s explice aproape imediat pacientului i familiei cine este vinovatul, cum s-a ntmplat i
uneori i de ce.
Dar mai exist i alte cazuri: pacieni cu poveti sau istorii medicale complicate; cazuri n care
simptomele sunt mai puin sugestive, examinarea fizic needificatoare i analizele neltoare. Cazuri n care
povestea bolii se abate de la calea ateptat, n care suspecii de serviciu par s aib toi alibiuri, iar
diagnosticele sunt evazive. Pentru acestea, doctorul trebuie s-i pun plria de Sherlock Holmes i s
dezlege misterul. Acestea sunt momentele n care medicina se poate nla din nou la rangul de art, iar
doctorii-detectivi trebuie s desclceasc firele ncurcate ale bolii, s neleag ce ntrebri s pun, s
recunoasc indiciile fizice subtile i s identifice testele care ar putea duce, n cele din urm, la diagnosticul
corect.
Doctorilor care o ngrijeau pe Crystal Lessing nu le era clar dac misterul bolii ei avea s fie soluionat
la timp pentru a-i salva viaa. Fr ndoial, nu duceau lips de date pentru diagnosticare. Existau att de multe
anomalii, nct le era greu s disting ntre procesele primare ale bolii i cele care constituiau consecinele ei.
Doctorii de la urgen se concentraser pe sngerarea ei abundent. De ce nu se coagula sngele ei? Era vorba
de coagulopatie intravascular diseminat (DIC) o dereglare misterioas care nsoete frecvent cele mai
severe infecii? n aceast boal, fibrele din care este alctuit cheagul se formeaz la ntmplare, n interiorul
vaselor de snge. Aceste fibre dure despic celulele roii n timp ce navigheaz prin artere, elibernd
componentele purttoare de oxigen i mprtiind fragmentele de celule n circulaie. ns examinarea atent a
sngelui lui Crystal nu a dezvluit niciun fel de asemenea fragmente de membran celular. Deci nu era DIC.

Dar de ce era Crystal galben? Hepatita este cea mai frecvent cauz a nglbenirii pielii n cazul unei
persoane tinere. Dar doctoria de la urgen nu gsise vreo dovad a prezenei unuia dintre cei civa virui
care pot produce hepatit. n plus, analizele de snge pe care le fcuser pentru a vedea ct de bine
funcioneaz ficatul ei erau aproape normale. Prin urmare, conchiseser ei, nu era vorba de ficat.
Odat ce Crystal fusese transferat la terapie intensiv, doctorii de acolo se concentraser pe diareea ei
sangvinolent. nainte ca diareea i febra ei s nceap, Crystal fcuse dou tratamente cu antibiotice puternice
pentru o infecie dentar. Asta se potrivea modelului unei infecii tot mai rspndite cu o bacterie numit
Clostridium difficile, sau C. Diff. cum i se spune prin spitale. Folosirea antibioticelor poate pregti decorul
acestei infecii bacteriene a colonului, care produce diaree devastatoare i o afeciune sistemic grav, uneori
fatal.
Echipa de la terapie intensiv cutase toxina periculoas produs de bacteria C. Diff., dar nu o gsise.
Totui, acea analiz poate rata 10% dintre aceste infecii. De fapt, practica standard este de a face analiza
respectiv de trei ori n cutarea toxinei bacteriene nainte de a considera c boala aceasta nu este prezent,
atunci cnd suspiciunea ei e mare. Echipa de la terapie intensiv a nceput oricum s-i dea lui Crystal
antibiotice pentru tratarea lui C. Diff. povestea antibioticelor urmate de diareea sangvinolent fcea ca
acesta s fie principalul lor diagnostic.
Dar doctorul Wagoner, rezidentul care o ngrijea pe pacient, nu era satisfcut de acest diagnostic. Prea
multe piese nu preau s se potriveasc. Antibioticele i diareea aveau legtur, dar diagnosticul lsa prea
multe dintre simptomele ei neexplicate.
n acea vineri dup-amiaza la patruzeci i opt de ore de la internarea n spital a lui Crystal Rahman
a fcut ceea ce doctorii fac adesea atunci cnd se confrunt cu un caz complex: a apelat la un doctor cu mai
mult experien. n ciuda tuturor tehnologiilor disponibile, doctorii se bazeaz adesea pe instrumentele cele
mai demodate un telefon, un coleg respectat, un mentor sau prieten.
Doctorul Tom Manis era unul dintre cei mai apreciai doctori din spital. Fiind nefrolog, a fost chemat
din cauza insuficienei renale a lui Crystal. Dar n timp ce Wagoner o prezenta pe pacient doctorului mai n
vrst, era evident c spera ca Manis s i ajute s neleag mai mult dect problema rinichilor.
Manis s-a alarmat i el n timp ce citea fia. Rahman avea dreptate diagnosticul nu se potrivea deloc.
n primul rnd, C. Diff. este de regul boala celor btrni i bolnavi. Pacienta era tnr i fusese sntoas.
Dar, nc i mai relevant, C. Diff. nu putea explica nglbenirea puternic a pielii i anemia care persista n
ciuda transfuziilor multiple. Aa c Manis a fcut ceea ce fcuse i rezidentul I-am sunat pe toi doctorii
detepi pe care i tiam i le-a spus povestea uimitoare a lui Crystal Lessing folosind, din nou, acele
instrumente de nenlocuit, telefonul i un prieten. Unul dintre aceti prieteni era doctorul Steven Walerstein,
eful Departamentului de Farmacologie al spitalului.

Atunci cnd Walerstein a reuit s vad pacienta era seara devreme. Walerstein nu a citit fia. Nu o
citea niciodat n cazurile dificile precum acesta. Nu voia s fie influenat de gndirea celor care consultaser
deja pacienta. Mult prea adesea, n aceste cazuri dificile ceva este trecut cu vederea sau interpretat greit. i
chiar dac adunaser toate elementele, n mod evident asamblaser greit povestea acestei boli.
n schimb, s-a dus direct la patul bolnavei.
Walerstein s-a prezentat tinerei i mamei acesteia. i-a tras un scaun i s-a aezat. S obii ntreaga
poveste este esenial, dar poate s ia mult timp. Poi s-mi spui ce s-a ntmplat, de la nceput? a ntrebat-o el
pe fata bolnav. Ca detectivul clasic dintr-un roman poliist, i-a cerut victimei s spun povestea. Am spus-o
de attea ori, a protestat Crystal. Vocea ei era ngroat de oboseal, abia reuea s ngne cuvintele. Nu putea
doctorul s citeasc pur i simplu fia? Nu, i-a spus el blnd, dar ferm. Trebuia s-o aud de la ea, trebuia s
pun lucrurile cap la cap de unul singur. Fata a nceput, ncet, s-i spun povestea nc o dat. Atunci cnd ea
se pierdea sau nu-i putea aminti, povestea era preluat de mama ei.
Dup relatarea de ctre cele dou femei a evenimentelor care le aduseser pe amndou la terapie
intensiv, Walerstein i-a mai cerut mamei cteva informaii despre fiica ei. Crystal tocmai terminase colegiul,
i-a spus ea. Lucra ca bon, n timp ce ncerca s-i dea seama ce vrea s fac n via. Nu fuma, nu bea i nu
lua droguri. i nu fusese niciodat bolnav. Niciodat. Femeia i tergea lacrimile apsat, n timp ce o descria
pe fiica ei acestui doctor amabil de vrst mijlocie. Doctorul ddea din cap nelegtor. Avea i el o fiic.
Apoi Walerstein s-a ntors spre tnra din pat. Pielea ei galben era acum fierbinte i uscat. Avea
buzele arse i crpate. Abdomenul ei era umflat i moale, dar doctorul simea cum marginea tare a ficatului, n
mod normal ascuns n cutia toracic, ieea cu vreo zece centimetri de sub ea. Crystal a gemut atunci cnd el a
apsat din nou acest organ mrit i sensibil.
Doar atunci i-a ngduit s se uite n fia ei.
A srit peste observaii i s-a ngropat n multitudinea de rezultate anormale ale analizelor care fuseser
adunate n cele dou zile de terapie intensiv.
Walerstein era un internist generalist admirat pentru vastele sale cunotine medicale i pentru
perspicacitatea lui clinic. Se tia despre el c, dac nu i d seama imediat care este rspunsul, pune
ntrebrile care l vor conduce la el. Iar aceast tnr avea nevoie de un rspuns, altfel ar fi murit. Dup ce a
examinat minuios pacienta i fia ei, Walerstein s-a oprit o clip ca s caute un fel de tipar ngropat n acel
haos de cifre i analize.
Doctorii de la terapie intensiv se concentraser pe diareea sangvinolent i nu ajunseser nicieri. De
fapt, cu toate c fata vzuse acas snge n scaunul ei, de cnd ajunsese la spital avusese foarte puin diaree.
Lui Walerstein nu i se prea cel mai important dintre simptomele ei. n schimb, a revenit la cea mai frapant
caracteristic ce atrsese atenia doctorului de la urgen sngele ei nu se coagula.

Ficatul produce majoritatea proteinelor care fac ca sngele s se coaguleze. Era oare posibil ca ficatul
ei s nu mai produc aceste proteine? Era oare posibil ca ficatul ei s nu mai funcioneze deloc? Aceasta ar fi
explicat att sngerarea, ct i nglbenirea. Dar ncetarea funcionrii ficatului este de regul marcat de
creteri dramatice ale anumitor enzime care sunt eliberate atunci cnd celulele hepatice sunt distruse, iar aceste
enzime fuseser aproape normale de cnd Crystal ajunsese la spital. Doctorii ei consideraser c asta nsemna
c ficatul nu era implicat n acest proces mortal.
Dar dac, n schimb, ficatul fusese deja distrus atunci cnd Crystal venise la spital? Dac aceti
indicatori ai deteriorrii ficatului (cunoscui drept transaminaze) nu erau mari din cauz c nu mai rmseser
deloc celule hepatice care s fie deteriorate, n cazul n care toate celulele ei hepatice fuseser deja distruse?
Nimeni de la urgene sau de la terapie intensiv nu fcuse aceast presupunere. i totui, dac priveai lucrurile
aa cum le privea Walerstein, totul era perfect explicabil. Totul se potrivea.
Atunci Walerstein i-a ndreptat atenia spre anemia profund care fusese observat de la nceput. n
ciuda multiplelor transfuzii, Crystal nc avea doar jumtate din cantitatea de snge pe care ar fi trebuit s o
aib. Crystal sngera urina ei colorat n rou o arta , dar nu sngera att de mult. Era evident c celulele ei
roii erau distruse n interiorul corpului. ngropat undeva n fia ei medical era o analiz care arta aceasta,
dar Walerstein observ c echipa care o ngrijea nu o luase n considerare, n cutarea diagnosticului.
Mult prea adesea, informaiile pe care la nceput nu le nelegem sunt pur i simplu date la o parte, mai
ales atunci cnd exist o asemenea bogie de date. Walerstein nelegea acest fenomen. Iar odat lsate
deoparte, aceste informaii sunt uitate. Se ntmpl tot timpul. Dar Walerstein mai tia i c, ntr-un caz dificil
precum acesta, datele care sunt lsate la o parte reprezint adesea cheia.
Deci Crystal avea insuficien renal i hemoliz (distrugere a celulelor roii). Acea combinaie a
strnit ceva ntr-un col al memoriei lui. Walerstein simea cum piesele ncep ncet s se potriveasc, precum
roile dinate ale unei mainrii strvechi. Apoi, dintr-odat, i-a dat seama ce era.
Internistul s-a dus imediat la bibliotec, pentru a-i verifica intuiia. Da! Avea dreptate. Aceast
combinaie insuficien renal i distrugere a celulelor roii era o manifestare ieit din comun a unei
maladii ereditare neobinuite: boala Wilson.
n boala Wilson, ficatului i lipsete mecanismul de reglare a cuprului, un mineral esenial din
alimentaie. Fr aceste instrumente chimice, surplusul de cupru se acumuleaz n ficat i n alte organe,
distrugndu-le ncet i insidios. De regul, acest proces dureaz decenii, dar uneori, din motive care nc nu
sunt nelese (dei este asociat adesea cu folosirea antibioticelor, precum n cazul lui Crystal), cuprul
explodeaz n afara ficatului distrugnd totodat acest organ i mineralul acumulat timp de-o via
invadeaz fluxul sangvin. Odat ajuns acolo, totul o ia razna: cuprul distruge celulele roii imediat ce le atinge.
Rinichii se strduiesc din greu s curee fragmentele de celule din circulaie, dar din cauza asta sunt grav
afectai. ntre timp, nivelul ridicat de cupru din fluxul sangvin atac practic toate organele din corp. n aceast

form, boala este rapid i ntotdeauna mortal, dac pacientul nu primete singurul tratament posibil un
ficat nou, care s l nlocuiasc pe cel distrus de evadarea cuprului, un ficat care are mecanismul de eliminare a
excesului de mineral. Dac era vorba de boala Wilson, aceast pacient avea nevoie imediat de un transplant
de ficat.
Dar mai nti Walerstein trebuia s confirme diagnosticul. Era vineri seara, trziu, astfel nct i era
imposibil s msoare nivelul cuprului din sngele ei oricum, laboratorul spitalului su nici nu fcea acea
analiz. Dar mai exista o modalitate de a diagnostica boala aceasta. Pacienii cu Wilson acumuleaz adesea
cupru n ochi un inel maro-auriu la marginea exterioar a irisului. Walerstein s-a ntors grbit la terapie
intensiv. A examinat atent ochii fetei. Nimic. Nu vedea inelele, dar poate c un oftalmolog, cu instrumentele
lui specializate, ar fi putut. Nu se ntmpl prea des s chemi oftalmologul vineri seara la ora nou ca s fac
o examinare de urgen, mi-a spus Walerstein. Dar a relatat povestea fetei nc o dat de data aceasta cu un
diagnostic probabil, pe care ns trebuia s-l confirme. Sunt sigur c oftalmologul a crezut c sunt nebun,
pn cnd a vzut inelele. Imediat ce Walerstein a primit rezultatele, s-a dus grbit n camera pacientei s le
spun fetei i mamei ei ce descoperiser.
Crystal Lessing a fost transferat n noaptea aceea cu elicopterul la Presbyterian Hospital din New
York. Pacienii n starea cea mai grav au prioritate pe lista pentru transplant. Fr un ficat nou, Crystal ar fi
murit n cteva zile, ceea ce a aezat-o n capul listei. A primit un organ sptmna urmtoare i a supravieuit.
Povestea lui Crystal este comarul oricrui pacient: s fii bolnav, chiar pe moarte, iar un ir nesfrit de
doctori s nu-i poat da seama de ce. S primeti un diagnostic greit sau niciun fel de diagnostic i s fii lsat
la discreia ravagiilor bolii, fr s te poi baza pe altceva dect pe propria ta rezisten i pe terapia care li se
pare doctorilor cea mai bun. S trieti sau s mori ntr-un spital modern, cu aparatur de ultim or, i totui
fr un diagnostic care s ghideze utilizarea acesteia.
Cum a reuit n cele din urm Walerstein s pun un diagnostic, dup ce atia alii euaser? Cum pun
doctorii aceste diagnostice dificile? Walerstein este modest n privina rolului su n acest caz. Cred c, pur i
simplu, am avut suficient de mult noroc, nct s cunosc aceast form rar a acestei boli rare. n medicin
nimeni nu poate s tie totul. S-a ntmplat ca eu s tiu despre asta", mi-a spus el. Uneori, e un proces
misterios chiar i pentru doctorii nii. S-a aprins un bec i s-a fcut legtura, mi-a spus Walerstein. Asta
e tot ce tiu.
Cartea de fa vorbete tocmai despre acel bec cum tiu doctorii ceea ce tiu i cum aplic ceea ce
tiu asupra pacienilor n carne i oase, care zac n faa lor. Poate fi un proces complicat, plin de chichie, piste
false i fundturi.
Un indiciu important din trecutul pacientului sau din timpul examinrii poate fi trecut cu vederea. Un
rezultat neobinuit de laborator poate s arunce mai mult umbr dect lumin. Sau doctorul poate fi prea

ocupat sau prea obosit ca s poat gndi cazul n ansamblu. Pn i marele William Osler trebuie s fi avut
zilele lui proaste.
Iar pacientului, prin definiie bolnav, adesea obosit i suferind, incoerent din cauza tulburrii, i se d
sarcina esenial de a spune povestea care l-ar putea ajuta pe doctor s-i salveze viaa. Aceasta predispune la
greeli i nesiguran. Este un proces de deducie, desfurat n condiii de incertitudine, adesea cu informaii
incomplete, uneori contradictorii 2, spune Jerome Kassirer, fost editor al New England Journal of Medicine i
unul dintre primii i cei mai profunzi scriitori moderni despre acest proces atipic.
Este o cale ctre rspuns capricioas, plin de naratori necredibili att umani, ct i tehnologici i
totui, n ciuda improbabilitii, rspunsul este adesea gsit i vieile sunt salvate.
Adesea, dar nu ntotdeauna. Posibilitatea erorii este prezent mereu.
Fr ndoial, nu este o noutate c erorile medicale sunt frecvente. n 1999, National Institutes of
Health (NIH) i Institute of Medicine au publicat un raport pe acest subiect A grei este omenesc. n acest
raport acum celebru, autorii conchideau c, n fiecare an, exist pn la 98 000 de pacieni care mor din cauza
erorilor medicale acelai numr de mori la care am asista dac, n fiecare zi, timp de un an, s-ar prbui cte
un avion de pasageri de mare capacitate. Aceasta a declanat un efort naional de reducere a ratei erorilor n
medicin, ale crui rezultate nu s-au ivit nc.
Acel raport nu cerceta erorile de diagnosticare.
i totui, erorile de diagnosticare alctuiesc o bun parte din erorile comise n medicin. n funcie de
studiul cruia i dm crezare, este prima sau a doua cea mai frecvent cauz de proces medical. Studiile
sugereaz c ntre 10 i 15% dintre pacienii consultai n seciile de specialitate din cadrul medicinei primare
medicina intern, medicina de familie i pediatria primesc un diagnostic incorect. Adesea, eroarea nu are
niciun efect oamenii se nsntoesc de la sine sau se ntorc la doctor atunci cnd simptomele se agraveaz ,
dar doctorii i pacienii deopotriv i fac griji legate de posibilitatea unei erori de diagnostic care face ru sau
chiar ucide. ntr-un studiu asupra dosarelor a peste treizeci de mii de pacieni, cercettorii au descoperit c
erorile de diagnostic erau responsabile pentru 17% dintre reaciile adverse.
Capacitatea doctorilor de a pune diagnostice este tot mai bun. Testele i imagistica au fcut posibile
diagnostice care pe vremuri puteau fi cunoscute doar la autopsie. i, cu toate c studiile post-mortem fcute n
Statele Unite sugereaz c rata diagnosticelor eronate a fost remarcabil de stabil de-a lungul ultimelor cteva
decenii, aceast statistic este distorsionat de numrul tot mai mic de autopsii efectuate. Un studiu fcut la
University Hospital Zurich din Elveia, unde exist o rat a autopsiei de 90%, arat c de-a lungul ultimelor
cteva decenii numrul diagnosticelor ratate sau greite a sczut constant. Un alt studiu fcut pentru Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ, divizia de cercetare a NIH) arat o tendin similar n Statele
Unite, dac lum n calcul numrul de autopsii tot mai redus.

Totui, teama de un diagnostic greit este mereu prezent, att pentru doctori, ct i pentru pacieni.
Drept urmare, exist un interes nou, crescnd, pentru mai buna nelegere a erorilor de diagnosticare n
medicin. Prima conferin pe aceast tem unul dintre primele semne ale interesului crescnd pentru
cercetare s-a inut n Phoenix, n 2008. Iar AHRQ, agenia guvernamental nsrcinat cu mbuntirea
calitii sntii n Statele Unite, a oferit primele surse de cercetare pe aceast tem n toamna lui 2007.
Cercetrile referitoare la eroarea de diagnosticare, ca i cele legate de procesul de diagnosticare nsui,
constituie nc un domeniu foarte nou. Pn i stabilirea a ceea ce constituie eroare de diagnostic este dificil.
Ceea ce un pacient atent ar putea considera eroare nu este neaprat acelai lucru cu ceea ce doctorul lui, la fel
de atent, ar putea considera eroare.
De exemplu, atunci cnd la cabinetul meu vine un pacient cu gtul rou i febr, ncerc s vd dac are
streptococi, iar dac nu, probabil c la plecare i dau un diagnostic de boal viral. Dar unor astfel de pacieni
le mprtesc ce m atept s se ntmple n urmtoarele cteva zile ca ei s nceap s se simt mai bine
peste o zi sau dou. Dac nu, le spun s m sune i s m anune. Pentru c, dei ansele ca asta s fie pur i
simplu un simptom viral sunt foarte mari, nu este 100% sigur. Ar putea s fie greit. Analiza poate fi greit.
Ar putea s fie vorba de mononucleoz. Ar putea fi cine tie ce alt tip de amigdalit bacterian. Ar putea fi
cancer.
Nu pot s m uit sub capot i s vd dac bujiile trebuie schimbate aa cum diagnosticheaz
mecanicul sunetul ciudat pe care l scoate maina ta. n schimb, trebuie s ascult motorul i, pe baza probelor
indirecte pe care le pot aduna, s ncerc s ghicesc, cu atenie i innd cont de ct mai multe informaii, ceea
ce probabil se ntmpl.
Dac eu l trimit pe acel pacient acas cu un diagnostic de sindrom viral, iar el nu se face bine i
trebuie s vin din nou, este asta oare o eroare de diagnostic? M atept ca pacientul s cread astfel. i, cu
siguran, nu ar fi un diagnostic corect. Dar am comis eu o eroare? Ar fi trebuit s procedez altfel?
A fi putut s fiu mai sigur. A fi putut s-mi trimit pacientul la un specialist ORL, care ar fi putut s
se uite n gtul lui cu un aparat optic special. A fi putut chiar s cer o biopsie a esutului inflamat i rou, ca
s-mi confirm diagnosticul. Asta ar fi consumat timp, ar fi fost dureros pentru pacient i ar fi costat ridicol de
mult. Dar chiar i aa, diagnosticul nu ar fi fost 100% sigur. n medicin, nesigurana este mediul n care ne
micm.
ansele de a te nela sunt foarte mari atunci cnd ai de-a face cu ceva mai complicat dect un gt rou.
Doctorii recunosc, n mult mai mare msur dect pacienii pe care i ngrijesc, c anumite erori sunt
inevitabile. Din primul moment n care doctorul se uit la un pacient, ncepe s formuleze o list de posibile
cauze ale simptomelor ceea ce se numete diagnostic diferenial. Pe msur ce povestea este dezvluit, lista
se modific bolile de pe list dispar, pentru a fi nlocuite cu altele noi, care se potrivesc mai bine cu povestea

pacientului, cu examinarea lui sau, uneori, cu rezultatele analizelor. La sfritul ntlnirii, doctorul are o list
de suspeci posibili.
Dac doctorul a analizat problema temeinic, exist anse foarte mari ca unul dintre diagnosticele
posibile s fie corect. ns restul, prin definiie, vor fi greite. Ne nelm n mod regulat, ncercnd s gsim
adevrul. Este important s ai o list de posibiliti, pentru c medicina este complicat, iar bolile i trupurile
difer, n mod frecvent avem un diagnostic pe care l considerm cel mai probabil, dar suntem nvai s avem
i un plan de rezerv, pentru c pacienii notri nu au ntotdeauna cea mai probabil boal. Dac nu e asta,
suntem nvai s ne punem ntrebarea: ce altceva ar putea fi?
n calitate de colecionar de poveti cu diagnostice, mi se ntmpl adesea s fiu ntrebat de ce un
doctor a reuit s pun un diagnostic, iar cei de dinaintea lui nu. n ce au constat erorile? Cum au fost comise?
Ce putem nva?
Uneori problema este o lips de cunoatere.
Fr ndoial, aa au stat lucrurile n povestea lui Crystal Lessing. Avea o manifestare rar a unei boli
neobinuite. Una dintre limitrile umane din medicin este c nimeni nu poate s tie totul.
De asemenea, n cazul lui Crystal au existat i erori de gndire. nelegerea faptului c problema
fundamental era distrugerea ficatului a fost o treapt esenial n procesul de gndire al lui Walerstein un
aspect care le scpase tuturor doctorilor care o consultaser pn atunci pe Crystal.
Au existat de asemenea erori n unele dintre datele colectate de la pacient. Walerstein a observat c
diareea sangvinolent a pacientei consta n cteva episoade de scaune sangvinolente din ziua n care venise
la spital.
Iar Walerstein a fost, de asemenea, primul care a observat ficatul mrit i sensibil atunci cnd a
examinat-o pe tnra femeie un indiciu c organul acesta nu era att de normal pe ct sugerau analizele de
snge. De asemenea, anomaliile descoperite prin analize nu au fost interpretate corect, nglbenirea lui Crystal
a fost iniial atribuit distrugerii celulelor roii. i totui, atunci cnd analizele au artat c acest masacru al
globulelor roii nu era rezultatul unui sistem imunitar anormal care le ataca, Walerstein a fost primul care a
luat n considerare alte cauze ale distrugerii lor. Cercetrile sugereaz c erorile de diagnostic cum era s fie
i aceasta se datoreaz adesea unei multitudini de pai greii acumulai n timp.
Soluionarea acestui caz, ca i a multor altora, a rezidat n folosirea corect a tuturor instrumentelor
aflate la dispoziia noastr. Walerstein a fcut o anamnez atent, a efectuat o examinare fizic minuioas i a
identificat anomaliile importante din analize. De-abia atunci a fost n msur s fac legtura dintre
informaiile despre pacient i propriile cunotine, pentru a pune un diagnostic. Doar atunci piesele puzzleului
s-au potrivit.

V spun aceste poveti n aa fel nct s v pun pe voi, cititorii, n linia nti, n locul doctorului de
lng patul pacientului s simii acea senzaie de nesiguran i nedumerire atunci cnd te confruni cu un
pacient care are o problem care ar putea s-l omoare. ncerc s v art cum lucreaz mintea doctorului n timp
ce acesta se strduiete s-i dea seama exact ce l face pe pacient s fie bolnav. n acest scop, am mprit
aceast carte dup paii pe care i facem n evaluarea fiecrui pacient pe care l consultm. Fiecare capitol se
axeaz pe unul dintre instrumentele meseriei noastre, pe felul n care ar trebui s funcioneze acesta i pe
modul n care erorile ne fac s ne abatem din drum. Pe msur ce noi, doctorii, devenim tot mai deschii n
privina a ceea ce facem, i ajutm pe pacieni s neleag cum pot participa pe deplin la propria lor vindecare.
Aceast carte i are rdcinile n rubrica pe care am scris-o n ultimii ase ani pentru New York Times
Magazine. Aceast rubric a fost ansa mea de a mprti cititorilor nespecializai colecia mea personal de
cazuri de diagnosticare fascinante. E o colecie pe care am nceput s-o adun (incontient) cu ani n urm, n
timp ce propria mea carier medical era de-abia pe la nceput.
Am urmat Facultatea de Medicin ca pe o a doua carier. Prima am nceput-o la televiziunile de tiri,
mai ales pe teme de medicin, n principal pentru CBS. Nu avusesem intenia de a urma Facultatea de
Medicin; nu era cine tie ce vis ndelung amnat. Dar ntr-o zi, n timp ce filmam cu corespondentul de
televiziune dr. Bob Arnot, l-am vzut cum a salvat viaa unei femei n vrst. Acesta trebuia s transmit
despre rafting, cnd a disprut brusc de pe barca pe care eu o priveam n monitor. Cameramanul i cu mine lam cutat mai ncolo i l-am vzut pe malul rului, scond o femeie n vrst pe malul stncos. Cameramanul
a focalizat din nou pe aceast nou imagine, iar eu am privit fascinat cum Bob efectueaz resuscitarea
cardiopulmonar elementar (REP) i o readuce la via pe femeia aproape necat.
Nu am prsit televiziunea atunci i acolo, pentru a pleca la Facultatea de Medicin, dar asta mi-a dat
ideea i mi-a revelat o insatisfacie ascuns fa de rolul meu n televiziune. Televiziunea ajunge la milioane de
oameni, dar i atinge pe puini. Medicina ajunge la mai puini, dar are posibilitatea de a schimba viaa celor pe
care i atinge.
Astfel c am fcut doi ani pregtitori la Columbia University, apoi am aplicat i am fost acceptat la
Yale School of Medicine. Mi-am efectuat rezideniatul n programul Yale's Primary Care Internal Medicine i
am rmas aici, pentru a avea grij de pacieni i a pregti noi generaii de doctori.
Cnd am nceput Facultatea de Medicin, m-am gndit c cel mai mult m-ar interesa fiziopatologia
tiina din spatele a ceea ce merge prost atunci cnd ne mbolnvim. De fapt, mi plcea foarte mult acest
domeniu i nc mi place. Dar ceea ce mi captiva imaginaia erau povetile pe care doctorii le spuneau despre
diagnosticele lor remarcabile simptome misterioase care erau investigate i soluionate. Acestea erau
povetile pe care m trezeam c le spun soului meu i prietenilor la masa de sear.

Dup ce tratasem subiecte medicale la televiziune att de muli ani, credeam c tiu cum funcioneaz
medicina. Dar aceste poveti dezvluie un nou aspect al medicinei unul bine cunoscut de doctori, dar rareori
discutat n afara cercurilor lor. Prin scrierea rubricii mele, iar acum a acestei cri, ncerc s fac cunoscut o
fa a medicinei care este i interesant, i important. Interesant deoarece procesul dezlegrii misterului bolii
unui pacient este asemenea unei nensemnate munci detectivistice complicat, dar plcut. Important deoarece
oricare dintre noi poate deveni ntr-o bun zi acel pacient. Cu ct tii mai multe despre acest proces, cu att
vei fi mai pregtii s contribuii la el i s l nelegei.

Partea I
Fiecare pacient spune o poveste

Capitolul 1
Faptele i ceea ce st n spatele lor
Tnra femeie era aplecat deasupra unui lighean mare i roz atunci cnd dr. Amy Hsia, o rezident n
primul ei an de pregtire, a intrat n rezerva acesteia de la urgene. Fata i-a ridicat privirea ctre doctori. Pe
fa i curgeau lacrimi.
Nu tiu dac mai pot suporta asta, a suspinat Maria Rogers, de douzeci i doi de ani.
De cnd sosise la urgene, n dimineaa aceea devreme, primise deja dou medicamente care s
opreasc accesele de vom care o aduseser aici medicamente care, n mod evident, nu funcionaser.
Am senzaia c am petrecut cea mai mare parte a ultimelor nou luni n spitale i n cabinetele
doctorilor, i-a spus Maria ncet doctoriei.
Iar acum iat-o din nou n spital. Fusese perfect sntoas dup ultimul Crciun. Se ntorsese acas de la
colegiu, ca s-i vad familia i s ias cu prietenii ei. n timp ce se pregtea s se ntoarc din nou la coal, a
copleit-o o senzaie ciudat de grea. Nu putea s mnnce. Orice miros n special de mncare o fcea s
aib senzaia c i vine s vomite. Dar nu a vomat. Cel puin nu la nceput.
A doua zi, n timp ce se ntorcea cu maina la coal, a invadat-o dintr-odat o transpiraie rece i a
trebuit s trag pe dreapta ca s vomite. Iar dup ce a nceput, prea c nu se va mai opri niciodat. Nu-mi
dau seama cum am ajuns la coal, pentru c aveam senzaia c trebuie s m dau jos din main ca s vomit
la fiecare cteva minute.
Maria i-a petrecut primele cteva zile ale semestrului n pat. Dup ce a revenit la cursuri, prietenii ei
glumeau c ncearc doar s scape de cele cteva kilograme n plus puse n vacan. Dar ea se simea bine i
nu voia s-i bat capul cu asta.
Pn cnd s-a ntmplat iar. i iar. i iar.
Crizele erau de fiecare dat la fel. Avea acea senzaie ciudat de grea timp de cteva ore, apoi ncepea
s vomite, iar accesele ineau zile n ir. Nu avusese deloc febr sau diaree; nici crampe i nici mcar vreo
durere serioas, ncercase tot ce putuse gsi la farmacie: Tums, Pepcid, Pepto-Bismol, Prilosec, Maalox. Nimic
nu i era de folos. Faptul c tia c o nou criz poate s nceap n orice clip, fr avertisment, mocnea
insistent ntr-un col al minii ei.
La fiecare criz se dusese la cabinetul medical. Doctorul de acolo i ddea un test de sarcin, iar cnd
acesta ieea negativ, cum se ntmplase de fiecare dat, i ddea nite fluide intravenoase, cteva doze de
Compazine (un medicament care controleaz greaa) i, dup o zi sau dou, o trimitea napoi la cmin. La
jumtatea semestrului s-a retras de la coal i s-a ntors acas.
Maria s-a dus la doctorul ei obinuit s o consulte. Acesta era nedumerit, aa c a trimis-o la un
gastroenterolog, care a pus-o s fac o endoscopie superioar, o colonoscopie, o analiz cu bariu, o tomografie

a abdomenului i nc una a creierului. Sngele ei a fost analizat pentru boli de ficat, de rinichi i cteva boli
ereditare stranii de care Maria nu auzise n viaa ei. Nimic nu era anormal.
Un alt specialist s-a gndit c ar putea fi vorba de migrene abdominale. Durerile de cap de tip migren
sunt cauzate de un flux sangvin anormal spre creier. Mai rar, acelai tip de flux sangvin anormal spre intestine
poate produce grea i vom echivalentul gastrointestinal al durerii de cap de tip migren. Acel doctor i-a
dat Mariei un medicament care s previn aceste dureri de cap abdominale i altul pe care s-l ia dac, chiar
i aa, survenea o criz. Cnd acestea nu au fost de folos, doctorul a ncercat un alt regim. Iar cnd i acesta a
euat, Maria nu s-a mai dus la el.
Ciudat era, i-a spus ea lui Hsia, c singurele ocazii n care se simea ct de ct normal n timpul acestor
crize era atunci cnd fcea un du fierbinte. Unul rece nu o ajuta deloc; nici mcar unul cald nu avea efect. Dar
dac sttea sub un jet de ap att de fierbinte pe ct putea suporta ea, vomarea nceta i greaa ceda ncet. De
cteva ori, venise la spital doar pentru c nu mai avea ap fierbinte acas.
Recent, un prieten i sugerase c poate era o alergie alimentar, aa c Maria renunase cam la orice n
afar de suc de ghimbir i biscuii srai. Asta pruse s funcioneze pentru o vreme. ns cu dou zile, n
urm se trezise cu aceeai senzaie suprtoare. De ieri, voma ncontinuu.
Maria Rogers era o femeie mic, uor supraponderal, cu un pr castaniu, lung i des, acum prins la
spate cu o agraf. Pielea ei mslinie era curat, ns palid. Avea ochii umflai de la plns i oboseal. Prea
bolnav i era n mod evident tulburat, s-a gndit Hsia, dar nu bolnav cronic.
Ct de des avea aceste accese de grea? a ntrebat-o ea pe fat. Cam o dat pe lun, a rspuns Maria.
Sunt legate de ciclul tu? a ncercat Hsia, plin de speran. Fata a fcut o grimas i a scuturat din cap. Sunt
mai frecvente imediat dup ce mnnci? Sau cnd i-e foame? Sau cnd eti obosit? Sau stresat? Nu, nu, nu
i nu. Nu avea nicio alt problem medical, nu lua niciun medicament. Era o fumtoare social un pachet
de igri putea s-o in o sptmn, uneori mai mult. Obinuia s bea de regul bere, de regul n
weekenduri, cnd ieea n ora cu prietenii ei.
Mama ei fusese alcoolic i murise n urm cu civa ani. Dup ce plecase de la colegiu, Maria sttuse
cu tatl i sora ei, dar n urm cu cteva luni se mutase ntr-un apartament din apropiere, mpreun cu civa
prieteni. Nu avea animale de cas, nu cltorise n ultimul an. Din cte tia, nu fusese expus niciunei toxine.
Hsia o examin rapid. Zgomotele glgitoare produse n timpul examinrii abdominale erau mai slabe dect
era normal, iar stomacul ei era uor sensibil, dar amndou descoperirile se puteau datora crizelor de vom.
Nu exista niciun semn de inflamare a colecistului. Niciun semn c ficatul sau splina ar fi mrite. Restul
examinrii fusese ct se poate de banal. n timp ce ieeam pe u, mi-a explicat Hsia, tiam c mi scap ceva,
dar nu aveam nicio idee ce era. Sau ce s caut.
I:

Dr. Hsia era rezident la programul de pregtire pentru rezideniat al Yales Primary Care Internai
Medicine, unde predau eu acum. Mi-a spus despre Maria Rogers pentru c tia c adun cazuri interesante i
uneori scriu despre ele n rubrica mea din New York Times Magazine. Amy mi-a spus c, n abordarea acestui
caz, a tiut de la nceput c, dac era s-i dea seama ce o fcea pe pacienta ei s sufere att de mult, nu avea
s fie din cauz c avea cunotine bogate deoarece Maria Rogers consultase deja muli experi. Nu, dac era
s-i dea seama, avea s fie din cauz c descoperea un indiciu pe care ceilali l trecuser cu vederea.
Povestea pacientului este adesea cel mai bun loc n care s gseti acest indiciu. Este cel mai vechi
instrument de diagnosticare al nostru. i se dovedete a fi unul dintre cele mai de ncredere. De fapt, marea
majoritate a diagnosticelor medicale undeva ntre 70 i 90% sunt puse doar pe baza povetii pacientului.
Dei acest lucru este bine cunoscut, prea adesea nici doctorul, nici pacientul nu par s aprecieze
importana a ceea ce pacientul are de spus pentru punerea diagnosticului. i totui, acestea sunt informaii
cruciale. Niciuna dintre analizele noastre high-tech nu are o performan att de bun. i nici examinarea
fizic. De asemenea, nu exist nicio alt cale de a obine aceste informaii. De regul, discuia cu pacientul
ofer indiciile eseniale pentru punerea diagnosticului. Mai mult, ceea ce aflm din acest simplu interviu joac
adesea un rol important pentru sntatea pacientului chiar i dup punerea diagnosticului.
Cnd te duci la un doctor s te consulte, indiferent de doctor, exist anse foarte mari ca acesta s te
ntrebe ce te-a adus acolo. Iar majoritatea pacienilor sunt pregtii s rspund la asta au o poveste de spus,
una pe care au spus-o deja prietenilor i familiei. Dar este foarte posibil ca pacientul s nu aib prea multe
anse de a spune acea poveste.
Doctorii consider adesea acest prim pas al procesului de diagnosticare ca pe o interogare prin care dr.
Joe Friday obine Doar faptele, doamn, iar pacientul, un martor pasiv la crima aflat n desfurare, ofer o
mrturie ovitoare i cumva limitat a ceea ce s-a ntmplat. Din aceast perspectiv, povestea pacientului e
important doar ca vehicul al faptelor cazului.
Din cauza acestei atitudini de tip doar faptele, doctorii i ntrerup adesea pacienii nainte ca acetia
s apuce s-i spun povestea complet. n nregistrrile ntlnirilor dintre doctori i pacieni{1}, cnd att
doctorii, ct i pacienii tiau c sunt nregistrai, doctorii l ntrerupeau pe pacient din descrierea iniial a
simptomelor sale n peste 75% dintre cazuri. i se ntmpla destul de repede. ntr-un studiu, doctorii ateptau
n medie aisprezece secunde nainte s intervin unii ntrerupndu-i pacientul dup doar trei secunde.
i odat ce povestea fusese ntrerupt, se ntmpla adesea ca pacienii s nu o reia. n aceste ntlniri
nregistrate, mai puin de 2% dintre pacieni i duceau povestea pn la capt, odat ce doctorul intervenise.
Drept rezultat, doctorii i pacienii au adesea o nelegere foarte diferit a consultaiei i a bolii. Foarte
multe sondaje au artat c, atunci cnd erau chestionai dup o consultaie la cabinet, doctorul i pacientul
adesea nici mcar nu erau de acord asupra scopului consultaiei sau problemei pacientului. ntr-un studiu,
peste jumtate dintre pacienii intervievai dup consultarea unui doctor aveau simptome care i preocupau, dar

pe care nu avuseser ocazia s le descrie. n alte studii, doctorul i pacientul nu erau de acord n privina
plngerii principale motivul pentru care pacientul se dusese la doctor ntre 25 i 50% din cazuri. Aceasta
este o informaie care nu poate veni dect de la pacient i totui, de nenumrate ori, doctorii nu reuesc s o
obin. Dr. George Balint, unul dintre primii care au scris despre acest subiect, avertiza: Dac punei ntrebri,
vei primi rspunsuri, nimic altceva. Ceea ce nu vei obine este povestea pacientului, iar aceast poveste
ofer adesea nu doar ce-urile, unde-urile i cnd-urile extrase prin interogare, dar, adesea, i de ce-urile i
cum-urile.
Mai mult, modelul interogrii face presupuneri despre simptomele i bolile sugerate pacientului. i,
chiar dac aceste presupuneri pot fi adevrate pentru majoritatea celor care au aceste simptome, este posibil ca
ele s nu fie adevrate pentru acel individ anume. Marele detectiv ficional Sherlock Holmes vorbete pe larg
despre diferena dintre aciunile i gndurile indivizilor, atunci cnd sunt comparate cu media. Holmes i spune
lui Watson c, dei este posibil s spui cu exactitate ceea ce va face omul obinuit, nu poi s prevezi
niciodat ceea ce va face un individ anume. Diferena dintre medie i individ poate s nu fie dezvluit, dac
doctorul nu ntreab.
Este mult mai important s tii ce fel de pacient are boala dect ce fel de boal are pacientul, le-a
recomandat Osler elevilor si la nceputul secolului XX. Cu toat tehnologia noastr de diagnosticare i
nelegerea noastr mai bun a fiziopatologiei bolii, cercetrile arat c lucrul acesta rmne adevrat.
Astfel c obinerea unei bune anamneze este un proces de colaborare. Un doctor care scrie des pe astfel
de teme folosete metafora a doi scriitori care colaboreaz la un manuscris, dnd de la unul la altul ciornele
povetii pn cnd sunt amndoi satisfcui. Ceea ce aduce pacientul n acest proces este unic: faptele
particulare i private ale vieii i bolii sale. Iar ceea ce aduce doctorul este cunoaterea i nelegerea care l
ajut s pun acea poveste n ordine, n aa fel nct s aib logic i pentru doctor care o folosete pentru a
pune un diagnostic i pentru pacient care trebuie s integreze apoi acea intrig secundar n povestea mai
mare a vieii sale.
Dac obinerea unei bune anamneze este att de important pentru punerea unui diagnostic precis, de
ce ne iese asta att de ru? Exist mai multe motive.
n primul rnd, cercettorii, doctorii i pacienii ar fi de acord c timpul joac un rol important. O vizit
la cabinetul doctorului dureaz n medie douzeci i dou de minute. Dei exist impresia c doctorii petrec tot
mai puin timp cu pacienii, n realitate aceast cifr a crescut de-a lungul ultimilor douzeci de ani. n 1989,
consultaia medie a unui doctor dura aisprezece minute. n ciuda acestui timp suplimentar, att doctorii, ct i
pacienii sunt adesea de acord asupra faptului c timpul petrecut de ei mpreun este totui prea scurt.
n consecin, doctorii depind adesea de cteva ntrebri foarte precise ca s extrag informaiile despre
care cred c i vor ajuta s pun rapid diagnosticul. Totui, este evident c efortul acesta de reducere a timpului
necesar pentru obinerea unei bune anamneze crete riscul nenelegerii i al ratrii unor informaii. Ca multe

alte scurtturi, i aceast scurttur informaional ajunge adesea s ia mai mult timp dect acele interviuri n
care pacienii au posibilitatea s i spun povestea n propria lor manier.
Studiile sugereaz c obinerea unei bune anamneze permite doctorilor s cear mai puine analize i s
fac mai puine trimiteri fr ca asta s dureze mai mult timp. De fapt, unele studii sugereaz c obinerea
unei bune anamneze poate chiar s reduc timpul consultaiei.
n plus, pacientul e mai satisfcut, adeziunea fa de terapie mai bun, soluionarea simptomelor mai
rapid i procesele mai rare.
Lipsa pregtirii poate s contribuie i ea la aceast problem. Doctorii i petrec doi ani n slile de curs
nvnd cum s identifice i s clasifice procesele evoluiilor bolilor, cuplnd simptomele cu bolile cunoscute,
dar pn de curnd foarte puine programe ofereau pregtire pentru modul de obinere a acestor informaii
eseniale. Presupoziia prea a fi aceea c predarea acestui lucru nu este necesar. i este posibil s fi existat o
ateptare tacit ca tehnologia noastr mbuntit de diagnosticare s reduc dependena noastr de acest tip
de informaii personale. Studiile au artat c niciuna dintre aceste presupoziii nu este adevrat, iar acum
Facultile de Medicin ofer cursuri de comunicare doctor-pacient. Mai mult, din 2004, studenilor la
Medicin li se testeaz abilitatea de obinere a unei bune anamneze pentru a deveni doctori autorizai. Este
posibil ca o nou generaie de doctori s nu foloseasc aceste instrumente, dar cel puin dispun de ele.
n sfrit, muli doctori sunt stnjenii de emoiile care sunt uneori asociate cu boala. Cnd pacienii i
prezint povetile, ei caut adesea indicii din partea doctorilor n privina informaiilor pe care ar trebui s le
ofere. Formatul interogrii le spune pacienilor c ceea ce se ateapt de la ei sunt faptele i doar faptele. i
totui, boala este adesea mult mai mult dect o serie de simptome. Experiena bolii se mpletete adesea cu
sentimente i semnificaii care dau form i culoare experienei i felului n care pacientul percepe boala, n
moduri imposibil de imaginat i de anticipat de ctre doctor. Antecedentele familiale de boal de inim sau
cancer l pot face pe un pacient s minimalizeze un simptom. Recent am primit un telefon de la un prieten, un
brbat de aproape aizeci de ani, al crui tat avea o boal de inim. Pe prietenul meu l durea pieptul cnd
urca un deal. Se ntreba dac nu cumva din cauz c astmul lui din copilrie revenise. A fost ocat cnd i-am
sugerat s consulte un cardiolog. Avea dou artere blocate, care au fost deschise i durerea lui a fost eliminat
complet. Aceleai antecedente l pot face pe altul s exagereze gravitatea unui simptom. Am civa pacieni
care i-au fcut multe teste de rezisten pentru c erau ngrijorai de durerile din piept. Faptul c testele
anterioare nu au indicat vreo boal de inim nu le ofer siguran sau linite. Grijile financiare pot afecta, de
asemenea, modul n care pacienii i spun povestea.
Preocuparea fa de semnificaia social a simptomelor poate complica pn i un diagnostic evident.
Am aflat acest lucru din experien. O pacient pe care o consultam n perioada n care eram rezident a venit
pentru o examinare n urma creia s-i dau o adeverin ce-i trebuia la coal. Era tnr i sntoas. n timp
ce terminam i m pregteam s trec la urmtorul pacient, m-a ntrebat dintr-odat despre o leziune de pe

fundul ei. Poate fi oare din cauz c fcea abdomene aezat pe podeaua tare? m-a ntrebat ea cumva
nelinitit. M-am uitat rapid la leziune. Arta ca o bic mic, plasat n despictura dintre fese.
Bineneles, am linitit-o eu uitndu-m la ceas. Am observat c prea ngrijorat din cauza leziunii,
dar nu i-am pus i alte ntrebri i nu am examinat-o mai minuios, deoarece rmneam n urm cu programul.
Doar cnd leziunea a reaprut, luni mai trziu, pacienta a recunoscut c prietenul ei avusese o erupie de
herpes genital ntr-o vacan n care fuseser mpreun, iar ea nu insistase ca el s-i pun prezervativ.
Reapariia leziunii fcea ca herpesul s fie vinovatul probabil. Am ratat un diagnostic evident deoarece eram
prea grbit pentru a acorda atenie nelinitii ei, iar ea era prea stnjenit ca s-mi ofere aceast poveste
alternativ. Se ntmpl mereu.
Toat lumea minte
Acum civa ani am primit un telefon de la un productor pe nume Paul Attanasio. Crease un serial de
televiziune bazat n parte pe rubrica mea din New York Times Magazine i voia s tie dac m-ar interesa s
fiu consultant pentru acest serial. Era o dram, mi-a spus el, despre un doctor fnos care era un strlucit
diagnostician. Am acceptat s lucrez pentru acest serial, gndindu-m c nu va dura mult. Serialul, numit Dr.
House, i-a gsit rapid un public entuziast.
n acest serial, dr. Gregory House nu preuiete anamneza pacientului. De fapt, el le spune frecvent
elevilor si c nu ar trebui s cread versiunea pacientului despre boala i simptomele lui deoarece toat
lumea minte, n contextul serialului, aceste lucru este ntr-o oarecare msur adevrat. Pacienii l mint
frecvent pe House, uneori i pe subordonaii lui nu pentru c pacienii sunt mincinoi de felul lor, ci pentru
felul n care este House. Dup cum apare el (strlucit interpretat de Hugh Laurie), House este departe de
doctorul amabil i blnd a crui prezen ncurajeaz ncrederea i mrturisirile, n schimb, este narcisic i
arogant, dependent de droguri i oarecum pedant. Este o versiune mai ntunecat i mai ncrncenat a
meditativului detectiv al lui Conan Doyle, Sherlock Holmes. Comportamentul lui House le sugereaz
pacienilor c sentimentele i semnificaiile pe care boala le-ar putea avea pentru ei nu sunt importante, astfel
c ei nu le mprtesc. Drept rezultat, House obine adesea doar o parte a povetii lor.
Misterul se rezolv doar atunci cnd restul povetii este dezvluit fie din probe gsite atunci cnd
subordonaii lui ptrund prin efracie n casa pacientului (o modalitate excentric de a obine o anamnez
complet) sau cnd, n cele din urm, pacientul este obligat s dezvluie adevruri tinuite. House recunoate
importana unei anamneze complete a pacientului, dar conchide c problema e pacientul care minte, mai
degrab dect doctorul care nu reuete s stabileasc o relaie n care adevrurile dificile, stnjenitoare sau
tulburtoare s poat fi spuse.
Amy Hsia tia de la nceput c, dac avea s descopere cauza episoadelor ciclice de vom ale Mariei
Rogers, asta se va ntmpla datorit unei pri eseniale a anamnezei pe care ea ar fi putut s-o obin i pe care
ceilali ar fi trecut-o cu vederea. Dar, n timp ce sttea n faa camerei pacientei n acea dup-amiaz, nu era

sigur c o gsise. A parcurs teancul gros cu fiele de observaie, citind rezultatele analizelor adunate de toi
ceilali doctori implicai n acelai exerciiu n timpul spitalizrilor anterioare, ncercnd s dea un sens
ansamblului. Nimic nu i srea n ochi. Descrierea sumar a simptomelor i anamneza nu ofereau nimic ce s
nu fi aflat ea nsi de la pacient.
Hsia a luat din nou n considerare un diagnostic diferenial. Greaa i voma au o foarte lung list de
cauze: ulcer, calcul la vezica biliar, ocluzie, infecie, hepatit, pancreatit, colit, atac cerebral i criz
cardiac. Niciuna dintre ele nu prea s se potriveasc n cazul unei femei tinere cu episoade multiple de vom
i nenumrate analize care nu artau nicio anomalie. Poate c nici ea nu avea s reueasc s-i dea seama ce
are aceast pacient. A recomandat o nou medicaie care s atenueze greaa i apoi s-a dus s consulte
pacientul urmtor.
A doua zi dimineaa, cnd dr. Hsia, rezidenta ei supervizoare i doctorul curant troica echipei care
ngrijete pacientul n spitalele moderne au vizitat-o pe domnioara Rogers, patul fetei era gol. Zgomotul
duului le-a indicat unde plecase. Asta a atras atenia tinerei rezidente. Cnd trecuse pe acolo cu cteva ore n
urm pentru a o examina pe fat, aceasta era de asemenea la du. i-a amintit c Rogers i spusese c greaa se
ameliora cnd fcea du.
Ce fel de grea nu se ameliora cu medicaiile tradiionale pentru grea deja le ncercase aproape pe
toate dar se ameliora cu un du fierbinte?
Hsia a pus aceast ntrebare echipei. Nimeni nu mai auzise de un astfel de sindrom. Astfel c, dup ce
echipa a terminat de consultat toi pacienii pe care i ngrijea, Hsia s-a grbit s caute un calculator. A intrat pe
Google i a introdus grea persistent ameliorat de du fierbinte. A apsat pe Enter i, n mai puin de o
secund, ecranul era plin de referine despre o boal de care Hsia nu auzise niciodat: hyperemesis
cannabinoid vom persistent i excesiv (hyperemesis) asociat cu consumul cronic de marijuana
(cannabinoid).
Boala fusese descris pentru prima oar n 1996, ntr-o relatare a unui caz dintr-o revist medical
australian. Dr. J.H. Allen, un psihiatru din Australia, descria un pacient aflat n ngrijirea sa cu un diagnostic
de vom psihogen vom datorat unor cauze mai degrab psihologice dect fiziologice. Allen observa c
accesele de vom ale acestui pacient erau asociate cu un comportament ciudat duuri repetate. Fcea o
mulime de duuri pe zi. Allen a mai observat c simptomele se ameliorau pe perioada spitalizrii, dar
reveneau atunci cnd pacientul era trimis acas. Pacientul avea un trecut ndelungat de consum cronic i
intensiv de marijuana, iar Allen a emis ipoteza c accesele de vom ar putea fi provocate de marijuana.
De-a lungul urmtorilor civa ani, Allen a observat tipare similare la ali pacieni internai cu probleme
de vom, iar n 2001 a publicat o lucrare despre zece pacieni cu o tulburare pe care el a numit-o hyperemesis
cannabinoid. Fiecare pacient din seria lui fuma marijuana zilnic; fiecare ajunsese la grea i accese de vom
intermitente. Toi consumaser marijuana ani ntregi nainte de debutul acestor crize i, n mod remarcabil,

nou din zece pacieni relatau c duurile fierbini le amelioreaz simptomele, atunci cnd orice altceva
eueaz. Toate simptomele se rezolvaser atunci cnd aceti pacieni renunaser la marijuana, iar apoi
reapruser la trei din zece, care reluaser consumul de canabis. Alte relatri despre asemenea cazuri au aprut
n ntreaga lume.
Era posibil ca asta s fie ceea ce o chinuia pe pacienta lui Hsia? Dar fuma ea marijuana? Hsia s-a dus
grbit n camera pacientei. A gsit-o stnd n pat, cu un prosop nfurat n jurul prului nc ud. Da, fuma
marijuana frecvent. Poate nu n fiecare zi, dar n majoritatea zilelor.
Asta a produs declicul cel puin n mintea lui Hsia. Tinerei i venea s strige de bucurie. Soluionase
cazul, dup ce toi ceilali rmseser perpleci! Aceasta este, cu adevrat, una dintre marile satisfacii ale
meseriei de medic s asamblezi povestea pacientului ntr-un mod care s dezvluie diagnosticul.
Hsia i-a explicat pacientei ce descoperise pe internet c era foarte probabil ca marijuana s i
provoace greaa. Se simise mai bine n spital din cauz c acolo nu consuma. Dar cnd se ntorsese acas i
reluase consumul regulat al acestui drog, greaa fusese declanat din nou. Tot ce trebuia s fac era s renune
la marijuana, a concluzionat Hsia triumftoare, iar simptomele vor fi vindecate pentru totdeauna.
Aceast poveste, care din perspectiva lui Hsia prea att de logic i de rezonabil, nu i prea la fel de
raional i femeii care o tria n fiecare zi. Rspunsul lui Rogers a fost spontan, categoric i pentru Hsia
ocant. Astea-s tmpenii. Nu cred aa ceva, s-a rstit pacienta furioas. Cunotea muli oameni care
consumau marijuana mult mai mult dect ea i nu se mbolnviser astfel. Cum putea Hsia s explice asta? Ei
bine? n plus, nu se spunea c marijuana i ajut pe cei care sufer de grea din cauza chimioterapiei? De ce ar
fi redus greaa n acel caz i ar fi provocat-o n al ei? a ntrebat Rogers. Unde era dovada?
Unde era proba?
Hsia era uluit de reacia pacientei. Crezuse c tnra avea s fie ncntat de vestea c simpla ncetare
a consumului de marijuana ar vindeca-o de aceast boal devastatoare. De ce era att de furioas?
Mai trziu, n dimineaa aceea, Hsia le-a spus doctorului supervizor i rezidentei ce descoperise i ct
de furioas devenise pacienta dup ce i spusese despre acest diagnostic. Celorlali doctori care ngrijeau
pacientul li se prea un diagnostic raional. Consumul de marijuana, natura ciclic a simptomelor, efectele
curative ale duului fierbinte preau ceva sigur. Dar cum puteau s-o conving pe pacient?
Nu au mai avut ocazia. A doua zi, Maria Rogers a prsit spitalul. Cnd au contactat-o, cteva
sptmni mai trziu, Rogers a relatat c greaa revenise. Da, i reluase obiceiul ei de a fuma marijuana n
majoritatea zilelor, dar nc nu credea c exist o legtur. Aranjase s fie consultat de un gastroenterolog de
la Yale. Cnd am vorbit cu domnioara Rogers dup aceea, mi-a spus c doctorii de acolo au cerut multe din
aceleai analize fcute de doctorii ei anteriori. Deloc surprinztor, rezultatele au fost aceleai. Din perspectiva
Mariei, ceea ce avea ea era nc un mister.

n medicin, pacientul spune povestea bolii lui doctorului, care rearanjeaz elementele ntr-o form
medical i cu un limbaj de specialitate. De obicei, doctorul va completa povestea, ncorpornd buci de
informaii adunate cu ajutorul ntrebrilor, prin examinarea corpului i prin analizele efectuate iar rezultatul
poate fi o poveste care are sens n care toate prile nsumate dau, n cele din urm, un singur diagnostic
unificator.
Dar povestea bolii nu se poate opri aici.
Odat diagnosticul pus, doctorul trebuie s reformuleze din nou povestea pe care a creat-o i care l-a
ajutat s pun diagnosticul ntr-una pe care i-o poate da napoi pacientului. Trebuie s o transpun n
limbajul i n contextul vieii pacientului, astfel nct acesta s poat nelege ce i s-a ntmplat, iar apoi s
ncorporeze acest lucru n povestea mai ampl a vieii lui. Doar atunci cnd un pacient nelege boala, cauzele,
tratamentul i semnificaia ei, se poate atepta de la el s fac ceea ce trebuie pentru a se nsntoi.
Studiile au artat n repetate rnduri c, cu ct pacientul nelege mai bine boala lui i tratamentul
acesteia, cu att mai probabil este ca el s poat ndeplini partea lui de tratament. Multe dintre aceste cercetri
s-au efectuat pe pacieni diagnosticai cu diabet. Pacienii care i neleg boala sunt mult mai dispui s
urmeze recomandrile doctorului despre cum s-i schimbe dieta i cum s ia medicamentele, fa de cei care
nu neleg.
Este normal. A lua medicamente n mod regulat nu este uor. Necesit dedicare din partea pacientului.
Motivare. O dorin de a ncorpora acest adaos neplcut ntr-o via deja complicat. S-a demonstrat c
nelegerea mai bun din partea pacientului crete spectaculos gradul de implicare. Aici este punctul n care
obinerea unei bune anamneze una care s ofere o anumit cunoatere a pacientului, a sentimentelor sale fa
de boala, viaa i tratamentul lui i poate dovedi utilitatea.
Ca s ne ntoarcem la povestea Mariei Rogers, Hsia mi-a spus ct de surprins a fost cnd pacienta nu
a acceptat explicaia pe care i-a oferit-o pentru boala ei. Pentru dr. Hsia, faptul c marijuana era legat de
grea i vom era ceva evident. Pentru domnioara Rogers, nu. Probabil c nu exista nicio modalitate
acceptabil n care Hsia s i poat explica asta. Povestea spus de Hsia acestei paciente era povestea
doctorului observaiile i investigaiile care i permiseser lui Hsia s pun diagnosticul. Ce nu fcuse ea era
s creeze o variant a povetii pentru pacient una care s aib sens n contextul mai amplu al vieii ei. Iar
apoi pacienta prsise spitalul i, odat cu ea, dispruse i ansa lor de a-i da seama cum s-o ajute s-i
neleag boala. Dr. Hsia a ncercat s rmn n legtur cu Maria, dup ce aceasta a prsit spitalul, dar dup
cteva luni numrul de telefon mobil pe care i-l dduse a fost deconectat, iar o scrisoare a fost returnat.
Astfel, dup ce a respins un diagnostic i varianta de tratament pe care o sugera acesta, Maria Rogers nc
sufer de o maladie care nu are nici nume, nici leac.
Poveti care vindec

Unul dintre cele mai importante i puternice instrumente pe care le are un doctor rezid n capacitatea
de a-i oferi pacientului napoi povestea lui, sub o form care i va permite acestuia s neleag ce este boala
lui i ce nseamn ea. Dus la capt cu bine, acest proces este un dar care l ajut pe pacient s ncorporeze acea
cunoatere ntr-o poveste mai ampl a vieii sale. Prin nelegere, pacientul poate redobndi un anumit control
asupra chinului su. Dac nu poate s controleze boala, poate cel puin s aib un anumit control asupra
reaciei sale fa de ea. O poveste care l poate ajuta pe pacient s dea o semnificaie pn i unei boli
devastatoare este o poveste care vindec.
Principala sarcin a doctorului este de a trata durerea i de a alina suferina. Vorbim adesea despre
aceste dou entiti ca i cum ele ar fi acelai lucru. Eric Cassell, un doctor care scrie frecvent despre
dimensiunea moral a medicinei, susine, ntr-o lucrare de acum clasic, ideea c durerea i suferina sunt
foarte diferite. Potrivit lui Cassell, durerea este o afeciune a trupului. Suferina este o afeciune a sinelui.
Suferina, scrie Cassell, este o stare anume de tulburare care are loc atunci cnd integritatea i caracterul intact
al persoanei sunt ameninate sau perturbate. Astfel, exist n via evenimente care pot produce enorm de
mult durere, dar care totui nu produc suferin. Naterea este, probabil, cel mai evident dintre ele. Femeile
resimt adesea durere n travaliu, dar rareori se spune c sufer.
Iar cei care sufer pot s nu aib niciun fel de durere. Un diagnostic de cancer terminal, chiar i n
absena durerii, poate s produc o suferin teribil. Teama de moarte i de pierderea incontrolabil a
autonomiei i sinelui, combinat cu teama de o durere care este copleitoare, poate s produc suferin cu
mult naintea nceperii simptomelor. Nu exist medicamente pentru tratarea suferinei. Dar, spune Cassell, a da
semnificaie unei boli prin crearea unei poveti este o modalitate prin care doctorii alin suferina.
n cazul Mariei Rogers, dr. Hsia a reuit s adune datele necesare punerii unui diagnostic. tia ce boal
are pacienta. i totui, nu tia destul despre pacienta care avea acea boal. Povestea pe care i-a dat-o napoi
pacientei era una rezonabil i raional, ns una pe care pacienta nu o putea accepta. Iar cnd s-a confruntat
cu respingerea vehement a povetii i manifestarea emoional spontan, Hsia a dat napoi. nainte s poat s
se regrupeze i s ncerce din nou, pacienta a plecat, ieind de sub ngrijirea ei. Rogers respinsese povestea lui
Hsia, respinsese diagnosticul acesteia i, ultima oar cnd am vorbit cu ea, continua s caute pe cont propriu o
soluie pentru durerea i suferina ei.
i totui, povestea potrivit are puteri de vindecare aproape miraculoase. Cu civa ani n urm, am
primit un e-mail de la un pacient a crui recuperare remarcabil subliniaz diferena dintre durere i suferin
i puterea vindectoare a povetii. Randy Whittier, un programator de douzeci i apte de ani, perfect sntos
i avnd de gnd s se cstoreasc, a nceput dintr-odat s uite totul. Totul a pornit ntr-un weekend, cnd el
i logodnica lui s-au dus n oraul ei natal s fac ultimele aranjamente pentru nunta lor din primvara
urmtoare.

Lui i era greu s se concentreze i avea adesea nelmuriri referitoare la unde merg i cu cine stau de
vorb. A pus-o pe seama oboselii nu dormea bine de ceva vreme i nu i-a spus nimic logodnicei lui. Dar
luni dimineaa, cnd s-a ntors la serviciu, i-a dat seama c are probleme i i-a trimis un mesaj logodnicei lui,
Leslie.
Leslie a vzut iconul plpitor de pe calculatorul ei care o anuna c a primit un mesaj. A apsat pe el
cu nerbdare.
Ceva nu e n regul, scria n mesaj.
Ce vrei s spui? a rspuns ea imediat.
Memoria mea e complet terminat. Nu-mi pot aminti nimic, a scris el. Apoi a adugat: n sensul c
nu i-a putea spune ce am fcut n weekendul sta.
Lui Leslie a nceput s i bubuie inima. Logodnicul ei pruse distrat n ultimul timp. Ea se gndise c
poate era doar obosit. Dar n cltoria lor la New York din ultimul weekend fusese straniu de tcut. Cnd
organizaser cltoria, fusese foarte entuziast, iar Leslie i fcea griji c el ncepea s aib ezitri.
Cnd e data cstoriei noastre? l-a testat ea. Dac i putea aminti ceva, ar fi trebuit s-i aminteasc
asta. Planificarea cstoriei dominase ultimele cteva luni din viaa lor. Poi s-mi spui asta?
Nu.
Sun la doctor. Chiar acum. Spune-i c e o urgen.
n urmtoarea jumtate de or, Randy a sunat de trei ori la cabinetul doctorului su, dar de fiecare dat
uita ce i-au spus, pn s-i trimit mesajul logodnicei lui. Desprit de kilometri ntregi de suburbii i
autostrzi, Leslie era nnebunit. n cele din urm, la insistenele ei, Randy, acum ngrozit, l-a rugat pe un
prieten s-l duc la cel mai apropiat spital.
Cteva ore mai trziu, lui Leslie i-a sunat telefonul. n sfrit. Randy i-a spus c l externeaz. Doctorul
de la urgene credea c problemele lui de memorie se datorau Ambienului, somniferele pe care le lua. Doctorul
spunea c, probabil, simptomele aveau s se amelioreze dac va nceta s ia medicamentul.
Leslie nu a crezut asta nicio clip. Nu pleca nicieri, l-a instruit ea. Vin eu s te iau. Te duc la
doctorul tu. Jumtate de or mai trziu, l-a gsit pe Randy rtcind pe strada din faa spitalului, netiind
sigur ce cuta acolo i nici chiar cum o cheam pe ea. Leslie l-a urcat n main n grab i l-a dus la cabinetul
doctorului. De acolo au fost trimii la Brigham i la Womens Hospital din Boston.
n seara aceea, trziu, rezidentul de gard l-a sunat pe dr. William Abend acas, pentru a discuta despre
ultimul internat. Abend, un neurolog de aizeci i unu de ani, derula dosarul medical electronic al pacientului,
n timp ce rezidentul i descria cazul. Pacientul, care nu suferise anterior de nicio boal, venise plngndu-se
de insomnie i de pierdere grav a memoriei. Fusese consultat la psihiatrie nu era nebun. Rezultatele
examinrii fizice erau normale, cu excepia faptului c nu tia data i nu-i putea aminti evenimentele acelei

sptmni i nici mcar ale acelei zile. Cei de la urgene ceruser un examen IRM al creierului, dar nc nu
fusese fcut.
Pacientul avea nevoie de o puncie lombar, a recomandat Abend, ca s se asigure c nu e o infecie, i
un EEG, o electroencefalogram, ca s vad dac are atacuri de apoplexie. Ambele ar fi putut afecta memoria.
Avea s consulte pacientul a doua zi la prima or.
Randy era cuprins de agitaie atunci cnd Abend a venit s-l vad. nalt i zvelt, cu ochi albatri foarte
gravi, tnrul pacient prea stnjenit de tot ce nu-i putea aminti. Logodnica lui se dusese s se odihneasc
puin, iar mama lui a oferit detaliile lips. Prima oar se plnsese de unele probleme cu memoria n urm cu
cteva luni. Weekendul trecut situaia devenise mult, mult mai grav. Nu-i putea aminti nimic din ultimele
cteva zile. Nu-i putea aminti nici mcar c era la spital. n timpul nopii i scosese de mai multe ori
perfuzia.
La examinare, Abend nu a gsit nimic ieit din comun, cu excepia gradului remarcabil de pierdere a
memoriei pe termen scurt. Cnd Abend i-a cerut pacientului s rein trei cuvinte automobil, rezervor i
gelos pacientul a putut s le repete, dar dup treizeci de secunde nu-i putea aminti nici mcar unul. Nu era
ceva de genul unde mi-am pus cheile de la main? mi-a povestit Abend. Pur i simplu, nu-i putea aminti
nimic. Neurologul tia c trebuie s determine rapid ce se ntmpl, nainte s se produc alte daune.
Abend a verificat rezultatele punciei lombare nu exista niciun semn de infecie. Apoi s-a dus la
radiologie, s se uite la rezultatele examen IRM-ului. Nu exista nicio dovad a vreunei tumori, atac cerebral
sau hemoragie.
Ceea ce arta examenul IRM erau zone care preau de un alb strlucitor pe griul n mod normal
uniform al lobului temporal, pe ambele pri ale creierului.
Exist doar cteva boli care pot produce genul acesta de leziune. Encefalita viral o infecie a
creierului care este produs adesea de herpes simplex era, cu siguran, cea mai frecvent. Bolile autoimune
precum lupus puteau s produc i ele acest gen de anomalii. n caz de lupus, mecanismele de aprare naturale
ale corpului atac din greeal celulele acestuia, ca i cum ar fi invadatori strini. n sfrit, i anumite cancere
pot produce asta de obicei cancerul de plmni, de obicei la fumtorii mai btrni.
Simptomele pe care le prezenta acel tnr evoluaser treptat n decursul a dou luni. Abend s-a gndit
c asta fcea o infecie precum herpesul mai puin probabil. Pacientul ncepuse deja s primeasc Aciclovir
medicamentul folosit de obicei pentru tratarea encefalitei herpetice de vreme ce aceast boal poate fi
mortal atunci cnd infecteaz creierul. Dei lui Abend i se prea puin probabil, trebuiau s fac teste
suplimentare ale lichidului cefalorahidian, ca s se asigure c nu exista nicio dovad a acestei infecii virale
periculoase.
Lui Abend lupusul i prea nc i mai puin probabil. Lupusul este o boal cronic ce poate ataca
practic orice organ al trupului i care se caracterizeaz, n general, prin dureri de articulaii i erupii. Pacientul

nu avea niciuna dintre ele. Totui, poate c acesta era primul semn al acestei boli complexe. Ar fi fost
neobinuit, dar la fel era i pierderea masiv de memorie a tnrului.
Dei cancerul e o cauz puin frecvent a acestui tip de leziune, lui Abend i se prea cel mai credibil n
cazul de fa. Chiar i nefumtorii fac cancer de plmni. Iar alte cancere pot produce acelai tip de leziune a
creierului. Mai mult, dac aceste simptome erau produse de cancer, existau multe anse ca ele s dispar odat
cu tratarea cancerului. Abend a cerut o tomografie a pieptului, a abdomenului i a pelvisului. A cere toate
aceste tomografii indic nesiguran n privina a ceea ce caui i unde ar putea fi localizat problema, dar
Abend avea convingerea c nu au timp s se nele.
Rezultatele analizelor au venit treptat, n decursul urmtoarelor cteva zile. Randy nu avea atacuri de
apoplexie. Nu era vorba de un virus. Nu avea lupus. Dar la momentul la care soseau aceste rezultate ale
analizelor, doctorii aveau deja un rspuns. Tomografia pieptului lui Randy artase o mas mare nu n
plmni, ci n spaiul dintre ei, zona numit mediastin. O biopsie a dezvluit diagnosticul final limfom
Hodgkin, un cancer care atac sistemul imunitar. Avea ceea ce se numete sindrom paraneoplazic, o
complicaie rar n care anticorpii care ar fi trebuit s lupte cu cancerul su atacau celulele sntoase ale
creierului.
Randy s-a operat, pentru a-i fi redus mrimea masei, apoi a nceput chimioterapia. i, n mod
remarcabil, memoria a nceput s-i revin treptat. Dar cltoria la New York rmnea vag, iar singura lui
amintire din timpul sptmnii la spital era faptul c infirmiera i spusese c pleac acas.
Logodnica lui i amintete ziua n care i-a dat seama c Randy se nsntoete. Era la cteva
sptmni dup ce ieise din spital. Leslie i-a amintit c voia s se tund. El i-a spus c ncercase s se duc n
ziua anterioar, dar coada de la frizerie era prea lung.
Lui Leslie i-a venit s plng. n clipa aceea, mi-a spus ea, mi-am dat seama, n cele din urm, c
brbatul pe care l iubeam era nc acolo i i revenea.
Cnd l-am sunat pe Randy, dup ce am primit e-mailul lui, nc nu-i putea aminti prea mult din chinul
su, dar i nelegea boala i prognosticul. Un doctor s-a remarcat din mulimea de doctori care l ngrijeau.
Marc Wein era student la Medicin, la Brigham, i ajunsese s fie fascinat de Randy i boala lui. Citea cu
aviditate despre ea, cuta relatri de cazuri ale altor pacieni cu manifestri de cancer similare i se ntorcea,
iar i iar, pentru a le explica totul lui Randy i Leslie. mpreun, Marc i Randy au creat povestea unui
diagnostic remarcabil, poveste pe care o nelegeau amndoi. i era extrem de important.
Randy mi spune c nu a avut dureri niciodat, dar ura faptul c, la fiecare cinci minute, devenea o
coal alb de hrtie. Ura s piard sentimentul propriei identiti.
A acceptat fr rezerve povestea formulat de Wein pentru el. Leslie trebuia s i aduc aminte adesea
detaliile povetii, dar el i amintea c avea cancer i c vindecarea cancerului l-ar reda sie nsui. A primit
bucuros operaia, fr s-i pese de durerea provocat de incizia de-a curmeziul pieptului. Era nerbdtor chiar

i s nceap chimioterapia. n timp ce privea acul intravenos care i strpungea pielea, i amintea c asta
nseamn c e cu un pas mai aproape de nsntoire. Am vorbit cu Randy de cteva ori n timp ce se
confrunta cu acest chin. Optimismul lui nu a sczut niciodat. Acum a scpat de boal, iar viaa lui a mers mai
departe. S-a ntors la munc dup cinci luni de la acel weekend ciudat, iar dup un an s-a cstorit.
Poate c trupul lui Randy a fost vindecat de chimioterapie, dar mintea lui a fost vindecat de o poveste.
Capitolul 2
Povetile spuse de ei
La o conferin recent organizat de American College of Physicians din Philadelphia, un prieten care
tia despre interesul meu fa de diagnostic m-a ndemnat s particip la o prelegere anume. Titlul srea n ochi,
dintre toate Noutile din Cardiologie i Inovaiile din Nefrologie, Hematologie i Urologie. Prelegerea se
intitula, pur i simplu, Pclete-l pe profesor.
Cnd am sosit n sala respectiv am rmas uimit ncperea era plin de sute de doctori. n timp ce
treceam de picioare i genunchi pentru a ocupa unul dintre puinele scaune libere, m-am uitat la publicul
mbrcat lejer, n majoritate de vrst mijlocie. n aer plutea un fel de ateptare ameit, amintind de drumul
spre o ndeprtat aren de concert din timpul studeniei.
n cele din urm, o femeie nalt i zvelt, cu pr bogat i ondulat i un zmbet larg, a intrat pe scen,
dnd din cap i zmbind ctre adepii ei. Publicul a explodat n aplauze.
Era dr. Faith Fitzgerald, o versiune n carne i oase a doctorului House de la televizor. Este decanul
dilemelor de diagnosticare. Sutele de doctori din amfiteatru veniser s vad cum abordeaz o serie de cazuri
provocatoare pacieni ale cror poveti au fost trimise de studeni de la Medicin din toat ara i alese
pentru aceast prezentare din cauza dificultii i complexitii lor. Povetile pacienilor erau prezentate
doctorului Fitzgerald, una cte una, iar sarcina ei era s i dea seama, pn la sfrit, care este diagnosticul.
De-a lungul ntregii prezentri, dr. Fitzgerald explica publicului modul ei de gndire, jucnd rolul unui
Sherlock Holmes modern n faa mulimii ei de doctori Watson. Era un alt semn al timpului nostru:
diagnosticul devenise o form de entertainment.
Dup ceea ce a prut a fi o prezentare complet inutil n faa acestui public, Fitzgerald i-a aezat
ochelarii la jumtatea nasului ei lung i acvilin i i-a salutat fanii nfocai. Ca toi bunii vorbitori, a nceput cu
o glum o glum de doctori:
nainte de a ncepe, ca s fie clar, a mrit Fitzgerald cu vocea ei rguit de tutun, a vrea s
menionez endocardit, tuberculoz, granulomatoz Wegener, aortit Kawasaki, boala Jakob-Creutzfeldt i
gastrit eozinofilic.
A rostit n grab aceast list de boli obscure i a ncheiat cu un rset.

Nu cunosc niciunul dintre cazurile pe care le voi auzi imediat, dar exist anse al naibii de mari ca
prin aceast list s fi menionat cel puin unul din diagnosticele de caz. Doar ca s tii c le-am rostit.
Mulimea a rs ncntat. La aceste adunri, chiar dac n cele din urm nu soluionezi cazul, se ine
cont dac diagnosticul final se numr printre bolile pe care le-ai luat n considerare pe parcurs. Fitzgerald
voia s semnaleze faptul c acele cazuri cu care era probabil s se confrunte n ziua aceea nu erau aceleai cu
cele pe care doctorii le vd n mod normal, n practica lor zilnic. n schimb, erau fascinoamele, cazuri
incitante pe care doctorii i le povestesc n buctrie, la recepii sau pe scrile spitalelor.
Javed Nasir, un tnr de douzeci i ceva de ani, care urma nite studii postuniversitare la Uniformed
Services University Medical School, a pit pe scen. El avea s prezinte primul caz un pacient pe care l
ngrijise n anul trei.
Bun dimineaa, dr. Fitzgerald.
Vocea lui tremura uor. A nceput cu ceea ce se numete (prin tradiie) plngerea principal.
Soia mea se comport ciudat.
Tnrul a privit ezitant spre mulime i apoi a continuat.
Este vorba de o femeie de aptezeci i trei de ani, cu antecedente de confuzie crescnd n ultimele
trei luni, adus la spital de soul ei.
Apoi Nasir a detaliat simptomele pacientului, n formatul medical convenional.
n urmtoarele nouzeci de minute, aceti doctori au privit-o i uneori au ajutat-o pe Fitzgerald s
parcurg povestea lui Nasir i alte dou poveti ale unor pacieni, dezvluind prin fiecare dintre ele
mecanismul intern al punerii unui diagnostic. Nu i cunoscuse niciodat pe vreunul dintre aceti pacieni, nu i
examinase niciodat, n schimb, Fitzgerald punea diagnosticul folosind o versiune tratat (n sensul propriu) a
povetii pacientului. Aceasta coninea doar scheletul principal al povetii originale a pacientului, dezbrcat de
tot ceea ce era unic, personal i specific, reformulat de doctor i amplificat de rezultatele examinrii fizice i
cele ale analizelor. Toate acestea erau prezentate ntr-un format cunoscut, foarte bine structurat.
Dei acest lucru este fcut ca un fel de entertainment, un fel de distracie intelectual pentru publicul
plin de doctori, este un simulacru a ceea ce doctorii fac cu bolnavii. Genul de poveste esenializat i foarte
structurat de care depinde acest exerciiu este unul dintre cele mai importante instrumente pe care l au
doctorii pentru a traduce cunotinele abstracte despre corp adunate din cadavre, eprubete i cri ntr-un
diagnostic al pacientului din faa lor. Este un exerciiu familiar doctorilor, pentru c noi suntem autorii acestor
poveti pentru propriii notri pacieni i public al altor doctori care caut ajutor pentru ai lor.
Nasir a continuat cu povestea pacientei, explicnd c starea acesteia de sntate fusese normal pn n
urm cu cteva luni, cnd ncepuse s devin tot mai uituc. A nceput prin a avea dificulti n gsirea
cuvintelor potrivite atunci cnd vorbea. Soul ei s-a speriat foarte tare cnd ea a nceput s se rtceasc n
timp ce conducea chiar i n cartierul lor. La momentul internrii, avea dificulti cu cele mai simple activiti

zilnice; nu mai putea s gteasc i nici mcar s se mbrace fr ajutorul lui. Nu voia nici mcar s ias din
cas fr el.
Fitzgerald e internist i decan al Facultii de Medicin la University of Carolina din Davis. n timp ce
studentul la Medicin spunea povestea pacientei a crei stare de confuzie se agrava tot mai tare, Fitzgerald se
plimba pe scen. Haina neagr i lung flfia n urma ei, lsnd s se vad pantalonii negri i strmi i bluza
neagr pe gt costumaia ei obinuit.
Era evident c lui Fitzgerald, o veteran a acestui format, i fceau plcere provocarea i publicul un
amestec de veterani i novici. Timp de peste un deceniu, fusese o obinuit a conferinelor de acest fel.
La examinarea fizic, pacienta este o femeie slab i fragil, care pare timid i speriat, a continuat
Nasir.
Timid i speriat? a ntrebat Fitzgerald.
n versiunea ecranizat, la momentul acesta ar putea s pufie din pip.
Hmmm. Asta ar putea s se datoreze confuziei sau aa ar putea fi personalitatea ei. Ai aflat ceva
despre cum era nainte de toate astea?
Studentul a scuturat din cap.
Ei bine, cu siguran e greu s te simi ncreztor ntr-o lume pe care dintr-odat nu o mai nelegi.
Restul examinrii fizice nu dduse la iveal nimic neobinuit, i-a spus studentul la Medicin.
Fitzgerald s-a oprit din plimbat.
Prin asta presupun c vrei s spui c rezultatul era normal? a ntrebat ea.
Nasir a dat din cap.
Pn i examinarea neurologic complet normal?
Studentul a dat din nou din cap. Fitzgerald tcea, gndindu-se la partea de poveste de pn atunci.
Ai vrea s cerei nite analize? s-a oferit studentul.
n structura acestui tip de reprezentaie, doctorul poate cere orice analiz, iar dac pacientul a fcut
acea analiz, datele vor fi oferite.
Sigur.
Fitzgerald a numit imediat analizele pe care voia s le cear, iar rezultatele i-au fost oferite. Puncia
lombar era normal, nivelul leucocitelor nu era ridicat, ficatul i rinichii funcionau bine.
Deci, practic, tu vrei s spui c avem o femeie ce sufer de demen, dar altfel cu rezultatele
examinrii fizice absolut normale i fr niciun fel de infecie sau anomalie a analizelor? a ntrebat Fitzgerald.
Apoi s-a ntors spre public.
Putei striga rspunsul oricnd, nu o s m simt deloc jignit, le-a spus ea. tie cineva? Bun, cel
puin nu este evident nici pentru alii.

Mie cu siguran rspunsul nu mi era evident, n timp ce ncepea s ia n considerare datele disponibile
despre pacient, Fitzgerald descria ce gndete despre ceea ce auzise.
n acest moment, mi place s creez un fel de structur pe care s-mi ag ideile. Ca s pot ajunge la
un diagnostic diferenial precis, adesea ncep pur i simplu cu diferite domenii ale medicinei. Deci, ar putea fi
o boal congenital care produce demen cum ar fi un Alzheimer prematur? Poate. Sau ar putea fi
infecioas? A avut pacienta o via aventuroas, care s o expun riscului unei boli mai deosebite, transmise
sexual, cum ar fi sifilisul sau SIDA?
n timp ce i expunea raionamentul, Fitzgerald a creat o list de cauze posibile ale acestor simptome.
Din public se auzeau voci care ofereau boli de adugat la diferenial. Boala Parkinson a strigat un
brbat de la captul rndului meu. Jakob-Creutzfeldt (boala vacii nebune) a propus o femeie din fa.
F a tomografie cerebral, a strigat o alt voce.
Hmmm tomografie cerebral.
Fitzgerald s-a gndit la sugestie.
Acestei doamne nu i s-a descoperit nimic neurologic, aa-i?
S-a ntors spre Nasir, care a aprobat din cap.
Nicio slbiciune, niciun atac, niciun tremurat nimic n afara confuziei. n acest caz, nu cred c o
tomografie cerebral mi-ar arta prea multe. n spitalul meu este aproape imposibil ca un pacient cu
schimbarea strii mentale s ias de la urgene fr tomografie cranian. i totui, exist toate ansele ca a ei
s fie normal, aa c
A tcut, gnditoare.
Eu zic s srim peste asta.
Odat ce toate datele cazului au fost prezentate, era timpul ca Fitzgerald s-i pun diagnosticul. A
continuat cu diferenialul ei.
Ei bine, cauzele frecvente fiind recurente, probabil c e vorba de demen multiinfarct sau poate
Alzheimer. Dar aici suntem la pclirea profesorului, aa c nu e vorba de cauze frecvente. Hmmm.
Apoi s-a ntors spre public.
A putea vorbi cu un doctor foarte btrn?
Publicul a rs, dup care au urmat alte cteva sugestii.
Alte idei? a cedat Fitzgerald. Bine, m dau btut. S auzim.
Poate c ar fi trebuit totui s cerei tomografia cerebral, a spus sarcastic studentul la Medicin,
ncntat c reuise s-l pcleasc pe profesor.
A proiectat ultima imagine pe ecranele mari din faa slii. Tomografia cerebral arta un cerc neregulat,
imens i alb, care nghesuia i deforma unduirile ca de spaghete ale creierului. Era o tumoare cerebral.

La naiba! E chiar mare, a recunoscut Fitzgerald, scuturnd din cap. Este ntr-adevr uimitor c nu sa anunat mai clar. Ei bine, nu poi s ctigi tot timpul, nu-i aa? a spus ea, ntorcndu-se cu un zmbet
trengresc spre public.
Acesta a aplaudat entuziast. M-am ntors spre femeia care sttea lng mine, nc aplaudnd.
Nu suntei dezamgit c s-a nelat? am ntrebat-o.
Ea a scuturat din cap.
Nicidecum. E vorba de proces s auzi povestea i s-o pui n ordine. Eu la nceput am vrut s fiu
chirurg, dar mi-am dat seama c medicina intern ar fi cea care m-ar menine alert din punct de vedere
intelectual.
Brbatul de lng ea s-a aplecat i a adugat:
Eu nu am venit pentru rspuns. Am venit s vd cum gndete.
A obine diagnosticul corect este, desigur, ceea ce i doreti ntotdeauna i el este de regul obinut la
televizor i n filme. Dar doctorii tnjesc s aud cum gndesc alii un caz. A transpune povestea mare, variat,
complicat i contradictorie a fiinei umane care e bolnav n limbajul simplu, srcit i scheletic al pacientului
din pat, iar apoi a face n aa fel nct acea poveste s i dezvluie concluzia aceasta este esena
diagnosticului. Ca ntr-un superb film de Hitchcock, revelaia de la sfrit nu este nici pe departe la fel de
interesant precum calea care ne duce acolo. Aa c, n ciuda rspunsului greit, era interesant s-o vezi pe
Fitzgerald cum i croiete drum prin acest caz complicat. Iar n celelalte dou cazuri prezentate n dupamiaza aceea a avut dreptate. Am reuit s m ntlnesc cu ea spre sear.
O, m nel adesea, dar s-ar prea c publicul meu m iart.
A rs, apoi a adugat:
E o form de entertainment. O mare parte din fora de atracie a medicinei este sherlockian s
rezolvi cazul pe baza indiciilor. Suntem detectivi; savurm procesul dezlegrii cazului. E ceea ce le place cel
mai mult doctorilor.
Genul de poveste pe care Nasir i-a spus-o lui Fitzgerald ine de esena nsi a procesului sherlockian.
Este unul dintre instrumentele fundamentale de diagnosticare. Doctorii construiesc o poveste despre pacient,
pentru a pune un diagnostic. Este o poveste bazat pe ceea ce spune pacientul, dar eliberat de majoritatea
detaliilor particulare ale individului i structurat n aa fel nct s permit sesizarea modelului recognoscibil
al bolii. n ultimul capitol, voi analiza procesul de obinere a povetii de la pacient i sarcina final de a reda
povestea pacientului. Aici m intereseaz doar ce anume fac doctorii cu acea poveste, pentru a obine
diagnosticul.
Alctuit corect, versiunea dat de doctor povetii deine adesea cheia recunoaterii modelului unei
boli, ceea ce duce la diagnostic. O mare parte din educaia pe care doctorii o primesc n cei patru ani de

facultate i n anii urmtori de pregtire se concentreaz pe predarea acestei abiliti de identificare i


reformulare a acelor aspecte ale vieii pacientului, ale simptomelor, examinrilor i investigaiilor prin care se
creeaz acea versiune a povetii pacientului ce face posibil punerea unui diagnostic. De fapt, capacitatea de a
crea aceast versiune simplificat i impersonal a povetii pacientului este abilitatea esenial n
diagnosticare.
Poate, de asemenea, s par unul dintre aspectele cele mai dezumanizante ale medicinei. n acest mod,
profesoara pensionar elegant care a fascinat trei generaii de elevi cu poveti despre Imperiul Roman i care
i-a fcut s stpneasc declinrile limbii latine este redus rapid, n limbajul diagnosticului, la femeia de
aptezeci i trei de ani suferind de demen cu progresie rapid din camera 703.
Modul n care doctorii aplic aceste cunotine medicale n cazul unui pacient anume a constituit o
zon de interes i de cercetri intense timp de decenii. Gndirea actual se concentreaz asupra povetilor,
considernd c ele sunt cheia. tiinele fundamentale ale anatomiei, fiziologiei, biologiei i chimiei sunt legate
de un pacient prin intermediul unor poveti foarte specifice pe care doctorii le nva i, n cele din urm, le
creeaz. Aceste poveti, pe care cercettorii le numesc acum scenarii de boal, conin caracteristicile-cheie ale
unei boli, pentru a crea o versiune convenional, un model idealizat al unei boli anume. Pentru fiecare caz n
parte, scenariul de boal va fi un agregat slab structurat de informaii despre pacientul tipic, despre simptomele
obinuite i rezultatele examinrii cu accent pe cele care sunt specifice sau neobinuite ca i despre
patologia i biologia bolii nsei. Este povestea pe care fiecare doctor o asambleaz pentru sine, cu ajutorul
tiinelor obinute din cri i de la pacieni. Cu ct are mai mult experien cu una dintre aceste boli, cu att
scenariul de boal pe care un doctor l deine va deveni mai bogat i mai detaliat.
Crearea de mari baze de date cu aceste scenarii de boal a fost scopul pregtirii medicale cu mult
nainte ca ele s se numeasc aa. Pe vremea cnd eram student i apoi rezident, n anii 1990, i auzeai pe
doctorii mai btrni spunnd c singurul pat de la care nu poi nva e al tu. De aceea exist programele de
rezideniat. Consultnd ct mai muli pacieni nvei mai mult medicin i devii un doctor mai bun.
Unul dintre modurile n care doctorii sunt nvai s gndeasc despre boli i n care sunt structurate
aceste scenarii de boal este prin folosirea a ceea ce se numete perle clinice observaii i aforisme coninnd
nuclee de informaie despre pacieni i diagnostice posibile. Aceasta este o tehnic de predare care vine de pe
vremea lui Hipocrate, care a publicat mai multe volume intitulate simplu Aforisme. Studenii la medicin de
astzi sunt instruii cu cei cinci F{2} ai bolilor de fiere femeie, gras, patruzeci de ani, fertil, blond
caracteristicile celui mai tipic pacient. Sunt ndopai cu triada lui Charcot febr, nglbenire i durere n
cadranul superior drept (trioul de diagnosticare a unei infecii a colecistului care se rspndete spre ficat).
Perlele clinice sunt adesea inteligent formulate pentru a uura memorarea lor de ctre studeni. n timp
ce ngrijeam un pacient care a venit cu un bra paralizat i faa amorit, mi s-a spus: un atac cerebral este atac

cerebral doar dup 50 de D50 ceea ce amintete c nivelul sczut al zahrului din snge (care poate fi tratat
cu 50 de miligrame de dextroz 50%, adic D50) poate provoca simptome care le imit pe cele ale atacului
cerebral. n timp ce consultam la urgen un pacient care fusese gsit ntr-un morman de zpad i care nu mai
avea deloc puls nici presiune arterial detectabile, mi s-a spus: un om nu e mort pn nu e cald i mort. Cu alte
cuvinte, n condiii de hipotermie (temperatur a corpului sczut) extrem, funciile vitale pot fi imposibil de
detectat pn cnd temperatura corpului nu este adus aproape de intervalul normal. De fapt, acel pacient i-a
revenit complet. Aceste perle sunt mici fragmente ale scenariului de boal, fragmente care i ajut pe doctori s
fac legtura dintre un pacient i un diagnostic.
Doctorii creeaz poveti despre pacieni care sunt organizate ca aceste scenarii de boal. Folosind cele
mai esenializate i generalizate relatri ale caracteristicilor pacientului, ale simptomelor i ale rezultatelor
examinrii i analizelor lui, doctorul ncearc s cupleze aceast poveste cu un scenariu de boal, pentru a
pune diagnosticul sau cel puin pentru a construi diferenialul. O poveste bine construit l poate ajuta pe un
doctor care nu a consultat niciodat un anumit pacient s-i pun diagnosticul corect.
Tamara Reardon este astzi n via pentru c un doctor nu doctorul ei a fost n msur s pun un
diagnostic pe baza unei descrieri de un rnd a bolii ei. Tamara era o femeie de patruzeci i patru de ani, cu
patru copii, sntoas pn ntr-o zi de la nceputul unei primveri n care s-a trezit cu gtul inflamat i febr.
A luat nite Advil, i-a trimis pe copii la coal i s-a ntors n pat. Era nc acolo atunci cnd, n dup-amiaza
aceea, copiii s-au ntors de la coal. S-a dezmeticit suficient ct s-i pun s-i fac temele, apoi s-a dus iar n
pat. O durea tot corpul; trecea de la tremurturi i frisoane, chiar i sub cinci pturi, la valuri de cldur,
nsoite de transpiraii abundente. Soul ei a gtit cina n seara aceea, dar ea n-a putut mnca. A doua zi, deabia dac s-a putut da jos din pat ca s se duc la doctor, nc avea febr, gtul o ardea i avea un nou
simptom: o durea mandibula, mai ales pe dreapta, astfel nct vorbitul i mncatul erau chinuitoare. Cnd
doctorul a pus-o s deschid gura, ca s se poat uita n gtul ei, a durut-o att de tare nct a ipat.
Diagnosticul ei a fost amigdalit. Probabil faringit streptococic. Cu cteva sptmni n urm fusese
o epidemie n casa ei, aa c doctorul nici mcar n-a mai trimis o cultur la analize. Pur i simplu, i-a dat o
reet pentru un antibiotic numit Biaxin i i-a spus s se duc acas. Dup cteva zile de antibiotice, Tamara a
nceput s se simt mai bine. Febra a sczut i gtul o durea mai puin, dar acum observase n gt o glm care
o ngrijora. S-a dus din nou la doctor. Acesta s-a uitat n gtul ei. De data aceasta, era mult mai uor
mandibula n-o mai durea. Amigdalele ei artau bine culoarea rou-aprins dispruse i nu mai erau umflate.
Dar n spatele gtului ei, doctorul a vzut nite pete albe care nu fuseser acolo nainte. Iar gtul era umflat i
sensibil pe dreapta. Doctorul s-a gndit c umfltura era, probabil, doar un nodul limfatic nc inflamat de la
infecia recent, dar era puin nedumerit de petele albe. I-a dat Tamarei Prednison un steroid pentru o

sptmn, ca s-i reduc inflamaia, de vreme ce o deranja. i i-a fcut trimitere la un doctor ORL, n legtur
cu acele pete albe.
Steroidul a redus umfltura din gt aproape imediat. Iar oboseala i senzaia de durere pe care le
avusese de cnd se mbolnvise au nceput s scad. Orice ar fi fost, acum dispruse.
A doua zi dup ce i-a luat ultima doz de Prednison, Tamara s-a trezit cu febr. Iar umfltura din gt
revenise i chiar mai ru dect fusese nainte s ia steroizii. De-abia dac putea s deschid gura. Nu-i putea
mica gtul. Avea o programare la ORL-ist pentru a doua zi, dar Tamara se simea prea ru ca s mai atepte.
Soul ei a dus-o la urgene i, dup o ateptare de cteva ore, Tamara a primit nite Darvocet (un analgezic) i a
fost sftuit s consulte ORL-istul a doua zi.
Aa a i fcut, dar nici acesta nu tia sigur ce se ntmpl. Tamara avea febr i gtul ei era umflat i
rou pe partea dreapt. Umfltura prea prea mare ca s fie vorba doar de nodulii limfatici. Doctorul era
ngrijorat c Tamara ar putea avea un abces ascuns n amigdale. S-a uitat n gtul ei cu ajutorul unei camere
video minuscule, ncorporat n vrful unui tub subire. Petele albe care l-au ngrijorat pe doctorul ei
dispruser. N-a gsit niciun indiciu al vreunui abces, aa c i-a mai dat steroizi pentru cteva zile i nc un
tratament cu antibiotice. i i-a fcut o tomografie la gt.
n seara aceea, doctorul ORL-ist s-a dus la o ntlnire a asociaiei medicale din ora. S-a ntlnit cu un
vechi prieten, dr. Michael Simms, specialist n boli infecioase. n timp ce se ndreptau spre locurile lor, ORListul s-a gndit la deconcertantul su caz.
Hei, Mike, te rog, ajut-m cu ceva. Am o femeie de patruzeci i patru de ani care a avut amigdalit
i acum are febr, dureri de mandibul i o umfltur pe partea dreapt a gtului. I-am fcut tomografie i nu e
niciun abces, doar un cheag n vena jugular. tii cumva ce e?
Simms s-a uitat la prietenul su. A meditat la faptele relatate de ORL-ist.
A avut recent amigdalit, iar acum are febr, dureri n partea dreapt a gtului i un cheag n vena
jugular?
ORL-istul a aprobat din cap.
Cred c are sindromul Lemierre, a spus Simms imediat.
Dr. Andr Lemierre, un doctor din Paris, a descris primul aceast boal n 1936. Este rar i se
ntlnete cel mai frecvent la adolesceni i aduli tineri. Lemierre a descris mai multe cazuri din aceast boal,
care ncepe cu febr i amigdalit i evolueaz spre gt dureros i adesea umflat, pe msur ce infecia
avanseaz spre vena jugular. Odat ajuns acolo, bacteria provoac formarea de cheaguri de snge, care apoi
umplu restul corpului cu mici fragmente de esut infectat.
nainte de descoperirea penicilinei, boala era de regul fatal. Folosirea pe scar larg a penicilinei
pentru tratarea tuturor durerilor de gt grave, n timpul anilor 1960 i 1970, a eradicat, practic, aceast boal.
Dar, de-a lungul ultimilor douzeci de ani, sindromul Lemierre a reuit un fel de revenire consecin

involuntar a unei utilizri mai prudente a antibioticelor i a crerii de noi medicamente precum Biaxin, ceea
ce primise Tamara care sunt mai uor de suportat, dar mult mai puin eficiente dect penicilina mpotriva
infeciilor potenial mortale.
Simms a consultat-o pe Tamara a doua zi. De la nceperea medicaiei se simea mult mai bine
aproape c nu mai era bolnav aa c a fost surprins atunci cnd Simms i-a recomandat s se duc la spital
chiar n ziua aceea. S-a dus, i exact la timp. Infecia ajunsese deja n plmnii ei. Tamara a avut o evoluie
dificil i a ajuns s petreac aproape dou luni n spital dar a supravieuit.
Doar cu cteva propoziii i o mn de date despre caz, Michael Simms a putut s diagnosticheze o
femeie pe care nu o vzuse niciodat, un pacient al crui diagnostic fusese deja ratat de doi doctori de
medicin primar i un doctor specializat n boli de cap i gt. Aceasta este puterea acestor mici poveti.
n mod evident, cunoaterea joac un rol important. Simms a fost n msur s pun acest diagnostic
pentru c tia de aceast boal. Este rar, deci e probabil ca doctorul de medicin primar al pacientului i cel
de la urgene s nu fi auzit niciodat despre ea. Dar ORL-istul tia despre boala aceasta. Cnd Simms a
pomenit de Lemierre, el i-a dat seama. Dar, cumva, nu reuise s fac legtura ntre ceea ce cunotea despre
boala respectiv i manifestarea ei clinic clasic. Cumva, el nu crease o poveste sau un scenariu de boal
pentru aceast entitate. Poate c nici mcar nu o mai ntlnise vreodat. M ndoiesc c i va scpa i a doua
oar.
Doctorii completeaz constant numrul i complexitatea scenariilor de boal din mintea lor. Fiecare
pacient contribuie la asta. i conferinele pot contribui. Cei mai muli vorbitori ncep cu o poveste clasic a
pacientului, dup care i prezint cercetrile lor asupra unei boli sau asupra unui subiect. Revistele medicale
prezint adesea cazuri dificile n paginile lor. Ca i cele prezentate lui Fitzgerald, aceste cazuri i nva pe
doctori despre o boal anumit i despre construirea povetii care l poate ajuta pe doctor s fac legtura
dintre pacient i diagnostic.
Aceste poveti esenializate, dei utile procesului de diagnosticare, seamn n mic msur cu
povetile pe care un pacient le spune doctorului. Doctorii ndeprteaz tot ceea ce este personal i specific,
pentru a crea propria versiune a povetii, iar fcnd asta, uneori uit c motivul pentru care procedm astfel
este de a ajuta persoana din pat.
Persoana este mai mult dect bolile ei, dar uneori se pare c uitm asta. Atunci cnd doctorii confund
povetile pe care le-au creat despre boala pacientului cu pacientul nsui se creeaz senzaia c medicina e
rece, insensibil i indiferent la suferina pacienilor contrariul a ceea ce ar trebui s fie medicina.
Dr. Nancy Angoff este decanul de la Yale Medical School. Ea vegheaz asupra celor o sut de studeni
din fiecare an, n timp ce acetia parcurg drumul de la student la doctor. O preocup faptul c educaia
medical pune accentul prea mult asupra bolii n defavoarea pacientului.

Se crispeaz atunci cnd aude un student referindu-se la un pacient prin boala i localizarea ei sau cnd
discuia despre un diagnostic trece cu vederea consecinele potenial tragice pentru persoana diagnosticat. i
face griji c viitorii doctori vor uita cum s vorbeasc cu pacientul, s l asculte i s aib compasiune fa de
el. Ani de zile a ngrijorat-o faptul c, entuziasmai de stpnirea limbajului i a culturii medicale, studenii ar
putea s-i piard empatia care i-a adus iniial la Facultatea de Medicin.
Cnd Angoff a devenit decan, a decis s vad dac poate face ceva pentru a mpiedica transformarea
aceasta. i voia s-o fac nc de la nceput, din prima zi de coal. Studenii vin aici foarte entuziasmai de
medicin. Vor s i ajute pe pacienii bolnavi, iar medicina este instrumentul care face posibil acest lucru.
Acesta este motivul pentru care vin ei aici. Dar Facultile de Medicin nu te nva despre pacient, te nva
despre boal. Am vrut s pun accentul pe pacient nc din prima zi.
n cadrul acestui demers, Angoff a conceput acea prim zi de la Yale Medical School n aa fel nct si vaccineze pe studeni mpotriva concentrrii asupra bolii i a depersonalizrii pacientului, care acum fac
parte integrant din educaia medical. n acest scop, ea se ocup de diferena dintre povestea pacientului i
povestea creat de doctori din aceasta.
Astfel c, ntr-o diminea cald de septembrie, am revenit n sala de curs n care mi-am petrecut cea
mai mare parte din primii doi ani de facultate, s vd ce nva noua generaie de mediciniti despre povetile
pe care le auzim i cele pe care, ca doctori, le spunem.
Cnd Angoff, o femeie mic i zvelt de aproximativ 55 de ani, a intrat pe scen, oaptele emoionate
ale acestor studeni nou-noui s-au stins rapid. Ea a spus cteva cuvinte de bun venit, apoi a prezentat
evenimentele acelei diminei. Aveam s auzim dou versiuni ale unei poveti a pacientului, prima aa cum a
spus-o pacientul, apoi aa cum ar fi putut s fie scris de un doctor care ar fi ngrijit acel pacient n spital.
Povetile urmau s fie interpretate de dr. Alita Anderson. Anderson este o tnr negres de treizeci i
ceva de ani. Absolvent a Yale Medical School (promoia 2000), Anderson a petrecut un an intervievnd
pacieni despre experienele avute n timpul ngrijirii lor ntr-o instituie medical. Toi pacienii intervievai de
ea erau afro-americani, cei mai muli sraci; muli erau i slab educai. Toi se confruntaser n mai multe
rnduri cu un sistem medical care rspundea doar uneori nevoilor lor. Acum, Anderson cltorete prin toat
ara, interpretnd povetile adunate de la aceast populaie adesea neascultat.
Anderson a mbriat-o pe Angoff i apoi a avansat ncet pe scen. A nceput s cnte un cntec lent i
trist, cu o voce rguit de alto. Nu am neles prea bine cuvintele i nu am recunoscut melodia, dar prea un
fel de cntec religios afro-american.
Anderson s-a aezat pe singurul scaun de pe scen i a terminat cntecul. A rmas tcut pentru o clip,
apoi a spus cu o voce trgnat din sud:
n iunie 1967 m-am dus n Vietnam. Eram membru al Diviziei Unu Infanterie. n prima mea sear
acolo m-au trimis ntr-o ambuscad.

Nu avea decor sau recuzit, dar prin vocea i expresia ei s-a transformat ntr-un brbat negru de vrst
mijlocie care nu i-a revenit niciodat de pe urma experienelor avute pe cmpul de lupt i n baruri din anul
petrecut de el n Vietnam. L-a portretizat pe acest brbat, evident distrus de o doz aproape mortal de stres
posttraumatic, de droguri i alcool. Era o reprezentaie convingtoare.
nc vorbind precum acest brbat trist de vrst mijlocie, Anderson a descris un episod deosebit de
dificil din viaa lui.
Busem. n noaptea aceea am fost foarte zgomotos i agresiv i sora mea, care probabil c e
persoana cea mai apropiat de mine, a plecat i a spus c ea nu mai merge niciodat cu mine undeva. Dup
aceea m-am dus la gunoi i am aruncat sticla ntr-o lad i am spus c nu o s mai beau niciodat. Am ncercat
s m opresc de unul singur, dar a doua zi diminea, cnd s-a deschis magazinul de buturi, eram chiar acolo,
cumprndu-mi nc o sticl. De multe ori, oamenii vor s scape, dar nu au niciun control. Aa te nrobete
Satana, cu ajutorul alcoolului i drogurilor.
Dup ce a terminat monologul acestui brbat, Anderson a cntat din nou cntecul trist cu care ncepuse.
n timp ce cnta, pe ecranul din spatele ei a aprut un cadru. Anderson a trecut pe nesimite la o voce
profesional, cu dicie limpede i fr niciun accent, i a citit o versiune re-creat a ceea ce ar fi putut scrie pe
oricare dintre fiele multiplelor lui internri.
Plngere principal brbat afro-american de treizeci i patru de ani, adus de poliie; o problem de
supradoz de droguri. Prezentarea bolii actuale: pacientul a fost gsit incontient i adus la urgene. A fost
intubat la faa locului, pentru a i se proteja cile respiratorii, deoarece avea convulsii, ceea ce i provoca
detres respiratorie atunci cnd a fost gsit. La urgene, pacientul a reacionat minim la durere. Conform
poliiei, avea 3 grame de cocain n buzunar.
Fusese identificat dup permisul de conducere ca fiind dl.R. Johnson, al crui dosar medical indica
multiple internri anterioare pentru supradoz de droguri.
Studenii au asistat ntr-o tcere absorbit pe tot parcursul reprezentaiei de o or. Contrastul dintre
viaa bogat i detaliat portretizat de tnra doctori-reporter i limbajul sec i rece n care era prezentat n
acea fi de internare imaginar, dar realist era ct se poate de puternic. Dup aceea, studenii au discutat n
grupuri mici evenimentele dimineii. Erau micai de povestea pacientului i oripilai de traducerea ei n
limbajul rece i impersonal al medicinei.
Angoff consider asta o oportunitate de a demonstra ceea ce pacienii vd tot timpul: limbajul i
procedura rece i depersonalizant a medicinei. Vreau s le reamintesc studenilor notri c lng noi e o
persoan real. mi spune c studenii la medicin se ndrgostesc de ceea ce poate s fac povestea unui
doctor, de ceea ce poate s fac medicina. Reprezentaia de diminea are rolul de a le aminti ceea ce poate s
fac povestea unui pacient i cum poate prea acea pasiune a doctorului n ochii pacientului pe care ncearc
s-l ajute.

La sfritul acelei diminei, Angoff le-a spus cteva cuvinte studenilor, rezumnd ceea ce ea spera c
nvaser.
ncepei o cltorie peste un pod, ncepei o coal, iar n clipa asta suntei de aceeai parte cu
pacientul. Cnd vei ajunge la jumtatea podului vei vedea cum v schimbai, iar limbajul pe care l aveai n
comun cu pacientul este nlocuit de altul, limbajul medicinei. Povestea lor personal este nlocuit de povestea
medical. Apoi v trezii de cealalt parte a podului facei parte din cultura medical. Cnd ajungei acolo, a
vrea s inei de fiecare prticic a vechiului vostru sine, a sinelui vostru de acum. A vrea s nu-i uitai pe
aceti pacieni.
Partea a II-a
Contactul direct
Capitolul 3
O art pe cale de dispariie
Iat o poveste pe care am citit-o nu cu mult timp n urm n New England Journal of Medicine:
Un brbat de cincizeci i ceva de ani vine la urgene cu dureri de piept cumplite. Unui student la
Medicin i se spune s-i ia tensiunea la ambele brae. Ia tensiunea de la braul de lng el i o anun cu voce
tare. Trece de cealalt parte a pacientului, dar nu reuete s detecteze tensiunea. ngrijorat c asta se datoreaz
lipsei sale de experien mai degrab dect unei caracteristici fizice reale, nu spune nimic. Nimeni nu observ.
Peste noapte, pacientul este dus n grab n sala de operaie pentru repararea unei rupturi de aort, vasul care
transport sngele de la inim spre restul corpului. Moare pe masa de operaie.
Diferena de tensiune arterial dintre brae sau pierderea tensiunii arteriale la un bra este un indiciu
puternic al acestui tip de ruptur, numit anevrism de aort cu disecie. Faptul c studentul nu i-a recunoscut
inabilitatea de a lua tensiunea arterial pe o parte a corpului pacientului a mpiedicat descoperirea acestui
indiciu.
Iat o alt poveste de data aceasta de la un coleg de-al meu:
O femeie de vrst mijlocie vine la spital cu febr i dificulti de respiraie. Cu o sptmn n urm,
fusese tratat pentru pneumonie. La spital ncepe s primeasc intravenos antibiotice puternice. A doua zi, se
plnge de dureri de spate i slbiciune a picioarelor. Are antecedente de dureri de spate cronice, iar doctorii i
dau analgezice. Nu o examineaz. Cnd febra ei explodeaz i nivelul leucocitelor urc brusc, echipa de
doctori face o tomografie a pieptului, cutnd la plmni ceva care s fi produs o infecie agravat. Ceea ce
gsesc, n schimb, este un abces la mduva spinrii. E dus imediat la chirurgie.
Dac echipa ar fi examinat-o, ar fi descoperit o pierdere a simului tactil i a reflexelor, ceea ce i-ar fi
semnalat prezena unei leziuni a mduvei spinrii.

Aceast poveste a fost prezentat de curnd la Ground Rounds, o conferin foarte cunoscut pentru
doctori de la Yale:
Un brbat face un atac de cord i e dus imediat la spital, unde artera coronarian blocat este
redeschis. La terapie intensiv, tensiunea lui ncepe s scad; se plnge de frisoane i grea. Doctorii i dau
fluide intravenoase, pentru a-i crete tensiunea periculos de sczut. Nu l examineaz. Cnd, dup cteva ore,
tensiunea lui continu s scad, este chemat cardiologul, care vine imediat. Cnd l examineaz, vede c inima
lui bate repede, dar de-abia se aude. Venele de pe gt sunt umflate i pulseaz. Cardiologul recunoate imediat
semnele hemoragiei n sacul din jurul inimii o boal numit tamponad. Este o complicaie bine cunoscut a
procedurii pe care o executase cu doar cteva ore nainte, l trimite imediat la chirurgie i ncepe s dreneze
sngele, care acum umple deja complet sacul, mpiedicnd inima s bat. n ciuda strdaniilor cardiologului,
brbatul moare pe masa de operaie. Dac doctorii de la terapie intensiv ar fi examinat pacientul, n loc s
acorde atenie doar monitoarelor care urmresc funciile vitale, ar fi putut s diagnosticheze aceast
complicaie potenial reversibil.
Acesta este un alt tip de poveste pe care doctorii i-o spun unul altuia pe holurile i scrile spitalelor
poveti de avertizare luate din paginile celor mai bune reviste ale noastre, cazuri prezentate la ntlnirile
sptmnale Grand Rounds sau la Conferinele despre Morbiditate i Mortalitate, unde erorile medicale sunt
discutate n mod tradiional. Acestea sunt poveti tragice ale unor pacieni a cror stare se agraveaz i care
uneori mor din cauz c indiciile care ar fi putut i ar fi trebuit s fie sesizate la o simpl examinare fizic au
fost ratate sau ignorate. Ni le repetm unii altora ca lecii de nvat ca o rugciune sau un talisman. Le
spunem cu empatie, pentru c ne temem c fiecare dintre noi ar fi putut s fie acel doctor, acel rezident, acel
student la Medicin.
Aceste anecdote dezvluie un adevr deja acceptat de majoritatea doctorilor: examinarea fizic odat
cel mai de ncredere instrument n nelegerea i diagnosticarea unui pacient bolnav a murit.
Nu a fost o moarte brusc sau neanticipat.
Timp de peste douzeci de ani, moartea examinrii fizice a fost discutat frecvent i a fost atent
documentat pe holurile i n amfiteatrele spitalelor, ct i n paginile revistelor de medicin. Editoriale i
eseuri au formulat ntrebri altdat de negndit precum: Diagnosticarea fizic n anii 90: art sau artefact?
sau A depit oare medicina diagnosticarea fizic? i Trebuie doctorii s-i examineze pacienii? n sfrit,
n 2006, anunul sec al ndelung ateptatei mori a aprut n paginile New England Journal of Medicine. n
Decesul examinrii fizice, Sandeep Jauhar spune povestea unui student la Medicin lipsit de experien el
nsui care nu a putut stabili tensiunea arterial la un brbat cu dureri n piept i cu o disecie de aort n

urma creia pacientul a murit. Este anecdota savuroas de la nceputul unui necrolog nu pentru pacient, ci
pentru aceast parte odat preuit a meseriei de doctor.
Examinarea fizic a fost cndva piesa central a diagnosticrii. Povestea pacientului i o examinare
atent sugerau de regul un diagnostic, iar apoi analizele, dac erau disponibile, puteau fi folosite pentru a
confirma rezultatele, n ziua de azi, atunci cnd se confrunt cu un pacient bolnav, doctorii sar adesea cu totul
peste examinarea fizic, trimind n schimb pacientul direct la imagistic sau la analize, unde doctorii pot
arunca un nvod imens n cutarea a ceva ce ar fi putut fi descoperit mai rapid dac ar fi aruncat o privire.
Uneori se ncearc o examinare fizic superficial, dar fr prea multe ateptri, deoarece doctorii se bazeaz
pe rezultatele unei analize ca s afle diagnosticul.
Muli doctori i cercettori sunt tulburai de aceast schimbare. Se plng din cauza utilizrii excesive a
analizelor scumpe high-tech i deplng declinul abilitilor necesare unei examinri fizice eficiente. i totui,
n ciuda acestui neajuns, doctorii i chiar i pacienii prefer tot mai mult ceea ce ei percep a fi certitudinea
analizelor high-tech, i nu examinarea concret, low-tech, de ctre un doctor.
Msurarea pierderii abilitilor
La nceputul anilor 90, Salvatore Mangione, doctor i cercettor la Thomas Jefferson University
Medical Center din Philadelphia, a nceput s studieze ct de bine pot s recunoasc i s interpreteze doctorii
constatrile obinuite ale unei componente fundamentale a examenului fizic, i anume examinarea inimii. A
testat 250 de studeni la Medicin, rezideni i absolveni urmnd specializarea n cardiologie din nou
programe de pregtire diferite. Aceast investigaie a fost foarte direct: studenilor i doctorilor li s-a dat o or
n care s asculte dousprezece sunete importante ale inimii i s rspund la ntrebri despre ceea ce auziser.
Rezultatele au fost ocante i controversate. Majoritatea studenilor au identificat corect doar dou din
cele dousprezece sunete. Celelalte zece au fost recunoscute doar de civa studeni. n mod surprinztor, nici
rezidenii nu s-au descurcat mai bine. n ciuda anilor de experien i de pregtire suplimentar, au identificat
corect doar aceleai dou sunete. Poate c cel mai tulburtor aspect a fost acela c majoritatea celor care se
specializau n cardiologie nu au reuit s identifice ase din cele dousprezece sunete.
ntr-un test similar privind sunetele plmnilor, Mangione a descoperit din nou c studenii i rezidenii
nu puteau identifica multe dintre cele mai obinuite i importante sunete ale corpului. Dac s-ar fi dat note, toi
participanii n afar de civa ar fi luat 4.
n anii care au trecut de la publicarea studiilor lui Mangione ncoace, editorialele i conferinele au
deplns aceast pierdere a abilitilor i au avertizat c, dac nu se face ceva pentru remedierea problemei,
vom ajunge s avem profesori care tiu doar ct tiu i elevii lor, un caz de orbi care i conduc pe ali orbi. Un
studiu recent sugereaz c ziua aceea a venit deja. Jasminka Vukanovic-Criley, doctori la Stanford, a
comparat abilitile de examinare a inimii ale doctorilor practicieni cu cele ale studenilor la Medicin i ale
rezidenilor. Studenii la Medicin n primul an au rspuns corect la puin peste jumtate din ntrebri.

Studenii din ultimii ani s-au descurcat ceva mai bine rspunznd corect la aproape 60% din ntrebri. Dar de
la absolvirea Facultii de Medicin ncolo evoluia a ncetat. Rezidenii i profesorii lor medici de la facultate,
ca i doctorii ce profesau n acea zon, nu s-au descurcat mai bine dect studenii n ultimii ani.
Cum am ajuns aici? Cum putem avea generaii de doctori care trec prin rezideniat, uneori i prin
pregtire de subspecialitate, fr s-i mbunteasc abilitile de examinare fizic? Mangione a cercetat
programele de pregtire medical i a descoperit c doar unul din patru oferea cursuri de mbuntire a
abilitilor necesare n examinarea fizic. Observarea regulat a studenilor n timp ce examinau pacieni avea
loc rareori. Mangione a sugerat c e posibil ca doctorii s nu nvee aceste lucruri deoarece programele nu le
predau.
n trecut, programele de rezideniat i de specializare predau rareori aceste abiliti ca atare, prin
cursuri distincte, deoarece acest tip de nvare se producea informai, de-a lungul ntregii zile, n timpul
ngrijirii pacienilor. La un moment dat, un rezident locuia efectiv n spital, era rezident n sensul propriu al
cuvntului ca s-i perfecioneze aceste abiliti prin intermediul unei imersiuni totale, ca un curs de limb
Berlitz al corpului. O parte a acestei imersiuni totale consta n deprinderea abilitilor de examinare fizic de la
doctorii mai btrni, n timp ce rezidentul i privea pe profesioniti cum lucreaz, salon dup salon.
Dup fiecare noapte de gard, medicii profesori consultau fiecare pacient nou-internat mpreun cu
rezidentul, internii i studenii. Reluau mpreun povestea pacientului i apoi l examinau, revizuind aspectele
semnificative observate (sau nu) de echip. n plus, de trei ori pe sptmn, supervizorul se ntlnea cu
rezidenii i studenii pentru o edin didactic de nouzeci de minute, n timpul acestor cursuri, doctorii
supervizori trebuiau s integreze informaiile n procesul examinrii fizice lng pat, mpreun cu pacientul.
Aceste tipuri de edine didactice nestructurate i informale, bazate pe patologia pacienilor, constituiau
principalele metode de predare a felului cum se desfoar examinarea fizic, mpreun cu alte aspecte ale
ngrijirii pacientului.
Mai multe tendine complet independente de educaie au erodat aceste tradiii. n primul rnd, costul n
cretere al spitalizrii a concentrat eforturile pe scurtarea timpului petrecut de pacieni n spital. Cei cu
murmure ale inimii semnificative, care sunt cazuri didactice relevante, vin la spital i pleac dup cteva zile.
n 1980, internarea medie ntr-un spital american era de peste o sptmn. n 2004, aceasta sczuse la doar
puin peste trei zile. Astfel c exist mai puine anse pentru predare lng patul bolnavului un triumf al
economiilor medicale al crui cost pentru educaie a fost recunoscut doar cu greu. Pacienii intr i ies din
spital prea rapid pentru ca rezidenii s nvee din examinarea lor.
n ziua de azi, rezidenii care ngrijesc pacieni intr i ies rapid din spital i ei. Sptmna de lucru de
optzeci ore, hotrt de Consiliul Acreditrii Educaiei Medicale Postuniversitare (ACGME), organizaia care
supravegheaz educaia medical, nseamn c timpul pe care doctorii aflai n pregtire l pot petrece n spital
este limitat. Optzeci de ore poate prea mult pentru o sptmn de lucru, dar exist destule de fcut;

cantitatea de munc nu a sczut, ci doar timpul disponibil pentru ea. Asta nseamn de regul c rezidenii i
petrec mai puin timp cu pacienii, ntr-un studiu recent efectuat la Yale, s-a descoperit c internii petreceau
mai puin de zece minute pe zi cu fiecare dintre pacienii lor.
Ca intern, eu obinuiam s petrec dou ore consultndu-mi pacienii mei, la prima or a dimineii,
naintea vizitelor n care prezentam pacientul rezidentului i supervizorului meu. Asta mi lsa timp suficient
s vorbesc cu pacientul, s l examinez i s m uit la analize.
Cu sptmna de lucru de optzeci de ore, internilor din programul nostru nu li se permite s intre n
spital mai devreme de o or naintea vizitelor de consultare. Dat fiind solicitarea dubl a ngrijirii pacienilor
i a educaiei care este, pn la urm, scopul rezideniatului trebuia s se renune la ceva. Din nefericire, sa renunat la timpul petrecut de doctori cu pacientul.
Succesele noastre n medicin i-au luat i ele obolul. Multe boli sunt depistate devreme, naintea
manifestrii unor consecine grave. n anii 90, cnd mi fceam eu pregtirea, am ntlnit mult mai puine
tipuri de murmure i alte sunete ale inimii dect generaiile de doctori dinaintea mea. nainte febra reumatic
era frecvent. n boala aceasta, o infecie streptococic a gtului sau a pielii poate face ca sistemul imunitar s
atace inima, distrugnd valvele. Legtura neateptat dintre infecia dureroas, dar nu mortal, i distrugerea
potenial mortal a valvelor inimii a fost descoperit la nceputul secolului XX. Acum, cnd pacienii vin cu
febr sau gt inflamat, doctorii verific automat dac exist infecie streptococic. Cei depistai pozitiv sunt
tratai cu antibiotice. Medicamentele nu ajut prea mult la scurtarea bolii sau ameliorarea durerii, dar previn
producerea febrei reumatice.
A fost o strategie de mare succes. n anii 40, febra reumatic era una dintre cele mai frecvente boli n
America. n 1950 aproximativ 15 000 de oameni au murit de febr reumatic; n 2004, numrul lor sczuse la
puin peste 3 200. Este o scdere spectaculoas, dar nu am eradicat boala, astfel nct doctorii nc trebuie s o
recunoasc atunci cnd o vd. Numai c acum exist mult mai puini pacieni de la care s fie nvate
simptomele o consecin involuntar a succesului medical.
Exist multe boli care sunt acum tratate ntr-o faz incipient, adesea nainte ca pacienii s trebuiasc
s vin la spital. Este o poveste de succes pentru medicin i o binecuvntare pentru pacieni, dar o problem
pentru educaia bazat pe ntlnirile aleatorii cu pacienii n spital. Vechiul sistem al predrii informale, care
punea accentul pe nvarea lng patul pacientului, nu mai funcioneaz.
Iar educaia medical a avansat foarte lent modaliti alternative de a preda doctorilor abilitile vitale
necesare unei examinri fizice minuioase.
Pierderea acestor abiliti a avut drept consecin pierderea ncrederii n ceea ce poate s fac
examinarea fizic. Teoria oficial din medicin este aceea c examinarea fizic e important. Dar ceea ce
prinzi imediat din curriculumul ascuns valorile i convingerile medicinei, aa cum e ea practicat este c
examinarea fizic e, n mare, o pierdere de timp. n vizitele prin spital, ca student sau intern, se poate ntmpla

s descrii cu mndrie un murmur cardiac pe care l-ai sesizat la examinare, dar nu-i ia mult ca s-i dai seama
c nimeni nu ascult ceea ce spune eco-ul (prescurtarea pentru ecocardiogram ultrasunete pentru inim)
cruia toat lumea i acord atenie. i pentru c examinarea fizic nu e apreciat, n curnd te obinuieti s
nu-i mai dai atenie i orice alt nvare nceteaz nlocuit de un tip de nvare pe care tii c cei
responsabili o vor aprecia. Ce a artat cea mai nou analiz high-tech? Care este cea mai recent concluzie n
privina unei anumite terapii? Acestea sunt ntrebrile pe care doctorii sunt pregtii acum s le formuleze nu
ntrebrile mai tradiionale precum Ce ai vzut atunci cnd te-ai uitat la pacient? Ce ai simit? Ce ai auzit?
Aceste schimbri structurale din medicina modern prin care doctorii i pacienii lor intr i ies din
spital pe fug, cu o varietate de boli mereu schimbtoare se exprim la nivel practic prin acest curriculum
ascuns.
Dar eu bnuiesc c exist nc un motiv pentru care examinarea i-a pierdut poziia altdat central n
evaluarea pacientului. n contrast cu rspunsurile impersonale oferite de tehnologie, examinarea fizic pare
primitiv i intim chiar intruziv. Chiar i atunci cnd pacientul este prezent i disponibil, efectuarea unei
astfel de examinri este intimidant pentru doctor. Este un adevr pe care l-am nvat la nceputul educaiei
mele medicale.
Palpabil
Vrei s pipi cancerul meu, ct mai e nc acolo? m-a ntrebat Joan ntr-o dup-amiaz vntoas, n
timp ce beam o cafea n buctria ei. O s fii doctori. N-ar trebui s tii cum se simte un cancer mamar la
pipit?
Soul meu i cu mine o vizitam pe sora lui mai mare, ntr-un weekend din februarie 1993. Era vacana
de primvar la Yale Medical School, unde eu eram n mijlocul primului meu an. Cu o sptmn n urm,
Joan se dusese s-i fac mamografia ei regulat. n timp ce se mbrca dup test, radiologul, o veche prieten
a ei, a dat buzna n camer. S-a uitat la mine i mi-am dat seama c ceva nu e bine, mi-a spus Joan.
Radiologul a aranjat ca Joan s consulte un oncolog, care, la rndul lui, a trimis-o la un chirurg pentru
biopsie. Vizita noastr a prins-o nainte ca Joan s primeasc rezultatul biopsiei, dar mult dup ce acceptase
posibilitatea unui astfel de diagnostic.
Joan a oftat i i-a dat o uvi blond rtcit napoi dup ureche.
Nu ar fi util s tii ce s caui? Nu? a insistat ea.
Dup puncie, Joan a localizat nodului mic care avea s-i schimbe viaa i s-a trezit palpndu-l de
cteva ori pe zi, aa cum uneori nu te poi opri s atingi o ran dureroas sau s reiei n minte o conversaie
dificil acionnd dintr-o anumit nevoie de a-i aminti de unde vine durerea.
Nu tiam ce s spun. Nu aveam nicio idee cum se simte cancerul de sn la pipit, iar ea avea dreptate
mi-ar fi prins bine s tiu. i eram extrem de curioas.

Dar mi-am dat seama imediat c nu puteam s-o fac. S ating snul cumnatei mele era ceva de
neconceput.
Joan m putea vedea n rolul doctorului cineva care are permisiunea de a ignora zonele tradiionale
ale intimitii, atunci cnd e necesar. Dar eu nu eram gata s mbrac aceast hain. La acel moment al
pregtirii mele, nc nu examinasem pe nimeni. Pn n clipa aceea nu m gndisem cu adevrat ct de straniu
i nefiresc ar fi s violez zona de intimitate pe care o ocup fiecare dintre noi. Nu o puteam atinge pe cumnata
mea. De fapt, nu eram sigur c a putea atinge pe cineva.
Gestul de a pune mna pe corpul altcuiva este, n multe feluri, semnul distinctiv al medicului. i totui,
dei simplu, este un gest plin de complicaii. Cine sunt oamenii pe care i atingem n viaa noastr? Iubiii, fr
ndoial; copiii, bineneles. i, ca generaie-sendvi, poate chiar prinii, n cele din urm. Pe nimeni
altcineva. Nu pun la socoteal mbririle i sruturile pe obraz n semn de salut, mna pus pe umr, btaia
pe spate. Aceste atingeri sunt forme de comunicare ele vorbesc despre prietenie i afeciune, sprijin i
preocupare. Acest tip de contact fizic intr firesc n cadrul ateptrilor noastre legate de interaciunea social.
Este scurt, prin convenie, i neintrusiv, n virtutea practicii. O mbriare sau o atingere care dureaz puin
prea mult sau e puin prea strns declaneaz o alarm, deoarece toi nelegem regulile comportamentului
social.
n medicin, la patul bolnavului, pe masa de examinare, noi i atingem pe cei pe care i ngrijim dar e
o form de atingere diferit i un tip distinct de grij. Medicina necesit intimitate, dar una caracterizat de o
distan intelectual i emoional. Nu te atepi ca prietenii i cei dragi s te evalueze cu un ochi specializat i
imparial. Le permitem s ocupe un spaiu intim din punct de vedere fizic i emoional deoarece tim c ei ne
vd printr-un filtru al iubirii.
Intimitatea examinrii fizice este foarte departe de cea fa de prieteni i familie. La examinarea fizic,
filtrul dispare. Doctorul i pacientul sunt adesea necunoscui unul altuia. Poate fi stnjenitor pentru pacient,
i adesea i pentru doctor. i exist, n mijlocul acestei intimiti uneori stinghere, o relaie de ncredere, un
trg implicit: pacientul l las pe doctor s l vad i s l ating, iar n schimb doctorul i mprtete
cunoaterea, n beneficiul pacientului. Cnd Joan a avut cancer, am tiut c nu eram pregtit s respect partea
mea de trg. Nu aveam nimic de oferit: tiam mult anatomie, ceva biologie celular, destul de mult genetic,
dar nu tiam nimic despre medicin. Cel puin, nu atunci.
Mai mult, nu tiam cum se face. n sensul propriu. Nu fusesem nvat. Era ceva ce urma s nv n
anul doi. Poate c i mai important era faptul c nu nvasem nc modul n care s ocup acel spaiu ngduit
dintre intimitate fizic i distan intelectual care este fundamental pentru a atinge ca doctor. Partea aceasta
nu se gsete n curriculumul scris; nu exista nicio conferin despre asta (sau cel puin nu la Facultatea mea de
Medicin) i totui, nu poi fi doctor dac nu nvei cum s abordezi acest teritoriu profund personal. n msura
n care poate fi numit tiin, medicina este o tiin bazat pe senzorial, una prin care adunm date despre

pacient prin intermediul atingerii i al altor simuri, n conformitate cu o metod sistematic, pentru a pune un
diagnostic. Cei mai muli pacieni sunt dispui s se lase atini de doctorii lor. Se ateapt la asta. Eu m
ateptam, fr ndoial, s ating pacieni. Dar, dup cum mi-am dat seama n acea dup-amiaz n buctria
cumnatei mele, mai nti trebuie s nvei cum.
La Facultatea de Medicin, doctorii sunt nvai, ncepnd de la cursul de anatomie, s neleag
corpul prin dezasamblarea acestuia, pies cu pies. Ceea ce capei acolo, n cel mai ru caz, este o capacitate
neobinuit de a obiectualiza extraordinar de mult pn i cele mai intime pri ale corpului. n cazul oricui
altcuiva, acest lucru ar putea fi considerat nerespectuos, dar n cazul doctorilor, o perspectiv clinic i
obiectiv asupra unui sn de femeie, s zicem, ne ofer ansa de a-l vedea izolat de celelalte contexte ale lui,
adesea sexuale. Suntem nvai s tratm un sn ca pe un obiect separat.
Astfel c, atunci cnd examinezi un sn, observi pielea neted i stratul moale de grsime de dedesubt
retrgndu-se sub degetele tale pentru a dezvlui straturile foarte regulate i dense de esut glandular de sub el.
Sub piele, i prins n minile care l examineaz, snul este mult mai stabil dect acel apendice extrem de
mobil care pare a fi. Am nvat cum s examinez snul la mijlocul celui de-al doilea an. Un instructor-pacient
o persoan fr studii medicale, pregtit pentru aceste tehnici de examinare ne-a artat, mie i celorlali
trei studeni care alctuiau grupul meu de examinare fizic, cum se face o examinare metodic, folosind
propriii ei sni ca modele pe care s nvm.
Cnd a nceput cursul, am simit acelai disconfort pe care l simisem i n buctria lui Joan.
Eram patru studeni mediciniti, mbrcai n aceleai halate albe proaspt clcate, cu insignele
strlucitoare cu numele noastre prinse la rever i stetoscoape nou-noue n buzunar, strduindu-ne s prem
relaxai n timp ce ne aezam n semicerc n jurul unei femei de vrst mijlocie pe jumtate goal. Halatul pe
care l purtase atunci cnd intrasem n ncpere era acum lsat n jos, n jurul taliei, pentru a dezvlui subiectul
acestui curs, snii. Am ncercat s-mi relaxez faa mcar s par n largul meu. Nu tiam prea bine unde s
privesc. Am scos un carnet pe care s-mi iau notie, n timp ce ea vorbea despre examinare. Simeam tensiunea
studenilor din stnga i din dreapta mea. Niciunul dintre noi nu spunea nimic. Greg, liberalul serios i bine
intenionat din Upper West Side din New York, prea s-i studieze pantofii. Lillian, fata expansiv i plin de
exuberan din anul nostru, se juca n tcere cu prul. Nimeni n-o privea n ochi pe instructoare sau pe ceilali.
Toi patru ne chinuiam n tcere s gsim o modalitate de gestionare a disconfortului nostru. Mi-am dat
seama atunci c abilitile acestea fac parte din ceea ce trebuia s ne nvee acel curs.
Mai nti, ne-a spus ea, trebuie s verificai dac snii sunt simetrici.
i-a ridicat minile deasupra capului, iar snii ei s-au ridicat de asemenea. Apoi i-a pus minile pe
coapse, deprtndu-i mult coatele pentru a-i ntinde muchii pieptului i snii.
Asta v ofer posibilitatea de a vedea orice anomalie care afecteaz forma snului sau textura pielii.

n timp ce i urma prezentarea ei metodic, tensiunea din ncpere a nceput s scad. Demonstraia ei
prozaic transmitea relaxare fa de rolul ei de pacient i ateptrile ei fa de noi, ca doctori. Mi-am dat seama
ulterior c nu ne nva doar fundamentele examinrii snului, ci ne demonstra o tehnic pe care o puteam
folosi n propriile noastre consultaii, pentru a introduce naturalee n intimitatea fizic stnjenitoare dintre
doctor i pacient.
O s v demonstrez cum s examinai snii mei, apoi o s-o facei fiecare dintre voi.
Ne-am strns n jurul mesei, n timp ce ea i aeza o mna pe cap, iar cu cealalt executa examinarea.
ncepei de la linia de mijloc. Folosii buricele degetelor. Apsai ncet cu ele pe sn i descriei un
cerc. Eu prefer s mi fixez degetele n fiecare punct i s mic pielea odat cu degetele, n aa fel nct s tiu
c examinez acelai loc. Facei asta de trei ori n fiecare punct, de fiecare dat aplicnd doar puin mai mult
presiune, astfel nct s putei simi toate structurile diverse de sub piele.
Am privit cu interes cum repeta aceast micare n sus i n jos pe pieptul ei, n cute succesive de la
stern pn pe lateral, i n sus pn n cupola subsuorii.
Acum ncearc i tu.
n timp ce m apropiam de masa de examinare, simeam cum disconfortul meu reapare. Mi-am frecat
minile care dintr-odat se rciser, ncercnd s aduc sngele n degetele ca de ghea, apoi le-am pus pe
pieptul ei. Pielea ei era cald i simeam mirosul spunului sau deodorantului pe care l folosise n acea
diminea. Tonul ei profesionist, dar relaxat, m-a fcut s m concentrez asupra aspectului medical i nu
asupra zonei intime n care ea i cu mine intraserm brusc.
Urmrete clavicula pn unde ntlnete sternul, mi-a recomandat ea.
Vocea ei era rbdtoare, linitit, complet relaxat. Mi-am micat inhibat degetele ntr-un cerc
nendemnatic pe deasupra pielii, oaselor i cartilajelor. Lng stern, deasupra muchilor i coastelor netede i
tari exist un strat subire de grsime. Mai jos, pe piept, stratul de grsime devine mai gros, spre zona
exterioar a proeminenei pe care o numim sn. De-abia cnd am nceput a doua cut am ntlnit densitile
neregulate, ca nite degete, ale glandelor, ndreptate spre sfrc precum spiele unei roi. n timp ce parcurgeam
snul, mintea mi era invadat de imaginile din manualul de anatomie care descriau aceste structuri pe care
acum le pipiam, ca nite fotografii aeriene oferind repere i explicaii pentru terenul de sub degetele mele.
Zona aflat imediat sub sfrc se scufund, ca un pu moale, n acest esut dens; am reuit s-mi imaginez
canalele, prea fine pentru a fi pipite. Sub asta am simit o farfurioar, pucul de hochei al glandei groase i
consolidate, prea compact pentru a fi distins individual.
n timp ce eu i examinam snii, instructoarea mi oferea sfaturi i ncurajri.
Poi aplica mai mult presiune dect att, dac e necesar. Nu m doare. Folosete cealalt mn
pentru a stabiliza snul.

I-am palpat pieptul cu micri n cerc, strduindu-m s m asigur c simt fiecare structur de sub piele
din ct mai multe unghiuri posibile. I-am mulumit instructoarei i am plecat de lng masa de examinare,
plin de recunotin, n timp ce urmtorul student se apropia. Am privit cum instructoarea i dirijeaz i i
ncurajeaz pe cei trei colegi ai mei de-a lungul examinrii i am refcut procesul n minte, din spaiul sigur al
scaunului meu.
Cu civa ani n urm, m-am mutat dintr-un cabinet n altul. n timp ce treceam n revist fiele
pacienilor mei relocai, transfernd datele n noul cadru, am observat c, dei m asigurasem c pacienii mei
i fac analizele generale recomandate, nu m descurcasem nici pe departe la fel de bine cu examinrile fizice.
Femeile ar trebui s fac o examinare mamar i pelvian anual, aa am fost nvat. Brbaii de peste
cincizeci de ani ar trebui s fac o examinare rectal anual pentru cancerul de prostat. Mi-am dat seama c
dedicarea mea fa de aceste principii era destul de pestri. Am fost surprins de aceast omisiune, dar
tendina era prea puternic pentru a fi negat.
Acest lucru m-a uimit. Cum se putuse ntmpla? n parte, era o problem de sistem. La vechiul meu
cabinet nu exista o modalitate simpl de a ine evidena examinrilor de rutin. Pentru a gsi ultima examinare
trebuia s rsfoiesc toate vizitele din ultimul an, pentru a vedea unde nregistrasem rezultatele. i totui,
analizele regulate ale colesterolului erau acolo. Pacienilor mei de peste cincizeci de ani li se recomandase o
colonoscopie sau cel puin se discutase despre asta. Nu, ceea ce lipseau erau examinrile mamare, pelviene i
ale prostatei. i mi-am dat seama c, n ciuda anilor de practic i a stpnirii tehnicii, executarea acestor
examinri nc mi se prea stnjenitoare. La un anumit nivel, eram nc o student la Medicin, reticent n a
atinge zonele intime ale altei persoane.
Nu sunt singura. Nu exist prea multe date pe acest subiect, dar ceea ce exist sugereaz c cei mai
muli dintre noi ne trimitem pacienii la analize generale, dispensndu-ne de componenta concret. ntr-un
studiu publicat n 2002, din 1100 de femei care s-au dus s-i fac mamografiile anuale la o instituie medical
n decursul unui an, doar jumtate au declarat c doctorul lor le-a examinat vreodat snii. i, n timp ce rata
mamografiei a continuat s creasc n ultimii douzeci de ani, rata examinrii snilor de ctre doctor a
continuat s scad.
Se datoreaz asta doar intimitii stnjenitoare a acestei examinri? Probabil c nu, dei cercetrile au
artat c aceasta joac un rol. n schimb, crearea de tehnologii mai noi i mai bune mamografia,
ultrasunetele, mai nou IRM-ul i-au fcut pe doctori s se ndoiasc de valoarea a ceea ce le-ar putea spune
minile lor. De ce s te confruni cu propria ta jen, probabil i cu jena pacientului i cu dificultatea de a
interpreta imaginile neclare generate de pipit, cnd o analiz poate arta structurile interioare ale corpului cu
mai mult precizie i acuratee?

ntr-adevr, de ce? Voi analiza n capitolul urmtor cteva dintre rspunsurile la aceast ntrebare din ce
n ce mai imperioas.
Capitolul 4
Ceea ce doar examinarea poate arta
Ce anume s-a pierdut, pe msur ce abilitile necesare unei examinri fizice profesioniste au devenit
tot mai rare, att n rndul studenilor la Medicin, ct i al doctorilor practicani? n rndul doctorilor, acesta
este subiectul unei dezbateri aprinse.
De o parte sunt cei care susin c moartea examinrii fizice este consecina natural a progresului.
Ei spun c examinarea este doar o rmi fermectoare a unei epoci apuse ca i aplicarea
ventuzelor, lsarea de snge sau aplicarea de comprese cu mutar pentru rceal acum nlocuit de o list
mereu crescnd de tehnologii care ofer informaii mai bune, cu mai mare eficien i acuratee. Afeciunea
fa de aceast practic discreditat este considerat inutil i sentimental.
De cealalt parte sunt romanticii: doctorii care vd n examinarea fizic o parte a ndelungatei tradiii
de ngrijire a oamenilor i care preuiesc legtura profund dintre doctor i pacient, realizat printr-o mn
bine plasat i o inim cald. Acetia i privesc pe cei ce gndesc altfel ca pe nite tehnicieni lipsii de suflet.
La mijloc suntem noi, ceilali, cei care vrem doar s nelegem ce s-a pierdut. Ct de mare era rolul pe
care examinarea fizic l juca odat n diagnosticare? Ce ne lipsete n aceast versiune modern a medicinei,
care reuete cumva s se descurce fr acel lucru?
**
Steven Megee, un brbat amabil cu o expresie serioas, este realizator radio i, dat fiind pasiunea sa
academic pentru examinarea fizic, a deschis un drum raional n aceast zon de mijloc. Ca internist i
profesor de medicin la University of Washington, el mbrieaz tehnologia, dar crede, de asemenea, c
examinarea fizic are utilizri pe care aparatele nu le pot copia. Cercetrile lui Megee vin n prelungirea
propriei lui experiene n medicin, iar cartea lui, Diagnosticul fizic bazat pe probe, aduce dovezi care susin
utilitatea examinrii fizice n epoca tehnologiei nalte.
Cnd am vorbit cu Megee despre cartea sa, era nerbdtor s-mi descrie exemplele din experiena lui
medical care i dovediser importana fundamental a examinrii pacientului. i amintea un caz deosebit de
dramatic pe care l ntlnise doar cu cteva sptmni nainte de discuia noastr.
Megee i echipa lui de rezideni i studeni la Medicin au fost chemai s consulte un pacient de la
chirurgie. Pacientul venise la spital pentru excizarea unui cancer de piele din zona urechii. n dimineaa aceea
ncepuse s aib dureri abdominale severe, iar chirurgul plastician i rugase s-l ajute s-i dea seama ce se
ntmpl.

Michael Killian, un brbat slab, mai n vrst, sttea n pat cu ochii deschii, micndu-se fr
astmpr, ca i cum nu ar fi putut s gseasc o poziie confortabil. Bolborosea incoerent, n timp ce se
zvrcolea n pat.
Rezidentul s-a prezentat pacientului tulburat i a nceput imediat s-i pun ntrebri. Nu tiu. Nu tiu.
Nu tiu era singurul lui rspuns. A devenit imediat evident c brbatul n vrst era prea confuz ca s ofere
vreun detaliu despre durerea lui. Putea s-i spun numele. Dar nu prea s tie c e la spital sau de ce. Nu era
capabil s zic dect c l doare. Cnd rezidentul l-a ntrebat dac durerea e n burt, i-a nceput din nou
litania: Nu tiu, nu tiu.
Pielea lui era palid i presrat cu pete roii solzoase, dovada c sttuse prea multe ore la soare.
Urechea care l adusese iniial la spital era mrit i deformat de la leziunea umflat, roie i solzoas din
vrful ei. Obrajii nebrbierii erau supi, pomeii bine definii i ochii fixai pe ceva din camer ce nimeni
altcineva nu putea vedea. Bretonul crunt era bine tuns, dar nepieptnat. Pielea lui era rece i umed de la
transpiraie. Era dificil de examinat, din cauza micrilor lui constant agitate. Inima i btea rapid, dar regulat.
La fel era i respiraia. Cnd rezidentul a dat s examineze abdomenul pacientului, acesta a tresrit violent.
Nu. Nu. Nu. Nu m atinge. Privirea lui absent revenise n ncpere, fixndu-l furios pe tnrul doctor.
Pacientul ddu din brae ntr-un mod care sugera c vorbete serios. Doctorul s-a tras imediat napoi.
Nu. Nu. Nu.
Rezidentul s-a aplecat i a nceput s i vorbeasc brbatului tulburat cu voce calm.
tiu c te doare i vreau s te ajut. Dar ca s te ajut trebuie s i palpez stomacul. Nu o s-i fac ru.
Tonul mngietor l-a linitit n cele din urm pe brbatul suferind, dei continua s-i schimbe poziia
n pat, ca i cum salteaua moale ar fi fost nlocuit cu un pat de cuie.
n timp ce rezidentul l calma pe brbatul confuz i speriat, Megee a pus ncet mna pe partea din
stnga sus a abdomenului lui. A simit o rezisten neateptat n regiunea de obicei moale a stomacului i o
pulsaie nceat i constant. i-a pus cealalt mn pe buricul brbatului. O mas moale palpita sub degetele
lui, mpingndu-le spre dreapta. Asta i-a spus tot ce avea nevoie s tie.
Sun chirurgii, i-a spus Megee rezidentului. Omul acesta trebuie s mearg n sala de operaie. Are
anevrism aortic abdominal.
Aorta este vasul care duce sngele de la inim n restul corpului. Pacienii cu artere rigidizate i
tensiune arterial mare precum acest brbat pot ajunge s aib zone mai slabe ale tubulaturii n mod
normal groas i musculoas, iar solicitarea acestui sistem de mare presiune poate s fac aceste zone slbite
s se umfle n afar, formnd o proeminen pulsatil n abdomen. Cnd acest balon ajunge suficient de mare,
muchii peretelui devin periculos de subiri i exist riscul spargerii. Durerile cumplite i micrile nencetate
sunt simptome clasice ale unei rupturi a peretelui de muchi acum subiat, iar imensa mas pulsatil a sugerat

diagnosticul. Trei sferturi dintre pacienii care sufer acest accident groaznic mor fie pe masa de operaie, fie
n drum spre ea.
Chirurgii vasculari au fost avertizai prin pager i pacientul a fost dus n sala de operaie, cu o scurt
oprire la tomograf pentru verificarea diagnosticului. n ciuda tuturor probabilitilor, dl. Killian a supravieuit
operaiei, viaa lui fiind salvat de o simpl atingere.
Orict de convingtor ar putea fi un caz individual, n medicin, dac vrei dovezi, ai nevoie de studii.
Iar de-a lungul carierei sale, Megee s-a ocupat cu investigarea i catalogarea componentelor individuale ale
acestei arte periclitate, examinarea fizic. Rezultatele lui au reuit s nfurie oameni din ambele tabere ale
dezbaterii. Unele pri bine cunoscute i predate frecvent ale examinrii fizice s-au dovedit a fi practic lipsite
de valoare ascultarea plmnilor rareori l ajut pe un doctor s decid dac pacientul lui are pneumonie.
Altele, atunci cnd sunt bine executate, s-au dovedit a fi la fel de solide i de sigure ca i analizele pe care le
folosim pentru confirmarea diagnosticului. Fcut de experi, examinarea cardiac poate s identifice
probleme ale valvelor inimii aproape la fel de bine ca o ecocardiogram. Este esenial s tii ct de bine
funcioneaz fiecare dintre aceste teste individuale.
Dar aceste cercetri las totui fr rspuns marea ntrebare: exist vreo dovad c aceast practic de
mod veche chiar influeneaz evoluia pacientului? Sunt surprinztor de puine cercetri pe aceast tem. Mai
multe studii, de acum clasice, din anii 1960 i 1970 au ncercat s determine care instrumente sunt mai utile
pentru a-i ajuta pe doctori s pun un diagnostic. n aceste studii, cel mai important instrument era cel mai
simplu doctorii erau n msur s diagnosticheze corect bolile pacienilor doar prin discuii. n 70% din
cazuri, povestea pacientului coninea indiciul diagnosticului. La Facultatea de Medicin, doctorilor li se spune
n mod repetat s asculte pacientul, pentru c acesta le va spune ce are. Aceste studii au demonstrat
nelepciunea acestui sfat.
Dar cum rmne cu examinarea fizic? Conform acelorai studii, referindu-ne doar la pacienii a cror
poveste nu a oferit rspunsul, examinarea fizic a condus la diagnosticul corect la aproximativ jumtate din
cazuri. Analizele high-tech au indicat calea n cazurile care mai rmseser.
Desigur, analizele s-au schimbat mult de la momentul la care au fost fcute acele studii. Un studiu mai
recent, realizat de Brendan Reilly, medic-ef la Weill Cornell Medical Center, a examinat aceast chestiune
ntr-un mod diferit. Reilly a fost ntrebat de unul dintre rezidenii crora le preda ct de important este
examinarea fizic n punerea diagnosticului. Reilly a cutat n literatura de specialitate un rspuns. Pentru c
nu a reuit s-l gseasc, a conceput propriul lui studiu.
ntr-un spital clinic precum acesta, pacienii sunt consultai mai nti de rezidenii interni, apoi
examinai i evaluai separat de ctre doctorul supervizor. Rezidenii i supervizorii schimb informaiile
adunate independent pentru a gsi un diagnostic i un plan de tratament. Reilly a trecut n revist fiele tuturor
pacienilor pe care i internase n spital mpreun cu echipa lui n ultimele ase sptmni, cutnd un caz n

care ceva descoperit de el la examinarea fizic ar fi schimbat diagnosticul i tratamentul pacienilor aflai n
ngrijirea echipei lui.
Constatrile au fost destul de impresionante. Examinarea fizic atent schimbase diagnosticul i
tratamentul pacientului n douzeci i ase de cazuri din o sut unul din patru pacieni. i n aproape
jumtate din aceste cazuri, dac Reilly nu ar fi descoperit diagnosticul exact la examinare, el nu ar fi fost gsit
prin analizele normale cu alte cuvinte, analizele care ar fi fost cerute dac acele aspecte nu ar fi fost
descoperite la examinarea fizic. n acele cazuri, diagnosticul corect ar fi devenit evident doar atunci cnd
boala ar fi progresat, iar starea pacientului s-ar fi agravat.
Acestea sunt descoperiri importante. ntr-un caz ocant, despre un pacient internat n spital pentru
dificulti de respiraie s-a crezut, n urma radiografiei fcute la internare, c are o tumor n piept. Fusese
programat pentru o biopsie a acelei mase. Cnd Reilly a examinat pacientul, a descoperit un murmur tare al
inimii. Pe baza localizrii i a ritmului sunetului anormal, i-a dat seama c el se datora unei obstrucii a uneia
dintre valvele inimii. Blocajul fcea ca vasele care duceau spre acea valv s se umfle din cauza excesului de
snge aa cum traficul ngroa n spate atunci cnd o autostrad circulat e ngustat de lucrri sau de un
accident. Masa vzut la radiografia pieptului erau de fapt vasele umflate de snge. Biopsia a fost anulat,
iar pacientul a fost trimis la repararea chirurgical a valvei sale.
Un alt pacient avea febr, dar nu fusese descoperit nicio surs de infecie. Era tratat cu antibiotice
intravenoase. Reilly a observat c unul dintre degetele de la picioare ale pacientului era decolorat, ntr-un mod
care sugera c alimentarea cu snge n acea zon fusese oprit i degetul se infectase. Au fost consultai cei de
la secia de chirurgie, iar degetul a fost amputat i febra a disprut odat cu el.
Aceste cteva studii sugereaz c o examinare fizic minuioas poate juca un rol esenial n punerea la
timp a unui diagnostic un rol care nu poate fi copiat nici mcar de cele mai sofisticate analize disponibile n
acest moment.
Unul dintre paradoxurile epocii noastre ultratehnologizate este c multe dintre instrumentele de
economisire a timpului i efortului care s-au strecurat n viaa noastr zilnic adesea nu economisesc nici timp,
nici efort. Majoritatea calculatoarelor au un carneel virtual. Este cu ceva mai bun dect carneelul real din
buzunarul nostru? Un calculator poate fi esenial pentru executarea unor funcii complexe, dar economisete el
timp atunci cnd tot ce trebuie s faci, de fapt, e s aduni, s scazi sau s nmuleti cteva numere?
La fel, analizele medicale sunt o modalitate de a ajunge la un diagnostic, dar uneori iar dac Brendan
Reilly are dreptate, n 25% din cazuri poi obine rspunsul corect prin simpla examinare a pacientului.
Nu vreau s spun prin asta c o examinare fizic poate nlocui analizele. Cu analizele pe care le avem
acum la dispoziie, putem diagnostica boli care, n alt epoc, nu cu mult timp n urm, puteau fi identificate
doar la autopsie.

Dar examinarea fizic poate direciona gndirea doctorului i poate restrnge opiunile de analize la
cele mai susceptibile s ofere rspunsuri utile crund timp, bani i uneori viei.
Limbajul vorbit de corp
Experiena de a fi bolnav poate semna cu aceea de a te trezi ntr-o ar strin. Viaa, aa cum era ea
nainte, este suspendat, n timp ce cltoreti n aceast lume pe ct de necunoscut, pe att de neateptat.
Cnd consult, la spital sau n cabinetul meu, pacieni care se mbolnvesc brusc i surprinztor vor de fapt s
tie: Ce e n neregul cu mine? Vor o hart care s-i ajute s stpneasc noul teritoriu. Capacitatea de a da
un nume acestui loc nefamiliar i deconcertant, de a-l cunoate ntr-o anumit msur readuce o anumit
doz de control, indiferent dac diagnosticul presupune sau nu i un tratament. Deoarece, chiar i n ziua de
azi, un diagnostic este adesea tot ceea ce are de oferit un doctor bun.
Fr ndoial, acesta era i cazul lui Gayle Delacroix, o antrenoare de fotbal i profesoar de
gimnastic de cincizeci i opt de ani, pensionat, care a venit n micul spital local din Connecticut n care
lucrez cu o boal uimitoare.
Era spre sfritul verii lui 2003, iar Gayle i partenera ei de-o via, Kathy James, se ntorceau acas
dintr-o cltorie cu cortul prin ar n care au mers cu maina, au fcut excursii cu bicicleta i au urcat pe
munte din nordul Connecticutului pn n vest, n munii din Colorado. Plnuiser s ajung n paturile lor
pn la sfritul sptmnii. Fusese o var superb, pn ntr-o noapte n care Gayle a fost trezit de o durere
cumplit n partea de jos a spatelui. Durerea era ascuit. Ca un junghi. Insuportabil.
Gayle i-a trezit partenera: Ceva nu e n regul cu mine, i-a spus ea. n lumina plpitoare a
lanternei, Kathy a vzut c faa lui Gayle lucete din cauza transpiraiei i e tensionat de durere. Dei noaptea
de var era rcoroas n muni, pielea ei era fierbinte i Kathy nu avea nevoie de termometru ca s-i dea
seama c partenera ei are febr.
Gayle i-a spus c o doare capul. i i era frig i cald n acelai timp. Dar cel mai ru era c avea acea
durere intens n partea de jos a spatelui. Prezenta acea caracteristic precis i totui evaziv a durerii asociate
consumrii a ceva rece. Din cnd n cnd, n partea din spate a picioarelor ei coborau nepturi electrice, dar
durerea din spate era persistent i scitoare. Cnd vorbea, i clnneau dinii. ntreg corpul i era zglit de
frisoane cumplite.
Kathy i-a dat seama c Gayle are nevoie de doctor. S-a mbrcat i i-a bgat repede sacul de dormit
n rucsac. A ajutat-o pe Gayle s ias din cort i s se aeze pe trunchiul pe care mncaser de sear, a
mpachetat lucrurile lor i le-a dus n grab la main. Apoi s-a ntors s-o ajute pe partenera ei s parcurg
crarea accidentat.
Au mers o or pe drumurile secundare din West Virginia spre Maryland. nc o or pn la o ieire
marcat cu H-ul alb care promitea c nainte e un spital. Doctorul de la urgene era practic un copil. nalt,

vnos, cu ochelari elegani i un halat boit pe deasupra blugilor, prea c tocmai s-a dat jos din pat. A ajutat-o
pe Gayle s se ridice i a examinat rapid spatele ei.
I-a oferit un diagnostic i a linitit-o ntr-o oarecare msur.
Nu cred c febra i durerile de spate au legtur una cu alta, le-a spus el. Cred c durerile de spate i
picioare sunt de la sciatic. Iar febra cine tie? Vreun virus, probabil.
I-a dat lui Gayle nite Ibuprofen i un relaxant muscular, pentru spate. Cnd Kathy nfuriat de
examinarea superficial i neconvins de diagnostic a sugerat posibilitatea bolii Lyme (Am fost cu cortul,
pentru numele lui Dumnezeu), doctorul le-a scris contiincios o reet pentru Doxiciclin, antibioticul
recomandat pentru aceast boal.
Kathy era ngrijorat ea era fizioterapeut. Vzuse multe cazuri de sciatic, dar niciunul att de grav.
i febr att de mare? Greu de crezut c nu aveau legtur.
Pe de alt parte, Gayle se simea uurat de diagnosticul linititor. Nu fusese bolnav niciodat i nu
era pregtit s nceap acum. Dup ce au plecat de la spital au mers cu maina pn dimineaa, apoi s-au
cazat la un motel de lng drum i au recuperat orele de somn pierdute. Au dormit bine Gayle cu ajutorul
Ibuprofenului, relaxantului muscular i, la insistenele lui Kathy, a Doxiciclinei. Cnd s-au trezit era dupamiaza trziu.
Gayle s-a ridicat n capul oaselor. Se simea puin mai bine, dei i ddea seama c picioarele i erau
ciudat de grele n timp ce le punea pe podea. Cnd a ncercat s se ridice, acestea s-au ndoit sub ea i Gayle a
czut, neajutorat, napoi n pat.
Picioarele mele nu funcioneaz, Kathy. Nu pot s merg.
Vocea lui Gayle era ascuit i ngrozit.
Nu pot s merg, a repetat ea.
Inima lui Kathy a nceput s bubuie. tiuse ea. Chiar era ceva n neregul. Nu erau departe de
Baltimore s mearg acolo? Nu, a insistat Gayle. Voia s mearg acas.
Erau la cel puin cinci sau ase ore distan de micul orel din Connecticut n care triau. Kathy a
condus ct de repede a putut direct la spitalul din localitate. Au fost cele mai lungi cinci ore din viaa mea,
mi-a spus ea mai trziu.
Stai aici, i-a spus Kathy partenerei ei i a intrat n camera de urgen.
S-a ntors cteva minute mai trziu cu doi angajai de la urgene i un scaun cu rotile. Au ajutat-o toi
trei pe femeia acum invalid s ias din main i au dus-o imediat la urgene.
n seara aceea era de gard dr. Parvin Zawahir, o rezident n primul ei an. Aceasta a parcurs rapid fia
subire care descria intervalul petrecut de pacient la urgene. Avea febr, 38 cu 5. Slbiciune. Analizele de
snge deja efectuate nu artau prea multe nivelul leucocitelor nu era ridicat. Parametrii chimici erau normali.
Ficatul normal.

A gsit separeul delimitat de perdele al pacientei, s-a prezentat i a nceput procesul familiar de
anamnez. ncepuse cu cinci zile n urm, i-a spus Gayle. O duruse stomacul i avusese diaree. Crezuse c e
toxiinfecie alimentar i nu-i dduse prea mult atenie. Dou zile mai trziu, i apruse o erupie pe gt. Nu o
mnca i nu o durea i nici nu o remarcase pn nu i-a artat-o Kathy. La nceput crezuse c o rosese cureaua
ctii de biciclist, dar a doua zi i se rspndise pe picioare i pe stomac. Apoi, cu o zi n urm, se simise
obosit dup ce aruncase de cteva ori la co neobinuit pentru energia ei. Dar nu se simise ru dect atunci
cnd fusese trezit de durere, cu aproape douzeci i patru de ore n urm.
Vreo neptur? a ntrebat Zawahir. Gayle a dat din cap. Nenumrate. O nepaser o grmad de
nari. Nu-i amintea s-o fi mucat vreo cpu. Nu fusese n preajma vreunui bolnav. Nu avea animale de
cas. Nu fuma nu fumase niciodat. Nu bea i nu consuma droguri.
Tnra doctori se uit mai atent la erupie.
Era puin vizibil, dar acoperea mare parte a corpului. Era alctuit din zeci de umflturi mici, uor
roiatice, puin ieite n relief.
Spatele ei arta destul de normal i nu era sensibil. Restul examinrii nu a dezvluit nimic neobinuit,
pn cnd a ajuns la picioarele pacientei. Gayle putea s-i mite degetele de la picioare i s dea din picioare
n fa i n spate. Dar nu i le putea ridica cel puin stngul. Zawahir s-a aezat la birou, voind s scrie fia
de internare.
Cum putea s pun toate acestea laolalt? Era o problem a muchilor? Sau erau nervii care puneau
muchii n micare? Tipul de durere pe care o descria pacienta cu descrcri electrice n jos pe picioare
semna, fr ndoial, destul de mult cu sciatica la care se gndise doctorul de la camera de urgen din
Maryland. Dar Zawahir nu credea c febra i durerea erau dou probleme separate. Nu avea sens. ncepuser
n acelai timp. Nu, trebuia s existe o legtur ntre ele.
O infecie prea cea mai probabil. Stnd atta timp n natur, Gayle era candidata perfect pentru
boala Lyme. Pe de alt parte, pacienta fusese n Colorado, n West Virginia i n alte zece locuri ntre ele
exista boala Lyme n acele locuri? Sau poate tifosul exantematic Rocky Mountain? i acesta era transmis de
cpue i se caracteriza prin febr i erupie. i putea fi mortal.
Putea fi oare o boal transmis de nari? n Connecticut, n fiecare var aprea teama de encefalita
ecvin de est. Dei Zawahir nu tia cte cazuri din aceast boal existau pe an, citise c era adesea mortal. Ce
alte virusuri puteau provoca aa ceva? Putea fi virusul West Nile? Encefalit herpetic? Nu era sigur. Nu
vzuse niciodat vreuna din aceste boli.
Trebuia s fac o puncie lombar, s vad dac laboratorul gsea vreo bacterie sau dovezi de infecie a
fluidului. i avea s trimit probe de snge pentru alte analize. Un examen IRM ar arta dac exista vreo
infecie n sau lng mduva spinrii. Avea s nceap s-i dea antibiotice n doze mari care s acopere att

boala Lyme, ct i tifosul exantematic Rocky Mountain. i ar fi vrut s obin o consultaie la secia de boli
infecioase. Poate c un specialist ar fi putut s-o ajute s soluioneze acest caz.
Dei ngrijise pacieni i mai bolnavi, internista era ngrijorat de picioarele aproape paralizate ale
pacientei. Dac depistezi o leziune neurologic suficient de devreme, daunele pot fi uneori reversibile. Dac
nu, aceast femeie activ i n putere putea s rmn invalid pe via.
Dup vizita de a doua zi dimineaa, Zawahir l-a cutat pe dr. Majid Sadigh, un specialist n boli
infecioase din spital i unul dintre cei mai buni doctori pe care i cunotea ea. Fiecare doctor cunoate un
astfel de doctor tipul la care te duci atunci cnd eti perplex. Sau ngrijorat. Sau speriat. n fiecare spital sau
comunitate de doctori exist ntotdeauna acest doctor anumit ale crui cunotine i perspicacitate clinic par
mult mai profunde dect ale oricui altcuiva. Nu exist o list cu numele lor sau cu premii acordate pentru
aceast calitate. E doar ceva ce doctorii i spun prin viu grai. n centrul Connecticutului, Sadigh era unul
dintre aceti doctori.
Majid Sadigh se specializase n boli infecioase n ara sa natal, Iran. n 1979, la puin timp dup ce
Sadigh i terminase specializarea, Mohammed Reza Pahlavi, monarhul sprijinit de SUA (cunoscut aici drept
ahul Iranului), a fost rsturnat de o revoluie religioas, iar Sadigh i familia lui au fost obligai s fug. A
ajuns n Waterbury, Connecticut. Pentru a practica medicina n aceast ar, toi doctorii strini trebuie s
parcurg rezideniatul aici, indiferent de experiena lor anterioar. Programul n care a fost primit Sadigh era
mic, dar respectat pe o arie larg pentru nalta calitate a predrii. Abilitile lui Sadigh erau att de
impresionante, nct, la sfritul primului an din cei trei ai programului, a fost numit rezident-ef. Anul
urmtor, s-a angajat la Yale Medical School i de atunci a rmas acolo.
nc din primele zile de rezideniat, Sadigh i-a dat seama c are o abilitate aproape necunoscut n
aceast ar: nelegea tehnicile i valoarea examinrii fizice. n Iran, pn i analizele simple sunt adesea
indisponibile. n aceast zon, un medic trebuie s se bazeze pe povestea pacientului i pe examinarea fizic
pentru a pune un diagnostic. Corpul este aici, plin de att de multe lucruri pe care vrea s i le spun. Dar
dac tu nu i vorbeti limba, vei fi surd la secretele sale. Sarcina mea, mi-a spus Sadigh, este s i nv pe
rezidenii notri acest limbaj important.
Zawahir i-a expus pe scurt cazul lui Sadigh, apoi l-a condus la pacient. Tnra doctori a privit cu
interes cum Sadigh vorbea cu Gayle i Karen. Sadigh s-a aezat lng pat i a nceput s le pun ntrebri celor
dou femei despre ceea ce se ntmplase. Apoi a examinat-o atent pe Gayle, acordnd o atenie special
piciorului ei stng. A ridicat ambele clcie, prinzndu-le n palmele lui, la vreo zece centimetri deasupra
cearafului.
Ridic piciorul drept, i-a cerut el.
n timp ce Gayle se strduia s ridice piciorul drept slbit, piciorul stng paralizat a cobort puin, dar
nu suficient ct s ating cearaful.

Acum ridic stngul.


Gayle s-a strduit, mucndu-i buzele, s ridice piciorul parial paralizat. n timp ce i ddea silina,
clciul drept a czut pe pat, n timp ce ea i aduna energia n olduri, ca s ridice piciorul stng. Piciorul
stng nu se clintea. Aeznd din nou picioarele pe pat, Sadigh a testat prile inferioare ale acestora.
Apas cu picioarele pe mna mea, ca i cum ai apsa acceleraia.
Piciorul drept s-a flexat n fa; stngul de-abia dac s-a micat. Sadigh a atins uor ambele picioare.
Simi asta?
Gayle a dat din cap c da.
E la fel la ambele picioare?
Femeia a dat iar din cap. Sadigh a continuat s-o examineze. Nu simea nimic ciudat. I-a ridicat
genunchiul stng cu o mn i l-a lovit cu un ciocan de cauciuc n form de vrf de sgeat. Nimic. A repetat
micarea cu dreptul. Piciorul a zvcnit i s-a balansat n sus. A ncercat iari la stngul i, din nou, nicio
reacie.
Sadigh s-a uitat fix la piciorul stng, apoi a chemat-o pe Zawahir.
Uit-te la asta, a spus el artnd spre piciorul pacientei.
Mici poriuni de piele de pe piciorul lui Gayle preau s se mite, zvcnind i smucindu-se. Piciorul n
sine era complet nemicat doar pielea i muchii coapsei tresreau. Mici grupe de muchi se contractau
spontan, independent. Era ca i cum nite viermi mici i s-ar fi trt pe sub piele.
Fasciculaii, a spus Sadigh, cu vocea lui cu accent uor.
Fasciculaiile sunt mici explozii de activitate necoordonate ale unui grup de fibre musculare,
comandate de o singur fibr nervoas. tia c descoperise un indiciu important.
Dup ce a ieit din salon, Sadigh a trecut n revist ceea ce i se preau a fi caracteristicile importante
ale pacientei i ale bolii ei; mai nti, fusese foarte sntoas pn acum i i petrecuse foarte mult timp n
natur. Ambele ei picioare erau afectate de o slbiciune accentuat, dar unul mai mult dect cellalt. Doar
muchii coapsei i ai oldului erau implicai cei ai prii de jos a piciorului i ai trunchiului fuseser cruai.
Erau afectai numai nervii care comand muchii. Senzaia, care se transmite pe fibre nervoase diferite i e
conectat la o alt parte a mduvei spinrii, era normal. Dar femeia avea fasciculaii. Acele mici zvcniri ale
muchilor erau cheia. Fasciculaiile i nealterarea senzaiei sugerau c un singur tip de celule din mduva
spinrii fusese afectat: celulele care controleaz muchii trupului, numite celule ale coarnelor anterioare
descriere bazat pe locul n care se gsesc ele n mduva spinrii.
Am mai vzut aa ceva dar nu neaprat n ara aceasta. Aa arat poliomielita.
Apoi a adugat:
Dar nu cred c asta e poliomielit.

Exist o alt boal, a explicat el, o boal nou n aceast ar. O boal care poate arta exact ca
poliomielita.
O boal care poate provoca aceeai paralizie devastatoare. Sadigh a fcut o pauz.
Cred c e virusul West Nile.
West Nile ajunsese la tiri cu civa ani n urm, n vara lui 1999, cnd fcuse ravagii ntr-o comunitate
mic din Queens, New York. Era o boal bine-cunoscut n Africa, de unde provenea, iar epidemii locale
fuseser semnalate n toat Europa i n anumite regiuni din Rusia, dar pn n vara aceea, nu existase n
Statele Unite. Manifestarea distinct a acestei boli cu paralizia asemntoare celei provocate de poliomielit
i afectndu-i n special pe oamenii de peste cincizeci de ani i ajutase pe doctorii de la Departamentul de
Sntate din New York s o recunoasc drept o entitate nou i s acioneze rapid i agresiv pentru controlarea
epidemiei. Totui, n vara aceea, aizeci i dou de persoane au fost spitalizate fiind afectate de acest virus;
apte dintre ele toate avnd peste cincizeci de ani au murit. n ciuda msurilor agresive de eradicare a
narilor care rspndesc boala, n 2003 erau deja semnalate cazuri n fiecare stat continental al SUA.
Sadigh i amintea clar evenimentele verii lui 1999. Asemnarea bolii cu poliomielita fusese ndelung
discutat la acel moment. Dup consultarea lui Delacroix, Sadigh era sigur c asta avea femeia. O mostr din
lichidul cefalorahidian al lui Gayle Delacroix a fost trimis la laboratorul de stat din Hartford, pentru
confirmarea diagnosticului. Aveau s treac zile poate sptmni pn cnd rezultatele aveau s fie gata.
ntre timp, aveau s se asigure c nu exist i cine tie ce alt entitate care trebuie tratat.
Dup ce a discutat cu dr. Sadigh c este posibil s fie vorba de West Nile, Zawahir s-a ntors la patul
pacientei pentru a-i spune vetile. Gayle i Kathy auziser despre virusul West Nile. Cine nu auzise, n
Connecticut? Dar nu tiau prea multe despre el. Zawahir a fcut paralela cu poliomielita, paralel pe care o
fcuse Sadigh. Cnd a auzit asta, ochii pacientei s-au umplut de lacrimi. Simplul cuvnt i evoca imagini cu
copii avnd aparate de respirat artificiale sau mergnd cu proteze de metal i crje. Acesta era viitorul ei?
Zawahir a ncercat s-o liniteasc, dar nu tia cum. Era unul dintre primele cazuri ntlnite n acel stat.
Trebuiau s atepte pur i simplu s vad ce se ntmpl.
Partea cea mai grea era c nu tiam ce se ntmpl sau unde voi ajunge, mi-a spus Gayle.
Diagnosticul de West Nile nu era linititor, dar cineva relativ tnr i cu o sntate de fier putea s-i
supravieuiasc. Ea i partenera ei se treziser ntr-o lume nou. Nu voiau s fie acolo, dar acolo erau, aa c sau apucat s nvee noua limb i s ia n stpnire peisajul.
Kathy a citit despre virusul West Nile i poliomielit, avid de strategii care s-o ajute pe partenera ei s
riposteze. n a treia zi de edere la spital, dei nc slbit i avnd stri febrile, Gayle a insistat s se dea jos
din pat i s stea n picioare. A fcut-o, dei avea nevoie de ajutor. Dup o sptmn fcuse civa pai
ezitani cu ajutorul unui cadru, monitorizat de un fizioterapeut. ntre timp, ncepeau s soseasc treptat
rezultatele analizelor. Nu era Lyme; nu era tifos exantematic Rocky Mountain. Nu era tuberculoz, sarcoidoz,

sifilis sau SIDA. Antibioticele date n sperana unei infecii tratabile au fost suspendate. n cele din urm, au
primit confirmarea a ceea ce tiau deja. Fusese infectat cu virusul West Nile.
Am sperat, mpotriva evidenei, c nu era West Nile, dar doctorii preau destul de siguri nc de la
nceput, mi-a spus Gayle. Simplul fapt c tia cu ce se confrunt orict de nspimnttor ar fi fost era
neateptat de reconfortant i i-a dat o direcie n care s-i concentreze considerabila ei energie i hotrrea de
a se face bine.
Nu e timp de examinare
n cazul lui Gayle Delacroix i al virusului West Nile, examinarea fizic a condus direct la un
diagnostic extraordinar. De obicei, examinarea fizic poate oferi nu un diagnostic, ci un indiciu esenial care
poate orienta analizele ulterioare o scurttur spre rspunsul corect. Analizele nenumrate pe care le ceri
pentru evaluarea pacientului te pot duce, n cele din urm, la rspuns, dar, n cazul unui pacient foarte bolnav,
timpul este adesea scurt. n multe situaii, o examinare atent poate focaliza cutarea i l poate ajuta pe medic
s gseasc problema mai repede. Acest avantaj este cel mai util, bineneles, n rndul pacienilor cu boli
grave. Dar chiar i aici poate mai ales aici examinarea fizic devine la fel de demodat ca i geanta neagr
a doctorului.
Cu ct este pacientul mai bolnav, cu att mai mare este tentaia de a sri peste etapele fundamentale
cum ar fi examinarea fizic i de a ne baza doar pe tehnologia disponibil pentru aflarea rspunsurilor. E o
tentaie care uneori se poate dovedi fatal dup cum era s descopere Charlie Jackson.
Cea mai mare parte a vieii sale de adult, Charlie Jackson nu s-a dus la doctori. Lucrurile s-au schimbat
dup ce a avut un atac cerebral sever la aizeci i doi de ani. Atacul l-a lsat cu piciorul i braul drept aproape
imobile, faa strmb i vorbirea ngnat. Totui, minunatul su zmbet pozna i bunele maniere aprea
adesea la consultaie cu un co de piersici sau o pung de nuci pecan din Carolina lui natal fceau din el un
preferat al cabinetului nostru. Se simea bine, astfel c am fost ocat atunci cnd un membru al personalului
m-a sunat s-mi spun c Charlie e pe moarte.
Venise la cabinet pentru edina obinuit de recuperare cu Sue, asistenta lui calificat. Imediat ce l-a
vzut n dimineaa aceea, Sue a tiut c ceva nu era deloc n regul. Mersul lui, puin nesigur de la atac
ncoace, devenise un trit greoi. Silueta lui subire era aplecat peste cadrul de mers, de parc n-ar fi putut
sta pe vertical.
Ce s-a ntmplat, Charlie? l-a ntrebat Sue, venind imediat lng el.
Nu pot s merg.
Charlie rostea cuvintele sugrumat. Iar vocea lui era ciudat ntr-un fel nou de parc ar fi vorbit n
reluare. Sue a ntins mna i i-a luat pulsul. Era slab foarte slab. Prea slab ca s in n via chiar i acest
brbat subire ca o trestie. Nu mai era nevoie de nicio alt examinare. Sue tia c Charlie trebuie internat.

Echipa de la urgene a intrat furtunos pe ui, mpingndu-l pe Charlie n mijlocul aglomeraiei din
ncpere. Asistenta de triaj i-a direcionat imediat spre un separeu gol, n timp ce ei i ipau informaiile.
Brbat de aizeci i patru de ani antecedente de atac cerebral se plnge de slbiciune i dureri de burt.
Inima i btea ncet, au transmis ei; tensiunea arterial era prea sczut pentru a fi msurat. Monitorul arta
un puls de douzeci i ceva normal este peste aizeci. Dr. Ralph Warner a intrat n ncpere i a nceput s
evalueze rapid situaia.
Dai-mi o fiol de atropin, s-a rstit el, cernd medicamentul folosit pentru accelerarea inimii.
Dup injectarea medicamentului, Warner a privit cum monitorul continua s arate linia lui galben,
ntrerupt mult prea rar de vrful care indica nc o btaie a inimii. Dar pulsul i presiunea arterial ale
pacientului au nceput, ncet, s creasc.
Cu haosul obinuit al camerei de urgen clocotind n jurul lui, Warner s-a silit s stea jos i s se
concentreze, n timp ce pacientul i descria simptomele. ncepuse noaptea trecut, i-a spus Charlie doctorului,
cu aceast bolboroseal nou i ciudat. Se simea slbit, de-abia se putea mica. n dimineaa aceea ncepuse
s-l doar stomacul. Vreo durere n piept? interveni Warner. Dificulti de respiraie? Febr sau frisoane?
Vomase?
Pacientul a scuturat din cap c nu. Lua medicamente pentru scderea presiunii arteriale i a
colesterolului. Nu fumase i nu buse de la atacul cerebral ncoace. O scurt examinare i-a artat lui Warner
rezultatele atacului cerebral, dar nimic altceva.
De ce btea inima lui att de ncet? se ntreba doctorul. Luase oare prea mult din unul dintre
medicamente? Suferise un atac de cord care afectase ritmul natural al inimii lui? EKG-ul, dei anormal, nu
sugera un atac de cord. Warner a chemat cardiologul, care s-a grbit s pun un stimulator cardiac temporar.
Charlie era pregtit pentru tratamentul care ar fi putut s-i salveze viaa, cnd de la laborator au sosit o parte
din rspunsuri.
Analizele de snge fcute la urgene artau c rinichii pacientului nu funcioneaz. Iar nivelul de
potasiu un element esenial n chimia corpului, reglat de rinichi era periculos de ridicat. Potasiul
controleaz ct de repede rspund celulele la comenzile corpului. Dac nivelul de potasiu e prea sczut,
celulele reacioneaz exagerat la orice stimul; dac e prea mare, funciile organismului ncetinesc. Dac nivelul
ridicat de potasiu i ncetinea inima, atunci eliminarea acestui mineral avea s permit inimii s pompeze ntrun ritm normal. Pacientului i s-au dat medicamente pentru eliminarea potasiului din organism, iar apoi a fost
transferat la terapie intensiv pentru monitorizare.
Dac nivelul de potasiu era ridicat din cauza disfuncionalitii rinichilor, ce provoca aceast
disfuncionalitate? Dr. Peter Sands, internistul de gard de la terapie intensiv, a meditat la aceast ntrebare n
timp ce trecea n revist fia de observaie i rezultatele tuturor analizelor fcute. Nu era o eroare de medicaie.
Cutia cu medicamente a pacientului arta numrul corect de pilule. i nu fusese un atac de cord; o analiz a

sngelui dovedea asta. Sands a cutat rezultatele de la analiza urinei, s vad dac exista vreun indiciu acolo,
dar nu a gsit nimic. Nu se tie de ce, nimeni nu trimisese nicio prob de urin la laborator. Erau rinichii lui
prea avariai pentru a produce urin? Asta era vital de tiut.
Sands a cerut asistentei s recolteze nite urin de la pacient. Aceasta s-a ntors cu mna goal.
Pacientul nu putea urina; i spusese c nu mai urinase de noaptea trecut. Asistenta nu reuise s-i monteze un
cateter Foley, un tub de cauciuc care este introdus prin uretr pn n vezic, pentru a recolta urin. Era, oare,
uretra blocat de ceva? Un rezident urolog a reuit n cele din urm s introduc un cateter n vezic i urina a
nit imediat prin tub aproape doi litri i jumtate. O vezic plin conine, pn la un prag confortabil, puin
peste 250 ml. Vezica lui Charlie reinuse de opt ori pe att. Rezidentul urolog l-a privit pe internist:
Acum cred c tim de ce nu i funcionau rinichii.
Uretra era blocat de prostat. Prostata nconjoar uretra, iar cnd se dilat, cum se ntmpl adesea
odat cu vrsta, poate s se extind asupra acelui canal ngust, obstrucionndu-l i, n cele din urm,
blocndu-l, n aa fel nct urina nu mai poate s treac. Dup ce lichidul captiv umple vezica, dilatnd-o mult
peste capacitatea ei normal, presiunea blocheaz rinichii pacientului. La doar cteva ore dup ndeprtarea
obstruciei, nivelul de potasiu din corpul lui Charlie a nceput s scad, n timp ce rinichii reintrau n funciune.
Patru ore mai trziu, pulsul lui trecuse de aizeci. A doua zi diminea, durerile abdominale, provocate
probabil de vezica extrem de umflat, se diminuaser. Cnd a ieit din spital, trei zile mai trziu, nivelul de
potasiu i pulsul erau normale, iar rinichii funcionau. Trebuia s menin cateterul n vezic, pn cnd
canalul obstrucionat avea s fie deschis.
n orele dinaintea diagnosticrii lui, Charlie a fost consultat de cel puin dou asistente i trei doctori.
Se plnsese de dureri abdominale. Cum fusese posibil ca niciunul dintre aceti doctori sau asistente s
nu observe c vezica, de obicei de mrimea unui puc de hochei, era ct o minge de fotbal? Charlie e un brbat
subire, cu o nlime de peste 1,80 i care cntrete doar 65 de kilograme. Stomacul lui este n mod normal
plat. Nu l-am vzut n ziua aceea, dar presupun c acesta era umflat i sensibil. Bnuiesc c nimeni nu a
observat din cauz c nimeni nu s-a uitat.
Nimeni nu l-a examinat pe Charlie Jackson pn cnd a fost aproape prea trziu.
Doctoria frenetic
Ca doctor practicant, neleg tentaia de a sri peste examinarea fizic. Vine un pacient bolnav, iar tu
eti att de concentrat asupra lucrului despre care eti sigur c l-ar putea ucide, nct nu te gndeti s te mai
uii la nimic altceva. Atunci cnd consuli un pacient care ar putea muri n faa ochilor ti exist un tip de
anxietate, o panic oarecum controlat, alimentat de adrenalin. Te uii atent la analize i studii. Iei rezultatele
consultaiei. l trimii la terapie intensiv. Dar nu-l examinezi. Doctorii nu mai fac asta, n parte din cauz c
nu mai tiu cum.

Att de bine a fost nvat lecia aceasta, nct doctorii cei aflai n pregtire sau nu adesea nici
mcar nu-i mai dau seama cnd pierderea acestui vestigiu vechi i demodat face imposibil un diagnostic
clasic. Particip frecvent la conferine medicale, n sperana de a gsi cazuri pentru rubrica mea din ziar. Am dat
peste un exemplu perfect din aceast categorie la o conferin recent organizat de Society of General
Internai Medicine, o asociaie a medicilor universitari.
Judy Reemsma, o rezident n anul trei, sttea lng afiul ei din labirintul de separeuri care alctuiesc
slile de expoziie n care rezidenii i studenii la Medicin i expun cercetrile i studiile de caz. Vorbea cu
ncredere despre cazul prezentat n afiul ei. Aa i trebuia n acest caz, ea era att doctorul care pusese
diagnosticul, ct i pacientul.
n timpul celui de-al doilea an la Facultatea de Medicin, Reemsma s-a mbolnvit i a fost dus la
urgen de ctre logodnicul ei, David Disilva. Cazul i-a fost repartizat doctorului Jack Mefarland, un rezident
de medicin de urgen i bun prieten al lui Judy.
ntr-o sear de primvar din 2004, Mefarland, nalt i zvelt, uor aplecat de umeri, i-a salutat prietena
din u.
Ce facei aici, oameni buni? a ntrebat el.
Era ciudat s-o vad acolo. Iar pentru ea era ocant s fie mbrcat nu n costumul obinuit, cu halat
alb, ci n cmaa de noapte subire care face din tine un pacient.
n timp ce schimba amabiliti rapide cu David, Mefarland a ncercat s evalueze starea lui Judy. Prea
n regul, s-a gndit el. Inima ei gonea; contorizarea de pe monitor indica 150 de bti pe minut. Tensiunea
arterial era mare i, dei prea nelinitit, nu arta foarte bolnav.
Apoi a nceput s vorbeasc. Un torent slbatic de cuvinte s-a revrsat din gura ei. Expresii aleatorii,
propoziii fr sens, paragrafe rostite rapid i incoerent. Existau fragmente logice, presrate prin discurs, dar
erau aproape necate de uvoiul vorbirii. Mefarland era ocat. S-a uitat la tnrul brbat, care a dat din cap. De
asta veniser.
Judy se simise bine toat ziua, i-a spus David.
El i luase o zi liber de la serviciu i petrecuser mpreun cea mai mare parte a dup-amiezii. Ea
avea cursuri a doua zi diminea. Se ntorseser acas, ea voia s nvee.
Se duseser la sala de gimnastic, apoi pregtiser cina mpreun. Dup aceea, ea se dusese la etaj s
nvee. Cam dup o or, se plnsese de dureri de stomac. Iar ecranul calculatorului prea neclar, i spusese ea.
Apoi s-a hotrt s se ntoarc n dormitor i s se ntind.
Dup nc o or, el a auzit-o cznd a urcat n grab la etaj i a gsit-o pe podea, plngnd
incontrolabil. Cnd a vorbit, cuvintele ei nu aveau niciun sens, iar lui i era clar c e ntr-o stare de confuzie.
Atunci a nceput s se sperie. Cnd au plecat spre spital, Judy era att de nesigur pe picioare, nct el trebuise,
practic, s-o duc pe sus la main.

Pacienta era atletic, avea douzeci i apte de ani i nu avea probleme medicale semnificative. Lua un
antidepresiv, Paxil, i primise nc unul, Elavil, care s-o ajute s doarm. Dar, a adugat David, Judy nu se
simea bine de la Elavil, aa c nu-l mai lua. Nu fuma, bea ocazional, nu consuma niciodat substane
interzise. n timp ce Mefarland i logodnicul lui Judy parcurgeau anamneza acesteia, pacienta se mica fr
astmpr pe patul mobil. Uneori ncerca s rspund la ntrebri, dar vorbirea ei era mpleticit o salat de
cuvinte cu prea puine informaii utile. Nu prea s-i dea seama c nu vorbete raional.
Trebuie s te examinez, se poate? a ntrebat-o Mefarland ezitant pe pacient.
Ea a dat din cap c da. Luminile din ncpere fuseser stinse, iar cnd doctorul le-a aprins, Judy a ipat
i i-a acoperit ochii.
A, da, de cnd am ajuns aici o deranjeaz lumina. De aia am stins-o, i-a spus logodnicul fetei.
Mefarland a redus lumina, reticent. Judy nu avea febr. Avea gura uscat, iar pielea ei era destul de
cald, dar nu transpirat. Restul examinrii nu a artat nimic anormal. Mefarland a ncercat s efectueze o
examinare neurologic, dar pacienta era prea confuz pentru a coopera. EKG-ul nu a indicat nicio anomalie, n
afara pulsului rapid.
Mefarland s-a gndit cu atenie la prietena lui, acum pacient. Pentru aproape oricine care prezenta o
schimbare a strii mentale, substanele interzise trebuiau s fie n capul listei de cauze posibile, orict de
improbabil ar fi prut n acest caz. n plus, lui Judy i se prescrisese un medicament Elavil care putea
provoca multe dintre aceste simptome, atunci cnd era luat n doze mari. Judy avea antecedente de depresie,
iar logodnicul ei fusese plecat frecvent din ora n ultimele cteva luni. Avea oare tendine suicidale? Era
posibil s fi luat o supradoz? Asta ar fi putut provoca pulsul rapid i confuzia. Mefarland tia c o doz mare
de Elavil fcea ca, la nceput, tensiunea arterial s creasc, dar pericolul real venea mai trziu, cnd putea s
scad brusc. Tensiunea ei era ridicat, periculos de ridicat. Poate se afla n primele etape ale acestei reacii. Pe
de alt parte, lui Mefarland i venea greu s cread c prietena lui fusese att de deprimat. Cnd o vzuse
ultima oar prea bine.
Poate c nu avea o depresie simpl poate avea o tulburare bipolar, iar antidepresivul pe care l luase
o fcuse s treac de la depresie la manie. Asta ar fi putut cauza vorbirea precipitat, dar era oare explicaia
pentru tensiunea arterial foarte mare? Iar el o cunotea; nu i-ar fi dat seama dac ea ar fi fost tulburare
bipolar?
Sau era posibil s aib prea muli hormoni tiroidieni? Tiroida este versiunea corporal a carburatorului
se ocup de reglarea ritmului n care funcioneaz mecanismele corpului. Dac acest hormon e n cantitate
prea mic, funciile organismului ncetinesc. Dac e n cantitate prea mare, i accelereaz ritmul. Asta poate
provoca tahicardie, hipertensiune i, uneori, vorbire precipitat i confuzie.

Mefarland l-a chestionat pe logodnicul lui Judy. Dduse ea vreodat semne de manie? Avea
antecedente de insomnie, iar lipsa somnului era un semn att pentru manie, ct i pentru suprasolicitarea
tiroidei sttea treaz toat noaptea? Nu, pn n seara aceasta nu avusese probleme, insista logodnicul ei.
Fusese deprimat, dar asta aproape c dispruse dup ce ncepuse s ia Paxil ceea ce se ntmplase cu luni de
zile n urm. Nu dormea mai prost ca de obicei.
David a fcut o pauz. Mai era ceva: dup cin, i el s-a simit puin ciudat. Nu la fel de ru ca Judy,
dar inima ncepuse s-i bat tare i i fusese puin grea dar acum se simea bine. n seara aceea mncaser
nite salat din grdina lor. Era oare posibil ca simptomele s aib ceva de-a face cu asta? Auzind asta,
rezidentul s-a gndit imediat la un pacient pe care l consultase cu puin timp n urm i care mncase legume
contaminate cu pesticide din grdina lui. Pacientul acela fusese la un pas de moarte. Dar prezentase
complicaii mult mai grave dect aceast tnr femeie. Mai mult, simptomele lui erau opusul celor ale ei;
avea un puls lent, iar tensiunea arterial era aproape imposibil de stabilit. Intrase n com la puin timp dup ce
sosise la camera de urgen trebuiser s-l intubeze, deoarece plmnii lui se umpluser cu ap. n ansamblu,
un tablou clinic foarte diferit.
nc nesigur, doctorul a cerut cteva analize de rutin ale sngelui, pentru a cuta prezena unei infecii
sau a unui dezechilibru chimic sangvin. A verificat glanda tiroid. A cerut de asemenea o analiz a urinei, ca s
caute indiciile consumului de substane interzise i de Elavil, medicamentul care i fusese prescris pentru
somn.
n timp ce doctorul atepta rezultatele analizelor pe care le ceruse, pacienta a devenit din ce n ce mai
agitat. Se ddea ncontinuu jos din pat i se plimba prin haosul din mijlocul camerei de urgen. La un
moment dat, i-a pus mnui i a luat fia altui pacient, de parc ar fi fost la munc. De cteva ori, asistentele
au trebuit s-o conduc napoi la patul ei. ntins pe patul mobil, prea s vorbeasc cu oameni care nu erau
acolo, artnd spre creaturi pe care nimeni altcineva nu le putea vedea, ncercnd s le alunge. Uneori era
linitit, murmurnd cuvinte pe care logodnicul ei nu le putea nelege.
Treptat, au nceput s vin rezultatele analizelor, dar nu au oferit indicii suplimentare. Hormonul
tiroidian era n regul. Analiza pentru droguri era complet negativ. Nu exista nici urm de Elavil. Ce se
ntmpla?
n zori, tensiunea arterial a pacientei ajunsese deja la valori normale, dar pulsul rmnea ridicat. Era
mai puin confuz. Dar nc era departe de normal. Era oare vorba de o boal ascuns? Fcuse un examen IRM
pentru depistarea unui eventual atac cerebral i o tomografie a pieptului, n cutarea unor cheaguri mici de
snge. Ambele rezultate erau normale. Dup patru zile, pacienta i-a revenit complet i a fost externat, cu
diagnosticul nc necunoscut.
Ajuns acas, Judy era tulburat de scurtul ei episod de nebunie. ntrebrile fr rspuns erau
frustrante.

n acea dup-amiaz, s-a dus n grdin s pliveasc, iar atenia i-a fost atras imediat de un musafir
nepoftit din stratul ei de salat. Printre frunzele verzi i mov pe care ea i logodnicul ei le plantaser, erau
cteva flori albe uimitor de frumoase care nu fuseser acolo i despre care era sigur c nu le semnase. Era
oare posibil ca lujerii timpurii ai acestei plante s fi fost luai drept salat i s fi ajuns n farfuria ei? Judy a
smuls trei plante din rdcin, le-a pus ntr-o pung i apoi s-a dus la o pepinier din apropiere.
n timp ce scotea plantele din pung, ca s le arate proprietarei, aceasta a exclamat:
Nu atinge plantele acelea! Sunt foarte toxice.
E ciumfaie.
Cunoscut i ca trompeta diavolului sau bucuria nebunului, se tie de secole c planta aceasta
provoac un fel de nebunie temporar la oameni i animale, i-a explicat femeia. Simptomele produse de
ingredientul activ din aceast plant sunt att de bine cunoscute, nct exist o formul mnemotehnic predat
n Facultile de Medicin pentru a le identifica: nebun de legat, orb ca un liliac, uscat ca iasca, rou ca sfecla,
agitat ca un iepure.
S-a dovedit c pacienta avusese toate simptomele clasice: toxina plantei te face orb ca un liliac, pentru
c i dilat pupila. (Aceast substan chimic este nc folosit de oftalmologi exact n acest scop.) i era
foarte congestionat, conform logodnicului ei. Mefarland a ratat ambele simptome, deoarece redusese lumina,
ca s atenueze disconfortul prietenei sale. S-a observat c gura i pielea i erau uscate i bineneles c nebunia
era evident, dar acestea nu erau suficiente pentru a pune un diagnostic. Atunci cnd ceilali doctori din spital
au consultat-o, majoritatea acestor simptome caracteristice trecuser.
L-am ntrebat pe dr. Mefarland de ce crede c a ratat o manifestare att de clasic a acestui sindrom
binecunoscut. M-am gndit la asta. Destul de mult, de fapt. Cred c, din cauza prieteniei mele cu pacienta,
mi-a fost destul de greu s intru n rolul doctorului. Nu am reuit deloc s-o vd ca pacient. Relaia doctorpacient necesit o anumit distan, pe care rezidentul nu a reuit s o impun prietenei sale. Atunci cnd
tratezi pe cineva cunoscut, trebuie s te uii ntr-o parte, intelectual vorbind. Trebuie s-i vezi de treab, dei te
simi ncurcat.
Dar mai este ceva aici. Mefarland nu a insistat s aprind lumina, pentru a-i putea examina complet
pacienta. Ar fi fost el att de blazat dac pacienta ar fi refuzat s-i permit s-i ia probe de snge sau urin
pentru analize, sau s-ar fi mpotrivit ideii de a i se face tomografie? De ce nu a insistat s fac lumina mai
puternic, pentru a putea efectua examinarea cum trebuie? Este oare posibil s fi crezut c examinarea fizic
nu ofer vreo informaie util care s i permit s pun diagnosticul? Bineneles c, n cele din urm, o astfel
de convingere devine o profeie automplinit. Dac nu te atepi s vezi ceva, ct de atent eti predispus s
priveti?
Iar din cauz c Mefarland nu a insistat s o consulte pe lumin, nu a observat c Judy e congestionat
sau c ochii ei sunt ciudat de dilatai n lumina strlucitoare din camer. Alegnd s o lase n ntuneric, s-a

lsat i pe el, fr s vrea, n ntuneric. A ratat dou indicii eseniale care i-ar fi putut permite s rezolve
misterul afeciunii ei.
tiina simurilor
Au trecut cincisprezece ani de cnd Salvatore Mangione a publicat studiile lui revoluionare despre
pierderea abilitilor necesare n cazul examinrii fizice. Studiile au declanat o dezbatere activ i pasionat,
dar destul de puin aciune. n timp ce aceste abiliti se pierd la generaiile urmtoare de doctori, nc nu
avem idee ce efect ar putea avea aceast schimbare asupra capacitii noastre de a ne ngriji pacienii. Poate
tehnologia s nlocuiasc aceste abiliti? Sau pierderea lor va afecta capacitatea noastr de a pune
diagnosticul la timp? Existnd puine studii, nu tim asta mai bine acum dect n 1993. Dar informaiile
anecdotice sugereaz c efectele sunt destul de vizibile.
Doctorii nu sunt vestii pentru mbriarea rapid a noului. Medicina a rmas la fiele de hrtie mult
dup ce practic toate celelalte domenii i profesiuni trecuser la eficiena electronic. Medicii sunt att de
reticeni n faa schimbrii modului n care practic medicina nct e nevoie, n medie, de aptesprezece ani
pentru ca tehnici bine documentate de cercetri cum ar fi a da o aspirin pacientului care are un atac de cord
s fie adoptate mcar de jumtate din doctorii practicani. Cu alte cuvinte, de regul este nevoie de
schimbarea unei ntregi generaii de doctori pentru ca o nou practic s devin rutin, parte a tradiiei
medicale.
Pregtirea medical nsi nu s-a schimbat n mod eficient de la sfritul secolului al XIX-lea, cnd Sir
William Osler a creat sistemul de rezideniat n spital, ca metod de standardizare i instituionalizare a
uceniciei medicale. Schimbrile care le-au fost impuse doctorilor de exemplu, sptmna de lucru de optzeci
de ore au fost ridiculizate i detestate de doctorii din ntreaga ar.
i totui, medicii i chiar i pacienii au prut dispui, chiar nerbdtori s abandoneze examinarea
fizic, instaurat cu greu de-a lungul ultimelor dou secole, i s permit degradarea rapid a statutului ei. Fr
ndoial, conservatorismul caracteristic medicinei a contribuit la aceast pierdere. Refuzul aproape patologic
de a schimba modul n care noii doctori sunt pregtii n faa unui mediu aflat ntr-un proces de transformare
rapid a ajutat la apariia uneia dintre cele mai radicale schimbri n modul n care este practicat medicina,
din ntreaga istorie a acesteia.
Totui, de-a lungul acestor ani s-a impus i ideea c examinarea fizic poate aduce o contribuie
important la capacitatea noastr de a nelege pacientul i boala acestuia. Odat cu aceast acceptare a venit i
un set de ntrebri altdat imposibil de formulat: care pri ale examinrii fizice sunt eficiente i merit
pstrate? Care pri ar putea fi i ar trebui eliminate? i, odat ce nelegem mai bine care merit salvate, cum
le putem ncorpora n procesul de educare a noilor doctori?
n urmtoarele cteva capitole, voi cerceta fiecare dintre aceste cteva pri ale examinrii fizice,
analiznd modul n care ele contribuie la aflarea diagnosticului. Voi prezenta fiecare parte n ordinea n care

suntem nvai s le executm: mai nti observaia, apoi palparea, apoi ascultarea. Fiecare metod de
evaluare a pacientului direct, prin intermediul simurilor noastre, ofer informaii imediate i eseniale. Fiecare
are limitrile ei.
Odat ce examinarea este fcut n prile ei componente, putem oare s le identificm pe cele
importante i utile care ar trebui pstrate i pe cele care se dovedesc a fi, pn la urm, mai puin eficiente?
Dac este posibil, dac putem separa prile utile de cele inutile, vom rmne cu o examinare fizic
simplificat, dar mai eficient. Dac nu, iar examinarea fizic se pierde, vom rmne cu un sistem de sntate
mai lent, mai puin eficient i mai scump un sistem de nalt tehnologie, dar de contact redus, care i
dezamgete att pe pacieni, ct i pe doctorii care i ngrijesc.
Capitolul 5
Crezi ceea ce vezi
Dr. Stanley Wainapel se ndreapt atent spre u pentru a-i ntmpina primul pacient din ziua aceasta.
Este o diminea de iulie groaznic de umed i, chiar i aici, n colurile ascunse ale Montefiore Medical
Center din Bronx, o umezeal grea copleete aerul condiionat. Wainapel este un brbat nalt, de aizeci i
ceva de ani. O claie impresionant de pr alb ncadreaz o fa rotund i atrgtoare, brzdat de riduri care
se adncesc atunci cnd zmbete. Ochii si cprui-deschis sunt mrii de ochelarii cu rame negre de metal pe
care i-i potrivete des.
Wainapel conduce Departamentul de Medicin Recuperatorie de la Montefiore. Se prezint Annei
Delano, femeia ndesat, de vrst mijlocie, care a venit la consultaie pentru durerea de la genunchi. n timp
ce ea se ndreapt spre scaunul din faa biroului su i se aaz precaut pe el, Wainapel o laud pentru curajul
de a nfrunta umiditatea i i cere scuze pentru ineficiena aerului condiionat.
Anna ridic privirea spre Wainapel, care st nc n cadrul uii.
Cu mine vorbii? ntreab ea, exprimndu-i nedumerirea cu un accent nazal de New York. Pentru
c, tii, nu privii spre mine.
Wainapel ntoarce brusc capul spre locul din care vine acum vocea. Zmbete, stnjenit, dnd la iveal
o gropi adnc n obraz.
mi pare ru, i spune el, am o problem de vedere.
Iat care este natura problemei de vedere a lui Stanley Wainapel: este orb. Wainapel s-a nscut cu o
form de retinit pigmentar, o afeciune genetic rar care l-a lsat, nc de la nceputul vieii lui, cu
nictalopie sever i cmp vizual ngustat. De-a lungul anilor, ferestrele nguste prin care putea vedea au
devenit tot mai mici, pn cnd, n cele din urm, s-au nchis complet, lsndu-l n imposibilitatea de a
percepe vreo culoare sau form, ci doar foarte puin lumin. Cu ochiul lui drept, cel bun, poate uneori s
detecteze micarea. Cu cel stng nimic.

Datorit evoluiei lente o bolii sale, Wainapel a putut vedea suficient de bine ca s parcurg colegiul,
Facultatea de Medicin i un rezideniat de patru ani n recuperare medical, iar apoi s nceap o carier
academic extrem de productiv. Wainapel spune c este convins c problema lui vizual nu l-a mpiedicat s
fie un doctor bun. Cariera lui de succes, culminnd cu rolul actual de director al Departamentului de Medicin
Recuperatorie i programul lui aglomerat arat c are dreptate. ntrebarea mea este: cum se poate aa ceva?
Vederea a fost ndelung considerat a fi cel mai valoros dintre cele cinci simuri ale noastre. Din punct
de vedere biologic este, fr ndoial, superior. Mai mult de 50% din creierul uman este dedicat vederii. Poate
c Descartes cunotea lumea prin gndire, dar noi, ceilali, credem ceea ce vedem. Avem ncredere n ceea ce
ne spun ochii notri. Cnd Chico Marx, pretinznd c este Rufus T. Firefly (Groucho Marx), n filmul Sup de
ra din 1933, este prins asupra faptului cu alt femeie, el neag infidelitatea evident i ntreab indignat: Pe
cine o s crezi? Pe mine sau ochii ti? Este amuzant din cauz c, pentru cei mai muli dintre noi, nu este
deloc o dilem.
La fel e i n medicin. William Osler sublinia importana observaiei n medicin: Ne scap mai
multe nevznd dect netiind, le spunea el studenilor si. Pn i limbajul ngrijirii pacienilor subliniaz
rolul central al vederii. Ne consultm{3} pacienii n cabinet; i observm peste noapte n spital. Le
spunem pacienilor dup ce s se uite. Veghem asupra ngrijirii lor.
Cu mult nainte ca un doctor s nceap manevrele precise care constituie ceea ce se consider n mod
normal a fi examinarea fizic, el va ncepe s adune informaii despre pacient imediat ce acesta i apare n faa
ochilor. Este tnr sau btrn? Arat sntos sau bolnav? Cum merge? Are dureri?
Odat ce ncepe examinarea fizic efectiv, mare parte a ei se bazeaz pe ceea ce doctorii vd acetia
se uit la piele i la ochi, se uit atent n urechi i n gur. Cerceteaz culoarea limbii, a unghiilor, a scaunului.
Multe dintre instrumentele folosite pentru efectuarea examinrii permit o mai bun observare a urechilor, a
nasului, a gurii; echipamentul folosit pentru a msura tensiunea arterial, temperatura, saturaia oxigenului i
glicemia ofer aceste date vizual. Analizele prin care se caut informaii suplimentare despre pacient
convertesc adesea datele ntr-o form vizual: imagistica de diagnosticare este cea mai evident, dar i EKG-ul
este o reprezentare vizual a activitii electrice a inimii, iar o electroencefalogram (EEG) nfieaz
circuitele funcionale ale creierului. Desigur, aceste analize sunt adesea interpretate de specialiti doctorii nu
le citesc ntotdeauna ei nii. Totui, dat fiind importana vederii n medicin, e greu de imaginat punerea
unui diagnostic n lipsa ei. Cum poate un doctor s se uite{4} la un pacient, dac nu poate vedea pacientul?
Nimeni nu pare s tie ci doctori orbi practic n Statele Unite. O cutare pe Google (doctor orb)
ofer o mulime de nume. Citind despre cei pe care i-am gsit, am aflat c majoritatea lucreaz n specialiti
precum psihiatria, unde contactul obinuit cu pacientul const n primul rnd din ascultare i vorbire. Civa,
precum Wainapel, au intrat n recuperarea medical. Voiam s l cunosc pe Stanley Wainapel pentru a nelege
valoarea vederii n practicarea medicinei i n punerea diagnosticului. Cine ar putea s cunoasc mai bine

importana acestui sim dect cineva care odat a avut capacitatea de a vedea, iar acum trebuie s lucreze fr
ea?
n faa nedumeririi pacientei sale din acea diminea, Wainapel a deturnat abil, cu ajutorul umorului,
ntrebarea ei.
Nu m uit la dumneavoastr pentru c suntei att de frumoas, nct trebuie s ntorc privirea.
Au rs amndoi i, odat depit momentul de stinghereal, Wainapel s-a ntors ncreztor la biroul su
i a nceput s-i pun pacientei ntrebri despre durerea de la genunchi.
ncepuse cu aproape un an n urm, i-a spus ea, i se nrutise constant. Fusese la doctorul ei, care o
trimisese la doi chirurgi. n mod previzibil, amndoi i recomandaser s se opereze. Venise la Wainapel
deoarece aceast opiune nu era deloc atrgtoare.
Am slbit cincisprezece kilograme i asta a ajutat, dar nu suficient. Mi-e greu pn i s merg.
Acum trebuie s folosesc un baston.
De asemenea, de cteva sptmni, se plnge de dureri de ncheieturi. n timp ce ea i spune povestea,
Wainapel st uor aplecat n fa, cu capul nclinat i ochii fixai pe faa pacientei un tablou al ateniei
concentrate. i pune cteva ntrebri i mzglete cteva notie pe un carneel. De unde stau eu, nu pot s vd
ce scrie, dar observ c se folosete de degetul mare de la mna stng pentru a pstra rndul pe pagin, n timp
ce-i noteaz detaliile oferite de pacient.
Dup ce trece n revist antecedentele i medicaia ei, Wainapel i spune s se aeze pe masa de
examinare care ocup cealalt jumtate a camerei. Privesc cum palpeaz i manevreaz ndemnatic umerii,
coatele, ncheieturile i minile ei, pentru a identifica sursa durerilor.
Acolo m doare tare, spune femeia n timp ce el o ine de mn.
Aici? Bine. Hmmm.
Cu ochii nchii, Wainapel i palpeaz uor antebraul, pentru a identifica originea durerii.
E ntre ulnar stylus (proeminena osoas de pe partea cu degetul mic a ncheieturii noastre) i
pisiform (osul cel mai ieit n afar al articulaiei). Hmmm. Nicio amoreal? Nicio slbiciune?
De dou ori nu.
Pare a fi o luxaie a ligamentului colateral al ulnei Niciun traumatism?
Nu.
Wainapel trece la genunchii ei. Le evalueaz gradul de mobilitate suspinele ei dezvluie ct de tare o
dor genunchii, pn i la micri obinuite. Wainapel i palpeaz gleznele i labele picioarelor; caut umflturi
i semne de instabilitate a articulaiei. i cere s se ntind pe spate, astfel nct s poat verifica articulaia
oldului. Uneori, durerea resimit n genunchi provine de fapt din old. Dar nu n cazul acesta. Gradul de
mobilitate a oldurilor este maxim i pacientul nu simte la aceast manevr durere.

Se ntorc la locurile lor i Wainapel i mprtete concluziile lui. Durerea de la articulaia minii
provine probabil de la o luxaie poate pentru c se mpinge cu mna cnd se ridic n picioare de pe scaun.
Totui, este esenial s se asigure c nu e o fractur. Unul din oasele mici de la articulaie se poate rupe, iar
durerea poate s fie singurul indiciu aa c va trebui s fac radiografie, n ceea ce privete genunchii are
nevoie de rezultatul radiografiei de la chirurgul ortoped. Pn atunci recomand fizioterapie, Naprosyn (un
medicament antiinflamator, precum Ibuprofenul) i o combinaie de prob de glucozamin i condroitin, un
medicament pentru durerile de articulaie vndut fr reet n magazinele specializate n comercializarea de
alimente sntoase. Trece n revist datele despre acest al doilea medicament: Studiile au artat c aceast
combinaie de glucozamin i condroitin nu repar articulaiile, dar poate s aduc o oarecare ameliorare
grupului de pacieni cu cele mai severe dureri de genunchi. Dac v poate ajuta s v micai, de ce s nu
ncercai?
n timp ce Wainapel vorbete, privesc prin cabinetul su. Nu am fost surprins c Anna nu i-a dat
seama imediat c doctorul ei este orb. Nu exist nimic, la el sau n cabinetul lui, care s sugereze c are vreo
dizabilitate. n plus fa de obinuitele diplome nrmate, cabinetul lui este plin cu tablouri n ulei, fotografii i
afie pline de culoare. Un ntreg perete este acoperit de rafturi cu cri i dicionare de medicin. Wainapel
poart ochelari nu ochelari negri, ci obinuii. Iar ochii lui par s se focalizeze pe faa ta atunci cnd vorbete
atta timp ct nu te miti. Singurul indiciu al deficienei lui de vedere sunt cele dou bastoane albe sprijinite
discret de bibliotec.
nainte ca pacienta s plece, Wainapel dicteaz o scrisoare ctre doctorul ei. Red cu uurin un
rezumat a tot ceea ce i-a spus pacienta. Astfel ei i pot da seama c nu am niciun secret i c mi amintesc
totul. C ochii mei sunt cei afectai nu creierul. i, bineneles, dac fac o greeal, pacientul are ocazia de a
m corecta. Privesc pe furi notiele pe care i le-a luat n timp ce vorbea cu pacienta. Sunt ilizibile nu cum
se spune despre scrisul doctorilor c ar fi, cu bucle i linii care necesit o descifrare atent. n ciuda
strduinelor sale, notiele sale se compun dintr-o duzin de rnduri de text mare i buclat care se suprapun
unul peste cellalt condensate pe un singur rnd de mzgleal dens i indescifrabil. Sunt surprins. E uor
s uii c nu poate vedea. Din fericire, nu depinde de aceste notie de mn dezastruoase. n mod obinuit, i
dicteaz notiele din timpul consultaiei, iar ele sunt tiprite i introduse n fia medical. Dac, din cine tie ce
motiv, aparatul de nregistrat nu funcioneaz i raportul lui se pierde, mi spune Wainapel cu seriozitate,
secretara lui poate folosi acele notie pentru a-l reface. Nu fac niciun comentariu cnd aud asta. Wainapel nu
poate vedea ce dezastru au ajuns notiele lui i nu mi se pare necesar s-i atrag atenia asupra acestui fapt.
Pentru c vizita se apropie de sfrit, Wainapel i cheam secretara, care scrie reetele i trimiterea la
fizioterapeut. Plaseaz mna lui Wainapel n aa fel nct el s poat semna hrtiile n locul cuvenit, apoi o
conduce pe pacient la biroul ei, pentru a-i face o programare la control. Una peste alta, o ntlnire perfect
obinuit.

Dup ce pacienta a plecat, l ntreb pe Wainapel de ce nu i-a spus c e orb nainte ca ea s vin dac
nu pentru altceva, mcar ca s previn acel moment stnjenitor. El pare surprins de ntrebare.
De ce s-i spun? m ntreab. Dac ar fi important pentru munca mea ca doctor, i-a spune, dar nu
este.
Apoi adaug, cu un zmbet glume:
Dac gsesc pacientul, exist anse foarte mari s i pot fi de ajutor. La mine localizarea pacientului
e partea cea mai grea a meseriei. Observaia este, fr ndoial, componenta cea mai important a examinrii
fizice, dar exist i alte modaliti de a observa dect cu ajutorul ochilor.
Wainapel mi atrage atenia c este un bun asculttor. Se mndrete cu capacitatea lui de a obine o
anamnez complet, de a permite pacientului s-i spun ce are, i se consider expert n examinarea fizic a
sistemului muscular i osos.
tiam c o s orbesc, aa c am ales n funcie de asta, adaug el. Iar din cauza acestor alegeri
specialitatea mea, printre altele cred c pot fi un doctor excelent care se ntmpl s fie orb. Nu tiu dac a
putea spune asta n cazul n care a avea o alt specialitate.
De ce e mai bun aceast specialitate?
Din multe motive. Iat-l pe cel evident: pacienii care vin s-i consult au probleme cu pri ale
corpului pe care le pot examina direct. A fi un chirurg sau oftalmolog groaznic acetia au nevoie s vad
pentru a-i putea face treaba. Eu mi-o pot face pe a mea cu minile, urechile i, cel mai important, cu creierul.
Comparnd modul lui de a practica medicina cu al meu, neleg cum i permite specialitatea s
exceleze, n ciuda limitrilor lui. Pacienii care vin la el s-i consulte au dureri, dar cauzele sunt cronice, nu
acute. Este puin probabil ca braul sau piciorul de care se plng s fie rupt, infectat sau sngernd. Wainapel
nu e tipul de doctor potrivit pentru asta. Iar datorit naturii cronice a problemelor lor, are timp s
diagnosticheze cu acuratee i s trateze majoritatea pacienilor care vin la el la consultaie.
i totui, chiar i n aceast specialitate, exist cazuri n care pierderea vederii face dificil punerea
diagnosticului. Wainapel mi povestete despre o femeie n vrst, care venise la el pentru recuperare, dup o
operaie la old. Spunea c, nainte de operaie, fusese activ i sntoas o deranjase doar durerea de la old.
Dup operaie rmsese slbit i nesigur pe picioarele ei, n ciuda sptmnilor de recuperare. nc avea
nevoie de cadru ca s nu cad i i fcea cu greu exerciiile de recuperare. Wainapel nu tia ce s cread. A
examinat-o n mod repetat. Rana chirurgical se vindecase bine. Articulaia avea mobilitate bun. Starea
general i reflexele ei preau normale, i totui nu putea s mearg singur.
O asistent social a oferit indiciul care l-a ajutat s pun diagnosticul. Aceasta a fost ocat de
expresia fix i trist de pe faa femeii. Era oare posibil s aib Parkinson? l-a ntrebat ea pe Wainapel. Era o
sugestie bun i ceva ce el n-ar fi putut vedea. M-am apropiat de pacient i, ntr-adevr, avea semnul
roilor dinate i aa mai departe. Semnul roii dinate este o micare smucit a articulaiei, atunci cnd

aceasta este micat pasiv un simptom principal al bolii Parkinson. Aceasta ncetinete micrile voluntare i
provoac instabilitate. Nu era de mirare c pacienta nu se vindeca. De ndat ce proaspt diagnosticata ei boal
a fost tratat, starea ei s-a ameliorat rapid.
Desigur, din punctul de vedere al lui Wainapel i al pacientei, acest caz nu a fost un eec, ci un succes.
A fost n msur s o ajute pe aceast femeie s revin, n cele din urm, la starea ei anterioar, s fie energic
i activ.
i totui, cazul arat c, pn i n rndul numrului mic al pacienilor consultai n aceast specialitate
clinic, exist unii pentru care vederea joac un rol important i de nenlocuit, n cele din urm, a fost un
succes deoarece, pentru categoria de pacieni pe care i ngrijete Wainapel, exist timp pentru a soluiona
lucrurile. n alte specialiti nu e ntotdeauna aa.
Aspectul bolii
n medicin, vederea devine esenial atunci cnd e nevoie de evaluare i aciune rapide. De exemplu,
nu ne putem imagina un doctor de urgene orb. n cazul unei urgene, trebuie s poi aduna informaii despre
pacient rapid i eficient. Nu tii niciodat ce i poate intra pe u, astfel c trebuie s fii pregtit pentru orice.
La fel i n medicin. n facultate i n perioada rezideniatului, mi s-a spus n mod repetat c trebuie s nv
ce nseamn aspect bolnav, pentru c asta mi va oferi cel mai important indiciu referitor la ct de bolnav
este pacientul n realitate.
Aceasta nu este o idee nou. Unele dintre cele mai vechi studii de care dispunem sunt dedicate
descrierii acestui aspect. Hipocrate i ncepe lucrarea lui despre prognostic cu acest indiciu: Cel mai bine
este dac pacientul i-a pstrat aspectul su normal; la fel, cu ct acest aspect este mai anormal, cu att e mai
ru. Apoi continu prin descrierea feei cuiva care e pe cale s moar: nasul este ascuit, ne spune el, ochii
nfundai, tmplele supte, pielea ntins i uscat, de culoare vineie. Hipocrate vorbete despre dificultatea de
a ngriji un pacient prea bolnav pentru a supravieui cu acelai pragmatism ce caracterizeaz jurmntul care i
poart i azi numele: nelegnd i anunnd dinainte care pacieni urmeaz s moar, [doctorul] se absolv de
orice vin. Aceast maxim neleapt a fost transmis de-a lungul secolelor de medicin, n toate formele ei
variate.
La momentul la care majoritatea doctorilor i termin pregtirea, au cel puin o poveste despre
pacienii care i-au nvat ce nseamn acela aspect bolnav. Pacienta care m-a nvat pe mine despre aspectul
celor grav bolnavi a fost Jennifer Henderson. i ngrijind-o pe ea, am descoperit limitrile neateptate ale
acestei evaluri. Am nvat c a-l recunoate pe cel bolnav e doar primul pas.
Am ntlnit-o n prima mea noapte de gard din primul meu an de pregtire. nc mi amintesc
entuziasmul i groaza pe care mi le provoca acel eveniment ndelung ateptat. Clark Atkins era rezidentul
nsrcinat cu supravegherea pregtirii mele n acea prim lun. El nsui fusese intern pn cu doar trei zile n
urm, cnd ncepuse acest an nou, i avansase de la intern la rezident. Acum era rndul lui Clark s transmit

ceea ce nvase. Ne-am grbit s vedem o nou pacient Jennifer care fusese deja mutat de la urgene
ntr-un salon privat de la etajul patru.
Una dintre cele mai importante decizii care trebuie luate n legtur cu un pacient, m-a instruit Clark n
timp ce urcam scrile spre etajul pacientei, este de ct de mult supraveghere i monitorizare are nevoie.
Doctorii de la urgene sunt de regul buni n a face aceast evaluare, dar, din cauz c e att de important, este
esenial s vezi pacientul tu nsui, pentru a te asigura c eti de acord cu decizia lor. M-am oprit ca s-mi
notez asta ntr-un mic carneel pe care l ineam pentru consemnarea secretelor legate de ngrijirea pacienilor,
apoi m-am grbit s-l ajung din urm.
Jennifer sttea n capul oaselor pe pat, aplecat n fa, cu braele nfipte de fiecare parte a genunchilor.
Deasupra nasului i gurii ei se arcuia o masc de oxigen aburit de respiraie, ca o versiune modern a unui vl
de fat din harem. A ridicat o privire inexpresiv atunci cnd am intrat n camer, distras de efortul pe care l
necesita respiratul. n fia subire de la urgene se spunea c avea treizeci i unu de ani, dar mie mi se prea
mult mai btrn.
Era o femeie mic slab, cu trsturi faciale delicate, nsprite de ceea ce probabil c fusese o via
foarte grea. Aspectul prului ei ondulat i oxigenat era stricat de o uvi neagr, groas, din lateral. Ochii ei
aveau o culoare albastru-deschis care odat e posibil s fi fost extraordinar de frumoas, dar acum erau
decolorai i lipsii de via. Avea pielea bronzat i nsprit de soare, iar cnd a vorbit, un gol neateptat n
irul ei de dini ptai de tutun a artat faptul c pierduse doi dintre ei. Avea brae subiri i clavicule ieite n
afar, iar pielea de pe fa i atrna. Muchii de pe gtul ei erau proemineni i se contractau de fiecare dat
cnd respira, n timp ce se chinuia s inhaleze suficient aer, n ciuda oxigenului oferit de masc.
Clark mi-a fcut un semn ncurajator cu capul, iar eu m-am apropiat de pat i m-am prezentat. I-am
explicat c noi aveam s o ngrijim ct sttea n spital i am ntrebat-o de ce venise. O dureau toate, mi-a spus
ea. Era dependent de heroin. Se simise bine. Pn sptmna trecut. Apoi a nceput s-o doar capul. Rostea
propoziiile ca pe nite explozii scurte, cteva cuvinte deodat, punctate de pauze n care trgea adnc aer n
piept. Transpira noaptea. i avea febr. Iar acum simea c nu mai poate respira. Tot timpul. i o durea. Cnd
trebuia s respire.
Dintr-odat s-a uitat n sus, cu o privire plin de suferin, iar corpul i-a fost zguduit de un acces
paroxistic de tuse. A luat un erveel i l-a pus la gur, sub masc. Se sufoca, n timp ce spasmul i zguduia
partea de sus a corpului. Pe fa i curgeau lacrimi. n cele din urm, s-a linitit. i-a ters gura cu erveelul,
iar apoi mi-a artat sputa cu snge negru. Cred c mor, icnea, tergndu-i faa cu marginea erveelului. Am
ncercat s-o asigur c totul va fi n regul, dar mi fceam griji c ar putea avea dreptate.
La examinare, nu avea febr, dar pulsul era foarte accelerat i respira mai repede dect era normal. i,
cu toate c avea o masc de oxigen care i ddea 50% oxigen (aerul normal conine 20% oxigen), tot nu
primea suficient. Saturaia oxigenului din sngele ei era de 90% (normal e de 100%). Avea gtul eapn. Nu i

putea cobor brbia n piept, un semn care sugera meningita, o infecie a membranelor care nvelesc creierul.
Cnd i-am ascultat pieptul, am auzit sunete rguite i prituri ca zgomotul fcut de o foaie nou de hrtie
care e mototolit ncet.
Rezultatele analizei de snge trimise de doctorii de la urgene artau un nivel crescut al leucocitelor.
Radiografia toracic era presrat cu mase ceoase puin mai mici dect o minge de golf.
La recepie, Clark i cu mine am trecut n revist datele i am ncercat s compunem povestea. Era
evident c Jennifer avea mai multe organe infectate: probabil avea pneumonie, meningita prea i ea
probabil. Clark mi-a amintit c, fiind consumatoare de droguri pe care i le administra intravenos, era foarte
expus riscului de a-i injecta accidental bacterii de pe pielea ei direct n fluxul sangvin. De acolo, aceste
creaturi agresive pot ajunge oriunde i pot infecta aproape orice parte a corpului. Prea probabil ca bacteriile
acestea s-i fi infectat plmnii i, poate, i inima i creierul. Doctorii de la urgene ncepuser deja s-i dea
mai multe antibiotice de spectru larg. Trebuia s facem o tomografie cranian, o puncie lombar prin care s
vedem dac are o infecie la creier i o ecocardiogram a inimii s vedem dac exist vreo infecie acolo.
n timp ce eu scriam recomandrile, pagerul lui Clark a sunat. Erau cei de la urgene. Un alt pacient ne
atepta jos. Clark a privit spre camera unde se afla pacienta, evident nehotrt dac terminaserm cu
examinarea ei sau nu. Cnd pagerul i-a sunat din nou s-a ridicat, a trecut n revist ce altceva mai trebuia fcut
i m-a lsat pe mine s termin, iar el a alergat jos, la urgene.
Dup ce am citit foaia de observaie, am pus-o n fia medical i am intrat s m mai uit o dat la
pacient. Acum sttea ntins pe spate n pat, dar arta, cel mult, mai ru dect nainte. Prul i era ud leoarc
de sudoare, iar pieptul i se ridica agitat la fiecare respiraie. Trebuia s m duc la urgene, dar nu m puteam
hotr s-o las singur. Oare chiar arta mai ru sau era doar anxietatea unui proaspt intern? Nu mi ddeam
seama, dar ce tiam era c mi era team s prsesc camera, mi era team c era ntr-adevr pe moarte.
Medicul de la terapie respiratorie a venit i i-a fcut pacientei un tratament cu Albuterol un
medicament care reduce gfitul. Disperat din cauza nesiguranei, am ieit din camer mpreun cu el i l-am
ntrebat cum i se pare c arat. Se poate i mai ru, mi-a spus el, dup care i-a sunat pagerul i a plecat
grbit.
Am rmas ngheat n cadrul uii. Nu voiam s plec, pentru c arta att de bolnav i nu tiam ce s
fac. De ce eram mai ngrijorat dect rezidentul i medicul de la terapie respiratorie? Cu siguran, ei vzuser
oameni mai bolnavi dect mine. i totui, nu-mi puteam alunga ngrijorarea. Am scos cartela pe care scrisesem
numrul de pager al lui Clark. Trebuia s vorbesc cu el, ca s tiu ce s fac. nainte s apuc s formez numrul,
David Roer, medicul curant, s-a apropiat. Avea puin peste patruzeci de ani, pr brunet i o fa deschis i
plcut. M-a salutat cu buna lui dispoziie obinuit i m-a ntrebat despre pacient. I-am explicat pe scurt
despre ce era vorba, i-am spus despre ngrijorarea mea i apoi am intrat n urma lui n camer. David a vorbit

puin cu Jennifer, apoi i-a fcut o examinare fizic rapid. L-am urmat pn la recepie, nerbdtoare s aud
evaluarea lui.
Aceast pacient este pe punctul de a face stop respirator, a spus el cu o voce amabil, fr urm de
repro. Are nevoie neaprat s ajung la terapie intensiv. Probabil c va trebui intubat.
Auzind aceste cuvinte, am fost copleit de ruine. i uurare.
Bineneles c de asta avea nevoie. De ce nu m gndisem la asta? Obrajii mi ardeau, n timp ce m-am
ngropat n procedurile legate de transferarea pacientei la terapie intensiv. Odat ce pacienta a fost mutat n
noua ei cas, am alergat jos, la camera de urgen, s l vd pe urmtorul internat. Restul acelei grzi a fost un
vrtej de noi internri, primirea analizelor, externarea pacienilor care fuseser ngrijii de ali membri ai
personalului i care urmau s plece acas.
Cnd mi terminasem toate ndatoririle de pe lista mea i mi-am trt picioarele pn la camera de
gard de la etajul ase, ncepea s se crape de ziu. Eram obosit, dar nu puteam dormi. Am parcurs din nou
fiecare pas din ceea ce se petrecuse cu Jennifer, ncercnd s-mi dau seama unde putusem s greesc att de
tare cu planurile pe care le pregtisem cu atta grij pentru ea planuri care nu luau n calcul cea mai presant
i periculoas problem a ei, respiraia. Era chiar sub nasul meu. Iar cnd starea ei s-a agravat att de repede
cum cred c trebuie s se fi ntmplat vzusem c este bolnav, periculos de bolnav, n acel mod anume
despre care auzisem attea. Adevrata surpriz pentru mine a fost c, dei mi ddusem seama c e bolnav,
asta nu m ajutase s tiu ce s fac. Nu cred c am neles acest lucru atunci, dar ceea ce am nvat n cursul
acelei luni i am renvat de multe ori de-a lungul perioadei de practic este c, indiferent ct de
important ar fi latura asta, a recunoate aspectul de bolnav este doar primul pas.
De fapt, mai multe studii au demonstrat c recunoaterea a ceea ce nseamn bolnav, dei mult
ludat de rezideni i de muli doctori cu experien, nu s-a dovedit a fi eficient sau precis n ghidarea
deciziei medicale, ntr-un studiu efectuat la Yale, John Mellors, pe atunci rezident la boli infecioase, a urmrit
135 de pacieni care veniser la urgene cu febr i fr niciun semn evident de infecie. Decizia care trebuia
luat la acel moment era dac aceti pacieni au un virus caz n care puteau fi trimii acas n siguran,
pentru odihn i ngrijire sau dac exista posibilitatea s aib o infecie bacterian care le-ar impune s ia
antibiotice. Tuturor pacienilor din cadrul studiului li s-au luat probe de snge i li s-a msurat nivelul
hemoglobinei, i, de asemenea, li s-a fcut o radiografie toracic i un examen de urin. Decizia de a interna
sau externa pacientul, cu sau fr antibiotice, a fost luat n urma trecerii n revist a tuturor rezultatelor, cu
excepia analizelor probelor de snge.
Pacienii nscrii n studiu au fost urmrii pe tot parcursul bolii. Apoi cercettorii au comparat ct de
bolnavi erau ei n realitate cu ct de bolnavi crezuser doctorii c sunt, atunci cnd fuseser consultai iniial la
camera de urgen. Doctorii se nelaser mult mai des dect avuseser dreptate. Muli pacieni despre care se
considerase c artau foarte bolnavi, fiind internai, fuseser externai la puin timp dup aceea, fr s li se fi

fcut nicio intervenie medical. Iar n cazul a patru pacieni, considerai a nu fi toxici i trimii acas fr
antibiotice, s-a descoperit n cele din urm c aveau infecii bacteriene semnificative i au fost chemai napoi
la camera de urgen s li se dea antibiotice. Unul dintre pacieni a murit la puin timp dup externare, nainte
ca doctorii s aib mcar ansa de a-l chema napoi.
Alte studii au artat de asemenea c instinctele noastre, reaciile noastre intuitive n faa unui pacient
care arat bolnav sunt adesea greite. S-a dovedit c recunoaterea faptului c un pacient pare bolnav este
important, dar nu suficient. Dup cum a artat studiul lui Mellors, pacienii pot prea extrem de bolnavi, dar
fr s aib o boal periculoas. Ali pacieni, iar acest lucru este valabil mai ales pentru btrni, pot arta
remarcabil de bine cel puin o vreme n ciuda unei infecii care le pune n pericol viaa. Ct de bolnav arat
un pacient este doar un indiciu, o informaie dintr-un ansamblu. De una singur nu are, practic, nicio
semnificaie.
Deci ce ne poate ajuta s prevedem boala? Msurtorile concrete. Funciile vitale anormale sunt cheia
tensiunea arterial care este prea mic sau prea mare, pulsul sau ritmul respiraiei prea rapid sau prea lent.
Culoarea anormal a pielii sau starea mental anormal. Suntem foarte buni observatori ai anormalitii.
Totui, adesea reacionm imediat i visceral la o anumit stare a pacientului chiar nainte de a fi identificat
anomalia care constituie cauza ngrijorrii. Teama pe care am simit-o n camera lui Jennifer era o astfel de
reacie. Am recunoscut boala, dar nu am efectuat pasul urmtor, esenial, i anume s identific ce anume
provoac teama, astfel c nu am tiut ce s tratez.
Cnd medicul curant a vzut-o prima oar pe Jennifer, i-a dat seama imediat c era grav bolnav. Apoi
a observat ritmul anormal al respiraiei, efortul pe care l fcea ca s respire. Se folosea de muchii gtului i ai
umerilor pentru a efectua un act care n mod normal e simplu i nu necesit efort. Mai mult, n ciudat
strdaniilor ei, tot nu primea suficient oxigen n fluxul ei sangvin. Acestea sunt semnale de ru augur. Ca
student la Medicin, citisem c pacienii care se chinuie att de mult s respire se pot epuiza i pot muri.
tiam asta, i totui lucrul acesta nu m-a ajutat. Am vzut probabil c aa mi-am dat seama c e bolnav
dar nu am recunoscut ce am vzut, i astfel nu am putut s neleg ce s fac.
6H
Am urmrit tratamentul lui Jennifer din sptmna urmtoare. Conform previziunilor, nu era capabil
s fac efortul necesar pentru a respira i a doua zi diminea a fost intubat. n proba ei de snge a aprut
Staphylococus aureus, o bacterie agresiv i distrugtoare care triete pe piele. Este o infecie teribil de
frecvent n rndul consumatorilor de droguri administrate intravenos, n ciuda antibioticelor puternice, starea
ei a continuat s se deterioreze. Tensiunea arterial a sczut, astfel nct avea nevoie de medicaie care s-i
menin eficiena circulaiei sangvine. Apoi rinichii ei au ncetat s funcioneze. Sngele nu se mai coagula.
Dup apte zile de terapie intensiv, inima i plmnii lui Jennifer au ncetat s funcioneze, iar ea a murit.

Faptul c Jennifer a fost trimis cu ntrziere la terapie intensiv nu cred c a avut un impact major
asupra prognosticului ei. Am fcut greeli majore n timpul perioadei de practic cu toii facem greeli care
grbesc sau chiar provoac moartea celor care se afl la grania dintre via i moarte. Dar nu o numr pe
Jennifer printre greelile mele. A avut o infecie grav i resurse foarte puine. Cu toate acestea, m gndesc la
ea adesea. Minutele de groaz i confuzie pe care le-am simit n timp ce stteam neajutorat n camera ei miau servit drept memento interior de-a lungul perioadei de practic (i chiar i acum, ocazional) c imaginea de
ansamblu nu este suficient n medicin; c impresia general despre un pacient nu are nicio valoare n lipsa
cercetrii ulterioare i a monitorizrii strii de sntate sau boal din spatele impresiei iniiale.
Cercetrile asupra percepiei umane relev faptul c ne-am creat o capacitate remarcabil de a colecta
rapid informaii vizuale i de a ajunge la o concluzie fr ca mcar s observm paii prin care ajungem acolo.
Studiile despre percepie arat c a ne folosi de simul vederii este de departe cea mai eficient modalitate de
colectare a informaiilor.
i n majoritatea cazurilor este suficient de bun. Nu i n medicin. Doctorii neexperimentai, cum
eram eu n perioada de practic, trebuie s nvee s parcurg drumul invers de la concluzia la care ajung, s se
ocupe de detaliile care i-au fcut s ajung acolo i s traduc ceea ce vd n limbajul i n cifrele medicinei.
Doar atunci putem ncerca mcar s-l ajutm pe pacient.
A observa ceea ce vezi
Sherlock Holmes, strlucitul detectiv ficional, exprim probabil cel mai succint lecia pe care am
nvat-o eu. M-am antrenat, i spune Holmes secretarului su, dr. John Watson, s observ ceea ce vd. Este
o distincie important.
Ai fost n Afganistan, din cte vd. Cu aceste prime cuvinte, Holmes iniiaz relaia neobinuit cu
cel care avea s devin cel mai apropiat prieten i cel mai devotat discipol al su. Watson, care se recupera n
Londra n urma rnilor suferite n Afganistan, este ocat de afirmaia detectivului. Cum ar putea s tie asta? Ia spus cineva? Nicidecum. Mi-am dat seama c ai fost n Afganistan. Holmes i reface raionamentul.
Postura militar a lui Watson sugereaz un anumit timp petrecut n armat, i spune Holmes. Bronzul pronunat
sugereaz faptul c s-a ntors de curnd, iar fizicul su rvit o infecie intestinal. Braul lui rnit indic
faptul c a fost ntr-o zon de rzboi.
Desigur c, n ficiune, e un truc uor de realizat. Cu toate acestea, Arthur Conan Doyle i-a creat cel
mai celebru personaj dup un chirurg scoian pe nume Joseph Bell, pentru care lucrase n timpul perioadei sale
de practic. La fel ca Holmes, Bell purta adesea o apc de vntoare, fuma pip i era observat adesea
folosind lupa. Dar cea mai important caracteristic mprtit de cei doi era ochiul atent la detalii, combinat
cu o capacitate deductiv remarcabil.
Povetile despre Bell par fragmente desprinse direct dintr-o poveste cu Holmes. n prefaa uneia dintre
crile sale, Doyle descrie n ce msur i este ndatorat lui Bell pentru crearea personajului Holmes i ofer

exemple pentru capacitile a la Holmes ale lui Bell. n timpul consultrii unui pacient, un tnr n haine de
strad, Bell l ntreab imediat dac a fost demobilizat recent din armat. Fusese. Fusese oare subofier n
Divizia Scoian? Da. ncartiruit n Barbados? Da, de unde tia toate astea? Ca i Holmes, Bell se delecta cu
mprtirea observaiilor sale pacientului, studenilor la Medicin i doctorilor care l observau. Doyle citeaz
rspunsul lui Bell: Vedei, domnilor, a explicat el, brbatul era genul respectuos, dar nu i-a scos plria. Aa
se procedeaz n armat, dar dac ar fi fost demobilizat de mult ar fi nvat manierele civile. Are un aer de
autoritate i este evident scoian. n ceea ce privete Barbados-ul, el se plnge de elefantiazis, care provine din
Indiile de Vest, nu din Marea Britanie. Pentru publicul lui de Watsoni, totul prea destul de miraculos pn
cnd era explicat, dup care prea destul de simplu. Nu este de mirare c, dup studierea unui astfel de
personaj, mai trziu n via, cnd am ncercat s construiesc un detectiv avnd mintea strlucit a unui om de
tiin, am folosit i am amplificat metodele lui.
Doyle recunoate deschis c puterea de observaie a lui Bell era extraordinar. Se refer la el nsui i
la ceilali doctori care asistau la aceste remarcabile demonstraii de detectivistic drept Watsoni. i totui,
Holmes i modelul lui, Bell, credeau cu trie c genul acesta de observaie atent a detaliilor semnificative
poate fi predat, pentru instruirea celor din jur. Pe baza observaiei atente i a deduciei poi pune un
diagnostic corect n absolut toate cazurile, scrie Bell ntr-o scrisoare ctre elevul lui de acum celebru, Arthur
Conan Doyle. Odat cu practica, precizeaz el, capacitatea de observare poate fi mbuntit. Doctorii, pare el
s sugereze, pot nva s observe ceea ce vd.
A nva cum vezi
Facultile de Medicin din ntreaga ar s-au alturat de curnd personajului istoric Joseph Bell n
ncercarea de a-i nvat pe studeni s fie nite observatori mai buni. Unul dintre primele eforturi a venit de la
Yale.
Dr. Irwin Braverman, care preda dermatologia de peste cincizeci de ani, era de mult timp frustrat de
dificultile pe care le aveau studenii n descrierea constatrilor lor asupra pielii. Putea fi vorba de un deficit
de cunoatere uor de remediat prin cri, imagini i teste. Dar Braverman bnuia c ceea ce le lipsea n
primul rnd studenilor si era abilitatea de a observa atent. Prea adesea voiau s treac direct la rspuns, fr
s acorde atenie detaliilor care i duceau acolo.
i nvei pe studeni s memoreze multe date, mi-a spus el. Le spui: Privii acest pacient. Privii cum
st. Privii trsturile lui faciale. Aceste caracteristici anume reprezint o boal, iar acele caracteristici, alt
boal. i nvm aceste tipare, astfel nct, data viitoare cnd le ntlnesc, s poat veni cu un diagnostic. n
opinia lui Braverman, ceea ce le lipsete este capacitatea de a formula un raionament atunci cnd apare ceva
ciudat. Asta necesit observare atent i detaliat. Dup ani de predare, nc nu era sigur c gsise cea mai
bun modalitate de a face constant acest set complex de abiliti.

n 1998, Braverman a venit cu o idee nou privind modul de predare a acestei tehnici. Ce-ar fi fost s o
lege de un context n care n-ar fi avut nevoie de nicio cunotin de specialitate, astfel nct s se poat
concentra asupra abilitilor care nu puteau fi nvate din nicio carte, un context n care nvarea s-i oblige
pe studeni s fie ateni la proces, i nu la coninut? i-a dat seama c are sala de curs perfect chiar n curtea
lui, la Yales Center for British Art. Cursul, acum parte a curriculumului, le solicit studenilor din primul an
s-i antreneze capacitatea de observare pe tablouri, i nu pe pacieni.
n timp ce intram n lumina blnd din holului muzeului, i-am vzut pe studenii din anul nti stnd n
mici grupuri i ateptnd s intre n sala de conferine ca s afle ce caut n acel decor neobinuit. Braverman,
un brbat cu faa rotund, prul pieptnat peste cap i un zmbet trengresc, sttea n capul unei mese lungi
din lemn negru i lustruit, ca un preedinte de mare corporaie lipsit de morg. El le-a spus c treaba lor din
dup-amiaza aceea era s se uite la tablourile care le erau repartizate i apoi doar s le descrie. Nu e prea greu,
nu-i aa? A privit n jur, plin de speran. Civa studeni care stteau lng el au zmbit i au dat din cap
entuziasmai. Ceilali de la mas erau mai greu de convins. De fiecare dat e la fel, mi-a spus Braverman n
timp ce urcam scrile n urma studenilor, spre etajul trei, acolo unde erau expuse tablourile de secol al XIXlea pe care i plcea s le foloseasc. O mn de studeni fie neleg imediat, fie sunt entuziati din obinuin.
Ceilali trebuie convini. Dar o s vezi, pn la sfritul dup-amiezii o s am civa convertii. Ateapt i vei
vedea.
Odat plasai n faa tablourilor ce le fuseser repartizate, studenii trebuiau s urmeze regulile. Nu
trebuiau s citeasc micile etichete de lng tablouri. Aveau zece minute s priveasc tablourile, apoi clasa
urma s discute imagini, una cte una. Fiecare tablou avea o poveste de spus. Era treaba studentului s-i dea
seama care era aceast poveste i s o relateze celorlali, folosind doar termeni concrei, descriptivi. Dac vi se
pare c un personaj arat trist, le-a spus el, ncercai s v dai seama care este indiciul ce v face s credei
asta i descriei-l. Dac vi se pare c tabloul sugereaz un anumit loc sau clas, descriei detaliile care v-au
condus la aceast concluzie.
Un tnr nalt, cu o fa drgu i cu mrul lui Adam proeminent, s-a uitat la imaginea unui brbat
slab, a crui parte superioar a torsului atrna inert peste marginea patului, cu mna dreapt atingnd podeaua.
Ochii brbatului erau nchii. Doarme? a ntrebat Braverman.
Nu, a declarat hotrt tnrul ctre colegii lui strni n jurul tabloului. Ar putea fi beat are o
sticl n mn dar nu doarme. Cred c e mort.
De unde tii asta? a ntrebat Braverman.
Culoarea pielii lui nu e normal. Pare verde, a rspuns meditativ studentul. i e nconjurat de
moarte.
A descris scena. Tnrul brbat zace ntr-un apartament srccios de la mansard. Prin ferestrele
nguste i murdare se vede conturul unui peisaj indiferent alctuit din acoperiuri ntunecate n lumina

schimbtoare a soarelui care apune. Petale de trandafiri ofilite, de culoare gri, n lumina slab ornamenteaz
pervazul. Podeaua e presrat cu bucele de hrtii rupte.
Cred c s-a sinucis, a concluzionat studentul triumftor.
Excelent, a aprobat Braverman.
Linda Friedlaender, curatoarea didactic, a vorbit pe scurt despre tablou (Moartea lui Chatterton,
redarea de ctre Henry Wallis a sinuciderii poetului de aptesprezece ani din secolul al XVIII-lea, Thomas
Chatterton), apoi au trecut la tabloul urmtor.
Dup curs, Braverman i cu mine am discutat, la cafea, despre tehnica lui inovativ de predare.
Capacitatea de a observa este de regul dobndit doar dup mai muli ani de practicare a
medicinei, a spus dr. Braverman. Dintr-odat, toat experiena acumulat i face pe doctori s vad ceea ce nu
fuseser nvai nainte. Devin exceleni observatori n cele din urm. Prin acest curs, sper s ncep n for
formarea nc de la nceput a acelor abiliti speciale de diagnosticare.
Chiar dac se uit la tablouri, i nu la pacieni, ceea ce nva studenii aici se poate aplica n medicin.
Braverman tie acest lucru, deoarece l-a testat. Timp de doi ani, i-a pus pe participani s descrie ceea
ce vedeau ntr-o serie de fotografii nfind oameni cu anomalii vizibile. Dup curs, li se ddea un alt set de
fotografii, cu aceleai instruciuni. Testele erau notate pe baza descrierii aspectelor specifice ale anomaliilor
fotografiate. Identificarea corect a bolii sau a strii nu influena punctajul; tot ceea ce conta erau identificarea
i descrierea datelor vizuale. Cnd punctajele de dinainte i de dup test erau comparate, se dovedea c
studenii i mbuntiser cu 56% capacitatea de observaie, dup petrecerea acelei dup-amiezi la muzeu.
Pentru a se asigura c asta nu se datora doar abilitilor mai bune de rezolvare a testului la a doua
efectuare a lui, acelai test n dou pri a fost dat unui grup de studeni nainte i dup o prelegere asupra
examinrii fizice. i capacitatea de observaie a acestor studeni s-a mbuntit nu ajungi la Facultatea de
Medicin dac nu poi nva cum s dai un test dar nici pe departe la fel de mult.
nc dinainte s aflu de acest studiu, tiam din experien personal c abilitile acestea pot fi predate.
Eram n anul trei sau patru la Medicin cnd am nceput dintr-odat s vd peste tot oameni cu anomalii.
Era ca i cum a fi fost transportat pe neateptate ntr-o lume populat cu bolnavi, rnii i deviani de
la norm. Bineneles, ei existaser i nainte de ce nu i vzusem? Cunoaterea joac, fr ndoial, un rol.
Cnd nvei un nou cuvnt sau un nume, dintr-odat parc l ntlneti peste tot.
Dar e mai mult dect att. Suntem nvai nc de la o vrst mic s ne ntoarcem privirea de la
anomalii. Copiii sunt fascinai de cei al cror aspect difer de ceea ce s-au obinuit s vad. Iar noi i nvm
s i ignore aceast curiozitate. Fiica mea, Tarpley, a ntrebat odat o casieri dac este brbat sau femeie.
Soul meu s-a nroit de ruine, din cauza stnjenelii pe care ntrebarea i-o provocase femeii dizgraioase i
nengrijite. i-a cerut scuze, dar i-a dat seama c rul fusese fcut. Dup aceea i-a explicat fiicei noastre ct

de mult trebuie s o fi rnit pe acea femeie o astfel de remarc. De atunci Tarpley nu mai pune astfel de
ntrebri. A nvat s nu mai priveasc insistent.
Facultile de Medicin te oblig s renuni la acest comportament impus de educaie. Nu trebuie s-i
ntorci privirea de la anomalii. Trebuie s le caui. Trebuie s le nelegi. i asta nu dispare atunci cnd pleci de
la cabinet, n mod frecvent (i nu zgomotos, sper) i art soului meu patologiile pe care le vd pe strad
mersul rostogolit al unui brbat care are o protez deasupra genunchiului, bronzul de o nuan ciudat de gri al
brbatului care prezint un exces de fier numit hemocromatoz, buzele i gura n continu micare ale femeii
schizofrenice, efect secundar pe termen lung al multor antipsihotice. Acum triesc ntr-o lume plin de
anomalii. E fascinant.
Cum este posibil s vezi ceva i s nu observi?
Dr. Marvin Chun, profesor la Visual Cognitive Neuroscience Lab de la Yale, i-a dedicat cariera
cutrii unui rspuns la aceast ntrebare. Cnd l-am vizitat ntr-o dup-amiaz cald de toamn, m-a invitat s
vd o nregistrare video deja celebr n domeniul lui, al vederii i ateniei. Pe un monitor, n stop-cadru, am
vzut ase aduli aflai n mijlocul unui joc ciudat. Preau s existe dou echipe una mbrcat n alb, cealalt
n negru. Fiecare echip avea o minge de baschet, n mod ciudat, nu erau pe teren, ci pe coridorul unei cldiri
anonime de birouri. n fundal se vedeau clar uile nchise ale unui lift.
Sarcina mea, odat ce pornea nregistrarea, era s urmresc echipa n alb i s numr de cte ori era
pasat mingea ntre juctori innd numrtori separate pentru pasele peste cap i cele cu pmntul, de la un
juctor la altul. Imaginea a nceput s se mite, iar eu stteam cu ochii aintii la mingea echipei n alb, n timp
ce era pasat n tcere prin masa mictoare de corpuri albe i negre. Am ajuns la ase pase peste cap i una cu
pmntul i am pierdut socoteala. Hotrt s nu abandonez, am continuat pn cnd nregistrarea de treizeci
de secunde s-a terminat.
Unsprezece pase peste cap i dou pase cu pmntul? am ncercat eu. I-am spus lui Chun c m
pierdusem puin pe la mijloc. n ciuda acestui fapt, mi-a spus el, m descurcasem bine. Ratasem numai o pas
peste cap. Apoi m-a ntrebat:
Ai vzut ceva neobinuit pe nregistrare?
n afara decorului neobinuit al jocului, nu, nu vzusem nimic ieit din comun.
Ai vzut gorila din nregistrare?
O goril? Nu, n mod categoric nu vzusem o goril.
O s-i art din nou nregistrarea, iar de data asta nu mai numra, doar privete jocul.
A pornit din nou nregistrarea. Echipa n alb i cea n negru au intrat din nou n aciune. Dup
optsprezece secunde de la nceperea jocului cam la momentul la care mi pierdusem concentrarea am vzut
cum cineva (o femeie, am aflat mai trziu) ntr-un costum de goril intr pe terenul de baschet de pe hol, prin

dreapta. A avansat nonalant spre mijlocul cadrului, s-a btut cu pumnii n piept ca o goril din desenele
animate de la un post TV pentru copii, apoi a ieit calm prin partea stng a imaginii. Sttuse n faa camerei
opt secunde, iar eu nu o vzusem deloc.
n cazul n care m-ai fi ntrebat dac e posibil s nu vd o goril sau mcar o femeie ntr-un costum
de goril aprnd n cadru, a fi fost de acord c este imposibil s treci cu vederea un eveniment att de
extraordinar. i totui, aa s-a ntmplat. La fel i n cazul a peste jumtate dintre cei crora Daniel J. Simons
le-a dat aceeai sarcin n laboratorul lui de la University of Illinois din Urbana-Champaign. Cum este posibil
aa ceva?
Avem o ncredere extraordinar n capacitatea noastr de a vedea ceea ce se gsete n faa ochilor
notri.
i totui, lumea ne ofer milioane de exemple c nu este aa. Ct de des vi s-a ntmplat s cutai fr
succes un obiect i s chemai n ajutor pe cineva care l gsete imediat, chiar n faa voastr? Sau s avei
parte de ntlnirea stnjenitoare cu un prieten care v abordeaz furios dup ce ai ignorat salutul lui de
asear, n timp ce v uitai dup un loc liber ntr-un cinematograf aglomerat? Potrivit Administraiei Federale a
Autostrzilor, n fiecare an au loc ase milioane de accidente. n multe dintre aceste coliziuni, oferii pretind c
priveau n direcia n care mergeau, dar pur i simplu nu au vzut obiectul de care s-au izbit mrturie a
faptului c oamenii sunt capabili n mod regulat s nu vad ceea ce este n faa ochilor lor, ceva ce Sherlock
Holmes ar fi numit a vedea fr a observa.
Cercettorii numesc acest fenomen orbire din neatenie, deoarece adesea nu reuim s observm un
obiect sau un fapt pur i simplu deoarece suntem preocupai de o sarcin care ne solicit atenia. Surpriza
noastr atunci cnd ne confruntm cu aceast situaie provine foarte frecvent dintr-o nenelegere
fundamental a modului n care funcioneaz creierul. Credem c ochii notri sunt un fel de camere video care
surprind tot ceea ce este n faa noastr, n funcie de locul pe care alegem s l focalizm n acel moment. Este
posibil ca noi s nu fim ateni la orice, dar presupunem, n primul rnd, c vom fi n msur s recunoatem
orice eveniment important care se ntmpl, i n al doilea rnd c, dac este necesar, putem oricnd s
derulm filmul napoi i s l proiectm din nou n cinematograful minii noastre. Ceea ce ne scap prima dat
ne-am putea aminti la rememorarea evenimentului.
Desigur, lucrurile nu stau aa. Cnd am fost ntrebat despre gorila din jocul de baschet, nu mi
aminteam nimic despre acest animal. Mi-am frmntat mintea, dar mi-am dat seama c nu mi aminteam de
acel episod pentru c nu vzusem gorila. Atenia mea era ndreptat spre altceva.
Exist detalii care fac un obiect mai uor de vzut. Chun mi spune c, dac, n locul gorilei, n cadru ar
fi intrat un brbat dezbrcat sau o femeie dezbrcat, ansele de a observa imaginea neateptat ar fi fost mult
mai mari. Sau dac gorila ar fi fost nsngerat, sau dac s-ar fi micat i s-ar fi comportat ca o goril, ar fi fost

mai probabil ca eu s-o vd. Asta e din cauz c exist unele imagini fundamentale pe care mintea le recunoate
ca importante.
Deci ce se ntmpl de fapt? n mod evident, informaia strbate ochiul nspre retin. Iar un examen
IRM funcional unul care dezvluie ce zone ale creierului lucreaz la o anumit sarcin arat c
semnalarea neuronal trimite informaia n partea corect a creierului astfel c, n mod sigur, o vezi. Dar
nainte ca imaginea aceasta s poat ptrunde n contiina ta, o alt parte a creierului intervine, ncercnd s
decid dac informaia respectiv merit atenie. Iar aceast evaluare depinde integral de ceea ce te
intereseaz.
De fapt, n majoritatea timpului noi vedem ceea ce vrem s vedem, ceea ce ne ateptm s vedem.
Capacitatea noastr de a vedea obiecte sau evenimente care sunt neateptate i deosebite de cele care ne
intereseaz este extrem de limitat.
Ca s ne ntoarcem la experimentul cu juctorii de baschet i gorila, sarcina mea era de a urmri
juctorii mbrcai n alb i de a ine socoteala paselor dintre ei. Majoritatea observatorilor care primesc
aceast sarcin nu reuesc s vad gorila. n acelai experiment, subiecii care au fost instruii s urmreasc
juctorii mbrcai n negru au vzut gorila. Din cauz c gorila era i ea neagr, era mai aproape de ceea ce i
interesa i astfel imaginea a putut s treac de paznicii creierului i s fie observat.
Ce se ntmpl cu informaia vizual care intr n creier, dar nu beneficiaz de atenia contiinei
subiectului? Este nmagazinat acolo, ateptnd o a doua ans, precum un detaliu delicios dintr-o reluare a
unui episod din Familia Simpson? Majoritatea cercetrilor sugereaz c nu. Dac imaginea nu capteaz atenia
cuiva imediat, dispare pentru totdeauna.
Pe baza acestor studii, Chun i muli ali cercettori din acest domeniu cred acum c ateptrile
privitorului sunt cele care definesc iniial ceea ce este vzut, i c ceea ce este neateptat va fi adesea ratat.
Devenim privitori mai buni cnd avem ateptri mai clare. Cnd primeti o sarcin anumit s urmreti
mingea n timp ce e pasat ntre membrii echipei n alb poi prezice care vor fi ateptrile, precum i faptul
c observatorii au puine anse de a remarca apariia gorilei, pentru c nu intr n setul lor de ateptri.
Cum rmne atunci cu situaiile n care priveti, dar sarcina e mai complex aa cum este n viaa
real sau n spital, cnd ngrijeti pacienii? Dac teoria este adevrat, ceea ce vezi i ceea ce nu vezi va fi
definit de ceea ce experienele tale te-au fcut s atepi. Poate c Osler se nela atunci cnd spunea c multe
diagnostice sunt ratate mai degrab fiindc nu vezi, dect fiindc nu cunoti. Poate c necunoaterea este ceea
ce determin ratarea vizual. Acest lucru a jucat, fr ndoial, un rol n cazul lui Michael Kowalski.
Marile sperane
Michael Kowalski nu era un om care se speria uor. i putea numra pe degetele de la o mn de cte
ori plnsese ca adult. Dar atunci cnd dr. Keith Stoppard a intrat n camera sa, a auzit o respiraie nbuit i
neregulat i, pe msur ce ochii lui se adaptau luminii slabe, l-a vzut pe brbatul masiv cuibrit n pat. Orict

de puin probabil prea, Michael Kowalski, fost boxer n facultate, fost militar, tat al unui puca marin i, n
general, un tip dur de cincizeci i doi de ani, plngea ca un copil.
Soia lui, Maureen, o Valkyrie cu pr rocat, sttea lng patul soului ei. Cu faa ntunecat de pistrui
i brzdat de oboseal, tampona tandru fruntea soului ei cu o crp umed i rece. Prul lui scurt, crunt i
mustaa rsucit i nengrijit erau lipite de piele, iar faa lui rotund era congestionat i strlucea din cauza
transpiraiei i a lacrimilor.
Doctore, sunt speriat, a spus el, ntr-o oapt hrit. Nu-mi poi spune ce am?
Femeia l-a strns de mn, ntr-o ncercare tcut de a-l liniti.
Stoppard, un rezident n anul trei, nu tia ce s spun. Era ngrijorat. Domnul Kowalski era n spital de
trei zile i Stoppard nc nu reuise s-i da seama de ce era att de bolnav.
n acea prim zi, pruse un caz destul de obinuit: un reprezentant de vnzri de vrst mijlocie trimis
de doctorul lui de familie pentru ceea ce prea a fi meningit Lyme. Sterling vorbise cu doctorul pacientului
mai devreme, n ziua aceea, iar metoda de tratament pruse destul de simpl o puncie lombar pentru
confirmarea diagnosticului, apoi antibiotice intravenoase i supravegherea lui n perioada de recuperare. Dar
de atunci ncoace nimic nu mersese conform ateptrilor lui, iar acum nu mai tia ce s cread sau la ce s se
atepte.
Era aproape miezul nopii cnd Stoppard l-a vzut pe Kowalski n camera de urgen, n acea prim
noapte. Pacientul i-a spus c ncepuse s-i fie ru cam cu o sptmn n urm. La nceput se gndise c e doar
o grip. Se simea obosit, trupul i era nepenit i dureros. Eram ca un om btrn de-abia m puteam
mica, i-a spus el doctorului cu mormitul lui grav. Dar dup dou sau trei zile n care se simise ngrozitor, sa trezit cu o febr ciudat, care aprea n mod regulat. i puteai pune ceasul dup accesele astea de febr, a
explicat el. Pe la patru n fiecare dup-amiaz ncepea s-mi fie foarte frig. Tremuram ca un nebun. mi
puneam multe pturi, dar nu reueam s m nclzesc nicicum. Apoi, dintr-odat, mi-era cald ca naiba.
Transpiram. Era absurd. Soia lui, asistent, a adugat c febra lui ajungea pn la 39,5-40 de grade n fiecare
noapte. La patru dimineaa, se trezea scldat n transpiraie i trebuia s-i schimbe pijamaua. n zori, febra
ceda dar dup-amiaza ntregul ciclu se repeta.
n afar de febr, mi-a spus rezidentul, avea gtul nepenit i dureros inflamat din cauza tusei, iar
capul i bubuia. Articulaiile picioarelor, braelor i minilor erau rigide i sensibile. i era greu s se mite,
chiar i s se dea jos din pat. n cele din urm, s-a dus la doctorul lui de familie, dr. Dennis Huebner. Dup ce
i-a ascultat povestea i l-a examinat, Huebner s-a gndit c probabil era doar un virus, dar a decis s trimit
probe de snge la analize, ca s se asigure c nu e Lyme. tia c pacientul lui e expus riscului acestei boli.
Kowalski era un excursionist pasionat, petrecnd multe weekenduri la pescuit i vntoare chiar lng Old
Lyme, Connecticut, acolo unde boala era endemic.

Pacientul a recunoscut c, de-a lungul anilor, i scosese multe cpue din piele. Dar, a adugat el, nu n
ultimul timp; n ultimele cteva luni fusese prea ocupat ca s cutreiere pdurile. Totui, Huebner considera c
Lyme e o boal pe care e bine s n-o ratezi. Dac o prinzi ntr-un stadiu incipient, o poi bombarda o
sptmn cu antibiotice i dispare. Dac o ratezi, pacientul poate avea nevoie de luni de ngrijire. Huebner i-a
spus pacientului c probabil era vreun virus, iar dac febra persista, s-l sune. El avea s-i comunice dac
testul pentru Lyme se dovedea pozitiv.
n noaptea aceea, febra a aprut la aceeai or ca de obicei, iar a doua zi pacientul l-a sunat pe Huebner,
care i-a prescris, reticent, Doxiciclin. Doctorul mi-a spus c probabil e un virus, a relatat pacientul, dar eu
m simeam suficient de bolnav ca s am nevoie de antibiotice. Iar el a fost de acord. Am luat pastilele, dar
febra aprea n continuare. Dup dou zile, doctorul mi-a spus: Uite ce e, nu te nsntoeti. Trebuie s
mergi la spital.
Pacientul se considera un tip destul de sntos, i fcuse serviciul militar n ultimul rzboi
(Vietnam), iar acum conducea un camion pentru o companie din oraul su. Avea tensiune arterial ridicat, iar
colesterolul lui era mai ru dect zice doctorul c trebuie s fie, dar i lua medicamentele regulat i se
simise destul de bine pn s nceap porcria asta. La examinare, n camera de urgen, avea temperatur
39 cu 5, iar pulsul i era crescut. Muchii gtului erau dureroi la atingere, dar i putea mica fr probleme
capul. Exact sub mandibul avea civa noduli limfatici mrii i dureroi. Articulaiile minilor i genunchilor
erau deosebit de sensibile, dar nu roii sau umflate. Analizele de snge trimise de la urgen artau un nivel
ridicat al leucocitelor i enzime ale ficatului uor anormale.
Febra, gtul dureros i durerilor teribile de cap indicau fr ndoial o meningit o infecie grav i
potenial mortal. Iar boala Lyme netratat poate avansa spre creier, producnd meningit. Dar lucrurile nu se
potriveau perfect: orict de groaznic s-ar fi simit omul acesta, nu era la fel de bolnav ca pacienii cu meningit
pe care Stoppard i vzuse n trecut. Cu o febr att de mare, acei pacieni erau adesea prea bolnavi ca s mai
vorbeasc, n ciuda febrei mari, acest pacient era uneori irascibil, alteori amuzant, dar foarte lucid i dinamic.
Anomaliile ficatului nu erau nici ele tipice. Ei bine, poate c era meningit viral evoluia acesteia este mult
mai puin grav dect omologul ei bacterian, iar uneori poate s creasc nivelul enzimelor ficatului. Oricum,
trebuiau s fac o puncie lombar. Asta avea s le spun dac era meningit i, dac da, ce o provoca.
Dar atunci cnd Stoppard a recomandat aceast procedur, pacientul a explodat. Era deja bolnav, deja
avea dureri, iar acum doctorii tia pe care nu-i cunotea deloc voiau s-i bage un ac n spate? Nici gnd.
Trebuia s discute cu doctorul lui. Soia lui a ncercat s-l conving, dar el era de neclintit: nicio procedur,
dac nu era aprobat de doctorul lui punct. n seara aceea era de gard colegul lui Huebner voia s
vorbeasc cu el? Pacientul s-a ridicat n capul oaselor, pe patul mobil de la spital, i l-a privit furios pe tnrul
rezident: nu voia s vorbeasc dect cu doctorul lui i att. Neavnd ce s fac, Stoppard a adugat antibiotice

intravenoase n doze mari la Doxiciclina deja administrat i a ateptat nelinitit dimineaa i aprobarea
punciei lombare.
A doua zi, la prima or, Stoppard l-a sunat pe doctor, care l-a sunat imediat pe pacient. Huebner i-a
spus c are nevoie de aceast procedur. Trebuiau s afle dac e meningit. Pacientul a fost de acord, fr
tragere de inim, iar neplcuta analiz a fost fcut. Rezultatele au venit aproape imediat erau normale. Nu
exista nimic care s indice vreo infecie la nivelul creierului. Testul Lyme trimis de doctori cu cteva zile n
urm a venit tot n dimineaa aceea era, de asemenea, normal. Nu avea meningit; nu avea boala Lyme. Se
ntorseser de unde plecaser.
Una dintre tehnicile pe care doctorii le folosesc pentru a pune un diagnostic este s grupeze
simptomele, constatrile examinrii fizice i rezultatele analizelor, s le identifice pe cele mai importante i s
ncerce s gseasc un model recognoscibil. Acest pacient avea multe simptome, dar care erau cele mai
importante? Stoppard avea senzaia c febra este cheia era extrem de mare i urma un tipar bine definit.
Despre celelalte nu era la fel de sigur. Dar febra, n combinaie cu nodulii limfatici mrii i nivelul ridicat al
leucocitelor indicau n mod clar o infecie. Aa c unde era infecia? Ce le scpase? Kowalski lua dou
antibiotice puternice dar erau ele cele potrivite? La acest moment, echipa nu avea cum s-i dea seama. Tot
ce putea s fac era s caute n continuare.
La camera de urgen i recoltaser snge, pentru a ncerca s depisteze bacteria care produsese
infecia, dar pn acum nu apruse nimic. Analiza trebuia repetat de fiecare dat cnd febra pacientului
cretea momentele n care agentul infecios putea fi gsit cel mai uor. Rezultatele radiografiei toracice
fcute la camera de urgen erau normale, dar Stoppard a cerut nc una Kowalski avea febr, un nivel
crescut al leucocitelor i tuse uneori pneumonia poate s apar mai trziu pe radiografie. A cerut teste pentru
a depista o eventual infecie a rinichilor, ficatului i a colecistului pacientului. Acestea nu au dezvluit nimic.
Pe de alt parte, Kowalski prea s se nsntoeasc: nc fcea febr n fiecare noapte, dar numai
37,7-38 mult mai mic dect fusese acas sau la camera de gard. Iar n timpul zilei, cnd echipa medical
i fcea vizitele, Kowalski prea obosit, dar spunea c se simte n regul nu-l durea capul i nici corpul
Orice ar fi avut, Stoppard se simea uurat s vad c pacientul rspundea la antibiotice.
Sau cel puin aa a crezut el pn ntr-o dup-amiaz n care Kowalski a fcut febr mare, 40, iar
doctorul l-a gsit plngnd n camera ntunecoas. Spune-mi c n-o s mor, l-a implorat el pe tnrul doctor.
Te rog, ajut-m. i-a tras cearaful peste cap, iar umerii lui se scuturau ca ai unui copil.
n camera aceea ntunecoas de spital, n faa pacientului care plngea sub cearaf i a soiei lui, livid
la fa de ngrijorare, Stoppard se simea copleit.
Ce se ntmpla dac nu putea soluiona cazul? Cu o zi n urm, dr. Huebner le sugerase s trimit
pacientul la spitalul universitar aflat la cincizeci de kilometri distan, dar rezidentul nu fusese de acord.
Crezuse c vor afla ei rspunsul. Dar n clipa aceea i fcea griji c se nelase. A-l vedea pe acest om dur

plngnd disperat prea un repro la adresa abilitilor lui de doctor i a deciziei de a-l pstra acolo, n acel mic
spital local, departe de cercettorii i specialitii de la Yale.
Stoppard, acum specialist nefrolog la University of Pennsylvania, i amintete bine acel moment. Nu
credeam c urma s moar. Dar nu puteam s promit asta. i nu puteam s-l mint, bineneles. ns voiam s
tie c facem tot posibilul s ne dm seama ce este. i eram destul de sigur c vom reui.
Stoppard a descris planul pe care l pusese la punct mpreun cu specialistul n boli infecioase
consultat n acest caz. Infecia era nc cea mai probabil cauz a febrei, i-a spus el pacientului i soiei
acestuia; trebuiau doar s-o gseasc. O tomografie a abdomenului i pelvisului i un examen IRM cerebral
aveau s arate dac exista vreo infecie ascuns acolo. O ecografie cardiac i va ajuta s caute infecii
neobinuite ale valvelor infecii care pot aprea n culturi doar dup sptmni de zile. Niciuna dintre aceste
infecii nu este frecvent, a explicat Stoppard, dar la fel de neobinuit era i febra care nu rspundea la o
sptmn de administrat antibiotice.
i, cu toate c infecia este cea mai frecvent cauz a febrei, a continuat el, nu este nicidecum singura.
Cheagurile de snge pot produce febr, la fel i anumite forme de cancer. n sfrit, unele boli ale esutului
conjunctiv articulaiile, vasele de snge, muchii pot provoca febr i dureri corporale. Aveau s fac nite
analize specializate ale sngelui, cutnd aceste boli. Ceva trebuia s apar, l-a asigurat Stoppard pe pacientul
su.
Cnd, n cele din urm, a ieit din camer, Stoppard a fost izbit n fa de aerul rcoros al holului i i-a
dat seama c era aproape la fel de transpirat ca pacientul su.
A scris trimiterile ctre analizele despre care i vorbise i a ateptat s apar ceva.
Dar nu a aprut nimic. Analizele au fost efectuate n urmtoarele dou zile, n timp ce febra i respecta
programul ei nocturn. Tomografiile creierului i corpului erau normale niciun cheag, nicio infecie, nici ali
noduli limfatici mrii. Ecografia cardiac nu arta nimic neobinuit. Analizele de snge rmneau negative.
Cele ale ficatului, care fuseser anormale la internare, rmneau la fel, dar nu se nrutiser. O analiz ieea
n eviden: viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). Aceasta este o analiz foarte veche, care verific viteza
cu care se aaz globulele roii din snge pe fundul unui mic tub capilar ceea ce reflect gradul infeciei din
corp. La acest pacient, era spectaculos de mare. Oricum, testul nu este foarte precis n privina cauzei infeciei
este unul dintre motivele pentru care nu se efectueaz prea des. Putea fi o infecie, dar putea fi, de asemenea,
cancer sau una dintre bolile esutului conjunctiv. Nu gsiser nimic care s arate c ar fi vorba de cancer, iar
testele de snge pentru lupus i artrit reumatoid cele mai frecvente anomalii ale esutului conjunctiv erau
normale.
Rezidentul nu tia sigur ce s fac n continuare. Huebner a sugerat din nou posibilitatea de a transfera
pacientul la Yale. Kowalski sttea n spital de aproape o sptmn i nc nu tiau nimic. Stoppard a discutat

cazul cu colegii si i doctorii mai btrni i mai experimentai. Majoritatea testelor sugerate de acetia
fuseser fcute.
Apoi a vorbit cu dr. Alfred Berger. Acesta era un brbat vesel, cu un aer tineresc i o fa lat de
irlandez, care era nou n facultate, dar devenise deja unul dintre favoriii rezidenilor. Dup ce Stoppard a
parcurs complicata poveste, Berger a pus o singur ntrebare: Pacientul are vreo erupie? Nu, nu vzuser
aa ceva, a rspuns Stoppard. Dar de ce ntrebase asta? Berger a zmbit. E vorba de tipare recognoscibile, i-a
spus el rezidentului. Triada febr persistent, dureri de articulaii i erupie constituie manifestarea clasic a
instalrii bolii Still la aduli, o maladie neobinuit i puin neleas a esutului conjunctiv.
Still a fost prima oar descris la copii, iar n pediatrie este cunoscut acum drept artrit reumatoid
juvenil sistemic. inta ei obinuit sunt adulii tineri.
Nu exist vreo metod de a o identifica prin analize.
Este un diagnostic care se stabilete prin excludere cu alte cuvinte, nainte de a pune diagnosticul
Still trebuie s elimini toate celelalte posibiliti. Dac asta e, e un diagnostic extraordinar. E rar i e mito, a
exclamat Berger entuziast. n plus, cu siguran trebuie s tii asta pentru examenul de autorizare, a adugat
tnrul profesor meditativ.
n boala Still de obicei se observ o erupie pe trunchi i pe brae, vizibil de obicei doar atunci cnd
pacientul are febr. Nici pacientul, nici soia lui nu spuseser nimic despre vreo erupie. Echipa lui Stoppard
era de gard n noaptea aceea, aa c puteau s-l examineze dup ce aprea febra.
Au avut aceast ocazie dup doar dou ore. Spre sfritul acelei dup-amiezi, Stoppard a primit un
telefon de la studenta la Medicin a echipei. Erupia, erupia are erupie! a strigat aceasta nsufleit.
Studenta le spusese pacientului i soiei lui c era posibil s observe o erupie pe corp n dup-amiaza aceea.
Cnd s-a dus n camera lui Kowalski s vad ce mai face, acesta i-a zmbit larg, apoi a spus morocnos: Ei,
doctore, vrei s vezi un fund frumos?
S-a ntors i i-a tras n jos pantalonii, lsnd s se vad erupia de pe fese.
Rezidentul a venit imediat. Erupia era alctuit din pete neregulate, uor umflate, nedureroase, de o
nuan neobinuit de roz; n manuale, este descris adesea drept culoarea somonului. Pacientului a nceput s
i se administreze Prednison, tratamentul obinuit pentru boala Still, iar reacia lui a fost o confirmare aproape
instantanee a diagnosticului. Cnd i s-a dat prima doz de medicament, avea febr 39 cu 3, iar petele de pe
piele foarte vizibile. O or mai trziu, ambele dispruser complet.
A doua zi dimineaa, pacientul era treaz i mbrcat atunci cnd Stoppard a venit n vizit cu echipa.
Prul lui era pieptnat, mustaa ngrijit, iar pe noptier se aflau cheile de la main. Imediat ce au intrat n
camer, le-a spus c era gata s plece acas. Epuizarea, durerile musculare i inflamaia de la nivelul gtului
dispruser complet. Ei intenionau s-l mai in o zi doar ca s fie siguri dar pacientul nici nu voia s
aud. nc nu v-ai plictisit de mine? Pentru c eu cu siguran m-am plictisit de voi, oameni buni. Fr

tragere de inim, a acceptat s stea pn spre sfritul dup-amiezii, cnd ncepea de obicei febra, iar cnd
aceasta n-a aprut, el i soia lui au plecat acas.
De ce nu fusese vizibil erupia pn n seara aceea? Era oare prima zi n care apruse? Parcurgnd
fia, am vzut c medicul curant menionase o erupie cu cteva zile n urm. La acel moment, Huebner o
atribuise unei simple infectri a pielii, i nimeni altcineva nu o remarcase. Cnd i-am ntrebat, niciun membru
al echipei nu i-a amintit s o fi vzut mcar. Era n afara setului lor de ateptri. Pur i simplu, nu o vedeau.
Dac tii ce caui, e mult mai probabil s i gseti.
Pacientul a luat Prednison ase luni. Apoi a continuat tratamentul cu un reumatolog care tia despre
boala respectiv. Aceasta l-a avertizat c boala recidiveaz.
De atunci au trecut civa ani, iar boala reapare ocazional, mi place ca n cas s fie frig cnd dorm
ntotdeauna mi-a plcut asta dar cnd m trezesc i perna mea e transpirat, tiu c Still a pornit iar la
rzboi, spune Kowalski. Dar nu i permit s m trag napoi. E nevoie de o sptmn de Prednison pentru
ca simptomele s dispar la fel de repede i de misterios cum au disprut prima oar.
O zi sau dou trebuie s-o lase mai ncet, dar faptul c tie diagnosticul, evoluia bolii i la ce s se
atepte i permite s suporte simptomele calm. Frica i necunoaterea care fceau ca febra s fie intolerabil n
spital au disprut. Ce a rmas este doar disconfortul. Nici mcar nu auzisem de boala asta nainte s o fac,
mi-a spus Kowalski, apoi a adugat: Ca s fiu sincer, cred c nici doctorul meu nu auzise.
Este un truism c, n medicin, cele mai multe diagnostice dificile sunt puse de doctorii care au cea mai
mult sau cea mai puin experien. Doctorii btrni dispun de o vast experien, care le permite s ia n
considerare multe posibiliti diferite. Deoarece sunt deschii unei largi varieti de observaii, mai puine
constatri pertinente sunt eliminate. Iar novicii? Acetia nu au nicio ateptare i exist dovezi c lipsa aceasta
de prejudeci bazate pe experien le permite s priveasc mai atent ansamblul.
Dr. Marvin Chun relateaz un experiment efectuat de laboratorul su cu civa ani n urm.
Participanilor la acest studiu li s-au artat dou fotografii; erau identice, cu excepia unui singur element care
n una dintre ele era modificat. Li s-a artat cte o fotografie din dou perechi de fotografii. n unul dintre
seturi, obiectul modificat era n centrul imaginii. Aceast fotografie nfia o ncpere mare n care stau trei
oameni mbrcai n halate de laborator, iar n fundal se vede o mainrie complicat, n prima imagine, dou
brae de sprijin plasate exact n spatele oamenilor sunt vopsite n galben-aprins; n imaginea urmtoare ele sunt
modificate sunt portocalii.
A doua pereche de fotografii prezint un grup de baloane cu aer cald de forma unor animale domestice.
Mult deasupra lor, n partea de sus a fotografiei, plutete un balon cu aer cald cu faa unui clovn pictat pe
lateral. Pe obrazul clovnului se vede un punct, de un roz intens. n deprtare poate fi vzut un al doilea balon

cu aer cald. Pe suprafaa balonului flutur o earf roz-aprins. n a doua imagine a seriei, punctul roz-aprins i
earfa dispar.
Ipoteza cercettorilor era c privitorii vor observa imediat modificarea din imaginea cu laboratorul,
deoarece obiectul care i schimba culoarea era exact n spatele oamenilor din centrul imaginii. Modificarea
din al doilea set de fotografii, credeau ei, va fi mai greu de observat, deoarece schimbarea era periferic. Aveau
dreptate.
Subiecii aveau nevoie de mult mai mult timp pentru a identifica schimbarea periferic. Experiena nea nvat c informaiile importante dintr-o fotografie se gsesc de regul n centru, astfel c acolo ne uitm
mai nti.
Cercettorii au dus experimentul i mai departe. Ce s-ar ntmpla dac imaginea ar sfida ateptrile
noastre obinuite? Ar schimba asta rapiditatea cu care am putea gsi diferena dintre cele dou imagini? Pentru
a rspunde la aceast ntrebare, cercettorii au artat unui alt grup de subieci aceleai fotografii, cu o singur
diferen: de data aceasta ele erau rsturnate cu susul n jos. n acest experiment, subiecii nu ar ti nimic
despre noua lume rsturnat, n-ar avea nicio prejudecat bazat pe experien, iar ipoteza lui Chun era c, n
acest decor, schimbarea aflat la periferia fotografiei ar fi la fel de evident pentru privitor ca i schimbarea
din centrul fotografiei. De fapt, chiar aa au stat lucrurile. Cu fotografiile rsturnate, identificarea ambelor
modificri a durat cam la fel de mult.
Deci novicele nu are niciun fel de ateptri, iar expertul are multe ateptri. Ambele situaii faciliteaz
observaia atent. Cum rmne atunci cu doctorii de mijloc (ca mine) trecui de perioada de neofii, dar nc
acumulnd experien?
Aceasta este o zon de mare interes pentru Chun i ceilali cercettori, fiind un subiect predilect n
ncercrile de ndreptare a erorilor. Nu tiu dac am gsit deocamdat prea multe lucruri utile, recunoate
Chun. Cred c cel mai important lucru pe care l-am aflat este c acest control se petrece n primul rnd n
creierul privitorului. Chun crede c oferii i chiar i doctorii trebuie s fie nvai s i distribuie atenia
n mai multe direcii. Cnd ne concentrm atenia asupra unui cmp prea ngust, n mod sigur vom rata ceva.
Totul este acolo, ateptndu-ne. Trebuie doar s nvm cum s privim.
Dup o diminea petrecut cu pacienii la cabinetul su de la Montefiore, dr. Stanley Wainapel se
aaz comod n fotoliul su i i slbete cravata.
Oamenii m ntreab adesea cum pot consulta un pacient dac nu vd. De fapt, pentru mine asta
este partea cea mai uoar. Dac vrei s asculi un murmur al inimii, care e primul lucru pe care l faci? nchizi
ochii.
Nu vrei ca altceva s interfereze cu capacitatea ta de a auzi.
i dac ai impresia c tocmai ai pipit o poriune mrit a ficatului, nchizi ochii ca s-o simi.

M trezesc aprobnd din cap am uitat iar c nu m poate vedea.


Wainapel se oprete, potrivindu-i gnditor ochelarii. Una dintre lentile i cade brusc din ram. Eu sar
n picioare i m ofer s-l ajut s-o gseasc, dar nainte de a termina mcar propoziia el a gsit lentila i a
bgat-o, mpreun cu ochelarii, n buzunarul de la piept.
Pacienii mei afl destul de repede c nu prea vd cine tie ce, dar partea ciudat e urmtoarea.
Se apleac nainte i m privete drept n fa.
nc i aduc cu ei IRM-urile; nc vor ca eu s m uit la radiografiile lor. De ce fac asta? Doar tiu
c eu nu vd.
M-am gndit la acest paradox de ce s duci imagini unui om despre care tii c e orb?
Ei nu vor ca eu s le vd. Nu i intereseaz asta, mi explic Wainapel. Vor s-i ajut s vad ce se
ntmpl. Vor ca eu s-i ajut s neleag. Asta este, de fapt, treaba mea. Ca a oricrui alt doctor.
Capitolul 6
Atingerea vindectoare
Puterea vindectoare a atingerii face de mult parte din cultura occidental. Despre profetul Elisei se
spunea c i-a readus la via pe mori printr-o simpl atingere. Isus a pus mna pe un lepros i acesta s-a
vindecat. Discipolii lui aveau i ei aceast putere vindectoare.
Sfinii cretini svreau miracole prin simpla atingere a celor bolnavi. Iar de vreme ce monarhiile
occidentale i dobndeau puterea prin drept divin, muli regi pretindeau i ei c au aceast putere. Pn n
secolul al XVIII-lea, se credea c o singur atingere din partea monarhilor Angliei, Germaniei sau Franei
poate vindeca scrofuloza, o infecie cronic a pielii terapie la fel de eficient, dar mult mai puin dureroas
dect alte tratamente existente.
Utilizarea atingerii n diagnosticarea medical a avut o istorie mai sinuoas. Hipocrate savura datele
oferite de simuri i era nerbdtor s le foloseasc. El a scris c:
Este treaba doctorului s tie dinainte anumite lucruri cele mai importante, cele mai uor de
cunoscut, lucrurile percepute prin vedere, pipit, auz, miros i gust. Lucrrile lui descriu adesea formele
bolilor, indicnd temperatura corpului sau modurile de manifestare. Aceast abordare a medicinei a fost
urmat doar intermitent pn n Renatere i numai odat cu Iluminismul a fost readoptat cu adevrat de ctre
doctorii care cutau s foloseasc date concrete oferite de corp pentru a face din medicin o tiin adevrat,
ntr-o epoc a progresului tiinific. n ultim instan, este aceeai nevoie de precizie i acuratee specifice
unei tiine adevrate care practic a distrus examinarea fizic. Atingerea corpului pacientului pare primitiv i
nesigur atunci cnd e comparat cu ceea ce putem descoperi cu ajutorul minunilor tehnologiei.
Aceasta este impresia general, dar oare chiar aa stau lucrurile? Exist tot mai multe dovezi c mna
doctorului ofer informaii care nu pot fi obinute de ochiul rece al nlocuitorilor ei tehnologici. S lum, de

exemplu, problema depistrii cancerului mamar. Ce poate fi sesizat prin examinare, dar nu i de ctre o
main?
Maina respectiv mamograful, ecograful, imagistica magnetic joac un rol important n
detectarea cancerelor mamare. Dar la fel i atingerea. Cele mai multe cancere mamare peste 70% sunt
detectate de femeile care simt un nodul la sn. Mamografiile sunt responsabile pentru alte 20% n mod
evident, un instrument important n detectarea acestei maladii frecvente. Totui, studiile sugereaz c
examinarea snului efectuat de un doctor duce la detectarea altor 5% dintre cancerele de sn dat fiind
numrul ridicat de cancere mamare din aceast ar, asta nseamn zece mii de cancere depistate prin
examinare n fiecare an, ceea ce face din atingere un instrument surprinztor de eficient.
Evaluarea durerii abdominale una dintre cele mai frecvente i problematice plngeri de la camera de
urgen este un alt exemplu n care examinarea fizic funcioneaz mai bine dect cea mai avansat
tehnologie, n fiecare an, peste trei milioane de pacieni vin la urgene, plngndu-se de dureri de burt. 250
000 dintre acetia ajung ntr-o sal de operaie, pentru scoaterea apendicelui.
De regul, este o decizie bun chirurgul va elimina un organ bolnav. Dar, n medie, 20% dintre cei
care ajung n sala de operaie au ceea ce se cheam apendice negativ adic un apendice care este complet
normal. Pentru femei, rata apendicectomiei inutile poate fi de dou ori mai mare, pn la 45%, n unele
sondaje. Iar aceste statistici au rmas neschimbate timp de decenii.
Muli ani aceasta a fost considerat o rat acceptabil. n general, era clar c intervenia timpurie era
cea mai sigur cale de abordare a acestei boli potenial mortale i c beneficiul trimiterii unor pacieni suspeci
de apendicit la sala de operaie prevaleaz asupra posibilelor efecte negative ale acestor operaii inutile.
Cu douzeci de ani n urm, Alfredo Alvarado, un specialist n medicin de urgen din Florida, a creat
o metod de deosebire a pacienilor care puteau avea apendicit de cei a cror durere avea probabil alte cauze.
Folosind scorul lui Alvarado, doctorii i pot astfel identifica pe cei care probabil au apendicit i care pot fi
dui direct n sala de operaie, separndu-i de cei suspeci de apendicit, care trebuie supravegheai. Alvaro a
luat n calcul trei componente n crearea scorului su: trei simptome grea, anorexie i durere abdominal
care migreaz ctre cadranul drept inferior; trei rezultate ale examinrii fizice febr, sensibilitate a
cadranului drept inferior i prezena a ceea ce se numete sensibilitate la apsare, atunci cnd ndeprtarea
brusc a presiunii de pe abdomen este mai dureroas dect presiunea nsi; i o singur analiz, care s arate
numrul i tipul leucocitelor. Fiecare factor prezent aduce unul sau dou puncte, maximul fiind de 10. Pacienii
care au un scor de 7 sau mai mare probabil c au apendicit i pot s mearg direct la sala de operaie. Nu mai
este nevoie de nicio alt analiz. Cei cu scoruri de 4 sau mai mici probabil c nu au apendicit i ar trebui
evaluai pentru alte cauze ale durerilor abdominale. Studiile arat c sistemul acesta reduce rata
apendicectomiilor inutile la mai puin de 5%.

Scorul este util pentru cei aflai la extreme pacienii cu 4 sau mai puin i cei cu 7 sau mai mult. Dar
ce facem cu cei din mijloc? Cei care prezint simptome ce sugereaz apendicit, dar al cror scor nu i
ncadreaz ntr-o categorie clar? Aici tehnologia i demonstreaz utilitatea. Tomografiile pot distinge corect
ntre cei care au nevoie de operaie i cei care nu au nevoie, n aproape 100% din cazuri. Utilizarea scorului
Alvarado i a tomografiei, n cazurile n care diagnosticul este neclar, s-a dovedit a fi foarte eficient, reducnd
rata apendicectomiilor inutile la aproape 1%.
Dac tomografia poate s ne arate att de bine cine trebuie s se opereze, de ce s n-o folosim tot
timpul? De ce s nu-i ducem direct la tomograf pe toi pacienii suspeci de apendicit? De fapt, asta se i
ntmpl. Tomografele sunt utilizate n mod obinuit pentru evaluarea efectiv a tuturor pacienilor cu dureri
abdominale. Dar un studiu recent sugereaz c aceasta ar putea s nu fie cea mai bun strategie. Herbert Chen
i alii de la University of Wisconsin au analizat fiele a 411 pacieni diagnosticai cu apendicit. Dou treimi
fcuser tomografie nainte s mearg la sala de operaie. n cazul celeilalte treimi, decizia de a opera
pacientul a fost luat pe baza antecedentelor, a examinrii fizice i a rezultatelor analizelor. Ceea ce au
descoperit ei a fost c aceia care fcuser tomografie aveau o rat a complicaiilor mult mai mare dect aceia
care erau dui direct la sala de operaie. Iar rata perforaiilor era de dou ori mai mare la cei care fcuser acest
test. De ce? Autorul presupune c e din cauza ntrzierii operaiei. Cei o treime care nu au fcut tomografie au
ajuns n sala de operaie n primele cinci ore de la sosirea la urgene, n timp ce aceia care au fcut tomografie
au trebuit s atepte de aproape dou ori mai mult pentru operaie.
n ciuda acestor cercetri, este remarcabil de greu s impui ideea respectiv. n spitalul local unde
lucrez, dr. Jeff Sediack este coordonatorul rezidenilor de chirurgie general. Ani de zile el a deplns faptul c
cei aflai n subordinea lui i duceau practic pe toi pacienii cu dureri abdominale direct la tomograf, srind
complet peste examinarea fizic. Sturndu-se s se tot plng, n cele din urm s-a decis s ncerce altceva. A
creat un concurs. Rezidenii de chirurgie primeau un punct pentru fiecare pacient suspectat de apendicit pe
care l examinau i pentru care calculau scorul Alvarado. Pentru pacienii crora li se fcea tomografie nainte
de a fi consultai de rezident nu se primeau puncte. Cei care adunau cele mai multe puncte primeau un mic
premiu.
Rezidenii au luat competiia n serios. Un rezident din anul doi a primit un bonus atunci cnd a reuit
s-l conving pe doctorul de la urgene c pacientul are un diagnostic clar de apendicit i fr tomografia cea
scump.
n loc s-l duc pe pacient la tomograf, chirurgii l-au dus n sala de operaie, unde i-a fost eliminat
rapid apendicele plin cu puroi. Concursul a avut un succes extraordinar. Rata tomografiilor a sczut,
complicaiile au sczut i, ca beneficiu suplimentar, spune Sediack, abilitile de examinare ale rezidenilor sau mbuntit spectaculos. Anul urmtor concursul a fost relansat la cererea publicului.

Prezena durerii i a sensibilitii abdominale poate fi extrem de util pentru punerea unui diagnostic.
Uneori, reciproca este i ea adevrat: consultarea unei persoane care prezint dureri, dar care nu este sensibil
la atingere, poate fi de asemenea edificatoare.
Cinele care nu latr
Era 1 iulie, prima mea lun n care m ocupam de internarea pacienilor, ca rezident. Ca intern, aveam
un rezident lng mine care mi supraveghea fiecare micare. Acum eram rezidentul de noapte fceam
internri dup ce echipa de gard i ndeplinise cota de internri zilnice. Prezena mea le permitea mcar s se
odihneasc puin. Era incitant i puin nspimnttor s fiu pe cont propriu, n felul acesta. tiam c, la
nevoie, se gsea ntotdeauna cineva cu mai mult experien prin preajm. Totui, eram agitat.
Am primit primul telefon de la urgene pe la dou noaptea. O femeie fusese adus cu ambulana de la
un azil de btrni. Doctorul vorbea n dialectul aspru i criptic al medicinei, n zgomotul camerei de urgen
aglomerate.
Avem o femeie de optzeci i apte de ani bolnav i cu demen, pe nume Carlotta Davis. A fost
trimis de la azil prezentnd o modificare acut a strii mentale. Antecedente de hipertensiune, CAD [boal de
inim] i un CABG [operaie de bypass aorto-coronarian] la trei vase, cu douzeci de ani n urm. A luat-o
razna cnd au vrut s-o culce, aa c au trimis-o aici. Nimic la examinare, n afar de TA [tensiune arterial]
sczut la limit. Analizele arat leucocite de aisprezece [adic mult] i urin murdar [infectat]. Am pus-o
pe IV Cipro [un antibiotic] i un litru de plasm [pentru tensiunea sczut]. Suntem presai ru aici, aa c tre
s plec.
Apoi s-a auzit din nou tonul.
Iat care este prima regul pe care o nvei ca rezident de specialitate s nu accepi niciodat
diagnosticul camerei de gard. Treaba lor e s decid dac un pacient e suficient de bolnav ca s fie spitalizat.
Le place s pun pacientului un diagnostic deoarece formularele le solicit asta i adesea intuiesc problema.
Dar nu au timpul sau resursele pentru a stabili diagnosticul n niciunul din cazurile care nu sunt foarte
evidente. Regula a doua: dac cei de la urgene spun c cineva e bolnav, du-te s-l vezi imediat. Ei tiu ce
nseamn asta.
Doamn Davis, am spus ncet, dup ce am intrat n camera ntunecoas.
Am auzit un geamt lung i profund. Am aprins lumina i am vzut o femeie micu pierdut printre
perne i pturi, micndu-se agitat n pat. Am traversat camera spre pat i m-am prezentat. Pacienta sttea cu
ochii strns nchii, micndu-se de pe o parte pe alta, ca i cum ar fi cutat o poziie confortabil. Picioarele ei
n-aveau astmpr, se foiau ntruna pe deasupra cearafurilor aspre i albe.
Carlotta? am ncercat din nou.
Niciun rspuns. I-am atins pielea subire a ncheieturilor. Era cald, iar pulsul i era rapid, dar de-abia
palpabil. Tensiunea arterial era sczut la fel ca i n camera de urgen.

Putei deschide ochii, doamn Davis?


Din nou, niciun rspuns. n schimb, a strns pleoapele i mai tare, ca i cum deschiderea lor ar fi fcut
insuportabilul nc i mai insuportabil. Doar geamtul i zvrcolirea aproape nentrerupt n pat. Oare durerea
era cea care provoca aceste micri sau delirul? Putea fi oricare din ele. I-am ascultat inima, apoi mi-am
strecurat stetoscopul sub spatele ei osos, pentru a-i asculta plmnii. Am tras ptura i cmaa de noapte,
dezvluind un stomac neateptat de rotund. De ce nu era stomacul ei la fel de slab i de plat ca restul siluetei ei
mici i zvelte? Am aezat ncet stetoscopul pe acea ridictur. Linite. M-am forat s ascult timp de un minut
ntreg. n mod normal intestinele scot sunete. Dar nu i acestea.
La camera de gard descoperiser c are o infecie urinar i erau preocupai de posibila ei rspndire
n snge. ncepuser deja s-i administreze intravenos antibiotice. Era o cauz frecvent de spitalizare n
rndul celor btrni i plpnzi. Iar uneori o boal grav poate duce la ncetarea temporar a funcionrii
tractului gastrointestinal. Despre asta era vorba, sau era altceva? I-am examinat atent abdomenul. Nu am simit
nicio mas i nicio sensibilitate. Avea dureri, n mod evident, dar ceea ce fceam eu nu prea s o afecteze.
Am apsat tare cu degetele pe vezica urinar. Avea o infecie acolo era aceasta sursa durerii? Nicio
reacie. Am strns i am btut cu degetul n lateral, acolo unde se ascund rinichii. Era infecie i acolo?
Nicio modificare n micrile ei agitate. Mi-am terminat examinarea, cutnd atent orice alt surs
potenial de disconfort. Nicio escar, nicio articulaie umflat i dureroas, nicio roea nicieri. Nimic ce ar
fi putut explica agitaia ngrozitoare i gemetele cumplite care ieeau printre buzele ei la fiecare cteva minute.
Tratasem muli pacieni cu oc endotoxic, dar niciunul dintre ei nu artase aa. Am cerut o doz mic
de morfin. Suntem nvai s nu tratm durerea pn cnd nu tim de unde provine, dar am vrut s vd dac
o alin dac disconfortul ei provine dintr-o surs de durere nedescoperit. Morfina a oprit micrile
spasmodice, dar gemetele au continuat. nc nu tiam dac era vorba de durere sau delir.
Conform infirmierelor de la azil, pacienta se plnsese de dureri abdominale mai devreme, n ziua
aceea. Era posibil s aib o infecie urinar, dar nu prea s aib nicio durere la vezica urinar sau rinichi. Ce
altceva putea fi? La aceast categorie de vrst cancerul era probabil.
Avea un cancer de colon care i obstruciona intestinele? Stomacul ei era moale, uor de examinat, iar
eu nu simisem vreunul din acele corpuri liniare i tari care sugereaz un scaun captiv n colon. Piatra la vezica
biliar putea provoca febr i un nivel crescut al leucocitelor, dar m-a fi ateptat ca asta s i provoace durere
atunci cnd i palpasem partea dreapt. Nu se ntmplase aa ceva. La fel era cu apendicita, pietrele la rinichi,
pancreatita, perforaia intestinal toate provocau dureri ngrozitoare, dar acele dureri erau de regul
localizabile. Nu m puteam gndi la nimic care s provoace o durere att de intens, dar care s nu se agraveze
la apsare.
Iar tensiunea ei arterial era nc prea sczut. Am cerut nc un litru de soluie salin normal. La cei
foarte bolnavi, deficitul de lichid din fluxul sangvin, datorat lipsei de mncare sau butur sau transpiraiei

excesive, poate s provoace scderea tensiunii arteriale. nlocuirea acelui lichid readuce adesea tensiunea la
valoarea normal. Dac tensiunea nu cretea dup acest fluid, trebuia s mearg la terapie intensiv s
primeasc medicamente pentru redresarea ei.
Am cutat-o pe dr. Cynthia Brown, rezidenta n anul trei care era de gard la terapie intensiv. Cynthia
era o rocat plin de via, cu picioarele pe pmnt, care, nainte s mearg la Facultatea de Medicin, fusese
fizioterapeut.
Ne mprieteniserm aproape imediat, ea fiind mai n vrst dect majoritatea rezidenilor i, ca i mine,
din Sud. Am gsit-o la recepie, bnd ceai fierbinte i trecnd n revist fiele medicale. Nu apucase s doarm,
dar arta remarcabil de treaz i vioaie. M-a ntmpinat cu entuziasm. I-am expus pe scurt cazul, precizndu-i
diagnosticul meu diferenial i ndoielile mele.
Exist ceva mai mult dect att, dar nu-mi pot da seama ce. i nici nu tiu prea bine de unde s
ncep. S o trimit s fac o tomografie? Ar ajuta la ceva? Oricum, dac nu i cresc tensiunea, ajunge la tine.
Cynthia s-a gndit pentru o clip.
Are o boal de inim? a ntrebat ea.
Avea.
Iar tensiunea e mic?
Era.
Dup prerea ta, avea dureri disproporionate fa de ce ai descoperit la examinarea fizic?
Absolut.
Astea sunt simptomele clasice ale colitei ischemice.
Ca muli ali termeni din medicin, cuvintele nsele i spun multe lucruri pe care trebuie s le cunoti
despre boal: ischemia din grecul isch, obstrucionat i hema, care nseamn snge. Obstrucionarea
fluxului sangvin ctre colon. Este o boal cel mai adesea ntlnit la btrni, adesea nsoit de o infecie
major. tiam despre aceast boal, bineneles. E n Harrison manualul dup care am nvat despre boli.
Dar durerea disproporionat fa de semnele examinrii fizice nu e n Harrison. Sau n oricare alt manual pe
care l-am parcurs. Face parte din tradiia oral a medicinei, e un aspect creat ca multe altele prin
experien, din necunoatere. Totui, ar fi trebuit cel puin s includ boala respectiv pe lista mea de
posibiliti. Pacienta ntrunea toate condiiile pentru ea.
Faa mea ardea n timp ce nelegeam asta, bineneles, colita ischemic era cel mai probabil diagnostic.
Iar eu l ratasem.
Nu uita, motivul pentru care facem meseria asta mizerabil i prost pltit e educaia.
Cynthia a zmbit, n timp ce mi repeta ceea ce eu i spusesem odat, ca intern. n timp ce m grbeam
s ajung n camera pacientei, fierbeam de frustrare. Cum voi ajunge oare vreodat s stpnesc toate astea?
Citeam manuale, crticele cu perle clinice, nenumrate articole din reviste i totui, la o manifestare clasic a

unei boli clasice, pierdusem trenul. Medicina intern mi s-a prut brusc, din nou, absolut copleitoare. Este
vast, n constant schimbare i de nestpnit. O rezident pe care o cunoscusem n anul meu ca intern mi
mprtise de curnd decizia ei de a prsi domeniul medicinei interne i de a se duce la dermatologie. De ce?
am ntrebat-o eu. Pentru c vreau s am dreptate mai des, mi-a spus ea.
Cu diagnosticul colitei ischemice n cap, era uor de reconstituit ceea ce trebuie s se fi ntmplat.
Pacienta avea o infecie, care fcuse ca tensiunea ei arterial s scad. Avea arterele ngroate i ngustate de
aceea i fcuse operaia de bypass, cu ani n urm. mpreun, tensiunea arterial sczut i arterele deteriorate
pot face ca anumite pri ale corpului s nu mai primeasc snge i oxigen. Durerea pe care o simea ea era
cauzat de esutul care murea, din lips de oxigen. Este o boal cumplit, ce adesea necesit operaie.
Mortalitatea este mare n parte deoarece numai cei ce sufer de afeciuni multiple i cu o stare de sntate n
general proast au tendina de a face aceast boal.
Cnd am ajuns, n camer era tcere. Morfina i permisese n cele din urm pacientei s doarm sau cel
puin o fcuse s nu mai geam. Iar presiunea ei arterial urcase, datorit fluidului adiional. O radiografie a
confirmat diagnosticul de colit ischemic. L-am sunat pe doctorul de familie al pacientei i, la cererea
acestuia, secia de chirurgie.
Urmtoarele internri m-au fcut s cobor n grab la camera de gard. M-am ntors dup cteva ore s
vd cum se mai simte pacienta i ce fcuse medicul curant. Pacienta fusese evaluat de rezidentul chirurg, care
voia s-o duc n sala de operaie. Noi analize sugerau c exist esut mort care trebuia ndeprtat.
Familia ei nu a fost de acord cu operaia. Ea le transmisese deja dorinele ei fr msuri
extraordinare, fr operaie. Trebuiau s i in sub control durerile, a recomandat familia, i s vad ce se
ntmpl. Dac supravieuia, foarte bine; dac nu, cel puin ar fi plecat n pace. Fiica ei urma s vin ct putea
de repede. nainte s plec, n dimineaa aceea, am intrat s vd pacienta. Camera era tcut, dar acum era plin
de lumina a ceea ce prea o zi de var splendid la fereastr. Pacienta zcea nemicat pe pat; ochii ei
rmneau nchii, dar muchii feei erau n sfrit relaxai. Pielea delicat i palid era ntins graios deasupra
pomeilor, ca la o frumoas adormit negsit vreodat de prinul ei.
Dei nu puteam s fac nimic pentru ea, am intrat s-o vd pe Carlotta i n timpul urmtoarelor dou
nopi. Nu s-a trezit cnd i-am strigat numele sau i-am atins umrul subire. Camera s-a umplut ncet cu cri
potale, desene colorate i flori. Pe peretele din faa ei era lipit Te iubim, bunico, conturat cu negru i colorat
cu creioane n culori primare, astfel nct acesta s fie primul lucru pe care l-ar vedea cnd i dac ar deschide
ochii. Nite jucrii depozitate pe pervazul lat al ferestrei sugerau c cel puin un nepot sau strnepot o viziteaz
n mod regulat.
Cnd am venit n a patra noapte, camera era goal. Crile potale i desenele dispruser; patul era
proaspt fcut, ateptndu-i urmtorul ocupant. Stnd n cadrul uii, mi-am luat rmas-bun de la aceast
femeie. Aa nva fiecare doctor, adesea stnd lng patul pacienilor pe care nu i-a salvat. i aa i aduc

doctorii omagiul lor. Am diagnosticat aceast boal i altele similare cu ea i, de fiecare dat cnd iau decizia
corect, vd din nou chipul Carlottei.
Mn n mn, minte lng minte
Partea romantic, atracia examinrii fizice cel puin pentru mine provine din modul n care e
predat. Eu am nvat de la doctorii care m-au instruit. Ei, la rndul lor, au nvat-o de la doctorii care i-au
instruit pe ei, crend o linie de transmisie care ajunge, precum genealogia, pn la creatorul ei. Subliniind
natura personal a acestei transmisii, manevrele sau tehnicile de examinare poart adesea numele doctorilor
sau, uneori, ale asistentelor care le-au creat. Semnul Spurling, numit dup neurochirurgul american de la
nceputul secolului XX, descrie manevra Roy Glenwood Spurling, creat pentru a vedea dac o durere a
braului sau a minii i are originea n coloana cervical.
Prin aceast manevr, capul este aplecat n partea cu durerea, apoi doctorul apas n jos, comprimnd
discurile moi dintre vertebrele osoase. Dac aceasta reproduce durerea, a explicat Spurling ntr-o lucrare
publicat n 1944, ea poate fi atribuit unui nerv strangulat al gtului, un instrument util nainte de apariia
examenului IRM i nc predat n mod regulat ca metod de evaluare a durerii de bra.
Semnul Tinel a fost numit dup neurologul francez Jules Tinel. Acesta a creat un test, n timp ce
ngrijea, n Primul Rzboi Mondial, soldai rnii prin mpucare, n mod frecvent, odat ce rana se vindeca,
sensibilitatea i fora rmneau limitate, din cauza nervilor afectai din zon. Tinel btea cu degetul n nervi,
exact nainte de poriunea afectat. Dac pacientul simea furnicturi n poriunea respectiv, a spus Tinel,
nseamn c nervul se refcea, iar soldatul se putea atepta s i redobndeasc sensibilitatea i mobilitatea. n
ziua de azi, aceast manevr este predat adesea ca metod de diagnosticare a sindromului de tunel carpian, o
lezare prin suprasolicitare a nervului median care produce amoreal sau furnicturi la degetul mare, arttor
sau mijlociu. Dac o btaie cu degetul n ncheietura minii produce aceste simptome, se spune c pacientul
are sindrom de tunel carpian.
Iat care este problema. Multe dintre aceste manevre nu funcioneaz. Semnul Spurling indic o boal
de disc cervical la fel de puin ca o aruncare cu banul. Muli oameni vor simi durere la aceast manevr, dar
durerea poate avea multe cauze: artrit reumatoid, osteoartrit, metastaz osoas. Iar muli dintre cei cu un
nerv al gtului strangulat nu vor simi nicio durere. Totui, manevra respectiv este predat.
Semnul Tinel este la fel inutil pentru diagnosticarea sindromului de tunel carpian. Oamenii care au
sindrom de tunel carpian pot simi furnicturi atunci cnd se bate n nerv, dar la fel simt i oamenii care au alte
probleme. Iar muli oameni cu sindrom de tunel carpian nu vor simi furnictura specific sindromului atunci
cnd li se bate n nerv. Prin urmare, nu se poate face o diferen clar ntre cei care au acest sindrom i cei care
nu l au.
Componentele individuale ale examinrii fizice au fost create pe vremea cnd doctorii aveau puine
alte mijloace de diagnosticare a afeciunilor. Orice semn sau simptom care a fost considerat util la momentul

acela a fost adoptat de medicin. Spre deosebire de testele high-tech sau medicaiile moderne (i scumpe), nu
exista necesitatea ca aceste tehnici de examinare s fie evaluate. i adesea, atunci cnd aceste tehnici au fost
create, nu exista niciun mod prin care s se stabileasc dac testele erau corecte sau nu, n afara operaiei sau a
autopsiei. Pe msur ce tehnologia a evoluat, la fel a fcut-o i capacitatea noastr de a ne proba testele. Dar
suntem doar la nceputul acestui proces. ntre timp, doctorii continu s le predea.
Un coleg de-ai mei, dr. Tom Duffy, mi-a spus despre un test de care nu auzisem niciodat i despre un
pacient pentru care testul acesta se dovedise extrem de important. Michael Crosby era un brbat tnr
sntos i activ, fr niciun fel de probleme medicale. Michael i amintea clar momentul n care i dduse
seama c e bolnav. Era n a doua lui zi de predat. Avea o slujb nou, ntr-o coal nou. Ddea clasei un test
i, n timp ce elevii lucrau, el se plimba printre bnci. Elevii stteau cu capetele aplecate i creioanele n mn,
n timp ce ochii li se micau de la cuvintele de pe tabl la lucrrile lor, rezolvnd primul test din acel an.
Michael era profesor suplinitor. Iar n dimineaa aceea se simea ciudat de agitat. Simea cum inima i
bate tare n piept i i auzea respiraia scurt i profund. Se pregtise cinci ani ca s ajung acolo; fcuse
practic n unele dintre cele mai ru famate cartiere din nordul statului New York, iar acum l speriase aceast
clas a noua de copii spanioli din ptura de mijloc din Connecticut? Inima lui bubuitoare i spunea c aa este.
Dar era oare vorba de fric? Tot ce tia era c i e greu s respire. Foarte greu. i dintr-odat s-a simit
ngrozit. A respira cel mai uor i natural lucru din lume brusc nu i-a mai prut nici uor, nici natural.
Simea cum execut micrile specifice respiraiei, i totui aerul nu prea s ajung n plmnii lui. Simea
picturi reci de transpiraie pe fa. Cravata din jurul gtului prea prea strns. S-a uitat la ceas. Putea s
reziste pn la sfritul orei? S-a aezat la catedra din faa clasei, ncercnd s se relaxeze.
n sfrit, s-a auzit soneria. Elevii s-au nghesuit la u, lsnd lucrrile pe catedr. Crosby s-a grbit
s-i urmeze.
Holul spre cabinetul medical prea s se piard n deprtare. Fiecare pas era un efort. Nu pot respira,
a spus el rguit, odat ajuns la cabinetul medical. Mi-e ru. Pat Howard, asistenta colii, l-a pus s se aeze
pe pat. El o auzea cum i pune ntrebri, ncercnd s obin mai multe informaii, dar i era greu s vorbeasc.
Se simea ca i cum s-ar fi necat pe uscat. Ea i-a scos cravata, apoi i-a pus o masc de oxigen deasupra gurii i
nasului. Valul rcoros de oxigen i-a adus o oarecare alinare. i amintea cum fusese mbarcat n ambulan.
Cnd a deschis ochii din nou, era ntr-o camer de gard, nconjurat de fee necunoscute.
A fost diagnosticat imediat cu embolie pulmonar grav. Un cheag de snge de undeva din corpul su
se desprinsese i fusese purtat de sistemul circulator la inim, apoi depus n plmni. Au nceput s-i dea
anticoagulante i a fost internat la terapie intensiv, unde putea fi urmrit ndeaproape. Imediat ce starea lui a
fost stabil, doctorii i-au ndreptat atenia spre cheagul n sine: de unde provenise i de ce l avea? Trebuiau s
tie, pentru c nc un astfel de atac ar fi putut s-l ucid.

Coagularea este ceva de care depinde viaa noastr. Dar, ca multe alte aspecte legate de corp, contextul
este esenial. La locul i momentul potrivit, un cheag de snge ne poate salva viaa, prin prevenirea sngerrii
abundente. ntr-o alt situaie, acelai cheag poate ucide. Cheagurile se formeaz de obicei pe locul oricrei
leziuni a unui vas de snge. Se pot forma i atunci cnd sngele nceteaz s circule; de aceea orice provoac
imobilitate prelungit, ca atunci cnd cltorim sau suntem intuii la pat, crete riscul unui cheag patologic. i
graviditatea crete acest risc. La fel anumite medicamente sau hormoni. Unii oameni au o anomalie genetic
din cauza creia sngele lor se coaguleaz prea repede. Gsirea cauzei unui cheag este vital pentru a estima
riscul formrii altuia.
Aa c doctorii lui au cutat: nu avea niciun cheag la picioare cea mai frecvent surs de cheaguri de
snge anormale. Tomografia toracelui, abdomenului i pelvisului nu a dezvluit nici ea nimic. Nu cltorise de
curnd, nu fusese bolnav. Nu lua medicamente i nu fuma.
Doctorii au trimis la analize probe de snge pentru a vedea dac acesta se coaguleaz prea repede.
Rezultatele au fost normale. Nu puteau gsi niciun motiv pentru care acest tnr altfel sntos s aib un
cheag. A fost externat din spital dup dou sptmni, spunndu-i-se c trebuie s ia pentru tot restul vieii
warfarin, un medicament contra coagulrii sngelui. Fr el, riscul de a avea un nou cheag era prea mare.
Este dificil s fii un pacient cu o boal care nu poate fi explicat. Ceea ce fcea ca incertitudinea
aceasta s fie i mai rea era noua certitudine care o nsoea c trebuia s ia un medicament anticoagulant
pentru totdeauna. Avea douzeci i trei de ani i era un tnr atletic, care avea un sport preferat pentru fiecare
anotimp. Medicamentul anticoagulant l-ar fi protejat de o alt embolie pulmonar, dar n schimb el trebuia s
evite orice l-ar fi putut face s sngereze inclusiv sporturile pe care le ndrgea.
Pacientul a cutat o alternativ i l-a gsit pe prietenul meu, Tom Duffy, hematolog de la Yale
University, cu reputaie de mare diagnostician. Michael spera ca Duffy s-i dea seama ce provocase embolia
lui pulmonar devastatoare i, poate, s-l scape de warfarin.
Duffy este un brbat zvelt i sportiv, de aizeci i ceva de ani, cu ochelari rotunzi cu ram de baga.
Prefer papionul i are un mod de a vorbi precis i studiat. A ascultat povestea pacientului i apoi i-a cerut alte
cteva detalii: ce fel de activitate fizic fcuse n sptmnile de dinaintea apariiei cheagului? Alterna trei zile
de ridicat greuti cu dou zile de not sau alergare. Luase vreun medicament de mbuntire a performanei?
Tnrul a recunoscut c luase mai demult, dar nu n ultimii civa ani.
n timp ce l asculta, Duffy analiza posibilitile. Primul grup de doctori fcuse analizele obinuite,
indicnd un caz de embolie pulmonar cu o cauz neobinuit. Tomografiile fcute ct fusese n spital nu
artau niciun cheag n vasele picioarelor sau ale trunchiului. O boal rar de snge numit hemoglobinurie
paroxistic nocturn poate produce cheaguri de snge n ficat, splin sau sub piele. Acestea nu s-ar fi vzut la
tomografie. Era posibil s aib aceast boal rar? Sau avea mixom, un tip rar de tumor care se dezvolt n

muchiul inimii, ceea ce poate provoca un cheag de snge chiar n interiorul acesteia? Examinarea fizic putea
oferi unele indicii, dac era vorba despre aceste boli.
n timp ce pacientul se dezbrca pentru examinare, Duffy a fost uimit de muchii foarte dezvoltai ai
prii de sus a corpului. Arta ca unul dintre acei tineri din revistele de culturism, mi-a spus el mai trziu.
Era destul de ocant. Altfel, examinarea a fost complet normal: nu exista niciun sunet anormal al inimii
care s sugereze o tumor sau altceva ce ar fi obstrucionat circulaia sngelui. Examinarea abdominal nu a
relevat nicio sensibilitate sau umfltur care s sugereze un cheag ascuns acolo.
Duffy a privit din nou pacientul. i-a amintit ceva ce nvase n facultate, cu muli ani n urm. A
ridicat braul pacientului, pn cnd acesta a devenit paralel cu podeaua. Punnd cu atenie degetul pe pulsul
de la ncheietura minii tnrului, a micat braul acestuia, astfel nct s fie ndreptat uor n spate. Apoi i-a
cerut pacientului s dea capul pe spate, s ntoarc faa n direcia opus braului ridicat i s inspire profund.
Cnd Michael a fcut asta, pulsul a disprut. Cnd a privit din nou nainte, pulsul a reaprut. A repetat
manevra. Din nou, pulsul a disprut cnd pacientul a ntors capul i a inspirat. Duffy a bnuit imediat care era
cauza cheagului.
Vasele care poart sngele de la inim nspre i dinspre umeri i brae trebuie s treac pe sub clavicul
i pe deasupra cutiei toracice printr-un spaiu foarte ngust. Prezena unei coaste suplimentare sau hipertrofia
muscular a umerilor sau a gtului poate ngusta i mai mult acest spaiu. Aceast problem, cunoscut drept
sindrom de apertur toracic, este cel mai frecvent ntlnit la tinerii atlei care i folosesc intens extremitile
superioare arunctorii de la baseball sau halterofilii sau la cei care lucreaz cu braele deasupra nivelului
umerilor zugravi, cei care lipesc afie sau profesori care scriu la tabl. La cei care sufer de aceast boal,
atunci cnd braul este ridicat, oasele sau muchii suplimentari ngusteaz spaiul dintre cele dou structuri, iar
vasele care trec printre ele pot fi blocate. Acest pacient era att halterofil, ct i profesor. ntrunea condiiile
perfecte.
Duffy a demarat procedurile ca s i confirme diagnosticul i s elimine orice alt cauz a cheagului.
Analiza sngelui a eliminat hemoglobinuria paroxistic nocturn. I-a fcut examen IRM cardiac, care nu a
descoperit nicio tumor. Un examen IRM fcut n timp ce pacientul sttea cu braele deasupra capului i capul
ntors ntr-o parte manevra pe care o efectuase pentru dr. Duffy a artat c una dintre venele mari care duce
sngele de la brae la inim era parial obstrucionat. Duffy avusese dreptate. A trimis pacientul la un chirurg
care avea experien cu aceast operaie neobinuit i dificil, iar vara urmtoare pacientului i-a fost scoas
prima coast din fiecare parte. Iarna urmtoare a putut s renune s mai ia warfarin. Asta a fost n urm cu
patru ani. De atunci nu a mai avut niciun simptom.
Valoarea oricrui test sau a oricrei examinri rezid n capacitatea acestora de a indica ntr-un mod
credibil prezena sau absena bolii. Dup ce am publicat aceast poveste, muli doctori mi-au scris punnd la
ndoial acurateea testului efectuat de Tom Duffy, manevra cunoscut sub numele de testul Adson. Am

cercetat literatura pe acest subiect, iar doctorii aveau dreptate nu exista aa ceva. Pur i simplu, manevra nu
fusese studiat.
Cu alte cuvinte, nimeni nu tie cu adevrat ct de bun este testul.
Pe de alt parte, testul a fost rapid i convenabil A fost uor de efectuat i nu a implicat niciun risc.
Unul dintre doctorii care mi-au scris despre acest test mi-a oferit urmtoarea perspectiv: Nu conteaz prea
mult dac manevra Adson este sau nu precis. Rmne faptul c Duffy s-a gndit la acel diagnostic iar dac
manevra l-a ajutat s fac asta, atunci e un test bun.
i totui, dac o examinare anume nu este de ncredere, cum pot aprecia doctorii rezultatele pe care le
obin? Se pot baza pe constatrile lor? Dac examinarea sugereaz prezena unui diagnostic anume, se va
confirma acesta? Sau dac, dimpotriv, sugereaz c pacientul nu are acea boal, putem s o eliminm?
tim ct de bine funcioneaz diferitele teste tehnologice. De exemplu, s-a demonstrat c o ecografie
este mai puin precis dect o tomografie. Iar doctorii pot lua asta n calcul atunci cnd evalueaz rezultatele
testului mai ales dac acele constatri pe care le fac nu confirm intuiiile lor de diagnosticare. Dar nu avem
genul acesta de date pentru multe teste care intr n procesul examinrii fizice.
i chiar i pentru cele pentru care avem testri obiective, adesea rezultatele nu sunt predate. Consecina
este c, atunci cnd efectum examinarea fizic, nu avem nicio idee ct ncredere s acordm aspectelor pe
care le descoperim. Incertitudinea poate duce la un diagnostic greit. Mult mai adesea, i determin pe doctori
s ignore sau s omit examinarea fizic i rezultatele ei i s sar direct la testele n care au mai mult
ncredere.
Adevrata problem, spune dr. Steven Megee, care a adunat i a revizuit mare parte din cercetrile
asupra examinrii fizice, este c exist toat aceast tradiie transmis nou, iar srmanii notri studeni la
Medicin ncearc s o nvee pe toat. Apoi afl c o anumit parte a ei nu funcioneaz i o resping n
ntregime. Adevrul este c exist multe lucruri nu prea utile n examinarea fizic.
Dar exist pri care sunt eseniale, care chiar salveaz viei Megee face parte dintr-un curent de
cercetare care ia amploare, care ncearc s evalueze utilitatea diferitelor componente ale examinrii fizice.
Examinarea fizic nu este perfect, mi-a spus Megee, iar n ziua de azi noi suntem foarte contieni de
asta. Constatrile noastre n urma examinrii fizice par s fie nuane de gri, n timp ce rezultatele analizelor
apar, literal, n alb i negru. Cnd comparm propria noastr incertitudine cu ncrederea pe care o resimim
atunci cnd privim o foaie de hrtie ei bine, nu e de mirare c preferm analizele. Dar ceea ce nu se vede pe
acea foaie de hrtie i ceea ce uitm adesea este c analizele n care ne-am pus ncrederea nu sunt nici ele
perfecte. S lum radiografia toracic. Ct de precis este ea? Unul dintre aspectele fundamentale pe care le
cutm ntr-o radiografie a pieptului este n legtur cu mrimea inimii este normal sau nu?

O ntrebare direct, iar radiografia pieptului ar trebui s indice asta n mod clar. Dar, dincolo de asta,
dac aceeai radiografie este citit de mai muli radiologi, ct de des vor fi ei de acord asupra acestui aspect
fundamental?
Statisticienii msoar gradul mai mic sau mai mare n care oamenii sunt de acord n privina a ceva
printr-un instrument numit statistic de tip kappa. Aceasta ia n considerare faptul c uneori, chiar i n privina
unui eveniment aleatoriu precum aruncarea unei monede, doi oameni vor fi de acord sau vor obine acelai
rezultat datorit simplei ntmplri. Pentru a descoperi gradele reale n care oamenii sunt de acord n legtur
cu ceva, trebuie s lum n calcul situaiile n care gradele respective sunt determinate de hazard. Astfel, pentru
a utiliza exemplul a doi oameni care dau cu banul, simpla ntmplare va face ca ambele monede s cad pe
aceeai parte n jumtate din cazuri. Dac cele dou monede sunt de acord mai des sau mai rar, aceea este
statistica de tip kappa. Nu te atepi la un acord mai mare de 50%, astfel c cei doi oameni care dau cu banul ar
trebui s aib o statistic de tip kappa egal cu 0. Pe de alt parte, dac dou persoane privesc fie la o carte de
joc roie, fie la una albastr, i niciuna dintre ele nu e daltonist, te atepi s fie de acord practic de fiecare
dat. Statistica lor kappa s-ar apropia de 100.
Deci cum se descurc radiologii atunci cnd determin dac o inim este de mrime normal sau nu?
Statistica lor kappa este 48. Cu alte cuvinte, de ndat ce acordul ntmpltor este luat n calcul, exist mari
anse ca doi radiologi s fie n dezacord cel puin uneori. Acelai tip de dezacord apare i n alte tipuri de
radiologie problemele privind mamografiile au fost cel mai bine descrise. Cercettorii au calculat statistica
lor kappa la 47. Interpretrile mamografiilor corespund cam n 78% din cazuri. Patologia este o alt zon de
dezacorduri bine-cunoscute.
Pn i analizele de laborator sunt departe de a fi perfecte. Clostridium difficile este o bacterie care
provoac diaree grav i necesit tratament cu antibiotice. Diagnosticul este confirmat prin detectarea n scaun
a unei toxine produse de aceast bacterie. Cnd testul e pozitiv, poi fi sigur c pacientul are boala. Cnd testul
e negativ ns, nu este nici pe departe clar c pacientul nu are aceast infecie. Studiile arat c pn la o
treime dintre pacienii care prezint aceast infecie vor avea totui un rezultat negativ la test. Deoarece este un
diagnostic important de pus, practica obinuit din spital este de a repeta testul de trei ori. Doar cnd toate trei
testele sunt negative poi fi sigur c pacientul nu are aceast infecie potenial mortal.
n cele din urm, spune Megee, am ajuns la o situaie n care rezultatele analizelor au prea mult
credibilitate, iar prile bune ale examinrii fizice au prea puin. Niciuna dintre cele dou variante nu e bun
pentru pacient. i uitm c, pentru multe boli, diagnosticul standard este nc examinarea fizic: nu exist
niciun test mai bun dect examinarea fizic pentru diagnosticarea bolii Parkinson sau Lou Gehrig. La fel n
cazul multor boli de piele. Trebuie s nlturm componentele inutile ale examinrii fizice. Nu mai predai
acele pri, spune Megee. Restul poate juca un rol important n diagnosticare. Ne pierdem abilitile, sugereaz
Megee, n dauna pacientului.

David Sackett, un doctor canadian considerat printele medicinei bazate pe probe, a fost unul dintre cei
mai influeni avocai ai unei abordri a examinrii fizice bazat n mai mare msur pe probe. n anii 1990, el
a nceput s lucreze cu Journal of the American Medical Association pentru a produce o serie de articole
numit Examinarea clinic raional. Fiecare articol din serie pune o ntrebare: are acest pacient (o anumit
boal)? Articolul trece n revist pri ale anamnezei i ale examinrii fizice iar apoi ofer doctorului o anumit
msurtoare a acurateei i a preciziei testului. Primul articol avea ca subiect ascita acumularea de fluid n
cavitatea abdominal. n anii scuri de atunci articolele au tratat despre orice de la astm la apendicit. Seria a
avut un succes enorm, fiind citit i citat cu fervoare de ctre doctorii ndelung frustrai de inconsecvenele
examinrii fizice.
De exemplu, mi s-a spus c etalonul de aur al examinrii fizice pentru depistarea ascitei este simptomul
burii umflate. Aceast procedur presupune s i ceri pacientului s se aeze n patru labe, ca i cum s-ar
juca de-a calul cu un copii. Teoretic, lichidul din abdomen care poate circula liber ar trebui s se strng n
partea de jos a burii partea care atrn. Lovind aceast parte cu un deget, auzi un sunet nfundat dac acolo e
lichid i un sunet de tob dac sunt doar intestine. Se pare ns c testul acesta stnjenitor i inconfortabil nu
este prea util. S-a demonstrat a fi mult mai eficient un test de depistare a lichidului n timp ce pacientul este
ntins pe spate. Pacientul i pune minile pe mijlocul abdomenului, innd nemicat stratul de grsime
subcutanat, iar doctorul bate tare cu degetul ntr-o parte a abdomenului, n timp ce palpeaz cealalt parte.
Dac n abdomen exist lichid, l simi cum se lovete de peretele interior al abdomenului. Dac e doar
grsime abdominal, nu simi nicio micare.
M-am dus s-l ascult pe Steven Megee vorbind ia o ntrunire organizat de American College of
Physicians. ncperea mare era plin pn la refuz. Dup prezentare, Megee, un brbat mic i ngrijit, cu o
figur de cucuvea, cu ochelari cu ram de baga ascunzndu-i ochii, a urcat pe scen. A vorbit cu o voce calm
de bariton despre ncercarea lui de a face din examinarea fizic un procedeu care merit efectuat. Uneori,
examinarea i ofer tot ce ai nevoie pentru a pune un diagnostic. Alteori, a spus el, i va arta ceea ce
pacientul nu are. Trebuie doar s tii pe care pri te poi baza. Ci dintre voi folosesc testul Tinel atunci cnd
consultai un pacient cu amoreal i furnicturi ale minii?, a ntrebat el publicul. S-au ridicat mai multe
mini. Veti proaste, a spus el. Nu e un test bun. A-i cere pacientului s arate unde anume pe mn apar
simptomele este un test mai bun. Cei cu tunel carpian vor arta, probabil, spre degetul mare i urmtoarele
dou. Descoperirea sensibilitii atenuate la degetul mare i urmtoarele dou este o tehnic rapid i simpl
care te poate ajuta s pui acel diagnostic.
Scopul lui, a spus Megee publicului, este de a-i ajuta pe doctori s examineze pacienii cu mai mult
ncredere i acuratee. Odat versai n diagnosticarea fizic bazat pe probe, clinicienii pot elucida apoi
multe ntrebri importante la momentul i n locul n care sunt formulate pentru prima oar lng patul
bolnavului.

Dup ce prezentarea lui s-a sfrit, am auzit frnturi de conversaie n timp ce publicul ieea din sal ca
s mearg la urmtoarea prelegere. Exista entuziasm i speran n dezbaterile pasionate despre acurateea i
validitatea testelor preferate legate de examinare fizic. n timp ce ieeam pe uile duble n holul aglomerat,
am ajuns n spatele unui grup de doctori tineri i am auzit scurta lor conversaie despre prelegere. Un doctor
nalt i brunet i-a dat un cot prietenului su i i-a zis simplu: Ca i cum
Apoi a rs. Nu i-am vzut faa, dar sensul era clar: de parc aceast cercetare ar putea schimba faptul
mplinit al morii examinrii fizice. Ceilali au rs i ei. Un altul din grup a spus: Ca i cum a renuna s fac
analize. Era nc o dovad clar a naturii conservatoare a doctorilor. Schimbarea acestui statu-quo va fi o
provocare.
M-am gndit din nou la cumnata mea, Joanie, care se oferise s m nvee pe cancerul ei. Gestul sugera
c ea avea mult mai mult ncredere n diagnosticul stabilit prin examinarea fizic dect mai toat lumea din
acea sal. I-ar fi psat ei oare dac acele abiliti ar fi fost lsate s moar? Ar fi observat mcar? Este posibil
ca simpla aducere la zi a instrumentarului tehnicilor noastre de examinare fizic eliminndu-le pe cele care
nu funcioneaz i perfecionndu-le pe cele care funcioneaz s fie suficient pentru reanimarea corpusului
examinrii fizice? Dac nu, de ce altceva ar putea fi nevoie?
Capitolul 7
n miezul problemei
M-am aplecat n fa, n scaunul pe care stteam, i am mpins mai bine n urechi olivele din plastic
ieftin ale stetoscopului. Auzeam btaia dubl normal a inimii, dar mai era un sunet unul pe care nu l
recunoteam. Era un sunet ncet i hrit regulat, ritmic, susinut ca un percuionist care bate ritmul pe o
suprafa rugoas.
La captul stetoscopului pe care n mod normal l plasam pe pieptul pacientului, discul de mrimea
unei monede de argint de un dolar lipsea. n locul lui era o cutie mic i neagr din plastic ieftin, cam de
mrimea unui pachet de igri. Era un aparat de radio mic, iar sunetele pe care le auzeam prin olive mi erau
transmise mie.
Ce este acest sunet? Ar trebui s-l tiu.
Stteam alturi de ali aproximativ doisprezece doctori ascultnd concentrat, ncercnd s identific
cauzele acelor sunete anormale. Toi eram absolveni de medicin, cu civa ani de pregtire de specialitate i
practic la buzunar, venii la un curs predat la o conferin organizat de American College of Physicians, ca
s renvm unul dintre elementele fundamentale ale examinrii fizice examinarea inimii. Am privit scurt la
femeia de lng mine; prul ei grizonat i ondulat ncadra o frunte ncreit de concentrare. Mi-a vzut privirea
i a zmbit timid. n mod evident, i ea era ncurcat. Un tip mai tnr, cu ochelari foarte mari, privea
concentrat n podea.

Cine poate s-mi spun ceva despre ceea ce auzim? a ntrebat dr. Vivian Obeso, conductoarea
cursului.
A cercetat feele celor aproximativ doisprezece doctori care stteau n faa ei, de cealalt parte a unui
manechin n mrime natural nfind un brbat tnr. Avea pieptul deschis, restul era acoperit cu un cearaf,
iar picioarele de plastic i erau amputate de la jumtatea coapsei. Discurile care lipseau de la stetoscoapele
noastre stteau pe partea din stnga sus a pieptului manechinului, la aproape zece centimetri sub clavicul,
artnd de unde ar proveni sunetul dac acel manechin de plastic ar fi fost un pacient viu. Clasa cu numr mic
de oameni era tcut, n ciuda vrstei i a anilor de experien ai majoritii doctorilor, s-a lsat o tcere
stnjenitoare, n timp ce ezitam s rspundem era exact ca n clasa a asea.
tiam din propria mea experien de predare la doctorii rezideni c adesea e greu s-i dai seama ce
nseamn acea tcere. Este ntrebarea prea grea? Sau prea uoar? Ambele provoac aceeai tcere
stnjenitoare. nc nu recunoscusem sunetul inimii i bnuiam c asta era valabil i pentru ceilali.
Bine. Nu-mi spunei ceea ce credei c este o s ajungem i la asta. Doar descriei sunetul, a
ncercat din nou Obeso. n primul rnd, cnd apare? Este sistolic sau diastolic?
O btaie a inimii normal are dou sunete separate de un foarte scurt interval care de regul este unul
de linite cele dou bti i pauza dintre ele sunt numite sistol (de la grecescul systole, care nseamn
contracie, denumire dat de William Harvey n secolul al XVII-lea, atunci cnd a descris pentru prima oar
micarea circular a sngelui n corp). Acestea sunt sunetele produse atunci cnd inima pompeaz sngele n
plmni (partea dreapt a inimii face aceast operaiune) i n sistemul circulator general (funcie de care este
responsabil partea stng a inimii). Aceast dubl btaie, a crei onomatopee este tic-tac, este urmat de o
alt pauz, una adesea mai lung dect prima, n timpul pauzei dintre tic-tacuri, sngele se ntoarce n inim,
umplnd din nou fiecare parte naintea urmtoarei contracii. Aceast pauz mai lung este numit diastol (de
la cuvntul grec pentru dilatare, deoarece inima se mrete n timp ce se relaxeaz i se umple cu snge).
Fiindc procesele din aceste dou faze sunt att de diferite, sunetele inimii sunt de regul identificate prin
momentul n care apar n acest ciclu.
Cine poate s-mi spun? Sistolic sau diastolic?
Femeia de lng mine a ridicat privirea.
Ambele, a rspuns ea calm.
Corect. A auzit toat lumea? Este i o component sistolic i una diastolic.
Am ascultat din nou. ntr-adevr, sunetul fitor se auzea ntre tic i tac, dar apoi reaprea n intervalul
dintre bti.
Profesoara a continuat:
Pacientul este un brbat tnr care vine la camera de gard plngndu-se de dureri de piept. Aceasta
este examinarea inimii lui. Putei descrie sunetul?

Un tnr din primul rnd a ridicat privirea.


E hrit, a spus el.
Absolut corect, a dat din cap Obeso. Deci ce este? Exist trei componente ale acestui sunet. Nu le
auzii mereu pe toate trei, dar chiar i numai dou v permit s punei diagnosticul.
Trei componente? A, da. Nu recunoscusem sunetul, dar recunoscusem descrierea. Trebuie s fie
pericardit.
Cineva din primul rnd a rostit ceva, ns n-am auzit ce anume.
Corect, a spus dr. Obeso, artndu-i zmbetul ei remarcabil de alb. E pericardit. Ceea ce auzii
este frecarea pericardic rezultatul frecrii dintre un pericard [sacul n care st inima] inflamat i muchii
netezi ai inimii. Iat nc un pacient cu acelai tip de frecare.
Am ascultat din nou, o alt nregistrare, ncercnd s nmagazinm sunetul undeva n mintea noastr,
astfel nct s-l putem recunoate dac i cnd un pacient cu o inim care bate astfel ne va intra ntr-o bun zi
n cabinet.
American College of Physicians a nceput aceste cursuri de remprosptare a abilitilor clinice n
1995, doar cu o bibliotec de titluri de referin i cteva calculatoare. Actualul director al laboratorului, dr.
Patrick Alguire, a nceput s predea prima oar n laborator civa ani mai trziu, cnd colegiul a decis s
adauge un curs despre biopsie i sutur proceduri chirurgicale pe care muli interniti le fac suficient de rar,
astfel nct e nevoie de o mprosptare. Dar, spune Alguire, n curnd a devenit evident c doctorii voiau ajutor
nu doar la aceste proceduri neobinuite, dar i n legtur cu nite abiliti pe care trebuiau s le foloseasc
mult mai des.
Mai nti au adugat cursuri de examinare a snului i examinri genitale, folosind instructori-pacieni
care s predea aceste proceduri pe propriile lor corpuri o inovaie deja obinuit n Facultile de Medicin.
De-a lungul urmtorilor civa ani, au adugat cursuri despre cum trebuie examinate diferite pri ale corpului:
muchii i articulaiile, ochii, glanda tiroid.
Diversificarea programei, spune Alguire, a fost un rspuns la faptul tot mai evident c doctorii
ncepeau s practice avnd lacune importante n ceea ce privete abilitile lor clinice, lacune care erau greu de
umplut doar prin citit. Am vzut chiar de la primul curs c era o nevoie imens de genul acesta de nvare
practic. Cnd termini pregtirea ncepi s practici i dintr-odat te confruni cu toate chestiile astea pe care
poate c nu le-ai nvat sau nu le-ai nvat suficient de bine. Sunt chestiile despre care nu tii c nu le tii
pn cnd ai nevoie de ele. Aceasta a fost fora motrice din spatele centrului.
Probabil nu e surprinztor, spune Alguire, c majoritatea elevilor centrului sunt tineri doctori sub 40
sau sub 50 de ani.
Acesta este primul an n care centrul a oferit cursuri de examinare cardiac. Alguire cutase timp de
civa ani o modalitate de a o include, dar nu gsise o metod de predare bun. Apoi l-a vzut pe Harvey

manechinul electronic cu care mi petrecusem dimineaa. S-a gndit c ar fi perfect pentru doctorii care
ceruser ajutor referitor la examinarea cardiac. n timpul conferinei din acel an au fost oferite apte cursuri.
Toate erau complet ocupate; majoritatea aveau liste de ateptare. Se spunea c merit s stai la coad pentru
cazul n care rmne un loc neocupat, c era o modalitate eficient de a-i mbunti rapid abilitile de
examinare cardiac.
Manechinul n mrime natural este capabil s simuleze o mulime de boli diferite ale inimii, oferind
nregistrri digitale de calitate ale sunetelor cardiace anormale. Poate arta pulsul arterelor gtului i pe piept,
locul n care inima bate cel mai puternic. Reproduce diferenele de sunet n funcie de locul de pe piept pe care
este plasat microfonul. Toate aceste caracteristici sunt indicii eseniale pentru diagnosticarea unei largi
varieti de boli ale inimii. i, spre deosebire de pregtirea cu mijloace improvizate din spital, acest Harvey
poate preda orice e un fel de magazin universal al examinrii cardiace.
Ascultarea este cel de-al treilea i ultimul sim pe care l folosim n mod obinuit n examinarea fizic.
Doctorii ascult adesea plmnii i intestinele. Ne strduim s ascultm primul i ultimul sunet al sngelui care
se strecoar prin arterele ngustate de aparatul de msurat tensiunea arterial, ncercnd s detectm
hipertensiunea. Ascultm vasele gtului, cutnd blocaje patologice ale arterelor care transport sngele de la
inim la creier, o surs potenial de atac cerebral. Apsm cu putere stetoscopul pe burt, lng i deasupra
buricului, pentru a depista turbulene n curgerea sngelui spre rinichi o cauz a hipertensiunii arteriale care
rezist medicaiei antihipertensive de rutin. Dar n primul rnd ne folosim stetoscoapele pentru a asculta
btile inimii. Detectarea deviaiilor de la tic-tacul ateptat este unul dintre cele mai vechi i mai preioase
instrumente pe care le avem pentru diagnosticarea bolilor de inim importante care, uneori, pun n pericol
viaa.
n multe feluri, examinarea inimii este un simbol al ntregii examinri fizice. Nu este cea mai
complicat examinare examinarea neurologic este probabil cea mai complex. Nu este nici cea mai dificil
din punct de vedere tehnic cercetarea retinei oculare ar putea primi acest premiu. i nu este nici cea care
necesit cel mai mult timp asta probabil c ar fi examinarea psihiatric. Dar examinarea inimii a fost prima
examinare creat de medicina modern, cel mai puternic legat de rolul medicului de diagnostician i curant.
Mai mult, examinarea inimii este un exerciiu subtil, care necesit abiliti evoluate de detectare a
deviaiilor fine de la sunetele normale ale inimii. O nelegere profund a anatomiei i fiziologiei inimii i a
sistemului circulator este esenial pentru interpretarea acestor deviaii tcute i pentru identificarea leziunii
sugerate de ele. n aceast calitate, a funcionat precum legendarul canar din min, fiind primul semn de
alarm c abilitile i interesul fa de examinarea fizic ale doctorilor dispar.
Salvatore Mangione a ales s testeze examinarea inimii n studiul lui din 1992 asupra abilitilor
doctorilor nu doar pentru c era o zon n care el observase aspecte nesatisfctoare, dar i din cauza acestei

poziii a ei n panteonul capacitilor de examinare. O descrie ca fiind vrful aisbergului examinrii fizice
cea mai vizibil component, pentru doctori i pacieni deopotriv, a acestei practici mult mai largi, aceast
tiin senzorial a corpului, examinarea fizic. Tehnologia erodeaz, topete aceast parte strveche, imens i
esenial a modului n care doctorul cunoate corpul uman.
Dac i cnd examinarea fizic va fi salvat, spune Mangione, ne vom da seama atunci cnd
examinarea cardiac i va redobndi importana, definindu-l pe doctorul bine pregtit, cu abiliti foarte bune.
Un alt mod de a asculta
n prima mea zi la Facultatea de Medicin, am primit halatul alb scurt care semnifica statutul meu de
student i primul meu stetoscop. Aceste dou simboluri ale debutului meu n medicin au fost prezentate n
moduri diferite. Halatul alb mi-a fost oferit n cadrul unei ceremonii dintr-o diminea splendid de
septembrie, n 1992. O sal scldat de soare era plin de scaune pliabile pentru mine, cei nouzeci i nou de
colegi ai mei i familiile noastre.
Cei doi decani ai Yale Medical School, Gerald Burrow, decanul Facultii de Medicin, i Robert
Gifford, decanul studenilor, stteau n faa slii, urndu-ne bun venit n aceast profesiune. Soarele intra
printr-un perete de sticl, reflectndu-se n podelele de lemn lustruite ale slii i inundnd ncperea n lumin.
Dup cteva cuvinte de bun venit, decanul Gifford a explicat c halatul alb pe care urma s l primim indica
statutul nostru de studeni la Medicin; acesta urma s fie nlocuit peste patru ani, la absolvire, cu un halat lung
care semnifica rolul nostru de doctori i profesori deplini. Apoi fiecare dintre noi a fost strigat pentru a veni n
faa slii ca s-i primeasc haina alb. n timp ce ne apropiam pe culoar era citit o scurt biografie, prima
prezentare n faa colegilor notri pentru urmtorii patru ani.
Soul meu m-a strns de mn atunci cnd numele i recomandrile mele au fost anunate, iar eu m-am
strecurat pe rndul de scaune, am strbtut culoarul, am. mbrcat halatul alb i scrobit i mi-am luat locul
printre noii mei colegi. Feele tuturor strluceau de mndrie i nsufleire. Dup ce ultimul nume a fost anunat,
corpul profesoral i familiile noastre ne-au aplaudat mpreun. A fost un moment magnific.
Primul meu stetoscop i-a fcut, n ziua aceea, o intrare mult mai umil n viaa mea. Dup ceremonie,
am fost trimii s finalizm procedurile complexe de nregistrare. Dup completarea i semnarea unui teanc de
formulare, am primit orarele i cheile cutiilor noastre potale. Acestea ddeau deja pe dinafar de pachetele
obinuite de bun venit liste de cursuri i cri, alte formulare de completat pentru bibliotec i legitimaii,
manuale despre regulamente i proceduri, crduri de reduceri de la magazinele din zon i reclame la diversele
instrumente specifice acestei profesiuni i stetoscopul.
Stetoscopul nsui era una dintre aceste reclame era cadou de la Eli Lilly. Dac a primi astzi acest
cadou, a avea sentimente diferite fa de el, dar asta se ntmpla nainte ca eu s m fi gndit prea mult la
semnificaia acestor cadouri din partea industriei farmaceutice. Era ntr-o cutie alb, ngust, cu numele
productorului scris cu litere elegante. Aducea cu o cutie pentru bijuterii. Am lsat totul jos i am luat cutia.

nuntru, stetoscopul era aezat pe un suport din carton negru cu o form potrivit pentru meninerea fix a
instrumentului.
Cnd am scos stetoscopul din cutie, am fost impresionat de greutatea lui. Discul de la capt era din
crom lustruit. Numele companiei de medicamente era scris pe diafragm dar n acea prim zi nici mcar nu
l-am vzut. Cauciucul gri i strlucitor ieea din disc i se bifurca, terminndu-se cu o poriune de crom curbat
i dou olive gri de cauciuc. n ciuda prezentrii elegante, era un obiect industrial urt, i totui mi plcea
foarte mult. Pentru mine, era mult mai important dect halatul alb de la ceremonia de diminea. Aceasta era
adevrata dovad a locului spre care m ndreptam, dovada c la sfritul tuturor acestora m ateptau pacieni
i vindecarea lor la fel de aproape de mine pe ct de aproape era discul acela de olive.
i totui, cnd m gndesc n urm, mi dau seama c acesta a fost primul indiciu referitor la statutul
examinrii fizice. Halatul alb, simbolul autoritii, al cunoaterii i al progresului, reprezenta primirea oficial.
Stetoscopul, simbolul examinrii fizice a corpului, al rolului nostru de vindectori, era un mic cadou din partea
industriei ceva gratuit.
Acas, dup acea prim zi de coal, am scos din nou stetoscopul. Braele lui argintii s-au ncruciat i
s-au lsat n jos la fel de graioase ca un dansator n poziia de nceput. Am introdus olivele din cauciuc moale
n ureche, ateptndu-m s intre la locul lor. Nu au intrat. Am scos stetoscopul i m-am uitat din nou la el. Am
ncercat nc o dat. nc l simeam ciudat, inconfortabil pentru urechile mele. L-am nvrtit de cteva ori,
pn cnd olivele m priveau cruci ca un marinar saiu. Am ncercat din nou.
De data aceasta, olivele se potriveau perfect, iar cauciucul moale s-a adaptat contururilor urechilor
mele, astfel c toate celelalte sunete erau blocate.
Am pus discul argintiu deasupra inimii mele, cu capul nclinat, i am ascultat. Nimic. Am stat linitit.
Tot nimic. Era oare stetoscopul defect?
Am respirat adnc. Asta am auzit. Am respirat din nou. Sunetul era clar, ca sunetul vntului care trece
printr-o bucat de plastic gurit. Apoi am stat linitit, ascultnd i iar ascultnd. Dup un timp care a prut a
fi o eternitate, am simit mai degrab dect am auzit o presiune nceat i ritmic pe timpane. M-am concentrat
asupra ritmului i n cele din urm nu tiu cum am reuit s aud sunetul acum familiar de tic-tac.
Instrumentul necesita un alt mod de a asculta.
Nu avea s fie att de simplu pe ct prea.
ntr-o alt diminea, de data aceasta cu aproape dou sute de ani n urm, la Paris, un doctor tnr cu
numele delicat i neobinuit de Rene-Theophile-Hyacinthe Laennec se confrunta cu problema examinrii unei
femei tinere i grsue cu dureri de piept, suspect de o afeciune cardiac. Era anul 1816. Problema era una de
logistic i de bun-cuviin: cum s evaluezi inima acestei tinere femei. Motoda recent inventat de a plasa
urechea direct pe pieptul pacientului prea s fie att ineficient, ct i necuvenit.

Alte tehnici de examinare, de asemenea nou descoperite palparea (pipirea pieptului pentru
cercetarea btilor inimii) i percutarea (a bate cu degetul n piept, aa cum bai ntr-un pepene) au fost
ncercate n acest caz, dar s-au dovedit inutile, a relatat Laennec, din cauza nivelului mare al grsimii.
Mi-am amintit un bine cunoscut fenomen acustic, a scris Laennec civa ani mai trziu. Dac
urechea este plasat la captul unui butean, baterea unui cui ntr-un capt poate fi auzit foarte clar n cellalt.
M-am gndit c aceast proprietate a corpurilor poate fi aplicat n cazul de fa. Am luat un carneel, l-am
fcut sul i, aplicnd unul dintre capete pe zona precordial [pieptul] i punnd urechea la cellalt capt, am
fost pe ct de surprins, pe att de satisfcut s aud btile inimii mai clar i mai distinct dect le auzisem
vreodat prin aplicarea direct a urechii.
Utilitatea aparatului, denumit n cele din urm stetoscop (de la grecescul stethos, piept), i-a fost imediat
evident lui Laennec. Era prima evoluie tehnologic ce-i permitea s vezi mecanismele interne ale corpului
viu. Aparatul a avut performane att de bune n transmiterea sunetelor din interiorul pieptului spre ureche,
nct Laennec i-a dedicat restul carierei unei nelegeri mai profunde a instrumentului i a corpului pe care el
l dezvluia.
Pe vremea lui Laennec, bolile erau clasificate n principal pe baza simptomelor. O boal era definit
prin senzaiile subiective trite de pacieni. Doctorii nu examinau pacienii; i intervievau. Astfel, ceea ce
constituia o boal era alctuit dintr-un ansamblu de simptome subiective i difereniat pe baza tipului de
simptome, a succesiunii manifestrii lor, a gravitii i ritmului lor. Semnele fizice derivate din puls, pipire
i observaii ale pielii i excreiilor contribuiau i ele, dar erau mult mai puin importante.
La nceputul secolului al XIX-lea, au aprut dou idei noi, n strns legtur, care aveau s schimbe
pentru totdeauna medicina. Prima era nelegerea tot mai bun a faptului c boala era cauzat de tulburarea
funcionrii unui organ individual. Un doctor i profesor de anatomie italian, Giovanni Battista Morgagni, a
publicat o carte intitulat Despre aezrile i cauzele bolilor investigate cu ajutorul anatomiei, cu doar civa
ani nainte de naterea lui Laennec. Acest volum revoluionar prezenta desene detaliate ale organelor bolnave
i apoi punea aceste anomalii n legtur cu afeciuni cronice. Conexiunea dintre organele bolnave ascunse n
corp i bolile manifestate clinic a condus la cea de-a doua idee: dac bolile erau cauzate de disfunciile
organelor, atunci ele nu ar fi trebuit definite prin simptomele lor prea multe boli prezentau simptome de
acelai tip.
Dac pacientul nu putea preciza despre ce organ era vorba ceea ce era i este adevrat atunci
doctorii trebuiau s gseasc o cale de a identifica sursa bolii, independent de povestea pacientului. Pentru a
face asta, ei s-au ndreptat spre corpul nsui, spre examinarea fizic.
Aceast nou generaie de doctori respingea dependena de incertitudinea povetii pacientului. Ei
susineau c bolile pot fi clasificate pe baza schimbrilor care pot fi percepute prin vz, pipit, gust, miros i

auz de ctre doctor schimbri care puteau fi detectate prin observare obiectiv, independent de relatarea
subiectiv a pacientului.
Laennec era unul dintre liderii acestei restaurri revoluionare a ideilor fundamentale ale medicinei. El
folosea aceast nou invenie pentru a descoperi manifestri concrete i obiective ale bolii. Alii naintea lui
creaser alte tehnici pe care Laennec le folosea i el. Dar el a adus cea mai mare contribuie la acest tip de
medicin radical nou, nu doar oferindu-i primul ei instrument, ci i fcnd legtura dintre ceea ce putea el s
vad i s asculte i disfuncia ascuns din corp.
Laennec se afla n locul perfect pentru a face asta. Era directorul spitalului Necker, o mic instituie de
la periferia Parisului. Datorit poziiei lui, putea s i urmreasc pe pacienii spitalului i s i examineze pe
parcursul ntregii lor ederi n spital. Astfel, putea s coreleze mult prea adesea ceea ce descoperea la
examinare cu ceea ce era dezvluit la autopsie. Laennec a fost pionierul modalitii de corelare a modificrilor
patologice produse de boal n interiorul corpului i informaiile clinice examinarea fizic strnse din afara
corpului. Lucrrile lui au pus examinarea fizic n centrul abordrii moderne a medicinei. Folosindu-i ochii,
urechile i stetoscopul, doctorul a devenit un detectiv deducnd patologia dinuntru n funcie de observaiile
fcute n afar. Folosind indiciile oferite de simptomele descrise de pacient i semnalele provocate i observate
de medic, doctorul-detectiv era n msur s prind infractorul procesul morbid din interiorul corpului.
Laennec i nota zilnic observaiile fcute n urma examinrii fizice a fiecrui pacient, urmrind cu
atenie modul n care examinarea se modifica n timp i ncorpornd aceste constatri n cazurile descrise de
el.
Cnd pacientul murea ceea ce se ntmpla destul de des n cazul celor suficient de bolnavi pentru a
merge la spital Laennec putea s identifice cauza bolii i simptomele care o dezvluiser. Odat ce fcuse
aceast legtur dintre constatrile examinrii fizice i cele ale autopsiei, Laennec era n msur s stabileasc
un diagnostic cu o precizie rareori ntlnit n secolele anterioare de medicin. Multe dintre bolile pe care
astzi le identificm n mod obinuit prin examinarea fizic au fost descrise prima oar de Laennec.
De exemplu, el a fost primul care a diagnosticat emfizemul. Alii sesizaser i ei natura distructiv a
acestei boli la autopsie, dar Laennec a fcut legtura dintre simptome i constatrile fizice i entitatea
patologic.
Cazul era cel al unui fermier de treizeci i apte de ani care a fost internat n spital n 1818 din cauza
dificultilor de respiraie crescnde. Orice efort l fcea s gfie i s se sufoce. Minile, picioarele i scrotul
erau enorm de umflate, avnd o nuan de albastru erau cianotice din cauza lipsei oxigenului. Laennec i
colegii lui mai vzuser aceste simptome. Erau de regul atribuite insuficienei cardiace, atunci cnd inima
devine prea slab pentru a mai pompa n afar cantitatea de snge trimis napoi de sistemul circulator, iar
lichidul stagneaz acumulndu-se n plmni, abdomen i extremiti.

Povestea pacientului referitoare la agravarea dificultilor de respiraie la orice efort, combinat cu


probele clare ale acestui tip de acumulare a lichidului, i convinsese pe doctorii de la Necker c tnrul fermier
are insuficien cardiac. Laennec nu a fost de acord cu aceast concluzie. S-a uitat la pieptul ca un butoi al
pacientului i i-a imaginat plmnii extrem de umflai pe care i vzuse la cadavrele cu emfizem. A btut cu
degetul n piept i l-a auzit cum rezoneaz ceea ce sugera c plmnii erau plini cu aer dar totui a observat
c, atunci cnd asculta cu stetoscopul, foarte puin aer se auzea intrnd i ieind, cnd brbatul respira.
Bazndu-se pe asta, Laennec a prezis c la autopsie se va dovedi c brbatul avea o boal de plmni, nu de
inim.
Nu a trebuit s atepte prea mult ca s afle. Fermierul venise prima oar la Necker n mai; a murit cinci
luni mai trziu nu de inim sau de plmni, ci de variol. Autopsia a artat, exact cum prezisese Laennec, o
inim normal. La plmni, ns, membrana delicat, ca o dantel, a esutului prin care circul aerul era rupt,
lsnd guri mari peste tot constatarea de acum clasic n cazul emfizemului.
Unul dintre sunetele descrise i nelese pentru prima oar de Laennec este cel cauzat de stenoza
mitral o ngustare patologic a uneia dintre valvele inimii. n acest sens, medicul prezint povestea unui
tnr voinic, Louis Ponsard, un grdinar de aisprezece ani, care a venit la spitalul lui Laennec plngndu-se
de o senzaie de apsare i palpitaii. Era un om scund i musculos care, potrivit lui Laennec, avea toate
aparenele unei snti de fier. Ponsard i-a spus tnrului doctor c n urm cu doi ani cra nite pmnt cu
roaba. A fost obligat s se opreasc n toiul lucrului de bti violente ale inimii, dublate de apsri, expectoraii
cu snge i hemoragie nazal, aprute fr niciun disconfort precedent. Simptomele au disprut mai trziu, n
ziua aceea, scrie Laennec, dar reapreau de fiecare dat cnd pacientul ncerca s fac cel mai mic efort.
Cnd Laennec l-a examinat pe pacient, a observat o vibraie subtil a pieptului ntre bti, ceea ce se
numete freamt. Acesta era nsoit de un murmur pe care Laennec l descrie ca fiind un sunet [precum acela]
produs de o pil frecat de lemn. Pe baza acestor semne i simptome, Laennec a postulat c tnrul suferea de
osificarea valvei mitrale, ceea ce numim astzi stenoz sau ngustare a valvei mitrale. Cnd sngele iese din
plmni, el trece prin valva mitral pentru a intra n ventriculul stng, n drumul lui spre restul organismului.
n aceast boal, pasajul devine ngust i rigid. Atunci cnd este nevoie de mai mult snge n timpul efortului
valva normal se poate deschide mai larg, pentru a lsa s treac suplimentul de snge. La acest tnr valva
era rigid, ca osul, astfel c nu se putea mri pentru a permite trecerea unei cantiti mai mari de snge.
Acest mod de nelegere a cazului respectiv i-a permis lui Laennec s trateze boala. Dac problema era
cantitatea de snge prea mare pentru a trece prin valva ngust, soluia era reducerea cantitii de snge.
Tnrului grdinar i s-a luat snge de cteva ori, iar simptomele lui s-au ameliorat spectaculos.
Aceasta era probabil una dintre foarte puinele boli pentru care tratamentul frecvent aplicat al lurii de
snge putea s fie eficient. Desigur, tratamentul e doar temporar. Tnrul grdinar a trebuit s revin la Necker
de mai multe ori, de-a lungul urmtorilor civa ani, pentru a i se lua snge. i, n cele din urm, a trebuit s-i

schimbe meseria. A devenit ajutorul unui preot i, fiindc muncea mai puin, simptomele lui au devenit mult
mai uor de stpnit. Laennec nu l-a mai vzut niciodat. Poate c a trit fericit pn la adnci btrnei, dei,
dat fiind ceea ce tim acum despre stenoza mitral, este puin probabil s fi supravieuit muli ani dup prima
lui vizit la Necker.
Am nvat despre stenoza mitral la fel cum am nvat despre attea alte lucruri din medicin din
propriile mele greeli. De fapt, descoperirea lui Laennec a fost cea care m-a fcut s merg la cursul de scurt
durat de la conferina organizat de American College of Physicians. Ca i ceilali aproximativ doisprezece
doctori, eram acolo deoarece nelesesem dintr-odat c, n ciuda anilor de pregtire i practic, nc nu tiam
cum s efectuez o examinare corespunztoare a inimii. Ca i doctorii din lucrrile pe care le citisem, nu
puteam s recunosc unele dintre principalele anomalii ale inimii. Datorez aceast descoperire lui Susan
Sukhoo.
Susan era o femeie zvelt de origine indian, care se nscuse i crescuse n Guyana, apoi emigrase n
Miami mpreun cu soul ei, n urm cu aproximativ douzeci de ani. Devenise pacienta mea cnd se mutase
n Connecticut, ca s locuiasc aproape de surorile sale, dup ce se aflase c soul ei avea o amant. Avea
cincizeci i opt de ani i o uoar hipertensiune pe care o inea sub control cu ajutorul unui singur medicament,
iar multe dintre edinele noastre anterioare se concentraser asupra consecinelor suferinei i depresiei ei.
Apoi a fcut astm.
A venit la cabinetul meu ntr-o diminea ngheat de decembrie, artnd ca de obicei mbrcat
simplu, dar cu o elegan discret, n nite jeani bine croii, un tricou viu colorat i sacou. Un singur irag de
perle mbria conturul claviculelor ei, punnd n valoare un gt tineresc. Prul ei era prins ntr-un nod simplu
la spate, iar negrul lui mai de-abia ncepea s arate urme de alb. Mi-a zmbit timid cnd am intrat n camer i
am salutat-o.
Gfi, mi-a spus cu inflexiunile sltree ale accentului ei guyanez-indian.
Nu nelegeam clar ce vrea s spun.
Cnd merg, mai ales atunci cnd e frig, ncep s gfi, mi-a explicat.
Apoi, ca un prezentator de la emisiunea de radio Car Talky a nceput s imite sunetul muzical pe care l
auzea cnd respira. uiera.
Gfirea o trezea uneori noaptea din somn i trebuia s se ridice n capul oaselor. Vreo cteva nopi
ajunsese s doarm ntr-un fotoliu, pentru c simea c ntins nu mai poate respira. Nu avea dureri de piept,
dar uneori, cnd inspira profund, simea cum o strnge pieptul. Aceste episoade durau doar cteva minute.
Dup ce dispreau, mi-a spus ea, se simea bine. Avusese de curnd o infecie a tractului respirator superior i,
dup alte ntrebri, m-am gndit c era posibil ca uieratul s fi nceput n timp ce era bolnav.
La examinare, tensiunea ei arterial era normal. Cantitatea de oxigen din sngele ei era bun.

Dar existau uierturi difuze pe toat suprafaa celor doi plmni. Respiraia intra cu fsitul normal al
aerului care trece printr-un tub. Dar la exalare, pieptul ei era plin de o varietate de sunete muzicale. Aceast
cacofonie de nlimi i durate diferite suna ca o orchestr de trompete de jucrie, pregtindu-se nainte de
spectacol. Altfel, concluziile examinrii erau normale.
uieratul este provocat de o contracie temporar a cilor respiratorii. Astmul este cea mai frecvent
cauz a uieratului, dar ar fi fost neobinuit pentru o femeie de aceast vrst s dezvolte brusc aceast boal,
fr niciun fel de antecedente. Unele infecii pot determina reacia exagerat a cilor respiratorii la schimbrile
brute ale temperaturii sau al fluxului de aer, ceea ce poate produce uieratul mai ales atunci cnd treci de la
cldura unei ncperi la aerul ngheat de iarn sau inspiri adnc i brusc. I-am dat un inhalator care s
atenueze reacia exagerat a cilor respiratorii i am asigurat-o c starea aceea probabil nu va dura mult.
uieratul i tuea sunt simptome obinuite dup o rceal i de obicei dispar dup aproximativ o lun. Susan
rcise cu cteva sptmni n urm, aa c m-am gndit c se va face bine curnd.
Cnd am vzut-o data urmtoare, cteva luni mai trziu, am ntrebat-o despre uierat. A, da, mi-a spus
ea, gfi n fiecare zi. A inspirat adnc i a expirat ncet. Puteam auzi uieratul din cellalt col al camerei.
Inhalatorul era de ajutor, a adugat ea, i l folosea aproape n fiecare zi. Nu eram sigur ce s cred. La
facultate ne nva c nu orice uierat nseamn astm, dar ce era atunci? Era emfizem? Nu fumase niciodat,
dar soul ei da. Putea fi oare aa-numitul uierat cardiac, atunci cnd o inim slbit nu mai poate pompa tot
sngele care vine spre ea, astfel c lichidul stagneaz n plmni, provocnd uieratul? Nu avusese nicio
durere n piept, iar singurul factor de risc pentru un atac de cord (care i poate slbi inima) era hipertensiunea,
pe care o inuse sub control ntotdeauna. Provenea dintr-o regiune n care tuberculoza este frecvent putea fi
oare asta o manifestare neobinuit a tuberculozei?
I-am fcut un EKG, care era normal. Linitit c nu fcuse un atac de cord neobservat, i-am fcut i
analize pentru tuberculoz. n plus, i-am cerut s fac i alte analize n urmtoarele sptmni, prin care
ncercam s identific cauzele uieratului. Analizele funciei pulmonare aveau s ajute la distingerea astmului
de emfizem sau boal cardiac. Toate celelalte cauze posibile preau mult prea puin probabile n cazul acestei
femei extrem de sntoase. I-am dat de asemenea i un alt inhalator, de data aceasta unul cu steroizi, care s
reduc frecvena a ceea ce eu nc presupuneam c e un astm atipic.
A revenit la cabinet dup o lun.
A sunat cineva s v spun c am fost la spital? m-a ntrebat ea.
Nu auzisem nimic despre asta. Este o problem veche n comunitatea n care lucrez. Atunci cnd un
pacient se duce la spital n special la cellalt spital din ora doctorul este adesea ultimul care afl.
Se ntmplase n mijlocul nopii, mi-a spus ea. Se trezise scldat n sudoare i simind c se sufoc.
Tuea din adncul pieptului. Inima i bubuia att de tare, nct simea cum se clatin patul la fiecare btaie.
Senzaia de apsare n piept pe care o simise atunci cnd descrisese pentru prima oar uieratul revenise i era

mult mai rea dect fusese vreodat. S-a chinuit s ajung la telefon orice efort fcea ca pieptul s i se strng
i mai mult. A plns cnd a auzit sirena, att de recunosctoare era c n curnd o va ajuta cineva. n
ambulan i la urgene i se dduse Albuterol, un medicament care atenueaz uieratul la pacienii cu astm. n
mod normal ajut, dar n noaptea aceea nu prea s aib vreun efect.
Un EKG a artat c nu avea un atac de cord. O radiografie toracic a artat c avea lichid n plmni i
i s-a fcut o injecie cu ceva despre care i s-a spus c o va ajuta s scape de lichidul suplimentar prin urinare.
Dup o or de la acea injecie a nceput s se simt mai bine.
A stat n spital trei zile, n timp ce doctorii ei ncercau s-i identifice cauza lichidului din plmni. Dr.
Eric Holmboe, un internist de la facultate, a diagnosticat-o la examinare. Rezidenii lui l sunaser s-i
spun despre o femeie de cincizeci i opt de ani cu un astm prost tratat i proaspt diagnosticat i, nc dinainte
s-o vad, Holmboe fcuse o list de boli care puteau produce manifestri asemntoare astmului. Orice ar fi
fost, mi-a spus el, era n stare s parieze c nu e astm.
Atunci cnd i-a ascultat inima, a auzit murmurul pe care l descrisese Laennec. Era un sunet ncet, care
putea fi uor trecut cu vederea ntr-o camer de gard zgomotoas. De fapt, i el l-a putut auzi doar atunci cnd
pacienta a stat ntins pe partea stng, astfel nct valva mitral era mai aproape de suprafaa pieptului. i
totui, atunci cnd l-a auzit, i-a dat seama c ea are stenoz mitral.
O ecografie a inimii pacientei i-a confirmat diagnosticul. Sngele care n mod normal trece prin acea
deschiztur, pentru a umple ventriculul stng principala camer de pompare a inimii nu mai putea trece
prin orificiul acum minuscul. Deschiztura, de obicei de mrimea unei monede de cincizeci de ceni, se
comprimase, astfel nct era mai mic dect o moned de zece ceni. Sngele aflat n circulaie nu putea s
treac tot, astfel c stagna, inundnd plmnii cu lichid.
Doctorul de la spital m-a ntrebat dac am avut cumva febr reumatic n copilrie, mi-a spus
Susan, i eu i-am spus c toat familia a avut. Dar uitasem de asta de mult.
Febra reumatic este o complicaie inflamatorie a infeciei streptococice de obicei faringita
streptococic. Cel mai adesea inta sunt articulaiile. La cteva zile sau sptmni dup un caz netratat de
faringit streptococic, pacientul va avea articulaiile fierbini, umflate i dureroase. Poate fi vorba de o
singur articulaie sau mai multe sau, n cel mai ciudat caz posibil, inflamaia poate cltori de la o articulaie
la alta. Acelai proces inflamator poate ataca i inima. Adesea nu este detectat, deoarece nu produce niciun
simptom timp de ani de zile.
n cazul lui Susan, rul fcut cnd era copil ncepuse s-i mnnce ncet valva, iar n momentul cnd
fcuse astm valva era aproape complet nchis. O programaser s primeasc o nou valv mitral ntr-o
lun, mi-a spus n ziua aceea.
Stenoza mitral de ce nu auzisem n timpul examinrii inimii ei nimic care s indice aceast leziune
serioas? Mi-am pus stetoscopul pe pieptul ei, ncepnd, aa cum fusesem nvat, din dreapta, i avansnd

ncet spre partea stng a sternului, apoi n jos spre mijlocul cutiei toracice, apoi din nou la stnga nspre
margine. Latura din stnga jos a pieptului e locul n care acest murmur particular este auzit de obicei; apoi
migreaz spre extremitatea stng a corpului. Cnd am ajuns n partea din stnga jos am ascultat cu atenie.
Deslueam cu greu ceva. Am pus-o s se aplece n fa, astfel nct inima s se balanseze i s se mai apropie
puin de peretele pieptului. Iat-l un sunet moale, grav, care intervenea ntre btile inimii n diastol, hrit
i distonant foarte, foarte ncet. Am ascultat spre marginea pieptului. I auzeam i acolo. Acum.
La examinrile anterioare mi scpase complet. Mi-am verificat notiele nicio meniune a vreunui
murmur. Era un sunet ncet, iar eu nu fcusem genul de examinare minuioas pe care fusesem nvat s o
fac, aa c nu l auzisem. Mi-am ncheiat consultaia; i-am spus s m anune cnd avea s se interneze n
spital, iar eu voi veni s o vizitez.
n cele din urm, problema lui Susan s-a rezolvat la surs. Mica deschiztur a fost lrgit. Valva ei
mitral fibrozat a fost nlocuit cu o valv metalic. Inima ei era ca nou.
Acas, n noaptea aceea i n multe alte nopi care au urmat, m-am gndit la acest diagnostic ratat.
Toate acele luni de gfieli i dificulti de respiraie, iar eu o tratasem ca i cum ea ar fi avut astm. Starea ei
se nrutea n faa ochilor mei, pe msur ce deschiztura valvei mitrale se ndrepta spre o faz critic. M
tulbura s tiu c i eu a fi putut s-mi dau seama ce e, dac a fi fcut o examinare minuioas. Cte alte
diagnostice ratasem din cauza unei examinri neadecvate a inimii? i nu sunt singura. Cte diagnostice am
ratat cu toii, din cauz c cei mai muli dintre noi habar n-avem ce e aceea o examinare corect a inimii?
S punem urechea la treab
Dar dac nu e vina noastr? Dac att de puini doctori pot pune acest tip de diagnostic, poate c pur i
simplu nu este posibil altfel. Ct de eficient e examinarea inimii pentru sesizarea acestor defecte, de fapt? Aa
cum e practicat acum, tim c nu e prea eficient.
Puini doctori practicieni sau stagiari sunt n msur s foloseasc procedeele de examinare cardiac
pentru a pune un diagnostic corect. n schimb, am ajuns s depindem de tehnologie, care trebuie s pun
diagnosticul n locul nostru.
S-a demonstrat c ecocardiografia diagnosticheaz cu acuratee multe dintre bolile pentru care nainte
era eficient examinarea inimii. Nu e de mirare atunci c numrul ecocardiogramelor a crescut att de
spectaculos: s-a dublat ntr-o perioad de apte ani crescnd de la 11 milioane pe an n 1996 la 21 de
milioane n 2003. ntr-un grup mare, polispecializat din Boston numrul lor a crescut cu peste 10% ntr-un
singur an, 9% dintre toi pacienii consultai la cabinet fcnd o ecocardiogram. Oare pur i simplu nu mai
avem deloc ncredere n capacitatea noastr de a efectua aceast examinare sau examinarea este fundamental
defectuoas i trebuie abandonat? n realitate, studiile arat c examinarea cardiac poate fi al naibii de bun,
atunci cnd e efectuat corect. ntr-un studiu, cinci cardiologi au concurat cu ecocardiografia n cazurile a
cincizeci i doi de pacieni cu boli ale valvelor inimii cunoscute unul dintre cele mai dificile i importante

diagnostice pe care le punem atunci cnd examinm inima. Cardiologii trebuiau s identifice corect care dintre
cele patru valve ale inimii era afectat i s estimeze gravitatea afeciunii. Fiecare pacient a fost evaluat i prin
ecocardiografie. Cum s-au descurcat cardiologii?
Ca n multe alte competiii, maina a ctigat. Ecocardiografia a avut dreptate n 95 pn la 100% din
cazuri. ns doctorii au fost i ei un concurent serios. Diagnosticele lor au fost corecte n 70 pn la 90% din
cazuri. Alte studii au produs rezultate similare. Este, cu siguran, mult mai bine dect n cazul actualului corp
de medici, dac e s dm crezare studiilor lui Mangione. Se pune ntrebarea este asta suficient? Doctorii i
pacienii deopotriv ar spune probabil c nu. Urechea i stetoscopul nu pot nlocui ecocardiografia n privina
localizrii sursei unui sunet anormal al inimii, atunci cnd este important.
Dar iat ce se ntmpl: nu toate sunetele anormale ale inimii sunt importante. Pn la 50% dintre
oamenii care prezint un murmur la nivelul inimii cel mai frecvent sunet anormal al inimii au inimi
complet normale. Aceti pacieni nu au nevoie de testri suplimentare. Ceea ce ne trebuie, de fapt, sunt doctori
capabili s disting precis ntre cei care au nevoie de alte teste i cei pentru care testele suplimentare sunt doar
o irosire a timpului i a banilor lor. Ct de bine ne descurcm aici, unde chiar conteaz cu adevrat? Putem
distinge ntre aceste murmure care au nevoie de evaluri ulterioare i cele care sunt benigne sau inofensive?
Cardiologii pot. ntr-un studiu efectuat de Christine Attenhofer de la University Hospital din Zurich,
cardiologii au identificat corect nouzeci i opt din o sut de pacieni cu sunete patologice ale inimii. Pot
medicii generaliti s ajung la acest nivel? Oarecum surprinztor, exist foarte puine cercetri care s
abordeze aceast ntrebare important. Un studiu asupra specialitilor n medicina de urgen sugereaz c
acetia pot dei nu att de bine ca subspecialitii. n acest studiu, dou sute de pacieni prezentnd murmure
la nivelul inimii au fost evaluai de un specialist n medicina de urgen. Doctorul a ntocmit anamneza, a
examinat pacientul i i-a fcut o radiografie toracic i un EKG. Apoi a certificat n scris dac pacientul
avea nevoie de alte evaluri sau prezenta un murmur cardiac inofensiv. Dup aceast evaluare, toi pacienii au
fcut ecocardiograme. Din dou sute de pacieni, 65% aveau rezultate normale i, deci, murmure inofensive.
Acei specialiti n medicina de urgen au fost n msur s i identifice pe cei care nu aveau nevoie de alte
teste n nou cazuri din zece, greind mai ales prin trimiterea pentru evaluri ulterioare a prea multor pacieni
ce prezentau sunete cardiace normale. Dar au ratat paisprezece pacieni care prezentau sunete anormale.
Putem deveni mai buni? Mai multe studii au fost fcute pentru evaluarea programelor menite s predea
mai bine procedeele de examinare cardiac. Deloc surprinztor, toate artau c, dac i instruieti pe medicii
stagiari, acetia vor nva. La un curs s-au folosit sunete nregistrate, pe care participanii au trebuit s le
asculte de cinci sute de ori. Scorurile obinute au crescut de patru ori de la un jalnic 20% de rspunsuri
corecte la un respectabil 85%. n alte studii, studenii au fost pui s examineze pacieni reali care prezentau o
diversitate de murmure ale inimii. Studenii respectivi i-au dublat rezultatele la teste. Deci este o abilitate care

poate fi nvat. Avem instrumentele necesare pentru a recupera o versiune rezonabil i funcional a
examinrii inimii. ntrebarea este, o vom i face?
Carol Pfeiffer este o brunet nalt i zvelt cu o voce rguit i un zmbet cald. St n capul mesei
dintr-o mic sal de conferine n care se nghesuie ase studeni la Medicin din anul doi mbrcai n halatele
lor albe scurte. Civa dintre ei stau jos; alii se plimb ncontinuu prin ncpere. Discut agitai, n timp ce
ateapt. Tensiunea plutete n aer, ca un miros urt. Studenii au venit s dea examenul de sfrit de an, dar nu
au niciun fel de foi de hrtie, creioane i nu stau n bnci. Aceast examinare const n ntlniri simulate cu
ase pacieni.
Pacienii pe care i vor consulta sunt actori adevrai care au fost pregtii s descrie una dintre cele
320 de probleme medicale pentru care vor fi testai studenii. Carol este efa Programului de Evaluare a
Abilitilor Medicale de la University of Connecticut. Ea le explic studenilor nelinitii n ce const testul,
chiar dac sunt familiarizai cu el au dat un test similar la sfritul primului lor an i au exersat procedurile
medicale pe aceti instructori-pacieni de-a lungul primilor lor doi ani de facultate.
Testul este gndit n aa fel s simuleze practica ambulatorie a unui doctor. Studenii vor vizita ase
camere, n ordinea primit pe fia fiecruia. n faa uii exist un bilet cu plngerea principal a pacientului.
Cnd se aude soneria, studenii intr n camere i ncep s adune informaiile eseniale despre fiecare pacient.
i fac anamneza, efectueaz o examinarea fizic i i explic pacientului ce cred ei c are. Dup ce ies din
camer trebuie s scrie o scurt evaluare medical a pacientului.
Camerele au dotrile obinuite ale unui cabinet medical un mic birou i dou scaune, o mas de
examinare, un aparat de luat tensiunea, un termometru plus unele aparate care de obicei nu se gsesc ntr-un
cabinet o camer video mic i un microfon. ntreaga ntlnire va fi nregistrat, iar studenii i profesorii lor
o vor analiza dup test. Carol le reamintete studenilor cum funcioneaz testul, apoi i ntreab dac sunt
nelmuriri. Nefiind niciuna, le spune s ias pe coridor, dup col, i s caute camera cu primul lor pacient.
O urmez pe Pfeiffer n ceea ce pare a fi camera de control a unui studio TV. Aceasta e dominat de un
perete de monitoare mici alb-negru. mi pun o pereche de cti i m conectez pentru a urmri una din
ntlniri. Majoritatea scenariilor solicit studentului s recunoasc o boal obinuit i s recomande analizele
sau tratamentul adecvat. ntr-una din camere exist un tnr care se plnge de probleme de respiraie
anamneza lui dezvluie c a intrat accidental n contact cu substane toxice la locul de munc. Diagnostic:
astm datorat unui accident profesional, n alt camer, un brbat de cincizeci i ceva de ani se plnge de dureri
de piept la fiecare efort fcut. Diagnostic probabil: angin instabil. Unii au nevoie i de diagnostic, i de
consiliere: o mam ngrijorat vine cu fiica ei, care e rcit i o doare urechea. Vrea antibiotice pentru fetia ei.
Sarcina studentului e s i explice de ce antibioticele nu sunt recomandate. Despre o femeie tnr care se
plnge de probleme cu somnul se descoper c abuzeaz de alcool, ceea ce o expune riscului de boal i

dizabilitate asociate alcoolului. Sarcina studentului n acest caz este de a o consilia pe femeie n legtur cu
riscurile implicate de comportamentul ei.
Dup ce privesc rapid n cteva camere, ncep s urmresc un tnr care vorbete cu un pacient ndesat,
cu pr grizonat. Studentul se prezint i se spal pe mini, aa cum a fost nvat. Se aaz i l ntreab pe
brbat ce l aduce acolo. E vorba de stomac, i spune brbatul lui Chris, tnrul viitor doctor. Din cnd n cnd,
simte o durere care apare la aproximativ o or dup ce mnnc. Nu se ntmpl de fiecare dat, dar cu cteva
nopi n urm aceast durere l-a trezit i era ct pe ce s se duc la urgene, dar s-a hotrt s vin mai bine
aici, la consultaie. Durerea fusese acut i constant i durase cteva ore. De data aceea i se prea c avea i
febr. Uneori avea diaree cnd aprea durerea.
n timp ce studentul pune ntrebri, apar noi detalii. Uneori ia medicamente pentru diminuarea
aciditii, dar nu par s-l ajute deloc. Are impresia c durerea apare mai des dup o mas cu mncare gras. n
seara precedent mncase pui prjit. Durerea pare s apar mai ales n partea dreapt i nu se agraveaz cnd
se ntinde n pat; nu a observat niciodat scaune negre sau maro-nchis, ceea ce ar sugera un ulcer perforat.
Studentul termin anamneza pacientului. Are hipertensiune i ia dou medicamente pentru asta; e cstorit,
lucreaz ntr-un birou, nu fumeaz i nu bea. De o vreme, l preocupa intens starea sa de sntate i a slbit
zece kilograme n ultimele cteva luni. Puiul prjit era o mic recompens pentru srbtorirea succesului.
Acum vine momentul examinrii. Studentul, un tnr solid cu pr castaniu i o figur deschis i
plcut, i cere brbatului s se aeze pe masa de examinare. Nu observ nimic anormal, pn cnd ajunge la
abdomen. Chris apas delicat pe partea dreapt, exact sub cutia toracic. Brbatul geme de durere (simulat).
Chris i cere pacientului s inspire adnc i, n timp ce acesta inhaleaz, apas rapid pe aceeai zon. Brbatul
geme din nou. Chris i spune brbatului de vrst mijlocie c el crede c are un calcul la vezica biliar i c
durerea apare atunci cnd piatra blocheaz canalul care iese din vezica biliar. Va trebui s mai fac nite
analize pentru a putea confirma diagnosticul, conchide el oarecum vag. Studentul strnge din nou mna
brbatului i iese din camer.
Privesc pe monitor cum pacientul deschide un sertar, din care scoate un formular i un pix. Parcurge
rapid rspunsurile cu da i nu prin care l evalueaz pe student. Da, s-a prezentat, da, s-a splat pe mini. Nu,
nu folosete tot timpul un limbaj simplu. Da, i-a examinat abdomenul. Da, a ascultat pentru a detecta prezena
unor zgomote intestinale i a apsat pe cadranul drept superior.
Dintr-odat se aude din nou o btaie n u i Chris revine n camer. A uitat s fac o examinare
rectal, i spune el pacientului surprins. De fapt, astfel de examinri invazive nu se efectueaz la aceste teste.
n schimb, studentul i spune pacientului c ar vrea s fac aceast examinare, iar pacientul i d un bilet pe
care sunt scrise rezultatele testului. Examinarea rectal nu va mai avea loc.
E prea trziu s solicii aa ceva, i spune pacientul. i-a expirat timpul.

Dup ce Chris termin de citit rezultatele, se ntoarce nc o dat n camera pacientului. Acesta trece n
revist modul n care Chris s-a descurcat n timpul ntlnirii. Observ c a nceput bine, dar s-a ncurcat n
timp ce punea ntrebri despre durere. Nu te preocupa prea mult s te asiguri c pui absolut toate ntrebrile
de pe list, i spune el studentului. Cunoti acest material. Las instinctul s-i spun ce ntrebri s pui. i
nc ceva. Fii empatic cu pacientul. Odat ce i-ai dat seama unde e durerea, nu mai apsa pe locul acela.
Dup test l-am cutat pe Chris, n timp ce i lua rucsacul din sala de conferine. Sala era plin din nou,
dar diferena era evident. Studenii rdeau i discutau despre greelile pe care le fcuser. Se simea exaltarea
de dup eliminarea tensiunii. Cel mai greu este c nu poi s scrii nimic n timp ce eti cu pacientul, mi
spune Chris. Trebuie s notezi totul n cap. tii, mi-e cumva groaz de testele astea, dar cu toii tim c avem
nevoie de ele. Are de gnd s fac chirurgie, dar adaug imediat c asta nu nseamn c nu trebuie s
cunoasc toate lucrurile acestea. i chirurgii consult pacieni.
Fr ndoial, aceste abiliti se vor dovedi folositoare indiferent de specialitatea pe care o urmeaz un
doctor. Dar aceti studeni vor trebui s stpneasc bine tehnicile de examinare cu mult nainte de a intra n
specialitatea aleas de ei. La sfritul celor patru ani de medicin, fiecruia dintre aceti studeni i vor fi
testate exact aceste abiliti, exact n acelai mod.
ncepnd cu 2004, tuturor studenilor la Medicin li se solicit s dea un examen care le testeaz
abilitile clinice: capacitatea de a face anamneza, de a efectua o examinare fizic satisfctoare i de a aduna
datele necesare pentru diagnosticarea i tratarea pacientului.
United States Medical Licensing Examination cunoscut drept USMLE este testul pe care doctorii
trebuie s l treac pentru a primi autorizaia de practic, n cele mai multe state americane. Cnd am dat acest
examen, el era compus din doar dou pri. Prima, aflat la sfritul celui de-al doilea an, testa cunotinele
despre tiinele fundamentale ale medicinei anatomie, fiziologie, farmacologie, genetic. Partea a doua a
testului era dat dup absolvire i urmrea nelegerea conceptelor de baz ale ngrijirii pacienilor puteam s
interpretez datele oferite despre pacient? Eram capabil s formulez un diagnostic diferenial satisfctor? Ce
analize trebuiau cerute pe baza a ceea ce tiam? Ce medicamente ar fi potrivite, n situaia dat? Care ar fi
periculoase i care ar trebui evitate? Studenii trebuiau, n continuare, s dovedeasc faptul c dein cunotine
teoretice de medicin, dar acum, n plus, trebuie s i demonstreze i abilitile necesare n cazul examinrii
fizice a pacienilor.
Adugnd aceast component la testele de competen, USMLE se ntoarce la un model mai vechi,
nc din 1916, examenul de autorizare includea o evaluare a unui pacient real, observat de un doctorevaluator cu experien. Dup efectuarea anamnezei i a examinrii fizice, studenii erau chestionai despre ce
descoperiser. Aceast component a fost abandonat n 1964, din cauza lipsei standardizrii intrinseci a unui
astfel de test.

Dar douzeci de ani mai trziu, comisiei de autorizare i s-a cerut s conceap un nou tip de test al
acestor abiliti, unul fiabil. National Board of Medical Examiners, cea care supravegheaz USMLE, a
petrecut nc douzeci de ani ncercnd s creeze un sistem de testare a acestor abiliti care s fie corect i
reproductibil. Promoia 2005 de la facultile de medicin a fost prima care a trebuit s sar peste acest
obstacol suplimentar.
Facultile de Medicin nu au primit neaprat cu braele deschise acest nou test. American Medical
Association (AMA) a fost mpotriva lui. La fel filiala ei studeneasc, precum cea aparinnd de American
Academy of Family Physicians. Oponenii au susinut c majoritatea studenilor la Medicin nva deja aceste
lucruri, iar majoritatea instituiilor le testeaz deja, aa c ce rost are ca testarea s fie repetat? Pentru
studeni, asta prea doar nc un examen scump trebuie s plteasc pentru a cltori pn la unul din cele
dousprezece centre din ntreaga ar, iar testul nsui cost 1 000 de dolari. Dar, n cele din urm, toat lumea
d testul, deoarece pentru a deveni doctor este nevoie de el.
A fost testul de vreun folos? Este nc prea devreme pentru a putea spune dac a avut o influen real
asupra a ceea ce fac doctorii, totui, dac instituia mea poate fi un exemplu, atunci bnuiesc c are un impact
enorm asupra modului n care sunt pregtii doctorii cel puin n facultatea de Medicin.
Eric Holmboe este acum eful departamentului care evalueaz rezidenii din American Board of
Internai Medicine (ABIM), organizaia ce acrediteaz doctorii specializai n medicin intern. Pn n 2004, a
fost director asociat de program al Primary Care Internai Medicine Residency Program la Yale. (Atunci a
consultat-o pe pacienta mea, Susan Sukhoo.) La o ntrunire recent a directorilor de pregtire clinic ai
Facultilor de Medicin din nord-est, Holmboe a descris modul n care Yale a organizat partea de examinare a
abilitilor clinice din cadrul USMLE. Facultatea a aranjat ca toi studenii la Medicin din anul patru s
mearg la University of Connecticut din Farmington, unde puteau s dea genul de test pe care l-a dat i Chris,
ca pregtire pentru testul adevrat.
naintea testului, mai muli profesori de la Yale s-au dus n Connecticut, s verifice dotrile i
procedeele. Au ales apte scenarii clinice, retundu-le puin pn cnd toat lumea a fost mulumit de
situaie. Iar studenii de la Yale au venit n grupuri de cte ase ca s dea testul, de-a lungul mai multor
sptmni.
Cnd au venit rezultatele, profesorii au fost ocai. 20% dintre studenii la Medicin de la Yale
aptesprezece dintre cei optzeci i cinci de participani la test picaser. Eric a descris reacia corpului
profesoral atunci cnd i-au fost prezentate rezultatele. A fost Dumnezeule mare o adevrat tragedie, mi-a
spus Eric. n camer plutea Kubler-Ross, a spus el referindu-se la celebrele etape ale suferinei stabilite de
acel antropolog. Furia, negarea i concilierea se amestecau toate mpreun. Profesorii i fceau griji legate
de test dei l aprobaser, nainte ca studenii s vin i exista foarte mult scepticism nu era posibil ca

asta s fie performana real a studenilor la Medicin de anul patru de la Yale. Dar, printre bombneli i
scepticism, toat lumea a fost de acord s vizioneze casetele cu studenii care czuser la test.
Cnd s-au ntlnit din nou, patru sptmni mai trziu, atitudinea lor se schimbase. Furia i negarea se
transformaser ntr-o depresie foarte profund, mi-a relatat Eric. Pe o caser, un student care voia s se fac
neurolog a tratat complet superficial examinarea cardiac. ncerca s asculte sunetele inimii exact unde nu
trebuia. Cnd a primit feedbackul din partea instructorului-pacient, rspunsul su a fost de o arogan i o
ignoran uluitoare: nu avea nevoie s tie s fac o examinare cardiac el voia s devin neurolog. Atacul
cerebral, cea mai frecvent afeciune neurologic, este adesea cauzat de probleme cardiace. Cnd a spus asta,
a continuat Eric, situaia s-a clarificat i ne-am dat seama c avem o mare problem.
Drept rspuns, cei de la Yale au refcut modul n care era predat examinarea fizic. Pe vremea cnd
eram eu student, examinarea fizic era predat la sfritul anului doi, exact nainte s ne ncepem stagiatura
pentru care urma s ajungem n saloanele de spital. Era un curs de dousprezece sptmni, cu prelegeri de
cteva ori pe sptmn. n timpul prelegerii, era trecut pe scurt n revist fiziologia organismului uman, ne
erau explicate tehnicile de examinare i uneori (dar nu de obicei) ne erau demonstrate. n principal, am nvat
despre examinarea fizic aa cum am nvat despre sex i menstruaie printr-o discuie scurt i foarte
general i o carte. Aveam cumva ntrebri? Nu. Perfect. Sfrit. Am fost lsat s gsesc de una singur toate
informaiile importante. Le-am gsit la pubertate i, din nou, la Facultatea de Medicin. n principiu, am
petrecut ore ntregi cutreiernd coridoarele spitalelor n cutarea studenilor care erau deja stagiari, pentru a-i
ruga s-mi arate descoperiri interesante legate de examinarea fizic. Asemenea tuturor celor pe care i
cunoteam, am nvat despre examinarea fizic pe cont propriu, cu un pacient, o carte i cu ajutorul i
nelepciunea unui student cu doar unul sau doi ani mai mare ca mine.
Acum Yale ncepe pregtirea studenilor mediciniti pentru examinarea fizic nc din prima zi. Chiar
n anul nti exist cursuri despre tehnicile de intervievare i examinare. n primii doi ani de facultate, studenii
se reunesc sptmnal n mici grupuri pentru a trece n revist i a exersa aceste tehnici mai nti unul pe
cellalt, apoi pe pacienii din cabinete i din spital. La momentul la care studenii ajung n spital, n anul al
treilea, stpnesc bazele acestor instrumente eseniale de strngere a datelor. Sunt pregtii s construiasc pe o
fundaie solid. Din nefericire, adesea nu exist nimeni care s i ajute s nceap construcia.
Am absolvit Facultatea de Medicin cu un set de abiliti de examinare fizic pestri i idiosincratic, i
poate c rezultatele mele ar fi fost considerate nesatisfctoare dac doctorii cu care lucram atunci m-ar fi
observat vreodat. ns nu-mi fceam griji. M gndeam c o s nv modalitatea adecvat de examinare a
unui pacient cnd o s fiu rezident. M nelam. Studiile arat c este posibil ca, la sfritul pregtirii n
rezideniat, abilitile unui doctor s nu fie mai bune dect n perioada studeniei.
n parte, asta se datoreaz fr ndoial constrngerilor de timp i acces discutate mai devreme.

Dar n parte se datoreaz i unei atitudini de fond conform creia examinarea fizic ine deja de istorie.
L-am nsoit pe Holmboe la o ntrunire a mai multor directori de Faculti de Medicin i programe de
rezideniat, pentru discutarea unei noi iniiative de sprijinire a abilitilor clinice ale medicilor stagiari, lansat
de American Board of Internai Medicine (ABIM). La aceast ntrunire, dr. Raquel Buranosky de la University
of Pittsburg a dat glas unei nemulumiri frecvente. Studenii la Medicin din programul nostru fac
nenumrate ore de examinare fizic n primul i al doilea an. Se descurc excelent la examenul final. Apoi
intr n pregtirea clinic i, paf, totul dispare. Majoritatea celor prezeni au dat din cap, iar muli dintre
directori au spus poveti similare. Eric a spus i el una. Un coleg de-ai lui lucrase de mai multe ori cu un
student la Medicin i era mulumit de abilitile acestuia. Dup cteva sptmni din primul ciclu de practic
clinic al studentului o perioad de stagiatur acesta a revenit pentru un ultim curs cu profesorul su.
Profesorul l-a privit cum evalueaz un pacient i a fost ngrozit s vad c studentul a greit absolut tot. A
ntrerupt povestea pacientului, i-a pus ntrebri cu o singur variant de rspuns: l-a examinat pe pacient prin
haine. A srit peste multe pri ale examinrii. Profesorului nu-i venea s cread. L-a ntrebat pe student ce se
ntmplase de la ultima lor ntlnire. Acesta a rspuns A, rezidentul meu mi-a spus c nu avem timp s facem
toate astea. Adic, ce rost are?
Nimeni dintre cei care au parcurs perioada de pregtire nu va contesta autenticitatea povetii acestui
tnr. n rezideniat, adesea pare c nimnui nu-i pas dac pacientul e sau nu examinat. Nici nu e de mirare c
multe dintre prile mai subtile sunt pur i simplu uitate. Iar odat pierdute, e nevoie de o minune pentru a le
recupera.
i totui, pentru un pacient precum Patty Donnally, aceste abiliti pot dezvlui un mister.
O hib n sistem
Patty Donnally este o femeie de cincizeci i opt de ani cu aspect tineresc, care sufer de hipertensiune
arterial de la zece ani. Indiferent ct de multe medicamente a luat i a luat multe tensiunea ei nu a fost
niciodat inut sub control. Internistul ei a ncercat ani de zile s-o aduc la un nivel acceptabil.
I-a dat s ia toate combinaiile de medicamente la care s-a putut gndi. Tensiunea ei a sczut dar nu a
fost niciodat normal. Nici pe departe. Uneori, doctorul se ntreba dac ea chiar ia medicamentele. Dar venea
la toate consultaiile, i fcea riguros controalele i chiar citea despre problema ei. Nu era comportamentul
cuiva care nu-i ia medicamentele. Iar cnd era ntrebat, putea s recite tratamentul ei medicamentos curent,
indiferent de cte ori se schimbase. Nu. Era clar aceast doamn i lua medicamentele. Dar tensiunea ei
rmnea mare. Dup aproape un deceniu, internistul ei a renunat i a trimis-o la un specialist n hipertensiune.
Specialistul a fost i el nedumerit i, n cele din urm, a trimis-o la clinica de cardiologie de la Yale.
Acolo, femeia a fost consultat de dr. Bill Asch, un specialist n hipertensiune tnr i entuziast a crui
dispoziie voioas o fcea adesea s uite de frustrarea ei de a avea o boal aparent netratabil. Farmecul su

fcea aproape s merite drumul pn la New Haven. Astfel c a fost dezamgit i puin furioas atunci cnd
un nou doctor a intrat pe u.
Unde este doctorul meu? a ntrebat-o pe tnra femeie care intrase n camera curat de spital.
n vocea ei se simea o urm de enervare, iar cutele dintre sprncene se adnciser, formnd jumtatea
de sus a unei expresii ncruntate. Dr. Shin Ru Lin a oftat n sinea ei. i terminase rezideniatul cu cteva
sptmni n urm i tocmai ncepuse programul de pregtire de subspecialitate n hipertensiune de la Yale.
ncepea s i cunoasc pe pacienii motenii de la Asch, care n anul acela fcea cercetare i nu consulta
pacieni. Serioas i timid, Lin fusese puin ofensat de dezamgirea exprimat de mai muli dintre pacienii
acestuia, atunci cnd aflaser c de acum ea urma s fie doctorul lor.
i era destul de intimidat de acest caz anume. Doamna Donnally lua ase medicamente puternice
pentru hipertensiune, i totui, conform observaiilor medicale de la nceputul fiei, tensiunea ei arterial
rmnea prea mare. Pacienta consultase muli doctori i fcuse nenumrate analize. Dosarul ei medical era
voluminos i totui nimeni nu nelegea ce se ntmpl. Lin tocmai i ncepuse specializarea n hipertensiune
cum putea ea s-i dea seama despre ce e vorba? Ce avea ea de oferit?
Cnd ai fost diagnosticat prima oar cu hipertensiune? a ntrebat doctoria ezitant.
O am dintotdeauna tii, scrie n toate documentele mele.
Patty a artat cu mna spre fia ei medical groas.
Tensiunea mea arterial este prea mare, sunt tot timpul obosit i m dor picioarele cnd merg.
Nimic nu se schimb cu excepia doctorilor.
ntr-o clinic de cardiologie, precum aceasta de la Yale-New Haven Hospital, pacienii au fost deja la
mai muli doctori i adesea ei sunt la fel de frustrai ca i doctorii care i-au trimis. Fiecare specialist, fiecare
serie de analize elimin mereu alte cauze probabile ale problemei lor, iar chestiunea diagnosticului pare tot
mai dificil de soluionat. Iar ntr-un centru medical universitar, pacienii sunt adesea consultai de doctorii
aflai n perioada de specializare, precum Lin, care se schimb n fiecare an.
Lin era copleit. n timp ce atepta n faa slii ca pacienta s se dezbrace pentru examinarea fizic, a
deschis dosarul voluminos. tia c urma s aib nevoie de ore ntregi pentru a-l parcurge cum trebuie, i mai
avea i ali pacieni de consultat. Lin s-a mustrat singur pentru c nu o citise mai atent nainte de a se ntlni
cu pacienta pentru prima ei consultaie. L-a rsfoit rapid. Tensiune arterial mare bun. i colesterol mare.
Lua un medicament pentru asta. Nu fuma i nu bea. i monitoriza cu atenie tensiunea acas, nainte ca
doctoria s poat afla mai multe, era timpul s intre din nou nuntru.
La examinare, tensiunea pacientei era conform ateptrilor foarte mare. Dar existau i unele
constatri neateptate. n timp ce Lin asculta gtul pacientei deasupra arterelor carotide, a auzit un sunet fit
moale i ritmic, diferit de sileniozitatea normal a acestor vase. Acest sunet, cunoscut drept bruit, este

cauzat de o turbulen anormal n curgerea sngelui. Indic adesea o ngustare a arterelor provocat de
ateroscleroz, numit de obicei ngroare a arterelor.
A trecut cu stetoscopul la piept. A auzit alte sunete neateptate. ntre tic-ul i tac-ul btii de inim
normale exista un murmur scurt i aspru, ca mritul unui animal furios. Era acesta un simptom nou? Trebuia
s verifice n fi. Se auzea peste tot unde punea stetoscopul, pe partea stng a pieptului, dar prea cel mai
puternic n partea de sus. Ateroscleroz poate afecta att valvele inimii, ct i arterele. Murmurul scrnit
sugera faptul c era posibil ca boala s fi ngustat valva aortic a pacientei, una dintre cele patru valve ale
inimii. Era oare posibil ca asta s creasc tensiunea? Prea improbabil.
Apoi, la abdomen, Lin a descoperit nc un sunet: un ssit ncet deasupra arterelor renale. n timp ce
finaliza examinarea, Lin i-a amintit de cealalt plngere a pacientei i i-a examinat i picioarele i labele
picioarelor. Preau n regul fr leziuni, roea sau erupii dar nu putea gsi pulsul la niciuna dintre
glezne. Era oare aceasta o nou dovad a ngrorii arterelor care diminuau fluxul sangvin ctre labele
picioarelor? Asta ar fi putut explica durerea de picioare.
n cele din urm, Lin i-a pus ntrebarea pe care toi doctorii trebuie s-o aib n minte la sfritul
consultaiei: ce putea s fac pentru acel pacient n ziua aceea? A mai adugat un medicament pentru
hipertensiune. i trebuia s verifice colesterolul pacientei. Dei aceasta lua un medicament pentru colesterol,
dac toate aceste sunete i durerea de picioare se datorau ngrorii arterelor, era esenial reducerea ct mai
mult posibil a colesterolului.
Dar cum rmnea cu murmurul inimii? Dei Lin nu-i putea imagina cum ar putea ngustarea valvei s
creasc tensiunea unui pacient, s-a gndit c ar fi bine s fie minuioas ntr-un caz att de neltor. O
ecocardiogram avea s arate dac sunetul provenea sau nu de la o valv a inimii anormal.
n seara aceea, Lin s-a apucat s studieze fia pacientei. nainte s-i dea seama ce poate s fac pentru
a soluiona aceast enigm, trebuia s tie ceea ce fusese deja fcut. Cea mai uimitoare caracteristic a cazului
acestei paciente era un nivel remarcabil de mare de renin, o substan chimic produs de rinichi pentru a
crete tensiunea arterial. Atunci cnd rinichii primesc prea puin snge, ei secret aceast enzim, care crete
fluxul sangvin ctre rinichi prin creterea tensiunii n sistemul arterial aa cum poi duce ap la un strat de
flori ndeprtat prin creterea presiunii din furtunul de ap. Aceast femeie producea o cantitate de renin de o
sut de ori mai mare dect cea normal. Nu era de mirare c tensiunea ei era anormal.
Deci, de ce oare produceau rinichii ei att de mult renin? Acest lucru se ntmpl de obicei atunci
cnd boala aterosclerotic, adic ngroarea i rigidizarea vaselor din corp, blocheaz arterele care alimenteaz
cu snge rinichii. Poate c asta era problema, s-a gndit Lin triumftoare. Nu, i-a dat ea seama dup cteva
clipe. O angiogram mai veche arta c nimic nu bloca arterele care transport sngele de la aort ctre rinichi.
Era oare posibil s aib o tumor care producea renin? Existaser cazuri de astfel de tumori la rinichi.

Nu, un examen IRM al rinichilor nu arta nicio tumor. Adrenalina face ca renina s creasc. Era
posibil s aib o tumor care producea adrenalin? i aceast posibilitate fusese eliminat. n timp ce Lin
nchidea fia i se pregtea s plece, i fcea griji c nu i va aduce pacientei nicio noutate la urmtoarea
ntlnire.
O sptmn mai trziu, Lin a dat peste medicul curant mpreun cu care o consultase pe pacient.
Hei, Shin, ai vzut rezultatele ecoului? a ntrebat-o el, referindu-se la ecocardiogram i debordnd de
nsufleire. tii ce arat?
A fcut o pauz dramatic. Coarctaie de aort. Lin a simit cum i se mresc ochii. Gsise cauza
hipertensiunii lui Donnally dar aceast boal nici nu-i trecuse prin cap. Era un diagnostic pus accidental.
Aorta este cea mai mare arter a corpului, care duce sngele oxigenat de la inim n toate prile
corpului. O aort normal are aproximativ cam trei centimetri lime, cam ct o moned de cincizeci de ceni.
La coarctaie, aorta se dezvolt anormal i, n loc s fie un tub larg deschis, are o obstrucie care ngusteaz
tubul i limiteaz fluxul sangvin. Rinichii nu primeau suficient snge, exact cum bnuiser Lin i ceilali
doctori. Cutaser un astfel de blocaj, dar acolo unde nu trebuia.
n loc s fie lng rinichi, se dovedise a fi la doar civa centimetri de inim.
Odat ce Lin a confirmat diagnosticul printr-un examen IRM, pacienta a fost trimis la dr. John Fahey,
un cardiolog cu experien n delicatul proces de reparare a aortei. n ziua de dup operaie, mi-a spus doamna
Donnally, nu a avut nevoie dect de unul dintre medicamentele ei de inere sub control a tensiunii.
Era, spunea ea, un miracol. Iar durerea din picioare se diminuase. Ca i rinichii ei, muchii picioarelor
trebuie s fi suferit de o lips cumplit de snge.
tiina veche/nou a examinrii fizice
De ce nu se gndise Lin, sau oricare dintre doctorii anteriori ai pacientei, la coarctaia de aort? Dac te
uii la o list cu cauzele hipertensiunii greu de tratat, aceast afeciune e ntotdeauna pe list. i totui fusese
trecut cu vederea. Fr ndoial, este o cauz a hipertensiunii neobinuit la un adult de regul fiindc este
sesizat din copilrie. Este cauza numrul unu de tensiune arterial mare la copii, dar mult n josul listei de
cauze ale hipertensiunii la aduli. i totui, doctorii se gndesc adesea la boli care sunt la fel de neobinuite. n
diagnosticul diferenial stabilit de dr. Lin deinuse un loc frunta o tumor care produce renin. O boal extrem
de rar. Aceast pacient fusese deja testat pentru asta i pentru alte boli nc i mai rare dect coarctaia.
Mai mult, Donnally prezenta toate semnele i simptomele clasice. Avea murmurul care se auzea peste
tot la piept, gt i abdomen. Nu avea deloc puls n extremitile inferioare i o dureau picioarele cnd mergea.
i, bineneles, avea hipertensiune. i totui, boala fusese trecut cu vederea, nu de un doctor, ci de mai muli.
Am discutat pe ndelete cu dr. Lin i dr. Asch despre motivul pentru care acest diagnostic fusese ratat.
Amndoi au mrturisit c nu fcuser singurul test fizic care ar fi indicat cel mai clar acest diagnostic:
compararea tensiunii arteriale din brae cu cea din picioare. n mod normal, tensiunea arterial din picioare

este la fel sau mai mare dect cea din brae. Dar din cauza ngustrii aortei, pacienii cu coarctaie primesc mai
puin snge n partea inferioar a corpului dect ar fi normal. Fiindc exist mai puin snge, tensiunea
arterial din picioare este mai mic, n loc s fie mai mare.
Cnd cei doi au verificat, n cele din urm, tensiunea din picioarele pacientei, aceasta era, ntr-adevr,
mult mai mic dect cea constatat n brae. Att Asch, ct i Lin spun c acum fac aceast examinare n mod
regulat la pacienii cu hipertensiune cronic. Dar atunci nu o fceau. Bineneles, de vreme ce ambii doctori
erau n perioada de pregtire, modul n care se ocupau de un pacient era supravegheat. Dr. John Hayslett, un
binecunoscut cercettor i expert n hipertensiune, trecea atent n revist felul n care era ngrijit fiecare pacient
la clinica de cardiologie de la Yale. Scrierile lui au aprut n cele mai prestigioase reviste de medicin, iar
clinica lui de la Yale este considerat una dintre cele mai bune din ar. Nu i-a ntrebat niciodat dac fcuser
acel test. Asch spune c probabil a presupus c fusese inclus n cadrul unei examinri fizice minuioase dac
nu de cei de acolo, atunci de vreunul din cei aproximativ o duzin de doctori care consultaser deja pacienta.
Hayslett nu avea cum s tie dac aceast examinare anume fusese fcut, pentru c nu i verificase pe
medici. Se presupunea c, odat ce ai ajuns la acest nivel de pregtire, evaluarea aspectelor de baz cum ar fi
examinarea fizic pur i simplu nu e necesar.
E un punct de vedere comun, spune dr. Eric Holmboe. Trimitem un rezident sau un student la
Medicin n camera pacientului, spunndu-le s fac anamneza i s efectueze examinarea fizic. Ei se ntorc
i noi i ntrebm ce au gsit. E ca i cum ai da o partitur unui student la muzic, l-ai trimite ntr-o camer
izolat fonic i cnd ar iei l-ai ntreba: Ei, cum ai cntat? E absurd. Cum ar putea s-i dea seama? Pe un
profesor de muzic l-ai concedia dac ar preda astfel. Poate c, la un anumit moment din trecut, nu era nevoie
s evaluezi culegerea de date fundamentale dei Holmboe nu e sigur c a existat un moment n care
profesorii puteau s presupun c abilitile acestea de baz erau bine nsuite. Exist o tendin de a crede
c, demult, ntr-o epoc de aur anterioar, lucrurile stteau mai bine. Eu i spun Nostalgia perfeciunii, a
continuat el cu un zmbet. Dar exist multe dovezi c, nc din anii 1970, existau inadvertene semnificative
n modul n care doctorii fceau anamneza i efectuau examinarea fizic.
Eric vrea s schimbe toat aceast stare de lucruri. Acest brbat energic de patruzeci i ceva de ani,
avnd o constituie zvelt, un zmbet larg i un mers sltat, m-a ntmpinat cu entuziasm atunci cnd am
aprut la unul din atelierele lui care avea loc n Boston. Eric este responsabil cu crearea de programe
specializate n examinare fizic n cadrul rezideniatului, organizat de American Board of Internai Medicine.
Una dintre principalele modaliti n care face asta este prin a-i nva pe profesori cum s predea. Obiectivul
lui este de a-i convinge pe profesori s i urmreasc efectiv pe rezideni, n timp ce acetia i examineaz
pacienii, iar apoi s-i nvee cum s trateze ceea ce au gsit. Modul n care mi s-a predat mie examinarea
fizic era pur i simplu absurd, mi-a spus el. Nimeni nu m-a supravegheat niciodat. Cum m puteau ajuta s

devin mai bun? Puteam numra pe degetele de la o mn de cte ori am fost supervizat n efectuarea celor mai
elementare pri ale meseriei mele.
Dup ce i-a terminat rezideniatul la Yale,
Eric s-a ntors la Bethesda Naval Hospital ca s-i ncheie serviciul militar. Sarcina lui era s le predea
rezidenilor care fceau pregtire n spital. Proaspt ieit din propriul lui rezideniat, Eric i amintea frustrrile
lui fa de sistem i a nceput s-i observe pe rezideni cum lucreaz, n timp ce acetia evaluau pacienii care
veneau la spital sau la clinic.
La nceput rezidenii erau ncurcai de prezena lui. Nimeni nu mai fcuse asta nainte. Unii erau
ngrijorai c sunt luai n vizor. Auzise oare Eric ceva ce l fcuse s le pun la ndoial abilitile? n timp, a
reuit s i conving c era un exerciiu important i util pentru toi cei aflai n perioada de pregtire nu doar
pentru cei cu probleme.
Nu a durat mult pn cnd rezidenii au nceput s accepte aceste consultaii supravegheate. N-a
spune c le ateptau cu nerbdare, dar erau bucuroi c sunt i eu acolo i cred c feedbackul li se prea extrem
de util. i, a continuat Eric, aveau nevoie de el.
Nu-mi venea s cred ce fceau rezidenii aceia. Examinau oamenii complet mbrcai. Ascultau inima
i plmnii prin straturi de haine, punnd stetoscopul unde nu trebuie. mpungeau, cutau i bteau cu degetul
n locuri din care nu poi afla nimic. i a descoperit c aproape toi rezidenii erau recunosctori atunci cnd
le arta un procedeu mai bun. Examinarea fizic pur i simplu devine un instrument mult mai util atunci cnd
o execui corect.
ntr-o lucrare care proclama pentru prima oar observarea direct ca instrument de evaluare a
rezidenilor, Eric scria: Observarea direct a celor aflai n pregtire este necesar pentru evaluarea procesului
de dobndire de informaii i a ngrijirii. Capacitatea unei persoane aflate n pregtire de a face o anamnez
complet, de a efectua o examinarea fizic precis i minuioas, de a comunica eficient i de a manifesta un
comportament interpersonal i profesional adecvat poate fi cel mai bine msurat prin analizarea direct a
acestor abiliti clinice. Pare evident, i totui a fost foarte greu s-i conving pe ceilali nu doar pe
rezideni, dar i pe responsabilii programelor de pregtire. Cere timp, iar muli doctori nu se simt suficient de
siguri de propriile abiliti de examinare fizic pentru a putea s supervizeze abilitile altcuiva. Pe lng asta,
pur i simplu nu aa se proceda prin tradiie.
Tradiia este rezumat ntr-o expresie pe care am auzit-o adesea n timpul perioadei mele de pregtire:
vezi, faci i predai. Aa au fost nvai rezidenii s efectueze procedurile timp de decenii. Expresia descrie, de
asemenea, i ci dintre ei au fost nvai ce nseamn examinarea fizic. Un studiu publicat recent arat ct de
nesatisfctor este acest stil de predare. Unui grup de rezideni din nou spitale universitare din Anglia i s-a
cerut s descrie modul n care fuseser nvai s efectueze apte proceduri relativ simple de la a face o
injecie pn la efectuarea unui EKG. Au fost ntrebai de asemenea despre ncrederea n propria capacitate de

a efectua aceste proceduri, prima oar cnd le fcuser. Acelai chestionar a fost dat unui grup de asistente
care, n mod tradiional, primesc o pregtire foarte riguroas n efectuarea acestor proceduri. Peste o treime din
doctori au spus c nu fuseser pregtii n niciun fel nainte de efectuarea procedurii i aproape jumtate au
spus c, atunci cnd le-au efectuat prima oar, nu se simeau calificai. Aproape jumtate au efectuat aceste
proceduri pentru prima oar nesupravegheai. Doctorii sunt adesea trimii n salon s efectueze proceduri pe
pacienii lor fr o pregtire adecvat, uneori fr niciun fel de pregtire proceduri care implic un anumit
risc, de regul mic, pentru pacient, dac sunt efectuate incorect. i totui, continum s permitem studenilor la
Medicin i rezidenilor s efectueze aceste proceduri fr o pregtire adecvat. Acelai lucru este valabil i n
privina aspectelor clinice neinvazive alctuirea anamnezei sau examinarea fizic pe care doctorii o fac cnd
nu exist riscul de a produce un ru direct, ci doar de a rata ceva important.
Astfel c Eric i-a petrecut ultimii ani ca un agent de vnzri, cltorind de la un program de pregtire
la altul pentru a-i convinge de ideea c observarea directa a rezidenilor aflai n pregtire este ceea ce trebuie
fcui.
A creat un curs de patru zile care i nva pe profesori cum s fac observarea. Una dintre probleme,
spune Holmboe, este c, de vreme ce muli dintre doctorii nii nu au primit nicio instruire formal n aceste
abiliti, majoritatea nu i-au creat criterii formale despre modul de a vorbi cu pacientul i de a-l examina.
Dac doctorii nu sunt siguri c fac bine ceea ce fac, cum pot ti dac un student procedeaz bine? Ca
instrument de predare, Eric a transcris i a filmat trei consultaii n care era nfiat un rezident care
alctuiete anamneza, efectueaz examinarea fizic i i face recomandri pacientului. A nregistrat trei
versiuni pentru fiecare din urmtoarele trei scenarii: unul al proastei caliti, unul al calitii moderate i unul
al naltei caliti. Apoi le-a cerut profesorilor s noteze fiecare consultaie. Notele erau alandala. Consultaiile
care erau proaste au primit note la fel de mari precum cele de calitate. Nimeni nu avea habar de nimic. Cursul
lui i ajut pe profesori s-i creeze criterii pentru fiecare component a examinrii fizice i i nva s le
aplice atunci cnd supravegheaz pe cineva aflat n pregtire. Profesorii sunt de asemenea instruii cum s
ofere feedback ntr-o manier constructiv i util.
Exist peste opt mii de programe n Statele Unite, iar Eric sper s ajung la toate. Ct de bine
funcioneaz acest program? Fr ndoial, doctorii care parcurg programul lui Eric spun c se simt mult mai
siguri s supravegheze rezidenii i s ofere feedback. nc nu se tie dac o mai bun predare se traduce ntr-o
mai bun ngrijire a pacienilor. Dar Holmboe a vizitat ct de multe programe a putut, n cadrul unui efort
individual de resuscitare a examinrii fizice. i totui, el rmne plin de speran. Optimismul lui mi se
transmite puin i mie. Poate c, n cele din urm, va reui.
Partea a III-a
Tehnologie nalt

Capitolul 8
Probleme de testare
Carol Ann Devries simea c clacheaz. Era o femeie solid, cu o fa rotund i vesel i ochi cprui
adncii, care fusese sntoas toat viaa. Apoi, cu doar cteva sptmni naintea celei de-a cincizeci i noua
aniversri a ei, totul se schimbase. Din senin i apruse o urticarie agresiv. Un tratament scurt cu Prednison o
eliminase, dar nici Carol Ann, nici internistul ei nu-i puteau da seama de unde apruse.
Apoi, ntr-o diminea de smbt, cteva zile mai trziu, Carol Ann s-a trezit simind fierbineal i
dureri. Gtul ei era ca mirghelul i avea o erupie roie ciudat la baza coloanei. Era din nou urticarie? Carol
Ann s-a programat la doctor pentru sptmna urmtoare, dar se simea prea ru ca s atepte. S-a dus singur
cu maina la camera de gard de la spitalul din ora.
Doctorul de la urgene i-a luat temperatura, s-a uitat la erupie i i-a spus dintr-odat c are boala Lyme.
Un antibiotic o s-o elimine, a spus el mzglind o reet. O pastil de dou ori pe zi, timp de dou
sptmni, a adugat, ndreptndu-se spre u.
Stai puin! i-a strigat Carol Ann. Nu facei mcar un test ca s vedei dac e Lyme?
Nu e nevoie, i-a spus doctorul, enumernd punctele care i susineau diagnosticul.
Era nceputul verii, cnd boala Lyme apare cel mai frecvent. Carol Ann locuia n suburbiile
Connecticutului nu foarte departe de oraul Lyme, acolo unde boala fusese identificat prima oar. i avea o
erupie cu pustule mari i rotunde, tipice pentru cei consultai n primele faze ale bolii.
Doctorul recunotea c simptomele ei nu erau clasicele dureri de cap i nepenire a gtului, dar totui
avea febr i dureri corporale. Probabilitatea s fie vorba de Lyme era extrem de mare, i-a spus el. n plus, n
aceast faz timpurie a bolii, testul pentru Lyme nu ne-ar indica nimic. Apoi a ieit din camer, ndreptnduse spre pacientul urmtor, lsnd-o pe Carol Ann cu reeta mzglit de el i un sentiment de incertitudine.
n fiecare primvar i var, o anumit versiune a acestei poveti se repet de zeci de mii de ori n
statele din nord-est, din Midwest i din nordul Coastei de Vest. Adesea, ca i n cazul lui Carol Ann,
diagnosticul este pus fr testare, plecnd de la datele legate de regiunea unde triete pacientul i de la
simptomele lui, la care se adaug prezena erupiei tipice, cunoscut drept eritem migrator. Diagnosticul este
adecvat i logic, dar nu definitiv. Iar n boala Lyme, aceast incertitudine s-a dovedit a fi un ingredient
deosebit de nociv.
Carol Ann a luat antibioticele prescrise. Weekendul urmtor se simea deja aproape ca de obicei. Pentru
majoritatea pacienilor cu boala Lyme, un singur tratament cu antibiotice este suficient. Dar dac pacienta
noastr ar fi fost un caz tipic, nu v-a spune aceast poveste, n schimb, cteva sptmni mai trziu, Carol
Ann a nceput s simt dureri i rigiditate a genunchilor i a oldurilor. Nu exista nicio umfltur, nicio
roea, doar aceast rezisten ciudat a articulaiilor din partea de jos a corpului.

S-a dus la internistul ei, care s-a gndit c simptomele sunt cele ale bolii Lyme. Netratat sau tratat
inadecvat, Lyme poate ataca articulaiile, provocnd durere i, de regul, umflturi. I-a dat un alt antibiotic
Doxiciclin. Carol Ann a luat Doxiciclin nc trei sptmni, dar rigiditatea persista. Internistul ei era
nedumerit; a trimis-o la un reumatolog. Reumatologul nu era sigur nici el de ce anume se ntmpl. Aa c ea a
revenit la internist. Internistul m-a pasat rezidentei lui, mi-a spus Carol Ann. Practic plngeam la telefon de
durere. I-am spus rezidentei c nu puteam dormi, din cauz c durerea era att de mare. Nu a fost prea
nelegtoare.
Carol Ann se simea abandonat. Doctorul ei era un tip drgu, mi-a spus ea, dar era evident c nu tia
ce anume i provoac durerea sau cum s o trateze. S-a hotrt s i ia soarta n mini. A vorbit cu mai muli
prieteni, a rscolit rafturile librriei locale, a navigat pe internet. Totul prea s o trimit napoi la diagnosticul
de boal Lyme. A decis c are nevoie de un specialist n Lyme cineva care chiar nelege boala. Aa c s-a
apucat s caute unul.
Ceea ce Carol Ann nu tia nu avea cum s tie era faptul c tocmai era pe punctul de a intra n una
dintre cele mai aprinse controverse din medicin, o furtun de dispute profesionale i confuzii referitoare la
boala Lyme, o controvers ce avea s-o lase doi ani ntregi cu durerile ei nevindecate. Cei mai muli pacieni
cred c de obicei este posibil s le detectezi suferina cu un test sau altul o radiografie, de exemplu, sau un
examen IRM, sau oricare dintre sutele i sutele de teste de snge i urin. Dac testul e pozitiv, pacientul poate
c nu e fericit, dar cel puin crede c tie exact care e problema: un os fracturat al articulaiei, astm, tumor,
atac de cord. Dac testul este negativ, atunci pacientul crede c rezultatul demonstreaz cel puin c nu are
ceva, ceea ce poate fi o uurare dac ceea ce credea el c are era cancer sau alt boal la fel de terifiant. Sau
poate fi foarte frustrant de vreme ce tratamentul i posibilitatea vindecrii depind adesea de diagnostic.
i doctorii au foarte mult ncredere n puterea de diagnosticare a testelor. n mare parte, pe bun
dreptate. S-au fcut pai uriai n ceea ce privete capacitatea noastr de identificare a bolii prin folosirea
tehnologiilor avansate de un fel sau altul. Chiar dac povestea pacientului i examinarea fizic pot sugera
adesea un diagnostic, att doctorii, ct i pacienii prefer s vad o dovad concret iar aceast dovad vine
de obicei sub forma rezultatelor cine tie crui test de diagnosticare.
Dar, dup cum se dovedete, testele i rezultatele lor nu sunt nici pe departe att de precise i clare pe
ct presupun muli pacieni (i doctori) c ar fi. De fapt, n ciuda extraordinarei i nepreuitei lor puteri, n
unele cazuri procesul de testare poate s ntrzie sau s deturneze procesul de diagnosticare sau s l deraieze
complet.
Complicaiile legate de testarea bolii Lyme i-au asmuit pe doctori unii mpotriva celorlali i au dus la
o confuzie vecin cu haosul n privina diagnosticrii acestei boli comune i uor de tratat. Rezultatul a fost,
practic, o epidemie de diagnostice ratate sau greite. Unii pacieni ajung s sufere de sindromul Lyme acut
nediagnosticat.

Iar sute poate mii de pacieni care sufer de alte boli sunt diagnosticai cu o boal-fantom i
tratai pentru o problem medical pe care nu o au.
Lui Carol Ann i se prea logic ca durerile pe care le avea s fie puse n legtur cu boala Lyme la
urma urmei, pn atunci se simise bine. n plus, doctorul ei considerase antibioticele din prima serie ca fiind
ineficiente. De ce ar fi fost mai bun a doua serie? n cele din urm, a gsit un specialist n Lyme lng
Wilson, Connecticut. Acesta nu accepta asigurarea medical niciunul dintre specialitii n Lyme pe care i
sunase nu acceptau asigurare dar tariful lui era rezonabil i era suficient de aproape.
La momentul la care s-a dus s-l vad pe acest specialist, dr. Matthew Davidson (nu este numele lui
real), Carol Ann era o epav. O durea corpul ncontinuu. Articulaiile nu preau afectate nu existau nici
umflturi, nici roea dar o dureau att de tare, nct i era greu pn i s doarm. Era epuizat, memoria i
era afectat, nu se putea concentra i frustrrile cotidiene o fceau adesea s plng.
Davidson este un internist generalist care i face practica pe boala Lyme. Era un brbat ndesat, cu pr
blond i rar, care emana o cldur i o deschidere care au impresionat-o pe Carol Ann. Dup ce femeia s-a
aezat pe un scaun n cabinetul lui, a nceput s descrie simptomele care i dominaser viaa n ultimul an.
Davidson ddea din cap n timp ce Carol Ann i trecea n revist simptomele. Boala el nu era un
mister pentru el. Manifestrile erau clasice, i-a spus la jumtatea povetii. Ceea ce i se ntmplase era frecvent
mult prea frecvent, dup prerea lui. Avusese dreptate s-i cear ajutorul. n mod evident, antibioticele nu
funcionaser; ea nu fusese vindecat de infecie, iar drept rezultat acum avea ceea ce se numete boal Lyme
cronic.
Davidson i-a explicat c, adesea, un prim tratament cu antibiotice nu omoar bacteria care provoac
boala Lyme. Ea reuete cumva s se ascund n corp, doar pentru a reaprea i a provoca o serie de
simptome printre care se numr durerile articulaiilor, cele musculare, insomnia i lipsa concentrrii
simptome pe care Carol Ann le avea. Davidson i-a spus c singura ei speran era un tratament cu i mai multe
antibiotice. Poate avea s dureze nc vreo cteva sptmni, posibil cteva luni, poate chiar civa ani, n
sperana de a eradica n cele din urm aceast bacterie perfid i simptomele ei. Putea fi un proces ndelungat,
i-a spus, dar cu ajutorul lui putea s nving infecia i s-i redobndeasc sntatea.
Cnd Carol Ann a plecat de la cabinetul lui, n ziua aceea, se simea mai optimist dect fusese de la
apariia simptomelor. Acea dispoziie nu avea s dureze mult.
Diagnosticul primit de Carol Ann boal Lyme cronic este unul pe care zeci de mii de pacieni l-au
primit n cei treizeci i ceva de ani de cnd aceast boal a fost identificat pentru prima oar. i un ntreg
grup de doctori activiti precum Davidson, care se prezint drept specialiti n Lyme, pretind c au o
expertiz special a ceea ce ei spun c este o infecie cronic i insidioas.

Dar, n ciuda preteniilor acestor doctori i uneori a convingerii fervente a pacienilor boala Lyme
cronic este aproape sigur o boal-fantom. Contrar afirmaiilor doctorilor precum Davidson, exist puine
dovezi c bacteria care provoac Lyme poate s reziste n faa antibioticelor, cauznd simptomele atribuite
bolii Lyme cronice. Mai mult, exist suficiente probe solide care arat c tratamentul pe termen lung cu
antibiotice nu va vindeca suferina celor diagnosticai cu acest sindrom, indiferent care ar fi ea.
n ciuda acestor dovezi, mii de pacieni continu s primeasc tratamente care presupun luni i uneori
ani de antibiotice multiple, n cutarea disperat a unei alinri. Pericolul acestui diagnostic i al tratamentului
este dublu, n primul rnd, l expune pe pacient riscului unor efecte secundare grave ale medicamentelor
puternice pe care le ia. n al doilea rnd, acest diagnostic eronat poate s amne diagnosticarea i tratarea altor
boli, lsndu-l pe pacient ntr-o stare nc i mai proast dect cea iniial.
Cum pot unii doctori raionali i bine intenionai precum Davidson s continue s cread n aceast
fantom i s prescrie tratamente care nu funcioneaz? Rspunsul are legtur, mcar n parte, cu dificultatea
de a diagnostica boala aceasta complex. Dar este de asemenea strns legat de un disconfort profund omenesc
n faa incertitudinii, atunci cnd doctorul se confrunt cu un pacient care are dureri i caut un rspuns.
Descoperirea bolii Lyme
Descoperirea bolii Lyme este una dintre marile opere detectivistice medicale ale secolului XX. n
1956, Polly Murray, o tnr artist i gospodin din Essex, Connecticut, a nceput s sufere de o serie de
probleme de sntate inexplicabile: febr, erupii, dureri de articulaii i oboseal.
Memoria ei nu mai prea s fie att de bun ca nainte. Se simea dezorientat i i era greu s se
concentreze asupra lucrrilor ei artistice. S-a dus la doctorul ei. Acesta era nedumerit. La fel erau i specialitii
pe care s-a dus s-i consulte. Civa au sugerat c simptomele erau doar n capul ei o manifestare a cine tie
crei boli psihice.
n 1964, Polly, soul ei i cei patru copii s-au mutat n oraul Lyme, Connecticut, o comunitate prosper
din inutul nverzit dintre rul Connecticut i Long Island Sound. La momentul acela deja toi membrii familiei
sufereau de aceleai simptome ca i Polly. Pn i cinele era afectat. Vizitele la doctor erau frecvente,
momentele n care simeau o oarecare uurare puine, frustrarea intens.
De-a lungul timpului, Polly a descoperit c i ali oameni din acea zon prezentau aceeai serie de
simptome. mpreun, suferinzii din oraul ei adunaser sute de vizite la doctori i zeci de consultaii la
specialiti. Nimeni nu avea vreun rspuns. Nimeni nu putea explica ce aveau ei sau de ce att de muli
prezentau aceste simptome. n cele din urm, n octombrie 19752, Murray a sunat la Departamentul de
Sntate pentru a reclama aceast ciudat epidemie local.
Departamentul de Sntate a apelat la dr. Allen Steere, un reumatolog de la Yale care i petrecuse
primii doi ani dup facultate lucrnd pentru Epidemic Intelligence Service (EIS), serviciul de investigaie al
celei mai importante instituii de supraveghere naional a sntii publice, Centers for Disease Control

(CDC) din Atlanta. Steere i-a cerut lui Murray s vin la cabinetul lui din New Haven i s-i aduc notiele.
Spre deosebire de muli dintre doctorii consultai de Polly, Steere a manifestat un interes profund fa de
povestea ei. A adunat numele celorlali pacieni despre care i vorbise Polly. Steere a sunat fiecare familie de
pe lista ei. La rndul lor, acetia i-au dat alte nume i, n cele din urm, Steere a fcut o list cu doisprezece
aduli i treizeci i nou de copii care prezentau acelai tip de simptome ca i Polly i familia ei.
Steere a observat imediat c toate cazurile individuale semnau cu artrita reumatoid juvenil. Dar
aceasta era o boal relativ rar. Ce anume, s-a ntrebat el, ar putea s provoace gruparea a att de multe cazuri
din aceast boal neobinuit ntr-o zon att de restrns? i-a propus s descopere ce ar fi putut s aib n
comun cele cincizeci i una de persoane.
Manifestrile erau sezoniere, atingnd apogeul n fiecare var i apoi din nou toamna. Bazndu-se pe
asta, Steere s-a concentrat imediat asupra posibilitii ca boala s fie transmis de vreo insect. Dar puini
pacieni i aminteau s fi fost nepai. Iar cei care i aminteau descriau diferit aspectul nepturii. A fost
nevoie de doi ani de munc asidu pn cnd dr. Steere i colegii lui s gseasc vinovatul. Steere i amintete
cu claritate acea zi: era n vara lui 1977, cnd un tnr a intrat n biroul lui cu o fiol coninnd o cpu pe
care o gsise dup o plimbare prin pdurea de lng casa sa. Excursionistul nu mai vzuse niciodat o cpu
asemntoare. Nici Steere. S-a dovedit a fi o cpu Ixodes scapularis imatur, o arahnid minuscul cu
picioare negre, necunoscut n acea regiune. Observatorii insectelor din regiune urmriser marul acestei
cpue de-a lungul statului Connecticut. Aria de apariie a cazurilor misterioase ale lui Steere s-a dovedit a se
potrivi cu zonele invadate de aceast cpu.
Ultima pies a acestui puzzle a rmas un mister pn n 1981, cnd Willy Burgdorfer, un entomolog de
la National Institutes of Health, a identificat bacteria n form de tirbuon transmis de cpue, care provoac
de fapt boala Lyme. Era o nou specie de bacterie care a fost numit n onoarea lui: Borrelia hurgdorferi.
Bacteria hurgdorferi triete n mod normal n sngele cprioarelor i al unor specii de roztoare. Ca
larv, cpua Ixodes (numit de obicei cpua cprioarei) se hrnete cu sngele animalului gazd i, dac
acesta adpostete bacteria, primete odat cu masa i o doz de hurgdorferi. Bacteria nu pare s deranjeze
cpuele. Triesc linitite n intestinele acestora.
Aceast mic arahnid are trei stadii de via larv, nimf i adult. La fiecare stadiu de via, cpua
se hrnete o singur dat cu snge. n majoritatea cazurilor, Lyme se transmite n cel de-al doilea stadiu al
cpuei. La acel moment, cpua Ixodes este neagr i minuscul cam de mrimea unui vrf de ac i poate
cu uurin s sar pe un trector, s i gseasc un loc linitit de care s se ataeze i unde s se hrneasc cu
snge. Pentru a transmite infecia, cpua trebuie s rmn ataat cel puin douzeci i patru de ore ceea ce
se poate ntmpla cu uurin, deoarece este att de greu de vzut, iar muctura este de obicei nedureroas.
Primul i cel mai frecvent simptom al bolii Lyme este o erupie circular progresiv, care apare de
obicei dup cteva sptmni n jurul locului unde a mucat insecta. Erupia prezint adesea un aspect de

int: un cerc rou n jurul unei zone mai deschise. Cu toate acestea, unele studii sugereaz c cea mai
frecvent manifestare este o zon aproximativ rotund i complet roie, care se extinde n decursul mai multor
zile.
Lsat s se dezvolte, bacteria hurgdorferi migreaz spre alte pri ale corpului, iar organismul
reacioneaz prin inflamare, febr, dureri de muchi i alte simptome, n ncercarea de a combate infecia.
nainte ca Willy Burgdorfer s descopere cauza bacterian a bolii Lyme, nu exista o metod de testare a
acesteia pentru simplul motiv c nimeni nu tia ce s caute. Chiar i dup identificarea bacteriei, testarea
acestei boli a rmas dificil. Multe tipuri de infecii bacteriene pot fi diagnosticate prin preluarea de culturi
celulare se ia o prob (un tampon aplicat n gt, de exemplu) care este frecat de un material ce stimuleaz
creterea bacteriilor i este incubat pentru un anumit numr de zile, apoi sunt identificate coloniile de bacterii
formate. Dar bacteria Lyme nu se dezvolt bine n culturi.
n schimb, doctorii care ncearc s diagnosticheze boala Lyme trebuie s se bazeze pe reacia corpului
la infecie. Pentru a face asta, doctorii folosesc dou teste separate, niciunul dintre ele nefiind suficient de bun
pentru a fi folosit de unul singur, dar folosite mpreun, i pot identifica destul de precis pe cei care au intrat n
contact cu aceast bacterie. Este o strategie veche i, dei pe vremuri era frecvent, n multe boli ea a fost
nlocuit cu teste mai bune i mai specifice. Este nc folosit pentru cteva boii precum HIV i hepatita C
care nu pot fi depistate pe baza probelor de snge.
Primul dintre cele dou teste este cunoscut drept ELISA (analiz imunoenzimatic) i detecteaz
anticorpii specifici care apar la invadarea sngelui unei persoane de ctre o bacterie sau un virus. Anticorpii
sunt pri ale sistemului de aprare al corpului care ajut la uciderea invadatorilor. ELISA caut anticorpii la
bacteria Lyme. i este un test destul de bun, dar care nu poate distinge ntre Borrelia burgdorferi i muli dintre
fraii, nepoii i verii ei ndeprtai. Unele tipuri de flor normal pot provoca o reacie pozitiv la ELISA.
De aceea este nevoie de un al doilea test. Dac o persoan are un rezultat pozitiv sau echivoc la
ELISA, atunci se efectueaz un al doilea test, numit testul Western blot. i acest test caut anticorpi, nu
bacteria propriu-zis. El caut anticorpi nu pentru ntregul organism, ci la componentele de baz ale bacteriei
Lyme proteinele individuale. Este un proces complicat, deoarece multe tipuri de bacterii folosesc aceleai
componente. Aa c nu e suficient s identifici, de exemplu, dou sau trei proteine despre care se tie c fac
parte din bacteria burgdorferi. Aceleai proteine se gsesc i n multe alte specii.
CDC{5} a creat un standard pentru interpretarea rezultatelor seriei de teste Western blot. Conform
acestuia, boala Lyme trebuie suspectat doar dac se dovedete c sngele unei persoane conine cinci din cele
zece proteine care sunt testate cel mai frecvent. Dac rezultatele sunt pozitive la ELISA i pozitive la cel puin
cinci din zece teste relevante ale Western blot, atunci este foarte probabil ca pacientul s fi fost expus bolii
Lyme.

Dac acesta ar fi sfritul povetii, nu ar fi chiar att de ru. Testele pentru boala Lyme ar fi indirecte i
ar necesita doi pai, dar rezultatul final ar fi cam ct de clar poate fi n medicin. Din nefericire, este mai
complicat dect att.
n primul rnd, de obicei corpul are nevoie de cteva sptmni ca s creeze suficieni anticorpi
mpotriva bacteriei i care s poat fi msurai prin fiecare din cele dou teste. Aadar, n primele zile ale
infeciei, chiar dac poi prezenta erupia sau alte simptome ale bolii Lyme, este puin probabil ca aceste dou
teste s ias pozitiv. Iar dac tratamentul este nceput suficient de devreme, bacteria va fi omort att de
repede nct anticorpii ar putea s nu fie creai niciodat. Asta nseamn c nu exist nicio modalitate de a
demonstra clar, ani mai trziu, c o persoan nu a avut boala Lyme la un moment anume din trecut. Dar o
problem nc i mai important legat de modul de depistare a acestei boli este aceea c, dup ce organismul
ncepe s produc anticorpi, acetia rmn, luni sau ani de zile, ca protecie mpotriva unei infecii viitoare.
Asta nseamn c testele pentru Lyme vor rmne pozitive mult dup ce bacteria care a provocat iniial
simptomele a fost eradicat. Oricine va crede c bacteria respectiv e n continuarea prezent n organismul
tu, chiar dac nu e adevrat, pentru c testele nu arat prezena bacteriei msoar anticorpii.
Epidemia fantom
Bineneles, Carol Ann nu nelegea aceste niveluri de complexitate legate de modul de depistare a bolii
Lyme atunci cnd l-a consultat pe dr. Davidson. Tot ce tia era c, atunci cnd plecase de la cabinetul lui
Davidson, dup prima ei vizit, acesta i spusese c va trimite o mostr din sngele ei pentru un test de
confirmare ceea ce, fr ndoial, lui Carol Ann i s-a prut o procedur logic. Dou sptmni mai trziu, au
venit rezultatele: erau negative. Lui Carol Ann i s-a prut ciudat, dar lui Davidson nu. Medicul i-a spus c era
un fapt bine cunoscut c pentru stabilirea acestui diagnostic testele de tipul acela nu erau eficiente. A trimis
snge din nou i i-a dat s ia un antibiotic, n ciuda rezultatului negativ.
Cteva sptmni mai trziu, Davidson i-a comunicat lui Carol Ann c rezultatele la al doilea test erau
pozitive. Nu i-a spus c el nu urma recomandrile stabilite de CDC pentru interpretarea rezultatelor. n locul
standardului de cinci din zece anticorpi pe care CDC l consider drept dovad a existenei bolii Lyme, testul
ei fusese pozitiv doar pentru trei ceea ce Davidson a interpretat ca pozitiv.
Ca i colegii lui specialiti n Lyme, Davidson i justific standardele de testare mai ngduitoare ca
fiind necesare pentru a nu rata pe nimeni care are boala. Dar acesta este un argument defectuos. E ca i cum ai
spune c toi pacienii care au gtul inflamat, nas nfundat i febr sufer de temuta grip aviar. Cu un astfel
de set de criterii vagi probabil c nu vei rata niciun caz de grip aviar, dar majoritatea diagnosticelor vor fi
greite. n schimb, majoritatea pacienilor pe care i-ai identificat astfel vor avea alte boli, mult mai obinuite
o rceal, poate bronit sau poate grip normal.
Dar Carol Ann nu tia nimic din toate acestea, astfel c pentru ea confirmarea bolii a adus o oarecare
consolare. Oricum, se simea puin mai bine de cnd ncepuse ultima serie de antibiotice. Umerii nu o mai

dureau chiar att de tare i dormea mai bine. Dar medicamentele aveau efecte negative asupra stomacului ei. A
pierdut cteva kilograme deoarece avea greuri mai ales n orele imediat de dup luarea lor. Davidson s-a
gndit c e important s continue cu antibioticele, mai ales n lumina testului Lyme pozitiv, i a ncurajat-o
s fie tare. Sperana unei recuperri complete care ar fi fcut-o s redevin ea nsi a determinat-o pe Carol
Ann s continue cu hotrre s ia medicamentele, indiferent ct de ru o fceau s se simt.
Cam n aceeai perioad n care Carol Ann mergea nainte cu regimul ei de antibiotice, Will Hammer,
un brbat de patruzeci i patru de ani, mergea cu maina pe drumurile alunecoase, n ploaia mrunt de
noiembrie, spre propriul lui doctor specialist n Lyme. Fusese diagnosticat cu boala Lyme de peste un
deceniu, dar atunci cnd am vorbit cu el, mi-a spus c suferea din cauza acestei boli de peste douzeci de ani.
Hammer, un brbat nalt, cu pr rocat tuns scurt i atitudine rezervat, mi-a spus cu mndrie c n mai bine de
cinci ani nu pierduse nicio zi de munc din cauza bolii Lyme cronice cu care fusese diagnosticat. Atribuia
acest succes doctorului Andrea Gaito, un dermatolog i lider al micrii specialitilor Lyme, care i dduse
s ia antibiotice zilnic timp de aproape treisprezece ani.
Hammer spunea c simptomele i apruser prima oar n liceu, dup o excursie cu cortul. Nu avusese
niciodat febr, durerile musculare i de cap tipice pentru Lyme, dar se simea obosit i slbit. Uneori nu m
simeam prea bine i m ntrebam ce am, mi-a spus el, dar nu era ceva de nesuportat. Dup vrsta de 20 de
ani, simptomele s-au agravat. Avea perioade de insomnie, dureri corporale i o stare de epuizare. S-a dus la
nenumrai doctori. Niciunul nu avea nici mcar un nume pentru boala de care suferea, cu att mai puin un
tratament.
n cele din urm, a auzit de boala Lyme i s-a gndit dac nu cumva asta i provoca simptomele. Fusese
deja testat pentru Lyme i i se spusese c rezultatul fusese negativ, dar acum auzise c testul nu era foarte
fiabil. Atunci a ajuns la cabinetul lui Gaito, care l-a diagnosticat rapid cu boal Lyme cronic i i-a dat un
tratament cu antibiotice de ase sptmni.
Efectul a fost imediat, iar Hammer spune c i-a schimbat viaa. Prima oar cnd am fost tratat aici mam simit mai bine dect m-am simit vreodat n ntreaga mea via de adult. M simeam minunat. Dar, mia spus el, asta nu a durat mult.
Dup cteva luni de la terminarea tratamentului, a nceput s aib din nou probleme cu somnul. Apoi
au reaprut starea de epuizare i durerile corporale. Ulterior a nceput s aib probleme de memorie. La
nceput erau lucruri mrunte. Apoi, ntr-o zi, l duceam pe fiul meu la fotbal cu maina, aa cum fcusem n
fiecare weekend timp de luni de zile, i dintr-odat nu-mi mai aminteam unde trebuie s merg. Nu-mi puteam
aminti unde sunt. A oprit ntr-o parcare. Inima i bubuia. ncet i metodic, a stabilit pe unde trebuie s o ia ca
s ajung la destinaie. Biatul lui cel mic, nedumerit de acest comportament neobinuit, a ntrebat care e
problema. Niciuna, l-a asigurat Hammer pe fiul su, dar n sinea lui se ntreba ce naiba se ntmpl cu el.

S-a dus iari la Gaito i a nceput s ia din nou antibiotice. De atunci le luase ncontinuu, cu doar
cteva scurte pauze. De mai multe ori pe parcursul acestor ani de cnd ncepuse s ia medicamentele, Hammer
s-a simit la fel de bolnav ca la nceput, n ciuda antibioticelor zilnice. De fiecare dat revenea la doctorul lui
descurajat, frustrat i deprimat. Gaito l ajuta s depeasc momentul, mrind doza antibioticelor sau dndu-i
un antibiotic nou, iar n cele din urm Hammer ncepea s se simt puin mai bine. Ultima oar cnd am vorbit
cu Hammer, se ducea la dr. Gaito la fiecare trei sau patru luni, dar i fcea griji c ar putea s nu se simt
niciodat suficient de bine pentru a nceta s mai ia antibiotice.
Att Carol Ann, ct i Will spun versiuni ale unei poveti obinuite n familia Lyme: stabilirea
diagnosticului, urmat de un tratament cu antibiotice, o ameliorare iniial, apoi revenirea simptomelor. Acest
tipar s-a detaat devreme n istoria bolii. Allen Steere a observat c, dei majoritatea pacienilor s-au
nsntoit dup un tratament cu antibiotice de dou pn la patru sptmni, ntre 10 i 20% aveau nevoie de
luni, uneori chiar ani, ca s i revin complet.
Ca i Will Hammer sau Carol Ann Devries, aceti pacieni prezentau adesea dureri corporale i o
epuizare cronic. Unii se plngeau c au probleme cu somnul sau cu memoria. Iar alii aveau recidive ale
durerilor i umflturilor la nivelul articulaiilor care i fcuser s mearg iniial la reumatolog. Steere a numit
acest fenomen sindrom postboal Lyme.
La nceputul anilor 1990, Steere i cercettoarea Nancy Shadick i-au propus s determine ct de
rspndit era de fapt acest sindrom. Au recrutat o sut de locuitori din Ipswich, Massachusetts, o zon care
fusese greu lovit de boala Lyme. Jumtate dintre pacieni aveau antecedente dovedite de boal Lyme, care
fusese tratat; cealalt jumtate nu avusese niciodat boala. Aproape unul din trei pacieni tratai continuau s
aib dureri reziduale i alte simptome, la mai bine de cinci ani de la contractarea bolii Lyme. Aceste simptome
erau ntlnite mult mai frecvent la cei care avuseser Lyme dect la cei care nu avuseser niciodat boala. De
asemenea, alte studii au artat c persoanele cu antecedente de Lyme se plng mai des de dureri de articulaii,
oboseal i probleme de memorie dect cei care nu au avut niciodat aceast boal.
La nceput a existat ngrijorarea c simptomele acestea reprezentau o infecie curent, care persistase n
ciuda unui tratament complet cu antibiotice. Pacienii nii spuneau c aa se i simte, ca o infecie, iar Steere,
Shadick i muli ali doctori au reacionat iniial prin tratarea acestor simptome cu un al doilea sau al treilea
rnd de antibiotice.
Dar n curnd, lui Steere i celorlali le-a devenit clar c, dei muli dintre cei care aveau aceste
simptome persistente s-au nsntoit dup mai multe tratamente cu antibiotice, la fel s-a ntmplat i cu cei
care fcuser doar primul tratament cu antibiotice cel prescris la momentul diagnosticrii iniiale. n cele din
urm, majoritatea pacienilor se nsntoeau i nu era clar dac repetarea tratamentelor cu antibiotice avea sau
nu vreun efect, odat ce boala fusese tratat iniial.

Pentru a nelege mai bine ce se ntmpl, cercettorii din acest domeniu au fcut ceea ce fac
cercettorii au iniiat experimente pentru a studia ntr-un mod foarte atent i controlat dac antibioticele chiar
i ajut pe oamenii cu sindrom postboal Lyme s i revin mai repede.
The New England Journal of Medicine a publicat primele rezultate experimentale n 2001. Cercettorii
de la Tufts Medical Center din Boston i de la Yale-New Haven Hospital s-au oprit asupra a 129 de pacieni
care prezentau dovezile clare ale unei infectri anterioare cu boala Lyme i simptome persistente chiar i dup
tratamentul cu antibiotice prescris. Muli aveau dureri musculoscheletale, mai mici sau mai mari. Jumtate au
fost tratai timp de nouzeci de zile cu antibiotice, iar jumtate cu placebo cu aspect identic. Nici doctorii, nici
pacienii nu tiau cine ce ia. Starea de sntate fizic i psihic a fiecrui participant a fost evaluat naintea, n
timpul i dup tratamentul cu antibiotice sau placebo.
Aproape peste 40% dintre pacienii tratai cu antibiotice s-au simit mai bine dup prima lun. i
aproape la fel de muli s-au simit mai bine, n general, dup terminarea tratamentului cu antibiotice i trei luni
mai trziu. Iar cei care luaser placebo? Rspunsul era aproape identic: 35% dintre pacienii care luaser o
substan complet inactiv s-au simit mai bine dup prima lun i 40% s-au simit mai bine pn la finalul
studiului. Antibioticele nu avuseser niciun fel de efect.
Dou alte studii riguroase au investigat aceeai problem. Unul a artat o uoar ameliorare a
simptomelor de oboseal la cei care luau antibiotice, dar nimic altceva.
Al treilea studiu a fost efectuat de psihologul Brian Fallon, un cercettor specialist n Lyme i ef al
centrului de cercetare de la Columbia University, care este finanat n parte de un grup care se ocup de boala
Lyme de tip cronic. Dar nici mcar Fallon nu a reuit s gseasc vreo diferen semnificativ ntre grupul pe
antibiotice i cel care luase placebo. Mai mult, n fiecare dintre aceste studii un numr semnificativ de
participani avusese complicaii provocate de tratamentul cu antibiotice. Muli prezentau genul de reacii
adverse resimite de Carol Ann, iar uneori complicaiile erau suficient de grave nct participanii la studiu s
necesite spitalizare.
n mod normal, acest gen de rezultate coerente a trei experimente separate i riguroase, publicate n
reviste de specialitate, n sistem de peer-review (analiz n sistem colegial), ar fi considerate n lumea medical
o certitudine. Rezultatele au artat clar c antibioticele nu i ajut pe pacienii cu simptome care persist dup
tratamentul pentru boala Lyme, dovada evident c, indiferent care ar fi problema acestor oameni, ea nu se
datoreaz faptului c n organismele lor s-ar gsi cine tie ce super burgdorferi". Grupuri medicale de renume
implicate n studierea bolii Lyme s-au pronunat mpotriva folosirii de tratamente multiple cu antibiotice
pentru aceste simptome persistente.
n mod normal, acest lucru ar fi tranat chestiunea, iar lumea medical ar fi trecut la un nou mister.
Dar nu asta s-a ntmplat n acest caz. n schimb, un grup mic, dar zgomotos de doctori i pacieni au
refuzat s accepte aceste rezultate i denumirea de sindrom postboal Lyme. n schimb, au susinut varianta

bolii Lyme de tip cronic i au insistat c aceste simptome indic o infecie curent care ndreptete
continuarea tratamentului cu antibiotice. Au contracarat experimentele controlate i randomizate prin propriile
lor cercetri, care adesea artau ameliorri ale strii pacienilor care primiser antibiotice. Dar niciunul dintre
aceste studii nu comparase antibioticele cu placebo. Experimentele controlate i randomizate artau c, dei
pacienii care primiser antibiotice se simiser mai bine, la fel se ntmplase i cu cei care primiser placebo
cu soluie salin. Studiile fcute fr placebo nu aveau cum s arate dac antibioticele chiar sunt eficiente sau
dac ameliorarea se datora unui aspect normal care ine de ritmurile organismului uman.
Susintorii denumirii de boal Lyme de tip cronic spun despre testele Lyme c, din cauza limitelor
lor, ar trebui pur i simplu ignorate. Potrivit International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), un
grup fondat n 1999 pentru promovarea rspndirii informaiei despre boala Lyme de tip cronic, diagnosticul
ar trebui stabilit doar pe baza simptomelor pacientului. Acetia nu au ncredere nici n examinrile fizice, nici
n cele dou teste pentru boala Lyme.
Datele existente sugereaz c probele obiective singure sunt insuficiente pentru a lua decizii n
privina tratamentului, spun recomandrile ILADS, deoarece un numr semnificativ de cazuri de boal Lyme
de tip cronic poate aprea la pacieni simptomatici fr caracteristici obiective la teste de confirmare.
Aceleai recomandri susin c, atunci cnd testul n doi pai pentru Lyme este folosit conform
indicaiilor CDC, pn la 90% dintre cazuri sunt ratate. Dar asta este, n cel mai bun caz, o inducere n eroare.
Dovada concret oferit pentru susinerea acestui fapt const ntr-un singur studiu nepublicat. Iar dac
foloseti acest test pentru toi cei care prezint simptomele comune de oboseal, insomnie i dureri musculare,
pentru 90% dintre ei probabil c rezultatele vor fi negative, deoarece nu au boala Lyme.
De fapt, atunci cnd sunt folosite conform recomandrilor, aceste teste stabilesc diagnosticul corect de
boal Lyme n peste 90% din cazuri.
n locul testrii sau examinrii fizice, ILADS i doctorii specialiti n Lyme sugereaz ca
diagnosticul s fie pus doar pe baza simptomelor. Problema aici este c simptomele pe care au ales s le
studieze aceti doctori sunt dezamgitor de diverse i atotcuprinztoare. Ele includ oboseala, gtul rou,
durerile musculare, durerile de articulaii, durerile de piept, durerile abdominale, ameeala, greaa, proasta
concentrare, durerile de cap, irascibilitatea, depresia, durerile de spate. Acestea sunt unele dintre cele mai
comune simptome cu care se prezint pacienii la un cabinet de medicin primar. Ca internist care consult
pacieni n mod regulat, am observat c mare parte dintre ei se plng de aceste simptome i cu siguran nu
au toi boala Lyme. Deoarece cabinetul meu este n ora, am doar cteva cazuri de Lyme pe an.
i totui, aceasta este strategia de diagnosticare care permite doctorilor ca Davidson i Gaito s susin
c pacieni precum Carol Ann i Will au boala Lyme de tip cronic i c ei trebuie tratai ncontinuu cu
antibiotice, din cauza unei infecii persistente cu bacteria Lyme.

Dar probabil c exist un factor suplimentar care contribuie la refuzul ncpnat al doctorilor
specialiti n Lyme i al pacienilor de a accepta probele care aproape tuturor celorlali doctori li se par
convingtoare. Este un aspect imposibil de evitat al oricrei practici medicale, legat n mod special de limitele
testelor de diagnosticare limite care sunt deosebit de acute n boala Lyme. M refer la disconfortul creat de
incertitudine, de ambiguitate, de faptul de a nu ti. Iar doctorii care resimt cel mai puternic acest disconfort
sunt cei mai predispui la a se aga de un diagnostic sau un semn distinctiv al unui diagnostic i de a-i
distorsiona propria gndire, ncercnd s-i dovedeasc lor nii i pacienilor c tiu despre ce e vorba.
Adevrul este c doctorii nu reuesc s gseasc o cauz pentru simptomele pacientului mult mai des
dect le place lor s recunoasc. Acest lucru a fost ilustrat elocvent ntr-un studiu din 1998 pe dou sute de
pacieni diagnosticai cu boala Lyme. S-a dovedit c, n cazul a peste jumtate dintre pacieni, nu exista nicio
dovad c ar fi contractat vreodat boala Lyme. Dup cum am vzut, este posibil ca unii dintre aceti pacieni
s fi fost tratai pentru boala Lyme att de rapid nct nu au ajuns s-i creeze niciodat anticorpii care ar fi
atestat infectarea lor. Poate. Dar, cu siguran, asta nu ar putea explica aceast proporie imens de pacieni al
cror test Lyme a ieit negativ.
Doar n cazurile a 44 din 200 de pacieni (20%) s-a descoperit c au boala Lyme activ cu simptome,
rezultate ale examinrii fizice i analize de snge indicnd boala Lyme. Ali 40 (19%) au fost descoperii cu
sindromul post-boal Lyme cu antecedente clare de infecie Lyme, tratament adecvat i simptome
persistente. Ceilali 116 pacieni din studiu 60% dintre toi participanii nu prezentau nicio dovad a
prezenei bolii Lyme fie curent, fie trecut, dei toi fuseser diagnosticai ca avnd boala n mod evident,
aceste rezultate arat c boala Lyme este ntr-adevr supradiagnosticat. Dar ele arunc lumin i asupra
problemei incertitudinii n medicin.
Dac cei 116 pacieni care credeau c au Lyme nu aveau, atunci ce aveau? Mai multe afeciuni, dup
cum s-a vzut. Paisprezece aveau artrit reumatoid. Cincisprezece aveau osteoartrit. Opt au fost
diagnosticai cu alte infecii, iar ali doisprezece aveau diverse tipuri de tulburri neurologice, cum ar fi
scleroz multipl sau scleroz lateral amiotrofic (SLA), adesea numit boala Lou Gehrig. Ali civa au fost
diagnosticai cu depresie.
Aceste diagnostice acopereau jumtate din cei 116 i demonstreaz clar cum diagnosticul-fantom de
boal Lyme de tip cronic ascunde multe alte boli pentru care pacienii ar trebui tratai. Dar cealalt jumtate
dintre participani erau i ei interesani. Aceti oameni aveau, n mod evident, suferine reale simptome reale
, dar nici doctorii cercettori, nici medicii lor curani nu puteau determina cauza lor. Aceti pacieni aveau
ceea ce doctorii numesc simptome neexplicate medical.
Nimnui nu-i place s nu tie, dar probabil c doctorii gsesc aceast stare nc i mai insuportabil,
deoarece ea afecteaz grav capacitatea lor de a alina suferina, care constituie adesea motivaia fundamental a
ntregii lor cariere. Dar disconfortul unui doctor n faa inexplicabilului l poate abate de la calea cea dreapt.

Dect s accepte c simptomele unui pacient sunt reale, dar inexplicabile, mult prea adesea doctorii mai
degrab fie neag simptomele ca nefiind reale (i se pare doar) sau, dimpotriv, fie suprainterpreteaz nite
probe sumare, n ncercarea de a exclude incertitudinea printr-un diagnostic clar. Niciuna dintre aceste reacii
nu servete pacientului.
Putem vedea rezultatele acestor dou tipuri de reacie n experienele lui Will Hammer.
Doctorii mei m lsau s mi enumr simptomele, m trimiteau s fac o grmad de analize i cnd
acestea ieeau normale, mi ziceau: Ce mai caui aici? Nu putem gsi nimic n neregul cu tine, totul trebuie
s fie doar n capul tu. Dar durerile acestea pe care le am, oboseala, dezorientarea, ele nu sunt doar n capul
meu. Sunt n corpul meu. Aveam nevoie de cineva care s m ajute. Atunci am gsit-o pe dr. Gaito.
Negnd simptomele lui Will, doctorii lui l abandonaser, ntr-un sens foarte real al cuvntului. Nu
avea o boal pe care ei o cunoteau, deci nu era bolnav cu adevrat. L-au lsat vulnerabil n faa unei game
largi de practicieni att tradiionali, ct i alternativi care ofer compasiune, explicaii rapide pentru
simptome i un plan de vindecare sigur. Acestea sunt exact lucrurile pe care i le-a oferit dr. Gaito. L-a ascultat
pe Will, i-a confirmat sentimentele i i-a oferit o poveste convingtoare asupra simptomelor lui un diagnostic
aparent solid i substanial.
Dr. Gaito crede c este vorba de boala Lyme de tip cronic, mi-a spus Will. M-a tratat pentru asta i,
chiar dac nu m-am nsntoit de tot, m cutremur cnd m gndesc cum a fi dac nu a fi luat antibiotice
toi anii tia. Nu, cred c probabil o s ajung s iau antibiotice pentru tot restul vieii mele i dac trebuie,
sunt dispus s o fac.
Fantoma a fost alungat
Povestea lui Will este rezultatul unei reele complexe de factori, n inima creia se afl testele de
diagnosticare neobinuit de complicate i incert folosite sau nefolosite pentru pacienii care au boala Lyme.
Dar, chiar dac dr. Gaito i Will au rmas fideli credinei lor n fantomatica boal Lyme de tip cronic, n cele
din urm Carol Ann a scpat din aceast fundtur psihologic i medical.
Carol Ann a luat sptmni ntregi medicamentele prescrise de dr. Davidson. Greaa continua s o
afecteze, dar ea i-a urmat tratamentul cu ncpnare. Apoi simptomele ei, care la nceput pruser c se
amelioreaz, au revenit ncet. Davidson i-a modificat doza de antibiotic i, cnd asta nu a dat rezultate, a
modificat-o iar. La fiecare modificare, Carol Ann ncepea s se simt puin mai bine, dar niciodat starea
aceasta nu dura. Dup cteva asemenea luni, Carol Ann a revenit la cabinetul lui Davidson frustrat i
bolnav. Toate simptomele se manifestau iari, iar noul ei medicament i provoca greuri la fel de mari ca i
cel vechi. La acel moment lua antibiotice de peste ase luni i era cel mult ntr-o stare mai proast dect
atunci cnd l consultase prima oar.
Am doar aizeci de ani i m simt ca o femeie btrn, i-a spus ea. Ce e n neregul cu mine? Dac
e vorba de boala Lyme de tip cronic, de ce starea mea se nrutete? E o ntrebare interesant, i-a spus

medicul. Dac ar fi o infecie persistent, s-ar fi ateptat ca ea s se simt mai bine. Aa c Davidson a fcut
o pauz poate c, la urma urmei, nici nu e vorba de boala Lyme de tip cronic. Poate c e altceva. A ncurajato pe Carol Ann s se duc din nou la doctorul ei de medicin primar. Poate c el putea s-o ajute. Davidson nu
ngrijea dect pacieni care aveau boala Lyme. El fcuse tot ce putea s fac.
Descurajat i deprimat, Carol Ann a fost de acord. Internistul ei a trimis-o la un alt reumatolog i, n
cele din urm, la aproape doi ani dup primele ei simptome, Carol Ann a intrat n cabinetul doctoriei Linda
Bockenstedt de la Yale School of Medicine. n timp ce se aeza n sala de ateptare posomort, Carol Ann se
ntreba dac nu cumva fcuse o greeal. Prea mai degrab o clinic dect un cabinet tipic al unui doctor.
Aproximativ douzeci de pacieni ateptau la unul dintr-un ntreg ir de doctori ale cror nume le vzuse pe
u atunci cnd intrase. n cele din urm, a fost condus ntr-o camer de examinare mic i puternic
iluminat. Nu exista nicio fotografie pe perei i niciun obiect personal pe birou. ncperea era la fel de rece i
impersonal ca o camer de hotel.
Acea rceal a disprut din ncpere n momentul n care a intrat Bockenstedt. Doctoria era o femeie
nalt, cu pr deschis la culoare i ochi calzi, cprui. Dup ce s-a prezentat, s-a aezat pe un scaun metalic i,
privind-o pe Carol Ann n ochi, a ntrebat-o pentru ce venise. Apoi a ascultat fr s ntrerup n timp ce
Carol Ann i depna ntreaga ei poveste. A descris cum fusese diagnosticat iniial cu boala Lyme i
simptomele nebuneti care urmaser. A povestit despre lungul i ineficientul tratament cu antibiotice i preul
teribil pltit de stomacul i de corpul ei. Acum de-abia putea s-i mite braele i umerii o dureau n timpul
zilei, iar noaptea oldurile i genunchii i pulsau, fcnd-o s-i fie aproape imposibil s adoarm. Era obosit,
de-abia se putea concentra. Memoria ei era distrus. Era irascibil i i ieea din fire frecvent. Bockenstedt i
lua notie n timp ce Carol Ann vorbea, iar dup ce a terminat i-a mai pus cteva ntrebri care s-o ajute s
analizeze simptomele ei deconcertante.
Apoi Bockenstedt a examinat-o minuios pe Carol Ann, acordnd o atenie special articulaiilor ei
dureroase. Gtul i umerii ei erau sensibili la atingere i prea nepenii ca s se poat mica normal. Minile i
articulaiile afectate cel mai frecvent n artrita reumatoid i n lupus erau flexibile i nedureroase. n timpul
examinrii, oldurile i genunchii lui Carol Ann erau nedureroase i se micau normal, dar ea se plngea c
noaptea o dor i c dimineaa sunt att de nepenite, nct i e greu s se dea jos din pat. Restul examinrii nu
indica nimic anormal.
La sfritul consultaiei, Bockenstedt avea n vedere trei diagnostice posibile. Primul i cel mai
ngrijortor era o boal nu a articulaiilor, ci a vaselor de snge, cunoscut drept arterita cu celule-gigante.
Aceast boal apare cel mai adesea la femeile peste cincizeci de ani i atac vasele mari de snge din corp.
Netratat, poate provoca orbire i atac cerebral. Cele mai frecvente simptome sunt oboseal, pierdere n
greutate i dureri corporale pe care Carol Ann le avea ca i dureri de cap i de maxilar pe care nu le avea.
Totui, nu era o boal pe care Bockenstedt ar fi vrut s-o rateze.

O alt variant, cea care i se prea cea mai probabil lui Bockenstedt, era o boal frecvent, dar puin
neleas, a muchilor i articulaiilor numit polimialgie reumatic, abreviat PMR. Aceast boal provoac n
mod frecvent nepenirea gtului, a umerilor i a articulaiilor oldului, ca i oboseal i, uneori, febr. Unul
dintre cele mai interesante aspecte ale PMR rezid n faptul c este brusc pe deplin dezvoltat. Pacienii spun
adesea c se simt de parc ar fi fcut o boal asemntoare cu gripa care nu s-a mai vindecat niciodat.
A treia posibilitate era artrita reumatoid simptomele lui Carol Ann nu erau clasice, dar dac nu e
tratat, acest tip de artrit poate produce daune permanente la articulaii.
Blockenstedt i-a explicat lui Carol Ann ce gndea ea i a trimis-o s fac analize pentru depistarea
vreuneia dintre aceste afeciuni ale articulaiilor i s repete testele pentru boala Lyme. A cerut de asemenea
radiografii ale umerilor, care ar fi artat daunelor produse la nivelul articulaiilor de artrita reumatoid, dac ea
exista.
Dou sptmni mai trziu, Carol Ann se afla din nou n cabinetul lui Bockenstedt. Aceasta nu a
pierdut timpul deloc: era foarte sigur c boala lui Carol Ann este polimialgia reumatic. Radiografiile
eliminaser artrita reumatoid, iar analizele de snge nu artaser niciun semn de infecie bacterian cu
bacteria Lyme sau orice alt tip de bacterie.
Ca o ironie a sorii, nu exist niciun test pentru polimialgia reumatic. n schimb, sunt utilizate teste
care i elimin pe ceilali candidai posibili, iar diagnosticul se bazeaz pe aceste teste i pe seria de simptome
ale pacientului. Bockenstedt i-a explicat de ce i se preau convingtoare probele n favoarea PMR. Carol Ann
prezenta o manifestare clasic a acestei boli. n primul rnd, femeile sunt de patru ori mai expuse riscului de
PMR dect brbaii. Carol Ann avea peste cincizeci de ani grupul cu riscul cel mai ridicat pentru aceast
boal (una din fiecare dou sute de femei de peste cincizeci de ani face PMR). Simptomele ei apruser dintrodat i pruser s indice o infecie. Durerile ei erau localizate mai ales la articulaiile mari, care susin corpul
umeri i gt, olduri i genunchi. Coloana vertebral i articulaiile mai mici ale braelor i picioarelor sunt
de regul cruate. i, bineneles, radiografiile i analizele de snge nu artau niciun semn al vreunei alte boli
reumatologice sau vreunei alte infecii.
Carol Ann a primit toate aceste informaii fr s spun nimic. n cazul n care chiar era adevrat,
atunci dr. Davidson se nelase i ea ndurase inutil toate acele stri de grea care dureaz de luni de zile. Nu
era foarte pregtit s accepte acest nou diagnostic, chiar dac avea ncredere n Bockenstedt. i n Davidson
avusese ncredere. n plus, citise pe internet c Prednisonul medicamentul pe care i-l sugera Bockenstedt i
putea agrava o infecie ascuns, dac avea aa ceva.
Deci nu credei de fapt c a avea boala Lyme de tip cronic? a ntrebat Carol Ann.
Bockenstedt a fcut o pauz.
Era un teritoriu periculos. Bockenstedt tia din propriile experiene amare c specialitii n Lyme
fie c erau doctori sau pacieni pot s fie feroce n atacurile lor asupra doctorilor care sunt sceptici fa de

aceast boal. i fcuse pregtirea la Yale i vzuse, n 2000, cum specialitii protestaser n faa
laboratorului lui Allen Steere. Strigau i purtau pancarte care l acuzau pe fostul erou al bolii Lyme c e un
uciga i un monstru. Steere fusese apostrofat i chiar primise ameninri cu moartea. De ce? Pentru c fusese
de acord cu acele date. Declarase public c nu exist nicio dovad care s sprijine administrarea de tratamente
repetate cu antibiotice, dup tratamentul iniial pentru boala Lyme.
i doar cu un an n urm, n timp ce Infectious Diseases Society of America se pronunase mpotriva
tratamentului ndelungat cu antibiotice n boala Lyme, ILADS i acuzase pe membrii acesteia c sunt pltii de
companiile de asigurri, crora nu le psa de pacieni i care pur i simplu nu voiau s plteasc. (Amintirile
vii ale lui Bockenstedt despre atacurile ad hominem au fcut-o chiar s fie reticent fa de ideea participrii la
aceast carte, dar n cele din urm dedicarea ei fa de educarea publicului a fost mai puternic.)
Prin urmare, Bockenstedt a cntrit atent cuvintele lui Carol Ann.
Apoi i-a spus c nu exista niciun indiciu c ar suferi de boala Lyme n acel moment. Niciunul dintre
testele pe care le fcuse nu ieise pozitiv dup criteriile CDC. Trecnd n revist documentele lui Devries,
Bockenstedt observase c, la primele dou teste, efectuate de dr. Davidson, dou benzi din testul Western blot
fuseser pozitive, dar nu cele cinci recomandate de CDC. Iar n testele fcute de Bockenstedt, niciuna dintre
benzi nu era iluminat. Simptomele lui Carol Ann i autoritatea testelor indicau n mod convingtor
polimialgia reumatic drept surs a problemelor ei curente.
Nu, i-a spus ea lui Carol Ann. Nu cred c ai boala Lyme de tip cronic. tiu c ai trecut prin multe.
Dar cred c poi avea ncredere n acest diagnostic.
Orice ndoieli ar fi nutrit Carol Ann, acestea au disprut la cteva zile de la nceperea tratamentului.
Prednisonul a acionat rapid i n curnd articulaiile nu o mai dureau. Dup doi ani de insomnii, a dormit n
sfrit o noapte ntreag. Senzaiile ei asemntoare gripei au disprut. Putea gndi, se putea concentra, i
putea aminti. Se simea o femeie nou.
Asta a fost n urm cu patru ani. Carol Ann a luat Prednison doar puin peste un an, reducnd doza
ncet spre sfrit, dup cum i recomandase Bockenstedt, pentru ca organismul ei s se poat adapta. De atunci
a mai avut o izbucnire a vechilor simptome, dar aproximativ o sptmn de Prednison a mblnzit durerea i a
deblocat rigiditatea.
Deci, a avut Carol Ann vreodat boala Lyme? Probabil c nu, mi-a spus Bockenstedt, dar e imposibil
s tii sigur. Fr ndoial, la momentul n care venise la cabinetul ei nu avea niciun semn al acestei boli.
Articulaiile ei dureroase nu erau umflate cum sunt de obicei n artrita asociat cu Lyme. i niciunul dintre
testele pe care le fcuse Carol Ann pentru depistarea respectivei boli nu ajunsese la nivelul de certitudine
solicitat de recomandrile CDC. Era posibil ca ea s fie una dintre acele persoane la care bacteria Lyme fusese
ucis nainte s se creeze anticorpii. Sau poate c erupia pe care i bazase diagnosticul doctorul de la urgene
era un singur semn de la un acces anterior. Bockenstedt crede cu trie c, de fapt, Carol Ann suferise n tot

acest timp de PMR, dar are grij s recunoasc faptul c nu poate ti cu certitudine. Ceea ce este exact modul
n care funcioneaz adesea diagnosticele reale ale unor boli reale.
Avem instrumente care sunt eseniale pentru punerea diagnosticului. Ai anamneza. Ai examinarea
fizic. Ai analizele. n cele din urm ai tratamentul. Toate sunt piese ale unui puzzle, indicii care duc la
diagnosticul final. Bockenstedt spune: Dac eu a fi tratat-o pe Carol Ann cu steroizi i starea ei nu s-ar fi
ameliorat, mi-a fi pus ntrebarea oare chiar asta are? Dar steroizii au funcionat aproape perfect. i astfel,
dei Carol Ann avea o poveste care sugera destul de clar prezena bolii Lyme, examinarea ei fizic nu indica
boala aceasta, testele ei nu artau aceast boal i tratamentul nu o ajuta. innd seama de toate acestea, nu
pot s neleg cum cineva ar putea s susin c boala Lyme e cea care i provoca toate acele dureri, conchide
dr. Bockenstedt.
Testele au schimbat modul n care este practicat medicina. Cu ajutorul testelor, doctorii pot s fie
acum mai siguri dect oricnd altcndva n lunga istorie a medicinei pe un anumit diagnostic. Dar testele nu
pun un diagnostic gndirea o face. Fr ndoial, nite teste mai bune duc la un mod de gndire mai bun, iar
bolii Lyme cu siguran i-ar prinde bine nite teste mai bune. Pn cnd o s apar unul, i ponte mult timp
dup aceea, grijile legate de diagnosticele de Lyme raiale sau puse trziu vor continua s fie o surs de
confuzie i disput pentru doctori i pacieni deopotriv.
Partea a IV-a
Limitele inteligenei medicale
Capitolul 9
Gndirea bolnav
David Powell sttea linitit n separeul mic de la urgene. Pieptul i braele lui musculoase de-abia dac
erau acoperite de cmaa de noapte de spital din bumbac subire. Prea mult prea robust pentru a fi internat, i
totui aceasta era cea de-a patra vizit la urgene din ultimele dou luni.
mi pierd puterea, i-a explicat el linitit doctoriei Christine Twining, o tnr rezident. Doctorii
mi tot spun c nu am atac de cord. Bun, asta e bine, m bucur c nu am probleme cu inima. Dar n-ar putea smi spun cineva care este problema?
Totul ncepuse n urm cu cteva luni, cnd David, care avea douzeci i apte de ani, i simise
minile i degetele amorite. Apoi a nceput s aib dureri de piept o strngere sau greutate ciudat care l
fcea s respire cu dificultate. Asta l fcuse s mearg la camera de gard din ora primele dou di. Mama
lui murise recent n urma unui atac de cord i i era team c i el are unul. Dup ce doctorii de la urgene i-au
auzit povestea, i ei au crezut c e vorba de o problem cardiac. Dar la fiecare vizit, EKG-ul era normal,

analizele de snge nu indicau vreun atac de cord, iar testele de stres sugerau c nici nu era probabil s aib
unul n viitorul apropiat. Asta era linititor, dar nu era un rspuns.
La sfritul toamnei i nceputul iernii, David a nceput s aib dificulti s in pasul la munc chiar
n sensul propriu al expresiei. Era lucrtor la salubritate i a observat c sprinturile de la cas la camion, care
fcuser parte din rutina lui zilnic, acum l fceau s gfie. Iar containerele pe care le golea erau, cumva, mai
grele. Muchii l dureau ncontinuu; avea crampe frecvente. La sfritul turei, braele i picioarele i tremurau
de epuizare.
Colegii m ntrebau ce-i cu mine, pentru c eu sunt puternic, ridic greuti, dar mie mi-era ruine s
le spun c m simt slbit, i-a explicat David tinerei doctorie. Aa c le spuneam doar c n ziua dinainte am
muncit din greu la sal.
Adevrul era c nu mai reuise s mearg la sal de sptmni de zile. Pur i simplu, nu avea suficient
putere. i mai erau i alte simptome: pierdea n greutate zece kilograme n dou luni. i era obosit. Dup
munc, dormea, se trezea pentru cin, apoi se ntorcea n pat. i era i groaznic de constipat.
Apoi, chiar naintea Crciunului, fcea cumprturi cu soia lui i se tot ciocnea de cumprtori n
mall-ul aglomerat. Nu reueam s merg drept, a spus el. i simea pieptul strns, ca i cum ar fi purtat un
bru n jurul cutiei toracice. Cnd a nceput s se clatine, n seara aceea, soia lui a insistat s mearg din nou
la urgene. n timpul vizitei, cea de-a treia, i s-a fcut nc un EKG, care a ieit normal, i un set de analize de
snge, tot normale, i nc un doctor i-a asigurat, pe el i pe soia lui, c nu are un atac de cord.
O sptmn mai trziu, aproape c a czut din spatele camionului.
Degetele mele erau foarte slbite, a spus el.
Nu m puteam prinde bine. nc o hurductur i a fi czut la pmnt.
Asta l adusese pe David la urgene acum. n timp ce i spunea povestea cu o voce moale i egal
i studia minile, descriind nesupunerea lor: n ultima perioad trebuia s le foloseasc pe amndou pentru ai ine cana de cafea; scrisul lui de mn devenise o mzgleal de copil de-abia l putea citi el nsui;
degetele nu mai simeau diferena dintre bumbacul aspru al hainelor de lucru i mtasea catifelat a cravatei de
duminic.
Cnd David a revenit de data aceasta la urgene, doctorul de acolo a cerut iar un EKG i analize de
snge, pentru a depista vreun eventual atac de cord. Acesta este, practic, un reflex, atunci cnd se prezint
cineva care se plnge de dureri de piept. Totui, n timp ce parcurgea fia medical a tnrului, doctorul tia c
era puin probabil ca aceasta s ofere vreun indiciu despre ceea ce l tot fcea pe tnr s revin de fiecare
dat. Specialitii n medicina de urgen sunt pregtii s diagnosticheze i s trateze boli care pun viaa n
pericol urgene medicale adevrate. Pentru majoritatea pacienilor care vin la camera de urgen i nu au
astfel de necesiti imediate, medicii de acolo iau alt decizie foarte important referitoare la ngrijirea lor:
trebuie pacientul s fie internat n spital sau e vorba de ceva ce poate fi tratat ambulatoriu? Dei brbatul

acesta avea unul dintre simptomele-cheie de care suntem cu toii nvai s ne ocupm dureri de piept
doctorul de la urgene s-a gndit c e puin probabil ca investigaia medical obinuit n cazul durerilor de
piept s ofere acestui om diagnosticul de care avea nevoie. Aa c a rugat-o pe Christine Twining, unul dintre
rezidenii de medicin intern, s l consulte i s-l interneze n spital, astfel nct s-i dea seama cineva
despre ce e vorba. Dei probabil c nu era o urgen, lui i se prea c acel tnr e cu adevrat bolnav.
Twining a ascultat cu atenie povestea lui David. Era att de tnr i arta att de sntos. Ce ar fi putut
s fie n neregul cu el? Avea doar douzeci i apte de ani, nu fuma i nu bea. Tria mpreun cu soia i cu
fiica lor de ase ani. Dei mama lui murise la cincizeci i cinci de ani de atac de cord, iar doi veri ai lui aveau
anemie falciform, restul familiei era sntoas.
Fizic vorbind, David avea o constituie solid. Avea puin peste 1,80 n i cntrea 110 kilograme
ridicatul greutilor eliminase grsimea, astfel c rmseser doar muchi. La examinare nu s-a gsit nicio
dovad de atrofie a muchilor bine definii i, chiar dac el a efectuat cu uurin testele standard de putere din
cabinetele doctorilor, Twining s-a gndit c motivul ar putea fi c teste respective nu fuseser concepute pentru
cineva cu o putere mult mai mare dect media, precum acest brbat tnr.
David se plnsese de o senzaie de amoreal la nivelul minilor i al picioarelor. Cnd Twining le-a
examinat, acestea artau, fr ndoial, normal, dar atunci cnd le-a mpuns cu instrumentul ascuit cu care
obinuia s testeze sensibilitatea, David nu a simit. Iar cnd a btut n articulaiile lui cu micul ciocan de
cauciuc, zvcnirea spontan obinuit era complet absent. David nu avea niciun fel de reflexe. Cnd i-a spus
s nchid ochii i s-i spun dac i-a micat degetul mare de la picior n sus sau n jos, testnd unul dintre cele
mai primitive simuri ale noastre, el nu a putut s-i spun nici mcar asta.
Apoi doctoria a observat un rezultat al unei analize de snge fcute la una dintre vizitele precedente
ale pacientului la urgene: avea un nivel sczut al globulelor roii. Anemia este neobinuit la un tnr altfel
sntos. David avea dou simptome foarte diferite ~ anemie i aceast ciudat slbiciune i pierdere a
sensibilitii. Erau ele legate? Twining nu putea s-i dea seama pe baza datelor pe care le avea deocamdat.
A analizat mai nti pierderea puterii i a sensibilitii din brae i picioare: avnd ambele simptome,
era evident c problema o constituiau nervii lui i nu muchii. Existau zeci de cauze posibile ale acestui tip
de neuropatie: diabet, exces de alcool, sifilis, HIV, boal de tiroid, cancer. Dar niciuna nu se potrivea acestui
pacient.
Dat fiind ocupaia lui, doctoria a luat n calcul o cauz neobinuit a acestui tip de avariere a nervilor:
toxinele. Era oare posibil ca el s fi intrat n contact cu vreo substan periculoas aruncat neglijent sau ilegal
n gunoiul obinuit? Arsenicul putea provoca acest tip de avariere a nervilor; plumbul i mercurul la fel. Mai
mult, aceste toxine puteau explica att anemia, ct i neuropatia, dac ele erau de fapt legate.
Cum rmnea cu anemia? Oare nivelul redus al globulelor roii precedase aceast nou boal? Anemia
falciform exista n familia lui i, chiar dac el nu avea niciun simptom al acestei afeciuni dureroase, era oare

posibil ca durerile lui de piept s provin de la ea? David se plngea de dureri abdominale: se putea oare s
aib hemoragie n stomac sau n intestine? Era posibil, dei nu se gsise nicio urm de snge n scaunele lui.
Raportul de la laborator indica prezena ctorva globule albe anormale n snge: aceste celule aveau
nuclee de forme neregulate, ceea ce sugera c anemia se datoreaz unei deficiene nutriionale. O diet srac
n acid folie sau n vitamina B12 putea provoca anemie, ca i acest tip de globule albe anormale. Mai mult,
deficiena vitaminei B12 putea provoca i simptomele neurologice. Este uor s obii nivelul adecvat de
vitamina B12 dintr-o diet normal, i prea foarte puin probabil ca tnrul acesta bine hrnit s aib o astfel
de deficien. Dar doctoria trebuia s fie sigur, deoarece corpul nu poate produce singur vitamina B12, iar o
deficien real poate provoca dizabilitate permanent i chiar moartea. Iar tratamentul este simplu i sigur:
asigurarea vitaminelor lips anuleaz toate simptomele.
Twining a trimis mostre de snge pentru investigarea originii anemiei i pentru depistarea vreunei
expuneri recente la mercur sau arsenic. Alte cauze ale acestei neuropatii, s-a gndit ea, erau mult mai puin
probabile i putea s le investigheze mai trziu, dac era necesar.
Rezultatele testelor pentru anemie au venit primele. David nu prezenta niciun fel de indicii ale anemiei
falciforme sau ale unei alte boli sangvine congenitale. Avea niveluri normale de fier i acid folie. Dar nivelul
vitaminei B12 era periculos de redus: o zecime din cel normal. Doctoria era sigur c asta era cauza
slbiciunii, amorelii, constipaiei i anemiei lui David. Putea explica pn i durerile de piept i dificultile de
respiraie.
Cauza anemiei lui David a fost demonstrat prin nc o analiz a sngelui. Avea o boal autoimun care
poart unul dintre acele nume plastice de secol al XIX-lea: anemie pernicioas. n aceast boal, sistemul
imunitar al corpului distruge din greeal proteina responsabil pentru absorbirea acestei vitamine din hrana
digerat i introducerea ei n snge. Sistemul imunitar creeaz anticorpi pentru aceast protein, exact ca i
cum ea ar fi un virus sau o bacterie invadatoare. David a nceput s primeasc imediat vitamina B 12
injectabil trebuia s ia suplimente de B 12 pentru tot restul vieii. Rezultatele au fost spectaculoase i
aproape imediate.
Cu fiecare zi, simt c sunt tot mai puternic, mi-a spus David cnd l-am sunat, la puin timp dup
diagnosticarea lui.
La o sptmn dup prima lui injecie a putut s revin la serviciu.
n sfrit, acum pot s alerg din nou. mi pot ridica fiica n brae. mi dau seama c totul o s revin
la normal.
Atunci cnd gndirea o ia razna
Povestea lui David este un exemplu de eroare de diagnosticare. Cercettorii definesc eroarea de
diagnosticare ca fiind un diagnostic care este greit, ratat sau ntrziat.

i chiar dac Powell nu a suferit complicaii ireversibile i a revenit la starea lui anterioar de sntate,
pentru asta a fost nevoie de patru vizite la camera de urgen.
David a avut noroc. Multe studii arat c erorile de diagnosticare au adesea un cost tragic. Ele sunt a
doua cea mai important cauz a proceselor de malpraxis intentate spitalelor. Iar un studiu recent asupra
rezultatelor la autopsie a identificat discrepane de diagnostic o diferen ntre diagnosticul primit n timpul
vieii i cel descoperit dup moarte n nu mai puin de 20% din cazuri. Autorii acestui studiu estimeaz c, n
aproape jumtate din aceste cazuri, cunoaterea diagnosticului corect ar fi schimbat planul de tratament.
Extrapolate la milioanele de oameni care primesc ngrijiri medicale n fiecare an doar n Statele Unite, acele
10 procente de erori de diagnosticare nseamn un cost imens de suferine i decese care ar fi putut fi evitate.
Iar pacienii sunt ngrijorai. Un studiu a artat c peste o treime dintre pacienii chestionai dup
vizitarea camerei de urgen i fceau griji n legtur cu erorile medicale; cea mai mare ngrijorare era, de
departe, posibilitatea de a fi fost diagnosticai greit. Au dreptate s fie ngrijorai. O recent trecere n revist a
datelor a raportat c doctorii de medicin primar cei din cabinetele de familie i de medicina intern
prezint o rat a erorii de diagnosticare ntre 2 i 10%. Pn la unul din zece pacieni consultai sunt
diagnosticai greit.
Bineneles, aceast cifr se refer doar la vizite singulare; oricine a fost la doctor pentru o problem
complicat tie c, adesea, aceasta este soluionat n decursul mai multor vizite. Doctorii de la camera de
gard prezint o rat a erorilor de diagnosticare oarecum mai mare, specialitii o rat oarecum mai mic. Asta
nu nseamn c specialitii sunt doctori mai buni sau cei de la urgen mai puin buni. Incertitudinea din jurul
unui diagnostic i, astfel, probabilitatea erorii este mai mare atunci cnd pacientul se prezint prima oar cu o
problem la camera de gard sau la cabinetul medicului de familie. La momentul la care pacientul ajunge la
specialist, mare parte din incertitudinea legat de diagnosticul lui a fost eliminat.
Exist multe moduri de a stabili greit un diagnostic. n capitolele anterioare am analizat modul n care
fiecare element al strngerii de date medicale poate s eueze i s conduc la diagnostice greite efectuarea
unei anamneze inadecvate sau a unei examinri ineficiente, sau neexaminarea pacientului. nelegerea sau
interpretarea greit a unei analize poate, de asemenea, s deraieze procesul de diagnosticare. Dar probabil c
cel mai comun tip de eroare de diagnosticare i cel asupra cruia m voi concentra n acest capitol este cel
care are loc n capul doctorului: eroarea cognitiv, ceea ce eu numesc, n acest capitol, gndire bolnav. (Toi
cei interesai s afle mai multe despre aceast problem important ar trebui s citeasc excelenta carte a lui
Jerome Groopman, How Doctors Think.)
Prin urmare, ct de des se datoreaz erorile gndirii bolnave? Mark Graber, doctor i cercettor la VA
Hospital din Long Island, New York, a vrut s rspund la aceast ntrebare, El a strns o sut de cazuri de
erori medicale de la cinci spitale, din decursul a cinci ani. n fiecare caz au fost trecute n revist documentele
i, unde a fost posibil, doctorii implicai au fost intervievai n maximum o lun de la descoperirea erorii. Era

vorba de erori grave. n 90% dintre cazuri, pacienii au avut de suferit de pe urma erorii; treizeci i trei de
pacieni au murit.
Graber a mprit diagnosticele ratate sau ntrziate n trei categorii. (Cele trei categorii se
suprapuneau, ntr-o oarecare msur; deloc surprinztor, cele mai multe erori de diagnosticare se datorau unor
factori multipli.) Erorile neimputabile sunt greeli care apar din cauza unor factori pe care medicul nu i
poate controla. Cnd o boal se prezint ntr-un mod neobinuit i atipic de exemplu, atunci cnd o persoan
n vrst cu apendicit are febr, dar nu i dureri abdominale sau atunci cnd pacientul ofer informaii
incorecte cum se poate ntmpla n cazul unui pacient cu sindromul Munchausen este posibil ca ratarea sau
ntrzierea diagnosticului s fie inevitabil. Aceasta era, de departe, cea mai restrns categorie de erori de
diagnosticare, prezent la doar apte din o sut de cazuri.
Graber a descoperit c sistemul nostru medical complex i adesea prost coordonat contribuie i el la
erorile de diagnosticare. Atunci cnd rezultatele unei analize nu fuseser trimise la timp sau apruser
probleme cu aparatele, Graber a ncadrat greelile de diagnosticare respective la categoria erori de sistem.
De exemplu, o infecie a tractului urinar poate fi ratat din cauz c o mostr de urin a fost lsat prea mult
timp nainte s fie colectat. Sau o pneumonie poate fi ratat din cauz c un departament de radiologie
suprasolicitat nu a citit corect o radiografie crucial. Aceste cazuri erau relativ frecvente; peste dou treimi din
erorile studiate de Graber implicau anumite defecte n sistem.
Problemele care l interesau cel mai mult pe Graber erau ceea ce el numea erori cognitive, prin asta
referindu-se la toate acele erori datorate doctorului nsui, n studiul su, Graber a ncadrat peste un sfert dintre
toate greelile comise, douzeci i opt din o sut, n categoria celor datorate doar erorilor cognitive. Jumtate
din toate erorile comise se datorau unei combinaii de sistem deficient i gndire bolnav.
Graber a detaliat mai departe aceast categorie a erorilor cognitive. Care aspect al cogniiei dduse
gre? Era vorba de lipsa de cunotine a doctorului? n majoritatea cazurilor, nu. Cunotinele deficitare erau
factorul-cheie n doar cteva dintre diagnosticele ratate, fiecare dintre acestea implicnd o boal rar.
Strngerea superficial de date anamnez nesatisfctoare, constatri ale examinrii fizice trecute cu
vederea sau rezultate ale analizelor interpretate greit constituia o problem mai frecvent, influennd un
procent de 14% din erorile de diagnosticare. Prin comparaie, sintezele defectuoase dificultile de corelare a
datelor strnse i cunotinelor influenau mai bine din jumtate dintre diagnosticele incorecte sau ntrziate.
n cazul lui David Powell, att sistemul, ct i doctorii jucaser un rol. La nceputul bolii sale, David sa dus la dou camere de urgen diferite. A trimite documentele de la o camer de urgen la alta poate necesita
mult timp. Adesea, doctorii de acolo nici mcar nu ncearc s le obin, pentru c ansele s le primeasc la
timp pentru a-i fi de folos pacientului sunt mici. Prin urmare, din cauz c David s-a dus la dou camere de
urgen diferite, a doua lui vizit a fost, practic, o reluare a primei. i, chiar dac pacientul i-a spus doctorului
care l-a consultat la a doua lui vizit la camera de gard c atacul de cord sau infarctul miocardic (IM) fusese

deja scos din schem n cazul su, doctorul, neavnd documentele care s confirme asta, a preferat s repete
analizele dect s rite ratarea acestui diagnostic important.
Deoarece documentele lui nu erau disponibile, diagnosticul lui David a fost ntrziat. Graber ar defini
asta ca eroare de sistem. Fr ndoial, ntr-o lume ideal documentele pacientului ar trebui s fie disponibile
imediat.
Dar doctorii de la urgen erau vinovai i de erori de gndire. Fiecare descoperise c pacientul nu avea
atac de cord, dar niciunul, n afar de ultimul, nu dusese acest proces de gndire la urmtoarea lui destinaie
logic. Niciunul dintre ei nu i pusese acea ntrebare fundamental a diagnosticrii: ce altceva ar putea fi? i
din cauz c nu au fcut asta, diagnosticul a fost ratat.
Este posibil ca ei s fi ratat diagnosticul i dac puneau o astfel de ntrebare. Diagnosticul diferenial
pentru durere de piept necesit timp i, dei acesta este un simptom bine definit al anemiei pernicioase, boala
nsi este relativ neobinuit. Dar ei nici mcar nu au ncercat.
Se pare c, n medicin, nu mai auzi aproape nimic din ce urmeaz dup cuvintele dureri de piept. Iar
dac eti un brbat adult cu dureri de piept, ansele sunt aproape zdrobitoare s sfreti prin a primi un bilet
pentru ceea ce eu am numit expresul IM. Mult prea adesea, aceste cuvinte declaneaz o cascad de EKGuri, analize de snge i chiar teste de stres, n cutarea unui atac de cord n ciuda prezenei altor semne i
simptome sau a investigaiilor care ar putea sugera un diagnostic diferit.
n cazul fiecruia dintre aceti doctori se observase aa-numita concluzie prematur unul dintre
cele mai frecvente tipuri de erori cognitive de diagnosticare. Concluzia prematur apare atunci cnd un doctor
se aga de un diagnostic i i nchide procesul de gndire asupra alternativelor posibile de diagnosticare
nainte de a strnge toate datele care ar justifica alegerea unei ci anume. n cazul lui David, gndirea
doctorilor a fost distorsionat de doi factori: faptul c problemele cardiace sunt att de frecvente la camera de
gard i consecinele potenial cumplite ale unui atac de cord (ceea ce face ca sarcina diagnosticrii s stea sub
semnul presiunii i al urgenei). Doctorii l-au auzit pe David descriind simptomul clasic al infarctului
miocardic strnsoarea sau durerea ca o apsare din piept, asociat cu dificulti respiratorii i au nceput s
cear analize i examinri menite s clarifice problema cardiac suspectat, n cazul concluziei premature,
Procesul de gndire ia sfrit atunci cnd este pus un diagnostic. Simptomele de slbiciune i amoreal au
fost notate pe fi la fiecare vizit, dar nu au fost luate n considerare separat, dei ele nu fac parte din
manifestarea tipic a durerilor de piept. Atunci cnd expresul IM pleac din gar, mult prea adesea tot ceea
ce nu se potrivete ca atunci cnd David s-a plns c-l las puterile este dat deoparte.
Pat Croskerry este medic la urgen i a scris mult despre procesul de gndire implicat n stabilirea
unui diagnostic. Creierul, spune Croskerry, folosete dou strategii de baz n eforturile lui de a gsi soluia.
Una este ceea ce Croskerry numete abordarea intuitiv. Aceast abordare nonanalitic funcioneaz prin
recunoaterea tiparelor. El o descrie ca pe un proces de corelare a unei situaii noi cu unul dintre multele

modele din memoria ta care pot fi accesate rapid i fr efort. Drept consecin, este posibil ca, pentru a
recunoate c un pacient are un atac de cord, un doctor s nu aib nevoie de mai mult efort dect un copil
pentru a recunoate c un anumit animal cu patru picioare este cine.
Aceasta este capacitatea de recunoatere instantanee pe care o are un expert adevrat, i pe care o
descrie Malcolm Gladwell n cartea sa, Blink rapid, asociativ, inductiv. Ea reprezint un tip de
difereniere subtil nelegerea situaiilor pe baza celor mai discrete aspecte ale experienei. Intuiia
conduce la un diagnostic dominat de euristic scurtturi mentale, maxime i evaluri empirice. Acesta este
modul de diagnosticare folosit de doctorii de la urgen n timpul primelor cteva vizite ale lui David Powell
acolo, cu dureri de piept i o stare ciudat de slbiciune.
Croskerry compar acest tip de gndire intuitiv, aproape instantanee, cu un tip de gndire deductiv.
Conform lui, aceast abordare analitic este linear. Este un proces care urmeaz anumite reguli i se
folosete de logic pentru a nelege cu adevrat o problem. Este modelul Sherlock Holmes al tipului de
gndire necesar n stabilirea unui diagnostic.
Croskerry crede c tipul cel mai eficient de gndire ncorporeaz ambele modele, modul intuitiv
permind doctorilor cu experien s recunoasc tiparul unei boli scenariul bolii iar modul analitic
abordnd ntrebarea esenial din diagnosticare ce altceva poate fi? i oferind instrumentele i structurile
care conduc la alte rspunsuri posibile.
n cazul Christinei Twining, doctoria care l-a diagnosticat n cele din urm pe David Powell cu anemie
pernicioas, nu a existat niciun moment de tip Blink al recunoaterii unui tipar i al revelaiei atunci cnd l-a
auzit descriindu-i pentru prima oar simptomele. Un lucru prea clar: David nu avea atac de cord. Twining
simea teama i frustrarea pacientului. Se temea c o s-l trimit acas cu asigurri c nu avea nimic la inim,
dar fr s aflu ce este. Dar eu nu-l puteam trimite acas; habar n-aveam ce are.
Deoarece nu a existat acel tip de recunoatere instantanee declanat de combinaia ciudat de dureri
de piept cu slbiciune i anemie pe care o prezenta pacientul, Twining a fost obligat s abordeze problema
sistematic, lund n considerare diagnostice posibile pentru fiecare dintre simptomele lui foarte diferite i
urmnd o abordare mai lent i mai raional, care n cele din urm a adus i rspunsul.
Ambele tipuri de gndire sunt eseniale n medicin. Care dintre ele trebuie folosit depinde de gradul
de incertitudine perceput n jurul unui set de circumstane.
Cu ct exist mai mult certitudine ntr-un anumit set, cu ct acesta se aseamn mai strns cu o stare
patologic recunoscut sau amintit, cu att mai probabil e s foloseti rspunsul intuitiv. Continuumul
cognitiv al lurii unei decizii, spune Croskerry, merge de la informai/intuitiv, la unul din capete, pn la
calculat/analitic la cellalt, iar natura sarcinilor merge de la cele foarte simple la cele complexe. mecheria e
s corelezi o anumit sarcin cu activitatea cognitiv adecvat.

Mare parte a cercetrilor privind erorile cognitive se concentreaz asupra interpretrii greite a
informaiilor medicale. n cazul lui David, doctorii care au ratat diagnosticul de anemie pernicioas s-au
concentrat doar asupra a cteva dintre simptomele lui, ignornd antecedentele de amoreal i slbiciune,
anomaliile constatate la examinarea fizic i chiar i anemia, din cauza preocuprii lor de a nu rata un atac de
cord. Dar erorile pot aprea de asemenea i din interpretri ale datelor despre care nici mcar nu ne dm seama
c le facem, din cauza presupoziiilor i prejudecilor pe care le aducem la spital din viaa noastr.
Prejudecile doctorului, justificate i nejustificate
Doamn doctor, genunchiul meu a nceput iar s m doar.
Vera Freeman a artat spre genunchiul ei rou i umflat, dup ce am intrat n camera de spital mic i
prost luminat. Era o femeie tnr i atrgtoare, cu prul mpletit elegant i mpodobit cu mrgele
strlucitoare.
Asear era bine, mi-a explicat ea. Iar acum uitai-v la el
Cu dou sptmni n urm, Freeman se trezise cu glezna nu genunchiul umflat i dureroas. Nui amintea s se fi lovit acolo. Pur i simplu a aprut, a spus ea, iar dup ce s-a odihnit cteva zile i-a mai
trecut. Dar imediat ce mi-a trecut glezna, mi s-a umflat articulaia minii. Era mare i m durea ru. Eram
ngrijorat, dar a trecut i asta. Sptmna urmtoare ns, genunchiul a nceput s i se umfle, iar ea s-a
hotrt s vin la spital.
Era att de ciudat. Era ca i cum a fi avut o umfltur care nu se putea hotr unde s apar.
M-a privit cu atenie, s vad dac urmream povestea ei.
A stat n spital cteva zile, primind cteva antibiotice intravenoase, apoi a fost trimis acas, cu alte
antibiotice pe care s le ia oral. A luat pastilele timp de cteva zile, dar de ndat ce s-a simit mai bine a
neglijat s ia restul. Acum durerea i umfltura reveniser, iar ea voia s tie de ce.
Freeman era sincer n privina povetii ei. Avea HIV, cu care fusese diagnosticat n urm cu trei ani.
Altfel, considera c e destul de sntoas. Nu fuma i nu bea, dei recunotea c lua cocain ocazional. Nu
avea copii i tria ntr-un apartament mpreun cu prietenul ei, cu care avea o relaie ndelungat. Lucrase
uneori ca prostituat, pentru a-i putea cumpra cocain.
La examinare, pielea mslinie era cald. Micarea articulaiei i-a smuls un ipt ascuit de durere. n
timp ce exploram delicat genunchiul umflat, simeam cum se mic lichidul nuntru, ca un balon cu ap cald
i tare. Rotula era separat de articulaia pe care n mod normal o acoper; o puteam apsa aproape trei
centimetri pn s simt c fcuse contact. n timp ce o examinam, mi-am creat n minte un diagnostic
diferenial. O articulaie fierbinte i umflat este un lucru de rutin n medicin, de regul fiind provocat de
un traumatism de gut sau de o infecie. Dar aceast durere rtcitoare era departe de a fi obinuit. n
manuale este cunoscut drept artrit poliarticular migratoare cu alte cuvinte, o artrit care se mut de la o
articulaie la alta i este o manifestare extraordinar a doar cteva boli destul de obinuite.

Este ntlnit cel mai frecvent n cazul gonoreei (dei este neobinuit chiar i n aceast boal), fiind
adesea nsoit de febr i erupie. Boala Lyme poate s se manifeste i ea astfel, ca i viruii precum cei ai
hepatitei sau chiar HIV. Dar niciuna dintre acestea nu prea s se potriveasc. Existau i alte variante, i mai
puin probabile. Poliartrita reumatoid se poate manifesta astfel, precum i lupusul.
Justin Thompson, internul care lucra cu mine luna aceea, o internase pe Freeman la prima ei
spitalizare. Cnd l-am ntrebat despre ea, a cutat anevoie ntr-un teanc de fie pe care le-a scos din buzunare.
Aa. Am intrat n genunchi i i-am recoltat culturi, a spus el, nsemnnd c i scoseser lichid din genunchi,
ceea ce ar fi trebuit s ofere unele indicii, i trimiseser o parte din el, mpreun cu probe de snge i urin,
pentru a fi depistat infecia. Am crezut c e gonoree, a declarat fr echivoc internul. Nu aa se prezint de
obicei, dar n mod clar gonoreea poate s provoace asta.
Arta diagnosticului poate semna foarte mult cu cea a profilului psihologic. Doctorii ntreab mereu:
este o stare mai frecvent la brbai sau la femei? Albi sau negri? Tineri sau btrni? n acest mod, un doctor
reduce cauzele posibile ale unei boli anume, la un pacient anume. Astfel, gonoreea era diagnosticul cel mai
probabil pentru aceast femeie tnr i activ sexual, care la un moment dat fusese prostituat. i, chiar dac
niciuna dintre analize nu o confirmase, aceste analize nici nu o eliminaser.
Dar iat c venise iari, cu genunchiul foarte umflat din nou. Asta nu fcea parte din profilul bolii i
totui, internul care lucra cu mine era de neclintit. n asemenea msur, nct dduse deja instruciuni ca
infecia ei presupus s fie tratat cu antibiotice. Din cauz c ea nu terminase cura cu antibiotice, boala fusese
tratat doar parial; prin urmare, nu avea nevoie dect de alte antibiotice. Sau poate c sursa a fost prietenul
ei, a spus el, i de cnd a fost tratat a fost infectat din nou. Sau poate c s-a ntors n strad.
Erau argumente rezonabile, dar mie mi era clar c aveam nevoie de mai multe indicii pentru a pune a
doua oar acest diagnostic. M-am gndit s oprim antibioticele, pn cnd recoltam din nou probe din
genunchi.
M interesau, de asemenea, rezultatele analizelor de snge de la spitalizarea anterioar a lui Freeman.
Am gsit un computer i am cutat rezultatele ei. Testul pentru Lyme era negativ; hepatit, negativ; gonoree i
sifilis, negativ. De fapt, exista un singur set de rezultate pozitive: testul pentru infecie streptococic recent,
mpreun cu cteva alte analize de snge care indicau febr reumatic. Problema este c febra reumatic apare
rareori n aceast epoc a antibioticelor, iar cnd apare este ntlnit aproape exclusiv la copii. Aproape c nu
s-au pomenit cazuri la aduli. Chiar i acum, cnd Freeman ntrunea unele dintre criteriile bolii, un astfel de
diagnostic era greu de pus. Pur i simplu, nu se ncadra n profil.
Ne-am dus din nou la pacient. Avusese de curnd gtul inflamat? Da. Avusese gtul inflamat cu cteva
sptmni n urm, dar a crezut c putea fi din cauza cocainei. Asta m-a convins. Acum prea clar c, orict de
puin probabil putuse s par iniial, aceast femeie tnr avea febr reumatic.

Cnd ne-am dus din nou la pacient, aceasta era mbrcat i gata de plecare. Genunchiul ei, care cu
doar douzeci i patru de ore n urm fusese rou, fierbinte i chinuitor de dureros, se ameliorase semnificativ,
fr nicio intervenie. I-am fcut o programare la doctorul ei, sptmna urmtoare. n timp ce ea sttea cu
geanta n mn, am ncercat s-i povestesc despre febra reumatic i ce ar putea nsemna pentru ea, dar nu m
asculta.
M simt mai bine, m-a anunat, aa c am plecat.
I-am dat reeta i i-am strns mna, apoi am privit-o cum strbtea culoarul chioptnd, cum ne-a
fcut voios cu mna din u i a disprut.
De puin timp am vorbit cu doctorul ei, care mi-a spus c Vera fcuse o ecocardiogram, pentru
eventuale daune asupra inimii i a preioaselor ei valve care direcioneaz fluxul sangvin spre organe. Totul era
absolut normal, i era logic s fie. Daunele cardiace sunt foarte frecvente la copiii care au febr reumatic; la
aduli, boala are tendina de a muca articulaiile i ataca inima, provocnd dureri articulare, dar leziuni
cardiace nu foarte serioase.
Ceea ce mi rmsese n minte era insistena internului asupra diagnosticului de gonoree, chiar i n
faa testelor negative pentru acea boal. Oare era vorba doar de o prejudecat a lui fa de o femeie aparinnd
unei minoriti, cu antecedente de comportament pe care majoritatea societii nu l aprob? Posibil, dar cred
c povestea este mai complicat dect att.
La prima vedere, pacienii ar putea crede c diagnosticarea ideal ar nsemna ca un doctor s i trateze
(i s i consulte) la fel pe toi pacienii lui s fie neutru n privina culorii, vrstei, sexului i categoriei
socioeconomice. Nu vrem ca aspectul nostru s influeneze evaluarea obiectiv a problemelor noastre de
sntate de ctre doctor. i totui, aa trebuie s se ntmple. Bolile i maladiile nu in cont de drepturile egale
constituional. Bolile discrimineaz n funcie de ras, sex, vrst i chiar i statut socioeconomic.
Ca s lum un exemplu evident: imensa majoritate a pacienilor cu cancer de sn sunt femei, astfel c
nu este greit ca un doctor, atunci cnd se confrunt cu un pacient masculin cu o glm pe piept, s mute acest
diagnostic la coada listei lui de prioriti. Un exemplu mai puin evident este cancerul de prostat: brbaii
negri sunt mult mai predispui s fac tipul acesta de cancer dect brbaii din alte rase de fapt, chiar de
patru ori mai predispui dect brbaii coreeni i aproape de dou ori mai predispui dect brbaii de origine
european.
Astfel c, dac un brbat negru vine la doctor plngndu-se de simptome urinare, un doctor bun va
suspecta imediat cancerul de prostat, numai pe baza culorii pielii pacientului. De fapt, ar fi o dovad de
iresponsabilitate ca un doctor sa nu ia rasa n calcul atunci cnd se gndete la arest diagnostic.
Privit n aceast lumin, prejudecata internului care se aga de suspiciunea lui de gonoree la o femeie
eu antecedente de consum de droguri i prostituie nu e chiar att de scandaloas. Consumul de droguri i un
numr mare de parteneri sexuali sunt, la urma urmei, asociate n mod legitim cu un risc crescut de infecii cu

transmitere sexual. Scandalos ar fi ca internul (sau oricine altcineva) s se opreasc asupra diagnosticului de
gonoree doar pe baza culorii pielii femeii, a hainelor sau altei laturi a aspectului sau comportamentului ei,
niciunul dintre aceste lucruri neavnd nimic de-a face cu riscul de gonoree.
Cu alte cuvinte, pacienii vor doctori care s aib prejudeci legitime n procesul lor de gndire i de
luare a deciziei, atunci cnd se strduiesc s stabileasc un diagnostic. Doctorii ar trebui s ia n calcul orice
asociere cunoscut care ar putea ajuta la depistarea cauzei bolii.
Dar diagnosticele pot fi ratate atunci cnd doctorii aplic generalizri false sau elimin variante de
diagnostic doar pentru c ele sunt mai puin probabile la anumite grupe de populaie (de exemplu, Nu poate fi
HIV, pentru c pacientul e btrn). Cercetrile au artat c luarea deciziilor medicale este determinat de
multe dintre aceleai influene care distorsioneaz i alte aspecte ale interaciunii umane, ntr-adevr, un grup
de cercettori afirm c n ciuda pregtirii lor medicale obiective, doctorii rmn nite actani umani,
condiionai social s foloseasc stereotipuri, fie contient, fie nu. n aceast privin, luarea deciziilor
medicale poate s depind la fel de mult de cine e pacientul ca i de ce boal are.
Studii sociologice au relevat muli factori nonmedicali care influeneaz deciziile medicale, inclusiv
caracteristici ale pacientului precum vrsta, sexul, statutul socioeconomic, rasa sau etnia. Acestea pot constitui
consideraii importante n prioritizarea posibilelor diagnostice. Dar s-a demonstrat c, n modul n care doctorii
iau decizii referitoare la diagnostic i la ngrijirea medical, joac de asemenea un rol i caracteristici care nu
au nicio semnificaie medical evident cum ar fi existena sau tipul de asigurare de sntate, tipul de
personalitate sau chiar atractivitatea fizic. i chiar acei factori care pot influena probabilitatea unei boli n
anumite cazuri, factori precum vrsta sau sexul, sunt irelevani n altele.
Unul dintre multele experimente minuioase, menite s surprind astfel de influene, ilustreaz aceast
idee. Cu ajutorul unor actori profesioniti, a fost creat un set de ntlniri doctor-pacient nregistrate. Scenariile
erau create pentru pacieni brbai i paciente femei care se plngeau de simptome cardiace. Scenariile i
toate detaliile prezentate erau identice n toate privinele, cu excepia unor modificri minore la pronumele
personale i aa mai departe. 256 de doctori practicnd att n Statele Unite, ct i n Marea Britanie, au fost
recrutai pentru acest studiu. Acetia au vizionat fie unul, fie cellalt scenariu, apoi li s-a pus o serie de
ntrebri referitoare la boala pe care o suspectau, ce tratament i recomandri ar sugera i aa mai departe.
Boala coronarian (BEI) a fost aleas deoarece este cauza numrul unu de mortalitate att la brbai, ct i la
femei, i, chiar dac la anumite vrste rata mortalitii este mai mare la brbai dect la femei, ntre patruzeci i
cinci i aizeci i patru de ani, exist de dou ori mai multe femei dect brbai care au BEI nedepistat sau
tcut, ceea ce sugereaz c adevrata inciden la brbai i femei ar putea fi similar. Cu alte cuvinte,
acesta este un caz n care doctorii nu ar trebui s aplice o prejudecat n procesul lor de luare a deciziei n
acest caz, nu o prejudecat de sex.

ns rezultatele studiului au demonstrat clar existena unei astfel de prejudeci. S-a descoperit c sexul
avea o influen semnificativ asupra tuturor aspectelor strategiilor de diagnosticare ale doctorilor; n fiecare
caz, femeile au primit mai puin atenie dect brbaii care prezentau simptome de BCI. Doctorii puneau
brbailor mai multe ntrebri dect femeilor (n medie 7 i respectiv 5,7 ntrebri) i efectuau examinri mai
cuprinztoare pentru brbai dect pentru femei (5,1 i respectiv 4,3 pri ale corpului sau sisteme de organe au
fost examinate). BEI a fost menionat ca posibil diagnostic n cazul mai multor brbai dect femei (95 i
88%, respectiv), iar doctorii au fost mult mai siguri pe diagnosticul de BEI pentru brbai dect pentru femei,
57 i, respectiv, 47%, pe o scal de la 0 (incertitudine total) la 100% (certitudine total).
Autorii studiului concluzionau: Descoperirile noastre indic faptul c femeile prezentnd simptome de
BEI sunt dezavantajate n ngrijirea medical primar. Doctorii execut o procedur de stabilire a
diagnosticului mai puin minuioas dect pentru brbaii care prezint simptome identice, i mai puine femei
primesc reete adecvate tratrii BEI.
Impactul prejudecilor contiente sau incontiente asupra procesului de diagnosticare sporete
complexitatea ntregii reiaii doctor-pacient. Cei mai buni doctori i recunosc vulnerabilitile i se strduiesc
din greu s se reeduce sau s se supravegheze pe ei nii i procesul lor de gndire, atunci cnd sunt pui n
faa provocrii gsirii fiecrui diagnostic.
Ultimul tip de eroare cognitiv despre care vreau s vorbesc este ceea ce n literatura cognitiv este
numit adesea elan al diagnosticrii. Acesta este un tip de gndire medical conformist medical prin care,
odat ce o etichet de diagnosticare a fost pus unui pacient, ea tinde s se lipeasc tot mai strns. Doctorii
nva la Facultatea de Medicin c nu trebuie s accepte pur i simplu un diagnostic pus unui pacient, ci s
reevalueze ei nii datele nainte de a accepta sau, uneori, de a respinge acest diagnostic. Suntem nvai c ar
trebui s procedm conform ndemnului repetat adesea de fostul preedinte Ronald Reagan (n circumstane
diferite): Fii ncreztor, dar verific. Doctorii ar trebui ca, dect s accepte un diagnostic anterior, mai
degrab s ia de la capt, de unii singuri, analizarea situaiei. Ceea ce, desigur, e mult mai uor de spus dect
de fcut.
Dac un doctor este obosit sau grbit, este mult mai puin probabil ca el s i aloce timpul necesar
trecerii n revist a tuturor rezultatelor la analize i a altor probe care au contribuit la diagnostic. i chiar dac
face efortul acesta, e greu s nu cad n acelai tipar bine definit al bolii potenial greit sau nu pe care hau
conturat deja cei care au consultat pacientul. Dar acest tip de efort suplimentar poate s aduc uneori beneficii
spectaculoase.
Doctorul de la captul irului
Graciela Moity vorbea cu un tremolo lent i rguit. Prea epuizat i descurajat.
mi amintesc clar ca lumina zilei cnd a nceput totul, a spus ea. Era n urm cu un an. M-am trezit
i am simit c picioarele mi ard.

Vorbea cu dr. David Podell ultimul dintr-un ir de doctori care o evaluaser pe aceast femeie din
ziua n care ea se trezise cu astfel de dureri. Cei trei doctori precedeni nu reuiser s-i dea seama ce se
ntmpl. Cea mai bun supoziie a lor era scleroderma, o boal provocat de producerea excesiv a unui esut
conjunctiv, colagenul.
Simptomele pacientei nu se potriveau prea bine, dar boala se poate manifesta uneori n moduri
neobinuite. Pacienta a fost trimis la Podell pentru confirmarea diagnosticului i pentru tratarea acestei boli
autoimune neobinuite.
Cu ani de experien la activ, Podell tia c, atunci cnd un pacient a fost deja la o grmad de
specialiti nainte s bat la ua ta, trebuie s abordezi cazul cu o dispoziie mental diferit cu presupoziii
diferite. tii, de exemplu, c, indiferent ce are acest pacient, nu va fi ceva evident. Poate c este o boal
neobinuit, cunoscut cel mai bine specialitilor cum ar fi scleroderma sau poate c e o manifestare
neobinuit a unei boli mai comune. Oricum, nu va fi ceva de rutin. Podell tia c, n astfel de situaii, trebuie
s o iei de la zero, chiar dac pacientul vine la tine cu un diagnostic deja pus. A rugat-o pe femeie s i
continue povestea, scuzndu-se pentru faptul c o punea s fac asta tiind c o spusese de attea ori n
ultimul an.
Moity i-a zis c, pn n acea diminea din urm cu un an, fusese ntotdeauna sntoas. Dar durerea
arztoare de la picioare fusese att de intens, nct acum de-abia dac mai putea s mearg. i se simea
slbit mai ales piciorul stng i era slbit. Se dusese la doctorul ei de familie, dar acesta nu tia cum s
interpreteze simptomele ei i a trimis-o la un neurolog. Acesta a examinat-o, i-a luat snge pentru o duzin de
analize, i-a fcut o tomografie a capului i a coloanei vertebrale, apoi a trimis-o napoi la internitii ei, fr
vreun diagnostic.
Apoi Moity a nceput s tueasc. Era o tuse uscat i iritant, dar uneori scuipa i snge. De puin
timp, simea c rmne fr aer la cel mai mic efort. n dimineaa aceea, i-a spus ea lui Podell, trebuise s se
opreasc i s se odihneasc pe parcursul distanei scurte de la parcare la cabinet. Internistul ei o trimisese la
un pneumolog, deoarece prea clar c exist o problem la plmni. Acesta i fcuse o radiografie a pieptului,
apoi o tomografie a pieptului, alte analize de snge i chiar o biopsie. Radiografia pieptului dovedea o
afeciune pulmonar. n zonele n mod normal negre ale imaginii, deasupra esutului plin cu aer, erau nite
pete alburii. Biopsia a artat c era vorba de o inflamare, dar nimic mai exact dect att. Pneumologul nu era
sigur despre ce era vorba. A ncercat s-i dea un spectru mai larg de antibiotice. n cele din urm, a trimis-o
napoi la internist, sugernd posibilitatea sclerodermei.
ntr-un final, internistul ei a trimis-o la Podell, care este reumatolog specialist n bolile esuturilor
conjunctive. Deoarece acestea se gsesc peste tot n corp, bolile complexe, implicnd mai multe sisteme de
organe, sunt pinea de zi cu zi a reumatologului.

Pacienta era o femeie zvelt, cu pr brunet drept i bogat, cu uvie gri. Avea pielea curat, dar ochii ei
erau umflai de epuizare i prea s aib mai mult dect cei cincizeci i trei de ani ai ei. Examinnd-o, Podell a
descoperit puine semne clare de boal. n ciuda tusei i a problemelor de respiraie, sunetul plmnilor ei era
clar. Avea o slbiciune moderat la oldul stng, dar n afar de asta articulaiile, pielea i muchii erau toate
normale.
Podell nelegea de ce doctorii anteriori erau nedumerii. Simptomele sugerau c n boala ei erau
implicate sistemul nervos i cel pulmonar, ceea ce este o corelare neobinuit. Dei scleroderma poate afecta
att nervii, ct i esutul plmnilor, Moity nu prezenta ngroarea clasic a pielii, care constituie semnul
distinctiv al acestei boli. Era oare posibil s fie o form atipic de scleroderm? Sau era ceva cu totul diferit?
Putea fi sindromul Sjgren, o boal n care sistemul imunitar atac glandele care produc fluidele
organismului? Sjgren poate afecta plmnii i uneori se extinde la sistemul nervos. Pacienii cu Sjgren se
plng de obicei de dureri oculare i gur uscat, iar aceast pacient menionase c are gura uscat.
Podell a cerut analize de snge care s depisteze prezena sindromului Sjgren. A asigurat-o pe
pacient c va face tot posibilul ca s-i dea seama ce se ntmpl, dar c va mai dura puin. Cu o expresie
nfrnt, Graciela Moity i-a fcut o nou programare peste cteva sptmni i s-a ndreptat spre parcare,
trindu-i picioarele.
Podell voia s examineze dosarul medical substanial al pacientei, mai ales analizele i rezultatele
obinute de ceilali doctori. n cazurile complicate nu citea dosarul dinainte. Avea convingerea c e important
s preia informaiile fr nicio idee preconceput despre ce se ntmpl. Dar n seara aceea, Podell s-a aezat
n faa fiei medicale groase i a parcurs fiecare pagin. Cnd eti ultimul dintr-un ir de medici, una dintre
cele mai importante sarcini ale tale este aceea de a trece n revist fiecare pies a puzzle-ului cu mintea
proaspt, punnd la ndoial fiecare presupoziie i verificnd de dou ori rezultatele raportate, n cazurile
complexe precum acesta, uneori rspunsul este deja acolo, ateptnd doar s fie observat.
O lung list de analize de snge fuseser fcute. Mai multe dintre ele sugerau un proces inflamator,
dar niciuna nu identificase cauza. Pacienta fcuse de asemenea IRM pentru cap i coloan, ca i o tomografie a
pieptului. Pe Podell l interesa n mod deosebit tomografia pieptului, care arta ceva ce el nu ar fi putut depista
la examinarea fizic: pete uoare, ceoase pe ntreaga suprafa a ambilor plmni.
Nu era expert n interpretarea tomografiilor, aa c a chemat un radiolog s se uite peste ele. Dar
colegul lui nu a fcut dect s confirme ceea ce Podell vzuse deja: zonele ceoase indicau prezena unui lichid
n ambii plmni. Etiologie: necunoscut.
Pacienta fcuse de asemenea o biopsie la plmni. Raportul patologului spunea c rezultatele indicau o
inflamare, dar, ca i analizele de snge, nu dezvluiau nimic n privina cauzei. Dar, din nou, Podell a cerut
opinia unui expert n acest caz, a patologului Tom Anderson. Podell i Anderson s-au aezat, n laboratorul
de patologie, la un microscop binocular, cercetnd lamelele cu mostre ale biopsiei. Prima lamel indica o

inflamare accentuat, a confirmat Anderson, dar nimic altceva. n timp ce trecea la a doua lamel, Anderson a
spus din nou c vede o inflamare masiv. Dintr-odat s-a oprit. A reglat rapid lentilele microscopului, pentru a
focaliza pe un anumit grup de celule care formau o ncrengtur, destul de diferite de celulele din jurul lor.
Asta pare a fi un granulom, a spus el.
Aceste formaiuni distincte sunt caracterizate de grupuri de celule uriae, de pn la o sut de ori mai
mari dect celulele normale. Se ntlnesc n plmni doar la cteva boli cel mai frecvent sarcoidoz i
tuberculoz. Podell aproape c a rs cu voce tare. n sfrit, apruse acul din cpia cu fn. A luat telefonul i a
sunat-o pe pacient.
tiu despre ce e vorba, a spus el. Pot s v explic totul.
Vinovatul, a explicat Podell, era aproape sigur sarcoidoza, o boal cronic misterioas caracterizat
prin inflamarea esuturilor, care prezint adesea acele grupuri de celule granulom neobinuite. Boala afecteaz
de obicei plmnii, dar n o treime din cazuri ea poate ataca i alte pri ale corpului, inclusiv (rareori) sistemul
nervos. Podell i-a spus c va trebui s-i fac testul de tuberculoz, deoarece acea boal poate provoca i ea
granuloame, dar el era sigur c nu despre asta e vorba. Nu avea niciunul dintre simptomele comune ale
tuberculozei, cum ar fi transpiraii nocturne, pierdere n greutate sau febr. Nu, a spus Podell, ansele sunt
zdrobitoare n favoarea sarcoidozei.
Podell a nceput s-i dea pacientei Prednison, care este un medicament antiinflamator foarte eficient.
Aproape imediat, Moity a nceput s respire mai uor, iar tuea a disprut. Dup cteva zile putea s urce i s
coboare scrile, ceea ce nu mai fusese capabil s fac de peste un an. Daunele asupra nervilor de la picioare
aveau nevoie de mai mult timp pentru a fi tratate i era posibil s nu fie complet reversibile, dar acum,
cunoscndu-se un diagnostic clar i existnd un tratament eficient, prognosticul unei recuperri depline era
excelent.
Dr. Podell nu a devenit brusc un excelent diagnostician. Nu a tiut dintotdeauna s verifice i s
rsverifice munca celor dinaintea lui, din irul de doctori ai unui pacient anume. A nvat asta i multe alte
lecii deosebit de preioase despre diagnosticare de-a lungul unei lungi cariere. i, n ultim instan, acesta
este motivul pentru care putem spera c doctorii i ali membri ai personalului medical pot evita sau chiar
elimina tipurile de erori cognitive pe care le-am ntlnit n acest capitol.
Da, doctorii sunt fiine umane i, astfel, sunt predispui la prejudeci, distorsionri ale perspectivei,
unghiuri moarte. Dar doctorii au capacitatea de a nva din greelile lor, de a depi prejudecile implicite i
de a se feri de acele tipuri de erori de gndire care n alte profesii ar fi doar neplcute.
mi amintesc un moment deosebit de umilitor din propriul meu proces de instruire. Eram n al treilea
an de medicin. Un doctor experimentat mi dduse o sarcin foarte simpl: s intubez un pacient incontient.
Intubarea este pentru medicin ceea ce este fierberea apei pentru gtit una dintre cele mai elementare tehnici

la care te poi gndi. i totui, am ratat-o. Din cauz c att traheea (tubul pentru aer), ct i esofagul (tubul
pentru mncare) se desprind din fundul gtului, este relativ uor s strecori tubul de respirat n esofag. A face
asta este, desigur, o greeal potenial mortal. De aceea, studenii sunt nvai n mod repetat ca, dup ce
introduc tubul de respirat, s ncerce s asculte plmnii pentru a auzi sunetele circulaiei aerului. Dac ai
bgat accidental tubul n stomac, plmnii nu se vor auzi. Cnd am ascultat, am auzit acea linite ngrozitoare
care nsemna c fcusem aceast greeal elementar. Sub privirea doctorului supraveghetor, am scos tubul i
am ncercat din nou, simindu-m extrem de stnjenit n acest timp. Dar doctorul nu a fost enervat sau
dezamgit. Iar ceea ce mi-a spus mi-a rmas n minte pentru totdeauna.
Nu e nicio ruine s intubezi esofagul, mi-a spus el. Dar este ruine s nu verifici sau s nu-i dai
seama de eroare.
Ce voia s spun era c erorile n sine sunt inevitabile. ntotdeauna vor aprea greeli tot felul de
greeli, de la cele tehnice la cele cognitive. Dar asta nu nseamn c trebuie s ne lsm prad descurajrii.
Soluia e s ne concepem sistemele, procedurile, protocoalele i chiar propriile noastre procese de gndire n
aa fel nct s minimizm ct mai mult posibil greelile i apoi s sesizm greelile, atunci cnd ele se
ntmpl.
Medicina nu este singurul domeniu n care greelile pot fi mortale. Ca s lum un singur exemplu,
industria aeronautic a trebuit s introduc multe sisteme de prevenire i sesizare a erorilor umane. n anii
1930, n urma unui accident aviatic n care un pilot de teste i echipajul lui au murit din cauza unei erori de
pilotaj, forele aeriene au reacionat impunnd fiecrui pilot i copilot ca, naintea fiecrui zbor, s verifice o
list de predecolare. Rata accidentelor a sczut brusc, iar n cele din urm aceasta a devenit o practic standard
pentru piloii militari i comerciali. Acum majoritatea liniilor aeriene solicit de asemenea piloilor i
echipajelor s treac n revist planul de zbor imediat naintea decolrii. Aceasta se face n grup i oricine din
echipaj, de la pilot la stewardese, poate s ridice orice problem pe care o sesizeaz sau o anticipeaz. Pilotul
i echipajul sunt instruii n proceduri de siguran pentru o varietate de probleme, adesea cu ajutorul
simulatoarelor de zbor, pentru a face experiena ct de real i de util posibil. Aceti pai fundamentali fac
parte dintr-o tendin mai larg care a mbuntit semnificativ sigurana cltoriei cu avionul.
Exist acum o micare naional pentru eliminarea multor erori din medicin, pentru implementarea
unor etape de verificare i reverificare, astfel nct erorile s fie sesizate nainte de a se ntmpla. Multe dintre
strategiile create de industria aeronautic au fost adaptate i integrate n spitale i sli de operaii de pe ntreg
teritoriul Statelor Unite. De exemplu, se face efortul de a le impune chirurgilor s verifice o list preoperatorie,
mpreun cu toi membrii echipei chirurgicale. naintea oricrei operaii, echipa se reunete i oricine, de la
anestezist la asistenta de chirurgie, poate ridica orice problem pe care o sesizeaz sau anticipeaz. Un studiu
recent din New England Journal of Medicine arta c verificarea unei liste de siguran chirurgical de
nousprezece puncte reduce mortalitatea cu 50% i rata general a complicaiilor cu o treime. Un studiu recent

arta c verificarea unei liste naintea anumitor proceduri de la terapie intensiv poate de asemenea s reduc
erorile medicale cu 80% i s salveze viei.
Mare parte a acestei iniiative a fost orientat spre erorile de sistem atunci cnd este administrat
medicamentul greit sau cnd se face transfuzie cu tipul greit de snge. Sau cnd este amputat piciorul greit.
Acestea erau erorile identificate ntr-un raport al Institute of Medicine (IOM), To Erris Human, publicat n
2000. Spitalele au fost n avangarda acestei micri i se fac eforturi de sancionare a spitalelor care au
ntrziat s abordeze aceste probleme.
Erorile de diagnosticare ns nu au fost vizate de aceast micare. De fapt, atunci cnd un cercettor a
cutat n textul raportului IOM, expresia eroare de medicaie aprea de aptezeci de ori, dar expresia eroare
de diagnosticare aprea doar de dou ori. Acest lucru era valabil chiar dac studiul pe care se baza acest
raport descoperise c erorile de diagnosticare constituiau 17% din totalul erorilor comise.
Cercetrile asupra cauzelor i soluiilor erorilor de diagnosticare sunt la nceput. Mare parte a ateniei
din domeniul erorilor de diagnosticare este centrat pe abordarea uneia dintre limitrile cognitive
fundamentale cu care doctorii trebuie s se confrunte: capacitatea limitat a propriului nostru creier.
Cunotinele medicale au ajuns att de vaste nct nicio fiin uman nu poate s le tie pe toate indiferent
ct experien are, indiferent ci pacieni a consultat i indiferent cte manuale a citit, indiferent cte reviste
urmrete. Unele categorii de erori cognitive se ntemeiaz pe aceast limitare nu poi vedea ceea nu tii s
caui. i chiar dac tii despre o boal anume, este posibil s nu te gndeti la ea dac un pacient se prezint cu
o versiune neobinuit a ei.
O soluie evident la aceast dilem este ca doctorii s-i completeze calculatoarele lor personale,
neurologice, cu calculatoare reale, care nu obosesc, nu devin confuze i au o capacitate de memorare care o
depete cu mult pe cea a creierului oricrei fiine umane. Dar, dup cum vom vedea, aceast soluie
evident nu a fost nici pe departe att de uor de implementat pe ct credeau odat muli profesioniti din
medicin.
Capitolul 10
Diagnosticul digital
n 1976, Peter Szolovits a avut o viziune a viitorului. Avea un doctorat nou-nou n tiine ale
Informaiei la Caltech. Era n avangarda specialitilor n calculatoare. i avea un vis: c mbinarea abilitilor
de colectare a datelor pe care le deine doctorul cu memoria i capacitatea de prelucrare a datelor aproape
nelimitate ale calculatorului va aduce o acuratee fr precedent n arta diagnosticrii.
Szolovits s-a maturizat intelectual ntr-o epoc de optimism ameitor fa de capacitatea acestor
invenii minunate. Erau zorii erei moderne a calculatorului. Microcalculatoarele reprezentau avangarda. Aceste
calculatoare erau de dimensiunea unei mese, i nu de dimensiunea unei camere, precum calculatoarele care

fuseser nainte cele mai evoluate tehnologic. Calculatorul personal acela pe care oamenii obinuii l puteau
folosi n casele lor era nc doar un vis dintr-un garaj din Palo Alto. Datele erau nc stocate pe bobine
enorme de band electromagnetic. Proaspt inventatele cititoare de discuri de mrimea unui disc muzical erau
minuni ale tehnologiei de stocare a datelor, deoarece puteau nmagazina 7 megabii de informaie.
Capacitatea n cretere rapid a calculatoarelor de a stoca imense cantiti de informaie prea s
serveasc perfect nevoilor medicinei, mai ales provocrilor diagnosticului medical. Era evident c tiina
medical cretea i ea exponenial. ntr-un articol din 19761, un grup de doctori care lucra la simularea pe
calculator a cogniiei medicale a estimat c un doctor practician face apel la un stoc de cel puin dou
milioane de date medicale. i era evident c muntele acesta de cunotine nu putea dect s devin i mai mare
cu timpul Utilizarea unui creier de calculator pentru a augmenta i sprijini creierul uman n munca adesea
chinuitoare de diagnosticare a unei boli i se prea lui Szolovits un obiectiv logic i fezabil din punct de vedere
tehnic.
De-a lungul acestei perioade de efervescen, Szolovits a iniiat o serie de discuii cu doctori despre
colaborarea la conceperea unui calculator care s-i ajute pe doctori s satisfac solicitrile universului n
expansiune rapid al cunotinelor medicale. A fost surprins de ceea ce a descoperit. Mai ales una dintre
discuii, cu un doctor foarte respectat avnd o poziie superioar la un spital universitar, s-a remarcat din acea
perioad. Dup ce l-a ascultat pe Szolovits cum descrie, de exemplu, posibilitile introducerii unui set de
simptome ntr-un calculator care s genereze, apoi, o list de diagnostice posibile, doctorul l-a ntrerupt.
Biete, i-a spus el ridicnd minile n faa lui Szolovits, acestea sunt mini de chirurg, nu de
dactilograf.
i s-a ntors pe clcie i a plecat. Era un prim indiciu c utilizarea sistemului computerizat n
diagnosticarea medical ar putea s nu fie att de simpl pe ct crezuse Szolovits.
Dm nainte treizeci de ani. n 2006, Szolovits era profesor plin la MIT. Szolovits, un brbat energic cu
o siluet care poart doar vag urmele ngrrii tipice vrstei mijlocii i cu bar grizonat, conduce grupul de
la Massachusetts Institute of Technology dedicat conceperii de calculatoare i sisteme de inteligen artificial
care s abordeze problemele procesului de luare a deciziei medicale i diagnosticrii. n fiecare toamn i
mprtete ideile i intuiiile fa de acest domeniu n cadrul unui seminar pentru cei care fac studii
postuniversitare, seminar intitulat Asistarea Deciziei Biomedicale. Am citit despre acest curs i voiam s vd
cum arat viitorul programelor de diagnosticare.
L-am vizitat la sfritul semestrului, cnd studenii i prezentau proiectele lor finale. n timp ce
stteam n sala de curs, pe un scaun tare de plastic, am privit succesiunea rapid de cadre Powerpoint, nsoit
de propoziii la foc automat, pline de acronime. Un grup a prezentat o nou tehnic de cutare a articolelor
interesante n baze de date vaste; un altul a prezentat o interfa prietenoas pentru un program de fie
medicale digitale pe internet; un al treilea grup a prezentat un program care protejeaz confidenialitatea

testelor genetice. Un grup a depit intervalul alocat de cincisprezece minute pentru a descrie un program
elegant de identificare a interaciunilor potenial duntoare dintre medicamentele pe reet, care funcioneaz
mai bine dect cel mai evoluat software actual.
Toate proiectele preau s mbunteasc sau s extind graniele unuia sau altuia dintre aspectele
ngrijirii medicale. Iar dup prezentri, Szolovits a discutat cu echipa care crease programul referitor la
interaciunea medicamentelor, deoarece acesta prea s fie nu doar publicabil, ci i ceva ce studenii ar fi putut
transforma ntr-o afacere.
i totui, lipsea ceva. n ciuda titlurilor cursurilor, niciunul dintre proiecte nu aborda problema care l
ademenise att de mult pe Szolovits cu treizeci de ani n urm sarcina de a mbunti diagnosticarea
medical cu ajutorul calculatoarelor.
Dup curs, n biroul lui, Szolovits s-a lsat pe sptarul fotoliului, gnditor.
Cu treizeci de ani n urm credeam c putem s identificm cele mai bune practici din medicin, s
crem un sistem care s pun diagnostice mai repede i mai uor i s l oferim tuturor doctorilor prin
intermediul unui calculator, a spus el.
Cu douzeci de ani n urm, Szolovits scrisese o lucrare pentru Annals of Internai Medicine care
anuna tehnicile inteligenei artificiale care, n cele din urm, aveau s repartizeze calculatorului un rol major
de consilier de specialitate al doctorului. Iar astzi? Szolovits ofteaz.
S-a dovedit c e pur i simplu imposibil.
Ar putea fi o idee interesant, dar nu exist pia pentru ea. Doctorii nu sunt interesai s o cumpere, iar
companiile nu sunt preocupate s o conceap i s o elaboreze.
Dect a se ncerca aducerea doctorilor medii la nivelul de superdiagnosticieni, mai degrab accentul
i atenia s-au mutat spre aducerea doctorilor sub medie la standardele curente i la a-i ajuta chiar i pe doctorii
buni s evite s fac lucruri stupide. S-a dovedit c asta ofer beneficii mai mari pacienilor. n plus, exist un
model financiar pentru asta.
Szolovits a enumerat unele dintre principalele motive pentru care majoritatea doctorilor de astzi nc
se bazeaz pe propriile lor creiere i pe cele ale colegilor lor atunci cnd pun un diagnostic, mai degrab dect
pe un ajutor computerizat.
n primul rnd, calculatoarele nu pot strnge ele nsele date de la pacieni. Aceste aparate exceleaz n
prelucrarea datelor, nu n strngerea datelor. Doctorii trebuie s strng datele i s le introduc n program.
Iar programele nsele nu uureaz aceast sarcin. Exist multe modaliti de a descrie simptomele
unui pacient i constatrile examinrii fizice, dar majoritatea calculatoarelor nu au abilitile de limbaj
necesare pentru a le nelege. n cele din urm, rmi cu liste lungi ale tuturor variantelor posibile ale
simptomelor sau termeni cureni pe care calculatorul pur i simplu nu i recunoate.
Exist, de asemenea, i dificulti tehnice.

Doctorii, laboratoarele i spitalele folosesc tipuri diferite de software. Niciun sistem nu poate asigura
interfaa cu varietatea imens de programe utilizate pentru stocarea datelor pacienilor. Din nou, doctorul
trebuie s introduc datele, dac vrea ca ele s fie luate n calcul. Apoi exist dificulti financiare. Cine va da
doctorilor sau spitalelor banii pe care s-i investeasc n acest tip de software? Szolovits a remarcat c spitalele
nu sunt pltite s neleag lucruri, sunt pltite s fac lucruri.
Dar poate cea mai mare dificultate const n convingerea doctorilor nii s utilizeze acest tip de
software. Atunci cnd se confrunt cu un tablou clinic deconcertant, adesea este mai rapid i mai uor s fac
ceea ce doctorii au fcut dintotdeauna s cear ajutorul altor doctori.
Din aceste motive i din altele, comunitatea medical nc nu a adoptat niciunul dintre sistemele de
asistare computerizat a diagnosticrii. Visul unui sistem computerizat care s poat gndi mai bine, mai
repede i mai comprehensiv dect orice doctor uman nc nu a fost realizat. Cu toate limitele lor, fiinele
umane bine pregtite sunt nc remarcabil de bune la evaluarea unei probleme, la eliminarea rapid a
informaiilor irelevante i la focalizarea asupra unei decizii suficient de bune.
Acesta este motivul pentru care juctorii de ah umani au rezistat att de mult n faa oponenilor lor
computerizai, ale cror abiliti de calcul i memorie erau cu multe ordine de magnitudine mai mari dect cele
ale creierului uman. Fiinele umane i creeaz strategii de tip scurttur pentru a lua decizii i a trage
concluzii, care sunt pur i simplu inaccesibile calculatoarelor. Fiinele umane sunt, de asemenea, extraordinar
de bune la recunoaterea tiparelor n ah, juctorii avansai au capacitatea de a evalua ntreaga tabl dintr-o
privire i de a-i crea un instinct, o intuiie pentru ameninri i anse poteniale.
A fost nevoie de decenii i de milioane de dolari pentru a crea un calculator care era la fel de bun ca o
fiin uman la jocul de ah. Este un joc complex, care necesit o gndire de ordin superior, dar este
bidimensional i se bazeaz pe reguli clare i fixe, folosind piese care nu variaz niciodat. n schimb,
diagnosticarea fiinelor umane este cvadridimensional (incluznd cele trei dimensiuni ale spaiului i a patra
dimensiune a timpului), nu are nicio regul invariabil i implic piese (corpuri) din care nu exist dou exact
la fel.
n plus, desigur c fiinele umane dispun de un set de instrumente de diagnosticare la care
calculatoarele s-ar putea s nu ajung niciodat cinci organe ale simurilor independente i extraordinar de
puternice.
Dintr-o privire, un doctor poate s absoarb i s proceseze aproape imediat nenumrate informaii
despre un pacient postura, culoarea pielii, tipul contactului vizual, mirosul, tipul vocii, igiena personal i
indicii att de subtile nct sfideaz descrierea verbal. n schimb, un calculator dispune doar de cuvinte i
numere introduse de o fiin uman, care reprezint nesatisfctor un pacient viu, care respir i care este
enorm de complicat.

n ciuda dificultilor, Szolovits a fost unul dintre cei care au ncercat pentru prima oar s creeze un
program de calculator pentru diagnosticarea problemelor medicale. Zeci de prototipuri au fost create i testate
n condiii de laborator. Dar cele mai multe au euat atunci cnd s-a ncercat lrgirea cmpului lor de aplicaie,
utilizarea lor n condiii clinice sau obinerea unui profit de pe urma lor. Calculatoarelor le lipseau memoria i
viteza de procesare necesare pentru a alctui baze de date ample, utilizabile rapid. Pn la apariia internetului,
programele trebuiau distribuite pe dischete, ca parte a unui calculator special conceput sau prin intermediul
conexiunilor de tip dial-up. Toate aceste dificulti au temperat avntul din domeniu.
Dar nici mcar sistemele care au adoptat mbuntiri tehnologice mai recente nu au nregistrat succese
remarcabile. Un caz elocvent este una dintre cele mai timpurii tentative de utilizare a calculatoarelor n
mbuntirea diagnosticelor. n 1984, o echip de specialiti n calculatoare de la Laboratory for Computer
Science al MIT s-a asociat cu un grup de doctori de la Massachusetts General Hospital, care e imediat n
apropiere. Au lucrat timp de doi ani la elaborarea unui sistem electronic de referine medicale i sprijin n
diagnosticare. n 1986, programul, numit DXplain, a fost lansat cu o baz de date despre cinci sute de boli. n
1987 a nceput distribuirea naional, cu o baz de date extins la aproximativ dou mii de boli, printr-un
precursor al internetului o reea de calculatoare special care folosea acces dial-up. ntre 1991 i 1996,
DXplain a fost distribuit de asemenea i ca versiune de sine stttoare, care putea fi ncrcat pe un PE
individual. Din 1996 ncoace, accesul la o versiune gzduit pe internet a DXplain a nlocuit toate metodele
anterioare de distribuie. Programul a fost extins continuu de-a lungul anilor, iar acum este la dispoziia a
aproximativ 35 000 de cadre medicale, aproape toate studeni la Medicin sau stagiari la spitalele universitare,
unde programul este folosit ca instrument didactic.
DXplain i alte programe de prim generaie de asistare a deciziei n diagnosticare utilizeaz baze de
date compilate despre sindroame i boli, cu simptomele, semnele i constatrile lor de laborator caracteristice.
Utilizatorii introduceau datele obinute de la pacieni prin selectarea dintr-un meniu de variante, iar programele
foloseau logic bayesian sau algoritmi de corelare cu tiparele pentru a sugera posibiliti de diagnosticare.
n anii 1980 s-a lucrat mult la utilizarea calculatoarelor n soluionarea problemelor de diagnosticare,
iar apoi, n anii 1990, totul s-a oprit, spune Eta Berner, profesor de Informatica sntii la University of
Alabama. Este posibil ca Berner s fi jucat un rol n stoparea acestor eforturi. n 1994, ea i un grup de ali
treisprezece doctori au testat patru dintre cele mai utilizate programe, ntr-o lucrare publicat n New England
Journal of Medicine. Au adunat puin peste o sut de cazuri dificile de la specialiti din ntreaga ar. Au
introdus datele fiecrui pacient n fiecare dintre cele patru baze de date. Toate cele patru programe au
diagnosticat corect 63 din cele 105 cazuri incluse n studiu. Per ansamblu, cele patru programe au oferit
diagnostice corecte pentru 50 pn 70% din cazuri n cel mai bun caz, un rezultat de nota 6.
Autorii studiului conchideau c programele testate pot fi oarecum utile n condiii clinice: Creatorii
acestor sisteme au conceput aceste programe n aa fel nct s serveasc unei funcii de asistare, amintindu-le

doctorilor despre diagnostice pe care este posibil ca ei s nu le fi luat n considerare sau fcndu-i s se
gndeasc la posibilitile de diagnosticare conexe.
Dar, dup cum arat studiul lor, de multe ori programele nu ofer rspunsurile pe care le ateapt
doctorii. Pentru o vreme, acest domeniu a fost un fel de deert, a explicat Berner, adugnd ns, acum ncepe
s-i revin iar.
Consultarea unui sistem de expertiz
Una dintre dificultile sistemelor software de diagnosticare precum DXplain este c ele ncearc s
acopere toate domeniile medicinei. Alte sisteme care au fost create ca sisteme de expertiz specializate sunt
folosite de doctori atunci cnd un caz prezint o provocare de diagnosticare deosebit.
Dr. Frank Bia este director medical al AmeriCares, o organizaie umanitar internaional. Este de
asemenea specialist n boli infecioase mai ales boli tropicale i pn de curnd a fost profesor de medicin
la Yale. Atunci cnd consult pacieni bolnavi care s-au ntors recent din alte ri, dr. Bia folosete un program
numit GIDEON (Reeaua global de boli infecioase i epidemiologie). Nu cu mult timp n urm, el a descris
un caz n care GIDEON a oferit indicii pentru un diagnostic foarte dificil.
Era la primele ore ale dimineii. O femeie de douzeci i unu de ani gemea ncet n patul ei de spital.
Alturi de ea, o perfuzie picura lichid n braul ei subire. Mama ei sttea lng pat, cu hainele ei elegante
boite dup o noapte de veghe, cu faa umflat de oboseal.
Pacienta fusese adus, palid i cu o stare febril, la camera de urgen a acestui mic spital din
Connecticut trziu ntr-o noapte.
E aa de dou sptmni, i-a spus mama ei doctorului tnr care a intrat n camer. i nimeni nu
reuete s-i dea seama de ce.
Fiica ei fusese ntotdeauna foarte sntoas. Petrecuse de curnd o lun ntr-o cltorie de documentare
n Africa, fr s aib probleme de sntate. De-abia la dou sptmni dup revenirea ei la Wesleyan College
a nceput s aib fierbineli i s transpire. Simplul stat n picioare o fcea s ameeasc. Un somn ndelungat a
fcut-o s se simt mai bine, dar a doua zi i-a dat seama c are febr, aa c s-a dus la cabinetul medical.
Le-am spus c eu cred c e malarie i-a explicat pacienta doctorului cu o voce stins. Profesorul ne-a
spus c e frecvent acolo unde am fost noi, n Tanzania.
i nu i luase tot timpul medicamentele preventive, ct sttuse acolo. Asistenta colar s-a gndit c
probabil e grip. Dar pentru c tnra nu s-a fcut bine n cursul urmtoarelor cteva zile, asistenta a trimis-o
la un specialist n boli infecioase din ora. Poate chiar era malarie. De vreme ce fusese ntr-o zon plin de
aceast boal transmis de nari, specialistul i-a dat un tratament de o sptmn cu chinin i Doxiciclin.
Tnra a urmat ntreg tratamentul de apte zile, dar medicamentele nu au fost de folos. n urmtoarele
cteva zile, a nceput s tueasc att de violent, nct asta o fcea s vomite. Avea nite dureri abdominale din

cauza crora i era greu s stea n picioare. i o diaree ngrozitoare. Cnd s-a dus din nou la cabinetul medical,
cei de acolo au chemat o ambulan care s-o duc la un spital din apropiere.
Fadi Hammami, doctorul de gard n acea diminea, a ascultat calm povestea. Mai trziu mi-a spus:
Nu voiam s ratez diagnosticul. Probabil c luase ceva din Africa; trebuia doar s-mi dau seama ce este.
ntins pe patul mobil, pacienta era slab i palid; pielea ei era ntins pe pomei. Avea temperatur
38,9. Tensiunea era sczut, iar inima i btea rapid i puternic. Avea sunete intestinale normale i, chiar dac
abdomenul ei era sensibil la atingere, doctorul nu a gsit nimic altceva ieit din comun.
Doctorul a verificat rezultatele analizelor trimise n dimineaa aceea. Nivelul leucocitelor era crescut,
ceea ce indica o infecie. Unele dintre leucocite erau mrite, iar nucleele lor aveau forme neregulate. i mai era
ceva n analizele sngelui care l-a intrigat pe doctor: aproape jumtate din leucocitele ei aparineau unui singur
tip de celule care lupt cu infecia eozinofile. n mod normal, acestea constituie 2 pn la 7% din leucocitele
unei persoane. La acest pacient, eozinofilele alctuiau 41% din leucocitele din organism. Rareori mai vzuse
aa ceva pn atunci, acesta fiind un indiciu important. Acest tip de leucocite sunt cel mai eficient mecanism
de aprare mpotriva unei categorii anume de ageni infecioi: paraziii.
Dar care dintre ei? Exist zeci de parazii, fiecare cu un tratament diferit. Trichineloza, provocat de un
vierme minuscul transmis prin carnea infectat, putea s produc acest tip de boal. Este rareori ntlnit n
aceast ar, dar e endemic n multe ri africane. Se tie c i Strongyloides, un parazit care triete n solul
contaminat, poate provoca acest tip de reacie a leucocitelor, ca i filarioza, o boal transmis de nari. Care
agent era cel mai frecvent n zona din Tanzania pe care o vizitase tnra?
Dr. Hammami tia c are nevoie de ajutor, pe care i l-a oferit dr. Frank Bia. Dr. Hammami auzise
despre el i l-a sunat. S-a prezentat i a intrat imediat n detaliile cazului. n timp ce asculta, dr. Bia i lua
notie. i-a dat seama imediat c lista bolilor care provoac o astfel de eozinofilie este scurt. Trichineloza, i-a
spus el doctorului Hammami, era improbabil, deoarece pacienta nu avea dureri musculare. Filarioza era o
boal cu o evoluie mult mai lent, de regul producnd simptome dup luni de la contact, mai degrab dect
sptmni. Strongiloidoza era o variant plauzibil. La fel era i alt boal, schistosomiaza, un parazit purtat
de melci i transmis prin apa proaspt. Ambele infecteaz tractul gastrointestinal i provoac diaree i ambele
pot cauza aceast cretere violent a eozinofilelor.
Dar acum dr. Bia ezita. Era sigur c n Tanzania exist schistosomiaz. Dar Strongyloides? i mai
exista oare vreun alt parazit care putea provoca aa ceva? Dei aceasta era specialitatea lui, dr. Bia voia s se
asigure c nu-i scap nimic. Culturile de laborator ale sngelui i scaunului puteau, probabil, s ofere o
identificare precis, dar asta avea s dureze zile ntregi. Iar aceast pacient era prea bolnav ca s atepte.
Dr. Bia i-a spus doctorului Hammami c o s-l contacteze. Dup ce a nchis telefonul, dr. Bia s-a dus la
calculator i i-a consultat propriul lui expert GIDEON. Este un sistem de expertiz creat pentru a-i ajuta pe

doctori s diagnosticheze bolile infecioase, n funcie de ara n care au fost contractate. Programul recunoate
337 de boli, organizate pe ri. Dr. Bia a deschis modulul Diagnostic i a introdus informaiile aflate de la dr.
Hammami. S-a uitat de asemenea i n modulul Epidemiologie, cutnd att parazitul strongiloidozei, ct i pe
cel al schistosomiazei, apoi n modulul Terapie, pentru a trece n revist cele mai bune variante de tratament.
Dup zece minute avea un plan.
Am folosit GIDEON ca s fiu sigur c nu-mi scap nimic, mi-a spus el mai trziu. Mi-a confirmat
intuiia despre cea mai bun modalitate de a proceda.
Dr. Bia l-a sunat pe dr. Hammami.
Haidei s-o tratm pentru ambii parazii, a spus el. Un tratament de dou zile cu Ivermectin pentru
strongiloidoz i o doz dubl de Praziquantel ca s distrug schistosomiaza. i nainte de a ncepe s ia
medicamentele, trimitei mostre de snge i scaun la laboratorul nostru.
Dup dou zile de la nceperea medicaiei, voma i diareea au ncetat. Febra a disprut. Pacienta a
nceput s mnnce. Dup patru zile s-a ntors acas, simindu-se mult mai bine, dei aveau s treac luni de
zile pn s se simt complet normal.
Testele de la Yale au artat c pacienta avusese schistosomiaz. Minusculul parazit este purtat de o
specie de melc din estul Africii. n timpul ploilor abundente, melcii ajung n ruri, unde parazitul se
disperseaz. Pacienta fcuse unele cercetri care implicau colectarea de mostre de ap de ru. Mai trziu a
recunoscut c nu purtase cizmele de protecie cnd intrase n ap. I se pruse c sunt prea greoaie.
Schistosomiaza este o boal att de rar n Statele Unite, nct nu e surprinztor c iniial a fost ratat,
iar pacienta a fost diagnosticat greit. Dar pacienta ar fi putut s moar nainte s-i dea seama cineva de ce
sufer. Tratamentul corect a fost descoperit doar pentru c dr. Hammami a recunoscut semnificaia nivelului
anormal de mare al eozinofilelor i a consultat un expert n boli infecioase. i, n acest caz, expertul i-a
recunoscut propriile sale limite i a consultat un creier digital un sistem de expertiz care i-a confirmat
intuiiile, a eliminat alte posibiliti i a indicat calea spre terapiile eficiente.
Nu sunt un mare amator de high-tech, mi-a spus dr. Bia. Dar dac nu cunoti o anumit boal sau o
anumit regiune, i poate scpa ceva. Programul te ajut s restrngi diferenialul. Te poi uita la bolile din
anumite ri. Dac cineva are febr i erupie, i tocmai s-a ntors din Ecuador, poi introduce simptomele i
ara i programul o s-i dea o list de infecii posibile.
Sistemele de expertiz precum GIDEON sunt folosite cel puin ocazional n ziua de azi de ctre
specialiti precum dr. Bia. Dar cei mai muli practicieni generaliti nu folosesc astfel de sisteme sau orice alt
tip de asisten computerizat n decizia de diagnosticare. n cazul descris mai sus, dr. Hammami un
nespecialist a recunoscut indiciul nivelului anormal de mare al eozinofilelor folosind nimic altceva dect
cunoaterea lui medical ctigat cu greu. Dar cum rmne cu asistenta i doctorul care au consultat pacienta

mai nti? Este exact acel tip de situaie n care un creier medical digital care nu uit niciodat pare s fie un
instrument ideal. Dac rezultatele analizelor ar fi fost introduse ntr-un program de calculator pregtit s
caute anomalii, ar fi fost posibil ca pe ecran s apar imediat un semnal de alarm, ndemnnd-o pe asistent
s ia n considerare o infecie parazitar i amintindu-i doctorului c malaria nu provoac o cretere a acestui
tip de leucocite.
Aceasta era, desigur, viziunea care i-a inspirat pe Peter Szolovits i pe muli alii n anii 1970: un
calculator asistent care s fie att de rapid, precis i bine integrat n fluxul informaiei medicale nct s
economiseasc timpul doctorilor i s salveze vieile pacienilor. Un astfel de instrument nu exist nc. Dar
odat cu avntul internetului, cu progresele legate de viteza calculatoarelor i capacitatea de memorie i odat
cu proliferarea calculatoarelor n ntreg sistemul medical, a fost creat o a doua generaie de sisteme de
asistare a deciziei de diagnosticare, care, chiar dac nu este un Graal, a adus sperana c n viitor va putea fi
realizat un sistem perfecionat.
Modelul de excelen ai celei de-a doua generaii de sisteme de asistare a deciziei de diagnosticare a
fost, paradoxal, rezultatul unui exemplu de eroare de diagnosticare aproape fatal.
Era nceputul verii lui 1999, ntr-o suburbie din Londra. Isabel Maude, de trei ani, avea un caz de
varicel destul de grav. Prinii ei, Jason i Charlotte, au dus-o la doctorul lor de familie, chiar dac nu erau
deloc ngrijorai.
La urma urmei, varicela este un ritual iniiatic ateptat n copilrie. Doctorul a confirmat diagnosticul i
i-a trimis acas cu tratamentul standard pentru reducerea mncrimii.
Dar la cteva zile dup acea vizit, Isabel a fcut febr mare, voma, avea diaree i dureri mari, iar
erupia de varicel se decolorase. Acum ngrijorai, Jason i Charlotte au dus-o pe Isabel la camera de gard.
Doctorii au examinat-o pe Isable i i-au linitit, spunndu-le c simptomele ei, dei erau mai grave dect n
mod normal, nu erau nemaiauzite la varicel. I-au asigurat pe prini c simptomele aveau s dispar n cteva
zile.
Simptomele nu au disprut. S-au nrutit, ngrijorarea lui Jason i Charlott s-a transformat n panic.
Au dus-o din nou pe Isabel la camera de gard. De data aceasta, la doar cteva minute de la sosirea lor,
tensiunea arterial a lui Isabel a sczut dramatic, fiind nevoie de resuscitare de urgen. Dintr-odat devenise
evident c Isabel suferea de ceva mult mai grav dect varicel. Dar ce? Doctorii nu aveau nicio idee. A fost
trimis imediat la secia de terapie intensiv pediatric de la St. Marys Hospital din Paddington, Londra, unde
dr. Joseph Britto a preluat cazul.
Britto i-a dat seama de faptul c Isabel suferea de a complicaie rar, dar bine documentat a varicelei
sindromul de oc toxic i fascit necrozant cunoscut n presa de popularizare drept boala carnivor.
Pentru tratarea fascitei necrozante, Isabel a fost supus unei operaii de urgen de ndeprtare a pielii
infectate, n urma creia a rmas cu cicatrici ample pe stomac i a avut nevoie de mai multe operaii de

reconstrucie estetic. Isabel a petrecut dou luni n spital, inclusiv o lun la secia de terapie intensiv
pediatric. Avea insuficien renal, insuficien hepatic, insuficien respiratorie. De mai multe ori, inima ei
s-a oprit i a trebuit s fie resuscitat. S-a zbtut timp de sptmni ntregi ntre via i moarte.
ns, ncet-ncet, a nceput s i revin. Cicatricile de la operaie sunt astzi singurul memento fizic al
chinurilor ei. n acest moment, este o elev de coal general strlucit i activ.
Tatlui lui Isabel ns aceste evenimente traumatice aveau s-i schimbe viaa. Chinul cumplit de a-i
vedea copilul suferind i frustrarea provocat de diagnosticul greit au trezit n Jason Maude hotrrea de a
face ceva pentru mbuntirea sistemului.
La acel moment, Maude era eful Departamentului de Analiz a Aciunilor pentru AXA Investment
Managers din Londra, care opereaz investiii de 500 de miliarde de dolari. Era familiarizat cu utilizarea
calculatoarelor pentru analizarea unor mari cantiti de date complexe. A vorbit cu Britto despre posibilitatea
de a folosi calculatoarele pentru mbuntirea diagnosticrii medicale. Britto se gndise deja la asta, iar n
1999, cei doi au format Isabel Healthcare, cu obiectivul de a crea un sistem de diagnosticare pentru doctori pe
internet.
Britto era convins c riscurile de diagnosticare greit puteau fi reduse substanial. i place s compare
atitudinea medicinei fa de greeli cu cea a industriei aeronautice. Britto amintete frecvent c doar la
insistenele piloilor care au interesul maxim de a nu o da n bar companiile aeriene i-au studiat erorile i
aproape au eliminat accidentele aviatice.
Doctorii, adaug adesea Britto, nu se prbuesc odat cu avionul.
Sistemul la crearea cruia a contribuit Britto depete cu mult tipul de sistem de expertiz reprezentat
de GIDEON. Doctorii care folosesc instrumentul de diagnosticare pe care Britto i Maude l-au botezat Isabel
pot s introduc informaia folosind fie constatrile sub form de cuvinte-cheie (ca la GIDEON), fie pasaje
ntregi de text, cum ar fi descrieri clinice care sunt copiate din alt program. Isabel utilizeaz, de asemenea, i o
strategie de cutare inovatoare pentru identificarea de diagnostice posibile pentru constatrile clinice
respective. Programul include un dicionar care faciliteaz recunoaterea unui spectru larg de termeni care
descriu fiecare constatare. Programul utilizeaz apoi algoritmi de procesare a limbajului natural i de cutare
pentru a compara aceti termeni cu cei folosii ntr-o anumit bibliotec de specialitate. Pentru cazurile de
medicin intern, biblioteca include ase manuale eseniale i patruzeci i ase de reviste de prim importan
de medicin general i de subspecialitate i toxicologie. Domeniul de cutare i rezultatele sunt filtrate, astfel
nct s fie luate n calcul vrsta, sexul, localizarea geografic, date despre eventualele sarcini i ali parametri
clinici care sunt fie selectai de clinician, fie introdui automat, dac sistemul e integrat n dosarul medical
electronic al clinicianului. Sistemul afieaz apoi sugestii de diagnostic, ordinea listei reflectnd gradul de
corelare dintre constatrile selectate i materialele de specialitate cutate. Ca i la sistemele de prim generaie,

informaii mai detaliate despre fiecare diagnostic pot fi obinute imediat, cu ajutorul linkurilor spre texte de
referin.
Isabel a nregistrat destule poveti de succes cu care compania, pe bun dreptate, se mndrete. Un
exemplu reiese dintr-o poveste care a avut loc la puin timp dup ce Isabel a fost fcut public pentru prima
oar. Dr. John Bergsagel, un oncolog amabil de la un spital de copii din nordul Atlantei, a citit despre noul
sistem i a solicitat s fie unul dintre doctorii care urmau s l testeze n faza beta.
La puin timp dup asta, ntr-o zi de weekend, un cuplu din Georgia rural a venit cu copilul lor de
patru ani la camera de urgen a spitalului. Nu era prima lor vizit. Fiul lor era bolnav de luni de zile, prezenta
o stare febril care pur i simplu nu voia s dispar. Doctorii de gard au cerut analize de snge, care au artat
c biatul avea leucemie un tip de cancer care atac celulele din snge. Dar n starea biatului erau cteva
lucruri care nu se legau. De exemplu, pe piele i apruser nite pete maro-deschis, cam la momentul la care
debutase febra. Nimeni nu-i putea da seama de ce apruser aceste semne, dar doctorii credeau c nu e
important i l-au programat pentru un tratament puternic, alctuit din edine de chimioterapie, care s nceap
luni dup-amiaza. Pn la urm, timpul este dumanul leucemiei.
Cnd Bergsagel a primit cazul, luni, era doar unul dintr-un teanc de cazuri noi. Trecnd n revist
rezultatele analizelor i observaiile doctorilor examinatori, Bergsagel a fost i el nedumerit de petele maro,
dar a fost de acord c analizele de snge erau suficient de clare biatul avea leucemie. Dar neconcordanele
din cazul biatului l sciau. Bnuia c, dei toat lumea observase erupia, era posibil ca diagnosticul clar de
leucemie s fi anulat orice alte ntrebri.
Odat ce ai apucat pe una din aceste direcii clinice, a spus dr. Bergsagel, e foarte greu s te mai abai
de la ea.
Dar Bergsagel s-a hotrt s fac exact asta; s-a hotrt s-i acorde lui Isabel o ans. S-a aezat n faa
calculatorului, ntr-o camer mic i alb din spatele recepiei spitalului, i a introdus datele despre simptomele
biatului.
Aproape n capul listei afiate de Isabel era o form rar de leucemie pe care dr. Bergsagel nu o mai
ntlnise niciodat una care provoca adesea pete maro-deschis pe piele. A fost un moment revelator,
spunea el.
A anulat imediat instruciunile de ncepere a chimioterapiei intensive. Tipul de leucemie pe care l avea
biatul era deosebit de mortal i nu putea fi vindecat sau ncetinit cu niciunul din medicamentele
chimioterapeutice disponibile. A-l supune pe biat i pe familia lui la suferinele i rigorile chimioterapiei ar fi
fost chinuitor, potenial mortal i complet inutil. Singurul tratament posibil pentru aceast form de leucemie
era o alt opiune periculoas: un transplant de mduv. Procedura a fost efectuat, chiar dac ansele de
vindecare erau reduse. Biatul a mai trit un an i jumtate.

Astfel de poveti nu pot oferi dovada adevratei utiliti a lui Isabel. Pentru a msura ct de bine
funcioneaz programul, doi cercettori (fr niciun fel de interese financiare sau de alt natur legate de acest
sistem) s-au hotrt s testeze sistemul pe cazuri concrete, ntr-un mod mai sistematic.
Mark Graber i un coleg de-ai si au testat sistemul pe cincizeci de cazuri exemplare luate din paginile
publicaiei New England Journal of Medicine. Dat fiind faptul c Isabel accepta informaii n dou moduri,
cercettorii le-au testat pe amndou. n primul, Graber a tastat manual trei pn la ase constatri din fiecare
caz. n medie, totul a durat mai puin de un minut. Diagnosticul corect era inclus n lista de diagnostice
posibile produs de Isabel n patruzeci i opt de cazuri (96%). Atunci cnd textul unui ntreg caz a fost copiat
i transpus n Isabel (o abordare artificial, dar facil) acurateea a sczut dramatic, diagnosticul corect aprnd
n doar treizeci i apte din cele cincizeci de cazuri (74%).
Autorii observ c performana aceasta arat c sistemele de asistare a deciziei de diagnosticare au
evoluat semnificativ de la sistemele de prim generaie create n deceniile precedente. Persist ns multe
dintre aceleai obstacole fa de acceptarea larg a sistemului, Deoarece Isabel i alte sisteme asemntoare nu
sunt complet integrate n alte sisteme informatice medicale, datele trebuie s fie introduse n sistem de ctre
doctor. Asta ia mult timp i e obositor, chiar dac Isabel pare s se fi strduit s minimizeze munca necesar.
Prin folosirea acestui sistem, doctorii pot descrie simptomele unui pacient n limbajul de zi cu zi. Iar maina e
mai inteligent, astfel nct cantitatea de informaii detaliate necesar este mult mai mic.
Dar cel mai important e c doctorii trebuie s decid cnd s foloseasc sistemul. Cea mai frecvent
eroare de diagnosticare din medicin este, de departe, concluzia prematur atunci cnd un doctor nceteaz
s mai caute un diagnostic dup ce a gsit unul care explic majoritatea sau chiar toate constatrile importante,
fr s i pun ntrebarea esenial: ce altceva ar putea fi? Dac doctorul e satisfcut de diagnostic, este puin
probabil s mai apeleze la creierul digital, i astfel valoarea potenial a sistemului se pierde.
Astfel c nici mcar aceast nou generaie de sisteme clinice de asistare a diagnosticului precum
Isabel, ameliorate fa de programele mai vechi, nu sunt nc larg utilizate. Pn i dr. Bergsagel, care a ilustrat
att de energic fora sistemului prin modul n care l-a utilizat, spune c apeleaz la el doar de cteva ori pe
lun.
Sistemele disponibile astzi sunt nc greoaie ca utilizare, spune Jerome Kassirer. Doctorii nc
trebuie s introduc tot felul de chestii n programele acestea i nimeni nu are timp s tasteze toate astea. n
plus, n majoritatea timpului nu ai nevoie de sistem. Mare parte din problemele de zi cu zi cu care se confrunt
un doctor rspund la tipurile tradiionale de abordare a diagnosticrii, pe care le cunoatem de ani de zile. De
fapt, n ziua de azi este i mai uor, pentru c avem ecografii, tomografii i IRM-uri.

Mai exist nc un impediment pentru Isabel i concurenii lui: preul. Isabel este oferit spitalelor pe
baza unui cost per pat de spital, ceea ce ajunge la aproximativ 80 000 de dolari pentru un spital normal.
Doctorii care lucreaz pe cont propriu pot cumpra acest serviciu pentru un tarif anual de 750 de dolari.
Dei nu e exagerat de scump, nici pentru instituii, nici pentru doctorii care lucreaz pe cont propriu,
costul sistemelor comerciale de asistare a deciziei de diagnosticare nseamn c astfel de programe sunt
vulnerabile n faa concurenei dintr-o direcie aparent neateptat: Google.
Cutarea pe Google a unui diagnostic
Pacieni, prieteni i membri ai familiei mele mi-au mrturisit periodic c folosesc n mod regulat
Google pentru a-i investiga propriile simptome. Fiica mea adolescent o face i ea de fiecare dat cnd una
dintre noile i ciudatele stri ale corpului ei o nedumeresc. Nu sunt singurii. Potrivit unei cercetri din 2005
efectuate de Pew Center, 95 de milioane de americani au cutat informaii legate de sntate pe internet. Sunt
sigur c, la un moment dat al cutrii lor, majoritatea acestor oameni au folosit motorul Google.
Cu mai muli ani n urm, am primit un e-mail de la o cititoare care reuise s se diagnosticheze
singur, dup ce a nceput s aib febr i i-a aprut o erupie. Nu a nceput cu Google. A nceput cu un om n
care avusese ntotdeauna ncredere doctorul ei.
Am auzit adesea c atunci cnd te mnnc palmele nseamn c o s primeti bani, i-a spus ea
doctorului, cnd a intrat n sala de examinare. Deocamdat nu m-am ales cu niciun ban, a continuat ea, ci doar
cu mult febr.
Dr. Davis Sprague a privit-o cu atenie. Se cunoteau de ani de zile i, n ciuda tonului ei glume, i s-a
prut c femeia prea destul de bolnav.
Se simise bine pn cu cteva zile n urm, i-a spus ea. O durea puin cnd se ducea la baie, ceea ce a
fcut-o s cread c are o infecie a tractului urinar, aa c buse mai multe lichide. Asta nu a funcionat, aa c
a doua zi s-a dus i a consultat un alt doctor, care i-a dat un antibiotic i un analgezic. Nu i-a trecut; de fapt,
atunci a observat prima oar c o mnnc palmele. A doua zi diminea avea dureri att de mari nct de-abia
dac s-a putut da jos din pat. n noaptea aceea a avut frisoane i temperatur 38,9.
Erupia a aprut ziua urmtoare. A nceput pe brae, pe fa i pe piept. I-a spus doctorului c a ncetat
s ia analgezicul, creznd c erupia putea fi o reacie alergic la el. Dar erupia continua s se extind.
Acum Sprague era ngrijorat. Pacienta avea cincizeci i apte de ani i, n afar de o lovitur la spate i
o hipertensiune arterial inut sub control, fusese ntotdeauna sntoas. Dar nu i n ziua aceea. Doctorul se
bucura c e ultimul pacient din ziua respectiv, deoarece i ddea seama c aceast consultaie va dura mai
mult timp.
La examinare femeia prea obosit, iar faa i era congestionat i transpirat. Prul ei scurt i brunet i
era lipit de scalp. Nu avea febr deloc, dar tensiunea era acum destul de sczut, iar inima i btea nefiresc de
repede. Erupia care acum i acoperea ntregul corp era format din sute de semne roii mici i plate. Cele mai

noi, de pe picioare, erau ca nite pistrui de culoare roie. Cele de pe brae i piept erau mai mari de mrimea
unei monede de cinci ceni i mai puin definite. Erupia nu o mnca i nu o durea. Dar palmele, dei fr
urme de erupie, erau roii i iritate. O mostr de urin nu prezenta nicio dovad a vreunei infecii, dar era
pozitiv pentru snge. Era posibil ca asta s fie rezultatul febrei, sau putea indica leziuni ale rinichilor.
Trebuie s te duci la urgene, i-a recomandat Sprague pacientei. Este posibil s fie nevoie chiar s te
internezi. Nu tiu sigur ce ai, dar sunt destul de sigur c e ceva grav.
Era posibil s fi fcut o alergie la unul dintre medicamentele pe care le lua, i-a explicat el, ceea ce
putea fi periculos i putea chiar s necesite alte medicamente. ns ceea ce l ngrijora era c ea avea un fel de
infecie care se rspndea n corp. La spital puteau s-i fac analize de snge i s neleag mai bine ce se
ntmpla.
Doctorul de la urgen a cerut ceea ce prea a fi un ir nesfrit de analize de snge, ca i o radiografie
a pieptului. Cnd toate analizele au ieit normal, acesta a decis c femeia e suficient de sntoas pentru a
merge acas. Probabil era o reacie alergic, i-a spus el, i i-a dat un antibiotic diferit. I-a mai spus c peste
dou zile trebuia s se duc la control la doctorul ei.
Dou zile mai trziu, femeia s-a dus din nou la cabinetul lui Sprague. Se simea ntr-adevr mai bine,
spunea ea, dar nc avea febr i acum simea cum i se taie rsuflarea chiar i la eforturi minime. Despre ce
crezi c e vorba?, l-a ntrebat ea.
Sprague nu era sigur. Poate c doctorul de la urgen avusese dreptate i chiar era o alergie se simise
puin mai bine dup schimbarea antibioticului. Dar problemele de respiraie ncepuser dup aceea. Doctorul
nc era ngrijorat din cauza infeciei. Febra i erupia erau simptome obinuite. Putea fi o boal viral
Coxsackie? West Nile? Sau era o bacterie? Aceste simptome, i-a spus el, erau att de puin specifice nct
puteau fi ntlnite n orice, de la boala Lyme, varianta de grdin, pn la exoticul tifos exantematic Rocky
Mountain. S-ar putea s nu aflm niciodat, i-a mrturisit el. Dar de vreme ce ea se simea mai bine, el era
dispus s-i mai acorde cteva zile. Dac dup aceea mai avea accese de febr, doctorul avea s trimit nite
mostre de snge pentru a ncerca s afle un rspuns.
Ajuns acas ns, pacienta a continuat s fie ngrijorat. n seara aceea s-a aezat n faa calculatorului
i a fcut propria ei cercetare. Erupie, adult, febr, a cutat ea pe Google.
Cnd caui pe Google un set de simptome, nu obii neaprat cele mai frecvente sau plauzibile boli;
obii bolile cu cel mai mare numr de linkuri de la alte site-uri. Cutarea pe Google i-a adus zeci de boli destul
de neobinuite, dar cu multe linkuri: coccidioidomicoz o infecie fungic; febr Dengue endemic la
tropice i n apropierea tropicelor; pojar; scarlatin.
Dar pacienta s-a concentrat imediat asupra primului rezultat: tifos exantematic Rocky Mountain, pe
care doctorul ei l pomenise. n timp ce citea despre aceast boal, a nceput s se panicheze puin. Descrierea
simptomelor, a spus ea, se potrivea perfect: erupie, febr, dureri musculare. Erupia, a citit ea, poate afecta

palmele minilor, ceea ce e destul de neobinuit. Nu avea erupie acolo, dar palmele ei erau roii i o mncau.
De asemenea, boala se transmite prin cpuele cinilor iar ea avea cine. Apare cel mai frecvent vara era
august. Dei e rar, este ntlnit mai frecvent pe Coasta de Est dect n Rocky Mountain, iar ea locuia n
nordul statului New York. Se poate muri de boala aceasta, a citit ea. Era cea mai mortal dintre bolile
transmise de cpue.
A sunat la camera de gard unde fusese consultat. Fusese testat pentru tifosul exantematic Rocky
Mountain? Nu, i s-a spus, de ce s fi fost? Nu ntlniser nici mcar un singur caz n zona aceea. Femeia a
nchis, simindu-se cumva uurat. Cei de la urgen nu credeau c e tifos exantematic Rocky Mountain, nici
dr. Sprague nu credea asta. Era posibil s nu fie.
n cursul urmtoarelor cteva zile, pacienta a nceput s se simt din nou aproape normal. Erupia se
retrgea dei acum o mnca nebunete i ncepea s-i recapete energia. Dar continua s aib febr noaptea
i uneori nc i se mai tia rsuflarea. A revenit din nou la cabinetul lui Sprague. M bucur s aud c te simi
mai bine, dar febra aceasta m ngrijoreaz, i-a spus el. A vrea s mai faci nite analize.
Ce crezi despre tifosul exantematic Rocky Mountain? a ntrebat pacienta. I-a mrturisit c se uitase
pe internet i i se prea c simptomele erau asemntoare cu ce avea ea. Doctorul s-a gndit pentru o clip.
Nu cred c asta ai, dar hai s adugm i asta. Auzise doctori care se plngeau c pacienii lor caut
diagnostice pe internet, dar pe el nu l deranja. Nu vzuse niciodat tifosul exantematic Rocky Mountain
poate c ea avea dreptate.
Rezultatele au venit dup cteva zile. Eti visul oricrui internist, i-a spus doctorul zmbind, n timp
ce ea intra n camera de examinare. Chiar este tifos exantematic Rocky Mountain, iar eu l-a fi ratat complet
dac nu te ascultam pe tine. I-a dat pacientei Doxiciclin antibioticul recomandat pentru aceast bacterie.
Corpul prea s lupte cu boala i fr medicament, dar doctorul nu voia s rite. Dup cteva zile febra a
disprut, erupia s-a retras i palmele au nceput s revin la aspectul normal.
Am ntrebat-o pe pacient ce prere avea despre doctorul ei, care fusese att de aproape s rateze
diagnosticul. Dar nu l-a ratat. El a fost primul care s-a gndit la asta. i a fcut acea analiz chiar dac asta
putea demonstra c se nelase. Voia doar s-i dea seama despre ce e vorba.
Acest caz ilustreaz o tendin real i ascendent pacieni care fie se diagnosticheaz singuri
folosind internetul, fie verific n acest mod diagnosticul doctorului. Dar n ziua de azi nu doar pacienii
folosesc puterea lui Google i a altor motoare de cutare. Un doctor a scris n New England Journal of
Medicine despre un diagnostic uimitor pus n instituia lui. Cazul era cel al unui bebelu cu diaree, o erupie
neobinuit i mai multe anomalii imunologice. S-a discutat mult despre acest pacient la o dezbatere asupra
cazului su la care participau rezideni, doctorii lui curani i un profesor universitar. Nu s-a ajuns la niciun
consens. Scrisoarea continu astfel:

n cele din urm, profesorul universitar l-a ntrebat pe specialist dac pusese un diagnostic, iar ea a
rspuns c da, menionnd un sindrom rar, cunoscut drept IPEX (imunodeficien, poliendocrinopatie,
enteropatie, de gena X). Prea s se potriveasc acestui caz i toi erau satisfcui
Cum ai pus diagnosticul? a ntrebat profesorul. Rspunsul a fost: Pi, aveam rezultatele biopsiei
pielii i o fi cu testele imunologice. Aa c am cutat trsturile caracteristice pe Google i a aprut imediat.
Aceast poveste, precum i propria lor experien cu pacienii care consultaser internetul cutnd
informaii despre simptomele lor, i-a determinat pe doi cercettori australieni s testeze acurateea
diagnosticrii pe Google.
Ca i Graber, au folosit cazurile medicale publicate n New England Journal of Medicine, alegnd ntre
trei i cinci cuvinte-cheie din fiecare articol. Le-au introdus pe Google nainte ca ei nii s citeasc
diagnosticul real. Doctorii au selectat i au notat cele mai proeminente trei diagnostice oferite de Google
pentru fiecare caz. Apoi au comparat datele gsite pe Google cu diagnosticul real.
Rezultatul? Google a euat. A descoperit diagnosticul real n doar cincisprezece din douzeci i ase de
cazuri (58%). Desigur, Google nu este conceput s ofere asisten n diagnosticare pentru doctori, aa c orice
rspuns corect oferit de puternicul motor de cutare este un bonus. Autorii au fcut o observaie interesant:
Google era cel mai precis n bolile care aveau semne i simptome unice sau manifestri rare. Asta nu e
surprinztor pentru niciunul dintre noi, cei care folosim Google, dar este interesant. Dup cum tie oricine a
folosit un motor de cutare, cu ct mai neobinuit este inta, cu att e mai uor de gsit. De exemplu, dac
vrei s-i caui pe Google doi prieteni, ai mult mai multe anse s l gseti pe cel care se numete Ionia
Khammouane dect pe cel care se numete Ann Jones. Informaiile despre Ionia vor aprea imediat, ca i
diagnosticul din cazul copilului cu leucemie i erupie de pete maro.
Ceea ce e interesant e c tocmai bolile neobinuite cele cu simptome ciudate, pe care doctorii le vd
arareori pot fi cele mai deconcertante, att pentru doctori, ct i pentru pacieni. n cazul pe care l-am
prezentat la nceputul crii, un rezident din programul nostru a reuit s diagnosticheze o pacient care avea
stri intermitente de grea i vom din cauza unui simptom neobinuit greaa ei se ameliora prin duuri
fierbini. Cutnd asta pe Google, Amy Hsia a reuit s identifice o boal neobinuit, descris de curnd,
numit hypermesis cannabinoid.
Deoarece Google este disponibil la scar att de larg, simplu, rapid i gratuit, este posibil s devin
instrumentul principal folosit drept auxiliar n diagnosticarea de baz pentru cazurile bizare. Pn i numrul
din august al New England Journal of Medicine consider Google util n diagnosticarea cazurilor dificile i
rare. Google le ofer utilizatorilor acces imediat la peste trei miliarde de articole de pe internet i este mult
mai frecvent folosit dect Pubmed pentru cutarea de articole medicale.

Autorii acestui studiu despre Google observ c, de fapt, este posibil ca Google s fie un instrument de
diagnosticare mai precis pentru clinicieni dect pentru publicul nespecialist, deoarece clinicienii vor folosi
termeni de cutare mai specifici (infarct miocardic n loc de atac de cord, de exemplu) i vor fi mai n
msur s identifice variantele posibile, datorit cunotinelor lor. Pacienii, care folosesc limbajul de zi cu zi,
se pot alege cu mai puine variante utile, ngropate n pagini i pagini de site-uri irelevante. Capacitatea lor de
a le diferenia pe cele utile va fi compromis de nefamiliaritatea lor cu limbajul medical.
Puterea lui Google n domeniul diagnosticrii medicale nu i-a scpat nici lui Google nsui. Google a
creat un Departament de Consiliere Medical, care s informeze despre munca lor n acest domeniu. i a fcut
eforturi majore de mbuntire a calitii procesului de cutare a informaiilor medicale, determinnd
organizaii (precum National Library of Medicine) i doctori de prestigiu care lucreaz pe cont propriu s
marcheze site-urile de internet care ofer informaii fiabile. Acestor site-uri li se d prioritate atunci cnd sunt
trimise rezultatele cutrii, ele purtnd nsemnul persoanei sau organizaiei care le-a examinat.
Google este foarte deschis n privina planurilor lui de mbuntire a capacitilor de cutare pentru
pacieni. Aceast companie nu sufl o vorb, ns, despre posibilitatea de a face acelai lucru pentru doctori
(reprezentanii Google au refuzat s fie intervievai n legtur cu acest subiect). Poate c asta se datoreaz
faptului c doctorii sunt un public preios, iar dac Google poate s gseasc o modalitate de a mbunti
procesul de cutare pn la punctul la care acesta s fie mai precis dect Isabel i alte sisteme comerciale,
atunci va cuceri piaa i va putea s vnd publicitate pentru acele instrumente de cutare folosite de medici.
Dar chiar i cel mai precis sistem de asistare a deciziei de diagnostic al Google nu va rezolva cu
adevrat problema diagnosticelor ratate. n primul rnd, orice sistem care trebuie consultat separat de locul de
munc digital n care un doctor sau o asistent se ocup de un pacient va fi folosit doar atunci cnd exist
incertitudine n mintea cadrului medical. Dac un doctor este sigur pe diagnosticul lui sau o asistent este
sigur c medicaia prescris este cea corect, atunci nu vor apela la Google (sau Isabel, sau DXplain, sau
orice alt sistem).
Programele de calculator vor avea doar un impact minor asupra problemei diagnosticelor ratate i a
altor tipuri de erori medicale, pn cnd vor deveni mult mai detepte i mai uor de folosit dect sunt astzi.
Sistemele viitoare trebuie s opereze n fundal, spune Eta Berner, cercettoarea care a urmrit timp
de decenii progresul n medicina computerizat. Doctorul nu ar trebui s fie obligat s introduc nimic.
Sistemul ar trebui s fie capabil s extrag informaiile din ceea ce doctorul sau asistenta face deja lund
notie, tastnd valori ale analizelor sau prescriind medicamente. Sistemul ar trebui s fie suficient de inteligent
ca s ofere un semnal de alarm sau un avertisment doar dac lipsete ceva cu adevrat important o analiz,
de exemplu, sau un medicament
Berner prevede o epoc n care toate fluxurile de informaie acum fragmentate din sistemul medical
vor fi unificate i integrate. Fiele medicale ale pacienilor vor fi complet digitale inclusiv imagini precum

IRM-urile sau radiografiile. Cuvinte i expresii standard i uniti de msur sau descriere vor fi folosite astfel
nct sisteme computerizate aflate la mare distan s poat folosi informaia n mod inteligent i precis.
Doctorii i asistentele vor introduce toate informaiile n format digital scrisul (care, oricum, nu era punctul
tare al doctorilor) va deveni anacronic.
Cu un astfel de sistem funcional, posibilitatea infectrii cu schistosomiasis ar fi aprut pe ecran
imediat ce femeia descris mai devreme ar fi fost evaluat la camera de gard. Posibilitatea ca micua Isabel
Maude s sufere de o complicaie rar de varicel ar fi fost greu de ignorat.
Iar pacienta cu tifos exantematic Rocky Mountain nu ar fi trebuit s foloseasc Google-ul ea nsi
Doctorul ei ar fi vzut deja dinainte legtura strns dintre simptomele ei i diagnosticul posibil.
Desigur c vor trece ani sau, mai probabil, decenii pn cnd un astfel de sistem s devin
funcional. i, chiar dac eu consider c este inevitabil ca vastele resurse ale epocii digitale s devin mult mai
integrate n sistemul nostru medical i n rutina de diagnosticare a doctorului, este posibil ca asta s nu ia
forma pe care o anticipm noi. Calculatoarele au revoluionat deja semnificativ abilitile noastre de
diagnosticare. Cred c primul i cel mai important instrument digital de diagnosticare a fost tomograful.
Apariia calculatoarelor puternice a fost cea care ne-a permis s nregistrm date dintr-o serie de imagini
bidimensionale, pentru a crea o reprezentare tridimensional a corpului. Din 1972, atunci cnd a fost creat
tomograful, acest instrument a fcut ca diagnostice care altdat ar fi fost descoperite doar dup decesul
pacientului s devin rutin. Astfel c, dei ne imaginm un viitor n care calculatoarele vor fi nvat s
gndeasc precum doctorii, este posibil ca totui cele mai mari contribuii ale lui s ia forme foarte diferite.
Vor fi dificultile de diagnosticare eliminate n ntregime de un anumit tip de sistem computerizat
inteligent, supereficient i integrat? Vor fi nlocuii doctorii? Nicidecum. Eu cred c procesul de diagnosticare
va deveni mai eficient i c n viitor se va putea determina mai rapid i mai uor care este problema real a
unui pacient. Dar vor exista ntotdeauna decizii de luat ntre diagnostice posibile, ntre analize de fcut, ntre
variante de tratament. Doar o fiin uman nzestrat cu abiliti i cunotine poate s ia acest gen de decizii.
i, bineneles, oamenii au nevoie nu doar de tratamentul potrivit pentru boala real. Au nevoie s fie
ascultai i linitii, au nevoie de explicaii, ncurajri i compasiune ntreg spectrul sprijinului emoional care
este o parte esenial a ceea ce doctorii ncearc s fac: s vindece.
Postfa
Diagnosticul final
mi pare ru, mi-a spus tnrul la telefon. Avea o voce nbuit, comptimitoare, greu de auzit din
faa uii cabinetului meu, n agitaia din clinic. Era un necunoscut pentru mine. mi spusese c l cheam
Jorge. Era un vechi prieten al unei tinere femei pe care o cunoscusem amndoi foarte bine. Am vorbit cu ea la

telefon aproximativ cu douzeci de minute nainte. Mi-a zis s trec pe la ea, aa c m-am suit n main i mam dus.
Mi-a spus c sunase la ua ei, devreme n acea diminea nsorit de septembrie, iar cnd nu a rspuns
nimeni, a intrat pe poarta din spate. Cnd a vzut-o ntins n ezlong n costum de baie, primul lui gnd a fost
ct de frumoas este. Sunt cstorit, deci nu era vorba de asta, dar ntotdeauna a fost o frumusee. El i-a spus
Salut, ce faci?, iar cnd ea nu a rspuns a pus mna pe umrul ei. Pielea ei era cald, dar lui i s-a prut ciudat
de palid, dedesubtul bronzului. i atunci mi-am dat seama, mi-am dat seama. Avea telefonul chiar lng ea,
ca de obicei, aa c l-am luat i am sunat la 911.
M-am gndit la ultima oar cnd o vzusem pe Julie: obrajii ei bronzai nc lipsii de riduri, ochii att
de albatri nct pn i albul lor era ca oul de mcleandru. Parc auzeam vocea ei trgnat i grav,
rguit de tutun, i simul sntos al umorului. Am nchis ua cabinetului i m-am prbuit n scaun.
Frumoasa i misterioasa mea sor mai mic era moart.
Primul meu gnd, atunci cnd am reuit n sfrit s gndesc, a fost cum? Mai mult dect orice altceva,
voiam s tiu cum se poate ca o femeie tnr s moar att de brusc nct s nu aib timp nici mcar s cear
ajutor. Ce se ntmplase?
Era o ntrebare ciudat de familiar. Atunci cnd muriser pacieni de-ai mei, soii, prinii, copiii sau
prietenii lor mi puneau exact aceeai ntrebare, dup ce le ddeam vestea. n slile de ateptare din faa
camerei de urgen sau a seciei de terapie intensiv, m ntrebau, ocai, triti i nlcrimai: doamna doctor,
cum s-a ntmplat asta? Cum a murit aceast persoan, care nu cu mult timp n urm era plin de via?
ncercam s rspund ct mai bine, s adun laolalt firele unei boli sau degringolade devastatoare, dar prea o
ntrebare ciudat ca i cum o explicaie ar fi putut s aline durerea intens. Dar acum i vedeam sensul. Am
neles, dintr-odat, acea nevoie teribil de a ti cum.
La patruzeci i doi de ani, sora mea fusese sntoas, ns era i alcoolic. n ultimii aproximativ
cincisprezece ani, viaa ei fusese dominat de aceast dorin, apoi nevoie, de a bea. ncepuse ca atia alii
cu excesele din liceu, dar se linitise dup cstorie i naterea fiului ei, pe care l iubea. De-a lungul timpului,
din motive pe care nu le voi afla niciodat, Julie a nceput s bea tot mai frecvent. Orgiile de weekend s-au
transformat rapid n doza zilnic pe care o bea pe furi n timp ce i pregtea biatul pentru grdini, n timp
ce prepara cina sau l pregtea pe biat pentru culcare.
A ncercat s se lase. Se interna, iar i iar, la spital, sau pur i simplu ncepea s se duc la ntlnirile
AA i a ncercat chiar a ncercat, dup prerea mea s se lase. Ne suna aproape zilnic, anunnd
triumftoare numrul exact de zile, chiar ore, de la ultimul pahar. Apoi apelurile deveneau tot mai rare. Csua
ei vocal ne spunea c o s ne sune ea, dar asta se ntmpla rareori, i apoi, n cele din urm, era doar tcere.
Pn cnd ncerca din nou. Surorile mele i cu mine n familia mea eram cinci surori asistam la asta,

tulburate i neajutorate. De-a lungul anilor nvaser ceea ce nva toate rudele alcoolicilor: c, orice am fi
fcut, nu era suficient.
Apoi a murit, la fel de misterios pe ct trise.
Ce putea s ucid att de rapid o femeie tnr? Jorge gsise telefonul ei mobil mpreun cu un pachet
de igri i o Cola, alturi de ea. Era evident c fcea plaj i se relaxa, n soarele de var. Ceea ce o omorse,
orice ar fi fost, lovise att de rapid nct nu putuse s ntind mna i s formeze 911. Ce anume putea s
provoace asta? Nu-mi puteam scoate din cap aceast ntrebare teribil. M gndeam la asta, n timp ce mi
pregteam cltoria spre cas. Am intrat n rolul doctorului n parte din cauz c era o modalitate de a-mi
gestiona suferina i n parte din cauz c asta tiu s fac. i, fr s-mi doresc neaprat, m-am trezit ncercnd
s fac un diagnostic diferenial, cutnd scenarii care ar fi putut explica de ce sora mea murise att neateptat.
Fr ndoial, un atac de cord poate fi rapid i mortal, mai ales la o vrst tnr. Dar asta ar fi
neobinuit la o femeie de patruzeci i doi de ani. i nu aveam antecedente de boli de inim n familia noastr.
Ruptura unui de vas de snge din creierul ei ar fi putut provoca o pierdere instantanee a cunotinei i moarte
rapid. Un cheag masiv care ar fi ajuns n plmnii ei era alt posibilitate. Era fumtoare; poate c lua i
anticoncepionale. Aceast combinaie a fost pus n legtur cu astfel de cheaguri. O infecie prea puin
probabil. i totui, fusese ea oare bolnav? Nu tiam. Sinuciderea era de negndit pentru mine, dar trebuia s
rmn o posibilitate. Cnd se apuca iar de but, era adesea profund deprimat. O supradoz accidental era i
ea posibil.
Medicul legist din Savannah, Georgia acolo unde trise n ultimul ei an i unde murise a cerut s se
efectueze autopsia. Dei una dintre surorile mele era suprat din cauza a ceea ce ea vedea ca pe o profanare,
eu eram recunosctoare. Speram ca o autopsie s mi ofere acest diagnostic final necesar.
Autopsia cuvntul provine din grecescul autopsia, cu nelesul de a vedea tu nsui. n mod
tradiional, autopsia a jucat un rol vital n medicin. Timp de secole, tot ceea ce tiam despre boli era extras din
examinarea corpurilor dup moarte. Chiar i astzi, atunci cnd pacienii mei m ntreab despre durerile lor
pentru care eu nu am niciun diagnostic, le mrturisesc c ceea ce tim despre bolile care nu pot s te omoare
este destul de recent i mult mai puin evoluat, deoarece chiar i acum mare parte din cunotinele noastre
despre boli este obinut post-mortem.
Primul pas al medicinei n diagnosticul modern a venit n a doua jumtate a secolului al XVIII-lea,
cnd Giovanni Battista Morgagni, doctor i profesor la Universitatea din Padova, a publicat Despre aezrile i
cauzele bolilor; investigate cu ajutorul anatomiei Aceast carte, terminat cnd Morgagni avea aptezeci i
nou de ani, era compus din sute de desene frumoase i detaliate de la autopsiile pe care el le efectuase n
decursul ndelungatei lui cariere. Aceste imagini desenate cu atenie dezvluiau distrugerile i distorsiunile
anatomiei ascunse n spatele pielii i cauzatoare de moarte. Artnd exact cum se manifest boala nsi n

aceste modaliti vizibile i concrete din interiorul corpului, opera lui a inspirat generaii de doctori s
investigheze procesul prin care boala poate distorsiona i tulbura anatomia noastr fundamental.
Timp de secole, bolile i moartea fuseser atribuite umorilor, spiritelor sau altor instane intangibile,
nefiind ceva real i vizibil, cum era n aceste imagini.
n ultimii 250 de ani autopsia a fost una dintre cele mai de ncredere surse de informaii ale medicinei
despre natura bolilor. Cancerul, bolile de inim sau hemoragia au fost vzute prima oar prin explorarea
trupului dup moarte. n secolul al XX-lea autopsia a fost folosit ca ultimul instrument de diagnosticare. La
apogeul ei, pn la jumtate dintre toi pacienii care mureau la spital erau supui unei evaluri post-mortem,
Ceea ce era dezvluit, chiar dac nu mai putea s-l ajute pe pacient, reprezenta adesea o informaie util pentru
doctor, spital sau familie. Bolile ratate sau nedetectabile prin tehnologia existent erau, n sfrit, fcute
vizibile. Doctorii puteau folosi acele cunotine n beneficiul urmtorilor lor pacieni. Spitalele foloseau
informaiile ca form de certificare a calitii ngrijirii medicale pe care o ofereau competenei doctorilor care
practicau acolo. Existau beneficii i pentru familia ndoliat. Boala care li-i luase pe cei ndrgii putea fi un
risc i pentru ei.
n ziua de azi, pacienii care mor la spital rareori ajung pe masa medicului legist. nainte, spitalelor li se
cerea s efectueze autopsii. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations organismul
oficial care supravegheaz spitalele a solicitat acestor instituii s menin rata autopsiilor la cel puin 20%
(25% pentru spitalele universitare), ceea ce era, i continu s fie, rata despre care majoritatea susintorilor
spun c este minim pentru monitorizarea erorilor de diagnosticare i ngrijire spitaliceasc. Comisia a
eliminat aceast cerin n 1970. Medicare a ncetat s plteasc pentru autopsiile care nc mai erau efectuate,
civa ani mai trziu.
Pn de curnd, autopsiile erau considerate i o component esenial a pregtirii medicale.
Programelor de rezideniat li se cerea s efectueze autopsii pentru 15% dintre toi pacienii decedai n timpul
ngrijirii de ctre rezideni. Se considera c a vedea ravagiile reale ale bolii constituie o parte important a
pregtirii medicale. Dar n anii 1990 s-a renunat la aceste cerine, n cazul majoritii celor aflai n pregtire.
Programele de rezideniat mici au protestat mpotriva costurilor crescnde autopsiile nu erau decontate i
aplicarea regulii era dificil.
Chiar nainte de a se renuna la cerinele fa de spitale i programele de pregtire, numrul autopsiilor
efectuate sczuse dramatic. n anii 1960, aproape jumtate dintre cei care mureau la spital erau autopsiai.
Dup doar patruzeci de ani, la nceputul secolului XXI, rata sczuse la mai puin de 6% dintre decesele
intraspitaliceti. Nu tim nici mcar cte se mai fac acum, pentru c datele acestea nu mai sunt colectate. n
spitalul local n care ngrijesc eu pacienii, s-au fcut nouzeci i trei de autopsii n 1983. n unul dintre ultimii
ani, am efectuat mreul numr de unsprezece autopsii, iar aproape jumtate dintre acestea erau pe bebelui
nscui mori.

Ceea ce s-a ntmplat aici, n Statele Unite, s-a ntmplat peste tot. A existat un declin global n rata
autopsiilor o consecin, n parte, a costului crescnd al ngrijirii medicale, amplificat de o lung tradiie de
preocupri culturale legate de acest tip de profanare a corpului. Dar adevrata for motrice din spatele acestui
declin a fost ncrederea crescnd a doctorilor i pacienilor c diagnosticele puse n timpul vieii erau exacte.
Fr ndoial, capacitatea unui doctor de a pune un diagnostic exact s-a mbuntit semnificativ de-a
lungul ultimei jumti de secol. Un studiu recent efectuat de U.S. Agency for Healthcare Research and
Quality sugera c posibilitatea ca un doctor s fac o eroare de diagnosticare important a sczut cu 25% pe
deceniu, de la mijlocul secolului ncoace. Este o mrturie a eficienei noilor tehnologii de testare care ne stau
la dispoziie.
Dar acel studiu mai arta i c doctorilor nc le scap probleme importante. Dintre puinele autopsii
nc efectuate, n unul din dousprezece cazuri s-a descoperit un diagnostic care ar fi putut schimba modul de
tratare a pacientului i care astfel ar fi putut modifica, eventual, rezultatul final. n ziua de azi, doctorii cer
autopsie atunci cnd moartea pacientului a fost surprinztoare sau cnd boala de fond nu a fost neleas. Dat
fiind acest lucru, poate c nu trebuie s ne mire c ceva important a fost ratat; acesta este chiar motivul pentru
care doctorul a cerut autopsia.
i totui, mai multe studii au artat c doctorii nu pot s prevad care cazuri vor oferi surprize. S-a
dovedit c, n medicin (ca i n rzboi, potrivi lui Donald Rumsfeld), exist lucruri pe care tii c nu le tii i
mai exist lucruri pe care nu tii c nu le tii. Autopsia este o modalitate de a explora aceste unghere
ntunecate. Scderea numrului autopsiilor sugereaz c nici doctorii, nici spitalele nu sunt interesate n
explorarea cotloanelor ntunecate a ceea ce nu tim c nu tim.
Sora mea nu a murit la spital, unde ansele de a fi primit vreodat un diagnostic final erau minime. A
murit pe teren, astfel nct moartea ei a devenit una medico-legal. Medicul legist i judectorul de instrucie
sunt dou brae de investigare gemene, menite s cerceteze morile neateptate. Cea mai important diferen
dintre aceste sisteme este c examinatorii medicali sunt ntotdeauna doctori, de obicei patologi, numii de stat;
un judector de instrucie este ales i este rareori doctor. Amndoi sunt nsrcinai cu investigarea oricrei
mori neateptate din afara spitalului. Dup cum tiu cei care se uit la CSI, obiectivul principal e de a depista
dac s-a produs o infraciune care s provoace moartea. n plus, examinatorii medicali pot oferi servicii de
sntate public un sistem de alertare rapid care s identifice infeciile aprute. Deoarece sora mea murise
n curtea ei, a intrat n autoritatea judectorului de instrucie din statul Georgia, iar corpul ei a fost dus la
autopsie. Moartea neateptat a unei tinere femei merita o investigaie una care, speram eu, mi va oferi un
rspuns.
n timp ce ateptam ca judectorul de instrucie s i termine sinistrele lui investigaii, am continuat s
ncerc s aflu mai multe despre orele i zilele dinaintea morii ei. Se aflau oare, indicii acolo? Jorge, prietenul

care o gsise, mi-a oferit cteva detalii. Era dureros s le ascult. Sora mea trsese o beie crunt n timpul
weekendului de Ziua Muncii. O orgie serioas. II sunase n dimineaa aceea, plin de remucri i de ruine,
dar i hotrt c de data asta va reui s se lase. Se simea slbit i obosit i avea dureri. O dureau stomacul,
capul i spatele. El spusese c vine imediat, ceea ce i fcuse. i atunci a gsit-o.
O alt sor vorbise cu ea doar cu cteva zile nainte s moar. S-a dus la doctor sptmna trecut,
ceea ce nu face niciodat. O durea stomacul. Dar doctorul n-a gsit nimic. Oricum, m ntreb ct de mult i-a
spus.
Am sunat la cabinetul la care fusese. A fost aici o dat, cu civa ani n urm, i apoi din nou cam
acum o luna, mi-a spus doctorul. Auzeam fonetul paginilor, n timp ce el rsfoia fia medical. n timpul
consultaiei s-a plns de o durere persistent n partea de jos a abdomenului, n ultimele cteva zile. Ceva
grea i ceva vom, fr diaree. A negat orice antecedente medicale, nu lua niciun medicament. Examinarea
fizic arat c era o femeie slab, cu aspect obosit. Tensiunea ei era normal, 122/80, pulsul mare, dar totui n
limite normale. Nu avea febr. Examinarea abdomenului a fost normal: sensibilitate minim generalizat,
sunete intestinale prezente. Nu am fcut examinare rectal. Paginile au fonit. Analiza urinei era normal.
CBC-ul [nivelul celulelor o analiz care cuantific celulele albe, celulele roii i trombocitele] nu a artat
nicio infecie. M-am gndit c poate a luat un virus i i-am dat ceva pentru grea i un analgezic uor. I-am
spus s sune dac nu i trece. A fcut o pauz i fonetul a ncetat. Nu tiam c a murit. mi pare ru.
M-am dus cu avionul acas i am mers la cimitirul familiei, deja aglomerat de mormintele ultimei
generaii. Surorile mele i cu mine am primit flori, condolean i mncare. Am ateptat ca judectorul de
instrucie s ne trimit trupul ei, iar cnd acesta ne-a fost adus, am ngropat-o. Au venit oameni din oraul
nostru natal i din noul ei ora. L-am cunoscut pe Jorge i pe ali civa dintre prietenii ei de la AA. Am
descoperit atunci c toi ne luptam cu aceeai ntrebare: cum?
Dup nmormntare, am sunat la biroul judectorului de instrucie, ncreztoare c ei au un rspuns.
Raportul nu era gata datele de laborator nc nu sosiser , dar l-am convins pe asistent s se uite prin raport
i s caute concluzia. Fcuser autopsia, dar nu gsiser nimic, niciun fel de prob a ceea ce o ucisese pe sora
mea. Femeia de la telefon era amabil i prea c-i cere scuze. mi simea dezamgirea.
Am asistat la prima autopsie n primul an de Medicin. Aveam deja jumtate de an de anatomie, aa c
mai privisem moartea de aproape i pn atunci. Un mic grup de studeni la Medicin i rezideni venise s
asiste. n timp ce ne luam salopetele de hrtie, aprtorile i mtile pentru fa care sunt necesare ntr-o sal
de autopsie, patologul ne-a descris pe scurt cazul. Era o femeie tnr care murise la doar cteva zile dup ce
nscuse primul ei copil. Ultimele sptmni de sarcin fuseser complicate de tensiunea ei arterial prea
mare pentru a putea fi inut sub control chiar i cu multiplele medicamente care i fuseser prescrise. Apoi a
fcut insuficien renal i hepatic i a fost diagnosticat cu preeclampsie o complicaie misterioas i

neobinuit a graviditii. Singurul tratament de succes pentru asta este naterea copilului, iar acestei femei i se
fcuse cezarian.
Dar chiar i dup naterea copilului, mama a rmas bolnav, apoi a murit dintr-odat. Ce o ucisese?
Aceasta era ntrebarea la care trebuia s rspund autopsia.
Ne-am adunat n sala de autopsie, o camer mare i bine iluminat, cu perei de un verde impersonal,
propriu instituiilor n care se aflau mai multe mese de oel inoxidabil de lungimea unui om. La fiecare dintre
ele era un cntar, o mas pentru mostre i un furtun din care picura ap ntr-un bazin de sub mas. Huruitul
grav al unui ventilator sporea impresia de industrial a acelui loc.
n ciuda mtii groase de hrtie pe care mi-o legasem peste nas i gur, se simea dulceaa greoas a
detergenilor i conservanilor, iar dincolo de asta un miros fetid, animalic, de snge i excremente. Trupul
tinerei femei zcea pe mas. Era dezbrcat mic i vulnerabil pe aceast lespede lung i rece. Aproape c
putea s par adormit, cu excepia palorii de manechin a pielii ei. Prul ei scurt i castaniu atrna pe mas;
gtul era ridicat pe un suport de lemn. Un tatuaj mic de pe umr nfia o pasre n zbor.
Tehnicianul a anunat ora i apoi, cu o rapiditate exersat, a luat un scalpel i a bgat lama n pieptul
femeii, exact sub clavicula ei stng. A tiat n jos i de-a curmeziul pieptului, nspre partea de jos a
mijlocului cutiei toracice. Niciun pic de snge nu a curs din aceast ran.
A tiat repede pe deasupra coastelor din dreapta, trasnd un V mare peste pieptul ei, apoi a continuat
drept n jos pe abdomen, a trecut de cicatricea chirurgical nc nevindecat a cezarianei, pn la osul pubian.
Brutalitatea calm i profesional era fascinant i puin respingtoare.
Totui, mediul ca de laborator i modificrile subtile ale corpului care strigau c n aceast cochilie nu
mai rmsese niciun pic de via transformau ceea ce prea de negndit n posibil.
Tehnicianul, un brbat de vrst mijlocie cu brae musculoase, a deschis pieptul i abdomenul,
dezvluind organele dinuntru. Unul cte unul, acestora le-au fost tiate legturile, au fost scoase din trup,
inspectate i apoi cntrite. Fiecare observaie i msurtoare era anunat i nregistrat, pentru a fi transcris
ulterior.
Plmnii au fost ridicai pentru a dezvlui inima, care, ni s-a spus, era mrit. Mie mi s-a prut
minuscul, dar cnd a fost cntrit printre cunosctori s-a auzit un murmur, prin care se recunotea faptul c
inima era, ntr-adevr, surprinztor de mare. Celelalte organe au fost scoase, inspectate i cntrite, apoi
aliniate pe mas, pentru o cercetare ulterioar mai detaliat.
Tehnicianul a trecut la cap. A fcut o incizie n spatele scalpului, apoi a desfcut esutul n fa la fel de
uor cum desprinzi coaja de pe o banan. Cu ajutorul a ceea ce prea un fierstru electric, a tiat rapid un cerc
n vrful craniului. A desprins capacul astfel creat al craniului cu un instrument subire asemntor cu o rang.
Cutele gri-cafenii ale creierului pe care le cunoteam din explorrile mele anterioare de la orele de anatomie
nu erau prezente, n schimb, am vzut ceea ce prea a fi o minge neted i gri, cu pete circulare maro-negre,

strlucitoare, de mrimea unui suport pentru pahare. Creierul era enorm de umflat. Petele erau snge mai
vechi, coagulat la suprafa. n mod evident, un vas mare de snge de la nivelul creierului se rupsese, umplnd
tot spaiul disponibil; presiunea aceasta determinase netezimea i strlucirea nefireti ale creierului.
Avusese hemoragie cerebral o consecin a tensiunii arteriale mari pe care nici mcar naterea
copilului i toate medicamentele noastre nu reuiser s o reduc.
Atunci cnd asistentul judectorului de instrucie mi-a spus c autopsia surorii mele nu dezvluise
nimic, m-am gndit la acea femeie tnr. Involuntar, mi-am imaginat-o pe sora mea pe acea lespede de
aluminiu, cu ochii ei albatri nchii i prul decolorat de soare nclcit n jurul capului, iar zonele cele mai
intime ale ei expuse n faa privirilor de experi ale celor care nici mcar nu o cunoscuser. Era dureros s mi-o
imaginez astfel. Fr ndoial c ei vzuser urmele vieii grele pe care o dusese ea: liniile negre din plmni
care dezvluiau o istorie lung de fumtor; un ficat mrit sau poate un ficat micorat, plin de cicatrici din
cauza anilor de but. Faptul c aceti tehnicieni aflaser secretele vieii surorii mele mai mici mi crea un fel
de jen dureroas. Ca i cum ne surprinseser n suferin pe mine i pe surorile mele i vzuser, cumva, toate
secretele noastre. i totui, nimic din ce aflaser ei nu putea explica moartea brusc i neateptat a surorii
mele. Am nchis telefonul i am inspirat adnc de cteva ori.
Dar aceste rezultate dezamgitoare aveau ceva s-mi spun. Autopsia trebuia s fi artat dac avusese
vreo sngerare masiv undeva. Sau un cheag mare la inim sau la plmni. Sau o infecie mortal. n schimb,
ea prea s fi fost complet normal.
Exist doar cteva lucruri care te pot ucide fr s lase urme. Luase o supradoz de droguri? Alcoolul
era drogul ei preferat mai aduga ceva n combinaie? i dac da, o fcuse intenionat? Ideea unei disperri
att de mari care o fcuse s ia intenionat o supradoz, era mai mult dect puteam suporta. Poliia nu gsise
nicio cutie de pastile sau probe de droguri ilegale la faa locului i nu exista niciun bilet. Sau era posibil s fi
avut un ritm al inimii anormal?
i dac da, ce anume l provocase? Urmtorul pas era ca judectorul de instrucie s examineze sngele
i esuturile ei, n cutarea de cauze invizibile pentru ochi.
Ultima oar cnd am vorbit cu sora mea fusese de ziua ei. mi ddeam seama c buse, deoarece nu
voia s vorbeasc. Ce mai e nou? Nu cine tie ce, a rspuns ea. Totul e la fel. M duc la munc, la
ntlniri, acas. A tras un fum adnc din igar. i tu? m-a ntrebat ea, evitnd orice discuie real despre
viaa ei. I-am spus cte ceva despre cei doi copii ai mei i am pus capt scurtei noastre conversaii, cu
insatisfacie de ambele pri. Spunea c merge la ntlniri, dar dac n-ar fi but ar fi fost plin de detalii, de
poveti i de umor. Sora mea era o beiv lipsit de voioie: era ascuns, defensiv i tcut; att de diferit de
femeia pragmatic i exuberant care fusese nainte ca alcoolul s nceap s-i domine viaa.

n timp ce fceam curat dup masa de nmormntare, eu i surorile mele discutam despre ultimii ei
civa ani. Sora care rmsese cel mai aproape de ea, att geografic, ct i emoional, i amintea cum o mai
dusese o dat la spital. i aminteti, nu-i aa? Voma snge i am dus-o la Roper. I-au luat snge i dup ce iau fcut endoscopie a venit s-o consulte un doctor tnr. I-a spus c are potasiul periculos de sczut i c
trebuie s primeasc potasiu intravenos.
Potasiul sczut hipocalemia este o complicaie bine cunoscut a alcoolismului. Cnd este consumat
n exces, alcoolul poate s elimine anumii electrolii cum ar fi potasiul sau magneziul. n mod normal, asta
nu ar provoca o problem, deoarece noi nlocuim aceti electrolii n fiecare zi. Cei mai muli dintre noi
mncm mult mai mult dect ar putea utiliza corpurile noastre. Dar uneori alcoolicii nu nlocuiesc aceste
substane chimice vitale. i, odat ce aceti electrolii importani au ieit din limitele lor normale, este greu ca
organismul nostru s mai funcioneze bine. Dac ies prea mult din normal, atunci nu mai funcioneaz deloc:
inima noastr pur i simplu se oprete i murim.
n mod normal, organismul nostru este bine protejat mpotriva acestui risc. Dar pentru sora mea aceasta
nu era o perioad normal. Era oare posibil ca dezechilibrul acela esenial s fi revenit? Circumstanele se
potriveau: era dup o beie i probabil c nu mncase. tiam c, n trecut, slbise dou sau chiar patru
kilograme n timpul unei beii din cauz c pur i simplu nu mnca. Uitasem de antecedentele ei de
hipocalemie. i asta se ntmplase imediat dup o beie. Fr potasiu, inima ta poate nceta pur i simplu s
mai bat. Fr durere, fr s ai timp s ntinzi mna dup telefon. Putea fi asta ceea ce o ucisese?
Dup cteva sptmni, judectorul de instrucie a emis n cele din urm raportul. Nu fuseser
descoperite niciun fel de anomalii, n afara celor ntlnite n mod normal dup deces. Exista alcool, dar nu
exista otrav, nici droguri sau vreun semn de infecie. Electroliii ei erau ntr-o total debandad. Potasiul era
nu prea sczut cum m-a fi ateptat eu , ci mult prea mare. L-am sunat pe patologul care fcuse autopsia.
Era posibil ca sora mea s fi murit din cauza acestei creteri neanticipate a potasiului? Nu. Patologul mi-a spus
c potasiul mare pe care l vzusem eu se datora schimbrilor care se petrec n orice corp dup moarte. Dac
existase un nivel periculos de sczut de potasiu sau alt substan chimic vital, care, n ultim instan, s-i fi
fcut inima s se opreasc, moartea nsi tersese acea prob.
Deci autopsia nu avea un rspuns. i totui, punnd totul cap la cap antecedentele ei de hipocalemie,
autopsia care nu dezvluise nimic i decesul produs brusc, tiam ce se ntmplase. Puteam reface povestea n
mintea mea. Jorge mi spusese c Julie buse, iar eu tiam c n timpul unei beii nu mnnc. Combinaia
aceasta putea explica durerile abdominale care o fcuser s mearg la cabinetul medical. Avea potasiul sczut.
De aceea avusese dureri i se simise obosit n dimineaa n care murise. Potasiul sczut trebuie s i fi mpins
inima spre un ritm neregulat fatal. Moartea ei trebuie s fi fost aproape instantanee nelsndu-i timp s mai
sune la 911.

Mi-am petrecut Crciunul urmtor cu cele trei surori ale mele. ntr-o cas nchiriat de pe o plaj, ntro noapte friguroas i posomort de decembrie, am stat i am vorbit despre Julie, dup ce copiii i soii notri
s-au dus la culcare. Dei trecuse peste un an, sentimentul pierderii era nc proaspt, iar aceast vacan
prima noastr vacan fr ea fcea durerea nc i mai intens. Pentru ele, datele specifice ale modului n
care murise ea fceau parte din acelai talme-balme de mistere disparate care o nsoeau att de adesea pe
sora mea mai mic. Aa c le-am spus n cuvinte simple despre ceea ce manualele mele numeau hipocalemie i
le-am explicat versiunea mea despre povestea morii lui Julie. Odat aezat la locul ei aceast pies a
puzzleului, a devenit mai uor s inserm povestea morii ei brute n povestea mai lung pe care o tiam deja
povestea bolii lui Julie i a alcoolismului ei, iar apoi chiar n povestea nc i mai lung a vieii ei. Da, fusese
o persoan care murise din cauza alcoolului, dar fusese de asemenea o femeie amuzant i cu picioarele pe
pmnt, al crei sim ascuit al umorului o ajuta s abordeze cele mai dure situaii cu un clipit din ochi i o
replic sarcastic.
tii ce-ar mai rde Julie dac ne-ar vedea acum, a remarcat una dintre surori pe un ton sec,
tamponndu-i lacrimile cu un erveel zdrenuit, ntotdeauna a spus c nu e Crciun adevrat pn cnd nu
plnge toat lumea. Stm pn trziu, mncm prea mult, bem prea mult, vedem prea muli oameni pe care i
iubim i i urm. Pur i simplu, prea mult pentru ca inima omeneasc s suporte. Apoi, dintr-odat, am reuit
s ncepem s schimbm ntre noi poveti despre acea Julie. Avea un mod de a rde de suferinele lumeti de zi
cu zi pe care l invidiam. Era o senzaie plcut s-mi fie att de dor de ea, mpreun cu surorile mele i n
modul acesta.
Am continuat s rdem i s povestim pn cnd zorii care se apropiau au dat semnalul c era timpul s
punem punct. La acel moment, medicina deja nu mai era o consolare, i nici mcar nu mai era parte a serii.
Acea versiune a povetii se pierduse deja de mult n fundalul ndeprtat a ceea ce noi toate tiam acum.
Limbajul rece i precis al potasiului i aritmiei fusese emis, demontat i retradus n limbajul confortabil pe
care o familie l folosete dup ce personalul medical a ieit de mult din ncpere. n ultim instan, medicina
nu poate s aduc alinare, dar ajut la spunerea povetii finale a unei viei. Dac tii cum a murit cineva e mai
uor s-i aminteti cum a trit. Iar dup ce medicina a terminat de fcut tot posibilul, ceea ce ne dorim i, n
cele din urm, tot ceea ce ne rmne sunt povetile.
Mulumiri
Aceast carte i are originea n paginile publicaiei New York Times Magazine i a fost posibil doar
pentru c Paul Tough, un editor al revistei, a crezut c povetile pe care le spuneam eu n cadrul unor
conversaii obinuite puteau fi transpuse cu succes n paginile revistei, i mulumesc, Paul, pentru viziunea ta.
De-a lungul anilor mei acolo, m-au ghidat generos muli editori mari. Mulumesc, Dan Zalewski, Joel Lovell,
Catherine Saint Louis, Ilena Silverman, Katherine Bouton i Gerry Marzorati.

Pacienilor care mi-au mprtit unele dintre cele mai terifiante momente din viaa lor acele ore, zile,
uneori sptmni dintre momentul n care apar simptomele misterioase i cel n care este pus, n cele din urm,
diagnosticul corect le port o recunotin nesfrit.
Am nvat att de multe de la voi toi. Mulumesc, de asemenea, doctorilor care mi-au permis s vd i
s descriu incertitudinea cu care s-au confruntat n timp ce ncercau s dezlege misterele acestor pacieni.
Procesul de diagnosticare este mult mai mult dect o declaraie triumftoare despre cauza unei boli, iar eu le
sunt profund ndatorat doctorilor care mi-au permis s cartografiez peisajul acestei incertitudini.
Avnd toate aceste poveti minunate la dispoziie, am fost ocat de provocarea de a le transforma n
acea carte pe care voiam s-o scriu. Mindy Werner a fcut din aceast mas inform de idei i poveti fundaia
acestei cri. Steve Braun i-a folosit considerabilele lui abiliti de reporter pentru a m ajuta s gsesc cele
mai potrivite materiale de construcie. Iar lui Karl Weber i mulumesc pentru c m-a ajutat s transform aceste
capitole n cartea de fa. Partenerele mele de alergare, Elizabeth Dillon i Serene Jones, au ascultat cum m
luptam cu aceste capitole, n timp ce urcam dealurile din East Rock. Indiferent ct de tare gfiau, puteam
conta pe ele s pun ntrebrile care trebuiau puse. Anna Reisman, Eunice Reisman, John Dillion, Pang Mei
Chang, Betsy Branch i Allyx Shiavone au citit aceste capitole de mai multe ori dect pot eu numra i fr
s se plng. Comentariile lor m aduceau napoi de fiecare dat cnd m pierdeam n subtiliti medicale, iar
povetile mele sunt mai bine spuse datorit ajutorului lor. La Yale, Steve Huot, Julie Rosembaum, August
Frotin, Donna Windish, Andre Sofair, David Podell, Michael Green, Dan Tobin, Steve Hoit, Michael Harma,
Jeanette Tetrault, Jock Lawrason i ceilali profesori, personalul i rezidenii au creat o comunitate
stimulatoare i ncurajatoare n care s desfor aceast munc. Tom Duffy, Frank Bia, Nancy Angoff, Asghar
Rastegar, Patrick OConnor, Majid Sadigh i Eric Holmboe m-au nvat aproape tot ceea ce tiu despre ce
nseamn s fii doctor i m-au ajutat s-mi conturez multe dintre ideile din aceast carte. Rapoartele despre
rezideni administrate de Jerome Kassirer au fost modele de gndire medical clar i naraiuni de bun
calitate. Am rsfoit frecvent notiele mele de la aceste ore de exegez medical, n timp ce lucram la aceste
capitole n special cele asupra modului de a gndi.
Jake Brubaker, Edmund Burke, Laura Cooney, Onyi Offor, Valerie Flores, Marjory Guerra, Jason
Brown i Clayton Haldeman mi-au oferit o edin de ncurajare entuziast n fiecare sptmn, pe msur ce
avansam ncet cu scrierea acestei cri. Paul Attanasio a avut o viziune despre cum ar putea fi spuse la
televiziune poveti precum ale mele. i mulumesc pentru c m-a invitat n lumea miraculoas a medicinii
televizate. i mulumesc, de asemenea, lui David Shore care l-a adus la via pe doctorul-detectiv Gregory
House i pasionata lui cutare a diagnosticului, recurgnd la propria sa asemnare cu acest personaj, ceea ce a
fcut ca subiectul acesta s fie foarte important pentru partea mea ndrgit din dezbaterea public.
Charles Conrad, editorul i lumina mea cluzitoare de la Broadway Books, a crezut n aceast carte
nc de la nceput. Inteligena tcut, viziunea i (slav Domnului) rbdarea lui au oferit genul de sprijin solid

de care am avut tot timpul nevoie. Redactorul Frederick Chase a acordat detaliilor o atenie care a prevenit un
numr de greeli stnjenitoare. Prietena i agenta mea, Gail Ross, a fost sigur, cu mult naintea mea, c
aceast carte va exista i m-a ajutat de-a lungul scrierii ei. Gail, i sunt foarte ndatorat, i mulumesc, de
asemenea, lui Jennifer Manguera, care a muncit mult ca s pstreze ordinea n casa mea literar.
n cele din urm, le sunt recunosctoare fiicelor mele, Tarpley i Yancey. Ai fost centrul lumii mele i
gravitaia din sistemul meu solar. Cnd orbita acestei cri m-a dus n cea mai ntunecat parte a universului
meu personal, dragostea voastr m-a tras napoi, spre cldura acestei familii minunate din care am reuit s fac
parte. i lui Jack, fr de care nimic din toate acestea nu ar fi fost posibil i de aceea, aceast carte i este
dedicat ie.
Note
Introducere: Comarul oricrui pacient
medicina pe genunchi: Berber E, Graber M. Overconfidence as a cause of diagnostic error n
medicine. American Journal of Medicine. 121: S2-23, 2008.
un proces de deducie, desfurat n condiii de incertitudine: Kassirer J. Teaching problem-solving:
how are we doing? New England Journal of Medicine. 332:1507-1509,1995.
3 Institute of Medicine a publicat un raport pe acest subiect: Kohn LT, et al., eds. To err is human:
buiding a safer health system. Committee on Quality of Health Care n America, Institute of Medicine,
National

Academy

Press,

Washington

D.C.,

2000.

Cartea

este

disponibil

la

http://books.nap.edu/opembook.php?isbn=0309068371.
4 n funcie de studiul cruia i dm crezare: Graber M, et al. Reducing diagnostic errors n medicine:
whats the goal. Academic Medicine. 77: 981-999, 2002. Holohan TV, et al. Analysis of diagnostic erros n
paid malpractice claims with substandard care in a large healthcare system. South Medicine Journal 98(11):
1083-1087, 2005.
Studiile sugereaz c ntre 10 i 15%: Berner E, Graber M. Overconfidence as a cause of diagnostic
error n medicine: American Journal of Medicine. 121: S2-23, 2008.
ntr-un studiu asupra dosarelor a peste treizeci de mii de pacieni: Leape L, et al. The nature of
adverse events n hospitalized pacients: results of the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal
of Medicine. 324: 377-384,1991.
i, cu toate c studiile post-mortem: Goldman L, et al. The value of the autopsy n three different
eras. New England Journal of Medicine. 308:1000-1005,1983.
Un studiu efectuat., din Elveia: Sonderegger-Iseli K, et al. Diagnostic errors n 3 medical eras: a
necropsy study. Lancet. 355: 2027-2031, 2000.

Un alt studiu fcut pentru Agency: Shojania K, et al. The autopsy as an outcome and performance
measure. Evidence Report/Technology Assessment no. 58 (Prepared by the University of California at San
Francisco-Stanford Evidence-Based Practice Center under Contract No. 290-97-0013), AHRQ Publication no.
03-E002. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, octombrie 2002.
Capitolul unu: Faptele i ceea ce st n spatele lor
De fapt, marea majoritate a diagnosticelor medicale: Hasnajn M, Bordage G, et al. History taking
behaviors associated with diagnostic competence of clerks: an exploratory study. Academic Medicine. 76:10:
S14-S16. Hampton JR, et al. Relative contributions of history taking, physical examination and laboratory
investigation to diagnosis and management of medical outpatients.
British Medical Journal. 2: 486-489,1975.
n nregistrrile ntlnirilor dintre doctori i pacieni: Beckman HB, Frankel RM. The effect of
physician behavior on collection of data. Annals of International Medicine. 101: 692-696,1984.
MfiBHF
ntr-un studiu, doctorii ateptau: Dyche L, Swiderski D. The effect of physician solicitation
approaches on ability to identify patient concems. J Gen Intmed. 20: 267-270,
2005. Marvel MK, et al. Solicitating the pacients agenda: have we improved? JAMA. 281: 283287,1999. Rhoades DR, et al. Speaking and interruptions during primary care office visits. Family Medicine.
33: 528-532, 2001.
n aceste ntlniri nregistrate: Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on
collection of data. Annals of International Medicine. 101: 692-696,1984.
Intr-un studiu, peste jumtate dintre pacienii intervievai: Baker LH, OConnell D, Platt FW. What
else? Setting the agenda for the clinical interview. Annals of International Medicine. 143(10): 776-771, 2005.
n alte studii, doctorul i pacientul nu erau de acord: Starfield B, Wray C, et al. The influence of
patient-practitioner agreement on outcome of care. American Journal of Public Health. 71:127-131,1981.
Burack RE, Carpenter RR. The predictive value of the presenting complaint. Journal of Family Practice. 16:
749-754, 1983.
Dac punei ntrebri: Epstein RM, Street RL. Patient centered care for the 21st century: physicians
roles, health systems and patients* preferences. ABIM. 2008 Summer Forum, From Rhetoric to Reality:
Achieving Patient Centered Care.
nu poi s prevezi niciodat: Doyle AC. The Sign of Four, Sherlock Holmes: The Complete Novels
and Stories, voi. 1, Bantam, NY, 1986, p. 175.
Diferena dintre medie i individ: Fosarelli P. Medicine, spirituality and pacient care. JAMA (Journal
Aof the American Medical Association). 300(7): 836-838, 2008.

Ceea ce aduce pacientul n acest proces: Platt F. Two collaborating artists produce a work of art: the
medical interview. Archives of Internai Medicine. 163:1131-1132, 2003.
O vizit la cabinetul doctorului: Forem J. Make the most of a doctor s visit. Boston Globe, 19
septembrie 2005.
n 1989, consultaia medie a unui doctor:
Mechanic D, et al. Are patients office visits with physidans getting shorter? New England Journal of
Medicine. 344(3): 198-204, 2001.
Studiile sugereaz c obinerea unei bune anamneze: Stewart M, et al. The impact of patient-centered
care on outcomes. Journal of Family Practice. 49(9): 796-804, 2000. Levinson W, et al. A study of patient
clues and physician responses n primary care and surgical settings. JAMA. 284:1021-1027, 2000.
poate chiar s reduc timpul consultaiei: Mauksh LB, et al. Relationship, communication and
efficiency n the medical encounter. Archives of International Medicine. 168(13): 1387-1395, 2008.
pacientul e mai satisfcut: Stewart M, et al.
The impact of patient-centered care on outcomes. Journal of the Family Practice. 49(9): 796-804, 2000.
tipare similare la ali pacieni: Allen JH, et al. Cannabinoid Hyperemesis: cyclical hyperemesis n
association with chronic cannabis abuse. Gut (An International Journal of Gastroenterology and Hepatology).
52:1566-1570, 2004.
Alte relatri de cazuri au aprut: Allen JH, de Moore GM, et al. Cannabinoid Hyperemesis: cyclical
hyperemesis n association with chronic cannabis abuse. Gut. 52:1566-1570, 2004. De Moore GM, Baker J, et
al. Psychogenic vomiting complicated by marijuana abuse and spontaneous pneumonmediastium. Australian
and New Zeeland Journal ofpsychiatry. 30: 290-294,1996. Roche E, Foster PN. Gut. 54: 731,2005.
Studiile au artat n repetate rnduri: Hill J. Effect of patient education on adherence to drug
treatment for rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 60: 869-875, 2001. Kripalani s, et al.
Interventions to enhance medication adherence n chronic disease. Archives of Internai Medicine. 167(6): 540549, 2007.
Pacienii care i neleg boala: Lin E HB, et al. Working with patients to enhance medication
adherence. Clinical Diabetes. 26:17-19, 2008.
Un diagnostic de cancer terminal: Cassell E J. Diagnosing suffering: a perspective. Annals of
Internai Medicine. 131: 531-534,1999.
Capitolul trei: O art pe cale de dispariie
Un brbat de cincizeci i ceva de ani vine la urgene: Jauhar S. The demise of the physical exam.
New England Journal of Medicine. 354: 548-551, 2006.

majoritatea celor care se specializau n cardiologie: Mangione S, Nieman LZ, Kaye D, Gracely E.
The teaching and practice of cardiac auscultation during internai medicine and cardiology training: a
nationwide survey. Annals of Internai Medicine. 119(1): 46-54,1993.
Dac s-ar fi dat note: Mangione S, Nieman LZ. Pulmonary auscultatory skills during training n
internai medicine and family practice. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. 159(4 pt
1): 1119-1124,1999.
Rezidenii i profesorii lor medici de la facultate: Vukanovic-Criley JM, Criley S, et al. Competency
n cardiac examination skills n medical students, trainees, physicians and faculty. Archives of Internai
Medicine. 166: 610-616, 2006.
Mangione a sugerat c e posibil ca: Mangione S. Teaching and practice of cardiac auscultation
during internai medicine and cardiology training. Annals of Internai Medicine. 119(1): 47-54,1993. Mangione
S, Nieman L. Pulmonary auscultatory skills during training n internai medicine and family practice. American
Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. 159:1119-1124,1999. Mangione S, Duffy FD. The teaching
of chest auscultation n primary care training: has anything changedin the 1990s. Chest. 124(4): 1430-1436,
2003.
n 1980, internarea medie: Chassin MR. Variations n length of stay: their relationship to health
outcomes. Report for the Office of Technical Assessment, U.S. Congress, Washington, D.C., 1983.
Intr-un studiu recent efectuat la Yale: Comunicare privat, John Moriarty, Associate Program
Director, Yale Tradition, Internai Medicine Residency Program.
n

1950

aproximativ

15

000

de

oameni

au

murit

de

febr

reumatic:

http://www.americanheart.org/presenter. Ihtml? identifier=4712.


9 Intr-un studiu publicat n 2002: Megreevy KM, et al. Clinical breast examination practices
among women undergoing screening mammography. Radiology. 24: 555-559, 2002.
Capitolul patru: Ceea ce doar examinarea poate arta
n 70% din cazuri, povestea pacientului coninea indiciul diagnosticului**: Hampton JR, et al.
Contribution of history- taking, physical examination and laboratory evaluation to diagnosis and management
of medical outpatients. BMJ. 2(5969): 486-489,1975. Sandler G. The importance of the history n the medical
clinic and the cost of unnecessary tests. American Heart Journal. 100(pt 1): 928-31,1980.
Pentru c nu a reuit s-l gseasc**: Reilly BM. Physical examination n the care of medical
impatients: an observational study. Lancet. 362:1100-1105, 2003.
Capitolul cinci: Crezi ceea ce vezi
dac pacientul i-a pstrat aspectul su normal**:
Din capitolul Prognosticul, n Hippocratic Writings, Penguin Books, NY, 1983, p. 171.
nelegnd i anunnd dinainte**: ibid., p. 170.

Decizia de a interna sau externa pacientul**:


Mellors JW, Horwitz RI, et al. A simple index to identify occult bacterial infection n adults with acute
unexplained fever. Archives of Internai Medicine. 147(4): 666-671,1987.
M-am antrenat**: Doyle AC. The Adventure of the Blanched Soldier, Sherlock Holmes: The
Complete Novels and Stories, voi. 1, Bantam, NY, 1986.
Dar cea mai important caracteristic mprtit de**: Mai multe surse au fost folosite pentru
investigarea acestui aspect: Klauder JV. Sherlock Holmes as a dermatologist. Archives Dermatology and
Syphilology. 68(4): 363-377,1953. Reed J. A medical perspective on the adventures of Sherlock Holmes.
Medical Humanities. 27: 76-81,2001. Massey EW. Joseph Bell MD Mr. Sherlock Holmes? South Medicine
Journal. 73(12): 1635-1636,1980. Scarlett EP. The old original: notes on Dr.
Joseph Bell whose personality and peculiar abilities suggested the creation of Sherlock Holmes.
Archives of Internai Medicine. 114: 696-701,1964. Conan Doyle dead from heart attack. New York Times, 8
iulie 1930. Wisser KM. The creation, reception and perpetuation of the Sherlock Holmes phenomenon 18871930. Tez de masterat, University of North Carolina, Chapel Hil, 2000. Leibow E. Dr Joe Bell: Model for
Sherlock Holmes, Bowling Green University Popular Press, Bowling Green, OH, 1982.
Pe ba za observaiei atente i a deduciei: Leibow E. Dr Joe Bell: Model for Sherlock Holmes,
Bowling Green University Popular Press, Bowling Green, OH, 1982.
i capacitatea acestor studeni s-a mbuntit: Dolev JE, Friediaender LK, Braverman IM. Use of
fine art to enhance visual diagnostic skills. JAMA. 286(9): 1020-1021, 2001.
Pe un monitor* n stop-cadru* am vzut ase aduli: Aceast nregistrare video a fost conceput i
produs de Daniel J. Simons, profesor asociat la University of Illinois, Visual Cognitive Lab. O putei prezenta
prietenilor prin accesarea adresei http://viscog. Beckman. Uivc.edu / djs_lab/ index.html.
La fel i n cazul a peste jumtate: Simons D J, Chabris CF. Gorillas n our midst: sustained
inattention blindness for dynamic events. Perception. 28:1059-1074,1999.
Cercettorii numesc acest fenomen: Chun MM, Marois R. The dark side of visual attention. Curr Op
Neurobio. 12: 184-189, 2002. Most SB, Scholl BJ, Clifford ER, Simons DJ. What you see is what you set:
sustained innatentional blindness and the capture of awarness. Psychology Review. 112(1): 217-242, 2005.
Participanilor ia acest studiu li s-au artat dou fotografii: Kelley TA, et al. Effect of scene inversion
on change detection of targets matched for visual salience. Journal of Vision. 2:1-5, 2003.
Capitolul ase: Atingerea vindectoare
1 Este treaba doctorului: Adams CD, ed. The Genuine Works ofhippocrates, Dover, NY, 1868, din
The Digital Hippocrates, http:// www.chit.org/sandbox/dh/Adams/page.l6Q.a.php.
Cei o treime care nu au fcut tomografie:

Musunuru S, Chen H, et al. Computed tomography n the diagnosis of acute appendicitis: definitive or
detrimental. Journal ofgastrointestinal Surgery. 11:1417-1422, 2007.
Interpretrile mamografiilor corespund:
Elmore JG, Wells CK, et al. Variations n radiologists interpretation of mammograms. New England
Journal Medicine. 331:1493-1499,1994.
Capitolul apte: n miezul problemei
vrful aisbergului: Salvatore Mangione, comunicare privat.
din cauza nivelului mare al grsimii: Nuland SB. Doctors: The Biography of Medicine, Vintage
Books, NY, 1995, p. 220.
Mi-am amintit un bine cunoscut fenoment acustic: Duffin J. To See with a Better Eye: The Life
ofRTH Laennec, Princeton University Press, Princeton, NY 1988, p. 122.
Ei susineau c bolile pot fi clasificate: ibid. P. 26.
Erau de regul atribuite insuficienei cardiace: De obicei le explic pacienilor mei insuficiena
cardiac cu ajutorul unei scene din I Love Lucy. n acel episod, Lucy i cu prietena ei Ethel se angajeaz la o
fabric de dulciuri, mpachetnd bomboanele care vin pe o band rulant. La nceput reuesc s in pasul i
toate bomboanele sunt mpachetate frumos. Dar banda rulant accelereaz, livrnd tot mai multe bomboane, i
devine din ce n ce mai greu s ii pasul. Nu dup mult timp cele dou sunt copleite i bomboanele ncep s
ajung peste tot n buzunarele i n bluzele lor, pe podea. Ceea ce li se ntmpl lui Ethel i Lucy este
asemntor cu ceea ce i se ntmpl inimii la cea mai mic solicitare fizic, organul slbit este copleit de
cantitatea de snge livrat i, ca i valul de bomboane, surplusul de fluid d napoi, ajungnd i el peste tot.
constatarea de acum clasic la emfizem: Duffin J. To See with a Better Eye: The Life ofRTH
Laennec, Princeton University Press, Princeton, NY, 1988, p. 00.
apsri i palpitaii: Major RH. Classic Descriptions of Disease, Springfield, Charles C Thomas
Publisher, IL, 1932, pp. 371-372.
ntr-un grup mare, polispeciaizaf din Boston:
Blanchard GR Is listening through a stethoscope a dying art? Boston Globe, 25 mai 2004.
cinci cardiologi au concurat cu ecocardiografia: Jaffe WM, et al. Clinical evaluation versus Doppler
echocardiogram n the quantitative assessment of valvular heart disease. Circulation. 78: 267-275,1988.
fntr-un studiu efectuat de Christme ttenhofer: Attenhofer Jost CH, Turina J, Mayer K, Seifert B,
Amann FW, Buechi M, et al. Echocardiography n the evaluation of systolic murmurs of unknown cause.
American Journal of Medicine. 108: 614-620, 2000.
Un studiu asupra doctorilor de urgen: Reichlin S, et al Iniial clinical evaluation of cardiac systolic
murmurs n the ED by noncardiologist. American Journal of Emergency Medicine. 22: 71-75, 2004.

Mai multe studii au fost fcute pentru evaluarea programelor: Smith CA, et al Teaching cardiac
examination skills:
a control] ed trial of two methods. Journal of General Internai Medicine. 21(1): 1-6, 2006. Barrett MJ.
Mastering cardiac murmurs: the power of repetition. Chest. 126: 470-475, 2004. Favrat B, et al. Teaching
cardiac auscultation to trainees n internai medicine and family practice: does it work? BMC Med Ed. 4: 5,
2004. http://www.biomedcentral. Com/1472-6920/4/5.
Observarea direct a celor aflai n pregtire: Holmboe ES, Hawkins RE. Evaluating the clinical
competence of residents n internai medicine: a review. Annals of Internai Medicine. 129: 42-48, 1998.
Un studiu publicat recent arat ct de nesatisfctor: Hicks CM, et al. Procedural experience and
comfort level n internai medicine trainees. Journal of General Internai Medicine.
15: 716-722, 2000.
Capitolul opt: Probleme de testare
1 Mai mult, exist suficiente probe solide: Klempner MS, et al. Two controlled trials of antibiotic
treatment n patients with
persistent symptoms and a history of Lyme disease. New England Journal of Medicine. 345: 85-92,
2001.
n cele din urm, n octombrie 1975: Clark E. Lyme disease: one womans journey into tick country.
http://vankeemagazine. Com/issues/2007-07/features/lymecountry.
Locaia cazurilor misterioase ale lui Steere s-a dovedit: Steere AC. David France, scientist at work.
New York Times, 4 mai 1999.
Pentru a transmite infecia: Steere AC, et al. The emergence of Lyme disease. The Journal of Clinical
Investigation. 113(8): 1093-1101, 2004.
unele studii sugereaz c cea mai frecvent manifestare: Tibbles CD, et al. Does this patient have
erythema migrans. JAMA. 297: 2617-2627, 2007.
sindrom post-boal Lyme: Steere AC, et al. Association of chronic Lyme arthritis with HLA-DR4
and HLA-DR2 alleles. New England Journal of Medicine. 323: 219-223,1990.
u recrutat o sut de locuitori4*: Shadick NA, Phillips CB, Logigian EL, Steere AC, Kaplan RF,
Berardi VP, et al. The long-term clinical outcomes of Lyme disease. A population-based retrospective cohort
study. Annals of Internai Medicine. 121: 560-567,1994.
De asemenea, alte studii au descoperit i**: Cairn V, Godwin J. Post-Lyme borreliosis syndrome: a
meta-analysis of reported symptoms. Internai Journal of Epidemiology. 34:1340-1345, 2005.
Cercettorii de la Tufts Medical Center**: Klempner MS, et al. Two controlled trials of antibiotic
treatment n patients with persistent symptoms and a history of Lyme disease. New England Journal of
Medicine. 345: 85-92, 2001.

Dou alte studii riguroase**: Krupps LB, et al.


Study and treatment of post Lyme disease. Neurology. 60:1923-1930, 2003. Fallon BA. A randomized,
placebo-controlled trial of repeated IV antibiotic therapy for Lyme encephalopathy. Neurology. 70: 992-1003,
2008.
Acetia nu au ncredere nici n examinrile fizice**: The International Lyme and Associated Diseases
Society
Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease, publicat n noiembrie 2006, p. 7,
http://www.ilads.org/guidelines.htmL accesat pe 31 decembrie 2007.
De fapt, atunci cnd sunt folosite conform recomandrilor: Tugwell, et al. Laboratory evaluation n
the diagnosis of Lyme disease. Annals of Internai Medicine. 127(12): 1109-1123,1997.
Acestea sunt unele dintre cele mai comune simptome: Fletcher K. Ten most common health
complaints. Forbes, 15 iulie 2003. http://www.forbes.com/2003/07/15/ cx_kf_0715health.html.
Capitolul nou: Gndirea bolnav
Erorile de diagnosticare sunt a doua cea mai important cauz: Bartlett EE. Physicians cognitive
errors and their liability consequences. JHealthcare Riskmanage. 1988 (toamna): 62-69.
Iar un studiu recent asupra rezultatelor la autopsie: Tai DYH, El-Bilbeisi H, Tewari S, Mascha EJ,
Wiedermann HP, Arroliga AC. A study of consecutive autopsies n a medical ICU: a comparison of clinical
cause of death and autopsy diagnosis. Chest. 119: 530-536, 2001.
O cercetare a artat c peste o treime dintre pacienii: Berner ES, et al. Overconfidence as a cause of
diagnostic error n medicine. American Journal of Medicine. 121(5A): S2-S23, 2008.
Prin comparaie, sintezele deficiente jucau un rol: Probabil c erorile datorate colectrii deficiente
a datelor sunt subreprezentate n acest eantion, deoarece el se baza pe trecerea n revist a fielor medicale.
Dac ceva e trecut cu vederea, nu va aprea pe fi. Pentru a sesiza acest tip de erori este necesar accesul la
pacient n momentul diagnosticului.
Gndirea ia sfrit atunci cnd este pus un diagnostic: Croskerry P. The importance of cognitive
errors n diagnosis and strategies to minimize them. Academic Medicine. 78(8): 1-6, 2003.
proces de corelare: Croskerry P. Overconfidence n clinical decision making. American Journal of
Medicine. 121 (5A): S24-S29, 2008.
capacitatea discriminm fine: Gladwell M. Blink (Little, Brown, New York, 2005),
http://www.gladwell.com/blink/.
mecheria e s corelezi: Croskerry P. The theory and practice of clinical decision-making. Canadian
Journal of Anesthesia. 52(6): R1-R8, 2005.
brbaii negri sunt mult mai predispui: http:// www.cde.gov/cancer/prostate/ statistics/race.htm.
Accesat pe 1 mai 2008.

n ciuda pregtirii lor medicale obiective:


Mekinlay JB, Potter DA, Feldman HA. Non-medical influences on medical decision-making. Social
Science & Medicine. 42(5): 769-776,1996.
i chiar acei factori: ibid.
Unul dintre multele experimente minuioase: Arber S, Mekinlay J, Adams A, Marceau L, Link C,
ODonnell A. Patient characteristics and inequalities n doctors diagnostics and management strategies
relating to CHD: a video-simulation experiment: Social Science & Medicine. 62(1): 103-115, 2006.
n anii *30: Atul Gawande: The Checklist,
The New Yorker, 12.10.07, http. // www.newvorker.com/ reporting/2007/12/10/071210fa fact gawande.
Aceti pai fundamentali: Dr. Robert E. Wachter, Understanding Patient Safety, p. 23, Megraw-Hill
Medical, 2008.
unei liste de siguran chirurgical: Haynes AB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity
and mortality n a global population. New England Journal of Medicine, voi. 360, pp. 491-99, 2009.
verificarea unei liste naintea anumitor proceduri de la terapie intensiv: Pronovost Petal. An
intervention to decrease catheter-related bloodstream infections n the ICU. New England Journal of Medicine,
voi. 355, pp. 2725-32, 2006.
Capitolul zece: Diagnosticul digital
1 Intr-un articol din 1976: Pauker SG, Gorry GA, Kassirer JP, Schwartz WB. Towards the simulation
of clinical cognition taking a present illness by computer. American Journal of Medicine. 60: 981-996,1976.
n 1994, ea i un grup de ali treisprezece doctori: Berner ES, Webster GD, Shugerman AA, et ai.
Performance of four computer-based diagnostic systems. New England Journal of Medicine. 330:17921796,1994.
Pentru a msura ct de bine funcioneaz programul: Leonhardt D. Why doctors so often get it
wrong. New York Times, 22 februarie 2006.
Mark Graber i un coleg de-a si: Graber ML i Matthew A. Performance of a Web-Based Clinical
Diagnosis Support System for Internists, Journal of General Internai Medicine, voi. 23, sup. 1, pp. 37-40,
2008.
Potrivit unei cercetri din 2005 efectuate de Pew Center: Boone S. Computer users can catch the
health bug on line. Meclatchy-Tribune Regional News The Walton Sun, 17 noiembrie 2007.
n cele din urm, profesorul universitar l-a ntrebat pe specialist: Greenwald R And a diagnostic
test was performed. New England Journal of Medicine (scrisoare). 353: 2089-2090, 2005.
Aceast poveste, precum i propria lor experien cu pacienii: Tang H, Hwee Kwoon Ng J.
Googling for a diagnosis use of Google as a diagnostic aid: Internet based study. BMJ. 333: 1143-1145,
2006.

Pn i numrul din august al New England Journal ofmedicinetf: Fan E, et al. A gut feeling. New
England Journal of Medicine. Voi. 359, pp. 75-80, 2008.
Postfa: Diagnosticul final
Primul pas al medicinei: Mare parte din aceste lucruri provin din minunata istorie a medicinei a lui
Roy Porter, The Greatest Benefit to Mankind, Norton, NY, 1999, precum i din biografia lui Rene Laennec de
Jacalyn Duffin, To See with a Better Eye, Princeton University Press, Princeton, NJ, 1998.
n ziua de azi, pacienii care mor Ia spital: David Dobb a scris un articol extraordinar despre
autopsie, Burried Answers, pentru New York Times Magazine, 24 aprilie 2005.
Programele de rezideniat mici au protestat mpotriva costurilor crescnde: De la Accreditation
Council for Graduate Medical Education, un consiliu privat non-profit care evalueaz i acrediteaz
programele medicale de rezideniat din Statele Unite, comunicare personal.
Fr ndoial, capacitatea unui doctor de a pune un diagnostic exact: Un raport al Agency for
Healthcare Research and Quality, elaborat de Washington AE i Medonald KM, The autopsy as an outcome
and performance measure (Evidence Report/Technology Assessment 58, octombrie 2002), mi-a oferit multe
din informaiile despre istoria modern a autopsiei.
{1} Detectiv din serialul de televiziune L.A.P.D. (n. t)
{2} n englez toate cele cinci caracteristici ncep cu litera F.
{3} n englez to see a vedea
{4} Din nou este folosit verbul to see, cu sensul dublu de a consulta i a vedea.
{5} Centers Disease Control Centrul pentru Controlul Bolilor (n. r.)