Sunteți pe pagina 1din 469

Coordonator:

Prof. Dr. Cristian Vldescu

SNTATE PUBLIC
I
MANAGEMENT SANITAR

Bucureti 2004
1

Autori:
Prof. Dr. Cristian Vldescu
Sef de lucrari Dr. Sorin Ursoniu
Sef de lucrari Dr. Virgil Ciobanu
Dr. Adina Bucur
Dr. Radu Ion
Dr.Aurora Dragomiristeanu
Dr.Dana Farcasanu
Dr. Emanuil Stoicescu
Dr.Daniela Valceanu
Dr. Paul Radu
Dr. Mona Moldovan
Dr. Cassandra Butu
Ec. Constanta Mihaescu-Pintia
Dr. Silviu Radulescu
Dr. Victor Olszavsky
Dr. Mihai Vasile

Editura Cartea Universitar


Str. Prof. Ion Bogdan, nr.11 A, sector 1, Bucureti
Tel: 021-211 01 54, Fax: 021-211 58 47
Email:cartea.universitara@pcnet.ro
www.carteauniversitara.ro
Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Consililul
Naional al Cercetrii tiiifice din nvmntul Superior
Descriere CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
VLDESCU, CRISTIAN
Sntate public i management sanitar /
Cristian Vldescu. Bucureti : Cartea Universitar, 2004
Bibliogr.
ISBN 973-731-073-X
614
65.012.:614
ISBN

CUPRINS
Cuvnt nainte..

PARTEA I
NOIUNI FUNDAMENTALE DE SNTATE PUBLIC
CAPITOLUL I
RELAIA DINTRE SNTATE-BOAL I
NGRIJIRILE DE SNTATE
Performana sistemelor de ngrijiri de sntate...
CACAPITOLUL II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN SNTATEA PUBLIC............................
I. Principiile generale ale cercetrilor clinice........................................................
A. Tipuri de studii
B. Scop.............................................................................................................
C. Principiile de proiectare a unui studiu.........................................................
D. Principii folosite n evaluarea datelor studiului..........................................
II. Proiectarea unor studii...
1. Studii observaionale.
2. Studii experimentale..
Strategii privind alegerea: cnd i ce metodologie se utilizeaz...........................
Meta-analiza..........................................................................................................
Erori poteniale n studiile epidemiologice...........................................................
III. Screeningul......................................................................................................
CAPITOLUL III
ANCHETA MEDICO-SOCIAL.
I. Problematica social i medico-social n sntatea public..
II. Tipuri de abordare.
III Etapele realizrii unei anchete sociale..
IV. Metode de administrare a chestionarului.
V. Etapele realizrii unui chestionar..
VI. Alte metode de culegere a datelor...................................................................
VII. Formele de anchet medico-social...
VIII. Asisten social...........................................................................................
CAPITOLUL IV
NOTIUNI DE DEMOGRAFIE.............................................................................
1. Istoric i definiie...............................................................................................
2. Teorii asupra populaiei.....................................................................................
3. Tranziia demografic
4. Statica populaiei
5. Dinamica populaiei..
6. Durata medie de via
MORBIDITATEA...........................................................................................
DEZVOLTAREA FIZIC..............................................................................
CAPITOLUL V
PROMOVAREA SNTII I EDUCAIA PENTRU SNTATE.............
1. Promovarea sntii .

11
16
19
19
19
19
19
21
21
21
30
34
34
35
37
45
45
45
46
46
47
49
51
52
54
54
55
60
60
66
78
78
82
84
84

2. Educaia pentru sntate ..................................................................................


APENDIX NR.1
GLOSAR DE TERMENI FOLOSII N PROMOVAREA SNTII...........
APENDIX NR.2
PROIECTAREA UNUI PROGRAM DE PROMOVARE A SNTII.........
CAPITOLUL VI
ETIC MEDICAL I DREPTURILE PACIENILOR....................................
I. Context general.................................................................................................
II. Etica medical: teorii, principii, reguli i judeci............................................
III. Analia etic......................................................................................................
IV. Utilizarea resurselor limitate i triajul medical...............................................
V. Cercetarea medical i nvmntul medical..................................................
CAPITOLUL VII
MEDICINA BAZATA PE DOVEZI SI GHIDURILE DE PRACTICA..
I. Introducere..
II. Ce nelegem prin Medicin Bazat pe Dovezi ?..............................................
III. De ce avem nevoie i de sim clinic i de dovezi tiinifice?...........................
IV. Necesitatea apariiei MBD...
V. Etapele practicrii MBD...
VI. Moduri de practic a MBD.
VII. Aspecte etice ale Medicinii Bazate pe Dovezi...
CAPITOLUL VIII
STAREA DE SNTATE IN ROMANIA..........................................................
I. Morbiditate.
II. Determinanii strii de sntate.
CAPITOLUL IX
SNTATEA PUBLIC SI INTEGRAREA EUROPEAN.
I. Libera circulaie a specialitilor n Uniunea European.....................................
II. Cadrul legal----------------------------------------------------------------------------III. Medicii generaliti--------------------------------------------------------------------IV. Specialitii----------------------------------------------------------------------------V. Msuri de protecie-------------------------------------------------------------------VI. Directivele n vigoare---------------------------------------------------------------VII. Implicaiile pentru asistena medical-------------------------------------------VIII. Aquisul comunitar------------------------------------------------------------------

86
100
101
103
103
105
109
110
112
124
124
124
125
127
130
146
146
148
151
152
154
157
158
159
160
160
160
161
162

PARTEA A II-A
POLITICI I SISTEME DE SNTATE
CAPITOLUL X
POLITICA DE SANATATE VERSUS POLITICA INGRIJIRILOR DE
SANATATE------------------------------------------------------------------------------CAPITOLUL XI
POLITICA I PLANIFICAREA SANITAR: DEFINIIE, PROCES SI
ACTORI-----------------------------------------------------------------------------------CAPITOLUL XII
TENDINE IDEOLOGICE I GRUPURI DE INTERESE N POLITICILE
SANITARE--------------------------------------------------------------------------------I. Raionalizarea serviciilor de sntate-------------------------------------------------

169

175

206
212

CAPITOLUL XIII
STATUL I SECTORUL SANITAR....................................................................
CAPITOLUL XIV
DESCENTRALIZAREA LA NIVELUL SISTEMELOR SANITARE: FORME
I MECANISME DE IMPLEMENTARE
1. Deconcentrarea..
2. Devoluia
3. Delegarea...
4. Privatizarea
CAPITOLUL XV
TIPOLOGII I CARACTERISTICI ALE SISTEMELOR DE SNTATE.......
1. Modelul cu plat voluntar "Din buzunar".
2. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare ntre furnizare i asigurare
CAPITOLUL XVI
FINANAREA SERVICIILOR DE SNTATE................................................
Opiunea 1 Finanarea de la bugetul de stat
Opiunea 2 Asigurri private de sntate
Opiunea 3 Asigurri sociale de sntate
Opiunea 4: Plata directa de ctre consummator
Alte modaliti de colectare a fondurilor pentru finanarea serviciilor de
sntate
1. Managed care.
2. Concurena dirijat ("managed competition")
3. Depozite bancare de economii pentru sntate..
4. Mecanisme de alocare a resurselor: rambursare i remunerare..
Structura sistemelor de plat..
Alocarea resurselor orientat ctre populaie.
Mecanisme de plata
Plata per serviciu
Plata bazat pe diagnostic..
Capitaia..
Bugetul global.
Salariul
Plata dup timpul lucrat.
Principalele consecine ale diferitelor mecanisme de plat
Principii de realizare a sistemelor de plat.
CAPITOLUL XVII
COMPONENTE DE BAZA IN POLITICA MEDICAMENTULUI.....................

221

229
232
233
234
235
239
239
244
254
255
258
261
263
268
268
269
270
270
272
273
277
277
280
283
283
283
284
284
285
289

PARTEA A III-A
MANAGEMENT SANITAR
CAPITOLUL XVIII
MANAGEMENT GENERAL
I. Introducere n management
II. Managementul ca un sistem...
III. Funciile managementului
IV. Rolurile manageriale.
V.Managementul organizaional.

301
301
301
302
303
314

VI. Managementul echipei component a managementului culturii....................


VII. Managementul flexibilitii.............................................................................
VIII. Managementul timpului de lucru..................................................................
IX. Managementul schimbrii
X. Managementul proiectelor.
XI. Evaluarea concepte i metode
XII. Evaluarea interrelaiilor dintre componentele unui program de sntate.......
CAPITOLUL XIX
MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE
I. Locul managementului de resurse umane n cadrul organizaiei
II. Procesul de planificare a resurselor umane
III. Recrutarea i selectarea resuselor umane
IV. Angajarea.
V. Integrarea profesional.
VI. Pregtirea profesional
VII. Dezvoltarea resurselor umane.
VIII. Remunerarea..
IX. Lucrul n echip ntr-o organizaie...
CAPITOLUL XX
COMUNICAREA MANAGERIAL
I.Introducere
II. Conceptul de comunicare i aplicabilitatea sa la nivelul unei organizaii din
sectorul sanitar........................................................................................................
III. Concluzii...
CAPITOLUL XXI
NEGOCIEREA I MANAGEMENTUL CONFLICTELOR
I. Tipurile fundamentale de negociere..
II. Stilurile de negociere.
III. Atitudinea fa de conflict n procesul de negociere
IV. Argumentarea poziiilor de negociere.
VII. Managementul conflictelor.
CAPITOLUL XXII
MANAGEMENTUL CALITII.
I. Conceptul de calitate...
II. Ipostazele calitii..
III. Definirea calitii ngrijirii
IV. Managementul calitii serviciilor medicale.
CAPITOLUL XXIII
PRINCIPII DE ECONOMIE SANITARA PENTRU MANAGERI .
I. Introducere n economia sanitar.........................................................................
II. Sistemul pieei libere..
III. Piaa ngrijirilor de sntate..
IV. Cumprarea i contractarea serviciilor.
V.Evaluarea economic a ngrijirilor de sntate...
Bibliografie............................................................................................................

323
324
325
326
334
340
346
353
353
358
361
366
367
367
371
384
388
390
390
390
406
408
409
412
413
414
418
420
420
420
421
421
444
444
444
448
451
454
460

Cuvnt nainte

Sntatea public este un concept a crui semnificaie a evoluat de-a lungul


timpului de la preocuparea strict asupra controlului bolilor infecioase, sntii mediului,
ocrotirii sntii grupelor defavorizate i educaiei pentru sntate la o abordare
comprehensiv a strii de sntate a populaiei.
Prezentul manual ia n considerare conceptul cunoscut sub denumirea de noua
sntate public care se refer, conform definiiei lui Frenk (1993) la identificarea
nevoilor de sntate i organizarea de servicii de sntate comprehensive la nivel
populaional, incluznd astfel procesul de informare n vederea caracterizrii strii de
sntate a populaiei i mobilizarea resurselor necesare pentru a interveni asupra acestei
stri. Deoarece esena sntii publice este starea de sntate a populaiei, aceasta include
organizarea personalului i a unitilor medicale n vederea furnizrii tuturor serviciilor de
sntate necesare pentru promovarea sntii, prevenirea bolilor, diagnosticarea i
tratamentul bolilor i reabilitarea fizic, social i profesional.
Pe parcursul manualului sunt trecute in revista atat notiunile fundamentale clasice
ale snttii publice, i.e. epidemiologie, demografie, promovarea snttii si educatia
pentru sntate, determinantii starii de sntate, cat si aspecte legate de concepte care au
inceput sa fie considerate parte a noii sntati publice din ultima parte a secolului trecut,
precum managementul serviciilor de sanatate, medicina bazata pe dovezi sau politicile
sanitare. Un capitol separat este dedicat explicarii implicatiilor aderarii Romaniei la
Uniunea Europeana, din punctul de vedere al sanatatii publice; avand in vedere faptul ca
acesta este, dupa stiinta noastra, prima incercare de acest fel in cadrul invatamantului
medical romanesc, capitolul respectiv se doreste mai mult o introducere in tematica vasta a
implicatiilor apartenentei la UE, cei interesati urmand a putea intra in mai multe detalii (si)
pe baza referintelor bibliografice. In fine, cum scopul invatamantului medical in general si
al celui legat de disciplina de sanatate publica in particular, este de a fi inteles si apoi
aplicat intr-un anumit context specific, un capitol separat este alocat prezentarii
principalilor indicatori ai starii de sanatate din Romania.
Prezentul manual se doreste a fi util atat studentilor din invatmantul universitar
medical general, cat si celor care urmeaz diferite forme de invtamant postuniversitar, in
care sanatatea publica este obiect de studiu, de la cursurile de educatie medicala continua si
masterate pana la doctorate.

Prof. Dr. Cristian Vldescu,


Medic Primar n Sntate Public i Management
eful Disciplinei de Sntate Public, U.M.F. Victor Babes, Timioara

PARTEA I
NOIUNI
FUNDAMENTALE
DE
SNTATE
PUBLIC

10

CAPITOLUL I
RELAIA DINTRE SNTATE-BOAL I NGRIJIRILE DE
SNTATE
Analiza sistemelor i politicilor de sntate publica are la baz nelegerea noiunilor
de sntate i boal, precum i a relaiei acestora cu ngrijirile de sntate i ali factori care
le influeneaz. Motivaia acestui exerciiu este dat att de interesul pe care starea de
sntate sau boal le prezint pentru individ, colectivitate sau societate n ansamblu ct i
de volumul ridicat al resurselor pe care societile moderne le aloc producerii de ngrijiri
de sntate, percepute ca avnd o influen mare asupra sntii.
Organizaia Mondial a Sntii definea n urm cu peste 50 de ani sntatea ca
bunstare complet fizic, psihic i social, i nu doar absena bolii sau handicapului.
Abordarea OMS are meritul de a surprinde caracterul pozitiv i parial subiectiv al
conceptului de sntate. Aceast abordare reflect percepia conform creia sntatea
reprezint mai mult dect simpla niruire a unor negaii absena unor stri nedorite,
definite n mod obiectiv ca boli de ctre experi. Principalul dezavantaj al definiiei OMS
este lipsa de specificitate pe de o parte se terge limita dintre intervenii i politici n
domeniul sntii i ansamblul politicilor bunstrii, pe de alt parte se amestec atribute
individuale, fizice i psihologice, ale sntii, cu condiii sociale, care sunt mai curnd
factori determinani ai sntii. De asemenea, este surprins numai un pol al unui
continuum de nelesuri ale noiunii de sntate, care se ntinde de la definiia
atotcuprinztoare a OMS pn la simpla absen a unor stri biologice indezirabile boal,
durere, incapacitate, moarte. n fine, definiia OMS pune probleme din punct de vedere al
aplicrii practice chiar dac au devenit disponibile n ultimele trei decenii unele
instrumente de msurare ale dimensiunilor pozitive ale sntii, exist posibiliti mult mai
mari i mai puin costisitoare de a valorifica informaii de morbiditate i mortalitate pentru
fundamentarea politicilor de sntate. Chiar i n cele mai bogate societi, aspectele
negative ale sntii vor mai rmne nc pentru mult timp principalul obiect al
interveniilor din domeniul sntii. n acelai timp ns, crete importana definirii,
msurrii i influenrii sntii din perspectiva percepiei subiective a indivizilor i a
capacitii funcionale, influenate att de elemente biologice obiective ct i de percepii.
Oricare ar fi nivelul de definire al sntii, este important s se diferenieze aceast
discuie de problema factorilor determinani ai sntii. Tendina de a restrnge definiia
sntii la dimensiunile negative, de absen a bolii, asociat cu succesele nregistrate
ncepnd cu mijlocul secolului XIX de demersul tiinific de investigare aplicat n
medicin, au conferit serviciilor medicale un rol primordial n aplicarea practic a
metodelor bazate pe noile descoperiri.
Impactul major asupra combaterii bolii, avut de introducerea antisepsiei, vaccinurilor,
terapiei antibiotice i chimioterapiei a susinut generalizarea concepiei c ngrijirile
medicale reprezint principalul instrument de mbuntire a strii de sntate. Succesul
medicinei tiinifice n reducerea frecvenei i consecinelor multor boli sau chiar
eliminarea unora dintre ele, n special din categoria bolilor transmisibile, a servit ca baz
pentru influena enorm, intelectual i instituional, pe care furnizorii de servicii de
sntate au reuit s o exercite asupra restului societii, n rile dezvoltate economic, n
special dup al doilea rzboi mondial. n acea perioad lumea medical domina dezbaterea
n legtur cu ceea ce se nelege prin sntate i modul n care poate fi mbuntit
aceasta. Influena viziunii medicalizate asupra sntii a legitimat alocarea unei proporii
n cretere din avuia societilor ctre serviciile de sntate. Rolul societii n ansamblu, al
instituiilor statului n special, rmnea n acest context doar acela de a pune la dispoziia
medicinei tiinifice triumftoare suficiente resurse materiale pentru a aduce ntreaga
societate la starea de sntate ideal. Acest triumf este exprimat ntre altele prin creterea
proporiei din produsul intern brut alocate serviciilor de sntate n majoritatea rilor
OECD de la 3-5% la nceputul anilor 60 la 6-10% la nceputul anilor 80.

11

n mod paradoxal ns, succesul extraordinar al medicinei tiinifice att n privina


mbuntirii strii de sntate ct i pe plan economic, a provocat o reexaminare critic,
mai atent a influenei serviciilor medicale asupra sntii. Evenimentele cele mai
importante care au provocat tranziia la ceea ce unii autori (APC, 94) denumesc etapa
medicinei contestate au fost urmtoarele:
Incapacitatea serviciilor medicale curative de a stvili singure decesele i incapacitatea
datorat epidemiei bolilor netransmisibile, cronice, n special bolile cardiovasculare
i cancerul. Aceste boli au trecut n ultima jumtate de secol n prim-planul tabloului
morbiditii i mortalitii n rile cu o economie dezvoltat, n care stpnirea bolilor
transmisibile, cauzatoare de decese la vrste tinere, precum i mbuntirea condiiilor
de via n general au dus la o prelungire semnificativ a duratei vieii. Creterea
frecvenei i impactului acestor boli a devenit foarte evident, contrar ateptrilor
factorilor de decizie i ale populaiei, aproximativ n aceeai perioad (n special anii
60) n care n rile cu o economie dezvoltat a crescut cel mai rapid volumul
resurselor financiare, umane i materiale pentru servicii medicale, care se presupunea
c vor nvinge bolile i decesele premature.
Constrngerile macroeconomice provocate de ocurile petroliere de al nceputul anilor
70 aceste ocuri au stopat sau au ncetinit expansiunea economic nregistrat pn
atunci de economiile din OECD i CAER, expansiune pe fondul creia fusese posibil
pn atunci i creterea relativ rapid a proporiei din resursele societii alocate
sntii.
Evoluia demersului tiinific, prin apariia rezultatelor unor studii care demonstrau
existena unor factori diveri (de mediu, comportamentali, genetici, sociali) n legtur
cauzal cu declanarea unor boli. Exemplele cele mai notabile sunt legate de rolul
fumatului n apariia cancerului bronhopulmonar i afeciunilor cardiace ischemice sau
de intervenia hipercolesterolemiei i hiperglicemiei (determinate de comportamentul
alimentar sau de factori genetici), consumului de sare, exerciiului fizic n
etiopatogenia afeciunilor cardiovasculare.
Acumularea rezultatelor unor studii asupra eficacitii, eficienei i variabilitii
serviciilor medicale. Acestea studii au artat c uneori tratamente utilizate n practic
nu obin rezultatele pe care se presupune c ar trebui s le obin, c rezultate similare
n privina mbuntirii strii de sntate pot avea costuri foarte diferite i c frecvena
multor intervenii diagnostice sau terapeutice difer sensibil ntre diferite regiuni.
Diferenele observate sunt mult mai mari dect cele care ar putea fi explicate de
diferene de structur sau morbiditate a populaiei i reflect cel mai probabil
incertitudinea existent n numeroase situaii asupra practicii medicale optime
(Wennberg). Unul dintre ntemeietorii curentului medicinei bazate pe dovezi
(evidence based medicine) aprecia c la nivelul mijlocului anilor 80 numai
aproximativ 15% dintre procedurile diagnostice i terapeutice curente aveau la baz
evaluri tiinifice robuste metodologic. Aceasta nu nseamn c restul procedurilor nu
dau rezultate, sunt duntoare sau risipesc resurse, ci numai c nu exist suficiente date
care s susin sau dimpotriv s resping aceste posibiliti.
Toate acestea au dus la reconsiderarea relaiei dintre serviciile medicale i sntate,
precum i la elaborarea unor noi modele pentru nelegerea relaiilor diferitelor categorii de
factori cu starea de sntate.
Primul exemplu de fundamentare a unei strategii de sntate pe un model care s
recunoasc influena major asupra sntii a altor factori n afar de serviciile medicale, a
aprut n 1974, n documentul O nou perspectiv asupra sntii canadienilor, mai bine
cunoscut ca Raportul Lalonde (dup numele ministrului canadian al sntii de la acea
vreme). Modelul conceptual susinut de acest raport de referin a propus clasificarea
determinanilor sntii n patru categorii: comportamente, mediu, biologia uman i
ngrijiri de sntate (fig.1.1)

12

Comportamente

Biologia
uman

Stare de
sntate

ngrijiri de
sntate

Mediu
Figura 1.1 Modelul celor patru categorii de determinani ai strii de sntate

Acest model impune o difereniere ntre sistemul de sntate i sistemul ngrijirilor de


sntate. Dac prin sistem de sntate se nelege ansamblul elementelor i relaiilor care
influeneaz starea de sntate a indivizilor i populaiilor (fig.1.2), sistemul ngrijirilor de sntate
reprezint doar un subsistem al acestuia, cuprinznd ansamblul resurselor umane, materiale,
financiare, informaionale i simbolice utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i
servicii care au ca scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. Diferena dintre starea de
sntate prezent i cea ideal, dezirabil, reprezint o nevoie de intervenie.

Comportamente
Factori
biologici
Mediu fizic
i social

Stare de
sntate (t1)
Nevoie de
sntate

Sistem de
ngrijiri
de sntate

Stare de
sntate (t0)

Sistem de sntate
Figura 1.2 Distincia sistem de sntate sistem de ngrijiri de sntate

13

Modelul celor patru categorii de factori a reprezentat un evident progres n nelegerea


relaiilor care influeneaz sntatea i n fundamentarea unor noi tipuri de intervenii,
medicale i nemedicale. Argumente epidemiologice cantitative, care atribuie cea mai mare
influen potenial n mbuntirea strii de sntate modificrii factorilor
comportamentali, urmai de cei biologici, de mediu i abia apoi de organizarea ngrijirilor
medicale (Dever 1975), au motivat intervenii care au permis ncetinirea creterii sau chiar
reducerea frecvenei unor boli sau a consecinelor acestora. Succese n reducerea numrului
de decese premature i incapacitii au fost nregistrate de exemplu n ultimii 20-30 de ani
pentru bolile cardiovasculare, unele forme de cancer sau accidente n multe ri dezvoltate
economic i pot fi explicate ntr-o mai mic msur de progresele interveniilor medicale
curative, rolul modificrii comportamentelor fiind cel mai important.
Totui, acest model atribuie n continuare un rol dominant sistemului de ngrijiri de
sntate, care rmne instrumentul principal pentru tratarea unor boli definite ntr-un sens
mai larg: comportamente nesntoase (fumat, consum excesiv de grsimi de origine
animal) sau factori biologici (nivel ridicat al colesterolului). O asemenea focalizare
excesiv asupra unor factori individuali, care justific intervenii ale unor servicii de
sntate mai sofisticate adresate individului, susinute eventual i de campanii de educaie
ntreprinse de instituii din domeniul sntii publice, tinde ns s abat atenia i
eforturile de la influena pe care o au activitile marilor corporaii sau programele
economice i sociale ale guvernelor asupra strii de sntate. ncercarea de a ncadra strict
n patru categorii cauzele mortalitii, morbiditii sau utilizrii serviciilor de sntate este
simplist i a fost criticat (Gunning-Schepers 1987).
Un model actual al sistemului de sntate, care reflect mai bine nelegerea prezent a
determinanilor sntii, bazat pe rezultatele studiilor celor mai recente este prezentat n
Figura 1.3.

Mediu social

Mediu fizic

Zestre genetic

RSPUNS
INDIVIDUAL:
COMPORTAMENTE
BIOLOGIE

SNTATE
I
FUNCIONARE

Boal

Bunstare

Sistem de ngrijiri
de sntate

Prosperitate

Figura 1.3 Modelul actual al sistemului de sntate

14

Acest model face n primul rnd diferena ntre boal (recunoscut i tratat de
sistemul ngrijirilor de sntate) i sntatea i funcionarea adecvat (resimite de individ).
Aceast distincie permite ncadrarea n model a situaiilor n care suferina perceput de
indivizi (i de familii sau grupuri crora acetia le aparin) nu corespunde ntrutotul bolii,
aa cum este ea recunoscut de furnizorii de ngrijiri. Bolnavi foarte asemntori din punct
de vedere al profesionistului care judec mai ales din punct de vedere al parametrilor
biologici, prognosticului sau tratamentului pot diferi foarte mult n privina modului i
intensitii cu care resimt simptomele, sunt afectai de boal sau le este limitat capacitatea
de a funciona n diferite roluri sociale. Nici una dintre interpretri nu poate fi redus la
cealalt, nici una nu este mai corect, ele servind scopuri diferite. Clinicianul urmrete n
ultim instan fundamentarea unei intervenii, pacientul este interesat n cele din urm de
impactul bolii asupra vieii sale, impact care depinde numai parial de intervenia medical.
O a doua diferen fa de modelul precedent este recunoaterea faptului c o bun
stare de sntate nu reprezint singurul scop dezirabil al existenei, ci doar o component a
bunstrii n sens general. Diferenierea strii de sntate resimit de pacient ca lipsa
bolii, a incapacitii, handicapului sau a unor simptome ngrijortoare, precum i existena
unei capaciti depline de a funciona de noiunea de bunstare n general, depete
limitarea definiiei OMS, care este att de cuprinztoare nct poate fi propus drept el
pentru orice activitate uman, nu doar pentru politicile de sntate. Aceast difereniere
permite ncadrarea situaiilor n care tratarea bolii sau mbuntirea sntii intr n
competiie cu alte intervenii care cresc bunstarea, recunoscnd c alocarea de resurse tot
mai multe pentru servicii de sntate poate s aib dincolo de un anumit punct influene
nefavoraible asupra bunstrii n ansamblu. Modelul surprinde i competiia pentru resurse
ntre servicii de sntate i intervenii asupra altor factori cu efect favorabil asupra sntii,
cum ar fi programele de asisten social (venit minim garantat) sau de mbuntire a
calitii mediului fizic.
Modelul actual grupeaz diferit determinanii sntii. Se adaug conceptul esenial
de rspuns individual (al gazdei), care include nelesul epidemiologic clasic, dar reprezint
mai mult dect acesta. Comportamentul nu mai este vzut n acest model ca un factor
independent, care ar ine doar de libera alegere a individului, caz n care individul ar putea
fi blamat i fcut responsabil pentru alegerea unor comportamente nesntoase.
Comportamentul este considerat un rspuns individual la factori de mediu, n special de
natur socio-economic. Presiunea grupului social din care face parte individul sau
mijloacele economice de acesta care dispune, pot condiiona n mare msur alegerile
individuale n privina comportamentelor. De asemenea, modelul propune o reinterpretare
a categoriei factori biologici ca rspuns biologic individual la factori de mediu social i
fizic pe un anumit fond de receptivitate determinat genetic. Este demonstrat influena
evenimentelor din mediul social, procesate de sistemul nervos, asupra funcionrii
sistemului imun sau endocrin, care la rndul lor fac individul mai vulnerabil sau mai
rezistent la agenii declanatori ai multor boli.
Acest model sugereaz i mecanismele care ar putea explica creterea
spectaculoas a speranei de via n unele societi contemporane, chiar dac ele cheltuiesc
relativ puin pentru servicii de sntate (Iglehart, 1988). n cazul Japoniei de exemplu,
exist un nalt nivel de autoapreciere i ncredere la nivel individual i colectiv, bazate pe o
cretere economic susinut, nsoit de o cretere a veniturilor individuale, distribuite
relativ echitabil marii majoriti a membrilor societii, care au astfel posibilitatea unei
existene aductoare de tot mai multe satisfacii. Validitatea modelului este susinut i de
situaia opus, nregistrat n rile Europei Centrale i de Est, care au rmas tot mai mult n
urma Europei de Vest n privina speranei de via dup 1970. Insatisfacia i pesimismul
generalizat, determinate de contraperformanele economice i limitarea libertilor
individuale ar putea explica n acest model deteriorarea strii de sntate din aceste ri,

15

mai mare dect cea atribuibil diferenelor legate de factori comportamentali sau de mediu
mai nefavorabili (Hertzman, 1992, 1990).
Modelul actual al sistemului de sntate poate constitui o baz pentru dezvoltarea unor
politici de sntate care s aib n vedere complexitatea relaiilor ntre factorii care
influeneaz sntatea, multitudinea interveniilor posibile i echilibrul care trebuie gsit n
privina resurselor alocate acestor intervenii. Un demers strategic bazat consecvent pe
acest model ar reprezenta ns o desprindere semnificativ de la practica politicilor de
sntate din prezent, care sunt n cea mai mare parte politici ale serviciilor de sntate,
concentrate aproape exclusiv pe relaia ngrijiri de sntate boal i care susin n cel
mai bun caz unele intervenii asupra principalilor factori de risc pentru afeciunile majore.
Performana sistemelor de ngrijiri de sntate
Diferitele tipuri de valori reprezint fundamentul pentru definirea dimensiunilor
diferite folosite pentru evaluarea performanei sistemelor de ngrijiri de sntate.
Eficiena tehnic: Aceasta consider c indiferent ce producem, trebuie s-o facem cu
costuri minime. Aceasta implic folosirea unor resurse (medici, asistente, medicamente i
echipamente) ntr-o combinaie eficient, avnd n vedere ce avem de pltit pentru ele. Toi
consecvenialitii sunt n favoarea acestui lucru, de vreme ce este necesar s obinem cel
mai mare impact pentru dolarul cheltuit, indiferent cum msurm acest impact.
Cost-eficacitate: Aceasta consider c ar trebui s combinm aceste servicii produse
eficient de o manier care s mreasc la maxim un anumit indice al strii de sntate a
populaiei. Acesta este n mod clar un criteriu utilitarian obiectiv.
Eficiena alocativ: Aceasta este de fapt o alternativ la cost-eficacitate provenit din
domeniul tiinelor economice. Este un criteriu utilitarian subiectiv. El spune c ar trebui s
folosim resursele pentru a produce acele bunuri care vor satisface n cea mai mare msur
dorinele individului, bazate pe propriile lui gusturi i preferine.
Echitatea sectorului de sntate: Acesta este un criteriu care deriv din liberalismul
egalitarian. Acesta susine c efectele (starea de sntate) sau produsele (utilizarea
ngrijirilor de sntate) sau oportunitile (de cele mai multe ori numite acces) ar trebui s
fie corect distribuite. Crui aspect i se acord atenia, i ct de egal (sau inegal) este o
distribuie pentru a fi perceput ca fiind satisfctoare, depinde de punctul de vedere etic
specific fiecrei persoane.
Cost/sustenabilitate economic: Acesta este de asemenea un criteriu consecvenialist,
dar unul care introduce n discuie att rezultatele din afara sferei sntii ct i cele de
sntate. Acest criteriu susine c trebuie s avem n vedere posibilitatea c i un sistem
cost-eficace i eficient poate fi prea costisitor i de aceea s nu poat fi susinut economic.
Aceasta poate fi o problem legat de ceea ce va susine sistemul politic sau economic, dar
este i o problem de ceea ce are sens, date fiind costurile de oportunitate ale operrii
sectorului de sntate la un nivel dat.
Echitate economic: Se refer la distribuia poverii finanrii sectorului de sntate.
Observai c teorii diferite duc la diferite preri legate de ceea ce este echitabil. Utilitarienii
susin finanarea sectorului ntr-un mod care minimizeaz impactul total asupra bunstrii.
Liberalii spun s ne asigurm c finanarea este dreapt. Comunitarienii vor s fie
respectate normele comunitii. Atta vreme ct parte a finanrii este suportat de ctre
indivizi din propriile buzunare, echitatea include i protejarea oamenilor de riscul
pierderilor mari prin partajarea riscului mbolnvirilor grave.
Calitatea: Calitatea const de fapt n dou probleme distincte. Una ar fi calitatea
tehnic. Ct de bine funcioneaz sistemul din punctul de vedere al lurii de decizii i al
deprinderilor legate de oferirea ngrijirilor? Al doilea aspect al calitii este calitatea
serviciului incluznd accesibilitatea la servicii, nivelul facilitilor, comoditatea i felul n
care pacienii sunt tratai. Observai c, n ambele sensuri, calitatea nu este gratuit. Mai
mult calitate nu nseamn ntotdeauna mai bine. Problema este ce i poate permite o

16

societate? E de reinut faptul c utilitarienii obiectivi sunt mult mai concentrai asupra
calitii tehnice, n vreme cu utilitarienii subiectivi se preocup mai mult de oferirea
serviciilor pe care oamenii le doresc.
Eficiena n sistemele de ngrijiri de sntate
O alocare eficient a resurselor ndeplinete simultan urmtoarele trei cerine (Pauly,
1970; Culyer, 1985):
1) nu risipete resursele
2) produce fiecare rezultat cu un cost ct mai redus
3) produce tipurile i cantitatea de rezultate pe care oamenii le valorizeaz cel mai mult.
Primele dou cerine se refer numai la producie; cel de al treilea introduce consumul,
n acest fel aducnd la un loc cererea i oferta ca pri ale schimbului de rezultate.
(Conceptele de cerere i ofert sunt explicate n detaliu n capitolul de economie a
sntii).
nainte de a discuta mai n detaliu nelesurile noiunii de eficien, merit s ne oprim
pentru a reflecta asupra dimensiunilor problemei alocrii resurselor pe care o au n fa
societile atunci cnd se iau n considerare implicaiile resurselor limitate, competiiei
utilizatorilor pentru resurse i nevoile i dorinele aflate n conflict. Acestea sunt ilustrate n
figura 1.1 cu o referire special la rolul ngrijirilor de sntate i al sntii.
Figura 1.4 arat felul n care resursele pot fi folosite n moduri alternative pentru a
produce servicii de ngrijire a sntii, sntate i bunstare general. Conceptul de
eficien i nelesurile sale discutate mai jos pot fi aplicate fiecruia dintre acestea (Lavis i
Stoddart, 1994). Pentru c eficiena este un concept instrumental, este ntotdeauna necesar
s specificm clar rezultatul dorit sau ceea ce se produce.
n Figura 1.4 resursele pot fi folosite pentru o varietate de scopuri, mprite aici n trei
grupuri intitulate servicii de ngrijire a sntii, ali determinani ai sntii i ali
determinani ai bunstrii. Serviciile de ngrijiri de sntate contribuie la bunstarea
general prin intermediul efectului lor asupra sntii, la fel cum fac i ali determinani ai
sntii cum ar fi educaia, programele de securitate a veniturilor i locurilor de munc fr
risc. Aceti ali determinani ai sntii pot avea de asemenea un efect direct asupra
bunstrii generale. Cea de a treia categorie, ali determinani ai bunstrii, are n general
numai efecte directe asupra bunstrii, dei pot fi unele produse de consum mncarea, de
exemplu care pot afecta bunstarea indirect printr-un efect i asupra sntii.

17

SERVICII DE SNTATE
ngrijiri primare
servicii de spital
medicamente
etc.

ALI DETERMINANI AI
SNTII
educaia
RESURSE

programe de securitate a
veniturilor

SNTATE

STARE DE BINE
GENERAL

locuri de munc
nepericuloase
etc.
ALI DETERMINANI AI
BUNSTRII
produse de consum
transport
aprare
etc.

Figura 1.4 Dimensiunile problemei alocrii resurselor unei societi

18

CAPITOLUL II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN SNTATEA PUBLIC
I. Principiile generale ale cercetrilor clinice
A. Tipuri de studii. Studiile clinice sunt deobicei de dou tipuri:
1. Studiile observaionale folosesc fenomene existente n ncercarea de a nelege
aspecte ale sntii sau bolii. n aceste studii investigatorul nu controleaz nici
populaia, nici factorii la care aceasta este expus.
2. Studiile experimentale testeaz efectul unor intervenii asupra unui anumit aspect
al sntii sau bolii. n aceste studii, investigatorul controleaz att populaia ct
i factorii la care aceasta este expus.
B. Scop. Scopul de baz al cercetrilor clinice este de a asigura progresul cunotinelor
referitoare la sntate i boal. Prin natura lor, aceste studii necesit participarea
oamenilor sau cel puin analiza istoricului bolii. Obiectivele specifice ale studiilor
medicale pot fi:
1. Evaluarea strii de sntate sau a caracteristicilor clinice ale unei populaii
bine definite sau unui grup de subieci. Exemple:
a. Stabilirea strii de imunizare a copiilor dintr-o comunitate.
b. Stabilirea incidenei rabiei la nivelul unui jude.
2. Cercetarea istoriei naturale a bolilor. Exemple:
a. Evoluia clinic a retinopatiei diabetice n decursul unei perioade de urmrire
de 10 ani.
b. Urmrirea prognosticului la pacienii cu un nodul pulmonar solitar calcificat.
3. Analiza proceselor de luare a deciziei clinice. Exemple:
a. Stabilirea celor mai bune teste pentru screeningul i diagnosticul unui pacient
cu un nodul pulmonar solitar i a ordinii folosirii acestora.
b. Stabilirea celui mai bun test screening pentru glaucom n populaia general
care s poat fi folosit de medicul de familie.
4. Determinarea i evaluarea rezultatelor tratamentului. Exemple:
a. Evoluia tumorii laringiene la pacienii cu neoplasm dup radioterapie.
b. Beneficiul tratamentului medical fa de bypass-ul coronarian n tratamentul
anginei pectorale.
5. Identificarea i evaluarea factorilor de risc. Exemple:
a. Incidena cancerului pulmonar la fumtori comparativ cu nefumtori.
b. Probabilitatea cancerului colorectal la pacienii cu polipoz intestinal.
C. Principiile de proiectare a unui studiu.
1. Caracteristicile studiului care sunt determinate de informaiile clinice ar trebui
s includ:
a. Stabilirea tipului de studiu care va fi folosit.
b. Stabilirea manierei n care studiul va fi condus, inclusiv criteriile care vor fi
folosite pentru selecia subiecilor i pentru tratament, precum i modul n
care vor fi colectate i analizate datele.
2. Punctele forte i limitele unui studiu clinic sunt definite cu ajutorul metodologiei
de studiu, care la rndul ei influeneaz validitatea i posibilitatea generalizrii
rezultatelor i a concluziilor.
a. Fiecare studiu are anumite puncte forte i anumite slbiciuni bine definite i
recunoscute.
b. Metodele folosite n cadrul unui studiu pentru selecia i tratamentul
subiecilor, colectarea datelor i analiza acestora pot s varieze foarte mult,
mrind sau micornd punctele forte.
3. Consideraiile metodologice majore sunt importante n conducerea unui studiu,
n special cele legate de selecia subiecilor, strngerea datelor i analiza statistic.
a. Selecia subiecilor

19

4.

20

(1) Este important s se ia n considerare dac subiecii reprezint sau nu


populaia int.
(2) Modul n care se face selecia subiecilor este de asemenea important.
(a) De exemplu, dac selecia se face aleator, este important s se
determine dac toi subiecii eligibili au avut anse egale de a fi
inclui n studiu, cine a fost exclus, i cum cei care au fost exclui
pot s difere de cei care au participat.
(b) Dac subiecii nu au fost selectai aleator, au fost criteriile de selecie
suficient de obiective pentru a elimina o eroare sistematic?
(3) A existat un grup de control cu care s se compare rezultatele?
b. Colectarea datelor
(1) Colectarea prospectiv a datelor implic strngerea datelor dup ce
obiectivele i planul studiului au fost definite.
(2) Colectarea retrospectiv a datelor implic strngerea datelor din surse
care au existat nainte ca obiectivele i planul studiului s fi fost definite.
De obicei datele au fost strnse n cursul ngrijirilor medicale sau n alte
studii statistice i acum sunt revizuite.
(3) Metode de colectare a datelor
(a) Datele pot fi colectate direct prin examinarea pacienilor sau
indirect prin revizuire i sintetizare din evidenele primare (foi de
observaie).
(b) Tratamentele pot fi standardizate pentru eliminarea influenelor
posibile a erorii sistematice (bias).
(c) Observaiile i rezultatele pot fi standardizate pentru a preveni
eroarea sistematic.
(d) Tratamentele i alte intervenii pot fi alocate aleator, adic pacienii
s aib anse egale s aparin oricrui grup de indivizi tratai.
(e) Observatorii sau subiecii pot fi mascai sau orbii, pentru a fi
siguri c observaiile i tratamentele sunt administrate fr a
introduce o eroare sistematic.
(f) Poate exista sa nu un lot de control cu care cu care s se compare
rezultatele.
c. Analiza statistic
(1) Numrul subiecilor ar trebui s fie suficient de mare pentru a genera
suficient putere statistic pentru a determina o diferen adevrat care
ar fi putut s existe ntre grupurile care se compar. n caz contrar apare
o eroare de tip II (), care reprezint o greeal de detectare a unei
diferene adevrate atunci cnd ea exist, datorit faptului c eantionul
este prea mic.
(2) Ar trebui folosite teste sau metode statistice potrivite, bazate pe
caracteristicile datelor colectate, inclusiv dac distribuia variabilelor este
normal (gaussian) sau continu sau discret.
(3) Probabilitatea ca diferenele observate ntre dou sau mai multe grupuri
s fie ntmpltoare (adic s nu existe o diferen adevrat) ar trebui
determinat. Detectarea unei diferene atunci cnd ea nu exist se
numete eroare de tip I ().
Alte consideraii n evaluarea metodologiilor de studiu cuprind:
a. Limitele studiului toate studiile au limite; este important s se determine
dac aceste limite afecteaz validitatea cercetrii i posibilitatea generalizrii
rezultatelor.
b. Resursele care sunt disponibile.
c. Constrngerile etice impuse.
d. Populaia care n limite rezonabile se ateapt s participe la studiu.
e. Costurile i riscurile care trebuie luate n considerare.

D. Principii folosite n evaluarea datelor studiului


1. Eficacitatea descrie efectul real al tratamentului sau interveniei n condiii ideale.
2. Eficiena descrie efectul real al tratamentului sau interveniei n condiii clinice
sau n practica de rutin.
3. ncrederea (sigurana) descrie reproductibilitatea rezultatelor unui test.
4. Validitatea ne arat n ce msur un test msoar ceea ce trebuie s msoare.
5. Cauzalitatea ne arat efectul direct. Necesit criterii cum sunt plauzibilitatea
(admisibilitatea) biologic, reproductibilitatea, consistena, asociaia temporal.
Rareori pot fi definite cauza i efectul dup un singur studiu.
6. Eroarea sistematic (bias) este o eroare fcut n mod sistematic i neintenionat.
n studiile referitoare la efectele ngrijirilor de sntate bias-ul poate s apar n
urma unor diferene sistematice ntre grupurile care se compar (selection bias), n
legtur cu ngrijirea care este furnizat sau expunerea la ali factori dect cei
interesai (performance bias), retragerea sau excluderea unor persoane care au
fcut parte din studiu (attrition=uzur bias) sau datorit evalurii rezultatelor
(detection bias). Mai exist i un bias legat de publicare (publication bias) care
rezult din faptul c studiile cu rezultate pozitive au o probabilitate mai mare de a
fi publicate.
7. Sensibilitatea unui test identific corect pe cei pozitivi (cei cu adevrat bolnavi).
8. Specificitatea unui test identific corect pe cei negativi (cei care sunt sntoi).

Tipuri de studii
Studii observaionale
Studii descriptive
Studii analitice:
Ecologice
Transversale
Caz-control
Cohort
Studii experimentale
Trialuri
controlate
randomizate
Trialuri n teren
Trialuri comunitare

Denumire alternativ

Unitatea de studiu

Corelaionale
De prevalen
Caz-martor
De urmrire

Populaii
Indivizi
Indivizi
Indivizi

Studii de intervenie
Trialuri clinice

Pacieni

Studii
de
comunitare

intervenie

Oameni sntoi
Comuniti

Tabel 2.1: Principalele tipuri de studii epidemiologice

II. Proiectarea unor studii


1.
a.

Studii observaionale:
Studii descriptive
- se limiteaz la descrierea apariiei unei boli n rndul unei populaii i
reprezint adesea primul pas n cadrul unei cercetri epidemiologice;
- descrierea strii de sntate a unei comuniti, bazat pe date care sunt
disponibile n mod obinuit sau pe date care se obin n cadrul unei anchete
speciale;

21

- nu ncearc s analizeze legturile dintre expunere i efect;


n cadrul epidemiologiei descriptive toate datele se strng i sunt descrise n funcie de
timp, spaiu i caracteristici individuale.
Criteriul timp: an, sezon, luni, zile etc., ne ofer posibilitatea cunoaterii variaiilor
patologiei n timp. Astfel, trendul reflect schimbri ale modelelor distribuiei bolilor
(deceselor) n evoluia lor (frecven n cretere, scdere, prbuiri sau vrfuri n evoluie).
Trendul se folosete i pentru a face predicii n legtur cu evoluia viitoare a frecvenei
unor boli sau decese. Mai putem avea variaii ciclice (evoluii sinusoidale), mai ales n
cazul bolilor infecioase, precum i evoluii neateptate.
Criteriul spaiu: zone geografice, ri, regiuni etc., ne ofer posibilitatea cunoaterii
patologiei geografice. Prezint interes pentru c este posibil s se identifice zone cu o
frecven neateptat a bolilor sau diferene ntre regiuni. Descrierea distribuiei bolilor
(deceselor) se poate face n funcie de frontierele naturale (ruri, muni, mri etc.) sau
frontierele administrative.
Criteriul caracteristicilor individuale: vrst, sex, profesie etc., ne ajut s grupm
datele n funcie de aceste variabile. Msurarea distribuiei bolilor (deceselor) n funcie de
vrst se face n optic transversal. Rezultatul este ns influenat de efectul unor factori
care acioneaz asupra unor generaii care, de fapt, compun populaia investigat
transversal. Prin efect de cohort se nelege efectul pe care-l poate exercita o generaie
asupra distribuiei transversale pe grupe de vrst al unei anumite caracteristici. De
exemplu, dac am msura nivelul de cunotine n optic transversal, am observa c
nivelul intelectual scade o dat cu vrsta. Dac am compara nivelul intelectual al
persoanelor de 50-55 de ani de astzi, cu cel al persoanelor de aceeai vrst n urm cu 10
ani i cu cel din urm cu 20 de ani, am constata c de fapt nivelul intelectual crete. Acelai
raionament se aplic i bolilor care sunt influenate ntr-o proporie important de factori ai
mediului fizic i social, cum este cazul tuberculozei. Deosebirea dintre sexe n ceea ce
privete distribuia bolilor sau deceselor se msoar prin calcularea unor proporii simple,
indici de frecven sau de structur, indice de masculinitate etc. Caracteristicile sociale
personale sunt reprezentate de: locul naterii, categorie social, nivel de instruire, stare
civil, obiceiuri etc.
Prezentarea de caz reprezint un raport concis, obiectiv a caracteristicilor clinice sau
a rezultatelor provenind de la un singur subiect sau eveniment. O astfel de prezentare poate
s ridice aproape orice ntrebare sau subiect clinic. Este folosit de obicei pentru a raporta
evenimente neobinuite sau neateptate sau afeciuni sau caracteristici necunoscute ale
acestora. (De exemplu, raportarea unui caz de focomelie la un nou nscut a crui mam a
luat thalidomid n timpul sarcinii, ceea ce a dus ulterior la alte investigaii).
n acest scop, prima dat trebuie identificat evenimentul. Colectarea datelor este n
general retrospectiv. Nu se fac analize statistice i nu se folosesc grupuri de comparare.
Dei pot fi trase puine concluzii, prezentarea de caz asigur un prim raport a unor
descoperiri neateptate, precum i lansarea unor ipoteze care vor fi testate n studii
ulterioare.
Seriile de cazuri reprezint un raport obiectiv al caracteristicilor clinice sau al rezultatelor
aparinnd unui grup de subieci. Poate fi abordat orice subiect clinic, inclusiv rezultatele unui test
screening sau ale unui tratament sau probleme legate de istoria natural a unei boli. Totui, cel mai
adesea este folosit pentru a descrie caracteristici clinice cum sunt semne i simptome ale bolii sau
evoluia acesteia. (De exemplu, Gottlieb i colaboratorii au descris n 1981 cazurile a patru brbai
care prezentau semnele unei forme rare de pneumonie, deschiznd calea unor studii ulterioare care
au dus la descoperirea SIDA).
Subiecii trebuie identificai n legtur cu evenimentele clinice sau caracteristicile n
cauz. Colectarea datelor poate fi retrospectiv sau prospectiv, dar nu se face comparaia
cu un grup de control. Rezultatele obinute se compar de multe ori, n mod incorect, cu
cele obinute de alte studii similare. Datorit modului de selecie i absenei grupului de
control rezultatele nu pot fi generalizate, chiar dac numrul de subieci este mare.

22

Rezultatele devin mai valoroase atunci cnd se folosesc serii consecutive de cazuri (toi
subiecii eligibili) ntr-o anumit perioad de timp.
b. Studii analitice:
- studiile ecologice sau corelaionale compar frecvena unor evenimente care apar
la grupuri diferite.
Se compar date i se examineaz corelaiile n vederea emiterii unor ipoteze de
asociere. (De exemplu, asocierea ntre un aport alimentar sporit n grsimi i creterea
apariiei cancerului mamar este o ipotez important care a aprut n urma unui studiu
ecologic). Deoarece studiile ecologice compar grupuri i nu indivizi, este necesar
precauia atunci cnd se trag concluziile i se identific asocierile.
Apariia hazardului n interpretarea acestor studii se mai numete i eroarea
ecologic. Aceasta este o eroare care apare atunci cnd se consider c o asociaie
observat ntre variabilele existente ntr-un grup trebuie s existe i la nivel individual. (De
exemplu, o astfel de eroare a aprut n unele studii care au artat existena unei corelaii
ntre calitatea apei potabile i mortalitatea prin boli cardiovasculare).
Pe de alt parte, studiile ecologice sunt rapide, sunt uor de efectuat, folosesc date
disponibile i genereaz sau susin ipoteze noi.
- Studiile transversale evalueaz simultan expunerea i efectele la nivelul unei
populaii. Msoar prevalena bolii i sunt denumite adesea studii de prevalen.
Aceast abordare reprezint un pas important pentru evidenierea dovezilor n cazul
asociaiilor cauzale. (De exemplu, cazul n care unor femei li s-a fcut un examen citologic n
cadrul aceleiai examinri cnd s-a fcut o cultur pentru virusul herpetic. Dac a existat o asociere
semnificativ d.p.d.v. statistic ntre celulele cervicale premaligne i evidenierea virusului herpetic
n culturi, aceast descoperire ar putea fi important n ceea ce privete o asociere cauzal. Totui,
studiul transversal nu ne permite s decidem dac virusul a fost prezent nainte ca celulele s
devin premaligne sau dac celulele premaligne sunt susceptibile la infecie.) ntrebarea principal
este deci dac expunerea precede sau urmeaz efectul.
Studiile transversale sunt relativ uor de efectuat i nu implic cheltuieli importante.
Ele ne ajut s determinm gradul de extindere a unei epidemii n rndul populaiei,
precum i susceptibilitatea celor din populaia expus la risc. Aceast abordare nu este
potrivit pentru studierea evenimentelor rare, a celor cu durat scurt sau a evenimentelor
legate de expuneri rare. Mai mult, studiile transversale nu sunt potrivite pentru stabilirea
relaiei temporale ntre expunere i efecte.
n unele ri se efectueaz n mod regulat anchete de tip transversal pe eantioane
reprezentative de populaie, concentrate asupra caracteristicilor personale i demografice, a
obiceiurilor legate de boal i de sntate. Datele obinute contribuie la evaluarea nevoilor
de sntate ale populaiilor.
Anchetele transversale pot avea i un caracter descriptiv atunci cnd se studiaz numai
prevalena fr a se analiza asocierea bolii cu anumii factori de risc.
- Studiile de tip caz-control includ persoane care prezint o boal (sau o alt
variabil) care ne intereseaz i un grup de control (grup de referin sau de
comparaie) format din persoane care nu sunt afectate de boala respectiv (sau o
alt variabil pe care o studiem).
Se compar apariia cauzei posibile la cele dou grupuri. Ele sunt studii longitudinale (se
refer la un interval de timp) i retrospective deoarece cercettorul privete napoi, de la
boal spre o cauz posibil a acesteia. Se studiaz n special bolile cu o perioad lung de
laten (de ex. cancerul), cu o incubaie de durat sau care sunt rare. nc din faza de
proiectare a studiului se enun ipoteza anchetei.
O component important a acestei investigaii este selecia grupului de control sau
grupului de comparaie (lot martor). Grupul de control ne permite efectuarea unor
comparaii cu grupul la care a aprut efectul pentru a identifica diferenele cuantificabile
ntre cele dou grupuri care ar trebui s explice de ce a aprut efectul.

23

TIMP
direcia de desfurare

Expui
Neexpui
Expui

cazuri
(persoane care au
boala)
Populaie
martori
(persoane care nu
au boala)

Neexpui
Figura 2.1 Schema unui studiu de tip caz-control

Alegerea lotului test (lotul cazurilor)


Cea mai important operaiune nainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de
diagnostic. Pentru anumite boli exist criterii unanim acceptate, pentru altele ele trebuiesc
formulate de investigator n aa fel nct s nu fie interpretabile. Elementele incluse pot fi
histologice, clinice sau pot fi rezultatul unei codificri (ICD-10).
De asemenea este necesar delimitarea n spaiu i timp.
Sursa cazurilor trebuie i ea definit. Lotul cazurilor poate fi format din:
- bolnavi spitalizai;
- populaie int (bolnavi selectai din populaia general); n acest caz crete
reprezentativitatea, dar selecia este mai costisitoare i mai dificil;
- categorii speciale, de exemplu anumite boli profesionale.
Dac pentru unele afeciuni selectarea se limiteaz la anumite servicii de sntate,
atunci cazurile alese nu vor fi reprezentative pentru toate cazurile din populaie.
De obicei se selecioneaz cazurile noi de boal (cazuri incidente) i nu cele vechi,
deoarece pot s apar factori de distorsiune. n cazul n care boala este rar se iau n studiu
att cazuri noi ct i cazuri vechi (cazuri prevalente). Dac se introduc cazuri prevalente n
studiu acest lucru trebuie avut n vedere i specificat deoarece unii factori identificai de
studiu pot s nu fie direct asociai cu afeciunea n sine.
Alegerea lotului de comparare (de control)
Lotul test trebuie s fie similar cu lotul cazurilor, cu excepia bolii respective. Dac cazurile
provin dintr-un eantion al tuturor cazurilor dintr-o populaie, atunci ca lot martor vom
alege un eantion din populaia general din care provin cazurile. Este important s
eliminm factorii de risc care e posibil s se regseasc i n cazul martorilor. Acetia nu
vor trebui s aib afeciuni legate de expunerile care ne intereseaz. De exemplu, dac
ipoteza studiului verific relaia de asociere dintre o afeciune i alcool, nu se vor selecta
martori care s aib afeciuni care sunt de asemenea asociate cu consumul de buturi
alcoolice. n plus, pot s apar erori de selecie datorit cunoaterii incomplete a etiologiei
marii majoriti a afeciunilor.
Asemnarea dintre cele dou grupuri se asigur cel mai adesea prin metoda perechilor,
dup stabilirea unor criterii de similitudine cum sunt vrsta, sexul, categoria social etc.
mperecherea constituie o metod de cretere a eficienei studiului. Pentru a ne asigura c
avem un numr similar de cazuri i martori, vom mperechea pentru fiecare caz cte un
martor de acelai sex i vrst. Dac se folosesc prea multe criterii, mperecherea devine

24

dificil. Trebuie subliniat faptul c nu va fi studiat asocierea dintre boala i variabila


pentru care s-a fcut mperecherea.
Lotul martor poate fi format din:
- bolnavi internai n spital cu alt diagnostic
- un eantion din populaia general.
n general este bine s se utilizeze dou loturi martor: unul din bolnavii internai cu
alte afeciuni i unul din populaia general. Alegerea mai multor grupuri martor ne ajut s
verificm mai mult de o ipotez. De exemplu, putem alege un lot de martori sntoi i un
al doilea lot de pacieni cu ciroz atunci cnd avem un lot de cazuri cu cancer hepatic.
Acest lucru l putem face dac am dori s vedem dac factorii de risc acioneaz prin etapa
intermediar (ciroza) sau acioneaz independent de acest stadiu al afectrii ficatului. Pe de
alt parte, dac alegem dou grupuri de martori, iar rezultatele vor fi n final contradictorii,
va fi greu de stabilit care a fost varianta corect de grup martor.
Dac avem mai muli martori pentru un caz, puterea studiului va crete. Numrul
cazurilor este de obicei limitat (boala este rar de cele mai multe ori), dar martorii ar putea
fi orici. Creterea puterii statistice a studiului nu mai este la fel de spectaculoas atunci
cnd se depete un numr de patru martori la un caz. Cel mai frecvent cercettorii se
opresc la doi martori pe caz.
Estimarea expunerii se face prin una din urmtoarele metode:
- utilizarea de chestionare;
- cercetarea foilor de observaie, a registrelor de consultaie;
- recoltarea de probe biologice;
- intervievarea rudelor sau a altor persoane.
Cel mai important lucru n aceast etap este s se minimizeze erorile sistematice
(bias). n cazul bolnavilor acetia pot prezenta erori de memorie. Dac operatorul de
interviu cunoate cine este caz i cine este martor atunci pot apare erori de observaie. Deci,
culegerea de date i informaii trebuie s fie fcut ct mai riguros posibil. n plus, boala n
sine poate afecta datele legate de expunere. Aceasta este una din limitele studiilor de tip
caz-control, atunci cnd msurarea expunerii se face practic dup ce afeciunea s-a instalat.
Unica situaie n care acest lucru nu se produce este atunci cnd expunerea este reprezentat
de o component genetic, aceasta nemodificndu-se n timp.
Datele obinute n urma anchetei se introduc ntr-un tabel de contingen "2x2":
Expui
Neexpui
Total

Cazuri
a
c
a+c

Martori
b
d
b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Tabel 2.2.

Frecvena factorului de risc n lotul cazurilor este:


f1 =a/a+c
Frecvena factorului de risc n lotul de control este:
f0 =b/b+d
Fora asociaiei se msoar cu riscul relativ (raportul dintre riscul bolii la cei expui i
riscul bolii la cei neexpui). n ancheta cazuri-control riscul relativ nu se poate calcula
direct pentru c nu se poate msura riscul bolii la expui i la neexpui.
n aceast situaie dovada forei de asociaie se face pe baza riscului relativ estimat (odds
ratio) care reprezint raportul ntre dou anse:
OR=a/c:b/d=axd/bxc
Riscul atribuibil (arat cu ct este mai mare riscul la expui fa de neexpui):
RA%=

(OR 1)
x100
OR

25

Impactul aciunii factorului de risc n populaie se msoar cu riscul atribuibil


populaiei.
RAP=

P 0(OR 1)
P (OR 1) + 1

n care: P0= prevalena expunerii la martori


P= prevalena expunerii n populaia general
Chiar dac prevalena expunerii n populaia general nu este cunoscut, riscul
atribuibil se poate msura deoarece deosebirea dintre P0 i P nu este prea mare (P0P).
Studiile de cohort sunt studii de natur prospectiv n care o populaie expus
unui presupus factor de risc este urmrit pentru a observa efectele. Se mai
numesc i studii de urmrire sau de inciden.

TIMP
direcia de desfurare

bolnavi
expui
populaie

sntoi

persoane
care nu
au boala

bolnavi
neexpui
sntoi

Fig 2.2 Schema unui studiu de cohort

Ele pornesc prin a lua n studiu indivizi pe care i clasific nc de la nceput n expui
i neexpui la factorul care va fi studiat. Acesta poate fi fumatul, expunerea la un poluant
industrial (clorura de vinil), un agent infecios (virusul hepatitei B), un factor biologic sau
social etc. Gradul de expunere poate fi total sau deloc, dar mai pot fi definite i diferite
niveluri de expunere. De exemplu, fumtorii pot fi clasificai n funcie de numrul de
pachete de igri fumate pe an.
Se constituie un eantion reprezentativ pentru populaia int care se mparte n dou
loturi: unul expus la factorul de risc, cellalt neexpus. Se urmresc n continuare persoanele
expuse i neexpuse, ateptndu-se apariia bolii.
Acest model se utilizeaz cnd factorul de risc este relativ frecvent n populaie.
Atunci cnd frecvena factorului de risc este mic se aleg dou eantioane - unul
cuprinznd persoanele expuse riscului, cellalt pe cei neexpui, fiecare eantion fiind
reprezentativ pentru cohorta respectiv. Cele dou loturi se urmresc apoi ateptndu-se
apariia bolii. De exemplu, expunerea la clorura de vinil este ceva rar la nivel populaional.
Dac cineva ar dori s demonstreze c expunerea la acest factor chimic ar produce o boal,
un studiu la nivel populaional ar avea o putere statistic foarte mic pentru a demonstra
acest efect. Cu toate acestea, dac se alege un grup de muncitori care lucreaz n mediu cu
clorur de vinil, n final exist posibilitatea de a explora mai multe efecte ale aceleiai
expuneri. Impactul la nivelul sntii publice privind aceast expunere va fi evident mic,
dar asocierea factorului cu boala (sau bolile) ne va oferi o nelegere mai bun a

26

mecanismelor biologice ale bolii sau posibil explicaie n ceea ce privete istoria natural a
bolii. De asemenea, expunerile la niveluri crescute ale unui grup de indivizi ne pot ajuta s
gsim explicaii privind expunerile la nivel mic din rndul populaiei generale. De exemplu,
multe dintre presupunerile noastre privind impactul expunerii la niveluri sczute de radiaii
n populaia general se bazeaz de fapt pe studii fcute pe persoane expuse la niveluri
foarte ridicate ale acestui factor (radiologi).
Un aspect esenial privind definirea expunerii se refer la faptul dac studiul este
efectuat n prezent sau este un studiu istoric de cohort. Confuzia este mare atunci cnd se
utilizeaz termenii de retrospectiv i prospectiv. Terminologia poate fi folosit att n sens
filozofic ct i temporal. n sens filozofic, studiile de tip cazuri-control sunt ntotdeauna
retrospective, ele plecnd de la boal la expunere, pe cnd studiile de cohort sunt din acest
punct de vedere prospective. Pe de alt parte, n termeni temporali, studiile de tip cazuricontrol pot fi denumite prospective, n cazul n care cazurile sunt strnse ntr-un lot pe
msur ce apar (cazuri incidente). Pe de alt parte, studiile de cohort pot fi retrospective
atunci cnd utilizeaz expunerea. n general, este bine s se descrie metodologia folosit,
astfel nct proiectarea studiului s fie clar definit.
Studiile istorice de cohort se bazeaz pe nscrierea n fie a expunerii n trecut a
indivizilor. Din aceast cauz pot s apar erori n ceea ce privete msurarea expunerii.
Marele avantaj este n acest caz este scurtcircuitarea studierii duratei de instalare a bolii
(multe neoplasme pot s apar abia dup decenii de expunere la un carcinogenetic).
n cazul studiilor de cohort contemporane, prospective, acestea beneficiaz de o
acuratee crescut, dar necesit un timp mai lung.
Mai exist o situaie cnd studiile de cohort sunt ambispective (istoric-prospective),
n care expunerea i rezultatul expunerii au aprut n trecut, dar se urmrete n continuare
apariia altor rezultate datorate aceleiai expuneri (studiul efectelor iradierii de la
Hiroshima).
Loturile selecionate trebuiesc examinate iniial pentru a elimina per-soanele bolnave
i pentru a evidenia factorul de risc i alte variabile care pot influena rezultatul.
Alegerea lotului test se poate face:
- n funcie de susceptibilitatea de a face boala, mai greu de realizat n cazul
bolilor cronice
- n urma unui examen medical de mas
- utilizarea unei "cohorte tip" ca n cazul studiului de la Framingham. Acest
studiu privind bolile cardiovasculare a nceput n anul 1949 i a constat n
msurarea mai multor factori (valorile tensiunii arteriale, ale colesterolului
sanguin etc.) la un numr de 5200 de locuitori ai acestei comunitI din statul
Massachusetts. Participanii la acest studiu au fost urmrii la fiecare doi ani
timp de mai mult de 40 de ani.
- grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional
- populaii "captive" (colari, militari)
Alegerea lotului martor
Acesta este format din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi:
- grup intern care s-a autoformat din cadrul aceluiai eantion (indivizi care
lucreaz n aceeai fabric, dar n locuri neexpuse)
- grup extern care provine din alt populaie
- grup mixt, cuprinde mai multe loturi de comparare
Urmrirea subiecilor trebuie s se fac prin aceleai procedee, att pentru cei
expui ct i pentru cei neexpui.
Durata urmririi depinde de frecvena ateptat a bolii n populaie, pn la atingerea
numrului de cazuri necesare din punct de vedere statistic, dac prevalena bolii este mic.
Informaiile legate de expunere se pot obine:
- direct prin:
- observare

27

- examen clinic, paraclinic


- interviu
- indirect prin:
- culegerea de date individuale din diverse formulare (foi de observaie,
fie de consultaie etc.)
- culegerea de date din formulare colective care se refer la expunerea n
comun a unei populaii la un anumit factor de risc.
Informaiile legate de rezultat (boal sau deces) pot fi culese prin:
- studierea certificatelor constatatoare de deces
- studierea foilor de observaie, fielor de consultaie, concediilor medicale sau
registrelor speciale (cancer, malformaii)
- examinarea periodic a cohortelor urmrite.
n timpul perioadei de urmrire pot s apar pierderi prin neparticipare sau deces.
Datele obinute n urma anchetei se introduc ntr-un tabel de contingen "2x2":
Expui
Neexpui
Total

Cazuri
a
c
a+c

Martori
b
d
b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Tabel 2.3.
a=persoane care fac boala dintre cei expui
c=persoane care fac boala dintre cei neexpui
a+b=totalul celor expui
a+c=totalul celor bolnavi

b=persoane care nu fac boala dintre cei expui


d=persoane care nu fac boala dintre cei neexpui
c+d=totalul celor neexpui
b+d=totalul celor sntoi

Riscul bolii la cei expui e dat de raportul:


R1= a/ a + b
Riscul bolii la cei neexpui e dat de raportul:
R0= c/ c + d
Riscul relativ ne arat de cte ori este mai mare riscul bolii la expui fa de neexpui. Se
calculeaz cu formula:
RR= R1/R0
Riscul atribuibil (diferena de riscuri): Ne arat cu ct este mai mare riscul la cei
expui fa de cei neexpui. Acelai lucru se poate exprima i printr-o fracie care ne indic
ct la sut din riscul expuilor se datoreaz factorului de risc.
RA=R1 R0
RA%=

R1 R 0
x100
R1

Riscul absolut procentual se utilizeaz atunci cnd se presupune o asociere cauzal, iar
rezultatul se interpreteaz ca fiind proporia cazurilor din rndul expuilor, care se
datoreaz expunerii la factorul n cauz. Este considerat ca probabilitate, deoarece nu se ia
n considerarea frecvena expunerii la nivel populaional.

28

Interpretare:

Risc relativ
RR>1
RR=1
RR<1

Risc atribuibil
RA>0
RA=0
RA<0

Concluzie
Factor de risc
Factor indiferent
Factor de protecie

Tabel 2.4.

Riscul atribuibil n populaie estimeaz impactul ateptat n urma modificrii


distribuiei factorilor de risc la nivelul unei populaii. Este specific populaiei studiate, iar
generalizarea nu se poate face dect pentru populaii cu exact aceeai distribuie a factorilor
de risc.
RAP=R R0
unde: R este riscul (rata) n populaie, care este dependent de prevalena factorului de
risc n populaie; R0 este riscul (rata) la cei neexpui.
Fracia riscului atribuibil n populaie este proporia de cazuri din populaie, care
pe baza presupunerii unei asociaii cauzale se datorete expunerii:
FRAP=RAP/R sau FRAP=

R R0
R

Dac ns se cunoate numai un raport al riscurilor i proporia celor expui n rndul


populaiei, atunci se poate rescrie relaia:
FRAP=p(RR 1)/[p(RR 1) + 1]
Estimarea fraciei atribuibile populaiei i poate ajuta pe cei care fac politica sanitar s
planifice interveniile n domeniul sntii publice.
n anul 1953, Levin a propus pentru prima oar conceptul de fracie atribuibil
populaiei. De atunci termenii: "risc atribuibil populaiei", "proporia riscului atribuibil
populaiei", "fracia de exces", "fracia etiologic" au fost folosii pentru a desemna
proporia riscului de boal ntr-o populaie care poate fi atribuit efectelor cauzale ale unuia
sau mai multor factori de risc.
Fracia riscului atribuibil n populaie (FRAP) este cel mai adesea definit ca fiind
reducerea proporional a riscului mediu de boal ntr-un anumit interval de timp, care ar
putea fi realizat prin eliminarea expunerii (sau expunerilor) din populaie, n timp ce
distribuia celorlali factori de risc n populaie rmne neschimbat. Cu alte cuvinte, este
vorba despre proporia cazurilor de boal care ar putea fi prevenite ntr-o anumit perioad
de timp n urma eliminrii expunerilor, presupunnd c expunerile sunt cauzale.
Cel mai important aspect al estimrii fraciei atribuibile populaiei este interpretarea
corect a acesteia. Unii epidemiologi nsumeaz n mod greit FRAP-uri aparinnd cte
unui factor de risc n ncercarea de a obine FRAP total, atribuibil tuturor factorilor. n
acest fel se poate ajunge la o sum >1. Un FRAP de 0,25 nseamn c 25% din riscul unei
populaii de a face o anumit boal ar fi eliminat dac factorul de risc incriminat ar disprea
din populaie. Altfel spus, 25% din cazurile de boal ar putea fi prevenite n urma eliminrii
factorului de risc.
Din punctul de vedere al sntii publice, estimarea FRAP este cu adevrat
folositoare atunci cnd factorul incriminat este cauzal i cnd exist consens c se poate
interveni asupra expunerii. Trebuie luai n considerare numai factorii de risc modificabili,
iar nivelul de ne-expunere trebuie s fie realizabil de ctre categoria expus. n caz contrar,

29

FRAP poate avea doar valoare teoretic, fr s realizeze nici un beneficiu pentru sntatea
public.
2.

Studii experimentale:
Intervenia sau experimentarea implic ncercarea de a schimba o variabil la un grup
sau la mai multe grupuri de persoane. De exemplu, aceasta ar putea fi reprezentat de
eliminarea unui factor din dieta alimentar despre care se crede c provoac alergie,
testarea unui nou tratament asupra unui grup selecionat de pacieni, testarea eficacitii
unor vaccinuri noi, demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi.
Este cea mai complex dintre anchetele epidemiologice. Ea este singura metod
capabil s demonstreze relaia cauzal sau eficacitatea unei decizii terapeutice.
Aceste anchete sunt consumatoare de timp i costisitoare, de aceea se folosesc n
general n cazul unor afeciuni cu rspndire larg, avnd un impact social i economic
important.
n epidemiologia experimental factorul de risc este controlat de ctre investigator. Acesta
formeaz un lot martor i un lot test asemntoare. n acest caz factorul de risc este
modificat n mod activ sau manipulat n cadrul lotului test i este lsat nemodificat sau se
folosete terapia standard n cadrul lotului martor.
Populaia
studiat

Selecie n urma
unor criterii
Participani
poteniali

Neparticipani
(nu ntrunesc
criteriile de
selecie)

Invitaia de a
participa

Participani

Neparticipani

Randomizare

Control
Tratament
Fig 2.3 Schema unui randomizat controlat trial

30

Efectele unei intervenii se msoar prin compararea rezultatelor obinute n grupul


experimental cu cele obinute n grupul de control. Deoarece interveniile sunt determinate
strict prin protocol, consideraiile etice sunt de o importan capital cnd se proiecteaz
astfel de studii. De exemplu, nici unui pacient nu i se va refuza un tratament corespunztor
ca urmare a participrii sale la un experiment, iar tratamentul care este testat trebuie s fie
acceptabil n lumina cunotinelor curente.
Anchetele experimentale pot avea trei forme:
- trialul controlat randomizat (sau trial clinic randomizat)
- trialul n teren
- trialul n comunitate.
- Trialurile controlate randomizate sunt experimente epidemiologice concepute
pentru studiul unor regimuri de tratamente preventive sau curative.
n acest caz, persoane din populaie sunt alocate n mod randomizat unor grupuri,
denumite de obicei grupuri de tratament i grupuri martor, iar rezultatele sunt evaluate prin
compararea evenimentelor din cele dou (sau mai multe grupuri). Rezultatele care ne
intereseaz pot s varieze i pot consta din apariia unei noi boli sau restabilirea dup boal.
Alctuirea lotului martor i a lotului test este mai uoar n cazul metodei experimentale.
Avnd posibilitatea s controlm factorul de risc putem stabili de la nceput dou loturi
identice. Pentru a ne asigura c grupurile care se compar sunt echivalente, pacienii sunt
alocai celor dou grupuri n mod aleator (randomizat). n limitele ansei, randomizarea
asigur o posibilitate de comparare a celor dou grupuri la nceputul investigaiei. n aceste
fel, orice diferene care apar ntre grupuri sunt rezultatul ntmplrii, nefiind determinate de
eroarea contient sau incontient a cercettorilor.
Exist mai multe tipuri de trialuri clinice.
Faza I. Sunt primele studii fcute pe oameni atunci cnd este vorba de un medicament
nou sau un tratament nou. Sunt de obicei trialuri de mici dimensiuni care cuprind pn la
30 de pacieni. Ele se fac dup ce eficacitatea i sigurana au fost testate pe animale.
Aceast faz se concentreaz asupra siguranei noului produs. Se folosesc pentru a stabili
cantitatea care poate fi administrat fr a produce efecte adverse serioase i pentru a studia
metabolizarea medicamentului de ctre organismul uman. Trialurile se fac pe voluntari
sntoi, dar pot participa i persoane cu boli incurabile, ca de exemplu SIDA sau anumite
tipuri de cancer. Aceste trialuri sunt adesea nerandomizate i nici mcar nu exist un grup
de control. De cele mai multe ori este vorba de serii de cazuri n care participanilor li se
administreaz doze crescnde de medicament n timp ce sunt monitorizai cu atenie de
investigatori.
Faza II. Dup ce sigurana unui produs nou a fost testat se poate trece la faza
urmtoare n care administrarea se face la grupuri mici de pacieni cu o anumit afeciune.
Circa 70 din 100 de tratamente noi testate n faza I ajung n cea de-a doua faz. Numrul
participanilor este ceva mai mare n aceast faz, putnd merge pn la 50 de pacieni.
Scopul este stabilirea eficacitii diferitelor doze i frecvena administrrii. i n aceast
faz de multe ori nu se folosete randomizarea, mai ales cnd efectele terapeutice pot fi
msurate n mod obiectiv. De exemplu, dac un medicament nou a fost creat pentru
tratamentul unui anumit tip de cancer care are o mortalitate ridicat, pacienii vor fi
monitorizai pentru a vedea rspunsul tumorii, rata mortalitii i efectele adverse. Dac
medicamentul este considerat ineficient sau prea toxic, nu se vor face alte trialuri. Dac
rspunsul este favorabil se trece la faza urmtoare. Cnd efectele noului medicament sunt
evaluate folosind semne subiective (reducerea durerii n cazul unui nou analgezic),
investigatorii pot folosi randomizarea, comparnd efectele noului produs cu unul placebo
pentru a fi siguri c efectele observate la un grup mic de pacieni pot fi atribuite noului
medicament i nu altor factori (efectul placebo).
Faza III. n aceast faz se testeaz eficiena noului medicament prin compararea lui
cu un medicament cunoscut sau cu o intervenie care se tie c este eficient. Majoritatea

31

trialurilor n aceast faz sunt randomizate. Cteodat ele cuprind mii de pacieni n spitale
diferite i chiar n mai multe ri (trialuri multicentrice).
Faza IV. n acest caz vorbim de studii de mari dimensiuni care au ca scop
monitorizarea efectelor adverse ale noului medicament dup ce acesta a fost aprobat i
lansat pe pia. Se mai numesc i studii de supraveghere post-marketing. n majoritatea
cazurilor ele sunt anchete care rareori compar diferite intervenii.
Pentru eliminarea distorsiunilor experimentul trebuie s se fac prin metoda simplu
orb, dublu orb, triplu orb sau cvadruplu orb.
n metoda simplu orb se lucreaz cu dou loturi identice, crora li se administreaz
produsul activ i respectiv produsul placebo. Cel care administreaz produsele tie care
dintre ele este activ i care placebo, dar persoanele din cele dou loturi nu tiu acest lucru.
Datorit acestui fapt pot apare dou grupe de erori:
- atenia celui care administreaz produsele este mai mare fa de lotul test, fapt
care poate fi sesizat de persoanele din cele dou loturi i care poate determina
neobservarea anumitor aspecte care apar la lotul martor;
- modul de redactare i comunicare a rezultatelor obinute este influenat de
faptul c cel care administreaz produsele tie la ce efecte trebuie s se
atepte.
Din aceste motive se prefer experimentul dublu orb. n acest caz nici loturile nici
experimentatorul nu tiu care este produsul activ i care este produsul placebo.
Experimentatorul primete produsele n ambalaje identice, dar care au numere de serie
diferite.
n momentul comunicrii rezultatelor el indic i numrul de serie al produsului
administrat. Numai conductorul experimentului este n msur s separe fiele cazurilor
care au prim11it produsul activ de cele ale cazurilor crora li s-a administrat produsul
inactiv.
n cazul studiului triplu orb trei grupuri de indivizi implicai n trial nu cunosc intervenia
care se aplic fiecrui pacient. Aceste grupuri pot include participanii, investigatorii care
administreaz intervenia i cei care evalueaz rezultatele (dac ultimele dou grupuri sunt
diferite). O alt variant poate cuprinde participanii, investigatorii care evalueaz
rezultatele i cei care analizeaz datele.
Dac la grupurile menionate anterior se mai adaug unul trialul devine cvadruplu orb.
Acest lucru se poate realiza relativ uor dac cercettorii care redacteaz rezultatele
trialului nu cunosc intervenia care se aplic pn n momentul cnd finalizeaz
manuscrisul.
Marea majoritate a trialurilor se opresc la stadiul de dublu orb
Este important s ne asigurm c toi cei care au fost selectai pentru trial sunt urmrii
pn la formularea concluziilor. Analiza participanilor la sfritul trialului, n grupurile n
care au fost distribuii prin randomizare, chiar dac nu li s-a administrat intervenia
intenionat se numete analiza inteniei de tratament.
Se consemneaz apoi rezultatele obinute i se calculeaz la fel ca n cazul metodei
analitice riscul n cazul celor expui, riscul la cei neexpui, riscul relativ i riscul atribuibil.
Se face analiza i interpretarea acestor valori. Se face apoi testarea statistic a deosebirilor
constatate prin testul "t","2" etc.
Rata evenimentului reprezint proporia de pacieni dintr-un grup n care
evenimentul este observat. De exemplu, dac din 100 de pacieni, evenimentul este
observat la 27, rata evenimentului este de 0,27. Rata evenimentului la grupul de control
(control event rate - CER) i rata evenimentului la grupul experimental (experimental
event rate - EER) sunt folosite pentru a arta rata evenimentului n cele dou grupuri.
Rata ateptat a evenimentului la pacieni (patient expected event rate - PEER) se
refer la rata evenimentelor pe care o ateptm la un pacient care nu a fost tratat sau la care
s-a administrat terapia convenional.

32

Riscul relativ (risk ratio - RR) este dat de raportul dintre riscul la grupul
experimental (EER) i riscul la grupul de control (CER).
RR=EER/CER
I. Atunci cnd tratamentul experimental reduce probabilitatea unui rezultat
nefavorabil (nrutirea condiiei) avem:
Reducerea riscului relativ (relative risk reduction - RRR) = reducerea proporional a
rezultatelor nefavorabile ntre lotul experimental i lotul de control calculat ca EER - CER
/CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.(Diferena se calculeaz n modul este ntotdeauna pozitiv).
Exprim oare aceasta efectul tratamentului din punct de vedere al semnificaiei
clinice? Nu, fiindc RRR nu face diferena ntre efectele absolute ale tratamentului i
efectele nensemnate (valoarea sa rmne aceeai).
Ex: RRR= 9,6%-2,8%/9,6%= 96%-28%/96%=
=0,0096%-0,0028%/0,0096%=71%
RRR nu poate deci s diferenieze riscurile i beneficiile enorme de cele nensemnate.
Reducerea riscului absolut (absolute risk reduction - ARR)= diferena aritmetic
absolut ntre ratele rezultatelor nefavorabile ale lotului experimental i lotului de control,
calculat ca EER - CER i nsoit de un interval de ncredere de 95%.
ARR realizeaz delimitri clare ale valorilor extreme, ca de exemplu:
ARR=9,6% - 2,8%=6,8%
ARR=96% - 28%=68%
ARR=0,0096% - 0,0028%=0,0068%
Numrul pacienilor care necesit tratament (number needed to treat - NNT)= numrul
pacienilor care trebuie tratai pentru a obine un rezultat favorabil, calculat ca 1/ARR i
nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.
Exemplu: NNT= 1/ARR= 1/6,8%=14,715
Rezult, n acest caz, c la 15 pacieni tratai, apariia complicaiei va fi prevenit la un
pacient.
II. Atunci cnd tratamentul experimental crete probabilitatea unui rezultat favorabil
(de ex. creterea nivelului de hemoglobin) avem:
Creterea beneficiului relativ (relative benefit increase- RBI) = creterea proporional
a rezultatelor favorabile ntre lotul experimental i lotul de control calculat ca EER - CER
/CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.(Diferena se calculeaz n modul este ntotdeauna pozitiv).
Creterea beneficiului absolut (absolute benefit increase - ABI)= diferena aritmetic
absolut ntre ratele rezultatelor favorabile ale lotului experimental i lotului de control
calculat ca EER - CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%
Numrul pacienilor care necesit tratament (Number needed to treat - NNT)=
numrul pacienilor care trebuie tratai pentru a obine n plus un rezultat favorabil, calculat
ca 1/ARR i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.
III. Atunci cnd tratamentul experimental crete probabilitatea unui rezultat
nefavorabil (de ex. apariiei unor episoade de hipoglicemie) avem:
Creterea riscului relativ (relative risk increase- RRI) = creterea proporional a
rezultatelor nefavorabile ntre lotul experimental i lotul de control calculat ca EER - CER
/CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.(Diferena se calculeaz n modul este ntotdeauna pozitiv). Creterea riscului relativ este folosit i pentru a evalua impactul
factorilor de risc asupra bolii.
Creterea riscului absolut (absolute risk increase - ARI)= diferena aritmetic absolut
ntre ratele rezultatelor nefavorabile ale lotului experimental i lotului de control calculat
ca EER - CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%. Creterea riscului absolut
este folosit i pentru a evalua impactul factorilor de risc asupra bolii.

33

Numrul de pacieni necesari pentru efecte adverse (Number needed to harm - NNH)=
numrul pacienilor care, dac au primit tratamentul experimental, ar duce la obinerea n
plus a unor efecte adverse la un pacient, comparativ cu pacienii care au primit tratamentul
de control, calculat ca 1/ARI i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.
- Trialurile n teren spre deosebire de trialurile clinice, implic persoane care
nu prezint semne de boal, dar despre care se presupune c sunt expuse la
riscuri.
n acest caz, colectarea de date are loc n teren, de obicei de la persoane din
populaia general care nu sunt instituionalizate. Fiindc aceste persoane nu sunt bolnave,
iar scopul studiului este de a preveni apariia unor boli care pot avea o frecven redus,
trialurile n teren constituie uneori o sarcin dificil din punct de vedere logistic i
financiar. Unul dintre cele mai cunoscute exemple de trialuri n teren este cel prin care s-a
testat vaccinul Salk pentru prevenirea poliomielitei, n care au fost inclui peste un milion
de copii. n acest caz s-a folosit randomizarea pentru a aloca participanii la diferite grupuri
de tratament.
Trialurile n teren pot fi folosite pentru evaluarea interveniilor privind reducerea
expunerii, fr ca prin aceasta s se msoare n mod obligatoriu i apariia unor efecte n
ceea ce privete starea de sntate. n acest fel au fost testate diferite metode de protecie
mpotriva efectului pesticidelor, iar msurarea plumbemiei la copii a demonstrat c
eliminarea vopselelor care conin plumb folosite n scop casnic ofer protecie.
- Trialurile comunitare n acest tip de experiment, grupurile la care se
efectueaz tratamente sunt constituite din comuniti i nu din persoane.
Aceast abordare a problemelor este foarte bine adaptat pentru studiul acelor boli
care i au originea n condiiile sociale (ale comunitii), i care, la rndul lor, pot fi
influenate mai uor de interveniile ndreptate asupra comportamentului de grup, precum i
asupra comportamentului individual. Un exemplu l reprezint bolile cardiovasculare, care
se preteaz bine la trialurile de tip comunitar. Una din limite este aceea c ele nu pot
include dect un numr mic de comuniti i c nu se poate aplica randomizarea
comunitilor, fiind necesare alte metode pentru verificarea dac diferenele constatate la
terminarea studiului pot fi atribuite interveniei sau diferenelor inerente ntre comuniti.
Pe de alt parte, este dificil s se izoleze comunitile n care are oc intervenia de
schimbrile care pot s afecteze ntreaga societate.
Strategii privind alegerea: cnd i ce metodologie se utilizeaz
Timpul i natura expunerii i efectului sunt parametrii care determin modul de
alegere a anchetei.
n ceea ce privete timpul, putem msura expunerea i efectul simultan (anchete de
prevalen sau studii transversale, studii ecologice), mai nti expunerea i apoi efectul
(studiile de cohort), efectul determinat mai nti i apoi estimarea expunerii (anchete cazcontrol) sau putem face un studiu experimental, msurnd efectul n urma expunerii i nonexpunerii.
Referitor la natura expunerii i a efectului, primul aspect luat n considerare este
frecvena. Dac expunerea luat n studiu este rar n populaia general (de exemplu la
clorura de vinil), probabil design-ul cel mai fezabil este acela al utilizrii unei cohorte
ocupaionale. Cnd efectul/boala este rar() cea mai bun soluie este cea a unui studiu cazcontrol. Pentru studiile care urmresc efecte multiple, ca i pentru studiul relaiei temporale
dintre expunere i efect, alegerea obinuit este cea a unei anchete de cohort. Dac datele
individuale legate de expunere i efect nu sunt disponibile, sau imposibil de colectat, atunci
se poate opta pentru un studiu ecologic.
Meta-analiza
Este o form relativ nou de cercetare, care ncepe ns s fie folosit tot mai frecvent.
Ea ncearc s combine rezultatele ctorva studii clinice referitoare la acelai subiect pentru
a obine concluzii definitive n urma analizei unor rezultate variate, uneori contradictorii.

34

Termenul de meta-analiz a fost introdus de Glass n anul 1976. Scopul primar al metaanalizei este de a crete puterea statistic prin adunarea rezultatelor (pooling) unor trialuri
controlate randomizate de dimensiuni mici, cnd niciunul din acestea nu are un numr
suficient de cazuri pentru a avea o semnificaie statistic. Principalii pai care trebuie
urmai sunt:
1. definirea problemei;
2. stabilirea criteriilor pentru includerea unor studii n meta-analiz;
3. identificarea acestor studii;
4. clasificarea i codificarea fiecrui studiu n funcie de caracteristici relevante
pentru meta-analiz;
5. adunarea rezultatelor acestor studii;
6. asocierea rezultatelor adunate cu caracteristicile meta-analizei;
7. raportarea rezultatelor meta-analizei.
Cu toate c este un instrument nou important pentru studiile epidemiologice, meta-analiza
prezint unele limite. Una dintre ele, eroare de publicaie (publication bias) rezult din tendina
autorilor i editorilor de a publica studii care prezint rezultate favorabile i nu pe cele care nu
evideniaz prezena niciunei asocieri. Pe de alt parte, autorii au tendina de a selecta studii care
confirm propriul lor punct de vedere, susinndu-i astfel propriile idei.
Folosirea meticuloas a metodelor i procedeelor pentru fiecare meta-analiz este
astfel esenial. Dac exist incertitudini privind comparabilitatea studiilor, cercettorii care
le-au efectuat pot fi contactai pentru a oferi date suplimentare care nu au fost publicate.
Datele adunate sunt apoi analizate aplicnd metode statistice potrivite pentru evaluarea
asociaiei investigate.
Erori poteniale n studiile epidemiologice
Unul din scopurile studiilor epidemiologice este acela de a msura cu acuratee
apariia bolilor sau a altor evenimente. Cu toate acestea sunt posibile numeroase erori. Ele
nu pot fi niciodat complet eliminate, motiv pentru care se ncearc evaluarea importanei
lor. Erorile pot fi de dou feluri: ntmpltoare sau sistematice.
Erorile ntmpltoare reprezint neconcordanele dintre o observaie fcut pe un
eantion i valoarea real de la nivelul populaiei care se datoreaz exclusiv ntmplrii. Ca
o consecin apare o lips de precizie n msurarea unei asocieri. Exist trei surse
importante de erori ntmpltoare. Acestea sunt: variaia biologic individual, eroarea de
eantionare (mrimea eantionului) i eroare de msurare.
Erorile sistematice apar atuci cnd exist tendina de a se obine rezultate care sunt
diferite n mod sistematic de valorile reale. Un studiu cu o eroare sistematic mic este un
studiu cu acuratee mare. Acurateea nu este afectat de dimensiunea eantionului.
Erorile sistematice reprezint un risc special deoarece cercettorii nu au, n mod
obinuit, un control asupra participanilor, spre deosebire de situaia care se ntlnete n
experimentele de laborator. n plus, este adesea dificil s se obin eantioane
reprezentative ale populaiei de origine. Unele variabile, ca de exemplu tipul de
personalitate, consumul de alcool, expunerea n trecut la anumii factori de risc sunt dificil
de msurat, putnd duce la apariia erorilor sistematice.
Principalele tipuri de erori sistematice sunt: eroarea de selecie i eroarea de msurare.
Eroarea de selecie apare atunci cnd exist o diferen sistematic ntre caracteristicile
persoanelor selecionate pentru studiu i caracteristicile celor care nu au fost selecionai.
Una din sursele erorii de selecie este reprezentat de autoselectarea participanilor la
studiu, fie fiindc nu se simt sntoi, fie fiindc sunt foarte preocupai de riscul de
expunere. Dac persoanele care particip la un studiu prezint asocieri diferite fa de
persoanele care nu se angajeaz n studiu, va apare o eroare n estimarea asocierii ntre
expunere i rezultatul acesteia.
O eroare de selecie poate s apar i atunci cnd boala sau un alt factor studiat
determin persoanele s nu fie disponibile pentru studiu (de exemplu angajaii expui la o

35

nox profesional i care sunt cei mai afectai vor renuna la locul de munc, putnd astfel
modifica rezultatele prin neparticipare).
n cazul studiilor de epidemiologie profesional apare prin definiie o eroare de
selecie foarte important, denumit efectul muncitorului sntos. Grupurile cele mai
expuse sunt relativ sntoase, cel puin atunci cnd ncep s munceasc, ceea ce a dat
natere termenului menionat anterior, care indic faptul c populaia care muncete are o
morbiditate i o mortalitate mai redus dect populaia n ansamblul ei.
Eroarea de msurare apare atunci cnd msurtorile individuale sau clasificrile
bolilor sau expunerilor sunt inexacte. De exemplu, msurtorile biochimice sau fiziologice
nu sunt niciodat absolut exacte i laboratoare diferite dau rezultate diferite cnd este vorba
de aceeai prob care trebuie analizat.
O form de eroare de msurare foarte important n studiile de tip caz-control este
cunoscut sub numele de eroare de evocare. Aceasta apare cnd exist moduri diferite de
evocare a informaiei pentru cazurile studiate i pentru martori. De exemplu, cazurile vor
evoca cu mai mare probabilitate expunerile anterioare, mai ales dac se tie c acestea sunt
asociate cu boala studiat. Eroarea de evocare poate fie s determine o exagerare a gradului
de efect asociat cu expunerea, fie s subestimeze efectul, prin negarea unor expuneri
anterioare.
Dac eroarea de msurare apare n mod egal n cele dou grupuri care se compar
(eroare nedifereniat), aceasta va avea aproape ntotdeauna un efect de subestimare a
adevratei puteri de asociere.
Confuzia, care determin estimri greite ale efectelor, nu este rezultatul unei erori
sistematice a modelului de cercetare. Ea apare deoarece distribuia non-randomizat a
factorilor de risc n populaia de origine apare i n populaia care este studiat.
n cazul studiului asocierii dintre expunerea la un factor de risc i apariia bolii,
confuzia poate s apar dac mai exist i o alt expunere la populaia studiat i dac este
asociat att cu boala ct i cu expunerea cercetat. Confuzia apare atunci cnd efectele a
dou expuneri (sau factori de risc) nu au fost separate i se trage concluzia incorect, c
efectul este datorat mai curnd uneia dect celeilalte variabile. De exemplu, dac se
studiaz asocierea dintre fumat i cancerul pulmonar, vrsta poate fi un factor de confuzie
atunci cnd vrstele medii ale grupurilor de fumtori i de nefumtori din populaia studiat
sunt foarte diferite, fiindc incidena cancerului pulmonar crete o dat cu vrsta.
Confuzia poate merge pn la schimbarea direciei unei asocieri, o variabil cu rol
protector, ajungnd s fie considerat, dup ce s-a eliminat factorul de confuzie, ca fiind un
element vtmtor. Grija cea mai mare legat de confuzie este c poate s creeze aparena
unei relaii de tip cauz-efect, care nu exist n realitate. Pentru ca o variabil s poat
genera confuzie trebuie ca ea s fie, n sine, un determinant al apariiei bolii (factor de risc).
De exemplu, n cazul unui studiu privind influena radonului n determinarea cancerului
pulmonar, fumatul nu este un factor de confuzie dac acest obicei este identic la grupul
expus la radon i la martori.
Vrsta i categoria social sunt adesea factori de confuzie n cadrul studiilor
epidemiologice.
Exist cteva metode care permit controlul confuziei. Metodele folosite de obicei
pentru a controla confuzia atunci cnd se concepe studiul epidemiologic sunt urmtoarele:
- randomizarea
- restricia
- potrivirea.
n stadiul de analiz a rezultatelor, confuzia poate fi controlat prin:
- stratificare
- statistic.
Randomizarea este aplicabil numai n cadrul studiilor experimentale. Ea face ca
variabilele confuzionante s fie distribuite n mod egal ntre grupurile comparate.
Restricia poate fi folosit pentru a limita studiul la acele persoane care au anumite
caracteristici. De exemplu, n cazul unui studiu privind efectele consumului de cafea asupra

36

bolii coronariene, participarea la studiu poate fi limitat doar la acele persoane care nu sunt
fumtoare, nlturnd astfel efectul de confuzie potenial pe care l-ar introduce fumatul.
n cazul potrivirii, participanii la studiu sunt astfel alei nct variabilele potenial
confuzionante s fie distribuite n mod uniform n cadrul celor dou grupuri care sunt
comparate (metoda perechilor din studiile de tip caz-control). Metoda potrivirii poate duce
la probleme legate de selecionarea martorilor n cazul n care criteriile de potrivire sunt
prea stricte sau prea numeroase, fapt cunoscut i sub numele de over-matching (suprapotrivire).
n studiile de mari dimensiuni, este preferabil s se controleze confuzia n faza de
analiz, mai degrab dect n cea n care este planificat studiul. n acest caz, confuzia poate
fi controlat prin stratificare, ceea ce implic msurarea intensitii asocierilor n cadrul
unor categorii bine definite i omogene ale variabilei (straturi) ce prezint riscul de a crea
confuzii. Astfel, dac vrsta este o asemenea variabil, asocierea poate fi msurat pe grupe
de vrst de cte 5 ani. Dac sexul este variabila n cauz, asocierea se msoar n mod
separat la brbai i femei.
Cu toate c stratificarea este simpl din punct de vedere conceptual i relativ uor de
realizat, ea este adesea limitat de dimensiunea studiului i nu poate contribui la controlul
mai multor factori n acelai timp. n astfel de situaii se folosete modelarea matematic
(analiz multivariat), pentru a estima intensitatea asocierilor, fiind efectuat n acelai timp
i controlul unui numr de variabile confuzionante.
Aspecte de etic
Etica studiilor clinice se ocup cu stabilirea unui echilibru ntre riscurile i beneficiile
la care este expus un individ n timpul cercetrii. n societatea contemporan se presupune
c oamenii se ofer n mod voluntar s fie subieci de cercetare.
Declaraia de la Helsinki intitulat Ethics and Epidemiology: International
Guidelines, publicat de Consiliul pentru Organizaiile Internaionale de tiine Medicale,
conine ndrumri cu privire la atitudinea general care trebuie adoptat n domeniul
cercetrii biomedicale. Persoanele care au fost expuse la riscuri ce le pot afecta sntatea
trebuie s neleag c este posibil ca studiile epidemiologice la care particip s nu le
amelioreze situaia lor personal, dar pot contribui la protejarea sntii a multe mii de
persoane.
Participanii la studiile epidemiologice trebuie s fie informai cu privire la scopul
studiului i trebuie s-i dea consimmntul n mod liber i voluntar. Totodat, ei trebuie
s se poat retrage din studiu n orice moment n care doresc acest lucru. Uneori este
complicat s se cear acordul oficial atunci cnd se consult documente medicale de rutin.
Epidemiologii trebuie ns s respecte permanent caracterul confidenial al acestora i viaa
privat a celor studiai. Ei au obligaia s explice comunitii ce anume fac i din ce motiv
i de asemenea s transmit rezultatul studiilor, cu explicaia privind semnificaia lor,
comunitilor implicate. Toate propunerile privind studiile epidemiologice trebuie
prezentate comitetelor de etic constituite conform normelor legale, nainte de nceperea
studiului.
III. Screeningul
Screeningul este examinarea de mas care const n aplicarea unui ansamblu de
procedee i tehnici de investigaie unei populaii n scopul identificrii prezumtive a unei
boli, anomalii sau a unor factori de risc.
Dezideratul major al aciunii de screening este descoperirea precoce a bolilor,
evidenierea lor ntr-un stadiu incipient, ceea ce face ca eficacitatea i eficiena
interveniilor s fie mai mare. Totodat, tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii
sunt mai ieftine i mai eficace.
Screeningul pleac de la ipoteza c ntr-o populaie exist boli i bolnavi necunoscui
datorit unor nevoi neresimite, neexprimate sau nesatisfcute. El nu are ca scop fixarea

37

unui diagnostic, persoanele ale cror teste sunt pozitive urmeaz s fie supuse unor
examinri medicale complete n vederea stabilirii unui diagnostic pozitiv.
n funcie de mrimea colectivitii creia i se adreseaz sau de mijloacele de
investigare utilizate, screeningul, sau depistarea, poate fi n mas, selectiv sau intit i
multiplu.
Screeningul n mas const n folosirea unor mijloace de mare anvergur care se
adreseaz unor grupuri mari de populaie. A fost mult practicat n trecut, dar s-a dovedit
neeconomicos i parial ineficient, motive pentru care n prezent a fost abandonat.
Screeningul selectiv sau intit se adreseaz grupurilor de populaie expuse unor factori
de risc, fiind considerat astzi cel mai eficace i eficient mijloc de depistare att din punct
de vedere medical ct i din punct de vedere economic.
Menionm importana screeningului selectiv pe grupe de vrst pentru descoperirea
unor afeciuni precum: cardiopatia ischemic, diabetul zaharat, bolile pulmonare cronice
nespecifice etc.
O alt form de screening selectiv este cel efectuat n mediul profesional. El pune n
eviden pe cei expui noxelor specifice profesiunii lor.
Screeningul multiplu const n aplicarea simultan a dou sau mai multe teste unei
colectiviti restrnse. De exemplu, se efectueaz concomitent glicemia, colesterolemia, se
msoar greutatea, valorile tensiunii arteriale etc. Necesit un personal mai numeros i o
dotare tehnic superioar.
Scopurile screeningului:
- meninerea sntii i prevenirea bolii n cazul n care screeningul a avut ca scop
depistarea factorilor de risc
- depistarea precoce a bolilor
- determinarea prevalenei unor boli sau factori de risc
- diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti
- evaluarea unor aciuni, a unor programe
- determinarea prezenei unor asociaii.
Screeningul este urmat de dou faze:
- faza de diagnostic n care cei probabil bolnavi sunt supui unui test diagnostic pentru
confirmarea bolii suspectate
- faza terapeutic i de supraveghere medical.
Criteriile de alegere a bolilor care s fac obiectul unui screening:
- boala s constituie o problem de sntate
- boala s fie decelabil n etapa de laten sau de debut asimptomatic
- s existe probe capabile s evidenieze afeciunea
- testul screening s fie acceptat de populaie
- boala s fie bine cunoscut i neleas
- s existe servicii disponibile pentru cei care sunt depistai c ar avea boala
- tratamentul s fie acceptat de bolnavi
- costul aciunii s nu fie prea mare
- nelegerea de ctre medici a faptului c un examen de sntate reprezint nceputul
unui lung proces de supraveghere a celor bolnavi
- boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de administraia
sanitar.
Principiile screeningului:
s fie ntotdeauna nsoit de diagnostic, tratament i dispensarizare
orice test s fie verificat nainte de utilizare prin experimentarea sa pe un lot a crui
stare de sntate este cunoscut sau pe un lot pilot
s nu fie folosit prea des n aceeai colectivitate
rezultatele ei s fie comunicate ct mai repede persoanelor investigate
periodic s se fac o evaluare a aciunii de depistare prin aprecierea efectelor asupra
morbiditii i mortalitii populaiei examinate.

38

Pentru ca testele folosite n aciunea de screening s fie eficiente, ele trebuie s


ndeplineasc urmtoarele condiii:
- s nu fac ru
- s poat fi aplicate rapid
- s aib cost redus
- s fie simple
- s fie acceptate de populaie
- s aib o valabilitate corespunztoare
- s fie fiabile
- s aib randament mare
- s aib o valoare predictiv bun
Valabilitatea (validitatea) reprezint capacitatea unui test de a identifica corect ceea ce
este pus s identifice. Cu alte cuvinte, ea reprezint frecvena cu care rezultatele probei sunt
confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase. Se exprim i se msoar prin
sensibilitate i specificitate.
Sensibilitatea reprezint capacitatea unui test de a-i identifica n mod real pe cei care
au boala. Ea exprim proporia rezultatelor pozitive din rndul celor bolnavi. Este o
probabilitate condiionat probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav.
Specificitatea ne arat capacitatea unui test de a-i identifica corect pe cei care nu au
boala. Ea exprim proporia rezultatelor negative din rndul celor sntoi. Este o
probabilitate condiionat probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a fi sntos.
Dac o metod de examinare este prea puin sensibil, vor scpa evidenei prea multe
cazuri de boal. n schimb, dac metoda de examinare este prea puin specific, numrul
fals-pozitivilor este prea ridicat, ceea ce nseamn c persoane sntoase sunt considerate
ca fiind bolnave i ndrumate apoi n mod inutil la examinri diagnostice.
Pe cnd n studiile epidemiologice se urmrete specificitatea unui test, n schimb n
cazul examinrilor n mas se pune accentul mai mult pe sensibilitate, deoarece dorim s ne
scape ct mai puin bolnavi.
Alegerea testului i determinarea validitii sale se fac nainte de declanarea
depistrii. Validitatea se determin prin aplicarea testului pe un eantion mic (100-200 de
persoane), cunoscndu-se care sunt pacienii care au boala care urmeaz s fie depistat.
Rezultatele obinute se introduc ntr-un tabel de contingen "2x2":

Rezultatul testului
diagnostic
Total

Pozitiv
Negativ

Boala vizat
Prezent
Absent
a
b
c
d
a+c
b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Tabel 2.5 Exemplu de tabel de contingen

n care:
a=real-pozitivi (bolnavi la care rezultatele au fost pozitive)
b=fals-pozitivi (persoane sntoase la care rezultatele au fost pozitive)
a+b=pozitivi (persoane la care rezultatele au fost pozitive)
c=fals-negativi (bolnavi la care rezultatele au fost negative)
d=real-negativi (persoane sntoase la care rezultatele au fost negative)
c+d=negativi (persoane la care rezultatele au fost negative)
a+c=bolnavi
b+d=sntoi
a+b+c+d=efectivul eantionului
Sensibilitatea =

a
x 100
a+c
39

Specificitatea =

d
x 100
b+d

Indicele Youden = sensibilitate + specificitate 1. Acest indice trebuie s aib o


valoare mai mare dect zero.
Sensibilitatea nu este complementar cu specificitatea. Cnd sensibilitatea crete,
specificitatea scade, dar nu n aceeai msur. Sensibilitatea este complementar cu
proporia fals-negativilor, iar specificitatea este complementar cu proporia falspozitivilor.
Ratele probabilitilor (LR)
LR reprezint o modalitate de a uni sensibilitatea i specificitatea unui test ntr-o
singur unitate de msur. Ele sunt independente de prevalena unei boli n cadrul
populaiei.
LR+ (a unui test pozitiv) ne arat performana acestuia prin compararea situaiei cnd
boala este prezent cu situaia cnd boala este absent. Cel mai bun test pentru a confirma o
boal este cel cu valoarea cea mai mare a LR+.
LR- (a unui test negativ) ne arat performana acestuia prin compararea situaiei cnd
boala este absent cu situaia cnd boala este prezent. Cel mai bun test pentru a exclude o
boal este cel cu valoarea cea mai mic a LR-.
Raportul de probabilitate (rat) pentru un rezultat pozitiv al testului (likelihood ratio)
este:
LR+ =sensibilitate/(1 specificitate)
Raportul de probabilitate (rat) pentru un rezultat negativ al testului (likelihood ratio)
este:
LR =(1 sensibilitate)/specificitate
Valoarea predictiv este important pentru medicul interesat s adopte un test care s
aib ansa cea mai mare s identifice corect boala.
Valoarea predictiv pozitiv (valoarea predictiv a unui rezultat pozitiv) exprim
proporia real-pozitivilor n masa celor pozitivi. Ne arat probabilitatea de a fi bolnav cu
condiia de a fi pozitiv.
Valoarea predictiv pozitiv =

a
x 100
a+b

Valoarea predictiv negativ (valoarea predictiv a unui rezultat negativ) exprim


proporia real-negativilor n masa celor negativi. Ne arat probabilitatea de a nu fi bolnav
cu condiia de a fi negativ.
Valoarea predictiv negativ =

d
x 100
c+d

Probabilitatea pre-test (prevalena) = (a+c)/(a+b+c+d)


ansa pre-test = prevalena/(100 - prevalena)
ansa post-test = probabilitatea pre-test x LR+ (sau LR-)
Probabilitatea post-test = ansa post-test/(ansa post-test + 1)
Cnd un test are o sensibilitate foarte mare, un rezultat negativ exclude diagnosticul;
formula SnNout.
Exemplu: dispariia pulsaiei venei retiniene n hipertensiunea intracranian, un
rezultat negativ (prezena pulsaiei) exclude diagnosticul de hipertensiune intracranian
n mod similar, cnd un simptom are o specificitate ridicat, un rezultat pozitiv decide
efectiv diagnosticul; formula SpPin

40

Exemplu: semnul valului n ascit- un rezultat pozitiv decide efectiv diagnosticul de


ascit
Dac ntr-o curs de cai alearg 10 cai, iar dumneavoastr pariai pe un cal, ansele de
ctig (Odds) sunt 1:9 (calul d-voastr fa de ceilali). Probabilitatea ctigului este 1:10
(calul d-voastr fa de toi caii din concurs).
Ct de mult schimb LR-urile probabilitatea bolii?
Valori ale LR >10 sau <0,1 produc mari modificri
Valori ale LR 5-10 sau 0,1-0,2 produc modificri moderate
Valori ale LR 2-5 sau 0,2-0,5 produc modificri mici
Valori ale LR <2 sau >0,5 produc modificri foarte mici
Valori ale LR=1 nu produc nici o modificare
Exemplu:
- Diagnosticarea pancreatitei acute plecnd de la nivelul seric al lipazei pancreatice.
- Pe baza simptomatologiei clinice cu care se prezint un pacient considerai n urma
experienei clinice pe care o avei c probabilitatea pre-test ca acesta s aib
pancreatit acut este de 20%.
- Fcnd o evaluare a literaturii de specialitate constatai c nivelul lipazei serice are o
sensibilitate de 94% i o specificitate de 96%.
- Calculai:
LR+ = sensib/(1 - specific)=0,94/(1 - 0,96)=23,5
LR- = (1 - sensib)/specific=(1 - 0,94)/0,96=0,0625
ansa pre-test = 0,2/1-0,2=0,25
Cnd testul este pozitiv:
ansa post-test = 0,25x23,5=5,875
Probabilitatea post-test = 5,875/(5,875+1)=0,85
Cnd testul este negativ:
ansa post-test = 0,25x0,0625=0,015
Probabilitatea post-test = 0,015/(0,015+1)=0,015
Dac rezultatul testului este pozitiv, pacientul are o probabilitate post-test de 85% de a
avea pancreatit acut.
Dac rezultatul testului este negativ, pacientul are o probabilitate post-test de a avea
pancreatit acut de 1,5%.
Plecnd de la o probabilitate pre-test de 20% v simii mai n siguran acum cnd
tii c putei trata pacientul pentru pancreatit cu o probabilitate de 85%; totodat tii c
probabilitatea ca pacientul s aib pancreatit este de numai 1,5% dac testul este negativ.
Reproductibilitatea sau fiabilitatea unui test reprezint gradul de stabilitate al acestuia,
adic capacitatea lui de a da rezultate asemntoare atunci cnd este aplicat n condiii
similare, n aceeai populaie, de ctre persoane diferite.
Reproductibilitatea testului nu trebuie confundat cu acurateea sau exactitatea.
Acurateea ne arat gradul n care determinarea reprezint valoarea real a
caracteristicii msurate.
Acurateea = a+d/a+b+c+d
Pentru medicul practician este foarte important acurateea testului, iar pentru
epidemiolog reproductibilitatea probei.
Pentru ca un test s fie ct mai reproductibil este necesar ca:
- testul s fie standardizat
- personalul s fie antrenat
- s se asigure controlul
Msurarea reproductibilitii unui test necesit prezentarea datelor obinute de
observatori diferii ntr-un tabel de contingen "2x2":

41

Rezultate observator II
Total

Rezultate observator I
+

a
b
c
d
a+c
b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Tabel 2.6. Datele obinute de doi observatori diferii

Exist mai multe modaliti de msurare a reproductibilitii:


Coeficientul simplu de reproductibilitate observat sau procentul de concordan este
raportul dintre suma rezultatelor concordante i numrul total de persoane examinate.
Coeficientul de corelaie intraclas sau coeficientul de concordan K:
K = P0 - Pc /1 - Pc
n care P0 = proporia observat a concordanei
Pc = proporia ateptat

a+d
a+b+c+d
(a + b)(a + c) (c + d )(b + d )
Pc =
+
a+b+c+d
a+b+c+d
P0 =

K poate avea valori cuprinse ntre 1 i +1


Interpretarea valorilor:
Dac K nregistreaz valoarea de +1 concordana este perfect. O valoare de zero
indic concordan ntmpltoare, iar valorile negative arat lipsa concordanei.
K= 1 nseamn lipsa total a unei reproductibiliti (discordan total)
0-0,20 concordan slab
0,21-0,40 concordan acceptabil
0,41-0,60 concordan moderat
0,61-0,80 concordan bun
0,81-1,00 concordan foarte bun
n prezent s-au stabilit noi criterii care s-i ajute pe cei care se ocup de politica
sanitar s decid dac efectuarea unui screening merit s fie fcut, iar pe indivizi sa-i
determine s decid dac s participe sau nu.
Aceste criterii sunt:
1. Exist dovezi n urma unor trialuri controlate randomizate (RCT) c
intervenii anterioare au dat rezultate?
Cu excepia situaiilor cnd beneficiile sunt foarte mari (de exemplu screeningul
pentru fenilcetonurie), RCT-urile sunt necesare pentru a evalua dac detectarea timpurie i
tratamentul sunt mai bune dect tratamentul aplicat mai trziu (cnd boala devine
simptomatic). n acest scop se pot folosi 2 design-uri:
- trialul evalueaz ntregul proces de screening (detectarea timpurie i intervenia
timpurie), aa cum se ntmpl n cazul screeningului cu ajutorul mamografiei
- trialul evaluez numai efectul tratamentului la cei la care rezultatul screeenigului a
fost pozitiv. Aa stau lucrurile n cazul screeningurilor pentru hipertensiune arterial
i hipercolesterolemie.
RCT-urile sunt necesare deoarece studiile observaionale pot fi afectate de erori, ca de
exemplu cea legat de momentul detectrii sau de durata bolii, fapt care poate face ca
detectarea timpurie i intervenia s par benefice chiar dac nu sunt. Astfel, dac
supravieuirea este msurat de la data diagnosticrii, boala care este detectat mai devreme

42

poate s par c are o supravieuire mai bun, cnd de fapt depistarea timpurie nseamn
doar c pacienii triesc mai mult timp cu acest diagnostic. De asemenea, bolile cu o
evoluie lent pot fi i ele detectate cu ajutorul screeningului cu o probabilitate mai mare
dect bolile cu evoluie rapid. Mai mult chiar, se tie c persoanele care se ofer n mod
voluntar s participe la screening sunt mai sntoase i au o perspectiv de supravieuire
mai bun dect cele care nu se ofer s participe.
2. Au fost datele identificate, selectate i combinate ntr-o manier care nu a
generat erori?
Datele aparinnd mai multor trialuri ar trebui s fie combinate sub forma unor revizii
sistematice.
3. Care sunt beneficiile?
n mod ideal ar trebui s se fac o estimare a beneficiilor. Acestea ar trebui exprimate
ca o reducere a riscului absolut, precum i ca o reducere a riscului relativ, deoarece ultima
pare s fie ntotdeauna mai impresionant i poate duce la concluzii eronate.
4. Care sunt prejudiciile?
Prejudiciile pot fi de natur fizic (risc de sngerare, perforaie intestinal sau deces n
urma colonoscopiei) sau psihologice (anxietate asociat unei mamografii patologice).
Beneficiile i prejudiciile se prezint mpreun ca n exemplul de mai jos.
Nr. de depistri

50.000

Nr. de evaluri suplimentare (alte teste)

2820

Nr. biopsii

300

Nr. cancerelor invazive

129

Nr. carcinoamelor in situ

28

Nr. de decese prevenite dup 13 ani

8,8

Tabel 2.7. Rezultatele anticipate dup zece ani de screening mamografic efectuat o dat la 2 ani la
10.000 de femei australiene cu vrsta mai mare de 40 de ani.

Datele prezentate mai sus indic faptul c dei multe dintre femeile care au fcut
mamografie au fost pozitive (adic au fost rechemate pentru teste suplimentare), doar un
numr redus dintre ele aveau cancer. Numai 4,6% dintre femeile investigate suplimentar
datorite unei mamograme patologice au avut cancer invaziv.
Prejudiciile pot fi i mai mari dac numeroase persoane sunt descoperite ca avnd o
boal fr importan (boal asimptomatic pn la deces).
5. Cum se compar beneficiile i prejudiciile la persoane diferite i n cazul unor
strategii de screeening diferite?
Beneficiile screeningului vor fi mai mari la cei care au un risc de boal mai mare. De
exemplu, persoanele care au boli cardiace vor beneficia mai mult n urma screeningului
pentru colesterol dect cei cu un risc sczut de boli cardiace. De asemenea, persoanele
aparinnd grupei de vrst 60-69 de ani vor beneficia mai mult n urma screeeningului
pentru cancerul colorectal dect cei cu vrsta 40-49 de ani.
Beneficiile i prejudiciile vor varia i n funcie de testele disponibile i de valorilelimit folosite.
6. Care este impactul valorilor i preferinelor pacientului?
S-ar putea s existe un echilibru ntre beneficii i prejudicii, astfel nct dac exist sau
nu un beneficiu net s depind de felul n care individul va evalua posibilele consecine ale
screeenigului.
S considerm, de exemplu, mai multe cupluri care trebuie s se decid asupra
screeningului antenatal pentru sindromul Down. Pacientele care vor fi depistate ca fiind

43

pozitive vor necesita amniocentez pentru a avea un rezultat definitiv i exist un risc de
circa 1% de pierdere a sarcinei ca urmare a amniocentezei. Vor exista persoane care vor
dori s participe la screeening i care vor recurge la avort dac copilul este afectat. Altele
vor prefera s fie avertizate nainte c vor avea un copil cu sindromul Down, chiar dac nu
vor face avort. Altele vor refuza screeningul deoarece nu doresc s tie dinainte i nu ar
recurge la avort chiar dac copilul ar fi afectat. Vor exista i persoane care nu vor dori s
recurg la screening datorit temerii ca o eventual amniocentez ar putea s duc la
pierderea sarcinei.
Iat deci c valoarea pe care oamenii o acord graviditii, unui copil afectat sau
neafectat poate influena decizia pe care o vor lua n privina beneficului screeningului.
7. Care este impactul incertitudinii?
Exist mult incertitudine atunci cnd vorbim de screening. Estimrile beneficiului
prezint intervale de ncredere largi deoarece exist trialuri puine, n cazul n care ele
exist. Date precise privind frecvena i severitatea prejudiciilor (n special a celor de
natur psihologic) sunt dficil de gsit. Este important s se sublinieze incertitudinea
estimrilor atunci cnd se dau informaii unor poteniali utilizatori ai serviciilor de
screening.
8. Care este raportul cost-eficacitate?
Depistarea n mas este costisitoare datorit numrului mare de persoane implicate i
costurilor care pot s creasc rapid. Chiar dac testul screening iniial este ieftin,
investigaiile de urmrire a celor pozitivi sunt n majoritatea cazurilor scumpe. Pentru a se
obine aceleai beneficii ca n RTC-uri, programele de screening trebuie s dispun de
servicii i faciliti similare care se pot dovedi costisitoare, att n ceea ce privete
nfiinarea, ct i ntreinerea lor.
Unele programe de screening pot avea un raport cost-eficacitate favorabil, ca de
exemplu testarea tinerelor femei pentru infecia chlamidian.
ntotdeauna cnd se ia o decizie referitoare la un program de screening trebuie s se
analizeze raportul cost-eficacitate al programului comparativ cu alte intervenii care ar
putea fi oferite n schimb.

44

CAPITOLUL III
ANCHETA MEDICO-SOCIAL
I. Problematica social i medico-social n sntatea public
Evoluia strii de sntate a populaiei i modul de organizare a ocrotirii sntii sunt
strns legate de problematica medico-social a populaiei. Aceast problematic poate fi
grupat astfel:
- corelaii ntre dezvoltarea social-economic i evoluia problematicii de sntate
public i a organizrii sanitare (probleme de macrosociologie);
- factorii sociali (i social-economici) n calitatea lor de factori de risc de mbolnvire
i factori de protecie a sntii;
- climatul din cadrul colectivitilor de lucru;
- problematica familiei;
- sociologia intern a unitilor sanitare;
- nivelul de cultur sanitar i comportamentul sanitar al populaiei.
Ancheta medico-social este o metod de culegere a informaiilor necesare pentru
descrierea cunotinelor, opiniilor, atitudinilor i comportamentelor oamenilor.
Caracteristici principale:
1. Obinerea de informaii cantitative sau numerice despre diverse aspecte ale
unei populaii
2. Colectarea datelor se face prin ntrebri, iar datele sunt reprezentate de
rspunsurile obinute
3. Datele se colecteaz dintr-un eantion i nu de la ntreaga populaie.
Metodele folosite de anchetele medico-sociale sunt de dou mari tipuri:
- cantitative datele sunt prelucrate statistic, iar rezultatele sunt exprimate numeric;
- calitative datele sunt analizate i interpretate de ctre investigator; prin anumite
procedee complexe pot i ele s fie prelucrate n acelai fel ca datele obinute din anchetele
cantitative (nregistrare, sortare, clasificare, codificare etc.).
Cele dou tipuri de anchete sunt considerate ca fiind complementare. Alegerea unui tip
sau a altuia este determinat de subiectul cercetat. Anchetele calitative le preced de obicei
pe cele cantitative. Acest lucru duce la o mai bun nelegere a temei studiate i la
cunoaterea populaiei luat n studiu. Metodele calitative ajut la interpretarea rezultatelor
obinute prin metodele cantitative.
II. Tipuri de abordare
1.
2.
3.
-

Analiza documentelor preexistente


cercetarea foilor de observaie
poate fi calitativ sau cantitativ
exemplu: utilizarea serviciilor medicale
avantaje: discret, non-reactiv, retrospectiv
dezavantaje: calitatea datelor (scopul nregistrrii datelor e posibil s fi fost
diferit), rezultatele nu se pot generaliza.
Prin ntrebri
chestionare, interviuri
n special cantitative, dar i calitative
exemplu: cercetarea nevoilor de sntate ale populaiei
avantaje: ntrebri directe, se poate cerceta o mare varietate de aspecte, se fac
msurtori standardizate
dezavantaje: calitatea eantionrii, realizarea chestionarului, metoda folosit
n anchet.
Prin observaie
folosit mai ales pentru studii de caz i studii n teren

45

4.
-

n special calitative, dar i cantitative


exemplu: observarea sistematic a relaiei medic- pacient
avantaje: generarea de ipoteze, studii calitative aprofundate a situaiilor
existente n viaa real
dezavantaje: rezultatele nu se pot generaliza, reactivitatea subiecilor fa de
observator, subiectivitate n interpretare
Controlul unor variabile
anchete controlate, cvasi-experimente
n special cantitative, dar i calitative
exemplu: msurarea eficacitii unui tratament
avantaje: concluzii asupra relaiei cauz-efect, control asupra variabilei
studiate
dezavantaje: pune probleme de etic, rezultatele nu se pot generaliza.
III Etapele realizrii unei anchete sociale

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Definirea obiectivelor
Stabilirea metodei de cercetare
Evaluarea resurselor necesare (toate tipurile de costuri, inclusiv timpul
necesar)
Stabilirea metodei de eantionaj i alegerea eantionului
Realizarea unor instrumente valide, fiabile, uor de administrat, scurte,
corespunztoare populaiei de interes, pentru culegerea datelor
Efectuarea unei anchete pilot
Culegerea datelor
Analiza i interpretarea datelor
Realizarea raportului final
IV. Metode de administrare a chestionarului

a) Interviu direct
Avantaje:
- se obine o rat mare de rspuns
- se obin informaii privind caracteristicile nonrepondenilor i a motivelor
nonrspunsurilor
- permite flexibilitate n realizarea chestionarului n ce privete lungimea
acestuia, formularea ntrebrilor
- reduce rata nonrspunsurilor la ntrebri
Dezavantaje:
- se pot obine rspunsuri distorsionate datorit influenei operatorului de
interviu asupra celui intervievat
- recrutarea i pregtirea operatorilor este costisitoare i ia timp.
b) Interviu prin telefon
Avantaje:
- rat ridicat a rspunsurilor
- se obin informaii privind caracteristicile nonrepondenilor i a motivelor
nonrspunsurilor
- reduce rata nonrspunsurilor la ntrebri
- operatorii sunt uor de selectat i pregtit
- este mai ieftin i mai rapid dect interviul direct sau trimiterea chestionarului
prin pot
Dezavantaje:
- este dificil de confirmat c se discut cu repondentul selectat
- nu se pot pune ntrebri complexe

46

- repondentul se poate consulta cu alii


c) Chestionar prin pot
Avantaje:
- d posibilitatea alegerii unui eantion mai reprezentativ
- costurile administrative sunt mici
- nu apar distorsiuni datorate prezenei operatorului de interviu
Dezavantaje:
- nu este posibil s se determine caracteristicile nonrepondenilor sau motivele
nonrspunsurilor
- sunt indicate numai chestionare scurte, cu ntrebri simple i n general cu
rspunsuri preformulate
- nu se poate controla secvena de rspuns la ntrebri
- repondenii pot omite citirea sau rspunsul la unele ntrebri
V. Etapele realizrii unui chestionar
1.
2.

3.
4.

5.

Se stabilete dac chestionarul este cea mai bun metod de culegere a datelor
pentru studiul n cauz.
Se formuleaz o introducere adresat repondentului n care se prezint studiul,
utilitatea sa, se dau asigurri privind confidenialitatea i informarea
repondentului despre rezultatele studiului, se mulumete i eventual se ofer
stimulente (de ex. acordarea unor premii prin tragere la sori).
Se face o list a ariilor majore care se doresc a fi acoperite.
Se formuleaz ntrebrile, analiznd coninutul i modul de exprimare al
acestora ca de exemplu:
Este necesar ntrebarea?
Este potrivit pentru populaia int?
Sunt necesare mai multe ntrebri pentru a obine date despre un anumit
subiect?
Repondenii au toate informaiile necesare pentru a rspunde la ntrebri?
Este un subiect cunoscut de ctre acetia?
S-ar putea s apar erori de interpretare, observare sau memorare?
Sunt necesare ntrebri alternative pentru a putea adapta chestionarul la
diverse tipuri de repondeni?
Este necesar reformularea mai precis a ntrebrii?
Ar putea ntrebarea s induc un anume rspuns?
ntrebarea se refer la o problem privat, jenant sau va determina rezisten,
rspunsuri incorecte, sustrageri? (La problemele n care sinceritatea
rspunsurilor trebuie pus sub semnul ntrebrii, se recomand utilizarea unor
ntrebri de control)
Este ntrebarea clar, inteligibil, neambigu?
Prezint ntrebarea o ncrctur emoional?
Este ntrebarea prea lung sau exist dou ntrebri n una singur?
Se stabilete secvena ntrebrilor (trebuie s fie logic, s motiveze
repondentul, rspunsul la o ntrebare s nu fie influenat de ntrebarea
precedent etc.).
Se determin forma rspunsurilor:

6.
1. Deschise
Avantaje:
- stimuleaz gndirea, memoria
- sunt utile n studiile exploratorii
Dezavantaje:
- pot apare dificulti de exprimare
- uneori rspunsurile sunt incomplete, incorecte

47

- sunt nerecomandate pentru chestionarele trimise prin pot


- scrisul ilizibil poate ngreuna interpretarea
nchise
a. cu rspunsuri ordonate
Avantaje:
- pot fi uor prelucrate din punct de vedere statistic
- sunt utile pentru determinarea intensitii sentimentelor, gradului de
implicare, frecvenei participrii
Dezavantaje:
- limiteaz rspunsul la unul specific, existnd pericolul omiterii unor aspecte
importante
b. cu rspunsuri neordonate
Avantaje:
- se pot lua n considerare mai multe aspecte
- sunt utile pentru selectarea prioritilor
Dezavantaje:
- sunt mai dificile dect cele cu rspunsuri ordonate, apar mai multe idei n
acelai timp.
2. Parial nchise
Avantaje:
- se pot obine informaii suplimentare
- se evit o list foarte lung de variante de rspuns
Dezavantaje:
- uneori nu se ia n seam partea deschis
Dichotomice/cu rspunsuri multiple
Se pot suprapune intervalele i se pot alege un numr insuficient de categorii
List de rspunsuri
Poate fi incomplet, cu greeli de succesiune.
7. Se face msurarea psihometric, cu evaluarea fiabilitii i validitii.
nainte de aplicarea unui instrument (chestionarul) trebuie s studiem proprietile
acestuia. n primul rnd el trebuie s dea aceleai rezultate la msurtori repetate ale
aceluiai fenomen sau la aceleai populaii, adic s fie fiabil. Avem urmtoarele tipuri de
fiabilitate:
- test-retest msoar stabilitatea n timp; este evaluat prin aplicarea repetat
a chestionarului la diferite intervale de timp, ideal 10-14 zile. Intervalul
trebuie s fie suficient de mare pentru ca repondenii s nu i aminteasc
rspunsurile de la prima testare, dar nici prea mare ca s nu apar modificri
reale. Se msoar cu ajutorul coeficientului de fiabilitate care poate avea
valori ntre 1 i +1, n funcie de corelaia scorurilor obinute la cele dou
administrri.
- fiabilitatea formelor echivalente/alternante este evaluat prin administrarea
a dou teste echivalente n acelai timp sau la perioade foarte scurte de timp.
- consistena intern estimeaz omogenitatea testului. Ea reprezint msura n
care ntrebrile specifice unei anumite dimensiuni (probleme) se coreleaz
ntre ele. Se poate realiza prin metoda njumtirii. n acest caz testul
(dimensiunea) se mparte n dou jumti (ntrebrile pare i impare).
Scorurile obinute la ntrebrile cu numr par se coreleaz cu cele obinute la
ntrebrile cu numr impar. Din aceeai categorie face parte i coeficientul
alfa a lui Cronbach care arat concordana diferitelor pri ale testului. Poate
avea valori cuprinse ntre 0 i 1. n general o valoare mai mare de 0,7 se
consider acceptabil.
- fiabilitatea ntre evaluatori reprezint consistena ntre rezultatele obinute
de doi sau mai muli operatori de interviu la aplicarea aceluiai chestionar, n
aceeai populaie, n aceleai condiii.

48

Fiabilitatea nu este ns suficient. Validitatea este o a doua proprietate important


care const n capacitatea instrumentului de a msura exact ceea ce trebuie s msoare.
Avem urmtoarele tipuri de validitate:
- de coninut se refer la msura n care ntrebrile care compun chestionarul
ating toate aspectele relevante ale atributelor pe care acesta trebuie s le
msoare. n acest caz nu exist uniti de msur. Aprecierile se fac pe baza
literaturii de specialitate sau cu ajutorul unui grup de experi n domeniul
studiat. Se aplic n primele faze ale realizrii unui chestionar.
n literatura de specialitate este ntlnit sub dou forme:
- validitate de suprafa msura n care testul pare valid la prima vedere
- validitate logic msura n care atributele msurate sunt reprezentative
pentru dimensiunea studiat.
- de criteriu arat msura n care rezultatele obinute corespund unui criteriu
de referin, ales n afara testului.
- predictiv msoar puterea predictiv a testului, fa de un criteriu care se
va msura n viitor, de ex. predicia unei boli.
- simultan se refer la corespondena rezultatelor obinute cu rezultatele
date de un test superior aplicat simultan, de ex. obiceiul
fumatului/nicotinemia.
- de construcie implic validarea simultan a testului i a ipotezelor generate
de cunotinele teoretice pe care se bazeaz realizarea testului.
- convergent arat corelaia dintre rezultatele testului i rezultatele altor
teste care sunt folosite pentru msurarea aceluiai atribut.
- discriminatorie arat lipsa corelaiei ntre rezultatele testului i rezultatele
altor teste care msoar alte atribute.
- diferenierea grupurilor testul ar trebui s fac diferenierea ntre grupuri
care difer prin caracteristica studiat (copii/vrstnici)
- intervenii experimentale scorurile obinute nainte i dup efectuarea unei
intervenii asupra variabilei studiate trebuie s difere
- analiza factorial metod statistic aplicat unui set de variabile pentru a
descoperi care variabile formeaz subseturi coerente, independente unele de
altele, obinndu-se astfel o simplificare a numrului de variabile i legturi
stabilite, testndu-se teorii despre natura proceselor fundamentale.
Fiabilitatea este o condiie necesar, dar nu suficient pentru o validitate ridicat.
Validitatea unui test este limitat de fiabilitatea sa.
Senzitivitatea este capacitatea unui instrument de a depista schimbarea.
8. Modificarea chestionarului dac este necesar.
VI. Alte metode de culegere a datelor
n afar de interviul individual structurat (cu ajutorul chestionarului), putem avea i
interviul nestructurat individual sau de grup. n acest caz informaiile sunt mai detaliate, dar
este mai dificil i mai costisitor. Etapele care se parcurg n cadrul interviului de grup sunt
urmtoarele:
a. selecia i convocarea grupului
b. contactul iniial cu:
- prezentarea tuturor celor de fa
- recunoaterea sacrificiului fcut de participani
- mulumire pentru participare
- descrierea cercetrii (scop, utiliti, obiective)
- sublinierea importanei opiniei participanilor
- asigurarea participanilor n privina confidenialitii
- descrierea metodei de lucru cu stabilirea unor reguli

49

c.

interviul propriu-zis
- ntrebri nespecifice
- ntrebri specifice
- observaii
d. discuii ntre membrii echipelor n vederea perfecionrii metodologiei
e. prelucrarea datelor
f. redactarea raportului.
Ancheta folosete prin definiie chestionarul. Interviul se poate desfura pe baza unui
ghid de interviu sau chiar fr un instrument de lucru.
Ancheta urmrete s satisfac cerina de reprezentativitate a eantionului n raport cu
o populaie. Tipurile de indivizi din eantionul anchetat trebuie s acopere tipurile ce apar
n populaie. Cei intervievai posed trsturi care de obicei i particularizeaz fa de masa
mare a celorlali (lideri formali sau informali, cu o anumit poziie etc.). Individul anchetat
este mediu, obinuit; cel intervievat este deosebit, atipic.
Ancheta se desfoar pe eantioane mari, pe cnd interviul se face pe un numr redus
de persoane (cteva zeci). Dac ancheta colecteaz informaii relativ simple, interviul
ncearc sondarea n profunzime, descoperirea motivaiilor, descrierea unor comportamente
relevante.
Ancheta presupune o evaluare statistic a rezultatelor, fapt care nu se ntmpl n cazul
interviului. Dac interviul folosete prin excelen tehnici orale, ancheta poate fi oral sau
n scris. Ancheta se aplic doar individual; interviul poate fi i de grup.
Operatorii de anchet este bine s fie persoane fr nici un interes tiinific sau de alt
natur, pe cnd n cazul interviului acesta trebuie realizat de cunosctori ai temei i
obiectivelor cercetrii.
Ancheta este o metod cantitativ, iar interviul o metod calitativ.
Sondajul de opinie este o form popular de anchet centrat pe o problem de interes
general, pe aspectul opional, cu caracter descriptiv, fr a da explicaii, ntr-un timp foarte
scurt, la comanda unui beneficiar, prezentat acestuia sau publicului larg ntr-o form
simpl (sub form de procente sau grafice).
Observaia ca metod tiinific de culegere a informaiilor din lume nconjurtoare,
const n urmrirea atent, prin toate simurile, conform unui plan i nregistrarea
sistematic a caracteristicilor i transformrilor unui obiect (persoan, lucru, fenomen) ori a
diferitelor manifestri de comportament ale unui individ sau ale unui grup de persoane,
mpreun cu contextul n care au loc.
Observaia tiinific, spre deosebire de cea empiric (care este ntmpltoare,
insuficient controlat) presupune:
- existena unui scop,
- ntocmirea unui plan, nainte de nceperea cercetrii,
- notarea sistematic a aspectelor urmrite,
- posibilitatea de repetare a sa, eventual n condiii schimbate, n alt moment, cu
ali subieci ori cu mai muli observatori plasai simultan n faa aceluiai fapt.
Observaia este percepia unui eveniment, a unei conduite, a unui document. Dar ea nu
se reduce la simpla lectur a faptului brut, la nregistrarea de date, ci se prelungete ntrun act de clasificare, de ncadrare a informaiei n anumite concepte i de anticipare a unei
relaii cauzale. Pe baza unei documentri prealabile se schieaz o gril de observare (o list
de rubrici care s ofere cadrul de clasificare a datelor brute), iar apoi pentru interpretare se
utilizeaz tabele de analiz a comportamentului.
Observaia simpl este o metod calitativ care se bazeaz pe notie, nregistrri audiovideo etc.
n cazul observaiei participative cercettorul ia rolul personajelor studiate. Prezint
avantajul c se pot descoperi lucruri pe care oamenii le fac zi de zi, la care nici nu se
gndesc atunci cnd sunt ntrebai sau cnd sunt pui s discute despre activitatea lor. Pe de
alt parte, exist diferene ntre ceea ce spun i ceea ce fac oamenii. Exist tentaia unora de
a afirma ceea ce cred c este acceptat din punct de vedere social, de a mini, de a exagera,

50

de a uita, de a nu observa ceea ce li se ntmpl, de a-i interpreta greit comportamentul


lor sau al altora. Un alt avantaj este cunoaterea limbajului folosit de un grup de oameni n
diverse situaii. Printre dezavantaje se numr costul ridicat, consumul de timp, faptul c nu
se pot observa dect un numr limitat de evenimente, influena observatorului asupra
comportamentului grupului etc.
VII. Formele de anchet medico-social
1. Ancheta colectiv
Ancheta colectiv se realizeaz prin investigarea social simultan a unui colectiv de
persoane. Aceast metod se aplic mai ales n coli, pentru a studia nivelul de cultur
sanitar a elevilor (n special cunotine privind regulile de igien, de prim-ajutor n caz de
accident etc.) sau pentru a obine date cu privire la alte probleme, ca de exemplu atitudinea
elevului fa de problemele familiale.
Avantajele metodei sunt:
- posibilitatea efecturii anchetelor n timp scurt i cu cheltuieli mici;
- certitudinea nelegerii din partea ntregului colectiv a sensului ntrebrilor i premisa
obinerii de rspunsuri complete i corecte, datorit prezenei anchetatorului i a
explicaiilor furnizate de acesta.
Dezavantajele i riscurile metodei sunt:
- imposibilitatea investigrii unor aspecte adncite, intime;
- riscul rspunsului colectiv, adic mai muli elevi rspund n acelai fel
consultndu-se ntre ei.
2. Ancheta prin coresponden
Ancheta prin coresponden se realizeaz prin trimiterea la domiciliul celor anchetai a
formularelor de anchet, nsoite de un plic timbrat pe care este nscris adresa
anchetatorilor. O variant a acestei metode este aceea n care formularele sunt nmnate
direct de anchetatori, iar rezultatele sunt ridicate tot de ei. Prin aceast metod se pot studia,
de exemplu, unele probleme ale familiei (bugetul de timp al familiei, preocupri de ordin
cultural-distractiv, msuri care se iau n familie pentru sntatea membrilor ei etc.), precum
i opinia familiei despre asistena medical, volumul i structura consumului medical al
familiei etc.
Avantajele metodei sunt:
- metoda este relativ economic, deoarece nu necesit intervenia unui corp de
anchetatori, ci doar cheltuieli potale;
- rspunsurile au mari anse s fie corecte, deoarece cel anchetat dispune de timp
suficient pentru a reflecta asupra fiecrei ntrebri.
Dezavantajele metodei sunt:
- riscul mare ca o parte din formulare s nu fie returnate;
- furnizarea de non-rspunsuri sau de rspunsuri greite, datorit absenei
anchetatorului n timpul completrii formularului.
Trebuie precizat c ancheta prin coresponden cere un nivel ridicat de cultur
general a celor anchetai, premis care nu este ndeplinit n toate situaiile.
3. Ancheta n instituiile sanitare
n acest caz ancheta se realizeaz n uniti ambulatorii, n spitale sau sanatorii etc.
Prin aceast metod pot fi studiai factorii de risc i de protecie n diferite boli, opinia
populaiei (a bolnavilor) despre asistena medical, nivelul de cultur sanitar a bolnavilor
etc. Ancheta se efectueaz mai ales de cadre medii sanitare.
Avantajele metodei sunt:
- se realizeaz uor, deoarece personalul de anchet nu trebuie s se deplaseze la
domiciliul sau locul de munc al anchetailor, pe care i are la ndemn;
- anchetaii rspund cu plcere cadrelor medico-sanitare, deoarece au i timpul
necesar;

51

- rspunsurile sunt n bun parte sincere, innd seama de ascendentul moral pe care l
au cadrele sanitare asupra bolnavilor.
Dezavantajele metodei sunt:
- bolnavii internai n spital sau cei care se adreseaz instituiilor de asisten
ambulatorie nu alctuiesc un lot reprezentativ al populaiei, ci doar al unor categorii de
bolnavi;
- rspunsurile pot fi deformate prin contagiune.
4. Ancheta n familie
Se realizeaz prin deplasarea anchetatorului n familiile vizate pentru anchet i
consemnarea rspunsurilor date de membrii familiei aflai la domiciliu, la problemele
studiate.
Avantajele metodei sunt:
- n majoritatea cazurilor, n familie exist condiii pentru a se purta discuii linitite i
a se obine rspunsuri complete;
- investigaiile fcute n familie pot fi adncite, se poate asigura reprezentativitatea
anchetei n cadrul populaiei, alegndu-se familii din cele mai diferite categorii;
- anchetatorul poate observa, paralel cu interviul propriu-zis, concordana sau
neconcordana unor rspunsuri fa de situaia real (de exemplu, venitul declarat de familie
i starea material a locuinei).
Dezavantajul metodei: este o metod scump.
5. Ancheta la locul de munc
Este reprezentat de interviuri efectuate ntr-un colectiv de munc. Astfel, pot fi
studiate, de exemplu, probleme legate de necesitile angajailor din cree, grdinie,
cantine, regimul de munc i odihn, relaiile interpersonale etc.
Avantajele metodei: se obin, de o manier concentrat, opiniile personalului
angajat dintr-un loc de munc, ceea ce permite aplicarea operativ a msurilor de
satisfacere a cerinelor.
Dezavantajele metodei: n timpul procesului de producie nu este permis sustragerea
angajailor de la munc, iar n pauze sau dup program acetia nu prea sunt dispui s se
supun anchetelor.
6. Ancheta n jurul cazului
Se utilizeaz n studiul unor probleme sociale (copil abandonat, btrn nengrijit,
delincven juvenil etc.) sau medico-sociale (alcoolism, infirm n familie, bolnav cronic
care necesit aciuni speciale de asisten social).
7. Ancheta repetat
Se aplic n studiile longitudinale ale familiei.De exemplu, dac se urmrete
cunoaterea evoluiei n timp a opiniei i a condiiilor familiei de la cstorie pn la o
anumit dat, se efectueaz o anchet social imediat dup cstorie i apoi se repet
ancheta cu o anumit periodicitate (de exemplu, o dat la trei ani), n aceleai familii.
8. Ancheta social combinat cu examinarea medical
Se folosete n cazurile n care anchetele sociale trebuie completate cu examinri
medicale.
VIII. Asisten social
Studiul problemelor sociale i medico-sociale nu poate constitui un scop n sine. El
urmrete rezolvarea problemelor i i propune s obin aceast rezolvare nainte ca ele s
prejudicieze grav viaa i sntatea persoanelor respective i a familiilor lor.
Rezolvarea problemelor medico-sociale se realizeaz prin dou ci principale.
Prima cale este cea a msurilor cu caracter general. Astfel, de exemplu, dac ntr-un
ora cu predominana industriei uoare se simte lipsa locurilor de cre i grdini, se
propune Consiliului Judeean construirea de noi uniti precolare.

52

A doua cale de rezolvare a problemelor sociale i medico-sociale este cea a msurilor


individualizate care ncepe cu depistarea i luarea n eviden a cazurilor. Depistarea
oricrei probleme se poate face n dou feluri: pasiv i activ.
Indiferent de calea depistrii, este necesar existena unei evidene clare a cazurilor
(familiilor) investigate. Astfel, se utilizeaz fie pentru problemele medico-sociale ale
familiilor. Aceste fie (completate) se pstreaz fie ntr-un sertar separat (la
nivelulcabinetului medicului de familie), fie mpreun cu fia de consultaie a capului
familiei.
Rezolvarea problemelor medico-sociale poate mbrca diferite forme, dintre care sunt
de reinut, n principal, urmtoarele:
- discuia individual cu sfaturi. n numeroase cazuri, discuia calm, uman, nsoit
de sfaturi, este deosebit de util. Aceast discuie poate s o poarte, n raport cu specificul
cazului, att medicul ct i cadrul mediu sanitar (instruit n acest scop);
- consultaia juridic. n lipsa unui serviciu de consultaii juridice special creat, de exemplu la
nivelul policlinicii, personalul serviciilor medicale de baz (dup un instructaj corespunztor fcut
de juriti) poate lmuri pe cetenii interesai cu privire la drepturile lor i la modul de a le obine
(cum se face o cerere, cui se nainteaz, ce acte trebuie anexate etc.);
- ajutorul social la domiciliu. Unele persoane, cum sunt bolnavii cu afeciuni cronice,
btrnii, infirmii i invalizii etc., adeseori nu reuesc s fac fa unor activiti elementare
din propria locuin. n aceste cazuri este deosebit de util un ajutor din partea unor persoane
bine intenionate, care vin din cnd n cnd n cas.
- acordarea asistenei medicale difereniate. n cazurile care prezint probleme
medico-sociale, intervenia serviciilor medicale poate mbrca forme variate. Astfel,
familiile cu muli copii i cu un mediu de via carenat trebuie vizitate mai des de asistenta
de ocrotire i trebuie s concentreze asupra lor n mai mare msur atenia medicului dect
alte familii fr asemenea probleme. Alte forme de asisten medical difereniat sunt
reprezentate de asigurarea tratamentelor la domiciliu n familiile cu probleme medicosociale, internarea n spital a unor bolnavi care, dac ar fi avut condiii de via i de
locuin bune, ar fi putut s se trateze la domiciliu, externarea bolnavilor din spital n raport
cu posibilitile de ngrijire ale familiei etc.;
- intervenia serviciilor sanitare pe lng diferite organe i instituii nemedicale. n
cele mai multe cazuri, rezolvarea problemelor sociale nu este de competena serviciilor
sanitare, ci a altor servicii sau organe. Datoria serviciilor sanitare este s sesizeze organele
n cauz sau s le recomande anumite msuri. Astfel, pentru copiii provenii din familiiproblem i nesupravegheai, apare necesitatea interveniei serviciilor sanitare pentru
ncadrarea acestora n cre, grdini, internat de coal etc.
Dac formele de asisten social anterior citate nu dau rezultatele scontate, este
necesar intervenia personalului medico-sanitar pentru rezolvarea cazurilor prin
instituionalizarea lor. Asemenea instituii pentru copii sunt: leagnul de copii, casa de copii,
cminul-spital pentru neuropsihici nerecuperabili, cminul-coal pentru deficieni motori i
pentru debilii mintal parial recuperabili, grdiniele de orbi i de surdo-mui, hipoacuzici,
ambliopi i coala ajuttoare pentru retardai mintal. Instituiile de ocrotire pentru btrni
sunt: cminul-spital pentru bolnavii cronici, cminul de btrni i cminul de pensionari.
Dintre instituiile de ocrotire social pentru aduli se pot aminti: casa orbilor, colile
profesionale speciale i colile tehnice speciale pentru surdo-mui, orbi, deficieni locomotori,
oligofreni, cminele atelier, coloniile de reeducare, cooperativele de invalizi etc.
Este de reinut c asistena medical este strns legat de asistena social i c
rezolvarea problemelor medicale, fr rezolvarea concomitent a componentelor lor
sociale, nu este dect o rezolvare incomplet. De aceea, datoria serviciilor sanitare, i mai
ales a reelei de ngrijiri primare (medicii de familie), este de a avea o preocupare
permanent pentru cunoaterea i rezolvarea problemelor de asisten social pe care le
implic diferitele cazuri medicale.

53

CAPITOLUL IV
NOTIUNI DE DEMOGRAFIE
1.

Istoric i definiie.
Demografia este o ramur a statisticii social-economice. Ea este considerat ca o
tiin social, denumirea ei derivnd de la grecescul demos = populaie, popor i graphos =
a descrie. n mod simplist demografia poate fi definit ca tiin a populaiei sau tiina
modificrilor cantitative i calitative ale populaiei supus unor cauze multiple.
Dup definiia Dicionarului statistico-economic (1962) demografia studiaz
numrul, structura i repartizarea teritorial a populaiei, precum i procesele demografice
care determin schimbrile acesteia (micarea natural i micarea migratorie). Ea
analizeaz legile dup care se produc fenomenele demografice, condiiile, cauzele i
efectele lor sociale i economice, privindu-le ca procese determinate de factorii socialeconomici.
Iar pentru noi: demografia este tiina care studiaz populaia i schimbrile acesteia,
n condiiile istorice concrete ale dezvoltrii sale sociale.
Rezult deci c n studiul populaiei va trebui s inem seama de faptul c fenomenele
demografice sunt fenomene sociale. n acelai timp ns, este de menionat, c fenomenele
demografice trebuie considerate ca fenomene sociale cu largi implicaii biologice. Astfel,
de exemplu, n analiza i interpretarea mortalitii trebuie s inem seama pe lng
aspectele social-economice ce determin acest fenomen demografic i de particularitile de
sex, grupe de vrst ale populaiei, n producerea i evoluia cauzelor de deces.
Demografia nu este o tiin nou. Dimpotriv se poate afirma c este veche,
pierzndu-se n negura vremii i purtnd pecetea ornduirii sociale n care a aprut i
evoluat. La nceput a avut un caracter net descriptiv, mrginindu-se la o simpl urmrire a
persoanelor tribului, mai trziu a oraelor, cetilor sau a statelor antice, pentru ncasri de
impozite.
Perioada dintre cele dou importante revoluii burgheze ale Europei apusene, cea
englez din 1642 i cea francez din 1789, cu profundele lor transformri socialeconomice, la care trebuie adugat dezvoltarea nsemnat a tiinelor naturii, este
considerat ca epoca n care ia natere i demografia.
Din aceast epoc trebuie menionat englezul John Graunt, care, prin lucrarea sa
aprut n 1662: Natural and political observations upon the bilets of mortality
(Observaii naturale i politice pe baza buletinelor de deces), aplic pentru prima dat la
calculul unor fenomene demografice, ca naterea i decesul, tehnica matematic, stabilete
legiti i elemente de prognoz n manifestarea fenomenelor de natalitate i mortalitate.
Tot n Anglia, n 1683, apare lucrarea lui Sir William Petty Five essays in Political
Arithmetic (Cinci eseuri de politic aritmetic), n care analizeaz sporul populaiei
Londrei pe lungi perioade de timp i n perspectiv. Meritul lui Petty const n utilizarea
economiei politice la interpretarea fenomenelor demografice, punnd astfel bazele
aritmeticii politice.
n Germania, influenat de Graunt i Petty, pastorul protestant J.P. Sssmilch, la
Berlin, n 1741, public: Die gttliche Ordnung in den Vernderungen des menslichen
Geschlechts, aus der Geburt, dem Tod und der Fortpflanzung desselben erwiesen,
(Modificrile neamului omenesc, rezultate din naterea, moartea i reproducerea acestuia),
considerat de unii ca primul tratat de demografie. Dei dominat de influene idealiste i
mistice, publicaia trebuie considerat ca o contribuie important la dezvoltarea
demografiei, al crui scop, pentru Sssmilch, l constituie cercetarea legilor dup care se
produce mortalitatea, fertilitatea i perpetuarea speciei, pentru a cror descoperire face apel
la statistic.
O dat important n demografie o reprezint lucrarea francezului Jean Moheau:
Recherches et considerations sur la population de la France, (Cercetri i consideraii
asupra populaiei Franei), aprut n 1778, n care, pe baza datelor furnizate de
recensminte, autorul caut s fixeze proporiile natalitii, cstoriilor i deceselor,

54

insistnd asupra necesitii sporirii populaiei, o populaie numeroas, constituind un indice


al prosperitii unei naiuni.
ncetul cu ncetul noua tiin ncearc s i defineasc coninutul i s i fixeze
metodologia. Totui ea rmne nc tributar unor discipline, mai mult sau mai puin
nrudite ca: statistica, sociologia sau istoria.
Este meritul statisticianului belgian Adolf Quetelet de a fi impulsionat, prin lucrrile
sale, dar mai ales prin prestigiul su, cercetrile demografice i de a fi contribuit n mod
hotrtor la apariia demografiei ca tiin independent.
Francezul Achille Guillard n publicaia sa: Elements de statistique humaine ou de
dmographie compare (Elemente de statistic uman sau de demografie comparat),
aprut n 1855, folosete pentru prima dat termenul de demografie, pe care dup propria
sa concepie o consider c: descrie masele cu ajutorul cifrelor i dup locul pe care-l
ocup; ea este o tiin a faptelor, care nu se mpac cu raionamentele abstracte. Ea ca i
toate tiinele nscute din observaii pozitive, are propriile sale principii, care se sprijin
exclusiv pe legea numerelor mari sau pe calculul probabilitilor.
Cu toate acestea, nici acum autonomia demografiei nu este nc pe deplin ctigat, iar
identificarea ei cu statistica este frecvent. De aceea n secolul al XIX-lea se vorbete
adeseori de coli de demografie ca: coala german, francez, englez, crora pe parcurs li
se adaug mereu altele noi: italian, rus, japonez, etc.
Pe parcurs ns demografia se dezvolt mereu, nct azi, se poate vorbi de o tiin
independent care are un obiect propriu: populaia sub toate aspectele ei i o metodologie
complex, care face apel la numeroase discipline de grani, n vederea studierii
fenomenelor, proceselor i legitimitii lor n domeniul numrului, structurii, repartizrii
teritoriale i dinamicii populaiei.
Pentru ntreg sectorul sanitar, dar mai ales pentru medici, cunoaterea i interpretarea
datelor demografice se impune ca ceva absolut necesar n cunoaterea strii de sntate.
Nici o activitate sistematic i planificat n domeniul ocrotirii sntii nu este posibil
fr utilizarea indicatorilor demografici referitori la populaia respectivului teritoriu.
n cunoaterea situaiei demografice a unei colectiviti se folosesc dou metode:
metoda static i metoda dinamic sau cinematic.
Rezult deci c demografia poate fi mprit n dou mari capitole: primul, acela de
studiere a populaiei, privind volumul acesteia i distribuia pe sexe, grupe de vrst, medii
(urban i rural), profesii, tiin de carte, etc. Reflectnd aspecte, la un moment dat, puse n
eviden cu ocazia recensmintelor, populaia ne apare ntr-o seciune transversal,
constituind, pentru unii demografi, aa numita demografie orizontal.
Al doilea capitol, cel de micare a populaiei, ne arat evoluia n timp a fenomenelor
demografice de-a lungul anilor, cuprinznd natalitatea, mortalitatea i mobilitatea.
Populaia de data aceasta ne apare ca ntr-o seciune sagital, aa numita demografie
vertical.
n afara acestor dou aspecte, de structur i micare a populaiei, nainte de a discuta
indicatorii demografici care le evideniaz, pentru o corect interpretare a fenomenelor
demografice, trebuie discutate teoriile privind evoluia populaiei, teorii care permit nu
numai aprofundarea i nelegerea fenomenelor demografice, ci i formarea i nsuirea
unei gndiri, a unei concepii demografice necesare, nu numai medicului, dar i oricrui
intelectual.
De altfel, omul fiind obiectul tuturor tiinelor umane, este normal, aa cum afirm
prof. t. Pascu n prefaa lucrrii sale: Populaia i Societate, c: demografia se afl la
ncruciarea celor mai diverse discipline; ea este un punct de jonciune a numeroase tiine:
istorie i geografie, sociologie i psihologie, dreptul i economia, igiena i medicina.
2. Teorii asupra populaiei.
De-a lungul timpului, dar mai ales n ultimele trei secole, numeroi cercettori s-au
ocupat de felul n care se produc i evolueaz fenomenele demografice. Abundena de idei
i de preri n aceast problem i gsete explicaia i n faptul c nici o gndire aplicat
dezvoltrii societii i nici o aciune politic important nu a putut face abstracie de

55

factorul demografic i ndeosebi de raportul dintre acesta i mijloacele de trai, raport care
ntotdeauna s-a impus ca o problem fundamental n viaa i evoluia colectivitilor
umane.
Pe de alt parte demografia, ca orice tiin, are ca sarcin descoperirea legitilor n
virtutea crora evolueaz procesele populaiei. De la nceput trebuie s menionm c n
legitile demografice se reflect numeroase legi cu caracter biologic, social, cultural, etc.,
n complexul crora rolul determinant aparine factorului economic.
Clasificarea doctrinelor demografice i a teoriilor privind populaia, cuprinde dou
grupe:
- Teoriile biologice,
- Teoriile eclectice (dup Smulevici) sau culturale dup Coonts i
n cele ce urmeaz vom cuta s punem n eviden trsturile fundamentale ale
acestora, insistnd, n cazul primelor dou, asupra principalelor teorii:
2.1.Teoriile biologice.
Esena oricrei teorii biologice despre populaie const n extinderea legilor care
regleaz creterea plantelor i animalelor la creterea colectivitii umane. Aceast idee se
obine prin suprabiologizarea fenomenelor demografice, accentund ceea ce este comun
ntregii materii vii cum sunt procesele i legitile biologice, de la embriogenez la ereditate
i minimaliznd nu numai deosebirile biologice eseniale dintre animal i om, dar mai ales
ceea ce este specific i propriu fiinei umane, ca rezultat al dezvoltrii sale prin munc, sub
influena unui complex de factori sociali.
Tendina de a asemna societatea uman cu un organism biologic este veche, ideea
ntlnindu-se deja n antichitate i fiind apoi reluat de Ibn Kahldoun i Machiavelli n
secolele al XIV-lea i respectiv al XV-lea. Tot la aceast asemnare se refer n publicaiile
lor Bacon, Hobbs, Locke, Rousseau, Condorcet i alii.
Ceea ce ns a dat un impuls hotrtor unor astfel de teorii au fost marile descoperiri
ale secolelor al XVIII-lea i al XIX-lea. Astfel, descoperirea celulei animale i vegetale,
legea conservrii i transformrii materiei, teoria darwinist despre originea i dezvoltarea
speciilor, pe lng covritoarea lor importan teoretic i practic, au contribuit ca unii
cercettori ai fenomenelor sociale s extind i s foloseasc, n domeniile proprii de
cercetare, unele aspecte specifice fenomenelor biologice.
Pe de alt parte la sfritul secolului al XVII-lea mortalitatea, datorit progreselor
medicinii, scderii frecvenei epidemiilor, dar mai ales progresului economic, diminu
simitor, n timp ce natalitatea i pstreaz valorile crescute. Din aceste motive se
nregistreaz o adevrat expansiune demografic, care face ca n secolul al XIX-lea s
asistm n Europa la o sporire a populaiei la mai mult dect dublu: de la 187 milioane la
481 milioane de locuitori.
Acesta este motivul pentru care evoluia demografic atrage tot mai mult atenia
filozofilor, oamenilor politici, economitilor, sociologilor i istoricilor.
Semnalul de alarm este tras de doi oameni politici i filozofi germani: Justus Moser i
Johann Brucker. Primul consider c o cretere prea rapid a populaiei prejudiciaz
moralitatea public i prosperitatea statului, ducnd la viciu, mizerie i criminalitate. Dup
J. Brucker n lucrarea sa: Theorie des tierischen Systems (Teoria sistemului animal),
oamenii ca i animalele nu se nmulesc dect n msura n care o permit condiiile naturale
i artificiale. De aceea cnd raportul normal fa de posibilitile de alimentaie este depit,
populaia descrete i piere. Ca atare nu este indicat ncurajarea creterii populaiei, ci
dimpotriv aceast cretere trebuie limitat, iar unele calamiti ca rzboaiele, foametea sau
epidemiile, contribuie n bun msur la limitarea creterii populaiei.
Asemenea concepii netiinifice i inumane gsesc numeroi adepi i constituie
embrionul numeroaselor teorii biologice, ce au luat natere, dea lungul timpului, pn n
zilele noastre.
Dintre acestea amintim:
2.1.1. Teoria lui Malthus sau maltusianismul, denumit astfel dup numele
ntemeietorului ei, clugrul englez Thomas Robert Malthus, care n lucrarea sa: Essay on

56

the principle of population, (Eseu cu privire la principiul populaiei) publicat n 1798,


susine c n timp ce populaia crete ntr-o progresie geometric, dublndu-se la fiecare
sfert de secol, mijloacele de trai nu cresc dect ntr-o progresie aritmetic. Rezult deci c
n evoluia unei populaii se va ajunge la un moment, cnd cantitatea mijloacelor de trai ce
revin pe cap de locuitor, va deveni insuficient, iar mizeria populaiei nu s-ar datora
condiiilor social-economice ci legilor naturii.
Dndu-i seama de caracterul artificial al teoriei sale, (admind bunoar teoria sa, sar ajunge ca ntr-un interval de numai dou secole, raportul dintre populaie i mijloacele de
trai s fie de 256 la 9), Malthus i corecteaz afirmaiile i invoc apariia unor obstacole
n limitarea creterii demografice. Aceste obstacole sunt de dou feluri: obstacole
distructive i obstacole preventive sau de constrngere moral i care determin, n mod
normal, restabilirea echilibrului.
Obstacolele distructive, care duc la mpiedicarea creterii populaiei, sunt marile
calamiti ca rzboaiele, foametea, epidemiile sau profesiunile nocive, munca grea,
insalubritatea marilor orae, srcia, etc., iar cele preventive: restrngerea voluntar a
naterilor prin cstorii la vrste naintate sau prin abstinen i cstorii caste.
Fa de asemenea situaii, pentru Malthus, sunt posibile dou soluii: ori creterea
mijloacelor de trai, ori limitarea sporirii populaiei. Deoarece prima nu este realizabil,
singurul remediu l constituie limitarea populaiei prin: interzicerea cstoriilor celor ce nu
pot asigura existena copiilor, sterilizarea prinilor sraci, exterminarea unor noi nscui,
practicarea avortului, etc.
Conform acestei teorii, suprapopularea i mizeria constituie pentru malthusianiti,
consecinele, nu a relaiilor social-economice, ci ale unor legi abstracte ale naturii.
Maltusianismul a fost combtut cu argumente puternice deja de la apariia acestuia i
pn azi de ctre numeroi gnditori cu idei progresiste. De altfel maltusianismul are o
dubl eroare iniial: una de fond, de coninut i alta de metodologie. De fond, fiindc
ncearc s explice procesele demografice pornind de la legile biologiei i de form,
fiindc, n expunerea teoriei sale, Malthus a studiat creterea populaiei n SUA, cretere
bazat aproape exclusiv pe imigrri i creterea mijloacelor de trai n Anglia. Bazndu-se
pe evoluia acestora, ntr-o perioad relativ scurt, de numai 25 de ani, el trage concluzii pe
care le consider general valabile.
Pe lng caracterul profund inuman, maltusianismul nu are nici o baz tiinific,
deoarece nu ine seama nici de progresele tiinei i nici de evoluia societii umane.
Din maltusianism au luat natere dou subteorii:
2.1.1.1. Teoria darwinismului social const n transpunerea teoriei darwiniste la
societate. n baza acestei teorii, nvinge cel mai dotat, fapt care ar asigura conservarea i
perfeciunea speciei.
Dar n societatea capitalist nu nvinge ntotdeauna cel mai bun, cel mai dotat,
existnd mii i mii de cazuri cnd oamenii talentai s-au pierdut fiind victime ale srciei i
mizeriei. n fond darwinismul social este lupta unuia contra tuturor i a tuturor mpotriva
unuia, cu un cuvnt, legea junglei aplicat la societate.
2.1.1.2. Neomaltusianismul, reprezentat mai ales prin Knowlton, autorul lucrrii
Fruts of Philosophy, const n utilizarea pe scar larg a anticoncepionalelor, n vederea
scderii natalitii.
2.1.2. Teoria principiului densitii este tot o teorie biologic, elaborat de M.T.
Sadler n lucrarea sa The law of population (Legea populaiei), n 1830, conform creia
legea principal a populaiei const n relaia de invers proporionalitate dintre natalitate i
densitatea populaiei. Susintorii acestei teorii consider c un anumit teritoriu nu poate
hrni dect un numr limitat de locuitori, neinnd seama de posibilitile pe care omul le
are, datorit tiinei i tehnicii de a crete producia n teritoriul respectiv.
2.1.3. Teoria principiului alimentaiei, a lui Thomas A. Doubleday care, prin lucrarea
sa din 1841, intitulat The true law of population (Adevrata lege a populaiei),
extrapolnd unele observaii din lumea animal la populaie, susine c o cretere a acesteia

57

este dependent de alimentaie, ntre ele exitnd un raport invers proporional, abundena
alimentaiei scade natalitatea, n timp ce subalimentaia stimuleaz reproducerea.
2.1.4. Teoria organic compar societatea cu un organism, de unde i vine i numele.
nc din secolul al- XII- lea, Salisbury caut s compare clerul cu sufletul, prinul cu capul
i ranii cu picioarele organismului social. La nceputul acestui secol s-a ncercat gsirea
unor argumente de natur medical n favoarea acestei teorii. Astfel, H. Maray aseamn
crizele economice cu bolile, militarismul cu cancerul, capitalul cu un antitoxic.
ntre cele dou rzboaie mondiale, americanii R. Pearl i L.J. Read, i italianul C.
Ginni compar societatea cu un organism viu, care se nate, are o copilrie, o adolescen,
apoi mbtrnete i moare. Datorit acestui fapt, n tineree populaiile au o natalitate
crescut, pentru ca pe msur ce mbtrnesc, aceasta s scad. Autorii acestei teorii s-au
bazat pe experiene efectuate pe microbi i pe musculia de oet (Drosophyla melanogaster).
Aceasta introdus ntr-un recipient, deci ntr-un spaiu limitat i cu o alimentaie suficient,
la nceput se nmulete mai ncet, apoi mai accentuat, iar dup o vreme dispare. Acestei
teorii i s-a dat i o interpretare matematic, prin aa numita curb logistic a creterii
populaiei.
Ginni consider c o populaie care i pstreaz spaiul vital, dar i modific stadiul
socio-economic poate urma una sau mai multe curbe logistice. El presupune c aa s-a
ntmplat cu populaiile, ncepnd de la comuna primitiv pn la societatea modern.
n aparen, teoria organic este opus maltusianismului, dar n realitate este un
maltusianism mascat, deoarece din cauza nmulirii populaiei ar apare o presiune
demografic, care ar duce la mizerie i n consecin ar justifica inegalitatea social i
necesitatea rzboaielor, epidemiilor, foametei, etc.
Teoria este un exemplu tipic de suprabiologizare a fenomenelor demografice, avnd
tendina de a le prezenta ca fiind determinate de legi abstracte ale naturii, nefiind cu nimic
supuse aciunii condiiilor social-economice.
Referitor la teoriile expuse se poate afirma, ca o concluzie, c negarea caracterelor
specifice evoluiei unei populaii i reducerea dezvoltrii acesteia la simple legi biologice
este netiinific.
2.2. Teorii eclectice sau culturale
Aceste teorii pornesc de la o concepie larg a noiunii de cultur, ca un ansamblu de
bunuri materiale i spirituale, axndu-se pe noiuni de civilizaie i considernd greit c
diferii parametrii, care determin i condiioneaz fenomenele demografice au valoare
egal.
n felul acesta se ajunge la crearea unor teorii valabile pentru un fenomen particular,
ca de exemplu urbanizarea, mentalitatea, tiina de carte, etc., autorii refuznd s admit
primordialitatea factorilor social-economici n studiul fenomenelor demografice.
Dac teoriile biologice reflect analogiile greite dintre dezvoltarea societii i natur,
teoriile eclectice sunt caracterizate prin interpretarea fenomenelor demografice rupte
aproape complet de suportul lor material, de viaa economic a societii.
Dintre teoriile eclectice menionm:
2.2.1. Teoria capilaritii sociale a lui A. Dumont, care n: Depopulation et
civilisation (depopulare i civilizaie) din 1890, pornind de la ideea c n societatea epocii
sale domin principiul toxic al idealizrii individualismului, consider c omul n
tendina a de a se ridica pe scara social o face n dauna procreaiei. n felul acesta
capilaritatea social este o aspiraie spre poziii superioare i este invers proporional cu
natalitatea.
Pentru adepii teoriei, energia de care dispune o populaie este egal cu suma energiei
indivizilor din care se compune aceasta. Energia, individul o cheltuiete, pe de o parte,
pentru dezvoltarea sa personal i pentru atingerea unui nivel material ct mai ridicat, iar pe
de alt parte, pentru procrearea de urmai. De aici organicitii trag concluzia c scderea
natalitii constituie rezultatul cheltuielii unei pri din ce n ce mai mari a energiei
populaiei pentru crearea de bunuri materiale i culturale, constituind astfel un semn de
belug. De aici concluzia c orice progres duce la denatalitate i c aceasta ar nsemna

58

bunstare. Faptul c pe baza acestei teorii, progresul devine posibil numai prin scderea
natalitii, confirm deducia maltusianist a avantajelor denatalitii.
Adepii teoriei capilaritii i argumenteaz ideile prin exemple, artnd c n
societate cu ct indivizii aparin unei pturi sociale mai nstrite i mai calificate, cu att
natalitatea este mai sczut i invers, trgnd de aici concluzia fals c scderea natalitii e
un semn i o urmare inevitabil a belugului.
Dimpotriv faptele arat c denatalitatea unei societi i are sursa n scderea
natalitii la cei mai muli i sraci supui mizeriei, foametei i srciei, deci datorit
cauzelor sociale-economice. Totul const n nlocuirea concepiei statice a problemei cu
una dinamic. n concepia static aparent i pentru moment clasele avute prezint o
natalitate mic, privit ns dinamic, n timp, denatalitatea este produs de ctre cei mai
muli i sraci. n felul acesta denatalitatea nu constituie rezultatul creterii belugului, ci a
srcirii.
2.2.2. Teoria optimului de populaie. Ideea i are originea din antichitate, pornindu-se
de la o deducie simpl: dac populaia poate fi prea mare sau prea mic n raport cu
mijloacele de trai, atunci exist pentru un anumit teritoriu, o cifr optim de locuitori.
Concepia modern a optimului de populaie a fost elaborat de economistul englez E.
Cannan i dezvoltat apoi de demografii francezi Landry i Sauvy, care definesc optimul de
populaie, ca cifra de locuitori care asigur la un anumit nivel al tehnicii i al tiinei, cel
mai mare venit pe cap de locuitor.
Teoria a luat natere ca o consecin a ncetinirii creterii populaiei ntr-o serie de ri
din apus i care ncep s fie ameninate de depopulare. Datorit acestui fapt, teoria
optimului de populaie ncearc s explice scderea populaiei, considernd c pentru
fiecare ar exist o cifr optim de locuitori, care ar duce maximum de bunstare i
fericire. Aceast cifr optim este condiionat de standardul de via. Ridicnd acest
standard putem crete i numrul optim de locuitori. n felul acesta orice situaie social
necorespunztoare poate fi oricnd explicat prin depirea acestui numr optim.
Dar viciul cel mai mare al acestei teorii l constituie faptul c venitul individului este
considerat ca o cifr medie, egal pentru toi membrii societii mprite n clase
antagoniste. Practic nici unul dintre adepii acestei teorii, cu toate ncercrile i formulele
preconizate, nu au putut calcula cifra optim a populaiei.
Au existat i exist demografi care caut s dea soluii, fie pentru evitarea diminurii
cifrei populaiei, fie pentru creterea acesteia. Ei pot fi grupai n dou categorii: natalitii i
vitalitii. Natalitii consider c totul poate fi rezolvat printr-o simpl cretere a natalitii,
iar vitalitii printr-o scdere a mortalitii i morbiditii, genernd implicit o urcare a
duratei medii de via. Indiscutabil c soluiile sunt bune, dar faptul c ele sunt privite
numai prin aspectul lor pur biologic, fr a fi corelate, dar mai ales fundamentate pe
parametri social-economici, le fac insuficiente i inoperante, nereuind s rezolve
problema.
De altfel modul subiectiv i unilateral al teoriilor eclectice de a trata problemele
demografice, reiese din lucrarea lui W. Sombart, care n: Lapoge du capitalism
(Apogeul capitalismului), din 1932, afirm greit c micarea populaiei este rezultanta
interaciunii egale a trei serii de cauze:
- cauze biologice i tehnologice, care cuprind nsuirile naturale ale populaiei i
mijloacele de protecie ale societii;
- cauzele psihologice care includ relaiile spirituale ale omului, poziia fa de
societate, profesie, familie, etc.;
- cauzele sociale, care cuprind relaiile economice.
Sombart insist chiar asupra faptului c factorii economici nu trebuie considerai
hotrtori.
Teoriile eclectice, a cror aport n analiza unor aspecte ale explicrii fenomenelor
demografice nu trebuie neglijat, prin faptul c au pus accentul fr discernmnt pe factorii
culturali i psihologici, nlturnd total uneori i minimaliznd alteori rolul fundamental al

59

factorului economic, nu au putut dezvolta o gndire i o tratare tiinific a dezvoltrii


populaiei.
3. Tranziia demografic
Tranziia demografic apare atunci cnd are loc o schimbare esenial n structura pe
grupe de vrst a populaiei. Sporul natural al populaiei este influenat n primul rnd de
natalitate i mortalitate, dar sunt i ali factori cum ar fi migrarea, rzboaiele, haosul politic,
foametea sau calamitile naturale care pot afecta structura populaiei. Schimbarea
profilului populaional nsoete i influeneaz dezvoltarea economic, proces cunoscut
sub denumirea de tranziie demografic. Acesta se caracterizeaz, dup Tulchinsky i
Varavikova, prin 5 stadii.
1. Stadiul tradiional: natalitate i mortalitate nalt stabil;
2. Stadiul de tranziie: scderea mortalitii i meninerea nivelului natalitii;
3. Stadiul de meninere la nivel jos al mortalitii i natalitii;
4. mbtrnirea populaiei: creterea proporiei de vrstnici urmare a scderii
mortalitii i natalitii i creterii longevitii vieii;
5. Regresarea: migrarea sau creterea mortaliti n rndul tinerilor, n urma
traumatismelor, SIDA, bolilor cardiovasculare sau rzboaielor se soldeaz cu un
declin stabil al longevitii vieii (regresare demografic).
Natalitatea, mortalitatea, profilul morbiditii i migraia sunt principalii factori ce
influeneaz tranziia demografic.
O alt stadializare privind evoluia, n timp, a fenomenelor demografice n tranziie
este fcut n anul 1840, de F. Notenstein i cuprinde trei etape:
- prima etap este caracterizat prin mortalitate i natalitate crescute, ceea ce se
traduce printr-o stare de relativ echilibru;
- a doua etap se caracterizeaz printr-o cretere rapid a numrului populaiei de pe
glob, ca urmare a mbuntiri condiiilor de via i ameliorrii asistenei medicale. n
aceast etap, mortalitatea este mai sczut, n timp ce natalitatea rmne crescut;
- a treia etap n care mortalitatea rmne constant, n timp ce natalitatea scade i ca
urmare a promovrii planificrii familiale.
La sfritul secolului al XX-lea, pe glob natalitatea a continuat s creasc cu o rat de 3%.
4. Statica populaiei
Studiul strii de sntate implic studiul fenomenelor demografice. n cele ce urmeaz
vom expune doar capitolele care au o tangen mai mare n analiza strii de sntate a
populaiei. n acest sens aspectele demografice pot fi grupate astfel:
Statica populaiei
- numrul i densitatea populaiei
- structura populaiei
Dinamica populaiei
- micarea natural
- micarea mecanic
4.1. Numrul i densitatea populaiei
4.1.1. Numrul populaiei
Din punct de vedere al strii de sntate orice studiu populaional ncepe cu
cunoaterea masei de locuitori, a densitii i a diverselor structuri ale populaiei.
Numrul populaiei este un element demografic ce trebuie cunoscut fiind necesar
politicii sanitare de normare a cadrelor i instituiilor sanitare pe de o parte, iar pe de alt
parte la calcularea diverilor indicatori demografici, prin care se apreciaz starea de
sntate a populaiei dintr-un teritoriu.
Aprecierea numrului de locuitori se face cu ocazia recensmntului la un interval de
circa 10 ani. ntre recensminte, calculul numrului de locuitori, acolo unde nu exist
organizate servicii de stare civil i nu exist nici migraii interne sau externe, se face prin
inter-sau extrapolare. Dac anul pentru care vrem s aflm cifra populaiei este plasat ntre

60

dou recensminte se utilizeaz interpolarea. Dac cifra populaiei anului cutat se gsete
naintea primului recensmnt sau dup al doilea recensmnt se utilizeaz extrapolarea.
Ritmul de cretere al populaiei difer de la o ar la alta, fiind mai mare n rile n
curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate.
Perioada de dublare a populaiei n diferite zone ale globului a fost diferit. n timp ce
n Europa populaia s-a dublat n 80-90 de ani, iar n America de Nord n 50 de ani (n mare
msur i datorit imigrrilor), n regiunile n curs de dezvoltare din Africa i America
Latin dublarea s-a produs n mai puin de 40 de ani.
4.1.2. Densitatea populaiei
Se nelege prin densitatea populaiei numrul de locuitori pe km2. n raport cu natura
kilometrului patrat la care facem raportarea populaiei deosebim:
4.1.2.1. Densitatea geografic sau densitatea specific a populaiei, ce reprezint
numrul de locuitori pe km2, indiferent de relief. Formula de calcul este urmtoarea:

d=

L
S

d - densitatea;
L - numrul de locuitori;
S - suprafaa teritoriului.
ara noastr, cu 97,7 locuitori pe km2 se ncadreaz n rndul rilor cu densitate
mijlocie, gsindu-se sub media rilor Europene. Diferenele de densitate ntre diferitele
zone se datoreaz att micrii naturale a populaiei, ct i migraiei interne.
Densitatea geografic este important din punctul de vedere al politicii sanitare fiind
util la normarea cadrelor i instituiilor sanitare.
4.1.2.2. Densitatea fiziologic este dat de numrul de locuitori pe km2 de suprafa
locuit. Exprim mult mai real densitatea, deoarece se elimin zonele nelocuite.
4.1.2.3. Densitatea agrar (densitatea populaiei care triete din agricultur)
raporteaz populaia la km2 de suprafa cultivat.
4.1.2.4. Densitatea economic const n raportarea populaiei la resursele materiale ale
acelui teritoriu. Aceast raportare permite o interpretare mult mai real a fenomenelor
social-economice i implicit a celor demografice, dintr-o anumit colectivitate.
4.2. Structura populaiei
Cunoaterea structurii populaiei are o deosebit importan pentru analiza i
interpretarea strii de sntate a unei colectiviti, dar i din punct de vedere socioeconomic i cultural.
n cele ce urmeaz vom prezenta acele aspecte ale structurii populaiei, care au un
raport direct cu cunoaterea strii de sntate.
4.2.1. Structura populaiei pe medii
n prezent, n toate rile din lume se poate vorbi de un mediu rural i altul urban.
Diferenele din punct de vedere al condiiilor de via, cultur, accesibilitate la serviciile
medicale etc., ntre cele dou medii, sunt mai mari sau mai mici, de la o ar la alta. Aceste
diferene creeaz dispariti accentuate n cadrul fenomenelor demografice i de
morbiditate.
La noi n ar trebuie s mai semnalm un fenomen, i anume transformarea unor
localiti rurale n orae, fr s se schimbe radical condiiile de via i relaiile interumane
la nivelul acestora.
De asemenea trebuie s remarcm exodul populaiei din mediul rural, n mediul urban
odat cu industrializarea, cu o serie de consecine: locuine insuficiente sau improprii,
probleme de adaptare, supraaglomerare, poluare, etc., cu repercusiuni asupra strii de
sntate.
Aprecierea structurii populaiei pe medii se face cu ajutorul indicelui de urbanizare:

61

Iu =

Lu
100
L

Iu indice de urbanizare;
Lu nr. populaiei din urban;
L numrul populaiei la 01.07.a.c.
n Romnia, la nivelul anului 1992 erau 54,3% locuitori n mediul urban i 45,7% n
mediul rural.
4.2.2. Structura populaiei pe sexe
n general, n mai toate rile, populaia de sex feminin depete procentual pe cea de
sex masculin, dei la natere se nregistreaz mai muli biei dect fetie, respectiv 5152%. Pn la vrsta de 40 de ani se constat o supramortalitate la sexul masculin, datorat
unui determinism genetic, la care se adaug condiii de munc mai grele, vicii, astfel c la
aceast vrst se produce o egalizare procentual ntre cele dou sexe. Supramortalitatea
masculin se constat i n continuare, astfel c la vrste naintate raportul dintre femei i
brbai este n favoarea primelor.
n Romnia, la nivelul anului 1992 erau 49,3% brbai i 50,7% femei.
Raportul dintre cele dou sexe se exprim prin indicele (rata) de masculinitate,
respectiv de feminitate, care se calculeaz conform formulelor:

Lm
100
Lf
L
= f 100
Lm

Im% =
If %

Im% - indice de masculinitate;


Lm - nr. pop. de sex masculin;
If% - indice de feminitate;
Lf - nr. pop. de sex feminin
n ultimele decenii exist o tendin de scdere a indicelui de masculinitate.
Exist n lume regiuni n care indicele de masculinitate este supraunitar, ceea ce
nseamn c exist o supramortalitate la sexul feminin. Acest fenomen se observ n ri
subdezvoltate, unde femeile triesc i muncesc n condiii deosebit de grele i n care
asistena medical este ca i inexistent.
4.2.3. Structura populaiei pe grupe de vrst
Vrsta reprezint o caracteristic important nu numai din punct de vedere
demografic, dar i al sntii. De aceea, orice studiu trebuie s analizeze fenomenele i din
acest punct de vedere, pentru a elimina erorile de apreciere.
Grupa
vrst

de

Tip de populaie

ani

Tnr

Staionar

mbtrnit

0-14

30-40%

25%

10-20%

15-49

50%

50%

50%

50 i peste

10-20%

25%

30-40%

Tabel 4.1.

Pentru a interpreta structura populaiei pe grupe de vrst trebuie s lum n


considerare trei grupe mari de vrst: 0-14, 15-49 i 50 de ani i peste. n funcie de

62

raportul dintre acestea, aa cum se vede n tabelul de mai sus, exist trei tipuri de populaie:
tnr, staionar i mbtrnit.
Dac am dori s reprezentm grafic aceste tipuri de populaie, ele ar arta n felul
urmtor: populaia de tip tnr ar avea form de triunghi, cu baza larg i vrful ascuit,
populaia de tip staionar, form de clopot, iar populaia de tip mbtrnit, form de urn.

populaie tnr

populaie staionar

populaie mbtrnit

Figura 4.1.

O alt modalitate de reprezentare grafic o reprezint piramida vrstelor, n care sunt


prezentate att vrsta ct i cele dou sexe.
Structura populaiei pe grupe de vrst are implicaii demografice, medicale i socioeconomice.
Din punct de vedere demografic, structura pe sexe i vrste influeneaz reproducerea.
O populaie de tip tnr are o natalitate crescut, n timp ce una mbtrnit are o natalitate
sczut.
Din punct de vedere medical, structura populaiei determin un anumit tip de
morbiditate. Astfel, populaia de tip tnr este dominat de o patologie predominant acut,
pe cnd cea de tip mbtrnit de una cronic, degenerativ. n primul caz este nevoie de o
reea de pediatrie, bine pus la punct, de o bun supraveghere sanitaro-antiepidemic. n
cea de a doua situaie este nevoie de policlinici, de spitale de specialitate, de o reea
ambulatorie bine pus la punct, toate n ideea prevenirii, diagnosticrii i dispensarizrii
bolnavilor, pe ct posibil n faza funcional a bolii.
Din punct de vedere socio-economic, o populaie tnr nseamn for de munc, care
permite o bun dezvoltare a societii, n timp ce o populaie mbtrnit nseamn un
procent crescut de persoane neproductive, ce necesit protecie social i implicit cheltuieli
ridicate.
Pentru o mai uoar interpretare a structurii pe grupe de vrst se folosete indicele
populaiei de peste 60 sau 65 ani, raportat la populaia 0-14 ani, formula de calcul fiind:

I60 ( 65) =

L 60 ( 65)
L ( 0 14 )

100

I60(65) - indicele populaiei de peste 60/65 de ani;


L 60(65) - numrul populaiei de peste 60/65 de ani;
L(0-14) - numrul populaiei de 0-14 ani
Cu ct acest indice este mai ridicat, cu att structura populaiei este mai mbtrnit.
4.2.4.Populaia activ i pasiv
Dup locul pe care-l ocup n procesul economic, populaia se mparte n activ i
pasiv. Se nelege prin populaia activ, populaia productoare, adic persoanele care se
ntrein din ctigul ocupaiei lor. Prin populaie pasiv se nelege acea parte a populaiei
care este ntreinut de alii, stat, etc., deci este doar consumatoare (pensionari, casnice,
omeri, copii, etc.).

63

ntr-o colectivitate are loc permanent un proces de trecere a acestor dou categorii de
populaie dintr-una n alta, dei la natere toi sunt consumatori.
Populaia activ este cunoscut i ca populaie economic activ, iar procentul acesteia
fa de totalul populaiei se poate calcula cu ajutorul ratei de nlocuire, conform urmtoarei
relaii:

Ri =

IE
100
L

Ri - rata de nlocuire;
I - persoane intrate n categoria activ;
E - persoane ieite din categoria activ;
L - populaia la 01.07.a.c.
Acest indice difer de la o regiune la alta, indiferent dac este apreciat la nivel naional
sau internaional, fiind mai ridicat n regiunile dezvoltate economic.
De asemenea exist mari variaii ale acestui indice n funcie de grupa de vrst i sex,
o influen n acest sens avnd-o i legislaia n domeniul forei de munc, colarizarea, etc.
Pentru o apreciere mai bun a raportului dintre populaia activ i pasiv se folosete
indicele populaiei pasive, care se calculeaz conform relaiei:

Ip =

Pp
100
Pa

Ip - indicele populaiei pasive;


Pp - populaie pasiv;
Pa - populaie activ
Acest indice arat volumul sarcinii sociale, pe care o implic populaia consumatoare
asupra celei productoare.
n ceea ce privete populaia pasiv sau inactiv este foarte important structura
acesteia. Dac ponderea o au copiii, problemele nu sunt majore, pentru c acetia n timp i
n mod ealonat devin productori, dar dac ponderea foarte mare o au pensionarii i
omerii, acest lucru pune mari probleme societii.
4.2.5. Populaia apt de munc este considerat populaia cuprins ntre 16 i 60 sau
64 de ani (n funcie de legislaia rii respective), indiferent dac este ncadrat sau nu n
vreun sector de activitate.
Rezult deci c noiunile de populaie economic activ i populaie apt de munc
trebuie bine distinse, n sensul c populaia economic activ cuprinde numai o parte a
populaiei apte de munc, pe aceea care este efectiv ncadrat n vreunul din sectoarele
social-economice de activitate.
Raportul dintre populaia apt de munc i economic activ depinde de factori
numeroi i variai. n primul rnd acest raport depinde de gradul dezvoltrii economice al
unei ri. Cu ct acest grad este mai ridicat, cu att procentele celor dou noiuni se apropie.
Depinde apoi de proporia ncadrrii femeilor n activitatea social-economic a rii, de
intensitatea i extinderea gradului de colarizare la toate nivelele, de existena i proporia
omajului.
Tot aici trebuie menionat un indice important i anume raportul de dependen, care
ne arat numrul de tineri i vrstnici din populaie, sub limita apt de munc, ce revin la
1000 de persoane apte de munc.

Id =

L ( 0 15) + L ( 60 )
L (16 59 )

1000

Id - indice de dependen;
L(0-15) - numrul populaiei de 0-15 ani;
L (60) - numrul populaiei de peste 60 de ani;
L(16-59) - numrul populaiei de 16-59 ani

64

4.2.6. Structura populaiei economic active pe sectoare de activitate. Dup Collin


Clark ocupaiile se mpart n trei categorii de activitate:
- sectorul primar cuprinznd agricultura cu ramurile conexe i silvicultura;
- sectorul secundar format din industrie i construcii;
- sectorul teriar sau de prestaii de servicii alctuit din comer, administraie, ocrotirea
sntii, nvmnt, cercetare tiinific etc.
Azi se consider c o ar este cu att mai dezvoltat cu ct populaia ocupat n
sectorul teriar i secundar este mai mare. Din acest motiv n cadrul populaiei economic
active este util a fi cunoscut i structura acesteia pe cele trei sectoare de activitate.
4.2.7. Structura populaiei pe profesiuni const din repartizarea populaiei economic
active pe profesiuni. Profesiunea sau meseria unei persoane, conform Dicionarului
economic (1962), este un complex de cunotine teoretice i practice obinute n coli,
cursuri de calificare sau n timpul practicii n producie, care permit celui ce le profeseaz
anumite operaii de transformare i prelucrare a materiilor i materialelor sau s presteze
anumite servicii.
Prin loc de munc se nelege ntreprinderea, instituia sau orice alt unitate n care o
persoan i desfoar n mod obinuit activitatea, spre deosebire de ocupaie, care
cuprinde activitatea social util desfurat de o persoan ntr-una din ramurile socialeconomice i care constituie sursa de venit a respectivei persoane.
Pentru sectorul sanitar cunoaterea structurii pe ramuri economice i profesiuni este
necesar pentru analiza i interpretarea morbiditii generale i profesionale, pentru rolul pe
care l-ar putea avea asupra micrii populaiei i pentru desfurarea unei adecvate i
eficiente politici sanitare de cadre i uniti.
Atunci cnd apare necesitatea aprofundrii unor probleme de sntate public,
distribuia populaiei numai pe ramuri economice sau chiar pe profesiuni este insuficient,
fiind necesare studii n care trebuie s se in seama de structura populaiei pe loc de
munc.
4.2.8. Structura populaiei pe stare civil.
Acest indice prezint fr ndoial importan asupra strii de sntate a populaiei
avnd repercusiuni att asupra fenomenelor demografice (natalitate, mortalitate general i
infantil), ct i asupra celor de morbiditate.
Starea civil se apreciaz cu ocazia recensmintelor, cnd populaia se clasific n
cstorii, necstorii, divorai i vduvi, sau cu ocazia nregistrrii nscuilor vii la oficiul
de stare civil a copiilor i care poate fi: legitim, nelegitim, gsit sau necunoscut.
4.2.9. Structura populaiei dup tiina de carte.
Structura dup tiina de carte a populaiei, prin implicaiile multilaterale i complexe,
att social-economice, ct i medico-sanitare, constituie un alt aspect extrem de important
al structurii populaiei.
Din punct de vedere al ocrotirii sntii, nivelul cultural-sanitar are repercusiuni
serioase n atacarea i rezolvarea a numeroase probleme de sntate public. Participarea
activ a populaiei, n ocrotirea propriei ei snti, devine cu att mai posibil i eficient
cu ct nivelul de pregtire al individului i implicit al colectivitii este mai ridicat.
De aceea i noiunea de tiin de carte, la ora actual a devenit mult mai complex
nemaifiind limitat la cteva elemente de citit i de scris, ea trebuie neleas ca un bagaj de
cunotine sociale, culturale i politice, nsoit de completarea permanent a acestora prin
citirea de cri, reviste i ziare. Este i motivul pentru care tiina de carte se transform
ntr-o noiune nou, aceea de grad sau nivel de instrucie al populaiei.
Tot din acest motiv, al sensului mai complet al noiunii de tiin de carte, aprecierea
se face prin exprimarea negativ a fenomenului, deci a netiutorilor de carte, adic a
analfabeilor, i se raporteaz la 100 de locuitori trecui de 15 ani.
Un indice folosit pentru a caracteriza nivelul instructiv-educativ al
populaiei este indicele general de colarizare, ce exprim n procente, fa de populaia 624 ani, numrul de elevi i studeni.

65

Ic =

(elevi + student)
100
L ( 6 24 )

Ic - indice de colarizare;
L(6-24) - numrul populaiei de 6-24 de ani
5. Dinamica populaiei
5.1.Dinamica populaiei descrie micarea populaiei i are dou componente:
- natural;
- mecanic
Micarea natural
Micarea natural a populaiei sau reproducerea populaiei reprezint domeniul central
al demografiei, fiind de mare importan pentru sntatea public.
Reproducerea populaiei, n sens larg este un fenomen de regenerare a populaiei,
prin intrarea i ieirea n fiecare an a unei generaii. innd seam de acest fapt putem
spune c are dou componente:
- fora de reproducere;
- fora de mortalitate.
5.1.1. Fora de reproducere se poate aprecia printr-o serie de indicatori demografici,
dintre care i vom prezenta pe cei mai importani.
nainte de a face acest lucru considerm c este util definirea unor evenimente
demografice i ale unor noiuni utilizate n aprecierea forei de reproducere.
Produsul de concepie este rezultatul fecundrii unui ovul de ctre un spermatozoid,
care a parcurs perioada de gestaie i care se finalizeaz prin natere sau avort.
Nou nscutul viu se definete ca fiind orice produs de concepie, expulzat sau extras
complet din corpul mamei, indiferent de durata de gestaie, care prezint semne vitale:
respiraie, bti cardiace, pulsaia cordonului ombilical sau contracia unui muchi striat, fie
c a fost secionat sau nu cordonul ombilical i c placenta a rmas sau nu ataat.
Nscutul mort reprezint rezultatul sarcinii de minim 180 de zile, atunci cnd
produsul de concepie nu a prezentat nici un semn vital.
Avortul este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cu durat mai mic de
28 de sptmni i care dup extragerea complet din corpul mamei nu prezint nici un
semn vital. Avortul poate fi spontan sau provocat.
Naterea este rezultatul expulzrii unui produs de concepie dup o perioad de
gestaie mai mare de 28 de sptmni.
Rangul naterii exprim a cta natere a mamei este cea n cauz.
Rangul nscutului arat al ctelea nscut viu sau mort este respectivul nscut n suita
celor pe care i-a nscut mama.
Intervalul protogenezic este durata medie dintre cstorie i naterea primului copil.
Intervalele intergenezice sunt duratele medii care separ ntr-o populaie naterile de
rang succesiv.
5.1.1.1. Natalitatea. Unul din aspectele demografice cele mai importante pentru o
societate l constituie natalitatea, care este i un criteriu de apreciere al gradului de
dezvoltare al respectivei societi.
Natalitatea exprim numrul nscuilor vii la 1000 de locuitori i se calculeaz
conform formulei:

N=

nv
1000
L

N - natalitatea;
nv - nou nscui vii;
L - numrul populaiei la 01.07.a.c.
Sursa principal a datelor pentru calculul natalitii este certificatul constatator al
naterii.

66

Exist o mare variabilitate a indicelui de natalitate ntre rile dezvoltate, cu indici mai
sczui i rile n curs de dezvoltare, cu indici de 3-5 ori mai mari.
Chiar i n interiorul aceleiai ri exist diferene importante, regionale sau pe medii,
urban sau rural.
n ara noastr exist o natalitate mare n partea de est (Moldova), o natalitate sczut
n zona de vest (n special judeele Arad, Timi i Cara-Severin) i o natalitate cu valori
ntre cele dou zone menionate, n Muntenia i Transilvania. De asemenea se nregistreaz
valori mai mari ale nataliti n mediul rural fa de mediul urban.
Aceste variaii se datoreaz faptului c natalitatea, care este un fenomen extrem de
complex este influenat de o mare diversitate de factori. n cele ce urmeaz vom insista n
prezentarea celor mai importani, care au contribuit la scderea natalitii, determinnd
apariia noiunii de denatalitate:
a. Factori biologici. Perioada de procreaie a femeii se consider a fi n general de 3035 de ani, ncepnd de al vrsta de 15 ani i terminndu-se la 45-50 ani. Dezvoltarea
morfofiziologic a femeii are un rol important n reproducere, perioada maxim a fertilitii
plasndu-se ntre 20-25 ani, dup care se produce o diminuare lent, dar sigur.
Exist un anumit procent de femei, variabil ca frecven, la care apare fenomenul opus
fertilitii i anume sterilitatea. Aceasta poate fi fie congenital, fie dobndit sau
secundar, aprut n timpul vieii, datorit anumitor stri patologice, ca boli ginecologice,
boli venerice, intervenii chirurgicale pe aparatul genital, provocarea de avorturi repetate
etc.
Tot odat se observ c procentul sterilitii este influenat de numrul naterilor. De
menionat c n afara sterilitii feminine un rol n procreare l are i sterilitatea masculin.
Asupra rolului avorturilor n scderea natalitii este greu de stabilit o concepie
unitar. Dup unii demografi, avortul nu trebuie considerat ca o cauz n sine a
denatalitii, ci ca un mijloc prin care femeia sau cuplul evit procrearea. Cifre exacte
asupra numrului de avorturi sunt dificil de obinut i cu att mai mult asupra raportului
dintre avorturi spontane i provocate.
b. Factori social-economici. Sunt elemente care trebuie neaprat luate n seam cnd
discutm nivelul i tendina natalitii i fr care aceasta nu poate fi interpretat sau
influenat. Astfel, pentru marea majoritate a rilor dezvoltate este valabil faptul c, odat
cu creterea nivelului de trai material i cultural, cu industrializarea i urbanizarea masiv,
care duce pe de o parte la tergerea diferenei dintre rural i urban i pe de alt parte la o
intens mobilitate social, natalitatea tinde s scad.
Faptul se explic prin elementele noi pe care factorii sociali-economici i aduc n viaa
omului modern, elemente care trebuie cunoscute i care nu pot fi deloc neglijate. Acestea
sunt:
- prelungirea duratei de colarizare i deci cstoria la vrste mai avansate, cu
ntrzierea procrerii;
- implicarea femeii din ce n ce mai mult n viaa social-economic a societii;
- dorina tinerelor cupluri de a tri mai bine, de a duce o via mai comod;
- ctigul insuficient, criza de locuine, etc.
Studii i cercetri efectuate n diferite ri, dar i la noi n ar arat c aspectele pur
economice (venitul, spaiul locativ, etc.) nu au un rol predominant n influenarea nivelului
natalitii.
c. Factorii culturali-psihologici. Ridicarea nivelului cultural i de instruire al populaiei
aduce un element nou, specific lumii moderne, rilor evoluate i anume c procrearea
devine un act contient, voluntar i volitiv al familiei, dar n special al femeii.
Din analiza celor trei categorii de factori prezentai rezult c natalitatea trebuie
considerat un fenomen social care are o individualitate proprie.
d. Comportamentul demografic este atitudinea contient a cuplului familial fa de
numrul de copii pe care dorete s-i aib. De-a lungul timpului s-au descris mai multe
tipuri de comportamente demografice:

67

- comportamentul demografic pozitiv const n procrearea de copii fr nici o


intervenie restrictiv din partea familiei. Acest tip de comportament a caracterizat
populaia secolului al XIX-lea, dar se mai ntlnete i astzi n unele zone ale globului i
chiar i n unele regiuni din ara noastr. Conform acestui tip de comportament dac nu ar
exista decese materne i decese ale copiilor sub 1 an s-ar produce o suprapopulare, ceea ce
ar nsemna un dezastru, innd cont c unei astfel de populaii nu i s-ar putea asigura
resursele necesare supravieuirii. Pe de alt parte, ns acest tip de comportamet a permis
perpetuarea speciei umane.
- comportamentul demografic negativ const n tendina cuplurilor de a-i limita
numrul de copii. Acest tip de comportament a aprut o dat cu evoluia societii umane,
cu creterea standardului de via i mbuntirea calitii asistenei medicale, fiind pe de
alt parte o frn n dezvoltarea armonioas a unei societi.
- comportamentul demografic optimal a aprut ca o necesitate de echilibrare a dou
tendine opuse, pe de o parte nevoia societii de for de munc i pe de alt parte tendina
cuplurilor de limitare a numrului de nateri. Conform acestui tip de comportament pentru
o dezvoltare armonioas a societii trebuie ca n fiecare familie s existe 2 pn la 4 copii
sau 1-2 fetie.
e. Planificarea familial este reflectarea comportamentului demografic optimal n
contiina cuplului. O planificare familial corect aplicat, neleas i acceptat de
populaie are drept consecine:
- procrearea unui numr optim de copii dorii;
- scderea numrului de avorturi;
- reducerea mortalitii materne la valori reziduale;
f. Factori legislativi. Exist o serie de reglementri legislative, precum Codul Familiei,
Codul Muncii, sistemul de alocaii pentru copii, programe pentru protecie a mamei i
copilului, etc., care influeneaz indicatorul de natalitate. Un exemplu n acest sens este acel
celebru Decret 770/1966 prin care s-a interzis avortul chirurgical. Urmare a acestei
msuri coercitive, n anul 1967 s-a nregistrat o cretere brusc a natalitii de la 14,3 la mie
la 27,4 la mie. n anii urmtori ns natalitatea a nceput s scad i n acelai timp s
creasc numrul de avorturi septice i de decese consecutive acestora.
Pentru evitarea fenomenului de denatalitate cercetri i politici demografice consider
c sunt necesare o serie de msuri cum ar fi:
- stimulare direct (alocaiile pentru copii, diverse ajutoare bneti, etc.);
- stimulare indirect (concedii, cree, grdinie, etc.);
- educaie, n general i pentru sntate, n special;
n afar de indicatorul de natalitate, dar legat de acesta se descriu 2 indici indireci ai
reproducerii populaiei i anume: indicele de nupialitate i indicele de divorialitate
5.1.1.1.1. Indicele de cstorie sau nupialitate arat numrul de cstorii ntr-un
interval de timp, raportat la populaie i se calculeaz conform formulei:

Ic =

Nc
1000
L

Ic - indice de cstorie;
Nc - numr de cstorii;
L - numrul populaiei la 01.07.a.c.
Indicele de nupialitate este considerat un indice pozitiv, pentru c se presupune c
realizarea cstoriei se face n scopul procrerii. S-a constatat c nu exist o corelaie
direct ntre nupialitate i natalitate. Acest indice este influenat de structura pe grupe de
vrst a populaiei, pe de o parte i de vrsta la care are loc cstoria, ca o consecin a
mentalitii i legislaiei n vigoare, pe de alt parte.
5.1.1.1.2. Indicele de divoruri sau divorialitatea arat numrul de divoruri raportat
fie la cifra populaiei, fie la numrul de cstorii, conform urmtoarelor formule:

68

Nd
1000
L
N
Id = d 100
Nc

Id =

Id - indice de divoruri;
Nd - numr de divoruri;
Nc - numr de cstorii;
L - numrul populaiei la 01.07.a.c.
Divorialitatea este considerat un indice negativ, constatndu-se c exist o corelaie
invers cu indicele de natalitate, deci cu ct crete numrul de divoruri cu att mai mult
scade numrul de nateri.
Cercetrile arat c numrul de divoruri este mai mare n mediul urban dect n
mediul rural.
5.1.1.2. Fertilitatea. Se nelege prin fertilitate numrul de nscui vii la o mie de femei
aflate n perioada fertil, deci ntre 15-49 ani i se calculeaz dup formula:

Id =

nv
F(15 49 )

1000

Ifert - indice de fertilitate;


nv - nou nscui vii;
F(15 49) - numr femei ntre 15-49 de ani
Indicele de fertilitate reproduce mai fidel, dect cel de natalitate, fenomenul naterii,
pentru c raporteaz nscuii vii numai la acea categorie de populaie care nate i nu la
toat populaia.
5.1.1.2.1. Fertilitatea specific pe grupe de vrst. Fertilitatea general ia n
considerare numrul total de femei ntre 15-49 de ani fr s in seama de structura pe
grupe de vrst sau de vrsta acestora, dei reproducerea nu este la fel la toate vrstele.
Atunci cnd se compar dou ri sau regiuni cu o structur pe grupe de vrst diferit, se
poate calcula pe grupe de vrst conform formulei:

Fgrv =

nv"x "
1000
F" x"

Fgrv - fertilitatea specific pe grupe de vrst;


nvx - nou nscui vii de mame de vrst x;
Fx - populaia feminin de vrst x
5.1.1.2.2. Rata total a fertilitii este un indicator ce corespunde numrului mediu de
copii nscui de o femeie n ntreaga ei perioad fertil 15-49 ani. Acest indice permite o
comparare mai corect ntre ri sau regiuni.
5.1.1.2.3. Indicele brut de reproducere este un alt indicator al intensitii naterilor, dar
mai ales al rennoirii generaiilor unei populaii. Se poate defini ca fiind numrul nscuilor
vii de sex feminin, ai femeilor n decursul ntregii perioade fertile 15-49 ani. Formula de
calcul este:
Rb = 0,488 D49
Rb - indice brut de reproducere;
D49 - descendena final (numrul de fete pe care l nate o femeie pn la
49 ani);
0,488 - rata de feminitate, indice ponderal al fetelor din totalul nscuilor
vii.
5.1.1.2.4. Indicele net de reproducere. n calcularea indicelui de fertilitate i a celui de
reproducere brut exist o eroare, n sensul c nu se ine seama de pierderile (decesele) care
au loc pe parcursul vieii femeilor ntre 15-49 ani. n aceste calcule se pleac de la ipoteza

69

c cele 1000 de femei de 15-49 ani rmn tot 1000 la grupa de vrst 45-49 ani. innd
seama de aceste pierderi, trebuie s admitem c i numrul nou nscuilor va fi mai mic.
Pentru a evita aceast eroare trebuie calculat fertilitatea specific numai la
supravieuitoarele fiecrei grupe de vrst. Pentru aceasta, se recurge la tabelul de
supravieuire ce va fi prezentat la capitolul mortalitii.
Formula indicelui net de reproducere este:
Rn = 0,488 (F15 S15 + F16 S16. + F49 S49)
Rn - indice net de reproducere;
F (15, 16, 49) - fertilitate specific pe ani de vrst;
S (15, 16, 49) - numrul supravieuitoarelor la vrsta respectiv;
Dac indicele net de reproducere este mai mic de 1 nseamn c nu se asigur nici
reproducerea simpl a populaiei, iar dac are valori peste 1 vorbim de o reproducere lrgit
a populaiei.
5.1.1.2.5. Indicele de fertilitate conjugal (legitim). Dac lum n considerare c nu
toat populaia feminin n vrst de 15-49 ani este cstorit, rezult o eroare i n cazul
indicelui de fertilitate, eroare ce ar trebui corectat, avnd n vedere naterile din afara
cstoriei. Aceast corecie e greu de realizat, deoarece situaia exact se cunoate cu
ocazia recensmintelor. Indicele de fertilitate conjugal se calculeaz dup formula:

Fleg =

nv l
Fc (15 49)

1000

Fleg - indicele de fertilitate conjugal;


nvl - nou nscui vii legitimi;
Fc(15-49) - numr femei cstorite cu vrsta 15-49 ani
Acest indice reflect comportamentul demografic al tinerelor cupluri, dorina lor de a
avea un numr de copii.
5.1.1.3. Fecunditatea. Indicele de fertilitate general arat capacitatea biologic a
femeilor ntre 15-49 ani de a procrea i reprezint numrul sarcinilor trecute de 2 luni, la
1000 de femei aflate n perioada fertil. Se calculeaz conform formulei:

Ifec =

S
F(15 49 )

1000

Ifec - indice de fecunditate;


S - numr sarcini;
F(15-49) - numr de femei cu vrsta 15-49 ani
Fecunditatea se poate calcula pe categorii: subgrupe de vrst, mediu, grad de
instruire, profesie etc.
Dac indicele de fertilitate se poate calcula uor, pentru c numrul nscuilor vii se
cunoate, calcularea fecunditii este mai dificil. De aceea acest indice se calculeaz
pentru colectiviti restrnse, prin anchete special organizate.
Analiza n paralel a fertilitii i fecunditii este deosebit de important n aprecierea
fenomenului reproducerii. Astfel, dac ntr-o populaie indicele de fecunditate are valori
mari, iar indicele de fertilitate este sczut putem s ne gndim c terminarea unui numr
mare de sarcini se face prin avort. Dac indicele de fecunditate este sczut i implicit i cel
de fertilitate putem s ne gndim c acest lucru se datoreaz unor factori biologici
(sterilitate), sau utilizrii pe acar larg a metodelor contraceptive.
5.1.2. Mortalitatea.
Mortalitatea reprezint componenta negativ a micrii naturale fiind fenomenul
demografic al deceselor dintr-o populaie dat, ntr-o perioad de timp de obicei (1 an).
Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul.
Studiul mortalitii prezint importan n sntatea public pentru c:
- mortalitatea este unul din indicatorii demografici utilizai n msurarea strii de
sntate a populaiei;
- permite aprecierea gradului de dezvoltare socio-economic al unei ri;

70

- permite identificarea problemelor de sntate i stabilirea prioritilor de aciune;


- permite planificarea sanitar a resurselor;
- permite stabilirea i ierarhizarea obiectivelor n cadrul programelor de sntate;
- permite evaluarea activitii sistemului de servicii sanitare;
Pentru aprecierea fenomenului demografic de mortalitate se utilizeaz mai muli
indici.
5.1.2.1. Mortalitatea general este a doua component principal, dup natalitate, ce
influeneaz structura populaiei n special pe grupe de vrst.
Rata mortalitii sau indicele brut sau general al mortalitii este rata de deces,
survenind ntr-un an calendaristic la o populaie expus riscului de moarte, dintr-un anumit
teritoriu, n aceeai perioad i se calculeaz conform formulei:

M gen =

D
1000
L

Mgen - mortalitatea general;


D - numr decese;
L - numrul populaiei la 01.07. a. c.
Sursele de informaii pentru msurarea mortalitii sunt:
- nregistrarea deceselor la serviciul de stare civil din cadrul primriilor;
- date privind numrul i structura populaiei (vrst, sex, mediu, etc.), de la serviciile
de statistic.
Analiza mortalitii se poate face transversal, adic ntr-un an calendaristic sau o
anumit perioad de timp, sau longitudinal, prospectiv sau retrospectiv, cnd se analizeaz
o cohort sau o generaie. Dei este mai puin exact, analiza transversal a mortalitii este
cel mai des utilizat, fiind mai simpl.
Mortalitatea general este un indicator sensibil la dezvoltarea socio-economic a unei
societi. n acest sens s-a constatat c n rile n curs de dezvoltare, o dat cu progresul
nregistrat, mortalitatea general a sczut. De asemenea n rile dezvoltate s-a constatat o
mbtrnire a populaiei, datorit creterii duratei medii de via, ca o consecin a
standardului de via crescut i a creterii calitii asistenei medicale.
Putem spune c exist o corelaie direct ntre venitul naional brut pe cap de locuitor
i durata medie de via, precum i ntre procentul alocat pentru sntate din venitul
naional i sperana de via la natere. n consecin, dac produsul naional brut crete, iar
procentul alocat pentru sntate rmne constant, fondul pentru sntate crete n valoare
absolut deci, crete i calitatea vieii i calitatea asistenei sanitare.
5.1.2.2. Mortalitatea specific pe sexe. n ceea ce privete mortalitatea pe sexe exist
diferene, n sensul c n mai toate rile din lume este o supramortalitate masculin. Astfel,
dei se nasc mai muli copii de sex masculin (51-52%) din cauza supramortalitii
masculine proporia ntre cele 2 sexe se egaleaz n jurul vrstei de 40 ani.
Supramortalitatea masculin se continu i dup aceast perioad, nct la vrste naintate
proporia ntre cele 2 sexe se schimb. Exist i situaii n care exist o supramortalitate a
sexului feminin, n zone n care se acord o atenie mai redus femeii, aceasta avnd o
alimentaie precar i fiind supus unor munci, n condiii grele.
Indicele de mortalitate specific pe sexe se calculeaz conform formulei:

M ( m,f ) =

D( m,f )
L( m,f )

1000

M(m, f) - indice mortalitate specific pe sexe (masculin sau feminin);


D(m, f) - nr. decese de sex masculin sau feminin;
L(m, f) - populaia medie de sex masculin sau feminin;
5.1.2.3. Mortalitatea specific pe grupe de vrst. Acest indice se calculeaz raportnd
decesele de o anumit vrst (sau grup de vrst) la populaia de aceeai vrst, conform
formulei:

71

Mx =

Dx
100
Lx

mortalitatea

mortalitatea

mortalitatea

Mx - mortalitatea specific a vrstei x;


Dx - decese ale vrstei x;
Lx - populaia de vrst x;
Exist diferene ntre nivelele mortalitii specifice a diferitelor vrste de la o ar
la alta i chiar de la o regiune la alta. n general, exist unele caracteristici comune:
mortalitate mai mare la copii, n special la cei sub 1 an, care apoi scade la valori mai mici,
ntre 5-14 ani, cu o cretere uoar pn pe la 50 ani, dup care creterea este mai
accentuat. Dac reprezentm grafic mortalitatea specific pe grupe de vrst, observm
existena a trei tipuri de curbe: una n forma literei J rsturnate sau L, una n forma literei U
i alta n forma literei J.

vrsta

vrsta

vrsta

Figura 4.2.

a. Curba n forma literei L indic valori foarte mari ale mortalitii infantile, urmat de
o diminuare vizibil, cu valorile cele mai mici ntre 10-14 ani, dup care tinde s creasc
treptat la vrste naintate, fr s ating valorile mortalitii infantile. Acest tip de
mortalitate se ntlnete n rile slab dezvoltate, cu condiii precare de via i asisten
medical de proast calitate. n aceste ri predomin bolile transmisibile, bolile careniale
i n general, afeciunile acute, care afecteaz vrstele tinere.
b. A doua reprezentare grafic, n forma literei U, arat un numr de decese mai sczut
sub vrsta de 1 an i o cretere a numrului de decese la vrste naintate, aproximativ la
acelai nivel cu cel al copiilor. Acest tip de mortalitate se ntlnete n ri n curs de
dezvoltare, n care standardul economic este mai ridicat i asistena medical mai bun.
Patologia este dominat de boli cronice, bolile acute fiind ntr-o oarecare msur stpnite,
cu posibiliti de scdere sau de eradicare a unora dintre ele.
c. Curba n forma literei J arat un nivel sczut al mortalitii infantile i valori foarte
mari ale mortalitii la vrste naintate. Este un model ce caracterizeaz rile dezvoltate, cu
o situaie socio-economic foarte bun i o asisten medical de calitate. n aceste ri se
acord o atenie deosebit mamei i copilului, iar durata medie de via este crescut.
Patologia este dominant de boli cronice degenerative.
5.1.2.4. Mortalitate specific pe cauze de boal. Unul din aspectele cele mai
importante ale mortalitii generale l constituie cunoaterea acesteia pe cauze.
Principalele cauze de deces difer de la o ar la alta i chiar de la o regiune la alta. Se
poate vorbi i de o schimbare a ierarhiei acestor cauze n timp, n funcie de evoluia socioeconomic i nivelul asistenei sanitare. Dac la nceputul secolului XX, decesele erau
cauzate, n special, de boli transmisibile, boli ale aparatului respirator, n ultimele 3 decenii
se constat o cretere important a deceselor prin tumori, prin accidente i boli cardiovasculare la adultul tnr i vrstnic.

72

Mortalitatea specific printr-o boal exprim numrul de decese printr-o boal, la suta
de mii de locuitori i se calculeaz astfel:

M cd =

D cd
100.000
L

Mcd - mortalitatea specific printr-o boal;


Dcd - decesele printr-o boal;
L - populaia medie;
5.1.2.5. Letalitatea (mortalitatea proporional) este un indicator care ne arat numrul
deceselor printr-o boal din totalul deceselor i se calculeaz conform formulei:

M prop =

D cd
100
D

Mprop - letalitatea;
Dcd - decesele printr-o boal;
D - total decese;
Letalitatea se poate calcula i pe sexe sau grupe de vrst, putnd scoate n eviden
decesele cu ponderea cea mai mare la diferite categorii de grupe de vrst i sex.
Letalitatea este un indicator care ne arat vrfurile de mortalitate, deci din ce cauz se
moare cel mai mult din totalul deceselor. Acest lucru este util n sntatea public la
stabilirea prioritilor de aciune n funcie de necesiti, dar i de posibiliti. n acelai
timp, letalitatea reflect eficiena i calitatea activitii sectorului sanitar.
5.1.2.6. Indicele de fatalitate evideniaz proporia deceselor de o anumit boal fa
de totalul cauzelor de mbolnvire de aceeai boal i se calculeaz conform formulei:

Ifat =

D cd
100
C

Ifat - indice de fatalitate;


Dcd - decese de o anumit boal;
C - numr de cazuri de aceeai boal;
5.1.2.7. Rata standardizat a mortalitii. Atunci cnd se studiaz acest fenomen,
comparativ pentru zone diferite, intervine o eroare n calcul, datorit neomogenitii
populaiei din punct de vedere al structurii sale pe grupe de vrste. Standardizarea
mortalitii reprezint modalitatea de eliminare a influenei pe care o exercit structura
diferit pe grupe de vrst a populaiei asupra mortalitii. Exist 2 procedee:
a. Metoda direct (metoda populaiei standard). Pentru aplicarea acestei metode se
alege o populaie de referin, ca populaie standard, cu o anumit structur pe grupe de
vrst. Acestei populaii i se aplic mortalitile specifice pe grupe de vrst reale, din
fiecare zon pe care o comparm, obinndu-se astfel ratele standardizate ale mortalitii
pentru zonele respective, rate ce exprim frecvena ateptat a deceselor n ipoteza c
fiecare zon ar avea aceeai structur pe grupe de vrst, respectiv structura populaiei
standard. Se calculeaz conform formulei:
RMs = ps mx
RMs - rata standardizat a mortalitii;
ps - populaia standard;
mx - mortalitate specific grupei de vrst;
b. Metoda indirect (metoda mortalitii standard). n aceast situaie se alege un
model de mortalitate specific pe grupe de vrst, drept model de referin standard. Acest
model se aplic la structura pe grupe de vrst real, a fiecrei zone pe care o comparm,
obinndu-se astfel frecvena ateptat a deceselor, n ipoteza unui model standard de
mortalitate specific. Aceast metod se recomand s fie utilizat atunci cnd se compar
mortalitatea n populaii cu efective mici. Se calculeaz conform formulei:
RMs = px ms
RMs - rata standardizat a mortalitii;
px - populaia;

73

ms - mortalitate standard;
5.1.2.8. Raportul standardizat al mortalitii reprezint raportul dintre numrul de
decese observate i numrul de decese ateptate. Acesta msoar excesul de mortalitate
nregistrat ntr-o populaie fa de un model standard de mortalitate specific i se
calculeaz conform formulei:

RSM =

Do
100
Da

RSM - raportul standardizat al mortalitii;


Do - decese observate;
Da - decese ateptate;
5.1.2.9. Tabela de mortalitate reprezint o metod de msurare, analiz i comparare a
mortalitii. Aceasta permite calcularea urmtorilor indicatori numii i funcii biometrice:
- lx sau Sx numr de supravieuitori;
- dx numr de decese (reprezint numrul de decese nregistrate n
generaia fictiv de 100000, dac aceast generaie ar fi fost supus riscurilor de deces, din
modelul de mortalitate nregistrat n anul de calcul);
- qx probabilitatea de deces;
- px probabilitatea de supravieuire;
- ex sperana de via la diferite vrste;
Capul tabelei de mortalitate cuprinde urmtoarele rubrici:
Grupa de
vrst

Ani

Populaia
real

px

Nr.
decese

Dx

Fraciune
trit

Mortalitate

mx

ProbabiDecese
SperanSupraAni de
litate
n
Ani trii
a de
vieuitori
trit
deces
interval
via

ax

qx

lx

dx

Lx

Tx

ex

Tabel 4.2.

5.1.2.10. Mortalitatea infantil. Dintre indicii demografici, n general, i cei ai


mortalitii, n special, mortalitatea infantil rmne cel mai sensibil indicator al strii de
sntate. El este folosit att la aprecierea calitii asistenei medicale, ct i la aprecierea
nivelului de dezvoltare socio-economic.
Calculul mortalitii infantile se face conform formulei:

M (0) =

d(0)
nv

1000

M(0) - indice de mortalitate infantil;


d(0) - numr decese sub 1 an;
nv - nou nscui vii;
n cazul mortalitii infantile, se studiaz separat: mortalitatea n prima sptmn de
via numit mortalitate neonatal precoce; mortalitatea primei luni de via numit
mortalitate neonatal; i mortalitatea dup prima lun de via, pn la 1 an numit
mortalitate postneonatal. Acestea se calculeaz conform urmtoarelor formule:

M (0 6) =

d (0 6)
nv

1000

M(0-6) - indice de mortalitate neonatal precoce;


d(0-6) - numr decese n prima sptmn de via;
nv - nou nscui vii;

M ( 0 27 ) =
74

d ( 0 27 )
nv

1000

M(0-27) - indice de mortalitate neonatal;


d(0-27) - numr decese din prima lun de via;
nv - nou nscui vii;

M ( 28 z 11luni ) =

d ( 28z 11luni )
nv

1000

M(28z-11 luni) - indice de mortalitate postneonatal;


d(28z-11 luni) - numr decese din lunile 1-11;
nv - nou nscui vii;
Mortalitatea infantil este influenat de o serie de factori, cum ar fi:
a. Mediul. n majoritatea rilor i la noi se constat valori mai crescute ale
mortalitii infantile n mediul rural dect n mediul urban i aceste diferene sunt cu att
mai accentuate, cu ct starea socio-economic este precar i cu ct calitatea asistenei
medicale este mai sczut. n mediul rural accesibilitatea i adresabilitatea la serviciile
medicale este mai sczut dect n mediul urban.
b. Sexul. n ceea ce privete aprecierea mortalitii infantile pe sexe se constat c
pn la vrsta de 1 an exist o supramortalitate la sexul masculin, atribuit n principal unor
factori genetici mai puini cunoscui, care acioneaz chiar i nainte de natere.
c. Starea civil a nou-nscutului. La nou-nscuii legitimi mortalitatea infantil
prezint valori mai sczute dect la cei nelegitimi. Un copil dorit, ntr-o familie organizat
este mai bine ngrijit.
d. Anotimpul. Se cunoate c n anotimpul rece predomin afeciunile acute ale
aparatului respirator, iar n sezonul cald cele ale aparatului digestiv. Dac n cele 2 sezoane
exist vrfuri mari de mortalitate nseamn c sunt deficiene n ceea ce privete asistena
medical, n special n sectorul medicinii preventive (imunizri deficitare, nesupravegherea
potenialelor focare epidemiologice, etc.).
e. Vrsta. Vrsta copilului sub 1 an se mparte n subgrupe, innd seama de
dezvoltarea psiho-somatic a acestuia i de complexitatea msurilor de ocrotire a sntii
lui. Aceste subgrupe de vrst sunt: sub 1 zi; 1-6 zile; 7-28 zile; 1-5 luni: 6-11 luni. Primele
3 subgrupe alctuiesc perioada neonatal, iar celelalte perioada postneonatal. Diferite
cercetri statistice efectuate n rile dezvoltate arat c cele mai dificile momente sunt n
perioada neonatal precoce (sub 7 zile), cnd se produc aproape 60% din decesele sub 1 an.
Valorile crescute ale mortalitii infantile din prima lun de via se datoreaz n mare parte
faptului c n aceast perioad zestrea imunitar a nou-nscutului este doar cea motenit
de la mam.
n rile subdezvoltate mortalitatea postneonatal nscrie valori mai mari, datorit
alimentaiei deficitare, condiiilor socio-economice precare, nestpnirii problemelor de
asisten medical i de ocrotire a mamei i copilului.
f. Cauze exogene i endogene. Cauzele exogene sunt cele pe care copilul le
ntlnete n mediul care triete, incluznd afeciuni respiratorii, digestive, infectocontagioase. Aceast categorie de cauze sunt controlabile i evitabile.
A doua categorie sunt cauzele endogene care cuprind prematuritatea, malformaiile
congenitale i traumatismele obstetricale. Aceast grup de cauze este mai greu de
controlat. Cauzele endogene le mai putem clasifica dup momentul apariiei, astfel:
- exist chiar din timpul concepiei (boli ereditare);
- dobndite n timpul graviditii (malformaii congenitale);
- apar n momentul naterii (traumatisme obstetricale);
5.1.2.11. Mortinatalitatea este un fenomen demografic care raporteaz nscuii mori
la 1000 de nateri i se calculeaz conform formulei:

Mn =

nm
1000
nm + nv

75

Mn - indicele de mortinatalitate;
nm - nscui mori;
nv - nscuii vii;
Aceast formul de calcul a nceput s se utilizeze de la 01.01.1979, pn
la acea dat la numitor fiind trecui numai nscuii vii (deoarece n unele ri nscuii mori
nu se declar). Cauzele mortinatalitii sunt numeroase i complexe, ceea ce d acestui
fenomen un vast coninut medico-social. Mortinatalitatea urmeaz, n general, evoluia
mortalitii infantile, dar mai ales a celei neonatale.
5.1.2.12. Mortalitatea feto-infantil. Pentru o interpretare corect a msurilor de
ocrotire a mamei i copilului se utilizeaz acest indice care exprim raportul dintre decesele
sub 1 an, la care se adaug nscuii mori la 1000 de nateri i se calculeaz conform
formulei:

M fi =

nm + d ( 0 )
nm + nv

1000

Mfi - indice de mortalitate feto-infantil


d(0) - numr decese sub 1 an;
nm - nscui mori;
nv - nscuii vii;
Se poate observa c, practic, mortalitatea feto-infantil se obine nsumnd valorile
mortalitii infantile cu cele ale mortinatalitii.
5.1.2.13. Mortalitatea perinatal este un indicator important, care ne furnizeaz
informaii privind ngrijirea pre-, intra- i postnatal. Se calculeaz conform formulei:

Mp =

nm + d ( 0 6)
nm + nv

1000

Mp - indice de mortalitate perinatal;


d(0-6) - decese din primele 6 zile;
nm - nscui mori;
nv - nscuii vii;
Mortalitatea perinatal, de fapt, nsumeaz decesele fetale tardive (nscuii mori) i
decesele din prima sptmn de via (decese neonatale precoce). Aceast noiune are un
suport tiinific, deoarece cauzele de deces sunt aceleai i pot fi grupate, n mare parte, pe
grupe nosologice identice. Cauzele mortalitii perinatale sunt: cauze materne, cauze fetale
i ale nou-nscutului, cauze obstetricale, cauze ovulare.
5.1.2.14. Mortalitatea matern. n conformitate cu definiia OMS, adoptat la Geneva,
n mai 1976, mortalitatea matern a fost definit astfel: decesul unei femei n cursul
sarcinii sau ntr-o perioad de 42 zile de la terminarea sa, oricare ar fi durata sau localizarea
sarcinii, prin orice cauz determinat sau agravat de sarcin sau de ngrijirile pe care le-a
solicitat, dar nici accidental, nici ntmpltoare. Altfel spus, prin mortalitatea matern se
nelege decesul mamelor, fie din cauza naterii, fie din cauza complicaiilor sarcinii,
naterii i luziei. Se calculeaz conform formulei:

Mm =

dm
100.000
nv

Mm - indice de mortalitate matern;


dm - numr decese mame prin complicaiile sarcinii, naterii, luziei;
nv - nscui vii;
Cauzele principale ale mortalitii materne sunt: febra puerperal, avortul septic i
accidentele din timpul naterii. Din punct de vedere medico-social, acest fenomen trebuie
s fie bine cunoscut i interpretat, deoarece are efecte sociale asupra familiei, reprezentnd

76

pierderea unor femei tinere. Experiena rilor dezvoltate arat c acest fenomen poate fi
controlat.
5.2. Micarea mecanic se refer la micarea generat de factori economici, sociali,
politici i migraie. n acest sens mobilitatea poate fi:
5.2.1. Profesional, cnd micarea se face n grupe profesionale, prin schimbarea
profesiei unei persoane, n timpul vieii sau schimbarea ntre generaii (ntre prini i
copii).
5.2.2. Social, cnd o persoan sau un grup de persoane trec dintr-o categorie social
n alta. Acest tip de mobilitate poate fi nsoit de ascensiune sau regresie social.
5.2.3. Spaial sau geografic, cunoscut sub numele de micare migratorie sau
migraie i const din deplasri de persoane sau grupe de populaie dintr-o zon n alta. n
raport cu localitatea de origine, exist migraie intern i migraie extern. Prin migraie
intern se nelege deplasarea dintr-o localitate n alta, pe teritoriul aceleiai ri, iar prin
migraie extern deplasarea dintr-o ar n alta.
Persoanele sau grupele de persoane ce vin ntr-o localitate sau ntr-o ar imigreaz, iar
cele ce pleac, emigreaz. Indiferent de natura deplasrii, intern sau extern, dar n funcie
de durata acesteia, migraia poate fi:
- definitiv, cnd schimbarea domiciliul se face pentru totdeauna;
- flotant, cnd deplasarea are loc ntr-un timp limitat, fr ca persoana respectiv s-i
schimbe domiciliul stabil;
- sezonier, const n deplasri n anumite perioade ale anului, de obicei pentru
anumite munci;
- pendular, cnd deplasarea are loc zilnic, din localitatea cu domiciliul stabil n
localitatea unde persoana i are locul de munc;
Creterea sau scderea numrului populaiei dintr-un teritoriu poate avea la baz
imigrarea i emigrarea. Aceast modificare a cifrei populaiei pe baza migraiei poart
numele de micare mecanic a populaiei. Aceasta nu este singura i cea mai important
modalitate de cretere sau scdere a numrului de locuitori, o pondere esenial avnd-o
natalitatea i mortalitatea. Jocul dintre natalitate i mortalitate constituie micarea natural
a populaiei. Aceste dou componente micarea mecanic i natural formeaz
micarea real a unei populaii. n mod obinuit, micarea unei populaii a unei
colectiviti are loc pe seama micrii reale.
6. Sporul natural
Sporul natural reprezint numrul locuitorilor cu care se modific populaia unei
colectiviti, datorit diferenei dintre nscuii vii i decese i se calculeaz conform
urmtoarelor formule:

Sn =

nv D
1000
L

Sn - indicele sporului natural al populaiei;


nv - numr nscui vii;
D - numr decese;
L - populaia la 01.07 a.c.;
Sn = N Mgen
Sn - indicele sporului natural al populaiei;
N - indicele de natalitate;
Mgen - indicele de mortalitate general;
n cazul n care numrul nscuilor vii este mai mare dect al deceselor, deci
natalitatea este mai mare dect mortalitatea general, avem un excedent natural al
populaiei. Dac natalitatea este mai mic dect mortalitatea general, avem un minus de
populaie, care poart denumirea de deficit natural sau dup exprimarea unor autori, spor
natural negativ. Dac cei doi indicatori evolueaz paralel, valorile sporului natural rmn
neschimbate.

77

7.

Durata medie de via


Durata medie de via este un indicator sintetic important, cunoscut i ca indicele
speranei de via la natere i care reflect att nivelul de trai al populaiei, ct i starea de
sntate a acesteia.
Aceast noiune se definete ca fiind numrul mediu al anilor, stabilit pe baza tabelei
de mortalitate, pe care l are de trit o cohort nscut n anul pentru care se calculeaz
acest indicator, dac ar tri toat viaa n condiiile care determin mortalitatea specific pe
vrste din anul respectiv.
Probabilitatea de supravieuire pentru fiecare an de vrst i sperana de via la
natere a unei populaii se calculeaz pe baza tabelelor de mortalitate (vezi tabela de
mortalitate 5.1.2.9). Aceste tabele se calculeaz cu ocazia recensmintelor populaiei, dar se
pot calcula i ntre recensminte, n cazul n care se cunoate an de an micarea natural i
mecanic a populaiei pe sexe i grupe de vrst.
Tabela de mortalitate descrie modul n care, o dat cu naintarea n vrst, are loc
dispariia prin deces a unei populaii, n condiiile regimului de mortalitate din anii pentru
care se face calculul.
Sperana de via la natere nu trebuie confundat cu vrsta medie, vrsta modal sau
longevitatea.
Vrsta medie este o medie a vrstelor persoanelor dintr-o colectivitate, iar vrsta
modal la deces corespunde cu vrsta la care se nregistreaz frecvena maxim a deceselor,
n repartiia lor n tabela de mortalitate.
Longevitatea este o caracteristic de persoan i corespunde vrstei maxime pn la
care poate tri omul, n cadrul unei populaii.
MORBIDITATEA
Morbiditatea constituie un criteriu important de apreciere al strii de sntate a unei
colectiviti.
Prin morbiditate se nelege totalitatea mbolnvirilor, cunoscute la un moment dat sau
ntr-o anumit perioad de timp, n cadrul unei populaii, ntr-un teritoriu bine delimitat, fie
c acestea au fost depistate n perioada respectiv, la data mbolnvirii sau ulterior, sau
depistarea a fost efectuat ntr-o perioad anterioar, dar boala exist i n perioada
prezent, fie c mbolnvirea s-a rezolvat sau nu n perioada la care ne referim.
Morbiditatea este un indicator mai greu de calculat dect mortalitatea, avnd un
caracter orientativ pentru unele afeciuni. Nivelul morbiditii este influenat de diveri
factori, cum ar fi: adresabilitatea populaiei, accesibilitatea acesteia la asistena medical,
calitatea asistenei medicale i nivelul de cultur sanitar al populaiei.
Desigur c, n teritoriile n care adresabilitatea populaiei la serviciile medicale este
sczut, morbiditatea are valori mari.
Acolo unde accesibilitatea este sczut, chiar dac exist adresabilitate mare,
morbiditatea prezint valori mai mari. Aceast situaie se ntlnete la noi n mediul rural,
unde acoperirea cu cadre medicale i uniti sanitare este deficitar. Putem vorbi despre o
accesibilitate sczut i n mediul urban, pentru anumite categorii de populaie, care nu-i
pot permite unele servicii sanitare, n pofida faptului c exist un sistem de asigurri sociale
de sntate.
O calitate sczut a asistenei medicale duce la scderea adresabilitii populaiei ctre
serviciile sanitare respective i, implicit la o cretere a morbiditii.
Nivelul sczut de cultur sanitar al populaiei face ca adresabilitatea ctre serviciile
de sntate s fie sczut sau tardiv, ceea ce atrage dup sine o cretere a nivelului de
morbiditate.
Morbiditatea se apreciaz printr-o serie de indici:
1. Morbiditatea general pune n eviden intensitatea mbolnvirilor, adic raportul
dintre numrul cazurilor de mbolnvire i populaie. Se calculeaz conform formulei:

78

Mg =

bn
1000
L

Mg - indice de morbiditate general;


bn - cazuri noi de mbolnvire;
L - populaia la 01.07. a. c.
Prin caz nou se nelege orice mbolnvire din momentul depistrii bolii pn n
momentul vindecrii sau decesului. Cazul nou nu trebuie confundat cu consultaia,
deoarece pentru un caz nou pot exista mai multe consultaii. De asemenea, cazul nou nu
trebuie confundat cu persoana, pentru c n decursul unui an, aceeai persoan poate
prezenta mai multe mbolnviri noi.
Morbiditatea general se poate calcula conform formulei de mai sus pe categorii de
populaie (vrst, sex, mediu, profesie, etc.) sau pe cauze de mbolnvire.
2. Incidena. Prin incidena morbiditii se nelege frecvena cazurilor noi, nregistrate
ntr-un anumit teritoriu i o anumit perioad de timp i se calculeaz conform formulei:

I=

bn
100.000
L

I - indice de inciden;
bn - cazuri noi de boal;
L - populaia la 01.07. a. c.
Acest indice se utilizeaz, n special, pentru afeciunile acute i se raporteaz la
100000, deoarece exist un numr mai redus de cazuri noi, iar dac s-ar raporta la 1000 de
locuitori, valorile calculate ar fi mai mici dect unitatea, cu numeroase zecimale, ce ar face
mai dificil interpretarea acestuia.
Folosind formula de mai sus, se pot calcula i indici de inciden specific ai
morbiditii (pe sexe, grupe de vrst, etc.), mai ales n bolile care afecteaz cu precdere
anumite grupe de vrst.
Incidena servete ca instrument de lucru pentru medicul care pune diagnosticul i
instituie tratamentul respectiv, acord concedii medicale, etc.
Pentru conducerea sanitar a unui teritoriu este o metod important n cunoaterea
strii de sntate i a eficienei activitii sanitare. Este vorba, n special, de incidena
bolilor acute, transmisibile i netransmisibile, care n teritoriile bine asigurate, cu toate
specialitile necesare i cu o bun adresabilitate poate evidenia o parte important din
morbiditate.
3. Prevalena. Nu ntotdeauna cazurile noi de mbolnvire permit aprecierea situaiei
reale a morbiditii dintr-o boal, pentru c exist i boli cronice, care sunt boli de lung
durat i nregistrarea numai a cazurilor noi ar nsemna s cunoatem numai o parte a
morbiditii respective.
Prevalena morbiditii cuprinde totalitatea bolilor care exist la un anumit moment
critic sau ntr-o anumit perioad de timp. Este un indice care se aplic n cazul bolilor
cronice, de lung durat i se calculeaz conform formulei:

P=

bn + bv
100
L

P - indice de prevalen;
bn - cazuri noi de o boal;
bv - cazuri vechi de o boal;
L - populaia la 01.07. a .c.
n cazul prevalenei, calculul se poate i trebuie fcut i pe grupe vrst, deoarece
bolile cronice apar, n general, la aduli i se accentueaz la vrstnici.
Indicele de prevalen, cunoscut i sub numele de indice de eviden sau de
extensibilitate, ne d posibilitatea s apreciem potenialul morbid al unei boli, spre
deosebire de indicele de morbiditate specific, care ne arat gravitatea bolii ntr-o
colectivitate.

79

4. Morbiditatea longitudinal sau succesiv const n a examina i a urmri


morbiditatea general i starea de morbiditate la acelai grup de persoane, considerat ca
eantion, timp de mai muli ani.
Studiul longitudinal al morbiditii permite gsirea legturilor de cauzalitate n
apariia, agravarea complicaiilor, asocierea i concomitena mai frecvent a bolilor. De
asemenea, permite cunoaterea acelor categorii de persoane care rmn sntoase an de an,
fr s se mbolnveasc.
Morbiditatea succesiv permite, de asemenea, cunoaterea eficienei activitii reelei
sanitare n ceea ce privete prevenirea cronicizrii, agravrii bolilor, n asanarea surselor de
contagiune, etc. n acest sens, un rol important l are cunoaterea proporiei de populaie
neprezentat la consult, acest fapt fiind considerat o deficien.
5. Morbiditatea pe contingente. Indicele de morbiditate pe contingente se refer la
persoanele bolnave i nu la cazurile noi de boal. De aceea, exist o diferen ntre numrul
cazurilor de boal i al bolnavilor, aceeai persoan putnd contracta una sau mai multe
afeciuni noi.
Acest indice se calculeaz dup formula:

Mc =

pb
100
L

Mc - indice de morbiditate pe contingente;


pb - numr de persoane bolnave;
L - populaia la 01.07. a. c.;
Aceast morbiditate se calculeaz i se interpreteaz att pe populaia global, ct i pe
medii, sexe i grupe de vrst.
n mediu urban, morbiditatea pe contingente este mai mare dect cea din mediul rural
i mai mare la sexul feminin, comparativ cu sexul masculin.
6. Morbiditatea cu incapacitate temporar de munc (ITM) completeaz studiul
morbiditii cu unele aspecte eseniale, cum ar fi gravitatea unor boli care determin
incapacitatea temporar de munc la personalul muncitor.
Calcularea acestui indicator se bazeaz pe prelucrarea certificatelor de concediu
medical, ce se acord salariailor bolnavi. n cadrul acestei morbiditi, unitatea statistic
este cazul de mbolnvire cu incapacitate temporar de munc.
Prin caz nou de incapacitate temporar de munc se nelege orice caz de mbolnvire
cu incapacitate temporar de munc, din ziua constatrii acesteia, pn n ziua relurii
lucrului. Cazul nu coincide nici cu bolnavul, nici cu mbolnvirea, ci se consider ca atare
ori de cte ori salariatul bolnav este incapabil de munc, chiar dac este vorba de aceeai
boal.
Morbiditatea cu incapacitate temporar de munc se exprim prin dou categorii de
indici: de structur i de dinamic.
6.1. Indicii de structur exprim fie numrul de cazuri de mbolnvire, fie numrul de
zile de incapacitate temporar de munc printr-o boal, la 100 de cazuri de mbolnvire,
respectiv 100 de zile de incapacitate.
Structura pe cauze se calculeaz astfel:

Isc =

bn
100
Tbn

Isc - indice de structur pe cauze;


bn - numr cazuri noi cu ITM de o anumit cauz;
Tbn - total cazuri noi cu ITM de toate cauzele.
Cu ajutorul acestui indice se pot stabili ntr-o ntreprindere bolile de care angajaii se
mbolnvesc mai frecvent. Cunoscnd vrfurile de morbiditate, se pot cunoate locurile de
munc cu noxe i se pot lua msuri de neutralizare sau eliminare ale acestora.
Structura pe zile de incapacitate se calculeaz conform formulei:

80

Zib
100
Zi

Iszi =

Iszi - indice de structur pe zile de incapacitate;


Zib - numr de zile de ITM printr-o boal;
Zi - total zile de incapacitate.
Nu ntotdeauna bolile cu inciden crescut dau i multe zile de incapacitate. De
exemplu gripa poate fi un vrf de morbiditate, dar s nregistreze un numr redus de zile de
incapacitate. De asemenea, o afeciune cum este tuberculoza, fr a fi un vrf de
morbiditate, poate determina un numr mare de zile de incapacitate.
De aceea utilizarea acestui indice ne atrage atenia asupra gravitii unor afeciuni sau
asupra deficienelor privind examenele medicale la angajare sau a celor periodice.
6.2. Indicii de dinamic pun n eviden frecvena i gravitatea mbolnvirilor i sunt
n numr de trei.
Indicele de frecven arat intensitatea mbolnvirilor personalului angajat ntr-o
ntreprindere i se calculeaz conform formulei:

Fitm =

Ci
100
Ps

Fitm - indicele de frecven cu ITM;


Ci - numr certificate de concediu medical iniiale;
Ps - numr mediu angajai cu drept de asigurare social.
Acest indice apreciaz intensitatea morbiditii, reflectnd ntr-o mare msur raportul
adresabilitate-accesibilitate, calitatea i eficiena asistenei medicale precum i condiiile de
munc ale angajailor.
Indicele de gravitate este dat de numrul zilelor de ITM, dintr-o anumit perioad de
timp, raportat la 100 de angajai i se calculeaz dup urmtoarea formul:

Gr =

Z( i + c )
100
Ps

Gr - indice de gravitate a ITM;


Z(i+c) - numrul de zile de concediu medical (iniial + continuare);
Ps - numr mediu angajai cu drept de asigurare social.
Acest indice pune n eviden gravitatea mbolnvirilor, gravitate care depinde de
promptitudinea cu care salariatul se adreseaz medicului, de precocitatea depistrii bolii, de
precizia diagnosticului, de promptitudinea tratamentului, dar i de eficiena msurilor de
protecia muncii.
Indicele de durat medie reprezint raportul dintre numrul zilelor de incapacitate
temporar de munc i numrul cazurilor de noi de mbolnvire, sau altfel spus raportul
dintre indicele de gravitate i indicele de frecven. Acest indice se poate calcula cu ajutorul
urmtoarelor formule:

Id =

Z( i + c )
Ci

Id - indicele de durat medie;


Z(i+c) - numrul de zile de concediu medical (iniial + continuare);
Ci - numr certificate de concediu medical iniiale.

Id =

Gr
Fitm

Id - indicele de durat medie;


Gr - indice de gravitate a ITM;

81

Fitm - indicele de frecven cu ITM.


Indicele de durat medie ne arat cte zile de incapacitate dureaz n medie un caz de
mbolnvire, punnd n eviden calitatea i eficiena asistenei medicale.
Pentru un studiu corect al morbiditii cu ITM, indicii mai sus prezentai trebuie
calculai pe sexe i pe grupe de vrst, avnd n vedere c acetia se pot schimba
semnificativ, dac se schimb structura demografic a personalului angajat. Se cunoate c
morbiditatea, cu sau fr incapacitate temporar de munc este mai mare la vrstele mai
mari i la sexul feminin.
n aprecierea indicilor de morbiditate cu ITM, nu exist criterii sau valori fixe. De
aceea interpretarea rezultatelor se face prin comparare cu ntreprinderi similare i cu
valorile indicilor din anii precedeni.
7. Morbiditatea spitalizat.
Exist ri n care nu se poate studia morbiditatea general i atunci se ia ca baz
morbiditatea din spitale i din alte uniti cu paturi.
Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real a populaiei, deoarece
depinde de o serie de factori ca: accesibilitatea la unitile spitaliceti, adresabilitatea
populaiei, sistemul de asigurare a sntii populaiei. De asemenea trebuie avut n vedere
faptul c nu toate mbolnvirile se interneaz n spital.
Indicatorul prin care se calculeaz morbiditatea din spitale este frecvena spitalizrii i
are urmtoarea formul:

Fs =

b(a + i)
L

100

Fs - indice de frecven a spitalizrii;


b(a+i) - numr bolnavi aflai n spital la nceputul perioadei de referin +
bolnavi nou spitalizai n perioada respectiv;
L - numr populaie la 01.07. a. c.
DEZVOLTAREA FIZIC
Deoarece sntatea este o bunstare fizic, psihic i social este normal ca n
aprecierea ei s utilizm i indicii de dezvoltare fizic. Acetia sunt indicatori pozitivi, care
caracterizeaz n mod direct starea de sntate i pun n eviden aspectele pozitive ale
acesteia, fa de alii ca morbiditatea sau mortalitatea care apreciaz indirect starea de
sntate reflectnd aspectele ei negative.
Indicii dezvoltrii fizice fac parte din categoria indicilor globali, atotcuprinztori, a
cror nivele i tendine evideniaz aciunea complex i multilateral a factorilor biologici,
socio-economici, culturali i geografici asupra individului.
Avnd n vedere c dezvoltarea fizic a copiilor i tinerilor reflect n mare msur
gradul de dezvoltare a ntregii populaii i c la aceast categorie de populaie creterea are
loc mai intens, iar adaptarea la influenele mediului este maxim s-a considerat c
cercetarea dezvoltrii fizice este semnificativ i reprezentativ pentru ntreaga populaie,
chiar dac este efectuat pe grupele de vrst 0-18 ani.
Dup elementele care stau la baza aprecierii creterii i dezvoltrii, indicii dezvoltrii
fizice se mpart n trei grupe: indici somatoscopici, indici somatometrici i indici
fiziometrici.
Indicii somatoscopici sunt indici care dau informaii de ordin general, privind
organismul ca unitate morfofuncional, pe baza unor aprecieri senzoriale. La baza acestor
indici stau criterii calitative ce nu pot fi exprimate valoric.
Copilul se examineaz dezbrcat, examinarea fiind vizual sau/i palpatorie, n acest
fel apreciindu-se: dezvoltarea scheletului, dezvoltarea musculaturii, depunerile adipoase,
starea pielii i a mucoaselor, deformrile coloanei vertebrale, deformrile membrelor
inferioare i postura. Eventualele modificri constatate, pun n eviden existena, n

82

trecutul copilului sau n momentul examinrii, a unor afeciuni, a unor carene alimentare, a
unor poziii vicioase, care pot fi tratate, compensate sau corectate.
Aceti indici dei au o tent calitativ subiectiv permit o caracterizare de ansamblu a
organismului.
Indicii somatometrici sunt mai obiectivi, fiind obinui pe baza unor msurtori
comparate, ce permit o exprimare cifric a acestora. Dezavantajul n acest caz este c
cifrele obinute definesc numai aspecte ale creterii i dezvoltrii corpului, fr a putea
caracteriza integral organismul, de aceea este necesar corelarea cu indicii fiziometrici.
Cei mai importani indicatori somatometrici sunt: nlimea, talia, perimetrul toracic i
greutatea. Importana lor rezult din faptul c ntre aceti indicatori exist o corelaie
puternic i direct, ceea ce denot o dezvoltare fizic armonioas. Lipsa unei corelaii sau
o corelaie slab duce la o dizarmonie n dezvoltarea corporal.
Trebuie menionat faptul c msurtorile se efectueaz n anumite condiii: primvara
sau toamna cnd dezvoltarea se face mai ncet, dimineaa pe nemncate i cu subiectul
dezbrcat.
Rezultatele obinute n urma msurtorilor se compar cu valori etalon, aa numitele
valori normale, ce se gsesc n tabele i care au fost obinute prin studii pe eantioane
reprezentative. n urma acestei comparri putem spune dac subiectul investigat este sub-,
normo- sau supradezvoltat.
Indicii fiziometrici constau n aprecierea capacitii fiziologice, prin evaluarea
funcionalitii unor sisteme, aparate i organe cu ajutorul unor investigaii mai mult sau
mai puin specifice.
Dezavantajul utilizrii indicilor fiziometrici este legat de existena unei aparaturi
sofisticate i costisitoare precum i de prezena unui personal specializat. Acest lucru a dus
la limitarea aprecierii dezvoltrii fizice prin aceti indici, pe loturi reduse, eventual pe
grupuri int.
n ultimele decenii, datorit evoluiei tehnicii medicale i creterii calitii serviciilor
medicale, aceti indici sunt tot mai des folosii i la grupuri de subieci tot mai mari.

83

CAPITOLUL V
PROMOVAREA SNTII I EDUCAIA
PENTRU SNTATE
1.

Promovarea sntii
Promovarea sntii este procesul care ofer individului i colectivitilor
posibilitatea de a mri controlul asupra determinanilor sntii i prin aceasta i
posibilitatea de a-i ameliora sntatea.
1.1. Promovarea sntii reprezint:
- un concept unificator pentru cei ce recunosc necesitatea schimbrii stilului i
condiiilor de via;
- o strategie de mediere ntre indivizi i mediu, mbinnd opiunea personal cu
responsabilitatea social;
- o strategie nou n domeniul sntii i al serviciilor sociale care poate fi privit ca o
politic, prin prisma aciunii guvernului n domeniul sntii, sau ca o abordare ce
favorizeaz sntatea, fiind orientat ctre stilurile de via.
Principiile promovrii sntii:
- promovarea sntii lucreaz cu oamenii pentru oameni;
- este un proces ce se desfoar n cadrul comunitii locale;
- se adreseaz cu precdere cauzelor subiacente sntii;
- se adreseaz att individului, ct i mediului nconjurtor;
- scoate n eviden laturile pozitive ale sntii;
- implic i cuprinde toate sectoarele societii;
- implicarea ntregii populaii la aprarea propriei snti;
- dezvoltarea capacitii individului de a influena, n cunotin de cauz, factorii
determinani ai sntii;
- modificarea mediului pentru a ntri factorii ce favorizeaz un stil de via sntos i
ai elimina pe cei duntori.
1.2. Modele de abordare a promovrii sntii
Exist trei modele posibile de abordare a promovrii sntii i prevenirii bolilor.
1.2.1.Modelul bazat pe nelegerea etiologiei bolilor
Acest model al controlrii bolilor include n factorii etiologici i factorii de risc.
Mc Keown a grupat bolile n patru mari grupe:
- bolile prenatale determinate la fecundare. n aceast grup sunt cuprinse defecte i
afeciuni ale unei singure gene, ce produc aberaii cromozomiale, independent de mediul i
comportament i care nu pot fi influenate.
-boli determinate prenatal, dar dup fecundare. Sunt determinate n perioada
intranatal de unii factori infecioi fizici sau toxici, ceea ce nseamn c unele din aceste
afeciuni pot fi controlate.
- boli determinate postnatal, ca urmare a unor carene sau a agresiunii unor factori
exogeni. n aceast grup sunt incluse afeciunile ce determin nivelul morbiditii n rile
n curs de dezvoltare.
- boli postnatale determinate de inadaptarea organismului la un stil nou de via,
caracteristic rilor dezvoltate. Apar modificri de comportament i boli legate de stilul de
via.
n ara noastr, n ceea ce privete morbiditatea ntlnim toate cele patru grupe de boli.
Modelul epidemiologic
Modelul epidemiologic al bolilor transmisibile este modelul tradiional. Msurile de
intervenie se adreseaz verigilor lanului epidemiologic, prin ntreruperea cilor de
transmitere sau prin creterea rezistenei receptorului (specific i/sau nespecific). Acest
model ia n considerare att frecvena bolilor ct i factorii care condiioneaz fiecare clas
de boli, msurile de intervenie fiind selectate n funcie de aceti factori.
1.2.3. Modelul etapelor vieii

84

Acest model, fiind adaptat problematicii actuale a strii de sntate este utilizat cel
mai mult.
Ideea de start a fost c elementele nefavorabile apar la ntmplare, cu o probabilitate
diferit n diverse momente ale vieii, n funcie de o serie de condiii: biologice, medicale,
ocupaionale, etc.
Conform acestei abordri se pot elabora i aplica pachete de servicii preventive
specifice diferitelor grupe de vrst.
1.3. Strategii preventive
1.3.1. Strategia bazat pe demersul individual aparine exclusiv sectorului clinic,
adresndu-se individului cu boala sa. Este tipul de strategie conform creia medicul se
gndete la riscul relativ, ca expresie a forei asociaiei epidemiologice. Aceast strategie
este important pentru medicul practician, care n faa bolnavului i pune cteva ntrebri:
de ce a fcut boala?, de ce a fcut-o acum?, ce ar fi trebuit s fac bolnavul ca boala s nu
apar?.
1.3.2. Strategia populaional. Aceast strategie se bazeaz pe populaie interesnd
incidena bolii. De precizat c exist diferene ntre cauzele bolii i cauzele incidenei.
Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fa de boal, dar nu pot
explica frecvena bolii. Frecvena bolii este exprimat prin factori ambientali.
Strategia populaional este important pentru medicul de sntate public i poate fi
prezentat sub dou forme:
1.3.2.1. Strategia riscului nalt ce se bazeaz pe populaia la risc nalt. Primul pas n
cadrul acestei strategii const n identificarea persoanelor cu risc nalt, deoarece acestea
sunt cele mai susceptibile s fac boala. Pentru aceast identificare se utilizeaz teste de
screening populaional.
Avantaje:
- intervenia serviciilor de sntate servete intereselor individului;
- motivaia de a participa a individului i a medicului este mai mare
- raportul cost/eficacitate este favorabil (se limiteaz la persoanele la risc nalt);
- raportul beneficiu/risc este favorabil (sunt expui efectelor secundare numai cei
susceptibili).
Dezavantaje:
- dificultile i costurile legate de screening;
- efecte paleative i temporare. Este protejat doar grupul iniial, persoanele la risc nalt
care apar ulterior fiind ignorate.
- efectele pozitive sunt limitate la cei care fac obiectul interveniei, nu cuprind toat
populaia;
- limite de ordin comportamental, psihologic, pentru c se protejeaz numai o parte a
populaiei;
- ntr-o populaie dat persoanele la risc mic sau moderat, care sunt mai numeroase
dect cele la risc nalt, rmn neprotejate.
1.3.2.2. Strategia ecologic se adreseaz ntregului grup populaional.
Aceast strategie ncearc s scad incidena prin scderea factorilor de risc n
populaia general.
Avantaje:
- abordarea nu mai este paleativ;
- potenial mare;
- nu face nici o discriminare, deci e adecvat comportamental i psihologic;
- beneficii mari la nivelul populaiei.
Dezavantaje:
- avantaje mici pentru cei la risc nalt;
- motivaie sczut pentru individ i medic;
- presupune alt mod de abordare a serviciilor medicale;

85

- raportul beneficiu/risc este mai mic dect la strategia riscului nalt. Msurile
preventive aduc beneficii mari pentru populaia general i beneficii mici pentru indivizii la
risc nalt (paradoxul prevenirii).
Conduita cea mai bun ar fi de combinare a celor dou strategii, ele fiind
complementare.
1.4. Promovarea sntii i reforma serviciilor de sntate
Investiiile n promovarea sntii pot aduce o contribuie important la realizarea
celor mai importante scopuri ale reformelor de sntate. De aceea este necesar ca
promovarea sntii s fie bine organizat att la nivel naional ct i local.
1.4.1. Principalele probleme ce le ridic realizarea reformei i sistemelor de sntate.
Majoritatea rilor Europei sunt angajate n reformarea sistemelor de sntate. Dosarul
tehnic de la Ljubljana conine o prezentare a caracteristicilor reformelor diferitelor ri i a
problemelor care apar:
- alegerea metodelor de finanare a ngrijirilor medicale, bazate pe impozite sau
asigurare social, completat sau nu prin asigurare privat;
- limitarea costurilor, prin msuri ce acioneaz la nivelul cererilor de servicii de
sntate, a ofertei lor, a remunerrii celor ce le presteaz sau prin combinarea acestor
msuri;
- descentralizarea sau privatizarea, acestea neexcluzndu-se una pe cealalt;
- rolul opiniei i opiunii cetenilor, fapt ce conduce la probleme legate de libertatea
alegerii furnizorului sau asiguratorului de servicii de sntate de ctre consumator;
- ameliorarea strii de sntate reprezint un obiectiv al reformelor, ce se traduce prin
creterea rolului promovrii sntii;
1.4.2. Aciuni ce contribuie la promovarea sntii
n afara intereselor pur umanitare, promovarea sntii permite alocarea de resurse
sectorului de ngrijiri medicale, de o manier mult mai eficace dect sunt distribuite n alte
cazuri.
Membrii Comitetului European pentru Dezvoltarea Promovrii Sntii consider c
sunt cinci activiti care contribuie n cea mai mare msur la promovarea sntii:
- orientarea politicii din sectoarele sociale spre o ameliorare a sntii;
- crearea de condiii de munc i via care s favorizeze o stare de sntate mai bun;
- creterea capacitii colectivitilor locale n ceea ce privete asigurarea unei stri
bune de sntate populaiei lor;
- dezvoltarea aptitudinilor fiecrui individ de a avea grij de sntatea proprie;
- orientarea sistemelor de ngrijiri de sntate i ale serviciilor individuale spre
promovarea unei mai bune stri de sntate.
2. Educaia pentru sntate
Educaia pentru sntate se poate defini ca fiind un sistem ce include: contiina strii
de sntate; procesul de predare/nvare; participare.
Deci populaia trebuie s participe n mod activ i contient la rezolvarea problemelor
de sntate public. De aceea este imperios necesar ca educatorii s-i aduc contribuia la
antrenarea populaiei n ceea ce privete ocrotirea i promovarea propriei snti. Exist
numeroase probleme, att de ocrotire a sntii ct i ecologice din care amintim numai de
cteva, cum ar fi: meninerea sntii, prevenirea bolilor acute, msurile sanitarantiepidemice, ocrotirea mamei i copilului, prevenirea i combaterea bolilor cronice, care
nu pot fi rezolvate fr concursul populaiei.
De aceea culturalizarea sanitar se impune ca o necesitate, cuprinznd ansamblul
msurilor organizatorice, metodologice i tehnice care au drept scop: nsuirea de ctre
populaie a cunotinelor necesare n domeniul sanogenezei; formarea unor deprinderi
corecte care s promoveze sntatea; protecia mediului, igiena individual, igiena
alimentaiei, prevenirea mbolnvirilor, evitarea abuzului de medicamente, cunoaterea
principalelor semne de boal i acordarea n caz de nevoie a primului ajutor; crearea unei
poziii active fa de sntatea individual i colectiv.

86

n activitatea de educaie pentru sntate, trebuie precizate cteva principii de conduit


general:
- Educaia pentru sntate face parte din viaa cultural a fiecrei ri. Admiterea
acestei concepii determin concluzia c aceast educaie nu aparine exclusiv sectorului
medico-sanitar, deci n organizarea i propagarea noiunilor de ocrotire a sntii, a
sanogenezei trebuie s participe n egal msur i alte sectoare ca: nvmntul,
organizaii civice, biserica, asociaii de orice fel, uniti productive sau comerciale de stat
sau particulare etc., toate avnd anumite responsabiliti n acest sens. Nu trebuie uitat c
sntatea este un bun al tuturor, dar concomitent i o obligaie a tuturor, i prin urmare toi
cei care au anumite rspunderi n acest sens, vor trebui s acorde importana cuvenit
desfurrii unei activiti susinute i concrete de educaie pentru sntate.
Desigur c o asemenea orientare nu va trebui s conduc la concluzia transferrii
obligaiilor i competenei de educaie pentru sntate din sectorul medico-sanitar spre alte
sectoare medicul rmnnd pe mai departe fora i creierul ntregii activiti, dar ajutat i
mai ales neles de alte foruri i organisme.
Fr o astfel de orientare este greu de conceput c cele cteva zeci de mii de cadre
sanitare vor putea, n mod eficient, s rezolve numeroasele i complexele probleme de
educaie pentru sntate ale unei populaii de peste 22 de milioane de locuitori.
- Instituiile publice, ntreprinderile, societile particulare, dar mai ales unitile
sanitare i personalul lor trebuie s constituie exemple n cadrul procesului de educaie
pentru sntate. Este greu de nchipuit c masa mare de ceteni va putea accepta o serie de
aciuni, eforturi i recomandri a cror aplicare este neglijat sau nclcat n mod grosolan
tocmai de ctre cei care le propag.
- Dei nu constituie o tiin aparte, educaia pentru sntate trebuie s aib o aplicare
tiinific. n acest sens eforturile trebuie canalizate spre problemele prioritare, depistate
prin anchete efectuate pe eantioane reprezentative. Rezultatele acestor anchete trebuie s
stea la baza elaborrii programelor de educaie pentru sntate.
2.1. Abordri i direcii de orientare a educaiei pentru sntate
Abordrile posibile n educaia pentru sntate sunt:
- Medical;
- Educaional;
- Orientat spre individ (personalizare);
- Schimbare social.
Direciile de orientare ale educaiei pentru sntate se refer la:
- Dezvoltarea educaiei pentru sntate a familiei, punndu-se accentul pe pregtirea
copiilor i n mod aparte a tinerilor pentru cstorie i viaa de familie; consolidarea unei
opinii corecte de planificare a familiei; promovarea cunotinelor cu privire la ngrijirea
sntii femeilor, copiilor i adolescenilor;
- Antrenarea populaiei n activiti privind asanarea mediului fizic extern, igienizarea
i nfrumusearea localitilor, locurilor de munc i de via, evitarea polurii aerului, apei
i solului;
- mbuntirea, dezvoltarea i modernizarea educaiei pentru sntate n cadrul
colectivitilor pentru copii i tineret, n raport cu particularitile de vrst, sex, activitate,
pentru formarea i consolidarea deprinderilor unui comportament igienic i pentru
prevenirea mbolnvirilor;
- Extinderea educaiei pentru sntate la personalul din ntreprinderi, instituii de stat i
particulare, din asociaiile rurale, n scopul evitrii mbolnvirilor profesionale, a pstrrii
integrale a capacitii de lucru i stimulrii iniiativei personale privind participarea
acestora la aplicarea msurilor de promovare a sntii;
- ncurajarea aciunilor de prevenire i combatere a bolilor transmisibile, cu accent pe
bolile sociale (tuberculoza, bolile venerice);
- Susinerea aciunilor de prevenire i combatere a bolilor cronice prin sporirea
aportului educaiei pentru sntate n influenarea deprinderilor i comportamentului igienic

87

corect, organizarea regimului de via, promovarea unei alimentaii echilibrate, combaterea


abuzului de toxice de orice fel;
- Intensificarea educaiei pentru sntate n problemele de prevenire a accidentelor
(mai ales a accidentelor de circulaie), la domiciliu i la locul de munc i instruirea
populaiei n acordarea primului ajutor;
- Integrarea educaiei pentru sntate n cadrul programelor cultural-artistice pentru
populaie;
- propagarea cunotinelor pentru ngrijirea elementar a bolnavilor, pentru respectarea
indicaiilor de regim igieno-dietetic, n vederea refacerii sntii, a capacitii de munc, a
reabilitrii i a unei ct mai bune reintegrri sociale;
- Popularizarea sistemului de asigurare de servicii medicale pentru populaie, a noilor
metode i mijloace pe care medicina le pune la dispoziia populaiei;
- Considerarea educaiei pentru sntate ca cea mai puternic arm n promovarea
sntii, avnd totodat un caracter public, cetenesc i reprezentnd un factor important
n ridicarea nivelului general de cultur i civilizaie al populaiei;
- Dat fiind orientarea profilactic n ocrotirea sntii i a msurilor de sanogenez,
o direcie important a educaiei pentru sntate const n dezvoltarea interesului pentru
practicarea sportului i pentru folosirea factorilor naturali n scopul clirii i ntririi
organismului i a creterii duratei medii de via;
- Dezvoltarea rspunderii pentru sntatea proprie, familial i colectiv, parte
integrant din preocuprile ocrotirii sntii publice.
Activitatea de educaie pentru sntate trebuie s fie fundamentat pe date tiinifice,
verificate, s aib un coninut optimist, s promoveze formele i mijloacele moderne de
comunicare, cu larg accesibilitate i mare putere de penetraie n colectivitile umane.
Numeroasele direcii de orientare ale educaiei pentru sntate scot n eviden
complexitatea acestei activiti, i totodat atrag atenia asupra unor posibile dificulti n
ceea ce privete obinerea unor rezultate eficiente. Abordarea oricrei direcii impune
respectarea unei anumite conduite, fr de care atingerea obiectivelor de baz ale educaiei
pentru sntate sunt greu de ndeplinit. Nu trebuie uitat c n fond orice aciune de educaie
pentru sntate, indiferent de direcia de orientare, urmrete realizarea mai multor
obiective.
2.2. Obiectivele educaiei pentru sntate
Obiectivele pentru sntate prin prisma unor documente oficiale ale Organizaiei
Mondiale a Sntii prevd:
- s fac s se admit c sntatea este un capitol util pentru societate;
- s informeze populaia asupra a tot ce i-ar fi necesar i util s cunoasc n ceea ce
privete ocrotirea propriei sale snti;
- s contribuie la crearea unui comportament, a unei atitudini ferme i hotrte n acest
sens;
- s contribuie la formarea unei contiine de educaie pentru sntate, cu o cultur
sanitar optim, n sensul c fiecare din componenii unei colectiviti s fie convins c nu
exist dezvoltare socio-economic fr sntate;
- s ncurajeze crearea i utilizarea raional a serviciilor medicale.
2.3. Metodele educaiei pentru sntate
Educaia pentru sntate nu se face la ntmplare. nainte de a ncepe o aciune, o
campanie de educaie pentru sntate trebuie elaborat un program care poate fi pe termen
scurt, mediu sau lung.
Obiectivele programului definesc, n sens larg, intenia acestuia. Apoi, urmtorul pas
const n transformarea obiectivelor programului n obiective ale campaniei de promovare
a sntii.
Pentru realizarea obiectivelor propuse, trebuie s se in seama crui grup de populaie
i se adreseaz, care este nivelul de cultur sanitar al grupului respectiv, stabilindu-se
strategiile cele mai bune.

88

Utilizarea mecanic a unor forme educativ-sanitare (conferine, lecii, convorbiri etc.)


fr a ine seama unde ? cnd ? cui ? i se adreseaz, constituie un mod nerealist i ineficient
de a aborda culturalizarea sanitar a populaiei.
Metodele educaiei pentru sntate sunt:
2.3.1. Metode de cercetare
Abordarea tiinific a educaiei pentru sntate nu poate fi conceput fr cercetare.
Scopul cercetrii este de a afla care este nivelul de cultur sanitar al populaiei, att nainte
de demararea campaniei, ct i la sfritul campaniei, fiind i o modalitate de control a
eficienei aciunii.
Metodele de cercetare pot fi:
a) Cantitative - Analiza datelor statistice existente,
- Anchete prin chestionar.
b) Calitative - Metode rapide (R.A.P.),
- Observaia (direct sau participativ),
- Interviul (semistructurat, anamneza, n grup),
- Conversaia (individual, Focus grup).
Anchetele sunt utile i n selecionarea canalelor de comunicaie i activitilor
reelelor instituionale, care sunt preferate de grupurile int i care au cea mai mare
audien.
De asemenea de mare importan este folosirea anchetelor n pretestarea materialelor
educative, ntr-un grup dat de indivizi, selectai din grupul int, naintea difuzrii lor largi.
Este un mijloc ieftin de identificare a eventualelor greeli din procesul de comunicare.
Atenie ns: pretestarea poate fi un ndrumar util, dar nu poate prezice exact, nu poate
garanta succesul deplin.
Serviciul de Promovare a Sntii i Educaie pentru Sntate din cadrul Direciei de
Sntate Public poate ntocmi monografii privind nivelul de cultur sanitar al populaiei
judeului.
De asemenea pe baza rezultatelor anchetelor pe care le efectueaz, coordoneaz
activitatea educativ-sanitar elabornd programe, demarnd campanii de educaie pentru
sntate, evalund obiectivele prioritare i artnd formele corespunztoare de abordare a
acestora.
2.3.2. Metode de aciune
Metodele de aciune constau din sensibilizarea populaiei i penetrarea informaiei.
2.3.2.1. Sensibilizarea - se adreseaz unor mase largi de populaie, pe un interval scurt
de timp i are ca scop sporirea receptivitii populaiei asupra unor probleme de sntate.
Substratul acestei aciuni este informarea i implic furnizarea de date despre un subiect,
fr a se asuma responsabilitatea modului n care oamenii se hotrsc s foloseasc aceast
informaie.
Aciunile de sensibilizare se pot realiza prin multiple modaliti: postere, filme scurte,
conferine, sloganuri etc. Acestea au un caracter mobilizator i reuesc s creeze, n rndul
populaiei, un climat favorabil desfurrii activitilor ulterioare.
Tematica aciunilor de sensibilizare poate s cuprind o gam variat de probleme de
sntate public ca: afeciuni sezoniere (viroze), epidemii, recrudescena unor boli
(tuberculoza, sifilisul) sau apariia unor afeciuni (SIDA) mai puin cunoscute pn acum la
noi, etc.
2.3.2.2. Penetrarea informaiei - continu sensibilizarea pe un interval de timp mai
lung i se adreseaz unei populaii int. n acest caz, pe lng informare, se are n vedere
educarea i chiar consilierea pentru a determina populaia sau individul (dup caz) s se
comporte ntr-un anumit fel - deci s-i modifice stilul de via, lund deciziile
corespunztoare vis--vis de problemele sale prioritare.
De exemplu ntr-o comun cu un numr mare de avorturi, n aciunea de sensibilizare,
educatorul sanitar se va adresa ntregii populaii, pe cnd n cea de penetrare a informaiei
se va adresa femeilor fertile, crora le va prezenta n amnunt mijloacele de contracepie.

89

Deci aciunile de educaie pentru sntate ncep cu sensibilizarea i se termin cu


penetrarea informaiei.
2.3.2.3. Metode de formare de educatori
Cursurile de formare de educatori se adreseaz att cadrelor medico-sanitare ct i
altor persoane care vor s desfoare voluntar o activitate de educaie pentru sntate: cadre
didactice, sociologi, psihologi sau alte persoane care au un anumit bagaj de cunotine de
cultur general, sau n domeniul respectiv, i care dovedesc aptitudini de predare.
Aceste cursuri reprezint o form organizat a participrii active a populaiei la
rezolvarea propriilor ei probleme de sntate. Scopul este de a forma educatori de sntate,
care dup absolvirea acestor cursuri s desfoare o activitate eficient de promovare a
sntii prin educaie pentru sntate.
Instruirea acestora se face de ctre educatori sanitari, de obicei axat numai pe o
singur problematic (SIDA, educaie sexual, planificare familial etc.). Ei pot fi formai
i n cadrul unor asociaii, ligi sau alte organizaii cu caracter nonguvernamental i
nonprofitabil, la care pot adera i sub auspiciile crora s-i desfoare activitatea ulterior.
2.4. Mijloace de educaie pentru sntate
Mijloacele de educaie pentru sntate se refer la modalitile de transmitere a
mesajului de la comunicator la receptor. Acestea sunt numeroase i variate, putnd fi
folosite singure sau cel mai bine combinate.
n cele ce urmeaz vom prezenta succint trsturile i caracteristicile cele mai
importante ale mijloacelor de educaie pentru sntate.
2.4.1. Mijloace verbale sunt cele mai accesibile i mai rspndite mijloace de educaie
pentru sntate.
Ele includ: conferina, lecia i convorbirea. Indiferent care din aceste mijloace este
folosit exist cteva aspecte comune de care trebuie s se in seama:
- tema prezentat s fie una de interes pentru auditoriu;
- modul de prezentare al problemelor s fie de aa manier nct s capteze atenia;
- limbajul utilizat va ine seama de capacitatea de nelegere a auditoriului;
- comunicatorul s aib o inut decent, s-i priveasc n fa pe cei crora le
vorbete, s zmbeasc, s reziste la distragerea ateniei, s fie maleabil i s fie un bun
asculttor;
- expunerea propriu-zis, acolo unde este cazul, s nu depeasc 30 de minute.
2.4.1.1. Conferina este considerat foarte util de unii i depit, ca form de
educaie de ctre alii. Se pot realiza mai multe tipuri de conferine:
- conferine educativ-sanitare, propriu-zise organizate n sli publice i axate pe teme
medicale;
- cicluri de conferine ce constau n expuneri n serial cu abordarea aceleai
probleme n etape succesive;
- simpozionul educativ-sanitar n cadrul cruia expunerea este fcut de mai muli
medici, fiecare din ei avnd la dispoziie 10-15 minute.
- Seara cultural - sanitar - axat pe o tem de sntate public i la care pot
conferenia i ali specialiti, nu numai medici. Finalizarea aciunii se poate face printr-un
program artistic sau alte manifestri culturale.
2.4.1.2. Lecia - const n transmiterea dup un plan bine stabilit a unor cunotine
igienico-sanitare. Este folosit preferenial n uniti de nvmnt, dar poate fi folosit i
pentru alte grupuri. Aceasta are n general urmtoarea structur:
a. Recapitularea cunotinelor din lecia precedent (5-10 minute).
b. Expunerea noilor cunotine, uznd de diversitatea mijloacelor de predare i
materialelor didactico-demonstrative (mulaje, plane, schie, diapozitive, etc.) i care se
recomand s se ncadreze n aproximativ 30-40 minute. Expunerea trebuie s fie de
asemenea manier nct s fie accesibil cursanilor.
c. Recapitularea i fixarea cunotinelor prin ntrebri sau prin reluarea i clarificarea
unor aspecte nelmurite n totalitate (5-10 minute).

90

2.4.1.3. Convorbirea - urmrete lmurirea unor probleme neclare sau prea puin
cunoscute. Ea const dintr-o scurt expunere a educatorului, urmat de ntrebri i discuii
asupra temei propuse. Acest tip de comunicare se poate face:
a. De la individ la individ, putndu-se realiza la iniiativa educatorului sau a persoanei
care dorete informaia sau sfatul educatorului.
Locul de desfurare poate fi: dispensarul medical, cabinetul particular, cabinete cu
activitate specific de consiliere sau la domiciliu, n cadrul vizitelor efectuate periodic sau
la solicitarea pacientului.
b. Convorbiri n cadrul grupului.
Discuia n grup este o modalitate de lucru n care educatorul (liderul, consilierul)
dialogheaz cu participanii sau participanii dialogheaz ntre ei. Liderul discuiei
ndeplinete rol direct n continuitatea i orientarea discuiei.
Grupurile crora li se adreseaz aceast form de educaie pot fi din cele mai variate:
cu aceeai afeciune, cu aceleai preocupri la locul de munc sau n timpul liber (asociaii,
ligi etc.), grupuri de tineri sau de vrstnici, de femei sau de brbai etc.
Pentru crearea unui climat de ncredere i a unei apropieri ntre comunicator i grup,
v oferim cteva repere, care s v ajute n realizarea acestor deziderate:
- Grupul e de preferat s fie sub 15 persoane;
- Grupul s fie ct mai omogen;
- Reuniunile se vor ine acolo unde oamenii se simt bine, n siguran i intimitate, fr
riscul de a fi ntrerupi;
- Aezarea s se fac astfel nct fiecare membru al grupului s se simt egal, s aib
contact vizual cu ceilali i s poat vorbi fr greutate (exemplu: n cerc);
- Punei ntrebri deschise, care s stimuleze discuia;
- Nu forai participarea la discuie, dac membrii grupului nu doresc;
- ncurajai participanii s pun ntrebri. Nici o ntrebare nu este deplasat i toate
merit un rspuns;
- Respectai dreptul fiecruia de a avea o opinie, chiar dac sunt diferite;
- Confidenialitatea discuiilor, dac e cazul.
Un aspect particular l constituie convorbirile realizate n focare de boli transmisibile
ce nu trebuie s fie internate obligatoriu n spital, sau n focare parazitare, unde este
important ca familia s fie bine informat asupra situaiei respective i s contientizeze
rolul care i revine.
2.4.2. Mijloacele scrise sau tiprite
Mijloacele scrise sau tiprite reprezint unele din cele mai des utilizate forme de
ridicare a nivelului de cultur sanitar a populaiei. Prezentarea poate fi sub form de foaie
volant, flutura, pliant ilustrat, care au un caracter mai mult informativ, pn la broura
sau cartea cu caracter educativ.
2.4.2.1. Articolul, reportajul, interviul cu coninut educativ-sanitar i publicat n pres,
constituie un mijloc de informare a populaiei asupra unor probleme de sntate public. n
afar de apariii sporadice, se pot realiza rubrici permanente, n care se pot dezbate diverse
probleme n serial sau/i se poate rspunde la ntrebrile cititorilor, innd cont c sunt i
persoane mai timide, care doresc s-i pstreze anonimatul, dar care totodat doresc s-i
clarifice anumite probleme.
2.4.2.2. Memoratorul medical se adreseaz convalescentului, care prsete staionarul
sau bolnavului cronic, dispensarizat i care urmeaz un tratament ambulator.
Acesta cuprinde o serie de informaii utile privind regimul igieno-dietetic, ritmul
controalelor pe care trebuie s le respecte bolnavul, etc.
Principalul avantaj al memoratorului const n faptul c sfatul medical este
individualizat i adaptat la particularitile bolnavului.
2.4.3. Mijloace vizuale
Mijloacele vizuale, dac sunt bine realizate pot transmite mesajul mult mai uor i mai
eficient dect alte mijloace, mai ales spre acea categorie de populaie cu un grad mai redus
(sczut) de colarizare.

91

n realizarea acestora trebuie s se in seama de cteva elemente:


- s nu fie prea ncrcate;
- s fie clare;
- informaia s fie corect;
- textul, dac exist, s fie scurt, concis, intit.
Putem face o clasificare a mijloacelor vizuale dup forma lor astfel:
a. Forme plane: afiul, graficul, panoul, plana, fotografia, diapozitivul, diafilmul.
b. Tridimensionale: modelul, macheta, mulajul, preparatul natural, articole cu
inscripii (tricouri, fulare, sacoe, cutii de chibrituri etc.).
c. Forme combinate: colul sanitar, expoziia.
Dintre acestea accentum faptul c unele mijloace moderne de prezentare sunt de o
deosebit utilitate n cadrul leciilor i conferinelor, fcndu-le mult mai atractive.
De asemenea colul sanitar i expoziia educativ-sanitar, forme combinate i
complexe de educaie a populaiei, trebuie amplasate strategic n coli, cluburi, sli de
ateptare ale cabinetelor sau alte locuri frecventate de un numr mare de persoane.
Acestea pot avea un caracter temporar sau permanent, cu schimbarea i reactualizarea
unor pri, pentru a capta n permanen atenia.
2.4.4. Mijloace audio-vizuale
n cadrul mijloacelor audio-vizuale sunt cuprinse: filmul, televiziunea, radioul i
reprezentrile scenice.
Ele constituie mijloace, pe ct de utile, pe att de interesante n munca de difuzare a
informaiilor i mesajelor cu caracter educativ-sanitar ctre toate categoriile de populaie.
Reprezint totodat mijloace cu mare audien i receptivitate crescut la cea mai mare
parte a populaiei.
2.4.4.1. Reprezentrile scenice, sub forma monologului, scenetei, scheciului satiric,
pot fi folosite cu succes n ridicarea nivelului de cultur sanitar al populaiei.
Pentru precolari i colari, cu succes, se poate folosi teatrul de ppui i de marionete.
Aceste mijloace sunt mai dificil de folosit, datorit faptului c implic colaborarea cu
instituiile respective i este condiionat de receptivitatea acestora.
2.4.4.2. Filmul educativ-sanitar este o component important n munca de educaie
din mai multe motive:
- folosind mijloace artistice i tehnice de exprimare, este foarte agreat de public;
- se poate difuza naintea unor filme artistice, adresndu-se unui numr mare de
spectatori;
- filmele nregistrate pe videocasete sunt mai uor de realizat i de mnuit, ele fiind
extrem de utile n cadrul expunerilor;
- prin film mesajul este mult mai uor de transmis.
2.4.3.3. Televiziunea poate fi un factor decisiv n transmiterea unor mesaje, innd
cont c este recepionat de milioane de telespectatori. Modalitile de folosire ale
televiziunii sunt multiple:
- difuzarea repetat a unor spoturi educative la orele de maxim audien;
- realizarea de emisiuni cu invitai (personaliti) care s prezinte anumite probleme
sau/i s rspund la ntrebrile telespectatorilor;
- emisiuni pentru copii cu: scenete, teatru de ppui sau marionete, desene animate;
- prezentarea de filme documentare cu caracter instructiv-educativ.
2.4.4.4. Radioul de asemenea, prin realizarea unor emisiuni cu caracter educativsanitar, difuzate la ore de maxim audien, poate fi un factor esenial n ridicarea nivelului
de cultur sanitar al populaiei. Aceste emisiuni pot fi sub forma unor expuneri scurte,
sfaturi medicale, rspunsuri la ntrebri pe teme medicale sau concursuri. Ele se pot adresa
populaiei sntoase sau difereniat diferitelor categorii de bolnavi.
Datorit faptului c este mai accesibil, din punct de vedere material, are avantajul unei
audiene mai mari dect televiziunea, cuprinznd i categoriile sociale paupere, care de
obicei au i un nivel de cultur sanitar mai sczut.

92

2.5. Alte mijloace sau forme de educaie pentru sntate


Prezentarea de pn acum a mijloacelor i formelor de educaie pentru sntate are un
caracter didactic, pentru c n realitate munca aceasta, care are drept scop creterea
nivelului de cultur sanitar, mbin dou, trei sau mai multe mijloace.
Vom prezenta n continuare i alte forme de educaie adresate populaiei.
2.5.1. Instructajul sanitar la angajare
Se efectueaz persoanelor noi ncadrate, cu scopul de a le avertiza asupra unor
eventuale riscuri prezente la respectivul loc de munc i de a le instrui n ceea ce privete
normele de igien i de tehnica securitii muncii, pentru a preveni i combate accidentele
sau mbolnvirile profesionale.
Instructajul sanitar la angajare are n principal ca tematic: caracteristicile locului de
munc, existena noxelor profesionale, pericolul accidentelor, importana msurilor de
profilaxie etc.
Este indicat ca remprosptarea acestor cunotine s fie efectuat prin instructaje
periodice.
2.5.2. Cursurile de sanminim
Cursurile de sanminim se organizeaz pe profiluri de activiti avnd ca scop
pregtirea cursanilor pentru pstrarea i promovarea sntii lor i a celor cu care intr n
contact sau i deservesc, n cursul activitilor pe care le desfoar.
Aceste cursuri se desfoar sub form de lecii cu un coninut teoretic i practic, cu
rolul de a consolida cunotinele pe care participanii le au deja, dar i de a aduga altele
noi, precum i de formarea unor deprinderi igienice corecte.
Cursurile de sanminim, n raport cu profilul sectorului de activitate n care se
organizeaz, implic probleme i tematici diferite de predare. Redm mai jos cteva din
cursurile legate de anumite sectoare activitate, din care foarte important este cel al
serviciilor.
2.5.2.1. Cursurile pentru personalul unitilor de gzduire public, prevd n principiu
3-4 lecii teoretice cu 2 demonstraii practice.
Leciile teoretice au ca scop acumularea unor noiuni igienico-sanitare specifice
unitilor n care lucreaz. Demonstraiile practice trebuie s fie axate pe prezentarea
concret a diferitelor operaiuni de efectuare igienic a cureniei curente, a splatului
instalaiilor sanitare precum i a dezinfeciei i dezinseciei.
2.5.2.2. Cursurile pentru personalul bilor publice, piscinelor constau n 2-3 lecii
teoretice al cror coninut va fi axat pe probleme specifice: folosirea apei potabile pentru
baie, asigurarea unui microclimat corespunztor, att n vestiare ct i n ncperile cu
bazine, asigurarea unei temperaturi constante a apei, evacuarea corect a apelor reziduale,
ntreinerea igienic a bazinelor i a celorlalte dotri. n cazul piscinelor, traseul de intrare
i ieire din bazin va cuprinde obligatoriu trecerea pe la du. Lenjeria care se nchiriaz va
fi splat, fiart i clcat.
Demonstraiile practice vor urmri prezentarea la faa locului a msurilor de
ntreinere, curenie, dezinfecie a bazinelor, czilor i a celorlalte dotri existente.
2.5.2.3. Cursurile de sanminim cu personalul din unitile de nfrumuseare (frizerie,
coafur, cosmetic, manichiur, pedichiur). Pe durata a 2-3 lecii teoretice, se vor trata
teme comune tuturor acestor categorii privind: igiena personal i controlul medical
periodic, igiena localului, curarea i dezinfectarea instrumentelor de lucru, folosirea
corect a ervetelor i prosoapelor numai pentru o singur persoan, atitudinea fa de
clienii care prezint anumite afeciuni (dermatoze, micoze, parazitoze etc.) pentru a le
deosebi pe cele transmisibile de cele netransmisibile i a aciona n consecin.
Separat trebuie prezentate probleme specifice fiecrei profesii, cu incidentele i
accidentele ce pot apare i cu demonstraii practice privind msurile ce se vor lua n
situaiile respective. Acestea urmresc att protejarea lucrtorului ct i a clientului.
2.5.2.4. Cursurile de sanminim comunal se organizeaz cu populaia activ din mediul
rural. Leciile teoretice urmresc abordarea unor teme cu specific pentru locuitorii
comunelor privind: sursele de ap potabil (fntni, izvoare etc.), amplasarea latrinelor,

93

ndeprtarea i neutralizarea reziduurilor, igiena locuinei i gospodriei, toate avnd drept


scop formarea unor deprinderi corecte, pentru un trai igienic, civilizat.
Se pot face i demonstraii practice privind curirea i ntreinerea fntnilor,
dezinfecia latrinelor etc.
2.5.2.5. Cursurile de sanminim cu muncitorii din sectorul fito-sanitar au o importan
deosebit prin faptul c acetia manipuleaz o gam tot mai mare de substane cu grade
diferite de toxicitate. Scopul cursurilor este de a prezenta riscurile pe care le prezint aceste
substane i modul lor de aciune (pe aparatul respirator, digestiv, sistemul nervos, cutanat
etc.), precum i prezentarea eventualelor substane antidot i modul de folosire al acestora.
Demonstraiile practice se vor axa pe folosirea corect a echipamentului de protecie,
mnuirea corect a substanelor i igiena individual la terminarea lucrului cu aceste
substane.
2.5.2.6. Cursurile de sanminim alimentar se adreseaz tuturor persoanelor care
manipuleaz alimente: fie c le prepar, le transport sau le desfac.
Cursurile se vor organiza pe aceste profile i trebuie s abordeze urmtoarele teme:
a. Alimentaia raional: principalii factori nutritivi necesari organismului i rolul lor
n organism (proteine, glucide, lipide, vitamine, sruri minerale).
b. Noiuni de microbiologie privind condiiile necesare dezvoltrii i multiplicrii
germenilor precum i modalitile de distrugere a acestora.
c. Bolile transmisibile prin ap i alimente; toxiinfeciile alimentare; lanul
epidemiologic (surs, vectori, receptor).
d. Rolul insectelor i animalelor (roztoare n special) n transmiterea unor boli i
msuri de prevenire.
e. Circuitul igienic al alimentelor: prepararea i pstrarea corect a acestora.
f. Examenul organoleptic i caracteristicile diverselor alimente proaspete.
g. Normele igienico-sanitare privind buna funcionare a unitilor cu profil alimentar.
h. Igiena individual a persoanelor ce lucreaz n sectorul alimentar (minile,
mbrcmintea, echipamentul de protecie etc.).
i. Noiuni de imunitate i profilaxie prin vaccinri.
j. Importana efecturii examenelor medicale la angajare i apoi periodic, n
conformitate cu normativele n vigoare.
2.5.3. Cursurile coala mamei
Aceste cursuri sunt o form de educare i instruire, care se adreseaz att viitoarelor
mame ct i tinerelor mame. Ele au drept scop acumularea unui bagaj de cunotine privind
regimul de via, igiena femeii n perioada graviditii i luziei, alimentaia sugarului i
copilului mic, baia i nfarea sugarului, tulburri de digestie ale sugarului, afeciuni ale
nou nscutului i copilului mic, importana controlului medical att al gravidei ct i al
copilului sntos sau la apariia primelor semne de boal, importana vaccinrii etc.
Eficiena cursurilor crete foarte mult, dac sunt nsoite de filme tematice i
demonstraii practice prin care tinerele sau viitoarele mame s capete o oarecare
manualitate (cum s in copilul la sn, baia, nfatul etc.).
2.5.4 Discuia stimulativ de grup
Are drept scop esenial modificarea atitudinilor i comportamentului prin nlocuirea
prerilor i obinuinelor greite cu motivri corecte.
Grupurile crora li se adreseaz aceast modalitate de lucru pot fi: dintr-un loc de
munc comun (secie, atelier), dintr-o asociaie sau un club (de femei, de tineret etc.), n
general oameni care au ceva n comun.
n timpul desfurrii acestor discuii, liderul grupului trebuie s aib n vedere cteva
elemente importante:
- fiecare participant s aib posibilitatea sa ia cuvntul (chiar i cei mai timizi);
- s foloseasc metoda ascultrii active i ntrebrile deschise;
- s stimuleze ideile noi;
- s dea informaii clare, relevante;

94

- s axeze discuia pe teme majore i s ajute grupul s cad de acord asupra


prioritilor;
- s rezume i s sublinieze concluziile discuiilor.
2.5.5. Concursurile
Ca s fie ct mai atractive i s solicite interesul, de asemenea s beneficieze de o
participare ct mai numeroas, se recomand ca acestea s se finalizeze cu premierea
ctigtorilor.
Concursurile se pot organiza n diferite moduri. De exemplu, se stabilete o tem, un
termen de nscriere, data i locul desfurrii (o ntreprindere, o coal, un club etc.)
precum i bibliografia.
O alt form este cea care folosete presa, radioul sau televiziunea, prin care se
lanseaz ntrebri i se ateapt ntr-un termen bine stabilit rspunsurile populaiei. Dup
epuizarea termenului stabilit, o dat cu popularizarea i premierea ctigtorului, se ofer i
rspunsul corect. Premierea se poate face dup fiecare ntrebare sau dup un set de
ntrebri, n funcie de regula stabilit nainte de nceperea concursului.
Scopul acestor aciuni este de informare i educare a populaiei prin participarea activ
a acesteia.
2.5.6. Cursurile difereniate pe categorii de bolnavi
2.5.6.1. Sfatul medicului difereniat i individualizat
Practica a demonstrat c eficiena tratamentului unui bolnav crete atunci cnd att el,
ct i familia sa sunt instruii de ctre cadrele medico-sanitare n ceea ce privete
respectarea indicaiilor privind tratamentul propriu-zis, regimul igieno-dietetic i ngrijirea
corect a celui bolnav.
Sfatul difereniat se realizeaz prin convorbiri individuale cu bolnavul i membrii si
de familie, dup care li se ofer un memorator medical. Acest fel de convorbire este
deosebit de util, mai ales pentru bolnavii cu afeciuni cronice (ulcer gastro-duodenal, boal
hipertonic, diabetici, bolnavi cu afeciuni cardio-vasculare etc.).
2.5.6.2. Convorbirile pe teme de dietetic, urmate sau asociate cu demonstraii
practice, urmresc nlturarea tendinei bolnavului de a se limita numai la tratamentul
medicamentos, neglijnd regimul dietetic. Aceast form de educaie se adreseaz n egal
msur celor care ngrijesc bolnavii respectivi i celor care le prepar mncarea. Trebuie s
fie cunoscute exact att alimentele indicate ct i cele contraindicate, precum i prepararea
i pstrarea corect a acestora.
2.5.6.3. Consultaia profilactic pe grupuri omogene de bolnavi
Se poate realiza la nivelul dispensarului cu bolnavii cronici dispensarizai sau n
seciile de spital. Se recomand ca grupul s nu fie prea mare (8-10 bolnavi) i s cuprind
bolnavi cu aceeai afeciune.
Este de preferat ca aceast modalitate de educare s fie realizat de ctre un medic,
care va face o prezentare succint a bolii, a complicaiilor care pot surveni dac nu se
respect ntocmai recomandrile i va rspunde la eventualele ntrebri care i se pun de
ctre bolnavi.
Expunerea este mai eficient dac este nsoit de imagini (plane, diapozitive, filme
etc.).
n final se va nmna fiecrui participant un memorator cu sfaturi i indicaii
individualizate, eventual se pot purta i convorbiri individuale axate pe probleme specifice
ale fiecrui bolnav.
Aceast aciune se pregtete cu cteva zile nainte i se repet trimestrial sau
semestrial, n funcie de afeciunea respectiv.
2.6. Canale de comunicaie, reele de instituii, activiti n elaborarea strategiilor.
Canalele de comunicaie, reelele de instituii i programele de activiti constituie
elemente ale unei strategii concepute pentru influenarea i antrenarea grupurilor int.
Motivele care stau la baza selecionrii unor canale de comunicaie, reele i activiti sunt
comentate n rndurile care urmeaz.
2.6.1. Canale de comunicaie, reele de instituii

95

Metodele de lucru i sursele de comunicaii nu se bucur de aceeai receptivitate din


partea grupurilor int. Oamenii, n general dovedesc o anumit nclinaie pentru reelele de
instituii care intr n interesul lor, cum sunt unitile de nvmnt, organizaiile
religioase, cluburile sportive sau discotecile i prefer sursele informaionale cu care sunt
obinuii, cum sunt posturile de radio, ziarele sau n problemele de sntate, medicul de
familie.
Trebuie s ncercai s identificai preferinele de acest fel ale grupurilor int, pentru a
le putea folosi n scopul care v intereseaz.
Strategiile unui plan includ i aceast operaie de identificare a canalelor i instituiilor
preferate i modul n care pot fi combinate pentru a fi ct mai eficiente.
Datele privind canalele de informaie i instituiile de interes vor cuprinde i detalii
referitoare la amplasarea influenei lor asupra unor grupuri. Informaiile privind aceste
grupuri pot fi furnizate de unele instituii. Redaciile de ziare, posturile de radio i
televiziune, instituiile specializate n efectuarea de sondaje pot oferi date despre orele de
audien i vizionare maxim.
Uneori se instaleaz o impresie general asupra unor succese sau slbiciuni specifice
diferitelor canale de comunicaie, ns generalizarea, de exemplu, a succeselor unui canal
de comunicaie poate fi adesea derutant. Se impune o apreciere atent a canalelor de
comunicaie n comparaie cu ali factori de influen caracteristici culturii locale sau
regionale specifice. Un numr mare de lucrtori din domeniul promovrii sntii prefer
folosirea mai multor canale de informaii, oricum mai eficiente dect unul singur.
2.6.2. Canale interpersonale
Canalele interpersonale depind de interaciunea dintre dou sau mai multe persoane n
procesul de transmitere a mesajelor. Canalele interpersonale includ contactul de la persoan
la persoan, dintre lucrtorii din sfera socialului i sntii, profesori, confereniari,
formatori, conductori de grup, consilieri i alte surse care ofer informaii n cadrul
edinelor de antrenament, al discuiilor n grup, cursurilor sau vizitelor la domiciliu i
receptorii mesajului.
Canalele interpersonale:
- ofer informaii care presupun interaciunea cu o persoan, ca surs de informaie
demn de ncredere;
- faciliteaz discutarea unor probleme pe care oamenii le consider mai delicate sau
personale;
- ajut oamenii n adoptarea unor practici noi;
- contribuie la crearea unor grupuri omogene i la obinerea sprijinului comunitar
pentru idei i conduite noi.
Prin intermediul relaiilor interpersonale se pot promova metode noi n educaia pentru
sntate.
Astfel educatorii de sntate cu o pregtire special pot organiza dezbateri libere n
clinicile de dermato-venerologie, privind bolile cu transmitere sexual. O parte din
participani, care manifest un interes mai mare i sunt cunoscui ca fcnd parte din
grupuri cu risc crescut (prostituate, homosexuali, chiar dac la noi nu au nc statut legal)
pot fi recrutai i instruii ca educatori pentru difuzarea cunotinelor despre bolile cu
transmitere sexual i prevenirea lor, n grupul din care fac parte.
2.6.3. Mass-media
Mass-media cuprinde: radioul, televiziunea, ziarele, revistele i filmele.
Mass-media:
- reuete s transmit rapid informaii noi, repetate i pentru o bun parte din
ansamblul populaiei;
- contribuie la legitimarea dezbaterii problemelor de interes public i creeaz sprijinul
necesar desfurrii unor programe i activiti;
- consolideaz cunotinele i conduitele nou nsuite.

96

2.6.4. Mijloacele informative de format mic


Mijloacele informative de format mic: pliante, fluturai, afie, casete video,
diapozitive, benzi sonore, grafiti, expoziii, machete i articole cu inscripii (tricouri, fulare,
sacoe, cutii de chibrituri etc.) urmresc urmtoarele obiective:
- informeaz i reitereaz unele teme legate de scopul urmrit;
ofer informaii mai amnunite dect mass-media sau scurtele contacte
interpersonale;
- sprijin activitile ntreprinse, prin informaii asupra orei, locului, numerelor de
telefon etc.
2.6.5. Reele de instituii
Reelele de instituii includ ministerele i subunitile lor. De exemplu: spitalele,
colile, armata, poliia, organizaiile religioase, societile voluntare, organizaiile
nonguvernamentale, sindicatele, cercurile financiare i industriale, asociaiile profesionale
i grupurile comunitare (cluburi feminine i de tineret etc.).
Activitile de promovare a sntii includ:
- utilizarea canalelor diferitelor reele de comunicaii deja existente pentru difuzarea
mesajelor privind prevenirea sau combaterea;
- obinerea accesului la grupurile int, deja incluse n reelele instituionale i n
structurile, serviciile i programele acestora;
- folosirea experienei personalului i a voluntarilor din reele;
- integrarea mesajelor n activitile de informare, educare i servicii ale reelelor
cooperante, potennd astfel efectele iniiativelor de promovare a sntii.
O parte din aceste instituii, ca armata sau marile ntreprinderi, au posibilitatea s
finaneze i s aplice elementele eseniale din planul de promovare a sntii, n cadrul
propriilor lor instituii, incluznd, de exemplu: manifestri de genul Ziua Mondial fr
Tutun consacrat combaterii fumatului, sau consacrat discuiilor despre SIDA; nfiinarea
unui grup permanent de instruire i iniierea unor programe de consiliere individual.
Sistemele de acordare a serviciilor care rspund de punerea la dispoziie a articolelor i
serviciilor ce sunt promovate, prin programe, au rol hotrtor n susinerea activitilor de
instruire, educare i comunicare.
Oamenii nu vor adopta un produs nou, orict de bine ar fi susinut prin mass-media,
dac nu i-l pot permite sau nu exist pe pia, i nu vor accepta un serviciu care nu are
credibilitate, dac nu le este oferit de o manier competent i eficace.
2.6.6. Antrenarea grupurilor int
Pentru stabilirea unei comunicri eficiente care s duc la o interaciune productiv, se
impune implicarea populaiei n planificarea, proiectarea i aplicarea programelor.
Populaia vizat poate fi imediat antrenat n planificarea i aplicarea aciunilor locale de
promovare a sntii pentru sine i pentru alii. Ea poate fi ncurajat s aib diferite
iniiative, astfel nct proiectele la care particip s i aparin cu adevrat i s capete n
acest fel maximum de eficien.
Aciunile principale pentru obinerea colaborrii populaiei includ:
- vizite i consiliere a indivizilor: acas i la locul de munc, n centre de sntate,
grupuri ntmpltoare;
- ntlniri, discuii (n grup) ;
- orientare/pregtire (prin seminarii, cursuri, ateliere);
- manifestri publice/culturale (teatre, spectacole muzicale, srbtori tradiionale,
festivaluri, aniversri, spectacole sportive, concursuri);
- programe de autoajutorare (aciuni locale de grup, cu participarea n activiti de
planificare, aplicare i evaluare).
2.6.7. Conlucrarea activitilor de comunicare cu reelele instituionale
Pentru sporirea eficienei, fiecare canal de comunicaie presupune diferite abiliti,
contacte cu instituii, iniiative luate n scopul producerii de materiale i a crerii unor
condiii favorabile.

97

Eficiena activitii unui singur canal de comunicaie sau a unei reele instituionale
este sporit prin coordonarea cu toate celelalte uniti strategice. Prin urmare, se impune
punerea la punct a unei strategii globale.
Pentru selecionarea canalelor de comunicaie i a activitilor reelelor instituionale i
pentru elaborarea interaciunii lor, este necesar cunoaterea datelor privind preferinelor
grupurilor de populaie. Informaiile necesare pot fi culese cu prilejul studiilor preliminare
de evaluare.
2.6.8. Strategie integrat
Elaborarea strategiei trebuie s in seama de interaciunea diferiilor factori:
- caracteristicile i necesitile grupurilor int;
- obiectivele i performanele pe care i le propune un program;
- natura mesajelor;
- activiti, canale de comunicaii, reele instituionale prevzute ntr-un program.
O strategie integrat de promovare a sntii trebuie s foloseasc mesajele,
activitile, canalele de comunicaie i reelele instituionale, ntr-o mbinare care s se
dovedeasc cea mai adecvat specificului categoriilor de populaie vizate i condiiilor n
care acestea triesc.
2.7. Rspunderile promotorilor de sntate
Promotorii de sntate au cteva obligaii:
- S fie informai.
Datele informaionale se schimb mereu, iar noile descoperiri produc noi comentarii,
noi termeni, noi sperane. Promotorii de sntate trebuie s fie n pas cu noile date, s
cunoasc suficient de bine ansamblul problemelor, s poat explica oamenilor noutile n
domeniu, n aa fel nct ele s poat fi nelese i acceptate.
- S fie ndrznei.
Promotorii de sntate trebuie, s-i depeasc slbiciunile s-i nving propriile
prejudeci, s descopere noi resurse i s lucreze mpreun cu oameni pe care nainte nu-i
considerau importani.
- S fie explicii.
Oamenii nu trebuie derutai, folosind un limbaj ambiguu, cu jumti de adevr sau un
jargon tehnic. Limbajul folosit trebuie s fie clar, sincer i direct, spre a fi neles de cei
care trebuie s-i modifice comportamentul obinuit.
- S evite stereotipia i blamarea, mai ales dac este vorba de o afeciune transmisibil.
Bolile nu au preferine rasiale, religioase, etnice sau de sex.
- S-i concentreze eforturile pentru a schimba comportamentul n grupurile int.
Sfaturile cu caracter general i educaia larg a populaiei pot reduce teama i nltur
prejudecile, dar asupra comportamentului oamenilor au un efect minim. De exemplu, nu
este suficient s educi oamenii astfel nct 90% s tie c SIDA poate omor, dar numai 5%
din populaie cu risc de mbolnvire s aib un comportament sexual care s evite riscul
infeciei cu H.I.V.
- S activeze pe un front larg.
Numai o atitudine pozitiv fa de schimbarea comportamentului nu se dovedete
eficient. Omenirea este plin de fumtori, care tiu c fumatul duneaz sntii i totui
continu s fumeze. Modificarea comportamentului cere o ofensiv mult mai ampl;
promotorii de sntate trebuie s neleag motivele care i fac pe oameni s continue s se
poarte la fel, s gseasc alternative acceptabile i apoi s furnizeze resursele i sprijinul
necesar pentru acceptarea alternativelor. Numai frica, dup cum se vede, nu aduce
schimbrile dorite.
2.8. Evaluarea activitii de educaie pentru sntate
Specificul activitii de educaie pentru sntate a populaiei determin unele greuti
n elaborarea unor indicatori direci ai eficienei. Cei utilizai au mai mult un caracter
cantitativ i se refer la: numrul de conferine, cursuri, lecii etc. De aceea, aceti
indicatori trebuie completai cu ali indicatori, care reflect indirect eficiena activitii de

98

educaie pentru sntate, ca de exemplu: indicele comportamentului igienico-sanitar al


populaiei, indicele de depistare precoce a bolilor transmisibile i alii.
Pe baza evidenei activitii de educaie pentru sntate se pot calcula o serie de
indici care permit o apreciere mai bun a modului de efectuare cantitativ a educaiei
pentru sntate.
Redm mai jos civa din aceti indici:
- Indicele aciunilor de educaie pentru sntate organizate de Serviciul de Promovare
a Sntii i Educaie pentru Sntate din cadrul Direciei de Sntate Public, cu sprijinul
unitilor medicale, reprezint numrul aciunilor educativ-sanitare pe cap de locuitor i an.
Se calculeaz dup formula:

nr.actiuni de educatie pentru sanatate


100
nr.populatie
- Indicele absolvirii diferitelor cursuri cu coninut educativ-sanitar este dat de formula:

nr.persoane care au absolvit o forma organizata de educatie pentru sanatate


100
nr.total persoane din colectivitatea respectiva
- Indicele de absolvire a cursurilor de sanminim este dat de formula:

nr.absolventi ai cursurilor de sanminim de o perioada


100
nr.persoane indicate a fi instruite in aceeasi perioada
Indicele arat preocuparea sectorului sanitar n ridicarea nivelului de cultur sanitar
ntru-un anumit domeniu i trebuie s fie ct mai apropiat de 100%.
- Indicele de absolvire a cursurilor coala mamei se calculeaz dup formula:

nr.gravide si mame cu copii sub 1 an, absolvente ale cursurilor "Scoala mamei"
100
nr.gravide si mame cu copii sub virsta de 1 an
Pentru o ct mai bun pregtire a viitoarelor mame, n vederea ngrijirii copiilor lor, se
indic a se realiza un indice ct mai apropiat de 100%.
- Indicele comportamentului igienico-sanitar al populaiei rezult din formula:

nr.persoane cu comportament igienico sanitar corect


100
nr.total persoane din colectivitatea respectiva

Acesta reflect n mod indirect activitatea dus de personalul medico-sanitar, n snul


unui grup de populaie (elevi, muncitori etc.) n formarea unor deprinderi igienico-sanitare
corecte.
- Indicele utilizrii fondurilor destinate educaiei pentru sntate a populaiei (afie,
brouri, fluturai etc.) se calculeaz astfel:

suma in lei utilizata pentru educatia pentru sanatate


100
suma in lei repartizata pentru educatia pentru sanatate
Mai sunt o serie de indici care permit o apreciere indirect a activitii de educaie
pentru sntate i de culturalizare sanitar a populaiei, cum ar fi: indicele de depistare a
bolilor transmisibile, indicele de adresabilitate, indicele de izolare, indicele de prezentare la
vaccinri, indicele de deservire a sugarilor, indicele de depistare precoce a gravidelor etc.

99

APENDIX NR.1
GLOSAR DE TERMENI FOLOSII N PROMOVAREA SNTII
ACCES: posibilitatea de a recepiona un mesaj sau de a obine un serviciu.
AUDIENA: msura n care un canal de comunicaie i atinge inta.
AUDITORIUL PRIMAR: populaie care prezint aceleai caracteristici i de la care se
ateapt s adopte un comportament recomandat i creia i sunt adresate serviciile sau
materialele prevzute ntr-un program.
AUDITORIUL SECUNDAR SAU DE RANGUL II: populaie care prezint aceleai
caracteristici, i care influeneaz membrii auditoriului primar i i sprijin, fiind mai
bine informat.
BRAINSTORMING: tehnica provocatoare ce urmrete s mobilizeze participanii grupului
de lucru pentru gsirea unor soluii, sau pentru identificarea unor nevoi.
BRAINWRINTING: fiecare persoan din grupul de lucru i exprim ideile n scris, ntr-o
problem definit, iar dup trierea acestora se aduc la cunotina grupului.
CANAL DE COMUNICAIE: calea prin care este transmis un mesaj informaional (de
exemplu: prin cuvnt, prin scrisoare, radio, telefon, ziar, afi).
CANAL INTERPERSONAL: interaciunea dintre doi sau mai muli indivizi pentru
transmiterea mesajelor.
CONSILIERE: a da sfaturi indivizilor i/sau familiilor legate de problemele lor de sntate
fizic sau psihic, de situaia lor social i schimbarea comportamentului.
EDUCARE: implic introducerea informaiei specifice n contextul unor situaii particulare
care se ivesc n cursul dialogului interpersonal.
EVALUARE: procesul de adunare i analiz a datelor referitoare la efectele produse de
aplicarea unui program. Evaluarea cuprinde i aprecierea impactului produs de program
n scopul depistrii i soluionrii problemelor i ale planificrii viitoarelor programe.
EXPUNERE: timpul ct dureaz vizionarea sau ascultare unui mesaj de ctre un auditoriu
dat.
FORMAT: caracteristicile fizice ale materialelor de popularizare (de exemplu: forma,
mrimea, mod de prezentare).
GRUP FOCAL: un numr de membrii reprezentativi (de obicei 6-12) dintr-un grup int
crora li se cere s se pregteasc pentru ntrebri referitoare la un anumit subiect i sunt
ncurajai s rspund liber. Scopul este obinerea de date preliminare cu privire la
opiniile unui grup int asupra unui anumit subiect.
GRUP NOMINAL: tehnic prin care fiecare persoan din grup i exprim o prere n
legtur cu problema dat, iar educatorul grupeaz ideile comune.
GRUP INT: grup de populaie cu caracteristici comune, pentru care sunt n mod expres
concepute mesajele privind promovarea sntii.
INDICATOR: o mrime observabil i msurabil a procesului realizat n direcia
obiectivelor i performanelor urmrite.
INFORMAREA: implic furnizarea de date despre un subiect oarecare fr s se asume
responsabilitatea modului n care clientul se hotrte s foloseasc informaia.
MASS-MEDIA: canale de comunicaie majore cum sunt radioul, televiziunea, presa.
MATERIALE: produse de genul spoturilor publicitare prin radio, pliante, afie, benzi
desenate, manuale de instructaj, folosite pentru transmiterea mesajelor prin canalele de
comunicaie.
MESAJ: coninutul materialelor de comunicaie.
MIJLOACE DE COMUNICARE CU DIMENSIUNI REDUSE: canale de comunicaie de
dimensiuni mici (brourile, fluturaii, afiele, pliantele, benzile video, diapozitivele).
MONITORIZARE: aciunea de culegere i analiz a informaiei privind aplicarea
programului n scopul identificrii problemelor i a lurii de msuri corective.
MOTIVAIA: implic folosirea informaiei n aa fel nct s conving clientul s se
comporte ntr-un anumit fel.

100

OBIECTIV: rezultat final dorit i urmrit de una din componentele programului, necesar
pentru a realiza scopul programului.
PRETESTARE: aciunea de probare a mesajelor sau materialelor de popularizare naintea
distribuirii lor largi, n scopul de a le mri eficiena.
PROMOVAREA SNTII: procesul de folosire a informaiei, educaiei i canalelor de
comunicaie pentru a influena n mod pozitiv comportamentul fa de sntate al
indivizilor i grupurilor.
R.A.P.: metode rapide de cercetare.
SCOP: declararea n termeni generali a obiectivelor urmrite n program.
STRATEGIE: o coordonare a aciunilor dinainte conceput n vederea atingerii unui obiectiv.
Strategia promovrii sntii cuprinde definirea mesajelor potrivite i alegerea unei mbinri
adecvate de canale de comunicaie i activiti n vederea influenrii unui grup int.
TON: o anumit form, culoare, sunet i muzic, care adugate unui mesaj creeaz o
atmosfer i d via emoional unui mesaj.
INTA ACIUNII: un anume rezultat pe care o component din program i propune s-l
ating. Este o treapt intermediar care conduce la atingerea unui obiectiv.
APENDIX NR.2
PROIECTAREA UNUI PROGRAM DE PROMOVARE A SNTII
Elementele eseniale care trebuie avute n vedere n momentul n care se elaboreaz
un program n domeniul promovrii sntii sunt urmtoarele:
1. Motivaia programului.
2. Obiectivele generale ale proiectului.
3. Stabilirea grupului (grupurilor) int.
4. Caracteristicile grupului int:
a. Demografice: vrst, sex, mediu, stare civil, etnie, religie i altele.
b. Sociale: familie, comunitate, acces la transport, comunicaii i altele.
5. Cunotine, atitudini, credine i practici necesare rezolvrii problemei.
6. Stabilirea de metode de cercetare pentru identificarea cunotinelor, atitudinilor,
credinelor i practicilor actuale ale grupului int:
a. Cantitative - Analiza datelor statistice existente - Anchete prin chestionar
b. Calitative - Metode rapide (R.A.P.)
- Observaia: direct, participativ.
- Interviul: anamneza, semi-structurat, n grup.
- Conversaia: individual, n grup (Focus grup).
7. Identificarea cunotinelor, atitudinilor, credinelor i practicilor actuale ale
grupului int.
8. Stabilirea diferenelor existente ntre cunotinele, atitudinile, credinele i practicile
pe care le are grupul int i cele ce i sunt necesare rezolvrii problemei.
9. Elaborarea mesajelor informaionale i motivaionale ce trebuie transmise grupului
int pentru eliminarea lacunelor depistate.
10. Stabilirea obiectivelor msurabile specifice proiectului.
11. Stabilirea duratei de execuie a programului.
12. Revenirea asupra grupului int, obiectivelor, mesajelor i revizuirea lor pe
parcursul programului dac este necesar.
13. Strategiile de comunicare optime pentru realizarea obiectivelor proiectului:
a. Contientizarea (sensibilizarea)
b. Informarea
c. Motivarea
14. Canalele de comunicaii (accesibile, disponibile, credibile) i reelele de instituii:

101

a. Mass-media
b. Canalele interpersonale
c. Mijloace informative de format mic
d. Reele de instituii
- uniti ale diverselor ministere (spitale, coli, uniti militare, poliie, etc.)
- organizaii voluntare nonguvernamentale (N.G.O.)
15. Elaborarea de materiale informaionale i motivaionale i pretestarea lor.
16. Utilizarea sistemului feed-back pentru a urmri i monitoriza implementarea pas
cu pas a programului.
17. Derularea de mini-programe de pregtire a educatorilor i a voluntarilor
participani la program.
18. Promovarea participrii la program:
a. prin mass-media
b. stimularea moral i material
19. Urmrirea i evaluarea programului:
a. Pe parcurs
b. Final
20. Stabilirea calendarului activitilor.
21. Se va stabili cine va creea, produce, implementa i conduce fiecare din prile
proiectului
22. Bugetul programului calculat pe fiecare an pentru:
- personal
- echipament
- deplasri
- producerea materialelor audio-vizuale i tipriturilor
- cercetri
- evaluri
- comunicaii
- ntlniri, conferine, cursuri
- cheltuieli indirecte
- cheltuieli neprevzute

102

CAPITOLUL VI
ETIC MEDICAL I DREPTURILE PACIENILOR
Interesul, de dat relativ recent, artat eticii profesionale, n general, a dus la apariia
mai multor cursuri i lucrri de etic specializat:etica medical, etica profesiunii de
avocat, de ziarist, etica n afaceri etc. ntr-un mod sau altul, la un moment dat, fiecare dintre
noi poate fi afectat de modul n care se respect sau nu principiile etice ale unei profesiuni.
Organizaia Mondial a Sntii este din ce n ce mai preocupat de delicatele aspecte
ale aplicrii principiilor eticii n practica medical curent, organiznd dezbateri ample pe
acest subiect. Principala problem a fost de a gsi modalitile de asigurare a unui acces
echitabil la serviciile de sntate. Mai mult, numeroase programe organizate i desfurate
sub egida OMS au instituit propriile comitete de etic, respectarea principiilor de etic
medical devenind o preocupare prioritar pentru organizaie.
Progresul nregistrat de tiinele medicale, n general i de biologia molecular n
special, au modificat modelul tradiional al relaiei medic bolnav. Peste tot n lume este
resimit o presiune crescnd asupra medicilor, care sunt nevoii s in cont de factorul
economic, ceea ce poate, de multe ori, influena decizia lor, privind ceea ce consider c
este benefic pentru bolnavi.De aceea este mai mult dect necesar o corect informare
asupra principiilor etice, astfel nct fiecare medic s fie sigur c alegerea sa nu este dictat
exclusiv de constrngerile economice. La fel cum este important s se tie c utilizarea
unor tratamente sau investigaii costisitoare ar putea s limiteze accesul altor pacieni la
intervenii nu mai puin necesare, dar sigur mai puin costisitoare.
Astzi, lumea medical i nu numai, este contient de obligativitatea respectrii
principiilor eticii medicale n tot ceea ce nseamn cercetarea medical, accesul la serviciile
medicale, ingineria genetic, sntatea mintal, reproducerea artificial, transplant, sfritul
vieii, respectarea drepturilor pacienilor, etc.
Iat de ce introducerea eticii n programele de nvmnt devine una dintre
necesitile acestui moment. Bineneles c simpla studiere a eticii medicale nu va duce la
rezolvarea problemelor, dar i va ajuta pe cei direct interesai s-i dezvolte propriile
cunotine n domeniu, pentru a putea lua deciziile clinice n deplin cunotin de cauz.
Dilemele etice nu au rspunsuri preformulate.Tocmai de aceea, aducerea n discuie a
tuturor acestor aspecte critice i de cele mai multe ori particulare, trebuie fcut acum,
asigurndu-se participarea unor categorii ct mai largi de persoane. n aceast etap,
definirea oricrei politici naionale, n domeniul sntii, nu se mai poate face fr a ine
cont de principiile eticii medicale, ncercndu-se o adaptare la contextul social,
constrngerile economice i dezvoltarea tehnologic.
Sperm c n rndurile ce urmeaz se vor gsi mcar cteva idei care s incite la o
reconsiderare a eticii medicale i un studiu aprofundat a fascinantei sale problematici.
I. Context general
nceputurile eticii medicale nu sunt datate cu foarte muli ani n urm. Unii consider
c bazele au fost puse la Nuremberg, la sfritul celui de al doilea rzboi mondial, atunci
cnd au fost judecai medicii naziti, iar Codul de la Nuremberg ar reprezenta primul
document care reglementeaz etica cercetrii medicale.
Alii, consider ca moment de nceput data de 9 noiembrie 1962, cnd a fost publicat
articolul Ei decid cine triete i cine moare. Articolul cu pricina povestea istoria
comitetului de etic din Seattle, care era obligat s fac selecia celor care erau admii n

103

programul de dializ cronic. Cine are meritul nceputului are mai puin importan.
Esenial este c lumea modern se apleac tot mai mult asupra principiilor fundamentale
ale eticii i ale eticii medicale n particular.
Vorbind despre etic, n general, ajungem inevitabil i la o abordare din punct de
vedere filosofic, fr de care nu se poate trece la aspectele particulare care vor face
subiectul paginilor urmtoare.
Obiectul eticii pure este binele. Definind ce este binele se poate stabili ce este bine s
faci. Dei pare o chestiune uor abordabil, definirea binelui a constituit un obstacol de
multe ori de netrecut pentru filozofii mai scupuloi. De regul, atunci cnd se vorbete, la
modul general, despre bine, se face de fapt caracterizarea unor aciuni, care sunt
considerate ca fiind sau nu bune. Nimeni nu poate rspunde cu certitudine dac exist un
singur fel de bine, unanim acceptat ca atare. De fapt, binele nu poate fi analizat.
O alt dinstincie care este dificil de realizat este cea ntre etic i moral, termeni care
pot fi utilizai cteodat cu semnificaii identice. Cuvntul etic provine din limba
greac, de la ethos, care nseamn obicei, obinuin. Cuvntul moral provine din
limba latin, de la mores, care are tot semnificaia de obicei. n consecin, amndoi
termenii presupun un mod de comportare, includ aprobare sau dezaprobare pentru o
anumit comportare,exprimat prin cuvinte ca:bun(), corect, drept, valoros sau dimpotriv,
rea (ru), incorect, nedrept, fr valoare.
Pe de alt parte, exist anumite delimitri care se pot face ntre etic i moral. Etica
poate fi definit ca ramur a tiinelor sociale care stabilete normele i standardele de
comportament care se aplic n judecarea actelor umane.
n aceeai ordine de idei, morala este definit ca fiind cea care reflect binele i rul,
separ ceea ce trebuie fcut de ceea ce nu trebuie fcut n aciunile umane.
Morala este considerat ca fiind un produs al consensului social. Astfel, se pot cita
morala catolic i morala marxixt, chiar dac ntre ele este foarte greu s se identifice
punctele de legtur. Totui, au fost acceptate ca atare de societile respective.
Cretinismul a identificat cele ZECE PORUNCI, ca fiind codul moral al acelor
timpuri. Nerespectarea lor nu era pedepsit n mod direct i imediat. De aceea, atunci cnd
au fost prevzute i pedepsele primite de cei care nclcau poruncile, ele au devenit legi.
Regulile morale pot fi mprite n dou categorii:
a)
cele care previn n mod direct producerea rului i
b)
reguli care, atunci cnd nu sunt respectate, au efecte nedorite
Cele din prima categorie sunt :
s nu ucizi
s nu provoci durerea altuia (inclusiv aspectele care in de sntatea mintal)
s nu produci altuia infirmiti (inclusiv cele din domeniul psihiatriei)
s nu lipseti de plcere
s nu lipseti de libertate
Din cea de a doua categorie se pot aminti :
s nu decepionezi
s-i respeci promisiunile
s nu neli
s respeci legea
s-i faci datoria
Aceste reguli morale se aplic i n cazul eticii profesionale, inclusiv n cazul eticii
medicale. Se pot da cteva exemple. Astfel, pornind de la regula s nu provoci durerea
altuia i innd cont c medicul, de multe ori, are nevoie s afle, de la pacient, informaii

104

care in de intimitatea acestuia, se ajunge la obligaia oricrui medic de a pstra


confidenialitatea.
n cadrul principiilor eticii medicale, regula s nu neli devine obligaia
profesionitilor de a-i informa corect pacienii, de a le spune adevrul despre starea
sntii lor. n acest caz, n anumite circumstane, se permit excepiile.
S nu lipseti de libertate, are corespondent n etica medical prin necesitatea
obinerii consimmntului pacientului pentru orice act care are efect asupra strii sale de
sntate. Mergnd mai departe, este necesar s vorbim despre diferenele dintre bioetic i
etica medical. Bioetica se refer la tot ceea ce are via biologic. Etica medical se refer
la toate aspectele etice ale practicii medicale. Fr ndoial, etica medical reprezint
domeniul cel mai important al bioeticii.
II. Etica medical: teorii, principii, reguli i judeci
ncercnd o simplificare a problematicii eticii, n general, putem identifica patru
categorii distincte : teoriile etice, principiile etice, regulile etice i judecile etice.
Teoriile etice sunt acele entiti sistematizate, alctuite din principii i reguli.
Teorii consequenialiste- sunt cele care msoar valoarea unei aciuni prin finalitatea ei
-utilitarismul :scopul scuz mijloacele
-binele i drepturile individuale trebuie subordonate binelui i drepturilor societii
-cel mai mare bine pentru cel mai mare numr de oameni(apare riscul de oprimare
i injustiie pentru o minoritate)
Teoriile deontologice : datoria i obligaia trebuie s stea la baza oricrui act, nu
consecinele
-tradiiile religioase i poruncile divine
-aciune de dragul datoriei
Teoriile bazate pe virtui
-cinste
- compasiune
- onestitate
Principiile etice reprezint baza pentru regulile etice care orienteaz luarea deciziilor.
Respectarea autonomiei individului
Adesea se consider c acest principiu st la baza practicii medicale din rile
vestice. Altfel formulat, acest principiu spune c indiferent ce crede medicul c trebuie
fcut, pacientul este cel care are puterea de decizie. Este o abordare complet diferit de acel
las c tie medicul mai bine ce este de fcut, ce reprezenta un exemplu clasic de
paternalism.
Cu excepia situaiei n care poate produce ru altora, orice persoan cu
discernmnt are dreptul s decid ce va face n ceea ce privete sntatea sa. Orice aciune
mpotriva voinei unei persoane, este supus rigorilor legii. Din acest principiu, al
autonomiei, deriv i o bun parte din aspectele legate de consimmnt, confidenialitate.
Una dintre problemele delicat de rezolvat este cea a discernmntului. Cine l
stabilete? Care este vrsta minim pentru a fi considerat cu discernmnt? Cnd ncepem
s fim prea btrni pentru a mai avea discernmnt? Este evident c poate fi extrem de
dificil s stabileti, cu acuratee, discernmntul sau lipsa de discernmnt a unei persoane.
Sunt o multitudine de factori care pot influena decizia la un moment
dat:emoionali,consum de alcool, droguri, medicamente.

105

De aceea, se consider c deciziile unui individ trebuie s fie catalogate ca fiind


raionale sau iraionale. Este acceptat ca atunci cnd voina unui individ, privind aciuni
care afecteaz propria sntate, pare a fi complet iraional, ea s nu fie respectat. Oricum,
n astfel de circumstane decizia nu va fi uor de luat i este nevoie s nu fie o hotrre
individual, ci rezultatul unei voine colective, a unui comitet de experi, aa cum sunt
organizate comitetele de etic.
Din punctul de vedere a unor medici, aplicarea principiului autonomiei duce la
modificarea obinuinelor, ceea ce nu este nici uor de acceptat i nici uor de pus n
practic.
O relaie medic-pacient n care balana nclin spre medic, are anumite avantaje,
dar i puncte nevralgice.
Avantaje
-medicul poate alege cel mai bun tratament pentru boala n cauz
-medicul are control asupra timpului su i a resurselor
-medicul i poate folosi toat experiena acumulat
Dezavantaje
-lips de consideraie pentru opiniile pacientului, pentru temerile i convingerile sale
-decizia medicului poate fi influenat de factori biologici, care nu pot fi evitai:vrsta,
sexul
-ateptrile pacientului nu sunt aceleai cu ale medicului
-pacientul este mai puin compliant i nemulumit de serviciul primit
-potenial surs de plngeri i litigii
Pentru alegerea independent este necesar s se fac:
- prezentarea obiectiv a faptelor
- expunerea opiunilor posibile i a anselor
- expunerea prerii medicului, cu precauia de a nu se face nici un fel de presiuni n luarea
deciziei
n concluzie, autonomia individului trebuie s duc la o colaborare medic pacient,
bazat pe ncredere, n care fiecare ine cont de opinia i experiena celuilalt.
Principiul beneficienei (s faci bine)
Acest principiu se regsete, diferit exprimat i n jurmntul lui Hipocrate. Acolo
se spune :primum non nocere, adic n primul rnd s nu faci ru.
Aplicarea acestui principiu este vital. n acest fel medicii sunt obligai s aleag
ceea ce este mai bine pentru pacienii lor, fr s se decid cu precdere asupra celui mai
puin costisitor tratament.
Apare ns o alt dilem, asupra a ceea ce trebuie s primeze:binele general sau
individual.Principiul utilitarismului consider c trebuie ales ceea ce ofer ct mai mult
bine unui numr ct mai mare de oameni. Gndind aa, nu putem s nu ne ntrebm ct
beneficiaz i cte persoane utilizeaz resursele alocate programelor de transplant.
Alte moduri de abordare au la baz principiile datoriei, ale rezultatelor i
consecinelor. Un caz particular, interesant de altfel, este cel al cercetrii medicale. n
cercetare sunt inclui un numr mic de oameni, n timp ce de rezultatele experimentului vor
beneficia foarte muli. Dilema etic este rezolvat prin obinerea consimmntului liber
exprimat, n deplin cunotin de cauz.
n anumite mprejurri, acest principiu poate fi n contradicie cu cel al autonomiei.
Este evident c renunarea la fumat face mult bine, dar decizia nu poate fi impus.
Conceptul medicinei bazate pe dovezi, precum i ghidurile de practic, sunt
transpuneri n practica clinic a acestui principiu, al beneficianei.

106

Principiul non-maleficienei (al evitrii suferinelor )


Este principalul motiv care permite unui profesionist s nu in cont de voina
cuiva, n circumstane care ar produce ru altei persoane.
Exemplele pot fi cele ale unui epilectic cu crize la anumite ore i care va fi
mpiedicat s conduc, prinii care produc suferine unui copil pot fi deczui din drepturi,
un salariat HIV pozitiv nu va fi lsat s lucreze n sala de operaii etc.
Principiul dreptii i corectitudinii
Una dintre marile probleme ale momentului, nu numai la noi, este folosirea ntr-o
manier corespunztoare a resurselor disponibile pentru ngrijirile de sntate. Boala este
nedreapt. Dac unii dintre semenii notri ar putea fi mustrai pentru stilul lor de via,
nesntos, alii se nasc cu probleme genetice sau se mbolnvesc, dei au fcut tot ce se
putea pentru a evita acest lucru.
Serviciile de sntate trebuie s se supun principiilor enunate dreptate i
corectitudine. Cei care se mbolnvesc trebuie ajutai s ajung la potenialul lor maxim, nu
numai s depeasc momentul bolii. Principiile de mai sus se regsesc i n Programul
Organizaiei Mondiale a Sntii. Probabil c sunt prea ambiioase i nerealiste, de aceea,
poate, nici nu au fost realizate obiectivele iniiale ale acestui program.
Atunci cnd, cu resurse limitate la dispoziie, trebuie s te gndeti la toi, nu se
poate s nu renceap vechile controverse:prevenire sau tratare, ngrijiri pentru cazurile
acute sau pentru cele cronice, alternativele de ngrijire pe termen lung, etc.
Acest principiu este criticat de muli, considerndu-se inaplicabil. Pare a fi doar o
dezbatere filozofic, care poate aduce mai mult informaie teoretic, dar care nu poate fi
pus n practic, cel puin nu n lumea n care trim.
Regulile etice stabilesc dac anumite aciuni trebuie sau nu fcute, pentru c sunt
sau nu sunt bune.
Judecile etice reprezint nite concluzii specifice, nite verdicte.
De regul, atunci cnd facem referire la aspectele etice ale comportrii unor
indivizi sau grupuri, facem referire la seturile de reguli sau principii.
Trecnd la etica aplicat, specific unei anumite profesiuni, trebuie s amintim, pe
scurt, urmtoarele concepte : deontologia, codurile de comportament, codurile
deontologice.
Deontologia desemneaz reguli, datorii, obligaii, stabilete ceea ce trebuie fcut.
Codurile de comportament sunt specifice profesiunilor liberale. Ele cuprind
ansamblul ndatoririlor legate de exercitarea unei profesiuni.
Codurile deontologice sunt rezultatul unui consens al majoritii membrilor unui
grup profesional. Ele asigur un standard de calitate al profesiei respective.
n ceea ce privete profesiunea medical, unul dintre primele documente n
domeniu este cel cunoscut sub numele de jurmntul lui Hipocrate, jurmnt rostit de
fiecare absolvent de facultate i care ar trebui s-i cluzeasc ntreaga via profesional.
Jurmntul definete conduita profesional pe care trebuie s o aib un medic n decursul
carierei sale. Textul a cunoscut mai multe adaptri, versiunea care este acum n vigoare
fiind adoptat de Asociaia Medical Mondial, n cadrul Declaraiei de la Geneva din anul

107

1975. Actualitatea acestui text poate fi analizat de fiecare dintre noi, prerile fiind destul
de mprite.
Iat care este acest text:
Odat admis printre membrii profesiunii de medic:
M angajez solemn s-mi consacru viaa n slujba umanitii;
Voi pstra profesorilor mei respectul i recunotina care le sunt datorate;
Voi exercita profesiunea cu contiin i demnitate;
Sntatea pacienilor va fi pentru mine obligaie sacr;
Voi pstra secretele ncredinate de pacieni chiar i dup decesul acestora;
Voi menine prin toate mijloacele onoarea i nobila tradiie a profesiunii de medic;
Colegii mei vor fi fraii mei;
Nu voi ngdui s se interpun ntre datoria mea i pacient consideraii de
naionalitate, ras, religie,partid sau stare social;
Voi pstra respectul deplin pentru viaa uman de la nceputurile sale, chiar sub
ameninare i nu voi utiliza cunotinele mele medicale contrar legilor umanitii;
Fac acest jurmnt solemn, liber, pe onoare !
Furnizarea serviciilor medicale a evoluat, n ultimul secol, de la statutul de serviciu
social, oferit de cele mai multe ori de profesioniti individuali, la realizarea unui sistem
complex, cu servicii diversificate, furnizate n echip, de cele mai multe ori realizate n
cadrul unor uniti medicale, folosind tehnologie avansat.
Consecinele sunt evidente:

creterea constrngerilor financiare


tendina de consum n exces
existena unor resurse rare i limitate
divergene i tensiuni n determinara prioritilor stabilirea a ceea este n
interesul societii ca ntreg i a pacientului ca individ
Orice sistem de sntate ar trebui s in cont de urmtoarele principii etice
specifice:
1. Sntatea este unul dintre drepturile omului
2. Grija pentru pacient trebuie s ghideze furnizarea serviciilor medicale, dar
trebuie privit i aplicat n funcie de contextul general i de obligaia de a
asigura cel mai mare bine posibil pentru un numr ct mai mare de oameni
3. Responsabilitile oricrui sistem de sntate includ i prevenirea
mbolnvirilor i evitarea apariiei infirmitilor i handicapurilor
4. Obligativitatea cooperrii ntre specialitii din domeniu, precum i ntre acetia
i pacieni
5. Toi profesionitii din sistem au obligaia de a asigura o mbuntire continu
a calitii serviciilor furnizate.

108

Orice medic, n calitatea lui de membru al profesiunii pe care i-a ales-o, trebuie s
fie contient c are anumite responsabiliti nu numai fa de pacieni, ci i fa de
societate, de ceilali profesioniti din sistem i de sine nsui.
Acest lucru poate fi exemplificat prin principiile de etic medical, adoptate de
Asociaia Medical American:
1. Medicul este obligat s-i consacre activitatea pentru a oferi servicii
competente, manifestnd compasiune pentru bolnavi i respect pentru
demnitatea fiinei umane.
2. Medicul este obligat s se poarte cu corectitudine n relaiile cu pacienii i
colegii.
3. Medicul este obligat s dezvluie cazurile acelor confrai care se abat de la
normele profesionale sau care ncalc principiile morale sau etice.
4. Medicul este obligat s respecte legile, dar trebuie s fie contient de
responsabilitatea pe care o are n a face demersurile de schimbare a acelor
reglementri care sunt contrare beneficiului pacienilor.
5. Medicul este obligat s respecte drepturile pacienilor, ale confrailor i ale
celorlali profesioniti din sistem, asigurnd pstrarea confidenialitii n ceea
ce privete pacienii si, n limitele prevzute de lege.
6. Medicul este obligat s studieze permanent, s pun n practic cunotinele
acumulate, s pun la dispoziia pacienilor, a publicului i a celorlali colegi
informaiile relevante i s apeleze la ali profesioniti atunci cnd situaia o
cere.
7. Medicul este obligat s aleag cele mai bune soluii de furnizare a serviciilor
medicale n beneficiul pacienilor.El este liber s decid pe cine ia n ngrijire,
cu cine colaboreaz i unde i cum asigur serviciile solicitate. Singura
excepie admis este n cazul urgenelor.
8. Medicul este obligat s-i ndeplineasc responsabilitile pe care le are n
calitate de membru al comunitii n care triete.
III. Analiza etic
n practica medical curent se ntlnesc frecvent situaii care necesit o evaluare
din punctul de vedere al eticii medicale. Orice analiz etic a unui caz clinic trebuie s in
cont de urmtoarele patru elemente: indicaiile medicale, dorina pacientului, calitatea vieii
pacientului, contextul.
1.

2.

Indicaiile medicale
determinarea problemelor medicale, anamnez, diagnostic, prognostic
stabilirea tipului de afeciune:acut, cronic, urgen, stadiu depit
terapeutic
determinarea scopurilor tratamentului
care sunt probabilitile de succes
care sunt alternativele, n cazul unor tratamente ineficiente
care sunt beneficiile pentru pacient
Dorina pacientului
care sunt preferinele pacientului pentru conduita terapeutic
s se fac informarea pacientului asupra avantajelor i riscurilor
s se stabileasc, cu certitudine, c pacientul are deplin discernmnt

109

s se identifice eventualele preferine exprimate anterior


n caz de imposibilitate, dorina exprimat de reprezentantul legal al
pacientului
identificarea eventualelor influene nedorite asupra deciziei pacientului
3.
Calitatea vieii pacientului

care sunt estimrile, n cazul n care se va face tratament sau se va


renuna la el, pentru ntoarcerea la viaa de dinaintea episodului actual

care sunt riscurile de apariie a unui handicap n urma tratamentului

dac sunt posibile condiii care s determine pacientul s nu mai


doreasc s triasc n anumite condiii

care sunt posibilitle de ngrijiri paliative


4.
Contextul

dac exist influene familiale

dac exist influene la care sunt supui profesionitii

dac exist constrngeri economico-financiare

dac exist constrngeri religioase, culturale

dac exist condiii pentru nclcarea confidenialitii

dac sunt probleme legate de alocarea resurselor

care sunt posibilele implicaii juridice ale deciziilor terapeutice

dac este o eventual implicare n cercetarea medical sau procesul de


nvmnt medical

identificarea unor posibile conflicte de interes


Probabil c aceasta este ordinea corect n care trebuie abordate aceste elemente.
Dorina pacientului trebuie respectat aproape fr restricii, dar ea va fi analizat n condiiile
unor indicaii medicale realiste. Ceea ce se va ntmpla cu pacienii dup aceea nu poate fi
ignorat, calitatea vieii acestora fiind un alt element important n luarea unei decizii. n fine
contextul momentului a influenat, nu de puine ori, adoptarea unei anumite decizii. Cadrul
legislativ existent la un anumit moment, cunotinele medicale, posibilitile diagnostice i
terapeutice, credinele,tradiiile i motenirea cultural sunt aspecte care nu pot fi ignorate atunci
cnd se vorbete de o analiz etic.

IV. Utilizarea resurselor limitate i triajul medical


1. Utilizarea resurselor limitate
Orice medic are responsabilitatea de a face tot ceea ce i st n putere n folosul
pacienilor si. Politicile de alocare a resurselor, n general i a resurselor limitate, n
particular, pot induce constrngeri care s l mpiedice s-i duc la bun sfrit aceast
misiune. De aceea, decidenii trebuie s implice i reprezentanii corpului medical, atunci
cnd se stabilesc modalitile de acces la aceste resurse limitate.
Deciziile privind alocarea resurselor insuficiente trebuie s fie luate doar pe baza
considerentelor medicale, fr alte imixtiuni i discriminri de alt natur. n general,
criteriile luate n considerare pot fi:

110

certitudinea sau probabilitatea mare a unui beneficiu garantat pentru pacient


urgena
calitatea vieii (nainte i dup intervenia terapeutic)

meninerea n timp a beneficiului estimat


cantitatea de resurse necesare pentru un tratament cu succes
De obicei, atunci cnd trebuie selectat un numr limitat de pacieni, se consider ca
fiind relevante diferenele mari ntre pacieni. Cu ct aceste diferene sunt mai mari, cu att
se justific mai mult aplicarea acestor criterii de selecie.
n prima etap trebuie fcut o prioritate a pacienilor, n aa fel nct s fie evitate
cazurile n care sfritul letal este inevitabil sau cele n care rezultatele estimate sunt foarte
slabe. Doar dup aceast etap se poate lua n calcul calitatea vieii de dup intervenie i de
regul, doar atunci cnd sunt mari diferene ntre pacieni.
Urmtoarelor criterii trebuie evitate cu fermitate:
posibilitile de plat
vrsta
poziia social
utilizarea i n trecut a unor resurse similare
contribuia personal la mbolnvire (stil de via nesntos)
Decizia de a avea acces la aceste resurse limitate trebuie luat respectndu-se
individualitatea fiecrui pacient i particularitile fiecrui caz n parte.
Atunci cnd criteriile alese nu fac o diferen substanial ntre pacieni, trebuie s
se asigure mecanismele care s garanteze existena unor oportuniti egale pentru toi, cum
ar fi timpul de ateptare (gen primul venit, primul servit, dei o astfel de exprimare este
brutal) sau altele, n funcie de particularitile situaiei respective.
Procesul de luare a deciziilor nu se poate baza pe un singur mod de abordare. Acest
proces trebuie s fie obiectiv, flexibil i echitabil.
Medicul curant este obligat s susin interesele personale ale pacienilor si, de
aceea nu poate participa la procesul direct de selectare a celor care beneficiaz de aceste
resurse.
Pacienilor crora li s-a refuzat accesul la astfel de resurse, au dreptul s fie
informai asupra motivelor care au stat la baza deciziei.
Procedurile aplicate de diverse instituii i organizaii, n cazul seleciei pentru
alocarea resurselor limitate, trebuie s fie la dispoziia publicului, s fie deci transparente i
s fie, periodic, supuse evalurii reprezentanilor corpului profesional i adjustate, dac este
cazul.
2.Triajul medical
O aplicaie practic a alocrii resurselor limitate este problema triajului. Este vorba
de triajul care trebuie fcut n situaiile de maxim urgen, n cazul unor catastrofe sau
accidente colective. Din nefericire istoria recent ne face s ne reamintim c astfel de
evenimente rmn de actualitate.
n aceste situaii dramatice, este evident c resursele disponibile n acel moment,
fie c sunt resurse umane, echipamente, medicamente,etc. nu pot fi suficiente pentru a
acorda atenia cuvenit, n acelai timp, tuturor celor care sunt n situaii dificile. n acele
momente, cineva trebuie s ia decizia i s rspund la aceast tulburtoare ntrebare :Cine
trebuie s triasc, atunci cnd nu pot tri toi !?. Evident c singurul care poate decide
este medicul. Alegerea este dramatic, dar trebuie fcut rapid i cu detaarea necesar.

111

Avnd n vedere c supravieuirea unor oameni depinde de rapiditatea cu care se


face triajul victimelor, sunt, n general, acceptate urmtoarele etape:
stabilirea resurselor disponibile
stabilirea capacitior de de intervenie
determinarea nevoilor medicale immediate
situaia trebuie reevaluat periodic
Triajul va fi efectuat de un medic autorizat, cu experien, asistat de o echip
competent
Ordinea prioritilor va fi urmtoarea :
pacieni a cror via este n pericol iminent, dar care pot fi salvai dac se
acioneaz imediat
pacieni a cror via nu este n pericol imediat i care necesit tratament
urgent, dar nu imediat
pacieni cu probleme relativ minore, care pot fi temporizai
pacieni care necesit ajutor psihiatric (psihologic) sau sedare
pacieni care depesc posibilitile terapeutice sau care au suferit traume
ireversibile dincolo de posibilitile terapeutice de urgen
situaia trebuie reevaluat periodic
Un medic care acioneaz n acest fel, n nici un caz nu poate fi acuzat c a abdicat
de la principiul asistenei persoanei aflate n pericol de moarte, ci se consider c a
adoptat o atitudine corect n cazuri excepionale, n afara controlului uman. De altfel, nici
nu este etic ca un medic s persiste n a acorda ngrijiri unui pacient fr speran, irosind
astfel resurse necesare n alt parte. Oricum, trebuie subliniat c n astfel de situaii ntreaga
responsabilitate aparine medicului.
V. Cercetarea medical i nvmntul medical
Participarea pacienilor la cercetarea medical nu se poate face dect cu
consimmntul explicit exprimat al acestora. Problema consimmntului subiecilor
unor studii de cercetare s-a pus imediat dup cel de al doilea rzboi mondial. n timpul
procesului de la Nurenberg, atunci cnd au fost judecai medicii care au fcut experiene
pe subieci umani, n lagrele de concentrare, acuzarea a beneficiat de consilierea oferit
de 3 medici, care au furnizat procurorului american argumentele de ordin moral i etic
pentru suinerea rechizitoriului. Dup acest faimos proces, n 1947, a fost elaborat
Codul de la Nurenberg, prin care au fost stabilite, pentru prima dat, zece standarde pe
care trebuie s le respecte orice medic care efectuez studii cu subieci umani. Aceste
standarde sunt:
1. Consimmntul liber exprimat este obligatoriu
2. Experimentul trebuie s aduc elemente noi, benefice pentru societate i care
nu pot fi demonstrate prin alte metode.
3. Experimentul trebuie s se bazeze pe rezultatele unor studii anterioare fcute
pe animale.
4. Experimentul va fi astfel condus nct s se evite producerea oricrei suferine
inutile.
5. Nu va fi admis nici un experiment n care este evident existena riscului major
pentru subieci.
6. Gradul de risc acceptat nu va depi, sub nici o form, posibilele beneficii
aduse de rezultatele experimentului.

112

7. Se vor lua toate msurile necesare pentru protecia subiecilor


8. Experimentul va fi coordonat doar de persoane cu pregtire tiinific
corespunztoare.
9. n orice moment al experimentului subiecii pot decide s nu mai participe n
continuare
10. Cel care are responsabilitatea experimentului este obligat s decid ncetarea
cercetrii, dac are motive s cread c, n cazul continurii experimentului, exist
posibilitatea producerii unor efecte negative asupra subiecilor.
Dei nici o ar nu a adoptat formal acest Cod, prevederile lui sunt respectate
pretutindeni, atunci cnd se desfoar activiti de cercetare tiinific cu participarea
subiecilor umani.
n anul 1964 a fost adoptat, la Helsinki, Declaraia cuprinznd principiile etice ale
cercetrilor medicale care folosesc subieci umani. Principiile de baz sunt cele cuprinse n
Codul de la Nuremberg. Apar, totui, cteva elemente noi:

protejarea mediului nconjurtor


grija special pentru animalele care sunt folosite pentru experiment
obligativitatea existenei protocolului de experiment
obligativitatea avizului etic, acordat de un comitet independent
lipsa oricrui conflict de interese sau alt gen de dependen n cazul subiecilor
cuprini n studiu
subiecii cuprini n studiu trebuie s aib discernmnt deplin, n conformitate
cu prevederile legale din domeniu
publicarea rezultatelor trebuie fcut respectndu-se corectitudinea celor
constatate, specificndu-se aspectele financiare i eventualele conflicte de
interese
cercetarea se poate face n cadrul ngrijirilor medicale curente doar n cazurile
n care se demonstreaz potenialul profilactic al rezultatelor studiului
refuzul unui pacient de a participa la un studiu nu poate influena relaia sa cu
medicul curant

Declaraia de la Helsinki mai face referire la dou aspecte interesante i


importante, ale cercetrii medicale i practicii medicale curente. Primul se refer la
folosirea substanelor placebo, iar cel de al doilea face referire la permisiunea de a utiliza
tratamente sau alte metode terapeutice cu beneficii insuficient demonstrate.
n ceea ce privete primul caz, au existat i nc mai sunt, destule controverse. La
un moment dat s-a spus c nu este indicat folosirea substanelor placebo. Opiniile
experilor n etica cercetrii medicale au fost n favoarea comparrii unui nou tratament sau
alt metod terapeutic cu ceea ce exist mai bun la un moment dat. n condiii ideale,
acest lucru este de dorit. Consecina ar fi, ns, creterea foarte mare a costurilor legate de
cercetare, ceea ce ar face-o inabordabil pentru rile srace sau n curs de dezvoltare.
Acum s-a czut de acord c substanele placebo pot fi utilizate, n anumite circumstane:
folosirea substanelor placebo este strict necesar i obligatorie pentru
stabilirea eficacitii unui medicament i a siguranei utilizrii ulterioare n
scop profilactic, diagnostic sau terapeutic
studiul se face pentru testarea posibilitilor de intervenie n cazuri considerate
minore, iar utilizarea substanelor placebo nu produce nici un efect advers
asupra celor inclui n studiu

113

Cea de a doua situaie face referire la cazurile n care un pacient se afl ntr-o
condiie pentru care nu exist un tratament cu rezultate demonstrate. n acest context, medicul
i poate propune aplicarea unor metode terapeutice insuficient cercetate, dar despre care el
are credina c pot fi benefice pentru pacient. n cazul n care obine consimmntul
pacientului, dup ce s-a asigurat c l-a informat n detaliu asupra tuturor aspectelor, medicul
poate aplica tratamentul ales.
n aplicarea regulilor eticii n cercetarea medical, procedurile existente difer de
la ar la ar, dar tot mai mult se pune problema informrii complete a celor crora li se
propune s participe la diferite studii iinifice. Iat cum arat un model de formular, care
conine ceea ce ar trebui s cunoasc un potenial subiect al unui experiment medical :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.

Titlul studiului
Invitaia de participare
Scopul studiului
De ce a fost ales
De ce este bine s ia parte la studiu
Ce se ntmpl dac particip
Ce are de fcut
Ce medicament sau procedur se testeaz
Care sunt celelalte alternative pentru diagnostic sau tratament
Care sunt posibilele efecte secundare
Care sunt eventualele dezavantaje sau riscuri
Care sunt beneficiile
Ce se ntmpl dac apar informaii noi pe parcurs
Ce se ntmpl cnd se termin studiul
Ce se ntmpl n cazul unei greeli
Cum se garanteaz confidenialitatea
Ce se va ntmpla cu rezultatele studiului
Cine a avizat desfurarea studiului (instituia sau organizaia)
Cine organizeaz i finaneaz studiul
Cine poate oferi informaii ori de cte ori se solicit

1. Drepturile pacienilor:
Imediat dup cel de-al doilea rzboi mondial, naiunile lumii i-au concretizat
preocuparea tot mai intens pentru respectarea drepturilor omului. n anul 1948 a fost
elaborat i semnat Declaraia Universal a Drepturilor Omului. n anul 1994, la
Amsterdam, au fost definite principiile ce stau la baza drepturilor pacienilor i au fost
stabilite strategiile pentru punerea n practic a acestora. A fost astfel constituit un cadru
comun de aciune, avndu-se n vedere parteneriatul ce trebuie s existe ntre utilizatorii
serviciilor de sntate i cei care furnizeaz aceste servicii.
n fiecare ar situaiile difer, n funcie de cadrul legal existent, condiiile socioeconomice i valorile culturale, specifice fiecrui popor. Cu toate acestea, trebuie gsite
acele modaliti de aciune care pot fi adaptate contextului particular al fiecrei naiuni. n
acest sens, n Europa exist o strns colaborare ntre OMS, Uniunea European i
Consiliul Europei, din dorina de a sprijini aplicarea unor strategii coordonate de
implementare a drepturilor pacienilor.
Astfel, n 1996, la Viena au fost abordate problemele legate att de drepturile i
responsabilitile pacienilor, ct i cele ale furnizorilor de servicii. Se ncurajeaz alegerea

114

individual, de ctre fiecare pacient, fr a se uita respectul de care trebuie s aib parte
fiecare fiin uman, precum i asigurarea unui acces echitabil la serviciile medicale.
Progresele fcute de tiinele medicale, pe de o parte, precum i faptul c practica medical
este mult mai complex, dar i mai riscant, de multe ori, fac necesar s se acorde
recunoaterea cuvenit dreptului fiecrui individ la autodeterminare, n paralel cu
garantarea respectrii drepturilor pe care le are ca pacient.
n programul su intitulat Sntate pentru toi,Organizaia Mondial a Sntii a
fcut meniuni specifice privind drepturile de care trebuie s se bucure pacienii. ngrijirile
de sntate sunt reprezentate acum de o gam extrem de variat de servicii, dintre cele mai
diverse, care nu se limiteaz doar la cele aa zis clasice, de diagnosticare i tratament, ci
sunt extinse i la cele preventive, de ngrijiri propriu-zise i de recuperare.
n acest context, n care furnizorii de servicii medicale sunt n numr foarte mare,
deosebit de diveri i complexi, pacientul i depete clieul cu care eram obinuii,
avnd ipostaze diferite : persoan bolnav i dependent, persoan care i autoadministraz
ceea ce are nevoie, persoan care solicit i primete sfaturi. Diversificarea extrem a
serviciilor oferite face ca acum s apeleze la diversele servicii medicale att pacieni cu o
stare de sntate bun, care solicit servicii preventive sau de consiliere, ct i unii care au
deja o anumit invaliditate sau chiar cei aflai ntr-un stadiu terminal de boal.
Studii fcute relativ recent demonstreaz o modificare vizibil
a
comportamentului celor pe care i catalogm ca pacieni. Dac n urm cu 25 de ani
proporia celor interesai de ceea ce li se ntmpl, dornici s cunoasc totul despre
sntatea lor, astfel nct s aib o atitudine participativ, s se implice chiar i n
organizarea sistemului sanitar, n deplin cunotin de cauz, era de aprox. 1-2 %, acum
acest procentaj ajunge la 20-25%.Invers proporional s-a modificat numrul celor care
accept s fac ceea ce le spune medicul, fr a solicita informaii n plus : a sczut de la
58-59% (1975), la 15-20% (2000). Restul, sunt cei care sunt preocupai de starea lor de
sntate i doresc s aib informaii numai despre boala lor i alternativele pe care le au, cu
beneficii i riscuri. Aceste date sunt luate din dou studii publicate de Siegel (1988) i
Wahlstrom (1991).
O alt constatare, bazat tot pe rezultatele unor studii care au avut ca subiect
pacienii, este cea privind modul n care ei se identific n sistem : de la termenul clasic de
pacient devin tot mai mult consumatori de servicii medicale. De aici deriv
comportamentul lor :
-

doresc s aib o poziie egal cu cea a profesionitilor din sistem, s fie


consultai la luarea deciziilor care i afectez
- doresc s aib deplin libertate de alegere
- doresc s nu mai fie reprezentai de alii, ci s aib reprezentani proprii
- sunt preocupai de calitatea serviciilor medicale
- sunt preocupai de costurile serviciilor medicale
Vorbind n general despre drepturile pacienilor, le putem mpri n dou
categorii:
- drepturi sociale
- drepturi individuale
Drepturile sociale sunt cele derivate din obligaiile asumate de societate sau de
autoritile statale, de a furniza servicii medicale la care ntreaga populaie s aib un acces
echitabil. Ceea ce se poate oferi depinde de mai muli factori:economici, politici, sociali,

115

culturali. Discriminrile, de orice natur, trebuie eliminate. Aceste drepturi sociale sunt
influenate direct de nivelul de dezvoltare al societii i sunt decise de voina politic, care
trebuie s ia n considerare att contextul social, ct i prioritile momentului.
Drepturile individuale sunt exprimate n nite termeni concrei i pot fi aplicate n
nume individual. Elaborarea unor astfel de documente, acceptate i asumate ca atare de
multe ri, are la baz o serie de principii, cum ar fi:
- accesul la ngrijirile de sntate este un drept fundamental al fiinei umane
- pacientul este privit ca persoan, cu tot respectul la care are dreptul
- demnitatea i integritatea oricrui pacient trebuie protejat
- drepturile pacienilor trebuie avute n vedere la elaborarea oricrei politici de
sntate
- relaia dintre pacieni i furnizorii de servicii medicale trebuie s fie una activ,
cu implicarea ambelor pri
- orice sistem de sntate trebuie s fie focalizat spre pacient, assitena medical
s devin mai umanizat
- persoanele vulnerabile au cel puin aceleai drepturi ca i ceilali
Toate aceste principii ncearc s cuprind nevoile fiecruia, nu numai pentru a
primi ngrijiri medicale de o calitate mai bun, ci i pentru a le fi recunoscute drepturile pe
care le au ca pacieni. S-au avut n vedere nu numai drepturile pacienilor, ci i
responsabilitile acestora. Este de dorit contientizarea pacienilor cu privire la aportul pe
care l pot avea la buna funcionare a sistemului.Acest lucru se poate realiza prin
participarea lor activ. Mai mult, acceptnd s participe la procesul de nvmnt medical,
contribuie n mod direct la formarea generaiilor viitoare de specialiti. Pe de alt parte,
rolul lor n procesul de stabilire a unui diagnostic i conduite terapeutice este foarte
important. Este esenial ca pacienii s ofere profesionitilor toate informaiile necesare
pentru diagnostic i tratament, acest fapt fiind recunoscut ca o responsabilitate principal a
pacienilor.
n continuare vom face o scurt trecere n revist a celor mai importante drepturi
ale pacienilor.
1.Respectarea drepturilor fundamentale ale omului
Fiecare individ are dreptul la respect al propriei persoane ca fiin uman.
Fiecare individ are dreptul la autodeterminare.
Fiecare individ are dreptul la garantarea securitii propriei sale persoane, la
pstrarea integritii sale fizice i psihice.
Fiecare individ ar dreptul de a avea i a i se respecta propriile sale convingeri
religioase i morale, propriile sale criterii de valoare.
Fiecare individ are dreptul s-i fie protejat sntatea, n msura posibilitilor
existente, att prin msuri preventive, ct i msuri curative, astfel nct s
poat atinge cel mai bun nivel de sntate accesibil.
2. Informarea:
Toate informaiile privind serviciile de sntate trebuie s fie la dispoziia
publicului.
Orice pacient are dreptul la informaii complete privind starea lui de sntate.
Pacienii sunt ndreptii s cear i s primeasc orice informaie despre
diagnostic, evoluia bolii i prognostic i posibilitile terapeutice. Deasemenea
ei trebuie neaprat informai cu privire la orice metod terapeutic urmeaz a li

116

se aplica, beneficii i riscuri, alternative existente, precum i eventualele


consecine ale neefecturii interveniei sau tratamentului recomandat.
Pacienii au dreptul ca, la cererea lor expres, s nu fie informai.
Pot fi refuzate informaii numai n cazuri excepionale, atunci cnd este cert c
furnizarea acestor informaii produce mai mult ru dect bine.
Orice pacient are dreptul la a doua opinie, a unui alt medic.
n cazul n care doresc, pacienii au dreptul s desemneze o alt persoan care
s primeasc informaiile n locul lor.
Pacienii internai au dreptul s primeasc toate informaiile necesare despre
identitatea i calificarea personalului medical care i ngrijete, regulamentele
i instruciunile de ordine interioar care i afecteaz i pe ei.
La externare pacienii au dreptul s primeasc un sumar scris al diagnosticului,
tratamentului efectuat, precum i orice alt intervenie sau procedur urmate.
Toate informaiile furnizate trebuie s fie ntr-un limbaj accesibil capacitii de
nelegere a fiecrui individ, evitndu-se folosirea unui limbaj cu terminologie
tehnic.

3. Consimmntul:
Pentru absolut orice intervenie medical este necesar acordul informat al
pacientului.
Pacientul are dreptul s refuze o intervenie medical. n aceste condiii,
trebuie s i se explice, cu claritate, care sunt posibilele consecine ale deciziei
sale.
n cazuri excepionale, cnd pacientul nu este capabil s-i exprime dorina,
acceptul sau refuzul su pot fi deduse din eventuale exprimri anterioare.
n anumite cazuri n care pacientul nu-i poate exprima singur dorina, aceasta
este solicitat reprezentantului su legal.n aceste situaii, pacientul trebuie
oricum consultat n luarea deciziei, att ct i permite capacitatea sa de
nelegere.
Atunci cnd o intervenie este de maxim urgen, iar reprezentantul legal al
pacientului nu este prezent, intervenia se poate efectua.
n cazurile n care medicul consider o anumit intervenie ca fiind fr dubiu
n interesul pacientului, iar reprezentantul su legal refuz s-i dea acordul,
luarea deciziei trebuie transferat unui for de arbitraj (comitet de etic,
tribunal).
n situaiile n care pacientul nu-i poate exprima singur dorina i nici nu
exist un reprezentant legal, cei care sunt implicai n procesul de luare a
deciziei trebuie s ia n considerare tot ceea ce se tie cu siguran sau se
presupune, despre dorinele pacientului, n cazul particular respectiv.
Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru participarea la procesul de
nvmnt medical.
Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru includerea sa n orice
studiu sau cercetare tiinific. n cazul cercetrii tiinifice, un pacient nu
poate fi inclus n studiul respectiv, dac nu exist acordul su sau al
reprezentantului su legal.

117

4. Confidenialitatea:
Absolut toate informaiile privind starea de sntate a pacientului, datele
despre diagnostic, tratament, prognostic, precum i toate informaiile cu
caracter personal, trebuie pstrate secrete, chiar i dup moartea pacientului.
O informaie considerat confidenial poate fi divulgat numai dac pacientul
i d consimmntul n mod explicit sau dac exist o prevedere legal care
s menioneze n mod expres acest fapt.
n cazul n care informaiile sunt transmise altor furnizori de servicii medicale
implicai n tratamentul pacientului, consimmntul se poate presupune.
Datele de identitate ale pacientului trebuie protejate corespunztor. De
asemenea, produselor biologice care pot furniza date despre identitatea
pacientului trebuie protejate corespunztor.
Pacienii au dreptul de a accede la propriile lor dosare medicale i la orice date
care au legtur cu diagnosticul ce le-a fost stabilit, tratamentul urmat,
ngrijirile primite. Se exclude accesul la date privind tere persoane.
Pacienii pot solicita modificarea datelor personale nregistrate incorect,
precum i aducerea la zi a datelor privind situaia lor medical.
Imixtiunile n viaa privat a pacientului nu se pot face dect cu
consimmntul acestuia i doar atunci cnd este necesar pentru stabilirea
diagnosticului, pentru tratament sau ngrijiri.
Orice intervenie se va face respectndu-se intimitatea individului. n acest
sens, la efectuarea unei astfel de intervenii vor participa numai acele persoane
care sunt necesare pentru actul medical. Excepiile se fac doar la cererea
pacientului.
Instituiile cu paturi sunt obligate s asigure facilitile care s garanteze
respectarea confidenialitii.
5. Dreptul la ngrijiri i tratament:
Fiecare individ are dreptul s primeasc ngrijirile medicale adecvate strii sale
de sntate, incluzndu-se aici i serviciile preventive. Disponibilitatea acestor
servicii i accesul la ele trebuie s fie asigurate n mod echitabil, corespunztor
resurselor disponibile n societate i fr nici o discriminare.
Pacienii au dreptul de a fi reprezentai la fiecare nivel de organizare a
sistemului medical, pentru a fi consultai n problemele legate de limitele
serviciilor, calitatea i funcionarea serviciilor, planificare.
Serviciile furnizate trebuie s corespund att unor standarde tehnice, ct i din
punct de vedere al relaiilor medic-pacient.
Pacienii au dreptul la continuitatea ngrijirilor, acest fapt presupunnd inclusiv
colaborarea diverilor furnizori de servicii implicai n tratarea unui pacient.
Accesul la tratamente care exist n msur limitat trebuie s se fac oferinduse tuturor pacienilor, care au nevoie de tratamentul respectiv, o procedur de
selecie echitabil. Criteriile de selecie trebuie s fie cele medicale, fr nici o
discriminare.
Pacienii au dreptul s-i aleag i s schimbe medicul sau instituia medical,
cu condiia ca aceasta s funcioneze conform criteriilor i standardelor
sistemului medical respectiv.

118

Externarea sau transferul dintr-o unitate medical se poate face dup ce


pacientul primete explicaiile necesare pentru a nelege motivaia acestei
decizii.
Pacientul externat trebuie s aib la dispoziie, atunci cnd condiiile o cer,
servicii de ngrijiri comunitare.
Pacienii vor fi tratai cu respectul cuvenit pentru cultura i valorile lor.
n timpul ngrijirilor, pacienii au dreptul s beneficieze de prezena i sprijinul
familiilor, prietenilor.
Pacienii au dreptul la uurarea suferinelor lor, n conformitate cu cunotinele
tiinifice actuale.
Pacienii aflai n stare terminal au dreptul la ngrijiri terminale, fiind ajutai,
cu compasiune i respect pentru fiina uman, s moar cu demnitate.
6. Reguli generale:
Pacienii se bucur de aceste drepturi, fr discriminare.
Pacienii pot fi supui doar la acele limite care sunt compatibile cu Declaraia
Drepturilor Omului i n conformitate cu o procedur prevzut ca atare n
lege.
n cazul pacienilor care nu pot beneficia ei nii de aceste drepturi i nici nu
au un reprezentant legal desemnat, trebuie luate msuri suplimentare de
reprezentare a pacienilor.
Pacienii au acces la acele informaii i sfaturi care s le permit exercitarea
deplin a drepturilor stipulate.
Atunci cnd pacienii simt c drepturile nu le-au fost respectate, ei au dreptul
s fac plngere. n afar de tribunal, trebuie s existe mecanisme
independente, la nivelul diferitelor instituii i organizaii, care s asigure
procesul de arbitrare i judecare a plngerilor. Informaiile referitoare la
procedurile aplicate n cazul unei plngeri trebuie s fie la dispoziia
pacienilor. Pacienii au dreptul de a le fi luate n considerare plngerile i de a
li se comunica rezultatele evalurilor fcute.
Prin cunoaterea acestor drepturi, att de ctre pacieni, ct i de ctre
profesionitii din domeniu, se realizeaz premizele unei relaii pacient furnizor de servicii
medicale bazat pe sprijin i respect reciproc, toi fiind mai contieni de responsabilitile
lor atunci cnd solicit sau ofer ngrijiri medicale.
Evoluia acestui domeniu este impresionant. Apar concepte noi, se discut
deschis despre teme care alt dat preau intangibile, se accept lucruri care preau de
neconceput, iar diversitatea existent ntre diferitele ri europene ridic serioase semne de
ntrebare, din punct de vedere etic, avnd n vedere libera circulaie a persoanelor i
iminenta lrgire a Uniunii Europene.
Se discut acum nu doar de consimmntul informat, ci de consimmntul
ideal, care se realizeaz atunci cnd cel care furnizeaz informaiile necesare se asigur c
a transmis tot ceea ce trebuia, se convinge c pacientul a neles tot ceea ce i s-a transmis i
c are deplin discernmnt n a lua decizia n ceea ce l privete, evitnd totodat s fac
cea mai mic presiune asupra acestuia.
Nu mai exist nici o unitate medical serioas care s nu-i ia toate precauiunile
privind consimmntul la tratament. n ceea ce privete cercetarea medical, formularele

119

de accept devin din ce n ce mai complexe, acoperind toate aspectele, de la cele strict
tiinifice la cele administrative i financiare.
Atenia acordat pstrrii confidenialitii, n ceea ce privete informaiie legate de
pacieni, nu este nou. Meniuni n acest domeniu se gsesc i n texte foarte vechi, datnd de
la nceputul erei moderne, sec.I d.c. Texte aparinnd unor precursori din diferite coluri ale
lumii antice, fac referire la obligaia medicului de a nu divulga secretele ncredinate lui. n
texte vechi, din India, Persia, Israel, gsim formulri de genul:
obiceiurile casei pacientului nu vor fi fcute publice
nu vei dezvlui secretele ncredinate ie
un medic trebuie s respecte confidenele i s protejeze secretele pacientului
O consecin a vieii moderne o reprezint problematica confidenialitii n cazul
folosirii Internet-ului.Datorit posibilitilor multiple de a avea acces la informaii stocate
n format electronic, preocuparea pentru asigurarea confidenialitii n aceste cazuri este
mai mult dect justificat. De-a lungul timpului a fost demonstrat c exist suficiente
posibiliti de a identifica un anumit user, cu att mai mult existnd pericolul real de a fi
accesate bazele de date cu informaii despre pacieni. De aceea, preocuprile unor state, de
a asigura msuri de protecie mpotriva piratrii bazelor de date apare mai mult dect
justificat. Astfel, n SUA, n anul 1995 a fost adoptat legea privind Medical records
confidentiality.
n Europa, n acelai an se elaboreaz directiva 95/46/CE, privind protecia i
libera circulaie a datelor personale (intrat n vigoare n 1998). rile care nu aveau o
legislaie special n domeniu au fost nevoite s fac acest lucru.
Publicul, n general i pacienii, n special, doresc s li se respecte dreptul la
intimitate, la pstrarea secretului privind informaiile personale. Aceast dorin este
tot mai evident i este demonstrat de diverse studii care au fost fcute. Astfel, dac n
anul 1970 doar 34% dintre americani erau preocupai de modul n care li se respect
dreptul la confidenialitate, 25 de ani mai trziu aceast proporie a crescut la 80%. De
fapt, nc n anul 1890 Louis Brandeis a scris o carte intitulat The right to be let
alone, ceea ce s-ar putea traduce Dreptul de a fi lsat n pace.
Orice informaie i se transmite unui pacient, aceasta trebuie scris ntr-un limbaj
adecvat posibilitilor sale de nelegere, i redactat cu un scris ct mai lizibil.
Prescripiile medicale trebuie formulate ct mai clar, medicul asigurndu-se c a
fost bine neles.n jurisprudena din SUA exist cazuri n care medicii au fost condamnai
la plata unor sume importante, sentina fiind dat pentru scris ilizibil. Chiar dac, cel
puin ntr-unul dintre cazurile cunoscute, urmrile au fost dramatice pentru pacieni,
judectorul nu a considerat ca fiind un caz de practic medical greit, ci o consecin a
faptului c medicul nu s-a asigurat c ceea ce el a vrut s prescrie a fost corect neles. De
altfel, Asociaia Medical American recomand medicilor s utilizeze calculatorul sau
mainile de scris, pentru a evita producerea unor astfel de evenimente.
Interesant de amintit este faptul c, revenind la prescripia medical
(tradiionala reet), vom ntlni, n rile cu tradiie n respectarea principiilor eticii
medicale i a drepturilor pacienilor, formulare care nu au prevzut nici un spaiu
special pentru menionarea diagnosticului. Prescripia medical este un document la
care au acces mai multe persoane i s-a considerat c este suficient indicaia
medicului pentru un anumit tratament. Dac a ales bine, medicamentul sau dozele, este
responsabilitatea sa direct. Probabil c acelai lucru ar trebui s se ntmple i n cazul

120

altor documente medicale care, cel puin la noi n ar, conin informaii considerate n
alte pri ca fiind confideniale i pe care le pot afla o mulime de persoane, din afara
profesiei medicale, care au acces, prin natura serviciului, la acele acte.
Acum se nregistreaz un aspect particular al respectrii confidenialitii datelor
ncredinate medicului. Tot mai multor medici li se solicit de ctre companii de asigurri
de via date despre starea de sntate a unora dintre pacienii lor. n cazul n care pacienii
nu-i dau acordul, aceste date nu pot fi transmise, chiar dac pacientul n cauz nu mai este
n via. Un astfel de risc este asumat deliberat de companiile respective i nu este dreptul
nici unui medic s divulge date personale privind pe pacienii si. n condiiile n care
acetia i dau acordul, medicul este obligat s transmit numai acele date care sunt strict
necesare i s-i informeze pacientul asupra a ceea ce urmeaz a transmite. Pacienii au
dreptul s cunoasc aceste rapoarte medicale, nainte de a fi transmise. Dac nu sunt de
accord cu datele ce urmez a fi transmise au dreptul -i spun punctul de vedere i s fac
propriile lor completri i ajustri. Pacienii au dreptul s comunice direct obieciile lor
ctre cel care a solicitat datele respective.n condiiile n care pacientul este de acord cu
transmiterea informaiilor cerute, medicul nu are dreptul s omit sau s falsifice nici un
episod.
Bineneles c refuzul medicului de a transmite informaii, dac nu are acordul
pacientului, trebuie s acioneze chiar i dup moartea acestuia. n aceast mprejurare,
medicul poate furniza informaiile respective doar dac exist un acord prealabil exprimat
al pacientului n cauz.
Orice divulgare involuntar de informaii confideniale despre un pacient,
constituie abatere etic.
Excepii de la respectarea fr restricii a confidenialitii se pot face doar dac
acest lucru este n interes public, dac exist o prevedere legal n acest sens sau dac se
consider c nedivulgarea unor informaii pune n pericol o ter persoan. n aceste situaii
medicul este ndreptit s renune la principiul confidenialitii. Exemple se pot gsi n
practica psihiatric, n cazul bolilor contagioase, a celor cu potenial de rspndire n mas,
etc.
Exist mai multe domenii n care controversele etice au mprit lumea medical n
grupuri cu preri diferite.
Clonarea a iscat dezbateri aprinse, iar deciziile adoptate nu sunt aceleai, nici ntre
diferite ri, nici n aceeai ar, n cazul instituiilor diferite.
Descifrarea genomului uman deschide posibiliti nebnuite nc, cu implicaii
greu de imaginat acum i cu posibile consecine ireparabile.
Progresele mari fcute de tiina medical au indus ideea c totul este posibil, c
moartea poate fi nvins oricnd i c, dac se moare este din vina profesionitilor din
domeniu. Iat de ce sunt voci care ncep s considere moartea nu ca pe un eveniment ce
trebuie evitat cu orice pre, ci ca pe un proces normal, ce face parte, paradoxal, din via.
Legalizarea, n unele pri, a eutanasiei pare c este contrar nsi esenei
jurmntului pe care fiecare medic l rostete atunci cnd intr n profesie. Mai mult, se
public studii care analizeaz care este economia fcut prin scurtarea vieii unor bolnavi
aflai n stare terminal. Majoritatea organizaiilor profesionale sunt mpotriva acestei
acceptri a eutanasiei i totui, au fost politicieni care au considerat c dreptul persoanei la
autodeterminare trebuie considerat ca fiind suprem i au legalizat eutanasia.

121

De aceea, atingerea unor subiecte ca acesta, al drepturilor pacienilor, este


important i de neevitat n actuala etap a evoluiei sistemelor medicale i a tiinei, n
general.
7. Sigurana pacienilor internai:
Pacientul trebuie s fie n centrul preocuprilor tuturor celor care lucreaz n
sistemul ngrijirilor de sntate. Misiunea principal a unui spital este aceea de a-i ajuta pe
pacieni s-i recapete i s menin o stare de sntate corespunztoare.De aceea, multe
spitale din lume au preocupri deosebite n domeniu, cu scopul declarat de a fi permanent
n serviciul pacienilor lor i de a mpiedica producerea oricror evenimente nedorite pentru
acetia. Este adevrat, o astfel de atitudine este dictat, uneori i de competiia existent n
sistem.
Este bine tiut c partea strict medical are doar un impact terapeutic imediat.
Relaiile interpersonale cu profesionitii, precum i calitatea mediului spitalicesc, n care
sunt obligai s triasc o perioad de timp, au efecte demonstrate asupra modului de
recuperare.Este la fel de bine tiut c nu toi cei care lucreaz ntr-un spital au cunotinele
elementare privitoare la etica medical. De aceea, muli au considerat util elaborarea unui
ghid de bun purtare cu pacienii.
Un astfel de exemplu este spitalul Universitii din Lexington, statul Kentucky,
SUA. Spitalul a elaborat Standardele de comportament ale personalului medical n
procesul de ngrijiri medicale.
Principiile acestor standarde sunt :
A. orice pacient va fi considerat ca o persoan valoroas, unic, de nenlocuit

modul de adresare va fi ct se poate de reverenios

pacienii vor fi salutai politicos, dar fr efuziuni inutile

se va evita ntreruperea unor activiti pe care pacienii le pot considera


ca innd de intimitatea lor (vizitele familiei, masa, mbiatul)

atunci cnd se va referi la un pacient, personalul nu va folosi denumiri de


boal, organ bolnav, etc.

personalul va respecta valorile culturale i tradiiile fiecrui pacient


B. sigurana pacientului, sntatea i bunstarea sa vor fi protejate i nu vor fi
influenate de nici un interes legat de probleme organizaionale,educative, de
personal sau de cercetarea medical

pacientul trebuie informat corect asupra fiecrei activiti care este n


afara a ceea ce a fost indicat din punct de vedere strict medical, precum
i asupra dreptului su de a refuza s participe

consimmntul pacientului trebuie obinut doar pe formularele tipizate,


de fa cu martori; aceste formulare, odat completate i semnate devin
parte a dosarului medical

personalul este obligat s se prezinte la serviciu ntr-o bun form fizic


i psihic

personalul este obligat s raporteze orice boal de care sunt atini


C. intimitatea fiecrui pacient i confidenialitatea informaiilor personale trebuie
protejate

n spaiile publice sunt interzise discuiile despre pacieni

n timpul consultaiilor se va asigura protecia fonic i vizual

122

pentru efectuarea examenului fizic al pacientului sau pentru efectuarea


unor tratamente, la cererea acestuia, poate fi desemnat o persoan de
acelai sex

doar persoanele autorizate de spital i care sunt implicate n ngrijirea


pacientului, pot avea acces la dosarul medical

informaii privitoare la pacieni pot fi furnizate numai de ctre persoanele


special desemnate

la cererea pacientului, accesul vizitatorilor va fi limitat


D. pacienii sau reprezentanii lor legali vor fi informai n permanen cu privire la
personalul care i are n ngrijire, planurile terapeutice, serviciile i alte faciliti
ce pot fi oferite,precum i asupra responsabilitilor care le revin,n calitate de
pacieni

personalul trebuie s-i decline cu claritate identitatea i funcia

orice tratament, procedur, intervenie vor fi explicate pacienilor i familiei


i.
scopul i de ce este necesar
ii.
ce se ateapt de la pacient
iii.
la ce trebuie s se atepte pacientul
iv.
timpul necesar
v.
rezultatele estimate
vi.
dreptul pacientului de a refuza

nici o procedur, nici chiar cele de rutin, nu se va efectua fr o


atenionare prealabil
E. comportamentul ntregului personal angajat n procesul de ngrijire va fi orientat
spre satisfacerea nevoilor pacienilor, acionndu-se cu demnitate i
responabilitate, cu respect pentru pacieni i familiile acestora

personalul va raporta, persoanelor abilitate, orice abatere de la etica


medical, precum i omisiunile sau erorile aprute n ngrijirea pacienilor

personalul este obligat s fie punctual la orice ntlnire stabilit cu un


pacient

personalul nu are voie s discute cu pacienii probleme personale

personalul nu are voie s angajeze discuii contradictorii cu pacienii i


familiile acestora, precum nici controverse profesionale n prezena
acestora

personalul va evita intimiti nepotrivite cu pacienii


F. fiecare pacient trebuie s aib un medic care s fie responsabil cu urmrirea
zilnic a evoluiei, cu conceperea planurilor terapeutice, etc.

va fi cunoscut dup nume i figur

este responsabil cu informarea pacientului

este responsabil cu managementul planurilor terapeutice

va vizita pacientul cel puin odat pe zi


Din aceast simpl enumerare i sumar abordare a unor probleme ale eticii
medicale, se vede clar c nu pot fi date soluii universal valabile, c nu pot fi pregtite
rspunsuri ulterior aplicabile. Precum n medicina clinic, unde nu vorbim de boli, ci de
bolnavi, atunci cnd abordm aspecte cu implicaii etice trebuie s ne gndim la cazuri
particulare, cu analize particulare i cu decizii particulare.

123

CAPITOLUL VII
MEDICINA BAZATA PE DOVEZI SI GHIDURILE DE PRACTICA
I. Introducere
Termen aprut destul de curnd, fiind introdus ca atare la nceputul anilor 80 de ctre
profesorul Gordon Guyatt, a fost utilizat iniial ca strategie de nvare n cadrul procesului
de educaie clinic, destinat iniial studenilor Scolii de Medicin din cadrul Universitii
Mc Master-Canada, el i are rdcinile n curentele filosofice ale Parisului de la jumtatea
secolului al XIX-lea. Istoria medicinii abund de dogme conform crora cunoaterea n
medicin se bazeaz n principal pe prerea autoritilor n domeniu, pe tradiie i teorii
fiziopatologice. Inlocuirea dogmelor cu observaiile empirice s-a fcut lent, avnd
nceputurile n jurul anului 1536 cnd Ambroise Pare a nceput s testeze o serie de ipoteze
n cadrul unor observaii clinice planificate. Aceast abordare a fost denumit de ctre
Francis Bacon experien ordonat sau controlat, deoarece ea se bazeaz pe o
investigare metodic cu tendine spre obiectivitate, spre deosebire de experienele
obinuite care se bazeaz n general pe observaii ntmpltoare i cu valene puternice
spre subiectivism. James Lind, chirurg al flotei navale britanice, a continuat i dezvoltat
aceste eforturi pentru a mbunti evidena n medicin prin studiile sale, asemntoare
cu cele clinice controlate (ne-randomizate) din zilele noastre, cu privire la tratamentul
scorbutului nc din anul 1747. Pierre Luis, n anul 1836, publica bine-cunoscuta sa lucrare
despre evaluarea eficienei sngerrii ca metod de tratament n pneumonie.
II. Ce nelegem prin Medicin Bazat pe Dovezi ?
Termenul de Evidence Based Medicine poate fi tradus n limba romn sub forma
de medicin bazat pe evidene, medicin bazat pe argumente tiinifice sau de
medicin bazat pe dovezi (MBD). In continuare vom utiliza acest ultim termen. El a fost
definit n anul 1995 de W. Rosenberg i A. Donald ca fiind procesul sistematic de cutare,
evaluare i utilizare a rezultatelor cercetrii medicale pentru a folosi ca baz deciziei
clinice. David Sackett i colaboratorii si l-au definit, n anul 1997, ca fiind utilizarea
minuioas, explicit i neleapt a celei mai bune dovezi tiinifice, existente la un
moment dat, n procesul de ngrijire a unui anume pacient. Vom analiza mai atent aceast
definiie.
Utilizarea minuioas se refer la utilizarea cotidian, sistematic, susinut, cu
efort din partea celui care o practic, a celei mai bune dovezi tiinifice.
Utilizarea explicit implic existena unei descrieri, ct mai transparent posibil,
(ctre sine i ctre alii) a ntregului proces de identificare i utilizare a dovezilor regsite;
cu alte cuvinte sunt descrise pe larg dovezile analizate, modul n care s-a ajuns la aceste
dovezi, modul de evaluare critic precum i semnificaia i impactul acestor dovezi.
Utilizarea neleapt sau judicioas face referire la ipoteza c medicul practician
va utiliza cea mai bun dovad tiinific n acord cu ceea ce i spune, pe de o parte simul
clinic iar pe de alt parte, n funcie de valorile i preferinele pacientului pe care l
trateaz.
Ca o sintez a acestor idei, David Sackett (mpreun cu colaboratorii si) definete
MBD ca fiind procesul de integrare a trei concepte :
 cea mai bun dovad actual rezultat din cercetarea medical
 simul clinic al medicului practician
 valorile i preferinele pacientului
Cea mai bun dovad actual se refer la rezultatele relevante disponibile pentru
problema de rezolvat i care provin din studiul tiinific cel mai sus situat n ierarhia
studiilor tiinifice valabile la momentul respectiv (cunoscut i sub numele de piramida

124

dovezilor). Aceasta din urm reprezint ierarhizarea tuturor studiilor tiinifice n ordinea
descresctoare a valorii rezultatelor lor, n funcie de rigoarea metodologiei de cercetare
folosit.
Simul clinic este definit extrem de sugestiv de profesorul Pius Brnze ica fiind
capacitatea medicului de a-i utiliza abilitile clinice i experiena astfel nct s identifice
rapid starea de sntate i diagnosticul unui anumit pacient precum i s identifice, pe de o
parte, riscurile i beneficiile pentru acel pacient determinate de interveniile sale, pe de alt
parte, valorile i ateptrile acelei persoane.
Valorile pacientului se refer la preferinele, prioritile, interesele, ngrijorrile i
ateptrile pe care orice pacient le investete n orice relaie medic-pacient.
K.A. Mc Kibbon i colaboratorii au definit conceptul de evidence-based medicine ca
fiind o modalitate de a practica medicina care promoveaz interpretarea i integrarea
dovezilor rezultate fie din cercetare, fie direct observate de ctre clinician i care sunt
importante, valide i aplicabile pacientului n cauz. Cea mai bun dovad tiinific
disponibil la momentul respectiv, moderat de preferinele i circumstanele pacientului
este aplicat pentru a mbunti calitatea judecii clinice.
Termenul de MBD aparine unui termen mai larg de practic bazat pe dovezi care
reprezint o modalitate de luare a deciziei n care clinicianul utilizeaz cea mai bun
dovad tiinific, consultndu-se cu pacientul pentru a putea decide care opiune este cea
mai benefic pentru pacient (Muir Gray JA, 1997). Prin analogie cu definiia oferit de
David Sackett n anul 1997, ngrijirile de sntate bazate pe dovezi reprezint procesul de
utilizare susinut, explicit i judicioas a celei mai bune dovezi n procesul de ngrijire al
unor pacieni (Marwick C., 1997). Acest ultim termen extinde aplicarea principiilor MBD
n cadrul tuturor profesiilor asociate procesului de ngrijiri (educaia, managementul sau
economia sanitar).
III. De ce avem nevoie i de sim clinic i de dovezi tiinifice?
Pe de o parte deoarece, practica medical, n lipsa dovezilor care s sprijine deciziile
pe care le lum, devine depit i extrem de periculoas pentru binele pacientului, pe de
alt parte deoarece, atunci cnd nu se ine cont de simul clinic, practica medical decurge
dup nite abloane, fiind comparat cu practica medicinii dup o carte de bucate.
Shaugnessy i colaboratorii si au comparat practica medical cu muzica. (Shaugnessy A.
Slawson D. 1998) Astfel, practica necesit att deprinderi tehnice ct i experien i art
individual. Dintre genurile medicale, cea mai apropiat metafor se poate face cu jazz-ul,
gen muzical care mbin fericit tehnica cu improvizaia. O comparaie ntre cele dou tipuri
de cunoatere aplicabile n medicin: experiena clinic i aplicarea rezultatelor tiinei este
prezentat n tabelul urmtor :
Stiina
explicit (poate fi evaluat)
universal (bazat pe
studii populaionale)
abstract (reguli generale)
public /mpiedic
autonomia medicului
democratic

Experiena
implicit (nu poate fi evaluat)
personal (individualizat)
concret (privete un singur pacient)
tacit /baza autonomiei medicale
autoritar
Tabel 7.1.

Simul clinic este o metod de cunoatere care permite medicului experimentat s


ajung s pun un diagnostic doar dup cteva minute destinate anamnezei pacientului,
chiar dac i este dificil s reconstituie modul n care a ajuns la aceast concluzie. Ea are la

125

baz o practic ndelungat, deprinderi de a asculta cu atenie ceea ce spune pacientul


precum i o bun capacitate de nelegere a nevoilor pacientului.
In spatele metodei de cunoatere prin experien exist cteva semne de ntrebare:
 falsa atribuire a rezultatelor unei intervenii datorit lipsei grupului de control evoluia natural sau rezultatele interveniei ?
 uneori se poate presupune c pacientul a evoluat bine neprezentndu-se la medic.
 nu pot fi utilizate date i efectua analize statistice n vederea unor previziuni (Cum
se poate determina la ci pacieni tratamentul a dat rezultate bune?).
 cum pot fi generalizate rezultatele fr o testare tiinific riguroas?
 exista tendina de a aplica tratamentele noi, ale cror rezultate nu sunt sigure, n
cadrul unor grupuri de pacieni care au anse mai mari s rspund favorabil.
 uneori medicul vede ceea ce dorete s vad, iar pacientul spune ceea ce crede el c
dorete medicul ca rezultat al practicii sale.
Exist i cteva dezavantaje ale metodei de cunoatere tiinifice :
 de multe ori pacienii ntlnii n practica curent nu sunt identici cu cei din studiu
i de aceea, cunoscnd faptul c un tratament este eficace n cazul unui anumit tip
de pacient nu nseamn automat c el este util i n ngrijirea acordat urmtorului
pacient care se poate afla la extremitatea curbei de distribuie.
 relevana studiului are de suferit atunci cnd sunt excluse aspecte frecvent ntlnite
n practica curent iar pe de alt parte cea mai bun metod tiinific este cea
obiectiv, neputnd fi supus judecii.
 eficiena unor tratamente nu reprezint totul; trebuie luate n considerare i aspecte
precum cele economice, etice i personale. De exemplu, n Norvegia a fost
descurajat utilizarea unui agent antiosteoporotic de tipul alendronatului deoarece,
dei reduce riscul fracturii de old, doar la 90 de femei la risc, tratate timp de 3 ani,
a fost prevenit o fractur de old, cu nite costuri financiare imense, care pot
destabiliza echilibrul financiar al unui sistem de ngrijiri.
Cu alte cuvinte, nici simul clinic singur i nici dovezile ce provin din cercetarea
tiinific n exclusivitate nu pot produce hit-uri medicale. Sunt necesare astfel att
structura medicinii bazate pe dovezi tiinifice ct i improvizaia experienei clinice.
Venind n ntmpinarea acestei necesiti, este necesar s fie cutate acele dovezi care l
privesc direct pe pacient POEMs (Patient-Oriented Evidence that Matters). Aceste
dovezi sunt importante deoarece, atunci cnd sunt valide, pot schimba practicile curente
spre binele pacientului. POEMs reprezint acele studii care includ pacieni similari cu cei
tratai. Aceste studii i propun rezultate care s l vizeze direct pe pacient (reducerea
riscului de deces, evitarea invaliditii etc).
In comparaie cu POEMs exist DOE (Disease Oriented Evidence). DOE includ
studii desfurate n cadrul unor populaii nespecifice sau studii care urmresc rezultate
intermediare (de exemplu, modificri ale rezultatelor testelor de laborator, testelor
imagistice sau index-urilor fiziologice). Acest tip de informaii sunt utile pentru nelegerea
procesului i mecanismelor afeciunilor i reprezint un punct de plecare pentru studiile
care i propun s aduc dovezi de tip POEMs dar nu un substitut pentru datele aduse de
studiile ce privesc pacienii. Un exemplu de dovad de tip POEMs este cel reprezentat de
studiile comunitare cu privire la efectul tratamentului hipocolesterolemiant asupra
incidenei evenimentelor terminale cardiovasculare, n timp ce dovezi de tipul DOE pot fi
reprezentate de studii clinice de specialitate cu privire la efectul aceluiai tratament
hipocolesterelemiant asupra nivelului lipidelor totale serice. Dovezile de tip POEMs trebuie
s fie combinate cu experiena practic i trebuie s lase loc acesteia sau celor de tip DOE
doar atunci cnd ele nu sunt disponibile.

126

IV. Necesitatea apariiei MBD


1. Schimbarea modelului decizional n domeniul medical
Majoritatea medicilor privesc practica curent ca fiind deja bazat pe dovezi, prin
utilizarea unor metode tiinifice de luare a deciziilor n ceea ce privete diagnosticul i
tratamentul unei afeciuni. Dar, pn recent, practica medical se baza aptitudinile clinice
ale medicului, precum i pe inteligena i arta punerii diagnosticului deopotriv. In
majoritatea cazurilor se putea prevedea evoluia unui anume pacient doar prin prisma
observaiilor clinice nesistematice. Conform modelului clasic de luare a deciziei la nivel
clinic, cunoaterea fiziologiei i fiziopatologiei era suficient pentru a ghida practica
curent. Problemele neobinuite erau rezolvate prin sfaturile i ntrunirile medicale
colegiale.
O analiz mai atent a strategiilor de identificare a informaiilor utilizate zi de zi,
permite urmtoarea clasificare a acestora:
dm cu banul (poate fi util doar dac avem doar dou opiuni i le
cunoatem n prealabil pe amndou)
ghicim (util atunci cnd ne ncredem uor, dar ce ne facem atunci cnd
suntem ntrebai Pe ce ne bazm?)
s nu faci ru (Hippocrate) adic nu ncerca nimic periculos de inovativ
ne amintim cunotinele deprinse de-a lungul procesului de educare
profesional (n unele cazuri ceea ce era valabil n urm cu 10 ani)
ntrebm colegii (Care dintre ei merit ascultat?)
consultm tratatele medicale (Dar ct de vechi i ct de ncredere sunt?)
rsfoim revistele medicale (Mai bine, dar care dintre ele?)
cutm n bazele de date medicale (necesit o evaluare critic )
In concluzie, noul model de luare a deciziei are la baz conceptul conform cruia
educaia medical reprezint un proces continuu i orientat ctre soluionarea problemelor
pacientului.
La baza acestui nou model de luare a deciziei la nivel practic stau urmtoarele
principii :
 experiena clinic este important dar observaiile trebuie efectuate sistematic
i fr greeli
 fiecare afirmaie trebuie s aib o referin la literatura original
 rezultatele studiilor trebuie apreciate critic, n concordan cu nite reguli de
stabilire a evidenei.
Cu alte cuvinte, Medicina Bazat pe Dovezi produce o schimbare de paradigm
(model) de la cum s fiu la curent cu ultimele rezultate ale cercetrii medicale? la cu
care dintre aceste rezultate merit s fiu la curent?
Conform afirmaiei fcute de Archie Cochrane doar 15% din interveniile medicale au
la baz dovezi tiinifice solide. In sprijinul acestei afirmaii vin i rezultatele unor studii
conform crora, doar 21% din tehnologiile de diagnostic i terapeutice evaluate de US NIH
erau bazate pe dovezi tiinifice puternice.
Conform principiilor MBD, medicul trebuie s fie capabil s gseasc informaia
medical necesar lui sau pacientului su, ntr-o form util i la momentul n care este
nevoie de aceast informaie. Medicul trebuie s aleag ntre informaiile medicale
relevante i cele nerelevante, ntre informaiile de calitate i cele care nu sunt de calitate
precum i ntre informaiile de valoare i cele lipsite de valoare.

127

2. Motivele practice ale practicii bazate pe dovezi


In ultimul deceniu se observ o explozie a informaiei n toate domeniile tiinei. Nici
medicina nu face excepie de la aceast tendin general. A crescut numrul revistelor
publicate, numrul conferinelor n cadrul diferitelor specialiti, etc. Vechiul model al
procesului de luare a deciziei la nivel medical, bazat pe opinia medicului sau a colegilor
si, pe ipoteza conform creia cunoaterea mecanismelor fiziopatologice este suficient
pentru a putea practica medicina este depit iar n practica medical survin 2 mari
schimbri: pe de o parte medicul trebuie s aib mai multe cunotine iar pe alt parte
practica lui trebuie s fie mai eficient. Toate acestea, n contextul n care exist o
schimbare a comportamentului pacientului, care devine mai informat i doritor s se
implice mai activ n procesul de luare a deciziei. Tot odat, la nivelul politicilor din
sistemul medical, au survenit i continu s apar mari schimbri. In prezent medicul nu
mai are timpul necesar analizei muncii sale i de aceea apare necesitatea de a folosi la
maximum timpul pe care l are la dispoziie, punndu-i ntrebri i cutnd soluiile cele
mai bune la problemele pe care le are de rezolvat.
Ne aflm n faa unor provocri crora trebuie s le facem fa. Zilnic apar noi dovezi
care pot conduce la modificri majore ale practicii curente. Pe de alt parte, sunt necesare,
zilnic, informaii de calitate care s vin n sprijinul deciziilor care trebuie s fie luate. In
funcie de tipul de serviciu medical n care i desfoar activitatea, un medic vede zilnic
un numr de pacieni de ordinul zecilor. In cadrul procesului de ngrijire a acestora apar
inevitabil ntrebri (studiile relev apariia n medie a 2 ntrebri la 3 pacieni). De-a lungul
unui an de zile, un medic trebuie s ia cteva mii de decizii. Conform unui studiu efectuat
n anul 1985 de Covell i colaboratorii, 40 % din ntrebri sunt factuale (de tipul Ce doze
se administreaz ?), 43 % se refer la opiniile i aspectele medicale, iar 17 % nu sunt
medicale. O treime din ntrebri sunt adresate medicului la prima ntlnire cu pacientul.
Dei dovezile respective sunt necesare, nu se reuete ntotdeauna s fie gsite. De ce se
ntmpl acest lucru ? In mare parte datorit faptului c sursele tradiionale fie sunt depite
(cazul majoritii tratatelor medicale), fie sunt greite (prerile unor experi n domeniu),
ineficiente (cursuri i activiti n cadrul educaiei medicale continue), fie dovezile
respective sunt greu de utilizat i variabile ca validitate (cazul revistelor medicale).
In timp ce simul clinic i cunotinele cu privire la anumite practici se dezvolt odat
cu experiena, posibilitatea de a fi la curent cu noile dovezi tiinifice i eficacitatea
activitii scade odat cu trecerea timpului.
Medicul trebuie s fie informat i pregtit pentru a aprecia critic informaiile pe care i
le prezint pacientul. Astfel i mrete credibilitatea i vine n ntmpinarea dorinei
pacientului de a fi tratat de un medic bine informat i capabil s ofere explicaii clare i
amnunite. Pentru acestea, medicul practician ar trebui s citeasc n medie aproximativ 19
articole pe zi timp de 365 de zile pe an, n condiiile n care timpul alocat cititului este n
medie de 30 de minute pe sptmn. (Sackett D. i col. 1997).
3. Avantajele practicrii MBD
permite integrarea fireasc a educaiei medicale continue cu practica medical zilnic
poate fi nvat de persoane cu diferite specialiti i cu diferite nivele de pregtire
(momente din carier), de la studenii n medicin i pn la profesorii universitari,
inclusiv de ctre pacieni pentru a putea alege cea mai bun opiune
poate mbunti continuitatea i uniformitatea ngrijirilor printr-o abordare comun i
stabilirea unui limbaj comun n cadrul echipelor terapeutice
permite utilizarea judicioas a resurselor existente de ctre managerii sistemului de
sntate

128

Pentru medicul practician prezint urmtoarele avantaje :


permite nelegerea metodologiei procesului de cercetare tiinific
familiarizeaz medicul cu metodele de cercetare
dezvolt gndirea critic
permite medicului s-i identifice golurile din pregtirea medical
crete ncrederea medicului n corectitudinea deciziilor luate n practica curent
este benefic pentru dinamica de grup (grup de medici)
Avantajele pentru pacient ar fi reprezentate de:
comunicare mai bun ntre medic i pacient
complian mai bun a pacienilor
satisfacie mai mare a pacienilor

4. Limite ale aplicrii MBD


Unele dintre acestea sunt ntlnite frecvent n practica medical, nefiind specifice
Medicinii Bazate pe Dovezi. De exemplu:
lipsa unor dovezi coerente i consistente, care sunt suplinite de obicei prin experiena
clinic i judecata medicului practician. Cteodat ns dovezile dei exist, sunt
inconsistente, neconcludente sau de proast calitate. O posibil rezolvare a acestei
probleme este mbuntirea accesului i diseminarea sintezelor sistematice ale
literaturii medicale.
dificultile de aplicare a dovezilor n cazul pacienilor individuali. Pentru a veni n
ntmpinarea acestei critici, teoretic pot fi desfurate nite studii clinice randomizate,
particulare, intitulate studii N = 1, analize pe subgrupe, utilizarea unor indicatori de
tip number needed to treat sau number needed to harm. Valorile pacienilor pot fi
ncorporate prin desfurarea unor analize de decizie formale.
barierele practicrii medicinii de calitate n condiiile n care medicul vede mai muli
pacieni ntr-un timp mai scurt.
limitarea libertii clinice. In realitate, Medicina Bazat pe Dovezi permite finanarea
acelor terapii eficace i eliminarea interveniilor care au fost dovedite ineficiente sau
periculoase.
alte limite sunt reprezentate de: necesitatea dezvoltrii unor noi deprinderi, resurse
limitate i timp limitat. In ntmpinarea acestor probleme vin observaiile conform
crora medicii pot deprinde noile caliti necesare oricnd i n mai multe stadii ale
pregtirii medicale, iar resursele informative sunt n continu dezvoltare.
O ultim observaie ridicat ar fi aceea conform creia MBD nu funcioneaz. Dei
nu exist dovezi care s provin din studii randomizate, exist ns dovezi conform
crora pacienii care au primit terapii demonstrate a fi eficace au avut o evoluie mai
bun dect cei care nu le-au primit. Pe de alt parte, exist din ce n ce mai multe studii
care vin s demonstreze c Medicina Bazat pe Dovezi este practicat n mod curent i
cu rezultate n pediatrie, chirurgie sau medicina de familie (Dowell, Gill, Neal i
colaboratorii, 1996).
Exist ns i cteva limite care provin din proasta percepere a principiilor MBD:
denigrarea simului clinic
ignorarea preferinelor pacienilor
promovarea medicinii dup o carte de bucate
concept destinat doar medicilor cercettori

129

se refer doar la efectuarea cercetrii tiinifice i mai puin la utilizarea rezultatelor


studiilor n practic
doar studiile randomizate i sintezele sistematice reprezint dovezi n cadrul MBD
Acestea la un loc reprezint de fapt pseudolimitri, care provin n general din
necunoaterea sau nenelegerea definiiei MBD.
V. Etapele practicrii MBD

In general, paii parcuri pentru rezolvarea unei probleme n practica medical


curent, sunt:
a) contientizarea unei nevoi de informaii suplimentare recunoaterea acestei nevoi
depinde n primul rnd de atitudinea medicului n faa ridicrii unei probleme practice
b) formularea unei ntrebri la care s se poat rspunde
c) cutarea unor dovezi care s fac posibil rspunsul la ntrebarea respectiv
d) evaluarea validitii dovezilor respective
e) estimarea posibilitii aplicrii respectivelor dovezi n practica curent
f) msurarea rezultatelor utilizrii n practic a dovezilor respective
Ciclul informaiei cuprinde urmtoarele etape:
- recunoaterea de ctre medic a nevoii de informaii depinde aa cum am spus mai sus
de atitudinea acestuia n faa unor situaii neobinuite. De exemplu, un pacient care
prezint tuse persistent, diagnosticat cu bronit, revine la medicul su pentru
persistena simptomatologiei dup 2 zile de tratament cu eritromicin. In cazul n care
medicul nu gndete de dou ori nainte de a lua o decizie, pacientului i va fi recomandat
un alt antibiotic. Spre deosebire de acesta, un medic mai reflectiv ncearc s evalueze
din nou diagnosticul (Dac bolnavul nu are bronit?; Poate pacientul are un reflux
sau vreo alergie; Dac bronita este viral?). Pe lng formularea acestor ntrebri
multiple, medicul reflectiv are i posibilitatea practicrii unei medicini bazate pe nevoile
pacientului. Astfel nu este recomandat a se efectua un test antigenic pentru toi pacienii
care au grip. Acest lucru ar oferi prea multe ngrijiri pentru unii i prea puine pentru
alii. Din pcate, practica tradiional medical urmrete mai degrab cunoaterea
rspunsului corect dect formularea ntrebrilor corecte. Modelul paternalistic medical
trezete o team atunci cnd se descoper c nu se cunoate rspunsul la toate ntrebrile
i mpiedic recunoaterea acestui fapt. Una din modalitile prin care se evit pauza de
cteva minute pentru a gndi critic este aceea de a formula rspunsuri de genul urmtor:
Acesta este modul n care acionm noi, doctorii, de la Spitalul/Universitatea X i
acionnd aa toi pacienii au evoluat foarte bine..
- cutarea i urmrirea satisfacerii nevoii de informaii este un pas care ine cont de
atitudinea medicului, personalitatea, etica practicii sale, importana ntrebrii,
cunoaterea resurselor necesare precum i de unii factori de mediu, cum ar fi: accesul la
resurse, timpul avut la dispoziie etc.
- satisfacerea nevoi de informaie este dependent de: cunoaterea resurselor
informatice, deprinderea de a formula ntrebri i condiiile de mediu. Medicul practician
are tendina de a formula mai degrab ntrebri specifice pacientului pe care l ngrijete
dect ntrebri generale precum cele pe care le formuleaz cei care promoveaz
principiile Medicinii Bazate pe Dovezi. De exemplu, un medic de familie formuleaz
ntrebri de genul : Am un pacient de 38 de ani cu dispepsie al crui tat a decedat n
urma unui cancer de pancreas. Pacientul este ngrijorat s nu aib i el cancer i eu
trebuie s l asigur
c nu este adevrat. Care este cel mai bun test pentru a putea

130

exclude cancerul pancreatic n acest caz ? Ar trebui s i efectuez o ecografie ?. Un


epidemiolog sau un medic care practic Medicina Bazat pe Dovezi ar formula ns
ntrebarea n felul urmtor: Care este testul cu specificitatea cea mai mare pentru
cancerul pancreatic n cazul unor pacieni cu dispepsie ?.
- decizia de a implementa rspunsul la o ntrebare n practica de zi cu zi depinde de factori
de mediu precum costuri, constrngeri ale sistemului, acceptarea din partea pacientului,
modelele de practic, prerea colegilor, etc.

Pasii implicati in practicarea EBM

Problema clinica

Formularea unei intrebari concrete

Cautarea celei mai bune dovezi

Evaluarea critica a dovezii respective

.Aplicarea dovezii in cazul pacientului


nostru

Evaluarea rezultatelor

Figura 7.1.

1. Formularea ntrebrii clinice


Formularea ntrebrii reprezint primul pas prin care de obicei medicul transform
lipsa de cunoatere ntr-una sau mai multe ntrebri care trebuie s posede cteva caliti
obligatorii: ntrebarea trebuie s fie bine formulat, s fie relevant i, nu n ultimul rnd, s
aib o utilitate pentru practic/sau pentru pacient. In general, n practica medical exist
dou tipuri de ntrebri: un prim tip este reprezentat de ntrebrile generale sau de fond
(background questions); al doilea tip, de cele specifice sau de perspectiv (foreground
questions). In domeniul medical, ntrebrile pot fi formulate ca atare, direct, de ctre
pacieni sau familiile lor i adresate medicului curant, fie se nasc n cadrul unei iniiative de
grup, fie sunt vehiculate de mass-media (de exemplu, articole n ziar privind aspecte
controversate ale practicii medicale), fie, i nu n ultimul rnd, sunt ridicate de adoptarea
unor politici sau iniiative la nivel naional (de exemplu, programe de screening).
In general, n formularea unei ntrebri, trebuie s se in cont de urmtoarele 3
aspecte :
a) Care este problema?
b) Ce se dorete s se fac/s se ntreprind?
c) Unde se dorete s se ajung/ce se dorete s se obin?
Revenind la cele dou mari tipuri de ntrebri, cele de fond au i ele dou componente:
una care reprezint rdcina i care este compus dintr-o parte interogatorie (cine /ce /unde
/cnd /de ce?) i un verb, precum i o parte de ntrebare care se refer la o anumit

131

afeciune sau aspect specific al unei afeciuni. De exemplu: Ce cauzeaz boala Levy ? sau
cnd apar complicaiile pancreatitei acute?. Intrebrile generale acoper de obicei ntreg
spectru de valene ale unei afeciuni: biologice, psihologice sau sociologice.
Spre deosebire de acestea, exist ntrebri care se adreseaz unor aspecte specifice ale
procesului de ngrijire (diagnosticul, prognosticul i alternativele terapeutice adresate unor
pacieni cu o anumit afeciune, prevenia, precum i ntrebri strict adresate nevoii
medicului de a-i imbunatati cunotinele i de a avea o practic mai eficient, etc). Pentru
a exemplifica tipurile de ntrebri care pot s apar n practica curent, s presupunem c la
un serviciu de urgen se adreseaz un brbat de 65 de ani, cu un istoric de ciroz i ascit
secundare consumului de buturi alcoolice i care prezint hematemez. La examenul
general pacientul prezint o stare general alterat, dezorientat, cu o valoare a TA n
clinostatism de 90 cu 60 mmHg i de 70 cu 50 mmHg n ortostatism, cu o AV de 100
bti/minut. Intrebrile care se pot nate sunt urmtoarele :
a) aspectele clinice : Care este cel mai specific semn pentru ascit la examenul fizic:
semnul valului sau matitate abdominal variabil cu poziia ?
b) etiologie : - Sngerarea poate produce confuzie la un pacient cu ciroz i ascit
c) diagnostic diferenial : - La pacienii cu ciroz i ascit care este cea mai frecvent
cauz de hematemez: hemoragia varicelor esofagiene sau ulcerul peptic?
d) test diagnostic : - La pacienii cu istoric de abuz de buturi alcoolice, utilizarea
chestionarului CAGE este specific pentru diagnosticarea abuzului de alcool?
e) prognostic : - Hemoragia digestiv crete riscul de deces la un pacient cu ciroz?
f) tratament : - La un pacient cu ciroz i varice esofagiene care sngereaz tratamentul
cu somatostatin scade riscul de deces?
g) prevenia : - Tratamentul cu -blocante scade riscul de deces la un pacient cu ciroz,
ascit i varice?
h) perfecionarea medicului : - Ctig mai multe cunotine despre fiziopatologia ascitei
petrecndu-mi o or de studiu n bibliotec sau petrecndu-mi 15 minute consultnd
varianta pe CD- ROM a aceluiai tratat medical?
Intrebrile specifice au de obicei, conform modelului PICO, 3 sau 4 componente:
P (pacient)
Pacientul
sau
problema care
ne intereseaz

I (intervention)
Cum doresc s intervin ?
(test diagnostic, factor de
prognostic,
tratament,
percepia
pacientului
.a.m.d.)

C (comparison)

O (outcomes)

Cu ce m compar
? (atunci cnd
este cazul)

Care
sunt
rezultatele care ne
intereseaz pe noi
sau pe pacient ?

Tabel 7.2.

S lmurim cteva aspecte cu privire la componentele unei ntrebri formulate


conform modelului PICO aplicabil, n general, ntrebrilor cu privire la tratament, dar nu
numai. Astfel:
P (pacient sau problem) se refer la aspectele caracteristice i descrierea pacientului
sau a problemei pe care o avem de rezolvat. Ele pot diferi mult n funcie de situaiile
existente n cadrul comunitii din care fac parte pacienii sau n care apar problemele
respective. Pentru a putea contura acest termen al ntrebrii, ar trebui s se rspund la
ntrebrile:
Cum s-ar descrie un grup de pacieni similar cu pacientul respectiv? (vrst, sex,
ras etc)
Care sunt principalele caracteristice ale pacientului? (problema principal,
condiiile asociate etc)
Trebuie s evitm a fi prea specifici, pentru a nu pierde din vedere cteva dovezi
importante, i s meninem un echilibru ntre gsirea acelor dovezi care se refer la acelai
grup de pacieni ca i cel examinat i gsirea de dovezi cu privire la toate tipurile de
pacieni. De exemplu, n cazul unei paciente de 83 de ani cu ulcer gambier pe fondul unui

132

diabet non-insulinodependent neglijat, pacientul din ntrebare poate fi numit ca femeie la


post-menopauz cu ulcer gambier sau, la extrema cealalt, femeie de 83 de ani cu diabet
non-insulinodependent care locuiete singur i care are ulcer gambier. O formulare mai
echilibrat ar fi totui urmtoarea : femeie vrstnic diabetic cu ulcer gambier.
I (intervention. intervenie) trebuie ales cu grij n funcie de tipul de ntrebare.
Astfel:
Care este principala intervenie, expunere sau factor de prognostic care se dorete
s fie modificat()?
Ce se dorete s se fac pentru pacient? (S se prescrie un medicament?; S se
recomande un test de diagnostic?; S fie operat?; Care factor de prognostic
influeneaz evoluia pacientului naturali precum vrsta, sexul, rasa sau
intervenionali precum expunere la toxice, comorbiditi?).
In general, ntrebarea trebuie s fie formulat ct mai specific. De exemplu, n cazul
ntrebrii care se adreseaz cu privire la alternativele terapeutice, n cazul ngrijirilor
primare trebuie avute n vedere toate aspectele precum: modalitatea de administrare,
frecvena determinrilor de laborator necesare diagnosticului etc.
C (comparison, comparaie) nu este o component obligatorie dar atunci cnd este
necesar se refer, n general, la principala alternativ de tratament/diagnostic existent.
O (outcomes, rezultate) este o component a ntrebrii care trebuie s stabileasc
pentru ce merit s se depun efortul de cutare. Ce se dorete s se obin /msoare
/mbunteasc /modifice? Treptat, formularea ntrebrilor trebuie s fac trecerea de la
vizarea unor rezultate care s fie destinate identificrii unor dovezi orientate asupra
afeciunii (DOE) spre acel tip de ntrebri care se adreseaz nevoii de informaii care l
intereseaz direct pe pacient (POEMs) - boal, temeri i ngrijorri i care s fie totodat
importante pentru evoluia pacientului (de exemplu, riscul de deces i nu numai
normalizarea unor valori biologice sau a testelor imagistice).
La fel ca i ntrebrile generale i ntrebrile specifice se adreseaz unui spectru larg
de aspecte ale ngrijirilor, de la cele biologice la cele psihologice sau sociale.
In practica curent, este necesar formularea att a ntrebrilor generale ct i a celor
specifice, ntr-o proporie ns variabil n funcie de nivelul de experien al medicului n
raport cu o anumit afeciune. De obicei, atunci cnd experiena este limitat (cazul
studenilor n medicin), ntrebrile sunt generale. In schimb, pe msur ce experien se
mbogete (cazul medicului specialist), proporia ntrebrilor specifice crete. Oricum,
trebuie s reinem observaia ce aparine printelui MBD, David Sackett, conform creia
niciodat nu este prea trziu s formulm ntrebri specifice, dar n acelai timp nici destul
de trziu nct s evitm ntrebrile generale (de fond).
Exist cteva piedici n formulare unei ntrebri. In cazul unui pacient cu o situaie
complex, atunci cnd nu se tie de unde s se nceap, trebuie s se identifice care aspect
al ngrijirilor este mai puin cunoscut i unde exist o nevoie mai mare de informaii: n
interpretarea aspectelor clinice, n identificarea cauzelor afeciunii, n alegerea testelor
diagnostice etc. Atunci cnd apar probleme de formulare propriu-zis a ntrebrii, se poate
ncepe prin stabilirea problemei centrale i apoi, pe baza ei, s se alctuiasc anatomia
ntrebrii n cele 3 sau 4 componente. Deprinderea de a formula ntrebri la care s se poat
rspunde apare cu timpul. In rile n care principiile Medicinii Bazate pe Dovezi sunt
aplicate de ceva vreme n practica curent, se organizeaz periodic cursuri i sesiuni
practice de formulare a ntrebrii clinice destinate medicilor practicieni precum i
bibliotecarilor medicali. Atunci cnd sunt mai multe ntrebri dect timpul disponibil, ceea
ce reprezint o regul pentru medicul practician din zilele noastre (studiile recente arat c
n medie apar 2 ntrebri la fiecare 3 pacieni examinai iar timpul avut la dispoziie pentru
a rspunde acestor ntrebri este extrem de limitat : cteva secunde pentru fiecare pacient i
n jur de 30 de minute pe sptmn pentru documentare) trebuie s fie aleas o ntrebare la
care s se rspund iniial. Acest lucru poate fi realizat prin luarea n considerare a
urmtoarelor aspecte:
- Care ntrebare este mai important pentru binele pacientului?

133

- Care ntrebare este mai interesant pentru medic?


- La care ntrebare este probabil a gsi rspuns n timpul avut la dispoziie?
- Care ntrebare este mai probabil a fi ntlnit n practica curent viitoare?
Atunci cnd se formuleaz ntrebarea trebuie avut n vedere i perspectiva pacientului
i s se contientizeze faptul c uneori ntrebrile formulate de ctre medic nu sunt identice
cu cele pe care le-ar formula pacientul. Prentmpinarea acestei probleme se poate realiza
prin adresarea pacienilor a unor ntrebri de tipul: Care considerai c este problema
dumneavoastr ?, Care sunt alternativele de tratament de care a-i auzit/citit ?- situaii
din ce n ce mai frecvent ntlnite i n practica medical romneasc. De obicei, ntrebrile
pe care le adreseaz pacienii medicilor sunt, mai degrab, conforme cu experienele lor
legate de metode de diagnostic i tratamente dect cu percepia rezultatelor testelor sau
ngrijirii propriu-zise. Cercetarea calitativ este cea care exploreaz percepiile pacienilor
cu privire la o anumit afeciune, test diagnostic, terapie etc.
Formularea ntrebrii este un pas esenial n aflarea informaiilor necesare i de aceea
trebuie privit cu mare atenie de ctre medicii practicieni i exersat ori de cte ori este
posibil n cazul practicii de zi cu zi.
2. a) Documentarea medical
In prezent, asistm cu toii la o explozie informaional, descris de Mulrow, n 1995,
ca fiind un informational big-bang. Conform acestuia, anual sunt publicate 2 milioane de
articole n mai mult de 20000 de reviste biomedicale, ceea ce ar nsuma un munte de hrtie
de 500 de metri nlime. Decanul Scolii de medicin de la Harvard University, profesor
doctor Sydney Burwell, descria explozia informaional extrem de plastic: studenii mei
au rmas extrem de mirai atunci cnd le-am spus urmtoarele: peste 10 ani jumtate din
ceea ce a-i nvat pe bncile facultii va fi greit. Nenorocirea este c nici unul din
profesorii votri nu tie care este acea jumtate. Pe de alt parte, informaiile necesare pot
fi ascunse uneori n studiile nepublicate sau n cele nepopularizate, cunoscute ca literatura
cenuie n Europa sau neagr n S.U.A. Medicul practician care vrea s fie la curent cu
cele mai noi dovezi ale cercetrii medicale trebuie s deprind o abordare sistematic a
procesului de cutare i utilizare a celor mai bune resurse informaionale disponibile.
Prin resurse informaionale se nelege ntregul spectru de surse n i din care pot fi
descoperite informaiile, prezente sub diferite forme: tratate medicale , reviste, rapoarte,
organizaii, adresele de net ale unor asociaii profesionale i instituii educaionale, baze de
date computerizate etc.
Se impune lmurirea termenilor de date/ informaii/ informaii relevante/ informaii de
calitate/ cunoatere i nelepciune (nvtur).
Datele reprezint o sum de fapte sau evenimente msurate, numrate sau
cuantificate. Se ncepe prin colectarea de date, apoi acestea sunt sintetizate i analizate n
lumina ntrebrii care a determinat cutarea lor. In urma acestei analize se obin
informaiile.
Informaiile reprezint date ce au fost prelucrate de aa manier nct s fie utile celui
care le utilizeaz sau atunci cnd este determinat semnificaia datelor pentru o anumit
problem, pacient sau practician.
Informaiile relevante sunt acele informaii care cresc cunoaterea, scad incertitudinea
i care pot fi utilizate ca atare pentru scopurile propuse.
Informaiile de calitate sunt informaiile relevante care au suficient acuratee
(claritate), sunt suficient de complete, provin dintr-o surs de ncredere, sunt comunicate
persoanei potrivite, n timp util, conin un nivel corespunztor de detalii i, foarte
important, sunt nelese de utilizator. Pe baza informaiilor de calitate pot fi formulate
recomandri i concluzii.
In domeniul medical exist 4 mari tipuri de surse de informaii :
1. Cercetarea ngrijirilor medicale cu privire la efectul interveniilor medicale
asupra pacienilor sau populaiilor.
2. Cercetarea serviciilor de ngrijiri cu privire la costurile directe i indirecte ale
interveniilor i efectele lor asupra sistemelor de sntate.

134

3.

Observaii cu privire la practica medical, adic rezultatele examinrilor


clinice, testelor de laborator i a altor msurtori clinice.
4. Observaii cu privire la starea de sntate a unui pacient, respectiv
circumstanele, factorii de risc i preferinele fiecrui pacient n parte.
Primele dou tipuri de surse de informaii constituie ceea ce este cunoscut sub numele
de eviden extern care deriv din studierea sistematic a unor populaii bine definite de
pacieni i de practicieni. In timp ce medicul practician ncearc s aplice dovezile ce
provin din aceast eviden extern circumstanelor unor indivizi la un anumit moment
dat i ntr-un anumit loc, managerii din sistemul medical ncearc s analizeze modul de
aplicare a dovezilor ce provin din aceste surse de informaii n cazul unor populaii
specifice, dintr-o anumit regiune.
Ultimele dou tipuri de surse de informaii constituie aa numita eviden intern
care se constituie sau este alctuit din observaiile specifice cu privire la pacienii i
practicienii pentru care sunt luate deciziile respective. In timp ce practicienii folosesc
dovezile interne n cazul indivizilor, managerii analizeaz distribuia factorilor de risc i a
bolilor n cadrul populaiilor.
In funcie de tipul de surse de informaii, exist patru tipuri de sisteme de informaii :
- Sistem bazat pe cunoatere care culege, rezum i analizeaz ceea ce se
cunoate cu privire la efectele interveniilor medicale.
- Sisteme administrative care culeg informaii despre procesul de ngrijiri, n
ansamblul su i care permit formularea unor previziuni financiare i
calcularea costurilor legate de ngrijiri.
- Sisteme clinice care colecteaz, organizeaz i expun observaiile clinice
obinute din anamnez i examenul obiectiv precum i rezultatele testelor
diagnostice.
- Sisteme ale consumatorilor (pacienilor) care dei nu i-au fcut apariia n
practica medical din ara noastr, trebuie s colecteze, s organizeze,
interpreteze i nregistreze date ce provin de la pacieni (cu privire la starea
lor de sntate, preferinele i nevoile lor informati
Ciclul informaiilor n medicin are 5 etape :
cercetarea
ingrijirilor

cercetarea servicii
lor de ngrijiri

observaiile din
practic

observaiile asupra
indivizilor

estimarea nevoilor

formularea ntrebrii

colectarea informatiilor

evaluarea critic
aplicarea

Figura 7.2.

135

Integrarea sistemelor de informaii poate apare la anumite nivele prin:


- combinarea componentelor ntr-o singur form
- clasificarea care permite prezentarea unui anumit tip de informaii unui
anumit tip de utilizator
- analiza de context care conine cel puin 5 elemente: pacientul, practicianul,
problema, procedura sau politica
- cuplarea cunoaterii cu anumite observaii asupra unui anume eveniment
- inteligena artificial
Cunoaterea este sustras din informaii atunci cnd dovezile externe sunt utilizate
pentru a putea anticipa modul n care intervenii suplimentare pot modifica datele (de
exemplu, acte operatorii care se adreseaz semnelor clinice, tratamente care normalizeaz
rezultatele testelor de laborator i previn afeciunile).
Inelepciunea (nvatura) i face apariia atunci cnd datele interne i dovezile
externe sunt integrate cu preferinele, valorile pacientului i costuri pentru a determina cnd
i ce tip de intervenie primar trebuie efectuat ntr-un prim moment.
Paii care trebuie parcuri n procesul de documentare sunt:
Stabilirea tipului de ntrebare care a fost pus.
Stabilirea tipului de informaie care poate oferi rspuns ntrebrii formulate.
Identificarea tipului de studiu care conine informaiile necesare.
Identificarea tipului de resurse informaionale care ofer acces la rezultatele
acestor studii.
Identificarea celor mai bune informaii din resurse selectate.
Dup stabilirea tipului de ntrebare care a fost pus, atenia se ndreapt spre tipul de
informaie care este necesar.
2.b) Ce tip de informaie este necesar pentru a rspunde la ntrebare?
Tipul de informaii utilizat ca dovad pentru o ntrebare despre tratament nu este
identic cu cel necesar pentru a rspunde la ntrebri despre prognostic, cost-eficien sau
calitatea vieii. Cele mai bune dovezi cu privire la tratament sunt oferite de informaiile cu
privire la rezultatele ce decurg din utilizarea unei terapii n cadrul unui grup de pacieni n
comparaie cu neutilizarea acesteia n cadrul altui grup. Informaiile devin din ce n ce mai
bune pe msur ce erorile sunt diminuate prin randomizare, metode dublu-orb etc.
Intrebrile cu privire la prognostic au rspuns de obicei prin informaii de tipul ratelor
de supravieuire sau descrieri ale evoluiei bolii n cadrul unor populaii specifice.
Intrebrile cu privire la implicaiile economice ale terapiilor acordate necesit
informaii referitoare la cost i eficien.
In ceea ce privete ntrebrile cu privire la calitatea vieii pacientului, acestea necesit
luarea n calcul a unor aspecte sau factori calitativi precum valori, percepii, credine etc, de
cele mai multe ori, greu de cuantificat. De aceea, atunci cnd medicii trebuie s ia o decizie
cum ar fi, de exemplu, ngrijirile terminale trebuie s se in seama i de rezultatele
cercetrii calitative.
2.c) Ce tip de studiu ne ofer informaiile necesare ?
Ierarhizarea studiilor tiinifice n ordinea descresctoare a greutii sau valorii
tiinifice a rezultatelor lor este cunoscut sub numele de piramida dovezilor. Pe de alt
parte, ea ilustreaz i evoluia literaturii medicale. La baza piramidei se afl informaiile
care apar n urma unor idei sau observaii ale cercetrii de laborator. Pe msur ce aceste
idei se transform n teste diagnostice sau tratamente, ele sunt testate iniial n cadrul unor
modele de laborator, apoi pe animale i n final pe oameni. Testarea pe oameni poate
ncepe pe voluntari i parcurge apoi toate fazele studiilor clinice nainte de autorizarea
utilizrii la nivelul populaiei generale. Pe msur ce urcm n piramid literatura
disponibil scade dar crete relevana clinic i validitatea informaiilor pe care le aduc
rezultatele acestor studii.

136

Studiile sunt de dou tipuri:


- Primare (raporteaz direct rezultatele cercetrii)
- Secundare/ integrative (ncearc s rezume rezultatele studiilor primare)

Piramida dovezilor

- ierarhizarea studiilor in ordinea descrescatoare a greutatii


sau valorii stiintifice a rezultatelor lor
Studii randomizate
controlate dublu orb

Studii
controlate

Studii nerandomizate
Studii cohorta
Studii caz control
Serie de cazuri
Prezentare de caz
Editoriale, opinii experti
Studii experimentale pe animale
Studii experimentale in vitro

Figura 7.3.

Studiile primare, majoritatea cercetrilor publicate n revistele medicale, sunt de trei


categorii :
experimentale n care este realizat o manevr asupra unui animal sau
voluntar n condiii controlate n mod artificial
studii clinice n care o intervenie, precum un tratament, este oferit unui grup
de pacieni care sunt urmrii pentru a vedea ce se ntmpl cu ei
studii observaionale n care un atribut este msurat n cadrul unui grup de
pacieni/medici sau alte categorii sociale
Studiile secundare se mpart n:
sumare care se submpart n: sinteze nesistematice (rezum studiile primare)
i sinteze sistematice (rezum studiile primare ntr-un mod riguros i conform
unei metodologii precum meta-analiza care integreaz prin anumite metode
statistice toate rezultatele studiilor respective)
ghiduri - trag concluzii din studiile primare i ajut medicii practicieni s ia
decizii n cazul unor situaii complexe
analize de decizie - utilizeaz rezultatele studiilor primare pentru a crea
arborii de probabilitate care vor fi utilizai de medici sau pacieni
analize economice - utilizeaz studiile primare pentru a spune dac o anumit
desfurare a aciunii este urmat de o mai bun utilizare a resurselor

137

Datorit dominanei modelului terapeutic, de cele mai multe ori, informaiile care
provin din studiile randomizate dublu-orb sau din sintezele sistematice ale acestora
reprezint cele mai bune dovezi pentru toate tipurile de ntrebri. Dar nu ntotdeauna
lucrurile stau aa. Astfel: pentru ntrebrile cu privire la prognostic, studiile de cohort pot
oferi cele mai bune dovezi; prin analogie, atunci cnd dorim s aflm dovezi care s vin n
ntmpinarea nevoii de informaii despre riscuri sau reacii nedorite ale tratamentelor,
studiile de tip caz-control sunt cele mai indicate; pentru deciziile complexe, cum este cazul
ngrijirilor terminale, trebuie avute n vedere informaii variate precum practici, credine,
descrieri fenomenologice ale experienei de a muri, adic arsenalul cercetrilor calitative.
Studiile analitice ncearc s asocieze expunerea la un factor de risc unei anumite
afeciuni. In ierarhia studiilor analitice, studiile de tip experimental sunt mult mai de
ncredere i conforme cu principiile Medicinii Bazate pe Dovezi. Studiile experimentale de
tipul studiilor randomizate sunt considerate standarde de aur deoarece investigatorul
controleaz expunerea la factorul de risc. Atunci cnd nu pot fi realizate studii clinice
randomizate sunt de preferat studiile observaionale de tip caz-control sau de tip cohort.
Spre deosebire de studiile analitice, cele descriptive raporteaz n general rezultate precum
inciden, prevalen sau rate ale mortalitii printr-o anumit boal. Majoritatea
cercettorilor consider c studiile descriptive nu sunt conforme cu ideile i principiile
MBD deoarece nu ncearc s gseasc cauza sau efectul.
Sintezele sistematice Reprezint sinteze ale rezultatelor diferitelor studii care ncearc
s rspund unei singure ntrebri specifice. Constau n cutare sistematic, extins i
transparent a literaturii medicale. Studiile regsite sunt analizate, evaluate i rezumate
conform unor criterii bine definite.
Meta-analiza Se deosebete de sinteza sistematic a literaturii medicale prin faptul c
utilizeaz metode statistice care rezum rezultatele mai multor studii ntr-unul singur.
Studiile clinice randomizate In studiile randomizate dublu-orb, participanii sunt
mprii aleator,
printr-un proces formal (de ctre un computer) sau informal (n funcie de data
internrii, sex, data naterii etc) n dou grupuri. Intr-unul din grupuri se intervine printr-un
anumit tratament, n timp ce n cellalt se administreaz un tratament placebo - controlat
sau nu -, se administreaz un alt tratament sau nu se administreaz nimic. Loturile sunt
urmrite o perioad stabilit de timp, iar rezultatele sunt analizate (rata deceselor, a
infarctelor miocardice, nivele serice etc). Deoarece loturile, n principiu, sunt identice la
iniierea studiului, diferenele observate ntre rezultate se datoreaz, de principiu,
interveniei respective. Alte studii care compar interveniile n cadrul unui grup cu cele din
grupul de control, nu pot fi randomizate din diverse motive: imposibilitatea randomizrii,
aspectele etice etc (de exemplu, au fost ntrerupte studii care au dovedit mari diferene, pe
termen scurt, ntre grupul asupra cruia se acioneaz cu medicaie activ n comparaie cu
grupul de control).
Unele rezultate ale studiilor randomizate au o aplicabilitate limitat datorit criteriilor
de excludere, greelilor de includere (selectarea unor pacieni nereprezentativi pentru cei cu
o anumit condiie), refuzul unor pacieni de a fi inclui n studiu, stabilirea unor termene
predefinite, obiective, de finalizare a studiului dar care exclud anumite aspecte calitative ale
studiului i nu n ultimul rnd greelile de publicare (selectarea pentru a fi publicate doar a
rezultatelor pozitive).
Exist cteva avantaje i dezavantaje ale studiilor de tip randomizat :
Avantaje :

permit evaluarea riguroas a unei singure variabile n cadrul unui grup de pacieni
bine definit

138

designul de tip prospectiv (datele colectate fac referin la rezultate care se produc
dup nceperea studiului)
utilizeaz raionamente ipotetico-deductive (caut mai degrab s infirme dect s
confirme propriile ipoteze)
pot elimina erorile prin compararea unor grupuri identice
permit o analiza statistic a rezultatelor de tip meta-analiz
Dezavantaje :
timpul i efortul consumat
unele studii randomizate fie nu sunt realizate, fie au un numr limitat de pacieni,
fie sunt urmrii pe o perioad prea scurt
majoritatea sunt sponsorizate de organizaii mari tiinifice (universiti sau
sponsorizri guvernamentale), de companii de medicamente care pot s dicteze
agenda de lucru
termene de finalitate de tip surogat ce sunt preferate adevratelor rezultate clinice
greelile ascunse
randomizare imperfect
imposibilitatea randomizrii tuturor pacienilor eligibili (uneori este oferit intrarea
n studiu a acelor pacieni care sunt considerai de medic c rspund pozitiv la
iniiativa de tratament)
Studiile de cohort
Intr-un studiu de cohort, dou sau mai multe grupuri de indivizi sunt selectate pe
baza diferenelor care exist n expunerea la un agent particular precum un vaccin,
medicament sau toxic i care sunt urmrite pentru a vedea ci din fiecare grup dezvolt o
anumit afeciune. Erau cunoscute sub numele de studii de urmrire sau longitudinale.
Inainte de dezvoltarea bazelor de date computerizate, studiile de cohort erau sinonime cu
cele prospective. Azi, cercettorii pot efectua studii de cohort retrospective. De menionat
c, spre deosebire de studiile randomizate, care implic grupuri de pacieni (indivizi care au
deja o afeciune), studiile de cohort ncep pe indivizi care pot sau nu s dezvolte o
afeciune. Un tip special de studiu de cohort este utilizat pentru a determina prognosticul
unor anumii pacieni.
Studiile tip caz-control
In acest tip de studiu, pacienii cu o anumit afeciune sunt identificai i comparai cu
un grup de control format din pacieni cu alt afeciune, indivizi din populaia general etc.
Datele sunt mai apoi colectate (de exemplu cutnd n documentele medicale sau din
anamnez ) i se ncearc identificarea unei expuneri la un posibil agent etiologic. Erau
cunoscute sub numele de studii observaionale retrospective. Ca i studiile de cohort,
studiile de tip caz-control se refer, n general, la etiologia unei afeciuni i mai puin la
eficiena unui tratament. Deseori, acest tip de studiu este singurul disponibil, n special n
cazul afeciunilor rare. Unul din avantajele acestui tip de studiu este acela c este mult mai
rapid i mai puin costisitor n comparaie cu studiul de cohort. O surs important de
erori n studiile caz-control este reprezentat de definirea cazului, iar pe de alt parte
acest tip de studiu nu demonstreaz cauzalitatea ntre A i B , ci mai degrab asocierea ntre
cele dou entiti.
Studiile transversale
In acest tip de studiu un lot reprezentativ de indivizi din populaia vizat este
chestionat, examinat sau studiat n scopul aflrii rspunsurilor la unele ntrebri clinice
specifice. Datele sunt colectate la un moment dat, dar acestea se pot referi la experiene din

139

trecut. Ele rspund unor ntrebri de tipul urmtor: Care este nlimea normal a unui
copil de 3 ani?; Este adevrat c jumtate din diabetici sunt nediagnosticai ?, etc.
Seriile de cazuri i studiul de caz
In acest tip de studiu se raporteaz istoricul medical al mai multor sau doar a unui
singur pacient n scopul ilustrrii tabloului clinic al unei afeciuni, evoluiei sub tratament
sau reaciilor adverse la tratament. Deoarece nu utilizeaz grupuri de control, nu au
validitate statistic. Aceste studii, alturi de cercetarea din laborator i opinia colegiilor nu
sunt vzute de marea majoritate a cercettorilor ca fiind dovezi pe baza crora s poi lua o
decizie clinic.
2. d) Ce tip de resurse ofer accesul la informaiile necesare?
Tradiional, exist 2 tipuri de surse :
primare ( n cadrul crora se public studiile primare)
secundare (care ofer referine sau ofer acces bibliografic direct ctre referinele din
cadrul surselor primare de informaii)
Aceast distincie a rmas de domeniul trecutului deoarece majoritatea revistelor
medicale ofer i acces bibliografic.
Multe studii primare sunt publicate dar nu i popularizate. De obicei cele cu rezultate
neconcludente sau negative sunt respinse de ctre editori cu o mai mare probabilitate dect
cele cu rezultate pozitive i de aceea, uneori este extrem de greu s gsim ceea ce ne dorim.
In al doilea rnd exist studii care sunt publicate dar care nu sunt popularizate i de aceea
trebuie s inem seama i de resurse precum teze, dizertaii, circulare, rapoarte i alte
materiale care formeaz aa-zisa literatura gri. In al treilea rnd, studiile care au fost
acceptate spre a fi publicate pot s apar n reviste care au colective de apreciere critic i
evaluare a calitii materialelor pe care le ofer spre publicare. Numrul lor este foarte mare
i pe lng cele strict medicale exist cteva mii din domenii apropiate medicinii precum:
tiinele sociale, pedagogie sau psihologie care ofer informaii extrem de utile la un
moment dat. Extrem de utile sunt sintezele sistematice ale literaturii medicale precum i
ceea ce este cunoscut sub numele de literatur secundar. Ea cuprinde cri i reviste care
selecteaz i rezum cele mai importante i puternice studii. Aceste rezumate sunt publicate
n sperana c, deoarece altcineva a realizat selecia i rezumarea studiilor, medicul
practician va citi, analiza i utiliza informaiile n practic. Publicaiile secundare nu sunt
ceva nou. Ele au aprut nc de la jumtatea secolului al XVIII-lea, odat cu publicaia
trimestrial Medical and Philosophical Commentaries (Edinburgh). Avantajele acestui tip
de publicaii sunt:
restrngerea doar la studiile relevante
prezentarea informaiei sub forma unor rezumate structurate care ofer un sinopsis al
tuturor studiilor individuale sau sintezelor sistematice i care permite evaluarea rapid
a validitii i aplicarea rezultatelor n cazul pacienilor individuali
Revistele medicale au devenit valabile prin intermediul WWW n diferite forme:
format complet sau full-text, lista referinelor bibliografice, doar cteva numere valabile n
format complet, posibiliti de abonare etc.
In afar de revistele medicale, n cadrul surselor primare mai fac parte i urmtoarele:
- registre ale studiilor i cercetrilor care cuprind studii clinice randomizate,
studii controlate sau studii clinice
- buletine cu privire la eficiena unor intervenii care cuprind aceleai studii ca
i cele de sus i, n plus, cteodat, sinteze sistematice sau meta-analize
- buletine i rapoarte informative care pot cuprinde ghiduri de practic, sinteze
sistematice/ nesistematice ale literaturii, proiecte, tiri etc.

140

- rapoarte publicate
- literatura gri - dizertaii, teze, rapoarte, circulare etc.
- sinteze ale unor conferine
- baze de date nebibliografice
- INTERNET-ul
Sursele secundare sunt reprezentate de:
publicaiile secundare

bazele de date/ indexuri bibliografice sau full-text


cataloage ale bibliotecilor
Dup identificarea tipului de resurse care ofer acces la studiile care intereseaz, se
impune selectarea a ceea ce este mai bun din ceea ce a fost gsit.
In general, trebuie ales ntre :
a) universalitate - tot ce este posibil cu privire la toate aspectele care intereseaz, cu alte
cuvinte efectuarea unei cutri cu sensibilitate crescut i specificitate sczut
b) selectivitate - gsirea doar a materialului relevant, cu riscul ns de a pierde multe
informaii valabile printr-o cutare cu specificitate mrit i sensibilitate mic
Strategii de cutare
In general, nu exist o strategie de cutare perfect. Important este s gsim ceea ce
ne-am propus. Punctele cheie ale unei strategii de cutare de calitate, aplicabile bazelor de
date dar i altor surse de informaii, sunt reprezentate de deprinderi bune de cutare i
posibiliti de cutare concomitent n mai multe baze de date. Conform ecuaiei utilitii
informaiei oferite de Shaugnessy i colaboratorii si, informaia este util atunci cnd
raportul dintre validitatea i relevana informaiei i efortul depus pentru identificarea ei
este supraunitar :
Utilitatea = validitatea x relevana/ efortul depus
Dup mprirea ntrebrii n principalele componente, trebuie alei termenii care
urmeaz a fi cutai. Cutarea este un proces ciclic. O scanare rapid a titlurilor i
rezumatelor poate produce noi termeni. De obicei, este de preferat s fie utilizai mai muli
termeni nrudii, pentru a nu rata vreun termen relevant. Se poate recurge la strategii de
cutare utiliznd operatori Booleeni
(AND, OR, NEAR etc.) sau modaliti de trunchiere a finalelor de cuvinte sau
simboluri care pot nlocui litere. Pot fi utilizate diferite procedee de extindere sau
restrngere a cutrii (cutri nalt senzitive atunci cnd literatura cu privire la un subiect
nu este prea larg sau specifice n situaii opuse). Cutarea free-text sau natural
language are avantajul c identific acele documente ce au n titlu sau rezumat cuvntul
respectiv i nu neaprat documentele care au ca subiect principal acel cuvnt.
Deci, dup ce a fost formulat o cutare cu sensibilitate crescut iniial, se poate
ncepe restrngerea documentelor la acelea cu specificitate crescut. Aceasta se poate
realiza prin trei metode:
Prima ar fi aceea de reformulare a termenilor de cutare cu pstrarea doar a celor nali
relevani.
A doua - nlocuirea operatorului AND cu unul de tipul lui NEAR, care regsete
termeni strns legai n cadrul unei fraze.
Cea de a treia metod const n cutarea de tip Thesaurus sau MeSH (Medical
Subheadings).
Pot fi utilizate i diferite filtre metodologice care restrng documentele regsite n
funcie de tipul de studiu, anul de apariie, autor, etc. Acestea sunt extrem de utile atunci
cnd literatura este vast. Exist baze de date bibliografice, baze de date cu acces full-text,

141

baze de date selective cu un singur subiect principal (AIDSLINE, TOXLINE, AGELINE


etc.) Este bine s fie consultate mai multe tipuri de baze de date. Nu trebuie uitate i
indexurile citaiilor tiinifice Scientific Citation Index care ofer acces la descendenii
unui articol prin identificarea autorilor care l-au citat.
Prin analogie cu piramida dovezilor, se poate descrie i o piramid a resurselor
informatice n format electronic. Cele de la baza piramidei conin o cantitate mare de
documente dar cu relevan mic. In comparaie cu acestea n topul piramidei se afl
resurse puine la numr, deci uor de cutat i nalt relevante pentru practica medical.
Surse de informaii :
 Tratatele medicale
- majoritatea dintre ele sunt bine organizate, astfel nct sunt uor de utilizat n practica
de zi cu zi
- au ca dezavantaj faptul c uneori este imposibil s fie identificat actualitatea
informaiilor din unele capitole
- cu excepia aspectelor legate de fiziopatologie, restul (de etiologie, diagnostic,
tratament, prognostic) sunt depite extrem de rapid, uneori imediat dup publicarea
materialului
- un exemplu de tratat medical modern, conform principiilor MBD este cel intitulat
CLINICAL EVIDENCE, publicat de ctre BMJ Group i American College of
Physicians i care respect urmtoarele criterii:
este revizuit periodic (cel puin odat pe an)
prezint referine bibliografice puternice n special pentru informaiile legate de
diagnostic i tratament
fiecare afirmaie este nsoit de descrierea explicit a dovezilor tiinifice care stau
la baza ei
 Revistele medicale
- sunt extrem de numeroase i prezentate n diferite formate: electronic, printat
- din cele 100000 de reviste tiinifice existente n anul 1990, 90% din majoritatea
marilor descoperiri tiinifice se afl n 150 dintre ele, iar 80 % din citaiile cuprinse n
Scientific Citation Index se regsesc n mai puin de1000 dintre ele
- majoritatea revistelor au colective care se ocup de analiza metodologic i evaluarea
critic a articolelor publicate; exist ns unele controverse cu privire la factorii care
influeneaz aprobarea spre publicare a materialelor tiinifice
 Revistele medicale de tip EBM
- aceste reviste cuprind articole cu privire la diagnostic, prognostic, tratament, calitatea
ngrijirilor care ndeplinesc att standardele metodologice (astfel nct rezultatele lor s
fie valide), ct i criteriile de relevan clinic
- ele reduc cantitatea de informaii existent la momentul respectiv cu 98%, ajungnd
pn la 2% din totalitatea literaturii medicale care este riguroas din punct de vedere
metodologic i relevant clinic pentru medicul practician
- n aceste reviste dovezile tiinifice sunt prezentate sub forma unor rezumate bine
structurate astfel nct faciliteaz evaluarea de ctre cititor, dar conin i cteva
comentarii din partea unor experi permind astfel medicului practician s aprecieze
utilitatea informaiilor n contextul practicii sale
- numrul revistelor de acest tip este n continu extindere i acoper un numr mare de
specialiti medicale: Evidence Based Medicine, ACP Journal Club, Best Evidence,
Evidence-Based Cardiovascular Medicine, Evidence-Based Mintal Health etc.

142

 Baze de date tradiionale


unele sunt doar bibliografice, altele ofer acces n format complet la materialele
tiinifice
- exemple:
MEDLINE este cea mai cunoscut baz de date bibliografic a literaturii
biomedicale, cuprinde 3900 de reviste medicale, permite cutri controlate din
punctul de vedere al vocabularului, dar este extrem de greu de utilizat
EMBASE Excerpta Medica, ce permite un control al vocabularului
cutrilor, mai util atunci cnd sunt cutate dovezi despre medicamente
Current Contents produs de ISI, nu permite un control al vocabularului
utilizat, ceea ce i permite o vitez de cutare mult mai mare, o acoperire larg
a ultimelor studii aprute dar i extrem de greu de utilizat
 INTERNET-ul
- este un instrument util pentru generarea i diseminarea rezultatelor cercetrii
- ofer acces la baze de date de tip EBM precum Cochrane Library, reviste medicale etc
- este utilizat de organizaiile profesionale i guverne pentru diseminarea ghidurilor de
practic bazate pe dovezi National Guideline Clearinghouse, CPG Infobase etc
- conine i instrumente (CAT maker) care permit clinicienilor s realizeze scurte
rezumate ale articolelor relevante pentru practic Critical Appraisal Topic sau aa
numitele calculators care permit calcularea unor indicatori care s permit
interpretarea facil a unor articole despre diagnostic, tratament etc
- conin i adrese pentru pacienii care doresc informaii suplimentare etc.
 Baze de date de tip EBM
- COCHRANE LIBRARY este produsul unei organizaii internaionale care poart
numele unui renumit medic i epidemiolog Archie Cochrane i care a luat fiin n anul
1992 n Marea Britanie cu scopul declarat de a produce, colecta i disemina sinteze
sistematice ale literaturii medicale de nalt calitate
- iniial au fost analizate articole publicate i nepublicate care se refereau doar la terapii
dar ulterior au nceput s fie analizate i aspecte precum diagnosticul unor afeciuni
- baza de date conine i rezumate ale sintezelor sistematice publicate n afara
organizaiei respective (DARE): un registru al studiilor aflate n desfurare n cadrul
acestei organizaii, un ghid metodologic pentru realizarea sintezelor sistematice
precum i un manual al utilizatorului.
3. Aprecierea critic a literaturii medicale
Din pcate nu putem accepta faptul c, majoritatea articolelor publicate n reviste cu
reputaie, sunt de o calitate de nendoit, astfel nct putem s ne ncredem n ele oricnd i
n orice situaie. Evaluarea articolelor este realizat uneori de ctre voluntari care au un
timp redus la dispoziie. Pe de alt parte, cteodat, importana informaiei pe care o aduc
respectivele articole primeaz n faa calitii. De aceea, ntrebrile care pot fi puse pe
marginea unui articol, ar fi:
De ce este realizat acest articol? (importana problemei)
Care este principala ntrebare la care vrea s rspund studiul respectiv?
Ce tip de studiu a fost realizat?
Este original studiul respectiv?
A fost aleas metodologia adecvat?

143

Care a fost populaia pe care s-a desfurat studiul respectiv?


Care sunt rezultatele studiului?
Rezultatele sunt valide?
Rezultatele au relevan sau importan pentru practic?
Intrebrile pot continua. Materialul de fa nu i-a propus s intre n complexitatea
unei tiine n devenire, Evaluarea critic a literaturii medicale (n termen anglo-saxon
Critical Appraisal). Pentru evaluarea critic a literaturii de specialitate sunt necesare
noiuni de baz de epidemiologie clinic dar i mult efort (tradus prin foarte mult exerciiu)
din partea celui care dorete s poat citi cu un ochi critic ceea ce ntlnete ca literatur
medical. In rile n care se ncearc, de ceva vreme, aplicarea principiilor Medicinii
Bazate pe Dovezi, acestei etape i este destinat o mare atenie nc de pe bncile facultii.
David Sackett i colaboratorii si au dezvoltat i expus pe larg problemele pe care ncearc
s le rezolve dar i cele pe care le ridic aprecierea critic a literaturii medicale n cea mai
recent ediie a volumului su destinat nvrii i practicrii Medicinii Bazate pe Dovezi
Evidence - Based Medicine How to Practice and Teach EBM 2000, venind n sprijinul
ideii conform creia fiecare medic trebuie s poat aprecia critic ceea ce citete.
In continuare vor fi prezentate succint cteva aspecte privind aprecierea critic a
literaturii medicale, n funcie de tipul de articol. Astfel:
a) In cazul unui articol despre tratament, ntrebrile ar fi:
A fost realizat o randomizare real a pacienilor?
Urmrirea a fost suficient de lung i complet (>80%)?
Pacienii au fost analizai n cadrul grupurilor n care au fost inclui iniial?
A fost respectat regula dublu orb?
Grupurile au fost similare la debutul studiului?
Au fost tratate n mod egal grupurile respective (cu excepia interveniei
principale)?
b) In cazul articolelor privind diagnosticul, aspectele care trebuie s fie urmrite
sunt:
A fost realizat o comparaie independent cu un standard de referin sau
standard de aur?
Testul diagnostic a fost evaluat la pacieni identici cu cei regsii n practica
curent?
Testul de referin a fost aplicat indiferent de rezultatul testului de evaluat?
A fost validat acest test i n cadrul unui grup de pacieni, independent fa de
primul?
c) Studiile cu privire la prognostic trebuie s rspund la urmtoarele ntrebri:
A fost luat n studiu un eantion de pacieni aflai n acelai stadiu al evoluiei
afeciunii (de obicei la debutul ei)?
Urmrirea a fost suficient de lung i complet?
Au fost utilizate criterii obiective i neeronate pentru desemnarea rezultatelor?
In cadrul subgrupelor cu prognostic diferit a existat o ajustare a rezultatelor n
funcie de factorii de prognostic?
A existat o validare a rezultatelor n cadrul unui grup independent de pacieni?
d) Studiile despre etiologie sau reacii nedorite ale tratamentelor trebuie s fie
evaluate n ceea ce privete urmtoarele aspecte:
Au fost definite clar grupurile de pacieni din toate punctele de vedere, cu excepia
expunerii la tratament sau alte cauze?

144

Au fost msurate tratamentele i expunerile precum i rezultatele ntr-un mod


similar n ambele grupe (a fost realizat o evaluare a rezultatelor att obiectiv
ct i independent de expunere)?
Urmrirea a fost complet i destul de lung?
Au fost ndeplinite criteriile?
1. Expunerea precede instalarea rezultatului?
2. Exist un gradient de tip doz-rspuns?
3. Exist o asociere consistent ntre rezultatele diferitelor
studii?
4. Aceast asociere are sens biologic (este plauzibil)?
In afar de aceste repere pe baza crora putem aprecia critic coninutul unor articole
medicale, exist i criterii pentru aprecierea critic a analizelor economice, a analizelor de
decizie, a sintezelor sistematice ale literaturii medicale precum i criterii de evaluare a
ghidurilor de practic.
4. Aplicabilitatea rezultatelor din literatura de specialitate n practica curent
Odat regsite dovezile cele mai valide, trebuie stabilit dac aceste rezultate sunt utile
sau nu. Pot fi ele extrapolate la pacient?
Cu alte cuvinte trebuie s se gseasc rspuns la ntrebrile:
a. In cazul articolelor despre tratament :
Este att de diferit pacientul meu de cel din studiu nct s nu pot aplica aceste
rezultate?
Este tratamentul fezabil cu situaia practic?
Care ar fi potenialele beneficii i reacii adverse ale tratamentului n cazul
pacientului meu?
Care sunt valorile i ateptrile pacientului meu cu privire att la ceea ce dorim s
obinem ct i cu privire la ce dorim s evitm prin tratament ?
b. In cazul articolelor despre diagnostic :
Acest test este disponibil, uor de realizat i precis?
Pot estima probabilitatea pretest a unei afeciuni?
Probabilitatea post-test a unei afeciuni mi afecteaz posibilitile de ngrijire ale
pacientului meu?
Dup gsirea unui articol a crui rezultate au fost apreciate ca fiind valide i utile se
recomand realizarea unui rezumat care s fie utilizat ulterior sau care s parvin i
colegilor. Una dintre metode ar fi aceea de a realiza un rezumat intitulat n literatura anglosaxon CAT (Critticaly Appraised Topic). Const n una sau dou pagini n care sunt
descrii succint toi paii implicai n aflarea dovezilor; trebuie s ofere acces imediat la
metodologia i rezultatele cercetrii. Are un titlu (identic cu ntrebarea clinic), autor,
sursele de informaii utilizate, strategia de cutare, numrul de citaii regsite i respectiv
selectate, data cutrii, citaiile, sumarul studiului (pe cine, ce, rezultate etc.), evaluarea
critic (validitatea i aplicabilitatea) etc.
5. Aprecierea performanelor profesionale dup aplicarea dovezilor
Medicul poate aprecia performanele sale profesionale analiznd dac ntrebrile sale
sunt bine formulate, dac au fost identificate rapid cele mai bune dovezi, dac a reuit s
evalueze critic dovezile regsite i dac este posibil o strategie de ngrijire bazat att pe
dovezile regsite ct i pe ceea ce i dicteaz experiena sa sau preferinele pacientului.
Acest proces nchide, de fapt, ciclul pailor destinai practicrii Medicinii Bazate pe
Dovezi, permindu-i clinicianului s se focalizeze asupra pailor iniiali care necesit
mbuntiri pe viitor.

145

VI. Moduri de practic a MBD


Atunci cnd urmrim s aplicm principiile Medicinii Bazate pe Dovezi n practica de
zi cu zi, putem alege 3 ci sau metode.
Prima cale ar fi aceea de a parcurge toi paii doing mode. Acest mod este de
preferat a fi utilizat atunci cnd n practica curent avem nevoie de cele mai noi informaii
iar domeniul la care fac referin respectivele informaii este unul n continu micare (de
exemplu, tratamentul anginei pectorale instabile). Insist foarte mult asupra aprecierii
validitii informaiei regsite i ncurajeaz medicii practicieni s citeasc literatura
medical primar i s o evalueze critic. Dei aparine nceputurilor Medicinii Bazate pe
Dovezi, atunci cnd se realizau sinteze sistematice prin parcurgerea tuturor acestor pai,
aceast metod de practicare rmne nc un colac de salvare pentru medicul de familie, de
exemplu sau pentru cazurile n care nu exist surse de informaie de tip secundar.
Al doilea mod ar fi acela de a cuta i identifica dovezile care sunt deja evaluate critic
de experi n domeniu, precum: Cochrane Library, Best Evidence, ghiduri de practic etc
aa numitul searching mode . Acest mod de a practica MBD poate fi aplicat atunci cnd
nu avem prea mult timp la dispoziie i situaiile la care fac referin sunt mai puin ntlnite
n practica curent. El insist mai puin asupra evalurii critice a dovezilor i aduce n prim
plan relevana studiilor regsite. Evolutiv, acest mod este posibil, mai de curnd, odat cu
apariia unor sisteme i surse de informaie care s descrie n mod explicit dovezile pentru
fiecare afirmaie. De aceea, acest mod este mai accesibil i util medicului practician din
epoca contemporan. E mult mai uor s caui n resurse de tipul Cochrane Library, Best
Evidence, InfoRetriever etc.
In cazul n care exist extrem de puine dovezi cu privire la un aspect al ngrijirilor
medicale, indiferent de calitatea i cantitatea informaiilor pe care le gsim, le utilizm
pentru a lua decizii. Acest mod este cunoscut ca fiind replicating mode i atinge acele
aspecte ale ngrijirii de tipul ngrijirilor acordate n cazul infeciei cu un germene
necunoscut nc, n cazul unui pacient cu neoplasm al unui organ transplantat. In acest caz,
medicul utilizeaz informaii care pot proveni att din cazuri similare ct i din rapoarte
izolate, serii de cazuri, preri ale unor experi etc.
VII. Aspecte etice ale Medicinii Bazate pe Dovezi
Din punct de vedere al eticii medicale, principalele argumente n vederea promovrii
MBD sunt: MBD permite identificarea i utilizarea metodelor de ngrijire medical cele
mai bine evaluate i luarea celor mai bune decizii de ctre medici i pacienii lor. MBD
este, ns, incapabil s rezolve competiia ntre diferitele interese de grup.
Medicina bazat pe dovezi reprezint un exemplu practic al consecvenionalismului
curent filosofic conform cruia calitatea unei aciuni se poate determina prin msurarea
consecinelor acelei aciuni. Acestui curent i-au fost aduse trei critici:
uneori rezultatele nu pot fi msurate
care interese trebuie avute n vedere atunci cnd sunt determinate rezultatele
poate s conduc la concluzii care nu sunt conforme cu principiile etice
Aceste critici pot fi extrapolate i Medicinii Bazate pe Dovezi. Ce spune aceasta ? Se
refer la dovezi i decide n acord cu aceste dovezi. Dar ce se ntmpl atunci cnd unele
rezultate nu pot fi msurate (de exemplu, dreptatea), sau msurarea lor este inadecvat (de
exemplu, durerea) iar altele, precum calitatea vieii, nici mcar nu pot fi definite.

146

A doua problem ridicat este aceea de a nu putea alege ntre mai multe interese
competitive ale diferiilor beneficiari. Pe de o parte, pacienii au puin de spus n alegerea
tematicii cercetrii medicale, pe de alt parte, dei MBD nu oferea importan prea mare
prerii experilor, uneori medicii determin obiectivele cercetrii, care interpreteaz
rezultatele cercetrii i care le implementeaz n practic.
Cteodat, n cadrul unor meta-analize sunt incorporate i studii nepublicate care nu
respect principiile etice. Studiile clinice randomizate ridic i ele cteva probleme:
selectarea pacienilor, randomizarea, modul de oprire a studiului, rezultatele studiilor
reprezint un efect mediu dar pot s existe indivizi care s aib de suferit.
Medicina Bazat pe Dovezi poate introduce o eroare sistematic de alocare a
resurselor ctre acele tratamente susinute de dovezi puternice cu privire la eficiena lor, n
loc s direcioneze finanarea ctre acele tratamente care trebuie finanate pentru a se
demonstra c sunt eficiente.
Medicina Bazat pe Dovezi nu este un domeniu esoteric, nc o tiin extrem de
complex i destinat n primul rnd cercettorilor, ci este o metod practic a gndirii
critice aplicate n medicin. Ea nu este rezervat doar unor centre universitare i instituii
nalt tehnologizate ci este, ntr-unul din cele trei forme de a practica MBD, o metod cu
valene de instrument, atunci cnd este exersat, pentru medicul practician de oriunde.

147

CAPITOLUL VIII
STAREA DE SNTATE IN ROMANIA1
Din punct de vedere demografic, n ultimii zece ani, Romnia se gsete ntr-un
proces de tranziie caracterizat prin scderea natalitii i creterea mortalitii generale, cu
consecine asupra sporului natural al populaiei care a devenit negativ ncepnd din 1992 i
cu o mbtrnire evident a populaiei. Aceast evoluie a determinat o inversare a
piramidei vrstelor, n prezent vrstele tinere fiind considerabil mai mici dect cele
vrstnice.

Figura 8.1.

Sporul natural al populaiei Romniei a nceput s scad din anul 1989 (cnd s-a
nregistrat valoarea de 5,3/1.000 locuitori), pentru ca n anul 2002, acest indicator s ating
valoarea de -2,7/1.000 locuitori, cea mai sczut valoare nregistrat de acest indicator dup
anul 1989. Cauzele principale ale scderii sporului natural au fost: creterea mortalitii
generale, scderea accentuat a natalitii, emigrarea n rile dezvoltate.
Natalitatea a nregistrat o scdere constant, de la 16 nou nscui/1000 de locuitori n
1989, la 9,7 nou nscui/1000 locuitori n anul 2002.
Mortalitatea general a nregistrat o cretere constant, de la 10,7/1.000 locuitori n
1989, la 12,4/1.000 locuitori n 2002, fenomen explicabil prin procesul de mbtrnire a
populaiei, nrutirea condiiilor de via i prin scderea eficienei serviciilor medicale.
Tendina celor trei fenomene descrise mai sus este prezentat n Figura 8.2.
Mortalitatea matern este nc ridicat, n anul 2002 nregistrndu-se 22,32 decese
materne la 100.000 nscui vii. Dei evoluia acestui indicator este pozitiv, Romnia
continu s se menin i n 2002 pe primele locuri n Europa n ceea ce privete nivelul
ratei mortaltitii materne.

Adaptat dupa Strategia Naional de Sntate Public, Ministerului Sntii, 2004

148

20

16
15

la 1.000 locuitori

13,6

10

10,7

10,6

11,9
10,9

11,6
11,4

11,6
11

12,7

12

11,7
10,9

10,4

10,2

12,4

10,5

12,4

12

11,8

11,4

10,5

10,4

10,5

11,6

9,8

9,7

5,3
3
1
-0,2

0
1989

1990

1991

1992

-0,6
1993

1994

1995

-0,8

-1,6

1996

-2,5

1997

1998

-1,9

1999

-1,5

-1,4

2000

2001

2002

-0,9
-1,8

-2,7

-5

Natalitatea

Mortalitatea

Sporul natural

Figura 8.2. Evoluia natalitii, mortalitii generale i a sporului natural n Romnia, n


perioada 1989 2002.

Fertilitatea a nregistrat o scdere continu ncepnd cu anul 1989 (66,3 nscui vii la
1.000 femei 15-49 ani), pentru ca n anul 2002 valoarea acestui indicator s fie de 37,3
nscui vii la 1.000 femei 15-49 ani, reprezentnd o scdere de 43,7% fa de anul 1989.
Sperana de via la natere n Romnia se nscrie pe o curb uor cresctoare, n
anul 2000 avnd valoarea de 71,25 ani n rndul populaiei generale. Populaia feminin
prezint o speran de via mai mare (74,82 ani) fa de cea masculin (67,81).
Comparativ ns cu celelalte ri europene din Centrul i Estul Europei, Romnia se
prezint cu o speran de via mai mic (Tabelul 8.1.).
Tara
Rusia
Moldova
Romania
Ungaria
Bulgaria
Croaia
Slovacia
Polonia
Cehia
Media Uniunii
Europene
Media rilor din
Centrul i Estul Europei

Sperana de via
65,43
67,75
71,25
71,5
71,71
73
73,45
73,95
75,21
78,65

Brbai
59,15
63,99
67,81
67,19
68,48
69,12
67,38
69,8
71,75
75,49

Femei
72,36
71,45
74,82
75,82
75,09
76,68
77,64
78,09
78,61
81,67

73,03

69,16

76,93

Tabelul 8.1. Sperana de via n cteva ri europene (2000)


Sursa: Health for All 2003

Mortalitatea infantil a diminuat semnificativ dup 1989: de la 26,9 decese 0-1 an la


1.000 nscui vii (1989), la 17,3 decese 0-1 an la 1.000 nscui vii (2002). Cu toate c acest

149

indicator a nregistrat o scdere continu, se menine totui la un nivel ridicat comparativ cu


celelalte ri europene (Figura 8.3.).

18

17,3
16,4

16

14,6

14,4

decese la 1.00 nascuti vii

14

11,9
12

11,6

10

8,6
8,1

8,1

8
6

3,9
4
2

C
eh
ia

P
ol
on
ia

U
ng
ar
ia

S
lo
va
ci
a

A
lb
an
ia

U
cr
ai
na

B
ul
ga
ria

Fe
d.
R
us
a

M
ol
do
va

R
om
an
ia

Figura 8.3. Mortalitatea infantil n unele ri europene (2002 sau 2003)


Sursa: Health for All 2003

Mortalitatea pe cauze a relevat n anul 2003 c principalele cauze de deces n


Romania sunt bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive, leziuni
traumatice i otrviri i bolile aparatului respirator (Figura 8.4.).
Structura deceselor pe cauze, Romania, 2003
1%
1%
1%

2%

5%
5%

boli aparat circulator


tumori

6%

boli aparat digestiv


leziuni traumatice/otraviri
boli aparat respirator
boli infectioase si parazitare
boli aparat genitourinar
16%

boli endocrine/de nutritie/metab


63%

altele

Figura 8.4. Structura deceselor pe cauze, Romnia, 2003


Sursa: Anuar de statistic sanitar, 2003, Ministerul Sntii, Centrul de Calcul Statistic Sanitar
i Documentare Medical

150

Trebuie amintit faptul c ratele specifice de mortalitate nu demonstreaz i povara


bolii, msurat printr-un indicator sintetic care ine cont att de anii de via pierdui prin
deces prematur ct i de anii de via trii n incapacitate. Acest indicator numit Disability
Adjusted Life Years (DALY) pune n eviden o alt ierarhie a poverii bolii n Romnia
(Tabel 8.2.).
Grupa de boli
Boli cardiovasculare
Tumori maligne
Tulburri mentale/de comportament
Accidente, traumatisme, otrviri
Boli ale Sistemului Nervos Central
Boli aparat digestiv
Boli aparat respirator
Boli infecioase
Alte boli

DALY la 1000 locuitori


60
18,97
18,79
16,73
13,67
11,89
10,77
3,67
33,61
188,1

% din total DALY


31,88
10,1
9,98
8,89
7,26
6,32
5,72
1,95
17,86
100

Total DALY
Tabel 8.2. Structura DALY pe cauze, Romania, 1998
Sursa: Studiu efectuat de Institutul de Sntate Public Bucureti, 1999

I. Morbiditate
In Romnia modelele de morbiditate i mortalitate au suferit modificri importante n
ultimele decenii, n sensul creterii prevalenei bolilor cronice i a mortalitii de aceste
cauze, n contextul creterii ponderii populaiei vrstnice, asociat cu aciunea multipl a
factorilor de risc biologici, de mediu, comportamentali i cu influena condiiilor socioeconomice i de asisten medical.
Informaiile de rutin referitoare la morbiditatea bolilor netransmisibile subestimeaz
mult nivelul real al fenomenului. Date de bun calitate s-au obinut numai din anchetele
strii de sntate efectuate de Ministerul Sntii prin Centrul de Calcul, Statistic Sanitar
i Documentare Medical. Ultima anchet efectuat a avut loc n 1997.
Pe de alt parte, informaiile de rutin referitoare la morbiditatea bolilor transmisibile
au o calitate mult mai bun, deoarece este funcional un sistem de supraveghere al bolilor
transmisibile, aflat n prezent n plin proces de restructurare. Dintre bolile transmisibile care
reprezint prioriti ale sntii publice putem aminti: tuberculoza (Romnia se afl pe
primul loc n Europa n ceea ce privete nivelul incidenei tuberculozei), bolile cu
transmitere sexual (incidena sifilisului a crescut de 3 ori n 2003 fa de 1989), infecia
HIV/SIDA (4679 cazuri de SIDA n 2003), infeciile nosocomiale (datele de care dispunem
n prezent nu reflect nivelul real al fenomenului).

151

II. Determinanii strii de sntate


1. Factori comportamentali
Aa cum arat evidenele, factorii comportamentali cu impactul cel mai puternic
asupra strii de sntate sunt: fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri, dieta,
inactivitatea fizic.
Fumatul a luat amploare n Romnia dup 1990, att n rndul brbailor ct i al
femeilor, dar mai ales n rndul tinerilor. Ancheta strii de sntate a populaiei din 1997 a
artat c 46% dintre brbaii i 13 % dintre femeile de peste 18 ani fumeaz n mod regulat.
Este o valoare mare dac o comparm cu media rilor din Uniunea European, dar similar
cu cea a rilor din Centrul i Estul Europei. Fumatul n spaiile publice a fost reglementat
prin lege n decembrie 2002.
In ceea ce privete consumul de alcool, aceeai Anchet a strii de sntate a
populaiei din 1997 a artat c 56,2% dintre persoanele de peste 15 ani erau consumatori de
alcool, dintre care 3,7% dependeni de alcool. Consumul de alcool este cel mai frecvent la
grupa de vrst 25-44 ani (66,3%).
Consumul de droguri este un fenomen care a aprut n Romnia numai dup 1990.
Diferite studii efectuate n Romnia au furnizat estimri foarte diferite ale prevalenei
consumului de droguri intravenoase. De exemplu, un studiu al Institutului Naional de
Cercetare i Dezvoltare n Sntate a estimat c n 1998 existau n Romnia 1000 de
consumatori de droguri intravenoase. Pe e alt parte, un raport preliminar al unui studiu
efectuat de UNICEF a estimat la 30.000 numrul consumatorilor de droguri intravenoase n
2002, numai n Bucureti. Este nevoie i de alte studii care s ajung la nite concluzii mai
ferme.
2. Factori socio-economici
Factorii sociali i economici au contribuit i ei la deteriorarea strii de sntate a
populaiei din Romnia dup 1990 fie direct, fie indirect prin aciunea asupra altor factori
cu influen asupra strii de sntate. Factorii socio-economici cu un impact deosebit
asupra strii de sntate sunt: nivelul srciei, rata omajului, structura cheltuielilor n
gospodrie, excluziunea social.
Nivelul srciei n 2002 era estimat la 27%, iar cel al srciei extreme la circa 11%,
conform raportului Bncii Mondiale din Septembrie 2003. Situaia prezint cea mai mare
gravitate n regiunea de nord-est a rii, n care rata srciei depete 40%. Categoriile
populaioanle cele mai afectate de srcie sunt: copii abandonai, neglijai sever, abuzai,
trind n srcie extrem; familii n omaj cronic; familii cu muli copii; femei victime ale
violenei domestice, victime ale traficului de persoane, exploatrii sexuale; populaia din
zone defavorizate economic; populaia rom srac.
Rata omajului n Romania a fost de 7% n decembrie 2003. Aceast valoare include
numai omerii nregistrai oficial. Grupa de vrst cea mai afectat de omaj este cea sub 25
de ani, la care nivelul ratei omajului a atins n decembrie 2003 valoarea de 18,5%.
Structura cheltuielilor n gospodrie reflect n general nivelul de bunstare al unei
familii. Dei populaia Romniei cheltuiete lunar mai puin pe alimente n 2002 (35,8%
din totalul cheltuielilor pe gospodrie) dect n 2000 (38,5%), aceast valoare este nc
suficient de mare pentru a plasa populaia Romniei aproape de limita srciei (dac se
consider aceast limit la 40% cheltuieli cu alimentele n gospodrie). Pentru sntate, o
gospodrie cheltuiete n medie numai 3,6% din totalul cheltuielilor.
3. Factori de mediu
Mediul nconjurtor este un factor cu un impact deosebit asupra strii de sntate,
influennd apariia multor boli, cum ar fi: afeciunile respiratorii cronice, cardiovasculare,
alergice, endocrine, de metabolism i nutriie, bolile psihice i nu n ultimul rnd bolile
neoplazice. In aceast grup de determinani ai strii de sntate trebuie s se ia n
considerare: calitatea aerului, a apei, a solului, a alimentelor, a locului de munc, a
aezrilor umane i factori fizici cum ar fi zgomotul i radiaiile.

152

Conform rapoartelor publicate de Ministerul Mediului i al Gospodririi Apelor, s-a


putut observa n ultimii ani o uoar mbuntire a calitii aerului datorat pe de o parte
diminurii activitilor economice i realizrii programelor de retehnologizare i
modernizare de la nivelul unor uniti industriale, i pe de alta intensificrii activitii
Inspectoratelor de Protecia Mediului. Dac n 1995 existau numai 474 de staii de
monitorizare a calitii aerului, n 2002 numrul lor a ajuns la 700. Din datele raportate de
Ministerul Mediului i al Gospodririi Apelor se poate observa o scdere a emisiilor totale
anuale de gaze cu efect de ser, dintre care putem meniona scderea emisiilor de CO2 (de
la 194,8 ktone n 1989 la 66,8 ktone n 2000) i CH4 (de la 2,3 ktone n 1989 la 1,2 ktone n
2000). Au sczut uor i emisiile de NO2 (de la 362 ktone n 1996 la 332 ktone n 2000) i
de SO2 (de la 898 ktone n 1996 la 773 ktone n 2000). Din aceleai date a rezultat c n
anul 2000, circa 18 mii ha de teren agricol au fost contaminate prin acoperirea terenurilor
cu deeuri i reziduuri solide, terenuri scoase din circuitul agricol.
Conform datelor publicate de Ministerul Transporturilor, Construciilor i Turismului,
transportul pasagerilor s-a intensificat n anul 2003 fa de 2002, mai ales n transportul
rutier (de la 5,2 milioane pasageri-km n 2002 la 9,4 milioane pasageri-km n 2003).
Modurile de transport mai puin poluante pentru mediu (fluvial, aerian) au marcat
diminuri ale traficului.

153

CAPITOLUL IX
SNTATEA PUBLIC SI INTEGRAREA EUROPEAN
Uniunea European reprezint familia rilor democratice europene, dedicat
eforturilor comune pentru meninerea pcii i prosperitii. Nu este un stat care s
nlocuiasc statele existente, dar este mai mult dect orice alt organizaie internaional,
Uniunea European fiind unic din acest punct de vedere. Statele membre au constituit
instituii comune, crora le deleag o parte din suveranitatea lor, astfel nct deciziile n
probleme specifice de interes comun pot fi luate n mod democratic la nivel European.
Aceast extindere a suveranitii este de fapt ceea ce este cunoscut sub termenul de
integrare european
Rdcinile istorice ale Uniunii Europene i au originea n timpul celui de- al doilea
rzboi mondial. Ideea integrrii europene a fost conceput pentru ca astfel de crime i
distrugeri s nu se mai produc. A fost propus pentru prima dat de Ministrul Afacerilor
Externe al Franei Robert Schuman ntr-un discurs din 9 mai 1950. Aceast dat,
considerat data naterii a ceea ce este acum Uniunea European, este celebrat acum ca
Ziua Europei.
n 1950 Robert Schuman a propus unificarea industriilor crbunelui i oelului din
Europa de Vest. Ca rezultat, n 1951, a fost nfiinat Comunitatea European a Crbunelui
i Oelului (ECSC), cu 6 ri membre: Belgia, Germania de Vest, Luxemburg, Frana, Italia
i Olanda. Puterea de decizie privind industria crbunelui i oelului n aceste ri se afla n
minile unui independent, un organism supranaional numit nalta Autoritate. Jean
Monnet a fost primul preedinte al acesteia.
ECSC a fost aa un succes nct n civa ani, aceleai ase ri au decis s mearg mai
departe i s integreze i alte sectoare ale economiei.
n 1957 au semnat tratatul de la Roma crend Comunitatea European de Energie
Atomic (Euratom) i Comunitatea Economic European. Statele membre au ndeprtat
barierele de schimb dintre ele formnd o pia comun.
n 1967 instituiile celor trei Comuniti Europene s-au unit, aparand astfel o singur
Comisie i un singur Consiliu de Minitri, la fel ca si Parlamentul European.
Iniial, membrii Parlamentului European erau alei de parlamentele naionale, dar n
1979 s-au inut primele alegeri directe, permind cetenilor statelor membre s voteze
candidatul dorit. De atunci, alegerile directe se desfoar din 5 n 5 ani.
Tratatul de la Maastricht (1992) a introdus noi forme de cooperare ntre guvernele
statelor membre ca exemplu n aprare i n domeniul justiiei i afacerilor interne. Prin
adugarea acestei cooperri interguvernamentale la sistemul comunitar existent, Tratatul de
la Maastricht a creeat notiunea de Uniunea European, inclusiv cu aparteneta cetatenilor la
acest spatiu comun.
n 1992 Uniunea European a decis pentru o uniune economic i monetar (EMU),
implicnd introducerea unei monede europene unice manageriat de Banca Central
European. Moneda unic euro- a devenit realitate la 1 ianuarie 2002 , cnd bancnotele i
monedele euro au nlocuit moneda naional n 12 din cele 15 ri ale Uniunii Europene
(Belgia, Germania, Grecia, Spania, Frana, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Austria,
Portugalia i Finlanda).
Uniunea European s-a mrit prin mai multe valuri succesive de aderare. Danemarca,
Irlanda i Marea Britanie au aderat n 1973 urmate de Grecia n 1981, Spania, Portugalia i
Austria n 1986, Finlanda i Suedia n 1995.

154

Uniunea European a mai primit 10 noi ri n 2004: Cipru, Republica Ceh, Estonia,
Ungaria, Letonia, Lituania, Polonia, Malta, Slovacia i Slovenia. Bulgaria i Romnia se
ateapt s adere peste civa ani, iar Croatia i Turcia sunt tari candidate, asemenea in
proces de negociere a aderarii.
Pentru a se asigura c Uniunea European poate s funcioneze eficient cu 25 sau mai
muli membri, sistemul de luare a deciziilor a trebuit s fie (re)organizat. De aceea Tratatul
de la Nisa a stabilit noi reguli n ceea ce privete mrimea instituiilor Uniunii Europene i
modul lor de lucru. A intrat n vigoare la 1 februarie 2003. Din 2004 tarile membre au votat
la Roma prima constitutie a UE.
Legislaia este fundamental pentru Uniunea European. Toate procedurile si deciziile
Uniunii Europene se bazeaz pe tratate, care sunt acceptate de toate rile membre ale
Uniunii Europene.
n anii de nceput, majoritatea cooperrilor ntre rile europene era bazat pe
schimburi i economie, dar acum Uniunea European se ocup de multe alte subiecte de
importan major pentru viaa de zi cu zi, cum sunt: drepturile cetenilor, securitatea i
justiia; creerea de noi locuri de munc; dezvoltarea regional; protecia mediului;
realizarea globalizrii muncii pentru fiecare.
Uniunea European a oferit jumtate de secol de stabilitate, pace i prosperitate. A
ajutat la creterea nivelului de via, construind o singur pia european, lansnd o
singur moned european, euro, i ntrind vocea UE n lume.
Mecanismele juridice prin care aceste structuri opereaz sunt reprezentate de tratate,
regulamente, directive, decizii, opinii si recomandri. Tratatele au putere de lege n toate
statele membre i dau UE competene n anumite domenii n care poate emite regulamente
i directive. Regulamentele (dispoziiile) au aplicabilitate direct i imediat. Directivele
sunt adaptate la nivel naional ntr-un interval fix. Deciziile au aceai putere ca
regulamentele, doar pentru.anumite state, organizaii sau indivizi ctre care sunt
direcionate. Opiniile i recomandrile pot fi adoptate de Consiliul de Minitri, dar nu au
putere de lege. Se poate spune c baza legislaiei comunitare se sprijin pe tratate,
regulamente i directive; interpretarea detaliat a acestora se face pe baza cazurilor judecate
de ctre Curtea European de Justiie.
Cadrul instituional care asigur funcionalitatea UE este reprezentat de Consiliul de
Minitrii al Uniunii Europene care este format din guvernele statelor membre, aprob
legislatia cu vot majoritar (piata interna) sau unanim (sntate public - tutun)- Parlamentul
European ales direct de ctre cetenii statelor membre la fiecare 5 ani- Comisia European
care iniiaz legislaia secundar- Curtea European de Justiie care este arbitrul final i
Curtea de Conturi.
Tratatele UE care au definit baza legala pentru piata comuna au ca scop apararea
celor patru libertati de miscare: a persoanelor, a capitalului, a serviciilor si a bunurilor.
Sntatea este mentionata n art. 36 al Tratatului Unic European din 1985, care d dreptul
statelor membre s limiteze comerul bunurilor, acolo acest lucru se justific pe baza
proteciei sntii i vieii umane. Libera circulaie a persoanelor are implicaii att pentru
profesionistii sanitari ct i pentru pacieni; libera circulaie a serviciilor poate avea implicaii
pentru. asigurrile de sntate; libera circulaie a bunurilor include produsele medicale, n special
medicamentele i consumabilele.
Chiar dac problemele de sntate public erau pe masa de lucru a Comisiei Europene
naintea conferinei interguvernamentale asupra uniunii monetare si politice, finalizate prin Tratatul
de la Maastricht, doar n acesta din urm apar referiri specifice la domeniul sntii publice n art
129. Unul din cele mai importante paragrafe din acest articol se refer la protecia sntii i
cerina ca aceasta s se aplice la toate celelalte politici i programe ale UE. Aceasta clauz este

155

foarte clar statuat i va trebui avut n atentie nu doar de statele membre ci i de cele candidate,
precum Romnia, atunci cnd dezvolt programe n alte domenii dect cel sanitar, dar care pot
avea consecine asupra sntii populaiei.
n esen, dei nu exist cerine ale UE ca sistemele sau reformele sistemelor de sntate s
aib o structur anume, conform principiului convergenei rezultatele acestora ar trebui s fie
aceleai asupra strii de sntate a cetenilor Uniunii Europene. Acest aspect, face neproductiv
cutarea unui sistem de sntate european n ale crui tipare s se ncerce realizarea sistemului
de sntate ideal. Pentru Romnia acest lucru are cu att mai mult relevan cu ct n perioada
actual sistemul naional de sntate trece prin cele mai radicale schimbri de structur din
ultimii 50 de ani; practic, conform cerinelor UE, important nu este modelul ales pentru
furnizarea serviciilor de sntate, ci rezultatul acestui sistem astfel nct starea de sntate a
populaiei s nu aibe de suferit n urma alegerii fcute.
n capitolul de fa se vor analiza succint implicaiile libertii de micare pentru
pacieni i personalul medical.
Fa de standardele empirice ale rilor europene, densitatea medical este sczut,
constatndu-se un deficit de 35.6% fa de rile UE, i de 38.4% fa de rile CEE.
Romnia (1999) ..191.4 medici la 100000 locuitori
UE (1996) . 297.5 medici la 100000 locuitori
CEE (1996) .. 311.1 medici la 100000 locuitori
n ceea ce privete structura pe specialiti medicale, exist importante diferene
ntre Romnia i rile europene, att n ceea ce privete tipul i denumirea specialitilor,
ct i n repartiia medicilor pe specialiti (tabelele 9.1. si 9.2.).
Tara
Letonia
Rusia
Moldova
Slovacia
Olanda (1997)
Slovenia
Estonia
Elvetia
Lituania
Ungaria
Turcia
Cehia
Croatia
Portugalia
Romania
Italia (1997)
Germania (1997)
Franta (1997)
Belgia

Total MG
489
34260
1674
2160
6997
933
789
4250
2345
6766
42937
6992
3066
6841
18333
53880
6703
84776
15633

MG%000 loc.
19.97
23.38
38.94
40.07
44.82
47.26
54.42
59.78
63.34
67.04
67.67
67.92
68.12
68.55
81.47
93.71
103.32
148.52
153.22

Locuitori/1 medic
5008
4277
2568
2496
2231
2116
1838
1673
1579
1492
1478
1472
1468
1459
1227
1067
968
673
653

Tabel 9.1. Numarul total si indicele de asigurare cu medici de medicin general (asistena primar)
n cteva ri europene, 1998
Sursa: Baza de date Health-for-All, 2000

156

Tara

Total medici spital Procent medici spital

Franta (1997)
Cehia
Moldova
Bulgaria
Belgia
Romania (1997)
Lituania
Elvetia
Estonia
Ucraina
Rusia
Georgia (1997)
Germania
Slovenia
Finlanda
Ungaria
Croatia
Slovacia
Portugalia

39880
8141
5092
9796
16020
16313
6273
10113
1912
67266
284326
11555
135854
2251
7808
18646
5393
10970
22501

22.5
26.1
33.8
34.4
39.8
40.4
42.9
44.0
44.4
46.0
46.1
47.1
47.3
50.0
50.6
51.7
52.4
57.6
72.3

Locuitori/ 1medic
spital
1470
1265
844
843
637
1382
590
703
758
744
515
467
604
877
660
541
835
491
444

Tabel 9.2. Numrul i procentul medicilor care lucreaz n spital n ri europene, 1998

I. Libera circulaie a specialitilor n Uniunea European


Specialitii din domeniul sntii au o poziie privilegiat. Lor le-au fost ncredinate
de ctre stat anumite drepturi care le sunt refuzate altora (cum ar fi prescrierea de
medicaie, n cazul medicilor i, n anumite ri, al asistentelor), i tot ei au dreptul exclusiv
de a fi angajai n anumite posturi. n schimb, au i anumite responsabiliti. Ca indivizi, ei
trebuie s se asigure c i mbuntesc n mod constant competenele i cunotinele,
deoarece ei trebuie s respecte anumite standarde etice, n special cele care privesc evitarea
unor situaii n care poziia lor n relaia cu pacienii ar putea fi exploatat. mpreun,
specialitii din domeniul sntii joac un rol important n stabilirea amplorii i naturii
pregtirii profesionale, n stabilirea unui cadru pentru nvarea continu, n monitorizarea
calitii practicii clinice i n asigurarea aplicrii unor nalte standarde etice.
Aceste responsabiliti colective sunt asumate la nivelul fiecrui stat membru al
Uniunii Europene (UE). Mecanismele folosite difer n mod considerabil, reflectnd
diferenele istorice ntre instituiile implicate (universiti, administraie, organizaii
profesionale etc.) i relaia dintre specialitii din domeniul sntii i stat. n esen,
legislaia european asupra circulaiei specialitilor nu reflect aceste diferene, prevederile
sale fiind bazate pe principiul recunoaterii reciproce. Dac un program de formare se
conformeaz unui standard de baz, definit n mod obinuit prin durata procesului de
formare, se presupune c absolvenii programului respectiv au atins un nivel de competen
care le permite s lucreze oriunde n Uniunea European.
Este evident c se vor obine anumite beneficii din promovarea liberei circulaii.
Oferta de munc n domeniul specialitilor din domeniul sntii este extrem de
neuniform n Europa, n unele ri existnd surplus, iar n altele fora de munc din acest

157

domeniu este insuficient. Dei reprezint o potenial problem, diversitatea modurilor n


care se asigur asistena medical, creeaz i numeroase oportuniti pentru schimbul de
exemple de bune practici. Cu toate acestea, exist o oarecare ngrijorare n acest sens. n
primul rnd, exist o convingere foarte puternic, n sensul c nu n toate rile
competenele dobndite sunt echivalente, existnd adesea diferene n ceea ce privete
timpul petrecut n contact direct cu pacienii i experiena practic rezultat de aici. Aceste
convingeri pot aciona ca o barier n calea mobilitii i, dei sunt ilegale, este posibil s se
foloseasc forme indirecte de discriminare. n al doilea rnd, dezvoltarea rapid a
cunotinelor din domeniul asistenei medicale face ca o persoan care s-a calificat n acest
domeniu cu zece ani n urm s fie foarte repede depit dac nu ia anumite msuri pentru
a fi la curent cu progresul. Aceast situaie a fost motivul pentru care unele guverne au
introdus un sistem de reconfirmare, conform cruia calificrile unei persoane rmn
valabile atta timp ct persoana respectiv poate dovedi c este capabil s practice
respectiva profesie. Cu toate acestea, ntregul domeniu al formrii profesionale continue
cunoate variaii enorme n Europa.
Astfel, provocarea este identificarea modalitilor prin care s se promoveze libera
circulaie, promovnd n acelai timp i nalte standarde de cunotine profesionale, att n
momentul calificrii iniiale, ct i pe ntreg parcursul carierei.
II. Cadrul legal
Dei Tratatul de baza al UE instituie un cadru general n ceea ce privete libera
circulaie a specialitilor din domeniul sntii, prevznd posibilitatea de coordonare a
regulilor care reglementeaz activitile independente, s-a hotrt c pentru specialitii din
domeniul sntii este nevoie de o atenie special. Legislatia specifica a UE prevede c
"n cazul profesiei medicale, al profesiunilor adiacente i al farmacitilor, abolirea
progresiv a restriciilor se face n funcie de coordonarea condiiilor pentru exercitarea
acestor profesiuni n diversele state membre". Acesta este motivul pentru care profesiunea
de medic i celelalte profesiuni din domeniul asistenei medicale au fost printre primele
profesiuni pentru care au fost elaborate reglementri specifice la nivelul Comunitii
Europene. (Lonbay, 2000; Richards, 2000).
Calificrile profesionale pot fi recunoscute prin dou modaliti n toate rile membre
ale UE, i exist dou tipuri de directive care stabilesc criteriile ce stau la baza recunoaterii
profesionale.
Directivele sectoriale se aplic anumitor profesiuni cum ar fi cele de arhitect, moa,
farmacist, medic, asistent medical pentru asisten general, stomatolog i medic
veterinar; aceste directive sunt puse n aplicare pe baza recunoaterii reciproce a
diplomelor.
Toate celelalte profesiuni sunt ncadrate ntr-un sistem general de recunoatere a
profesiunilor care funcioneaz conform principiului reglementrii sau nereglementrii unei
anumite profesiuni.
ntr-o ncercare de a facilita libera circulaie a specialitilor din domeniul sntii, au
fost adoptate aa numitele "directive ale medicilor" 75/362/CEE i 75/363/CEE (Consiliul
Uniunii Europene, 1975a i b); directivele au fost adoptate n 1975 i sunt n vigoare de la
nceputul anului 1976, cu mult nainte de realizarea pieei comune. Aceste directive le
asigur medicilor dreptul de a fi recunoscui ca atare n orice stat membru al UE dac
ndeplinesc concomitent condiiile de mai jos:
- sunt ceteni ai unui stat membru;
- au absolvit studii fundamentale ntr-un stat membru i au o diplom recunoscut.
Prima directiv 75/362/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1975a) se refer la
recunoaterea reciproc a calificrilor din domeniul medical, acestea fiind separate n trei
categorii:
- diplome, certificate sau alte dovezi ale calificrii formale n domeniul medicinii
generale ;

158

- documentele referitoare la specializrile n medicin care sunt comune tuturor


statelor membre ;
- documentele referitoare la specializrile n medicin specifice pentru dou sau mai
multe state membre .
Fiecare stat membru are obligaia de a recunoate calificrile precizate n aceast
directiv, acordnd aceleai drepturi, n baza acestor calificri, pe teritoriul su ca i pe
teritoriul statului membru care a acordat documentul respectiv. Recunoaterea specializrii
este un aspect mai complex dect recunoaterea studiilor fundamentale. Dac un medic a
urmat o specializare ntr-o specialitate comun tuturor statelor membre i cuprins n lista
din directiv , atunci acel medic are dreptul s fie recunoscut ca specialist oriunde n cadrul
UE. De asemenea, specializrile care sunt comune pentru dou sau mai multe state membre
trebuie recunoscute pe tot cuprinsul UE . Totui, aceste prevederi nu acoper toate
specializrile, iar procesul de obinere a recunoaterii pentru specializrile mai puin
comune poate fi extrem de lent.
Directiva 75/363/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1975b) prevede coordonarea
cursurilor din cadrul nvmntului medical. Statele membre au obligaia de a asigura
garanii conform crora, pe parcursul pregtirii, indivizii vor dobndi:
- cunotine corespunztoare n tiinele care stau la baza medicinii i o bun nelegere
a metodelor tiinifice;
- o nelegere suficient a structurii, funciilor i comportamentelor persoanelor
sntoase i bolnave, precum i a relaiilor dintre starea sntii i mediul fizic i social al
fiinei umane;
- cunotine corespunztoare despre disciplinele i practicile clinice;
- experien clinic adecvat n spitale, sub supraveghere corespunztoare.
n ceea ce privete pregtirea specialitilor, pentru fiecare specializare sunt prevzute
perioadele minime de pregtire.
O directiv ulterioar, 86/457/CEE, (Consiliul Uniunii Europene, 1986: 26) se refer
la standardele pentru practica general, dar aceast directiv nu a fost pus complet n
aplicare dect n ianuarie 1995. Scopul su este de a compensa dezechilibrele considerabile
care exist ntre standardele pentru practica general din statele membre.
Toate aceste trei directive au fost abrogate i codificate, cu diverse modificri pentru
mai multe specializri, prin Directiva Consiliului 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene,
1993a). Obiectivul principal al Directivei 93/16/CEE este de a stabili standardele minime
de pregtire care sunt necesare i suficiente pentru recunoaterea reciproc a diplomelor
medicale. n afar de acest aspect, organizarea i coninutul pregtirii medicale sunt, n cea
mai mare parte, responsabilitatea fiecrui stat membru. De asemenea, directiva are rolul de
a stabili regulile referitoare la schimbul de informaii dintre comisiile de
autorizare/disciplinare din statele membre despre medicii care au oferit tratament neadecvat
din cauza neglijenei, a calificrii necorespunztoare sau a unor probleme de sntate
mintal, inclusiv alcoolismul sau alte dependene.
Conform aceleiasi directive, statele membre au obligaia de a recunoate diplomele
enumerate la articolul 3, care au fost acordate n conformitate cu prevederile articolului 23.
Articolul 23 stipuleaz faptul c pregtirea medical trebuie s cuprind un curs cu durata
minim de ase ani, cu 5500 de ore de pregtire teoretic la nivel universitar. Directiva se
refer i la pregtirea medical specializat.
III. Medicii generaliti
ncepnd cu luna ianuarie 1990, statele membre trebuie s instituie nivele minime
suplimentare de pregtire. Din ianuarie 1995, medicii care doresc s devin practicieni
generaliti n sisteme cum este Serviciul Naional de Sntate (National Health Service) din
Marea Britanie trebuie s urmeze o pregtire profesional cu durata minim de doi ani, sub
supravegherea autoritilor competente; aceast pregtire trebuie s fie mai mult practic

159

dect teoretic. Aceast pregtire profesional suplimentar trebuie s cuprind i angajarea


cursantului n activiti profesionale sau asumarea de responsabiliti fa de persoanele cu
care lucreaz.
IV. Specialitii
Specializrile enumerate n articolul 5 sunt recunoscute de ctre toate statele membre,
iar cei care dein diplomele relevante au dreptul s fie recunoscui automat, n baza faptului
c specializrile enumerate n articolul 7, i care sunt comune pentru dou sau mai multe
state membre, sunt recunoscute automat de ctre statele membre enumerate n acest articol.
Conform articolului 8, cetenii UE care vin din alte state membre care nu asigur pregtire
n specializrile menionate n articolele 4 i 6, dar care doresc s obin o diplom de
specialist, trebuie s urmeze pregtirea cerut de ctre statul gazd, dac le este recunoscut
pregtirea din domeniu pe care au urmat-o deja.
V. Msuri de protecie
Directiva le permite statelor membre gazd s solicite informaii referitoare la
caracterul i reputaia medicilor imigrani, dac respectivul stat solicit astfel de referine i
pentru proprii si medici Prin Decizia Consiliului 75/364/CEE (Consiliul Uniunii
Europene, 1975 c) a fost instituit un Comitet Consultativ pentru pregtirea medical
(ACMT - Advisory Committee of Medical Training) care are rolul de a asigura respectarea
unor standarde la fel de exigente att n privina pregtirii fundamentale ct i a celei
continue. De asemenea, a fost nfiinat un Comitet de Funcionari Superiori n Sntate
Public (Committee of Senior Officials on Public Health) care s adapteze directivele la
condiiile n permanent schimbare dar, aceste schimbri se produc att de rapid nct este
dificil ca directivele s poat fi actualizate n acelai ritm (Lonbay, 2000).
Directiva 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1993 a) a fost recent modificat i
completat, fiind chiar i n prezent supus unor noi modificri i completri. n 1998,
Comisia European a prezentat un proiect legislativ care viza actualizarea mai multor
directive ale UE referitoare la recunoaterea reciproc a calificrilor profesionale. Aa
numita directiv SLIM, parte a iniiativei Legislaie Simplificat pe Piaa Intern (Simpler
Legislation in the Internal Market), avea rolul de a cuprinde modificrile i completrile la
"Directiva Medicilor", precum i pe cele referitoare la diplomele de asistent medical,
moa, stomatolog, medic veterinar i arhitect. n mai 2001, Comisia European a adoptat o
nou directiv (2001/19/CE) (Parlamentul European i Consiliul Uniunii Europene, 2001
b), prin care se modificau directiva 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1993 a),
precum i alte directive referitoare la profesiunile de asistent medical n asistena
general, stomatolog, medic veterinar, moa, arhitect, farmacist i medic.
VI. Directivele n vigoare
Pentru ca prevederile pieei unice n privina specialitilor din domeniul sntii s
aduc beneficii tangibile pentru sistemele de sntate din Europa, acestea trebuie s
faciliteze circulaia la un nivel care s permit redresarea diferenelor considerabile n
oferta de munc din ntreaga Europ. Exist prea puine dovezi c s-a reuit acest lucru
(Jinks et al., 2000). Dei este posibil ca specialitii din domeniul sntii s aib o poziie
mai bun dect alii n ceea ce privete transferul competenelor lor dintr-o ar n alta,
amploarea circulaiei n UE a fost extrem de limitat. Mobilitatea medicilor a fost cea mai
studiat. De exemplu, n Marea Britanie, care este prin tradiie cel mai mare importator de
specialiti din domeniul sntii, n parte datorit utilizrii pe scar larg a limbii engleze,
au fost atrai relativ puini medici din alte ri (Brazier et al., 1993; Lonbay, 2000). n 1998,
411 medici au venit n Marea Britanie din Germania. Lor li s-au adugat 291 de medici din

160

Grecia, apoi din Italia i Irlanda, din fiecare venind sub 200 de persoane (Lombay, 2000).
n acelai an, 219 medici au migrat n Grecia (156 din Italia i 43 din Germania).
Eecul directivei pentru medici de a promova mobilitatea a fost atribuit barierelor
culturale, sociale i instituionale (inclusiv problemei lingvistice) i meninerii politicilor
naionale restrictive. Nu toate statele membre au pus n aplicare directiva n toate
domeniile. n 2000, Comisia European a deferit Olanda, Irlanda i Portugalia Curii
Europene de Justiie pentru c nu au implementat Directiva 98/21/CE, care modific i
completeaz Directiva 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1993a) privind medicii
specializai n medicina ocupaional. De asemenea, Comisia a trimis un aviz nsoit de
justificri Olandei, Irlandei, Spaniei i Portugaliei n privina neimplementrii Directivei
98/63/CE pentru modificarea i completarea Directivei 93/16/CEE (Consiliul Uniunii
Europene, 1993a), modificnd lista diplomelor medicilor specializai recunoscui n
ntreaga Uniune European (Comisia European, 2000a).
O alt problem este aceea c directivele de recunoatere reciproc se aplic numai
diplomelor obinute n statele membre ale Uniunii Europene, i nu acoper diplomele din
ri tere. Acest lucru ridic probleme n ri cum ar fi Marea Britanie, unde foarte muli
medici s-au specializat n ri tere (n special n zona Indiei), dar ale cror calificri au fost
recunoscute i aprobate de ctre GMC (organismul de reglementare al medicilor).
Majoritatea acestor medici au obinut, de asemenea, calificri suplimentare n Marea
Britanie. Deoarece calificrile lor sunt recunoscute de organismul de reglementare din
Marea Britanie, se argumenteaz c acestea ar trebui recunoscute i de celelalte state
membre. Este programat extinderea legislaiei care s oblige organismele de nregistrare
s ia n considerare experiena dobndit n ri tere de ctre medicii nregistrai i care
practic n cadrul SEE (Spaiul Economic European), astfel nct fiecare caz s poat fi
tratat individual, dei anumite ri s-au opus (Richards, 2000).
VII. Implicaiile pentru asistena medical
Dup cum precizam anterior, directivele medicale stabilesc doar un set minim de
standarde de instruire. Dei aceste standarde pot fi puse n aplicare, modul oarecum vag n
care sunt definite , n principal pe baza duratei pregtirii i fr precizri n privina
coninutului acesteia, nseamn c exist variaii considerabile la nivelul amplorii i naturii
pregtirii necesare n diferitele state membre. n prezent, nu exist nici un fel de apropiere
legislativ n ceea ce privete compoziia, funcia sau metodele de lucru ale autoritilor
naionale competente care rspund de supervizarea pregtirii. De asemenea, nu exist nici
un forum european n care acestea s se reuneasc pentru a discuta probleme de pregtire i
de asigurare a calitii (McKee, 2004). Problema pregtirii medicale de specialitate are
implicaii aparte pentru serviciile medicale, deoarece medicii care se formeaz sunt
implicai att n roluri din domeniul pregtirii, ct i n roluri din domeniul asistenei
medicale. Din perspectiv istoric, durata pregtirii de specialitate variaz considerabil de
la o ar la alta, avnd o durat semnificativ mai lung n Marea Britanie i Irlanda. n
prezent, ambele ri au redus aceste perioade, ceea ce a avut implicaii importante pentru
asigurarea personalului din spitale, n special la nivelul spitalelor mai mici, care s-au bazat
foarte mult timp pe un flux continuu de studeni care asigurau o proporie nsemnat din
ngrijirile medicale i chirurgicale, n special seara i la sfrit de sptmn. Reducerea
perioadelor de pregtire, completat de trecerea de la componenta servicii la componenta
pregtire, a ameninat viabilitatea unor spitale, avnd implicaii asupra distribuiei
geografice a unitilor medicale. Aceast situaie va fi influenat n plus, dup aplicarea
directivei asupra orelor de munc pentru tinerii medici (Consiliul Uniunii Europene,
1993b). Cu toate acestea, cea mai important consecin a acestei directive este
presupunerea c specialitii din domeniul sntii care satisfac standardele minime
prevzute n directive sunt specialiti suficient de calificai pentru a practica.
Exist astfel, mai multe probleme nerezolvate, a cror importan se amplific pe
msur ce un numr tot mai mare de pacieni sunt tratai n alte state membre i, n special,

161

n cazurile n care autoritile din domeniul medical i fondurile de asigurri medicale


ncheie contracte cu furnizori din alt stat membru. Formal, poziia legal este evident,
adic cei care ncheie contracte cu furnizori nu pot impune condiii care sunt, n mod direct
sau indirect, discriminatorii. Acest lucru nseamn c specialitii din domeniul sntii din
celelalte state membre trebuie s respecte orice sisteme de formare profesional continu i
reconfirmare care sunt n vigoare n primul stat membru. Totui, acest lucru nseamn c
este posibil ca specialitii din domeniul sntii care se angajeaz n acest tip de contracte
s trebuiasc s respecte mai multe regimuri de reglementare diferite i costurile financiare
i de timp care decurg din acestea.
O problem suplimentar apare atunci cnd un specialist din domeniul sntii fie nu
reuete s obin reconfirmarea n ara sa, fie este radiat din registrul profesional relevant.
Atta vreme ct exist sisteme, dei imperfecte, care se ocup de a doua problem, este
foarte posibil ca o persoan s aib permisiunea de a practica ntr-un alt stat membru, dar
nu i n statul su.
n rezumat, accentul pe care directivele l pun pe promovarea liberei circulaii este
perceput a fi n detrimentul preocuprii de a asigura o calitate constant a specialitilor
implicai. Pe msur ce statele membre trec de la un model n care calificarea ca specialist
n domeniul sntii i d unei persoane dreptul de a profesa pe via, la un sistem bazat pe
dovedirea formrii profesionale continue, va fi nevoie s se introduc n mod explicit
aspecte legate de calitatea profesional.
In ceea ce priveste statutul profesionistilor medicali din Romania, este important de
mentionat ca, in cadrul procesului de negociere a aquisului comunitar (vezi mai jos), a fost
agreeata formula: 2+2+3 ani in ceea ce priveste libertatea de miscare a profesionistilor.
Acest lucru inseamna ca in primii doi ani de la aderare un stat membru poate refuza
acordarea dreptului de practica, daca considera ca acest lucru va distorsiona piata muncii;
in urmatorii doi ani poate face acelasi lucru, insa cu instiintarea argumentata a Comisiei UE
si in fine poate refuza dreptul de practica si pentru urmatorii trei ani, de data aceasta insa
doar cu acordul Comisiei UE.
VIII. Aquisul comunitar
Pentru a fi pregtii pentru aderare, noii membrii trebuie s adopte aa-numitul acquis
comunitar care nseamn aplicarea a 80,000 de pagini de legislaie UE, fcnd structurile
lor birocratice i administrative mai eficiente, ntrind sistemul lor juridic i crescnd
securitatea la graniele estice, etc. Acestea devin acum graniele externe ale unei Uniuni a
25 de ri. Frontierele externe sunt o precondiie necesar pentru a menine deschise
frontierele interne ale UE. UE a oferit asisten considerabil att material ct i tehnic i
consultan pentru a aduce controalele la frontier la standardele UE.
Condiiile de baz pentru calitatea de membru sunt:
- existena unor instituii stabile care s garanteze democraia;
- regula legii, respectrii i protejrii drepturilor omului i a minoritilor
- existena unei economii de pia funcionale
- capacitatea de a face fa forelor pieei i presiunilor competiionale n cadrul UE
- abilitatea de a-i asuma obligaiile de membru, incluznd unificarea economic i
monetar
Sunt 31 de capitole pe care un stat trebuie s le negocieze n vederea aderrii la
Uniunea European si pe care pentru mai multa acuratete le vom prezenta in denumirea
oficiala din engleza.
 Cap. 1 Free Movement of Goods
 Cap. 2 Free Movement for Persons
 Cap. 3 Freedom to Provide Services
 Cap. 4 Free Movement of Capital
 Cap. 5 Company Law
 Cap. 6 Competition Policy

162

 Cap. 7 Agriculture
 Cap. 8 Fisheries
 Cap. 9 Transport Policy
 Cap. 10 Taxation
 Cap. 11 European Monetary Union
 Cap. 12 Statistics
 Cap. 13 Social Policy
 Cap. 14 Energy
 Cap. 15 Industrial Policy
 Cap.16 Small and Medium Enterprises
 Cap. 17 Science and Research
 Cap.18 Education and Training
 Cap. 19 Telecommunications and Info
 Cap.20Culture and Audivisual Policy
 Cap. 21 Regional Policy and Co-ordination
 Cap. 22 Environment
 Cap. 23 Consumers and Health Protection
 Cap. 24 Justice and Home Affairs
 Cap. 25 Customs Union
 Cap. 26 External Relations
 Cap. 27 Common Foreign and Security Policy
 Cap. 28 Financial Control
 Cap. 29 Finance and Budgetary Provisions
 Cap.30 Institutions
 Cap. 31 Other Negotiations & Pre-Accession Coordination
Dupa cum se observa din cele 31 de capitole ale aquisului nici-unul nu este explicit
legat de sanatate. Trebuie de asemenea subliniat de la nceput c n actul fondator al
Comunitii Europene, tratatul de la Roma, nu exist nici o referire concret la sntate sau
probleme legate de sntate. EEC i-a dezvoltat programele i politicile economice fr s
fac nici o cerin explicit referitoare la consecinele lor pentru sntate. Un exemplu
concret este agricultura: politica din acest domeniu avea scopul de a se dezvolta astfel nct
s produc suficiente cantiti de produse care s conduc la sigurana alimentar pentru
populaie i venituri suficiente pentru fermieri. Un rezultat al acestei politici a fost ca
productorii de tutun au primit subvenii substaniale, chiar i azi acestea fiind, per ha, mai
mari dect pentru orice alt cultur, impactul acestei politici asupra sntii fiind evident.
ncepnd din anii 1970 minitrii sntii, la iniiativa celui belgian au nceput s se
ntlneasc pe o baz regulat: aceste reuniuni au devenit cunoscute drept consiliul
sanitar. n anii 1980 statele Comunitii Europene au nceput s colaboreze n cadrul a
diferite programe pe baza dezbaterilor i deciziilor adoptate de acest consiliu i au cerut
Comisiei Europene s furnizeze suport administrativ i s sprijine implementarea acestor
programe. n acest fel au demarat programe ca Europa contra cancerului i Europa
contra SIDA. Sprijinul administrativ a venit din partea unei uniti de sntate public
dezvoltate n cadrul Direciei de Sntate i Securitate la locul de munc, ca o parte a DG5,
n Luxemburg.
Ca atare problemele de sntate public erau pe masa de lucru a Comsiei Europene
chiar naintea conferinei interguvernamentale asupra uniunii monetare i politice finalizate
prin Tratatul de la Maastricht. n acesta din urma apar referiri specifice la domeniul
sntii publice n art 129.

163

1. UE trebuie s acioneze astfel nct s asigure un nalt nivel de protecie a sntii


umane prin ncurajarea cooperrii ntre statele membre i, dac este necesar, prin
sprijinirea activitilor lor.
Activitatea Comunitii va fi ndreptat spre prevenirea mbolnvirilor, mai ales
problemele de sntate majore, inclusiv dependena de droguri, prin promovarea
cercetrii etiologiei lor i a transmiterii, la fel ca i informaii i educaie pentru i despre
sntate.
Cerinele referitoare la protejarea snttii vor trebui s reprezinte o parte de baz a
politicilor comunitare din celelalte domenii.
2. Statele membre, mpreun cu Comisia, vor trebui s coordoneze ntre ele politicile i
programele n domeniile menionate n paragraful 1. Comisia poate, n strns cooperare
cu statele membre, s iniieze orice activitate pe care o consider util n promovarea
unei asemenea coordonri.
3. Comunitatea i statele membre vor trebui s dezvolte cooperarea cu tere state i
organizaiile internaionale n sfera sntii publice.
4. Pentru a realiza atingerea obiectivelor menionate n acest articol consiliul:
- acionnd n concordan cu procedurile descrise n art.189b, dupa consultarea
comitetelor economice i sociale i a celor regionale, va adopta msuri de stimulare,
excluznd orice armonizare a legilor i reglementrilor din statele membre.
- acionnd, la propunerea Comisiei, cu o majoritate calificat va adopta recomandri.
Tabel 9.3. Tratatul de la Maastricht, art. 129, sntatea public.

Acest paragraf se refer specific la domeniul preveniei, dar exclude serviciile de


sntate per se ca domeniu asupra crora institutiile UE pot avea vreo autoritate. Totui
prevenia nu este clar definit. Prevenia primar care const n modificarea mediului n
care oamenii triesc astfel nct probabilitate mbolnvirii s fie ct mai mic este clar
inclus. Probabil prevenia secundar, bazat pe screeningul populaiei pentru depistarea
timpurie a bolilor este de asemenea inclus. Totui cnd anumite afeciuni sunt depistate
acestea trebuie corectate cu ajutorul serviciilor terapeutice medicale. Prevenia teriar
include acele activiti care au ca scop restaurarea acelor funcii fizice i psihice afectate de
procesul patologic. n esen este vorba de procesul de reabilitare care de cele mai multe ori
ine de serviciile terapeutice. Din acest punct de vedere nu exist o limit clar a locului
unde se termin activitile preventive, singurele care sunt de competena UE conform art.
129. al Tratatului de la Maastricht.
Unul din cele mai importante paragrafe din acest articol se refer la protecia sntii
i cerina ca aceasta s se aplice la toate celelalte politici si programe ale UE; pn acum
implementarea acestei clauze nu a artat prea multe rezultate. Cu toate acestea, aceast
clauz este foarte clar statuat i merit avut n atenie nu doar de statele membre ci i de
cele candidate precum Romnia atunci cnd dezvolt programe n alte domenii, dect cel
sanitar, dar care pot avea consecine asupra sntii populaiei.
La cteva zile de la data de implementare a tratatului, Comitetul Parlamentului
European asupra mediului, sntii publice i proteciei consumatorului a produs un
Raport ce include recomandri referitoare la activiti n domeniul sntii publice, n
lumina art.129. Astfel Comisia trebuie s creeze/organizeze o unitate de investigaii
epidemiologice, cu misiunea de a realiza i menine o baz de date de sntate public
comun pentru statele UE. A fost de asemenea realizat un raport care detaliaz criteriile
dup care problemele de sntate vor fi considerate de competena i pentru intervenia la
nivelul UE (tab. 9.3).

164

Urmtoarele sunt criteriile pentru identificarea bolilor sau ameninrilor la adresa


sntii care necesit intervenia comunitii:
1. Boli care cauzeaz, sau pot cauza n absena unor intervenii, mortalitate prematur
semnificativ(ani de via pierdui) i/sau au rate globale de mortalitate nalte.
2. Boli care cauzeaz, sau pot cauza n absena unor intervenii, morbiditate
semnificativ datorat prevalenei crescute sau cu potenialul de a cauza morbiditate
crescut i/sau handicapuri(disabiliti) serioase(ani de viata fr handicap pierdui).
3.Boli care au implicaii semnificative pentru calitatea vieii ca si efecte socio-economice
importante, cum ar fi costuri ridicate pentru tratamente, sau absenteism crescut i
incapacitate de munca.
4. Boli pentru care exist msuri practice de prevenie.
5. Boli pentru care msuri de intervenie la nivel comunitar ar duce la ctiguri si valoare
adaugata la nivel european, mai ales prin economiile de scala.

Tabel 9.4. Criterii pentru identificarea bolilor ce necesit intervenia comunitar.

Este interesat de notat paragraful referitor la valoarea adaugat la nivel european .


Implicaia acestui paragraf este ca pentru anumite probleme de sntate public aciunea la
nivelul UE ar fi mai eficace i eficient dect aciunea la nivelul statelor membre n mod
individual.
n acelasi document sunt indicate opt domenii pentru dezvoltarea de politici selectate
iniial (tabel 9.5.). Unele reflect doar continuarea unor activiti n derulare pentru anumite
programe (de ex. cele referitoare la droguri, promovarea sntii, SIDA i bolile
transmisibile, cancerul). Altele necesit dezvotarea unor noi politici, mai ales n domenii
precum dezvoltarea unor sisteme de baze de date adecvate, accidente, boli legate de poluare
si boli rare.
Comisia a decis s clasifice programele proprii n programe verticale(de ex. cele
legate de anumite boli sau grupuri de boli precum cancerul) i programe orizontale, precum
promovarea sntii i sistemele de date de sntate.
Domeniile considerate ca prioritare pentru activitatea viitoare a Comunitii n domeniul
sntii publice pot fi acum determinate. Aceste domenii vor fi subiectul pentru
propunerile Comisiei pentru programe multianuale comprehensive, cu obiective clar
stabilite i care vor respecta principiile deja menionate n acest document, inclusiv cel al
subsidiaritii. Aceste programe vor fi introduse pe o perioad de trei ani i, pe baza
experienei acumulate pot continua pn la cinci ani. Programele se vor adresa
urmtoarelor categorii:
- promovarea sntii, educaie i pregtire
- date i indicatori de sntate, monitorizarea i supravegherea bolilor
- cancer
- droguri
- SIDA i alte boli transmisibile
- accidente i traumatisme
- boli legate de poluare
- boli rare
Pe baza experienei acumulate i evoluiei incidenei bolilor n UE, Comisia poate
propune programe referitoare i la alte subiecte considerate ca ameninri la adresa
sntii.
Tabel 9.5. Probleme de sntate public prioritare pentru aciune comunitar.

165

n esen, conform principiilor UE, dei nu exist cerine ca sistemele sau reformele
sistemelor de sntate s fie identice, conform principiului convergenei, rezultatele
acestora ar trebui s fie aceleai asupra strii de sntate a cetenilor. Acest aspect,
subliniat de numeroi cercettori n domeniu, face neproductiv cutarea unui sistem de
sntate european n ale crui tipare s se ncerce realizarea sistemului de sntate ideal.
Totusi, in anul 2001, Comisia UE a definit un set minimal de obiective pentru sanatate care
ar trebui sa fie avute in vedere in dezvoltarea politicilor publice de santate si, subsecvent a
sistemelor de santate publica, asa cum sunt prezentate mai jos.
Garantarea accesului la asistenta sanitara de buna calitate pentru toti cetatenii
Ameliorarea transparentei si calitatii sistemelor de asistenta sanitara
Asigurarea viabilitatii financiare a sistemelor sanitare
Important nu este modelul ales pentru furnizarea serviciilor de sanatate, ci
rezultatul acestui sistem astfel nct starea de sntate a populaiei sa nu aibe de
suferit in urma alegerii facute

166

PARTEA A II-A
POLITICI
I
SISTEME
DE
SNTATE

167

168

CAPITOLUL X
POLITICA DE SNTATE
VERSUS POLITICA INGRIJIRILOR DE SNTATE
n procesul de adoptare a celor mai bune soluii care s asigure o sntate optim
pentru populaie, decidenii i cercettorii din acest domeniu ncearc s gaseasc cel mai
potrivit raport ntre rspunsul prompt la nevoile de sntate - n continu modificare
cantitativ i calitativ - i constrngerile organizaionale i financiare ce presupun
dezvoltarea un sistem administrativ complex, deseori cu un grad redus de flexibilitate i cu
o mare rezisten la schimbare. De aceea, independent de opiunile de politic sanitar pe
care o anumit ar le adopt, gsirea structurii optime a sistemului de sntate s-a dovedit
a fi o ntreprindere deosebit de dificil i aproape totdeauna o tem extrem de
controversat.
Inainte ns de trece la analiza propriu-zis a domeniului legat de politicile de sntate,
vom ncerca s explicitm unii dintre termenii cel mai des folosii n aceast lucrare, ncepnd
acest demers cu termenul de sntate .
Sntatea este un cuvnt larg folosit dar care are mai multe interpretri - fiecare cu
implicaii diferite referitor la rolul diferiilor actori i n principal al statului n ceea ce
privete politica sanitar. n primul rnd, este important s se recunoasc diferena dintre
sntate i asisten sanitar, termeni care sunt adeseori (i incorect) folosii unul n
locul celuilalt. Din aceast abordare se deduce i diferena politicilor ce reglementeaz cele
dou arii, i.e. politica sanitar (sau de sntate cum se poate ntlni mai ales n literatura
anglo-saxon) i politica de ngrijiri de sntate, care definete strict acele politici care
reglementeaz sistemul de servicii medicale. Termenul de sntate se refer la o stare fie
a unei persoane, fie a unei comuniti. Starea de sntate poate fi influenat de o serie de
factori, unul dintre acetia fiind i asistena sanitar. Totui, exist numeroi ali factori care
influeneaz semnificativ sntatea, precum srcia, nivelul de educaie, obiceiurile
alimentare, accesul la ap potabil i salubritate, condiiile de locuit etc. Sintetiznd, se
poate spune c sntatea are determimani comportamentali, biologici, de mediu (fizic sau
social) i sanitari. Dei, atunci cnd este vorba despre meninerea sntii, majoritatea
resurselor se ndreapt spre serviciile medicale, se apreciaz c acestea nu influeneaz
dect cu maximum 25% starea de sntate la nivel populaional (Maxwell RJ, 1988).
Legturile dintre sntate i, consecutiv politica de sntate i serviciile medicale, cu
politicile subiacente sunt reprezentate schematic n fig. 1.1.
Politica de sntate

comportament
biologie

Sistem
de asisten
sanitar

mediu
- social

Politica
de ngrijiri
sanitare

- fizic
Figura 10.1. Determinaii strii de sntate i politicile corespunztoare

169

Potrivit celui mai limitat concept despre sntate, aceasta este funcie de starea
organelor i sistemelor din organismul uman. Individul nu este sntos dac o parte a
corpului nu funcioneaz corespunztor. O definiie mai cuprinztoare dar nrudit, vede
sntatea nu numai n termenii mecanicii diverselor organe ale corpului, ci n capacitatea
corpului de a funciona ca un tot. Aceast abordare este cunoscut ca i definiia
negativ a sntii, i.e. care o definete prin absena strii de sntate sau prin apariia
bolii. Prin contrast, n abordarea pozitiv , definiia sntaii dat de OMS ca starea de
bunstare fizic, psihic i social i nu simpla absen a bolii sau a infirmitii indic
ndeprtarea de definiiile anterioare, organice sau funcionale, mai limitate, date sntii
spre o concepie holistic. Aceasta consider c sntatea individului sau a comunitii
privete nu numai starea fizic (sau psihic), dar i relaiile economice i sociale, innd
cont de ponderea determinanilor strii de sntate
Modul n care este considerat sntatea va afecta tipul de intervenie sanitar ca i
politica elaborat n acest sens. Cele mai limitate definiii sunt strns legate de modelul
medical al sntii, n care rolul serviciilor sanitare este vzut ca esenial n restabilirea
funcionrii organismului bolnav.
Sntatea ca un drept. Sntatea este, n opinia unora, un drept, analog cu justiia sau
libertatea politic. Constituia OMS precizeaz c ... beneficierea de cel mai ridicat
standard de sntate posibil reprezint unul dintre drepturile fundamentale ale fiecrei fiine
umane, fr deosebire de ras, religie, convingeri politice, stare economic sau social
(OMS, 1981). Sntatea este vzut ca un drept de o importan primordial, nct
constrngerile n calea atingerii ei complete trebuie s fie minimalizate, ceea ce implic i
asigurarea accesului universal la asistena medical. n mod logic, implic i angajamentul
pentru a ndeprta toate celelalte constrngeri n calea unei snti depline, deoarece
asistena medical este, dup cum am menionat anterior, numai unul din factorii care
afecteaz sntatea individului.
Asistena medical ca un drept. A doua poziie consider accesul la asistena
medical, mai degrab dect obiectivul greu de atins al sntii egale, ca un drept adecvat.
Statul este vzut ca avnd responsabilitatea de a asigura acest drept, comparabil cu rolul
su de a asigura justiie egal pentru toi cetenii si. Potrivit acestei opinii, guvernul va fi
preocupat ndeosebi de aspecte legate de echitate n asistena medical. Accesul la asisten
medical poate fi considerat ca similar cu accesul la un nivel minim de hran i adpost. O
variant frecvent a acestei atitudini este aceea c exist dreptul la asisten medical de
baz i nu la toate nivelurile de asisten medical.
Sntatea ca un bun de consum. Pentru alii, sntatea este vzut ca un obiectiv
individual important, care nu este comparabil cu justiia, ci mai degrab cu aspectele
materiale ale vieii. O astfel de opinie se poate referi la sntate sau asisten medical ca
un bun de consum. Statul nu are n acest caz responsabiliti speciale pentru promovarea i
asigurarea sntii, ci las individul s ia decizii n acest domeniu. Conform acestei opinii,
rolul statului ar putea s se limiteze la garantarea calitii adecvate a asistenei medicale
(cum ar fi prin garantarea meninerii unor standarde profesionale), n acelai mod n care
monitorizeaz calitatea oricror mrfuri sau servicii, de exemplu, alimentele.
Sntatea ca o investiie. n fine, o alt opinie consider sntatea important datorit
impactului pe care l are asupra capacitii de producie a forei de munc. Boala poate influena
producia total, fie prin absenteism fie prin diminuarea productivitii. Strategiile de dezvoltare
pentru multe ri (coloniale i postcoloniale) n anii 50 i 60 au considerat creterea Produsului
Intern Brut (PIB) ca factor esenial i indicator al dezvoltrii. Aceste strategii au fost reflectate n
accentul pe care l-a pus statul pe sectoarele productive - industrie, agricultur i extracia de

170

minereu. Pentru a atrage atenia (i finanarea), efectele bolii asupra productivitii au fost
adeseori subliniate de susintorii sectorului sanitar (dei legturile au fost slab evideniate).
Opiniile contradictorii de mai sus referitoare la sntate i asisten medical au fost
descrise ca existnd n mod izolat. n practic ns, este puin probabil ca vre-un un guvern sau
societate s subscrie la o prere simplist care s includ numai una dintre aceste abordri. n
plus, atitudinile pot varia n funcie de diverse tipuri de asisten medical: este probabil ca
interveniile care salveaz viaa s fie privite diferit de chirurgia cosmetic, iar asistena
medical preventiv pentru copii, precum vaccinurile, s fie privit diferit fa de operaiile de
nlocuire a oldului la persoanele n vrst. Aceste atitudini pot fi vzute ca i componente ale
unei atitudini i mai complexe fa de sntate i demonstreaz c este foarte probabil ca
guvernele cu opinii diferite referitoare la sntate (legate de ideologiile lor) s perceap
responsabilitile lor fa de sectorul sanitar n moduri extrem de diferite. Astfel, guvernele de
dreapta sunt nclinate s vad sntatea ca pe o responsabilitate individual, statul jucnd un rol
minor, n timp ce guvernele de stnga pot considera accesul la asisten medical ca pe un drept,
statului revenindu-i n acest caz un rol important n promovarea acesteia.
Un al doilea domeniu care necesit clarificri se refer la termenii de planificare,
stabilire a politicii i, uneori, chiar i cel de management ; acetia sunt adeseori legai i
utilizai n mod interschimbabil. Pe parcursul acestui capitol vom ncerca s clarificm
diferenele specifice ca i aspectele comune implicate de aceti termeni, cu toate c nu
exist definiii universale corecte. Vom meniona ns de la nceput c activitatea de
planificare i cea de elaborare a politicilor de sntate se ntreptrund i intercondiioneaz
reciproc. Astfel, dei elaborarea politicilor pune accentual pe judeci de valoare, ea nu
poate apare i/sau implementa n vid, ci doar pe baza analizei situaiei existente i a unor
estimri pentru viitor, caracteristici eseniale ale procesului de planificare.
Exist adeseori o suprapunere de neles i ntre planificare i management. n ultimii
ani, termenul de management a fost folosit din ce n ce mai mult pentru a-l nlocui pe cel de
administrare. Managementul este n general vzut ca incluznd drepturi atribuite, n timp
ce administrarea se refer la aplicarea legilor i a reglementrilor stabilite la nivel superior.
Managementul este procesul general de luare a deciziilor ntr-o organizaie. Unul din
aspectele sale privete ns i deciziile care se iau n legtur cu viitorul , i.e. planificarea.
Pe de alt parte planificarea are sens numai dac conduce la o implementare cu succes, cea
din urm reprezentnd un aspect al managementului. Ele sunt deci activiti care se
suprapun i sunt legate n mod intrinsec, principala diferen privind natura viitoare a
deciziilor de planificare (Vldescu, C. 2000). Toi aceti termeni sunt utilizabili att pentru
demersuri la nivel general (sistem de sntate, n cazul nostru), ct i la nivel micro
(organizaional, uniti sanitare), capitolul de fa concentrndu-se mai ales pe explicitarea
dimensiunii generale, macro- sistemice.
Un sistem de sntate ar trebui s fie un mijloc pentru atingerea unor anumite
obiective. La modul teoretic, majoritatea rilor definesc pentru sistemele lor sanitare
urmtoarele trei obiective:

acces universal i echitabil la un pachet rezonabil de servicii de sntate,

libertatea opiunilor pentru consumatorii i furnizorii serviciilor de sntate

utilizarea eficient a resurselor disponibile i controlul costurilor serviciilor


sanitare.
Figura de mai jos prezint schematic obiectivele sistemelor sanitare.

171

LIBERTATEA
OPIUNILOR

ECHITATE
geograficeconomicorganizaionalsocio-culturalEFICIENA

libertatea
consumatorului
satisfacia
populaiei
satisfacia
profesionitilor

Figura 10.2. Obiectivele sistemelor sanitare

Cu tot acest relativ consens asupra obiectivelor de atins prin funcionarea diferitor sisteme
sanitare, atunci cnd este vorba de stabilit ponderea i prioritatea acestora apar dificulti n
majoritatea rilor care doresc s-i reformeze sistemul de sntate. Acest aspect poate fi atins
numai dup ce au fost clar stabilite obiectivele i prioritile socio-economice ale unei ri, astfel
nct sistemul de sntate dorit s poat funciona eficient i n concordan cu acestea .
Trebuie subliniat c nici-un sistem de sntate nu poate atinge simultan, n proporie
maxim, toate obiectivele menionate anterior. Astfel atunci cnd exist o mare libertate
de alegere, att din partea consumatorilor (pacienii) ct i din partea profesionitilor
sanitari(medicii) apar frecvent probleme legate de costuri(care cresc considerabil). n
acelai timp i accesibilitatea poate fi ngrdit semnificativ datorit faptului c
libertatea de alegere este nsoit de regul de costuri ridicate ce trebuiesc suportate de
pacieni.
Astfel, un sistem de sntate care pune un accent deosebit pe libertatea opiunilor este
cel al SUA i care de altfel demonstreaz efectele nedorite menionate anterior (n ciuda
calitii crescute a serviciilor oferite i a faptului c SUA cheltuie 14% din P.I.B. pentru
sntate, exist circa 35 milioane de ceteni americani care nu au acces n mod constant la
asistena medical, nefiind asigurai).
Un acces crescut la asistena medical, cu echitatea consecutiv, duce la limitarea
opiunilor, a libertaii de alegere, ntr-un grad mai mare sau mai mic, n funcie de
resursele utilizate de respectivul sistem de sntate. Spre exemplu sistemul de sntate
britanic (NHS) asigur un acces general pentru populaie, fiind unul dintre sistemele de
sntate cele mai puin costisitoare din Uniunea European (UE). Acest lucru se face ins
cu limitarea posibilitilor de alegere, listele de ateptare fiind un factor definitoriu al
sistemului de sntate britanic (peste un milion de pacieni sunt pe liste de ateptare pentru
diferite tipuri de intervenii medicale). Altfel spus pentru a avea acces universal (pentru
toi cetenii) echitabil, cu libertate total de alegere a unor servicii i a furnizorilor de
servicii medicale de calitate, sunt necesare costuri foarte ridicate, pe care practic nici-o
ar nu i le poate permite; ca o consecin a acestui fapt alegerea politicilor i sistemelor de
sntate va duce la preponderena unora din obiectivele menionate anterior n defavoarea
altora. Aceste opiuni depind de o serie de factori ideologici, politici, economici, sociali,
culturali ce vor fi prezentai pe parcursul acestei lucrri
Factorul istoric are de multe ori relevan n explicarea unui anumit model sanitar,
experiena istoric a unei societi putnd influena modul in care arat un anumit sistem de
sntate. Rdcinile actualelor sisteme de sntate pot fi gsite n Evul Mediu la nivelul
breslelor. Membrii acestor structuri puneau mpreun fonduri pentru sprijinirea btrnilor i

172

bolnavilor, realizndu-se astfel solidaritatea intre membrii breslei n ceea ce priveste


asistena unor membrii cu nevoi socio-sanitare. Acest model cu participare individual i
responsabilitate comun este similar cu principiile de baz ale sistemelor de asigurri de
sntate din zilele noastre, acest aspect explicnd n parte i apariia sistemelor de asigurri
n zone cu mare dezvoltare a breslelor (Germania, Frana).
Tot in Evul Mediu un alt precursor al sistemelor de sntate a fost reprezentat de ctre
organizaiile i activitile de caritate, de cele mai multe ori dezvoltate de sau n preajma
unor instituii religioase, fiind vorba n majoritatea cazurilor de asistena medical
preponderent ancorat n realitatea comunitar, fr existena unor politici sau planuri de
amploare national. Pentru o lung perioada de timp instituiile i activitile de caritate au
reprezentat cel mai important actor din domeniul medical. Acest patern s-a modificat
substanial spre sfaritul secolului 19, consecutiv revoluiei industriale. In Germania,
cancelarul Bismarck a instituit primul sistem de sntate modern. In acesta era asigurat
asisten medical gratuit pentru muncitorii industriali, pe o schem de asigurri de
sntate, motiv pentru care asemenea sisteme se mai numesc i astazi sisteme de tip
Bismarckian. O abordare asemntoare a aprut i n Anglia, unde la nceputul sec. 20 au
fost introduse asigurri de sntate obligatorii pentru mineri. Peste ocean, pe acelai fundal
se dezvolt primul plan de asigurri sociale de sntate, organizate de ctre Henri Kaiser, i
care de atunci poat numele de organizaiile medicale Kaiser Permanente i care au in
prezent cateva milioane de asigurai n SUA.
Odat cu emergena statului bunstrii sociale au loc mutaii i la nivelul sistemelor de
sntate, n sensul asumrii de ctre stat i societate a responsabilitii pentru asistena
sanitar a populaiei. Dup cel de-al doile rzboi mondial apare sistemul de sntate britanic
(NHS), organizat de ctre lordul Beveridge (de unde i denumirea de sisteme de tip Beveridge
pentru toate sistemele bazate pe aceleai principii). In Europa de Est este generalizat modelul
sovietic de sntate, numit de tip Semasko, dup numele celui care a organizat asistena
medical in fosta URSS in anii 30 ai secolului XX i care avea la baz principiile politicilor
socialiste, cu un sistem ierarhic, puternic centralizat, in proprietatea statului, cu puine
alternative pentru individ i cu acces universal la o serie de servicii sanitare.
Dup schimbarea regimurilor comuniste n Europa de Est, majoritatea rilor din
aceast zon se ndreapt ctre sisteme de tip Bismarckian, acest fapt putand fi explicat i
prin faptul c in prima parte a acestui secol aceste ri au fost puternic influenate de
experiena german (i) n acest domeniu.
Un alt important factor pentru dezvoltarea sistemelor de sntate este factorul ideologic i
politic. Acest factor este de fapt complementar cu cel istoric de vreme ce politica de astzi reprezint
istoria de mine, aa cum noteaz Roemer, unul din cercettorii cei mai cunoscui din zona
sistemelor de sntate. In esen majoritatea dezbaterilor din aceast zon se poart ntre adepii
liberei iniiative ca baz a funcionrii sistemului sanitar i susintorii planificrii guvernamentale ca
principal mijloc al funcionrii sistemului, o prezentare mai detaliat a acestui subiect fiind fcut n
seciunea rezervat principalelor tendine ideologice din sectorul sanitar. Desigur c i factorii socioeconomici au un rol important n determinarea politicii de sntate, a tipului de sistem sanitar adoptat
i a performanelor acestuia. Sunt descrise o serie de corelaii interesante ntre o serie de indicatori
economici i indici sanitari, independent de tipul de sistem de sntate care funcioneaz ntr-o
anumit ar. Astfel, exist o relaie direct ntre PIB pe cap de locuitor i sperana medie de via sau
mortalitatea infantil. Sunt documentate i influenele altor indicatori socio-economici asupra strii de
sntate precum gradul de colarizare i n special cel al populaiei feminine -, statutul profesional,
distribuia venitului n populaie, proporia omerilor etc.

173

Un alt obstacol major n calea gsirii unui rspuns ferm la ntrebarea referitoare la cel
mai bun sistem de sntate este cel reprezentat de lipsa informaiilor adecvate despre
funcionarea i performanele diferitelor sisteme de sntate.
n fine, indiferent de tipul de sistem sanitar predominant, majoritatea rilor din Uniunea
European au aderat la urmtoarele principii ca baza pentru politicile lor sanitare:
- acces universal i echitabil la un pachet minim de servicii de sntate;
- eficien macro-economic: costurile asistenei de sntate nu trebuie s depeasc o
proporie rezonabil din resursele rii respective (n general "rezonabilul" n aceste ri
variaz ntre 7% i 9% din PIB);
- eficien micro-economic: gama serviciilor oferite trebuie s garanteze, pentru un cost
minimal, rezultate bune n planul sntii si al satisfaciei pacienilor;
- libertate de alegere din partea pacienilor;
- autonomia prestatorilor/furnizorilor de servicii de sntate;
- protecia veniturilor: pacienii nu trebuie s plateasc servicii medicale prea scumpe n raport
cu veniturile lor, preurile acestor servicii ar trebui s fie legate de capacitatea lor de plat,
ceea ce nseamn prevenirea situaiilor n care costul unui tratament ar putea amenina
existena normal a unui individ sau a unei familii;
- implicarea statului n piaa serviciilor medicale i responsabilitatea sa, n diferite grade,
pentru asistena sanitar a propriilor ceteni.
Majoritatea statelor dezvoltate economic i-au elaborat politicile sanitare pe bazele
acestor principii comune, diferite fiind doar modalitaile de punere a acestor principii n
practic, i.e. tipul de sistem de sntate adoptat.
Trebuie menionat c toate aceste dileme i incertitudini stau de fapt la baza politicilor
prin care diferii actori ncearc s-i impun propria viziune asupra celui mai adecvat
sistem de sntate. n continuare vor fi dezbtute modalitaile prin care politicile de
sntate pot duce la atingerea obiectivelor sistemelor sanitare, att la nivel naional ct i la
cel comunitar.

174

CAPITOLUL XI
POLITICA I PLANIFICAREA SANITAR:
DEFINIIE, PROCES SI ACTORI
Pentru nceput ar trebui definit unul din termenii ce vor fi des utilizai n aceast
lucrare, i anume politica. Cu toate c muli specialitii au ncercat s defineasc sensul
noiunii de politic, nu exist un acord n nelegerea acestui termen. Ca punct de plecare
vom folosi activitatea lui David Easton, care a argumentat c activitatea politic poate fi
caracterizat prin preocuparea sa pentru "alocarea autoritar a valorilor" n societate
(Easton,1953,p136). Easton atribuie valorilor un sens mai larg pentru a include toat gama
de recompense i sanciuni pe care cei aflai n poziii de autoritate public le pot distribui.
Valorile sunt alocate prin sensurile politicilor, i pentru Easton "politica... const ntr-o
multitudine de decizii i aciuni care aloc ...valori" (Easton,1953, p.130). Valorile sunt
reprezentate de ceea ce are semnificaie pentru membrii societii. Acestea pot fi bunuri
materiale sau servicii(de sntate sau educaie ca ex.) sau pot fi simbolice ori
spirituale(dreptul la liber exprimare, dreptul de a avea acces la mijloace abortive atunci
cnd o sarcin nu este dorit etc). Politica este aadar procesul prin care autoritile decid
ce valori s aloce i cui anume. Acest proces este necesar deoarece numrul de valori ce pot
fi alocate este mai mic dect numrul de valori existente, fapt ce duce la insuficiena i
competiie ntre valori i destinatarii lor. Aceast insuficien poate fi de natur fizic
(economia nu are suficiente resurse pentru a furniza toate bunurile i serviciile dorite de
ceteni), fie de natur spiritual (idei diferite ale oamenilor n legtur cu ceea ce este
considerat a fi bun sau acceptabil social). De aceea autoritile trebuie s ia decizii att
referitoare la bunurile fizice ct i la cele spirituale (de ex. dreptul la avort la cerere sau
dreptul la asistena de sntate universal)
Se pot face mai multe precizri despre aceast definiie. Astfel, studiul politicii
examineaz att decizii oficiale ct i aciuni. O decizie prin ea nsi nu este o aciune, ns
reprezint selecia dintre mai multe alternative. Ce se ntmpl n practic poate diferi de
ceea ce s-a intenionat prin luarea unei decizii, i este important de urmrit ce se ntmpl
dup luarea unei decizii. Altfel spus, trebuie avut n vedere cum este implementat politica
enunat.
A doua precizare din definiia lui Easton sugereaz c politica poate implica o serie de
decizii mai degrab dect una singur. Dou aspecte trebuie avute n vedere n acest
context. Mai nti, actorii care iau decizia sunt rar aceiai cu cei care sunt responsabili de
implementare. Al doilea aspect este chiar la nivelul elaborrii politicii: politica nu este
trasat printr-o singur decizie. Exist tendina de a fi definit n termenii unei serii de
decizii, care luate mpreun nseamn mai mult sau mai puin o nelegere comun a ceea ce
este politica.
A treia precizare, politicile se schimb invariabil cu timpul. Declaraiile de intenie de ieri
pot s nu mai fie la fel astzi, fie din cauza ajustrilor incrementale a primelor decizii sau din cauza
schimbrilor majore ale direciei. De asemenea, experiena implementrii unei decizii poate
influena prin feed-back procesul elaborrii deciziei, conducnd astfel la schimbri n alocarea
valorilor. Aceasta nu vrea s semnifice c politicile se schimb mereu, ci pur i simplu c procesul
politicii este mai degrab dinamic dect static i c trebuie s fim contieni de schimbarea
definiiilor aspectelor luate n calcul.
A patra precizare, corolarul ultimului punct, este nevoia de a recunoate c studiul
politicii are ca una din cele mai importante preocupri examinarea non-deciziei i
inaciunii. Dei neinclus n definiia lui Easton, conceptul de non-decizie a devenit tot mai

175

important n ultimii ani i centrarea pe acest concept a fost criticat pentru ignorarea
activitilor de rutin ce conduc la meninerea politicii i chiar la inerie. ntr-adevr s-a
comentat c o mare parte din activitatea politic se preocup de pstrarea status quo-lui i
astfel rezist la ncercrile de re-alocare a valorilor, aceasta fiind una din explicaiile cele
mai frecvente legate de rezistena la diferite reforme politice. Analiza acestei activiti este
o parte necesar a examinrii dinamicii procesului politic, cu att mai mult atunci cnd se
preconizeaz sau sunt propuse modificri de politic majore (Bachrach i Baratz, 1970).
n final, definiia lui Easton ridic ntrebarea dac politica poate fi vzut ca aciune
fr luarea unei decizii. n timp ce Easton dorete sublinierea faptului c politica e mai mult
dect o decizie legal i formal, se poate de asemenea considera adecvat punctul de vedere
c pot exista politici n absena deciziilor, aa cum se afirm c pot exista i decizii
neurmate de aciuni concrete de transpunere n practic(aa-numitele politici simbolice).
De aceea se poate spune c aciunile ca i deciziile pot fi o int potrivit analizei
politice. n concordan, aceast parte a lucrrii se ocup att cu procesul de elaborare a
politicii la nivelul guvernului ct i cu examinarea implementrii politicilor determinate
central ca i influenele locale asupra procesului de elaborare a politicilor de sntate.
Procesul politic. Discuia poate urma un stadiu suplimentar prin luarea n considerare
a unui cadru pentru analizarea procesului politic. nc o dat, cercetrile lui Easton
furnizeaz un punct de referin valoros i analiza sa privind activitatea politic n termenii
teoriei sistemelor poate ajuta la clarificarea domeniului complex al fenomenului investigat.
Easton, spre deosebire de ali analiti politici, nu a luat ca punct de plecare doar analiza
distribuiei puterii n sistemele politice. El consider acest lucru de importan secundar n
comparaie cu ntrebarea privind modul cum persist i se schimb n timp aceste sisteme
politice. Analiza puterii presupune existena unei activiti politice relativ stabile i nu ia n
considerare n ce condiii aceast activitate este capabil s continue. Este ultima ntrebare
care l preocup pe Easton, care caut s dezvolte o teorie general a vieii politice (Easton,
1953; 1965a; 1965b). La baza teoriei lui Easton st presupunerea c activitatea politic
poate fi analizat n termenii unui sistem care conine un numr de procese care trebuie s
rmn n echilibru, dac activitatea trebuie s supravieuiasc. Paradigma pe care o ia n
calcul este aceea a unui sistem biologic ale crui procese interacioneaz unul cu altul i cu
mediul pentru a produce o schimbare, dar nu afecteaz n nici un caz stabilitatea corpului
respectiv. Sistemele politice sunt precum cele biologice, argumenteaz Easton, i exist
ntr-un mediu care conine o varietate de alte sisteme, incluznd sistemele sociale i pe cele
ecologice. Unul din procesele cheie ale sistemelor politice este reprezentat de intrri, care
iau forma cererilor i a aciunilor de suport. Cererile implic aciuni ale indivizilor i
grupurilor care caut alocarea cu autoritate a valorilor de la autoriti. Aciunile de suport
includ activiti cum ar fi votarea, respectarea legii i plata taxelor. Acestea alimenteaz
cutia neagr a procesului lurii deciziilor, cunoscut de asemenea ca proces de conversie,
pentru a produce ieiri (output). Acestea sunt n mod esenial reprezentate de deciziile i
politicile autoritilor. Ieirile se disting de rezultate (outcome) care sunt efectele sau
impactul acestor politici asupra cetenilor. Analiza lui Easton nu se oprete aici, deoarece
n cadrul sistemelor se permite feed - back - ul prin care realizrile sistemului politic
influeneaz intrrile n sistem. ntregul proces este reprezentat n figura 11.1, iar principale
surse de input-uri politice n Caseta 11.1 , o analiz mai detaliat a acestora realizndu-se
pe parcursul lucrrii.

176

1. GRUPURI DE PRESIUNE
Organizatiile productorilor de servicii de sntate vs. organizatiile consumatorilor
Organizaii interne vs. organizaii internaionale
2. PARLAMENT
Comisii de specialitate, grupuri parlamentare, partide politice
3. MASS-MEDIA
surse de informare, ageni de presiune, socializare, mecanisme de propagand.
4. AUTORITI SANITARE
Ministerul Sntii, Autoritile Sanitare Locale, Companiile de Asigurri Publice,
Fucionarii Publici, Birocraia.
5. ROLUL IDEILOR
-tendine ideologice:politici conservatoare, liberale, radicale
Caseta 11.1. Surse pentru input-uri politice n domeniul sanitar

CERERI
SPRIJIN

SISTEMUL POLITIC

DECIZII I
ACIUNI

Outputs

Inputs

Suportul n sistemele politice este reprezenat de trei entiti. n primul rnd sunt
autoritile, reprezentate de cei ce dein puterea oficial la un moment dat. n al doilea rnd este
regimul politic sau setul de aranjamente constituionale n cadrul crora poate avea loc
activitatea politic. n al treilea rnd, este comunitatea politic, prin care Easton nelege
disponibilitatea membrilor unui sistem politic de a coopera n rezolvarea problemelor politice.
Easton noteaz c pot apare tensiuni dintr-un declin al suportului sau din presiuni ale cererilor.
Tensiuni din partea cererii pot fi produse prin modificarea volumului de cereri ce au loc n
sistemul politic sau prin coninutul acestor cereri. Astfel, autoritile se pot confrunta cu un
volum mai mare de cereri dect cel la care pot face fa, sau cu cereri care sunt inacceptabile n
termenii sistemului lor de valori. Tensiuni pot apare chiar i cnd procesul de rezolvare a
cererilor este n lucru servind la reducerea presiunilor asupra autoritilor. Tensiuni din partea
aciunilor de suport pot rezulta din neglijarea cererilor de ctre autoriti sau prin eecul de a
satisface cererile. n analiza lui Easton, una din caracteristicile sistemelor politice este
capacitatea lor de a rspunde i de a se adapta la stress.
Rspunsurile pot lua forma:
alocrilor cu autoritate a valorilor,
schimbrii autoritilor sau
adaptarea la regim.
Cu alte cuvinte, pot fi schimbri n politici, schimbri de personal sau alteraii
fundamentale ale ordinii constituionale, incluznd crearea de noi structuri politice. Acest
din urm caz apare n mod excepional, de aceea merit subliniat c n Romania, imediat
dup 1989 am avut de-a face cu o asemenea situaie, urmrile acesteia avnd repercusiuni
la nivelul politicii sanitare cu mult mai trziu ns. Sistemele politice sunt capabile s se
dezvolte n aceste moduri fr a amenina comunitatea politic. Sistemele sunt astfel
responsive, dinamice i deschise la influenele largi din mediu.

Figura. 11.1. Model simplificat al sistemului politic


Sursa: Easton (1965a)

177

Un numr de cercettori au gsit cadrul teoretic al lui Easton ca un instrument foarte util n
analiza procesului politic, abordarea teoriei sistemelor avnd meritul de a oferi un mod de
conceptualizare a ceea ce este un fenomen politic complex. Teoria sistemelor este de asemenea
valoroas n accentuarea interdependenelor variatelor procese care compun activitatea politic
i n artarea modului n care aceste procese se potrivesc mpreun pentru a forma un ntreg. Un
punct forte particular abordrii lui Easton este analiza detaliat a cererilor i a procesului de
reglementare a cererilor prin bariere la intrare i prin excluderi culturale. Mai mult, dei Easton
este cel mai interesat de persistena i stabilitatea sistemelor politice, el este capabil s
demonstreze cum stabilitatea se poate menine prin schimbare.
Aceast demers sistemic dezvoltat de Easton poate fi complementat ns i cu alte
abordari n domeniu. Astfel, din perspectiva procesului de luare a deciziei, a aparut un nou
concept "intrari din interior sau, specific pentru domeniul sanitar, de cerere creat de
ofertant, i.e., autoritile nsele pot fi sursa cererilor, respectiv cerere pentru anumite tipuri
de servicii medicale create de furnizorii acestor servicii (i ca atare alocarea resurselor
conform acestui patern).
Cererile politice pot fi induse de lideri care astfel creeaz condiiile pentru propria lor
aciune (Edelman, 1971). Prin manipularea limbajului i crearea crizelor, autoritile pot
impune propria lor definiie a problemelor i pot astfel influena direct agenda politic a
momentului. Recunoaterea acestor procese este o corecie important a presupunerii legate
de raionalitatea procesului politic pe baza unor cereri obiective aa cum apare el n
abordarea sistemic.
n plus, un alt aspect important ce este necesar s complementeze teoria general a
sistemelor se refer la analiza celor care ctig i a celor care pierd din alocarea autoritar
a valorilor, i.e. distribuia puterii.
Teoria sistemelor scoate n eviden importana central a procesului de conversie,
cutia neagr a procesului de luare a deciziei, dar i acord o importan relativ mic n
comparaie cu analiza detaliat a cererilor i a aciunilor de suport. Desigur, pentru anumii
cercettori, procesul de conversie rmne o cutie neagr datorit dificultilor de penetrare
a activitilor de luare a deciziilor ale ageniilor guvernamentale. Tradiional, luarea n
calcul a organizaiilor guvernamentale centrale a fost limitat la descrierea formal a
instituiilor majore cum ar fi Guvernul i Parlamentul. n ultimii ani totui, colectarea
experienelor a numeroi demnitari a furnizat noi puncte de vedere din interiorul cutiei
negre, puncte de vedere care au putut duce la explorarea mainriei de elaborare a
politicilor, inclusiv din sistemul sanitar.
n acest context planificarea este privit ca un demers esenial n procesul politicilor
de sntate, fiind deseori, aa cum am menionat la nceputul acestui capitol, privit ca o
parte implicit sau explicit a procesului de dezvoltarare a politicilor de sntate.
Planificarea are de multe ori nelesuri diferite pentru cei ce utilizeaz acest termen.
n general prin planificare se nelege " o metod sistematic de a ncerca atingerea unor
obiective viitoare clare, prin folosirea eficient i adecvat a resurselor existente n
prezent i pe viitor (Rathwell, T). n domeniul sanitar sunt descrise diferite tipuri de
procese de planificare: planificare pentru rezolvarea problemelor, planificare de programe,
pentru alocarea resurselor, pentru standardizarea procedurilor de lucru. De obicei toate
aceste forme implic trei dimensiuni: planificare operaional, tactic i strategic
(Blum,M.L).
Indiferent de abordarea utilizat, obiectivul final al planificrii serviciilor sociosanitare este oferirea unor prestaii de sntate ctre populaie mai eficiente dect n cazul
unor aciuni randomizate, aleatorii. Pentru aceasta, este necesar:
s se clarifice ce anume se dorete a se mbunti

178

s se identifice statusul socio-sanitar prezent


s se realizeze deficienele (insuficienele actuale)
s se sugereze cum se pot aborda aceste probleme
s se sugereze gradul de mbuntire a situaiei pe care planificarea
aciunilor l poate aduce (Baranowski et al.).
n principal, planificarea din domeniul sanitar poate fi considerat c se ncadreaz n
dou tipuri principale - planificarea activitii i a repartiiei.
Planificarea activitii se refer la stabilirea unor programe care pot fi
controlate pentru realizarea activitilor pre-stabilite, care are multe puncte
commune cu managementul sanitar.
Partea mai complex i controversat a planificrii i care prezint interes
pentru aceast capitol, se refer la planificarea repartiiei - luarea deciziilor
referitoare la modul n care ar trebui alocate resursele.
Planificarea n sine include un sistem de luare a deciziilor cu privire la modul n care
organizaia va i va utiliza resursele n i pentru viitor. De remarcat totui faptul c
definiia de mai sus nu limiteaz planificarea la efectuarea schimbrii numai cu resursele
proprii ale organizaiei. O organizaie poate stimula schimbarea prin schimbri directe n
serviciile pe care le ofer ea nsi, sau provocnd schimbri n alte organizaii. Acest
aspect va fi abordat ulterior, cu referire special la rolul dublu al statului n planificarea
serviciilor pe care le ofer n mod direct i n reglementarea serviciilor i a standardelor
celorlalte organizaii, inclusiv ale sectorului particular.
Planurile, rezultatul acestor decizii de planificare, sunt aadar declaraii de intenie
referitoare la modul n care vor fi utilizate resursele pentru realizarea obiectivelor
organizaiei.
Necesitatea acestor decizii pornete de la recunoaterea faptului c resursele sunt
limitate. La nivel individual, nu este greu de recunoscut c de multe ori avem dorine care
depesc resursele de care dispunem i c trebuie s alegem ntre acestea. i organizaiile
trebuie s fac aceste opiuni. De exemplu, organizaiile productoare trebuie s ia decizii
cum ar fi aceea privitoare la caracterul adecvat al gamei lor curente de produse n viitor. De
asemenea, ele trebuie s decid dac se vor dezvolta, restrnge sau fuziona. Asemenea
organizaii au la dispoziie fonduri limitate pentru a investi n activiti noi i trebuie s
opteze. Organizaiile care furnizeaz servicii - aa cum este sectorul sanitar - trebuie s
examineze cu atenie dac gama curent de servicii oferite ar trebui schimbat pentru a
satisface viitoarele cerine, precum i dac amplasarea i mijloacele de asigurare a serviciilor
sunt adecvate. Nu toate cerinele vor putea fi satisfcute i sunt de asemenea necesare decizii
legate de ierarhizarea acestora. Aceste decizii de stabilire de prioriti i au din nou originea
n resursele limitate la care ne-am referit mai sus.
Dup cum s-ar exprima economitii, resursele sunt puine n comparaie cu utilizrile
pe care societatea sau organizaiea dorete s le dea. n cadrul sectorului de sntate,
resursele disponibile sunt insuficiente pentru a satisface toate cerinele sau cererile
asistenei medicale pe care societatea ar dori n mod ideal s le satisfac. Aceast lips nu
se limiteaz la rile n curs de dezvoltare, conceptul putnd fi aplicat n egal msur
rilor dezvoltzte. n Marea Britanie, de exemplu, se cheltuiesc anual peste 1,300 USD
pentru asistena medical a fiecrui cetean, i totui rmn nesatisfcute cerine
importante de sntate - aa cum demonstreaz, de exemplu, listele de ateptare pentru
operaii - iar specialitii din domeniul sntii aduc argumente puternice pentru fonduri
suplimentare; in SUA, desi se cheltuiesc pentru sntate de peste doua ori mai multe
resurse pe cap de locuitor decat in Marea Britanie raman peste 35 de milioane de cetateni

179

fara acces la asistenta medicala de baza; n Romania, dei se cheltuie doar 60USD/locuitor,
legal toi cetenii au acces la aproape toate serviciile medicale disponibile fr costuri
suplimentare oficiale directe, fapt greu de realizat i care duce la diferite efecte secundare
(pli neoficiale, limitarea accesului la asistena medicala etc.). Cu toate c aceast
discrepan exist si n ri cu resurse bogate, ea este mult mai mare n ri cu resurse
limitate, aa cum se prezint n Tabelul 11.1.

ri

Romania
Africa sub-saharian
India
China
Alte ri i insule din Asia
America Latin i Caraibe
Orientul Mijlociu
Fostele economii socialiste din
Europa
Economii de pia stabilite
Mondial

60
24
21
11
61
105
77
142

4.1
4.5
6.0
3.5
4.5
4.0
4.1
3.6

Rata
mortali-tii
infantile
(decese per
1000 sub 5
ani)
20
175
127
43
97
60
111
22

1860
323

9.6
8.0

11
96

Cheltuieli
pentru
sntate
pe locuitor
($)

Cheltuieli
pentru
sntate
(% din PIB)

Sperana de
via la
natere
(ani)
69
52
58
69
62
70
61
72
76
65

Tabelul 11.1. Indicatori ai resurselor i cerinelor de sntate: ri i regiuni selectate


Sursa: Raportul asupra dezvoltrii mondiale (WB, 1993) i baza de date a O.M.S.

Dei acesta poate fi un fapt greu de acceptat politic, se recunoate tot mai mult c nici
un sistem de asisten medical nu poate satisface toate cerinele de sntate ale cetenilor
si i, prin urmare, trebuie s fie luate decizii de ierarhizare i de raionalizare a resurselor,
ceea ce reprezint cel mai dificil i provocator aspect al planificrii din domeniul sntii,
dar care ofer potenial cele mai mari satisfacii atunci cnd resursele sunt dirijate cu succes
de la utilizri cu prioritate redus la unele cu prioritate mare. Figura 11.2. prezint cteva
exemple ale opiunilor pe care trebuie s le fac sectorul sanitar la diferite nivele.
Aadar, planificarea este o activitate pe care o desfoar toate organizaiile mai mult
sau mai puin explicit. n plus, aa cum am vzut, planificarea este o activitate care nu se
limiteaz la sectorul public. n cadrul sectorului particular, spitalele particulare trebuie s
planifice dac se vor extinde sau nu i n ce zone, de unde va proveni personalul, ce taxe
vor percepe, i aa mai departe. Gradul n care ne referim n mod normal la aceste decizii ca
planificare graviteaz n bun msur n jurul gradului n care decizia a fost deschis i
clar, i.e. explicit sau doar implicit.
Gama de alternative disponibil i, n consecin, gradul de libertate cu care poate
aciona persoana sau organizaia este crucial pentru importana real a planificrii pentru
acea organizaie. Gama poate fi redus din interior n cadrul organizaiei (de exemplu,
structura sa constitutiv sau prin atitudinea profesional), sau din exterior (de exemplu, prin
restricii legislative). Planificarea este perceput ca un mijloc de minimalizare a efectelor
influenelor exterioare asupra organizaiei, care ar putea produce abateri de la traiectoria sa
optim. Ea este prezentat uneori ca o tentativ de minimalizare a gradului de nesiguran
sau risc cu care se confrunt organizaia din partea mediului exterior. Uneori, o situaie de
incertitudine mare este folosit ca argument mpotriva planificrii. i totui, tocmai n
aceste mprejurri este deosebit de necesar o opinie clar asupra direciei n care dorim s

180

ne deplasm pentru a putea reaciona adecvat la schimbrile din mediul exterior, fr a


pierde din vedere obiectivele sectoriale. n aceste condiii, este evident necesar dorina de
a schimba strategiile pe termen scurt ca rspuns la schimbare, precum i un sistem de
planificare suficient de flexibil care s permit acest demers.
Fonduri guvernamentale

Distribuia ntre diverse sectoare?

Educaie

Aprare

Sntate

Dezvoltare
economic

Altele

Distribuia ntre asisten medical


curativ i preventiv?

Asisten
curativ

Distribuia ntre asisten medical


primar i secundar?

Spitale

Cabinete
medicale
e

Asisten
preventiv

Distribuia ntre strategiile de


prevenie personale i de sntate
public?

Prevenie
personal

Strategii
de
sntate
public

Ce specialiti?
Ce probleme medicale?
Pediatrie Obstretic

Diverse
Tuberculoz Hepatita

SIDA Accidente
de
circulaie

Figura 11. 2 Exemple de opiuni n alocarea resurselor n sectorul public de sntate

181

Sunt, aadar, necesare decizii prezente legate de aciuni care vor afecta viitorul. n
cazul unei persoane, aceste decizii pot fi luate n oarecare msur subcontient, i ca atare
implic o examinare mai puin clar a alternativelor. Totui, n cazul organizaiilor care includ
grupuri de oameni, fiecare cu propriile valori i interese, este necesar un grad mai mare de
transparen n legtur cu aceste decizii, i n acest sens, planificarea este inevitabil.
Organizaiile au desigur alternative reale de a aciona i acestea le vor afecta viitorul. Atta
vreme ct trebuie s fie fcute (sau create) opiuni, luarea de decizii este inevitabil.
n acelai timp pentru a explica coninutul, ritmul i consecinele anumitor decizii
politice sunt descrise trei tipuri posibile de teorii ale procesului politic ca baz a
planificrii: incremental, raional i mixt, n continuuare fiind realizat o dezbatere a
ctorva dintre aspectele caracteristice fiecrei abordri. Trebuie subliniat aici c aceast
abordare descris pentru dezvoltarea politicilor sanitare poate sta i la baza demersurilor de
planificare, de multe ori, din considerente contextuale (ideologice, culturale, istorice etc.),
cei doi termeni fiind socotii echivaleni.
Modelul raional pornete de la premiza c elaborarea politicii i subsecvent,
planificarea este un proces logic i secvenial care presupune:
i)
cunoaterea tuturor alternativelor,
ii)
cunoaterea consecinelor,
iii)
ordonarea dup preferine i selectarea variantei optime.
Practica curent poate sugera c orice decizie legat de viitor necesit o
succesiune de etape logice cum sunt cele prezentate n Fig. 11.3. Aceast serie de etape este
descris adeseori ca un ciclu continuu. n continuare sunt stabilite scopurile (unde dorim s
fim). Sunt enumerate i evaluate modurile posibile de a aciona cu privire la fezabilitatea
lor i la capacitatea de realizare a scopurilor. n cele din urm, dup ce s-a stabilit care este
cea mai potrivit alternativ, sunt luate msuri de implementare a sa. Ciclul rencepe n
continuare cu reconsiderarea sau evaluarea situaiei. Este greu de criticat o asemenea serie
de etape logice i puine din persoanele care se ocup de dezvoltarea politicilor vor dori s
conteste c acest proces (tipic pentru ce este cunoscut drept abordare raional) este de dorit
ntr-o lume ideal.

Care este
situaia?

Luare de
msuri

Care este cea


mai bun
alternativ?

Unde dorim
s ajungem?

Ce alternative
posibile de aciune
exist?

Figura 11. 3. Etape n abordarea raional

182

n practic apar totui o serie de dificulti n ceea ce privete aplicarea acestui mod de
abordare.
Abordarea propune cicluri de evenimente ordonate cronologic, fiecare pornind
inexorabil de la cel anterior. n practic este foarte probabil s fie stabilit o serie de subcicluri i ntr-adevr diferite activiti pot s apar n paralel. De exemplu, obiectivele
fixate pot fi modificate n lumina discutrii implicaiilor diferitelor opinii asupra
resurselor cu nelegerea faptului c obiectivele au fost prea ambiioase sau excesiv de
prudente. n mod similar, pot apare activiti de evaluare n orice punct din procesul de
planificare. Aceste modificri ale modelului simplu nu schimb ipotezele de baz i
susinerea logic a modelului. Etapele rmn, dei ntr-o ordine diferit i mai complex.
Exist dificulti mai mari care pun sub semnul ndoielii chiar fezabilitea unui
asemenea mod de abordare. Aceste preocupri se refer la imposibilitatea de a realiza, n
viaa real, o list de operaii att de cuprinztoare i exhaustiv. De exemplu, ntregul
proces prezentat mai sus necesit evaluarea tuturor opiunilor alternative. Totui, numrul
opiunilor potenial disponibile n elaborarea, de exemplu, a unui plan naional de
sntate este foarte mare. Cerinele informative de examinare a implicaiilor detaliate ale
fiecrei opiuni sunt vaste i nu pot fi evaluate n practic. Abordarea a fost n cele din
urm abandonat ca inaplicabil n forma original, n bun msur ca rezultat al
cerinelor uriae ale procesului n sine, n ceea ce privete resursele umane i informatice.
Modelul mixt recunoate dificultile de operare ale unui sistem att de cuprinztor
precum cel sanitar. n acest caz, a fost luat o decizie atent pentru a restrnge sfera de
micare, concentrnd atenia asupra zonelor de interes selectate. O faz iniial din ciclul
modificat (vezi Fig. 11.4.) cuprinde stabilirea prioritii sau a domeniilor problem de
elaborare a politicilor i de planificare, cu examinarea opiunilor chiar n cadrul acestora.
Examinarea mixt (Etzioni 1967) este denumit astfel deoarece susine o privire larg
asupra ntregul sector de sntate, de la care se pornete n continuare n examinarea mai
amnunit a zonelor alese pentru aciunea de planificare. Acest mod de abordare este mai
puin costisitor n ceea ce privete resursele informaionale i de timp. Alegerea zonelor
prioritare pentru alternative reflect n mod cert realitatea limitrii resurselor, dar ridic
totui o problem fundamental: pe ce baz va apare aceast examinare?

Care este situaia n


linii generale?

Luare de msuri

Unde dorim s
ajungem?

Care sunt zonele


prioritare?

Care sunt cele mai


bune alternative?
Care sunt
alternativele
de aciune n zonele
prioritare?
Figura 11. 4. Ciclul modelului mixt

183

Criteriile trebuie se fie stabilite cu privire la ce constituie o problem sau prioritate i


merit o atenie deosebit. De ce s ne concentrm, de exemplu, asupra sntii mamei i a
copilului, a spitalelor sau asupra structurii organizatorice a sistemului sanitar? Prin natura
lor, aceste decizii - luate ntr-o etap a procesului de planificare n care nu a avut loc o
examinare n detaliu - vor include un grad mare de instinct, intuiie sau experien. Aceste
decizii includ n ultim instan aprecieri subiective cu privire la zonele prioritare i, n
consecin, nu mai fac parte din procesul raional (aparent) obiectiv descris anterior
(raionalism ).
Aceasta ridic una din principalele probleme ale acestor modele: msura n care
ipotezele sau sistemele de valori care susin deciziile adoptate sunt clare i recunoscute n
procesul decizional.
Planificarea alocativ este interesat de posibilitatea schimbrii. Dac planificarea a
fost interesat numai de meninerea situaiilor existente, atunci va fi redus numai la
planificarea activitii. Schimbarea (i posibilitatea de schimbare) n cele mai multe situaii,
va avea ctigtori i perdani i astfel susintori i adversari ai planului. Pentru ca
planificarea alocativ s reueasc, este necesar o analiz a efectelor asupra diferitelor
grupuri de diferite propuneri i a susinerii sau opoziiei care rezult din aceasta. Au fost
elaborate tehnici specifice n acest scop precum analiza acionarilor(stakeholders analysis)
i harta politic (political mapping) (Reich 1994).
O serie de cercettori, care au examinat n detaliu ntregul proces de stabilire a
prioritilor i alocare a resurselor, susine c planificarea nu poate fi niciodat o activitate
tehnic, absolut obiectiv, deoarece necesit judeci de valoare de baz care susin
tehnicile. Cu toate c aceast lucru este poate mai evident, prin procesul de selecie, n cazul
abordrii mixte, este valabil i n cazul raionalismului, n ciuda preteniei de obiectivitate
absolut (ilustrat de cuvntul raionalitate, care sugereaz absena oricrui factor
subiectiv de judecat de valoare).
Modelul incremental recunoate natura politic a lurii deciziilor n general i a
planificrii n particular, mult mai deschis dect oricare dintre abordrile anterioare.
Termenul politic este utilizat aici n sens larg i, cu toate c include ideologia i parial
politica, nu se limiteaz la acestea, ci este folosit pentru a prezenta i aciunile care
recunosc natura i efectul unor grupuri de interese diferite din societate, indiferent dac se
bazeaz pe clas, serviciu sau afacere, zon de locuit, asociaie profesional sau sindicat,
religie, caracter etnic, gen sau orice ali factori care determin valorile, ndatoririle i
aciunile individului. Figura 11.5 prezint schematic cteva dintre principalele grupuri i
sub-grupuri care manifest se pot implica n deciziile de politic i planificare sanitar, o
discuie mai ampl pe aceast tem fiind fcut n seciunea referitoare la grupurile de
interese i la actorii din domeniul sanitar.
Aa cum este vzut n aceast a treia abordare a fost descris ca un proces de a o
scoate la capt (Lindblom 1959) sau sau ca o serie de etape incoerente care se
deplaseaz i se acumuleaz ctre scopul stabilit, mrimea acestei micri fiind determinat
n orice moment de contextul politic aa cum a fost definit mai sus.
La prima vedere, incrementalismul este mai degrab descrierea realitii unei activiti
mari de planificare dect prescrierea normativ a modului n care s se planifice. El
recunoate c n planificarea care se ocup de probleme sociale care afecteaz grupuri de
oameni, nu exist obiectivitate, sau ipoteze mprtite unanim. Membrii diferitelor grupuri
(oricum ar fi definite) vor avea opinii diferite referitor la oportunitatea aciunilor
planificate. Un plan care pare complet raional i rezonabil pentru factorul de decizie, poate
fi privit cu suspiciune, sau chiar cu opoziie de unele grupuri care s-ar putea s i se opun.
n consecin, planurile se desfoar rar n linie dreapt spre obiectivul stabilit. Un
exemplu n acest sens poate fi dezbaterea referitoare la avort. Susintorii acestuia

184

argumenteaz pe libertatea de opiune a femeii referitoare la propriul corp, n timp ce


opozanii suin dreptul la via al produsului de concepie, indiferent de vrsta.
Raionalitatea contradictorie a fiecrui grup se sprijin pe i i are originea n valorile lor
diferite.

Comunitate
clas

gen
vrst
Firme
amplasare particulare

ONG-uri
Care ofer servicii
de sntate
Altele

Care ofer
servicii de
sntate
Altele

Guvern
Politicieni
Alte ministere

Ministerul

Specialiti din domeniul


Directori
Alt personal
Donatori externi

Figura 11. 5. Grupuri implicate n procesul de decizional din domeniul sanitar

Incrementalismul este vzut de o manier mai prescriptiv de ctre unii


cercettori, care propun ca persoanele care se ocup de elaborarea de politici i de
planificare s ia n considerare aceste fore politice i s-i adapteze planurile n consecin.
Aceast abordare a fost comparat cu navigaia care se bazeaz pe fora vntului. Marinarul
care nu ia n considerare direciile dominante ale vntului i care ncearc s piloteze nava
urmnd o traiectorie n linie dreapt se va rsturna. Marinarul priceput navigheaz rareori
direct ctre destinaia dorit, el recunoate mai degrab direcia vntului i se fixeaz pe
destinaia dorit, aa cum se prezint n Fig. .8. n aceast situaie este perfect fezabil s se
adopte o propunere de plan care pare s fie incompatibil cu obiectivul final cutat, dac
aceast micare este considerat ca o etap intermediar necesar pentru a ine seama de
contextul politic i de realitate. Msura n care un plan se poate desfura constant n linie

185

dreapt ctre obiectivul dorit, fr abatere, depinde n mare msur de gradul n care planul
are suficient susinere politic direct pentru a nfrnge forele care se opun (A. Green,
1999).
Cureni
politici

Obiectiv
dorit

Poziie actual
Figura 11. 6. Reprezentarea schematic a incrementalismului, modificat dup A. Green, 1999

Acest mod de abordare poate fi considerat n contradicie cu acela al raionalismului


absolut, potrivit cruia planificarea este un mar comandat ctre obiectivul fixat, folosind
cea mai scurt distan dintre punctul de origine i ultima destinaie i care nu va
recunoate necesitatea unor abateri pe termen scurt de la aceast traiectorie.
Concepia incrementalist a politicii i planificrii poate fi aadar o descriere corect a
realitii dintr-o bun parte a activitii de planificare. Accentul pe care l pune pe aspectele
politice este un memento util al naturii inerent politice a lurii deciziilor i a planificrii,
ns prea mult atenie acordat analizei politice ar putea nbui posibilitatea unei
schimbri radicale necesare n multe ri cu niveluri foarte sczute ale statutului de sntate
i resurselor i mpovrate cu o structur inadecvat a asistenei medicale. n locul unei
aciuni radicale, ea poate ntri noiunea de planificare ca i un fenomen de robinet care
picur. S-ar putea ca n aceast situaie s fie n definitiv mai uor s se adopte n
permanen linia minimei rezistene i s se piard din vedere obiectivele pe termen lung
din sectorul de sntate. n aceast situaie, planurile pot s devin doar o simpl oglindire
a forei relative a unor grupuri speciale i ca atare pot asigura meninerea status quo, sau
consolidarea poziiei celor puternici.
n practic, nici un sistem de planificare nu se supune unuia din modelele absolute de mai
sus. Totui sistemele de planificare pot fi analizate i se pot constata n cadrul lor unele tendine
ntr-o direcie sau alta. Unele din modelele foarte raionale i tehnocrate utilizate mai ales n
rile n curs de dezvoltare au euat n parte datorit cerinelor informaionale i accentului
pus pe tehnici n contrast cu procesul i politicile. Pe de alt parte, procesul mangerial al
OMS pentru dezvoltare sanitar naional (vezi Fig. 9) dei propune o secven clar de
msuri care urmresc cadrul de baz al planificrii prezentat anterior n acest capitol,
admite natura inerent politic a planificrii prin accentul pus pe susinerea politic n
diverse etape ale procesului.
O politic sanitar reuit trebuie s combine cunotine tehnice solide cu
recunoaterea procesului politic. n toate etapele procesului, nu trebuie scpat din vedere
fezabilitatea oricreia dintre aciuni nu numai n ceea ce privete factorii tradiionali
(resurse i factori tehnici), dar i a procesului politic mai larg.

186

Elaborarea i
executarea bugetului
pentru program

Sistemul sanitar i
sisteme socioeconomice nrudite

Programare general

Programare detaliat

Suport informaional

Stabilirea politicilor
sanitare naionale

Evaluare

Realizare

Reprogramare

Figura 11. 7. Procesul managerial pentru dezvoltare sanitar naional. W.H.O. 1981

Figura 11.8. prezint principalele etape pe care este de ateptat s le urmeze un


asemenea proces raional. Reprezentarea schematic a planificrii ca un set de activiti
ciclice se ntlnete n mod frecvent. De fapt, ar fi poate mai exact s fie descris ca o
spiral de planificare, punctul final al fiecrui ciclu formnd punctul iniial al urmtorului
ciclu, dar pe un plan superior. Vom descrie pe scurt fiecare etap a acestei spirale,
menionnd din nou c n multe situaii acest demers este utilizat (i) pentru descrierea
elaborrii i implementrii politicilor sanitare la modul general.
Analiz
situaional (2)
Analiz
situaional
Evaluare
Stabilirea prioritilor

Realizare i control

Evaluarea
Programare

Figura 11. 8. Spirala planificrii n politicile sanitare

187

Analiz situaional. Prima etap n acest proces implic evaluarea situaiei prezente.
Aceasta este adeseori denumit analiz situaional i analizeaz situaia actual din diverse
perspective:
Examineaz caracteristicile curente i cele estimate ale populaiei inclusiv demografia
acesteia.
Examineaz caracteristicile fizice i socio-economice ale zonei i infrastructura
acesteia.
Analizeaz politica i mediul politic, inclusiv politicile sanitare existente.
O parte esenial este analiza cerinelor medicale ale populaiei.
Examineaz de asemenea, serviciile prestate att de sectorul non-sanitar ct i de
sectorul sanitar propriu-zis. Cel din urm se va concentra asupra unitilor existente,
discrepanelor ntre utilizarea acestora i servicii, precum i asupra msurilor
organizatorice.
Analiza situaional va examina de asemenea resursele utilizate pentru asigurarea
serviciilor, precum i eficiena, valabilitatea, echitatea i calitatea curent a serviciilor.
De remarcat c analiza situaional efectuat pentru sectorul de sntate trebuie s
acopere sectorul sanitar n ntregime i s nu se rezume numai la serviciile asigurate direct
de sectorul public. Muli cercettori afirm c esena politicilor de sntate n general i a
planificrii sanitare n particular este identificarea corect a nevoilor populaiei, i.e.
identificarea nevoilor i utilizarea lor ca obiective n stabilirea prioritilor pentru ca
alocarea resurselor s in cont de cele mai acute/stringente nevoi. Aadar evaluarea
nevoilor sanitare reprezint o etap esenial a unei planificri sanitare eficiente.
Sociologii, economitii, medicii, administratorii i politicienii au analizat "nevoile" din
prisma domeniului lor de activitate. S-a spus c acest concept are o caracteristic esenial:
"nevoia" era sinonim cu opinia expertului. Conceptul tradiional de nevoie se refer la
diferena dintre starea existent i cea dorit a statusului de sntate. Aceast diferen care
este n principiu msurabil devine "nevoie" n contextul politicii sociale atunci cnd,
potenial, poate fi prevenit sau ameliorat prin utilizarea serviciilor sanitare, sau intr-un
context mai larg, servicii sociale(Abramhson, J.H)
Apare astfel evident c baza deciziei referitoare la existena unui deficit sau la
capacitatea unei anumite intervenii de a-l mbunti va diferi ntre variatele grupuri
implicate n respectivul proces.Medicii consider stabilirea prioritilor ca fiind promordial
o problem legat de o corect definire a mortalitii i morbiditii. Politicienii consider
esenial n acelai domeniu rspunsul dat precepiilor populaiei referitor la ce consider ea
ca important. Administratorii vd prioritile mai ales din punctul de vedere al
disponibilitii metodelor tehnice de control ale problemei. Economitii vor accentua mai
ales dimensiunile legate de costuri (Culyer, A., Lavers, R.J. and Williams, A). n acest mod
fiecare parte ncearc s-i sublinieze propria contribuie n determinarea "nevoilor" i ca
atare i serviciile pe care le pot oferi n acest sens.
Vom prezenta n continuare punctele de vedere cele mai rspndite referitoare la o
definire ct mai "obiectiv" a acestui aspect.
La nivel populaional "nevoia" este reprezentat de suma nevoilor individuale. La nivel individual
Kalimo distinge ntre "nevoi resimite" i "nevoi neresimite". El a definit "nevoia" ca diferena
dintre nivelul ideal i cel observat al sntii. Cum orice nevoie poate avea o component
medical sau social predominant, Kalimo a descris 8 grupuri tipologice (tabelul 11.2).
Nevoile grupurilor din grupa A i H sunt clare: indivizii cu condiii extreme de
boal sau sntate. Pentru celelalte categorii din tabelul 1 exist grade variate de dificultate
n evaluarea nevoilor. Grupul B reprezint persoane cu nevoi sociale, dar fr necesiti

188

medicale clar definite (btrni singuri de ex.). Cei din grupul C nu sunt contieni de
statusul lor medical: ei pot avea o boal pe care (nc) nu o percep (cancer asimptomatic).
n grupul D sunt persoane la care bolile sunt ntr-un stadiu mai avansat. Persoanele din
grupurile E i F reprezint cazuri de nevoi "nejustificate". Ei simt c au anumite nevoi
medicale, dar opinia lor nu este sprijinit de raionamentul profesionitilor; diferena dintre
E i F este dat de gradul alterrii funciei lor sociale. Grupul G reprezint o parte
important a populaiei : dei au o afeciune medical real, comportamentul lor societal
normal nu este alterat (ex.: bolnavii cronici care au o via cvasi-normal.).
Nevoie Definit Medical
Nu
Da
Nevoie determinat social
Nu
Da
Nevoi
Nu
sociale nejustificate
Nevoie
Nici o
fr
D nevoie A medical,
perceperea nevoii H
Perceput
Nevoie
Nevoie
resimit
medical justificat,
Da nejustificat nevoie social

Nevoie determinat social


Nu
Da
Nevoi medicale
Nevoi
inaparente
medicale
i sociale C
B nepercepute
Nevoie
Nevoi
F
G
Medical
general
resimit fr
admise
modificri comportamentale

Tabel 11. 2. Tipologia nevoilor pentru servicii de sntate la nivel populaional

Sursa: Kalimo, 1979


Abordarea sociologic a nevoilor este exemplificat de Bradshaw, care a creat patru
categorii n acest domeniu:
a) Nevoia normativ. Bradshaw sugereaz c indiferent de ce intenioneaz s fac
cineva n legtur cu anumite deficiene legate de sntate, acestea exist i pot fi descrise
(ex.: fracturi, IMA, lipsa imunizrii, etc). Aceste nevoi au fost definite de
profesioniti/experi care definesc respectiva "nevoie" ca o deviaie de la "normal".
Problema care se pune este cea a "normalului": normalitatea variaz cu vrsta, sexul, dar i
cu o mulime de ali factori determinai de cultura i filozofia predominent n societate. De
asemenea, acest concept de "nevoie normativ" identific o ter parte: experii i/sau
profesionitii din domeniu. Acest aspect poate conduce la multiple variaii n definirea unei
"nevoi normative", deoarece diferii profesioniti pot avea opinii diferite despre acelai
aspect legat de starea de sntate/boal. Aceast situaie implic i faptul c nu exist o
"nevoie normativ" absolut; ridic de asemenea ntrebri referitor la cine ar trebui s fie
considerat "judectorul legitim" n ceea ce privete procesul de planificare sanitar doctorii, managerii, politicienii etc! sau dac fiecare are un rol legitim n acest proces, care
este acel rol?
b) Nevoia resimit este deseori echivalat dorinei. Astfel cnd se evalueaz nevoile
pentru un anumit serviciu de sntate, cetenii sunt ntrebai dac ei consider c au nevoie
de respectivul serviciu. Dar acest rspuns poate fi influenat de muli factori, unul dintre ei
fiind auto-percepia i cunoaterea: care ar fi probabilitatea ca cineva s solicite ceva dac
nu este contient de existena unei probleme sanitare sau de posibilitatea existenei unui
serviciu medical care s mbunteasc/rezolve respectiva problem? Reciproc o fals
opinie/percepie poate fi creat despre nevoi de sntate care nu exist, sau despre remedii

189

pentru asemenea nevoi nedezvoltate nc. Se poate astfel afirma c "nevoile resimite" sunt
puternic influenate de percepia individual a problemei.
c) Nevoi exprimate (sau cerere) sunt nevoile resimite puse n aciune/
operaionalizate. Cererea reprezint utilizarea unui serviciu de ctre consumator. n
sistemele sanitare n care pacienii pltesc direct pentru serviciile medicale, cererea
reprezint puterea de cumprare efectiv. n rile cu asigurri obligatorii generalizate
aceste considerente economice nu mai sunt concludente (dar pot apare alte "costuri"
precum timpul de ateptare pentru un anumit serviciu sau plata "pe sub mas"). Cererea
este afectat de numeroi factori/fore, dar cel mai important pare a fi disponibilitatea fizic
a serviciilor, cuplat cu prezena sau absena unor bariere n calea utilizrii serviciilor
respective. Exist numeroase exemple care suin legea lui Roemer "cererea creaz oferta n
domeniul medical". S-a constatat de exemplu c mai muli chirurgi i mai multe paturi de
spital chirurgicale vor duce la mai multe intervenii chirurgicale i zile de spitalizare
chirurgical, fr existena unei mbuntiri consecutive a strii de sntate a populaiei,
fenomen cunoscut sub numele de "hazard moral".
d) Nevoile comparative se stabilesc/definesc prin studierea caracteristicilor populaiei
ce beneficiaz de anumite servicii. Conform acestui concept atunci cnd exist populaii cu
caracteristici similare dar care nu primesc un anumit serviciu medical, atunci ele sunt n
situaia de a avea o "nevoie" sanitar. Poate fi ns argumentat c o utilizare crescut a unui
anumit serviciu poate semnifica uneori supra-utilizare nejustificat, n timp ce o utilizare
redus poate reflecta o folosire adecvat a serviciilor sanitare. De aceea utilizarea "nevoilor
comparative" poate fi primejdioas, deoarece dac se consider ca standard nivelele ridicate
ale serviciilor medicale rezultatul poate fi o escaladare a costurilor asistenei sanitare fr
mbuntirea consecutiv a strii de sntate a populaiei.
Opinia lui Bradshaw este c numai considernd toate aceste 4 forme de nevoi se poate
avansa n direcia msurtorii "nevoilor reale" de sntate.
Un stadiu suplimentar legat de nevoi este modul n care acestea sunt sau pot fi
msurate n sntate.
Tehnici de msurare utilizate n evaluarea nevoilor de sntate. Nu doar definirea
conceptual a nevoii de sntate este laborioas ci i operaionalizarea sa, i.e. utilizarea
celor mai adecvate instrumente pentru msurare i cuantificare, ca suport al planificrii
sanitare. Cele mai utilizate metode asociate cu politicile de sntate sunt descrise n
continuare.
1. Anchetele: se bazeaz pe realizarea unui eantion al comunitii studiate i
analizarea datelor obinute din acel studiu al eantionului. Realizat corect aceast metod
poate furniza informaii valide despre nevoile sanitare ale unei comuniti(Reinke,A.R.).
Sunt descrise mai multe tipuri de anchete utlizabile n evaluarea nevoilor de sntate:
anchete descriptive, care analizeaz boala n relaie cu persoana, locul i timpul;
furnizeaz preponderent informaii descriptive (ex: cte persoane cu o anumit
afeciune se gsesc la un moment dat ntr-o anumit populaie); din punct de vedere
al procesului de planificare anchetele descriptive furnizez cadrul de la care se
pornete; "unde ne aflm acum".
anchete analitice, ce pot fi orientate spre grupuri sau spre indivizi; n esen ele
sunt comparaii ntre grupuri populaionale, utiliznd informaii despre rate/proporii
(n primul caz) sau informaii despre fiecare individ din grup.
Asemenea tipuri de anchete sunt utilizate frecvent de agenii publice, locale sau
naionale, pentru msurarea i satisfacerea nevoilor grupurilor populaionale din zone
specifice. Informaiile obinute din asemenea anchete sunt considerate a fi utile n:

190

identificarea unor grupuri int cu nevoi de sntate specifice, informaiile obinute


fiind apoi utilizate n elaborarea de programe pentru satisfacerea respectivelor nevoi
identificarea utilizatorilor serviciilor de asisten sanitar specific (Muton, P.H.)
Majoritatea rilor realizeaz att anchete ale furnizorilor ct i ale consumatorilor
pentru a evalua ct mai corect nevoile de servicii de sntate , putndu-se clasifica astfel
aspecte importante legate de nevoile pentru asistena medical. Sunt descrise astfel
numeroase astfel de anchete elaborate /efectuate pentru estimarea nevoilor de sntate
"reale" ale populaiei ca baz pentru stabilirea cantitii i tipului de resurse sanitare
necesare pentru furnizarea serviciilor medicale dorite.
Asemenea studii au ncercat:
a. s analizeze caracterul i amplitudinea morbiditii n populaia int - morbiditate ce
poate fi: fie "perceput" de indivizi, fie "definit" de ctre profesionitii medicali;
b. s transforme informaia legat de morbiditate n anumite nevoi pentru servicii sanitare
specifice.
Spre exemplu, o astfel de anchet a implicat cteva zone urbane i rurale n care
experii n furnizarea de servicii de sntate au considerat c cererea pentru asistena
sanitar era satisfcut, i.e. nu existau liste de ateptare pentru spitalizri sau consultri
medicale; pentru realizarea anchetei fiecare membru al comunitii a primit o fi pe care
au fost nregistrate toate serviciile de sntate utilizate, ntr-o anumit perioad de
timp(Muton, P.H). Dup aceast anchet de utilizare a serviciilor sanitare a fost efectuat
de specialitii medicali o anchet referitoare la starea de sntate a populaiie. Obiectivul
acestor anchete masive a fost de a determina "icebergul nevoilor de sntate", partea
ascuns ca i cea vizibil, pe baza definiiei medicale a nevoilor. Pe baza comparaiilor
ntre aceste dou anchete despre "utilizare" i "nevoi" s-au elaborat estimri legate de
"suprautilizare", "subutilizare" i "greit utilizare" a resurselor de sntate.
O alt zon a planificrii sanitare ce beneficiaz de utilizarea anchetelor este cea
referitoare la grupurile la risc; n acest sens, prin corecta identificare a indivizilor celor
mai predispui la anumite condiii, resursele de sntate pot fi utilizate direcionat i mult
mai eficient.
Se poate aprecia c, realizate corect, anchetele pot furniza cele mai valide i utile
informaii referitoare la nevoile sanitare ale unei comuniti.(Beauchamp, D.E.). Aceast
abordare este flexibil, putnd fi utilizat mpreun cu alte metode de evaluare a nevoilor
sanitare. Unul din principalele dezavantaje ale acestor anchete este c sunt printre cele mai
costisitoare abordri, necesitnd i o echip cu persoane special pregtite, motiv pentru
care sunt utilizate mai ales n rile dezvoltate economic.
Abordarea demografic, se bazeaz pe date demografice care depind de gradul de
complexitate al sistemului de sntate public i de nregistrare al unei ri. De obicei sunt
utilizate, n evaluarea nevoilor sanitare, urmtoarele tipuri de date:
date rutiniere de statistic vital, relizate de autoritile centrale i locale; aceste
date sunt orientate spre boli i nu dau o imagine a regiunii; de asemenea, acolo unde
exist un deficit de medici, greita clasificare a cauzelor de mortalitate este comun;
date de morbiditate rutiniere: n unele ri doar bolile transmisibile sunt raportate
rutinier;
date orientate spre servicii: pot folosi nu doar la evaluarea problemelor legate de
boli, dar i la cele referitoare la furnizarea de servicii de sntate; aceste tipuri de
date fiind ntlnite doar n rile dezvoltatee din punct de vedere al serviciilor
medicale furnizate (n general n OECD);

191

date legate de anumite programe (screening pentru cancer de sn, tbc, etc.),
furniznd informaii extinse pentru o singur boal/afeciune.
Deseori ns planificatorii sanitari utilizeaz, complementar cu datele anterioare,
anchete ale utilizatorilor i furnizorilor.
Abordarea indicatorilor sociali se bazeaz pe inferenele referitoare la nevoile de
sntate ce se pot face pe baza datelor aflate n nregistrrile i rapoartele oficiale. Ipoteza
acestei abordri este c se pot face estimri ale nevoilor de sntate (i de bunstare social)
ntr-o comunitate pe baza analizei unor factori anumiti, care se consider c au o puternic
corelaie cu persoanele cu nevoi sanitare; astfel, respectivele date statistice sunt considerate
ca indicatori ai nevoilor de sntate.
Un exemplu de aplicaie practic a acestei abordri este formula RAWP, elaborat n
Marea Britanie ca o ncercare de a rspunde variaiilor nevoilor de sntate n funcie de
localizarea geografic; se analizeaz diferenele n vrst, sex i status marital, ca i a ratei
standardizate a mortalitii, ca indicatori specifici. Se poate realiza astfel o comparaie a
nevoilor de sntate ntre diferite regiuni, estimarea nevoilor este urmat de realocarea
resurselor n concordan cu variaiile nevoilor populaiei, la nivel regional.
Abordarea indicatorilor sociali se bazeaz pe inferenele referitoare la nevoile de
sntate ce se pot face pe baza datelor aflate n nregistrrile i rapoartele oficiale. Ipoteza
acestei abordri este c se pot face estimri ale nevoilor de sntate (i de bunstare social)
ntr-o comunitate pe baza analizei unor factori anumiti, care se consider c au o puternic
corelaie cu persoanele cu nevoi sanitare; astfel, respectivele date statistice sunt considerate
ca indicatori ai nevoilor de sntate.
Un exemplu de aplicaie practic a acestei abordri este formula RAWP, elaborat n
Marea Britanie ca o ncercare de a rspunde variaiilor nevoilor de sntate n funcie de
localizarea geografic; se analizeaz diferenele n vrst, sex i status marital, ca i a ratei
standardizate a mortalitii, ca indicatori specifici. Se poate realiza astfel o comparaie a
nevoilor de sntate ntre diferite regiuni, estimarea nevoilor este urmat de realocarea
resurselor n concordan cu variaiile nevoilor populaiei, la nivel regional.
Metodele de cutare a consensului constituie o alt modalitate utilizat n evaluarea
nevoilor i problemelor de sntate (Pineault R, Daveluy C.). Metoda se bazeaz pe ideea
c un consens, obinut de un grup de persoane care cunosc bine comunitatea si problemele
studiate, este suficient de fiabil pentru ca rezultatele lui s poat fi utilizate n mod
avantajos. In primul rnd trebuie reunite persoanele, care pot fi ceteni sau factori
decideni, care vin frecvent n contact cu un mare numr de rezideni din comunitate, sau /i
experi n problema respectiv. Acestui grup de persoane i se cere apoi s ajung la un
consens referitor la nevoilor sanitare ale populaiei.
Una dintre tehnicile cele mai utilizate n acest context este cea a grupului nominal.
Aceast metod folosete un proces de reflectare tcut care permite s se depeasc
constrngerile legate de participarea la grup, favoriznd astfel concentrarea asupra
sarcinilor care trebuie ndeplinite n cadrul grupului. In timpul acestei faze de reflectare
tcut membrii grupului sufer o anumit tensiune care i determin s se concureze
reciproc pentru a gsi idei bune. Aceast utilizare ajut grupul s evite argumentele
superficiale, clieele i ideile preconcepute.
In ceeace privete tehnicile care folosesc grupuri interactive, cum sunt forumul
comunitar i "brainstorming-ul", ele se caracterizeaz printr-un schimb liber i deschis ntre
participani. Grupurile interactive au totui inconvenientul de a inhiba pe unii dintre
participani pentru care mediul social al grupului este un obstacol n calea sarcinii pe care o
au de ndeplinit. Organizarea unor astfel de grupe trebuie s in seama de factorii
interpersonali; de exemplu, pentru a evita tensiuni inutile, se va ncerca a se crea grupuri

192

omogene din punct de vedere al competenei, dar avnd puncte de vedere diferite.
Animatorul trebuie s favorizeze participarea, insistnd asupra importanei contribuiei
fiecrui participant, ca i asupra importanei de a face critici constructive respectnd
punctele de vedere ale celorlali.
Abordarea prin informatori-cheie. Prin informatori-cheie se definesc acele persoane
care sunt rezidente sau care lucreaz n comunitate i despre se tie c au o bun cunoatere
a acesteia. Aceast bun cunoatere a mediului este n funcie de natura contactului cu
rezidenii, pe de-o parte, i de durata experienei lor de via i de lucru n aceast
comunitate, pe de alt parte. Din cauza acestor caracteristici astfel de persoane sunt
interesante a fi consultate n cadrul unui studiu al nevoilor de sntate, ceea ce explic
faptul c diferite tehnici le solicit opinia. Exist astfel tehnici denumite de grup nominal i
de grup Dephi care, fr a se limita la acest fel de respondeni i folosesc adesea pentru a
forma grupe de studiu sau de lucru.
Metoda de mai sus presupune totui o ntrevedere individual cu fiecare din aceste
persoane pentru a cunoate impresiile lor asupra unui subiect dat. Trebuie s precizm c,
n contrast cu tehnicile de grup nominal i de grup Delphi, abordarea prin metoda
informatorilor cheie nu urmrete atingerea unui consens printre participani deoarece n
cadrul acestui tip de studiu nu exist nici-un fel de schimburi ntre ei. Dac n cele din urm
se stabilete un consens aceasta nseamn c exist o concordan ntre ideile exprimate de
diferiii participani.
Procedura care trebuie adoptat pentru a face o anchet cu informatorii-cheie este
descris mai jos.
1. Definirea obiectivelor. Grupul de planificare trebuie mai nti s se pun de acord
asupra obiectivelor studiului. Poate fi vorba de identificarea problemelor de sntate, de
grupele de risc, cile de intervenie, etc..
2.Elaborarea chestionarului. Odat ce obiectivele au fost clar identificate, se trece la
pregtirea chestionarului care va servi drept baz pentru interviu. Trebuie s se in seama
nu numai de modul de colectare a datelor, ci i de forma de ntrevedere aleas: structurat,
semi-structurat, prin telefon, prin coresponden sau personal ?
3. Selecionarea si contactarea participanilor. Pornind de la ntrebrile alese se
determin tipul de informaii utile anchetei. In cazul unui studiu cu privire la nevoile de
sntate poate fi vorba de manageri, de planificatori, sau de reprezentani ai diverselor
grupuri i asociaii. O anchet cu informatori-cheie poate de asemenea s cuprind orice
alt persoan pertinent pentru obiectivele studiului. (comerciant, preot, persoan care nu
este implicat oficial n organismele comunitii etc). Selecionarea se poate face fie n mod
aleator, pornind de la o list de nume ale persoanelor care corespund definiiei
informatorului-cheie, fie prin numire direct cu ajutorul persoanelor-resurse, sau prin
tehnica eantionajului n avalan n care persoanele ntlnite identific unul din
informatorii poteniali si aa mai departe. Aceast ultim metod este cea mai puin
recomandabil din cauza evidentelor erori subiective pe care le determin.
In funcie de mrumea comunitii studiate, numrul de respondeni recomandat este
de 10-15 persoane pentru un teritoriu mic, dar poate ajunge la 300 cnd este vorba de
totalitatea unui jude.
4. Intrevederea cu participanii. Aa cum s-a menionat n etapa a 2-a ntrevederea se
poate face personal, prin telefon sau prin pot. In acest ultim caz rata rspunsurilor risc s
fie mai mic. O ntrevedere semi-structurat permite celui care face interviul s culeag
infroamii despre aspecte care nu au fost atinse n chestionar. Pentru a facilita munca de
compilare i de analiz este de dorit s se nregistreze ntrevederile cu ajutorul
reportofonului.

193

5. Analiza rezultatelor ntrevederilor. Fiecare dintre ntrevederi este ascultat si


rezumat. Sunt identificate principalele teme i comentariile care sunt regrupate n cadrul
acestor teme. Aceasta permite identificarea elementelor prioritare de sntate n funcie de
ansamblul respondenilor.
6. Redactarea raportului final. Rezultatele studiului sunt prezentate ntr-un raport final
care cuprinde att elurile fixate, ct i modalitile de abordare i metodologia folosit.
Avantajele si dezavantajele anchetei cu informatori-cheie. Interesul acestui tip de
studiu este c, n msura n care selecia fcut a permis s se ating diferitele sectoare ale
grupurilor din comunitate, metoda permite s se identifice o gam a nevoilor de sntate
existente n comunitate. Pe de alt parte, ea permite adesea identificarea elementelor unei
strategii de ameliorare a situaiei i are ca efect secundar implicarea informatorilor-cheie n
procesul de planificare i, uneori, n punerea n lucru a programelor de sntate care vor
decurge din studiu. In fine, acest tip de studiu este relativ simplu si puin costisitor.
n aceast abordare, bazat pe percepiile respondenilor este totui posibil ca incidena
si prevalena real a problemelor de sntate s nu fie ntru totul conform cunotinelor pe
care le au informatorii-cheie, activitatea acestora punndu-i n contact nu cu ansamblul
populaiei, ci cu clientela care utilizeaz serviciile asociaiilor sau organizaiilor lor. Din
acest motiv respondenii trebuie s fie chestionai n legtur cu nevoile identificate de ei n
cadrul propriilor lor servicii sau activiti, mai curnd dect cu ansamblul nevoilor
comunitii, despre care s-ar putea s nu dispun de date pertinente. Din acest punct de
vedere selecia informatorilor este o problem primordial, deoarece n cazul omisiunilor,
anumite grupuri au riscul ca nevoile lor s nu fie reprezentate.
Trebue s subliniem pe de alt parte c un studiu bazat pe percepii si impresii nu ia n
consideraie dect n foarte mic msur nevoile viitoare ale indivizilor; un astfel de studiu
se refer, n primul rnd, la situaia prezent. Este deci mai puin probabil ca problema
"preveniei", de exemplu, s aibe dimensiunea corespunztoare. Aceasta din urm este
adesea uitat deoarece datele culese se refer la problemele actuale, desigur mai importante
deoarece sunt mai prezente n activitatea sau sfera de interes a informatorilor, dect cele
care vor apare mai trziu. De aici importana completrii acestui tip de studiu cu metode
cantitative pentru ca anumite aspecte ale nevoilor sanitare s fie cunoscute decidenilor.
Tehnica Delphi este o alt metod consensual care are drept scop cunoaterea
opiniei anumitor persoane n legtur cu problemele prevalente n comunitate. Putnd s se
adreseze la fel de bine informatorilor-cheie ca si experilor, tehnica Delphi se deosebete de
metoda care folosete informatorii-cheie n sensul c ea const ntr-un proces de grup.
Chiar dac nu comunic direct ntre ei, membrii unui grup Delphi reacioneaz fa de
informaia emis de ali participani n aa fel nct ajung la un consens fr ca ntre ei s fi
avut loc discuii. De fapt aceast metod folosete o serie de chestionare adresate prin
pot. Fiecare din chestionare este formulat pornind dela rspunsurile date n chestionarul
precedent. Cercetarea se ncheie n momentul n care s-a ajuns la un consens si cnd
informaia obinut este suficient. Formarea unui grup Delphi este de asemenea interesant
pentru gsirea de idei si de soluii. Aceast metod permite s se stabileasc un contact cu
persoane care sunt n posesia unor informaii de prim ordin, care nu sunt nc disponibile n
literatur, fr ca s fie nevoie ca respectivele persoane s se deplaseze pentru a le
transmite.
Procedura Delphi trece prin etapele urmtoare:
1. Formularea ntrebrii
Este vorba de a circumscrie subiectul studiului. Care este informaia dorit? Ce se va face
cu aceast informaie? Odat ce s-a czut de acord asupra tipului de rspuns dorit este mai
uor s se formuleze ntrebarea. Problemele pot fi de orice natur: fizic, psihologic sau

194

socio-economic. In general ntrebarea trebuie s permit respondentului s dea prin


rspuns o informaie precis si concis
2. Alegerea respondenilor. Ca i n metoda descris nainte, participanii la grupul Delphi
pot fi ceteni, utilizatori, decideni, experi, etc. Desigur c alegerea fiecruia dintre
respondeni depinde de interesul acestuia pentru subiectul studiat, de pertinena informaiei
pe care o pot deine, de disponibilitatea lor ca i de profitul pe care-l pot avea ca urmare a
participrii lor la un astfel de studiu. Mai mult dect n orice alt tehnic este important ca
membrii grupului Delphi s fie motivai s participe, deoarece interesul lor trebue s fie
pstrat pe toat durata anchetei, care poate s se ntind pe o perioad de 45-70 de zile.
Odat ce au fost definite caracteristicile pe care trebuie s le aibe respondentul, este
posibil s se treac la determinarea dimensiunilor grupului. Numrul de participani poate
varia. Este sigur c, innd seama de importana sarcinii de analiz asociat cu o astfel de
metod, se va ncerca limitarea participanilor la un numr minim. Dac grupul este
omogen pot fi suficieni 30 de participani. Un grup mai mare va genera puine idei noi
suplimentare. Dac ns respondenii provin din grupuri de referin diferite va fi necesar s
se creasc numrul lor.
3. Compunerea si expedierea scrisorii de introducere i a primului chestionar. Primul
chestionar trebuie desigur s fie nsoit de o scrisoare de introducere. Aceasta va conine
elementele urmtoare: mulumiri adresate persoanei pentru participarea sa, explicaii asupra
importanei ajutorului su i informaii despre utilizarea ulterioar a rezultatelor activitii
grupului Delphi, instruciuni cu privire la etapele de urmat si stabilirea datei la care trebuie
expediat rspunsul. Anumite puncte sunt importante n ceea ce privete succesul
chestionarului, cum ar fi: absena greelilor tehnice, att n ceea ce privete scrisoarea ct i
chestionarul, o prezentare agreabil i personalizat, claritatea informaiilor i rapiditatea
transmiterii chestionarului ca urmare a acceptrii primite prin telefon. Aceste dou
instrumente, scrisoarea si chestionarul, trebuie s fie pre-testate cu respondenii care nu fac
parte din grupul oficial.
4. Analiza rezultatelor primului chestionar.Aceast analiz trebuie s permit s se ajung
la o list de elemente i de comentarii fcute de respondeni. Lista trebuie s reflecte
opiniile respondenilor, dar s fie n acelai timp suficient de scurt pentru a facilita analiza
i critica. In acest scop membrii grupului de analiz nscriu fiecare din problemele
prezentate de fiecare dintre respondeni, pe o fi. Enunurile echivalente sunt grupate sub
un nume(tem) comun, pe baza nelegerii ntre membrii grupului; apoi, fiecare din aceste
nume este enunat sub forma unei fraze complete, uor de neles de ctre respondeni.
Aceste fraze vor constitui coninutul celui de-al doilea chestionar. Trebue deci s se ajung
la categorii care acoper ansamblul aspectelor, rmnnd n acela timp diferite.
5. Compunerea si expedierea celui de-al doilea chestionar. Cel de-al doilea chestionar cere
participantului s-i manifeste acordul sau dezacordul n legtur cu fiecare nevoie sau
problem, pe care le poate de asemenea clarifica, dac va considera c acest lucru este
necesar. I se cere de asemenea s clasifice informaiile n ordinea importanei, selecionnd
cele mai importante 10 aspecte, cifra cea mai mare fiind atribuit aspectului cel mai
important. Aspectele trebuie prezentate n chestionar sub form de fraze complete suficient
de descriptive, rspunsurile date la primul chestionar servind acestui scop. Nu trebuie s se
rezume ntr-un singur cuvnt comentariile fcute de respondeni. Cu toate acestea trebuie s
fim ateni ca ntregul chestionar s poat fi completat n 30 de minute. Scrisoarea de
nsoire d instruciuni cu privire la felul n care trebuie s se procedeze; ea are de
asemenea rolul de a ncuraja participanii s continue experiena nceput. Pentru a favoriza
returnarea unui numr ct mai mare de rspunsuri se sugereaz s se adreseze o scrisoare de

195

rapel personalizat, sau chiar s se telefoneze celor care ntrzie cu trimiterea rspunsurilor
dincolo de data limit specificat.
6. Analiza celui de-al doilea chestionar. Aceast analiz are drept scop compilarea
rezultatelor votului asupra problemelor sau nevoilor prioritare si s rezume comentariile
primite cu privire la acestea din urm. Fiecare din voturi este nregistrat pe o foaie de
pontaj pe care se gsesc: numrul de probleme, numrul de respondeni care au votat pentru
problema respectiv, numrul de clasament dat de fiecare dintre respondeni la fiecare din
probleme i votul total. In cazul n care comentariile sunt prea numeroase este posibil ca ele
s fie rezumate, fie prin selecionarea a cte unui exemplu din fiecare comentariu, fie
enunnd un paragraf care condenseaz diferitele comentarii.
7. Elaborarea si trimiterea celui de-al treilea chestionar (ultimul chestionar). Acest
chestionar final permite participanilor s-i revad rspunsurile i s se pronune asupra
importanei fiecrei probleme n lumina votului total i a comentariilor prezentate de
ceilali membri ai grupului. Vom regsi deci, pentru fiecare din problemele reinute n
prealabil, enunul problemei, rezultatul votului preliminar, un rezumat al comentariilor si
un spaiu pentru indicarea votului final, acordnd un punctaj mai mare pentru problema cea
mai important. Pentru a restrnge lista problemelor prioritare se poate cere s se voteze
doar 5-7 probleme. Acest chestionar, ca si precedentele, nu trebue s necesite mai mult de
30 de minute pentru a fi completat. O scrisoare de nsoire adresat respondentului specific
ce anume se ateapt de la acesta.
8. Analiza celui de-al treilea chestionar. Analiza acestui chestionar folosete aceleai
procedee ca pentru cel de-al doilea. Trebuie s se in seama c informaia compilat va fi
difuzat unor persoane care nu au participat la studiu i din acest motiv formularea
rezultatelor trebuie s fie clar si uor de neles.
9. Redactarea raportului final. Raportul final trebuie s conin, printre altele, elementele
urmtoare: scopul studiului, metoda folosit i rezultatele obinute. Pe de alt parte, atunci
cnd se folosete metoda Delphi pentru identificarea problemelor, ordinea prioritilor
permite s se fac sugestii sau recomandri decidenilor cu privire la programele de
sntate care ar trebui s fie dezvoltate n viitorul apropiat sau mai ndeprtat. Este evident
c participanii trebuie s primeasc raportul sau rezumatul rezultatelor obinute la ultimul
chestionar. Acest raport nu le va fi adresat numai n semn de mulumire pentru faptul c au
acceptat s foloseasc timpul lor personal, dar i pentru c se gsesc n poziii care le
permit s acioneze ca ageni pentru promovarea viitoarelor programe de sntate. Din acest
punct de vedere este util ca participanii s fie informai n legtur cu acele probleme
susceptibile s duc la o intervenie.
Avantajele si inconvenientele tehnicii Delphi. Tehnica de grup Delphi prezint mai multe
avantaje.In primul rnd las timp de gndire. Pe de alt parte anonimatul procedurii evit
infleunarea participanilor de ctre ceilali membrii ai grupului; n acest fel tendina unor
indivizi de a se conforma opiniei grupului este diminuat. Ansamblul punctelor de vedere
exprimate este cunoscut de participani deoarece toate informaiile le sunt returnate n mod
sistematic. Respondentul este liber s rspund la momentul convenabil, n interiorul
datelor limit, i nu este obligat s se deplaseze; persoane ndeprtate pot fi contactate.
Dup unii specialiti, principalul dezavantaj al tehnicii Delphi este legat de informaia
privitoare la procedura nsi, care nu precizeaz anumite detalii; de exemplu, anonimatul
care exist pentru respondeni trebuie s se aplice i la membrii grupului de analiz? Care
este numrul minim de respondeni necesar atunci cnd este vorba de un grup heterogen?,
etc. Obligaia de a ajunge la un acord are ca efect abandonarea poziiilor extreme, chiar
dac acestea din urm reprezint idei interesante. Principala limitare este ns legat de

196

durata procesului care este relativ lung; riscul de pierdere a participanilor este mai mare
dect n cazul n care s-ar recurge la ei o singur dat.
Anumite condiii sunt deci eseniale pentru succesul grupului Delphi. In orimul rnd
este nevoie s dispunem de un timp relativ ndelungat (45-70 de zile). Participanii trebuie
s tie cum s comunice n scris si s manifeste un interes susinut deoarece vor trebui s
rspund la trei chestionare succesive. Pe de alt parte, procesul necesit o investiie relativ
important din partea persoanelor implicate, n afara respondenilor, cu alte cuvinte
decidenii i personalul nsrcinat cu ancheta. Acesta din urm trebuie de asemenea s dea
dovad de competen n interpretarea rezultatelor obinute.
Tehnica grupului nominal are ca el identificarea problemelor si nevoilor i
clasificarea lor n ordinea importanei. Trebuie s subliniem c aceast metod este util
att pentru determinarea prioritilor, ct i pentru dezvoltarea planului i evaluarea
programelor. Principiul de baz al tehnicii grupului nominal este c procese de grup diferite
trebuie s fie folosite pentru faza de generare a ideilor i de evaluare. Intr-adevr, se pare c
reflectarea n tcere este mai bun pentru generarea ideilor, n timp ce interaciunea este
mai util pentru evaluare. Dup autorii acestei tehnici un grup nominal, adic un grup
format din persoane care nu comunic ntre ele (un grup care nu are dect numele) produce
mai mult n ceea ce privete studiul dimensiunilor unei probleme i a calitii sugestiilor
pentru soluii, n comparaie cu un grup care interacioneaz n aceast faz de identificare a
faptelor i de generare a ideilor. Conform acestui principiu, tehnica grupului nominal este
completat cu o faz de reflectare colectiv i printr-un vot personal cu privire la
elementele identificate de ctre grup. Este deci, nainte de toate, un proces structurat de
schimb de informaii.
Procedura de urmat n cazul utilizrii tehnicii grupului nominal.
Etapele de pregtire.In vederea redactrii ntrebrii care urmeaz a fi dezbtut de grup
sunt recomandate urmtoarele patru etape:
1. Determinarea cu echipa de planificare a obiectivului reuniunii grupului nominal.
2. Definirea nivelul de abstracie sau de specificitate cutat.
3. Dezvoltarea diferitelor alternative n chestiune.
4. Testarea acestor ntrebri cu un grup-martor.
Ca urmare participanii pot fi selecionai i convocai. Participanii la tehnica grupului
nominal au de obicei aceleai caracteristici ca cei din tehnica Delphi i a informatorilorcheie: ei trebuie s fie interesai de subiectul studiat i experiena pe care o au i fac s fie
resurse utile pentru planificare. Trebuie de asemenea s menionm c, de regul, au
avantajul de a folosi acela limbaj. Grupul nu trebuie s fie prea heterogen, si nu va trebui
s aibe mai mult de 7-10 participani. Trebuie menionat c logistica unor astfel de ntlniri
necesit nu numai o sal de reuniuni ci si material necesar tehnicii propriu-zise
(retroproiector, flipchart, fie, etc.).
Sedina de lucru
1. Redactarea ideilor n tcere. Dup ce animatorul a prezentat ntrebarea el va cere
fiecrui participant s rspund prin fraze scurte; aceast etap dureaz 10-15 minute.
Animatorul nu trebuie s dea exemple de rspuns, ci mai curnd s-i incite pe membrii
grupului s scrie ceea ce le vine n mod spontan n minte. Se cere fiecruia s lucreze n
tcere i n mod autonom. Aceast etap tcut este urmat de o prezentare a rezultatelor
refleciei personale.
2. Enunarea ideilor pe rnd. Fcnd ocolul mesei se cere fiecrui participant s enune una
din ideile coninute n lista sa. Animatorul nscrie ideea pe o foaie mare de hrtie,
continund cu persoana urmtoare pn la epuizarea tuturor ideilor. Aceast procedur
poate s necesite 30-60 de minute, sau mai mult, n funcie de tipul de ntrebare care s-a pus

197

i de numrul de idei care au fost generate. Ideile pot fi nscrise, dar nu este permis pentru
moment s se comenteze sau s se discute ideile. Aici se va face doar enumerarea lor cu
cuvintele folosite de participant. Aceast procedur poate duce la 20-25 de item-uri. In
cazul n care mai multe grupe nominale sunt angajate n paralel pe aceiai tem procedura
poate duce la identificarea a sute de nevoi.
3. Perioada de discuii. Discuia are drept scop clarificarea, adugarea sau eliminarea
anumitor idei. Este posibil, dar nu obligatoriu, s se justifice alegerea fcut i s se
comenteze importana elementelor de pe list. Fiecare element este studiat pe rnd pentru a
se nelege bine semnificaia sa, logica i argumentele pentru i contra. Cu acordul
participanilor este atunci posibil ca enunurile care se refer la aceiai idee s fie fuzionate.
4. Votarea importanei item-urilor. Se cere apoi fiecrui participant s aleag 5-9 itemuri
din lista total. Aceasta se poate face n cinci minute. In cazul n care criteriile nu au fost
alese n prealabil de grup, i dac acesta consider c este necesar , animatorul trebuie s
precizeze pe ce baz poate fi apreciat importana item-urilor. Fiecare din nevoile alese este
nscris de fiecare participant pe o fi separat. Se cere apoi fiecruia s claseze fiele n
ordinea importanei, acordnd cifra cea mai mare subiectului cel mai important, si aa mai
departe. Toate operaiile din aceast etap se fac individual si anonim. In cea mai mare
parte a situaiilor procedura se ncheie prin compilarea voturilor. Este totui posibil s se
obin o evaluare mai clar organiznd o ultim discuie asupra rezultatelor votului
preliminar si efectund un vot final.
In rezumat, tehnica grupului nominal cuprinde patru etape, si anume:
1. nregistrarea n tcere a ideilor
2. enumerarea ideilor pe rnd pn la epuizarea listei
3. discutarea si mprtirea informaiilor
4. votarea pentru a seleciona elementele prioritare.
Avantajele si inconvenientele tehnicii de grup nominal. Tehnica grupului nominal este
o metod util n situaiile complexe n care trebuiesc luate decizii. Ea permite participarea
persoanelor care au experien diversificat. Deoarece studiaz orice idee exprimat,
tehnica grupului nominal ofer tuturor participanilor posibilitatea s-i exprime opiniile,
fr s intre n concuren unii cu alii, aa cum este cazul cu grupele interactive. Pe de alt
parte metode duce la generarea unui numr mare de idei fr s fie nevoie de manipulri
matematice si statistice complicate. Tehnica grupului nominal poate fi utilizat n diferite
etape ale procesului de planificare, de exemplu pentru definirea criteriilor, pentru stabilirea
prioritilor, generarea de soluii sau evaluarea rezultatelor.
Principalul dezavantaj al acestei metode este lipsa de precizie. Este posibil s
rmnem la un nivel superficial al enunului ideii, afar de cazul n care toate item-urile
enunate sunt listate pentru a defini fiecare din nevoile identificate. Un alt inconvenient este
legat de procesul de vot i clasificare; acesta oblig, la fel ca tehnica Delphi, s se
selecioneze ideile astfel c poziiile extreme sunt respinse, chiar dac este vorba de idei
novatoare. Tehnica de grup nominal este un proces foarte structurat; anumii participani
pot s se simt manipulai dac nu sunt familiarizai cu metode att de formalizate. In acest
sens unii experi subliniaz c aceast tehnic poate s declaneze anumite conflicte la
grupele care se afl n stare de concuren pentru aceleai resurse. In ceea ce privete
animatorul se pare c este mai uor s se controleze procesul cnd avem un expert extern
dect atunci cnd un lider local se gsete printre persoane cunoscute. Pe de alt parte
tehnica grupului nominal nu se adreseaz dect unei singure probleme n acela timp, i
prin comparaie cu tehnica Delphi, necesit deplasarea participanilor.
Tehnica 'brainwriting' face si ea apel la o edin de reflectare tcut, dar se deosebete
de tehnica de grup nominal prin aceea c ideile de pornire cu privire la probleme si soluii

198

posibile sunt scrise n prealabil de ctre animator si aezate n centrul mesei. Procedura
const n urmtoarele: se cere n primul rnd fiecrui participant, n numr de 6-8, s scrie
propriile sale idei n tcere. Dac nu mai are idei personale, schimb lista proprie cu una
din mijlocul mesei. Adaug la aceasta din urm alte idei si aa mai departe pn la
epuizarea ideilor. Dup aceea este posibil s se procedeze la fel ca la grupul nominal, adic
un tur de mas al ideilor, urmat de o discuie i n cele din urm de clasificarea n ordine a
subiectelor.
Brainstorming-ul este o alt tehnic utilizat pentru identificarea problemelor de
sntate. Cunoscut de aproape 50 de ani ea pare deosebit de util pentru generarea ideilor,
i este deci recomandat pentru analiza problemelor sanitare i pentru explorarea
alternativelor de intervenie. Atunci cnd se studiaz nevoile de sntate, tehnica de
brainstorming favorizeaz identificarea elementelor pe baza crora sunt definite
problemele. Aceast tehnic necesit aplicarea urmtoarelor dou principii: orice form de
judecat trebuie s fie evitat n timpul sesiunii i, cu ct cantitatea ideilor emise este mai
mare, cu att mai mult va crete i calitatea lor. Deoarece procesele mentale de evaluare i
de creativitate sunt, se pare, incompatibile, membrii grupului de brainstorming nu trebuie
s in seama, n aceast etap, de acceptabilitatea sau de importana ideilor emise. In afar
de aceasta, animatorul va recomanda s se emit un numr ct mai mare de idei, fornd
astfel participanii s depeasc nivelul ideilor mai convenionale pentru a ajunge la idei
originale si novatoare. La aceste dou principii se adaug nevoia de a combina si de a
rafina pe ct posibil ideile emise.
Procedura de urmat n tehnica de brainstorming. Grupul se compune din persoane
care au cunotiine sau/i experien n legtur cu subiectul care va fi studiat. Se
recomand ca grupul s cuprind 12 participani. Un secretar va nregistra ideile prezentate.
Pentru a aminti membrilor grupului modul n care se va proceda se sugereaz ca sesiunea
s nceap cu un exemplu care va nclzi atmosfera. Dup aceia animatorul va anuna
subiectul edinei i va ncuraja un "foc continuu" de sugestii, fiecare avnd dreptul la a
face o singur sugestie odat. Se va aminti participanilor s nu critice ideile emise;
evaluarea sugestiilor va avea loc ntr-o edin ulterioar. Dac apar perioade de pauz
animatorul va putea prezenta propriile sale sugestii, sau va introduce variaii la una din
sugestiile emise deja. Sesiunea va dura n total 30-60 de minute.
Avantajele si inconvenientele tehnicii de brainstroming. In comparaie cu grupurile n
care critica este permis, grupul de brainstorming este mai inovator i rezultatele sunt de
calitate mai bun. Aceast tehnic este simpl si accesibil si nu cere dect puin timp de la
participani. Brainstorming-ul poate s par mai puin formal si, ca o consecin, mai puin
serios n ochii participanilor. Pe de alt parte obligaia de a nu emite judeci poate s fie
greu de respectat. Aa cum s-a artat mai sus, rezultatele brainstorming-ului trebuie s fie
evaluate i/sau criticate ntr-o sesiune ulterioar. Dac procesul nu a fost completat,
reluarea ideilor emise poate s devin o problem.
Forumul comunitar definete o adunare deschis tuturor membrilor dintr-o
comunitate dat. S-ar mai putea folosi termenul de "audien public". Forumul comunitar
se deosebete de celelalte metode prin aceia c nu limiteaz n nici-un fel participarea.
Fiecare membru al comunitii este considerat ca o resurs important i este ncurajat s se
exprime public n legtur cu un subiect dat, n acest caz fiind vorba de nevoile de sntate
ale populaiei. Forumul poate s fie organizat ca atare, sau n combinaie cu alte metode. In
cazul n care este folosit ca atare, forumul servete la identificarea problemelor i nevoilor
de sntate n acelai mod ca i grupul nominal, grupul Delphi, sau informatorii-cheie. El
poate fi ntrunit dup ce una din aceste metode a fost deja aplicat n comunitatea
respectiv, n acest caz servind la o mai bun definire a naturii nevoilor anumitor grupe

199

care sunt identificate ca fiind la risc. O alt formul posibil este de a forma grupe
nominale, sau altfel de grupuri, cu participanii la forum. Att ntr-un caz, ct i n altul,
procedura forumului comunitar este relativ asemntoare.
Procedura de urmat n cazul forumului comunitar favorizeaz exprimarea unui numr
ct mai mare de opinii asupra subiectului n studiu. Cu ct reprezentarea diverselor
elemente ale comunitii este mai larg, cu att rezultatele sunt mai credibile. Pentru a
asigura aceast reprezentare este necesar s se fac un efort publicitar pentru ca toate
persoanele i toate grupurile s fie informate despre edina forumului. Trebuie s se
foloseasc diferitele medii de comunicare, n limbile vorbite de rezidenii comunitii(acolo
unde este cazul). Aceste mesaje trebuie s enune clar locul, data, ora i scopul pentru care
se ine forumul. De asemenea trebuie menionat numele organizatorilor. Trebuie s
subliniem c logistica trebuie s fie pregtit mpreun cu persoane bine informate despre
comunitate. Adunarea se va ine n teritoriu 'neutru' iar preedintele ei va fi ales dintre
membrii cei mai respectai ai comunitii. Pentru a permite unui numr ct mai mare de
persoane s se exprime asupra subiectului n studiu , i deoarece un forum dureaz n
general 3-4 ore, se pot utiliza anumite reguli simple de adunare, cum ar fi, de exemplu, s
se cear celor care iau cuvntul s nu vorbeasc mai mult de 3 minute, s lase locul celor
care nu au avut nc prilejul s vorbeasc, etc. In mod ideal consultarea ar trebui s se fac
pe grupuri mici pentru a ncuraja participarea individual, iar ideile i comentariile ar trebui
de asemenea s fie nregistrate. Succesul forumului nu se limiteaz la inerea adunrii, ci
depinde de asemenea de urmarea pe care dorim s o dm acesteia. In acest scop se poate
adresa o scrisoare participanilor pentru a le mulumi pentru participare i pentru a-i
informa asupra urmrilor imediate ale forumului. Indivizii sau grupurile care au comunicat
c sunt disponibili pentru etapele ulterioare ale procesului trebuie s fie ntlnii ct mai
curnd posibil pentru ca interesul lor s nu dispar.
Avantajele si inconvenientele forumului comunitar.In comparaie cu alte metode,
forumul comunitar este economic si relativ uor de organizat, cu att mai mult cu ct unele
sarcini pot fi ndeplinite de voluntari din comunitate. Deoarece este deschis tuturor
membrilor comunitii, forumul permite exprimarea unei game largi de nevoi, cu condiia
ca el s permit a se lua contactul cu persoane i grupuri care folosesc rareori sau deloc
serviciile de sntate. Forumul permite indivizilor, grupurilor si organizaiilor s se
sensibilizeze fa de nevoile comunitii. In cele din urm forumul ofer organizatorilor
posibilitatea de a identifica pe cei care sunt interesai s participe la planificarea si la
punerea n lucru a programelor susceptibile s satisfac aceste nevoi.
Nu toi membrii comunitii particip sau se exprim n cadrul forumului, astfel nct
unele puncte de vedere sunt fie sub- fie supra-reprezentate. In acest caz imaginea nevoilor
nu este conform totalitii nevoilor comunitii. Pe de alt parte, unele persoane sau
grupuri pot s se serveasc de forum pentru a se plnge sau pentru a prezenta probleme care
nu au dect o legtur indirect cu subiectul studiat, sau pentru care organizaiile respective
nu poart o responsabilitate direct.Interesul si entuziasmul create de forum pot, pe de alt
parte, s suscite ateptri nerealiste cu privire la programele ce se vor adopta n viitor. In
acest caz populaia poate s devin refractar fa de programele care vor fi implementate
n realitate. Un ultim inconvenient este legat de datele care se nregistreaz cu ocazia unui
forum. In cea mai mare parte a cazurilor este vorba de impresii si de preri, rareori de fapte
- altfel dect sub o form anecdotic. Pe de alt parte nu exist nici un fel de garanie c
ceea ce se spune este reprezentativ pentru toate grupurile din comunitate. Pentru aceste
motive unii specialiti susin c tehnica forumului nu trebue s fie folosit dect ca un
complement al celorlalte metode pentru a construi 'un consens de sprijin al programului'.

200

Acesta este de altfel modul n care abordarea denumit 'impresiile comunitare' trateaz
problema.
Abordarea numit impresii comunitare este de fapt o combinaie de metode
diferite. Ea permite s se integreze informaii obinute din sursele oficiale existente, cu cele
obinute de la membrii comunitii. Este probabil metoda care permite s se mearg cel mai
departe n ceea ce privete ansamblul problematicii, cu alte cuvinte pentru identificarea
problemelor, a nevoilor, a grupurilor-int i pentru explorarea naturii, cauzelor i
consecinelor posibile ale problemelor identificate. Aceast metod cuprinde trei etape: 1)
ntrevederea cu informatori-cheie, 2) compilarea datelor pornind de la indicatori i anchete
de sntate cu privire la utilizarea serviciilor, i 3) forumul comunitar cu sub-grupurile
identificate ca avnd cele mai mari nevoi. Iniiind acest proces de rspuns la nevoi
identificate, procedura ne permite s completm i procesul de evaluare a nevoilor.
Procedura de urmat n tehnica impresiilor comunitare cuprinde urmtoarele etape.
Intrevederea cu informatorii-cheie. Dac se prevede c se vor ine mai multe forumuri
comunitare este foarte important ca ntrevederile cu informatorii-cheie s fac s apar
grupurile cu cele mai mai riscuri, astfel nct s se poat organiza un forum pentru fiecare
din aceste grupuri specifice. Informaiile culese vor putea fi, la nevoie, nregistrate pe o
hart geografic a comunitii care va permite s se vizualizeze sectoarele cele mai
defavorizate n materie de sntate.
Integrarea datelor obinute din surse oficiale cu impresiile informatorilor-cheie.
Aceast a doua faz are drept scop integrarea informaiilor culese de la informatorii-cheie
cu tot ceea ce exist deja din punct de vedere al datelor despre sntate si despre utilizarea
serviciilor.
Forumul comunitar. Se planific apoi un forum comunitar, organizat pentru fiecare
din grupurile sau sectoarele comunitii care au fost identificate ca avnd cele mai mari
nevoi de sntate. Obiectivul acestor forumuri este n acelai timp s confirme i s infirme
observaii relative la nevoi, precum i s completeze analiza asupra ansamblului
problematicii. Pe de alt parte aceste forumuri au avantajul de a implica persoane direct
preocupate de definirea propriilor lor nevoi i, n mod secundar n cutarea soluiilor pentru
problemele lor
Avantaje si dezavantajele metodei 'impresii comunitare'. Dat fiind bogia de
informaii care pot fi dobndite, aceast metod este relativ puin costisitoare. In
comparaie cu metodele care se folosesc izolat, aceasta are avantajul de a combina date de
natur faptic cu date perceptuale cu privire la nevoi. Are de asemenea avantajul c face s
participe persoane direct interesate, aciunea care implic informatorii-cheie permind o
selecie a grupurilor-int. In plus, permite profesionitilor ca i rezidenilor din comunitate
s lucreze la un proiect comun i s amelioreze astfel comunicarea.
In ciuda avantajelor menionate trebuie subliniat c aceast metod se bazeaz totui
n mare parte pe impresii. In msura n care aceste impresii sunt confirmate de date oficiale
(ceea ce nu este totdeauna cazul) se pun mai puine ntrebri despre fiabilitatea si despre
validitatea metodei. Este posibil pe de alt parte ca unele date oficiale s nu fie reinute de
forumul comunitar, unele probleme, foarte importante, nefiind percepute n cadrul
preocuprilor cotidiene ale participanilor la studiu. Aa cum stau lucrurile cu orice alt
metod, nu putem fi niciodat siguri c am identificat toate problemele i toate nevoile.
Numeroi cercettori au argumentat c o analiz i imagine rezonabil a nevoilor de
sntate poate fi obinut doar printr-o combinare a mai multor asemenea tehnici.
MacStarvick a enumerat patru tehnici: anchete ale populaiei, analize demografice, analiza
de utilizare i tehnici consensuale, considerndu-le ca indispensabile i complementare

201

pentru o analiz eficient a nevoilor de sntate ale unei populaii n procesul de planificare
sanitar.
Din aceast discuie se poate admite c, dei exist dificulti n interpretarea i
definirea conceptului de "nevoi de sntate", se poate spune c "nevoile" pot fi percepute
sau nu. Nevoia perceput pote fi exprimat sau nu. Nevoia exprimat se transform n
cerere. Cererea poate fi satisfcut sau nesatisfcut, n funcie de oferta de servicii de
sntate; relaiile ntre toate aceste elemente sunt schiate n figura 11.9.
Din aceast figur se poate aprecia c nevoia, cererea i oferta se ntreptrund,
genernd opt cmpuri, inclusiv un cmp extern, unde un serviciu sanitar potenial nu este
necesar, cerut sau furnizat. Idealul pentru un sistem sanitar ar fi suprapunerea acestor
cmpuri, astfel ca nevoia, cererea i oferta de servicii de sntate s coincid.

Nevoie

Cerere

Nevoie - ceea ce aduce beneficii


populaiei
Cerere - ceea ce populaia solicit
Ofert - ceea ce este oferit

Ofert

Figura 11.9. Nevoie, Cerere si Ofert n Sectorul Sanitar

1.
2.
3.
4.
5.

Servicii necesare care nu sunt cerute sau furnizate


Cerere nejustificat, nesatisfcut
Servicii neutilizate
Servicii necesare, cerute, dar care nu sunt oferite/furnizate
Servicii furnizate pentru satisfacerea unei cereri nejustificate (din punct de vedere al
nevoilor)
6. Servicii furnizate necesare, dar neutilizate
7. Nevoia i cererea satisfcute prin ofert
8. Servicii care nu sunt necesare, nesolicitate i nefurnizate
Surs: Stevans & Gabbay, 1991 (modificat)
Stabilirea prioritilor. A dou etap a spiralei de planificare include stabilirea unei
ierarhii ntre scopurile, obiectivele i sarcinile unei organizaii - cu alte cuvinte, ce dorete
s realizeze. Aceasta va fi influenat de analiza situaional, n special de cerinele
medicale i de obiectivele politice mai largi ale organizaiei sau ale statului. Orice sistem de
planificare realist trebuie s asigure c prioritile stabilite sunt fezabile n cadrul climatului
social i politic i n contextul resurselor disponibile. n practic, aceasta nseamn c
numai unele probleme sunt abordate n cadrul oricrei perioade de planificare i sunt
necesare criterii clare de selecie pentru aceste probleme prioritare care ar trebui s includ
fezabilitatea politic.
Pentru selectarea interveniilor prioritare n cadrul instituiilor de sntate publice sunt
utilizate anumite criterii precum cele ce urmeaz:

202

capacitatea de a reduce semnificativ o anumit patologie;


existena unei relaii cost-eficien rezonabile;
concordana cu dorinele publicului.
Pentru a fi implementate, prioritile selectate astfel trebuie s ndeplineasc trei
criterii de fezabilitate:
s fie vorba de intervenii care pot fi realizate la un nivel calitativ rezonabil de sistemul
sanitar existent
s poat fi disponibile pentru majoritatea celor ce au nevoie de ele, innd cont de
resursele existente i/sau proiectate
s reflecte un consens politic rezonabil referitor la necesitatea introduceri lor
Atunci cnd se stabilesc noi prioriti sanitare ce trebuiesc implementate este posibil
ca noi mecanisme de alocare a resurselor i de reglementare a raporturilor dintre actorii
sistemului sanitar s fie necesare.
Dei la nceput, stabilirea prioritilor n domeniul sanitar pe baze explicite a
beneficiat de cteva experimente n unele din rile membre OECD. Astfel, spre exemplu,
n Olanda un comitet guvernamental a analizat, n lumina resurselor limitate disponibile,
ierarhizarea serviciilor de sntate n cadrul pachetului de servicii de sntate oferite la
nivel naional. Pentru a fi incluse n pachetul de baz, procedeele medicale trebuiau s
treac 3 teste/ntrebri:
sunt necesare din punct de vedere al comunitii?
sunt eficace i eficiente?
pot fi sau nu lsate n responsabilitatea personal a pacienilor?
Dac serviciile de sntate treceau de aceste teste, ele deveneau responsabiliti
colective, care trebuiau furnizate n cadrul pachetului de servicii universale, restul
serviciilor trebuind s fie cumparate de indivizi cu propriile resurse (Ham, C.J, 1995)
n acelasi domeniu, in Suedia, o comisie parlamentar a stabilit c raionalizarea
serviciilor medicale trebuie s aibe la baz urmtoarele 3 principii etice:
principiul demnitii umane: toate fiinele umane au demnitate egal i aceleai
drepturi, independent de caracteristicile lor personale sau de statutul social;
principiul nevoii i al solidaritii: resursele trebuie direcionate ctre acele domenii n
care sunt cele mai mari nevoi, o atenie special trebuind acordat acelor grupuri care au
mai puine anse n a-i face auzite opiniile i a-i exercita drepturile;
principiul cost-eficienei: n alegerea diferitelor opiuni, trebuie avut n vedere o relaie
rezonabil ntre costuri i efectul produs; acest principiu trebuie folosit doar n cazul
comparaiilor ntre diferite tratamente pentru aceeai boal.
Aceste principii sunt ierarhizate n ordinea prioritii, astfel c principiul costeficienei are prioritate practic sczut.
Aceeai comisie a stabilit i criteriile care nu pot fi acceptate ca baz a raionalizrii
serviciilor medicale:

vrsta naintat

rnile/traumatismele autoprovocate

poziia social
Cele dou abordri prezentate au dus la definirea anumitor servicii prioritare i a altora
neprioritare, din punct de vedere al cheltuielilor publice.
Astfel n Olanda serviciile stomatologice pentru aduli, medicina homeopatic i
fertilizarea n vitro au fost scoase din pachetul esenial de servicii de sntate. n Suedia cea
mai mare prioritate a fost acordat tratamentului afeciunilor acute care primejduiesc viaa,
tratamentului bolilor cronice i mentale, urmate de serviciile de prevenire i reabilitare, cu
prioritatea cea mai sczut atribuit afeciunilor autolimitante pentru care auto-ngrijirea
este suficient. Un aspect important al ambelor abordri const n efortul dedicat consultrii
publicului n aceste domenii.

203

n Romania, ca de altfel n toate fostele ri socialiste europene, stabilirea prioritilor,


n ceea ce privete serviciile de sntate la care exist acces universal, este o problem de
mare actualitate. Acest lucru decurge din el puin dou aspecte:
mai nti, bugetele alocate pentru asistena de sntate sunt att de reduse nct fac
practic imposibil furnizarea tuturor serviciilor de sntate cerute de medici i populaie
apoi, multe intervenii eficiente i din punct de vedere economic i medical sunt
neglijate, sub-finanate sau furnizate la standarde calitative reduse, cnd tocmai acest gen
de intervenii ar trebui s aibe o prioritate sporit i s beneficieze de resurse mai
importante, avnd certitudinea unui impact pozitiv asupra strii de sntate a populaiei.
n general discuiile despre prioritile n acest domeniu au fost limitate ca amploare, de
obicei excluzndu-se din pachetul de servicii eseniale doar prestaii marginale ca
amploare, precum chirurgia cosmetic.
Trebuie reiterat c prioritile din sectorul sanitar nu se pot stabili n vacuum, ele trebuie
s fie congruente cu principiile i valorile societale ca i cu obiectivele politice dominante.
Cadrul instituional i legislativ al sistemului sanitar stabilete limitele n care prioritile
sanitare sunt elaborate precum: restrngerile bugetare, cererea i implementate. De
asemenea aceste prioriti sunt influenate la rndul lor de o serie de ali factori pentru
serviciile sanitare i implicarea politic, asa cum reiese i din figura de mai jos.
VALORILE I PRINCIPIILE SOCIETALE REFERITOARE
LA SNTATE

POLITICA SANITAR
Eficien
alocativ

Echitate

Criterii
tehnice

Determinani
dinamici
1. cererea
pentru
asistena
sanitar
2. presiuni
politice
3.influene
externe
4.altele

Inerie
bugetar

Eficien
tehnic

Prioritile
sanitare
curente

1. satusul
sanitar
2. costeficiena
interveniei
3. preferinele
comunitare

Satisfacie
comunitar

Calitate

Cerine de
fezabilitate
1.
capacitatea
sistemului
sanitar
2.
considerentele
financiare
3. consensul
politic

Noile
prioriti
sanitare

Implementare

CADRUL INSTITUIONAL I LEGAL AL SISTEMULUI


SANITAR
Figura 11.10. Dezvoltarea politicilor sanitare la nivel naional. Sursa: W.H.O., 1997

204

Evaluarea opiunilor. A treia etap cuprinde generarea i evaluarea (adeseori


denumit evaluarea opiunilor) diferitelor opiuni de realizare a obiectivelor i sarcinilor
stabilite. Fiecare sarcin poate fi realizat n mai multe feluri. De exemplu, dac sarcina
este reducerea cu 25% n termen de 5 ani a nivelurilor de mortalitate infantil, va exista o
diversitate de modaliti de realizare - cum sunt scheme de alimentaie suplimentar,
dotarea seciilor de neonatologie sau programe de educaie a mamelor. Dei apariia n
aceast etap a unei diversiti de idei creatoare este adeseori util i productiv, este
important ca acest set de opiuni s fie redus rapid, fr o analiz prea complicat, la o list
rezonabil a celor selectate. Aceste criterii preliminare sunt deseori aplicate n practic n
mod incontient, de exemplu, n aceast etap se poate renuna la opiuni prin recunoaterea
implicaiilor pe care le au resursele mari, caracterul lor politic sau social inacceptabil, sau
imposibilitii realizrii lor tehnice.
Fiecare dintre opiunile rmase pe lista celor selectate este examinat i evaluat pe
rnd n trei feluri:
Este examinat impactul fiecreia pentru a vedea ce efect are asupra
obiectivului sanitar stabilit. Fiecare variant de abordare va avea un efect
diferit asupra problemei sanitare (n ceea ce privete momentul i gradul) - n
acest exemplu, cauzele de deces infantil
Sunt examinate implicaiile resurselor, att n ceea ce privete eficiena cu
care fiecare alternativ poate satisface sarcinile (cunoscut drept eficiena
costurilor sale) ct i pentru a stabili dac n general opiunea poate fi aleas,
date fiind restriciile legate de resurse.
Este examinat fezabilitatea fiecrui mod de abordare pentru a vedea dac
exist alte bariere n calea succesului su (cum ar fi constrngeri politice sau
tehnice).
Programare i stabilirea bugetului. Etapa de evaluare a opiunilor duce la alegerea
unor opiuni preferate (sau o combinaie ntre abordri) care vor forma ulterior o parte a
planului. Procesul va fi realizat pentru fiecare zon prioritar i este asociat cu un set de
sarcini. Etapa de programare transpune rezultatele deciziilor anterioare ntr-o serie de
programe, fiecare cu un buget. n urma acestei aciuni se obine un document de plan, care
este o declaraie de intenie privitor la activitile din perioada cuprins n plan. Pe msur
ce planificarea din sectorul public devine mai descentralizat, planificarea se concentraz
pe zone geografice specifice fiecare n limita resurselor lor.
Realizare i control. Penultima etap include realizarea planului, o parte neglijat i
totui esenial a planificrii . Aceasta cuprinde transformarea programelor generale n
seturi de sarcini i activiti cu un buget i o programare mai specifice, precum i
elaborarea unui plan mai operaional sau a unui plan de lucru. Controlul realizrii acestor
activiti este o parte esenial a procesului.
Evaluarea. n sfrit, procesul de evaluare a planului ofer baza pentru urmtoarea
analiz situaional i n consecin un nou indiciu n spirala de planificare pe care am
prezentat-o i, implicit, n dezvoltarea unei anumite politici sanitare.

205

CAPITOLUL XII
TENDINE IDEOLOGICE I GRUPURI DE INTERESE
N POLITICILE SANITARE
Aa cum am menionat anterior unul din factorii ce influeneaz major structura unei
politici sanitare i a unui sistem de sntate este cel numit convenional "factor ideologic",
adic altfel spus, concepiile dominante despre rolul diferitilor actori n structura social si
economic a unui stat, acestea bazate la randul lor pe convingeri mai profunde despre
valori sociale,umane, morale etc. Din acest punct de vedere, una din cele mai simple, dar
totodat i cele mai cuprinztoare abordri, clasific politicile de sntate n trei mari
categorii (Ellencweig, 1992):
1. conservatoare
2. liberal
3. radical
1. Abordarea 1conservatoare implic intervenia guvernului doar pentru meninerea
legii; suveranitatea consumatorului este atributul de baz derivat din aceast concepie,
fiind acceptate ca legitime doar interveniile ce sprijina egalitatea in fata legii "a tuturor
cetenilor. Planificarea in domeniul sanitar este respins ca o intervenie ce poate periclita
mecanismele pieei; se susine o pia liber cu doar doi actori importani: vnztorii de
servicii de sntate i cumprtorii acestor servicii, acionind pe baza cererii i ofertei.
2. Abordarea liberal consider c Guvernul este o for mediatoare ce nsumeaz
preferinele individuale ntr-o politic ce reflect interesele unor sectoare largi ale
populaiei, guvernul asumndu-i astfel responsabilitatea furnizarii unor servicii ctre
populaie., contrastnd din acest punct de vedere cu concepia conservatoare de
neintervenie. Scopul global al acestei politici este de a obine o "egalitate a anselor". Se
accept faptul c piaa medical nu este o pia liber. De aceea, realizarea "egalitii
anselor" nu poate fi lsat doar pe seama pieei i necesit intervenia statului pentru a
spori raionalitatea n procesul de alocare a resurselor, a promova responsabilitatea
succeselor i insucceselor n sistemul sanitar. Principiul de baza al interveniei este
imbuntirea sntii populaiei. In mod practic acest lucru implic adoptarea unui sistem
naional de sntate sau a unor agenii de asigurri sociale, ghidate de ctre stat.
3. Abordarea radical se preocup mai mult de obiective dect de mijloace,
justificnd astfel intervenia statal, orict de masiv i cu indiferent ce costuri pentru
realizarea scopului ultim: "egalitatea rezultatelor".
Echitatea este garantat prin
planificarea centralizata i mobilizarea tuturor resurselor de catre stat. Att input-urile ct i
output-urile sunt strict controlate, toti profesionitii medicali avnd statut de salariat.
Socializarea profesionitilor duce la diminuarea autonomiei profesionale i a libertii de
luare a deciziilor.
Ca o exemplificare concret a modului n care o anumit orientare ideologic poate
influena politica sanitar i structura sistemului sanitar vom prezenta impactul pe care
ideologia de dreapta (conservatoare) la avut n anii 80 asupra sistemului din S.U.A i a
celui britanic, mai ales n ceea ce privete mixul public-privat.
Astfel, reducerea rolului statului i privatizarea serviciilor publice in general i a celor
sanitare n particular a fost una dintre componentele de baza ale guvernelor bazate pe
ideologii de dreapta ; cele mai cunoscute in acest sens sunt exemple reprezentate de
guvernul conservator britanic Thatcher i de Executivul American condus de republicanul
Ronald Reagan. In cazul SUA privatizarea serviciilor de sntate nu implica modificari
eseniale, practica privat - cuplat cu asigurrile de sntate private - reprezentnd norma,

206

modificarile introduse de administratia republicana fiind indreptate catre sectorul


dereglementarii si al sporirii rolului pieei n cadrul serviciilor sanitare (de exemplu s-a
renuntat la asa numitul certificat de nevoicare restriciona construcia de spitale sau
dotarea cu aparatura de nalt performan n funcie de anumite condiii administrative),
concomitent cu ncercrile de a reduce influena medicilor asupra sistemului.
In cadrul Marii Britanii impactul ideologiei in ceea ce priveste serviciile sanitare a
fost ns mult mai important, innd cont de faptul c sistemul sanitar era in proporie de
90% public. Valorile politice i ideologice ale guvernelor de dreapta au inclus prezumpia
c statul este n mod inerent ineficient i ca atare rolul su trebuie redus ct mai mult, astfel
nct fiecare individ s fie obligat s-i asume mai mult responsabilitate pentru sine,
inclusiv n ceea ce privete serviciile de sntate. De asemenea ideologia conservatoare a
guvernelor Thatcher (i apoi Major) a avut ca principiu central deviza "piaa este cea mai
bun", ns acest lucru nu poate fi echivalat cu reducerea rolului guvernului. Dup cum
Klein (1989) afirma: "ntr-un anume mod Guvernul Conservator poate fi vzut ca un
echivalent al monarhiei Tudorilor, sporind puterea Statului pentru a moderniza o ar
dominat pn atunci de interese i feude locale; pentru a dispersa grupurile corporatiste
care au creat consensul postbelic n slujba propriilor interese statul trebuie s-i utilizeze
ntreaga autoritate. Ca urmare Guvernul are nevoie de mai mult putere pentru a sparge
monopolul unor asemenea interese corporatiste i astfel s fie modernizat economia i
societatea britanic". De aceea era nevoie de mai multe reglementri i control de la centru
pentru a diminua puterea grupurilor de interese. Atacul guvernului Thatcher asupra
principiului autonomiei profesionale poate fi considerat ca parte a acestui proces de slbire
a acelor structuri cu suficient influen politic i resurse ca s se poat opune i
obstruciona programele Guvernului. Un alt element major al "Thatcherismului" a fost
retorica consumatorismului i a opiunilor, a liberei alegeri a consumatorilor, cu accentul
pus pe libertatea pieei i pe competiie. S-a argumentat c piaa servete la protecia
libertii individuale, aceasta fiind echivalat cu libertatea de a alege i cumpra bunuri i
servicii. In acelai timp ideologia "noii drepte" denun "statul doic" pentru birocraia sa
ineficient i pentru cheltuielile n cretere.
Serviciile de stat dau prea mult putere profesionitilor (ca de ex. medici); aceste
grupuri de interese exercit o presiune excesiv asupra sistemului politic pentru a obine
drepturi speciale care sunt costisitoare i, ca o consecin, cheltuielile publice devin prea
mari. Din aceste considerente statul ar trebui s se retrag din scena politicilor sociale,
lsnd consumatorii s decid singuri, cu minimum de intervenie din partea autoritilor
publice. Consecutiv, privatizarea este un aspect de interes public deoarece "readuce puterea
i demnitatea n minile consumatorilor, prin faptul c le d libertatea de a alege serviciile
dorite" (Jones K, 1992). Un alt aspect derivat din ideologia noii drepte a fost acela c
impozitarea redus va duce la profituri crescute, recompensndu-i astfel pe cei mai
ntreprinztori; n timp, acest aspect va duce la un stat mai bogat, n beneficiul tuturor
cetenilor si. Ca urmare a acestor principii anii '80 i '90 au fost marcai de schimbri
majore. Un consens ce dura de peste 4 decenii n legtur cu statul bunstrii sociale a fost
abandonat. Noi principii de operare au fost adoptate: individualism n locul
colevctivismului, independen i interes individual mai degrab dect preocupare pentru
comunitate i aspecte sociale.
In acest context n care toate domeniile sociale au suferit serioase reduceri bugetare
Sistemul Sanitar Britanic(NHS) s-a dovedit a fi cel mai rezistent sector la ofensiva
guvernului conservator. Astfel, cu excepia unei reduceri minore la nceputul anilor '8o,
NHS-ul a meninut o cretere bugetar inecremental anual (Harrison, 1988), fapt datorat
faptului c NHS-ul este domeniul care se bucura de cel mai mare prestigiu n rndul

207

britanicilor: serviciile de sntate sunt considerate ca "bijuteria coroanei" statului bunstrii


sociale.
O alt explicaie se gsete n puterea deinut de medici. Astfel acetia constituie un
puternic grup de presiune. Asociaiile lor naionale (B.M.A. i Colegiile Regale) sunt bine
organizate i dispun de resurse considerabile, ctigndu-i cu mult timp n urm dreptul de
a fi consultate oricnd este vorba de modificri ce se doresc a fi aduse de ctre Guvern
NHS-ului. Aceast component a puterii medicale este cunoscuta sub termenul de "macroputere". Dar medicii sunt de asemenea puternici i ca indivizi la nivelul local (al
pacientului). Aceast putere deriv din doctrina "libertii clinice" care spune c medicul
are dreptul de a practica liber de ingerine ierarhice manageriale, dreptul de a refuza
anumii pacieni, dreptul de a coordona i conduce celelalte profesiuni medicale i de a
considera cunotiinele medicale ca un cumul al celorlalte discipline (Harrison S. 1998).
Medicii controleaz internrile i externrile diagnosticul i alegerea tratamentului adecvat
pentru pacieni. La acest micro-nivel medicii s-au dovedit mult mai puternici i rezisteni la
schimbare dect orice alt profesiune (categorie profesional)
Tinnd cont de toate acestea i de asemenea de nalt stim acordat medicilor chiar
premierul britanic a declarat c "NHS-ul este n siguran cu noi la putere" nc din 1982,
factor ce poate fi luat n considerare pentru a explica dificultatea Guvernului de a restrnge
cheltuielile publice pentru sntate.
In acelai timp, datorit unor multipli factori s-a ajuns la declaraia medicilor c NHSul este subfinanat. Cum guvernarea de dreapta din Marea Britanie a declarat permanent din
1979 c un obiectiv prioritar este reducerea fiscalitii, nu au existat opiuni prea mari
pentru obinerea de resurse suplimentare semnificative pentru sntate
Pe baza acestei ideologii au avut loc modificari semnificative n sistemul sanitar
britanic: astfel au fost introduse noi modalitati de furnizare a serviciilor de sntate att la
nivelul asistenei primare, cat si la nivelul spitalelor si al asigurarilor de sntate. La nivelul
primar au aparut medicii generaliti deintori de bugete (GP fund-holders) din care
trebuiau s acopere asistena pacienilor nu doar la nivelul asistentei primare ci i, pe baze
contractuale, la nivelul specialistior din ambulator sau spitale. La nivelul spitalelor au fost
dezvoltate modalitati noi de furnizare a serviciilor si de gestiune a resurselor aparand asanumitele trusturi, spitale publice cu larga autonomie. In esenta s-au promovat principii (si
personal) ale managementului privat in cadrul unor institutii publice(asa-numitul nou
management). Ca exemple: externalizarea serviciilor auxiliare (hrana, reparatii, intretinere
etc), posibilitatea unor unitati publice de a obtine imprumuturi bancare pe baza unor
proceduri competitive, contractarea unor servicii medicale din afara spitalului, inclusiv din
zona privata (atunci cand exista liste lungi de asteptare) sau oferirea de servicii catre piata
privata, atunci cand erau solicitate. Concomitent au fost introduse reglementari financiare
care favorizau sporirea sigurarilor medicale private, prin oferirea de deduceri atat pentru
firme cat si pentru angajatii care contractau asemenea asigurari suplimentare. In toate
exemplele anterioare temelia schimbrilor din politica sanitar a fost reprezentat de
conceptul supremaiei consumatorului i al libertii de alegere a acestuia, prin opoziie cu
statul, sau o structura similar, care era cel care decidea n numele pacienilor pn atunci.
Grupuri de Interese. Elaborarea politicii de sntate, sau a oricrei politici publice n
general, este influenat i deseori condiionat de rolul i poziia ocupat de aa-numitele
grupuri de interese sau de presiune. Principalele caracteristici ale unor asemenea
organisme sunt enumerate n continuare:
a. sunt organizaii independente, autonome, private
b. au scopul declarat al realizrii sau atingerii anumitor obiective

208

c. n acest proces nu se implic ca parte formal a administraiei


guvernamentale
Altfel spus, GI nu sunt interesate de obinerea puterii politice formale. Dac se ajunge
la un asemenea stadiu, grupul de interese devine parte a structurilor i procesului de
guvernare, de cele mai multe ori transformndu-se n partid politic i participnd la
procesul de luare a deciziilor din interiorul sistemului.
Grupurile de Interese pot avea origini foarte diferite , de regul fiind vorba de un
grup de oameni care sunt preocupai cu rezolvarea unei cauze comune.
Unii cercettori dau o definiie larg activitii grupurilor de presiune ca: "toate
interaciunile prin care indivizi sau grupuri particulare ce nu dein autoritate
guvernamental ncearc s influeneze procesul politic, mpreun cu acele interaciuni ale
oficialilor guvernamentali care ncearc s-i exercite influena n afara domeniului lor de
autoritate specific" (Walt G., Gilson L. 1994)
Conform acestei definiii chiar anumite structuri guvernamentale pot aciona ca i grupuri de
interese atunci cnd ncearc s influeneze decizii politice ce nu in de sfera lor de competen
imediat. Un astfel de exemplu ar putea fi reprezentat de ncercarea reprezentanilor Ministerului
Sntii de a modifica politica comercial n domeniul produselor pe care la consider duntoare
sntii, fapt care de altfel s-a petrecut n multe ri.
innd cont de toat aceast tipologie o clasificare exhaustiv este dificil de realizat.
Un exemplu este nfiat mai jos, n care clasificarea se face n funcie de obiectivul
declarat al grupului de interese.
Obiectivele grupului
1.Obiectivul principal este s protejeze interesele
membrilor; exercitarea de presiune politic este
secundar i subsecvent; apartenena este
restricionat pe anumite criterii
2. Obiectivul principal este de a promova o anumit
cauz; apartenea este deschis pentru toi cei
care susin respectiva cauz

Denumirea grupului
Parial
Sectorial
Al Productorilor
Exclusiv
Promovnd o cauz
Al Consumatorilor

Caseta 12.1. Clasificarea Grupurilor de Interese


Sursa: Walt, G., 1997

Primul tip de Grup de Interese (al productorilor, al unor interese specifice, particulare) se
bazeaz pe o agregare a unor indivizi cu un rol similar n societate i care pot negocia cu
guvernul avnd o poziie relativ puternic n faa acestuia, putnd amenina cu anumite sanciuni
n caz de nenelegeri majore. Un exemplu comun al unui asemenea Grup de Interese este
reprezentat de sindicate.
Profesionitii din domeniul sanitar reprezint un caz particular al unui asemenea Grup de
Interese. Pn de curnd, la nivel european, medicii erau considerai ca avnd o poziie
dominant, monopolistic chiar, n cadrul sistemului sanitar; ei aveau un control considerabil n
ceea ce privete reglementrile i formarea profesional a propriilor membrii, precum i
capacitatea de a domina celelalte profesii medicale. Mai mult medicii erau/sunt percepui ca
avnd un statut deosebit att de ctre majoritatea guvernanilor ct i de ctre publicul larg.
De la sfritul anilor 1980 aceast imagine a nceput s se modifice. Statutul privilegiat al
profesiei medicale a nceput s fie contestat la fel ca i "modelul medical" al sntii, care
explica boala preponderent n legtur cu factori biologici. Asistena de sntate primar a fost o
parte a acestei noi abordri de politic sanitar, cu accentul pe ngrijirile de baz i controlul

209

unor factori din afara medicinei alopate, ca un pas important n mbuntirea strii de sntate a
populaiei.
De asemenea, creterea costurilor asociate ngrijirilor sanitare a dus la considerarea n
multe ri europene a medicilor cu principali "risipitori" de resurse; ca atare multe guverne au
nceput, din anii 80, s ncerce s reduc puterea organizaiilor medicale, care au nceput s-i
piard poziia privilegiat n elaborarea politicilor de sntate.
Interesant de precizat n acest context poziia diferit a acestor Grupuri de Interese n dou
ri cu sisteme sanitare asemntoare ca structur, dar cu importante diferene de cultur politic
specific. Astfel, n Anglia, Asociatia Medicala Britanica (B.M.A.) se ncadreaz n acest trend
de reducere a influenei politice n ultimii 10 ani, introducerea, demararea reformelor SSN fiind
fcut de Guvernul Thatcher fr consultarea acestora, fapt fr precedent n istoria britanic; n
plus coninutul acestor reforme, dac va fi realizat, va duce practic la diminuarea controlului
medicilor asupra resurselor i sporirea puterii autoritilor sanitare i a managerilor unitilor
medicale.
In Romnia, dup 1989 ca i nainte, medicii au avut putere politic mai ales la nivel
individual, majoritatea poziiilor de decizie din Ministerul Sntii fiind ocupate de medici.
Dup 1996, odat cu nfiinarea Colegiului Medicilor, medicii se organizeaz ca un clasic Grup
de Interese (intrare restricionat, interese specifice sectoriale, statut neguvernamental) i
ncearc s joace un rol important n politica sanitar, reuind s influeneze multe din deciziile
politicii sanitare majore din ultimii ani. Romnia pare astfel s repete experiena vestic, fiind
din punct de vedere al puterii de influen a medicilor la nivelul anilor premergtori introducerii
reformelor structurale n diferite sisteme sanitare din UE, prnd a se ndrepta spre o soluie de
tip corporatist n domeniul politicii de sntate.
Al doilea tip de Grup de Interese (al consumatorilor) i alege membrii dintr-o mas
mult mai mare de ceteni i are ca obiectiv promovarea unor probleme ce sunt de un interes
(mai) general i nu cantonate neaprat la interesele membrilor grupului. Ca exemple pot fi date,
n domeniul sntii, grupurile ce militeaz pentru persoanele cu SIDA sau alte afeciuni
specifice i care pot fi alctuite din persoane ce nu au respectiva afeciune. Grupurile
Consumatorilor, ce au ca scop protejarea intereselor consumatorilor, militeaz pentru
modificarea politicilor specifice n diferite domenii (ca de exemplu furnizarea de indicaii
adecvate pe etichetele produselor farmaceutice i al alimentelor).
O alt clasificare a Grupului de Interese se refer la modul n care sunt percepute de
autoriti. Din acest punct de vedere pot exista dou categorii de Grupuri de Interese: agreate i
neagreate de Guvern (Walt G., 1994).
Grupurile de Interese agreeate sunt considerate ca legitime i acceptate ca parteneri de
dialog de ctre autoriti n ceea ce privete elaborarea politicilor de sntate. Uneori asemenea
Grupuri de Interese sunt chiar invitate s fac parte din anumite comitete consultative i s
participe direct la procesul de luare a deciziei. Acest procedeu este folosit uneori pentru
beneficiu mutual, fiind prevenite sau reduse eventualele conflicte. Asemnea Grupuri de Interese
cheltuie uneori timp i energie considerabil pentru a-i prezerva acest statut de partener
favorizat, una din cele mai uzitate tehnici fiind cooptarea n rndurile membrilor a unor nali
funcionari publici, retrai din activitate ca i organizarea de ntlniri periodice cu nali
funcionari n funcie (att de la nivel Ministerial ct i de la cel Parlamentar).
In Romnia exemplul tipic este reprezentat de Colegiul Medicilor, dar i alte grupuri pot fi
ncadrate n aceast tipologie. In Marea Britanie reprezentantul tipic al unui asemenea Grup de
Interese agreat este Asociaia Productorilor Britanici de Produse Farmaceutice i desigur
Asociaia Medicilor Britanici(BMA)
Grupurile de lobby se definesc ca acele grupuri de profesioniti care au ca scop
persuadarea i convingerea politicienilor de a promova orice cauze. Aceste Grupuri de Lobby
sunt grupuri profesioniste, n sensul c sunt pltite pentru activitatea desfurat de ctre cei a
cror cauz o promoveaz. De multe ori Grupurile Lobby sunt angajate de diferite Grupuri de
Interese pentru a le promova interesele specifice (sau pentru a le proteja/menine pe cele deja
obinute). Ca i n cazurile anterioare tehnicile de lucru variaz de la atragerea n rndul

210

personalului propriu a unor personaliti publice sau foti politicieni, pn la organizarea de


conferine sau vizite pentru promovarea intereselor clienilor.
In Romnia, dup 1989, n domeniul sanitar, activitatea de lobby profesionist, n sensul
artat mai sus, practic nu a existat. Se poate ns aprecia c a existat "lobby" din convingere pe
diferite domenii ale politicii sanitare, de la promovarea sntii pn la introducerea asigurrilor
de sntate, rezultatele nefiind, n general ncurajatoare.Un caz aparte n acest domeniu este
reprezentat de companiile farmaceutice(productori i/sau distribuitori) ale cror demersuri pot
fi mai mult sau mai putin integrate n activitatea de lobby, dar care au avut impact asupra acestui
sector mai ales datorit sistemului de reglementare fragmentar din aceast zon(liste de
medicamente compensate cu puine criterii clare de includere sau excudere, transparen redus
n luarea deciziilor, impact mediatic semnificativ etc.).
Aceast succint prezentare a coninutului conceptului de Grup de Interese a ncercat s
evidenieze faptul c aceste grupri sunt o parte intrinsec i legitim a reelelor de influenare a
politicii de sntate. Chiar dac Guvernul i autoritile publice sunt n centrul procesului de
luare a deciziei n domeniul politicii de sntate, Grupuri de Interese de la diferite nivele pot
influena, stimulnd sau blocnd, politica sanitar; sensul acestei influene poate fi determinat
doar printr-o cunoatere a fenomenului i prin angajarea n dialog cu diferitele Grupuri de
Interese. De menionat c, n cadrul Grupului de Interese, se pot include att organisme ce
acioneaz la nivel naional, local sau central, ct i la nivel internaional. Mai mult, organime
internaionale pure, sunt privite uneori ca i Grupuri de Interese.
Figura 12.1. prezint schematic principalii actori din sistemele de sntate incluznd aici i
grupurile de interese care pot avea structuri diferite n funcie de paticularitile naionale i
locale.

Statul
Partide politice

Furnizori
Patronat

Case de Asigurri

Organizaii internaionale

Grupuri de interese
Organizaii

profesionale
mass-media

Sindicate

Productori i distribuitori de medicamente i echipamente medicale


Asociaii ale pacienilor
ONG-uri

Figura 12.1 Actorii din sistemele de sntate

n funcie de politica sanitar, de cultura organizaional i de structura sistemelor sanitare


aceti actori pot avea reprezentri diferite. Spre exemplu n cazul Romania atunci cnd
menionm statul, ne putem referi la diferite structuri de la nivel central sau local care au funcii
n sntate : Ministerul Sntii, Direciile de Sntate Public, Casa Naional de Asigurri de
Sntate, Casele Judeene de Asigurri de Sntate sau Primriile i Consiliile Judeene i ele cu

211

anumite responsabiliti pe linie de sntate. n cadrul organizaiilor profesionale un rol


primordial revine Colegiului Medicilor i Colegiului Farmacitilor, att la nivel central ct i la
nivel judeean ; dup cum am artat anterior aceste colegii pot fi ncadrate i n cadrul grupurilor
de interese specifice, la fel ca i productorii i distribuitorii de medicamente sau anumite ONGuri. Printre organismele internaionale cu rol major n politica sanitar din Romania pot fi citate
Banca Mondial, Organizaia Mondial a Sntii sau UNICEF.
Aa cum am menionat la nceputul acestui capitol exist o intercondionare ntre
obiectivele sistemelor de sntate, structura acestor sisteme i politicile de sntate dezvoltate.
Practic, politicile de sntate care duc la o anumit structur a sistemului sanitar sunt influenate
i rspund obiectivelor pe care decidenii politici vor s le ating n ceea ce priveste asistena
medical a populaiei. Nu poate exista o politic de sntate i un sistem de sntate care s
asigure un acces universal, pentru toat populaia unei ri, la toat gama de servicii de nalt
calitate i care s asigure limitarea costurilor, att la nivel macro-sistemic ct i micro-sistemic.
Acest lucru se poate traduce prin imposibilitatea universalitii i echitii n ceea ce privete
accesul la servicii comprehensibile i cu costuri sczute. n ceea ce privete mecanismele
utilizate n elaborarea politicilor de alocare a resurselor n sntate, trebuie subliniat faptul ca
practic in toate tarile in care plata pentru serviciile medicale nu se face direct, apare fenomenul
de raionalizare a serviciilor, aspect ce va fi analizat n continuare.
I. Raionalizarea serviciilor de sntate
In orice sistem in care exist un ter pltitor pentru asistena sanitar, aceasta va fi
raionalizat, adic nu toat lumea va primi toate serviciile medicale solicitate, la momentul
dorit. Ca atare acest fenomen, raionalizarea, apare att in sistemele finanate prin impozite
generale ct i n cele finanate prin asigurri de sntate, publice sau private (Saltman RB,
von Otter C.). Se poate spune astfel c acest fenomen nu este nou, ci doar c dezbaterile,
academice i politice, sunt mai intense acum. Trebuie subliniat c dei acest proces de
raionalizare este vechi, abordarea explicit, cea de care m voi ocupa n continuare, nu este
la fel de comun, cu alte cuvinte au existat puine politici sanitare explicite n acest sens,
care s stabileasca clar cine la ce servicii are dreptul. Astfel, n sistemele de tip naional, ca
cel al Marii Britanii de ex., existau mecanisme implicite i mai puin explicite: medicii
generaliti acionau ca "portari" fa de asistena secundar, trimiind la asistena de
specialitate doar anumii pacieni, iar in ce privete asistena de specialitate, ambulatorie
sau spitaliceasc, raionalizarea era fcut prin intermediul listelor de ateptare. Acest
proces era unul implicit, atta vreme ct nu existau reglementari clare care sa stabileasc
volumul i calitatea serviciilor medicale la care se pot atepta pacienii, incluznd aici i
timpul de ateptare pentru intervenii medicale specifice. In urma reformelor ce au loc in
Marea Britanie, aceste decizii tind s devin explicite, prin intermediul contractelor
negociate intre furnizorii de servicii si cei ce le platesc, stabilindu-se mai clar numrul
pacienilor ce vor fi tratai ca i calitatea i volumul respectivelor servicii.
Fenomenul raionalizrii serviciilor medicale apare i n cadrul sistemelor bazate pe
asigurri de boal, publice sau private. Aici ns raionalizarea are mai frecvent o abordare
explicit, existnd de obicei contracte detaliate ntre casa de asigurri i furnizorii de
servicii medicale n care se specific ce servicii sunt acoperite de polia de asigurare,
incluznd i criteriile dup care respectivele servicii vor fi produse (calitate, timp de
ateptare, costuri suplimentare pentru pacieni etc.)
n acest context se poate aprecia c n Romania la ora actual mecanismele
raionalizrii sunt implicite, neexistind practic o politica oficial care s statuteze faptul c

212

anumite servicii nu sunt disponibile pentru toat populaia n mod gratuit, sau c pentru
anumite intervenii sunt necesare anumite condiii (vrsta, timp de ateptare, pli etc). Cu
toate acestea, nenumrate articole si dezbateri arat ca raionalizarea exist, de cele mai
multe ori fiind fcut la nivelul medicilor care decid ce pacieni s trateze i cum anume,
fr a avea ins criterii explicite pentru aceste decizii, chiar dac insuficiena resurselor
face inevitabile asemenea decizii.
Aceasta situaie poate sa fie pe placul celor ce elaboreaz politicile sanitare i decid ce
i cte resurse s fie investite in diferite arii ale sectorului sanitar, de vreme ce pot s fac
acest lucru fr sa fie nevoie sa justifice deciziile luate pe baza unor criterii obiective i clar
motivate.
Daca ns raionalizarea va ajunge sa fie o parte explicit a diferitelor politici sanitare,
anumite ntrebri vor trebui sa capete rspuns (Harrison S, Hunter DJ.):
cine ar trebui s elaboreze deciziile legate de raionalizarea serviciilor medicale?
ce mecanisme ar trebui utilizate n elaborarea i implementarea acestor decizii ?
ce criterii ar trebui s stea la baza acestor decizii?
Restul acestei seciunii va ncerca s rspund acestor ntrebri, intenia fiind de a lista
principalele alternative cu principalele avantaje i dezavantaje pentru fiecare. Trebuie ns
subliniat c aceste ntrebri nu definesc totdeauna stagii distincte, anumite decizii legate de
raionalizare putndu-se adresa mai multor faze (de exemplu utilizarea autonomiei clinice
va defini att pe cel ce va lua deciziile ct i mecanismul).
Luarea deciziilor. n esen exist patru grupuri principale care pot lua decizii legate
de raionalizare in sfera politicilor i a serviciilor sanitare:
politicienii,
administratorii sanitari,
profesionitii medicali i
publicul (Klein, RE.).
Politicienii. Este evident c politicienii sunt cei mai ndreptii s ia decizii, atta
vreme ct raionalizarea serviciilor de sntate este n esen un exerciiu politic, adic
implic alocarea autoritar a valorilor (Heginbotham C.). Acest aspect este cu att mai
evident n cazul unui sistem bazat pe impozite, ca cel al Romaniei sau al Marii Britanii,
unde acest sector intr n competiie cu celelalte obiective/sectoare ale cheltuielilor publice.
Fr modificarea mecanismului de finanare, deciziile politicienilor, din parlament sau
Guvern, n legtur cu resursele disponibile pentru sntate vor fi imposibil de evitat. Cu
toate acestea dou opiuni politice rmn nedeterminate n acest context. Mai nti,
necesitatea ca guvernanii s fac opiuni explicite n ce privete alocarea resurselor ntre
diferite domenii nu duce obligatoriu i la decizii legate de prioritile din cadrul sectorului
sanitar. Astfel dac de multe ori s-au anunat "prioriti" pentru asistena sanitar, rareori
politicienii au anunat care ar fi domeniile neprioritare, probabil datorit sensibilitii
electorale a unor asemenea decizii. Cu alte cuvinte posibilitatea ca responsabilii politici s
stabileasca ce anume servicii sunt furnizate prin sistemul public a ramas neutilizat, chiar
dac discuii despre un "pachet de servicii" national se poarta n multe alte ri occidentale
(Saltman R.B.). n Romania pachetul de servicii s-a ncercat a fi definit prin intermediul
unor proiecte finanate de Banca Mondial i UE, dorina fiind ca rezultatul s fie inclus n
"contractul cadru", document care ar trebui s decid ce anume servicii vor fi oferite celor
care sunt cuprini n Sistemul de Asigurri Sociale de sntate. Din motivaii att politice
ct i tehnice nu s-a luat o decizie clar n acest domeniu, mai multe detalii despre acest
proiect fiind oferite n studiul de caz referitor la Romania.

213

Trebuie subliniat faptul c atunci cnd ne referim la politicieni i guvernanti avem n


vedere att pe cei de la nivel central, ci i pe cei de la nivel local care de multe ori pot avea
un rol important n realizarea anumitor politici sanitare, de exemplu n Romania fiind
responsabile de cumprarea asistenei sanitare pentru populaia arondat, e drept in limita
bugetului aprobat central, putnd s integreze serviciile ce afecteaz sntatea i s permita
si o mai mare participare directa a cetaenilor la luarea deciziilor ce-i privesc direct.
Autoritile sanitare: n sistemele sanitare de tip naional, precum cel din Romania,
autoritile sanitare sunt rspunztoare de asistena sanitar a unei populaii dintr-o arie
geografic definit. Pentru realizarea acestei atribuii autoritile sanitare trebuie s
realizeze o raionalizare a serviciilor sanitare, atta vreme ct bugetul lor este finit i trebuie
s decid ce anume servicii s fzrnizeze. Din punct de vedere legal autoritatea sanitar
local ( Direcia de Sntate Public n Romania) este un reprezentant al Ministerului
Sntii, fiind alctuit din membrii numii, care au la dispoziie personal administrativ.
n general autoritile sanitare au ncercat s evite raionalizarea explicit a unor
tratamente sau investigaii anume, ndreptndu-se spre alocarea de resurse mai degrab unor
domenii medicale mai largi. Studiile au artat c discuiile referitoare la disponibilitatea
anumitor servicii medicale s-au purtat mai ales pe tema unor servicii marginale (ca de ex.
fertilizarea in vitro, chirurgia plastic pentru nlturarea tatuajelor sau cosmetica
rinofacial) i mai puin n legtur cu pachetul de servicii comprehensive ce ar trebui s fie
disponibil (Wistow G, Harrison S.). Cu toate acestea, pe msura avansului tehnologic i a
creterii solicitrilor din partea populaiei, sunt indicii c autoritile sanitare vor trebuii s
ia din ce n ce mai multe decizii legate de serviciile pe care le vor furniza.
Desi s-ar prea ca autoritaile sanitare se bucur de mai mult suport public ca
raionalizatori ai serviciilor medicale, prin comparaie cu politicienii, marea problema
pentru aceste structuri este lipsa lor de legitimitate. Astfel, autoritile sanitare din
majoritatea rilor cu servicii naionale de sntate nu sunt nici alese si nici nu rspund
direct n faa electoratului pentru care iau decizii; n acelasi timp nu posed nici tipul de
legitimitate pe care l acord pacienii i publicul medicilor, n virtutea rolului lor direct n
furnizarea asistenei medicale. Cu alte cuvinte autoritilor sanitare le lipsete att
autoritatea deontic recunoscut politicienilor ct i cea epistemic, asociata profesionitilor
medicali. Ca atare autorittile sanitare ocolesc luarea unor decizii explicite ce ar putea duce
la reducerea anumitor tipuri de servicii n favoarea altora, ns aceast abordare devine din
ce n ce mai dificil pe msur ce restriciile bugetare i oblig s decid ce anume s ofere
populaiei de care rspund.; n viitor creterea rolului decizional n raionalizarea medical
pentru autoritile sanitare va necesita fie aplicarea unor anumite mecanisme de legitimare
(alegerea direct sau consultarea extensiva a publicului, aspecte detaliate n seciunea
dedicat descentralizrii) fie stabilirea unor criterii clare care s stea la baza deciziilor
manageriale de raionalizare.
Medicii Medicii au fost pn n prezent principalul actor n procesul de raionalizare a
serviciilor medicale, cel puin n ceea ce privete hotrrile referitoare la care sunt
tratamentele disponibile la un moment dat i cine s beneficieze de ele. Procednd astfel sar prea c ei acioneaz cu o mare doz de legitimitate. Nu numai c profesiunea medical
este plasat printre cele mai stimate profesii n sondajele de opinie, dar diferite studii i
identific pe medici drept cei mai potrivii factori ce ar trebui s raionalizeze serviciile
disponibile n cadrul Sistemului Sanitar.
Acest aspect permite politicienilor s exploateze deferena public faa de medici i s
evite deciziile dificile (electoral) pe care ar trebui s le ia ei ca reprezentani legitimi ai
populaiei. Un asemenea comportament prezint, n opinia noastr, dou tipuri de
neajunsuri. Primul este de ordin pragmatic: necesit cooperarea doctorilor. Cum n urma

214

reformelor ce au loc n prezent n majoritatea sistemelor occidentale medicii sunt supui


unei puternice presiuni manageriale, nu este sigur c o asemenea cooperare mai poate
continua, mai ales innd cont de pesimismul manifest legat de resursele disponibie pentru
sntate n viitor. Mai mult, este dificil de evaluat cum medici cu anumit specialitate ar
putea lua decizii rezonabile referitoare la alocarea resurselor ntre diferite specialiti
medicale, mai ales n contextul noilor performane tehnologice i n acelai timp al
insuficienei resurselor.
Al doilea neajuns este principial: dac raionalizarea este delegat medicilor, criteriile
utilizate de acetia vor fi greu evaluabile i nu vor exista mecanisme pentru a fi fcui
responsabili pentru deciziile luate.De exemplu clinicienii pot decide pe baza nevoii pe care
ei o constat, sau a eficitii tratamentului, dar n aceeai msur pot avea n vedere judeci
sociale (ca de exemplu vrsta i apartenena social) sau doar dorina lor de a aplica sau nu
un anume tratament (Harrison S.).
Paradoxul poziiei doctorilor i politicienilor este astfel evident. Cei din urm, din
punct de vedere constituional cel puin, ar trebui s ia deciziile legate de raionalizarea
asistenei medicale, lucru pe care nu l fac, situaie ce pare a avea i suportul publicului. Pe
de alt parte medicii sunt cei ce fac "raionalizarea" serviciilor medicale, beneficiind de
suportul public pentru aceasta, dei din punct de vedere constituional nu ar fi cei
ndreptii s o fac.
Publicul. Una din noile abordri legate de raionalizarea serviciilor sanitare este aceea
c autoritaile sanitare ar trebui s consulte populaia de care rspund n legtur cu
prioritile asistenei medicale, adic altfel spus cu deciziile legate de raionalizarea
asistenei sanitare; aceast abordare poate avea oarecare atracie n furnizarea legitimitii
pentru decizii care altfel ar putea fi considerate incerte ca legitimitate. ns aici apar din nou
o serie de neajunsuri. Primul este de consiten: atta vreme ct guvernanii ignor
evidenele substaniale care arat c publicul ar dori mai multe resurse pentru sntate
(Jowell R, Witherspoon S, Brook L.), pare oarecum inconsistent s solicii aceeasi opinie
referitor la alocarea acestor resurse.
n al doilea rnd exista dubii serioase legate de dorina publicului de a fi implicat n
asemenea decizii. O serie de cercetri au evideniat o aparent lips de dorin din partea
publicului pentru a lua decizii dificile (Bowling A, Jacobson B, Southgate L.), iar diferite
anchete au artat c subiecii din rndul medicilor i al managerilor sanitari au rspuns mult
mai frecvent dect subiecii din rndul publicului c deciziile de raionalizare ar trebui luate
de ctre public.
n al treilea rnd nu exist nici un mod pentru a ti ce criterii vor fi utilizate n luarea
unor asemenea decizii de ctre public. Spre exemplu ar trebui ca tratamentul gratuit s fie
oferit doar victimelor SIDA "inocente" ? Sau ar trebui ca transplantul hepatic s nu fie
oferit celor ce au ca etiologie a bolii lor abuzul de alcool? innd cont de asemenea
incertitudini nu este surprinztor c deciziile legate de pedepsele corporale i pedeapsa
capital, ca ex., sunt luate n Marea Britanie pe baza democraiei reprezentative i nu prin
cea participativ direct (plebiscitar) (Klein RE.).
Desigur nu poate fi exclus orice form de participare a publicului la luarea unor
decizii de raionalizare care l privesc direct, dar n general sunt propuse forme precum
paneluri reprezentative de respondeni sau aa numitele quasi-jurii ale publicului, toate
aceste abordri ncercnd s reduc influenele legate de asimetria informaional dintr-un
asemenea domeniu precum cel medical (Dimond B.).
Mecanismele. Sunt descrise ase principale mecanisme care sunt, sau ar putea fi,
utilizate ca instrumente ale politicilor sanitare:

215

plile,
utilizarea asistenei medicale primare ca "portar",
listele de ateptare,
regulile explicite i
informarea pacienilor (Harrison, S).
Nu sunt trecute pe aceast list factori care dei sunt cunoscui c pot avea rol de
mecanisme de raionalizare a serviciilor medicale, cu greu pot fi considerai ca opiuni politice.
Aici pot fi trecui factori ca inaccesibilitatea fizic a facilitilor medicale (datorit localizrii,
transportului dificil etc.) i bariere sociale sau psihologice, precum cele legate de
comportamentul personalului medical.
Plile. Plile pentru serviciile medicale pot lua diferite forme: plata unor sume fixe pentru
serviciile medicale primite, indiferent de valoarea acestora, plata unor procente din costul
servicilor medicale (numit i coasigurare) sau plata primelor "x" lei din costul serviciilor (spre
exemplu primele 5000 de lei din costul medicamentelor prescrise trebuie suportate de pacieni,
restul fiind apoi pltit de casa de asigurri). n Sistemele Naionale de Sntate plile sunt mai
ales sub forma sumelor fixe i sunt utilizate n special pentru plata medicamentelor prescrise i a
tratamentelor stomatologice, cu excepia persoanelor cu venituri sczute, cum ar fi cazul
omerilor i al pensionarilor, care sunt exceptate de la aceste pli (total sau parial). n acest
context poate fi amintit c n Romania, dei se afirm c asistena medical este gratuit, plile
suplimentare suportate de pacieni, pentru ngrijirile sanitare sunt considerate mai mari dect n
multe ri occidentale, ajungnd conform unor studii, la 25-30% din costurile medicale, fiind
vorba, mai ales de al doilea tip de pli procentuale (World Bank Report) (ntlnite mai ales
pentru medicamente, dar n forme mai mult sau mai puin reglementate oficial i pentru plata
anumitor prestaii medicale n sistemul public). Efectul acestor pli asupra comportamentului
pacienilor este foarte dezbtut i controversat, ns este evident c acesta poate fi un mecanism
de raionalizare a serviciilor medicale, efectele cele mai puternice ntlnindu-se ns la cei cu
venituri modeste care de obicei sunt i cei care au cele mai mari nevoi sanitare, motiv pentru
care acest mecanism trebuie relaionat cu atenie de posibilitatea de plat (Appleby, J.).
Selecia la nivelul asistenei medicale primare. Accesul la asistena medical secundar,
alta dect cea de urgen, n Sistemele Naionale de Sntate ca cel din Romania sau Anglia de
ex., era i este controlat de medicii de medicin general, care sunt cei care selecioneaz
cazurile ce trebuiesc trimise spre investigaii i tratament la ealoanele medicale superioare.
Acest mecanism reduce cererea de servicii medicale secundare, fapt evident din comparaiile cu
sistemele unde accesul la asistena de specialitate este liber (Maxwell RJ.). n Romania, dei
legal situaia este aceeai (adic nu au acces la asistena secundar dect pacienii care au fost
trimii de ctre medicul generalist din cadrul reelei de asisten primar), de multe ori sistemul
este scurtcircuitat, mai ales n cazul spitalelor unde admiterea se poate face sub forma urgenelor
medicale (formale) care nu mai necesit trimiteri.
Listele de ateptare. Listele de ateptare pentru asistena medical (secundar n
special), comune n multe ri, ex. tipic fiind Marea Britanie, par a avea mai multe roluri, nu
toate recunoscute oficial. Sunt astfel un tampon ntre cererea de servicii i capacitatea de a le
satisface, permit condiiilor medicale auto-limitante s se manifeste i pot avea chiar un efect
placebo. E probabil ca aceste liste s influeneze i comportamentul medicilor: cu ct listele de
ateptare pentru o anumit intervenie sunt mai lungi, cu att trimiterea pentru acea procedur va
fi mai improbabil (Goldacre MJ, Lee A, Don B.).
Autonomia profesional. Autonomia profesional a medicilor este o alt instituie ce
ndeplinete mai multe funcii. Ea duce la ncrederea pacienilor c deciziile legate de
tratamentul lor sunt luate pe criterii strict medicale i nu administrative i permite medicilor s

216

se opun interveniilor administrativ-manageriale n activitatea lor. Dar serveste i ca un


mecanism de a refuza anumite tratamente care nu pot fi satisfcute cu resursele existente. Acest
mecanism face ca deciziile de raionalizare s devin mai puin evidente pentru pacieni, public,
poate chiar i pentru medici uneori (Aaron HJ, Schwartz WB). Avantajele unui asemenea
mecanism "invizibil" pentru ceilali actori implicai n procesul de raionalizare sunt evidente,
fiind ns dependente de dorina de colaborare a medicilor, dup cum am artat anterior.
Reglementri explicite.Este posibil s previzionm crearea de reglementri explicite
despre ce tratamente trebuie sau nu furnizate de sistemul de santate; asemenea reguli pot
include referiri la anumite circunstane n care un anumit tratament poate fi oferit sau
refuzat.Desi asemenea reglementri sunt rare in sistemele finanate prin impozite (n general este
vorba despre reguli referitoare doar la sigurana medicamentelor i a echipamentelor medicale),
tendina este de a intoduce contracte explicite ntre autoritile sanitare i unitile medicale
furnizoare, care s evidenieze ce anume se ofer pacienilor i n ce condiii. Din punct de
vedere al politicii sanitare problema rezid n justificarea unor asemenea msuri, att din punct
de vedere al legitimitaii procesului de luare a deciziilor (vezi discuia anterioar) ct i al
criteriilor ce stau la baza acestor decizii, dupa cum voi arta mai jos.
Informarea pacienilor.Cererea pentu servicii medicale poate fi influenat i de tipul si
forma informaiilor puse la dispoziia pacienilor. Exceptnd eforturile individuale ale medicilor
exist puin experien legat de utilizarea acestor informaii n forma unei politici sistematice.
Cea mai avansat ar n acest domeniu este SUA cu programe speciale pentru diferite tipuri de
intervenii medicale, cu avantajele i dezavantajele fiecruia; introducerea unui asemenea
program n Marea Britanie, cu benzi video adresate potenialilor pacieni pentru chirurgia
prostatei a dus la o reducere a cererilor pentru asemenea operaii, ns experimentul este abia la
nceput nct datele disponibile nu sunt foarte concludente (Wennberg J.).
Criteriile. Sunt descrise trei criterii generale care pot influena deciziile de
raionalizare a serviciilor medicale ntr-un sistem sanitar n care exist un ter pltitor:
principiul "salvrii",
eficiena,
echitatea.
Lista aceasta pare a omite dou criterii care sunt descrise n mod frecvent: dreptul la
asisten sanitar pe baza plii unei taxe i "nevoia". Primul este omis chiar dac este frecvent
resimit de pacieni i public, ns contrazice toat noiunea de ter pltitor, fiind ntlnit doar sub
forma pltilor directe, relativ rare in Europa occidental. Al doilea principiu nu este de fapt omis
din discuie; noiunea de nevoie definit ca i capacitatea individului de a beneficia de tratament
medical este incorporat n discuia despre eficien, n timp ce noiunea de nevoie social e
inseparabil de principiul echitii, o discuie mai ampl a acestui aspect fiind realizat la
nceputul capitolului.
Principiul salvrii: n termeni generali acest principiu afirm c sistemul sanitar trebuie s
ncerce s-i ajute pe cei aflai la nevoie, acordnd prioritate celor aflai n circumstane ce le
amenin viaa (Harrison, S., 1997).
Acest principiu este decelabil i n alte arii ale vieii publice sau chiar private, fiind privit ca
unul din elementele definitorii ale civilizaiei moderne. O caracteristic a acestui principiu este
c pune cel puin la fel de mult accentul pe actul de a ajuta n sine, adic pe proces, ca i pe
rezultatul acestui ajutor.
Acest fapt face ca acest principiu s fie greu de utilizat ca un criteriu de raionalizare. Dei
nu este nimic evident greit n utilizarea acestui principiu este dificil de a-l operaionaliza astfel
c nu se pot dezvolta din el instrumente care s arate cnd ar trebui ncetate eforturile pentru
meninerea unui pacient n via, spre exemplu. Astfel, costul oportunitilor asociat cu utilizarea

217

acestui principiu poate fi extrem de ridicat (altfel spus: ci ali pacieni ar fi putut beneficia de
resursele utilizate cu un singur pacient, avnd rezultate cel puin la fel ca pentru acesta?)
Eficiena. Dac ar trebui stabilit care este criteriul de raionalizare a asistenei medicale cel
mai des menionat n literatura de specialitate probabil c acesta ar fi eficiena. n Marea Britanie
are loc o ntreg micare centrat pe acest criteriu (Cochrane AL.), eficiena fiind de altfel unul
din principiiile pe care Serviciul Sanitar Britanic (NHS-ul) declar c l are n vedere atunci cnd
stabileste prioritile la nivelul sistemului sanitar britanic; n termenii economitilor, actorii ar
trebui s fie interesai de asistena medical eficient, i.e. acea asisten pentru care exist " o
probabilitate rezonabila de a avea un impact pozitiv asupra sntii lor " (Andersen TF,
Mooney G.). Din pcate chiar i aceasta formulare tehnic face ca deciziile de rationalizare s
aib o component subieciv, atta vreme ct nu este clar definit care ar fi o probabilitate
"rezonabil" i cine ar trebui s o determine.
O modalitate de a ncerca rezolvarea, mcar parial, a problemei legate de eficiena
anumitor tratmente sau procedee medicale const n a le compara costurile asociate. Deoarece
deciziile de raionalizare trebuie s opteze pentru anumite tratamente n defavoarea altora,
trebuie gsite uniti de msur pentru eficiena respectivelor tratamente. O tehnic care
coreleaz eficiena tratamentului cu costurile asociate este QALY (Quality Adjusted Life Years,
adic ani de via ajustai din punct de vedere al calitii). Este o metod destul de laborioas
care ncearc s sumarizeze beneficiile interveniilor medicale din punct de vedere al anilor de
via salvai ca i al calitii vieii salvate. Informaiile legate de costuri pot fi adunate ulterior i
astfel costurile pentru anii de via ctigai, ajustai din punct de vedere al calitii, pot fi
calculate. Utiliznd aceste procedeu pentru mai multe tratamente se poate obine un tabel ca cel
de mai jos pentru diferite tratamente utilizate pentru una sau mai multe boli, avnd la baz cele
mai ridicate costuri pentru anii ctigati, la aceeai calitate, iar n vrf cele mai sczute costuri.
Avantajul teoretic al unui asemenea tabel este c poate furniza celor ce iau deciziile de
raionalizare o regul de lucru care s maximizeze numrul de ani de via ctigai, ajustai din
punct de vedere calitativ, utiliznd un buget fix (Gerard K, Mooney G.). Spre exemplu se poate
demonstra astfel c dializa intraspitaliceasc este mai puin eficient din punct de vedere al
costurilor dect transplantul renal, n timp ce implanturile de pacemkeri cardiaci sunt cu mult
mai eficiente dect celelalte proceduri, din punct de vedere al abordrii QUALY, (Drummond
M, Torrance G, Mason J.).
In practic trebuie avut n vedere c luarea unei decizii de politic, chiar sanitar, este un
proces cu mai multe faete i cu mai muli actori, care nu poate fi redus la o singur formul, de
altfel aceast abordare fiind controversat i departe de a avea o recunoatere universal ca
mecanism pentru raionalizarea serviciilor medicale. Amintim totusi c abordarea QALY a fost
utilizat ntr-un important i faimos experiment de raionalizare a serviciilor medicale n statul
Oregon din SUA, care a ncercat s defineasc serviciile ce ar trebui finanate din bugetul
public.
Oricum, adoptarea unei politici de raionalizare bazate pe o asemenea abordare ar trebui s
aibe n vedere rspunsul la dou ntrebri eseniale. Mai nti, este avut n vedere creterea
eficienei globale a serviciilor sanitare dintr-o ar? Dac acesta ar fi rezultatul unei asemenea
politici, un efect care nu ar fi luat n consideraie deloc ar fi distribuia acestei eficiene ntre
diferitele grupuri sociale (vezi mai jos).
n al doilea rnd, sunt dispui cei ce iau deciziile s rezume la o singur formul problema
complex a vieii i a calitii acesteia, ignornd problemele sanitare care pot afecta i viaa altor
persoane n afara pacienilor (ca de ex. rudele sau cei care au grij de pacieni), mai ales c o
asemenea formul face abstracie de avantajele legate de sntate ce ar putea deriva din alte
politici dect cea sanitar, cum ar fi msuri de redistribuire a veniturilor sau mbuntirea
condiiilor de locuit si transport (Carr-Hill, R.A.).

218

Echitatea n timp ce eficiena se refer la obinerea celor mai ridicate rezultate medicale cu
un un anumit nivel al cheltuielilor, echitatea are n vedere mai ales distribuia acestor rezultate.
Echitatea implic tratament egal al persoanelor cu nevoi egale (echitatea orizontal) i n mod
corespunztor tratament difereniat pentru persoane cu nevoi diferite (echitate vertical)
(McClelland A.).
Pentru cei ce iau deciziile este necesara stabilirea unei definiii operaionale a echitii, iar
pentru aceasta este nevoie de definirea a dou dimensiuni distincte ale acestei noiuni.
Mai nti, deoarece decidenii politici nu pot s se ocupe practic de echitatea referitoare la
indivizi, ce grupuri sociale ar trebui comparate? Exemplele cele mai frecvent utilizate par a fi
clasa social, sexul, apartenena etnic i localizarea geografic (Whitehead M.).
n al doilea rnd politica sanitar ar trebui s aibe n vedere echitatea la nivelul resurselor, al
proceselor (tratamente) sau al rezultatelor msurate din punct de vedere al strii de sntate? O
asemenea abordare este ns insuficient, atta vreme ct persist inechitti semnificative n ceea
ce priveste mortalitatea i morbiditatea, n special ntre clase sociale diferite, fapt ce implic
existena unor nevoi inegale, diferite pentru sntate. Ca atare politicienii ce urmresc echitatea
n domeniul rezultatelor, adic diminuarea diferenelor n starea de sntate ntre diferite grupuri
sociale, pot s aibe n vedere o abordare care pornind de la acest nivel s se ocupe de
identificarea serviciilor sanitare necesare pentru reducerea acestor diferene i pe aceast baz s
stabileasc o repartizare a resurselor care s susin un astfel de patern.
Avnd n vedere c serviciile sanitare nu sunt singurul sau cel mai important determinant al
strii de sntate (Lalonde M.), o asemenea abordare ar trebui s includ o arie mai vast de
preocupri care s cuprind aspecte legate de politici de mediu favorabile sntii i politici
sociale cu impact important la nivelul sntii(ca de exemplu cele referitoare la la locuine i la
distribuia veniturilor) Trebuie s scoatem n eviden n acest context c o particularitate a
sectorului de sntate. Indiferent de gradul de descentralizare si de raportul public-privat de pe
piaa serviciilor de sntate, statul are un rol important in ceea ce priveste planificarea
serviciilor de sntate, n condiiile in care resursele nu sunt nicieri in lume la nivelul cererilor
de ingrijiri medicale, aspect ce a fost dezbatut in seciunea dedicat planificarii i, implicit,
raionalizarii serviciilor de sntate. Lund n considerare chiar i SUA (unde se ntlnete cel
mai ridicat nivel de privatizare n sntate) nici un sistem de sntate nu este bazat numai pe
piaa privat, fr nici o intervenie din partea guvernului. Sunt cteva cauze pentru acest
lucru,detaliate mai jos. Tranzaciile pentru ngijirile de sntate mediate pe pia sunt
problematice datorit asimetriei informaiilor dintre furnizorii, consumatorii i finanatorii
ngrijirilor de sntate. Mai mult, dac este n interesul lor, medicii pot s conving pacienii s
urmeze tratamente care pot s nu fie necesare dar care le aduc lor profituri (aa numitul "hazard
moral"), deoarece piata serviciilor medicale nu functioneaza ca alte piete. Ea este caracterizata
prin asimetrie informaional privind pacientii care adesea sunt incapabili s stabileasc dac
simptomele lor sunt grave sau nu. In plus, de obicei ei nu cunosc nivelul i forma tratamentului
necesar i, n general, au puine informatii despre eficacitatea tuturor tratamentelor existente.
Pentru o mai clar explicitare a acestui fenomen putem face o analogie cu sectorul economic sau
al altor servicii. Astfel un client care dorete s cumpere un televizor, cu un comportament de
pia normal, va decide ce tip de televizor dorete, cu ce dimensiuni, caracteristici tehnice (albnegru, color, numr de canale, rezoluie, sunet etc.) i la ce pre (suma total, ealonarea plii ).
Va cuta apoi furnizorul care rspunde cel mai bine nevoilor sale i condiiilor stabilite de ctre
el anterior i va alege cea mai bun ofert dintre cele existente pe o pia concurenial.
Translatnd acest comportament la nivelul ngrijirilor sanitare ne putem imagina situaia unui
bolnav (consumator de servicii medicale) care are, spre exemplu, o cefalee. Pentru a avea un
comportament tipic de pia ar nsemna ca pacientul s tie de ce anume servicii medicale are
nevoie, s spunem o tomografie computerizat de o anumit rezoluie i la un anumit pre, dup

219

care s nceap s caute furnizorul care i ofer cel mai bun serviciu la cel mai mic pre, lucru
care n mod evident nu se ntmpl frecvent la nivelul pieei serviciilor de sntate.
Complexitatea datelor, multitudinea alegerilor si starea psihic proast a multora care
descoper c sunt bolnavi, au drept rezultat ncrederea consumatorului (pacient) n furnizor
(medic) pentru a primi informaii. Aceasta a condus la situaia atipic pentru o pia liber
n care medicul ia decizii referitoare la folosirea serviciilor medicale n numele pacientului,
ntlnindu-se un fenomen specific pieei medicale "cererea creat de ofert". n plus
firmele particulare de asigurri sunt interesate s evite clientela considerat riscant (aa
numita "selecie advers") i care rmne astfel neasigurat sau are de pltit prime de
asigurare ridicate.

220

CAPITOLUL XIII
STATUL I SECTORUL SANITAR
Exist mai multe categorii de activiti necesare pentru funcionarea unui sistem
sanitar , precum stabilirea politicii sanitare, finanarea, asigurarea calitii serviciilor de
sntate, definirea de standarde i controlul respectrii acestora, iar statul, n diferite ri, i
poate asuma diverse tipuri i roluri dintre cele menionate. n continuare vor fi trecute n
revist cteva dintre rolurile cel mai des asumate de ctre stat n sectorul sanitar.
Statul i stabilirea politicii sanitare. Primul potenial rol pentru guvern este acela de
stabilire a politicii sanitare. Este de ateptat ca un guvern care consider sntatea sau
accesul la asistena medical ca un drept s joace un rol principal n stabilirea politicii
acestui sector ca un ntreg. Elementele acestei politici se pot ntinde de la declaraii
generale referitoare la rolul n sectorul sanitar al diferitelor organizaii de asisten medical
cum sunt spitalele particulare, la stabilirea unor condiii pentru persoanele care presteaz
servicii sanitare legate de aspecte cum ar fi amplasarea unitilor sanitare i aspecte
medicale tehnice (de exemplu, grafice de vaccinare, standarde i pregtire profesional,
medicamente). Un guvern care consider asistena medical ca un bun de consum, fr
caracteristici speciale, poate totui s stabileasc politica pentru modul de operare al pieei
medicale, de exemplu prin asigurarea unei funcionri corecte a mecanismelor de stabilire a
preului i aplicarea unor hotrr legate de acreditarea specialitilor din domeniul sanitar.
Statul i finanarea asistenei medicale. Finanarea asistenei medicale poate fi
realizat n mai multe feluri. n fond, oricare sistem este folosit, cetenii unei ri sunt cei
care pltesc pentru asistena medical din acea ar. Totui, mijloacele i repartizarea
responsabilitii de plat au implicaii importante. Indivizii pot plti direct, atunci cnd
consum asisten medical (prin preurile sau onorariile percepute pentru servicii) n mai
multe modaliti, sau se pot asigura fa de aceste note de plat printr-o form de plat
anticipat. Ca alternativ, statul i poate asuma responsabilitatea finanrii asistenei
medicale printr-un mecanism centralizat de finanare, cum este impozitarea sau asigurrile
sociale, care nu are nici o legtur cu nivelul sau tipul de serviciu personal prestat.
(Variante mai complexe ale acestor abordri sunt prezentate n Berciu. I. i Vldescu., C.
1999).
n cazul abordrii pieei particulare, statul are un rol minim n generarea efectiv de
fonduri pentru asistena medical, dei ar putea avea un rol de reglementare prin garantarea
faptului c au fost fixate costurile pentru asistena medical i c acestea sunt administrate
corect. n cazul unui mecanism de finanare mai colectiv, statul exercit un rol mai activ n
strngerea resurselor financiare pentru asistena medical (prin impozite sau contribuii de
asigurri) i distribuirea lor la prestatorii de servicii. Acest sistem permite strngerea i
cheltuirea echitabil a fondurilor, deoarece statul ncheie contracte cu organizaii de
asisten medical de stat (i/sau particulare) pentru a acorda asisten medical n
condiiile pe care le fixeaz.
Statul ca furnizor de servicii. Ne-am referit mai sus la rolul statului n finanarea
asistenei medicale. Urmtoarea potenial responsabilitate include asigurarea efectiv a
asistenei medicale. Guvernele multor ri n curs de dezvoltare, precum i economiile n
tranziie din Europa central i de est joac n mod curent un rol important prin asigurarea
direct a asistenei medicale, proprietate asupra unitilor sanitare i angajarea personalului
medical. n unele ri, aceasta reprezint o motenire din perioada colonial, cnd
ministerul sntii era direct rspunztor de asistena medical a unor anumite grupuri de
oameni (funcionari de stat, funcionari guvernamentali i armata). n Europa central i de
est, aceasta este motenirea fostei politici comuniste. n unele ri, este rezultatul unei
decizii politice curente deliberate, bazat pe convingerea c este de dorit ca asistena
medical s fie controlat de stat.

221

n alt parte, statul i poate gsi un rol propriu n organizarea i finanarea asistenei
medicale, dar consider c activitatea de asigurare a serviciilor de sntate este realizat cel
mai bine de organizaii care nu sunt de stat (sectorul particular sau de voluntari). n cadrul
acestui scenariu, statul, n calitate de finanator (i n fond, cumprtor) al asistenei
medicale, poate s exercite totui un control important asupra naturii i direciei
prestatorilor de asisten medical.
Statul ca factor de control. n cele din urm, statul poate avea un rol de reglementare
a tipului i calitii asistenei medicale prestate. Funcia de control este, n mare msur,
opusul funciei de stabilire a politicii. Ea este mecanismul care garanteaz c politicile
stabilite sunt realizate. Ca atare, au putut fi stabilite reglementri referitoare la orice aspect
al asistenei medicale, complexitatea i profunzimea acestui rol depinznd din nou de
opinia pe care o are statul despre sntate i n consecin, rolul su n aceast privin.
Astfel, a putut fi stabilit un control n diverse zone cum ar fi taxe pentru asisten medical,
standarde pentru asigurarea asistenei medicale, amplasarea unitilor sanitare, tipul i
mrimea unitilor sanitare permise, precum i standarde profesionale. Capacitatea
guvernelor de a realiza aceste funcii de control va depinde att de resursele pe care le poate
dedica funciei, adeseori subdimensionate n trecut, ct i de puterea sa politic.
Figura 13.1. prezint o matrice cu posibile combinaii diferite ale rolului statului n
dou din aceste roluri, finanare i asigurare.

Finanare

Statul ncheie contracte cu


organizaii particulare sau de
voluntari
de exemplu, contracte
ncheiate de guvern cu ONGuri pentru anumite tipuri de
servicii

Statul finaneaz i asigur


direct asistena medical
de exemplu, NSH (Serviciul
naional de asisten
medical) din Marea Britanie

Asigurare

Organizaii sau persoane


particulare solicit plata de la
beneficiarii de asisten
medical
de exemplu, medicii sau
instituii medicale private

Ingrijiri sanitare asigurate


de stat, costul complet fiind
perceput de la pacient, de ex.,
coplile pentru anumite
servicii medicale sau condiii
hoteliere deosebite n uniti
publice

De stat

Particular

Colectiv

Individual
Figura 13.1. Combinaii ale finanrii i asigurrii asistenei medicale

Am folosit termenul de stat pentru a ne referi la organizaii care sunt direct


controlate de guvern, cu toate c trebuie recunoscut faptul c graniele nu sunt ntotdeauna
bine definite. Unele instituii, cum este ministerul sntii, se ncadreaz n mod cert n
definiie, ns situaia este mai puin clar n cazul altora. n aceast capitol, termenul de
stat este folosit pentru a face referin la organizaii pentru care guvernul are puterea
final de a controla direcia strategic.

222

Din prezentarea anterioar rezult c guvernele pot interveni n sectorul sanitar in


multiple modaliti (de la monitorizarea numrului i activitii medicilor, prin impunerea
de limite privind achiziionarea de tehnologii medicale, prin controlul investiiilor de
capital pentru ngrijirile de sntate, prin standarde n acordarea licenei pentru personalul
medical i prin limitarea veniturilor medicilor, etc.). Alturi de autoriti n acest proces pot
fi implicai i reprezentani ai societii civile , n continuare ncercnd s facem o scurt
prezentare a unor asemenea actori mai puin analizai n literature de specialitate din
Romania, i.e. organizaiile neguvernamentale (ONG)
Organizaiile neguvernamentale (ONG-uri)
Nu exist o definiie clar a ceea ce reprezint exact o organizaie neguvernamental,
diferenele fiind mari de la ar la ar. n unele ri, nsui termenul folosit este diferit, ali
termeni utilizai incluznd denumiri ca organizaii voluntare particulare (PVO),
organizaii voluntare i organizaii de caritate. Cu toate c aceste diferene ntre ri nu
prezint importan pentru obiectivul de stabilire a politicii interne a statului, este important
ca cel puin n cadrul unei ri s fie adoptat i respectat o definiie de lucru.
n cadrul prezentului capitol, ONG-urile sunt definite ca organizaii care au trei
caracteristici principale distinctive:
motivele lor sunt promovarea bunstarii (sau, n sens restrns, sntii) i nu
realizarea profitului
sunt n mare msur autonome de stat n luarea deciziilor
sunt organizaii oficial constituite.
Desigur c nici-unul dintre aceste criterii nu este absolut i nici nu poate fi operaional
cu uurin. De exemplu, nici o organizaie nu poate fi complet autonom fa de stat, ca
organ legislativ suprem i nici conceptul de profit nu este clar definit n unele situaii.
Totui, lsnd de o parte unele organizaii care nu se ncadreaz exact n grupul ONGurilor, aceste criterii vor permite s se fac deosebirea ntre majoritatea prestatorilor de
asisten medical din sectorul care nu este de stat.
ONG-urile joac de muli ani un rol important n sectorul sanitar. ntr-adevr,
serviciile de asisten medical din multe ri s-au dezvoltat pornind de la asistena sanitar
furnizat de misionari, care avea adeseori motive duble: de a oferi ngrijiri pentru misionari
i angajaii acestora (i mai trziu, pentru congregaiile acestora) i de a servi ca mijloc
pentru rspndirea propriei religii.
n multe ri, asistena sanitar legat de biseric formeaz nc o bun parte a ntregului
sector, cu toate c motivele misionare au fost adeseori minimalizate sau nlocuite de preocupri
mai generale cum ar fi furnizarea de asisten sanitar pentru grupurile dezavantajate. Apariia
ONG-urilor laice reprezint o contribuie de dat mai recent. Acestea au fost iniial organizaii
predominant internaionale, cum sunt Organizaia Societilor de Cruce i Semilun Roie,
Fondul Salvai Copiii sau Medecine sans Frontieres. Organizaii autohtone din diverse ri (dei
adeseori cu puternice legturi internaionale) au devenit tot mai reprezentative. Adeseori, aceste
organizaii sunt tot mai puin implicate n furnizarea de asisten sanitar general n spitale,
dispensare i clinici, n modul n care au fost deseori organizaiile legate de biseric i pot avea
funcii, roluri i grupuri specifice care au fost altfel neglijate. n practic, ONG-urile din multe
ri, mai ales dintre cele n curs de dezvoltare, sunt angajate ntr-o gam larg de activiti.
Tabelul 13.1. prezint exemple ale tipurilor de activiti din sectorul sanitar n care ONG-urile se
pot implica.
Una dintre cele mai frecvente dezbateri legate de ONGuri se refer la ntrebarea dac
i n ce zone, aceste organizaii au un avantaj fa de stat. n particular, exist motive

223

inerente pentru care organizaiile particulare cu scop lucrativ sau ONG-urile pot furniza
servicii mai eficiente sau de mai bun calitate?
Activiti
Furnizare de servicii,
cuprinznd:
Asisten medical general
Asisten de specialitate
Pilot, originale
Sensibile la politic

Educarea publicului
Cercetare
Asisten pentru stat
Colectare de fonduri
Coordonarea celorlalte ONGuri

Furnizare de servicii de asisten medical pentru


populaie n general, sau pentru anumite grupuri
ale populaiei:
Asisten medical pentru populaia dintr-o
zon n spitale, dispensare i clinici
Asisten medical pentru grupuri int, cum
sunt asisten medical pentru pacieni cu boli
psihice sau SIDA
Proiecte de dimensiuni mici pentru testarea
unor noi forme de furnizare a asistenei
medicale
Furnizarea de servicii acceptabile sau nu
pentru stat, dar care sunt considerate c sunt
sensibile la politic, statul neputnd fi asociat
direct acestea, de exemplu asisten medical
pentru refugiai, sau planning familial n
cadrul anumitor culturi
Programe educaionale pe teme sanitare care
se adreseaz publicului
Activiti de cercetare care pot fi raportate la
programe pilot sau la activiti de susinere, aa
cum au fost prezentate mai sus
Consultan pentru stat pe anumite domenii ale
politicii. Aceste organizaii pot aciona ca grupuri
de presiune n numele unor anumite cauze
Colectarea de fonduri de la public, fie pentru
organizaia propriu-zis sau pentru subvenionarea
altor organizaii
Exist o diversitate de organisme de coordonare
care ofer o gam de funcii, de la coordonarea
politicii la perfecionare, furnizarea unor servicii
de asisten, achiziionare mixt i asisten pentru
stat n probleme de ONG-uri

Tabel 13.1. Activiti ale organizaiilor neguvernamentale

n ultimii zece ani interesul fa de ONG-uri a crescut rapid, i n bun parte, s-a
manifestat ca apologie necritic acestora. ONG-urile sunt adeseori menionate ca:
mai eficiente dect serviciile sanitare de stat
cu o for de munc mai motivat
mai flexibile dect statul
capabile de a lucra mai strns cu comunitile
posesoare a unei experiene specifice dobndit prin contactul cu experiena
internaional
capabile de a genera sau a ctiga acces la resurse inaccesibile statului

224

pregtite s lucreze n domenii, locuri sau cu grupuri int nepopulare.


Afirmaii similare au fost fcute i despre sectorul particular cu scop lucrative (pentru
profit), cu accent deosebit asupra presupusei sale eficiene i a receptivitii
consumatorului.
Cu toate acestea au fost elaborate puine studii de ar pentru a se testa aceste afirmaii
generale i, mai mult, nu exist dovezi care s indice c toate ONG-urile sau organizaiile
particulare au unele dintre aceste caracteristici, chiar dac unele dintre ele le mprtesc. O
a doua etap n realizarea politicii necesit, dup cum am menionat n prima parte a cestui
capitol, evaluarea avantajelor comparative prezente i poteniale ale sectorului. n scopul
stabilirii politicii, este de asemenea necesar o evaluare a motivelor pentru fiecare dintre
aceste avantaje comparative. Este oricare dintre avantajele comparative rezultatul direct al
naturii inerente a sectorului, sau este numai reflecia poziiei curente? De exemplu este
posibil ca un spital patronat de biseric s furnizeze n mod curent servicii mai eficiente
dect unul de stat. Aceasta n sine nu dovedete c situatia este fie inevitabil sau viabil i
ar putea fi, de exemplu, rezultatul unor anumite caracteristici ale ONG-urilor (cum este
motivaia), sau poate reflecta punctele slabe curente din funcionarea spitalelor de stat, cum
ar fi un management greit, care pot fi corectate. n cele ce urmeaz sunt prezentate unele
domenii n care se susine c ONG-urile au un avantaj comparativ fa de sectorul de stat.
Eficien. Organizaiile din sectorul care nu este de stat sunt adeseori expuse ca
modele de eficien i n multe cazuri chiar aa i sunt. Este demn de remarcat faptul c
eficiena este msura raportului dintre input i rezultat. Unele ONG-uri au acces la resurse
(adeseori ascunse, sub forma de subvenii, donaii sau personal liber din strintate) care,
dac sunt evaluate n ecuaia intrri-ieiri, vor reduce eficiena lor perceput.
Totui, chiar ignornd aceti factori, sectorul care nu este de stat poate susine n
continuare c este mai eficient dect sistemele administrative aparent ineficiente ale unor
state din mai multe motive, printre care:
n primul rnd, motivaia i calitatea personalului este considerat adeseori
superioar aceleia a personalului echivalent din sectorul de stat i duce la
disponibilitatea de a lucra ore suplimentare i la o productivitate mai ridicat.
Personalul unor ONG-uri poate fi motivat de obiectivele organizaiei lor, dei nu
ntreg personalul ONG-urilor se identific cu scopurile organizaiei lor. La fel ca i
personalul din sectorul particular, ei pot considera organizaia n care lucreaz ca o
alternativ i probabil, ca pe un patron mai stimulativ. Cu toate acestea, personalul
care activeaz n cadrul ONG-urilor i a sectorului particular nu are neaprat o
pregtire mai bun dect aceea a omologilor lor de la stat, care ar putea avea un
acces mai bun la programe de perfecionare.
n al doilea rnd, s-a sugerat c natura ONG-urilor precum i structurile particulare
organizatorice i de management permit reacii mai rapide i mai flexibile la situaii
specifice, iar dimensiunile mai mici ale organizaiilor permit o flexibilitate de
rspuns mai mare din partea acestora. De remarcat, totui c unele ONG-uri (i
ndeosebi cele internaionale) sunt organizaii mari, cu proceduri birocratice aproape
tot att de greoaie ca i acelea din sectorul de stat.
O examinare atent indic faptul c particularitile pozitive de mai sus nu sunt
obligatoriu caracteristici ale tuturor organizaiilor care nu sunt de stat i nici nu duc
neaprat la organizaii mai eficiente dect cele ale organizaiilor de stat. De exemplu, este
posibil ca, prin structuri de stimulare i procese de selecie adecvate, s fie recrutat personal
extrem de motivat n serviciul de stat. n plus, dimensiunile mici ale unor organizaii
neguvernamentale pot duce la o eficien redus datorat incapacitii lor de a avea

225

avantajele financiare (preuri reduse pentru volum mare) pe care le au instituiile de stat n
domenii cum ar fi servicii de cumprare, pregtire i n general auxiliare.
n sfrit, trebuie s se fac distincia ntre eficiena intern a unei instituii (cum este
spitalul) i aceea a sectorului luat ca un ntreg. Cu toate c teoria de pia consider c
eficiena este sporit de concuren, exist argumente n cadrul sectorului sanitar c
eficiena global a sectorului este promovat mai bine prin colaborare. Instituiile separate
pot, n limitele n care funcioneaz, s fie ct se poate de eficiente. Acolo unde sectorul de
sntate este fragmentat n instituii necoordonate izolate, eficiena global poate fi redus.
De exemplu, supervizarea (sau trimiteri din partea) unitilor sanitare de asisten primar
poate fi fcut cu ajutorul (sau la) spitalelor (spitalele) din aceeai organizaie dect de (sau
la) cea mai apropiat unitate tehnic competent. Cumprarea poate de asemenea s nu fie
coordonat i astfel s nu se realizeze economii prin reducerile care se practic la
achiziionare n vrac.
ntr-adevr, este posibil ca, folosind politicile de descentralizare elaborate in mod
adecvat, sectorul public s poat combina avantajele date de mrime cu cele ale
flexibilitii realizat prin operaii mici.
Generarea de resurse. Sectorul particular cu scop lucrativ s-a bazat n mod
tradiional pe costurile percepute de la utilizatori, drept principal surs de venit. Dei, pn
nu de mult, numeroase state nu au dorit s utilizeze acest mecanism de finanare, att
datorit implicaiilor de echitate ct i nepopularitii sale, situaia se schimb, n parte
datorit presiunilor externe, acest avantaj aparent comparativ al sectorului particular
disprnd astfel.
ONG-urile sunt n msur s genereze resurse (financiare sau n natur) la care statul
nu are acces. Acestea pot crete prin colectare public de fonduri, sau, n cazul ONG-urilor
cu legturi internaionale, prin sprijin din surse din strintate, care nu sunt disponibile
pentru state. n plus, acestea sunt mai puin limitate de politicile centrale n zone cum ar fi
recuperarea costurilor.
Folosirea de voluntari. Legat de cele de mai sus, ONG-urile utilizeaz voluntari, fie
la nivelul stabilirii politicii (de exemplu, ca membri ai consiliului director sau ai
comitetului de administraie), sau la nivel direct, sau de furnizare a unor servicii de sprijin.
Voluntarii reprezint de fapt un exemplu particular de generare de resurse la care au acces
ONG-urile, dar pe care statul sau alte sectoare nu i pot recruta cu atta uurin.
Furnizarea de servicii sensibile din punct de vedere politic. Unele guverne prefer
ca alte organizaii s ofere anumite servicii pe care ar dori s le vad asigurate, dar pe care,
din motive politice, nu sunt pregtite s le furnizeze ele nsele. Exemplele includ oferirea
de servicii pentru refugiai politici, sau de servicii de planing familial n cadrul anumitor
culturi. n unele cazuri, statul poate chiar s angajeze pentru aceste activiti ONG-urile,
acordndu-le subvenii pentru a desfura anumite activiti.
Domenii de activitate specializate. Unele ONG-uri pot ctiga experien prin
operaiile lor internaionale care pot fi aplicate ulterior n alt parte. Unele ONG-uri (de
exemplu, Crucea Roie i Mdecins sans Frontires) i-au dobndit renumele de a activa n
domeniul de ajutor de urgen. Este posibil ca rile care nu sunt expuse n mod obinuit la
dezastre s aib o experien proprie redus a acestei activiti n cadrul statului, iar
specialitii ONG-urilor internaionale pot avea un avantaj comparativ clar n acest domeniu.
Capacitatea de a lucra n domenii nepopulare. ONG-urile sunt adeseori menionate
ca fiind gata (i n unele cazuri mandatate prin structura lor) s acioneze n zone sau
domenii nepopulare. Astfel, anumite organizaii pot s lucreze cu grupuri int specifice,
care ar fi altfel neglijate (de exemplu, persoanele cu handicap psihic, sau pacienii cu

226

SIDA), sau n zone ndeprtate defavorizate, ceea ce nu este cazul organizaiilor particulare
dornice de profit.
Abordare multisectorial. Organizaiile neguvernamentale pot fi mai puin
constrnse de restriciile sectoriale ridicate n jurul ministerelor de stat, care le pot limita
capacitatea de a stabili strategii multisectoriale de promovare a sntii. O serie de ONGuri al cror obiectiv general este, de exemplu, dezvoltarea comunitii, pot include aici o
gam de activiti de la generarea venitului, educaie i locuine pn la asisten medical.
Este mai puin probabil ca, date fiind obiectivele sale, sectorul particular cu scop lucrativ s
adopte acest punct de vedere holistic mai general asupra sntii.
Organizaii la nivelul comunitii. ONG-urile au renumele de a se apropia de
comuniti i deci de a fi mai eficiente att n ceea ce privete activitile generale de
promovare a sntii, ct i n realizarea unei participri reale a comunitii. Mai mult, o
serie de ONG-uri sunt angajate n mod explicit n lucrul cu membrii defavorizai ai
comunitilor. Cu toate acestea, dei acest lucru este foarte adevrat pentru o serie de
organizaii, exist altele care sunt foarte centraliste, dar, din nou, este imposibil s facem
afirmaii generale de acest fel despre toate ONG-urile.
Trebuie amintit aici c organizaiile din sectorul particular cu scop lucrative (pentru
profit) sunt considerate aprioric ca fiind mai receptive la cerinele celor care beneficiaz de
serviciile lor, ca o component esenial de a atrage clienii, fapt deseori infirmat de
realitile din sectorul sanitar, motivele fiind n mare msur legate de caracteristicile
particulare ale pieei n sntate..
Pentru a contrasta avantajele comparative poteniale de mai sus, exist i o serie de
posibile probleme, care includ dup cum urmeaz.
Motivaie. Cea mai mare dificultate a sectorului particular cu scop lucrativ i are
probabil originea n motivaia de cutare de fonduri, care poate veni n contradicie cu
obiectivele sanitare mai largi ale comunitii. Unele ONG-uri pot avea de asemenea
motivaii care duc la activiti sau servicii incompatibile cu politicile de stat - de exemplu,
serviciile sanitare asigurate de biseric, motivate n primul rnd de scopuri evanghelice i
nu de obiective sanitare pot veni n contradicie cu politicile generale de stat. Un exemplu
n ceea ce privete aceste diferene poate fi lipsa de dorin din partea unor anumite biserici
de a lucra n domeniul planingului familial.
Fragmentarea din cadrul sectorului. Am discutat deja dac concurena dintre
furnizori duce la eficien sectorial sau la ineficien mai mare. n timp ce pentru
organizaiile particulare motivul profitului va duce la o astfel de concuren, aceasta poate
fi de asemenea valabil pentru ONG-uri care au motive diferite. Un rezultat negativ datorat
potenial naturii individualiste a multor ONG-uri este posibilitatea de concuren i nu de
colaborare dintre ele. n situaia n care exist o penurie de resurse, este foarte probabil ca
aceast concuren s fie contraproductiv i s nu determine eficiena, din lipsa unor
economii care decurg din anvergur i a beneficiilor care apar ca urmare a distribuiei
planificate a facilitilor.
Ineficien organizaional i managerial. Eficiena aparent a ONGurilor poate fi
parial rezultatul dimensiunilor lor mici i a capacitii lor de a opera cu structuri
nestandardizate (cu birocraie limitat) de management. Asemenea structuri devin
nepotrivite pentru organizaii mari i pe msur ce organizaiile mici de succes se dezvolt,
se pot confrunta cu dificulti n a face tranziia necesar la cerinele manageriale i
organizaionale ale unei funcionri pe scar mai mare.
Schimbarea destinaiei personalului. Capacitatea unor organizaii care nu sunt de
stat de a oferi salarii mai atractive sau avantaje suplimentare a dus n unele ri la un exod
important al personalului din sectorul public.

227

Diversitatea experienei. Listele de mai sus cuprinznd avantaje comparative i


probleme nu sunt exhaustive, ci numai ilustrative i, mai important, fiecare exemplu trebuie
s fie vzut numai ca avantaj sau dezavantaj potenial. Este foarte probabil ca fiecare ar,
regiune i district dintr-o ar s aib experiene diferite cu sectorul particular i ONG-urile.
ntr-adevr, aceast diversitate de experiene face dificil generalizarea n ceea ce privete
politica i impune ca o cerin esenial ca planificarea de sntate din sectorul public s
examineze caracteristicile specifice ale sectorului, att ca ntreg ct i pe fiecare din
membrii si constitutivi, nainte de a stabili politica i planurile.
La finalul acestei seciuni tabelul 13.2. prezint schematic diferitele roluri ale statului
n sectorul sanitar, aa cum au fost descrise anterior, cu meniunea c arareori statul -i va
asuma toate aceste roluri concomitent.
A. Definirea de standarde referitoare la
pachetele de servicii oferite
grupul int
calitatea serviciilor
B. Monitorizarea actorilor principali (furnizori + teri pltitori)
C. Evaluarea procedeelor diagnostice i terapeutice admise
D. Colectarea centralizat a informaiilor despre serviciile de sntate
E. Acreditarea
profesionitilor medicali
furnizorilor
instituiilor de sntate
terilor pltitori
F. Finanarea serviciilor de sntate
pentru anumite grupuri de afeciuni (pachete de servicii predefinite)
pentru anumite grupuri populaionale
G. Furnizarea de servicii de sntate
proprietarul institutiilor medicale
organizarea activitatilor sanitare
plata institutiilor si/sau profesionistilor
H. Managementul direct al sistemului si al serviciilor de sntate
selectionarea conducatorilor unitatilor sanitare
elaborarea si aplicarea normelor de performanta individuale
monitorizarea procesului si/sau rezultatelor manageriale
I. Planificarea paternului dorit al serviciilor de sntate
evaluarea nevoilor
alocarea resurselor: principii, criterii, mecanisme
raionalizarea serviciilor
evaluarea rezultatelor i a impactului acestora
Tabel 13.2. Rolul statului pe piaa serviciilor de sntate
Sursa: Vladescu, C.(1998)

In funcie de rolul pe care i-l asum statul, att n relaie cu sectorul particular,
fie el pentru profit sau nu, ct i n relaie cu strucurile locale decizionale se poate vorbi de
politici i sisteme de sntate cu un grad de centralizare sau descentralizare mai mare sau
mai mic, aspect care va fi abordat n ultima parte a acestui capitol.

228

CAPITOLUL XIV
DESCENTRALIZAREA LA NIVELUL SISTEMELOR SANITARE: FORME I
MECANISME DE IMPLEMENTARE
Descentralizarea serviciilor de sntate este considerat ca un concept cheie in
reformarea sistemelor sanitare din numeroase ri, inclusiv Romania. Este considerata ca un
mijloc eficient de stimulare a iniiativei locale/individuale care s faciliteze astfel o mai
bun alocare a resurselor in conformitate cu nevoile de sntate, ducnd, prin implicare
comunitar, la luarea mai eficient a deciziilor si la reducerea inechitatii in asistenta de
sntate. Trebuie insa evitata considerarea descentralizarii ca un panaceu universal pentru
problemele structurale ale unui sistem sanitar si trebuie avute in vedere si posibilile
dezavantaje ale unei asemenea abordari, ca de exemplu fragmentarea si duplicarea
serviciilor ca si costurile crescute. Interesul crescut in descentralizarea autoritatii centrale se
considera c apare ca urmare a trei forte convergente:
i)
deziluzia aparuta in legatura de rezultatele planificarii si controlului
centralizat in sectorul public in ultimii 40-50 de ani;
ii)
conceptia conform carei complexitatea crecinda a societatilor moderne nu
mai poate fi administrata eficient de la centru;
iii)
dificultatea din ce in ce mai mare pentru mobilizarea sprijinului in
favoarea unor actiuni determinate central (Galinowska S, 1995).
Dei des menionat, descentralizarea serviciilor sanitare are deseori nelesuri diferite
pentru diferitii actori implicati in sfera politicilor de sntate; de multe ori cele patru mari
forme ale descentralizarii (deconcentrarea, delegarea, devolutiunea, privatizarea) sunt
desemnate prin acelasi termen generic al descentralizarii, desi exista diferente majore intre
ele. In continuare vom analiza succint acest concept n domeniul serviciilor de sntate.
Formele tradiionale ale descentralizrii n domeniul serviciilor sanitare au fost
definite prin intermediul analizei rolului administraiei publice, aceast abordare
concentrndu-se pe modul n care o structur politic naional se relaioneaz cu
distribuia autoritii i responsabilitii pentru serviciile de sntate la nivel teritorial.
n mod tradiional tendina predominant a studiilor n domeniu era aceea c
descentralizarea duce n mod automat la atingerea unor obiective majore pentru sistemele
de sntate: echitate, calitate sporit, eficien i, n afara acestor obiective specifice, chiar
mbuntirea procesului democratic.
Experiena acumulat n ultimii ani pare s sugereze ns c exist numeroase cazuri
cnd descentralizarea serviciilor sanitare euez n a-i atinge scopurile sau le atinge pe
unele n dauna altora (OMS, 1996).
n plus, aproape fr excepie, se remarc c descentralizarea serviciilor de sntate
publice i funcionarea lor ca atare, sunt mai costisitoare ( World Bank, 1993); acest aspect
singur nu este per se un argument contra descentralizrii, dar este important de avut n
vedere n cazurile n care se preconizeaz descentralizarea serviciilor de sntate n condiii
de restricii bugetare majore.
n ceea ce privete analiza procesului politic al descentralizrii serviciilor de sntate
exist relativ puine studii despre cum i de ce diferite guverne adopt i implementeaz
anumite programe de descentarlizare, ce grupuri de interese stau n spatele acestor decizii,
care sunt principalii actori implicai, etc. n mod tradiional se consider c descentralizarea
este o metod de organizare administrativ local, care const n garantarea autonomiei
unitilor locale pentru rezolvarea problemelor recunoscute ca avnd interes local.

229

Conform dreptului administrativ, pentru a se putea vorbi de descentralizare trebuie s


fie ndeplinite urmtoarele condiii:
i)
existena unei comuniti locale cu propriile mijloace materiale necesare
sub forma bugetului propriu;
ii)
organe de conducere locale alese de ctre comunitatea local i nu de
ctre organele centrale;
iii)
girare administrativ, exercitat de ctre organul central, care urmrete
ca s nu fie depit limita ntre problemele locale i cele de interes
general (Fesler,J).
Din punct de vedere politic, termenul de descentralizare se refer la organizarea local
opus centralizrii (care neag existena interesului specific al comunitilor locale, acestea
din urm fiind conduse prin funcionari publici, numii de ctre organul central). n general,
descentralizarea nu este un scop in sine nsi, ci este mai degrab un mijloc pentru
atingerea anumitor obiective: ca o regul, descentralizarea este o parte component a mai
multor procese de reform comprehensive .
Ar trebui fcut aici o distincie ntre centralizare - descentralizare i concentrare
- deconcentrare; aceasta din urm sugernd anumite modaliti ale sistemului centralizat. n
cazul descentralizrii, prerogativele administrrii centralizate de stat sunt atribuite unui
numr de funcionari publici, care sunt apropiai, teritorial vorbind, de oamenii pe care-i
conduc (Gosselin, R, 1984).
Concentrarea atribuie toat puterea administraiei centrale oraului capital.
Exemple tipice pentru asemenea modaliti administrative sunt:
primarul: autoritate descentralizat
prefectul: autoritate deconcentrat.
Prefectul reprezint guvernul central la nivel local (districtual, judeean n cazul
Romniei). Acesta coordoneaz toate activitile serviciilor de stat la acest nivel. Personalul
local al diferiilor funcionari publici aparinnd de diferite ministere este, de obicei,
responsabil n faa prefectului pentru activitatea zilnic.
Primarul, ales direct de ctre ceteni, este preedintele consiliilor (sau altor structuri
de putere echivalente) locale. Aceste consilii locale sunt independente, fiind i ele alese
direct, i reprezint nivele separate de guvernmnt asupra crora autoritile centrale
exercit un control limitat i nu direct (Elliot, M.J, 1981).
O form particular a descentralizrii administraiei de stat este individualizarea
anumitor servicii sub forma instituiilor publice: aceasta este aa-numita descentralizare
prin servicii sau descentralizarea funcional care difer complet de descentralizarea
administrativ-teritorial (geografic), care nu ine de resortul procedurilor electorale
(Smith,B.C.,1985). n cadrul descentralizrii funcionale exist un transfer de autoritate
ctre biroul local implicat n rezolvarea unor sarcini specifice.
Din punct de vedere organizaional, anumii autori definesc descentralizarea ca
modalitatea de distribuie a puterii ntre grupuri cu interese diferite, n care cel puin un
grup reprezint organismul central, Guvernul. Din acest unghi, deconcentrarea este vzut
ca distribuirea puterii n cadrul unui grup cu interese comune, structura politic n acest caz
reprezentnd interesul unui grup particular. n acest mod autorii fac distincie ntre
descentralizare i deconcentrare ca dou procese distincte de distribuie a puterii
(MacMsod, J., 1983).
Ali autori argumenteaz c din punct de vedere organizaional exist dou forme de
descentralizare :
descentralizarea vertical cu dispersarea puterii n jos pe lanul autoritii;

230

descentralizarea orizontal, cu manageri avnd oarecare putere decizional, n


primul rnd informal, n interiorul sistemului autoritar formal, dar care poate
implica persoane din afara organizaiei (specialiti ,experi). n acest caz, se
consider c aceti outsideri au suficient putere de-a influena deciziile
(Mintzberg, H., 1979).
Dei, aa cum am artat mai sus, exist o diferen ntre descentralizare i
deconcentrare, n realitate, deconcentrarea este curent vzut ca o form iniial de
descentralizare, n particular de descentralizare funcional, form de cel mai mare interes
n sistemele de sntate.
Recent ns att tendinele ideologice ct i eforturile de reform sanitar din lume, cu
accentul sporit acordat mixului public/privat, au dus la o diversificare i chiar la o
perspectiv diferit asupra descentralizrii. Aceast nou abordare se bazeaz pe un "model
de pia" care sugereaz c principiile descentralizrii ar trebui s depeasc sfera
principiilor administraiei publice. Conform acestei abordri instituia sanitar (spitalul,
centrul de sntate, cabinetul medical) este un actor principal al sistemului i ar trebui s
aibe delegat suficient autonomie nct s poat reaciona la stimulii pieei. O variant mai
radical a acestei abordri susine c pacientul este/ar trebui s fie de fapt subiectul
descentralizrii serviciilor sanitare, el trebuind s poate alege totalmente liber serviciul
medical, furnizorul sanitar sau schema de asigurri dorit. ns chiar i n aceast abordare,
rmn important de analizat i utilizat principiile administraiei publice, atta vreme ct
administraia public are un rol major pentru corectarea imperfeciunilor pieei n sectorul
sanitar, aspect ntlnit n toate tipurile de sisteme sanitare, indiferent de gradul i forma de
descentralizare adoptat. Conform acestei din urm abordri rolul Guvernului este mai mult
de putere ce reglementeaz activitatea n domeniul sanitar, motiv pentru care aceast din
urm form este denumit i a "pieelor sanitare reglementate".
Aceste dou tipuri de abordri ale descentralizrii ( din perspectiva administraiei
publice i din cea a pieei) nu trebuie privite ns drept incompatibile una cu alta, ele fiind
de obicei complementare; astfel se discut frecvent despre modul n care descentralizarea
administraiei publice ar putea s conduc la servicii de sntate care s aibe eficiena pieei
private n domeniul sanitar i, n acelai timp, cum poate fi organizat piaa privat de
servicii de sntate nct s pstreze unele din atributele serviciilor administrate public,
precum echitatea i universalitatea accesului
n general, se consider c descentralizarea poate lua 4 forme majore:
deconcentrarea (se refer la un transfer parial al autoritii administrative centrale
ctre biroul local al unui minister, i.e. Ministerul Sntii i Direcia de Sntate
local)
devoluia (aceast form implic crearea sau consolidarea nivelului administrativ
sub-naional autonom, care trebuie s beneficieze de o mai mare independen fa de
ealonul naional, respectivele autoriti fiind alese la nivel local i nu numite de ctre
centru).
delegarea(aceast metod se bazeaz pe transferul responsabilitilor manageriale
ce aparin unui numr de poziii bine-definite, unei anumite organizaii -denumit
uneori 'parastatal'- aflat n afara structurii administrative centrale i care este
controlat indirect de cea de a doua)
privatizarea (descentralizarea procesului de luare a deciziilor prin utilizarea unui
sistem de preuri ca un set de 'semnale' pe care consumatorii i productorii le pot
utiliza pentru a lua decizii. (Mills, A ., 1990).

231

Aceast taxonomie ncearc s utilizeze att abordarea administraiei publice ct i pe


cea mai recent legat de rolul pieei libere n asistena de sntate. Diferena ntre aceti
patru termeni depinde n special de cadrul legal al descentralizrii, dar un anumit rol poate
fi jucat de ali factori ca: resurse, suport politic, acordul cetenilor (OMS,1996).
Clasificarea de mai sus i poate dovedi utilitatea n clarificarea termenilor, mai ales din
punct de vedere teoretic. n practic, totui, este dificil s ntlneti situaii ce permit o
delimitare clar, dac se ine seama de multitudinea de mecanisme adoptate pentru
descentralizare uneori chiar n interiorul aceluiai sector . n continuare vor fi analizate
succint cele patru forme ale descentralizrii din prisma sectorului sanitar.
1. Deconcentrarea. Se refer la un transfer parial al autoritii administrative
centrale ctre biroul local al unui minister (n cazul Romniei - Ministerul Sntii). n
cazul deconcentrrii poate fi o delegare parial a puterii, n timp ce responsabilitatea real
continu s rmn la persoana sau instituia investit prin lege cu prerogativele n cauz
(adic Ministerul Sntii). Instituia n cauz poate s restrng n orice moment
prerogativele delegate autoritii locale (Rodinelli,D.A.,1987). Uneori, deconcentrarea este
mai degrab transferul muncii de la nivelul central ministerial al guvernului la propriul
personal situat n birouri din afara capitalei, fr transferarea autoritii de-a lua decizii sau
de-a avea libertate n ndeplinirea lor(Cheema, G.S.,and Rodinelii, A.D., 1983). Din
punctul de vedere al Ministerului Sntii, aceast form implic nfiinarea unor autoriti
locale de sntate(Direcii Sanitare Judeene n Romania), cu funcii bine definite i cu o
anumit autonomie, aa nct angajaii sntii la acest nivel s rezolve problemele locale
fr un acord permanent de la nivelul central, ministerial.
Pot exista dou tipuri diferite de autoriti locale deconcentrate:
a) structura "vertical" sau " administraia local neintegrat"
b) administraia local "integrat" sau "prefectorial" (Smith, B.C. 1979).
n cazul aa numitei structuri "verticale" fiecare angajat este responsabil fa de
ministerul de care aparine. n aceast situaie personalul local al structurilor centrale i
personalul administrativ local opereaz independent unul de cellalt. Ambele grupe de
oficiali sunt responsabile n faa autoritilor centrale, dar ele nu au putere oficial unul
asupra celuilalt iar coordonarea se face informal. Totui n unele ri au fost create structuri
de coordonare local cu scopul de a mpiedica organizaiile locale s-i ignore activitile
de la acelai nivel. n plus fa de reprezentani ai administraiei locale aceste comitete au
printre membrii politicieni, membrii ai parlamentului, etc. Uneori, bugete speciale sunt
acordate comitetelor locale, ca o msur pentru rezolvarea nevoilor locale. Totui, de obicei
aceste comitete au numai o funcie consultativ, de obicei fiecare agenie "tehnic" opend
n concordan cu liniile de aciune pregtite de supervizorii centrali (Rodinelli, D.A.,
1987).
n cazul tipului "integrat" sau "prefectorial" reprezentantul local al administraiei
centrale (de ex, prefectul sau guvernatorul) este nsrcinat cu toate funciile administrative
dintr-un anumit teritoriu, dar acesta este rspunztor la rndul su unui organism central
(Ministerul de Interne sau Ministerul Administraiei Locale). Dei personalul local poate fi
angajat, pltit, instruit, promovat i transferat de ctre ministerul local, funcionarii sau
personalul local acioneaz ca personal tehnic pentru prefect i sunt responsabili n faa
acestuia pentru modalitatea n care rezolv problemele locale, n timp ce ministerul exercit
doar o supervizare tehnic. Ei primesc de la minitri de care aparin doar instruciuni legate
de probleme tehnice i de politic general (Furnis, N., 1974).
Deconcentrarea n sectorul de sntate implic crearea unor nivele suplimentare cu
putere managerial (de ex: la nivel de comitat, district, regiune) i cu delegarea funciilor

232

administrative la aceste niveluri. Schematic, numrul minim de elemente implicate n


deconcentrarea sectorului sanitar sunt:
o arie geografic i o populaie distinct pentru care exist o structur de
conducere;
personal cu pregtire specific nsrcinat cu administrarea asistenei sanitare
ntr-o zon anume, care a primit puteri bine definite;
buget i personal bine definite;
un mecanism care s permit planificatorilor de la nivel central s fie
informai despre nevoile de asisten medical de la nivel local (Mills, A. and
al.,1990)
Cnd descentralizarea serviciilor de sntate implic o politic de deconcentrare se
ateapt ca Ministerul Sntii s joace un rol important. Autoritile sanitare locale se
bazeaz pe resursele financiare furnizate de administraia central prin Ministerul Sntii.
n general bugetele sunt aprobate la nivel central, i manevrarea sumelor de ctre
autoritile locale este foarte limitat n ceea ce privete schimbarea destinaiei cheltuielilor.
Chiar cnd autoritile locale de sntate sunt libere s angajeze personal, nivelul salariului
este subiectul verificrii centrale. La fel, i investiiile n sntate sunt de regul, decise la
nivel central (Vaughan, J.P.,1984)..
ntr-un sistem de sntate deconcentrat planificarea este responsabilitatea Ministerului
Sntii. Uneori judeele/districtele sunt solicitate s fac planuri locale care vor servi ca
propuneri pentru planul central, dar decizia final este luat tot de centru iar
judeelelor/districtelor li se cere s implementeze planul central (Mills, A.and al., 1990).
2. Devoluia. Aceast form implic crearea sau consolidarea nivelului administrativ
sub-naional autonom,(i.e. administraia local) care trebuie s beneficieze de o mai mare
independen fa de ealonul naional.
n principiu, asemenea niveluri administrative au statut legislativ definit, cu
recunoaterea hotarelor geografice. Acestora le sunt ncredinate sarcini specifice i sunt
mputernicite s stabileasc impozite locale i s fac anumite cheltuieli. Dei asemenea
organisme sunt numai rareori complet autonome, ele dispun de mijloace proprii ce le
confer o mare marj de manevr n aria lor de responsabilitate, situaie care nu este
ntlnit la unitile administrative subordonate n cazul deconcentrrii (Rodinelli,
D.A.,1981).
Astfel, devoluia implic o restructurare mai radical a serviciilor de sntate. n
general vorbind, este necesar la nivel local o infrastructur administrativ puternic,
pentru ca devoluia serviciilor de sntate s fie eficient.
Dup cum am menionat mai sus administraia local are dreptul s adopte acte
legislative i s colecteze impozite locale i s aib propriul buget, pe care s-l utilizeze n
conformitate cu nevoile de sntate locale. Rolul organismelor naionale, ca Ministerul
Sntii este doar acela de-a stabili politica naional i de-a furniza suport tehnic. Totui,
pot apare probleme importante cnd administraiilor locale li se ncredineaz
responsabiliti n domeniul ngrijirilor de sntate. n primul rnd, sectorul sanitar are
cheltuieli importante. Dei autoritile locale pot stabili taxe, n general este foarte dificil
pentru ele s fac fa singure costurilor pe care le implic funcionarea optim a sistemului
de sntate.
Astfel apare tendina de finanare a serviciilor de sntate de la
administraia central (care aloct fonduri administraiei locale); ca rezultat, autoritile
locale vor fi dependente de centru, i autonomia local va fi n consecin diminuat
(Lowndes, S.,1991)..
Alt problem este c devoluia poate s complice eforturile de construire a unei
structuri ierarhice logice a serviciilor de sntate, precum i crearea structurilor regionale.

233

Astfel independena organizaiilor de ngrijiri de sntate poate duce la structuri paralele,


mai multe organizaii de sntate din aceeai arie funcionnd fr coordonare i
independent una fa de alta. Ca rezultat, resursele alocate pentru ngrijirile de sntate nu
vor fi ntotdeauna utilizate pentru rezolvarea problemelor prioritare ale strii de sntate.
Multe decizii de la nivel local nu iau suficient n considerare politicile generale de sntate
i funcionarea coerent i comprehensiv a serviciilor de sntate (Longest, B.B.,1990).
Trebuie subliniat c atunci cnd descentralizarea este rezultatul devoluiei, membrii
autoritii locale sunt, ca o regul general, alei. Cu toate acestea organizaiile locale pot
sau nu avea un consiliu local de sntate cu responsabiliti pentru ngrijirile locale de
sntate, care poate avea de asemenea membrii alei sau numii de ctre organele locale. n
multe cazuri, asemenea personal lipsete datorit insuficienei personalului calificat pentru
acesta la nivel local. Mai mult, devoluia prezint riscul unei largi dispersii a abilitilor
manageriale i crete de asemenea numrul de salariai cu capaciti manageriale, att la
nivel naional (nivelurile administrative superioare necesit venirea n contact cu un numr
crescut de organe locale) ct i la nivel local.
De asemenea, lipsa personalului calificat apare ca rezultat al devoluiei care implic o
mai larg autonomie n planificarea, dezvoltarea, ndeplinirea programelor, innd de
ansamblul serviciilor publice locale pe baza politicii globale i strategiei la nivel local.
Pentru aceasta o pre-condiie a devoluiei este existena unui sistem administrativ local bine
consolidat, cu personal bine instruit n procesul de planificare sanitar (Rodinelli, D.A., et
al.,1983).
Pentru a prevenii asemenea probleme urmtorele abordri au fost menionate:
dezvoltarea unui sistem de evaluare i control pentru monitorizarea
implementrii corecte a libertii acordate nivelurilor locale
aceast sistem de evaluare necesit dezvoltarea unui sistem informaional
coerent i bine dezvoltat;
stabilirea unui set de norme i standarde acceptate naional
instruirea unui personal adecvat cerut de noile niveluri de descentralizare
(dup corecta estimare a numrului personalului care va fi necesar) (Mills, A.
and al. 1990).
Toate acestea indic c descentralizarea serviciilor de sntate prin devoluie la nivelul
structurilor locale necesit un angajament financiar considerabil din partea statului i de
asemenea o foarte bun cooperare cu autoritile locale pentru a asigura servicii de sntate
specializate. Toate acestea fac devoluia o alegere dificil pentru descentralizarea
sistemului de sntate n rile n curs de dezvoltare sau cu resurse financiare puternic
limitate unde metoda cea mai frecvent folosit a fost deconcentrarea (Cheema, G.S.,and
Rodinelli, A.D.,1983).
3. Delegarea se bazeaz pe transferul responsabilitilor manageriale ce aparin unui
numr de poziii bine-definite, unei anumite organizaii (denumit uneori 'parastatal')
aflat n afara structurii administrative centrale i care este controlat indirect de cea de a
doua. De asemenea, autoritatea pentru anumite funcii specifice este, de obicei, transferat
prin delegare, guvernul central meninndu-i ns responsabilitatea ultim pentru acele
funcii (Rodinelli, D.A.,1981)..
Unii autori prefer s utilizeze termenul 'descentralizare funcional' n loc de
delegare (Leonard, D.K.,1982) argumentnd c acest termen este mai semnificativ i
comparndu-l cu noiunea de "descentralizare spaial" ce se refer la deconcentrare i
devoluie. In domeniul sntii, delegarea este aplicat serviciilor de sntate finanate prin
sistemul asigurrilor sociale; aceeai formul poate fi ntlnit i n cazul managementului
spitalelor universitare (Mills, A. and al.,1990).

234

Finanarea se bazeaz n special pe o tax (asigurare) perceput pe salarii. Astfel de


organizaii parastatale au propriul statut legal, i controleaz personalul i, de obicei, dein
proprietatea asupra echipamentelor i a localurilor n care funcioneaz. Au un consiliu de
administraie; membri acestui consiliu pot fi alei dintre membri organizaiei sau pot fi
numii de autoritile centrale sau locale. Ei rspund de managementul organizaiilor lor i,
de obicei, sunt subordonai att guvernului ct i populaiei asigurate (Ellencweig
A.Y.,1992).
Dar aceste organizaii parastatale pot s nu fie ele nsele descentralizate, deoarece
autoritatea lurii deciziilor poate fi extrem de centralizat n cadrul organizaiei, de regul
consiliul de administrai fiind cel ce deine responsabilitatea. Aceasta este de altfel o
problem comun tuturor formelor de descentralizare, i anume, pn la ce grad poate fi
relizat descentralizarea i la ce nivel al organizaiei trebuie s fie oprit acest proces.
Cnd managementul unui ntreg sistem naionalizat al sntii este asigurat (prin
delegare) de un organism parastatal distinct, rolul Ministerului Sntii este axat pe
problemele de strategie i de politic general. Practica actual este de a delega unele
funcii ale asistenei de sntate, cum ar fi serviciile de sntate numai pentru angajaii
asigurai. Dar i n acest caz pot s apar probleme n coordonarea serviciilor de sntate
finanate direct de ctre Ministerul Sntii cu cele furnizate categoriilor ce sunt acoperite
de asigurrile de sntate(OMS, 1978)..
4. Privatizarea reprezint cea de a patra form de descentralizare se refer la. Unii
autori contest privatizarea ca form specific a descentralizrii serviciilor de sntate, pe
motiv c transferul autoritii ctre sectorul privat semnific mai degrab o modificare i un
transfer ctre un tip de sistem managerial diferit i nu un transfer ntre diferite forme de
management din interiorul aceluiai system (Collins, 1996). Vom include totui
privatizarea printre formele descentralizrii considernd c obiectivul general al sistemului
n care opereaz rmne acelai, i.e. furnizarea serviciilor de sntate ctre pacieni. In
acelai timp trebuie menionat c, chiar i n aceast abordare nu se poate vorbi de o
descentralizare total: unele funcii rmn n continuare n minile unor organisme nonprivate, astfel c nu exist la ora actual un sitem de sntate complet privat(izat). Mai
mult, exist cazuri n care furnizarea serviciilor sanitare este privat, dar o parte important
a costurilor este pltit din fonduri publice (ca n cazul Canadei sau chiar al SUA).
Privatizarea implic ideea ca guvernele s renune la unele sau toate responsabilitile
legate de anumite funciuni, fie prin transferarea lor unor organisme neguvernamentale, fie
prin permisiunea acordat unor intreprinderi particulare, profit sau non profit, de a
indeplinii aceste funcii n cadrul unor nelegeri mai mult sau mai puin oficiale.
Unii economiti au argumentat c cea mai bun definiie a privatizrii n asistena de
sntate (sau n orice alt domeniu) este descentralizarea procesului de luare a deciziilor prin
utilizarea unui sistem de preuri ca un set de 'semnale' pe care consumatorii i productorii
le pot utiliza pentru a lua decizii (Donaldson, C., and Gerard, H., 1992).
S-a argumentat c atunci cnd sistemele planificate n mod public i/sau centralizat
eueaz sau par s eueze n realizarea necesitilor legate de sntate, privatizarea (i n
consecin concurena) este soluia viabil pentru realizarea sau alinierea nevoilor
consumatorilor la posibilitile sistemului general (Iglehart,J.K.,1992). Astfel, privatizarea
i subordonarea fa de forele pieei sunt, uneori, considerate ca avnd potenialul de a
mbunti eficiena sistemelor de sntate, de a obine venituri suplimentare din surse
private sau ambele (Immergut,E.M.,1992).
n acelai timp s-a afirmat c privatizarea serviciilor de sntate sporete posibilitatea
de alegere a consumatorului i duce la limitarea creterii exponeniale a costurilor pentru
ngrijirile de sntate. Ambele aseriuni sunt discutabile; muli autori au artat c

235

privatizarea nu mbuntete libertatea de alegere a pacienilor; n timp ce sistemul bazat


pe practica privat i pe asigurarea particular permite doctorilor s prescrie tratamente fr
a lua n considerare costurile, acesta nu ofer o adevrat libertate de alegere
consumatorilor de servicii de sntate neinformai sau dezorganizai (Enthoven, A.,1986).
Un exemplu al acestui trend este reprezentat de ctre furnizarea de servicii de sntate de
anumite organizaii de sntate private din SUA(numite HMO) n cadrul crora libertatea
de alegere este puternic restricionat, chiar mai mult dect n cazul multor sisteme
publice(criteriul esenial fiind aici cel al eficienei economice).
Din aceste cauze, n diverse ri a aprut un amalgam de de servicii de sntate publice
i private mai degrab dect o privatizare total, cu un accent deosebit pus pe noiuni ca
pieele de ngrijiri de sntate interne sau 'administrate. Trebuie menionat c, din
perspectiva autorului, privatizarea serviciilor de sntate nu poate fi privita ca un scop n
sine, ci mai degrab ca un mijloc de atingere a unor obiective prestabilite. Acest lucru are
implicaii importante n definirea modalitilor de introducere a practicii private n
domeniul sanitar, avnd n vedere c atingerea a diferite tipuri de obiective poate conduce
la acceptarea anumitor modaliti de privatizare n defavoarea altora. Spre exemplu coplile pot fi introduse, paradoxal la prima vedere, fie pentru a crete accesul la anumite
servicii care sunt solicitate n exces, fie pentru a reduce cererea pentru ele (in funcie de
opiune, se alege o soluie specific). De asemenea privatizarea poate avea ca prioritate
sporirea fondurilor care se indreapt spre sectorul sanitar sau reducerea resurselor publice
ctre acest sector etc. n esen privatizarea este un mijloc pentru atingerea unui scop
prestabilit, atunci cnd se doreste realizarea unei strategii coerente, iar, ca regul general,
privatizarea care nu asigur competiie poate fi mai nociv dect lipsa privatizrii.
Un aspect special legat de privatizarea servciilor de sntate n general, i n particular
de finanarea privat, este cel al coplilor i pe care, dat fiind larga discuie n jurul
acestui subiect n Romania, vom ncerca s-l abordm mai pe larg din perspectiva
experienei internaionale existente n acest domeniu in capitolul destinat integral
descrierii fiinatarii serviciilor de sanatate.
Putem spune la finalul seciunii dedicate privatizrii c, n multe ri, privatizarea
serviciilor de sntate a cptat o conotaie ideologic, susintorii economiei de pia
considernd privatizarea ca forma optim de descentralizare i eficien. Acest proces al
privatizrii poate fi considerat ca o parte a apariiei neo-consrvatorismului n anii '80 i
'90(aa cum am menionat n seciunea despre rolul ideologiei n politica sanitar). Totui, o
alt dimensiune din afara scenei politice poate s ajute la explicarea acestui fenomen, cum
ar fi faptul c unele sisteme de sntate nu sunt destul de eficiente n ceea ce privete att
accesibilitatea la asistena medical ct i calitatea serviciilor oferite; drept rezultat,
publicul este tot mai puin satisfcut de asistena de sntate public i caut surse
alternative pe piaa particular; privatizarea i concurena pot apare ca reacie la aceste
presiuni (Inglehart, J.H.,1990). Tabelul 14.1. sintetizeaz prezentarea de pn acum
referitoare la descentralizare.
O etap important n procesul de operaionalizare a politicilor de sntate este
reprezentat de faza implementrii; n continuare vom aborda acest proces cu accentul pus
pe politica de descentralizare, ca mecanism prioritar n adecvarea deciziei la nevoile
comunitare.
n general, s-a reinut faptul c procesul de descentralizare ar trebui s nceap
prin sensibilizarea opiniei publice n scopul de a crea o opinie general favorabil reformei.
In ceea ce privete dezvoltarea acestui proces, exist cteva strategii generale:
procesul poate s fie ndeplinit de sus n jos sau de jos n sus;
procesul poate s fie iniiat din interiorul sau din exteriorul sectorului sntii;

236

procesul poate fi realizat utiliznd n principal un canal politic sau unul


managerial (Berman, P.,1978).
FUNCII
Legislativ
Colectare de
fonduri
Elaborare de
politici
Planificarea
resurselor
Managementul
-personalului
-bugetului
-procurrii de
materiale
Pregtirea
personalului

DECONCETRARE
-*

DEVOLUIE
**
**

DELEGARE
-**

PRIVATIZARE
-***

--

**

**

**

**

**

***

***

*
**
*

**
**
**

***
***
***

***
***
***

**

***

***

Legenda: *** Responsabiliti extinse ** Unele responsabiliti


* Responsabiliti limitate - Nici-o responsabilitate
Tabel 14.1. Funciile sistemelor de sntate la nivel local n diferite forme de descentralizare
Sursa: Vladescu, C. 1999

De sus n jos: modalitatea cea mai des folosit. Aceast strategie este bun n special
n cazul rilor cu resurse puine, ce trebuie s fie alocate extrem de judicios. Pentru a avea
succes acest tip de abordare sunt necesare o serie de precondiii:
1. circumstanele externe organismului care face implementarea unei anumite
politici sanitare s nu impun constrngeri invalidante pentru procesul dorit.
2. resurse necesare i timp suficient sunt disponibile programului.
3. s existe nu doar resursele generale solicitate, dar, la fiecare etap a procesului
de implementare, s fie disponibile resusele n mixul dorit.
4. opiunea politic ce se dorete a fi implementat se sprijin pe o solid baz
teoretic, cu relaii explicite n ceea ce privete cauzalitatea fenomenelor.
5. s existe un singur organism responsabil de implementarea politicii sanitare
care s nu depind de alte organisme pentru succesul aciunii, sau dac alte
organisme sunt implicate, dependena s fie minim.
6. s existe nelegere i acord deplin asupra obiectivelor de atins; aceste aspecte
s se menin pe ntreaga perioad de implementare
7. pe parcursul procesului de implementare s poat fi clar definite, detaliat i
secvenial, sarcinile fiecrui participant
8. s existe comunicare i coordonare perfect ntre diferitele elemente implicate
n program
9. cei care dein autoritatea pot solicita i obine ascultarea perfect (Ham, C i
Hill, M, 1992).
De jos n sus: aceast strategie, aplicabil n special rilor bogate, necesit structuri
locale puternice prevzute cu personalul necesar ducerii la ndeplinire a acestui proces.
Din interiorul sectorului de sntate: modalitatea cea mai frecvent folosit, avnd
diverse variante; poate fi ndeplinit fie ca o iniiativ local, fie de la nivel central.
Din afara sectorului: aceast strategie implic existena unor grupuri de iniiativ
care au putere de influen i puterea de luare a deciziilor i care sunt interesate n
reformarea sistemului de sntate. De fapt, acesta implic cooperarea strns cu autoritile
centrale (Baret, C. and Hill, D.,1987).

237

Canalul politic: dei s-ar prea c deciziile politice au importan capital, este posibil
ca descentralizarea s nu fie ntotdeauna realizat pe o fundamentare politic (n special n
cazul deconcentrrii). Cnd factorii politici (fie locali sau centrali) nu cunosc problemele ce
aparin sntii i cnd ei nu confer prioritate acestor probleme, procesul nu poate fi
demarat prin utilizarea acestei strategii. Pentru a fi siguri de reuita acestei aciuni ar trebui
s existe o voin politic ce favorizeaz descentralizarea. n general, trebuie s se rein
faptul c descentralizarea sistemelor de sntate necesit timp iar politicienii sunt, de
obicei, implicai n aciuni ale cror rezultate sunt repede i uor de observat de ctre
electorat (Blum, H.L.,1974).
Canalul managerial; acesta are avantajul c, n general, managerii nu sunt alei (aa
cum sunt politicienii) i din aceast cauz pot asigura continuitatea i uniformitatea
procesului. Totui i aceast strategie are nevoie de sprijin politic (Majone, G., and
Wildansky, A.,1978).
In general, descentralizarea sistemului de sntate ar trebui demarat n zonele n care
pot s apar rezultate n timpul cel mai scurt posibil, urmate de zonele care au nevoie de o
perioad de timp mai mare pentru realizarea unor rezultate bune.
Cele 4 tipuri de descentralizare discutate n acest capitol nu trebuie s fie considerate
drept modaliti clar delimitate una de cealalt. In realitate, fiecare sistem de ngrijiri pentru
sntate poate avea trsturi caracteristice pentru toate cele 4 tipuri de descentralizare.
Se poate spune c formele administraiei locale ce permit o autonomie lrgit sunt
mai puin prezente n rile n curs de dezvoltare (unde forma cea mai frecvent de
descentralizare este deconcentrarea) n comparaie cu rile dezvoltate. Dar forma i gradul
de descentralizare difer chiar i n acelai grup de dezvoltare economic i aceasta datorit
unei game vaste de factori printre care cei mai importani sunt:
dimensiunea rii n care are loc procesul;
nivelul la care este ndeplinit descentralizarea;
responsabilitile i compoziia autoritilor locale descentralizate;
implicarea publicului n procesul de luare a deciziilor,
mecanismul de finanare;
metodele de control i evaluare;
responsabilitile n termenii planificrii;
cultura politic;
colaborarea intersectorial (Mills, A. and al.,1990).
Se poate astfel aprecia c formularea i implementarea descentralizrii, n cadrul
ntregii structurii a serviciilor de sntate trebuie s fie examinat din punct de vedere critic
pentru a se putea asigura contribuia sa efectiv la mbuntirea strii de funcionalitate a
serviciilor de sntate . Ca o contribuie la acest gen de analiz, caseta 14.1 prezint 10
ntrebri fundamentale ce ar trebui avute n vedere de ctre cei ce traseaz orientarea
politic pentru introducerea unei descentralizri efective la nivelul serviciilor de sntate.

De ce este introdus descentralizarea ?


Ce form va lua descentralizarea i cum vor fi instituite legturile cu autoritatea ?
La ce nivel al sistemului guvernamental ar trebui s fie efectuat descentralizarea resurselor,
aciunilor i a autoritii ?
Care este rolul Ministerului Sntii n cadrul sistemului descentralizat ?
Ce resurse, funciuni i autoriti vor fi descentralizate ?
Ct de adecvat este descentralizarea pentru dezvoltarea planificrii naionale a sntii?
Ce msuri au fost luate pentru a se asigura compatibilitatea descentralizrii cu
principiul echitii ?
Este programul de management al sntii consolidat i este sprijinit n unitatea descentralizat ce
va fi dezvoltat ?
Faciliteaz descentralizarea democratizarea managementului i planificrii sntii ?
Contribuie descentralizarea la dezvoltarea coordonrii intersectoriale ?

Caseta 14.1. 10 ntrebri fundamentale necesare unei formulri i implemenri eficiente a


descentralizrii n cadrul sistemelor de sntate
Sursa : Collins, C, Green, A. 1989 (modificat).

238

CAPITOLUL XV
TIPOLOGII I CARACTERISTICI ALE SISTEMELOR DE SNTATE
Un sistem sanitar poate fi analizat i caracterizat innd cont de dou aspecte
importante: fluxul financiar i organizarea sa.
Din punct de vedere al fluxului financiar, indiferent de tipul sistemului sanitar exist
trei mari actori: terul pltitor, furnizorul,i consumatorul sau pacientul, aa cum este
reprezentat n schema. n funcie de diferitele tipuri de relaii care se realizeaz ntre acetia
se pot descriere mai multe tipuri de sisteme sanitare. O analiz fcut de OECD a
identificat 7 asemenea modele ce vor fi descrise n continuare(OECD, 1992, The Reform of
Health Care Systems: A Comparative Analysis of Seven Countries, Paris). Descrierea
detaliat a caracteristicilor i consecinelor modalitilor de colectare a fondurilor i plat a
furnizorilor cuprinse n aceste modele va fi fcut ulterior, n seciunea referitoare la
finanare.
1. Modelul cu plat voluntar "Din buzunar"
Figura 15.1. descrie prima i cea mai simpl form a pieii sanitare private, fr
asigurri, cu plata direct, din buzunar, pe baza tranzaciilor directe ntre consumatorii i
furnizorii de servicii medicale. Liniile continue arat fluxul serviciilor, cele ntrerupte pe
cel al banilor, iar cea curbat pe cel al trimiterilor. Furnizorii sunt schiai ca multipli pentru
a arta c exist competiie ntre ei, indus de consumatori (deseori ns existnd
reglementri restrictive).

Furnizori de
prim nivel

Consumatori
(pacieni)

Plata per act, voluntar

Furnizori de la
al doilea nivel

Fluxul Serviciilor
Fluxul Financiar
Fluxul Trimiterilor

Figura 15.1. Plata Voluntar, din buzunar pentru asistena sanitar

Plata serviciilor depinde de capacitatea de plat. Atunci cnd veniturile sunt insuficiente,
sau cnd cheltuielile sanitare sunt neateptat de mari, modelul nu asigur un acces adecvat i
echitabil la asistena sanitar. De asemenea, eficiena micro i macroeconomic este dubitabil.
Chiar dac consumatorii au libertate de alegere deplin, suveranitatea pacientului este
discutabil datorit existenei unei puternice asimetrii informaionale ntre pacieni i medici, ca

239

i datorit monopolului deinut de furnizorii medicali. Acest model este satisfctor doar pentru
interveniile minore sau de sau de rutin.
Acest model joac doar un rol minor, suportiv n cadrul altor sisteme. Este utilizat mai
ales pentru plata medicamentelor, n totalitate sau parial. De asemenea consultaiile
medicale private pot fi pltite astfel. Aproape toate principiile ce stau la baza politicilor de
sntate moderne ar rmne nesatisfcute prin utilizarea unui astfel de mecanism de plata.
Modelul de asigurare voluntara cu rambursarea pacienilor
Funcionarea pieelor medicale private poate fi ntrit prin introducerea asigurrilor
de sntate voluntare, rmnnd ns n continuare efecte secundare nedorite. Figura 15.2.
arat acest model cu rambursarea pacienilor pentru cheltuielile medicale, total sau parial,
i cu o interferen minim n tranzaciile medic/pacient. Modelul implic:
plata direct, per act a furnizorilor
competiie ntre companiile de asigurare
prime n funcie de riscurile individuale
nu exist legturi ntre furnizori i asiguratori
rambursarea banilor pacienilor pentru serviciile medicale acoperite de poliele
lor de asigurare

Asigurri Voluntare
i n funcie de riscuri

Companii de
Asigurare
Voluntar

Furnizori de
prim nivel

Populaie i
ntreprinderi

Rambursarea
Pacienilor

Plata per act, voluntar

Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel

Figura 15.2. Asigurare voluntar cu returnarea banilor pltii de pacieni

Poate exista mprirea costurilor ntre pacieni i asiguratori. n diagram se poate


remarca distincia ntre pacienii care utilizeaz serviciile i populaia care pltete taxele.
Acest model este considerat superior plaii directe, pacienii putndu-se asigura
mpotriva unor cheltuieli medicale neateptate prin intermediul primelor pltite. Totui
costurile administrative dintr-un asemenea sistem adaug cca 10% la costurile primelor
medicale actuariale. De asemenea mai exist descrise dou alte dezavantaje. Mai nti,
atunci cnd consumatorul este protejat de aceste asigurri, apare fenomenul de hazard
moral: nu exist stimulente pentru reducerea cererii, care poate fi indus chiar de ctre
furnizori (medici). Al doilea dezavantaj major const n apariia inechitii sistematice,
accesul la asigurri i deci la asistena medical, va fi n relaie cu capacitatea de plat.
Companiile private de asigurare vor ncerca s scape de persoanele cu risc crescut de
mbolnvire sau s le stabileasc prime mari: ca atare persoanele cu afeciuni pre-existente

240

i cu venituri reduse vor avea mari dificulti/vor fi excluse de la asigurrile private de


sntate, aprnd fenomenul seleciei adverse.
Este modelul "convenional" pentru SUA, dar rar pentru Europa.
Modelul este utilizat preponderent pentru alte sectoare dect cel medical (asigurri de
via, de bunuri, etc.). Se ntlnete pentru piaa privat din Anglia i Olanda.
Modelul de asigurare obligatorie cu rambursarea pacienilor
Problemele legate de echitate i selecia riscurilor ntlnite n modelul anterior pot fi
diminuate prin introducerea obligativitii asigurrilor n funcie de venituri (o cot
procentual din venitul individual), fapt ce duce la fenomenul "solidaritii", cei "bogai"
cotiznd i pentru cei cu venituri mai reduse. Figura 15.3. descrie acest model cu aceleai
mari principii ntlnite i anterior:
plata direct (per act) a medicilor de ctre pacieni;
prime obligatorii n funcie de venituri;
fonduri finanatoare care nu sunt n competiie
nu exist conexiuni ntre furnizori/finanatori;
rambursarea cheltuielilor fcute de pacieni n concordan cu cele prevzute n
schema de asigurare.
poate de asemenea exista mprirea costurilor ntre pacient i asigurator (co-pli).

Asigurri
Voluntare
Contribuii
i n obligatorii
funcie de riscuri
legate de venit

Companii de
asigurare
publice sau fonduri
financiare
Furnizori de
prim nivel

Populaie i
ntreprinderi

Rambursarea
Pacienilor

Plata per act, voluntar

Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel

Figura 15.3. Asigurare obligatorie cu returnarea banilor pltii de pacieni

Dei pot exista multiple fonduri de boal (dup localizarea geografic, profesiune etc)
i chiar libertatea cetenilor de a alege ntre fonduri, trebuie s existe prime uniforme i
subsidiaritate ntre fonduri pentru a prezerva principiul solidaritii amintit anterior, deci
competiia nu poate avea loc.
Dei prin acest model se poate obine o anume echitate n accesul la serviciile sanitare
i plata lor, continu s persiste unele din problemele ntlnite la modelul privat echivalent:
hazardul moral, cererea indus de ofert i tendina spre costuri administrative mari. Din
nou, hazardul moral poate fi contrabalansat prin introducerea co-plilor.
Elemente din acest tip de model se ntlnesc n Belgia i Frana.
Modelul de asigurare voluntar contractual

241

Pieele private europene au realizat de mult vreme aranjamente de asigurare voluntar


care implic relaii contractuale ntre asiguratori i furnizorii independeni: aceste
aranjamente permit anumitor furnizori s realizeze servicii medicale parial sau total
"gratuite" pentru membrii asigurai. Figura 15.4. arat un astfel de model cu:
servicii furnizate liber pacienilor asigurai
competiie ntre companiile de asigurare
prime de asigurare fixe, comunitare de obicei
plata per act sau capitaie prin intermediul terului pltitor
competiia ntre furnizori (linia punctat) este dirijat de asiguratori i nu de
pacienii individuali.
Prime
vluntare
i n
Asigurri
Voluntare
de riscuri
ifuncie
n funcie
de riscuri

Asiguratori
voluntari

Furnizori de
prim nivel

Populaie i
ntreprinderi

Rambursarea
Pacienilor

Plata per act, voluntar

Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel

Figura 15.4. Asigurare voluntar cu contracte furnizor/asigurator

Acest model a fost sau este ntlnit n diferite variante:


asiguratorul poate fi controlat de consumatori (precum era situaia n Europa anilor
'20-'40), de doctori sau ali furnizori (azi n IPA-SUA), de organizaii private independente
att ale furnizorilor ct i ale consumatorilor.
Aceste scheme pot acoperi practica primar ca i pe cea spitaliceasc. Caracteristicile
eseniale ale acestui model sunt:
opiunea consumatorilor este de obicei restrns de contractele ncheiate cu
anumii furnizori;
asiguratorul are att stimulentul ct i mijloacele de a negocia servicii economice
dar i de calitate bun pentru consumatorii care cotizeaz.
Dac asistena spitaliceasc este furnizat sub acest model, atunci medicii din asistena
primar acioneaz, de obicei, ca un filtru pentru pacieni.
Acest model poate fi unul mai eficient, datorit puterii deinute att de asigurator ct i
de rolul de filtru al medicului de asisten primar. Atunci cnd doctorii sunt i proprietarii
companiei de asigurare acest avantaj potenial se diminueaz mult. Exist de asemenea
potenialul de a avea costuri administrative mai sczute ca n modelul de asigurare
convenional, de asemenea calitatea prestaiilor fiind prezervat. Dezavantajele majore sunt
legate de capacitatea redus n realizarea echitii i solidaritii.

242

n Europa au fost abandonate deoarece se adresau n principal celor ce lucrau, lsnd


neacoperit o parte important a populaiei. De asemenea erau nepopulare printre doctori
datorit puterii financiare locale care ngrdea sensibil veniturile medicilor, fiind nlocuite de
fondurile de asigurare obligatorie cu remuneraia medicilor per act, cu tarife negociate central.
Modelul public contractual
Acest model se regsete frecvent n schemele de asigurri obligatorii europene.
Figura 15.5. evideniaz:
servicii furnizate consumatorilor eligibili n mod liber
contribuii obligatorii, legate de venituri
plata per act sau capitaie prin intermediul fondurilor de asigurare ctre furnizorii
independeni
Taxe specifice
Asigurri
Voluntare
obligatorii
de
i n funcielegate
de riscuri
venit sau impozite
generale

Asigurari publice
sau fonduri
finanatoare

Furnizori de
prim nivel

Populaie i
ntreprinderi

Rambursarea
Pacienilor

Plata per act, voluntar

Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel

Figura 15.5. Asigurare obligatorii cu contracte ntre asigurator i furnizor

i acest model poate avea mai multe variante.


Sursa de finanare poate fi impozitul general i nu doar primele de asigurare. Terul
pltitor poate fi, n locul fondurilor de boal guvernul central sau local sau chiar doctorii de
prim nivel pentru cei de la al doilea nivel. Spitalele pot fi organisme publice.
Principalele caracteristici ale acestui model sunt:
terul pltitor este un organism public, care are relaii contractuale cu furnizorii;
altfel spus exist o separare ntre finanatori i pltitori.
frecvent metoda de plat este dependent de cantitatea i calitatea muncii
prestate.
Este (era) comun pentru furnizorii europeni aflai n acest tip de sistem s fie liberi s
fac contracte cu orice fond de asigurri, pe baza principiului "libertii de alegere". Acest
aspect sporete opiunile pacienilor, prin comparaie cu modelul voluntar, dar cu preul
transformrii fondurilor de boal locale n simple oficii de plat pasive. Acest aspect reduce
puterea local a fondurilor (monopson). Ca rezultat, negocierea tarifelor are loc de regul
ntre reprezentanii regionali sau naionali ai furnizorilor i finanatorilor. Acest lucru
combinat cu libertatea alegerii furnizorului duce la competiie condus de pacient fa de
cantitatea i calitatea serviciilor, dar nu i asupra preului.

243

Modelul contractual public are multe din caracteristicile versiunii private. Menine
libertatea de alegere a furnizorilor de ctre pacieni, dei acest lucru depinde de natura
clauzelor contractuale. Nu ofer de regul libertatea alegerii asiguratorului. Eficiena
macro-economic tinde s devin responsabilitatea guvernului, existnd i un grad sporit de
micro-eficien. Dac plata e prin capitaie, se pot face economii substaniale prin
comparaie cu modelul bazat pe rambursarea cheltuielilor. De asemenea, costurile
administrative sunt mai sczute. Fiind obligatoriu asigur acoperire universal i nivelul de
echitate dorit.
Este modelul dominant pentru asistena primar n Germania, Irlanda, Anglia i pentru
spitale n Germania, Belgia, Olanda, Anglia. E utilizat parial i pentru asistena primar n
Frana i Belgia.
Este totodat modelul n jurul cruia se centreaz multe din reformele sistemelor de
sntate contemporane.
Modelul de asigurare voluntar cu integrare ntre furnizor i asigurator
La nceputul dezvoltrii pieei medicale private europene unele grupuri de asiguratori
au considerat mai util s angajeze medici cu salariu i s fie i proprietarii facilitilor
medicale, mai ales pentru asistena primar.
Caracteristicile acestui model sunt:
servicii furnizate liber pacienilor
competiie ntre asiguratori
prime voluntare, fixe
integrare vertical ntre asiguratori i furnizori, cu plata prin salarii i bugete
prospective
libertatea de alegere a medicului de ctre pacieni este limitat de alegerea
companiei de asigurare
Astfel acest model prezerv libertatea alegerii companiei de asigurare, dar restrnge
scala furnizorilor. Are un bun potenial pentru eficien micro- i macro-economic prin:
stimulentele competiiei
managementul furnizrii serviciilor medicale (prin "filtrele" asistenei primare i
contractele la angajare
economii administrative prin integrare vertical.
Dei pot exista stimulente pentru subutilizarea serviciilor, acestea sunt contrabalansate
de nevoia companiei de asigurare de a atrage i menine consumatorii ntr-o pia liber
competitiv. Ca orice model voluntar i cu acest model este dificil de obinut protecia
grupurilor vulnerabile; acest lucru deoarece dobndirea asigurrii este dependent de
capacitatea de plat, iar grupurile la risc vor trebui s plteasc mai mult.
Este tipul utilizat n SUA n HMO (organizaii integrate de furnizare a serviciilor de
sntate), fiind puin utilizat n Europa.
2. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare ntre furnizare i asigurare
Varianta public a modelului anterior a fost larg adaptat n sistemele obligatorii.
Caracteristicile acestui model:
- servicii furnizate liber pacienilor
- teri pltitori organizai de organisme finanatoare publice, de obicei autoritile
publice centrale sau locale
- finanare prin contribuii legate de venituri, obligatorii, deseori via impozite generale
- plata medicilor se face de obicei prin salarii i bugete prospective.
n general n acest model Guvernul este att asiguratorul ct i furnizorul principal
(chiar i n SUA, unde exist Departamentul de Stat pentru Veterani, ca exemplificare a
acestui model). Pot exista i aici variante ale modelului, incluznd finanarea prin asigurri
sociale. n general consumatorii nu au libertatea de alegere a asiguratorului.
Versiunea public a modelului integrat duce la limitarea libertii alegerii att a
furnizorilor ct i a asiguratorilor. Prin comparaie cu modelul integrat privat, tendina de
subutilizare a serviciilor nu mai e contrabalansat de necesitatea de a atrage i menine noi

244

clieni, de vreme ce asigurarea este obligatorie. Comparativ cu modelul contractual public,


alegerea de ctre pacient a medicului de asisten primar i de ctre acesta a spitalului,
dei exist teoretic, practic este ineficient. Banii nu urmeaz pacientul cnd plata se face
prin salarii i bugete globale. Astfel furnizorii eficieni sunt "stimulai" prin mai mult
munc, dar nu i prin resurse sporite. Furnizorii ineficieni sunt recompensai printr-o via
linitit i aceleai resurse. "Coada" pentru servicii este frecvent, iar pacienii sunt tratai
ca i recipieni pasivi i nu ca i "clieni" ce trebuie mulumii.

Asigurri
Voluntare
Taxe obligatorii
i n funcie de riscuri
legate de venit sau
impozit general

Companii publice
de asigurare sau
fonduri finanatoare

Furnizori de
prim nivel

Populaie i
ntreprinderi

Rambursarea
Pacienilor

Plata per act, voluntar

Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel

Figura 15.6. Asigurare obligatorie cu integrare ntre furnizare i asigurare

Lipsesc i stimulentele pentru ca furnizorii s-i minimizeze costurile. De exemplu,


cheltuielile reduse ale unui spital nu pot fi pstrate, ci de obicei sunt urmate de o reducere a
bugetului pentru anul urmtor.
Eficiena macro-economic este responsabilitatea Guvernului i, datorit naturii
integrate a modelului, acestuia i este relativ simplu s controleze cheltuielile sanitare, la
nivelul dorit. De asemenea, acest model este capabil s realizeze i economii administrative
mai mari fa de modelul contractual. Datorit obligativitii poate asigura acoperirea
universal a populaiei i nivelul dorit de echitate.
Este modelul dominant n Spania i pentru spitalele publice n Frana i Irlanda, ca i
pentru spitalele din Anglia nainte de reforma actual. A fost de asemenea comun fostelor
regimuri socialiste.
Un alt criteriu care trebuie s fie analizat atunci cnd se discut despre alegerea
unui tip de sistem de sntate este rolul pe care statul, prin diferite sale agenii, l are.
Aceast parte a lucrrii propune o tipologie a sistemelor sanitare bazat pe rolul statului n
finanarea i organizarea asistenei medicale (Rodwin, V, Vldescu,C.,1995). Matricea
prezentat aici (tabelul urmtor) arat c nu exist sisteme "pure": nici un sistem total
naionalizat, nici n ntregime privatizat . Din acest punct de vedere se pot descrie sisteme
liberale, sisteme naionalizate i sisteme intermediare.
Sistemele liberale au ca exemple SUA i Elveia (pn n momentul introducerii
obligativitii asigurrilor). Sistemele liberale se caracterizeaz n esen, printr-o adeziune
voluntar la asigurrile de sntate, o descentralizare important a politicilor sanitare i o
organizare pluralist a medicinei dominat n sectorul ambulatoriu, de medicina liberal(

245

medici cu practici private, remunerai per act). n acelai timp, chiar i n acest model,
sectorul public are un rol important. Astfel, o treime din paturile spitalelor din SUA aparin
sectorului public (tabelul urmtor). Spre deosebire de Elveia, unde 85% din paturile
spitalelor sunt n sectorul public, majoritatea paturilor spitaliceti din SUA (56%) se afl n
sectorul privat non-profit; n acelai timp, n SUA exist i un important numr de paturi
ce revin sectorului privat pentru profit (11%). Contrar Elveiei, unde majoritatea asistenei
pentru profit este organizat n clinici particulare, n SUA acest sector este organizat sub
form de reele naionale cotate la burs.

Prin impozit
Sistem fiscal
de Stat

FINANTARE
Prin Cotizaii
Sistem
Parafiscal
Asigurari
Sociale

A
Public
Privat nonprofit
Privat
pentru
profit

Organizare

Prin prime
voluntare de
asigurri de
boala
Sistem privat
sau mutual

Taxe de
utilizare
Plata directa a
tilizatorilor

1
5

2
6

3
7

4
8

10

11

12

Tabel 15.1. Organizarea i finanarea sistemelor de sntate


Sursa: Rodwin, V. i Vladescu, C., 1991

Public
Privat
non-profit
Privat
pentru
profit

Sisteme Publice
Marea Suedia
Britanie
92,0% 92,4%
7,6%

Germania

Sisteme Intermediare
CanaFrana Japoda
nia

Olanda

Sisteme Private
ElveSUA
ia

51,0%

98,0%

63,0%

33,0%

15,0%

85,0%

33,0%

35,0%

2,0%

11,0%

67,0%

85,0%

6,0%

56,0%

14,0%

26,0%

8%

11%

8%
-

Tabel 15.2. Organizarea spitalelor prin prisma raportului numrului de paturi din sectorul
public i cel privat
Sursa: Vladescu, C. Rodwin, V., 1994

Asistena ambulatorie, att n SUA ct i n Elveia, este furnizat mai ales de medici
generaliti i specialiti lucrnd n cabinete private i n serviciile de consultaii externe ale
spitalelor, precum i n serviciile spitaliceti de urgen.
Exist, de asemenea, centre de sntate n majoritatea oraelor ca i un sistem de
dispensare pentru serviciile de sntate public. Inovaia cea mai important n organizarea
sanitar din SUA este reprezentat de sistemele de asisten medical coordonat (HMO).
n esen, aceast structur reunete att finanatorii ct i furnizorii de servicii medicale, cu

246

scopul de reduce cheltuielile; n general, n aceste organizaii medicii sunt pltii prin
salarii, cu posibilitatea obinerii unor bonificaii anuale, n funcie de eficiena respectivelor
instituii, circuitul financiar caracteristic fiind descris anterior n seciunea rezervat
modelului de asigurare voluntara cu integrare ntre furnizor i asigurator. Pacienii
americani pltesc direct 23% din cheltuielile sanitare, fata de 31% n Elveia. Asigurrile
private americane finaneaz 31% din cheltuielile sanitare; n Elveia cifra echivalent este
de 41%. n ceea ce privete cheltuielile guvernamentale (sistemul fiscal), cele din SUA
depesc cu mult pe cele din Elveia: 42% fa de 25%, participarea guvernului federal al
SUA la finanarea asistenei sanitare fcndu-se prin intermediul Administraiei de
Finanare a Asistenei Medicale (HCFA) prin dou programe naionale de asigurri de
boal: Medicare, care acoper populaia de peste 65 ani, pe bolnavii cu insuficien renal
ca i pe invalizi, i Medicaid ce se adreseaz grupurilor sociale cele mai defavorizate;
ambele programe sunt finanate prin cotizaii sociale, ca i prin contribuii ale guvernelor
locale i federal i prin prime voluntare. n ce privete companiile de asigurri din SUA,
majoritatea sunt companii private pentru profit, spre deosebire de Elveia unde sunt nonprofit. Asigurrile private sunt finanate prin cotizaii voluntare (opionale) pltite att de
salariai ct i de patroni (coloana C din tabelul anterior), cuantumul primelor variind n
funcie de serviciile asigurate.
Sistemele naionalizate au ca exemplul tipic Marea Britanie. Aceste sisteme (uneori
numite i socializate) se caracterizeaz prin universalitatea acoperirii populaiei cu asisten
medical, o structur organizatoric ce reglementeaz accesul la medicul specialist i o
finanare majoritar din impozite de stat (prin sistemul fiscal). Exist i un sector privat
"pentru profit", att n planul asigurrilor, ct i al prestaiilor medicale.
Ca i n Suedia, spitalele din Marea Britanie aparin sectorului public. Spre deosebire
de Suedia, unde sectorul privat este majoritar non-profit, n Marea Britanie exist un sector
sanitar privat pentru profit, ca i un sector privat n interiorul spitalelor publice .
Paturile pltite din spitalele publice reprezint 2% din totalul numrului de paturi ale
Serviciului Naional de Sntate (NHS), tratnd 2% din cazurile netratate n NHS. n 1992
existau 192 de spitale private cu 97772 paturi, de trei ori mai mult ca paturile pltite din
interiorul NHS. Aceste dou tipuri de paturi (8% din capacitatea spitaliceasc) asigur
asistena medical pentru circa 11% din populaia britanic, care este acoperit prin
asigurri de sntate private. n acelai timp asistena medical furnizat n mod privat nu
reprezint dect 4% din cheltuielile naionale sanitare britanice. Cu toate acestea se
consider c practica privat permite rezolvarea cererilor nesatisfcute de NHS, permind
i evitarea listelor de ateptare pentru diferite tipuri de servicii medicale deficitare.
Din 1990 NHS-ul este angajat ntr-o reform organizaional: n esen este vorba de
introducerea unor mecanisme de pia n interiorul unui sistem public. Autoritile sanitare
districtuale se transform, din gestionari, n cumprtori de servicii sanitare pentru
populaia arondat; medicii generaliti, care reprezint filtre n calea asistenei
specialitilor, pot deveni gestionari de fonduri din care s plteasc serviciile medicale ale
pacienilor de pe listele lor. n fine, spitalele publice pot deveni trusturi independente, libere
s-i stabileasc politicile de personal i s ncheie contracte pentru serviciile furnizate att
cu autoritile sanitare districtuale, ct i cu medicii generaliti deintori de fonduri. Aceste
caracteristici au fost meninute n liniile caracteristice i dup schimbarea puterii politice.
Ca i n Suedia, Marea Britanie este finan majoritar prin sectorul public. Contrar
modelului britanic, caracterizat prin centralism ierarhic, Suedia are o mare descentralizare
la nivelul fiecrei regiuni. Finanarea NHS provine mai ales din impozite generale (79%);
ponderea asigurrilor sociale este de 16%,iar 5% reprezint finanarea direct a
utilizatorilor; nu exist alte forme de plat pentru utilizarea serviciilor medicale publice. n
schimb este solicitat o plat minimal pentru prescripiile medicamentoase. Generalitii
sunt pltii pe baza capitaiei, n funcie de numrul persoanelor nscrise pe listele lor. n
afara acestei capitaii, generalitii mai primesc o alocaie n funcie de locul unde-i
desfoar activitatea i o sum (cam 30% din venitul total) pentru acte de medicin

247

preventiv i servicii precum vizitele la domiciliu sau cele din cursul nopii; medicii din
spitale sunt pltii prin salariu.
Sistemele intermediare prin definiie, combin anumite caracteristici ale celorlalte
dou tipuri de sisteme, respectiv universalitatea accesului, organizarea pluralista a
sistemului medical, practica medical liberal i o finanare pluralist (coloanele de la A la
D) dar bazat mai ales pe cotizaii sociale (coloana B, tabelul anterior).
n ce privete asistena spitaliceasc, exist o mare diversitate a ponderii sectorului
public sau privat. Astfel, rolul sectorului public variaz de la un maximum n Canada la un
minimum n Olanda. Sectorul privat pentru profit atinge maximum n Frana (26%). n
modelul francez 63% din paturile de spital aparin sectorului public. Restul asistenei
spitaliceti (37%) aparine sectorului privat; din acesta, 68% din paturi sunt n clinici pentru
profit. Serviciile ambulatorii franceze sunt furnizate de medici lucrnd n cabinete private,
n mai mare parte chiar dect n SUA. Exist i servicii ambulatorii n spitalele publice,
furnizate de medicii spitalelor ca i de medicii "asociai" din sectorul privat.
Prin comparaie cu celelalte dou tipuri de sisteme, taxele suportate direct de cetenii
din sistemele medicale intermediare sunt inferioare celor din sistemele liberale i
superioare celor din cele naionalizate . Astfel, cu excepia Canadei, cotizaiile sociale
obligatorii domin finanarea acestor sisteme. Aceast dominaie variaz de la 74% n
Frana, la 60% n Germania i la 56% n Japonia. Rolul statului n finanarea sistemelor
intermediare variaz de la 74% n Canada, la 31% n Japonia, la 21% n Germania i 1,1%
n Frana(tab.3); cotizaiile sociale de boala sunt pltite, n proporii ce variaz n funcie de
tara i de casa de asigurare, att de patroni cat i de salariai.
n mod tradiional ns, n funcie de sursele finanare, au fost descrise trei tipuri de
sisteme de sntate:
Sistemul de Asigurri Sociale de Sntate, numit i Sistem Bismarkian dup
numele celui care l-a introdus n Germania la sfritul secolului XIX, bazat pe prime
obligatorii de asigurare, dependente de venituri i nu de starea de sntate a celor asigurai.
Sistemul Naional de Sntate, numit i model Beveridge, de asemenea dup numele
celui ce l-a introdus n Anglia dup cel de-al doilea rzboi mondial, finanat prin impozite.
Sistemul Voluntar de Asigurri, caracteristic pieei private de sntate, cu finanare
privat, primele de asigurare fiind corelate cu riscurile asigurailor.
Trebuie ns amintit c modul de strngere a fondurilor reprezint doar o parte a unui
sistem sanitar, modul de distribuire a acestora ctre furnizori fiind de fapt cel care determin
performana sistemului.
Astfel, principalele surse de colectare a fondurilor pentru asistena sanitar sunt
urmtoarele:
* impozitele generale, care sunt colectate la bugetul statului i apoi distribuite
sectorului sanitar conform bugetului aprobat de organismul abilitat (de obicei este vorba de
Parlament, ca n cazul Romniei);
* prime de asigurare obligatorii pentru toat populaia, indiferent de starea de
sntate a celor ce pltesc; aceste prime reprezint un procent fix din venitul celor asigurai,
nefiind corelate cu riscurile de mbolnvire a celor ce se asigur. De obicei primele respective
reprezint un procent fix din venitul salariailor i din cel al firmelor, fiind denumite Asigurri
Sociale de Sntate.
* prime de asigurare voluntare (opionale), care sunt corelate cu starea de sntate a
persoanelor asigurate, sau altfel spus cu riscul de a se mbolnvi, sau cu riscurile unei anumite
comuniti; datorit acestui aspect primele de asigurare pltite variaz, ducnd la apariia
fenomenul cunoscut sub numele de " selecie advers ", adic la formarea a dou pool-uri: unul
alctuit din cei cu riscul de boal ridicat ce ar trebui s plteasc prime foarte mari, pe care nu i
le pot permite i altul format din cei care au riscul de a se mbolnvi foarte sczut i care
consider primele de asigurare prea mari pentru starea lor de sntate i ca atare nu subscriu la
acest sistem de asigurri, ambele grupe rmnnd neasigurate;
* plata direct a serviciilor medicale, " din buzunar " n momentul utilizrii lor, acest
tip fiind n prezent rar ntlnit n rile vestice, de obicei fiind vorba de co-pli (adic de

248

acoperirea unui procent limitat din costul serviciilor medicale care nu este acoperit de asigurarea
de baz).
n ceea ce privete modul de plat al furnizorilor de asisten sanitar exist
numeroase mecanisme (per capita, bugete globale, per act, salarii, etc.), ns nu exist o legtur
direct ntre modul de strngere a fondurilor i felul n care banii sunt redistribuii; n esen
principalele mecanisme de redistribuire a banilor ctre furnizorii de servicii sanitare sunt
urmtoarele:
* plata prin salariu, n care personalul este pltit n funcie de numrul de ore lucrate
i al crei dezavantaj major const n lipsa de corelare dintre volumul i calitatea muncii depuse
i venitul realizat, n plus neexistnd o cointeresare a medicului fa de procedurile medicale mai
eficiente din punct de vedere economic; avantajul principal const n relativa simplitate a
administrrii unui astfel de sistem.
* plata per capita, prin care fiecare medic primete o sum fix pentru fiecare
cetean ce se nscrie pe lista sa, indiferent dac acesta se va mbolnvii sau nu, sumele variind
n funcie de diferii parametrii (vrsta celor nscrii, zona geografic n care este situat
respectivul cabinet medical, etc.); ca avantaj al acestei metode este considerat faptul c medicii
pltii prin capitaie vor intra n competiie pentru a atrage ct mai muli clieni pe listele lor,
ceea ce va duce la creterea calitii actului medical; ca dezavantaj se citeaz creterea
numrului de trimiteri ctre asistena medical secundar, medicii ncercnd astfel s reduc
volumul de munc propriu.
* plata per act, n care medicii sunt pltii pentru fiecare activitate medical prestat
cu o sum de bani prestabilit; principalul avantaj al acestei metode este c asigur o
remuneraie n concordan cu volumul de munc depus, dezavantajul constnd n inflaionarea
actelor medicale i n costurile ridicate necesare administrrii unui asemenea sistem.
Mecanismele menionate anterior se refer la modalitatea de plat a furnizorilor individuali
de servicii medicale (medicii), plata instituiilor medicale (spitale) fcnd apel i la alte
mecanisme mai complicate, precum plata pentru ziua de spitalizare, n funcie de secie, plata
pentru anumite grupe de boli (mecanism cunoscut sub abrevierea de DRGs, de la "diagnosisrelated-groups"), acordarea de bugete globale anuale spitalelor, o analiz mai detaliat a acestor
mecanisme fiind realizat n alte seciuni ale acestei lucrri.
Dei nu exist o intercondiionare direct, se constat c sistemele bazate pe impozitele
generale ca surs de finanare, folosesc mai ales salarizarea i plata per capita pentru plata
medicilor, n timp ce sistemele bazate pe asigurri ( obligatorii sau nu ) utilizeaz preponderent
plata per act; o explicaie pentru acest aspect este faptul c n sistemele naionale de sntate este
(mai)dificil de introdus prestaia pe baz contractual, care este regula n sistemele bazate pe
asigurri. La fel ca i n cazul finanrii, trebuie ns menionat c nu exist sisteme care s
utilizeze doar unul din aceste mecanisme.
Indiferent de tipul de sistem sanitar predominant, majoritatea rilor OECD au aderat la
urmtoarele principii de funcionare pentru politicile lor sanitare:
- acces universal i echitabil la un pachet minim de servicii de sntate;
- eficien macro-economic: costurile asistenei de sntate nu trebuie s depeasc o
proporie rezonabil din resursele rii respective (n general "rezonabilul" n aceste ri variaz
ntre 7% i 9% din PIB);
- eficien micro-economic: gama serviciilor oferite trebuie s garanteze, pentru un cost
minimal, rezultate bune n planul sntii i al satisfaciei pacienilor;
- libertate de alegere din partea pacienilor;
- autonomia prestatorilor/furnizorilor de servicii de sntate;
- protecia veniturilor: pacienii nu trebuie s plteasc servicii medicale prea scumpe n
raport cu veniturile lor, preurile acestor servicii ar trebui s fie legate de capacitatea lor de plat,
ceea ce nseamn prevenirea situaiilor n care costul unui tratament ar putea amenina existena
normal a unui individ sau a unei familii;
- implicarea statului n piaa serviciilor medicale i responsabilitatea sa pentru asistena
sanitar a propriilor ceteni.

249

Majoritatea statelor dezvoltate economic i-au elaborat politicile sanitare pe bazele acestor
principii comune, diferite fiind doar modalitile de punere a acestor principii n practic.
Trebuie menionat c nici o ar nu-i finaneaz serviciile sanitare exclusiv printr-un
singur mecanism, ci c unul din urmtoarele mecanisme este predominant la un moment dat:
- finanare guvernamental pe baza impozitelor, fie ele naionale sau locale
- asigurare social de sntate
- asigurare privat de sntate
- plata direct a serviciilor de ctre pacieni.

ALTERNATIVE N FINANAREA ASISTENEI SANITARE


SURSE

PRINCIPALE METODE DE COLECTARE


A FONDURILOR
Impozit general

PUBLICE

Impozit specific
Asigurare Obligatorie

Asigurare Opional

PRIVATE

Plata Direct
Figura 15.7. Alternative n finanarea asistenei medicale

n continuare sunt prezentate principalele modaliti de finanare ntlnite n unele ri


occidentale, n funcie de aceste tipuri de colectare a fondurilor definindu-se trei tipuri mari
de sisteme de sntate:
- Sisteme Naionale de Sntate, unde predomin finanarea prin impozite globale,
redistribuite prin bugetul de stat;
- Sisteme de Asigurri Sociale pentru sntate, bazate pe contribuiile obligatorii
(prime) ctre unul sau mai multe fonduri speciale pentru sntate;
- Sisteme de Asigurri Private, bazate pe prime de asigurare voluntare.
Utiliznd aceast clasificare rile din Europa Occidental i America de Nord pot fi
grupate astfel:
- Sisteme Naionale de Sntate: Spania, Anglia, Irlanda, Norvegia, Suedia,
Finlanda, Islanda, Danemarca, Grecia, Canada;
- Sisteme de Asigurri Sociale de Sntate: Germania, Frana, Belgia, Austria,
Olanda, Luxemburg, Elveia;
- Sisteme de Asigurri Private: SUA.
Aceast clasificare are n vedere doar modul n care sunt colectai banii de la
populaie, de aceea poate prea surprinztoare clasificarea Canadei n cadrul Serviciilor
Naionale de Sntate, de obicei Canada fiind cunoscut ca aparinnd Sistemelor de
Asigurri Sociale, acest fapt bazndu-se pe existena caselor de asigurri ce redistribuie
banii colectai prin impozite generale i alocai respectivelor case prin decizii ale
Parlamentului (federal i provincial).

250

n ceea ce privete argumentele n favoarea unuia sau altuia din sistemele prezentate
succint anterior, majoritatea studiilor au indicat urmtoarele aspecte.
Ca principale avantaje pentru Sistemele de Asigurri Sociale de Sntate (SASS) sunt
citate:
* creterea descentralizrii sistemului datorit faptului c plata actelor medicale nu
mai revine Ministerului Sntii ci unor organisme (case de asigurare) independente.
* mrimea fondurilor destinate sectorului sanitar este independent de schimbrile
prioritilor politice, importante mai ales n rile cu fragmentare politica, unde majoritatea
este greu de obinut.
* de asemenea, calitatea asistenei medicale poate spori, avnd n vedere c
organismele pltitoare pot impune standarde de calitate ce trebuiesc respectate de medicii
cu care se afl n relaii contractuale, aspect ce duce la competiie ntre furnizorii de
asisten medical.
* definirea clar a pachetului serviciilor de sntate ce urmeaz s fie furnizat
populaiei ce pltete primele de asigurare, att n termeni cantitativi (pachetul de servicii
oferite) ct i calitativi.
* sprijin stabilirea drepturilor pacienilor n calitatea lor de clieni ai furnizorilor de
servicii de sntate.
* stabilirea de relaii de colaborare fr ncrctura politic cu membrii organizaiilor
medicale reprezentative, atta vreme ct acestea se refer exclusiv la probleme profesionale
(pachet de servicii, norme contractuale referitoare la calitate, strngerea de informaii
medicale etc.).
* fondurile strnse de casele de asigurri pot fi investite eficient, producnd dobnzi,
dividende etc. (n funcie de legile ce definesc clar ce tipuri de tranzacii financiare sunt
permise cu fondurile de rezerv).
* SASS permite o mare diversitate n ceea ce privete furnizarea ngrijirilor medicale:
pot exista furnizori publici i privai pltii din fondurile de asigurri sociale i/sau n
acelai timp s existe i furnizori independeni pltii din alte fonduri (direct de ctre
pacieni, de anumite ntreprinderi, de companii de asigurri private etc).
* un alt efect descris al nfiinrii SASS este cel asupra forei de munc; spre exemplu
un fond cu 15 milioane de membrii va necesita circa 15.000 angajai, pltii din fondurile
proprii. n plus va fi necesar personal suplimentar la nivelul unitii furnizoare (Weber,A i
Normand,C.).
* n general la nivel local i regional se constat o mbuntire a infrastructurii ca
urmare a introducerii asigurrilor de sntate (pentru colectarea datelor i rambursarea
cheltuielilor sunt necesare sisteme de informatizare i comunicaie moderne, achiziionate
de multe ori din alte fonduri dect cele provenite din contribuiile membrilor, de obicei prin
implicarea comunitii locale).
* crete frecvena fondurilor disponibile pentru sntate att n valoare absolut ct i
ca procent din PIB.
* separarea strict a bugetelor face ca contribuiile s nu poat fi folosite pentru alte
obiective n afara asigurrilor de sntate, aspect esenial pentru planificarea sanitara i
important mai ales n rile cu restricii bugetare, n care exist tendina de a utiliza
fondurile pentru "urgene".
* luarea deciziilor manageriale este mai puin dependent de schimbrile politicii
guvernamentale;
* structura i managementul pot fi mai eficiente, fiind de obicei mai apropiate de
funcionarea sectorului privat dect de modelul administraiei publice.
* n acelai timp i Ministerul Sntii are de ctigat n urma introducerii unui
asemenea sistem, nemaifiind nevoit s rspund solicitrilor salariale (care se realizeaz
acum prin negocieri directe ntre casele de asigurri i organizaiile profesionale), putnduse concentra pe problemele de politic i strategie sanitara.
* raionalizarea serviciilor medicale, inevitabil n orice sistem cu buget limitat,
este/poate fi explicit, realizndu-se prin intermediul contractelor dintre casele de

251

asigurri/clieni i furnizori; acest lucru, raionalizarea, este dificil de realizat ntr-un sistem
naional de sntate unde deciziile ar trebui s fie luate de ctre politicieni, ntr-un domeniu
cu mare sensibilitate electoral (acesta este de altfel i motivul pentru care n majoritatea
rilor unde exist sisteme naionale se afirm comprehensivitatea serviciilor medicale
(populaia are dreptul la ntreaga gam de servicii disponibile).
* un alt avantaj ar putea fi considerat larga acceptare a acestui sistem de ctre corpul
medical, sondajele din Europa Central i de Est artnd c majoritatea medicilor
chestionai doresc un sistem de asigurri sociale de sntate.
* transparena fluxului banilor din sistemul sanitar.
Ca principale dezavantaje ale SASS sunt citate:
* dificultatea stabilirii primelor ce trebuie pltite de ctre cei ce lucreaz pe cont
propriu, avnd n vedere c aceste prime sunt legate de veniturile realizate, iar acestea tind
s fluctueze n funcie de diferite aspecte;
* necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor ce nu sunt salariai: omeri, elevi,
pensionari etc., fapt dificil de realizat mai ales n perioade de recesiune i care poate duce
n ultim instana la necesitatea subveniilor masive din partea bugetului de stat;
* asigurrile de sntate sunt o form de tax pe munc i un cost adiional pentru
firme, ceea ce duce la creterea costului muncii pentru firme i astfel se (poate) ajunge la
introducerea acestor prime n costul produselor, astfel cumprtorii acestor produse
suportnd o parte din costul asigurrilor de sntate al firmei i al salariailor acesteia. Se
poate aduga la aceste poteniale dificulti, descrise pe larg n literatur, i faptul c, pentru
un sistem de asigurri, costurile administrative sunt substanial crescute fa de un sistem
bazat pe impozite generale, mai ales n perioada de nceput cnd trebuie realizat
infrastructura; totui multe din aceste posibile dificulti pot fi depite prin msuri
legislative adecvate (de ex. reduceri de impozite pentru sumele pltite de patroni pentru
asigurarea salariailor, fapt ce poate descuraja includerea acestora n costurile de producie).
n ceea ce privete celelalte dou tipuri de sisteme sanitare, se consider c tipul de
sistem bazat pe contribuii voluntare (privat) are ca avantaj major stimularea competiiei
ntre furnizorii i finanatorii serviciilor medicale care au interesul s atrag ct mai muli
bani i deci ci mai muli clieni, fapt ce duce la sporirea ofertei cantitative i calitative
oferite pacienilor.
Principalele dezavantaje al acestui model se refer la:
- slaba acoperire a populaiei, n special a celei cu venituri mai modeste i/sau cu
probleme de sntate, avnd n vedere c primele de asigurare sunt stabilite n funcie de
starea de sntate a persoanei i nu n funcie de capacitatea de plat ca n cazul SASS.
De asemenea, acest sistem este puternic inflaionist, crescnd accentuat costurile
sanitare (ca exemplu SUA cheltuie cca. 3000 US $ per capita/an fa de media de 1900 US
$ pentru ansamblul rilor OECD). Apariia fenomenului ce este cunoscut sub numele de
selecie adversa.
n ceea ce privete tipul Beveridge, n care finanarea este predominant de la bugetul
de stat, se consider ca un avantaj major costul mai redus al administrrii unui asemenea
sistem, asociat ns cu o eficien sczut a gestionrii fondurilor. Ca i n sistemul de tip
Bismarkian acoperirea populaiei este general, ns spre deosebire de acesta de obicei
pachetul de servicii oferit populaiei nu este clar definit, n mod tradiional neexistnd
relaii contractuale clare ntre furnizorii, pltitorii i clienii serviciilor sanitare, de regul
statul fiind att cel ce pltete ct i cel ce furnizeaz asistena de sntate, fapt ce a fost
considerat rspunztor de calitatea mai sczut a serviciilor sanitare n aceste tipuri de
sisteme. Un alt punct considerat n genere defavorabil acestui tip de sistem este faptul c
dei sursele financiare ce pot fi puse la dispoziia sistemului pot fi n teorie consistente,
avnd n vedere faptul c procentul alocat sntii este votat de Parlament, unde intra n
competiie cu alte sectoare bugetare ca aprare, industrie, interne etc., n practic aceste
sume sunt mai mici dect cele strnse prin primele de asigurri, mai ales c rezultatele
investiiilor n acest sector nu sunt vizibile pe termen scurt; n plus se consider c lipsa
unei implicri directe n finanarea asistenei sanitare a indus la o mare parte a publicului

252

ideea c sntatea nu cost i ca atare i comportamentul n favoarea unui mod de viata mai
sntos e mai dificil de indus n asemenea sisteme.
Ceea ce se poate constata n ultima vreme este o tendin de apropiere a acestor tipuri
de sisteme sanitare, ncercndu-se combinarea avantajelor din fiecare sistem i eliminarea
sau reducerea dezavantajelor. Astfel, n sistemele de tip Beveridge se ncearc introducerea
unor mecanisme concureniale, specifice pn acum sistemelor de asigurri de sntate;
unul din exemplele cele mai cunoscute este cel al sistemului britanic, unde, dei forma de
proprietate a rmas neschimbat, s-a introdus o aa-numit competiie intern n interiorul
sistemului, anumite uniti sanitare (trusturi) avnd dreptul s intre n competiie pentru
atragerea de poteniali clieni, n esen producndu-se o separare a furnizorilor de
cumprtorii de servicii de sntate, cu o diminuare a organismelor statale de la toate
nivelurile administraiei publice. n acelai timp, se poate remarca introducerea unor
mecanisme de reglementare n special fiscal, mai accentuate din partea autoritilor statale
n sistemele bazate pe asigurri, chiar i n cele n care preponderente sunt companiile
private. Ar trebui amintit c, indiferent de tipul sistemului de sntate, exist diferene
notabile n ceea ce privete modul de lucru al unitilor i furnizorilor de servicii sanitare,
aceasta putndu-se face pe baze contractuale obligatorii sau pe baza plii per act (aceast
modalitate este utilizat mai ales pentru medicii lucrnd n afara spitalelor) sau pe baze de
finanare integrat, situaie ntlnit n cazul n care aceeai entitate (statul sau comunitatea
local) joac dublul rol de cumprtor i de furnizor de servicii de sntate.
Ca o remarc general, se poate aprecia c toate tipurile de finanare au avantaje i
dezavantaje, n practic existnd posibilitatea de a se combina elemente ale mai multor
sisteme pentru atingerea obiectivelor dorite. Spre exemplu, n cazul sistemelor de asigurri
sociale de sntate, n multe ri o surs de venituri suplimentare pentru fondurile de
asigurri este reprezentat de taxe asupra unor produse considerate ca potenial duntoare
sntii, care merg direct n fondurile caselor de asigurri (spre exemplu, o anumit cot
din impozitele pe tutun, alcool, asigurarea automobilelor). n capitolele urmtoare vor fi
detaliate principiile financiare i economice care stau la baza funcionrii sistemelor de
sntate.

253

CAPITOLUL XVI
FINANAREA SERVICIILOR DE SNTATE
1. Finanarea ngrijirilor de sntate aspecte conceptuale
Serviciile de sntate, spre deosebire de alte servicii, sunt cerute de un numr foarte mare
de persoane dar, cel mai adesea, ngrijirea sntii cost foarte muli bani. Dac fiecare individ
ar fi lsat liber s decid asupra consumului su de ngrijiri medicale i s plteasc pentru
acestea, consumul medical ar fi foarte diferit de la un individ la altul, n condiii egale de boal,
n funcie de capacitatea de plat a fiecruia. Din motive de echitate, n aproape toate rile
exist o politic naional sanitar care stabilete cum se face accesul la consumul de ngrijiri
medicale i cine pltete pentru acestea. Mecanismul de finanare reprezint instrumentul
pentru punerea n practic a acestei politici. Acest mecanism cuprinde: colectarea resurselor
pentru plata ngrijirilor medicale, alocarea lor i plata factorilor de producie.
Deciziile referitoare la opiunile de colectare a veniturilor pentru sectorul sanitar au
consecine importante asupra volumului de resurse generate, asupra consumului i produciei.
Schemele de finanare a sntii, indiferent c sunt publice sau private, afecteaz bugetul de
stat, costul cu factorul de producie munc i implicit ocuparea, importurile, exporturile i
competitivitatea unei ri.
n limbajul curent, termenul de finanare este utilizat generic, cu mai multe nelesuri: de
colectare a fondurilor pentru plata serviciilor de sntate, de alocare a acestor fonduri la nivel
regional sau ctre diferii prestatori de servicii de sntate sau de remunerare a factorilor de
producie (n special a personalului medical i sanitar). Prezentm n continuare coninutul
fiecrei componente a mecanismului de finanare a sntii.
2. Colectarea fondurilor destinate finanrii serviciilor de sntate. Acest aspect al
finanrii se refer la modul n care pot fi colectate resursele financiare pentru plata serviciilor de
sntate. Resursele financiare pot fi colectate pe mai multe ci: prin plata direct a serviciilor de
ctre pacieni, din contribuii voluntare la asigurri private de sntate, din contribuii obligatorii
la asigurri sociale de sntate, prin impozite directe (impozit pe venit, impozit pe profit) sau
impozite indirecte (TVA, accize), prin constituirea de depozite bancare cu destinaie precis
pentru sntate. Modul de colectare a fondurilor determin tipologia sistemelor de sntate.
Astfel, ntlnim sisteme de tipul: sisteme naionale de sntate finanate din impozite directe i
indirecte, sisteme de asigurri sociale de sntate finanate din contribuii obligatorii ale
persoanelor asigurate, sisteme private de asigurri finanate din prime de asigurri voluntare,
sisteme de pia liber finanate prin plata direct de ctre consumator.
3. Alocarea fondurilor (resurselor) ctre prestatorii de servicii de sntate. Acest aspect
se refer la alocarea fondurilor, colectate printr-unul din mecanismele amintite anterior, n plan
regional, ctre sectoarele de sntate (nivelul primar, secundar, teriar) i ctre prestatorii de
servicii de sntate (spitale, dispensare, policlinici, cabinete private). Alocarea ctre regiuni se
poate face pe baze istorice sau pe baza unei formule de alocare care s ia n considerare nevoile
populaiei dintr-o anumit regiune. Alocarea ctre sectoare de asisten se poate face n funcie
de obiectivele de politic sanitar. Alocarea fondurilor la nivel microeconomic se refer la
criteriile dup care sunt acordate fondurile prestatorilor de servicii de sntate. Exemplele de
mecanisme de alocare ctre prestatori includ: plata anticipat n funcie de cazuistica anticipat
(se acord o plat pentru fiecare caz tratat n funcie de un cost prestabilit), buget defalcat pe
categorii (se stabilete volumul principalelor elemente de cheltuieli personal, medicamente,
alimente, materiale, capital), buget global (se aloc o sum global pentru realizarea unui volum
prestabilit de activiti), buget de practic (un grup de medici generaliti pot s obin un buget
pentru deservirea cu asisten medical a unui anumit numr de pacieni).
4. Plata factorilor de producie. Ne vom referi n special la modul de remunerare a
personalului din sectorul sanitar. Dac personalul mediu este pltit cel mai adesea prin salariu,
medicii pot fi pltii prin mai multe moduri: salariu, plata per serviciu (pentru fiecare serviciu se
primete un tarif sau un punctaj care ulterior se transform n echivalent bnesc), plata per capita
(pentru fiecare pacient ngrijit pe parcursul unei perioade se primete un tarif sau punctaj), plata

254

n funcie de o scar de valori relative (fiecare medic este pltit n funcie de poziia pe care o
ocup ntr-o scar relativ de valori stabilit pe baza anilor de pregtire necesari, dificultii
specialitii, riscului i costului practicii). Modul de plat a medicilor are implicaii foarte mari
asupra costurilor totale cu ngrijirea sntii. S-a observat c rile care utilizeaz plata per
serviciu ca modalitate de plat a medicilor au cunoscut n ultimii douzeci de ani o cretere mult
mai mare a costurilor cu sntatea dect cele care pltesc medicii prin salariu. Alegerea unui
anumit mecanism presupune un compromis ntre interesele medicilor (care cel mai adesea
prefer plata per serviciu) i interesele guvernului (care urmrete limitarea costurilor).
Combinaiile dintre cele trei aspecte menionate mai sus colectare, alocare, remunerarepot fi diferite de la un tip de sistem sanitar la altul. Cel mai simplu caz este acela al unui sistem
pur privat, n care consumatorii achit pe loc costul serviciilor sanitare. n acest caz se suprapun
generarea de resurse cu alocarea lor i plata prestatorilor. Cel mai adesea, ins, ne confruntm
cu o separare a dou sau a tuturor celor trei aspecte. Statul intervine cel mai adesea n generarea
veniturilor (cazul finanrii de la buget sau al asigurrilor de stat), dar este adesea prezent i n
alocarea acestora i stabilirea regulilor de remunerare a factorilor de producie. Acest capitol i
propune s analizeze mecanismele alternative de finanare prin prisma avantajelor i
dezavantajelor lor.
5. Colectarea veniturilor O palet larg de opiuni
Sistemele de sntate pot fi finanate din mai multe surse, att publice ct i private.
Fondurile colectate din aceste surse pot fi administrate de instituii publice (ministere, fonduri
publice de asigurri ) i private (case private de asigurri, organizaii patronale sau sindicale,
organizaii non profit) i pot fi cheltuite pe serviciile medicale oferite de instituii publice i
private. Vom analiza n continuare urmtoarele modaliti de finanare (generare a veniturilor):
venituri provenite din impozite ncasate la bugetul de stat, din asigurri private de sntate, din
asigurri sociale de sntate, aranjamente tip managed competition, depozite bancare cu
destinaie specific pentru sntate, plata direct de ctre pacieni.
Pentru a alege ntre diferitele modaliti de finanare a sistemului sanitar sunt necesare
criterii obiective, care s le ierarhizeze n funcie de performanele pe care acestea le obin.
Principalele criterii care s-au impus n literatura de specialitate vizeaz sustenabilitatea i
echitatea generrii veniturilor, eficiena produciei de servicii de sntate i nivelul sau evoluia
strii de sntate. Aceste criterii sunt prezentate n Tabelul 16.1.
Ne propunem s analizm diferitele alternative de generare a veniturilor n special prin
prisma primelor dou seturi de criterii, legate de generarea de venituri i producia de
servicii.
OPIUNEA 1 FINANAREA DE LA BUGETUL DE STAT
Finanarea sntii din veniturile generate din impozite i taxe reprezint o
caracteristic a sistemelor de sntate de tipul sistem naional de sntate. Un astfel de
sistem exist n ri precum Marea Britanie, Italia, Spania, Danemarca.
Finanarea
sntii n Romnia pn n 1997 s-a asemnat foarte mult cu cea din rile menionate.
Chiar i n prezent, n condiiile actualului sistem de asigurri sociale, Romnia continu s
aib o component important de finanare de la bugetul de stat.
Criteriile de apreciere a unui sistem de generare a veniturilor bazat pe impozite i taxe
sunt:

Eficiena economic: sistemul de impozite nu trebuie s interfereze cu alocarea


eficient a resurselor.

Echitate: sistemul de impozitare trebuie s-i trateze egal pe toi indivizii

Administrare simpl: sistemul de impozitare trebuie s poat fi administrat uor


i ieftin.
1. Eficiena economic.
Ori de cte ori guvernul utilizeaz impozitarea progresiv sau proporional pentru a
obine venituri de la sectorul privat, exist un cost economic care diminueaz efectul util al
veniturilor colectate. Acest cost suplimentar este cunoscut sub numele de costul de

255

eficien sau povara excesiv a impozitrii2. Impozitele distorsioneaz deciziile firmelor n


legtur cu producia, schimbul i investiiile, precum i deciziile gospodriilor n legtur
cu consumul i economiile. Acestea nu se vor mai situa la un nivel optimal, care
maximizeaz nivelul produciei msurat n uniti de utilitate. Ramurile supuse impozitrii,
se vor confrunta cu o cretere a costurilor, vor reduce producia bunurilor impozitate i vor
spori preul acestora, comparativ cu situaia n care nu exist impozite. Consumatorii vor
rspunde la preurile crescute prin diminuarea consumului (deplasare ctre stnga pe curba
cererii). Rezultatul este suboptimal deoarece numai o parte a surplusului economic rezultat
n absena impozitrii este creat de mecanismul economic. Prin impozitare, o parte din
surplusul consumatorului i productorului sunt colectate de ctre stat dar, prin efectul
inhibitor asupra produciei, o parte a surplusului se pierde. Din punct de vedere economic,
acesta are trebui dedus din valoarea resurselor colectate prin impozite i taxe.
Generarea de venituri

Producia de servicii

Starea de sntate

Probleme

Probleme

Probleme

Eficien, stabilitate i
sustenabilitate n generarea
de venituri; eficacitate n
mprtierea riscurilor i
redistribuire

Eficien n producie; acces;


calitate; satisfacia pacienilor;
posibilitatea pacienilor de a
alege prestatorul de servicii.

Factorii care influeneaz


sntatea, cum ar fi serviciile
de sntate, stilul de via,
condiiile de locuit, mediul,
alimentaia

Instrumente de intervenie

Instrumente de intervenie

Instrumente de intervenie

Impozitarea sau taxarea,


distribuia banilor publici,
gradul de acoperire a
populaiei

Costul unitar per serviciu,


sistemul de plat, organizarea
i managementul

Reducerea ratei mortalitii i


morbiditii, creterea speranei
de via, reducerea mortalitii
infantile

Tabel 16.1. Modaliti de msurare a performanei finanrii sntii3

Impozitele care nu modific deciziile de producie sau consum sunt rare. Aici se
ncadreaz taxele sau impozitele n sum fix, precum taxele de timbru, taxele locale de
salubrizare etc. Majoritatea impozitelor i taxelor depind ns fie de nivelul produciei sau
vnzrilor (precum ICM, accizele sau taxele vamale), al consumului (precum TVA) sau al
veniturilor (precum impozitul pe salarii, pe ctiguri, pe profit sau pe dividende). Deci,
majoritatea impozitelor i taxelor utilizate sunt generatoare de costuri de eficien. Ele sunt
utilizate, n ciuda acestui argument de economie pozitiv, deoarece pot asigura respectarea
principiilor de echitate.
2. Echitatea n impozitare
Echitatea are dou dimensiuni: echitatea orizontal i echitatea vertical. Echitatea
orizontal presupune tratarea egal a indivizilor cu acelai venit. Conform acestui
principiu, toi indivizii sau gospodriile aparinnd aceleai clase de venit ar trebui s
contribuie la formarea veniturilor statului n mod egal. Echitatea vertical presupune
tratarea difereniat a indivizilor cu venituri diferite adic, distribuirea poverii impozitelor
n funcie de capacitatea indivizilor de a plti. Conform acestui principiu, indivizii (sau
gospodriile) mai bogai ar trebui s contribuie mai mult dect cei sraci la constituirea
2
Dup Schieber G. i Maeda A., A Curmudgeons Guide to Financing Health Care n Developing
Countries, n Innovationsi Health Care Financing, World Bank Discussion Paper no. 365, July 1997
3
Dup Schieber G. i Maeda A., A Curmudgeons Guide to Financing Health Care n Developing
Countries, n Innovations in Health Care Financing, World Bank Discussion Paper no. 365, July 1997

256

veniturilor statului. Noiunea de echitate vertical este strns legat de aceea de


redistribuire, concept specific statului bunstrii, dar care se refer la alocarea resurselor
publice. Redistribuirea are loc atunci cnd segmentele bogate ale societii finaneaz
prin intermediul statului fie consumul, fie veniturile altora i n special al celor sraci.
Orice stat ndeplinete i funcii sociale prin care ncearc protejarea pturilor srace
ale societii, printr-o combinaie de impozite progresive i prestaii sociale pentru cei
sraci. n rile cu un sistem fiscal ineficient, care sufer de evaziune sau care arunc
povara fiscal n mod inegal, asupra unei baze de impozitare reduse, utilizarea sistemului
de impozite pentru redistribuirea veniturilor de la bogai ctre sraci este dificil.
Dificultatea rezult, n primul rnd, din faptul c o parte important din veniturile celor
bogai provin din capital, dividende i acestea sunt mai greu de msurat i impozitat. n al
doilea rnd, fenomenele evazioniste sunt greu de detectat i se amplific. n fine, sunt
multe categorii de venituri sau active care nu sunt supuse impozitrii, ceea ce conduce la
meninerea unei baze de impozitare restrnse. De aceea muli consider c n rile cu
sisteme fiscale incapabile s reduc evaziunea n limite tolerabile, impozitele sunt un
instrument foarte slab pentru redistribuirea veniturilor.
O alt posibilitate de a evalua echitatea ntr-un sistem de finanare a sntii este
principiul beneficiului, conform cruia cei care beneficiaz de un serviciu trebuie s i
plteasc. n sectorul de sntate principiul beneficiului se poate msura printr-o rat
marginal pozitiv a contribuiei raportat la consumul medical. Conform acestui principiu,
un individ bogat cu o anumit boal ar trebui s plteasc pentru serviciile de sntate la fel
ca un individ srac suferind de aceeai boal. Aceast msur este totui interpretabil.
Indivizi identici pot plti, pentru acelai tip de boal, sume diferite, sau pot primi
diagnostice i implicit tratamente diferite. Relaia de mai sus este stocastic, permind
abateri individuale dar rmne valabil pentru mrimile medii.
Principiul beneficiului intr n contradicie cu principiile echitii verticale i
orizontale, conform crora individul bogat ar trebui s plteasc mai mult dect individul
mai srac pentru aceeai boal i c cei cu acelai venit ar trebui s plteasc la fel,
indiferent de boal. La un moment dat, o societate va urma unul dintre cele dou principii,
n funcie de considerente de economie normativ.
O alt problem legat de echitatea modului de generare a veniturilor o constituie
regresivitatea sau progresivitatea acestuia. Alternativele de generare a veniturilor au
implicaii diferite din punctul de vedere al principiului echitii. Un sistem de generare a
veniturilor n care indivizii cu venituri mici pltesc o fracie mai mare din venitul lor dect
pltesc indivizii cu venituri mari este regresiv. Astfel, plata direct a serviciilor i
asigurrile private de sntate fac ca cei cu venituri mici s suporte o povar mai mare
(relativ la venitul lor) pentru plata asistenei medicale comparativ cu cei cu venituri mari.
Sistemele de finanare n care ponderea contribuiilor n venit este mai mare n cazul
indivizilor cu venituri mari dect n cazul indivizilor cu venituri mici este un sistem
progresiv. Impozitul pe venit este adesea progresiv.
3. Administrarea veniturilor din impozite i taxe
Colectarea impozitelor i taxelor presupune costuri de administrare. Costurile
administrrii depind de complexitatea impozitelor, de personalul i echipamentul necesar,
de informaiile care se doresc colectate, de ratele de difereniere ntre indivizi i categorii de
venituri. Simplicitatea sistemului de taxe este un principiu fundamental pentru o
impozitare efectiv. Literatura definete o structur optim de impozite i taxe ca fiind
aceea care maximizeaz bunstarea social a unei ri i realizeaz recunoaterea general a
utilitii compromisului la care s-a ajuns ntre eficien i echitate.
Capacitatea unei ri de a genera venituri depinde de venitul pe cap de locuitor, de
distribuia venitului i de capacitatea administrativ. De regul, exist o relaie de direct
proporionalitate ntre nivelul de dezvoltare al unei ri i capacitatea sa de a colecta
impozite i taxe. rile n curs de dezvoltare prezint unele caracteristici instituionale care
reduc capacitatea de a genera venituri (Schieber,1997). Acestea sunt:
mare parte di1n populaie este rspndit pe arii largi n mediul rural;

257

majoritatea populaiei lucreaz pe cont propriu n agricultur unde venitul este n


special n natur; nivelul redus de educaie face ca evidenele contabile s fie slabe
iar impozitul pe venit greu de determinat astfel;
n mediul urban exist un sector informal de dimensiuni mari;
produsele agricole i resursele minerale (care sunt de multe ori principala avuie a
rilor n curs de dezvoltare) sunt expuse impreviziunilor pieei mondiale;
dualismul ntre un sector modern urban i un sector rural tradiional creeaz o
segmentare a pieei i distorsioneaz pieele de bunuri i piaa muncii;
n cazul unei pronunate inegaliti a veniturilor, se recurge la rate ale impozitrii
mai mari aplicate sectorului formal, crete presiunea fiscal asupra acestuia i se
dezvolt evaziunea fiscal; aceste fenomene conduc la pierderi de eficien mai
mari;
politicile comerciale eronate taxe vamale foarte mari la importuri, contingentarea
importurilor sau exporturilor, taxe la export, cursuri de schimb difereniate
determin alocare ineficient de resurse i inechitate;
influena marilor ntreprinderi de stat determin de multe ori decizii greite de
investiii;
capacitatea de administrare a impozitelor i taxelor este limitat.
Multe din caracteristicile menionate mai sus sunt valabile i n cazul Romniei.
Problemele cu care se confrunt procesul de generare a veniturilor din impozite i taxe se
rsfrng i asupra sistemului de sntate dac finanarea acestuia se realizeaz din astfel de
venituri. Astfel se explic neajunsurile cronice ale finanrii sntii n Romnia: resurse
insuficiente, ntrziere n cunoaterea resurselor disponibile pentru anul urmtor (adoptarea
legii bugetului de stat s-a fcut cel mai devreme n luna mai a anului bugetar n curs),
acumularea de datorii mari pe parcursul anului din cauza ntrzierilor n colectarea
veniturilor, aglomerarea veniturilor alocate de la buget la sfritul exerciiului bugetar, cnd
nu se mai pot face cheltuieli sau se fac fr a mai respecta criterii de eficien.
OPIUNEA 2 ASIGURRI PRIVATE DE SNTATE
ntr-un sistem de asigurri private indivizii opteaz voluntar pentru plata unei prime
actuariale de asigurare stabilit n funcie de riscul individual sau de grup. n ri precum
SUA i Elveia asigurrile private de sntate reprezint principala modalitate prin care
sunt finanate serviciile de sntate.
Termenul de asigurare poate avea nelesuri diferite. Asigurarea poate fi definit ca
(a) un mecanism care ofer indivizilor protecie mpotriva riscurilor sau ca (b) un
mecanism actuarial4. Prima, definete asigurarea n termeni de obiective, a doua n termeni
de metod prin care pot fi atinse obiectivele. Chiar i atunci cnd nu vorbim de asigurri n
sensul definiiei (b), putem folosi termenul de asigurare dac aceasta protejeaz indivizii
mpotriva riscurilor (cum este cazul asigurrilor sociale).
Daca un individ este adversar al riscului, atunci incertitudinea i poate cauza utilitate
negativ. Certitudinea este marfa care produce utilitate marginala pozitiv i pentru care
individul adversar al riscului este dispus s plteasc un pre pozitiv.
Preul asigurrii (prima actuarial de asigurare) ntr-un mecanism de pia este dat de
relaia
P = p*L + T
(1)
unde p este probabilitatea ca riscul s aib loc, L este mrimea pierderii cauzata de risc
iar T este costul de tranzacie (costul administrativ plus profitul normal). P este preul
asigurrii pe o pia concurenial.
Condiii pentru funcionarea asigurrilor private.
4

Barr, N. 1993, The Economics of the Welfare State, Stanford University Press,
Stanford, California

258

Prima actuarial din ecuaia (1) se bazeaz pe un numr de condiii. Aceste condiii
sunt:
Probabilitatea evenimentului asigurat pentru un individ s fie independent de a
celorlali. Aceast condiie este necesar deoarece asigurrile se bazeaz pe existena, ntro anumit perioad, a unui numr previzibil de indivizi care ctig i a unui numr de
indivizi care pierd. Dac probabilitile are fi relaionate, atunci, cnd o persoana sufer o
pierdere, la fel se va ntmpla cu toate celelalte. Aceasta explic de ce, de exemplu, inflaia,
nu este un eveniment care s poat fi asigurat.
Probabilitatea trebuie s fie mai mic dect unu. n caz contrar, ecuaia (1) se
transform n:
P=L + T > L
(2)
i prima actuarial depete pierderea asigurat. n acest caz nu exist nici o
posibilitate pentru dispersarea riscurilor i nici o firm privat de asigurri nu va acoperi un
astfel de risc. Acesta este cazul bolilor cronice sau congenitale pentru care nici o firm
privat de asigurri nu va dori s ofere asigurare deoarece probabilitatea de a necesita
tratament este aproape sigur egal cu unu.
Probabilitatea unui anumit eveniment trebuie cunoscut sau uor de estimat. Dac nu
se respect aceast condiie, compania de asigurri nu poate calcula prima din ecuaia (1)
fcnd imposibil funcionarea asigurrilor private.
Lipsa seleciei adverse i a hazardului moral 5. Selecia advers survine din
cauza asimetriei informaionale care ia natere ca urmare a faptului c asiguratul are
informaii mai bune despre riscul individual dect asiguratorul. Dac compania de
asigurri nu poate s disting ntre un risc sczut i un risc mare atunci, va stabili o prim
de asigurare bazat pe riscul mediu. Ca urmare, indivizii cu risc sczut vor fi confruntai cu
o prim de asigurare prea mare i pot decide s nu se asigure. Hazardul moral survine n
doua moduri: a) cnd asiguratul poate influena probabilitatea p din ecuaia (1) i b) cnd
asiguratul poate influena mrimea pierderii L. Asigurrile private de sntate sunt cele
mai expuse la aceste probleme majore cauzate de asimetria informaional.
Ca urmare a importanei acestor dou fenomene n sectorul asigurrilor de sntate
facem n continuare o scurt descriere a lor.
Hazardul moral reprezint riscul ca indivizii s-i schimbe comportamentul ca urmare
a asigurrii. Odat asigurat, consumatorul are un cost mult mai mic n momentul utilizrii
serviciilor medicale i ar putea abuza de sistem, sporindu-i excesiv cererea de servicii sau
preocupndu-se mai puin de prevenirea mbolnvirii. Deoarece asigurarea reduce
considerabil costul privat al tratamentului, indivizii tind s consume mai multe servicii
medicale dect dac nu ar fi asigurai i, deoarece costul utilizrii excesive a serviciilor se
disperseaz asupra tuturor celor asigurai, ei au puine stimulente financiare pentru a-i
reduce cererea. Similar, ei pot fi mai puin grijulii cu starea lor de sntate consumnd mai
puine servicii preventive i lund mai puine precauii pentru evitarea accidentelor sau
deteriorrii strii de sntate.
Hazardul moral se ntlnete la toate tipurile de asigurri private, sociale, voluntare
sau obligatorii. Acest aspect intervine ori de cte ori n relaia pacient-prestator de ngrijiri
medicale intervine un ter pltitor (statul prin bugetul public, fondul de asigurri publice de
sntate, casele private de asigurri, organizaiile non-profit).
Casele private de asigurri sunt cele mai preocupate de combaterea hazardului moral.
Ele combat fenomenul prin stabilirea unui plafon asupra consumului de servicii medicale i
prin plasarea unui cost financiar asupra asiguratului n momentul consumului (tarif pe
consumul medical). Chiar i sistemele publice de sntate tind s utilizeze astfel de msuri
prin care oblig consumatorul s suporte o parte din cost. Argumentele n favoarea

Termenii au fost definii iniial de coala anglo-saxon sub denumirea de adverse


selection i moral hazard

259

instituirii obligaiei consumatorilor s suporte o parte din cost n momentul utilizrii


serviciilor sunt:
contientizarea oamenilor de costul serviciilor i sporirea responsabilitii pacienilor;
reducerea cererii nenecesare;
atragerea de surse suplimentare n sistem.
O serie de studii referitoare la folosirea tarifelor pe consum au artat c efectivitatea
acestei metode este mult mai redus comparativ cu anticiprile iniiale create de modelul
teoretic. Un experiment major realizat n SUA a evideniat faptul c un tarif asupra
consumului de ngrijiri medicale i determin pe oameni s renune n aceeai msur att la
serviciile necesare ct i la cele nenecesare. Argumentul c pacienii ar trebui s renune la
serviciile nenecesare atunci cnd trebuie s plteasc o tax n momentul consumului pare
corect din punct de vedere intuitiv, dar rezultatele empirice arat c pacienii nu se
comport n acest mod. Acest comportament vine n sprijinul ideii c piaa serviciilor de
sntate nu poate fi analizat n acelai mod ca piaa pentru celelalte bunuri de consum.
Deoarece oamenii nu au suficiente informaii pentru a lua decizii raionale n legtur
cu consumul medical, este posibil ca oamenii s renune mai uor la serviciile preventive
sau la ngrijirile primare atunci cnd trebuie s plteasc un tarif pentru acestea.
Pe de alt parte, tarifele asupra consumului s-ar putea s reduc n principal consumul
acelor indivizi care sunt sensibil afectai dac ar trebui s plteasc un pre pentru serviciile
de sntate. S-a observat c impunerea unui tarif pe consum are un impact deosebit n
special asupra celor cu venituri mici.
Criticii utilizrii tarifelor pe consum susin c, chiar dac aceast modalitate reduce
cererea nenecesar, cei care suport n ultim instan costul unei astfel de msuri sunt cei
cu adevrat bolnavi i care au nevoie ntr-adevr de ngrijiri medicale. Tariful pe consumul
de servicii medicale devine astfel o tax pe boal.
Selecia advers. Stabilirea unei prime de asigurare bazate pe riscul mediu face ca
indivizii cu risc mic s plteasc o prim mai mare dect prima actuarial care ar
corespunde grupului lor de risc. Acest lucru poate destabiliza piaa asigurrilor private
voluntare deoarece i poate determina pe indivizii cu risc mic s nu se asigure. Ca urmare,
asiguratorii vor trebui s creasc primele pentru cei care decid s se asigure. S-ar putea
ns ca la noul pre s creasc numrul celor care decid s renune la asigurare.
Spre deosebire de vnztorii de bunuri obinuite, asiguratorii privai de sntate au
motive serioase s se preocupe de cei care cumpr produsele lor. Aproape 72% din
cheltuiala anual cu sntatea este atribuit unui segment care reprezint doar 10% din
totalul populaiei (cei cu riscurile cele mai mari). Companiile private de asigurri, pentru a
supravieui pe o pia liber i pentru a-i proteja pe cei care doresc s cumpere asigurarea
mpotriva unor costuri excesive, trebuie s ncerce s acopere persoane cu o probabilitate
redus de a necesita ngrijiri medicale (selecia riscurilor favorabile) i s le evite pe cele
care au o probabilitate mare de a necesita ngrijiri. Ele vor ncerca s gseasc proporia
adecvat ntre cele dou componente.
Companiile private de asigurri ncearc s rezolve problema seleciei adverse prin:
obinerea de informaii despre riscul medical al fiecrui individ i neacoperirea unora dintre
riscuri. Companiile de asigurri pot s obin informaii despre trecutul medical al unei
persoane astfel nct s stabileasc o prim corespunztoare sau s exclud anumite riscuri
procednd la o selecie a riscurilor. Selecia riscurilor se poate face pe baza obligativitii
examenelor clinice, instituirii listelor de ateptare, excluderii de la asigurare a anumitor
boli, evitrii unui angajament ferm pentru rennoirea poliei de asigurare i prin refuzul de a
asigura anumite persoane.
Strategiile de evitare a riscurilor nefavorabile, prin care se ncearc asigurarea celor
sntoi i evitarea celor bolnavi, au determinat n SUA costuri de tranzacie foarte mari,
care sunt invocate adesea pentru a justifica creterea rapid a cheltuielilor pentru sntate n
ultimii 20 ani. Dac exist reglementri legale care interzic selecia riscurilor, companiile
de asigurri trebuie s perceap prime mai mari. Se poate ajunge astfel ca unele persoane

260

care nainte i permiteau s plteasc primele de asigurare, acum s nu mai doreasc s se


asigure sau s amne cumprarea asigurrii pn n momentul n care se mbolnvesc.
Un sistem de sntate bazat n ntregime pe asigurri private nu exist n nici o ar
tocmai din cauza neajunsurilor semnalate mai sus. Nici chiar n SUA, adic acolo unde
asigurrile de sntate private sunt cele mai dezvoltate, 37 milioane de persoane sub 65 ani
nu au nici un fel de acoperire cu servicii medicale (nu sunt inclui aici btrnii i sracii
care beneficiaz de acoperire prin dou programe publice, Medicare i Medicaid). Pentru
categoriile care nu doresc s se asigure ntr-un sistem privat sau nu-i permit, sau sunt
respinse de ctre companiile private, de cele mai multe ori intervine statul pentru a garanta
accesul la ngrijiri medicale. Acest lucru se ntmpl mai ales n rile unde statul
bunstrii este o noiune larg rspndit i acceptat, precum rile din Europa de Vest.
Problemele discutate mai sus pot genera alocarea ineficient a resurselor i inechitate
i pot face imposibil funcionarea unei piee private a asigurrilor de sntate. n aceste
condiii este justificat intervenia guvernamental sub forma finanrii publice, produciei
i organizrii asigurrilor sociale sau sub forma reglementrii asigurrilor private.
OPIUNEA 3 ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE
Aceast modalitate de colectare a fondurilor pentru finanarea sntii presupune
obligativitatea achitrii unei contribuii de asigurri pentru sntate de ctre angajat i de
ctre patron. Un astfel de sistem de finanare a sntii exist n Germania, Austria,
Belgia, Frana, Luxemburg, Olanda.
Toate sistemele de asigurri din Europa, ca urmare a evoluiei istorice asemntoare,
au cteva elemente cheie comune:

asigurarea include prestaii similare pentru toi contribuabilii;

fondurile sunt administrate i controlate public;

asigurrile sociale nu presupun excluderea asigurrile private, n aproape toate


rile respective existnd asigurri private complementare;

primele de asigurare sunt n funcie de venit i nu n funcie de riscurile


individuale;

contribuiile sunt pltite de patron i de salariat.


Principiile care stau la baza unui sistem de asigurri publice de sntate sunt:
Autonomia. Fondurile de asigurri de boal i organizaiile lor sunt independente.
Fondurile (casele) de asigurri au dreptul s strng contribuiile i s fac contracte cu
prestatorii de ngrijiri de sntate. Aceste drepturi sunt specificate n statutul caselor de
asigurri. Autonomia deriv din principiul subsidiaritii6.
Solidaritatea. Acest principiu presupune stabilirea contribuiilor individuale nu n
funcie de riscurile individuale asociate vrstei, sexului sau morbiditii, ci n funcie de
venitul individului (echitate vertical). Pe de alt parte, serviciile medicale sunt acordate
indivizilor potrivit nevoilor i independent de valoarea contribuiei pltite (echitatea
orizontal).
Obligativitatea. Acest principiu presupune c este obligatoriu pentru anumii
membri ai societii s contribuie la un fond (cas) de asigurri. Acest principiu nu
contravine posibilitii de a alege ntre diferite fonduri.
1. Stabilirea contribuiei de asigurare pentru sntate
Contribuiile sunt pltite cel mai adesea parial de salariat i parial de patron. n cele
mai multe ri contribuiile sunt stabilite n funcie de nivelul salariului.
Avantajul contribuiei bazate pe salariu este c ia n considerare capacitatea de plat a
fiecrui individ, i astfel oricine i poate permite asigurarea de sntate ntr-un sistem social.
Dezavantajul contribuiei bazate pe salariu l reprezint faptul c pot exista diferene
foarte mari ntre cuantumul contribuiei diferiilor salariai. Pentru a nltura acest
6

Potrivit acestui principiu, statul nu trebuie s-i asume nici o funcie pe care individul, familia sau
organizaiile private pot s o rezolve mai bine sau cel puin la fel de bine prin propriile lor eforturi asumndu-i
propria lor responsabilitate.

261

dezavantaj ar putea s existe un plafon care s limiteze cuantumul contribuiei. Acest


lucru ar face ca numai salariile i veniturile pn la un anumit plafon s fie luate n
considerare n stabilirea contribuiei iar dup acest plafon s nu se mai plteasc nici o
contribuie. Unele ri utilizeaz un astfel de plafon (Germania) n timp ce altele nu (de
exemplu, Frana).
Avantajul stabilirii unui plafon este c ajut la meninerea unui anumit echilibru ntre
nivelul contribuiei i prestaiile primite. n lipsa unui astfel de plafon, persoanele cu
venituri mari ar trebui s plteasc contribuii care ar fi mult mai mari dect valoarea
anticipat a prestaiilor. Acest lucru ar putea crea probleme de echitate i acceptabilitate
pentru un sistem de asigurri. Un studiu privind echitatea vertical n finanarea serviciilor
de sntate7 arat c sistemele de sntate finanate prin impozite din bugetul public tind s
fie progresive, sistemele publice de asigurri sunt regresive iar cele private chiar mai
regresive. Plile fcute direct de ctre pacieni pentru plata serviciilor sunt cea mai
regresiv metod de atragere de fonduri n sectorul sanitar.
2. Pay-as-you-go versus capitalizare
Capitalizarea se folosete de obicei atunci cnd beneficiile se anticipeaz a se obine
pe termen lung. Contribuiile individuale sunt acumulate ntr-o rezerv i sunt pltite peste
un numr de ani mpreun cu o dobnd garantat acumulat. Asigurarea de via
reprezint un exemplu tipic.
Asigurarea de sntate furnizeaz de asemeni beneficii pe termen lung dat fiind c
aproape 70% din cheltuielile pentru sntate ale unei persoane se consum n ultimii ani de
via. Cu toate acestea, asigurrile publice de sntate sunt organizate cel mai adesea pe
principiul pay-as-you-go. Conform acestui principiu, toate cheltuielile sunt pltite din
veniturile curente obinute din contribuii. Dac cheltuielile depesc veniturile, atunci
deficitul ar putea fi acoperit prin transferuri de la bugetul de stat, sporirea contribuiilor,
suportarea unei pri din cost de ctre pacieni, etc. Dac modalitatea de acoperire a
deficitului unui fond de asigurri o reprezint transferurile din bugetul public, atunci
autonomia unui astfel de fond poate fi afectat. Cu o astfel de problem s-au confruntat
rile din Europa Central care au optat pentru introducerea unui sistem de asigurri sociale
de sntate (Cehia, Ungaria).
3. Incidena contribuiei pltite de patron
Una din dificultile legate de un sistem de asigurri o constituie incidena contribuiei
pltite de patron8: este aceasta un cost pentru patron (aa cum pare s fie), sau se rsfrnge
asupra consumatorilor prin preuri mai mari, sau asupra salariailor sub forma salariilor mai
mici i reducerii ocuprii? Prerea unanim a economitilor care au examinat aceast
problem este c n cele din urm este un cost al muncii indiferent de cine l pltete9.
Patronii consider contribuia pentru asigurarea de sntate ca pe un cost salarial. Pe o
pia a muncii concurenial, patronii sunt preocupai de costul global al folosirii factorului
de producie munc i privesc costul asigurrii medicale ca pe un cost salarial. O cretere a
nivelului contribuiei i poate determina pe angajatori s substituie factorul de producie
munc cu factorul capital, afectnd ocuparea. Dac substituirea factorilor n producie nu
este uor de realizat, atunci angajatorii vor ncerca s reduc salariile. Dac, din cauza
legislaiei sau a puterii sindicale nu reuesc acest lucru, firmele vor da faliment sau, pe o
pia neconcurenial, sau vor transfera povara asupra consumatorilor prin preuri mai mari.
Asigurrile obligatorii pot fi o modalitate eficient de corectare a eecului pieelor de
asigurri private. Ele trebuie ns analizate prin prisma considerentelor de echitate i de
ocupare.

Wagstaff, A., Equity in the finance of health care, Journal of Health Economics 11 (1992), 361-387,
North Holland
prin patron nelegem persoana fizic sau juridic care angajeaz mn de lucru salariat.
9
Donaldson, C., Economics of Health Care Financing. The Visible Hand. Macmillian Press Ltd, 1993,
pag. 51-67
8

262

OPIUNEA 4: PLATA DIRECTA DE CTRE CONSUMATOR


ntr-un astfel de sistem consumatorii ar trebui s plteasc pentru servicii n mod
direct (fr a apela la un intermediar financiar de genul guvernului sau unui fond
privat/public de asigurri) ori de cte ori utilizeaz serviciile. Din motive de echitate, n
nici o ar, serviciile de sntate nu sunt organizate doar prin acest sistem pentru c el
depinde foarte mult de capacitatea de plat a indivizilor.
Cu toate acestea, n multe ri, inclusiv n Romnia, exist cabinete private, policlinici
sau spitale private unde pacienii au acces direct n schimbul achitrii integrale a preului
serviciilor. Preurile n acest caz sunt determinate de pia. Problema care se pune este
aceea dac toate serviciile de sntate ar putea fi alocate prin mecanismul pieei la fel ca
orice alte bunuri sau servicii. Exist un numr de constrngeri fundamentale care fac
imposibil alocarea tuturor resurselor de sntate prin intermediul mecanismului de pia
liber i care fac din piaa serviciilor de sntate un exemplu tipic de eec al pieelor.
1. Constrngerile care cauzeaz eecul unei piee libere a serviciilor medicale
Nu toi oamenii ar putea s-i permit s aib acces la servicii medicale. Aceasta este
o problem legat de distribuia venitului. Deoarece venitul este distribuit inegal, unii
indivizi pot s-i permit un tratament mai bun dect alii iar cei mai sraci s nu-i permit
deloc. Conceptul de echitate care este adesea invocat n sectorul sanitar recomand accesul
la ngrijirile medicale n funcie de nevoi i nu de capacitatea de plat.
Incertitudinea n legtur cu anticiparea nevoilor medicale. Este foarte dificil
planificarea bugetului pentru consum medical. Cu excepia cazurilor cronice este foarte
dificil pentru un individ s estimeze riscul de a se mbolnvi.
Externaliti. Unele servicii de sntate genereaz o serie de beneficii nu numai
pentru pacieni dar i pentru cei din jurul lor. Dac cineva se vindec de o boal
infecioas, beneficiaz nu doar persoana respectiv ci i cei din jur care ar fi putut fi
contaminai. Externalitile pozitive n sectorul sanitar pot fi foarte mari. Dac bolnavii
trebuie s plteasc costul tratamentului, ei ar putea decide, mai ales dac sunt sraci, s nu
se mai trateze. Ei ar putea s nu ia n considerare efectele negative pe care boala lor le-ar
putea produce i asupra altor indivizi. Piaa liber, care urmrete ndeosebi beneficiile i
costurile private, va produce prea puine servicii medicale n prezena externalitilor.
Lipsa de informaii complete (Ignorana pacienilor). O pia concurenial poate
funciona numai dac clienii au suficiente informaii pentru a alege. n cazul ngrijirilor
de sntate este foarte dificil pentru consumatori s fie corect informai din cauza costului
foarte mare al informaiei. Exist o asimetrie informaional foarte mare: cei mai informai
sunt medicii care pot astfel, induce comportamentul consumatorilor10. Consumatorii de
servicii medicale se bazeaz cel mai adesea pe informaiile date de medic. n cazul
existenei unei piee libere a serviciilor medicale, problemele care pot apare ca urmare a
acestei lipse de informaii sunt:
1.
Medicii ar putea recomanda un tratament mai scump dect ar fi necesar
sau companiile farmaceutice ar putea convinge pacienii de superioritate produselor de
marc n detrimentul unor produse generice similare dar mai ieftine.
2.
Pacienii ar putea s nu consulte medicul dect ntr-un stadiu foarte
avansat al bolii cnd ar putea fi prea trziu s mai fie vindecai sau prea scump pentru a-i
mai putea permite tratamentul.
Situaia de oligopol. Dac medicii i spitalele acioneaz pe o pia liber urmrind s
maximizeze profitul, este puin probabil ca preul serviciilor s scad ca urmare a
concurenei. Mai degrab, ne putem atepta la o cooperare tacit ntre medici i spitale
pentru fixarea unor preuri standard i pentru protejarea veniturilor lor (situaie de
concuren imperfect). Chiar dac medicii ar concura liber, este puin probabil ca

10

Cererea indus de ofert (Supply induced demand) este un concept des ntlnit pe piaa serviciilor
medicale, n industria medicamentelor i industria tehnologiei medicale de vrf i este cauzat n special de lipsa de
informaii complete a cumprtorilor

263

pacienii s fie informai astfel nct s aleag serviciul cu cel mai bun pre i cea mai bun
calitate.
Constrngerile care fac ca un mecanism de pia liber n alocarea resurselor sanitare
s eueze nu reprezint un argument convingtor c intervenia statului i oferirea gratuit a
serviciilor ar fi cea mai bun alternativ. De cele mai multe ori, soluiile la eecul pieei
libere se concretizeaz prin intervenia guvernului care, subvenioneaz consumul de
servicii medicale, reglementeaz comportamentul productorilor de servicii medicale
(medici, spitale) sau impune taxe pe consum de tipul co-plii si care sunt descrise in
continuare.
2. Coplile sunt pli suplimentare facute de pacieni, de obicei in momentul
consumului, pentru serviciile pe care le primesc in cadrul asigurarii sau sistemelor de
sntate finanate prin taxe. In ultimii ani au fost introduse sau extinse astfel de pli intr-un
numar de tari, fiecare in vederea cresterii veniturilor sau ca un mecanism de alocare a
resurselor pentru a descuraja folosirea nenecesara a resurselor medicale limitate.
Coplile sunt numai unul dintre diferitele mecanisme pe care tarile le pot folosi pentru
finantarea privat a sistemelor lor de sntate. Alte surse de finantare sunt: (i) impozitare
generala (pe venit personal, profituri comune, TVA, etc.); (ii) impozite specifice (ex.:
accize pe marfuri); (iii) contributii de asigurari sociale; (iv) prime de asigurari private; i
(vi) contributii caritabile. Cele mai multe tari finanteaza asistenta medicala printr-o
combinatie a unora din aceste surse diferite.
Pentru ca toate formele de finantare au atat avantaje cat i dezavantaje, este important
ca o tara sa ajunga la combinatia pe care o considera corecta. In general, aceasta va
insemna combinatia care indeplineste cel mai bine un numar din urmtoarele obiectivele :
- nivel de finantare adecvat i capacitate de sustinere a furnizarii serviciilor
medicale;
- niveluri adecvate ale eficientei tehnice i de alocare;
- echitate in distribuirea beneficiilor medicale i presiunii finantarii;
- acceptabilitatea consumatorului, profesionala i politica; si
- impact benefic maxim asupra starii de sntate a populatiei.
Nu exista combinatii corecte universale, trebuind cntrite argumentele pro i contra
variantelor adoptate, n cazul de fa ncercnd s aplicm acest demers asupra coplilor.
O varietate de argumente au fost luate in considerare in literatura internationala
pentru a justifica i susine folosirea coplilor in serviciile de sntate. Aceste
argumente accentueaza in general cresterea potentiala a veniturilor din copli sau a
beneficiilor lor ca un mecanism de alocare eficienta a resurselor.
Astfel, introducerea sau creterea taxelor la serviciile de sntate finanate public
genereaza mai multe venituri pentru serviciile de sntate. Pe scurt, veniturile din copli
pot fi folosite pentru a acoperi o parte din costurile de functionare ale programelor curente,
in special acelea care acorda ingrijiri curative simple. In mare, mai multe venituri permit ca
servicii de sntate de baza subfinantate, dar cu eficacitate, sa se extinda i astfel ajuta
guvernele sa imbunatateasca alocarea resurselor.
Preturile sunt adesea susinute pentru ca ele incurajeaza o alocare mai rationala a
resurselor limitate. Ele pot ajuta la prevenirea folosirii serviciilor de sntate nenecesare
sau fara importanta, De exemplu, un pret mic stabilit pentru un serviciu medical intr-un
spital dar care ar putea fi furnizat i n ambulator ar putea ajuta la descurajarea pacienilor
care ar putea fi tratati in asistenta medicala primar la costuri mai scazute. Taxe diferite
pentru diferite tipuri de servicii pot de asemenea sa arate consumatorilor importanta unor
anumite feluri de ingrijiri (ex.: acelasi dispensar poate taxa puinsau deloc asistenta
prenatala i poate avea o taxa mai mare pentru consultatiile obisnuite). Toate aceste
argumente presupun ca suveranitatea consumatorului este predominanta pe piata ingrijirilor
de sntate.
Coplile pot de asemenea sa ncurajeze eficiena n domeniul furnizrii. Medicii pot
fi mai precauti la prescrierea in plus sau folosirea nerationala a serviciilor daca stiu ca
pacienii vor trebui sa plateasca direct. Ei vor deveni, in mod esential, mai responsabili fata

264

de interesele i necesitatile pacienilor lor, mai ales atunci cnd pacienii pot schimba
medicul curant i cnd venitul acestuia depinde de pacieni
Unii autori sustin de asemenea c coplile pot ajuta la imbunatatirea echitatii.
Aceasta este din cauza ca asistenta gratuita acorda avantaje mai mari celor cu venituri
ridicate, din moment ce ei au o mai mare posibilitate sa-si permita costuri de calatorie i de
timp i deci sa faca uz mai mare de servicii. Impunerea coplilor face posibila, pentru
autoritatile finantatoare, generarea de venituri pentru extinderea serviciilor adecvate la cei
cu venituri scazute. Aplicarea coplilor adecvate, elimina de asemenea multe din
subventiile injuste inerente in asistenta gratuita.
Coplile pot de asemenea sa ajute la descentralizarea i sustinerea serviciilor de
sntate publice in 2 moduri: prin rationalizarea sistemelor de trimitere prin semnalele
preturilor astfel incat pacienii sa fie orientati catre serviciile mai ieftine din judetele lor; i
prin introducerea taxelor care se retin la unitatea sanitara, schimband astfel partial controlul
problemelor bugetare de la nivelul central la comunitatile judetene i locale. Mobilizarea
resurselor locale poate contribui de asemenea la sustinerea serviciilor medicale cele mai
adecvate, o problema cheie in tarile in care resursele sunt reduse.
Coplile pentru serviciile publice ar putea ajuta sa stimuleze dezvoltarea
sectorului medical privat. Cand taxele sunt uzuale in sectorul public, familiile sunt
interesate mai mult de modalitati alternative de plata pentru servicii de sntate (ex.:
asigurari de sntate private). Astfel, se poate sustine, ca cresterea coplilor intr-un sistem
finantat prin taxe sau de asigurari sociale, conduce la dezvoltarea unei piete a asigurarilor
private i a unui sector privat puternic independent de sectorul public. n sfarsit, se afirma
ca in unele tari (ex.: economii foste socialiste), pacienii platesc deja pe sub masa
personalului medical i administrativ. Aceste pli au numai puine legturi necesitatea,
felul i calitatea ingrijirilor. Introducerea coplilor intr-un sistem de asigurari sociale ar
ajuta deci la oficializarea plilor pe sub masa care creeaza distorsiuni profunde in
acordarea ingrijirilor. Aceste argumente pledeaza pentru taxarea pacienilor la locul unde
primesc ingrijiri.
Totusi, exista unele contraargumente importante, care trebuie luate in considerare
daca urmeaza sa fie dezvoltata o strategie de coplat coerenta.
Astfel, coplile acoper doar o mic parte a costurilor. Adesea este subliniat c, n
ciuda creterii coplilor din ultimii ani n multe ri cu sisteme de sntate publice, acestea
acoper numai o mica parte a costurilor de functionare. Aceasta reprezinta nu mai mult de
5% din totalul cheltuielilor. De aceea, o tara care urmareste sa creasca rolul coplilor nu ar
trebui sa le vada ca pe un panaceu pentru problema subfinanrii finantarii serviciilor de
sanatatii.
Coplile nu duc automat la creterea veniturilor, mai ales datorit faptului c
acestea sunt vzute adesea de catre guvernele care le promoveaz sau susin ca un
instrument care va facilita un nivel mai scazut al cheltuielilor publice pentru serviciile de
ngrijiri medicale. Aceasta nseamn c totalul veniturilor pentru sistemul de sntate ar
putea sa scad n ciuda creterii coplilor.
Ar trebui de asemenea amintit ca schemele coplilor au propriile costuri
administrative. Un sistem de copli cu un domeniu larg al scutirilor i/sau subveniilor
implica costuri administrative mari, care trebuiesc deduse din veniturile antecalculate.
Un argument puternic mpotriva coplilor, este c acestea lovesc n cei care sunt cel
mai puin protejati - cei cu venituri sczute i bolnavii, de unde apariia unor probleme
serioase legate de echitate. Faptul c n toate societile, cei cu venituri sczute tind s fie
i cei mai puin sntoi, face aceasta problem s fie cea mai grav. De aceea, teoria
economica i practica sugereaza ca, coplile vor avea un efect in detrimentul nivelurilor de
consum de ingrijiri de sntate al persoanelor mai puininstarite i care, de regul, au i cele
mai mari nevoi de sntate. Totusi, este important sa se observe ca asistenta medicala este
un bun eterogen, semnificand ca aceste argumente se pot aplica la unele forme de ingrijiri
medicale, dar nu la toate. De exemplu, cel mai cuprinzator studiu despre efectele impartirii
costurilor asupra consumului de servicii medicale - experimentul RAND privind asigurarile

265

de sntate in SUA - a aratat ca reducerea cererii pentru serviciile ambulatorii a fost mai
mare pentru cei cu venituri scazute decat pentru cei bogati, n timp ce contrariul a fost
adevarat pentru serviciile spitalicesti.
Rspunsul politicilor de sntate la situaia de mai sus a fost acela de a crea scutiri de
copli pentru cei cu venituri scazute. Totui, aceia care sunt impotriva coplilor sustin ca
scutirile necesit un sistem de nregistrare i verificare complex. n plus, invariabil, se
susine, cei care beneficiaz de scutiri sau subvenionri ale coplilor tind s fie sub
numarul persoanelor care au dreptul la aceste scutiri. De exemplu, se estimeaz c
prescripiile gratuite, n sistemul naional de sntate din Anglia, sunt solicitate de 50 - 60%
din cei care au dreptul la scutire. De asemenea este o problema faptul c cei bogati i
informai pot sa gaseasca modalitati de a obtine exceptri de pli, n timp ce aceia crora le
este destinata, nu le obin. Mai mult, n cazurile n care scutirile vor trebui extinse pentru a
proteja toate grupurile dezavantajate, veniturile din copli vor tinde s fie mult mai scazute
dect se astepta.
O problem ulterioar, este aceea c, coplile pot duce la utilizarea cu ntrziere a
serviciilor. De exemplu, daca exista taxe pentru consultatii n asistena primar, unii
indivizi pot decide s nu mearg la doctor. Starea lor de sntate se poate deteriora i cnd
eventual se vor prezenta singuri la medic, ei vor avea nevoie de tratamente mai costisitoare.
Acest argument sugereaz ca medicina primar, cel puin, ar trebui s nu fie obiectul
taxelor.
Probabil c unul din cele mai puternice argumente mpotriva coplilor este acela c
piaa serviciilor medicale nu funcioneaz ca alte piee. Aa cum am artat anterior ea este
caracterizata prin asimetrie informaional privind pacienii care adesea sunt incapabili s
stabileasca dac simptomele lor sunt grave sau nu. In plus, de obicei ei nu cunosc nivelul i
forma tratamentului necesar i n general, au puine informaii despre eficacitatea tuturor
tratamentelor existente. Complexitatea datelor, multitudinea alegerilor i starea psihic
proast a multora care descoper c sunt bolnavi, au drept rezultat ncrederea
consumatorului in furnizor pentru a primi informaii i de a lua decizii referitoare la
consumul de servicii medicale. Dar pacientul i nu medicul, suport efectele coplilor. De
aceea, utilizarea este improbabil sa fie astfel moderat i piaa serviciilor medicale nu va fi
mai eficient dect atunci cnd coplile au fost absente.
Testul final al modelului coplii este efectul asupra strii de sntate a pacienilor.
Unii autori au sugerat c dac coplile conduc la o reducere n utilizarea serviciilor de
sntate, atunci ele vor produce un declin al starii de sntate. Surprinzator, exist ns
foarte puine dovezi solide n aceast problem. Studiul RAND menionat anterior a stabilit
c utilizarea redus a serviciilor a avut un mic efect sau nici un efect advers asupra sntii
pentru persoane obinuite. Studiul a stabilit de asemenea c sntatea bolnavilor cu venituri
scazute - aproximativ 6% din populaie - a fost afectat negativ. Astfel, coplile par s nu
afecteze sntatea majoritii populaiei, dar ele sunt dunatoare celor mai dezavantajai.
Argumentele de mai sus sugereaza necesitatea unei analize mai amnunite a
serviciilor de sntate i a diferitele tipuri de copli corespunztoare existente. Schemele
coplilor sunt variate, conform naturii aranjamentelor financiare, dar in general au 5 forme
.
Prima este o suma fixa, indiferent de costul serviciului furnizat. Spre exemplu, un
produs farmaceutic va fi taxat cu aceeasi sum de 5.000 lei, indiferent dac costul su este
10.000 sau 100.000 lei .
Al doilea tip este o plat procentual n funcie de preul sau costul serviciului
furnizat. Aceast msur se aplic n mod curent n Romania pentru medicamentele
prescrise, pentru care pacienii pltesc ntre 25-75% din preul medicamentului. Acesta ar
putea fi aplicat de asemenea, altor forme de ingrijiri (ex.: un procent din taxa zilnica pentru
spitalizare intr-un spital care are contract cu fondul de asigurri).
A treia opiune este pentru plata din partea pacienilor a unei sume deductibile (de
ex.: persoanele pltesc 100% din costul tratamentului ntr-o anumit perioad, dup care
asiguratorul va plti celelalte costuri). Asemntoare cu aceasta este plata pentru serviciile
ce depesc o anumita limit, unde pacientul pltete surplusul costului peste un maximum

266

prevzut de agenia finanatoare. Acest model este folosit n sistemele preului de referin
pentru medicamente, cum este cazul n Germania i Olanda, unde este stabilit un pret
standard pentru un grup de medicamente i pacienii platesc diferenta intre pretul de
referinta i pretul cu amanuntul al medicamentului respectiv, daca pretul lui este ridicat.
In final, a cincea optiune este exceptarea unor tratamente particulare de la
acoperirea acordat de fondul de asigurare. Tipurile de ingrijiri de sntate exceptate n
sistemele de sntate moderne includ de regul servicii precum rezervele cu un pat,
ochelari i proteze dentare. n mod asemanator, sunt excluse adeseori, medicamentele cu
valoare terapeutic limitat. n toate aceste cazuri, pacientul pltete costul ntreg al
serviciului in momentul consumului.
Ar trebui observat ca sunt posibile combinaii ale acestor forme de coplat. Astfel, de
exemplu, un pacient ar putea plti 50% din pre pentru primele 5 consultatii de asistenta
primara intr-un anumit an, iar dup aceea nu mai pltete nimic. O astfel de msur ar fi
destinat s protejeze bolnavii cronici care utilizeaz mai mult ngrijirile de sntate.
O ntrebare care apare imediat cnd se concepe o strategie de copli, este ce tipuri de
ngrijiri de sntate se taxeaz? Chiar i aceia care sunt impotriva utilizrii coplilor ar
putea fi de acord c sunt unele servicii care sunt bune canditate pentru copli. De exemplu,
nu exist nici un motiv pentru care saloanele particulare din spitalele publice nu ar trebui s
fie taxate suplimentar. Acelai lucru poate fi spus cu privire la costul pentru meniuri la
alegere i altor servicii hoteliere pentru cei internai. Sau pentru serviciile acordate in afara
programului de lucru pentru cei care sunt dispusi s plteasc i doresc s evite cozile.
Totui, acestea sunt subiecte minore atunci cnd este vorba de un sistem de sntate global.
Cele mai multe ri folosesc coplile mai ales pentru medicamentele prescrise. Se
consider c medicaia prescris n ambulator permite pacienilor, cu excepia anumitor
categorii defavorizate i subvenionate, s fac fa costurilor fr s amenine efectuarea
tratamentul prescris i deci starea de sntate. Mai mult, cheltuielile cu medicamentele sunt
o problema mare a bugetelor de sntate i de aici nevoia de acoperire a costurilor. Totui,
se susine c sistemul de coplat ar trebui astfel dezvoltat nct sa permita un tratament
preferenial bolnavilor cronici, in special celor care au nevoie de medicamente esentiale.
De asemenea exista o explicatie raional pentru introducerea unei copli n cazul
naterilor, acestea fiind un eveniment care poate fi prevzut. Aceasta inseamn ca,
consumatorii potentiali pot face economii in vederea plii la momentul nasterii (dac acest
fapt nu intr n contradicie cu politicile naionale n domeniu, i.e. pronataliste). In mod
similar, serviciile care pot fi amanate pana cand banii sunt disponibili, sunt canditate bune
pentru coplat. Acesta este cazul celor mai multe servicii stomatologice. In final, in
interesul eficientei, pacienii care ocolesc sistemul de trimitere, mergnd direct la spitale
sau aceia care nu sunt urgene autentice, se consider c ar trebui s suporte o coplat.
Aceasta necesit ca ingrijirile primare, care ofer asistena gratuit sau aproape gratuit, sa
fie uor accesibile.
Oportunitatea coplii pentru alte tipuri de ngrijiri de sntate este mai puin indicata,
totui, se poate observa ca servicii cum ar fi furnizarea de ochelari, proteze i fizioterapie
sunt invariabil subiectul coplii in tarile europene. Serviciile preventive, procedurile de
diagnostic i spitalizarea, pe de alta parte, sunt taxate mult mai rar .
Dificultatea fundamentala a oricarui sistem de taxe, este cum s scuteasca pe cei cu
venituri scazute i alte grupuri dezavantajate. A susine c cei care pot s-i permit ar
trebui s plateasc costul ntreg al serviciilor curative pe care le folosesc i c persoanele cu
venituri sczute ar trebui protejate printr-un sistem diferit de copli, este facil in teorie, dar
foarte dificil n practic. Exist dificulti n stabilirea persoanelor care au dreptul la
tratament mai favorabil, mai ales n cazul rilor n care economia paralel, evazionist
fiscal, este important aa cum este i cazul Romaniei. Mai mult, consimirea plii nu este
neaprat o dovad a posibilitii de a plti. Persoanele pot s ctige bani in timp de criz
dar la un cost considerabil pentru ei i familiile lor. Ei pot renuna n acest scop la alte
bunuri, precum hrana, care este la fel de important pentru meninerea unei bune snti.
Scutirile de coplat pentru grupurile cu venituri scazute, pot duce de asemenea, la

267

stigmatizarea sau pierderea respectului de sine, care poate impiedica oamenii s solicite
tratamente difereniate.
Cu toate acestea, dac un guvern consider oportune coplile n ngrijirile de sntate,
atunci aceste probleme trebuie depite. Cu privire la cei cu venituri sczute, sunt descrise
4 strategii eseniale pe care un guvern le poate urmri:
i. s diferenieze coplile n funcie de venitul beneficiarului i, sub o anumit limit,
s se renune la tax;
ii. s li se dea posibilitatea celor cu venituri sczute s acopere coplata de la o instituie
specializat, ca Ministerul Muncii i Proteciei Sociale;
iii. s acorde tuturor asigurailor un voucher care poate fi folosit n loc de bani pentru
obinerea unui numar minim de servicii de sntate;
iv. s se asigure prin impozitele generale redistributive, sau prin politicile de ajutoare
bneti, ca toate familiile s aibe resurse suficiente pentru a obine un nivel de baz
al serviciilor pe care le doresc.
Totui, nu numai cei cu venituri sczute trebuie protejai. Exist o situaie evident
pentru renunarea la copli pentru bolile cronice i cererile pentru ingrijiri de sntate
foarte scumpe (de ex. anumite transplanturi de organe). In mod asemntor, un guvern
poate dori s acorde stimulente pentru anumite grupuri in vederea consumrii de ngrijiri de
sntate specifice (ex.: copii i gravide).
Ca un comentariu final la aceast seciune am putea spune c dac folosirea coplilor
pentru ngrijirile de sntate este soluia, care este exact problema? Susintorii folosirii
coplilor le recomand mai ales n dou situaii. Prima este atunci cnd cheltuielile pentru
sntate n totalitate sunt sczute sau prbuite-coplile sunt recomandate ca o cale de a
mobiliza mai muli bani pentru ngrijirile de sntate fa de ct pot furniza sursele
existente. A doua situaie, se ntlnete, n mod paradoxal, atunci cnd cheltuielile pentru
sntate sunt ridicate sau cresc rapid, iar coplile sunt recomandate ca o cale de
mbuntire a eficienei prin moderarea cererii i a costurilor. Indiferent de problema la
care ncearc s rspund, este important ca aceasta s fie clar identificat i coplile s fie
conforme cu problema la care se dorete rezolvarea. n Romania subiectul coplilor a
nscut numeroase dispute, dar o politic coerent n acest sens este nc inexistent, dei la
ora actual ntre 20% i 30% din costurile asistenei medicale sunt suportate prin pli
private directe de ctre pacieni, fie prin pli oficiale fie informale, un procent mare, chiar
comparat cu tendinele europene n domeniu.
ALTE MODALITI DE COLECTARE A FONDURILOR PENTRU
FINANAREA SERVICIILOR DE SNTATE
Primele trei opiuni menionate mai sus venituri de la bugetul de stat, asigurri
private, asigurri sociale sunt cel mai des ntlnite ca modalitate de finanare a serviciilor
de sntate. n ultimii ani, multe din tarile care folosesc una din cele trei opiuni, au
ncercat forme inovative de finanare n ncercarea de a opri escaladarea costurilor cu
sntatea, a largi accesul la ngrijiri medicale al populaiei neasigurate, a spori concurena
ntre case de asigurri i ntre prestatorii de servicii, pentru a-i recompensa pe cei cu
performante mai bune n termeni de pre, calitate i satisfacie pentru pacieni. Astfel de
mecanisme inovative sunt: Organizarea tip HMO (Managed Care), concurena dirijat
(Managed Competition) i depozitele de economii cu destinaie special pentru sntate.
1. Managed care
Managed care este un concept nou, care integreaz finanarea cu furnizarea de servicii
de sntate i care presupune furnizarea serviciilor ntr-un sistem integrat, cuprinztor,
responsabil i competitiv. Iglehart definete managed care ca fiind o varietate de metode
de finanare i organizare a furnizrii de ngrijiri de sntate cuprinztoare, n care se
ncearc realizarea controlului costurilor prin controlul furnizrii de servicii.
Principiile care stau la baza organizrii i funcionrii managed care sunt urmtoarele:
- selectarea furnizorilor de servicii i stabilirea unor contracte cu acetia;

268

negocierea plilor;
managementul utilizrii (acceptarea de ctre furnizori a unor modaliti expli-cite de
utilizare a resurselor pentru a rezulta costuri ct mai sczute);
- managementul calitii.
Reprezentantul tipic al organizaiilor care furnizeaz ngrijiri de sntate n sistemul
managed care este HMO ("health maintenance organization").
Un HMO este de obicei o organizaie care, n schimbul unei prime, furnizeaz polie
de asigurare prin care se angajeaz s acopere pentru asigurai o gam foarte larg de
servicii: ambulator, spital, laborator, alte tipuri de investigaii, medicamente cu reet etc.
Uneori exist anumite copli pentru asigurai, n momentul primirii de servicii de sntate.
HMO contracteaz cu patronii sau cu asiguraii individuali, care pltesc o sum fix
per capita, indiferent de riscul de boal al fiecrui angajat i de nivelul ngrijirilor pe care le
vor primi, i se angajeaz n schimb s asigure pacienilor ngrijiri cuprinztoare.
Pe de alt parte, HMO contracteaz servicii cu furnizorii, de obicei prin sistemul per
capita, dar i prin plat per serviciu la un tarif mai redus. Indiferent cum sunt pltii
furnizorii, HMO ine fiele tuturor pacienilor i poate observa costurile per pacient. Dac
un furnizor apare ca fiind prea costisitor n urma risipei, nu se mai rennoiete contractul cu
el.
De obicei, accesul la spital se face avnd acceptul medicului de ngrijiri primare, iar
pacientul se poate adresa doar spitalelor cu care HMO are contracte (cu excepia cazurilor
de urgen). Contractele cu spitalele sunt fie per caz tratat, fie per capita, situaie n care
spitalul mparte riscul financiar cu HMO. Uneori spitalele pot aparine chiar de HMO.
Cu toate c sunt din ce n ce mai rspndite, ngrijirile de sntate sub formula
managed care sunt foarte controversate. Criticile cele mai frecvente vin din partea
doctorilor, care sunt preocupai de faptul c plata prin capitaie ar stimula n fapt o
"subfurnizare" de servicii de sntate (efect contrar celui de "suprafurniziare" specific plii
per serviciu). Studiile fcute pn acum nu au evideniat ns diferene semnificative ntre
calitatea ngrijirilor furnizate n sistemul tradiional i cel al managed care.
2. Concurena dirijat ("managed competition")
Concurena dirijat este un mecanism de finanare a sntii care a aprut iniial n
SUA i s-a adoptat ulterior n Olanda i Rusia. A aprut n SUA ca o ncercare de rezolvare
a problemelor fundamentale din sistemul american (n SUA, acoperirea cu ngrijiri
medicale este strns legat de locul de munc i nu este universal; 37 milioane de
americani sub 65 de ani nu au nici un fel de asigurare medical. Aceasta afecteaz
mobilitatea muncii, ca urmare a riscului de a pierde asigurarea medical atunci cnd se
schimb locul de munc. Costurile cu sntatea au crescut foarte rapid n ultimii 20 de ani,
ajungnd la 14% din PIB n 1995, ca urmare a faptului c mecanismul de plat a
prestatorilor conine stimulente care i determin s ofere prea multe servicii. Casele private
de asigurri urmresc creterea profiturilor mai mult prin excluderea indivizilor cu risc
sporit de mbolnvire dect printr-o mai mare eficien).
Acest mecanism reprezint o form de organizare a pieei asigurrilor medicale. Prin
acest mecanism, se creeaz un fel de cooperativ care coordoneaz cumprtorii de servicii
medicale (casele de asigurri) dintr-o regiune. Obiectivul principal l constituie organizarea
pieei asigurrilor, astfel nct: a) indivizii s fie mai bine informai atunci cnd cumpr
polia de asigurare i b) indivizii s fie mai responsabili din punct de vedere financiar
atunci cnd consum serviciile medicale (combaterea hazardului moral).
Printr-un astfel de mecanism, cooperativele asigur: definirea unui pachet
comprehensiv standard de servicii pentru regiunea pe care o deservesc, garantarea accesului
persoanelor la nscrierea la orice cas de asigurri, eliminarea seleciei riscurilor, garantarea
rennoirii poliei de asigurare, informaii complete despre performanele diverselor case de
asigurri. Astfel de cooperative au fost asemnate cu un supermarket n care consumatorii
(informai i contieni de costuri) compar preurile i serviciile nainte de a cumpra
asigurarea de sntate. Acest model determin i casele de asigurri s fie eficiente atunci
cnd cumpr servicii de la prestatorii de ngrijiri medicale.

269

Acest model a fost destinat s rspund problemelor americane, dar el s-a dovedit
relevant i pentru alte ri. Olanda, care a iniiat o reform n sensul promovrii concurenei
ntre casele de asigurri, n cadrul unui sistem social de asigurri cu acoperire universal, a
urmrit corectarea comportamentului caselor de asigurri, n sensul eliminrii seleciei
riscurilor, adic eliminarea procesului prin care casele de asigurri selectau persoanele cu
riscuri mici i le respingeau pe cele cu risc sporit de mbolnvire.
Pentru ca un astfel de mecanism s funcioneze efectiv, este nevoie ca veniturile care
alimenteaz sistemul (indiferent de surs) s fie colectate ntr-un singur fond, care s fie
apoi distribuit ctre casele de asigurri pe baza unei scheme ajustate n funcie de risc
(casele de asigurri s primeasc un volum mai mare de resurse pentru persoanele cu risc
sporit). Numai astfel casele de asigurri pot fi determinate s asigure persoanele cu risc
sporit.
3. Depozite bancare de economii pentru sntate
Acest model este utilizat n SUA i Singapore. El presupune ca indivizii s
economiseasc bani ntr-un cont special din care s plteasc ngrijirile medicale. Printr-un
astfel de mecanism, la fel ca i n cazul plii directe a serviciilor de ctre consumatori,
indivizii devin foarte contieni de costul serviciilor i astfel problema hazardului moral
este combtut. De asemenea, prin astfel de depozite de economii, indivizii au libertatea de
a alege furnizorul de servicii. n plus, prin ncurajarea economiilor, pot fi atinse i alte
obiective legate de dezvoltarea economic.
Unul din avantajele importante ale acestui sistem este c ncurajeaz prudena n
consumul medical, deoarece sumele necheltuite sunt folosite n interesul titularului de
depozit, i nu n interesul companiei de asigurri sau al guvernului. Astfel, sumele
necheltuite pot fi folosite pentru consum nonmedical, pentru a fi transferate n bani lichizi
urmailor sau pentru a fi transferate de la an la an pentru cheltuieli medicale viitoare.
Acest model nu este folosit pentru acoperirea tuturor serviciilor medicale, ci mai
degrab ca un mecanism complementar. n SUA, ca urmare a scutirilor de impozit care se
aplic la depozitele de economii pentru sntate, acest mecanism a cptat extindere mai
larg. Este evident c un astfel de mecanism de asigurare mpotriva riscului de mbolnvire
poate fi folosit numai de cei care doresc i au posibilitatea s economiseasc.
4. Mecanisme de alocare a resurselor: rambursare i remunerare
Fondurile pentru sntate, odat colectate printr-unul din mecanismele prezentate n
seciunea anterioar sunt alocate prin diferite mecanisme instituiilor furnizoare de servicii
de sntate, o parte important fiind folosit pentru remunerarea personalului. Alocarea
fondurilor ctre furnizorii instituionali i remunerarea personalului reprezint de fapt
ambele procese de alocare la nivele diferite. Uneori, existena mai multor nivele de
intermediari financiari (teri pltitori) introduce o etap suplimentar de alocare ntre
intermediari responsabili pentru acoperirea unor populaii, definite pe criterii cum ar fi
rezidena sau ocupaia. Alocarea fondurilor implic oferirea resurselor necesare
organizaiilor de ngrijiri de sntate sau intermediarilor financiari de nivel inferior pentru a
desfura o palet general de activiti legate de sntate. Remunerarea reprezint un
aspect mai restrns, care se refer numai la activitatea de compensare a profesionitilor din
domeniul sntii pentru timpul i efortul investit n furnizarea ngrijirilor. Cteodat
aceste etape pot fi combinate n aceeai tranzacie. Alocarea fondurilor i remunerarea
coincid, de exemplu, cnd un ter pltitor pltete unui medic independent un onorariu
pentru un serviciu. Dar n general este important s se analizeze difereniat alocarea
fondurilor i remunerarea, deoarece modul de alocarea fondurilor pentru o organizaie de
ngrijiri de sntate poate fi diferit de modul de remunerare ales de organizaie pentru
personalul su. Totui, deoarece att alocarea fondurilor ct i remunerarea sunt legate de
problema asigurrii resurselor pentru organizaiile de ngrijire a sntii i pentru
personalul de ngrijiri n schimbul unei activiti, ambele se supun multora dintre aceleai
principii. De aceea cnd se vor prezenta aspecte care se refer att la alocarea fondurilor ct

270

i la remunerare se va folosi termenul general de plat. Cnd distincia este necesar pentru
analiz se vor folosi termenii specifici de alocare a fondurilor i remunerare.
Un sisteme de plat este constituit din dou componente de baz care pot fi combinate
ntr-o varietate de moduri. Prima component este mecanismul de plat, care se refer la
bazele pe care banii sunt schimbai ntre cele dou pri ntr-un sistem de plat. Plata per
serviciu, salariul i capitaia sunt trei exemple dintre cele mai folosite mecanisme de plat.
A doua component este reprezentat de prile care fac schimbul. Partenerii care apar
frecvent n sistemele de plat sunt guvernul, reprezentat de obicei de instituii specializate
de la nivel central i local, asigurrile de sntate, personalul, instituiile furnizoare de
servicii de sntate i beneficiarii.
Alegerile fcute n privina sistemelor de plat influeneaz n foarte mare msur
sustenabilitatea, echitatea i eficiena unui sistem de ngrijiri de sntate. Sistemul de plat
creeaz stimulente financiare n privina categoriei de personal care furnizeaz anumite
servicii, tipului, cantitii i calitii serviciilor furnizate, instituiei i nivelului de ngrijiri
unde sunt furnizate serviciile i cui sunt acestea oferite.
Pentru caracterizarea celor dou componente de baz ale unui sistem de plat trebuie
s se rspund urmtoarelor trei ntrebri importante:
CINE este pltit? Plata se face ctre o structur guvernamental de la nivel local
sau regional, o organizaie de asigurri intermediar, o instituie furnizoare de servicii,
direct personalului medical sau chiar beneficiarilor de servicii?
Pentru CE ACTIVITATE se pltete? Se pltete pentru suportarea riscului
acordrii de ngrijiri dac acestea sunt solicitate, pentru responsabilitatea asigurrii
accesului la ngrijiri, pentru furnizarea efectiv a ngrijirilor sau eventual pentru o
combinaie a acestora?
CARE este UNITATEA de plat? Este vorba de un serviciu individual, un episod
de ngrijiri, un beneficiar?
Rspunsuri diferite la cele trei ntrebri descriu moduri diverse n care anumite aciuni
ntreprinse de ctre anumii actori declaneaz un flux de fonduri i deci pot explica cine
este interesat financiar s desfoare anumite activiti n sistemul de ngrijiri de sntate.
De exemplu, alocarea fondurilor pentru ngrijiri primare folosind ca mecanism de plat
metoda plii per serviciu ctre medic (n care un medic primete o plat de fiecare dat
cnd execut un serviciu rambursabil) are drept consecine: a. descurajarea folosirii oricrui
personal n afara medicilor, deoarece numai medicii pot emite o not de plat ctre terul
pltitor; b. ncurajarea furnizrii unui volum crescut de ngrijiri (deoarece se pltete numai
pentru ngrijiri ca atare), dar c. descurajarea furnizrii de ngrijiri care nu sunt definite ca
servicii n schema de plat (deoarece numai serviciul acoperit este o unitate de plat).
Modificarea sistemului de plat astfel nct un centru de ngrijiri primare i nu medicii ca
atare s fie entitatea pltit per serviciu pstreaz stimulentul de a furniza doar ngrijiri
definite ca fiind servicii acoperite n lista de tarife, dar ncurajeaz producerea ngrijirilor
att de medici ct i de ne-medici. Modificnd acest sistem i mai mult, n aa fel nct un
centru de ngrijiri primare s fie pltit per capita, situaie n care organizaia furnizoare
primete o sum fix de bani n fiecare perioad pentru fiecare persoan nregistrat n
schimbul satisfacerii anumitor nevoi de ngrijiri de sntate definite ale celor nregistrai, se
pstreaz stimulentul de a utiliza medici ct i ne-medici n acordarea ngrijirilor, dar
instituia furnizoare de ngrijiri are acum stimulente pentru a crete numrul de persoane
nregistrate i de a se abine de la furnizarea de servicii care nu sunt neaprat necesare
celor nregistrai. De fapt, n absena unui control eficace al calitii i al trimiterilor, exist
stimulentul de a nu furniza servicii suficiente sau de trimite n mod nejustificat pacienii
ctre alte nivele de ngrijire. Acest exemplu se dorete o ilustrare a modului n care
modificarea entitii care este pltit, a activitii i unitii pentru care este pltit are
efecte importante asupra stimulentelor create pentru diferiii actori din sistemul de ngrijiri
de sntate.

271

STRUCTURA SISTEMELOR DE PLAT


Dintre numeroasele entiti care pot interaciona n cadrul unui sistem de plat,
majoritatea se ncadreaz ntr-una sau mai multe din urmtoarele categorii: beneficiari,
furnizori (individuali sau instituionali) i intermediari financiari (teri pltitori).
Beneficiarii sunt persoanele acoperite de un plan de ngrijiri de sntate, de ex. rezidenii
unei uniti administrativ-teritoriale n cazul unui sistem finanat predominant din impozite
sau asiguraii nscrii la o instituie/firm n cazul unui sistem finanat predominant din
asigurri sociale sau private. Furnizorii sunt acei indivizi sau instituii care ofer ngrijiri de
sntate ce pot fi utilizate de beneficiari. Un intermediar financiar este o organizaie care
colecteaz sau primete bani care sunt folosii pentru a finana asigurrile de sntate i
serviciile de ngrijiri de sntate i pentru a remunera furnizorii. Fluxul monetar trece pe la
intermediar ca o parte a sistemului de generare i alocare a veniturilor. ntr-un sistem
finanat public, un intermediar financiar va fi n mod normal o agenie guvernamental sau
o organizaie non-guvernamental non-profit care administreaz fondurile la nivel central,
regional sau local. n sistemele private, acesta poate fi un angajator care colecteaz i
pltete primele n numele angajailor si sau un asigurtor privat. Pot exista mai multe
nivele de intermediari financiari n cadrul unui sistem de alocare a fondurilor i remunerare.
Figurile 4.1 (i)-(iii) descriu cteva aranjamente mai frecvent ntlnite ale
participanilor la sistemele de plat. Sgeile din figuri descriu fluxul banilor ntre entitile
sistemului. Figura 4.1 (i), de exemplu, descrie un sistem n care beneficiarii individuali
pltesc furnizorilor direct. Figura 4.1 (ii) descrie un sistem n care cel puin unele dintre
fonduri trec pe la un intermediar financiar (sgeata b) nainte de a ajunge la furnizori
(sgeata c). Intermediarul financiar poate fi o agenie privat, un angajator, o instituie
public autonom sau o structur n cadrul guvernului. Figura 4.1 (iii) descrie un flux mai
complex al fondurilor n care exist mai multe nivele de intermediari financiari, unii dintre
acetia primind fonduri de la mai multe pri. ntr-un sistem public, de exemplu,
intermediarii de nivel I pot fi reprezentai de guvernul central, n timp ce intermediarii de
nivel II pot fi o structur de guvernare regional sau local; ntr-un sistem privat,
intermediarii de nivel I pot fi angajatorii, iar cei de nivel II organizaiile de asigurri.
Sistemele de generare i alocare a fondurilor din viaa real pot fi mult mai complexe dect
cele descrise aici i fiecare subsistem (de exemplu, bazat pe angajator, pentru funcionarii
publici, publicul general etc.) dintr-o ar poate avea propria lui schem.
Aceste scheme exemplific de asemenea dou alternative de baz pentru alocarea
fondurilor: cea orientat ctre furnizor i cea orientat ctre populaie. n cazul alocrii
bazate pe furnizor fluxul banilor este direct ctre furnizori. n cazul alocrii bazate pe
populaie, banii sunt ataai nominal de beneficiari, astfel nct ntr-un sens, ei ajung
oriunde se duc acetia indiferent de distribuia furnizorilor. Cantitatea de bani pe care o
primete un intermediar financiar de nivel 2 (de ex. administraia de la nivelul local sau
regional) sau o organizaie furnizoare de ngrijiri de sntate este legat direct de numrul
de indivizi pentru care au responsabilitatea. Deci, n cazul sistemelor bazate pe populaie,
chiar dac o unitate teritorial (district, jude) nu are furnizori de ngrijiri de sntate,
resurse de ngrijiri de sntate sunt alocate acelei uniti, permind ca locuitorii acestuia s
obin servicii de sntate de la furnizorii din alte uniti teritoriale. n timp, un asemenea
sistem poate stimula atragerea furnizorilor n zone n care iniial nu existau furnizori. n
contrast, n cazul aranjamentelor bazate pe furnizor, banii merg acolo unde se afl acetia,
ceea ce nu nseamn neaprat c merg i acolo unde se afl nevoile de sntate (cu alte
cuvinte, beneficiarii). Aceasta este o problem major pentru zonele rurale, localitile
izolate sau cele cu un nivel ridicat al srciei, care datorit condiiilor mai puin atractive au
puini furnizori n ciuda unor nevoi de sntate peste medie. n asemenea condiii sunt
foarte dificil de atins obiective de echitate a distribuiei furnizorilor i a accesului la servicii
al indivizilor. (Birch et al., 1994).

272

(a)

Sistemul (i)

Beneficiari

Furnizori

(a)

Sistemul (ii)

Beneficiari

Furnizori

(b)

(c)
Intermediari
financiari

Beneficiari

(b)

(a)
(g)

Sistemul (iii)

Intermediari financiari de
nivel 1

(c)

Furnizori

(f)
(d)

(e)
Intermediari
Financiari de
nivel 2

Figura 16.1. Ilustrarea unor sisteme de plat

ALOCAREA RESURSELOR ORIENTAT CTRE POPULAIE


n situaiile n care anumii intermediari financiari de nivel inferior sau furnizori de
servicii au responsabilitatea finanrii sau furnizrii serviciilor pentru o populaie definit
(de ex. prin reedina ntr-o anumit zon geografic, prin acoperirea de ctre un anumit
asigurtor, etc.) se pune problema principiilor i metodelor care s fie folosite pentru
alocarea resurselor financiare ctre acetia.

273

Pentru componentele sistemului de plat care sunt reglementate pe principii de pia,


alocarea se face n mod implicit ca urmare a opiunilor consumatorilor. Astfel, de ex. dac
este permis concurena ntre fonduri de asigurri, volumul resurselor financiare ale
fiecrui fond va depinde de numrul i mrimea contribuiilor asigurailor pe care acesta
reuete s i atrag. Similar, pentru acei furnizori de servicii de sntate pe care pacienii i
pot alege liber, fondurile pe care le primesc de la intermediarii financiari sau direct de la
beneficiari depind de numrul i tipul de utilizatori atrai.
Aa cum se arat ns n alte seciuni, finanarea i furnizarea serviciilor de sntate nu
se poate baza n totalitate pentru alocarea resurselor pe mecanismele pieei libere. n funcie
de sistemul de valori dominant, reglementarea oricrui sistem de ngrijiri de sntate se
bazeaz ntr-o msur mai mare sau mai mic i pe principii tehnocratice, legitimate de
considerente utilitarian obiective sau egalitariene i care urmresc s reduc din
consecinele nedorite ale funcionrii pieelor libere. n practic, aceasta se poate traduce n
existena unor mecanisme de redistribuire ntre intermediarii financiari, a unor formule
explicite de alocare a resurselor financiare de la nivelele centrale ctre cele locale sau de la
finanatorul de servicii ctre furnizori care au responsabilitatea de a oferi anumite categorii
de servicii unei populaii definite, a crei libertate de alegere a furnizorului poate fi limitat
n mod explicit prin reglementri.
Obiectivul unor intervenii de tipul celor enumerate mai sus este acela de a mbunti
echitatea sistemului de ngrijiri. Definiia operaional cea mai acceptat a echitii
sistemului de sntate este cea de asigurare a unui acces egal la servicii celor cu nevoi de
sntate egale. O condiie necesar realizrii accesului egal este aceea c resursele
financiare disponibile n medie pentru o persoan s fie similare pentru populaiile sau
grupurile de asigurai ntre care se dorete garantarea accesului egal.
Reglementri fundamentate pe principii tehnocratice pot avea ca obiectiv i
mbuntirea eficienei sistemului de ngrijiri, avnd n vedere faptul c funcionarea
imperfect a mecanismelor de pia n serviciile de sntate conduce la o alocare
ineficient. Creterea eficienei alocative i a cost-eficacitii se poate realiza prin plata de
ctre finanatori la nivele cu att mai stimulative a serviciilor cu ct raportul cost-eficacitate
este mai favorabil (variant mai apropiat de logica pieei) sau prin includerea n categoria
serviciilor acoperite ("pachetul de servicii") numai a unor servicii, considerate a fi suficient
de cost-eficace (variant mai apropiat de logica tehnocrat). De asemenea, transferarea
riscului financiar ntr-o ct mai mare msur ctre furnizor, prin utilizarea metodelor de
plat prospective poate contribui la creterea eficienei tehnice.
Unitile de alocare posibile pot fi deci diferite: furnizori, populaii/persoane acoperite
de un anumit intermediar financiar, servicii de sntate (intervenii) sau perechi problem
de sntate-intervenie.
a. Alocarea n funcie de nevoi
Cnd scopul principal al alocrii este mbuntirea echitii n privina accesului la
servicii, care este o condiie a funcionrii oricrui sistem de sntate care urmrete s
satisfac principiul solidaritii, alocarea resurselor ntre populaii de beneficiari trebuie
fcut n funcie de nevoile de servicii de sntate ale acestora. n acest context se nelege
prin nevoie de servicii de sntate capacitatea de a beneficia de pe urma unei intervenii.
Intensitatea acestei nevoi pentru o anumit populaie este msurabil prin ecartul dintre
indicatorii de nivel al strii de sntate i de factori determinani ai acesteia, n comparaie
cu nivelul acelor indicatori considerat acceptabil ntr-o societate sau comunitate. n practic
se pot lua ca etalon pentru un subgrup populaional indicatorii nregistraii la nivelul
ntregii populaii creia acesta i aparine (de ex. indicatorii strii de sntate ai populaiei
unei regiuni n raport cu cei ai populaiei ntregii ri).
Indicatorii alei pentru a aprecia nevoile de sntate depind de modul de
operaionalizare a conceptului de echitate n raport cu sntatea. Aceasta poate s se refere
la egalitatea n privina strii de sntate, a capacitii de a beneficia, a capacitii de a

274

beneficia n raport cu costul obinerii unui anumit beneficiu sau a intensitii utilizrii
serviciilor de sntate.
Un exemplu practic de alocarea a fondurilor pentru populaii definite geografic i/sau
administrativ este formula RAWP (Resource Allocation Working Party), aplicat n Anglia
ncepnd cu 1976 pentru o alocare a fondurilor ajustat n funcie de nevoile populaiei, de
la nivelul central ctre cele 14 regiuni ale Sistemului Naional de Sntate. Aceast formul
a fost mbuntit la nceputul anilor 90, aplicarea ei fiind extins i la alocarea fondurilor
ctre districtele n care sunt mprite regiunile, districte care cuprind populaii de ordinul
sutelor de mii de locuitori.
n aceast formul se folosesc indicatori care se consider c prezint o bun asociere
cu nevoile de servicii de sntate, ncercndu-se de asemenea s se foloseasc un numr ct
mai mic de indicatori, disponibili de rutin, fr mari cheltuieli suplimentare, la un nivel de
agregare suficient de detaliat i care s fie pe ct se poate independeni ntre ei, pentru a
evita un exces de ajustare.
Practic fondurile sunt mprite n funcie de:
numrul populaiei
volumul estimat de servicii necesare estimat pe baza structurii pe sexe i grupe de
vrst i a ratelor de utilizare de la nivel naional i
Raportul Standardizat al Mortalitii (RSM), acesta fiind folosit ca indicator de rutin,
uor disponibil, de estimare a morbiditii.
Pentru unele tipuri de servicii, pentru care RSM nu este un bun indicator de
aproximare a morbiditii, se folosesc ali indicatori, cum ar fi rata natalitii pentru nevoile
de servicii obstetricale, proporia persoanelor cstorite pentru nevoile de servicii de
sntate mental sau frecvena accidentelor rutiere pentru nevoile de servicii de urgen.
Alocarea fondurilor pe regiuni la niveluri care s-au apropiat gradat, pe parcursul unei
perioade de aproximativ 15 ani de cele optime obinute prin aplicarea formulei RAWP a ters
aproape complet inechitile n privina fondurilor disponibile pentru servicii de sntate ntre
diferitele regiuni ale Sistemului Naional de Sntate din Anglia.
Formule similare se folosesc i pentru realocarea fondurilor ntre case de asigurri sociale
de sntate, atunci cnd se urmrete respectarea principiului solidaritii ntre grupuri
populaionale nscrise la case de asigurri diferite. O dat cu relaxarea constrngerilor cu
privire la alegerea de ctre asigurat a casei de asigurri (avnd ca urmare introducerea unui
grad de competiie ntre asigurtori), Germania a introdus i un mecanism de redistribuire care
ine seama de numrul de asigurai i costul total al serviciilor necesare, estimat pe baza
structurii pe grupe de vrst, sexe i prezen a invaliditii pentru asiguraii fiecrei case i a
costului mediu msurat la nivel naional, pentru serviciile acordate n funcie de aceleai
caracteristici. Cehia folosete un mecanism similar de redistribuire, administrat de Casa
General (Naional) de Asigurri, pentru ajustarea n funcie de numrul de asigurai i de
structura riscurilor acestora a fondurilor disponibile ale tuturor caselor de asigurri sociale de
sntate, aflate n competiie. n cazul redistribuirii ntre case de asigurri, deoarece nu se
urmrete doar o alocare a fondurilor care s permit finanarea unui acces echitabil la servicii,
ci i o generare a fondurilor echitabil, se ine seama n plus n procesul de alocare i de nivelul
mediu al contribuiei pe persoan asigurat, aa nct povara susinerii financiare s fie
distribuit ct mai just.
b. Alocarea n funcie de eficien
Rspunsul societii la problema volumului limitat al resurselor financiare disponibile
pentru acoperirea costului n cretere al serviciilor de sntate poate s se ncadreze n
diferite modele: (i) creterea volumului resurselor alocate pentru sntate, n cantitate
absolut i/sau ca proporie din totalul resurselor disponibile ale societii; (ii) limitarea
implicit a consumului, prin acceptarea ca cel puin pentru o parte a serviciilor accesul s
fie determinat pe baza disponibilitii de a plti a utilizatorilor, apelnd la plata direct sau
asigurri voluntare; (iii) limitarea consumului printr-un control rigid asupra unor factori
necesari producerii serviciilor (infrastructur, echipamente, personal); acest control

275

limiteaz capacitatea furnizorilor de a oferi servicii, situaie n care pot exista liste de
ateptare cu criterii explicite pentru stabilirea ordinii de acces la intervenii deficitare ca
ofert sau funcioneaz o limitare implicit, de tipul primul sosit-primul servit; (iv)
definirea unor pachete de servicii eseniale, susinute n mod solidar de membrii societii i
la care accesul se face n mod echitabil; accesul la serviciile neincluse n aceste pachete se
poate face conform disponibilitii de a plti a utilizatorilor, prin plat direct sau asigurri
voluntare.
Proiectarea unui pachet de servicii eseniale care s maximizeze beneficiul de sntate
pentru un cost total dat al ngrijirilor se poate face incluznd n pachet acele perechi
problem de sntate-intervenie care au cel mai favorabil raport cost-eficacitate (WDR,
1993). Procedura posibil pentru alegerea interveniilor care s fie incluse cuprinde
urmtoarele etape:
1. ordonarea perechilor problem de sntate-intervenie n ordinea descresctoare a
raportului eficacitate-cost
2. estimarea numrului de intervenii pe baza prevalenei problemelor de sntate
3. calculul costurilor furnizrii fiecrui serviciu ca produs dintre numrul estimat de
intervenii i costul mediu al unei intervenii
4. cumularea costurilor calculate
5. stabilirea pragului pentru includerea n pachetul de servicii acoperite la nivelul
maxim al costurilor cumulate care nc se ncadreaz n limita fondurilor disponibile.
Pentru primul pas al procedurii sunt necesare rezultatele analizelor de cost-utilitate,
care determin costul asociat ctigrii unui an de via ajustat pentru calitate (QALY) sau
pentru incapacitate (DALY) n cazul diferitelor intervenii. Rezultatele unor asemenea
studii au fost sistematizate i ordonate n aa numite clasamente QALY. Dei clasamente
tot mai cuprinztoare, unele cuprinznd mii de intervenii, sunt n prezent disponibile n
literatur, metoda pune probleme deosebite n situaii de aplicare concret n majoritatea
rilor, deoarece studiile pe baza crora au fost alctuite clasamentele provin doar din
puine ri, majoritatea din categoria economiilor de pia avansate. Spre deosebire de
studiile de eficacitate clinic, ale cror rezultate, determinate mai ales de rspunsul biologic
la interveniile terapeutice, pot fi mult mai uor extinse de la o ar la alta, studiile de
eficien in seama alturi de eficacitate i de costurile furnizrii unei intervenii, costuri
care pot fi foarte diferite de la o ar la alta.
Dificultile de a obine date valide n majoritatea rilor cu sisteme de sntate relativ
sofisticate au limitat pn n prezent extinderea aplicrii procedurii clasamentelor de eficien
la definirea pachetelor de servicii. Totui metoda a fost aplicat mai frecvent n ri n curs de
dezvoltare, cu sisteme de sntate mai puin complexe i n care resursele economice foarte
limitate permit numai o gam restrns de servicii. n rile dezvoltate economic criteriile de
cost-eficacitate au fost folosite cel mult pentru excluderea unui numr limitat de servicii cu
eficien foarte sczut din pachetul de servicii acoperite din fonduri publice sau pentru
introducerea unei pli directe semnificative a utilizatorilor unor asemenea servicii.
Singura ncercare sistematic de aplicare practic pe scar relativ larg ntr-un sistem de
sntate complex a criteriilor de cost-eficacitate la definirea pachetului de servicii s-a fcut n
statul Oregon, SUA, pentru programul Medicaid, destinat finanrii serviciilor medicale pentru
persoanele defavorizate. Chiar i acest demers, care a avut susinere puternic, att material
ct i politic, s-a lovit att de dificultile tehnice ale obinerii de date valide pentru un mare
numr de intervenii, ct i de probleme legate de excluderea unor servicii mai puin eficiente,
dar deosebit de apreciate de publicul-contribuabil.
c. Alocarea n funcie de prioritile publicului
Una din concluziile la care s-a ajuns n experimentul Oregon a fost aceea c dei
eficiena diferitelor servicii este un criteriu important n alctuirea unui pachet de servicii
eseniale, acest criteriu trebuie completat cel puin cu cel al prioritilor percepute de public.
Consultarea beneficiarilor sau a profesionitilor din domeniul sntii a fost de altfel folosit
mai frecvent pentru orientarea contractrii serviciilor dect clasamentele de eficien.

276

Implicarea publicului n luarea deciziilor cu privire la pachetul de ngrijiri poate fi


fcut consultnd reprezentani ai populaiei generale, ai contribuabililor, ai pacienilor sau
ai furnizorilor. Se pot obine informaii despre preferinele publicului apelnd la procese
electorale, anchete pe eantion, ntlniri publice, dezbateri-panel.
Datorit caracterului limitat al cunotinelor de specialitate i a experienei personale
reduse a fiecrui individ luat n parte n privina suferinelor provocate de majoritatea
bolilor sau a utilizrii serviciilor necesare tratrii acestora, rezultatele consultrilor cu
privire la preferine sunt mult influenate de informaiile care sunt puse la dispoziia
publicului i modul n care sunt formulate ntrebrile. Este posibil ca unele dintre
preferinele publicului s fie greu de reconciliat cu poziiile experilor, managerilor sau
politicienilor de exemplu publicul este mult mai nclinat s susin proliferarea rapid a
unor metode i tehnologii noi, unele foarte scumpe, chiar insuficient evaluate din punct de
vedere al eficienei, dar care vin n ntimpinarea speranelor de a putea trata afeciuni grave.
Studii asupra modalitilor de implicare a publicului n stabilirea prioritilor n sectorul de
sntate sugereaz c pentru anumite tipuri de decizii este mai adecvat consultarea
anumitor reprezentani, dup cum urmeaz:
ntrebarea

Categoria de reprezentani ai
publicului care ar trebui s fie
consultat

Ct de mult s se cheltuiasc pentru sntate ?

Politicieni

Cum s fie colectate fondurile ?

Politicieni

Categorii mari de prioriti pentru servicii de sntate

Public general

Prioriti specifice pentru servicii de sntate

Experi

Ce servicii (clinice) s fie furnizate ?

Experi

Cine s beneficieze de servicii ?

Pacienii
Tabel 16.2.

MECANISME DE PLAT
Mecanismele de plat cel mai frecvent utilizate, care vor fi definite i descrise n
continuare sunt: plata per serviciu, plata bazat pe diagnostic, capitaia, bugetul global,
salariul i plata dup timpul lucrat.
PLATA PER SERVICIU
Plata per serviciu este un mecanism de plat prin care un furnizor de ngrijiri de
sntate sau o organizaie primete o plat de fiecare dat cnd ofer un serviciu
rambursabil (de exemplu: consultaii, proceduri chirurgicale, teste de diagnostic). Plata per
serviciu poate fi folosit att pentru alocarea fondurilor pentru organizaii ct i pentru a
remunera personalul de sntate dintr-o organizaie. Plata este fcut numai dup furnizarea
serviciului i plile totale ctre un furnizor depind direct de numrul de servicii furnizate.
Plata per serviciu ncurajeaz eficiena tehnic (adic minimizarea costurilor) n producia
unui serviciu. Dar deoarece un furnizor este pltit de fiecare dat cnd furnizeaz un

277

serviciu, indiferent dac serviciul este necesar sau eficace, nu ncurajeaz eficiena n
privina utilizrii serviciilor n tratarea unui pacient sau a unui episod de boal. Stimulentul
de a oferi mai multe servicii dect sunt necesare, este unul din cele mai studiate aspecte ale
plii per serviciu. Producerea de servicii care nu sunt neaprat necesare duce compromite
eficiena alocativ.
n mod tradiional intermediarii financiari, de obicei instituii de asigurri, au avut
tendina s preia pentru rambursarea prin plat per serviciu tarifele stabilite de furnizori,
att timp ct acestea erau apropiate de valorile obinuite practicate de majoritatea
furnizorilor dintr-o anumit zon multe polie de asigurri private n special prevd
acoperirea costului serviciilor la nivelul unor tarife practicate uzual (usual customary
rates). Totui asigurtorii mari, n special cei publici i cei care sunt n poziie de
monopson, au manifestat n special n ultimele dou decenii tendina de a se implica mai
activ n controlul costurilor, inclusiv prin ncercri de a stabili tarife pe baze mai obiective,
fundamentate de costul efectiv al producerii serviciilor n condiii de eficien i de
competena minim necesar furnizrii acestora. O asemenea abordare, dezvoltat n anii
80 n SUA este descris n caseta urmtoare.
Scala de valori relative n funcie de consumul de resurse (Resource Based Relative Value
Scale) este un mecanism de plat a medicilor care lucreaz n sistemul Medicare din SUA.
Programul american federal Medicare de ngrijire a vrstnicilor, a nregistrat pn n 1988 o
cretere continu a cheltuielilor cu plata medicilor, estimat la o rat anual de cretere de
15% ceea ce reprezint aproape dublul ratei anuale de cretere a produsului naional brut pe
cap de locuitor (7%) n aceeai perioad.
Aproape jumtate din aceast cretere a cheltuielilor cu plata medicilor s-a datorat creterii
continue a tarifelor serviciilor care se stabileau pe baz de negocieri i nelegeri iar cealalt
jumtate creterii volumului de servicii. A aprut astfel necesitatea crerii unui mecanism de
plat care s stvileasc creterea inflaionist a costurilor cu plata medicilor i care n acelai
timp s creeze o distribuie echitabil a veniturilor ntre medicii de diferite specialiti, n
funcie de consumul de resurse pe care acetia l fac n timpul realizrii unui anumit serviciu.
Modalitatea de plat a medicilor i cuantumul plilor reprezint stimulente economice care
i pot determina pe medici s decid ce specialitate s aleag, n ce zon s-i situeze
cabinetul sau clinica sau ce servicii s realizeze. Muli medici consider c exist discrepane
inechitabile ntre tarifele pentru procedurile chirurgicale i tarifele pentru serviciile de
evaluare i diagnostic.
O structur inechitabil de tarife per serviciu poate s influeneze medicii s realizeze cu
precdere anumite servicii i s neglijeze altele. Deasemeni, studenii facultilor de
medicin pot fi influenai de nivelul veniturilor n alegerea specialitii.
Acestea au fost unele din motivele pentru care Congresul american a constituit o Comisie
pentru revizuirea plii medicilor (Physician Payment Review Commission). Aceast
comisie a hotrt dezvoltarea unei scheme de plat bazat pe o scal de valori relative n
funcie de consumul de resurse (Resource Based Relative Value Scale).
O echip de cercettori de la Universitatea Harvard a fost nsrcinat cu realizarea acestui
studiu. Au fost studiate servicii din 18 specialiti (din cele 23 recunoscute de Consililul
American al Specialitilor Medicale): chirurgie general, anestezie, medicin de familie,
medicin intern, obstetric i ginecologie, oftalmologie, chirurgie ortopedic,
otorinolaringologie, patologie, radiologie, chirurgie toracic i cardiovascular, urologie,
alergologie i imunologie, dermatologie, chirurgie maxilofacial, pediatrie, psihiatrie i
reumatologie.
Din fiecare specialitate s-a constituit un panel format din specialiti desemnai de asociaiile
profesionale relevante. Medicii din aceste grupuri tehnice consultative au constituit sursa
principal de informaii legat de natura practicii medicale din fiecare specialitate. n plus,

278

pentru estimarea muncii relative per serviciu s-a efectuat o anchet la nivel naional care a
cuprins 3200 de medici care au acordat ponderi specifice serviciilor din specialitatea lor.
Datele referitoare la costul practicii medicale i al asigurrii mpotriva malpracticii au fost
culese din surse publicate oficial.
Acest sistem are avantajul c pune problema retribuirii ntr-un mod corelat att a medicilor
generaliti ct i a celor specialiti. Pe de alt parte, evit neajunsurile unui sistem de plat
bazat pe puncte per serviciu legate de stabilirea arbitrar sau pe baz de negociere a
numrului de puncte per serviciu.
Scala de valori relative n funcie de consumul de resurse (SVRCR) ia n calcul:
1. munca pentru un anumit serviciu; munca se determin lund n considerare timpul i
intensitatea cu care acesta este cheltuit avndu-se n vedere urmtoarele elemente:
cantitatea de timp
efortul mental
aptitudinile tehnice i efortul fizic
stress-ul
2. costul relativ de practic (costul desfurrii activitii ntr-o anumit specialitate care
include i costul asigurrii pentru "mal-practic"); costul practicii este acel cost care
exclude timpul i efortul depus de medic. Se includ n costul practicii toate cheltuielile
legate de desfurarea activitii altele dect cele legate de plata medicului.
3. costul de oportunitate al specialtii (venitul pierdut pe perioada specializrii).
Medicii din diferite specialiti necesit un efort de pregtire diferit. Pe perioada
pregtirii ei pierd nite venituri poteniale. Aceste venituri pierdute pentru a urma o
pregtire suplimentar de specializare n loc s practice, reprezint costul de
oportunitate al unei specialiti. n aprecierea efortului global fcut de un medic pentru
ngrijirea unui pacient trebuie inclus i acest cost. Prin urmare, medicul trebuie
recompensat i n funcie de eforturile lui de a se perfeciona
Se calculeaz o valoare relativ pentru fiecare serviciu care, multiplicat cu un factor
monetar de conversie, determin tariful pe care l primete un medic pentru un anumit
serviciu prestat.
SRVCR a fost proiectat iniial pentru a elimina inechitile ntre veniturile diferitelor
categorii de specialiti i nu pentru a modifica sau influena costurile globale cu ngrijirile de
sntate n Medicare. S-a urmrit deci o redistribuire a veniturilor ntre medici fr a fi
afectat volumul cheltuielilor cu plata medicilor.
SRVCR are la baz un criteriu uniform de apreciere a resurselor consumate pentru realizarea
unor servicii foarte diferite. Acest sistem de a avea o scal comun de apreciere, nltur
neajunsurile unui sistem de plat per serviciu bazat pe numrul de puncte per serviciu. Se
are n vedere faptul c, de obicei, sistemul de puncte per serviciu folosete pentru
determinarea punctelor comisii de experi din fiecare specialitate. Corelarea punctajului
pentru servicii din specialiti diferite nu se realizeaz pe o baz obiectiv.
ntr-o anumit msur, sistemul de plat per serviciu bazat pe Scala de valori relative n
funcie de consumul de resurse se aseamn foarte mult cu sistemul bazat pe puncte per
serviciu deoarece ambele presupun multiplicarea valorii relative sau a numrului de puncte
cu un factor monetar de conversie pentru a determina preul unui serviciu.
Problema critic pe care o au sistemele de plat per serviciu crearea de stimulente pentru
medici de a spori volumul de activitate sau intensitatea rmne ns nerezolvat.
Caseta 16.1. Scala de valori relative n funcie de consumul de resurse

279

PLATA BAZAT PE DIAGNOSTIC


Plata bazat pe diagnostic este un mecanism n care furnizorul sau organizaia
primete o plat fix, stabilit n prealabil de fiecare dat cnd trateaz un individ cu un
anumit diagnostic specificat (de exemplu, infarctul miocardic, pneumonia, fractura
multipl). Metoda poate fi folosit att pentru alocarea fondurilor ctre organizaii ct i
pentru a remunera personalul dintr-o organizaie, dei este mai mult folosit pentru prima
situaie. Plata pentru fiecare categorie de diagnostic este stabilit n prealabil (i n mod
normal este egal cu costurile medii sau ateptate pentru indivizii cu acel diagnostic) i nu
variaz n funcie de serviciile care sunt furnizate n mod real pentru a trata individul.
Pentru fiecare caz tratat, organizaia/furnizorul suport unele riscuri asociate cu
costurile tratamentului: n cazul n care costul serviciilor furnizate unui pacient depete
plata fix bazat pe diagnostic, atunci organizaia trebuie s absoarb costurile n exces;
dac, totui, costurile reale se situeaz sub plata bazat pe diagnostic, organizaia pstreaz
diferena. Deoarece organizaia/furnizorul reine diferena dintre costul real al tratamentului
i plata fix, pentru fiecare caz tratat, plata pe baz de diagnostic ncurajeaz eficiena
tehnic i cost-eficacitatea att n producerea serviciilor ct i n utilizarea serviciilor
pentru a trata un individ (ceea ce nseamn minimizarea costurilor totale per diagnostic).
Aspectul potenial negativ al acesteia este c ofer stimulente pentru a trata doar anumii
pacieni ori de cte ori un furnizor are posibilitatea de a trimite cazurile mai grave spre
ali furnizori, stimulentul financiar l va ncuraja s procedeze astfel. Vor fi selectate pentru
tratament doar cazurile mai puin severe din fiecare categorie de diagnostic, iar
diagnosticele vor fi clasificate n aa fel nct s se maximizeze plile asociate celor tratai,
ori de cte ori exist un motiv pentru a nregistra un diagnostic.
Exemplul cel mai cunoscut de plat bazat pe diagnostic este metoda Diagnostic
Related Groups (DRG) grupuri de diagnostice asociate dezvoltat la sfritul anilor 60
n SUA ca instrument de msurare a produciei de servicii a spitalului i introdus n 1983 ca
instrument de plat de ctre programul Medicare. Caseta urmtoare prezint aceast
metod.
Dezvoltarea i implementarea mecanismului de finanare a spitalelor bazat pe DRGs
(Diagnostic Related Groups Grupuri de diagnostice asociate) a aparut ca o soluie entuziast
n S.U.A. pentru ca serviciile de sntate s devin mai eficiente. Aceasta a reprezentat
motivaia pentru introducerea n 1983 a DRGs ca o metoda de plat a spitalelor din SUA care
lucrau cu programul Medicare (program de ngrijire a btrnilor). S-a pornit de la ipoteza c
plata spitalelor n funcie de costul mediu pe DRG ar determina spitalele cu costuri mai mari
dect costul mediu s-i reduc costurile. n condiiile n care calitatea ngrijirilor ar rmne
neschimbat, reducerea costurilor ar conduce la o mai mare eficien tehnic, adic, acelai
nivel al produciei s-ar obine cu un cost mai mic.
Dat fiind marea varietate a activitilor desfurate de un spital i dificultatea de a o
monitoriza i evalua, grupurile relaionate prin diagnostic (DRG) reprezint o ncercare de a
standardiza i defini din punct de vedere operaional care este producia unui spital.
DRGs descriu tipurile de pacieni externai din spitale. Versiunea cea mai utilizat conine
467 grupuri de pacieni, ordonate n funcie de organele anatomice, n 23 de categorii majore
de diagnostic. Clasificarea pacienilor n DRG se realizeaz n funcie de: diagnosticul
principal, interveniile chirurgicale, diagnosticul secundar (comorbiditate sau complicaii),
vrst, sex i situaia la externare. Grupurile sunt coerente din punct de vedere clinic i
presupun un consum similar de resurse.
Aa cum a fost conceput, sistemul de DRGs narmeaz medicii i managerii cu o tehnic
puternic pentru a nelege i controla costurile spitaliceti. Se poate ajunge s se determine
costul pe tip de pacient precum i costul pentru diferite servicii din spital.
DRGs pot fi folosite n dou moduri: ca o metod de finanare bazat pe plata per caz sau n
cadrul unui buget global. Efectele asupra eficienei spitalelor depinde de utilizarea DRG ntrun mod sau altul.

280

1. Pot DRG conduce la creterea eficienei?


Termenul eficien este folosit n multe mprejurri i de multe ori cu nelesuri diferite.
Intuitiv, ne putem gndi la acest concept, ca fiind obinerea unui rezultat dorit cu cel mai
sczut cost posibil. Astfel, putem spune c un spital funcioneaz ineficient dac, fr s
afecteze sntatea, ar putea reduce costul per caz. Vorbim n acest caz de eficien tehnic.
Eficiena tehnic se concentreaz asupra problemelor legate de ct de bine fac spitalele ceea
ce fac ?
Un al doilea aspect al eficienei ncearc s atace o problem fundamental; ar trebui
spitalele s fac ceea ce fac? sau ct din ceea ce fac ar trebui fcut?. Acest aspect al
eficienei se refer la eficiena n alocare. Spunem c exist eficien n alocare atunci cnd
nu s-ar obine nici un beneficiu suplimentar dac societatea ar decide s realoce resursele
dintr-un sector al sntii spre altul (sau dintr-o parte a societii spre sectorul sanitar). Cu
toii suntem de acord c sunt multe de fcut n privina eficienei n alocare n sectorul sanitar
i la nivelul societii n general.
Problema eficienei n alocare se pune ori de cte ori vrem s introducem un serviciu nou sau
s extindem/reducem un serviciu existent. Astfel, eficiena n alocare ne face s ne ntrebm
dac anumite activiti ar trebui realizate i n ce msur.
Aspectele de mai sus au importan atunci cnd ncercm s vedem dac folosirea DRG ca un
mecanism de plat a spitalelor va conduce spre un nivel mai mare de eficien n sectorul
spitalicesc.
2. DRG ca un mecanism de finanare per caz a spitalelor
Spitalele reacioneaz n mod diferit la diverse stimulente financiare. Majoritatea autorilor
consider c spitalele tind s maximizeze att numrul de pacieni ct i serviciile acordate
acestora, acest lucru fiind asociat cu o mai bun calitate. Exist de asemenea credina c, fr
restricii financiare, spitalele tind s furnizeze prea multe servicii, aceasta fiind apreciat ca o
ineficien n alocarea resurselor.
Un sistem de finanare a spitalelor per caz nu stabilete nici o restricie asupra resurselor
alocate pentru serviciile spitaliceti. Nivelul veniturilor spitalului va fi determinat retrospectiv
de ctre volumul de activitate. n termenii eficienei alocative, o realocare a resurselor de la
spitale ctre alte sectoare ar putea crete impactul asupra strii de sntate.
ntr-un sistem de finanare retrospectiv bazat pe plata per caz, un spital pentru a obine mai
multe venituri va crete numrul de pacieni tratai. Ca o soluie la aceast problem multe din
rile din Europa folosesc sistemul de plat per caz n asociere cu un buget global.
3. Probleme legate de sistemul DRG
a. Manipularea codificrii
Credina c ar putea fi redus costul per caz a stat la temelia introducerii sistemului DRG n
multe spitale. Spitalele pot gsi ns unele ci pentru a nvinge sistemul. Astfel, spitalele ar
putea crete veniturile atrase fr s creasc activitatea sau eficiena. Acest lucru se poate
realiza cel mai simplu prin sistemul de codificare; un pacient ar putea fi astfel codificat nct
s treac dintr-o grup fr complicaii ntr-una cu complicaii pentru care preul este mai
mare. Astfel veniturile vor crete, activitatea va rmne aceeai iar eficiena va scdea.
b. Micarea pacienilor
Este posibil s externezi un pacient pentru a-l interna din nou peste cteva zile. Acest
inconvenient ar putea fi nlturat prin observarea ederilor apropiate n timp dar ar putea avea
de suferit pacienii care ar necesita ntr-adevr reinternarea.
O alt posibilitate ar fi s se interneze pacieni care ar putea fi tratai n ambulatoriu.
c. Transferul costurilor
Exist evidene care arat o scdere a costurilor per caz pentru spitalele care au optat pentru
un sistem prospectiv (anticipat) de plat. Principalul factor care contribuie la scderea
costurilor per caz este reducerea duratei de edere n spital.
Exist ns i evidene care atest faptul c pacienii costisitori pot avea dificulti de acces

281

sau pot fi externai mai devreme, asistnd astfel la un transfer al costurilor spre ali ageni
(ngrijiri comunitare, familie, spitale pentru cronici.).
Un subiect de discuie legat de folosirea DRG n cadrul unui mecanism de plat al spitalelor,
este determinat de faptul c tariful pe DRG reflect un cost mediu. Nu exist nici o certitudine
c practicile clinice care determin aceste costuri sunt cele mai adecvate.
Deci, nainte de implementarea unui mecanism de finanare bazat pe un sistem DRG trebuie
s analizm experiena altora i s vedem cum ar putea fi depite inconvenienele reliefate
mai sus. O alt problem cu DRGs este c las impresia c rezultatul ngrijirilor de sntate
este msurat pur i simplu prin numrul de pacieni tratai. Dar nu este chiar aa.
mbuntirea strii de sntate i a strii funcionale ar trebui s fie rezultatul ngrijirilor de
sntate i att timp ct nu avem date despre rezultate, nu vom fi capabili s spunem care
mecanism de finanare ndeplinete obiectivele de eficien ale ngrijirilor de sntate.
4. O soluie alternativ : finanarea pe DRG combinat cu bugetul global
Multe din problemele de mai sus pot fi rezolvate dac DRG ar fi utilizate n combinaie cu un
buget global aa cum pare a fi intenia majoritii rilor europene care desfoar
experimente cu un astfel de sistem.
Bugetul global, utilizat n mod frecvent n Norvegia, Suedia, Finlanda, Anglia, asigur un
control al costurilor totale dar nu asigur nici o legtur direct ntre volumul de activitate i
cheltuieli. Spitalele prezint un plan de activitate, dar dat fiind asimetria informaional ntre
spitale i finanatori, spitalele au posibilitatea s-i reajusteze activitatea n limitele resurselor,
consecina direct fiind apariia listelor de ateptare.
Combinarea bugetului global cu un mecanism de finanare per caz ar putea s nu conduc la
aceleai efecte ca cele observate n SUA, deoarece bugetul global stabilete un plafon asupra
costurilor totale.
Dac n SUA motivaia principal pentru introducerea DRG a constituit-o reducerea
costurilor, n Europa, unde majoritatea spitalelor se confrunt cu liste lungi de ateptare,
motivaia principal a constituit-o instituirea de stimulente financiare pentru spitale pentru a le
ncuraja (a) s creasc activitatea, (b) s creasc eficiena, i (c) s menin costurile totale
constante.
Dar chiar i n cazul utilizrii DRG ca un instrument de standardizare n cadrul unui sistem de
buget global, rmne nc problema eficienei practicii clinice. Standardizarea DRG, ca un
instrument de planificare, nu poate s ating ntregul su potenial pn cnd nu vom cunoate
mai mult despre ceea ce nseamn cu adevrat o practic clinic eficient.
n prezent, principala interpretare n legtur cu variaia costurilor este c, o variaie redus n
jurul costului mediu al tratrii pacienilor dint-un anumit grup de diagnostic (DRG) nseamn
o eficien crescut. Totui, o variaie mic n jurul mediei nu nseamn c este de preferat
unei variaii mari dac nu cunoatem ce este o practic clinic eficient.
5. De ce este atractiv totui, mecanismul DRG?
Cei care susin utilizarea sistemului de grupuri relaionate prin diagnostic, adesea invoc
dou motive. Primul este c DRG asigur o descriere mai bun a rezultatului final al
activitii spitaliceti oferind astfel o mai bun reflectare a modului n care sunt cheltuii banii
pentru ngrijirile de sntate.
Al doilea motiv l constituie faptul DRG sunt uor de utilizat i uor de neles. Descrierea lor
poate fi interpretat i de persoane fr pregtire medical de specialitate (asistente,
economiti, manageri) i prin urmare constituie un mijloc comun de dialog ntre medici i
nespecialiti. Exist astfel un limbaj comun n legtur cu utilizarea resurselor.
Utiliznd DRG putem realiza o evaluare a consecinelor financiare ale tratrii diferitelor
tipuri de pacieni. Putem de asemenea compara nivelul de activitate prezent cu cel dorit.
Cei ce iau decizii au informaii mai bune n legtur cu relaia ntre activitatea unui spital i
costurile sale.
n cadrul schimbrilor care au loc pretutindeni n lume n managementul serviciilor de

282

sntate, un loc aparte l ocup perfecionarea sistemelor informaionale care s ajute procesul
de luare a deciziilor. DRG pot mbunti procesul decizional numai dac spitalele pot folosi
sistemul n mod efectiv i dac se are n vedere c obiectivul final al ngrijirilor l reprezint
mbuntirea strii de sntate.
Caseta 16.2. Metoda DRG (Diagnostic Related Groups, grupuri de diagnostice asociate)

CAPITAIA
Capitaia este un mecanism de plat prin care o organizaie primete o sum fix,
specificat dinainte pe fiecare perioad de timp (de exemplu o lun, un an) pentru fiecare
individ pentru care este rspunztoare de satisfacerea unor nevoi de sntate definite (de
exemplu, ngrijiri primare, ngrijiri primare i secundare). Capitaia poate fi folosit att
pentru a finana organizaia ct i pentru a remunera personalul din organizaie. Suma de
bani primit pentru fiecare persoan este stabilit n prealabil i nu variaz cu serviciile
oferite n realitate persoanei respective n perioada de timp. n cazul capitaiei, organizaia
sau furnizorul suport riscuri financiare semnificative; de fapt, organizaia devine efectiv
un asigurtor de sntate. Atunci cnd o organizaie este alctuit din furnizori, ea devine
deci att asigurtor ct i furnizor de ngrijiri de sntate. Rata capitaiei este determinat
prin evaluarea costurilor ateptate pentru satisfacerea nevoilor de ngrijiri de sntate. Unii
indivizi se vor mbolnvi grav i vor necesita tratament care va costa mult mai mult dect
capitaia; alii nu se vor mbolnvi deloc i nu vor necesita ngrijiri de sntate. Capitaia
poate fi folosit eficient numai acolo unde populaia pentru care este responsabil
organizaia este suficient de mare pentru a partaja riscurile de ngrijiri de sntate eficient.
Capitaia ofer stimulente pentru a oferi ngrijiri n mod eficient tehnic i cost eficace i
pentru a oferi numai ngrijirile care sunt adecvate. Ea ofer, de asemenea, stimulente pentru
a furniza mai puine servicii dect sunt necesare i pentru a lua caimacul prin selectarea
n ngrijire a indivizilor mai sntoi ale cror costuri ateptate sunt situate mai jos dect
rata capitaiei (o problem care poate fi parial ameliorat prin calcularea ratelor de
capitaie ajustate n raport cu riscul, situaie n care plata capitaiei aproximeaz mai bine
costurile ateptate pentru fiecare individ).
BUGETUL GLOBAL
Bugetul global este un mecanism de plat prin care o organizaie, grup de furnizori sau
un furnizor individual primete un buget total pentru o perioad definit de timp. Bugetul
global poate fi folosit numai pentru alocarea fondurilor. Bugetul global poate fi bazat pe un
numr de criterii poteniale: costuri istorice, numr de servicii furnizate, numrul i tipul de
episoade de ngrijiri (n trecutul recent sau ateptate n viitorul apropiat), populaia
deservit etc. Un buget global, de exemplu, poate fi suma simpl a capitaiilor pentru toi
indivizii pentru care organizaia accept s fie responsabil. n acest sens, unele din
mecanismele de plat discutate mai sus pot fi folosite pentru a crea un buget global. Atunci
cnd sunt stabilite n mod prospectiv, bugetele globale sunt eficiente n limitarea costurilor
i n acelai timp ofer organizaiei finanate libertate considerabil n utilizarea fondurilor.
Aceast libertate este pierdut atunci cnd bugetul global este construit din sume
predeterminate alocate unor anumite categorii de cheltuieli, sau linii de cheltuieli. Un
asemenea buget pe linii de cheltuieli restricioneaz capacitatea organizaiei de a aloca
fondurile ntre diferite resurse sau ntre programe.
SALARIUL
Salariul este un mecanism de plat n care un profesionist de sntate primete o sum
de bani specificat n prealabil pentru a duce la ndeplinire anumite responsabiliti

283

specificate pentru o organizaie, de obicei fiind disponibil pentru a furniza ngrijiri de


sntate la anumite momente n timp (i locuri). El poate fi folosit numai pentru
remunerare. Stimulentele sale sunt neutre n ceea ce privete furnizarea unor anumite tipuri
de servicii insuficiente sau peste necesar unui pacient i pentru furnizarea de anumite
servicii. Deoarece plata se bazeaz pe ndeplinirea minimal a responsabilitilor (pentru ai menine postul), unii susin c acest mecanism creeaz stimulente pentru reducerea
eforturilor n timpul muncii (vezi, de exemplu, Rosen, 1989).
PLATA DUP TIMPUL LUCRAT
Plata dup timpul lucrat este un mecanism de plat prin care un furnizor primete o
anumit sum de bani pentru fiecare or de lucru pentru organizaie. Ea poate fi folosit
numai pentru remunerare. Dei, de regul plata pe or este stabilit n prealabil, plata total
depinde de numrul de ore lucrate. Stimulentele sunt similare cu cele ale salariului, cu
excepia faptului c plata este mai mult legat de timpul petrecut la lucru.
PRINCIPALELE CONSECINE ALE DIFERITELOR MECANISME DE PLAT
Diferitele mecanisme de plat creeaz stimulente diferite pentru comportamentul
celor care sunt pltii. Tabelul 16.2. rezum cteva dintre constatrile referitoare la
rspunsul furnizorului la stimulente induse de mecanismele de plat, precum i principalele
probleme care trebuie avute n vedere atunci cnd se folosesc anumite mecanisme.
Mecanism

Folosit pentru alocarea


fondurilor, remunerare
sau ambele?

Plata per
serviciu

Ambele

Bazat pe
diag-nostic

Ambele

Capitaie

Ambele

Salariu

Numai remunerare

Plat pentru
timpul
lucrat (rar
pentru
medici)
Buget global

Numai remunerare

Doar alocarea fondurilor

Principalele consecine
 numrul de servicii
 resurse utilizate pentru un serviciu
* exces de tratament: prea multe servicii per persoan i per
caz
 numrul de cazuri
 serviciile pentru un caz
* luarea caimacului atragerea de cazuri mai puin grave
* manipularea diagnosticului: clasificarea cazurilor pentru a
maximiza rambursarea
* tratament insuficient, prea puine servicii furnizate
 numrului de persoane nscrise
 serviciile per persoan nscris
 serviciile preventive
* luarea caimacului atragerea de indivizi mai sntoi
* tratament insuficient, prea puine servicii furnizate per
persoan
 activitatea folosit ca baz pentru stabilirea nivelului
salariului
* eschivare de la efortul de munc: prea puine servicii sau
calitate redus
 numrul de ore lucrate
 activitile folosite ca baz pentru stabilirea nivelului
plii
* eschivare de la efortul de munc: prea puine servicii sau
calitate redus
 orice uniti folosite pentru a determina i justifica
bugetul
* eschivare pe orice dimensiune care nu folosete la
justificarea bugetului

Legend:  stimulent financiar de a crete aceasta  stimulent financiar de a reduce aceasta problem
asociat cu stimulentele financiare, controlat de obicei prin mecanisme suplimentare (de exemplu,
reglementare, monitorizare, norme profesionale i etic, etc.)

Tabelul 16.2. Domeniul de utilizare i consecinele mecanismelor alternative de plat

284

PRINCIPII DE REALIZARE A SISTEMELOR DE PLAT


Exemplul legat de plata ngrijirilor primare din introducerea seciunii x.2 a ilustrat o
serie de principii generale importante care trebuie luate n considerare atunci cnd sunt
create sistemele de plat. Dei nu exist o metod de plat care s fie cea mai potrivit
pentru a asigura un sistem de ngrijiri de sntate eficient, echitabil i care s poat fi
susinut economic, alegerea depinznd n mare msur de context, exist cteva aspecte
comune care trebuie s fie avute n vedere n cazul oricrui aranjament. Vor fi trecute n
continuare n revist, pe scurt, aceste principii.
Echilibrarea elementelor prospective i retrospective ale sistemului de plat.
Prospectiv se refer la componenta plii totale care este fixat dinainte; retrospectiv este
componenta plii totale care este determinat dup ce serviciul a fost oferit. Figura 4.2
prezint componentele prospective i retrospective ale mecanismelor frecvente de plat. n
cazul plii per serviciu, de exemplu, linia continu care reprezint componenta prospectiv
se ntinde numai pn la costul per serviciu, semnificnd faptul c n mod normal tariful
serviciului este fixat dinainte. Toate celelalte componente care determin cheltuielile totale
sunt determinate retrospectiv i depind n parte de comportamentul furnizorilor i
beneficiarilor. De reinut, de asemenea c, din cauza c toate celelalte componente sunt
determinate retrospectiv, singura component a cheltuielilor totale pentru care furnizorii
suport riscul financiar este costul per serviciu. Att timp ct furnizorul menine costul real
per serviciu sub onorariul primit pentru un serviciu, furnizorul ctig bani. n cazul plilor
bazate pe diagnostic, componenta prospectiv se extinde pentru a include acele elemente
asociate cu un ntreg episod de ngrijiri. Deci, n cazul plii bazate pe diagnostic un
furnizor este la risc pentru cheltuieli asociate att cu costurile pentru fiecare serviciu n
parte ct i cu numrul de servicii folosite pentru a trata un episod de ngrijiri. Pe msur
ce ne deplasm de la plata per serviciu ctre bugetele globale prospective, proporia din
cheltuielile totale stabilit prospectiv se extinde, semnificnd un transfer crescut al riscului
de la finanator ctre organizaia finanat.
Din perspectiva finanatorului, creterea elementelor prospective de plat este
avantajoas deoarece ncurajeaz minimizarea costurilor de ctre furnizori, n producerea
tuturor aspectelor de ngrijiri cuprinse n plata predeterminat i faciliteaz controlul
costurilor de ctre finanator (pentru c o parte mai mare din cheltuieli sunt fixate dinainte).
Dar deoarece aceasta transfer, de asemenea, riscul financiar organizaiei finanate, plata
prospectiv crete stimulentele pentru organizaie s trateze mai puin dect este nevoie i
s selecteze doar persoanele cu risc favorabil pentru tratament. Deci, n orice context de
plat cheia este gsirea unui echilibru ntre componentele prospective i retrospective care
s reflecte aceste preocupri aflate n competiie. (O prezentare mai aprofundat a acestor
subiecte n Robinson, 1993.)
Asigurarea posibilitii de preluare eficace a riscului financiar de c cei care sunt
obligai s l suporte. Aa cum subliniaz paragraful precedent, felul n care riscul financiar
este mprit ntre finanator i organizaiile finanate depinde de unitatea de plat i dac
plata este stabilit prospectiv sau retrospectiv. Schimbarea de la plata retrospectiv la cea
prospectiv (de exemplu, de la onorarii stabilite discreionar de furnizori la pli fixe,
predeterminate), sau schimbarea de la uniti mai mici de plat la uniti mai mari (de
exemplu, de la plat per serviciu la plat bazat pe diagnostic i apoi la capitaie), sau
ambele, transfer riscul de la finanator la organizaia finanat. Eficiena, echitatea i
posibilitatea de susinere a oricrui sistem de plat depinde de capacitatea organizaiei
finanate de a suporta riscul care i este atribuit prin forma de plat. n cazul capitaiei, de
exemplu, un mic grup de medici poate s fie capabil s preia eficace riscul numai pentru
serviciile de ngrijiri primare, dar este probabil s nu fie capabil s partajeze eficient riscul
pentru servicii de ngrijiri primare i secundare. Deci, dac se dorete finanarea unei palete
complete de servicii prin capitaie, organizaia finanat trebuie s fie suficient de mare
(ceea ce nseamn s aib un numr suficient de persoane nscrise) pentru a prelua riscul
asociat cu serviciile de specialitate. Cnd riscurile sunt prea mari, este posibil reducerea
riscului sau controlarea expunerii la risc a organizaiei finanate prin intermediul unor

285

aranjamente care mbin mecanismele de plat prospective i retrospective, mbinnd, de


exemplu, plata per serviciu i capitaia, sau prin prevederi de oprire a pierderilor (stoploss) care scutesc furnizorii de la cheltuieli peste un nivel specificat n avans.
Minimizarea posibilitilor de rspunsuri strategice n interes propriu sau
manipulative ale celor care sunt finanai. Aceasta se realizeaz prin asigurarea c
elementele critice care determin plile nu se afl sub controlul celor care sunt finanai,
sau, dac aceasta nu se poate evita, prin stabilirea unor mecanisme eficace de monitorizare.
Figura 16.2. poate din nou s ilustreze unele din aceste principii. n cazul plii per
serviciu, furnizorii pot manipula potenial numrul de servicii, un factor aflat sub controlul
lor, pentru a-i menine veniturile. n contrast, n cazul capitaiei, veniturile nu pot fi mrite
dect prin creterea numrului de beneficiari. Totui, n cazul capitaiei, furnizorii pot
ncerca o strategie de a lua caimacul prin atragerea doar a indivizilor relativ mai sntoi,
cu costuri sub medie, strategie care poate fi parial contracarat prin folosirea capitaiei
ajustate n raport cu riscul. O alt dimensiune a rspunsului strategic este transferul
costurilor ntre actorii din sistemul de ngrijiri de sntate. Asemenea ocazii sunt create ori
de cte ori exist o interfa ntre dou pri ale sistemului pltite din diferite bugete sau din
diferite surse.
De exemplu furnizorii de ngrijiri primare finanai n ntregime prin capitaie,
trimit mult mai uor pacienii la specialiti, trecnd astfel costurile din bugetul lor n
bugetul ngrijirilor de specialitate. Reducerea posibilitilor de transfer al costului depinde
de asigurarea c una din organizaiile din sistem deine responsabilitatea asupra mai multor
sectoare i este interesat de aceea de costurile generale mai curnd dect de costurile ntruna sau cteva componente selectate.
Cheltuieli totale =
(legate de
serviciilor)
cost

intensitatea

(legate de riscul de sntate al populaiei)

nr. servicii
x

serviciu

nr. episoade
x

episoade

nr. boli
x

boal

nr. beneficiari
x

beneficiari

plat per
serviciu1

bazat pe diagnostic

capitaie2

global prospectiv3

salariu, plat dup timpul lucrat depinde de bazele negocierii

286

(legate
dimensiunea
populaiei)

de

LEGENDA:

Componenta prospectiv: pentru un mecanism de plat,


venitul nu variaz n funcie de aceste elemente.
Organizaia furnizoare de servicii este stimulat s reduc
costurile asociate cu aceste componente i de a crete
astfel veniturile nete. Componenta prospectiv include
aspecte ale cheltuielilor pentru care organizaia furnizoare
suport riscul financiar.
Componenta retrospectiv: pentru un mecanism de plat,
venitul variaz n funcie de aceste elemente. Organizaia
furnizoare de servicii este stimulat s manipuleze aceste
componente pentru a crete veniturile brute i nete.

1
Presupune tarife fixe pentru onorarii. Dac furnizorii pot stabili i ajusta onorariile unilateral, atunci nici
mcar onorariile nu sunt prospective.
2
Capitaia pate fi sau nu ajustat n raport cu riscul, ambele fiind prospective. Ratele de capitaie neajustate
sunt egale pentru toate persoanele nregistrate indiferent de starea de risc. Plile prin capitaie ajustate n
raport cu riscul variaz conform cu riscurile de sntate ale persoanei nregistrate, reducnd deci
posibilitatea de luare a caimacului de ctre organizaia finanat.
3
Nu toate bugetele globale sunt stabilite prospectiv, totui, din ce n ce mai frecvent ele sunt stabilite
prospectiv.

Figura 16.2. Elemente prospective i retrospective ale mecanismelor alternative de plat

Asigurarea de capaciti administrative i manageriale disponibile, necesare


pentru a opera eficace sistemul de plat. Plata per-serviciu cere o capacitate de a
administra o list de tarife i de a procesa mii de cereri de plat individuale. Capitaia
presupune o capacitate de a determina riscul i de a stabili ratele care s corespund
nevoilor de sntate ale celor nregistrai (de a asigura c resursele satisfac nevoile, de a fi
corect cu furnizorii i de a reduce posibilitile pentru luarea caimacului). Salariul poate s
aib cele mai mici cerine administrative dintre metodele alternative de plat, dar, poate s
necesite o mai mare monitorizare a locului de munc. Nici un sistem nu va fi eficient dac
nu poate fi administrat.
Alegerea unui mecanism de plat care se potrivete bine contextului. Nu exist un
mod unic de a aloca fondurile (plti furnizorii) sau remunera care s fie cel mai bun. Cea
mai bun metod n orice context depinde, printre altele, de ceea ce se dorete s se obin.
Plata per serviciu poate fi rezonabil unde activitile critice pot fi bine cuprinse ntr-o list
de tarife i unde efectele secundare negative (de exemplu, creterea utilizrii) pot fi
controlate cu uurin; plata per serviciu este improbabil, totui, s fie potrivit acolo unde
se cere tratarea unor cazuri complexe deoarece acest tip de activitate nu poate fi cu uurin
reprezentat de coduri distincte ntr-o list de tarife. n asemenea situaii sunt mai potrivite
capitaia sau salariul.
n cele din urm, n timp ce toate cele de mai sus se concentreaz asupra
modalitilor de a plti ngrijirile i de a remunera furnizorii, n toate sistemele exist
modaliti alternative de stabilire a nivelurilor de plat, care pot avea o influen important
asupra comportamentului furnizorilor i al altor pri implicate n sistemul de ngrijiri de
sntate. Exist trei abordri de baz n stabilirea nivelurilor plilor. Prima este
determinarea unilateral de ctre finanator. Aceasta este fezabil n general doar acolo
unde finanatorul are o putere de pia semnificativ n aa fel nct cei care nu sunt
mulumii de tarife au puine opiuni la dispoziie. Sistemul american Medicare, de

287

exemplu, care ofer asigurri persoanelor n vrst, stabilete tarifele n aa fel nct s
existe suficieni furnizori care s le accepte. Cea de a doua este negocierea ntre pltitor i
cel care este pltit. Aceasta este folosit pe larg att n sistemele publice ct i private. n
Canada, de exemplu, tarifele medicilor sunt stabilite prin negociere ntre asociaiile
medicale provinciale i guvernele provinciale; similar, n Europa, fondurile de asigurri de
boal negociaz n mod normal cu asociaiile de furnizori pentru stabilirea tarifelor. Cea de
a treia este o abordare bazat pe pia, care permite furnizorilor s stabileasc ei nii
onorariile. Dei mai puin comun n sistemele finanate public, aceast abordare poate fi
nc ntlnit n unele sisteme private de asigurri.

288

CAPITOLUL XVII
COMPONENTE DE BAZA IN POLITICA MEDICAMENTULUI
In cadrul dreptului la sanatate, ca drept fundamental al omului, accesul la
serviciile si produsele sanitare, printre care se numara si la medicamentele, reprezinta o
conditie de baza in realizarea acestui drept. Din acest motiv produsele medicamentoase
joac un rol crucial n sistemul de asigurare a sntii populaiei. Ele ofer un rspuns
simplu la multe dintre problemele de sntate cu condiia ca ele s fie disponibile,
accesibile, la un pre convenabil i utilizate ntr-un mod raional. De asemenea, este esenial
ca produsele medicamentoase s aib calitatea, eficacitatea, i sigurana dovedite, s existe
un sistem de finanare adecvat i o industrie local de medicamente eficient.
Atit la nivel mondial cit la nivelul Romaniei, se manifesta o serie de tendinte ce
pun serioase probleme autoritatilor de reglementare. Acestea sunt legate de numarul tot mai
mare de produse noi ce apar pe piata, de cresterea consumului si implicit al chetuielilor. La
acestea se adauga eficienta si eficacitatea care trebuiesc privite atit prin prisma progresului
stiintific cit si prin cel al costurilor. Toate aceste elemente influenteaza disponibilitatea
medicamentului intr-o tara sau alta dar mai ales se regasesc in accesul echitabil la produsele
farmaceutice.
Politica medicamentului la nivel national reprezinta in general un angajament
fata de atingerea unui deziderat prin care se asigura accesul la medicamentele necesare
pentru intreaga populatie si se promoveaza utilizarea lor rationala. O asemenea politica
asigura un cadru in care activitatile specifice sectorului farmaceutic pot fi coordonate si
cuprind atit sectorul public cit si cel privat. Odata asigurat un acces optim la medicamente
sigure, de calitate si eficacitate dovedita, se contribuie in mod evident la o mai buna stare
de sanatate a intregii populatii. Aceasta politica este in acelasi timp si un ghid pentru
atingerea acestui tel.
Desi Romania nu are o politica medicamentului enuntata sau oficializata printr-un
act normativ, multe din componentele esentiale ale unei astfel de politici sunt deja in
vigoare si functionale. Elaborarea politicii naionale a medicamentului precum i
implementarea ei sunt atribuii ale Ministerului Sntii. n acelai timp, ea trebuie s fie
rezultatul unei largi colaborri ntre autoritile statului, productorii de medicamente,
profesionitii din domeniul serviciilor de sntate, pacieni i organisme neguvernamentale. Politica Naional a Medicamentului trebuie s fie parte integrant a
politicii sanitare a rii, iar felul n care este revizuit trebuie s porneasc n mod obiectiv
de la nivelul de dezvoltare economic i s fie realizabil n cadrul limitelor de resurse
destinate implementrii acesteia. Obiectivele unei asemenea politici vizeaza accesul la
medicamente, calitatea lor si utilizarea lor rationala.
Componentele unei politici a medicamentului sunt:
Selectarea medicamentelor esentiale
Disponibilitate
Finantare
Aprovizionare
Reglementare si asigurarea calitatii
Utilizare rationala
Cercetare
Resurse umane
Monitorizare/evaluare

289

Selectarea medicamentelor esentiale. Nici un sistem public de sanatate nu isi poate


permite sa ramburseze toate medicamentele care exista pe piata. Din acest motiv adoptarea
conceptului de medicamente esentiale ajuta la identificarea prioritatilor de implicarea a
guvernelor in sectorul farmaceutic mai ales in domeniul aprovizionarii si rambursarii
costurilor. Este bine ca selectarea sa fie legata de si de ghidurile terapeutice nationale
facindu-se astfel si legatura cu utilizarea rationala a medicamentelor.
Aspectele cele mai importante in selectarea medicamentelor esentiale sunt:
adoptarea conceptului, procedura de selectare si aducere la zi a listei, mecanismele de
selectere a produselor medicinale traditionale (ex. plante). OMS a definit o lista a
medicamentelor esentiale care este revizuita si publicata din doi in doi ani. Criteriile de
selectie si evaluare sunt stabilite de un comitet international de experti care sunt propusi de
catre statele membre OMS. Romania are o lista a medicamentelor esentiale definita printrun ordin de ministru al sanatatii din 1994. Aceasta lista nu a mai fost revizuita si nu este
foarte cunoscuta in sistemul sanitar romanesc.
Disponibilitatea este in relatie directa cu accesul la medicamente. Ea este data in
primul rind de pretul medicamentului. De regula, un pret mai mic, face ca medicamentul sa
fie mai cautat si deci disponibil adica mai accesibil pentru populatie. Exista si exceptii, ca
si in cazul unor boli rare intr-o anumita populatie unde medicamentul specific e desi are un
pret mic, este greu disponibil din cauza lipsei de interes economic al producatorului. Astfel
de medicamente se numesc orfane iar guvernele trebuie sa gaseasca solutii pentru a le
face disponibile. (pentru Romania un exemplu ar fi meflochina, un antimalaric care este
utilizat doar pentru rarele cazuri de malarie din import)
Politicile din acest domeniu se adreseaza taxelor asupra medicamentelor sau
materiilor prime, tarifelor si adaosului comercial si pretului produsului medicamentos.
Promovarea medicamentelor generice, substitutia generica, competitia pe piata sunt
elemente ale unei politici ce stimuleaza sursele multiple de produse farmaceutice. In cazul
surselor unice, cum se intimpla de exemplu cu medicamentele noi care se mai afla inca sub
protectia patentului, politicile se adreseaza substitutiei terapeutice, negocierilor de pret etc.
Trebuie de subliniat aici ca daca intr-o piata normala pretul rezulta din jocul
cererii si al ofertei, piata medicamentului mai prezint o serie de particulariti care sunt
similare pieei serviciilor de sntate. n primul rnd informaia necesar deciziei
consumatorului nu este larg accesibil. Exist astfel o disfuncie a mecanismelor de pia
reprezentat prin cel mai grav tip de dezechilibru dintre toate pieele: pacientul
(consumatorul) deine cele mai puine informaii despre produs fa de toi ceilali actori.
Pacientul tie prea puin sau deloc dac un medicament prescris este adecvat sau nu. O
astfel de informaie este deinut n general de catre medic. Dar i acesta la rndul lui deine
prea puine informaii despre eficacitatea medicamentului prescris. Aceste informaii le
deine productorul.
n al doilea rnd exist obstacole la intrarea unui produs pe pia. Se poate afirma
ca exista o cvasi-absenta a concurentei data de protectia prin brevete (20 de ani conform
Organizaiei Mondiale a Comerului), fidelitatea fata de o marca (printr-un marketing
adecvat se poate influenta piata chiar dupa expirarea brevetului), segmentarea pietei (prin
categorii terapeutice dominate de civa productori) i stapinirea intrarilor ( mai ales fata
de noile produse, ceea ce impiedica alti producatori sa fie concurenti reali). O alt
particularitate este reprezentat de condiiile de oligopol nu att datorit preului unde se
observ o crdaia implicit a companiilor, cnd este vorba de fixarea preurilor, ct i
datorit costurilor de promovare Nu n ultimul rnd, aceast pia este asociat prin

290

intervenia guvernelor cu obiective sociale urmrindu-se atingerea unui grad de echitate cit
mai mare posibil.
Nici o teorie economic nu pleac de la premisa c o piaa perfect este i
echitabil or tocmai aceast dimensiune este intit prin intervenia politicilor
medicamentului deoarece simplul joc al cererii i al ofertei nu se aplic ntocmai. Controlul
preului este una dintre cele mai folosite instrumente de influenare a pieei
medicamentului. Intr-o piata n care mecanismul cererii si ofertei nu functioneaza normal,
controlul preului pare a fi justificat. Toate statele UE controleaz fie preul
medicamentului, fie profitul industriei farmaceutice. Acest proces este transparent
(Directiva 89/105/CEE) i are loc indiferent dac medicamentul este compensat sau nu. Fac
excepie Germania, Danemarca i Luxemburg unde preul este influenat n mod indirect
prin prin pre de referin
Preul este controlat n general de ctre ministerele sanatatii (sau echivalente)
deoarece ele coordoneaza politica medicamentului; Franta, Austria si Italia au comite
interministeriale
Dup modul prin care au loc aceste procese, ele se pot grupa astfel:
negociere cu industria se calculeaz costurile, se compar cu alte piee. Aceast
grup este reprezentat de Belgia i Spania, ri n care in mod traditional
guvernele interveneau in economie. Metoda prezint dezavantajul unui calcul
dificil al costurilor de productie i a faptului c se ine cont mai putin de valoarea
in sine a produsului, n schimb elimina puterea discretionar a unor indivizi.
pre stabilit de industrie n aa fel nct profitul total al companiei s nu
depeasc nivelul autorizat de guvern. n Marea Britanie au loc astfel de
negocieri. Ele sunt confidentiale si ca urmare exista loc pentru favoritisme, premii,
stimulente
Preul maxim cu amnuntul comparaie cu produse similare din alte ri pe baza
unor formule publicate, (GR, IR, NL, POR, ROM) Se iau n calcul o serie de elemente:
preul pentru diferitele forme i ambalaje, conversia preului de referin n moneda
naional, veniturile medii ale populaiei, paritatea de cumprare a monedei naionale, DDD
(Defined Daily Dose) doza standard zilnic (parametru tehnic care nlesnete comparaia
consumului diferitelor medicamente att n plan international dar i n plan national. DDD
este doza medie zilnica necesara unui adult pentru un medicament in relatie cu indicatia
principala). n plus se mai iau n calcul relaia medicamentului cu celelalte bunuri de
consum de baz, ce procent din venit reprezinte cheltuielile pentru medicamente, ct
reprezinta cosul zilnic.
Ajustri, nelegeri pre-volum, evaluri cost-eficien, nghe al preurilor, taxe pe
cheltuielile de promovare. n ultimii ani au existat aproape peste tot ingheri ale preurilor
sau chiar negocieri de reducere a lor cu un procent fix. Intelegerile pre-volum opereaz n
Italia i Frana. Prin acestea se negociaza volumul de medicamente care poat fi vndut la un
anumit pre. De obicei companiile estimeaza in mod deliberat volume reduse pt noile
medicamente ca sa poata obtine preturi mari.
Exist i alte mecanisme cum ar fi solicitarea pentru alte performante la schimb
pentru un anumit pre pe piaa. Guvernul cere companiei s: exporte, s fac noi angajri,
s fac cercetare/dezvoltare n ar etc. Cu astfel de practici, medicamentul nu este judecat
la adecvata lui valoare. Taxele pe cheltuielile de promovare afecteaz de asemenea nivelul
preului.
Dintre toate modalitatile prezentate, Romania foloseste doar controlul pretului
maxim cu amanuntul pe care-l mai influenteza si prin taxele de import si TVA.

291

Finantarea este o alta componenta esentiala prin care se poate imbunatati accesul
la medicamente. Prin aceasta componenta se urmareste cresterea eficientei utilizari
produselor medicamentoase si limitarea risipei, subventionarea/finantarea tratamentului
unor boli considerate prioritare sau adresate unor populatii marginalizate, sarace sau la risc.
Tot prin finantare se promoveaza scheme de rambursare ca si componente a schemelor de
asigurari de sanatate publice sau private, scheme de co-plati temporare sau permanente.
Co-plile au fost introduse n majoritatea rilor europene att ca o msur de
reducere a costurilor ct ca un instrument de utilizare raional a medicamentelor. Exist
diverse formule de co-plat, n tabel sunt descrise succint cteva dintre ele i arile care leau adoptat.
Austria
Danemarca

Co-plata fix pe titlu


< 500DKK/an nu se compenseaza
>500 < 1200 50% din diferen
>1200< 2800 75% din diferen
> 2800 85% din diferen

43 de clase ATS (1999)


Copiii si tinerii sub 18 ani 50% < 500 DKK, peste se
aplica schema
bolnavi cronici - reducere
3600 DKK/an

Finlanda

Co-plata fixa / prescriere


50% pentru reteta cu valoare peste
50 FIM
0%, 35%, 65% in funcie de tipul
conditionarii
Co-plata fixa 8,9,10 DM in functie
de ambalaj
Co-plata fixa
100% medicamente eficace pt boli
severe
50% - medicamente fara echiv.
terapeutica

35 de boli cronice - 100%


compensare
9 boli cronice 75%

Franta
Germania
Italia

Olanda
Portugalia
Anglia

Spania

Nu exista co-plati
0%, 20%, 40%, 70%, 100%
Generice 30%, 50%, 80%, 100%
Co-plata fixa 6,10

Romania

0%, 10% compensare pt. <439 PTE


/ titlu cu indicaie n boli cronice
50%, 65%, 90%

Ungaria

50%, 70%, 90%

Primul titlu 3000 ITL


Mai multe titluri 6000 ITL

Pensionarii 15% n plus


adic 35%, 55% 85%
Exceptie femeile gravide,
copii si batrinii suferind de
anumite boli
40% compensare in general
25 de boli cronice compensate
100%, le fel si copii pina la 18
ani
90% compensare pentru cei cu
venituri mici sau anumite boli

Tabelul 17.1. Co-plaile

Sistemul de co-plati este cunoscut la noi sub termenul de compensare a pretului cu


amanuntul. S-au elaborat listele ce cuprind medicamentele pentru care se percepe o co-plata
din partea pacientului.
Toate rile membre UE au liste restrictive. Criteriile de includere sau excludere
difer de la ar la ar, n general noile produse se includ cu ntrziere

292

n tabelul urmator sunt exemplificate rile care au liste pozitive sau negative
alturi de procentul de rambursare/compensare acolo unde se aplic.
Pozitive
AU
49%
BE
64%
DK
62%
FIN
F
55%
GR
IT
48%
NL
95%
S
90%
POR
HUN 321 produse generice

Negative
D
SP
LUX
UK

Tabelul 17.2.

n Marea Britanie lista compensatelor aproape coincide cu lista produselor de pe


piata. n tarile n care opereaza liste exclusive, companiile trebuie sa ceara includerea lor pe
list pentru rambursare. n general sunt admise pe listele pozitive medicamentele care
dovedesc un beneficiu terapeutic, acesta fiind cel mai important criteriu. Criteriul cost
eficien cistiga din ce n ce mai mult n popularitate. Cnd un medicament este scos de pe
lista pozitiva, compania cere trecerea lui in categoria OTC (care se elibereaza fara
prescriptie medicala). Se pare c listele negative ar reduce consumul prin scaderea
prescrierii. Medicii prescriu in general medicamentul cel mai scump atunci cnd exist
alternative, mai ales in cazul pacienilor care sunt exceptati de la co-plati). Dezvoltarea
pieei OTC (Over the counter, medicamente care se elibereaza fara prescriptie medicala)
este o modalitate de limitare a cheltuielilor din banul public deoarece rareori sunt
compensate de ctre stat sau asigurrile publice, chiar dac sunt prescrise de medic (Suedia
compenseaz n cazul unor boli trenante). Aceste medicamente se vnd i n drogherii sau
magazine mixte, preul este liber, se fixeaz prin mecanisme de pia. n Europa doar unele
ri ca Grecia, Belgia i Austria controleaz preurile la aceast categorie de medicamente,
Romnia a renunat recent.
Aprovizionarea cu medicamente este a patra componenta esentiala a politicii
medicamentului prin care accesul la medicamente este bazat pe un sistem solid si sigur de
aprovizionare. Se urmareste stabilirea unor sisteme de aprovizionare si distibutie private si
publice care sa respecte standardele de buna distributie si stocare, publicarea informatiilor
cu privire la pretul materiilor prime si a produselor finite, protectia patentelor, asigurarea
unui sistem de distributie pentru situatii de urgenta precum si sisteme de stocare si
distrugere a medicamentelor expirate sau iesite din uz.
Reglementare si asigurarea calitatii este in general responsabilitatea autoritatilor
de reglementare a medicamentelor, de regula agentii ale statului, prin care se asigura
calitatea, siguranta si eficienta produselor farmaceutice. Este necesar ca autoritatile sa
asigure baza legala si resursele umane si financiare necesare pentru autoritarea de
reglementare a medicamentului. Aceasta trebuie sa fie independenta iar deciziile ei
transparente, sa fie in relatii clar definite cu ministerul sanatatii, sa aiba reguli si norme
recunoscute pentru inregistrare si evaluare a medicamentului, sa aiba capacitatea de

293

inspectie si control al regulilor de buna productie a medicamentelor. Autoritatea de


reglementare trebuie sa aiba access la toate unitatile de productie, reglementeaza
promovarea medicamentului si creaza un sistem de monitorizare a efectelor adverse
(farmacovigilenta) . Elementele de baza ale reglementari medicamentului se pot sintetiza
astfel:
Calitate:
Verificarea calitatii ca parte a procesului de inregistrare
Formularea de norme si standarde
Autorizarea unitatilor si personalului
Inspectia unitatilor si produselor
Controlul calitatii medicamentelor (analize)
Siguranta:
Verificarea sigurantei ca parte aprocesului de inregistrare
Monitorizarea efectelor adverse
Publicarea de avertismente si retragerea produselor
Eficacitate
Verificarea eficacitatii ca parte a procesului de inregistrare
Autorizarea studiilor clinice
Informare:
Verificarea si aprobarea etichetelor si prospectelor
Reglementarea reclamei si a promovarii medicamentului.
Inregistrarea si autozirea de punere pe piata este inca un instrument prin
care statul poate sa intervina in limitarea numarului de medicamente si practic a ofertei de
pe piata cu intentia de a scadea costurile.
La ora actuala sunt inregistrate in Romania la Agentia Nationala a
Medicamentului peste 6000 de medicamente. Lunar apar cite 100 de cereri pentru noi
inregistrari.
Prin controlul numarului de produse de pe piata, se poate reduce presiunea asupra
medicului de a prescrie noi medicamente sau se pot minimaliza presiunile exercitate de
catre industrie asupra autoritatilor in momentul cind solicita o crestere a pretului. Astfel
prin comparatie se poate mentiona ca Norvegia mentine pe piata un numar de aprox. 2200
de produse generice in timp ce Germania are peste 23000 iar Statele Unite aprox. 43000.
Numarul total de produse farmaceutice pe piata germana este insa de aprox. 70 000. SUA
are pe piata internationala un numar de 60 000 de produse. Normele UE referitoare la libera
circulatie a marfurilor prevad ca intr-un viitor apropiat statele membre UE care limiteaza
numarul inregistrarilor sa renunte la aceasta masura care contravine principiului pietei
unice.
Utilizarea rationala inseamna ca pacientii primesc medicamentele potrivite pentru
nevoia lor clinica, in doze ce corespund necesitati lor individuale pentru o perioada de timp
adecvata si la cel mai mic cost pentru ei si pentru comunitatea lor. Utilizarea irationala
reprezinta o problema importanta si complexa care necesita mai multe interventii simultate
si la paliere diferite. Politica de utilizare rationala poate cuprinde urmatoarele aspecte:
elaborarea de ghiduri terapeutice bazate pe evidente. Acestea se pot constitui ca
baza de plecare pentru pregatirea profesionala, prescriere, aprovizionare si
rambursare
stabilirea si mentinerea unor comitetete terapeutice
promovarea in pregatirea de baza si in cea continua a medicilor si farmacistilor a
conceptelor de medicamente esentiale, utilizare rationala, prescriere de generice
educatia continua a medicilor si farmacistilor, asigurarea de informatii nepartizane
despre medicamente.
educatia pacientilor
stimulente financiare pentru promovarea utilizarii rationale etc.

294

Utilizarea raional a medicamentelor trebuie s se constituie ntr-un deziderat al


oricrui sistem sanitar i se bazeaz pe: prescrierea judicioas a medicamentelor lund n
calcul condiia clinic, riscurile i beneficiile tratamentului, dozajul, durata i costul
acestuia; disponibilitatea la momentul potrivit; eliberarea corect.
Consumul raional se poate asigura prin accesul permanent la informaii al profesionitilor,
dar i al publicului, prin iniierea unor programe de formare continu a specialitilor i de
educaie pentru sntate a pacienilor.
Cercetarea operationala faciliteaza implementarea, monitorizarea si evaluarea
diferitelor aspecte ale politicii medicamentului. Studiaza impactul politicii asupra sistemul
de sanatate precum si mediul economic in care aceasta se implementeaza. Exista doua
tipuri de cercetare si anume: cercetarea operationala prin care se incearca o mai buna
intelegere a factorilor care influenteaza utilizarea medicamentelor si cercetarea dezvoltarii
medicementelor prin care se cauta noi produse, doze, medicamente pentru boli neglijate sau
rare, cercetarea in domeniul noilor tehnologii, studii clinice pentru medicamente si
vaccinuri.
Resursele umane se adreseaza prin strategii si politici care sa asigure un personal
calificat si motivat suficient pentru implementarea diferitelor componente ale politicii
medicamentului. Se planifica necesarul de personal precum si formarea lui profesionala. Se
defineste pregatirea profesionala de baza si calificarile necesare pentru fiecare categorie
profesionala implicata.
In ceea ce priveste calificarea profesionala, normele UE privind libera circulatie a
persoanelor au stabilit calificarile minime necesare pentru medici, farmacisti, asistenti
medicali si stomatologi
Monitorizarea si evaluarea sunt componente normale pentru orice strategie. Se
monitorizeaza sectorul farmaceutic atit ca impact asupra starii de sanatate cit si ca piata si
mediu generator de resurse.
In incheierea acestui capitol vom prezenta succint situatia reglementarii medicamentului in
Romania.
Politica Medicamentului in Romania. In concordanta si cu practica Uniunii
Europene in domeniu, Agentia National a Medicamentului (ANM) este organismul care
asigur realizarea politicii statului n domeniul controlului complex al calittii
medicamentelor si a altor produse de uz uman, contribuind la promovarea snttii si
securittii populatiei. n realizarea obiectivelor sale, ANM are, n principal, urmtoarele
atributii:
initiaz, elaboreaz si propune Ministerului Snttii spre aprobare norme,
instructiuni si alte reglementri cu caracter obligatoriu, viznd asigurarea calittii,
eficacittii si sigurantei medicamentelor si a altor produse de uz uman;
elibereaz certificatul de nregistrare sau, dup caz, autorizatia de punere pe piata
pentru produse medicamentoase
controleaz respectarea prevederilor legale n vigoare privind calitatea produselor
medicamentoase
autorizeaz si controleaz studiile clinice sau chiar le efectueaza
organizeaz, ndrum si controleaz activitatea de farmacovigilent
ntocmeste Nomenclatorul produselor medicamentoase de uz uman, Lista
produselor care se elibereaz fr prescriptie medical, notate OTC, Lista
medicamentelor care necesit conditii speciale, Lista medicamentelor esentiale;
elaboreaz Farmacopeea romn si coopereaz cu organisme internationale si
nationale n domeniul respectiv (farmacopee = manual oficial care contine

295

descrierea si formulele de preparare a medicamentelor, precum si modul de


administrare si de conservare al acestora)
colaboreaz cu Ministerul Snttii si cu Casa National de Asigurri de Sntate
la elaborarea, n conditiile legii a listei cu medicamente din Nomenclatorul
produselor medicamentoase de uz uman de care beneficiaz asiguratii pe baz de
prescriptie medical, cu sau fr contributie personal
ANM stabileste ncadrarea produselor medicamentoase, n functie de modul de
eliberare, n:
grupa A - produse medicamentoase care se elibereaz cu prescriptie medical
numai n farmacii (etice)
grupa B produse medicamentoase care se por elibera fr prescriptie medical n
farmacii si n drogherii.(OTC)
Autorizarea de punere pe piat a produselor medicamentoase: productia, importul,
distributia si utilizarea medicamentelor sunt admise n Romnia numai dup nregistrarea si
autorizarea de ctre ANM. Autorizarea se certific prin eliberarea certificatului de
nregistrare sau, dup caz, a autorizatiei de punere pe piat. Autorizatia de punere pe piat
se elibereaz pentru produsele medicamentoase care ndeplinesc conditiile de calitate,
eficacitate si sigurant.
Autorizatia de punere pe piat cuprinde:
rezumatul caracteristicilor produsului;
prospectul pentru pacient.
Produsele medicamentoase care au autorizatie de punere pe piat vor fi nscrise de
ctre ANM n Registrul produselor medicamentoase autorizate n Romnia; numrul de
autorizatie trebuie s fie nscris pe ambalajul secundar al produsului medicamentos.
Autorizatia de punere pe piat este valabil 5 ani si poate fi rennoit dup aceast perioad,
la cererea detintorului acesteia. Acordarea autorizatiei de punere pe piat de ctre ANM
nu diminueaz responsabilitatea civil si penal a productorului. Orice modificri ale
produsului medicamentos, aprute n perioada de valabilitate a autorizatiei de punere pe
piat a acestuia ca urmare a influientei progresului stiintific si tehnic, care se refer la
continutul autorizatiei, vor fi aduse la cunostint ANM.
Fabricarea produselor medicamentoase se face de ctre persoane juridice, care au
obinut autorizaia de funcionare de la MS. ANM elaboreaz regulile de bun practic de
fabricaie a produselor medicamentoase pentru unitile de producie, reguli ce sunt
aprobate de MS. MS decide asupra autorizrii de funcionare a unei uniti de producie a
produselor medicamentoase pe baza raportului de inspecie favorabil ntocmit de inspectorii
de specialitate din MS.
Punerea pe pia a produselor medicamentoase fabricate n unitile de producie
se face numai pe baza autorizaiei de punere pe pia, emis de Agenia Naional a
Medicamentului. Autorizaia de funcionare pentru producie se elibereaz numai dac sunt
ndeplinite urmtoarele condiii: persoanele responsabile cu activitatea de fabricaie,
precum i persoanele responsabile cu activitatea de control sau cu activitatea de distribuie
au competena necesar iar personalul de execuie, spaiile i echipamentele necesare
pentru fabricarea, controlul calitii i pentru depozitarea produselor medicamentoase
ndeplinesc condiiile prevzute n reglementrile emise de MS. Autorizaia de funcionare
poate fi:
a) autorizaie complet de funcionare, emis atunci cnd unitatea de producie a produselor
medicamentoase execut integral ansamblul operaiunilor incluse n procesul de producie;

296

b) autorizaie parial de funcionare pentru etapa de condiionare, emis atunci cnd


unitatea de producie a produselor medicamentoase execut numai operaiuni de divizare,
ambalare, etichetare.
Unitile de producie a produselor medicamentoase trebuie s dispun de
laborator propriu de control al calitii pentru controlul materiilor prime, ambalajelor,
controlul interfazic i pentru controlul produsului finit. Productorii de medicamente nu pot
nfiina farmacii sau uniti de distribuie i nici nu pot deine aciuni la astfel de uniti.
Distribuia produselor medicamentoase const n transferul acestora de la
unitatea de producie la consumatorul final si se face numai ctre unitile farmaceutice
autorizate de MS si se face numai prin uniti care au autorizaie de funcionare eliberat de
MS.
Eliberarea cu amnuntul a produselor medicamentoase se face numai de ctre
unitile farmaceutice, farmaciile i drogheriile autorizate de MS. Drogheriile pot elibera
doar produse medicamentoase ce nu necesita prescriptie medicala. Depozitele de produse
medicamentoase trebuie s posede autorizaie de funcionare emis de MS, eliberat pe
baza raportului de inspecie favorabil, ntocmit de inspectorii din serviciul de inspecie
farmaceutic .
Importul i exportul produselor medicamentoase se realizeaz n conformitate cu
legislaia n vigoare i cu avizul Ministerului Sntii. Pot fi importate numai produsele
medicamentoase care au autorizaia de punere pe pia, eliberat de Agenia Naional a
MedicamentuluiEticheta produselor medicamentoase din import trebuie s fie n limba
romn.Produsele medicamentoase se distribuie n ambalaje secundare inscripionate n
limba romn, care conin prospectul pentru pacient n limba romn.
Publicitatea n mass-media este permis numai pentru produsele medicamentoase
care se elibereaz fr prescripie medical. MS stabilete i avizeaz preurile
medicamentelor din import i din ar, cu excepia medicamentelor care se elibereaz fr
prescripie medical (OTC).
Supravegherea produselor medicamentoase se realizeaza de catre MS impreuna
cu ANM care controleaz i supravegheaz permanent fabricaia, controlul, testarea clinic
i toxicologic a produselor medicamentoase. In ceea ce priveste depozitarea, eliberarea i
utilizarea produselor medicamentoase acestea intra doar
in sarcina MS. ANM
reglementeaza si intreaga activitate de farmacovigilen ceea ce presupune ca unitile de
producie, de distribuie i de testare clinic a produselor medicamentoase impreuna cu
medicii terapeui sunt obligati s informeze ANM despre reaciile adverse semnalate n
legtur cu produsele medicamentoase. Dealtfel orice persoan care utilizeaz produse
medicamentoase poate s informeze ANM despre reaciile adverse, precum i despre
deficienele de calitate sesizate n legtur cu produsele medicamentoase utilizate. ANM
evalueaz rapoartele privind reaciile adverse i propune msurile administrative necesare.
Orice unitate de producie sau de distribuie a produselor medicamentoase va proceda la
distrugerea produselor medicamentoase necorespunztoare calitativ sau expirate.
Testarea produselor medicamentoase
n vederea obinerii autorizaiei de punere pe pia, calitatea, eficacitatea i
sigurana produselor medicamentoase se dovedete prin teste de laborator i prin teste
clinice.
Testrile de laborator, precum i cele clinice se efectueaz de ctre persoane
fizice, calificate corespunztor, care n mod legal, au dreptul de a efectua tipul respectiv de
testare n uniti specializate ce ntrunesc condiiile impuse de legislaia n vigoare.
Cercetrile clinice sunt iniiate n situaia obinerii unui aviz favorabil n urma testelor
preclinice. nainte de iniierea studiilor clinice se apreciaz riscurile previzibile i

297

inconvenientele, comparativ cu beneficiile anticipate pentru subiectul studiului i pentru


societate, studiul fiind iniiat i continuat numai dac beneficiul anticipat justific riscul.
Studiul clinic se bazeaz pe date tiinifice, riguroase, ce vor fi evaluate de ANMpentru
aprobarea desfurrii acestuia.
Studiul clinic poate ncepe numai dup obinerea aprobrii Comisiei de Etic
Naional , care apreciaz respectarea principiilor etice.
Prevederi speciale pentru produsele medicamentoase toxice i stupefiante
Fabricarea, operaiunile de import i export, distribuia ctre depozite i farmacii i
eliberarea cu amnuntul a produselor stupefiante i toxice se fac pe baza unei autorizaii
speciale eliberate de MS.
MS emite reglementri privind prescripia medical, pstrarea i eliberarea
toxicelor i stupefiantelor la nivelul unitilor farmaceutice.

298

PARTEA A III-A
MANAGEMENT
SANITAR

299

300

CAPITOLUL XVIII
MANAGEMENT GENERAL
I. Introducere n management
Legea lui Heller: Primul mit al managementului este acela c el exist
Corolarul lui Johnson: Nimeni nu tie ce se petrece n interiorul unei organizaii
DE CE TREBUIE STUDIAT MANAGEMENTUL?
Posibile motivaii:
Fiecare persoan are ansa potenial de a fi promovat ntr-un post de conducere.
n momentul promovrii, sentimentul de mndrie este cel mai puternic. Dar apare teama de
a nu face fa. Se observ c, odat ajuns ntr-un post de conducere, activitile mrunte, de
zi cu zi cu zi, devin preocupare constant. Timpul se reduce, apare "criza de timp" i
managerul nu are timp s reflecteze asupra activitii sale. Totul se transform n haos i
stres iar consecinele negative apar imediat.
De aceea studiul managementului v poate ajuta s devenii eficace.
A fi eficace, pentru un manager, ca i pentru orice alt persoan, nseamn a nelege i a
ndeplini sarcinile pe care le presupune munca sa. Cei care vor s-i mbunteasc
activitatea, trebuie s-i revizuiasc att eficacitatea ct i eficiena.
 Eficacitate nseamn s faci exact ceea ce trebuie s faci
 Eficien nseamn o folosire ct mai economic a resurselor.
Eficacitatea este mai important dect eficiena, deoarece este necesar s ndeplineti mai
nti ceea ce trebuie fcut. Numai atunci conteaz dac munca este fcut eficient, adic n
modul cel mai potrivit.
Studiul managementului poate ajuta la o mai bun gestionare a celor 4 tipuri de
resurse de care dispunei:
resurse umane
resurse materiale
resurse financiare
timp
II. Managementul ca un sistem
Managementul este att o art deci necesit caliti nnscute din partea
managerului, ct i o tiin deci se poate dobndi (n parte) prin nvare i educaie.
Unii teoreticieni susin c managementul este 70% bun sim i 30% cunotine.
Exist multiple definiii ale managementului.
La origine, cuvntul provine din latin "manus" desemnnd strunirea cailor care trag la
un car sau o cru cu ajutorul hurilor. Imaginea este plastic, dar o putem folosi n
studiul celorlalte definiii.
Sensurile verbului englez to manage sunt destul de surprinztoare, dar mare parte
dintre ele pot contribui la o mai bun nelegere a conceptului:
1. a ine un cal n fru
2. a administra
3. a trata cu indulgen
4. a fi att de nendemnatic i ghinionist nct...
5. a duce ceva la bun sfrit
Cteva definiii ale managementului date n diferite lucrri:
1. Management este procesul, compus din funcii i activiti sociale i tehnice
legate ntre ele, care apare ntr-un cadru organizaional oficial, n scopul atingerii
unor obiective dinainte determinate, prin utilizarea resurselor umane sau de alt fel
(Koontz, Harold)
2. Asumarea rspunderii pentru deciderea, planificarea i reglementarea activitii

301

unor oameni care lucreaz pentru un scop comun, astfel nct rezultatul corect s fie
eficient i economic (Brech)
3. Lucrul cu indivizi sau grupuri pentru ndeplinirea unor obiective organizaionale
(Hersey i Blanchard).
4. O serie de activiti integrate i interdependente, care determin o anumit
combinaie de mijloace (financiare, umane, materiale) astfel nct s se poat genera
o producie de bunuri sau de servicii utile economic i social. (Aktouf)
5. A prevedea i a planifica, a organiza, a conduce, a coordona i a controla (H.
Fayol)
n ciuda diversitii elementelor pe care pun accentul aceste definiii, exist cteva
elemente cheie comune tuturor:
nevoia de scopuri i obiective pentru obinerea de rezultate orientate
importana coordonrii eforturilor individuale n cadrul procesului
faptul c munca direct este n mare parte sau chiar n ntregime efectuat de alii
i nu de manager
O definiie de lucru simpl i util ar fi:
"Managementul este procesul prin care realizezi o treab prin intermediul altora
corect, la timp i n limitele bugetului" (David Gustafson)
Nu este o definiie perfect, dar reprezint un punct de plecare. Se sugereaz, deci c
nu managerul este cel care trage crua, el doar ine hurile i biciul, ghidnd, motivnd i
controlnd echipa care lucreaz. Desigur, analogia poate fi mpins mai departe, dar
managerii care-i privesc oamenii doar ca pe cai care trag o cru nu vor obine niciodat
rezultate prea bune.
Aceast imagine ne poate ajuta n sublinierea diferenelor majore dintre munca
managerial i alte feluri de munc.
- non-managerii (lucrtorii) ndeplinesc ei nii nite sarcini (indiferent la ce nivel, de
la cel necalificat la cel nalt calificat) care li se dau:

lucrtor

sarcin

- managerii i determin pe ceilali s ndeplineasc nite sarcini:

manager

ali oameni

sarcini

III. Funciile managementului


Funciile managementului sunt acele funcii pe care le ndeplinesc managerii pentru a
atinge obiectivele organizaiei lor, prin utilizarea resurselor umane sau de alt fel. Henri
Fayol clasific funciile manageriale n urmtoarele categorii: planificare, organizare,
conducere, coordonare i control.
1. Planificarea presupune "evaluarea viitorului i iniierea msurilor necesare" (Fayol).
Ca s funcioneze adecvat, o organizaie are nevoie de un plan care s ndeplineasc
urmtoarele caracteristici: unitate, continuitate, flexibilitate i precizie. Altfel spus, pentru a
rezolva problemele legate de planificare, echipa managerial trebuie s asigure:
mbinarea corespunztoare a obiectivelor specifice fiecrui departament din
organizaie (unitate);
s combine planificarea pe termen scurt cu cea pe termen lung (continuitate);
s fie capabil s adapteze planul la modificrile aprute (flexibilitate);
s ncerce s prognozeze corect direciile de aciune (precizie).
Esena planificrii const n utilizarea optim a resurselor.

302

2. Organizarea nseamn "crearea structurii manageriale i umane a organizaiei", adic


stabilirea relaiilor de autoritate i responsabilitate. Scopul organizrii este acela de a crea o
structur adecvat pentru organizaie, astfel nct aceasta s-i poat atinge obiectivele
propuse prin planificare. Corespunztor acestei structuri trebuie s existe o unitate de
comand i aciune, cu definirea clar a responsabilitilor i a modalitilor ct mai
adecvate de luare a deciziilor, toate acestea avnd la baz un sistem eficient de selectare i
pregtire a managerilor.
3. Funcia de personal (resurse umane) aceast funcie include activitile legate de
managementul resurselor umane sau personalul administrativ. Conducerea include
recrutarea i selectarea personalului, descrierea postului, plasarea angajailor n locuri de
munc adecvate, formare pentru nsuirea deprinderilor individuale necesare pentru ca
acetia s-i poat ndeplini bine sarcinile, consultarea n ceea ce privete performana,
cariera i determinanii plii i recompenselor.
4. Conducerea (leadership) presupune s dai subordonailor un ghid pentru ceea ce
trebuie i ceea ce nu trebuie s fac. Ea se refer la relaiile existente ntre manager i
subordonai, i include crearea unui mediu adecvat pentru motivaie, comunicare i
leadership astfel nct membrii organizaiei s neleag ce se ateapt de la munca lor.
5. Controlul este funcia managementului centralizat pe monitorizarea i evaluarea
performanei. Scopul acesteia este mbuntirea calitii continue. Ea este funcia
fundamental a managementului i include activitile manageriale intite pe producerea
rezultatelor i creterea performanei. Controlul implic stabilirea de standarde i
compararea rezultatelor obinute cu aceste standarde. Taylor meniona patru pri ale
procesului de control, subliniind c este vorba despre un proces continuu:
stabilirea de standarde pentru timp, calitate i cantitate;
msurarea rezultatelor;
compararea rezultatelor cu standardele;
adoptarea modificrilor necesare.
IV. Rolurile manageriale
Un manager are autoritate i un anumit statut, are responsabiliti nu numai n cadru
organizaiei, ci i n afara acesteia. Aceste activiti sau comportamente pot fi descrise ca
roluri pe care le ndeplinete un manager. Mintzberg a stabilit zece roluri manageriale care
sunt grupate n trei domenii: interpersonal, informaional i decizional.
1. Rolurile interpersonale
Se refer la relaiile pe care managerul le ntreine cu ceilali.
Rol de reprezentare este datorat autoritii formale i poziiei simbolice. Acest rol
consum o mare parte din timpul managerului.
Rol de lider managerul trebuie s creeze un mediu de munc care s ncurajeze
subordonaii s obin performana maxim. Pentru aceasta nevoile organizaiei trebuie
s se mbine cu nevoile indivizilor din organizaie.
Rol de legtur se refer la relaiile pe orizontal. Managerul trebuie s-i menin o
ntreag reea de relaii i contacte n exteriorul organizaiei.
2. Rolurile informaionale
Managerul este adesea surs de informaii pentru organizaia sa, informaii care pot proveni
din interiorul organizaiei sau din afara acesteia. O mare parte din putere este inclus n
acest grup de roluri manageriale deoarece managerul poate s aleag ntre a transmite
informaiile aa cum le-a primit, le poate schimba cu un anumit scop sau poate s
rein o parte din informaie.
Rol de monitor managerul adun informaii legate de munca celorlali din diferite
surse, att formale ct i informale. Din aceste informaii managerul trebuie s le
selecteze pe acelea care sunt relevante i utile. Informaiile pot fi folosite n scop

303

formal pentru rapoarte, ntlniri, conferine, pres, dar i pentru conversaii


informale.
Rol de difuzor managerul alege informaiile care trebuie tiute de alii. Uneori
informaia este diseminat subordonailor care n mod obinuit nu pot avea acces la ea.
Rol de purttor de cuvnt deseori managerul trebuie s dea informaii privind
organizaia unor persoane din exteriorul acesteia.

3. Rolurile decizionale
Atunci cnd managerii iau decizii desfoar cel mai important aspect al muncii lor.
n procesul de luare a deciziilor managerul folosete toate informaiile pe care le deine, ca
urmare a rolurilor descrise anterior, pentru a iniia activiti care s duc la realizarea
obiectivelor pe care i le-a stabilit organizaia.
Antreprenor managerul ia uneori decizii privind schimbri n mersul organizaiei. El
trebuie s iniieze schimbrile i are un rol activ n a decide ceea ce trebuie fcut.
Principial, managerul acioneaz din proprie iniiativ.
Factor de soluionare a perturbrilor uneori, managerul trebuie s ia decizii care
decurg din evenimente neprevizibile care nu sunt sub controlul lui. Abilitatea de a
reaciona la evenimente este o trstur managerial important. Managerul are nevoie
s neleag problemele i s aplice metode de soluionare a conflictelor.
Factor de alocare a resurselor acest rol apare ca extrem de important n majoritatea
analizelor organizaionale. Mintzberg subliniaz faptul c prin deciziile legate de
alocarea resurselor, managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz
aciunile. Rareori resursele sunt adecvate cererii, iar managerul trebuie s ia decizii
bazate pe informaii incomplete. Trebuie evitate deciziile arbitrare managerul trebuie
s ncerce s aloce resursele n funcie de nevoi, echitate, performan, i s evite
alocarea acestora ca urmare a traficului de influen, a relaiilor de prietenie sau din
motive coercitive.
Negociator reprezint "o explorare a resurselor n timp util". Un manager trebuie s
negocieze cu alii i, n cadrul procesului s ia decizii legate de repartizarea resurselor
organizaiei.
Pentru Mintzberg, aceste zece roluri, dau cea mai adecvat descriere a ceea ce fac
managerii de fapt. n aceste roluri informaia este crucial, managerul fiind cel care stabilete
prioritile informaionale. Cu ajutorul rolurilor interpersonale, managerul primete informaii i
prin rolurile decizionale le utilizeaz.
Pentru a putea aplica cu succes aceste roluri un manager are nevoie de aptitudini tehnice,
umane i conceptuale.
Aptitudinile tehnice se refer la nivelul de competen ntr-o activitate specific, legat
adeseori de lucruri, nu de oameni. Aptitudinile tehnice includ de obicei procese specializate i
metodologii, sau proceduri i tehnici necesare muncii ntr-un domeniu specific.
Abilitatea managerilor de a lucra eficient cu alii ca indivizi i ca grup este o reflectare a
aptitudinilor lor umane. Un manager cu aptitudini umane eficiente va fi contient de atitudinea,
percepia i sentimentele altora i le va lua n considerare n procesul managerial. Managementul
este un proces continuu de nelegere a comportamentului i atitudinilor celorlali i de
comportare ntr-o manier care s duc la ncredere i credin.
Aptitudinile conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a nelege relaiile din situaiile
complexe, de a vedea conexiuni n haos, i de a avea o viziune de viitor. Managerul trebuie s
poat s vad organizaia i operaiunile ca un ntreg. Diferitele procese, intrri i ieiri,
interaciunea dintre componentele organizaiei, i inter-relaiile dintre organizaie i mediul
exterior trebuie privite ca ceva singular, ca o entitate ce include tot.
Avnd ca baz aceste noiuni teoretice referitoare la funciile, rolurile i aptitudinile
necesare managerilor, acetia i pot constitui propria concepie, i pot proiecta propriul stil
managerial i i pot dezvolta aptitudini manageriale specifice.

304

4. Autoritatea i responsabilitatea
Conceptual autoritatea este o relaie cu trei termeni care se instituie ntre un:
purttor (P)
subiect (S) n cadrul unui
domeniu (D) anumit.

PS

PD

SD
D

Figura 18.1.
Sursa: Bochensky, J.M, 1992

Relaia PS este o relaie tranzitiv, altfel spus dac A este o autoritate pentru B n
domeniul X iar B este o autoritate pentru C n acelai domeniu, atunci A este o autoritate i
pentru C n domeniul X. Dac ns A este o autoritate pentru B n domeniul X iar B este o
autoritate pentru C n domeniul Y, nu se poate face nici o inferen cum c A este o
autoritate pentru C n Y; o asemenea inferen realizat poart numele de "abuz de
domeniu" al autoritii.
Autoritatea implic un proces de comunicare al unui mesaj de la P la S i apoi
acceptarea semnificaiei mesajului transmis, pe tot acest parcurs putnd aprea distorsiuni
legate de comunicare fie la nivelul P (care este emitorul) fie la nivelul lui S care este
receptorul; aceste distorsiuni pot avea multiple cauze i forme, fiind descrise mai amnunit
n seciunea legat de procesul comunicrii. Din descrierea conceptual se pot face dou
inferene majore:
a) nu exist persoan care s nu fie o autoritate mcar ntr-un domeniu;
b) nu exist persoan care s fie autoritate n toate domeniile
O definiie funcional a autoritii ar fi: capacitatea de a modifica atitudinea sau
comportamentul altor persoane. Exist o ntreag literatur referitoare la relaia dintre
autoritate i putere, existnd diferite abordri ale subiectului (de ex.: autoritatea=putere
legitim constituit), ns pentru a schematiza expunerea de fa le vom considera
cvasiechivalente.
4.1. .Surse ale autoriti
nivelurile superioare ale sistemului
controlul asupra unor resurse critice
charisma
1. n cazul nivelurilor superioare ale sistemului autoritatea se nate la un nivel nalt al
sistemului i este apoi transmis spre nivelurile subiacente; n acest context "cel mai nalt
nivel al sistemului" ar putea fi divinitatea, constituia, eful statului sau voina colectiv a
poporului;
2. Pentru a fi o surs de autoritate resursele trebuie s aib trei caracteristici
a) s fie eseniale pentru funcionarea organizaiei;

305

b) s fie n cantiti reduse, sau concentrate n posesiunea unui numr restrns de


indivizi;
c) s fie nesubstituibile;
Aceste trei atribute fac ca o resurs s fie critic i creeaz dependena organizaiei
fa de acei indivizi sau grupuri care controleaz respectivele resurse. Derivat din aceast
categorie este i controlul asupra unor resurse speciale, anume contiinele i abilitile
personale, deosebite; aceasta este, anticipnd puin prezentarea, sursa principal a autoritii
personalului medical, mai ales a medicilor. Acetia sunt percepui (i pretind) a avea
controlul asupra unor resurse deosebite: acelea de a relua/mbunti viaa semenilor!
Charisma reprezint capacitatea de a inspira altor indivizi dorina de a se identifica
(sau imita) cu deintorul acestei caliti. Aceast surs de autoritate este dependent de o
multitudine de factori subiectivi, precum prestigiul sau admiraia atribuite de alii
individului sau grupului charismatic (acestea fiind influenate de variabile precum normele
i valorile societii). Din acest motiv aceast surs de autoritate este cel mai greu de definit
i cuantificat dar cu toate acestea joac un rol important n relaiile sociale (de la alegerea
preedintelui la urmarea indicaiilor superiorului ierarhic, charisma poate fi factorul decisiv,
dei dup cum artm subiectiv!).
Discuia despre bazele conceptuale ale autoritii ca i despre distincia ntre tipurile
de surse ale autoritii este important nu doar din punct de vedere teoretic ci i n termeni
practici: managerii eficieni sunt cei care tiu s contrabalanseze sursele autoritii (s-i
extrag autoritatea din mai multe surse) i n acelai timp s nu ncerce s-i exercite
autoritatea n arii n care nu sunt competeni (adic s nu realizeze "abuzul de domeniu"
descris anterior). De asemenea managerii de succes trebuie s tie s utilizeze sursele de
autoritate n concordan cu subiecii ce se dorete a fi influenai i cu obiectivele
preconizate.
4.2. Tipuri de autoritate n management
n general n literatura de specialitate sunt descrise trei tipuri de autoritate:
1. ierarhic ("line" sau deontic);
2. a expertului ("staff" sau epistemic) sau a cunotinelor;
3. funcional.
Tipuri de autoritate
Autoritatea ierarhic (line) deriv din principiul scalar (unul din principiile
fundamentale ale managementului) conform cruia un superior exercit controlul
direct asupra subordonatului su. Este vorba de o relaie de autoritate direct,
"linear" sau pas-cu-pas. Managerul prin excelen trebuie s fac apel la acest tip
de autoritate, tiut fiind c ntr-o organizaie eficient trebuie s existe o singur
linie de subordonare direct.
Autoritatea expertului aparine acelor indivizi sau grupuri dintr-o organizaie a
cror principal funcie e de a furniza sfaturi, sugestii sau recomandri celor cu
autoritate ierarhic. Acest gen de autoritate caracterizeaz relaiile n care purttorul
autoritii poate consilia dar nu poate lua decizii obligatorii pentru personal.
Autoritatea funcional se refer la autoritatea pe care un individ sau
departament a primit-o relativ la o anumit problem legat de activiti desfurate
de personalul din alte departamente. n acest caz nu se mai aplic principiul de
comand, managerii direci fiind privai de autoritatea lor pe un domeniu limitat,
aceast autoritate fiind delegat altor persoane de ctre superiori.
Deintorii autoritii expertizei ("staff") trebuie s adere la ierarhie, la linia autoritii
ierarhice.

306

Autoritatea ierarhic i epistemic (staff) se caracterizeaz dup tipul de relaii pe care


deintorii le au n organizaie i nu dup ceea ce fac; nu pot exista departamente cu
autoritate epistemic pur, fr o relaie de autoritate ierarhic, att n cadrul lor ct i fa
de restul organizaiei.
Uneori se afirm c cei ce au autoritate ierarhic trebuie s acioneze iar cei cu
autoritate epistemic (staff) trebuie s gndeasc pentru a-i sftui pe primii; ca atare se
pledeaz pentru o descriere managerial ntre autoritatea poziiei (ierarhic) i cea a ideilor
(staff).
Trebuie amintit ns c managerii nu-i pot mpri responsabilitatea, nu pot delega o
parte a muncii lor i s menin doar alta (adic ei s acioneze, iar de gndit s o fac alii
consilierii!!). Deci atunci cnd autoritatea ideilor aparine unei persoane e dificil ca
autoritatea de a comanda (n acelai domeniu) s fie deinut de altcineva.
Distincia este ns necesar pentru ca subordonaii/personalul s tie n ce calitate
acioneaz. Cei cu funcii "staff" trebuie s consilieze iar superiorii lor s ia decizii pe
lanul scalar.
Puterea de decizie trebuie s stea doar la cei cu autoritate ierarhic; nenelegerea
acestui lucru duce la multe friciuni i impasuri n funcionarea organizaiilor.
Se afirm uneori c autoritatea epistemic (staff) este mai necesar n planificare i
control; cum am menionat ns nu trebuie s existe departamente cu autoritate staff pur ci
doar persoane cu asemenea funcii n cadrul departamentelor, care s se supun ns
relaiilor ierarhice.
Referitor la autoritatea funcionala este important s prezentm succint etapele
recomandate pentru dezvoltarea autoritii funcionale, tocmai datorit faptului c duce la
diminuarea importanei unuia dintre principiile managementului.
Ca prim etap, managerul poate permite unei persoane cu autoritate epistemic s
transmit informaiile i propunerile direct ctre subordonaii si, fr s mai treac pe la el
(ex.: informaii despre calitatea actului medical n diferite secii). O a doua etap poate
consta n a permite experilor s se consulte cu managerii i s le arate cum poate fi
operaionalizat informaia (s-i instruiasc deci); n acest caz este necesar acordul prealabil
al managerilor respectivi.
Autoritatea funcional deplin este atunci cnd unei persoane i se deleg autoritatea
de a prescrie anumite metode sau politici de urmat, ntr-un compartiment n care nu el este
eful ierarhic (managerul). Un exemplu frecvent: un contabil poate prescrie tuturor
departamentelor unei organizaii tipurile de evidene obligatorii.
Autoritatea funcional este limitat de obicei la zona lui "cum", uneori "cnd", foarte
rar "unde", "ce" sau "cine". Aceasta pentru c funcionalizarea autoritii dus la extrem
duce la distrugerea rolului managerului, adic la pierderea capacitii de a planifica,
organiza, ncadra personal, conduce i controla. Din aceste motive autoritatea funcional
trebuie folosit ct mai parcimonios. Se recomand ca atunci cnd nu este sigur cine s aib
conducerea s se renune la autoritatea funcional n favoarea celei ierarhice.
Pentru a menine unitatea de comand se mai recomand ca autoritatea funcional s
nu se manifeste sub primul nivel al superiorului, i.e. s nu se dea instruciuni la baz,
ocolind eful ierarhic i sczndu-le astfel dramatic prestigiul i implicit autoritate
ierarhic; n plus natura sarcinii pentru care exist autoritate funcional trebuie s fie foarte
clar definit, altfel putndu-se ajunge la blocaj funcional.
Toate aciunile manageriale implic att elemente de autoritate ierarhic ct i
epistemic, trebuind ns neles cnd cineva acioneaz ca autoritate funcional i cnd ca
autoritate epistemic. Se sugereaz deseori i faptul c nu este bine s existe prea muli
experi ntr-o organizaie: ei propun doar planuri pe care alii trebuie s le aplice, fapt ce

307

poate duce la difuziunea rspunderii i n final la eec. n plus supoziia c expertul


gndete "mai bine" ca managerul este deseori primejdioas fiindc aceast "gndire" poate
fi rupt de realitate; mai mult, managerul trebuie s aib capacitatea de a judeca (i) singur
informaiile furnizate de experi.
Trebuie subliniat c expertul (autoritate epistemic) trebuie s rezolve probleme, nu s
creeze altele noi; i.e. recomandrile lor trebuie s fie suficient de complete i de clare nct
s fac posibil un rspuns simplu (Da/Nu) din partea superiorului ierarhic, fr necesitatea
unei activiti suplimentare de reanalizare.
n final vom meniona c cei cu autoritate epistemic nu trebuie s-i aroge meritul
unei aciuni bazate pe sfatul lor, nu doar pentru a reduce friciunile, ci i pentru c
managerii ce le-au acceptat sfaturile poart ntreaga responsabilitate pentru succesul sau
insuccesul demersului.
4.3. Delegarea autoritii
Delegarea este arta/tiina de a transfera o parte din autoritatea proprie subordonailor
astfel nct acetia s fie rspunztori n faa ta, dei responsabilitatea general pentru
atingerea obiectivului propus i revine n ntregime (ca manager). Scopul primar este deci
atingerea unui obiectiv anume, aceasta fiind i prima etap a procesului; al doilea pas
const n a decide cui se deleg autoritatea; al treilea: alocarea resurselor necesare atingerii
obiectivelor i patru: contactul cu subordonatul.
Delegarea autoritii se face innd cont de urmtoarele principii:
1. principiul delegrii dup rezultatele ateptate: autoritatea delegat trebuie s permit
realizarea obiectivului propus;
2. principiul definiiei funcionale, care implic definirea:
a ceea ce se cere de la fiecare individ/departament ca rezultate i activiti,
relaiile cu alte departamente,
relaiile cu alte posturi/poziii (se refer la fia postului);
3. principiul scalar, se refer la lanul autoritii directe n toat organizaia: definit clar
cine ce autoritate are, astfel ca personalul s tie de cine s asculte i la cine s se adreseze
pentru probleme ce le depesc autoritatea. Cu ct linia autoritii e mai clar cu att este
mai eficient luarea deciziilor i comunicarea n organizaie;
4. principiul autoritii de nivel: managerii de la fiecare nivel al organizaiei trebuie s ia
deciziile la care au dreptul conform autoritii delegate i doar n problemele ce le depesc
aceast autoritate s se adreseze superiorilor ierarhici; s se evite astfel "delegarea invers"
sau "de jos n sus": problemele se rentorc pentru soluionare la superiorii ierarhici, acetia
trebuind astfel s ia decizii n locul subordonailor;
5. principiul unitii de comand: o persoan trebuie s raporteze unui singur superior (cu
excepiile discutate anterior) scznd astfel riscul conflictelor i al ambiguitilor
instruciunilor i crescnd responsabilitatea pentru realizarea obiectivelor propuse;
6. principiul responsabilitii absolute: nici un superior ierarhic nu poate scpa, prin
delegare, de responsabilitile funciei sale. n acelai timp responsabilitatea subordonailor
n faa superiorilor ierarhici e absolut, o dat ce au acceptat o sarcin i au primit
mijloacele i resursele de a o duce la ndeplinire;
7. principiul paritii responsabilitii i autoritii. Atta vreme ct autoritatea d dreptul
de a realiza anumite sarcini, iar responsabilitatea este obligaia de a le ndeplini corect,
rezult c autoritatea trebuie s corespund responsabilitii, i.e. responsabilitatea pentru
anumite activiti nu poate fi mai mare dect cea corespunztoare autoritii delegate i nici
nu trebuie s fie mai mic. Se evit astfel situaia n care managerii trag la rspundere
subalternii pentru nendeplinirea unor sarcini pentru care acetia nu au avut autoritatea
necesar; se evit i cazul contrar n care este delegat suficient autoritate, dar cel ce o

308

deine nu este controlat pentru utilizarea ei eficient, ambele ipoteze ducnd la un


management neperformant.
Variabile ce influeneaz gradul de delegare a autoritii
1. similaritatea funciilor: se refer la gradul n care funciile ndeplinite de personalul
subordonat aceluiai manager sunt la fel sau diferite, autoritatea delegat variind n funcie
de aceste extreme;
2. contiguitatea geografic: ine cont de localizarea spaial a personalului ce raporteaz
aceluiai superior;
3. complexitatea funciilor: ia n consideraie natura (dificultatea) funciilor ndeplinite de
personalul sau departamentele ce raporteaz managerilor;
4. conducere i control: ia n calcul gradul de pregtire al personalului i gradul de
supraveghere necesar;
5. coordonarea: se refer la timpul necesar pentru a menine legtura cu alte
departamente/compartimente;
6. planificarea: reflect importana i complexitatea obiectivelor departamentului i
implicit timpul necesar managerului pentru planificarea activitii unitii sale.
innd cont, concomitent, de toate aceste variabile se poate aproxima gradul de
delegare a autoritii n diferite organizaii, i.e. numrul de manageri necesari pentru
organizaie. De remarcat sintagma "aproxima", deoarece delegarea implic i o latur care a
fcut pe muli cercettori s vorbeasc despre o "art a delegrii".
Arta delegrii implic:
receptivitatea managerului: s accepte ideile altora, chiar dac nu consoneaz cu ale
sale;
dorina managerului de a mpri autoritatea: s nu-i opreasc pentru sine dect ce e
cel mai avantajos pentru organizaie, restul s-l delege, chiar dac l-ar putea realiza i
singur;
capacitatea managerului de a accepta greelile subalternilor, avnd n vedere c fr
aceasta nu poate exista delegare;
ncrederea n subordonai: este riscant, dar este temelia unei delegri eficiente (pentru
reducerea riscurilor trebuie cntrite calitile persoanelor alese n raport cu obiectivul
dorit);
utilizarea unor controale globale, centrate pe obiective i nu pe activiti, care s fie i
feed-back eficient pentru cei crora li s-a delegat autoritatea.
Pentru prevenirea unei delegri ineficiente a autoritii sunt de reinut urmtoarele:
delegarea unei autoriti suficiente pentru atingerea rezultatelor dorite;
selecionarea persoanelor n funcie de natura sarcinilor ce trebuie realizate i
"antrenarea" acestora, avnd n vedere c pregtirea influeneaz gradul de autoritate
delegat care s permit meninerea unor linii de comunicaie deschise, contactul, ori
de cte ori este necesar cu subalternii;
realizarea unor sisteme i metode de control adecvate, care s menin un echilibru
ntre un control rigid i "scparea total a controlului";
recompensarea autoritii asumate n mod eficient, exemplele pozitive fiind de obicei
un stimul puternic nu doar pentru cel ce este apreciat ci i pentru restul organizaiei.
n final vom ncerca s sintetizm impactul unor aspecte legate de autoritate la nivelul
organizaiilor socio-medicale, sub forma unui ghid practic pentru managerii din acest
domeniu:
1. n majoritatea unitilor sanitare, autoritatea deriv din multiple surse: ierarhice,
controlul asupra unor resurse critice, expertiza i charisma. Managerii ce doresc s fie

309

eficieni ntr-un asemenea mediu trebuie s fie n stare s diferenieze diferitele surse ale
autoritii, s fie ateni fa de bazele propriei autoriti i s aib grij s acioneze n
consonan cu ateptrile celorlali membri ai organizaiei.
Trebuie evitat "abuzul de domeniu", i.e. asumarea de responsabiliti manageriale n
virtutea autoritii epistemice n domeniul clinic, fr dublarea acestora de competene
specifice managementului.
2. Managerii sanitari trebuie s neleag costurile, riscurile i beneficiile asociate utilizrii
fiecrui tip de autoritate i s poat aprecia pe care anume s o foloseasc n funcie de
situaie i oameni.
3. Autoritatea n organizaiile socio-medicale ar trebui considerat mai degrab ca o resurs
limitat i nu ca una inepuizabil. De aceea managerii ar trebui s-i direcioneze eforturile
ctre problemele prioritare sau ctre aciunile ce pot avea cele mai mari beneficii, fiind gata
s cedeze din autoritate n alte domenii neprioritare.
4. Natura complex a organizaiilor din domeniul social conduce de obicei la multiple
centre de autoritate. Deseori managerii pot influena viaa organizaiei nu prin autoritatea
ierarhic ci prin stabilirea unor relaii personale cu ceilali deintori de autoritate i prin
angajarea n diferite "jocuri" de influenare a autoritii.
5. Dualitatea autoritii i multiplele obiective ale organizaiilor sociale pot duce la
conflicte ntre indivizi i/sau grupuri. n aceste condiii managerii cu cunotine i caliti n
domeniul negocierii pot s-i sporeasc autoritatea.
6. O alt modalitate de a spori autoritatea managerial este de a integra activitile clinice
cu cele manageriale; o modalitate utilizat este ncurajarea personalului socio-medical de a
dezvolta sisteme de monitorizare i evaluare a propriilor performane.
7. Organizaiile socio-medicale sunt caracterizate prin multiple niveluri funcionale; n
asemenea condiii atenia trebuie concentrat pe dezvoltarea unor mecanisme formale de
coordonare i comunicare ntre toate aceste paliere (medical, nursing, administraie etc.).
8. n ultima vreme presiunile derivate din necesitatea controlului costurilor, oferta crescut
a forei de munc calificate (numr crescut de medici n special), ca i anumite opiuni
ideologice de orientare ctre mecanismele pieei au fcut ca poziia managerilor s se
ntreasc fa de cea a personalului medical n multe ri i au oferit o mai mare
posibilitate managerilor de a influena comportamentul individual al medicilor. Acest
posibilitate ar trebui utilizat n continuare de profesionitii din domeniul managerial, att
prin dezvoltarea unor aptitudini noi, ct i prin ncurajarea implicrii personalului medical
n funcii manageriale, chiar cu norm ntreag, ncercndu-se astfel delimitarea mai clar a
domeniului managerial de celelalte domenii de activitate.
Tipuri i mecanisme de luare a deciziei
5. Teoria deciziei
Definiie
Teoria deciziei se ocup de procesul lurii deciziilor, mai ales n condiii de incertitudine,
cnd este necesar a se evalua un numr de alternative de aciune, nainte de a se lua decizia
final.
Teoria deciziei analizeaz tipurile de decizie, definete reguli de baz ale procesului i
dezvolt metode de luare a deciziei folosind diferite modele i proceduri.
Pentru rezolvarea unei probleme trebuie parcurse mai multe etape:
sesizarea problemei
clarificarea i analizarea problemei

310

definirea obiectivelor, identificarea constrngerilor i determinarea


criteriilor
generarea de soluii alternative
evaluarea soluiilor
selectarea soluiei celei mai bune
planificarea aciunii
comunicarea deciziei i motivarea ei
aciune
monitorizare, control, revizuire
Toate aceste etape presupun existena informaiei.
5.1. Tipuri de decizie
Deciziile pot fi clasificate n funcie de:
scopul lor
structura lor
complexitatea lor
gradul de dependen i influena asupra altor decizii
gradul de incertitudine existent
circumstanele n care se ia decizia
timpul disponibil
Fiecare din aceste caracteristici pot fi regsite ntr-un proces de luare a deciziei.
Scopul deciziei
Dup scop deciziile pot fi:
strategice pe termen lung, iau n considerare probleme generale care
afecteaz pri importante din organizaie sau ntreaga organizaie; sau
tactice pe termen mai scurt, se refer la probleme operaionale care, dei
pot afecta ntreaga organizaie, vor avea un impact mai important asupra unei
anumite funcii sau unui anumit departament al organizaiei.
Structur
Dup structur deciziile pot fi:
structurate i neambigui sunt decizii bine definite, opiunile sunt clare i
explicite, exist criterii de evaluare; sau
nestructurate i ambigui circumstanele n care se ia decizia sunt neclare,
motivele lurii deciziei sunt prost definite, opiunile existente sunt neclare, iar
criteriile de evaluare a rezultatelor deciziei nu se afl la ndemn.
Complexitate
Deciziile pot fi mai mult sau mai puin complexe n funcie de numrul de factori care le
afecteaz. Aceti factori pot fi:
interni procese i tehnologii complexe, multe produse sau o reea de
distribuie complicat
externi sau de mediu pia foarte segmentat, schimbri rapide n
tehnologie, complicaii politice, sociale i economice.
Grad de dependen i influen
Deciziile pot fi mai mult sau mai puin dependente de alte decizii trecute, prezente
sau viitoare i pot la rndul lor influena alte decizii. Toate acestea trebuie luate n
considerare i pot crete complexitatea procesului de luare a deciziei.
Incertitudinea

311

Deciziile pot fi luate n condiii de certitudine cnd toate datele relevante sunt
cunoscute i toate consecinele probabile pot fi prevzute.
Sau deciziile pot fi luate n condiii de incertitudine, fie din cauz c nu toate datele sunt
cunoscute sau deoarece rezultatele pot fi afectate de consecinele greu de prevzut ale
comportamentului uman.
Atunci cnd incertitudinile sunt inerente sistemului se poate folosi ceea ce se cheam
un proces de modelare conjunctural sau "pe ghicite".
Circumstanele n care se iau deciziile
Deciziile pot fi:
1. decizii de oportunitate pentru a exploata o ans de a crea un nou produs/serviciu
sau de a intra pe o pia nou
2. decizii de problem pentru a face fa unei probleme imediate dar nu critice; pot fi
proactive, n sensul c anticipeaz o dificultate sau reactive, n sensul c ncearc s fac
fa unei probleme aprute
3. decizii de criz ce privesc probleme majore de management de obicei impuse din
afara organizaiei
Scale de timp
Deciziile trebuie luate n condiii de urgen mai mare sau mai mic, n funcie de
circumstane.
Reguli de baz n luarea deciziei
Exist patru reguli de baz de luare a deciziei:
1. Optimist. Alege opiunea care poate da rezultatele cele mai bune (regula maximax)
2. Pesimist. Alege opiunea cu cea mai mare valoare a rezultatului cel mai puin posibil
(regula maximin sau maximax cost)
3. Costul de oportunitate. Ce oportuniti pierdem dac alegem un curs de aciune i nu
altul? Aici trebuie luat n discuie Regula Regret. Dac decidem asupra unei opiuni, cnd
vom privi napoi, ct de mult vom regreta c nu am decis asupra celei mai bune opiuni date
fiind circumstanele aprute?
4. Valoarea ateptat. Alege opiunea n concordan cu probabilitatea estimat de
apariie a unei anumite situaii.
5.2. Tehnici de luare a deciziei
Exist mai multe tehnici folosite n luarea deciziei: matricea decizional, arborele
decizional, algoritmul deciziei, modelarea, simularea etc.
Vom detalia aici doar arborele decizional.
Arborele decizional
Deciziile trebuie adesea luate n condiiile existenei unui numr de alternative de
aciune ale cror rezultate sunt incerte. De asemenea anumite aciuni pot afecta alte aciuni
care urmeaz i aceste efecte posibile trebuie luate n considerare nc de la nceput.
Arborii decizionali sunt o modalitate de a evidenia probleme de acest gen,
caracterizate de interaciunea dintre incertitudine i decizii de tipul "ori/ori".
Ei reprezint anatomia unor puncte de decizie secvenial, ale cror implicaii pot fi
gsite la nivelul ramurilor arborelui. Astfel consecinele deciziilor viitoare pot fi urmrite n
sens retrograd pentru a evalua influena lor asupra deciziei prezente.
Stadiile construirii unui arbore decizional sunt:
1. listarea deciziilor i a incertitudinilor n ordine cronologic
2. construirea arborelui cu punctele sau nodurile decizionale i nodurile opionale (vezi
figura)
3. atribuirea de costuri, beneficii i probabiliti diferitelor ramuri

312

4. analizarea arborelui prin metoda "rostogolirii napoi", prin identificarea costurilor i


beneficiilor ncepnd cu punctul final i terminnd cu obiectivul original de la nivelul
primei decizii

= nod decizional
= nod opional
Figura 18.2. Structura unui arbore decizional

Decizia:
- este proces creativ, ce implic n persoane ce vor reaciona pozitiv sau negativ la ea
- chiar a nu reaciona la o decizie este un rspuns
- pentru rezolvarea problemelor exist un proces decizional ce implic tehnici i reguli
- comunicarea ntre persoanele implicate n procesul decizional este cel mai important
element
Luarea deciziei nu presupune ntotdeauna o abordare pur raional, uneori procesul de
luare a deciziei este un proces intuitiv, haotic care necesit flexibilitate n gndire. De aceea
criteriile de evaluare a implementrii deciziei trebuie definite i trebuie informat cel ce va
duce la ndeplinire decizia. Adecvarea lurii unei decizii trebuie verificat, uneori fiind
necesar reevaluarea deciziei n lumina noilor informaii disponibile i realizarea unor
schimbri din mers. Acest lucru implic o abilitate crescut de a te descurca n necunoscut,
avnd n vedere c n momentul lurii unei decizii se poate ntmpla ca s nu fie disponibile
toate informaiile necesare. Este important de asemenea modul de comunicare a deciziei
avnd n vedere faptul c orice decizie depete sistemul n care acioneaz, putndu-se
extinde i la alte sisteme, ex. decizia de a reduce procentul cazurilor sociale internate n
spitale afecteaz i alte domenii dect cel medical. Comunicarea deciziei implic trei
factori: cel care transmite calea de comunicare cel care recepioneaz. De aceea trebuie
s ne asigurm c aceasta este fcut ntr-un mod corect (vezi capitolul referitor la
comunicare). n acelai timp trebuie avut n vedere i situaia particular de luare a
deciziei n grup, situaie ntlnit n diferite tipuri de organizaii socio-medicale.
Principalele variante de luare a deciziei n grup sunt:
- decizia prin lipsa de rspuns, n care sunt sugerate/prezentate diferite idei pn cnd
una este acceptat fr comentarii; este considerat o metod consumatoare de timp,
care ar trebui utilizat doar n lipsa altor alternative.
- decizia prin regula autoritii, n care conductorul este cel care ia decizia, dup ce
ascult discuiile i argumentele aduse de membrii grupului; este o variant rapid, dar

313

care depinde mult de capacitatea managerului de a sintetiza i alege varianta cea mai
adecvat.
- decizia prin regula minoritii, apare atunci cnd un individ sau un subgrup cu
autoritate argumenteaz i susine puternic un anumit punct de vedere i foreaz
restul grupului s adopte propria opiune.
- decizia prin regula majoritii, n care este adoptat varianta susinut de majoritatea
membrilor grupului; uneori poate s reflecte mai mult loialitatea i/sau afinitile
personale i mai puin consistena propunerii adoptate; poate crea tensiuni prin
individualizarea a dou subgrupuri: cei care ctig i cei care pierd.
- decizia prin consens, n care fiecare membru al grupului i exprim i susine o
anumit opinie, fiind adoptat prin negociere acea variant care nu mai nate
controverse; trebuie avut n vedere faptul c se poate ajunge la un fals consens n
care unii membri ai grupului renun la varianta proprie pentru a nu fi pui ntr-o
postur neplcut fa de restul membrilor grupului.
Ca principale avantaje ale lurii deciziei n grup se pot aminti: obinerea de informaii i
cunotine mai complete, creterea gradului de acceptare a soluiilor adoptate i o
legitimitate sporit a variantelor adoptate. Ca principale dezavantaje se pot cita: cantitatea
de timp crescut necesar adoptrii soluiei dorite, presiunea spre conformitate ntre toi
membrii grupului i, nu n ultimul rnd, disiparea responsabilitii pentru soluiile adoptate.
V.Managementul organizaional
1.Definiie i obiectiv
Managementului organizaional este procesul de dezvoltare i operare a organizaiilor
pentru a fi siguri c acestea funcioneaz eficient. Se ocup de structura organizaiei i
de modurile n care pot fi obinute cele mai bune rezultate de la membrii organizaiei care
lucreaz n cadrul respectivei structuri
Obiectivul managementului organizaional este creterea eficienei organizaiei. O
organizaie eficient poate fi definit ca o organizaie care i realizeaz cu succes
obiectivele i care i respect responsabilitile fa de toi cei ce particip ntr-un anumit
mod la activitatea organizaiei: acionari, angajai, clieni, furnizori sau, la modul general
vorbind, fa de comunitate.
Factori ce contribuie la eficiena organizaiei:
1. conducere vizionar (de la cel mai nalt nivel)
2. echip managerial puternic
3. for de munc bine motivat, angajat, performant i flexibil
4. o structur adecvat operaiunilor i culturii organizaiei i mediului n care
funcioneaz
5. echip de lucru eficient n toat organizaia reuind s menin conflictul sub
control
6. scopuri i strategii bine definite pentru a se putea opera cu ele
7. o presiune continu pentru inovare i pentru o utilizare ct mai eficient a noi
tehnologii, asociat cu capacitatea de a administra i a intensifica schimbarea, de a
administra diversitatea i de a realiza un grad rezonabil de ordine, n condiiile de
incertitudine, chiar n haos
8. o cultur pozitiv a corporaiei care acoper un sistem de valori care pune accentul
pe performan i calitate. Stilul managementului care este o parte a culturii, ar trebui

314

s furnizeze supremaia n timp ce promoveaz o cultur a consensului n care este


ncurajat implicarea angajailor n dezvoltarea organizaiei
9. funcionarea organizaiei ca o organizaie de nvmnt, adic o organizaie
care faciliteaz studiul tuturor membrilor ei i care se transform continuu
10. o capacitate de a opera n mod flexibil i de a reaciona rapid la schimbri,
asociat cu capacitatea de a aciona rapid i de a face ca lucrurile s mearg bine
11. o orientare puternic spre pia care se concentreaz pe maximizarea vnzrilor
profitabile prin dezvoltarea produselor i serviciilor care vor satisface nevoile i
dorinele consumatorului. Filozofia de pia a organizaiei va accentua importana de a
comunica clienilor existeni i poteniali avantajele produselor i a serviciilor care li se
ofer. Va avea drept scop asigurarea c cererile sunt realizate pentru satisfacia att a
clienilor (deoarece ei obin ceea ce doresc) ct i a comerului (deoarece i
realizeaz obiectivele financiare i de dezvoltare)
12. o baz financiar solid i sisteme bune pentru evaluarea i controlul costurilor n
management, punndu-se accent pe realizarea msurtorilor i pe eficiena costurilor
2. Activitile n managementului organizaonal
Managementul organizaional se preocup de:
schema organizaiei
managementul culturii
managementul echipei
managementul flexibilitii
managementul schimbrii
Schema organizaiei. Definiii
Structura organizaiei. Structura unei organizaii const din funciile i
departamentele ntre care sunt realizate anumite relaii ce implic
exercitarea autoritii i schimbul de informaii. Structura trebuie s fie
corespunztoare scopului organizaional i situaiei existente.
Schema organizaiei. Schema organizaiei este procesul de divizare a
sarcinilor manageriale ntr-o diversitate de activiti i de stabilire a
mijloacelor de coordonare a acestor activiti. Schema organizaiei se
preocup de aspectele structurale ale organizaiei. Are drept scop analizarea
rolurilor i relaiilor astfel nct efortul colectiv s poat fi organizat explicit
pentru realizarea scopurilor specifice.
Linii directoare pentru schema organizaiei
Teoreticienii clasici au dezvoltat un set de principii ale organizaiei, dar ideea c acestea se
puteau aplica n mod universal nu mai este justificat. n orice caz, principiile erau deseori
incompatibile. Cu toate acestea, exist un numr de linii directoare ce ar putea fi luate n
considerare cnd proiectm sau modificm structurile organizaiei, dei aplicarea lor va
depinde de caz. Acestea sunt descrise mai jos:
Distribuirea sarcinilor. Activitatea care urmeaz s fie dus la ndeplinire trebuie s fie
definit i distribuit n mod corespunztor angajailor sau departamentelor.
Activitile conexe trebuie s fie grupate mpreun pentru evitarea golurilor sau
multiplicrii muncii. Problemele care necesit o decizie trebuie s fie abordate ct mai
aproape de zona de aciune. Managerii nu trebuie s fac prea mult i nici nu trebuie s
exercite un control rigid, permanent.
Nivelele din structur. Prea multe nivele de management i control inhib comunicarea
i creeaz o activitate suplimentar (i slujbe). Scopul trebuie s fie reducerea la minim

315

a numrului de nivele. Cu toate acestea, reducerea numrului de nivele pentru crearea


unor structuri mai plate, impune cerina stringent de a mbuntii munca n echip,
delegarea i metodele de integrare a activitilor cnd bucla de control este mult mai
mare i rolul managerilor de rang intermediar nu mai exist. Procesul de reducere a
numrului de nivele (straturi) este facilitat prin utilizarea tehnologiei informaiei pentru
a intensifica fluxul informaional i pentru a ajuta procesul de luare a deciziilor.
Amplitudinea (bucla) controlului. Numrul de persoane care poate fi administrat sau
controlat n mod corespunztor de cineva este limitat, dar acesta difer n funcie de
activiti. Majoritatea oamenilor pot lucra chiar dac bucla de control este mai mare,
atta timp ct sunt pregtii s delege mai mult pentru a evita s fie implicai n prea
multe detalii i s dezvolte o munc n grup mai bun a indivizilor care le raporteaz.
De fapt, buclele largi de control sunt benefice deoarece pot spori delegarea i munca
n echip i l elibereaz pe managerul de la cel mai nalt nivel lsndu-i mai mult
timp pentru luarea deciziilor i pentru planificare. Atunci cnd numrul personalului
coordonat este foarte mic, acest fapt ncurajeaz managerii s se implice n activitatea
care are loc sub nivelul lor, limitnd dezvoltarea profesional a subordonailor lor.
O persoan, un ef. Vorbind n general, indivizii ar trebui s raporteze unui singur ef.
Aceasta mpiedic ordinele contradictorii care pot apare n cazul existentei mai multor
superiori ierarhici pentru o singur persoan. Dac managerul evit subordonaii
imediai, cnd d instruciuni, poate provoca confuzii i poate s submineze autoritatea
acestora n faa subalternilor.
Descentralizarea. Autoritatea care ia decizii trebuie s fie delegat ct mai aproape de
locul aciunii. Exist o ntreag dezbatere asupra descentralizrii la nivelul unei
organizaii: discuia nu se refer la faptul dac descentralizarea este "bun" sau nu, ci
mai degrab la echilibrul care ar trebui s existe ntre centralizare i descentralizare. Ca
principale argumente n favoarea unei sporite descentralizri organizaionale sunt
menionate:
- permite ca deciziile s fie luate mai aproape de nivelul operaional;
- serviciile suportive (ex: administraia) vor fi, probabil mai eficiente dac sunt
furnizate ct mai aproape de activitile pe care trebuie s le sprijine;
- furnizeaz posibilitatea pregtirii managerilor, prin delegarea autoritii (care
este esena descentralizrii);
- de obicei are un impact pozitiv asupra moralului i motivaiei personalului.
n continuare vom prezenta succint i factorii care influeneaz gradul de descentralizare
unei organizaii:
Costul deciziei (uneori numit costul greelilor): cu ct costul asociat unei
decizii greite este mai mare, cu att respectiva decizie va fi luat mai la vrf,
deci descentralizarea va fi diminuat (de ex: diferena ntre descentralizarea
puterii de decizie de a cumpra avioane sau scaune); asta nu semnific c
managerii superiori greesc mai puin (dei ar putea fi real, avnd mai multe
informaii i fiind teoretic mai bine pregtii); motivul real este c
responsabilitatea unei erori le revine n totalitate; trebuie ns prevenite
exagerrile: uneori centralizarea cost mai mult dect prezumtivele greeli ale
subordonailor.
Uniformitatea politicilor: favorizeaz centralizarea, atunci cnd consistena
activitilor organizaiei este primordial.

316

Dimensiunea unitii: cu ct organizaia este mai mare cu att e mai mare


descentralizarea, asta deoarece timpul necesar lurii deciziilor n asemenea
uniti este lung, iar deciziile ncete cost, soluia fiind descentralizarea.
Tradiia organizaiei: poate avea o mare influen, mai ales dac a avut succes,
putnd stimula fie centralizarea, fie descentralizarea.
Concepia superiorilor: influeneaz de asemenea gradul n care ei sunt
dispui s delege din propria autoritate i s accepte riscurile asociate.
Concepia angajailor: dorina lor de a avea iniiativ i a-i asuma riscuri.
Disponibilitatea managerilor: dac sunt puini e greu de realizat o
descentralizare lrgit. Cheia descentralizrii este antrenarea managerilor, iar
descentralizarea este cea mai bun metod de antrenament.
Tehnicile de control disponibile: influeneaz gradul descentralizrii, fr
control eficient neputnd fi vorba de descentralizare, ci de pierderea
controlului organizaiei.
Dinamica unitii: cnd se dorete o schimbare rapid descentralizarea, chiar
cu manageri neexperimentai, poate fi soluia "forndu-se" practic, astfel,
schimbarea; dimpotriv n companiile vechi, conservatoare, care nu agreeaz
schimbrile brute, este favorizat centralizarea.
n afara acestor factori, toi interni organizaiei, pot exista i influene exterioare care
s faciliteze sau nu descentralizarea, ca de ex: legislaia, climatul socio-economic, filosofia
politic dominant.
Optimizarea structurii. Avei totdeauna n vedere o schem a organizaiei ideale, dar
nu uitai c aceasta poate c va trebui s fie modificat pentru a se potrivi aptitudinilor i
competenelor indivizilor cheie.
Relevan pentru necesitile organizaionale. Structura organizaiei trebuie s fie
amendat sau dezvoltat pentru a rspunde necesitilor existente. n condiiile actuale de
dezorganizare i schimbare aceasta nseamn o tendin spre structuri mai descentralizate i
mai flexibile cu o responsabilitate mai mare acordat indivizilor i cu lrgire a utilizrii
echipelor care creeaz proiectele pentru a administra att ocaziile favorabile ct i situaiile
amenintoare. Acest lucru implic o abordare nebirocrat, neoficial, coordonat pentru
schema organizaiei (de exemplu., forma organizaiei va urma funciile sale i nu invers).
Abordarea fundamental a schemei organizaiei const n a:
defini ce face organizaia existent scopurile i obiectivele ei
analiza i identifica activitile sau sarcinile personalului individual
distribui activitile ce au legtur cu acestea
distribui activitile legate de grup ndeplinite de personal n unitile
organizaionale
furniza pentru management i a coordona activitile de la fiecare nivel de
responsabilitate
stabili relaiile de raportare i de comunicare.
3. Organizaii formale i informale. Departamentarea
Organizaiile se nasc din nevoia uman de cooperare.
Ele au o structur formal i una informal, ce determin fluxul de activitate i
relaiile interpersonale din acea organizaie.
Structura formal este planificat i public, cea informal este neplanificat i
implicit. Structura formal este reprezentat de structura oficial a organizaiei
(organigrame, fluxuri de producie), n timp ce structura informal a organizaiei este

317

reprezentat de relaiile personale neoficiale ce se stabilesc ntre membrii organizaiei i


care influeneaz eficacitatea cu care organizaia i desfoar activitatea. Cele dou tipuri
de structuri sunt complementare.
Organizaiile formale sunt acele organizaii n care activitile a dou sau mai multe
persoane sunt coordonate n mod contient spre un obiectiv dat. Esena lor const n
existena unui scop comun contientizat. Persoanele din aceste organizaii au deci un scop
comun, comunic ntre ele i au voina de a aciona. Organizaiile formale i au definit o
zon clar de libertate de aciune.
Structurile informale sunt date de existena unor activiti de grup fr un scop comun
contientizat, n care grupurile sunt dinamice, se fac i se desfac i n care de dezvolt
relaiile interpersonale.
Rolul organizaional incorporeaz obiective verificabile (vezi planificarea), sarcini i
activiti clar definite i o arie de autoritate bine neleas. Pentru ca rolul s fie operaional
este nevoie pe lng resurse i instrumente, de informaie.
Pentru definirea structurii organizaiei i a rolurilor este nevoie de gruparea
activitilor necesare atingerii scopurilor, de desemnarea unui manager cu autoritate pentru
a controla aceste grupri de activiti ct i de coordonarea orizontal i vertical a acestora.
Proiectarea structurii organizaiei se face pentru: a clarifica cine ce trebuie s fac,
cine rspunde de ce rezultate; a ndeprta obstacolele datorate confuziei i nesiguranei
sarcinilor de lucru; a stabili o reea de comunicare a deciziilor care s reflecte i s sprijine
obiectivele organizaiei.
Dou principii de baz acioneaz aici:
a) principiul unitii obiectivelor o structur organizaional este eficace dac
favorizeaz contribuia indivizilor la atingerea scopurilor i obiectivelor organizaiei.
b) principiul eficienei o structur organizaional este eficient dac favorizeaz
atingerea obiectivelor de ctre oameni (deci este eficace) la un cost minim sau cu
consecine nefavorabile minime.
Organizarea ca proces presupune civa pai eseniali:
1. stabilirea obiectivelor organizaiei
2. formularea obiectivelor derivate, a planurilor i politicilor
3. identificarea i clasificarea activitilor necesare pentru atingerea obiectivelor
4. gruparea activitilor n lumina resurselor umane i materiale disponibile i a modului
cel mai bun de folosire a acestora
5. delegarea autoritii necesare ndeplinirii activitilor de ctre eful fiecrui grup
6. legarea acestor grupri att pe orizontal ct i pe vertical prin relaii de autoritate i
sisteme informaionale.
Organizaiile de obicei prezint diferite nivele de organizare deoarece ntotdeauna
exist o limit n ceea ce privete numrul de persoane ce se afl sub ndrumarea unui
manager. Acest principiu simplu era cunoscut nc din antichitate. nainte de a porni exodul
n Egipt, Moise primete urmtorul sfat:
"Tu nu poi face acest lucru singur. Alegei oameni capabili i f-i conductori asupra
miilor, sutelor, cincizecilor i zecilor. Las-i pe ei s judece. Toate lucrurile mari s le
aduc la judecata ta, dar lucrurile mrunte s le judece ei. "
Departamentarea organizaiilor se face tocmai pentru ca un manager s aib autoritate
asupra activitilor specifice dintr-o arie distinct, o diviziune sau o filial a unei
organizaii.
Departamentarea poate fi: numeric, n timp, pe funcii, teritorial, pe produse, pe
client, pe marketing, pe proces sau echipamente, pe servicii.

318

Cea mai frecvent este departamentarea funcional care are avantajul c este logic,
demonstrat n timp, bazat pe specializarea ocupaional, ceea ce simplific formarea ct
i asumarea responsabilitii rezultatelor. Ea implic un control de la vrf, este eficient n
utilizarea forei de munc i puterea i prestigiul activitii de baz sunt bine aprate de
manageri.
Astfel vom ntlni frecvent organizaii mprite pe departamente de producie sau de
servicii, financiar, de marketing, de informatic etc. Dezavantajele unei astfel de
compartimentri constau n faptul c o astfel de difereniere duce la apariia loialitii fa
de funcie nu fa de organizaie ca ntreg, a unor ziduri de comunicare ntre funcii,
complic formarea i dezvoltarea managerilor i ca urmare promovarea acestora.
n cazul organizaiilor mari, ce cuprind arii geografice ntinse, departamentarea
funcional este greu de coordonat. Una dintre problemele ce se ridic este aceea a dorinei
de a exercita controlul departamentul respectiv uit c scopul activitii este de a-i servi
pe ceilali i dorete s preia controlul (departamentul de personal angajeaz n locul
managerului).
De asemenea, specializarea extrem duce la munc neinteresant, plicticoas care
scade motivaia.
De aceea este bine ca departamentarea s se fac ct mai aproape de punctul de oferire
al serviciului, deci s existe un grad crescut de descentralizare.
4. Cultura organizaional
Cultura unei organizaii poate fi definit pe larg ca un model de credine, atitudini,
presupuneri i valori comune ntr-o organizaie care modeleaz modul n care oamenii
acioneaz i interacioneaz i care influeneaz puternic modul n care lucrurile se pot
realiza. Culturile sunt funcionale dac sprijin n mod pozitiv realizrile obiectivelor
organizaiei, sau disfuncionale dac mpiedic funcionarea eficient a organizaiei. Exist
numeroase tipologii culturale, una dintre cele mai cunoscute fiind cea elaborat de Handy i
care distinge patru mari culturi organizaionale: cultura puterii, personal, a rolurilor (sau
birocratic) i cea a sarcinilor.
4.1.Cultura puterii: organizaia n care predomin o astfel de cultur seamn cu o
pnz de pianjen.

Figura 18.3.

Centrul acestei "pnze" este sursa central de putere de la care iradiaz ageni ai
acestei puteri, de obicei fiind vorba de specialiti.
Organizaia se bazeaz pe existenta unui lider puternic, charismatic. Structurile i
regulile formale sunt considerate mai puin importante dect personalitatea conductorului.
Organizaia se bazeaz pe valori precum ncrederea reciproc, iar pentru comunicare
interioar sunt utilizate contactele interpersonale directe, neexistnd canale de comunicare
formale (pre)stabilite riguros.
Pentru a avea succes i a rspunde cerinelor mediului, organizaia trebuie sa aib
conductori dinamici, ntreprinztori.
Acest tip de cultur duce la alctuirea unor organizaii puternice i ncreztoare n
capacitile proprii, care reacioneaz rapid n medii instabile i primejdioase. Acest

319

comportament depinde ns exclusiv de calitatea persoanelor ce dein puterea,


comportamentul lor fiind esena succesului organizaiei, de unde importana acordat unei
selecii directe.
Indivizii care agreeaz o asemenea cultur organizaional sunt cei ce nu pun n
prim-planul prioritilor securitatea locului de munc i care iubesc riscul, dar i avantajele
(materiale sau morale) substaniale i rapide.
4.2. Cultura sarcinilor (task culture)
Este caracteristic organizaiilor orientate spre atingerea rezultatelor. Poate fi
reprezentat ca o reea cu multe noduri (ca o schem matricial) n care "puterea" se afl n
interstiiile acestei reele.

Figura 18.4.

Filozofia de funcionare a unei asemenea organizaii const din a pune mpreun


oamenii potrivii la nivelul potrivit cu resursele necesare, avnd o mare autonomie i
libertate pentru realizarea obiectivului stabilit.
Autoritatea este mai ales cea a expertului i mai puin bazat pe poziia ocupat n
structura organizaiei. Este cultura echipei n care nu exist ierarhii rigide, capacitatea de
lucru n echip fiind cea mai apreciat aici. Greu de impus disciplina ntr-o astfel de
organizaie datorit accentului pus pe creativitate i rezistenei fa de centralism; este
eficace n perioade de schimbri rapide, cu suficiente resurse disponibile. Cum poate sugera
i reprezentarea matricial, este vorba de o cultur a echipei n care rezultatul obinut de
echip l eclipseaz pe cel individual i n care puterea este mult mai dispersat fa de
celelalte tipuri de culturi descrise.
Este o cultur ce ofer mult flexibilitate, ntr-un mediu instabil asigurnd o mare
vitez de reacie, necesitnd ns resurse considerabile pentru a funciona.
4.3. Cultura rolului a fost schematizat sub forma unui templu grec.

Figura 18.5.

Puterea o dau "stlpii de susinere", care ntruchipeaz funciile i departamentele


organizaiei (finane, producie etc.), fiecare cu mare autoritate i autonomie intrinsec,
individual.
Puterea i autoritatea sunt deinute de diferite grupuri cu funcii specifice. Fia
postului e mai important dect cei ce ocup postul. Activitatea organizaiei se bazeaz pe
proceduri birocratice. Posturile sunt ierarhizate strict, iar problemele se rezolv prin
trimiterea lor ctre forurile superioare ierarhic. Cele mai bune rezultate le obin astfel de
organizaii n medii stabile, cu resurse suficiente, atunci cnd au de ndeplinit sarcini
repetitive, chiar n volum sporit; managementul este foarte flexibil, controlul concentrndu-

320

se mai ales asupra rezultatelor i mai puin asupra mijloacelor, de aceea fiind considerat i
ca o cultur ce poate genera instabilitate.
Muli teoreticieni consider c acest gen de cultur organizaional este cel mai
potrivit cu viaa modern, din punct de vedere ideologic fiind n ton cu noiunile de
libertate individual, capacitate de adaptare, vitez de reacie la schimbare.
Dezavantajul principal, cum am artat, const n faptul c rareori exist resurse
suficiente pentru un asemenea tip de organizaie.
4.4.Cultura personal poate fi reprezentat ca o galaxie cu clustere stelare; este
aceea n care individul creativ este n centrul ateniei i admiraiei organizaiei.

Figura 18.3.

Dac exist o structur formal a organizaiei, aceasta e redus la minim, ea


existnd doar pentru a-i servi pe indivizii din interior. Organizaia se focalizeaz pe un
cluster de indivizi "stele", iar regulile i normele organizaiei sunt dezvoltate n jurul
acestor personaliti. n acest model nu obiectivele organizaiei primeaz ci cele ale
indivizilor care decid i dein puterea
Individualitatea creativ este n centrul ateniei. Structura formal este centrat n
jurul starurilor individuale, iar aciunile se desfoar numai cu acordul individualitilor.
Regulile sunt n general puine i permisive. n general se consider c profesiile liberale
pot adopta atitudini nrudite cu aceast cultur, crend mici "celule" de cultur personal n
interiorul culturii organizaionale mai largi. Spre exemplu un doctor sau un avocat se
apreciaz c-i urmresc cu preponderen interesul personal, realizrile obinute fiind
pentru propria carier i doar indirect i pentru organizaia creia i aparin; astfel
organizaia (spitalul, baroul etc.) este doar locul unde i pot desfura activitatea n interes
personal i doar n subsidiar crend beneficii i pentru organizaie n ansamblu.
Existena unor indivizi cu asemenea criterii axiologice face foarte dificil
conducerea organizaiei din care fac parte; deoarece sunt specialiti, gsesc uor alternative
i ca atare metodele coercitive nu sunt eficiente, aa c de obicei influenarea lor se poate
face doar de personaliti la fel de puternice, fapt greu de obinut pe termen lung.
Asemenea organizaii sunt caracteristice mai ales profesiunilor liberale, medicina fiind unul
din mediile cele mai comune de manifestare ale acestui tip de cultur, n special pn n
perioada anilor 1970-1980.
Handy, cel ce a dezvoltat aceast tipologie a culturilor organizaionale, crede c
exist o legtur important ntre tipul cultural i eficiena organizaiei. El nu sugereaz
ns c exist o cultur perfect, sau c o anume cultur este mai bun dect alta per se, ci
mai degrab susine c eficiena provine din dezvoltarea acelei culturi care se potrivete cel
mai bine provocrilor externe i interne ale organizaiei. Astfel, de exemplu dac mediul
este stabil, resursele relativ consistente, iar cerinele organizaiei se refer la cantiti mari
(de produse, de servicii etc.) obinute ns prin operaiuni rutiniere, atunci o cultur a
valorilor va fi cea mai nimerit. Dac mediul se schimb rapid i resursele sunt rezonabile,
atunci o cultur mai flexibil, orientat spre rezultate va servi organizaia mai bine, iar
cultura serviciilor va fi posibil mai nimerit dect cea mai puin dinamic a rolurilor.
Toate aceste tipologii sugereaz c cultura este un ingredient important al
performanei organizaionale. Acest lucru este cu att mai important n organizaiile socio-

321

medicale, unde relaiile personale, interumane sunt n centrul activitii zilnice; n aceste
condiii numai mprtirea unui set comun de valori i norme pot reduce complexitatea i
incertitudinea asociat unei asemenea activiti, facilitnd procesele de luare a deciziei,
coordonare i control.
5.Managementului culturii organizaionale
Managementul culturii se refer la reintroducerea sau implementarea unei
culturi funcionale existente sau schimbarea unei culturi disfuncionale. Abordarea va
fi efectuat prin unele consideraii generale ca cele discutate mai jos. Managementul
culturii este o problem de analiz i diagnostic urmate de aplicarea unei msuri de
consolidare corespunztoare sau de schimbarea metodei de lucru.
5.1. Consideraii generale
Deoarece culturile au evoluat i sunt de obicei adnc nrdcinate sunt dificil de
schimbat. Este foarte greu s-i faci pe oameni s-i schimbe atitudinile i credinele de mult
timp ncetenite, i, deseori, ncercrile de a face acest lucru eueaz. Tot ceea ce se poate
face este s-i facem s-i schimbe comportamentul n aa fel nct s reduc elementele
disfuncionale n cultur i s sprijine introducerea elementelor funcionale.
Dar schimbarea comportamentului nu este ntotdeauna uoar, dei va avea loc n
situaii dramatice cum ar fi crize, schimbarea unei proprieti sau sosirea unui conductor
puternic, autocrat, charismatic i vizionar.
5.2. Analiz i diagnostic
Analiza culturii i diagnosticarea nevoilor manageriale poate fi ndeplinit pe o
baz continu prin observarea i notarea comportamentelor care indic valorile i normele
prevalente n organizaie. O analiz mai detaliat ar putea utiliza instrumente cum ar fi
interviurile, chestionarele, focus grupurile (grupuri reprezentative de angajai ale cror
opinii sunt recomandate n problemele organizaionale sau de munc), discuii privind
atitudini i seminariile de lucru.
5.3. Tehnicile managementului culturii
Una sau mai multe din urmtoarele abordri pot fi utilizate pentru a ajuta la managementul
culturii:
Problema declarrii misiunii i a valorii care statueaz n mod explicit ncotro se
ndreapt organizaia i valorile pe care le adopt pentru a ajunge acolo dar aceste
declaraii trebuie s reprezinte realitatea i trebuie s fie urmate de seminarii de lucru,
pregtire i discuii care s traduc cuvintele n fapte.
Seminarii de lucru care s adune la un loc persoanele implicate pentru discutarea noilor
valori i modaliti de comportament i practic aplicabilitii lor.
Programe de educaie i pregtire care s lrgeasc cunotinele i s nvee noi
deprinderi.
Programe de management al performanei care s asigure prin mecanisme de fixare a
obiectivului i de evaluare a performanei c valorile, normele i comportamentele pe
care programul de schimbare cultural l dezvolt sunt absorbite i acioneaz ca parte
a procesului normal de management.
Sisteme de recompensare care s recompenseze angajaii pentru comportamentul care
este n concordan cu valorile precizate ntr-un program de schimbare a culturii.
Astfel de programe pot fi utilizate nu numai pentru schimbare dar i pentru
reconsolidarea unei culturi. n mod ideal, ele ar trebui s fie conduse pe o baz
organizaional vast, dar s-ar putea s trebuiasc s se recunoasc c diferite pri ale
organizaiei pot n mod legitim s aib diferite culturi i c acest lucru ar putea fi
neproductiv prin impunerea unei culturi noi asupra lor.

322

VI. Managementul echipei component a managementului culturii


Managementul organizaional se preocup de cea mai bun utilizare a oamenilor.
Trebuie s se recunoasc c organizaiile sunt sisteme cooperatiste care constau din grupuri
de oameni ce muncesc mpreun. Ei pot lucra n grupuri oficiale alctuite pentru realizarea
unui scop definit sau pot lucra informal.
Managementul echipei este procesul de mbuntire a calitii muncii n echip la
nivel organizaional. Munca n echip devine mai semnificativ cnd tehnologia sau
procesele de operare necesit o activitate celular sau o interaciune substanial ntre
persoanele ce ndeplinesc diferite funcii dar care au un scop comun. Munca n echip este
mai important n perioadele de schimbare rapid sau de criz. O organizaie care trebuie s
se adapteze rapid la schimbare va trebui s se bazeze pe munca n echip astfel nct s
poat s-i concentreze anumite resurse i s rspund n mod rapid la noile ocazii
favorabile sau la situaii amenintoare.
Tendina ca organizaiile s devin orizontale, deoarece nivelele de stratificare ale
managementului sau de control sunt neacoperite, creeaz necesitatea unei mai bune munci
n echip. n aceste cazuri, managerii vor avea bucle de control mai mari i vor trebui s
delege o responsabilitate mai mare echipelor lor, care, la rndul lor, vor fi forate s-i
coordoneze propria activitate mai degrab dect s se bazeze pe eful ierarhic. Devin i mai
importante echipele ce realizeaz proiecte interdisciplinare, caz frecvent n asistena sociomedical. Disponibilitatea imediat a informaiei manageriale i facilitile de comunicare
furnizate prin tehnologia informaional asist echipele neoficiale s funcioneze mai
eficient.
Tehnici de mbuntire a muncii n echip:
Alegei persoanele care se vor adapta culturii i muncii celorlali dar care, totui, au
capacitatea de a-i asuma responsabilitatea cnd este necesar.
Accentuai faptul c munca constructiv n echip este o valoare fundamental n
organizaie.
Fixai obiective cu deschidere mare pentru persoanele care trebuie s lucreze mpreun.
Acestea vor lua forma scopurilor ce trebuiesc realizate sau a proiectelor ce trebuiesc
duse la bun sfrit prin aciune comun.

La nivelul seciilor sau departamentelor, creai grupe autonome de lucru care s


rspund pentru toate aspectele activitii lor i care pot s nu fie conduse de un
superior ierarhic formal desemnat.
Evaluai performana oamenilor nu numai pe baza rezultatelor obinute dar i pe baza
gradului n care acetia susin valoarea muncii n echip.
ncurajai personalul s creeze reele de lucru lucrurile se realizeaz n organizaii, ca
i n lumea exterioar, n funcie de persoana pe care o cunoatem i de ceea ce
cunoatem. Faptul c suntem coreci, dar nu putem s-i facem pe ceilali s mearg
alturi de noi nu este un lucru pozitiv. i acest lucru se face cel mai bine prin canale
neoficiale mai degrab dect bazndu-ne pe rapoarte, recomandri sau comitete. n
mod accidental, aceasta este o abordare pe care persoanele care nu dein puterea n
organizaie pot s-o foloseasc cu rezultate bune.
Stabilii echipe de lucru (pe proiect) interdepartamentale pe care le vei instrui asupra
modului cum s procedeze pentru ndeplinirea proiectelor.
Renunai la politicile neproductive.
Descriei i gndii-v la organizaie ca la un sistem de echipe unite printr-un scop
comun. Nu punei accent pe ierarhie. Renunai la departamente, dac v stau n cale,
i nu v alarmai dac vor exista dezacorduri aducei-v aminte de valoarea
conflictului constructiv ca motor al progresului.
Formulai i implementai strategiile privind angajarea i comunicarea care dezvolt
comuniunea de preri.

323

Planificai zilele libere i conferinele pentru echipele de lucru astfel nct acestea s
poat s se reuneasc i s exploreze unele probleme reale fr presiunea muncii de zi
de zi.
Recunoatei i recompensai persoanele care au lucrat bine n cadrul echipelor.
Introducei sistemele de recompensare a echipei recompensarea echipelor pentru
realizarea obiectivelor.
Utilizai programele de pregtire pentru deprinderea crerii contactelor interumane.
Deseori acestea pot avea rezultate extrem de benefice, superioare chiar unor cursuri de
aptitudini speciale (vezi capitolul privitor la dezvoltarea lucrului n echip).
Utilizai abilitile de creare a echipei i pe cele de pregtire interactiv pentru a
mbogi celelalte abordri, dar nu v bazai c vor avea efect n afara cazului n care
mesajele pe care le conin sunt n concordan cu cultura i valorile organizaiei.
VII. Managementul flexibilitii

O abordare flexibil pentru managementul organizaional este necesar pentru a ne


asigura c organizaia va putea s se adapteze la schimbare, s reacioneze prompt la noile
situaii amenintoare i la ocazii favorabile i s administreze operaii diverse i
descentralizate. Managementul flexibilitii este procesul de aplicare a diverselor tehnici
pentru realizarea flexibilitii n organizaii n scopul mbuntirii eficienei generale.
Tehnici de realizare a flexibilitii
Sistematizarea flexibilitii ca metod de realizare ct mai eficient a utilizrii
resurselor poate avea un numr de forme:
Flexibilitate ce se bazeaz pe contractele de munc
Aceasta se refer la contractele angajailor care specific flexibilitatea ca un aspect
cheie al condiiilor de munc. Activitile sunt descrise n termeni care accentueaz scopul
general al activitii i principalele ei responsabiliti. Flexibilitatea bazat pe contractul de
munc se poate realiza i prin angajarea prin contract a muncitorilor crora li se cere s
lucreze n orice domeniu corespunztor aptitudinilor lor.
Flexibilitate bazat pe programul de lucru
Aceast flexibilitate poate fi realizat prin utilizarea orarului flexibil stabilit zilnic (orar
glisant), sptmnal sau anual.
Flexibilitate n funcie de munca prestat (flexibilitate funcional)
Aceast flexibilitate nseamn c muncitorii pot fi transferai dintr-o funcie n alta i
c este de ateptat s utilizeze o gam mai vast de abiliti n cadrul competenelor lor
(multitudine de competene). Firmele pot dori s introduc acest tip de flexibilitate dup
implementarea unor noi abordri operaionale cum ar fi sisteme de producie flexibile,
producie coordonat i sisteme "just-n time".
Flexibilitatea funcional este n special important n cazul organizaiilor care
utilizeaz n mod intensiv echipamente i sisteme sofisticate care trebuie s fie ntreinute
n mod corespunztor dac acestea urmeaz s produc la nivel optim. Flexibilitatea
funcional sau flexibilitatea n funcie de munca prestat mai nseamn c acolo unde
cantitatea de munc fluctueaz, angajaii pot fi transferai rapid pentru a rezolva sarcinile
suplimentare.
Flexibilitate n funcie de abiliti (multiperforman)
Aceast flexibilitate poate fi realizat numai cnd angajaii dein abilitile necesare
pentru ndeplinirea diferitelor sarcini, de exemplu, operatorii care au aptitudinile necesare
nu numai pentru a lucra pe utilajele lor, dar care ndeplinesc i activitile de ntreinere i
care rezolv defectele i opririle minore.
Flexibilitatea n funcie de organizaie
Abordarea flexibilitii de ctre organizaie include utilizarea mai intensiv a unui
personal care s lucreze part-time (jumti de norm etc.) sau a unui personal temporar sau

324

a muncitorilor angajai pe baz de contract i se bazeaz pe un nucleu de angajai


permaneni care ndeplinesc funciunile fundamentale ale organizaiei.
VIII. Managementul timpului de lucru
Timpul reprezint o resurs ce poate fi utilizat, dar nu i prelungit.
Organizarea timpului de lucru este foarte important pentru manager. S-a constatat c,
cu ct este mai sus n ierarhie, o mare parte a timpului managerului este controlat de alii,
i anume de superiori, de egali, de subordonai sau de clieni.
1. Folosirea eficient a timpului
Folosirea mai eficient a timpului presupune n primul rnd clarificare scopului muncii
i stabilirea prioritilor. Odat acestea stabilite, se poate trece la identificarea activitilor
ce faciliteaz atingerea scopirilor prioritare, asigurarea resurselor necesare activitii (att
cele materiale ct i cele de personal), planificarea activitilor n secven logic cu
specificarea perioadei de timp alocate i autodisciplinarea pentru a respecta planul ntocmit
pn la atingerea scopului propus sau pn cnd devine clar faptul c planul trebuie
schimbat.
S-a ncercat analiza folosirii timpului prezent prin nregistrarea la fiecare jumtate de
or a activitii n care este angajat managerul i identificarea categoriilor generale de
activitate (planificare, buget, evaluare, decizie etc.), pentru a determina procentul din
totalul orelor sptmnii de lucru pentru fiecare categorie.
Dac fcnd aceast analiz se observ c, unei categorii de activiti i se aloc un
timp disproporionat de mare i altei categorii de aceeai importan un timp prea scurt,
managerul trebuie s stabileasc obiective pentru restabilirea echilibrului.
S-a observat c managerii au tendina de a aloca mai mult timp activitii pe care o fac mai
bine i le place, i s evite pe cele n care se simt incompeteni.
2. Stabilirea obiectivelor i prioritilor
Obiectivele pot fi pe termen lung, mediu sau scurt.
Lakein, 1971 propune stabilirea de obiective personale din trei puncte de vedere:
1. obiective pe care individul ar dori s le realizeze n urmtorii 5 ani
2. obiective pe care individul ar dori s le realizeze n urmtoarele 6 luni
3. obiective pe care individul ar dori s le realizeze azi
Pentru obiectivele din cele trei categorii se pot apoi stabili trei tipuri de prioriti:
A Prioritate nalt (trebuie atins)
B Prioritate moderat (de dorit a fi atins)
C Prioritate mic (poate fi abandonat pentru moment)
3. Instrumente folosite n managementul timpului
Urmtoarele instrumente pot fi folosite n managementul timpului de lucru:
matricea decizional sau arborele decizional
graficul Gantt care este un instrument de planificare i monitorizare a
timpului de lucru, n cadrul unui proiect complex n care mai multe activiti
se pot derula n paralel
diagrama PERT i metoda drumului critic
Aceste instrumente sunt detaliate n alte seciuni ale acestei lucrri.
Stiluri de comportament individual ce favorizeaz utilizarea neraional a timpului
1. Stilul indecis duce la amnare, la aglomerare
2. Stilul "prea agreabil" are dificulti n a spune NU
3. Suntei obosit nu v mai putei concentra, randamentul v scade. E preferabil s v
luai o perioad de odihn dup care vei fi mult mai productiv.

325

SFATURI UTILE N MANAGEMENTUL TIMPULUI DE LUCRU

nvai s folosii o agend n care s v programai ntlnirile de lucru!


Pentru coresponden scriei rspunsul la anumite adrese direct pe ele!
Exist nceputuri i sfrituri de adres stereotipe!
Stabilii un timp fix de durat a edinelor!
Grupai sarcinile mici i neimportante pentru a le rezolva n bloc!
Culegei informaiile necesare i pertinente nainte de a lua o decizie!
Nu v angajai emoional n problemele altor sectoare care nu afecteaz obiectivele pe care vi lei propus!
Dai indicaii simple i clare!
Delegai ct mai mult, amnai ct mai puin!
nvai s spunei NU, asta nu este problema mea!
Fii punctuali i ncurajai punctualitatea altora!
Micorai ntreruperile datorate telefoanelor, evitai conversaiile inutile!
Citii numai ce este important din coresponden.
ncepei discuia n biroul altuia pentru av putea retrage cnd vrei!
O persoan invitat s stea jos va consuma de 2-3 ori mai mult timp dect necesar!
Telefonul:
- intrai imediat n subiect
ncheiai imediat ce subiectul s-a ncheiat
ncercai ca un sfert din convorbirile dvs. s dureze sub 3 minute
Corespondena:
schiai ce vrei s scriei
ordonai-v corespondena
tipizai, folosii cri potale tipizate
folosii dictafonul
nu scriei dac este posibil mai mult de o pagin
sortai scrisorile pe cele importante rezolvai-le, pe celelalte dai-le altora sau uitai-le!
nu pstrai pe birou hrtii care nu se rezolv!
Timp pentru lectur:
nu pstrai mai mult de dou sptmni ceea ce nu a-i citit
citii numai ce v intereseaz
Deciziile minore luai-le repede. Nu amnai pn n ultima clip o decizie riscai a lua o
decizie proast!
Recompensai verbal i n scris, repede, imediat ce s-a rezolvat o problem!
Nu v lsai copleii de activiti fr valoare!
Alegei momentul cel mai oportun din zi pentru activitile importante de obicei dimineaa
cnd suntei odihnit!
Facei un singur lucru important pe zi!
O serie de crize pot fi anticipate!
n caz de criz luai un moment de calm!

IX. Managementul schimbrii


Managementul schimbrii este procesul de sprijinire a organizaiilor n procesul de a
introduce favorabil schimbarea.
1. Tipuri de schimbare
Se descriu mai multe tipuri de schimbare. Dup C. Handy schimbarea indus poate fi:
de rutin, pentru a face fa unei crize, inovativ sau de transformare a organizaiei ntr-un
sistem social foarte diferit (rar).
1.1. Schimbarea de rutin
Acest tip de schimbare este des ntlnit n organizaii, fiind cel care rezolv
problemele, menine statusul quo prin restabilirea continu a echilibrului, readuce deviaiile
napoi la normal. Obiectivul ei este de meninere pe linia de plutire " S nu se scufunde
vaporul." Vaporul va pluti atta timp ct apele sunt linitite.

326

1.2. Schimbarea n criz


Aceasta are loc atunci cnd apare pe neateptate o deviaie n buna funcionare a
organizaiei, care necesit o corectare imediat neexistnd timp de consultare. n aceste
cazuri sunt necesare decizii rapide care s restabileasc echilibrul. Decizia este central i
unilateral, pentru moment indivizii fiind dispui s-i schimbe comportamentul radical
pentru a face fa crizei.
Acest tip de schimbare este de scurt durat, radical i poate fi comparat cu
stingerea unui incendiu izbucnit pe neateptate. Pompierul este omul zilei vine, d
ordine, stinge focul i pleac.
1.3. Schimbarea inovatoare
Acest tip de schimbare folosete metoda de ncercare i eroare, se bazeaz pe
creativitate i duce la aplicarea de noi metode de lucru. Anumite situaii ncurajeaz
inovarea:
structurile plate, nebirocratice,
presiunile externe mari,
descentralizarea puterii,
existena unei formalizri minime,
accentul pe calitate mai mult dect pe volum,
satisfacia mare n munc,
politicile de personal ce permit iniiativa,
existena unor resurse garantate.
1.4. Transformarea
Este o schimbare radical ce duce la apariia unei organizaii total diferite, ea vizeaz
sincronizarea simultan dintre cultura i structura organizaiei, se caracterizeaz prin faptul
c schimbarea pornete de la vrf, unde exist ntotdeauna o viziune, iar echipa managerial
de la vrf este nou i n stare s ia decizii strategice fr s se implice sentimental. De
asemenea n organizaie exist posibilitatea micrii masive de personal.
Realizarea managementului schimbrii este unul din rolurile majore pe care le poate
avea un manager ntr-o organizaie. Pentru a nelege cum se schimb organizaiile
managerii trebuie s neleag mai nti cum se schimb indivizii. Ideal, la nivel individual
devenim mai nti contieni de necesitatea schimbrii, apoi ne formm o atitudine fa de
aceast schimbare, iar n sfrit, ne modificm comportamentul pentru a ne adapta
schimbrii.
Fiecare individ parcurge acest ciclu ntr-un mod particular, n funcie de o serie de
factori precum natura schimbrii, personalitatea individual, experiena i abilitatea de a
adopta noul comportament solicitat de schimbare. Organizaiile parcurg un ciclu al
schimbrii care reprezint modificrile agregate ale comportamentului tuturor membrilor
componeni. Adoptarea unei noi idei ntr-o organizaie are forma unei curbe n S: la nceput
doar puini indivizi adopta ideea; pe msur ce timpul trece se mai adaug civa, realizarea
unei mase critice de ageni ai schimbrii necesitnd o perioad mai lung de timp.
Din acel moment adoptarea ideii/schimbrii de ctre ceilali membrii ai organizaiei va
fi mult mai rapid, pn n momentul n care majoritatea organizaiei va adopta schimbarea.
Tot acest comportament a fost structurat de ctre Roger i Shoemaker ntr-o teorie a
schimbrii care are la baz urmtoarele ipoteze:
fiecare persoan aparine unei reele sociale care-i va influena comportamentul
oamenii sunt influenai de oameni
locul ocupat de o persoana ntr-o astfel de reea (leader, executant etc.) este un bun
predictor al modului n care respectivul va accepta schimbarea
contactele informale, alturi de cele oficiale, sunt vitale pentru o schimbare reuit
schimbarea necesit timp pentru a se produce.
innd cont de aceste aspecte se consider util, din punct de vedere managerial, ca o
nou idee s fie testat la nivelul liderilor de opinie din organizaie. Dac acetia accept

327

noua idee, ei pot servi ca ageni importani ai schimbrii, putnd convinge i modifica
comportamentul celorlali membri ai organizaiei.
n acelai timp un manager trebuie s aib n vedere i pe cei ce se opun schimbrii i
s fie contient de multitudinea formelor de rezisten la schimbare: de la chestionarea
autoritii, dezaprobarea metodologiei i/sau a obiectivelor i rezistena pasiv pn la
aprarea deschis a status-quo-ului.
Rezistena poate avea att rdcini interne ct i externe. Uneori rezistena reflect
constrngerile inerente oricrui efort de schimbare: lipsa de timp, de fonduri, de personal,
de materiale etc. Rezistena poate aprea i ca o poziie legitim un punct de vedere
alternativ, cu alte obiective sau strategii. Uneori rezistena apare ca urmare a insecuritii
personale, a lipsei de nelegere a celor ce se vor petrece sau pur i simplu datorit
complianei la situaia existent. Rareori exist rezisten fr motive. Managerul trebuie s
identifice sursele de rezisten la schimbare i cauzele acestei atitudini, pentru a putea s le
fac fa cu succes.
2. Descrierea managementului schimbrii
Din numeroasele metode ale managementului schimbrii, una dintre cele mai
cunoscute este cea descris de Mintzberg care se refer la:
Abordarea empirico-raional
Abordarea normativ-educativ
Abordarea coercitiv
Abordarea consensual
3. Abordarea empirico-raional
Postulatul de baz al acestui demers susine c oamenii sunt fiine raionale care
ader/sprijin schimbrile dac li se demonstreaz bine argumentat necesitatea acestora.
Consecutiv, este vorba deci de a demonstra argumentat pertinena i avantajele
schimbrilor; este deci vorba de a informa pentru a convinge. Pentru fiecare efort de
schimbare managerul trebuie s realizeze o motivaie bine documentat i s o comunice pe
ct mai multe ci posibile. Trebuie avut n vedere c pn i un demers raional va genera
rezisten la schimbare i rezistena nu este totdeauna raional, aa c vor trebui utilizate i
alte abordri pentru schimbare.
Cele mai cunoscute exemple de asemenea aciuni sunt reprezentate de campanii de
sensibilizare, conferine, cursuri de formare.
Avantajele principale asociate acestei abordri in cont de faptul c astfel se poate
permite atingerea/abordarea unui mare numr de persoane n acelai timp; este n acelai
timp i o abordare susinut i valorizat de cultur democratic.
Ca dezavantaje principale se citeaz o mai mic eficacitate n cazul n care schimbarea
dorit necesit modificarea unor atitudini cu componente afective lipsete feed-backul
care s permit adaptarea agentului schimbrii avnd n vedere c n aceast abordare
comunicarea este mai ales unidirecional, de la agentul schimbrii ctre destinatar.
3. Abordarea normativ-educativ
Postulatul de baz afirm: comportamentul individual este condiionat mai ales de
norme socio-culturale, atitudini i valori. Ca o consecin, pentru a realiza schimbri
trebuie iniiat educaia indivizilor pentru deprinderea de noi valori, norme i atitudini,
punndu-se accentul pe implicarea personal i lucrul n grupuri restrnse numeric.
Ca exemplu de aciune utiliznd aceast abordare se poate cita experimentarea unor
noi modaliti de lucru cel mai cunoscut exemplu fiind "proiectele pilot" care ncearc
schimbarea/modificarea unei stri existente la o scal redus cu dublul scop de a testa
validitatea modificrilor dorite i de a induce schimbrile la nivelul indivizilor.
Avantajul acestui demers este c abordeaz schimbarea atitudinilor, fapt ce poate
facilita, n caz de reuit, o adeziune real, de fond la schimbarea dorit.

328

Dezavantajul principal este acela c solicit de obicei efort susinut i timp ndelungat:
modificarea atitudinilor are o puternic component subiectiv, ceea ce face ca uneori
aceast abordare s fie mai delicat.
4. Abordarea coercitiv
Conform acestei abordri persoanele care au putere de decizie trebuie s decid, iar
cele ce nu au putere trebuie s accepte schimbarea. Consecutiv acestui postulat, pentru a
produce schimbarea trebuie mai nti obinut puterea necesar de care managerul s se
poat servi apoi. Managerul trebuie s recunoasc c puterea este exercitat n toate relaiile
interumane i c conflictele de putere sunt deseori inevitabile, necesitnd strategii specifice
pentru aplanarea lor. Trebuie inut cont i de faptul c dac puterea este utilizat pentru
iniierea schimbrii, va fi necesar ca ntreg procesul de schimbare s se bazeze pe o surs
stabil de putere pentru a fi meninut.
Ca exemplu poate fi cazul directorului unei instituii care modific fia posturilor (cu
sarcinile corespunztoare) angajailor i care decide ca acestea s intre n vigoare imediat
fr nici o consultare prealabil a angajailor, n virtutea prerogativelor funciei sale.
Aceast abordare poate fi avantajoas pe termen scurt, deoarece consum mai puin
timp i energie dect alte abordri, fiind indicat n special n situaii de urgen. Corelativ
acestui avantaj este faptul c pe termen lung se creeaz rezisten la schimbare, conducnd
aproape invariabil la deteriorarea climatului de munc.
5. Abordarea consensual
Aceast abordare postuleaz c oamenii doresc s coopereze i dac sunt fcui s
participe la proces, vor face tot posibilul pentru reuita schimbrii dorite i de ei i la care
au participat efectiv. Prin urmare este important, atunci cnd se dorete o schimbare, ca toi
autorii implicai s participe la luarea deciziilor. Abordarea consensual nu semnific
neaprat luarea deciziei prin consens, ci se refer la modul de participare (prin consultare).
Ca exemple n care o asemenea abordare este utilizat pot fi citate echipele de lucru
multidisciplinare, luarea deciziilor n grup, negocierea inter-grupuri.
Un avantaj al celor ce utilizeaz aceast abordare este apariia efectului halou-lui:
rezolvarea unei probleme specifice poate avea impact asupra soluionrii altor probleme; de
asemenea se stabilete un climat de ncredere reciproc n echip i se faciliteaz
semnificativ implementarea schimbrilor.
Principalul neajuns este acela c luarea deciziilor necesit timp i efort. Ca atare este
dificil de aplicat atunci cnd ntre interesele i obiectivele actorilor exist divergene
semnificative/profunde, iar uneori pot apare "falsele consensuri", caz care va duce evident
la nesoluionarea problemelor.
6. Factorii ce influeneaz alegerea unei anumite abordri
n literatura de specialitate ( Bownan, C. si Asch, D., 1987) sunt identificate dou
categorii de factori ce trebuie luai n consideraie atunci cnd se alege o anumit abordare
n vederea schimbrii:
1. Factori direct legai de respectiva schimbare ("task factors" legai de sarcin)
2. Factori de mediu indirect asociai cu schimbarea ("non-task factors")
Aceti factori pot fi detaliai conform tabelului urmtor.

329

Factori care influeneaz abordarea schimbrii


Factori legai de schimbare
Factori de mediu indirect asociai cu
schimbarea
Factor
Impact
Factor
Exemplu/impact
dac da: se poate alege o
n cazul n care cultura
abordare mai coercitiv
organizaional tinde s
Gradul n care
favorizeze implicarea
agentul schimbrii dac nu: trebuie utilizat o Cultura
abordare mai participativ a Organizaional
individual n luarea
posed
indivizilor ce dein
deciziilor, atunci
informaiile
informaiile
abordarea coercitiv va
necesare
fi dificil de utilizat.
implementrii
schimbrii
grad ridicat: abordrile
consensuale i normativun agent care consider
Gradul de
educative vor fi cele mai
c schimbarea trebuie s
Gradul de
complian/
indicate
se bazeze pe
adeziune necesar
acceptare al
grad redus: abordrile
modificarea atitudinilor
pentru
agentului
empirico-raionale i/sau
implementarea
schimbrii fa de nu va utiliza eficient o
coercitive pot fi utilizate
schimbrii
diferitele abordri abordare coercitiv.
dac este mare: abordarea
cea mai utilizat este cea
coercitiv, fiind cea mai
rapid
Urgena
dac nu este mare:
schimbrii
celelalte abordri, care
necesit mai mult timp, pot
fi utilizate
dac sunt puternice:
indicate vor fi abordrile
consensuale i normativReaciile anticipate educative
dac sunt reduse: pot fi
ale destinatarilor
avute n vedere abordrile
schimbrii
empirico-raionale i
coercitive
Cantitatea
resurselor
disponibile

Gradul de
convergen ntre
obiectivele
agentului i
destinatarilor
schimbrii.

Factorul
fundamental:
Puterea

dac este limitat:


abordarea coercitiv este
cea mai indicat fiind cea
mai puin "costisitoare"
dac este crescut: pot fi
utilizate celelalte
abordri, mai "scumpe",
raportat la resursele
necesare
dac exist convergen:
abordrile empiricoraionale i consensual
sunt recomandabile
dac nu exist
convergen: abordarea
coercitiv poate fi cea mai
indicat

Puterea se rezum,
schematic, la
capacitatea de a produce
modificarea dorit; tipul
de intervenie ales de
agentul schimbrii va fi
n funcie de cantitatea
(calitatea) puterii
deinute, n comparaie
cu cantitatea de putere
deinut
de destinatarii
schimbrii. Cu ct
agentul schimbrii
deine mai mult putere,
cu att va fi mai n
msur s fie mai
coercitiv i invers, cu
ct va avea mai puin
putere cu att mai mult
va trebui s utilizeze
metode necoercitive.

Tabelul 18.1.

Sursa: Bownan, C. si Asch, D., 1987, modificat

330

7. Caracteristicile schimbrii
Prin definiie schimbarea este un proces n care condiiile se modific de la un moment
la altul. Acest proces are propria dinamic, indiferent dac modificarea produs este bun
sau nu, dorit sau nu, iar managerii trebuie s in cont de acest aspect. Uneori managerul
poate altera schimbarea n sine cu scopul de a o face mai uor acceptabil.
Se consider ca o schimbare este mai uor de acceptat dac are urmtoarele caracteristici:
 prezint un avantaj relativ, care poate fi determinat utiliznd un set de ntrebri ca
cele urmtoare:
Este noua idee mai bun dect cea din prezent?
Este mai convenabil din punct de vedere al prestigiului social, economic, sau al
satisfaciei individuale?
Cu ct vor fi mai multe rspunsuri pozitive la aceste ntrebri din partea ct mai multor
membri ai organizaiei, cu att avantajul relativ va fi mai mare i schimbarea va fi mai uor
acceptat.
 este compatibil cu valorile i normele organizaionale existente, cu experiena i
nevoile membrilor organizaiei.
 are un grad de complexitate adaptat organizaiei, este sau nu dificil de neles, de
utilizat, sau necesit caliti speciale. Desigur trebuie inut cont de faptul c pot exista
idei uor de neles i de implementat, dar care nu furnizeaz o soluie adecvat
problemei organizaiei.
 se poate preta la testri/experimentri: dac modificarea/schimbarea poate fi testat
ntr-un departament/sector limitat al organizaiei nainte de a fi implementat la nivelul
ntregii organizaii. Acest aspect este important mai ales cnd rezultatele ateptate sunt
riscante sau nesigure, utilizarea unui experiment putnd facilitarea ajustrilor necesare.
 este observabil, i.e. modificrile rezultate n urma procesului de schimbare sunt
vizibile i/sau msurabile.
8. Strategii clasice ale procesului schimbrii
strategia ierarhic "de sus-n-jos" (top-down)
strategia n "focare contaminante"
strategia "cletelui"
8.1. Strategia ierarhic
Este o strategie globalizant i integrativ care ia n considerare, n acelai timp, toate
dimensiunile organizaiei. Este simultan i o abordare ierarhic care se bazeaz pe un proces de
implicare progresiv ce cuprinde succesiv superiorii ierarhici i toi subordonaii lor.
Se apreciaz a fi o strategie formal i constrngtoare de vreme ce manifest/expune
clar dorina conducerii i solicit participarea tuturor membrilor n mod obligatoriu.
Pentru a avea anse de reuit necesit o implicare puternic, direct i constant a
managerilor de nivel superior ca i o conducere centralizat la nivelul organizaiei, cu
implicarea unui manager puternic, care s poat "nfrnge" rezistena membrilor
organizaiei care apare aproape constant n aceste situaii.
Implementarea necesit multe resurse, deseori fcnd apel la sprijin provenit din
resurse externe (ex: formare, comunicare, consultan). Managerii care favorizeaz
utilizarea acestei strategii trebuie s aib n vedere c aceasta solicit un anumit grad de
rbdare nainte de perceperea unor rezultate tangibile.
8.2. Strategia n focare contaminante
Se caracterizeaz printr-o abordarea sectorial identificnd uniti specifice (regiuni,
direcii, funcii, servicii etc.) i prin caracterul mai orientat, implicarea i aciunea sa
bazndu-se pe elemente specifice i pe termen scurt. De asemenea, este descris ca o
strategie cu o latur experimental care las mai mult spaiu iniiativei i dorinei personale
n implicarea n procesul de schimbare.
n fine este considerat mai democratic acord mai mult interes voinei i ritmului
propriu fiecrui individ n adaptarea la schimbare i mai emulativ bazndu-se pe

331

presiunea exercitat de colegi i pe succesele (pariale/secveniale) obinute ca modalitate


de accelerare a schimbrii.
Din punct de vedere operaional necesit implicarea unui manager de nivel superior i
a managerului "unitii" implicate i se bazeaz pe o conducere descentralizat; ca orice
abordare care se bazeaz pe flexibilitate managerial necesit mult efort imaginativ care s
stimuleze participarea voluntar.
Un sprijin n acest demers este reprezentat de aa numita "calitate a evidenei", adic
cunoaterea unui succes poate fi un exemplu stimulativ pentru restul organizaiei. Acest
aspect implic ns o foarte bun comunicare intern pentru a putea face cunoscute
succesele, propaga activitile, mprti experienele etc.
Rezultatele obinute sunt mai rapide, dar i mai modeste. Are caracteristic faptul c
necesit respectarea ritmului de lucru individual i al grupurilor din organizaie.
Comparativ necesit mai puine resurse ca strategia anterioar.
8.3. Strategia "n clete"
Este o strategie mixt bazat pe eforturi concentrate asupra capacitii de coordonare
ale nivelurilor manageriale superioare i asupra angajrii n activiti imediate a unor
sectoare operaionale.
n acelai timp are specificitate de nivel: nivelul managerial superior iniiaz, planific
i coordoneaz schimbarea care este implementat i experimentat direct la nivelul
operaional.
Din punct de vedere al impactului solicit o implicare puternic a managementului
superior i necesit un management combinat la nivel sectorial i la nivel organizaional,
din acest punct de vedere fcnd apel la elemente ntlnite n strategiile anterioare.
Trebuie menionat c aceste abordri i strategii pot fi combinate astfel nct s poat
fi adaptate nevoilor organizaiei. Pot exista astfel, pentru aceeai organizaie, mai multe
abordri, succesive sau concomitente, alegerea lor trebuind s in cont de aspectele
menionate anterior, neexistnd ns "tipare" care s duc indubitabil la o soluie corect
sut la sut, flexibilitatea i deschiderea trebuind s fie i n acest caz caracteristici de baz
ale managementului.
n sfrit, dac considerm schimbarea unei organizaii ca pe un proiect specific,
atunci, indiferent de abordarea i strategiile alese, managerul trebuie s urmeze o secven
de etape ca cea pe care o vom prezenta n continuare, soluia gsit pentru fiecare etap
condiionnd succesul de ansamblu al schimbrilor dorite:
1. Identificarea problemei: Care este de fapt problema sau de ce dorim s schimbm?
2. Colectarea informaiilor: Care sunt informaiile indispensabile?
3. Definirea obiectivelor: Ce vrem s realizm?
4. Generarea de soluii alternative: Cte modaliti diferite de a rezolva problema
identificat exist?
5. Analiza alternativelor: Care este cea mai potrivit?
6. Planificarea aciunilor: Cum poate fi implementat opiunea aleas?
7. Realizarea schimbrii: Implementarea soluiei.
8. Evaluarea rezultatelor: n ce msur aciunea soluioneaz problema iniial? Ce
urmeaz?
Sintetiznd, pentru managementul schimbrii, urmtoarele ntrebri trebuie s caute
rspuns:
DE CE? (scop/declaraie de intervenie)
CE? (obiective)
CUM? (activiti)
UNDE?, CINE?, CND? (Plan de aciune)
Succesul schimbrii va depinde i de concordana dintre resursele disponibile, nevoile
profesionitilor i cererile clienilor.
Indiferent de abordarea i strategia utilizat credem c ar fi util ca managerii angajai
n procesul schimbrii s-i alctuiasc o list de control, cu elementele cheie n acest
proces, care ar putea arta ca cea de mai jos.

332

GHID PENTRU MANAGEMENTUL SCHIMBRII


Realizarea unei schimbri susinute necesit un angajament i o conducere puternic
de la cel mai nalt nivel.
Structurarea i operaionalizarea procesului de schimbare poate fi util pentru a
ncearca ordonarea elementelor schimbrii; n acest scop o ecuaie ca cea de mai jos
poate fi util pentru manageri: S = A + B + D > C, unde: S schimbarea, A nivelul
de insatisfacie, B ct este de realist obinerea schimbrii, D care este viziunea,
direcia, C costurile schimbrii. Altfel spus schimbarea ar fi posibil dac exist
insatisfacie fa de starea prezent, dac exist o viziune privind noua stare dorit,
dac schimbarea este realist i dac suma acestor factori este mai mare dect
costurile schimbrii (inclusiv costurile umane).
Este necesar nelegerea culturii organizaiei i a acelor mecanisme considerate a fi
cele mai adecvate pentru schimbare n cultura respectiv.
Persoanele care se ocup de administrarea schimbrii la toate nivelele trebuie s aib
temperament i aptitudini de conductor adecvate condiiilor din organizaie i
strategiilor schimbrii.
Este important s se creeze un mediu de lucru care s fie favorabil schimbrii.
Aceasta nseamn dezvoltarea instituiei ca o organizaie de "nvmnt" i de
formare.
Dei poate exista o strategie general pentru schimbare, cel mai bine este ca aceasta
s fie asumat incremental pas cu pas (cu excepia situaiilor de criz). Programul
schimbrii va fi detaliat n segmente active pentru care angajaii vor fi rspunztori.
Sistemul de recompensare va ncuraja inovaia i va recunoate succesul n
realizarea schimbrii.
Schimbarea va implica ntotdeauna viitorul precum i reuita. Trebuie s ne
ateptm la eecuri i trebuie s nvm din ele.
Evidena i informaiile clare privind necesitatea schimbrii sunt instrumentele cele
mai puternice pentru realizarea acesteia, dar este mai uor s se stabileasc
necesitatea pentru schimbare dect s se ia decizia de realizarea a acestei schimbri.
Este mai uor s schimbi comportamentul prin procesul, structura i sistemele
schimbrii dect s schimbi atitudinile sau cultura general.
ntotdeauna vor exista n organizaii persoane care consider binevenite provocrile
i ocaziile favorabile pe care schimbarea le poate furniza. Acetia sunt agenii
schimbrii.
Rezistena la schimbare este inevitabil dac indivizii implicai, consider c se
ndreapt implicit sau explicit spre situaii contrarii. Rezistena se poate manifesta
prin mai multe tipuri de reacii posibile. Indiferena prin: apatie, lips de interes,
contribuie minim n implementarea schimbrii. Rezistena pasiv prin:
comportament regresiv, refuzul de a nva, proteste, lucru doar la ordin. Rezistena
activ prin: munc minim, ncetinirea procesului, comiterea de erori intenionate,
sabotaj. Un management inadecvat al schimbrii va putea produce o serie dintre
aceste tipuri de reacie. n acelai timp trebuie contientizat faptul c rezistena
reprezint un comportament firesc pentru majoritatea celor ce vor s pstreze
statusul quo atunci cnd schimbarea presupune incertitudine i necunoscut.
ntr-o epoc a competiiei generale, a inovaiei tehnologice, a confuziilor, chiar a
haosului, schimbarea este inevitabil i necesar. Organizaia trebuie s fac tot ce i
st n putin pentru a explica de ce schimbarea este esenial i cum va afecta ntreg
personalul. n plus, trebuie s se fac orice efort pentru protejarea intereselor celor
afectai de schimbare. Dei schimbarea nu este n totalitate un proces raional, ea
trebuie prezentat sub o form raional i evaluat pe baza unor criterii de
performan care s-au schimbat.

333

X. Managementul proiectelor
Managementul proiectelor nglobeaz practic elemente din toate ariile
managementului, unul din principalele rezultate ateptate de la un bun manager fiind de
fapt buna gestiune a proiectelor, prin proiect, n sens larg, nelegnd un ansamblu de
activiti interdependente ce au ca scop producerea unor modificri ntr-un mediu dat.
Avnd n vedere att vastitatea subiectului, ct i dorina de a furniza celor care
vor citi aceast lucrare un mijloc simplu i ct mai eficace de gestiune a proiectelor, vom
prezenta acest subiect ca o secven logic, raional, de ntrebri pe care ar trebui s o aib
n vedere orice manager atunci cnd dorete realizarea cu succes a unui proiect sau, n sens
mai general, rezolvarea managerial a unor probleme aprute n cadrul unei organizaii.
ETAPE GENERALE PENTRU MANAGEMENTUL PROIECTELOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Definirea problemei: care este cu exactitate problema pe care i propune s-o rezolve?
Strngerea informaiilor: care sunt informaiile eseniale necesare?
Definirea obiectivului : ce dorim s realizm?
Generarea de soluii alternative: cte ci diferite exist pentru rezolvarea problemei?
Judecarea alternativelor: care este cea mai bun alternativ de rezolvare a problemei?
Planificarea aciunilor: cum poate fi implementat opiunea astfel nct s se rezolve
problema ?
7. Realizarea aciunii: implementarea soluiei alese.
8. Evaluarea rezultatelor: n ce msur am soluionat problema? Ce urmeaz?

ETAPELE 1-2: Definirea proiectului i strngerea informaiilor.


Aceast etap mai este cunoscut sub denumirea de "analiz de situaie". Una din cele
mai uzitate metode pentru realizarea acestei analize este cea cunoscut sub numele de
SWOT (strengths, weaknesses, opportunities, threats) care examineaz punctele tari i
slbiciunile interne ale organizaiei, precum i oportunitile i ameninrile existente n
mediul extern.
Analiza SWOT este un instrument de lucru prin care se analizeaz mediul intern al
organizaiei ct i mediul extern, n vederea cunoaterii punctelor slabe i a celor tari ale
organizaiei i mediului n care aceasta funcioneaz. Se va face o analiz detaliat a
situaiei i se va sintetiza ct mai relevant. Pentru mediul intern se listeaz n stnga
punctele tari i n dreapta punctele slabe. Pentru mediul extern se listeaz n stnga
oportunitile i n dreapta ameninrile din mediu.
Spre exemplu, o organizaie socio-medical precum un leagn de copii (aceast
instituie va fi folosit ca exemplu de mai multe ori pe parcursul acestei lucrri datorit
caracterului su interdisciplinar social i sanitar) poate avea o analiz SWOT ca aceea de
mai jos:
Astfel, putem avea o imagine sintetic a organizaiei i mediului care ne vor ajuta
la luarea diferitelor decizii. Analiza SWOT poate fi folosit i atunci cnd ne gndim s
definim politica serviciilor sociale sau socio-medicale.
n aceast etap trebuie s se rspund mai multor ntrebri:
Ce nu merge bine? Pot fi identificate deviaii de la standardele de performan utilizate?
Este aceast problem suficient de important ca s justifice eforturile necesare
rezolvrii ei? De ce?
Ce situaii specifice fac ca aceasta s fie o problema important? Cnd i cum au aprut
aceste situaii i cine este implicat?
Exist anumite circumstane ce ar putea sugera anumite cauze ale problemei? (de
exemplu: incompetena profesional, relaii interpersonale tensionate etc.)
Care sunt informaiile eseniale ce trebuie obinute? Cum pot fi obinute i cu ce
costuri? (n timp, bani, oameni).

334

Informaiile suplimentare ajut la clarificarea problemelor reale?


Este grupul de lucru implicat n soluionare problemei satisfcut de modul n care
problema a fost definit n lumina informaiilor disponibile?

Analiza SWOT
ORGANIZAIA (mediul intern)
Puncte tari
echip managerial competent i
motivat
aderarea personalului la acordarea
de ngrijiri globale personalizate;
Oportuniti
lipsa concurenei;
nevoi socio-medicale nesatisfcute;

Puncte slabe
personal insuficient numeric;
structur inadecvat;
lipsa de asisteni sociali, educatori puericultori i psihologi;
Ameninri
competiie cu alte sectoare bugetare
pentru resurse;
mentalitatea neparticipativ a
comunitii;

MEDIUL EXTERN
Tabel 18.2.

ETAPA 3. Definirea obiectivelor


Trebuie avute n vedere diferenele dintre scopuri i obiective. Astfel, scopul este
reprezentat de ctre rezultatul favorabil care se ateapt de la un proiect, nefiind necesar a fi
cuantificabil sau msurabil n termeni operaionali. Obiectivul este rezultatul dorit al unei
activiti sau rezultatul final al unui proiect. Este necesar ca obiectivele s fie cuantificate i
s se stabileasc limite de timp pentru atingerea lor.
Ce urmeaz s fie obinut? Care sunt obiectivele acestei activiti? (trebuie avute n
vedere att aspectele umane ct i cele tehnice)
Sunt aceste obiective realiste? Merit ele eforturile implicate de atingerea lor? Trebuie
s ncercm rezolvarea ntregii probleme sau doar a unei pri a ei? Exist o
secvenialitate n timp a obiectivelor?
Care sunt criteriile de apreciere a rezultatului efortului depus?
Cum vor fi adunate informaiile necesare judecrii succesului aciunii?
Obiectivele stabilite au acordul deplin al celor care lucreaz pentru atingerea lor?
ETAPA 4. Generarea de soluii alternative
La cte ci diferite v putei gndi pentru rezolvarea problemei? (utilizarea de metode
calitative de grup, precum brainstorming, focus grup, Delphi)
Ca exemplu, vom prezenta succint dou dintre aceste metode.
Tehnica Delphi este o tehnic bazat pe consens. n esen se bazeaz pe obinerea
consensului ntr-un grup de reprezentani ai planificatorilor, furnizorilor, consumatorilor i
politicienilor. Membrii grupului interacioneaz printr-un intermediar. Acest aspect permite
participanilor s-i prezinte opinia fr s fie influenai de prezena unor persoane cu un
status sau prestigiu ridicat (cum s-ar putea ntmpla ntr-un contact direct); membrii
grupului nu cunosc identitatea celorlali membri n timpul procesului. Ei trebuie s aib
pregtiri heterogene, astfel nct subiectul abordat s aib parte de o analiz ct mai
comprehensibil; se consider c metoda Delphi este o abordare util mai ales n situaiile
n care complexitatea subiectului abordat e crescut i/sau resursele disponibile sunt reduse.

335

Focus Grup-urile reprezint o abordare asemntoare celei anterioare, diferena major


fiind faptul c membrii grupului au contact direct i nu prin intermediari; de obicei
problema analizat este mai focalizat, de amploare mai redus.
Exist manuale i ghiduri detaliate pentru o gam larg de asemenea metode ce se pot
utiliza cu succes n managementul serviciilor socio-medicale.
ETAPA 5. Judecarea alternativelor
n aceast etap se studiaz practic validitatea relaiei care exist ntre obiectivele
interveniei preconizate i mijloacele mobilizate, pe de o parte dac "teoria" pe care se
bazeaz intervenia este adecvat i pe de alt parte dac resursele sunt adecvate cantitativ
i calitativ. Pentru aceasta se poate utiliza o abordare precum cea de mai jos:
Care din aceste idei merit dus mai departe? Poate vreuna din ele s fie rapid
eliminat?
Dup ce criterii poate fi apreciat o soluie ca eficient?
Care sunt opiunile care ndeplinesc cel mai bine aceste criterii?
Care sunt implicaiile soluiilor noastre (n timp, bani i impact organizaional)?
Exist o soluie care s ntruneasc acceptarea general?
Care este beneficiul potenial al soluiei alese (ct ar ajuta la rezolvarea problemei n
discuie dac ar fi implementat)?
Ct este de realizabil, aplicabil alternativa?
ETAPA 6. Planificarea aciunilor
Planificarea are de multe ori nelesuri diferite pentru cei ce utilizeaz acest termen. n
general prin planificare se nelege "realizarea unor obiective prestabilite cu ajutorul unor
aciuni ntreprinse ntr-o secven ordonat i prestabilit". n domeniul social i sanitar
sunt descrise diferite tipuri de procese de planificare: planificare pentru rezolvarea
problemelor, pentru alocarea resurselor, pentru standardizarea procedurilor de lucru etc. De
obicei toate aceste forme implic trei dimensiuni: planificare strategic, tactic i
operaional.
Planificarea strategic urmrete fixarea scopurilor pe termen mediu sau lung i stabilirea
prioritilor n funcie de problemele identificate, a programelor de aciune.
Planificarea tactic se ocup de fixarea obiectivelor specifice n general pe termen scurt,
precum i determinarea modalitilor de atingere a acestora.
Planificarea operaional stabilete obiectivele operaionale, determinnd totodat
activitile i resursele necesare. O variant restrns a programului este proiectul; el
cuprinde mai puine obiective i are o durat mai scurt. De exemplu, un program de
protecie materno-infantil poate avea un proiect de ngrijiri prenatale, altul de reducere a
mortalitii perinatale, altul de planificare familial sau de prevenire a instituionalizrii
copilului.
n aceast etap, managerul poate utiliza o abordare secvenial precum cea de mai jos:
Care este planul pentru implementarea cu succes a soluiei alese ?
Planul specific clar ce trebuie fcut, de ctre cine, n ce secven i n ct timp? Altfel
spus sunt clar definite (fie doar n mintea managerului) elementele minime ale unui
plan : scopul, obiectivele, activitile, orarul, indicii de performan, elementele de
protecie a planului (ce poate merge prost i cum se pot preveni eventualele neajunsuri
rezultate din acest proces nedorit)?
n aceast etap pot fi utilizate tehnici de planificare ce vor fi succint prezentate n cadrul
acestui capitol.
A fost alocat suficient timp informrii i consultrii membrilor organizaiei?
Care sunt forele pozitive care ar putea ajuta schimbrile? Cum ar putea fi ele sprijinite?
Care sunt forele negative care ar putea stnjeni schimbarea? Cum ar putea fi ele
modificate?
Listarea forelor pozitive i negative, cu valori atribuite fiecreia, realizeaz aa-numita
analiz a cmpului de fore.
Poate fi obinut sprijinul persoanelor importante pentru procesul de schimbare?

336

Acestea ar putea include:


persoane care tiu, adic au cunotinele necesare;
persoane care pot, adic au puterea necesar;
persoane care vor, adic au implicarea necesar.
Ar fi oare mai indicat s se utilizeze iniial un experiment limitat? (ar fi dificil pentru
oponeni s nege utilitatea unui asemenea experiment, acesta putnd s arate dac
planul este bun sau necesit modificri).
Ar fi oare util s includei n plan o perioad de consolidare care s permit ca
schimbrile s fie mai uor absorbite n organizaie? Acest mod de abordare ar putea
spori ncrederea personalului n modificrile dorite.
Diagrama PERT (Project Evaluation Review Technique) i metoda drumului critic
sunt instrumente de planificare operaional folosite mai ales n gestiunea proiectelor.
Un alt instrument folosit n managementul proiectelor este graficul GANTT denumit
astfel dup numele autorului este un instrument de planificare a timpului n cadrul
proiectului. Cu ajutorul acestuia se pot reprezenta grafic activitile unui proiect, cu
evidenierea ntinderii n timp a fiecreia. Se pot evidenia astfel activiti simultane sau
succesive.
Graficul GANTT ne uureaz urmrirea progresiei n timp a activitilor. Un
exemplu de grafic este reprezentat n continuare pentru un plan de introducere a unui
proiect de socializare a copiilor din leagn i de reintegrare n familie.
Nr.
Activitate
crt.
1. Elaborare program de
socializare
2. Angajare asisteni sociali,
educatori-puericultori
3. Instruire personal
4. Identificare voluntari
5. Selecionare voluntari
6. Instruire voluntari
7. Revizuirea anchetelor sociale
8. Recondiionare cldire
9. Cumprare materiale
10. Contactarea familiilor naturale.
Identificarea familiilor de
plasament, adopie naional.

spt.
1

spt.
2

spt.
3

spt.
4

spt.
5

spt.
6

Figura 18.7. Graficul GANTT

Metoda Drumului Critic MDC este utilizat pentru activiti repetitive, adic
activiti pentru care se cunosc n principiu secvenele i duratele respective, fr o prea
mare marj de eroare. Diagrama PERT se folosete la prima planificare a unei activiti.
Ambele servesc la:
vizualizarea planificrii activitilor, timpului, costurilor i resurselor (care pot fi
estimate pentru fiecare activitate);
asigurarea controlului desfurrii procesului de munc i a cheltuielilor angajate.
Diagrama PERT se bazeaz pe dou elemente grafice simple: cercul care reprezint un
eveniment (debut sau final de activitate) i n care se noteaz numrul evenimentului i data
de sfrit i de nceput (cel mai devreme i cel mai trziu) i sgeata care reprezint o
activitate i se noteaz cu litere: a, b, c etc.

337

Pentru acest tip de diagram trebuie s existe:


o definiie a fiecrei activiti;
o list a tuturor activitilor n ordinea succesiunii (fiecare activitate trebuie s fie
legat de cea imediat precedent);
durata previzibil a fiecrei activiti (optimist, pesimist i probabil);
debutul cel mai devreme i cel mai trziu al fiecrei activiti;
sfritul cel mai devreme i cel mai trziu al fiecrei activiti.
Aceste elemente servesc la construirea reelei ansamblului activitilor, cu datele de debut
i de sfrit i cu durata, ceea ce permite determinarea drumului critic, care este pe
diagram drumul cel mai lung.
Pentru a crete rentabilitatea ansamblului, se ncearc scurtarea drumului critic pn la
obinerea unui drum optimal care minimizeaz timpul i costurile meninnd rezultatele
(rezultate echivalente).
Exist tehnici de calcul speciale.
LIMITE ALE INSTRUMENTELOR:
Atenie la limitele metodei:
dau senzaia de raionalitate absolut i infailibilitate a instrumentelor, dar realitatea
nu este att de previzibil!
instrumentele nu sunt totdeauna att de adecvate realitii n orice moment nu
exist gestiunea de tip "apei pe buton i se deruleaz programul".
adaptare la realitate, nu impunerea fiecrei poriuni din plan la centim sau la
milimetru (Mintzberg, 1984 spune c esenial este ca managerul s poat s se
adapteze constant la exigenele variabile i evolutive ale diferitelor situaii)
lumea este n dinamic, apare schimbarea, progresul; trebuie s poi reaciona la
timp la modificrile din mediu
nu nbuii CREATIVITATEA i INIIATIVA de dragul unui instrument!
nu creai i nu re-ntrii un spirit birocratic!
se vor prevedea controale doar n punctele nevralgice (unde exist slbiciuni) pentru
a controla fluxul i calitatea.
Supravegherea cu suspiciune duce la nencredere i reacii ostile.
SLBICIUNI:
ipoteza pe care se bazeaz: cea a independenei operaiilor sau activitilor (altfel
dect n termeni de secven temporal);
considerarea unei relaii lineare simple ntre constrngeri;
relaia de succesiune ignor circumstanele viitoare nc necunoscute;
simplific realitatea!
sunt instrumente de care trebuie s ne folosim i nu s ne lsm subjugai!
teoria nu se potrivete ntotdeauna cu practica. Peters i Waterman, n 1983, atrag
atenia asupra faptului c aceia care aplic planul operaional (executanii) pot avea
percepii diferite de cei care concep planul.
ETAPA 7. Realizarea aciunii
Contrar poate percepiei comune, din multe puncte de vedere este cel mai puin dificil
moment din toat secvena prezentat, cu condiia ca toate etapele anterioare s fi fost
realizate n mod judicios.

338

Un loc aparte ocup aici managementul timpului de lucru, care poate fi privit att ca
o component a planificrii ct i ca un element de baz al implementrii, motiv pentru care
vom aborda succint acest subiect aici, cu meniunea evident c afirmaiile de aici sunt
aplicabile i etapei de planificare.
Timpul reprezint o resurs ce poate fi utilizat, dar nu i prelungit.
Organizarea timpului de lucru este foarte important pentru manager. S-a constatat c,
cu ct este mai sus n ierarhie, cu att mai mare este partea timpului managerului controlat
de alii, i anume de superiori, de egali, de subordonai sau de clieni.
Folosirea eficient a timpului presupune n primul rnd clarificarea scopului muncii
i stabilirea prioritilor. Odat acestea stabilite, se poate trece la identificarea activitilor
care nlesnesc atingerea scopurilor prioritare, asigurarea resurselor necesare activitii (att
cele materiale ct i cele de personal), planificarea activitilor n secven logic cu
specificarea timpului alocat i autodisciplinarea pentru a respecta planul ntocmit pn la
atingerea scopului propus sau pn cnd devine clar faptul c planul trebuie schimbat.
S-a ncercat analiza folosirii timpului prezent prin nregistrarea la fiecare jumtate de
or a activitii n care este angajat managerul i identificarea categoriilor generale de
activitate (planificare, buget, evaluare, decizie etc.), pentru a determina procentul din
totalul orelor sptmnii de lucru pentru fiecare categorie.
Dac fcnd aceast analiz se observ c unei categorii de activiti i se aloc un timp
disproporionat de mare i altei categorii de aceeai importan un timp prea scurt,
managerul trebuie s stabileasc obiective pentru restabilirea echilibrului.
S-a observat c managerii au tendina de a aloca mai mult timp activitii pe care o fac
mai bine i le place, i de a le evita pe cele n care se simt incompeteni.
ETAPA 8. Evaluarea rezultatelor
Scopul ultim al evalurii este de a sprijini procesul de luare a deciziei, n prezent i n
viitor, fiind esenial n stabilirea politicii organizaionale. Evaluarea judec interveniile i
compar rezultatele obinute cu cele planificate, innd cont de resursele utilizate de
organizaie n procesul de producere a rezultatelor respective.
Ce s-a intenionat s se realizeze ?
Ce s-a realizat de fapt ?
Care este valoarea realizrii ?
Ce ar trebui s urmeze ?
Ce putem nva din aceast experien ?
Fa de aceast schem care poate fi utilizat n circumstane variate, trebuie inut cont
de specificitatea proiectelor i a problemelor din domeniul social. Astfel, proiectele din
acest sector au ca scop specific ajutarea unei populaii int prin furnizarea celor mai
adecvate servicii de susinere a grupurilor n dificultate. Pentru a atinge acest obiectiv i a
influena favorabil starea de lucruri, trebuie definit ct mai clar natura problemei creia
ne adresm prin intervenia noastr, ca i situaia pe care dorim s o modificm, precum i
starea la care dorim s ajungem.
Pentru aceasta, trebuie avut n vedere complexitatea domeniului social i medicosocial i trebuie bine nelei determinanii demografici, economici, biologici,
comportamentali sau de mediu, interaciunea lor i identificarea ct mai exact a celor care
condiioneaz reuita demersului nostru. O identificare greit a nevoilor sociale sau
medicale va duce implicit la greita identificare a serviciilor necesare, cu irosirea unor
resurse n majoritatea cazurilor limitate, fr a rezolva problema abordat.
Ca atare, un punct esenial pentru reuita proiectului este corecta identificare a
nevoilor, pentru aceasta fiind indicat expertiza mai multor categorii de personal:

339

definirea nevoilor de ctre profesionitii din domeniu (nevoi normative);


identificarea nevoilor de ctre populaia interesat (nevoi resimite);
definirea nevoilor prin comparaie cu o situaie cvasisimilar explorat anterior (nevoi
comparative).
n sfrit, trebuie amintit importana nelegerii relaiei nevoi/obiective n acest
domeniu: nevoile sociale sunt cele ce determin n principiu proiectele sociale, dar nevoile
n ceea ce privete serviciile sociale vor fi determinate de ctre managerii proiectelor,
innd cont i de alte aspecte, nu doar de necesitile socio-medicale, precum cele
reprezentate de resursele disponibile i cunotinele specifice n domeniu.
XI. Evaluarea concepte i metode
Evaluarea este o activitate veche de cnd lumea, banal i inerent a nsui procesului
de nvare. Dar astzi, evaluarea este de asemenea un concept la mod, cu contururi
neclare i regrupnd realiti multiple i diverse. Imediat dup cel de-al doilea rzboi
mondial a aprut conceptul de evaluare a programelor.
Evaluarea n domeniul sanitar se bucur de un prestigiu enorm. Majoritatea rilor
(SUA, Canada, Frana, Australia, etc.) nfiineaz organisme a cror sarcin este de a
evalua noile tehnologii. Programele de formare, colocviile, seminariile, articolele, lucrrile
tiinifice asupra evalurii sunt nenumrate.
Dac aceast abunden este n mod cert semnul unei nevoi, ea este semnul unei
complexiti a domeniului. Scopul prezentrii noastre este de a propune un cadru conceptual
care s permit o vedere mai clar.
Evaluarea const n principal, n emiterea unei judeci de valoare asupra unei intervenii
sau a oricreia dintre componentele sale, n scopul de a ajuta la luarea deciziei. Aceast
judecat poate s rezulte din aplicarea de criterii i norme (evaluare normativ) sau s fie
elaborat pornind de la un demers tiinific (cercetare evaluativ).
O intervenie poate s fac obiectul ambelor tipuri de evaluare.
Se poate, pe de o parte, s se cerceteze aprecierea fiecrei componente a unei
intervenii n raport cu normele i criteriile. n acest caz este vorba de o evaluare
normativ.
Pe de alt parte, se poate dori evaluarea, printr-un demers tiinific, a relaiilor care
exist ntre diferite componente ale unei intervenii. Este vorba atunci de o cercetare
evaluativ.
Aceste definiii permit s se constate c domeniul evalurii i cel al cercetrii nu se
suprapun dect parial (dup Shortell i Richardson 1978). Evaluarea administrativ nu face
parte din domeniul cercetrii. Exist de asemenea o arie din cercetare care nu face parte din
evaluare (cercetrile din diverse discipline care vizeaz progresul cunotinelor).
EVALUARE
CERCETARE
EVALUATIV

CERCETARE
Figura 18.8. Domeniul cercetrii evaluative

340

Pentru o mai bun nelegere, trebuie fcute cteva precizri referitoare la intervenie.
O intervenie este constituit din ansamblul mijloacelor (fizice, umane, financiare,
simbolice) organizate ntr-un context particular, la un moment dat, pentru producerea de
bunuri sau servicii n scopul modificrii unei situaii problematice.
O intervenie se caracterizeaz deci prin cinci componente:
1. obiective
2. resurse
3. servicii, bunuri sau alte activiti
4. efecte
5. un context precis la un moment dat
Ea poate fi:
o tehnic (ex: un test pentru depistarea malformaiilor fetale, un medicament, un
protocol de reanimare)
un tratament (un act sau un ansamblu de acte)
o practic (ex: un protocol de tratament chimioterapic n cancerul pulmonar)
o organizaie (ex: un centru de dezintoxicare, o unitate sanitar)
un program (ex: dezinstituionalizarea pacienilor cu afeciuni psihiatrice,
prevenirea bolilor cu transmitere sexual)
o politic (ex: promovarea sntii, privatizarea serviciilor de sntate)
Este necesar s se neleag c nu se poate vorbi de o intervenie fr a ine cont de
diferii actori care sunt implicai. De fapt, fiecare actor poate avea propriile obiective n
legtur cu intervenia i propria evaluare.
Cnd avem n vedere evaluarea unei intervenii, nainte de a defini metodele specifice
de evaluare a interveniei respective suntem tentai s rspundem la urmtoarele ntrebri:
1. Ce este evaluarea?
2. Pe care principii sunt formulate judecile evalurii?
n mod egal normele pot fi influenate de caracteristicile celor care le definesc
(profesioniti, beneficiari, etc.)
Un alt tip de ntrebri se refer la componentele i parametrii evalurii. Cadrul
conceptual pe care noi l propunem, ncearc s rspund la urmtoarele trei ntrebri:
1. Care sunt beneficiarii vizai de program?
2. Care sunt furnizorii de servicii?
3. Care elemente ale programului trebuie s fac obiectul evalurii?
Ca beneficiari ai serviciilor pot fi indivizi, o clientel mai precis sau bineneles o
populaiei int. n cazul unui program de sntate comunitar, populaia int constituie n
general obiectul vizat prin demers, n cazul unui medic sau al unui spital, aceasta este mai
degrab clientela acestora. n sfrit, nivelul indivizilor poate corespunde multor altor
moduri de regrupare, deoarece este evident c cele trei categorii nu sunt eshaustive.
A doua dimensiune este reprezentat de nivelul furnizorilor de servicii, profesioniti
sau alii. Aici progresul poate merge de la un simplu individ (de exemplu, un medic cu
practic individual) pn la un program la nivelul sistemului sanitar. O organizaie, cum ar
fi un spital sau orice alt instituie sanitar, poate fi n mod egal reprezentat.
n fine, al treilea parametru l constituie cadrul conceptual i demersul evaluativ: care
elemente ale planului, ale programului sau ale sistemului de sntate fac obiectul evalurii?
Elementele programului de sntate sunt resursele, activitile sau serviciile i obiectivele
(generale i specifice). Aceste trei elemente corespund la ceea ce, n mod clasic, s-a
convenit s fie denumit evaluare a structurii, procesului i efectelor.

341

nainte de a aborda aceste tipuri de evaluare trebuie subliniat pertinena cadrului de


referin prezentat, pentru planificatorul de sntate. n primul rnd, acest cadru,
demonstreaz importana unei bune definiri a demersului particular n raport cu aceste trei
ntrebri. Pe de alt parte, este evident c dintre combinaiile posibile, unele sunt mai
importante dect altele.
Astfel, evaluarea efectelor a fost n general privilegiat atunci cnd este vorba de
programe de sntate. Din contr, evaluarea calitii ngrijirilor ndeosebi, a fcut obiectul
evalurii "de ctre egali" ("peer review") axat pe proces. n sfrit, evaluarea sistemelor de
sntate a recurs mai ales la metode legate de structur. Alegerea unei abordri sau a unei
metode, nu rspunde n mod unic constrngerilor, dar reflect n mod egal poziiile
ideologice ale prii de indivizi la care se refer. Cu toate acestea, cadrul conceptual
demonstreaz c toate combinaiile sunt posibile, i el invit evaluatorul s considere tipul
metodologic i justeea diferitelor alternative nainte de a face alegerea definitiv.
Relaiile dintre un program de sntate i evaluare
n ceea ce privete evaluarea, se poate vedea c cele trei ntrebri principale se pun asupra:
1. efectelor programului, cu alte cuvinte gradul de atingere a rezultatelor scontate
i a altor consecine;
2. justeea activitilor;
3. adecvarea resurselor alocate.
n mod particular, trebuie notat c fiecare obiectiv specific, activitate sau resurs
face obiectul unei probleme de evaluare a programului. De asemenea, adecvarea
resurselor specifice la realizarea activitilor specifice; nivelul obiectivelor, realizarea lor
este evaluat n raport cu activitile specifice. Aceasta este deci o reea a relaiilor de
determinare care trebuie s fie evaluate, i nu elemente independente unele cu altele. Vom
reveni asupra acestui punct atunci cnd vom discuta interveniile dintre componentele
programului.
Pn aici, au fost menionate trei tipuri de evaluri: evaluarea structurii, a procesului i
a efectelor. Dac ne referim la diferitele tipuri de evaluare prezentate la nceputul
capitolului, aceast evaluare corespunde evalurii tactice (interne, normative) a
programului. Vom aborda mai nti elaborarea acestui tip de evaluare, i apoi evaluarea
strategic i evaluarea operaional (de implementare).
1. Evaluarea normativ
Vom detalia evaluarea normativ deoarece ea comport mai multe elemente n raport
cu evaluarea serviciilor de sntate, evaluarea calitii serviciilor de sntate i procesul de
acreditare precum i a programelor de sntate. Este dificil de tratat n mod strict
subiectul evalurii dup categoriile de evaluare, deoarece evaluarea efectelor, de
exemplu, se refer n acelai timp la evaluarea strategic i tactic, cu alte cuvinte efectele
se refer n egal msur att la rezultatele ct i la consecinele programelor i la
pertinena lor.
Evaluarea normativ are ca obiect, pe de o parte, componentele programului de
sntate i, pe de alt parte, interrelaiile dintre componente.
Evaluarea componentelor programului
Aa cum se poate observa din Figura: Structura programului de sntate i evaluarea
normativ (operaional), componentele programului sunt: resursele, activitile i
obiectivele (rezultatele scontate).
Aceste componente corespund evalurii de structur, de proces i de rezultate.

342

1.1. Evaluarea structurii


Evaluarea structurii trebuie s furnizeze rspunsuri la ntrebri legate de cantitatea,
calitatea i angajamentul resurselor umane, materiale i financiare ale programului.
Mai precis, ntrebrile puse prin acest tip de evaluare se refer la:
calitatea echipamentului i instalaiilor materiale;
caracteristicile organizaie: mrime, categorie, acceptabilitate, afiliere
universitar, gradul de specializare;
competena personalului, gradul su de formare i experien;
disponibilitatea personalului, orele de funcionare (program de lucru) i
accesibilitatea;
elemente care favorizeaz continuitatea i globalitatea serviciilor;
buget.
Aceast list nu este n mod evident exhaustiv, dar ea ilustreaz felul ntrebrilor
puse prin acest tip de evaluare.
n plus, este important a se nota c n instituiile sanitare, acest tip de evaluare nu este
prea rspndit. Astfel, comitetele i consiliile de acreditare a spitalelor i a unitilor
sanitare i bazeaz n mod esenial recomandrile lor pe acest tip de evaluare. n mod
evident, se postuleaz ntr-o astfel de intervenie c structura este un determinant absolut
necesar pentru proces i eventual pentru rezultate. Din nefericire validitatea acestei relaii
nu a fost demonstrat.
1.2. Evaluarea procesului
Evaluarea procesului are ca obiect serviciile produse i utilizate n cadrul programului.
Procesul cuprinde numeroase dimensiuni.
n primul rnd, evaluarea are ca obiect aspectele tehnice, n mod general definite de
profesioniti. n domeniul ngrijirilor, de exemplu, se poate verifica dac ngrijirile
furnizate pacienilor corespund normelor profesionale de "bun practic". Se poate verifica,
de asemenea, dac diagnosticele sunt corecte i dac utilizarea serviciilor, de exemplu,
examenele diagnostice i terapeuticele, au fost fcute n mod adecvat. Alte aspecte care pot
fi evaluate sunt continuitatea n servicii, globalitatea lor i natura relaiilor dintre beneficiar
i profesionist. Acestea din urm corespund mai degrab aspectelor interpersonale ale
serviciilor la nivelul profesionistului furnizor de servicii i a individului beneficiar.
n final, evaluarea procesului poate avea ca obiect organizaia, cu alte cuvinte procesele
organizaionale puse n joc pentru a asigura accesibilitatea, continuitatea, globalitatea i
umanitatea serviciilor.
1.3. Evaluarea efectelor (rezultatelor)
Evaluarea efectelor poate avea ca obiect rezultatele specifice scontate prin program n
obiectivele prestabilite, nu consecinele sau impactul programului. Primul aspect se refer
la evaluarea tactic (normativ), iar cel de al doilea la evaluarea strategic, care va fi tratat
mai trziu.
Evaluarea efectelor se raporteaz mai nti la obiectivele programului, definite n
termeni de stare de sntate sau de comportamente relativ sntoase din partea
beneficiarilor vizai sau atinse prin program. Noi spunem ""vizate" sau "atinse"prin
program, cci n cazul n care dominant este ansamblul populaiei vizate prin program
(populaia int), se vorbete de evaluare de eficacitate (n englez"effectiveness"). Dac
este vorba doar de populaia care a beneficiat de program, se vorbete de evaluarea utilitii
(n englez "efficacy").
Termenul de utilitate poate fi obiect de confuzie deoarece termenul englezesc "utility"
n economie i n teoria organizaiilor semnific beneficiul resimit de individul nsui. Iat

343

de ce Baltista i Tremblay c termenii utilizai (corespund termenului englez "efficacy") i


eficacitate (corespondent pentru "effectineness") s fie
nlocuii prin "eficacitate
potenial" i "eficacitate real". Termenii corespund la dou probleme principale la care
trebuie s rspund procesul de evaluare a efectelor:
1) Este posibil s ne ndreptm spre aceasta?
2) n realitate ne ndreptm spre asta?
CONCEPEREA
PROGRAMULUI

Identificarea
problemelor de sntate
i determinarea
prioritilor

Evaluarea strategic

Evaluarea pertinenei
teoretice

interval

REALIZAREA
PROGRAMULUI

Evaluarea rezultatelor

Rezultate
atinse

Servicii i activiti
necesare

Evaluarea procesului

Servicii produse

Resurse
necesare

Evaluarea structurii

Resurse mobilizate

Obiective specifice fixate

Evaluarea tactic

Evaluarea pertinenei
reale sau empirice

Figura 18.9. Componentele programului de sntate i diferitele tipuri de evaluare

Eficacitatea potenial se refer la rezultatele obinute n condiii optime, n timp ce


eficacitatea real corespunde rezultatelor obinute n situaiile concrete i reale unde exist
constrngeri. De exemplu, comportamentele beneficiarilor, vizai prin program, i a
profesionitilor care intervin n realitate pot s nu fie optime. n plus, din diferite motive,
populaia beneficiar este n general mai mic dect populaia vizat (gradul de penetrare).
Relaia dintre eficacitatea potenial i eficacitatea real poate fi exprimat prin ecuaia
urmtoare:
E. real = E. potenial x procentul de penetraie n populaia int x comportamentele reale
ale beneficiarului i profesionistului.
Eficacitatea real depinde n primul rnd de eficacitatea potenial definit n raport
cu indivizii care beneficiaz de intervenie, apoi de gradul de penetrare a programului n
populaia int i, n fine, de comportamentele beneficiarilor i profesionitilor.
Eficacitatea potenial este n general stabilit prin studii evaluative riguroase i n condiii
experimentale precise. n plus, rezultatele unui astfel de studiu pot fi generalizate, iar
eficacitatea real se apropie atunci de eficacitatea potenial.

344

Evaluare

Structura programului

Criterii i norme
de evaluare

Evaluare

Justeea activitilor
(procesul)

OBIECTIVE GENERALE

1
2
.
.
.
N1
Atingerea obiectivelor
(efecte)

OBIECTIVE SPECIFICE

ACTIVITI

RESURSE

1
2
3
.
.
.
N2

1
2
3
.
.
.
N3

1
2
3
.
.
.
N4

Adecvarea resurselor
(structura)

Figura 18.10. Structura programului de sntate i evaluarea normativ (operaional)

Populatia beneficiara
Programe

Populatia-tinta

Evaluarea impactului

Consecinte

Evaluarea rezultatelor

Eficacitatea reala

Eficacitate potentiala

Figura 18.11. Evaluarea efectelor programelor de sntate

345

XII. Evaluarea interrelaiilor dintre componentele unui program de sntate


Structur proces efecte
Evaluarea comportamentelor individuale ale programului, atunci cnd nu se pun n
relaie ntre ele aceste componente diferite, trebuie s fac apel la norme pentru a se sprijini
pe un raionament.
Pe de alt parte, evaluarea poate pune n relaie componentele programului, aceast
relaie permind s se poarte o judecat de valoare, mai ales n utilizarea metodelor de
comparare. Se poate astfel determina relaia dintre diferite tipuri sau cantiti de resurse i
proces i sau efecte . Aa de exemplu, cnd se intenioneaz s se determine pn la un
punct structura unui spital universitar, n raport cu alte spitale, are un anumit efect asupra
proceselor i rezultatelor de sntate. De asemenea, se poate demonstra c durata medie de
spitalizare, sau internrile ntr-un spital (proces) au un efect mic asupra rezultatelor de
ngrijire, n acest caz se poate alege infarctul de miocard. Asemenea studii sunt n mod
particular utile pentru stabilirea de norme i valori ale structurii i procesului.
1. Evaluarea calitii serviciilor
Serviciile de sntate n Europa sunt prinse ntr-un mediu economic i politic. Mediul
economic are mai mult caracteristici internaionale, iar cel politic, n primul rnd,
particulariti naionale/interne. Performana izolat e mai puin util pentru a nelege
sistemul, fiind mult mai important de analizat performana n contextul de presiuni interne
i externe.
1.1. Definirea dimensiunilor performanei
- capacitatea unei organizaii de a crete nivelul performanelor i al rezultatelor
depinde parial de capacitatea de a msura sistematic i de a evalua nivelul n care
i ndeplinete propriile funcii;
- atingerea celor mai bune rezultate cu cel mai sczut cost posibil, cu o judecare
uniform a calitii i valorii;
- nevoia organizaiilor de a fi continuu focalizate pe satisfacerea nevoile pacienilor;
- performaa trebuie s poat fi definit, msurat i s se poat ameliora.
Dimensiunile performanei sunt legate de organizaie, dar se regsesc i la nivelul
fiecrui individ din organizaie. Astfel, ca o organizaie s fac ceea ce trebuie, nseamn
c o intervenie trebuie s ndeplineasc condiiile:
- s fie adecvat gradul n care ngrijirea este relevant pentru nevoile clinice ale
bolnavului, lund n calcul nivelul actual al cunotinelor;
- s fie disponibil gradul n care poate fi furnizat o ngrijire cores-punztoare
pentru a satisface nevoile bolnavilor;
- s fie eficace gradul n care intervenia folosit pentru bolnav a atins rezultatele
ateptate.
La nivelul indivizilor din organizaie, definirea i msurarea performanei unei
intervenii trebuie s rspund la ntrebarea face cum trebuie? La acest nivel o intervenie
trebuie s asigure condiiile legate de:
- continuitate gradul de coordonare n timp a interveniilor diferiilor practicieni;
- eficacitate gradul n care ngrijirea este furnizat corect, n funcie de nivelul
cunotinelor actuale n domeniu i cu scopul de a atinge rezultatele dorite pentru bolnav; respect i grij gradul de implicare a bolnavului n decizia privind intervenia care i se va
aplica, astfel nct serviciul furnizat s in cont de deosebirile dintre diferii indivizi i s
rspund gradului de sensibilitate i respect de care are nevoie bolnavul;

346

- sigurana gradul n care riscurile tratamentului i ngrijirilor sunt reduse att


pentru bolnav, ct i pentru ceilali, inclusiv pentru furnizorii de sntate;
- oportunitatea gradul n care serviciul este furnizat pentru bolnav la momentul cel
mai potrivit.
1.2. Ameliorarea managementului calitii:
Calitatea (definiie din Dicionarul Englez Oxford ) semnific gradul de excelen.
- motivul: s existe o cultur a serviciului n care personalul s doreasc s
amelioreze;
- ocazii: formare/educare, susinere i timp pentru personal pentru a ameliora calitatea;
- instrumente: metode i concepte despre calitate.
Trebuie neleas relaia cost-cantitate-calitate la nivelul furnizrii serviciilor relaie
important n procesul de luare a deciziei i gsirea unui echilibru ntre aceste
componente. Orice ntrziere a unui rspuns rapid este, de obicei, o slbiciune n procesul
serviciului (timpul de ateptare, ntrzierile sunt indicatori de calitate).
Un set de instrumente este ameliorarea calitii prin descrierea proceselor pentru cel
mai simplu i mai rapid circuit. Descrierea procesului: cel mai simplu i rapid mod de a
aduce personalul, consumatorii, informaiile, echipamentul etc. mpreun n modul corect i
n timp. Redefinirea procesului este ceea ce se ntmpl n prezent i nseamn a cuta calea
cea mai simpl, rapid, eficient de a ngriji pacientul de-a lungul procesului.
1.3. Metode pentru a aprecia costul managementului de calitate slab
Primul pas este cuantificarea costului curent al managementului slab calitativ, urmat
de mprirea costurilor calitii n patru categorii:
1. costurile prevenirii sunt costurile oricrei aciuni de investigare, prevenire/reducere,
defectele/eecurile (de exemplu, costul pregtirii, salariile specia-litilor pentru calitate
etc.);
2. costurile de evaluare a calitii obinute (timpul pentru monitorizare, recepionare
feedback de la consumatori etc.);
3. costurile eecurilor interne sunt definite ca eecul n atingerea calitii menionate
nainte ca pacientul s prseasc serviciul (lipsa de informaii de la cei ce trimit
investigaii preoperatorii incomplete etc.);
4. costurile externe ale eecului sunt costurile date de eecul obinerii calitii
specificate dup ce consumatorul a primit serviciul (de exemplu, timpul petrecut cu
plngeri, reinternri pentru tratament inadecvat/evaluri etc.).
Costul calitii slabe este costul consecinelor datorate faptului c lucrurile nu sunt
fcute corect de prima dat.
Evalurile nu ar trebui s fie evitate datorit lipsei informaiilor clare, exacte, dar este
important ca estimrile s fie credibile. Ameliorarea calitii conduce la reducerea
costurilor, servicii mai bune, reducerea frustrrii personalului i d satisfacie muncii,
elibernd energie i creativitate.
Identificarea prioritilor pentru procesele care urmeaz s fie evaluate se face
prin:
- identificarea proceselor i a situaiilor unde lucrurile merg prost, unde exist risip de
timp sau materiale;
- estimarea costului nlturrii problemei sau a reducerii severitii acesteia;
- Regula Pareto: 20% din probleme produc 80% din costurile calitii slabe; dar nu
ntotdeauna e bine s ncepi cu soluionarea problemelor celor mai costisitoare; de
exemplu, ce problem e mai uor de rezolvat pentru personal i face munca mai puin
frustrant?

347

Ciclul de corectare a calitii este cadrul de utilizare a diferitelor metode de


ameliorare a calitii i este totodat un mod sistematic de a rezolva definitiv problemele de
calitate. Ciclul cuprinde:
1. Alegerea problemei de calitate;
2. Identificarea cauzelor posibile;
3. Culegerea de date despre dovedirea cauzelor;
4. Analiza datelor pentru a gsi cauzele care conteaz mai mult pentru problem;
5. Emiterea de idei despre cum pot fi nlturate cauzele;
6. Realizarea schimbrilor i evaluarea rezultatelor pn n momentul rezolvrii
problemei;
7. Verificarea soluionrii cu adevrat a problemei pe care s- a intervenit nainte de a
trece la urmtoarea problem.
1.4. Monitorizarea i msurarea calitii
Monitorizarea const n observarea activitii trecute i prezente n relaie cu
standardele/cu criterii implicite/explicite; nseamn da/nu;
Msurarea (este mai sofisticat) presupune compararea a ceva cu o unitate fix;
nseamn "ct? ". Face posibile comparaiile cu lucruri similare n alt parte/ n timp.
Specificrile i standardele clare sunt o precondiie necesar pentru msurare. Ce nu se
poate msura nu este calitate. Ce nu poate fi msurat nu poate fi ameliorat.
A msura pentru altcineva este adesea mai puin dect a msura pentru propriile
interese.
La nivel de organizaie, principala preocupare pentru msurarea calitii este datorat
dorinei de acreditare a organizaiei. nainte de a msura trebuie s se rspund la
ntrebrile: ce trebuie msurat? i apoi ce poate fi msurat?
Primul pas este ns s definim ce anume dorim s obinem prin acreditare ?
Evaluarea unui furnizor n vederea acreditrii este de obicei fcut de o echip format
din: medici, asistente medicale i administratori (care sunt de obicei angajai cu norm
ntreag). Echipa de evaluatori apreciaz gradul de respectare a unor standarde dezbtute
naional i publicate.
Acreditarea poate contribui la:
- asigurarea calitii;
- evidenierea costurilor;
- evidenierea serviciilor care s se utilizeze n ciclul de soluionare a problemelor;
- ajut la focalizarea pe standarde i rezultate (decese, complicaii chirurgicale, rata de
infecii etc.). n Romnia, nu avem nc cunotinele i informaiile necesare pentru a
acredita corelat cu rezultatele obinute de o unitate sanitar.
Standardele trebuie s se refere la elemente-cheie ale sistemului de calitate, nu doar la
program de calitate i audit medical, i s includ i evenimentele santinel. Asigurarea
calitii prezice i previne problemele i amelioreaz continuu calitatea mai degrab dect
inspecteaz rezultatele, comparndu-le cu standardele. Asi-gurarea calitii garanteaz
calitatea serviciului prin controlul calitii i prin metodele de asigurare a calitii.
Acreditarea, prin ea nsi, nu asigur calitate ridicat pentru c nu este un sistem efectiv de
calitate. Nivelul de acreditare este n con-cordan cu standardele fa de care este
comparat calitatea serviciilor furnizate.
Msurarea performanelor duce cu mult mai mare probabilitate la ameliorare cnd este
un proces intern vs. proces extern. Organizaiile care lucreaz intens pe msurarea
performanelor pentru ameliorarea continu a serviciilor pentru bolnav, pltitori i ali
utilizatori au cele mai mari anse s-i depeasc orice solicitare din exterior. Ignorana,
arogana dintre indivizi/departamente amenin procesele de ameliorare.

348

Doar preocuparea pentru msurarea performanelor duce la ameliorarea acestora


(tranzitorie, prin efectul de halou). Efectul trece dac indivizii/departamentele cred c
msurarea a ncetat. Exist cel puin dou soluii: s continue msurtorile/s se
redefineasc sistemul. Doar abordarea la un singur departament (puin probabil) nu va
putea ameliora o problem sistemic, problem care este a organizaiei.
De asemenea, este important calitatea datelor furnizate datorit spectrului larg de
activiti ce pot fi influenate ca rezultat al datelor. Calitatea datelor poate fi ameninat de
muli factori, de la lipsa de dorin, ntrziere, pn la scrierea de mn i necite a unui
raport.
Medicii se simt ameninai n autonomia lor profesional de msurarea performanelor.
Publicul solicit tot mai mare responsabilitate i vrea s cunoasc performanele unitilor
medicale, pentru a putea alege cele mai bune servicii.
Personalul medical are team de tot ceea ce nseamn numere: acurateea lor,
nenelegerea formulelor prin care s-a ajuns la cifrele finale, nenelegerea modului n care
pot fi influenate etc; personalul trebuie educat continuu asupra modului de a utiliza
numerele.
2. Cercetarea evaluativ
Se poate defini ca fiind un proces ce const n a emite o judecat a posteriori asupra
unei intervenii cu ajutorul unei metode tiinifice. Mai specific, const n analiza
pertinenei, bazelor teoretice, productivitii, efectelor i randamentului unei intervenii,
precum i a relaiilor existente ntre intervenie i contextul n care este plasat, n general
cu scopul de a ajuta la luarea deciziei.
Cercetarea evaluativ se poate descompune n 6 tipuri de analiz, a face o cer-cetare
evaluativ asupra unei intervenii nsemnnd deci a face una sau mai multe din aceste
analize. De foarte multe ori, se apeleaz la mai multe strategii de cercetare i se iau n
calcul perspectivele diferiilor actori afectai de intervenia respectiv.
2.1. Analiza strategic
n aceast etap se analizeaz pertinena interveniei, adic gradul de adecvare strategic
ntre intervenie i situaia problematic de la care s-a pornit.
Trebuie rspuns la urmtoarele ntrebri:
este necesar (pertinent) intervenia pentru aceast problem, innd cont de toate
celelalte probleme existente?
este bine, innd cont de strategia de intervenie stabilit, s se intervin n acest
mod?
Altfel spus:
- factorul de risc asupra cruia se aplic intervenia este cel mai important?
- populaia-int aleas este cea mai expus?
- resursele puse n joc sunt cele mai bine adaptate?
Aceast analiz implic studiul modului de identificare a situaiei problematice, ceea
ce cuprinde metodele folosite pentru aprecierea nevoilor, a gradului de pri-oritate al
problemei de sntate aleas n raport cu ansamblul problemelor iden-tificate, precum i a
pertinenei interveniei n raport cu toate interveniile posibile.
Analiza strategic a unei intervenii se poate realiza plecnd de la studiul pieei, al nevoilor,
al metodelor de determinare a prioritilor etc.
2.2. Analiza interveniei
Const n studiul modului n care resursele sunt folosite pentru a produce servicii.
Se pun dou tipuri de ntrebri:
- se pot produce mai multe servicii cu aceleai resurse?

349

- se poate produce aceeai cantitate de servicii cu resurse mai puine?


2.3. Analiza productivitii
Productivitatea se poate msura fie n uniti fizice, fie n uniti monetare. n primul
caz este vorba de productivitatea fizic, n al doilea - de productivitatea economic.
Pentru a analiza productivitatea unei intervenii, trebuie msurat i definit produsul
su, lucru dificil n domeniul ngrijirilor de sntate. n domeniul ngrijirilor de sntate,
interveniile produc diferite tipuri de "output"-uri. Resursele sunt folosite, n primul rnd,
pentru a produce servicii de suport. Este vorba, n esen, de produse (rezultate)
intermediare, care, combinate cu "input"-urile profesionale, duc la producerea de servicii
clinice care se pot denumi output-uri (rezultate) primare. Acestea, combinate pentru a
rezolva problemele de sntate ale unui pacient, produc episoade de tratament, care sunt
output-urile finale ale interveniei. i acestea se pot combina la rndul lor cu ali factori
pentru a ameliora starea de sntate a pacienilor respectivi.
Productivitatea se poate deci analiza la mai multe niveluri:
fie productivitatea resurselor n cadrul serviciilor de suport (productivitatea
personalului auxiliar, de ntreinere, a serviciului alimentar etc.);
fie productivitatea resurselor profesionale n cadrul serviciilor clinice (a resurselor de laborator, a seciei de radiologie etc.).
Metodele nsuite de analiza productivitii sunt derivate din metodele economice i
cele de contabilitate analitic.
2.4. Analiza randamentului
Analiza randamentului const n punerea n relaie a analizei resurselor angajate i
cea a efectelor obinute. Ea este o combinaie ntre analiza de productivitate economic i
analiza efectelor. Evaluarea randamentului unei intervenii se face n general cu ajutorul
analizelor: cost/beneficii; cost/eficacitate i cost/utilitate.
n analiza cost/beneficiu se exprim toate costurile financiare ale interveniei i toate
avantajele pe care le antreneaz. n analiza cost/eficacitate i cost/utilitate se exprim, de
asemenea, costurile financiare, dar avantajele sunt exprimate prin indici reali ai rezultatelor
(ani de via ctigai, indice de satisfacie, reducerea durerii etc.) i prin utilitatea
interveniei pentru cei crora li se adreseaz (QALY, DALY).
Analizele cost/beneficiu sunt mai generale. Ele implic determinarea avantajelor i
costurilor interveniei pentru optimizarea alocrii resurselor. Este foarte dificil de aplicat
acest tip de analiz n domeniul sntii, n particular, din cauza dificultii de a da o
valoare financiar variaiilor din starea de sntate.
Analizele cost/eficacitate i cost/utilitate sunt mai curente. Ele constau n compararea
diverselor costuri ale interveniei cu eficacitatea lor asupra utilizatorilor sau cu utilitatea pe
care utilizatorii o obin din intervenie. Aceste analize permit compararea diferitelor
intervenii care au obiective diferite. n mod obinuit, este imposibil de stabilit aceast
comparaie pornind de la rezultatele analizei cost/eficacitate; uneori, determinarea utilitii
asociate diferitelor tipuri de efecte pune serioase probleme metodologice i conceptuale.
Dificultile metodologice ale acestei analize rezid n msurarea avantajelor i
stabilirea criteriilor permanente de comparare a randamentului diferitelor opiuni.
2.5. Analiza efectelor
Analiza efectelor const n evaluarea influenei serviciilor asupra strii de
sntate. Ea determin eficacitatea serviciilor de a msura starea de sntate. Msurarea
efectelor, care sunt dorite sau nu, depinde de timpul de cercetare vizat. Conceptul de
eficacitate nu are un sens absolut. El trebuie s fie calificat n funcie de contextul n care
cercetarea este condus, de natura interveniei evaluate i de finalitatea exerciiului
evalurii.

350

Se poate vorbi de eficacitatea teoretic, atunci cnd se situeaz n contextul cercetrii


de laborator n care mediul poate fi controlat i unde nu exist variabilitate individual.
n studiile de randomizare, se msoar ceea ce se numete eficacitatea experimental
(ncercare). Intervenia este aplicat ntr-un mod total i optimal pentru fiecare subiect
supus interveniei. Eficacitatea de studiu ine cont de variaiile individuale, dar nu ine
cont de variaiile comportamentale ale utilizatorilor i profesionitilor.
Se poate observa o eficacitate utilizat, n contextul natural, asupra rezulta-telor
unei intervenii asupra indivizilor care au beneficiat de ea. n aceast situaie, diferenele n
eficacitile observate se pot datora variaiilor furnizorilor.
Exist o eficacitate populaional care ia n considerare efectele unei intervenii nu
doar asupra celor care beneficiaz n mod direct, ci i asupra ntregii populaii creia i
este destinat intervenia. Se ine cont, n acest caz, de gradul de acoperire a interveniei, de
acceptabilitatea i accesibilitatea pentru populaia-int.
n analiza efectelor trebuie s se ia n considerare nu doar efectele dorite, ci i cele
care nu s-au vrut. Cu alte cuvinte, este important s se in cont de factorii externi
interveniei asupra populaiei-int i, de asemenea, de cei care acioneaz asupra altor
populaii care nu sunt vizate n mod direct. ntr-o analiz a efectelor este important s se
fac nu doar analiza efectelor pe termen scurt, ci i a celor pe termen lung. Metodele de
analiz a eficacitii unei intervenii sunt numeroase. Ele pot fi cantitative i calitative, de
natur experimental sau sintetic.
2.6. Analiza de implementare
Analiza de implementare const, pe de o parte, n a msura influena variaiilor n
gradul de implementare a interveniei asupra acestor efecte i, pe de alt parte, n aprecierea
influenei mediului, a contextului n care intervenia este implementat, asupra efectelor
interveniei. Acest tip de analiz este foarte pertinent cnd se observ o mare variabilitate n
rezultatele obinute prin ansamblul interveniilor implementate n contexte diferite. Trebuie
atunci s ne ntrebm dac aceste variabiliti pot fi explicate prin diferenele ntre contexte.
Analiza de implementare este important atunci cnd interveniile analizate sunt complexe
i compuse din elemente secveniale asupra crora contextul poate interaciona prin diferii
factori.
Primul tip de analiz de implementare const n msurarea influenei variaiei n
gradul de implementare a interveniei n diferite contexte. La limit, absena efectului poate
s semnifice c intervenia evaluat nu a fost implementat.
Al doilea tip de analiz de implementare const n a evalua efectele interdependenei
care poate s existe ntre contextul n care intervenia este implantat i intervenia
nsi.ntrebarea care se pune este n legtur cu sinergismul care poate exista ntre un
context i o intervenie sau, din contr, asupra antagonismelor existente ntre context i
intervenie, cu alte cuvinte, care sunt efectele inhibitoare ale contextului asupra efectelor
interveniei. Metodele de abordare pentru analiza de implementare a unui program sunt n
principal studiile de caz.
3. Evaluarea, ca surs de informaii pentru procesul de luare a deciziei
Scopul ultim al evalurii este acela de a ajuta la luarea deciziei. Trebuie s ne ntrebm
asupra influenei pe care o joac furnizarea informaiilor pentru evaluator n luarea deciziei.
Pentru ca o evaluare s fie util, trebuie ca:
Decidenii s fie implicai n definirea problemelor rezultate i responsabili de
strategia de cercetare care va fi aplicat.
Decidenii s fie n mod periodic informai asupra rezultatelor obinute n timpul
cercetrii. La sfrit este prea trziu pentru a aciona.

351

Evaluatorul s joace rolul unui facilitator n utilizarea rezultatelor.


Informaia rezultat din evaluare s fie considerat drept un mijloc de negociere
ntre multiplele interese, i nu un adevr absolut.
S se in cont de faptul c decidenii nu pot defini exact nevoile lor de informare
i, n consecin, evaluarea nu va putea rspunde dect parial la problemele
respective.
Evaluarea s se realizeze cu maxim rigoare.
Evaluarea normativ are ca funcie principal aceea de a ajuta managerul s-i
completeze funciile sale curente. n mod normal, responsabilii de funcionarea i
gestionarea interveniei efectueaz acest tip de evaluare. Aceast etap face parte din
definirea scopului managerului. El va dori deci s aib o puternic validitate pragmatic.
Din contr, cercetarea evaluativ care are o expertiz metodologic i teoretic important
nu este n general fezabil pentru cei responsabili de intervenie.

352

CAPITOLUL XIX
MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE
Curs scurt asupra managementului resurselor umane
Cele mai importante 6 cuvinte:
Admit c am comis o greeal
Cele mai importante 5 cuvinte:
Sunt foarte mndru de voi
Cele mai importante 4 cuvinte:
Care este prerea voastr?
Cele mai importante 3 cuvinte:
Dac suntei amabil
Cele mai importante 2 cuvinte:
V mulumesc
Cel mai important cuvnt:
Noi
Cel mai puin important cuvnt:
Eu
(J. Adair 1983)
I. Locul managementului de resurse umane n cadrul organizaiei
Managementul resurselor umane poate fi definit ca un ansamblu de norme i valori pe
care o organizaie le promoveaz n relaia cu membrii si i care reprezint n fapt nsi
"filosofia" organizaiei.
Cel puin dou dimensiuni pot fi luate n consideraie cnd o organizaie i definete
filosofia.
Prima dimensiune este natura relaiei organizaie-angajat. Relaia ntre organizaie i
membrii si acoper o plaj a cror extreme sunt:
organizaia i consider membrii ca simpli subordonai fiecare persoan
negociaz cu organizaia contracte bazate pe valoarea economic a serviciilor cerute de
ctre organizaie i a competenelor oferite de ctre potenialul angajat;
angajatul considerat ca un "activ" (n sens economic), ce trebuie "utilizat" cu
atenie, cci capt valoare n timp i organizaia trebuie s fac eforturi s-i creasc
valoarea.
Cea de a doua dimensiune este nivelul de participare al angajatului la luarea deciziei,
definit de ctre organizaie.
Strategia unei organizaii n domeniul managementului resurselor umane trebuie
definit apriori astfel nct obiectivele organizaiei i obiectivele individuale s fie
convergente.
Aceast strategie poate fi definit sub form de:
principii generale pe care conducerea se angajeaz s le respecte n relaiile cu
personalul (stiluri de gestiune). Exemplu: "organizaia noastr ofer angajailor si ocazia
de a-i exprima ateptrile, astfel nct ndeplinirea obiectivelor individuale s contribuie la
realizarea obiectivelor organizaiei";
politici i practici generale de management pe care conducerea i propune s le
pun n practic i s le urmeze. Exemplu: "organizaia noastr favorizeaz n mod
tradiional sigurana postului. Fiecare angajare se face n perspectiva realizrii unei cariere
n organizaie";
"ateptri" exprimate de conducere cu privire la atitudinile i comportamentele
angajailor si. Exemplu: "organizaia noastr se ateapt ca angajaii si s participe la

353

procesul de schimbare, comunicnd de o manier sincer i onest; s i asume


responsabilitatea postului; s aib iniiativ dac vor s se dezvolte i s progreseze.
Managementul resurselor umane poate fi abordat ntr-o manier tradiional, bazat
pe norme i criterii prestabilite, rigide, avnd drept int succesul organizaiei (utiliznd
principiul eficienei) sau ntr-o manier novatoare, bazat pe o atitudine independent a
managerului fa de normele clasice, avnd drept int realizarea obiectivelor
organizaionale prin realizarea obiectivelor individuale (utiliznd principiul eficacitii).
Managerii resurselor umane n organizaie sunt reprezentai de:
directori de personal au rolul de a dezvolta i a implementa politicile organizaionale
n domeniul resurselor umane;
manageri-consultani de personal (din organizaie sau din afara ei) au rol n
selectarea, dezvoltarea i evaluarea personalului;
administratori au rolul de a dezvolta, menine i controla respectarea normelor de
funcionare intern privind personalul.
Managementul resurselor umane are un rol strategic, presupunnd realizarea
politicilor de personal la scara ntregii instituii i avnd astfel un caracter prescriptiv,
iniiind noi activiti i preocupndu-se de schimbrile ce au loc n mediul extern. Trebuie
s ncurajeze atitudini flexibile i s gseasc ci de acceptare a schimbrii, avnd un rol
major n procesul de dezvoltare a organizaiei (prin examinarea modului n care aceasta este
organizat, prin mbuntirea procesului de comunicare i a stilului de management).
Funcia de personal este acea parte a managementului resurselor umane care se ocup
cu angajarea de personal, determinarea i satisfacerea nevoilor acestuia, stabilirea regulilor
i procedurilor care guverneaz relaiile dintre angajai i organizaie. Funcia de personal
este privit ca un instrument de implementare a politicilor de personal, avnd astfel un
caracter reactiv, rspunznd schimbrilor n legislaia muncii, fluctuaiilor de pe piaa
muncii, aciunilor sindicale, altor influene din mediu.
Cea mai pertinent analiz privitoare la rolul jucat n cadrul organizaiei de ctre
departamentul de personal/resurse umane a fost efectuat de Karen Legge, ea identificnd
dou poziii ale celor de la personal n raport cu puterea din organizaie:
 conformist, n care acetia se identific cu obiectivul succesului organizaional,
punnd accentul pe raportul cost-beneficiu i conformndu-se criteriilor de evaluare a
succesului organizaional stabilite de ceilali manageri din organizaie
 deviant care i identific activitatea cu un set de norme i valori care sunt
distincte, dar nu neaprat n conflict cu normele succesului organizaional. Ei pun
accent mai mult pe valori sociale dect pe raportul cost-beneficiu.
Exist diferene ntre managementul de personal i managementul de resurse umane,
sau acestea sunt denumiri diferite pentru unul i acelai lucru?
Ele nu constituie abordri foarte diferite i multe din funciile managementului de
personal le regsim i la managementul resurse umane. Totui, cei doi termeni pot avea
conotaii diferite i pot exista diferene n filosofia celor doi termeni.
A. Managementul de personal este centrat direct pe fora de munc, avnd tendina
de a fi mai mult deviant dect conformist.
n acest sens, atribuiile principale ale managementului de personal sunt:
selectarea personalului potrivit cerinelor organizaiei
oferirea pregtirii necesare asigurndu-se astfel c personalul corespunde
nevoilor n continu schimbare ale organizaiei
remunerarea personalului
descrierea ateptrilor organizaiei de la personal i cum i poate acesta
ndeplini rolul
explicarea aciunilor pe care le va ntreprinde conducerea organizaiei
rezolvarea eventualelor conflicte pe care aciunile conducerii le pot produce
n rndul personalului
Sub acest aspect, rolul managerului de personal este foarte similar cu cel al oricruia
din conducerea organizaiei, dar exist unele diferene. Pentru a avea succes, managerul de

354

personal trebuie s evalueze atent interesele personalului i s le prezinte fr distorsiuni


conducerii, asumndu-i un rol care nu totdeauna este pe placul conducerii. n acest sens, el
trebuie s acioneze ca un intermediar ntre personal i conducere.
Managerul de personal nu preia rolul sindicatelor, ntruct prin poziia sa, el face un
dublu bine: att pentru personal, rezolvnd problemele legate de acesta ntr-o organizaie,
ct i pentru conducere, meninnd un personal bine pregtit i motivat, cu o eficien
crescut, crescnd ctigurile i prestigiul organizaiei.
Funcia de personal este influenat de tipul organizaiei i de existena tehnologiei, ca
i de capacitatea managerului de personal de a nelege natura uman i existena
diferenelor individuale de comportament n organizaie.
O comunicare sincer i bine intenionat ntre managerul de personal i angajat este
necesar; managerul trebuie s se asigure c mesajul transmis este corect perceput.
Managerul de personal nu trebuie s emit judeci de valoare asupra persoanei, ci s
evalueze numai aciunile i rezultatele obinute de un angajat. Evaluarea candidailor la
angajare sau evaluarea periodic nu trebuie s fie afectate de preferinele i prejudecile
evaluatorului.
Un bun manager de personal cunoate posibilitatea apariiei stresului la angajai i
influena stresului asupra performanei, ncearc s identifice cauzele posibile i cile de
diminuare a acestuia.
Printre factorii apariiei stresului n munc se pot meniona:
 ambiguitatea i confuzia asupra rolului i responsabilitilor cerute de organizaie
 subutilizarea sau suprautilizarea n postul deinut;
 sentimentul de insecuritate sau nepotrivire cu postul;
 apariia unui eec (rezultatele nu sunt cele ateptate sau cerute de superior);
 lipsa de comunicare cu superiorii sau cu colegii;
 apariia conflictelor interpersonale sau intraorganizaionale.
Efectele stresului sunt fizice, psihice i comportamentale, ducnd la scderea
performanei sau la apariia uzurii profesionale, ambele nefaste pentru organizaie.
Unele organizaii i definesc programe de management al stresului, bazate pe una sau
mai multe din metodele urmtoare de evitare sau diminuare a stresului:
 managementul prin obiective;
 creterea participrii angajailor la luarea deciziilor;
 redefinirea postului;
 redistribuia-restructurarea sarcinilor pentru a ndeprta elementele stresante;
 delegarea sarcinilor pentru a evita suprancrcarea;
 ameliorarea condiiilor de lucru;
 seminarii sau ateliere de lucru cu personalul pentru a analiza rolul fiecrui angajat.
n majoritatea cazurilor activitatea dintr-o organizaie nu se desfoar individual, ci n
grup, iar grupul se comport n modul su caracteristic. Managerul de personal trebuie s
cunoasc dinamica de grup i s stimuleze echipa de lucru. Grupurile de lucru pot avea
impact pozitiv sau negativ asupra rezultatelor dorite. Pentru a utiliza constructiv grupurile
i a minimaliza dificultile care le pot crea, e necesar att facilitarea coeziunii grupului
ct i asigurarea unor condiii bune de lucru i aplicarea unor politici de personal corecte.
B. Managementul de resurse umane, este centrat pe resurs, neavnd foarte mare
importan calitatea uman a acesteia, rspunznd intereselor conducerii organizaiei
privind cererea de for de munc la momentul potrivit.
n acest sens, el ndeplinete urmtoarele atribuii principale:
planificarea efectivelor de personal
determinarea strategiilor de recrutare, reinere i concediere
supravegherea nivelului efectivelor, concedierilor i absenteismului
controlul utilizrii i pregtirii personalului

355

Dup cum se observ, atribuiile managementului de resurse umane sunt legate mai
mult de planificare, monitorizare i control, dect de mediere. Rezolvarea problemelor se
face n cadrul departamentului de resurse umane, nu direct mpreun cu angajaii sau
reprezentanii lor. Managementul de resurse umane se identific total cu interesele
conducerii, fiind o activitate general de conducere i este relativ distanat de personalul
unei organizaii luat ca ntreg.
De fapt, n practic, de multe ori cele dou tipuri de funcii manageriale se confund,
n organizaiile mai mici fiind ndeplinite de o singur persoan
Valorile dominante printre managerii de personal/resurse umane sunt relaiile de
munc i controlul asupra forei de munc. Dar, n timp ce unii sunt preocupai de a avea
relaii de munc foarte bune, nelegeri clare, consisten n comportamentul managerial i
dialog deschis cu angajaii, bazat pe presupunerea c acesta va duce la beneficii att
organizaionale ct i individuale, alii sunt preocupai de costul forei de munc i
deinerea controlului asupra schemei de personal (angajri, concedieri, promovri).
Managementul de personal este o component a unui teritoriu mai vast care este
managementul de resurse umane, dei n practic cei doi termeni se folosesc unul n locul
altuia.
Diferenele dintre cele dou tipuri de management pot fi observate mai uor dac
privim tabelul de mai jos, n care acestea sunt comparate pe baza unor criterii clare:
Management de personal

Roluri

termen scurt
reactiv
ad-hoc
marginal
complian
control extern
pluralist
colective
centralizate
definire formal a rolurilor
specialist/profesionist

Criterii de evaluare

cost-minimizare

Perspectiva temporal

Perspectiv psihologic
Sisteme de control
Perspectiva relaiilor cu
angajaii
Structuri/sisteme preferate

Management de
resurse umane
termen lung
proactiv
strategic
integrat
Angajare
auto-control
unitarist
individuale
descentralizate
roluri flexibile
larg integrare n
managementul de
mijloc
cost beneficiu

Tabelul 19.1.

Managementul de personal are cmp de aciune pe termen scurt, este reactiv


(reacioneaz la orice schimbare n legislaia muncii, condiiile de munc oferite de
organizaiei, aciuni sindicale i alte influene de mediu), reactivitatea este spontan, nu este
integrat n cadrul unui plan sau a unei politici, avnd deci i un caracter marginal
activitii organizaionale.
Managementul de resurse umane pe de alt parte, are o puternic component
strategic cu perspective pe termen lung, ncercnd s integreze toate aspectele umane ale
organizaiei ntr-un tot coerent cu celelalte aspecte de management i ncercnd s
stabileasc eluri de nalt nivel pentru angajaii organizaiei. Este proactiv preocupat de
strategii, de iniierea de noi activiti i de implementarea de noi idei.
Managementul de personal are ca preocupare impunerea complianei din partea
angajailor fa de cerinele organizaiei, pe cnd cel de resurse umane concepe i
implementeaz politici de personal n cadrul organizaiei.

356

n privina relaiilor conducerii organizaiei cu angajaii acesteia, exist dou moduri


de a privi lucrurile :
 unitarist n care se consider c angajaii i conducerea au interese comune i n
consecin ar trebui s lucreze ca o echip unit i angajaii s susin permanent
conducerea n aciunile ei,
 pluralist n care se pornete de la premisa c exist conflicte de interese ntre
conducere i angajai, n primul rnd privitor la distribuirea profiturilor organizaiei, de
aici derivnd i altele i c trebuie s existe procedee bine puse la punct pentru
rezolvarea disputelor.
Principalele obiective operaionale ale managementului de resurse umane (MRU) n
general sunt:

atragerea candidailor calificai

meninerea angajailor care dau randament satisfctor

motivarea angajailor

susinerea angajailor n dezvoltarea propriului potenial
Bazat pe aceste obiective, funciile principale ale managementului de resurse umane pot fi
grupate n patru componente principale:
1.
Managementul strategic al resurselor care nseamn intervenie n procesul de
achiziie a minii de lucru n vederea repartiiei optime a numrului i calificrii
Funcii ale managementului de resurse umane:
- Planificare asigurarea unor efective suficiente din punct de vedere calitativ i
cantitativ pentru realizarea obiectivelor organizaiei
- Recrutarea meninerea unei bnci de candidai poteniali, suficient pentru
funciile disponibile
- Selecia procedare la cea mai bun alegere
- Plasarea (angajarea) integrarea nominalizatului n postul su
- Reinerea pstrarea celor mai bune resurse
2.
Managementul preventiv al condiiilor de lucru intervenia pe planul nevoilor
de retribuie i scderea riscurilor pentru sntatea i securitatea angajailor
Funcii ale MRU:
- Remunerarea retribuire i distribuire a recompenselor echitabil n funcie de
normele existente
- Asigurarea calitii vieii i a muncii asigurarea creterii satisfaciei produse
prin executarea sarcinilor
- Asigurarea sntii i securitii n munc prevenirea accidentelor i
scderea absenteismului
3.
Managementul integrat al dezvoltrii resurselor umane - intervenie asupra
condiiilor care permit individului s se realizeze i organizaiei s-i mbunteasc
productivitatea
Funcii ale MRU:
- Formarea mbuntirea cunotinelor, ndemnrilor i aptitudinilor angajailor
- Delegarea mbuntirea calitii controlului
- Aprecierea randamentului stabilirea valorii contribuiei personalului
4.
Managementul preventiv al raporturilor cu angajaii intervenia asupra
raporturilor ntreinute de conducerea organizaiei cu angajaii n scopul meninerii unui
climat de munc satisfctor i productiv
Funcii ale MRU:
- Formularea de politici i proceduri elaborarea de reguli eficace
- Medierea relaiilor patronat-sindicate meninerea de relaii de munc
sntoase
- Administrarea de nelegeri colective
- Prevenirea i soluionarea conflictelor evitarea de relaii de munc
contraproductive

357

Aplicarea de msuri disciplinare i administrative corectare devieri


comportamentale

II. Procesul de planificare a resurselor umane


Planificarea resurselor umane constituie una dintre activitile de prim importan
pentru managementul resurselor umane. Oferirea de angajai n numr suficient, cu
pregtire corespunztoare, la locul i timpul potrivit, este vital pentru succesul
organizaiei.
Acest lucru este subliniat de diversele definiii date n literatur acestui proces;
G.T. Milkovitch i W. Glueck definesc funcia de planificare a resurselor umane ca
determinarea numrului necesar de angajai i a abilitilor pe care acetia trebuie
s le posede n vederea implementrii planului strategic al organizaiei.
G.A.Cole definete planificarea resurselor umane drept o strategie pentru recrutarea,
utilizarea, mbuntirea i meninerea n organizaie a resurselor umane.
n procesul de formulare a obiectivelor organizaiei trebuie s se determine i ce
resurse umane vor fi necesare pentru atingerea obiectivelor, existnd de altfel interaciuni
complexe ntre procesul de decizie strategic organizaional i cel de planificare a
resurselor umane. n consecin, planificarea resurselor umane presupune realizarea unor
programe de recrutare, formare i dezvoltare, redistribuire i eventual disponibilizare a
angajailor, concretizate n planul de personal. Planul de personal trebuie revizuit
permanent datorit faptului c obiectivele organizaiei sunt mereu n schimbare, iar mediul
social n care funcioneaz organizaia este dinamic.
Planul de personal, care se refer la:
 posturile care se vor crea, vor dispare, sau se vor transforma;
 msura n care e posibil redistribuirea sau reorientarea personalului;
 nevoile de pregtire;
 recrutarea, surplusul sau pensionarea;
 implicaiile la nivelul relaiilor intraorganizaionale;
 metodele de rezolvare a situaiilor neprevzute care s duc la surplus sau deficit de
personal (pensionare precoce, alte pierderi).
Planul de resurse umane trebuie s fie transparent, comunicat i negociat cu toate
departamentele nainte de a fi pus n practic.
Decizii strategice
Organizaionale

Decizii strategice
resurse umane

Planificare resurse
umane

Figura 19.1. Planificarea resurselor umane


n procesul de planificare sunt descrise patru categorii importante de personal:
 personal existent
 personal nou recrutat
 personal potenial
 personal pierdut (pensionri, demisii, concedieri)
Planificarea este un proces complex datorit faptului c se dezvolt noi tehnologii,
exist rezisten la schimbare, cererea de servicii se schimb, legislaia se modific, apare
competiia ntre organizaiile ce furnizeaz aceleai servicii.
Planificarea pe termen scurt a personalului nu trebuie s lipseasc din nici o
organizaie. Este mai puin dificil datorit faptului c se cunosc mai multe date, inclusiv
bugetul.

358

1. Etapele procesului de planificare a resurselor umane:


1.1. Formularea obiectivelor:
Procesul de planificare a resurselor umane trebuie s porneasc de la obiectivele
organizaiei. Obiectivele organizaiei determin formularea obiectivelor care se refer la
resursele umane. ntrebrile la care trebuie rspuns sunt: cte persoane sunt necesare, ce
categorii de persoane, cnd va fi nevoie de ele i unde anume vor fi necesare.
1.2. Analiza utilizrii prezente a resurselor umane:
 enumerarea numrului de angajai pe diverse categorii;
 estimarea turnoverului (numrul pierderilor/numrul mediu de angajai x 100) pentru
fiecare categorie de personal;
 analiza efectelor ratei turnoverului asupra performanei organizaiei;
 analiza orelor suplimentare lucrate;
 evaluarea performanei i potenialului angajailor;
 analiza nivelului salariilor personalului, comparativ cu alte organizaii.
Este esenial ca datele necesare s fie nregistrate corect.
1.3. Analiza mediului extern al instituiei
 analiza pieei forei de munc;
 posibilitatea de recrutare a diferitelor categorii de personal;
 analiza efectului recrutrii personalului de ctre alte organizaii;
 cunoaterea politicilor guvernamentale referitoare la formare, pensionare, subvenii;
 identificarea schimbrilor de legislaie.
2. Factorii care afecteaz oferta de for de munc
Exist muli factori care afecteaz oferta de for de munc, dar, n general, ei pot
fi mprii n dou mari categorii: cei asupra crora angajatorii au foarte puin control
(factori externi) i aceia pe care angajatorii i pot influena n mod direct (factori interni)
a) Factorii externi includ:
fora de munc potenial
schimbrile demografice
mobilitatea forei de munc
competiia de pe piaa forei de munc
tendinele sociale
posibilitile de transport
atitudinile culturale
b) Factorii interni includ:
nivelul de salarizare
statutul oferit
satisfacia muncii
condiiile de munc
posibilitile de dezvoltare ulterioar
2.1. Factori externi
2.1.1.Fora de munc potenial
Aceasta se refer la toate persoanele eligibile la un anumit moment de a se angaja ntr-un
anumit domeniu. Pentru personalul din sntate aceast for de munc este restrns la cei
care posed pregtirea necesar. Intrarea n fora de munc potenial de a lucra n sntate
se face la terminarea studiilor universitare sau de colegiu pentru medici i asistente. Ieirea
din cadrul forei de munc disponibile se face prin pensionare, demisie, schimbarea
profilului activitii sau deces. O potenial surs de cretere sau descretere a forei de
munc disponibile pentru sntate o constituie migraia; n primul rnd migraia n alte ri
i, n al doilea rnd, migraia ctre alte profesii mai bine pltite.

359

Schimbrile demografice
Schimbrile demografice pot s creasc sau s descreasc fora de munc disponibil la un
anumit moment. De exemplu, o scdere dramatic a natalitii va duce la scderea forei de
munc disponibile peste 20 25 de ani, determinnd o scdere a numrului de medici i de
asistente. Aceasta, conectat cu o mbtrnire accentuat a populaiei (mare consumatoare
de servicii medicale), va duce la o suprasolicitare a personalului medical n acea perioad.
2.1.2. Tendinele sociale
Oferta de for de munc este influenat de tendinele sociale manifestate la un moment
dat, cum ar fi o ntrerupere frecvent pentru natere de copii, posibiliti de pensionare
anticipat, creterea numrului de doritori s lucreze jumtate de norm.
2.1.3. Mobilitatea forei de munc
Oferta de for de munc este influenat de mobilitatea acesteia astfel: poate exista un
excedent de for de munc disponibil ntr-o anumit zon, dar aceasta s nu fie dispus s
se mute sau s lucreze n alt zon unde exist un deficit al forei de munc n acel
domeniu.
2.1.4. Competiia pe piaa forei de munc
ntr-o pia a forei de munc avnd o rat ridicat a omajului competiia pentru ocuparea
unui loc de munc este mult mai mare dect ntr-una cu o rat sczut a omajului.
2.1.5. Posibilitile de transport
Oferta de for de munc este n general legat de o arie geografic. Cu ct specializarea
cerut pentru fora de munc este mai nalt, cu atta se lrgete aria geografic de cutare.
Posibilitile unui transport rapid i eficient din punctul de vedere al costului constituie
factori favorizani pentru gsirea unui personal specializat de la o distan mai mare.
2.2. Factori interni:
2.2.1. Nivelul de salarizare
Nivelul de salarizare este unul din factorii determinani ai cererii i ofertei de for de
munc. Acesta poate stimula i competiia pentru un anumit loc de munc, deoarece este
normal ca un nivel crescut al salariilor s atrag mai mult personal sau aplicani pentru un
anumit post.
n sntate, nivelul de salarizare este unul dintre cele mai importani factori ai satisfaciei
sau insatisfaciei legate de ocuparea unui post, fiind totodat cel mai flexibil instrument
competitiv disponibil pentru patronat.
Herzberg subliniaz c nivelul de salarizare este un instrument important doar pentru
atragerea de personal, reinerea personalului fcndu-se i prin alte mijloace.
2.2.2. Statutul oferit
Un factor important pentru ocuparea unui anumit post este statutul social oferit de o
anumit slujb. Personalul din sntate are un statut social ridicat dat de importana social
a muncii depuse, dei programul deseori foarte ncrcat i nivelul de salarizare sczut
constituie dezavantaje majore n calea alegerii profesiilor de medic sau asistent medical
pentru a face carier.
2.2.3. Satisfacia muncii
Satisfacia muncii este foarte important pentru muli angajai i pentru anumite categorii
este mai important chiar dect banii sau statutul social, de exemplu pentru actori.
n sntate, percepia vocaiei pentru meserie a compensat deseori nivelul sczut al
salariului. n general, cu ct este mai mare satisfacia n munc, cu att va fi aceasta mai
atractiv pentru angajai. Satisfacia muncii este un concept subiectiv, fiind o percepie
personal i indivizi diferii vor avea percepii diferite asupra muncii efectuate n aceleai
condiii i poate n acelai timp. De exemplu, doi medici lucrnd n aceleai condiii i n
acelai loc pot percepe diferit gradul de mulumire vis-a vis de activitatea desfurat.
2.2.4. Condiiile de munc
Satisfacia muncii este strns legat de condiiile de munc. Cu ct sunt condiiile de munc
mai bune cu att mai mare este satisfacia profesional, determinnd mai muli doritori de
angajare n acest loc.

360

2.2.5. Posibilitile de dezvoltare ulterioar


Cu ct posibilitile de a face carier ntr-un anumit post sunt mai mari, cu att exist mai
muli doritori de a ocupa acel post, comparativ cu unul similar fr posibiliti de
dezvoltare profesional ulterioar.
3. Factorii specifici care afecteaz cererea de personal sanitar
Cererea de personal sanitar este n mare msur influenat de cererea de servicii de
sntate, ambele depinznd de mai muli factori :
numrul i structura populaiei
factori genetici, de mediu i de stil de via
schimbrile n practica medical
i interrelaia dintre ei.
3.1. Numrul i structura populaiei
O populaie cu un numr crescut are n general, o nevoie mai mare de servicii de sntate,
dei aceasta depinde i de structura pe grupe de vrst i social a populaiei respective.
Exist anumite grupuri de vrst care au mai mult nevoie de ngrijiri de sntate: nounscuii, copiii mici, gravidele i vrstnicii.
Este evident c o populaie n a crei structur predomin unul din grupurile enumerate mai
sus are mai mult nevoie de servicii de sntate i deci de personal medical.
3.2. Factorii genetici, de mediu i de stil de via
Bolile genetice i congenitale pot fi manifeste de la natere, sau se pot manifesta mai trziu.
Datorit progreselor nregistrate n medicin, mare parte dintre cei care sufer de aceste
boli i care altdat mureau, astzi sunt meninui n via, dar au o nevoie continu de
servicii medicale.
Factorii de mediu constituie determinani ai sntii, prin mediu nelegnd att mediul
natural (aer, ap, sol), ct i mediul ocupaional, social etc. Stilul de via este un alt
element care n funcie de tipul lui poate duce la pstrarea sau pierderea sntii.
Afeciunile datorate mediului sau stilului de via se traduc n final prin cerere de ngrijiri
de sntate, deci de necesar de personal medical.
3.3. Schimbrile n practica medical
Schimbrile n practica medical modific cererea de personal sanitar, n sensul unei
creteri a pregtirii personalului, pentru a face fa att noilor tehnologii introduse ct i
noilor tendine n ngrijirile de sntate reducerea la minimum a duratei de spitalizare i
creterea rolului ngrijirilor la domiciliu.
AVANTAJELE PROCESULUI DE PLANIFICARE A RESURSELOR UMANE:
 organizaia este pregtit s fac fa schimbrilor planificate sau neateptate;
 evitarea surplusului sau deficitului de personal;
 evitarea dublrii eforturilor angajailor sau a suprapunerii sarcinilor;
 coordonarea i integrarea eforturilor angajailor este mbuntit.
LIMITELE PROCESULUI DE PLANIFICARE A RESURSELOR UMANE:
 n practic, planificarea resurselor umane este dificil i imprecis;
 existena rezistenei la schimbare (previziunea unei noi structuri a personalului poate
fi privit ca o ameninare);
 dificultatea de a prevedea cu precizie schimbrile sociale i economice;
 nregistrarea dinamicii personalului nu este ntotdeauna corect i complet;
 implementarea planului de planificare a resurselor umane poate fi costisitoare.
III. Recrutarea i selectarea resuselor umane
1. Importana procesului de selectare a resurselor umane
Dup cum se poate observa, aproape toate funciile managementului de resurse umane se
exercit asupra personalului din interiorul organizaiei, n afar de dou: recrutarea i
selectarea de personal. i dac recrutarea pune n valoare latura de "marketing" a

361

managementului resurselor umane, funcia de selectare este una dintre cele mai importante.
nseamn a gsi persoanele a cror competen, aspiraii i interese coincid cu nevoile i
obiectivele organizaiei. De aceea, un bun proces de selectare nu ncepe doar prin
evidenierea nevoilor de personal ale organizaiei i a posturilor libere existente ci i prin
definirea foarte realist a calificrilor necesare pentru ocuparea acestor posturi. Este
duntoare i costisitoare att angajarea unor persoane subcalificate ct i a unora
supracalificate. Acestea din urm se consider subutilizate, intervine sentimentul de
plictiseal care genereaz mai departe o ntreag serie de probleme, de la neatenie n
munc la superficialitate, discuii cu colegii, ducnd n final la deteriorarea climatului
organizaional.
n acest sens pot fi nelese i cele spuse de Walter Wriston, preedinte al Citicorp
(precursor al Citibank): "Este foarte important s ai omul potrivit la locul potrivit. Dac o
numit funcie este ocupat de o persoan nepotrivit, nici cel mai bun sistem de
management din lume nu te poate salva de dezastru".
Iar Akio Morita, preedinte al companiei Sony s-a exprimat n acest sens: "Pe termen lung,
afacerea ta i viitorul ei sunt n mna celor pe care i angajezi. Dar, n termeni mai
dramatici, viitorul companiei tale se afl de fapt n minile celui mai tnr recrutat din
cadrul personalului".
Prea des patronii i directorii executivi cheltuiesc mult timp i resurse n a concedia
personal (n cea mai mare parte nepotrivit pentru funciile pe care le ocup), cnd ar fi mult
mai eficient s investeasc n procesele de selectare i de promovare. Persoanele
"problem" sau cele concediate au prut bune la nceput (dei nu erau), datorit
superficialitii procesului de selectare.
2. Procesul de selectare a resurselor umane
Pentru a fi cu adevrat eficient, un proces de selectare de personal trebuie s in cont de
trei categorii de criterii:
criterii organizaionale constituie acele atribute pe care organizaia le consider
valoroase la angajaii si i care stau la baza judecrii potenialului unui candidat.
Aceste criterii organizaionale sunt rareori explicite, deseori fiind utilizate la nivel
intuitiv. De exemplu, pentru o camer de gard a unui spital de urgen aceste criterii ar
putea fi adaptabilitatea, flexibilitatea i rapiditatea. Acest gen de criterii ar putea deveni
mai puin subiective, dac ar fi stabilite de un grup de selectori n comun, innd cont de
specificul organizaiei respective.
criterii departamentale acestea fac trecerea de la subiectivitatea i generalitatea
criteriilor organizaionale la obiectivitatea i precizia celor date de post. De exemplu,
pentru departamentul de relaii cu publicul al unei case de asigurri trebuie angajate
persoane cu reale capaciti de comunicare interpersonal.
criterii date de postul nsui acestea sunt cele mai utilizate n procesul de selectare
a personalului i sunt (sau ar trebui s fie) coninute n fia postului i n specificaiile
legate de persoana care ocup postul. Acest tip de specificaii (person specifications)
sunt foarte mult utilizate n S.U.A. i ele cuprind anumite caracteristici ale persoanei
care ar trebui s ocupe un anumit post i care nu sunt legate de pregtire, experien etc.
Aceste specificaii personale sunt ataate fiei postului i sunt foarte utile interviului de
angajare. Cum ? Pe baza lor se poate determina dac persoana corespunde sau nu
postului.

Dup ce am trecut n revist principalele tipuri de criterii care ar trebui luate n


consideraie n cadrul procesului de selectare, s vedem care sunt principalele etape ale
acestuia.
3. Principalele etape ale procesului de selectare sunt:
1. Primirea scrisorilor de intenie, a curriculum vitae sau a formularelor de aplicare
2. Trierea lor i crearea unei liste de poteniali candidai

362

3.
4.
5.
6.

Efectuarea de investigaii privind solicitanii


Interviul de angajare
Aplicarea de teste
Decizia procesului de selectare (vezi anexa nr. 1)

Prezen fizic
inut
Grad de inteligen
Aptitudini speciale

Dispoziie
Circumstane

Plcut
Vestimentaie elegant
Peste medie
Rapiditate n nelegerea problemelor
Capacitate de comunicare
Capacitate de a stabili rapid contacte/relaii
Capacitate de a se descurca n situaii dificile
Capacitate de negociere
Rbdare
Capacitate de a lucra oricnd este nevoie

Tabel 19.2. Exemplu: Specificaii personale pentru postul de director adjunct al Departamentului
Comercial dintr-o ntreprindere

Dei au fost prezentate ntr-o form cronologic, etapele 3 i 4 se desfoar


simultan, dac nu chiar invers dup unii autori (Zima).
Dup cum se poate observa, procesul de selectare are dou puncte eliminatorii i
anume interviul i testarea. Dar, etapa care determin o selectare n adevratul sens al
cuvntului, este interviul. Acesta n condiiile n care este bine condus, din el se pot obine
date cu adevrat relevante.
Un interviu de angajare constituie un schimb formal de preri, impresii i puncte
de vedere ntre un potenial angajator i un potenial angajat cu privire la selecia lor
reciproc. Prin intermediul interviului nu numai intervievatorul afl informaii despre
solicitantul postului, ci are loc i fenomenul invers: candidatul afl informaii despre
organizaia n care vrea s intre, despre climatul organizaional, despre tipul de conducere
care exist n organizaie, ce fel de oameni sunt cei cu care eventual va lucra. C acest
proces are ntr-adevr loc este demonstrat de faptul c ntre 5 i 7% dintre solicitanii de
post se retrag dup interviu (Zima).
Importana interviului de angajare rezid n faptul c exist domenii n care acesta nu
poate fi ntrecut de nici o alt metod de selecie (Derek Torrington). Acestea sunt:
potenialul de a culege informaii. Interviul constituie un mijloc rapid i flexibil
pentru culegerea de informaii. Dac este desfurat n mod corespunztor, datorit
faptului c ia n consideraie o palet larg de factori, poate deveni foarte util. n plus, o
serie ntreag de informaii despre solicitant, provenite din diverse surse cum ar fi
curriculum vitae, referine, scrisori de intenie etc., pot fi discutate cu acesta i nltur
eventualele nelmuriri.
potenialul de a oferi informaii. Angajatorul are ocazia s ofere mai multe detalii
despre firma sau instituia sa ca i despre postul n sine. Solicitantul are ocazia s pun
ntrebri i s-i satisfac nevoia de informaii n privina organizaiei n care intr.
aspectele umane. n cursul interviului poate fi fcut o evaluare superficial a
compatibilitii dintre oameni care vor lucra mpreun. Dup cum sublinia i Lopez, din
punctul de vedere al solicitantului, organizaia care desfoar interviuri i face o
impresie bun; nu este doar testat ca la coal, ci exist nite persoane din organizaie
care i consacr o parte din timpul lor. Iar posibilitatea de a pune ntrebri despre
organizaia n care dorete s intre i d solicitantului impresia c el este de fapt cel care
face alegerea.

363

4. Funciile interviului de selecie


Dup cum a fost deja subliniat, un interviu de selecie bine condus ndeplinete urmtoarele
trei funcii:
solicitarea de informaii mai detaliate despre motivaia i comportamentul
candidatului, n scopul evalurii personalitii sale, pentru a vedea dac este potrivit
pentru post.
verificarea informaiilor pe care candidatul le-a dat despre el nsui n curriculum
vitae, formularul de solicitare a postului etc. i examinarea prin ntrebri bine intite a
relevanei calificrilor i experienei candidatului.
oferirea de informaii despre post i organizaie. Aceast parte a interviului este
deseori omis, dar nu trebuie uitat niciodat faptul c selecia este reciproc: solicitantul
este selectat de ctre instituie, dar i instituia este selectat de ctre solicitant.
Acest aspect al seleciei reciproce este foarte important i trebuie inut cont ntotdeauna de
el. Interviul constituie cel mai bun prilej pentru un solicitant de post de a-i forma o prere
real despre instituia n care dorete s lucreze. Informaiile pe care le are pn la acel
punct despre instituia respectiv nu sunt pe deplin obiective i reale.
Sursele de informaii de care dispune solicitantul unui post pn la acea or pot fi de dou
categorii:
scrise pliante de reclam, anunul de angajri, reclame de la T.V., eventual unele
articole de ziar, care, n general, prezint doar aspectele pozitive ale instituiei, cele
negative fiind trecute sub tcere.
orale de la alte persoane, care pot fi foti angajai care prezint instituia n
termeni neelogioi, sau persoane care cunosc alte persoane care au cunotine despre
instituie i atunci intervin distorsiunile i zvonistica
ntr-un singur caz, solicitantul unui post poate obine unele informaii de prim mn,
obiective despre instituia n care dorete s lucreze: dac este vorba despre o instituie
public unde poate merge ca client. Doar n acest caz poate observa unele aspecte pozitive
i negative despre acesta. Dar nici acestea nu sunt pe deplin relevante, pentru c n multe
instituii exist o diferen foarte mare ntre comportamentul n faa clienilor i
comportamentul i climatul intraorganizaional.
5. Tipuri de interviuri de selecie
Aa cum organizaiile difer ntre ele, aa cum posturile dintr-o organizaie difer ntre ele,
aa cum membrii unei organizaii difer ntre ei, exist diferite tipuri i strategii de interviu.
Interviurile se pot clasifica n funcie de mai multe criterii. Cele mai utilizate clasificri
sunt urmtoarele:
a) dup gradul de structurare al interviului:
1. interviu structurat cu ntrebri prestabilite, care se aseamn foarte mult cu un
chestionar la care solicitantul rspunde oral. Este utilizat n special pentru posturile care
necesit puin educaie i calificare, care nu cer n mod special anumite caracteristici
ale personalitii
2. interviu semistructurat n care sunt fixate dinainte unele ntrebri de baz, ele
servind ca jaloane pentru fluxul discuiei. Oricum intervievatorul nu este ncorsetat de
aceste ntrebri ci poate purta i o discuie liber cu candidatul n alte arii de interes
3. interviu nestructurat decurge ca o discuie liber. n avans, intervievatorul i
fixeaz anumite puncte care trebuie atinse n timpul discuiei fr a formula apriori
ntrebri.
n general, tipul de interviu utilizat variaz n funcie de dou aspecte:
complexitatea postului solicitat cu ct postul respectiv incumb sarcini mai
complexe, abiliti, aptitudini i pregtire mai complex, cu att scade gradul de
structurare al interviului. Aa este i normal pentru c anumite trsturi ale personalitii
nu pot fi relevate prin ntrebri ablon. Un alt factor foarte important de subliniat aici
este responsabilitatea dat de postul respectiv. Cu ct aceasta este mai mare, cu att este

364

utilizat un tip de interviu mai puin structurat, pentru a da posibilitatea solicitantului de


a-i "releva" personalitatea ntr-o discuie mai deschis.
experiena intervievatorului cu ct intervievatorul are mai mult experien n
acest domeniu, cu att va conduce un interviu mai puin structurat, pentru c are
abilitatea de a afla i printr-o discuie liber aspecte care l intereseaz. Dac este un
interviu panel, cu mai muli intervievatori, unul dintre ei va conduce discuia i interviul
va fi structurat dup gradul de experien al acestuia.
b) n funcie de numrul intervievatorilor.
n acest sens se descriu dou mari grupe, care la rndul lor au subdiviziuni.
interviul individual Este varianta de interviu n care candidatul discut cu un
singur intervievator. Avantajul major al acestui tip de interviu este c se poate stabili
foarte repede o atmosfer deschis, raporturi de amabilitate i de ncredere. Este foarte
avantajos pentru candidat, care trebuie s-i concentreze atenia asupra unui singur
vorbitor, ceea ce este mai puin stresant pentru el, dect de a avea de-a face cu mai muli
intervievatori deodat. Principalul dezavantaj al acestui tip de interviu este c
organizaia las pe seama unui singur om responsabilitatea seleciei candidailor n acest
moment al procesului care, dup cum am subliniat, este unul foarte important. Un alt
aspect dezavantajos al acestui tip de interviu, legat de primul aspect, este c se pot
manifesta din plin erorile care apar n desfurarea unui interviu. Acest tip de interviu
este utilizat mai ales pentru selecia personalului cu poziii inferioare ntr-o organizaie
(blue-collar personnel). Un alt dezavantaj major al acestui tip de interviu este
suspiciunea permanent care planeaz asupra intervievatorului de favorizare a unuia
dintre candidai aa numitul nepotism. Pentru a exclude aceste dezavantaje exist o
variant a acestui tip de interviu secvena de interviuri. Aceasta const dintr-o suit
de interviuri cu un singur intervievator. n companiile i instituiile mari din rile vesteuropene i S.U.A. interviul, ca metod de selecie a personalului, este format dintr-o
secven de interviuri: interviul iniial de triere (care este mai scurt, este bine structurat
i conine de obicei un set de ntrebri standard) i interviul propriu-zis care la rndul lui
poate mbrca mai multe aspecte.
interviul cu un grup de intervievatori Acesta const din intervievarea
candidatului de ctre un grup (comisie) din cadrul organizaiei. Exist i aici mai multe
variante i anume interviul panel (intervievatorii sunt n numr de trei sau patru) i
interviul de consiliu (board) n care intervievatorii sunt n numr de la opt n sus (acest
tip de interviu se utilizeaz n selectarea persoanelor pentru funciile cele mai nalte
ierarhic dintr-o mare companie). Ne vom referi aici la interviul panel care este frecvent
utilizat; din grupul de intervievatori fac parte de obicei reprezentantul departamentului
de resurse umane, eful direct al postului vizat, eful de departament etc. n acest tip de
interviu se stabilete un ef de comisie, care va conduce discuiile i care va da pe rnd
cuvntul membrilor panelului. Acest tip de interviu elimin toate dezavantajele tipului
anterior i are ca principale dou avantaje posibilitatea de a se lua hotrri rapide i o
cretere a validitii interviului prin confruntarea mai multor preri n privina unui
candidat. Dezavantajul major l constituie faptul c este mai stresant pentru candidat i
cu toate eforturile conductorului panelului atmosfera este mai rece, mai rigid i mai
formal dect la interviul cu o singur persoan. O variant des utilizat a acestui tip de
interviu este interviul n tandem, cnd intervievatorii sunt dou persoane de obicei
eful de departament i un reprezentant de la departamentul de resurse umane. Interviul
panel este utilizat pentru selecionarea personalului superior dintr-o organizaie (white
collar personnel) (Torrington)
Pentru selecia de persoane pentru posturi manageriale se utilizeaz de asemenea interviul
panel, dar nu un singur interviu, ci mai multe, n funcie de poziia managerial n discuie.
Interviul de selecie nu este o simpl discuie liber ntre dou sau mai multe persoane. El
constituie un proces de judecat de ambele pri. De aceea este necesar s existe o strategie
de desfurare a discuiei din care ambele pri s poat trage concluzii valabile.
Principalele tipuri de strategii utilizate la interviul de angajare sunt:

365

1. Strategia franc i prieteneasc Acest tip de strategie a fost sugerat de Hackett


(1978). Aceasta se bazeaz pe presupunerea c ntr-o atmosfer deschis i relaxat,
candidaii vor oferi mai multe informaii despre ei, ceea ce permite o judecare mai bun
a valorii lor. Totodat, din punctul de vedere al candidatului, acest tip de strategie
determin formarea unei impresii favorabile despre organizaia n care dorete s intre.
2. Strategia de rezolvare de probleme Const n prezentarea unei probleme
ipotetice candidatului, pe care acesta trebuie s o rezolve. Se evalueaz rspunsurile
date de candidai. Problemele puse sunt derivate din fia postului.
3. Strategia comportamental Este similar aceleia de rezolvare de probleme, dar
se bazeaz pe analiza comportamentului trecut al candidatului ntr-una sau mai multe
situaii reale. Aceast strategie pornete de la premiza c viitoarele performane ale unui
candidat pot fi mai uor previzibile, bazat pe ceea ce a fcut el cu adevrat. Critica
major a strategiei de rezolvare de probleme, pe care strategia comportamental o
nltur, este legat de faptul c n stresul dat de interviu, un candidat poate mai uor
povesti un fapt real trecut, dect s imagineze un comportament ntr-o situaie ipotetic.
4. Strategia stresului n acest tip de strategie candidatul este supus unor condiii de
stres n timpul interviului, pentru a-i fi testat comportamentul n condiii de stres.
Intervievatorul este agresiv, cinic, maliios, chiar batjocoritor. Aceast strategie se
utilizeaz pentru selecionarea personalului cu foarte mare rspundere, care de obicei
este supus unui stres permanent.
IV. Angajarea
Angajarea unei persoane trebuie s se fac respectnd legislaia n vigoare n acest
domeniu. ntre organizaie i angajat se ncheie un contract de munc n care ine seama i
de elemente stabilite n timpul interviului. Orice modificare a condiiilor prevzute n
contract trebuie aduse la cunotina angajatului n termen de 1 lun.
Organizaia are obligaia de a asigura condiii de lucru corespunztoare cu
respectarea legislaiei n vigoare privind noxele, echipamentul de protecie, ventilaia,
iluminatul etc.
Sancionare sau concedierea se fac n condiiile prevzute n contractul de munc.
n anumite situaii se poate practica angajarea de prob, pe o durat cuprins ntre
1 lun i maximum ase luni.
Orice persoan care se angajeaz ntr-o organizaie are un anumit tip de necesiti
specifice care trebuie satisfcute pentru a putea lucra n deplin siguran i cu eficacitate.
Acest lucru este valabil, ntr-o oarecare msur, i pentru cei care se transfer dintr-un post
n altul n cadrul aceleiai organizaii. Ca rspuns la existena acestui tip de necesiti
indiscutabile se apeleaz la aa numita perioad de instalare pe post.
Aciunile de instalare ntr-un post cuprind mai multe elemente, pe care noii venii
trebuie s le cunoasc:

Prezentarea locurilor n care trebuie s se duc i a persoanelor pe care


trebuie s le cunoasc (inclusiv colegii de munc)

Expunerea general a activitii pe care trebuie s o ndeplineasc i a


modului n care trebuie s nceap

Prezentarea raporturilor dintre activitatea respectiv i cele prevzute de


alte posturi

Clauzele i condiiile de angajare


Este de asemenea necesar instruirea angajailor cu privire la sigurana n munc. Acest
lucru este important mai ales dac angajaii urmeaz s lucreze cu un echipament .
Evident c exist o sumedenie de informaii pe care trebuie s le dai noilor angajai,
chiar dac nu din prima zi, dar mcar din prima sptmn. Printre acestea ar fi urmtoarele
:
 prezentare sumar a valorilor i activitilor principale ale organizaiei
 prezentare a structurii organizaiei, a celor care dein autoritatea i a diferitelor
responsabiliti care revin membrilor organizaiei (departamentului)

366

prezentare a politicii de personal adoptate de organizaie: clauzele i condiiile de


angajare, orarul de activitate, spaiul de lucru, procedurile disciplinare i de
soluionare a reclamaiilor i revendicrilor, conveniile colective ( dac exist)
drepturile la concedii pltite, drepturile salariale i sistemul de plat etc.

V. Integrarea profesional
Integrarea profesional la locul de munc se poate realiza printr-un numr mare de
procedee i metode care difer de la o organizaie la alta.
Printre procedeele folosite n mod frecvent se numr:
Manualul noului angajat
Conferinele de ndrumare
Instructajele
Scrisoarea de bun venit
Filmele de ndrumare
Lucrul sub tutel
Metodele de integrare utilizate difer n funcie de scopul angajrii; astfel o persoan
poate fi angajat pentru un anumit post (n special, n cazul executanilor) sau pentru
potenialul su (cunotine, creativitate, mobilitate, adaptabilitate). n primul caz se poate
folosi integrarea direct pe post i ndrumarea direct, iar n cel de al doilea descoperirea
organizaiei i ncredinarea unor misiuni.
Integrarea direct pe post confer un sentiment de siguran, dar reuita metodei
depinde n mare msur de ajutorul primit de la colegi i eful direct
ndrumarea direct din prima zi noul angajat este preluat de un alt salariat care este
absolvent al aceleiai coli, face parte din acelai grup de munc, dar se afl pe o poziie
ierarhic superioar.
Descoperirea organizaiei presupune trecerea noului angajat ntr-o perioad de dou luni
prin toate compartimentele organizaiei
ncredinarea unei misiuni are ca scop stimularea iniiativei noului angajat din perioada
programului de integrare.
VI. Pregtirea profesional
Pregtirea profesional este un proces de instruire, pe parcursul cruia participanii
dobndesc cunotine teoretice i practice necesare desfurrii activitii lor prezente.
Dezvoltarea profesional, are drept obiectiv, spre deosebire de pregtire, nsuirea de
cunotine utile att n raport cu poziia actual ct i cu cea viitoare.
Pregtirea profesional este asigurat de totalitatea aciunilor de instruire n
vederea exercitrii n mod ct mai eficient a profesiei.
Pregtirea profesional are o importan foarte mare n utilizarea i motivarea
resurselor umane. n primul rnd, prin mbuntirea abilitii angajailor de a-i ndeplini
sarcinile de serviciu, pregtirea permite o mai bun utilizarea a acestora; pe de alt parte
dnd angajailor un sentiment de stpnire mai mare asupra muncii lor, acestora le crete
satisfacia n munc.
n esen, ctigurile pe care pregtirea profesional le poate aduce sunt urmtoarele:

Productivitate i calitate sporit a activitii

Rebuturi reduse

Adaptabilitate mai mare la noi tehnologii i metode de lucru

Scdere a necesitii de supraveghere

Scdere a numrului de accidente

Satisfacie crescut a muncii reflectat prin scderea turnover-ului i a


absenteismului
Exist i argumente mpotriva pregtirii profesionale efectuat n cadrul unei organizaii:
Este prea costisitoare (de obicei pe durata pregtirii participanii nu sunt
productivi)

367

Manifestarea tendinei de a prsi organizaia pentru un post mai bine pltit


Existena firmelor care recruteaz personal pregtit n afara lor
6.1. Necesitatea de pregtire profesional
Pentru unele organizaii pregtirea profesional este de rutin, adic noii angajai n
anumite posturi urmeaz automat cursuri de pregtire. Dar, deseori pregtirea este instituit
ca rspuns la anumite evenimente, ca de exemplu:
Instalarea unui nou echipament sau a unei noi tehnici care necesit deprinderi noi
Schimbare n seria produselor sau serviciilor unei organizaii
Performan sczut din partea unuia sau mai multor angajai
Schimbare n metodele de lucru
Reduceri de personal (activitatea angajailor concediai este preluat de cei rmai)
Dorina de mbuntire a calitii i de reducere a rebuturilor
Promovare sau transfer a unor angajai
6.2. Metode de planificare i organizare a pregtirii profesionale
Ca oricare alt proces din sfera managementului, pregtirea poate fi inutil dac nu
este planificat i supervizat suficient de atent. Fr o abordare sistematic a acestui proces,
pregtirea profesional poate fi prea mult sau prea puin, sau efectuat fr a-i atinge
scopul propus.
Cnd pregtirea este efectuat, validarea acesteia va arta dac i-a ndeplinit
scopurile, iar evaluarea va msura costurile n raport cu beneficiile.
Abordarea sistematic a procesului de pregtire poate s urmeze urmtorul program:
a) Analiza postului
b) Stabilirea standardelor de performan pentru postul respectiv
c) Studierea angajailor cu performane proaste (evaluare sub standarde)
d) Luarea n considerare a diferenelor dintre b i c (dac acestea exist), analiza lor
atent pentru a vedea dac nu au alte cauze: deficiene organizatorice, materiale de
calitate proast sau echipamente cu deficiene.
e) Proiectarea de programe de pregtire care s rspund necesitilor relevate la d
f) Organizarea i desfurarea programului de pregtire
g) Evaluarea performanei angajailor dup efectuarea programului de pregtire;
pregtirea este considerat de succes dac acum sunt atinse standardele de performan
stabilite la punctul b (validare)
h) Evaluarea va consta din compararea costurilor pregtirii cu ctigurile obinute
prin creterea performanelor
costuri
Salarii instructori
Materiale pentru pregtire
Cheltuieli instructori (cazare, transport)
Echipamente utilizate n instruire
Salarii cursani
Cheltuieli cursani
Producie pierdut ca urmare a absenei
celor care se instruiesc

beneficii
Creterea produciei ca
urmare a mbuntirii
procedurilor i metodelor
utilizate
Reducerea erorilor n
aprecierea situaiilor
Reducerea rebuturilor
Reducerea posturilor
i activitilor cu caracter
birocratic
Crearea unor noi
locuri de munc
mbuntirea
climatului organizaional

Tabelul 19.3. Compararea costurilor i beneficiilor pregtirii profesionale

368

6.3. Evaluarea nevoilor de pregtire


Nevoia de pregtire profesional poate apare n dou situaii:
 Pe plan individual, care se manifest n principal prin apariia diferenelor
n sens negativ dintre standardele de performan stabilite pentru un post i
nivelul performanei individuale
 Pe planul colectivului n general, la schimbarea profilului produciei, la
introducerea de noi tehnologii i echipamente, la reducerea de personal sau
schimbarea metodelor de lucru ale instituiei
6.4. Forme de pregtire profesional
Cea mai important clasificare a formelor de pregtire profesional le separ pe acestea n:
a) Pregtirea la locul de munc are loc de obicei n timpul programului normal de
lucru, angajatul utiliznd echipamentele, instrumentele, documentele i materialele pe
care le va utiliza n mod curent dup terminarea stagiului de pregtire. Angajatul este
privit ca o persoan parial productiv din clipa nceperii pregtirii.
Avantaje:
Este ieftin pentru c utilizeaz echipamentul normal de lucru ntr-un mediu
normal
nvarea are loc pe echipamentul normal de lucru, deci nu exist probleme de
adaptare laborator producie
Angajatul este deja implicat n mediul de munc; nu necesit o perioad
suplimentar de adaptare
Dezavantaje:
Instructorul (de obicei eful direct sau un angajat cu experien) poate s fie
un prost pedagog sau s nu aib suficient timp pentru a oferi o pregtire
corespunztoare
Dac se lucreaz n acord, instructorul i angajatul pot fi tentai s scurteze
perioada pregtirii
Angajatul poate fi expus unor metode proaste de lucru i s le nvee pe
acestea n locul metodelor eficiente
Se poate produce o cantitate mare de rebuturi
Poate fi defectat echipament valoros
Pregtirea poate deveni stresant avnd loc n condiii reale de lucru
b) n afara locului de munc, care se efectueaz pe echipament sau instrumentar
special simplificate. Angajatul nu este considerat persoan productiv, activitatea sa
iniial constnd din exerciii. Pregtirea n afara procesului de munc poate avea loc
fie n cadrul organizaiei, fie la un centru special de pregtire sau la nivel universitar.
Avantaje:

Pregtirea fiind oferit de un instructor specializat, are o calitate crescut

Se utilizeaz echipament special simplificat

Pregtirea are loc n stagii separate i planificate utilizndu-se exerciii


speciale care permit angajatului s stpneasc aspecte dificile i particulare ale
activitii

Pe termen lung, se dovedete mai puin costisitoare deoarece permite


angajatului s ating nivele nalte de vitez i calitate

Este eliberat de orice constrngeri financiare (plata n acord, plata la


bucat), de zgomot i publicitate

Nu se distruge echipament valoros i nu se produc rebuturi


Dezavantaje:

Necesitatea unui numr mare de persoane care urmeaz a fi pregtite


pentru a putea acoperi costurile legate de loc, echipamente i instructori

Exist dificulti de adaptare la trecerea din coal n mediul real de


munc.

369


Nici o pregtire nu poate fi efectuat complet n afara locului de munc;
exist aspecte ale oricrei activiti care pot fi efectuate doar la locul de munc n
mijlocul activitii i relaiilor care se stabilesc aici. De exemplu, orict de bun ar
fi poligonul de la coala de oferi, niciodat un candidat la obinerea permisului de
conducere nu va nva cu adevrat pn ce nu va iei pe un drum public.
Primul pas n schiarea unui curs de pregtire const n luarea n considerare a necesitilor
de pregtire sub trei aspecte:
a) Atitudini
b) Deprinderi
c) Cunotine
De exemplu, o persoan care lucreaz ntr-un magazin de confecii trebuie s aib o
anumit atitudine fa de clieni, s aib deprinderi n msurarea, facturarea i
mpachetarea produselor i cunotine privind politica general a firmei, noile tendine ale
modei i managementul stocurilor.
a. Atitudinea const ntr-o modalitate caracteristic, individual de reacie la un obiect sau
o situaie. Este bazat pe experien i conduce la anumite comportamente sau la
exprimarea anumitor opinii. Importana atitudinilor n procesul de munc variaz n
concordan cu tipul postului. Dezvoltarea atitudinii este dificil pentru c majoritatea
atitudinilor sunt adnc nrdcinate i nu se pot schimba ntr-un timp scurt. Totui, cele mai
uzuale metode utilizate n acest sens sunt:
1.
Experien la locul de munc n cadrul unui grup de angajai ale
cror atitudini sunt considerate potrivite pentru activitatea desfurat. Este
o metod care d rezultate n timp i este recomandabil n special pentru noii
angajai.
2.
Pregtire la locul de munc prin asocierea cu un angajat cu
experien care are atitudinile potrivite activitii desfurate i caliti
personale care s determine acceptarea lor. Ucenicia la locul de munc este un
exemplu al acestei metode.
3.
Pregtirea n afara locului de munc pe baz de studii de caz, n
grupuri de lucru.
4.
Pregtirea n afara locului de munc prin simularea de scenarii.
b. Pregtire la nivel de abiliti. Definiie: abilitate, deprindere (skill) = un model
organizat i coordonat de activitate mental i/sau fizic n relaie cu un obiect sau alt
surs de informaii, implicnd procesele de receptor i efector. Procesele receptoare se
refer la input-ul senzorial i procesele efectoare se refer la output sau la rspuns. Aceasta
se construiete gradat, n decursul unor experiene repetate. Are un aspect serial, fiecare
aspect fiind dependent de ultimul i influenndu-l pe urmtorul. Deprinderile sau abilitile
pot fi perceptuale, motorii, manuale, intelectuale, sociale etc. n concordan cu contextul n
care apar. Mai pe scurt, abilitatea poate fi definit ca o cale practic de a percepe un stimul
relevant i de a rspunde la el.
6.5. Metode de pregtire la nivel de abiliti
Metoda tradiional de pregtire la nivel de abiliti este stnd pe lng Nellie,
adic cel pregtit urmrete i copiaz un angajat experimentat. Dac acesta utilizeaz
metode ineficiente de lucru sau dac activitatea include multe aspecte care nu pot fi nelese
doar prin observaie, atunci aceast metod nu este bun. Deoarece un mare numr de
activiti conin multe elemente care nu sunt uor vizibile, este preferabil utilizarea altor
mijloace de pregtire. O abordare ar fi analiza elementelor cheie ale unei activiti prin
separarea lor n componentele eseniale. Aceast metod este foarte ieftin i este
recomandabil pentru un numr mic de participani la pregtire. ncepe n afara locului de
munc, dar nu foarte departe de acesta pentru a continua apoi la locul de munc.
O alt metod este analiza abilitilor care a fost dezvoltat pentru acele slujbe care
necesit un gard nalt de dexteritate i coordonare a simurilor i micrilor corpului.
Aciunile unui angajat foarte experimentat sunt analizate n detaliu pentru a descrie:

370

1. Ce activiti sunt efectuate cu fiecare deget, fiecare mn i fiecare


picior;
2. Cum se combin aceste activiti;
3. Care sunt stimulii care dau semnale pentru nceperea i ncheierea acestor
activiti;
4. Simurile prin care angajatul percepe aceti stimuli;
5. Posibilele erori care pot apare.
O alt metod utilizat n nvarea deprinderilor este metoda descoperirii.
Aceasta se bazeaz pe principiul descoperirii de ctre cursant a elementelor de baz ale
activitii respective i a metodei corecte de a o ndeplini. Se presupune a fi mai motivant
dect alte forme de pregtire deoarece constituie o provocare pentru cursant. Este utilizat
n special pentru nvarea de tehnici noi de ctre angajai vechi, experimentai.
c. Pregtirea la nivel de cunotine. Aceasta se efectueaz prin:

Cursuri

Vizite i tururi de studii

Simulare

Auto-instrucie

nvare programat

nvare asistat de calculator

nvare interactiv cu ajutorul prezentrilor video


6.6. Metode generale de pregtire profesional a angajailor
1. Pregtirea profesional la locul de munc, care se realizeaz prin instruire sa
ucenicie
2. Pregtirea profesional n scopul ndeplinirii responsabilitilor funciei

Participarea n grup la elaborarea de proiecte, lucrri i studii

Delegarea sarcinilor

nlocuirea temporar a efului ierarhic


3. Rotaia pe posturi
4. Participarea n grupuri eterogene de lucru
5. Participarea ca instructor la programe de pregtire
6. Participarea la edine
7. Participarea la comitete junior
VII. Dezvoltarea resurselor umane
Exist mai multe metode prin care o organizaie, un manager sau un angajat pot contribui la
dezvoltarea acestuia din urm. Se poate face o clasificare n zece mijloace de dezvoltare a
angajailor, aceasta nefiind ns rigid.
Zece mijloace de dezvoltare a resurselor umane
1. Proiectul organizaional
2. Informarea
3. Participarea
4. Valorizarea resurselor umane
5. Un mediu care favorizeaz dezvoltarea
6. Orientarea
7. Meninerea competenelor
8. Perfecionarea
9. Evaluarea randamentului
10. Mobilizarea resurselor umane
1. Proiectul organizaional
Prezena unui proiect organizaional constituie punctul de canalizare a energiilor i
furnizeaz tuturor ocazia de reafirmarea sensului muncii lor. Proiectul este n general global
i are efect asupra tuturor entitilor organizaionale. Se adreseaz att medicilor ct i
celorlalte categorii de personal implicate. Poate cuprinde mai multe aspecte:

371

planul strategic al organizaiei


codul etic
filozofia managerial
filozofia de ngrijire a pacienilor
obiective anuale
proiecte de calitate total
servicii noi
Proiectul organizaional are un efect mobilizator dac posed urmtoarele cinci
caracteristici:
1. suscit o reflexie i o afirmare a misiunii i a valorilor fundamentale ale
organizaiei
2. face loc participrii unui numr mare de intervenani
3. este pilotat i recunoscut de direcia organizaiei
4. este conceput de aa manier nct s permit fiecrui individ i fiecrei uniti s
se identifice cu acest proiect
5. prezint scopuri stimulante
2. Informarea
Informaia pertinent i la momentul potrivit constituie un mijloc privilegiat
pentru favorizarea angajrii i sentimentul de apartenen organizaional. Fiecare angajat,
fiecare manager, fiecare medic are nevoie de informaii semnificative pentru realizarea
muncii lor. Cu ct un angajat se simte mai responsabil de munca sa, cu att va fi mai
receptiv la informaiile care i-ar putea fi utile.
Sunt cteva caracteristici general recunoscute ale unei informaii de calitate:
obiectivul informaiei este transmis n acelai timp cu informaia
vehicularea informaiei se face innd cont de receptor
nu se suprancrca informaia
variaia n timp i spaiu a informaiei
existena unor mijloace de feedback pentru a fi sigur c informaia transmis este
neleas corect
3. Participarea
Toi angajaii particip n viaa unei organizaii prin realizarea sarcinilor i
responsabilitilor ncredinate pentru atingerea obiectivelor organizaionale. Dar dac
facem referire la un plan de participare, trebuie s facem referire la alte tipuri de
participare:
participare la orientare
participare la fixarea obiectivelor
participare la luarea deciziilor
participare la evaluare etc.
Putem distinge dou modaliti de participare: participarea direct a angajailor n domenii
care i preocup direct i participarea indirect, prin reprezentani.
Se pot distinge n general patru nivele de participare:
1. Schimbul de informaii
2. Consultarea prealabil lurii unei decizii
3. Participarea la luarea unei decizii ntre membrii unei echipe sau cu superiorul
imediat
4. Delegarea unei responsabiliti cu putere de decizie
4. Valorizarea resurselor umane
A valoriza pe cineva nseamn a acorda o valoare particular unei persoane pentru ceea ce
face i pentru rezultatul aciunilor sale.

372

Orice persoan dorete s fie apreciat la justa sa valoare de ctre anturajul su i s se


simt recunoscut ca atare. Acest sentiment contribuie puternic la meninerea unei stime de
sine pozitive i incit la angajarea i gsirea de satisfacii la locul de munc. Este
demonstrat faptul c cea mai mare importan o are pentru un angajat prerea despre el a
managerului su imediat. Dac acesta l devalorizeaz, este foarte probabil ca angajatul s
furnizeze un randament sczut. Este ceea ce se numete efectul Pygmalion.
Dup definiia prezentat mai sus este posibil s se valorizeze trei aspecte principale ale
unei persoane:
ceea ce este, ce reprezint pentru mediul su, calitile sale, caracteristicile
distinctive
ceea ce face sau maniera n care face un lucru
rezultatele obinute n urma muncii sale sau a lucrului n echip
Mijloacele organizaionale de valorizare:
Politici de promovare intern
Programe de recunoatere a contribuiilor excepionale
Excursii ale personalului
Petreceri oferite la mplinirea de 25 de ani de serviciu
Sptmna asistentelor, personalului de birou etc.
Premii de excelen
Programe de evaluare a randamentului

5. Un mediu care favorizeaz dezvoltarea


O slujb, un loc de munc, pot fi astfel definite nct s suscite dezvoltarea indivizilor. Este
vorba pe de o parte de conceperea acestuia astfel nct s satisfac nevoile clienilor i pe
de alt parte s permit angajailor s se dezvolte i s/i pun n valoare cunotinele i
aptitudinile.
Un mediu care favorizeaz dezvoltarea este un mediu care:
Comport ateptri i obiective clare
Comport responsabiliti la latitudinea adecvat pentru a putea fi asumate
Este stimulant
Este supervizat de un lider mobilizator
Comport un mediu i instrumente de lucru adecvate
Valorizeaz educaia continu
6. Orientarea
Orientarea corespunde etapei importante n care se realizeaz un mare grad de formare, fie
la angajare, fie mai trziu n cazul unui transfer sau al unei promovri. Se recunosc n
general trei activiti care sunt propice dezvoltrii:
primirea sau orientarea general n organizaie
orientarea specific n departamentul sau secia de lucru
orientarea specific pe post
7. Meninerea competenelor
Competena este un concept dinamic. Ea nu este dobndit pentru totdeauna. Cunotinele
de referin evolueaz continuu, mediul se modific regulat n timp ce se integreaz noile
progrese tehnologice i schimbrile organizaionale. n plus, anumite competene tind s se
uite din lips de practic.
Exist o distincie clar ntre competen i randament. n timp ce n randament se
includ noiuni cantitative sau de comportament, competenele se refer mai mult la
calitatea unui gest, a unui act i la satisfacerea normelor general recunoscute n
profesia respectiv. Se caut s se asigure c un angajat este capabil (are cunotine,
aptitudini)s formuleze un gest, nu c l i pune n practic.

373

nainte de a angaja aciuni pentru meninerea competenelor, este esenial s se evalueze


adecvat nevoile. Evaluarea const n compararea atributelor individuale ale angajailor cu
cele ale profilului de competene. Aceast evaluare este o responsabilitate strns legat att
de angajat ct i de manager. De fapt, toi angajaii, responsabilii, membrii sau nu ai unei
corporaii profesionale, trebuie s fie capabili de autocritic i de luarea individual de
msuri pentru meninerea la zi a competenelor de baz pentru slujba respectiv.
Pe de alt parte, managerul doritor s menin standarde nalte de calitate ale serviciilor
pentru clientela sa, adopt un comportament proactiv n materie de competene i-i ajut
angajaii s se autovalueze. Le furnizeaz activiti de dezvoltare propice meninerii
competenei dac nu i dezvoltrii ei.
8. Perfecionarea
Perfecionarea este un proces prin care un angajat i mbuntete competena ntr-un
domeniu de activitate propriu i care este n relaie direct cu nevoile organizaionale. Acest
program se realizeaz de obicei prin activiti interne sau externe organizaiei avnd o
durat variabil n funcie de nevoi.
n orice caz, este vorba de activiti planificate care fac obiectul unui diagnostic specific i
care comport obiective ce permit unui angajat s-i depeasc competenele legate doar
de executarea cu regularitate a sarcinilor. Individul poate astfel trece la un nivel de
dezvoltare i invocare n munc sa sau la un nivel de polivalen crescut.
9. Evaluarea randamentului
Evaluarea randamentului constituie un mijloc de dezvoltare n msura n care exist
posibilitatea schimbrii de feedback constructiv i unde aceasta comport o identificare a
pistelor de dezvoltare. Se consider n general c evaluarea de randament corespunde la trei
nivele de nevoi:
1. ale angajailor nevoi de consolidare, de stim i de realizare a potenialului lor
2. ale managerului imediat nevoi de eficacitate i eficien din partea angajailor
3. ale organizaiei
 nevoi de informare asupra calitii forei de munc
 nevoi de planificare de programe pertinente de dezvoltare resurselor umane
Analiza postului
Analiza postului este procesul raional de determinare a responsabilitilor i
sarcinilor care incumb unui anumit post i este considerat baza managementului de
resurse umane.
Etap preliminar fiei postului, analiza postului este esenial a fi realizat naintea
nfiinrii/desfiinrii oricrui post, dar mai ales cnd se dorete ocuparea unui post. Este o
discuie informal ntre manager, un reprezentant al departamentului resurse umane si,
dup unii specialiti ar putea fi prezent i un sociolog sau psiholog. Discuia debuteaz cu o
ntrebare de genul celei dac este necesar postul respectiv n organizaie. Dac acesta este
necesar, va trebui s rmn n aceast form sau trebuie aduse modificri (profil, coninut
etc.).
Ce spun specialitii? De ce este important analiza postului? Cteva din argumentele pe
care le aduc n sprijinul acestei afirmaii sunt:
valideaz metodele utilizate n luarea deciziilor privind angajarea;
ajut att managerul ct i angajatul n definirea responsabilitilor i sarcinilor
angajatului;
servete ca ghid de referin n deplasarea angajatului la locul potrivit;
apreciaz timpul necesar efecturii unei activiti de ctre angajat;
ofer celor ce doresc s se angajeze informaii realiste n ceea ce privete: sarcina de
lucru, responsabilitile, cerinele privind postul;
ofer justificri existenei postului i locului acestuia n organizaie;

374

identific interrelaiile dintre supraveghetori i subordonai precum i conexiunile


dintre posturi cu responsabiliti conectate;
ofer ghid schimbrilor ce survin n planul de munc;
determin importana relativ a activitilor care menin echitatea intern i extern a
retribuirii;
ofer informaii selective privind procesul decizional al angajrii;
servete ca baz de stabilire a unor programe de dezvoltare profesional (career
development);
identific excesul de angajai n cazul modificrii numrului de angajai (de exemplu
cnd dou instituii se unesc);
constituie un ghid de referin pentru efii de compartiment sau specialitii
resurselor umane pentru a identifica motivaiile angajailor care prsesc un loc de
munc sau n caz c acetia ar dori s se angajeze n alt parte.
Prin analiza postului se examineaz un post, n scopul identificrii caracteristicilor sale
principale, n special a ndatoririlor care-i revin ocupantului acelui post, a rezultatelor
ateptate din activitatea lui, ct i a relaiilor care se stabilesc ntre acel post i celelalte
posturi din schem.
Pentru realizarea acestui proces sunt utilizate mai multe metode:
9.1. Observaia direct
Dezavantajele principale ale acestei metode sunt:
 un lucrtor experimentat poate face ca activitatea observat s par mai uoar
 un lucrtor lipsit de experien poate da impresia unei dificulti exagerate a
activitii desfurate
 unele activiti manuale se desfoar prea repede pentru a putea fi observate
9.2. Interviu cu deintorul postului
Dezavantajele acestei metode sunt:
 angajatul respectiv poate supraestima sau minimaliza importana activitii
desfurate de el
 un lucrtor experimentat poate din rutin, s uite anumite activiti, sau detalii
despre anumite activiti desfurate
 angajatul poate s nu fie n stare s i prezinte clar activitile desfurate
9.3. Interviu cu managerul imediat superior
Dezavantajele acestei metode sunt:
 acesta poate s nu fie ntotdeauna la curent cu detaliile activitii desfurate
 acesta este de multe ori influenat n descrierea postului de impresia pe care o are
despre deintorul actual al postului
 acesta poate exagera importana i responsabilitile aferente unui post aflat n
subordinea sa, n scopul creterii propriei importane
9.4. Studierea echipamentelor i uneltelor de lucru
Acestea pot da informaii preioase despre activitatea desfurat n acel loc de munc.
9.5. Utilizarea de studii i anchete anterioare pe aceast tem
Acestea sunt foarte utile ntruct ofer un cadru general, care se poate mbogi cu
informaii la zi despre activitatea desfurat.
9.6. U tilizare de chestionare administrate deintorului postului
Dezavantajele acestei metode sunt:
 deintorul postului poate s nu neleag sensul corect al ntrebrilor i atunci
rspunsul nu este valid
 acesta poate s considere c ntrebrile nu reflect realitatea privitor la activitatea
desfurat de el.
Pe baza informaiilor culese, se ntocmete fia postului pentru fiecare categorie de post.
Fia postului cuprinde:
a. Titlul postului
b. Departamentul/unitatea/secia
c. Supervizarea

375

d.

Descrierea postului
 sarcini/responsabiliti
 pregtire/experien
 performana ateptat
 solicitri speciale pentru post
e. Relaii cu alte posturi

10. Motivarea personalului


Motivaia este imboldul/motivul (psihologic) care influeneaz atitudinile sau aciunile unei
persoane (ghidul OMS).
S motivm oamenii cu care lucrm nu-i uor i nici rapid, datorit a nenumrate
constrngeri:
venituri sczute;
o situaie socio-economic dificil;
posibiliti sczute de dezvoltare a carierei;
recompense bazate pe performan sczute;
supervizare punitiv, nu suportiv;
centralism i control;
flexibilitate sczut la nevoi;
politici organizaionale neadecvate;
birocraie administrativ accentuat;
legislaie;
Studiul motivaiei este studiul factorilor care determin comportamentul uman un capitol
de baz n managementul resurselor umane. Factorii care determin comportamentul uman
au la baz studiul nevoilor oamenilor.
Nevoile psihologii pornesc de la trei presupuneri bazale cnd interpreteaz
comportamentul uman:
comportamentul are o cauz (consecin a efectelor combinate ale ereditii i
mediului);
la baza comportamentului oricrui individ stau nevoi, aspiraii i dorine;
comportamentul are un scop (oamenii ncearc s ating obiective sau inte, care
cnd sunt ndeplinite le vor satisface nevoile)
Studiul motivaiei personalului ntr-o organizaie se realizeaz n jurul a dou teorii
motivaionale recunoscute.
11. Teoria ierarhiei nevoilor (Piramida nevoilor - Maslow)
Abraham H. Maslow pleac de la principiul c oamenii au un ansamblu complex de nevoi
extraordinar de puternic resimite de fiecare individ i care pot fi clasificate ntr-o ordine
ierarhic. Oamenii caut mijloacele necesare satisfacerii nevoilor de la baz spre vrf, dup
cum urmeaz:
 nevoi fiziologice (de baz) incluznd nevoile de hran, ap, aer;
 nevoia de securitate (siguran) incluznd nevoile de autoprotecie, aprare contra
ameninrilor, acumularea de provizii pentru viitor;
 nevoia de afeciune (apartenen) incluznd nevoile de prietenie, de asociere la un
grup, o organizaie;
 nevoia de stim de sine incluznd nevoile de independen, de stim a celorlali, de
a domina, de proprietate, de a desfura activiti sociale;
 nevoia de devenire (de actualizare) incluznd nevoile de recunoatere i acceptare
de ctre ceilali, de utilizare potenialului propriu, de dezvoltare individual, nevoia
de a ne utiliza creativitatea.
Teoria lui Maslow a fost i este combtut, rmnnd totui teoria cea mai utilizat pentru a
explica motivaiile oamenilor, deci a comportamentului acestora ntr-o organizaie.

376

Argumentele critice aduse teoriei lui Maslow se bazeaz pe faptul c exist diferene
individuale n perceperea satisfacerii nevoilor, ce sunt:
 culturale (obiceiuri, legi);
 perceptuale (oamenii percep lumea n termenii celor mai puin satisfcute nevoi; ei
tind s recunoasc acele scopuri care le satisfac nevoile)
 individuale (oamenii au capaciti intelectuale sau aptitudini diferite, personaliti
diferite, o nevoie continu de devenire).
Lipsa satisfacerii nevoilor individuale are consecine nefaste pentru organizaie, ca de
exemplu apariia frustrrii. Frustrarea unei persoane din organizaie poat s apar cnd
scopul dorit de aceast persoan nu este atins. Exist dou reacii posibile la frustrare,
deoarece prin natura noastr reacionm diferit:
reacia pozitiv, cnd ncercm s rezolvm dificultile aprute, s ne atingem
scopul prin ocolirea obstacolului sau identificarea unui alt scop care ne ndeplinete
nevoia (deprivare);
reacia negativ, dac nu gsim alternative de mplinire a nevoilor prin atingerea
scopului propus. Reacia negativ poate lua diferite forme: agresiune (violen), regresie
(ntoarcerea la copilrie plns), resemnare sau fixaie (cnd persist n ceea ce nu
poate atinge).
Frustrarea profesional poate avea cauze diverse ce conduc la diverse reacii:
cauze:
- munca impus/controlul excesiv
- sentimentul de munc fr scop/n van
- rezultatele nu sunt cunoscute, recunoscute
- oamenii nu neleg deciziile

reacii:
- personalul nu se implic sau pleac
- oamenii muncesc fr eficien
- nu-i asum responsabiliti
- se creeaz conflicte

Tabelul 19.4. Cauze i reacii ale frustrrii profesionale

Exist ns mijloace de a reduce frustrarea:


 cunoaterea de ctre fiecare a rezultatelor muncii i recunoaterea acestora;
 selectarea adecvat a personalului;
 mbuntirea formrii continue a personalului;
 recunoaterea eforturilor i a meritelor individuale i de grup;
 mbuntirea comunicrii interpersonale i organizaionale;
 consultarea i delegarea;
 negocierea la timp a conflictelor;
12. Teoria motivaional Frederic Herzberg
n viziunea lui Herzberg, motivaia muncii depinde de dou tipuri de factori, ce nu sunt ns
antagonici: factori motivatori (de satisfacie) i factori "de igien" (de ntreinere a
satisfaciei sau/i de insatisfacie).
Herzberg consider drept factori motivatori atingerea scopului propus, recunoaterea
performanelor, responsabilizarea i posibilitatea de promovare i nu n ultimul rnd munca
n sine. Factorii de igien, a cror absen provoac insatisfacie dar care n sine nu sunt
surs de motivaie sunt dup Herzberg salariul, relaia cu grupul i organizaia, tipul de
management i politica organizaiei, condiiile de lucru i alte beneficii.
i teoria lui Herzberg este supus criticilor i controverselor.

377

13. Mijloace de cretere a motivaiei resurselor umane ntr-o organizaie:


extensia muncii (mbogirea muncii) ce poate fi orizontal (mai multe sarcini cu
acelai nivel de dificultate i aceiai responsabilitate) sau vertical (mai mult
responsabilitate, utilizarea aptitudinilor nefolosite anterior);
rotaia posturilor prin implicarea mai profund n procesul muncii a oamenilor, dup
ce sunt formai adecvat n acest scop;
formarea periodic n funcie de nevoi i dezvoltarea personalului;
dezvoltarea participrii n luarea deciziilor. mbuntirea participrii nseamn
crearea sau dezvoltarea posibilitilor pentru angajai s influeneze munca i contextul
acesteia. Creterea participrii duce la creterea performanei. Ca strategii de cretere a
participrii se pot meniona crearea de grupuri de lucru autonome, mbogirea sarcinii
de lucru, grupuri de lucru pe proiect, schimbri n stilul de management.
o cultur organizaional a "recunoaterii", crearea accesului la inovaie, dezvoltarea
comunicrii laterale (echipe pe sarcini), anularea straturilor ierarhice ce nu sunt
necesare (eliminarea barierelor de acces la resurse ca informaia), acceptarea delegrii
autoritii i diseminarea informaiei, echilibrnd obiectivele individuale cu cele ale
organizaiei, recunoaterea performanei individuale i creterea suportului pentru
dezvoltarea individual.
14. Evaluarea personalului
Evaluarea personalului este un proces continuu i sistematic prin care organizaiile
i apreciaz angajaii, fcnd parte din procesul global de evaluare a performanei
individuale n organizaie i avnd drept obiectiv dezvoltarea personalului angajat.
Evaluarea personalului ofer n acelai timp posibilitatea mbuntirii performanei
curente, furnizrii de feed-back, creterii motivaiei personalului, identificrii potenialului
neutilizat al angajailor i nu n ultimul rnd poate facilita rezolvarea unor probleme legate
de sarcinile postului. Organizaia are astfel un mijloc de monitorizare a personalului.
Dac aceast activitate este bine fcut, beneficiaz de ea angajaii, managerii de
mijloc, conductorul instituiei i serviciul de resurse umane.
Astfel, din punctul de vedere al angajailor, retrospectiva activitii lor trecute
efectuat prin evaluarea randamentului le d idei i linii directoare pentru comportamentul
lor viitor. Astfel, dac comentariile referitoare la randament sunt pozitive, aceasta se
constituie ntr-un semnal de a continua pe aceeai cale; dac comentariile sunt negative,
aceasta implic schimbarea comportamentului n viitor.
Din punctul de vedere al managerilor de vrf i de mijloc evaluarea
randamentului are o dubl semnificaie:
 Evaluarea randamentului nseamn exercitarea unui control, adic compararea
randamentului real al angajailor cu cel ateptat i n funcie de rezultate se poate
induce o modificare a planurilor de activitate ale instituiei.
 Totodat, evaluarea randamentului reprezint baza pentru deciziile de promovare
sau concediere de personal.
Din punctul de vedere al serviciului de resurse umane al instituiei evaluarea
randamentului furnizeaz informaii despre eficiena activitii acestui serviciu. De
exemplu, evaluri repetate pozitive sau negative dau informaii despre eficiena mijloacelor
de recrutare, selectare, orientare, dezvoltare, promovare sau concediere de personal.
Serviciul de resurse umane are nevoie ca evaluarea randamentului s fie efectuat
sistematic, echitabil i cu un minim de erori pentru ca ea s fie viabil i totodat fiabil.
Evaluarea randamentului angajailor servete totodat ca baz pentru remunerare.

378

Din punctul de vedere al organizaiei, aceasta beneficiaz de evaluarea


randamentului pentru c permite angajailor, conducerii i serviciului de resurse umane si ajusteze i modeleze aciunile pentru a corespunde la funcionarea cu maxim eficacitate
a acesteia.
15. Utilitatea evalurii randamentului
Utilitatea evalurii randamentului se refer la:
Ameliorarea randamentului viitor. Efectul retroactiv al evalurii permite
angajailor, managerilor i specialitilor din departamentul de resurse umane s
intervin n mod adecvat pentru ameliorarea performanei.
Modificri de remuneraie i alte beneficii. Evaluarea performanei permite
identificarea persoanelor care merit o cretere de salariu, o prim sau alte
faciliti.
Determin o viitoare utilizare a unui angajat. Promovarea, transferul,
retrogradarea i concedierea sunt n general bazate pe rezultatele anterioare i
uneori pe cele prevzute.
Evidenierea nevoilor de formare i dezvoltare. O performan sczut poate
indica o nevoie de formare; de asemenea, o performan excelent poate indica o
subutilizare a persoanei respective.
Planificarea dezvoltrii carierelor. Efectul retroactiv al evalurii determin
decizii de orientare profesional; un angajat foarte bun este considerat un angajat
de perspectiv i este stimulat pentru dezvoltarea unei cariere n cadrul
organizaiei.
Lacune n procesul de dotare. Performanele slabe se pot datora nepriceperii sau
dotrii reduse a serviciului de resurse umane.
Inexactitatea informaiilor. Un rezultat slab al evalurii se poate datora unor
erori privind informaiile despre post, privind informaiile despre planificarea
resurselor umane sau n alte segmente ale managementului resurselor umane.
Bazate pe informaii inexacte, deciziile de selectare, angajare i formare de
personal pot fi luate n mod eronat.
Erori n definirea postului.
Evidenierea influenelor externe. Performana sczut a unei persoane poate fi
influenat de factori externi mediului de munc cum ar fi: familia, situaia
financiar, problemele de sntate etc. Cnd evaluarea relev astfel de influene,
managerul direct sau serviciul de resurse umane sunt cei mai n msur s ofere
sprijinul lor persoanelor care au nevoie.
16. Pregtirea evalurii randamentului
Evaluarea randamentului trebuie s compun o imagine ct mai exact posibil a
performanei n activitatea individului. Pentru atingerea acestui el evaluarea randamentului
trebuie s fie orientat ctre post, s se dovedeasc practic, s cuprind norme i s conin
msuri valide i fiabile i s fie administrate de persoane competente. Trebuie ca evaluarea
s insiste pe elementele critice ale activitii, adic asupra acelora care influeneaz
succesul n activitate; altfel evaluarea nu va fi valid.
17. Criteriile de evaluare se formuleaz n conformitate cu fia postului. Ele trebuie s
fie:

Precis formulate

379

n numr limitat
Clar enunate
Uor de observat

18. Norme de randament (standarde)


Acestea determin nivelul dorit al performanei pentru fiecare post. Ele stabilesc ce
trebuie s fac o persoan i ct de bine. Ele permit evidenierea gradului n care au fost
ndeplinite activitile specifice fiecrui post. Aceste caracteristici se definesc prin
urmtorii indicatori:

Cantitate (ct de mult)


Calitate (ct de bine sau de competent)
Cost (cheltuial implicat)
Utilizare resurse (echipamente, materiale)
Mod de realizare

19. Msuri de randament


Pentru a fi utile, ele trebuie s ndeplineasc urmtoarele caracteristici:
S fie uor de utilizat
S fie fiabile
S fie uor de cuantificat
Msurile de randament pot fi subiective sau obiective. Msurile obiective de randament
sunt cele care pot fi verificate i de ctre alte persoane i acestea sunt n general
cuantificabile. Exemple de msuri obiective:
Numr brut de uniti produse
Numr net de uniti produse
Numrul de rebuturi
Numrul de erori de calcul
Numrul de plngeri ale clienilor
Msurile subiective nu pot fi verificate de ctre altcineva. Cea mai frecvent utilizat msur
subiectiv este dat de opinia evaluatorului.
20. Erorile de evaluare
Principala problem a msurilor subiective de randament este c permite infiltrarea erorilor
(biais). Biais constituie o eroare, de obicei sistematic, care apare ntr-o msurtoare i care
este neintenionat. Unele erori de evaluare sunt cauzate de lipsa de detaare emotiv a
evaluatorilor, iar altele sunt datorate procesului cognitiv de tratament al informaiei. Erorile
cele mai frecvente sunt:
20.1. Efectul de halou apare atunci cnd opinia evaluatorului asupra unui aspect al
persoanei influeneaz msura randamentului global. Aceast eroare apare n principal la
evaluarea persoanelor simpatice evaluatorului (prieteni) sau persoanelor antipatice
evaluatorului (dumani).
20.2. Efectul de tendin central multor evaluatori le displac calificativele extreme:
excepional sau nesatisfctor; n consecin ei deformeaz evalurile astfel c toi angajaii
sunt medii.

380

20.3. Clemena sau severitatea apare atunci cnd evaluatorii au tendina de fi foarte
generoi sau foarte severi. n primul caz tot personalul este evaluat cu foarte bine i
excepional, iar n al doilea caz cu nesatisfctor sau satisfctor.
20.4. Prejudecile antipatia unui evaluator pentru un anumit tip de persoane sau pentru
un grup i pot deforma judecata. De exemplu, brbaii evaluatori coteaz cu performane
slabe femeile care ocup funcii tradiional masculine. Aceast eroare de evaluare apare i
n judecarea performanelor unor persoane aparinnd unor grupuri minoritare, etnice,
religioase, sexuale etc.
20.5. Eroarea intercultural apare cnd o persoan avnd o anumit educaie i
provenind dintr-o anumit cultur evalueaz o persoan cu educaie i cultur diferit. n
situaia Romniei aceast eroare apare foarte rar, ea devenind foarte important n ri
multiculturale, ca de exemplu SUA.
20.6. Influena informaiei celei mai recente n cazul utilizrii msurilor subiective de
randament , evaluarea este influenat de aciunile cele mai recente ale angajatului (pozitive
sau negative).
21. Cum pot fi eliminate aceste erori de evaluare
Dac se utilizeaz msuri subiective de randament, eliminarea acestor erori care apar n
procesul de evaluare pot fi eliminate prin pregtirea (formarea) de evaluatori.
Acest proces are loc n trei etape:
Prima etap const n descrierea erorilor care pot apare, explicarea cauzelor lor i
contientizarea evaluatorilor pentru a se feri de ele.
A doua etap const n precizarea foarte clar a rolului pe care l joac evaluarea
randamentului n deciziile legate de personal, punndu-se n eviden nevoia de
imparialitate i obiectivitate.
A treia etap const n utilizarea foarte intens n procesul de formare a msurilor
subiective fie prin exerciii, fie prin simulri, pentru ca evaluatorii s fie foarte
familiarizai cu utilizarea acestora. Erorile descoperite n timpul acestor exerciii pot fi
corijate printr-o pregtire suplimentar sau prin counseling.
22. Cine face evaluarea?
Evaluarea poate fi efectuat de ctre:






persoana nsi (autoevaluare)


superiorul imediat
colegii
inferiorii

23. Metode de evaluare a randamentului


Metodele de evaluare a randamentului pot fi retrospective sau prospective.
Metodele de evaluare retrospective sunt cele mai utilizate i prezint avantajul c se refer
la comportamente trecute, care ntr-un anumit fel sunt msurabile.
Dezavantajul lor const n faptul c un comportament trecut nu mai poate fi schimbat.
24. Principalele metode de evaluare retrospectiv:

Evaluarea liber este metoda cea mai simpl, dar i cea mai puin util.
Const n efectuarea unei judeci globale asupra randamentului unui individ.

381

Fr criterii bine definite, fr msuri, bazndu-se pe o apreciere global, ea


permite apariia tuturor erorilor i nu ofer angajatului nici un indiciu pentru
a-i modifica comportamentul.
Scala de notare este metoda cea mai veche i cea mai des utilizat.
Evaluarea se face pe o scar care merge de la slab la excelent. Ea a fost
mbuntit n timp prin introducerea criteriilor pe baza crora se face
evaluarea. Pentru fiecare calificativ se acord o not, astfel se poate stabili i
o valoare numeric n evaluarea randamentului, dar, acest lucru d i
posibilitatea comparrii angajailor ntre ei.

Dezavantaje:
Este foarte subiectiv
Deseori sunt omise criterii de msurare a randamentului valabile pentru mai multe
posturi
Lista de comportamente aceast metod cere din partea evaluatorului s aleag
din mai multe variante de comportament pe cea care crede c se potrivete cel mai
bine angajatului evaluat. Totodat se poate da o valoare numeric diverselor
elemente, construindu-se lista ponderat de comportamente.
Avantaje :
Uor de completat
Necesit o pregtire limitat din partea evaluatorului
Este standardizat pentru diferite posturi
Dezavantaje:
Permite apariia erorilor (efectul de halou)
Dac nu este bine construit face apel mai degrab la criterii de personalitate dect
de randament
Pot fi acordate ponderi inadecvate pentru diverse comportamente
Alegerea forat metoda const n alegerea de ctre evaluator dintr-o pereche
de enunuri pe cel care consider c caracterizeaz cel mai bine persoana evaluat.
De exemplu:
nva repede ...............................................................
Activitatea sa este rapid i precis .............................
cu lucrrile.

prinde greu
de obicei este n ntrziere

Specialitii de resurse umane grupeaz elementele n categorii prestabilite, cum ar


fi capacitatea de nvare, randamentul n activitate, relaiile interpersonale etc. Apoi se
evalueaz randamentul angajatului observnd din ce categorie sunt elementele care
predomin.
Se pot apoi trage concluzii privitoare la posibilitile de mbuntire a
performanelor viitoare.
Avantaje:
Uor de aplicat
Prezint nite criterii clare, nu permite apariia uoar a erorilor
Dezavantaje:

ncadrarea n dou categorii extreme a comportamentelor pune n


dificultate evaluarea persoanelor care sunt la medie

382

Incidentele critice metoda cere din partea evaluatorului notarea incidentelor


notabile pe msur ce ele se petrec. Este de preferat ca incidentele s fie
nregistrate n mod continuu i nu retrospectiv. Trebuie notate att incidentele
pozitive ct i cele negative.
Avantaje :
- Este cea mai bun metod de evaluare subiectiv a personalului, pentru c ofer o
dovad real pentru evaluare.
Dezavantaje :
Este foarte dificil de a convinge supervizorii s noteze continuu incidentele
referitoare la angajai.
Angajaii au permanent impresia c supervizorii acord mai mult atenie n a nota
incidentele negative dect pe cele pozitive
Evaluarea de ctre specialiti metod foarte des utilizat n Frana i Canada.
Echipe de specialiti n resurse umane vin n cadrul instituiei i efectueaz
evaluarea alturi de managerii direci. Interpretrile lor sunt mai puin expuse
erorilor dect cele ale efilor direci.
Avantaje:
Apar erori mult mai puine.
Dezavantaje:
Necunoaterea importanei unui angajat pentru instituie poate determina apariia
unor erori
Testele de evaluare a performanei acestea pot fi teste scrise de evaluare a
cunotinelor sau teste practice de abiliti.
Dezavantaje :
Nu reflect pe deplin randamentul n activitate al unei persoane ;o persoan poate fi
foarte bun la aceste teste, dar n activitatea de zi cu zi s nu aib un randament bun
din diverse motive
25. Metodele de evaluare prospectiv
Aceste metode i ndreapt atenia ctre randamentul viitor, evalund potenialul unui
angajat sau determinnd viitoarea utilizare a unui angajat.
Principalele metode de evaluare prospectiv sunt:
Evaluarea psihologic este metoda cea mai des utilizat pentru a evalua
potenialul unui angajat, pentru a vedea unde poate fi utilizat cel mai eficient.
Sunt utilizate n acest sens testele psihologice.
Managementul prin obiective metod modern foarte utilizat, care nu d
posibilitatea de contestaii prea multe. La nceputul anului angajatul i managerul
direct stabilesc clar obiectivele activitii pentru anul n curs. La evaluarea de sfrit de
an n funcie de atingerea acestora se poate face evaluarea randamentului activitii
angajatului.
Centrele de evaluare metod foarte modern i costisitoare. n cadrul acestor
centre lucreaz echipe de evaluatori dotai cu instrumente standardizate, n care se fac
mai multe tipuri de evaluri interviuri, teste psihologice, de aptitudini i de cunotine
i chiar desfurare de activiti pe simulatoare.
26. Interviul de evaluare
ntlnire ntre angajat i managerul direct n care sunt examinate randamentul trecut al
angajatului i potenialul su viitor, posibilitile de evoluie, necesitile de formare etc.

383

Exist trei tipuri de interviuri:


Enun i convingere n care evaluatorul i spune prerea referitoare la
randamentul angajatului i ncearc s-l conving pe acesta de justeea deciziei sale
Enun i ascultare n care evaluatorul ascult i prerea angajatului referitoare
la motivele care au condus la aceast performan
Rezolvare de probleme n care dup parcurgerea etapelor de mai sus, se
ncearc i rezolvarea problemelor care au condus la aceast performan.
VIII. Remunerarea
Este unul din instrumentele managementului de resurse umane.
Este acea activitate de management de resurse umane ce recompenseaz angajatul pentru
contribuia sa n cadrul organizaiei
Remunerarea este diferit de salariu.
Remunerarea are i alte dimensiuni n afar de salariu, date de:
a. Natura sarcinii promovarea un tip de remunerare (un post mai mare permite
obinerea de venituri mai mari).
b. Posibilitatea de a nva cursuri de pregtire prilej de a nva ceva nou, ceea ce mai
departe ofer prilej de promovare.
c. Oportunitatea de a face carier organizaiile mai importante ofer aceste
oportuniti. Aceste
oportuniti sunt o form de remunerare pentru c ofer
angajailor o perspectiv de viitor.
d. Dobndirea de responsabiliti a ncredina responsabiliti unor oameni este o form
de apreciere, o form de remunerare moral.
e. Respectul colegilor form de remunerare moral.
f. Aprecierea clienilor remunerare moral i material (crete numrul de comenzi,
cresc ncasrile, cresc veniturile).
g. Sigurana serviciului
h. Imaginea n cadrul organizaiei
Retribuirea este cea mai important obligaie pe care o are un patron (care poate fi i
statul) fa de un angajat. ndeplinirea acestei obligaii este, pentru muli patroni, cea mai
mare cheltuial din cadrul unei afaceri.
n mod obinuit salariile i alte costuri legate de ele (pensii, concedii medicale etc.)
determin cam 60% din ntregul cost al unei afaceri.
De aceea exist un interes major pentru patroni n aceast direcie.
Dar n aceast direcie se manifest i influene externe :
- sindicatele determin o continu urcare a preului forei de munc, n special a celei
calificate.
- guvernul impune condiiile salariale minime pentru toi angajaii
n aceste condiii cele mai multe organizaii (publice, private) cheltuie timp, efort i bani
pentru a gsi modaliti de plat ct mai bune.
Exist trei obiective principale ale unei politici de retribuire ntr-o organizaie :
1. atragerea de personal suficient i ct mai pregtit
2. reinerea angajailor care satisfac cerinele organizaiei
3. rspltirea angajailor pentru modul n care se achit de sarcini, efort, loialitate,
experien.
Aceste obiective se vor atinge n cadrul unui buget pentru salarii i pli asociate (pensii,
concedii medicale etc.).
Exist variaii semnificative privitor la ceea ce trebuie s plteasc organizaia pentru

384

a atrage,
a reine i
a motive personalul.
Cei mai importani factori de care trebuie inut seama sunt :
1. starea pieei forei de munc:
o organizaie care opereaz pe o pia a muncii competitiv (adic cu lips de oameni
disponibili, trebuie s plteasc salarii mai mari dect o organizaie care acioneaz pe o
pia a muncii cu omeri.
2. natura operaiilor pe care trebuie s le execute angajaii
adic organizaiile care necesit personal necalificat pltesc salarii mai mici dect
organizaiile care necesit personal cu o nalt calificare.
Factorii care influeneaz nivelul salariilor sunt determinai de :
1. Posibilitile de plat ale organizaiei
Aici intervin mai multe probleme:

organizaiile profitabile i pltesc angajaii mai bine dect organizaiile


care lupt pentru supravieuire.

ct din venituri trebuie alocat pentru salarii comparativ cu investiiile, de


exemplu.

dezbaterea cu sindicatele
Aici se confrunt dou poziii, dou puncte de vedere:
Managerul organizaiei trebuie s aibe grij de toate resursele, cea uman fiind doar o
component i totodat trebuie s asigure viitoarele investiii, producie mereu nnoit, for
de munc, etc.
Sindicatele privesc doar preul forei de munc.
2. Comparaia cu organizaii similare
Patronii i sindicatele fac o permanent comparaie cu nivelul salariilor pentru pentru un
anumit post cu alte organizaii:
- sectorul public caut comparaii n sectorul privat,
- o firm caut comparaii n industria de ramur.
3. Fora sindicatelor
Dup cum am menionat i la punctul 1 posibilitatea organizaiei de a plti este o problem
de judecat managerial. Posibilitatea sindicatelor de a o influena depinde foarte mult de
puterea lor de a negocia.
a) Dac patronul are nevoie disperat de for de munc i dac calificarea pe care o caut
este rar, atunci poziia sindicatelor este foarte puternic i pot impune salarii mari.
b) Dac piaa muncii este plin de cereri de serviciu , poziia sindicatelor este mult mai
slab.
c) Dac organizaia i reduce fora de munc din diverse cauze, aceasta constituie cea mai
slab poziie pentru sindicat.
4. Condiiile pieei forei de munc
Important pentru organizaie este piaa forei de munc de care are nevoie. Anumite
calificri sunt ntotdeauna greu de gsit, chiar dac piaa forei de munc este plin de
cereri de serviciu. Organizaia care caut persoane cu aceste calificri trebuie s plteasc
n plus.

385

5. Costul vieii
Cnd costul vieii este mare i inflaia n cretere, exist o presiune
enorm
asupra
patronilor pentru a crete salariile n concordan cu rata inflaiei. Altfel, puterea de
cumprare a angajailor scade, ceea ce duce la scderea productivitii din cauza stresului
psihic al angajailor.
6. Influenele guvernamentale
Acestea se pot manifesta prin:
- statuarea unor niveluri minime de baz ale salariilor
- alte msuri fiscale (scderea impozitelor i taxelor pentru persoanele cu venituri mici)
- protejarea anumitor grpuri speciale de angajai (femei, adolesceni, handicapai etc.)
7. Productivitatea
Eficiena i productivitatea sunt n ultim instan factori care influeneaz nivelurile la care
se pot stabili salariile ntr-o organizaie.
8. Schimbrile organizatorice i tehnologice
O organizaie n schimbare i va schimba i sistemul de salarizare. Schimbrile
tehnologice atrag dup sine crearea i pierderea de posturi, implicit de angajai. De
exemplu, masiva rspndire a computerelor a implicat cererea de noi abiliti calificri,
desfiinarea multor meserii tradiionale.
Modul de formare al salariilor ine cont de ierarhizarea posturilor. Pentru aceasta este
necesar evaluarea posturilor. Aceasta se refer la exigenele i condiiile locului de munc
i NU la calitile persoanei care l ocup.
Primul stadiu n evaluarea posturilor este o ierarhizare a lor i al doilea este acordarea unei
valori monetare fiecruia.
Importana evalurii posturilor:
1. Face salarizarea mai uoar, reducnd numrul sistemelor diferite de salarizare.
2. Armonizeaz sistemul de salarizare al organizaiei cu cele din alte organizaii.
3. Ofer un mijloc de stabilire a nivelului de salarizare pentru posturi noi sau posturi cu
sarcini schimbate.
4. Protejeaz salariaii de deciziile arbitrare ale conducerii privind salarizarea.
5. Justific diferenele de salarii ntre funcii
6. Faciliteaz sistemele de promovare.
Evaluarea posturilor se face n general prin trei metode :
I. Ierarhizarea ( niruirea) n ordinea valorii importanei
Este o metod non-analitic pentru c postul este luat ca un tot, nu este amnunit
pe activiti specifice. Uneori acest proces se face lund una sau dou posturi ca punct de
referin.
Avantaje
o este rapid i nu necesit personal administrativ numeros
o este uor neleas
o se folosete pentru slujbe (funcii) omogene ca structur, nu foarte variate
Dezavantaje
1. n caz de nemulumiri, este foarte greu de justificat metoda, pentru c funciile
nu sunt judecate n profunzime (amnunit).
2. nu poate fi folosit n organizaii cu o palet de funcii foarte variat
3. nu stabilete distana dintre funcii. De exemplu A este naintea lui B ca valoare
i importan, dar cu ct ?
II. mprirea pe clase

386

Aceast metod semi-analitic ofer un cadru n care se pot ncadra posturile. Se


hotrete de la nceput cte clase de salarizare se vor crea i se definesc tipurile de posturi
pentru fiecare clas. De exemplu, gradul cel mai jos, va fi definit ca nglobnd acele posturi
care necesit puin pricepere, cunotine i sunt foarte atent supravegheate
Cu fiecare clas n sus, crete nivelul ndemnrii, cunotinelor i
responsabilitilor.
Pentru aceast metod posturile sunt studiate mai n amnunt.
Avantaje :
o este relativ simpl, rapid i ieftin
o decizia de a plasa un post ntr-o anumit clas este susinut de definirea
posturilor pentru clasa respectiv
Dezavantaje :
1. Posturile complexe sunt foarte greu de potrivit n acest sistem; un post poate
avea caracteristicile a dou sau trei clase, din aceast cauz, clasele au tendina de a fi
subdivizate n subclase, aceasta fcnd schema greoaie
2. Las loc arbitrariului. De exemplu, la indicaia managerului organizaie, un
manager de resurse umane poate alctui astfel schema nct s ncadreze majoritatea
posturilor din organizaie n clase inferioare, acest fapt reducnd foarte mult cheltuielile de
personal.
III. Clasificarea prin punctaj
Metod analitic care necesit o examinare detaliat a fiecrui post. nainte de analiza
fiecrui tip de post se stabilesc factorii care trebuie analizai. De exemplu, pentru posturile
care presupun activitate manual, acetia pot fi :
- ndemnare
- efort
- responsabilitate
- condiii de munc
De obicei, fiecare din acetia se subdivide la rndul lui n 3, devenind astfel 12 n total. De
exemplu, factorul ndemnare se subdivide n :
- nivel de pregtire
- experien
- dexteritate
Pentru posturile care presupun activitate intelectual se pot utiliza ali factori, n funcie de
specificul organizaiei, de exemplu :
- gradul de complexitate al ndatoririlor
- numrul de contacte cu alte persoane
- manipulare de informaii secrete
Fiecruia din factori i se acord un anumit numr de puncte, iar suma lor va da punctajul
pentru fiecare post; de exemplu, factorii pentru postul de manager ar putea fi :
- capacitatea de analiz
- experiena
- gradul de luare a deciziilor
- numrul contactelor cu alte persoane
- nivelul de control pe care l presupune (de control al subordonailor)
Dup utilizarea uneia din cele trei metode, de preferat ultima, posturile apar clasificate ntro ordine n funcie de valoare. Apoi ele sunt mprite pe clase, obiectivul fiind de a aloca
fiecrei clase nivelele de salarizare corespunztoare

387

IX. Lucrul n echip ntr-o organizaie


Echipa de lucru (grupul de lucru) este constituit din mai multe persoane care comunic
ntre ele, adesea pentru o perioad limitat de timp, persoane a cror numr este suficient de
mic astfel nct fiecare participant s poat comunica direct cu toi ceilali. Trei condiii
sunt necesare pentru ca o echip (un grup) s existe:
n primul rnd toi participanii trebuie s aib posibilitatea de a se vedea i a se auzi
fiecare cu fiecare
n al doilea rnd, fiecare membru al echipei trebuie s se angajeze ntr-un proces de
comunicare interpersonal cu fiecare dintre ceilali participani
n al treilea rnd, ierarhia oficial ntre membrii echipei trebuie redus la minimum
O caracteristic important de care trebuie s inem cont nc de la nceput atunci cnd
vorbim de o echip de lucru este incompatibilitatea ce poate s apar ntre interesele
echipei i cele ale membrilor si. Aceste interese nu antreneaz ns obligatoriu conflictul.
Observaiile urmtoare reflect adesea aceste interese potenial comune sau contradictorii.
echipele mobilizeaz fore puternice care produc efecte importante pentru membrii
si ca i pentru organizaie;
echipele pot s produc, n acelai timp, rezultate pozitive i negative, cu impact
asupra indivizilor i a organizaiilor
modul n care echipa este format, motivat i coordonat influeneaz performana
acesteia i realizarea obiectivelor propuse
1. Etape ale dezvoltrii unei echipe
Echipa de lucru traverseaz cinci etape de-a lungul existenei sale: etapa de formare,
perioada de furtun, faza de normalizare, executarea sarcinii i n final dizolvarea. Trebuie
ns menionat c nu toate grupurile traverseaz ntotdeauna toate etapele menionate. De
exemplu, presiunile exercitate de ctre o autoritate superioar, pentru a scurta timpul de
lucru n ndeplinirea sarcinii poate modifica etapele susmenionate.
formarea: n stadiul formrii echipei, membrii acesteia i consacr eforturile
determinrii obiectivelor i adoptrii procedurilor necesare realizrii sarcinii. n aceast
etap membrii echipei ncearc s se cunoasc mai bine i s-i admit rolurile ce le
sunt desemnate n cadrul echipei. Comportamentele sociale (axate pe meninerea
bunelor relaii ntre participani) pot fi diferite: pstrarea tcerii pn n momentul n
care situaia devine familiar, exprimarea unei false amabiliti, aparena unei sigurane
de sine neresimit n realitate, nutrirea de ndoieli i ezitri fa de ceea ce se ateapt
de la ei.
furtuna: conflicte pot s apar n legtur cu obiectivele prioritare ale echipei,
repartizarea responsabilitilor, rolul de coordonator i modul n care acesta i
ndeplinete sarcinile. n acest stadiu poate aprea competiia i unii membrii se pot
retrage din echip. Tensiunea emoional ce poate s apar va influena dinamica
echipei. Dac conflictele nu se negociaz, echipa poate eua n ndeplinirea sarcinii.
normalizarea: n aceast etap membrii echipei accept opiniile diferite ale
celorlali, fac eforturi pentru a gsii soluii acceptate de grup, partajeaz informaiile. Se
stabilete un spirit de comunicare, de responsabilitate, de coeziune a echipei.
Cooperarea n interiorul grupului devine preocuparea dominant.
maturizarea: echipa ajunge la maturitate, este capabil de a-i ndeplini sarcinile cu
eficacitate i competen. Fiecare membru al grupului a neles i a acceptat rolul su.
dizolvarea: echipa poate urma cel puin dou ci, n funcie de obiectivul pentru care
a fost creat. De exemplu, o echip de lucru care realizeaz un proiect are o durat de

388

existen bine definit i se dizolv n momentul n care proiectul este finalizat. Pentru
un consiliu de administraie dizolvarea se realizeaz mult mai subtil, intervenind n
momentul n care unul sau mai muli membrii importani prsesc organizaia.
2. Factori care afecteaz rezultatele unei echipe de lucru.
Printre factorii principali care afecteaz rezultatele unei echipe de lucru se pot meniona:
dimensiunea echipei, rolurile atribuite participanilor, normele i obiectivele echipei i
mediul n care echipa exist.
dimensiunea echipei: cu ct echipa de lucru are mai puini participani, cu att
diferenele dintre coordonator i membrii echipei sunt mai mici, inhibiia participanilor
dispare, efortul cerut coordonatorului este mai mic, dar i autoritatea acestuia scade.
Grupul de lucru nu va stabili reguli i proceduri stricte, iar luarea deciziei va dura mai
puin.
rolurile participanilor: ntr-o echip fiecare membru al acesteia joac contient sau
incontient un rol. Aceasta poate afecta metoda de lucru n echip i rezultatele
obinute.
normele i obiectivele echipei: normele sunt reguli de comportament pe care grupul
le consider potrivite pentru realizarea sarcinii i care sunt acceptate de ctre toi
participanii. Normele grupului pot diferi de regulile organizaiei. Este de preferat ca
echipa s lucreze dup normele pe care i le-a identificat ca optime i ca autoritatea
formal a organizaiei s accepte acest lucru. n acest fel, obiectivele echipei vor fi
convergente cu obiectivele organizaiei i sarcina de lucru va fi realizat eficient.
mediul n care echipa funcioneaz influeneaz rezultatele acesteia. n mediul
exterior echipei putem include tehnologia, condiiile materiale, practicile manageriale,
regulile n vigoare ale organizaiei i sistemele de recompens i pedeaps stabilite de
organizaie.
3. Etapele lurii unei decizii eficace ntr-o echip de lucru
definirea problemei: explicitarea situaiei n care survine problema; generarea de
informaii; clarificarea i definirea problemei;
generarea de alternative: o reflecie de grup asupra soluiilor posibile; examinarea,
revizuirea, elaborarea de idei ca posibile soluii;
identificarea soluiei optime: evaluarea soluiilor; examinarea efectelor probabile i
compararea cu rezultatele dorite; revizuirea ideilor; finalizarea unei liste de aciuni i
alegerea celei optime;
planificarea aciunii: alctuirea listei cu etapele aciunii, cu persoanele responsabile
pentru fiecare etap; alctuirea unui plan de coordonare;
punerea n practic a mijloacelor de control: revizuirea rezultatelor dorite i
identificare mijloacelor de msurare a eficacitii muncii; implementarea mijloacelor de
control pentru a aduna date care s permit evaluarea soluiei n curs de aplicare;
alctuirea de proiecte pentru situaii imprevizibile; distribuirea responsabilitilor;
evaluarea rezultatului i a metodei: colectarea datelor care permit determinarea i
estimarea efectelor aciunii sau eficacitatea metodei de grup n ceea ce privete
rezolvarea problemei.

389

CAPITOLUL XX
COMUNICAREA MANAGERIAL
I.Introducere
Comunicarea este o dimensiune esenial att n viaa personal ct i n cea profesional.
Pn acum a existat tendina de a trata comunicarea primar ca pe o activitate individual
i/sau interpersonal, ns comunicarea individual sau personal este numai un aspect al
comunicrii organizaionale.
ntlnirile n grup, ca metod de informare i de luare a deciziilor, sunt tot att de vechi ca
i istoria omenirii i au existat odat ce oamenii au nceput s se asocieze i s lucreze n
grupuri. Astfel, n ultimul deceniu comunicarea de grup are o pondere din ce n ce mai
nsemnat. Acest lucru se datoreaz faptului c organizaiile au devenit mai mari i mai
complexe determinnd astfel un nivel de specializare a informaiei necesare pentru a lua
decizii.
O situaie similar exist la nivelul organizaiilor din sectorul sanitar care au devenit din ce
n ce mai complexe ca urmare a apariiei de noi specialiti medicale i progresului rapid
din domeniul tehnologiei. Comunicarea la nivelul organizaiei nu mai poate fi adecvat
asimilat, evaluat i decis de o singur persoan sau de o categorie de specialiti, fr a
face referiri la alte domenii ale organizaiei i fr a ine cont de contextul n care
organizaia i desfoar activitatea.
Mai mult, studiile de cercetare a atitudinilor i motivaiilor oamenilor care lucreaz ntr-o
organizaie, au artat c ei au nevoie s se simt implicai, informai i pregtii s participe
la deciziile care i afecteaz.
Participarea grupului la decizie este n vog. n ri ca Marea Britanie, Canada, Spania,
Suedia, Frana, Germania decizii importante legate de misiunea i activitatea unitilor
sanitare sunt luate de comisii din care fac parte reprezentani ai conducerii, ai pacienilor, ai
comunitii, ai patronatului i ai asociaiilor profesionale.
Acest capitol i propune o analiz a procesului de comunicare i evidenierea modalitilor
de mbuntire a eficienei acesteia n contextul procesului de ameliorare a performanei
managementului organizaional i innd cont de aspectele specifice organizaiilor sanitare.
II. Conceptul de comunicare i aplicabilitatea sa la nivelul unei organizaii din
sectorul sanitar
1. Definiia comunicrii
Numeroi autori au formulat definiii ale comunicrii (dup F. E. Dance, peste 90), punnd
accent pe aspecte diferite ale acesteia.
Una din definiiile scurte care sintetizeaz esena procesului de comunicare n general este
urmtoarea:
Comunicarea este transmiterea de fapte, idei i impresii.
Activitile grupate mpreun sub denumirea de "comunicri" cuprind de fapt o gam foarte
larg. La o extrem se afl simpla transmitere verbal a unui mesaj iar la cealalt
comunicarea deplin.
Simpla transmitere a unui mesaj este un proces unidirecional prin care se exprim idei sau
stri fr a beneficia de feed-back din partea celui cruia i se adreseaz. Se poate afirma c
este o comunicare ratat ca i cum "ai vorbi cu pereii".

390

Prefixul "co" (comunicare) implic o aciune svrit mpreun. Dac nu se primete


rspuns la mesajul transmis, aceast condiie nu este ndeplinit.

MESAJ

EMITOR

INT

Figura 20.1. Transmiterea simpl a unui mesaj

ntre cele dou extreme se afl comunicarea parial n care cel cruia i este adresat
mesajul confirm recepionarea acestuia. Acest feed-back permite formarea unei impresii
asupra exactitii cu care mesajul a fost transmis i reformularea sau extinderea mesajului.
Rezultatul acestei comunicri se limiteaz la posibilitatea receptorului de a reda
informaiile primite.

MESAJ

EMITOR

INT
FEEDBACK
Figura 20.2. Comunicare parial

ntr-o comunicare deplin, nici una din pri nu se limiteaz la o simpl confirmare de
primire a ideilor sau impresiilor celeilalte. Se creeaz o alternan a rolurilor fiecruia.
Emitorul beneficiaz de feed-back legat de mesajul transmis i n acelai timp devine
receptor pentru mesajul transmis de interlocutor.

MESAJ

EMITOR

INT
MESAJ
Figura 20.3. Comunicare deplin

De obicei, prin comunicare se dorete influenarea modului de nelegere al oamenilor, a


atitudinilor i comportamentului acestora, dar n acelai timp s se identifice i modul n
care acetia percep i acioneaz n anumite situaii.
Comunicarea presupune atingerea unor scopuri urmrite ntr-un anumit context. Exist
patru tipuri de comunicare, n funcie de scopurile acesteia: informarea, instruirea,
motivarea i obinerea de informaii.
- Informarea poate consta n transmiterea de fapte, impresii sau interpretri pe baza unor
fapte. Informaiile transmise nu presupun influenarea comportamentului, ci diminuarea
asimetriei informaionale dintre membrii unei organizaii.
-

Instruirea are un scop bine precizat i urmrete modificarea comportamentelor.

391

- Motivarea are ca scop o schimbare specific a comportamentului sau mpiedicarea unei


schimbri n ru care ar putea surveni n lipsa comunicrii.
- Obinerea de informaii este opusul informrii i const n a-l determina pe interlocutor
s furnizeze informaii.
O definiie mai elaborat, privind comunicarea ntr-o organizaie, poate fi:
Comunicarea ca funcie a managementului este un proces de transmitere a informaiilor sub
form de mesaje simbolice, ntre dou sau mai multe persoane, unele cu statut de emitor,
altele cu statut de receptor, transmiterea fcndu-se prin intermediul unor canale specifice.
2.

Principalele abordri ale comunicrii


CANAL

CANAL
MESAJ

EMITOR

RECEPTOR
Figura 20.4. Schema lui Laswell

Sistemele de comunicare specifice i procesul de comunicare din organizaii au constituit


subiectul unor ample cercetri. Axate pe aspecte de natur psihologic i apelnd la
modaliti de exprimare preluate din informatic i cibernetic, principalele abordri ale
procesului de comunicare pot fi rezumate astfel:
1.Schema lui Laswell prezint ntr-o manier foarte simplificat (liniar) procesul de
comunicare, conceput s rspund la 5 ntrebri: cine? ce zice? prin ce mijloace? cui? cu ce
efecte? Schema i are originea n abordarea clasic a colii comportamentale schema
stimul rspuns. Comunicarea este reprezentat ca traseul unui stimul (informaie) ce
provoac un rspuns (impactul asupra receptorului).
2.Schema lui Shannon, mult mai complex dect precedenta, introduce i utilizeaz
noiunile de "codificare" i "decodificare", care permit explicitarea numeroaselor blocaje
ale comunicrii. Concomitent, se propune un nivel de generalizare suficient de ridicat
pentru a putea fi utilizat n domenii variate.

CANAL

CANAL
EMITOR
CODIFICARE

MESAJ

RECEPTOR
DECODIFICARE

Figura 20.5. Schema lui Shannon

3.Schema lui Wiener completeaz schemele precedente cu feed-backul primit de emitor,


fcnd posibil cunoaterea mesajului comunicat. Aceast schem presupune o abordare
dinamic, fiind mbogit cu elemente care in de complexitatea proceselor de comunicare.
Pe baza acestei scheme pot fi identificate att componentele fundamentale ale procesului de
comunicare, ct i legturile dintre ele.

392

EMITOR

CANAL

MESAJ

CANAL

RECEPTOR

Factori perturbatori

Decodificare

Codificare
MESAJ

Figura 20.6. Schema lui Wiener

3. Componentele procesului de comunicare


Procesul de comunicare se deruleaz prin intermediul urmtoarelor componente: emitor,
mesaj, canal, receptor.
Emitorul, aflat n ipostaza de manager sau subordonat, este persoana care iniiaz
comunicarea.
Mesajul reprezint forma fizic a informaiei transmise de emitor spre receptor.
Majoritatea coninuturilor unei comunicri se materializeaz prin cuvinte scrise sau rostite.
n afara acestora, exist i componente non-verbale, unele extrem de elocvente.
Canalul este calea de transmitere a informaiei, strns legat de mesaj.
Receptorul, ca i emitorul, se poate afla n ipostaza de subordonat sau manager i este
persoana sau grupul de persoane care beneficiaz de mesajul informaional.
n viziune cibernetic, procesul de comunicare presupune operaii de codificare i
decodificare, prin intermediul crora emitorul i receptorul apeleaz la anumite simboluri
pentru a facilita nelegerea mesajului, transmiterea i interpretarea informaiei ce face
obiectul comunicrii. Prin codificare, emitorul apeleaz la simboluri variate sunete ,
litere, cifre, gesturi etc. pentru a transmite i a se face neles de ctre receptor. Prin
decodificare, receptorul realizeaz interpretarea mesajului i convertirea simbolurilor ntr-o
informaie pertinent. n anumite situaii, decodificarea este influenat de maniera n care
sunt interpretate simbolurile de ctre receptor, de semnificaia lor, de msura n care acestea
i satisfac cerinele.
n contextul procesului de comunicare pot apare factori perturbatori care se manifest pe
traseul emitor receptor i care pot provoca disfuncionaliti majore n derularea
acestuia (filtrri, distorsiuni, blocaje). Factorii perturbatori pot fi att obiectivi (calitatea
deficitar a mijloacelor de comunicare telefon, fax, interfon, TV, computer; capacitatea
redus a mijloacelor de comunicare, folosirea unor suporturi materiale neadecvate), ct i
subiectivi (atenia mai sczut acordat transmiterii i recepionrii mesajului
informaional; nivelul de pregtire al managerilor i subordonailor; intervenia unor
persoane cu deformarea coninutului informaiilor transmise).
4. Tipuri de comunicare existente ntr-o orgabizaie
Varietatea comunicrii la nivelul unui spital ca organizaie face dificil clasificarea sa. Pot
fi luate n considerare mai multe criterii de clasificare:

393

A. Dup canalul de comunicare:


- comunicare formal precizat riguros de acte normative, regulamente de funcionare
interioar, dispoziii cu caracter intern etc. i concretizat n informaii strict necesare
pentru desfurarea activitii specifice.
- comunicare informal stabilit spontan ntre posturi (ex. manageri, medici, asistente
medicale, personal auxiliar) i compartimente i reflectat n informaii neoficiale cu
caracter personal sau general.
B. n funcie de direcia i sensul comunicrii:
- comunicare vertical descendent se manifest ntre manageri i subordonai (ex.
ntre manager i efii de secii, ntre medicii efi de secii i medici, ntre asistenta ef i
asistente) i se concretizeaz n transmiterea de decizii, instruciuni, regulamente, sarcini
sau n solicitarea de informaii. Volumul acestei comunicri este dependent de stilul de
management preponderent autoritar sau participativ.
- comunicare vertical ascendent se stabilete ntre subordonai i manageri, prin
intermediul creia acetia din urm obin un feedback pe linie ierarhic. Totodat sunt
furnizate informaii pertinente cu privire la situaia domeniilor conduse (ex. date brute
pentru indicatori statistici numr de internri/externri, numr operaii, numr decese;
resurse materiale i financiare consumate i necesare; stocuri; probleme specifice).
- comunicare orizontal se realizeaz ntre posturi sau compartimente situate la acelai
nivel ierarhic, ntre care exist relaii de cooperare (ex. ntre medici de aceeai specialitate
i de specialiti diferite; ntre asistente i ntre asistente i medici). Ele vizeaz conlucrarea
i consultarea profesional pentru elaborarea unor situaii informaionale complexe sau
pentru ndeplinirea unor obiective comune (ex. consult profesional intedisciplinar).
- comunicare oblic apare ntre posturi i compartimente situate la nivele ierarhice
diferite, fr ca ntre acestea s existe relaii de autoritate de tip ierarhic (ex. ntre farmacia
spitalului i seciile clinice; ntre compartimentele clinice i paraclinice; ntre farmacie i
compartimentul financiar etc.). Acest gen de comunicare const n transmiterea unor
indicaii metodologice privind desfurarea activitii altor posturi sau compartimente.
C. Dup coninut
- comunicare operatorie utilizat pentru reuita tehnic a sarcinilor specifice unor
posturi de execuie sau de management. Aceasta poate lua forma unor explicaii,
instruciuni, metodologii necesare pentru exercitarea sarcinilor i realizarea obiectivelor
individuale (ex. un nou protocol operator; regulament pentru stabilirea ordinii de
programare a operaiilor ntr-un bloc operator etc.).
- comunicare operaional nu vizeaz cu prioritate realizarea obiectivelor individuale
ale posturilor dar este important la nivelul relaiilor dintre angajai. Are un rol deosebit
asupra crerii i meninerii unui climat organizaional i motivaional propice realizrii
obiectivelor organizaiei (ex. programul de lucru ntr-o secie, ordinea de efectuare a unor
proceduri).
- comunicare general se refer la misiunea, strategia i politica organizaiei, la punctele
sale forte i slabe.
- comunicare motivaional se stabilete ntre manageri i ceilali angajai i vizeaz
gestionarea resurselor umane (ex. salarii, drepturi i obligaii, relaii cu sindicatul,
posibiliti de promovare, administraie etc.).
D. Dup modul de transmitere:
- comunicarea verbal constituie cea mai mare parte a coninutului unei comunicri i se
materializeaz prin cuvinte rostite sau scrise. Uurina n exprimarea verbal depinde de
caracteristicile personalitii celui care transmite mesajul i de calitile vocale ale acestuia.
Caracteristicile de personalitate necesare unei bune comunicri sunt:
- claritatea n exprimarea ideilor (o gndire clar implic i o exprimare potrivit i corect
a cuvintelor, astfel nct ele s fie uor recunoscute);

394

- acurateea exprimrii (expresiile i cuvintele trebuie s exprime exact ceea ce se dorete a


fi transmis);
- empatia (capacitatea de a intui reaciile interlocutorului);
- sinceritatea (a fi natural i a acorda ncredere interlocutorului);
- relaxarea este cea mai bun metod de a elibera dificultile n vorbire;
Calitile vocale sunt importante pentru transmiterea corect a mesajului:
- nlimea i intensitatea vocii;
- volumul vocii (poate fi controlat n funcie de mrimea grupului, zgomotul de fond i de
rezonana slii);
- dicia i accentul (in de educaie i de exerciiu). Aceste dou elemente ale vorbirii
corecte sunt foarte importante n serviciile publice, care presupun o discriminare fin a
cuvintelor;
- viteza i ritmul vorbirii influeneaz mesajul transmis. Un bun vorbitor i schimb
viteza n concordan cu importana mesajului cuvintele i frazele nesemnificative vor fi
rostite mai repede, n timp ce cuvintele i frazele importante vor fi rostite mai rar i mai
accentuat;
- folosirea pauzelor un bun vorbitor face pauze doar atunci cnd vrea s ofere
asculttorilor posibilitatea de a se implica activ sau pentru a sublinia o idee mai important;
- timbrul vocii este important deoarece poate trda atitudinea i sentimentele fa de
anumite aspecte ale mesajului.
- comunicarea non-verbal deine aproximativ 70% din mesajul care se transmite i se
primete ntr-o discuie. Ea permite perceperea i reprezentarea realitii att vizual, ct i
auditiv, kinestezic sau olfactiv. Cile de comunicare non-verbal sunt reaciile de care nu
ne dm seama c le avem, dar care sunt evidente pentru cei din jur:
- limbajul tcerii este un instrument puternic de comunicare, dar care trebuie folosit cu
abilitate. Tcerea nu implic i absena comunicrii. Ea poate fi o tehnic eficient de
ncurajare a rspunsurilor sau pentru o comunicare bidirecional real.
- limbajul timpului d indicii despre importana sau complexitatea problemei
(punctualitatea, timpul alocat transmiterii unui mesaj).
- limbajul trupului este un mijloc care permite celui cruia i este adresat mesajul s
obin informaii suplimentare despre ceea ce gndete de fapt i simte vorbitorul n acel
moment, precum i o imagine despre ce fel de om este (persoan entuziast, grosolan,
pompoas, lipsit de eficacitate). n acelai timp, poate transmite vorbitorului indicaii
despre modul n care este recepionat mesajul. Din aceast categorie fac parte: orientarea i
poziia corpului, micrile capului, expresia feei, micarea ochilor, gesturi.
Conflictul dintre comunicarea verbal i cea non-verbal
Este important de reinut c nu doar cuvintele nseamn comunicare i c mesajul verbal
este transmis mpreun cu cel non-verbal; aciunile vorbesc mai bine dect cuvintele.
Atunci cnd sensul mesajului non-verbal intr n conflict cu cel verbal, ponderea mai mare
n recepionare o are mesajul non-verbal, cruia de regul i se d crezare. Cu o bun
pregtire se poate detecta nervozitatea unei persoane care se ascunde n spatele umorului
fin, lupta unui angajat de a se evidenia n ciuda unei nepsri aparente.
Tehnici de comunicare verbal
1. Tehnici de cercetare a informaiei
- ntrebri generale
- ntrebri specifice
- ntrebri pentru continuarea unui subiect particular
- ntrebri care determin detalierea
- ntrebri de relansare
- testarea
2. Tehnici de nelegere
- repetarea

395

- parafrazarea
- trimiterea la sentimente
- rezumarea
- accentuarea diferenelor
3. Tehnici de susinere a comunicrii
- schimbul de informaii
- preocupri comune
- acordarea ateniei
Reelele de comunicare sunt la fel de diverse ca i tipologia comunicrii i se manifest
diferit n funcie de structura organizaiei i de liniile de autoritate. Reelele de comunicare
pot fi:
- reele descentralizate (n cerc sau n lan) n care membrii grupului sunt egali.
Reeaua sub form de cerc corespunde unui stil participativ de management i faciliteaz o
comunicare eficient (ex: relaiile dintre profesioniti). Reeaua n lan diminueaz sensibil
posibilitile de comunicare manager subordonat (o informaie care vizeaz personalul
auxiliar este transmis prin medicul ef asistentei efe i mai departe infirmierelor).
- reele centralizate (n Y sau n stea), ntre membrii grupului existnd relaii de
subordonare, acetia fiind inegali. Aceste reele corespund stilului autoritar de
management, la nivelul cruia comunicarea este dificil de realizat.
5. Deficiene n procesul de comunicare
Funcionarea eficace a sistemului de comunicare este, adesea, influenat de apariia i
manifestarea a numeroase bariere. Ele i au originea n caracteristicile psihologice ale
emitorului i receptorului, n maniera de comunicare, n nevoile, aspiraiile i motivaiile
acestora, precum i n caracteristicile situaiilor concrete n care se deruleaz comunicarea.
Cauzele care genereaz asemenea bariere sunt legate de emitor, de receptor, de mesaj, de
canalul de comunicare, precum i de contextul n care se desfoar procesul de
comunicare.
n opinia majoritii specialitilor, cele mai semnificative bariere n comunicare se refer la:
a) bariere care in de emitor:
- folosirea necorespunztoare a unor elemente ale comunicrii (tonul folosit, gesturi,
expresia feei, poziia corpului, etc.)
- incapacitatea emitorului de a-i stpni emoiile n transmiterea mesajului
informaional
- folosirea unor cuvinte care au sensuri diferite pentru diferite persoane
- prezentarea incorect a mesajului prin adoptarea unei modaliti nepotrivite de
transmitere (ex. trimiterea unei note interne de ctre managerul spitalului unui profesor
universitar care de obicei consider c trebuie consultat personal; folosirea termenilor
medicali n comunicarea cu pacientul)
- nesigurana asupra coninutului mesajului, ntlnit atunci cnd feed-back-ul de la
receptor ntrzie i este dificil de apreciat dac mesajul are efectul dorit
- camuflarea atunci cnd cel care transmite mesajul vrea n mod intenionat ca acesta
s fie ambiguu i reuete s favorizeze interpretarea eronat a mesajului. Aceasta este
comunicare prin dezinformare i este un mecanism prin care managerii ncearc s
manipuleze subordonaii pentru a face sau a tolera ceva inacceptabil n condiiile
cunoaterii situaiei reale (ex. necomunicarea resurselor financiare exacte alocate pentru
diverse compartimente, pentru a face economii)
b) bariere de recepie
- stereotipie tendina de a auzi numai anumite lucruri, despre care exist o opinie deja
format
- ignorarea informaiilor care sunt n dezacord cu ceea ce se cunoate deja, fapt care
duce la incompatibilitatea punctelor de vedere asupra mesajului n momentul transmiterii
acestuia. Aceasta reprezint o surs de conflicte n cadrul organizaiei, care submineaz
comunicarea i are impact direct asupra managementului

396

- evaluarea subiectiv de ctre receptor a unui mesaj care este transmis obiectiv
- recepionarea n moduri diferite, de ctre persoane diferite din cadrul organizaiei, a
aceluiai mesaj
c) bariere care in de context
- perceperea diferit a mesajelor n funcie de presiunile exercitate de mediu asupra
receptorului (ex. discutarea unor probleme profesionale n alt loc dect cabinetul medical,
impactul zgomotului asupra nelegerii corecte a unui mesaj)
d) bariere mixte
- diferenierea insuficient a mesajelor importante transmise sau primite de cele cu
semnificaie redus sau nul.
Toate aceste bariere declaneaz o serie de deficiene n sistemul de comunicare. Dintre
acestea, cele mai importante sunt: filtrarea, distorsiunea i suprancrcarea canalelor de
comunicare cu informaii inutile. Aceste bariere poteniale de comunicare trebuie cunoscute
pentru a putea fi controlate n aa fel nct procesul comunicrii s fie eficient. Factorii
perturbatori pot duce uneori la euarea complet a comunicrii.
6. Managementul comunicrii
Managementul comunicrii are la baz comunicarea corectiv pozitiv.
Comunicarea corectiv pozitiv are trei etape:
1. Comunicarea explicit const n capacitatea celui care transmite mesajul de a
comunica receptorului exact ceea ce a dorit. Aceasta este o condiie esenial n realizarea
unei comunicri eficiente. De cele mai multe ori comunicarea explicit tinde s aib o
pondere mic n comparaie cu comunicarea implicit (cnd mesajul nu are efectul dorit
asupra receptorului). Se observ n acest caz o circularitate a comunicrii datorat
necesitii unor explicaii suplimentare care fac informaia neclar. Cei care nu sunt buni n
comunicare, nu pot iei din acest cerc vicios i devin victime ale lui.
COMUNICARE
EXPLICIT

COMUNICARE
IMPLICIT

MANAGER

cerc vicios

COMUNICARE
IMPLICIT

SUBORDONAT

Figura 20.7. Comunicare explicit i implicit

2. Comunicarea secundar este capacitatea de a te plasa deasupra problemei, de a lua


partea implicit i a o plasa n partea explicit.
3.Comunicarea centrat pe problem (nu pe persoan)
Din studiul divorialitii au rezultat cteva concluzii:
- cei care formeaz un cuplu i au o csnicie solid, vorbesc puin despre ei i mult despre
lucrurile comune (copii, gospodrie, interese comune, etc).
- cnd doi soi divoreaz, fiecare vorbete despre cellalt.
Din diferite motive cnd apare o dificultate n schimbul de informaie interlocutorul devine
obiectul conversaiei iar scopul acesteia este uitat.

397

Principii de comunicare corectiv pozitiv


Exemple de corecii ce trebuie efectuate (1)
Salariatul are capacitile cerute dar:
- comite erori din neglijen
- nu-i ndeplinete partea de munc care i revine
- nu colaboreaz sau provoac conflicte
- are o comportare care i deranjeaz pe ceilali
Atenie! Toate acestea n condiiile n care majoritatea celorlali angajai lucreaz bine.
Scopul interveniei superiorului (2) pstrarea imaginii pozitive pe care subalternul o are
despre valoarea sa i meninerea unei relaii bune cu subalternul.
A determina subalternul:
- s realizeze ce anume a fcut
- s aprecieze consecinele
- s adopte un comportament mai bun
Erori Posibile
- A decide cu prea mare uurin c salariatul a fcut ceva cu rea intenie.
- A decide cu prea mare uurin c salariatul nu avea motive serioase pentru a face
ceea ce a fcut.
- A decide cu prea mare uurin c salariatul nu are capacitile cerute comportarea
"problem" se datoreaz cu adevrat unei lipse de capacitate a persoanei n cauz: deci
aceast nu putea s fac lucrurile mai bine dect le-a fcut.
- A ataca sentimentul pe care l are salariatul despre propria sa valoare pentru
organizaie i a-l determina s se nchid n sine sau s v declare rzboi sau s nu mai ia
iniiative.
- A ntrzia intervenia din team de a nu se nela... i din acel moment salariatul
respectiv va deveni un salariat-problem cronic.
- A aciona sub imperiu suprrii.
- A aciona fr s fii suficient de pregtit:
- Este important s v asigurai c faptele pe care le reproai persoanei
respective s-au petrecut cu adevrat.
- Imaginai-v cum ai reaciona dumneavoastr dac ai fi n locul
subalternului.
Trebuie s dm sfat sau nu?
Avantaje:
Dac tii un lucru pe care el nu-l tie va afla repede despre asta, dar...
Dezavantaje:
- dependen pe viitor
- focalizarea asupra sfatului mai mult dect asupra analizei situaiei de ctre salariat
- sfatul este bun pentru dumneavoastr, dar pentru salariat?
- implicit: nu este capabil s rezolve singur problema
Soluii
- nu dai sfaturi de la nceput
- cerei s v spun care sunt soluiile posibile
- oferii sfatul dumneavoastr doar dac nu s-a gndit singur, i doar ca o prere.
7. Modaliti de mbuntire a eficienei comunicrii la nivelul unei organizaii din
sector sanitar i implicaiile asupra performanei
Caracteristica principal a activitii ntr-un spital este munca n echip.
O bun nelegere a comunicrii la nivelul unei echipe, a avantajelor i dezavantajelor
muncii n grup, precum i a factorilor care influeneaz ceea ce se ntmpl ntr-un grup,
poate ajuta la gsirea unor soluii pentru mbuntirea productivitii.

398

Eficiena activitii unui grup este rezultatul unui set ntreg de factori interconectai.
Coeziunea este fora cu care membri grupului sunt atrai ntre ei. Coeziunea se refer la
dorina membrilor unui grup de a lucra mpreun pentru a atinge un el comun. Ea este un
proces circular, n sensul c odat stabilit ntr-un grup, conduce la rezultate dorite i care,
la rndul lor, conduc la o mai bun coeziune. Un exemplu bun ar fi satisfacia membrilor
unei echipe dintr-un serviciu de urgen (alctuit din medicii de specialiti diferite i
asistente), dat de salvarea vieii unui bolnav. Un grup coeziv va avea un puternic sim al
loialitii att din partea membrilor ct si ct i pentru membrii si. ntr-un grup puternic
coeziv se dezvolt norme de grup rigide unde fiecare se ateapt s fie respectat.
DA
1. A se pune de acord cu salariatul n
privina momentului pentru a discuta
problema.
A dori s stm de vorb despre o
problem, cnd ne-am putea ntlni?
2. Comunicarea orientat pe problem.
Iat ce anume ai fcut n atare situaie
3. Comunicare descriptiv
Iat care sunt consecinele acestui
comportament (i ce a trebuit s fac ca s
mpiedic alte consecine)
4. Comunicarea validant
Sunt sigur, c innd seama de
experiena pe care o ai, exist
posibilitatea ed a studia situaia i de a
gsi o soluie mai bun.
5. Comunicare specific
...Pentru a prevedea ce este de fcut
dac, pe viitor se va ivi o situaie
asemntoare....
6. Comunicare
"cu ascultare"
a). dac, de exemplu, ntr-un astfel de caz
ai face un alt lucru (altfel) ce crezi?
(sfat)
b). care ar fi aciunile posibile ntr-o
astfel de situaie? (fr sfat)

NU
1. A aciona pripit.
Dac acionai "la furie" sau dac
salariatul este ocupat, riscai s acionai
stngaci.
2. Comunicarea orientat pe persoan
Iat ce fel de persoan eti
3. Comunicare evaluativ
Eti lene, incompetent, necinstit, violent,
beiv,etc.
4. Comunicarea invalidant
Acest gen de persoan nu este acceptabil
n organizaia noastr
5. Comunicare global
Trebuie s i schimbi comportamentul
6. Comunicare "nchis"
Trebuie s te corectezi.. sau s faci fa
consecinelor. Iat ce m atept s faci pe
viitor.

Tabelul 20.1. Principii de Comunicare Corectiv Pozitiv


Sursa: Dup Piere-B Lesage, aprilie 1994

Rezultatele unui grup productivitatea sa i satisfacia membrilor sunt influenate de


dou grupe principale de factori: controlabili i necontrolabili.
Factorii "necontrolabili" care vor influena ceea ce se ntmpl n grup, pot fi: msura n
care oamenii interacioneaz i particip, nivelul motivaiei n echip, stilul de conducere
care exist sau este adoptat, relaiile de prietenie care se dezvolt n grup, etc. Toi aceti
factori pot deveni controlabili de ctre grup. Ei sunt cunoscui de asemenea ca factori
"intermediari" deoarece sunt influenai de variabile necontrolabile sau independente.
Important este de remarcat faptul c aceti factori vor influena performana grupului
rezultatul final, n termenii productivitii grupului i satisfaciei membrilor.
Factorii necontrolabili (independeni)
Variabilele grupului
Mrimea grupului poate influena procesul de comunicare. Cu ct grupul este mai mare, cu
att exist o mai mare diversitate de informaie, calificare, talent i experiene disponibile.

399

n grupurile mari, indivizii mai puternici vor avea tendina s domine timpul de comunicare
disponibil, iar studiile au artat c aceia, care particip mai mult, au mai mult influen
asupra a ceea ce se ntmpl n grup.
Variabile
necontrolabile
VARIABILE DE
MEDIU
starea fizic a
grupului
poziia grupului n
ierarhia
organizaiei
relaiile grupului n
organizaie,
comunitate

VARIABILELE
GRUPULUI
mrimea grupului
caracteristicile
psihologice i
personale ale
membrilor
compatibilitatea
membrilor
preexistena statusurilor membrilor
prestabilirea
canalelor de
comunicare

VARIABILELE
SARCINII
natura sarcinii
gradul de dificultate
cerinele
sarcinii(timpul
disponibil pentru
rezolvarea sarcinii)

VARIABILELE CONTROLABILE
stilul conductorului
motivaia grupului n rezolvarea sarcinii
relaiile de prietenie ntre membrii
stilul i nivelul de participare al membrilor

VARIABILELE REZULTATE
productivitatea grupului
satisfacia membrilor
Figura 20.8. Factorii care influeneaz rezultatele unui grup

ntr-un grup mai mare de 10 membri, ncep s apar dificulti de relaionare


interpersonal, iar n grupurile mai mari de 15 membri exist dificulti de comunicare i
interaciune interpersonal. De exemplu seciile unde numrul medicilor este mai mare de
10 sunt greu de condus deoarece apare nevoia conducerii autocratice pentru a pstra

400

ordinea, mrimea grupului determin coeziunea grupului, rapoartele de gard sunt mai
lungi i uneori ineficiente (datorit informrilor asupra activitilor obinuite) soluia ar
putea fi reorganizarea structurii spitalelor pe secii mai mici i mai eficiente.
Caracteristicile membrilor i obiectivele
Cnd un grup se formeaz sau este format, membrii posed anumite aptitudini, valori i
credine. Modalitile prin care acetia se adapteaz activitilor grupului vor afecta nivelul
i stilul de participare, deci interaciunea n grup i n consecin productivitatea i
satisfacia membrilor. Grupurile eficiente vor avea un nivel de nalt compatibilitate ntre
membrii, dar aceasta nu nseamn neaprat c pentru a lucra efectiv, un grup trebuie s fie
constituit din membri ai cror aptitudini, credine i valori sunt similare. Dac un grup
omogen tinde s promoveze satisfacia, grupurile heterogene (grupuri unde membrii sunt
diferii unii de alii socio-cultural, profesional, ca vrst, sex, vechime, etc.) tind s
declaneze mai multe conflicte.
ntr-un grup eficient, toi membrii vor accepta obiectivele grupului i vor lucra pentru a
atinge scopul comun. Oricum, muli membrii vor venii ntr-un grup cu obiectivele lor
personale denumite "agenda ascuns" i nu este totdeauna posibil s se satisfac toate
obiectivele individuale i toate obiectivele grupului simultan.
Status-rolurile
Atunci cnd un grup se constituie, membrii acestuia sunt egali ntre ei, dei fiecare are un
status preexistent n percepia celorlali. De exemplu, echipele operatorii care sunt compuse
din medici cu aptitudini diferite, de vrste diferite, etc.
Variabilele mediului
Orice apropiere fizic stimuleaz interaciunea.
Un spaiu, o ncpere mare unde fiecare se simte departe de vecinul su, va mpiedica
coeziunea grupului. Acest lucru este important pentru alegerea slii de desfurare a
raportului de gard, pentru cabinetul medicilor etc.
Membrii unui grup sunt tentai s creeze aliane cu cei din vecintatea lor i s intre adesea
n conflict cu cei care sunt situai mai departe sau de partea opus a mesei.
Locul unei ntlniri transmite o serie de semnale. De exemplu, consultarea unui medic de
ctre altul ntr-o problem de specialitate nu ntr-un cabinet ci pe holul spitalului.
Separarea conductorului de restul grupului va inhiba interaciunea i-l va ncuraja s
adopte un stil autoritar de conducere. De exemplu, desfurarea ntrunirilor consiliului de
administraie al spitalului ntr-o sal tip amfiteatru i unde managerul general ocup locul
de la pupitru (care eventual este i pe un podium).
Poziia grupului n ierarhia organizaiei sau comunitii va influena productivitatea,
coeziunea i identitatea acestuia. Nimeni nu dorete s aparin unui grup care nu este vzut
bine de restul organizaiei.
Variabilele sarcinii
Semnificaia unei sarcini pentru organizaie are implicaii asupra ntregului grup. Multe
organizaii au un stil propriu pentru rezolvarea problemelor i a sarcinilor. Natura, gradul
de dificultate al sarcinii i orice cerin special a acesteia de exemplu, timpul disponibil
pentru rezolvarea ei vor afecta atitudinea membrilor grupului, modul n care ei lucreaz i
deciziile conductorului n legtur cu cel mai bun mod de structurare (sau nestructurare) al
unei activiti.
Factorii controlabili
Toi factorii "necontrolabili" vor influena toate aciunile grupului. Conductorul (liderul) i
participanii trebuie s fie contieni de potenialul impact al acestor factori, astfel nct,
propriul comportament s se adapteze acestor situaii. Factorii "controlabili" pot fi
schimbai i adaptai pentru a mbuntii productivitatea grupului i satisfacia membrilor.
Managerul (liderul) este desigur centrul acestei adaptri. El poate fi numit din afar sau
poate apare n interiorul grupului, ales de membrii, n funcie de aceste circumstane i de

401

tipul sarcinii. Dar, oricare ar fi motivul poziiei sale, el trebuie s stpneasc diferite stiluri
de comunicare i s controleze efectele lor asupra grupului i asupra relaiilor de grup, i
deci asupra productivitii i moralului grupului.
8. Comunicarea interpersonal catalizator al integrrii i coordonrii
organizaionale
Studiile de cercetare a atitudinilor i motivaiilor oamenilor care lucreaz ntr-o organizaie,
au artat c ei au nevoie s se simt implicai, informai i pregtii s participe la deciziile
care i afecteaz.
Specialiti de renume din domeniul teoriei organizaionale au evideniat relaia existent
ntre procesul de comunicare i structura organizaional.
n 1938, Chester Barnard afirma c "o teorie exhaustiv a organizaiei trebuie s acorde un
loc central comunicrii". Treizeci de ani mai trziu, Katz i Kahn, specialiti recunoscui n
domeniul abordrii sistemice, au subliniat importana comunicrii artnd c ea este "baza
unui sistem social sau a unei organizaii".
Este cunoscut faptul c ntre procesul de comunicare dintr-o organizaie i structura
organizaional exist o relaie strns, ele influenndu-se reciproc. Comportamentul
orientat pe relaii interpersonale fundamentale, dimensiune important a procesului de
comunicare, modeleaz structura organizaional. De asemenea comportamente stabile i
previzibile ale membrilor dintr-o organizaie sunt determinate de tipul de structur.
Comunicarea acioneaz n mod semnificativ asupra structurii i funcionrii
organizaiei. Structurile organizaionale sunt divizate dup mai muli factori: niveluri
ierarhice, departamente sau servicii, gradul de specializare al sarcinilor, etc. i trebuie
deci s fie integrate de o manier sau alta pentru a permite organizaiei atingerea scopurilor.
Informarea asupra obiectivelor, regulilor i procedurilor , asupra funcionrii resurselor
umane i asupra mediului organizaional, este de dorit s fie continu; diferite activiti i
sarcini trebuie s fie coordonate. Cu ct complexitatea sarcinilor i activitilor este mai
mare, cu att nevoia de integrare i coordonare este mai mare, ori sistemul de comunicare
al unei organizaii este un mecanism cheie pentru realizarea acestei integrri i a
coordonrii.
Comunicarea la nivel interpersonal a fost definit ca un proces dinamic i interactiv de
schimb al informaiilor ntre emitori i receptori. Se disting trei tipuri de comunicare:
instrumental, afectiv i ntmpltoare. Comunicarea "instrumental" servete unuia sau
mai multor scopuri precise; intenia emitorului este aceea de a influena nivelul
cunotinelor, atitudinilor sau comportamentelor receptorului. Comunicarea "afectiv"
exprim starea emoional a emitorului (de exemplu entuziasmul su, frica sau
incertitudinile sale). Comunicarea "ntmpltoare" este transmiterea n mod accidental a
informaiei (fr ca emitorul s fie contient c a fcut acest lucru).
Comunicarea uman fiind un proces dinamic, continuu i interactiv fiecare aspect al
procesului de comunicare are diverse influene asupra celor implicai n comunicare.
Comunicarea ntr-o organizaie este n funcie de comportamentului bazat pe relaii
interpersonale fundamentale.
Orientarea relaiilor interpersonale se refer la trei tipuri de nevoi pe care indivizii le
manifest atunci cnd vin n contact cu ali indivizi:
1. Nevoile de includere, care se refer la nevoia de a-i include pe alii sau de a fi inclus
n activitile altora; exprim de fapt interaciune social: vreau s fiu inclus... sau vreau
s-i includ i pe alii...
2. Nevoile de control, care se refer la nevoia de a controla indivizi (de a le spune ce s
fac) sau la nevoia de a fi controlat de alii (s mi se spun ce s fac);
3. Nevoile de afeciune, care se refer la nevoia de a exprima cldura sufleteasc,
apropiere de ali indivizi: vreau s m apropii de oameni i nevoia de a percepe
afectivitate din partea celorlali: vreau ca oamenii s-mi fie apropiai

402

Dominan

Reactivitate
afectiv

Analitic

Directiv

Amabil

Expresiv

Figura 20.9. Cele patru stiluri personale de comunicare

Analitic
Reacie lent
Efort maximal pentru organizare
Centrat asupra procesului
Preocupare minim pentru emoiile i
sentimentele personalului
Cadrul de referin este istoric
Pruden n aciune
Tendina de a evita implicarea personal
Nevoia de adevr i pertinen
Amabil
Reacie moderat
Efort maximal pentru a intra n relaie
Centrat asupra persoanei
Preocupare minim pentru logica formal
Prezentul este cadrul de referin
Aciune de suport
Tendina de a evita conflictele
Nevoia de cooperare i de acceptare

Directiv
Reacii rapide
Efort maximal pentru a
controla
Centrat asupra sarcinii
Preocupare minim pentru
analiza i reflexia teoretic
Prezentul este cadrul de
referin
Aciune direct
Nevoia de control
Expresiv
Reacie puternic
Efort maximal pentru a se
implica
Centrat asupra interaciei
Preocupare minim pentru
rutin i conformitate
Viitorul este cadrul de
referin
Impulsivitate n aciune
Tendina de a evita insolena
Nevoia de stimulare i
interaciune

Tabelul 20.2. Descrierea sumar i comparativ a stilurilor personale de comunicare


Sursa:MERRIL, D.W. et REID, R.H.(1986), "Personal Styles and Effective Performance", Radnor,
Pennsylvanie, Chilton, (1986), p. 67

O bun cunoatere a manierei de interaciune cu fiecare stil de comunicare, va favoriza nc


de la nceput o interaciune mai armonioas. Sinteza acestor aspecte interactive pune n
eviden atitudinile i comportamentele care faciliteaz raporturi cu persoane aparinnd
fiecrui stil.
O persoan cu un stil expresiv are dezavantajul de a fi puin supl pentru a interaciona
eficient cu indivizi analitici. O situaie asemntoare se creeaz n comunicarea dintre un
individ directiv i o persoan cu un stil amabil.
Din studiile fcute de numeroi autori (Bolton et Bolton, 1984; Byrum, 1986; Elsea, 1987;
merrill et Reid,1981) reiese c relaii dificile sunt acelea care intervin ntre persoane care au
urmtoarele stiluri: Analitic Expresiv, Directiv Amabil i Directiv Expresiv. Stiluri
compatibile sunt: Directiv Analitic, Analitic Amabil, Amabil Expresiv.

403

Analitic
Explicai dinainte cum
Procedai ntr-un mod sistematic
Apelai la principiile altora
Prezentai fapte documentate
Precizai ansele
Fii organizat i logic
Amabil
Explicai dinainte de ce trebuie acionat
Procedai documentat
Oferii suport personal
Abordai subiecte personale
ntrebai-l despre luarea iniiativelor
Fii gentil, precis i calm

Directiv
Explicai dinainte cine trebuie s
acioneze
Procedai rapid
Punei accent pe rezultate
Propunei o aciune imediat
Lsai o marj de manevr
Punei accent pe fapte; fii rapid i
eficace; mergei direct la scop
Expresiv
Explicai dinainte pentru ce
Procedai ntr-un mod entuziast
inei cont de inteniile personale
Vorbii de oameni i de opinii
Furnizai un cadru de disciplin
Fii stimulant, deschis

Tabelul 20.3. O abordare general i simplificat pentru a interaciona cu fiecare stil personal de
comunicare
Sursa: BYRUM B., "A Primer on Social Styles", The 1986 Annual: Developing Human Resources, p.
225

9. Comunicarea interorganizaional-un istrument util managerilor din domeniul


serviciilor de sntate
Comunicarea este acel proces prin care se face transmiterea informaiilor prin intermediul
unui mesaj.
Comunicarea implic o persoan care transmite mesajul (transmitor) i persoana cruia i
este adresat (receptor) sau care recepioneaz mesajul. Calea dintre emitor i receptor este
denumit canal. Componentele comunicrii sunt aadar emitorul, receptorul i canalul de
comunicare strbtut de mesaj. Organizarea informaiei este structurat n mesaj.
Mesajul verbal este completat i susinut prin componentele nonverbale ale comunicrii.
Sunt denumite nonverbale elemente ca timbrul vocal, intensitatea vocii, iar ca elemente
paraverbale mimica facial, atitudinile corporale, gesturile.
n structurile organizaionale comunicarea este abordat ca mijloc de transmitere a
informaiei n cadrul unei reele care constituie sistemul organizaiei.
Dup modul n care este dirijat fluxul informaional se pot caracteriza tipurile de
funcionare a organizaiei respective. Astfel, structura organizatoric tradiional are
proprie o comunicare n reea linear caracterizat de:
comunicarea pe un lan descendent pe o scar ierarhic de sus n jos. Mesajele conin
instruciuni i comenzi.
comunicarea ascendent meninnd acelai lan ierarhic n care mesajele conin
rapoarte, cereri, reclamaii.
n planul orizontal al organizaiei comunicarea se realizeaz nestructurat i
necoordonat n strategia funcionrii organizaiei, mesajele ajungnd la o anumit instan
ierarhic numai dac coincide biroul efului pentru dou sau mai multe subgrupe.
n aceast situaie managerul are nevoie de o abilitate deosebit pentru a aduna mesajele i
a decela informaiile utile de a circula liber n organizaie.
Informaia dat se direcioneaz spre mbuntirea performanei evitndu-se propuneri care
pun angajatul n poziie de incompetent lipsindu-i deprinderile sau formarea care s-l
conduc la succesul ateptat. Mesajul ghideaz persoana n ceea ce el poate face corect.
Timpul n care feed-backul este returnat angajatului se plaseaz ct mai repede
pentru a face posibil meninerea n angrenajul problemei respective pe toi cei implicai,
corectarea i aprecierea cptnd coninutul concret. Angajaii cunosc i sunt pregtii
pentru a li se returna informaii; feed-backul impus nu are eficiena dorit.

404

nelegerea feed-backului este controlat prin expunerea punctelor principale pe care se


sprijin activitatea urmrit printr-un ir de ntrebri clare, comprehensibile. Trebuie
menionat c sesizarea componentelor din aria comunicrii nonverbale ajut mult n
identificarea recepionrii.
Feed-backul confirm validitatea informaiei transmise i diminueaz riscul de a induce
inadecvri n desfurarea activitii cerute. Inadecvrile se traduc apoi n situaiile de eec
n rezolvarea sarcinii transmise.
Managementul comunicrii care ine cont de retroreacia angajatului va elimina
momentele de tensiune create de cele mai multe ori de condiia unei comunicri inabile.
Atmosfera de confort psihologic n care fiecare angajat are clar n minte care este rolul su
n organizaie i ce sarcini urmeaz s ndeplineasc face ca fiecare s se simt unic i
nltur sentimentul de depersonalizare i ignorare a individului ca persoan.
n aceast ordine de idei sunt identificate n literatura de specialitate erorile de comunicare
care dac sunt cunoscute pot fi evitate.
Oamenii sunt api de a primi mesaje consonante cu imaginea ce o au despre sine, cerinele
i valorile lor. Mesajele care sunt incongruente cu valorile lor anim rezistena lor mai mult
dect logica raional. Omul are nevoie de recunoaterea muncii pe care o face, de
recunoatere i mplinire prin afirmarea succeselor. Acele mesaje care faciliteaz afirmarea
sunt acceptate mult mai uor chiar n situaia unui efort mai susinut.
Dac organizaia este nscris ntr-un proces de schimbare, oamenii vd n jur c
efortul lor contribuie la aceast schimbare i se simt apreciai i sunt mult mai api n a
primi mesajele care i solicit. Cu ct subordonaii sunt mai informai despre planul lor i
perspectiva instituiei cu att ei sunt mai deschii n a primi mesaje i mai api n a le
nelege i se vor simi mai realizai i ca indivizi i ca grup.
n evoluia tiinei conducerii comunicarea n lan prezentat a fost dublat i uneori
nlocuit cu comunicarea direct, comunicarea interpersonal. Comunicarea interpersonal
depete ignorarea destinatarului ca persoan.
Comunicarea interpersonal aduce o reconsiderare a omului prin posibilitatea de a
transmite ncrederea ce i se acord, valorizarea a ceea ce este i a ceea ce face, ca i o
compatibilitate cu ceea ce el ateapt s i se cear s ndeplineasc. n acest mod de a
comunica relaiile superior subordonat capt alt perspectiv i de asemenea organizaia
i dezvolt alte dimensiuni de funcionare. Se afirm n lucrrile de specialitate c marii
manageri i petrec mai mult de jumtate din timp n a comunica cu angajaii.
Comunicarea ca proces prin care emii i recepionezi mesaje se traduce prin a
vorbi i a asculta. Ascultarea este de multe ori mai important i ajut n a obine informaii
autentice care exprim starea real a organizaiei i spiritul celor care o compun. Ascultnd,
managerul va avea cunotin despre cum subordonaii au recepionat mesajele transmise
de el. Acest sistem de control al modului de recepionare este cunoscut sub numele de feedback sau retroreacie. n aceast accepiune comunicarea devine un instrument al conducerii
care duce la schimbarea comportamentului ambilor parteneri din organizaie, indiferent de
poziia ierarhic n care se gsete fiecare, comunicarea ncorpornd psihologicul.
Feed-backul imprim comunicrii imaginea unui drum cu sens dublu pe care l
parcurge informaia. Urmrirea acestui drum al informaiei: emitor-receptor-emitor se
cere a fi stabilit ntr-un mecanism formal i informal, pentru a-i contura eficiena.
Ameliorarea comunicrii ntr-o organizaie se realizeaz printr-un feed-back eficient.
Feed-backul eficient este destinat aspectelor care in de activitatea angajatului i nu se
ndreapt spre persoana acestuia n a-i compromite persoana, sentimentele i imaginea sa.
Eficiena feed-backului este direcionat spre a da informaii specifice pentru o activitate
specific. Eliminarea generalului va nltura confuzia ce poate s apar n mintea
angajatului, care ar conduce la un ir de ntrebri ce nu sunt totdeauna exprimate de
interlocutor de teama c poate fi judecat ca incompetent. Acele ntrebri neexprimate
conduc apoi la triri i comportamente care vor parazita activitatea persoanei.
Un feed-back eficient se cere a fi descriptiv i nu evaluativ. Se descrie activitatea sau
raiunea acesteia, fr utilizarea unor judeci de valoare.

405

Dac managerul nelege acest impact psihologic al comunicrii va avea mai multe anse de
a coordona eficient, utiliznd creativitatea fiecrui grup i membru al organizaiei.
Comunicarea pe orizontal a aprut ca o necesitate de a coordona efortul
organizaiei n procesul schimbrii i n realizarea scopurilor organizaiei. Proiectul
instituiei recunoate aceast nevoie de a ncorpora comunicarea orizontal i de a dezvolta
comunicarea interactiv. Comunicarea interactiv face ca circulaia informaiei s se
realizeze nu numai de la grup la grup (comunicarea orizontal) ci i ntre indivizi. S-a
demonstrat c acest mod de comunicare faciliteaz rezolvarea problemelor prin participare
i discuii ample, faciliteaz rezolvarea conflictelor ca i preluarea pozitiv a experienelor
prin care organizaia a trecut de ctre toi cei interesai n dezvoltarea instituiei.
III. Concluzii
n multe ri, inclusiv Romnia, sistemele sanitare sunt n proces de reform ca
urmare a schimbrii continue a contextului n care evolueaz. Din acest motiv managerii
sunt preocupai de necesitatea de a coordona eficient pregtirea pentru schimbare i
schimbarea organizatoric.
Pregtirea pentru schimbare presupune acumularea n cadrul organizaiei a unui
substanial capital social capabil s fac fa rezistenelor la schimbare. Schimbarea
organizatoric presupune modificarea structurii i proceselor organizatorice pentru ca
acestea s devin mai eficiente i mai rentabile. Ea cere o adaptare din partea organizaiei
n ansamblu precum i din partea personalului care trebuie s-i modifice comportamentul.
Managerilor le revine sarcina de a realiza printr-o comunicare eficient coeziunea
ntre membrii organizaiei. Depirea barierelor i, implicit, atenuarea disfuncionalitilor
procesului de comunicare, presupune mai multe aspecte:
a) motivarea adecvat a comunicrii prin:
- determinarea cu exactitate a scopului fiecrei comunicri;
- ierarhizarea ideilor nainte de debutul procesului de comunicare;
- stabilirea celui mai prielnic moment pentru efectuarea comunicrii;
b) asigurarea unei comunicri clare, concise prin:
- cunoaterea detaliat a simbolurilor utilizate n codificarea mesajelor informaionale;
- utilizarea unui limbaj simplu i direct, fr detalii care pot diminua interesul receptorului;
- folosirea cu prioritate a comunicrii directe pentru a reduce distorsiunea;
- transmiterea mesajelor complexe prin apelarea unor canale diferite i eventual repetarea
lor;
c) perfecionarea managerilor, ndeosebi pentru o bun cunoatere a stilurilor de
comunicare, adoptarea unei comunicri corective pozitive, un bun management al
comunicrii (legat de o transmitere corect a mesajului, prin canale de transmitere adecvate
i innd cont de contextul intern i extern al organizaiei);
d) perfecionarea capacitii de exprimare i ascultare, ndeosebi a managerilor prin
corelarea comunicrii formale cu cea informal;
e) promovarea cu predilecie a unor stiluri participative de management concomitent
cu descentralizarea procesului decizional;
f) realizarea de structuri organizatorice flexibile i aplatizate deoarece structura
organizatoric reprezint componenta cu cel mai ridicat grad de implicare n asigurarea
eficacitii comunicrii;
g) informatizarea managementului, n special pentru o mai bun folosire a informaiilor
n procesul de luare a deciziilor;
Dezvoltarea tiinelor comportamentale a permis o mai bun cunoatere a diferitelor
aspecte ale procesului de comunicare. O organizaie este eficient dac membrii si:
- devin mai contieni de rolul lor funcional, necesar n orice moment;
- devin mai sensibili i mai contieni de gradul n care ei pot participa pentru a asigura
cerinele unei sarcini;
- ncearc s se antreneze pentru mbuntirea rolului lor funcional i s obin
performane n realizarea lor.

406

O organizaie n care exist o bun comunicare ntre membrii acesteia i ntre diferitele
compartimente, poate realiza o schimbare organizatoric pentru a se adapta schimbrilor
din contextul extern organizaiei, deci va fi eficient i performant.

407

CAPITOLUL XXI
NEGOCIEREA I MANAGEMENTUL CONFLICTELOR
Astzi, mai mult ca oricnd, mediul politic, economic i social implic prezena
noiunii de negociere n scopul promovrii unor principii corecte de dialog, conlucrare i
echilibru social. Folosit din cele mai vechi timpuri, termenul de negociere capt astzi o
consacrare special exprimnd o modalitate panic, cea mai amiabil de rezolvare a
problemelor care apar n rapoartele directe dintre state, instituii, indivizi.
Negocierea intervine atunci cnd doi sau mai muli parteneri stabilesc contacte n vederea
rezolvrii unor interese sau cnd, n cadrul unor relaii deja stabilite, unul sau mai muli
membrii prezint o dorin de modificare a acestor relaii (ca urmare a apariiei unor nevoi
sau trebuine schimbate). Se poate spune c negocierea reprezint un proces de armonizare
a intereselor participanilor n vederea gsirii unei soluii convenabile pentru toi.
Franois de Callierees afirma n 1716 c negocierea constituie o modalitate de a
pune de acord avantajele, interesele prilor n cauz.
Arthur Lall afirma c "negocierea este procesul de abordare a unei dispute prin mijloace
panice cu scopul de a promova sau realiza o anumit nelegere, mbuntire, aplanare
sau reglementare a disputei sau a situaiei ntre prile interesate".
Fred Charles Ikle definete negocierea ca un proces n care sunt prezentate
propuneri explicite n scopul ajungerii la un acord asupra unui schimb sau a unor interese
comune.
Dicionarul diplomatic definete negocierea ca fiind un proces de abordare a unei
probleme, a unui diferend, a unei situaii conflictuale, prin mijloace panice, de nelegere
direct, n scopul promovrii sau nfptuirii unui acord ntre pri, al mbuntirii
relaiilor dintre ele, a reducerii tensiunilor dintre acestea i soluionrii diferendelor ce le
opun, ntreaga aciune fiind subordonat realizrii unui interes comun.
Stendhal afirm c negocierea este "un proces cooperant, dar i egoist prin care se
ncearc satisfacerea ntr-un procentaj ct mai ridicat a tuturor intereselor prilor".
Pierre Lebel acord negocierii o semnificaie foarte larg considernd c aceasta "e
specific tuturor vrstelor, tuturor categoriilor sociale i tuturor civilizaiilor, ca fiind un
act cotidian cu o folosire natural ca respiraia sau viaa".
Sintetiznd definiiile de mai sus se poate spune c:
Negocierea reprezint un complex de activiti de contactare, ntlniri, consultri i tratative
desfurate ntre doi sau mai muli parteneri, un proces de armonizare a intereselor acestora
n vederea gsirii unor soluii convenabile pentru toi
Manageri utilizeaz frecvent procesul de negociere pentru a atinge obiectivele fixate.
Negocierea se deruleaz intern, ntre gestionarii aceleiai ntreprinderi, sau extern, cu
reprezentanii altor organizaii. n ultimul caz, negocierile interne servesc frecvent la
stabilirea mandatelor diferiilor purttori de cuvnt implicai n procesul negocierii. Mc.
Coll i alii (1993) menioneaz negocierea pe lista lor de abiliti pentru a putea deine
puterea.
n afaceri, negocierea implic mai nti o interdependen existent sau
posibil ntre prile care negociaz. Cnd exist interdependen , se utilizeaz negocierea
pentru a aduce o mbuntire activitilor i interaciunilor deja existente. n acest caz,
negocierea se poate dovedi mai complex sau mai simpl dect atunci cnd este vorba de
prima negociere depinznd, conform modelului lui Homans (1950), de sentimentele,
valorile i normele existente n grupul de referin al fiecrei pri. Atunci cnd grupurile
i doresc cooperarea, negocierea se poate dovedi mai simpl. Dimpotriv, atunci cnd
clanul acioneaz de o manier competitiv, negocierea risc s fie dificil. n aceste dou
cazuri extreme, este foarte probabil, ca purttorii de cuvnt care vor fi desemnai pentru a
conduce negocierea s se poziioneze aproape de punctele corespondente pe axele
modelului Thomas i Kilmann (1974). Aceste dou axe (distributiv i integrativ), ofer
cinci posibiliti pentru a califica o negociere: competiia, compromisul, evitarea,

408

acomodarea i colaborarea. Cu toate acestea, n studiul fcut de Van de Vliert i


Kabanoff (1990), stilul de acomodare nu este ntlnit n practic. Conteaz puin
preferinele protagonitilor i a celor din grupurile de referin, negocierea fiind privilegiat
n raport cu alte procese la care se poate recurge pentru a ajunge la reglarea divergenelor,
pentru c ea este flexibil, adaptabil i aproape de realitatea prilor luate n considerare.
Uneori, se presupune c exist o perioad de timp disponibil pentru a aciona. n aceast
situaie, negocierea este utilizat pentru c sunt necesare activiti sau interaciuni noi. Din
acest moment poziiile grupurilor de referin, n funcie de preferinele n negociere se
aplic cu mai mult sau mai puin vigoare.
I. Tipurile fundamentale de negociere
Exist deja de la publicarea lucrrii lui Fisher i Ury (1982), o admiraie deosebit pentru
abordarea "ctig-ctig" n negociere. Ea este numit i negociere "integrativ", "win-win"
sau creativ. Abordarea tradiional a negocierii se numete "distributiv" sau "ctigpierdere" sau "piedere-pierdere". Se pare c abordarea distributiv se dovedete mai
comprehensibil dac se face distincia ntre "ctig-pierdere" i "piedere-pierdere". Un
element important care distinge negociatorii abili, este capacitatea lor de a recunoate mai
rapid ce tip de negociere trebuie s abordeze. n realitate probabilitatea ca o negociere s
nglobeze mai mult dect o abordare este, dup cum recunosc practicienii, superioar
probabilitii de a se regsi ntr-o negociere exclusiv un tip de abordare.
Au fost descrise dou tipuri fundamentale de negociere: negocierea distributiv i
negocierea integrativ.
1. Negocierea distributiv este procesul n care fiecare parte ncearc s conving cealalt
parte s accepte cererile sale. Negocierea distributiv poate fi de tip "ctig-pierdere" sau
de tip "pierdere-pierdere".
a) Negocierea distributiv de tip "ctig-pierdere" este procesul n care prile
implicate, care au n acelai timp obiective comune i divergente, ajung la o nelegere
n care o parte face un ctig mai important, iar cealalt are pierderi mai mari.
b) Negocierea distributiv de tip "pierdere-pierdere" este procesul n care, prile
aflate n negociere au n acelai timp obiective comune i obiective divergente, iar
acestea efectueaz concesii de o parte i de alta, pn la obinerea unui acord final care
echilibreaz pierderile i ctigurile fiecrei pri implicate.
Cum recunoatem o negociere distributiv?
Atunci cnd considernd ansamblul cererilor celeilalte pri ne este clar c sunt nerealiste.
Puncte importante n negocierea distributiv
n final va exista un ctigtor i un perdant sau fiecare va ctiga i va pierde pe
anumite probleme care fac obiectul negocierii;
Fiecare are unul sau mai multe puncte de rezisten;
Este vorba de un raport de fore (explicit sau implicit);
A ajunge la un acord sau a fi n dezacord reprezint n acelai timp un cost i un
ctig;
Trebuie fcute concesii asupra a cel puin unui punct;
n acest tip de negociere se ntlnesc negociatorii "fr mil";
Ce elemente trebuie luate n considerare pentru a crete ansele de succes:
Pregtirea este de o importan crucial deoarece fiecare din pri ncearc s o
nving pe cealalt. Totodat dac ambele pri sunt bine pregtite i raportul de fore
este egal, rezultatul va fi satisfctor;
Trebuie s existe un minimum de interese comune;
Trebuie s obii mai multe informaii dect se divulg;
Respectarea cuvntului (promisiunilor);
A fi de bun credin;
A vrea s obii un acord n termeni rezonabili, dar fr a fi prea presant;
A nu ceda dect dac este posibil s obii ceva n plus;

409

A obine un sprijin puternic n interior;


Strategia ntr-o negociere distributiv
A.Determinarea i evaluarea punctelor de rezisten
Se listeaz tot ce dorim s obinem;
Se ierarhizeaz aceste obiective;
Se determin limitele pn la care dorim s mergem pentru a ctiga pentru fiecare
obiectiv;
Se stabilete costul pentru fiecare obiectiv n cazul n care nu-l ctigm;
Se determin limitele pn la care cealalt parte este gata s mearg pentru a nu ne
lsa s ctigm un obiectiv;
Se listeaz ceea ce dorete cealalt parte s obin (sau ne ateptm s cear);
Se face o ierarhizare a acestora;
Se determin limitele pn la care suntem gata s mergem pentru a ctiga (pentru
fiecare obiectiv);
Se stabilete ct i cost pe ceilali dac nu ctig un obiectiv;
Se determin pn unde este gata s mearg ceilali pentru a nu ceda un obiectiv;
Se stabilete ct ne cost dac le cedm fiecare din obiective;
Trebuie s realizm o list cu punctele de rezisten anticipate ale prilor (punctul
de rezisten este punctul plecnd de la care se accept n ultimul minut un acord:
dincolo de acest punct se va obine un acord nainte de final, iar pn la atingerea
acestui punct va exista un eec al negocierii).
B. Obinerea i oferirea de concesii
Pregtirea negocierii
Se utilizeaz lista punctelor de rezisten anticipativ a prilor;
Se va ntri cererea pentru fiecare obiectiv propriu (a nu se depii o limit
realist, cum ar fi "se justific ntr-un mod raional, ntr-un cadru practic");
Se va studia ansamblul cerinelor celeilalte pri cu mult atenie;
Se va vorbi ct mai puin posibil i cu argumente pentru fiecare cerere (necesit o
pregtire foarte atent);
Se vor pune ntrebri tip feed-back (ex. "dac mi-ai spune mai nti ce ai neles
i cum considerai ceea ce ai neles, mi va fi mai uor s v explic.");
Se va cere celorlali s i justifice fiecare cerere (innd cont de termene);
Dac tim c o anumit concesie nu cost prea mult pentru cealalt parte, aceasta
trebuie obinut (ea poate fi util pentru deschiderea negocierii);
Dac ceilali cer o concesie care nu ne cost prea mult, se va ncerca
contrabalansarea acesteia printr-o cerere despre care se tie c pe ceilali i cost
scump, fapt care va fi ignorat (ceilali vor face acelai lucru i fiecare din pri i va
descoperii punctele de rezisten reale).
Derularea propriu-zis a negocierii
Dac punctele de rezisten reale sunt verificate, se degaj o zon de acord;
ntoarcei-v spre interior pentru a v revedea sau revizui mandatul, pentru a gsi
o zon de acord sau pentru a reevalua costurile dezacordului;
Ateptai ca cealalt parte s realizeze acelai lucru nainte de a renegocia (nu se
mai negociaz dac nu exist o zon de acord);
Prezentai argumente pentru a susine faptul c cererile dumneavoastr sunt mai
puin costisitoare dect par;
Prezentai argumente pentru a sublinia avantajele cererii dumneavoastr;
Lsai interlocutorului timp s se exprime;
Fixai termenele negocierii;
Nu uitai c negocierea distributiv este un joc care implic regula exagerrii i
blufrii. Dac este bine jucat acest joc poate produce rezultate satisfctoare.
C. Finalizarea unui acord

410

Trebuie atinse ct mai repede posibil punctele dumneavoastr de rezisten reale,


ateptnd finalul termenului pentru a-l lsa pe interlocutor s le ating pe ale sale
(inei cont c el face ntotdeauna acelai lucru ca i dumneavoastr);
A trage concluzii prea rapid duce la mai puin coeziune intern;
La sfritul termenului acordul trebuie privit mai degrab n ansamblu dect punct
cu punct (n timpul negocierii, fiecare obiectiv este luat separat);
Nu se d niciodat acordul n ansamblu; se ia fiecare punct n parte, n timp ce
interlocutorul va face acelai lucru;
Se vor prevedea termene pentru discuii n interior pentru fiecare din pri;
Trebuie s fii discret i modest;
Evitai s cerei timp de gndire dac n ansamblu punctele de rezisten reale ale
dumneavoastr sunt atinse;
Tehnica de ofert final trebuie utilizat dac s-a verificat n prealabil c cele dou
pri i cunosc punctele de rezisten reale;
2. Negocierea integrativ este un proces prin care prile implicate descoper obiective
comune i reuesc s elaboreze soluii, astfel nct cererile formulate s fie atinse.
Cum recunoatem negocierea integrativ?
Toate prile formuleaz cereri realiste ntr-un timp scurt sau fr confruntri majore.
Puncte importante ntr-o negociere integrativ
Discuie atent ntre pri asupra obiectivelor reale ale fiecruia;
Identificarea punctelor comune;
Furnizarea tuturor informaiilor disponibile;
Cutarea soluiilor mutuale benefice sau a mecanismelor de compensare pentru
perdani (concentrarea n acest ultim caz);
Care elemente trebuie s se ia n considerare pentru argumentarea anselor de succes
Acordai ncredere celorlali ;
Preconizai o abordare orientat asupra soluiilor cercetate;
Cutai mai degrab soluiile realiste care amelioreaz o parte a situaiei dect
soluiile perfecte;
Exprimai-v clar i concis;
nelegei problemele i soluiile propuse de ceilali;
Fii motivai s muncii cu ceilali;
Nu fii de acord cu orice pre (credibilitate intern);
Fii fermi, dar respectoi (credibilitate intern);
Strategia ntr-o negociere integrativ
A. S se identifice obiectivelor comune

S se defineasc ansamblul de obiective; Ele trebuie s fie simple i


realiste;

S se identifice obstacolele n realizarea obiectivelor;

Odat identificate obstacolele, nu le atribuii nici unei pri;

S se ncerce reducerea problemelor la un singur element simplu;

S se renune la emoii;

S v aprai interesele, dar nu i poziia;


B. S se gseasc soluii benefice pentru ambele pri

S fie implicate diferite grupuri n cutarea soluiilor;

S nu se judece nici o soluie;

S se creasc beneficiile tuturor prilor implicate;

S se accepte principiul despgubirii perdanilor;


C. S se stabileasc criterii comune pentru a gsi o soluie;

Fii maleabili (s se accepte criteriile altora);

Reducei numrul de alternative;

411

Nu cutai criterii care s justifice soluiile voastre;


Demonstrai c suntei pregtii s acceptai soluiile altora;
Dac se reine soluia dumneavoastr, nu v nsuii beneficiul.

II. Stilurile de negociere


Numeroase studii asupra procesului de negociere au artat c fiecare individ are un stil
predominant de a negocia. Pentru a defini stilurile de negociere sau luat n considerare dou
dimensiuni:
preocuparea persoanei pentru a satisface propriile nevoi;
preocuparea persoanei pentru satisfacerea nevoilor altor pri;
Conform modelului lui Thomas i Klimann (1974), cele dou axe ale negocierii
(distributiv i integrativ) fac posibil existena a cinci stiluri de negociere: competiie,
acomodare, evitare, colaborare i compromis.
Evitare nu exist preocupare pentru nici un fel de nevoi.
Competiie este stilul n care nu exist preocupare pentru satisfacerea nevoilor
celorlali.
Compromis cnd tipurile de nevoi sunt mai mult sau mai puin accentuate.
Acomodare este stilul n care nu exist preocupare pentru satisfacerea propriilor
nevoi.
Colaborare este stilul n care preocuparea pentru satisfacerea nevoilor proprii i
ale celorlali este puternic.
puternic

Competiie

Colaborare
AXA
INTEGRATIV

Preocupare de a
satisface propriile
interesele

Compromis

Evitare

AXA
DISTRIBUTIV
slab

Acomodare
slab

Preocupare de a satisface
interesele altor pri
Figura 21.1. Stiluri de negociere

412

puternic

STIL
Evitare

DEZAVANTAJE
speran n miracole
moliciune i indecizie care
pot duce la frustrare, demotivare
i ridicarea barierelor

AVANTAJE
necesit o investiie
minim de energie
permite evitarea
capcanelor urgenei

Competiie

poate conduce la stres


negativ
poate suscita invidie prin
insatisfacia celorlali

Compromis

este de fapt un gen de


evitare, pentru c nu permite
aprofundarea unui conflict
soluia poate fi pripit i
conflictul se reia

Acomodare

poate lsa impresia c este


pe picioarele sale
unul "se sacrific" i devine
victima celuilalt
nu permite impunerea
propriului punct de vedere
poate aprea ca o atitudine
de slbiciune, lips de fermitate

favorizeaz creativitatea
(agresivitate pozitiv)
menine continuitatea ctre
obiectiv
favorizeaz conductorul
grupului
favorizeaz spiritul de
echip, colaborare i
mbuntete ambiana
exist doi ctigtori
conduce la o soluie de
grup pentru mprirea
problemelor
necesit toleran i
acceptarea celorlali
stimuleaz adaptarea la
situaiile de negociere
dezvolt bunele relaii, o
ambian agreabil, creeaz
grupul, nglobeaz o armonie
de aciune
favorizeaz participarea

Colaborare

Tabelul 21.1. Cteva avantaje i dezavantaje ale celor 5 stiluri de negociere

III. Atitudinea fa de conflict n procesul de negociere


n raport cu potenialul de lupt i puterea prilor negociatoare, abordrile
strategice ale negocierii pot fi conflictuale sau non-conflictuale.
Abordrile conflictuale sau competitive sunt acelea n care se ncearc s se obin
avantaje fr a se face concesii n schimbul lor. Ele se bazeaz pe o disproporie de putere
de negociere ntre pri, putnd fi dure i tensionate. Relaiile de afaceri stabilite prin
aceast strategie pot fi profitabile, dar nu i stabile i de lung durat.
n cadrul strategiilor conflictuale este esenial s se sesizeze natura i tipul conflictului de
voine, care poate fi:
a. Conflict de credine i preferine generat de diferene de ordin cultural i
perceptual. Acesta este un conflict ntre valorile fundamentale la care ader partenerii
i nu unul de natur raional. De regul, ia amploare, este de durat, iar poziiile
adverse sunt greu de conciliat.
b. Conflict de interese generat pe baze materiale i financiare. Comportamentul
prilor negociatoare rmne preponderent raional.
c. Conflict de mijloace apare atunci cnd adversarii ader la unul i acelai obiectiv
final, dar nu sunt de acord cu cile, metodele i mijloacele folosite pentru a-l atinge.
Strategiile conflictuale genereaz tactici de influen negativ i agresiv precum
avertismentul, ameninarea direct i represaliile.
Abordrile non-conflictuale sunt acelea care urmresc un echilibru, ntre avantaje i
concesii, care evit conflictul deschis, refuznd folosirea mijloacelor agresive de presiune.

413

Aceste strategii caut s identifice punctele i interesele comune pentru a face posibile ct
mai multe oportuniti de a cdea de acord cu adversarul i a-i da satisfacii. Ca s se
nving mai uor rezistena adversarului, nu se rspunde provocrilor sale, nu se ntmpin
atacurile cu contraatacuri. Mai mult chiar, se trece de partea adversarului, i se d dreptate
ori de cte ori se ivete ocazia, este ascultat cu atenie, i se arat respect, i se cer scuze. n
acest mod se redirecioneaz mereu aciunile adversarului.
Strategiile non-conflictuale se bazeaz pe tactici de influen pozitiv precum promisiunile,
recomandrile, concesiile i recompensele.
IV. Argumentarea poziiilor de negociere
Poziiile de negociere diferite genereaz puncte de vedere diferite, asupra aceluiai
obiect al negocierii. n principiu convergena poziiilor de negociere i obinerea acordului
nu este posibil fr alinierea punctelor de vedere divergente. Propria poziie de negociere
poate fi impus, aprat i consolidat cu argumente i putere. Poziiile de negociere
adverse pot fi atacate i neutralizate cu putere i cu obiecii formulate n replic la
argumentele partenerului. Obieciile iau forma unor contraargumente. ntre partenerii de
negociere, argumentarea devine necesar atunci cnd unul dintre ei dorete s
"construiasc" n mintea celuilalt o convingere care s declaneze comportamentul ateptat
de el.
Argumentarea constituie elementul cheie al oricrui proces de negociere, iar
capacitatea de a argumenta constituie caracteristica cheie a unei negocieri. ntreaga teorie a
argumentrii se preocup, sub aspect logic i retoric de studiul discursului i tehnicilor de
comunicare de natur s creasc persuasiunea i puterea de convingere, ce pot determina
adeziunea partenerului de negociere.
n negocieri, argumentarea constituie procedeul tactic de baz n susinerea
obiectivelor i intereselor prilor. Se pune accent pe manipularea unor avantaje reale sau
imaginare aduse partenerului, aa cum pot fi ele vzute de pe poziia sa. Argumentarea nu
se bazeaz exclusiv pe logic, ci parial pe abordri raionale i afective. n negociere
argumentarea pur logic sau pur afectiv reprezint situaii extreme.
Abordarea afectiv este aceea n care se apeleaz la energiile psihice, la emoii, la
sentimente, entuziasm i afeciune. Argumentarea emoional nu se bazeaz att pe nivelul
verbal i aparent al comunicrii, ct mai ales pe nivelul psihologic al raportului dintre
parteneri. Fora de convingere i persuasiunea este purtat preponderent de mesajele nonverbale. Partenerii cu puternic ncrctur emoional sunt uor de convins prin abordri
afective, dar rmn surzi la argumentele logice.
Abordarea logic este aceea care pune accent pe cauzalitate i silogism (tip fundamental
de raionament deductiv), adic pe inducie, deducie, analiz, sintez, raiune. Aceasta se
adreseaz componentei cerebrale a partenerului de negociere.
Concepte de baz n negociere/Pregtirea negocierii
Pregtirea negocierii este la fel de important ca i negocierea propriu-zis i ar trebui s i
se acorde un timp cel puin egal cu timpul alocat ntnirii fa n fa a prilor implicate. O
bun pregtire te poate ajuta s distingi ntre un aranjament convenabil i unul indezirabil,
i poate evidenia informaiile de care ai nevoie i pe care s le urmreti n cursul
negocierii.
Vom prezenta n continuare cteva puncte asupra crora cel care dorete s aib succes n
negociere ar trebui s reflecteze nainte de a intra ntr-o negociere.
inta (punctul int) valoarea rezultatului pe care un negociator ar dori n mod ideal s
l obin n cursul negocierii. Studiile n acest domeniu au artat c cu ct un negociator i
stabilete o int mai nalt, dar realist, cu att cresc ansele de a obine mai mult dintr-o
negociere.
Oferta de deschidere (OD) preul sau condiiile cu care i ncepe fiecare negociator
discursul. n orice negociere fiecare se ateapt s dea i s primeasc ceva n schimb, s
renune la unele condiii pentru a obine alte avantaje, preul s mai scad (din puctul de

414

vedere al cumprtorului) sau s mai creasc (din punctul de vedere al celui care vinde) fa
de oferta iniial. Pentru a lsa loc pentru aceste concesii oferta de deschidere trebuie s fie
peste valoarea punctului int, dac se dorete ca acesta s fie atins.
Cea mai bun alternativ la o nelegere negociat ntlnit n literatura de specialitate
sub forma iniialelor BATNA (best alternative to a negociated agreement) cu alte
cuvinte, care este cel mai bun lucru de fcut dac nu ajungi la o nelegere n cursul
prezentei negocieri. Dintr-o multitudine de variante poi s o selectezi pe cea mai bun i cu
ea s compari ofertele pe care le primeti n cursul negocierii. Alternativele sunt utile
pentru c ofer negociatorului puterea de a prsi masa tratativelor atunci cnd se
prefigureaz un rezultat nu prea bun. Cu ct alternativa pe care o are un negociator este mai
bun cu att puterea sa n negociere este mai mare. Pentru aceasta este nevoie ca
alternativele s fie cutate, mbuntite pe ct posibil i apoi selectat cea mai bun dintre
ele.
Pe ct este de important pentru un negociator s i cunoasc propriile alternative,
tot att de important este s cunoasc alternativele celui cu care negociaz. n acest fel
putem s evalum n mod realist ce putem obine din negociere. n acelai timp, pe ct
posibil, putem s ne gndim la ci de a demola alternativele oponentului, prin aducerea de
argumente suplimentare n favoarea ofertei proprii.
Dezvoltarea alternativelor nu numai c ne ajut s definim ce anume este minim
acceptabil, dar ne ajut s i ridicm acest minim la valori mai mari. Iat de ce nu trebuie
precupeit timp, efort, resurse umane i materiale pentru elaborarea i dezvoltarea
alternativelor.
Punctul de rezerv (PR) valoarea rezultatului la care un negociator ar prefera s se
retrag din negociere i s accepte o alt alternativ (BATNA). Este punctul n care i este
indiferent dac se ajunge la o nelegere sau negocierea este n impas. Reprezint cel mai
prost, dar nc acceptabil, rezultat al unei negocieri. Faptul c un negociator are stabilit un
punct de rezerv l face s reziste presiunilor i tentaiilor de moment i, de asemenea, l
ferete de pericolul de a ncheia o nelegere pe care mai trziu este posibil s o regrete.
Punctul de rezerv poate s coincid sau nu cu BATNA. De exemplu n situaia
achiziionrii unui echipament de laborator, un negociator poate avea ca punct de rezerv
suma de 20 milioane lei, suma maxim pe care i-o poate permite s o plteasc, iar ca
alternativ o ofert a unei alte firme, n valoare de 17 milioane lei. Totui, pentru c firma
cu care negociaz n prezent are un renume mai mare, ofer consumabile la un pre mai mic
i service pe o perioad mai lung de timp, negociatorul se poate decide s plteasc cu
maxim 3 milioane mai mult pentru a avea aceste avantaje.
Spaiul pentru concesii Paleta de rezultate care se situeaz ntre oferta de deschidere i
punctul de rezerv. Este important ca acest spaiu de manevr s fie suficient de mare,
pentru c aa cum aminteam mai sus, ntr-o negociere sunt de la sine nelese concesiile, iar
atunci cnd un partener de negociere a fcut o concesie se atept s primeasc n schimb,
la rndul su, o concesie de valoare asemntoare.
Spaiul de negociere (SN) Paleta de rezultate care se situeaz ntre ofertele de deschidere
ale negociatorilor. (vezi Figura)
Zona de acord potenial (ZAP) Paleta de rezultate cu care ambele pri ar putea fi de
acord. De exemplu, n cazul vnzrii unui bun, toate valorile care se situeaz peste punctul
de rezerv al vnztorului i sub punctul de rezerv al cumprtorului. (vezi figura
urmtoare)
Un Instrument de lucru pentru negocierea cu subiect multiplu
Rareori o negociere se refer la un singur subiect. Prin subiect nelegem lucrurile care se
negociaz, cum ar preul, modalitatea de plat (pe loc, n rate), durata contractului, garanii,
etc. n negocierile cu subiect multiplu avem de a face cu dificultatea de a alege ntre
subiecte calitativ diferite dar cu valoare mare. Trebuie s decidem ct de mult s renunm
la un subiect pentru a obine mai mult la un altul (de exemplu, ci bani s pltim n plus
dar ealonat n rate pe 2 ani n loc s dm toi banii la nceput).

415

Pentru aceasta a fost dezvoltat o metod de clasificare a preferinelor n situaii care


implic mai multe subiecte. Folosirea acestei metode n pregtirea unei negocieri se
dovedete foarte util n desfurarea negocierii propriu-zise. Ea crete ncrederea
negociatorului n schimburile pe care le face cu partenerul, mrete claritatea comunicrii i
diminueaz ansele de a lua o decizie care s fie regretat mai trziu.

OD a
cumprtorul
ui

PR al
vnztorului

PR al
cumprtorului

OD a
vnztorului

Zona de acord
potenial

Spaiul de negociere
Figura 21.2. Reprezentarea schematic a elementelor tehnice de negociere

Deoarece banii sunt cuantificabili i i folosim zilnic, ar fi mai convenabil s


convertim toate rezultatele posibile ale unei negocieri n lei. Totui, exist numeroase
lucruri care sunt dificil de tradus n bani. De exemplu, n luarea deciziei asupra
achiziionrii unui echipament de laborator sofisticat, cum ar putea fi evaluate precis
prestigiul firmei productoare, service-ul, durata perioadei de garanie, disponibilitatea
consumabilelor pe piaa romneasc? Ca urmare cuantificarea valorii intrinseci este un
instrument general pentru luarea deciziei i negociere care poate suplimenta o analiz
financiar pur.
1. Identificarea subiectelor importante i clasificarea rezultatelor posibile
Subiectele componente ale unei negocieri nu sunt totdeauna evidente i trebuiesc
identificate pentru a vedea cum poate negocierea viitoare s contribuie la satisfacerea
intereselor proprii. Facei o list cu toate subiectele care pot apare n cursul negocierii.
Pentru fiecare subiect notai posibilele rezultate plauzibile (pentru pre, de exemplu, pot fi
anumite sume de bani; pentru perioada de garanie, pot fi diferite durate de timp).
Identificarea tuturor rezultatelor unui subiect face posibil cntrirea precis a subiectului.
Exemplu
Trebuie s cumprai un echipament de laborator. Avei oferte de la patru firme: Alfa,
Beta, Delta i Gama. Ceea ce v intereseaz n legtur cu acest echipament este s fie
achiziionat de la o firm care s v asigure o calitate bun a echipamentului, preul s se
ncadreze ntre 10 i 30 milioane de lei i s avei asigurat service. De regul se asigur
service ntre 2 i 5 ani pentru tipul de echipament pe care l vizai.
2. Identificarea rezultatului cel mai bun i a celui mai prost pentru fiecare subiect
Pentru fiecare subiect identificai care este rezultatul cel mai favorabil i care este cel mai
puin de dorit.
Exemplu
Dup ce studiai ofertele v dai seama c cea mai bun firm este Alfa i cea mai proast
Delta. Desigur c preul cel mai convenabil este 10 milioane i cel mai puin convenabil de
30 milioane. Varianta ideal de service este 5 ani, iar cea mai slab este 2 ani.

416

3. Atribuirea de note fiecrui subiect


Pentru fiecare subiect, atribuii valoarea de 100 rezultatului cei mai dezirabil i valoarea 0
rezultatului cel mai prost. Reinei c 0 nu nseamn c acel rezultat nu are valoare!
nseamn doar c pe lista rezultatelor posibile, are valoarea cea mai mic posibil. Pentru
celelalte rezultate de pe list, atribuii valori ntre 0 i 100, care s reflecte valoarea lor
comparativ cu cel mai bun i cu cel mai prost rezultat. Facei aceast clasificare pentru
toate subiectele.
Exemplu
Firma preferat, Alfa, primete 100 iar cea mai puin dorit, Delta, primete valoarea 0. n
funcie de renumele celorlalte dou firme le atribuii valoarea 80 firmei Beta i 40 firmei
Gama. Analizai i celelalte subiecte n mod similar:
Firma
Scor
Pre (mil)
Scor
Service (ani)
Scor
Alfa
100
30
0
2
0
Beta
80
25
40
2,5
20
Gama
40
20
70
3
40
Delta
0
15
90
4
70
10
100
5
100
4. Clasificarea preliminar a subiectelor
Grupai rezultatele cele mai proaste ale tuturor subiectelor. Pentru fiecare subiect gndii-v
ct satisfacie ar produce mutarea de la cel mai prost rezultat la cel mai bun. Apoi uitai-v
la toate subiectele i vedei pentru care dintre subiecte mutarea aceasta ar avea cel mai mare
impact asupra satisfaciei generale asupra negocierii. Acesta este subiectul dumneavoastr
de vrf. Apoi identificai pentru care subiect trecerea de la cel mai prost rezultat la cel mai
bun ar avea impactul cu for imediat urmtoare. Acesta este subiectul clasat pe locul doi.
Continuai n acelai fel cu toate subiectele.
Acum urmeaz atribuirea de ponderi fiecrui subiect.
Exist mai multe metode pentru a realiza acest lucru. O metod relativ simpl este aceea de
a atribui subiectului clasat pe locul nti un scor de 1,00. Apoi comparai mutarea de la cel
mai prost rezultat la cel mai bun, n cazul subiectului situat pe locul doi, cu aceeai
deplasare n cazul subiectului numrul unu. Dac aceast mutare este aproape la fel de
dezirabil acordai un scor nalt (de exemplu 0,80 sau 80%); dac este doar pe jumtate la
fel de dezirabil acordai un scor mediu (de exemplu 0,50 sau 50%). Facei acest lucru
pentru toate subiectele.
Exemplu
Trecerea de la firma cea mai puin dorit, Gama, la Alfa, v d satisfacia ce mai mare.
Deci firma productoare este cel mai important subiect i i acordai o greutate
preliminar de 1,00. Trecerea situat pe locul urmtor ca importan este aceea de la un
pre de 30 milioane la unul de 10 milioane, dar nu este la fel de important ca firma, deci i
acordai o greutate de 0,60. Trecerea de la un service de 1 an la unul de 5 ani este aproape
la fel de important ca i preul aa nct i acordai 0,50.
5. Convertirea la o scal standard
Adunai punctele pe care le-ai atribuit subiectelor. (n exemplul nostru,
1,00+0,60+0,50=2,10) mprii punctele acordate fiecrui subiect la totalul obinut.
(exemplu: 1,00/2,10, 0,60/2,10 i aa mai departe) n acest moment ai convertit toate
punctele la o scal standard al crei total este 1,00 i care reflect greutatea relativ a
acestora. (exemplu: firma productoare a cptat o greutate de 0,48).
6. Standardizarea
n final, facei produsul dintre greutatea normalizat a fiecrui subiect i valoarea atribuit
fiecrui rezultat al subiectului respectiv. Aceasta v ofer un scor standardizat pentru
fiecare rezultat. Acum toate combinaiile posibile de rezultate pot fi comparate ntre ele
precum i cu setul ideal i cu cel mai puin dorit de rezultate.
Exemplul complet se afl n tabelul alturat. Dac oferta firmei Alfa ar fi 25 milioane i
service 2 ani, iar cea a firmei Beta 30 milioane i service 5 ani, ce firm ai alege?

417

Verificarea modelului construit


nainte de a v baza pe modelul elaborat, acesta trebuie testat. Luai n considerare
schimburile ntre rezultatele diferitelor subiecte pe care acesta le implic. n al doilea rnd
generai cu ajutorul su cteva seturi de aranjamente i verificai dac preferinele implicate
de model se suprapun cu preferinele dumneavoastr directe. Dac nu, ajustai valorile i
greutile pn cnd preferinele modelului i preferinele dumneavoastr directe converg.
Cnd nu poate fi folosit acest model ?
Acest model nu poate fi utilizat atunci cnd valoarea pe care o putem atribui unei rezolvri
depinde de rezolvarea unui alt subiect, sau atunci cnd importana relativ a dou subiecte
depinde de valoarea unor alte subiecte.
1
Firma

Alfa
Beta
Gama
Delta
Preul

Cea mai bun

100
80
40
0

30
25
20
15
10
Service

Cel mai prost

2
2,5
3
4
5

Cel mai prost

Cea mai proast

4
1,00

0,60/2,10=0,29

0
40
70
90
100

0
11
20
26
29
0,50

Cel mai bun

48
38
19
0
0,60

Cel mai bun

5
1,00/2,10=0,48

0
20
40
70
100

0,50/2,10=0,24
0
5
10
17
24

Tabel 21.2.

VII. Managementul conflictelor


n cadrul procesului de negociere, un rol aparte l joac managementul conflictelor.
Conflictul este n esen un dezacord, o contradicie sau o incompatibilitate care se aplic
tuturor situaiilor n care se afl indivizi sau grupuri ale cror obiective, cunotine sau stri
emoionale sunt incompatibile i conduc la opoziie.
Trei tipuri de conflict sunt cuprinse n aceast definiie general:
conflictul de obiective apare cnd exist o divergen de scopuri sau aciuni;
conflictul cognitiv apare cnd exist o divergen de idei sau cunotine;
conflictul afectiv apare cnd exist o incompatibilitate emoional.
Influena pozitiv a conflictelor
n organizaii, conflictul poate avea i o influen pozitiv. Naterea i/sau rezolvarea unui
conflict permit adesea gsirea unei soluii constructive la o anumit problem. Necesitatea
rezolvrii unui conflict poate aduce prile implicate la a cuta modalitatea de a schimba o
situaie existent. Procesul de rezolvare a conflictului angajeaz adesea schimbri pozitive
n interiorul unei organizaii.

418

Influena negativ a conflictului


Un conflict poate avea consecine grav negative, deturnnd eforturile de la scopul lor
iniial, antrennd o risip de resurse, mai ales de timp i de bani. Un conflict poate afecta
binele psihologic al angajatului. Dac conflictul este grav, valorile, ideile i credinele
persoanei n cauz pot duce la tensiuni i anxietate.
Niveluri i surse de conflict
Conflictul interpersonal implic dou sau mai multe persoane avnd ca subiect divergent
valori, comportamente, atitudini sau obiective. Reglementarea unui conflict interpersonal
presupune nelegerea i compararea a cinci stiluri de comportament:
dominant comportament autoritar, fr spirit de cooperare, metoda de rezolvare
a conflictului fiind "cineva pierde i cineva ctig";
absent comportament bazat pe absena autoritii i cooperrii, metoda de
rezolvare a conflictului fiind "se rezolv de la sine";
conciliant comportament cooperant, metoda de rezolvare a conflictului fiind o
"strategie pe termen lung";
cooperant comportament marcat de o voin de colaborare i care confer
ncredere, metoda de rezolvare a conflictului fiind "toat lumea ctig";
de compromis comportament parial cooperant, parial autoritar, metoda de
rezolvare a conflictului fiind compromisul.
Conflictul intragrup implic a priori o sum de conflicte interpersonale. Natura activitii
de ndeplinit i procesul relaiilor care se stabilesc n interiorul grupului determin cauzele
conflictului intragrup.
Conflictul intergrup cuprinde dezacordurile care intervin ntre grupuri diferite, tipul cel
mai cunoscut de conflict fiind cel public (sindicat-patronat). Conflictele de acest tip sunt
cteodat foarte intense i costisitoare. n condiiile de concuren, aceste grupuri adopt
relaii caracterizate adesea prin nencredere, rigiditate, comportamente opresive.
Conflictul intraorganizaional. Tipurile principale de conflict intraorganizaional sunt:
conflictul vertical ntre diferite niveluri ierarhice ale organizaiei;
conflictul orizontal la acelai nivel ierarhic, ntre diferite departamente;
conflictul ntre profesii diferite n aceeai organizaie.
Metode de gestiune a conflictelor
metoda ierarhic emiterea unei directive; nu rezolv ntotdeauna eficace
conflictul;
disocierea reducerea dependenei dintre departamente;
integrarea unificarea mai multor grupuri sau compartimente ntr-un
departament global;
nominalizarea unui agent de legtur faciliteaz desfurarea activitilor
comune ntre dou grupuri sau departamente; vegheaz circulaia informaiei.
Tehnici interpersonale de rezolvare a conflictelor
colaborarea reprezint procesul de rezolvare a conflictelor n care se schimb
deschis informaii, date i cunotine i se ncearc gsirea cilor de rezolvare favorabile
tuturor prilor implicate. Se recurge la colaborare atunci cnd se resimte nevoia de
interdependen, de susinere organizaional, de avantaj reciproc i de partajare a puterii;
negocierea reprezint procesul prin care dou sau mai multe pri avnd interese
comune i interese conflictuale formuleaz i discut termenii unui posibil acord.
Negocierea poate fi distributiv (fiecare parte stabilete a priori ce i ct poate pierde n
favoarea adversarului) sau integrativ (rezolvarea colectiv a unei probleme). n cursul
negocierii, prile implicate n conflict pot adopta o atitudine specific
(ostilitate/flexibilitate i rivalitate/cooperare) care influeneaz interaciunea i are efecte
asupra rezultatelor negocierii;
consultarea unui ter reprezint procesul prin care dou sau mai multe pri
aflate n conflict apeleaz la consultarea unei tere pri, pentru obinerea unui climat de
neutralitate.

419

CAPITOLUL XXII
MANAGEMENTUL CALITII
Motto: "Calitatea nu e un proces e o stare de spirit" (J.M.Juran)
I. Conceptul de calitate
Conceptul general de "calitate" comport sensuri de natur social, filozofic, economic i
tehnic, fiind utilizat n diverse domenii. n esen, elementul comun al diverselor abordri
este urmtorul: calitatea exprim nsuirile eseniale ale unui produs sau serviciu, care l fac
s se disting de produsele/ serviciile similare care au aceeai destinaie.
Ca o definiie general, calitatea produselor i serviciilor este dat de sinteza principalelor
proprieti (caracteristici de calitate) care exprim gradul de utilitate n satisfacerea unei
nevoi. Aadar, n literatura de specialitate sunt evideniate definiii derivate din aceasta, cu
accenturi ale unor aspecte, cum ar fi:
calitatea ca grad de utilitate (Juran)
calitatea din punct de vedere al conformitii cu cerinele (Crosby)
calitatea ca ansamblu de proprieti specifice (standardele ISO seria 9000)
calitatea ca msur a utilitii produselor/ serviciilor ce au aceeai destinaie.
Caracterul complex al calitii este dat de faptul c un produs, serviciu sau proces, pentru a
ndeplini misiunea pentru care a fost creat (deci a avea o anumit calitate), trebuie s
ndeplineasc un "complex" de condiii tehnico-funcionale, economice, psiho-senzoriale,
ergonomice, ecologice.
Caracterul dinamic al calitii deriv din dinamismul nevoilor i al utilitii, principalii
factori care l determin fiind:
progresul tehnico-tiinific
exigenele crescnde ale consumatorilor
competitivitatea tehnic (concurena dintre produsele/ serviciile noi i cele vechi).
II. Ipostazele calitii
Sunt legate de fazele de realizare a calitii. Din punct de vedere al circuitului tehnic al
mrfurilor i serviciilor, ipostazele calitii sunt:
1. Calitatea proiectat ce reflect valorile individuale ale proprietilor
produsului/serviciului la un nivel ales n urma comparrii mai multor variante, pentru
satisfacerea ntr-o anumit msur a nevoilor consumatorilor. De exemplu, mbuntirea
calitii serviciilor chirurgicale prin prevenirea infeciilor de plag chirurgical (prin msuri
pre- , peri- i post-operatorii).
2. Calitatea omologat vizeaz valorile individuale ale proprietilor unui
produs/serviciu avizate de o comisie de specialiti, fiind de referin.
3. Calitatea prescris arat nivelul limitativ al caracteristicilor produsului/serviciului,
nscris n standarde i norme.
4. Calitatea contractat exprim nivelul caracteristicilor de calitate convenit de prile
contractante (pe pia, cnd produsul/ serviciul devine marf). Acest nivel al calitii
serviciilor medicale constituie baza contractrii de servicii medicale n cadrul sistemului
asigurrilor de sntate (de exemplu, pentru o anumit boal, casa de asigurri ramburseaz
furnizorului un numr de zile de spitalizare stabilit prin contract).
5. Calitatea real exprim nivelul determinat efectiv la un moment dat al calitii
produsului/ serviciului furnizat.
6. Calitatea comercial arat varietatea gamei sortimentale, mrimea termenului de
garanie, modul de prezentare i ambalare, activitatea de "service" n cazul produselor, n
timp ce la serviciile medicale apar diferenieri de materiale sanitare i echipamente
utilizate, de procedurile specifice utilizate i de renumele furnizorului.
n economia de pia se au n vedere toate aceste ipostaze i relaiile dintre ele, mai ales n
controlul calitii. De aceea este momentul ca i n Romnia s ncepem s abordm

420

spitalul ca pe o societate comercial nu n sensul de profit financiar, ci n sensul


organizrii i gestionrii eficiente i n mod autonom a resurselor.
III. Definirea calitii ngrijirii
nainte de a putea discuta despre managementul calitii, trebuie definit calitatea
ngrijirii n interiorul unei instituii de ngrijire a sntii. Ce este calitatea ngrijirii?
Calitatea ngrijirii este un concept dinamic cu multe dimensiuni. Dimensiunile sale sunt
dependente att de perspectiva persoanei care rspunde la ntrebare ct i de contextul
social, organizaional i de mediu. Mai departe, aceast definiie se va modifica pe msur
ce vor fi elaborate i acceptate noi cunotine. O definiie a calitii ngrijirii trebuie s
includ care sunt perspectivele, bazate pe ce valori i pe ce cunotine i resurse.
Definiia calitii ngrijirii de sntate se bazeaz pe valori unice din cadrul culturii
(att cultur profesional ct i cultur etnic) i pe contextul situaiei. Este imposibil s
defineti calitatea ngrijirii fr a ine seama de valorile ce se afl n spatele individului, de
situaia social i profesional.
Dimensiunile Calitii ngrijirii
Accesibilitatea ngrijirii: Uurina cu care pacienii pot obine ngrijirea de care au
nevoie, atunci cnd au nevoie.
Specificitatea ngrijirii. Gradul pn la care se asigur ngrijire corect, dat de
starea curent a activitii.
Continuitatea ngrijirii: Gradul pn la care ngrijirea necesitat de pacieni este
coordonat ntre practicieni i ntre organizaii n timp.
Eficacitatea ngrijirii: Gradul pn la care ngrijirea este abordat ntr-o manier
corect, fr erori, n funcie de starea curent a activitii.
Efectivitatea ngrijirii: Gradul pn la care un serviciu are potenialul s satisfac
nevoile pentru care este folosit.
Eficiena ngrijirii: Gradul pn la care ngrijirea primit are efectul dorit cu un
minimum de efort, cheltuieli sau risip.
Orientarea spre pacient: Gradul pn la care pacienii (i familiile lor) sunt
implicai n procesul de luare a deciziilor n problemele ce in de sntatea lor, i
de gradul n care ei sunt satisfcui de ngrijirea lor.
Sigurana mediului de ngrijire: Gradul pn la care mediul este lipsit de hazard
sau pericol.
Orarul ngrijirii: Gradul pn la care ngrijirea este acordat pacienilor atunci
cnd este necesar.
IV. Managementul calitii serviciilor medicale
Din punct de vedere managerial, se pune problema abordrii calitii n mod global,
sistemic, managerul avnd nevoie de o viziune de ansamblu a activitii pe care o conduce.
Aceast manier de abordare ne este sugerat de o disciplin nou, managementul calitii
(Quality Management QM), dezvoltat de specialiti ai unora din cele mai dezvoltate ri
ale lumii Statele Unite ale Americii, Japonia, Frana.
Potrivit principiilor QM, calitatea produsului/serviciului este doar o parte a ntregului
reprezentat de sistemul calitii. A doua component o constituie calitatea procesului
decizional, cu rol determinant pentru prima. n fapt, relaia este ntre scop (calitatea
produsului/serviciului) i modul de realizare a acestuia (procesul de luare a deciziei cum
s se procedeze concret, n fiecare etap, pentru atingerea obiectivului). Astfel, se disting
cele trei niveluri ale calitii:
Calitatea de proces
Calitatea de produs/serviciu
Calitatea de sistem.
Standardul ISO 8402 definete managementul calitii ca "ansamblul activitilor funciei
generale de management, ce determin politica n domeniul calitii, obiectivele i

421

responsabilitile i le implementeaz prin mijloace ca planificarea, controlul, asigurarea i


mbuntirea calitii, n cadrul sistemului calitii".
Prin sistemul calitii se nelege cadrul de implementare a managementului
calitii ntr-o organizaie, adic structura organizatoric, procedurile, procesele i resursele
necesare.
Documentaia sistemului calitii const n trei elemente de baz:
manualul calitii
procedurile sistemului calitii
documentele calitii (formulare, rapoarte, instruciuni).
Concret, prin managementul calitii, organizaia urmrete s obin produse/ servicii care:
satisfac o anumit cerin/ nevoie, definit
satisfac ateptrile clientului/ pacientului
sunt conforme cu specificaiile i standardele
sunt conforme cu cerinele societii
in seama de necesitatea proteciei mediului nconjurtor
sunt oferite la preuri/ tarife competitive
sunt obinute n condiii de profit/ beneficiu.
Trebuie subliniat faptul c implementarea managementului calitii ntr-o unitate se
realizeaz cu participarea tuturor membrilor organizaiei. Principiul este valabil i n
domeniul sanitar, dup cum am subliniat la definirea calitii serviciului ca o rezultant.
1.Coomponentele eseniale ale managementului calitii
Toi administratorii de spitale vor s asigure o calitate excelent de ngrijire n spitalele lor.
Muli administratori au intenii bune i fac eforturi deosebite, totui uneori ngrijirea
acordat este sub standardele acceptate. Cercettorii Melum i Siniores au examinat spitale
de succes acordnd ngrijire de o calitate excelent. Ei au identificat ase componente
eseniale comune fiecrui spital de succes. Aceste componente formeaz cadrul pentru
managementul calitii n organizaiile de ngrijirea sntii. Aceste componente eseniale
sunt:
Conductori vizionari.
Orientarea ctre clieni.
Echipe de lucru ale angajailor.
Implicarea medicilor.
Folosirea unui model de proces recunoscut.
Alinierea sistemelor i departamentelor.
2.Modelele de proces n managementul calitii
O component esenial a managementului calitii este folosirea modelului de
proces recunoscut". Modelele de proces sunt utilizate de echipele de angajai n ntregul
spital. Dup ce a fost selectat modelul de proces specific pentru spital, angajaii sunt
instruii n folosirea acestuia. Apoi, spitalele de obicei au cteva echipe de angajai care
folosesc acest model pentru aria diferitelor probleme.
Exist n folosin cteva modele de proces bune. Unul dintre cele mai rspndite modele
este analizat n continuare. Organizaiile de ngrijirea sntii folosesc modelele care sunt
cele mai potrivite pentru ele. Toate modelele de proces au unele elemente comune; acestea
sunt:
sunt procese continue.
implic o performan msurabil.
evalueaz performanele.
iau msuri pentru mbuntire.
evalueaz rezultatele.
folosesc efortul n echip.
furnizeaz date de ncredere care faciliteaz autoaprecierea.

422

3.Structura i organizarea managementului calitii


Aceast seciune leag managementul calitii de managementul informaiei. Tradiional,
organizaiile de ngrijire a sntii aveau multe departamente i programe pentru
asigurarea calitii, care se suprapuneau (ex.: controlul utilizrii, riscul managementului).
Din perspectiva unei organizaii, acestea nu erau cele mai eficiente i eficace mijloace
pentru mbuntirea ngrijirii pacientului. Sistemele coordonate de management al calitii
sunt folosite n mod curent n organizaiile de ngrijirea sntii. Ele ntresc calitatea
ngrijirii acordate n organizaiile de ngrijire a sntii prin asigurarea unui feedback
efectiv i eficient pe baze consistente. Sunt necesare cteva componete structurale i
organizaionale pentru dezvoltarea unui larg sistem coordonat de management al calitii
spitalului. Aceste componente creeaz cadrul pentru sprijinirea procesului managementului
calitii, descris mai devreme. Multe din aceste componente pot exista deja n interiorul
sistemului organizaiei dumneavoastr de informaie a managementului.
Componente structurale
Structura unui departament integrat de management al calitii sau a unui program depinde
de mai muli factori: mrimea organizaiei de ngrijire a sntii, tipurile departamentelor,
tehnologia disponibil i forele din exterior. Componentele structurale eseniale pentru
managementul calitii includ:
Sprijinul administraiei superioare.
Calitatea personalului de conducere.
Programele tradiionale de asigurare: asigurarea calitii, controlul infeciilor i riscul
managerial.
Dezvoltarea i coordonarea politicii interdisciplinare.
Sprijinul pentru fiecare departament.
Organul de conducere i administrare trebuie s fie implicat n determinarea att a nevoilor
de informaii ct i n raportarea preferinelor. Staff-ul managementului calitii
ndeplinete sarcini similare pentru un program de asigurarea calitii. Aceste sarcini
includ:
Conduc verificri ale nregistrrilor medicale.
Colecteaz sistematic date.
Prezint i analizeaz date cantitative.
Elaboreaz rapoarte pentru managerii departamentelor clinice i administrative.
Menin legtura cu managerii i personalul clinicilor.
Pentru organizaiile de ngrijirea sntii mai mari de 150 de paturi raportul obinuit de
ncadrare cu personal este de un colector de date pentru fiecare 35 de internri zilnice i un
membru al personalului pentru fiecare program de asigurarea calitii (controlul utilizrii,
riscul managerial, controlul infeciilor i asigurarea calitii).
Programele tradiionale de asigurarea calitii includ asigurarea calitii, controlul utilizrii,
controlul infeciilor i riscul managerial. Aceste programe colecteaz regulat i analizeaz
diferite tipuri de date despre pacient. Activitatea lor nu trebuie ignorat ci trebuie analizat
pentru a determina cum poate fi coordonat ntregul proces fr a fi duplicat.
Alturi de departamentele asigurrii calitii, fiecare departament, clinic, de sprijin
i managerial trebuie s aib reprezentani implicai n dezvoltarea colectrii coordonate de
date i raportarea politicilor. Fiecare departament poate avea personalul su propriu care s
efectueze sarcini de colectare i evaluare a datelor; oricum, toate departamentele i
programele trebuie s foloseasc acelai model de proces. Programele de instruire i
personalul de sprijin trebuie asigurate cu regularitate acestor departamente. Aceast politic
interdisciplinar de coordonare i dezvoltare este o component structural esenial pentru
un management al calitii de succes dintr-o organizaie de ngrijire a sntii.
Componentele organizaionale

423

Unui sistem efectiv de management al calitii i trebuie ceva timp pn s devin


pe deplin integrat ntr-o organizaie. Sunt necesari patru pai de nceput pentru integrarea
managementului calitii ntr-un sistem. Fiecare pas are mai multe componente i este
necesar s fie n permanen reconsiderate pe msur ce compartimentele se integreaz n
sistem. Primii pai sunt:
1. Identificarea sistemului i nevoilor de informaii curente ale fiecrui departament.
2. Identificarea zonelor de duplicare i suprapunere.
3. Conducerea verificrilor ngrijirii clinice din fiecare departament.
4. Analizarea sistemului datelor de baz.
Identificarea situaiei curente a informaiilor i nevoilor departamentului este o sarcin
foarte cuprinztoare i consumatoare de timp. Oricum, ea creaz o baz esenial pentru
dezvoltarea unui sistem coordonat i integrat a managementului calitii, ntr-o organizaie
de ngrijirea sntii.
Dup realizarea primului pas, trebuie s fie identificate domeniile de dublare i suprapunere
din cadrul organizaiei.
Verificarea (controlul) ngrijirilor clinice, examineaz patru domenii. Primele trei domenii
ale verificrii sunt: 1) indicatori bazai pe apreciere, 2) indicatori santinel a evenimentului,
sau ecrane de supraveghere, 3) indicatori clinici. O examinare a acestor indicatori este
prezentat n cele ce urmeaz:
Indicatori: "Profesional prezentai, valizi clinic i de ncredere, dimensiuni msurabile a
calitii i compatibilitatea ngrijirii" (Longo).
Indicatori bazai pe apreciere: Numrul de evenimente specifice ce se ivesc ntr-un univers
definit; numrtorul este numrul evenimentelor de interes, iar numitorul reprezint
numrul de pacieni pentru care evenimentul de interes ar fi putut s se iveasc (numitorul
este adesea receptat ca un indicator de volum).
Indicatori santinel de eveniment sau ecrane de apariie: Indicatorii unor evenimente
semnificative ce reprezint ngrijorare cum sunt: reaciile negative ale medicamentelor,
revenirile n sala de operaii.
Indicatori clinici: Aspecte cheie ale ngrijirii furnizate de fiecare specialitate clinic. Ele
sunt sistematic determinate n cadrul specialitii sau departamentului i adesea reflect
riscuri nalte unice pentru fiecare specialitate.
Al patrulea domeniu ntr-un control clinic al ngrijirii este "Controlul focalizat". Un control
focalizat este o examinare a domeniilor cheie ale ngrijirii identificate prin una din primele
trei componente ale controlului i care are nevoie de continuarea verificrii. Criteriile
pentru aceste controale sunt determinate de standardele profesionale i nelegerile din
cadrul departamentului.
Dei controalele de ngrijire clinic iau foarte mult timp personalului, sunt ns
multe alte beneficii pentru departamentele supuse controlului ngrijirii clinice. Managerii
departamentelor clinice au poate nevoie de o enumerare a acestor beneficii. Unele din
aceste beneficii sunt:
Se asigur o verificare sistematic a serviciilor.
Se asigur informaii manageriale (ex.: mrimea personalului, costurile).
Se asigur informaii pentru activitatea practicienilor i pentru dosarele de acreditare.
Se asigur informaii pentru guvern i pentru necesitile de acreditare.
Se obine mbuntirea activitii i a rezultatelor obinute.
Ultimul pas al organizaiei implic sistemul bazat pe date. Exist cteva domenii
cheie de analizat, dac este s folosim un sistem manual sau un sistem computerizat:
Sistemul este configurat pe baza necesitilor.
Este posibil legtura dintre datele manageriale i cele ale serviciilor clinice.
Documentele coleciei de date sunt consistente.
Se menine confidenialitatea pacienilor i a personalului.
Pentru a asigura ca sistemul s fie configurat avnd la baz nevoile, trebuie realizat o
examinare asupra rapoartelor cerute, numrul celor ce folosesc sistemul i posibilele
legturi cu sistemele existente. De asemenea, trebuie asigurat procesul de legtur a

424

nregistrrilor n aa fel nct sistemul bazat pe date s fie capabil s fac legturile
bilaterale ntre informaiile manageriale i cele ale serviciilor clinice. Legturile bilaterale
specifice pot include numrul (codul) pacientului, informaii demografice, diagnostic,
tratament, gravitatea cazului i medicul. Numere de cod pot fi atribuite pentru aceste
variabile. ntr-un sistem integrat, toate sursele de date trebuie s aib un identificator
comun, care s permit ca datele departamentelor, clinice i administrative s poat fi
verificate conservnd n acelai timp confidenialitatea pacienilor.
Un format consistent pentru colectarea datelor i rapoartele de distribuire este cel
al realizatorilor unui sistem integrat. Datele de calitatea ngrijirii vor fi colectate n timp i
vor trebui s fie verificate i analizate pentru perspectivele de dezvoltare. Forma colectrii
datelor va ajuta la determinarea ncrederii i validitii datelor i la abilitatea de a prezenta
tendine importante.
n final, din meninerea confidenialitii pacienilor, medicii i personalul trebuie s fac n
cadrul sistemului o prioritate. Este necesar un sistem de securitate pentru protecia
pacienilor, personalului i a spitalului.
4.Modelul n zece trepte pentru monitorizare i evaluare
Acest model a fost proiectat special pentru spitale i este mijlocul recomandat de Joint
Commission (SUA) pentru evaluarea i mbuntirea calitii ngrijirii i serviciului n
spitale.
1. Aloc responsabilitatea. Conductorii la vrf ai spitalului, departamentelor clinice i
manageriale trebuie s i ia cu toii responsabilitatea pentru supravegherea i
managementul calitii.
2. Delimiteaz aria ngrijirii i serviciului. Revezi toate domeniile serviciilor pentru a
determina zonele de prioritate pentru managementul calitii.
3. Identific aspectele importante ale ngrijirii i serviciului. Odat ce domeniile prioritare
au fost stabilite, identific toate aspectele ngrijirii din aceste domenii de prioritate.
Selecteaz cele mai importante aspecte ale ngrijirii.
4. Identific indicatori. Identificarea indicatorilor este un pas vital. Dei indicatorii nu sunt
o msur direct a calitii, identificarea lor este esenial pentru msurarea i
monitorizarea calitii.
"Un indicator este o dimensiune msurabil a ngrijirii identificat profesional, valid clinic
i de ncredere." (Longo)
Indicatorii pot fi folosii pentru identificarea problemelor poteniale n fiecare din
cele trei domenii recunoscute ale calitii (structur, proces i rezultate). Ele nu sunt
standarde ale ngrijirii, mai curnd sunt simple instrumente ce necesit o examinare mai
atent. Indicatorii clinici sunt aspecte cheie ale ngrijirii furnizate de fiecare specialitate
clinic. Ei sunt determinai de riscuri nalte sau posibile probleme specifice fiecrei
specialiti.
Exemple de indicatori clinici:
Pentru anesteziologie: Rniri dentare n timpul aplicrii anesteziei.
Pentru chirurgia general: Operaiuni repetate n timpul aceleiai internri.
Pentru laborator: Valori critice neraportate imediat.
5. Bazat pe indicatori, stabilete cnd s declaneze o evaluare. Identific momentul cnd
trebuie iniiat o evaluare complet pentru fiecare indicator.
6. Colecteaz i organizeaz datele. Trebuie dezvoltat un plan pentru colectarea fiecrui
indicator sau date. Acest plan de colectare a datelor trebuie s includ cine sunt colectorii
datelor; ce surse folosesc pentru colectarea datelor; cnd va fi fcut colectarea; dac
eantionarea va furniza date corespunztoare; frecvena i stilul analizei i raportrii
datelor.
7. Iniiaz evaluarea cnd s-a ajuns la limit. Revedei cu atenie datele i hotri dac ele
indic probleme sau domenii n care este necesar s mbuntii ngrijirea.
8. ntreprindei aciuni pentru mbuntirea ngrijirii i serviciilor. Bazat pe evaluare,
trebuie elaborate planuri de aciune pentru mbuntirea ngrijirii i serviciilor.

425

9. Evaluai eficiena aciunilor i asigurai ca mbuntirile s se menin. Dup ce


planurile de aciune sunt realizate, evaluai beneficiile i mbuntirile rezultate. Dac
exist, elaborai un plan pentru continuarea aciunii. Dac rezultatele nu sunt ceea ce ai
dorit, revizuii planul de aciune.
10. Comunicai rezultatele persoanelor i grupurilor interesate. Raportai att rezultatele ct
i aciunile luate persoanelor din staff i conductorilor organizaiei.
5.Funciile managementului calitii
Este necesar prezentarea funciilor managementului calitii dat fiind faptul c evaluarea
calitii constituie una din componentele funciei de control.
Dei n literatura de specialitate sunt exprimate mai multe puncte de vedere n ceea ce
privete aceste funcii, vom prezenta un punct de vedere complex, cuprinztor, care ine
cont de succesiunea etapelor procesului de conducere n general i de specificul
managementului calitii. Conform acestor specificaii, funciile managementului calitii
sunt urmtoarele:
1. Planificarea (strategic i operaional) a calitii care prevede stabilirea obiectivelor
n domeniul calitii i resursele de realizare a acestora.
2. Organizarea stabilirea sistemului calitii.
3. Coordonarea prevznd comunicare i instruire n ceea ce privete politica n
domeniul calitii.
4. Implicarea personalului atragere, participare, motivare. n management, accepiunea
motivrii este aceea a corelrii satisfacerii necesitilor i intereselor personalului angajat
cu realizarea obiectivelor i sarcinilor atribuite.
5. Controlul calitii presupune: evaluare, inspecie, supraveghere, verificare i analiz.
Controlul calitii constituie o important funcie a managementului calitii i se refer la
ansamblul activitilor de supraveghere a desfurrii proceselor i de evaluare a
rezultatelor n domeniul calitii.
Evaluarea calitii reprezint examinarea sistematic, efectuat spre a determina n ce
msur o entitate (activitate, proces, produs, serviciu, organizaie) este capabil s satisfac
cerinele specificate (conform ISO 8402).
Supravegherea calitii se refer la monitorizarea i verificarea continu a strii unei entiti
pentru a ne asigura c cerinele specificate sunt satisfcute.
Prin inspecia calitii se neleg activitile prin care se msoar, se examineaz, se
ncearc una sau mai multe caracteristici ale unei entiti i se compar rezultatul cu
cerinele specificate (n scopul determinrii conformitii cu aceste caracteristici).
Analiza sistemului calitii realizat de conducere nseamn evaluarea oficial, de ctre
conducerea ntreprinderii la cel mai nalt nivel, a strii i compatibilitii sistemului calitii
cu politica sa n acest domeniu. Este de dorit ca aceast analiz s aib n vedere:
constatrile auditurilor referitoare la elementele sistemului calitii
eficacitatea global a sistemului calitii n realizarea obiectivelor calitii
adecvarea sistemului calitii la schimbrile datorate noilor tehnologii, strategii de
pia, tehnici manageriale noi, condiii sociale sau de mediu.
Evaluarea eficienei sistemului calitii constituie un element important al evalurii
viabilitii acestuia i se realizeaz prin determinarea costurilor i a indicatorilor specifici
de eficien (compararea cheltuielilor cu beneficiile).
Un procedeu foarte important de inere sub control a calitii l constituie auditul, ce
reprezint o examinare sistematic i independent, efectuat pentru a observa dac:
activitile i rezultatele referitoare la calitate sunt conforme cu dispoziiile prestabilite
aceste dispoziii sunt efectiv implementate i capabile s ating obiectivele. Unul dintre
cei mai importani indicatori de inere sub control a calitii l constituie costurile
referitoare la calitate.
Asigurarea calitii, care se refer la prevenire i eficien. Poate fi de dou tipuri, n funcie
de beneficiar: intern (pentru compartimentele ntreprinderii) i extern (pentru furnizori i
clieni).

426

mbuntirea calitii n mod continuu, conform standardului ISO 9004-4. Aceast


funcie constituie esena ntregului proces de realizare eficient i eficace, pe termen lung, a
managementului calitii.
6. Evaluarea sistemului de management al calitii
Un sistem de management al calitii de succes poate asigura multe beneficii organizaiei
de ngrijire a sntii pe care o deservete. Oricum, aa cum am discutat mai devreme, un
administrator poate depune eforturi foarte mari pentru a realiza un sistem de succes, dar cu
toate acestea va putea ajunge ns i la rezultate dezamgitoare. Periodic administratorul
spitalului trebuie s se ntoarc i s examineze sistemul organizaiei. Aceasta poate fi
realizat prin verificarea beneficiilor poteniale ale unui sistem de management de calitate
eficient. El trebuie s verifice i s vad dac acestea, beneficiile, au aprut n organizaia
sa de ngrijire a sntii. Dac aceste beneficii nu au aprut, sistemul trebuie examinat
pentru a determina unde trebuie concentrate modificrile din program i construite noi
componente.
Un sistem eficace de management al calitii ofer multe beneficii. Cele mai importante
sunt:
mbuntete planificarea strategic.
mbuntete rezultatele clinice.
mbuntete eficiena managerial i operaiunile.
Planificarea strategic este promovat prin obinerea la timp a informaiilor
relevante. Folosind aceste informaii, o organizaie de ngrijire a sntii poate avea: o
proiecie a tendinelor operative, o identificare a slbiciunilor i punctelor forte ale
instituiei i analizele de portofoliu ale departamentelor interne ct i a rapoartelor
comparative de performan, att pentru departamentele interne ct i pentru organizaiile
concurente.
Unul dintre cele mai valoroase beneficii ale unui sistem eficace de management al
calitii este mbuntirea rezultatelor clinice ale pacienilor servii de ctre spital. Ideal,
administratorii i clinicienii participani trebuie s fie n stare s vad diferenele n
rezultatele clinice naintea i dup implementarea sistemului. Pe parcursul maturizrii
sistemului, rezultatele clinice pot fi mbuntite prin adoptarea unor practici schimbate pe
baza informaiilor furnizate de sistem. Un exemplu n acest domeniu este compararea
modelelor de tratament i rezultatele pentru pacieni similari i folosirea acestor informaii
pentru elaborarea unor noi protocoale clinice.
Similar, eficiena managerial i operaional mbuntit trebuie s fie evident.
Informaiile folositoare cum sunt comparaia produselor i serviciilor i analiza costurilor
evaluate comparativ cu rezultatele clinice trebuie s fie primite cu regularitate de ctre
administratorul ef.
Succesul primului proiect ntr-un nou sistem revizuit de management al calitii este foarte
important. Acest succes va ntri valoarea managementului calitii att la managerii de
vrf ct i la angajaii sceptici. Primul proiect trebuie s se concentreze pe o problem
general acceptat i s realizeze o diferen vizibil n rezultatele clinice i financiare.
Exemple de proiecte iniiale includ reducerea timpului de ateptare la camerele de urgen
pentru clieni i reducerea ratei infeciilor pentru pacienii din seciile de chirurgie, cu
reducerea corespunztoare a perioadei de internare pentru aceste persoane.
CALITATEA TOTAL (TQ)
Din anul 1980 a nceput, pe plan internaional (mai nti n industrie i comer)
implementarea unor concepte integratoare de asigurare a calitii, cum ar fi:
calitatea total (TQ)
controlul total al calitii (TQC)
managementul total al calitii (TQM).
Calitatea total este considerat n acelai timp a fi: demers, strategie, politic a
ntreprinderii, filozofie, ansamblu de procedee etc.

427

Calitatea total reprezint un scop care se realizeaz prin intermediul


managementului total al calitii, ambele concepte fcnd parte dintr-un nou model de
cultur a organizaiei, model ce recunoate "rolul primordial al clientului/ consumatorului".
Calitatea total (TQ) poate fi definit ca un ansamblu de principii i metode organizate ntro structur global, viznd mobilizarea ntregii organizaii pentru mai buna satisfacere a
clientului, la costuri minime.
Altfel spus, calitatea serviciilor medicale nu nseamn numai calitatea actului
medical n sine, ci o rezultant a: calitii procesului decizional din unitatea sanitar, a
calitii actului medical i a serviciilor medicale conexe (tratament, anestezie, sterilizare,
laborator, radiologie) i a calitii serviciilor paramedicale (condiii hoteliere).
MANAGEMENTUL CALITII TOTALE (TQM)
Reprezint un alt concept integrator de asigurare a calitii, o nou filozofie, avnd
n centru calitatea total. Se avanseaz tot mai mult ideea potrivit creia TQM are o
important dimensiune tehnic, fiind bazat pe metode, tehnici, instrumente specifice.
TQM (Total Quality Management) este un concept tridimensional, astfel:
filozofic n sensul c singurul patron al ntreprinderii/unitii este clientul
logic n ideea c nimic nu este perfect, totul poate fi mbuntit i toate
compartimentele contribuie la realizarea calitii totale. Aici se are n vedere "lanul calitii
: bine de prima dat i de fiecare dat !"
tehnic pentru prevenire, identificare, soluionare i control.
Standardul ISO 8402 definete managementul total al calitii ca fiind "un sistem de
management al unei organizaii, centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor
si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului
i obinerea de avantaje pentru toi membrii organizaiei i pentru societate".
Principiile de baz ale TQM, innd cont de o serie de opinii exprimate n literatura de
specialitate, sunt urmtoarele:
1. orientarea spre client/consumator
2. internalizarea relaiei client furnizor
3. calitatea pe primul plan
4. "zero defecte" i mbuntire continu
5. viziune sistemic
6. argumente cu date (speak with data).
1. n domeniul sanitar, orientarea spre consumator nseamn identificarea nevoilor,
dorinelor i ateptrilor pacienilor (prin metodele statistice i prin chestionare) i
evaluarea gradului de satisfacie a pacienilor n legtur de serviciile medicale furnizate
(prin anchete de opinie i evaluarea strii de sntate a populaiei la diferite intervale de
timp).
Intermedierea relaiei pacient furnizor prin casele de asigurri constituie o alt
dimensiune a acestui principiu, n sensul realizrii relaiei de agenie (pentru evitarea cererii
induse, casa de asigurri reprezint interesele pacienilor).
2. Internalizarea relaiei client furnizor, n domeniul sanitar, se refer la abordarea
fiecrui compartiment/secie din unitatea sanitar ca o unitate relativ autonom, n relaie cu
toate celelalte (subsisteme).
3. Principiul "de aur" calitatea pe primul plan ar trebui s constituie i n sistemul sanitar
obiectivul central al tuturor activitilor, prin implicarea permanent a tuturor unitilor i
compartimentelor acestora n asigurarea calitii serviciilor medicale furnizate. Este normal
ca furnizorii de servicii medicale s-i pun aceast problem, mai mult dect productorii
industriali i comercianii (ageni unde s-au aplicat prima dat principiile TQM), deoarece
scopul final al activitii medicale este mbuntirea strii de sntate a populaiei. Pe de
alt parte, sntatea este problema tuturor (health is everybody's business).
4. Principiul "zero defecte" se traduce n activitatea medical prin:
evaluarea corect i complex a nevoilor de sntate ale populaiei
activiti preventive i de educaie pentru sntate susinute

428

aplicarea standardelor profesionale de nalt performan.


5. Viziunea sistemic presupune, n activitatea medical, luarea n consideraie a tuturor
elementelor care particip la realizarea calitii ngrijirilor acordate. Cele trei dimensiuni
prin care se realizeaz procesul de mbuntire a calitii serviciilor medicale sunt: latura
medical, latura economic i cea informaional. De aceea, indiferent de tipul de sistem
sanitar adoptat, rezultatul final al activitii medicale depinde de aceast abordare sistemic
complex.
6. Argumentarea cu date trebuie s nsoeasc orice decizie n domeniul sanitar, mai ales n
sensul realizrii concordanei dintre cererea i oferta de servicii medicale. Aceasta
presupune culegerea, prelucrarea, analiza, actualizarea i interpretarea specific a datelor.
Datele sunt necesare de la identificarea nevoilor de ngrijiri de sntate ale pacienilor pn
la evaluarea satisfaciei acestora.
Pentru aplicarea principiilor TQM n evaluarea serviciilor medicale este necesar, la nivel
de organizaie, ndeplinirea urmtoarelor cerine:
formularea clar a politicii calitii pe termen mediu i lung, n concordan cu politica
general a unitii sanitare respective. Aceast prevedere susine principiul autonomiei
unitilor sanitare, fapt ncurajat prin sistemul de asigurri sociale de sntate care va fi
implementat n ara noastr.
definirea clar a responsabilitilor n domeniul calitii.
utilizarea tehnicilor de rezolvare concret a problemelor.
instruirea ntregului personal n domeniul calitii (mai ales n noul sistem de asigurri
de sntate).
implicarea ntregului personal n luarea deciziilor (fiecare cunoate mai bine dect
managerul problemele specifice locului su de munc).
promovarea spiritului de echip.
asigurarea unui climat deschis, cooperant.
Conceptele integratoare: calitate total (Total Quality), sistemul calitii,
managementul calitii totale (Total Quality Management) constituie elementul de baz
pentru studiile de caz i sintezele documentare care mbin metodologia de baz a cercetrii
n domeniu cu modelele de asigurare intern i extern a calitii conform standardelor ISO
(International Standard Organization) seria 9000. Este de subliniat faptul c principiile
managementului calitii pot fi aplicate n orice domeniu. Din cele prezentate mai sus se
poate observa necesitatea abordrii prin aceast prism a problemelor complexe ridicate de
calitate n sistemul sanitar romnesc. Nu se poate argumenta la nesfrit nerezolvarea
acestora prin insuficiena mijloacelor financiare. Desigur, termenul de "rezolvare" nu este
cel mai potrivit, pentru a soluiona fiind nevoie nti de buna cunoatere a datelor
problemei i apoi de a ncerca gsirea de posibile alternative. n acest sens nu trebuie
neglijat experiena vestic, rezultatele obinute n domeniu pn n prezent. Prin
colaborrile cu grupuri de specialiti din ri n care s-au aplicat aceste abordri, colaborri
concretizate prin proiecte finanate de organisme internaionale, aceste aspecte pot deveni
realitate, mai ales n sensul asigurrii asistenei tehnice.
Eficiena aplicrii principiilor i normelor despre care am amintit este probat de o
serie de firme i instituii din statele dezvoltate. Un exemplu elocvent pentru sfera
serviciilor medicale: n Marea Britanie calitatea n procesul de cumprare de sevicii
medicale de ctre casele de asigurri (quality n purchasing for health care). Aceasta a
pus n eviden faptul c, pentru a contracta servicii medicale de bun calitate, este necesar
convenirea normelor de calitate a serviciilor i a normelor de control al realizrii nivelului
calitativ prevzut. Aspectul calitativ a constituit cea mai important clauz contractual.
Alturi de managementul calitii, echipa i instrumentele folosite de ea pentru
conceperea i implementarea politicii calitii sunt eseniale pentru orice abordare
sistematic a calitii.
Echipele formate pentru rezolvarea problemelor folosesc metode diverse de rezolvare a
problemelor. Una din ele este metoda pas cu pas, care are urmtoarele etape principale:
1. de la problem la efectul de studiat

429

2. de la efect la cauze
3. de la cauze la soluie
4. de la gsirea soluiei la punerea n aplicare
5. prezentarea de ctre grup a lucrrilor tuturor persoanelor interesate, n public
Una dintre metodele de lucru n echip este GRAFICUL DE FLUX (FLOWCHART), care
permite echipei s identifice fluxul real sau secvenialitatea etapelor pe care le parcurge
orice proces sau serviciu. Beneficiile metodei sunt urmtoarele:
- Arat complexitatea, ariile problematice, redundanele neateptate i locurile n care
este posibil simplificarea sau standardizarea.
- Compar i evideniaz contrastele ntre fluxul real i cel ideal al procesului pentru a
identifica ocaziile pentru mbuntire.
- Permite echipei s ajung la o nelegere asupra etapelor procesului i s examineze
care dintre activiti au un impact mai mare asupra performanei procesului.
- Identific unde pot fi colectate date n plus pentru monitorizarea procesului.
- Servete ca instrument de pregtire a personalului pentru a nelege ntregul proces.
Etapele implicate n realizarea graficului de flux sunt urmtoarele:
1. Determinarea cadrului sau granielor procesului, definind clar unde ncepe procesul
studiat i unde se termin. Flowchart-ul poate fi un macro-flowchart simplu care arat
numai informaia suficient pentru a nelege fluxul general al procesului sau poate fi att
de detaliat nct arat fiecare aciune finit i fiecare punct de decizie. Echipa poate porni
de la un macro-flowchart i poate aduga detalii mai trziu sau atunci cnd este nevoie.
2. Determinarea pailor procesului; prin brainstorming se listeaz activitile principale,
intrrile i ieirile, deciziile de la nceputul pn la sfritul procesului.
3. Aranjarea pailor n ordinea n care sunt parcuri, fr a desena nc sgeile
4. Desenarea graficului de flux folosind simbolurile potrivite:
Ovalul se folosete pentru a marca materialele, informaiile sau aciunile
care apar la startul procesului sau pentru a arata rezultatele la sfritul
procesului.
Dreptunghiul se folosete pentru a arta o sarcin sau activitate din
proces. Dei spre dreptunghi pot fi ndreptate mai multe sgei, numai o
singur sgeat prsete un dreptunghi.
Rombul arat acele puncte din proces n care este necesar un rspuns
da/nu sau unde se ia o decizie.
Un cerc cu o liter sau un numr identific o ntrerupere a flowchart-ului
care se continu pe aceeai pagin sau pe alt pagin.
Sgeile arat direcia fluxului sau procesului.
Adugai sgei pentru a arta direcia fluxului pailor n proces.
5. Verificarea graficului de flux (dac este complet)
6. Finalizarea graficului de flux
Exist dou variante importante de grafice de flux:
1. Macro flowchart-ul, care reprezint paii majori ntr-un proces,
minimaliznd detaliile pentru a se concentra numai asupra pailor
eseniali ai procesului. Nu include inspecii, munca de a reface ceva ce nu
a fost fcut cum trebuie de la nceput. Se folosete pentru a cuta moduri
de simplificare sau pentru a reduce numrul de pai pentru a face procesul
mai eficient.
Exemplu: Planificarea unei sesiuni de comunicri tiinifice
Figura 22.1.
Graficul de flux

2. Flowchart desfurat, care arat persoanele sau departamentele responsabile de fluxul


procesului sau sarcinile care le sunt atribuite. Este util pentru clarificarea rolurilor i pentru
a responsabilitilor ct i pentru a arta dependenele n succesiunea evenimentelor.

430

3. Flowchart al fluxului muncii, folosit pentru a arta fluxul persoanelor, materialelor,


micarea hrtiilor etc ntr-un loc de munc. Permite identificarea redundanelor,
duplicrilor, complexitile ne-necesare i a direciilor de intervenie pentru a reduce sau
elimina aceste probleme.
Instrumentele calitii
Determinarea
dimensiunilor sesiunii

Gsirea locului

Invitarea oaspeilor

Deciderea bugetului

Deciderea tipului de
local

Realizarea invitaiilor

Deciderea listei

Selectarea localului

Trimiterea invitaiilor

Figura 22.2. Planificarea unei sesiuni de lucrri tiinifice

1. FIE DE NREGISTRARE
Datele existente se colecteaz pentru a grupa ceea ce se tie, iar obinerea datelor care nu
sunt disponibile se face din listele cu observaii.
Fiele de nregistrare sunt necesare deoarece metodele de rezolvare ale problemelor se
bazeaz pe fapte, iar pentru a fi utilizabile n grup faptele trebuie convertite n date
numerice (valori, cantiti, ponderi, msurtori etc). Totul este cuantificabil, observabil,
deci msurabil: numrul diagnosticelor de externare neconcordant cu diagnosticele de la 48
de ore, timpul efectiv petrecut de pacient n ateptarea unei proceduri, reclamaiile,
inspeciile privind aspectul general al spitalului etc.
2. GRAFICELE
Graficele permit o mai bun calitate informativ, trebuind s permit captarea instantanee a
informaiilor pentru a aciona. Ele reprezint un instrument de analiz, de inspecie, de
aceea sunt folosite n toate etapele metodelor de tratare a problemelor.
Principalele tipuri de grafice sunt:
- graficele de variaie, care arat o tendin, o evoluie (curb, sau linie frnt, sau
segmente de dreapt sub forma unei scri, sau coloane)
- graficele de descompunere, care arat care sunt proporiile diferitelor elemente care
compun un ansamblu (diagrama Pareto, graficul circular cu sectoare)
- graficele de distribuie, care permit cunoaterea repartiiei constituenilor unui
ansamblu dup o caracteristic reperabil (numrul pacienilor vrstnici) sau msurabil
(talie, greutate)
- graficele de dispersie, care stabilesc dac exist o legtur ntre dou grupe de date
(satisfacia pacientului i starea la externare) sau dou fenomene msurabile (consumul de
curent electric i temperatura exterioar)
- grafice de comparaie, care permit compararea la un moment dat sau pentru o perioad
dat a unui grup de elemente (diferite tipuri de spitale) dup un parametru comun
(rezultatul lor financiar)
- pictograme, care sunt reprezentri artistice sintetice ale rezultatelor.

431

3.

HISTOGRAMELE
12
10
8
6
4
2
0
1

10

11

Figura 22.3. Histograma

Reprezint modaliti de supraveghere a conformitii, fiind utilizate n studiile cantitative


ale abaterilor fa de valoarea normal. Aceast diagram se potrivete variabilelor
continue, adic acelor variabile care pot lua un numr infinit de valori ntre dou valori
date, ale cror msurtori sunt repartizate n clase de lrgime egal (timp, energie).
Pentru realizarea histogramelor se construiesc dreptunghiuri n care mijlocul bazei este
numit centrul clasei, limea (baza) este egal cu intervalul clasei, iar nlimea
proporional cu efectivul sau frecvena absolut (numr) sau relativ (procent). Rezult
astfel o diagram de distribuie, iar prin unirea vrfurilor fiecrei clase se obine curba de
distribuie. n cazul n care numrul informaiilor este mare (peste 1000), prin nivelarea
curbei de distribuie rezult o curb care reproduce adesea curba lui Gauss (n msura n
care variaiile observate nu sunt datorate dect cauzelor comune).
Utilizarea histogramei se justific din momentul n care se dorete efectuarea unui studiu
cantitativ al unui procedeu cu caracter continuu (durata de tratament), vizualizarea
centrajului i a dispersiei observaiilor n raport cu toleranele fixate, sau, n cadrul metodei
de tratare a problemei, pentru verificarea i urmrirea soluiei reinute, dar i n faza de
definire a problemei sau n timpul verificrii cauzelor.
Procedura pe baza creia se pune ordine n multitudinea de observaii care pare anarhic n
momentul culegerii pentru a vizualiza distribuia este urmtoarea:
1. identificarea valorilor maxime i minime ale observaiilor coninute n tabelul de
numere
2. determinarea valorii amplitudinii observaiilor, egal cu diferena dintre valoarea
maximului i cea a minimului.
3. stabilirea numrului de clase (care n general nu trebuie s depeasc cifra 12), de
exemplu prin extragerea rdcinii ptrate a numrului de observaii.
4. calcularea intervalului clasei, egal cu raportul dintre amplitudine i numrul de clase,
cu rotunjire n minus (adic o valoare uor inferioar celei obinute).
5. identificarea centrului clasei (valoarea care se afl n mijlocul intervalului clasei),
precum i a limitelor clasei (valorile minime i maxime ale fiecrei clase).
6. plasarea n clase a tuturor valorilor coninute n intervalul clasei, n afara acelora care
se gsesc pe limitele clasei. Pentru acestea, prin convenie, se aplic regula prioritii de
dreapta (acea informaie se consider n clasa superioar, la dreapta).
7. calculul efectivului clasei (frecvena absolut a clasei): n = numrul observaiilor
coninute ntr-o clas.
8. calculul frecvenei relative a clasei, egal cu raportul dintre numrul observaiilor
coninute ntr-o clas (n) i efectivul total al msurrilor coninute n tabel (N).
9. procentajul clasei este frecvena relativ a clasei nmulit cu 100.
10. trasarea histogramei.

432

Este important de reinut c nu se pot compara histograme care reprezint efectivele clasei
(frecvena absolut); clasa trebuie s fie reprezentat n procente (frecven relativ). Pentru
a fi comparate histogramele trebuie, de asemenea, s aib acelai numr de clase i acelai
interval al clasei.
4. ANALIZA PARETO
100
80
60
40
20
0

Figura 22.4. Analiza Pareto

Analiza Pareto nu se refer la msurtori, ci la atribute. Ea se refer la aspectul calitativ al


fenomenului; variabilele denumite atribute pot fi evenimente, erori, caracteristici, idei, etc.
Analiza Pareto ajut la conducerea interveniilor n mod metodic, abordnd succesiv
punctele cele mai importante, permind deci stabilirea unui plan de aciune eficient.
Obiectivele majore ale acestui instrument sunt deci vizualizarea i luarea deciziei.
Datele i listele de observaii ajut la ntocmirea diagramei Pareto, constituit din coloane
de lrgime egal clasate n ordine descresctoare de la stnga la dreapta.
Aceast diagram simpl i eficace este un mod de a reprezenta realul. Dac unim centrele
superioare ale dreptunghiurilor, obinem diagrama de distribuie, care cu ct este mai
concav cu att distribuia atributelor se apropie de legea 80/20. Adevrata diagram Pareto
este atunci cnd concavitatea poligonului de distribuie este mare. Pareto ne spune atunci c
este pertinent.
Pentru a stabili o diagram cumulativ se traseaz o paralel la diagonala fiecrui
dreptunghi plasndu-le cap la cap. Curba cumulat a observaiilor este util dac vrem s
facem comparaii nainte dup, deoarece ea pune n eviden progresele i ctigurile.
Suprafaa cuprins ntre curba cumulat i diagonala pornind de la 0 la 100 % (dreapta de
echirepartiie sau curba cumulat a dreptunghiurilor ne informeaz asupra pertinenei
diagramei, permind de asemenea s se urmreasc fluctuaia unui fenomen n timp i s
se acioneze. Cu ct aceast suprafa este mai redus, cu att mai puin distribuia rspunde
legii 80/20 pe care dorim s o facem s apar.
Dac coloanele sunt toate aproape de aceeai nlime se obine un Pareto plat. Pentru a
face s ias n eviden realitatea, n caz de Pareto plat, grupul alege coeficienii de
ponderare obiectivi (msurabili) sau subiectivi (li se d o not); scopul este de a face s ias
n relief o coloan, cea de la care trebuie pornit.
Este important de reinut c o diagram Pareto poate s ascund alta: prima coloan a unei
diagrame Pareto se desface ea nsi ntr-o nou Pareto, a crei prim coloan se desface la
rndul ei ntr-o nou Pareto. Se stabilesc astfel diagrame Pareto din Pareto, care permit
accesul direct la cauza problemei.
Analiza Pareto este aplicabil practic n toate domeniile cotidiene, fiind utilizat n cadrul
metodei de tratare a problemelor pentru determinarea efectului principal al problemei,
verificarea cauzelor determinate de o diagram cauze efect, vizualizarea evoluiei
cauzelor, precum i vizualizarea progreselor datorate aplicrii soluiei reinute.

433

4.

I. DIAGRAMA CAUZ EFECT (DIAGRAMA OS DE PETE)

Figura 22.5. Diagrama cauz-efect

Permite echipei identificarea, explorarea i reprezentarea grafic, n detalii tot mai


amnunite, a tuturor cauzelor posibile ale unei probleme a organizaiei pentru a gsi cauza
(cauzele) de baz.
Paii propriu-zii necesari construirii diagramei cauz efect sunt urmtorii:
1. Selectarea celui mai potrivit format cauz-efect. Exist dou forme principale:
- Tipul prin analiza dispersiei este construit prin plasarea cauzelor particulare n fiecare
categorie cauzal major (oamenii, metodele, tehnica, materiale) i apoi se ntreab
pentru fiecare cauz particular de ce se ntmpl?. Aceast ntrebare se repet la nivelul
urmtor de detaliu pn cnd echipa nu mai poate formula alte cauze particulare. Ultimele
cauze descoperite reprezint cauzele de baz.
- Tipul prin clasificarea procesului folosete fazele majore ale procesului n locul
categoriilor cauzale majore. Procesul de punere a ntrebrii pentru obinerea cauzei de baz
este acelai ca la tipul prin analiza dispersiei.
2. Generarea cauzelor particulare necesare pentru a construi diagrama cauz-efect. Se
folosesc brainstorming-ul sau listele de verificare bazate pe colectarea datelor.
3. Construirea diagramei cauz-efect, prin plasarea enunului n partea dreapt a
suprafeei de schimb, desenarea categoriilor cauzale majore sau fazelor implicate n proces
i conectarea cu coloana vertebral a graficului. Pentru fiecare cauz major se identific
apoi cauzele minore, detaliind la maximum structura.
4. Interpretarea sau testarea cauzei/ cauzelor identificate prin una din metodele
urmtoare:
- cutai cauzele care apar n mod repetat n toate categoriile cauzale majore.
- determinai frecvena relativ a diferitor cauze identificate.
- selectai cauzele considerate de grup ca fiind mai importante (presante).
5. DIAGRAMA DE DISPERSIE

Figura 22.6. Diagrama de dispersie

434

Diagrama de dispersie permite s se determine foarte simplu dac exist o relaie comun
ntre dou grupuri de date. Se poate utiliza pentru determinarea corelaiilor posibile dup
stabilirea unei diagrame cauze efect, de exemplu.
Este un instrument care se aplic n mod particular n domeniul controlului i inspeciei
calitii, dar n cursul metodei de tratare a problemelor poate fi utilizat n timpul fazei de
culegere a datelor (n special pentru tratarea datelor deja existente) sau n faza de
identificare a cauzelor primare care determin efectul principal.
Etapele construirii diagramei de dispersie sunt:
1. definirea mrimilor care trebuie msurate (uniti, domeniul valorilor de explorat).
2. organizarea culegerii datelor (fia de nregistrare).
3. trasarea diagramei; dac mai multe puncte au aceleai coordonate, punctul respectiv se
ngroa sau se ncercuiete.
4. construirea diagramei: se traseaz medianele, separnd numrul de puncte n mod egal,
dup care se numr toate punctele din sectoarele I i IV, respectiv II i III (eventualele
puncte situate pe una dintre mediane se contabilizeaz la totalul cu cea mai mic valoare).
5. testarea corelaiei, prin compararea celei mai mici dintre cele dou valori obinute, cu
valoarea citit n tabelul de semnificaie.
6. dac valoarea citit n tabel (la intersecia dintre numrul de puncte i nivelul de
semnificaie ales (1% sau 5%) este egal sau superioar celei mai mici valori a totalurilor
pariale calculate, atunci se poate spune c exist o corelaie.
Diagrama poate fi foarte util pentru a decide n mod simplu i riguros schimbarea unui
parametru de inspectat cu un altul mult mai accesibil, adoptrii unei metode mai
economice, etc.
Dou precizri sunt obligatorii:
- corelaia dintre dou variabile nu implic faptul c ntre ele ar fi o relaie de tip cauz
efect
- cnd n ciuda tuturor presupunerilor constatm lipsa de corelaie, se poate ncerca s se
fac s apar o corelaie disociind un grup de date, ameliornd precizia de msurare, sau
schimbnd domeniul de explorare (lrgind de exemplu plaja de date a uneia dintre
variabile)
7. FIE DE CONTROL
Reprezint instrumente de mbuntire a oricrui procedeu administrativ: prezint istoricul
i permite supravegherea, lmurete utilizatorul privind aciunile de mbuntire necesare,
vizualizeaz progresele efectuate.
Exist fie de control statistic pentru verificarea calitii prin msurare, utilizate pentru
produse/ servicii pentru care se msoar o caracteristic (variabil cantitativ), precum i
fie de control statistic pentru verificarea calitii prin atribute, folosite pentru produse/
servicii pentru care se iau n considerare caracteristici (variabile calitative).
Fiele de control statistic pentru verificarea calitii prin msurare pot fi:
- fia valoare median/ amplitudine (Me/R), utilizat pentru a ncepe studiul unui
procedeu i a gsi cauzele speciale
- fia valoare medie/ amplitudine (cea mai utilizat) (x/R), indispensabil dac se dorete
controlul i supravegherea unui proces
- fia valoare medie/ abatere tip (X/R), care este cea mai exigent dar i cea mai
complicat din punctul de vedere al calculelor, fiind utilizat atunci cnd se dispune de un
procedeu aflat sub control i de un sistem de calcul informatizat.
Fiele de control statistic pentru verificarea calitii prin atribute pot fi:
- fia p (principal), care urmrete proporia (n %) produselor/ serviciilor
neconforme (eronate, diferite, defectuoase) ntr-o populaie de produse/ servicii; mrimea
eantioanelor este variabil.
- Fia np, similar fiei p dar aplicabil eantioanelor de mrime constant (deci
procedeelor ale cror fluxuri sunt relativ stabile).
- Fia c, destinat tot eantioanelor de mrime constant, dar referindu-se la numrul
de defecte ale unei entiti bine determinate (volum, durat).

435

- Fia u, care caracterizeaz defecte, dar contrar fiei c opereaz cu eantioane i


entiti de mrime variabil.
- Fia de control statistic pentru verificarea calitii prin atribute multiple, care permite
caracterizarea mai multor tipuri de defecte sau neconfomiti; atunci cnd seria de
msurtori este terminat, utiliznd diagrama Pareto se determin prioritile de aciune.
Fia de control este instrumentul de baz pentru Controlul Statistic al Procedeelor (CSP).
Orice procedeu este caracterizat prin centraj i dispersie adic parametri si variaz
n mod total imprevizibil n jurul unei valori centrale, ntr-o proporie care i este proprie.
Fenomenul de variaie aleatorie n jurul unei valori centrale se datoreaz unor cauze
numeroase independente unele de altele, numite cauze comune. Dispersia procedeului este
cu att mai mare cu ct fluctuaiile pe care le determin sunt mai importante. Aceste cauze
sunt deci inerente procedeului i fixeaz limite n interiorul crora ne va fi imposibil de
prezis comportamentul unui procedeu, oricare ar fi acesta. Nu se pot suprima niciodat
cauzele comune, dar se pot reduce considerabil.
Datele culese pentru un procedeu permit calcularea valorii centrale (n general media
aritmetic) i a valorilor extreme (superioar i inferioar) a rspunsului. Aceste valori
extreme nu trebuie depite de datele procedeului, dac acele cauze care determin variaii
de o parte i de alta a unei valori centrale sunt strict aleatorii. n caz contrar, intervin cauze
nealeatorii care arat c procedeul nu este controlat : cauze speciale. A detecta i a elimina
aceste cauze nseamn a ine sub control procedeul, ceea ce va permite s presupunem c el
va lucra o perioad de timp ntre valorile calculate: procedeul este stabil.
Prin urmare fiele de control pot fi utilizate pentru controlul oricrui procedeu
administrativ, fiind de asemenea utile celui care ia deciziile pentru c i permite s
analizeze fapte, s separe cauzele speciale de cauzele comune, s tie cnd s intervin i
cnd s valorifice posibilitile fiecrui membru al echipei.
Dac primele 7 instrumente scot n eviden curativul (permit tratarea problemelor
existente plecnd de la fapte) i preventivul activ (mbuntirea procedeului studiat pentru
evitarea reapariiei problemelor tratate, cele 7 instrumente noi evideniaz prevenirea
prospectiv, permind tratarea problemelor poteniale; ele se utilizeaz la realizarea
proiectelor.
NUMELE

Diagrama
afinitilor
Diagrama de
relaii
Diagrama arbore

PROVENIEN

CONTRIBUIE

Brainstorming

Definirea problemei

RSPUNDE
LA
NTREBAREA
:
CE?

Analiza relaiilor ntre


indicatorii de
management
Analiza funcional

Definirea efectului

PENTRU CE?

Pregtirea
implementrii
Ierarhizarea cauzelor
efectului studiat
Studiul consecinelor
soluiilor alese de
grup
Planificarea activitii

CUM ?

Diagrama
matriceal
Diagrama
alternativelor

Reprezentri matriceale

Diagrama sgeat
Analiza n
componeni
principali

Diagrama PERT

Cercetare operaional

Tabelul 22.1. Rolul celor 7 noi instrumente ale calitii

436

UNDE ?
DAC ?
CND ?

Obiectivele celor 7 instrumente noi sunt:


- abordarea multidimensional a situaiei
- eliminarea inspeciei aposteriori
- asigurarea unei circulaii eficiente a informaiei
- acceptarea schimbrii
- anticiparea viitorului
8. DIAGRAMA AFINITILOR
Se folosete pentru a ajuta echipa s genereze n mod creativ un numr mare de
idei/probleme i apoi s organizeze i s sumarizeze gruparea natural a acestora pentru a
nelege esena unei probleme i pentru a gsi soluii.
Metod:
1. Se enun problema luat n discuie sub forma unei propoziii complete. Pot fi
utilizate enunuri neutre dar i pozitive, negative sau orientate ctre soluii. Pentru un grup
de practic aflat la nceputul activitii, de exemplu, problema n discuie poate fi
urmtoarea:
Care sunt problemele implicate n buna organizare a grupului nostru?
2. Prin brainstorming se obin de la membrii grupului cel puin 20 de idei sau subiecte. O
diagram a afinitii tipic este compus din 40-60 idei i nu este neobinuit s aib 100200 idei.
Ideile generate de membrii grupului de practic din exemplul nostru sunt urmtoarele (din
motive de spaiu vom prezenta doar o diagram parial):
Care sunt problemele implicate n buna organizare a grupului nostru?

Ce doresc pacienii
de la noi

Deplasarea n teren
alternativ

Planificarea bugetului de
practic

Comportament care s
determine pacienii s
revin

Comportament
civilizat fa de
pacieni
Orarul s fie flexibil

Evitarea risipei de
materiale

Depirea bugetului
este imposibil

Unii dintre noi au


copii colari

Figura 22.7.

437

3. Etapa urmtoare este sortarea ideilor n grupuri de idei cu sens asemntor. Fr a vorbi
membrii echipei sorteaz simultan ideile n 5-10 grupuri.
n exemplul nostru gruparea ideilor ar putea arta astfel:
Care sunt problemele implicate n buna organizare a grupului nostru?

Ce doresc pacienii
de la noi

Orarul s fie flexibil

Evitarea risipei de
materiale

Comportament care s
determine pacienii s
revin

Deplasarea n teren
alternativ

Depirea
bugetului este
imposibil

Comportament
civilizat fa de
pacieni

Unii dintre noi au


copii colari

Planificarea
bugetului de
practic

Figura 22.8.

4. Pentru fiecare grup de idei, se creeaz apoi, o hrtie titlu folosind consensul.
Forma final a diagramei din exemplul nostru este:
Care sunt problemele implicate n buna organizare a grupului nostru?
Obinerea satisfaciei
pacienilor printr-o
conduit ireproabil

Orarul s fie stabilit


convenabil pentru toi
membrii grupului

Ce doresc
pacienii de la
noi

Orarul s fie
flexibil

Comportament care
s determine
pacienii s revin

Deplasarea n
teren alternativ

Comportament
civilizat fa de
pacieni

438

Unii dintre noi au


copii colari

ncadrarea n bugetul de
practic

Evitarea risipei
de materiale
Depirea
bugetului este
imposibil

Planificarea
bugetului de
practic

9. DIAGRAMA DE RELAII

Factor 1
Problem

Figura 22.9. Diagrama de relaii

Permite identificarea tuturor parametrilor subiectului tratat, factorilor cei mai influeni i
stabilete care sunt punctele fundamentale care trebuie abordate. Contrar diagramei
afinitilor, diagrama de relaii descrie legturile logice care unesc mai muli factori:
sgeile arat relaiile cauz consecin.
Cteva din aplicaiile unei diagrame de relaii sunt:
- desfurarea unei politici de asigurare sau de control a calitii
- investigarea modurilor i cauzelor de defectare posibile a elementelor unui produs/
serviciu ( n cadrul specific al Reliability Deployment al metodei QFD)
- analiza reclamaiilor
- aplicarea msurilor de protecie a mediului
- elaborarea planurilor de comunicare n cadrul aciunilor Calitii Totale
- analiza procedeelor serviciilor administrative
- analiza problemelor ntlnite n grupurile de lucru.
Pentru identificarea soluiei i declanarea aciunii, trebuie cutai factorii fundamentali.
Prin cutare se nelege: se pleac de la o problem, se pune ntrebarea de ce (aceast
problem)? i se identific mai muli factori influeni. Pe urm, plecnd de la aceti
factori, se pune ntrebarea de ce? i aa n continuare...
11. DIAGRAMA ARBORE
Se utilizeaz pentru a stabili cum... Altfel spus, pentru a cuta mijloacele cele mai
eficiente necesare atingerii unui scop fixat. Acest instrument permite s se ntocmeasc o
list exhaustiv de mijloace posibile, i s se ierarhizeze.
Global, diagrama arbore permite s se decline un elemente (un obiectiv, o politic, un
proiect, un concept ) n sub-elemente (mijloace, strategii i planuri de aciune, componeni,
procedee, operaiuni, etc). Metoda este util pentru
- clarificarea punctelor cheie privind activitilor Calitii Totale (dup o diagram de
relaii),
- reluarea unei diagrame de afiniti i ordonarea ansamblului caracteristicilor calitii
corespunztoare, pentru constituirea diagramei matriceale de baz a QFD (matricea
calitii),
- pregtirea desfurrii politicii calitii (dup diagrama afinitilor)

439

- declinarea i vizualizarea unei situaii n totalitatea sa (n cuplaj cu o diagram


matriceal)
- clarificarea rolurilor i responsabilitilor n cadrul unui departament sau pentru o
funcie
- reorganizarea unei diagrame cauz efect, etc.
Obiective
nivel I

Obiective
nivel II

Obiective
nivel III
obiectiv
mijloc

mijloc
mijloc
mijloc

obiectiv
mijloc

mijloc

obiectiv
mijloc

OBIECTIV

mijloc
obiectiv

mijloc

obiectiv
mijloc

mijloc

mijloc
Mijloace
nivel I

Mijloace
nivel II

Figura 22.10. Diagrama arbore

12. DIAGRAMA MATRICEAL

Figura 22.11. Diagrama matriceal

Cnd se dispune de mai muli factori (lista procedurilor, lista etapelor cheie a unui
procedeu, echipamente, competene, funcii), diagrama matriceal permite corelarea lor. Ea
descoper i vizualizeaz interseciile ntre mai multe serii de factori, permind
identificarea/ evidenierea factorilor principali ai subiectului studiat.
Principalele tipuri de matrici sunt:
1. matricea n L (dou serii) cea mai mult utilizat
2. matricea n T(trei serii), care leag o serie de factori de alte dou serii
3. matricea n Y (trei serii), care unete doi cte doi, trei serii de factori

440

4. matricea n C (trei serii),care permite stabilirea relaiilor ntre trei serii simultan. Este
mai dificil de manipulat deoarece cere o vizualizare n trei dimensiuni, deci o reprezentare
n perspectiv
5. matricea n X (patru serii), care permite legarea fiecrei serii de altele dou
- Aplicaiile sunt numeroase n domeniul Calitii Totale i a managementului calitii:
- organizarea datelor dup o analiz n componeni principali
- n Asigurarea Calitii, clasificarea relaiilor ntre specificaii i funciile de control a
calitii
- n conducerea calitii, studiul relaiilor ntre existena neconformitilor i cauzele lor,
precum i urmrirea aciunilor corective, etc.
Diagrama matriceal este firul conductor al QFD: este un instrument de dezvoltare i de
sintez a diferitelor operaii de proiectare a unui bun sau a unui serviciu care pune n relaii
diferite voci ale actorilor (client, proiectant, furnizor, inginer tehnolog, conducere, etc.).
n mod foarte schematic, QFD poate fi prezentat ca fiind utilizarea n cascad a matricelor
pentru definirea specificaiilor unui produs/ serviciu plecnd de la expresia cerinelor
clientului, definirea specificaiilor componenilor plecnd de la specificaiile produsului/
serviciului, definirea specificaiilor procedeului plecnd de la specificaiile componenilor.
Construirea matricei se face respectnd urmtorii pai:
1. Definirea clar a scopului i obiectivului diagramei
2. Listarea i definirea elementelor seriilor de factori. Dup caz, seriile pot face n
prealabil obiectul unei diagrame arbore, fiecare dintre elemente putnd a fi ponderate.
3. Alegerea tipului de matrice, sau a combinaiei de matrice ( L T, spre exemplu)
4. Desenarea matricei i plasarea elementelor
5. Stabilirea simbolurilor care indic relaiile, rolul lor i, dac este necesar, asocierea
fiecrui simbol cu un numr, permind determinarea factorilor importani
6. Determinarea, prin consens, a existenei i importanei unei relaii la fiecare intersecie.
7. Calcularea ponderii factorilor (suma simbolurilor nmulite cu valoarea simbolului
nmulit cu coeficientul de ponderare)
8. Analiza diagramei i a rezultatelor, cu deciderea aciunilor care trebuie ntreprinse
9. Eventual dezvoltarea elementelor scoase n eviden cu ajutorul unei diagrame arbore
sau a unei noi matrice
O diagram matriceal trebuie s fie viabil: este un instrument de lucru i nu un simplu
tabel de prezentare. La fel ca i o procedur de Asigurarea Calitii, o matrice trebuie s fie
specific, construit de un grup de persoane direct interesate, evaluat, adus la zi i
mbuntit pe parcurs. Pentru a dispune de matricea optim trebuie plecat de la modelul
cel mai simplu, completndu-l, mbuntindu-l sau schimbndu-l pentru un alt model pn
va fi gsit modelul cel mai puin complicat posibil care s rspund n acelai timp
problemei.
12. DIAGRAMA SGEAT

II

IV

III

Figura 22.12. Diagrama sgeat

441

Este un instrument care se refer la unul dintre cele trei fundamente ale calitii (alturi de
conformitate i cost) : meninerea sub control a termenelor. Ea d o viziune global, precis
i posibil de neles de ctre toi a unui proiect, arat evoluia proiectului n timp, uureaz
reacia rapid la orice schimbare i permite cunoaterea exact a impactului noilor msuri
asupra ntregului sau a unei pri din proiect.
Inspirat din metoda PERT (Program, Evaluation and Review Technics), ea a fost
conceput pentru a putea fi definit, stabilit, utilizat i adus la zi de un grup. Metoda
este utilizat pentru implementarea unor planuri, sincronizarea lor cu aciuni privind
calitatea, planificarea i urmrirea auditurilor, controalelor, testelor, verificrilor, etc.
Etapele construciei diagramei sgeat sunt urmtoarele:
1. listarea tuturor sarcinilor necesare
2. ntocmirea fielor (fiecare fi corespunde unei activiti)
3. stabilirea legturilor ntre activiti (succesiunea n timp n serie sau n paralel)
4. organizarea lanului tuturor activitilor, plasnd orizontal nlnuirea n serie care are
cel mai mare numr de fie i repoziionnd n consecin drumurile paralele
5. trasarea nodurilor (etapele care asigur trecerea ntre sarcini) i sgeilor (activitile
sau sarcinile)
6. stabilirea termenelor dorite, estimnd pentru fiecare sarcin n parte timpul necesar
pentru ndeplinire
7. calcularea datei maxime (plecnd de la ultima etap spre prima) i minime (plecnd de
la prima etap i avansnd spre ultima) pentru fiecare etap, notnd n partea de sus a
fiecrei fie data minim (cea mai apropiat ), iar n partea de jos data maxim (cea mai
ndeprtat).
8. stabilirea drumului critic (corespunztor nlnuirii de sarcini pentru are nu exist
marje de timp) marcat cu linii groase i sarcinilor critice. Pentru fiecare sarcin critic
data cea mai apropiat este egal cu data cea mai ndeprtat.
9. analiza diagramei, calculnd pentru fiecare etap perioadele de timp de care dispun
actorii cheie ai proiectului
10. urmrirea n timp a avansrii proiectului, cu revizuirea pe parcurs a diagramei
13. DIAGRAMA ALTERNATIVELOR
S planifici aciunile i s progresezi cu pai mici sunt corolarele oricrei activiti n
domeniul calitii. Controlul riscurilor, anticiparea rspunsului care trebuie dat oricrei
probleme care ar putea s apar n cursul proiectului i acionarea rapid la schimbri
aleatorii sunt domenii ale diagramei alternativelor.
Diagrama alternativelor (Process Decision Program Chart PDPC) nu are structur, nici
reguli de elaborare fixe i definitive. ncepe n prezent, sugereaz o soluie posibil n
viitor, prevede deznodmintele nedorite i mijloacele de a obine un rezultat mai bun. Ea se
aplic de exemplu pentru prevenirea i rezolvarea problemelor legate de mediu, prevenirea
accidentelor grave, iar n cadrul Technology Deployment (vocea inginerilor din
proiectare n metoda QFD), pentru studiul ideilor de mbuntire pentru a rspunde
exigenelor clientului. Este ntr-un cuvnt utilizabil atunci cnd toate aciunile noi sau
aleatorii trebuie s fie controlate.
Etapele construirii diagramei alternativelor sunt urmtoarele:
1. descrierea problemei (prin prisma experienelor anterioare, brainstorming sau cu
diagrama afinitilor)
2. definirea obiectivului ateptat
3. descrierea unui prim drum, cu listarea evenimentelor posibile plecnd de la situaia
considerat
4. descrierea soluiilor alternative, cu gsirea de noi posibiliti la fiecare etap, astfel
nct s se creeze arborescena
5. evaluarea alternativelor n funcie de risc, urgen, numrul operaiilor necesare,
dificultate, probabilitatea de apariie, etc.

442

6. stabilirea traseelor, legnd obiectivele prin sgei i utiliznd sgei punctate pentru a
arta influena unui traseu asupra altuia
7. organizarea aciunilor
8. pregtirea supravegherii
14. ANALIZA N COMPONENI PRINCIPALI (ACP)
Este o metod care permite reprezentarea n dou dimensiuni a unui ansamblu de date n
dimensiuni superioare cifrei 2. ACP face parte din familia metodelor de analiz factorial a
datelor, fiind necesar un calculator care s efectueze operaii de analiz matematic
complex.
Pentru a trece de la N la 2 dimensiuni trebuie consumate informaii: n general 75 80 %
din informaia global adus de toate caracterele (temele asupra crora se face studiul) este
pstrat, ceea ce permite interpretarea fr dificultate a rezultatelor Aceast interpretare
este aceea care intereseaz munca n grup pentru deciziile care trebuie luate. Cele dou axe
care definesc planul optimal de reprezentare a datelor sunt denumite componeni
principali (axe principale). Dup prelucrarea datelor, utilizatorilor le sunt prezentate
dou grafice:
- primul reprezint proiectarea caracterelor pe axele principale calculate de calculator,
axele fiind nscrise ntr-un cerc cu raz egal cu 1 (sau 100 %). Dac un punct reprezentativ
al unui caracter se gsete aproape de cerc, nseamn c informaia recuperat este aproape
de 100 %. Graficul permite analiza relaiilor caractere caractere
- al doilea reprezint indivizi, permind studiul relaiilor indivizi indivizi. Aici nu
exist cerc, indivizii fiind dispui dup valorile lor respective pentru fiecare caracter.
Plasnd cele dou reprezentri una lng cealalt sau reunindu-le pe un grafic, se pot
analiza relaiile caractere indivizi.
ACP poate fi utilizat n marketing, pentru anchete n vederea elaborrii unei strategi, sau
pentru a trata o mare cantitate de date n vederea reducerii dispersiei . Trebuie evitat
confuzia corelaiei cu relaia cauz efect ntre caractere.

443

CAPITOLUL XXIII
PRINCIPII DE ECONOMIE SANITARA PENTRU MANAGERI
I. Introducere n economia sanitar
Economia n general este tiina ce se ocup cu studiul produciei i alocrii bunurilor
i serviciilor n condiiile unor resurse limitate. Ea se bazeaz pe dou lucruri universale:
dorinele i nevoile oamenilor sunt nelimitate iar resursele disponibile pentru a le satisface
sunt limitate. Astfel economia studiaz modul n care resursele sunt folosite pentru
satisfacerea dorinelor, uneori fiind denumit tiina srciei.
Cele trei ntrebri fundamentale care stau la baza economiei sunt:
Ce bunuri i servicii trebuie produse?
n ce mod trebuie produse aceste bunuri i servicii?
Ctre cine trebuie repartizate aceste bunuri i servicii?
Economia poate fi: (1) pozitiv studiaz ceea ce exist n realitate; ce bunuri sunt
produse, cum anume i ctre cine sunt distribuite sau (2) normativ studiaz ceea ce ar
trebui s fie, i modul de a pune n practic.
Economia sanitar studiaz modul n care sunt produse i furnizate ngrijirile de
sntate, n condiiile unor resurse limitate. Cele trei ntrebri fundamentale ale economiei
sunt valabile i pentru economia sanitar, cu specificarea c bunurile i serviciile produse
sunt reprezentate de ngrijirile de sntate. Acesta este motivul pentru care se mai folosete
n loc de economie sanitar i termenul de economia serviciilor de sntate.
Economia sanitar s-a dezvoltat puternic n ultimele decenii, dup o perioad de
incertitudine datorat teoriei conform creia resursele pentru sntate nu trebuie limitate.
Astzi este evident pentru toat lumea c nici o ar nu poate aloca resurse nelimitate
pentru ngrijirile de sntate, indiferent de nivelul dezvoltrii sale economice.
Un sistem economic reprezint un mod de distribuie a resurselor astfel nct s fie
satisfcute nevoile, deci s rspund celor trei ntrebri fundamentale: ce producem, cum
producem i pentru cine producem.
Exist dou sisteme distincte care ncearc s ating aceste deziderate:

sistemul economiei centralizate n care statul evalueaz nevoile consumatorilor


i decide ce bunuri s fie produse i cum anume, precum i distribuia acestor bunuri

sistemul economiei de piaa liber n care statul permite indivizilor s decid


ce bunuri s fie produse, n concordan cu distribuia iniial a resurselor (statul
poate avea ns rolul de a redistribui resursele iniiale ntre indivizi pentru a atinge
obiective de echitate).
n practic majoritatea societilor au sisteme economice care opereaz ntre aceste
dou extreme. Deoarece eecul economiei centralizate este cunoscut, s vedem cum ar
trebui s funcioneze un sistem de pia liber.
II. Sistemul pieei libere
Piaa reprezint locul unde productorii i consumatorii se ntlnesc i schimburile au
loc. Pentru ca bunurile s fie schimbate (tranzacionate) ele trebuie s aib un pre. Preul
reprezint valoarea pe pia a unui produs la un moment dat.
Fiecare tranzacie de pe pia prezint dou aspecte:

cererea cantitatea de bunuri pe care cumprtorii sunt dispui s le cumpere la


un pre dat, la un anumit moment

oferta cantitatea de bunuri pe care productorii doresc s le vnd la un pre


dat, la un anumit moment
Preul de echilibru este preul pentru care cantitatea de bunuri pe care furnizorii o aduc
pe pia (oferta) este egal cu cantitatea de bunuri pe care consumatorii doresc s o
cumpere (cererea).

444

1. Cererea
Cererea este atributul consumatorilor. Modelul economic al comportamentului
consumatorilor pleac de la observaia c toi cumprtorii i folosesc veniturile astfel
nct s obin un maxim de bunstare sau utilitate. Aceasta se realizeaz prin cumprarea
unor bunuri i servicii n funcie de venitul disponibil, plecnd de la presupunerea c
fiecare consumator tie cel mai bine cum s-i creasc bunstarea i deci ce anume s
cumpere. De asemenea cumprtorii caut furnizorii cu preurile cele mai mici pentru
acelai produs.
Cnd vorbim despre cerere, ne referim la cererea efectiv adic la cantitatea de bunuri
pe care cumprtorii sunt dispui s o cumpere la un pre dat, cumprtori care au ns i
posibilitatea de a cumpra bunul respectiv.
Cererea pentru un bun (produs sau serviciu) este determinat de dou grupuri de
factori:

factori specifici individuali sau gusturi, care in de vrst, sex, obiceiuri,


cultur, educaie etc.

factori externi indivizilor, dar comuni societii: preul bunului


- preul celorlalte bunuri (substitutive i complementare)
- preul viitor al bunurilor
- venitul indivizilor
- mrimea pieei
- distribuia veniturilor n interiorul pieei
n funcie de modul n care cererea pentru un bun variaz la modificarea venitului
cumprtorilor, bunurile pot fi: superioare dac cererea pentru ele crete proporional cu
creterea venitului, normale dac cererea pentru ele crete proporional mai puin dect
creterea venitului, inferioare dac cererea pentru ele scade cu creterea venitului.
Bunurile substitutive (alternative) sunt acele bunuri care se pot cumpra i consuma n
locul bunului respectiv.
Bunurile complementare sunt acele bunuri care se consum mpreun cu bunul respectiv.
Cu ct preul unui produs este mai mare cu att se gsesc mai puini cumprtori i
cantitatea cerut este mai mic, iar cu cit preul este mai mic cu att vor fi mai muli cei
care vor dori s cumpere i deci cererea va fi mai mare. Reprezentarea grafic a relaiei
ntre preul unui produs i cantitatea cerut la un moment este curba cererii (vezi figura
23.1).

Preul

Cantitatea
Figura 23.1. Curba cererii

445

2. Oferta
Oferta este atributul furnizorilor (al firmelor). Aa cum am amintit oferta reprezint
cantitatea de bunuri pe care productorii (furnizorii) vor s o vnd la un pre dat.
ntr-o pia liber perfect furnizori doresc s-i maximizeze profitul, au stimulente
pentru a produce ceea ce vor s cumpere consumatorii i au stimulente s produc la costuri
minime. De asemenea noi furnizori pot intra pe pia i pot s-i vnd produsele la
preurile la care vor s cumpere consumatorii, eliminnd de pe pia furnizorii ineficieni.
Factori care influeneaz oferta sunt:

maximizarea profitului

forma de proprietate

schimbrile tehnologice

factorii de producie

schimbri ale costurilor resurselor

taxe/subvenii

schimbri n preul celorlalte bunuri


Reprezentarea grafic a relaiei ntre preul unui produs i cantitatea oferit spre
vnzare la un moment dat este curba ofertei (vezi figura 23.2).

Preul

Cantitatea
Figura 23.2. Curba ofertei

Presupunnd c un productor ncaseaz pentru fiecare produs acelai pre, preul


ultim la care ar dori s vnd este cel care s-i acopere cheltuielile cu ultima unitate de
produs, deci preul minim acceptat este costul marginal al ultimei uniti de produs.
Pe o pia liber preul unui bun este cel care aduce n balan cererea i oferta
determinnd echilibrul pieei. Preul la care cererea pentru un bun este egal cu oferta
pentru acelai bun se numete pre de echilibru (vezi figura 23.3).
Elasticitatea reprezint modul n care o cantitate cerut sau oferit variaz la
modificarea unuia dintre factorii care o influeneaz (preul, venitul etc.).
Ea este definit ca raportul ntre schimbarea procentual a cantitii cerute (oferite) i
schimbarea procentual a factorului determinant.
De exemplu elasticitatea cererii n funcie de pre este dat de formula:
E=

dQ/Q

E=

dP/P

446

Dac schimbarea procentual a cantitii este mai mare dect a factorului determinant,
atunci elasticitatea este mai mare dect 1 (ignorm semnul negativ). n acest caz spunem c
fenomenul analizat este elastic. Dac schimbarea procentual a cantitii este mai mic dec
t a factorului determinant, atunci elasticitatea este mai mic dect 1, deci fenomenul este
inelastic. n cazul n care schimbarea are loc n aceiai proporie elasticitatea va fi egal cu
1; fenomenul analizat este unitar elastic.

Preul

Cantitatea

Figura 23.3. Stabilirea preului de echilibru

3. Optimul pieei libere


Deoarece am pornit de la ideea c rspunsul cel mai bun la ntrebrile fundamentale
ale economiei este oferit de un sistem economic care are la baza piaa liber, adic
interaciunea liber ntre cerere i ofert pn la atingerea unui pre de echilibru, s vedem
n continuare care sunt condiiile optime de funcionare ale unei piee libere.
Condiiile necesare pentru ca o pia s funcioneze liber i astfel s rezulte o alocare
optim a resurselor n societate sunt:
1. Existena unui grad ct mai mare de competiie ntre furnizori; se realizeaz
prin:
- intrare liber pe pia
- cunoaterea perfect a tranzaciilor de pe pia
- ct mai muli furnizori i cumprtori, astfel nct nici unul dintre ei s nu
poat influena singur preul
- costuri egale de transport i tranzacie
- mobilitate a factorilor de producie
- un mare grad de omogenitate a bunurilor (s fie comparabile)
- o scal a costurilor de producie constant (sau descresctoare)
2. Existena unei piee complete. Pieele incomplete sunt acelea n care preul
bunurilor de pe pia nu reflect exact toate costurile implicate. Unii dintre
factorii care stau la baza pieelor incomplete sunt:
- externalitile: beneficii sau costuri derivate din producerea sau cumprarea
unui bun care se reflect i asupra altora dect cei implicai n
tranzacie, i care nu se reflect n preul bunului tranzacionat.
Externalitile pot fi pozitive sau negative.

447

- bunurile publice: sunt bunuri fr rival i de la care nu poate fi exclus


nimeni, adic bunuri de la care nu poi opri lumea s le consume i a
cror disponibilitate nu este afectat de numrul consumatorilor.
- bunurile merituoase: bunuri despre care decidenii nu sunt neutrii
(indifereni) n legtur cu ct se consum.
3. Necesitatea consumatorilor de a avea i de a fi capabili s neleag informaiile
asupra preurilor ct i asupra eficacitii i calitii bunurilor. De asemenea se
presupune c fiecare consumator tie cu certitudine ceea ce dorete.
4. Existena unei distribuii echitabile a activelor nainte ca tranzaciile s aib loc.

III. Piaa ngrijirilor de sntate


Sntatea este un bun fundamental care nu se poate cumpra n cadrul unei piee, iar
determinanii ei sunt bagajul genetic, stilul de via, mediul nconjurtor i ngrijirile de
sntate. Deoarece nevoia de ngrijiri de sntate este determinat de nevoia de sntate,
spunem despre ngrijirile de sntate c sunt un bun derivat i c cererea de ngrijiri de
sntate este o cerere derivat.
De ce exist o cerere de sntate? Se spune c sntatea este cerut att pentru a fi
consumat ct i pentru faptul c este o investiie. Dorim o sntate mai bun deoarece
obinem beneficii psihice simindu-ne bine, n timp ce dac suntem bolnavi obinem
beneficii negative. Ne dorim o sntate mai bun deoarece dac suntem bine putem s
muncim i astfel s ctigm bani, n timp ce venitul nostru poate scdea dac suntem
bolnavi.
ngrijirile de sntate au urmtoarele caracteristici:

sunt eseniale, adic este dificil s le substituim cu alte bunuri

sunt un bun derivat; ngrijirile de sntate sunt doar unul dintre bunurile
necesare mbuntirii sntii

beneficiile unor ngrijiri de sntate sunt nesigure.


1. Cererea de ngrijiri de sntate
Este evident c ceea ce st la baza cererii de ngrijiri de sntate sunt nevoile de
ngrijiri de sntate. Ali determinanii ai cererii de ngrijiri de sntate sunt:

preul acestora. Preul reprezint un determinant important al cererii


individuale. n general costul care st la baza preului este format din dou
componente: costurile medicale directe i costurile indirecte ale pacientului.
Pacientul pltete de obicei toate costurile indirecte i frecvent unele pri ale
costurilor medicale (directe).

preul altor bunuri, deoarece acestea pot influena costul resurselor necesare
ngrijirilor de sntate

venitul individual. n general creterea venitului determin o cerere mai mare,


dar sunt situaii cnd creterea venitului poate determina o scdere a cererii

vrsta i alte obiceiuri familiale

nivelul educaional
Principalele tipuri de nevoi de ngrijiri de sntate sunt: (1) nevoia perceput ceea ce
pacientul consider c ar avea nevoie (dorina lui), (2) nevoia cerut ceea ce pacientul
solicit unui furnizor de ngrijiri de sntate, (3) nevoia normativ ceea ce consider un
profesionist c ar avea nevoie pacientul i (4) nevoia comparativ la nivel populaional,
plecnd de la nevoile observate la alte populaii.
Aa cum se observ nevoia de ngrijiri de sntate este un concept relativ, care implic
att individul ct i societatea, totul avnd drept punct de plecare srcia informaiilor (a
cunotinelor) de care dispune un pacient n legtur cu nevoile sale de ngrijiri de
sntate. Aceast problema a determinrii nevoii de ngrijiri de sntate st la baza relaiei
de agenie care apare ntre furnizorii de ngrijiri de sntate i pacieni.
Specificul relaiei de agenie n cazul ngrijirilor de sntate este cel care determin
fenomenul cunoscut sub numele de cererea indus de ofert.

448

2. Oferta de ngrijiri de sntate


Oferta de ngrijiri de sntate este reprezentat de cantitatea de ngrijiri de sntate ce
se furnizeaz consumatorilor de ctre furnizorii de servicii de sntate.
Factorii care influeneaz oferta sunt:
costul de producie, care uneori este i foarte greu de calculat
tehnicile alternative de producie (ngrijirile primare vs. secundare etc.)
substituirea resurselor (posibilitatea de substituire a capitalului cu fora de
munc)
piaa resurselor (influenarea comportamentului furnizorilor n funcie de
sistemul de plat)
alte sectoare ale economiei (autoritile locale, serviciile sociale, organizaiile
voluntare)
Principalele uniti de furnizare a ofertei de ngrijiri de sntate sunt:
practicianul de ngrijiri primare de sntate
spitalul
Nici una dintre aceste uniti de producie nu corespunde teoriei economice a firmei,
care este caracterizat prin dorina de maximizare a profitului i posibilitatea de alegere a
resurselor i a rezultatelor. Ambele tipuri de uniti de producie pot fi considerate ca firme
multi-produs ale cror rezultate au att dimensiuni calitative ct i cantitative.
Practicianul de ngrijiri primare de sntate are urmtoarele caracteristici:

nu reprezint o unitate tipic de producie, activitatea sa avnd o puternic


component social

timpul su este principala resurs

nu poate aborda o standardizare a ngrijirilor

pune accent pe importana discreiei medicale i a libertii clinice

are rolul de portar pentru accesul la serviciile spitaliceti


Spitalul este consumatorul principal al resurselor pentru sntate. Principalele sale
caracteristicile sunt:

nu este "fabrica" sectorului sanitar

rareori acioneaz ca un antreprenor pentru maximizarea profitului


(clinicienii i managerii au alte scopuri)

reglementrile determin spitalele s nu poat face un profit excesiv

foarte important este discreia clinic


Exist dou caracteristici principale care difereniaz spitalul de majoritatea firmelor:

natura eterogen a ngrijirilor de sntate i diversitatea factorilor n funcie


de care putem face gruparea lor: mrime, specialiti etc.

identificarea celor care decid este foarte dificil deoarece responsabilitatea


este mprit ntre un numr de indivizi. Din aceast cauz, conducerea
spitalului se face mai degrab pe considerente medicale dect economice, iar
datorit incertitudinii inerente ce prevaleaz asupra fiecrui caz rezult
dificultatea evalurii exacte a resurselor necesare funcionrii eficiente.
Un factor foarte important ce influeneaz activitatea furnizorilor de ngrijiri de
sntate l reprezint calitatea ngrijirilor de sntate. Modul n care calitatea influeneaz
oferta de ngrijiri de sntate deriv din urmtoarele aspecte:
calitatea este legat de natura i rezultatul ngrijirilor primite
este un factor foarte important al pieei medicale
accentul pus pe pregtirea medical poate duce la o variaie a calitii
poate exista o alocare greit spre calitate n dauna cantitii
n concluzie oferta de ngrijiri de sntate este o problema foarte complex, ea fiind o
complicat secven de rspunsuri adaptative n faa incertitudinii (Mcguire, Henderson &
Mooney 1992).

449

3. Piaa serviciilor de sntate


Faptul c piaa serviciilor de sntate nu este o pia liber se ntlnete n literatur
sub denumirea de eecul pieei (market failure).
Cauzele pentru care piaa serviciilor de sntate nu poate funciona adecvat ca o pia
liber sunt urmtoarele:
1. Lipsa competiiei:
- restricie la intrarea pe pia (trebuie o atestare pentru a putea furniza
servicii)
- mobilitate redus a factorilor de producie
- eterogenitatea ngrijirilor de sntate
- existena economiilor de scar i de scop
2. Imperfeciuni informaionale i asimetria informaional:
- cunotine limitate asupra propriei stri de sntate
- dificultatea evalurii eficacitii clinice
- specificul relaiei de agenie i cererea indus de ofert
- competiia nu pentru preuri ci pentru calitate
3. Piee incomplete:
- prezena externalitilor (pozitive i negative)
- sntatea ca bun merituos
- bunurile periculoase: bunuri al cror consum are efect negativ asupra
sntii
- rolul altruismului
4. argumentele de genul echitii:
- distribuia inegal a veniturilor
- nevoi de sntate mai mari la cei cu venituri mici
n faa acestui eec al pieei libere n sfera serviciilor de sntate se pune ntrebarea
dac trebuie s intervenim pe aceast pia i cum anume. Rspunsul este Da, iar aceast
intervenie se face prin reglementrile care stabilesc modul de funcionare a pieei
serviciilor de sntate. Dac sistemul ngrijirilor de sntate este unul centralizat atunci
reglementrile nu sunt numeroase deoarece piaa nu este liber, iar cererea i oferta de
ngrijiri de sntate sunt determinate central. Cu ct piaa ngrijirilor de sntate este lsat
s evolueze mai mult spre o pia liber, cu att ea este s fie mai reglementat pentru a nu
apare foarte puternic faptul c ea nu poate fi o pia perfect. Reglementrile care se fac
acioneaz fie n direcia stimulrii funcionrii pieei pentru a putea funciona ntr-adevr
ca o pia liber perfect, fie n direcia diminurii efectelor negative ce rezult din faptul
c ea nu este o pia perfect.
Motivele principale ale interveniei pe piaa ngrijirilor de sntate sunt:
pentru reducerea riscului datorit:
- necunoaterii nevoilor reale i viitoare
- importanei atribuit sntii
- costului foarte mare al unor servicii de sntate
Soluia: asigurarea privat sau public
pentru a crete consumul anumitor ngrijiri de sntate:
- unele bunuri publice sau externaliti
- cererea privat vs. optimul social
Soluia: subvenionarea unor servicii
pentru creterea accesibilitii private la unele servicii de sntate:
- corelaia srcie-boal
- nevoia de a crete accesul celor cu venituri mici
Soluia: subvenionarea/transferul veniturilor
pentru scderea consumului de bunuri periculoase:
- sntatea ca bun merituos
- problema externalitilor

450

Soluia: promovarea sntii; reglementarea publicitii; diferite taxe i


impozite
pentru creterea competiiei pe pia urmrind:
- creterea eficienei i a calitii
- creterea strii de sntate pentru resursele date
Soluia: ncurajarea competiiei; sisteme de plat cu stimulente; informare
mai bun a consumatorilor
pentru restrngerea/controlul costurilor:
- relaia de agenie
- potenialul de cretere a costurilor
- dificultatea stabilirii produselor de calitate
Soluia: finanarea cercetrii pentru metode ct mai cost-eficace; controlul
finanrii globale; ncurajarea reglementrilor profesionale/etice; negocierea
tarifelor; stimularea sntii publice; rol mai activ al cumprtorilor.

Problema de baz este c piaa nu poate fi eficient n schimburile care se


concentreaz pe termen scurt, ntre un numr mic de oameni care tranzacioneaz, unde
informaia att asupra naturii bunului ct i asupra rezultatului ateptat este necunoscut,
unde bunul este puin substutuibil ntre consumatori i unde sunt mari probleme poteniale
legate de incertitudinea i complexitatea lurii deciziei. (Mcguire, Henderson & Mooney
1992)

IV. Cumprarea i contractarea serviciilor


1.Cumprarea serviciilor
Aa cum s-a descris n subcapitolele anterioare n majoritatea sistemelor de sntate
pacientul nu mai este cel care cumpr direct serviciile de care are nevoie. Cumprarea
serviciilor se face de ctre terul pltitor, folosind n acest scop resursele colectate de la
contribuabili.
Aceast idee de cumprare a serviciilor de sntate este oarecum nou, deoarece
iniial sistemele care aveau la baz un ter pltitor funcionau pe principiul plii
furnizorilor n concordan cu serviciile acordate pacienilor. Cu timpul s-a observat ns,
c datorit specificului relaiei de agenie i a cererii induse de ofert, nivelul serviciilor
cerute de pacieni depete posibilitile de finanare. De aici a aprut ideea de
raionalizare a serviciilor care trebuie oferite pacienilor n funcie de nevoile de sntate
identificate la nivel populaional.
Pn de curnd, n majoritatea rilor, funcia de evaluare a nevoilor de sntate la
nivel populaional i de cumprare de servicii n legtur cu nevoile identificate era
integrat n organizaii care erau n acelai timp i furnizoare de servicii de sntate.
Exemplul cel mai la ndemn este cel al rii noastre unde Ministerul Sntii i Direciile
Sanitare Judeene (DSJ) aveau n acelai timp acest rol dublu: de a identifica nevoile
populaiei i de a cumpra servicii, dar i de a furniza servicii prin toate unitile sanitare
care le aparin. Din aceast cauz funcia de cumprare se face de cele mai multe ori avnd
n vedere nu att nevoile populaiei, ci ale furnizorilor de servicii de sntate.
Pentru a rezolva aceast situaie, tendina actual de reorganizare a acestor instituii
este aceea de separare a celor care cumpr servicii n numele populaiei de cei care
furnizeaz serviciile. Acest proces poart denumirea de separare a cumprtorului de
furnizor (purcheser-provider split).
n cadrul experimentului de reform a serviciilor primare din cele 8-12 judee, s-a
ncercat realizarea acestui proces n sensul c noul cumprtor al ngrijirilor primare era
reprezentat de Compartimentul de Reform al DSJ, iar furnizorii de ngrijiri erau medicii
generaliti subordonai Direciei Sanitare. n acest fel, teoretic, Compartimentul de
Reform ar fi trebuit s fie cel care s identifice nevoile de ngrijiri primare ale populaiei i
apoi s contracteze cu medicii servicii n concordan cu aceste nevoi, iar DSJ ar fi trebuit

451

s fie cea care s apere interesele furnizorilor de servicii (medicii generaliti) n cadrul
acestui proces. n practic ns este cam greu s intri ntr-un astfel de proces de negociere
atunci cnd Compartimentul de Reforma este subordonat nc directorului DSJ.
Pin aplicarea Legii 145/1997 a asigurrilor sociale de sntate, Casele Judeene de
Asigurri de Sntate sunt care cumpr servicii, iar ct timp spitalele vor aparine de
Direciile de Sntate Public, aceasta va fi principalul furnizor de servicii. n plus medicii
din asistena primar care devin practicieni independeni contracteaz direct cu Casele de
Asigurri serviciile acordate pacienilor.
Ceea ce se ntmpl de cele mai multe ori n practic (nu numai la noi) este faptul c
terul pltitor se preocup predominant de modul de plat al furnizorilor i mai puin de
evaluarea nevoilor populaiei. Chiar dac au puterea financiar, cumprtorii sunt frecvent
dominai de interesele profesionitilor din interiorul organizaiilor furnizoare de servicii,
sau merg pe metode de finanare istorice fr a face vreo evaluare a cost-eficacitii
serviciilor care sunt furnizate. Acesta este motivul pentru care trebuie accentuat acest rol
de gndire n cadrul unor astfel de organizaii de cumprtori de servicii de sntate.
Obiectivul general al cumprtorilor este de a maximiza mbuntirea strii de
sntate a populaiei din aria lor, iar acest lucru se face prin evaluarea nevoilor i
cumprarea de servicii eficace i cost-eficace. Alte obiective mai pot include cumprarea de
servicii care s rspund unor criterii cum ar fi accesibilitatea, calitatea etc.
Rolurile i activitile principale ale unui cumprtor de servicii de sntate sunt:

evaluarea nevoilor de servicii ale populaiei

identificarea strategiilor cost-eficace de soluionare a acestor nevoi

evaluarea serviciilor existente i a modului n care acestea pot rspunde


strategiilor identificate

consultarea doctorilor/publicului/pacienilor asupra valorilor sociale i a


prioritilor

urmrirea politicilor naionale i locale

definirea a ceea ce se dorete a se cumpra

stabilirea unor contracte cu furnizorii, cu specificarea cantitii, calitii i


costului serviciilor

monitorizarea/evaluarea furnizorilor

folosirea informaiilor obinute pentru un nou ciclu de cumprare/contractare.


Evaluarea nevoilor populaiei nu este uor de realizat mai ales n contextul unor
diferite definiii ale nevoilor. Sunt descrise n literatur nevoi percepute, nevoi cerute, nevoi
normative i nevoi comparative. Un termen ideal este acela de nevoie obiective, care
reflect nevoia real de servicii de sntate a unui pacient.
Economitii folosesc frecvent n evaluarea nevoilor termenul de capacitate de a
beneficia care unete conceptul de nevoie obiectiv cu cel de disponibilitate a unui
tratament eficace care s rspund acelei nevoi.
Toi aceti termeni difer de prioriti, care sunt definite ca modul de nelegere a
nevoilor de ctre cei care fac politicile de sntate, nevoi filtrate printr-o sit a
consideraiilor politice.
n evaluarea nevoilor necesare procesului decizional al cumprrii, este necesar o
viziune asupra ntregii comuniti (maximizarea mbuntirilor strii de sntate), ceea ce
uneori poate duce la conflicte de interese cu medicii clinicieni care doresc s furnizeze
pacienilor lor cele mai bune tratamente disponibile.
Argumentul n favoarea unui el explicit de maximizare a mbuntirilor strii de
sntate este acela c foreaz politicienii, managerii i doctorii s precizeze clar care sunt
prioritile n domeniul sntii. Cealalt soluie este aceea a unor decizii bazate pe
principii mai puin explicite cum ar fi: preferinele furnizorilor, relaii ntre decideni, sau
primul venit-primul servit.
Pentru determinarea nevoilor sunt necesare trei tipuri de informaii:
epidemiologice (prevalena i incidena bolilor n populaie). Chiar avnd
aceste date legate de structura i caracteristicile populaiei nu putem stabili

452

imediat serviciile necesare tiut fiind c majoritatea factorilor care stau la


baza sntii sunt situai n afara sectorului sanitar. De aceea este important
s fie identificate acele probleme care pot fi rezolvate efectiv de ctre
sectorul sanitar, i apoi s se stabileasc prioriti n funcie de resursele
disponibile.
medicale i economice eficacitatea i cost-eficacitatea tratamentelor
disponibile.
instituionale ce servicii exist pentru a rspunde acestor nevoi. Aceasta
implic nu numai existena serviciilor, dar i modul n care sunt utilizate i
dac au o calitate adecvat.
2. Contractarea serviciilor
Aa cum am artat pasul urmtor n procesul cumprrii este acela al contractrii
serviciilor necesare cu diferiii furnizori.
n acest context foarte important este poziia pe pia att a cumprtorului ct i a
furnizorului. De exemplu dac ntr-o anumit regiune nu exist dect un singur furnizor
(monopol al furnizorilor) va fi foarte greu de negociat i de obinut servicii care poate c nu
sunt pe placul furnizorilor, dar care sunt necesare populaiei. n cazul prezenei mai multor
furnizori, cumprtorul trebuie s ncurajeze relaii pe termen lung cu acetia i nu s
ncerce doar o competiie a preurilor ntre furnizori n detrimentul pacienilor i a
intereselor publicului.
Exist situaii cnd pe pia nu acioneaz doar un singur cumprtor ci mai muli
(medicii generaliti deintori de fonduri n Marea Britanie); riscul unei astfel de situaii
este acela c se pierde din vedere aspectul comunitar n favoarea unuia mai individual. O
soluie n acest caz o reprezint gruparea acestor cumprtori pentru a-i coordona politicile
privind cumprarea anumitor servicii.
n oricare situaie n care exist o separare a cumprtorilor de furnizori trebuie s
existe o form de nelegere ntre acetia privind tipul, volumul, calitatea i costul
ngrijirilor de sntate care vor fi furnizate. Aceste nelegeri iau de obicei forma unor
contracte.
Indiferent de cine este cumprtorul (autoritatea sanitar, casa de asigurri, medicii
generaliti etc.) sau furnizorul, orice contract trebuie s conin urmtoarele aspecte:
natura muncii furnizate
volumul i calitatea muncii furnizate
preul muncii furnizate i modul de plat (n avans, n etape sau retrospectiv)
unele informaii referitoare la procesul muncii (dac sunt relevante)
modul de monitorizare a contractului i informaiile care vor fi furnizate
aspecte legale referitoare la nerespectarea contractului etc.
Detalii referitoare la tipurile de contracte au fost prezentate n cadrul subcapitolului IV
plata furnizorilor.
n practic alegerea tipului de contract este determinat de:

mrimea cumprtorului/furnizorului

volumul contractului

abilitatea de a prevede ct mai corect volumul de munc

modul n care furnizorii i aleg pacienii


Contractarea reprezint nc ceva nou pentru multe sisteme de sntate care abia au
trecut de la un sistem integrat al cumprtorilor i furnizorilor la un sistem unde apare
desprirea ntre furnizori i cumprtori. De aceea, contractarea ca i proces evolueaz
odat cu creterea experienei participanilor. Pentru nceput ns este nevoie ca aceste
contracte s fie ct mai explicite referitor la natura, volumul i calitatea serviciilor i s
implice un cost rezonabil de monitorizare. Cu timpul ele vor evolua spre acea balan n
care cumprtorul dorete servicii ct mai cost-eficace care s rspund nevoilor populaiei,
iar furnizorul o planificare pe termen lung i o pia stabil pentru serviciile furnizate.

453

V.Evaluarea economic a ngrijirilor de sntate


Evaluarea economic a ngrijirilor de sntate reprezint o modalitate prin care se
ncearc a se rspunde celor trei ntrebri fundamentale ale economiei sanitare: ce servicii
trebuie produse, n ce mod i pentru cine. n literatur evaluarea economic se mai
ntlnete i sub denumirea de evaluare a eficienei.
Primul pas n abordarea acestui subiect l reprezint definirea termenilor de eficacitate
i eficien.
Eficacitatea reprezint gradul n care o anumit activitate produce rezultatele care se
ateapt de la ea (indiferent de resursele folosite).
Eficiena implic nu numai abordarea rezultatelor unei activiti ci i a resursele
utilizate; exist o eficien tehnic prin care se dorete (ca urmare a unei activiti)
producerea unor rezultate ateptate folosind ct mai puine resurse, i o eficien alocativ
n care resursele i rezultatele sunt folosite n modul cel mai bun cu putin astfel nct s
rezulte un maxim de bunstare.
Evaluarea ngrijirilor de sntate poate fi mprit deci n dou pri: n primul rnd o
evaluare a eficacitii ngrijirilor respective (sau o evaluare a eficacitii clinice), apoi o
evaluare a eficienei ceea ce implic luarea n calcul att a costurilor i a beneficiilor ct
i a altor tipuri de ngrijiri de sntate eficace.
Acest capitol abordeaz doar problema evalurii eficienei, dar nu trebuie uitat faptul
c oricare evaluare a eficienei trebuie precedat de o evaluare a eficacitii.
Evaluarea economic este important deoarece ncearc s dea rspunsul la ntrebarea
cum s folosim resursele limitate n faa unor nevoi i dorine nelimitate. Ea este o
modalitate explicit care poate sta la baza alocrii resurselor, proces care de cele mai multe
ori se desfoar folosind metodele cunoscute gen: aa am fcut i ultima dat, simt eu
c este bine n acest mod etc.
Evaluarea economic reprezint procesul prin care se compar dou sau mai multe
alternative din punctul de vedere al resurselor consumate i al rezultatelor obinute.
Ea implic deci dou laturi indispensabile: pe de o parte analizarea a cel putin dou
alternative, i pe de alt parte analizarea simultan att a costurilor ct i a rezultatelor
obinute.

N
U
Se
compar
dou sau mai
multe
alternative?

Se examineaz att costurile (resursele) ct


i rezultatele (efectele) alternativelor?
NU
DA
se examineaz doar se examineaz
rezultatele
doar costurile
evaluare parial
evaluare parial

1A. Descrierea
rezultatelor

1B.
Descrierea
costurilor

evaluare parial

D
A

3A.
Evaluarea
eficacitii

3B.
Analiza
costului

2.
Descrierea
cost/rezultat
evaluare
economic
complet
4. Minimizarea
costurilor
Analiza costeficacitate
Analiza cost-beneficiu
Analiza cost-utilitate

Tabelul 23.1. Caracteristicile distinctive ale evalurilor ngrijirilor de sntate

454

O privire sumar asupra diferitelor evaluri ale ngrijirilor de sntate este prezentat
n tabelul urmtor (dup Michael F. Drummond "Methods for economic evaluation of
health care programmes").
Procesul care st la baza unei evaluri economice este acela de a identifica mai
multe alternative i apoi de a studia pentru fiecare dintre ele ce resurse sunt necesare i care
sunt rezultatele obinute.
n tabelul urmtor sunt artate principalele tipuri de costuri i consecine folosite n
realizarea evalurilor economice (dup Michael F. Drummond "Methods for economic
evaluation of health care programmes").

COSTURI:
I.
Costuri
organizaionale
i
operaionale din sectorul sanitar
II. Costuri aferente pacienilor i
familiilor lor:
plile din buzunar
alte resurse folosite de pacient i
familie pentru tratament
timpul de absen de la munc
costurile
psihice
(durerea,
anxietatea etc.)
III. Costuri aferente externalitilor

CONSECINE:
I. Schimbri ale strii de sntate
(efecte fizice, psihice, sociale)
II. Schimbri n folosirea resurselor
(beneficii):
pentru funcionarea serviciilor din
sectorul sanitar:
1. aferente afeciunii originale
2. aferente altor afeciuni
pentru pacient i familia sa:
3. economii sau mai mult timp liber
4. economisire a timpului de absen
de la munc
III. Schimbri n calitatea vieii pacientului
i a familiei sale (utilitatea)

Tabelul 23.2. Tipuri de costuri i consecine folosite n evaluarea economic

Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele obinute pot fi exprimate
prin: efecte asupra strii de sntate, utiliti asociate fiecrei stri de sntate sau beneficii
economice asociate fiecrei stri de sntate.
n momentul realizrii unei evaluri economice trebuie s ncercm s determinm
toate resursele necesare, precum i toate efectele rezultate.
Nivelul resurselor utilizate se exprim prin costurile implicate, costuri care sunt de mai
multe tipuri. De altfel chiar i consecinele interveniei pot fi grupate n mai multe tipuri.

1. Determinarea costurilor
Costurile pot fi abordate din mai multe perspective; astfel n contabilitate ele apar sub
aspectul unor bani ce reflect ceea ce se pltete real, dar ntr-o evaluare economic vorbim
despre costul oportunitii.
Costul oportunitii unei resurse reprezint beneficiile care ar fi putut fi generate prin
folosirea resursei n cea mai bun alternativ posibil (adic ce oportunitate am ratat
folosind resursa respectiv n modul n care am decis s o folosim).
O prim clasificare a costurilor este aceea de costuri directe i indirecte.
Costurile directe sunt acele costuri determinate efectiv de furnizarea unui serviciu de
sntate. Costurile organizaionale sunt o parte a costurilor directe. Ele reprezint totalitatea
costurilor (din sectorul sanitar) implicate pentru realizarea activitii care este supus
evalurii economice. Tot din costurile directe mai fac parte i plile directe fcute de
pacieni, precum i alte resurse folosite de pacient i familie pentru tratament.
Costurile indirecte sunt costurile care nu sunt date de furnizarea efectiv a serviciului
respectiv, dar se asociaz cu acest fapt. n categoria costurilor indirecte intr costurile
datorate absenei de la munc i costurile psihice.

455

Pentru a putea determina costurile necesare desfurrii fiecrei activiti este necesar
s identificm iniial costurile totale ale furnizorului respectiv. Apoi alocm aceste costuri
pentru fiecare activitate desfurat la nivelul firmei respective.
Costul total CT al unei firme reprezint costul necesar realizrii produciei (la un
nivel dat).
Costul total este format din mai multe costuri: costuri fixe, costuri semi-variabile i
costuri variabile.
Costurile fixe CF sunt acele costuri ce rmn independente fa de nivelul
produciei. Ele pot varia n timp, dar nu sunt dependente de producie (de exemplu
nchirierea unui spaiu necesar desfurrii activitii).
Costurile variabile CV sunt acele costuri dependente n funcie de nivelul
produciei, ele variind odat cu fiecare nou produs (de exemplu costul materiilor prime).
Costurile semi-variabile CSV sunt acele costuri ce variaz numai la realizarea
anumitor nivele de producie (de exemplu costul necesar angajrii unor noi salariai). Se
observ c de fapt costurile semi-variabile sunt un caz particular de costuri variabile.
Foarte importante sunt definiiile a nc dou tipuri de costuri cu care ne vom mai
ntlni n continuare: costul mediu i costul marginal.
Costul mediu reprezint costul producerii unei uniti dintr-un bun (sau dintr-un
serviciu) i se obine prin mprirea costurilor totale la numrul de uniti produse.
Costul marginal este costul suplimentar necesar produciei unei noi uniti dintr-un
produs (cu ct cresc costurile totale dac nivelul produciei crete cu o unitate).
Asemntor cu costul marginal se definete i costul incremental care este costul
necesar variaiei produciei ntre dou nivele date, raportat la variaia numrului de bunuri
produse.
Este interesant de observat c n timp ce costul mediu include att elemente ale
costurilor fixe ct i variabile, costul marginal include numai acele elemente de cost care
apar n urma creterii produciei (costurile variabile).
Foarte important ntr-o evaluare economic este luarea n consideraie a preferinei de
timp, adic a faptului c societatea prefer s aib bani i s-i cheltuiasc acum mai degrab
dect n viitor. Din aceast cauz, chiar n absena inflaiei un leu este mai valoros acum
dect peste un an.
Acesta este motivul pentru care n momentul realizrii unei evaluri economice
costurile i beneficiile care apar n viitor trebuie reprezentate la valoarea lor prezent. Acest
proces poart denumirea de proces de actualizare a costurilor iar mijlocul prin care se
realizeaz este rata de actualizare.
Daca aa cum am amintit n toate evalurile economice resursele se exprim prin
costurile implicate, ceea ce desparte diferitele tipuri de evaluri economice este modul de a
exprima i de a msura consecinele interveniilor analizate.
Astfel, n practic se folosesc patru tipuri de evaluri economice:

minimizarea costurilor

analiza cost-eficacitate

analiza cost-utilitate

analiza cost-beneficiu
Analiza de minimizare a costurilor
Aceast evaluare economic este cel mai simplu tip de evaluare economic i
presupune c rezultatele interveniilor sunt identice. n aceast situaie deoarece avem
aceleai consecine se identific i se analizeaz doar costurile implicate de fiecare dintre
alternative.
Deosebirea dintre o analiz a costurilor i o evaluare de minimizare a costurilor este
aceea c n cea de-a doua situaie trebuie puse n eviden toate consecinele i artat c
diferenele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fr importan.
Un exemplu de astfel de analiz o reprezint evaluarea i compararea costurilor pentru
chirurgia de o zi n cazul herniilor, fa de metoda clasic ce implic internarea pacientului
n spital.

456

Analiza cost-eficacitate
Analiza cost-eficacitate permite compararea mai multor alternative care ating aceleai
obiective, dar ntr-o msur diferit. Condiia esenial pentru realizarea unei astfel de
evaluri este ca beneficiile s se exprime n aceeai unitate de msur.
n analiza cost-eficacitate consecinele se exprim n uniti "naturale", cel mai
frecvent n ani de via ctigai sau decese evitate. Este o analiz economic deplin
deoarece evalueaz att costurile ct i consecinele alternativelor i poate compara
intervenii care nu au aceleai rezultate, dar care au consecine ce se pot exprima prin
aceiai unitate de msur.
Astfel ntr-o analiz cost-eficacitate putem compara consecinele transplantului renal
cu cele ale dializei spitaliceti, consecine exprimate prin numrul de ani de via
prelungit. Putem ns s comparm chiar i un program de prevenire a deceselor prin
accidente de biciclet folosind casca de protecie cu un program de chirurgie cardiac, cu
condiia ca s evalum numrul de ani de via ctigai n urma fiecruia dintre aceste
programe.
Analiza cost-eficacitate ia n considerare numai un aspect al mbuntirii strii de
sntate (prelungirea vieii sau evitarea decesului), dar nu ine cont de cellalt aspect al
mbuntirii strii de sntate i anume calitatea vieii.
Analiza cost-utilitate
n aceast analiz consecinele interveniilor sunt msurate prin utilitatea generat de
fiecare dintre ele. Utilitatea se refer la valoarea care se acord unei stri specifice de
sntate i poate fi msurat prin preferinele indivizilor sau societii pentru fiecare stare
particular de sntate.
Aceast tehnic de evaluare economic are marele avantaj c ncearc s evalueze
consecinele alternativelor i din punctul de vedere al calitii vieii post-intervenie.
Consecinele sunt valorizate prin uniti naturale care ncearc s reflecte utilitatea
asociat fiecrei stri de sntate. Punctul comun al acestor uniti de msur este acela al
combinrii prelungirii vieii cu calitatea vieii asociat acestor ani. Cele mai frecvent
folosite uniti de msur sunt: anii de via ajustai n funcie de calitatea vieii (Quality
Adjusted Life Years QALY), ani de via sntoi (Years of Healthy Life -YHL) sau ani
de via ajustai n funcie de disabilitile prezente (Disability Adjusted Life Years
DALY).
n cazul analizei cost-utilitate pentru fiecare dintre strile de sntate consecutive
interveniilor se atribuie un anumit numr de QALY de exemplu. Marele neajuns al acestei
metode este acela al identificrii pentru fiecare stare specific de sntate a numrului de
QALY.
De exemplu consecutiv unui transplant renal, s presupunem c pacientul mai poate
tri 10 ani, ceea ce reprezint anii de via ctigai. Apoi trebuie s evalum calitatea vieii
pentru aceti ani de via ctigai (deoarece de exemplu calitatea vieii nu este aceiai dac
eti sntos sau dac iei toat viaa medicaie imunosupresoare). S zicem c ntr-o astfel
de situaie calitatea vieii este 50% din calitatea vieii unui om sntos de aceiai vrst.
Rezult un beneficiu post-transplant renal de 5 QALY (10*0,5=5).
Dificultatea atribuirii unui numr de QALY fiecrei stri specifice de sntate deriv
din dificultatea evalurii calitii vieii pentru fiecare stare specific de sntate. Pentru a
atribui fiecrei stri de sntate o anumit calitate a vieii se folosesc mai multe tehnici de
determinare. Cele mai cunoscute metode prin care se ncearc evaluarea calitii vieii
pentru fiecare stare specific de sntate sunt:
msurarea pe o scal a raporturilor
loteria standard ("standard gamble")
schimbul temporal ("time trade-off")
n finalul analizei cost-utilitate se compar pentru fiecare dintre alternative costul per
QALY sau invers ci QALY se obin pentru fiecare unitate monetar folosit.

457

Analiza cost-beneficiu
n acest tip de analiz att costurile ct i beneficiile sunt exprimate n termeni
monetari. Este o analiz destul de rar ntlnit datorit dificultii de apreciere consecinelor
n termeni monetari.
Avantajul metodei const n faptul c pot fi comparate orice intervenii, indiferent de
tipul rezultatelor. Marele dezavantaj al metodei este acela al aprecierii n termeni monetari
a consecinelor.
Dup identificarea costurilor i a beneficiilor rezultatele evalurii se pot exprima
printr-un raport cost/beneficii sau o diferen beneficii minus costuri.
Aceast metod de evaluare economic poate fi folosit i pentru comparaii cu
alternativa "nu facem nimic", care uneori poate fi mai bun dect o intervenie pentru care
costurile sunt mai mari dect beneficiile.
n tabelul urmtor se pot observa modalitile de msurare a costurilor i a
consecinelor n momentul realizrii unei evaluri economice (dup Michael F. Drummond
"Methods for economic evaluation of health care programmes").
Tipul
evalurii

Msurarea
costurilor

Tipul consecinelor

Msurarea
consecinelor

Minimizarea
costurilor
Costeficacitate

Bani

Nu

Costbeneficiu

Bani

Cost-utilitate

Bani

Identice n toate aspectele


relevante
Implic un singur efect comun
ambelor alternative, dar realizat n
grade diferite
Implic unul sau mai multe
aspecte, nu neaprat comune
ambelor
alternative;
efectele
comune se pot realiza n grade
diferite
Implic unul sau mai multe
aspecte, nu neaprat comune
ambelor alternative; efectele se
pot realiza n grade diferite

Bani

Uniti
naturale
(ani
de
via
ctigai etc)
Bani

"Zile
sntoase"
sau "ani de via
ctigai ajustai n
funcie de calitatea
vieii QALY"

Tabelul 23.3. Msurarea costurilor i a consecinelor n diferitele tipuri de evaluare economic

ntrebrile care trebuie avute mereu n vedere n momentul analizrii unei evaluri
economice sunt urmtoarele (dup Michael F. Drummond "Methods for economic
evaluation of health care programmes"):
1. Care a fost contextul evalurii economice? (ntrebarea la care trebuie rspuns s-a
pus ntr-o form la care s se poat rspunde?)
2. S-a fcut o descriere cuprinztoare a alternativelor?
3. S-a stabilit anterior eficacitatea alternativelor?
4. S-au identificat toate costurile i consecinele alternativelor?
5. Unitile de msur pentru msurarea consecinelor sunt cele mai potrivite?
6. Sunt credibile valorile atribuite costurilor i consecinelor?
7. S-a fcut ajustarea temporal a valorii costurilor i a consecinelor?
8. S-a fcut o analiz incremental a costurilor i consecinelor alternativelor?
9. S-a fcut o analiz a sensibilitii?
10. Include prezentarea i discutarea rezultatelor toate problemele cu care se poate
ntlni utilizatorul?

458

Clasificarea tipurilor de analize pentru evaluarea economic are mai mult un scop
didactic. n practic de cele mai multe ori realizatorul analizei nu poate previziona exact ce
form final va lua analiza deoarece poate c nu tie care vor fi rezultatele finale ale
interveniilor.
n plus analizele de minimizare a costurilor i cost-eficacitate presupun c interveniile
analizate merit s fie fcute i trebuie s vedem doar pe care s o alegem. Ele sunt folosite
deci n situaii n care vrem s evalum eficiena tehnic.
Analizele cost-utilitate i cost-beneficiu pot compara alternative cu consecine total
diferite i chiar cu alternativa "nu facem nimic", i de aceea ele sunt utile n momentul n
care dorim s facem o evaluare a eficienei alocative.
n final trebuie spus c evaluarea economic este doar un instrument tehnic ce poate
sta la baza lurii deciziilor i c ea nu poate nlocui logica, responsabilitatea sau riscul ce se
asociaz cu procesul de luare a deciziilor.

459

Bibliografie





























460

Abel-Smith, B., Mossialos. E. Cost containment and health care reform: a study
of the EU, Buckingham: Open University Press, 1994
Adler, N. Comportement organisationnel, Les Editions Reynald Goulet Inc.,
1994
Andersen TF, Mooney, G. The challenge of medical practice variations.
Basingtoke: Macmillan, 1990.
Antoniu, N.; Neagoe I. i alii Finanele ntreprinderilor, Bucureti, 1993
Appleby, J. Financing Health Care in the 1990's, Buckingham: Open University
Press, 1992
Argenti, J. Aide mmoire des techniques de gestion, Paris, Editions Eyrolles,
1971
Barr, N. The Economics of the Welfare State, Stanford University Press,
Stanford, California, 1993
Bazerman, M. H.; Neale, M. A. Negotiating Rationaly, Free Press, 1992
Birch, S.; Goldsmith, L.; Makela, M. Paying the Piper and Calling the Tune:
Principles on Prospects for Reforming Physician Payment in Canada, McMaster
University, Centre for Health Economics and Policy Analysis, Working Paper
9416, 1994
Bistriceanu, Gh.; Adochiei, M. N.; Negrea, E. Finanele agenilor economici,
Ed. Didactic i Pedagogic, R.A., Bucureti, 1995
Boadway, R.W.; Bruce, N. Welfare Economics, Oxford, Basil Blackwell Ltd.,
1984.
Bochensky, J.M. Ce este autoritatea, Ed. Humanitas, Bucureti, 1992
Bownan, C.; Asch, D. Strategic Management, Prentice Hall, 1987
Bremond, J.; Geledon, A. Dicionar economic i social, Ed. Expert, 1995
Byrum, B. A Primer on Social Styles, The 1986 Annual: Developing Human
Resources, 1986
BZT784 Management competitiv. Resurse: Comunicarea, The Open University,
Centrul pentru Educaie la Distan CODECS tiprit cu sprijinul Fundaiei
SOROS pentru o Societate Deschis, Romnia, Bucureti, 1994
Bacharach, P si Baratz, M.S. Power and Poverty, Oxford University Press, 1970
Balicki, M and Sabbat, J (1994) The state's responsibility for health care in
Poland. Antidotum Supplement, No. 1, pp.81-88
Barret, C. and Hill, D. (1987), An implementation model for health services
reform, Social Science and Medicine, vol.24, no.10, 821-32
Barrett, S. si Fudge, C.(ed)(1981) Policy and Action, Methuen
Baumol, W.J. Economic Theory and Operations Analysis, Englewood Cliffs,
N.J., Prentice Hall, 1977
Berciu, I., Vldescu, C. Legislaie i Reform Sanitar, Ed. Cosal, Bucureti, 1999
Berman, P. (1978) The study of macro- and micro - implementation, Public Policy,
26, 157-1984
Bernard, Y.; Colli, J.C. Vocabular economic i financiar cu indice de termeni n
patru limbi, Ed. Humanitas, 1994
Biji, E.; Korka, M. i alii Statistic teoretic i economic, Ed. Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1991
Blum, H.L., Planning for Health: Development and Application of Social Change
Theory, Human Science Press, New York, 1974
























Bowling A, Jacobson B, Southgate L. Explorations in consultation of the public


and health professionals on priority setting in an inner London district. Social
Science and Medicine 1993,37:7:851-7.
Cole, G.A. Personnel management Theory and practice, DP Publications Ltd.,
London, 3rd edition, 1993
Collerette, P. Pouvoir, leadership et autorit dans les organisations, Presses de
l'Universit du Qubec, 1991
Drummond, F.; Maynard, A. Purchasing and providing cost-effective health
care, Churchill Livingstone, 1993
Cammack, P, PooI, D and Tordoff, W. Third Word Politics. A Comparative
Introduction. 2nd edition, Macmillan, 1993.
Carr-Hill RA. Allocating resources to health care: is the QUALY a technical
solution to a potential problem? International Journal of Health Services 1991;
21:2:351-63.
Cederlof, C. Budget Allocation in Zambia, [Memorandum of 960812], 1996
Child, J. (1984) Organization. A Guide to Problems and Practice. 2nd edition.
Harper and Row, London.
Cochrane AL. Effectivness and efficiency: random reflections on health services.
London: Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972.
Culyer, A.J. Economics, Oxford, Basil Blackwell Ltd., 1985
Culyer, A.J. The Normative Economics of Health Care Finance and Provision,
Oxford Review of Economic Policy, Vol. 5(l):3458, 1989
Cunningham, G.,(1963) Policy and Practice, Public Administration, 41, 229-38
Cusworth, J.W. and Franks, T.R. (1993). Managing Projects in Developing
Countries. Longman Scientific and Technical.
Dalley G. Decentralization: a new way of organizing community health services.
Hospital and Health Services Review, 83, 1987: 72-78.
Dimond B. Decisions, decisions. Health Service Journal 1993; 28 January 26-7.
Dobrot, N.; Angelescu, C.; Coea, M. i alii Economie politic, Ed.
Economic, 1995
Donaldson, C. Economics of Health Care Financing. The Visible Hand,
Macmillan Press Ltd., 1993
Donaldson, C., and Gerard, H., Economics of Health Care Financing: The Visible
Hand, Macmillan,1992
Drummond M, Torrance G, Mason J. Cost-effectivness league tables: more harm
than good? Social Science and Medicine 1993; 37:1:33-40.
Drummond, F.; Stoddart, Greg L.; Torrance, George W. Methods for the
economic evaluation of health care programmes, Oxford University Press, 1990
Dworkin R. Will Clinton's plan be fair? New York Review of Books 1994; 13
Jan.: 20-25.
Drummond, M. F. Principles of economic appraisal in health care, Oxford
University Press, 1989

Enachescu, D. si Vladescu, C. (coord.) Strategia Nationala de Sanatate Publica,


Ministerul Sanatatii, Ed. Herris, Bucuresti, 2004.

European Commission (1997) Advisory Committee on Medical Training: Fourth


Report and Recommendations on the Conditions for Specialist Training
XV/E/8306/4/96 final. Brussels: Internal Market DG.

461

European Commission (1996) Advisory Committee on Medical Training: Report


and Recommendations on the Review of Specific Training in General Medical
Practice XV/E/8443/1/95. Brussels: Internal Market DG.

European Commission (1998) Advisory Committee on Training in Nursing:


Report and Recommendations on the competencies required to take up the
profession of nurse responsible for general care in the European Union
XV/E/8481/4/97. Brussels: Internal Market DG.

European Commission (1992) Council Directive 92/51/EEC of 18 June 1992 on a


second general system for the recognition of professional education and training to
supplement Directive 89/48/EEC, http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/
en_register_0610.html accessed 11 Dec. 2003.

European Commission (2001) European Commission staff working paper on the


future regime for professional recognition, MARKT/D/8131/3/2001. Brussels:
Internal Market DG.

European Commission (2001a) Information Note: The Free Movement of Workers


in the Context of Enlargement 6 March 2001. Brussels: European Commission.

European Commission (2002) Proposal for a Directive of the European Parliament


and of the Council on the recognition of professional qualifications. COM (2002)
119 final. Brussels: Internal Market DG.

European Network of Nursing Organisations (ENNO) (2000) Recommendations


for a European Framework for Specialist Nursing Education. Paris: ENNO.

European Union (1975a) 75/364/EEC: Council Decision of 16 June 1975 setting


up an Advisory Committee on Medical Training, http://www.europa.eu.int/eurlex/en/lif/dat/1975/en_375D0364.html accessed 11 Dec. 2003.

European Union (1975c) 75/365/EEC: Council Decision of 16 June 1975 setting


up a Committee of Senior Officials on Public Health,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/dat/1975/en_ 375D0365.html accessed 3
Dec.2003.

European Union (1975b) 75/367/EEC: Council Recommendation of 16 June 1975


on the clinical training of doctors, http://www.europa.eu.int/eurlex
/en/lif/dat/1975/en_375H0367.html accesses 11Dec.2003.

European Union (1997) Consolidated version of the Treaty establishing the


European Community, http://www.europa.eu.int/eurlex/en/treaties/dat/ec_cons_
treaty_en.pdf accessed 11Dec.2003.

European Union (1977) Council Directive 77/452/EEC of 27 June 1977


concerning the mutual recognition of diplomas, certificates and other evidence of
the formal qualifications of nurses responsible for general care, including
measures to facilitate the effective exercise of this right of establishment and
freedom to provide services and Council Directive 77/453/EEC of 27 June 1977
concerning the coordination of provisions laid down by Law, Regulation or
Administrative Action in respect of the Health policy and European Union
enlargement activities of nurses responsible for general
care,http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_register_062050.html accessed
11Dec.2003.

462

European Union (1978) Council Directive 78/686/EEC of 25 July 1978


concerning the mutual recognition of diplomas, certificates and other evidence of
the formal qualifications of practitioners of dentistry, including measures to
facilitate the effective exercise of the right of establishment and freedom to
provide services and Council Directive 78/687/EEC of 25 July 1978 concerning
the coordination of provisions laid down by Law, Regulation or Administrative
Action in respect of the activities of dental practitioners,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_register_062050.html accessed
11Dec.2003.

European Union (1980) Council Directive 80/154/EEC of 21 January 1980


concerning the mutual recognition of diplomas, certificates and other evidence of
formal qualifications in midwifery and including measures to facilitate the
effective exercise of the right of establishment and freedom to provide services
and Council Directive 80/155/EEC of 21 January 1980 concerning the
coordination of provisions laid down by Law, Regulation or Administrative
Action relating to the taking up and pursuit of the activities of midwives,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_register_062050.html accessed
11Dec.2003.

European Union (1985) Council Directive 85/432/EEC of 16 September 1985


concerning the coordination of provisions laid down by Law, Regulation or
Administrative Action in respect of certain activities in the field of pharmacy and
Council Directive 85/433/EEC of 16 September 1985 concerning the mutual
recognition of diplomas, certificates and other evidence of formal qualifications in
pharmacy, including measures to facilitate the effective exercise of the right of
establishment relating to certain activities in the field of pharmacy,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_register_062050.html accessed
11Dec.2003.

European Union (1989) Council Directive 89/48/EEC of 21 December 1988 on a


general system for the recognition of higher-education diplomas awarded on
completion of professional education and training of at least three years duration,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/dat/1989/en_389L0048.html accessed
11Dec.2003

European Union (1993) Council Directive 93/16/EEC of 5 April 1993 to facilitate


the free movement of doctors and the mutual recognition of their diplomas,
certificates and other evidence of formal qualifications.,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/ en/lif/reg/en_register _062050.html ,
11Dec.2003

European Union (2001) Directive 2001/19/EC of the European Parliament and of


the Council of 14 May 2001 amending Council Directives 89/48/EEC and
92/51/EEC on the general system for the recognition of professional qualifications
and Council Directives 77/452/EEC, 77/453/EEC, 78/686/EEC, 78/687/EEC,
78/1026/EEC, 78/1027/EEC, 80/154/EEC, 80/155/EEC, 85/384/EEC,
85/432/EEC, 85/433/EEC and 93/16/EEC concerning the professions of nurse
responsible for general care, dental practitioner, veterinary surgeon, midwife,
architect, pharmacist and doctor (Text with EEA relevance),
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/dat/2001/en_301L0019.html, accessed
11Dec.2003.

463







Easton,D.(1965a) A System Analysis of Political Life, Wiley.


Easton,D.(1965b). A Framework for Political Analysis, Prentice-Hall.
Ellencweig A.Y., (1992) Analysing Health Systems, Oxford University Press
Ensor, T.; Witter, S. Health economics for former communist countries in
transition, note de curs, York, 1997
Enthoven, A., (1986) "Managed Competition in Health Care and the Unfinished
Agenda", Health Care Financing Review, Annual Supplement, 105-119

Frenk, J. (1993) The new public health. Annual Review of Public Health, 14, 469490 The challenges of the free movement of health professionals , OECD (1999)
Practising Physicians Density/1000 population. Paris: OECD.

UEMS (2001) Basel Declaration: UEMS Policy on Continuing Professional


Development, http://www.uems.be/d-0120-e.htm accessed 2003.
Frenk, J (1994) Dimensions of health system reform, Health Policy, 27, pp.l9-37
Frenk, J (1995) The power of ideas and the ideas of power challenges to ENHR
from health system reform, Research into Action, 2, pp.l-4
Fisher, R.; William, U. Getting to Yes, Penguin Books, 1992
Galinowska S, Tymowska K, and Polans and Johnson N(ed.) Private Markets in
Health and Welfare, Cap. 7, Berg: Oxford and Providence, USA, 1995.
Gerard K, Mooney G. QUALY league tables: handle with care. Health Economics
1993; 2:59-64.
Goldacre MJ, Lee A, Don B. Waiting list statistics:relation between admissions
from waiting lists and lenght of waiting list. British Medical Journal 1987;
295:1105-8.
Green, A. Planning in Developing Countries (1999), MacMillan Press Ltd,
London.
Graham, H.T.; Bennet, R. Human resources management, Pitman Publishing,
London, 7th edition, 1992
Guenka Petrova, D. Lupuleasa, Carmen Zaman, Monitorizarea sectorului
farmaceutic si a politicii nationale a medicamentului in Romania. CREDES,
NICARE, PHARE, 2000.
R. Saltman, J. Figueras, C. Sakellarides, Critical Challenges for Health Care
Reform in Europe, WHO 1998
Hall, P., Land, H. Parker, R, and Webb, A (1975) Change, Choice and Conflict in
Social Policy. Heinemann, London
Ham, C i Hill, M, (1992) Health Policy in Britain, MacMillan Press Ltd, London
Harrison S, Hunter DJ. Rationing health care. London: Institute for Public Policy
Research, 1994.
Harrison S. A policy agenda for health care rationing, British Medical Bulletin,
1995, Vol.51, No.4.
Health Service Journal. Managers ponder the shape of things to come. 17 June
1993, 12-16.
Heginbotham C. Rationing. British Medical Journal 1992;304:496-9
Hogwood, B W and Gunn, L A (1984) Policy Analysis for the Real World. Oxford
University Press, Oxford
Hsiao, W.C. Abnormal Economics in the Health Sector, Health Policy, Vol. 32:
125139, 1995
Hurley, J. Welfarism, Extrawelfarism and Evaluative Economic Analysis in the
Health Sector, in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health Care























464






























and Health Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and
Sons, 1998
Handy, C.B. Understanding Organizations, 3rd edition, Penguin, 1985
Harries, S. A Manager's Handbook, Chapman & Hall, 1993
Herzberg, F. The Motivation to Work, Transaction Pub, 1993
Health care in Transition, country profile, Romania. WHO, 1996
Iglehart, J.K., (1992) "Health Policy Report: The American Health Care System".
The New England Journal of Medicine, sept.3, vol.327, no.10: 742-748
Immergut, E.M. (1992) Health Politics. Interests and Institutions in Western
Europe, Cambridge Univerity Press
Juran, J. M. Juran's Quality Handbook, 5th edition, McGraw-Hill, 1999
Jordan, A.G. i Richardson, J.J-(1987), British Politics and the Policy Process,
Unwin Hyman
Jowell R, Witherspoon S, Brook L. British social attitudes: special international
report. Aldershot: Gower, 1991.
Kalimo, E (1979) Health Service Needs. In measurement of levels of Health (ed.
W.W.Holland), OMS, Copenhagen.
Kingdon, J (1984) Agendas, Alternatives and Public Policies. Little Brown & co.,
Boston
Klein RE. Dimension of rationing: WHO should do what? British Medical Journal
1993; 307:309-11.
Klein RE. The case for elitism: public opinion and public policy. Political
Quarterly 1974; 45:4;406-417.
Krasnik, A.; Groenewegen, P.; Pedersen, P.; Schollen, P.; Mooney, G.; Gottschau,
H.; Flierman, M.; Darmsgaaix, L. 1990. Changing Remuneration Systems:
Effects on Activity in General Practice, British Medical Journal, Vol. 300:
16981701.
Keeney, R. L. Value Focused Thinking, Cambridge, Mass., Harvard University
Press, 1992
Keeney, R. L.; Raiffa, Howard Negotiation Analysis, Cambridge, Mass.,
Harvard University Press, 1994
Koontz, H.; Weihrich, H. Management, London, McGraw-Hill, 9th edition, 1988
Labonte, R. Health Care Spending as a Risk to Health, Canadian Journal of
Public Health, Vol. 81: 251252, 1990
Lane, J-E(1993) The Public Sector. Concepts, models and approaches, Sage,
London
Longest, B.B., (1990), Interorganizational linkages in the health sector, Health
Care Management Review, vol.15, no.1: 17-28
Longest, B.B., (1990), Interorganizational linkages in the health sector, Health
Care Management Review, vol.15, no.1: 17-28
Lavis, J.N.; Stoddart, G.L. Can We Have Too Much Health Care?, Oxford
University Press, 1994
Lewicki, R. Negotiation, Penguin Books, 1995
Legea 145/24 iulie 1997 privind asigurarilor sociale de sanatate
Maxwell RJ. Financing health care: lessons from abroad. British Medical
Journal, 1988, 296, 1423-26.
McClelland A. In Fair Health? Equity and the Health System. Canberra, SSNU,
Background Paper No. 3, 1991
McGuire, A.; Henderson, J.; Mooney, G. The Economics of Health Care, 1988

465
































466

McGuire, A.; Henderson, J.; Mooney, G. The Economics of Health Care, 1988
McLaney, E. J. Business Finance for Decision Makers, Pitman Publishing, 1991
Mills, A. and al. (1990), Health System Decentralization. Concepts, issues and
country experience, OMS, Geneva
Mintzberg,HThe structuring of organization, Prentice Hall, 1979.
Moldoveanu, M.; Dobrescu, E. tiina afacerilor, Expert, Bucureti, 1995
Mansfield, E. Principles of microeconomics, W.W. Norton & Co., New York,
1992
Maslow, A.; Lowrz, R. Toward a Psychology of Being, John Wiley & Sons,
1998
Mathis, R.L.; Nica, P.C.; Rusu, C. Managementul resurselor umane, Editura
Economic, Bucureti, 1997
McMahon, R.; Barton, E.; Piot, M. Si vous tes charg de, Genve, OMS,
1981
Mellett, H.; Marriott, N.; Harries, S. Financial Management in the NHS, A
Manager's Handbook, Chapman & Hall, 1993
Merril, D.W.; Reid, R.H. Personal Styles and Effective Performance, Radnor,
Pennsylvanie, Chilton, 1982
Mintzberg, H. Power in and around organizations, McGraw-Hill, 1983
Mooney, G. Communitarianism and Health Care Economics, in M. Barer, T.
Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health Care and Health Economics:
Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and Sons, 1998
Nicolaescu, O.; Verboncu, I. Management, Editura Economic, 1995
Nierenberg, G. Fundamentals of Negotiation, Howthorne, 1973
OECD, (1994)The Reform of Health Care Systems. A Review of Seven OECD
Countries, Paris: OECD,.
OECD The Reform of Health Care Systems: A Comparative Analysis of Seven
Countries, Paris, 1992
OECD Health data 1996
O.M.S. 306/19.04.2000&O.C.N.A.S.48/19.04.2000, pentru aprobarea Listei
cuprimzind bolile pentru care asiguratii beneficiaza in tratamentul ambulatoriu de
medicamente eliberate fara contributie personala decontate din fondul de asigurari
sociale de sanatate
O.M.S.917/23.12.1999 pentru aprobarea Normelor de stabilire a metodologiei de
calcul a preturilor cu ridicata si amanuntul la produsele medicamentoase
O.U.152/14.10.1999 privind produsele medicamentoase de uz uman
O.U. 125/29.08.1998 privind infiintarea si functionarea Agentiei Nationale a
Medicamentului
Pauly, M.V. Efficiency, Incentives and Reimbursement for Health Care Inquiry,
Vol. VII: 114131, 1970
Peel, M. Introducere n management, Editura Alternative, 1994
Peterson, T.T. Thorie du management, Paris, Gauthier-Villars, 1969
Pinault, R.; Davelux, C. La planification de la sant concepts, mthodes,
stratgies, Ed. Edition Nouvelles, Montreal, 1995
R. Saltman, J. Figueras. European Health Care Reform, analysis of current
strategies, WHO regional publication 1997.
Rathwell T et al(ed), Tipping the balance towards primary health care, Aldershot:
Avebury, 1995.




















Reinhardt, U.E. Abstracting From Distributional Effects, This Policy is Efficient,


in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health Care and Health
Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and Sons, p.
152, 1998
Reinhardt, U.E. Reflections on the Meaning of Efficiency: Can Efficiency Be
Separated from Equity?, Yale Law and Policy Review, Vol. 10: 302315, 1992
Review Annual, vol.2, Sage Publication
Rice, T. The Desirability of MarketBased Health Reforms: A Reconsideration of
Economic Theory, in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health
Care and Health Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley
and Sons, p. 415454, 1998
Robinson, S. Management Financiar, traducere de Roxana Toader, Ed. TEORA,
1995
Roemer, M.I., (1989), National health systems as market interventions, Journal of
Public Health Policy, vol.10, 62-77
Rondinelli, D.A., Government Decentralization in Comparative Perspective:
Theory and Practice, International Review of Administrative Sciences,
vol.XLVII, no.2, 133-145,1981
Rafeln, N. Private Health Insurance in Developing Countries: Egypt's
Experience, in Innovations in Health Care Financing, Washington D.C., World
Bank, 1997
Reinhardt, U.E. Reflections on the Meaning of Efficiency: Can Efficiency Be
Separated from Equity?, Yale Law and Policy Review, Vol. 10: 302315, 1992
Reinhardt, U.E. Abstracting From Distributional Effects, This Policy is Efficient,
in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health Care and Health
Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and Sons, p.
152, 1998
Rice, T. The Desirability of MarketBased Health Reforms: A Reconsideration of
Economic Theory, in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health
Care and Health Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley
and Sons, p. 415454, 1998
Robin, E.; Scott, M. Managing Health Care Marketing Communication, An
Aspen Publication, 1986
Robinson, J.C. Payment Mechanism Nonprice Incentives, and Organizational
Transaction in Health Care Inquiry, Vol. 30: 328333, 1993
Rodwin, V.; Vldescu, C. L'Etat et les systmes de sant, Mdicine et Hygine
no. 2039, p. 1832-1838, 21 sept. 1994, Gneve, Swiss
Rosen, B. Professional Reimbursement and Professional Behaviour Emerging
Issues and Research Challenges, Social Science and Medicine, Vol. 24(3),
455462, 1989
Schieber, G.; Maeda, A. A Curmudgeon's Guide to Financing Health Care in
Developing Countries, in "Innovations in Health Care Financing", World Bank
Discussion Paper no. 365, July 1997
Sheiman, I. Forming the System of Health Insurance in the Russian Federation,
Social Science and Medicine, Vol. 39(10), 14251432, 1994
Sheiman, I. From Beveridge to Bismarck Model of Health Finance: A Case
Study of the Russian Federation, in Innovations in Health Care Financing,
Washington, D.C., World Bank, 1997
Stanton, N. Comunicarea, Societatea tiin i Tehnic S.A., 1995

467































468

Staw, B.M.; Cummings, L.L. Evaluation and employment in organizations, Jai


Press Inc., Greenwich Connecticut, 1990.
Sabatier P (1991) Toward better theories of the policy process. Political Science
and Politics 24, p.l44-156
Sabatier, P., and Mazmanian D., The implementation of public policy: a
framework of analysis, Policy Study Journal, 2, 538-560, 1980.
Saltman RB, von Otter C. (1995).Implementing planned markets in health care:
balancing social and economic responibility. Buckingham: Open University Press.
Saltman RB. A conceptual overview of recent health reforms. European Journal of
Public Health,1994, 4, 287-93.
Saltman, B.R., and Von Otter, C. Planned Markets and Public Competition, Open
University Press, 1992
Saltman, R.B., Harrison S., and Van Otter, Competition and Public Funds,
Hospital Management International, Annual Edition,1991
Saunders, P. (1981) Social Theory and the Urban Question. London: Hutchinson.
Schieber, G.; Maeda, A. A Curmudgeon's Guide to Financing Health Care in
Developing Countries, in "Innovations in Health Care Financing", World Bank
Discussion Paper no. 365, July 1997
Smith, B.C. (1979) The measurement of decentralization, International review of
administrative sciences, vol.45 no.3: 214-222.
Stancu, I. Finane - Teoria pieelor financiare, Finanele ntreprinderilor,
Analiza i gestiunea financiar, Editura Economic, 1996
Titmus, R (1974), Social Policy. An Introduction, Allen and Unwin, London
Toma, M.; Brezeanu, P. Finane i gestiune financiar. Aplicaii practice teste
gril, Editura Economic, 1996
Toma, M.; Brezeanu, P. Finane i gestiune financiar. Aplicaii practice teste
gril, Editura Economic, 1996
Torrington, D.; Hall, L. Personnel management A new approach, Prentice Hall
International Ltd., Herfordshire, 2nd edition, 1991
UNDP, Human development report 1997, 1998, 1999
UNDP, Romania National Human Development Report, 1997, 1998, 1999.
Vienonen, M A and Wlodarczyk, W C (1993) Health care reforms on the
European scene: evolution, revolution or seesaw? World Health Statistics
Quarterly, 46, pp.166-169
Vladescu, C. La Reforme de la Sisteme de Sante en Roumanie, Epistula ALASS
no.26, 1998, Barcelona, Spain.
Vldescu, C. Managementul Serviciilor de Sntate, Ed. Expert, Bucuresti, 2000
Vladescu, C. Politica de Reform a Sistemului de Sntate din Romania, Ed.
InfoMedica Bucuresti, 1999.
Vladescu, C. Politici de sntate : evaluarea nevoilor i planificarea serviciilor de
sntate, Calitatea Vieii, no.1, 1988, Bucureti.
Vldescu, C.(1998) Caracteristicile legii asigurarilor de sntate din Romania.,
n Zarkovic, G., i Enachescu, D. Probleme privind Politicile de Sntate in Trile
Europei Centrale i de Rsrit, Ed. InfoMedica.
Vldescu, C. Managementul Serviciilor de Sanatate, Ed. Expert, Bucuresti, 2000
Woolhandler, S.; Himmelstein, D.U. The Deteriorating Efficiency of the U.S.
Health Care System, New England Journal of Medicine, Vol. 324,12531258, 1991
Vladescu, C., Radulescu, S., Olsavszky, V. European Observatory, Health care in
Transition, Romania. WHO 2000














Vuori, H (1993) Quality of care in Eastern Europe: the diagnosis is clear, the
therapy not. Quality Assurance in Health Care. 5 (2), pp.99-101
W.H.O.(1981) Managerial process for national health development: guiding
principles. Geneva: World Health Organization.
W.H.O.(1996) World Health Report 1999. Geneva: World Health Organization.
Walt G (1994) Health Policy. An introduction to Process and Power. Zed Books.
Walt, G and Gilson, L (1994) Reforming the health sector in developing countries:
the central role of policy analysis. Health Policy and Planning, 9(4), pp.353-370.
Wennberg J. Outcomes research cost containment, and the fear of health care
rationing. New England Journal of Medicine 1990; 1202-4.
Whitehead M. The health divide: inequqlities in health in the 1980s. London:
Health Education Council, 1987.
WHO.(1996), Health Policy and Systems Development - An Agenda for Research,
edited by Katja Janovsky, WHO, Geneva
Wistow G, Harrison S. The purchaser/provider split in English health care:
towards explicit rationing? Policy and Politics, 1992, 20:2, 123
World Bank (1993) World Development Report 1993: Investing in Health.
New York: Oxford University Press.
WHO, How to develop and implement a national drug policy., WHO, Geneva,
2001
Zima, J.P. Interviewing Key to effective management, Science Research
Associates Inc., Chicago.

469

S-ar putea să vă placă și