ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

Umi Chusnul Chotimah, S.Ked

PENDAHULUAN
Sindrom gangguan pernapasan akut (Acute respiratory
distress syndrome -ARDS) manifestasi cedera akut
paru-paru.
Akibat sepsis, trauma, infeksi paru berat.
Klinis :
1. Dyspnea,
2. hipoksemia,
3. Fungsi paru-paru
4. Infiltrat difus bilateral pada radiografi dada.
1. Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID:
12562153. Epub 2003/02/04. eng.

PENDAHULUAN
Koreksi tepat waktu dari kondisi klinis sangat penting
untuk mencegah cedera lebih lanjut
Komplikasi :
1. Pneumotoraks
2. Efusi pleura
3. Pneumonia fokal
Kematian biasanya terjadi akibat kegagalan organ
multisystem

1. Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID:
12562153. Epub 2003/02/04. eng.

Definisi
Sindrom distres respiratorik akut ( ARDS )
Bentuk edema pulmoner yang menyebabkan gagal
respiratorik akut dan disebabkan oleh permeabilitas
membran alveolokapiler
Definisi ALI :
Sindrom inflamasi & peningkatan permeabilitas yang
berhubungan dgn gambaran klinis, radiologis dan dapat
terjadi bersamaan dengan hipertensi kapiler paru / atrium
kiri

2.

1. Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID:
12562153. Epub 2003/02/04. eng.
Harman EM. Acute Respiratory Distress Syndrome 2012 [cited 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/165139-overview
.
3.
Roy SK, Kendrick D, Sadowitz BD, Gatto L, Snyder K, Satalin JM, et al. Jack of all trades: Pleiotropy and the application of chemically
modified tetracycline-3 in sepsis and the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Pharmacological Research. 2011 12//;64(6):580-9.

Perbedaan ALI dan ARDS

Kriteria ALI

Kriteria ARDS

Onset akut

Onset akut

Oksigenasi: rasio tekanan oksigen

arteri terhadap konsentrasi oksigen
inspirasi fraksional <300 mm per Hg
(terlepas dari PEEP)

Oksigenasi: rasio tekanan oksigen

arteri terhadap konsentrasi oksigen
inspirasi fraksional <200 mm per Hg
(terlepas dari PEEP)

Infiltrat paru bilateral pada radiografi Infiltrat paru bilateral pada radiografi
dada
dada
Tekanan arteri paru-paru <18 mm per Tekanan arteri paru-paru <18 mm per
Hg atau tidak ada bukti klinis Hg atau tidak ada bukti klinis
hipertensi atrium kiri
hipertensi atrium kiri

Ganda Martnez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martnez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress
Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumologa. 2007

Etiologi

Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID:
12562153. Epub 2003/02/04. eng.
Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2000 May 4;342(18):1334-49. PubMed
PMID: 10793167. Epub 2000/05/04. eng.

EPIDEMIOLOGI

Perkiraan NIH di Amerika Serikat 75

per 100.000 populasi. Studi terbaru
melaporkan insiden lebih rendah 1,5-8,3
per 100,000.

Definisi
konsensus
tahun
1994
melaporkan kejadian jauh lebih tinggi
di Skandinavia: 17,9 per 100.000 untuk
ALI dan 13,5 per 100.000 untuk ARDS
Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2000 May 4;342(18):1334-49.
PubMed PMID: 10793167. Epub 2000/05/04. eng.

Faktor resiko
Lung Injury (Langsung)

Lung Injury (secara tidak

langsung)

Pneumonia
Aspirasi gaster
Trauma inhalasi
Tenggelam
Kontusi paru
Emboli lemak
Reperfusi edema paru pasca
transplantasi paru-paru atau
embolectomy paru

Sepsis
Trauma berat
Pankreatitis Akut
Bypass kardiopulmonal
Tranfusi massif
Overdosis obat

Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID:
12562153. Epub 2003/02/04. eng

Patofisiologi
Kapiler paru dan epitel alveoli rusak terjadi penumpukan
cairan & atelektasis alveolus diikuti Atelektasis mekanisme
upaya paru untuk aktivitas surfaktan.
Dalam 2 3 hari tjd inflamasi interstisial &
bronkoalveolar+proliferasi sel-sel interstisial akumulasi
kolagen fibrosis interstisial .
Menyebabkan perubahan patologis :
1. Komplians paru
2. Kapasitas residual fungsional
3. Ketidakseimbangan ventilasi/perfusi
4. Hipoksemia hebat
5. Hipertensi pulmonal
Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID:
12562153. Epub 2003/02/04. eng
Force ADT. Acute Respiratory Distress Syndrome. JAmA. 2012;307(23):2526-33

Patofisiologi
Dalam ARDS, paru-paru akan melalui 3 fase:
1. Eksudatif
2. Proliferasi
3. Fibrosis
Timbul dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah kerusakan
awal pada paru.
Setelah 72 jam 80% pasien menunjukkan gejala klinis
ARDS yang jelas (Dispnea, Sianosis terjadi secara sentral
dan perifer)
Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003 Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID:
12562153. Epub 2003/02/04. eng
Ganda Martnez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martnez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection.
Archivos de Bronconeumologa. 2007;43(11):623-7.
Force ADT. Acute Respiratory Distress Syndrome. JAmA. 2012;307(23):2526-33

Fase ARDS

Fase Exudatif
Kerusakan pada epitel alveolar dan endotelium
vaskular mengakibatkankan kebocoran cairan,
protein, sel inflamasi dan sel darah merah ke
lumen alveolus dan interstitium
Interaksi kompleks dari mediator pro-inflamasi
dan anti-inflamasi

Udobi KE, Childs E,Touijer K. Acute respiratory distress syndrome.J Am Fam

Phys 2003;67:315-22

Fase Proliferatif
Sel tipe II berproliferasi dengan beberapa
regenerasi, reaksi fibroblastik, dan remodeling
sel epitel

Udobi KE, Childs E,Touijer K. Acute respiratory distress syndrome.J Am Fam Phys 2003;67:315-22

Fase Fibrosis
Deposisi kolagen pada alveolar, vaskular, dan interstisial
dengan pengembangan microcysts

Ware LB,Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med 2000;342:1338

Patofisiologi

Pada ARDS kaskade inflamasi timbul beberapa jam

Neutrofil yang melekat pada sel endotel pelepasan
berbagai toksin, radikal bebas, mediator inflamasi : asam
arakidonat, kinin, histamin kerusakan endotel yang
berakibat permeabilitas kapiler alveolar.
Alveoli terisi penuh dgn eksudat yg kaya protein & banyak
mengandung neutrofil , sel inflamasi terbentuk membran
hialin.

Ganda Martnez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martnez Gil I. Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection.
Archivos de Bronconeumologa. 2007;43(11):623-7.

Patofisologi
Injury to alveolar
epithelial cells
capillary endothelial
cells

Inflammation with neutrophils

Expression of leukocyte adhesion molecules

Release of multiple cytokine mediators, proteases,
oxidants

Contribute to increased vascular and

alveolar permeability

Increased fluid movement from capillaries to

intersitium in excess of lymphatic
reabsorbtion

Alveolar edema

Ganda Martnez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martnez Gil I.

Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome After Lung
Resection. Archivos de Bronconeumologa. 2007;43(11):623-7

Presentasi Klinis
Onset akut : 24-48 jam setelah kerusakan awal pada
paru. Pada 72 jam , 80% gejala ARDS jelas.
Typically : Dispnea, diikuti pernapasan yang cepat dan
dalam
Khas pada ARDS, tidak membaiknya sianosis meskipun
pasien sudah diberi oksigen
Progresif : takicardia, sianosis, ronkhi
Hypoxemia pada BGA

Presentasi Klinis
Defek oksigenasi berat hypoxemia adalah tanda utama
ARDS
PaO2 < 60 mmHg pada FiO2 > 50%
PaO2/FiO2 ratio < 200
CXR: difus bilateral parenkimal infiltrat
PAWP (pulmonary arterial wedge pressure) : > 20
mm Hg gagal jantung
ARDS <18 mm Hg.

Udobi KE, Childs E,Touijer K. Acute respiratory distress syndrome.J Am Fam Phys 2003;67:315-22

Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM
Analisa Gas Darah
1. Alkalosis respiratorik
PaO2
(Fase awal)PaCO2 normal/
PH
2. PaCO2 Pernafasan mulai
3. Sepsis Asidosis metabolik
dengan/tanpa
kompensasi respirasi
Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, Tagliabue M,
Ferrario M, Gattinoni L, et al. Adult Respiratory
Distress Syndrome Due to Pulmonary and
Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional
Correlations1. Radiology. 1999;213(2):545-52.

 Hematologi
1. Sepsis

Leukopenia
Leukositosis

2. Sepsis
(+DIC)

Leukopenia/Leukopenia
Trombositopenia

3. Cedera
endotel

Faktor Von Willebrand

Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, Tagliabue M,
Ferrario M, Gattinoni L, et al. Adult Respiratory
Distress Syndrome Due to Pulmonary and
Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional
Correlations1. Radiology. 1999;213(2):545-52.

 Ginjal

harus diawasi secara ketat

ARDS

Iskesmia ke ginjal

Nekrosis Tubular Akut

(ATN)
Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, Tagliabue M,
Ferrario M, Gattinoni L, et al. Adult Respiratory
Distress Syndrome Due to Pulmonary and
Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional
Correlations1. Radiology. 1999;213(2):545-52.

 Hepatik

Pola cedera hepatoseluler

Pola cedera kolestasis

Sitokin

IL-1
IL- 6
IL- 8

Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, Tagliabue M,

Ferrario M, Gattinoni L, et al. Adult Respiratory
Distress Syndrome Due to Pulmonary and
Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional
Correlations1. Radiology. 1999;213(2):545-52.

RADIOLOGI
FOTO RADIOGRAFI THORAX
1. Fase awal menunjukkan perubahan
interstisial dan bercak infiltrat

Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003
Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng.

2. Tahap akhir menunjukkan kalsifikasi

alveolar dan retikuler bilateral dan difus

Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003
Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng.

 CT SCAN THORAX

Infiltrat difus
Ground Glass App
Air Bronchograms

Udobi KF, Childs E, Touijer K. Acute respiratory distress syndrome. American family physician. 2003
Jan 15;67(2):315-22. PubMed PMID: 12562153. Epub 2003/02/04. eng.

 INVASIF HEMODINAMIK MONITORING

Kateter Arteri Pulmonalis
(Swan-Ganz)

Edema Paru
Cardiogenic

Edema Paru
Non Cardiogenic

Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, Tagliabue M, Ferrario M, Gattinoni

L, et al. Adult Respiratory Distress Syndrome Due to Pulmonary and
Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations1.
Radiology. 1999;213(2):545-52.

 BRONKOSKOPI
Mengevaluasi kemungkinan infeksi
pada pasien akut dengan infiltrat
paru bilateral
SAMPEL

Bronkus subsegmental
Bronchoalveolar Lavage

ANALISIS

Differensiasi sel
Sitologi
Perak noda
Gram stain
Pemeriksaan kuantitatif
Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. The New England journal of
medicine. 2000 May 4;342(18):1334-49. PubMed PMID: 10793167. Epub 2000/05/04. eng.

 PEMERIKSAAN HISTOLOGIS
FASE EKSUDATIF

Edema interstisial
Edema alveolar
Kolaps alveolar
Kongesti kapiler paru
Membran Hialin

Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. The New England journal of
medicine. 2000 May 4;342(18):1334-49. PubMed PMID: 10793167. Epub 2000/05/04. eng.

PENATALAKSANAAN ARDS

PENYAKIT
DASAR

INFEKSI

SUPORTIF

OKSIGENASI
ADEKUAT

OPTIMALISASI
HEMODINAMIK

Ganda Martnez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martnez Gil I. Postoperative Acute
Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumologa.
2007;43(11):623-7.

PRINSIP MANAGEMEN ARDS

Lakukan penentuan klinis dini kesulitan pernapasan.
Lakukan penilaian obyektif dengan gas darah arteri dan
radiografi dada.
Menyediakan

oksigen,

saturasi

memantau,

dan

menyelidiki faktor-faktor risiko untuk ARDS.

Tentukan kebutuhan untuk intubasi dan ventilasi mekanik.
Gunakan volume tidal yang rendah, tekanan dataran
rendah, paru-pelindung strategi ventilator.
Optimalkan status cairan, nutrisi, dan toilet paru, dan
mengobati komplikasi
Pertimbangkan transfer ke pusat-pusat tersier untuk uji
Ganda Martnez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martnez Gil I. Postoperative Acute

klinis dan teknik Respiratory

canggih.
Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumologa.
2007;43(11):623-7.

PENATALAKSANAAN
PENYAKIT DASAR
Terapi empirik antibiotik mesti dimulai selagi kultur dikerjakan
Perkuat imunitas pencernaan
Sebaiknya dalam 48-72 jam pasien sudah
harus dibiasakan makan dengan saluran
pencernaan normal
Menjaga efektivitas pernafasan
Telah terbukti bahwa posisi pasien yang
dibaringkan tengkurap akan mengalami
perbaikan yang berarti
Ketokonazole
Mensupresi makrofag dalam pelepasan
Tumor Necrosis Factor
Ganda Martnez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martnez Gil I. Postoperative Acute
Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumologa.
2007;43(11):623-7.

OPTIMALISASI FUNGSI HEMODINAMIK

Tujuan :
1. Dengan menurunkan tekanan arteri
pulmonal dapat membantu mengurangi
kebocoran pada kapiler paru
2. Tekanan darah yang adekuat untuk
mempertahankan perfusi jaringan dan
transport O2 yang optimal
Cara

1. Restriksi Cairan
2. Penggunaan Diuretik
3. Vasodilator pulmonar (Nitric Oxide)
Ganda Martnez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martnez Gil I. Postoperative Acute
Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumologa.
2007;43(11):623-7.

ARDS

DEPLESI VOLUME
INTRAVASCULAR
Penyebab:
1. Diuresis
2. Sepsis

Monitoring volume vascular

Jangan sampai
Dehidrasi atau hipervolemia

Kateter Swan-Ganz

KOMPLIKASI
Superinfeksi bakteri paru baik gram negatif maupun
positif
v

Mortalitas dan Morbiditas

Tension Pneumothorax
v

Akibat pemasangan kateter vena

sentral dengan PPV dan PEEP

Kegagalan Organ
Roy SK, Kendrick D, Sadowitz BD, Gatto L, Snyder K, Satalin JM, et al. Jack of all
trades: Pleiotropy and the application of chemically modified tetracycline-3 in sepsis
and the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Pharmacological Research.
2011 12//;64(6):580-9.

PENCEGAHAN
Manajemen cairan yang tepat pada pasien dengan
resiko tinggi ARDS

Tindakan yang cepat dan tepat dalam mencegah

aspirasi

Ganda Martnez F, Duque Medina JL, Andaluz Ojeda D, Martnez Gil I. Postoperative Acute
Respiratory Distress Syndrome After Lung Resection. Archivos de Bronconeumologa.
2007;43(11):623-7.

PROGNOSIS
Survival rate ARDS parah yang mendapatkan perawatan
: 60%
ARDS parah tidak dikenali dan tidak ditangani dengan
cepat: 90% mengalami Cardiac Arrest
ARDS+ventilator dalam waktu lama dengan FiO2>50%
cenderung fibrosis paru
Morbiditas dan
Mortalitas meningkat

Orang Tua
Imunosupresi
Penyakit kronis

Roy SK, Kendrick D, Sadowitz BD, Gatto L, Snyder K, Satalin JM, et al. Jack of all trades: Pleiotropy and
the application of chemically modified tetracycline-3 in sepsis and the acute respiratory distress syndrome
(ARDS). Pharmacological Research. 2011 12//;64(6):580-9.

TERIMA KASIH
37