Ghidul ESC/EACTS pentru revascularizarea

miocardic 2014
Indicaiile pentru revascularizarea miocardic la pacieni cu angin stabil sau
cu ischemie miocardic silenioas
Clasab Nivelc
Pentru ameliorarea prognosticului
Stenoza de trunchi comun de coronar stng >50%a

Orice stenoz proximal la nivelul IVA>50%

Boala bi- sau tricoronarian cu stenoze >50%a asociat cu disfuncie sistolic VS (FEvs <40%)a

Teritoriu mare de ischemie miocardic obiectivat la testele de stress (>10% din VS)

Stenoz >50% pe vas unic patenta

Pentru ameliorarea simptomelor

Orice stenoz coronarian >50% a simptomatic prin angin cu prag mic sau prin echivalent de
angin, fr rspuns la tratamentul medical optim.
FFR = rezerv fracionat de flux; IVA = artera interventricular anterioar; FEvs = fracie de ejecie a ventriculului stang.
cu ischemie miocardic obiectivat sau cu FFR <0,80 pentru stenoze coronariene <90%;
=Clasa de recomandare; c= Nivelul de evidene.

Recomandri pentru metoda de revascularizare (CABG sau PCI) la pacieni cu boal

coronarian stabil, cu leziuni coronariene pretabile pentru ambele metode de
revascularizare i cu risc sczut de mortalitate post-CABG
Recomandri conforme cu extensia leziunilor coronariene

CABG

PCI

Clasaa Nivelb Clasaa Nivelb

IIb

Boal unicoronarian cu leziune proximal IVA

Boal bicoronarian cu stenoz proximal IVA

Leziune semnificativ TCS cu scor SYNTAX 22

Leziune semnificativ TCS cu scor SYNTAX 23 - 32

IIa

Leziune semnificativ TCS cu scor SYNTAX >32

III

Boala tricoronarian cu scor SYNTAX 22

Boala tricoronarian cu scor SYNTAX 23-32

III

Boala tricoronarian cu scor SYNTAX >32

III

Boal uni- sau bicoronarian, dar fr stenoz IVA proximal

CABG = revascularizare miocardic prin by-pass aorto-coronarian; IVA= arter interventricular anterioar; PCI= angioplastie
coronarian percutan; TCS= trunchi comun de coronar stng.
=Clasa de recomandare; b= Nivelul de evidene.

SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE

Agenda Cardiologului 2015

Tabel 1: Criteriile de risc nalt cu indicaie pentru revascularizarea invaziv n NSTEMI

Criterii primare
1. Dinamica sugestiv a Troponinei.
2. Modificri evolutive de segment ST sau de unde T (simptomatice sau silenioase).
3. Scorul GRACE >140.
Criterii secundare
4. Diabetul zaharat.
5. Insuficiena renal (eRFG <60 ml/min/1,73 m2).
6. FEvs scazut (FEvs <40%).
7. Angina precoce post-infarct.
8. PCI recent.
9. Istoric de CABG.
10. Scor de risc GRACE intermediar-nalt (www.gracescore.org).
CABG = revascularizare miocardic prin by-pass aorto-coronarian; eGFR = rat estimat a filtrrii glomerulare; GRACE = Global Registry
of Acute Coronary Events; FEvs = fracia de ejecie a ventriculului stng; PCI = angioplastie coronarian percutan.

Recomandri pentru evaluarea invaziv i revascularizarea miocardic n NSTE-ACS

Clasaa Nivelb
Coronarografia urgent (<2 ore) este recomandat la pacienii cu risc ischemic foarte nalt (cu
angin refractar la tratament, cu insuficiena cardiac asociat, oc cardiogen, aritmii
ventriculare cu risc major sau cu instabilitate hemodinamic).

Strategia invaziv precoce (<24 ore) este recomandat la pacienii care prezint cel puin un
criteriu primar de risc nalt (Tabel 1).

Strategia invaziv (n <72 ore de la internare) este indicat la pacienii cu cel puin un criteriu
de risc nalt (Tabel 1) sau cu simptome recurente.

La pacienii cu risc sczut i fr simptome recurente se recomand evaluarea non-invaziv a

ischemiei inductibile n vederea deciziei de evaluare invaziv.

Se recomand ca strategia de revascularizare (PCI imediat pentru leziunea responsabil/PCI

pentru leziuni multivasculare/CABG) s fie dictat de statusul clinic al pacientului i de prezena
comorbiditilor, precum i de severitatea leziunilor coronariene, ex. distribuia i caracteristicile
lor angiografice (ex. scorul SYNTAX), conform protocolului local.

Stenturile active farmacologic de generaie nou sunt indicate pentru revascularizarea percutan
a leziunilor semnificative la pacienii cu SCA.

CABG = revascularizare miocardic prin by-pass aorto-coronarian; NSTE-ACS = sindrom coronarian acut fr supradenivelare
persistent de segment ST; PCI = angioplastie coronarian percutan; SCA = sindrom coronarian acut; SYNTAX = Synergy between
percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery.
a
=Clasa de recomandare; b= Nivelul de evidene.

Agenda Cardiologului 2015

SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE

Recomandri pentru interveniile coronariene percutane pentru reperfuzia miocardic

n infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST: indicaii i logistic
Clasaa Nivelb
Indicaii
Tratamentul de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu simptome de tip ischemic, aflai n
primele <12 ore de la debut i cu supradenivelare persistent de segment ST sau cu BRS nou
(presupus nou).

PCI primar este terapia de reperfuzie recomandat i preferat vs tratamentul fibrinolitic, dac
este efectuat de o echip experimentat i n timpul optim.

La pacienii cu simptome debutate cu >12 ore fa de momentul prezentrii, reperfuzia prin PCI
primar este indicat la cei cu dovezi de ischemie miocardic continu, cu aritmii ventriculare cu
risc major sau la cei cu durere i cu modificri ECG persistente.

PCI primar este indicat la pacienii cu insuficien cardiac acut sever sau cu oc cardiogen din
cauza STEMI, indiferent de timpul scurs de la debutul simptomelor.

IIa

Este recomandat ca managementul pacienilor cu STEMI n faza prespital s fie bazat pe

dezvoltarea unor reele regionale bine organizate, avnd ca scop asigurarea eficient a
tratamentului de reperfuzie miocardic i n timpul optim, la un numr ct mai mare posibil de
pacieni cu STEMI.

Este recomandat ca toate serviciile medicale de urgen, unitile de terapie coronarian i

laboratoarele de cateterism s dein protocoale actualizate pentru managementul pacienilor cu
STEMI, utilizabile n cadrul unor reele geografice.

Este recomandat ca centrele capabile pentru efectuarea PCI primar s funcioneze 24 ore/7 zile,
iar terapia prin PCI primar s poat fi efectuat n primele 60 min. de la sosirea pacientului n
spital.

Pacienii transferai ntr-un centru cu faciliti n vederea reperfuziei prin PCI primar ar trebui s
ajung direct n laboratorul de cateterism fr oprire n departamentul de primiri urgene.

IIa

Terapia de reperfuzie prin PCI primar poate fi considerat la pacienii care se prezint tardiv
(12-48 ore) de la debutul simptomelor.
Logistica

BRS = bloc major de ram stng; PCI = angioplastie coronarian percutan; STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare segment ST.
=Clasa de recomandare; b= Nivelul de evidene.

SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE

Agenda Cardiologului 2015

Recomandri pentru reperfuzia miocardic prin intervenie coronarian percutan primar

n infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST: aspecte procedurale (strategie i tehnic)
Clasaa Nivelb
Strategia
PCI primar trebuie limitat la vasul responsabil de infarct, cu excepia pacienilor cu oc
cardiogen i a cazurilor cu ischemie miocardic persistent post PCI, efectuat la nivelul leziunii
presupus a fi responsabil de infarct.

IIa

Revascularizarea leziunilor non-reponsabile de infarct, planificat ntr-o etap succesiv, la cteva

zile-sptmni de la PCI primar, va fi considerat la pacienii cu STEMI i cu boal
multicoronarian, n cazul persistenei simptomelor sau a dovezilor de ischemie.

IIa

Revascularizarea imediat, n aceeai intervenie cu PCI primar, a leziunilor semnificative situate

pe arterele non-reponsabile de infarct poate fi luat n considerare la pacieni selectionai.

IIb

La pacienii cu semne de ischemie miocardic continu i la care nu se poate efectua

revascularizarea arterei responsabile de infarct prin PCI, se va lua n considerare revascularizarea
chirurgical prin CABG.

IIa

Este recomandat PCI primar cu implantare de stent (versus angioplastia simpl cu balon).

Stenturile active farmacologic de generaie nou sunt recomandate a se utiliza pentru PCI primar
vs stenturile metalice simple.

Se va prefera accesul radial fa de cel femural, dac procedura poate fi efectuat de un operator
cu experien n abordul radial.

IIa

Tromboaspiraia poate fi luat n considerare la pacieni selectionai.

IIb

Tehnica

CABG = revascularizare miocardica prin by-pass aorto-coronarian; PCI = angioplastie coronarian percutan; STEMI = infarct miocardic
acut cu supradenivelare segment ST;
=Clasa de recomandare; b= Nivelul de evidene.

Recomandri pentru managementul i revascularizarea pacienilor cu STEMI dup fibrinoliz

Clasaa Nivelb
Strategia
Este indicat transferul tuturor pacienilor n primele 24 ore dup fibrinoliz ctre un centru cu
faciliti pentru PCI.

Coronarografia cu intenia de revascularizare a arterei responsabile de infarct este indicat dup

fibrinoliza reuit, n primele 24 ore.

Coronarografia imediat cu intenie de revascularizare este indicat la pacienii cu oc cardiogen

sau cu insuficien cardiac acut sever dup fibrinoliz.

PCI de salvare este indicat imediat atunci cnd exist criterii pentru eecul fibrinolizei (rezoluia
segmentului ST <50% sau durere persistent la 60 de minute).

PCI imediat este indicat n cazul recurenei ischemiei, a instabilitii hemodinamice sau
prezenei aritmiilor ventriculare majore cu risc letal sau a dovezilor pentru reocluzie dup
fibrinoliza reuit iniial.

Timpul optim pentru coronarografie la pacienii stabili cu criterii pentru fibrinoliz reuit: 3-24 ore. IIa
PCI = angioplastie coronarian percutan. a =Clasa de recomandare; b= Nivelul de evidene.

Agenda Cardiologului 2015

SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE

Figura 1: Organizarea activitii n faza pre- i n-spital, pentru managementul i reperfuzia

pacienilor cu STEMI n primele 12 ore de la primul contact medical, cu indicarea intervalelor de
timp ideal pentru intervenii.

PCM

STEMI diagnostic

TUB < 60 min

TI-TE

TPCMB < 90 min

SMU sau spital fr faciliti

pentru PCI primar

PCI posibil n TPCMB 120 min

i TI-TE 30 min

TPCMB < 120 min

Spital cu faciliti
pentru PCI primar
Timpul total de ischemie

ntrzierea
pacientului

Debutul simptomelor

Transfer imediat
ctre centrul PCI
DA

PCI primar

NU

PCI de salvare
Transfer imediat
ctre centrul PCI

Imediat
NU

Fibrinoliz
reuit?

DA

Fibrinoliza
imediat

3-24h
Coronarografie
n cazul ocului cardiogen, transfer imediat ctre centrul PCI

PCI = intervenie coronarian percutant; PCM = primul contact medical; SMU = serivciu medical
de urgen; STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare ST; TI-TE = timpul de la intrarea
pacientului la ieire; TPCMB = timpul de la primul contact medical la balon; TUB = timpul ubalon;
Traducere i adaptare dup Ghidul ESC/EACTS pentru Revascularizarea Miocardic, 2014.

SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE

Agenda Cardiologului 2015