Sunteți pe pagina 1din 6

CURS NR 4

V@RS@TURA LA NOU-N@SCUT

-foarte important{ }n chirurgia peditric{, mai ales culoarea


1.alb{ →lapte
- apare }n 2 boli - stenoza hipertrofic{ de pilor
- malforma`ii duodenale (deasupra ampulei Vater)

STENOZA HIPERTROFIC@ DE PILOR MALFORM DUOD -deasupra amp. Vater


dup{ un interval liber de 10-14 zile imediat dup{ na~tere
alb{ alb-g{lbuie
imediat dup{ ce m{n}nc{ nu imediat dup{ ce m{n}nc{
exploziv{, }n jet, emis{ cu for`{ nu }n jet

2.verde →obstacol la nivelul tubului digestiv sub ampula Vater(o


malforma`ie)

3.ro~ie →patognomonic{ }n hernia hiatal{


-apare ~i }n - gastrita hemoragic{(ulcer de stres) →simptom al unei
boli grave ca arsuri, tumori cerebrale, osteomielite, septicemii
- HTP }n malforma`ii de ven{ port{

→mai pot exista v{rs{turi - fecaloide(obstacol la niv. ilein, jejun, colon)


- }n za` de cafea

STENOZA HIPERTROFIC@ DE PILOR

→boal{ a nou-n{scutului→}n prima lun{, dup{ un interval liber de 10-14 zile


→mai ν la b{ie`i
→nou-n{scutul se na~te cu ea(e o boal{ congenital{)

SIMPTOME
→v{rs{tur{ alb{ la bebelu~ de sex masculin
• la 5-10 minute dup{ mas{
• In jet, emis{ cu for`{
→abdomenul - }n 1\2 sup. →excavat
- }n 1\2 inf. →mi~c{ri peristaltice ale stomacului de la dr.
la stg.
→palparea tumorii pilorice: e ca o m{slin{→"oliva piloric{"
-dai copilului s{ bea, }l a~ezi }n decubit dorsal, insinuezi
m}na sub rebord, sub ficat, rulezi ~i depistezi tumora

PARACLINIC
→ecografia : m. piloric hipertrofiat
→Rx. cu subst. de contrast: se umple stomacul ~i se vizualizeaz{ canalul
piloric
 semn direct →patognomonic: canalul piloric alungit, filiform,
cu concavitatea }n sus
 semne indirecte → stomac m{rit, unde peristaltice vizibile la
Rx., subst de contrast stagnat{ mult la nivelul stomacului(chiar
dup{ 12-24 de ore); o readministrare ulterioar{ de subst. de
contrast →"c{dere de fulgi de nea"

DG. DFEREN*IAL
1. spasm piloric - m. pilor N conformat ~i dimensionat e contractat ~i
o anumit{ perioad{ de timp nu permite trecerea subst. de contrast;
apoi se relaxeaz{ singur sau se administreaz{ un antispastic ~i se
reia tranzitul
2. malforma`ii duodenale supravateriene
3. hipertrofie de suprarenal{→sd. Debre- Fibije: nu palpezi tumora, PC nu
arat{ a stenoz{ de pilor de~i clinica e asem{n{toare
4. stenoze mediogastrice: excep`ionale
5. torsiune gastric{

TRATAMENT
→chirurgical: pilorotomie extramucoas{(1910 - Frede) - dureaz{ 15 minute
→}nainte se gastroduodenoanastomoze sau gastrojejunoanastomoze - acum
NU
→exist{ o zon{ hipovascularizat{ la nivelul pilorului; aici se creeaz{ o incizie
disec}nd musculara p}n{ la mucoas{
→rez. postop. s}nt excep`ionale
→la 4-5 ore dup{ oper`ie se poate administra lapte
→uneori l{sat{ neop. la 4-5 luni tumora dispare
C.I. opera`iei: mam{ tembel{, doctor prost, dg. t}rziu→vine t}rziu la doctor cu
complica`ii: deshidratat, subnutrit, facies simian, tranzit ↓ pt. c{ n-are ce
elimina; ulterior devine oliguric →→→}l reechilibrezi, apoi }l operezi

MALFORMA*IILE DUODENULUI

→la nivelul cadrului duodenl, deasupra sau sub ampula lui Vater
→complete\incomplete
→extrinseci\intrinseci

EXTRINSECI
 Brida Ledd →`esut de neoforma`ie ce apare }ntre colonul
ascensionat sub rebord ~i ficat ; trece ca o pens{ deasupra
duodenului
 Pancreasul inelar →pancreas aberant ce }nconjur{ duodenul }n inel
 Acolare }n exces a unghiului duodenojejunal →unghi < 90° }ntre
duoden ~i jejun
 Pensa aortomezenteric{
 Duodenul retrocav
INTRNSECI
 Diafragm complet →}n D2, D3 exist{ o mb. ce obstrueaz{ complet
lumenul
 Diafragm incomplet
 Atrezia sau aplazia duodenal{

SIMPTOME
→v{rs{tura - dac{ obstacolul e supravaterian→alb{, imediat dup{ mas{
-dac{ obstacolul e sub ampul{→verde
→nu se simte oliva piloric{
→peristaltic{ accentuat{ a stomacului ~i duodenului deasupra
obstacolului

PC
• Rx. abdominal{ pe gol → stabile~e dg.ν : imagine }n talere de balan`{
• Rx. cu substan`{ de contrast → pt. malforma`ii prin acolare }n exces a
unghiului duodenojejunal
• Irigografie cu substan`{ de contrast(Gastrografin) →}n brida Ledd;
Gastrografinul e }n plus emolient pt. materiile fecale ~i ajut{ la reluarea
tranzitului

TRATAMENT
→chirurgical
→rezultatele postoperatorii s}nt bune

INVAGINA*IA INTESTINAL@

→ν }n perioada de sugar; rar{ }n perioada de nou-n{scut


→apare la sugarul N; nu e o malforma`ie, ci o boal{ dob}ndit{
→inciden`{ = la b{ie`i ~i fete
→inciden`{ sezonier{: mai ν prim{vara ~i toamna
→teorii:
• diversificarea alimenta`iei →modificarea peristalticii intestinale(cel
mai imp. fact)
• cecul se dezvolt{ mai mult }n compara`ie cu ileonul
→ileonul terminal p{trunde la nivelul cecului ~i colonului

SIMPTOME
 apar brusc, din senin
 copilul }ncepe s{ pl}ng{(}ntr-un mod deosebit de cum pl}ngea }nainte
c}nd }i era foame)
 colici abdominale violente
 pozi`ie antalgic{ "coco~ de pu~c{" cu coapsele flectate pe bazin ~i
gambele pe coapse
 agita`ie
 refuz{ alimenta`ia
 ± v{rs{turi (verzi sau fecaloide)
→criza dureaz{ 10-15 minute apoi dispare brusc
→dup{ o acalmie de 1\2-1-2-3 ore reapare simptomatologia, }nc{ mai
puternic{
→ciclul se repet{
→orice administrare de antialgice, supozitoare e neavenit{ ~i nu }
mbun{t{`e~te starea general{
→+ oprire de tranzit

• dac{ mama vine la medic→dg. }n timp util→progn. bun


• dac{ mama nu vine la medic→simpt. se r{resc iar intensitatea↓
→dup{ 36-48 de ore durerile dispar complet,
dar starea lui general{ se altereaz{ vizibil; dac{ mama vine cu el }n primele
24-48 de ore mai poate fi salvat; dac{ vine dup{ 48 de ore prognosticul e
prost(necroz{)
→poate ap{rea eliminarea de s}nge prin
scaun(scaun amestecat cu s}nge, ca un bulion de carne); s}ngele e din
por`iunea de mai jos de obstacol

TRIADA: durere + v{rs{tur{ + s}nge }n scaun

TIPURI
-datorit{ diferen`ei de calibru dintre ileon ~i cec ~i peristalticii accentuate
ileonul se invagineaz{ }n cec→prin r{sturnare
→prin prolaps
Prin r{sturnare
• ileonul care ia }n cap cecul intr{ p}n{ la transvers }ntorc}ndu-l pe
dos
• orificiul prin care ileonul intr{ }n cec e un inel de invagina`ie la
nivelul valvei Bauhin care e }mpins{ cu ileonul la nivelul colonului
ascendent ~i transvers
• capul e fix = ileonul
• inelul e mobil
• clinic simpt. e mai estompat{
• consecin`ele asupra evolu`iei ~i st{rii generale s}nt favorabile
• tumora de invagina`ie e mare, la nivelul colonului transvers,
aproape de linia median{(pt. c{ ileonul p{trunde In colon ~i trage
devasculariza`ie care e de la baza mezenterului ce se inser{ la nivelul
coloanei, oblic)
Prin prolaps
• ileonul p{trunde prin valvula Bauhin care r{m}ne pe loc
• valvula este extensibil{, dar nu la infinit
• cecul r{m}ne pe loc
• simptomatologia apare devreme ~i e puternic{
• complica`iile(ocluzie, peritonit{) apar devreme
• tumora de invagina`ie e mic{, situat{ }n fosa iliac{ dreapt{

AP
→apare congestie venoas{ care comprim{→edem→compresie pe circula`ia
art→ischemie →necroz{→la24 de ore la invagina`ia prin prolaps
→la 36-48 de ore la invgina`ia prin r{sturnare

EX. CLINIC
♦ inspec`ie → unde peristaltice vizibile la inspec`ie sau provocate(iritare
mecanic{ la nivelul tegumentului ~i dac{ exist{ un obstacol apar anse de
lupt{)
♦ palpare →prolaps: tumor{ mic{ }n fosa iliac{ dr.
→r{sturnare: tumor{ la nivelul epigastrului sau periombilical; fosa
iliac{ dr. goal{; tumora se poate deplasa }n micul bazin ~i la palpare
bimanual{ apare senza`ie de col uterin
♦ provocarea elimin{rii de s}nge modificat prin scaun→tu~eu rectal(cu
degetul mic)

PC
1. Rx.abd. pe gol -→ imagine de ocluzie intestinal{(imagini hidroaerice }n tot
abdomenul)
2. ecografia → tumor{ de invagina`ie
3. irigografie cu substan`{ de contrast → tub Folley (sond{ cu
balona~)introdus la nivelul anusului ~i rectului →pe cadrul colonului se
observ{ o imagine }ntrerupt{ →de acolo e tumora de invagin`ie
 Rx. antpost: imagine de semilun{
 Rx. profil: imagine de cocard{
 alte imagini: trident, bident, homar
→irigo are ~i rol terapeutic

TRATAMENT
1. Reducerea invagin{rii }n timpul irigografiei
• se observ{ pe ecran cum semiluna se deplasez{ ~i se umple
cadrul colic
• cu o sering{ se introduce subst. de contrast ~i se incearc{
dezinvaginarea
 p}n{ }n 24 de ore(altfel exist{ pericolul de perforare)
 }n clinica de chirurgie pediatric{
 e gata c}nd subst. de contrast a umplut tot cadrul colic
~i ultima ans{ ileal{(sau ultimele anse ileale)
→accidente: perfora`ie, peritonit{
• dupa dezinvagin`ie copilul se interneaz{ la reanimare ~i se
urm{re~te starea lui general{, pt ca invagina`ia se poate reface
saupoate exista o alt{ invagina`ie
2 2. Opera`ie
→ dac{ nu se poate dezvagina sau dac{ apar accidente post irigografie
→Laparatomie exploratorie →se tenteaz{ dezinvaginarea prin
metode de taxism; dac{ nu se poate se face rerezec`ie ~i anastomoz{

EVOLU*IA
→mai bun{ dup{ rezec`ie ~i anastomoz{ corect f{cute dec}t
dup{ dezinvaginare(pt. c{ aici vedem doar ce e la suprafa`{; procesul ischemic
e }n{untru ~i evolu`ia }~i continu{ cursul)
→aceast{ invagina`ie }n perioada de sugar nu are }n 99% din cazuri
cauz{ mecanic{

Dac{ un bolnav vine cu o simptomatologi asem{n{toare dup{ 2-3 ani se


aplic{ m{suri chirurgicale(rezec`ie ~i anastomoz{) pt. c{ are mereu obstruc`ie
mecanic{(polipi, ghem de ascarizi, angiomatoz{, tumori benigne sau maligne)
→ piesa recoltat{ se d{ la examen AP