CURS NR 4

V@RS@TURA LA NOU-N@SCUT

-foarte important{ }n chirurgia peditric{, mai ales culoarea

1.alb{ lapte
- apare }n 2 boli - stenoza hipertrofic{ de pilor
- malforma`ii duodenale (deasupra ampulei Vater)

STENOZA HIPERTROFIC@ DE PILOR MALFORM DUOD -deasupra amp. Vater

dup{ un interval liber de 10-14 zile imediat dup{ na~tere
alb{ alb-g{lbuie
imediat dup{ ce m{n}nc{ nu imediat dup{ ce m{n}nc{
exploziv{, }n jet, emis{ cu for`{ nu }n jet

2.verde obstacol la nivelul tubului digestiv sub ampula Vater(o malforma`ie)

3.ro~ie patognomonic{ }n hernia hiatal{

-apare ~i }n - gastrita hemoragic{(ulcer de stres) simptom al unei boli grave ca arsuri,
tumori cerebrale, osteomielite, septicemii
- HTP }n malforma`ii de ven{ port{

mai pot exista v{rs{turi - fecaloide(obstacol la niv. ilein, jejun, colon)

- }n za` de cafea

STENOZA HIPERTROFIC@ DE PILOR

boal{ a nou-n{scutului}n prima lun{, dup{ un interval liber de 10-14 zile

mai  la b{ie`i
nou-n{scutul se na~te cu ea(e o boal{ congenital{)

SIMPTOME
v{rs{tur{ alb{ la bebelu~ de sex masculin
 la 5-10 minute dup{ mas{
 In jet, emis{ cu for`{
abdomenul - }n 1\2 sup. excavat
- }n 1\2 inf. mi~c{ri peristaltice ale stomacului de la dr. la stg.
palparea tumorii pilorice: e ca o m{slin{"oliva piloric{"
-dai copilului s{ bea, }l a~ezi }n decubit dorsal, insinuezi m}na sub rebord,
sub ficat, rulezi ~i depistezi tumora

PARACLINIC
ecografia : m. piloric hipertrofiat
Rx. cu subst. de contrast: se umple stomacul ~i se vizualizeaz{ canalul piloric
 semn direct patognomonic: canalul piloric alungit, filiform, cu concavitatea }n
sus
  semne indirecte  stomac m{rit, unde peristaltice vizibile la Rx., subst de
contrast stagnat{ mult la nivelul stomacului(chiar dup{ 12-24 de ore); o
readministrare ulterioar{ de subst. de contrast "c{dere de fulgi de nea"

DG. DFEREN*IAL
1. spasm piloric - m. pilor N conformat ~i dimensionat e contractat ~i o
anumit{ perioad{ de timp nu permite trecerea subst. de contrast; apoi se relaxeaz{ singur
sau se administreaz{ un antispastic ~i se reia tranzitul
2. malforma`ii duodenale supravateriene
3. hipertrofie de suprarenal{sd. Debre- Fibije: nu palpezi tumora, PC nu arat{ a
stenoz{ de pilor de~i clinica e asem{n{toare
4. stenoze mediogastrice: excep`ionale
5. torsiune gastric{

TRATAMENT
chirurgical: pilorotomie extramucoas{(1910 - Frede) - dureaz{ 15 minute
}nainte se gastroduodenoanastomoze sau gastrojejunoanastomoze - acum NU
exist{ o zon{ hipovascularizat{ la nivelul pilorului; aici se creeaz{ o incizie disec}nd musculara
p}n{ la mucoas{
rez. postop. s}nt excep`ionale
la 4-5 ore dup{ oper`ie se poate administra lapte
uneori l{sat{ neop. la 4-5 luni tumora dispare
C.I. opera`iei: mam{ tembel{, doctor prost, dg. t}rziuvine t}rziu la doctor cu complica`ii:
deshidratat, subnutrit, facies simian, tranzit  pt. c{ n-are ce elimina; ulterior devine oliguric
}l reechilibrezi, apoi }l operezi

MALFORMA*IILE DUODENULUI

la nivelul cadrului duodenl, deasupra sau sub ampula lui Vater
complete\incomplete
extrinseci\intrinseci

EXTRINSECI
 Brida Ledd `esut de neoforma`ie ce apare }ntre colonul ascensionat sub rebord ~i ficat
; trece ca o pens{ deasupra duodenului
 Pancreasul inelar pancreas aberant ce }nconjur{ duodenul }n inel
 Acolare }n exces a unghiului duodenojejunal unghi < 90 }ntre duoden ~i jejun
 Pensa aortomezenteric{
 Duodenul retrocav

INTRNSECI
 Diafragm complet }n D2, D3 exist{ o mb. ce obstrueaz{ complet lumenul
 Diafragm incomplet
 Atrezia sau aplazia duodenal{

SIMPTOME
v{rs{tura - dac{ obstacolul e supravaterianalb{, imediat dup{ mas{
-dac{ obstacolul e sub ampul{verde
nu se simte oliva piloric{
 peristaltic{ accentuat{ a stomacului ~i duodenului deasupra obstacolului

PC
 Rx. abdominal{ pe gol  stabile~e dg.: imagine }n talere de balan`{
 Rx. cu substan`{ de contrast  pt. malforma`ii prin acolare }n exces a unghiului
duodenojejunal
 Irigografie cu substan`{ de contrast(Gastrografin) }n brida Ledd; Gastrografinul e }n plus
emolient pt. materiile fecale ~i ajut{ la reluarea tranzitului

TRATAMENT
chirurgical
rezultatele postoperatorii s}nt bune

INVAGINA*IA INTESTINAL@

 }n perioada de sugar; rar{ }n perioada de nou-n{scut

apare la sugarul N; nu e o malforma`ie, ci o boal{ dob}ndit{
inciden`{ = la b{ie`i ~i fete
inciden`{ sezonier{: mai  prim{vara ~i toamna
teorii:
 diversificarea alimenta`iei modificarea peristalticii intestinale(cel mai imp. fact)
 cecul se dezvolt{ mai mult }n compara`ie cu ileonul
ileonul terminal p{trunde la nivelul cecului ~i colonului

SIMPTOME
 apar brusc, din senin
 copilul }ncepe s{ pl}ng{(}ntr-un mod deosebit de cum pl}ngea }nainte c}nd }i era foame)
 colici abdominale violente
 pozi`ie antalgic{ "coco~ de pu~c{" cu coapsele flectate pe bazin ~i gambele pe coapse
 agita`ie
 refuz{ alimenta`ia
  v{rs{turi (verzi sau fecaloide)
criza dureaz{ 10-15 minute apoi dispare brusc
dup{ o acalmie de 1\2-1-2-3 ore reapare simptomatologia, }nc{ mai puternic{
ciclul se repet{
orice administrare de antialgice, supozitoare e neavenit{ ~i nu }mbun{t{`e~te starea general{
+ oprire de tranzit

 dac{ mama vine la medicdg. }n timp utilprogn. bun

 dac{ mama nu vine la medicsimpt. se r{resc iar intensitatea
dup{ 36-48 de ore durerile dispar complet, dar starea lui
general{ se altereaz{ vizibil; dac{ mama vine cu el }n primele 24-48 de ore mai poate fi salvat;
dac{ vine dup{ 48 de ore prognosticul e prost(necroz{)
poate ap{rea eliminarea de s}nge prin scaun(scaun amestecat cu
s}nge, ca un bulion de carne); s}ngele e din por`iunea de mai jos de obstacol

TRIADA: durere + v{rs{tur{ + s}nge }n scaun

TIPURI
-datorit{ diferen`ei de calibru dintre ileon ~i cec ~i peristalticii accentuate ileonul se invagineaz{ }n
cecprin r{sturnare
prin prolaps
Prin r{sturnare
 ileonul care ia }n cap cecul intr{ p}n{ la transvers }ntorc}ndu-l pe dos
 orificiul prin care ileonul intr{ }n cec e un inel de invagina`ie la nivelul valvei Bauhin
care e }mpins{ cu ileonul la nivelul colonului ascendent ~i transvers
 capul e fix = ileonul
 inelul e mobil
 clinic simpt. e mai estompat{
 consecin`ele asupra evolu`iei ~i st{rii generale s}nt favorabile
 tumora de invagina`ie e mare, la nivelul colonului transvers, aproape de linia
median{(pt. c{ ileonul p{trunde In colon ~i trage devasculariza`ie care e de la baza
mezenterului ce se inser{ la nivelul coloanei, oblic)
Prin prolaps
 ileonul p{trunde prin valvula Bauhin care r{m}ne pe loc
 valvula este extensibil{, dar nu la infinit
 cecul r{m}ne pe loc
 simptomatologia apare devreme ~i e puternic{
 complica`iile(ocluzie, peritonit{) apar devreme
 tumora de invagina`ie e mic{, situat{ }n fosa iliac{ dreapt{

AP
apare congestie venoas{ care comprim{edemcompresie pe circula`ia artischemie
necroz{la24 de ore la invagina`ia prin prolaps
la 36-48 de ore la invgina`ia prin r{sturnare

EX. CLINIC
 inspec`ie  unde peristaltice vizibile la inspec`ie sau provocate(iritare mecanic{ la nivelul
tegumentului ~i dac{ exist{ un obstacol apar anse de lupt{)
 palpare prolaps: tumor{ mic{ }n fosa iliac{ dr.
r{sturnare: tumor{ la nivelul epigastrului sau periombilical; fosa iliac{ dr. goal{;
tumora se poate deplasa }n micul bazin ~i la palpare bimanual{ apare senza`ie de col uterin
 provocarea elimin{rii de s}nge modificat prin scauntu~eu rectal(cu degetul mic)

PC
1. Rx.abd. pe gol - imagine de ocluzie intestinal{(imagini hidroaerice }n tot abdomenul)
2. ecografia  tumor{ de invagina`ie
3. irigografie cu substan`{ de contrast  tub Folley (sond{ cu balona~)introdus la nivelul anusului
~i rectului pe cadrul colonului se observ{ o imagine }ntrerupt{ de acolo e tumora de
invagin`ie
 Rx. antpost: imagine de semilun{
 Rx. profil: imagine de cocard{
 alte imagini: trident, bident, homar
irigo are ~i rol terapeutic

TRATAMENT
1. Reducerea invagin{rii }n timpul irigografiei
  se observ{ pe ecran cum semiluna se deplasez{ ~i se umple cadrul colic
 cu o sering{ se introduce subst. de contrast ~i se incearc{ dezinvaginarea
 p}n{ }n 24 de ore(altfel exist{ pericolul de perforare)
 }n clinica de chirurgie pediatric{
 e gata c}nd subst. de contrast a umplut tot cadrul colic ~i ultima
ans{ ileal{(sau ultimele anse ileale)
accidente: perfora`ie, peritonit{
 dupa dezinvagin`ie copilul se interneaz{ la reanimare ~i se urm{re~te starea lui
general{, pt ca invagina`ia se poate reface saupoate exista o alt{ invagina`ie
2 2. Opera`ie
 dac{ nu se poate dezvagina sau dac{ apar accidente post irigografie
Laparatomie exploratorie se tenteaz{ dezinvaginarea prin metode de taxism;
dac{ nu se poate se face rerezec`ie ~i anastomoz{

EVOLU*IA
mai bun{ dup{ rezec`ie ~i anastomoz{ corect f{cute dec}t dup{ dezinvaginare(pt. c{ aici
vedem doar ce e la suprafa`{; procesul ischemic e }n{untru ~i evolu`ia }~i continu{ cursul)
aceast{ invagina`ie }n perioada de sugar nu are }n 99% din cazuri cauz{ mecanic{

Dac{ un bolnav vine cu o simptomatologi asem{n{toare dup{ 2-3 ani se aplic{ m{suri
chirurgicale(rezec`ie ~i anastomoz{) pt. c{ are mereu obstruc`ie mecanic{(polipi, ghem de ascarizi,
angiomatoz{, tumori benigne sau maligne)  piesa recoltat{ se d{ la examen AP