Judeul ......................................................

Codul numeric personal

Specificare

Localitatea ..............................................
Unitatea sanitar ...................................

VACCINRI
D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

B.C.G.
Antihepatit B (vaccin
monvalent)

AVIZ EPIDEMIOLOGIC
DOVAD DE VACCINARE

Antipolio
(VPO/VPI)
Antidifetero-tetanic
(DT/dT)

anul ............... luna ........................................ ziua ..........

Antidiftero-tetanopertussis (DTP)

Numele ......................... Prenumele ....................................

prenumele tatlui ...............................................................................
Data naterii: anul ........... luna ............................... ziua ..........
Domiciliul: loc. ....................... str. ......................................
nr. ............. bloc .................... ap. ....... sector/jude .........................
ESTE / NU ESTE: bolnav, suspect, contact de familie cu cazul de (boala):
...

Antidiftero-tetanopertussis i hepatitica B
(DTP-HB)
Antitetanic
Antihepatitic A
Antihepatitic A i B
(vaccine combinat)

ntreruperea contactului la data: ................................................

Antivaricel

ESTE / NU ESTE PURTTOR de bacili: tifici, dizenterici, difterici ...............................

Antirujeolic
monovalent

FAMILIA sa ESTE / NU ESTE n eviden cu: ..

...

Antirujeola-rubeolaoreion (RRO)
Antigripal

S-a eliberat prezenta pentru: .............................................

...

Alte vaccinri (pecizai)

A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.

Semntura i parafa medicului,
L.S.

Antitifoidic

.........................................................

Alte vaccinri (pecizai)

Alte vaccinri (pecizai)
Alte vaccinri (pecizai)

13.1; A5; t2

Nota: n situaia administrrii de vaccinuri combinate, n alte combinaii dect cele specificate, se va
completa data vaccinrii pentru fiecare dintre antigenele coninute de acesta, n rubricile corespunztoare.