Sunteți pe pagina 1din 55

18.01.

2015

Programul Naional de Educaie


n Patologia Venoas Cronic

a. Prevalena patologiei venoase:

Raport brbai/femei3: 1:2,3


Ulcer
venos 1%
I.V.C. Sever 5-15%
Vene varicoase 10-15%
Ectazii venoase discrete 25-50%

Prezena venelor varicoase la


nivelul ambelor membre inferioare3:
ntre 39-76% din cazuri

Subieci sntoi 20-50%

1.Coleridge-Smith PD. In: Gloviczki P, Yao JST, eds. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 2. Schimmelpfenning TW,
Dermatologie.1996; 26:103-105 3. Wienert V, Willer H. Epidemiologie der Venenzkrankungen:eine Synope. Stuutgart: Schattauer Veriag GmbH, 1992

7.

18.01.2015

b. Patologie evolutiv care conduce la complicaii severe:

Debut precoce, progresiv 4:


- 10% dintre elevii Liceului Bochum prezentau uoare vene reticulare
- 4 ani mai trziu, 30% dintre aceiai elevi prezentau vene reticulare

Patologia evolueaz o dat cu vrsta 4:


- ntre 7-35% dintre brbaii i 15-55% dintre femeile cu vrste ntre
35-40 de ani prezentau vene varicoase
- ntre 15-55% dintre brbaii i 40-78% dintre femeile cu vrsta
peste 60 de ani prezentau vene varicoase

Ulcerului venos de gamb 5:


- Prevalen ntre 1-3%
- 50-75% se nchid n 4-6 luni dar 20% rmn deschise la 24 de luni
iar 8% chiar i dup 5 ani de zile
8.

4. Phlebology 1999, 14:23-25 5. Nelzen O. Leg ulcers: Economic aspects- Phlebology 2000; 15: 110-4

c. Impact socio-economic mare6:

Aproximativ 500.000 de ore de munc sunt pierdute anual


n Anglia i ara Galilor
n Statele Unite, datorit celor 25 de milioane de pacieni
cu vene varicoase i 500.000 de ulcere venoase active se
pierd anual circa 2 milioane de ore de munc
Serviciul de Sntate Public din Brazilia a inclus IVC pe
locul 14 ntre primele 50 de afeciuni ce induc absenteism
la locul de munc

9.

6. Consensus Statement. The investigation of chronic venous insufficiency. Circulation 2000; 102: 1-38

18.01.2015

c. Impact socio-economic mare:

Costuri ridicate reprezentnd 1,5-2% din bugetele anuale


pentru sntate7,8:
- Anglia: 150-600 milioane lire (2% din bugetul pt sntate)
- Germania: 1,23 miliarde euro (1,5% din bugetul pt sntate)
- Frana: 2,24 miliarde euro (2,6% din bugetul pt sntate)
- SUA: 1,5 miliarde $ (2,6% din bugetul pt sntate)

Costul mediu pentru tratamentul ulcerului venos de gamb


n Frana9: 36.000 de Euro anual
Anual, n Italia, peste 300.000 de vizite la medic ale pacienilor
cu ulcer venos de gamb10
7. Simka M. Data on file. 8. Abenhaim L. Phlebology. 1999;14 (suppl 1):1-126. 9. Consensus Statement. The investigation of chronic venous
insufficiency. Circulation 2000; 102: 1-38. 10. IMS. Lesioni ulcerative cutanee. Aspetto statistico. Milano: BIMS 1997;13:10-7

10.

d. Cunoaterea prevalenei,
determinarea costurilor de profilaxie i tratament

- patologie cronic, evolutiv, agravant n lipsa tratamentului, cu


potenial invalidant
- factori de risc: pot fi prevenii sau tratai
- factori predispozani: pot fi controlai
- diagnosticul precoce, corect i managementul terapeutic bun pot
permite reducerea costurilor de tratament

11.

18.01.2015

Prevalena patologiei venoase


n Romnia
Studiul SEPIA, 2004

Studiul PEGAS, 2006

12.

Prevalena patologiei venoase


n Romnia
- Studiul SEPIA -

IVC - patologie frecvent, insuficient diagnosticat i tratat.

frecven

32% dintre pacieni au fost diagnosticai


cu insuficien venoas

insuficient
diagnosticat

53% dintre pacieni nu fuseser


diagnosticai anterior

insuficient 60% dintre pacienii cu IVC nu sunt tratai


tratat
13.

18.01.2015

Prevalena patologiei venoase


n Romnia
- Studiul PEGAS -

IVC - patologie evolutiv ce conduce la complicaii grave.

26% prevalena edemului de gamb de origine venoas


Aproximativ 82% dintre edemele diagnosticate sunt edeme de origine
venoas !

64% dintre pacienii cu EDEM VENOS

nu sunt tratai !

14.

Anatomia

sistemului venos periferic

18.01.2015

Reeaua venoas

Limfatice

Capilare

ARTERIOLE

Valve

VENULE

15.

Fluxul venos
la nivelul membrului inferior
Reea venoas profund
- v. tibioperonier 2 valve
- v. poplitee
comunicante de la a. poplitee
i de la v. safen extern 1-4 valve
- v. femural
primete v. safen intern
4 valve
Reea venoas superficial
- arcada venoas dorsal superficial
primete vene
-safena intern
anastomoze
valve 4-20 (nr. scade
cu vrsta)
-safena extern

primete vene
anastomoze

ntre cele 2 reele v. perforante


16.

18.01.2015

Venele
membrului inferior
2 compartimente separate de fascie:
- Profund

- Superficial

17.

Venele
membrului inferior
Vene superficiale
2 arcade venoase superficiale (reea venoas subcutanat)
- dorsal
- plantar

GSV:
- compartiment safen, ntre fascia
safenei i fascia musc. profunde
- origine n v. marginal intern
- 4-20 valvule (n medie 6), mai multe
sub genunchi, no. scade cu vrsta
- o ostial constant la 2-3 cm distal
de confluena sa cu v. femural
- primete vene anastomoze
- se vars n v. femural comun la
confluena v. inghinale superficiale

Vene safene mari accesorii:

18.

- frecvent
- merg paralel cu GSV, apoi legtur cu trunchiul principal ( ex. GSV
accesoria principal v. lui Leonardo la gamb)

18.01.2015

Venele
membrului inferior
Vene superficiale

SSV:
- origine n v. marginal extern
- primete vene, anastomoze
- 10-12 valvule i o ostial constant
- valvele sunt mai aproape dect n GSV
- valvele comunicante dintre SSV i GSV
sunt orientate n aceast direcie

19.

Venele
membrului inferior
Vene profunde
- v. plantare i v. dorsale
- v. plantare profunde mediale i
laterale v. tibial posterioar
- v. plantare dorsale v. pedale
v. tibial anterioar
- v. profunde n numr de dou la
o arter, cu excepia trunchiului
tibio-peronier , v. poplitee i v.
femural
- v. tibial posterioar i anterioar
v. poplitee v. femural (ele
frecvent sunt duplicate)
- v. femural comun provine din
v. femural profund i v. femural
(se afl medial de a. femural
comun)
20.

18.01.2015

Venele
membrului inferior
Venele perforante (PV)

21.

- 150, importante fiziopatologic i clinic n special n persistena IVC i


recidiva varicoas post-operatorie
- la picior foarte importante PV dorsale, plantare, mediale, laterale
- zona maleol-calcaneu PV anterioare, mediale, laterale
- PV mediale
grup tibial posterior 3 grupe (sup., mijlociu, inf.)
grup paratibial dreneaz GSV n v. tibial post.
- Cockett I III leag GSV accesorie post. de v. tibiale posterioare
- alte perforante gastrocnemiene laterale, intergemelare, achilliene,
infra i suprapatelare, poplitee, femurale (GSV v. femural), inghinale
- valve
PV majore (1-3) localizate sub fascie, cu o direcie a
sngelui ctre v. Profunde
PV mici fr valve
- unele PV flux normal (superficial profunzime), altele reflux venos
perforant (invers)
- la picior principalele PV importante clinic-partea medial tibiotarsianele potdeveni inte pentru tratamentul IVC severe

Venele
membrului inferior
Valvele
- trunchi tibio-peronier (2)
- poplitee (1-4)
- v. femural (4)
- mai multe la gamb dect la
coaps
- v. tibiale au mai multe valve spre
deosebire de v. poplitee (1-2)
- v. femural (3-5 valve) una
localizat distal de jonciunea cu v.
femurale profunde; de regul n v.
femural comun 1 valv

22.

18.01.2015

Venele
membrului inferior
Valvele

- prezente pe ntregul traseu


venos al membrelor inferioare
- n condiiile unui flux venos
normal, circulaia venoas este
unidirecional, de jos n sus
- valvele venoase mpiedic
apariia ntoarcerii venoase, a
refluxului venos

23.

Fiziologia venoas

10

18.01.2015

Fiziologia venoas

- 60 75% din sngele corpului n vene (80% n vene cu <200 m)


- presiunea arterial determinat de contraciile musculare ale inimii
- presiunea n sistemul venos este determinat de gravitaie i pompa
muscular a membrelor inferioare
- valvele venoase rol foarte important n transportul sngelui de la
extremitatea inferioar la inim
- o presiune > 30 cm/s nchiderea valvei

24.

Fiziologia venoas
Fluxul venos la nivelul membrului inferior

25.

11

18.01.2015

Fiziologia venoas
- ntoarcerea venoas Factori care favorizeaz ntoarcerea venoas:
Deoarece presiunea venoas este mult prea redus
pentru a asigura ntoarcerea venoas:
Tonusul venos
Pompa muscular

Continena valvular
Presiunea plantar
Pulsaiile arterelor de vecintate
Fora de propulsie a ejeciei sistolice
Fora de aspiraie cardiac (a atriului drept)
Micrile diafragmatice

Flux venos normal

26.

Fiziologia venoas
- ntoarcerea venoas Factori care favorizeaz ntoarcerea venoas:
Tonusul peretelui venos:
Este controlat de ctre sistemul nervos simpatic:
- stimularea terminaiilor nervoase adrenergice
- eliberarea mediatorilor chimici (noradrenalin)
- inducerea contraciei musculaturii periferice
Este influenat de diferii stimuli:
- temperatura sczut
- activitatea fizic
Cresc tonusul venos
- stress-ul
- respiraiile profunde

27.

- cldura
- consumul de alcool

Reduc tonusul venos

12

18.01.2015

Fiziologia venoas
- ntoarcerea venoas Factori care favorizeaz ntoarcerea venoas:
Pompa muscular:
Valve (deschise)
Musculatur scheletic

Valve (nchise)
Vene

28.

Direcia fluxului sangvin

Fiziologia venoas
- ntoarcerea venoas Factori care favorizeaz ntoarcerea venoas:
Pompa muscular i continena valvular:

29.

Pe durata contraciei musculare, n


timpul mersului, sngele este mpins
de jos n sus. (1).

n timpul relaxrii musculare, valvele


venoase
(competente)
mpiedic
apariia ntoarcerii venoase. (3).

Nu exist flux de la nivelul


superficial spre cel profund al reelei
venoase. (2).

Sngele circul dinspre sistemul


superficial spre cel profund prin
venele perforante. (4).

13

18.01.2015

Fiziologia venoas
- ntoarcerea venoas Factori care favorizeaz ntoarcerea venoas:
Presiunea plantar:

Reeaua venoas plantar a lui Lejard, cu vene


perforante avalvulare i care fac legtura ntre
circulaia venoas plantar i cea dorsal.
30.

Fiziologia venoas
- ntoarcerea venoas Factori care favorizeaz ntoarcerea venoas:

Superficial

Pulsaiile arterelor de vecintate:


1) Tegument
2) Hipoderm
3) Ven superficial
4) Reea venoas superficial
5) Aponevroz
6) Anastomoze superficiale

Profund

7) Anastomoze perforante
8) esut muscular
9) Reea venoas profund
10) Artere
11) Anastomoze profunde

31.

14

18.01.2015

Fiziologia venoas
- ntoarcerea venoas Factori care favorizeaz ntoarcerea venoas:

Fora de propulsie a ejeciei sistolice

Fora de aspiraie cardiac (a atriului drept)

Micrile diafragmatice

32.

Fiziologia venoas
Fluxul venos la nivelul membrului inferior

33.

15

18.01.2015

Fiziopatologia venoas

Fiziopatologia venoas

Boala Venoas Cronic reprezint un


sindrom complex, cu o etiologie multifactorial
Boala Venoas Cronic este considerat o
sum a anomaliilor structurale i funcionale
aprute n urma dilatrii venelor membrelor
inferioare, instalrii incompetenei valvulare
ca rezultat al creterii presiunii venoase

34.

16

18.01.2015

Fiziopatologia venoas
Factori de risc:
Antecedente personale sau
familiale de factor risc pt
tromboflebit profund

Predispozani:
Obezitate*
Factori genetici
Sarcin*
Sexul (-progesteron)

Antecedente familiale de boal


varicoas
Stil de via
Sedentarism
Ortostatism
Profesiuni/sporturi de
performan
Diet srac n fibre
Fumatul

Medicaie cu risc
trombogen

* demonstrai
plauzibili (lipsa dovezilor epidemiologice).

35.

Fiziopatologia venoas
FACTORI PREDISPOZANI

STIL DE VIA

HIPERTENSIUNE VENOAS
Cerc vicios

Cerc vicios

FLUX SANGVIN ANORMAL, STAZ

Impact asupra
MICROCIRCULAIEI

Cerc
vicios

Impact asupra
MACROCIRCULAIEI

Simptome
36.

Semne

17

18.01.2015

Fiziopatologia venoas

Boala venoas primar


modificri primare ale sistemului venos superficial, manifest prin
varice conduce n timp la incompetena venelor perforante i
suprancrcarea venelor profunde.

1. Incompetena jonciunii
safenofemorale
2. Reflux via perforante
3. Incompetena jonciunii
safenopoplitee
4. Vene varicoase

Reflux
venos

40.

Fiziopatologia venoas

Boala venoas primar


modificri primare ale sistemului venos superficial, manifest prin
varice conduce n timp la incompetena venelor perforante i
suprancrcarea venelor profunde.

MICROcirculator
Fisur capilar

Edem (C3)

Afectare capilar

Tulburri trofice
(C4)

Ulcer venos
(C5,6)
Simptome

Simptome

41.

18

18.01.2015

Fiziopatologia venoas

Boala venoas primar


Reprezint rezultatul afectrii peretelui venos, avnd
origine multifactorial,
Venele varicoase primare apar n urma leziunulor
trofice majore,
Teleangiectaziile reflect afectarea venei safene sau ale
venelor profunde.
Refuxul venos superficial poate rezulta n urma
evoluiei pe termen lung a IVC, ca i n urma
suprancrcrii sistemului venos profund, cptnd
caracter secundar.
42.

Fiziopatologia venoas

Boala venoas secundar


modificri post-trombotice (rareori modificri valvulare primare) ale
sistemului venos profund conduce la incompetena valvulelor
venelor perforante, recanalizare complet sau parial i apariia de
varicoziti secundare.
Vena femural

Safena mare

Valve incompetente

Tromb

Vene perforante
43.

19

18.01.2015

Fiziopatologia venoas

Boala venoas secundar


modificri post-trombotice (rareori modificri valvulare primare) ale
sistemului venos profund conduce la incompetena valvulelor
venelor perforante, recanalizare complet sau parial i apariia de
varicoziti secundare.

MACROcirculator
Afectare
valvular

Remodelare
perete venos

Vene varicoase
(C2)

Reflux

C0s

Simptome

Simptome

44.

Fiziopatologia venoas

Boala venoas secundar

Evoluia sdr. post-trombotic (DVT):

DVT obstrueaz sistemul venos profund


ntoarcerea venoas are loc prin
colateralele profunde sau superficiale

Dilatarea colateralelor ca rezultat al


creterii marcante a cirgerii venoase
Dilatarea conduce la insuficien valvular
+
Formarea venelor varicoase secundare la
nivel superficial
45.

20

18.01.2015

Fiziopatologia venoas

Boala venoas secundar


Aspecte eseniale:
Sindromul post-trombotic acoper totalitatea modificrilor
aprute trziu, dup tromboza venoas profund :

afectarea peretelui i a valvelor venoase,apariia


edemului, a tulburrilor mcrocirculatorii, a leziunilor
trofice, a ulcerului de gamb.
Sindromul post-trombotic este ntlnit destul de des,
invalidant pentru pacient i presupune cheltuieli importante
pentru ngrijirea acestuia.

46.

Fiziopatologia venoas
IV mixt : hipertensiune venoas n ambele sisteme
(B.varicoas cu Sdr. posttrombotic suprapus n timp)
Asocierea patologic de maxim gravitate : IVC (simpl
sau mixt) asociat cu o arteriopatie cronic ischemic
MACROcirculator
Afectare
valvular

Reflux

MICROcirculator

Remodelare
perete venos

Vene
varicoase (C2)

Leakage
capilar

Afectare
capilar

Edem (C3)

Tulburri
trofice (C4)
Ulcer venos
(C5,6)

C0s

Simptome

Simptome

Simptome

Simptome

HIPERTENSIUNE VENOAS
Adaptare dup Eberhardt RT, Raffetto JD, Circulation,2005; 111:2398-2409

47.

21

18.01.2015

Boala Venoas Cronic


INSUFICIENA
POMPEI
MUSCULARE

Vasoconstricie
cutanat reflex

nchiderea
sfincterelor
precapilare

Inflamaie cronic
pericapilar

Ulcer venos

Blocajul capilarelor
de ctre leucocite
Factori inflamatori

Dilatare,
elongare
capilar

Edem.
Extravazare proteine plasmatice

Permeabilitii
endoteliale
capilare

Hemoconcentraie
Microtromboze

Difuziei O2

Pelicul de fibrin ( cuff )

Schimburilor metabolice

pericapilar

Hipoxie tisular

48.

INSUFICIEN
VALVULAR
PERIFERIC

HIPERTENSIUNE
VENOAS

Stimularea fibroblatilor
Fibroz tisular

Lipodermatoscleroz

Limfatic overload

Extravazare
elemente figurate

Limfedem

Purpur

Fiziopatologia venoas
Incompetena valvular i
apariia refluxului venos n
boala varicoas:
Trei factori importani:
- dilatarea peretelui venos,
- degenerarea primitiv sau
atrofia valvular,
- hemodinamic anormal.

49.

22

18.01.2015

Fiziopatologia venoas
Afectarea valvular i interaciunea leucocite/endoteliu:

53.

Fiziopatologia venoas
Boala varicoas
Perete venos

Valv venos

Presiune venos

Afectare valvular

54.

23

18.01.2015

Fiziopatologia venoas
Boala varicoas
Perete venos

Valv venos

Presiune venos

Apariie reflux

Reflux

Presiune
venos
crescut

Afectare valvular
indus de leucocite
55.

Fiziopatologia venoas
Boala varicoas
Perete venos

Valv venos
Presiune venos

Apariie vene varicoase

Reflux
Valve
incompetente

56.

Remodelare
perete venos

Hipertensiune
venos
cronic

24

18.01.2015

Fiziopatologia venoas
Insuficiena venoas cronic: modificri microcirculatorii
Afectarea tisular primar este datorat extravazrii unor macromolecule precum
fibrinogenul, macroglobulina, hematiile la nivelul interstiiului dermic. Produii de
degradare ai hematiilor i extravazarea proteinelor interstiiale sunt poteni
chemostimulatori i reprezint probabil semnalul inflamator iniial, care determin
adeziunea leucocitar i migrarea acestora n derm.

58.

Fiziopatologia venoas
Hipertensiunea venoas induce perturbarea hemodinamicii la
nivel microcirculator. Aceasta favorizeaz adeziunea i
migrarea acestora la nivelul endoteliului capilar.

Adeziune
leucocitar

Migrare
leucocitar

Activare
leucocitar

Interaciunea leucocite/endoteliu.

59.

25

18.01.2015

Fiziopatologia venoas

ROSTOGOLIRE

ACTIVARE

ADEZIUNE

MIGRARE

Mediatori ai
inflamaiei
venoase

Celulele endoteliale venoase exprim proteine de suprafa specifice:


pentru
Selectine

Imunoglobuline

E-Selectin

VCAM-1 : de adeziune vascular

P-Selectin

ICAM-1 : de adeziune intercelular

60.

Fiziopatologia venoas
Hipertensiunea venoas cronic i interaciunea leucocito/endotelial au drept
rezultat o permanent i susinut afectare capilar.
La pacienii cu Boal Venoas Cronic a membrelor inferioare, sistemul
microcirculator este cel mai afectat. Dei exist i alte teorii, cauza fundamental
a afectrii tisulare din IVC este considerat interaciunea dintre leucocite i
endoteliu, aderarea acestora la endoteliu, migrarea i activarea neutrofilelor.
Adeziune
leucocitar

Afectare
endotelial

Hipertensiune
capilar

Hematii
Leucocite

Molecule
de adeziune
Radicali
liberi
Enzime
proteolitice

61.

Afectarea capilar i Interaciunea leucocite/endoteliu.

26

18.01.2015

Fiziopatologia venoas
Boala varicoas
Evoluia procesului inflamator cronic ctre ulceraie se datoreaz
unei
afectri endoteliale susinute ca urmare a interaciunii
leucocito-endoteliale.

62.

Fiziopatologia venoas
Factori de risc n Insuficiena Venoas Cronic:
- genetic
- sex ( - progesteron)
- sarcina
- vrsta
- supraponderalitatea
- sedentarism
- obezitatea

Hipertensiune
venoas

Venodilatare

Afectare
valvular

INFLAMAIE

Tulburri
hemodinamice

Reflux
cronic

Modificri
- structur perete venos,
- valvulare

Hipertensiune
capilar

Degenerare
capilar

Edem

INFLAMAIE

64.

Ulcer
venos

Tulburri
trofice

27

18.01.2015

Fiziopatologia venoas
Afectarea microcirculaiei cutanate

Hipertensiune venoas activare leucocite n capcan


eliberare de metabolii toxici

Injuria primar extravazare de macromolecule i hematii n


derm chemoatracie pentru polinucleare

66.

Fiziopatologia venoas
Activarea inadecvat a leucocitelor n boala venoas avansat:
mecanismele ulceraiei

Manoanele de fibrin pericapilare


Capcana leucocitar
Activarea leucocitar

Interaciune
leucocito-endotelial

Factorii angiogenici
Fibroza cutanat n boala venoas

67.

28

18.01.2015

Diagnosticul

B olii V enoase
C ronice

Diagnosticul BVC

Anamnez

Antecedente personale
Antecedente heredo-colaterale
Examinare clinic

Inspecie
Palpare
Msurarea diametrului gambei i a celui supramaleolar
Explorri paraclinice

73.

Conf. Dr. S. iplica

29

18.01.2015

Diagnosticul BVC
Anamneza
Antecedente:
personale i
familiale
Sarcin
contraceptive orale
Terapie de substituie
hormonal (menopauz)
Tromboz venoas
profund (sdr. posttrombotic)
Afectare arterial
periferic
Traume
Atrofie muscular
Probleme alimentare
Compresiune (pelvis,
fosa poplitee)
Ereditate (tatl i/sau
mama)

Istoricul
afeciunii

Stilul de
via

Simptome
funcionale

Data debutului
simptomatologiei
Evoluia
simptomatologiei
Tratamentul
specific

Imobilizri
prelungite (la
serviciu sau acas:
cltorii lungi cu
avionul, maina,
trenul, privitul
ndelung la
televizor)
Cldur (saune,
tratamente cu
cear fierbinte,
expunere prelungit
la soare, etc.)

Durere la nivelul
gambelor
Senzaie de
greutate a gambelor
Senzaie de
umflare a gambelor
Sdr. Picioarelor
nelinitite
Crampe (n timpil
nopii)
Claudicaie
intermitent (n
special n sdr. posttrombotic)

74.

Conf. Dr. S. iplica

Diagnosticul BVC
Examinare clinic

Inspecie

n
ORTOSTATISM
Determinarea tipului, severitii
i ntinderii venelor varicoase
Determinarea prezenei
edemului de origine venoas
Determinarea leziunilor trofice

75.

n
CLINOSTATISM
Examinarea tegumentului
Examinarea sistemului arterial
periferic: temperatura la nivelul
membrelor inferioare, pulsul
periferic

Conf. Dr. S. iplica

30

18.01.2015

Diagnosticul BVC
Examinare clinic

Inspecie

varicoziti reticulare i/sau telangiectazii


varice propriu-zise (sistematizate sau nu )
corona flebectatica
edeme (pasagere fixe )
dermatita pigmentara de staz (cu variantele sale clinice)
Lipodermatoscleroz
Atrofie alb Millian
eczema de staz
ulcerul cronic de gamb (cicatrizat sau activ)
76.

Conf. Dr. S. iplica

Diagnosticul BVC
Examinare clinic

Palpare/teste flebologice

Semnul Shwartz

Decelarea leziunilor valvulare superficiale i


posibila interdependen dintre 2 sau mai
multe vene varicoase.
Const n:
Examinarea palpatorie a traiectului varicos
Se fac percuii pe venele dilatate n 1/3
superioar a gambei, percuii ce sunt
palpate cu cealalt mn, care se gsete
aplicat pe zona supramaleolar.
Existena refluxului venos este confirmat
de apariia retrograd a unei unde de oc.
77.

Testul
Shwartz
Dr. S. Bil

31

18.01.2015

Diagnosticul BVC
Examinare clinic

Palpare/teste flebologice

Semnul Shwartz

78.

Dr. S. Bil

Diagnosticul BVC
Examinare clinic

Palpare/teste flebologice

Testul tusei (Siccard)

Decelarea incompetenei ostiale a venei


safene mari
Const n:
Bolnavul este pus s tueasc n timp
ce cu mna se palpeaz traiectul safenei
tusea duce la o cretere brusc a
presiunii intraabdominale
compresia venei cave conduce la reflux,
care este perceput ca un impuls la
palparea terminaiei venei safene ori a
unei vene varicoase
79.

Dr. S. Bil

32

18.01.2015

Abordare terapeutic

Scopul tratamentului n
B oala V enoas C ronic
Indiferent de gradul de afectare datorat Bolii
Venoase Cronice, tratamentul optim al acestei
patologii trebuie s asigure:

Prevenirea factorilor predispozani sau agravani ;


Diminuarea hipertensiunii venoase;
Reducerea simptomelor i semnelor;
Prevenirea complicaiilor.

100.

33

18.01.2015

Scopul tratamentului n
B oala V enoas C ronic
Perturbarea fluxului venos

Normalizarea
celor 2 procese

Inflamaie cronic, activare leucocitar

Minimalizarea
activrii celulare

Remodelarea peretelui i
a valvelor venoase
REFLUX

Protecie tisular i
valvular maxim

HIPERTENSIUNE VENOAS
Simptome i semne
101.

Algoritm de tratament
Pacient cu tulburri trofice sau UV nchis (C4,6)

TULBURRI TROFICE/ULCER VENOS NCHIS

Da

Evaluarea anatomica sau functionala


sugereaza SVI/vene varicoase?

Tratamentul
venelor
varicoase

Excludere
alte patologii

Nu

Antecedentele si/
sau evaluarile
anatomice sau
functionale sugereaza
DVI
asociat?

Nu

Da
Flebotonice
120.

Compresie
Consult medical

Flebotonice
Intervenie chirurgical
scleroterapie

34

18.01.2015

Algoritm de tratament
Pacient cu ulcer venos activ (C5)

ULCER VENOS ACTIV


Excludere
alte patologii

Da

Evaluarea anatomica
sau functionala
sugereaza
SVI/vene varicoase?

Tratamentul
venelor
varicoase

121.

Nu

Evaluarea anatomica
sau functionala
sugereaza
SVI/vene varicoase?

Da
Flebotonice
Compresie
Ingrijire locala
Consult medical

Nu

Flebotonice
Compresie
Ingrijire locala

ULCERUL VENOS

35

18.01.2015

ULCERUL VENOS

= pierdere de substan tegumentar circular sau policiclic, zemuind sau


acoperit de o pelicul fibrino-leucocitar, secundar tulburrilor trofice cutanate
n contextul stazei venoase.

Simptome:
Disconfort relativ (furnicturi, arsuri );
Jen la mers;
Durere (ulcerele posttrombotice sunt de regul dureroase).

Ulcerele care urmeaz unui sindrom trombotic se constituie mai rapid (2-15 ani);
Ulcerele aprute doar pe fond de BVC se dezvolt n 10-20 ani.

Localizare:
Anteroextern > posterior

ULCERUL VENOS

Fundul ulcerului

- rou, burjonat prognostic bun;


- indurat, galben, fibros ulcer aton, cu evoluie ndelungat;
- purulent ulcer complicat cu suprainfectie ;
- crustos, necrotic ulcer cu component arterial sau capilar cu vindecare
grea.

Marginile ulcerului

- suple, plane (nereliefate) prognostic bun de cicatrizare;


- dure, ngroate, fibroase, tiate drept prognostic nefavorabil, cicatrizare
dificil;
- inflamate suprainfecie bacterian;
- cianotice i purpurice evoluie prelungit.

Dimensiunile ulcerului - nu au valoare prognostic, dar cu ct diametrul


ulcerului este mai mare cu att perioada de vindecare e mai prelungit.

36

18.01.2015

ULCERUL VENOS diagnostic diferential

Philips T et al. J Am Acad Dermatol. 2007

ULCERUL VENOS
Forme clinice:

1. capilaritice, perimaleolar,hiperalgice, cu margini zdrenuite, contur


neregulat, burelet inflamator sau cianotic;

2. superficiale, ntinse ca suprafa, cu exudaie accentuat i margini


neregulate;

3. profunde, prind dermul i hipodermul, uneori cu denudarea


tendoanelor, fasciilor, oaselor;

4. necrotice, care debuteaz sub form de crust neagra, necrotica


care dup detaare las o ulceraie dureroas, cu margini necrotice.

37

18.01.2015

Ulcer venos

Ulcer venos

38

18.01.2015

Ulcer venos suprainfectat

Ulcer venos

39

18.01.2015

Ulcer venos

Ulcer de gamba - diagnostic

Majoritatea ulcerelor de gamba sunt venoase.

Ultrasonografia Duplex este o metoda


Neinvaziva
Sensibila si specifica
Reproductibila
foarte utila pentru diagnosticul insuficientei venoase

Durerea prezenta si la cei cu ulcere venoase pure, fara afectare


arteriala

Localizarea ulcerului: 1/3 inferioara a gambei

Aspectul ulcerului: forma neregulata, cu margini indentate

40

18.01.2015

Ulcer de gamba - diagnostic

Modificari cutanate peri-ulceroase:


Hiperpigmentari, hipopigmentari
Purpura
Hiperkeratoza
Lipodermatoscleroza

Modificari cutanate indicand complicatii:


Celulita (suprainfectia bacteriana)
Dermatita alergica de contact

Abordarea generala a unui pacient


cu ulcer de gamba

Identificarea etiologiei ulcerului de gamba

Istoric complet poate identifica majoritatea co-morbiditatilor

Localizarea ulcerului (majoritatea ulcerelor venoase sunt localizate in 1/3


inf a gambei)

Pulsul arterial. Index brahio-radial

Evaluarea existentei neuropatiei

Biopsie din ulceratiile cronice (cand se suspecteaza transformare maligna)

Excluderea afectiunilor asociate

41

18.01.2015

TRATAMENTUL ULCERELOR DE GAMB

OBIECTIVE

METODE DE TRATAMENT

OBIECTIVE
1. Reducerea edemelor
2. Diminuarea simptomatologiei ( durere, greutate
n gambe, parestezii)
3. Ameliorarea lipodermatosclerozei
4. Vindecarea ulceraiilor
5. Prevenirea recidivelor

42

18.01.2015

METODE DE TRATAMENT
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.

Terapia mecanic
Debridarea ulceraiei
Factori de cretere
Antibioterapia topic
Terapia sistemic
Scleroterapia
Tratamentul chirurgical
Nouti terapeutice

I. TERAPIA MECANIC
repaus cu picioarele ridicate ( 30 de 3-4 ori/zi )
contenie elastic
a) Faza terapeutic (acut)

b)Faza de meninere

- bandaj rigid (fa gipsat,


cizma Unna, Unna-Flex Conva Tec)
- fa elastic (I-III d 40 mm Hg)
- reducator pneumatic de edeme
(40 mm Hg)
- ciorapi elastici
- bandaj elastic

4 clase de compresie:

20-30 mmHg
30-40 mmHg
40-50 mmHg
> 50 mmHg

43

18.01.2015

II. DEBRIDAREA ULCERAIEI


AUTOLITIC

- Pansamente ocluzive

Hidrogel
Alginai
Hidrocoloizi
Spumani
Film

CHIMIC

- Enzime proteolitice
- Colagenaze
- Papaina
- Tripsina
- Activator al plasminogenului tisular

MECANIC

- Comprese umede
- Hidroterapie
- Irigri
- Dextranomeri
- Chirurgical

III. FACTORI DE CRETERE


- Human recombinant epidermal growth factor
- Platelet derived growth factor

IV. ANTIBIOTERAPIA TOPIC


- antiseptice - toxicitate
- reduc epitelizarea

sensibilizri

- antibiotice - rezisten

44

18.01.2015

V. TERAPIA SISTEMIC
1. Medicaie non-venoactiv
Antibioterapia
Fibrinolitice

celulita asociat
antibiograma neconcludent
-Stanazolol 3 luni

Antiagregante - Pentoxifilina 300mg x 3/zi


- Aspirina 300 mg (enteric-coated)
- Sulodexid - heparin-like
Prostaglandina E1

V. TERAPIA SISTEMIC
2. Medicaia venoactiv
Produi naturali: flavonoizi, pycnogenoli,
cumarinice, saponoside,
derivai ergotamin
Produi sintetici: dietilamina, tribenozidul,
heptaminolul, naftazona,
dobesilatul de calciu)

45

18.01.2015

VII. TRATAMENT CHIRURGICAL

Prin grefe:

piele despicat
pastile

VIII. NOUTI TERAPEUTICE

Culturi de piele (Apligraf) tissue engineered skin equivalent


Granulocit macrophage colony stimulating factor
Bandaj radiant de caldur
Radiaii monocromatice
Soft LASER, etc.

46

18.01.2015

CONCLUZII:
Tratamentul Insuficienei Venoase Cronice este :
1. Multidisciplinar
2. Eficient n stadiile precoce
3. Dificil n stadiile avansate
4. Agasant pentru pacient
5. Costisitor pentru sistemul sanitar
6. Decepionant fr o strategie terapeutic si perseveren

COMPLICAII ale ulcerului


(din sdr posttrombotic):
1.
2.
3.
4.
5.

Suprainfecia ulcerelor
Transformarea malign
Calcinozele flebopatice
Riscul trombotic
Pseudo-Kaposi

47

18.01.2015

Suprainfecia ulcerelor
Clinic:
dureri intense, pulsatile, edem i eritem periulceros,
extindere n suprafa i n profunzime, cu secreii
purulente i esut necrozat.
adenopatia regional de tip inflamator;
treneuri de limfangit, flebite, periflebite, arterite,
celulita, cu stare general alterat.

Ulcere suprainfectate

48

18.01.2015

Transformarea malign a ulcerului


venos posttrombotic

Carcinomul scuamocelular (cel mai frecvent), carcinomul


bazocelular, limfomul i angiosarcomul Kaposi.

Clinic:
Marginile au aspect vegetant, conopidiform, extindere rapid n
suprafa care e acoperit de secreii urt mirositoare, burjoni mari
ce sngereaz uor i n cantitate mare pe suprafaa ulcerului.

Pentru diagnostic de certitudine este necesar o biopsie de la


nivelul leziunii i examenul histologic al acesteia.

Ulcer venos-CSC

49

18.01.2015

Calcinozele flebopatice

=mici nodoziti subcutanate, cu tegument indemn sau cu modificri


tipice dermitei de staz.

Calcinoza subcutanat se poate bnui n urmtoarele circumstane:


- ulceraie cu localizare anormal (faa anterioar sau posterioar a
gambei);
- ulceraii multiple, neregulate, anarhice;
- ulceraii spontane, care apar pe gamba cu BVC corect ngrijit;
- recidive nejustificate, care apar la scurt timp dup vindecare;
- ulcere mari, anfractuoase, rezistente la tratament;
- nodoziti mici, palpabile adiacent ulcerului;
- excrescente dure, de consisten osoas, aderente, nedureroase;

Pseudo-Kaposi

Apare ca urmare a perturbrii circulaiei sanguine n condiii de


staz venoas cronic a membrelor inferioare producnd leziuni
ale tegumentului i esutului adipos subcutanat.

Clinic - plci infiltrative, bine delimitate roii-violacei, sau brune,


de diferite dimensiuni sau leziuni papulo-nodulare, elastice ce
pot ulcera producnd hemoragii.
Freamt local la palpare; ascultator - suflu sistolic; temperatura
local este crescut.

Localizarea:

la nivelul feei dorsale a piciorului, cel mai frecvent;


maleolar;
treimea inferioar a gambei.

50

18.01.2015

Angiosarcom Kaposi

Angiosarcom Kaposi

51

18.01.2015

Angiosarcom Kaposi

Eczema varicoas (de staz)


Tratamentul local
- se trateaz difereniat n funcie de etiologie
(microbian sau de contact) i n raport cu stadiul
de evoluie:
- comprese cu soluii antiseptice,
- dermatocorticoizi combinai sau nu cu antibiotice
topice.
n eczema de contact se recurge la eviciunea
topicului alergizant

52

18.01.2015

Dermatita purpuric i pigmentar i


lipodermatoscleroza

Tratament local:
- hirudoid gel i crem;
- troxerutin (Venoton gel);
heparin 30.000/50.000 UI
(Hepathrombin gel/unguent, Lioton gel)
- dermatocorticoizi.

Ulcerul venos postrombotic


tratament local

Faza de debridare

Urmrete nlturarea detritusurilor celulare i a crustelor de la


suprafaa ulcerului prin:
- toalet local riguroas cu ap i spun;
- debridare medicamentoas autolitic cu enzime proteolitice
(Iruxol Mono), cu pudre absorbante (Debrisan) sau cu
hidrogeluri ce pot fi lsate pe loc 48-72 de ore, n funcie de
zemuirea ulceraiei i de prezena sau nu a suprainfeciei
bacteriene;
- asanarea focarului infecios (acolo unde este cazul);
- debridare chirurgical: excizia sfacelurilor cu bisturiul sau
chiureta, uneori sub anestezie local (EMLA crem).

53

18.01.2015

Ulcerul venos postrombotic


tratament local
Faza de burjonare

Pentru stimularea granulrii se recurge la 3 tipuri de preparate:


- pansamentele grase, evitnd utilizarea substanelor
sensibilizante (de ex.: balsamul de Peru);
- pansamentele hidrocoloide (Duoderm , Confeel, Hartmann,
Gothaplast) nlocuiesc astzi tratamentele clasice deoarece
acioneaz ca o membran semipermeabil ce favorizeaz
burjonarea prin meninerea unei umiditi i a unei concentraii de
oxigen optime, mpiedicnd suprainfecia bacterian; sunt uor de
aplicat putnd fi lsate pe ulcer pn la 5 zile;
- pansamentele cu alginat de calciu efect hemostatic;
- soluie i pomezi de nitrat de Ag 1%, dextran, sulfat de Cu 1%,
sulfat de Mg 50% etc.

Ulcerul venos postrombotic


tratament local

Faza de epitelizare i cicatrizare:


- revitalizarea marginilor ulcerului, prin chiuretarea lor, pentru a
favoriza migrarea celulelor epiteliale;
- past de hematii (Actovegin crem 5%);
- pansamente hidrocoloide;
- pomezi cicatrizante ce conin clorofil sau antibiotice, vitamine,
talc, oxid de zinc insulin i/sau heparin;
- dexpanthenol (Bepanthen crem, Panthenol spray) ce se
transform n acid pantotenic, cu rol n regenerarea tegumentului;
- hialuronatul de zinc 0,2% (Curiosin ): acidul hialuronic
stimuleaz proliferarea celular i amelioreaz microcirculaia
local, n timp ce zincul are aciune antiseptic i antiinflamatorie.

54

18.01.2015

Ulcerul venos postrombotic


tratament local
Ulcerele venoase suprainfectate bacterian:

Aplicarea topic de:

- comprese cu soluii antiseptice (acid boric 3%,


cloramin 1-5%, permanganat de potasiu 1/10.000) ;
- antibiotice locale (gentamicin 0,08%, neomicin
3%, cloramfenicol 2-3%, eritromicin 2%, acid fusidic,
mupirocin, polimixin B, etc.).

Diagnosticul BVC
Examinare clinic
Msurarea diametrului gambei i a celui
supramaleolar

Edemul de origine venoas

reprezint cel mai frecvent i


caracteristic semn obiectiv al IVC
msurabil, att la nivelul gambei ct i
supramaleolar
debut precoce, caracter evolutiv

80.

Dr. S. Bil

55