Curs 6 Semio ch 9.11.

2010
Traumatismele de parti moi
Trauma = rana(gr.)
In functie de forta, directia si caracteristicile agentului traumatizant, actiunea
agentului asupra organismului se concretizeaza in doua tipuri de leziuni:
-

Contuzii
Plagi

Diferentierea dintre ele se face in functie de integritatea tegumentelor. Daca

exista sol de continuitate la nivelul tegumentelor este vb de plaga. Daca teg raman
integre dupa actiunea agentului vulnerant, leziunile se concretizeaza in contuzii.
Contuziile in functie de puterea de actiune a agentului vulnerant si de leziunile
pe care le produc asupra structurilor organismului pot sa fie:
-

Superficiale;
Profunde cand afecteaza sisteme si organe intraabdominale, intratoracice;
Mixte de cele mai multe ori;

In functie de directia de actiune a agentului traumatizant ele pot sa fie:

-

Tangentiale corespunzatoare contuziilor superficiale

Perpendiculare- de cele mai multe ori dau leziuni profunde sau mixte.

Echimoza = contuzie superficiala; se datoreaza rupturilor capilare, subepiteliale,

in urma carora se acumuleaza lichid sangvinolent intre tesuturi, care initial are o
culoare albastru vinetiu; in urma hidtratarii si a oxidarii Hb se transf in galben
pal, iar resorbtia echimozei are loc in 25 zile. Fara sa lase sechele sau
complicatii.
De obicei sunt imediate post traumatic ca o consecinta a unor contuzii
superficiale, dar pot sa apara si tardiv, semn al unor contuzii profunde, al unor
leziuni profunde.
Ex:
-

echimoza palpebrala care apare la cateva zile dupa o fractura de baza de

craniu.
Echimoza mastoidiana dupa fracturi de os temporal;
echimoza pectorala dupa fracturi de col humeral.

Seromul = revarsat seros, limfatic prin rupturi ale capilarelor limfatice se

acumuleaza limfa intre retelele tesuturilor dand nastere la o tumora plata, moale
fara crepitatii.

Hematomul = leziune datorata rupturii leziunii unui vas mai mare.

Hematomul poate sa fie(in fctie de posibilitatile de difuzie intre tesuturi):
-

difuz ex: in spatiul retroperitoneal(inunda t celular lax retroperitoneal ex

hematom lombar)
inchistat mai ales cand se form in spatii inchise cum ar fi lojele musculare.

Clinic apare ca o tumora dureroasa ce deformeaza regiunea respectiva care

produce crepitatii in prima faza; apoi cand incepe formarea si resorbtia sa fie
fluctuenta.
Cand este interesat un vas mai mare, hematomul poate sa prezinte pulsatii
concordante cu pulsatiile arteriale. Daca aceste pulsatii la un moment dat dispar
inseamna ca apar semne de compresie ale hematomului.
Sunt evidente in
traumatismele care sa form in sp retroperit, voluminoase, care neputand destinde
mai mult peritoneul parietal produc o compresie si o oprire a sangerarii prin
compresia pe vasele lezate.
Tratamentul de obicei conservator. Cand este in spatii inchise, este
preferabil sa se lase fara tratament pt ca se va resorbi in timp fara complicatii.
In cazul hematoamelor voluminoase in care sangerarea nu este orpita sau exista sol
de continuitate cu anumite zone septice, tratamentul ch se impune constand in
incizie larga, evacuarea continutului si hemostaza urmata de toaleta, drenaj.
Pericolul in tratam conservator este suprainfectia si deschiderea oricarui hematom
poate sa duca la suprainfect se transf intr-un abces sau supuratie acuta,

Contuzie prin strivire in functie de masele musculare pe care le prinde poate sa

duca la un sindrom de strivire descris de Baywaters 1941 in urma
bombardamentului Londrei. Boala evolueaza in 3 etape:
1. in urma compresiei asupra maselor musculare se produce un fenomen de
strivire si de insuficienta circulatorie la nivelul maselor musculare care iau
aspect de carne de peste in aprox. 10 ore. In momentul degajarii, imediat la
scurt dimp de la decomprimare apare un edem generalizat al zonelor strivite
urmat de o stare de soc rapid instalatata.
2. In momentul decomprimarii circulatia se restabileste, celula musculara nu
este apta sa culeaga si sa transfere lichidele sanguine, dar leziunile celulare
musculare produc o tulburare grava electrolitica si in acelasi timp produsi de
degradare toxici care intra masiv in torentul circulator. Astfel Na scade la 120130 mEchivalenti. Ca , K putand duce la stop cardiac.
3. Aceste tulburari sunt urmate de o crestere a ureei care este de fapt
elementul esential al celei de-a treia etape: cea a fenomenelor renale. Pt ca
rapid apare o afectare a rinichilor printr-o mioglobie urmata de o nefropatie
mioglobiurica mergand la nefropatia maligna ce evolueaza cu anurie si
insuficienta renala acuta.

Tratamentul acestor bolnavi a fost dificil, printr-o mortalitate foarte mare. Au

urmat alte catastrofe in Maroc, Franta, dupa cutremure, cand sindromul a fost mai
bn studiat.
Prima gandire a fost ca acest sindrom de revasc poate fi oprit prin mansoane
pneumatice instalate proximal de leziunea musculara decelata si sa se decomprime
aceste mansoane la intervale de timp pt ca deversarea electrolitilor, toxinelor si
produsilor de degradare musculara sa nu intre brutal in torentul circulator.
Apoi - Refrigeratia. Rezultatele nu au fost spontane.
Amputatia la locul accidentului salveaza bolnavul dar il lasa in handicap pt tot
restul vietii.
Tratament actual ch urgent prin incizii largi, excizii ale tesuturilor
devitalizate, aponevroctomii si lavajul acestora cu solutii izotone. In ultima instanta:
amputatia. Acest tratament ch trebuie efectuat concomitent cu tratamentul starii de
soc care se instaleaza, prin mentinerea functiilor vitale ale cordului, a respiratiei,
prin asigurarea unei TA de filtrare renala eficienta si in cele mai multe cazuri dializa
renala concomitenta pt tratamentul insuficientei renale acute.
Contuzia prin suflu data de obicei de unda de soc care se propaga in
urma unor explozii fie in aer( leziuni pulmonare), fie prin apa( leziuni
parenchimatoase).
Leziunile pulmonare pot sa fie acut mortale, nu atat prin leziunile pulmonare
care se instaleaza ci prin inhibitie neurovegetativa data de unda de soc. Sau unda
de soc poate sa produca leziuni in forma atenuata cu rupturi alveolare, bronsice,
sangerari ce vor da nastere la aspectul de plaman inecat.
Insuficienta respiratorie acuta care se instaleaza se recunoaste prin dispnee,
spute hemoptoice ce necesita de cele mai multe ori protezare respiratorie,
antibioterapie, mucolitice.
In cazul leziunilor abdominale ce afecteaza de cele mai multe ori organe
parenchimatoase ducand la rupturi de ficat, splina sau la dezinsertii de mezou ce
vor da nastere la sindroame de hemoragie interna cu stare de lipotimie, paloare,
tahicardie, necesitand sanctiunea chirurgicala de urgenta prin laparotomie,
explorare si tratament al leziunilor.
Leziunile de tip nervos pot sa duca la stare de coma prin traumatisme craniocerebral, moarte sau la dilacerare de tesut nervos.
Plaga = rana (latina) presupune o solutie de continuitate la nivel
tegumentar aparuta dupa agresiunea unui agent traumatic.
Plagile se clasifica in functie de timpul scurs de la momentul leziunii pana la
inceperea tratamentului :
-

Recente
Vechi.
Se considera o plaga recenta: plaga de sub 6-8 ore; cand exista un aflux
leucocitar la nivelul plagii, cand germenii nu incep multiplicarea la nivelul

plagii si plaga este considerata neinfectata. Este tratata ch dupa regulile unei
plagi neinfectate.
Plaga veche, de dupa 8 ore produce prin detritusurile si modificarile tisulare
locale, un mediu acid ce va fi un mediu prielnic de inmultire al germenilor
bacterieni ducand la o suprainfectare a plagii necesitand o conduita
terapeutica diferita de plaga recenta.

Plagile se clasifica in f unctie de relatia cu seroasele peritoneala sau toracica

in:
Nepenetrante nu intereseaza seroasa parietala
Penetranta depaseste seroasa parietala, dar nu afecteaza seroasa viscerala
Perforanta este lezata inclusiv seroasa viscerala.

Aceste plagi pot fi produse prin

-

taieee cu arme albe cand supraf taiata e vizibila, lez sunt la suprafata
Intepare plagi parsive pt ca vedem doar un orificu extern de intrare fara a
vedea intreg traiectul si lez pe care le-a produs la niv peretelui, cavit abd,
torace.
De obicei sunt plagi oarbe cu orif ext care chiar daca nu exteriorizeaza la
momentul respectiv rpoduse care sa ne conduca spre un diagn, ele pot sa
produca in timp infectii, abcese pe traiectul lez produse.
Prin taiere liniare, regulate, usor suturate
Plagi contuze margini neregulate, anfracturoase, cu mult t devitalizat ce
necesita ca si tratament o regularizaresi o debridare a t devitalizate; sutura
avand loc de obicei in timp secundar.

Tratamentul plagilor se face in functie de tipul de plaga, recenta sau veche.

-

Plagile recente necesita tratam ch: toaleta plagii, hemostaza plagii urmata de
sutura per primam a leziunilor si a tegumentelor facandu-se obligatoriu
profilaxia antibiotica dar si antitetanica. Chiar daca sunt plagi recente, plagile
contuze nu se sutureaza per primam datorita lipsei mari de substanta, decat
daca in ruma exciziilor se poate satura cap la cap tegumentul.
Plagile vechi, contuze, suprainfectate(pamant, balegar) cu potential mare de
suprainfectie se trateaza ch prin toaleta, excizie a t devitalizate, atat
mecanica (cu pensa), se spala cu apa oxigenata, se dezinfecteaza si sunt
lasate deschise pentru a fi suturate per secundam dupa 10-12 zile cand plaga
a inceput sa granuleze si posibilitatile de infectie sunt diminuate.

Plagile de razboi date de gloante, explozibili care actioneaza asupra

organismului cu o forta vie. Aceasta forta vie depinde de distanta de la care s-a
tras cat si de puterea armei cu care s-a tras. Se considera distanhta de 500-800
m ca zona de explozie cand forta vie este mare, cand cartusul(cand atinge
glontul organismul) explodeaza, producand leziuni mari, multiple. Zona de 8002000 m este zona de perforatie cand glontul perforeaza organismul prin traiect

linear fara explozie. Peste 2000 m forta vie nu reuseste sa perforeze ci doar
produce o contuzie.
In functie de traiectul plagilor :
-

Unipolara g;ontul ramane cantonat in traiect

Bipolara orif de intrare si iesire
In seton tangentiala intereseaza numai tesuturile supraaponevrotice nu
perforeaza aponevroza.

Aceste plagi de razboi sunt insemnate prin leziunile multiple pe care le pot
produce fie de hemoragie, fie de peritonita, fie de ambele, fie de insuficienta
respiratorie, circulatorie, fie toate la un loc.
Alt fenomen in plagile de razboi hemoragia secundara apare pe traiectul
glontului prin leziuni necrotice ale peretelui unor vase care initial nu se observa,
dar dupa cateva zile escala scade si se declanseaza hemoragie masiva.
Tratamentul complex, ch si de terapie intensiva. Explorarea oricarei plagi
este obligatorie cu mijloace imagistice moderne si ch pe masa de operatie cu
ecografie intraoperatorie, radiografii sau radiologie intraoperatorie.

Traumatismele muschilor
-

Se soldeaza cu ruptura musculara. Fie ca e muschi sanatos , fie ca e muschi

patologic(febra tifoida, infectii sau tumori)
Ruptura musc se produce de obicei la adultii tineri neantrenati sau la fostiis
portivi care au abandonat brusc activitatea.
Ruptura musc se traduce printr-o durere brusca, violenta. Urmata de
impotenta functionala si un sant care se form intre capetele celor 2 muschi
care se retracta. Acest semn este rareori palpabil, pt ca imediat apare o
hemoragie cu un hematom si edem care mascheaza santul dintre cele 2
capete ale muschiului.
Completa; incompleta

Tratamentul rupturii musculare consta intr-o imobilizare, repaus la pat si imobilizare

de 10-12 zile in ruptura incomleta. In ruptura completa daca impotenta funct si
functia muschiului sunt deosebite se interv ch cu sutura muschiului urmata de
imobilizare si recuperare medicala.
Hernia musculara hernierea muschiului printr-o sol de ocnt a fasciei musculare.
Cei mai expusi m: tibial ant, cvadriceps si adductorul. Apare de obicei la efort cand
m se contracta si dispare la repaus. Tratamentul consta in sutura fasciei ch.

Traumatismele Tendoanelor
Ca si mm pot fi sectionate sau rupte. Cele mai expuse: rotulian, al lui Ahile si
al cvadricepsului.
Semne: durere, echimoza, impotenta funct si leziunea de continuitate.
Tratament: sutura, imobilizare si recuperare.
Traumatismele venelor
Se produc de obicei sectiuni sau rupturi cu sange venos, negricios, nepulsatil
care inunda plaga.
Tratament: hemostaza fie prin presiune digitala temporar, fie cu pensa, fie
prin ligatura. Se pot lega toate venele in afara de V porta, VCS , Vv renale care se
sutureaza nu se ligatureaza.
Atentie la leziunile venoase de la nivelul gatului care pot produce un sindrom de
aspiratie aeriana in urma presiunii negative intratoracice si ducand la embolii
gazoase.
Traumatismele arteriale
Sunt date de contuzii, rupturi , plagi. Contuzia arteriala poate sa duca la un
sindrom de ischemie acuta, reflexa, cand vasul incriminat este un vas
terminal(tibialele ant, post, zona poplitee).
Se constata absenta pulsului, tegumente reci, transpirate si dureri in zona afectata.
Simpla injectare de xilina pararegional poate sa duca la
ameliorarea
simptomatologiei si o reluare a irigatiei arteriale.
Rupturile sau plagile vor produce hemoragii acute cu s aerat, rosu si pulsatil, in jet.
Daca este vas terminal poate sa apara ischemie acuta in terit irigat de
aceasta A.
Tratament: hemostaza prin compresie digitala, garou sau ch prin ligatura
sua refacerea vasului lezat prin sutura sau protezare cu o proteza vasculara.

Traumatismele nervilor periferici

In urma unui traumatism al nervilor perif, de obicei sufera prelungirile
celulare. In urma traumatismului, primele care se lezeaza sunt vasele perineurale. A
doua care se lezeaza este substanta nervoasa. Urmeaza substratul conjunctiv de
sustinere al substantei nervoase si la sfarsit se lezeaza invelisul neural. De aceea,
desi apar semnele de leziune nervoasa, de multe ori nervul pare intact, nelezat pt
ca invelisul extern este ultimul afectat.
-

Neuropnezisul intreruperea anatomica completa a terminatiei nervoase

sectiune, contuzie.

Axonopnezisul lezarea fibrei nerv da,r cu pastrarea tecii si a jonciunilor de

suport.
Neuropraxisul tulburare functionala de scurta durata.

Aceste leziuni nervoase vor duce la tulburari de sensibilitate sau de motricitate in

functie de n lezat si de teritoriul pe care acesta il inerveaza. Pe langa tulburari de
motilitate si sensibilitate se produc si tulburariu functionale vasculare si tulburari
degenerative mai ales musculare dar si a altor t, datorita lipsei de functionalitate.