Protocol Ordin 1301 - 2008 Anexa 1 PDF

ORDIN Nr.
1301/500 din 11 iulie 2008 - Partea I

pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente
denumirilor comune internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune
internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr
contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de
sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008
Text n vigoare ncepnd cu data de 1 iulie 2014
REALIZATOR: COMPANIA DE INFORMATIC NEAM
Text actualizat prin produsul informatic legislativ LEX EXPERT n baza actelor normative
modificatoare, publicate n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, pn la 1 iulie 2014.
Act de baz
#B: Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 1301/500/2008
Acte modificatoare
#M1: Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 1745/780/2008
#M2: Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 1941/872/2008
#M3: Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate
nr. 461/477/2010
nr. 423/118/2012
nr. 961/536/2013
nr. 361/238/2014
nr. 773/484/2014
Modificrile i completrile efectuate prin actele normative enumerate mai sus sunt scrise cu
font italic. n faa fiecrei modificri sau completri este indicat actul normativ care a efectuat
modificarea sau completarea respectiv, n forma #M1, #M2 etc.
#B
Vznd Referatul de aprobare al Direciei generale politici, strategii i managementul calitii
n sntate din cadrul Ministerului Sntii Publice nr. E.N. 7.547 din 11 iulie 2008 i al
directorului general al Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. D.G. 2.004 din 11 iulie
2008,
avnd n vedere prevederile:
- art. 406 alin. (1) lit. g) i art. 243 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul
sntii, cu modificrile i completrile ulterioare;
- art. 4 din Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile
comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau
fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de
sntate;
n temeiul art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificrile i completrile ulterioare,
al art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 862/2006*) privind organizarea i funcionarea
Ministerului Sntii Publice, cu modificrile i completrile ulterioare, i al art. 17 alin. (5)
din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr.
972/2006, cu modificrile i completrile ulterioare,
ministrul sntii publice i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emit
urmtorul ordin:
#CIN
*) Hotrrea Guvernului nr. 862/2006 a fost abrogat. A se vedea Hotrrea Guvernului nr.
144/2010.
#B
ART. 1
Se aprob protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor
comune internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale
corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie
personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat
prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008, denumite n continuare protocoale terapeutice,
prevzute n anexele nr. 1 i 2, care fac parte integrant din prezentul ordin.
ART. 2
(1) n nelesul prezentului ordin, termenii i noiunile folosite au urmtoarele semnificaii:
a) prescriere limitat - prescrierea medicamentelor n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate este limitat la indicaia/indicaiile medical/medicale prevzut/prevzute n
protocoalele terapeutice;
b) cod de restricie - cod unic atribuit unei prescrieri limitate. Modalitatea de implementare a
codurilor de restricie se va stabili prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate.
(2) Condiiile privind prescrierile limitate ale medicamentelor aferente denumirilor comune
internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de
prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrrea
Guvernului nr. 720/2008, i codurile de restricie ale acestora sunt prevzute n anexa nr. 2.
ART. 3
(1) Protocoalele terapeutice constituie baza de prescriere i monitorizare a medicamentelor
care se acord asigurailor pe baz de prescripie medical eliberat de medicii care sunt n
relaie contractual cu casele de asigurri de sntate.
(2) Respectarea schemelor terapeutice stabilite conform protocoalelor terapeutice prevzute
n anexele nr. 1 i 2 este obligatorie pentru medicii aflai n relaie contractual cu casele de
asigurri de sntate.
#M2
(3) Pn la data de 31 decembrie 2008, medicii aflai n relaie contractual cu casele de
asigurri de sntate au obligaia de a proceda la evaluarea bolnavilor pe care i au n
eviden, n vederea adaptrii schemelor terapeutice n conformitate cu prevederile prezentului
ordin.
#B
ART. 4
Iniierea i continuarea tratamentului specific unei afeciuni de ctre medicii aflai n relaie
contractual cu casele de asigurri de sntate se realizeaz cu respectarea prevederilor fiecrui
protocol terapeutic.
#M6
ART. 5
Prescrierea, eliberarea i decontarea medicamentelor corespunztoare denumirilor comune
internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de
prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrrea
Guvernului nr. 720/2008, cu modificrile i completrile ulterioare, n baza protocoalelor
terapeutice, se realizeaz dup cum urmeaz:
a) n conformitate cu prevederile Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei
medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, aprobat prin hotrre a
Guvernului, i ale Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile
acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, aprobate
prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate,
pentru denumirile comune internaionale cuprinse n lista menionat mai sus, notate cu (**) i
(***) n sublista A, (**), (***) i (****) n sublista B, (**), (***) i (****) n seciunea C1 a
sublistei C i (**) n seciunea C3 a sublistei C;
b) n conformitate cu prevederile Hotrrii Guvernului pentru aprobarea programelor
naionale de sntate i ale Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate,
aprobate prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate, pentru denumirile comune internaionale cuprinse n lista menionat mai sus, notate
cu (**), (***) i (****) n seciunea C2 a sublistei C.
#B
ART. 6
Protocoalele terapeutice vor fi revizuite periodic.
ART. 7
Direciile de specialitate ale Ministerului Sntii Publice, Casa Naional de Asigurri de
Sntate, autoritile de sntate public, casele de asigurri de sntate i furnizorii de servicii
medicale vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 8
Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
ANEXA 1
______________________________________________________________________________
|NR. ANEX| COD
| TIP|
DENUMIRE
|
|
| PROTOCOL|
|
|
|_________|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 1 | A001E
| DCI| ORLISTATUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 2 | A002C
| DCI| PALONOSETRONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 3 | A003E
| DCI| SIBUTRAMINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 4 | A004C
| DCI| ONDASETRONUM, GRANISETRONUM, PALONOSETRONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 5 | A005E
| DCI| PARICALCITOLUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 6 | A006E
| DCI| CALCITRIOLUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 7 | A007E
| DCI| ALFACALCIDOLUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 8 | A008E
| DCI| IMIGLUCERASUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 9 | A010N
| DCI| COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZ
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 10 | A014E
| DCI| AGALSIDASUM BETA
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 11 | A015E
| DCI| INSULINUM LISPRO
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 12 | A016E
| DCI| INSULINUM ASPART
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 13 | A017E
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 14 | A018E
| DCI| INSULINUM ASPART
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 15 | A020E
| DCI| TIAZOLINDIONE
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 16 | A021E
| DCI| ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 17 | A022E
| DCI| SITAGLIPTINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 18 | A023E
| DCI| INSULINUM DETEMIR
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 19 | A024E
| DCI| INSULINUM GLARGINE
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 20 | A025E
| DCI| COMBINAII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 21 | A026E
| DCI| COMBINAII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN)
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 22 | A027E
| DCI| COMBINAII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM)
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 23 | A028E
| DCI| EXENATIDUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 24 | A029E
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 25 | A030Q
| DCI| ALGLUCOSIDASUM ALFA
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 26 | A031E
| DCI| RIMONABANTUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 27 | AE01E
|
| PROTOCOL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 28 | B008D
|
| PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA I TRATAMENTUL
|
|
|
|
|
| TROMBOEMBOLISMULUI VENOS N AMBULATOR
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 29 | B009I
| DCI| CLOPIDOGRELUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 30 | B009N
| DCI| EPOETINUM BETA
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 31 | B010N
| DCI| EPOETINUM ALFA
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 32 | B010I
| DCI| PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC|
|
|
|
|
| N PREVENIA SECUNDAR DUP AVC ISCHEMICE
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 33 | B011N
| DCI| DARBEPOETINUM ALFA
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 34 | B013K
|
| MEDICAIA ADJUVANT TERAPIEI ANTIVIRALE N HEPATITE |
|
|
|
|
| CRONICE
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 35 | B014I
| DCI| SULODEXIDUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 36 | B015D
| DCI| EPTACOG ALFA ACTIVATUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 37 | B016I
| DCI| DIOSMINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 38 | BB01I
| DCI| TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTEZE VALVULARE |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 39 | BD01D
| DCI| HEMOFILIE
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 40 | C001I
| DCI| GINGKO BILOBA
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 41 | C002I
| DCI| ALPROSTADILUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 42 | C003I
| DCI| IVABRADINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 43 | C004I
| DCI| ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 44 | C005I
| DCI| SARTANI N INSUFICIENA CARDIAC
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 45 | C008N
| DCI| IRBESARTANUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 46 | CE01E
|
| PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR
|
|
|
|
|
| HIPOLIPEMIANTE
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M7
| 1. | 47 | CI01I
| DCI| SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#B
| 1. | 48 | D001L
| DCI| DERMATOCORTICOIZI
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 49 | G001C
| DCI| CABERGOLINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 50 | G002N
| DCI| ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 51 | G003N
| DCI| FOLLITROPINUM ALFA
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 52 | G004N
| DCI| GANIRELIXUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 53 | G005N
| DCI| LEVONORGESTRELUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 54 | G006N
| DCI| LUTROPINA ALFA
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 55 | G007N
| DCI| TIBOLONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 56 | G008N
| DCI| FOLLITROPINUM BETA
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 57 | G009N
| DCI| SOLIFENACINUM SUCCINAT
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 58 | G010N
| DCI| TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 59 | H002N
| DCI| PREDNISONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 60 | H003N
| DCI| CINACALCET HIDROCLORID
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 61 | H004E
| DCI| CETRORELIXUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M3
| 1. | 62 | H005E
| DCI| PROTOCOL TERAPEUTIC N ACROMEGALIE I GIGANTISM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 63 | H006C
| DCI| PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TUMORILE NEUROENDOCRINE |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 64 | *** Abrogat
|
|____|____|____________________________________________________________________|
#M6
| 1. | 65 | *** Abrogat
|
|____|____|____________________________________________________________________|
#M3
| 1. | 66 | *** Abrogat
|
|____|____|____________________________________________________________________|
#B
| 1. | 67 | H011Q
| DCI| SOMATROPINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M3
| 1. | 68 | *** Abrogat
|
|____|____|____________________________________________________________________|
#B
| 1. | 69 | J001G
| DCI| IMUNOGLOBULIN NORMAL PENTRU ADMINISTRARE
|
|
|
|
|
| INTRAVASCULAR
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 70 | J002N
| DCI| RIBAVIRINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 71 | J003N
| DCI| PEGINTERFERONUM ALFA 2B
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 72 | J004N
| DCI| PEGINTERFERONUM ALFA 2A
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 73 | J005N
| DCI| LAMIVUDINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 74 | J006N
| DCI| INTERFERONUM ALFA 2B
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 75 | J007N
| DCI| INTERFERONUM ALFA 2A
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 76 | J008N
| DCI| ENTECAVIRUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 77 | J009N
| DCI| ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 78 | J010D
| DCI| CASPOFUNGINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 79 | J012B
| DCI| VORICONAZOLUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 80 | L001G
| DCI| MITOXANTRONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 81 | L002G
| DCI| TRATAMENT IMUNOMODULATOR - SCLEROZ MULTIPL
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 82 | L003C
| DCI| FULVESTRANTUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 83 | L004C
| DCI| BEVACIZUMABUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 84 | L008C
| DCI| IMATINIBUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 85 | L012C
| DCI| BORTEZOMIBUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M6
| 1. | 86 | *** Abrogat
|
|____|____|____________________________________________________________________|
#B
| 1. | 87 | L014C
| DCI| RITUXIMABUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 88 | L015D
| DCI| ANAGRELIDUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 89 | L016C
| DCI| INTERFERON ALFA 2B
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 90 | L022B
| DCI| EPOETINUM N ANEMIA ONCOLOGIC
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 91 | L024C
| DCI| ALEMTUZUMABUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 92 | L025C
| DCI| CYPROTERONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 93 | L026C
| DCI| TRASTUZUMABUMUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 94 | L027N
| DCI| CYCLOPHOSPHAMIDUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 95 | L028N
| DCI| CICLOSPORINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 96 | L029N
| DCI| AZATHIOPRINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 97 | L031C
| DCI| ERLOTINIBUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 98 | L032C
| DCI| FILGRASTIMUM/PEGFILGRASTIMUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 99 | L033C
| DCI| TRASTUZUMABUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |100 | L034K
|
| BOAL CRONIC INFLAMATORIE INTESTINAL
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |101 | L035C
| DCI| DASATINIBUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |102 | L037C
| DCI| CETUXIMABUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |103 | L038C
| DCI| SORAFENIBUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M3
| 1. |104 | L039M
| DCI| PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL |
|
|
|
|
| PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI
|
|
|
|
|
| ****ETANERCEPTUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#B
| 1. |105 | L040M
|
| PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTRITA PSORIAZIC PRIVIND
|
|
|
|
|
| UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM,
|
|
|
|
|
| ****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M3
| 1. |106 | L041M
| DCI| PROTOCOL TERAPEUTIC N SPONDILITA ANCHILOZANT |
|
|
|
|
| AGENI BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM,|
|
|
|
|
| ****ETANERCEPTUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#B
| 1. |107 | L042C
| DCI| SUNITINIBUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M3
| 1. |108 | L043M
| DCI| PROTOCOL TERAPEUTIC N POLIARTRITA REUMATOID
|
|
|
|
|
| PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI
|
|
|
|
|
| ****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM,
|
|
|
|
|
| ****ETANERCEPTUM, ****RITUXIMABUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#B
| 1. |109 | L044L
|
| PROTOCOL TERAPEUTIC N PSORIAZIS - AGENI BIOLOGICI |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |110 | L045M
|
| PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENOZELE MAJORE
|
|
|
|
|
| (LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, SCLERODERMIE SISTEMIC, |
|
|
|
|
| DERMATO/POLIMIOZITE, VASCULITE SISTEMICE)
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |111 | L046C
| DCI| TEMOZOLOMIDUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |112 | L047C
| DCI| PEMETREXEDUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |113 | L048C
| DCI| FLUDARABINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |114 | L049C
| DCI| DOCETAXELUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |115 | L050C
| DCI| INTERFERONUM ALFA 2A
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M3
| 1. |116 | LB01B
| DCI| HEPATIT CRONIC VIRAL I CIROZ HEPATIC CU VHB
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |117 | LB02B
| DCI| HEPATIT CRONIC I CIROZ HEPATIC COMPENSAT CU
|
|
|
|
|
| VHC
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#B
| 1. |118 | M001M
| DCI| ACIDUM ZOLENDRONICUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M6
| 1. |119 | *** Abrogat
|
|____|____|____________________________________________________________________|
#B
| 1. |120 | M003M
| DCI| TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM
|
|
|
|
|
| IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM
|
|
|
|
|
| ZOLENDRONICUM; COMBINAII (ACIDUM ALENDRONICUM +
|
|
|
|
|
| COLECALCIFEROLUM)
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |121 | N001F
| DCI| MEMANTINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |122 | N002F
| DCI| MILNACIPRANUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |123 | N003F
| DCI| OLANZAPINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |124 | N004F
| DCI| RISPERIDONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |125 | N005F
| DCI| QUETIAPINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |126 | N006F
| DCI| AMISULPRIDUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |127 | N007F
| DCI| ARIPIPRAZOLUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |128 | N008F
| DCI| CITALOPRAMUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |129 | N009F
| DCI| ESCITALOPRAMUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |130 | N010F
| DCI| TRAZODONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |131 | N011F
| DCI| TIANEPTINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |132 | N012F
| DCI| LAMOTRIGINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |133 | N013F
| DCI| VENLAFAXINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |134 | N014F
| DCI| DULOXETINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |135 | N015F
| DCI| FLUPENTIXOLUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |136 | N016F
| DCI| CLOZAPINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |137 | N017F
| DCI| SERTINDOL
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |138 | N018F
| DCI| ZIPRASIDONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |139 | N019F
| DCI| ZUCLOPENTHIXOLUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |140 | N020G
| DCI| DONEPEZILUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |141 | N021G
| DCI| RIVASTIGMINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |142 | N022G
| DCI| GALANTAMINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |143 | N024G
| DCI| RILUZOLUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |144 | N025G
|
| PROTOCOL DE TRATAMENT N DUREREA NEUROPAT
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |145 | N026F
| DCI| HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCIN
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |146 | N028F
| DCI| PALIPERIDONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |147 | N030C
|
| DURERE CRONIC DIN CANCER
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |148 | N032G
| DCI| PREGABALINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |149 | NG01G
|
| PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOAS CRONIC A
|
|
|
|
|
| EPILEPSIEI
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |150 | V001D
| DCI| DEFEROXAMINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |151 | V002D
| DCI| DEFERASIROXUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |152 | V003D
| DCI| SEVELAMER
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |153 | V004N
| DCI| AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAII CU POLIPEPTIDE
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M4
| 1. |154 | R001E
| DCI| ERDOSTEINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M5
| 1. |155 | H006E
|
| PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU DIAGNOSTICUL I
|
|
|
|
|
| TRATAMENTUL COPIILOR CU DEFICIT DE HORMON DE
|
|
|
|
|
| CRETERE
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |156 | L001C
| DCI| ACIDUM CLODRONICUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |157 | L002C
| DCI| ACIDUM IBANDRONICUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |158 | L005C
|
| ACIDUM PAMIDRONICUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |159 | L006C
|
| ACIDUM ZOLEDRONICUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |160 | D002L
| DCI| ACITRETINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |161 | N0020F | DCI| ATOMOXETINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |162 | N0021F | DCI| METHYLFENIDATUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |163 | N0026G | DCI| ROTIGOTINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |164 | L039C
| DCI| LEUPRORELINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |165 | L040C
| DCI| GOSERELINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |166 | L047E
| DCI| TRIPTORELINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M6
| 1. |167 | L020F
| DCI| BUPROPIONUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#M7
| 1. |168 | N03AX17 | DCI| STIRIPENTOLUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |169 | H01CB05 | DCI| PASIREOTIDUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |170 | L01BB06 | DCI| CLOFARABINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |171 | L01BB07 | DCI| NELARABINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |172 | L01BC08 | DCI| DECITABINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |173 | L01CX01 | DCI| TRABECTEDINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |174 | L01XC10 | DCI| OFATUMUMAB
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |175 | L01XE06 | DCI| DASATINIB
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |176 | L01XE08 | DCI| NILOTINIB
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |177 | L01XE10 | DCI| EVEROLIMUS
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |178 | L01XE18 | DCI| RUXOLITINIBUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |179 | CI01I
| DCI| BOSENTANUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |180 | C02KX02 | DCI| TAFAMIDIS
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |181 | B02BX04 | DCI| ROMIPLOSTINUM

|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |182 | A16AX07 | DCI| SAPROPTERINUM
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |183 | A16AX07 | DCI| PLERIXAFOR
|
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
#CIN
NOTE:
1. Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate
nr. 423/118/2012 (#M4) nu a prevzut n mod explicit completarea tabelului din anexa nr. 1 cu
poziia 154. ns, avnd n vedere completarea anexei nr. 1 prin art. I pct. 1 lit. e) din Ordinul
ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
423/118/2012 (#M4), am considerat c n mod implicit se impune i completarea tabelului cu
poziia 154.
poziiile 155 - 166. ns, avnd n vedere completarea anexei nr. 1 prin art. I pct. 36 - 47 din
Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
poziiile 155 - 166.
poziia 167. ns, avnd n vedere completarea anexei nr. 1 prin art. I pct. 2 subpct. 49) din
poziia 167.
poziiile 168 - 183. ns, avnd n vedere completarea anexei nr. 1 prin art. I pct. 3 din Ordinul
poziiile 168 - 183.
5. Toate denumirile din cadrul tabelului au fost modificate n conformitate cu actele
normative modificatoare.
#B
DCI: ORLISTATUM
CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL
SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU
OBEZITATE
Obezitatea este cea mai frecvent tulburare de nutriie ce afecteaz copiii, adolescenii i
adulii, indiferent de sex, ras sau stare socio-economic. Este o epidemie global, cu o
prevalen n continu cretere, Romnia ocupnd locul 3 printre rile europene. Se estimeaz
c n lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.
Obezitatea prezint o problem de sntate public nu numai prin prevalena sa la toate

categoriile de vrst, ci i prin implicaiile socio-economice i mai ales prin comorbiditile
asociate care cresc riscul relativ al mortalitii la 1,5 - 2,7: diabetul zaharat, dislipidemia,
complicaiile cardiovasculare, cancerul.
Obezitatea este o boal multifactorial, caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul de
energie i consumul de energie ale organismului.
n consecin, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea
comportamentului alimentar reprezint alturi de creterea activitii fizice mijloace eficiente de
reducere a excesului ponderal.
Orlistatul acioneaz prin inhibarea specific i de lung durat a lipazelor gastrointestinale,
scznd astfel absorbia lipidelor cu cea 30%.
Datorit mecanismului de aciune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa
sa terapeutic care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie,
cefalee, ameeli, anxietate, depresie, uscciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panic,
parestezii) i nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune
arterial).
Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal
mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la
asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple
alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i
sindromului metabolic.
Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale,
incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ORLISTAT
1. Categorii de pacieni cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani eligibili pentru tratamentul
cu orlistat
Pacienii cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani care nu realizeaz venituri vor primi tratament
cu orlistat doar dac:
A. Au un indice de mas corporal (IMC) >/= 30 Kg/mp cu prezena a cel puin uneia din
urmtoarele comorbiditi: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boal coronarian ischemic, HTA
controlat terapeutic, steatoz hepatic, steato-hepatit, apnee de somn, artroze, osteoartrite,
hipercorticism reactiv, tulburare gonadic; medicaia se va administra acestor pacieni doar dac
nu au contraindicaii de tratament cu orlistat.
B. Au un IMC >/= 35 Kg/mp, cu sau fr comorbiditi asociate, dac nu au contraindicaiile
tratamentului cu orlistat.
C. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3%
i/sau nu s-au mbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic.
C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene,
suprarenale sau hipotalamice tumorale.
D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru
comorbiditile asociate.
E. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic
(de alt etiologie dect cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau
pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).
F. Nu se va administra Orlistat pacientelor nsrcinate sau care alpteaz.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu
orlistat (evaluri nu mai vechi de 8 sptmni):
A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale:
a. Vrst
b. Dovada includerii ntr-un program de nvmnt i dovada nerealizrii de venituri
b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal, circumferina oldului i
raportul talie/old.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea:
- etapelor i ritmului de cretere n greutate;
- rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental - diet i activitate
fizic sau terapie medicamentoas);
- antecedentelor fiziologice i patologice;
- apariiei i evoluiei comorbiditilor asociate.
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 8 sptmni) obligatoriu prezente n
dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat:
- Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau hemoglobina glicozilat
la pacienii cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride,
TGO, TGP, markeri de hepatit viral la pacienii cu valori crescute ale transaminazelor, uree,
creatinin;
- EKG, consult cardiologie;
- Dozri hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliii lor la pacienii cu
HTA controlat terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglrile ciclului
menstrual, testosteron plasmatic i prolactin la brbai;
- Ecografie utero-ovarian la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU
ORLISTAT AL PACIENILOR OBEZI
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst, IMC, topografia esutului adipos i
prezena complicaiilor specifice obezitii (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii,
endocrine, osteo-articulare) documentate:
1. IMC >/= 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociat;
2. IMC >/= 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociat;
3. IMC >/= 40 Kg/mp cu sau fr comorbiditi asociate;
4. Topografia abdominal a esutului adipos (raport talie/old > 1 la brbat i 0,8 la femeie),
topografie asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardio-vasculare;
5. Probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social (consult psihologic de
specialitate).
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT N

TRATAMENT CU ORLISTAT
Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n
Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul 1.1. de ctre medicul specialist
endocrinolog sau diabetolog.
Medicul curant este obligat s informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii,
reaciilor adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.
Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - diet, modificarea
comportamentului alimentar i creterea activitii fizice.
Terapia cu orlistat presupune administrarea a cte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la
mesele principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat
poate fi omis.
n timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care s conin vitamine
liposolubile - ndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E.
Pacientele cu via sexual activ vor utiliza n timpul tratamentului cu Orlistat metode
contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivare a unui test de
sarcin.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N
MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU
ORLISTAT (XENICAL)
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu orlistat vor fi
efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
A. La intervale de 3 luni sau mai des n cazul apariiei reaciilor adverse. Evalurile vor
cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporal, circumferin talie, circumferin
olduri, raport talie/old), glicemia bazal, testul oral de toleran la glucoz sau hemoglobina
glicozilat la pacienii diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul,
trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologie. Dozrile hormonale i ecografia
utero-ovarian vor fi repetate numai dac evaluarea iniial pentru includerea n Programul
terapeutic au fost modificate.
2. Criterii de eficacitate terapeutic:
Criterii de control terapeutic optim:
- Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de
tratament.
- Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie
- Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice
3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul
medicamentos i la modificarea stilului de via)
- Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2)
- Evoluia complicaiilor
4. Procedura de avizare a terapiei:
La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Judeene de
Asigurri de Sntate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doz de 360 mg/zi, n trei
prize.
A. Medicul evaluator este obligat s transmit CJAS pentru informare dup primele 6 luni de
tratament evalurile de la 3 i 6 luni, iar la sfritul primului an de tratament evalurile de la 9
luni i 12 luni.
B. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
orlistat, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la
terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de ntrerupere a terapiei.
C. n cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu orlistat, dar nu mai
devreme de 6 luni de tratament.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE
TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR CU OBEZITATE
1. Pacienii care au contraindicaie la tratamentul cu orlistat:
- afectare renal;
- afectare hepatic sau colestatic (de alt etiologie dect cea steatozic);
- afectare gastrointestinal (sindroame de malabsorbie);
- afectare pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).
- pacientele nsrcinate sau care alpteaz.
2. Pacieni care nu ntrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2
3. Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate
4. Apariia sarcinii n cursul tratamentului
5. Complian sczut la tratament i monitorizare
6. ncheierea a 12 luni de tratament.
OBEZITATE TRATAI CU ORLISTATUM, CU VRSTA CUPRINS NTRE 12 I 18 ANI
Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient i sigur la grupa de
vrst cuprins ntre 12 i 16 ani.
Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal
mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la
asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple
alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i
sindromului metabolic.
Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale,
incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu.
I. CRITERII DE INCLUDERE N PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT
1. Categorii de pacieni - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat

Copiii cu vrste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dac:
A. Au un indice de mas corporal (IMC) >/= 5 uniti peste percentila 95 sau un IMC >/= 3
uniti peste percentila 95 dar cu comorbiditi semnificative persistente n pofida terapiei
standard (diet i activitate fizic): diabet zaharat sau intoleran la glucoza, dislipidemie,
hipertensiune arterial, steatoz, apnee de somn, complicaii ortopedice.
B. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% sau
nu s-au mbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic.
C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene,
suprarenale sau hipotalamice tumorale.
D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru
comorbiditile asociate.
E. Nu se va asocia terapia cu orlistat la alt medicaie utilizat pentru controlul obezitii.
F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic
(de alt etiologie dect cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau
pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).
G. Nu se va administra Orlistat adolescentelor nsrcinate sau care alpteaz.
H. Tratamentul trebuie nceput la indicaia i sub supravegherea unor medici specialiti cu
experien n prescrierea orlistatului la aceast grup de vrst.
orlistat (evaluri nu mai vechi de 1 lun):
a. Vrst
b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal
c. Calcularea indicelui de mas corporal (IMC) i nscrierea acestuia pe nomogramele de
cretere
d. Msurarea tensiunii arteriale i compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare
categorie de vrst.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard
comportamental - diet i activitate fizic sau terapie medicamentoas), a complicaiilor
(susinute prin documente anexate), a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente
anexate).
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente n dosarul
pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat:
- Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau insulinemie a jeun, profil
lipidic, transaminaze, uree, creatinin
- Explorarea unei eventuale disfuncii endocrine (atunci cnd aceasta este sugerat de
contextul clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice
ORLISTAT
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de:

A. Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2.A.;
B. Prezena comorbiditilor sau a complicaiilor:
1. diabet zaharat sau toleran inadecvat la glucoz sau rezisten la insulin (apreciate prin
glicemia a jeun, testul de toleran la glucoz oral sau dozarea insulinemiei a jeun - insulinemia
bazal mai mare de 15 mIU/mL);
2. coexistena dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul >
129 mg/dl, trigliceride serice > 200 mg/dl);
3. steatoza hepatic (citoliz hepatic cu markeri de hepatit infecioas negativi);
4. prezena hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vrst);
5. existena apneei de somn;
6. probleme ortopedice;
7. probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social.
C. Dorina pacienilor de a urma tratamentul medicamentos (documentat n scris de el nsui
i de aparintori),
D. Eecul dovedit al dietei izolate asupra scderii ponderale - nu s-a produs o scdere
ponderal de minim 5% dup 12 sptmni de diet i activitate fizic (punctul II.1.B).
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT
N TRATAMENT CU ORLISTAT
Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n
Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical).
Tratamentul trebuie nceput la indicaia i sub supravegherea unor medici specialiti cu
experien n prescrierea orlistatului la aceast grup de vrst (diabetologi, nutriioniti,
pediatri, endocrinologi).
Medicul curant este obligat s informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii,
reaciilor adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.
Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - diet i activitate fizic.
Terapia cu orlistat presupune administrarea a cte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la
mesele principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat
trebuie omis.
n timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care s conin vitamine
liposolubile - ndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E.
Pacientele adolescente cu via sexual activ vor utiliza n timpul tratamentului cu Orlistat
metode contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivizare a unui
test de sarcin.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE
N MONITORIZAREA PACIENILOR N TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL)
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor n tratament cu orlistat vor fi efectuate de un
medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutriionist sau pediatru, numii mai jos medic
evaluator.

A. La intervale de 3 luni sau mai des n cazul apariiei reaciilor adverse
Criterii de control terapeutic optim:
- Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de
tratament.
- Revenirea la normal a parametrilor metabolici
- Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice
3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul
medicamentos i la modificarea stilului de via)
- Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2)
- Evoluia complicaiilor
La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de
tratament cu doz de 360 mg/zi, n trei prize.
Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
orlistat, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la
terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de ntrerupere a terapiei.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE
TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR - COPII CU OBEZITATE
- Pacieni care nu ntrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2
- Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate
- Apariia sarcinii la adolescente
- Complian sczut la tratament i monitorizare
- n mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni.
COMISIA DE DIABET I ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SNTII
PUBLICE
DCI: PALONOSETRONUM
I. Definiia afeciunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de grea i vrstur
asociate chimioterapiei nalt i moderat emetogene
II. Stadializarea afeciunii:
EMESIS-UL
Anticipator (nainte de instituirea chimioterapiei)
Acut (aprut n primele 24 h postchimioterapie)
Cu debut tardiv (aprut ntre 24 h i 120 h postchimioterapie)
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- vrsta: peste 18 ani
- tratamentul poate fi administrat oricrui pacient care se afl n regim terapeutic cu

antineoplazice/chimioterapice nalt i moderat emetogene
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
- doza: administrare unic - o doz de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, n bolus, cu
30 de minute nainte de nceperea chimioterpiei
- nu este necesar ajustarea sau scderea dozelor
- studiile clinice au demonstrat sigurana utilizrii pn la 9 cicluri de chimioterapie
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
- parametrii clinici:
rspuns complet (fr emez i fr medicaie de urgen)
control complet (rspuns complet i nu mai mult de grea uoar)
fr grea (conform Scala Likert)
- parametrii paraclinici: n timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au nregistrat
modificri ale testelor de laborator, semnelor vitale i EKG.
- periodicitate: respect periodicitatea chimioterapiei instituite
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse severe
- Comorbiditi - nu este cazul
- Non-responder: nu exist criterii de excludere/renunare la medicaie antiemetic la pacienii
care prezint emez refractar la tratament i necesit medicaie de urgen
- Non-compliant - nu se aplic
VII. Reluare tratament (condiii) - NA
VIII. Prescriptori: Medici din specialitile oncologie medical i oncologie hematologic
DCI: SIBUTRAMINUM
CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL
OBEZITATE
Obezitatea este cea mai frecvent tulburare de nutriie ce afecteaz copiii, adolescenii i
adulii, indiferent de sex, ras sau stare socioeconomic. Este o epidemie global, cu o
prevalen n continu cretere, Romnia ocupnd locul trei ntre rile europene. n lume se
estimeaz ca 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.
Obezitatea reprezint o problem de sntate public, nu numai prin prevalena la toate
categoriile de vrst, ci i prin implicaiile socioeconomice i mai ales prin comorbiditile
asociate care cresc riscul relativ al mortalitii la 1,5 - 2,7: diabetul zaharat tip 2, dislipidemie,
complicaiile cardiovasculare, cancerul.
Obezitatea este o boal multifactorial caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul de
energie i consumul de energie al organismului. n consecin, reducerea aportului energetic
prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezint mijloace eficiente de
reducere a excesului ponderal.
Sibutramina reduce aportul alimentar prin aciune la nivelul sistemului nervos central, cu
favorizarea senzaiei de saietate i n mai mic msur crete rata metabolismului de repaus,
amplificnd scderea ponderal asociat schimbrii stilului de via, permind un control mai
eficient al comorbiditilor asociate i n acelai timp favoriznd, dup utilizarea timp de minim
6 luni, meninerea pe termen lung a noii greuti.
Sibutramina nu creeaz dependen, efectele adverse uoare i tranzitorii fiind previzibile i
bine cunoscute din farmacologia medicamentului.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU SIBUTRAMIN
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu sibutraminum
A. IMC >/= 30 cu prezena a cel puin uneia din urmtoarele comorbiditi: diabet zaharat tip
2, dislipidemie, boala coronarian ischemic, HTA controlat terapeutic, steatoza hepatic,
steatohepatita, apnee de somn, hipercorticism reactiv, tulburri gonadice, artroze, osteoartrita,
dac nu au contraindicaii pentru tratament cu Sibutraminum.
B. IMC >/= 35, cu sau fr comorbiditi asociate, dac nu au contraindicaii pentru tratament
cu Sibutraminum
C. Eecul reducerii greutii cu minim 3% i/sau mbuntirea parametrilor metabolici dup
12 sptmni de diet i activitate fizic.
D. Pacieni cu vrsta cuprins ntre 18 - 65 de ani.
sibutramin (evaluri nu mai vechi de 8 sptmni):
a. Vrsta
b. Dovada includerii ntr-un program de nvmnt i dovada nerealizrii de venituri
c. Greutatea corporal, circumferina taliei, circumferina oldului, raport talie/old.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea etapelor i ritmului de cretere n greutate, rezultatele
eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental - diet i activitate fizic sau
terapie medicamentoas), antecedentele fiziologice i patologice (apariia i evoluia
comorbiditilor asociate).
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 8 sptmni) obligatoriu prezente n
dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu Sibutraminum:
- Biochimie general: glicemie bazal, test oral de toleran la glucoz sau hemoglobina
glicozilat la pacienii cu diabet zaharat, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol,
trigliceride, uree, creatinina, NA, K la pacienii cu HTA controlat terapeutic, ALT, AST,
markeri de hepatit viral la pacienii cu valori crescute ale ALT, AST.
- EKG, consult cardiologic
- Dozri hormonale: TSH, FT4, catecolamine plasmatice sau metabolii la pacienii cu HTA
controlat terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglri ale ciclului
menstrual, Testosteron plasmatic i PRL la brbai.
- Ecografie utero-ovarian la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual.
SIBUTRAMINUM
Pacienii vor fi prioritizai n funcie de vrst, IMC, topografia esutului adipos i prezena
complicaiilor specifice obezitii (metabolice, cardiovasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate:
1. IMC >/= 30 cu mai mult de o comorbiditate asociat
2. IMC >/= 35 cu o comorbiditate asociat
3. IMC >/= 40, cu sau fr comorbiditi asociate
4. Topografia abdominal a esutului adipos (raport talie/old > 1 la brbat i > 0,8 la femeie),
topografie asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardiovasculare.
5. Probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social (consult psihologic de
specialitate).
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE N
TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM
Terapia cu Sibutramina gratuit se prescrie pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere
n Programul terapeutic expuse la punctul 1.1. de ctre medicul specialist endocrinolog sau
diabetolog, concomitent cu un plan de modificare a dietei, schimbare a comportamentului
alimentar i creterea activitii fizice.
Iniierea i meninerea unei diete cu coninut energetic redus i compoziie corespunztoare a
macronutrienilor, schimbarea durabil a obiceiurilor i obinuinelor alimentare, schimbarea
stilului de via privind orarul meselor i activitatea fizic sunt elemente eseniale nu numai
pentru scderea n greutate, ci i pentru meninerea greutii corporale pe termen lung, dup
ntreruperea tratamentului cu Sibutraminum.
Doza iniial este de 10 mg de sibutramin o dat pe zi. n condiii de eficien sczute la
aceast doz (definit ca pierdere n greutate mai mic de 2 Kg n 4 sptmni), doza poate fi
crescut la 15 mg o dat pe zi.
IV. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N
MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU
SIBUTRAMINA
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu Sibutraminum vor
fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic
evaluator.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament)
A. n primele 3 luni de tratament trebuie msurat tensiunea arterial i frecvena cardiac la
fiecare 2 sptmni. ntre luna a 4-a i a 6-a de tratament aceti parametri trebuie verificai
lunar, apoi, n urmtoarele 6 luni de tratament, la fiecare 3 luni.
B. Dup prima luna de tratament se evalueaz scderea n greutate pentru stabilirea dozei
eficace de tratament. n caz de ineficien terapeutic se crete doza de Sibutraminum la 15 mg
pe zi (vezi punctul IV.2.)
C. Evalurile privind ndeplinirea criteriilor de eficacitate terapeutic a dozei stabilite la
evaluarea de 1 lun se fac la 3 luni, 6 luni i 12 luni.
Evalurile de la 3, 6 i 12 luni vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutatea

corporal, circumferina taliei, circumferina oldurilor, raportul talie/old), glicemia bazal,
testul oral de toleran la glucoz sau hemoglobina glicozilat la pacienii diabetici, colesterol
total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, AST, ALT, EKG, consult cardiologic.
Dozrile hormonale i ecografia utero-ovarian vor fi repetate numai dac evaluarea iniial
pentru includerea n Programul terapeutic au fost modificate.
A. Criterii de control terapeutic optim:
Scderea n greutate minim 2 Kg n prima lun de tratament cu Sibutraminum 10 mg
Scderea n greutate cu minim 5% la fiecare 3 luni de tratament cu Sibutraminum n doza
stabilit la evaluarea dup prima lun
Ameliorarea comorbiditilor asociate: diabet zaharat, dislipidemie
Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice.
3. Criterii de ineficien terapeutic:
Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (vezi punctul IV.2.)
Evoluia complicaiilor.
La iniierea terapiei cu Sibutraminum avizul de principiu al Comisiei de la nivelul Casei
Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS) va fi dat pentru 1 an de tratament cu doz de 10 mg
Sibutraminum zilnic.
A. Dac medicul evaluator constat dup evaluarea de 1 lun necesitatea creterii dozei de
Sibutraminum la 15 mg pe zi, el are obligaia de a transmite imediat documentaia justificatoare
ctre CJAS care, dup analiza acestora, va emite sau nu decizia de modificare a schemei
terapeutice. Pn la obinerea aprobrii CJAS pacientul va rmne pe schema anterioar de
tratament.
B. Medicul evaluator este obligat s trimit CJAS pentru informare dup primele 6 luni de
tratament evalurile pacientului de la 1 lun, 3 luni i 6 luni, iar la sfritul anului de tratament
evalurile de la 9 luni i 12 luni.
C. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
Sibutraminum, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la
terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei CJAS decizia de ntrerupere a terapiei.
D. n cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu Sibutraminum, dar
nu mai devreme de 6 luni de tratament.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE
TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM A PACIENILOR TINERI CU VRSTE
CUPRINSE NTRE 18 - 65 ANI
1. Pacienii care au contraindicaii pentru tratamentul cu Sibutraminum:
Obezitatea de cauz tumoral hipotalamic
Tulburri majore de alimentare n antecedente (anorexia nervoas sau bulimia nervoas)
Boli psihice majore: depresia, tendina la suicid, sindrom maniaco-depresiv, sindrom

discordant
Sindromul Gilles de la Tourette
HTA necontrolat terapeutic (TA > 145/90 mm Hg)
Tulburri de ritm (tahicardie, aritmie extrasistolic)
Afeciuni ocluzive ale arterelor periferice
AVC ischemic sau cerebral
Valvulopatii severe
Hipertiroidie
Feocromocitom sau alte tumori secretante de catecolamine
Insuficiena hepatic sever
Insuficiena renal sever
Glaucom cu unghi nchis
Dependena de droguri, alcool sau medicamente n antecedente
Administrare concomitent de inhibitori de MAO, antidepresive din grupa inhibitorilor
selectivi ai recaptrii de serotonin, antipsihotice, triptofan, simpatomimetice, ketoconazol,
itraconazol, ciclosporin
Hiperplazie, adenom de prostat cu reziduu vizical postmicional
Sarcin i alptare
Intoleran la lactoz
2. Pacienii care nu ndeplinesc criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2.
3. Apariia reaciilor adverse
4. Apariia sarcinii
5. Compliana sczut la tratament i monitorizare.
DCI: ONDASETRONUM, GRANISETRONUM
GREAA
Definiie: senzaia neplcut a nevoii de a vomita, adesea nsoit de simptome
autonome, ex: paloare, transpiraie rece, salivaie, tahicardie, diaree.
VOMA
Definiie: expulzarea forat a coninutului gastric prin gur.
1. Evaluai greaa/vrsturile - care sunt cele mai probabile cauze?
2. Tratai potenialele cauze reversibile/factori ce pot agrava greaa ex. constipaie sever,
durere sever, infecie, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS,
Morfina) etc.
3. Prescriei cel mai potrivit antiemetic - de prima linie pentru fiecare situaie n parte.
4. Prescriei medicaie regulat i "la nevoie".
5. Dac greaa persist/vrsturile sunt frecvente - prescriei SC (pe flutura/sering
automat) sau PR.
6. Nu schimbai calea de administrare pn cnd greaa nu dispare.
7. Evaluai regulat rspunsul la antiemetic.
8. Optimizai doza de antiemetic. Dac avei un beneficiu mic/nu avei beneficiu dup 24 - 48
h, reevaluai posibilele cauze ale senzaiei de grea.
Ai gsit cauza real?
|
v
Dac NU - schimbai pe un antiemetic alternativ.

|
v
Dac DA - schimbai pe un antiemetic de linia a II-a.

NOT:
1/3 dintre pacieni au nevoie de mai mult de un antiemetic (etiologie multifactorial).
______________________________________________________________________________
|
CAUZA
|
Medicament I alegere
| Medicament a II-a alegere|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Medicamentos indus| Haloperidol 1.5 mg - 3 mg
| Levomepromazina 6,25 |
| (opioide,
| seara/bd. sau
| 25 mg po/sc seara
|
| antibiotice,
| 2.5 - 5 mg/24 h SA
|
|
| anticonvulsivante, |
|
|
| digitalice,
|
|
|
| teofiline,
| Metoclopramid 10 - 20 mg
|
|
| estrogeni etc.)
| tds.po/sc
|
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Chimioterapie
| Ondasetron 8 mg bd/tds./po
| Metoclopramid
|
|
| Granisetron 1 - 2 mg po.sc/zi| 10 - 20 mg. tds po/sc sau|
|
| Haloperidol 1.5 - 3 mg bd.
| 30 - 60 mg/24 h SA.
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Radioterapie
| Ondasetron 8 mg bd/tds./po
| Haloperidol 1.5 |
|
| sau Dexametazona 16 mg/zi
| 3 mg bd.
|
|
| po/sc od/bd
|
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Hipertensiune
| Dexametazona 16 mg/zi po/sc | Levomepromazina 6,25 |
| intracranian
| od/bd
| 25 mg po/sc seara
|
|
| Ciclizina 50 mg tds sc
|
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Dereglri
| Haloperidol 1.5 mg - 3 mg
| metabolice
| seara/bd. sau
| 25 mg po/sc seara
|
| (hipercalcemie,
| 2.5 - 5 mg/24 h SA
|
|
| uremie)
|
|
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Staza gastric
| Metoclopramid
| Domperidone 10 - 20 mg
|
| Ileus dinamic
| 10 - 20 mg tds.po/sc
| qds po/sl (Motilium- tb |
| (ocluzie
|
| 10 mg)
|
| funcional)
|
|
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Ocluzie
| Ciclizina 100 - 150 mg/zi
| Levomepromazin 6,25 |
| gastrointestinal | sc. - util n ocluzii nalte| 25 mg/24 h SA +/|
|
| SAU
| Dexametazona 8 mg/zi sc |
|
| Haloperidol 3 - 5 mg/zi sc. -|
|
|
| util n ocluzii joase;
|
|
|
| +/- Dexametazona 8 mg/zi sc. |
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Fric/Anxietate
| Lorazepam 0,5 - 2 mg bd/tds | Haloperidol 1.5 mg - 3 mg|
| (Greaa
| po/sl
| seara/bd
|
| anticipatorie)
|
|
|
| 25 mg po/sc seara
|
| Greaa la micare | Ciclizina 100 - 150 mg/zi
| Emetostop = Meclozinum
|
|
| sc.po
| tb 30 mg - 1 tb nainte |
|
|
| cu 1 h la nevoie se
|
|
|
| repet dup 24 h
|
|____________________|______________________________|__________________________|
#M6
DCI: PARICALCITOLUM
1. Indicaii
Paricalcitolum este recomandat n:
1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ, pentru tratamentul
hiperparatiroidismului secundar: cu iPTH crescut peste de dou ori fa de limita superioar a
valorilor normale ale laboratorului, dup corectarea calcemiei, fosfatemiei i/sau a
carenei/deficienei de vitamin D [25(OH)D seric > 30 ng/mL, n cazul n care determinarea
vitaminei D se poate realiza].
2. BCR stadiul 5 tratat prin dializ, pentru tratamentul hiperparatiroidismului sever cu:
iPTH seric persistent peste 500 pg/mL (peste 7 x limita superioar a valorii normale a
laboratorului)* care persist sub tratament cu derivai activi neselectivi ai vitaminei D i
optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (diet, chelatori intestinali ai calciului,
adecvarea dializei).
-----------* Acest criteriu nu se aplic bolnavilor ajuni n stadiul 5, care erau deja tratai cu
paricalcitolum din stadiile anterioare.
3. Alegerea medicamentului pentru iniierea tratamentului hiperparatiroidismului secundar
este influenat de calcemie, fosfatemie i alte aspecte ale tulburrilor metabolismului mineral
i osos:
- la majoritatea pacienilor care au indicaie de tratament cu activatori ai receptorilor
vitaminei D pentru hiperparatiroidismul secundar, derivaii neselectivi (alfacalcidolum,
calcitriolum) sunt prima opiune, din cauza costului mai redus;
- tratamentul poate fi iniiat cu derivai selectivi (paricalcitolum) n cazurile cu tendin la
hipercalcemie i hiperfosfatemie, cu calcificri vasculare extinse sau cu proteinurie nefrotic.
2. Tratament
Obiectivul tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei i fosfatemiei (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere:
1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:
a. iPTH > 500 pg/mL: 2 g/zi sau 4 g x 3/sptmn;
b. iPTH </= 500 pg/mL: 1 g/zi sau 2 g x 3/sptmn.
2. BCR stadiul 5 hemodializ, pe cale intravenoas (bolus, la edina de hemodializ):
a. raportat la greutatea corporal: 0,04 - 0,1 g/kg x 3/sptmn,

sau
b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza n g) x 3 pe
sptmn. Doza iPTH/120 este preferabil, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale
parathormonului (> 500 pg/mL sau > 8 x limita superioar a valorii normale a laboratorului),
pentru a reduce riscul apariiei hipercalcemiei i hiperfosfatemiei;
3. BCR stadiul 5 dializ peritoneal, pe cale oral:
a. raportat la greutatea corporal: 0,04 - 0,1 g/kg x 3/sptmn,
sau
b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza n g) x 3/sptmn.
Ajustarea dozei:
1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ, la 2 - 4 sptmni
interval n faza de iniiere a terapiei i, apoi, trimestrial n funcie de iPTH seric:
a. dac scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai
doz;
b. dac scade cu < 30% - se crete doza cu 1 g/zi sau cu 2 g x 3/sptmn;
c. dac scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 g/zi sau cu 2 g x 3/sptmn; La bolnavii
care erau pe doza minim, este indicat creterea frecvenei ntre administrri (aceeai doz la
dou zile interval), astfel nct doza sptmnal s fie cu 50% mai mic;
d. dac scade sub sub limita inferioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat
- se ntrerupe temporar administrarea paricalcitolum i se repet dozarea iPTH peste 4
sptmni. Paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu 30% dac iPTH crete din nou,
persistent. La bolnavii care erau pe doza minim, este indicat creterea frecvenei ntre
administrri (aceeai doz la dou zile interval).
2. BCR stadiul 5 dializ, n funcie de nivelul iPTH seric:
a. dac scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai
doz;
b. dac scade cu < 30% - se crete doza cu 0,04 g/kg la fiecare administrare pn se obine
reducerea iPTH cu 30%, fr a induce hipercalcemie sau hiperfosfatemie. Doza maxim
indicat este 16 g x 3/sptmn;
c. dac scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,04 g/kg la fiecare administrare;
d. dac scade sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat
(< 200 pg/mL) - se ntrerupe administrarea paricalcitolum. Dozarea iPTH trebuie repetat
dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste 7 x limita superioar a valorilor normale pentru
testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum va fi reluat n doz redus cu 50%.
ntreruperea administrrii
Este recomandat:
1. n BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:
a. iPTH seric scade sub limita inferioar a valorilor normale pentru testul de laborator
utilizat;
b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului;
c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului;
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric ntre
limitele de referin normale ale testului de laborator utilizat (vezi mai sus).
2. n BCR stadiul 5 dializ cnd:
a. iPTH seric sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat
(< 200 pg/mL);
b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului;
c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului (> 5,5 mg/dL);
d. apar dovezi de boal osoas adinamic sau intoxicaie cu aluminiu;
e. absena rspunsului terapeutic definit prin:
i. persistena iPTH peste 10 x limita superioar a valorii normale a laboratorului dup
ajustarea corect a dozelor de paricalcitolum i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace
terapeutice recomandate;
ii. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar sever sau autonom
(calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri
metastatice).
n toate cazurile de ntrerupere a administrrii din cauza apariiei hipercalcemiei,
hiperfosfatemiei sau scderii excesive a iPTH seric este recomandat monitorizare (repetarea
determinrilor dup 4 sptmni).
Dac valorile calcemiei/fosfatemiei se normalizeaz i iPTH crete din nou peste 7 x limita
superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum
poate fi reluat n doz redus cu 50%.
Monitorizare
1. n BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:
a. calcemie (calcemia total sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) bilunar n prima lun, lunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, trimestrial;
b. fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial;
3. n BCR stadiul 5 dializ:
a. calcemie (calcemia total sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) bilunar n prima lun, lunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, trimestrial;
b. fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
e. aluminemie - n cazul apariiei semnelor de boal osoas adinamic i la pacienii tratai
prelungit cu sruri de aluminiu drept chelatori intestinali de fosfai semestrial.
3. Prescriptori
Medici din specialitatea nefrologie.
#B
DCI: CALCITRIOLUM
Indicaii
Calcitriolum este indicat n:
1. BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul

hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persist peste
limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR 3; > 110
pg/mL, BCR 4; > 190 pg/mL, BCR 5] dup corectarea deficitului nutriional de vitamin D cu
colecalciferol [25(OH)D seric > 30 ng/mL; 1,25(OH)2D seric < 22 pg/mL], care au
fosfatemie (</= 4,6 mg/dL) i calcemie normale (</= 10,5 mg/dL), spontan sau dup intervenie
terapeutic.
2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia nti a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii
cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la
dou determinri consecutive, care au fosfatemie (</= 5,5 mg/dL) i calcemie normale (</= 10,2
mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu
(aluminemie < 20 g/L sau ntre 20 - 60 g/L, dac testul la desferioxamin este negativ).
Tratament
inta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor
serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere:
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min): calcitriol 0,125 - 0,25 g/zi pe cale
oral;
2. n BCR stadiul 5 dializ - doza este divizat fie n 7 prize zilnice, fie n 3 prize la edinele
de hemodializ, n funcie de nivelul iPTH:
a. 1,5 - 4,5 g/sptmn pentru iPTH 300 - 600 pg/mL;
b. 3 - 12 g/sptmn pentru iPTH 600 - 1000 pg/mL;
c. 9 - 21 g/sptmn per os pentru iPTH > 1000 pg/mL.
Ajustarea dozei,
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ este recomandat la 1 - 3 luni interval n funcie de iPTH
seric: se face la 1 - 3 luni, n funcie de iPTH seric:
a. dac iPTH scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai
doz;
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 25 - 30%;
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25 - 30%;
d. dac iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii normale a
laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar
n cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol
va fi reluat n doz redus cu 50%.
2. 2. n BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2 - 4 sptmni interval n funcie de iPTH
seric:
a. dac iPTH scade cu 30 - 60% - se menine aceeai doz;
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 0,5 - 1 g/edina de hemodializ, fr a
depi doza de 4 g la o administrare;
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5 - 1 g/edina de hemodializ;
d. dac iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a
n cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%.
Este recomandat:
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ cnd:
a. Calcemia total corectat este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz
redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int);
b. Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac
iPTH este peste valorile int);
c. iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii normale a
laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste
limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz
redus cu 50%;
limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
a. calcemia total corectat este peste 10,2 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus
cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL);
b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac
iPTH se menine peste 300 pg/mL);
c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a
laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii > 300
pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%;
d. aluminemia crete este peste 60 g/L;
e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH peste 500 - 800
pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect
a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet,
adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale
hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului
muchiului cvadriceps, calcificri metastatice).
Monitorizare
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ:
a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod
specific) - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia corectat) sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n primele 3 luni ale
terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
b. fosfatemie - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n
primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
c. iPTH - lunar n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la obinerea nivelului
optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul terapiei de ntreinere, dac doza
de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi
efectuat trimestrial;
d. aluminemie - semestrial.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuat de ctre medicii
nefrologi.
DCI: ALFACALCIDOLUM
Indicaii
1. BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul
hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persist peste
limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR 3; > 110
pg/mL, BCR 4; > 190 pg/mL, BCR 5] dup corectarea deficitului nutriional de vitamin D cu
colecalciferol [25(OH)D seric > 30 ng/mL; 1,25(OH)2D seric < 22 pg/mL], care au
fosfatemie (</= 4,6 mg/dL) i calcemie normale (</= 10,5 mg/dL), spontan sau dup intervenie
terapeutic.
2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia nti a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii
cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la
dou determinri consecutive, care au fosfatemie (</= 5,5 mg/dL) i calcemie normale (</= 10,2
mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu
(aluminemie < 20 g/L sau ntre 20 - 60 g/L, dac testul la desferioxamin este negativ).
Tratament
inta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor
serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere:
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ alfacalcidolum: 0,25 - 0,5 g/zi pe cale oral, administrate
n priz zilnic unic, seara la culcare;
2. n BCR stadiul 5 dializ - 0,25 g/zi pe cale oral, de 3 ori/sptmn.
Ajustarea dozei,
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ se face la 1 - 3 luni, n funcie de iPTH seric:

a. dac iPTH scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai
doz;
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 25 - 30%;
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25 - 30%;
d. dac iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii normale a
n cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol
va fi reluat n doz redus cu 50%.
2. n BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2 - 4 sptmni interval n funcie de iPTH
seric:
a. dac iPTH scade cu 30 - 60% - se menine aceeai doz;
_
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 1 |_| g/sptmn, fr a
depi doza de 4 g/edina de hemodializ;
_
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 |_| g/sptmn;
d. dac iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii
normale a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie
repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu alfacalcidol va fi reluat n doz redus cu 50%.
Este recomandat
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ cnd:
a. calcemia total corectat este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus
la 50%, dac iPTH este peste valorile int);
b. fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac
iPTH este peste valorile int);
c. iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii normale a
laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste
limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz
redus cu 50%;
limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
a. calcemia total corectat este peste 0,2 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu
50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL);
b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac
iPTH se menine peste 300 pg/mL);
c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a
laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii > 300
pg/mL, terapia cu alfa-calcidol va fi reluat n doz redus cu 50%;
d. aluminemia crete este peste 60 g/L;
e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH peste 500 - 800
pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect
a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet,
adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale
hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului
muchiului cvadriceps, calcificri metastatice).
Monitorizare
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ:
a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod
specific) - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia corectat) sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n primele 3 luni ale
terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
b. fosfatemie - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n
primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
c. iPTH - lunar n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la obinerea nivelului
optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul terapiei de ntreinere, dac doza
de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi
efectuat trimestrial;
d. aluminemie - semestrial.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu Ifacalcidolum va fi efectuat de ctre medicii
nefrologi.
DCI: IMIGLUCERASUM
DEFINIIE: Boala Gaucher este o boal monogenic autozomal recesiv, cauzat de
deficitul unei enzime numit -glucocerebrozidaz, deficit datorat unor mutaii la nivelul genei
acesteia; enzima este necesar pentru metabolizarea glucocerbrozidului, substan de natur
lipidic care se acumuleaz n celule macrofage din organism, nlocuind celulele sntoase din
ficat, splin i oase.
A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENT
Manifestrile bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare
osoas (crize osoase, fracturi patologice) i retard de cretere, dac debutul clinic survine n
copilrie.
Boala Gaucher are 3 forme:
1. tip 1 - nonneuronopat
2. tip 2 - forma acut neuronopat
3. tip 3 - forma cronic neuronopat.
La pacienii cu tipul 2 sau tipul 3 de boal, la tabloul clinic menionat se adaug semne i
simptome care indic suferina neurologic. Pacienii cu boala Gaucher au o scdere
semnificativ a calitii vieii, abilitile sociale i fizice putnd fi grav afectate. n absena
tratamentului, boala prezint consecine patologice ireversibile.
Sunt eligibili pentru includerea n tratament pacienii cu diagnostic cert de boal Gaucher.
Criteriile de includere n tratament sunt urmtoarele:
I. Criterii de includere n tratament pentru pacienii sub 18 ani - prezena a cel puin
unuia dintre urmtoarele criterii:
1. Retard de cretere
2. Organomegalie simptomatic sau disconfort mecanic
3. Citopenie sever:
a. Hb < 10 g/dl (datorat bolii Gaucher)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie
2. Boal osoas simptomatic
3. Prezena formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existena n fratrie a unui pacient cu
aceast form de boal
II. Criterii de includere n tratament pentru aduli - prezena a cel puin unuia dintre
urmtoarele criterii:
1. Cretere visceral masiv care conduce la disconfort mecanic sau infarcte
2. Citopenie sever:
a. Hb < 9 g/dl (datorat bolii Gaucher i nu unor alte cauze)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie
2. Boal osoas activ definit prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize
osoase, necroz avascular.
Tratamentul se aprob numai pentru pacienii la care diagnosticul a fost confirmat specific
(valori sczute ale -glucocerebrozidazei sub 1/3 din valoarea martor n cadrul testrii).
B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENILOR CU BOAL
GAUCHER
Terapia de substituie enzimatic
Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administreaz n perfuzie
intravenoas la fiecare dou sptmni (2 administrri pe lun), n doz de 60 U/kg corp pentru
tipul 1 de boal Gaucher i 100 U/kg corp pentru tipul 3 de boal Gaucher. Pentru tipul 1 de
boal Gaucher, n cazul n care boala are o evoluie mai puin grav sau n cazul n care a
survenit o ameliorare notabil sub tratament cu 60 U/kg corp, doza se poate reduce la 30 U/kg
corp.
n cazul bolii Gaucher de tip I, forma uoar pn la moderat, tratamentul se poate face cu
medicamentul Zavesca, numai n cazul pacienilor care nu pot fi supui terapiei de substituie
enzimatic. Doza la aduli: 100 mg de trei ori pe zi, poate fi redus la 100 mg o dat sau de dou
ori pe zi, din cauza diareei. Nu exist experien privind utilizarea Zavesca la pacienii sub 18
ani i peste 70 ani.
C. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENILOR DIN TRATAMENT:

1. Lips de complian la tratament;
2. Eventuale efecte adverse ale terapiei: prurit i/sau urticarie (2,5%), dispnee, tahicardie,
dureri precordiale, angioedem (excepional);
3. Absena unui rspuns terapeutic semnificativ dup 12 luni de tratament (cu 60 U/kg corp la
2 sptmni interval) este evident din lipsa de ameliorare sau chiar agravarea acelor semne
clinice i parametri de laborator n baza crora s-a indicat tratamentul:
a. splenomegalia;
b. hepatomegalia;
c. boala osoas (clinic, radiografie, DEXA, RMN);
d. valoarea hemoglobinei (g/dl);
e. valoarea trombocitelor (mii/mmc).
D. MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL GAUCHER
n monitorizarea bolii Gaucher se vor avea n vedere urmtoarele obiective:
D.1. La copii:
a. normalizarea hemoglobinei;
b. creterea numrului trombocitelor peste valorile de risc pentru un sindrom hemoragipar;
c. regresia splenomegaliei, pacientul devenind asimptomatic;
d. regresia hepatomegaliei, pacientul devenind asimptomatic;
e. boala osoas: dispariia crizelor i fracturilor osoase; atingerea masei osoase normale;
creterea densitii minerale osoase - cortical i trabecular;
f. creterea: reluarea ritmului de cretere normal; atingerea unei talii normale;
g. pubertate: normal;
h. calitatea vieii: net ameliorat.
D.2. La adult:
a. hemoglobina: > 11 g/dl (femei); > 12 g/dl (brbai);
b. numrul trombocitelor:
b.1. la pacienii splenectomizai: normalizare;
b.2. la cei nesplenectomizai:
b.2.1. n cazul pacienilor cu trombocitopenie moderat: numrul trombocitelor trebuie s
creasc de 1,5 - 2 ori n decurs de 1 an i s se normalizeze n decurs de 2 ani;
b.2.2. n cazul pacienilor cu trombocitopenie sever: numrul trombocitelor trebuie s
creasc de 1,5 ori n decurs de 1 an i s se normalizeze n decurs de 2 ani;
c. splenomegalia: dispariia disconfortului, durerii i hipersplenismului hematologic;
reducerea cu aproximativ 50% a volumului dup 2 ani i cu 60% la 5 ani;
d. hepatomegalia: dispariia disconfortului; reducerea volumului cu 1/3 n primii 2 - 3 ani i
cu 40% la 5 ani;
e. boala osoas: dispariia crizelor osoase i a osteonecrozei n 1 - 2 ani; dispariia sau
ameliorarea net a durerilor osoase i creterea densitii minerale osoase la nivel trabecular n 3
- 5 ani;
f. boala pulmonar: prevenirea dependenei de O2 i a morii subite; ameliorarea HTP i a

capacitii de efort;
g. calitatea vieii: net ameliorat.
D.3. MONITORIZAREA PACIENILOR FR TRATAMENT ENZIMATIC
1. La interval de 12 luni:
1.1. examen fizic;
1.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului);
1.3. hemoglobina;
1.4. trombocite;
1.5. chitotriozidaza.
2. La interval de 24 luni:
2.1. Evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic;
2.2. Evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografie, DXA;
D.4. MONITORIZAREA PACIENILOR SUB TRATAMENT ENZIMATIC
1. Pacieni sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice nerealizate:
1.1. la interval de 3 luni:
1.1.1. examen fizic;
1.1.2. hemoglobina;
1.1.3. trombocite;
1.1.4. chitotriozidaza.
1.2. la interval de 12 luni:
1.2.1. examen fizic;
1.2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului);
1.2.3. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic;
1.2.4. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografie, DXA.
2. Pacieni sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice realizate la 12 - 24 luni:
2.1. examen fizic;
2.3. evaluare hematologic: hemoglobina, trombocite;
2.4. evaluare biochimic: chitotriozidaza;
2.5. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic;
2.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografie, DXA.
3. Pacienilor sub tratament enzimatic la schimbarea dozei sau n prezena unei complicaii
clinice semnificative:
3.1. examen fizic;
3.3. evaluare hematologic: hemoglobina, trombocite;
3.4. evaluare biochimic: chitotriozidaza;
3.5. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic;
3.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografie, DXA.
NOT:
1. La 12 - 24 luni se face evaluarea bolii pulmonare la pacienii cu presiune pulmonar

normal, indiferent dac sunt sau nu sub tratament enzimatic.
2. Ecografia trebuie s precizeze, n mod obligatoriu, volumul (n cmc) al ficatului i al
splinei.
3. RMN trebuie interpretat de un acelai medic, special instruit n aceast patologie (cu
ncadrarea n clasa de severitate i stadii Dsseldorf).
DCI: COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZ
Indicaii
Tratamentul deficitului absolut (feritin seric < 100 ng/mL) sau funcional de fier (feritin
seric > 100 ng/mL i saturarea transferinei < 20%) din anemia (hemoglobin sub 11 g/dL) la
pacieni cu Boala cronic de rinichi (eRFG < 30 mL/min), tratai sau nu cu ageni stimulatori ai
eritropoiezei (ASE), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei.
Tratament
inta tratamentului
inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL, a indicelui
de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 - 500 ng/ml.
Doze, cale de administrare
1. Bolnavi cu BCR stadiile 4 i 5 nedializai, dializai peritoneal sau transplantai, cu deficit
relativ sau absolut de fier, dac tratamentul pe cale oral (200 mg fier elemental/zi) nu
realizeaz corectarea deficitului funcional sau relativ de fier (feritinemie mai mic de 200
ng/mL), se iniiaz administrarea intravenoas, cu complex de hidroxid de fier (III) sucroz, n
doz de 100 mg/2 sptmni, timp de 10 sptmni (1000 mg n total).
2. Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializai, cu deficit relativ sau absolut de fier:
a. Doza iniial este de 100 - 200 mg de complex de hidroxid de fier (III) sucroz pe
sptmn, timp de 5 - 10 sptmni (1000 mg n total) administrat lent pe cale intravenoas n
ultimele 2 ore ale edinei HD.
b. Doza de ntreinere este n funcie de valorile hemoglobinei i ale feritinei serice, respectiv
ale indicelui de saturare a transferinei:
i. Dac hemoglobina crete >/= 11 g/dL sau cu 0,5 - 1 g/lun, iar deficitul relativ sau absolut
de fier persist, se continu cu doza de 100 mg/sptmn;
ii. Dac hemoglobina crete >/= 11 g/dL sau cu 0,5 - 1 g/lun, iar deficitul relativ sau absolut
de fier dispare, se continu cu doza de 100 mg la 2 sptmni;
iii. Dac hemoglobina se menine sub 10 g/dL, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare,
se continu cu doza de 100 mg la 2 sptmni i se ncepe administrarea de ageni stimulatori ai
eritropoiezei.
iv. Dac feritina seric crete peste 500 micrograme/L i indice de saturare a transferinei
peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie ntrerupt pentru un interval de pn la 3 luni,
att timp ct nu exist semne ale deficitului funcional de fier (indice de saturare a transferinei
mai mic 20%). La sfritul acestui interval, trebuie reevaluai parametrii metabolismului
fierului.
v. Dac feritinemia a sczut sub 500 micrograme/L i indicele de saturare a transferinei sub
50%, administrarea intravenoas a fierului poate fi reluat, dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din
doza iniial.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei de ntreinere
i apoi lunar, pe toat durata tratamentului.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate lunar pn la
stabilirea dozei de ntreinere i apoi la trei luni, pe toat durata tratamentului cu complex de
hidroxid de fier (III) sucroz.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera
reete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier (III) sucroz, deoarece
tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.
#M5
DCI: AGALSIDASUM BETA
I. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL DE
SUBSTITUIE ENZIMATIC
1. Principalele manifestri din boala Fabry sunt:
- Renale: proteinurie, disfuncii tubulare, insuficien renal cronic pn la stadiul de
uremie (decadele 4 - 5);
- Cardiace: cardiomiopatie hipertrofic, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficien
cardiac;
- Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroz, intoleran la frig/cldur, accidente
vasculare cerebrale ischemice;
- Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, greuri, vom, saietate precoce;
- ORL: hipoacuzie neurosenzorial progresiv, surditate unilateral busc instalat, acufene,
vertij;
Pulmonare: tuse, disfuncie ventilatorie obstructiv;
Cutanate: angiokeratoame;
Oculare: opaciti corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificri vascula
retininene;
Osoase: osteopenie, osteoporoz.
2. Criterii de confirmare a diagnosticului de boal Fabry:
- subieci de sex masculin: nivel sczut al activitii -galactozidazei A n plasma i
leucocite.
- subieci de sex feminin: nivel sczut al activitii -galactozidazei A n plasm i leucocite
i/sau mutaie la nivelul genei GLA ce codific -galactozidaza A.
Sunt eligibili pentru includerea n tratamentul de substituie enzimatic pacienii cu
diagnostic cert de boal Fabry.
3. Indicaiile terapiei de substituie enzimatic n boala Fabry:

- brbai (> 16 ani): dup confirmarea diagnosticului de boal Fabry;
- biei: n prezena de manifestri semnificative* sau la asimptomatici, dup vrsta de 10 13 ani;
- subieci de sex feminin (toate vrstele): monitorizare; se instituie terapia n prezena de
manifestri semnificative* sau dac este documentat progresia afectrilor de organ.
-----------* manifestri semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la
tratamentul convenional, proteinurie persistent peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerular
sczut sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiac semnificativ clinic, accident vascular
cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii n antecedente, sau modificri ischemice cerebrale la
RMN.
4. Obiectivele terapiei de substituie enzimatic: ameliorarea simptomatologiei i
prevenirea complicaiilor tardive ale bolii Fabry.
II. STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUIE ENZIMATIC LA
PACIENII CU BOAL FABRY
Tratamentul se face cu medicamentul agalsidasum beta care se administreaz n perfuzie
intravenoas lent la fiecare 2 sptmni (2 administrri pe lun), n doz de 1 mg/kg corp;
rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie s depeasc 15 mg agalsidasum beta/or.
Durata tratamentului de substituie enzimatic este indefinit, n principiu, pe tot parcursul
vieii.
III. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE
ENZIMATIC
1. Lipsa de complian la tratament sau la evaluarea periodic
2. Reacii adverse severe la medicament
D. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOALA FABRY LA
INIIEREA I PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUIE ENZIMATIC
______________________________________________________________________________
|
Evaluare
|
Obiective, criterii i mijloace
|
Periodicitatea
|
|
|
|
evalurii,
|
|
|
|
Recomandri
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| General
| Date demografice
| iniial
|
|
|
|
|
|
| Activitatea enzimatic
| iniial
|
|
|
|
|
|
| Genotip
| iniial
|
|
|
|
|
|
| Anamneza i ex. clinic obiectiv
| iniial, la fiecare|
|
| (greutate, nlime)
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Pedigree-ul clinic
| iniial, actualizat|
|
|
| la fiecare 6 luni |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Renal
| Creatinin, uree seric
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Proteinurie/24 ore sau raport
|
| proteinurie/creatininurie din prob | 6 luni*
|
|
| random
|
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Rata filtrrii glomerulare (cl.
|
| creatininic)
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Dializ, transplant (da/nu)
|
|
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Cardiovascular
| Tensiunea arterial
|
|
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| ECG, echocardiografie
|
|
| 24 luni la pacieni|
|
|
| </= 35 ani, la
|
|
|
| fiecare 12 luni la |
|
|
| pacieni > 35 ani* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Monotorizare Holter, coronarografie | Suspiciune aritmii,|
|
|
| respectiv, angor
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Aritmii (da/nu)
|
|
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Angor (da/nu)
|
|
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Infarct miocardic (da/nu)
|
|
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Insuficien cardiac congestiv
|
| (da/nu)
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Investigaii/intervenii cardiace
|
| semnificative (da/nu)
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Neurologic
| Perspiraie (normal, hipohidroz, | Iniial, la fiecare|
|
| anhidroz)
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Tolerana la cldur/frig
|
|
| 6 luni
|
|
|
|
|
|
| Durere cronic/acut (da/nu),
|
| tratament
| 6 luni
|
|
|
|
|
|
| Depresie (da/nu)
|
|
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Accident vascular cerebral ischemic | Iniial, la fiecare|
|
| (da/nu)
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Atac ischemic cerebral tranzitor
|
| (da/nu)
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Examinare imagistic cerebral RMN | Iniial, la fiecare|
|
| (da/nu)
| 24 - 36 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| ORL
| Hipoacuzie, acufene, vertij (da/nu) | Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni
|
|
|
|
|
|
| Audiograma
|
|
| 24 - 36 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Gastroenterologic| Dureri abdominale, diaree (da/nu)
|
|
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Dermatologic
| Angiokeratoame (prezen, evoluie) | Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Respiratorie
| Tuse, sindrom de obstrucie bronic| Iniial, la fiecare|
|
| (da/nu)
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Fumat (da/nu)
|
|
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Spirometrie
| iniial, anual dac|
|
|
| este anormal, dac|
|
|
| este normal la
|
|
|
| fiecare 24 - 36
|
|
|
| luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Oftalmologic
| Acuitate vizual, oftalmoscopie, ex.| iniial, anual dac|
|
| biomicroscopic
| exist tortuoziti|
|
|
| ale vaselor
|
|
|
| retiniene
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Alte teste de
| Profil lipidic
| iniial, anual
|
| laborator
|
|
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Profil trombofilie (proteina C,
| iniial, dac este |
|
| proteina S, antitrombina III etc.) | accesibil
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Teste de laborator| GL-3 plasmatic, anticorpi IgG
| Iniial pentru
|
| specializate
| serici anti-agalsidasum beta
| GL-3 plasmatic, la |
|
|
| 6 luni de la
|
|
|
| iniierea
|
|
|
| tratamentului
|
|
|
| pentru ambele, dac|
|
|
| sunt accesibile
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Durere/calitatea | Chestionar "Inventar sumar al
| vieii
| durerii"
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Chestionar de sntate mos-36
|
| (SF-36)
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Chestionar PedsQL (copii)
|
|
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Efecte adverse ale|
| Monitorizare
|
| terapiei
|
| continu
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
Not
* Evaluare necesar la modificarea schemei terapeutice sau la apariia unor
complicaii/evenimente renale, cardiovasculare sau cerebrovasculare.
IV. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL FABRY CE NU
BENEFICIAZ DE TRATAMENT DE SUBSTITUIE ENZIMATIC se face conform
criteriilor i mijloacelor expuse la punctul D, dar cu periodicitate anual.
V. MSURI TERAPEUTICE ADJUVANTE I PREVENTIVE PENTRU CELE MAI
IMPORTANTE MANIFESTRI ALE BOLII FABRY
______________________________________________________________________________
|
Domeniu de
|
Manifestri
|
Tratament adjuvant
|
|
patologie
|
|
i profilactic
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Renal
| Proteinurie
| Inhibitori ai ECA sau blocani |
|
|
| ai receptorilor de
|
|
|
| angiotensin;
|
|
|
|
|
|
| Uremie
| Dializ sau transplant renal
|
|
|
| (donator cu boal Fabry
|
|
|
| exclus);
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Cardiovascular
| Hipertensiune arterial | Inhibitori ai ECA, blocani ai |
|
|
| canalelor de calciu pentru
|
|
|
| combaterea disfunciei
|
|
|
| endoteliale i a vasospasmului;|
|
|
|
|
|
| Hiperlipidemie
| Statine;
|
|
|
|
|
|
| Bloc A-V de grad nalt, | Cardiostimulare permanent;
|
|
| bradicardie sau
|
|
|
| tahiaritmii severe
|
|
|
|
|
|
|
| Stenoze coronariene
| PTCA sau by-pass
|
|
| semnificative
| aortocoronarian;
|
|
|
|
|
|
| Insuficien cardiac
| Transplant cardiac;
|
|
| sever
|
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Neurologic
| Crize dureroase i
| Evitarea efortului fizic, a
|
|
| acroparestezii
| circumstanelor care provoac |
|
|
| crizele; fenitoin,
|
|
|
| carbamazepin, gabapentin;
|
|
|
|
|
|
| Profilaxia accidentelor | Aspirin 80 mg/zi la brbai
|
|
| vasculocerebrale
| > 30 ani i femei > 35 ani;
|
|
|
| Clopidogrel dac aspirina nu
|
|
|
| este tolerat; ambele dup
|
|
|
| accident vasculocerebral
|
|
|
| ischemic sau atac ischemic
|
|
|
| tranzitor.
|
|
|
|
|
|
| Depresie, anxietate,
| Aport adecvat de vit. B12,
|
|
| abuz de medicamente
| 6,C,folat.
|
|
|
|
|
|
|
| Ex. psihiatric, inhibitori ai |
|
|
| recaptrii serotoninei;
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| ORL
| Vertij
| Trimetobenzamid,
|
|
|
| proclorperazin;
|
|
|
|
|
|
| Hipoacuzie
| Protezare auditiv;
|
|
|
|
|
|
| Surditate
| Implant cohlear;
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Dermatologic
| Angiokeratoame
| Terapie cu laser;
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Respiratorie
|
| Abandonarea fumatului,
|
|
|
| bronhodilatatoare;
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Gastrointestinal | Staz gastric
| Mese mici, fracionate;
|
|
|
| metoclopramid
|
|___________________|_________________________|________________________________|
VI. PRESCRIPTORI
Medicii din specialitile nefrologie, cardiologie, genetic medical, pediatrie, neurologie.
#CIN
NOT:
Prin art. I pct. 2 din Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 961/536/2013 (#M5) a fost modificat protocolul terapeutic
corespunztor poziiei nr. 10 cod (A014E). Actul modificator nu face nicio referire cu privire la
coninutul anexelor la acest protocol.
n textul actualizat s-a pstrat pentru aceste anexe coninutul din textul iniial.
#B
ANEXA 2
REFERAT DE JUSTIFICARE
n atenia Comisiei Naionale pentru aprobarea tratamentului n boala Fabry
- BOALA FABRY FO nr. Aflat n eviden din .....
Numr dosar
/
Pacient
Nume .................... Prenume ......................
Data naterii ................. CNP ....................
Adresa ........................
Telefon .......................
Casa de Asigurri de Sntate ..........................
Medic curant
Nume .................... Prenume ...................... CNP ..............
Parafa i semntura ...................
Specialitatea .........................
Unitatea sanitar .....................
1. Solicitare:
Iniial:
Da
Nu
n continuare:
Da
Nu
Doza de agalzidaz beta recomandat .............................
2. Date clinice
Talia ................. (cm)
Greutatea ............. (Kg)
Data debutului clinic .................
Data confirmrii diagnosticului .......
Metoda de diagnostic utilizat:
- determinarea activitii alfa-galactozidazei plasmatice i leucocitarevalori ............./(valori de referin ale laboratorului ...........)
(Se anexeaz n copie buletinul de analiz)
- Analiza ADN: mutaia identificat ..............
(Se anexeaz n copie buletinul de analiz)
3. Evaluarea renal
Data .......................
Creatinina seric ..........
Uree seric ................
Proteinurie ................
Creatininurie ..............
Clearance creatininic ......
Dializ
Da
Nu
Transplant renal
Da
Nu
4. Evaluarea cardiovascular
Data .......................
Tensiunea arterial ........
Cardiomiopatie hipertrofic
Da
Nu
Aritmii
Da
Nu
Angor
Da
Nu
Infarct miocardic
Da
Nu
Insuficien cardiac congestiv
Da
Nu
Electrocardiogram
Da
Nu
Ecocardiografie
Da
Nu
Investigaii/intervenii cardiace semnificative
Da
5. Evaluarea neurologic
Data .......................
Perspiraie (normal, hipohidroz, anhidroz) ..........
Tolerana la cldur/frig .............
Durere cronic/acut ..................
Tratament antialgic ...................
Depresie
Da
Nu
Accident vascular cerebral
Da
Nu
Atac ischemic cerebral tranzitor
Da
Nu
Examinare imagistic cerebral
Da
Nu
6. Evaluare ORL
Data .......................
Hipoacuzie/Surditate
Da
Acufene
Da
Nu
Vertij
Da
Nu
Audiograma
Da
Nu
7. Evaluare gastroenterologic
Data .......................
Dureri abdominale
Da
Nu
Nu
Nu
Diaree
Da
Nu
8. Evaluare dermatologic
Data .......................
Angiokeratoame (prezen, evoluie)
9. Evaluare respiratorie
Data .......................
Tuse
Da
Nu
Sindrom de obstrucie bronic
Spirometrie
Da
Nu
Da
Nu
10. Evaluare oftalmologiei

Data .......................
Acuitate vizual
Da
Nu
Oftalmoscopie
Da
Nu
Ex. biomicroscopic
Da
Nu
11. Durere/calitatea vieii (chestionare)
Data completrii ..................
Chestionar "Inventar sumar al durerii"
Chestionar de sntate mos-36 (SF-36)
Chestionar PedsQL (copii)
12. Efecte adverse ale terapiei cu agalzidaza beta (pn la data actualei
evaluri) .........................
13. Alte afeciuni (n afar de boala Fabry) ...............................
...........................................................................
14. Scurt prezentare de ctre medicul curant a aspectelor eseniale privind
istoricul i evoluia bolii la pacientul respectiv
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
15. Tratamentul recomandat n boala Fabry:
Agalzidaza beta
Doza recomandat: 1 mg/kg corp, la fiecare 2 sptmni
Perioada de tratament recomandat: 26 sptmni
Nr. total de flacoane AGALZIDAZA BETA a 35 mg ............... pentru perioada
recomandat.
16. Alte observaii referitoare la tratament
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Semntura i parafa medicului curant
ANEXA 3
CONSIMMNT INFORMAT
Subsemnatul .............................., CNP .........................., domiciliat n ...................., telefon
................. suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de ............., am fost pe
deplin informat n legtur cu manifestrile i complicaiile posibile ale bolii.
Am fost pe deplin informat asupra beneficiilor tratamentului cu agalzidaz beta privind
ameliorarea simptomelor actuale i prevenirea complicaiilor ulterioare.
De asemenea, am fost informat n legtur cu necesitatea administrrii n perfuzie a

tratamentului cu agalzidaz beta tot la dou sptmni pe termen nelimitat, precum i n legtur
cu riscurile acestui tratament.
M angajez s respect cu strictee toate prescripiile medicale legate de tratamentul cu
agalzidaz beta i msurile adjuvante i profilactice.
M angajez s respect cu strictee recomandrile privind evalurile medicale periodice
necesare pe tot parcursul administrrii tratamentului cu agalzidaz beta.
Sunt de acord s mi se aplice tratamentul cu agalzidaz beta, precum i cu condiionrile
aferente menionate mai sus.
Nume prenume pacient,
Semntura,
Nume prenume medic curant,
Semntura,
Data ........................
DCI: INSULINUM LISPRO

Definiie - Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluie de
insulina lispro 25% i suspensie de protamin a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este
constituit din soluie de insulina lispro 50% i suspensie de protamin a insulinei lispro 50%. Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN recombinant
produs pe E.coli).
Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care
necesit insulin pentru meninerea homeostaziei glucozei.
Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei
lispro asupra sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului.
Doze i mod de administrare:
Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu
necesitile pacientului.
Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanat. Dup
administrarea subcutanat a Humalog Mix25, Mix50 se observ debutul rapid i atingerea
precoce a activitii maxime. Aceasta permite ca Humalog Mix25, Mix50 s poat fi
administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de aciune a componentei suspensie de
protamin a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similar cu aceea a unei insuline bazale
(NPH). Aciunea n timp a oricrei insuline poate s varieze considerabil la persoane diferite sau
n diferite perioade de timp la aceeai persoan. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin,
durata aciunii Humalog Mix este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin,
temperatura i activitatea fizic.
Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare
metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a
sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic.

De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii
corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac
survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti
pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat
insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice
potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o
posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei
umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt
marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul
n care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente
de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulina,
hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac
doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent.
Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n
funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet, medici
desemnai.
DCI: INSULINUM ASPART
Definiie - NovoRapid este un analog de insulin cu aciune scurt. O unitate de insulin
aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la
6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr.
Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina aspart
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este
necesar tratamentul cu insulin. NovoRapid (insulin aspart) poate fi utilizat n timpul sarcinii.
n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulin

al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil.
Doza de NovoRapid este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu
necesitile pacientului. De regul, NovoRapid trebuie utilizat n asociere cu insuline cu aciune
intermediar sau prelungit injectate cel puin o dat pe zi. n mod obinuit, necesarul individual
de insulin pentru aduli i copii este de 0,5 - 1,0 U/kg i zi. n tratamentul corelat cu mesele, 50
- 70% din necesarul de insulin poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulin cu
aciune intermediar sau prelungit. NovoRapid are un debut mai rapid i o durat mai scurt a
aciunii dect insulina uman solubil. Datorit debutului su rapid, NovoRapid trebuie
administrat, n general, imediat nainte de mas. Atunci cnd este necesar, NovoRapid poate fi
administrat imediat dup mas.
NovoRapid se administreaz subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, n regiunile
deltoidian sau gluteal. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai
regiuni anatomice. Atunci cnd se injecteaz subcutanat n peretele abdominal, debutul aciunii
va fi la 10 - 20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifest ntre 1 i 3 ore de la
administrare. Durata aciunii este de 3 - 5 ore. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii
variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. Ca i
n cazul altor insuline, administrarea subcutanat la nivelul peretelui abdominal asigur o
absorbie mai rapid dect din alte locuri de injectare. Totui, indiferent de locul injectrii,
debutul aciunii este mai rapid dect pentru insulina uman solubil. NovoRapid poate fi utilizat
n perfuzie continu subcutanat cu insulin (PCSI) n pompe adecvate pentru perfuzia de
insulin. PCSI trebuie administrat n peretele abdominal.
De asemenea, dac este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de ctre personal
medical de specialitate.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o monitorizare
pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin aspart.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este
faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul
insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu
un alt tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict. La
pacienii care utilizeaz NovoRapid poate fi necesar creterea frecvenei administrrilor sau o
modificare a dozelor fa de insulinele folosite obinuit. Dac este necesar ajustarea dozelor,
aceasta poate fi fcut la primele doze sau n primele sptmni sau luni de tratament.
Nu au fost efectuate studii la copii cu vrsta sub 2 ani.
Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoRapid sunt n principal
dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de
insulina, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar
dac doza de insulina este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de
injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n
cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.
Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici
desemnai.
Definiie - Humalog este un analog de insulin cu aciune scurt. Un ml conine 100 U
(echivalent cu 3,5 mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli).
Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Aduli, copii, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. De
asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea iniial a diabetului zaharat.
Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu
Humalog se administreaz subcutanat, la nivelul braelor, coapselor, feselor sau abdomenului.
Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct s nu se foloseasc acelai loc mai
frecvent dect aproximativ o dat pe lun. Administrat subcutanat, Humalog i exercit efectul
rapid i are o durat mai mic de aciune (2 pn la 5 ore), comparativ cu insulina solubil.
Acest debut rapid al aciunii permite ca o injecie de Humalog s se administreze foarte aproape
n timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al aciunii n comparaie cu insulina uman
solubil se menine indiferent de locul injectrii. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin,
durata aciunii Humalog este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i
activitatea fizic. Humalog poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulina (PCSI)
n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin.
Humalog poate s fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei n timpul
cetoacidozei, bolilor acute sau n perioadele intra- i postoperatorii.
Contraindicaii
Hipoglicemia
potenial letale.
umane solubile.
Reacii adverse
de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin,
desemnai.
DCI: INSULINUM ASPART
Definiie: NovoMix 30 este un analog premixat de insulia ce conine insulin aspart solubil
i protamin insulin aspart cristalizat n raport de 30/70. O unitate de insulin aspart (obinut
prin tehnologie ADN recombinant n Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035
mg de insulin aspart baz anhidr.
Criterii de includere
necesar tratamentul cu insulin.
NovoMix 30 poate fi administrat n monoterapie la pacienii cu diabet zaharat tip 2 sau n
asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobat asocierea cu insulin,
atunci cnd acele medicamente antidiabetice orale n monoterapie nu realizeaz un control
glicemic satisfctor. Pentru pacienii cu diabet zaharat tip 2, doza iniial recomandat de
NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun i 6 U la cin (masa de sear). De asemenea, pentru
administrarea NovoMix 30 o dat pe zi, tratamentul poate fi iniiat cu 12 U la cin (masa de
sear). Cnd NovoMix 30 se administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti,
n general este recomandat s se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou administrri.
Avnd la baz rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat urmtorul
ghid. n cazul unei administrri de dou ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cin trebuie
utilizate valorile glicemiei dinaintea micului dejun, iar pentru evaluarea dozei de diminea,
trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei.
______________________________________________
| Valoarea glicemiei pre-prandial | Ajustarea |
|
| dozei de |
|
| NovoMix 30|
|__________________________________|___________|
| < 4,4 mmol/l
| < 80 mg/dL
| -2 U
|
|_________________|________________|___________|
| 4,4 - 6,1 mmol/l| 80 - 110 mg/dL | 0
|
|_________________|________________|___________|
| 6,2 - 7,8 mmol/l| 111 - 140 mg/dL| +2 U
|
|_________________|________________|___________|
| 7,9 - 10 mmol/l | 141 - 180 mg/dL| +4 U
|
|_________________|________________|___________|
| > 10 mmol/l
| > 180 mg/dL
| +6 U
|
|_________________|________________|___________|
Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie
crescut dac a survenit hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi fcut o
dat pe sptmn pn cnd este atins valoarea int HbA1c.
La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este cuprins obinuit ntre
0,5 i 1,0 Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau parial de NovoMix 30. Doza de NovoMix
30 se stabilete individual, n concordan cu nevoile pacientului.
NovoMix 30 poate fi administrat pacienilor vrstnici. Totui exist o experien limitat
privind utilizarea NovoMix 30 n asociere cu ADO la pacieni cu vrsta peste 75 de ani.
NovoMix 30 prezint un debut al aciunii mai rapid dect insulina uman bifazic i trebuie
administrat, n general, imediat nainte de mas. Cnd este necesar, NovoMix 30 se poate
administra la scurt timp dup mas.
NovoMix 30 se administreaz subcutanat n coaps sau peretele abdominal. Se poate
administra, de asemenea, n regiunea fesier sau deltoidian. Locurile de injectare trebuie
schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata
aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea
fizic. NovoMix 30 nu se administreaz niciodat intravenos.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacientului.
NovoMix 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni ncepnd de la vrsta de 10 ani n cazul n
care insulina premixat este preferat. Pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele
clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vrsta sub 6 ani.
Contraindicaii - Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de tip 1 (diabet
zaharat insulino-dependent) duce la hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, condiii potenial
letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie.
Comparativ cu insulina uman bifazic, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunat de
scdere a glicemiei pn la 6 ore dup injectare. n funcie de pacient, poate fi necesar
compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulin i/sau a aportului alimentar.
NovoMix 30 se administreaz strict n funcie de orarul meselor. De aceea, la pacienii cu
afeciuni concomitente sau tratai cu alte medicamente care pot ntrzia absorbia alimentelor,
trebuie avut n vedere debutul rapid al aciunii.
Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau metodei de
fabricaie) pot face necesar modificarea dozei. La pacienii tratai cu NovoMix 30 poate fi
necesar modificarea posologiei folosit n cazul insulinei lor uzuale. Dac este necesar
modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doz sau n timpul primelor sptmni sau
luni de tratament.
Sarcina i alptarea. Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n timpul sarcinii este
limitat. Studiile privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evideniat nici o diferen
ntre insulina aspart i insulina uman n ceea ce privete embriotoxicitatea sau teratogenitatea.
n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu
insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil. Totui, poate fi necesar
ajustarea dozei de NovoMix 30.
Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazon trebuie avut n vedere numai dup o evaluare clinic
a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenia de lichide.
Tratamentul cu NovoMix 30 trebuie iniiat cu atenie prin stabilirea treptat a celei mai mici
doze necesare atingerii controlului glicemic.
Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoMix sunt n principal dependente
de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulina,
doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin i de aceea, pe durata
intensificrii dozajului, este necesar o atenie special
desemnai.
DCI: TIAZOLINDIONE
Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum i Pioglitazonum
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
1. n monoterapie:
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul sau
la care este contraindicat, i la care valoarea HbA1c este >/= 7%, dei msurile de respectare a
stilului de via au fost aplicate i respectate de cel puin 3 luni.
Insulinorezistena important este sugerat de:
- IMC (indice de mas corporal) >/= 30 kg/m2
- CA (circumferina abdominal) > 94 cm la brbai i > 80 cm la femei
- alte elemente ale sindromului metabolic.
2. n terapie oral dubl, n asociere cu:
- metformin, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni de respectare
a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n doza
maxim tolerat (valoarea HbA1c > 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intoleran la metformin sau pentru care
metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat, dei msurile de respectare
a stilului de via i administrarea unui derivat de sulfoniluree, n doz maxim tolerat, au fost
aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).
3. n terapia oral tripl

- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important la care, dup cel puin 3 luni de
respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n
asociere cu derivai de sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c >/= 7%.
4. Pioglitazona este, de asemenea, indicat n combinaie cu insulina, la pacienii cu DZ tip 2
i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul sau la care este contraindicat i
la care HbA1c este >/= 7%, n ciuda msurilor de modificare a stilului de via i a administrrii
unei insulinoterapii n doze adecvate, pe o perioad de minim 3 luni. Insulina poate fi adugat
terapiei cu rosiglitazona doar n cazuri excepionale i sub monitorizare atent.
5. n orice alt caz n care, n opinia medicului curant, starea clinic a pacientului impune
administrarea de tiazolidindione.
II. Doze
Rosiglitazona: 4 mg/zi i, n caz de neatingere a intei (HbA1c < 7%), dup 3 luni doza se
poate crete la 8 mg/zi.
Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi i, n caz de neatingere a intei dup 3 luni (HbA1c < 7%), doza
se poate crete la 45 mg/zi.
III. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale regulate, de 1 - 3
luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie
probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a
HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj
terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse).
La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi
meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun.
4. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii
acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient.
IV. Contraindicaii
1. hipersensibilitate cunoscut la rosiglitazon, pioglitazon sau la oricare dintre excipienii
comprimatului
2. insuficien cardiac NYHA I - IV
3. insuficien hepatic
4. afeciuni hepatice active cu transaminaze > 2,5 X valorile normale
5. sarcin i alptare
6. cetoacidoz diabetic, acidoz lactic, com diabetic hiprosmolar
V. Precauii
Boala cardiac ischemic. Rosiglitazon impune pruden la pacienii cu boal cardiac

ischemic. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienii cu boala cardiac
ischemic i/sau boala arterial periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este
recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de
ischemie cardiac putnd crete riscul de accidente coronariene acute.
Retenia hidric i insuficiena cardiac TZD (tiazolindionele) pot determina retenie
hidric care poate exacerba sau declana semnele sau simptomele de insuficien cardiac
congestiv. Tratamentul cu TZD trebuie ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei
cardiace. La pacienii cu risc de insuficien cardiac (infarct n antecedente, CIC) se va ncepe
tratamentul cu doze minime i se va urmri retenia de lichide.
Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii trebuie msurate valorile serice ale
enzimelor hepatice naintea nceperii tratamentului cu TZD i ulterior periodic, n funcie de
considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu trebuie iniiat la pacienii cu o valoare seric
iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita superioar a valorilor normale)
sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu TZD ALT
este crescut > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie
recontrolat ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori peste limita
superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt.
Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii
raporteaz tulburri de vedere se impune consult de specialitate.
Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat periodic.
Anemia
Tratamentul cu TZD este asociat cu scderea hemoglobinei n funcie de doz. La pacienii cu
valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului cu TZD, exist risc crescut de
anemie n timpul administrrii medicamentului.
Hipoglicemia La pacienii crora li se administreaz TZD n terapie dubl sau tripl cu un
derivat de sulfoniluree sau cu insulin exist riscul de hipoglicemie n funcie de doz i este
necesar reducerea dozei de sulfoniluree sau de insulin.
Tulburri osoase: inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i braului) la
pacienii de sex feminin tratai cu tiazolindione.
Altele La pacientele cu anovulaie, datorit scderii rezistenei la insulin de TZD este
posibil reluarea ovulaiei, cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizat cu precauie la
pacienii cu insuficien renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min). Pioglitazona nu
impune scderea dozelor dac clearance-ul la creatinin este > 4 ml/min). Nu se vor folosi TZD
la pacienii dializai. Comprimatele AVANDIA I ACTOS conin lactoz i de aceea nu trebuie
administrate la pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz
sau sindrom de malabsorbie la glucoz - galactoz.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat
n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet.
#M6
DCI: ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)

Acidul alfa-lipoic este indicat pentru tratamentul tulburrilor senzitive din polineuropatia
diabetic.
II. Doze i mod de administrare
La aduli, n cazul tulburrilor senzitive din polineuropatie diabetic, doza recomandat este
de 600 mg acid alfa-lipoic pe zi.
Modul i durata de administrare
Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.
(Deoarece acidul alfa-lipoic interacioneaz cu alimentele, se recomand administrarea
medicamentului a jeun, pentru a mbunti absorbia).
Deoarece polineuropatia diabetic este o boal cronic, poate fi necesar tratament cronic.
Decizia asupra fiecrui caz trebuie s aparin medicului care trateaz pacientul.
III. Contraindicaii
Acidul alfa-lipoic este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la acid alfalipoic sau la oricare dintre excipienii produsului.
IV. Atenionri i precauii speciale
La copii i adolesceni nu se recomand tratamentul cu acidul alfa-lipoic, deoarece nu exist
experien clinic pentru aceste grupe de vrst. Deoarece nu sunt disponibile date cu privire
la sigurana administrrii acidului alfa-lipoic n timpul sarcinii, se recomand ca pacienta,
dup apariia sarcinii, s nu continue s utilizeze acidul alfa-lipoic dect la recomandarea
medicului. Nu se cunoate dac acidul alfa-lipoic se excret n laptele matern. De aceea, acidul
alfa-lipoic nu trebuie administrat niciodat n timpul alptrii.
Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni
Nu se poate exclude faptul c administrarea concomitent a acidului alfa-lipoic poate
diminua efectul cisplatinei. Efectul insulinei i antidiabeticelor orale de scdere a glicemiei
crescute, poate fi potenat. De aceea, se recomand un control glicemic repetat, mai ales la
nceputul terapiei cu acid alfa-lipoic. n cazuri izolate, poate fi necesar scderea dozei de
insulin, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariia hipoglicemiilor.
n timpul tratamentului cu acidul alfa-lipoic este contraindicat consumul de alcool etilic,
deoarece alcoolul etilic i metaboliii acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic.
V. Reacii adverse
Pn n prezent nu s-au raportat reacii adverse dup administrarea de preparate
medicamentoase care conin acid alfa-lipoic. Totui, reaciile adverse care sunt cunoscute c
apar dup administrare intravenoas nu poate fi exclus cu certitudine n relaia administrrii
acestor comprimate filmate. Ocazional, dup administrarea rapid n perfuzie pot s apar
cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncie sau sistemic, pot s apar
reacii alergice cu urticarie i erupii cutanate locale sau chiar oc. n cazuri izolate, dup
administrarea intravenoas a medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie,
purpur i trombocitopatii. n cazuri izolate, datorit creterii utilizrii glucozei, pot s apar
hipoglicemii.
VI. PRESCRIPTORI
Iniierea terapiei se face de ctre medicii din specialitatea diabet zaharat, nutriie i boli
metabolice i/sau medici cu competen/atestat n diabet i/sau medici din specialitatea
neurologie; continuarea terapiei se poate face i de ctre medicii de familie n doza i pe durata
recomandat n scrisoarea medical.
#B
DCI: SITAGLIPTINUM
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2,
fiind menionate att n consensul ADA/EASD din 2008, ct i n recomandrile ADA 2008.
Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF n 2007 include
sitagliptina n lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale.
Avnd n vedere absena efectelor adverse cardiovasculare, se recomand utilizarea incretinelor
n tratamentul antihiperglicemiant al pacienilor cu DZ tip 2 i boala coronarian sau
insuficiena cardiac.
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4)
Sunt indicai n tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere
cu metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus metforminul doza maxim tolerat nu realizeaz
un control glicemic adecvat
cu o sulfoniluree, cnd dieta i exerciiul fizic plus sulfonilureea n monoterapie la doza maxim
tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat i cnd metforminul nu poate fi utilizat
datorit contraindicaiilor sau intoleranei.
cu o sulfoniluree i metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus terapia dual cu aceste
medicamente nu realizeaz un control glicemic adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n asociere cu agoniti PPAR cnd dieta i exerciiul
fizic plus agonitii PPAR n monoterapie nu realizeaz un control glicemic adecvat.
Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dat pe zi. Se menine doza de metformin sau de
agonist PPAR, iar sitagliptinul se administreaz concomitent. n cazul n care sitagliptina este
administrat n asociere cu o sulfoniluree, trebuie avut n vedere utilizarea unei doze mai mici
de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. n cazul n care este omis o doz de
sitagliptin, aceasta trebuie administrat imediat dup ce pacientul i amintete. Nu trebuie
administrat o doz dubl n aceeai zi.
III. Monitorizarea tratamentului:
- de ctre specialist diabetolog, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri
clinici i paraclinici;
- clinic: toleran individual, indici antropometrici, semne/simptome de reacie alergic,
semne/simptome de hipoglicemie, examen clinic complet;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun i postprandial n funcie de
fiecare caz n parte, HbA1c la iniierea tratamentului i la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor
sau a schemei de tratament, parametrii lipidici), parametrii funciei renale nainte de iniierea
tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Generale Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizai la pacieni cu diabet zaharat
tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral n studiile clinice
n care s-au administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 n monoterapie i n asociere cu
medicamente care nu sunt cunoscute ca determinnd hipoglicemie (de exemplu, metformin sau
pioglitazon), frecvena apariiei hipoglicemiilor a fost similar cu cele raportate la pacienii la
care s-a administrat placebo. n cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 (sitagliptina)
cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacieni cu insuficien renal Nu este necesar ajustarea dozei de sitagliptin la pacienii
cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei [CICr] >/= 50 ml/min). La pacienii cu
insuficien renal moderat sau sever, experiena din studiile clinice cu sitagliptin este
limitat. De aceea, nu este recomandat utilizarea sitagliptinei la acest grup de pacieni.
4. Pacieni cu insuficien hepatic Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu
insuficien hepatic uoar pn la moderat. Sitagliptina nu a fost evaluat la pacienii cu
insuficien hepatic sever.
5. Copii i adolesceni Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii i
adolesceni cu vrsta sub 18 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i eficacitatea
medicamentului.
6. Sarcina i alptarea Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidilpeptidazei 4 la femeile gravide i n cursul alptrii.
VI. Efecte adverse:
- cefalee;
- susceptibilitate crescut pentru infecii la nivelul cilor aeriene superioare.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului cu gliptine
va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n
parte.
VIII. Medici prescriptori: specialiti n Diabet, Nutriie i Boli Metabolice.
DCI: INSULINUM DETEMIR
Levemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca insulin bazal. O unitate
de insulin detemir (obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae)
conine 0,142 mg insulin detemir anhidr. O unitate (U) de insulin detemir corespunde la o
unitate internaional (UI) de insulin uman. Studiile la pacienii cu diabet zaharat de tip 2
tratai cu insulin bazal n asociere cu antidiabetice orale au demonstrat c, controlul glicemic
(HbA1c) cu Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o
cretere n greutate mai mic.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir
II. Doze i mod de administrare:
1. Tratamentul cu Levemir n asociere cu antidiabetice orale se recomand a fi iniiat cu o
doz de 10 U sau 0,1 - 0,2 U/kg, administrat o dat pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustat n
concordan cu necesitile pacientului. Pe baza rezultatelor obinute din studii, se recomand
urmtoarea schem de tratament:
___________________________________________________________
| Valorile medii autodeterminate ale
| Ajustarea dozei|
| glicemiei a jeun
| de Levemir
|
|__________________________________________|________________|
| > 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
|
+8
|
|__________________________________________|________________|
| 9,1 - 10,0 mmol/l (163 - 180 mg/dl)
|
+6
|
|__________________________________________|________________|
| 8,1 - 9,0 mmol/l (145 - 162 mg/dl)
|
+4
|
|__________________________________________|________________|
| 7,1 - 8,0 mmol/l (127 - 144 mg/dl)
|
+2
|
|__________________________________________|________________|
| 6,1 - 7,0 mmol/l (109 - 126 mg/dl)
|
+2
|
|__________________________________________|________________|
| Pentru o singur determinare a glicemiei |
|
|__________________________________________|________________|
| 3,1 - 4,0 mmol/l (56 - 72 mg/dl)
|
-2
|
|__________________________________________|________________|
| < 3,1 mmol/l (< 56 mg/dl)
|
-4
|
|__________________________________________|________________|
2. Cnd se utilizeaz ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie
administrat o dat sau de dou ori pe zi, n concordan cu necesitile pacientului. Dozele
Levemir trebuie ajustate individual. La pacienii care necesit dou doze zilnice pentru
optimizarea controlului glicemiei, doza de sear poate fi administrat seara sau nainte de
culcare.
3. nlocuirea altor insuline cu aciune prelungit sau intermediar cu Levemir, poate necesita
ajustarea dozei i a momentului administrrii. Ca n cazul tuturor insulinelor, monitorizarea
atent a glicemiei este recomandat n timpul nlocuirii i n timpul primelor sptmni dup
aceasta.
4. Poate fi necesar ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i/sau momentul
administrrii antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu aciune scurt/rapid asociate).
5. Ca n cazul tuturor insulinelor, la vrstnici i la pacienii cu afectare renal sau hepatic,

monitorizarea glicemiei trebuie intensificat i dozele de insulin detemir ajustate n funcie de
necesitile individuale.
6. Levemir se administreaz subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal
sau regiunii deltoidiene. Ca n cazul insulinelor umane, viteza i nivelul absorbiei insulinei
detemir pot fi mai mari atunci cnd se administreaz s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii
deltoidiene, dect atunci cnd este administrat la nivelul coapsei. Prin urmare, locurile de
injectare trebuie schimbate n cadrul aceleiai regiuni anatomice.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina detemir, se recomand o monitorizare
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipieni
1. Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii
severe. Trebuie evitat administrarea intramuscular.
2. Dac Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de aciune al uneia sau al
ambelor componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulin cu aciune
rapid, de exemplu insulin aspart, are ca rezultat un profil de aciune cu un efect maxim mai
sczut i mai ntrziat comparativ cu cel al injectrii separate. De aceea, amestecarea insulinei
cu aciune rapid i a Levemir trebuie evitat.
3. Sarcina i alptarea. Nu exist experien clinic n ceea ce privete administrarea de
insulin detemir n timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Levemir sunt n principal dependente
de doz i datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacie advers
frecvent. Poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de
insulin.
Reaciile la locul de injectare sunt ntlnite mai frecvent n timpul tratamentului cu Levemir,
dect n timpul tratamentului cu insulin uman. Aceste reacii includ eritem, inflamare,
contuzie, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare
sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul
tratamentului.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici
desemnai.
DCI: INSULINUM GLARGINE
Insulina glargin (Lantus(R)) este un analog de insulin uman cu durat lung de aciune
produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml
conine insulin glargin 100 Uniti (echivalent cu 3,64 mg insulin).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina
1. Lantus(R) trebuie administrat o dat pe zi, oricnd n timpul zilei, ns la aceeai or n
fiecare zi.
2. La copii cu vrsta de 6 ani sau peste, eficacitatea i sigurana Lantus(R) au fost
demonstrate numai n cazul n care se administreaz seara.
3. n caz de control insuficient al glicemiei sau de tendin la episoade hiper- sau
hipoglicemice, nainte de a lua n considerare ajustarea dozei, trebuie verificate compliana
pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de injectare, corectitudinea tehnicii de
injectare i toi ceilali factori relevani.
4. Nu exist diferene relevante clinic ale concentraiei plasmatice a insulinei sau ale valorilor
glicemiei dup injectarea Lantus(R) n regiunea abdominal, deltoidian sau a coapsei. n cadrul
aceleiai regiuni, locurile injectrii trebuie alternate de la o injecie la alta.
5. Lantus(R) se administreaz pe cale subcutanat.
6. Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungit de aciune a Lantus(R) este
dependent de injectarea sa n esutul subcutanat. Administrarea intravenoas a dozei uzuale
subcutanate poate determina hipoglicemie sever.
7. Dozele i momentul administrrii Lantus(R) trebuie adaptate individual. La pacienii
cu diabet zaharat tip 2, Lantus poate fi administrat i n asociere cu antidiabetice orale.
Stabilirea dozei de insulin i a algoritmului de ajustare a acesteia se va face de ctre medicul
specialist diabetolog pentru fiecare pacient n parte n funcie de necesarul de insulin stabilit pe
baza evalurii clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite i a prezenei
concomitente i a altor msuri terapeutice.
Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate n diabetul
zaharat tip 2 au evideniat dou modaliti practice i eficiente de ajustare a dozei i anume:
- Algoritmul Treat-To-Target: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10
UI/zi i se ajusteaz sptmnal n funcie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile,
obiectivul fiind obinerea unei glicemii bazale mai mici sau egale cu 100 mg/dL. Ajustarea
dozelor se va face conform recomandrilor din tabelul ataat:
______________________________________________________
| Media glicemiilor bazale determinate| Ajustarea dozei|
| prin automonitorizare
| de Lantus(R)
|
|_____________________________________|________________|
| > 180 mg/dL
| +8 UI
|
|_____________________________________|________________|
| 140 - 180 mg/dL

| +6 UI
|
|_____________________________________|________________|
| 120 - 140 mg/dL
| +4 UI
|
|_____________________________________|________________|
| 100 - 120 mg/dL
| +2 UI
|
|_____________________________________|________________|
- Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi
i se ajusteaz la fiecare 3 zile, crescnd doza cu 2 UI de insulin glargin (+ 2 UI) dac media
glicemiilor din ultimele 3 zile este mai mare de 100 mg/dL.
8. Cnd se schimb un regim terapeutic care conine o insulin cu aciune intermediar sau de
lung durat cu un regim terapeutic care conine Lantus(R), pot fi necesare modificarea dozei de
insulin bazal i ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i momentul
administrrii suplimentare de insuline regular sau analogi de insulin cu aciune rapid sau doza
de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturn sau matinal precoce,
pacienii care au schimbat un regim terapeutic de insulin bazal cu insulina NPH de dou ori
pe zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dat pe zi, trebuie s reduc doza zilnic de insulin
bazal cu 20 - 30% n primele sptmni de tratament. n timpul primelor sptmni, aceast
reducere trebuie compensat, cel puin parial, prin creterea dozei de insulin injectat la ora
mesei, dup aceast perioad regimul terapeutic trebuie adaptat n mod individualizat. Ca i n
cazul altor analogi de insulin, pacienii care necesit doze mari de insulin datorit prezenei
anticorpilor anti-insulin uman pot s manifeste un rspuns la insulin mai bun cu Lantus(R).
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina glargin, se recomand o monitorizare
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipieni.
IV. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Datorit experienei limitate, eficacitatea i sigurana Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu
vrsta sub 6 ani, la pacienii cu insuficien hepatic sau la pacienii cu insuficien renal
moderat/sever.
Sarcina i alptarea.
Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea
sa la n cursul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Hipoglicemia, n general cea mai frecvent reacie advers la tratamentul cu insulina, poate s
apar dac doza de insulin este prea mare n raport cu necesarul de insulin. Momentul
apariiei hipoglicemiei depinde de profilul de aciune al insulinelor utilizate i, de aceea, se
modific atunci cnd se schimb regimul terapeutic. Datorit furnizrii mai prelungite de
insulin bazal de ctre Lantus, este mai puin de ateptat o hipoglicemie nocturn i mai mult
de ateptat o hipoglicemie matinal precoce. Se recomand pruden deosebit i sporirea
supravegherii glicemiei la pacienii la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevan clinic
particular, cum sunt cei cu stenoz semnificativ a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale
(risc de complicaii cardiace sau cerebrale ale hipoglicemiei), precum i la cei cu retinopatie
proliferativ, mai ales dac nu au fost tratai prin fotocoagulare (risc de amauroz tranzitorie
consecutiv hipoglicemiei)
Reacii la locul injectrii. Aceste reacii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau
inflamaie. Cele mai multe reacii minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit,
de regul, n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet sau
medici desemnai.
DCI: COMBINAII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)
Substana activ: fiecare comprimat conine pioglitazon 15 mg (sub form de clorhidrat) i
clorhidrat de metformin 850 mg.
Competact este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al
celor supraponderali, care nu pot obine un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim
tolerat de metformin administrat pe cale oral.
1. Doza obinuit de Competact este de 30 mg/zi pioglitazon plus 1700 mg/zi clorhidrat de
metformin (aceast doz se obine cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat
de dou ori pe zi). nainte ca pacientului s i se administreze Competact trebuie luat n
considerare creterea treptat a dozei de pioglitazon (adugat dozei optime de metformin).
Dac este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua n considerare trecerea direct de la
monoterapia cu metformin la Competact.
2. Administrarea de Competact n timpul mesei sau imediat dup aceea poate reduce
simptomele gastrointestinale asociate cu metformin.
III. Contraindicaii
Competact este contraindicat la pacienii cu:
- Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni
- Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA de la I la IV)
- Boal cronic sau acut, care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi insuficien
cardiac sau respiratorie, infarct miocardic recent, oc
- Insuficien hepatic
- Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic

- Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).
- Afeciuni acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi:
- Deshidratare
- Infecie sever
- oc
- Administrare intravascular de substane de contrast cu iod
- Alptare
IV. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale regulate de 1 - 3
luni.
probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandial (acolo unde este posibil i a HbA1c).
1. Acidoza lactic: acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar grav, care
poate aprea n urma acumulrii de metformin.
2. Funcia renal: deoarece metformina este excretat prin rinichi, concentraiile serice de
creatinin trebuie determinate periodic:
- cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal
- cel puin de dou pn la patru ori pe an la pacienii cu concentraii serice de creatinin la
limita superioar a valorilor normale i la persoanele vrstnice
3. Intervenia chirurgical: Deoarece Competact conine clorhidrat de metformin,
tratamentul trebuie ntrerupt cu 48 de ore nainte de o intervenie chirurgical la alegerea
pacientului, cu anestezie general, i de regul nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup
aceea.
4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod: Administrarea
intravascular a unor substane de contrast care conin iod, n cadrul investigaiilor radiologice,
poate determina insuficien renal. De aceea, datorit substanei active metformina,
administrarea de Competact trebuie ntrerupt nainte de efectuarea analizei respective, sau la
momentul efecturii analizei, i nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea i
numai dup ce funcia renal a fost reevaluat i s-a constatat c este normal.
5. Retenia de lichide i insuficiena cardiac: pioglitazona poate determina retenie de
lichide, care poate exacerba sau precipita insuficiena cardiac. Cnd sunt tratai pacieni care au
cel puin un factor de risc pentru dezvoltarea insuficienei cardiace congestive (de exemplu
infarct miocardic n antecedente sau boal arterial coronarian simptomatic), medicii trebuie
s iniieze tratamentul cu cea mai mic doz disponibil i s creasc doza gradat. Deoarece
insulina i pioglitazona sunt asociate cu retenia de lichide, administrarea concomitent de
insulin i Competact poate crete riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie
ntrerupt dac apar orice semne de deteriorare a statusului cardiac.
6. Monitorizarea funciei hepatice: se recomand ca pacienii tratai cu Competact s fie

periodic monitorizai din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toi pacienii,
valorile enzimelor hepatice trebuie verificate nainte de nceperea tratamentului cu Competact.
Tratamentul cu Competact nu trebuie nceput la pacienii cu valori iniiale crescute ale
enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 X limita superioar a valorilor normale) sau care prezint
oricare alte semne de boal hepatic. Dup nceperea tratamentului cu Competact, se recomand
ca valorile enzimelor hepatice s fie monitorizate periodic, n funcie de recomandarea
medicului. n cazul n care n timpul tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori
mai mari dect limita superioar a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie
verificate din nou ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT rmn > 3 X limita superioar a
valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. n cazul n care se observ apariia icterului,
tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt.
7. Creterea n greutate: n cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazon, au existat
dovezi de cretere n greutate dependent de doz, care poate fi datorat acumulrii de esut
adipos i n unele cazuri asociat cu retenia de fluide. n unele cazuri creterea n greutate poate
fi un simptom al insuficienei cardiace; prin urmare, greutatea trebuie inut sub supraveghere
atent.
8. Hipoglicemia: Pacienii crora li se administreaz pioglitazon n dubl asociere cu o
sulfoniluree pot prezenta risc de hipoglicemie dependent de doz i, o scdere a dozei de
sulfoniluree poate fi necesar.
9. Tulburrile oculare: S-au raportat cazuri de prim apariie sau de agravare a edemului
macular diabetic cu scderea acuitii vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazona.
10. Ovarele polichistice: Ca urmare a mbuntirii aciunii insulinei, tratamentul cu
pioglitazon la pacientele cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulaiei.
11. Altele: Riscul de fractur trebuie avut n vedere n cazul femeilor crora li se
administreaz pioglitazon n cadrul unui tratament pe perioad ndelungat. Competact nu
trebuie utilizat n timpul sarcinii i la femeile aflate n perioada fertil care nu folosesc metode
de contracepie. Nu se cunoate dac alptarea determin expunerea copilului mic la
medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de ctre femeile care alpteaz.
VI. Reacii adverse
Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a
demonstrate bioechivalena Competact, constnd din administrarea concomitent de
pioglitazon i metformin. Reaciile adverse sunt prezentate n ordinea descresctoare a
gravitii: tulburri hematologice i limfatice (anemie), tulburri oculare, tulburri gastrointestinale, tulburri metabolice i de nutriie (cretere n greutate) tulburri musculo-scheletice
i ale esutului conjunctiv (artralgie), tulburri renale i ale cilor urinare (hematurie).
DCI: COMBINAII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN)
Substana activ: fiecare comprimat conine rosiglitazon 1, 2 sau 4 mg (sub form de maleat
de rosiglitazon) i clorhidrat de metformin 500 mg (corespunztor la metformin 390 mg) sau
1000 mg.
AVANDAMET este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, n special al
pacienilor supraponderali:
- la care nu poate fi controlat adecvat glicemia prin administrarea de metformin n
monoterapie n doz maxim tolerat pe cale oral;
- n terapie oral tripl cu derivai de sulfoniluree, la pacienii cu control glicemic insuficient
n ciuda terapiei orale duble cu doza maxim tolerat de metformin i un derivat de
sulfoniluree.
Doza uzual iniial de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazon plus 2000 mg pe zi
clorhidrat de metformin. Dup 8 sptmni de tratament, doza de rosiglitazon poate fi
crescut la 8 mg pe zi, dac este necesar un control mai bun al glicemiei. Doza maxim zilnic
recomandat de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazon plus 2000 mg clorhidrat de
metformin.
n cazul n care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi nceput
imediat dup tratamentul cu metformin n monoterapie.
Terapia oral tripl (rosiglitazon, metformin, sulfoniluree)
- Pacienii tratai cu metformin i sulfoniluree: cnd este cazul, tratamentul cu
AVANDAMET poate fi iniiat la o doz de 4 mg pe zi de rosiglitazon, cu doza de metformin
care s substituie doza deja administrat. Creterea dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie
efectuat cu pruden, dup o evaluare clinic adecvat n scopul determinrii riscului
pacientului de a dezvolta reacii adverse corelate cu retenia hidric
- Pacienii care utilizeaz tripla terapie: cnd este cazul, AVANDAMET poate substitui
rosiglitazon i metformin deja administrate.
Administrarea AVANDAMET n timpul mesei sau imediat dup mas poate reduce
simptomele gastro-intestinale asociate cu administrarea metforminei.
luni.
HbA1c).
IV. Contraindicaii
AVANDAMET este contraindicat la pacienii cu:
- hipersensibilitate la rosiglitazon, clorhidrat de metformin sau la oricare dintre
excipieni
- insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadii NYHA I - IV)
- un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST)
- afeciuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisular cum sunt:
1. insuficien cardiac sau respiratorie
2. infarct miocardic recent
3. oc
- insuficien hepatic
- intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- cetoacidoz diabetic sau pre-com diabetic
- insuficien renal sau disfuncie renal, de exemplu valori ale creatininemiei > 135 moli/l
la brbai i > 110 mol/l la femei i/sau clearance al creatininei < 70 ml/min
- afeciuni acute care au potenialul de a altera funcia renal, cum sunt:
1. deshidratare
2. infecie sever
3. oc
- administrare intravascular a substanelor de contrast iodate
- alptare.
1. Acidoza lactic. Acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar sever, care
poate s apar datorit acumulrii metforminei.
2. Funcia renal. Deoarece metformina este excretat prin rinichi, valorile creatininemiei
trebuie msurate periodic:
- cel puin de dou sau patru ori pe an la pacienii cu valori ale creatininemiei.
3. Intervenii chirurgicale Deoarece AVANDAMET conine clorhidrat de metformin,
tratamentul trebuie ntrerupt cu 48 ore naintea unei intervenii chirurgicale programate cu
anestezie general i, de obicei, nu trebuie reluat mai devreme de 48 ore dup aceasta.
4. Administrarea substanelor de contrast iodate Administrarea intravascular a
substanelor de contrast iodate n cadrul examinrilor radiologice poate determina insuficien
renal. Astfel, datorit substanei active, metformin, tratamentul cu AVANDAMET trebuie
ntrerupt nainte de sau la momentul testului i nu va fi reluat mai devreme de 48 ore, numai
dup ce funcia renal a fost reevaluat i n cazul n care aceasta rmne normal.
5. Retenia hidric i insuficiena cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric
care poate exacerba sau declana semne sau simptome de insuficien cardiac congestiv.
Rosiglitazona poate determina retenie hidric dependent de doz. Toi pacienii, ndeosebi cei
crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin, dar i cu sulfoniluree, cei cu risc de
insuficien cardiac i cei cu rezerv cardiac mic, trebuie monitorizai cu privire la semnele
i simptomele de reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea greutii
corporale i insuficiena cardiac. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie ntrerupt dac survine
orice deteriorare a funciei cardiace. Utilizarea AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree sau
insulin poate determina creterea riscului de retenie hidric i insuficien cardiac. n luarea
deciziei de a ncepe administrarea AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree trebuie s se ia
n considerare terapii alternative. Se recomand creterea monitorizrii pacientului dac
AVANDAMET este administrat n asociere n special cu insulina, dar i cu o sulfoniluree.
6. Cardiopatia ischemic Datele disponibile indic faptul c tratamentul cu rosiglitazona
poate fi asociat cu un risc crescut de apariie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt
disponibile date limitate din studiile clinice la pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal
arterial periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este recomandat utilizarea
rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie cardiac.
7. Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii, trebuie msurate enzimele hepatice,
nainte de nceperea tratamentului cu AVANDAMET i ulterior, periodic, n funcie de
considerentele clinice. Tratamentul cu AVANDAMET nu trebuie iniiat la pacienii cu o valoare
iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori limita superioar a valorilor normale) sau
cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu AVANDAMET,
ALT este crescut pn la > 3 ori limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor
trebuie controlat din nou ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori
limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Dac la oricare dintre
pacieni apar simptome sugestive de disfuncie hepatic, cum sunt grea ce nu poate fi explicat
prin alte cauze, vrsturi, dureri abdominale, fatigabilitate, anorexie i/sau urin nchis la
culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia privind continuarea tratamentului cu
AVANDAMET trebuie luat n funcie de examenul clinic, n ateptarea rezultatelor analizelor
de laborator. Dac apare icter, tratamentul trebuie ntrerupt.
8. Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii
9. Creterea greutii corporale n cadrul studiilor clinice cu rosiglitazon s-a observat
cretere n greutate corelat cu doza, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere cu
insulina. De aceea greutatea corporal trebuie monitorizat atent, dat fiind c aceasta poate fi
atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia cu insuficien cardiac.
10. Anemia Tratamentul cu rosiglitazon este asociat cu scderea valorii hemoglobinei
corelat cu doza. La pacienii cu valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului,
exist risc crescut de anemie n timpul administrrii AVANDAMET.
11. Hipoglicemia Pacienii crora li se administreaz AVANDAMET n asociere cu o
sulfoniluree sau insulin pot prezenta risc de hipoglicemie corelat cu doza. Poate fi necesar
creterea monitorizrii pacientului i reducerea dozei medicamentului asociat.
12. Tulburri osoase Riscul de fractur (la nivelul piciorului, minii i braului) trebuie luat
n considerare n ngrijirea pacienilor tratai cu rosiglitazon, n special al celor de sex feminin.
13. Alte precauii Ca urmare a ameliorrii reactivitii la insulin, la pacientele cu anovulaie
datorit rezistenei la insulin, este posibil reluarea ovulaiei. Pacientele trebuie avertizate
asupra riscului de apariie a sarcinii. Deoarece comprimatele AVANDAMET conin lactoz nu
trebuie utilizate de pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de
lactaz Lapp sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VI. Reacii adverse
n continuare, sunt prezentate reaciile adverse pentru fiecare component a AVANDAMET.
Reacii adverse asociate cu metformina: tulburri gastrointestinale, tulburri metabolice i de

nutriie (acidoz lactic, deficit de vitamina B12), tulburri ale sistemului nervos (gust metallic),
tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice, hepatit) afeciuni cutanate i ale esutului
subcutanat (urticarie, eritem, prurit)
Reacii adverse asociate cu rosiglitaona: tulburri hematologice i limfatice (anemie,
leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri metabolice i de nutriie
(hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, cretere n greutate, creterea
apetitului), hipoglicemie, tulburri ale sistemului nervos (ameeal, cefalee, hipoestezie,
insomnie), tulburri cardiace (insuficien cardiac, cardiopatie ischemic), tulburri musculoscheletice (fracturi frecvente).
DCI: COMBINAII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM)
Substana activ: fiecare comprimat conine conine maleat de rosiglitazon, echivalent cu
rosiglitazon 4 mg i glimepirid 4 mg.
AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot
obine un control glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrat n
monoterapie, i pentru care metformina nu este adecvat, datorit contraindicaiilor sau
intoleranei.
1. Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. nainte de
iniierea tratamentului cu AVAGLIM trebuie efectuat o evaluare clinic adecvat pentru a
stabili riscul pacientului de apariie a hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dat pe zi,
cu puin naintea sau n timpul mesei (de obicei, prima mas principal a zilei). Dac
administrarea unei doze este omis, urmtoarea doz nu trebuie mrit.
2. Dac este necesar, doza de rosiglitazon poate fi mrit dup 8 sptmni. Doza zilnic
maxim recomandat este de 8 mg rosiglitazon i 4 mg glimepirid (administrat sub forma
unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg, o dat pe zi).
3. Creterea dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie efectuat cu pruden, dup o
evaluare clinic adecvat n scopul determinrii riscului pacientului de a dezvolta reacii adverse
corelate cu retenia hidrice.
4. n cazul n care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie s revin la terapia
asociat i s ajusteze doza de glimepirid n funcie de necesiti.
luni.
HbA1c).
IV. Contraindicaii
Utilizarea AVAGLIM este contraindicat n cazul pacienilor care prezint:
- hipersensibilitate la rosiglitazon, glimepirid, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la
oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (clasele NYHA I - IV)
- insuficien renal sever, i anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv
dializ renal)
- diabet zaharat insulino-dependent
- cetoacidoz diabetic sau com diabetic.
1. Deoarece nu este indicat utilizarea AVAGLIM n asociere cu metformina, nu trebuie
folosit n cadrul triplei terapii orale a diabetului zaharat.
2. Hipoglicemia Pacienii tratai cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariie a
hipoglicemiei dependente de doz.
3. Retenia hidric i insuficiena cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric
care poate agrava sau precipita semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv.
Rosiglitazona poate determina retenie hidric dependent de doz. Toi pacienii, n special cei
crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin, cei cu risc de insuficien cardiac i
cei cu rezerv cardiac redus, trebuie monitorizai n privina semnelor i simptomelor de
reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea n greutate i insuficiena cardiac.
Dac apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie ntrerupt.
4. Asocierea cu insulina n studiile clinice a fost observat o inciden crescut a
insuficienei cardiace atunci cnd rosiglitazona este utilizat n asociere cu insulina. Insulina
trebuie adugat terapiei cu rosiglitazon doar n cazuri excepionale i sub monitorizare atent.
5. Cardiopatia ischemic Datele disponibile indic faptul c tratamentul cu rosiglitazon
6. Monitorizarea funciei hepatice n cazul tuturor pacienilor, valoarea enzimelor hepatice
trebuie verificat nainte de nceperea tratamentului cu AVAGLIM i apoi periodic, conform
raionamentului medical. Tratamentul cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienii care
prezint valori iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 ori limita superioar a
valorilor normale) sau orice alt semn de afeciune hepatic. Dac n cursul tratamentului cu
rosiglitazon, valorile ALAT sunt > 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale,
valorile enzimelor hepatice trebuie reevaluate ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT se
menin la valori > 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie
ntrerupt. Dac se observ apariia icterului, tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt.
7. Tulburri oculare Dup punerea pe pia, au fost raportate apariii sau agravri ale
edemului macular diabetic, cu scderea acuitii vizuale, dup folosirea tiazolidindionelor,
inclusiv a rosiglitazonei.
8. Pacienii cu insuficien renal Pacienii cu insuficien renal uoar sau moderat
(clearance al creatininei cuprins ntre 30 i 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariie a
hipoglicemiei. Se recomand monitorizarea atent.
9. Femeile cu cicluri anovulatorii, n perioada de premenopauz Ca urmare a creterii
sensibilitii la insulin, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale cror
cicluri anovulatorii sunt determinate de rezistena la insulin.
10. Creterea n greutate n cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazona s-a evideniat
creterea n greutate dependent de doz, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere
cu insulina. De aceea, greutatea corporal trebuie monitorizat periodic, dat fiind c aceasta
poate fi atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia cu insuficien cardiac.
11. Monitorizarea hematologic Tratamentul cu rosiglitazon se asociaz cu scderea
dependent de doz a valorilor hemoglobinei. n cazul pacienilor care prezint valori mici ale
hemoglobinei nainte de nceperea terapiei, n timpul tratamentului cu Avaglim exist un risc
crescut de apariie a anemiei. n cursul tratamentului cu AVAGLIM este necesar monitorizarea
hematologic periodic (n special a numrului leucocitelor i trombocitelor).
13. Intolerana la lactosa Deoarece comprimatele AVAGLIM conin lactoz, pacienii cu
afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau sindrom de
malabsorbie de glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament.
14. Sarcina i alptarea Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice
privind utilizarea sa la femeile gravide sau n perioada alptrii. De aceea, AVAGLIM nu
trebuie utilizat n timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substan activ, component a
Avaglim.
Reacii adverse asociate cu rosiglitaona: tulburri hematologice i limfatice (anemie,
leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie), tulburri metabolice i de nutriie
apetitului), hipoglicemie, tulburri ale sistemului nervos (ameeal cefalee, hipoestezie,
Reacii adverse asociate cu glimepirida: tulburri hematologice i limfatice (anemie,
leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie), tulburri gastrointestinale, tulburri metabolice
i de nutriie (hipoglicemie), tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice, hepatit),

afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat (hipersensibilitate cutanat la lumin).
DCI: EXENATIDUM
Exenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2, n asociere cu metformin
i/sau cu derivai de sulfoniluree, la pacienii care nu au realizat control glicemic adecvat.
1. n terapia dubl n asociere cu:
- metformina, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni de
doza maxim tolerat (valoarea HbA1c > 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intolerana la metformin sau pentru care
metformina este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat dei msurile de respectare
a stilului de via i administrarea unui derivat de sulfoniluree, n doza maxim tolerat au fost
aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c > 7%).
2. n terapia tripl
- la pacieni cu DZ tip 2 la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor de
modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n asociere cu derivai de
sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.
administrarea de exenatid.
Tratamentul cu EXENATIDUM trebuie iniiat cu 5 g exenatid per doz, administrate de
dou ori pe zi (BID) timp de cel puin o lun, pentru a mbunti tolerabilitatea. Ulterior, doza
de exenatid poate fi crescut la 10 g BID pentru a mbunti i mai mult controlul glicemic.
Dozele mai mari de 10 micrograme BID nu sunt recomandate.
EXENATIDUM se poate administra oricnd n perioada de 60 minute dinaintea mesei de
diminea i de sear (sau a celor dou mese principale ale zilei, separate printr-un interval de
aproximativ 6 ore sau mai mult).
EXENATIDUM nu trebuie administrat dup mese. Dac o injecie a fost omis, tratamentul
trebuie continuat cu urmtoarea doz programat.
Fiecare doz trebuie administrat ca injecie subcutanat n coaps, abdomen sau partea
superioar a braului.
luni.
IV. Contraindicaii
1. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau n tratamentul
cetoacidozei diabetice.
V. Precauii
1. La pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei 50 - 80 ml/min), nu este
necesar ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienii cu insuficien renal moderat
(clearance al creatininei: 30 - 50 ml/min), creterea dozei de la 5 g la 10 g trebuie aplicat
conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienii cu nefropatii n stadiu terminal sau
cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30 ml/min)
2. Pacieni cu insuficien hepatic - La pacienii cu insuficien hepatic nu este necesar
ajustarea dozajului EXENATIDA
3. Copii i adolesceni - Nu exist experien la copii i la adolesceni sub 18 ani
4. Nu exist date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide
5. Hipoglicemia - Atunci cnd se adaug exenatida la terapia existent cu metformin, poate
fi continuat administrarea dozei curente de metformin, deoarece nu se anticipeaz risc crescut
de hipoglicemie, n comparaie cu administrarea metforminei n monoterapie. Atunci cnd
exenatida se adaug la terapia cu sulfoniluree, trebuie luat n considerare reducerea dozei de
sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie
6. Doza de EXENATIDA nu necesit ajustri de la o zi la alta n funcie de glicemia automonitorizat. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesar, pentru
ajustarea dozei sulfonilureelor
7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 2 care necesit
insulinoterapie din cauza insuficienei celulelor beta
8. Injectarea intravenoas sau intramuscular a EXENATIDA nu este recomandat.
VI. Reacii adverse
Tulburri gastrointestinale. Reacia advers cea mai frecvent raportat a fost greaa. Odat cu
continuarea tratamentului, frecvena i severitatea tulburrilor gastrointestinale au sczut la
majoritatea pacienilor.
Reaciile la locul injectrii. De regul, aceste reacii au fost uoare i nu au dus la ntreruperea
administrrii EXENATIDEI.

Humalog NPL este un analog de insulin cu profil al activitii care este foarte asemntor cu
acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Humalog NPL este
constituit din suspensie de protamin a insulinei lispro. Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5
mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog NPL este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin
pentru meninerea homeostaziei glucozei.
1. Doza de Humalog NPL este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu
2. Humalog NPL se poate administra n asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie
administrat numai prin injectare subcutanat. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.
3. Administrarea subcutanat trebuie fcut la nivelul braelor, coapselor, feselor sau
abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct acelai loc s nu fie
folosit mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun.
4. Humalog NPL are un profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei
insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Ca i n cazul tuturor preparatelor
de insulin, durata aciunii Humalog NPL este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul
sanguin, temperatur i activitatea fizic.
VIII. Monitorizarea tratamentului
IV. Contraindicaii
Hipoglicemia
potenial letale.

umane solubile.
VI. Reacii adverse
desemnai.
DCI: ALGLUCOSIDASUM ALFA
I. Definiie
Boala Pompe (glicogenoza tip II) este o boal monogenic (cu transmitere autozomal
recesiv) a metabolismului glicogenului, datorat deficitului unei hidrolaze acide lizozomale,
alfa-glucozidaza, care determin acumulare consecutiv de glicogen n toate esuturile
indivizilor afectai. A fost descris n urm cu 50 ani.
Frecvena este diferit raportat n diferite zone geografice, estimarea medie fiind de 1/40.000.
II. Forme clinice
Boala se manifest printr-un spectru clinic, care are n comun miopatia, de severitate
variabil, dar difer prin vrsta de debut, implicarea altor organe i severitatea evoluiei.
Cea mai sever este forma clasic (generalizat, infantil), cu debut precoce la vrsta de
sugar, caracterizat prin: cardiomegalie, hepatomegalie, hipotonie, cu evoluie infaust naintea
vrstei de 2 ani, prin insuficien cardio-respiratorie.
Boala Pompe poate debuta i dup vrsta de sugar ("late-onset"), n copilrie, adolescen
(forma juvenil) sau chiar la vrsta de adult (din a doua pn n a asea decad de vrst) forma adult, n care este afectat, n mod esenial, musculatura scheletic, de obicei fr
suferin cardiac. Evoluia este, n general, lent progresiv (mai rapid la cei cu debut la vrsta
mai mic), conducnd la invaliditate i - prin afectare muscular proximal - la insuficien
respiratorie.
Acumularea de glicogen este masiv la nivelul cordului, musculaturii scheletice i n ficat n
forma generalizat i este mai redus i limitat de obicei la musculatura scheletic n forma cu
debut tardiv.
Criteriile diagnostice sunt nespecifice i specifice.

Criteriile nespecifice:
- clinic:
pentru forma infantil: hipotonie muscular extrem, cardiomegalie, hepatomegalie i
macroglosie (raportate la: 96%; 95%; 82% i respectiv 62% dintre pacieni), cu debut la sugar
sau cel trziu pn la 2 ani;
pentru forma juvenil: hipotonie muscular, cardiomegalie, hepatomegalie i
macroglosie (raportate la: 100%; 6%; 29% i respectiv 8% dintre pacieni, cu debut ntre 1 - 15
ani;
pentru forma adult: miopatia, hepatomegalia i macroglosia (raportate la: 100%; 4% i
respectiv 4% dintre pacieni), cu debut dup vrsta de 15 ani.
- EMG: traseu de tip miogen;
- Ecocardiografie; EKG;
- ecografie hepatic (volum hepatic);
- probe funcionale respiratorii (la vrsta la care este posibil);
- enzime serice: PCK, TGP, TGO cu valori crescute;
- biopsia muscular: coninut crescut de glicogen.
Criterii specifice
- enzimatic: dozarea alfa-glucozidazei n leucocite (sau: fibroblati, esut muscular).
Valoarea acesteia la pacienii cu forma infantil este practic nul; la cei cu debut tardiv, se
situeaz de obicei sub 20% din valoarea martorilor;
- molecular: analiza ADN pentru decelarea mutaiilor la nivelul genei -glucozidazei
(localizat pe 17q; 20 exoni). Criteriul molecular nu este obligatoriu pentru diagnostic.
III. Tratamentul specific al bolii Pompe, recent disponibil, este un tratament de substituie
enzimatic cu aglucosidasum alfa (preparat comercial Myozyme).
Posologia recomandat este de 20 mg/kg/doz, n perfuzie i.v., la 2 sptmni interval.
IV. Criteriul de includere n tratament:
- pacieni simptomatici cu diagnostic confirmat specific (enzimatic); acesta nefiind posibil
deocamdat n ara noastr, se stabilete prin colaborarea cu laboratoare de profil din strintate.
V. Monitorizarea tratamentului
- examen fizic;
- enzime musculare;
- ecocardiografie, EKG, ecografie hepatic;
- probe funcionale respiratorii (la vrsta la care este posibil efectuarea acestora);
- chestionare de autoevaluare a calitii vieii (la vrsta la care este posibil sau prin informaii
furnizate de prini).
Singurul pacient din ara noastr cu glicogenoz tip II (late-onset), diagnosticat specific, este
monitorizat n Centrul de Patologie Genetic din Clinica Pediatrie I Cluj.
VI. Criterii de excludere din tratament
- efecte adverse severe ale terapiei: dispnee, tahicardie, dureri precordiale (foarte rare de
altfel) sau angioedem (excepional semnalat);
- lipsa de complian la tratament.
VII. Prescriptori: medici n specialitatea: Pediatrie, Genetic Medical, Medicin Intern.
DCI: RIMONABANTUM
I. Definiia afeciunii
Riscul cardiometabolic este definit ca riscul global de a dezvolta DZ tip 2 i boli
cardiovasculare, inclusiv IMA i accident vascular cerebral.
II. Stadializarea afeciunii
Criteriile ATP III pentru factorii de risc cardiometabolici:
FACTORI DE RISC CV
circumferina abdominal crescut
Trigliceride crescute
HDL-colesterol sczut
Hipertensiune
Glicemie a jeun crescut
PARAMETRII
Brbai
Femei
Brbai
femei
TA
>/= 102 cm
>/= 88 cm
>/= 150 mg/dL
< 40 mg/dL (<
< 50 mg/dL (<
>/= 130/85 mm
>/= 110 mg/dL
(>/=
1.03
1.30
Hg
(>/=
1.7 mmol/L)
mmol/L)
mmol/L)
6.1 mmol/L)
Pacienii supraponderali/obezi cu obezitate abdominal i diabet zaharat de tip 2, necontrolai

adecvat cu monoterapie cu metformin (sau sulfoniluree) i cu dislipidemie aterogen, reprezint
categoria cu cel mai mare risc cardiometabolic.
III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Pacienii cu vrst de peste 18 ani, care au cumulativ urmtorii factori majori de risc
cardiometabolic:
Diabet zaharat tip 2;
Control glicemic inadecvat sub tratament antidiabetic n monoterapie cu metformin sau
sulfoniluree
Supraponderalitate/obezitate (IMC > 27 kg/m2) cu obezitate abdominal (obiectivat prin
circumferina taliei de > 88 cm la femei, respectiv > 102 cm la brbai);
Dislipidemie aterogen (HDL colesterol sczut < 40 mg/dl la brbai i < 50 mg/dl la femei;
trigliceride crescute > 150 mg/dl).
La pacienii care ntrunesc condiiile de mai sus se iniiaz i se continu tratamentul cu
Rimonabant 20 mg/zi. Doza de 20 mg/zi se menine pe tot parcursul tratamentului.
Efectul maximal apare dup 6 luni de tratament continuu.
ntruct este o condiie metabolic efectele benefice se menin pe perioada tratamentului i se
reduc progresiv la oprirea acestuia, pn la nivelul iniial.
Durata maxim de urmrire n studii a fost de 2 ani.

Control clinic:
- la o lun (anamnez, examen clinic general care s includ obligatoriu msurarea
circumferinei taliei i a greutii corporale; n funcie de aprecierea medicului curant, se poate
recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresiv major)
- la 3 luni (anamnez, examen clinic general care s includ obligatoriu msurarea
circumferinei taliei i a greutii corporale; n funcie de aprecierea medicului curant se poate
- la 6 luni (anamnez, examen clinic general care s includ obligatoriu msurarea
circumferinei taliei i a greutii corporale; n funcie de aprecierea medicului curant se poate
- apoi semestrial (anamnez, examen clinic general care s includ obligatoriu msurarea
circumferinei taliei i a greutii corporale)
Control biologic:
- la fiecare 6 luni (control glicemic, trigliceride, HDL-colesterol, proteina C reactiv).
pacienii cu boal depresiv major n curs i/sau cu tratament cu antidepresive n curs
pacienii supraponderali/obezi fr factori de risc asociai
VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist prescriere pe o
durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral)
Nu se aplic.
VIII. Prescriptori
Tratamentul va fi iniiat numai de medicii specialiti endocrinologi, diabetologi, cardiologi,
specialiti n medicin intern.
Prescripia poate fi continuat de medicii de familie.
PROTOCOL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl,
caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din
deficiena n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire
pn n prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)
______________________________________________________________________________
| Diabet Zaharat tip 1
|
| autoimun
|
| idiopatic
|
|______________________________________________________________________________|
| Diabet Zaharat tip 2
|
| cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit relativ de insulin|

| cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
|
|______________________________________________________________________________|
| Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
|
|______________________________________________________________________________|
| Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)
|
|______________________________________________________________________________|
CLASIFICAREA ETIOLOGIC I STADIAL A DIABETULUI
______________________________________________________________________________
| Stadii evolutive| Normoglicemie|
Hiperglicemie
|
|_________________|______________|_____________________________________________|
| Tipuri de
| Glicoreglare |Alterarea |
Diabet zaharat
|
| diabet
| normal
|toleranei|__________________________________|
|
|
|la gluc. |Nu necesit|Necesit|Necesit
|
|
|
|Glicemie |insulin
|insulin|insulin
|
|
|
|bazal
|
|pentru |pentru
|
|
|
|modificat|
|control |supravieuire|
|_________________|______________|__________|___________|________|_____________|
| DZ tip 1
|
<---------|----------|--------------------------------> |
|
|
|
|
|
| DZ tip 2
|
<---------|----------|---------------->
|
|
|
|
|
|
| Alte tipuri
|
|
|
|
| specifice
|
<---------|----------|---------------->
|
|
|
|
|
|
| Diabet
|
|
|
|
| gestaional
|
<---------|----------|---------------->
|
|_________________|______________|__________|__________________________________|
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii

modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale
alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena DZ difer
semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-economic i stilul de
via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor ADA, prevalena
DZ va atinge 9%.
Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor criteriile cele mai avantajoase din
punct de vedere financiar i care pstreaz n acelai timp calitatea ngrijirii persoanelor cu
diabet zaharat (DZ). Deoarece insulina este utilizat n tratamentul ambelor tipuri de DZ, n
cuprinsul protocolului se fac referine la utilizarea insulinei att n DZ de tip 2, ct i n DZ de
tip 1.
DZ tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular progresiv, rezisten la insulin i
creterea produciei hepatice de glucoz. Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest
caracter progresiv ct i heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri
diferite ale acestor defecte patogenetice principale.
Protocolul sugereaz modaliti generale de abordare terapeutic (farmacologice i
nefarmacologice) n DZ nou descoperit, precum i pe parcursul istoriei naturale a bolii.
intele terapeutice sunt cele menionate n ghidurile IDF, ADA i EASD. Aplicarea lor va fi
ns individualizat n funcie de situaia clinic, vrst, prezena comorbiditilor i de sperana
de via.
Tratamentul nefarmacologic
Scop: modificarea stilului de via.
Se bazeaz pe educaie medical terapeutic, viznd n principal dietoterapia i efortul fizic.
Tratamentul nefarmacologic este meninut obligatoriu pe tot parcursul bolii.
Poate fi ncercat, ca unic modalitate terapeutic, doar la pacienii cu forme uoare de DZ (de
exemplu la pacienii la care dup 3 luni de terapie cu metformin, n doze minime, se ating intele
terapeutice).
Tratamentul farmacologic
Antidiabetice orale:
- n monoterapie
- n terapie combinat
Insulinoterapia
Antidiabeticele orale
1. Monoterapia
Biguanidele sunt prima opiune terapeutic, de la dg. DZ.
n cazul n care pacientul prezint intoleran la biguanide i are IMC < 30 kg/m2 se indic
monoterapie cu sulfonilureice.
Iniial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea creterii ulterioare, n funcie de
toleran i rspuns.
Eficiena tratamentului se evalueaz la 1 - 3 luni.
Dac nu se obin intele terapeutice, n condiiile complianei la tratament i regim alimentar,
se poate trece la terapie combinat. n privina acesteia, prima opiune este un sulfonilureic.
2. Terapia oral combinat
Se instituie cnd:
a. monoterapia oral este ineficient
b. la pacieni cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie a jeun >/= 240 mg/dL, dar < 300 mg/dL
(corpi cetonici urinari abseni) i/sau HbA1c >/= 9,0% dar < 10,5%:
- BMI >/= 25 Kg/m2:
biguanide asociate cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Dozele vor fi titrate, n funcie de
rspunsul glicemic, eventual pn la atingerea dozelor "maximale".
n cazul n care, sub tratament cu doze maximale n terapie combinat dubl, intele glicemice
nu pot fi atinse sau meninute (la pacient compliant), este indicat instituirea insulinoterapiei sau
asocierea tripl de ADO.
- BMI < 25 Kg/m2:
dac simptomatologia nu este pregnant, se poate institui tratamentul combinat: Sulfonilureic
+ biguanid pn la atingerea dozelor maximale.
Dac simptomatologia hiperglicemic este pregnant (sete, poliurie) i se nsoete de scdere
ponderal, se poate opta pentru insulinoterapie (de preferat, dar nu obligator, insulin rapid n
trei prize, iniial). Ulterior, pe parcursul spitalizrii tratamentul se poate individualiza prin
adoptarea schemei de tratament cu insulin care servete cel mai bine sntatea i calitatea vieii
pacientului, sau se poate tenta farmacoterapia oral, dac sunt premise de succes.
n funcie de comorbiditi, contraidicaii sau intolerana la ADO, se poate opta de la nceput
pentru tratament cu insulin.
c. glicemia a jeun >/= 300 mg/dL i/sau HbA1c >/= 10,5%. n aceast situaie de obicei
spitalizarea este necesar i, cel puin iniial, se impune tratamentul cu insulin. n funcie de
evoluia ulterioar (echilibrare metabolic rapid, necesar de insulin n scdere) se poate
ncerca nlocuirea insulinoterapiei cu farmacoterapie oral.
3. Insulinoterapia
Conform UKPDS, n momentul diagnosticului, pacienii cu DZ tip 2 prezint o reducere cu
50% a funciei beta-celular. Ulterior, funcia beta-celular continu s scad progresiv cu o rat
de aproximativ 4% pe an. n consecin, mai devreme sau mai trziu, un procent important al
bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitani.
n funcie de anumite stri sau comorbiditi, insulinoterapia este indicat n:
- sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, boli hepatice sau renale ntr-o faz evolutiv
avansat, stri acute severe.
- pacienii care nu tolereaz ADO sau au contraindicaii la ADO
- la pacienii cu terapie oral n doze maximale care, n pofida complianei la tratament, nu
pot atinge intele terapeutice.
- la pacienii cu DZ tip 2 nou descoperit cu glicemia a jeun >/= 300 mg/dL i/sau HbA1c >
10,5%.
- la pacienii care, n lipsa altor comorbiditi, prezint scdere ponderal progresiv.
- cnd medicul curant consider oportun acest lucru.
Iniierea insulinoterapiei
Opiunile obinuite sunt:
- insulin bazal: se folosete insulina intermediar sau cu durat de aciune prelungit (24
ore)
- insulin bifazic
- asociere de insulin bazal cu insulin prandial (cu aciune rapid sau scurt)
La pacienii cu insuficien secundar a terapiei cu ADO, de obicei vrstnici, schema cea mai
des utilizat const n insulin bazal (insulin intermediar sau insulin cu durat lung de
aciune) administrat la culcare (8 - 10 uniti iniial) asociat cu ADO n cursul zilei. Dozele de
insulin se titreaz pentru obinerea unei glicemii a jeun < 110 mg/dL n sngele capilar sau <
125 mg/dL n plasma venoas.
n cazul n care pacientul nu are o secreie suficient de insulin endogen pentru a menine
euglicemia n cursul zilei, se trece la tratament cu 2 injecii pe zi de insulin intermediar bazal
sau premixat (bifazic) sau la o schem cu injecii multiple de insulin.
intele terapeutice vor fi adaptate n funcie de sperana de via, de comorbiditi, de
posibilitile pacientului de automonitorizare i control.
INTELE GLICEMICE
IDF
HbA1c
Glicemia a jeun
i preprandial:
(plasma venoas) mg/dl
Glicemia n snge
Capilar (mg/dl) a jeun:
postprandial:
Risc sczut
</= 6,5%
< 110
Risc arterial
> 6,5%
>/= 110
Risc microvascular
> 7,5%
> 125
< 100
< 135
>/= 100
>/= 135
>/= 110
> 160
ADA
HbA1c (similar DCCT):
< 7,0%
Glicemie capilar preprandial: 90 - 130 mg/dl
Glicemie capilar postprandial: < 180 mg/dl
RECOMANDRI
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie urmrit la intervale regulate, prin
determinarea glicemiei bazale, glicemiei postprandiale, HbA1c.
terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse.
4. La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi
meninute schemele terapeutice cu un raport eficien-cost ct mai bun.
6. De regul, tratamentul DZ tip 2 trebuie nceput cu metformin.
7. Tripla asociere de ADO se va folosi doar n cazuri bine selectate, preferndu-se
introducerea, n caz de eec al dublei asocieri de ADO, precoce a insulinoterapiei.
8. Beneficiile specifice ale sulfonilureicelor se datoreaz i altor efecte, independente de
puterea lor hipoglicemiant. Deoarece hipoglicemia este mai puin frecvent n cursul
tratamentului cu gliquidona, glipizid, gliclazid sau glimepirid (comparativ cu tratamentul cu
glibenclamid), acestea prezint un avantaj terapeutic la pacienii vrstnici, vulnerabili la
hipoglicemie, cu insuficien renal moderat (clearance la creatinin > 60 mg/dl) i cu risc
cardiovascular crescut (nu mpiedic precondiionarea ischemic).
9. Gliquidona, fiind lipsit de eliminare renal, i glipizida pot fi administrate la pacienii cu
insuficien renal cronic moderat.
10. Tratamentul cu sulfonilureice va fi nuanat n funcie de situaiile n care preparate
specifice ofer anumite avantaje terapeutice. Dac criteriul efectului hipoglicemiant este
determinant n alegerea sulfonilureicului, atunci se va opta pentru preparatul care, la aceeai
poten, are preul cel mai redus.
11. Repaglinida, fiind un regulator al glicemiei postprandiale, este indicat la persoanele cu
HbA1c < 8.5% - 9,0% deoarece la aceast categorie de pacieni hiperglicemia postprandial este
principalul contributor la creterea HbA1c. n cadrul acestei categorii vor fi selectai cei la care
modul de via nu le permite un numr fix de mese zilnice i un orar regulat al lor.
12. Tiazolidindionele (TZD): n monoterapie pot fi administrate n terapia persoanelor cu DZ
tip 2, supraponderali, cu stigmatele sindromului metabolic, care au intoleran la biguanide (sau
contraindicaii) i la care nu exist contraindicaii pentru TZD. De asemenea, pot fi administrate
n asociere cu biguanide dac monoterapia cu biguanide nu duce la atingerea intelor
terapeutice, n cazurile indicate. Prezentm protocol separat.
13. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) amelioreaz controlul glicemic prin medierea
creterii valorilor hormonilor endogeni activi. Hormonii endogeni, care includ peptidul 1
glucagon-like (PGL-1) i polipeptidul insulinotrop dependent de glucoz (PIG), sunt eliberai
din intestin pe tot parcursul zilei, iar concentraiile lor cresc ca rspuns la ingestia de alimente.
Aceti hormoni fac parte dintr-un sistem endogen implicat n reglarea fiziologic a homeostaziei
glucozei. Cnd concentraiile glucozei n snge sunt normale sau crescute, PGL-1 i PIG cresc
sinteza i eliberarea insulinei din celulele beta pancreatice, prin ci de semnalizare intracelular
care implic AMP-ul ciclic. Tratamentul cu PGL-1 sau cu inhibitori ai DPP-4 pe modele
animale de diabet zaharat tip 2 a demonstrat mbuntirea rspunsului celulelor beta la glucoz
i stimularea biosintezei i eliberrii insulinei. n cazul unor concentraii mai mari de insulin,
preluarea glucozei n esuturi este crescut. n plus, PGL-1 reduce secreia de glucagon din
celulele alfa pancreatice. Concentraiile reduse de glucagon, mpreun cu concentraiile mai
mari de insulin, duc la o producie hepatic mai redus de glucoz, determinnd scderea
glicemiei. Efectele PGL-1 i PIG sunt dependente de glucoz, astfel nct atunci cnd
concentraiile glucozei n snge sunt mici nu se observ stimularea eliberrii de insulin i
supresia secreiei de glucagon de ctre PGL-1. Att pentru PGL-1 ct i pentru PIG, stimularea
eliberrii de insulin este intensificat atunci cnd glucoza crete peste concentraiile normale.
n plus, PGL-1 nu afecteaz rspunsul normal al glucagonului la hipoglicemie. Activitatea PGL1 i PIG este limitat de enzima DPP-4, care hidrolizeaz rapid hormonii endogeni n metabolii
inactivi. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 mpiedic hidroliza hormonilor endogeni de ctre
DPP-4, crescnd astfel concentraiile plasmatice ale formelor active de PGL-1 i PIG. Prin
creterea valorilor hormonilor endogeni activi, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 crete
eliberarea de insulin i scade valorile de glucagon, ntr-un mod dependent de glucoz. La
pacienii cu diabet zaharat tip 2 cu hiperglicemie, aceste modificri ale valorilor insulinei i
glucagonului determin scderea hemoglobinei A_1c (HbA_1c) i scderea glicemiei a jeun i
postprandiale. Prezentm protocol separat.
14. Exenatida este un mimetic al incretinei care manifest cteva aciuni antihiperglicemice
ale peptidei 1 asemntoare glucagonului (GLP-1). Secvena de aminoacizi a exenatidei se
suprapune parial cu cea a GLP-1 uman. S-a demonstrat c exenatida activeaz n vitro
receptorul uman GLP-1 mecanismul de aciune fiind mediat de AMP ciclic i/sau de alte ci
intracelulare de semnalizare. Exenatida crete, n mod dependent de glucoz, secreia de
insulin din celulele pancreatice beta. Pe msur ce concentraiile sanguine ale glucozei scad,
secreia de insulin se reduce. Atunci cnd exenatida a fost utilizat n asociere numai cu
metformina, nu s-a observat creterea incidenei hipoglicemiei fa de asocierea placebo cu
metformin, ceea ce s-ar putea datora acestui mechanism insulinotrop dependent de glucoz.
Exenatida suprim secreia de glucagon, despre care se tie c este inadecvat crescut n
diabetul tip 2. Concentraiile de glucagon mai mici duc la scderea produciei hepatice de
glucoz. Cu toate acestea, exenatida nu altereaz rspunsul glucagonic normal i alte rspunsuri
hormonale la hipoglicemie. Exenatida ncetinete golirea stomacului, reducnd, astfel, rata cu
care apare n circulaie glucoza derivat din alimentele ingerate. Prezentm protocol separat.
Analogii de insulin
Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este nefiziologic att datorit profilului
farmacocinetic al acestor insuline ct i datorit cii de administrare a insulinei (subcutanat).
Astfel, toate preparatele de insulin uman presupun administrare preprandial de la minim cu
15 minute - 45 minute n funcie de preparat, interval adesea nerespectat de ctre pacient, fapt ce
diminueaz conveniena i compliana la tratament, cu consecine negative asupra controlului
metabolic. De asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (n special nocturn) i
ctigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulin uman, care mpiedic
tratamentul "agresiv" n vederea obinerii intelor glicemice.
Cu scopul depirii acestor limitri ale insulinelor umane, au fost dezvoltai i lansai analogii
de insulin, care dup profilul lor de aciune sunt: rapizi (prandiali), bazali i premixai (cu
aciune dual).
Analogii de insulin cu aciune rapid (Humalog, NovoRapid, Apidra), indiferent de locul
injectrii subcutanate au o absorbie mai rapid, o concentraie maxim crescut instalat rapid
i o durat de aciune mai scurt n comparaie cu insulina rapid uman.
Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas, iar
atunci cnd este necesar, administrarea poate fi imediat dup mas.
De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este mbuntit cu risc sczut de
hipoglicemie (n special sever i nocturn).
Analogii de insulin bazal (Lantus, Levemir) ofer controlul glicemiei bazale pe o durat
de 24 de ore, fr vrf pronunat de aciune. Variabilitatea i riscul de hipoglicemie sunt sczute
n comparaie cu insulinele umane bazale. Ambii analogi bazali pot fi folosii att n tipul 1 de
diabet ct i n tipul 2 (att n combinaie cu ADO ct i ca parte a unei scheme bazal-bolus).
Pentru insulina Levemir, avantajul asupra ctigului ponderal a fost demonstrat constant n
studiile din diabetul zaharat tip 1 ct i 2.
Analogii premixai de insulin, cu aciune dual (Humalog Mix 25, 50 i NovoMix 30)
conin att analogul rapid (lispro i respectiv aspart) n amestecuri fixe de 25, 50 i respectiv
30% alturi de insulina cu aciune prelungit. Prezena analogului rapid (lispro i respectiv
aspart) determin debutul rapid, cu concentraia maxim atins rapid, permind administrarea
mai aproape de mas (ntre 0 i 10 minute nainte/dup mas) iar componenta prelungit asigur
o durat de aciune de 24 de ore, mimnd cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. i aceti
analogi premixai pot fi folosii att n tipul 1 de diabet ct i n tipul 2 (cu sau fr ADO n
combinaie).
Iniierea insulinoterapiei cu analogi de insulina
Iniierea insulinoterapiei cu analogi de insulin att n diabetul zaharat tip 1 ct i cel tip 2 de
face de ctre medicul diabetolog n urma deciziei acestuia, bazat pe evaluarea complex a
persoanei cu diabet zaharat.
Schimbarea tratamentului insulinic cu insulin uman cu analog de insulin se face de
ctre medicul diabetolog i este recomandat a se realiza n urmtoarele situaii:
1. Orice persoan cu diabet zaharat la care echilibrul metabolic nu este obinut, n ciuda unui
stil de via adecvat (diet, exerciiu fizic) i a unei compliane crescute la tratament.
2. Variabilitate glicemic crescut n pofida unui stil de via adecvat i constant.
3. Hipoglicemii recurente sau asimptomatice n ciuda unui stil de via adecvat (diet,
exerciiu fizic).
4. Stil de via activ, neregulat: copii, adolesceni, aduli care prin natura activitii lor au
acest stil de vi activ, neregulat.
Indicaii specifice (conform RCP) ale analogilor de insulin la grupuri populaionale

speciale sau la anumite grupe de vrst
1. Copii, adolesceni: NovoRapid de la >/= 2 ani, Humalog, Lantus, Levemir de la >/= 6 ani,
Humalog NPL >/= 12 an. n cazul n care este preferat mixtura de analog, NovoMix 30 >/= 10
ani Humalog Mix 25, Humalog Mix %0 >/= 12 ani
2. Sarcina: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL
3. Alptare: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL NovoMix 30
4. Obezitate: Levemir
5. Insuficien renal, insuficien hepatic asociat: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25,
50, Humalog NPL
ALTE RECOMANDRI
1. Eficiena terapiei va fi evaluat periodic, la 3 luni sau ori de cte ori este nevoie. Dac dup
3 luni nu exist ameliorri semnificative, se evalueaz stilul de via i, dac este necesar, se
trece la o etap superioar de tratament. Dac la 3 luni exist o tendin de ameliorare a
controlului metabolic, se ntrete educaia i se continu etapa terapeutic.
2. Schemele terapeutice vor fi meninute numai dac-i demonstreaz superioritatea (costeficien, calitatea vieii).
Protocoale terapeutice pentru analogii de insulin cu aciune rapid
Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO (Humalog)
Humalog este un analog de insulin cu aciune scurt. Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5
mg) insulina lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli).
Aduli, copii, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. De
asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea iniial a diabetului zaharat.
1. Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu
2. Humalog se administreaz subcutanat, la nivelul braelor, coapselor, feselor sau
abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct s nu se foloseasc
acelai loc mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun. Administrat subcutanat, Humalog i
exercit efectul rapid i are o durat mai mic de aciune (2 pn la 5 ore), comparativ cu
insulina solubil. Acest debut rapid al aciunii permite ca o injecie de Humalog s se
administreze foarte aproape n timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al aciunii n
comparaie cu insulina uman solubil se menine indiferent de locul injectrii. Ca i n cazul
tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog este n funcie de doz, locul injectrii,
fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic. Humalog poate fi utilizat n perfuzie continu
subcutanat cu insulina (PCSI) n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin.
3. Humalog poate s fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei n
timpul cetoacidozei, bolilor acute sau n perioadele intra- i postoperatorii.
IV. Contraindicaii
Hipoglicemia
potenial letale.
umane solubile.
VI. Reacii adverse
desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART (NovoRapid)
NovoRapid este un analog de insulin cu aciune scurt. O unitate de insulin aspart (obinut
prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035
mg de insulin aspart baz anhidr.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin aspart
necesar tratamentul cu insulin. NovoRapid (insulin aspart) poate fi utilizat n timpul sarcinii.
n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulin
al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil.
1. Doza de NovoRapid este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu
necesitile pacientului. De regul, NovoRapid trebuie utilizat n asociere cu insuline cu aciune
intermediar sau prelungit injectate cel puin o dat pe zi. n mod obinuit, necesarul individual
de insulina pentru aduli i copii este de 0,5 - 1,0 U/kg i zi. n tratamentul corelat cu mesele, 50
- 70% din necesarul de insulin poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulin cu
aciune intermediar sau prelungit.
2. NovoRapid are un debut mai rapid i o durat mai scurt a aciunii dect insulina uman
solubil. Datorit debutului su rapid, NovoRapid trebuie administrat, n general, imediat
nainte de mas. Atunci cnd este necesar, NovoRapid poate fi administrat imediat dup mas.
3. NovoRapid se administreaz subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, n regiunile
deltoidian sau gluteal. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai
regiuni anatomice. Atunci cnd se injecteaz subcutanat n peretele abdominal, debutul aciunii
va fi la 10 - 20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifest ntre 1 i 3 ore de la
administrare. Durata aciunii este de 3 - 5 ore. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii
variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. Ca i
n cazul altor insuline, administrarea subcutanat la nivelul peretelui abdominal asigur o
absorbie mai rapid dect din alte locuri de injectare. Totui, indiferent de locul injectrii,
debutul aciunii este mai rapid dect pentru insulina uman solubil. NovoRapid poate fi utilizat
n perfuzie continu subcutanat cu insulina (PCSI) n pompe adecvate pentru perfuzia de
insulin. PCSI trebuie administrat n peretele abdominal.
4. De asemenea, dac este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de ctre
personal medical de specialitate.
IV. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin aspart, se recomand o monitorizare
pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin aspart.
IV. Contraindicaii

potenial letale.
umane solubile.
marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict. La pacienii care utilizeaz
NovoRapid poate fi necesar creterea frecvenei administrrilor sau o modificare a dozelor fa
de insulinele folosite obinuit. Dac este necesar ajustarea dozelor, aceasta poate fi fcut la
primele doze sau n primele sptmni sau luni de tratament.
Nu au fost efectuate studii la copii cu vrsta sub 2 ani.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoRapid sunt n principal
dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de
insulina, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar
dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA (Apidra(R))
Insulina glulizina (Apidra(R)) este un analog de insulin uman cu aciune rapid produs prin
tehnologia ADN-ului recombinant utiliznd tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conine
insulin glulizin 100 Uniti (echivalent cu 3,49 mg)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina - Apidra(R)
Aduli cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.
1. Regimul de doze de Apidra trebuie ajustat individual.
2. Apidra(R) trebuie utilizat n regimuri terapeutice care includ o insulin cu durat de aciune
intermediar sau lung sau analogi de insulin bazal i poate fi utilizat n asociere cu
antidiabetice orale.
3. Apidra trebuie administrat cu puin timp (0 - 15 min) nainte de mas sau imediat dup
mas.
4. Apidra trebuie administrat subcutanat n peretele abdominal, coaps sau muchiul deltoid
sau n perfuzie continu n peretele abdominal. n cadrul aceleiai regiuni (abdomen, coaps sau
muchi deltoid), locurile injectrii i ale perfuzrii trebuie alternate de la o injecie la alta.
Viteza absorbiei i, consecutiv, debutul i durata aciunii, pot fi influenate de locul injectrii,
exerciiul fizic i ali factori. Injectarea subcutanat n peretele abdominal asigur o absorbie
puin mai rapid dect de la nivelul altor locuri de injectare.
II. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
n timpul tratamentului cu insulin se recomand determinri repetate ale glicemiei prin
automonitorizare cu scopul de a evita att hiperglicemia ct i hipoglicemia. Hipoglicemia poate
s apar ca rezultat al unui exces de activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar i
consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulin
glulizin.
IV. Contraindicaii
potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este
faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul
insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o alt marc de insulin
trebuie fcut sub supraveghere medical strict. Modificri n ceea ce privete concentraia,
marca (productorul), tipul (normal, NPH, lent etc.), i/sau metoda de fabricaie pot determina
modificri ale regimului de doze. Poate fi necesar i ajustarea tratamentului antidiabetic oral
asociat.
Nu exist date adecvate cu privire la utilizarea insulinei glulizin la femeile gravide. Este
necesar pruden atunci cnd medicamentul se prescrie la femei gravide. Este esenial
monitorizarea atent a glicemiei. Nu se cunoate dac insulina glulizin se excret n laptele
uman, dar, n general, insulina nu se elimin n laptele matern i nu se absoarbe dup
administrare oral. Mamele care alpteaz pot necesita ajustarea dozei de insulin i a dietei.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Apidra sunt n principal dependente de
doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin,

VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet sau
medici desemnai.
Protocoale terapeutice pentru analogii premixai
Protocol terapeutic Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluie de insulin lispro
25% i suspensie de protamin a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din
soluie de insulin lispro 50% i suspensie de protamin a insulinei lispro 50%. - Un ml conine
100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli).
Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care
necesit insulin pentru meninerea homeostaziei glucozei.
1. Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu
2. Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanat. Dup
administrarea subcutanat a Humalog Mix25, Mix50 se observ debutul rapid i atingerea
precoce a activitii maxime. Aceasta permite ca Humalog Mix25, Mix50 s poat fi
administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de aciune a componentei suspensie de
protamin a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similar cu aceea a unei insuline bazale
(NPH). Aciunea n timp a oricrei insuline poate s varieze considerabil la persoane diferite sau
n diferite perioade de timp la aceeai persoan. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin,
durata aciunii Humalog Mix este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin,
temperatura i activitatea fizic.
IV. Contraindicaii

Hipoglicemia
potenial letale.
umane solubile.
VI. Reacii adverse
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet, medici
desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULINA NovoMix 30
NovoMix 30 este un analog premixat de insulia ce conine insulina aspart solubil i protamin
insulin aspart cristalizat n raport de 30/70. O unitate de insulina aspart (obinut prin
tehnologie ADN recombinant n Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de
insulin aspart baz anhidr.
I. Criterii de includere
1. NovoMix 30 poate fi administrat n monoterapie la pacienii cu diabet zaharat tip 2 sau n
asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobat asocierea cu insulin,
atunci cnd acele medicamente antidiabetice orale n monoterapie nu realizeaz un control
glicemic satisfctor. Pentru pacienii cu diabet zaharat tip 2, doza iniial recomandat de
NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun i 6 U la cin (masa de sear). De asemenea, pentru
administrarea NovoMix 30 o dat pe zi, tratamentul poate fi iniiat cu 12 U la cin (masa de

sear). Cnd NovoMix 30 se administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti,
n general este recomandat s se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou administrri.
2. Avnd la baz rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat urmtorul
ghid. n cazul unei administrri de dou ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cin trebuie
utilizate valorile glicemiei dinaintea micului dejun, iar pentru evaluarea dozei de diminea,
trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei.
______________________________________________
| Valoarea glicemiei pre-prandial | Ajustarea |
|
| dozei de |
|
| NovoMix 30|
|__________________________________|___________|
| < 4,4 mmol/l
| < 80 mg/dL
| -2 U
|
|_________________|________________|___________|
| 4,4 - 6,1 mmol/l| 80 - 110 mg/dL | 0
|
|_________________|________________|___________|
| 6,2 - 7,8 mmol/l| 111 - 140 mg/dL| +2 U
|
|_________________|________________|___________|
| 7,9 - 10 mmol/l | 141 - 180 mg/dL| +4 U
|
|_________________|________________|___________|
| > 10 mmol/l
| > 180 mg/dL
| +6 U
|
|_________________|________________|___________|
Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie
crescut dac a survenit hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi fcut o
dat pe sptmn pn cnd este atins valoarea int HbA1c.
3. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este cuprins obinuit
ntre 0,5 i 1,0 Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau parial de NovoMix 30. Doza de
NovoMix 30 se stabilete individual, n concordan cu nevoile pacientului.
4. NovoMix 30 poate fi administrat pacienilor vrstnici. Totui exist o experien limitat
privind utilizarea NovoMix 30 n asociere cu ADO la pacieni cu vrsta peste 75 de ani.
5. NovoMix 30 prezint un debut al aciunii mai rapid dect insulina uman bifazic i
trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas. Cnd este necesar, NovoMix 30 se
poate administra la scurt timp dup mas.
6. NovoMix 30 se administreaz subcutanat n coaps sau peretele abdominal. Se poate
administra, de asemenea, n regiunea fesier sau deltoidian. Locurile de injectare trebuie
schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata
aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea
fizic. NovoMix 30 nu se administreaz niciodat intravenos.
7. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacientului.
8. NovoMix 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni ncepnd de la vrsta de 10 ani n cazul
n care insulina premixat este preferat. Pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele
clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vrsta sub 6 ani.
IV. Contraindicaii
Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de tip 1 (diabet
zaharat insulino-dependent) duce la hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, condiii potenial
letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie.
Comparativ cu insulina uman bifazic, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunat de
scdere a glicemiei pn la 6 ore dup injectare. n funcie de pacient, poate fi necesar
compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulin i/sau a aportului alimentar.
NovoMix 30 se administreaz strict n funcie de orarul meselor. De aceea, la pacienii cu
afeciuni concomitente sau tratai cu alte medicamente care pot ntrzia absorbia alimentelor,
trebuie avut n vedere debutul rapid al aciunii.
Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau metodei de
fabricaie) pot face necesar modificarea dozei. La pacienii tratai cu NovoMix 30 poate fi
necesar modificarea posologiei folosit n cazul insulinei lor uzuale. Dac este necesar
modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doz sau n timpul primelor sptmni sau
luni de tratament.
Sarcina i alptarea. Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n timpul sarcinii este
limitat. Studiile privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evideniat nici o diferen
ntre insulina aspart i insulina uman n ceea ce privete embriotoxicitatea sau teratogenitatea.
n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu
insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil. Totui, poate fi necesar
ajustarea dozei de NovoMix 30.
Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazon trebuie avut n vedere numai dup o evaluare clinic
a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenia de lichide.
Tratamentul cu NovoMix 30 trebuie iniiat cu atenie prin stabilirea treptat a celei mai mici
doze necesare atingerii controlului glicemic.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoMix sunt n principal dependente
doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin i de aceea, pe durata
intensificrii dozajului, este necesar o atenie special.

desemnai.
Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulin
Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGIN (LANTUS(R))
Insulina glargin (LantusR) este un analog de insulin uman cu durat lung de aciune
produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml
conine insulin glargin 100 Uniti (echivalent cu 3,64 mg insulin).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina
1. Lantus(R) trebuie administrat o dat pe zi, oricnd n timpul zilei, ns la aceeai or n
fiecare zi.
2. La copii cu vrsta de 6 ani sau peste, eficacitatea i sigurana Lantus(R) au fost
demonstrate numai n cazul n care se administreaz seara.
3. n caz de control insuficient al glicemiei sau de tendin la episoade hiper- sau
hipoglicemice, nainte de a lua n considerare ajustarea dozei, trebuie verificate compliana
pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de injectare, corectitudinea tehnicii de
injectare i toi ceilali factori relevani.
4. Nu exist diferene relevante clinic ale concentraiei plasmatice a insulinei sau ale valorilor
glicemiei dup injectarea Lantus(R) n regiunea abdominal, deltoidian sau a coapsei. n cadrul
aceleiai regiuni, locurile injectrii trebuie alternate de la o injecie la alta.
5. Lantus(R) se administreaz pe cale subcutanat.
6. Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungit de aciune a Lantus(R) este
dependent de injectarea sa n esutul subcutanat. Administrarea intravenoas a dozei uzuale
subcutanate poate determina hipoglicemie sever.
7. Dozele i momentul administrrii Lantus(R) trebuie adaptate individual. La pacienii
cu diabet zaharat tip 2, Lantus poate fi administrat i n asociere cu antidiabetice orale.
Stabilirea dozei de insulina i a algoritmului de ajustare a acesteia se va face de ctre medicul
specialist diabetolog pentru fiecare pacient n parte n funcie de necesarul de insulin stabilit pe
baza evalurii clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite i a prezenei
concomitente i a altor msuri terapeutice.
Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate n diabetul
zaharat tip 2 au evideniat dou modaliti practice i eficiente de ajustare a dozei i anume:
- Algoritmul Treat-To-Target: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10
UI/zi i se ajusteaz sptmnal n funcie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile,
obiectivul fiind obinerea unei glicemii bazale mai mici sau egale cu 100 mg/dL. Ajustarea
dozelor se va face conform recomandrilor din tabelul ataat:
______________________________________________________
| Media glicemiilor bazale determinate| Ajustarea dozei|
| prin automonitorizare
| de Lantus(R)
|
|_____________________________________|________________|
|
> 180 mg/dL
| +8 UI
|
|_____________________________________|________________|
|
140 - 180 mg/dL
| +6 UI
|
|_____________________________________|________________|
|
120 - 140 mg/dL
| +4 UI
|
|_____________________________________|________________|
|
100 - 120 mg/dL
| +2 UI
|
|_____________________________________|________________|
- Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi
i se ajusteaz la fiecare 3 zile, crescnd doza cu 2 UI de insulin glargina (+ 2 UI) dac media
glicemiilor din ultimele 3 zile este mai mare de 100 mg/dL.
8. Cnd se schimb un regim terapeutic care conine o insulin cu aciune intermediar sau de
lung durat cu un regim terapeutic care conine Lantus(R), pot fi necesare modificarea dozei de
insulin bazal i ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i momentul
administrrii suplimentare de insuline regular sau analogi de insulina cu aciune rapid sau doza
de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturn sau matinal precoce,
pacienii care au schimbat un regim terapeutic de insulin bazal cu insulin NPH de dou ori
pe zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dat pe zi, trebuie s reduc doza zilnic de insulin
bazal cu 20 - 30% n primele sptmni de tratament. n timpul primelor sptmni, aceast
reducere trebuie compensat, cel puin parial, prin creterea dozei de insulin injectat la ora
mesei, dup aceast perioad regimul terapeutic trebuie adaptat n mod individualizat. Ca i n
cazul altor analogi de insulin, pacienii care necesit doze mari de insulin datorit prezenei
anticorpilor anti-insulin uman pot s manifeste un rspuns la insulin mai bun cu Lantus(R).
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina glargin, se recomand o monitorizare
sensibilitii la insulina, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipieni.
IV. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Datorit experienei limitate, eficacitatea i sigurana Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu
vrsta sub 6 ani, la pacienii cu insuficien hepatic sau la pacienii cu insuficien renal
moderat/sever.
Sarcina i alptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii
controlate privind utilizarea sa la n cursul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Hipoglicemia, n general cea mai frecvent reacie advers la tratamentul cu insulin, poate s
apar dac doza de insulin este prea mare n raport cu necesarul de insulin. Momentul
apariiei hipoglicemiei depinde de profilul de aciune al insulinelor utilizate i, de aceea, se
modific atunci cnd se schimb regimul terapeutic. Datorit furnizrii mai prelungite de
insulin bazal de ctre Lantus, este mai puin de ateptat o hipoglicemie nocturn i mai mult
de ateptat o hipoglicemie matinal precoce. Se recomand pruden deosebit i sporirea
supravegherii glicemiei la pacienii la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevan clinic
particular, cum sunt cei cu stenoz semnificativ a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale
(risc de complicaii cardiace sau cerebrale ale hipoglicemiei), precum i la cei cu retinopatie
proliferativ, mai ales dac nu au fost tratai prin fotocoagulare (risc de amauroz tranzitorie
consecutiv hipoglicemiei).
Reacii la locul injectrii. Aceste reacii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau
inflamaie. Cele mai multe reacii minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit,
de regul, n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet sau
medici desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULIN DETEMIR (LEVEMIR)
Levemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca insulin bazal. O unitate
de insulin detemir (obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae)
conine 0,142 mg insulin detemir anhidr. O unitate (U) de insulin detemir corespunde la o
unitate internaional (UI) de insulin uman. Studiile la pacienii cu diabet zaharat de tip 2
tratai cu insulin bazal n asociere cu antidiabetice orale au demonstrat c controlul glicemic
(HbA_1c) cu Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o
cretere n greutate mai mic.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir
1. Tratamentul cu Levemir n asociere cu antidiabetice orale se recomand a fi iniiat cu o
doz de 10 U sau 0,1 - 0,2 U/kg, administrat o dat pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustat n
concordan cu necesitile pacientului. Pe baza rezultatelor obinute din studii, se recomand
urmtoarea schem de tratament:
___________________________________________________________
| Valorile medii autodeterminate ale
| Ajustarea dozei|
| glicemiei a jeun
| de Levemir
|
|__________________________________________|________________|
| > 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
|
+8
|
|__________________________________________|________________|
| 9,1 - 10,0 mmol/l (163 - 180 mg/dl)
|
+6
|
|__________________________________________|________________|
| 8,1 - 9,0 mmol/l (145 - 162 mg/dl)
|
+4
|
|__________________________________________|________________|
| 7,1 - 8,0 mmol/l (127 - 144 mg/dl)
|
+2
|
|__________________________________________|________________|
| 6,1 - 7,0 mmol/l (109 - 126 mg/dl)
|
+2
|
|__________________________________________|________________|
| Pentru o singur determinare a glicemiei |
|
|__________________________________________|________________|
| 3,1 - 4,0 mmol/l (56 - 72 mg/dl)
|
-2
|
|__________________________________________|________________|
| < 3,1 mmol/l (< 56 mg/dl)
|
-4
|
|__________________________________________|________________|
2. Cnd se utilizeaz ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie
administrat o dat sau de dou ori pe zi, n concordan cu necesitile pacientului. Dozele
Levemir trebuie ajustate individual. La pacienii care necesit dou doze zilnice pentru
optimizarea controlului glicemiei, doza de sear poate fi administrat seara sau nainte de
culcare.
3. nlocuirea altor insuline cu aciune prelungit sau intermediar cu Levemir, poate necesita
ajustarea dozei i a momentului administrrii. Ca n cazul tuturor insulinelor, monitorizarea
atent a glicemiei este recomandat n timpul nlocuirii i n timpul primelor sptmni dup
aceasta.
4. Poate fi necesar ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i/sau momentul
administrrii antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu aciune scurt/rapid asociate).
5. Ca n cazul tuturor insulinelor, la vrstnici i la pacienii cu afectare renal sau hepatic,
monitorizarea glicemiei trebuie intensificat i dozele de insulin detemir ajustate n funcie de
necesitile individuale.
6. Levemir se administreaz subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal
sau regiunii deltoidiene. Ca n cazul insulinelor umane, viteza i nivelul absorbiei insulinei
detemir pot fi mai mari atunci cnd se administreaz s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii
deltoidiene, dect atunci cnd este administrat la nivelul coapsei. Prin urmare, locurile de
injectare trebuie schimbate n cadrul aceleiai regiuni anatomice.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina detemir, se recomand o monitorizare
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipieni

1. Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii
severe. Trebuie evitat administrarea intramuscular.
2. Dac Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de aciune al uneia sau al
ambelor componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulin cu aciune
rapid, de exemplu insulina aspart, are ca rezultat un profil de aciune cu un efect maxim mai
sczut i mai ntrziat comparativ cu cel al injectrii separate. De aceea, amestecarea insulinei
cu aciune rapid i a Levemir trebuie evitat.
3. Sarcina i alptarea. Nu exist experien clinic n ceea ce privete administrarea de
insulin detemir n timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Levemir sunt n principal dependente
de doz i datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacie advers
frecvent. Poate s apar dac doza de insulina este prea mare comparativ cu necesarul de
insulin.
Reaciile la locul de injectare sunt ntlnite mai frecvent n timpul tratamentului cu Levemir,
dect n timpul tratamentului cu insulin uman. Aceste reacii includ eritem, inflamare,
contuzie, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare
sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul
tratamentului.
desemnai.
Protocol Terapeutic Humalog NPL
Humalog NPL este un analog de insulin cu profil al activitii care este foarte asemntor cu
acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Humalog NPL este
constituit din suspensie de protamin a insulinei lispro. Un ml conine 100U (echivalent cu 3,5
mg) insulina lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli)
Humalog NPL este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin
pentru meninerea homeostaziei glucozei.
1. Doza de Humalog NPL este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu
2. Humalog NPL se poate administra n asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie

administrat numai prin injectare subcutanat. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.
3. Administrarea subcutanat trebuie fcut la nivelul braelor, coapselor, feselor sau
abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct acelai loc s nu fie
folosit mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun.
4. Humalog NPL are un profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei
insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Ca i n cazul tuturor preparatelor
de insulin, durata aciunii Humalog NPL este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul
sanguin, temperatura i activitatea fizic.
IX. Monitorizarea tratamentului
IV. Contraindicaii
Hipoglicemia
potenial letale.
umane solubile.
VI. Reacii adverse
desemnai.
PROTOCOALE TERAPEUTICE TIAZOLINDIONE
Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum i Pioglitazonum
1. n monoterapie:
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul sau
la care este contraindicat, i la care valoarea HbA1c este >/= 7%, dei msurile de respectare a
stilului de via au fost aplicate i respectate de cel puin 3 luni.
Insulinorezisten important este sugerat de:
- IMC (indice de mas corporal) >/= 30 kg/m2
- CA (circumferina abdominal) > 94 cm la brbai i > 80 cm la femei
- alte elemente ale sindromului metabolic.
2. n terapie oral dubl, n asociere cu:
- metformin, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni de respectare
a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n doza
maxim tolerat (valoarea HbA1c >/= 7%)
metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat, dei msurile de respectare
a stilului de via i administrarea unui derivat de sulfoniluree, n doz maxim tolerat, au fost
aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).
3. n terapie oral tripl
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important la care, dup cel puin 3 luni de
asociere cu derivai de sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c >/= 7%.
4. Pioglitazona este, de asemenea, indicat n combinaie cu insulina, la pacienii cu DZ tip 2
i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul sau la care este contraindicat i
la care HbA1c este >/= 7%, n ciuda msurilor de modificare a stilului de via i a administrrii
unei insulinoterapii n doze adecvate, pe o perioad de minim 3 luni. Insulina poate fi adugat
terapiei cu rosiglitazona doar n cazuri excepionale i sub monitorizare atent.
administrarea de tiazolidindione.
II. Doze
Rosiglitazona: 4 mg/zi i, n caz de neatingere a intei (HbA1c < 7%), dup 3 luni doza se
poate crete la 8 mg/zi.
Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi i, n caz de neatingere a intei dup 3 luni (HbA1c < 7%), doza
se poate crete la 45 mg/zi.

luni.
HbA1c).
IV. Contraindicaii
1. hipersensibilitate cunoscut la rosiglitazon, pioglitazon sau la oricare dintre excipienii
comprimatului
2. insuficien cardiac NYHA I - IV
3. insuficien hepatic
4. afeciuni hepatice active cu transaminaze > 2,5 x valorile normale
5. sarcin i alptare
6. cetoacidoz diabetic, acidoz lactic, com diabetic hiprosmolar
V. Precauii
Boala cardiac ischemic.
Rosiglitazona impune pruden la pacienii cu boal cardiac ischemic. Sunt disponibile date
limitate din studiile clinice la pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial
periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este recomandat utilizarea rosiglitazonei la
aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie cardiac putnd crete riscul de
accidente coronariene acute.
Retenia hidric i insuficien cardiac TZD (tiazolindionele) pot determina retenie
hidric care poate exacerba sau declana semnele sau simptomele de insuficien cardiac
congestiv. Tratamentul cu TZD trebuie ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei
cardiace. La pacienii cu risc de insuficien cardiac (infarct n antecedente, CIC) se va ncepe
tratamentul cu doze minime i se va urmri retenia de lichide.
Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii trebuie msurate valorile serice ale
enzimelor hepatice naintea nceperii tratamentului cu TZD i ulterior periodic, n funcie de
considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu trebuie iniiat la pacienii cu o valoare seric
iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita superioar a valorilor normale)
sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu TZD ALT
este crescut > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie
recontrolat ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori peste limita
superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt.
Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii
Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat periodic.
Anemia
Tratamentul cu TZD este asociat cu scderea hemoglobinei n funcie de doz. La pacienii cu

valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului cu TZD, exist risc crescut de
anemie n timpul administrrii medicamentului.
Hipoglicemia La pacienii crora li se administreaz TZD n terapie dubl sau tripl cu un
derivat de sulfoniluree sau cu insulin exist riscul de hipoglicemie n funcie de doz i este
necesar reducerea dozei de sulfoniluree sau de insulin.
Tulburri osoase: inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i braului) la
pacienii de sex feminin tratai cu tiazolindione.
Altele La pacientele cu anovulaie, datorit scderii rezistenei la insulin de TZD este
posibil reluarea ovulaiei, cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizat cu precauie la
pacienii cu insuficien renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min). Pioglitazona nu
impune scderea dozelor dac clearance-ul la creatinin este > 4 ml/min). Nu se vor folosi TZD
la pacienii dializai. Comprimatele AVANDIA I ACTOS conin lactoz i de aceea nu trebuie
administrate la pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz
sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet.
Protocol terapeutic pentru AVANDAMET
Substana activ: fiecare comprimat conine rosiglitazon 1, 2 sau 4 mg (sub form de maleat
de rosiglitazon) i clorhidrat de metformin 500 mg (corespunztor la metformin 390 mg) sau
1000 mg.
AVANDAMET este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, n special al
pacienilor supraponderali:
- la care nu poate fi controlat adecvat glicemia prin administrarea de metformin n
monoterapie n doz maxim tolerat pe cale oral;
- n terapie oral tripl cu derivai de sulfoniluree, la pacienii cu control glicemic insuficient
n ciuda terapiei orale duble cu doza maxim tolerat de metformin i un derivat de
sulfoniluree.
Doza uzual iniial de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazon plus 2000 mg pe zi
clorhidrat de metformin. Dup 8 sptmni de tratament, doza de rosiglitazon poate fi
crescut la 8 mg pe zi, dac este necesar un control mai bun al glicemiei. Doza maxim zilnic
recomandat de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazon plus 2000 mg clorhidrat de
metformin.
n cazul n care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi nceput
imediat dup tratamentul cu metformin n monoterapie.
Terapia oral tripl (rosiglitazon, metformin, sulfoniluree)
- Pacienii tratai cu metformin i sulfoniluree: cnd este cazul, tratamentul cu

AVANDAMET poate fi iniiat la o doz de 4 mg pe zi de rosiglitazon, cu doza de metformin
care s substituie doza deja administrat. Creterea dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie
efectuat cu pruden, dup o evaluare clinic adecvat n scopul determinrii riscului
pacientului de a dezvolta reacii adverse corelate cu retenia hidric.
- Pacienii care utilizeaz tripla terapie: cnd este cazul, AVANDAMET poate substitui
rosiglitazona i metformina deja administrate.
Administrarea AVANDAMET n timpul mesei sau imediat dup mas poate reduce
simptomele gastro-intestinale asociate cu administrarea metforminei.
luni.
HbA1c).
IV. Contraindicaii
AVANDAMET este contraindicat la pacienii cu:
- hipersensibilitate la rosiglitazon, clorhidrat de metformin sau la oricare dintre
excipieni
- insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadii NYHA I - IV)
- afeciuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisular cum sunt:
- insuficien cardiac sau respiratorie
- infarct miocardic recent
- oc
- intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- cetoacidoz diabetic sau pre-com diabetic
- insuficien renal sau disfuncie renal, de exemplu valori ale creatininemiei > 135 mol/l
la brbai i > 110 mol/l la femei i/sau clearance al creatininei < 70 ml/min
- afeciuni acute care au potenialul de a altera funcia renal, cum sunt:
- deshidratare
- infecie sever
- oc
- administrare intravascular a substanelor de contrast iodate
- alptare.

1. Acidoza lactic Acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar sever, care
poate s apar datorit acumulrii metforminei.
2. Funcia renal Deoarece metformina este excretat prin rinichi, valorile creatininemiei
trebuie msurate periodic:
- cel puin de dou sau patru ori pe an la pacienii cu valori ale creatininemiei.
3. Intervenii chirurgicale Deoarece AVANDAMET conine clorhidrat de metformin,
tratamentul trebuie ntrerupt cu 48 ore naintea unei intervenii chirurgicale programate cu
anestezie general i, de obicei, nu trebuie reluat mai devreme de 48 ore dup aceasta.
4. Administrarea substanelor de contrast iodate Administrarea intravascular a
substanelor de contrast iodate n cadrul examinrilor radiologice poate determina insuficien
renal. Astfel, datorit substanei active, metformina, tratamentul cu AVANDAMET trebuie
ntrerupt nainte de sau la momentul testului i nu va fi reluat mai devreme de 48 ore, numai
dup ce funcia renal a fost reevaluat i n cazul n care aceasta rmne normal.
5. Retenia hidric i insuficien cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric
care poate exacerba sau declana semne sau simptome de insuficien cardiac congestiv.
Rosiglitazona poate determina retenie hidric dependent de doz. Toi pacienii, ndeosebi cei
crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin, dar i cu sulfoniluree, cei cu risc de
insuficien cardiac i cei cu rezerv cardiac mic, trebuie monitorizai cu privire la semnele
i simptomele de reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea greutii
corporale i insuficien cardiac. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie ntrerupt dac survine
orice deteriorare a funciei cardiace. Utilizarea AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree sau
insulin poate determina creterea riscului de retenie hidric i insuficien cardiac. n luarea
deciziei de a ncepe administrarea AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree trebuie s se ia
n considerare terapii alternative. Se recomand creterea monitorizrii pacientului dac
AVANDAMET este administrat n asociere n special cu insulin, dar i cu o sulfoniluree.
7. Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii, trebuie msurate enzimele hepatice,
nainte de nceperea tratamentului cu AVANDAMET i ulterior, periodic, n funcie de
considerentele clinice. Tratamentul cu AVANDAMET nu trebuie iniiat la pacienii cu o valoare
iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori limita superioar a valorilor normale) sau
cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu AVANDAMET,
ALT este crescut pn la > 3 ori limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor
trebuie controlat din nou ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori
limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Dac la oricare dintre
pacieni apar simptome sugestive de disfuncie hepatic, cum sunt greaa ce nu poate fi explicat
prin alte cauze, vrsturi, dureri abdominale, fatigabilitate, anorexie i/sau urin nchis la
culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia privind continuarea tratamentului cu
AVANDAMET trebuie luat n funcie de examenul clinic, n ateptarea rezultatelor analizelor
de laborator. Dac apare icter, tratamentul trebuie ntrerupt.
8. Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii
9. Creterea greutii corporale n cadrul studiilor clinice cu rosiglitazon s-a observat
cretere n greutate corelat cu doza, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere cu
insulina. De aceea greutatea corporal trebuie monitorizat atent, dat fiind c aceasta poate fi
atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia cu insuficien cardiac.
10. Anemia Tratamentul cu rosiglitazon este asociat cu scderea valorii hemoglobinei
corelat cu doza. La pacienii cu valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului,
exist risc crescut de anemie n timpul administrrii AVANDAMET.
11. Hipoglicemia Pacienii crora li se administreaz AVANDAMET n asociere cu o
sulfoniluree sau insulin pot prezenta risc de hipoglicemie corelat cu doza. Poate fi necesar
creterea monitorizrii pacientului i reducerea dozei medicamentului asociat.
13. Alte precauii Ca urmare a ameliorrii reactivitii la insulin, la pacientele cu anovulaie
datorit rezistenei la insulin, este posibil reluarea ovulaiei. Pacientele trebuie avertizate
asupra riscului de apariie a sarcinii. Deoarece comprimatele AVANDAMET conin lactoz nu
trebuie utilizate de pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de
lactaz Lapp sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VI. Reacii adverse
n continuare, sunt prezentate reaciile adverse pentru fiecare component a AVANDAMET.
Reacii adverse asociate cu metformin: tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de
nutriie (acidoz lactic, deficit de vitamina B12), tulburri ale sistemului nervos (gust metalic),
tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice, hepatit) afeciuni cutanate i ale esutului
subcutanat (urticarie eritem prurit)
Reacii adverse asociate cu rosiglitazon: tulburri hematologice i limfatice (anemie,
Protocol terapeutic pentru AVAGLIM
Substana activ: fiecare comprimat conine maleat de rosiglitazon, echivalent cu
rosiglitazon 4 mg i glimepirid 4 mg.
AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot
obine un control glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrat n
monoterapie, i pentru care metformina nu este adecvat, datorit contraindicaiilor sau
intoleranei.
1. Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. nainte de
iniierea tratamentului cu AVAGLIM trebuie efectuat o evaluare clinic adecvat pentru a
stabili riscul pacientului de apariie a hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dat pe zi,
cu puin naintea sau n timpul mesei (de obicei, prima mas principal a zilei). Dac
administrarea unei doze este omis, urmtoarea doz nu trebuie mrit.
2. Dac este necesar, doza de rosiglitazon poate fi mrit dup 8 sptmni. Doza zilnic
maxim recomandat este de 8 mg rosiglitazon i 4 mg glimepirid (administrat sub forma
unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg, o dat pe zi).
3. Creterea dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie efectuat cu pruden, dup o
evaluare clinic adecvat n scopul determinrii riscului pacientului de a dezvolta reacii adverse
corelate cu retenia hidrice.
4. n cazul n care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie s revin la terapia
asociat i s ajusteze doza de glimepirid n funcie de necesiti.
luni.
HbA1c).
IV. Contraindicaii
Utilizarea AVAGLIM este contraindicat n cazul pacienilor care prezint:
- hipersensibilitate la rosiglitazon, glimepirid, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la
- insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (clasele NYHA I - IV)
- insuficien renal sever, i anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv
dializ renal)
- diabet zaharat insulino-dependent
- cetoacidoz diabetic sau com diabetic.

1. Deoarece nu este indicat utilizarea AVAGLIM n asociere cu metformin, nu trebuie
folosit n cadrul triplei terapii orale a diabetului zaharat.
2. Hipoglicemia Pacienii tratai cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariie a
hipoglicemiei dependente de doz.
3. Retenia hidric i insuficien cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric
care poate agrava sau precipita semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv.
Rosiglitazona poate determina retenie hidric dependent de doz. Toi pacienii, n special cei
crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin, cei cu risc de insuficien cardiac i
cei cu rezerv cardiac redus, trebuie monitorizai n privina semnelor i simptomelor de
reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea n greutate i insuficien cardiac.
Dac apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie ntrerupt.
4. Asocierea cu insulin n studiile clinice a fost observat o inciden crescut a
insuficienei cardiace atunci cnd rosiglitazona este utilizat n asociere cu insulina. Insulina
trebuie adugat terapiei cu rosiglitazon doar n cazuri excepionale i sub monitorizare atent.
6. Monitorizarea funciei hepatice n cazul tuturor pacienilor, valoarea enzimelor hepatice
trebuie verificat nainte de nceperea tratamentului cu AVAGLIM i apoi periodic, conform
raionamentului medical. Tratamentul cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienii care
prezint valori iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 ori limita superioar a
valorilor normale) sau orice alt semn de afeciune hepatic. Dac n cursul tratamentului cu
rosiglitazon, valorile ALAT sunt > 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale,
valorile enzimelor hepatice trebuie reevaluate ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT se
menin la valori > 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie
ntrerupt. Dac se observ apariia icterului, tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt.
7. Tulburri oculare Dup punerea pe pia, au fost raportate apariii sau agravri ale
edemului macular diabetic, cu scderea acuitii vizuale, dup folosirea tiazolidindionelor,
inclusiv a rosiglitazonei.
8. Pacienii cu insuficien renal Pacienii cu insuficien renal uoar sau moderat
(clearance al creatininei cuprins ntre 30 i 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariie a
hipoglicemiei. Se recomand monitorizarea atent.
9. Femeile cu cicluri anovulatorii, n perioada de premenopauz Ca urmare a creterii
sensibilitii la insulin, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale cror
cicluri anovulatorii sunt determinate de rezistena la insulin.
10. Creterea n greutate n cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazon s-a evideniat
creterea n greutate dependent de doz, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere
cu insulina. De aceea, greutatea corporal trebuie monitorizat periodic, dat fiind c aceasta
poate fi atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia cu insuficien cardiac.
11. Monitorizarea hematologic Tratamentul cu rosiglitazon se asociaz cu scderea
dependent de doz a valorilor hemoglobinei. n cazul pacienilor care prezint valori mici ale
hemoglobinei nainte de nceperea terapiei, n timpul tratamentului cu Avaglim exist un risc
crescut de apariie a anemiei. n cursul tratamentului cu AVAGLIM este necesar monitorizarea

hematologic periodic (n special a numrului leucocitelor i trombocitelor).
13. Intolerana la lactos Deoarece comprimatele AVAGLIM conin lactoz, pacienii cu
afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau sindrom de
malabsorbie de glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament.
14. Sarcina i alptarea Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice
privind utilizarea sa la femeile gravide sau n perioada alptrii. De aceea, AVAGLIM nu
trebuie utilizat n timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substan activ, component a
Avaglim.
Reacii adverse asociate cu rosiglitazona: tulburri hematologice i limfatice (anemie,
Reacii adverse asociate cu glimepirida: tulburri hematologice i limfatice (anemie,
leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice
i de nutriie (hipoglicemie), tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice, hepatit)
afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat (hipersensibilitate cutanat la lumin)
Protocol terapeutic pentru COMPETACT
Substana activ: fiecare comprimat conine pioglitazon 15 mg (sub form de clorhidrat) i
clorhidrat de metformin 850 mg.
Competact este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al
celor supraponderali, care nu pot obine un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim
tolerat de metformin administrat pe cale oral.
1. Doza obinuit de Competact este de 30 mg/zi pioglitazon plus 1700 mg/zi clorhidrat de
metformin (aceast doz se obine cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat
de dou ori pe zi). nainte ca pacientului s i se administreze Competact trebuie luat n
considerare creterea treptat a dozei de pioglitazon (adugat dozei optime de metformin).
Dac este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua n considerare trecerea direct de la
monoterapia cu metformin la Competact.
2. Administrarea de Competact n timpul mesei sau imediat dup aceea poate reduce
simptomele gastrointestinale asociate cu metformin.
III. Contraindicaii
Competact este contraindicat la pacienii cu:
- Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni
- Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA de la I la IV)
- Boal cronic sau acut, care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi insuficien
cardiac sau respiratorie, infarct miocardic recent, oc
- Insuficien hepatic
- Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic
- Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).
- Afeciuni acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi:
- Deshidratare
- Infecie sever
- oc
- Administrare intravascular de substane de contrast cu iod
- Alptare
IV. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
luni.
1. Acidoza lactic: acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar grav, care
poate aprea n urma acumulrii de metformin.
2. Funcia renal: deoarece metformina este excretat prin rinichi, concentraiile serice de
creatinin trebuie determinate periodic:
- cel puin de dou pn la patru ori pe an la pacienii cu concentraii serice de creatinin la
limita superioar a valorilor normale i la persoanele vrstnice
3. Intervenia chirurgical Deoarece Competact conine clorhidrat de metformin,
tratamentul trebuie ntrerupt cu 48 de ore nainte de o intervenie chirurgical la alegerea
pacientului, cu anestezie general, i de regul nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup
aceea.
4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod Administrarea intravascular

a unor substane de contrast care conin iod, n cadrul investigaiilor radiologice, poate
determina insuficien renal. De aceea, datorit substanei active metformina, administrarea de
Competact trebuie ntrerupt nainte de efectuarea analizei respective, sau la momentul
efecturii analizei, i nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea i numai dup ce
funcia renal a fost reevaluat i s-a constatat c este normal.
5. Retenia de lichide i insuficien cardiac: pioglitazona poate determina retenie de
lichide, care poate exacerba sau precipita insuficien cardiac. Cnd sunt tratai pacieni care au
cel puin un factor de risc pentru dezvoltarea insuficienei cardiace congestive (de exemplu
infarct miocardic n antecedente sau boal arterial coronarian simptomatic), medicii trebuie
s iniieze tratamentul cu cea mai mic doz disponibil i s creasc doza gradat. Deoarece
insulina i pioglitazona sunt asociate cu retenia de lichide, administrarea concomitent de
insulin i Competact poate crete riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie
ntrerupt dac apar orice semne de deteriorare a statusului cardiac.
6. Monitorizarea funciei hepatice: se recomand ca pacienii tratai cu Competact s fie
periodic monitorizai din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toi pacienii,
valorile enzimelor hepatice trebuie verificate nainte de nceperea tratamentului cu Competact.
Tratamentul cu Competact nu trebuie nceput la pacienii cu valori iniiale crescute ale
enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 x limita superioar a valorilor normale) sau care prezint
oricare alte semne de boal hepatic. Dup nceperea tratamentului cu Competact, se recomand
ca valorile enzimelor hepatice s fie monitorizate periodic, n funcie de recomandarea
medicului. n cazul n care n timpul tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori
mai mari dect limita superioar a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie
verificate din nou ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT rmn > 3 x limita superioar a
valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. n cazul n care se observ apariia icterului,
tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt.
7. Creterea n greutate: n cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazon, au existat
dovezi de cretere n greutate dependent de doz, care poate fi datorat acumulrii de esut
adipos i n unele cazuri asociat cu retenia de fluide. n unele cazuri creterea n greutate poate
fi un simptom al insuficienei cardiace; prin urmare, greutatea trebuie inut sub supraveghere
atent.
8. Hipoglicemia: Pacienii crora li se administreaz pioglitazona n dubl asociere cu o
sulfoniluree pot prezenta risc de hipoglicemie dependent de doz i, o scdere a dozei de
sulfoniluree poate fi necesar.
9. Tulburrile oculare: S-au raportat cazuri de prim apariie sau de agravare a edemului
macular diabetic cu scderea acuitii vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazon.
10. Ovarele polichistice: Ca urmare a mbuntirii aciunii insulinei, tratamentul cu
pioglitazon la pacientele cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulaiei.
11. Altele: Riscul de fractur trebuie avut n vedere n cazul femeilor crora li se
administreaz pioglitazon n cadrul unui tratament pe perioad ndelungat. Competact nu
trebuie utilizat n timpul sarcinii i la femeile aflate n perioada fertil care nu folosesc metode
de contracepie. Nu se cunoate dac alptarea determin expunerea copilului mic la
medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de ctre femeile care alpteaz.
VI. Reacii adverse
Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a
demonstrat bioechivalena Competact, constnd din administrarea concomitent de pioglitazon
i metformin. Reaciile adverse sunt prezentate n ordinea descresctoare a gravitii: tulburri
hematologice i limfatice (anemie), tulburri oculare, tulburri gastro-intestinale, tulburri
metabolice i de nutriie (cretere n greutate) tulburri musculo-scheletice i ale esutului
conjunctiv (artralgie) tulburri renale i ale cilor urinare (hematurie)
Protocol terapeutic pentru SITAGLIPTINA (inhibitor dipeptidil-peptidazei 4)
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2,
fiind menionate att n consensul ADA/EASD din 2008, ct i n recomandrile ADA 2008.
Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF n 2007 include
sitagliptina n lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale.
Avnd n vedere absena efectelor adverse cardiovasculare, se recomand utilizarea incretinelor
n tratamentul antihiperglicemiant al pacienilor cu DZ tip 2 i boala coronarian sau
insuficien cardiac.
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt indicai n tratamentul diabetului zaharat de tip
2:
cu metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus metforminul doza maxim tolerat nu realizeaz
un control glicemic adecvat
cu o sulfoniluree, cnd dieta i exerciiul fizic plus sulfonilureea n monoterapie la doza maxim
tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat i cnd metforminul nu poate fi utilizat
datorit contraindicaiilor sau intoleranei
cu o sulfoniluree i metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus terapia dual cu aceste
medicamente nu realizeaz un control glicemic adecvat
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n asociere cu agoniti PPAR cnd dieta i exerciiul
fizic plus agonitii PPAR n monoterapie nu realizeaz un control glicemic adecvat.
Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dat pe zi. Se menine doza de metformin sau de
agonist PPAR, iar sitagliptinul se administreaz concomitent. n cazul n care sitagliptina este
administrat n asociere cu o sulfoniluree, trebuie avut n vedere utilizarea unei doze mai mici
de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. n cazul n care este omis o doz de
sitagliptina, aceasta trebuie administrat imediat dup ce pacientul i amintete. Nu trebuie
administrat o doz dubl n aceeai zi.
III. Monitorizarea tratamentului:

- de ctre specialist diabetolog, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri
clinici i paraclinici;
- clinic: tolerana individual, indici antropometrici, semne/simptome de reacie alergic,
semne/simptome de hipoglicemie, examen clinic complet;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun i postprandial n funcie de
fiecare caz n parte, HbA1c la iniierea tratamentului i la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor
sau a schemei de tratament, parametrii lipidici), parametrii funciei renale nainte de iniierea
tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
1. Generale Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizai la pacieni cu diabet zaharat
tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral n studiile clinice
n care s-au administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 n monoterapie i n asociere cu
medicamente care nu sunt cunoscute ca determinnd hipoglicemie (de exemplu, metformin sau
pioglitazon), frecvena apariiei hipoglicemiilor a fost similar cu cele raportate la pacienii la
care s-a administrat placebo. n cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 (sitagliptina)
cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacieni cu insuficien renal Nu este necesar ajustarea dozei de sitagliptina la pacienii
cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei [ClCr] > 50 ml/min). La pacienii cu
insuficien renal moderat sau sever, experiena din studiile clinice cu sitagliptina este
limitat. De aceea, nu este recomandat utilizarea sitagliptinei la acest grup de pacieni.
4. Pacieni cu insuficien hepatic Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu
insuficien hepatic uoar pn la moderat. Sitagliptina nu a fost evaluat la pacienii cu
insuficien hepatic sever.
5. Copii i adolesceni Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii i
adolesceni cu vrsta sub 18 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i eficacitatea
medicamentului.
6. Sarcina i alptarea Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidilpeptidazei 4 la femeile gravide i n cursul alptrii.
VI. Efecte adverse:
- cefalee;
- susceptibilitate crescut pentru infecii la nivelul cilor aeriene superioare.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului cu gliptine
va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n
parte.
VIII. Medici prescriptori: specialiti n Diabet, Nutriie i Boli Metabolice.

Protocol terapeutic pentru Exenatida
Exenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2, n asociere cu metformin
i/sau cu derivai de sulfoniluree, la pacienii care nu au realizat control glicemic adecvat.
1. n terapia dubl n asociere cu:
- metformina, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni de
doza maxim tolerat (valoarea HbA1c > 7%)
metformin este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat dei msurile de respectare
a stilului de via i administrarea unui derivate de sulfoniluree, n doza maxim tolerat au fost
aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c > 7%).
2. n terapia tripl
- la pacieni cu DZ tip 2 la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor de
modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n asociere cu derivai de
sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.
administrarea de exenatid.
Tratamentul cu EXENATID trebuie iniiat cu 5 g exenatid per doz, administrate de dou
ori pe zi (BID) timp de cel puin o lun, pentru a mbunti tolerabilitatea. Ulterior, doza de
exenatid poate fi crescut la 10 g BID pentru a mbunti i mai mult controlul glicemic.
Dozele mai mari de 10 g BID nu sunt recomandate.
EXENATIDA se poate administra oricnd n perioada de 60 minute dinaintea mesei de
diminea i de sear (sau a celor dou mese principale ale zilei, separate printr-un interval de
aproximativ 6 ore sau mai mult).
EXENATIDA nu trebuie administrat dup mese. Dac o injecie a fost omis, tratamentul
trebuie continuat cu urmtoarea doz programat.
Fiecare doz trebuie administrat ca injecie subcutanat n coaps, abdomen sau partea
superioar a braului.
luni.
probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiala (acolo unde este posibil i a HbA1c).
IV. Contraindicaii
1 Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau n tratamentul
cetoacidozei diabetice.
V. Precauii
1. La pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei 50 - 80 ml/min), nu este
necesar ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienii cu insuficien renal moderat
(clearance al creatininei: 30 - 50 ml/min), creterea dozei de la 5 g la 10 g trebuie aplicat
conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienii cu nefropatii n stadiu terminal sau
cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30 ml/min).
2. Pacieni cu insuficient hepatic - La pacienii cu insuficient hepatic nu este necesar
ajustarea dozajului EXENATIDA.
3. Copii i adolesceni - Nu exist experien la copii i la adolesceni sub 18 ani.
4. Nu exist date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide.
5. Hipoglicemia
Atunci cnd se adaug exenatida la terapia existent cu metformin, poate fi continuat
administrarea dozei curente de metformin, deoarece nu se anticipeaz risc crescut de
hipoglicemie, n comparaie cu administrarea metforminei n monoterapie. Atunci cnd
exenatida se adaug la terapia cu sulfoniluree, trebuie luat n considerare reducerea dozei de
sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie.
6. Doza de EXENATIDA nu necesit ajustri de la o zi la alta n funcie de glicemia automonitorizat. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesar, pentru
ajustarea dozei sulfonilureelor.
7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 2 care necesit
insulinoterapie din cauz insuficienei celulelor beta.
8. Injectarea intravenoas sau intramuscular a EXENATIDA nu este recomandat.
VI. Reacii adverse
Tulburri gastro-intestinale. Reacia advers cea mai frecvent raportat a fost greaa. Odat cu
continuarea tratamentului, frecvena i severitatea tulburrilor gastrointestinale au sczut la
majoritatea pacienilor.
Reaciile la locul injectrii. De regul, aceste reacii au fost uoare i nu au dus la ntreruperea
administrrii EXENATIDEI.
Tratamentul complicaiilor cronice
Complicaiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat i apar ca urmare a
expunerii ndelungate la hiperglicemie dar i a unor factori genetici recunoscui. Aceste
complicaii includ retinopatia, nefropatia i neuropatia diabetic. Complicaiile microvasculare
pot aprea att la pacienii cu DZ 1 ct i la cei cu DZ 2, dei acetia au n principal, afectare

macrovascular, cauza principal de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul vascular
cerebral. Durata de evoluie a diabetului zaharat i nivelul controlului glicemic sunt elementele
determinante n apariia i progresia complicaiilor cronice.
#M6
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COMBINAII (cod ATC: B03BA51 i
A11DBN1)*)
#CIN
*) Conform art. I pct. 2 subpct. 3) din Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate nr. 361/238/2014 (#M6) ar trebui modificat "Protocolul
terapeutic pentru combinaii (cod ATC: B03BA51 i A11DBN1)" din cadrul protocolului
terapeutic corespunztor poziiei nr. 27 - protocol de prescriere n diabetul zaharat.
ntruct n cadrul protocolului terapeutic corespunztor poziiei nr. 27 nu exist niciun
protocol care s se refere la combinaii (cod ATC: B03BA51 i A11DBN1), n textul actualizat,
modificrile au fost operate asupra "Protocolui terapeutic pentru MILGAMMA N".
De asemenea, n textul actualizat, titlul protocolului a fost modificat corespunztor.
#B
Substana activ: o capsul moale conine benfotiamin 40 mg, clorhidrat de piridoxin 90
mg, cianocobalamin 250 g.
Afeciuni de diferite etiologii ale sistemului nervos periferic, de exemplu afeciuni
inflamatorii i dureroase ale nervilor periferici, polineuropatie diabetic i alcoolic, paralizie de
nerv facial, nevralgie de trigemen, sindroame radiculare, sindrom cervico-brahial, erizipel i
altele. Se recomand i n cazurile de convalescen prelungit i n geriatrie.
Doza recomandat este de o capsul moale de 3 - 4 ori. n cazuri mai puin severe i n cazul
unei ameliorri semnificative se recomand reducerea dozei la 1 - 2 capsule moi zilnic.
Capsulele moi se administreaz ntregi, dup mese, cu puin lichid.
III. Contraindicaii
Hipersensibilitate la oricare dintre componenii produsului.
Tumori maligne.
Utilizarea la pacienii cu psoriazis trebuie s fie bine ntemeiat deoarece vitamina B12 poate
agrava manifestrile cutanate.
Interaciuni cu alte produse medicamentoase. Dozele terapeutice de vitamina B6 pot reduce
eficacitatea L-Dopa. Alte interaciuni au fost observate cu izoniazida, D-penicilamina i
cicloserina.
Sarcina i alptarea
Administrarea unor doze zilnice de pn la 25 mg vitamin B6 n timpul sarcinii i alptrii

nu determin reacii adverse. Datorit faptului c o capsul moale Milgamma N conine de 90
mg se recomand evitarea utilizrii acestuia n sarcin i n timpul alptrii.
V. Reacii adverse
n cazuri izolate, pot s apar reacii de hipersensibilitate (erupii cutanate, urticarie, oc).
Datorit coninutului mare de glicerol pot s apar cefalee, iritaie gastric i diaree.
#M6
VI. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii n specialitatea diabet zaharat nutriie i boli metabolice
i/sau medicii cu competen/atestat n diabet; continuarea se poate face i de ctre medicii de
familie, n doza i pe durata recomandat n scrisoarea medical.
#M6
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU ACIDUM TIOCTICUM (ALFALIPOICUM)*)
#CIN
terapeutic pentru ACIDUM TIOCTICUM (ALFALIPOICUM)" din cadrul protocolului
terapeutic corespunztor poziiei nr. 27 - protocol de prescriere n diabetul zaharat.
protocol care s se refere la ACIDUM TIOCTICUM (ALFALIPOICUM), n textul actualizat,
modificrile au fost operate asupra "Protocolui terapeutic pentru THIOGAMMA(R) 600 oral".
#M6
Acidul alfa-lipoic este indicat pentru tratamentul tulburrilor senzitive din polineuropatia
diabetic.
La aduli, n cazul tulburrilor senzitive din polineuropatie diabetic, doza recomandat este
de 600 mg acid alfa-lipoic pe zi.
Modul i durata de administrare
Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.
(Deoarece acidul alfa-lipoic interacioneaz cu alimentele, se recomand administrarea
medicamentului a jeun, pentru a mbunti absorbia).
Deoarece polineuropatia diabetic este o boal cronic, poate fi necesar tratament cronic.
Decizia asupra fiecrui caz trebuie s aparin medicului care trateaz pacientul.
III. Contraindicaii
Acidul alfa-lipoic este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la acid alfalipoic sau la oricare dintre excipienii produsului.
La copii i adolesceni nu se recomand tratamentul cu acidul alfa-lipoic, deoarece nu exist
experien clinic pentru aceste grupe de vrst.
Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la sigurana administrrii acidului alfa-lipoic n
timpul sarcinii, se recomand ca pacienta, dup apariia sarcinii, s nu continue s utilizeze
acidul alfa-lipoic dect la recomandarea medicului. Nu se cunoate dac acidul alfa-lipoic se
excret n laptele matern. De aceea, acidul alfa-lipoic nu trebuie administrat niciodat n
timpul alptrii.
Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni
Nu se poate exclude faptul c administrarea concomitent a acidului alfa-lipoic poate
diminua efectului cisplatinei. Efectul insulinei i antidiabeticelor orale de scdere a glicemiei
crescute, poate fi potenat. De aceea, se recomand un control glicemic repetat, mai ales la
nceputul terapiei cu acid alfa-lipoic. n cazuri izolate, poate fi necesar scderea dozei de
insulin, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariia hipoglicemiilor.
n timpul tratamentului cu acidul alfa-lipoic este contraindicat consumul de alcool etilic,
deoarece alcoolul etilic i metaboliii acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic.
V. Reacii adverse
Pn n prezent nu s-au raportat reacii adverse dup administrarea de preparate
medicamentoase care conin acid alfa-lipoic. Totui, reaciile adverse care sunt cunoscute c
apar dup administrare intravenoas nu poate fi exclus cu certitudine n relaia administrrii
acestor comprimate filmate. Ocazional, dup administrarea rapid n perfuzie pot s apar
cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncie sau sistemic, pot s apar
reacii alergice cu urticarie i erupii cutanate locale sau chiar oc. n cazuri izolate, dup
administrarea intravenoas a medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie,
purpur i trombocitopatii. n cazuri izolate, datorit creterii utilizrii glucozei, pot s apar
hipoglicemii.
VI. Prescriptori
Iniierea terapiei se face de ctre medicii din specialitatea diabet zaharat, nutriie i boli
metabolice i/sau medici cu competen/atestat n diabet i/sau medici din specialitatea
neurologie; continuarea terapiei se poate face i de ctre medicii de familie n doza i pe durata
#B
Protocol terapeutic Pregabalin (Lyrica)
Lyrica este indicat pentru tratamentul durerii neuropate periferice i centrale la aduli.
Doza variaz ntre 150 i 600 mg pe zi administrat n 2 sau 3 prize. Lyrica poate fi
administrat cu sau fr alimente. Tratamentul cu pregabalin se iniiaz cu 150 mg pe zi. n
funcie de rspunsul individual i de tolerabilitatea pacientului, doza poate fi crescut la 300 mg
pe zi dup un interval de 3 pn la 7 zile i, dac este necesar, pn la doza maxim de 600 mg
pe zi, dup nc un interval de 7 zile.
III. Atenionri i precauii speciale
1. Administrarea la pacieni cu insuficien renal: Reducerea dozei la pacienii cu afectarea
funciei renale trebuie individualizat n concordan cu clearance-ul creatininei Pregabalinul se
elimin n mod eficace din plasm prin hemodializ (50% din medicament n 4 ore). Pentru
pacienii hemodializai, doza zilnic de pregabalin trebuie ajustat pe baza funciei renale. n
completarea dozei zilnice, trebuie administrat o doz suplimentar imediat dup fiecare 4 ore
de edin de hemodializ (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1. Ajustarea dozrii pregabalinului pe baza funciei renale
___________________________________________________________________________
| Clearance-ul
| Doza total de pregabalin*)
| Regimul de dozare |
| creatininei (CLcr) |
|
|
| (ml/min)
|
|
|
|____________________|________________________________|_____________________|
|
| Doza de iniiere | Doza maxim |
|
|
| (mg/zi)
| (mg/zi)
|
|
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
| >/= 60
| 150
| 600
| BID sau TID
|
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
| >/= 30 - < 60
| 75
| 300
| BID sau TID
|
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
| >/= 15 - < 30
| 25 - 50
| 150
| O dat pe zi sau BID|
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
| < 15
| 25
| 75
| O dat pe zi
|
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
| Suplimentarea dozei dup hemodializ (mg)
|
|___________________________________________________________________________|
|
| 25
| 100
| Doza unic +
|
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
TID = divizat n trei prize, BID = divizat n dou prize

*) Doza total de pregabalin (mg/zi) trebuie divizat n funcie de regimul de administrare,
exprimat n mg/doz
+ Doza suplimentar este unic
2. Administrare la pacieni cu insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozelor la
pacienii cu insuficien hepatic.
3. Administrare la copii i adolesceni: Lyrica nu se recomand copiilor cu vrsta sub 12 ani
i adolescenilor (cu vrste cuprinse ntre 12 - 17 ani), deoarece datele disponibile privind
sigurana i eficacitatea sunt insuficiene.
4. Administrare la vrstnici (cu vrsta peste 65 ani): La pacienii vrstnici este necesar
reducerea dozei de pragabalin din cauza scderii funciei renale.
IV. Reacii adverse
Cele mai frecvente reacii adverse raportate au fost ameeal i somnolen. Reaciile adverse
au fost, de obicei, de intensitate uoar pn la moderat.
V. Criterii de limitare a tratamentului:
Pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau
malabsorbie la glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament. Deoarece exist
date limitate la pacienii cu insuficien cardiac congestiv, pregabalin trebuie utilizat cu
precauie la aceti pacieni. Nu sunt disponibile date suficiente privind ntreruperea
tratamentului cu medicamente antiepileptice administrate concomitent atunci cnd s-a realizat
controlul convulsiilor cu pregabalin, i care s susin monoterapia cu pregabalin.
n conformitate cu practica clinic actual, unii pacieni diabetici care au ctigat n greutate
n timpul tratamentului cu pregabalin pot necesita ajustarea medicaiei hipoglicemiante.
Nu sunt disponibile date adecvate privind utilizarea pregabalinului de ctre femeile gravide.
#M6
PROTOCOLUL TERAPEUTIC PENTRU SULODEXIDUM*)
#CIN
terapeutic pentru SULODEXIDUM" din cadrul protocolului terapeutic corespunztor poziiei
nr. 27 - protocol de prescriere n diabetul zaharat.
protocol care s se refere la SULODEXIDUM, n textul actualizat, modificrile au fost operate
asupra "Protocolui terapeutic pentru Sulodexid (Vessel Due F)".
#B
Sulodexidul prezint o aciune antitrombotic marcant att la nivel arterial ct i venos.
Aceast aciune este datorat inhibrii dependente de doza a unor factori ai coagulrii, n
principal factorul X activat. Interferena cu trombin rmne ns la un nivel nesemnificativ,
coagularea nefiind astfel influenat. De asemenea, aciunea antitrombotic este susinut de
inhibarea aderrii plachetare i de activarea sistemului fibrinolitic tisular i circulator.
Sulodexide normalizeaz parametrii alterai ai vscozitii sanguine, aceast aciune se
manifest n special prin scderea concentraiilor plasmatice ale fibrinogenului.
Sulodexide este indicat n:
- prevenia i stoparea complicaiilor diabetului: nefropatia diabetic, retinopatia diabetic i
piciorul diabetic. Prin administrarea de sulodexide poate fi evitat amputarea piciorului diabetic
i se poate opri evoluia retinopatiei i nefropatiei diabetice,
- TVP (tromboza venoas profund) i n prevenia recurentei trombozei,
- ameliorarea semnificativ a factorilor de risc pentru afeciunile vasculare i progresia bolii
vasculare, recurenta unor episoade ischemice fatale i nonfatale,
- tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP, eng. PAOD), i n alte patologii care
pot fi considerate ca o consecin a unui proces aterosclerotic,
- tratamentul simptomatic al claudicaiei intermitente sau n tratamentul durerii de repaus, ct
i n tratamentul unei leziuni ischemice,
- tratamentul insuficienei cronice venoase i ulcerelor ale picioarelor. Sulodexide este
capabil s amelioreze semnele clinice i simptomele i, n particular, este capabil s accelereze
vindecarea ulcerului, cnd se combin cu terapia compresiv.
Nu exist date disponibile n literatura de specialitate, privind variaia eficacitii sulodexide
n relaie cu profiluri specifice de pacient. Din studiile existente rezult c eficacitatea
sulodexide nu depinde de vrst, sexul pacientului i nici de severitatea bolii, administrarea
sulodexide fiind benefic pentru toate aceste categorii de pacieni.
Capsule moi: doza recomandat este de 250 ULS (o capsul moale Vessel Due F) de 2 ori pe
zi.
Capsulele moi se administreaz oral, la distan de mese.
Soluie injectabil: doza recomandat este de 600 ULS (o fiol soluie injectabil Vessel Due
F) pe zi, administrat intramuscular sau intravenos.
n general, este indicat s se nceap tratamentul cu soluia injectabil Vessel Due F i, dup
15 - 20 zile de tratament, s se continue cu capsule moi Vessel Due F timp de 30 - 40 zile.
Ciclul terapeutic complet se va repeta cel puin de dou ori pe an.
Posologia i frecvena administrrii dozelor pot fi modificate la indicaiile medicului.
Datorit toleranei deosebite i a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu
sunt date publicate ce ar recomanda scderea dozelor, fa de dozele recomandate uzual.
Tratamentul cu sulodexide este un tratament de lung durat, fiind destinat unor afeciuni
cronice i de prevenie a complicaiilor diabetului.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Sulodexide-ul prezint aciune antitrombotic marcant, att la nivel arterial, ct i venos.
Aceast aciune este datorat inhibrii, dependente de doz, a unor factori ai coagulrii, n
principal factorul X activat. Interferena cu trombin rmne ns la un nivel nesemnificativ,
coagularea nefiind astfel influenat. Astfel c, n ciuda proprietilor antitrombotice,
Sulodexide nu prezint efecte secundare hemoragice, cnd este administrat oral i are un risc
hemoragic redus comparativ cu ali glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina i
heparina cu greutate molecular mic) cnd se administreaz pe cale parenteral, probabil ca o
consecin a unei interaciuni mai reduse cu antitrombina III i a inhibiiei simultane a
cofactorului II al heparinei, obinndu-se o inhibiie semnificativ a trombinei cu o anticoagulare sistemic minim.
Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulrii nu este necesar la dozele sugerate i
terapia combinat cu medicamente potenial hemoragice (ca acidul acetilsalicilic, NSAIDS etc.)
este mult mai sigur.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la sulodexide, heparin, alte produse de tip heparinic sau la oricare dintre
excipienii produsului.
Diatez i boli hemoragice.

V. Reacii adverse
Conform sumarului caracteristicilor produsului reaciile adverse apar ocazional:
Capsule moi: tulburri gastro-intestinale cum sunt grea, vrsturi i epigastralgii.
Soluie injectabil: durere, senzaie de arsur i hematom la locul injectrii. De asemenea, n
cazuri rare, pot s apar fenomene de sensibilizare cu manifestri cutanate sau la alte nivele.
#M6
VI. Prescriptori
Iniierea tratamentului
Deoarece se adreseaz unei patologii vaste (patologie vascular cu risc de tromboz)
medicii care iniiaz tratamentul sunt toi specialitii care diagnosticheaz i trateaz boli
vasculare cu risc de tromboz.
Continuarea tratamentului
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul de familie. Medicul specialist emite
prima reet, alturi de scrisoarea medical, eliberat n condiiile legii, necesar medicului de
familie, pentru a continua tratamentul cu Sulodexide.
#B
PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA I TRATAMENTUL
TROMBOEMBOLISMULUI VENOS N AMBULATOR
Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboz venoas profund (TVP)
i embolie pulmonar (EP), reprezint o complicaie frecvent att la pacienii supui unei
intervenii chirurgicale majore (orice intervenie chirurgical cu durata de peste 30 minute) ct
i la cei cu afeciuni medicale cu un grad redus de imobilizare.
I. Pacienii eligibili pentru profilaxia i tratamentul TEV sunt:
1. Pacienii cu chirurgie ortopedic major
Chirurgia ortopedic major (artroplastiile de old i de genunchi, chirurgia fracturilor
oldului, chirurgia tumoral, politraumatismele, interveniile prelungite cu band hemostatic,
imobilizrile ghipsate ale membrelor inferioare etc.) este grevat de un risc important de
complicaii tromboembolice.
Profilaxia complicaiilor tromboembolice este obligatorie:
a. dup artroplastia de old;
b. dup artroplastia de genunchi;
c. dup fracturi de old (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate;
d. dup chirurgia spinal n cazul utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori
de risc (vrst, neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism n antecedente etc.) stabilii de
medicul specialist;
e. n leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dac
coexist ali factori de risc (evaluare individual);
f. n chirurgia artroscopic, la pacieni cu factori de risc suplimentari sau dup intervenii

prelungite sau complicate;
g. n chirurgia tumoral.
2. Pacienii oncologici supui interveniilor chirurgicale, cu risc foarte mare dup chirurgie
abdominal/belvin major, n perioada de dup externare (volum tumoral rezidual mare, istoric
de tromboembolism n antecedente, obezitate), precum i pacienii neoplazici care au recurenta
de tromboembolie venoas.
3. Pacienii cu boli neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau
imobilizare cu durat prelungit reprezint (accidentul vascular ischemic acut este principala
afeciune neurologic care produce deficite motorii prelungite), faza de recuperare dup
traumatisme medulare acute.
4. Alte situaii: gravide cu trombofilii i istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic i
antecedente de avort recurent - patologie ginecologic, contraindicaii la anticoagulante orale,
tratament TEV ambulator etc.
II. Tratament (doze, perioada de tratament):
______________________________________________________________________________
| Tip HGMM
| Indicaii autorizate
| Doze
|
Durata
|
|
| n trombo-profilaxie
| recomandate
|
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Dalteparinum | Profilaxia bolii
| 2500 UI/zi - risc| Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase | moderat;
| 5 - 7 zile; pn |
|
| n chirurgia general
| 5000 UI/zi - risc| cnd pacientul se|
|
|
| mare
| poate mobiliza
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia bolii
| 5000 UI/zi
| Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase |
| 5 - 7 zile;
|
|
| n chirurgia ortopedic.|
|
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia trombozelor | 5000 UI/zi
| Durata medie este|
|
| la pacienii constrni |
| de 12 pn la 14 |
|
| la limitarea mobilizrii|
| zile n cazul
|
|
| datorit unor afeciuni |
| pacienilor cu
|
|
| medicale acute.
|
| mobilitate
|
|
|
|
| restricionat
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Enoxaparinum | Profilaxia bolii
| 20 mg/zi - risc | Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase | moderat; 40 mg/zi| 7 - 10 zile;
|
|
| - risc mare
|
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia bolii
| 40 mg/zi
|
| 7 - 10 zile;
|
|
|
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia
| 40 mg/zi
| Minimum 6 zile i|
|
| tromboembolismului venos|
| va fi continuat |
|
| la pacienii imobilizai|
| pn la
|
|
| la pat datorit unor
|
| mobilizarea
|
|
| afeciuni medicale
|
| complet a
|
|
| acute, inclusiv
|
| pacientului
|
|
| insuficien cardiac, |
|
|
|
| insuficien
|
|
|
|
| respiratorie, infeciile|
|
|
|
| severe i bolile
|
|
|
|
| reumatismale.
|
|
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Nadroparinum | Profilaxia bolii
| 0,3 ml/zi
|
| 7 - 10 zile;
|
|
|
|
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia bolii
| 0,3 ml i/sau
|
| tromboembolice venoase | 0,4 ml i/sau
| 7 - 10 zile;
|
|
| n chirurgia ortopedic.| 0,6 ml/zi n
|
|
|
|
| funcie de
|
|
|
|
| greutatea
|
|
|
|
| pacientului i de|
|
|
|
| momentul operator|
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Reviparinum | Profilaxia bolii
| 0,25 ml/zi - risc| Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase | moderat;
| 7 - 14 zile;
|
|
|
|
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia bolii
| 0,6 ml/zi
|
| 7 - 14 zile;
|
|
|
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Tinzaparinum | Profilaxia bolii trombo-| 3500 UI/zi
| Durata medie
|
|
|
|
| 7 - 10 zile
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
Durata tromboprofilaxiei prelungite este urmtoarea:

1. Pacienii cu chirurgie ortopedic major
Pentru pacienii la care s-a efectuat o artroplastie de old, de genunchi sau o intervenie
pentru o fractur de old se recomand continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungit),
pn la 28 - 35 zile. Tratamentul profilactic nceput postoperator n spital, trebuie continuat i
ambulatoriu, dup externarea pacientului, pn la 35 de zile de la operaie. De asemenea, n
toate cazurile cu indicaie de profilaxie a complicaiilor tromboembolice, chiar dac se
interneaz o zi sau nu se interneaz, se va face tratamentul profilactic ambulator.
2. Pacienii oncologici:
a. La pacienii cu risc foarte nalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi pn la 40
de zile dup operaie;
b. n tratamentul pacienilor cu TEV confirmat pentru a preveni recurenta, se prefer HGMM
anticoagulantelor orale, pentru minim 6 luni.
3. Pacienii cu boli neurologice imobilizai
a. La pacienii cu factori de risc pentru TEV i mobilitate restricionat se recomand doze
profilactice de HGMM atta timp ct riscul persist;
b. n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se recomand profilaxie
prelungit cu HGMM (2 - 4 sptmni minim).
4. Alte situaii:
a. gravide cu trombofilii i istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic i antecedente de avort

recurent - patologie ginecologic - vezi Boala tromboembolic n sarcin i lehuzie
(www.ghiduriclinice.ro)
b. Pentru pacienii cu tromboz venoas profund ghidurile recomand tratament cu
HGMM n ambulator (5 zile), urmat de tratament anticoagulant oral.
Heparinele cu greutate molecular mic nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare
n cursul tratamentului. n caz de complicaie hemoragic medicul de familie va ntrerupe
tratamentul i va trimite de urgen pacientul la medicul specialist.
IV. Criterii de excludere din tratament:
a. stri hemoragice;
b. insuficien renal sever, definit printr-un clearance al creatininei < 20 ml/min.
V. Reluarea tratamentului
Dac n cursul tratamentului sau dup oprirea lui apar semne clinice de tromboflebit
profund sau de embolie pulmonar tratamentul va fi reluat de urgen, n spital, cu doze
terapeutice (nu profilactice).
VI. Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise iniial de ctre medicul specialist, urmnd ca acolo unde este
cazul prescrierea s fie continuat de ctre medicul de familie.
#M5
DCI: CLOPIDOGRELUM
(vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
Pacieni cu vrsta > 18 ani, cu una din urmtoarele condiii patologice:
- Pacieni cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST;
- Pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (angin pectoral
instabil sau infarct miocardic non-Q);
- Pacieni care fac o recidiv de AVC ischemic sau AIT, fiind deja sub tratament cu aspirin;
- Pacienii care au avut un accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, atac
ischemic tranzitoriu) - asociat sau nu cu acid acetil-salicilic (n funcie de subtipul de accident
vascular cerebral);
- Pacieni cu AVC ischemic/AIT n antecedente care au avut i un sindrom coronarian acut n
ultimul an;
- Pacieni cu AVC ischemic/AIT care concomitent au cel puin i boala coronarian
documentat clinic i/sau boala arterial periferic documentat clinic - situaie n care
tratamentul cu Clopidogrel este indicat de prima intenie, indiferent dac pacientul era sau nu
sub tratament cu aspirin;
- Pacieni cu proceduri intervenionale percutane cu angioplastie cu sau fr implantarea

unei proteze endovasculare (stent coronarian, n arterele periferice sau cervico-cerebrale).
Meniune: la pacienii la care s-a fcut o intervenie de revascularizare pentru AVC
ischemic/AIT:
- n cazul endarterectomiei - dup prima lun de la procedur, neasociat cu aspirina
(conform 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS
Guidelines on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery
disease, nivel de eviden B, clasa de recomandare 1);
- n cazul angioplastiei percutane cu implantare de stent pe arterele cervico-cerebrale
(carotid intern, subclavie, vertebral) - pentru un minimum de 30 de zile, se va face o terapie
antiagregant plachetar dubl cu aspirin i clopidogrel (nivel de eviden C, clasa de
recomandare 1)
- Pacienii cu alergie/intoleran la aspirin
II. Tratament
(doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Clopidogrelul trebuie administrat n doz de 75 mg zilnic, n priz unic, cu sau fr
alimente.
La pacienii cu sindrom coronarian acut:
- Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (angin pectoral instabil
sau infarct miocardic non-Q simplu), tratamentul cu clopidogrel trebuie iniiat cu o doz de
ncrcare astfel:
- n cazul tratamentului conservator 300 mg
- n cazul tratamentului intervenional (angioplastie coronarian cu sau fr stent) iniial
600 mg urmat de doza de 150 mg/zi, n primele 7 zile - numai la pacienii cu risc hemoragic
sczut,
dup care continuat cu doza de clopidogrel de 75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 - 100 mg/zi)
timp de minim 12 luni, apoi pe termen ndelungat cu ASS 75 - 100 mg/zi n terapie unic;
- Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST:
- n cazul tratamentului conservator fr strategie de reperfuzie clopidogrelul trebuie
administrat n doz unic de 75 mg/zi timp de minim 12 luni.
- n cazul opiunii pentru tratamentul fibrinolitic pentru nceput se administreaz
clopidogrel sub form de doz de ncrcare 300 mg (la pacienii cu vrsta sub 75 de ani) n
asociere cu AAS i trombolitice;
- iar n cazul tratamentului endovascular prin angioplastie percutan se ncepe cu o doz
de ncrcare de 600 mg n asociere cu AAS 150 - 300 mg urmat de doza de 150 mg/zi n
primele 7 zile (doar la pacienii cu risc hemoragic sczut) i continuat cu doza de 75 mg/zi (n
asociere cu AAS 75 - 100 mg pe zi) timp de minim 12 luni dup care se continu tratamentul pe
termen ndelungat cu aspirina 75 - 100 mg/zi n terapie unic;
- n angina pectoral stabil dac se face tratament endovascular cu angioplastie cu sau
fr implantare de stent: o prim doz de ncrcare 600 mg de clopidogrel n asociere cu AAS
150 - 300 mg urmat de doza de 150 mg/zi n primele 7 zile (numai la pacienii cu risc
hemoragic sczut) i continuat cu doza de 75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 - 100 mg pe zi)
timp de minim 12 luni dup care se continu pe termen ndelungat cu aspirina 75 - 100 mg/zi n
terapie unic;
La pacienii cu vrsta peste 75 de ani, tratamentul cu clopidogrel trebuie iniiat fr doza de
ncrcare.
La pacienii care au avut un accident vascular cerebral ischemic
La pacienii care au avut un accident vascular cerebral ischemic cu risc vascular nalt sau cu
recurene vasculare cerebrale ischemice, fiind deja tratai cu acid acetil-salicilic, sau cu
intoleran la aspirin, Clopidogrelum va fi prescris n doz unic zilnic de 75 mg pe termen
ndelungat, de regul asociat cu alt antiagregant plachetar. n situaia n care aceti pacieni
au comorbiditi care impun asocierea de aspirin (boal coronarian cu aceast indicaie)
sau au stenoze de artere carotide/artere vertebrale sau subclavie cu sau fr indicaie de
revascularizare intervenional, se poate prescrie combinaia ntre Clopidogrelum 75 mg i
acid acetil-salicilic 75 - 100 mg/zi.
Pacienii cu stenoze semnificative hemodinamic de artere cervico-cerebrale trebuie s
primeasc asociere de acid acetilsalicilic i clopidogrel 75 mg/zi i imediat nainte de
angioplastie sau de endarterectomie.
La pacienii la care s-a fcut o intervenie de revascularizare de tip endarterectomie, dup
prima lun, clopidogrelul se prescrie n doza de 75 mg.
La pacienii la care s-a fcut o intervenie de revascularizare de tip angioplastie percutan
pe arterele cervico-cerebrale, se prescrie dubla terapie antiplachetar cu aspirin (81 - 325 mg
zilnic) i clopidogrel (75 mg zilnic), minim 4 sptmni.
Tratamentul cu clopidogrel nu necesit monitorizare.
IV. Criterii de excludere din tratament
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii medicamentului.
- Insuficien hepatic sever.
- Leziune hemoragic evolutiv, cum sunt ulcerul gastro-duodenal sau hemoragia
intracranian.
- Alptare.
V. Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise iniial de ctre medicul specialist (cardiologie, medicin
intern, neurologie), ulterior prescrierea va putea fi continuat pe baza scrisorii medicale, de
ctre medicii de familie.
#B
DCI: EPOETINUM BETA
Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobina sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi (eRFG < 30
mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim
pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei peste
20%).
Tratament
inta tratamentului
de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 - 500 ng/mL.
1. Doza iniial este de 150 UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mic de 7 g/dL i de 100
UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mare de 7 g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet
zaharat pot necesita doze mai mari), administrat subcutanat sau intravenos, de trei ori pe
sptmn.
2. Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou n dou
sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int:
a. dac Hb crete cu mai mult de 1 g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 25%;
b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5 g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu 25%;
c. dac Hb crete cu 0,5 - 1 g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific.
3. Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus cu 25% pe lun pn la doza de
ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al Hb (de regul 30 50% din doza de iniiere). Administrarea se face de preferin pe cale subcutanat, de 1 - 3 ori
pe sptmn.
4. Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se menine ntre 11
- 12 g/dL. Tratamentul cu epoetinum este ntrerupt dac:
a. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu epoetinum
este mai mare de 13.5 g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
b. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea brusc a
hemoglobinei 0,5 - 1 g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii tratamentului cu
ASE sau necesitatea administrrii a 1 - 2 uniti de mas eritrocitar pentru meninerea nivelului
Hb), hiporegenerativ (scderea numrului de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau
aplazie exclusiv a seriei roii (sub 5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase,
celularitate medular normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i
evidenierea anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin.
Monitorizare
i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei luni, pe toat
durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
reete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece tratamentul anemiei este
inclus n serviciul de dializ.
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC N

PREVENIA SECUNDAR DUP AVC ISCHEMICE
- n prevenia primar singurul antitrombotic recomandat, numai la femei n vrst de peste
45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie cerebral i au o toleran bun gastrointestinal,
este acid acetilsalicilic cu doze cuprinse ntre 100 - 300 mg/zi. Ea este contraindicat la brbai
peste 45 de ani datorit riscului de AVC hemoragice
- Se recomand deasemenea acid acetilsalicilic n doze antigregante la pacienii cu fibrilaie
atrial n vrst de peste 65 de ani, dac nu au indicaie de anticoagulant oral sau anticoagularea
oral este contraindicat
- n prevenia secundar se recomand ca toi pacienii care au avut un AIT sau AVC
ischemic constituit s primeasc tratament antitrombotic (clasa I nivel A)
- Tratamentul antitrombotic este antiagregant sau anticoagulant n funcie de afeciunea de
baz
a) tratamentul anticoagulant oral (cu INR 2.0 - 3.0) este recomandat pentru AVC
cardioembolic asociat cu fibrilaie atrial sau nu
b) tratamentul anticoagulant oral dup un AVC ischemic noncardioembolic este recomandat
n urmtoarele situaii specifice:
ateroame de cros aortic, anevrisme fusiforme de arter bazilar, disecii de artere
cervicale, prezena foramenului ovale patent asociat fie cu tromboza de vene profunde fie cu
anevrisme de sept atrial (indicaie clasa IV i buna practic clinic)
n situaiile de mai sus dac anticoagularea oral este contraindicat se recomand asocierea
de acid acetilsalicilic n doz mic cu dipiridamol cu eliberare prelungit (AGGRENOX)
(indicaie clasa IV i buna practic clinic)
c) n toate situaiile n care nu este indicat anticoagularea oral, este indicat terapia
antiagregant plachetar (evidena nivel I clasa A):
acid acetilsalicilic 75 - 325 mg/zi sau
atunci cnd este disponibil, poate fi prescris ca medicaie de prima alegere pentru
reducerea riscului de recurent a accidentului vascular cerebral combinaia (acid acetilsalicilic
50 mg + dipiridamol ER 200) x 2/zi (evidente nivel I clasa A) sau
clopidogrel 75 mg/zi
- la pacienii cu scor de risc vascular crescut (cu dovezi de afectare vascular n teritoriul
cerebral i cel puin un alt teritoriu vascular noncerebral) indicaia de prima intenie este de
clopidogrel 75 mg/zi
- n cazul unei recurente vasculare (cerebrale sau nu) sub tratament cu acid acetilsalicilic
se recomand clopidogrel 75 mg/zi
- la pacienii care au angin instabil sau IMA non-Q n ultimul an asociat cu AVC
ischemic se recomand asociere acid acetilsalicilic + clopidogrel 75 mg/zi timp de 9 luni dup
care continu pe termen ndelungat clopidogrel 75 mg/zi n terapie unic (clasa I nivel A)
- la pacienii cu angioplastie cu stenting recent pe arterele cervicocerebrale se recomand
asociere acid acetilsalicilic + clopidogrel 75 mg/zi timp de 9 luni dup care continu pe termen
ndelungat clopidogrel 75 mg/zi n terapie unic (clasa I nivel A)
- pacienii cu stenoze semnificative hemodinamic de artere cervicocerebrale trebuie s

primeasc asociere acid acetilsalicilic + clopidogrel 75 mg/zi i imediat nainte de angioplastie
cu stentare
* Dei nici unul dintre ghidurile menionate nu are o indicaie specific, la pacienii cu AVC
ischemice care din diferite motive nu pot primi nici unul din regimurile terapeutice
antitrombotice menionate mai sus, se poate utiliza SULODEXIDUM n doz de 250 ULS de 2
ori pe zi n administrare oral.
** Se recomand ca la toi pacienii cu sechele motorii severe dup un AVC ischemic, cu risc
crescut de tromboz venoas profund sau TEP s se administreze o heparin cu greutate
molecular mic (evidente nivel I clasa A)
DCI: EPOETINUM ALFA
Indicaii
20%).
Tratament
inta tratamentului
1. Doza iniial este de 150 UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mic de 7 g/dL i de 100
UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mare de 7 g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet
zaharat pot necesita doze mai mari), administrat subcutanat sau intravenos, de trei ori pe
sptmn.
3. Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus cu 25% pe lun pn la doza de
ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al Hb (de regul 30 50% din doza de iniiere). Administrarea se face de preferin pe cale subcutanat, de 1 - 3 ori
pe sptmn.
- 12 g/dL. Tratamentul cu epoetinum este ntrerupt dac:
Monitorizare
2. Indicele de saturare transferinei i feritin seric trebuie monitorizate la trei luni, pe toat
durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
reete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece tratamentul anemiei este
inclus n serviciul de dializ.
DCI: DARBEPOETINUM ALFA
Indicaii
20%).
Tratament
inta tratamentului
1. Doza iniial este de 0,45 mcg/kg pe sptmn, dac Hb > 7 g/dL i 0,6 mcg/kg pe
sptmn, dac Hb < 7 g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai
mari), administrat subcutanat sau intravenos, odat pe sptmn.
3. Dup atingerea Hb int, doza de darbepoetinum alfa trebuie redus cu 25% pe lun pn la
doza de ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al Hb (de
regul 30 - 50% din doza de iniiere). Administrarea se face pe cale subcutanat sau
intravenoas, odat la dou sptmni.
- 12 g/dL. Tratamentul cu darbepoetinum alfa este ntrerupt dac:
Monitorizare
2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei luni, pe toat
durata tratamentului cu darbepoetin alfa.
Prescriptori
reete prin farmacii cu circuit deschis pentru darbepoetinum alfa, deoarece tratamentul anemiei
este inclus n serviciul de dializ.
#M4
MEDICAIA ADJUVANT TERAPIEI ANTIVIRALE N HEPATITE CRONICE
DCI: FILGRASTIM
Indicaii
- Utilizarea filgrastim pentru susinerea terapiei antivirale la doze optime
Tratament
Doze
- Se ncepe administrarea de filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile consecutiv dac
granulocitele scad la 1.000 mm3.
- Gr: 750 - 1.000 mm3:
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- doz ntreag de interferon.
- Gr: 500 - 750 mm3:
- reducerea dozei de interferon conform protocolului.
- Gr: < 500 mm3:
- ntreruperea interferonului conform protocolului.

Monitorizare
Monitorizarea se realizeaz prin identificarea sptmnal a numrului de granulocite.
#M3
PROTOCOL TERAPEUTIC SULODEXIDUM (B014I)
Sulodexide prezint o aciune antitrombotic marcant att la nivel arterial ct i venos.
De asemenea, aciunea antitrombotic este susinut de inhibarea aderrii plachetare i de
activarea sistemului fibrinolitic tisular i circulator. Sulodexide normalizeaz parametrii
alterai ai vscozitii sanguine, aceast aciune se manifest n special prin scderea
concentraiilor plasmatice ale fibrinogenului.
Sulodexide este indicat n:
- prevenia i stoparea complicaiilor diabetului: nefropatia diabetic, retinopatia diabetic
i piciorul diabetic. Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitat amputarea piciorului
diabetic i se poate opri evoluia retinopatiei i nefropatiei diabetice,
- tromboza venoas profund (TVP) i n prevenia recurenei TVP,
- ameliorarea semnificativ a factorilor de risc pentru afeciunile vasculare i progresia bolii
vasculare, recurena unor episoade ischemice fatale i nonfatale,
- tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP), i n alte patologii care pot fi
considerate ca o consecin a unui proces aterosclerotic,
- tratamentul simptomatic al claudicaiei intermitente/tratamentul durerii de repaus,
- tratament al unei leziuni ischemice,
- tratamentul insuficienei cronice venoase (IVC) n oricare din stadiile CEAP (CO, C1, C2,
C3, C4, C5, C6). Sulodexide este capabil s amelioreze semnele clinice i simptomele i, n
particular, este capabil s accelereze vindecarea ulcerului, cnd se combin cu terapia
compresiv.
Nu exist date disponibile n literatura de specialitate, privind variaia eficacitii Sulodexide
n relaie cu profiluri specifice de pacient. Din studiile existente rezult c eficacitatea
Sulodexide nu depinde de vrst, sexul pacientului i nici de severitatea bolii, administrarea
Sulodexide fiind benefic pentru toate aceste categorii de pacieni.
Capsule moi: doza recomandat este de 250 ULS (o capsul moale Sulodexide) de 2 ori pe zi.
Capsulele moi se administreaz oral, la distan de mese.
Soluie injectabil: doza recomandat este de 600 ULS (o fiol soluie injectabil
Sulodexide) pe zi, administrat intramuscular sau intravenos.
n general, este indicat s se nceap tratamentul cu soluia injectabil Sulodexide i, dup
15 - 20 zile de tratament, s se continue cu capsule moi Sulodexide timp de 30 - 40 zile. Ciclul
terapeutic complet se va repeta cel puin de dou ori pe an.
Posologia i frecvena administrrii dozelor pot fi modificate la indicaiile medicului.
Datorit toleranei deosebite i a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%),
nu sunt date publicate ce ar recomanda scderea dozelor, fa de dozele recomandate uzual.
Tratamentul cu Sulodexide este un tratament de lung durat, fiind destinat unor afeciuni
cronice i de prevenie a complicaiilor diabetului.
Aciunea antitrombotic este datorat inhibrii, dependente de doz, a unor factori ai
coagulrii, n principal factorul X activat. Interferena cu trombina rmne ns la un nivel
nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenat. Astfel c, n ciuda proprietilor
antitrombotice, Sulodexide nu prezint efecte secundare hemoragice, cnd este administrat oral
i are un risc hemoragic redus comparativ cu ali glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de
ex. heparina i heparina cu greutate molecular mic) cnd se administreaz pe cale
parenteral, probabil ca o consecin a unei interaciuni mai reduse cu antitrombina III i a
inhibiiei simultane a cofactorului II al heparinei, obinndu-se o inhibiie semnificativ a
trombinei cu o anti-coagulare sistemic minim.
Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulrii nu este necesar la dozele sugerate
i terapia combinat cu medicamente potenial hemoragice (ca acidul acetilsalicilic, NSAIDS
etc.) este sigur.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la Sulodexide, heparin, alte produse de tip heparinic sau la oricare dintre
excipienii produsului. Diateza i boli hemoragice.
V. Reacii adverse
Conform sumarului caracteristicilor produsului reaciile adverse apar ocazional:
Capsule moi: tulburri gastro-intestinale cum sunt grea, vrsturi i epigastralgii.
Soluie injectabil: durere, senzaie de arsur i hematom la locul injectrii. De asemenea, n
cazuri rare, pot s apar fenomene de sensibilizare cu manifestri cutanate sau la alte nivele.
VII. Iniierea tratamentului
Deoarece se adreseaz unei patologii vaste (patologie vascular cu risc de tromboz)
medicii care iniiaz tratamentul sunt toi specialitii care diagnosticheaz i trateaz boli
vasculare cu risc de tromboz.
VIII. Continuarea tratamentului
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul de familie. Medicul specialist emite
prima reet, alturi de scrisoarea medical, eliberat n condiiile legii, necesar medicului de
familie, pentru a continua tratamentul cu Sulodexide.
DCI: EPTACOG ALFA ACTIVATUM
I. Definiia afeciunii:
Hemofilia congenital este o afeciune hematologic, caracterizat prin absena unuia dintre
factorii coagulrii: FVIII (hemofilie A) sau FIX (hemofilie B). Afecteaz aproape n
exclusivitate numai sexul masculin i este ntlnit n toate clasele socio-economice,
demografice sau etnice. n aproape o treime din cazurile de hemofilie nu exist un istoric
familial al bolii i se presupune c este datorat unei mutaii genetice spontane.
Incidena hemofiliei congenitale este de 1: 5,000 biei nou-nscui i se estimeaz c n lume
sunt aproximativ 350,000 persoane cu hemofilie sever sau moderat, de tip A sau B.
Apariia anticorpilor este una dintre cele mai serioase complicaii ale terapiei de substituie
la pacienii cu hemofilie congenital.
Inhibitorii sunt anticorpi anti FVIII sau FIX, care reduc dramatic efectul hemostatic al
concentratelor de FVIII sau FIX, astfel nct tratamentul devine ineficient.
Inhibitorii apar cel mai frecvent la pacienii cu forme severe de boal i duc la creterea
mortalitii i morbiditii.
Incidena inhibitorilor este de aproximativ 15 - 30% la pacienii cu hemofilie A, iar n
hemofilia B incidena inhibitorilor este mai sczut (aproximativ 5%). ntr-un studiu danez,
mortalitatea pacienilor cu hemofilie i inhibitori a fost de 5,3 ori mai mare dect cea a
pacienilor fr inhibitori.
Fr acces la tratament, hemofilia este o afeciune letal.
III. Criterii de includere: (vrst, sex, parametrii clinico-biologici etc.)
NovoSeven(R) este indicat pentru tratamentul episoadelor de sngerare i pentru prevenirea
sngerrii legat de proceduri invazive sau intervenii chirurgicale la urmtoarele grupuri de
pacieni:
pacieni cu hemofilie ereditar i valori ale inhibitorilor factorilor de coagulare VIII sau IX
ntr-un titru > 5 UB
pacieni cu hemofilie ereditar la care se ateapt un rspuns anamnestic intens la
administrarea de factor VIII sau IX
pacieni cu hemofilie dobndit
indiferent de vrst sau sex (n cazul hemofiliei dobndite).
IV. Tratament: (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
a. Hemofilia A sau B cu inhibitori sau cu rspuns anamnestic crescut
Episoade de sngerri uoare sau moderate (inclusiv tratamentul la domiciliu)
Iniierea precoce a tratamentului s-a dovedit eficace n tratarea sngerrilor articulare uoare
sau moderate, musculare i cutaneo-mucoase. Se pot recomanda dou regimuri de dozaj:
- dou pn la trei injecii a cte 90 g/kg administrate la intervale de trei ore; dac este
necesar continuarea tratamentului, poate fi administrat o doz suplimentar de 90 g/kg;
- o singur injecie cu 270 g/kg.
Durata tratamentului la domiciliu nu trebuie s depeasc 24 de ore.
Episoade de sngerri severe
Doza iniial recomandat este de 90 g/kg i poate fi administrat n drum spre spital n
cazul pacienilor tratai n mod uzual. Dozele urmtoare variaz n funcie de tipul i severitatea
hemoragiei. Un episod hemoragie major poate fi tratat timp de 2 - 3 sptmni sau mai mult,
dac se justific din punct de vedere clinic.
Proceduri invazive/intervenii chirurgicale
Imediat nainte de intervenie trebuie administrat o doza iniial de 90 g/kg. Doza trebuie
repetat dup 2 ore i apoi la intervale de 2 - 3 ore n primele 24 - 48 ore, n funcie de tipul
interveniei efectuate i de starea clinic a pacientului. Pacienii supui unor intervenii
chirurgicale majore pot fi tratai timp de 2 - 3 sptmni pn la obinerea vindecrii.
Dozajul la copii:
Copiii au clearance-ul mai rapid dect adulii, de aceea pot fi necesare doze mai mari de
rFVIIa pentru a se obine concentraii plasmatice similare celor de la aduli.
b. Hemofilia dobndit
Doze i intervalul dintre doze
NovoSeven trebuie administrat ct mai curnd posibil dup debutul sngerrii. Doza iniial
recomandat, administrat injectabil intravenos n bolus, este de 90 g/kg. Intervalul iniial
dintre doze trebuie s fie de 2 - 3 ore. Odat obinut hemostaza, intervalul dintre doze poate fi
crescut succesiv, la fiecare 4, 6, 8 sau 12 ore pentru perioada de timp n care tratamentul este
considerat necesar.
V. Monitorizarea tratamentului: (parametrii clinico-paraclinici, periodicitate)
Nu este necesar monitorizarea tratamentului cu NovoSeven. Severitatea sngerrii i
rspunsul clinic la administrarea de NovoSeven trebuie s orienteze dozele necesare. S-a
dovedit c dup administrarea de rFVIIa timpul de protrombin (TP) i timpul de
tromboplastin parial activat (aPTT) se scurteaz, ns nu s-a demonstrat o corelaie ntre TP,
aPTT i eficacitatea clinic a rFVIIa.
Pacienii cu afeciuni ereditare rare, cum sunt intolerana la fructoz, sindromul de
malabsorbie a glucozei sau insuficiena zaharazei-izomaltazei, nu trebuie s utilizeze acest
medicament.
Hipersensibilitatea cunoscut la substana activ, la excipieni, sau la proteine de oarece,
hamster sau bovine poate fi o contraindicaie la utilizarea NovoSeven.
- reacii adverse:
Din experiena acumulat dup punerea pe pia a medicamentului, reaciile adverse sunt rare
(< 1/1000 doze standard). Dup analiza pe clase de organe, aparate i sisteme, frecvena
raportrilor reaciilor adverse dup punerea pe pia a medicamentului, incluznd reaciile grave
i mai puin grave au inclus: reacii alergice, evenimente trombotice arteriale, evenimente
trombotice venoase, (la pacienii predispui la asemenea afeciuni) etc.
- co-morbiditi
n stri patologice n care factorul tisular poate fi exprimat mai mult dect se consider a fi
normal, tratamentul cu NovoSeven ar putea asocia un risc potenial de dezvoltare a
evenimentelor trombotice sau de inducere a coagulrii intravasculare diseminate (CID). Astfel
de situaii pot include pacieni cu boal aterosclerotic avansat, sindrom de zdrobire,
septicemie sau CID.
- non-responderi
NovoSeven este tratamentul de elecie pentru persoanele cu hemofilie congenital cu
inhibitori datorit eficacitii sale crescute, debutului rapid de aciune i siguranei virale.
Studiile au demonstrat o eficacitate de 92% n primele 9 ore de la administrare pentru doza de
90 g/kg i de 90.5% pentru doza unic de 270 g/kg.
Iniierea precoce a tratamentului crete eficacitatea NovoSeven.
- non-compliant - nu este cazul
Doza unic de NovoSeven(R) de 270 mcg/kg crete compliana la tratament, scade
necesitatea administrrilor intravenoase multiple, duce la conservarea patului venos. Reducerea
numrului de injecii duce i la mbuntirea calitii vieii pacienilor.
VII. Reluare tratament: (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist prescriere pe o
- nu este cazul
VIII. Prescriptori:
- medici hematologi
- medici specialiti cu competen n hematologie
- medici de terapie intensiv
COMISIA DE HEMATOLOGIE I TRANSFUZII A MINISTERULUI SNTII
PUBLICE
#M5
DCI: DIOSMINUM
I. CRITERII DE ELIGIBILITATE
insuficiena venoas cronic n stadiul CEAP C0s, C1, C2, C3, C4, C5, C6
boala hemoroidal
II. Tratament
A) Insuficiena Venoas Cronic n funcie de stadiul bolii, dup urmtorul protocol:
1. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C0s
Descrierea stadiului conform clasificrii CEAP revizuite: sunt pacieni fr semne
palpabile sau vizibile de Insuficien Venoas Cronic dar cu simptome caracteristice: durere,
senzaie de picior greu, senzaie de picior umflat, crampe musculare, prurit, iritaii cutanate i
oricare alte simptome atribuibile Insuficienei Venoase Cronice.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat
(DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic n funcie de fiecare caz n parte.
2. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C1
Descrierea stadiului conform clasificrii CEAP revizuite: sunt pacieni cu telangiectazii
(venule intradermice confluate i dilatate cu diametrul mai mic de 1 mm) sau vene reticulare
(vene subdermice dilatate, cu diametrul ntre 1 i 3 mm, tortuoase).
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte;
- scleroterapie.
Descrierea pacienilor conform clasificrii CEAP revizuite: sunt pacieni cu vene varicoase
- dilataii venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru n ortostatism. Acestea pot s
implice vena safen, venele tributare safenei sau venele nonsafeniene. Au cel mai frecvent un
aspect tortuos.
- scleroterapie;
- tratament chirurgical*.
-----------* Tehnica va fi selectat n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de dotarea i
experiena centrului medical
Descrierea pacientului n conformitate cu clasificarea CEAP revizuit: sunt pacieni cu
edeme - definite ca i creterea perceptibil a volumului de fluide la nivelul pielii i esutului
celular subcutanat, evideniabil clinic prin semnul godeului. De cele mai multe ori edemul
apare n regiunea gleznei dar se poate extinde la picior i ulterior la nivelul ntregului membru
inferior.
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte.
Descrierea pacientului conform clasificrii CEAP revizuite:
C4a - pacieni care prezint:
- pigmentaia - colorarea brun nchis a pielii datorit extravazrii hematiilor. Apare cel mai
frecvent n regiunea gleznei dar se poate extinde ctre picior, gamb i ulterior coaps.
- Eczema: dermatit eritematoas care se poate extinde la nivelul ntregului membru inferior.
De cele mai multe ori este localizat n apropierea varicelor dar poate apare oriunde la nivelul
membrului inferior. Este cel mai frecvent consecina Insuficienei Venoase Cronice, dar poate
s fie i secundar tratamentelor locale aplicate.
C4b - pacieni care prezint:
- Lipodermatoscleroz: fibroz postinflamatorie cronic localizat a pielii i esutului celular
subcutanat, asociat n unele cazuri cu contractur a tendonului Ahilean. Uneori este
precedat de edem inflamator difuz, dureros. n acest stadiu preteaz la diagnostic diferenial
cu limfangita, erizipelul sau celulita. Este un semn al Insuficienei Venoase Cronice foarte
avansate.
- Atrofia alb: zone circumscrise de tegument atrofic, uneori cu evoluie circumferenial,
nconjurate de capilare dilatate i uneori de hiperpigmentare.
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte.
6. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C5,6
Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuit:
C5 - ulcer venos vindecat
C6 - ulcer venos activ - leziune ce afecteaz tegumentul n totalitate, cu lips de substan
care nu se vindec spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.
- tratament topic local*;
- tratament antibiotic sistemic**.
------------
* Tratamentul topic local va fi ales n concordan cu fiecare caz n parte

** Tratamentul antibiotic local este de evitat datorit riscului de selectare a unei flore
bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomand administrarea de
antibiotice sistemice n prezena unor dovezi bacterilogice de infecie tisular cu streptococ
beta-hemolitic.
B) Boala Hemoroidal
1. Atacul hemoroidal acut:
Descrierea pacientului cu episod hemoroidal acut: pacient cu sau fr antecedente de boal
hemoroidal dar care prezint: durere, prolaps anal, proctit i sngerare, uneori nsoite de
prurit anal.
- tratament sistemic: diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat - 6 tablete zilnic
x 4 zile, apoi 4 tablete x 3 zile urmate de tratament de 2 tablete pe zi
- antialgice eventual tratament topic local
- tratamentul anemiei n cazul n care pierderea de snge a fost important
2. Boala Hemoroidal Cronic
Descrierea pacientului: Pacient cu antecedente de episod hemoroidal dar care nu are n
prezent simptome sau semne hemoroidale.
- schimbarea stilului de via i a obiceiurilor alimentare;
cronic
3. Managementul gravidelor cu Episod Acut Hemoroidal
Sarcina este un factor de risc pentru apariia sau evoluia Bolii Hemoroidale, mai ales din al
doilea trimestru.
cronic
4. Managementul pacienilor cu BH la care s-a efectuat hemoroidectomie
Pacientul cu Boal Hemoroidal la care s-a intervenit prin hemoroidectomie poate prezenta
n unele cazuri sngerri i dureri postoperatorii prelungite.
cronic
Prescriptori
Prescrierea este efectuat de ctre medici specialiti cardiologi, interniti, dermatologi,
chirurgi i medicii de familie.
#B
TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTEZELE VALVULARE
Toi pacienii cu protez valvular mecanic necesit tratament anticoagulant cronic, n doza
diferit n funcie de locul protezei i de ali factori de risc pentru trombembolism prezeni. Se
recomand asocierea aspirinei n doza mic 80 - 100 mg/zi att pentru a scdea i mai mult
riscul de trombembolism ct i pentru a scdea mortalitatea prin alte boli cardiovasculare.
Tratamentul anticoagulant la pacienii cu protez valvular mecanic
___________________________________________________________________________
Acenocumarolum Acenocumarolum
Aspirin
INR 2 - 3
INR 2,5 - 3,5
50 - 100 mg
___________________________________________________________________________
Primele 3 luni dup
+
+
inseria protezei
___________________________________________________________________________
Dup primele 3 luni
___________________________________________________________________________
Valv aortic
+
+
___________________________________________________________________________
Valv aortic + risc*
+
+
___________________________________________________________________________
Valv mitral
+
+
___________________________________________________________________________
Valv mitral + risc*
+
+
___________________________________________________________________________
fibrilaie atrial cronic, disfuncie VS sever, antecedente de trombembolism, status

hipercoagulabil
Tratamentul anticoagulant la pacienii cu protez valvular biologic
___________________________________________________________________________
Acenocumarolum Acenocumarolum
Aspirin
INR 2 - 3
INR 2,5 - 3,5
50 - 100 mg
___________________________________________________________________________
Primele 3 luni dup
+
+
inseria protezei
___________________________________________________________________________
Dup primele 3 luni
___________________________________________________________________________
Valv aortic
+
___________________________________________________________________________
Valv aortic + risc*
+
___________________________________________________________________________
Valv mitral
+
___________________________________________________________________________
Valv mitral + risc*
+
+
___________________________________________________________________________
fibrilaie atrial cronic, disfuncie VS sever, antecedente de trombembolism, status

hipercoagulabil
Tratamentul complicaiilor embolice n cursul unei terapii cronice anticoagulante
adecvate*1)
Se va crete doza de tratament antitrombotic:
______________________________________________________________________________
| INR 2-3
se crete doza anticoagulantului la INR 2,5 - 3,5 |
|______________________________________________________________________________|
| INR 2,5- 3,5
se crete doza anticoagulantului la INR 3,5 - 4,5 |
|______________________________________________________________________________|
| Nu este Aspirin n
se iniiaz Aspirin 80 - 100 mg/zi
|
| tratament
|
|______________________________________________________________________________|
| Anticoagulant + Aspirin
se crete doza de Aspirin la 325 mg/zi
|
| 80 - 100 mg/zi
|
|______________________________________________________________________________|
| Aspirin 80 - 100 mg/zi
se crete doza de Aspirin la 325 mg/zi i/sau se |
|
iniiaz anticoagulantul oral cu INR 2 - 3
|
|______________________________________________________________________________|
DCI: HEMOFILIE
Hemofilia A se definete ca o stare patologic congenital, transmis ereditar X-linkat,
caracterizat prin sinteza cantitativ diminuat sau calitativ alterat a factorului VIII (f VIII).
Hemofilia B (boala Christmans) este o afeciune congenital, transmis ereditar X-linkat,
caracterizat prin sinteza sczut sau anormal a factorului IX. Se deosebesc 3 variante
principale: CRM+ sau B+, n care anticorpii autologi identific antigenul f IX, CRM- sau B(antigenul f IX absent) i CRM-R (n care reducerea antigenului este proporional cu reducerea
activitii f IX).
Boala von Willebrand este o afeciune congenital transmis autosomal dominant, foarte rar
autosomal recesiv, cu expresivitate variat a genei, caracterizat prin deficitul cantitativ sau
calitativ al factorului von Willebrand (FvW), glicoprotein cu greutate molecular (GM) mare,
ce joac un rol esenial n faza precoce a hemostazei, dar i n procesul de coagulare.
6 - 30% sau 0,06 - 0,24 UI - hemofilie uoar
1 - 5% sau 0,01 - 0,05 UI - hemofilie moderat
< 1% sau < 0,01 UI - hemofilie sever
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)
Nu exist criterii de vrst, sex sau parametri clinico-paraclinici. Toi bolnavii care
sngereaz necesit tratament i n conformitate cu datele actuale, toi ar necesita o substituie
profilactic.
Conform datelor Federaiei Mondiale de Hemofilie (WFH) i ale Consoriului European de
Hemofilie (EHC), nu exist diferene notabile ale incidenei hemofiliei, legate de zona
geografic, ras sau de nivelul socio-economic. Incidena bolii este de 20 - 25 bolnavi la
100.000 persoane de sex masculin, respectiv 1 bolnav la 10.000 persoane din populaia total. n
medie, 80% din cazuri sunt reprezentate de hemofilia A, iar 20% de hemofilia B. Proporia
formelor severe (FVIII/IX sub 1%) este pentru hemofilia A de 50 - 70%, iar pentru hemofilia B,
de 30 - 50%. nrudit cu ele este boala von Willebrand, cu o prevalen de ~ 1% din populaie.
Deci, n Romnia ar trebui s existe aproximativ 2000 - 2200 bolnavi cu hemofilie i un numr
de cel puin 4000 - 6000 de bolnavi cu boal von Willebrand.
Pentru a putea aprecia mai exact dimensiunea problemei n Romnia, s-a realizat Registrul
Naional de Hemofilie, datele nregistrate pn n prezent nefiind definitive. Totui, plecnd de
la ideea c bolnavii nregistrai pn la ora actual reprezint majoritatea bolnavilor care
necesit tratament, se pot folosi aceste date preliminare pentru stabilirea necesitilor de
moment. Conform datelor nregistrate pn n prezent, n ara noastr sunt:
- 1266 de bolnavi cu hemofilie, din care 1114 cu hemofilie A (HA) - reprezentnd 88,05%
din cazuri, iar 152 cu hemofilie B (HB); dintre acetia, 729 bolnavi au forme severe de
hemofilie, 668 bolnavi cu HA (60%) i 61 cu HB (40%)
- 253 bolnavi cu boal von Willebrand (BvW); dintre acetia, 45 au forme severe de BvW
(FVIII sub 1%)
- numrul bolnavilor cu vrsta cuprins ntre 1 - 18 ani este de 262 bolnavi cu hemofilie
(20,71%) i 73 cu BvW (28,71%)
- numrul bolnavilor cu hemofilie sever i vrsta cuprins ntre 1 - 18 ani, care necesit
profilaxie primar a accidentelor hemoragice este de 183, respectiv 168 cu HA i 16 cu HB
- numrul real al bolnavilor cu HA sever cu inhibitori n titru mare nu este cunoscut la scar
naional, numrul estimat fiind de circa 80.
IV. Tratament (doze, condiii de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Tratamentul accidentelor hemoragice:
a) la bolnavii fr inhibitori:
- hemofilie A - FVIII - 25 - 80 UI/kg/zi, deci, asigurnd un minimum de 2.500 UI/bolnav/an
- hemofilie B - FIX - 25 - 80 UI/kg/zi
- boala von Willebrand - FVIII mbogit cu FvW (25 - 50 UI/kg/zi) acid tranexamic
DDAVP
b) la bolnavii cu inhibitori:
- rFVII - 70 - 98 g/kg doz, repetat la 2 - 3 ore sau
- complex activat protrombinic 75 UI/kg la 12 ore.
Asistena ortopedic chirurgical i recuperatorie n cazul artropatiilor cronice invalidante
sau cu risc invalidant.
c) Prevenia primar a accidentelor hemoragice la bolnavii cu forme severe de hemofilie cu
vrsta cuprins ntre 1 - 18 ani - 183 bolnavi, 168 cu hemofilie A i 16 cu hemofilie B
- pentru HA - FVIII 25 UI/kg/administrare, de 3 ori/sptmn
- pentru HB - FIX 25 UI/kg/administrare, de 2 ori/sptmn
La o greutate medie de 30 kg, necesarul anual de concentrate de factori ai coagulrii este de:
- pentru HA (25 UI x 30 kg x 3 administrri/sptmn x 54 sptmni) = 120.000
UI/bolnav/an = 20.160.000 UI/an FVIII
- pentru HB (25 UI x 30 kg x 2 administrri/sptmn x 54 sptmni) = 80.000/bolnav/an =
1.280.000 UI/an FIX
d) Necesarul substitutiv n caz de intervenii chirurgicale i ortopedice
Principii ale terapiei substitutive n chirurgia bolnavilor cu hemofilie

______________________________________________________________________________
|
Necesar/zi de operaie
|
Hemofilia A
|
Hemofilia B
|
|
|_______________________|______________________|
|
| Chirurgie | Chirurgie | Chirurgie | Chirurgie|
|
| mare
| mic
| mare
| mic
|
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| prima zi
|
|
|
|
|
|_______________________________|
|
|
|
|
| nivel dorit (% VIII)
| 50 - 150 | 40 - 50 | 50 - 150 | 40 - 50 |
| doz iniial (UI/kg)
| 50 - 60 | 25 - 40 | 60 - 70 | 30 - 40 |
| doz de ntreinere (UI/kg)
| 25 - 30 | 20 - 30 | 30 - 40 | 20 - 30 |
| interval (h)
|
4 - 6
|
4 - 8
|
8 - 12 |
8 - 12 |
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| a 2 - 7-a zi postoperator
|
|
|
|
|
|_______________________________|
|
|
|
|
| 40 - 60 | 30 - 50 | 40 - 60 | 30 - 50 |
| 20 - 40 | 15 - 20 | 30 - 40 | 15 - 20 |
| interval (h)
|
4 - 8
|
6 - 12 | 12 - 24 | 24
|
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| a 8-a zi postoperator
|
|
|
|
|
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| 15 - 25 |
| 15 - 25 |
|
| 10 - 15 |
| 10 - 20 |
|
| interval (h)
| 12 - 24 |
| 24 - 48 |
|
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
e) Necesarul de substituie specific pentru recuperarea locomotorie

Avnd n vedere statusul de handicap locomotor al persoanelor cu hemofilie, acestea au
nevoie de recuperare locomotorie.
Terapia substitutiv este obligatorie n toat perioada recuperrii cu 25 - 50 UI/kg/zi de
FVIII/respectiv IX.
f) Alegerea preparatelor substitutive pentru hemofilia A, hemofilia B i boala von Willebrand
Preparatele recomandate n condiiile optime de cost-eficien sunt:
- produse (FVIII/IX) derivate plasmatice - la majoritatea bolnavilor
- produse recombinante
* la copiii anterior netratai (PUPs)
* la cei anterior netratai cu plasm/crioprecipitat la cei care dei au fcut tratament cu
produse native de plasm sau produse derivate din plasm nu au fost infectai cu virusuri
hepatitice, HIV, CMV
* n regimul acestora de profilaxie
V. Monitorizarea tratamentului (parametri clinico-paraclinici i periodicitate)
Monitorizarea clinico-biologic i radiologic a bolnavilor, n conformitate cu recomandrile
Comisiei de Experi a Comunitii Europene:
- control anual al concentraiei de FVIII/IX, vW
- control anual al inhibitorilor sau de mai multe ori n caz de schimbarea produsului de
substituie sau a unei situaii clinice sugestive
- odat/an n absena complicaiilor (HCV, HBV -Ag, Ac, AcHBc, HIV 1, 2, inhibitori,
ALAT, bilirubina, factor VIII/IX, infecii);
- multianual n funcie de necesiti, pentru cazurile cu complicaii

-
reacii adverse
co-morbiditi
non-responder
non-compliant
|
| nu este cazul
|
|
- nu este cazul
VIII. Prescriptori
Medici hematologi - acreditai de Centrul Clinic de Hemofilie din Centrele Universitare
(Bucureti, Timioara, Craiova, Constana, Iai, Cluj, Tg. Mure, Oradea, Arad, Sibiu, Braov,
Galai).
#M4
DCI: GINGKO BILOBA
Indicaii
- Sindroamele demeniale de severitate uoar/moderat (din boala Alzheimer sau demene
mixte - de cauz vascular i neurodegenerativ)
- Doza obinuit este de 120 mg extract standardizat de Gingko biloba (3 comprimate/zi) n
timpul mesei.
- Picturi orale soluie - 1 doz de 1 ml/40 mg de extract de Gingko de 3 ori/zi diluat n ap
n timpul meselor
Prescriptori
Medici aparinnd specialitilor: neurologie, psihiatrie i geriatrie.
Medicii de familie pot s prescrie aceste medicamente n tratament cronic doar pe baza unei
scrisori medicale de la un medic aparinnd uneia dintre cele 3 specialiti menionate, iar
scrisoarea medical trebuie rennoit cel puin anual.
#B
DCI: ALPROSTADILUM
Arteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare - evoluia progresiv ctre obliterarea
arterelor cu constituirea sindromului de ischemie cronic periferic, determinat de diferite boli
de sistem, variate din punct de vedere etiopatogenic, morfopatologic i clinic.
ARTERIOPATII DE TIP DEGENERATIV:
- arteriopatia aterosclerotic - dezvoltarea de leziuni ateromatoase la nivelul intimei,

segmentare, necircumferenial
- arteriopatia senile - predomin scleroza i depunerile de calciu, fiind circumfereniale
- arteriopatia diabetic - macroangiopatia asociat des cu mediocalcinoza
- microangiopatia - afecteaz venule, capilare, arteriole
ARTERIOPATII DE TIP INFLAMATOR:
- Trombangeita Obliterant (BOALA Buerger)
- panvasculita de etiologie necunoscut
- intereseaz arterele i venele la indivizi tineri 20 - 40 ani
- apare la mari fumtori, de sex masculin
- evolueaz inexorabil spre necroza extremitilor
Stadiul I: alterarea perfuziei tisulare fr semne clinice sau acuze subiective
Stadiul II: alterarea perfuziei nsoit de claudicaie intermitent;
Stadiul III: durere ischemic de repaus;
Stadiul IV: ulceraie ischemic, necroz, gangrene.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.), pentru
tratamentul medical vasodilatator:
Pacienii diagnosticai cu Arteriopatie obliterant cronic a membrelor inferioare, stadiile II IV dup clasificarea Fontaine, care au membrul inferior viabil i la care procedeele de
revascularizare sunt imposibile, au anse de succes reduse, au euat anterior sau, mai ales, cnd
singura opiune rmas este amputaia.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) medical
vasodilatator prostaglandine (Aiprostadil)
NOT:
Administrarea se face n spital, sub supraveghere medical. Soluia trebuie administrat
imediat dup reconstituire.
Administrare intravenoas:
_
Doza recomandat este de 40 |_|g alprostadil (2 fiole Vasaprostan 20),
diluat n 50 - 250 ml soluie salin izoton, administrat n perfuzie
intravenoas pe o perioad de 2 ore. Aceast doz se administreaz de dou ori pe
zi, n perfuzie intravenoas.
_
Alternativ, se poate administra o doz de 60 |_|g alprostadil (3 fiole
Vasaprostan 20), diluat n 50 - 250 ml soluie salin izoton,
La pacienii cu insuficien renal (clearance-ul creatininei > 1,5 mg/dl),
_
tratamentul trebuie nceput cu o doz de 10 |_|g alprostadil (1/2 fiol
Vasaprostan 20), diluat n 50 ml soluie salin izoton, administrat n
perfuzie intravenoas pe o perioad de 2 ore, de dou ori pe zi. n funcie de
evoluia clinic, doza poate fi crescut n 2 - 3 zile la doza uzual
_
recomandat (40 |_|g alprostadil).

Administrare intraarterial: (de excepie)!
_
Doza recomandat este de 10 |_|g alprostadil (1/2 fiol Vasaprostan 20),
diluat n 50 ml soluie salin izoton, administrat n perfuzie intraarterial
pe o perioad de 60 - 120 minute, cu ajutorul unei pompe de perfuzat. Dac este
_
necesar, mai ales n prezena necrozelor, doza poate fi crescut la 20 |_|g
alprostadil (o fiol Vasaprostan 20), att timp ct tolerana pacientului este
satisfctoare. Aceast doz se administreaz o dat pe zi, n perfuzie
intraarterial.
Dac perfuzarea intraarterial se va realiza printr-un cateter a demeure, se recomand o doz

de 0,1 - 0,6 ng/kg i minut, administrat cu pompa de perfuzare pe o perioad de 12 ore
(echivalentul a 1/4 - 1 1/2 fiole de Vasaprostan), n funcie de toleran i de gravitatea
afeciunii.
Administrare intravenoas i intraarterial:
Volumul lichidian perfuzat pacienilor cu insuficien renal i celor care datorit unei
afeciuni cardiace prezint riscuri, trebuie restricionat la 50 - 100 ml pe zi, iar perfuzia trebuie
realizat prin pomp de perfuzare.
Dup 3 sptmni de tratament, trebuie evaluat beneficiul tratamentului cu Vasaprostan 20.
Dac pacientul nu rspunde la tratament, administrarea de Vasaprostan 20 trebuie ntrerupt.
Durata tratamentului nu trebuie s depeasc 4 sptmni.
Pacienii care primesc Vasaprostan 20,n special cei cu tendin la dureri intense, insuficien
cardiac, edeme periferice sau insuficien renal (clearance-ul creatininei > 1,5 mg/dl) trebuie
atent monitorizai pe durat fiecrei administrri. Trebuie efectuat frecvent controlul funciei
cardiace (monitorizarea tensiunii arteriale, a frecvenei cardiace i a echilibrului hidric) i, dac
este necesar, monitorizarea greutii, msurarea presiunii centrale venoase i monitorizare
ecocardiografic. Pentru a evita apariia simptomelor de hiperhidratare, volumul de Vasaprostan
20 perfuzat nu trebuie s depeasc 50 - 100 ml pe zi (pomp de perfuzat), iar timpul de
perfuzat trebuie respectat ntocmai. nainte de externarea pacientului trebuie stabilizat funcia
cardiovascular.
Vasaprostan 20 trebuie administrat de ctre medici cu experien n tratarea arteriopatiei
obliterante cronice a membrelor inferioare i care sunt familiarizai cu monitorizarea funciei
cardiovasculare, n uniti specializate.
n caz de apariie a reaciilor adverse se recomand scderea ratei de perfuzie sau ntreruperea
administrrii.
Vasaprostan 20 conine lactoz. Pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la
galactoz, deficit de lactaz (Lapp) sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz nu trebuie
s utilizeze acest medicament.
Pruden la pacienii care utilizeaz concomitent alte vasodilatatoare sau anticoagulante.
Hipersensibilitate la alprostadil sau la oricare dintre excipieni.
Disfuncii cardiace cum sunt insuficien cardiac clasa III i IV (conform clasificrii
NYHA), aritmie cu modificri hemodinamice relevante, boal coronarian insuficient
controlat, stenoz i/sau insuficien mitral i/sau aortic. Istoric de infarct miocardic n
ultimele ase luni.
Edem pulmonar acut sau istoric de edem pulmonar la pacienii cu insuficien cardiac. Boal
pulmonar cronic obstructiv sever (BPCO) sau boal pulmonar veno-oduziv (BPVO).
Infiltrat pulmonar diseminat.
Insuficien hepatic.
Tendin la sngerare cum este cea existent la pacienii cu ulcer gastric i/sau duodenal activ
sau la cei cu politraumatisme.
Vasaprostan 20 nu trebuie administrat femeilor gravide sau celor care alpteaz.
Dup prima cur de 3 - 4 sptmni, conform studiilor, 46% dintre pacieni au conversie de la
stadiile III - IV la stadiul II. Se recomand monitorizarea pacienilor la fiecare 6 luni sau mai
repede dac este nevoie. Pentru acei pacieni care avanseaz din nou spre stadiile III - IV se
recomand reluarea terapiei de 3 - 4 sptmni. Exist evidene clinice foarte bune pentru
repetarea curelor de 3 - 4 sptmni de pn la 4 ori.
VIII. Prescriptori - iniierea se face de ctre medici de specialitate din Clinica universitar.
#M6
DCI: IVABRADINUM
I. INDICAII
- Tratamentul bolii coronariene ischemice
- Tratamentul simptomatic al anginei pectorale cronice stabile la aduli cu boal
coronarian ischemic i ritm sinusal. Ivabradina este indicat:
la aduli care au intoleran sau contraindicaie la beta-blocante
n asociere cu beta-blocante la pacieni insuficient controlai cu o doz optim de betablocant i a cror frecven cardiac este > 60 bpm.
II. TRATAMENT
Tratamentul se ncepe cu doza de 2 x 5 mg/zi i n funcie de efectul clinic i cel asupra
frecvenei cardiace (care se recomand a nu se scdea sub 50 bti/min.), doza se crete la 2 x
7,5 mg/zi.
III. PRESCRIPTORI
Tratamentul este iniiat de medici cardiologi/medici specialiti de medicin intern i medici
de familie.
#M5
DCI: ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI
I. INDICAIE
Post-infarct miocardic cu fracie de ejecie < 50 pentru scderea riscului de moarte subit
n dislipidemiile cu hipertrigliceridemie tipul IV n monoterapie, tipul IIb/III n combinaii
cu statine cnd controlul trigliceridelor este insuficient.
- nivel al trigliceridelor > 500 mg/dL
Post-infarct Miocardic: 1 g/zi (o capsul)
n hipertrigliceridemii: 2 g/zi; n cazul n care rspunsul nu este adecvat se poate mri doza
la 4 g/zi.
Se recomand ca agenii de normalizare ai nivelului lipidelor s fie utilizai numai atunci
cnd s-au realizat ncercri rezonabile de a obine rezultate satisfactoare prin metode nonfarmacologice. Dac se decide pentru utilizarea acestor ageni, pacientul trebuie informat c
utilizarea acestor medicamente nu reduce importana dietei.
Tratamentul cu acid omega-3-esteri etilici se ntrerupe la pacienii care nu prezint rspuns
adecvat dup 2 luni de tratament. n cazul n care pacientul prezint rspuns adecvat la
tratament, se efectueaz evaluarea anual a oportunitii continurii tratamentului prin
monitorizarea regimului igieno-dietetic i a profilului lipidic.
- hipertrigliceridemie exogen (hiperchilomicronemie de tip 1)
- hipertrigliceridemia endogen secundar (n special diabet necontrolat).
VII. Prescriptori
Tratamentul este iniiat de medici n specialitatea cardiologie/medicin intern, diabet i boli
de nutriie, nefrologie i este continuat de ctre medicii de familie pe baza scrisorii medicale, n
doza i pe durata recomandat de medicul care iniiaz tratamentul.
#B
DCI: VALSARTAN/CANDESARTAN CILEXETIL
Definiia afeciunii:
Diagnosticul de Insuficien Cardiac Cronic (ICC) se bazeaz pe evaluarea clinic, ce
pleac de la antecedentele pacientului, examenul fizic i investigaiile paraclinice adecvate.
Conform Ghidului European de Diagnostic i Tratament al Insuficienei Cardiace Cronice
(2005), componentele eseniale ale ICC sunt reprezentate de un sindrom n care pacienii trebuie
s prezinte: simptome de IC, n special dispnee i astenie, n repaus sau n timpul activitii
fizice i edeme gambiere, precum i semne obiective de disfuncie cardiac n repaus (preferabil
ecocardiografice); dac exist dubii, diagnosticul este sprijinit de apariia unui rspuns la
tratamentul adecvat.
Insuficiena cardiac poate fi descris prin referire la ventriculul interesat (stnga sau dreapta)
sau la faza afectat a ciclului cardiac (sistolic sau diastolic).
Clasificarea n IC stnga sau dreapta ine cont de ventriculul afectat iniial. n IC stnga,
produs de obicei de hipertensiune arterial sau de un infarct miocardic n ventriculul stng
(VS), simptomatologia legat de congestia pulmonar poate predomin la nceput. n IC stnga,
simptomatologia legat de staza n circulaia sistemic (edeme periferice, hepatomegalie, ascita,
efuziuni pleurale) predomin n faza iniial. Deoarece sistemul circulator este unul nchis, IC ce
afecteaz un ventricul l va interesa i pe cellalt n final. De fapt, cea mai frecvent cauz de IC
dreapta este IC stnga.
Cea mai frecvent utilizat este clasificarea n IC sistolic i diastolic. n IC sistolic, este
afectat ejecia sngelui. n timpul sistolei, ventriculii nu se contract cu o fora suficient
pentru a nvinge presiunea arterial (presarcin mare). Ca urmare, volumul de snge pompat
este prea mic, iar fracia de ejecie este redus. Deseori, IC sistolic duce la cardiomiopatie
dilatativ. n IC diastolic, nu se realizeaz o umplere normal a ventriculilor n diastol, fie din
cauza relaxrii prea lente, ca n cardiomiopatia restrictiv, fie din cauza ngrorii anormale a
pereilor ventriculari, ca n hipertrofia ventricular. n cele mai multe cazuri, IC sistolic i
diastolic coexist la acelai pacient.
Stadializarea afeciunii:
New York Heart Association (NYHA) a realizat un sistem de clasificare funcional, pe baza
simptomatologiei i a nivelului activitii fizice, n relaie cu calitatea vieii pacientului:
Clasa I: pacienii au boala cardiac, dar nu prezint niciun disconfort n timpul activitilor
fizice obinuite;
Clasa a II-a: pacienii prezint o uoar limitare a activitilor fizice;
Clasa a III-a: pacienii prezint o limitare marcat a activitilor fizice, din cauza bolii;
Clasa a IV-a: pacienii nu pot efectua nicio activitate fizic fr un anume grad de
disconfort. Acetia prezint simptomatologie de disfuncie cardiac, inclusiv n repaus.
I. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
Ghidul European de Diagnostic i Tratament al Insuficienei Cardiace Cronice (2005)
recomand administrarea Blocanilor Receptorilor Angiotensinei II (BRA) la urmtoarele
categorii de pacieni:
disfuncie asimptomatic a VS: BRA indicai n caz de intoleran la inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA);
ICC simptomatic (NYHA II): BRA indicai cu sau fr IECA;
ICC agravat (NYHA III - IV): BRA indicai cu sau fr IECA;
ICC n stadiu terminal (NYHA IV): BRA indicai cu sau fr IECA.
n Romnia, informaiile de prescriere ale BRA autorizai pentru tratamentul pacienilor cu
ICC prevd administrarea la urmtoarele categorii:
Candesartan cilexetil: Pacieni cu IC i insuficien funcional sistolic a VS (fracie de

ejecie a VS </= 40%), ca tratament adjuvant la tratamentul cu IECA sau atunci cnd
tratamentul cu IECA nu este tolerat.
Valsartan: Tratament simptomatic la pacieni cu IC, cnd nu pot fi utilizai IECA, sau ca
tratament adjuvant al IECA, cnd nu pot fi utilizate beta-blocante.
II. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):
Candesartan cilexetil: Doza iniial recomandat de candesartan cilexetil este de 4 mg, o dat
pe zi. Creterea treptat a acestei doze pn la atingerea dozei int de 32 mg, o dat pe zi, sau a
celei mai mari doze tolerate se efectueaz prin dublarea dozei la intervale de cel puin 2
sptmni.
Nu este necesar ajustarea dozei iniiale la pacienii vrstnici sau la pacienii cu hipovolemie,
insuficien renal sau insuficien hepatic uoar pn la moderat.
Tratament asociat
Se poate administra candesartan cilexetil n asociere cu alte tratamente ale insuficienei
cardiace, inclusiv cu IECA, beta-blocante, diuretice sau glicozide digitalice sau cu asocieri ale
acestor medicamente.
Valsartan: Doza iniial recomandat de valsartan este de 40 mg, administrat de 2 ori pe zi.
Creteri ale dozei la 80 mg i 160 mg de 2 ori pe zi trebuie fcute la intervale de cel puin 2
sptmni, pn la administrarea celei mai mari doze tolerate de ctre pacient. Trebuie avut n
vedere reducerea dozelor diureticelor administrate n asociere. Doza zilnic maxim
administrat n cadrul studiilor clinice este de 320 mg, administrat fracionat.
Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici sau la pacienii cu insuficien renal
(clearance al creatininei > 10 ml/min).
La pacienii cu insuficien hepatic uoar pn la moderat, fr colestaz, doza de
valsartan nu trebuie s depeasc 80 mg.
Tratament asociat
Valsartan poate fi administrat n asociere cu alte medicamente pentru insuficien cardiac.
Cu toate acestea, administrarea concomitent cu un IECA i un beta-blocant nu este
recomandat.
Ghidul European de Diagnostic i Tratament al Insuficienei Cardiace Cronice (2005)
recomand urmtoarele msuri pentru monitorizarea pacienilor cu ICC:
folosirea unei echipe pluri-disciplinare;
urmrire atent, prima evaluare la 10 zile dup externare;
stabilirea planului de tratament la externare;
creterea accesului la ngrijirile de sntate;
optimizarea tratamentului cu ajutorul ghidurilor;
evaluare precoce a semnelor i simptomelor (de ex. prin monitorizare la distan);
regim diuretic flexibil;
educaie i consiliere intensive;
urmrire n spital sau n ambulator;

atenie la strategiile comportamentale;
creterea complianei.
IV. Criterii de excludere din tratament:
Candesartan cilexetil:
hipersensibilitate la candesartan cilexetil sau la oricare dintre excipienii Atacand;
sarcin i alptare;
insuficien hepatic sever i/sau colestaz;
copii i adolesceni cu vrsta mai mic de 18 ani.
Valsartan:
hipersensibilitate la valsartan sau la oricare dintre excipienii Diovan;
insuficien hepatic sever, ciroza biliar i colestaz;
insuficien renal sever (clearance creatinina < 10 ml/min) i pacieni care efectueaz
dializ;
sarcin i alptare;
eficacitatea i sigurana nu au fost stabilite la copii i adolesceni (< 18 ani).
V. Reluare tratament (condiii) - neaplicabil.
VI. Prescriptori: Iniierea tratamentului se efectueaz de ctre medici specialiti cardiologi.
DCI: IRBESARTANUM
Definiii
1) Boala cronic de rinichi diabetic este definit ca:
a. Microalbuminurie sau macroalbuminurie (> 300 mg albumin/24 ore sau mg albumin/g
creatinin) + retinopatie diabetic ( HTA reducerea eRFG);
sau
b. Microalbuminurie + durat a diabetului zaharat (DZ) de tip 1 mai mare de 10 ani ( HTA
reducerea eRFG).
2) Microalbuminuria este definit prin eliminarea de albumin ntre 30 - 300 mg/24 ore sau
20 - 200 micrograme/minut sau ntre 20 - 200 mg/g creatinin la brbat i 30 - 300 mg/g
creatinin la femeie, dac 2 determinri din 3 sunt pozitive n interval de 6 luni, n absena
infeciilor urinare, a DZ dezechilibrat, HTA necontrolate i a insuficienei cardiace.
Indicaii
Irbesartanum este indicat n tratamentul de prim linie al Bolii cronice de rinichi diabetice cu:
microalbuminurie asociat sau nu cu HTA i eRFG > 60 mL/min sau macroalbuminurie
asociat cu HTA i eRFG > 30 mL/min.
Tratament
Obiective
a. Dispariia/reducerea/reducerea progresiei microalbuminuriei spre macroalbuminurie;
b. Reducerea macroalbuminuriei cu 50% dup 6 luni;
c. Reducerea degradrii funciei renale.
Doze
300 mg/zi, n priz unic.
ntreruperea tratamentului
Este indicat numai n caz de efecte adverse: creterea cu > 30% a creatininei serice fa de
valoarea bazal, n absena altor cauze de hipoperfuzie renal, este sugestiv probabil de stenoz
semnificativ de arter renal i impune evaluare i tendina la hiperkaliemie, necorectat prin
regim sau medicaii asociate.
Lipsa de rspuns a microalbuminuriei (lipsa normalizrii sau evoluia spre macroalbuminurie)
sau a macroalbuminuriei (scderea cu 50% a proteinuriei la 6 luni) nu impune oprirea terapiei ci
asocierea altor mijloace antiproteinurice (inhibitori ai enzimei de conversie a angioteninei,
antialdosteronice).
Monitorizare
La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar, n primele trei luni i apoi
trimestrial: microalbuminuria (determinare n spot urinar: raport albumin/creatinin urinar)
sau macroalbuminuria (determinare cantitativ), eRFG (determinarea creatininei serice) i
potasiul seric.
Prescriptori
Medici nefrologi i diabetologi.
Evaluarea riscului cardiovascular global i managementul riscului - Algoritm
Numele pacientului ___________________ Sex _______ Vrsta ______
______________________________________________________________________________
| 1. Screening de FR CV:
Evalueaz anamnestic urmtoarele i msoar TA:
|
|
Fumat
V #, HTA, Dis L, AHC CV,
BCV |
| manifesta D7
|
|______________________________________________________________________________|
||
||
||
||
||
||
__\/__
_____\/____
____\/_____ ____\/___
_________\/________
||
| Fr | |Fumat >/= 1| |Vrst
|Istoric | |
|
||
| FR
| |igar - zi| | _
|Dis L sau| |- Boli
|
||
|
| |
| ||_| >/= 45,|Me anti L| |cerebrovasc.:
|
||
|
| |
| | _
|AHC: BCV | |AVC ischemic,
|
||
|
| |
| ||_| >/= 55 |
_
| |Hemoragie cerebral|____\/_____
|
| |
| |HTA
|la |_|
| |
|- HCst T
|
|
| |
| |confirmat |< 55,
| |- Boli cardiace:
|>/= 320 mg%|
|
| |
| |- Me aHTA |
| |IMA, AP, Revasc.
|
|
|______| |___________| |___________|_________| |Coronar, ICC
|
|
||
||
|
|
|
||
||
||
|- Boli renale:
|- LDL >/= |
||
____\/_________\/____ |Nefrop. DZ, IRC: Cr|240 mg%
|
||
| Determinare
| |
_
|izolat
|
||
| laborator a jeune: | |> 1,4 mg/dl (|_|), |
|
||
| Cst. Total i
| |
_
|
|
||
| Glicemie
| |> 1,5 mg/dl (|_|), |
|
||
|
| |
|- HTA >/= |
||
| Determinare RCV
| |Purie > 300 mg/24 h|180/110
|
||
| harta SCORE
| |
|mmHg
|
||
| Risc de BCV fatal | |- Boli vasculare
|___________|
||
| la 10 ani
| |periferice
|
||
|_____________________| |
|
||
/\
||
/\
|- Retinopatie
|
||
/
\
||
/
\
|HTA avansat:
|
||
/ RCV
\
||
/ RCV
\ |___________________|
||
/
global
\ || /
global
\
||
||
\
< 5%
/ || \
/
||
||
_______\
/
||
\
/\
||
||
| + HTA | \
/
||
\
/ \ \
||
||
|_______|
\/
||
\/
\ \
||
||
||
||
___\/__________\/_________
||
______________\/_______\/_______
|
|
|| | Afectare de organe int?
|
| Managementul RCV crescut |
|| |
| ===>|
|
|| | - HVS
|
|__________________________|
|| | ECG: I. Sokolov-Lyon > 38 mm, |
||
|| | I. Cornell > 2440 mm * ms
|
||
|| | Ecografie cord: I. masa VS la |
___________\/______________
|| | B >/= 124 g/mp, F >/= 110 g/mp |
| inte!
|
|| |
|
|
|
|| | - Creatinina plasmatic
|
| Fumat 0
|
|| | _
|
|
|
|| | |_| 1,3 - 1,5 mg/dl,
|
| Diet tip mediteranean
|
|| | _
|
|
|
|| | |_| 1.2 - 1.4 mg/dl
|
| Exerciiu fizic:
|
|| |
|
|
|
|| | - Microalbuminurie
|
| 5 x 30 - 45 min/Sapt
|
|| | (30 - 300 mg/24 h)
|
|
|
|| |
|
| Aspirin
|
|| | - Plci de aterom la Echo vase:|
|
|
|| |________________________________|
| Statin
|
\/
|
|
_______________
__________________
| IECA
|
| Managementul |
| Managementul RCV |
|
|
| RCV mic
|
| moderat
|
| Control glicemic optim
|
|_______________|
|__________________|
| < *7%
|
||
||
|
|
______\/_______
________\/_____________
| Glicemie a jeune < 126 mg%|
| inte:
|
| inte:
| |
|
| Fumat 0
|
| Fumat 0
| | TA < 140/90 mmHg *
|
| Stil de via |
| Diet tip mediteranean| | * 130/80 mmHg
|
| sntos
|
| Exerciiu fizic:
| |___________________________|
|
|
| 5 x 30 min/Sapt
|
|
|
| TA < 140/90 mmHg
|
|
|
| IMC < 25 kg/mp
|
|_______________|
|_______________________|
PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE
Justificare:
Exist o relaie direct ntre reducerea nivelului colesterolului plasmatic i a riscului
cardiovascular
- O reducere cu 10% a Cst T se nsoete de o reducere cu 25% a incidenei bolii coronariene
dup 5 ani
- O reducere cu 40 mg a Cst LDL determin o reducere de 20% a evenimentelor
cardiovasculare
- Scderea LDL Cst se coreleaz cu un risc sczut de AVC ischemice
Managementul dislipidemiilor
Principiul de baz n managementul dislipidemiilor - nevoia de a lua decizii n funcie de
Riscul Cardiovascular Global - RCVG (utiliznd hrile SCORE) i de a interveni asupra
tuturor factorilor de risc cardiovascular: fumat, exerciiu fizic, diet, controlul TA.
intele tratamentului
____________________________________________________________________________
|
| Populaia
| Subieci cu risc foarte nalt
|
|
| general
|
|
|_________|______________|___________________________________________________|
|
|
| Bolnavi cu boala cardiovascular
|
|
|
| aterosclerotic manifest DZ
|
|_________|______________|___________________________________________________|
|
|
| Asimptomaticii
|
|
|
| + FR multipli pt. a dezvolta boala cardiovascular|
|
|
| cu RCV > 5%
|
|
|
| Cei cu 1 FR la nivel nalt
|
|
|
| HCst familial - Cst T > 320, LDL Cst > 240
|
|_________|______________|___________________________________________________|
|
|
|
|
|
|_________|______________|__________________________|________________________|
|
|
| Optim
| Ideal
|
|_________|______________|__________________________|________________________|
| Cst T
| < 190 mg/dl | < 175 mg/dl (4.5 mmol/l) | < 155 mg/dl (4 mmol/l) |
|
| < (5 mmol/l) |
|
|
|_________|______________|__________________________|________________________|
| LDL Cst | < 115 mg/dl | < 100 mg/dl (2.5 mmol/l) | < 80 mg/dl (2 mmol/l) |
|
| (3 mmol/l)
|
|
|
|_________|______________|__________________________|________________________|
Chiar dac aceste inte nu pot fi atinse, se are n vedere reducerea RCVG prin toate cile
amintite.
Valorile HDL respectiv ale TG trebuie folosite n alegerea strategiei terapeutice.
Mijloacele terapeutice medicamentoase
Statinele sunt medicamente sigure i uor de mnuit. Cel mai sever efect advers este miopatia
i extrem de rar, rabdomioliza, situaii n care administrarea medicamentelor trebuie oprit.
Fibraii scad trigliceridele i cresc HDL colesterolul, i ntr-o mai mic msur dect
statinele, reduc Cst T i LDL Cst. Sunt utile n tratamentul dislipidemiei la pacienii cu HDL Cst
sczut, TG crescute.
Monoterapia cu fibrai nu poate fi susinut ca terapie de prima linie la pacienii cu diabet, dar
pot fi administrai la cei cu HDL sczut n mod persistent, sau la cei cu nivele foarte nalte de
TG, pentru diminuarea riscului de pancreatit.
Ezetimibul, un inhibitor al absorbiei colesterolului din intestinul subire, are efect redus de
scdere a HDL Cst, dar pot fi administrai la pacienii cu BCV sau RCV nalt i boala activ de
ficat, cnd statinele i fibraii sunt contraindicai sau la pacienii cu intoleran la statine.
Principala indicaie a ezetimibului rmne administrarea n tratament combinat cu statine, la
pacienii cu risc CV foarte nalt i la care tratamentul cu statine sau statine i fibrai,
concomitent cu dieta i exerciiul fizic, nu asigur atingerea nivelelor int.
Chiar i la cei la care terapia medicamentoas se iniiaz de la nceput, interveniile
privind optimizarea stilului de via (OSV) - dieta i exerciiul fizic, trebuie susinute, pe
tot parcursul monitorizrii pacientului.
Algoritm
Pacienii cu boala cardiovascular manifest, DZ tip 1 sau 2 sau dislipidemie sever (ex.
cei cu Hipercolesterolemie familial) au deja risc nalt. Pentru toi ceilali, estimarea RCVG se
face utiliznd hrile de risc SCORE.
^
^
^
^
^
/ \
/ \
/ \
/ \
/ \
/
\
/
\
/
\
/
\
/
\
/ BCV \ /
\ /HCst \
/Risc \
/Risc \
/manifes\/ DZ
\/ fami- \
/ SCOR \
/ SCORE \
\
/\
/\ liala /
\ E >/= /
\
/
\
/ \
/ \
/
\ 5% /
\
/
\
/
\
/
\
/
\
/
\
/
\ /
\ /
\ /
\ /
\ /
___v________v________v_____________
|
|__________
| Sfat privind dieta i exerciiul | _____v______________
|
| fizic + abordarea concomitent a | | Sfat pentru OSV
|
__v________
| tuturor celorlali FR
| | Abordarea FR
|
|Sfat
|
|
| | Reevaluare SCORE i|
|privind
|
| inte ct mai joase (vezi tabelul)| | LDL Cst dup 3 luni|
|OSV
|
| Cst T < 175 mg/dl
| |__v_____________v___|
|Dieta
|
| LDL Cst < 100 mg/dl
|
/ \
/ \
|Ex. fizic |
| Statine ca prima opiune,
| /
\
/
\
|
|
| indiferent de nivelul Cst bazal
| /
\
/Cst T\
| _________ |
| Fibrai a doua opiune sau n
|/ SCORE \
/ < 190 \
||Cst T < ||
| asociere cu statine, la cei la
|\ > 5% /
\ LDL
/
||190 mg/dl||
| care HDL f sczut (B < 40 mg/dl, | \
/
\Cst </
||LDL C < ||
| F < 45 mg/dl), TG f crescute
|<-\
/
\115/-------->||115 mg/dl||
| Ezetimib la cei cu intoleran la |
\ /
\ /
^
||_________||
| statine sau la cei cu boal
|
v
v
|
|
|
| hepatic active la care statinele |
___|
|
|
| sunt contraindicate
|
|
|___________|
|_______________|___________________|
|
|
|
|
|
_______v_______
_______v____
______v_____
| Reevaluare la |
| Reevaluare | | Reevaluare |
| 6 - 12 luni
|
| anual la | | 5 ani
|
|_______________|
|____________| |____________|
Sursa bibliografic
European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007 - European

Guidelines on cardiovascular disease prevention n clinical practice Fourth Joint Task
Force
#M7
DCI: SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM
DCI: SILDENAFILUM, BOSENTANUM
Hipertensiunea pulmonar la copil este o problem important de sntate public n
prezent, n Romnia, iar subgrupul hipertensiunii pulmonare secundare bolilor cardiace
congenitale este potenial curabil n majoritatea cazurilor. Datorit diagnosticrii tardive a
bolilor cardiace congenitale (care adesea se nsoesc n evoluie de hipertensiune pulmonar),
incidena hipertensiunii pulmonare n populaia pediatric este extrem de mare, ns exist
nc, pn la un anume moment n decursul evoluiei, posibilitatea operrii malformaiei
cardiace i, n consecin, de dispariie/ameliorare a hipertensiunii pulmonare. Avnd n vedere
durata evoluiei acestei hipertensiuni pulmonare, este necesar terapia ei medicamentoas,
nainte i o perioad dup operaie, pentru a face posibile aceste corecii chirurgicale tardive.
Etiologia sa este multipl:
A. secundar (malformaii cardiace congenitale sau dobndite, colagenoze etc.)
B. idiopatic (hipertensiunea pulmonar idiopatic)
A. Din categoria pacienilor cu malformaii cardiace congenitale i care dezvolt
hipertensiune pulmonar secundar deosebim trei categorii aparte:
1. Malformaiile cardiace congenitale simple cu unt stnga-dreapta care evolueaz spre
hipertensiune pulmonar (defect septal atrial, defect septal ventricular, canal arterial persistent
etc.)
Deoarece nu exist o reea de cardiologie pediatric, numeroi copii rmn nediagnosticai
i nu sunt operai la timp, dezvoltnd hipertensiune pulmonar.
Hipertensiunea pulmonar fix, ireversibil, face imposibil corecia chirurgical a acestor
copii.
Pentru a aprecia posibilitatea efecturii coreciei chirurgicale la un copil cu malformaie
cardiac congenital i hipertensiune pulmonar, aceti copii trebuie testai invaziv, prin
cateterism cardiac, pentru a aprecia rezistenele lor pulmonare (test care se realizeaz n
laboratoarele de angiografie specializate din ar), utiliznd vasodilatatoare de tipul oxidului
nitric sau ilomedin. Ulterior, dac testele arat c sunt nc operabili (rezistene vasculare
pulmonare RVP, valori moderat crescute), necesit tratament vasodilatator pulmonar, n
vederea scderii rezistenelor pulmonare, pentru a asigura postoperator o evoluie bun. n
perioada postoperatorie, unii dintre ei necesit continuarea terapiei vasodilatatoare
pulmonare, n condiiile n care rezistenele pulmonare se menin crescute pe o perioad de
timp. Medicamentele care exist pe piaa farmaceutic romneasc i au proprieti
vasodilatatoare pulmonare sunt: Sildenafilum i Bosentanum. Terapia pregtitoare
preoperatorie se administreaz pe o perioad de 2 - 3 luni, n timp ce n postoperator se
menine tratamentul maximum 6 luni - total 8 - 9 luni de terapie vasodilatatoare pre- i
postoperatorie, pentru a putea beneficia de tratament chirurgical n bune condiii i a fi complet
vindecai la finele acestui tratament.
2. Malformaii cardiace congenitale la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonar fix,
ireversibil.
Pacienii la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonar ireversibil, cu rezistene
vasculare pulmonare prohibitive, nereactive la testul vasodilatator, pacieni cianotici, cu unt
dreapta-stnga, cunoscui ca avnd sindromul Eisenmenger, sunt pacieni care au dou opiuni
terapeutice: transplantul cord-plmn (intervenie care nu se practic n Romnia nc, este
extrem de costisitoare i leag practic pacientul de spital asigurnd o supravieuire n medie de
10 ani, conform datelor din literatur) i terapia vasodilatatoare care amelioreaz condiiile de
via i asigur o supravieuire de aproximativ 20 - 30 de ani fr intervenii invazive.
3. O a treia categorie de pacieni o constituie copiii cu malformaii cardiace congenitale
complexe: transpoziia de mari vase, trunchiul arterial comun i cei cu fiziologie a
malformaiilor cardiace tip ventricul unic, anastomoze cavo-pulmonare. Aceast categorie abia
ncepe s devin o problem, n condiiile n care n Romnia asemenea operaii de corecie a
acestor leziuni se fac de cel mult 5 - 6 ani. n urmtorii ani ne vom confrunta cu problemele
ridicate de aceti pacieni, att n patologia pediatric, dar mai ales n cea a adultului (pentru
c aceti copii, operai pentru malformaii cardiace congenitale complexe vor deveni
adolesceni sau aduli cu necesiti particulare de ngrijire, dar mai ales de urmrire).
4. Pacienii cu hipertensiune pulmonar idiopatic sunt mult mai rari n perioada copilriei
dect la vrsta adult. Evoluia i prognosticul lor este mult mai sever dect al pacienilor cu
sindrom Eisenmenger; necesit terapie continu, iar sperana de via este sub 2 ani.
A. PENTRU COPII:
CRITERII DE INCLUDERE I MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
- Grupa de vrst 0 - 18 ani;
- Malformaii cardiace congenitale cu unt stnga-dreapta care evolueaz spre hipertensiune
pulmonar cu rezistene pulmonare vasculare crescute, reactive la testul vasodilatator;
- Sindrom Eisenmenger;
- Malformaiile cardiace congenitale complexe de tip ventricul unic i anastomozele cavopulmonare, cu creterea presiunii n circulaia pulmonar;
- Hipertensiunea pulmonar idiopatic.
- se estimeaz un numr de aproximativ 15 bolnavi cu malformaie cardiac congenital i
hipertensiune pulmonar secundar, operabili i care necesit tratament vasodilatator de
pregtire a patului vascular i un numr de aproximativ 10 pacieni care necesit tratament
timp ndelungat;
- durata tratamentului este de 8 - 9 luni: 2 - 3 luni preoperator i 6 luni postoperator, cu
reexplorare hemodinamic la 6 luni postoperator;
- n cazul sindromului Eisenmenger sau a hipertensiunii pulmonare idiopatice: terapie pe
toat durata vieii; estimm un numr de 10 bolnavi pediatrici cu necesitate de terapie
vasodilatatoare pe durat nelimitat;
- necesitatea dispensarizrii acestor pacieni.
- TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM:
- Iniierea tratamentului: urmrirea funciei renale, hepatice, testul de mers de 6 minute

(la pacienii care se preteaz la efectuarea acestui test avnd n vedere grupa de vrst,
afeciunea cardiac), examen fund de ochi pentru depistarea retinitei pigmentare (administrat
cu precauie);
- Pacienii sunt reevaluai lunar din punct de vedere clinic, biologic, ecocardiografic i
terapeutic n vederea creterii progresive a dozei de Sildenafilum i pentru depistarea
eventualelor efecte adverse;
- Dup 2 - 3 luni de tratament se repet explorarea hemodinamic invaziv n vederea
determinrii rezistenelor vasculare pulmonare i stabilirii indicaiei de corecie chirurgical;
- La pacienii cu indicaie de corecie chirurgical se va continua n perioada
postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni dup care pacientul se reexploreaz
hemodinamic. n cazul n care rezistenele vasculare pulmonare sunt normale, se va sista
tratamentul. Persistena RVP crescute impune continuarea tratamentului vasodilatator
pulmonar pe toat durata vieii.
- TRATAMENT CU BOSENTANUM:
- Iniierea tratamentului cu Bosentanum: doza terapeutic n funcie de greutatea
corporal, se va administra n 2 prize.
- Evaluarea periodic clinic, biologic, ecocardiografic: se urmresc probele hepatice
(hepatotoxicitatea - efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina, hematocrit
DURATA TRATAMENTULUI I DOZELE TERAPEUTICE:
- Tratamentul cu Sildenafilum:
- Durata tratamentului preoperator n vederea pregtirii patului vascular pulmonar: 2 - 3
luni, urmat de explorare hemodinamic invaziv. Doza iniial este de 0.25 mg/kg/doz n 4
prize, cu creterea progresiv a dozei la 0.5 mg/kc/doz i ulterior la 1 mg/kg/doz n 4 prize;
- La pacienii cu indicaie de corecie chirurgical, se va continua tratamentul cu
Sildenafilum n medie 6 luni postoperator, cu repetarea explorrii hemodinamice invazive, doza
de administrare fiind de 1 mg/kg/doz n 4 prize. Dac la 6 luni postoperator RVP determinate
invaziv sunt normale se va sista tratamentul. Dac leziunile vasculare pulmonare progreseaz
n ciuda tratamentului chirurgical i vasodilatator pulmonar (dup cele 6 luni de tratament
postoperator) pacientul necesit tratament vasodilatator pulmonar (Bosentanum) pe toat
durata vieii.
- Tratament cu Bosentanum:
- La pacienii cu malformaii cardiace congenitale i hipertensiune pulmonar secundar,
durata tratamentului este n funcie de reactivitatea patului vascular pulmonar, n medie ntre 9
- 12 luni;
- La pacienii cu malformaii cardiace congenitale i hipertensiune pulmonar secundar,
la care dup tratamentul vasodilatator pulmonar n vederea pregtirii patului vascular
pulmonar, rezistenele vasculare pulmonare sunt crescute, contraindicnd corecia chirurgical
- tratament pe toat durata vieii;
- La pacienii la care postoperator rezistenele vasculare pulmonare se menin crescute, se
va continua tratamentul pe toat durata vieii - terapie vasodilatatoare pulmonar unic sau
asociat;
- La pacienii cu sindrom Eisenmenger i hipertensiune pulmonar idiopatic tratamentul

se va administra pe toat durata vieii;
- Avnd n vedere grupa de vrst pediatric, administrarea Bosentanumului se face
raportat la greutatea corporal. La pacienii cu greutate sub 20 kg, doza este de 31.25 mg n 2
prize; ntre 20 - 40 kg doza este de 62,5 mg n 2 prize; la copiii cu greutate peste 40 kg doza
este de 125 mg n 2 prize;
- La pacienii cu rezistene vasculare pulmonare prohibitive se va continua tratamentul
vasodilatator pulmonar pe toat durata vieii.
CONTRAINDICAII AL TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR:
- Hipersensibilitatea la unul din componentele produsului
- Sarcina
- Administrarea concomitent cu ciclosporina (Bosentanum)
- Insuficiena hepatic (Bosentanum)
- Boala pulmonar veno-ocluziv
ADMINISTRARE CU PRECAUIE A TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR:
- Hipertensiunea arterial sistemic
- Retinita pigmentar (Sildenafilum)
- Ischemie miocardic, aritmii
- Malformaii ale penisului sau patologii care predispun la priapism (leucemie, milelom
multiplu, siclemie) (Sildenafilum)
Administrare concomitent de nitrai, vasodilatatoare sistemice
MEDICI PRESCRIPTORI:
Prescrierea medicaiei precum i dispensarizarea se recomand a fi fcute n urmtoarele
centre:
- Institutul de Boli Cardiovasculare i Transplant Tg. Mure - Clinica Cardiologie
Pediatric: Prof. Univ. Dr. Rodica Toganel
- Centrul Inimii Cluj-Napoca - Clinica Chirurgie Cardiovascular, Secia Cardiologie
Pediatric: Dr. Simona Oprita
- Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Louis Turcanu Timioara: Conf. Dr. Gabriela
Dor
B. PENTRU ADULI:
CRITERII DE INCLUDERE
Vor fi eligibile pentru program urmtoarele categorii de bolnavi cu HTAP:
1) idiopatic/familial
2) asociat cu colagenoze
3) asociat cu defecte cardiace cu unt stnga-dreapta de tipul defect septal ventricular
(DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA).
- Condiii suplimentare obligatorii fa de bolnavii din lista de mai sus:
1) vrsta ntre 18 i 70 ani;
2) pacieni cu HTAP aflai n clasa funcional II - IV NYHA;

3) pacienii la care cateterismul cardiac drept evideniaz o PAPm > 35 mm Hg i PAPs >
45 mmHg, presiune capilar pulmonar < 15 mmHg;
4) pacienii a cror distan la testul de mers de 6 minute efectuat iniial este > 100 metri i
< de 450 metri;
5) pacienii trebuie s fie inclui n Registrul Naional de Hipertensiune Arterial
Pulmonar.
CRITERII DE EXCLUDERE:
- pacienii cu HTAP secundar unor entiti nespecificate n criteriile de includere i n
indicaiile ghidului de tratament.
- pacienii cu boli cardiace congenitale altele dect cele precizate la criteriile de includere.
- pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care se nsoesc
de hipertensiune venoas pulmonar.
- pacieni care prezint patologii asociate severe, cu sperana de supravieuire mic
(neoplasme, insuficien renal cronic sever, insuficien hepatic sever).
- pacienii care prezint contraindicaii legate de medicamentele vasodilatatoare utilizate.
- pacienii cu alergie sau intoleran cunoscut la medicamentele vasodilatatoare utilizate.
DURATA TRATAMENTULUI
Tratamentul se administreaz pe termen nelimitat, pe toat durata vieii pacientului sau pn
la ndeplinirea condiiilor de ntrerupere a tratamentului.
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM
Pacient, 20 mg x 3/zi
Din totalul de 100 pacieni tratai estimm un numr de 60 pacieni cu Sildenafilum n
monoterapie i 15 pacieni cu biterapie oral cu Bosentanum, finanai anual n total 75
pacieni sub terapie cu Sildenafil.
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM:
a. Iniierea tratamentului cu Sildenafilum
Tratamentul cu Sildenafilum se iniiaz n doze terapeutice (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fr
cretere progresiv a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesit monitorizare biologic.
b. Creterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) n cazul absenei
ameliorrii sau agravrii clinice.
c. Terapie asociat cu Bosentanum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii clinice, sub
monoterapie cu Sildenafilum.
d. Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
i. Decesul pacientului.
ii. Decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar indicaiei
medicale,
iii. Decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Sildenafilum n cazul intoleranei la
tratament.
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM

pacient adult, 125 mg x 2/zi
Din totalul de 100 pacieni aduli tratai estimm un numr de 25 pacieni cu Bosentanum n
monoterapie i 15 pacieni cu biterapie oral finanai anual, n total 40 pacieni aduli sub
terapie cu Bosentanum.
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM
Iniierea tratamentului cu Bosentanum
i. Tratamentul cu Bosentanum se iniiaz n doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la
interval de 12 ore) fa de doza recomandat pentru tratamentul de lung durat, pentru o
perioad de 1 lun, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). n
cazul toleranei hepatice bune se crete doza de Bosentan la doza recomandat pentru
tratamentul de lung durat (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea
transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 sptmni pentru primele 6 sptmni i
ulterior o dat pe lun pe toat durata tratamentului cu Bosentan.
Bosentanum i funcia hepatic
i. Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - n cazul creterii valorilor
transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinri succesive) ntre 3 i 5 ori fa de
valoarea maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i ASAT la 2 sptmni.
Dac valorile revin la normal, se poate reveni la doza iniial de administrare a Bosentan.
ii. ntreruperea temporar a administrrii Bosentanum - n cazul creterii valorilor
maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i ASAT la 2 sptmni. Dac valorile
revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentan.
iii. ntreruperea definitiv a administrrii Bosentanum - n cazul creterii valorilor
transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinri succesive) la peste 8 ori fa de
maxim normal a testului.
Terapie asociat cu Sildenafilum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii clinice, sub
monoterapie cu Bosentanum.
Oprirea tratamentului cu Bosentanum:
i. Decesul pacientului
ii. Decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar indicaiei medicale
iii. Decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Bosentanum n cazul intoleranei la
tratament
iv. Nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Bosentanum datorit unui posibil
efect de rebound. Se recomand reducerea treptat a dozelor ntr-un interval de 3 - 7 zile.
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM I
BOSENTANUM N ASOCIERE
pacient adult: sildenafilum 20 mg x 3/zi i bosentanum 125 mg x 2/zi
Din totalul de 100 pacieni tratai estimm un numr de 15 pacieni cu biterapie oral
finanai anual.
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM I
BOSENTANUM
Iniierea tratamentului cu Bosentanum
i. Tratamentul cu Bosentanum se iniiaz n doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la
interval de 12 ore) fa de doza recomandat pentru tratamentul de lung durat, pentru o
perioad de 1 lun, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). n
cazul toleranei hepatice bune se crete doza de Bosentan la doza recomandat pentru
tratamentul de lung durat (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea
transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 sptmni pentru primele 6 sptmni i
ulterior o dat pe lun pe toat durata tratamentului cu Bosentanum.
Bosentanum i funcia hepatic
i. Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - n cazul creterii valorilor
valoarea maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i ASAT la 2 sptmni.
Dac valorile revin la normal, se poate reveni la doza iniial de administrare a Bosentanum.
ii. ntreruperea temporar a administrrii Bosentanum - n cazul creterii valorilor
maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i ASAT la 2 sptmni. Dac valorile
revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentanum.
iii. ntreruperea definitiv a administrrii Bosentanum - n cazul creterii valorilor
transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinri succesive) la peste 8 ori fa de
maxima normal a testului.
Oprirea tratamentului Bosentanum
i. Decesul pacientului
ii. Decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Bosentan, contrar indicaiei medicale
iii. Decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Bosentan n cazul intoleranei la
tratament sau rezoluia criteriilor de indicaie a tratamentului
iv. Nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Bosentan datorit unui posibil
efect de rebound. Se recomand reducerea treptat a dozelor ntr-un interval de 3 - 7 zile.
Iniierea tratamentului cu Sildenafilum
i. Tratamentul cu Sildenafilum se iniiaz n doze terapeutice (pacient adult, 20 mg x 3/zi),
fr cretere progresiv a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesit monitorizare
biologic.
Creterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) n cazul absenei
ameliorrii sau agravrii clinice.
Terapie asociat cu Bosentanum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii clinice, sub
monoterapie cu Sildenafilum.
Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
i. Decesul pacientului.
ii. Decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Sildenafil, contrar indicaiei medicale,
iii. Decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Sildenafilum n cazul intoleranei la

tratament.
MEDICI PRESCRIPTORI
Medicamentul poate fi prescris de ctre una din cele 4 Comisii formate din medici
pneumologi, cardiologi, reumatologi, sub auspiciile Programului Naional de Tratament al
Hipertensiunii Arteriale Pulmonare din cadrul Programului Naional de Boli Rare, n 4 centre
importante medicale din ar: Bucureti, Iai, Cluj i Timioara.
AMBRISENTANUM
Indicaii terapeutice
1. tratamentul pacienilor aduli cu hipertensiune arterial pulmonar (HTAP), clasele
funcionale II i III - conform clasificrii OMS, pentru a ameliora capacitatea de efort.
2. HTAP idiopatic
3. HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv.
Criterii de includere: pacieni cu HTAP idiopatic, HTAP clasa funcional II i III
(clasificarea OMS), HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv.
Criterii de excludere: Hipersensibilitate la substana activ, la soia sau oricare dintre
excipieni, sarcina, femei aflate la vrsta fertil care nu utilizeaz msuri contraceptive eficace,
femei care alpteaz, insuficien hepatic sever (cu sau fr ciroz), valorile iniiale ale
transaminazelor hepatice (aspartat-aminotransferaza (AST) i/sau alaninaminotransferaza
(ALT)) > 3 x LSN, fibroz pulmonar idiopatic (FPI), cu sau fr hipertensiune pulmonar
secundar.
Doze
HTAP idiopatic - 5 mg o dat pe zi.
HTAP, clasele funcionale II i III - conform clasificrii OMS - 5 mg o dat pe zi. La
pacienii cu simptome de clas funcional III a fost observat o eficacitate suplimentar n
cazul administrrii de ambrisentan 10 mg, observndu-se totui o cretere a edemelor
periferice.
HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv - 5 mg o dat pe zi. Pentru o eficacitate optim,
pacienii cu HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv pot necesita ambrisentan 10 mg. nainte
s poat fi luat n considerare o cretere a dozei la 10 mg ambrisentan la aceti pacieni,
Tratamentul trebuie evaluat la 3 - 4 luni dup iniiere. Dac pacientul atinge obiectivele
terapeutice stabilite, tratamentul se continu concomitent cu urmrirea att a eficacitii ct i
pentru surprinderea apariiei exacerbrilor
Prescriptori: medici din specialitatea pneumologie
#B
DCI: DERMATOCORTICOIZI
1. Introducere
- dermatocorticoizii reprezint cea mai utilizat clas de medicamente n dermatologie fiind
indicai n majoritatea dermatozelor inflamatorii acute, subacute sau cronice.
- dermatocorticoizii sunt glucocorticoizi formulai farmacologic pentru administrare topic.
Au n comun structura cortizolului. Anumite modificri structurale aduse moleculei de cortizol
determin apariia unui efect terapeutic antiinflamator.
- testul de vasoconstricie permite clasificarea dermatocorticoizilor n funcie de poten [1]
- dezvoltarea industriei farmaceutice a condus la apariia a numeroase preparate cortizonice
de uz topic, diferite att ca poten (patru clase de poten) ct i ca form de prezentare (soluie,
crem, unguent). Accesibilitatea nelimitat de prescripia dermatologic i efectele imediate
spectaculoase au determinat utilizarea abuziv, nejudicioas, mai ales a dermatocorticoizilor
superpoteni. Pe termen lung consecinele acestei abordri terapeutice s-au dovedit defavorabile
prin reaciile adverse locale i/sau sistemice ale topicelor cortizonice (ex. atrofie, telangiectazii).
- diversitatea dermatocorticoizilor comercializai la ora actual precum i riscurile majore pe
care le implic folosirea lor neadecvat fac necesar stabilirea unor principii generale de
utilizare a acestei clase de medicamente.
- prezentul ghid are la baz "Consensul naional privind utilizarea dermatocorticoizilor"
elaborat de liderii de opinie ai dermatologiei romneti [2]
2. Clasificarea dermatocorticoizilor (dup Societatea Romn de Dermatologie)
- clasa I - dermatocorticoizi cu poten sczut
- hidrocortizon acetat
- clasa II - dermatocorticoizi cu poten medie
- flumetazon pivalat
- fluocortolon caproat
- triamcinolon acetonid
- clasa III - dermatocorticoizi cu poten mare
- fluocinolon acetonid
- halometazon monohidrat
- budesonid
- betametazon dipropionat
- hidrocortizon butirat
- fluticazon propionat
- metilprednisolon aceponat
- mometazon furoat
- clasa IV - dermatocorticoizi superpoteni
- clobetazol propionat
3. Dermatocorticoizi cu poten sczut (clasa I)
- indicai n tratamentul afectrilor cutanate cu component inflamatorie discret, pentru
aplicaii pe zone extrem de sensibile sau pe suprafee corporale ntinse.
- reaciile adverse sunt minore dar i efectul lor terapeutic este modest.
4. Dermatocorticoizi cu poten medie (clasa II)
- sunt reprezentai n principal de substane cu molecul fluorurat.
- diferena de poten semnificativ ntre topicele cortizonice de clas III i II le face pe

acestea din urm inferioare din punct de vedere al eficacitii terapeutice, n condiiile n care
prezena atomilor de fluor determin frecvent reacii adverse locale ireversibile [3], [4].
5. Dermatocorticoizi cu poten mare (clasa III)
- reprezint indicaia de elecie n tratamentul majoritii dermatozelor inflamatorii.
- pot fi utilizai n monoterapie, chiar de la debutul tratamentului sau n continuarea
aplicaiilor de dermatocorticoizi superpoteni.
- este recomandat folosirea preparatelor de clas III fr molecul fluorurat (mometazon
furoat, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat) care prezint reacii adverse minime.
- raportul eficien/reacii adverse este maxim n cazul dermatocorticoizilor de nou generaie
(mometazon furoat, fluticazon propionat, metilprednisolon aceponat)
6. Dermatocorticoizi superpoteni (clasa IV)
- se administreaz de ctre medicul de specialitate dermato-venerologie n tratamentul
dermatozelor severe doar pe perioade foarte scurte de timp (maxim 10 zile, pe suprafee
corporale relativ reduse i n special pentru zonele recalcitrante la terapie).
- dup amorsarea efectelor inflamatorii iniiale este recomandabil folosirea
dermatocorticoizilor nefluorurai de poten III sau I pentru evitarea apariiei reaciilor adverse.
- utilizarea ndelungat, pe suprafee corporale ntinse a dermatocorticoizilor superpoteni
determin efecte secundare negative importante, att sistemice (secundare absorbiei
transcutanate: supresia glandelor suprarenale, depresia imunitar, afectarea ocular, ncetinirea
creterii i favorizarea infeciilor secundare), ct i cutanate (atrofie, vergeturi, telangiectazii,
acnee, foliculite). Acestea din urm, adesea ireversibile, sunt din ce n ce mai des ntlnite,
deoarece pacienii nu sunt corect informai sau achiziioneaz preparatele fr prescripie
medical.
- pacienii trebuie s fie corect informai despre riscurile aplicrii abuzive ale acestor
medicamente.
7. Selecia dermatocorticoidului
- alegerea vehiculului
- unguentul - eficacitate mare, se administreaz pentru tratamentul leziunilor cronice
(hiperkeratozice, lichenificate, fisurate). Greu acceptat cosmetic.
- crema - se administreaz pentru tratamentul leziunilor subacute i acute. Este acceptat
cosmetic. Are n compoziie conservani posibil sensibilizani.
- loiunea, spray-ul, gelul - acceptabilitate cosmetic maxim, indicate pentru tratamentul
leziunilor acute i al zonelor proase. Conin alcool sau propilen glicol care pot determina
senzaie de arsur la aplicare.
- tipul leziunii
- leziuni acute, tegumente subiri - se prefer dermatocorticoizi nefluorurai clasa (III)
- leziuni cronice, tegumente groase - se prefer dermatocorticoizi clasa III eventual IV
- tegumentele sensibile (fa, pliuri) necesit administrarea de dermatocorticoizi cu profil de
siguran ridicat (clasa III nefluorurai)
8. Administrarea dermatocorticoidului
- dermatocorticoidul se administreaz topic singur i nu n combinaie cu un alt preparat

cortizonic (pe o reet nu se pot afla 2 preparate cortizonice de clas III fr molecul
fluorurat)
- cantitatea de dermatocorticoid administrat este n conformitate cu sistemul "unitii
falangiene") - Anex
- suprafaa maxim pe care poate fi administrat dermatocorticoidul este de 30%.
ANEXA 1
Sistemul unitii falangiene
O unitate falangian echivaleaz cu aproximativ 2,5 cm sau 0,5 g de preparat topic (crem
sau unguent). Pentru tratamentul corect se recomand urmtoarele cantiti, suficiente pentru
acoperirea diferitelor regiuni ale corpului.
regiunea
adult
fat i gt
torace anterior
torace posterior
(+ fese)
membru superior
- mn
membru inferior
- picior
3 - 6 luni
1 - 2 ani
3 - 5 ani
6 - 10 ani
1 FTU
1 FTU
1,5 FTU
1,5 FTU
2 FTU
3 FTU
1,5 FTU
3 FTU
3,5 FTU
2 FTU
3,5 FTU
5 FTU
2,5 FTU
7 FTU
7 FTU
1 FTU
1,5 FTU
2 FTU
2,5 FTU
1,5 FTU
2 FTU
3 FTU
4,5 FTU
3
1
6
2
FTU
FTU
FTU
FTU
N.B.
Cantitatea maxim de dermatocorticoizi administrat corect - 30% din suprafaa corporal este de 2 tuburi de medicament sptmnal.
#M6
DCI: CABERGOLINUM
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU CABERGOLINUM
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu cabergolinum
A. Pacieni cu prolactinoame certificate prin urmtoarele dou criterii: adenoame hipofizare
documentate CT sau RMN, fr sindrom de compresiune optochiasmatic i valori ale
prolactinei serice >/= 100 ng/ml sau de > 4 x valoarea sup. a normalului pentru sex.
B. Pacieni cu prolactinoame rezistente la tratamentul cu bromocriptin - rezistena fiind
definit ca lipsa normalizrii valorilor prolactinei i/sau lipsa scderii diametrului tumoral sub
tratament cu bromocriptin n doze de maxim 20 mg/zi, administrate timp de 6 luni.
C. Pacieni cu prolactinoame care au dovedit intoleran (datorit reaciilor adverse) la
terapia cu bromocriptin.
D. Pacieni cu prolactinoame operate, n condiiile persistenei unui rest tumoral funcional.
E. Adenoamele cu secreie mixt de GH i prolactin, dovedit prin imunohistochimie sau
prin valori crescute ale prolactinei serice preoperator.
F. Pacieni cu acromegalie care nu rspund la dozele maxime de analogi de somatostatin, ca

terapie adjuvant la acetia.
G. Pacieni cu sindrom de tij hipofizar i hiperprolactinemie, determinate de procese
expansive (tumorale, infiltrative, vasculare) n regiunea hipotalamo-hipofizar sau
postchirurgical sau posttraumatic.
2. Parametri de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu
cabergolin (evaluri nu mai vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice prolactinom (manifestri de hipogonadism, eventuale semne de
compresie tumoral sau de insuficien hipofizar), certificate obligatoriu de urmtoarele dou
criterii:
a. Valori ale prolactinei serice bazale >/= 100 ng/ml sau valori ale prolactinei serice mai
mari dect limita superioar a laboratorului dar mai mici de 100 ng/ml, cu excluderea altor
cauze de hiperprolactinemie funcional:
- excluderea unei sarcini n evoluie: anamnez, test de sarcin/dozarea hCG
- medicamentoas - prin anamnez complet; ntreruperea administrrii medicaiei timp de
72 ore ar trebui s se asocieze cu normalizarea valorilor PRL
- insuficiena tiroidian sau sindromul ovarelor polichistice (prin dozri hormonale
specifice);
- insuficiena hepatic sau renal severe;
- excluderea prezenei macroprolactinei (dozare PRL dup prealabila precipitare cu
polietilenglicol);
b. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare,
raporturi cu structurile nvecinate, dimensiuni: diametre.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin documente anexate), a
terapiei urmate i a contraindicaiilor pentru alte terapii (susinute prin documente anexate).
pacientului pentru iniierea tratamentului cu cabergolinum:
- Biochimie general: glicemie, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinin
- Dozri hormonale: gonadotropi + Estradiol (sex feminin) sau gonadotropi + Testosteron 8
- 9 a.m. (sex masculin).
- Ecografie utero-ovarian cu sond endovaginal/transabdominal (n funcie de caz) la
femeile de vrst fertil pentru aprecierea statusului reproductiv.
- n cazul macroprolactinoamelor i:
- GH bazal sau IGF1, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m., fT4, TSH
- Ex. oftalmologic: ex. FO, cmp vizual - n cazul sd. de compresiune optochiasmatic
tratamentul de prim intenie este cel chirurgical, cu excepia modificrilor minime de cmp
vizual.
- Ecografie cardiac pentru excluderea valvulopatiei.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL TRATAMENTULUI CU
CABERGOLINUM
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst (avnd prioritate cei tineri) i de:
a) dimensiunile adenomului i eventuala extensie extraselar, cu excepia sd. de compresiune

optochiasmatic (apreciate prin CT sau RMN i examen oftalmologic).
b) existena insuficienei hipofizare asociate;
c) dorina de concepie n cazul pacientelor de vrst reproductiv.
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU PROLACTINOM N
TRATAMENT CU CABERGOLINUM
Tratamentul cu cabergolinum se va administra pacienilor care ndeplinesc criteriile de
includere n Programul terapeutic cu cabergolinum (a se vedea punctul I.1).
Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i
vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Acest preparat se administreaz pe cale oral n dou prize pe sptmn, la interval de 3
zile, cu creterea progresiv a dozelor pn la obinerea unui rspuns terapeutic adecvat sau
pn la apariia reaciilor de intoleran.
Doza iniial este de 2 mg/sptmn, administrate n dou prize la interval de 3 zile,
urmnd s se creasc progresiv n funcie de controlul simptomatologiei i al secreiei tumorale
pn la o doz maxim de 4 mg/sptmn administrat n dou prize.
Durata tratamentului va fi de minim 2 ani n cazul rspunsului terapeutic adecvat.
Tratamentul cabergolinum poate fi ntrerupt dup minim 2 ani n care valorile prolactinei au
fost n mod repetat normale cu condiia ca examenul RMN s constate dispariia
prolactinomului sau persistena unui adenom hipofizar cu dimensiuni reduse cu > 50% fa de
cele iniiale, dar constante la cel puin 3 examene RMN/CT efectuate la intervale de 6 luni.
Dup ntreruperea tratamentului se va determina valoarea prolactinei la 3 luni, reapariia
valorilor patologice reprezentnd indicaie de reluare a tratamentului. Dac valorile PRL se
menin n limite normale, se repet peste alte 3 luni cnd se repet i imagistica hipotalamohipofizar, pentru confirmarea aspectului staionar. Ulterior monitorizarea se va face anual
sau la 2 ani.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N
MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU
CABERGOLINUM
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu cabergolin vor fi
efectuate de un medic specialist endocrinolog, numit mai jos medic evaluator.
A. n primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie i
monitorizarea reaciilor adverse la tratament.
Evalurile vor cuprinde evaluarea simptomatologiei, dozarea valorilor prolactinei i n
funcie de caz a celorlali tropi hipofizari, ecografia utero-ovarian la femei i dozarea
testosteronului la brbai, pentru aprecierea funciei reproductive.
Evaluarea imagistic se va face n funcie de dimensiuni i de prezena complicaiilor
neurooftalmice fie la interval de 6 luni, fie la interval de 1 an.
B. Dup stabilirea dozei de cabergolin care menin n limite normale valorile prolactinei
serice evalurile hormonale se pot face la intervale de 6 luni, iar cele imagistice la interval de 1
an (cu excepia adenoamelor cu extensie extraselar care pot fi evaluate prin CT sau RMN la
intervale de 6 luni).
- Simptomatologie controlat
- Valori normale ale prolactinei
- Scderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu peste 50% din dimensiunile
iniiale
B. Criterii de control terapeutic satisfctor:
- Valori normale ale prolactinei
- Scderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu maxim 30% din dimensiunile
iniiale
C. Criterii de control terapeutic minim:
- Scderea valorilor prolactinei dar fr normalizarea lor (cu meninerea lor < 2 x normal)
- Dimensiuni constante sau n regresie ale adenomului hipofizar
- Meninerea insuficienei gonadice (clinic i hormonal)
- Valori ale PRL > 2 x normal
- Dimensiuni constante sau evolutive ale adenomului hipofizar
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU
CABERGOLINUM
- Pacieni cu prolactinoame care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic A, B sau C
dup o perioad de tratament de 6 luni cu o doz maxim de 4 mg cabergolinum/sptmn;
- Adenoamele hipofizare cu secreie mixt de GH i PRL care nu au rspuns prin
normalizarea valorilor PRL dup 6 luni de tratament cu cabergolin n doz maxim de 4
mg/sptmn;
- Sarcina aprut n timpul tratamentului, cu excepia pacientelor cu macroprolactinoame la
care tratamentul se va continua, putnd fi opional nlocuit cu Bromocriptina (conform
Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: Endocrine Society Clinical Practice
Guideline, 2011)
- Apariia reaciilor adverse la tratament;
- Valvulopatiile moderate-severe constatate n timpul terapiei cu cabergolin;
- Compliana sczut la tratament i monitorizare.
VI. PRESCRIPTORI
Iniierea se face de ctre medicii endocrinologi, cu respectarea prevederilor prezentului

protocol; continuarea se poate face de ctre medicii de familie, pe baza scrisorii medicale, pe
durata recomandat de medicii endocrinologi.
#B
DCI: ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST/COMBINAII
Combinaii
Menopauza, etapa fiziologic a procesului de sexualizare, a fost definit de Organizaia
Mondial a Sntii ca fiind acel moment n timp n care apare oprirea definitiv a menstrelor
ca urmare a pierderii activitii foliculare ovariene; este practic un diagnostic retrospectiv,
confirmat convenional dup un an de amenoree, iar o valoare a FSH peste 40 mUI/ml este
diagnostic. Vrsta medie de instalare se situeaz la 50 de ani, variabil n funcie de factori
multipli, dei simptomele ce reflect declinul activitii ovariene ncep de obicei cu 5 ani
anterior menopauzei.
Simptomatologia menopauzei const n amenoree secundar definitiv, manifestri vasomotorii, modificri involutive i de troficitate la nivelul pielii, mucoaselor, snului i aparatului
urinar, diminuarea masei osoase cu apariia osteoporozei, boli cardio-vasculare, modificri
psihice i alte fenomene asociate.
Obiectivele terapiei constau n ameliorarea sau amendarea fenomenelor vegetative,
magnitudinea rspunsului fiind direct proporional cu doza agentului terapeutic utilizat,
ameliorarea simptomelor determinate de fenomenele de atrofie i prevenia/tratarea
osteoporozei i reducerea riscului de fractur.
Terapia cu preparate estrogenice constituie cel mai eficient tratament pentru simptomatologia
de tip vaso-motor; se pot utiliza n acest scop toate formele de preparate estrogenice i pe orice
cale de administrare.
n cazul simptomelor vulvo-vaginale sau urinare, terapia local este cea mai potrivit; sunt
disponibile creme sau ovule cu estrogeni care au un grad de absorbie sistemic ns aceasta este
de aproximativ o ptrime din cel care corespunde administrrii orale a unei doze similare.
De asemenea, administrarea estrogenilor scade n mod cert turnoverul osos i previne
pierderea de masa osoas, reducnd riscul de osteoporoz i de fractur.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU AGENI TERAPEUTICI
ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu ageni terapeutici estrogenici regimuri terapeutice combinate
A. Paciente cu menopauza timpurie (sub 40 de ani) indus chirurgical, medicamentos sau
radic;
B. Femeia n perioada de postmenopauz care survine unei menopauze normal instalate n
primii 5 ani dup instalare pentru:
- tratarea simptomelor vaso-motorii moderate/severe asociate menopauzei care nu rspund la
alte tipuri de terapie;
- simptome moderate/severe de atrofie vulvo-vaginal; se utilizeaz preparate intravaginale
dac tratamentul este intit pentru simptome vulvo-vaginale;
- prevenia osteoporozei de postmenopauz; dac indicaia este strict doar pentru osteoporoz
se utilizeaz preparatele nonestrogenice.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu ageni
terapeutici estrogenici - regimuri terapeutice combinate
(evaluri nu mai vechi de 6 luni):
A. anamnez i examen clinic;
B. examen ginecologic;
C. investigaii paraclinice:
- examene biochimice incluznd obligatoriu glicemie, transaminaze, profil lipidic;
- examen Babes-Papanicolau;
- mamografie bilateral;
- evaluarea densitii minerale osoase - examen DXA - n prezenta factorilor de risc pentru
osteoporoz sau la cele cu fracturi de fragilitate.
- evaluare endometrial prin ecografie transvaginal;
- investigarea tulburrilor de coagulare.
pacientului pentru iniierea tratamentului cu ageni terapeutici estrogenici - regimuri
terapeutice combinate:
- determinarea nivelului de FSH; o valoare peste 40 mUI/ml este diagnostica pentru
menopauz; o valoare de peste 10 - 12 mUI/ml n ziua 3 a ciclului menstrual la femei n
perimenopauz indic o rezerv ovarian diminuat.
- consult cardiologie cu EKG.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A
TRATAMENTULUI CU AGENI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI
TERAPEUTICE COMBINATE
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst (avnd prioritate cei cu menopauz
precoce de diverse cauze) i de intensitatea simptomelor vaso-motorii, la pacientele fr rspuns
la terapiile alternative nonestrogenice.
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU AGENI TERAPEUTICI
ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
Tratamentul cu ageni terapeutici estrogenici - terapia combinat se va administra pacienilor
care ndeplinesc criteriile de includere n Programul terapeutic (a se vedea punctul 1.1).
Medicaia va fi prescris de medicul specialist endocrinolog. Medicul curant este obligat s
informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea
tratamentului.
Cnd se folosete terapia combinat, medicul poate opta pentru administrarea secvenial sau
continu a progestativului; cea mai obinuit schem terapeutic este cea secvenial de mimare
a secreiei i a raportului estro-progesteronic normal, care const n administrarea a 0.625 mg de
Estrogeni Conjugati sau Estradiol micronizat sau valerat 1 mg (sau doze echivalente din ali
produi) cu Medroxiprogesteron acetat 5 mg 14 zile/lun. Se mai pot administra n acelai regim

de 14 zile/lun - Progesteron micronizat 200 mg/zi sau Norethindronul 0.7 mg/zi.
Regimurile terapeutice continue constau n administrarea zilnic a unei combinaii estroprogestative fr pauza caracteristic regimurilor secveniale. Dozele de estrogeni sunt aceleai
cu cele menionate anterior, n timp ce administrarea continu a progestativelor permite i
utilizarea unor doze mai mici (2.5 mg Medroxiprogesteron, 100 mg Progesteron micronizat,
0.35 mg Norethindrone, Ciproteron acetat 1 mg). Beneficiul major al acestui tip de administrare
este absena sngerrilor lunare, datorit atrofiei endometriale indus de efectul continuu al
progesteronului.
N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU
AGENI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu ageni terapeutici
estrogenici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog.
Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
- clinica - n cazul tulburrilor vaso-motorii - prima vizit la 3 luni, apoi bianual;
- examen ginecologic - bianual;
- examene de laborator - examene biochimice incluznd obligatoriu glicemie, transaminaze,
profil lipidic
- iniial la 3 luni, apoi bianual;
- DXA n cazul osteoporozei - la minim 2 ani de tratament;
- mamografie bilateral - anual;
- evaluare endometrial prin ecografie transvaginal - bianual.
- examen Babes-PapaNicolau - anual.
- ameliorarea tulburrilor de tip vaso-motor i de troficitate
3. Criterii de ineficient terapeutic:
- meninerea simptomatologiei de tip vegetativ i atrofie
- scderea densitii minerale osoase sau apariia de fracturi de fragilitate
AGENI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
- Pacieni cu contraindicaii la tratamentul cu ageni terapeutici estrogenici:
- cancer de sn prezent, trecut, suspect;
- alte boli maligne estrogen-sensibile cunoscute/suspecte;
- sngerare genital nediagnosticat;
- hiperplazie endometrial netratat;
- trombo-embolism venos - tromboza venoas sau embolie pulmonar sau AHC de boli
trombo-embolice;
- boala trombo-embolic arterial recent sau activ - angina, infarct miocardic;

- HTA netratat;
- Boala hepatic activ;
- Dislipidemie sever;
- Hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau excipieni;
- Porfiria cutanea tarda.
- Litiaza biliar - poate fi agravat de terapie;
- Migrena cu aur.
- Paciente la mai mult de 5 ani de la instalarea menopauzei.
- Durata terapiei peste 5 ani.
- Interveniile chirurgicale, mai ales cele care presupun o imobilizare prelungit necesit
ntreruperea terapiei cu 4 sptmni anterior interveniei.
- Apariia reaciilor adverse la tratament;
- Compliana sczut la tratament i monitorizare.
Prescriptori: Medici endocrinologi i ginecologi, cu respectarea protocolului actual.
PUBLICE
DCI: FOLLITROPINUM ALFA
Infertilitate: absena concepiei dup un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceast limit se bazeaz pe constatarea faptului c rata fecunditii lunare n populaia
general este de 15 - 20%, iar n decursul unui an se ateapt ca 86 - 94% dintre cupluri s
obin o sarcin.
INDICAII ALE ADMINISTRRII DE GONADOTROPI N FUNCIE DE
CLASIFICAREA DISFUNCIILOR OVULATORII (OMS)
OMS Grup I: Disfuncii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fr producie de estrogeni
endogeni.
Nivel de prolactin normal.
Nivel FSH sczut, nivel LH sczut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicaie terapeutic: administrarea de prima intenie de FSH i LH
OMS Grup II: Disfuncii hipotalamo-hipofizare, disfuncii ale ciclului menstrual, deficiene
ale fazei luteale. Producie endogen de estrogeni adecvat. Nivel de prolactin normal. Nivele
de FSH normal sau sczut.
Indicaie terapeutic: Administrarea de FSH este indicat dac nu rspund la maxim trei
cicluri de administrare cu clomifen citrat.
Afeciune cronic
Indicaiile tratamentului:
1. Disfuncii ovulatorii:
- Oligoovulaia (ovulaii rare, neregulate)
- Anovulaia (ovulaie absent, inclusiv boala ovarului polichistic)
- Deficiene ale fazei luteale
2. Infertilitate de cauz neexplicat
3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit sever de FSH i LH. Administrarea
concomitent de FSH i LH, tratament de prima intenie.
- Vrsta: minim 18 ani
- Sex: feminin i masculin
Parametri clinico-paraclinici:
- Absena afeciunilor care contraindic sarcina
- Absena infeciilor genitale acute n momentul nceperii tratamentului
- Frotiu PapaNicolau - normal
- Culturi sterile din col i sperma partenerului
- Uter i cel puin o tromp permeabile
- FSH bazal < 10 ml/ml
- Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili
Femei care nu au ovulaie i au cicluri menstruale neregulate sau nu au menstruaie deloc
Follitropinum alfa se administreaz zilnic. Dac exist ciclu menstrual, tratamentul trebuie s
nceap n primele 7 zile ale ciclului.
Un protocol obinuit ncepe cu 75 - 150 UI FSH n fiecare zi. Aceste doze pot fi crescute cu
37,5 - 75 UI la 7 sau, mai bine, la 14 zile, dac este necesar, pentru a obine un rspuns adecvat,
dar nu excesiv. Doza maxim zilnic nu trebuie s depeasc 225 UI FSH. Dac nu se va
observa un rspuns dup 4 sptmni de tratament, acest ciclu trebuie abandonat. Pentru ciclul
urmtor, se va prescrie un tratament cu doze iniiale mai mari dect n ciclul abandonat.
Cnd a fost obinut un rspuns optim, se administreaz o singur injecie cu alt medicament
(hCG) la 24 - 48 ore dup ultima injecie cu folitopinum alfa. Se recomand contact sexual n
ziua respectiv i n ziua urmtoare administrrii de hCG.
Dac se obine un rspuns excesiv, se ntrerupe tratamentul i nu se mai administreaz hCG.
Pentru ciclul urmtor se va prescrie o doz mai mic dect n ciclul anterior.
Femei care nu au ovulaie, nu au menstruaie deloc i au fost diagnosticate cu deficit de
FSH/LH
Follitropinum alfa se administreaz zilnic simultan cu lutropina alfa injectabil. Un protocol
comun de administrare ncepe cu 75 - 150 UI lutropina alfa mpreun cu 75 UI de lutropina alfa.
n funcie de rspunsul individual, se poate crete doza de Folitropinum alfa cu 37,5 - 75 UI
la un interval de 7 - 14 zile.
Dac nu se observ un rspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul urmtor, se
poate prescrie un tratament care s nceap cu o doz mai mare de follitropinum alfa dect n
ciclul abandonat.
Cnd rspunsul optim a fost obinut, trebuie administrat o singur injecie de hCG la 24 - 48
ore dup ultima injecie de follitropinum alfa i lutropina alfa. Pacienta trebuie s aib contact
sexual n ziua respectiv i n ziua urmtoare administrrii de hCG.
Dac se obine un rspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit i hCG nu se va mai administra.
Tratamentul poate rencepe n ciclul urmtor la o doz de FSH mai mic dect n cel
precedent.
Brbai infertili cu deficite hormonale
Folitropinum alfa se prescrie, de obicei, n doze de 150 UI de 3 ori pe sptmn n
combinaie cu hCG timp de minimum 4 luni. Dac nu rspund la tratament dup aceast
perioad, tratamentul poate continua cel puin 18 luni.
SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI:
1. Administrare de FSH 75 - 150 UI n zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului
2. Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm,
foliculul dominant ~ 14 mm)
n cazul unui rspuns prezent:
3. Se menine doza de 75 - 150 UI FSH n zilele 8, 9 ale ciclului
5. Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 10 a ciclului
n cazul unui rspuns absent:
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI n zilele 8, 9, 10 ale ciclului
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm,
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 11 a ciclului
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI n zilele 11, 12, 13 ale ciclului
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm,
foliculul dominant aproximativ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 15 a ciclului
Poate fi acceptat extinderea duratei de tratament n orice ciclu pn la 4 sptmni.
Dac nu s-a obinut un rspuns optim, tratamentul poate fi ntrerupt.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor cu o doz mai mare de FSH.
n cazul obinerii unui rspuns excesiv:
Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaz hCG.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor la o doz de FSH mai mic dect cel anterior.

Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamnez ambilor parteneri:
1. Vrst, greutate, stare civil, durata infertilitii, metode de contracepie utilizate i durat
de timp, stil de via (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slbire), obiceiuri
alimentare, condiie fizic, animale de cas, riscuri legate de profesie, expunere la radiaii sau
toxice, traume, stres.
2. Antecedente medicale familiale: afeciuni genetice, afeciuni maligne.
3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare i evoluia lor (antecedente obstetricale:
sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecii pelvine, BTS, dismenoree,
antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vieii sexuale
(disfuncii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secreie de mucus, conizaie,
elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli
cu transmitere sexual, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testicular,
varicocel, boli infecioase i vaccinri.
4. Anamnez specific partenerului masculin: ocupaia (sedentarism, iradiere, mediu toxic),
infecii (orhite, epididimite, tuberculoz, boli venerice), consum de medicamente
(chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotin), funcia sexual (frecvena
coitului, erecie/ejaculare)
b. Depistarea factorilor de risc care reduc ansele de succes ale tratamentului
c. Depistarea apariiei situaiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de
tratament
Parametrii paraclinici:
1. Investigaii paraclinice ce trebuiesc efectuate naintea nceperii tratamentului:
INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ
A. Investigaii generale:
Examen clinic general: nlime, greutate, palpare sni, palpare abdomen, examenul
pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Screening pentru Hepatita B i HIV
Frotiu cervico-vaginal
Mamografie dup vrsta de 35 - 40 ani
Testarea imunitii la rubeol, eventual varicel
Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol n ziua a 3-a a ciclului
Monitorizarea ovulaiei
Ecografie genital
B. Investigaii suplimentare n funcie de patologia individual:
Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B
Testri: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria

Histerosalpingografia
Laparascopie
Investigaii imunologice
Investigaii genetice
Biopsie de endometru n ziua 21 a ciclului
Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici n snge sau secreie vaginal
INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN
MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
A. Ecografie transvaginal
Periodicitate: n ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al foliculului > 14 mm.
Cnd foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administreaz
hCG sau r- hCG, pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual la 24 i 48 ore dup administrarea de hCG
* Ecografia transvaginal este suficient pentru luarea deciziilor legate de schemele de
tratament n 88% din cazuri
Se urmrete ecografic:
a. evaluarea dezvoltrii endometrului (se estimeaz o grosime minim de 8 mm la momentul
ovulaiei)
b. evaluarea numrului i mrimii foliculilor ovarieni
2. Analize hormonale:
- Dozare de Estradiol n ziua 2, 7 i 14: se estimeaz 150 - 200 pg/ml pentru un folicul
evolutiv
- Dozare de Progesteron n ziua 21 - 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 - 3300 pmol/l)
Analize hormonale suplimentare:
- Determinarea pick-ului LH de seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I ansa de succes
este redus)
- Temperatura bazal
EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIAN:
Estradiolul plasmatic
normal > 1100 pmol/l (250 - 300 pg/ml)
dac > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) exist risc de hiperstimulare
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.
SCDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIAN:
- reducerea dozei de FSH
- amnarea administrrii de hCG (coasting)
- anularea ciclului nainte de administrarea de hCG, dac exist peste 3 foliculi cu diametru
mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dac nivelul
estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomand nlocuirea hCG cu Progesteron pentru
susinerea luteal)
- se poate face reducie folicular
EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE
HIPERSTIMULARE OVARIAN:
Debut: imediat postovulator
Forma uoar:
- discomfort abdominal
- cretere n greutate
- distensie abdominal uoar
- ovare de 5 - 8 cm diametru
Conduita terapeutic:
- tratament conservator, simptomatic, ambulator
- hidratare, msurarea greutii i urmrirea diurezei
- evitarea eforturilor i a raportului sexual
- administrare de analgetice orale
Forma medie:
- grea, vom, durere abdominal
- dispnee
- distensie abdominal, ascit moderat
- ovare < 12 cm diametru
Forma sever:
- ascit, hidrotorax, distensie abdominal marcat
- hemoconcentraie, hipovolemie, oligurie
- insuficien renal, tromboembolism, ruptur ovarian
- spitalizare, monitorizare clinic i paraclinic
- reechilibrare hidroelectrolitic
- administrare de albumin i heparin
- pruden deosebit n administrarea de diuretice
- paracentez, toracocentez
3. Criterii de eficien a tratamentului (criterii de maturare folicular):
Foliculul dominant > 17 mm sau 2 - 3 foliculi > 15 mm
Estradiol > 150 pg/ml/folicul
4. Factori de risc:
- vrsta tnr
- masa corporal redus
- sindromul ovarelor polichistice
- valoare mare sau rapid cresctoare a estradiolului > 2500 pg/ml
- dezvoltarea a numeroi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 - 14 mm
- antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipieni
Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
2. Co-morbiditi:
- carcinom ovarian, uterin sau mamar
- tumori ale hipotalamusului i hipofizei
- creterea dimensiunilor ovarului sau apariia chisturilor nedatorat bolii ovariene
polichistice
- hemoragii n sfera genital de etiologie necunoscut
- malformaii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine
incompatibile cu sarcina
- insuficien primar ovarian
3. Sarcina i alptarea
4. Menopauza
durat de timp limitat
n cazul lipsei de rspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui rspuns excesiv sau a
ntreruperii tratamentului de ctre medicul specialist n cazul apariiei unei reacii adverse,
tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la urmtorul ciclu de tratament.
Numrul de cicluri de tratament este stabilit de ctre medicul specialist n funcie de
rspunsul individual al pacientei.
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi i endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei
COMISIA DE OBSTETRIC-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SNTII
PUBLICE
DCI: GANIRELIXUM

obin o sarcin.
II. Tip de tratament
Inseminare Intrauterin cu Stimulare Ovarian
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)
Condiia esenial - integritate anatomic i funcional a trompelor uterine.
Ganirelixum se folosete mpreun cu FSH - hormon foliculostimulant uman
recombinant pentru prevenirea descrcrilor premature de hormon luteinizant (LH) la
femeile la care se efectueaz stimulare ovarian.
Infertilitate neexplicat
Infertilitate datorat ostilitii cervicale
Endometrioza uoar
Infertilitate datorat anticorpilor antispermatici
Ganirelixum este folosit pentru a preveni vrful secretor (descrcarea prematur de LH) la
pacientele la care se efectueaz stimularea ovarian. Stimularea ovarian cu FSH poate
ncepe n ziua a 2-a sau a 3-a a ciclului. Ganirelixum (0.25 mg) se injecteaz subcutanat o
dat pe zi, ncepnd cu ziua a 6-a a administrrii de FSH.
nceperea administrrii de ganirelixum poate fi amnat n absena maturrii foliculare, totui
experiena clinic se bazeaz pe nceperea tratamentului cu ganirelixum n ziua a 6-a
administrrii de FSH. Ganirelixum i FSH trebuie administrate aproximativ n acelai timp. Cu
toate acestea, produsele nu trebuie amestecate i folosite locuri diferite de injectare.
Ajustrile dozei de FSH trebuie s se fac pe baza numrului i mrimii de foliculi n
curs de maturare, i nu bazat pe valorile estradiolului circulant.
Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat pn n ziua n care sunt prezeni
suficieni foliculi de mrime adecvat. Maturarea folicular final poate fi indus prin
administrare de gonadotropin corionic uman. Din cauza timpului de njumtire a
produsului ganirelixum, intervalul dintre 2 injecii precum i intervalul ntre ultima injecie i
injecia de hCG nu trebuie s depeasc 30 de ore, astfel poate aprea o descrcare prematur
de LH. Prin urmare, atunci cnd se injecteaz ganirelixum dimineaa, tratamentul trebuie
continuat de-a lungul perioadei cu gonadotropin, inclusiv n ziua declanrii ovulaiei. Cnd se
injecteaz ganirelixum dup mas, ultima injecie trebuie administrat n dup amiaza anterioar
zilei declanrii ovulaiei.
Recomandm o doz de 5 fiole/lun, cu posibilitatea compensrii a 3 cicluri lunare
Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat pn n ziua n care sunt prezeni
suficieni foliculi de mrime adecvat. Maturarea folicular final poate fi indus prin
administrare de gonadotropin corionic uman.

Hipersensibilitate la substana activ.
Tumori de ovar
Hemoragii vaginale nediagnosticate
Insuficien ovarian primar
Chisturi ovariene sau ovare mrite, fr legtur cu boala ovarelor polichistice
Malformaii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina
Fibroame uterine incompatibile cu sarcina
Hipersensibilitate de hormonul GnRH
Insuficiena moderat sau sever a funciei hepatice
Sarcin sau alptare.
- Co-morbiditi:
Reacii adverse:
Ganirelixum poate provoca o reacie cutanat local la locul injectrii (n principal eritem, cu
sau fr edem).
n studii clinice, la o ora dup injectare, incidena a cel puin o reacie local cutanat,
moderat sau sever, pe ciclu de tratament, a fost de 12% la pacientele tratate cu ganirelixum i
25% la pacientele tratate cu un agonist de GnRH administrat subcutanat. Reaciile locale dispar
n general n 4 ore dup administrare. Starea de ru a fost raportat la 0.3% din pacieni.
Profil Non-responder:
Vrsta > 40 ani
Istoric de rspuns ovarian slab anterior
Istoric de chirurgie ovarian
AFC redus, volum ovarian redus
Estradiol sczut E2 sub 50 pg/mol
Nivel nalt de FSH n ziua a 3-a cm (peste 20 IU/L)
Nivel sczut de inhibin B (sub 45 PG/MI)
Nivel sczut de AMH - anticorpi antimulerieni (0.2 - 0.5 ng/ml)
Non-compliant:
Nu este cazul.
4 cicluri de tratament
VIII. Prescriptori
Medicii specialiti ginecologi cu competen n tratamentul infertilitii. Tratamentul necesit
aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judeene de Asigurri de Sntate.
PUBLICE
DCI: LEVONORGESTRELUM
Indicaii Mirena: menoragie idiopatic
Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum este recomandat n cazul n care cavitatea uterin nu
este deformat, astfel nct inseria sistemului intrauterin s se fac n condiii optime iar
posibilitatea expulziei sistemului s fie diminuat la minimum.
Femei cu menoragie idiopatic: femei care prezint sngerri menstruale funcionale care
depesc 80 de ml cantitativ i 7 zile ca durat.
Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum necesit o singur administrare la 5 ani. Acesta
elibereaz n mod constant din rezervorul de pe braul vertical al sistemului intrauterin 20
micrograme de levonorgestrelum, care asigur timp de cinci ani efectul terapeutic
antimenoragie.
Menoragia se poate monitoriza prin numrul de tampoane utilizate (un tampon normal reine
5 ml snge) i prin nivelurile hemoglobinei serice la intervale de 3 - 4 luni.
- Reacii adverse:
Reaciile adverse sunt mai dese n timpul primei luni de la inserare i se rresc cu timpul.
Reaciile adverse cel mai frecvent raportate sunt tulburrile menstruale. Urmtoarele reacii
adverse raportate n ordinea frecvenei au fost: cefalee (rar migren), dureri n etajul abdominal
inferior, dureri de spate, afectri cutanate (de exemplu, acnee, rash i prurit), secreii vaginale,
dureri ale snilor, vaginite, depresii sau alte modificri ale dispoziiei, grea i edeme.
Ocazional s-au raportat alte reacii adverse: cretere n greutate, alopecie sau seboree, hirsutism,
meteorism. Reacii adverse similare au fost raportate cnd sistemul intrauterin cu
levonorgestrelum a fost folosit pentru terapia de substituie hormonal n combinaie cu
preparate estrogenice.
Cele mai frecvente reacii adverse la sistemul intrauterin cu levonorgestrelum constau n
modificri ale sngerrii menstruale cum sunt: mici sngerri, scurtarea sau prelungirea
perioadei menstruale, sngerri neregulate, oligomenoree, amenoree, hemoragii abundente,
dureri de spate i dismenoree.
Media zilelor cu sngerri mici scade gradat de la 9 la 4 zile n timpul primelor 6 luni de
folosire. Procentajul femeilor care prezint sngerare prelungit (> 8 zile) scade de la 20% la
3% n timpul primelor 3 luni de utilizare. n studiile clinice, n timpul primului an de utilizare,
17% dintre femei au prezentat amenoree cu durat de cel puin 3 luni.
Cnd este folosit n combinaie cu terapia de substituie hormonal cu preparate estrogenice,
pacientele aflate n perioada de instalare a menopauzei prezint sngerri mici sau neregulate n
primele luni de tratament. Sngerrile scad n intensitate devenind minime n timpul primului an
i 30 - 60% din paciente nu prezint deloc sngerri.
n cazul eecului tratamentului contraceptiv, se poate instala o sarcin ectopic. Afeciuni
inflamatorii pelvine, care pot fi grave, pot s apar la pacientele care utilizeaz sistemul
intrauterin cu levonorgestrelum, dar incidena acestora este mic. Dispozitivul sau pri din el
pot perfora peretele uterin. Se pot dezvolta foliculi mrii (chisturi ovariene funcionale), care
pot fi diagnosticai la aproximativ 12% din femeile care folosesc sistemul intrauterin cu
levonorgestrelum.
- Co-morbiditi/Contraindicaii
Hipersensibilitate la levonorgestrelum sau la oricare dintre componenii produsului; sarcin
sau suspiciune de sarcin; afeciuni inflamatorii pelvine acute sau cronice; infecii ale tractului
genital inferior; endometrit postpartum; avort septic n ultimele 3 luni; cervicit; displazie
cervical; cancer cervical sau uterin; hemoragie uterin de etiologie nediagnosticat; anomalii
uterine congenitale sau dobndite incluznd fibroame care deformeaz cavitatea uterin; condiii
asociate cu creterea sensibilitii la infecii; afeciuni hepatice acute sau tumori hepatice.
- Non-responder
- Nu este cazul
- Non-compliant
- Vedei reacii adverse
Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum se administreaz o dat la cinci ani. Se poate repeta
inseria imediat dup extragerea celui anterior.
VIII. Prescriptori
Medicul specialist de obstetric - ginecologie, cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor
Judeene de Asigurri de Sntate.
DCI: LUTROPINA ALFA
obin o sarcin.
Indicaii ale stimulaiei ovariene n infertilitate:
3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit de FSH i LH. Administrarea
concomitent de FSH i LH, tratament de prima intenie.
INDICAII DE ADMINISTRARE DE GONADOTROPI N FUNCIE DE

endogeni. Nivel de prolactin normal. Nivel
FSH sczut, nivel LH sczut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicaie terapeutic: Administrarea de FSH este indicat dac nu rspund la maxim trei
cicluri de administrare cu clomifen citrat.
Afeciune cronic
Lutropina alfa, n asociere cu hormon foliculostimulant (FSH), este recomandat pentru
stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficiene de LH i FSH.
- Sex: feminin
La femeile cu deficien de LH i FSH, obiectivul tratamentului cu lutropina alfa n asociere
cu FSH este de a dezvolta un singur folicul de Graaf matur, din care ovulul va fi eliberat dup
administrarea de gonadotropin uman corionic (hCG). Lutropina alfa trebuie administrat sub
forma unor injecii zilnice, concomitent cu FSH. Pentru aceast indicaie, toat experiena
clinic de pn acum cu lutropina alfa a fost obinut n administrare concomitent cu
folitropin alfa.
Lutropina alfa se administreaz subcutanat. Pulberea trebuie reconstituit imediat nainte de
administrare, prin dizolvare cu solvent.
Tratamentul trebuie adaptat la rspunsul individual al pacientei, prin msurarea dimensiunilor
foliculului prin ecografie i a rspunsului estrogenic. Regimul terapeutic recomandat ncepe cu
75 UI lutropina alfa (un flacon) zilnic, mpreun cu 75 - 150 UI FSH.
Dac se consider adecvat creterea dozei de FSH, doza trebuie ajustat preferabil, la
intervale de 7 - 14 zile, prin creteri de 37,5 - 75 UI. Este posibil extinderea duratei stimulrii
n orice ciclu de tratament pn la 5 sptmni.
Dup obinerea rspunsului optim, dup 24 - 48 ore de la ultima injecie cu lutropina alfa i
FSH trebuie administrat o injecie unic cu 5000 - 10000 UI hCG. Se recomand ca pacienta s
aib raport sexual n ziua respectiv i n ziua urmtoare administrrii de hCG.
Deoarece lipsa substanelor cu activitate luteotrop (LH/hCG) dup ovulaie poate duce la o
insuficien prematur a corpului galben, poate fi luat n considerare i susinerea fazei luteale.
Dac se obine un rspuns excesiv, tratamentul trebuie ntrerupt, iar hCG nu se va administra.
n ciclul urmtor, tratamentul trebuie renceput cu o doz mai mic de FSH dect n ciclul
anterior.
SCHEMA DE TRATAMENT CU LUTROPINA ALFA
1. Administrare de FSH 75 - 150 UI i 75 UI lutropina alfa n zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului
3. Se menine doza de 75 - 150 UI FSH i 75 UI lutropina alfa n zilele 8, 9 ale ciclului
5. Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 10-a a ciclului
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI i se menine doza de 75 UI de lutropina alfa n zilele
8, 9, 10 ale ciclului
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua a 10-a a ciclului (endometru trilaminar 11 mm,
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 11-a a ciclului
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI i se menine doza de 75 UI de lutropina alfa n zilele
11, 12, 13 ale ciclului
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua a 14-a a ciclului (endometru trilaminar 11 mm,
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 15-a a ciclului
Poate fi acceptat extinderea duratei de tratament n orice ciclu pn la 5 sptmni.
Dac nu s-a obinut un rspuns optim, tratamentul poate fi ntrerupt.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor cu o doz mai mare de FSH.
n cazul obinerii unui rspuns excesiv:
Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaz hCG.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor la o doz de FSH mai mic dect cel anterior.
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
1. Vrst, greutate, stare civil, durata infertilitii, metode de contracepie utilizate i durata
(chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazin, alcool, nicotin), funcia sexual (frecvena
tratament
pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Ecografie genital
Analize hormonale: TSH, Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B
Laparascopie
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al foliculului > 14 mm.
hCG sau r- hCG pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual la 24 i 48 ore dup administrarea de hCG
ovulaiei)
b. evaluarea numrului i mrimii foliculilor ovarieni:
evolutiv
- Determinarea pick-ului LH de seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I ansa de succes
este redus)
- Temperatura bazal
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.
susinerea luteal)
Forma uoar:
Forma medie:
- dispnee
Forma sever:
4. Factori de risc:
- vrsta tnr
- masa corporal redus

1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipieni
2. Co-morbiditi:
- carcinom ovarian, uterin sau mamar
- tumori active, netratate ale hipotalamusului i hipofizei
- creterea dimensiunilor ovarului sau apariia chisturilor nedatorat bolii ovarelor
polichistice
- hemoragii n sfera genital de etiologie necunoscut
- malformaii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine
incompatibile cu sarcina
4. Menopauza
tratamentul cu lutropin alfa este reluat la urmtorul ciclu de tratament.
VIII. Prescriptori
PUBLICE
DCI: TIBOLONUM
Menopauza reprezint ncetarea ciclurilor menstruale i simptomatologia ei este consecina
deficitului estrogenic prin declinul funciei hormonale ovariene.
Vrsta de apariie a menopauzei este de 47 - 55 ani (n medie 51 de ani).
Simptomatologia menopauzei cuprinde:
- simptome vasomotorii (apar la cca. 75% dintre femei): valuri de cldur, palpitaii, tulburri
de somn, cefalee
- simptome neuropsihice: astenie, iritabilitate, depresie, dificultate de concentrare
- simptome urogenitale: uscciune vaginal, dispareunie, scderea libido, infecii recurente de

tract urinar, incontinen urinar
- simptome cardiovasculare: creterea incidenei bolii coronariene, alterarea profilului lipidic
cu creterea colesterolului total i a LDL colesterolului i scderea HDL cholesterol
- osteoporoza i fracturi de fragilitate.
Cel mai important factor de risc pentru pierderea de mas osoas este menopauza care prin
deficitul estrogenic duce la creterea resorbiei osoase; femeile pierd n cursul vieii cca. 50%
din osul trabecular i 30% din osul cortical, iar jumtate se pierde n primii 10 ani de
menopauz. Fracturile osteoporotice (radius, vertebre, old) reprezint o cauz important de
mortalitate i morbiditate.
Indicaii terapeutice:
- tulburri vasomotorii de menopauz (climax simptomatic)
- profilaxia tulburrilor trofice genito-urinare
- prevenirea osteoporozei
Se administreaz femeilor cu menopauz recent instalat (1 - 4 ani), durata tratamentului este
de 1 - 2 ani.
Tibolonum se administreaz oral, n doz de 2,5 mg/zi (un comprimat pe zi).
Evaluarea iniial include:
- istoric familial/personal de: neoplasm mamar, hiperplazie endometrial, tromboflebit
- examen clinic
- TA
- Glicemie, TGO, TGP
- examen ginecologic
- mamografie
- ecografie utero-ovarian (endometru)
- EKG, examen cardiologie
Monitorizarea tratamentului se va face anual cu: mamografie, examen ginecologic,
ecografie endometru (grosime endometru).
Criterii de excludere din tratament: istoric familial/personal de neoplazii estrogenodependente (sn, endometru), icter, hipertensiune arterial, migrene-cefalee sever,
tromboembolism, sngerri vaginale.
Contraindicaiile terapiei cu tibolonum:
- tumori estrogeno-dependente (sn, endometru)
- HTA
- Diabet zaharat
- Astm bronic
- Lupus eritematos systemic
- Epilepsie
- Migren/cefalee sever
- Otoscleroz
- Sechele AVC, BCI
- Boli hepatice
Prescriptori: medici endocrinologi i ginecologi, iar la recomandarea acestora pot continua

prescripia i medicii de familie pentru perioada stabilit de ctre medicul specialist.
PUBLICE
PUBLICE
DCI: FOLLITROPINUM BETA
Anovulaie cronic (inclusiv sindromul ovarelor polichistice)
Nu e cazul.
Disfuncii hipotalamo-pituitare OMS - 2
- Amenoree/oligomenoree
- FSH prezent/sczut
- Prolactin normal
- Ovar polichistic
Exist mari variaii inter i intraindividuale ale rspunsului ovarelor la gonadotropinele
exogene. Acest lucru face imposibil stabilirea unei scheme uniforme de dozare. Stabilirea unei
scheme de dozare necesit ecografie folicular i monitorizarea concentraiilor plasmatice de
estradiol.
Trebuie avut n vedere c n medie doza de FSH eliberat de ctre stilou este cu 18% mai
mare comparativ cu o sering convenional, de aceea cnd se schimb de la sering la stilou,
pot fi necesare mici ajustri ale dozei pentru a preveni administrarea unei doze prea mari.
O schem de tratament secvenial se recomand s nceap cu administrarea zilnic de 50 IU
Puregon, cel puin 7 zile, pn la 14 zile.
Recomandm 14 fiole/lun, maxim 3 cicluri lunare
Anovulaia cronic:
Dac nu exist nici un rspuns ovarian dup 7 zile, doza zilnic este crescut treptat pn
cnd creterea folicular i/sau concentraiile plasmatice de estradiol indic un rspuns
farmacodinamic adecvat. Este considerat optim o cretere zilnic a concentraiilor plasmatice
de estradiol de 40 - 100%. Apoi se menine doza zilnic pn cnd se obin condiiile
preovulatorii.
Condiiile preovulatorii se obin atunci cnd exist dovada ultrasonografic a unui folicul
dominant de cel puin 18 mm diametru i/sau sunt atinse concentraiile plasmatice de estradiol
de 300 - 900 picograme/ml (1000 - 3000 pmol/l).
De obicei sunt suficiente 7 - 14 zile de tratament pentru atingerea acestui stadiu. n acest
moment se ntrerupe administrarea de follitropinum beta i ovulaia poate fi indus prin
administrarea de gonadotropin corionic uman (HCG).
Doza zilnic trebuie sczut dac numrul foliculilor care rspund la tratament este prea mare
sau concentraiile plasmatice de estradiol cresc prea repede, de exemplu mai mult dect dublarea
zilnic a concentraiilor plasmatice de estradiol timp de 2 sau 3 zile. Deoarece foliculii de peste
14 mm pot duce la sarcin, prezena unor foliculi preovulatori multipli care depesc 14 mm
semnaleaz riscul unei sarcini multiple. n acest caz, administrarea de HCG trebuie ntrerupt,
iar sarcina trebuie evitat pentru a preveni o sarcin multipl.
Hipersensibilitate la substana activ.
Tumori de ovar
Hemoragii vaginale nediagnosticate
Insuficien ovarian primar
Chisturi ovariene sau ovare mrite, fr legtur cu boala ovarelor polichistice
Malformaii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina
Fibroame uterine incompatibile cu sarcina
- Co-morbiditi:
Reacii adverse:
Reacii locale la locul injectrii, cum ar fi hematom, roea, edem local, mncrime,
majoritatea fiind uoare i trectoare. S-au remarcat foarte rar, reacii generalizate incluznd
eritem, urticarie, erupie cutanat i prurit. n cazuri foarte rare, ca i la alte gonadotrofine
tratamentul poate fi asociat cu trombembolii.
3% din femei pot dezvolta OHSS.
- Profil Non-responder:
Vrsta > 40 ani
Istoric de rspuns ovarian slab anterior
Istoric de chirurgie ovarian
AFC redus, volum ovarian redus
Estradiol sczut E2 sub 50 pg/mol
Nivel nalt de FSH n ziua a 3-a cm (peste 20 IU/L)
Nivel sczut de inhibina B (sub 45 PG/MI)
Nivel sczut de AMH - anticorpi antimulerieni (0.2 - 0.5 ng/MI)
- Non-compliant:
Nu este cazul.
4 cicluri de tratament
VIII. Prescriptori
PUBLICE
DCI: SOLIFENACINUM SUCCINAT
Vezica hiperactiv (OAB-overactive bladder) este o afeciune complex caracterizat prin
imperiozitate micional nsoit sau nu de incontinen urinar, asociat de obicei cu
polachiurie i nocturie, n absena infeciei sau a altei patologii dovedite (definiie ICS Societatea Internaional de Continen).
TIP
SIMPTOME PREZENTE
______________________________________________________________________________
| Vezica hiperactiv "uscat"| Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
|
| polachiurie i/sau nocturie
|
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv "umed" | Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
|
| polachiurie i/sau nocturie,
|
|
|
|
|
| plus
|
|
|
|
|
| Incontinen urinar
|
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv cu
| Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| incontinen urinar
|
| predominant prin urgen
|
|
|
| plus
|
|
|
|
|
| Incontinen mixt avnd ca i component
|
|
| principal incontinena urinar prin urgen
|
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv cu
| Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| incontinen urinar
|
| predominant prin stress
|
|
|
| plus
|
|
|
|
|
| Incontinen mixt avnd ca i component
|
|
| principal incontinena urinar de stress
|
|____________________________|_________________________________________________|
| Incontinena urinar de
| Incontinena urinar la efort, sau dup strnut |
| stress
| sau tuse
|
|____________________________|_________________________________________________|
|
|
|
|____________________________|_________________________________________________|
Abrams & Wein. Urology 2000; 55 (5 Suppl): 1 - 2

Tratamentul simptomatic al incontinenei de urgen i/sau frecvenei crescute i urgenei
miciunilor, aa cum pot aprea la pacienii de sex feminin i masculin cu sindromul vezicii
urinare hiperactive.
Doze i mod de administrare
Doze
Aduli inclusiv vrstnici
Doza recomandat este de 5 mg solifenacinum succinat o dat pe zi. La nevoie, doza poate fi
mrit la 10 mg solifenacinum succinat o dat pe zi.
Copii i adolesceni
Sigurana i eficacitatea la copii nu au fost nc stabilite. Din acest motiv, solifenacinum
succinat nu trebuie utilizat la copii.
Populaii speciale
Pacieni cu insuficien renal
Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal uoar pn la moderat
(clearance al creatininei > 30 ml/min). Pacienii cu insuficien renal sever trebuie tratai cu
pruden (clearance creatinin </= 30 ml/min) i nu vor primi mai mult de 5 mg o dat pe zi.
Pacieni cu insuficien hepatic
La pacienii cu insuficien hepatic uoar nu este necesar ajustarea dozei. Pacienii cu
insuficien hepatic moderat (scorul Child-Pugh de 7 - 9)
vor fi tratai cu precauie fr a depi 5 mg o dat pe zi.
Inhibitori poteni ai citocromilor P450 3A4
Doza maxim de solifenacinum succinat se limiteaz la 5 mg pe zi n cazul tratamentului
simultan cu ketoconazol sau ali inhibitori poteni ai CYP3A4 n doze terapeutice, de exemplu
ritonavir, nelfinavir, itraconazol.
Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat dup cel puin 4 sptmni.
Rezultatele studiilor clinice au artat un raport favorabil de eficacitate i tolerabilitate pentru
Solifenacinum att n tratamentul pe termen scurt, ct i n tratamentul de lung durat, (ref Con
Keller, LindaCardozo, Christopher Chapple, Francois Haab, Arwin Ridder: Improved Quality
of life in patients with overactive bladder symptoms treated with solifenacin, 2005 BJU
International/95, 81 - 85.)
- Contraindicaii
Solifenacinum este contraindicat la
- Pacienii cu retenie urinar, tulburri severe gastro-intestinale (incluznd megacolonul

toxic), miastenia gravis, glaucomul cu unghi ngust i la pacieni cu risc pentru afeciunile de
mai sus.
- Pacieni cu hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii
medicamentului.
- Pacieni sub hemodializ
- Pacieni cu insuficien hepatic sever
Pacieni cu insuficien renal sever sau cu insuficien hepatic moderat, aflai n
tratament cu un inhibitor potent ai CYP3A4, de exemplu: ketoconazol
- Reacii adverse
Ca urmare a efectului farmacologic al solifenacinului, acesta poate produce reacii adverse
anticolinergice, n general uoare pn la moderate. Frecvena reaciilor adverse anticolinergice
este dependent de doz.
Cea mai frecvent reacie advers raportat este uscciunea gurii. Acesta a aprut la 11% din
pacienii tratai cu 5 mg o dat pe zi i la 22% din pacienii tratai cu 10 mg o dat pe zi,
comparativ cu 4% n cazul pacienilor tratai cu placebo. Severitatea reaciei a fost n general
uoar i nu a dus dect ocazional la oprirea tratamentului. n general, compliana la tratament a
fost foarte mare (aproximativ 99%) i aproximativ 90% din pacienii tratai cu Vesicare au
ncheiat perioada de 12 sptmni de tratament incluse n studiu.
Tabelul de mai jos indic informaiile obinute cu solifenacinum succinat n studii clinice.
______________________________________________________________________________
| Clasificarea MedDRA pe | Comune
| Neobinuite
| Rare
|
| sisteme i organe
| > 1/100, < 1/10 | > 1/1000, < 1/100 | > 1/10000, |
|
|
|
| < 1/1000
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Gastro-intestinale
| Constipaie
| Reflux
| Obstrucia |
|
| Grea
| gastro-esofagian | colonului
|
|
| Dispepsie
| Uscciunea gtului| Impastarea |
|
| Durere abdominal|
| fecalelor
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Infecii i infestri
|
| Infecii de tract |
|
|
|
| urinar
|
|
|
|
| Cistite
|
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Sistem nervos
|
| Somnolen
|
|
|
|
| Disgeuzie
|
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri oculare
| Vedere nceoat| Uscciune ocular |
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri generale i la|
| Oboseal
|
|
| locul de administrare
|
| Edemul membrului |
|
|
|
| inferior
|
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri toracice,
|
| Uscciune nazal |
|
| respiratorii i
|
|
|
|
| mediastinale
|
|
|
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri dermatologice |
| Piele uscat
|
|
| i subcutanate
|
|
|
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri renale i
|
| Dificulti
| Retenie
|
| urinare
|
| micionale
| urinar
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
Pe parcursul dezvoltrii clinice nu au fost observate reacii alergice. Totui, apariia reaciilor
alergice nu poate fi exclus.
- Co-morbiditi
Atenionri i precauii speciale
nainte de nceperea tratamentului cu solifenacinum succinat, trebuie evaluate alte cauze ale
miciunilor frecvente (insuficien cardiac sau afeciune renal). n cazul infeciei urinare, se va
iniia un tratament antibacterian adecvat.
Solifenacinum succinat se administreaz cu precauie la pacienii cu:
- risc crescut de retenie urinar prin obstrucie subvezical semnificativ clinic.
- tulburri obstructive gastro-intestinale.
- risc de motilitate gastro-intestinal sczut.
- insuficien renal sever (clearance al creatininei </= 30 ml/min), dozele nu vor depi 5
mg la aceti pacieni.
- insuficien hepatic moderat (scorul Child-Pugh de 7 la 9), dozele nu vor depi 5 mg la
aceti pacieni.
- administrarea concomitent a unui inhibitor potent al CYP3A4, de exemplu ketoconazol.
- hernie hiatal/reflux gastroesofagian, pacieni sub tratament cu medicamente care
exacerbeaz esofagita (cum ar fi bifosfonai).
- neuropatie autonom.
Sigurana i eficacitatea nu au fost nc stabilite la pacieni cu etiologie neurogenic a
hiperactivitii detrusorului.
Pacienilor cu probleme de intoleran ereditar la galactoz, deficit de Lapp lactaz sau
tulburri n absorbia glucozei-galactozei nu li se va indica acest produs.
Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat dup cel puin 4 sptmni.
Sarcina i alptarea
Sarcina
Nu exist date disponibile de la femei nsrcinate n timpul tratamentului cu solifenacinum.
Studiile la animale nu indic efecte directe nocive asupra fertilitii, dezvoltrii embrionare i
fetale sau asupra naterii. Riscul potenial la om este necunoscut. Ca urmare, se recomand
precauie n administrarea la gravide.
Alptare
Nu exist date despre excreia Solifenacinului n laptele matern. La oareci, solifenacinum
i/sau metaboliii si au fost excretai n lapte, determinnd o incapacitate de a supravieui
dependent de doz. Ca urmare, utilizarea solifenacinum succinat se evit n timpul alptrii.
- Non-respondeni
Nu exist date clinice.
- Non-compliani
n general, compliana la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) i aproximativ 90%
din pacienii tratai cu Vesicare au ncheiat perioada de 12 sptmni de tratament incluse n
studiu.
Referin: Rezumatul Caracteristicilor Produsului Vesicare 5 mg i 10 mg
VII. Prescriptori
Medicii specialiti ginecologi, urologi i uroginecologi cu respectarea protocolului actual, iar
la recomandarea acestora pot continua prescripia i medicii de familie pentru perioada stabilit
de ctre medicul specialist.
PUBLICE
DCI: TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM SUCCINAT
Indicaii
Tolterodina i Solifenacin fac parte din arsenalul terapeutic de prim linie, folosit n
tratamentul medicamentos n caz de vezic urinar hiperactiv cu simptome de incontinen
urinar, frecven crescut a miciunilor i incontinen prin imperiozitate. De asemenea
sunt indicate ca i terapie complementar n tratamentul vezicii neurologice i enurezis nocturn.
Tratament
Doze
Tolterodinum
Pentru comprimatele cu eliberare rapid se administreaz oral 2 mg de dou ori pe zi. Doza
poate fi redus la 1 mg de dou ori pe zi funcie de rspunsul individual i toleran. Pentru
capsulele cu eliberare prelungit se administreaz oral 4 mg o dat pe zi, doz ce poate fi redus
la 2 mg o dat pe zi. Capsulele se nghit ntregi asociate cu lichide. n caz de reducere
semnificativ a funciei renale sau hepatice nu se administreaz mai mult de 1 mg de dou ori pe
zi n cazul comprimatelor cu eliberare rapid i nu mai mult de 2 mg o dat pe zi pentru
capsulele cu eliberare prelungit.
Solifenacinum
Doza zilnic recomandat este de 5 mg/zi. Dac aceast doz este bine tolerat, aceasta poate
fi crescut pn la 10 mg/zi. Comprimatele de solifenacin se nghit ntregi, asociate cu lichide.
Pentru pacienii cu insuficien renal sau hepatic, doza zilnic nu trebuie s depeasc 5
mg/zi.
DCI: PREDNISONUM
Indicaii
Prednisonum este recomandat ca:
1. terapie de linia I n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore; albumine
serice < 3 g/dL), eRFG > 30 mL/min i diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale
[nefropatia glomerular membranoas (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime
(NLGM), glomerulocleroza focal i segmentar (GSFS) sau glomerulonefrita membranoproliferativ (GNMP)].
2. terapie medicamentoas de linia I n sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe)
superioar leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematiei, granuloi) reducerea eRFG HTA
edeme] din:
a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic
+ reducerea rapid a eRFG >/= 50% n trei luni) i anatomopatologic (formare de semilune >
60% dintre glomerulii examinai) i:
i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membran bazal glomerular circulani (ELISA
>/= 2 UI/mL) sau imunofluorescen indirect;
ii. Vasculite pauciimune - anticorpi circulani anti-mieloperoxidaz (>/= 6 UI/mL) i sau
anti-proteinaza C (>/= 9 UI/mL).
iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NIgA, nefropatie lupic; glomerulonefrita
crioglobulinemic.
b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NgIgA) documentat histologic, cu:
i. proteinurie > 1 g/24 ore i eRFG > 60 mL/min, n ciuda terapiei antiproteinurice
sau
ii. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG > 15% pe an).
c. Nefropatie glomerular lupic [(cel puin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi antinucleari
>/= 1:80 i/sau anti-dsDNA >/= 30 UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V
[documentate histopatologic, conform clasificrii ISN/RPS].
d. Glomerulonefrita membrano-proliferativ (documentat histopatologic - tip I)
crioglobulinemic (crioglobuline ; factor reumatoid >/= 30 UI/mL; C4 < 0.2 g/dL) asociat
infeciei cu virusul hepatitei C (titruri > 100 ARN VHC copii/mL anticorpi anti-VHC) cu:
i. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG > 15% pe an)
sau
ii. sindrom nefrotic.
Tratament
inta tratamentului
1. n funcie de rspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea
complet (proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore i albumina seric crete > 3.5 g/dL); remisiunea
parial (proteinuria rmne ntre 0.2 - 3.4 gr/24 ore sau scade cu > 50% fa de valoarea
iniial); recderea (reapariia proteinuriei dup ce remisia complet a durat > 1 lun); recderi
frecvente (mai mult de 2 recderi n 6 luni); corticorezistena (persistena proteinuriei dup 4
luni administrarea de prednison, n doz de 1 mg/kg corp-zi) i corticodependen (reapariia
proteinuriei nefrotice la scderea sau oprirea tratamentului cortizonic). inta tratamentului este
remisiunea complet sau parial.
2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei i stoparea
reducerii/redresarea eRFG.
Doze
1.A) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime

Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 8 sptmni (terapie de linia I). Dac
se obine remisiune complet, doza se reduce cu 0.2 - 0.5 mg/kg corp lun, pn la oprire.
n caz de lips de rspuns (fr remisiune sau remisiune parial), corticodependen sau
recderi frecvente sau contraindicaii (sau reacii adverse) pentru corticoizi, se adaug
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a II-a).
Dac se obine remisiune, se oprete.
n caz de lips de rspuns (fr remisiune sau remisiune parial), corticodependen sau
recderi frecvente sau contraindicaii (sau reacii adverse) pentru corticoizi sau
cyclophosphamidum, se adaug ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate "uscat"),
po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se obine rspuns, scade doza de ciclosporinum dup
3 luni i continu cu doza redus 12 - 24 luni (poate fi necesar biopsie renal la 12 luni pentru
excluderea nefrotoxicitii ciclosporinei, dac exist creteri ale creatininei serice > 30% fa de
valoarea de baz). Lipsa de rspuns la 6 luni impune ntreruperea administrrii (ciclosporinum
i prednisonum).
1.B) Nefropatia glomerular membranoas
Prednisonum 0.5 mg/kg corp zi, po, 27 zile, n lunile 1, 3 i 5 asociat cu cyclophosphamidum
2 - 3 mg/kg corp zi, 30 zile, n lunile 2, 4, 6 (terapie de linia a II-a), indicat dac proteinuria
este 4 - 8 g/24 ore i eRFG > 60 mL/min stabil la 6 i 12 luni, n ciuda terapiei de linia I
[inhibitori ai enzimei de conversie blocani ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice
anti-aldosteronice), inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie > 8 g/24 ore i/sau scderea
eRFG, la 6 i 12 luni. Dac se obine rspuns, se oprete.
n cazul lipsei de rspuns, de recderi frecvente sau contraindicaii (corticoizi sau
cyclophosphamidum), se adaug ciclosporinum 3 - 4 mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia
a III-a). Dac nu exist rspuns (reducerea proteinuriei cu mai puin de 50%), se ntrerupe
ciclosporinum i se administreaz terapie de linia I. Dac se obine remisiune complet, se
continu ciclosporinum 3 - 4 luni, apoi se oprete. Dac se obine remisiune parial (reducerea
proteinuriei cu > 50%) se continu ciclosporinum 12 - 24 luni sau nedefinit, n funcie de
rspuns.
1.C) Glomeruloscleroz focal i segmentar
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 16 sptmni (terapie de linia I). Dac
se obine remisiune complet, doza se reduce cu 0.2 - 0.5 mg/kg corp lun, pn la oprire.
n caz de lips de rspuns, corticodependen sau corticointoleran, se adaug
cyclophosphamidum, 2 - 3 mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dac se obine
rspuns, se continu 6 luni.
n caz de lips de rspuns, corticodependen sau intoleran (corticoizi, ciclofosfamid), se
adaug ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de linia
a III-a). Dac se obine rspuns, se scade doza de ciclosporin dup 3 luni i continu cu doza
redus 12 - 24 luni (poate fi necesar biopsie renal la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicitii
ciclosporinei, dac exist creteri ale creatininei serice > 30% fa de valoarea de baz). Lipsa
de rspuns la 6 luni impune ntreruperea administrrii.
2.A) Sindrom Goodpasture
Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), durat total 6 luni, asociat cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), 3 luni.
2.B) Vasculite pauciimune
Terapie de linia I: (i) Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), cu scdere
progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi
(greutate "uscat"), 3 luni. (ii) ntreinere: Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, n asociere cu
azathioprinum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total.
Terapie de linia a II-a (n cazul lipsei de rspuns, recderi, efecte adverse ale corticoterapiei
sau citotoxicelor): Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), cu scdere progresiv pn
la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu Rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2 sptmni, 2 prize.
2.C) Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluie subacut
2.D) Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NIgA)
Terapie de linia I (indicat n NIgA + eRFG > 60 mL + proteinurie > 0.5 g/24 ore):
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei blocani receptori angiotensin 1 diuretice,
cu monitorizare [(dac proteinuria scade sub 0.5 g/24 ore, se continu nedefinit, cu monitorizare
trimestrial (PA, eRFG; proteinurie; sediment urinar)].
Terapie de linia a II-a (indicat dac proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, dup 3 luni de
terapie de linia I i n NIgA + eRFG > 60 mL + proteinurie > 1.0 g/24 ore): metilprednisolon 1 g
iv/zi, 3 zile, n lunile 1, 3, 5 + prednisonum 0.5 mg/kg corp n zile alterne, 6 luni.
Terapia de linia a III-a (indicat dac proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, dup 6 luni de
terapie de linia a II-a sau la scderea eRFG): prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi, n asociere cu
cyclophosphamidum 2 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2 mg/kg corp zi, 2 ani.
2.E) Nefropatie lupic clasele III i IV
Terapie de linia I: prednisonum 1 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scdere treptat pn la 6 luni
n asociere cu cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi, 3 luni sau puls iv 500 mg la 2
sptmni, 3 luni.
Terapie de linia a II-a [indicat de lips de rspuns (persistena activitii nefropatiei:
hematurie microscopic, proteinurie > 1 g/24 ore) la Terapia de linia I) sau de efecte adverse
ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), cu scdere
progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2
sptmni, 2 prize.
2.F) Glomeruloferit crioglobulinemic secundar infeciei cu virusul hepatitei C
Terapie de linia I: prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi (precedat de puls cu metilprednisolon), cu
scdere treptat pn la 3 - 6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi, 3 - 6
luni, urmat de tratament antiviral (vezi Tratamentul infeciei cu virusul hepatitei C).
Terapie de linia a II-a [indicat de lips de rspuns (persistena activitii nefropatiei:
hematurie microscopic, proteinurie > 1 g/24 ore) la Terapia de linia I) sau de efecte adverse
ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), cu scdere
progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2
sptmni, 2 prize.
Monitorizare
La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar:
1. proteinuria (determinare cantitativ);
2. sedimentul urinar (hematurie);

3. eRFG (determinarea creatininei serice);
4. albuminele serice;
5. hemogram;
6. glicemie;
7. nivelurile serice ale ciclosporinum.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu prednisonum va fi efectuat de ctre medicii
nefrologi.
DCI: CINACALCET HIDROCLORID
Indicaii
Cinacalacet hidroclorid este recomandat n BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia a treia a
hiperparatiroidismului sever, n cazuri selecionate:
1. iPTH peste 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la
dou determinri consecutive n interval de 3 luni;
2. absena corectrii iPTH sub tratamentul cu calcitriolum/alfacalcidolum sau imposibilitatea
continurii terapiei cu acetia datorit hipercalcemiei (calcemie total corectat > 10.2 mg/dL) i
hiperfosfatemiei (> 5.5 mg/dL) recurente chiar dup reducerea calciului n dializant, optimizarea
terapiei de reducere a fosfatemiei i reducerea dozelor;
3. calcemie total corectat >/= 8,4 mg/dL;
4. aluminemie < 20 g/L sau ntre 20 - 60 g/L, dac testul la desferioxamin este negativ.
Tratament
inta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor serici
(vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere: 30 mg, o dat pe zi, pe cale oral, n timpul meselor sau imediat dup mas.
Doza de ntreinere: ntre 30 - 180 mg/zi i trebuie individualizat (uzual 60 - 90 mg/zi).
Ajustarea dozei: se face la 2 - 4 sptmni prin creterea secvenial a dozei cu cte 30 mg
pn la atingerea valorilor recomandate ale iPTH (150 - 300 pg/mL), fr apariia
hipocalcemiei: 30 mg/zi -> 30 mg x 2/zi -> 90 mg/zi -> 60 mg x 2/zi -> 90 mg x 2/zi, n funcie
de:
1. n funcie de calcemie (clinic i paraclinic):
a. calcemie total corectat > 8,4 mg/dL - doza de cinacalcet este meninut sau crescut
pentru a atinge obiectivul terapeutic de reducere a iPTH;
b. calcemie total corectat ntre 7,5 - 8,4 mg/dL i/sau apariia semnelor clinice de
hipocalcemie - se reduce doza cinacalcet cu 30 mg/zi, se adaug sau se cresc dozele srurilor de
calciu, se crete concentraia calciului n dializant la 3,5 mEq/L (1,75 mmol/L), se adaug sau se
cresc dozele derivailor vitaminei D (dac fosfatemia este < 5,5 mg/dL i produsul fosfo-calcic
< 55 mg2/dL2). Dac persist semnele clinice de hipocalcemie i reducerea calcemiei totale
corectate dup aceste msuri terapeutice, va fi ntrerupt temporar administrarea cinacalcet;
c. calcemie total corectat sub 7,5 mg/dL - se ntrerupe temporar administrarea cinacalcet.
Dup creterea calcemiei > 8,4 mg/dL i dispariia semnelor clinice de hipocalcemie,
administrarea cinacalcet poate fi reluat cu doza imediat inferioar celei pe care o urma
bolnavul n momentul incidentului.
2. n funcie de nivelul iPTH seric:
a. ntre 150 - 300 pg/mL - se menine aceeai doz;
b. peste 300 pg/mL - se crete doza cinacalcet treptat, cu cte 30 mg/zi la 2 - 4 sptmni
interval, pn la atingerea obiectivului terapeutic, fr apariia hipocalcemiei;
c. sub 150 pg/mL - se ntrerupe administrarea cinacalcet.
Este recomandat n caz de:
1. Hipocalcemie (calcemia total corectat sub 7,5 mg/dL).
2. Hipocalcemie (calcemie total corectat ntre 7,5 - 8,4 mg/dL) cu semne clinice persistente
de hipocalcemie.
3. iPTH sub 150 pg/mL.
4. Neresponsivitate la cinacalcet:
a. persistena iPTH peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioar a valorii normale
a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de cinacalcet i utilizarea adecvat a celorlalte
mijloace terapeutice recomandate;
b. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi n os
patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice).
Monitorizare
1. Calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia total
corectat) - sptmnal n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi lunar;
2. Fosfatemie i produs fosfo-calcic - sptmnal n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi
lunar;
3. iPTH - lunar n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi trimestrial;
4. Aluminemie - anual.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu cinacalcet hidrocloric va fi efectuat de ctre
medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i
elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru cinacalcet hidrocloric, deoarece tratamentul
tulburrilor metabolismului mineral este inclus n serviciul de dializ.
DCI: CETRORELIXUM

obin o sarcin.
Indicaii ale stimulaiei ovariene n infertilitate:
3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit sever de FSH i LH. Administrarea
concomitent de FSH i LH, tratament de prim intenie.
endogeni.
Nivel de prolactin normal. Nivel
FSH sczut, nivel LH sczut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Afeciune cronic
Prevenirea ovulaiei premature la pacientele aflate n perioada stimulrii ovariene.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.).
- Sex: feminin
Cetrorelixum 0,25 mg se administreaz injectabil subcutanat n peretele abdominal inferior.

Prima administrare de cetrorelixum 0,25 mg trebuie efectuat sub supravegherea unui medic
i n condiii ce permit instituirea de urgen a tratamentului n cazul apariiei reaciilor
alergice/pseudoalergice. Urmtoarea injecie poate fi autoadministrat dac pacienta este
avertizat asupra semnelor i simptomelor care pot indica hipersensibilitatea, consecinele
acesteia i necesitatea unei intervenii medicale imediate.
Coninutul unui flacon (0,25 mg cetrorelixum) se administreaz injectabil o dat pe zi, la
interval de 24 ore, fie dimineaa, fie seara. Dup prima administrare se recomand inerea sub
observaie a pacientei timp de 30 minute pentru sigurana c nu apar reacii
alergice/pseudoalergice. Msurile de tratament n cazul unor astfel de situaii trebuie s fie
disponibile urgent.
Administrarea matinal: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie nceput n ziua a 5-a
sau a 6-a a stimulrii ovariene (aproximativ la 96 pn la 120 ore dup iniierea stimulrii
ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante i se continu pe tot parcursul
tratamentului cu gonadotrofine inclusiv n ziua de inducere a ovulaiei.
Administrarea de sear: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie nceput n ziua a 5-a a
stimulrii ovariene (aproximativ la 96 ore pn la 108 ore dup iniierea stimulrii ovariene) cu
gonadotrofine urinare sau recombinante i se continu pe tot parcursul tratamentului cu
gonadotrofine pn n seara precedent zilei de inducere a ovulaiei.
Numrul de cicluri de tratament este variabil n funcie de rspunsul individual la tratament al
pacientei.
SCHEMA DE TRATAMENT CU ANTAGONITI GnRH (CETRORELIXUM):
1. Administrare de FSH 150 UI n zilele: 2, 3, 4, 5, 6 ale ciclului
2. Administrare de antagonist GnRH (Cetrorelixum): 0,25 mg n ziua 5 sau 6 a ciclului
(n funcie de ora administrrii)
3. Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8
mm, foliculul dominant ~ 14 mm)
4. Administrare de FSH 225 UI i 0,25 mg Cetrorelixum/zi n zilele (5), 6, 7, 8, 9 ale
ciclului
5. Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 10
mm, foliculul dominant > 17 mm)
6. Administrare hCG 10000 UI n ziua a 10-a ciclului
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
1. Vrst, greutate, stare civil, durata infertilitii, metode de contracepie utilizate i durata

(chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazin, alcool, nicotin), funcia sexual (frecvena
tratament
pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Ecografie genital
Analize hormonale: TSH, Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B
Laparascopie

Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al folicului > 14 mm.
hCG sau r- hCG, pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual a doua zi dup administrarea de hCG
ovulaiei)
b. evaluarea numrului i mrimii foliculilor ovarieni
evolutiv
- Determinarea pick-ului de LH seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I ansa de succes
este redus)
- Temperatura bazal
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatori cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.
susinerea luteal)

Forma uoar:
Forma medie:
- dispnee
Forma sever:
4. Factori de risc:
- vrst tnr
- mas corporal redus

1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la substana activ sau orice analog structural de GnRH, hormoni peptidici
sau oricare dintre excipieni
2. Co-morbiditi: Paciente cu afeciuni renale sau hepatice moderate sau severe
4. Menopauza
tratamentul cu cetrorelixum este reluat la urmtorul ciclu de tratament n aceleai condiii de
prescriere.
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi, endocrinologi cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor
Judeene de Asigurri de Sntate.
PUBLICE
#M6
PROTOCOL TERAPEUTIC N ACROMEGALIE I GIGANTISM
I. Criterii de diagnostic:
1. examen clinic endocrinologic: semne i simptome de activitate a bolii: hiperhidroz,
artralgii, astenie, cefalee, extremiti n curs de lrgire i semne date de expansiunea tumorii
hipofizare: sindrom neurooftalmic, cefalee, semne de insuficien hipofizar etc.
2. determinarea hormonului de cretere (GH) n cursul probei de toleran oral la glucoz
(OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinri la interval de 4 ore (la pacienii diabetici)
3. determinarea insulin-like growth factor (IGF1) cu referin fa de grupele de vrst i sex
din Romnia.
4. imagistic - rezonana magnetic nuclear (RMN), tomografie computerizat (CT)
hipofizare sau de regiunea suspectat de tumor
5. Anatomopatologie cu imunohistochimie.
Diagnosticul pozitiv de acromegalie activ se pune pe baza semnelor clinice i se certific
prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml n cursul OGTT i IGF1 crescut pentru vrst i sex (vezi
punctul 3 anterior). n cazul pacienilor cu diabet zaharat, n loc de OGTT se calculeaz

media/24 h a GH bazal; o valoare peste 2,5 ng/ml confirm acromegalia activ cu risc crescut
pentru complicaii.
Aceste cut-offuri nu se aplic la pacienii cu vrsta sub 18 ani, la care rezultatele se vor
interpreta n funcie de stadiul pubertar, vrst i sex.
Exist i cazuri de acromegalie cu discordan ntre GH i IGF1, ceea ce nu exclude
tratamentul bolii.
Diagnosticul etiologic se face prin imagistica tumorii hipofizare sau extrahipofizare, care n
majoritatea cazurilor este un macroadenom hipofizar (diametru > 1 cm), rareori un
microadenom.
Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, cu imunohistochimia care evideniaz
celulele somatotrope.
II. Tratament
Obiective:
a. nlturarea tumorii,
b. inhibarea hipersecreiei de GH i normalizarea nivelelor IGF-1,
c. prevenirea sau corectarea complicaiilor pentru a asigura o durat de via egal cu a
populaiei generale.
Metode terapeutice:
1. chirurgia tumorii hipofizare
2. tratamentul medicamentos (de scdere a secreiei de GH, de scdere a IGF1)
3. radioterapia hipofizar
1. Chirurgia hipofizar transsfenoidal este tratamentul de elecie pentru:
- microadenoamele i macroadenoamele hipofizare secretante de GH neinvazive (fr
extensie n sinusul cavernos sau osoas), cu diametrul maxim sub 2 cm
- atunci cnd tumora determin simptome compresive, n absena contraindicaiilor.
Chirurgia transfrontal este foarte rar indicat.
n cazul tumorilor de peste 2 cm a cror evoluie local sau a cror secreie nu poate fi
controlat medicamentos, reducerea volumului tumoral prin chirurgie hipofizar reprezint o
msur necesar pentru controlul adecvat al bolii.
Complicaiile chirurgiei transsfenoidale sunt rare i cuprind: fistula cu scurgere de lichid
cefalorahidian, pareza oculomotorie tranzitorie, deteriorarea cmpului vizual, afectarea arterei
carotide i epistaxisul (apar la mai puin de 1% dintre pacieni).
Contraindicaiile chirurgiei sunt cardiomiopatia sever cu insuficien cardiac, boala
respiratorie sever sau alte afeciuni cu risc anestezic/chirurgical crescut.
2. Tratamentul medicamentos reprezint prima sau a doua linie de intervenie terapeutic:
a) Agonitii dopaminergici (bromocriptina, cabergolina). Monoterapia cu cabergolin s-a

dovedit a fi eficace la mai puin de 10% dintre pacieni. Indicaii:
- cnd pacientul prefer medicaia oral - la pacieni cu nivele mult crescute ale prolactinei
i/sau nivele GH i IGF-1 modest crescute - ca terapie adiional la agonitii de somatostatin la
pacienii parial responsivi la o doz maximal, n doz de 2 - 4 mg/sptmn.
Exist dovezi ca tratamentul cu doze mari de cabergolin pe perioade lungi de timp sunt
asociate cu apariia disfunciilor valvulare cardiace. Dei la pacienii care primesc dozele
convenionale din tumorile hipofizare nu s-au gsit valvulopatii, se recomand ca pacienii s
fie monitorizai prin efectuarea de ecocardiografie.
b) Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid etc.) - se leag de subtipurile 2 i 5 de
receptori de somatostatin, avnd efect antisecretor pentru GH i determinnd scderea
volumului tumoral. Ei par a fi echivaleni din punctul de vedere al controlului simptomatologiei
i al scderii hipersecreiei de GH.
Efecte adverse: balonarea i crampele abdominale n primele luni de tratament. Frecvent
apar multipli calculi biliari mici i nmol biliar dar rar se produce colecistit. Scderea
secreiei de insulin cu agravarea diabetului poate surveni la unii dintre pacieni. Au existat
cteva cazuri de pancreatit.
c) Antagonistul receptorului de GH (pegvisomant) - este indicat la pacienii cu niveluri
persistent crescute de GH i IGF-1 n pofida tratamentului maximal cu alte preparate
medicamentoase. Poate fi administrat ca monoterapie sau n combinaie cu un agonist de
somatostatin. Efecte adverse: anomalii ale funciei hepatice i creterea tumorii (< 2% din
pacieni).
3. Radioterapia hipofizar este o metod de a treia linie terapeutic; este indicat la:
- pacienii la care nu s-a obinut normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie i
tratament medicamentos n doz maxim timp de 6 luni.
- pacieni la care nu s-a obinut normalizarea nivelurilor hormonale prin tratament
medicamentos n doz maxim timp de 6 luni i au contraindicaii la chirurgie
- pacieni cu contraindicaii pentru tratamentul medicamentos
Efectele radioterapiei se evalueaz dup o perioad de 10 - 15 ani n cazul radioterapiei
convenionale i 2 - 5 ani n cazul radiochirurgiei stereotactice (Gamma Knife i Cyber Knife).
Complicaiile radioterapiei: insuficien hipofizar, nevrit optic, complicaii
cerebrovasculare, riscul apariiei unor tumori secundare.
PROTOCOL DE TRATAMENT
Indicaii:
1. n microadenoamele hipofizare (< 10 mm) i tumorile hipofizare cu diametrul de 10 - 20
mm, chirurgia este tratamentul primar. n cazul n care rezecia nu este complet, se
administreaz tratament medicamentos conform protocolului (analogi de somatostatin, terapie
combinat); dac efectul este parial dup 6 luni cu doza maxim de tratament medicamentos,
se aplic radioterapia i se continu tratamentul medicamentos pn ce radioterapia are efect
(minim 5 ani).
2. n tumorile hipofizare mari (peste 20 mm), fr sindrom neurooftalmic, la care rata de
succes a rezeciei complete a tumorii este de sub 40%, se ncepe cu terapie medicamentoas
(analogi de somatostatin). Dac rspunsul este parial dup 6 luni de tratament cu doza
maxim de analog de somatostatin, se recomand tratamentul chirurgical, pentru reducerea
masei tumorale. Dac medicaia i chirurgia nu normalizeaz producia de GH i/sau IGF1, se
adaug radioterapia supravoltat sau radiochirurgia.
3. n cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizar sau hipertensiune
intracranian, chirurgia se practic cu prioritate.
III. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ANALOGI DE
SOMATOSTATIN
1. Categorii de pacieni eligibili
Pacientul prezint acromegalie n evoluie i se ncadreaz n una din urmtoarele situaii:
A. Pacieni cu macroadenoame hipozare cu diametrul de peste 2 cm, macroadenoame
invazive cu extensie n sinusul cavernos sau osoas, dar care nu determin efect de compresie
pe chiasma optic,
B. Postoperator, n condiiile meninerii criteriilor de acromegalie activ, indiferent de
mrimea tumorii restante,
C. Pacieni operai i iradiai, nevindecai dup dubl terapie,
D. Postiradiere, n primii 10 ani dup radioterapie n condiii de contraindicaie chirurgical
motivat medical i specificat n dosarul pacientului. Pacienii din aceast categorie pot
beneficia de tratament cu analogi de somatostatin n situaia meninerii contraindicaiei
pentru intervenia chirurgical, contraindicaie motivat medical n dosarul pacientului.
Pacienii care au depit 10 ani de la ultima iradiere hipofizar vor fi reevaluai n vederea
terapiei chirurgicale, iar n cazul meninerii contraindicaiei chirurgicale se va indica o nou
cur de radioterapie, dup care pot redeveni eligibili pentru tratamentul cu analogi de
somatostatin.
E. * La pacienii sub 18 ani indicaia, schema de tratament i posologia vor fi
individualizate.
-----------* Cazurile vor fi supuse discuiei n consiliile medicale din centrele universitare n care se
face evaluarea, diagnosticarea i recomandarea terapiei (opinia comisiei de experi).
2. Evaluri pentru iniierea tratamentului
Vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinic universitar.
2.1. Evaluarea minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului (evaluri nu mai vechi
de 6 luni):
A. Caracteristici clinice de acromegalie activ, certificate obligatoriu de:
a. Supresia GH n test oral de toleran la glucoz - TOTG (75 g glucoz p.o. la aduli,
respectiv 1,75 g/KgC, maxim 75 g la copii)
_______________________________________________
| data
| 0 min | 30 min | 60 min | 120 min |
|___________|_______|________|________|_________|
| Glicemia |
|
|
|
|
|___________|_______|________|________|_________|
| GH
|
|
|
|
|
|___________|_______|________|________|_________|
Interpretare: n acromegalia activ GH seric este peste 1 ng/ml n cursul TOTG, n toate
probele. Acest test nu se va efectua la pacienii cu diabet zaharat.
b. Curba de GH seric n 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) va nlocui
TOTG la pacienii cu diabet zaharat. Media GH pe 24 ore >/= 2,5 ng/ml confirm acromegalie
activ.
c. IGF1. Cel puin dou valori crescute, n prezena tabloului clinic sugestiv, susin
diagnosticul de acromegalie activ, indiferent de valoarea GH.
d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau RMN pentru localizare:
intraselar/cu expansiune extraselar, dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal.
N.B. Absena restului tumoral la examenul imagistic postoperator n condiiile criteriilor a.
b. sau c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.
terapiei urmate i a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente anexate).
2.2. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare n dosarul pacientului
pentru a preveni i evidenia complicaiile i a indica medicaia adjuvant.
- Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat (la pacienii diabetici), profil lipidic,
transaminaze, uree, creatinin
- Dozri hormonale: prolactin, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m. fT4, TSH, gonadotropi +
Estradiol (la femei de vrst fertil) sau gonadotropi + Testosteron 8 - 9 a.m. (la brbai).
- Ex oftalmologic: FO, cmp vizual
- Electrocardiograma (EKG)
- Ecografie colecist
2.3. Evaluri suplimentare pentru depistarea eventualelor complicaii (nu sunt obligatorii
pentru includerea n program, dar au importan pentru prioritizarea accesului la terapia
gratuit, atunci cnd CJAS o cer):
- Consult cardiologic clinic, echocardiografie - criterii pentru complicaiile cardiovasculare
- Colonoscopie - criteriu pentru depistarea i tratarea polipilor colonici cu potenial malign
- Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP)
- criterii pentru depistarea i tratarea apneei de somn
IV. DOZE
LANREOTID (Lanreotidum PR/Lanreotidum AUTOGEL)
Administrarea se va face n ambulator sau spitalizare de zi (la iniiere), n exclusivitate de
ctre personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul
curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor
pentru monitorizarea tratamentului. Pentru Lanreotidum PR: se recomand nceperea
tratamentului cu doza de 30 mg, n injectare intramuscular la 14 zile. Dac se obine un
control terapeutic optim se poate nlocui Lanreotidum PR 30 mg la 14 zile cu Lanreotidum
Autogel 120 mg subcutanat la 56 zile. n condiii de eficien sczut la Lanreotidum PR 30 mg

la 14 zile timp de 3 luni, se va crete doza de Lanreotidum PR la 30 mg la 7 zile sau
Lanreotidum Autogel 120 mg la 28 zile.
OCTREOTID (Octreotidum LAR)
Administrarea se va face n ambulator sau spitalizare de zi (la iniiere), n exclusivitate de
ctre personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul
curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor
pentru monitorizarea tratamentului.
Se recomand nceperea tratamentului cu doza de 20 mg Octreotidum LAR administrat
intramuscular la intervale de 4 sptmni (28 zile), timp de 3 luni. n condiii de eficien
sczut la aceast doz, se va administra Octreotidum LAR 30 mg la 28 zile. Pentru pacienii
insuficient controlai cu doza de Octreotidum LAR 30 mg/28 zile, doza se poate crete la 40
mg/28 zile.
Pentru pacienii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentraiile de GH
sub 1 ng/l i cu nivele sczute de IGF-1 se poate reduce doza de analogi de somatostatin
(octreotidum LAR) sau se poate crete intervalul de administrare (Lanreotidum PR sau
Autogel) la recomandarea medicului endocrinolog
V. MONITORIZAREA ACROMEGALIILOR N TIMPUL TERAPIEI CU ANALOGI DE
SOMATOSTATIN
Monitorizarea va fi efectuat de un medic specialist endocrinolog, dintr-o clinic
universitar.
n primul an de tratament: din 3 n 3 luni pn la stabilirea dozei terapeutice cu eficacitate
optim, apoi evaluri anuale.
Evalurile vor cuprinde:
- GH bazal (minim 4 probe la 4 ore interval sau minim 5 probe la 30 minute interval) sau GH
n TTOG, IGF1 seric, glicemie a jeun i hemoglobina glicozilat (la pacienii diabetici)
- examen oftalmologic: FO, cmp vizual (la 6 luni de tratament, apoi anual)
- ecografie de colecist (la 6 luni de tratament, apoi anual)
- examene imagistice hipofizare (la 6 luni de tratament, apoi anual)
- EKG i analize curente;
Dup 3 ani de tratament fr ntrerupere, la pacienii cu valori hormonale normalizate sub
tratament (eficiena terapeutic optim), medicaia cu analog de somatostatin va fi ntrerupt
timp de 2 luni, pentru a demonstra persistena bolii active. Reevaluarea va cuprinde toate cele
din evaluarea iniial. Pacienii cu valori hormonale parial controlate sub tratament vor putea
s continue tratamentul fr a face pauza terapeutic.
Simptomatologie controlat
GH valoare medie pe 24 ore sub 2,5 ng/ml sau GH n TOTG sub 1 ng/ml
IGF1 normal pentru vrst i sex

B. Criterii pentru rspuns parial (incomplet)
Simptomatologie controlat
GH mediu bazal peste 2,5 ng/ml, dar care s-a redus cu peste 50% fa de cel nregistrat
nainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore
IGF1 crescut, dar care s-a redus cu > 50% din valoarea iniial
Simptomatologie specific de acromegalie evolutiv sau
media GH seric bazal (minim 4 probe la 4 ore interval) peste 2,5 ng/ml, ale cror valori nu
s-au redus cu peste 50% fa de cele nregistrate nainte de tratament la media profilului GH pe
24 ore.
IGF1 crescut, care nu s-a redus cu > 50% din valoarea iniial (apreciat cu aceeai
metod de dozare dup acelai standard).
Masa tumoral hipofizar evolutiv.
VI. ALGORITM TERAPEUTIC
A. La iniierea terapiei cu analog de somatostatin avizul Comisiei Casei Naionale de
Asigurri de Sntate va fi dat pentru 6 luni de tratament cu doza minim de 30 mg
Lanreotidum PR la 14 zile sau 20 mg octreotidum LAR la 4 sptmni.
B. Dac dup primele 3 luni de tratament rspunsul este parial, se va cere Comisiei CNAS
avizul pentru administrarea unor doze mai mari: lanreotidum PR 30 mg im la 7 zile sau
Lanreotidum Autogel 120 mg sc la 4 sptmni, respectiv octreotidum LAR 30 mg im la 28 zile.
Pentru Octreotidum LAR, dup 3 luni de tratament cu 30 mg im la 28 zile, dac rspunsul
este parial, se poate cere Comisiei CNAS creterea dozei la 40 mg la 28 zile.
C. Dac sunt ndeplinite criteriile de eficien terapeutic optim, pacientul va continua cu
aceeai doz pn la 3 ani, cu avizul Comisiei CNAS. El va fi evaluat la 12 luni de la iniierea
tratamentului, apoi anual, pentru aprecierea siguranei tratamentului.
D. Dac dup cel puin 3 luni de doz maxim de tratament cu analog de somatostatin nu
sunt ndeplinite criteriile de eficien terapeutic optim, medicul curant are obligaia de a
propune o msur terapeutic suplimentar, dup caz:
- schimbarea preparatului de analog de somatostatin n doz maxim (Octreotidum LAR 40
mg/28 zile cu Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile, respectiv Lanreotidum PR 30 mg/7 zile sau
Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile cu Octreotidum LAR 40 mg/28 zile)
- asocierea tratamentului cu Cabergolin (agonist dopaminergic) n doz de 2 - 4 mg/spt
- n cazul pacienilor cu rspuns parial la asocierea terapeutic analog de somatostatin i
cabergolin se poate opta pentru tratament combinat: analogi de somatostatin (Octreotidum
LAR doza de 30 mg/28 zile sau Lanreotidum PR 30 mg/7 zile sau Lanreotidum Autogel 120
mg/28 zile) asociat cu Pegvisomant n doza de 40 mg/sptmn cu posibilitate de cretere
pn la 80 mg/sptmn. Pentru asocierea Pegvisomantului este necesar iradierea
hipofizar prealabil, cu excepia pacienilor tineri, de vrsta fertil (< 40 ani), fr
insuficien gonadotrop la care radioterapia ar putea induce infertilitate.
- n cazul pacienilor fr rspuns la asocierea terapeutic analog de somatostatin i

cabergolin se poate opta pentru tratament cu blocant de receptor pentru GH ca monoterapie
(vezi Criterii de includere pentru tratamentul cu blocani de receptor al GH: Pegvisomant)
Pentru pacienii cu nivele normalizate ale IGF-1, dup 3 luni de tratament, se poate ncerca
reducerea dozei de pegvisomant/analog de somatostatin, la recomandarea endocrinologului
curant.
- chirurgie (pentru pacienii neoperai, care nu au contraindicaie pentru chirurgie)
- radioterapie (pentru pacienii anterior operai sau cu contraindicaie pentru chirurgie) excepie fcnd pacienii tineri de vrst fertil, operai, fr insuficien gonadotrop post
operatorie, la care radioterapia ar putea induce infertilitate.
Medicul evaluator va cere avizarea unui alt mijloc terapeutic, avnd obligaia de a transmite
imediat documentaia justificativ ctre comisia Casei Naionale de Asigurri de Sntate care,
dup analiza acesteia, va emite sau nu decizia de ntrerupere sau schimbare a medicaiei. Pn
la obinerea aprobrii Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pacientul va rmne pe
schema anterioar de tratament.
c. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
analogi de somatostatin sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare, va
transmite imediat comisiei Casei Naionale de Asigurri de Sntate decizia de ntrerupere a
terapiei.
d. Dup 3 ani de tratament fr ntrerupere, n cazul pacienilor cu control terapeutic optim,
medicaia cu analog de somatostatin va fi ntrerupt timp de 2 luni, pentru a demonstra
persistena bolii active. Reevaluarea de la 3 ani va cuprinde toate evalurile iniiale (GH va fi
msurat n cursul probei de toleran oral la glucoz + media GH bazal).
e. n cazul pacienilor cu rspuns parial i al pacienilor cu rspuns optim dar cu istoric
(absena tratamentului chirurgical/radiochirurgical) i investigaii imagistice hipofizare care
susin improbabilitatea vindecrii bolii, medicaia cu analog de somatostatin nu va fi
ntrerupt.
f. Pacienii la care tratamentul cu analogi de somatostatin a fost iniiat conform criteriului A
(macroadenom hipofizar cu diametru > 2 cm) pierd indicaia de tratament medicamentos atunci
cnd tumora a sczut sub 2 cm, cptnd indicaie chirurgical.
CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU ANALOG
DE SOMATOSTATIN
Pacieni care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic optim dup 12 luni de
tratament (din care 3 luni cu doz maxim) i crora nu li s-a efectuat o metod terapeutic
anti-tumoral complementar (chirurgie sau radioterapie).
Pacienilor cu acromegalie neoperat care au beneficiat 12 luni de tratament cu analog de
somatostatin cu eficien parial (rspuns incomplet); li se va recomanda chirurgie
hipofizar. Dup efectuarea tratamentului chirurgical pacienii pot redeveni eligibili conform
condiiilor de includere.
Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu analog de somatostatin
(trebuie documentate i comunicate comisiei Casei Naionale de Asigurri de Sntate n cazul
acordrii de tratament gratuit).
Compliana sczut la tratament i monitorizare sau comunicarea deficitar a rezultatelor

monitorizrii ctre comisia Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
VII. CRITERII DE INCLUDERE PENTRU TRATAMENTUL CU BLOCANI DE
RECEPTOR AL GH: PEGVISOMANT
1. Pacienii cu acromegalie n evoluie, operai, supui radioterapiei, care au primit (inclui
n programul CNAS) tratament cu analogi de somatostatin (conform protocolului de mai sus)
+/- Cabergolina i nu au ndeplinit criteriile de eficien a tratamentului cu analogi de
somatostatin (conform aceluiai protocol).
2. Pacienii cu acromegalie n evoluie, care dei au fost operai i supui radioterapiei, nu
au tolerat tratamentul cu analogi de somatostatin.
NOT: Radioterapia nu este obligatorie la pacienii tineri de vrst fertil, operai, fr
insuficien gonadotrop post operatorie, la care radioterapia ar putea induce infertilitate.
Aceti pacieni pot beneficia de tratament cu Pegvisomant pe o perioad variabil, dar fr a
depi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Evaluarea obligatorie pentru tratamentul cu
pegvisomant este aceiai cu cea pentru tratamentul cu analogi de somatostatin, plus dovezile
ncadrrii n indicaia 1 sau 2 menionat mai sus (dovezi nu mai vechi de 6 luni)
VIII. DOZE PEGVISOMANT
Trebuie administrat subcutanat o doz de ncrcare de 80 mg pegvisomant, sub
supraveghere medical. Apoi, 20 mg pegvisomant reconstituit n 1 ml ap pentru preparate
injectabile trebuie administrat subcutanat, o dat pe zi.
Ajustarea dozei trebuie fcut n funcie de concentraia seric de IGF-I.
Concentraia seric a IGF-I trebuie msurat la fiecare 4 sptmni, iar ajustrile necesare
trebuie fcute prin creterea cu cte 5 - 10 mg/zi, (sau scderea dozei) pentru a aduce i
menine concentraia seric de IGF-I n limitele normale pentru vrsta i sexul pacientului i
pentru meninerea unui rspuns terapeutic optim.
Doza maxim trebuie s nu depeasc 30 mg/zi/administrare.
n cazul n care doza maxim de Pergvisomant (30 mg/zi) nu reuete s normalizeze nivelul
IGF1 se indic asocierea cu Cabergolin n doza de 2 - 4 mg/spt.
IX. Criteriile de eficacitate terapeutic a pegvisomant
Pacienii vor fi ndrumai ctre o clinic universitar, unde se vor efectua:
A. La interval de 4 - 5 sptmni, n primele 6 luni:
a) Determinri de IGF-I pentru ajustarea dozei optime de Pegvisomant, iar ajustrile
necesare trebuie vor fi fcute prin creterea dozei de Pegvisomant cu 5 - 10 mg/zi n paliere
lunare, pentru a menine concentraia seric de IGF-I n limitele normale pentru vrsta i sexul
pacientului i pentru meninerea unui rspuns terapeutic optim.
b) Determinri ale transaminazelor (AST, ALT), criteriu de excludere din tratament.
B. La fiecare 6 luni:
a) Imagistica - rezonan magnetic nuclear sau tomografie computerizat hipofizar,

pentru supravegherea volumului tumoral n primul an de tratament, apoi anual;
. b) IGF1 (insulin-like growth factor 1) - criteriu de eficien
. c) Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate vizual
pentru supravegherea complicaiilor neurooftalmice, fund de ochi
d) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, ALT, AST, uree,
creatinin, fosfatemie, pentru complicaiile metabolice.
C. Anual, n plus fa de investigaiile de la punctul B:
a) Analize hormonale pentru pentru depistarea insuficienei hipofizare: LH i FSH seric,
cortizol, TSH i T4 liber, testosteron/estradiol la pacienii iradiai.
b) Consult cardiologic clinic, EKG, opional echocardiografie pentru complicaiile de
cardiomiopatie
D. Dup 5 ani de tratament fr ntrerupere, n cazul pacienilor cu control terapeutic optim,
medicaia cu pegvisomant va fi ntrerupt timp de 2 luni, pentru a demonstra persistena bolii
active
Not: n cazul pacienilor tratai cu Pegvisomant n monoterapie la care IGF-1 nu s-a
normalizat dup 6 luni de tratament cu Pegvisomant n doza maxim, se poate opta pentru
asocierea terapeutic analog de somatostatin i blocant de receptor de GH.
X. Criteriile de excludere din programul terapeutic cu pegvisomant
1. Creterea diametrului maxim tumoral hipofizar cu peste 25% din cel iniial +/- apariia
complicaiilor oftalmologice/neurologice
2. Creterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maxim a normalului
3. Lipsa de complian a pacientului/personalului medical la monitorizarea tratamentului.
XI. PRESCRIPTORI: Tratamentul este iniiat de ctre medicii endocrinologi i poate fi
continuat de medicii de familie, pe baz de scrisoare medical.
#M6
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TUMORILE NEUROENDOCRINE
Clasificare OMS a tumorilor neuroendocrine gastroenteropancreatice (2010) (Bosman FT,
Cameiro F, Hruban RH, Thelse ND. WHO Classification of Tumours of the Digestive System,
2010), recunoate urmtoarele categorii de TNE:
1. Tumori neuroendocrine, NET G1 (Ki 67 < 2%)
2. Tumori neuroendocrine, NET G2 (Ki 67 3 - 20%)
3. Carcinoame neuroendocrine, NEC (cu celule mici sau cu celule mari) (Ki 67 > 20%)
4. Carcinoame mixte adeno-neuroendocrine, MANEC
5. Leziuni hiperplazice i preneoplazice - leziuni "tumor-like"
Grading-ul tumoral, pe baza indicelui de proliferare Ki-67, propus de ENETS (Rindi G, et
al. Virchows Arch. 2006; 449:395-401):
|
____________________________________________________
|
Grading propus pentru TNE
|
|______|_____________________________________________|
| Grad | Numr mitotic (10 HPF*)| Indicele Ki-67 (%) |
|______|________________________|____________________|
| G1
|
< 2
|
</= 2
|
|______|________________________|____________________|
| G2
|
2 - 20
|
3 - 20
|
|______|________________________|____________________|
| G3
|
> 20
|
> 20
|
|______|________________________|____________________|
* HPF - high power field = 2mm2, cel puin 40 cmpuri evaluate n zona cu cea mai mare
densitate de mitoze
Strategiile terapeutice pentru TNE includ: rezecia chirurgical a tumorii primitive, terapia
cu analogi de somatostatin, imunoterapia (ex interferon), chimioterapia, radioterapia intit
pentru receptorii peptidici (PRRT), tratamentul local al metastazelor hepatice
(chemoembolizare transarterial, distrucia prin radiofrecvena, rezecia chirurgical), precum
i terapii biologice: inhibitorii de mTOR i inhibitorii de receptori tirozin-kinazici.
Rezecia chirurgical a tumorii trebuie efectuat ori de cte ori tumora este localizat.
Tratamentul cu analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid) reprezint un tratament eficace
n controlul simptomatologiei de sindrom carcinoid i cu efect recent dovedit n reducerea
volumului tumoral (Octreotid, studiul PROMID), n cazul TNE G1 i G2, de ans mijlocie, care
au progresat. Profilul de siguran al acestor medicamente este foarte bun, sunt bine tolerate;
exist ns i cazuri rezistente la tratament.
I. CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Examenul histopatologic cu imunohistochimie este mandatoriu
Imunohistochimie pozitiv pentru markerii pan-neuroendocrini: cromogranina A i
sinaptofizina. Enolaza specific neuronal (NSE) i CD56 sunt adesea pozitivi n TNE-GEP, dar
fr a fi specifici acestei entiti tumorale. Obligatoriu pentru ncadrarea diagnostic i
stabilirea grading-ului tumoral este indexul de proliferare Ki-67.
n cazuri selecionate coloraii specifice pentru hormoni: serotonin, gastrin, insulin,
glucagon, VIP, precum i imunohistochimia pentru receptorii de somatostatin.
2. Imagistica
Metodele imagistice tradiionale pot evidenia o tumor primar sau metastatic, fr a
putea preciza ns natura neuroendocrin: radiografia toracic, ecografia abdominal,
endoscopia digestiv, superioar sau inferioar, scintigrafia osoas cu techneiu (dac exist
simptomatologie specific). Metodele imagistice pentru determinarea extinderii bolii sunt: TC
torace, abdomen i pelvis, RMN, echoendoscopia digestiv, bronhoscopia, scintigrama osoas.
Metode cu specificitate mai mare sunt: scintigrafia receptorilor de somatostatin Octreoscan, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu trasori selectivi cum ar fi 11C-5HTP
sau 68Galium. PET-CT cu 18FDG este util uneori n identificarea TNE slab difereniate,
anaplazice.
3. Criterii biochimice umorale
Markerii umorali biochimici relevani: cromogranina A, care reprezint un marker general

de TNE. La tumorile G3 cromogranina A poate fi adesea normal, dar enolaza specific
neuronal poate fi util ca marker general de TNE. Pentru tumorile carcinoide (de intestin
subire) se recomand msurarea 5-HIAA, serotoninei i a cromograninei A.
Markeri umorali specifici pentru diverse tipuri de tumori neuroendocrine: gastrin, insulin,
glucagon, ACTH like, VIP, calcitonina, normetanefrine/metanefrine.
4. Clinica
1. Sindromul carcinoid (flush, diaree, obstrucie bronic, cianoz cutanat)
2. Alte manifestri clinice (durere abdominal, obstrucie intestinal, sindrom Cushing,
acromegalie)
3. Asimptomatic
Diagnosticul pozitiv de TNE se stabilete pe baza:
1. Diagnostic histopatologic de TNE cu imunohistochimie pozitiv pentru cromogranina A,
sinaptofizin, NSE i indexul de proliferare KI-67 certific diagnosticul de TNE i permit o
clasificare corelat cu rspunsul la terapie i cu prognosticul bolii.
2. Confirmare imagistic a tumorii primare i/sau a metastazelor (diagnostic CT, RMN,
echoendoscopia), scintigrafia tip Octreoscan sau PET-CT cu radiotrasori specifici.
3. Niveluri crescute de cromogranina A i/sau serotonin i acid 5 hidroxiindol acetic (5HIAA) cu semnificaie clinic, susin diagnosticul de TNE funcional. Nivel crescut seric al
hormonilor imunoreactivi specifici pancreatici, gastrici, medulosuprarenali, ai celulelor
parafoliculare C tiroidiene sau paraneoplazici, n cazuri selecionate.
Atragem atenia asupra posibilelor cauze de rezultate fals pozitive ale dozrii de
cromogranina A (medicamente: inhibitori de pomp protonic, antagoniti de receptori H2,
insuficien renal, HTA arterial, insuficien cardiac, ciroz hepatic, hepatit cronic,
pancreatit, gastrit atrofic cronic, sd. de colon iritabil, artrit reumatoid, BPOC,
hipertiroidism, diferite adenocarcinoame etc.).
4. Tumori neuroendocrine cu secreii hormonale specifice. Teste diagnostice specifice se
aplic pentru insulinoame, gastrinoame, feocromocitoame, carcinoame medulare tiroidiene, cu
evidenierea hormonului produs n exces n snge (prin imunodozri) sau n esutul tumoral
(imunohistochimic).
Metode terapeutice:
1. Chirurgia radical n boala local/loco-regional sau citoreducional n boala
avansat/metastatic
2. Tratamentul locoregional al metastazelor prin embolizarea sau chemoembolizarea arterei
hepatice, ablaie prin radiofrecven (RFA), radioterapie intern selectiv (SIRT)
3. Tratamentul medical cu analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid), ca terapie de
prim linie n TNE G1 i G2, nemetastazate care au progresat sau cu metastaze care au
progresat sau nu, funcionale sau nefuncionale. TNE care au progresat sunt TNE cunoscute
(rezecate curativ), la care la un bilan imagistic de urmrire se constat creterea tumorii,
apariia recidivei locoregionale sau a metastazelor.
Nu exist nc nici o indicaie de folosire a analogilor de somatostatin cu scop adjuvant n

TNE G1 sau G2, indiferent de localizarea tumorii primare sau pentru tratamentul posibilelor
metastaze microscopice (ESMO 2012).
4. Chimioterapia sistemic
5. Radioterapia extern pentru metastazele osoase i cerebrale.
6. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatin: Indiu-DTPA-octreotid, Ytriu90DOTATOC i Luteiu177-DOTA-octreotat
7. Tratament medical imunologic cu Interferon
Protocol de tratament
I. Principii
1. Rezecia chirurgical radical sau citoreducional a tumorii primare i metastazelor este
indicaia primar, util n orice moment al evoluiei bolii.
2. Tratamentul chimioterapic este indicat pentru TNE slab difereniate, anaplazice, dar i
pentru TNE pancreatice G1, G2 metastazate.
Se poate asocia cu analogi de somatostatin, dac prezint elemente clinice de sindrom
carcinoid clinic manifest, pentru care analogii de somatostatin devin terapie adjuvant.
3. Tratamentul cu analogi de somatostatin controleaz eficient simptomatologia clinic i
nivelul seric de hormoni. Studiul PROMID a artat reducerea volumului tumoral cu Octreotid
30 mg la 4 sptmni n TNE G1 i G2, de ans mijlocie care au progresat.
4. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatin (PRRT) este disponibil n prezent
doar n centre europene de referin.
5. Tratamentul medical imunologic cu Interferon.
II. Criterii de includere n tratamentul cu analogi de somatostatin:
Diagnostic histopatologic de tumor neuroendocrin G1/G2, cu imunohistochimie pozitiv
pentru cromogranina A, sinaptofizin, +/- NSE i obligatoriu index de proliferare Ki-67,
funcional sau nefuncional, cu tumora prezent sau metastaze/resturi tumorale prezente
postoperator.
Prezena elementelor clinice de sindrom carcinoid i unul dintre markerii serici crescui
(cromogranina A +/- serotonina seric sau 5-HIAA urinar).
Tumor neuroendocrin slab difereniat, TNE G3, cu condiia s fie nsoit de elemente
clinice de sindrom carcinoid i confirmate de un marker seric cu nivel crescut.
Tumorile neuroendocrine difereniate, funcionale, cu secreii hormonale specifice (gastrina,
insulina, catecolamine, ACTH like, calcitonina) care pe lng tratamentul specific acestor
tumori (n funcie de hormonul secretat i imunohistochimia specific), vor necesita i o
corecie a unui sindrom clinic carcinoid asociat (cu serotonina seric crescut) sau care au
receptori pentru somatostatin demonstrai n mas tumoral.
III. Criterii de urmrire terapeutic
a) simptomatologie clinic de sindrom carcinoid
b) markeri serici: cromogranina A, serotonina, 5-HIAA
c) evaluarea volumului tumoral
Prima evaluare se efectueaz dup 3 luni de tratament, apoi la 6 luni de tratament. Orice
mrire a dozei de tratament (n limitele permise de protocol) necesit reevaluare la 3 luni.
Rezultatele evalurii:
a) ameliorarea/controlarea simptomatologiei clinice
b) scderea concentraiilor plasmatice ale markerilor hormonali
c) stabilizarea/reducerea volumului tumoral, evaluat imagistic
justific meninerea aceleiai doze. n caz contrar se recomand creterea dozei, n limitele
prevzute de protocol.
IV. Posologie
Octreotid (forme cu eliberare prelungit-LAR) 20 sau 30 mg i.m. la fiecare 4 sptmni
(28 de zile), cu posibilitatea creterii dozei pn la maxim 60 mg/lun.
Doza iniial este 20 mg, i.m. la fiecare 4 sptmni.
Pentru efectul anti-proliferativ doza iniial recomandat este de 30 mg la fiecare 4 spt.
- Lanreotid
- Lanreotid PR - 30 mg i.m. la 14 zile, cu posibilitatea creterii dozei la maxim 30 mg i.m. la
7 zile
Doza iniial este de 30 mg Lanreotid PR, i.m. la fiecare 14 zile. n condiiile unui rspuns
nesatisfctor la evaluarea de 3 luni post-terapie, se poate trece la administrarea de Lanreotid
Autogel 120 mg la 28 de zile.
- Lanreotid Autogel 120 mg - soluie injectabil subcutan profund n regiunea gluteal, cu
eliberare prelungit, conine acetat de lanreotid, asigurnd injectarea s.c. a 120 mg
lanreotid. Doza iniial recomandat este de 60 - 120 mg s.c. lanreotid administrat la
interval 28 de zile.
innd cont de variabilitatea sensibilitii tumorilor la analogii de somatostatin, este
recomandat s se nceap tratamentul cu injecii test de analogi de somatostatin cu aciune
scurt (Octreotid 100 g x 3/zi subcutan), pentru a evalua calitatea rspunsului (simptome
legate de tumora carcinoid, secreii tumorale) i toleran.
Doza iniial este de o injecie de Lanreotid PR 30 mg i.m. la fiecare 14 zile sau Octreotid
LAR 20 mg, i.m. odat pe lun. Doza maxim de Octreotid LAR este de 60 mg/lun, iar de
Lanreotid autogel 120 mg/lun.
Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personal medical specializat, sub
supravegherea medicului de familie sau a medicului prescriptor, conform ghidului de injectare.
Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i
vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Se face ntr-o clinic universitar de ctre medicul curant endocrinolog sau oncolog sau
gastroenterolog.
Exist obligativitatea nscrierii pacientului de ctre acest medic, n Registrul Naional de
Tumori Endocrine de la Institutul Naional de Endocrinologie, abilitat de ctre Ministerul
Sntii, din momentul n care acesta va deveni funcional.
Perioadele de timp la care se face monitorizarea:
dup trei luni de tratament cu un analog de somatostatin la doza recomandat de medicul
curant
dac se menine controlul terapeutic, cel puin satisfctor, cu preparatul i doza

recomandat anterior, reevaluarea se face la fiecare 6 luni de tratament
dac preparatul i doza recomandat de medicul curant nu este eficient la 3 luni, se poate
recomanda creterea dozei, dar nu peste doza maxim recomandat n protocol, cu reevaluare
dup alte 3 luni.
VI. Procedura de avizare a terapiei:
La iniierea terapiei cu analog de somatostatin avizul de principiu al comisiei CNAS va fi
dat pentru 3 luni de tratament, cu doza iniial (vezi Posologia i Monitorizare)
a) Dac medicul evaluator nu constat necesitatea creterii ritmului acestei doze,
reevalurile se vor face la 6 luni (rezultatele vor fi trimise imediat dup evaluare comisiei
CNAS care va reaviza continuarea tratamentului cu analogi de somatostatin).
b) Dac medicul evaluator constat la evaluarea de 3 luni necesitatea creterii dozei el are
obligaia de a transmite n 14 zile documentaia justificativ ctre Comisia CNAS care, dup
analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice i va solicita
evaluarea dup 3 luni a noii doze. Pn la obinerea aprobrii CNAS, pacientul va rmne pe
schema anterioar de tratament.
c) Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
analogi de somatostatin sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va
transmite n 14 zile Comisiei CNAS decizia de ntrerupere a terapiei.
VII. Criterii de ntrerupere a terapiei
progresia bolii, evideniat imagistic, dar n absena simptomatologiei clinice de sindrom
carcinoid
apariia reaciilor adverse severe sau a contraindicaiilor
lipsa de complian la tratament i monitorizare
decesul pacientului
VIII. PRESCRIPTORI: medicii endocrinologi i/sau oncologi i/sau gastroenterologi.
#B
DCI: OCTREOTIDUM*)
#CIN
*) Menionm c, n tabelul de la nceputul anexei nr. 1, poziia nr. 64, corespunztoare
protocolului terapeutic OCTREOTIDUM (H008E), a fost abrogat prin art. I pct. 3 din Ordinul
461/477/2010 (#M3). Considerm c, prin abrogarea acestei poziii, a fost abrogat n mod
implicit i protocolul terapeutic OCTREOTIDUM (H008E).
#B
ACROMEGALIE
Acromegalia este o boal rar, cu o inciden anual estimat la 4 - 6 cazuri la un milion de

locuitori. Se caracterizeaz prin hipersecreie de hormon de cretere (growth hormone, GH) i n
peste 95% din cazuri se datoreaz unui adenom hipofizar cu celule somatotrope, care la
aproximativ 80% din pacieni este un macroadenom (cu diametru peste 10 mm). Acromegalia
este o boal cronic, lent progresiv, insidioas, adesea diagnosticul ei fiind fcut tardiv, dup
civa ani de evoluie, ceea ce favorizeaz apariia complicaiilor metabolice, cardiovasculare,
neurologice, oncologice, care scad calitatea i durata vieii i cresc costurile serviciilor medicale
adiacente. Tratamentul chirurgical n macroadenoamele hipofizare nscrie o rat a vindecrii de
sub 50%, iar radioterapia hipofizar este urmat de un rspuns lent atingnd valori acceptabile
de GH la doar 60% din pacieni dup 10 ani de la tratament. Aceasta cu preul unor reacii
adverse notabile (insuficien hipofizar la peste 50%, nevrit optic 5%). n perioada de
constituire a efectelor radioterapiei sau dac acestea nu au fost cele ateptate este necesar un
control medicamentos al bolii. Terapia cu analogi de somatostatin (ex. octreotid, lanreotid)
este unanim acceptat pentru tratamentul tuturor pacienilor cu acromegalie activ, care nu au
beneficiat de chirurgie sau radioterapie curativ sau au comorbiditi ce contraindic terapia
chirurgical de prim intenie. Tratamentul cu octreotid - Sandostatin LAR este foarte eficace n
controlul hipersecreiei de GH i la peste 20% din pacieni nregistreaz i scderea
semnificativ a volumului tumoral. Profilul de siguran al acestor medicamente este de asemeni
foarte bun, iar rezistena complet la tratament este apreciat la < 10%.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU SANDOSTATIN LAR
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu Sandostatin LAR
Pacientul prezint acromegalie n evoluie i se ncadreaz n una din urmtoarele situaii:
A. Pacieni operai i iradiai n primii 10 ani dup radioterapie. Pacienii din aceast
categorie, nevindecai dup dubla terapie pot beneficia de tratament cu octreotidum (Sandostatin
LAR) fr a depi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Pacienii care au depit 10 ani de la
ultima iradiere hipofizar vor fi evaluai i tratai prin radiochirurgie stereotaxic sau reoperai,
dup care pot deveni eligibili pentru tratament cu Sandostatin LAR.
B. Postoperator, n condiiile contraindicaiilor majore pentru radioterapie, documentate n
dosarul pacientului. Pacienii din aceast categorie pot beneficia de tratament cu Sandostatin
LAR pe durata meninerii contraindicaiei pentru radioterapie dac s-a dovedit eficiena terapiei
cu Sandostatin LAR.
C. Postoperator, la pacienii tineri, de vrst fertil, fr insuficien gonadotrop
postoperatorie, la care radioterapia ar putea induce infertilitate. Pacienii din aceast categorie
pot beneficia de tratament cu Sandostatin LAR pn la vrsta de 29 de ani, indiferent de vrsta
la care au fost operai sau pe o perioad de 5 ani*1) postchirurgical, dac au fost operai la o
vrsta mai mare de 24 de ani.
D. Postiradiere, n primii 10 ani dup radioterapie n condiii de inoperabilitate stabilite
medical i specificate n dosarul pacientului. Pacienii din aceast categorie pot beneficia de
tratament cu Sandostatin LAR fr a depi 10 ani de la terminarea radioterapiei n situaia
meninerii contraindicaiei pentru intervenia chirurgical. Pacienii care au depit 10 ani de la
ultima iradiere hipofizar vor fi evaluai i tratai prin radiochirurgie stereotaxic sau reoperai,
dup care pot deveni eligibili pentru tratament cu Sandostatin LAR.
E. Preoperator: pacieni cu macroadenoame hipofizare fr compresie pe structurile

neurologice de vecintate. Pacienii din aceast categorie pot beneficia de tratament cu
Sandostatin LAR maxim 6 luni preoperator, pentru reducerea volumului tumoral i
mbuntirea condiiilor de operabilitate.
Sandostatin LAR (evaluri nu mai vechi de 6 luni):
a. Supresia GH n hiperglicemia provocat (se adm. p.o. 75 g glucoz)
_________________________________________________________________
|
| 0 min | 30 min | 60 min | 90 min | 120 min |
|__________|_________|__________|__________|__________|___________|
| Glicemie |
|
|
|
|
|
|__________|_________|__________|__________|__________|___________|
| GH
|
|
|
|
|
|
|__________|_________|__________|__________|__________|___________|
Interpretare: n acromegalie nu apare supresia GH < 1 ng/ml (metode RIA clasice) sau GH <
0.4 ng/ml (cu metode de dozare ultrasensibile IRMA)
b. IGF1. O valoare crescut susine dg. de acromegalie activ. O valoare normal a IGF1, n
condiiile unui GH nesupresibil n hiperglicemie nu exclude eligibilitatea la tratament.
c. Curba de GH seric n 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) poate
nlocui la pacienii cu diabet testul de supresie la hiperglicemie provocat. La acromegali GH
este detectabil n toate probele. La normal GH este < 0.4 ng/ml (metode RIA clasice) n cel
puin 2 probe.
d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare:
intraselar/cu expansiune extraselar, dimensiuni: diametre maxime-cranial, transversal.
N.B.
Absena restului tumoral la ex. CT postoperator n condiiile criteriilor a. b. i c. prezente, nu
exclude eligibilitatea la tratament.
SANDOSTATIN LAR
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst, avnd prioritate cei tineri i de
prezena a cel puin una dintre complicaiile specifice acromegaliei (cardiovasculare,
respiratorii, metabolice) documentate prin:
a) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, fosfatemie,
transaminaze, - criterii pentru complicaiile metabolice.
b) Consult cardiologic clinic, echocardiografie i EKG - criterii pentru complicaiile
cardiovasculare
c) Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate vizual criterii pentru complicaiile neurooftalmice
d) Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP) - criterii pentru depistarea i
tratarea apneei de somn
e) Colonoscopie criteriu pentru depistarea i tratarea polipilor coloniei cu potenial
malign
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU ACROMEGALIE N
TRATAMENT CU SANDOSTATIN LAR
Terapia cu Sandostatin LAR se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de
includere n Programul terapeutic cu Sandostatin LAR.
supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s informeze pacientul
asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Se recomand nceperea tratamentului cu doz de 20 mg Sandostatin LAR administrat la
intervale de 4 sptmni, timp de 3 luni.
Ajustrile ulterioare ale dozei trebuie s se bazeze pe nivelele de GH i IGF-1 (conform
protocolului) i pe evaluarea simptomatologiei caracteristice acromegaliei.
Pentru pacienii la care, dup o perioad de 3 luni de tratament cu Sandostatin LAR, nu exist
un control clinic (simptomatologie) i un control al parametrilor GH, IGF-1, doza poate fi
crescut la 30 mg administrat la intervale de 4 sptmni.
Pentru pacienii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentraiile de GH sub
1 microgram/l i cu nivele normalizate de IGF-1 la doz de 20 mg la interval de 4 sptmni
timp de 3 luni se poate reduce doza la 10 mg Sandostatin LAR la interval de 4 sptmni.
n special la acest grup, la care se administreaz o doz mic de Sandostatin LAR se
recomand o monitorizare atent a controlului adecvat al concentraiilor de GH i IGF-1 i a
evoluiei semnelor i/sau simptomelor de acromegalie.
n centrele de endocrinologie care au dotarea i experiena necesar se recomand ca nainte
de a ncepe tratamentul cu Sandostatin LAR s se efectueze un test de supresie cu octreotid
(msurarea hormonului somatotrop - GH orar, timp de 6 ore, dup octreotid 100 micrograme
sc). Aceast testare este opional.
SANDOSTATIN LAR
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu Sandostatin LAR
vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinic universitar, numit mai
jos medic evaluator.
A. n primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie i
monitorizarea reaciilor adverse la tratament.
Evalurile vor cuprinde valori ale GH i IGF1 (efectuate n aceleai condiii ca la evaluarea
iniial), glicemie a jeun i hemoglobin glicozilat (la pacienii diabetici) i ecografie de
colecist (obligatorie la fiecare 6 luni pe toat durata tratamentului). Dac doza eficient pentru
controlul bolii a fost stabilit la 3 luni, evaluarea la 6 luni va viza doar reaciile adverse la
tratament: glicemie a jeun i hemoglobina glicozilat i ecografie de colecist.
B. La nceputul fiecrui an nou de tratament: se va ntrerupe Sandostatin LAR timp de 3 luni
i se va face o evaluare imediat dup aceast perioad de pauz pentru a demonstra persistena
bolii active. Aceast evaluare va cuprinde toi parametrii obligatorii de la iniierea terapiei (att
cei de evaluare minim ct i cei de evaluare complementar)
- GH n OGTT < 1 ng/ml (RIA) sau 0.4 ng/ml (IRMA) sau media GH profil pe 24 h < 2.5
ng/ml
- IGF1 normal
- GH n OGTT nesupresibil
- media GH profil pe 24 ore < 2.5 ng/ml
- IGF1 normal
A. Criterii pentru eficiena terapeutic minimal
- GH n OGTT nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore > 2.5 ng/ml, dar care s-au redus cu
peste 50% fa de cele nregistrate nainte de tratament la nadirul GH n OGTT sau la media
profilului GH pe 24 ore.
- Simptomatologie evolutiv
- GH nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore > 2.5 ng/ml, ale cror valori nu s-au redus
cu peste 50% fa de cele nregistrate nainte de tratament la nadirul GH n OGTT sau la media
profilului GH pe 24 ore.
- Tumora hipofizar evolutiv
- Complicaii evolutive ale acromegaliei sub tratament
Se va considera ineficien terapeutic n condiiile lipsei de ameliorare a criteriilor
menionate dup 3 luni de terapie combinate ntre Sandostatin LAR 30 mg/lun + Cabergolin 4
mg/sptmn.
La iniierea terapiei cu Sandostatin LAR avizul de principiu al comisiei CNAS va fi dat
pentru un an de tratament cu doz de 20 mg (1 fiol Sandostatin LAR) la 30 zile.
a) Dac medicul evaluator nu constat necesitatea modificrii acestei doze la 3 luni de
tratament, reevalurile din primul an de tratament (la 3, 6 i 12 luni) mpreun cu cea de la 15
luni (dup 3 luni de pauz) vor fi trimise imediat dup evaluarea de la 15 luni ntr-un dosar unic
comisiei CNAS care va reaviza anual tratamentul cu Sandostatin LAR.
b) Dac medicul evaluator constat la evalurile de 3 i 6 luni necesitatea modificrii dozei el

are obligaia de a transmite imediat documentaia justificativ ctre Comisia CNAS care, dup
analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Pn la obinerea
aprobrii CNAS, pacientul va rmne pe schema anterioar de tratament.
Sandostatin LAR sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va transmite
imediat Comisiei CNAS decizia de ntrerupere a terapiei.
5. Evaluarea rezultatului terapeutic anual i decizia de a continua sau opri acest
tratament se va face dup criteriile Consensului de diagnostic al acromegaliei evolutive (vezi
parametrii de evaluare obligatorie). Reavizarea anual se va face n condiiile criteriilor de
eficacitate terapeutic A, B sau C i a persistenei bolii active dup 3 luni de la ntreruperea
tratamentului cu Sandostatin LAR.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROGRAMUL CNAS A
TRATAMENTULUI CU SANDOSTATIN LAR
- Pacieni care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic A, B sau C
- Pacieni care au criterii de ineficien terapeutic
- Pacieni cu acromegalie neoperat care au beneficiat 6 luni de tratament cu Sandostatin
LAR i nu au contraindicaii pentru chirurgie hipofizar. Dup efectuarea tratamentului
chirurgical pacienii pot deveni eligibili conform condiiilor de includere.
- Pacieni cu acromegalie i secreie mixt de GH i prolactin care nu au dovezi ale
ineficacitii terapiei cu cabergolin n doze de minim 4 mg/saptmn, cel puin 3 luni.
Aceti pacieni pot deveni eligibili pentru tratamentul cu Sandostatin LAR, dup un trial
ineficace la cabergolin, n condiiile protocolului prezent.
- Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu Sandostatin LAR
documentate i comunicate Comisiei CNAS. Compliana sczut la tratament i monitorizare
sau comunicarea deficitar a rezultatelor monitorizrii ctre Comisia CNAS.
Prescriptori: medici endocrinologi, cu respectarea protocolului actual i cu aprobarea
comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
PUBLICE
#M6
[DCI: SOMATROPINUM] *** Abrogat
#B
OCTREOTIDUM*)
#CIN
protocolului terapeutic OCTREOTIDUM (H010C), a fost abrogat prin art. I pct. 3 din Ordinul

implicit i protocolul terapeutic OCTREOTIDUM (H010C).
#B
Tumori neuroendocrine gastro-entero-pancreatice (GEP/NET):
- tumori carcinoide cu prezena sindromului carcinoid
- VIPom
- glucagonom
- gastrinom/sindrom Zollinger-Ellison
- insulinom
- tumori secretante de factor de eliberare a hormonului de cretere (GRF)
Tumori neuroendocrine gastro-entero-pancreatice (GEP/NET)
Pacieni de ambele sexe, cu diagnostic confirmat (clinic, paraclinic i anatomo-patologic) de
tumor neuroendocrin gastro-entero-pancreatic funcional.
Din punct de vedere clinic este necesar prezena simptomatologiei specifice fiecrui tip de
tumor, astfel:
- Tumori carcinoide cu caracteristici de sindrom carcinoid: flushing cutanat i diaree
- VIP-om: diaree secretorie sever
- Glucagonom: eritem necrolitic migrator
- Gastrinom/sindrom Zollinger-Ellison: ulcer peptic, diaree
- Insulinom: hipoglicemie
- Tumori secretante de factor de eliberare a hormonului de cretere (GRF): simptomatologie
asemntoare acromegaliei.
Evalurile paraclinice ale markerilor biologici tumorali efectuate sunt, de asemenea, specifice
fiecrui tip de tumor, astfel:
- Tumori carcinoide cu caracteristici de sindrom carcinoid: serotonin plasmatic,
cromogranin A plasmatic i acid 5-hidroxiindolacetic urinar (24 ore)
- VIP-om: VIP plasmatic
- Glucagonom: glucagon plasmatic
- Gastrinom/sindrom Zollinger-Ellison: gastrin plasmatic
- Insulinom: insulin plasmatic
- Tumori secretante de factor de eliberare a hormonului de cretere (GRF): GH plasmatic i
IGF-1 plasmatic.
Confirmarea masei tumorale se poate face prin TC sau IRM (localizare i dimensiuni). De
asemenea, masa tumoral poate fi evideniat i prin test Octreoscan, atunci cnd astfel de
evaluare este disponibil.
Pacienii controlai adecvat prin tratament subcutanat cu Sandostatin
Se recomand nceperea tratamentului prin administrarea dozei de 20 mg Sandostatin LAR, la

intervale de 4 sptmni. Tratamentul subcutanat cu Sandostatin trebuie continuat cu doza
anterioar eficace timp de 2 sptmni dup prima injectare a Sandostatin LAR.
Pacieni netratai anterior cu Sandostatin
Se recomand nceperea tratamentului prin administrare subcutanat a dozei de 0,1 mg
Sandostatin, de 3 ori pe zi, pentru o scurt perioad (aproximativ 2 sptmni) pentru a se
evalua rspunsul i tolerabilitatea sistemic la octreotid, naintea iniierii tratamentului cu
Sandostatin LAR aa cum este descris anterior.
La pacienii ale cror simptome i markeri biologici sunt bine controlai dup 3 luni de
tratament, doza poate fi redus la 10 mg Sandostatin LAR la intervale de 4 sptmni.
La pacienii ale cror simptome sunt numai parial controlate dup 3 luni de tratament, doza
poate fi crescut la 30 mg Sandostatin LAR la intervale de 4 sptmni.
n timpul tratamentului cu Sandostatin LAR se recomand ca n zilele n care simptomele
asociate tumorilor neuroendocrine gastro-entero-pancreatice se intensific s se administreze
suplimentar subcutanat Sandostatin n dozele utilizate anterior tratamentului cu Sandostatin
LAR. Acest lucru apare mai ales n primele 2 luni de tratament, pn la atingerea concentraiilor
terapeutice de octreotid.
Utilizarea la pacienii cu insuficien renal
Nu este necesar ajustarea dozei de Sandostatin LAR.
Utilizarea la pacienii cu insuficien hepatic
Utilizarea la vrstnici
Utilizarea la copii
Experiena referitoare la administrarea Sandostatin LAR la copii este foarte limitat.
Perioada de tratament
Nedeterminat, n condiiile n care exist beneficiu terapeutic manifest i nu apar reacii
adverse grave.
La 2 sptmni dup nceperea tratamentului subcutanat cu Sandostatin (pentru pacienii
netratai anterior cu octreotid)
- determinarea valorilor markerilor biologici tumorali pentru evaluarea rspunsului terapeutic
- evaluarea profilului tolerabilitate sistemic la administrarea de octreotid
La 3 luni dup nceperea tratamentului cu Sandostatin LAR
la administrarea de Sandostatin LAR n funcie de care se menine, se reduce sau se crete doza
administrat
La intervale de 6 luni dup meninerea/modificarea dozei

la administrarea de Sandostatin LAR n funcie de care se menine, se reduce sau se crete doza
administrat
- examinare imagistic pentru evidenierea masei tumorale
- Reacii adverse
Reacii adverse grave determinate de tratament care fac imposibil continuarea acestuia.
- Co-morbiditi
N/A
- Non-responder
Lipsa complet a beneficiului terapeutic n cazul administrrii dozei maxime prescrise
- Non-compliant
N/A
VII. Reluare tratament (condiii) - N/A
VIII. Prescriptori
Medici specialiti oncologie medical
Medici specialiti endocrinologi
DCI: SOMATROPINUM
Sindromul Prader-Willi (SPW) este o afeciune genetic definit prin: hipotonie neonatal cu
marcate dificulti alimentare i deficit de cretere n primele luni de via, dismorfie facial
caracteristic, hipostatur, extremiti mici, obezitate cu debut n copilrie, hipogonadism, retard
mintal uor/moderat i comportament particular.
Sindromul Prader Willi evolueaz practic n 2 etape mari:
Prima etap caracterizat prin hipotonie marcat i dificulti la alimentare (copilul
necesitnd frecvent gavaj), care duc la cretere insuficient; etapa este limitat la primele luni de
via pn la un an;
A doua etap debuteaz de obicei n jurul vrstei de un an i const n creterea apetitului cu
consum exagerat de alimente care duce la apariia unei obeziti marcate. Dezvoltarea psihomotorie este uor/moderat ntrziat.
Hipersensibilitatea la somatotropin sau la oricare dintre excipienii produsului contraindic
nceperea medicaiei cu hormon de cretere.
Diagnosticul de SPW trebuie confirmat prin teste genetice adecvate.
Tratamentul cu hormon de cretere la pacienii cu SPW este indicat a fi nceput dup vrsta
de 2 ani.
Boala afecteaz n mod egal ambele sexe i tratamentul se face la fel la biei i la fete.
Se recomand ca tratamentul s fie introdus dup realizarea unui bilan: dozarea hormonului
de cretere, msurarea IGF-1, nregistrarea unui traseu polisomnografic.
La pacienii cu deficit izolat de STH instalat n copilrie (fr manifestri de boal
hipotalamo-hipofizar sau antecedente de iradiere cranian), trebuie recomandate dou teste n
dinamic, exceptndu-i pe cei cu concentraie mic de IGF-1 (scorul deviaiei standard < 2) la
care se poate efectua un singur test. Valorile limit ale testului n dinamic trebuie s fie stricte.
n sindromul Prader-Willi tratamentul nu este indicat la copiii cu un ritm de cretere mai mic
de 1 cm pe an, dar i la cei la care cartilajele de cretere sunt deja nchise.
La pacienii aduli cu SPW, experiena privind tratamentul de lung durat este limitat.
Dac se instaleaz diabetul zaharat, se ntrerupe administrarea de hormon de cretere.
Nu se recomand nceperea tratamentului n apropierea debutului pubertii.
IV. Tratament (doze, condiii de scdere a dozelor, perioada de tratament)
GENOTROPIN(R) 16 UI (5,3 mg); GENOTROPIN(R) 36 UI (12 mg) - Somatropinum
Dozele i schema de administrare trebuie s fie individualizate.
Somatropin se administreaz injectabil, subcutanat, iar locul administrrii trebuie schimbat
pentru a preveni lipoatrofia.
n SPW tratamentul duce la mbuntirea creterii i a compoziiei organismului (raportului
mas muscular/esut gras) la copii.
n general, se recomand doza de 0,035 mg somatotropin/kg/zi sau 1 mg
somatotropin/m2/zi. Doza zilnic nu trebuie s depeasc 2,7 mg somatotropin.
Dozele recomandate la copii
_______________________________________________________
|
Indicaie
| Doza zilnic | Doza zilnic |
|
| n mg/kg
| n mg/mp
|
|________________________|_______________|______________|
| Sindromul Prader-Willi |
0,035
|
1
|
| la copii
|
|
|
|________________________|_______________|______________|
Tratamentul cu hormon de cretere se recomand n general pn la nchiderea cartilajelor de

cretere
Somatropin nu trebuie amestecat cu alte medicamente i trebuie reconstituit numai cu ajutorul
solventului furnizat.
Monitorizarea tratamentului se realizeaz prin evaluare periodic (la 3 luni), cu aprecierea
creterii i dozarea GH.
n caz de miozit (foarte rar), se administreaz o form de Somatropin fr meta-cresol.
Somatotropina poate induce rezisten la insulin i, la anumii pacieni, hiperglicemie. De
aceea, pacienii trebuie supravegheai pentru a se evidenia o eventual intoleran la glucoz.
La pacienii cu diabet zaharat manifest, instituirea tratamentului cu somatotropina poate
necesita ajustarea terapiei antidiabetice.
Se recomand insistent testarea funciei tiroidiene dup nceperea tratamentului cu
somatotropina i dup modificrile dozei.
n cazul deficitului de hormon de cretere secundar tratamentului afeciunilor maligne, se

recomand urmrirea atent a semnelor de recidiv a neoplaziei.
Copiii care chiopteaz n timpul tratamentului cu somatotropin trebuie examinai clinic
privitor la posibile deplasri ale epifizelor la nivelul oldului.
Dac apar cefalee sever/recurent, tulburri de vedere, grea i/sau vrsturi, se recomand
examinarea fundului de ochi pentru evidenierea unui eventual edem papilar.
La pacienii cu risc crescut pentru diabet zaharat (de exemplu, antecedente heredo-colaterale
de diabet zaharat, obezitate, rezisten sever la insulin, acanthosis nigricans) trebuie efectuat
testul de toleran la glucoz oral.
Doza optim a hormonului de cretere trebuie verificat la fiecare 6 luni.
Somatropin nu trebuie utilizat dac exist semne de activitate tumoral; tratamentul
antitumoral trebuie definitivat naintea nceperii terapiei cu Somatropin.
Somatropin nu trebuie utilizat pentru stimularea creterii la copiii cu nucleii de cretere
epifizari nchii.
Pacienii cu afeciuni acute severe, cu complicaii survenite dup intervenii chirurgicale pe
cord deschis, intervenii chirurgicale abdominale, politraumatisme, insuficien respiratorie
acut sau stri similare, nu trebuie tratai cu Somatropin.
Tratamentul cu Somatropin trebuie ntrerupt n condiiile efecturii transplantului renal.
Tratamentul cu Somatropin trebuie ntrerupt dac apare sarcina.
VII. Prescriptori
Tratamentul cu Somatropin este indicat a fi prescris de medicii din specialitile Genetic
Medical, Pediatrie sau Endocrinologie.
DCI: PEGVISOMANTUM*)
#CIN
protocolului terapeutic PEGVISOMANTUM (H012E), a fost abrogat prin art. I pct. 3 din
implicit i protocolul terapeutic PEGVISOMANTUM (H012E).
#B
Acromegalia este o maladie cronic debilitant sever cu o inciden anual raportat de 3 4 cazuri la 1 milion de locuitori (AACE Guidelines, anexa 1). Morbiditatea i mortalitatea
asociate acromegaliei se datoreaz consecinelor metabolice derivate din hipersecreia de GH
ct i efectelor directe exercitate de adenom.
Examenul clinic clasic la pacienii cu acromegalie n stadiu avansat evideniaz
accentuarea/deformarea faciesului, ngroarea buzelor, creterea n dimensiune a mandibulei
(protruzie) i distanarea (spaierea) dinilor. Se mai descrie o cretere accentuat a
extremitilor (nas, mini etc.).
Gravitatea bolii este determinat de urmtoarele tulburri sistemice:
Cardiovasculare (hipertrofie cardiac, sindrom hiperkinetic, afectarea ventriculului stng,

disfuncie diastolic, hipertensiune arterial, patologie coronar)
Metabolice (diabet)
Articulare (artropatie hipertrofic prin creterea cartilajelor i a esutului sinovial, sindrom
de tunel carpian)
Hiperhidroz
Sindromul apneei n somn
Polipoza colonului la 30% din bolnavii cu acromegalie
Aceste tulburri pot fi prevenite n condiiile instituirii precoce a unui tratament eficient.
Rata mortalitii la pacienii cu acromegalie se menine ridicat, fiind de 2 - 4 ori mai mare
comparativ cu populaia general i se datoreaz n special complicaiilor cardiovasculare.
Terapia ce normalizeaz nivelul IGF-I (principalul marker biologic monitorizat n acromegalie)
reduce riscul apariiei acestor complicaii, rata mortalitii scznd la un nivel comparabil cu cea
din populaia general.
Tratamentul acromegaliei const n:
Chirurgie hipofizar - tratament de prim intenie - are o rat de curabilitate a bolii de sub
50% n cazul macroadenoamelor hipofizare, i pn la 80% n microadenoame
Terapia medicamentoas - a doua linie terapeutic - include 3 grupe terapeutice:
- Analogii de somatostatin: octreotid/lanreotid realizeaz controlul adecvat al simptomelor
clinice i al nivelelor de GH i IGF1 la circa 70% din pacieni
- Agoniti dopaminergici (cabergolin/bromocriptin) controleaz boala la mai puin de
15% din pacieni
- Antagoniti ai hormonului de cretere uman, grup reprezentat de Pegvisomant
(Somavert). Acesta este un analog al hormonului de cretere uman, modificat genetic pentru a
fi blocant al receptorilor hormonului de cretere, inhibnd astfel aciunea acestuia. Studiile
clinice au evideniat o eficien remarcabil la 97% din pacienii tratai pe o perioad de 12 luni
sau mai mult, nivelurile de IGF-1 atingnd valori normale, n condiii bune de siguran i
tolerabilitate
Radioterapia, considerat n prezent a treia treapt terapeutic n acromegalie (AACE
Guidelines, anexa 1), are o rat de curabilitate a bolii de circa 30% la 10 ani, cu preul unor
efecte secundare notabile: panhipopituitarism la 50% din cazuri, apariia unor tumori cerebrale
secundare, arterit cerebral radic, leziuni ale nervilor cranieni.
I. CRITERIILE DE INCLUDERE A PACIENILOR N PROGRAMUL
TERAPEUTIC CU PEGVISOMANT (SOMAVERT):
1. Pacienii cu acromegalie n evoluie care au fost inclui n programul CNAS de tratament
cu analogi de somatostatin (conform protocolului CNAS pentru tratamentul cu Lanreotide) i
nu au ndeplinit criteriile de eficien a tratamentului (conform aceluiai protocol) n terapie
simpl sau combinat cu analogi de somatostatin i cabergolin.
2. Pacienii cu acromegalie n evoluie care nu au tolerat tratamentul cu analogi de
somatostatin (n cadrul i conform aceluiai Protocol CNAS)
Aceti pacieni pot beneficia de tratament cu pegvisomant pe o perioad de maxim 5 ani, dar
fr a depi 10 ani de la terminarea radioterapiei.
Criteriul de iradiere hipofizar nu se impune pacienilor tineri operai de vrst fertil, fr

insuficien gonadotrop post operatorie, la care radioterapia ar putea induce infertilitate (vezi
punctul C Criterii de includere n tratamentul cu Lanreotide).
Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu
pegvisomant (Somavert) evaluri nu mai vechi de 6 luni:
a) Supresia GH n hiperglicemia provocat (se adm. p.o. 75 g glucoz)
________________________________________________________________
|
| 0 min | 30 min | 60 min | 90 min | 120 min |
|__________|_________|_________|__________|__________|___________|
| Glicemie |
|
|
|
|
|
|__________|_________|_________|__________|__________|___________|
| GH
|
|
|
|
|
|
|__________|_________|_________|__________|__________|___________|
Interpretare: n acromegalie nu apare supresia GH < 1 ng/ml (metode RIA clasice) sau GH <
0.4 ng/ml (cu metode de dozare ultrasensibile IRMA)
b) IGF1. O valoare crescut susine dg. de acromegalie activ. O valoare normal a IGF1, n
condiiile unui GH nesupresibil n hiperglicemie nu exclude eligibilitatea la tratament.
c) Curba de GH serie n 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) poate
nlocui la pacienii cu diabet testul de supresie la hiperglicemie provocat. La acromegali GH
este detectabil n toate probele. La normal GH este < 0.4 ng/ml n cel puin 2 probe.
d) Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare:
intraselar/cu expansiune extraselar, dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal.
N.B.
Absena restului tumoral la ex. CT postoperator n condiiile criteriilor a. b. i c. prezente, nu
exclude eligibilitatea la tratament.
Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente n dosarul
pacientului pentru iniierea tratamentului cu lanreotide:
- Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat (la pacienii diabetici), profil lipidic,
transaminaze, uree, creatinin;
- Dozri hormonale: prolactina, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m. fT4, TSH, gonadotropi +
Estradiol (la femei de vrst fertil) sau gonadotropi + Testosteron 8 - 9 a.m. (la brbai);
- Ex. Oftalmologie: ex. FO, cmp vizual.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A
TRATAMENTULUI CU PEGVISOMANT (SOMAVERT)
Pacieni eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst, avnd prioritate cei tineri i de
prezena a cel puin una din complicaiile specifice acromegaliei (cardiovasculare, respiratorii,
metabolice, endocrine) documentate prin:
a) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, fosfatemie,
transaminaze, - criterii pentru complicaiile metabolice.
b) Consult cardiologic clinic, echocardiografie i EKG - criterii pentru complicaiile
cardiovasculare.
c) Analize hormonale pentru insuficien adenohipofizar i a glandelor endocrine hipofizodependente: LH i FSH seric, cortizol, TSH i T4 liber, testosteron/estradiol - criterii de
complicaii endocrine;
d) Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate vizual criterii pentru complicaiile neurooftalmice;
e) Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP) - criterii pentru depistarea i
tratarea apneei de somn;
f) Colonscopie criteriu pentru depistarea i tratarea polipilor coloniei cu potenial
malign.
SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU ACROMEGALIE N
TRATAMENT CU PEGVISOMANT (SOMAVERT)
Terapia cu pegvisomant se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere
n Programul terapeutic cu Somavert. Pegvisomant va fi pstrat ca tratament asociat pn la
constatarea eficienei radioterapiei.
Trebuie administrat subcutanat o doz de ncrcare de 80 mg pegvisomant, sub supraveghere
medical. Apoi, Somavert 10 mg reconstituit n 1 ml ap pentru preparate injectabile trebuie
administrat subcutanat, o dat pe zi.
Ajustarea dozei trebuie fcut n funcie de concentraia seric de IGF-I. Concentraia seric a
IGF-I trebuie msurat la fiecare 4 - 6 sptmni, iar ajustrile necesare trebuie fcute prin
creterea cu cte 5 mg/zi, pentru a aduce i menine concentraia seric de IGF-I n limitele
normale pentru vrsta i sexul pacientului i pentru meninerea unui rspuns terapeutic optim.
Doza maxim nu trebuie s depeasc 30 mg/zi.
III. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE
PEGVISOMANT (SOMAVERT)
Evaluarea rezultatului terapeutic i decizia de a continua sau opri acest tratament se va
face dup criteriile Consensului de diagnostic al acromegaliei evolutive. n acest scop,
pacienii vor fi ndrumai ctre o clinic universitar, unde se vor efectua:
A. La interval de 4 sptmni, n primele 6 luni:
a) Determinri de IGF-I pentru ajustarea dozei optime de Somavert, iar ajustrile necesare
trebuie vor fi fcute prin creterea dozei de Somavert cu cte 5 mg/zi, n paliere lunare, pentru a
menine concentraia seric de IGF-I n limitele normale pentru vrsta i sexul pacientului i
pentru meninerea unui rspuns terapeutic optim.
b) Determinri ale transaminazelor (AST, ALT), criteriu de excludere din tratament.

B. La fiecare 6 luni:
a) Imagistica - rezonan magnetic nuclear sau tomografie computerizat hipofizar, pentru
supravegherea volumului tumoral;
b) IGF1 (insulin-like growth factor 1) - criteriu de eficien
c) Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate vizual pentru
supravegherea complicaiilor neurooftalmice
c) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, ALT, AST, uree,
creatinin, fosfatemie, pentru complicaiile metabolice.
C. Anual, n plus fa de investigaiile de la punctul B:
a) Analize hormonale pentru funcia adenohipofizar i a glandelor endocrine
hipofizodependente: LH i FSH seric, cortizol, TSH i T4 liber, testosteron/estradiol
b) Consult cardiologic clinic, EKG, opional echocardiografie pentru complicaiile de
cardiomiopatie
D. La 3 - 5 ani, n plus fa de evalurile anuale:
a) Colonoscopie pentru depistarea i tratarea polipilor/cancerului de colon
b) Polisomnografie pentru depistarea i tratarea apneei de somn
IV. CRITERIILE DE EXCLUDERE A PACIENILOR DIN PROGRAMUL
TERAPEUTIC CU PEGVISOMANT (SOMAVERT)
1. Creterea volumului tumoral hipofizar +/- apariia complicaiilor
oftalmologice/neurologice
2. Creterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maxim a normalului
3. Ineficiena terapeutic
4. Lipsa de complian a pacientului/personalului medical la monitorizarea tratamentului.
5. Pacieni cu acromegalie i care nu au dovezi ale ineficacitii terapiei combinate cu analogi
de somatostatin i cabergolin n doze de minim 4 mg/sptmn, cel puin 3 luni.
ASPECTE ORGANIZATORICE INSTITUIONALE
Personal
Selectarea bolnavilor tratai cu Pegvisomant aparine medicului curant specialist
endocrinolog, care are i responsabilitatea urmririi i controlrii curei, avnd permisiunea de a
ajusta doza terapeutic n funcie de evalurile lunare. Medicul specialist endocrinolog are
obligaia de a ntiina CNAS i CJAS de modificrile dozelor prescrise n urma evalurilor.
Efectuarea tratamentului se face n ambulator, sub supravegherea medicului de familie.
Fia pacientului este documentul care ilustreaz toate aciunile ntreprinse n cadrul
tratamentului cu Pegvisomant. Aceasta este ntocmit de ctre medicul curant specialist
endocrinolog care va nregistra datele specifice de evaluare a eficacitii tratamentului.
Medicul curant specialist endocrinolog completeaz fia pacientului n dou exemplare, dup
care nmneaz un exemplar ctre Comisia de Specialitate CNAS prin intermediul CJAS
judeene din raza administrativ teritorial n care i are domiciliul pacientul. Medicul curant
este direct rspunztor de corectitudinea datelor nscrise. Iniierea i monitorizarea tratamentului

aprobat reprezint sarcina sa exclusiv.
Comisia de specialitate a CNAS analizeaz fia pacientului i comunic decizia trimind cte
un exemplar din recomandarea aprobat ctre CJAS care are obligaia de a o transmite att
pacientului ct i medicului specialist endocrinolog curant. Aprobarea dosarului asigur
nceperea curei i continuarea acesteia pe perioada recomandat conform protocolului, dac nu
intervin elemente susceptibile s o ntrerup (vezi punctul IV criterii de excludere).
Pe baza aprobrii, medicul curant stabilete doza i modul de administrare al medicamentului.
Iniierea tratamentului care va fi prescris sub form de reet fr contribuie personal, se va
face exclusiv de medicul specialist endocrinolog. Doar la iniierea tratamentului pacientul sau
reprezentantul legal al acestuia se va prezenta la CJAS sau CASMB, n vederea comunicrii
numelor farmaciilor care vor onora prescripia cu pegvisomant.
Medicul de familie va continua tratamentul cu pegvisomant n ambulatoriu, conform scrisorii
medicale primit din partea medicului specialist endocrinolog, urmnd s ndrume pacientul
ctre o clinic universitar, pentru evaluarea tratamentului lunar n primele 6 luni, apoi
semestrial.
Orice modificare n schema terapeutic, inclusiv ntreruperea tratamentului, va fi comunicat
n scris medicului specialist endocrinolog i comisiei CNAS.
Prin complicaiile redutabile pe care le produce, aceast boal afecteaz semnificativ sperana
de via i calitatea vieii bolnavilor de acromegalie. Tratamentul cu Somavert (pegvisomant) n
acromegalie, n regim de gratuitate, ar putea nlesni accesul pacienilor la medicaie i ar
reprezenta o soluie terapeutic eficient pentru acest grup restrns de bolnavi.
Acestea sunt motivele pentru care susinem introducerea Somavert (pegvisomant) n regim
de gratuitate, cu consecine i asupra mbuntirii actului medical n acest domeniu, element pe
care l considerm esenial n condiiile actuale ale strii de sntate a populaiei.
#M4
DCI: IMUNOGLOBULINA NORMAL PENTRU ADMINISTRARE
INTRAVASCULAR
I. Utilizare n condiii de spitalizare de scurt durat ntr-o secie de neurologie
Indicaii
- Tratamentul de consolidare a remisiunii n neuropatiile imunologice cronice
(polineuropatii inflamatorii cronice demielinizante, neuropatia motorie multifocal,
neuropatiile paraproteinemice, paraneoplazice, vasculitice)
- Tratamentul de consolidare a remisiunii n miopatiile inflamatorii cronice (polimiozita,
dermatomiozita) la pacienii cu efecte adverse sau fr beneficiu din partea terapiei cu
corticosteroizi
- Tratamentul pacienilor cu miastenia gravis rapid progresiv, pentru echilibrare nainte de
timectomie
- Tratamentul afeciunilor paraneoplazice ale sistemului nervos central i al encefalitei
Rasmussen
Doza: 1 - 2 g/kg corp/cur
Durata curei: 2 - 5 zile
Repetiia curelor la 4 - 6 sptmni

II. Utilizare n condiii de spitalizare n secia de neurologie sau terapie intensiv
neurologic
Indicaii
- Tratamentul poliradiculonevritei acute Guillain Barre
- Tratamentul decompensrilor acute ale neuropatiilor cronice demielinizante autoimune
- Tratamentul acut al crizei miastenice
Doza: 2 g/kg corp/cur
Durata curei: 5 zile
#B
DCI: RIBAVIRINUM
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas,
glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite
proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic i
infecie viral cu virusul hepatitei C, cu replicare activ (titruri > 100 ARN VHC copii/mL), cu
eRFG > 50 mL/min.
Tratament
inta
Reducerea titrului sau titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedetectabil.
Doze
Ribavirinum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
________________________________________________________________________
| Stadiul BCR
| Ribavirinum
|
|__________________________|_____________________________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 800 - 1200 mg n dou doze
|
|__________________________|_____________________________________________|
| 3 - 4 (eRFG
| 400 - 800 mg
|
| 15 - 59 mL/min)
| (Nu este recomandat cnd eRFG < 50 mL/min) |
|__________________________|_____________________________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min)
| Nu este recomandat
|
|__________________________|_____________________________________________|
Dup 3 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la
12 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral la 3 luni (titru copii ARN VHC)
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2B
Indicaii
infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ [(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau
virusul hepatitei B cu replicare viral activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea titrului copii
ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2b, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
____________________________________________________
| Stadiul BCR
| Peginterferonum alfa 2b |
|__________________________|_________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 1,5 mcg/kg - spt., s.c.|
|__________________________|_________________________|
| 3 - 4 (eRFG
| 1 mcg/kg - spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min)
|
|
|__________________________|_________________________|
| 1 mcg/kg - spt., s.c. |
|__________________________|_________________________|
n infecia cu virusul hepatitei C se testeaz rspunsul la terapie dup 3 luni: dac rspunsul
este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral.
n infecia cu virusul hepatitei B se testeaz rspunsul la terapie dup 4 luni: dac rspunsul
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii AdN VHB),
apoi la 6 luni.
Prescriptori
DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2A
Indicaii

infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ [(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau
virusul hepatitei B cu replicare viral activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea titrului copii
ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2a, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
_________________________________________________________
| Stadiul BCR
| Doza Peginterferonum alfa 2a |
|__________________________|______________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 180 mcg/spt., s.c.
|
|__________________________|______________________________|
| 3 - 4 (eRFG
| 135 mcg/spt., s.c.
|
| 15 - 59 mL/min)
|
|
|__________________________|______________________________|
| 135 mcg/kg - spt., s.c.
|
|__________________________|______________________________|
n infecia cu virusul hepatitei C se testeaz rspunsul la terapie dup 3 luni: dac rspunsul
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii ADN VHB),
apoi la 6 luni.
Prescriptori
DCI: LAMIVUDINUM
Indicaii
proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic i
infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB
ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Lamivudinum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
|
|
eRFG (mL/min)
|
|
|_________________________________________________________________|
|
| >/= 50 |
30 - 50
|
10 - 29
|
< 10
|
HD
|
|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|
| Lamivudina | 100 mg | 100 mg
| 100 mg
| 35 mg
| 35 mg
|
|
| p.o. la | iniial,
| iniial,
| iniial,
| iniial,
|
|
| 24 ore | apoi 50 mg, | apoi 25 mg, | apoi 15 mg, | apoi 10 mg, |
|
|
| p.o. la
| p.o. la
| p.o. la
| p.o. la
|
|
|
| 24 ore
| 24 ore
| 24 ore
| 24 ore
|
|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|
12 luni la cei AgHBe pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar
dac este negativ, se oprete terapia anti-viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni.
Apariia rezistenei impune utilizarea altui anti-viral (adefovirum, entecavirum).
Prescriptori
DCI: INTERFERONUM ALFA 2B
Indicaii
infecie cu virusul hepatitei B cu replicare viral activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB
ADN/mL].
Tratament
inta
Doze
Interferonum alfa 2b, n doz de 35 milioane uniti/sptmn.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii ARN VHB),
apoi la 6 luni.
Prescriptori
DCI: INTERFERONUM ALFA 2A
Indicaii
infecie cu virusul virusul hepatitei B cu replicare viral activ [AgHbe pozitiv i > 10^4 copii
VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Doze
Interferonum alfa (2a, 2b), n doz de 4.5 milioane uniti x 3/sptmn.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii ARN VHB),
apoi la 6 luni.
Prescriptori
DCI: ENTECAVIRUM
Indicaii
Pacienii cu nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas,
infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB
ADN/mL].
Tratament
inta
Doze
Entecavirum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
|
|
eRFG (mL/min)
|
|
|__________________________________________________________|
|
| >/= 50
| 30 - 50 | 10 - 29 |
< 10
|
HD
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Entecavirum
| 0.5 mg
| 0.25 mg | 0.15 mg | 0.05 mg | Administrare |
|
| p.o.
| p.o.
| p.o.
| p.o.
| dup HD
|
|
| la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore|
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Entecavirum
| 1 mg p.o.| 0.5 mg
| 0.3 mg
| 0.1 mg
| Administrare |
| (la non-responsivi| la 24 ore| p.o.
| p.o.
| p.o.
| dup HD
|
| la lamivudina)
|
| la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore|
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni.
Apariia rezistenei impune utilizarea altui anti-viral (adefovirum dipivoxilum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.
DCI: ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
Indicaii
infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe pozitiv i > 10^4 copii VHB
ADN/mL].
Tratament
inta
Doze
Adefovirum dipivoxilum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
|
|
______________________________________________________________________________
|
eRFG (mL/min)
|
|__________________________________________________________|
|
| >/= 50
| 30 - 50 | 10 - 29 |
< 10
|
HD
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Adefovir
| 10 mg
| 10 mg
| 10 mg
|
?
| 10 mg p.o.
|
|
| p.o.
| p.o.
| p.o.
|
| la 7 zile
|
|
| la 24 ore| la 48 ore| la 72 ore|
|
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 3 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni.
Apariia rezistenei impune utilizarea altui anti-viral (entecavirum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.
DCI: CASPOFUNGINUM
Indicaii
- sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3
- neutropenia febril
Evaluarea riscului - Carmeli
A. Contactul cu sectorul sanitar:
1) Fr contact
2) Contact fr proceduri invazive
3) Contacte repetate cu proceduri invazive
_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
_
|3|
|_|
B. Tratament AB:
1) Fr AB
2) Cu AB n antecedente
_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
C. Caracteristicile pacientului:
1) Tnr - fr comorbiditi
2) Vrstnic cu comorbiditi
3) Pacient imunodeprimat:
- AIDS
_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
_
|3|
|_|
- BPOC
- Cancer
- BMT
Tratament
Schema de tratament:
Se iniiaz tratamentul cu Caspofungin i dup identificarea agentului etiologic se aplic
principiul dezescaladrii, folosind agentul antifungic cel mai activ.
Doze:
- 70 mg IV n prima zi, apoi 50 mg/zi
DCI: VORICONAZOLUM
Indicaii
- sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3
- neutropenia febril
Evaluarea riscului - Carmeli
A. Contactul cu sectorul sanitar:
1) Fr contact
2) Contact fr proceduri invazive
3) Contacte repetate cu proceduri invazive
_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
_
|3|
|_|
B. Tratament AB:
1) Fr AB
2) Cu AB n antecedente
_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
C. Caracteristicile pacientului:
1) Tnr - fr comorbiditi
2) Vrstnic cu comorbiditi
3) Pacient imunodeprimat:
-
AIDS
BPOC
Cancer
BMT
_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
_
|3|
|_|
_____
|sau 3|
|_____|
Tratament
Se iniiaz tratamentul cu voriconazol i dup identificarea agentului etiologic se aplic
principiul dezescaladrii, folosind agentul antifungic cel mai activ
Doze:
- iv: 6 mg/kgc x 2/zi, n prima zi, apoi 4 mg/kgc x 2/zi n aspergiloz i infecii severe cu alte
mucegaiuri. n infeciile severe cu Candida spp.: 3 mg/Kgc x 2/zi.
- oral (comprimate i suspensie):
- Gr. > 40 Kg: 400 mg, po, x 2/zi n prima zi, apoi 200 mg, po, x 2/zi
- Gr. < 40 Kg: 200 mg, po, x 2/zi n prima zi, apoi 100 mg, po, x 2/zi
DCI: MITOXANTRONUM
Indicaiile tratamentului imunosupresor n scleroza multipl:
forma secundar progresiv a SM
n cazul eecului tratamentului imunomodulator
MITOXANTRONUM (NOVANTRONE) este n prezent singurul imunosupresor
demonstrat i nregistrat oficial de ctre FDA n S.U.A. (i de ctre alte autoriti naionale,
inclusiv de ctre ANM din Romnia) ca modificator al evoluiei SM
Efectele dovedite ale produsului:
scade frecvena puseelor i/sau invaliditatea clinic
amelioreaz aspectul IRM al leziunilor n formele foarte active de SM recurent, SM
secundar progresiv i SM progresiv-recurent,
dar,
cu riscul reaciilor adverse importante
- hematologice
- cardiotoxicitate sever
(n general ns, dac indicaia terapeutic i evaluarea clinic i biologic sunt riguros
realizate, MITOXANTRONUM este un medicament bine tolerat)
Doza:
12 mg/mp suprafa corporal i.v. o dat la 3 luni
o doz maxim cumulativ de 140 mg/mp suprafa corporal
n total 8 - 12 doze n 2 - 3 ani
(sub monitorizarea atent a funciei cardiace, HLG i funciei hepatice)
Alte tratamente imunosupresoare nu au demonstrat, pn n prezent, prin studii controlate,
eficacitatea n sensul modificrii favorabile a evoluiei S.M. De aceea ele pot fi folosite doar n
cazuri individuale n care medicul curant i asum responsabilitatea indicaiei i a supravegherii
siguranei i eficacitii tratamentului.
SCLEROZA MULTIPL - TRATAMENT IMUNOMODULATOR

Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator:
diagnostic de certitudine de SM (SM form clinic definit conform criteriilor Mc Donald),
forma recurent-remisiv sau form secundar progresiv
(aceasta din urm form avnd indicaia nregistrat doar pentru unele dintre medicamente).
sindromul clinic izolat (CIS) cu modificri IRM caracteristice de SM (ceea ce presupune
excluderea altor afeciuni care se pot manifesta asemntor clinic i imagistic)
Contraindicaii ale tratamentului imunomodulator:
lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM
SM forma primar-progresiv
tulburri psihiatrice, n special depresia medie sau sever
sarcina n evoluie
intolerana la unul dintre medicamentele imunomodulatoare
alte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni hepatice grave, neoplazii
Eecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este definit cnd sub
tratament un pacient face 2 sau 3 recderi n 6 luni sau cel puin 4 recderi ntr-un an.
Urmrirea evoluiei sub tratament a pacienilor cu S.M. aflai sub o form de tratament
imunomodulator este recomandabil a se face prin:
- examen clinic o dat la 3 luni (sau ori de cte ori evoluia clinic o impune)
- evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de cte ori evoluia clinic o impune)
- evidena anual a numrului de recderi clinice
- examen IRM cerebral anual (cel puin n primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci cnd
exist argumente medicale care s justifice indicaia)
Eecul tratamentului imunomodulator const n:
prezena a 4 sau mai multe pusee pe an (v. definiia de mai sus a eecului terapeutic)
progresia continu a bolii
reacii adverse severe
n aceste condiii se iau n considerare:
ntreruperea tratamentului imunomodulator
schimbarea medicamentului imunomodulator
asocierea altor medicamente simptomatice
asocierea corticoterapiei de scurt durat
administrarea unui medicament imunosupresor.
Medicamentele utilizate pentru tratament imunomodulator sunt:
interferon beta 1a (REBIF) cu administrare s.c. 3 doze/sptmn (doze de 22 sau 44
micrograme per doz; se recomand iniierea cu doza de 22 micrograme i ulterior continuarea
cu 44 micrograme)
interferon beta 1 a (AVONEX) cu administrare i.m. o doz/sptmn (doz de 30
micrograme per doz)
interferon beta 1 b (BETAFERON) cu administrare s.c. o doz la 2 zile (doz de 8

milioane UI per doz)
glatiramer acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. o doz zilnic (doz de 20 mg per
doz)
INDICAII ALE TRATAMENTULUI IMUNOMODULATOR:
1. Sindromul clinic izolat:
BETAFERON sau AVONEX n raport cu compliana pacientului
2. SM forma clinic definit cu recderi i remisiuni cu scor EDSS la iniierea
tratamentului ntre 0 - 5.5
oricare dintre cele 4 preparate de mai sus, n funcie de compliana pacientului i dinamica
bolii
n cazul interferonului beta 1a, dac pacientul pn la iniierea tratamentului a avut recderi
mai frecvente sau agravare clinic evident n ultimii 1 - 2 ani, se prefer interferonul beta cu
administrare n doze mai mari i mai frecvente, respectiv REBIF sau BETAFERON
3. n forma secundar progresiv cu scor EDSS de pn la 6.5, singurul preparat nregistrat
i aprobat este produsul interferon beta 1 b (BETAFERON)
4. n formele progresive cu recderi este indicat i preparatul REBIF (interferon beta 1 a n
doza de 44 micrograme s.c de 3 ori pe sptmn)
NATALIZUMAB
Este indicat n cazul n care un pacient aflat deja sub unul din tratamentele de mai sus are o
agravare clinic evident corelat cu scderea responsivitii sau la pacienii cu forme severe de
la nceput, NU raportat la scorul EDSS ci la dinamica bolii (adic cel puin 2 sau mai multe
pusee care produc invaliditate ntr-un an i cu una sau mai multe leziuni hipercaptante de
gadolinium la IRM cranian sau o cretere semnificativ a ncrcrii leziunilor T2 comparativ
cu o IRM cranian recent) - n concordan cu criteriile EMEA.
Mod de administrare:
300 mg n piv la interval de 4 sptmni
Precauii i contraindicaii:
excluderea leucoencefalopatiei multifocale progresive
excluderea altor infecii produse de germeni condiionat patogeni
hipersensibilitatea la NATALIZUMAB
tratament anterior sau simultan cu alte imunosupresoare
boli hepatice preexistente
sarcina i alptarea
Pe durata tratamentului pacientului trebuie monitorizat clinic, biologic i imagistic pentru
depistarea precoce a reaciilor adverse grave:
- leucoencefalopatie multifocal progresiv
- infecii n special cu germeni condiionat patogeni
- reacii de hipersensibilitate
n oricare dintre aceste situaii tratamentul trebuie ntrerupt de urgen
DCI: FULVESTRANTUM
Definiia afeciunii:
_
|_| Cancer mamar avansat
Stadializarea afeciunii:
_
|_| Stadiul avansat loco-regional sau metastazat (stadiile III i IV)
I. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
_
|_| vrsta, sex: femei n post-menopauz;
_
|_| parametrii clinico-paraclinici:
- tumori
- cancer
survenit n
evoluie sub
cu receptori pentru estrogeni prezeni;

mamar avansat loco-regional sau metastazat, n caz de recidiv
timpul sau dup terapia antiestrogenic adjuvant sau n caz de
tratament cu un antiestrogenic.
II. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):

_
|_| doza: 250 mg administrat la intervale de 1 lun, intramuscular lent, n
muchiul fesier;
_
|_| scderea dozelor: NU ESTE APLICABIL;
_
|_| perioada de tratament: pn la progresia bolii.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
_
|_| parametrii clinico-paraclinici:
- examen fizic,
- examene de laborator ale sngelui
- imagistica (Rx, echo sau CT)
_
|_| periodicitate: evaluarea rspunsului la interval de 3 luni
Criterii de excludere din tratament:
_
|_| Reacii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi
oricare dintre urmtoarele contraindicaii pentru fulvestrant:
_
|_| Contraindicaii:
paciente cu hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau la oricare
dintre excipieni;
pe perioada sarcinii i alptrii;
n caz de insuficien hepatic sever.
_
|_| Co-morbiditi: insuficien hepatic sever.
_
|_| Non-compliant nu este aplicabil
IV. Reluare tratament (condiii) - NU ESTE APLICABIL
V. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical
DCI: BEVACIZUMABUM
I. Definiia afeciunii: cancer mamar
II. Stadializarea afeciunii: metastatic
III. Criterii de includere:
- Cancer mamar documentat citologic/histopatologic
- Stadiu metastatic documentat imagistic
- Vrsta > 18 ani
- Schema terapeutic recomandat: paclitaxel + bevacizumab, tratament de prima linie
- Doza de Avastin este de 10 mg/kg, administrat o dat la fiecare 2 sptmni sau 15 mg/kg,
administrat o dat la fiecare 3 sptmni, sub form de perfuzie i.v.
- Paclitaxel: 175 mg/mp la 3 sptmni sau 80 mg/mp/sptmn
- Rspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de 3 luni. n caz de
progresie se ntrerupe tratamentul.
- Se recomand monitorizarea tensiunii arteriale n timpul tratamentului.
- Se recomand monitorizarea proteinuriei cu ajutorul testrii urinei prin metoda dipstickurilor, nainte de nceperea tratamentului i n timpul tratamentului. Tratamentul trebuie
ntrerupt definitiv la pacienii la care apare proteinurie de grad 4 (sindrom nefrotic).
- intervenie chirurgical major n ultimele 28 de zile
- metastaze cerebrale
Tratamentul se oprete n caz de progresie a bolii sau instalare de efecte secundare severe:
- perforaie gastro-intestinal
- fistul TE (traheoesofagian) sau orice fistul de grad 4
- evenimente tromboembolice arteriale
- embolism pulmonar, care pune n pericol viaa (Gradul 4), iar pacienii cu embolism
pulmonar de Grad </= 3 trebuie atent monitorizai.
durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral): nu se aplic.
VIII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical.
Avastin n asociere cu chimioterapie cu sruri de platin, este indicat pentru tratamentul de
linia nti al pacienilor cu cancer pulmonar non-microcelular (NSCLC), avansat inoperabil,
metastatic sau recurent, excluznd tipul histologic cu celule predominant scuamoase.

- NSCLC avansat inoperabil, metastatic sau recurent
- NSCLC avansat inoperabil, metastatic sau recurent.
- Vrsta > 18 ani, status de performan ECOG 0-1.
- Alt histologie dect cea cu celule scuamoase.
- Tensiune arterial bine controlat (< 150/100 mmHg).
- Doza recomandat de Avastin este de 7,5 mg/kg sau 15 mg/kg greutate corporal,
administrat o dat la fiecare 3 sptmni, sub form de perfuzie intravenoas, n asociere cu
chimioterapia bazat pe sruri de platin.
- Tratamentul cu Avastin se va continua pn la primele semne de progresie a bolii sau
toxicitate inacceptabil.
V. Monitorizarea tratamentului:
- Pacienii vor fi urmrii imagistic la interval de 3 luni. n caz de progresie tumoral
tratamentul va fi ntrerupt.
- Femei nsrcinate.
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
- Hipersensibilitate la medicamentele obinute pe celulele ovariene de hamster chinezesc
(CHO) sau la ali anticorpi recombinani umani sau umanizai.
- Terapie anticoagulant recent (INR > 1.5)
- Istoric de hemoptizie (>/= 1/2 linguria de snge rou per episod)
- Boala cardiovascular semnificativ clinic.
- Metastaze cerebrale netratate.
VII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical
- cancer colorectal
- stadiul metastatic
- pacieni netratai anterior pentru stadiul metastatic;
- vrsta > 18 ani
- funcie hepatic, renal i cardiovascular n limite normale
- 5 mg/kgc, la dou sptmni sau 7,5 mg/kgc, la 3 sptmni, n combinaie cu chimioterapia

specific;
- doza de bevacizumab nu se reduce;
- pn la progresia bolii, chiar dac citostaticele la care s-a asociat au fost oprite (ex.: rspuns
complet, reacii adverse specifice citostaticelor)
- tensiunea arterial (nainte i dup fiecare administrare, + zilnic)
- proteinuria (nainte i dup fiecare administrare);
- funcia hepatic (lunar);
- investigaii imagistice: eco, CT la 2 - 3 luni sau n funcie de semnele clinice de evoluie.
Reacii adverse: perforaie intestinal, proteinurie (peste scor ++), tromboza arterial sau
venoas;
Co-morbiditi: antecedente cardiovasculare (de exemplu IMA, AVC, HTA necontrolat)
Non-responder: lipsa oricrui rspuns terapeutic dup trei luni de tratament;
Non-compliant: pacientul nu se prezint la tratament sau refuz deliberat continuarea
tratamentului.
VII. Reluare tratament (condiii) - tratamentul cu bevacizumab trebuie ntrerupt temporar n cazul a) apariiei unei tromboze
venoase sau b) pentru metastazectomie.
a) dup remisiune, prin instituirea terapiei anticoagulante, tratamentul cu bevacizumab se
poate relua monitorizndu-se INR;
b) terapia cu bevacizumab se poate relua la 28 de zile de la intervenia chirurgical.
VIII. Prescriptori
- medici specialiti oncologie medical.
- cancer renal
- risc sczut sau mediu (criterii Motzer);
- vrsta > 18 ani;
- funcie hepatic, renal i cardiovascular n limite normale.
- 10 mg/kgc, q2w, n combinaie cu interferon alfa;
- doza de bevacizumab nu se reduce;
- pn la progresia bolii chiar dac interferonul la care s-a asociat a fost oprit (ex.: rspuns
complet, reacii adverse specifice interferon-alfa).
- tensiunea arterial (nainte i dup fiecare administrare, + zilnic)
- proteinuria (nainte i dup fiecare administrare);
- funcia hepatic (lunar);
- investigaii imagistice: eco, CT la 2 - 3 luni sau n funcie de semnele clinice de evoluie
Reacii adverse: perforaie intestinal, proteinurie (peste scor ++), tromboza arterial sau
venoas;
Co-morbiditi: antecedente cardiovasculare (IMA, AVC, HTA necontrolat)
Non-responder: lipsa oricrui rspuns terapeutic dup trei luni de tratament;
Non-compliant: pacientul nu se prezint la tratament sau refuz deliberat continuarea
tratamentului.
VII. Reluare tratament (condiii) - tratamentul cu bevacizumab trebuie ntrerupt temporar n cazul a) apariiei unei tromboze
venoase
a) dup remisiune, prin instituirea terapiei anticoagulante, tratamentul cu bevacizumab se
poate relua monitorizndu-se INR;
VIII. Prescriptori
- medici specialiti oncologie medical.
#M6
DCI: IMATINIBUM
1. PRESCRIEREA I MONITORIZAREA TRATAMENTULUI N PATOLOGIILE
HEMATOLOGICE
I. INDICAII
Pacieni aduli i copii i adolesceni diagnosticai recent cu leucemie granulocitar
(mieloid) cronic (LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care
transplantul de mduv osoas nu este considerat un tratament de prim linie. - TERAPIE DE
PRIM LINIE
Pacieni aduli i copii i adolesceni cu LGC Ph+ n faz cronic dup eecul
tratamentului cu alfa-interferon sau n faza accelerat sau n criz blastic.
Pacieni aduli i copii i adolesceni diagnosticai recent cu leucemie limfoblastic acut
cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), asociat cu chimioterapie. - TERAPIE DE PRIMA
LINIE
Pacieni aduli cu LLA Ph+ recidivant sau refractar, n monoterapie
Pacieni aduli cu boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) asociate

recombinrilor genei receptorului factorului de cretere derivat din trombocit (FCDP-R).
Pacieni aduli cu sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic
cronic (LEC) cu recombinare a FIP1L1-FCDP-R.
II. DOZE
1. LMC faza cronic - Imatinib 400 mg/zi
2. LMC faza accelerat i criza blastic - Imatinib 600 mg/zi
3. Leucemie limfoblastic acut cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+)
- Imatinib 600 mg/zi
4. Boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) - Imatinib 400 mg/zi
5. sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) cu
recombinare a FIP1L1-FCDP-R. - Imatinib 100 mg/zi ; O cretere a dozei de la 100 mg la
400 mg poate fi avut n vedere n absena reaciilor adverse dac evalurile demonstreaz un
rspuns insuficient la tratament.
III. MODALITI DE PRESCRIERE
Pentru pacienii nou diagnosticai tratamentul se iniiaz cu oricare dintre medicamentele
corespunztoare DCI Imatinibum care au aceast indicaie, medicul prezentnd pacientului cea
mai bun opiune att din punct de vedere medical, ct i financiar;
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai,
switch-ul terapeutic cu un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de
tratament cu medicamentul iniial;
Aceste recomandri sunt valabile pentru toate indicaiile DCI Imatinibum, mai jos fiind
individualizate n funcie de patologie.
Modaliti de prescriere n funcie de patologie
LGC/LMC
se prescrie medicamentul inovator pentru pacieni aduli diagnosticai recent cu leucemie
granulocitar (mieloid) cronic (LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv
(Ph+) la care transplantul de mduv osoas nu este considerat un tratament de prim linie
(iniiere i continuare)
se prescrie medicamentul inovator pentru pacieni aduli cu LGC Ph+ n faz cronic dup
eecul tratamentului cu alfa-interferon sau n faza accelerate (iniiere i continuare)
se prescrie medicamentul generic pentru celelalte cazuri, corespunztor indicaiilor din
RCP, n acord cu recomandrile anterioare.
pentru pacienii pediatrici la care tratamentul a fost iniiat cu medicamentul inovator, se
realizeaz switch-ul terapeutic cu medicamentele generice n acord cu recomandrile
anterioare.
LLA

Boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) asociate recombinrilor genei
receptorului factorului de cretere derivat din trombocit (FCDP-R)
Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) cu
recombinare a FIP1L1-FCDP-R
Urmrire tratament - conduita terapeutic n funcie de rspuns
Definirea rspunsului la terapia de prim linie cu inhibitori de tirozin-kinaza n LMC faza
cronic (conform recomandrilor ELN 2009, ghidului ESMO 2012)
______________________________________________________________________________
|
| Rspuns optim
| Atenionare | Eec terapeutic |
|
| Se continu tratamentul| monitorizare atent, | modificarea terapiei |
|
|
| unii pacieni pot
| - terapie de linia
|
|
|
| beneficia de
| a II-a
|
|
|
| schimbarea terapiei -|
|
|
|
| terapie de linia
|
|
|
|
| a II-a
|
|
|_______|________________________|______________________|______________________|
| 3 luni| Ph+ </= 95%, sau BCR- |
| Ph+ > 95%, or BCR-ABL|
|
| ABL < 10%
|
| > 10%
|
|_______|________________________|______________________|______________________|
| 6 luni| Ph+ </= 35%, or BCR-ABL| Ph+ 35% - 65%
| Ph+ > 65%, or BCR-ABL|
|
| < 10%
|
| > 10%
|
|_______|________________________|______________________|______________________|
| 12
| Ph+ 0, or BCR-ABL </= |
| Ph+ >/= 1%, or BCR- |
| luni | 1%
|
| ABL > 1%
|
|_______|________________________|______________________|______________________|
| Orice |
| Pierderea remisiunii | Pierderea rspunsului|
| moment|
| moleculare majore
| hematologic complet, |
|
|
|
| pierderea remisiunii |
|
|
|
| citogenetice
|
|
|
|
| complete, mutaii
|
|_______|________________________|______________________|______________________|
IV. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau
oncologie medical, dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog
sau oncolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
2. PRESCRIEREA I MONITORIZAREA TRATAMENTULUI N TUMORILE SOLIDE
I. Indicaii
1. Tratamentul pacienilor aduli cu tumori stromale gastrointestinale (GIST) maligne
inoperabile i/sau metastatice cu Kit (CD 117) pozitiv.
2. Tratamentul adjuvant al pacienilor aduli cu risc semnificativ de recidiv n urma
rezeciei tumorilor GIST cu Kit (CD117) pozitiv. Pacienilor cu risc mic sau foarte mic de
recidiv nu trebuie s li se administreze tratament adjuvant.
3. Tratamentul pacienilor aduli cu protuberane dermatofibrosarcomatoase (PDFS)
inoperabile i pacienilor aduli cu PDFS recidivante i/sau metastatice, care nu sunt eligibili
pentru tratamentul chirurgical.
II. Criterii de includere
Boala extins (avansat loco-regional sau metastatic)
Boala localizat (operabil)
Tumori stromale gastro-intestinale inoperabile i/sau metastatice kit (CD117+) pozitive
Tumori stromale gastro-intestinale operabile radical cu risc crescut de
recidiv/metastazare
- Dimensiune peste 3 cm, index mitotic crescut, localizare extragastric, marginile
chirurgicale microscopic pozitive sau ruptur tumoral spontan sau n cursul interveniei
Vrsta peste 18 ani
Indice de performan ECOG 0-2
Probe biologice care s permit administrarea tratamentului n condiii de siguran:
- Hb > 9 g/dl, Le > 3000/mm3, N > 1500/mm3, Tr > 100000/mm3
- Probe hepatice: bilirubina total < 1,5 ori limita superioar a normalului (LSN),
transaminaza (AST/SGOT, ALT/SGPT) i fosfataza alcalin < 3 ori LSN pentru pacienii fr
metastaze hepatice; transaminaza (AST/SGOT i ALT/SGPT) i fosfataza alcalin < 5 ori LSN
dac exist metastaze hepatice
- Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinin seric)
III. Criterii de excludere:
Reacii adverse grave determinate de tratament, care fac imposibil continuarea acestuia
Boala progresiv
Necompliana pacientului
IV. Modalitatea de administrare:
Doza zilnic recomandat: 400 mg. n cazuri refractare, doza de Imatinib va fi crescut la
800 mg sau se va trece la terapie cu sunitinib
Pentru dermatofibrosarcom protuberans doza recomandat de imatinib este de 800 mg pe

zi (n dou prize de 400 mg)
n studiile clinice efectuate la pacienii cu GIST sau dermatofibrosarcom protuberans,
recidivate i/sau metastatice tratamentul a fost continuat pn la progresia bolii
Pentru tratamentul adjuvant al cazurilor de GIST operate cu risc de recidiva, durata
tratamentului cu imatinib este de 36 luni.
V. Monitorizarea rspunsului la tratament:
Evaluarea eficacitii va fi efectuat prin explorri imagistice la 3 luni. La majoritatea
pacienilor activitatea antitumoral se evideniaz prin scderea dimensiunilor tumorii, dar la
unii pacieni se pot observa doar modificri ale densitii tumorale evideniate prin tomografie
computerizat (TC), sau aceste modificri pot precede o scdere ntrziat a dimensiunilor
tumorale. De aceea, att dimensiunile tumorale ct i densitatea tumoral evideniate prin TC,
sau modificrile persistente, evideniate prin IRM, trebuie s fie considerate ca fiind criterii
pentru rspunsul tumoral. Explorarea FDG-PET s-a dovedit a fi foarte sensibil n cazul
evalurii precoce a rspunsului tumoral i poate fi util n cazurile incerte.
VI. Reluare tratament (condiii): N/A
VII. Modaliti de prescriere:
VIII. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de
ctre medicii de familie desemnai
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maxim 10 zile de ctre
medicul prescriptor (telefonic, prin fax sau e-mail)
MONITORIZAREA EFICACITII, TOLERABILITII I EFECTELOR ADVERSE
N CAZUL SWITCH-ULUI TERAPEUTIC PENTRU DCI IMATINIBUM
Datorit faptului c DCI Imatinibum este un medicament la care este preferabil s nu se
asume riscuri n materie de eficacitate i siguran datorit unor caracteristici legate de
indicele terapeutic i c la nivel internaional s-au raportat cazuri n care rspunsul terapeutic
nu a fost meninut dup switch-ul terapeutic, Agenia Naional a Medicamentului i Casa
Naional de Asigurri de Sntate dispun monitorizarea urmtoarelor aspecte:
- Meninerea rspunsului terapeutic n cazul tuturor indicaiilor DCI Imatinibum (rspunsul
terapeutic, precum i modalitile de monitorizare sunt definite pentru fiecare entitate clinic n
cadrul prezentului protocol)
- Apariia efectelor adverse
Rezultatele acestei monitorizri sunt transmise la fiecare 3 luni Ministerului Sntii, care
le public pe site-ul su. Ministerul Sntii realizeaz o analiza semestrial a rezultatelor
transmise i o public pe site-ul su.
Dac se constat apariia efectelor adverse sau lipsa de eficacitate la mai mult de 30% dintre
pacienii tratai cu forma generic a DCI Imatinibum (constatare obiectivat n urma analizei
rezultatelor monitorizrii publicate pe site-ul Ministerului Sntii), prevederile prezentului
protocol se modific n termen de 30 de zile de la constatare.
#B
DCI: BORTEZOMIBUM
1. Definiia afeciunii
Mielomul Multiplu (MM) este o hemopatie malign, caracterizat prin proliferarea malign
a celulelor plasmatice din mduva osoas (celule mielomatoase), care produc o dereglare a
funciei normale a mduvei osoase, distrugerea localizat a osului, secreia de protein
monoclonal (Proteina M) n snge i/sau urin i afectare imunitar. Apar pseudotumori
localizate (plasmocitoame) n mduva osoas sau n esuturile moi (extramedular). Este a doua
hemopatie malign ca frecven (10%), dup limfomul non-Hodgkin's, incidena ~ 21,500
pacieni/an (5.72 la 100,000 de locuitori) i prevalen ~ 70,000 pacieni n UE. Chimioterapia
convenional nu a mbuntit n mod semnificativ coeficientul de remisie, durata de remisie,
sau supravieuirea global n ultimii 15 ani.
2. Stadializarea afeciunii
Determinarea stadiului MM este destinat s ofere date referitoare la prognostic i s pun la
dispoziie un principiu de tratament. Sistemul Internaional de Determinare a Stadiului (ISS,
International Staging System) mparte pacienii n trei grupe de prognostic bazate pe nivelele de
microglobulin 2 i albumin n ser.
Stadiu
1
2
Caracteristici
2M < 3.5 mg/L;
albumin >/= 3.5 g/dL
2M < 3.5 mg/L;
albumin < 3.5 g/dL; sau
2M 3.5 - 5.5 mg/L
2M >/= 5.5 mg/L
Supravieuirea
medie (luni)
62
44
29
3. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)

VELCADE(R) (bortezomib) este indicat ca monoterapie la pacienii cu mielom multiplu
progresiv care au primit cel puin un tratament anterior i care au fost deja supui unui
transplant de mduv osoas sau nu au indicaie de transplant.
4. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Tratamentul trebuie iniiat i administrat sub supravegherea unui medic calificat i cu
experien n utilizarea agenilor chimioterapeutici. Doza de bortezomib recomandat la nceput
este de 1,3 mg/m2 de suprafa corporal de dou ori pe sptmn, timp de dou sptmni
(zilele 1, 4, 8 i 11), urmat de o perioad de pauz de 10 zile (zilele 12 - 21). Aceast perioad
de 3 sptmni este considerat un ciclu de tratament. ntre doze consecutive de Velcade(R)

trebuie s treac cel puin 72 de ore. Se recomand ca pacienii cu un rspuns complet confirmat
s primeasc 2 cicluri adiionale de VELCADE(R) dup confirmare. Este de asemenea
recomandat ca pacienii care rspund la tratament dar care nu obin o remisiune complet s
primeasc un total de 8 cicluri de terapie cu VELCADE(R).
4. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
n 1998, Subcomisia pentru Mielom a EBMT, CLWP, IBMTR i ABMTR au propus un set
mai strict de criterii, acestea au devenit standardul n studiile clinice (criteriile EBMT). Primele
studii clinice majore pentru adoptarea acestor noi criterii stricte au fost VELCADE(R) faza II
(SUMMIT i CREST) i III (APEX). n 2006, IMWG, a propus dezvoltarea i rafinarea
criteriilor EBMT. Parametrii urmrii sunt: nivelul seric al Proteinei M serice i urinare
(electroforeza cu imunofixare), serum free light chains (FLC) pentru MM non-secretor, leziunile
osoase prin imagistic, determinri cantitative immunoglobuline serice (IgA, IgG, IgM),
plasmocitomul prin aspirat i biopsie osteomedular.
5. Criterii de excludere din tratament:
Nu este indicat tratamentul cu Velcade n cazul: Hipersensibilitii la bortezomib, boron sau
la oricare dintre excipieni i n cazul insuficienei hepatice severe.
6. Reacii adverse
Infecii i infestri: foarte frecvente: herpes zoster, frecvente: pneumonie, bronit, sinuzit,
nazofaringit, herpes simplex. Tulburri hematologice i limfatice: foarte frecvente:
neutropenie, trombocitopenie, anemie, frecvente: leucopenie, limfopenie. Tulburri ale
sistemului nervos: foarte frecvente: neuropatie periferic, neuropatie senzorial periferic,
parestezii, cefalee, frecvente: ameeli (excluznd vertijul), disgeuzie, agravarea neuropatiei
periferice, polineuropatie, disestezie, hipoestezie, tremor. Tulburri gastro-intestinale: foarte
frecvente: vrsturi, diaree, grea, constipaie, frecvente: dureri abdominale, stomatit,
dispepsie, scaune moi, dureri la nivelul abdomenului superior, flatulen, distensie abdominal,
sughi, ulceraii bucale, dureri faringolaringiene, xerostomie. Afeciuni cutanate i ale esutului
subcutanat: foarte frecvente: erupii cutanate, frecvente: edeme periorbitale, urticarie, erupii
cutanate pruriginoase, prurit, eritem, hipersudoraie, piele uscat, eczem.
7. Co-morbiditi
Pacienii cu MM au patologia asociat caracteristica vrstnicului, comorbiditile fiind date
de afectarea cardio-vascular, cerebro-vascular, diabet, afectare renal sau hepatic, pulmonar
sau gastro-intestinal.
8. Non-responder
9. Non-compliant
Tratamentul cu VELCADE trebuie ntrerupt la apariia oricrui efect toxic non-hematologic
de Gradul 3 sau hematologic de Gradul 4, excluznd neuropatia. Imediat dup remiterea
simptomelor de toxicitate, tratamentul cu VELCADE poate fi reiniiat.
10. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist prescriere pe o
Dintre pacienii cu MM, 31 - 60% care au avut un rspuns iniial la terapia cu Velcade au
avut reiniierea tratamentului cu rezultate, iar 75% dintre pacieni cu rspuns (> 6 luni TFI treatment free interval) au rspuns la reiniierea tratamentului. (Wolf JL, ASH, 2006, Conner
TM, ASH, 2006, Sood R, 31 st ESMO Congress, 2006).
#M6
11. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical sau hematologie, dup
caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau hematolog, dup caz sau
pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
#M6
[DCI: TRIPTORELINUM] *** Abrogat
#B
DCI: RITUXIMABUM
Conform clasificrii REAL/WHO limfoamele non-Hodgkin se mpart n agresive i
indolente. Limfoamele agresive cu grad nalt de malignitate necesit tratament imediat dup
diagnosticare pentru c evoluia lor natural este spre deces.
Limfoamele indolente au o evoluie natural blnd care se ntinde pe mai muli ani. n ciuda
evoluiei lor blnde, n momentul de fa, limfoamele indolente sunt incurabile cu mijloacele
terapeutice existente.
1. Diagnostic:
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie biopsia - de cele mai multe ori
ganglionar - urmat de examenul histopatologic i imunohistochimic care permit ncadrarea
limfoproliferrii n categoria malignitilor, stabilirea tipului limfocitelor afectate (limfocite B
CD20 pozitive, limfocite T) i forma de limfom (agresiv sau indolent). Se poate pune astfel i
diagnosticul diferenial excluzndu-se alte proliferri benigne sau maligne precum i alte cauze
de adenopatii. De reinut, diagnosticul histopatologic i imunohistochimic este obligatoriu.
Metodele de diagnostic hematologice (hemoleucograma, medulograma, imunofenotiparea
limfocitelor din snge sau mduva prin citometrie n flux), biologice (VSH, fibrinogen, proteina
C reactiv. Lacticodehidrogenaza seric, funcia renal, funcia hepatic), imagistice
(radiografie, ecografie, tomografie) permit completarea diagnosticului i stadializarea
limfoamelor, adic stabilirea gradul de extensie al bolii la diagnostic.
Alte teste de laborator care aduc elemente de prognostic, dar care nu sunt obligatorii pentru
stabilirea diagnosticului sunt testele citogenetice i de biologie celular. Aceste teste sunt
facultative.
2. Indexul Prognostic Internaional
Indexul Prognostic Internaional a fost elaborat pentru a putea prezice rspunsul la terapie al
pacienilor cu limfoame difuze cu celule mari. Indexul cuprinde 5 parametri. n lista de mai jos
sunt subliniai factorii de prognostic nefavorabili:
Vrsta (sub sau peste 60)
Stadiul (I i II versus III i IV)
Absena sau prezena limfoamelor localizate extraganglionar
Statusul de performan (pacient capabil s desfoare normal activitile zilnice sau
pacient care are nevoie de ajutor ca s desfoare activitile zilnice)
LDH (lacticodehidrogenaza) seric (nivelul LDH normal sau crescut)
Pentru fiecare factor nefavorabil de prognostic este calculat un punct. Indexul clasific
pacienii cu limfoame n 4 categorii.
Pacient cu risc sczut (0 sau 1 punct) nseamn c pacientul respectiv a cumulat n majoritate
factori de prognostic favorabili (pacient tnr, capabil s desfoare activitile zilnice fr
ajutor, stadiul I al bolii etc.).
Pacient cu risc crescut (4 sau 5 puncte) nseamn c pacientul respectiv a cumulat n
majoritate factori de prognostic nefavorabili (pacient n vrst, nivel seric crescut al LDH, nu
este capabil s desfoare activitile zilnice fr ajutor etc.).
Indiferent de tipul de limfom mai bine de 75% din pacienii cu risc sczut vor supravieui
peste 5 ani, n timp ce numai 30% din pacienii cu risc crescut vor supravieui peste 5 ani.
Indexul de prognostic permite medicului curant s ntocmeasc un plan de tratament mai
eficient dect dac ar ine cont numai de stadializare i examenele histopatologice. Acest aspect
a devenit mai important n special n ultima perioad de timp pentru c au fost descoperite noi
regimuri de terapie mai eficace, a cror administrare este uneori nsoit i de mai multe efecte
secundare.
Indicele de prognostic poate s i ajute pe medici indicnd dac aceste tratamente sunt
benefice sau nu. Corespunztor, exist i Index Prognostic International pentru limfoamele
foliculare (FLIPI).
3. Tratament:
Chimioterapia cu ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin i prednison (CHOP) combinat
cu 8 doze de Mabthera(R) (rituximab) administrat la 14 sau 21 zile este considerat tratamentul
standard de prima linie pentru toate stadiile de limfom cu celula mare B, CD20+. n cazul
recderii sau lipsei de rspuns la acest tip de tratament se recurge la chimioterapie de linia a
doua, mai agresiv: ICE, DHAP, ESHAP, EPOCH, MINE, care se poate asocia cu Mabthera(R)
(rituximab), sau se recurge la transplantul de celule stem periferice, sau la includerea pacienilor
n studii clinice (chimioterapie cu doze crescute, meninere cu rituximab etc.)*2).
Chimioterapia cu ciclofosfamid, vincristin, prednison cu sau fr doxorubicin (CHOP) la
care se asociaz Mabthera(R) (rituximab) reprezint tratamentul de prima linie pentru stadiile III
i IV ale limfomului folicular. n formele indolente se recomand tratamentul de meninere cu
Mabthera(R) (rituximab), administrat la 2 sau 3 luni, timp de 2 ani.
Mabthera(R) (rituximab) poate fi utilizat de asemenea n combinaii, ca tratament de prima
sau a doua linie i a altor tipuri de limfoame (limfom de manta, limfom Burkitt etc.)
Doza recomandat de Mabthera(R) (Rituximab) n asociere cu chimioterapia este de 375
mg/mp suprafa corporal, pentru 8 cicluri (14 sau 21 zile pe ciclu), administrat n ziua 1 a
fiecrui ciclu de chimioterapie.
Doza recomandat de MabThera (Rituximab) n tratamentul de ntreinere este de 375 mg/mp

suprafa corporal o dat la 2 sau 3 luni, pn la progresia bolii sau pentru o perioad de
maxim 2 ani*1).
B1. Limfom folicular
Diagnostic i evaluare
______________________________________________________________________________
| Diagnostic:
|
| Biopsie ganglionar i/sau biopsie medular pentru diagnosticul de limfom cu |
| examen histopatologic i imunohistochimic (CD20)
|
| Teste suplimentare din snge sau mduv osoas pentru a stabili tipul exact |
| de limfom:
|
| Markerii celulari de suprafa
|
| Teste genetice (dac sunt necesare)
|
| Explorri imagistice pentru stadializare
|
|______________________________________________________________________________|
|
______________________________________v_______________________________________
| Evaluare:
|
| Examinare fizic n special a zonelor cu noduli limfatici, ficat i splin
|
| Verificare stare general
|
| ntrebri despre febr i scdere n greutate
|
| Hemoleucogram complet
|
| Teste de snge pentru evaluarea funciei renale i hepatice, LDH serice,
|
| calciu seric i acid uric.
|
| Radiografie toracic sau CT
|
| CT abdomen i pelvis
|
| Facultativ:
|
| Aspiraie medular i biopsie
|
| CT gt
|
| Discuii despre efectele terapiei asupra fertilitii
|
| Teste sanguine pentru determinarea beta-2-microglobulinei i a acidului uric |
| Msurarea imunoglobulinelor
|
|______________________________________________________________________________|

Protocol Terapie
__________________________________________________
| Tratament iniial:
|
| Stadiul I sau II
|
| Chimioterapie (COP) iradierea zonei afectate
|
|__________________________________________________|
|
___________|_____________
|
|
____________v____________
__________v______________
| Rspuns parial
| | Boal progresiv sau
|
| (reducerea tumorii
| | lipsa rspunsului
|
| cu cel puin 50%)
| | (tumora nu se reduce)
|
|_________________________| |_________________________|
|
|
____________v____________
__________v______________
| Vizite la doctor
| | Reevaluarea strii
|
| pentru examinare i
| | pacientului i
|
| teste la fiecare 3 luni | | retratarea acestuia
|
| timp de un an, apoi la | | (vezi tratamentul
|
| fiecare 3 - 6 luni.
| | stadiilor II, III i IV)|
|_________________________| |_________________________|
|
___________v_____________
| Reluarea creterii
|
| tumorii
|
|_________________________|
|
___________v_____________
| Reevaluarea strii
|
| pacientului i
|
| retratarea acestuia
|
| (vezi tratamentul
|
| stadiilor II, III i IV)|
|_________________________|

Protocol terapie
_____________________________________
| Tratament iniial:
|
| Stadiul II cu adenopatie abdominal |
| sau stadiul III i IV
|
|_____________________________________|
|
______________________v___________________
| Evaluarea indicaiei de tratament:
|
| Pacient eligibil pentru studii clinice
|
| Limfomul este cauzator de simptome
|
| Posibil afectare a organelor vitale
|
| Elemente sanguine sczute
|
| Mase tumorale mari
|
| Creterea susinut a tumorii dup 6 luni|
| Pacientul solicit tratament
|
|__________________________________________|
|
|
________________v___
____v______________
| Nu exist indicaie|
| Exist indicaie |
| de tratament
|
| de tratament
|
|____________________|
|___________________|
|
|
__________v_________
_________v_________
| Vizite la doctor
|
| Chimioterapie COP |
| pentru examinare i|
| (ciclofosfamid, |
| teste la fiecare
|
| vincristin,
|
| 3 luni timp de un |
| prednison) +
|
| an, apoi la fiecare|
| rituximab
|
| 3 - 6 luni.
|
|___________________|
|____________________|
|
|
|
______v______
___v______
______|_________________
| Rspuns
| | Urmrire |
|
|
| parial sau | | n caz de|
________v__________
___________v___________
| complet
| | recdere |
| Reluarea creterii| | Transformare n limfom| |_____________| |__________|
| tumorii
| | difuz (biopsia poate |
|
|___________________| | fi util) - vezi
|
______v______
__________
___________________ | protocolul de
| | Meninere
| | Tratament|
| Tratament de linia| | tratament pentru
| | cu rituximab| | de linia |
| a 2-a
| | limfomul difuz
| |_____________| | a 2-a
|
|___________________| |_______________________|
| (R-COP) |
|__________|
B2. Limfom difuz cu celule mari B

Diagnostic i evaluare
______________________________________________________________________________
| Diagnostic:
|
| Biopsie ganglionar i/sau biopsie medular pentru diagnosticul de limfom
|
| cu examen histopatologic i imunohistochimic (CD20)
|
| Teste suplimentare din snge sau mduv osoas pentru a stabili tipul exact |
| de limfom:
|
| Markerii celulari de suprafa
|
| Teste genetice (dac sunt necesare)
|
| Explorri imagistice pentru stadializare
|
|______________________________________________________________________________|
|
_______________________________________v______________________________________
| Evaluare:
|
| Examinare fizic n special a zonelor cu noduli limfatici, ficat i splin
|
| Verificare stare general
|
| ntrebri despre febr i scdere n greutate
|
| Hemoleucogram complet
|
| Teste de snge pentru evaluarea funciei renale i hepatice, LDH serice,
|
| calciu seric i acid uric.
|
| Radiografie toracic
|
| CT torace, abdomen i pelvis
|
| Aspiraie medular i biopsie
|
| Calcularea Indicelui de Prognostic Internaional (IPI)
|
| Teste sanguine pentru determinarea beta-2-microglobulinei
|
| Evaluarea funciei cardiace prin ecocardiografie
|
| Facultativ:
|
| CT gt
|
| CT sau RMN al capului
|
| Discuii despre efectele terapiei asupra fertilitii
|
| Examen coprologic n caz de anemie
|
| Teste HIV
|
| Puncie rahidian dac limfomul este sinusal, testicular, spinal sau dac
|
| testul HIV este pozitiv
|
|______________________________________________________________________________|

Protocol terapie
_________________________
|
Tratament iniial:
|
|
Stadiul I sau II
|
|_________________________|
__________________| |___________________
|
|
___________|___________
___________|___________
| Tumora < 10 cm
|
| Tumora > 10 cm
|
|_______________________|
|_______________________|
|
|
___________v___________
___________v___________
| Nivele LDH crescute
|
| Stare general bun
|
| Stadiu II
|
|_______________________|
| Vrsta > 60 ani
|
|
| Stare general proast|
|
|_______________________|
|
|
|
___________v___________
___________v___________
| CHOP 6 - 8 cicluri + |
| CHOP 3-4 cicluri +
|
| rituximab +/|
| rituximab +/|
| radioterapie cu doze |
| radioterapia cu doze |
| medii a zonei afectate|
| medii a zonei afectate|
|_______________________|
|_______________________|
|
|
__v_______________________v__
| Repetarea testelor pozitive |
|_____________________________|
__________________________|________________________
|
|
|
______v______
______v_____
______v_____
| Rspuns
|
| Rspuns
|
| Lips
|
| complet
|
| parial
|
| rspuns
|
|_____________|
|____________|
|____________|
|
|
|
|
______v_____
__v_______
v
______v_____
| Urmrire la| | Pacient |
| Tratament |
| 3 luni timp| | eligibil |
| linia a 2-a|
| de 2 ani, | | pentru
|
| (R-CHOP)
|
| apoi la
| | studii
|
|____________|
| 6 luni timp| | clinice |
| de 3 ani
| |__________|
|____________|
|
______v_____
| Tratament |
| linia a
|
| 2-a n caz |
| de recdere|
| (R-CHOP)
|
|____________|

Protocol terapie
__________________________
|
Tratament iniial:
|
|
Stadiul III sau IV
|
|__________________________|
______________________|__________________
|
|
___________|__________
_________________|______________
| IPI sczut (0 - 1)
|
| IPI crescut (2 sau mai mare)
|
|______________________|
|________________________________|
|
|
___________v__________
_________________v______________
| CHOP 6 - 8 cicluri + |
| CHOP 6 - 8 cicluri + rituximab |
| rituximab
|
| sau
|
|______________________|
| Evaluare pentru includere n
|
|
| studii clinice (chimioterapie |
|
| cu doze crescute sau transplant|
|
| de celule stem)
|
|
|________________________________|
|
|
_v___________________v_______
| Repetarea testelor pozitive |

|_____________________________|
_________________________|__________________________
|
|
|
______v______
______v________
_______v______
| Rspuns
|
| Rspuns
|
| Lips rspuns|
| complet
|
| parial
|
| sau recdere |
|_____________|
|_______________|
|______________|
|
|
|
|
______v_____
__v_______
______v________
_______v______
| Urmrire la| | Pacient |
| Chimioterapie |
| Tratament
|
| 3 luni timp| | eligibil |
| cu doze mari +|
| linia a 2-a |
| de 2 ani, | | pentru
|
| rituximab +/- |
| (R-CHOP)
|
| apoi la
| | studii
|
| radioterapie |
|______________|
| 6 luni timp| | clinice |
| sau
|
| de 3 ani
| |__________|
| Evaluarea
|
|____________|
| pacientului
|
|
| pentru studii |
______v_____
| clinice sau
|
| Tratament |
| transplant de |
| linia a
|
| celule stem
|
| 2-a n caz |
|_______________|
| de recdere|
| (R-CHOP)
|
|____________|
MabThera (Rituximab) este indicat att pentru tratamentul pacienilor cu limfom

folicular, netratai anterior, n asociere cu chimioterapia COP, ct i al pacienilor cu
limfom folicular chimiorezistent sau care a recidivat de dou sau mai multe ori dup
chimioterapie*1).
MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul pacienilor cu limfom nonHodgkin difuz cu celula mare B, cu marker CD 20 pozitiv, n asociere cu chimioterapia
CHOP*1).
MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul de ntreinere al limfomului
folicular refractar/recidivat care a rspuns la tratamentul de inducie cu chimioterapie, cu
sau fr MabThera*1).
n cazul limfoamelor agresive asocierea R-CHOP crete rata remisiunilor complete de la 30 40% n cazul chimioterapiei convenionale, la 76 - 85% i chiar 95%. Aceste rezultate sunt
semnificative, avnd n vedere ca limfoamele agresive au o istorie natural de scurt durat cu o
evoluie rapid ctre deces (6 - 12 luni).
La pacienii tineri, studiul MlnT a demonstrat c MabThera plus chimioterapia mbuntesc
semnificativ TTF i OS pentru pacienii cu DLBCL
- 3-ani EFS: 79% vs 59%; p < 0.001
- 3-ani OS: 93% vs 84%; p < 0.001*4)
n cazul limfoamelor indolente, indiferent de regimul de chimioterapie (CVP, CHOP, MCP,
CHVP) terapia pe baz de MabThera a demonstrat o mbuntire semnificativ a supravieuirii
globale n 4 studii de faza III cu follow-up pe termen lung (pn la 5 ani).
- R-CVP vs CVP: 4-ani OS estimat: 83% vs 77% p = 0.0290
- R-CHOP vs CHOP: 4-ani OS: 90% vs 81% p = 0.039*5)
Dei cu o evoluie natural mai blnd (5 - 10 ani), limfoamele indolente au un management
mai dificil din cauza recderilor frecvente i a imposibilitii obinerii vindecrii utiliznd
schemele standard de tratament. Beneficiul terapiei cu rituximab i chimioterapie se cuantific

pentru pacienii cu limfoame indolente i n creterea supravieuirii fr semne de boal de la 15
luni la 32 de luni.
n cazul limfoamelor indolente, tratamentul de ntreinere crete supravieuirea fr progresie
cu mai mult de 3 ani.
DCI: ANAGRELIDUM
Protocol Terapeutic
Trombocitemia esenial
Sindroamele mieloproliferative cronice sunt caracterizate prin dereglri neoplazice ale
celulelor stem hematopoetice. Aceste tulburri se datoreaz unei expansiuni clonale ale celulelor
stem hematopoetice, determinnd un grup de tulburri care include patru entiti: trombocitemia
esenial, policitemia vera, leucemia mieloid cronic i osteomielofibroza.
Trombocitemia esenial este caracterizat de o cretere a numrului de plachete peste limita
normal care este considerat de majoritatea laboratoarelor a fi ntre 150,000 i
450,000/microlitri (Petrides 2001). n general, creterea numrului plachetelor, vrsta naintat
i factorii de risc adiionali cum ar fi hipercolesterolemia i/sau diabetul zaharat care determin
alterri vasculare sunt asociate cu un risc crescut de complicaii tromboembolice.
Trombocitemia esenial este considerat o boal a vrstei mijlocii, cu instalare n decadele 5
i 6 ale vieii i preponderen uor crescut la femei (3, 4). De asemenea, boala este frecvent
diagnosticat la pacieni asimptomatici, aduli tineri i chiar copii (aproximativ 10 - 25% dintre
pacienii cu trombocitemie esenial sunt aduli cu vrsta sub 40 de ani). Este de remarcat faptul
c, dintre pacienii asimptomatici, aproximativ 7% pe an vor deveni simptomatici. Incidena
bolii n populaia general este de 2,5 cazuri/100000 persoane/an.
Nu exist n literatura de specialitate o stadializare specific acestei afeciuni. Creterea
numrului trombocitelor determin apariia evenimentelor tromboembolice care conduce la
creterea morbiditii i - dac sunt implicate arterele coronare, cerebrale sau artera pulmonar a mortalitii. Din acest motiv, prevenia primar i secundar a trombozei prin scderea
numrului de plachete are o importan critic pentru pacienii suferinzi de trombocitemie
esenial. Se estimeaz c 25% dintre pacienii cu trombocitemie dezvolt complicaii
tromboembolice (Beykirch i colab., 1997).
Criteriile PVSG adoptate internaional diagnosticheaz trombocitemia esenial conform unor
criterii de excludere eliminnd trombocitozele secundare (reactive) i alte MPD-uri, pe baza
unor criterii specifice acestor boli (cromozomul Ph pentru leucemia mieloid cronic, creterea
masei celulelor roii sau Ht pentru policitemia vera, fibroza excesiv de colagen pentru IMF),
precum i cteva criterii nespecifice pentru excluderea trombocitozelor secundare (ex. inflamaii
sau deficiena depozitelor de fier etc.), dar nu ofer criterii de recunoatere pozitiv a
trombocitemiei eseniale. n contradicie, noile criterii ale MPDs, elaborate de Michielis i
colab., European Working Group on MPD, precum i noile criterii ECP (extensia criteriilor
WHO) se bazeaz n primul rnd pe recunoaterea caracteristicilor fiecrui subtip de MPD (ex.
pe baza examenului histopatologic al mduvei osoase). Thiele i colab. au artat c examenul
histopatologic poate diferenia TE, PV (inclusiv stadiul prepolicitemic) i IMF (inclusiv stadiile
IMF-0 i IMF-1) i, n completare, poate diferenia cazurile cu trombocitoz secundar sau
eritrocitoz).
Urmare a celor descrise mai sus, cteva concluzii sunt importante i necesare:
1. Este recomandat diagnosticarea MPD-TE conform criteriilor ECP sau WHO. De
asemenea, este important efectuarea biopsiei n centre specializate nainte de nceperea oricrui
tratament. Doar n cazul pacienilor care au beneficiat deja de terapie citoreductiv i la care nu
s-a efectuat biopsia, precum i la pacienii vrstnici sau a cror stare de sntate este precar, se
accept diagnosticul trombocitemiei eseniale conform criteriilor PVSG.
2. Obiectivul tratamentului sindroamelor mieloproliferative cu trombocitemie este s nlture
complicaiile fatale posibile i s previn sau s diminueze simptomatologia clinic. Obiectivul
major este s previn trombozele, precum i complicaiile tromboembolice, ca fiind cauza
principal de morbiditate i mortalitate.
3. Tratamentul trebuie individualizat n funcie de riscul individual al fiecrui pacient la
tromboz i sngerare major. Sngerarea poate fi uor prevenit prin meninerea numrului
plachetelor sub 1000 x 109/L (sau sub 1500 x 109/L la pacienii sub 40 de ani) prin utilizarea
medicaiei citoreductive i evitarea antiagregantelor la aceste valori mari. Urmtoarele criterii
sunt recunoscute ca factori majori de risc pentru tromboz i embolism:
a) Vrsta peste 60 de ani
b) Prezena unui eveniment trombotic anterior
c) Numrul plachetelor (350 - 2200 x 109/L cu un vrf la 900 x 109/L) aa cum s-a artat n
metanaliza efectuat de Michelis i colab., precum i conform concluziei c tratamentul
citoreductiv previne complicaiile trombotice
d) Factorii adiionali de risc includ trombofilia motenit (deficiene de proteine C i S,
mutaia Leiden a FV, deficiena antitrombin etc.). Nivelurile foarte crescute ale FII i FVIII, ca
i nivelurile sczute ale FXII, trebuie luate n considerare (dac sunt dozate). Ali factori de risc
recunoscui includ sindromul antifosfolipidic, formele clinice avansate ale ATS ale arterelor
coronare, cerebrale etc., status hipercoagulabil din timpul sarcinii, infecii sistemice, afeciuni
maligne adiionale, intervenii chirurgicale majore.
e) Tratamentul trebuie s nu fac ru pacientului (se aplic principiul primum non nocere).
Dac lum n considerare posibila leucogenicitate a oricrui medicament citostatic, inclusiv
hidroxiureea, medicamentul se poate administra pentru perioade prelungite de timp numai la
pacienii a cror speran de via nu este substanial mai lung dect timpul mediu de tranziie
la s-AML (aprox. 15 ani). n mod arbitrar, hidroxiureea poate fi administrat ca prima linie
terapeutic la pacieni n vrst de peste 60 de ani.
Obiectivul terapeutic al terapiei tromboreductive cu HU, ANG sau IFN trebuie s fie
normalizarea numrului de plachete (sub 400 x 109/L) la pacienii cu risc crescut cu indicaie
pentru ageni tromboreductivi, mai ales la cei cu risc trombofilic adiional. La pacienii cu risc
sczut fr factori adiionali trombofilici (indicaia pentru terapia citoreductiv s-a bazat
exclusiv pe numrul crescut de plachete) obiectivul de a reduce numrul de plachete sub 600 x
109/L pare satisfctor.
Tratamentul de meninere este ntotdeauna necesar. Tratamentul se menine toat viaa.
Pe baza principiilor enunate mai sus, iat n cele ce urmeaz:
Algoritmul de tratament al sindroamelor mieloproliferative cu trombocitemie, n
conformitate cu riscul individual
Nr. Plachete
(x 109/L)
18 - 60 ani/absena
18 - 60 ani/prezena
> 60 de ani
n antecedente a
n antecedente a
evenimentelor
evenimentelor
tromboembolice,
tromboembolice,
trombofilie negativ
trombofilie pozitiv
________________________________________________________________________________
400 - 1000
(O) sau ASA
IFN sau ANG + ASA
(HU*) + ASA
600-1000 progresiv***
1000 - 1500
1500 - 2000
> 2000
> 2000 + sngerare

major
IFN sau ANG + ASA

IFN sau ANG sau ASA
_
(HU |_|) IFN sau ANG
_
HU (+/- TAF) |_| IFN
sau ANGHU
_
HU + TAF |_| IFN
sau ANG
IFN sau ANG + ASA

IFN sau ANG (+ ASA**)
_
HU |_| IFN sau ANG
_
(+/- TAF) |_| IFN
sau ANG
_
HU + TAF |_| IFN
sau ANG
HU + ASA
HU + ASA**
HU
HU
TAF + HU
Risc standard
Risc crescut
________________________________________________________________________________
* ASA permis la pacienii foarte tineri sau la cei la pacienii n vrst la indicaia medicului
cardiolog
** HU trebuie administrat la pacieni cu status trombofilic adiional; la ceilali pacieni este
opional.
*** Trombocitemie progresiv cu creteri ale numrului de plachete > 200 x 109/L)
(ASA - aspirin, IFN - interferon alpha, ANG - anagrelide, HU - hydroxyureea, TRF trombofereza, O - opional).
Comentarii:
1. Am introdus noiunea de sindroame mieloproliferative cu trombocitemie pe baza
experienei pacienilor cu creteri ale numrului de plachete > 200 x 109/L n 2 luni vor atinge
ntotdeauna cifre ale numrului de plachete pentru care este indicat terapia tromboreductiv.
Introducerea timpurie a terapiei minimizeaz timpul n care pacienii sunt supui unui risc
crescut de tromboz, n concordan cu studiile care arat c riscul trombotic este dependent de
timpul n care numrul de plachete este crescut.
2. Dozele recomandate sunt urmtoarele: ASA 50 - 100 mg/zi (sau chiar 100 mg la dou
zile); ANG - 1 - 5 mg/zi; IFN 1 - 30 MIU/sptmn; HU 0,5 - 2 mg/zi.
3. n cazul insuficienei acestor doze sau apariiei efectelor adverse, IFN poate fi un substitut
pentru ANG i viceversa. n cazul unui efect insuficient sau apariiei efectelor adverse, un alt
agent dintre cei trei ageni tromboreductivi poate fi adugat n combinaie, permind reducerea
dozei medicamentului administrat ca prima linie terapeutic.
4. Alegerea ntre ANG i IFN este decizia medicului curant, care va adapta tratamentul n
funcie de particularitile cazului (de ex. compliana la administrarea IFN etc.). n TE
adevrat, ANG poate fi prima decizie terapeutic la pacienii tineri, fr a reprezenta o
recomandare absolut.
5. La niveluri crescute ale plachetelor (> 1500 x 109/L i mai ales (> 2000 x 109/L) exist n
paralel risc trombotic i hemoragie. Iat de ce se recomand atingerea n ct mai scurt timp a
unui numr de plachete sub 1000 x 109/L. La acest nivel, singurul risc este cel al trombozelor,
care poate fi redus prin adugarea de ASA. Pentru a realiza rapid reducerea numrului de
trombocite, se recomand administrarea HU chiar i la pacieni cu vrsta < 60 de ani. Odat ce
numrul de plachete se reduce sub 1000 x 109/L, putem schimba HU fie cu ANG, fie cu IFN.
6. Dac pacientul aflat sub tratament cu ANG sau IFN nu are efecte adverse semnificative i
mplinete vrsta de 60 de ani, administrarea continu a medicaiei este permis.
7. ASA poate fi administrat discontinuu la pacienii cu risc sczut dac terapia de meninere
tromboreductiv menine constant numrul de plachete sub 400 x 109/L. ASA nu se
administreaz la pacienii cu anticoagulante (warfarin sau medicaie similar), care constituie
terapia pe toat durata vieii la pacienii cu istoric de tromboembolism venos. ANG nu se
administreaz la gravide sau la pacientele care i planific o sarcin.
8. Sngerarea trebuie rezolvat utiliznd etamsilat, derivai de plasm, ageni nespecifici.
Antifibrinoliticile sau concentrai ce conin factori activatori ai coagulrii trebuie evitai sau
utilizai n caz excepional cu precauie (mai ales la pacieni cu accidente tromboembolice n
antecedente, aceste intervenii terapeutice pot determina recurenta). Firete, administrarea
antiagregantelor trebuie ntrerupt.
Thromboreductin (anagrelidum) trebuie dozat individual pentru fiecare pacient. Doza iniial
este de 1 mg administrat oral, de dou ori pe zi. Doza iniial se menine cel puin o sptmn.
Dup o sptmn, doza poate fi sczut gradat pentru fiecare pacient pentru a obine doza
minim eficace necesar pentru a reduse i/sau a menine numrul trombocitelor sub 600 x
109/L i, n mod ideal la valori ntre 105 x 109/L - 400 x 109/L. Creterea dozei nu trebuie s
depeasc 0,5 mg n oricare sptmn, iar doza maxim unic recomandat nu trebuie s
depeasc 2,5 mg. Rspunsul terapeutic trebuie controlat periodic. Dac doza iniial este > 1
mg pe zi, numrul trombocitelor se verific o dat la dou zile n timpul primei sptmni de
tratament i cel puin o dat pe sptmn dup aceea, pn se obine o doz de ntreinere
stabil. De obicei, se observ o reducere a numrului trombocitelor n 14 pn la 21 de zile de la
nceputul tratamentului, iar la majoritatea pacienilor se observ i se menine un rspuns
terapeutic adecvat la o doz de 1 pn la 3 mg pe zi. Schimbarea unui tratament anterior (HU
sau INF) trebuie fcut ntr-o manier de ntreptrundere. ANG este indicat pentru uz
permanent. Dup ncetarea tratamentului, o recidiv a numrului de trombocite ctre valorile de
dinaintea tratamentului va aprea n cteva zile.
Monitorizarea tratamentului implic monitorizarea cu strictee a numrului trombocitelor. Se
recomand efectuarea hemoleucogramei regulat (hemoglobina, numrarea trombocitelor i
leucocitelor). Evaluarea parametrilor hepatici (TGO, TGP) i testele funciei renale (creatinina
seric, ureea) trebuie efectuate la intervale regulate, mai ales n cazul disfunciilor hepatice sau
renale preexistente. Orice manifestare hemoragic/trombotic constituie un semnal de alarm
pentru pacient pentru a se adresa medicului curant.
Nu se recomand utilizarea concomitent a ANG cu ali inhibitori ai fosfodiesterazei (PDE

III). Se recomand precauie n utilizarea la copii. Deoarece conine lactoz, nu se administreaz
la pacienii cu intoleran la galactoz, deficit de lactaz sau sindrom de malabsorbie la
glucoz-galactoz.
Nu se administreaz ANG la pacieni cu hipersensibilitate la ANG sau la oricare dintre
excipienii medicamentului. De asemenea, nu se administreaz ANG la pacienii cu insuficien
hepatic sever precum i la pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 50
ml/min). n studii clinice, pacienii cu afeciuni cardiovasculare de grad 3 sau 4 cu un raport
terapeutic risc/beneficiu negativ au fost exclui. Nu se administreaz ANG n sarcin i alptare.
n caz de rezisten terapeutic la ANG, trebuie avute n vedere alte tipuri de tratament. n
timpul tratamentului, numrarea trombocitelor trebuie efectuat regulat.
VII. Reluare tratament (condiii) - nu este cazul - prescrierea se efectueaz pe o durat de
timp nelimitat.
VIII. Prescriptori - medici hematologi i oncologi
DCI: INTERFERON ALFA 2B
Leucemie cu celule proase
Leucemie cu celule proase: Tratamentul pacienilor cu leucemie cu celule proase.
Doza recomandat este de 2 milioane UI/m2, administrat subcutanat, de trei ori pe
sptmn (o dat la dou zile), att pentru pacienii care au fost, ct i pentru cei care nu au fost
supui splenectomiei. La majoritatea pacienilor cu leucemie cu celule proase, normalizarea
uneia sau mai multor variabile hematologice apare ntr-o perioad de una pn la dou luni de
tratament cu IntronA. Ameliorarea celor trei variabile hematologice (numrul de granulocite,
numrul de trombocite i nivelul de hemoglobin) pot necesita ase luni sau mai mult. Dac
boala nu prezint o evoluie rapid sau dac nu se manifest o intoleran sever, trebuie
meninut aceast schem de tratament.
Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul tratamentului.
Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii,
monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care prezint febr, tuse, dispnee sau alte
simptome respiratorii, trebuie s se efectueze radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau

simptome de tulburare autoimun trebuie urmrii cu atenie.
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal sever
i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut (urticarie, angioedem,
constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare,
pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi
sau la care se agraveaz cele preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii
i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente este contraindicat.
Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare) pot impune ntreruperea tratamentului.
Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o
prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - Medicii Hematologi, Oncologi
Leucemie mieloid cronic
Leucemie mieloid cronic
Leucemie mieloid cronic: monoterapie: tratamentul pacienilor aduli cu cromozom
Philadelphia prezent sau leucemie mieloid cronic cu translocaie bcr/abl pozitiv.
Doza recomandat de IntronA este de 4 pn la 5 milioane UI/m2, administrate zilnic,
subcutanat. S-a demonstrat c unii pacieni obin un beneficiu n urma tratamentului cu IntronA,
5 milioane UI/mp, administrat zilnic, subcutanat, n asociere cu citarabina (Ara-C), 20 mg/m2,
administrat zilnic, subcutanat, timp de 10 zile pe lun (pn la o doz maxim zilnic de 40
mg). Cnd numrul de celule sanguine albe este sub control, pentru a menine remisia
hematologic trebuie s se administreze doza maxim tolerat de IntronA (4 - 5 milioane UI/m2
i zi).

- Reacii adverse
- Co-morbiditi
- Non-responder
Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt dup 8 - 12 sptmni, dac nu se realizeaz cel
puin o remisie hematologic parial sau o citoreducie relevant din punct de vedere clinic.
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - Medicii Hematologi, Oncologi (dac este cazul)
Limfom folicular
Limfom folicular
Tratamentul limfomului folicular cu o ncrctur tumoral mare, ca terapie adjuvant la
chimioterapia asociat de inducie, cum ar fi o schem asemntoare schemei CHOP.
ncrctura tumoral mare este definit ca avnd cel puin una dintre urmtoarele
caracteristici: mas tumoral mare (> 7 cm), apariia unui numr de 3 sau mai multe determinri
ganglionare (fiecare > 3 cm), simptome sistemice (pierdere n greutate > 10 %, febr > 38 C,
timp de peste opt zile sau transpiraii nocturne), splenomegalie depind zona ombilicului,
obstrucie major a organelor sau sindrom de compresie, afectare orbital sau epidural,
efuziune seroas sau leucemie.
Interferon alfa-2b poate fi administrat subcutanat, ca adjuvant la chimioterapie, n doz de 5
milioane UI, de trei ori pe sptmn (o dat la dou zile), timp de 18 luni. Sunt recomandate
schemele de tratament de tip CHOP, dar dispunem de experien clinic numai pentru schemele
de tratament CHVP (asocierea de ciclofosfamid, doxorubicin, tenipozid i prednisolon).
- Reacii adverse
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - Medicii Hematologi, Oncologi (dac este cazul)
Melanom Malign

Interferon alfa 2b este indicat n stadiile: IB, IIC, IIIA, B, C de Melanom Malign
Interferon alfa 2b este indicat ca terapie adjuvant la pacienii care dup intervenia
chirurgical nu mai prezint tumor, dar la care exist un risc crescut de recuren sistemic, de
exemplu pacienii cu interesare primar sau recurent (clinic sau patologic) a ganglionilor
limfatici.
Terapie de inducie: interferon alfa-2b intravenos, 20 milioane UI/m2 zilnic, timp de 5
zile/sptmn, timp de 4 sptmni; Tratament de ntreinere, 10 milioane UI/mp, subcutanat,
de 3 ori pe sptmn timp de 48 sptmni. Tratamentul trebuie ntrerupt temporar dac apar
reacii adverse severe/intoleran: granulocitele < 500/mm3; ALT/AST > 5 x limita superioar a
valorii normale. Tratamentul se va relua la 50% din doza anterioar.
Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze sptmnal n timpul fazei de
inducie a terapiei i lunar n timpul fazei de ntreinere a terapiei. Pe durata tratamentului,
monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului
lipidelor. La pacienii care prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s
se efectueze radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun
trebuie urmrii cu atenie.
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: granulocitele < 250/mm^3 sau ALT/AST > 10 x limita
superioar a valorii normale; afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal sever i
persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut (urticarie, angioedem,
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiii) NA

VIII. Prescriptori Medici specialiti oncologie medical
Definiia afeciunii - Mielom multiplu
Stadializarea afeciunii - Mielom multiplu
Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Ca terapie de ntreinere, la pacienii la care s-a obinut o remisiune obiectiv (o scdere cu
peste 50% a proteinelor mielomatoase), ca urmare a chimioterapiei iniiale de inducie.
Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Mielom multiplu: Terapie de ntreinere: La pacienii care se afl n faza de platou (o reducere
de peste 50% a proteinei mielomatoase) dup chimioterapia iniial de inducie, interferon alfa2b poate fi administrat n monoterapie, subcutanat, n doz de 3 milioane UI/m2 de trei ori pe
sptmn (o dat la dou zile).
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
- Reacii adverse
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist prescriere pe o

durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral) NA
Prescriptori - Medicii Hematologi; Oncologi
Definiia afeciunii - Tumor carcinoid
Stadializarea afeciunii - Tumor carcinoid
Tratamentul tumorilor carcinoide cu metastaze limfatice ganglionare sau hepatice i cu
"sindrom carcinoid".
Doza uzual este de 5 milioane UI (3 - 9 milioane UI), administrat subcutanat, de trei ori pe
sptmn, (o dat la dou zile). Pentru pacienii cu boal avansat, poate fi necesar o doz
zilnic de 5 milioane UI. Tratamentul trebuie ntrerupt temporar n timpul i dup intervenia
chirurgical. Tratamentul trebuie continuat ct timp pacientul rspunde la tratamentul cu
interferon alfa - 2b.
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal sever
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon alfa - 2b la
copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente este
contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare) pot impune ntreruperea
tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la pacienii cu hepatit cronic care
dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Reluare tratament (condiii) - NA
Prescriptori - Medici specialiti oncologie medical
DCI: EPOETINUM N ANEMIA ONCOLOGIC
Severitatea anemiei pacienilor oncologici depinde de extinderea bolii de baz i de
intensitatea terapiei antitumorale.
Cele mai utilizate criterii pentru evaluarea toxicitii induse terapeutic sunt cele ale World
Health Organization (WHO) i National Cancer Institute (NCI), care sunt aproape identice n
clasificarea severitii anemiei.
TABEL 1
______________________________________________________________
|NR. |
SEVERITATE
| WHO (g/dl) |
NCI (g/dl)
|
|CRT.|
|
|
|
|____|_________________________|______________|________________|
| 1. | GRAD 0 (NORMAL)
| > 11
| NORMAL
|
|____|_________________________|______________|________________|
| 2. | GRAD 1 (UOAR)
| 9,5 - 10,9
| 10,0 - NORMAL |
|____|_________________________|______________|________________|
| 3. | GRAD 2 (MODERAT)
| 8,8 - 9,4
| 8,0 - 10
|
|____|_________________________|______________|________________|
| 4. | GRAD 3 (GRAV SEVER)
| 6,5 - 7,9
| 6,5 - 7,9
|
|____|_________________________|______________|________________|
| 5. | GRAD 4 (AMENIN VIAA) | < 6,5
| < 6,5
|
|____|_________________________|______________|________________|
Gradul de severitate al anemiei depinde de nivelul de Hb, rapiditatea instalrii anemiei,

mecanisme compensatorii i co-morbiditi.
Anemia a fost definit n ECAS ca "orice Hb mai mic de 11 g/dl indiferent de sex i vrst".
Bolnavii cu afeciuni maligne trebuie evaluai prin iniierea tratamentului anemiei atunci
cnd:
Hb < 11 g/dl indiferent de vrst sau sex
INDICAIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CU EPOETINUM N BOALA
NEOPLAZIC
CRITERII DE INCLUDERE:
Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl) la pacienii aduli i copii cu tumori maligne solide sau
hematologice care primesc sau urmeaz s primeasc chimioterapie cu potenial toxic medular
sau hematogen
Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl) la pacienii aduli i copii cu tumori maligne solide sau
hematologice care primesc sau urmeaz s primeasc radioterapie cu potenial toxic medular ori
hematogen
Tratamentul n scop paliativ la tumori maligne solide i hematologice, aduli i copii, cu

sindrom anemic simptomatic (Hb < 11 g/dl, fatigabilitate, dispnee), inclusiv pacienii care au
necesitat transfuzia de snge (la valori ale Hb < 8 g/dl) i sindrom anemic asimptomatic (Hb <
11 g/dl)
Tratamentul n scop paliativ la tumori maligne solide i hematologice, aduli i copii, cu
sindrom anemic simptomatic (Hb < 11 g/dl, fatigabilitate, dispnee), inclusiv pacienii care au
necesitat transfuzia de snge (la valori ale Hb < 8 g/dl)
Tratamentul pacienilor anemici (Hb < 11 g/dl) dependeni de transfuzii, situaie n care
eritropoietina se iniiaz concomitent cu transfuzia de snge
Fac excepie de la regulile prezentate situaiile n care tratamentul cu EPOETINUM este
singura alternativ terapeutic la pacient cu anemie sever care i menine n via:
- Imposibilitatea transfuziei de snge legate de pacient (sideremia crescut, lipsa sngelui
compatibil, refuzul transfuziei de ctre pacient)
- Sindroame mielodisplazice
n situaiile menionate se accept tratamentul cu EPOETINUM la valori ale Hb mai mici de
8 g/dl.
CRITERII DE CONTINUARE:
Rspunsul terapeutic "creterea Hb cu cel puin 1 g/dl" - se va evalua la 4, 8 i 12 sptmni
de la iniierea terapiei.
Dac pacientul se afla n curs de chimioterapie sau radioterapie se permite continuarea
tratamentului pn la valori ale hemoglobinei de 14 mg/dl.
Pacienii care au ncheiat tratamentul chimio i/sau radioterapie vor urma tratament cu
eritopoietine pn la valori ale Hb de 14 g/dl, atta timp ct mai se obin mbuntiri ale
simptomatologiei clinice, dar nu mai puin de 4 sptmni de la terminarea tratamentului.
Dac valoarea Hb depete 14 g/dl tratamentul cu eritropoietina se oprete mai repede de 3
luni.
CRITERII DE EXCLUDERE
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM n anemia cu Hb < 8 g/dl.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM n anemia refractar la tratament - valori n
scdere ale hemoglobinei dup 3 luni consecutive de tratament.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni fr rspuns hematologic "creterea Hb
cu cel puin 1 g/dl" la 4 sptmni de la dublarea dozei de iniiere.
(900 UI/Kg/sptmn)
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni cu anemie, indiferent de valoarea Hb,
n cazul pacienilor care au prezentat n antecedente sau prezint hipersensibilitate la medicaie.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni cu anemie, indiferent de valoarea Hb,
n cazul pacienilor cu hipertensiune greu controlabil terapeutic.
Anemia feripriv care poate s nsoeasc tumori maligne (solide) i cancere hematologice,
deci sideremie i feritin n valori mici.
___________________________
| Corectarea anemiei de alt|
| cauz dect cancerul
|
|___________________________|
__________________________|_________________________
_______|_______
_______|______
_________|_______
_____|______
|Valoare normal| |Hb 9 - 11 g/dl| |Hb </= 11.9 g/dl | | Hb < 9g/dl |
|a Hb-ei
| |simptomatic
| |asimptomatic
| |
|
|_______________| |______________| |_________________| |____________|
_______|_______
________|______
_______|_______
___________|___________
|Nu se recomand| | Iniierea
| | Iniierea FSE | |Evaluarea pt. necesarul|
|tratament
| | tratamentului | | n funcie de | |de transfuzie i a
|
|profilactic
| | cu FSE
| | factorii
| |nceperii tratamentului|
|
| |
| | individuali
| |cu FSE n funcie de
|
|
| |
| |
| |factorii individuali
|
|_______________| |_______________| |_______________| |_______________________|
|__________________|
_________________|__________________
| Tratament pn la valoarea int
|
| a Hb: 12 g/dl
|
|____________________________________|
__________________|_________________
| Individualizarea tratamentului pt. |
| meninerea valorii int a Hb-ei
|
|____________________________________|
FSE = factor de stimulare a eritropoetinei

DCI: ALEMTUZUMABUM
Leucemia limfatic cronic cu celule B este o boal primitiv a esutului limfatic caracterizat
prin proliferarea malign i acumularea unei clone de limfocite mici, imunologic incompetente.
Supravieuirea medie din momentul diagnosticului variaz ntre 2 i > 10 ani n funcie de
stadiul iniial al bolii. Sunt utilizate dou sisteme de stadializare clinic, Binet i Rai (tabel 1):
___________________________________________________________________________
| Tabel 1. Stadializare i prognostic LLC
|
|___________________________________________________________________________|
|
Frecven (%)
Supravieuire medie |
|___________________________________________________________________________|
| Stadializare Binet:
|
|
A
63
> 10 ani
|
|
B
30
5 ani
|
|
C
7
1,53 ani
|
| Stadializare Rai:
|
|
0
Sczut
30
> 10 ani
|
|
I
Intermediar
60
7 ani
|
|
II
|
|
III
nalt
10
1,5 ani
|
|
IV
|
|___________________________________________________________________________|

MabCampath este indicat pentru tratamentul pacienilor cu leucemie limfocitar cronic cu
celule B (LLC-B) pentru care nu este indicat chimioterapia de asociere cu fludarabin.
Tratamentul de prim linie:

n monoterapie sau combinaii la pacienii cu LLC-B i prognostic rezervat (del7p).
Protocol terapeutic de Tratament cu alemtuzumab (MabCampath(R)) n Leucemia
Limfocitar Cronic (LLC)
n combinaii la pacienii cu condiie fizic bun, pentru obinerea unor rate de remisie
nalte i de calitate superioar
La pacienii cu vrsta > 70 de ani cu (del7p)*4).
Tratamentul de a doua linie:
n combinaii care conin Fludarabin la pacienii refractari sau care au reczut dup
terapia iniial cu Fludarabin
La pacienii refractari la chimioterapie.
Doza recomandat este de 30 mg de trei ori pe sptmn n zile alternative, timp de 12
sptmni.
n timpul primei sptmni de tratament, MabCampath trebuie administrat n doze
cresctoare: 3 mg n ziua 1, 10 mg n ziua 2 i 30 mg n ziua 3, n cazul n care fiecare doz este
bine tolerat. Dac apar reacii adverse moderate pn la severe, fie la doza de 3 mg, fie la cea
de 10 mg, atunci dozele respective trebuie repetate zilnic pn cnd sunt bine tolerate, nainte de
a se ncerca o nou mrire a dozei. La majoritatea pacienilor, creterea dozei pn la 30 mg
poate fi realizat n 3 - 7 zile. Ulterior, doza recomandat este de 30 mg zilnic, administrat de 3
ori pe sptmn n zile alternative, pn la maximum 12 sptmni.
Administrarea n perfuzie intravenoas se va face n decurs de aproximativ 2 ore.
Administrarea subcutanat aduce beneficii n ceea ce privete scderea riscului de apariie a
reaciilor adverse i permite tratamentul pacienilor n condiii de ambulator.
nainte de administrarea MabCampath pacienilor trebuie s li se administreze premedicaie
cu un antihistaminic i un analgezic, i eventual corticosteroizi pe cale oral sau intravenoas,
cu 30 - 60 de minute nainte de fiecare administrare. La majoritatea pacienilor premedicaia
este necesar numai n perioada de iniiere a terapiei (1 - 3 sptmni).
Profilaxie anti-infecioas cu aciclovir i trimetoprim/sulfametoxazol pe toat durata
tratamentului i se menine dou luni dup ultima administrare de MabCampath.
Nu necesit msuri speciale fa de tratamentele uzuale pentru hemopatiile maligne.
Reacii adverse:
i. hipersensibilitate la alemtuzumab, la proteinele murine sau la oricare dintre excipieni
Co-morbiditi
i. la pacieni cu afeciuni maligne secundare active
Non-responder
i. Progresia bolii
ii. Lipsa rspunsului la 4 - 8 sptmni
VII. Reluare tratament (condiii)
Monoterapie sau asociere la pacienii care au suferit recderea bolii dup tratamentul
anterior.
VIII. Prescriptori
Medici specialiti:
Hematologie
Oncologie medical
DCI: CYPROTERONUM
- cancerul de prostat
a. Cancer prostatic localizat
b. Cancer prostatic local avansat
c. Cancer prostatic metastazat
III. Criterii de includere
a. Cancer prostatic localizat
Terapia hormonal se recomanda acestor pacieni dac prezint o recdere biochimic i
prezint:
- simptomatologie de progresie local a bolii
- metastaze confirmate
- timp de dublare a PSA < 3 luni
b. Cancer prostatic local avansat
Terapie antiandrogenic adjuvant pentru minim 2 ani pacienilor supui radioterapiei care au
un scor Gleason >/= 8.
c. Cancer prostatic metastazat hormonodependent
Doza uzual recomandat este de 100 mg acetat de ciproteron (2 comprimate) de dou ori pe
zi. Pentru diminuarea creterii iniiale a hormonilor sexuali masculini n timpul tratamentului cu
agoniti ai gonadotrofinei (LH-RH) doza iniial recomandat este de 100 mg acetat de

ciproteron (2 comprimate) de dou ori pe zi, timp de 5 - 7 zile, apoi 100 mg acetat de ciproteron
(2 comprimate) de 2 ori pe zi timp de 3 - 4 sptmni n asociere cu un analog agonist al
gonadotrofinei (LH-RH) n doza uzual recomandat.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici)
- teste pentru funciile hepatic i adrenocortical, precum i determinarea numrului
hematiilor din snge.
- teste ale funciei hepatice naintea nceperii tratamentului i atunci cnd apar simptome sau
semne care sugereaz hepatotoxicitate.
- Contraindicaii
Sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor, tumori hepatice n antecedente sau prezente (n
carcinomul de prostat numai dac acestea nu se datoreaz metastazelor), boli caectizante (cu
excepia carcinomului de prostat inoperabil), depresii cronice severe, manifestri
tromboembolice n antecedente sau prezente, diabet sever cu modificri vasculare, anemie
falcipar, hipersensibilitate la oricare dintre excipienii medicamentului.
- Non-responder
Cancer prostatic hormonorezistent
- Non-compliant
VII. Prescriptori
Medici specialiti oncologie medical
TRASTUZUMABUMUM
I. Definiia afeciunii: cancer mamar
II. Stadializarea afeciunii: stadiile I, II i III (tratament adjuvant)
- cancer mamar documentat histopatologic
- test IHC 3+ sau FISH pozitiv sau CISH pozitiv pentru receptorii HER2
- ganglioni limfatici negativi i T > 2 cm sau G 2 - 3.
- ganglioni limfatici pozitivi
- fracie de ejecie ventricular > 50%
- scheme terapeutice recomandate:
(A)EC X 4 -> paclitaxel qw X 12 + TRASTUZUMABUM qw X 52
(A)EC X 4 -> TRASTUZUMABUM q3w X 17
Durata tratamentului este de 12 luni sau pn la recurena bolii

TRASTUZUMABUM: 4 mg/kg doza de ncrcare apoi 2 mg/kg/spt., sau:
8 mg/kg doza de ncrcare apoi 6 mg/kg la 21 de zile
Paclitaxel: 80 mg/mp/sptmn, timp de 12 sptmni
- fracia de ejecie se va msura la 3, 6, 9, 12 luni de la nceperea tratamentului cu Herceptin.
Dac se constat scderea cu peste 20% de la baseline sau cu 10 - 15% sub limita normal se
ntrerupe tratamentul. Se reevalueaz FEVS dup 4 sptmni i dac valoarea nu se
normalizeaz, se ntrerupe definitiv tratamentul.
- Insuficiena Cardic Congestiv confirmat
- aritmii necontrolate cu risc crescut
- angin pectoral care necesit tratament
- tulburare valvular semnificativ clinic
- dovada unui infarct transmural pe ECG
- hipertensiunea arterial slab controlat
VII. Reluare tratament (condiii) - nu se aplic
VIII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical
DCI: CYCLOPHOSPHAMIDUM
Indicaii
Cyclophosphamidum este recomandat ca:
1. terapie de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi frecvente sau efecte adverse)
n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore; albumine serice < 3 g/dL), eRFG > 30
mL/min i diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerular
membranoas (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza
focal i segmentar (GSFS) sau glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)].
2. terapie medicamentoas de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi frecvente
sau efecte adverse) n sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioar leucocituriei,
cilindrurie (cilindri hematici, granuloi) reducerea eRFG HTA edeme] din:
i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membran bazal glomerular circulani (ELISA >/=
2 UI/mL) sau imunofluorescen indirect;
ii. Vasculite pauciimune - anticorpi circulani anti-mieloperoxidaz (>/= 6 UI/mL) i sau antiproteinaza C (>/= 9 UI/mL).
iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NlgA, nefropatie lupic; glomerulonefrit
crioglobulinemic.
b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NglgA) documentat histologic, cu:
sau
>/= 1 : 80 i/sau anti-dsDNA >/= 30 UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V
d. Glomerulonefrita membrano-proliferativ (documentat histopatologic - tip I)
crioglobulinemic (crioglobuline ; factor reumatoid > 30 UI/mL; C4 < 0.2 g/dL) asociat
infeciei cu virusul hepatitei C (titruri > 100 ARN VHC copii/mL) cu:
sau
Tratament
inta tratamentului
complet (proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore i albumina seric crete > 3.5g/dL); remisiunea
luni administrarea de prednison, n doz de 1 mg/kg corp zi) i corticodependena (reapariia
proteinuriei nefrotice la scderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
inta tratamentului este remisiunea complet sau parial.
Doze
Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, n asociere cu cyclophosphamidum 2 3 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dac se obine
remisiune, se oprete. n caz de lips de rspuns (fr remisiune sau remisiune parial),
corticodependen sau recderi frecvente sau contraindicaii (sau reacii adverse) pentru
corticoizi sau cyclophosphamidum, se nlocuiete cu ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi
(greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a).
Nefropatia glomerular membranoas
Prednisonum 0.5 mg/kg corp zi, po, 27 zile, n lunile 1, 3 i 5 asociat cu cyclophosphamidum
2 - 3 mg/kg corp zi, 30 zile, n lunile 2, 4, 6 (terapie de linia a II-a), indicat dac proteinuria
este 4 - 8 g/24 ore i eRFG > 60 mL/min stabil la 6 i 12 luni, n ciuda terapiei de linia I
[inhibitori ai enzimei de conversie blocani ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice
anti-aldosteronice), inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie > 8 g/24 ore i/sau scderea
eRFG, la 6 i 12 luni. Dac se obine rspuns, se oprete, n cazul lipsei de rspuns, de recderi
frecvente sau contraindicaii (corticoizi sau cyclophosphamidum), se nlocuiete cu

ciclosporinum 3 - 4 mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a III-a).
Glomeruloscleroz focal i segmentar
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, asociat cu cyclophosphamidum, 2 - 3
mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dac se obine rspuns, se continu 6 luni.
n caz de lips de rspuns, corticodependen sau intoleran (corticoizi, ciclofosfamid), se
nlocuiete cu ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie
de linia a III-a).
Sindrom Goodpasture
Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), durat total 6 luni, asociat cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), 3 luni.
Vasculite pauciimune
Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluie subacut
Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA
cyclophosphamidum 2 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2 mg/kg corp zi, 2 ani.
Nefropatie lupic clasele III i IV
Terapie de linia I: prednisonum 1 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scdere treptat pn la 6 luni
n asociere cu cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi, 3 luni sau puls iv 500 mg la 2
sptmni, 3 luni.
Glomeruloferit crioglobulinemic secundar infeciei cu virusul hepatitei C
Terapie de linia I: prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi (precedat de puls cu metilprednisolon), cu
scdere treptat pn la 3 - 6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi, 3 - 6
luni, urmat de tratament anti-viral (vezi Tratamentul infeciei cu virusul hepatitei C).
Monitorizare
5. hemogram;
6. glicemie.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu cyclophosphamidum va fi efectuat de ctre
medicii nefrologi.
DCI: CICLOSPORINUM
Indicaii
Ciclosporinum este recomandat ca terapie de linia a III-a, n cazul lipsei de rspuns,
recderilor sau efectelor adverse ale corticoterapiei/citotoxicelor din terapia de linia I, n
sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore; albumine serice < 3 g/dL), eRFG > 30
membranoas, nefropatia cu leziuni glomerulare minime i glomerulocleroza focal i
segmentar].
Tratament
inta tratamentului
n funcie de rspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea complet
(proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore i albumina seric crete > 3.5 g/dL); remisiunea parial
(proteinuria rmne ntre 0.2 - 3.4 gr/24 ore sau scade cu > 50% fa de valoarea iniial);
recderea (reapariia proteinuriei dup ce remisia complet a durat > 1 lun); recderi frecvente
(mai mult de 2 recderi n 6 luni); corticorezistena (persistena proteinuriei dup 4 luni
administrarea de prednison, n doz de 1 mg/kg corp-zi) i corticodependena (reapariia
Doze
Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po + ciclosporinum maximum 5 mg/kg
corp zi (greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se obine rspuns, scade
doza de ciclosporinum dup 3 luni i continu cu doza redus 12 - 24 luni (poate fi necesar
biopsie renal la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicitii ciclosporinei, dac exist creteri ale
creatininei serice > 30% fa de valoarea de baz). Lipsa de rspuns la 6 luni impune
ntreruperea administrrii (ciclosporinum i predisonum).
Nefropatia glomerular membranoas
Prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi, po + ciclosporinum 3 - 4 mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie
de linia a III-a). Dac nu exist rspuns (reducerea proteinuriei cu mai puin de 50%), se
ntrerupe ciclosporinum i se administreaz terapie de linia I. Dac se obine remisiune
complet, se continu ciclosporinum 3 - 4 luni, apoi se oprete. Dac se obine remisiune
parial (reducerea proteinuriei cu > 50%) se continu ciclosporinum 12 - 24 luni sau nedefinit,
n funcie de rspuns.
Glomeruloscleroz focal i segmentar
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po + ciclosporinum maximum 5 mg/kg
corp zi (greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se obine rspuns, se scade
doza de ciclosporin dup 3 luni i continu cu doza redus 12 - 24 luni (poate fi necesar
biopsie renal la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicitii ciclosporinei, dac exist creteri ale
creatininei serice > 30% fa de valoarea de baz). Lipsa de rspuns la 6 luni impune
ntreruperea administrrii.
Monitorizare
5. hemogram;
6. glicemie;
7. nivelele serice de ciclosporin.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu ciclosporinum va fi efectuat de ctre medicii
nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: AZATHIOPRINUM
Indicaii
Azathioprinum este recomandat ca:
1. terapie de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi frecvente sau efecte adverse)
n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore; albumine serice < 3 g/dL), eRFG > 30
membranoas (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza
focal i segmentar (GSFS) sau glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)].
2. terapie medicamentoas de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi frecvente
sau efecte adverse) n sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioar leucocituriei,
cilindrurie (cilindri hematiei, granuloi) reducerea eRFG HTA edeme] din:
i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membran bazal glomerular circulani (ELISA >/=
2 UI/mL) sau imunofluorescen indirect;
ii. Vasculite pauciimune - anticorpi circulani anti-mieloperoxidaz (>/= 6 UI/mL) i sau antiproteinaza C (>/= 9 UI/mL).
iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NlgA, nefropatie lupic; glomerulonefrit

crioglobulinemic.
b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NglgA) documentat histologic, cu:
sau
>/= 1 : 80 i/sau anti-dsDNA >/= 30 UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V
d. Glomerulonefrit membrano-proliferativ (documentat histopatologic - tip I)
crioglobulinemic (crioglobuline ; factor reumatoid >/= 30 UI/mL; C4 < 0.2 g/dL) asociat
infeciei cu virusul hepatitei C (titruri > 100 ARN VHC copii/mL) cu:
sau
Tratament
inta tratamentului
complet (proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore i albumina seric crete > 3.5 g/dL); remisiunea
luni administrarea de prednison, n doz de 1 mg/kg corp-zi) i corticodependena (reapariia
Doze
Vasculite pauciimune
Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluie subacut
Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA
cyclophosphamidum 2 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2 mg/kg corp-zi, 2 ani.
Monitorizare
5. hemogram;
6. glicemie.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu azathioprinum va fi efectuat de ctre medicii
nefrologi.
DCI: ERLOTINIBUM
I. Definiia afeciunii - Cancer de pancreas
- ECOG: 0 - 1; vrsta > 18ani
- funcie hepatic i hematologic n limite normale.
- 100 mg/zi (o tablet), n combinaie cu gemcitabina;
- doza de erlotinib se poate reduce n caz de reacii adverse, la 50 mg/zi;
- pn la progresia bolii (aproximativ 4 luni)
- funcia hepatic i hemologic (lunar);
- investigaii imagistice: eco, CT
- Reacii adverse: rash cutanat, diaree, neutropenie de gradul 3;
- Co-morbiditi: alterarea funciei hepatice sau hematologice;
- Non-responder: lipsa apariiei rash-ului cutanat n primele 14 zile de tratament;
- Non-compliant: pacientul nu ia tableta zilnic sau refuz deliberat continuarea
tratamentului.

#M6
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale
de ctre medicii de familie desemnai.
#B
I. Definiia afeciunii - Cancer pulmonar cu alte tipuri de celule dect cele mici:
II. Indicaii
III. Tarceva este indicat pentru tratamentul pacienilor cu cancer pulmonar cu alte tipuri de
celule dect cele mici, avansat local sau metastazat, dup eecul terapeutic a cel puin unui
regim de chimioterapie anterior.
IV. Stadializarea afeciunii - NSCLC avansat local sau metastazat
V. Criterii de includere:
a. NSCLC local avansat/metastatic recidivat dup cel puin un regim chimioterapeutic
precedent.
b. Vrsta > 18 ani, status de performan ECOG 0-3.
c. Toate subtipurile histopatologice de NSCLC.
VI. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
a. Doza zilnic recomandat este de 1 tablet de 150 mg, administrat cu cel puin o or
nainte sau dou ore dup mas. Cnd este necesar ajustarea dozei, aceasta se reduce cu cte 50
mg.
b. Tratamentul cu Tarceva se va continu pn la primele semne de progresie a bolii sau
toxicitate inacceptabil.
VII. Monitorizarea tratamentului:
a. Pacienii vor fi urmrii imagistic la interval de 3 luni. n caz de progresie tumoral
VIII. Criterii de excludere din tratament:
a. Femei nsrcinate.
b. Insuficien hepatic sau renal sever.
c. Hipersensibilitate sever la erlotinib sau la oricare dintre excipienii produsului.
d. Apariia acut inexplicabil a unor simptome pulmonare noi i/sau progresive ca: dispnee,
tuse i febr. Dac este diagnosticat boala pulmonar interstiial administrarea Tarceva nu mai
trebuie continuat.
#M6
IX. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical. Continuarea

tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii
de familie desemnai.
#B
DCI: FILGRASTIMUM/PEGFILGRASTIMUM
INDICAII: tumori maligne
STADIALIZAREA AFECIUNII: nu este aplicabil
CRITERII DE INCLUDERE (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
1. Profilaxia primar a neutropeniei febrile:
1.1. Regimuri de chimioterapie cu risc cunoscut de apariie a neutropeniei febrile >/= 20%
1.2. n cazurile n care reducerea dozei citostaticelor ar influena negativ evoluia pacientului
(OS; DFS)
1.3. infecie cu HIV
1.4. pacient >/= 65 ani tratat curativ pentru LNH agresiv (CHOP sau scheme intensificate)
2. Profilaxie secundar a neutropeniei febrile:
2.1. infecii documentate n cursul ciclului precedent cu risc letal, asociate cu neutropenie
febril;
2.2. toleran dificil la tratament adjuvant, care compromite intenia curativ, supravieuirea
i supravieuirea fr boal (OS; DFS)
3. Tratament:
3.1. neutropeniei febrile;
3.2. tratamentul leucemiei acute
3.3. transplant autolog sau alogenic de celule stem
3.4. eec gref
3.5. iradiere accidental sau intenional corp ntreg - pentru doza de 3 - 10 Gy
TRATAMENT (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Filgrastimum - 5 g/kg/zi s.c. sau i.v. la 24 - 72 ore dup administrarea chimioterapiei,
continuat pn la recuperarea nr. neutrofile considerat suficient i stabil.
Pegfilgrastimum - se administreaz n doz unic fie individualizat 100 g/kg fie o doz
total de 6 mg.
MONITORIZARE (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
1. Profilaxia primar a neutropeniei febrile - specific fiecrei scheme terapeutice
2. Profilaxie secundar a neutropeniei febrile - tratament iniiat la cel puin 1 sptmn de
la administrarea chimioterapiei; meninut n funcie de valorile hemogramei
3. Tratament:
- Semne vitale temperatur, puls, tensiune arterial
- Diurez, scaun, aport lichide, greutate
- Laborator: hemograma zilnic; funcie hepatic (ASAT; ALAT; bilirubina total; fosfataza
alcalin; gama GT) i renal (uree, creatinin)
- Hemocultura; urocultura; coprocultura; cultura din alte poteniale focare de infecie - n
funcie de tabloul clinic
- radiografie toracic; ecografie abdominal sau investigaii imagistice specifice ori de cte
ori este considerat clinic necesar
CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:
- Reacii adverse: nu este aplicabil
- Co-morbiditi: nu este aplicabil
- Non-responder: nu este aplicabil
- Non-compliant: nu este aplicabil
RELUARE TRATAMENT (condiii) - tratamentul poate fi repetitiv la fiecare ciclu de
chimioterapie
#M6
PRESCRIPTORI
#B
DCI: TRASTUZUMABUM
DEFINIIA AFECIUNII: cancer mamar
STADIALIZAREA AFECIUNII: metastatic
CRITERII DE INCLUDERE:
- cancer mamar documentat histopatologic
- stadiu metastatic documentat imagistic
- test IHC 3+ sau FISH pozitiv sau CISH pozitiv pentru receptorii HER2
- status de performan ECOG 0 - 2
- speran de via > 3 luni
- fracie de ejecie > 50%
TRATAMENT
- scheme terapeutice recomandate: paclitaxel + trastuzumab; docetaxel + trastuzumab;
inhibitor de aromataza + trastuzumab.
- Trastuzumab: 4 mg/kg doza de ncrcare apoi 2 mg/kg/spt., pn la progresie
- Paclitaxel: 175 mg/m2 sau 80 mg/m2/sptmn, timp de 18 sptmni

- Docetaxel: 100 mg/m2 q3 wk X 6.
- se oprete n caz de progresie a bolii sau instalare de efecte secundare severe
MONITORIZARE
- rspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de 3 luni. n caz de
progresie se ntrerupe tratamentul
- fracia de ejecie se va msura la 3, 6, 9, 12 luni de la nceperea tratamentului cu Herceptin.
Dac se constat scderea cu peste 20% de la baseline sau cu 10 - 15% sub limita normal se
ntrerupe tratamentul. Se reevalueaz FEVS dup 4 sptmni i dac valoarea nu se
normalizeaz, se ntrerupe definitiv tratamentul.
- metastaze cerebrale netratate
- boli cardiace severe: insuficien cardiac, infarct miocardic recent, tulburri de ritm
necontrolate de tratament
- insuficien respiratorie sever
RELUARE TRATAMENT - nu se aplic
PRESCRIPTORI: medici specialiti oncologie medical
#M5
BOALA CRONIC INFLAMATORIE INTESTINAL
I. Indicaiile tratamentului biologic
Boala Crohn:
- Pacienii aduli cu boala moderat sever care nu au rspuns tratamentului maximal
standard (vezi anexa 1), la cei cu intoleran sau contraindicaii la medicaia standard sau cei
cu dependen la corticosteroizi.
- Boala Crohn fistulizant care n-a rspuns la tratamentul convenional complet i corect i
n lipsa abceselor
- copii (de la 6 la 17 ani) cu boala moderat sever sau sever atunci cnd nu au rspuns la
tratamentul convenional, inclusiv la tratamentul nutriional iniial, la medicamente
corticosteroidiene i imunosupresoare, sau la pacienii care au intoleran la aceste tratamente
sau crora le sunt contraindicate
- Pacienii aduli cu boal Crohn sever cu debut mai devreme de 40 de ani, cu existena unei
ncrcturi inflamatorii mari, cei care au de la debut afectare perianal, care au suferit deja o
intervenie chirurgical pentru o complicaie a bolii intestinale sau a cror boal Crohn are un
fenotip stenozant. n aceste cazuri terapia biologic singur sau n asociere cu un
imunodepresant poate constitui prima linie de intervenie.
Colita ulcerativ:
- colita ulcerativ activ moderat pn la sever la pacieni aduli care nu au prezentat
rspuns terapeutic la terapia convenional care include corticosteroizi i 6-mercaptopurin
(6-MP) sau azatioprin (AZA), sau care nu tolereaz sau prezint contraindicaii pentru astfel
de terapii.
- colitei ulcerative active severe la copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 6 i 17 ani,
care au prezentat rspuns inadecvat la terapia convenional care include corticosteroizi i 6MP sau AZA sau care prezint intoleran sau contraindicaii medicale pentru astfel de
tratamente (indicaie aprobat numai pentru Infliximab)
- colita ulcerativ/colita n curs de clasificare sever (fulminant) terapia convenional de
prim linie este reprezentat de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg
metilprednisolon/zi). Dac dup 3 - 5 zile de corticoterapie intravenoas rspunsul la terapie
este nesatisfctor (de ex. criteriile Oxford*1)): pacienii au nc > 8 scaune/zi sau ntre 3 - 8
scaune i PCR > 45 mg/L, prelungirea corticoterapiei este inutil i periculoas i se
recomand apelul urgent la o terapie de salvare (tratament biologic) sau la colectomie.
Criterii de includere:
Boala Crohn:
- consimmnt informat - inclusiv opiunea pentru unul dintre medicamentele biologice
- boala moderat sever (CDAI) > 220
- criteriile de inflamaie prezente (VSH, PCR, Calprotectina etc.)
- Hemograma
- coprocultura, ex. coproparazitologic
- Toxina Clostridium dificile neg.
- Endoscopie Clasic (sau capsul endoscopic) cu leziuni caracteristice
- Examen histologic caracteristic (de cte ori este posibil)
- eventual examen RMN sau Ecoendoscopie transrectal la pacienii cu fistule perianale
- Avizul medicului Pneumolog de excludere a unei tbc active
Colita ulcerativ
- Consimmntul informat cu opiunea pentru produsul biologic preferat
- boala moderat-sever (vezi criteriile Mayo sau Truelove i Witts - anexa 2)
- Prezena documentat a inflamaiei (VSH, PCR, Calproetctia etc.)
- hemograma
- Biochimia (FA, bilirubina)
- Coprocultura, coproparazitologic, toxine lostridium dificile
- Colonoscopie cu biopsie
- avizul medicului pneumolog de excludere a unei tbc active
Medicul prescriptor va evalua absena contraindicaiilor tratamentului biologic: Infecii,
inclusiv cu virusurile hepatite sau cytomegalovirus, afeciuni maligne.
Tratamentul de inducie
- Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) iniial, urmat de 80 mg (sau 40 mg) la 2
sptmni, la decizia medicului prescriptor, n raport cu severitatea puseului i raportul
individual risc: beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariiei reaciilor adverse este
mai mare la doza de 160/80 mg.
- Infliximab 5 mg/kg, n perfuzie lent cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaii (la 0, 2 i 6

sptmni). Acelai regim de inducie este indicat att n formele inflamatorii, ct i n formele
fistulizante de boal Crohn, precum i n formele moderat-severe i fulminante de RCUH.
Terapia de meninere a remisiunii
Terapia de meninere a remisiunii se va face cu:
- Infliximab 5 mg/kgc n perfuzie lent timp de 2 ore, la interval de 8 sptmni
- Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 sptmni
Evaluarea rspunsului terapeutic
Rspunsul terapeutic va fi apreciat iniial dup completarea perioadei de inducie la
infliximab i dup 12 sptmni la adalimumab. n timpul terapiei de meninere, rspunsul
terapeutic va fi evaluat, n cazul ambilor ageni biologici, la interval de 6 luni.
Boala Crohn
Rspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI i ameliorarea/rezoluia
leziunilor endoscopice; ierarhizarea rspunsurilor terapeutice este urmtoarea:
______________________________________________________
| 1| Rspuns clinic
| Scderea CDAI cu >/= 70 puncte|
| | (criteriu minimal |
|
| | de rspuns)
|
|
|__|___________________|_______________________________|
| 2| Remisiune clinic | CDAI < 150 puncte
|
|__|___________________|_______________________________|
| 3| Rspuns endoscopic| Ameliorarea/cicatrizarea
|
| |
| leziunilor mucosale
|
|__|___________________|_______________________________|
Boala Crohn fistulizant

__________________________________________________________________
| 1 | Rspuns clinic
| Scderea drenajului fistulei cu >/= 50% |
|____|___________________|_________________________________________|
| 2 | Remisiune clinic | nchiderea complet a fistulei
|
|____|___________________|_________________________________________|
Colita ulcerativ
Rspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului iniial (UCDAI),
instalarea remisiunii sau trecerea n forma uoar (n clasificarea Truelove, Witts).
Monitorizarea pacienilor
Pacienii vor fi monitorizai de ctre medicul prescriptor (de preferin pentru Infliximab)
sau de ctre medicii pediatri sau gastroenterologi din teritoriu cu ocazia fiecrei administrri a
medicamentului.
Evaluarea la Comisia naional a CNAS se va face dup inducie i la fiecare 6 luni. Vor fi
prezentate documentele care s ateste rspunsul clinic i meninerea remisiunii. Evaluarea
endoscopic este necesar la 6 - 12 luni sau testare prin metode neinvazive (PCR, VSH
calprotectina fecal etc.) dup caz.
Dac dup tratamentul de inducie nu se obine remisiunea se ntrerupe tratamentul. n cazul

lipsei de rspuns se poate evalua posibilitatea terapiei alternative, cu alt agent biologic, dup o
perioad de repaus terapeutic de cel puin 2 luni.
Pierderea rspunsului terapeutic este posibil la cel puin 1/3 dintre pacieni. n aceste
situaii exist posibilitatea creterii dozei (10 mg pentru Infliximab) i a reducerii intervalului
de administrare (4 - 6 spt. pt Infliximab; sptmnal pentru Adalimumab). Aceste ajustri se
vor face cu aprobarea Comisiei CNAS.
De preferat pentru Infliximab determinarea Infliximabemiei i a anticorpilor antiinfliximab
care vor permite o strategie adecvat, tiinific de ajustare a dozelor sau de schimbare a
terapiei.
DEFINIREA TRATAMENTULUI CONVENIONAL MAXIMAL
Tratamentul de inducie a remisiunii n boala Crohn moderat sau sever cuprinde
corticosteroizi (prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (n formele severe sau care
nu rspund/nu tolereaz terapia oral).
Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5 - 1 mg/kg/zi de prednison. n cazul afectrii exclusiv
sau predominant ileale, budesonidul n doz de 9 mg/zi reprezint o alternativ la
corticosteroizii clasici, fiind mai bine tolerat i cu mai puine efecte adverse.
Inducerea remisiunii n RCUH moderat sau sever se realizeaz cu doze echivalente cu 40
- 60 mg/zi de prednison. O lun de corticoterapie este o perioad rezonabil nainte de a afirma
c boala este corticorezistent/corticodependent.
Meninerea remisiunii Odat obinut remisiunea clinic sau/i cicatrizarea leziunilor
endoscopice, se recomand reducerea progresiv i oprirea corticosteroizilor. Acetia nu
menin remisiunea n boala Crohn i nu sunt indicai pentru meninerea remisiunii n RCUH
datorit riscului de apariie a unor efecte adverse redutabile (alterarea metabolismului
glucidic, osteoporoz, miopatie, sensibilitate la infecii, cataract, efecte cosmetice etc.).
Tratamentul de meninere a remisiunii n formele medii sau severe de boal inflamatorie
intestinal are la baz imunosupresoarele. Azatioprina n doz de 2 - 2,5 mg/kcorp/zi sau 6mercaptopurina n doz de 1 - 1,5 mg/kcorp/zi sunt eficiente pentru meninerea remisiunii n
ambele boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (dup 2 - 6 luni de tratament)
astfel nct nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii. Metotrexatul n doz de 25
mg/sptmn, respectiv 15 mg/sptmn, parenteral, este recomandat pentru inducerea,
respectiv meninerea remisiunii n boala Crohn, deoarece are aciune imediat. Pacienii n
tratament cu imunosupresoare trebuie monitorizai atent pentru riscul apariiei unor reacii
adverse notabile (hipersensibilitate, infecii oportuniste, supresie medular, toxicitate hepatic,
pancreatit acut, afeciuni maligne). Metotrexatul este contraindicat n sarcin, precum i la
pacienii cu afeciuni hepatice concomitente, inclusiv steatoza/steatohepatita alcoolic i nonalcoolic. Aprecierea eecului imunosupresoarelor trebuie s in cont de durata de timp
necesar apariiei efectului.
n cazul bolii Crohn fistulizante, terapia convenional adecvat include antibiotice

(ciprofloxacin sau/i metronidazol) i imunosupresoare (azatioprin, 6-mercaptopurin,
metotrexat) n doze uzuale, eventual tratament chirurgical.
n colita ulcerativ/colita n curs de clasificare sever (fulminant) terapia convenional
de prim linie este reprezentat de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg
metilprednisolon/zi). Dac dup 3 - 5 zile de corticoterapie intravenoas rspunsul la terapie
este nesatisfctor (de ex. criteriile Oxford*1): pacienii au nc > 8 scaune/zi sau ntre 3 - 8
scaune i PCR > 45 mg/L, prezic un risc de colectomie de 75 - 85% sau criteriul "suedez"*1):
dac produsul ntre numrul scaunelor, valoarea PCR din ziua a 3-a i 0,14 este >/= 8, riscul
colectomiei este de 75%), prelungirea corticoterapiei este inutil i periculoas i se
recomand apelul urgent la o terapie de salvare (Infliximab sau Ciclosporin) sau la
colectomie.
CRITERII DE EVALUARE
BOALA CROHN
Boala Crohn form inflamatorie
Activitatea bolii Crohn va fi evaluat utiliznd scorul CDAI (Crohn's Disease Activity Index)
(pentru calcularea cruia se poate folosi adresa de web www.ibdjohn.com/cdai/ sau
clasificarea clinic a American College of Gastroenterology (ACG) a cror coresponden este
expus mai jos.
______________________________________________________________________________
| CDAI
| Clasificarea clinic ACG
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Remisiune
| Remisiune
|
| < 150
| Pacient asimptomatic
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Uoar-moderat
| Uoar-moderat
|
| 150 - 220
| Pacient ambulator
|
|
| Toleran alimentar bun pentru lichide, solide,
|
|
| fr semne de deshidratare
|
|
| 3 - 4 scaune/zi, cu/fr produse patologice
|
|
| Scdere ponderal < 10% din greutatea iniial
|
|
| Fr anemie, fr febr, frisoane sau mase abdominale|
|
| palpabile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Moderat-sever
| Moderat-sever
|
| 220 - 450
| > 4 scaune/zi, cu/fr produse patologice
|
|
| Durere abdominal
|
|
| Grea/vrsturi intermitent
|
|
| Scdere ponderal > 10% din greutatea iniial
|
|
| Anemie, febr, frisoane sau mase abdominale palpabile|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sever-fulminant
| Sever-fulminant
|
| > 450
| Pacienii care satisfac criteriile de mai sus
|
|
| devenite mai severe i persistente, asociaz
|
|
| alterarea strii generale, caexie, nu rspund la
|
|
| terapia convenional maximal i, n opinia
|
|
| medicului curant, necesit intervenie chirurgical |
|
| sau au risc vital
|
|_______________________|______________________________________________________|
Localizarea i forma clinico-evolutiv a bolii Crohn vor fi ncadrate conform clasificrii

Montreal.
______________________________________________________________________________
| Vrsta pacientului la | A1: < 16 ani
|
| debutul bolii
|______________________________________________________|
|
| A2: 17 - 40 de ani
|
|
|______________________________________________________|
|
| A3: > 40 de ani
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Localizarea bolii
| L1: ileal
|
|
|______________________________________________________|
|
| L2: colonic
|
|
|______________________________________________________|
|
| L3: ileocolonic
|
|
|______________________________________________________|
|
| L4: tub digestiv superior (se adaug la L1 - L3 cnd |
|
| afectrile coexist)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Forma clinico| B1: nestricturizant, nepenetrant
|
| evolutiv
|______________________________________________________|
| (fenotipul) bolii
| B2: stricturizant
|
|
|______________________________________________________|
|
| B3: penetrant
|
|
|______________________________________________________|
|
| p: se adaug formelor B1 - B3 atunci cnd coexist
|
|
| boala perianal
|
|_______________________|______________________________________________________|
Boala Crohn fistulizant

Vor fi considerate pentru tratamentul cu ageni biologici doar formele fistulizante active (cu
drenaj permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au rspuns la terapia adecvat
convenional. naintea administrrii terapiei biologice, se recomand evaluarea anatomiei
fistulei (examen chirurgical sub anestezie, ecografie endorectal, RMN) pentru a exclude
prezena unui abces. Prezena unui abces contraindic tratamentul cu ageni biologici.
Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu ageni biologici.
COLITA ULCERATIV-RCUH
Activitatea RCUH va fi apreciat prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a
clasificrii Truelove i Witts, expuse mai jos.
Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activitii colitei ulcerative:
______________________________________________________________________________
| Numrul de scaune/24 | 0: numrul obinuit de scaune
|
| de ore (perioada
|______________________________________________________|
| anterioar declanrii| 1: 1 - 2 scaune mai mult ca de obicei
|
| bolii folosete drept |______________________________________________________|
| comparator)
| 2: 3 - 4 scaune mai mult ca de obicei
|
|
|______________________________________________________|
|
| 3: 5 sau mai multe scaune ca de obicei
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Prezena sngelui n | 0: fr snge
|
| scaune
|______________________________________________________|
|
| 1: urme de snge la unele scaune
|
|
|______________________________________________________|
|
| 2: snge evident la majoritatea scaunelor
|
|
|______________________________________________________|
|
| 3: scaune care conin numai snge
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Aspectul endoscopic
| 0: mucoas normal
|
|
|______________________________________________________|
|
| 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului
|
|
| vascular, friabilitate
|
|
|______________________________________________________|
|
| 2: la fel ca anterior, n plus avnd eroziuni i
|
|
| dispariia desenului vascular
|
|
|______________________________________________________|
|
| 3: la fel ca mai sus, n plus avnd ulceraii i
|
|
| sngerri spontane
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Aprecierea medicului | 0: boal n remisiune (pacient asimptomatic)
|
| curant
|______________________________________________________|
|
| 1: boal uoar, simptome discrete; se coreleaz cu |
|
| subscoruri 0/1 la celelalte criterii
|
|
|______________________________________________________|
|
| 2: boal moderat, simptomatologie mai pronunat,
|
|
| subscoruri de 1/2
|
|
|______________________________________________________|
|
| 3: boal sever; pacientul necesit internare;
|
|
| majoritatea subscorurilor sunt 3
|
|_______________________|______________________________________________________|
Clasificarea Truelove i Witts

______________________________________________________________________________
| Remisiune
| Scaune formate, fr produse patologice (n afara
|
|
| tratamentului cortizonic)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH uoar
| 1 - 3 scaune/zi, prezena sngelui intermitent n
|
|
| scaun
|
|
| Fr febr, tahicardie, anemie; VSH < 30 mm/h
|
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH moderat
| Criterii intermediare ntre forma uoar i sever
|
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH sever
| > 6 scaune/zi, prezena sngelui la majoritatea
|
|
| emisiilor de fecale, temperatura > 37.5 C,
|
|
| AV > 90/min, scderea hemoglobinei cu > 75% fa de |
|
| normal, VSH > 30 mm/h
|
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH fulminant
| > 10 scaune/zi, prezena sngelui la toate emisiile |
|
| de fecale, temperatura > 37.5 C, AV > 90/min,
|
|
| scderea hemoglobinei cu > 75% fa de normal,
|
|
| VSH > 30 mm/h, pacieni care au necesitat transfuzii |
|
| de snge
|
|_______________________|______________________________________________________|
Prescriptori: tratamentul se prescrie i se monitorizeaz de ctre medicul n specialitatea

gastroenterologie i medicin intern (uniti sanitare nominalizate de Ministerul Sntii).
Pentru administrarea agenilor biologici trebuie obinut i semnat Formularul de
Consimmnt Informat al Pacientului existent n vigoare la CNAS.
Dosarul Pacientului va conine toate documentele din regulamentul n vigoare la CNAS.

DCI: DASATINIBUM
Definiia afeciunii - Leucemia mieloid cronic (LMC)
Stadializarea afeciunii - Afeciunea are 3 faze: cronic, accelerat i blastic
Stadializare OMS a leucemiei mieloide cronice (3)
______________________________________________________________________________
|
Faza cronic
|
Faza accelerat 1 |
Faza blastic 1
|
|_______________________|______________________|_______________________________|
| Blasti < 10% n
| Blastii reprezint | Diagnostic bazat pe unul
|
| sngele periferic i | ntre 10% pn la
| sau mai multe criterii
|
| mai puin de 5% din
| 19% din numrul de
|
|
| celule din mduva
| leucocite n sngele | - blastii reprezint > 20% din|
| osoas
| periferic i/sau
| leucocitele periferice sau
|
| Leucocitoza pe
| celulele nucleate din| din celulele nucleate din
|
| frotiu de snge
| mduva osoas
| mduva osoas
|
| periferic
| Bazofilia
|
|
| Media numrului de | periferic >/= 20%
| - proliferare blastic
|
| leucocite aprox.
| Trombocitopenie
| extramedular
|
| 170 x 109/l
| persistent
|
|
| Basofilie important| (< 100 x 109/L) fr | - aglomerri de blati n
|
| Eozinofilia poate fi| legtur cu terapia | biopsia de mduv osoas
|
| prezent
| sau trombocitoza
|
|
| Monocitele usual
| persistent
|
|
| mai puin de 3%
| (> 1000 x 109/L)
|
|
| Numrul de
| non-responsiv la
|
|
| trombocite este
| tratament
|
|
| normal sau crescut
| Splenomegalia i
|
|
| Trombocitopenia
| creterea numrului |
|
| este neobinuit
| de leucocite care nu |
|
| (excepie)
| rspund la terapie
|
|
| Proliferarea este n| Evidena citogenic|
|
| mare msur limitat | a evoluiei clonice |
|
| la esutul
|
|
|
| hematopoietic, n
|
|
|
| primul rnd snge,
|
|
|
| mduv osoas, splin |
|
|
| i ficat
|
|
|
|_______________________|______________________|_______________________________|

Dasatinib este indicat pentru tratamentul adulilor cu leucemie mieloid cronic (LMC),
aflai n faz cronic, accelerat sau blastic cu rezisten sau intoleran la terapii anterioare,
inclusiv la mesilat de imatinib. (4)
Dasatinib este de asemenea indicat pentru tratamentul adulilor cu leucemie acut
limfoblastic (LAL) cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph+) i LMC n faz blastic limfoid
cu rezisten sau intoleran la terapii anterioare. (4)
______________________________________________________________________________
|
TIMPUL
|
EEC TERAPEUTIC
|
|__________________________|___________________________________________________|
| La diagnostic
|
|
|__________________________|___________________________________________________|
| 3 luni de la diagnostic | Fr rspuns hematologic (boal stabil sau
|
|
| progresiv)
|
|__________________________|___________________________________________________|
| 6 luni de la diagnostic | Fr rspuns hematologic complet (RHC)
|
|
| Fr rspuns citogenetic (Ph+ > 95%)
|
|__________________________|___________________________________________________|
| 12 luni de la diagnostic | Mai puin dect rspuns citogenetic parial (RCP) |
|
| (Ph 35 > %)
|
|__________________________|___________________________________________________|
| 18 luni de la diagnostic | Mai puin dect rspuns citogenetic complet (RCC) |
|__________________________|___________________________________________________|
| La orice moment dup
| Pierderea RHC (confirmat la dou ocazii diferite |
| iniierea tratamentului | cu excepia cazului n care se asociaz cu
|
|
| evoluia spre FA sau CB)
|
|
| Pierderea RCC (confirmat la dou ocazii diferite |
|
| cu excepia cazului n care se asociaz cu
|
|
| pierderea RHC sau cu evoluie spre FA sau CB)
|
|
| Mutaii ce confer grad nalt de rezisten la
|
|
| Imatinib
|
|__________________________|___________________________________________________|
Tabel 1 - Definiia operaional a eecului terapeutic, adaptat dup Baccarani et al., Blood,
2006; 108:1809-20.
Vrsta:
Uz pediatric: DASATINIB nu este recomandat a se folosi la copii i adolesceni sub 18 ani
din cauza lipsei de date de siguran i eficacitate (vezi pct. 5. 1). (4)
Pacieni vrstnici: nu au fost observate la aceti pacieni diferene farmacocinetice relevante
clinic legate de vrst. La pacienii vrstnici, nu este necesar recomandarea specific a dozei.
(4)
Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament); Doze i mod
de administrare
______________________________________________________________________________
| Tabelul 7
Ajustarea dozei pentru neutropenie i trombocitopenie
|
|______________________________________________________________________________|
| LMC n faz cronic | NAL < 0,5 x 109/l
| 1. Se oprete tratamentul pn |
| (doz de start
| i/sau
|
cnd NAL >/= 1,0 x 109/l i |
9
| 100 mg o dat pe zi)| Plachete < 50 x 10 /l |
plachetele >/= 50 x 109/l. |
|
|
| 2. Se reia tratamentul la doza |
|
|
|
de start iniial.
|
|
|
| 3. Dac plachetele < 25 x
|
|
|
|
109/l i/sau recurena
|
|
|
|
NAL < 0,5 x 109/l
|
|
|
|
pentru > 7 zile, se repet |
|
|
|
pasul 1 i se reia
|
|
|
|
tratamentul la doz redus |
|
|
|
de 80 mg o dat pe zi (al
|
|
|
|
doilea episod) sau se
|
|
|
|
oprete tratamentul (al
|
|
|
|
treilea episod).
|
|_____________________|_______________________|________________________________|
| LMC n faz
| NAL < 0,5 x 109/l
| 1. Se verific dac citopenia e|
| accelerat
| i/sau
|
legat de leucemie (aspirat |
| sau blastic i
| Plachete < 10 x 109/l |
de mduv sau biopsie).
|
| LAL Ph+
|
| 2. Dac citopenia nu este
|
| (doz de start
|
|
legat de leucemie, se
|
| 70 mg de dou ori
|
|
oprete tratamentul pn
|
| pe zi)
|
|
cnd NAL > 1,0 x 109/l i
|
|
|
|
plachetele > 20 x 109/l i |
|
|
|
se reia tratamentul la doza |
|
|
|
de start iniial.
|
|
|
| 3. Dac citopenia revine, se
|
|
|
|
repet pasul 1 i se reia
|
|
|
|
tratamentul la doz redus |
|
|
|
de 50 mg de dou ori pe zi |
|
|
|
(al doilea episod) sau 40 mg|
|
|
|
de dou ori pe zi (al
|
|
|
|
treilea episod).
|
|
|
| 4. Dac citopenia este legat |
|
|
|
de leucemie, se ia n calcul|
|
|
|
creterea dozei la 100 mg de|
|
|
|
dou ori pe zi.
|
|_____________________|_______________________|________________________________|
Doza de start recomandat de Dasatinib pentru LMC n faz cronic este de 100 mg o dat pe
zi, administrate oral, n mod constant dimineaa sau seara.
Doza de start recomandat de Dasatinib pentru LMC n faz accelerat, blastic de tip
mieloid sau limfoid (faz avansat), sau LAL Ph+ este de 70 mg de dou ori pe zi administrate
oral, un comprimat dimineaa i unul seara.
Creterea sau scderea dozei este recomandat pe baza rspunsului pacientului i a
tolerabilitii.
Creterea dozei:
n studiile clinice la aduli cu LMC i pacieni LAL Ph+, a fost permis creterea dozei la 140
mg o dat pe zi (LMC n faz cronic) sau 100 mg de dou ori pe zi (LMC n faz avansat sau
LAL Ph+) pentru pacienii care nu au obinut un rspuns hematologic sau citogenetic la doza de
start recomandat.
Ajustarea dozei pentru efecte nedorite:
Mielosupresia
n studiile clinice, mielosupresia a fost gestionat prin ntreruperea dozei, reducerea dozei sau
oprirea tratamentului de studiu. La nevoie, s-au folosit transfuzia de trombocite sau transfuzia
de hematii. S-a folosit factorul de cretere hematopoetic la pacienii cu mielosupresie rezistent.
Recomandrile de modificare a dozei sunt rezumate n Tabelul 7.
NAL: numr absolut de neutrofile
Reacii adverse non-hematologice:
Dac se produc reacii adverse non-hematologice severe la Dasatinib, tratamentul trebuie
ntrerupt pn cnd evenimentul este rezolvat. Apoi, tratamentul poate fi reluat la o doz redus
n funcie de severitatea evenimentului iniial.

RSPUNS HEMATOLOGIC COMPLET (6)
Evaluare hematologic la 2 sptmni pn la obinerea rspunsului complet i confirmat,
ulterior odat la 3 luni, dac nu exist alt indicaie*2)
- Trombocite < 450 x 109/L
- Leucocite < 10 x 109/L
- Fr granulocite imature i < 5% bazofile
- Splin nepalpabil
RSPUNSUL CITOGENETIC
Evaluare la 6 luni pn la obinerea rspunsului citogenetic complet, ulterior cel puin
odat la 12 luni.*2)
_
|X|
|_|
_
|_|
_
|_|
_
|_|
_
|_|
COMPLET: 0% metafaze Ph+
PARIAL: 1 - 35% metafaze Ph6

MINOR: 36 - 65% metafaze Ph+
MINIMAL: 66 - 95% metafaze Ph+
ABSENT: > 95% metafaze Ph+
RSPUNSUL MOLECULAR:*2)
Se apreciaz raportul BCR-ABL/gena de control conform scalei internaionale.
COMPLET: transcript necuantificabil i nedetectabil; MAJOR: </= 0.1
Se determin o dat la 3 luni.
- Reacii adverse: cnd efectele adverse nu pot fi combtute prin modificri ale dozei sau
ntreruperi temporare ale tratamentului (vezi tabelul)
- Co-morbiditi - hipersensibilitatea la substana activ sau la oricare dintre excipieni
- Non-responder - n cazul evoluiei bolii sau lipsei rspunsului hematologic sau citogenetic,
dup ce s-a ncercat creterea dozei
- Non-compliant
Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist prescriere pe o
durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral) - nu este cazul
#M6
Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup
caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz sau
#B
DCI: CETUXIMABUM
DEFINIIA AFECIUNII: Cancer colorectal metastazat care exprim receptorul pentru
factorul de cretere epidermic (RFCE)/KRAS fr mutaie.
STADIALIZAREA AFECIUNII: cancer colorectal stadiul IV
CRITERII INCLUDERE (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
Cetuximab este indicat n tratamentul pacienilor cu cancer colorectal metastatic n asociere
cu irinotecan, n caz de eec al terapiei cu irinotecan.
TRATAMENT (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Erbitux se administreaz o dat pe sptmn. Prima doz este de 400 mg cetuximab pe mp
de suprafa corporal. Fiecare dintre dozele sptmnale ulterioare este de cte 250 mg/mp.
naintea primei perfuzii, pacienilor trebuie s li se administreze premedicaie cu un
antihistaminic.
Aceast premedicaie este recomandat naintea tuturor perfuziilor ulterioare. Se recomand
continuarea tratamentului cu cetuximab pn cnd se observ progresia bolii.
Dac n timpul tratamentului cu Erbitux apar reacii cutanate severe, terapia cu cetuximab
trebuie ntrerupt sau reduse dozele.
MONITORIZARE TRATAMENT (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Este necesar monitorizarea atent n timpul perfuziei i urmrirea pacientului cel puin 1 or
dup ncheierea perfuziei. Este recomandat acordarea unei atenii deosebite n cazul pacienilor
cu un status redus al performanelor fizice i cu patologie cardio-pulmonar preexistent.
Se recomand determinarea concentraiilor serice de electrolii naintea tratamentului cu
cetuximab i periodic n timpul tratamentului.
Se recomand instituirea unui tratament de substituie electrolitic.
- Reacii adverse - Incidena urmtoarelor reacii severe
- reacii legate de perfuzie
- tulburri respiratorii
- reacii cutanate
- tulburri electrolitice
- Co-morbiditi: afeciuni cardiace sau pulmonare, afeciuni hematologice, funcie renal
sau hepatic modificat.
- Non-responder: nu sunt disponibile date publicate
- Non-compliant: nu este cazul
RELUARE TRATAMENT (condiii) - NA
PRESCRIPTORI
- medici specialiti oncologie medical
DEFINIIA AFECIUNII: Cancer cu celule scuamoase al capului i gtului
STADIALIZAREA AFECIUNII: Cancer cu celule scuamoase avansat local al capului i
gtului
CRITERII DE INCLUDERE (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Cetuximab este indicat n asociere cu radioterapia, n tratamentul cancerelor epidermoide de
cap i gt;
TRATAMENT (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):
Se recomand nceperea tratamentului cu cetuximab (Erbitux) cu o sptmn naintea
radioterapiei i continuarea tratamentului cu cetuximab pn la sfritul perioadei de
radioterapie.
Erbitux se administreaz o dat pe sptmn. Prima doz este de 400 mg cetuximab pe m2
de suprafa corporal. Fiecare dintre dozele sptmnale ulterioare este de cte 250 mg/m2.
naintea primei perfuzii, pacienilor trebuie s li se administreze premedicaie cu un
antihistaminic. Aceast premedicaie este recomandat naintea tuturor perfuziilor ulterioare.
Dac n timpul tratamentului cu Erbitux apar reacii cutanate severe, terapia cu cetuximab
trebuie ntrerupt sau reduse dozele (vezi RCP seciunea 4.4 reacii cutanate).
MONITORIZARE (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Este necesar monitorizarea atent n timpul perfuziei i urmrirea pacientului cel puin 1 or
dup ncheierea perfuziei (vezi RCP seciunea 4.4 Atenionri speciale i precauii speciale
pentru utilizare)
Este recomandat acordarea unei atenii deosebite n cazul pacienilor cu un status redus al
performanelor fizice i cu patologie cardio-pulmonar preexistent.
Se recomand determinarea concentraiilor serice de electrolii naintea tratamentului cu
cetuximab i periodic n timpul tratamentului.
Se recomand instituirea unui tratament de substituie electrolitic.
- Reacii adverse - Incidena urmtoarelor reacii severe
- reacii legate de perfuzie
- tulburri respiratorii
- reacii cutanate
- tulburri electrolitice
- Co-morbiditi: afeciuni cardiace sau pulmonare, afeciuni hematologice, funcie renal
sau hepatic modificat
- Non-responder: nu sunt disponibile date publicate
PRESCRIPTORI: medici specialiti oncologie medical

DCI: SORAFENIBUM
Definiia afeciunii - Carcinomul Hepatocelular
Stadializarea Carcinomului Hepatocelular - La nivel global se utilizeaz mai multe
sisteme de stadializare a HCC fr un consens absolut.
Criterii de iniiere a tratamentului cu sorafenib - carcinom hepatocelular inoperabil
Tratamentul cu sorafenib este indicat n Carcinomul Hepatocelular pentru urmtoarele
categorii de pacieni:
Cu afeciune nerezecabil
Cu afeciune potenial rezecabil dar care refuz intervenia chirurgical
Inoperabili datorit statusului de performan sau co-morbiditilor (afeciune localizat).
Nu este recomandat pentru pacienii de pe lista de ateptare pentru transplantul hepatic
* Atenionare: Datele de siguran pentru pacienii Clas Child - Pugh Class B sunt limitate.
Se va utiliza cu precauie extrem la pacienii cu niveluri crescute de bilirubin.
Pacienii pediatrici: Nu au fost studiate sigurana i eficacitatea terapiei cu Nexavar(R) la
copii i adolesceni (cu vrsta sub 18 ani).
Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat pentru aduli este de 800
mg zilnic (cte dou comprimate de 200 mg de dou ori pe zi)
Pacienii vrstnici: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici (peste 65 ani)
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal uoar
pn la moderat. Nu exist date privind pacienii care necesit dializ.
Insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic
uoar pn la moderat (Child-Pugh A i B). Nu exist date privind pacienii cu insuficien
hepatic sever (Child-Pugh C).
Ajustri ale dozei: n vederea controlului reaciilor adverse ce pot apare n cursul
tratamentului se poate impune ntreruperea sau reducerea dozei la dou comprimate de 200 mg
o dat pe zi.
Perioada de tratament: Tratamentul va continu atta timp ct se observ un beneficiu
clinic sau pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
Evaluare clinic, imagistic (echografie, CT), biochimic, la maxim 3 luni sau n funcie de
simptomatologie.
Criterii de excludere din tratament
Reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor sau dup
terapia simptomatic specific a reaciilor adverse aprute n timpul tratamentului.
#M6
Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical. Continuarea
tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii
de familie desemnai.
#B
Definiia afeciunii: Carcinomul Renal
Stadializarea Carcinomului Renal: Stadiul IV: Boala metastatic
Criterii de iniiere a tratamentului - Tratamentul pacienilor cu cancer renal avansat dup
eecul terapiei cu Interferon sau interleukin 2 sau la pacieni considerai neeligibili pentru
terapia cu interferon
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat pentru aduli este de 800
mg zilnic (cte dou comprimate de 200 mg de dou ori pe zi)
Pacienii vrstnici: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici (peste 65 ani)
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal uoar
pn la moderat. Nu exist date privind pacienii care necesit dializ.
Ajustri ale dozei: n vederea controlului reaciilor adverse ce pot apare n cursul
tratamentului se poate impune ntreruperea sau reducerea dozei la dou comprimate de 200 mg
o dat pe zi.
Perioada de tratament: Tratamentul va continu atta timp ct se observ un beneficiu
clinic sau pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
Monitorizare
Evaluare clinic, imagistic (echografie, CT), biochimic, la maxim 3 luni sau n funcie de
simptomatologie.
Reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor sau dup
terapia simptomatic specific a reaciilor adverse aprute n timpul tratamentului.
#M6
Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical.

#M3
PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL PRIVIND
UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****ETANERCEPTUM (L039M)
Artrita idiopatic juvenil (AIJ; alte denumiri: artrita cronic juvenil, artrita reumatoid
juvenil) reprezint un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin durere, tumefiere i
limitarea mobilitii articulaiilor, persistente n timp. n formele sale severe, AIJ determin
ntrzierea creterii, deformri articulare, complicaii oculare i disabilitate permanent. O
proporie nsemnat a copiilor dezvolt distrugeri articulare care necesit endoprotezare
precoce. Prevalena AIJ este de 0,1 la 1000 copii.
Obiectivele terapiei: controlul inflamaiei, reducerea distrugerilor articulare, prevenirea
handicapului funcional i ameliorarea calitii vieii.
I. Criterii de includere a pacienilor cu artrita idiopatic juvenil n tratamentul cu
blocani de TNF (****Etanerceptum),
- este necesar ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor criterii:
1. vrsta:
1.1. pacieni cu vrsta ntre 4 - 18 ani
2. forme active de boal, identificate pe baza urmtoarelor semne clinice:
2.1. cel puin 5 articulaii tumefiate i
2.2. cel puin 3 articulaii cu mobilitatea diminuat i durere la micare, sensibilitate la
presiune sau ambele
2.3. prezena manifestrilor de mai sus n ciuda tratamentului cu: Methotrexat n doz de 0,6
mg/kg/sptmn sau 10 - 15 mg/m2/sptmn fr a depi doza de 20 mg/sptmn (doza
adultului) timp de 3 luni sau au prezentat reacii adverse inacceptabile la acesta sau
Sulfasalazina n doz de 50 mg/kg/zi timp de 3 luni sau, au prezentat reacii adverse
inacceptabile la aceasta sau
2.4. boala nu a putut fi controlat dect prin corticoterapie general cu doze de felul celor
care expun copilul la reacii adverse inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/24 ore echivalent
prednisonum).
3. reacii adverse la ali antagoniti ai TNF.
II. Schema terapeutic cu blocani de TNF
- Tratamentul cu Etanerceptum n doz de 0,4 mg/kg, administrat subcutanat de dou ori pe
sptmn, va fi efectuat, potrivit schemei terapeutice, sub supravegherea medicului curant i
va fi continuat n principiu pe o durat nelimitat, evalurile fiind fcute la intervale de 6 luni,
cu condiia ca tratamentul s se fi dovedit eficient. Dac la 6 luni de la iniiere nu se
nregistreaz ameliorarea conform ACR 30 - Pedi, bolnavul va fi declarat non-responder, iar
III. Evaluarea rspunsului la tratament cu blocani de TNF
1. Pe baza evoluiei scorurilor din sistemul CSD (Core Set Data of American College of
Rheumatology, 1997, adaptat): numr total de articulaii afectate, scara vizual
analog/pacient (SVAp), scara vizual analog/medic (SVAm), CHAQ, VSH i CRP.
a. Definirea ameliorrii:
a.1. >/= 30% reducere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual);
a.2. >/= 30% cretere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii.
b. Definirea agravrii (puseului):
b.1. >/= 30% cretere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual)
b.2. >/= 30% reducere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii sau
b.3 cel puin 2 articulaii rmase active.
2. Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ): mod de calculare
Sistemul presupune evaluarea activitilor copilului prin calificative de la 0 - 3 (0 = situaia
cea mai bun, perfect sntos; 1 = cu puin dificultate; 2 = cu mult dificultate; 3 = situaia
cea mai rea, bolnavul nu poate efectua ceea ce i se cere), pentru urmtoarele 8 domenii:
a. mbrcare
b. Ridicare
c. Alimentaie
d. Deplasare
e. Igien
f. Realizarea scopurilor
g. Prehensiune
h. Activiti cotidiene
NOT:
Scorul total CHAQ este suma sau media aritmetic a celor 8 calificative.
* n practica pediatric, punctul "f" (realizarea scopurilor) nu este de regul luat n calcul,
considerndu-se c punctul "h" acoper i rspunsul la acesta.
3. VSH la 1 h (mm).
4. CRP (dozare cantitativ - se va specifica valoarea normal prin metoda utilizat)
IV. Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF alfa a pacienilor:
1. fete gravide, care alpteaz sau active din punct de vedere sexual i care nu utilizeaz
mijloace contraceptive eficiente;
2. infecii severe precum: sepsis, abcese, infecii oportuniste, infecie a unei proteze
articulare aflate in situ etc;
3. tuberculoz activ
4. afeciuni maligne
5. bolnavi cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA III - IV)
6. bolnavi cu LES sau sindroame lupus-like
7. reacii de hipersensibilitate la substana activ sau la excipieni (anafilaxie, reacii
anafilactoide)
V. Precauiuni
Etanerceptum se poate administra n regim de monoterapie n caz de intoleran la

metotrexat sau atunci cnd tratamentul continuu cu metotrexat este ineficient.
Etanerceptum nu se va administra concomitent cu alte medicamente anti-TNF i nici cu ali
ageni biologici.
Nu se vor administra vaccinuri vii atenuate n timpul tratamentului sau n primele 3 luni de
la ntreruperea sa.
Se recomand ca bolnavii s fie complet vaccinai n prealabil, n acord cu schemele de
vaccinare din programele naionale.
NOT:
1. Medicul curant specialist pediatru sau reumatolog care au dreptul de a prescrie tratament,
completeaz fia pacientului care conine date despre: diagnosticul cert de artrit idiopatic
juvenil dup criteriile ACR, confirmat ntr-un centru universitar; istoricul bolii (debut,
evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii
i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare);
starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale)
i nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP).
2. La iniierea tratamentului cu ageni biologici, este obligatorie menionarea rezultatului
testrii Quantiferon TB Gold Test (teste imunologice de tip IGRA = interferon gamma release
assay).
3. Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea
informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale
pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de experi la solicitarea acesteia. Va fi asigurat
permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita
pacientului s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea
datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale.
#M3
PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTRITA PSORIAZIC PRIVIND UTILIZAREA
AGENILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM,
****ETANERCEPTUM, (L040M)
I. Definiia afeciunii/Stadializarea afeciunii
Artropatia psoriazic (AP) este o artropatie inflamatorie cu prevalen cuprins ntre 0,1 i
1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectai de psoriazis, avnd o distribuie egal
ntre sexe. Artropatia psoriazic este recunoscut a avea potenial eroziv i distructiv la
aproximativ 40 - 60% din pacieni, cu o evoluie progresiv nc din primul an de la diagnostic.
Asemntor cu artrita reumatoid, artropatia psoriazic poate produce leziuni articulare
cronice, deficit funcional i un exces de mortalitate, cu costuri medicale i sociale
semnificative.
II. Tratament, monitorizare, criterii de includere i excludere
Tratamentul remisiv (de fond) al artritei psoriazice este obligatoriu n toate formele active
ale bolii i trebuie nceput ct mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal n primele 6
sptmni de la diagnostic).
Cele mai utilizate terapii remisive sunt reprezentate de:

- Methotrexatum - doza maxim uzual: 20 mg/sptmn, reprezint de obicei preparatul
remisiv de prim alegere, cu excepia cazurilor cnd este contraindicat sau nu este disponibil
pe piaa farmaceutic;
- Leflunomidum - 20 mg/zi, poate fi prescris inclusiv ca prim alegere, fiind o alternativ la
MTX, sau cnd MTX este contraindicat sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic;
- Sulfasalazinum - doza de ntreinere uzual minim 2 g/zi (funcie de toleran), poate fi
prescris inclusiv ca prim alegere, fiind o alternativ la MTX sau cnd MTX este contraindicat
sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic;
- Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi;
n funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al bolii, medicul curant
formuleaz schema de tratament i indic aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure
sau n asociere.
n funcie de evoluie, care este monitorizat, clinic i biologic, de obicei lunar, dar cel puin
o dat la fiecare 3 luni, medicul curant va modifica schema de tratament, urmrind controlul
ct mai adecvat al bolii.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i poate
ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul remisiv clasic, situaie n
care se poate indica utilizarea terapiilor blocante de TNF alfa.
Criterii de includere a pacienilor cu artropatie psoriazic n tratamentul cu blocani de
TNF (****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum)
1. Diagnostic cert de artropatie psoriazic.
2. Pacieni cu artropatie psoriazic sever, activ, non responsiv la tratamentul remisiv
clasic corect administrat, att ca doze ct i durat a terapiei. Un pacient cu artropatie
psoriazic poate fi considerat ca non responder la terapia remisiv clasic n cazul persistenei
semnelor i simptomelor de artropatie psoriazic activ, n ciuda a cel puin 2 cure terapeutice
cu cte un preparat remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20
mg/sptmn pentru Methotrexatum; 20 mg/zi pentru Leflunomidum; 2000 mg/zi pentru
Sulfasalazinum; 3 - 5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum - timp de cel puin 12 sptmni fiecare;
3. Forma activ de artropatie psoriazic se definete ca prezena a cel puin 5 articulaii
dureroase i tumefiate (evaluarea articular la artropatia psoriazic se face pentru 78
articulaii dureroase i 76 articulaii tumefiate; prezena dactilitei sau a entezitei se cuantific
ca o articulaie), n cel puin 2 ocazii diferite, separate ntre ele printr-un interval de cel puin o
lun, mpreun cu cel puin 2 criterii din urmtoarele 4:
a. VSH > 28 mm la o or;
b. proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau
semicantitative);
c. evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii (pe o scal de 0 - 10, care noteaz
cu 0 = boala inactiv i 10 = boala foarte activ), cu un scor ntre 6 i 10;
d. evaluarea global a medicului privind evoluia bolii (pe o scal de 0 - 10, care noteaz cu
0 = boala inactiv i 10 = boala foarte activ), cu un scor ntre 6 i 10.
4. naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artrita psoriazic de a dezvolta
tuberculoza, n condiiile n care aceast populaie are risc mare de TB. Evaluarea riscului va
cuprinde anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA - Quantiferon
TB Gold. Pentru pacienii testai pozitiv la Quantiferon se indic consult pneumologic n

vederea chimioprofilaxiei cu hidrazida sau rifampicina. Terapia biologic se poate iniia dup
minim o lun de tratament profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice se impune la iniierea
terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs i Ac VHC.
Scheme terapeutice cu blocani de TNF
La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani TNF
medicul curant va alege, funcie de particularitile cazului i caracteristicile produselor
disponibile, preparatul blocant TNF, pe care l consider adecvat, urmnd apoi schema proprie
de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
1. ****Infliximabum: se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este
contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic), n
doze de 5 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8
sptmni. n caz de rspuns insuficient se poate crete treptat doza de infliximabum pn la 10
mg/kgc sau se poate reduce intervalul dintre administrri pn la 4 - 6 sptmni.
2. **** Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe sptmn,
subcutanat; se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este
contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic).
3. **** Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat. Se poate utiliza asociat
cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat din motive de toleran i dac
acesta este disponibil pe piaa farmaceutic).
n cazul n care preparatul blocant TNF nu se folosete asociat cu Methotrexatum, medicul
curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv
clasic.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la
terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt reacii adverse care s
impun oprirea terapiei.
Evaluarea rspunsului la tratament se face la fiecare 24 sptmni de tratament efectiv.
Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii
tumefiate i/sau dureroase, a reactanilor de faz acut a inflamaiei, a evalurii globale a
pacientului i a medicului.
Pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul cu condiia existenei unui
rspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puin 2 parametri din cei 4 urmrii (ntre care
cel puin un scor articular), n lipsa nrutirii oricrui parametru urmrit.
1. Ameliorarea se definete prin:
1.1. scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii dureroase, nr.
articulaii tumefiate);
1.2. scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS) (pacient i medic);
2. nrutirea se definete prin:
2.1. creterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii dureroase, nr. articulaii
tumefiate);
2.2. creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale (VAS) (pacient i medic).
ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul administrat.
Se consider cazul ca non responder/responder parial dac dup 24 sptmni de
tratament nu ndeplinete criteriile de ameliorare menionate anterior sau prezint un criteriu
de nrutire.
n aceste condiii, n cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre administrri la
4 - 6 sptmni sau se crete doza cu reevaluare ulterioar.
La pacienii non responderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o
reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n baza unui referat medical
justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune
iniierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai
ncercat).
n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau
apariia unei reacii adverse care s impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda
modificarea schemei terapeutice nainte de mplinirea celor 24 de sptmni prevzute pentru
evaluarea uzual de eficacitate.
Complexitatea i riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanent a
pacientului de ctre medicul curant ntr-un centru de specialitate reumatologie.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF alfa a pacienilor:
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ, infecii
oportuniste;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la
proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea;
7. copii cu vrsta ntre 0 - 17 ani (n cazul DCI infliximabum i DCI adalimumabum);
8. afeciuni maligne;
9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF alfa
11. Terapia PUVA cu doze mai mari de 1000 jouli.
Precauii pentru tratamentul cu blocani de TNF alfa a pacienilor:
Blocanii TNF se evit la pacienii cu infecie cronic VHB datorit posibilitii reactivrii
infeciei virale i se folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC, cu avizul i
recomandarea terapeutic a medicului hepatolog/boli infecioase i cu monitorizare atent.
III. Prescriptori:
1. Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n conformitate cu
Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune
internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii n tratamentul
ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de
asigurri sociale de sntate, completeaz personal i semneaz fia pacientului care conine
date despre: diagnosticul cert de artropatie psoriazic dup criteriile ACR; istoricul bolii
(debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data
iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici
(justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite
funcionale), nivelul reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, CRP cantitativ) i avizul
medicului pneumolog.
Scala analog vizual (VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este
completat direct de pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n specialitatea
reumatologie dintr-un centru universitar (Bucureti, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana,
Craiova, Timioara) a diagnosticului, a gradului de activitate al bolii i a necesitii instituirii
tratamentului biologic. n acest sens, la dosarul de iniiere a terapiei biologice se va anexa
copia biletului de externare semnat i parafat de un medic n specialitatea reumatologie i
avizat de eful de secie al clinicii universitare sau al centrului de reumatologie.
2. Medicul curant care ntocmete integral dosarul poart ntreaga rspundere pentru
corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup
documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de experi de la nivelul
Casei Naionale de Asigurri de Sntate, la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent
caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului s
semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat.
Algoritm de tratament artropatie psoriazic
___________________________
|
Terapii de fond
|
|
|
| Methotrexatum 20 mg/spt. |
| Leflunomidum 20 mg/zi
|
| Sulfasalazinum 2000 mg/zi |
| Ciclosporinum 3 - 5 mg/kg |
|___________________________|
|
___________________________v____________________________
| Boala activ dup minim 2 cure DMARS la doze maxime
|
| recomandate/tolerate minim 12 spt.:
|
|
_
|
| >/= 5 articulaii dureroase i tumefiate |
|
| >/= 2 din urmtoarele 4
> 2 evaluri|
| VSH > 28 mm/h
| repetate |
| la interval de minim o lun
_|
|
| CRP > 20 mg/l
|
| VAS pacient > 6
|
| VAS medic > 6
|
|________________________________________________________|
|
_________________________________v_________________________________
| Iniiere anti TNF alpa:
_
|
| Infliximabum 5 mg/kg PEV la 0, 2, 6 spt.
|
|
| Etanerceptum 25 mg sc x 2/spt. sau 50 mg/spt. > asociate cu MTX |
| Adalimumabum 40 mg sc x 2/lun
_|
|
|___________________________________________________________________|
|
____________v___________
| Reevaluare la 24 spt. |
|________________________|
|
______________________________v______________________________
| Ameliorarea se definete:
|
| scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare;
|
| scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS) |
|_____________________________________________________________|
|
______________________________v______________________________
| nrutirea se definete:
|
| creterea cu cel puin 30% a scorurilor articulare;
|
| creterea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS)|
|_____________________________________________________________|
#M3
PROTOCOL TERAPEUTIC N SPONDILITA ANCHILOZANT PRIVIND
UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM,
****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM (L041M)
Spondilita anchilozant (SA) este o boal inflamatoare cronic care intereseaz
predominant coloana vertebral, dar i articulaiile periferice, caracteristica major a bolii
fiind afectarea precoce a articulaiilor sacroiliace. Impactul socio-economic al SA este
reprezentat de:
1. prevalen (1%), debutul la vrste tinere (18 - 30 ani), n perioada cea mai productiv a
vieii;
2. evoluie rapid progresiv spre anchiloz i invaliditate ce determin pensionarea n primul
an dup diagnostic a 5% dintre pacieni, iar 80% dintre pacieni devin invalizi dup 10 ani;
sperana de via a pacienilor este redus cu 5 - 10 ani
3. costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de vrst,
invaliditate sever ce nu le permite autongrijirea, pacienii avnd frecvent nevoie de nsoitor
Tratamentul spondilitei anchilozante trebuie ghidat n funcie de:
a. Manifestri clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare)
b. Simptomatologia pacientului i factori de prognostic
- activitatea bolii/inflamaie
- durere
- nivel de funcionalitate/dizabilitate
- afectarea articulaiilor coxofemurale, anchilozele la nivelul coloanei
c. factori individuali (sex, vrst, comorbiditi, medicaie concomitent)
d. dorinele i expectativele pacientului.
Cele mai utilizate terapii sunt:
- Antiinflamatoarele non steroidiene (AINS) - au fost primele i pentru mult timp singurele
medicamente folosite n tratamentul pacienilor cu spondilit. Evaluarea eficacitii AINS
necesit administrarea unor doze maxime pe o perioad de minimum de 2 - 6 sptmni.
- Medicamentele ce modific evoluia bolilor reumatice - DMARDs
- Sulfasalazinum - este cel mai folosit DMARDs n spondilita anchilozant, cu nivel de

indicaie n tratamentul formei periferice. Nu influeneaz evoluia formelor axiale sau
entezitele. Doza eficient de sulfasalazinum este de 2 - 3 g/zi oral, tratamentul fiind iniiat cu
500 mg/zi i crescut progresiv pn la doza eficient. Se consider non responder la SSZ lipsa
de ameliorare dup 4 luni de tratament.
Terapia anti-TNF
Terapia biologic a modificat prognosticul pacienilor cu SA, determinnd nu doar
ameliorri semnificative ale activitii bolii ci i oprirea evoluiei bolii ntr-un stadiu avantajos
permind reintegrarea social a pacienilor tineri condamnai la invaliditate, cu scderea
costurilor totale i n special a celor indirecte datorate handicapului i echilibrarea balanei
cost/beneficiu.
Criterii de includere a pacienilor cu spondilit anchilozant n tratamentul cu blocani de
TNFalfa (****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum):
1. Diagnostic cert de spondilit anchilozant conform criteriilor New York (1984)
modificate:
a. durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se amelioreaz cu efortul i
nu dispare n repaus,
b. limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal,
c. limitarea expansiunii cutiei toracice,
d.1. sacroilita unilateral grad 3 - 4,
d.2. sacroilita bilateral grad 2 - 4;
Diagnosticul cert de spondilit anchilozant presupune prezena criteriului imagistic
(radiologic, RMN) asociat cel puin unui criteriu clinic.
2. Boal activ i sever
a. BASDAI >/= 6 de cel puin 4 sptmni,
b. VSH > 28 mm/h,
c. proteina C reactiv > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normal (determinat cantitativ, nu se
admit evaluri calitative sau semicantitative).
3. Eecul terapiilor tradiionale:
a. cel puin 2 AINS administrate continuu cel puin 3 luni fiecare, la doze maxim
recomandate sau tolerate pentru pacienii cu forme axiale. Pacienii cu afectare axial nu au
nevoie de DMARD (sulfasalazinum) nainte de terapia biologic
b. AINS i sulfasalazinum n formele periferice, cel puin 4 luni de tratament la doze maxim
tolerate (3 g/zi)
c. rspuns ineficient la cel puin o administrare de corticosteroid injectabil local n artritele
periferice i/sau entezitele active, dac este indicat.
4. Prezena afectrilor articulaiilor coxofemurale i a manifestrilor extraarticulare
reprezint factori adiionali ce permit administrarea terapiei anti TNF la un scor mai mic de
activitate al bolii cu un BASDAI >/= 4
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu spondilit anchilozant de a
dezvolta tuberculoz, n condiiile n care aceast populaie are risc mare de TB. Evaluarea
riscului va cuprinde anamneza, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA Quantiferon TB Gold. Pentru pacienii testai pozitiv la Quantiferon se indic consult
pneumologic n vederea chimioprofilaxiei cu hidrazid sau rifampicin. Terapia biologic se

poate iniia dup minim o lun de tratament profilactic.
Scheme terapeutice cu blocani de TNF
disponibile, preparatul blocant TNF pe care l consider adecvat, urmnd apoi schema proprie
1. ****Infliximabum: se utilizeaz n doze de 5 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi
la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni. n caz de rspuns insuficient se poate
reduce intervalul dintre administrri pn la 4 - 6 sptmni.
2. ****Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe sptmn,
subcutanat.
3. ****Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la
terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt reacii adverse care s
impun oprirea terapiei.
Evaluarea rspunsului la tratament se face iniial la 12 sptmni de tratament efectiv i
ulterior la 24 sptmni.
Continuarea tratamentului se face dac:
A) se nregistreaz ameliorare de peste 50% a BASDAI fa de momentul iniierii terapiei
sau o scdere cu cel puin 2 uniti i reducerea pe scala VAS (pentru durerea axial) cu cel
puin 2 cm.
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index) este format din 6 ntrebri privind
principalele 5 simptome din spondilita anchilozant
1. Oboseala
2. Durerea coloanei cervicale, toracale sau lombare
3. Durerea/tumefacia articulaiilor periferice
4. Durerea la atingere sau presiune la nivelul entezelor
5. Redoare matinal: severitate/durat
Aprecierea se face folosind scala analog vizual (VAS) - o scal de 0 - 10, n care se
noteaz cu 0 = absena durerii, oboselii i 10 = durere sau oboseal foarte sever. Se face
scorul total adunnd ntrebrile 1 - 4 cu media ntrebrilor 5 i 6, iar rezultatul se mparte la 5
(vezi anexa).
B) se nregistreaz o scdere a valorile VSH i/sau CRP cu peste 50% fa de valoarea de
la iniierea tratamentului
Medicul curant este cel care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i poate
ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul administrat. Se consider
cazul ca non responder/responder parial dac dup 12 sptmni de tratament nu s-a
nregistrat o scdere a BASDAI i VSH i/sau CRP > 50% fa de momentul iniierii
tratamentului. n aceste condiii, n cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre
administrri la 4 - 6 sptmni sau se poate crete doza cu reevaluare ulterioar. n aceast
situaie o nou evaluare se va face la 12 sptmni. Lipsa de ameliorare a criteriilor enunate
duce la oprirea tratamentului.
Pacienii care la data intrrii n vigoare a prezentului protocol se aflau n tratament cu
blocani de TNF alfa i au indicaie de continuare a terapiei vor fi evaluai ca i continuri ale
tratamentului, n baza documentului surs de la iniierea terapiei (foaia de observaie copie,
bilet externare sau scrisoare medical).
pacientului de ctre medicul curant n centre de specialitate reumatologie.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF alfa a pacienilor:
oportuniste; artrite septice pe o articulaie nativ sau protezat n ultimele 12 luni
8. afeciuni maligne exceptnd carcinomul bazocelular sau neoplazii diagnosticate i tratate
cu peste 10 ani n urm; avizul oncologului este obligatoriu.
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF ;
11. Blocanii TNF se evit la pacienii cu infecie cronic VHB datorit posibilitii
reactivrii virale i se folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC, cu avizul i
recomandarea terapeutic a medicului hepatolog/boli infecioase i cu monitorizare atent.
III. Prescriptori:
date despre: diagnosticul cert de spondilit anchilozant, istoricul bolii, recomandarea
tratamentului cu ageni biologici (justificare), starea clinic, analize de laborator, avizul
#M3
ANEXA 1
Modalitate de completare chestionar BASDAI
VERSIUNEA ROMNEASC A INDEXULUI BASDAI
(BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX)
V rugm marcai cu un X pe urmtoarele scale (0 - 10 cm). Dac simptomele dvs. (durere,
oboseal) au avut variaii, marcai numrul care indic media severitii acestora.
Cum au fost n ultima sptmn?
1. Care a fost gradul oboselii pe care ai resimit-o?
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
____
| 0 | | 1 | | 2 | | 3 | | 4 | | 5 | | 6 | | 7 | | 8 | | 9 | | 10 |
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |____|
absent
Foarte
sever
2. Cum ai descrie durerea de coloan cervical, toracal sau lombar?
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
____
| 0 | | 1 | | 2 | | 3 | | 4 | | 5 | | 6 | | 7 | | 8 | | 9 | | 10 |
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |____|
absent
Foarte
sever
3. Cum au fost per ansamblu durerile i tumefaciile pe care le-ai avut la
nivelul articulaiilor periferice?
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
____
| 0 | | 1 | | 2 | | 3 | | 4 | | 5 | | 6 | | 7 | | 8 | | 9 | | 10 |
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |____|
absent
Foarte
sever
4. Cum ai resimit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor
dureroase (entezelor)?
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
____
| 0 | | 1 | | 2 | | 3 | | 4 | | 5 | | 6 | | 7 | | 8 | | 9 | | 10 |
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |____|
absent
Foarte
sever
5. Cum ai resimit redoarea (nepeneala) de diminea, dup ce v trezeai?
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
____
| 0 | | 1 | | 2 | | 3 | | 4 | | 5 | | 6 | | 7 | | 8 | | 9 | | 10 |
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |____|
absent
Foarte
sever
6. Ct timp apreciai c dureaz redoarea (nepeneala), dimineaa?

___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
____
| 0 | | 1 | | 2 | | 3 | | 4 | | 5 | | 6 | | 7 | | 8 | | 9 | | 10 |
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |____|
0 ore
1 or
2 ore
sau peste
#B
DCI: SUNITINIBUM
Indicaii:
_
|_| Carcinomul renal (RCC) avansat i/sau metastatic
_
|_| Tumorii stromale gastro-intestinale maligne (GIST) nerezecabile i/sau
metastatice dup eecul terapiei cu imatinib mesilat datorit rezistenei sau
intoleranei
Tratament
Doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament
_
|_| Doza recomandat = 50 mg administrat pe cale oral, zilnic timp de 4
sptmni consecutive, urmat de o perioad liber de 2 sptmni (schema 4/2)
pentru un ciclu complet de 6 sptmni
_
|_| Doza maxim = 75 mg (cu excepia cazurilor de administrare concomitent
cu inductori puternici de CYP3A4)
_
|_| Doza minim = 25 mg
_
|_| Dozele pot fi modificate cu cte 12,5 mg n funcie de sigurana i
tolerana individual
_
|_| Doza se reduce la minimum 37,5 mg cnd se administreaz concomitent cu
inhibitori puternici de CYP3A4 (de ex. ketoconazol)
_
|_| Doza se crete la maximum 87,5 mg cnd se administreaz concomitent cu
inductori puternici de CYP3A4 (de ex. rifampicin)
_
|_| Nu se modific doza la persoanele vrstnice sau la pacieni cu
insuficien hepatic (Clasa Child-Pugh A i B)
_
|_| Tratamentul continu pn la progresia bolii, toxicitate semnificativ,
retragerea consimmntului sau medicul decide c nu mai exist beneficiu clinic

a. Reacii adverse: apariia toxicitilor inacceptabile din punct de vedere al clasificrii NCI
CTG v 3.0 - 2006
b. Co-morbiditi:
i. Hipertensiunea arterial malign necontrolat medicamentos
ii. Evenimente cardiace prezente n ultimele 12 luni precum
1. infarct miocardic (inclusiv angina pectoral sever/instabil)

2. bypass cu gref pe artere coronariene/periferice
3. insuficien cardiac congestiv simptomatic
4. accident cerebrovascular sau atac ischemic tranzitor
embolism pulmonar
a. La iniierea tratamentului se efectueaz examen fizic complet cu msurarea tensiunii
arteriale, hemoleucogram i biochimie complet, funcia tiroidian (TSH), electrocardiogram,
echocardiografie cu determinarea fraciei de ejecie a ventricolului stng (FEVS) i examinri
imagistice pentru stadializarea bolii
i. Hemoleucograma, biochimia i TA se monitorizeaz la nceputul fiecrui ciclu terapeutic
i ori de cte ori se consider necesar (n funcie de toxicitatea constatat)
ii. Funcia tiroidian (TSH), electrocardiogram, echocardiografie cu determinarea fraciei
de ejecie a ventricolului stng (FEVS) se efectueaz pe parcursul tratamentului numai dac
exist suspiciune/simptom de afectare de organ
iii. Examinrile imagistice se efectueaz conform standardelor instituiei
#M6
Prescriptori
#M3
PROTOCOL TERAPEUTIC N POLIARTRITA REUMATOID PRIVIND
UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM, ****ADALMUMABUM,
****ETANERCEPTUM, ****RITUXIMABUM
Poliartrita reumatoid (PR) reprezint reumatismul inflamator cel mai frecvent, ea afectnd
aproximativ 1% din populaia general. Netratat sau tratat necorespunztor are de obicei o
evoluie sever i progresiv agravant, genernd durere i inflamaie articular, distrucii
osteo-cartilaginoase i handicap funcional. Severitatea bolii rezult din faptul c peste 50%
din pacieni i nceteaz activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar la 10% din cazuri
apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie. Apariia unor leziuni viscerale este
responsabil de o scurtare a duratei medii de via cu 5 pn la 10 ani. Rezult astfel c
poliartrita reumatoid reprezint nu numai o important problem medical ci i o problem
social, de sntate public.
Tratamentul remisiv (de fond) al poliartritei reumatoide este obligatoriu n toate formele
active ale bolii i trebuie nceput ct mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal n
primele 6 sptmni de la diagnostic).
Cele mai utilizate terapii remisive sunt reprezentate de:

- Methotrexatum - doza maxim uzual: 20 mg/sptmn, reprezint de obicei preparatul
remisiv de prim alegere, cu excepia cazurilor cnd este contraindicat sau nu este disponibil
pe piaa farmaceutic;
- Leflunomidum - 20 mg/zi, poate fi prescris inclusiv ca prim alegere, fiind o alternativ la
MTX, sau cnd MTX este contraindicat sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic;
- Sulfasalazinum - doza de ntreinere uzual minim 2 g/zi (funcie de toleran), poate fi
prescris inclusiv ca prim alegere, fiind o alternativ la MTX sau cnd MTX este contraindicat
sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic;
- Hydroxychloroquinum - 400 mg/zi;
- Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi;
- Azathioprinum 100 mg/zi;
- Sruri de Aur - 50 mg/sptmn.
Funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al bolii, medicul curant
formuleaz schema de tratament i indic aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure
sau n asociere.
n funcie de evoluia monitorizat clinic i biologic (lunar sau cel puin o dat la fiecare 3
luni), medicul curant va modifica schema de tratament utiliznd DAS 28 ca indicator global de
evoluie al afeciunii.
ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul remisiv clasic, situaie n
care se poate indica utilizarea terapiilor biologice.
A. Terapia anti-TNF
A.1. Criterii de includere a pacienilor cu poliartrit reumatoid n tratamentul cu blocani
de TNF (****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum).
Este necesar ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor criterii:
1. Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR (revizie 1987);
2. Pacieni cu poliartrit reumatoid sever, activ (DAS > 5,1), n ciuda tratamentului
administrat, prezentnd cel puin: 5 sau mai multe articulaii cu sinovit activ (articulaii
dureroase i tumefiate) + 2 din urmtoarele 3 criterii:
2.1. redoare matinal peste 60 minute
2.2. VSH > 28 mm la o or
2.3. proteina C reactiv > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normal (determinat cantitativ, nu
se admit evaluri calitative sau semicantitative).
3. Numai la cazurile de poliartrit reumatoid care nu au rspuns la terapia remisiv
standard a bolii, corect administrat (att ca doze, ct i ca durat a terapiei), respectiv dup
utilizarea a cel puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 sptmni
fiecare, dintre care una este de obicei reprezentat de Methotrexatum, cu excepia cazurilor cu
contraindicaie la acest preparat, a cazurilor care nu tolereaz acest tratament sau cnd acesta
nu este disponibil pe piaa farmaceutic. Definirea unui caz ca fiind non responder la terapia
standard se face prin persistena criteriilor de activitate (vezi mai sus, punctul 2.), dup 12
sptmni de tratament continuu, cu doza maxim uzual recomandat i tolerat din preparatul
remisiv respectiv.
4. naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu poliartrit reumatoid de a

dezvolta tuberculoz, n condiiile n care aceast populaie are risc mare de TB. Evaluarea
riscului va cuprinde anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA Quantiferon TB Gold. Pentru pacienii testai pozitiv la Quantiferon se indic consult
pneumologic n vederea chimioprofilaxiei cu hidrazid sau rifampicin. Terapia biologic se
poate iniia dup minim o lun de tratament profilactic.
A.2a. Scheme terapeutice n tratamentul cu blocani de TNF
disponibile, preparatul blocant TNF pe care l consider adecvat, urmnd apoi schema proprie
1. ****Infliximabum: se utilizeaz de regul asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta
nu este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa
farmaceutic), n doze de 3 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni,
ulterior la fiecare 8 sptmni. n caz de rspuns insuficient se poate crete treptat doza de
infliximabum pn la 10 mg/kgc sau se poate reduce intervalul dintre administrri pn la 4 - 6
sptmni.
2. ****Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe sptmn,
subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu
Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta
este disponibil pe piaa farmaceutic).
3. ****Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat. Pentru a asigura
eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu
este contraindicat din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic).
n cazul n care preparatul blocant TNF nu se folosete asociat cu Methotrexatum, medicul
curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv
clasic.
A.3. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF
Tratamentul biologic anti TNF este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la terapie
(ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt reacii adverse care s impun
oprirea terapiei.
Evaluarea rspunsului la tratament se face la fiecare 24 sptmni de tratament efectiv.
Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii
tumefiate i/sau dureroase, duratei redorii matinale, precum i a reactanilor de faz acut a
inflamaiei, inclusiv nivelul seric al PCR (cantitativ). Pacientul este considerat ameliorat i
poate continua tratamentul cu condiia respectrii (conform protocolului terapeutic pentru
poliartrita reumatoid) a criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fiei de evaluare.
Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
1. NAD: numrul articulaiilor dureroase;
2. NAT: numrul articulaiilor tumefiate;
3. VAS: scala analog vizual (milimetri) pentru evaluarea global a activitii bolii, de
ctre pacient;
4. VSH (la 1 h), calculat conform fiei de evaluare, inndu-se cont de urmtoarele
semnificaii:
4.1. DAS 28 </= 2,6 = remisiune
4.2. 2,6 < DAS 28 </= 3,2 = activitate sczut
4.2. 3,2 < DAS 28 < 5,1 = activitate medie
4.3. DAS 28 >/= 5,1 = activitate intens.
ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul administrat.
Cazul este considerat ca non responder/parial responder dac dup 24 de sptmni de
tratament DAS 28 rmne >/= 5,1 sau scade cu mai puin de 1,2 fa de evaluarea anterioar.
O valoare a DAS 28 </= 3,2 este echivalent cu responder, semnificnd boala cu activitate
sczut.
n condiiile de non responder, n cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre
administrri la 4 - 6 sptmni sau se crete treptat doza cu reevaluare ulterioar.
La pacienii non responderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o
reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n baza unui referat medical
justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune
iniierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai
ncercat), cu un anticorp monoclonal anti CD-20 (Rituximabum). n cazul n care medicul
curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau apariia unei reacii adverse
care s impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei
terapeutice nainte de mplinirea celor 24 de sptmni prevzute pentru evaluarea uzual de
eficacitate.
pacientului de ctre medicul curant n centre de specialitate reumatologie.
A.4. Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu blocani de TNF
oportuniste;
8. afeciuni maligne;
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF ;
11. infecii virale cronice VHB datorit posibilitii reactivrii virale i se folosesc cu
pruden la cei cu infecie cronic VHC, cu avizul i recomandarea terapeutic a medicului
hepatolog/boli infecioase i cu monitorizare atent.
B. Terapia anti CD-20 (****Rituximabum)

B.1. Criterii de includere a pacienilor cu poliartrit reumatoid n tratamentul cu
Rituximabum:
Pacieni cu poliartrit reumatoid activ, cu rspuns inadecvat sau intoleran la unul sau
mai muli ageni anti TNF- (Infliximabum, Etanerceptum, Adalimumabum) apreciat dup
criteriile de evaluare la tratament (non responderi). Pacienii care la data intrrii n vigoare a
prezentului protocol se aflau n tratament cu rituximabum i au indicaie de continuare a
terapiei vor fi evaluai ca i continuri ale tratamentului, n baza documentului surs de la
iniierea terapiei (foaia de observaie copie, bilet externare sau scrisoare medical).
B.2. Schema terapeutic n tratamentul cu Rituximabum
Rituximabum se administreaz intravenos ca dou perfuzii de 1 g fiecare, separate de un
interval de 2 sptmni asociate fiecare cu 100 mg methylprednisolonum sau echivalente.
B.3. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu Rituximabum
Evaluarea rspunsului la tratament se face n intervalul 4 - 6 luni de la iniiere. Se consider
responder dac DAS 28 la 4 luni a sczut cu > 1,2.
Repetarea tratamentului se va face dup cel puin 6 luni doar la responderi, n condiiile n
care:
- exist o boal activ rezidual (DAS 28 >/= 3,2), sau
- se produce o reactivare a bolii (creterea DAS 28 cu >/= 1,2).
B.4. Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu Rituximabum:
1. hipersensibilitate la Rituximabum sau proteine murine,
2. infecii severe precum: stri septice, abcese, tuberculoz activ, infecii cu germeni
oportuniti,
3. insuficiena cardiac sever (clasa III, IV NYHA),
4. sarcina i alptarea,
5. administrarea concomitent a vaccinurilor vii, atenuate.
III. Prescriptori:
date despre: diagnosticul cert de poliartrit reumatoid dup criteriile ACR; istoricul bolii
(debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data
iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici
(justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite
funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, CRP cantitativ), avizul
Scala analog vizual (VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este
completat direct de pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal.

ALGORITM DE TRATAMENT POLIARTRIT REUMATOID
________________________
| Terapia de prim linie |
|________________________|
______________________|
|
|
|
|______________________
|
___________|
|
|_________
|
|
|
|
|
|
_____v_______
_____v______
_______v______
_____v______
________v______
|Methotrexatum| |Leflunomidum| |Sulfasalazinum| |Hydroxy| |Ciclosporinum |
|7,5 | |20 mg/zi
| |2 g/zi
| |chloroquinum| |3 - 5 mg/kgc/zi|
|20 mg/spt
| |
| |
| |400 mg/zi
| |Azathioprinum |
|
| |
| |
| |
| |100 mg/zi
|
|_____________| |____________| |______________| |____________| |_______________|
______________________________________________________________________
|
Terapia de linia a II-a
|
| - P.R. activ (DAS 28 > 5,1), VSH > 28 mm/h, CRP > 20 mg/l,
|
| redoare matinal > 1 h
|
| - Utilizarea a cel puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu |
| durata de minim 12 sptmni fiecare, cu boal activ n continuare |
|______________________________________________________________________|
|
____________________________________v_____________________________________
| Terapia anti TNF : Infliximabum, Etanerceptum, Adalimumabum
|
| (se permite ncercarea altui blocant TNF la non responderii la primul
|
| anti TNF )
|
| Terapia anti IL-6 Tocilizumabum,
|
|__________________________________________________________________________|
|
__________________________v______________________________
| Non responderi la unul sau mai muli blocani TNF :
|
| Rituximabum
|
| Abataceptum
|
|_________________________________________________________|
#M3
PROTOCOL TERAPEUTIC N PSORIAZIS - AGENI (L044L)
PSORIAZIS CRONIC N PLCI I PLACARDE
(form medie sau sever)
Tratamentul cu medicamente biologice

Psoriazis. Generaliti
Psoriazisul (PSO) este o afeciune cutanat cronic, determinat genetic, a crei frecven
n populaia general este de 1 - 2%.
Psoriazis - clasificare
Clasificarea severitii psoriazisului are n vedere indicatori clinici (suprafaa tegumentului
afectat de psoriazis) dar i elemente referitoare la calitatea vieii pacientului (scorul DLQI vezi anexa 1). Pentru calculul suprafeei tegumentare afectate se consider c suprafaa unei
palme a pacientului reprezint 1% din suprafaa sa corporal (S corp).
PSO cu afectare uoar - afectare sub 2% din S corp
PSO cu afectare medie
- afectare 2 - 10% din S corp
sau
- DLQI > 10
sau
- rezisten terapeutic
PSO cu afectare sever - afectare peste 10% din S corp
Psoriazis - cuantificare rezultate terapeutice obinute
Aprecierea evoluiei psoriazisului vulgar este realizat prin calcularea scorului PASI.
______________________________________________________________________________
|
|
cap
|
trunchi
| m. superioare | m. inferioare |
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| Eritem
|
|
|
|
|
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| Induraie
|
|
|
|
|
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| Descuamare
|
|
|
|
|
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| subtotal parial |
|
|
|
|
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| factorul A
|
|
|
|
|
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| factor corecie |
0,1 x
|
0,3 x
|
0,2 x
|
0,4 x
|
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| subtotal
|
|
|
|
|
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| PASI
|
|
|
|
|
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
leziuni
E
eritem
I
induraie
D
descuamare
fr
0
1
0
1
0
1
2
2
2
marcate
3
4
3
4
3
4
factorul A corespunztor ariei afectate

1 pentru 10%
2 pentru 10 - 30%
3 pentru 30 - 50%
4 pentru 50 - 70%
5 pentru 70 - 90%
6 pentru 90 - 100%
Tratamentul pacienilor cu psoriazis
Nu exist tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite n prezent
realizeaz tratament supresiv, inducnd remisiunea leziunilor sau reducndu-le manifestrile
clinice pn la pragul de torelabilitate al pacientului. Psoriazisul este o afeciune cu evoluie
cronic, odat declanat afeciunea bolnavul se va confrunta cu ea toat viaa. Tratamentul
pacientului este realizat pe o perioad lung de timp. Apariia puseelor evolutive nu este
previzibil i nu poate fi prevenit prin administrarea unei terapii topice.
Medicaia utilizat n psoriazis trebuie s fie eficient i sigur n administrarea pe termen
lung. Terapia topic cu preparate combinate constituie o modalitate modern de tratament a
psoriazisului vulgar. Eficiena acestor medicamente a fost dovedit de numeroase studii
internaionale (de exemplu terapia cu calcipotriol/betametazon, acid salicilic/mometazon,
acid salicilic/betametazon) iar continuarea terapiei n ambulator cu medicamente similare
asigur succesul terapeutic (de exemplu terapia cu calcipotriol, mometazon, metilprednisolon,
fluticazon, hidrocortizon butirat). Acest tip de tratament este disponibil asigurailor potrivit
legislaiei n vigoare. Tratamentul psoriazisului cu raze ultraviolete i-a dovedit pe deplin
eficacitatea. Numeroase secii de dermatologie din ar avnd n dotare astfel de dispozitive.
Accesul pacienilor la o cur complet de PUVA-terapie necesit pe de o parte disponibilitatea
medicaiei (8-metoxi psoralen) iar pe de alt parte posibilitatea continurii din ambulator a
terapiei iniiate pe durata spitalizrii. Terapia sistemic cu retinoizi (acitretin) induce rapid
remisiunea leziunilor de psoriazis exudativ iar administrarea de etanercept, infliximab sau
adalimumab induce remisiuni de lung durat pacienilor cu forme moderate sau severe de
psoriazis (vezi anexa 2).
Terapiile biologice disponibile n Romnia
Adalimumab - este un anticorp monoclonal uman recombinant exprimat pe celulele ovariene
de hamster chinezesc. Doza recomandat de Adalimumab pentru pacienii aduli este o doz
iniial de 80 mg administrat subcutanat, urmat dup o sptmn de la doza iniial, de o
doz de 40 mg administrat subcutanat la dou sptmni.
Etanercept - este o protein de fuziune format prin cuplarea receptorului uman p75 al
factorului de necroz tumoral cu un fragment Fc, obinut prin tehnologie de recombinare
ADN.
Doza recomandat la adulii cu psoriazis n plci, cronic, moderat sau sever, este de 25 mg
Enbrel administrat de 2 ori pe sptmn sau de 50 mg, administrat o dat pe sptmn. n
mod alternativ, poate fi utilizat o doz de 50 mg, administrat de 2 ori pe sptmn, timp de
maximum 12 sptmni, urmat, dac este necesar, de o doz de 25 mg administrat de 2 ori
pe sptmn sau de 50 mg administrat o dat pe sptmn. Tratamentul cu Enbrel trebuie
continuat pn la remisia bolii, timp de maximum 24 sptmni. Tratamentul continuu, timp de
peste 24 sptmni, poate fi adecvat pentru unii pacieni aduli. Tratamentul va fi ntrerupt la
pacienii care nu prezint nici un rspuns dup 12 sptmni de tratament. n cazul n care se
indic reluarea tratamentului cu Enbrel, trebuie s fie respectate ndrumrile de mai sus
privind durata tratamentului. Se va administra o doz de 25 mg de 2 ori pe sptmn sau de

50 mg o dat pe sptmn.
n studiile deschise pe termen lung (pn la 34 luni) n care Enbrel a fost administrat fr
ntrerupere, rspunsurile clinice au fost constante i sigurana a fost comparabil cu studiile pe
termen scurt.
O analiz a datelor studiilor clinice nu a evideniat caracteristici ale bolii subiacente care ar
putea permite medicilor clinicieni s selecteze cea mai adecvat opiune de dozaj (intermitent
sau continuu). Prin urmare, alegerea tratamentului intermitent sau continuu trebuie s aib la
baz decizia medicului i necesitile individuale ale pacientului.
Doza recomandat la copii i adolescenii (vrsta peste 8 ani), cu psoriazis n plci, cronic
sever, este de 0,8 mg/kg (pn la doza maxim de 50 mg), o dat pe sptmn timp de cel mult
24 de sptmni. Tratamentul trebuie ntrerupt n cazul pacienilor care nu prezint nici un
rspuns dup 12 sptmni. n cazul n care se indic reluarea tratamentului cu Enbrel, trebuie
s fie respectate ndrumrile de mai sus privind durata tratamentului. Doza trebuie s fie de 0,8
mg/kg (pn la doza maxim de 50 mg), o dat pe sptmn (vezi anexa 4 i 5).
Infliximab - este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin.
Doza recomandat este de 5 mg/kg administrat sub form de perfuzie intravenoas, timp de
2 ore, urmat de perfuzii suplimentare a cte 5 mg/kg la intervale de 2 i 6 sptmni dup
prima perfuzie i apoi la fiecare 8 sptmni. Dac pacientul nu prezint rspuns terapeutic
dup 14 sptmni (adic dup administrarea a 4 doze), nu trebuie continuat tratamentul cu
infliximab.
Criterii de includere n tratament pentru pacienii aduli (peste 18 ani):
Criterii de eligibilitate ale pacienilor pentru tratamentul cu ageni biologici:
- pacientul sufer de psoriazis n plci moderat sau sever
i
- pacientul ndeplinete criteriile clinice
- psoriazis n plci moderat sau sever de peste 6 luni
- eec la tratamentul sistemic standard administrat anterior timp de minim 6 luni
(methrotexat i/sau retinoizi i/sau ciclosporina i/sau PUVA) sau intoleran, respectiv
contraindicaie pentru astfel de terapii
i
- pacientul s fie un candidat eligibil pentru terapie biologic
i
- ndeplinirea a cel puin unul din urmtoarele criterii:
- s dezvolte sau s fie la un risc foarte nalt s dezvolte toxicitate la terapiile folosite i
terapiile standard alternative nu pot fi folosite,
sau
- a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitretin, methrotexat,
ciclosporina, UVB, UVA, PUVA)
sau
- a devenit ne-responsiv la terapiile standard (rspuns clinic nesatisfctor reprezentat de

sub 50% mbuntire a scorului PASI i sub 5 puncte mbuntire a scorului DLQI, dup cel
puin 6 luni de tratament la doze terapeutice:
- methrotexat 15 mg, max 25 - 30 mg, o singur doz sptmnal (oral, subcutan sau
intramuscular),
- acitretin 25 - 50 mg zilnic
- ciclosporina 2 - 5 mg/kg zilnic
- UVB cu band ngust sau psoralen fototerapie (pacient ne-responsiv, recdere
rapid, sau depirea dozei maxime recomandate); 150 - 200 cure pentru PUVA, 350 pentru
UVB cu banda ngust
sau
- are o boal ce nu poate fi controlat dect prin spitalizri repetate (minim 3
spitalizri/an)
sau
- are comorbiditi care exclud folosirea terapiei sistemice (ca de exemplu methotrexatul)
sau
- pacientul sufer de o boal sever, instabil, critic (cu excepia psoriazisului
eritrodermic sau pustulos).
Criterii de includere n tratament pentru copii i adolesceni (cu vrst cuprins ntre 8 - 17
ani) - vezi anexa 4 i 5
- diagnostic de psoriazis n plci, cronic sever, de minim 6 luni
i
- vrst cuprins ntre 8 i 17 ani
i
- boala este controlat inadecvat prin alte tratamente sistemice sau fototerapie, sau pacienii
sunt intolerani la aceste tratamente administrate minim 6 luni:
a. retinoizi 0,5 - 1 mg/kg/zi
sau
b. methotrexat 0,2 - 0,7 mg/kg/sptmn
sau
c. ciclosporina 0,4 mg/kg/zi
sau
d. fototerapie UVB cu band ngust sau PUVA (copii i adolesceni peste 12 ani)
Criterii de alegere a terapiei biologice
Nu exist studii comparative privind eficacitatea terapiei cu adalimumab, etanercept sau
infliximab. Alegerea agentului biologic se va face n funcie de caracteristicile clinice ale bolii,
de comorbiditile pre-existente, de preferina pacientului, de preferina prescriptorului i de
facilitile locale.
Consimmntul pacientului
Pacientul trebuie s fie informat n detaliu despre riscurile i beneficiile terapiei biologice.
Informaii scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie s aib la dispoziie timpul necesar pentru
a lua o decizie. Pacientul va semna declaraia de consimmnt la iniierea terapiei biologice
sau la schimbarea unui biologic cu altul. n cazul unui pacient cu vrsta ntre 8 - 17 ani,
declaraia de consimmnt va fi semnat, conform legislaiei n vigoare, de ctre prini sau
tutori legali.
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu ageni biologici
Toi pacienii trebuie s aib o anamnez complet, examen fizic i investigaiile cerute
nainte de iniierea terapiei biologice.
Se vor exclude:
1. pacieni cu infecii severe active precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ (n
cazul blocanilor TNF), infecii oportuniste;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV) (n cazul
blocanilor TNF);
3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, la etanercept, la infliximab, la proteine
murine sau la oricare dintre excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul infliximabum-ului);
7. copii cu vrst ntre 0 - 17 ani (cu excepia terapiei cu etanercept care are indicaie n
psoriazisul n plci cronic sever la copii i adolesceni cu vrsta peste 8 ani);
8. afeciuni maligne sau premaligne, excluznd cancerul de piele non-melanom tratat
adecvat, malignitile diagnosticate i tratate mai mult de 10 ani (n care probabilitatea
vindecrii este foarte mare);
9. demielinizare (n cazul blocanilor TNF);
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF.
Contraindicaii relative:
- PUVA-terapie peste 200 edine, n special cnd sunt urmate de terapie cu ciclosporin
- HIV pozitiv sau SIDA
- virusul hepatitei B sau C pozitiv (cu avizul medicului specialist gastroenterolog sau
infecionist).
Monitorizarea i evaluarea pacienilor
Pacientul trebuie evaluat la 3 luni pentru monitorizarea reaciilor adverse, apoi la 6 luni de
la iniierea terapiei pentru evaluarea rspunsului terapeutic i ulterior din 6 n 6 luni.
Necesitatea monitorizrii de laborator este mai puin evident dect n cazul terapiei
convenionale. Aceste vizite regulate cu evaluarea statusului clinic al pacientului sunt eseniale
pentru detectarea ct mai rapid a apariiei unor efecte adverse sau infecii.
Recomandri pentru pre-tratament i monitorizare
_________________________________________
|
Pre-tratament |
Monitorizare
|
____________________________________|__________________|______________________|
| Severitatea
| PASI/DLQI
| Da
| la 3 luni, la 6 luni,|
| bolii
|
|
| apoi din 6 n 6 luni |
|________________|___________________|__________________|______________________|
|Stare general | Infecii
| Da
|(simptomatologie| maligniti
| da
|i examen
| demielinizare
| da pentru anti
|
|
|clinic)
| insuficien
| TNF
|
|
|
| cardiac
| da pentru anti
|
|
|
|
| TNF
|
|
|________________|___________________|__________________|______________________|
|Infecie TBC
|
| Da
| anual
|
|________________|___________________|__________________|______________________|
|Teste de snge | - HLG
| Da
| |
|
|
|
|
|
|
|
| - creatinina,
| da
|
|
|
| ureea,
|
|
|
|
| electrolii,
|
|
|
|
| funciile hepatice|
|
|
|
| - hepatita B i C,| - da (se va testa|
|
|
| HIV
| la cei aflai la |
|
|
|
| risc)
|
|
|________________|___________________|__________________|______________________|
|Urina
| analiza urinii
| da
| - la 3 luni, la
|
|
|
|
| 6 luni, apoi din 6
|
|
|
|
| n 6 luni
|
|________________|___________________|__________________|______________________|
|Radiologie
| RX
| da
|
|
|________________|___________________|__________________|______________________|
Criterii de evaluare a rspunsului la tratament:

- evaluarea rspunsului la tratament se face la 6 luni.
ntreruperea tratamentului cu un biologic se poate face atunci cnd la 6 luni nu s-a obinut
un rspuns adecvat.
Rspunsul adecvat se definete prin:
- scderea cu 50% a scorului PASI fa de momentul iniial
i
- scderea cu 5 puncte a scorului DLQI fa de momentul iniial.
ntreruperea tratamentului este de asemenea indicat n cazul apariiei unei reacii adverse
severe. Printre reaciile adverse severe ce justific ntreruperea tratamentului amintim:
malignitile (excluznd cancerul de piele non-melanom), toxicitate la agenii biologici, starea
de graviditate (ntrerupere temporar), infecii intercurente severe (ntrerupere temporar),
operaii chirurgicale (ntrerupere temporar).
PROCEDURI DE APROBARE
Medicul specialist dermatolog:
- completeaz Fia pacientului (anexa 2) care conine date despre:
- Diagnosticul cert de psoriazis
- Istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie
sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului)
- Recomandarea tratamentului cu ageni biologici (cu respectarea criteriilor de includere)
- Starea clinic i paraclinic a pacientului
- Scorurile PASI i DLQI
Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea
informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale
pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi
asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va
solicita pacientului s semneze o declaraie de consimmnt (anexat) privind tratamentul
aplicat i prelucrarea datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale.
Dosarul este depus la nivelul Caselor de Asigurri de Sntate teritoriale de asigurat unde
va fi nregistrat i apoi naintat Comisiei de experi de la nivelul Casei Naionale de Asigurri
de Sntate prin pot sau prin depunere la registratura general a CNAS.
Comisia de experi de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, numit: COMISIA
PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENI BIOLOGICI
evalueaz i aprob dosarul n conformitate cu criteriile de includere/excludere, trimite
aprobarea de tratament ctre Casa de Asigurri de Sntate cu care medicul care a fcut
recomandarea de tratament (ca furnizor de servicii medicale) se afl n relaie contractual.
Aprobarea dosarului este necesar la iniierea terapiei. La 3 luni de la iniierea
tratamentului se va face o reevaluare a dosarului pentru monitorizare, iar la 6 luni de la
iniierea terapiei i ulterior din 6 n 6 luni se vor face reevaluri pentru a urmri
apariia/meninerea rspunsului adecvat la tratament.
Medicul curant dermatolog pe baza recomandrii aprobate de Comisia de specialitate de la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, prescrie medicamentul sub form de reet
fr contribuie personal.
n sarcina exclusiv a medicului curant dermatolog cade urmrirea ulterioar a eficienei i
toleranei tratamentului (urmrind la fiecare control cel puin datele prevzute n fia
ulterioar i condiionnd continuarea tratamentului).
Fiele de evaluare de monitorizare vor fi trimise Comisiei pentru aprobarea tratamentului
psoriazisului cu ageni biologici a C.N.A.S. la 3 luni i la 6 luni de la iniierea terapiei i
ulterior din 6 n 6 luni.
Pacientul prezint prescripia medical la una dintre farmaciile care au contract cu Casa de
asigurri de sntate.
Scorul DLQI
Scorul DLQI - Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din
Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afeciune cutanat.
Pacientul rspunde la cele 10 ntrebri referindu-se la experiena sa din ultima sptmn.
Textul chestionarului este prezentat n anexa 1. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3
rspunsurilor:
- 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa rspunsului
- 1 pentru "puin"
- 2 pentru "mult"
- 3 pentru "foarte mult" i pentru rspunsul "Da" la ntrebarea 7.
Se va obine un scor de la 0 la 30. Cu ct scorul va fi mai mare cu att calitatea vieii
pacientului este mai afectat de boal.
Interpretarea scorului:
0 - 1 = fr efect asupra calitii vieii pacientului
2 - 5 = efect sczut asupra calitii vieii pacientului
6 - 10 = efect moderat asupra calitii vieii pacientului
11 - 20 = efect important asupra calitii vieii pacientului
21 - 30 = efect foarte important asupra calitii vieii pacientului.
#CIN
NOT:
Prin art. I pct. 16 din Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 461/477/2010 (#M3) a fost modificat protocolul terapeutic
corespunztor poziiei nr. 109 cod (L044L). Actul modificator nu face nicio referire cu privire
la coninutul anexelor nr. 1 i 2 la acest protocol.
ntruct protocolul face trimiteri la cele dou anexe, am pstrat pentru aceste anexe
coninutul din textul iniial.
Pentru c o parte din informaiile din anexa nr. 1 se regsesc acum n textul propriu-zis al
protocolului, am eliminat fragmentele redundante din anexa nr. 1. n urma acestor eliminri,
anexa nr. 1 din textul actualizat conine doar textul chestionarului, aa cum prevede i
trimiterea ctre aceast anex din textul propriu-zis al protocolului.
#B
ANEXA 1
Dermatology Life Quality Index
Spital nr.:
Nume:
Adresa:
Data:
Diagnostic:
Scor:
Scopul acestui chestionar este de a msura ct de mult v-a afectat viaa N ULTIMA
SPTMN problema dvs. de piele. V rugm s bifai cte o csu pentru fiecare ntrebare.
1. n ultima sptmn, ct de mult ai simit senzaii de mncrime,
nepturi, dureri sau ran la nivelul pielii?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc
2. n ultima sptmn, ct ai fost de jenat sau contient de boala datorit
pielii dvs.?
3. n ultima sptmn, ct de mult a interferat boala dvs. de piele cu
mersul la cumprturi sau cu ngrijirea casei i a grdinii?
Nerelevant
4. n ultima sptmn, ct de mult a influenat problema dvs de piele
alegerea hainelor cu care v-ai mbrcat?
Nerelevant
5. n ultima sptmn, ct de mult v-a afectat problema dvs. de piele
activitile sociale sau cele de relaxare?
Nerelevant
6. n ultima sptmn, ct de mult v-a mpiedicat pielea dvs. s practicai
un sport?
Nerelevant
7. n ultima sptmn v-a mpiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu?

Da/Nu
Nerelevant
Dac "nu", n ultima sptmna ct de mult a fost pielea dvs. o problem
pentru serviciu sau studii?
Mult/Puin/Deloc
8. n ultima sptmn, ct de mult v-a creat pielea dvs. dificulti cu
partenerul sau oricare din prietenii apropiai sau rude?
Nerelevant
9. n ultima sptmn, ct de mult v-a creat pielea dvs. dificulti
sexuale?
Nerelevant
10. n ultima sptmn, ct de mult a fost o problem tratamentul pentru
afeciunea dvs., de ex. pentru c v-a murdrit casa sau a durat mult timp?
Nerelevant
V rugm s verificai dac ai rspuns la toate ntrebrile. V mulumesc. (c)AY Finlay. GK

Khan, aprilie 1992.
ANEXA 2
FIA DE EVALUARE INIIAL A PACIENILOR CU PSO N VEDEREA TRATAMENTULUI CU
AGENI BIOLOGICI
DATE GENERALE
_
_
Nume, prenume: ............................ Sex: Feminin |_| Masculin |_|
_ _
_ _
_ _ _ _
Data naterii (zi/lun/an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres coresponden/telefon: ............................................
..........................................................................
_
_
Pacientul a semnat declaraia de consimmnt
DA |_| NU |_|
_
_
anexai un exemplar
DA |_| NU |_|
Nume medic de familie + adres coresponden: ............................
..........................................................................
I. Co-morbiditi:
A prezentat pacientul urmtoarele boli
(bifai varianta corespunztoare la fiecare rubric, dac rspunsul este DA,
furnizai detalii):
______________________________________________________________________________
|
| DA | NU | Data dg. | Tratament actual |
|
|
|
| (lun/an)|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii acute - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii recidivante/persistente
|
|
|
|
|
| - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| TBC - dac nu face tratament actual, |
|
|
|
|
| data ultimului tratament i data
|
|
|
|
|
| ultimei evaluri ftiziologice
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| HTA
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boala ischemic coronarian/IM
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| ICC
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Tromboflebit profund
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| AVC
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Epilepsie
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli demielinizante
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Astm bronic
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BPOC
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcer gastro-duodenal
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli hepatice - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli renale - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Diabet zaharat - tratament cu:
|
|
|
|
|
|
_
_
_
|
|
|
|
|
| diet |_| oral |_| insulina |_|
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcere trofice
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni sanguine - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii (boli) alergice - descriei: |
|
|
|
|
|
- locale
|
|
|
|
|
|
- generale
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii postperfuzionale - descriei |
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni cutanate - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Neoplasme - descriei localizarea
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Spitalizri
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Intervenii chirurgicale
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Alte boli semnificative
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
II. DIAGNOSTICUL + ISTORICUL PSO
______________________________________________________________________________
| Diagnostic cert de PSO (anul)
| Data debutului (anul)
|
| _ _ _ _
| _ _ _ _
|
| |_|_|_|_|, .........
| |_|_|_|_|, ............
|
|_______________________________________|______________________________________|
Bifai i luna n cazul unui diagnostic/debut sub 1 an.
III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR
(n cazul modificrii dozelor se trece data de ncepere i de oprire pentru

fiecare doz)
______________________________________________________________________________
| Medicament | Doz | Data
| Data
| Obs. (motivul ntreruperii, reacii|
|
|
| nceperii | opririi | adverse, ineficien etc.)
|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
* termenul de "reacii adverse" se refer la reacii adverse majore, de
principiu manifestrile digestive de tip dispeptic nu se ncadreaz n aceast
categorie i nu justific ntreruperea/modificarea terapiei.
IV. TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE:
______________________________________________________________________________
|
| Doza
| Din data| Putei confirma c |
|
| actual | de
| pacientul folosete|
|
|
|
| continuu aceast
|
|
|
|
| doz?
|
|
|
|
|
_
_ |
|
|
|
| DA |_|
NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
| 2. n caz de intoleran MAJOR/
|
|
| Putei confirma c |
| CONFIRMAT (anexai documente
|
|
| medicale) la terapiile sistemice
|
|
| continuu aceast
|
| standard, furnizai detalii privitor|
|
| doz de terapie
|
| la alt terapie actual.
|
|
| standard?
|
|
|
|
|
_
_ |
|
|
|
| DA |_|
NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PSO
______________________________________________________________________________
| Data
|
|
|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
_ _
_ _
_ _ _ _
Data (zi, lun, an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
VI. EVALUARE CLINIC
Scor PAI:
Scor DLQI:
_ _ _
Greutate (kg): |_|_|_| kg
_ _ _
Talie (cm): |_|_|_|
VII. EVALUARE PARACLINIC

______________________________________________________________________________
|
Analiza
| Data | Rezultat | Valori normale |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| VSH (la o or)
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Hb
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Nr. leucocite
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Formul leucocitar
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Trombocite
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Creatinin
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGO
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGP
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Ex. sumar urin
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| IDR la PPD (numai la iniierea terapiei
|
|
|
|
| sau la nevoie)
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Radiografie pulmonar (numai la iniierea |
|
|
|
| terapiei sau la nevoie)
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Alte date de laborator semnificative
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
Precizai n cazul administrrii subcutanate (pentru adalimumab, efalizumab
sau etanercept, se noteaz regimul terapeutic, doza, interval adm.):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Precizai n cazul administrrii n perfuzie (pentru infliximab):
Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 i apoi la fiecare 8
sptmni)
_
_
DA |_| NU |_| - descriei: ..............................................
______________________________________________________________________________
| Data PEV
|
|
|
|
|
|
|
| (zi, lun, an)
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| Doza (nr. flacoane)
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| Data PEV
|
|
|
|
|
|
|
| (zi, lun, an)
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| Data PEV
|
|
|
|
|
|
|
| (zi, lun, an)
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
______________________________________________________________________________
| Reacii adverse legate de terapia PSO (descriei toate RA aprute de la
|
| completarea ultimei fie de evaluare; prin reacie advers se nelege orice |
| eveniment medical semnificativ, indiferent de relaia de cauzalitate fa de |
| boal sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puin: dg.,
|
| descrierea pe scurt a RA, data apariiei/rezolvrii, tratamentul aplicat):
|
|
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
Medic curant (dermatolog)
(Nume, locul de munc, adres coresponden, numr telefon i fax)
..........................................................................
Data:
NOT:
Fia se completeaz cite, la toate rubricile, alegnd varianta corespunztoare i preciznd
detalii acolo unde sunt solicitate. Fiele incomplete nu vor fi analizate.
Completarea fiei se face la iniierea terapiei, la 3 luni i apoi n principiu la fiecare 6 luni
(sau mai des la solicitarea Comisiei). Odat cu propunerea de iniiere a terapiei, medicul curant
semnatar al fiei i asum responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate i accept
s prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care s le justifice, de asemenea accept i
obligaia de a administra corect terapia i de a face monitorizarea corespunztoare a pacientului,
n vederea evalurii eficienei i siguranei tratamentului.
La evalurile de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunztoare
privind evoluia bolii, terapia administrat, eventualele reacii adverse i co-morbiditi.
Se consider implicit semnalarea oricror reacii adverse semnificative, precum i efectuarea
unei evaluri finale n cazul ntreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).
Dup ntreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluri de control, la fiecare 6
luni, pentru toi pacienii care au fost supui tratamentului cu ageni biologici. Este obligatorie
pstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fie ambulator, analize
medicale, etc.) la medicul curant semnatar al fiei pentru eventuala solicitare a acestuia de ctre
Comisie.
ANEXA 2 (continuare)
FIA DE EVALUARE ULTERIOAR A PACIENILOR CU PSO N VEDEREA TRATAMENTULUI CU
AGENI BIOLOGICI
DATE GENERALE
_
Nume, prenume: ............................ Sex: Feminin |_|
_ _
_ _
_ _ _ _
Data naterii (zi/lun/an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_
Masculin |_|
Adres coresponden/telefon: ............................................

..........................................................................
_
_
Pacientul a semnat declaraia de consimmnt DA |_| NU |_|
_
_
anexai un exemplar DA |_| NU |_|
Nume medic de familie + adres coresponden: ............................
..........................................................................
I. Co-morbiditi:
A prezentat pacientul urmtoarele boli
(bifai varianta corespunztoare la fiecare rubric, dac rspunsul este DA,
furnizai detalii):
______________________________________________________________________________
|
| DA | NU | Data dg. | Tratament actual |
|
|
|
| (lun/an)|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii acute - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii recidivante/persistente
|
|
|
|
|
| - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| TBC - dac nu face tratament actual, |
|
|
|
|
| data ultimului tratament i data
|
|
|
|
|
| ultimei evaluri ftiziologice
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| HTA
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boala ischemic coronarian/IM
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| ICC
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Tromboflebit profund
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| AVC
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Epilepsie
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli demielinizante
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Astm bronic
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BPOC
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcer gastro-duodenal
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli hepatice - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli renale - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Diabet zaharat - tratament cu:
|
|
|
|
|
|
_
_
_
|
|
|
|
|
| dieta |_| oral |_| insulina |_|
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcere trofice
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni sanguine - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii (boli) alergice - descriei: |
|
|
|
|
|
- locale
|
|
|
|
|
|
- generale
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii postperfuzionale - descriei |
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni cutanate - descriei
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Neoplasme - descriei localizarea
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Spitalizri
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Intervenii chirurgicale
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Alte boli semnificative
|
|
|
|
|
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
II. DIAGNOSTICUL + ISTORICUL PSO
______________________________________________________________________________
| Diagnostic cert de PSO (anul)
| Data debutului (anul)
|
| _ _ _ _
| _ _ _ _
|
| |_|_|_|_|, .........
| |_|_|_|_|, ............
|
|_______________________________________|______________________________________|
Bifai i luna n cazul unui diagnostic/debut sub 1 an.
III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR
(n cazul modificrii dozelor se trece data de ncepere i de oprire pentru
fiecare doz)
______________________________________________________________________________
| Data
|
|
|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
* termenul de "reacii adverse" se refer la reacii adverse majore, de
principiu manifestrile digestive de tip dispeptic nu se ncadreaz n aceast
categorie i nu justific ntreruperea/modificarea terapiei.
IV. TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE:
______________________________________________________________________________
|
| Doza
| Din data| Putei confirma c |
|
| actual | de
|
|
|
| continuu aceast
|
|
|
|
| doz?
|
|
|
|
|
_
_ |
|
|
|
| DA |_|
NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
| 2. n caz de intoleran MAJOR/
|
|
| Putei confirma c |
| CONFIRMAT (anexai documente
|
|
| medicale) la terapiile sistemice
|
|
| continuu aceast
|
| standard, furnizai detalii privitor|
|
| doz de terapie
|
| la alt terapie actual.
|
|
| standard?
|
|
|
|
|
_
_ |
|
|
|
| DA |_|
NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PSO
______________________________________________________________________________
| Data
|
|
|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
_ _
_ _
_ _ _ _
VI. EVALUARE CLINIC
Data (zi, lun, an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
Scor PAI:
Scor DLQI:
_ _ _
Greutate (kg): |_|_|_| kg
_ _ _
Talie (cm): |_|_|_|
VIII. EVALUARE PARACLINIC

______________________________________________________________________________
|
Analiza
| Data | Rezultat | Valori normale |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| VSH (la o or)
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Hb
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Nr. leucocite
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Formul leucocitar
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Trombocite
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Creatinin
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGO
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGP
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Ex. sumar urin
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| IDR la PPD (numai la iniierea terapiei
|
|
|
|
| sau la nevoie)
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Radiografie pulmonar (numai la iniierea |
|
|
|
| terapiei sau la nevoie)
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Alte date de laborator semnificative
|
|
|
|
|___________________________________________|______|__________|________________|
Precizai n cazul administrrii subcutanate (pentru efalizumab sau
etanercept, se noteaz regimul terapeutic, doza, interval adm.):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Precizai n cazul administrrii n perfuzie (pentru infliximab):
Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 i apoi la fiecare 8
sptmni)
_
_
DA |_| NU |_| - descriei: ..............................................
______________________________________________________________________________
| Data PEV
|
|
|
|
|
|
|
| (zi, lun, an)
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| Data PEV
|
|
|
|
|
|
|
| (zi, lun, an)

|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| Data PEV
|
|
|
|
|
|
|
| (zi, lun, an)
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
|
|
|
|
|
|
|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
______________________________________________________________________________
| Reacii adverse legate de terapia PSO (descriei toate RA aprute de la
|
| completarea ultimei fie de evaluare; prin reacie advers se nelege orice |
| eveniment medical semnificativ, indiferent de relaia de cauzalitate fa de |
| boal sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puin: dg.,
|
| descrierea pe scurt a RA, data apariiei/rezolvrii, tratamentul aplicat):
|
|
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
Medic curant (dermatolog)
(Nume, locul de munc, adres coresponden, numr telefon, i fax)
..........................................................................
Data:
NOT:
Fia se completeaz cite, la toate rubricile, alegnd varianta corespunztoare i preciznd
detalii acolo unde sunt solicitate. Fiele incomplete nu vor fi analizate.
Completarea fiei se face la iniierea terapiei, la 3 luni i apoi n principiu la fiecare 6 luni
(sau mai des la solicitarea Comisiei). Odat cu propunerea de iniiere a terapiei, medicul curant
semnatar al fiei i asum responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate i accept
s prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care s le justifice, de asemenea accept i
obligaia de a administra corect terapia i de a face monitorizarea corespunztoare a pacientului,
n vederea evalurii eficienei i siguranei tratamentului.
La evalurile de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunztoare
privind evoluia bolii, terapia administrat, eventualele reacii adverse i co-morbiditi.
Se consider implicit semnalarea oricror reacii adverse semnificative, precum i efectuarea
unei evaluri finale n cazul ntreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).
Dup ntreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluri de control, la fiecare 6
luni, pentru toi pacienii care au fost supui tratamentului cu ageni biologici. Este obligatorie
pstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fie ambulator, analize
medicale, etc.) la medicul curant semnatar al fiei pentru eventuala solicitare a acestuia de ctre
Comisie.
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENOZELE MAJORE (LUPUS
ERITEMATOS SISTEMIC, SCLERODERMIE SISTEMIC,
DERMATO/POLIMIOZITE, VASCULITE SISTEMICE)
Principii Generale:
- boli inflamatorii cronice cu afectare multisistemic;

- tratamentul cuprinde msuri generale i terapie patogenic adaptat gravitii bolii;
- opiunea terapeutic este dictat de afectarea visceral care va fi evaluat separat pentru
fiecare dintre
Mijloace medicamentoase n funcie de tabloul clinic:
A. Afectarea cutanat:
cortizonic topic sau intralezional;
corticosteroizi oral cu timp de njumtire mediu (prednisone, metilprednisolon,
triamcinolon) 0,5 mg/kg/zi prednison sau echivaleni
antimalarice: Hidroxiclorochin (Plaquenil) 400 - 600 mg/zi, scznd ulterior doza la
jumtate;
Dapsona 100 - 200 mg/zi pentru leziuni buloase, profunde; forme rezistente
Thalidomida 100 - 300 mg/zi pentru afectarea cutanat refractar.
B. Afectarea articular:
AINS prima intenie terapeutic, de evitat inhibitorii specifici COX-2 la pacienii cu
sindrom antifosfolipidic secundar;
antimalarice: Hidroxiclorochin (Plaquenil) 200 mg/zi;
corticosteroizi oral cu timp de njumtire mediu (prednisone, metilprednisolon,
triamcinolon) 0,5 mg/kg/zi prednison sau echivaleni n afectarea articular nsoit de febr.
Methotrexate 15 - 20 mg/spt. pentru afectarea articular refractar la antimalarice i care
necesita doze mari i susinute de cortizon.
C. Afectarea Renal, a Sistemului Nervos Central, Afectarea pulmonar i alte afectri
amenintoare de via
corticoterapie oral (glucocorticoizi cu T1/2 mediu) - doze mari 1 - 2 mg/kg/zi 4 - 6
sptmni cu scderea ulterioar a dozelor cu 10% sptmnal sau
metilprednisolon n puls - terapie 1 g/zi per 3 zile consecutive, urmat de terapie oral;
terapie imunosupresoare: afectare renal sau nervoas sever, rezisten la cortizonice,
corticodependen, permite reducerea dozei de cortizon la 0,5 mg/kg/zi;
- **Ciclofosfamida:
- oral zilnic 1,5 - 2,5 mg/kg/zi sau
- puls - terapie 10 - 15 mg/kg/zi repetat lunar timp de 6 luni, apoi la fiecare 2 luni pentru 3
administrri, apoi la fiecare 3 luni pentru 4 doze (permite evitarea recidivelor),
- hidratare adecvat, ageni uroprotectori (Mesna),
- urmrirea efectelor secundare: toxicitate medular (hemograma), cistit hemoragic,
intoleran digestiv, alopecie, fibroz pulmonar.
- **Azathioprina (Imuran):
- administrat "de novo" sau mai ales dup Ciclofosfamid ca terapie de ntreinere
- doza de 1 - 2,5 mg/kg/zi,
- mai puine efecte secundare;
- Ciclosporina:
- n special pentru nefrita membranoas, cu necesar mare de corticosteroizi
- efecte adverse hipertensiune arterial, nefrotoxicitate, parestezii;

- Alte imunosupresoare:
- Micofenolat mofetil - eficacitate comparabil cu ciclofosfamida, dar toxicitate inferioar
acesteia la pacieni care nu pot urma terapia cu ciclofosfamid datorit intoleranei
- Methotrexat: pentru afectarea articular, cutanat sau afectare visceral (pulmonar,
pericardic, cardiac cu forme uoare de boal (NU afectare organic sever).
- Leflunomide 20 mg/zi n afectarea articular refractar
D. Afectarea visceral de tipul serozitei (pleurezie, pericardit, peritonit), vasculit,
pneumonit acut, miozit, anemie hemolitic autoimun, trombocitopenie autoimun etc.:
corticoterapie oral doze medii - mari 0,5 - 1 mg/kg/zi, cu reducerea ulterioar a dozelor,
metilprednisolon n puls - terapie 1 g/zi per 3 zile consecutive, urmat de terapie oral
Azathioprina (Imuran) pentru efect "economizator" de cortizon
- administrat "de novo" sau dup sau asociat corticoterapiei, de ntreinere
- doza de 1 - 2,5 mg/kg/zi,
E. Trombocitopenia autoimun sever (< 30000/mm3):
corticoterapie,
Danazol (400 - 800 mg/zi)
imunosupresoare: Azathioprin 1 - 2,5 mg/kg/zi, Ciclosporina
Imunoglobuline intravenos 400 mg/kg/zi 5 zile consecutive (eficien i n nefrita lupic).
F. Terapii adjuvante:
hormonal: Danazol, Dehydroepiandrosteron, Tamoxifen, Bromocriptin;
anticoagulant: n sindromul antifosfolipidic secundar - anticoagulante orale cu meninerea
unui I.N.R. 2-3;
prevenirea osteoporozei: calciu 1000 mg/zi, vitamina D 800 UI/zi, bisfosfonai dac doza de
cortizon > 10 - 20 mg/zi minim 3 luni;
controlul T.A. (int 130/80), limitarea proteinuriei (Inhibitori de Enzim de Conversie);
prevenirea aterosclerozei: statine.
COMISIA DE REUMATOLOGIE a MSP
DCI: TEMOZOLOMIDUM
- glioblastom multiform nou diagnosticat
- glioame maligne, cum ar fi glioblastomul multiform sau astrocitomul anaplazic, recidivante
sau progresive
- glioame maligne, grad III i IV (clasificare WHO)
- glioblastom multiform nou diagnosticat, n asociere cu radioterapia (RT) i ulterior ca

monoterapie: aduli
- glioame maligne, cum ar fi glioblastomul multiform sau astrocitomul anaplazic, recidivante
sau progresive dup terapia standard: aduli i copii peste 3 ani
1. Glioblastom multiform nou diagnosticat: Aduli: n asociere cu radioterapia (RT) i
ulterior ca monoterapie:
- 75 mg/m2 suprafa corporal, zilnic, timp de 42 zile (pn la 49 zile) concomitent cu
radioterapia focal; 4 sptmni pauz, urmat de monoterapie cu Temodal, 6 cicluri de
tratament: Ciclul unu: 150 mg/m2/zi, 5 zile, apoi 23 zile fr tratament; Ciclurile 2 - 6: se crete
doza la 200 mg/m2 dac toxicitatea non-hematologic CTC pentru Ciclul 1 este de Grad < 2
(exceptnd alopecie, grea i vrsturi), numr absolut de neutrofile (NAN) > 1,5 x 109/l i
numr de trombocite > 100 x 109/l.
2. Glioame maligne recurente sau progresive:
Aduli: Un ciclu de tratament = 28 zile. La pacienii netratai anterior cu chimioterapie, doza
este de 200 mg/m2/zi n primele 5 zile urmat de 23 zile pauz. La pacienii tratai anterior prin
chimioterapie, doza iniial este de 150 mg/m2/zi, i este crescut la 200 mg/m2/zi n cel de-al
doilea ciclu, pe o perioad de 5 zile, dac nu apare toxicitate hematologic (NAN >/= 1,5 x
10^9/l i numr de trombocite > 100 x 10^9/l). Copii: La pacienii n vrst de 3 ani sau mai
mult, un ciclu de tratament are 28 zile. Temodal se administreaz oral n doz de 200 mg/m2/zi,
n primele 5 zile ale ciclului urmat de 23 zile de ntrerupere a tratamentului. Pacienilor copii
care au primit anterior chimioterapie li se va administra o doz iniial de 150 mg/m2/zi 5 zile,
urmnd ca doza s fie crescut la 200 mg/m2/zi 5 zile, n cursul ciclului urmtor, dac nu apar
manifestri toxice hematologice.
naintea fiecrui ciclu de tratament, trebuie ntrunite urmtoarele valori ale parametrilor de
laborator: NAN >/= 1,5 x 109/l i numr de trombocite >/= 100 x 109/l. n ziua 22 trebuie s se
efectueze o numrtoare complet a celulelor sanguine (la 21 zile de la prima doz) sau n
decursul urmtoarelor 48 ore dup aceast zi, apoi sptmnal, pn n momentul n care NAN
depete 1,5 x 109/l, iar numrul de trombocite depete 100 x 109/l. Dac NAN scade < 1,0 x
109/l sau numrul de trombocite este < 50 x 109/l, n cursul oricruia dintre ciclurile terapeutice,
n urmtorul ciclu doza trebuie s fie redus cu un nivel. Nivelurile dozelor sunt 100 mg/m2, 150
mg/m2 (nivel 0) i 200 mg/m2 (nivel 1). Doza minim recomandat este de 100 mg/m2 (nivel 1)
- Reacii adverse
Aduli cu glioblastom multiform nou diagnosticat: ntreruperea definitiv a administrrii de
temozolomid pe durata fazei concomitente de radioterapie i temozolomid: NAN < 0, 5 x
109/l; Numr de trombocite < 10 x 109/l; toxicitate non-hematologic CTC (mai puin alopecie,
grea, vrsturi) de grad 3 sau 4.
ntreruperea definitiv a administrrii Temodal pe durata fazei de monoterapie, tratamentul
trebuie ntrerupt dac:
- nivelul de reducere a dozei de 100 mg/mp (nivel - 1), determin toxicitate (neutropenie,
trombocitopenie)
- reapare acelai grad 3 de toxicitate non-hematologic CTC (mai puin alopecie, grea,
vrsturi) dup reducerea dozei
- toxicitate non-hematologic CTC de grad 4
- Co-morbiditi NA
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
- Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist prescriere pe o
durat de timp limitat NA
#M6
VII. Prescriptori
#B
DCI: PEMETREXEDUM
I. Definiia afeciunii: Mezoteliom pleural malign
PEMETREXED n asociere cu cisplatin este indicat n tratamentul pacienilor cu
mezoteliom pleural malign nerezecabil la care nu s-a administrat anterior chimioterapie.
II. Stadializarea afeciunii: mezoteliom pleural malign nerezecabil
Mezoteliom Pleural Malign documentat citologic/histopatologic, nerezecabil
la care nu s-a administrat anterior chimioterapie
vrsta > 18 ani
IV. Tratament i mod de administrare
Schema terapeutic recomandat: PEMETREXED + cisplatin, tratament de prima linie.
Doza recomandat de PEMETREXED este 500 mg/mp (aria suprafeei corporale),
administrat ca perfuzie intravenoas n decurs de 10 minute n prima zi a fiecrei cure de 21
zile.
Doza recomandat de cisplatin este 75 mg/m2, perfuzat n decurs de dou ore, dup
aproximativ 30 minute de la terminarea perfuziei de pemetrexed, n prima zi a fiecrei cure de
21 zile.
V. Contraindicaii
Alptarea trebuie ntrerupt n cursul terapiei cu pemetrexed.
Vaccinarea concomitent cu vaccin mpotriva febrei galbene.
VI. Monitorizarea tratamentului:
naintea fiecrei administrri a chimioterapiei se monitorizeaz: hemograma complet,
incluznd formula leucocitar (FL) i numrtoarea trombocitelor, se vor efectua teste
biochimice sanguine pentru evaluarea funciei renale i hepatice.
nainte de nceperea fiecrui ciclu al chimioterapiei, pacienii trebuie s ndeplineasc
urmtoarele cerine: numrul absolut de neutrofile (NAN) trebuie s fie >/= 1500 celule/mm3,
iar trombocitele trebuie s fie >/= 100000 celule/mm3.
Clearance-ul creatininei trebuie s fie >/= 45 ml/min.
Bilirubina total trebuie s fie </= 1,5 ori limita superioar a valorii normale. Fosfataza
alcalin (FA), aspartat amino-transferaza (ASAT sau SGOT) i alanin amino-transferaza
(ALAT sau SGPT) trebuie s fie < 3 ori limita superioar a valorii normale. Fosfataza alcalin,
ASAT i ALAT </= 5 ori limita superioar a valorii normale sunt acceptabile dac exist
diseminare hepatic.
Rspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de trei luni, n caz de
progresie a bolii se ntrerupe tratamentul.
VII. Prescriptori: medici specialiti n Oncologie Medical
I. Definiia afeciunii: Cancer pulmonar altul dect cel cu celule mici.
PEMETREXED n asociere cu cisplatin este indicat ca tratament de prim linie al cancerului
pulmonar altul dect cel cu celule mici local avansat sau metastatic avnd o alt histologie dect
cea cu celule predominant scuamoase.
II. Stadializarea afeciunii: NSCLC avansat sau metastatic
NSCLC documentat citologic/histopatologic ca fiind non-scuamos
la care nu s-a administrat anterior chimioterapie
vrsta > 18 ani
Schema terapeutic recomandat: PEMETREXED + cisplatin, tratament de prima linie.
Doza recomandat de PEMETREXED este 500 mg/m2 (aria suprafeei corporale),
zile.
21 zile.
V. Contraindicaii
naintea fiecrei administrri a chimioterapiei se monitorizeaz: hemogram complet,
(ALAT sau SGPT) trebuie s fie </= 3 ori limita superioar a valorii normale. Fosfataza
alcalin, ASAT i ALAT </= 5 ori limita superioar a valorii normale sunt acceptabile dac
exist diseminare hepatic.
I. Definiia afeciunii: Cancer pulmonar altul dect cel cu celule mici.
PEMETREXED este indicat ca monoterapie n tratamentul de linia a doua la pacieni cu
cancer pulmonar altul dect cel cu celule mici, local avansat sau metastazat, avnd o alt
histologie dect cea cu celule predominant scuamoase.
II. Stadializarea afeciunii: NSCLC avansat sau metastatic recidivat
NSCLC documentat citologic/histopatologic ca non-scuamos
la care s-a administrat anterior o linie de chimioterapie
vrsta > 18 ani
Schema terapeutic recomandat: PEMETREXED + cisplatin, tratament de prima linie
Doza recomandat de PEMETREXED este 500 mg/m2 (aria suprafeei corporale),
zile.
21 zile.
V. Contraindicaii
naintea fiecrei administrri a chimioterapiei se monitorizeaz: hemogram complet,
(ALAT sau SGPT) trebuie s fie </= 3 ori limita superioar a valorii normale. Fosfataza
alcalin, ASAT i ALAT </= 5 ori limita superioar a valorii normale sunt acceptabile dac
exist diseminare hepatic.
DCI: FLUDARABINUM
Protocol terapeutic de Tratament cu fludarabin (Fludara(R))
Leucemia limfatic cronic cu celule B este o boal primitiv a esutului limfatic caracterizat
prin proliferarea malign i acumularea unei clone de limfocite mici, imunologic incompetente.
Prevalena bolii este de aproximativ 70.000 cu circa 10.000 noi cazuri pe an*2). Pn de
curnd rapoartele estimau la numai 10 - 15% procentul de pacieni afectai cu vrsta sub 50 de
ani*3) n timp ce ultimele statistici prezentat ESMO arat o cretere ngrijortoare a raportului
de pacieni tineri afectai, cu aproape o treime din pacienii cu LLC-B avnd vrsta de sub 55
ani*1).
Supravieuirea medie din momentul diagnosticului variaz ntre 2 i > 10 ani n funcie de
stadiul iniial al bolii. Sunt utilizate dou sisteme de stadializare clinic, Binet i Rai (tabel 1):
___________________________________________________________________________
| Tabel 1. Stadializare i prognostic LLC
|
|___________________________________________________________________________|
|
Frecven (%)
Supravieuire medie |
|___________________________________________________________________________|
| Stadializare Binet:
|
|
A
63
> 10 ani
|
|
B
30
5 ani
|
|
C
7
1,53 ani
|
|
|
| Stadializare Rai:
|
|
0
Sczut
30
> 10 ani
|
|
I
Intermediar
60
7 ani
|
|
II
|
|
III
nalt
10
1,5 ani
|
|
IV
|
|___________________________________________________________________________|

Fludara(R) este utilizat, n monoterapie sau asociere, pentru:
tratamentul iniial al LLC sau
la pacienii cu LLC care nu a rspuns sau care a progresat n timpul sau dup tratamentul
standard cu cel puin un agent alkilant.
tratamentul limfoamelor non-Hodgkin de grad inferior (Lg-NHL).
- tratamentul leucemiei acute mieloblastice, alturi de G-CSF, Citarabine, Prednisolon,
Idarubicin (protocol FLAG).
Tratamentul de prim linie:
LLC (Leucemia limfocitar cronic):
- n monoterapie sau combinaii cu ciclofosmfamida
- Pentru obinerea unor rate de remisie nalte i de calitate superioar la combinaia FC
(Fludara + Ciclofosfamid) se poate asocia un anticorp monoclonal (Alemtuzumab)
- La pacienii cu co-morbiditi care pot limita opiunile terapeutice (particular,
insuficiena renal) se poate administra Fludarabin n doz redus
LNH-lg (Limfoame non-Hodgkin indolente):
- n majoritatea cazurilor, terapie combinat: FC, FM, FCM
- n combinaii cu Rituximab (RFCM) la pacienii cu LNH-lg stadiile III - IV, pentru
obinerea remisiunii complete i a unei lungi perioade fr progresia bolii
LAM - protocol FLAG (Leucemie Acut Mieloblastic)
Tratamentul de a doua linie:
LLC:
- Se poate repeta tratamentul iniial la pacienii care au reczut dup > 12 luni de la
terapia anterioar
- La pacienii refractari sau care recad dup terapii care conin Fludarabin se recomand
combinaii care conin Fludarabin (FC, FCM) anticorpi monoclonali (FA)
LNH-lg:
- La pacienii cu NHL-lg care nu au rspuns sau care au progresat n timpul sau dup
administrarea schemei terapeutice standard cu cel puin un agent alkilant.
LAM - protocol FLAG (Leucemie Acut Mieloblastic)

Conform rezumatului caracteristicilor produsului, doza recomandat este de:
- 25 mg/m2 administrat iv, zilnic timp de 5 zile consecutive, la fiecare 28 de zile.
- 40 mg/m2 administrat oral, zilnic timp de 5 zile consecutive, la fiecare 28 de zile.
- n condiii speciale (regimuri terapeutice combinate sau co-morbiditi severe), Fludara(R)
poate fi utilizat n doz redus.
- Pentru pacienii cu LLC de obicei cel mai bun rspuns terapeutic se obine, de regul, dup
6 cicluri de tratament.
- Pentru pacienii cu LNH-lg, Fludara(R) se administreaz pn la obinerea rspunsului
terapeutic adecvat (remisiune complet sau parial). Dup obinerea rspunsului terapeutic
adecvat, trebuie luate n considerare nc dou cicluri de tratament. n studiile clinice,
majoritatea pacienilor au primit 8 cicluri de tratament.
Examen clinic (limfadenopatie, hepato-splenomegalie)
Evaluarea rspunsului include:
Hemoleucograma
Radiografie toracic i ecografie abdominal sau CT
Biopsie medular (numai la pacienii cu remisiune complet hematologic)*1).
Reacii adverse:
i. hipersensibilitate la fludarabin sau la oricare din excipienii produsului
Co-morbiditi
i. la pacieni cu insuficien renal cu un clearance al creatininei < 30 ml/min
ii. anemie hemolitic decompensat
Non-responder
i. Progresia bolii
VII. Reluare tratament (condiii)
Monoterapie sau asociere la pacienii care au suferit recderea bolii dup tratamentul
anterior cu excepia pacienilor:
- la care durata rspunsului dup terapia cu fludarabin este mai mic de 6 luni sau
- la care terapia cu fludarabin reprezint o contraindicaie (se utilizeaz terapia pe baz de
alemtuzumab).
#M6
VIII. Prescriptori
caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz sau
pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai doar pentru formele cu
administrare oral.
#B
Bibliografie:
1. Eichorts B, Hallek M. et all, Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical
Reccommendations for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology, 2008
2. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Recommendations for
diagnosis, treatment and follow-up; M. Drezling On behalf of the ESMO Guidelines Working
Group; Annals of Oncology 19 (Supplement 2), 2008
3. Hein T. CLL epidemiological data. European key countries. Schering AG Berlin, 2001
4. AML 15 Trial Protocol - Version 3: January 2005
DCI: DOCETAXELUM
Cancer mamar
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu doxorubicin i ciclofosfamid, pentru
tratamentul adjuvant al pacientelor cu cancer mamar operabil, cu ganglioni pozitivi.
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu doxorubicin, pentru tratamentul pacientelor
cu cancer mamar avansat loco-regional sau metastazat, care nu au primit anterior tratament
citotoxic pentru aceast afeciune.
DOCETAXELUM este indicat n monoterapie pentru tratamentul pacientelor cu cancer
mamar avansat loco-regional sau metastazat, dup eecul tratamentului citotoxic. Chimioterapia
anterioar trebuie s fi inclus o antraciclin sau un agent alchilant.
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu trastuzumab, pentru tratamentul pacientelor cu
cancer mamar metastazat ale cror tumori exprim n exces HER2 i care nu au primit anterior
chimioterapie pentru boala metastatic.
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu capecitabin, pentru tratamentul pacientelor cu
cancer mamar avansat loco-regional sau metastazat, dup eecul chimioterapiei citotoxice.
Tratamentul anterior trebuie s fi inclus o antraciclin.
II. Stadializarea afeciunii: cancer mamar operat cu ganglioni pozitivi sau local-avansat
sau metastatic
III. Criterii de includere: cancer mamar operat cu ganglioni pozitivi, local-avansat sau
metastatic
IV. Tratament
Pentru tratamentul adjuvant al cancerului mamar operabil, cu interesare ganglionar, doza de
docetaxel recomandat este de 75 mg/m2 administrat la o or dup administrarea de
doxorubicin 50 mg/m2 i ciclofosfamid 500 mg/m2 o dat la 3 sptmni, timp de 6 cicluri.
Pentru tratamentul pacientelor cu cancer mamar avansat loco - regional sau metastazat, doza
recomandat de docetaxel n monoterapie este de 100 mg/m2. Pentru tratamentul de prim linie,
docetaxelul n doz de 75 mg/m2 se asociaz cu doxorubicin (50 mg/m2).
Doza de docetaxel recomandat n asociere cu trastuzumab este de 100 mg/m2 o dat la trei
sptmni, cu trastuzumab administrat sptmnal. n studiul pivot, perfuzia iniial de
docetaxel a nceput n ziua imediat urmtoare primei doze de trastuzumab. Dozele urmtoare de
docetaxel au fost administrate imediat dup terminarea perfuziei cu trastuzumab, dac doza
precedent de trastuzumab a fost bine tolerat.
n asociere cu capecitabin, doza recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2 o dat la trei
sptmni i capecitabin n doz de 1250 mg/m2 de dou ori pe zi (n interval de 30 de minute
dup mas) timp de 2 sptmni, urmate de 1 sptmn pauz.
Ajustarea dozelor n timpul tratamentului
Aspecte generale
Docetaxelul trebuie administrat cnd numrul neutrofilelor este >/= 1500/mm3. La pacienii
care n timpul tratamentului cu docetaxel au avut neutropenie febril, numr de neutrofile <
500/mm3 timp de mai mult de o sptmn, reacii cutanate severe sau cumulative sau
neuropatie periferic sever, doza de docetaxel trebuie redus de la 100 mg/m2 la 75 mg/m2
i/sau de la 75 la 60 mg/m2. Dac pacientul continu s aib aceste reacii la doza de 60 mg/m2,
tratamentul trebuie ntrerupt definitiv.
n studiul pivot, pacientelor care au primit tratament adjuvant pentru cancer mamar i care au
avut neutropenie complicat (inclusiv neutropenie prelungit, neutropenie febril sau infecie),
li s-a recomandat administrarea de G-CSF pentru a asigura profilaxia (de exemplu, n zilele 4
pn la 11) pe parcursul tuturor ciclurilor urmtoare. La pacientele care continu s aib aceast
reacie, trebuie s se continue administrarea de G-CSF, iar doza de docetaxel trebuie redus la
60 mg/m2.
Cu toate acestea, n practica clinic, neutropenia poate s apar mai devreme. Prin urmare,
utilizarea G-CSF trebuie luat n considerare n funcie de riscul de neutropenie al pacientului i
de recomandrile curente. La pacientele care au stomatit de gradul 3 sau 4, trebuie redus doza
de docetaxel la 60 mg/m2.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la docetaxel sau la oricare dintre excipieni.
Docetaxelul nu trebuie administrat la pacienii care au anterior iniierii tratamentului un
numr de neutrofile < 1500/mm3.
Docetaxelul nu trebuie administrat la femeile gravide sau care alpteaz.
Docetaxelul nu trebuie utilizat la pacienii cu insuficien hepatic sever, deoarece nu sunt
disponibile date (vezi pct. 4.2 i 4.4).
Cnd sunt utilizate i alte medicamente n asociere cu docetaxel, se respect, de asemenea,
contraindicaiile acestora.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate): RR,
DFS, Supravieuire global
VI. Reluare tratament: tratamentul cu Docetaxelum se poate relua la pacientele care au

rspuns iniial la tratament i care prezint reluare de evoluie dup un interval mai mare
de 6 luni de la ncheierea tratamentului.
Cancer bronhopulmonar altul dect cel cu celule mici
DOCETAXELUM este indicat pentru tratamentul pacienilor cu cancer bronhopulmonar,
altul dect cel cu celule mici, avansat loco-regional sau metastazat, dup eecul chimioterapiei.
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu cisplatin, pentru tratamentul pacienilor cu
cancer bronhopulmonar, altul dect cel cu celule mici, nerezecabil, avansat loco-regional sau
metastazat, la pacienii care nu au primit anterior chimioterapie pentru aceast afeciune.
II. Stadializarea afeciunii: Cancer pulmonar non-microcelular, avansat loco-regional sau
metastatic
III. Criterii de includere: Cancer pulmonar non-microcelular, avansat loco-regional sau
metastatic
IV. Tratament
La pacienii cu cancer bronhopulmonar altul dect cel cu celule mici, netratai anterior cu
chimioterapice, regimul de dozaj recomandat este docetaxel 75 mg/m2, urmat imediat de
cisplatin 75 mg/m2 timp de 30 - 60 minute. Pentru tratamentul dup eec al chimioterapiei
anterioare cu compui de platin, doza recomandat este de 75 mg/m2 n monoterapie.
La pacienii crora li se stabilete doza iniial de docetaxel de 75 mg/m2 n asociere cu
cisplatin i a cror valoare minim a numrului de trombocite n timpul ciclului anterior de
tratament este de < 25000/mm3, la pacienii care au avut neutropenie febril sau la pacienii cu
fenomene toxice non-hematologice grave, doza de docetaxel n ciclurile urmtoare trebuie
redus la 65 mg/m2.
Contraindicaii

VI. Reluare tratament: tratamentul cu Docetaxelum se poate relua la pacienii care au
rspuns iniial la tratament i care prezint reluare de evoluie dup un interval mai mare
de 6 luni de la ncheierea tratamentului.
Prescriptori: medici specialiti oncologie medical
Adenocarcinom gastric
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu cisplatin i 5-fluorouracil, pentru tratamentul
pacienilor cu adenocarcinom gastric metastazat, inclusiv adenocarcinom al jonciunii
gastroesofagiene, care nu au primit anterior chimioterapie pentru boala metastatic.
II. Stadializarea afeciunii: cancer gastric metastazat
III. Criterii de includere: adenocarcinom gastric metastazat, netratat anterior cu
chimioterapie
IV. Tratament
Doza recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2 n perfuzie cu durata de 1 or, urmat de
cisplatin 75 mg/m2 n perfuzie cu durata de 1 pn la 3 ore (ambele numai n prima zi), urmate
de 5-fluorouracil 750 mg/m2 pe zi, administrat n perfuzie continu cu durata de 24 ore, timp de
5 zile, ncepnd de la sfritul perfuziei cu cisplatin. Tratamentul se repet o dat la trei
sptmni. Pacienii trebuie s primeasc premedicaie cu antiemetice i hidratare adecvat
pentru administrarea cisplatinei. Trebuie s se utilizeze profilactic G-CSF pentru reducerea
riscului de hemotoxicitate.
Dac n pofida utilizrii de G-CSF survine un episod de neutropenie febril, neutropenie
prelungit sau infecie neutropenic, doza de docetaxel trebuie redus de la 75 la 60 mg/m2.
Dac survin episoade ulterioare de neutropenie complicat, doza de docetaxel trebuie redus de
la 60 la 45 mg/m2. n caz de trombocitopenie de grad 4, doza de docetaxel trebuie redus de la
75 la 60 mg/m2. Pacienii nu trebuie retratai cu cicluri ulterioare de docetaxel pn cnd
numrul neutrofilelor nu revine la o valoare > 1500/mm3, iar plachetele la o valoare >
100000/mm3. Dac aceste fenomene toxice persist, tratamentul se ntrerupe definitiv (vezi pct.
4.4).
Modificrile de doz recomandate n caz de fenomene toxice la pacienii tratai cu docetaxel
n asociere cu cisplatin i 5-fluorouracil (5-FU):
______________________________________________________________________________
| Toxicitate |
Ajustarea dozei
|
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree
| Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%.
|
| de grad 3 | Al doilea episod: se reduce apoi doza de docetaxel cu 20%.

|
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree
| Primul episod: se reduc dozele de docetaxel i 5-FU cu 20%.
|
| de grad 4 | Al doilea episod: ntreruperea definitiv a tratamentului.
|
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%.
|
| mucozit
| Al doilea episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru |
| de grad 3 | toate ciclurile ulterioare.
|
|
| Al treilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%.
|
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru
|
| mucozit
| toate ciclurile ulterioare.
|
| de grad 4 | Al doilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%.
|
|____________|_________________________________________________________________|
n studiul clinic pivot la pacienii care au prezentat neutropenie complicat (incluznd

neutropenie prelungit, neutropenie febril sau infecie), s-a recomandat s se utilizeze G-CSF
pentru a furniza o acoperire profilactic (de exemplu ziua 6 - 15) n toate ciclurile urmtoare.
Contraindicaii
VI. Reluare tratament: Tratamentul se administreaz pn la progresia bolii i/sau
toxicitate necontrolabil
Cancer al capului i gtului
DOCETAXELUM n asociere cu cisplatin i 5-fluorouracil este indicat pentru tratament de
inducie la pacieni cu carcinom cu celule scuamoase, al capului i gtului, avansat local.
II. Stadializarea afeciunii: carcinom scuamos local-avansat
III. Criterii de includere: carcinom scuamos local-avansat, netratat anterior
IV. Tratament
Pacienii trebuie s primeasc premedicaie cu antiemetice i hidratare adecvat (nainte i
dup administrarea de cisplatin). Profilactic, poate fi utilizat G-CSF pentru a diminua riscul
toxicitii hematologice. Toi pacienii din braul cu docetaxel al studiilor TAX 323 i TAX 324
au primit antibioterapie profilactic.
Chimioterapie de inducie urmat de radioterapie
Pentru tratamentul de inducie al carcinomului cu celule scuamoase, avansat local, inoperabil,
al capului i gtului (CCSCG), doza de docetaxel recomandat este de 75 mg/m2 n perfuzie cu
durata de 1 or, urmat de cisplatin 75 mg/m2 timp de 1 or, n prima zi, urmate de 5fluorouracil n perfuzie continu cu 750 mg/m2 i zi, timp de cinci zile. Acest regim terapeutic
se administreaz la fiecare 3 sptmni, timp de 4 cicluri. Dup chimioterapie, pacienii trebuie
s urmeze radioterapie.
Chimioterapie de inducie urmat de chimioradioterapie
Pentru tratamentul de inducie la pacienii cu carcinom cu celule scuamoase, avansat local
(tehnic nerezecabil, tratament chirurgical puin probabil i intind pstrarea organului), al
capului i gtului (CCSCG), doza recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2 n perfuzie
intravenoas cu durata de 1 or n ziua 1, urmat de cisplatin 100 mg/m2 n perfuzie
intravenoas cu durata de 30 de minute pn la 3 ore, urmat de 5-fluorouracil 1000 mg/m2 i zi,
de perfuzie intravenoas continu din ziua 1 pn n ziua 4. Aceast schem terapeutic se
administreaz la fiecare 3 sptmni timp de 3 cicluri. Dup chimioterapie, pacienii trebuie s
primeasc chimioradioterapie.
Dac n pofida utilizrii de G-CSF survine un episod de neutropenie febril, neutropenie
prelungit sau infecie neutropenic, doza de docetaxel trebuie redus de la 75 la 60 mg/m2.
Dac survin episoade ulterioare de neutropenie complicat, doza de docetaxel trebuie redus de
la 60 la 45 mg/m2. n caz de trombocitopenie de grad 4, doza de docetaxel trebuie redus de la
75 la 60 mg/m2. Pacienii nu trebuie retratai cu cicluri ulterioare de docetaxel pn cnd
numrul neutrofilelor nu revine la o valoare > 1500/mm3, iar plachetele la o valoare >
100000/mm3. Dac aceste fenomene toxice persist, tratamentul se ntrerupe definitiv (vezi pct.
4.4).
Modificrile de doz recomandate n caz de fenomene toxice la pacienii tratai cu docetaxel
n asociere cu cisplatin i 5-fluorouracil (5-FU):
______________________________________________________________________________
| Toxicitate |
Ajustarea dozei
|
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree
| Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%.
|
| de grad 3 | Al doilea episod: se reduce apoi doza de docetaxel cu 20%.
|
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree
| Primul episod: se reduc dozele de docetaxel i 5-FU cu 20%.
|
| de grad 4 | Al doilea episod: ntreruperea definitiv a tratamentului.
|
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%.
|
| mucozit
| Al doilea episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru |
| de grad 3 | toate ciclurile ulterioare.
|
|
| Al treilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%.
|
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru
|
| mucozit
| toate ciclurile ulterioare.
|
| de grad 4 | Al doilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%.
|
|____________|_________________________________________________________________|
Contraindicaii
disponibile date.
VI. Reluare tratament: NA
Cancer de prostat
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu prednison sau prednisolon, pentru tratamentul
pacienilor cu cancer de prostat metastazat, hormono-rezistent.
II. Stadializarea afeciunii: cancer de prostat metastazat
III. Criterii de includere: cancer de prostat metastazat, rezistent la hormonoterapie
IV. Tratament
Doza recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2. Se administreaz continuu prednison sau
prednisolon 5 mg de dou ori pe zi, pe cale oral.
Docetaxelul trebuie administrat cnd numrul neutrofilelor este >/= 1500/mm3. La pacienii
care n timpul tratamentului cu docetaxel au avut neutropenie febril, numr de neutrofile <
500/mm3 timp de mai mult de o sptmn, reacii cutanate severe sau cumulative sau
neuropatie periferic sever, doza de docetaxel trebuie redus de la 100 mg/m2 la 75 mg/m2
i/sau de la 75 la 60 mg/m2. Dac pacientul continu s aib aceste reacii la doza de 60 mg/m2,
tratamentul trebuie ntrerupt definitiv.
Contraindicaii

disponibile date.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate): RR, DFS,
Supravieuire global
VI. Reluare tratament: Tratamentul se administreaz pn la progresia bolii i/sau
toxicitate necontrolabil
DCI: INTERFERONUM ALFA 2A
Leucemia cu celule proase
Leucemia cu celule proase.
Tratament iniial. 3 milioane U.I. zilnic, administrate subcutanat, timp de 16 - 24 sptmni.
n cazul apariiei intoleranei, fie se reduce doza zilnic la 1,5 milioane U.I., fie se injecteaz 3
milioane U.I. de trei ori pe sptmn, fie se reduc att doza ct i frecvena administrrii. (1,5
milioane U.I. de 3 ori pe sptmn).
Tratament de ntreinere. 3 milioane U.I., de trei ori pe sptmn injectate subcutanat. n caz
de intoleran, se va reduce doza la 1,5 milioane U.I. de trei ori pe sptmn.
Durata tratamentului. Tratamentul trebuie efectuat aproximativ ase luni, dup care medicul
va aprecia dac pacientul a rspuns favorabil, deci se continu tratamentul, sau dac nu a
rspuns la terapie, situaie n care tratamentul se ntrerupe. Unii pacieni au fost tratai pn la
20 de luni, fr ntrerupere. Durata optim de tratament cu Roferon-A, n cazul leucemiei cu
celule proase, nu a fost nc determinat.
Este necesar efectuarea de examene hematologice complete att la nceputul, ct i n cursul
terapiei cu Roferon. O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii
cu depresie medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei, consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a pacienilor. Tratamentul cu Roferon-A
produce rareori hiperglicemie i se va controla periodic glicemia. La pacienii cu diabet zaharat
poate fi necesar reevaluarea tratamentului antidiabetic.
- hipersensibilitate n antecedente la interferon alfa-2a recombinant sau la oricare dintre
componentele preparatului;
- afectare sever cardiac sau boli cardiace n antecedente; nu au fost observate efecte
cardiotoxice directe, dar exist probabilitatea ca anumite simptome acute, (de exemplu febr,
frisoane), asociate n mod frecvent administrrii de Roferon-A, s exacerbeze afeciuni cardiace
preexistente;
- disfuncie sever renal, hepatic sau a mduvei hematopoietice;
- epilepsie i/sau alte disfuncii ale sistemului nervos central;
- hepatit cronic decompensat sau ciroz hepatic sever;
- hepatit cronic care este sau a fost tratat recent cu ageni imunosupresori, cu excepia
tratamentului de scurt durat cu glucocorticoizi;
- leucemie mieloid cronic la bolnavi, la care este planificat sau posibil n viitorul apropiat
un transplant alogen de mduv osoas.
- Reacii adverse
Majoritatea pacienilor au prezentat simptome pseudo-gripale, ca astenie, febr, frisoane,
scderea apetitului, dureri musculare, cefalee, artralgii i transpiraie. Aceste efecte adverse
acute pot fi de obicei reduse sau eliminate prin administrarea simultan de paracetamol i tind s
se diminueze la continuarea terapiei sau la reducerea dozei. Uneori, continuarea tratamentului
poate fi nsoit de slbiciune, stare de oboseal.
Aproximativ dou treimi din bolnavii canceroi au acuzat anorexie, iar o jumtate, grea.
Voma, tulburrile de gust, senzaia de uscciune a gurii, scderea n greutate, diarea i durerile
abdominale de intensitate mic sau moderat; mai rar au fost semnalate: constipaie, flatulen;
ocazional s-a produs pirozis, activarea ulcerului i hemoragii gastrointestinale minore.
Ameeal, vertij, tulburri de vedere, scderi ale funciei cerebrale, tulburri de memorie,
depresie, somnolen, confuzie mental, nervozitate i tulburri de somn. Alte complicaii
neobinuite constau n: tendina la suicid, somnolena puternic, convulsiile, coma, accidente
cerebrovasculare, impotena tranzitorie, retinopatia ischemic.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - Medici Hematologi, Oncologi
Sarcom Kaposi asociat cu SIDA

Interferon A este indicat pentru tratamentul pacienilor cu sarcom Kaposi asociat cu SIDA, cu
CD4 > 250/mm3.
Sarcom Kaposi asociat cu SIDA
Tratament iniial. La pacieni de 18 ani sau mai mult, Roferon-A se administreaz subcutanat,
n doz crescut gradat pn la cel puin 18 milioane U.I. zilnic sau, dac este posibil, 36
milioane U.I. zilnic, timp de 10 - 12 sptmni, conform schemei urmtoare:
zilele 1 - 3:
zilele 4 - 6:
zilele 7 - 9:
zilele 10 - 84:
3 milioane U.I./zi
9 milioane U.I./zi
18 milioane U.I./zi i, dac este tolerat, trebuie
crescut la:
36 milioane U.I./zi.
Tratament de ntreinere. Roferon-A se injecteaz subcutanat, de trei ori pe sptmn, n

doza maxim de ntreinere tolerat de pacient, fr a se depi 36 milioane U.I.
Pacienii cu sarcom Kaposi i SIDA tratai cu 3 milioane U.I. Roferon-A zilnic au rspuns
mai slab dect cei tratai cu dozele recomandate.
Durata tratamentului. Pentru evaluarea rspunsului la tratament trebuie urmrit evoluia
leziunilor. Tratamentul trebuie efectuat minimum 10 sptmni, preferabil 12 sptmni, nainte
ca medicul s decid continuarea la cei cu rspuns favorabil, sau ntreruperea la cei care nu au
rspuns la tratament. Rspunsul favorabil se evideniaz obinuit dup aproximativ 3 luni de
tratament. Unii pacieni au fost tratai timp de 20 de luni fr ntrerupere. La cei cu rspuns
favorabil la tratament, trebuie continuat administrarea cel puin pn cnd tumora nu mai poate
fi decelabil.
Durata optim de tratament cu Roferon-A a sarcomului Kaposi asociat SIDA nu a fost nc
determinat.
Un bun control al infeciei virale (ncrctur viral HIV sczut, CD4 crescut) poate avea ca
rezultat evoluia ct mai lent a sarcomului Kaposi.
- Reacii adverse
Simptome pseudo-gripale, ca astenie, febr, frisoane, scderea apetitului, dureri musculare,
cefalee, artralgii i transpiraie. Scderea numrului de celule albe.
- Co-morbiditi
Pacienii co-infectai, cu ciroz avansat, crora li se administreaz HAART (terapie
antiretroviral nalt), pot prezenta risc crescut de decompensare hepatic i deces. Pacienii cu
istoric de insuficien cardiac congestiv, infarct miocardic i/sau aritmii n antecedente sau
prezente cu Roferon A, necesit o monitorizare atent. Se recomand ca pacienilor care

prezint tulburri cardiace preexistente s li se efectueze electrocardiograme naintea i n cursul
tratamentului. Aritmiile cardiace (n special supraventriculare) rspund de obicei la terapia
convenional, dar pot necesita ntreruperea tratamentului cu Roferon A.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - Medici Hematologi, Oncologi, Infecionist
Leucemia mieloid cronic
Roferon A este indicat n tratamentul leucemiei mieloide cronice cu cromozom Philadelphia
prezent.
Leucemie mieloid cronic cu cromozom Philadelphia prezent sau leucemie mieloid cronic
cu translocaie bcr/abl pozitiv.
Schema de tratament. La pacieni cu vrsta de 18 ani sau mai mult, Roferon-A se injecteaz
subcutanat 8 - 12 sptmni, dup urmtoarea schem:
zilele 1 - 3:
zilele 4 - 6:
zilele 7 - 84:
3 milioane U.I./zi
6 milioane U.I./zi
9 milioane U.I./zi.
Durata tratamentului. Pacienii trebuie tratai cel puin 8 sptmni, preferabil 12 sptmni,
nainte ca medicul s decid continuarea terapiei la cei ce au rspuns la aceasta sau ntreruperea
ei n cazul pacienilor ai cror parametri hematologici nu s-au modificat. La pacienii cu rspuns
favorabil, tratamentul trebuie continuat pn la obinerea unei remisiuni hematologice complete,
fr a depi 18 luni.
Toi pacienii cu rspuns hematologic complet trebuie tratai n continuare cu 9 milioane
U.I./zi (optimal) sau 9 milioane U.I., de trei ori pe sptmn (minimal), pentru a face ct mai
repede posibil remisiunea citogenetic.
Durata optim de tratament a leucemiei mieloide cronice cu Roferon-A nu a fost nc
determinat, dei s-au constatat remisiuni citogenetice la doi ani dup nceperea tratamentului.
concentraiei hemoglobinei, consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
- leucemie mieloid cronic la bolnavi la care este planificat sau posibil n viitorul apropiat un
transplant alogen de mduv osoas.
- Reacii adverse
i persistent, tentativ de suicid, reacii de hipersensibilitate acut (urticarie, angioderm,
constricie brionic, anafilaxie).
n cazul existenei de disfuncii renale, hepatice sau medulare uoare sau medii, este necesar
monitorizarea atent funciilor acestor organe.
Este recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a tuturor pacienilor. S-a observat
n cazuri rare tendina la suicid la pacienii n cursul tratamentului cu Roferon-A; n astfel de
cazuri se recomand ntreruperea tratamentului.
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea numrului
leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a concentraiei
hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este necesar
efectuarea de examene hematologice complete att la nceputul, ct i n cursul terapiei cu
Roferon-A.
- Co-morbiditi
hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este recomandat
supravegherea periodic neuropsihiatric a pacienilor. Tratamentul cu Roferon-A produce
rareori hiperglicemie i se va controla periodic glicemia. La pacienii cu diabet zaharat poate fi
necesar reevaluarea tratamentului antidiabetic.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Limfom cutanat cu celule T
Limfomului cutanat cu celule T
Tratament iniial. n cazul pacienilor de 18 ani sau peste aceast vrst, doza trebuie crescut
gradat, pn la 18 milioane U.I. pe zi, pentru o durat total de tratament de 12 sptmni,
conform schemei urmtoare:
zilele 1 - 3:
zilele 4 - 6:
zilele 7 - 84:
3 milioane U.I./zi
9 milioane U.I./zi
18 milioane U.I./zi
Tratament de ntreinere. Roferon-A se administreaz de trei ori pe sptmn, n doza

maxim tolerat de pacient, fr a depi 18 milioane U.I.
nainte ca medicul s decid continuarea terapiei la cei care au rspuns la aceasta, sau
ntreruperea ei la cei care nu au rspuns.
Durata minim a terapiei, n cazul pacienilor cu rspuns favorabil este de 12 luni (pentru a
mri ansele obinerii unui rezultat optim prelungit).
Unii pacieni au fost tratai timp de 40 de luni fr ntrerupere. Nu a fost nc determinat
exact durata tratamentului cu Roferon-A n cazul limfomului cutanat cu celule T.
Limfom cutanat cu celule T
Tratament iniial. n cazul pacienilor de 18 ani sau peste aceast vrst, doza trebuie crescut
gradat, pn la 18 milioane U.I. pe zi, pentru o durat total de tratament de 12 sptmni,
conform schemei urmtoare:
zilele 1 - 3:
zilele 4 - 6:
zilele 7 - 84:
3 milioane U.I./zi
9 milioane U.I./zi
18 milioane U.I./zi
Tratament de ntreinere. Roferon-A se administreaz de trei ori pe sptmn, n doza

maxim tolerat de pacient, fr a depi 18 milioane U.I.
nainte ca medicul s decid continuarea terapiei la cei care au rspuns la aceasta, sau
ntreruperea ei la cei care nu au rspuns.
Durata minim a terapiei, n cazul pacienilor cu rspuns favorabil este de 12 luni (pentru a
mri ansele obinerii unui rezultat optim prelungit).
Unii pacieni au fost tratai timp de 40 de luni fr ntrerupere. Nu a fost nc determinat
exact durata tratamentului cu Roferon-A n cazul limfomului cutanat cu celule T.

concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
- Reacii adverse
constricie bronic, anafilaxie).
monitorizarea atent a funciilor acestor organe.
Roferon-A.
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Limfom non-Hodgkinian folicular

Limfomul non-Hodgkin folicular n stadiu avansat.
Limfomul non-Hodgkin folicular.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioad de tratament)
Roferon-A se administreaz concomitent cu tratamentul convenional (de exemplu asociaia
cidofosfamid, prednison, vincristin i doxorubicin), n funcie de schema chimioterapic,
cte 6 milioane U.I./m2 injectate subcutanat din ziua 22 pn n ziua 26 a fiecrui ciclu de 28 de
zile.
- Reacii adverse
Roferon-A.
- Co-morbiditi

- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Carcinom renal avansat
Tratamentul cu interferon A n asociere cu vinblastina induce o rat a rspunsului de
aproximativ 17 - 26% determinnd o ntrziere a progresiei bolii i o prelungire a supravieuirii
la aceti pacieni.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioad de tratament)
Schema recomandat de cretere gradat a dozei este:
zilele
zilele
zilele
zilele
1 - 3:
4 - 6:
7 - 9:
10 - 84:
3 milioane U.I./zi
9 milioane U.I./zi
18 milioane U.I./zi
36 milioane U.I./zi. (dac tolerana este bun)
Pacienii care obin un rspuns complet pot ntrerupe tratamentul dup trei luni de la
stabilizarea remisiunii.

- Reacii adverse
Roferon-A.
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - medici specialiti oncologie medical
Melanom malign rezectat chirurgical
Tratamentul adjuvant cu doze sczute de Roferon A, dup rezecia chirurgical a
melanomului malign prelungete perioada de remisie a bolii fr metastaze.

Interferon A se administreaz subcutanat n doz de 3 milioane U.I., de trei ori pe sptmn,
timp de 18 luni, ncepnd la cel mult 6 sptmni dup intervenia chirurgical. n cazul n care
apare intolerana la tratament doza trebuie sczut la 1,5 milioane U.I. administrat de trei ori pe
sptmn.
- Reacii adverse
Roferon-A.
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - medici specialiti oncologie medical
#M3
PROTOCOLUL TERAPEUTIC N HEPATIT CRONIC I CIROZ HEPATIC CU
VIRUS VHB (LB01B)
DIAGNOSTICUL, CRITERIILE DE ELIGIBILITATE, ALEGEREA SCHEMEI
TERAPEUTICE I URMRIREA N CURSUL TERAPIEI ANTIVIRALE A
PACIENILOR CU HEPATIT CRONIC I CIROZ HEPATIC CU VHB
HEPATITA ACUT CU VHB
Criterii de includere n tratament:
biochimic: ALT >/= 5 x N
virusologic:
- AgHBs pozitiv;
- IgM antiHBc pozitiv;
- AgHBe pozitiv sau negativ
- IgG antiVHD negativ;
- ADN - VHB pozitiv.
Schema de tratament
entecavir 0,5 mg/zi timp de 6 luni, cu repetarea ADN - VHB la 12 sptmni precum i
urmrirea seroconversiei Ag/Ac Hbe i respectiv Ag/Ac HBs
HEPATITA CRONIC CU VHB
#M6
1. HEPATITA CRONIC CU VHB - PACIENI NAIVI
1.1. HEPATITA CRONIC CU VHB CU AgHBe POZITIV
- biochimic:
- ALT >/= 2 x N
- virusologic:
- AgHBs pozitiv;
- AgHBe pozitiv i antiHBe negativ;
- IgG antiHVD negativ;
- ADN-VHB >/= 2.000 UI/ml.
- evaluarea fibrozei i a activitii necro-inflamatorii prin PBH sau Fibromax

- pacienii cu criteriile de mai sus nu necesit evaluarea fibrozei i a activitii
necroinflamatorii
- la pacienii cu ALT < 2 x N i vrsta > 40 ani, se efectueaz puncie biopsie hepatic sau
Fibromax i se trateaz dac este boal semnificativ;
- Indicaii terapeutice n funcie de vrst:
- la pacienii </= 50 de ani se recomand tratament cu entecavir*, adefovir sau interferon
pegylat.
- Interferonul pegilat se recomand la pacieni tineri cu valori moderate ale ALT i viremiei.
- la pacienii > 50 de ani dar </= 65 ani de preferat tratamentul cu analogi
nucleotidici/zidici.
- la pacienii > 65 de ani de preferat tratamentul cu lamivudin
Schema de tratament
- Entecavir
- Doza recomandat: 0,5 mg/zi
- Durata terapiei: > 1 an
sau
- Adefovir
- Doza recomandat: 10 mg/zi
sau
- Lamivudin
sau
- Interferon pegylat alfa-2a
- Doza recomandat: 180 mcg/spt
- Durata terapiei: 48 de sptmni
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudin
- Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:
- ALT
- ADN-VHB.
- Ulterior se vor verifica periodic, la interval de ase luni, pn la obinerea nedectabilitii
viremiei i la 12 luni dup ce viremia devine nedetectabil:
- ALT;
- Seroconversia n sistemul HBs;
- Seroconversia n sistemul HBe;
- ADN-VHB.
- Tratamentul va dura pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni dup
seroconversie.
- Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar
creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic.
- Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii
terapeutice.
1.2. HEPATITA CRONIC CU VHB CU AgHBe NEGATIV
- biochimic:
- ALT >/= 2 x N
- virusologic:
- AgHBs pozitiv;
- AgHBe negativ i antiHBe pozitiv;
- IgG antiHVD negativ;
- ADN-VHB >/= 2.000 UI/ml.
- evaluarea fibrozei i a activitii necro-inflamatorii prin PBH sau Fibromax
- pacienii cu criteriile de mai sus nu necesit evaluarea fibrozei i a activitii
necroinflamatorii
- la pacienii cu ALT < 2 x N i vrsta > 40 ani, se efectueaz puncie biopsie hepatic sau
Fibromax i se trateaz dac este boal semnificativ;
- Indicaii terapeutice n funcie de vrst:
- la pacienii </= 50 de ani se recomand tratament cu entecavir*, adefovir sau interferon
pegylat
- Interferonul pegilat se recomand la pacieni tineri cu valori moderate ale ALT i
viremiei
- la pacienii > 50 de ani dar </= 65 ani se recomand tratament cu analogi
nucleozidici/tidici.
- la pacienii > 65 de ani de preferat tratament cu lamivudin
Schema de tratament
- Entecavir
sau
- Adefovir
sau
- Lamivudin
sau
- Interferon pegylat alfa-2a
- Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:

- ALT
- ADN-VHB.
- Ulterior se vor verifica periodic, la interval de ase luni, pn la obinerea nedectabilitii
viremiei i la 12 luni dup ce viremia devine nedetectabil:
- ALT;
- ADN-VHB.
- Tratamentul va dura pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i AND-VHB
nedetectabil i nc 6 luni dup seroconversie.
creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic.
terapeutice.
1.3. CIROZA HEPATIC COMPENSAT
- ADN-VHB >/= 2.000 UI/ml, se recomand tratament
- ADN-VHB < 2.000 UI/ml, se recomand monitorizarea pacientului sau tratament
- AgHBe pozitiv/negativ;
- IgG anti-VHD negativ;
Schema de tratament
- Entecavir
sau
- Adefovir
sau
- Lamivudin
Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:
- ALT
- ADN-VHB.
- Ulterior se vor verifica periodic, la interval de ase luni, pn la obinerea
nedectabilitii viremiei i la 12 luni dup ce viremia devine nedetectabil:
- ALT;
- ADN-VHB.
Tratamentul va dura pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni dup
seroconversie.
- Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune:
a) efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de
rspuns terapeutic
b) determinarea Ac VHD i VHB. Apariia Ac VHD impune efectuarea ncrcturii virale
pentru VHD. Dac ARN-VHD este pozitiv, se ia n considerare terapia cu peginterferon n
asociere. Dac ARN-VHD este nedetectabil se reevalueaz schema terapeutic
terapeutice n funcie de rezultatul testelor de rezisten.
1.4. CIROZA HEPATIC DECOMPENSAT
- ADN-VHB pozitiv indiferent de valoare
- IgG anti-VHD negativ.
Schema de tratament
- Lamivudin
sau
- Entecavir
sau
- Adefovir
La pacienii aflai pe lista de ateptare pentru transplant hepatic se va prefera un produs cu
barier genetic nalt (Entecavir, Adefovir)
Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:
- ALT
- ADN-VHB.
- Ulterior se vor verifica periodic, la interval de ase luni, pn la obinerea
nedectabilitii viremiei i la 12 luni dup ce viremia devine nedetectabil:
- ALT;
- ADN-VHB.
Tratamentul va dura pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni dup

seroconversie.
creterea viremiei sub tratament se consider rezisten sau lips de aderen i implicit lips
de rspuns terapeutic.
terapeutice n funcie de rezultatul testelor de rezisten.
#M3
1.5. HEPATITA CRONIC prin COINFECIE VHB + VHC*)
#CIN
*) Prin art. I pct. 2 subpct. 17) din Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate nr. 361/238/2014 (#M6) au fost modificate pct. 1.1 - 1.4 din
cadrul pct. 1 "HEPATITA CRONIC CU VHB - PACIENI NAIVI" al acestui protocol.
Actul modificator nu face nicio precizare cu privire la pct. 1.5. Din acest motiv pct. 1.5 a fost
pstrat n textul actualizat.
#M3
se trateaz virusul replicativ;
tratamentul se va face cu interferon pegylat, activ mpotriva ambelor virusuri;
dac VHC este dominant replicativ sau ambele virusuri sunt egal replicative: interferon
pegylat + ribavirin.
1.6. COINFECIE VHB - HIV - fr criterii de iniiere a terapiei ARV*)
#CIN
#M3
Tratamentul acestor pacieni se va face n servicii de Boli Infecioase dedicate.
ca la monoinfecia cu VHB;
alegerea tratamentului depinde de instituirea sau nu a terapiei HAART.
1.6.1. Tratament doar pentru VHB
nu se folosesc antivirale active i pe HIV (lamivudin, tenofovir, emtricitabin, entecavir)
dac ntre timp pacientul nu primise deja una din aceste terapii pentru infecia cu HIV;
Schema de tratament
- AgHBe pozitiv
Interferon standard -2a/-2b
- Doza recomandat: 4,5 - 5 MU x 3/sptmn,
- Durata terapiei: 4 - 6 luni;
sau
Interferon pegylat -2a
- Doza recomandat: 180 micrograme/sptmn,
- Durata terapiei: 12 luni
sau
Adefovir
- AgHBe negativ
Interferon standard -2a/-2b
- Doza recomandat: 4,5 - 5 MU x 3/sptmn,
- Durata terapiei: 12 luni;
sau
- Doza recomandat: 180 micrograme/sptmn,
- Durata terapiei: 12 luni
sau
Adefovir
1.6.2. Tratament doar pentru HIV - fr criterii de iniiere a terapiei antivirale fa de
VHB
AgHBe pozitiv/negativ;
ADN - VHB < 2 000 UI/ml
nu necesit antivirale cu aciune dual;
dup iniierea terapiei ARV se va monitoriza statusul VHB prin determinarea ALT i ADNVHB la 3 luni. Dac ADN - VHB > 2.000 UI/ml se iniiaz terapiei antiviral i fa de VHB cu
tenofovir + lamivudin sau emtricitabin pentru a preveni hepatita asociat sindromului de
reconstrucie imun;
de evitat monoterapia cu lamivudin sau emtricitabin.
1.6.3. Tratament combinat HIV - VHB
ca la hepatita cu VHB (AgHBe pozitiv sau negativ) i HIV;
tratament ARV ce include tenofovir + lamivudin sau emtricitabin;
de evitat monoterapia cu lamivudin sau emtricitabin pentru evitarea dezvoltrii

rezistenei.
Pacienii cu VHB rezistent la lamivudin dau cu HIV cu sensibilitate pstrat la
Lamivudin i creterea ADN - VHB > 1 log10 copii/ml fa de nadir;
se menine lamivudina i adugarea tenofovirului la schema ARV;
pot fi alese entecavirul sau adefovirul.
1.6.4. Pacienii cu ciroz VHB i HIV - naivi
evitarea decompensrii bolii hepatice prin sindromul de reconstrucie imun;
tratament cu tenofovir + lamivudin sau emtricitabin i completarea schemei ARV - tip
HAART.
1.7. COINFECIE VHB + VHD*)
#CIN
#M3
biochimic:
- ALT >/= 2 x N.
virusologic:
- AgHBs pozitiv;
- IgG anti-HVD pozitiv;
- ADN - VHB pozitiv sau negativ;
- ARN - VHD pozitiv.
vrsta
- </= 65 ani.
- > 65 ani - se va evalua riscul terapeutic n funcie de comorbiditi**.
-----------** Se exclud de la terapia cu interferon pacienii cu:
- Boli neurologice
- Boli psihice (demen etc.)
- Diabet zaharat decompensat
- Boli autoimune
- Boala ischemic coronarian sau insuficiena cardiac sever necontrolat
- Afeciuni respiratorii severe, necontrolate
- Hb < 11 g/dl
- Numr de leucocite < 5.000/mm3
- Numr de PMN < 1.500/mm3

Schema de tratament
Interferon pegylat alfa-2a:
- Doza recomandat: 180 mcg/sptmn
- Durata terapiei: 48 sptmni
sau
Interferon pegylat alfa-2b
- Doza recomandat: 1,5 mcg/kgc/sptmn
sau
Interferon standard 2a/2b:
- Doza recomandat: 9 - 10 MU x 3/sptmn
Se monitorizeaz biochimic la fiecare 3 luni
1.8. HEPATIT CRONIC CU VHB ASOCIAT CU:*)
#CIN
#M3
Imunosupresie (tratament chimioterapic i/sau imunosupresor) - lamivudin.
- Se recomand iniierea terapiei cu lamivudin cu o sptmn nainte de nceperea
tratamentului chimioterapic i/sau imunosupresor i continuarea terapiei cu lamivudin timp de
6 luni de la oprirea tratamentului chimioterapic i/sau imunosupresor.
- Tratamentul imunosupresor aplicat afeciunilor imune cronice (B. Crohn, Colit
ulcerativ, Polartrit reumatoid etc.) nu implic obligativitatea Lamivudinei.
Hemodializ - se recomand interferon sau analogi n doze adaptate funciei renale.
2. HEPATITA CRONIC CU VHB - PACIENI PRETRATAI
Categorii de pacieni pretratai:
I. Pacieni cu recdere la minim 6 luni dup tratament anterior cu lamivudin
Identice cu pacienii naivi
n plus, se efectueaz testarea rezistenei la lamivudin. Rezistena la lamivudin poate fi
relevat i de comportamentul viremiei sub tratamentul cu Lamivudin.
Schema de tratament
Dac nu exist rezisten la lamivudin, se trateaz ca pacienii naivi. Pacienii cu rezisten
la lamivudin se trateaz cu:
Entecavir
sau
Adefovir
sau
pstrndu-se criteriile de monitorizare de la pacienii naivi.
II. Pacieni cu recdere la minim 6 luni dup un tratament anterior cu interferon
Se evalueaz i se trateaz cu analogi nucleozidici/nucleotidici ca pacienii naivi.
III. Pacieni cu lips de rspuns sau eec terapeutic la lamivudin
Se efectueaz testarea rezistenei la lamivudin sau se ia n considerare comportamentul
viremiei sub tratamentul cu lamivudin.
Schema de tratament
Dac nu exist rezisten la lamivudin, se trateaz ca pacienii naivi. Pacienii cu rezisten
la lamivudin se trateaz cu:
Entecavir
sau
Se adaug Adefovir meninndu-se Lamivudina (add-on)
sau
pstrndu-se criteriile de monitorizare de la pacienii naivi.
#M4
PROTOCOLUL TERAPEUTIC N HEPATIT CRONIC I CIROZ HEPATIC

COMPENSAT CU VIRUS VHC (LB02B)
Diagnosticul, criteriile de eligibilitate, alegerea schemei terapeutice i urmrirea n cursul
terapiei antivirale a pacienilor cu hepatit cronic i ciroz hepatic compensat cu VHC
HEPATITA ACUT CU VHC
Criterii de includere n tratament
- Biochimice:
- ALT > N
- Virusologice:
- AcHCVc-IgM pozitivi
- ARN-VHC pozitiv
Schema de tratament
- Interferon pegylat alfa-2a 180 micrograme/sptmn + ribavirin:
- 1.000 mg/zi la greutate corporal < 75 kg;
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg, pe o durat de 24 de sptmni;
- Interferon pegylat alfa-2b 1,5 micrograme/kgc/sptmn + ribavirin:
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg,
pe o durat de 24 de sptmni cu monitorizarea ARN-VHC la 4, 12, 24 i 48 de sptmni
HEPATITA CRONIC CU VHC
1. HEPATITA CRONIC CU VHC - PACIENI NAIVI
1.1. HEPATITA CRONIC CU VHC
Criterii de includere n tratament
- Biochimic:
- ALT normale sau crescute;
- Virusologic:
- ARN-VHC detectabil;
- Histologic:
- Puncie biopsie hepatic, Fibromax cu: A >/= 1, F >/= 1 i/sau S >/= 1 sau Fibroscan F
>1
- Vrsta:
- </= 65 de ani;
- > 65 de ani - se va evalua riscul terapeutic n funcie de comorbiditi*)
-----------*) Se exclud de la terapia cu interferon pacienii cu:
- Boli neurologice;
- Boli psihice (demen etc.);
- Diabet zaharat decompensat;
- Boli autoimune;
- Boala ischemic coronarian sau insuficiena cardiac sever necontrolat;

- Afeciuni respiratorii severe, necontrolate:
- Hb < 11 g/dl;
- Numr de leucocite < 5.000/mm3;
- Numr de PMN < 1.500/mm3.
Schema de tratament
- Interferon pegylat alfa2a 180 micrograme/sptmn + ribavirin:
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg;
sau
- Interferon pegylat alfa2b 1,5 micrograme/kgc/sptmn + ribavirin:
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg.
Evaluarea rspunsului la tratament
Definiii ale rspunsului la tratament:
- RVR (Rapid Virologic Response/Rspuns viral rapid) = negativarea ARN-VHC dup 4
sptmni de terapie;
- EVR (Early Virologic Response/Rspuns viral precoce) = negativarea sau scderea >/= 2
log10 a ARN-VHC dup 12 sptmni de terapie;
- non Response (Lipsa de rspuns) = scderea ARN-VHC cu < 2 log10 la 12 sptmni de
tratament;
- Slow Response (Rspuns lent) = negativarea ARN-VHC la 24 de sptmni de tratament;
- EOT (End of Treatment Response/Rspuns viral la sfritul tratamentului) = ARN-VHC
nedetectabil la sfritul tratamentului;
- SVR (Sustained Virologic Response/Rspuns viral susinut) = ARN-VHC nedetectabil la 24
de sptmni dup terminarea terapiei;
- Breaktrough = ARN-VHC detectabil n cursul tratamentului, dup obinerea EVR;
- Relapse (Recdere) = pozitivarea ARN-VHC dup obinerea rspunsului viral la sfritul
tratamentului.
Rspunsul iniial la terapie se apreciaz:
- biochimic: ALT normal;
- virusologic: scderea ARN-VHC cu >/= 2 log sau sub limita de la 4, 12 sau 24 de
sptmni.
ARN-VHC se determin:
- la nceputul terapiei;
- la 4 sptmni de terapie;
- la 12 sptmni de terapie dac ARN-VHC a fost detectabil la 4 sptmni;
- la 24 de sptmni de terapie dac nu s-a obinut negativarea, dar s-a obinut scderea
>/= 2 log10 a ARN-VHC dup 12 sptmni de terapie;
- la terminarea terapiei (48 de sptmni de terapie din momentul negativrii ARN-VHC);
- la 24 de sptmni de la terminarea terapiei.
Durata tratamentului:
- 24 de sptmni pentru genotipul 2 - 3 (+ ribavirin 800 mg/zi);
- 24, 48 sau 72 de sptmni pentru genotipul 1 - 4, dup cum urmeaz:

- dac ARN-VHC iniial este < 600.000 UI/ml i se obine RVR (ARN-VHC nedetectabil la
4 sptmni), se efectueaz 24 de sptmni de tratament;
- dac la 12 sptmni de la nceperea terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se continu
tratamentul pn la 48 de sptmni.
- dac la 12 sptmni de la debutul terapiei ARN-VHC este detectabil dar a sczut cu
>/= 2 log fa de nivelul preterapeutic, se continu terapia pn la 24 de sptmni, cnd se
face o nou determinare a ARN-VHC;
- dac ARN-VHC este pozitiv la 24 de sptmni, terapia se oprete;
- dac ARN-VHC este negativ la 24 de sptmni, se continu tratamentul pn la 72 de
sptmni.
1.2. COINFECIA VHC-HIV
- ca la monoinfecia cu VHC
Schema de tratament
- Dac CD4 > 200/mm3: terapie combinat interferon pegylat alfa2a/alfa2b + ribavirin
(dozele uzuale) 48 de sptmni
- Dac CD4 < 200/mm3: terapie HAART pentru creterea CD4 la mai mult de 200 cell/mm3,
ulterior iniierea terapiei antivirale VHC (interferon pegylat alfa2a/alfa2b + ribavirin (dozele
uzuale) 48 de sptmni
- De evitat zidovudina datorit riscului de anemie i neutropenie
- De evitat didanozina la pacienii cu ciroz din cauza riscului de decompensare hepatic
- De evitat stavudina n special n asociere cu didanozina din cauza riscului crescut de
acidoz lactic
- Nu este recomandabil utilizarea inhibitorilor de proteaz n terapia combinat din cauza
reducerii probabilitii obinerii RVS
- Monitorizarea tratamentului ca la VHC
1.3. CIROZA COMPENSAT CU VHC
- Se trateaz conform schemei terapeutice din hepatita cronic cu VHC.
1.4. MANIFESTRI EXTRAHEPATICE FR BOAL HEPATIC
- Sunt de competena specialitilor respective.
1.5. BOLNAVII CU TALASEMIE
- Pot primi tratament.
1.6. BOLNAVII CU HEMOFILIE
- Pot primi tratament sub strict supraveghere medical sptmnal i cu evaluarea
constant a riscului hemoragipar.
1.7. BOLNAVII DIALIZAI
- Pot primi tratament.
1.8. HEPATITA RECURENT C POSTTRANSPLANT HEPATIC

Schema terapeutic, durata tratamentului, urmrirea pacientului, adaptarea dozelor n
funcie de comportamentul hematologic al funciei renale, viremiei i rspunsului histologic se
stabilesc n centrele specializate acreditate. n cazuri particulare i cu documentaia
corespunztoare, durata tratamentului poate depi 72 de sptmni.
2. HEPATITA CRONIC CU VHC - PACIENI PRETRATAI
- Pacienii nonresponderi sau cu recdere dup monoterapia cu interferon convenional se
trateaz cu terapie combinat cu interferon pegylat i ribavirin ca i pacienii naivi.
- Pacienii nonresponderi sau cu recdere dup terapia combinat cu interferon convenional
i ribavirin se trateaz cu terapie combinat cu interferon pegylat i ribavirin ca i pacienii
naivi.
- Pacienii cu recdere demonstrat conform definiiei, dup terapia combinat cu interferon
pegylat i ribavirin, pot fi tratai cu interferon pegylat i ribavirin conform indicaiilor
produselor.
Nu se vor retrata:
- nonresponderii;
- pacienii cu breaktrough patern.
Medicaia adjuvant terapiei antivirale n hepatitele cronice
TRATAMENTUL NEUTROPENIEI SECUNDARE TERAPIEI ANTIVIRALE
Utilizarea de Filgrastim pentru susinerea terapiei antivirale la doze optime
Schema de tratament - doze
- Se ncepe administrarea de filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile consecutiv dac
granulocitele scad la 1.000 mm3.
- Gr: 750 - 1.000 mm3:
- doz ntreag de interferon.
- Gr: 500 - 750 mm3
- reducerea dozei de interferon conform indicaiilor fiecrui produs.
- Gr: < 500 mm3
- ntreruperea interferonului conform indicaiilor fiecrui produs.
Monitorizare
- Monitorizarea se realizeaz prin identificarea sptmnal a numrului de granulocite.
#B
DCI: ACIDUM ZOLENDRONICUM
Osteoporoza este o boal scheletic sistemic ce se caracterizeaz prin masa osoas sczut i
deteriorare microarhitectural, avnd drept consecine creterea fragilitii osoase i a riscului de
fracturi. Diagnosticul bolii se bazeaz pe aprecierea cantitativ a densitii minerale osoase
(DMO), determinant major al rezistenei osoase, dar semnificaia clinic este dat de apariia
fracturilor. Localizrile obinuite ale fracturilor osteoporotice sunt la nivelul coloanei
vertebrale, oldului, antebraului distal, humerusului proximal.
Fracturile osteoporotice reprezint o cauz major de morbiditate. S-a estimat c n anul 2000
s-au nregistrat n Europa, la populaia peste 50 de ani, un numr de 620.000 de fracturi de old,
574.000 de antebra, 250.000 la nivelul humerusului distal i 620.000 de fracturi clinice
vertebrale, cu un cost direct de 36 de miliarde de Euro.
Fracturile osteoporotice se asociaz cu creterea mortalitii, dizabilitate i scderea calitii
vieii.
Diagnostic: Criteriile OMS pentru osteoporoz prin determinarea DMO prin absorbtiometrie
dual cu raze X (DEXA):
- osteoporoz: scor T < - 2,5 DS
- osteoporoz sever: scor T < - 2,5 DS plus cel puin o fractur osteoporotic
Managementul osteoporozei include:
- msuri generale privind mobilitatea i cderile
- nutriie adecvat, cu aport corect proteic; suplimentare cu calciu i vitamina D
- tratament farmacologic
Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERMs (raloxifen),
bifosfonaii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), ranelatul de stroniu, ageni derivai
din parathormon (teriparatide, PTH 1-84).
Bifosfonaii sunt analogi stabili ai pirofosfatului, cu afinitate puternic pentru apatit. Sunt
inhibitori puternici ai resorbiei osoase prin scderea recrutrii i activitii osteoclastelor i
creterea apoptozei. Potena bifosfonailor difer n funcie de lungimea i structura lanului
lateral. Biodisponibilitatea oral a bifosfonailor este redus, ntre 1 - 3% din doza ingerat.
Profilul de siguran al bifosfonailor este favorabil; cei cu administrare oral asociaz tulburri
gastrointestinale moderate, rar esofagit, iar bifosfonaii cu administrare iv pot induce o reacie
tranzitorie de faz acut, cu febr, dureri osoase i musculare. Osteonecroza de mandibul a fost
descris extrem de rar, de obicei la pacieni cu cancer aflai sub tratament cu bifosfonat.
Tratamentul cu zoledronat:
Un studiu multinaional, randomizat, dublu orb, controlat placebo, care a inclus 7760 de
paciente cu osteoporoz de postmenopauz, a evaluat eficacitatea terapeutic a zoledronatului
administrat anual, n doz de 5 mg iv. La 3 ani zoledronatul a sczut incidena fracturilor
vertebrale cu 70% i a fracturilor de old cu 41% fa de placebo. De asemenea zoledronatul a
demonstrat scderea riscului de fracturi i a mortalitii atunci cnd a fost administrat la scurt
timp dup o prim fractur de old.
La pacieni de sex masculin i feminin cu boala Paget zoledronatul i-a demonstrat
eficacitatea att pe severitatea durerii ct i prin rspunsul pozitiv pe fosfataza alcalin (96% la
6 luni).
Indicaii terapie cu zoledronat:
- osteoporoz postmenopauz (scor T </= - 2,5 DS DEXA)
- boala Paget
Doza recomandat: Anual - 5 mg iv n 100 ml soluie perfuzabil, 15 minute

Iniierea terapiei se va face de ctre medicul specialist endocrinolog, reumatolog, ortoped sau
de recuperare medical; monitorizarea intermediar a tolerabilitii, a efectelor adverse de ctre
medicul de familie.
Evaluarea iniial trebuie s includ:
- determinarea DMO (DEXA)
- excluderea cauzelor secundare de osteoporoz
- evaluarea factorilor de risc pentru osteoporoz i fracturi (vrst, indice de mas corporal,
istoric de fracturi, istoric familial de fracturi, corticoterapie, fumat, alcool, artrit reumatoid)
- evaluarea funciei renale
Monitorizarea tratamentului:
- evaluare DEXA anual
- markeri de turnover osos la 3 sau 6 luni
- evaluarea funciei renale
Bibliografie
- Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European
Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO).
European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal
women. Osteoporos Int. 2008 Apr; 19(4):399-428
- Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, Cosman F, Lakatos P,
Leung PC, Man Z, Mautalen C, Mesenbrink P, Hu H, Caminis J, Tong K, Rosario-Jansen T,
Krasnow J, Hue TF, Sellmeyer D, Eriksen EF, Cummings SR; HORIZON Pivotal Fracture
Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N EngI J Med.
2007 May 3; 356(18):1809-22.
- Reid IR, Miller P, Lyles K, Fraser W, Brown JP, Saidi Y, Mesenbrink R Su G, Pak J,
Zelenakas K, Luchi M, Richardson P, Hosking D. Comparison of a single infusion of zoledronic
acid with risedronate for Paget's disease. N EngI J Med. 2005 Sep 1; 353(9):898-908.
#M6
[DCI: ACIDUM PAMIDRONICUM] *** Abrogat
#B
DCI: TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM
IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM;
COMBINAII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM)*)
#CIN
*) A se vedea nota de la sfritul acestui protocol.
#B
Osteoporoza este o afeciune endocrin scheletic, sistemic, silenioas i endemic avnd
urmtoarele caracteristici:
- masa osoas deficitar;
- deteriorarea microarhitecturii esutului osos;
- creterea gradului de fragilitate, elemente ce induc degradarea calitii osoase i crete riscul
de fractur.
Incidena este de 2 - 4 ori mai mare la femei dect la brbai, estimndu-se c una din dou
femei care vor atinge vrsta de 50 de ani va suferi o fractur osteoporotic pe perioada de via
rmas. n ultimii ani s-a realizat c osteoporoza la brbai nu este att de rar precum se credea.
Astfel, o treime din fracturile de old apar la brbai, iar la vrsta de 60 de ani riscul de fracturi
la brbai se apropie de cel al femeilor. Datorit impactului medical i socio-economic al
osteoporozei, aceast boal reprezint o problem major de sntate public, care se va agrava
n viitor, ca urmare a creterii rapide a populaiei vrstnice, fcnd din tratamentul preventiv i
curativ o preocupare major.
Importana clinic a osteoporozei este dat de apariia fracturilor de antebra, de corp
vertebral i de old. Cea mai grav este fractura de old, ca urmare a morbiditii sale crescute, a
mortalitii care i se asociaz i a costului ridicat al serviciilor de sntate. Fracturile vertebrelor,
antebraului i ale prii superioare a humerusului stau de asemenea la baza unei morbiditi
considerabile i, fiind ntlnite mai des dect fracturile de old, au consecine dificile i de
durat asupra calitii vieii. Celelalte fracturi sunt la fel de frecvente n cazul osteoporozei, dar
sunt mai puin importante.
Prin urmare, obiectivul real al tratamentului osteoporozei const n creterea calitii osului
pentru a reduce incidena fracturilor osteoporotice, ameliornd calitatea vieii i reducnd
costurile (directe i indirecte) necesare ngrijirii fracturilor osteoporotice (n special a celor de
old). Diagnosticul bolii se bazeaz pe aprecierea cantitativ a densitii minerale osoase
(DMO), determinant major al rezistenei osoase, dar semnificaia clinic este dat de apariia
fracturilor.
Criteriile OMS pentru osteoporoz prin determinarea DMO prin absorbiometrie dual cu
raze X (DEXA):
- osteoporoz: scor T sub - 2,5 DS
- osteoporoz sever: scor T sub - 2,5 DS plus cel puin o fractur osteoporotic de fragilitate.
Evaluarea trebuie fcut la urmtoarele categorii de pacieni:
- toate femeile peste 65 de ani;
- persoane cu fracturi de fragilitate n antecedente;
- femei n peri- i postmenopauz care acumuleaz factori de risc pentru apariia fracturilor;
- pacieni cu boli care induc osteoporoza secundar.
Managementul osteoporozei include:
- msuri generale privind mobilitatea i cderile;
- nutriie adecvat, cu aport corect proteic; suplimentare cu calciu i vitamina D;
- tratament farmacologic.
Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen),
din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul.
I. CRITERII DE INCLUDERE N PROGRAMUL "TRATAMENTUL BOLNAVILOR
CU OSTEOPOROZ"
1. Categorii de pacieni eligibili:
- pacieni diagnosticai cu osteoporoz: scor T sub - 2,5 DS astfel:
CRITERII DE INCLUDERE N PROGRAM

______________________________________________________________________________
|
Medicament
|
DEXA Scor T sub
| Fracturi de fragilitate* |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Acidum Alendronicum
| - 2,7 DS
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Alendronat + vitamina D3 | - 2,7 DS
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Acidum Zolendronicum
| - 2,7 DS
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Acidum Risedronicum
| - 2,7 DS
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Acidum Ibandronicum
| - 2,7 DS
| Administrare oral i i.v.|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Stroniu Ranelatum
| - 2,7 DS
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Teriparatide
| </= 2,7 DS
| Fr rspuns la alte
|
|
|
| terapii antiosteoporotice |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Raloxifen
| - 2,5 DS
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Alfacalcidol
| - 2,5 DS
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Calcitriol
| - 2,5 DS
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Calcitonina
| - 2,5 DS
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Estradiol
| Histerectomie total |
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Estradiol + Dienogest
| Insuficien ovarian |
|
|
| precoce + 3 - 5 ani
|
|
|
| postmenopauz
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Tibolon
| - 2,5 DS
|
|
|__________________________|_______________________|___________________________|
* Dac finanarea nu va permite, vor fi introduse cu prioritate n Program pacientele care

prezint i fracturi de fragilitate.
Criteriile de includere n program pot fluctua n funcie de bugetul alocat.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului
antiosteoporotic:
- examinare clinic complet;
- evaluarea factorilor de risc;
- determinarea DMO prin DEXA;
- hemoleucograma complet;
- analize biochimice - calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzime hepatice, creatinin,
ionogram sanguin, calciuria, fosfataza alcalin;
- markerii biochimici ai turnoverului osos.
pacientului pentru iniierea tratamentului cu ageni terapeutici antiosteoporotici dac se
suspecteaz o cauz secundar de osteoporoz prin determinarea n funcie de caz:
- TSH, fT4;
- Parathormon seric;
- 25 (OH) vitamina D seric;
- cortizol liber urinar sau teste adiionale statice i dinamice pentru diagnosticul
hipercorticismului;
- LH, FSH, prolactina, estradiol la femeie, testosteron la brbat;
- alte teste pentru cauze secundare de osteoporoz.
II. Criterii de prioritizare pentru programul "TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU
OSTEOPOROZ"
- pacientele care prezint fracturi de fragilitate sau cumul de factori de risc.
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU AGENI TERAPEUTICI
ANTIOSTEOPOROTICI
Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen),
din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul. Schema de administrare este
specific fiecrui produs n parte conform recomandrilor medicale.
AGENI ANTIOSTEOPOROTICI:
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu ageni terapeutici
antiosteoporotici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog.
Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
- evaluare DEXA anual;
- markeri de turnover osos la 6 luni;
- analize biochimice - calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzime hepatice, creatinin,
ionogram sanguin, calciuria, fosfataza alcalin.
Diagnosticul i urmrirea evoluiei pacienilor cu osteoporoz se face numai prin
tomodensitometrie osoas (echodensitometria osoas nu constituie un argument de introducere
n program, fiind doar o investigaie de screning cu rezultate relative).
Aparatele DEXA necesit a fi calibrate periodic i folosite doar de cei care au certificate de
competen i aviz de CNCAM. De asemenea, sunt cazuri n care un diagnostic corect necesit
completarea investigaiilor prin determinarea markerilor osoi: 25-OH vitamina D, osteocalcina,
fosfataza alcalin, beta-crosslaps etc.
Diagnosticul i eficiena terapiei se controleaz prin DXA fcut anual.
AGENI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI:
1. - Pacieni cu contraindicaii la tratamentul cu ageni terapeutici antiosteoporotici - vezi
protocolul terapeutic pentru fiecare clas de medicamente.
2. - apariia reaciilor adverse la tratament - vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clas de
medicamente.
3. - compliana sczut la tratament i monitorizare.
4. - durata terapiei peste 3 - 5 ani pentru bifosfonai i 18 luni pentru teriparatid.
n condiiile unei eficaciti terapeutice minimale (scor T staionar) sau ineficien terapeutic
(scor T mai mic comparativ cu cel iniial) se va schimba produsul, condiie valabil pentru
oricare din preparatele medicamentoase antiosteoporotice.
PUBLICE
#CIN
NOT:
Conform art. I pct. 2 subpct. 18) din Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate nr. 361/238/2014 (#M6), protocolul terapeutic
corespunztor poziiei nr. 120 cod (M003M) se modific i se completeaz potrivit anexei nr.
18, anex reprodus mai jos.
#M6
"ANEXA 18
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 120, cod (M003M), DCI:
TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM IBANDRONICUM;
ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINAII (ACIDUM
ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM)
Osteoporoza reprezint o problem major de sntate public cu impact att medical i
social la nivel individual, ct i economic, la nivel naional.
Osteoporoza este o afectare endocrin sistemic scheletic, cu caracter endemic
caracterizat prin modificri osoase cantitative i calitative: scderea masei osoase,
deteriorarea microarhitectonicii osoase, consecutiv cu creterea gradului de fragilitate osoas
i risc crescut de fractur.
Osteoporoza este o afeciune silenioas pn la apariia complicaiilor, i anume a
fracturilor de fragilitate ce apar n urma aciunii unor fore mecanice care n mod obinuit nu
ar produce fracturi. Cele mai frecvente sunt fracturile de antebra, corpi vertebrali i de old.
Complicaiile cele mai grave aparin fracturilor de old, datorit morbiditii i mortalitii
crescute, precum i a costurilor ridicate pentru serviciile de sntate.
Osteoporoza poate fi prevenit i tratat nainte de apariia primei fracturi.
O fractur vertebral crete de 5 ori riscul de producere a altor fracturi vertebrale i de 2 - 3
ori riscul fracturii de old sau altor fracturi nonvertebrale.
Chiar n condiiile producerii primei fracturi, exist terapii eficiente care reduc riscul crescut
al urmtoarelor fracturi.
I. Criterii de includere n tratamentul cu Teriparatidum
Tratamentul cu Teriparatidum poate fi iniiat i meninut pe o perioad de maxim 24 de luni
la:
1. Pacienii cu osteoporoz sever (risc crescut de fractur): femei n postmenopauz,

brbai > 50 ani sau cu hipogonadism, care au:
- scor T </= -2,5 i una sau mai multe fracturi de fragilitate
2. Pacienii (femei n postmenopauz, brbai > 50 ani sau cu hipogonadism) cu osteoporoz
sever (risc crescut de fractur) la care tratamentul antiresorbtiv este contraindicat, sau
necesit a fi ntrerupt datorit reaciilor adverse;
3. Pacieni (femei n postmenopauz, brbai > 50 ani sau cu hipogonadism) cu osteoporoz
sever (risc crescut de fractur) n condiiile lipsei de rspuns la tratament antiresorbtiv:
- apariia unei fracturi de fragilitate n perioada tratamentului sau
- pierderea de mas osoas msurat prin DXA* > 8% repetat la >/= 1 an.
-----------* examenul DXA trebuie efectuat la acelai aparat.
4. Pacienii (femei, brbai) cu osteoporoz asociat tratamentului sistemic cu
glucocorticoizi: Prednison >/= 5 mg (sau ali glucocorticoizi n doze echivalente) pentru o
perioad >/= 3 luni, i care au:
- Scorul T </= -2,5
sau
- Scor T ntre -1 i -2,5 plus una din urmtoarele:
- o fractur de fragilitate
sau
- minim 3 ali factori de risc clinic (FRAX) din tabel.
5. Pacieni (femei n postmenopauz, brbai > 50 ani sau cu hipogonadism) cu osteoporoz
sever (risc crescut de fractur) care au primit terapie antiresorbtiv minim 5 ani i care au:
- Scor T </= -3
sau
- Scor T ntre -2,5 i -2,9 i asociaz ali 3 factori de risc din tabel.
______________________________________________________________________________
| Factorii de risc inclui n
| Caracteristici
|
| calcularea FRAX (WHO)
|
|
|___________________________________|__________________________________________|
| Vrsta
| > 65 ani la femei
|
|
| > 70 ani la brbai
|
|___________________________________|__________________________________________|
| IMC
| sub 18,5
|
|___________________________________|__________________________________________|
| Fractur de fragilitate (fracturi | Fractur spontan sau la traumatisme
|
| clinice i/sau fracturi
| minime aprut n perioada de adult, dup|
| asimptomatice)
| 50 ani
|
|___________________________________|__________________________________________|
| Istoric familial de fractur de
| Fractur de old la unul dintre prini |
| old
|
|
|___________________________________|__________________________________________|
| Fumatul activ
| Pacient fumtor n prezent
|
|___________________________________|__________________________________________|
| Artrita reumatoid
| Diagnostic confirmat
|
|___________________________________|__________________________________________|
| Osteoporoz secundar
| Pacientul prezint o afeciune asociat |
|
| cu osteoporoza: diabet zaharat tip 1
|
|
| (insulinodependent), osteogenez
|
|
| imperfect, hipertiroidism vechi,
|
|
| netratat, hipogonadism sau menopauz
|
|
| precoce (< 45 ani), malnutriie cronic,|
|
| malabsorbie, boal hepatic cronic.
|
|___________________________________|__________________________________________|
| Consumul de alcool
| Dac pacientul consum > 3 uniti de
|
| Peste 3 uniti/zi
| alcool zilnic. O unitate de alcool are
|
|
| variaii minime n diferite ri, de la |
|
| 8 - 10 g alcool (echivalentul este un
|
|
| pahar standard de bere (285 ml), o
|
|
| singur msur de trie (30 ml), un pahar|
|
| mediu de vin (120 ml), sau o msur de
|
|
| aperitiv (60 ml).
|
|___________________________________|__________________________________________|
| Corticoterapie oral cu >/= 5 mg/zi Prednison pentru >/= 3 luni
|
|______________________________________________________________________________|
II. Criterii de excludere din tratamentul cu Teriparatidum

1. Pacieni tratai cu Teriparatidum pe durata de 24 luni; se utilizeaz o singur dat n
via.
2. Lipsa de rspuns la tratamentul cu Teriparatidum definit prin:
- apariia unei fracturi de fragilitate dup minim 12 luni de la iniierea tratamentului;
- scderea scorului T fa de valoarea iniial (la acelai aparat, n acelai loc) msurat la
minim 12 luni de la iniierea terapiei.
3. Pacieni non-compliani la tratament cu Teriparatidum (discontinuiti ale terapiei)
4. Pacieni cu contraindicaii conform rezumatului caracteristicilor produsului (RCP),
respectiv:
- copii i adolesceni (cu vrsta sub 18 ani) sau la aduli tineri cu cartilaje epifizare deschise;
- hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni;
- sarcina i alptarea;
- hipercalcemie preexistent;
- hiperparatiroidismul;
- insuficien renal sever;
- boli osoase metabolice (incluznd hiperparatiroidismul i boala osoas Paget), altele dect
osteoporoza primar sau osteoporoza indus de tratamentul cu glucocorticoizi;
- creteri inexplicabile ale fosfatazei alcaline;
- radioterapie scheletal anterioar sau radioterapie prin implant;
- pacienii cu tumori maligne osoase sau metastaze osoase.
III. Medici prescriptori pentru tratamentul cu medicamente corespunztoare DCI
Teriparatidum
Iniierea se face de ctre medici cu specialitatea endocrinologie din centrele: a) Institutul
Naional de Endocrinologie "C.I. Parhon" Bucureti; b) Spitalul Clinic de Urgen Elias
Bucureti; c) Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj; d) Spitalul Clinic Judeean de Urgen
"Sfntul Spiridon" Iai; e) Spitalul Clinic Judeean de Urgen Timioara; f) Spitalul Clinic
Judeean Mure; g) Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu; h) Spitalul Clinic Judeean de
Urgen Braov; i) Spitalul Judeean de Urgen Piteti; j) Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Craiova; k) Spitalul Clinic Judeean de Urgen Arad; l) Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Constana; m) Spitalul Clinic Judeean de Urgen Oradea; n) Spitalul Judeean de Urgen
Piatra Neam; o) Spitalul Judeean de Urgen Rmnicu Vlcea; p) Spitalul Judeean de
Urgen "Sfntul Ioan cel Nou" Suceava; q) Spitalul Judeean de Urgen Sfntu Gheorghe; r)
Spitalul Judeean de Urgen Trgovite; s) Spitalul Judeean de Urgen Trgu Jiu; t) Spitalul
Judeean de Urgen Zalu; u) Spitalul Judeean de Urgen Brila; v) Spitalul Judeean de
Urgen "Sf. Apostol Andrei" Galai; w) Spitalul Judeean de Urgen Baia Mare; x) Spitalul
Judeean de Urgen "Mavromati" Botoani; y) Spitalul Judeean de Urgen Bistria-Nsud;
z) Spitalul Judeean de Urgen Bacu; aa) Spitalul Municipal Cmpulung Muscel; ab) Spitalul
de Cardiologie Covasna; ac) Spitalul Judeean de Urgen Deva; ad) Spitalul Judeean de
Urgen Ploieti; ae) Spitalul Judeean de Urgen Miercurea Ciuc; af) Spitalul Judeean de
urgen Tulcea cu experien n administrarea, monitorizarea i raportarea rezultatelor la
tratamentul cu teriparatidum; continuarea tratamentului se poate face i de ctre medicii cu
specialitatea endocrinologie din teritoriu, n baza scrisorii medicale.
IV. Alte recomandri:
- Pentru iniierea terapiei, medicul curant trebuie s corecteze deficitul de vitamina D posibil
asociat;
- Programe de educare a populaiei privind boala, importana terapiei, costurilor i
necesitii complianei etc.
- Trebuie minimizai factorii ce cresc riscul de cdere: deficit vizual, boli neurologice,
medicaie psihotrop, malnutriie, deshidratare, incontinen urinar cu miciuni imperioase,
covorae i nclri alunecoase, iluminare insuficient a locuinei, obstacole pe cile de
deplasare n locuin, fumatul, consumul de alcool.
V. MONITORIZARE
a) Documente/investigaii obligatorii la INIIEREA tratamentului:
1. Raportul complet al evalurii clinice efectuat de medicul specialist endocrinolog din
centrele universitare;
2. DXA coloan i/sau DXA old. n condiiile imposibilitii msurrii BMD la nivelul
coloanei lombare i oldului, se va efectua DXA antebra (33% radius);
3. Imagistica - pentru documentarea diagnosticului de fractur vertebral (radiografie
simpl, morfometrie vertebral pe scanare DXA, RMN, CT);
4. Documente medicale justificative pentru alte fracturi de fragilitate nonvertebrale;
5. Tratament anterior pentru osteoporoz dac este cazul;
6. Examene de laborator pentru diagnosticul pozitiv de osteoporoz sever i excluderea
unor cauze secundare (valori teste biochimie funcie de metoda laborator):
- fosfataz alcalin;
- calcemie;
- PTH;
- 25OH vitamina D (trebuie s fie >/= 30 ng/ml);
- cortizol plasmatic;
- TSH, fT4;
- osteocalcina i cross-laps.
b) Reevaluare la 12, respectiv 24 luni:

1. Raport complet efectuat n centrele n care s-a iniiat tratamentul, care s conin examen
clinic, inclusiv chestionare calitatea vieii;
2. Evaluare morfometric (prin aceeai metod ca i prima dat);
3. DXA coloan i/sau DXA old sau antebra (33% radius);
4. Evaluare biochimic:
- fosfataz alcalin;
- calcemie;
- PTH;
- 25OH vitamina D (trebuie s fie 30 ng/ml);
- osteocalcin, cross-laps.
NOTA 1:
- Medicul care continu prescrierea va face evaluare periodic clinic i biochimic la 3, 6,
9 luni n funcie de caz, cu supravegherea toleranei terapiei i asigurarea complianei,
pacientul trebuind s prezinte pen-urile folosite, dovad a complianei la tratament.
- Medicul curant are obligaia de a ntrerupe tratamentul la pacieni dac:
- identific criterii de excludere;
- au dezvoltat reacie advers, eveniment ce mpiedic eventuala continuare a
tratamentului;
- n caz de necomplian a tratamentului."
#M6
DCI: MEMANTINUM
I. Stadializarea afeciunii
a) Exist trei stadii ale demenei din boala Alzheimer (sindromul demenial este stadiul clinic
cel mai avansat al acestei boli, i nu trebuie confundat cu boala Alzheimer ca entitate
neuropatologic i clinic) clasificate dup scorurile obinute la Mini-Evaluarea Statusului
Mental (MMSE):
- forme uoare - scor la MMSE 20 - 26; - forme moderate - scor la MMSE 11 - 19; - forme
severe - scor la MMSE </= 10.
b) n cazul demenelor mixte, criteriile de utilizare sunt aceleai ca pentru demena din boala
Alzheimer.
c) Conform Ghidului EFNS, n cazul demenei de intensitate moderat sau sever din boala
Parkinson i boala difuz cu corpi Lewy, memantina este indicat ca terapie de linia a 2-a doar
dac tratamentul de linia 1 nu are eficacitate optim/nu poate fi tolerat/sau exist un alt
argument medical justificat. Memantinum se poate utiliza singur sau n asociere cu un
inhibitor de colinesteraz, ca i n cazul bolii Alzheimer.
II. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)
- pacieni cu diagnostic de boal Alzheimer n stadiul de demen, demen vascular,
demen mixt, demena din boala difuz cu corpi Lewy, demen asociat bolii Parkinson
- pacieni cu cel puin una dintre urmtoarele modificri: - scor </= 26 la MMSE (MiniEvaluarea Statusului Mental)
- scor </= 5 la Testul Desenrii Ceasului pe scala de 10 puncte a lui Sunderland - stadiul 3
pe Scala de Deteriorare Global Reisberg
III. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Medicaie specific substratului lezional
Perioada de tratament: de la debut pn n faza terminal.
Doza - forme farmaceutice cu administrare oral n doze de 10 - 20 mg/zi cu titrare lent 5
mg pe sptmn pn la doza terapeutic.
Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic.
Starea clinic - MMSE
Evaluarea strii somatice
Criterii de excludere
lipsa efectului terapeutic la preparat
intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse)
noncomplian terapeutic
comorbiditatea somatic
nlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Galantaminum, Rivastigminum.
Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru, neurolog, geriatru) care
dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile evolutive ale bolii, de comorbiditatea
somatic existent i de medicaia specific acesteia individualiznd tratamentul.
NOT:
Fiind un preparat cu un mod diferit de aciune, Memantinum se poate prescrie i n asociere
cu preparatele enumerate mai sus: Donepezilum, Galantaminum, Rivastigminum.
V. Reluarea tratamentului
Administrarea acestei clase de medicamente reprezint o modalitate de tratament de tip
continuu pn la deciderea ntreruperii terapiei (de obicei n faz terminal).
La iniierea/continuarea terapiei avizul casei de asigurri de sntate va fi dat pentru 6 luni
de tratament. Dac medicul curant constat apariia unor reacii adverse majore la tratament,
lipsa de complian a pacienilor la terapie sau lipsa beneficiului terapeutic, va transmite
Comisiei casei de asigurri de sntate solicitarea de ntrerupere a terapiei i/sau
nlocuire/asociere a preparatului.
VI. Prescriptori:
Medicii psihiatri, neurologi, geriatri iniiaz tratamentul, care poate fi continuat i de ctre
medicul de familie n dozele i pe durat recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de
asigurri de sntate.
#B
DCI: MILNACIPRANUM
Capsule
I. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT este o psihoz afectiv caracterizat prin
episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe
toat durata vieii.
II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr
simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este
totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate
uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea
somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la
vrsta a treia.
III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10.
IV. Tratamentul episodului depresiv dureaz cel puin 6 luni i se individualizeaz n funcie
de episod, de intensitatea acestuia, de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i
comorbiditatea somatic existent:
- Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu Milnacipramum doze: 50 - 100 mg/zi n
monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o
stabilizare afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum + sruri.
- Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste
variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n
combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i Milnacipramum,
putnd fi asociat i un timostabilizator care s previn recderea depresiv (lamotriginum sau
acidum valproicum + sruri).
- Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un timostabilizator
sau Milnacipramum n monoterapie, fie combinaie timostabilizator i Milnacipramum, fie
timostabilizator i Milnacipramum alturi de un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o
impune.
V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu
adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul
ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic.
VI. Schimbarea tratamentului (criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de rspuns
terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Citalopramum, Duloxetinum,
Escitalopramum, Tianeptinum, Trazodonum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt
posibile efecte adverse i de compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege
schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i
comorbiditatea somatic asociat.
VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie, n caz de recdere.
ALTE INDICAII TERAPEUTICE: Episodul depresiv (F.32), Depresia din tulburarea
afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul schizo-depresiv, Depresia
asociat altor tulburri psihotice, Depresia organic, Depresia din alcoolism.
VIII. Prescriptori: medicii psihiatri.
#M6
DCI: OLANZAPINUM
A. Forme farmaceutice orale i parenterale cu eliberare imediat
I. Indicaii:
Psihiatrie - Schizofrenie, alte psihoze, tulburare bipolar la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Alte indicaii:
Episod depresiv cu simptome psihotice sau tendine suicidare
III. Doze:
5 - 20 mg/zi
IV. Criterii de includere:
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie, metabolism lipidic
VI. Evaluare:
1 - 2 luni
VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate continua
prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul
specialist psihiatru.
B. Forme farmaceutice parenterale cu eliberare prelungit
I. Indicaii:
Schizofrenie, pentru tratamentul de ntreinere la pacienii cu vrsta peste 18 ani stabilizai
cu olanzapin oral
II. Doze:
210 - 300 mg/la 2 sptmni sau 405 mg/la 4 sptmni

Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie.
V. Evaluare:
2 - 3 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie.
#M6
DCI: RISPERIDONUM
A. Forme farmaceutice orale cu eliberare imediat:
I. Indicaii:
a. Psihiatrie aduli: Schizofrenie, psihoze, episod maniacal
b. Psihiatrie pediatric:
Tulburri de comportament: Copii i adolesceni cu vrste cuprinse ntre 5 i 18 ani. Pentru
subiecii cu greutatea corporal >/= 50 kg, se recomand o doz iniial de 0,5 mg o dat pe
zi. Ca n cazul tuturor tratamentelor simptomatice, continuarea utilizrii RISPERIDONUM
trebuie evaluat i justificat regulat. RISPERIDONUM nu este recomandat pentru utilizare la
copii cu vrsta sub 5 ani, deoarece nu exist experien privind utilizarea la copii cu vrsta sub
5 ani cu aceast tulburare.
RISPERIDONUM este indicat n tratamentul simptomatic pe termen scurt (pn la 6
sptmni) al agresiunii persistente n tulburrile de comportament la copii ncepnd de la
vrsta de 5 ani i adolesceni cu funcii intelectuale sub medie sau cu retard mental diagnosticat
conform criteriilor DSM-IV, n care severitatea comportamentelor agresive sau disruptive
necesit tratament farmacologic. Tratamentul farmacologic trebuie s fie o parte integrant a
unui program de tratament mai comprehensiv, incluznd intervenii psihosociale i
educaionale.
Nu se recomand utilizarea risperidonei la copii i adolesceni cu vrsta sub 18 ani cu
schizofrenie sau manie bipolar, din cauza lipsei datelor privind eficacitatea.
Alte indicaii:
A) Demene Alzheimer - simptomatologie psihotic-agresiv, tratament de scurt durat (pn
la 6 sptmni)
II. Doze:
Pentru indicaia de baz 1 - 6 mg/zi
Pentru alte indicaii 0,5 - 1 mg/zi

Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi, examen obiectiv, curb ponderal
V. Evaluare:
1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil sau medic de familie, care poate continua prescrierea
pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul de specialitate.
B. Forme farmaceutice parenterale cu eliberare prelungit:
I. Indicaii:
Schizofrenie - tratament de ntreinere la pacienii cu vrsta peste 18 ani stabilizai cu
antipsihotice administrate oral. La iniiere se va asocia antipsihotic oral timp de 3 sptmni.
II. Doze:
25 - 50 mg/la dou sptmni
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi, curb ponderal, prolactin la 3 - 6 luni
V. Evaluare:
1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
#M6
DCI: QUETIAPINUM
Form farmaceutic:
A. Forme farmaceutice orale cu eliberare imediat
I. Indicaii:
Psihiatrie - Schizofrenie, tulburare bipolar (episod maniacal, episod depresiv prevenia
recurenei) la pacienii cu vrsta peste 18 ani, tulburri psihotice n boala Parkinson (indicaie
de tip IIB, dac se impune ntreruperea tratamentului de linia 1 cu Clozapinum)
II. Doze:
200 - 800 mg/zi Se recomand creterea treptat de la 50 mg.
Diagnostic ICD 10. Ghidul EFNS - pentru tulburri psihotice din boala Parkinson
III. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal.
IV. Evaluare:
1 - 2 luni.
V. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie, medic n specialitatea neurologie (pentru indicaia
din boala Parkinson)
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie i respectiv medic n specialitatea neurologie
(pentru indicaia din boala Parkinson) sau medic de familie, care poate continua prescrierea
B. Forme farmaceutice orale cu eliberare prelungit
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze, tulburare bipolar (episod maniacal, episod depresiv, prevenia
recurenei), tulburare depresiv major recurent la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Doze:
200 - 800 mg/zi (dozele se pot crete rapid n 2 - 3 zile).
Diagnostic ICD 10.
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal.
V. Evaluare:
1 - 2 luni.
VI. Prescriptori:
specialist psihiatru
#M6
DCI: AMISULPRIDUM
Forme farmaceutice: orale
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Alte indicaii:
Episod depresiv cu simptome psihotice
III. Doze:
100 - 800 mg/zi
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi
VI. Evaluare:
1 - 2 luni
VII. Prescriptori:
specialist psihiatru.
#M6
DCI: ARIPIPRAZOLUM
Forme farmaceutice: orale i parenterale
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze, tulburare bipolar - episod maniacal i prevenia recurenei
Psihiatrie pediatric
Schizofrenia la adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste
Episoadele maniacale din tulburarea bipolar I la adolesceni cu vrsta de 13 ani i peste
II. Doze: 10 - 30 mg/zi

Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate
V. Evaluare: 1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil sau medic de familie, care poate continua prescrierea
#B
DCI: CITALOPRAMUM
Tablete
I. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT este o psihoz afectiv caracterizat prin
episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe
toat durata vieii.
II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr
simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este
totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate
uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea
somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la
vrsta a treia.
III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10.
IV. Tratamentul dureaz minimum 6 luni i se individualizeaz n funcie de episod, de
intensitatea acestuia, de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea
somatic existent:
- Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu citalopramum doze: 20 - 40 mg/zi n
monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o
stabilizare afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum + sruri.
- Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste
variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n
combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i Citalopramum, i un
timostabilizator care s previn recderea depresiv (lamotriginum sau acidum valproicum +
sruri).
- Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un timostabilizator

sau Citalopramum n monoterapie, fie combinaie timostabilizator i Citalopramum, fie
timostabilizator i Citalopramum alturi de un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o
impune.
V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu
adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul
ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic.
VI. Schimbarea tratamentului (criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de rspuns
terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Duloxetinum, Escitalopramum,
Milnacipramum, Tianeptinum, Trazodonum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt
posibile efecte adverse i de compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege
schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i
comorbiditatea somatic asociat.
VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie, n caz de recdere.
ALTE INDICAII TERAPEUTICE: Episodul depresiv (F.32), Depresia din tulburarea
afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul schizo-depresiv, Depresia
asociat altor tulburri psihotice
VIII. Prescriptori: medici psihiatri.
#M6
DCI: ESCITALOPRAMUM
I. Indicaii:
Tulburare depresiv major, tulburare depresiv organic la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Alte indicaii:
Tulburri anxioase, tulburri fobice, tulburare obsesiv-compulsiv la pacienii cu vrsta
peste 18 ani
III. Doze: 5 - 20 mg/zi
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
VI. Evaluare: 1 - 2 luni
VII. Prescriptori:
prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul n
specialitatea psihiatrie.
#M6
DCI: TRAZODONUM
Forme farmaceutice: orale cu eliberare prelungit
I. Indicaii:
Tratamentul depresiei nsoit sau nu de anxietate.
Tratamentul simptomelor noncognitive din demene.
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, tensiune arterial
VI. Prescriptori:
#M6
DCI: TIANEPTINUM
I. Indicaii:
Tulburri depresiv-anxioase, manifestri psihosomatice la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Alte indicaii:
Demene cu simptome depresive (asociat cu medicamente procognitive)
III. Doze: 12,5 - 37,5 mg/zi

Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
VII. Prescriptori:
VIII. Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie (doar pentru indicaia de
episod depresiv minor cu tulburare anxioas).
#M6
DCI: LAMOTRIGINUM
I. Indicaii:
1. Epilepsia copilului, adolescentului i adultului
Aduli i adolesceni cu vrsta de 13 ani i peste
Tratament adjuvant sau ca monoterapie n crizele convulsive pariale i generalizate,
incluznd convulsii tonico-clonice.
- Crizele convulsive asociate cu sindromul Lennox-Gastaut. Lamotriginum este administrat
ca terapie adjuvant dar poate fi folosit ca medicament antiepileptic (MAE) de prim intenie n
sindromul Lennox-Gastaut.
Copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 2 i 12 ani
- Tratament adjuvant al crizelor convulsive pariale i generalizate, incluznd convulsii
tonico-clonice i convulsii asociate cu sindromul Lennox-Gastaut.
- Monoterapie n crizele convulsive sub form de absene tipice.
2. Tulburare bipolar - prevenirea recurenelor la pacienii cu vrsta peste 18 ani
Ghidul de practic medical pentru specialitatea neurologie
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
VI. Prescriptori:
1. Pentru epilepsie: medicul din specialitatea neurologie sau neurologie
pediatric/neuropsihiatrie pediatric iniiaz, monitorizeaz i continu tratamentul n funcie
de evoluia pacientului.
2. Pentru tulburarea bipolar:
#M6
DCI: VENLAFAXINUM
Forme farmaceutice: orale cu eliberare imediat i eliberare prelungit
I. Indicaii:
Tulburare depresiv major la pacienii cu vrsta peste 18 ani
Alte indicaii:
Tulburri anxioase la pacienii cu vrsta peste 18 ani
Doze: 75 - 300 mg/zi
II. Criterii de includere:
Diagnostic ICD 10
III. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, examen cardiologic, tensiune arterial
IV. Evaluare: 1 - 2 luni
V. Prescriptori:
#M6
DCI: DULOXETINUM
A. psihiatrie aduli
I. Indicaii:
Tulburare depresiv major la pacienii cu vrsta peste 18 ani

II. Alte indicaii:
Tulburarea de anxietate generalizat la pacienii cu vrsta peste 18 ani
III. Doze: 30 - 120 mg/zi
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
VII. Prescriptori:
B. durerea neuropat
I. Indicaii:
Tratamentul durerii neuropatice din neuropatia diabetic (indicaie de linia 1 n Ghidul de
Diagnostic i Tratament n Bolile Neurologice al EFNS)
Conform protocolului de tratament n durerea neuropat (cod protocol N025G)
IV. Monitorizare:
VI. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii n specialitatea neurologie i/sau diabet zaharat nutriie i
boli metabolice i/sau cu competen/atestat n diabet; continuarea se poate face de ctre
medicii de familie, n doza i pe durata recomandat n scrisoarea medical.
#M6
DCI: FLUPENTIXOLUM
Forme farmaceutice: parenterale

I. Indicaii:
Schizofrenie la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Doze: 20 mg la 10 - 14 zile
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, examen neurologic, glicemie
VI. Prescriptori:
#M6
DCI: CLOZAPINUM
I. Indicaii:
a. Psihiatrie aduli - Schizofrenie, tulburare schizoafectiv
Tulburri psihotice n boala Parkinson (indicaie de tip IA)
b. Psihiatrie pediatric: Clozapina nu se recomand pentru administrare la copii i
adolesceni cu vrsta sub 16 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i eficacitatea. Nu
trebuie administrat la acest grup de vrst pn cnd nu sunt disponibile noi date.
Diagnostic ICD 10
Ghidul de diagnostic i tratament al Societii de Neurologie din Romnia i Ghidul EFNS pentru tulburri psihotice din boala Parkinson.
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie, hemogram complet, metabolism lipidic
Tratamentul se va ntrerupe dac se observ tendina de scdere a numrului de leucocite (n
particular de granulocite). n cazul bolii Parkinson cu tulburri psihotice, dac se impune
ntreruperea tratamentului cu clozapinum, pentru aceeai indicaie acesta va fi nlocuit cu
Quetiapinum (indicaie de tip IIB).
n tratamentul de lung durat, pe lng monitorizarea profilului metabolic i curbei

ponderale, se va face periodic electrocardiograma de repaus iar n cazul unor acuze specifice,
se va solicita consult de cardiologie i/sau de neurologie - pentru evaluarea i eventual
tratamentului riscului cardiovascular i cerebrovascular.
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/psihiatrie pediatric/neuropsihiatrie infantil,
medic din specialitatea neurologie (pentru tulburrile psihotice din boala Parkinson).
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/psihiatrie pediatric/neuropsihiatrie infantil i
respectiv medicul din specialitatea neurologie (pentru tulburrile psihotice din boala
Parkinson).
#M6
DCI: SERTINDOL
I. Indicaii:
Schizofrenie la pacienii cu vrsta peste 18 ani
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, EKG, electrolii, teste coagulare
VI. Prescriptori:
#M6
DCI: ZIPRASIDONUM
Forme farmaceutice: orale i parenterale
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze, episod maniacal, la pacienii cu vrsta peste 18 ani

Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, EKG
VI. Prescriptori:
#M6
DCI: ZUCLOPENTHIXOLUM
A. Forme farmaceutice: orale i parenterale cu eliberare imediat
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Doze:
Forme orale: 20 - 75 mg/zi (maximum 40 mg pentru o administrare)
Forme parenterale: maximum 400 mg doz cumulate pe o lun de tratament iniial al
psihozelor acute.
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
V. Evaluare: Lunar
VI. Prescriptori:
B. Forme farmaceutice parenterale cu eliberare prelungit
I. Indicaii:
Tratament de ntreinere la pacieni aduli cu schizofrenie i alte psihoze

II. Doze: 200 - 400 mg la 2 - 4 sptmni cu meninerea formei cu administrare oral n
prima sptmn dup prima injectare.
III. Criterii de includere: Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
V. Evaluare: Lunar
VI. Prescriptori:
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie
#M6
DCI: DONEPEZILUM
Mental (MMSE):
Alzheimer.
c) Conform Ghidului EFNS, n cazul demenei de intensitate uoar pn la moderat sau
sever din boala Parkinson i boala difuz cu corpi Lewy, donepezilum este indicat ca terapie
de linia a 1 (dovezi de tip IA).
- pacieni cu diagnostic de boal Alzheimer n stadiul de demen, demen vascular,
demen mixt, demena din boala difuz cu corpi Lewy, demen asociat bolii Parkinson
- pacieni cu cel puin una dintre urmtoarele modificri: - scor </= 26 la MMSE (MiniEvaluarea Statusului Mental) - scor </= 5 la Testul Desenrii Ceasului pe scala de 10 puncte a
lui Sunderland - stadiul 3 pe Scala de Deteriorare Global Reisberg
III. Tratament: Medicaie specific substratului lezional
Perioada de tratament: de la debut pn n faza terminal
Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic Donepezilum - forme
farmaceutice cu administrare oral n doze de 2,5 - 10 mg/zi
____________________________________________________________
| DCI
| Doza iniial | Doza int
|
|_____________|_______________|______________________________|
| Donepezilum | 2,5 - 5 mg/zi | 10 mg o dat/zi (doz unic) |

|_____________|_______________|______________________________|
Creterea dozelor se face la fiecare 4 - 6 sptmni.

IV. Monitorizarea tratamentului - Parametrii care se evalueaz
Toleran
MMSE
Simptomatologie noncognitiv
V. Criterii de excludere
- lipsa rspunsului terapeutic la preparat
- intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse)
- noncomplian terapeutic
- comorbiditatea somatic
nlocuirea preparatului se va face cu: Galantaminum, Memantinum, Rivastigminum.
VI. Reluarea tratamentului
Comisiei casei de asigurri de sntate solicitarea de ntrerupere i/sau nlocuire/asociere a
preparatului.
VI. Prescriptori:
medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de
asigurri de sntate.
#M6
DCI: RIVASTIGMINUM
I. Stadializarea afeciunii Alzheimer:
Mental (MMSE):
Alzheimer.
sever din boala Parkinson i boala difuz cu corpi Lewy, rivastigminum este indicat ca terapie
de linia 1 (dovezi de tip IA).
- Pacieni aduli i vrstnici cu diagnostic de boala Alzheimer n stadiul de demen forma
uoar pn la moderat sever, demena mixt (boala Alzheimer, forma uoar pn la
moderat sever, asociat cu boli cerebrovasculare sau cu boala difuz cu corpi Lewy).
- pacieni aduli i vrstnici cu boala Parkinson asociat cu forme uoare pn la
moderat/severe de demen (terapie de linia 1, dovezi de tip IA).
III. Tratament (perioada de tratament, doze, condiii de scdere a dozelor)
a) forme farmaceutice cu administrare oral
Doza iniial: 1,5 mg de 2 ori/zi, timp de 2 sptmni. Dac este bine tolerat se poate crete
la 3 mg de 2 ori pe zi. De asemenea creteri ulterioare ale dozei la 4,5 mg i apoi la 6 mg de 2
ori pe zi trebuie s se bazeze pe o toleran bun a dozei curente i pot fi luate n considerare
dup minim 2 sptmni de tratament cu doza respectiv. Dac apar reacii adverse, acestea
pot fi rezolvate prin neadministrarea uneia sau mai multor doze. Dac reaciile adverse
persist, doza zilnic trebuie redus temporar la nivelul dozei anterioare bine tolerate sau
tratamentul poate fi ntrerupt.
Doza de ntreinere eficace este 6 - 12 mg n 2 prize/zi.
b) forme farmaceutice cu administrare percutan - plasturi transdermici
Prima dat trebuie aplicat plasturele care elibereaz 4,6 mg n 24 de ore, iar dac aceast
doz mai mic este bine tolerat, dup cel puin patru sptmni se mrete doza la 9,5 mg/24
de ore. Doza de 9,5 mg/24 de ore trebuie utilizat att timp ct pacientul prezint beneficii
terapeutice. Dup ase luni de tratament cu doza de 9,5 mg/24 de ore, medicul poate mri doza
la 13,3 mg/24 de ore dac starea de sntate a pacientului se nrutete. Se poate trece i de
la administrarea capsulelor la aplicarea plasturilor.
Terapia se continu atta timp ct exist evidenele unui beneficiu terapeutic pentru pacient.
Dac dup 3 luni de tratament cu doza de ntreinere nu apar atenuri ale simptomelor de
demen, tratamentul se va ntrerupe.
Pentru forma uoar/moderat de boal, inhibitorii de colinesteraz reprezint medicaia de
prim alegere.
Pentru forma moderat sever de demen n boala Alzheimer, inhibitorii de colinesteraz
reprezint a doua linie terapeutic n caz de intoleran sau lips de rspuns la memantin.
Pentru formele moderat severe de demen, terapia combinat cu memantin i inhibitori de
colinesteraz beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A.
Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung.
n caz de apariie a efectelor adverse sau de lipsa de rspuns la terapie se poate opta pentru
nlocuirea preparatului cu altul din aceeai clas.

n general pacientul va fi reexaminat periodic n acord cu decizia medicului curant, cu
posibilitatea de a reveni la evaluare n cazul iniierii de noi terapii sau dac apar modificri ale
strii clinice.
- nonrespoden la preparat
- comorbiditatea somatic.
nlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Galantaminum sau Memantinum.
somatic existent i de medicaia specific acesteia, individualiznd tratamentul.
preparatului.
VI. Prescriptori:
asigurri de sntate.
#M6
DCI: GALANTAMINUM
Mental (MMSE):
Alzheimer.
sever din boala Parkinson i boala difuz cu corpi Lewy, galantaminum este indicat ca terapie
de linia 1, dar cu dovezi de tip IC fa de rivastigminum i donepezilum (dovezi de tip IA) care
sunt de preferat pentru terapia de prim intenie.

- pacieni aduli i vrstnici cu diagnostic de boala Alzheimer n stadiul de demen form
uoar pn la moderat sever, demena mixt (boala Alzheimer, form uoar pn la
moderat sever, asociat cu boli cerebrovasculare sau cu boala difuz cu corpi Lewy).
- pacieni aduli i vrstnici cu boala Parkinson asociat cu forme uoare pn la
moderat/severe de demen (terapie de linia 1, dovezi de tip IA).
III. Tratament: Medicaie specific substratului lezional (v. mai sus).
Perioada de tratament: de la debut pn n faza terminal
Dozele indicate sunt de 8 - 24 mg/zi, doza medie fiind de 16 mg/zi
Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic
IV. Monitorizarea tratamentului - Parametrii care se evalueaz
Starea clinic MMSE
- lipsa efectului terapeutic la preparat
- comorbiditatea somatic
nlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Memantinum, Rivastigminum.
Schimbarea preparatului o va face medical prescriptor (psihiatru, neurolog, geriatru) care
preparatului.
VII. Prescriptori:
asigurri de sntate.
#M3
PROTOCOLUL TERAPEUTIC N SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC (N024G)
DCI: RILUZOLUM
n prezent singurul medicament nregistrat i aprobat n tratamentul pacienilor cu SLA este

RILUZOLUM, efectele fiind acelea de ncetinire a evoluiei afeciunii.
Indicaii ale tratamentului:
- toi pacienii cu SLA (conform criteriilor EL ESCORIAL) trebuie s primeasc tratament cu
Riluzolum (dovezi de clasa I A)
- excluderea altor afeciuni de tip SLA - like
Criteriile de diagnostic El Escorial sunt urmtoarele:
1. Forma clinic definit de SLA:
- Semne de neuron motor central i neuron motor periferic n cel puin 3 regiuni diferite
- Forma clinic definit de SLA - explorri de laborator ce susin diagnosticul
- Semne de neuron motor central i periferic ntr-o regiune cu pacient purttor de mutaie
genetic patogenic
- Semne de neuron motor i neuron motor periferic n dou regiuni cu unele semne de neuron
motor central rostral de semnele de neuron motor periferic
2. Forma clinic probabil de SLA:
- Semne de neuron motor central n una sau mai multe regiuni i semne de neuron motor
periferic definite prin examenul EMG n cel puin 2 regiuni
3. Forma clinic posibil de SLA:
- Semne de neuron motor central i periferic ntr-o regiune sau
- Semne de neuron motor central n cel puin 2 regiuni sau
- Semne de neuron motor central i periferic n 2 regiuni dar semne de neuron motor central
rostral de semnele de neuron motor periferic
Doza de administrare este de 50 mg de 2 ori pe zi
Toi pacienii sub tratament trebuie monitorizai periodic astfel:
- La debutul bolii trebuie monitorizate funcia hepatic, hemoleucograma i evoluia clinic a
pacienilor cu SLA
- Ulterior supravegherea clinic i testele biologice (hepatice i hematologice) trebuie
repetate trimestrial
Prescriere:
1. Diagnosticul pozitiv de SLA i iniierea tratamentului cu Riluzolum (D.C.I.) - utilizat cu
denumirea comercial de RILUTEK - trebuie realizate doar de ctre medicii neurologi
specialiti/primari din clinicile universitare atestate oficial, care vor elibera o scrisoare
medical ctre medicul specialist/primar din teritoriu aflat n relaie contractual cu casa de
asigurri de sntate n a crui eviden se afl pacientul
2. n baza acestei scrisori medicale, medicul neurolog specialist/primar din teritoriu va face
prescripia medical lunar pentru pacientul respectiv i va supraveghea evoluia clinic a
bolnavului, att n ceea ce privete evoluia bolii de baz ct i eventuala apariie a unor reacii
secundare la tratament, situaie n care va lua msurile medicale care se impun.
3. Evidena pacienilor inclui n acest program (date de identificare, CNP, domiciliu, data
confirmrii diagnosticului) va fi fcut att de ctre clinicile universitare unde s-a fcut
iniierea tratamentului (care vor desemna un medic responsabil pentru evidena acestor
bolnavi) ct i de ctre medicul neurolog specialist/primar din teritoriu care prescrie i
supravegheaz medical permanent pacienii respectivi.
#B
PROTOCOL DE TRATAMENT N DUREREA NEUROPAT
Tratamentul durerii neuropate este unul complex care asociaz att tratament medicamentos
ct i non-medicamentos.
n funcie de etiologia durerii neuropate, se pot utiliza mai multe clase de medicamente dup
cum urmeaz:
1. Polineuropatia dureroas (cea mai frecvent cauz fiind polineuropatia diabetic):
a. Medicamentele cu dovezi de eficacitate sunt reprezentate de antidepresivele triciclice,
duloxetinum, venlafaxinum, gabapentinum, pregabalinum, derivai opioizi puternici i
tramadolu (clasa I, nivel A de evidene)
b. Medicaia trebuie iniiat cu doze mici cresctoare i ajustat n funcie de
tolerana/comorbiditile pacientului i de eficacitatea clinic a tratamentului
i. De prim intenie se recomand antidepresive triciclice sau anticonvulsivante de tipul
gabapentinum/pregabalinum (nivel A de evidene)
ii. Duloxetinum i venlafaxinum sunt recomandate ca linia a doua de tratament dar sunt
preferate n cazul pacienilor cu afeciuni cardiace
iii. Derivaii opioizi puternici i lamotrigina sunt indicai ca medicaie de linia a doua/a
treia (nivel B)
c. n cazul polineuropatiei din infecia HIV, nu exist dovezi cu privire la eficacitatea vreunui
tratament
2. Nevralgia postherpetic:
a. Medicaie de linia 1 (nivel A de evidene)
i. Antidepresive triciclice
ii. Pregabalinum
iii. Gabapentinum
iv. Lidocaina topic
b. Medicaie de linia a 2-a:
i. Opioizi puternici
3. Nevralgia idiopatic de trigemen:
a. Medicaie de linia 1:
i. Carbamazepina cu doze ntre 200 - 1200 mg/zi (nivel A de evidene)
ii. Oxcarbazepina cu doze ntre 600 i 1800 mg/zi (nivel B de evidene)
b. Medicaia de linia a 2-a:
i. Baclofen
ii. Lamotrigina
c. Avnd n vedere caracterul cronic recurent al atacurilor dureroase, trebuie ca pacientul s-i
adapteze doza de medicamente la frecvena crizelor
d. La pacienii la care tratamentul medicamentos nu d rezultate trebuie avut n vedere i

tratamentul chirurgical
4. Durerea de cauz central:
a. Reprezint durerea cauzat de o leziune la nivel SNC
b. Ea poate s apar dup un AVC, traumatism spinal, scleroz multipl sau alte etiologii
c. Tratamentul trebuie bazat pe principiile generale ale tratamentului din durerea neuropat
periferic i pe profilul de siguran al medicamentului
i. Medicaia de linia 1:
n durerea dup AVC sau traumatism spinal i n scleroza multipl se recomand
pregabalinum, gabapentinum sau antidepresive triciclice (nivel B de evidene)
ii. Medicaia de linia a 2-a:
Lamotriginum (nivel B de evidene)
5. n alte afeciuni dureroase neuropatice:
a. Infiltrarea neoplazic
b. Durerea posttraumatic sau postchirurgical
c. Sindromul membrului fantom
d. Sindromul Guillain-Barre
e. Durerea neuropat de cauze multiple
i. n toate aceste afeciuni se recomand utilizarea de antidepresive triciclice sau
pregabalinum sau gabapentinum sau carabamazepinum n concordan cu tolerana i
eficacitatea clinic (nivel I i II de evidene)
#M6
DCI: HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCIN
Indicaii
I. ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
Faza de iniiere:
30 - 50 ml/zi diluat n 50 - 100 ml soluie standard de perfuzat, i.v. n perfuzie, perfuzabil
lent.
Durata: 10 - 20 de zile.
Faza de neuroreabilitare (cronic): Tratament cronic intermitent n cure de 10 - 20 de zile
10 - 30 ml/zi, i.m. sau i.v n perfuzie
Durata: 10 - 20 de zile consecutiv/lun, lunar n primul an de la producerea AVC, apoi se pot
administra pe termen ndelungat cu respectarea ntre curele de tratament, a perioadelor fr
tratament cu o durat minim egal cu cea a curei precedente; dup primul an curele pot fi
reduse astfel, funcie de rspunsul terapeutic, pn la 4/an (o dat la 3 luni).
II. TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
Faza de iniiere:
30 - 50 ml/zi diluat n 50 - 100 ml soluie standard de perfuzat, i.v. n perfuzie, perfuzabil

lent.
Faza de neuroreabilitare (cronic): Tratament cronic intermitent n cure de 10 - 20 de zile
10 - 30 ml/zi, i.m. sau i.v. n perfuzie
Durata: 10 - 20 zile consecutiv/lun, lunar n primul an de la producerea TCC, apoi se pot
administra pe termen ndelungat cu respectarea ntre curele de tratament a perioadelor fr
tratament cu o durat minim egal cu cea a curei precedente; dup primul an curele pot fi
reduse astfel, funcie de rspunsul terapeutic, pn la 4/an (o dat la 3 luni).
III. TULBURARE NEUROCOGNITIV (VASCULAR, NEURODEGENERATIV de
tip Alzheimer, MIXT)
a. Tulburare neurocognitiv major
Iniiere:
10 - 30 ml/zi i.m. sau diluat n 50 - 100 ml soluie standard de perfuzat, i.v. n perfuzie,
perfuzabil lent.
ntreinere: Tratament cronic intermitent n cure de 10 - 20 de zile
10 - 30 ml/zi, i.m. sau i.v. n perfuzie
Durata: 10 - 20 de zile consecutiv/lun, lunar, atta timp ct se constat ameliorarea
simptomatologiei, apoi se pot administra pe termen ndelungat cu respectarea ntre perioadele
de tratament a perioadelor fr tratament cu o durat minim egal cu cea a curei precedente;
dup primul an curele pot fi reduse astfel, funcie de rspunsul terapeutic pn la 4/an (o dat
la 3 luni).
Tulburare neurocognitiv minor
10 ml/zi, i.m. sau i.v.
Durata: 10 - 20 de zile consecutiv/lun, lunar, atta timp ct se constat ameliorarea
simptomatologiei, apoi se pot administra pe termen ndelungat cu respectarea ntre curele de
tratament a perioadelor fr tratament cu o durat minim egal cu cea a curei precedente;
dup primul an curele pot fi reduse astfel, funcie de rspunsul terapeutic pn la 4/an (o dat
la 3 luni).
Prescriptori
Medici din specialitatea neurologie/neurochirurgie/geriatrie/recuperare medical/psihiatrie
iniiaz tratamentul care poate fi continuat i de ctre medicii de familie n doza i pe durata
#B
DCI: PALIPERIDONUM
Comprimate cu eliberare prelungit
Schizofrenia: psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz prin
afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voin i activitate),
a insight-ului, cu consecine asupra funcionrii pacientului. Evoluia bolii este cronic
necesitnd tratament pe toat durata vieii.
Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent)
Recderi - episoade psihotice cu durat tot mai lung
Faza de remisiune defectiv interepisodic
Schizofrenia rezidual (cronicizat)
III. Criterii de includere n schizofrenie (criteriile ICD-10)

Pacieni aflai la debutul bolii
Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate
Tratamentul de ntreinere al schizofreniei
IV. Tratament
Doze: 3 - 12 mg/zi, doza medie util este de 6 mg/zi administrat o singur dat pe zi de
obicei dimineaa.
Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor
eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile
monitorizrii atente a evoluiei.
Perioada de tratament:
Schizofrenie: Dup primul episod: 1 - 3 ani
Dup al doilea episod 5 ani
Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe
via
Evaluarea periodic (la interval de cel puin o lun) a rspunsului simptomatologiei psihotice
prin interviuri i examene psihiatrice repetate, explorri clinice i paraclinice pentru
surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, valoarea TA,
EKG, probe biochimice).
Intolerana la medicament (hipersensibilitate).
Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene.
n cazul lipsei de rspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului
cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, aripiprazolum, clozapinum, olanzapinum, quetiapinum,
risperidonum, sertindolum, ziprasidonum.
Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor rmne la latitudinea
psihiatrului care dispensarizeaz cazul n funcie de caracteristicile afeciunii, a particularitilor
psihice i fizice ale pacientului, a comorbiditii somatice a tratamentelor anterioare i a

rspunsului terapeutic la acestea precum i a complianei pacientului.
VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdere innd
cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie
semnificativ.
VIII. Prescriptori: psihiatri.
DURERE CRONIC DIN CANCER
NOT:
Pentru toate aseriunile de mai jos sunt precizate n parantez nivelele de eviden (A - D)
conform definiiilor Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
EVALUAREA DURERII LA PACIENII CU CANCER:
1. naintea iniierii tratamentului trebuie efectuat o evaluare atent a durerii, pentru a
determina tipul i intensitatea acesteia, precum i efectul ei asupra pacientului pe toate planurile
(evaluarea durerii totale). (A)
2. Evaluarea durerii efectuat de ctre pacient trebuie s primeze. (B)
3. Pentru un control eficient al durerii trebuie evaluate toate dimensiunile acesteia (fizic,
funcional, psihosocial i spiritual). (C)
4. Trebuie efectuat i o evaluare complet a strii psihologice i a condiiei sociale. Aceasta
trebuie s includ evaluarea anxietii i, mai ales, a depresiei, precum i a concepiilor
pacientului despre durere. (B)
5. Severitatea durerii i efectul negativ al durerii asupra pacientului trebuie difereniate i
fiecare trebuie tratat optim. (B)
6. Evaluarea continu a durerii trebuie efectuat folosind un instrument simplu, cum ar fi
scala numeric sau cea analog-vizual. (B)
7. Durerea sever aprut brusc la pacienii cu cancer trebuie recunoscut de toi medicii ca
fiind o urgen medical i trebuie evaluat i tratat fr ntrziere. (C)
8. De asemenea, trebuie evaluate concepiile pacientului i ale familiei acestuia despre durere.
(C)
PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI DURERII LA PACIENII CU CANCER:
1. Pacienilor trebuie s le fie oferite informaii i instruciuni referitoare la durere i
managementul acesteia i trebuie ncurajai s ia parte activ la terapia durerii lor. (A)
2. Principiile de tratament din programul OMS de control al durerii din cancer trebuie s fie
ghidul de referin pentru terapia durerii la pacienii oncologici. (B)
3. Aceast strategie terapeutic (OMS) trebuie s constituie standardul la care trebuie s se
raporteze noile tratamente pentru durere care se afl n cercetare. (B)
4. Pentru a se utiliza eficient scara analgezic OMS, analgezicele trebuie selectate n funcie
de evaluarea iniial, iar doza trebuie titrat potrivit concluziilor reevalurii regulate a
rspunsului la tratament. (B)
5. Tratamentul antialgic trebuie s nceap cu medicamentele de pe treapta scrii analgezice
OMS corespunztoare severitii durerii. (B)
6. Prescrierea analgeziei iniiale trebuie ntotdeauna ajustat n funcie de modificrile aprute
n severitatea durerii. (B)
7. Dac durerea devine mai sever i nu este controlat cu medicaia corespunztoare unei
anumite trepte, trebuie prescris medicaia corespunztoare treptei urmtoare pe scara
analgezic OMS. Nu se recomand prescrierea unui alt analgezic de aceeai poten (de pe
aceeai treapt a scrii OMS). (B)
8. La toi pacienii cu durere oncologic moderat sau sever, indiferent de etiologie, trebuie
ncercat analgezia opioid. (B)
9. Medicaia analgezic pentru o durere continu trebuie prescris regulat i profilactic, nu "la
nevoie". (C)
ALEGEREA ANALGEZICELOR PENTRU DUREREA ONCOLOGIC
TREAPTA ANALGEZIC OMS I: DURERE UOAR
1. Pacienii cu durere uoar trebuie tratai cu un antiinflamator nesteriodian sau cu
paracetamol. Alegerea preparatului trebuie individualizat. (A)
2. La pacienii care primesc un antiinflamator nesteriodian i au risc de efecte secundare
gastrointestinale se va asocia omeprazol 20 mg/zi sau misoprostol 200 mcg de 2 - 3 ori/zi. (A)
3. La pacienii care primesc un antiinflamator nesteriodian i prezint efecte secundare
gastrointestinale, dar necesit continuarea tratamentului, se va asocia omeprazol 20 mg/zi. (A)
TREAPTA ANALGEZIC OMS II: DURERE UOAR PN LA MODERAT
1. Pacienii cu durere uoar pn la moderat trebuie tratai cu codein, dihidrocodein sau
tramadol PLUS paracetamol sau un antiinflamator nesteriodian. (B)
2. Dac efectul opiodului pentru durerea uoar pn la moderat (opioid slab) la doz optim
nu este adecvat, nu va fi schimbat pe un alt opioid slab, ci se va avansa pe treapta III a scrii
analgezice. (C)
3. Analgezicele combinate, coninnd doze subterapeutice de opioide slabe, nu ar trebui
utilizate pentru controlul durerii la pacienii cu cancer. (C)
TREAPTA ANALGEZIC OMS III: DURERE MODERAT PN LA SEVER
1. Morfina este opioidul de prim alegere pentru tratamentul durerii de intensitate moderat
pn la sever la pacienii cu cancer. (B)
2. Calea de administrare oral este cea mai recomandat i trebuie utilizat oricnd este
posibil. (C)
3. Opioidele alternative trebuie luate n considerare n cazul n care titrarea dozei de morfin
este limitat de efectele adverse ale acesteia. (B)
UTILIZAREA OPIOIDELOR N TRATAMENTUL DURERII ONCOLOGICE DE

INTENSITATE MODERAT PN LA SEVER
INIIEREA I TITRAREA MORFINEI ADMINISTRATE PE CALE ORAL
1. Doza de opioid trebuie titrat n aa fel nct s asigure analgezie maxim cu minimum de
efecte secundare pentru fiecare pacient n parte. (B)
2. Oricnd este posibil, titrarea se va efectua folosind preparate de morfin cu eliberare
imediat. (C)
3. Preparatele de morfin cu eliberare imediat trebuie administrate la 4 - 6 ore pentru a
menine nivele analgezice constante. (C)
4. Cnd se iniiaz tratamentul opioid cu preparate de morfin oral cu eliberare imediat, se
va ncepe cu 5 - 10 mg la 4 - 6 ore, dac nu exist contraindicaii.
ANALGEZIA PENTRU DUREREA INCIDENT (DUREREA BREAKTHROUGH)
1. Toi pacienii tratai cu opioide pentru durere moderat pn la sever trebuie s aib acces
la analgezie pentru durerea incident, cel mai frecvent sub forma preparatelor de morfin cu
eliberare imediat. (C)
2. Doza de analgezic pentru durerea incident (durerea breakthrough) trebuie s fie de 1/6 din
doza total zilnic de morfin oral. (C)
3. Analgezia pentru durerea incident poate fi administrat oricnd, asociat analgeziei
regulate, dac pacientul are durere. (C)
CONVERSIA N PREPARATE CU ELIBERARE CONTROLAT
1. Odat ce controlul durerii este obinut cu preparate de morfin cu eliberare imediat trebuie
luat n considerare conversia la aceeai doz de morfin, administrat sub form de preparate
cu eliberare controlat. (A)
2. Cnd se realizeaz conversia, se administreaz prima doz de morfin cu eliberare
controlat la ora urmtoarei doze de morfin cu eliberare imediat, dup care se ntrerupe
administrarea morfinei cu eliberare imediat. (B)
EFECTE SECUNDARE, TOXICITATE, TOLERAN I DEPENDEN
1. La toi pacienii tratai cu opioide trebuie prescris un tratament profilactic regulat cu
laxative, care trebuie s combine un laxativ stimulant cu unul de nmuiere. (B)
2. Toxicitatea opioidelor trebuie combtut prin reducerea dozei de opioid, meninerea unei
hidratri adecvate i tratamentul agitaiei/confuziei cu haloperidol 1,5 - 3 mg oral sau subcutanat
(aceast doz poate fi repetat la interval de 1 or n situaii acute). (C)
3. Iniierea analgeziei opioide nu trebuie amnat din considerentul toleranei farmacologice,
pentru c acest fenomen nu apare n practica clinic. (B)
4. Iniierea analgeziei opioide nu trebuie amnat din considerentul temerilor nefondate
legate de dependena psihologic. (C)
5. Pacienii trebuie asigurai c nu vor deveni dependeni psihologic de analgezicele opioide

din tratamentul pe care-l primesc. (B)
ADMINISTRAREA PARENTERAL
1. La pacienii care necesit opioid parenteral este de ales calea subcutanat. (B)
2. Pentru a calcula doza zilnic necesar de morfin subcutanat se va diviza doza zilnic
oral de morfin cu 2 sau 3. (C)
3. Nu trebuie uitat doza de morfin subcutanat pentru durerea incident, care trebuie s fie
1/6 din doza zilnic de morfin subcutanat. (C)
4. Informaii detaliate legate de stabilitatea i compatibilitatea n perfuzie a medicamentelor
frecvent utilizate n perfuziile continue subcutanate trebuie s fie disponibile pentru personalul
medical care prepar aceste perfuzii. (C)
5. Tot personalul medical care utilizeaz seringi automate sau administreaz perfuzii continue
subcutanate trebuie s aib competena de a efectua aceste manopere. (C)
OPIOIDE ALTERNATIVE
1. Opioidele alternative pot fi utilizate la pacienii cu durere opioid-responsiv care prezint
efecte secundare intolerabile la administrarea morfinei. (B)
2. Fentanylul transdermic este un analgezic eficient n durerea sever i poate fi utilizat la
pacienii cu durere stabil ca alternativ la morfin, precum i n cazul imposibilitii utilizrii
cii de administrare orale. (B)
3. Oxicodona este o alternativ la pacienii care nu tolereaz morfina. (B)
4. Hidromorfonul este o alternativ util n cazul toleranei dificile la morfin sau la pacienii
cu disfuncii cognitive induse de morfin. (B)
CO-ANALGETICELE
1. La pacienii cu durere neuropat trebuie asociat un antidepresiv (preferabil triciclic) i/sau
un anticonvulsivant (preferabil gabapentin sau carbamazepin). (A)
2. La pacienii cu hipertensiune intracranian, durere osoas sever, infiltrare sau
compresiune nervoas, compresiune medular, durere hepatic capsular sau edeme localizate
sau infiltrare de pri moi trebuie ncercat corticoterapia cu doze mari de dexametazon (dac nu
sunt contraindicaii). (C)
TERAPIA ONCOLOGIC SPECIFIC
1. Hormonoterapia trebuie ncercat la toate cazurile netratate de cancer de prostat cu
metastaze osoase dureroase. (C)
2. Radioterapia este o opiune terapeutic valoroas pentru metastazele osoase dureroase. (C)
3. Pentru metastazele cerebrale care induc cefalee, se recomand asocierea de corticoterapie
n doze mari i radioterapie paleativ pe cutia cranian. (C)
4. Bisfosfonaii trebuie s fac parte din tratamentul tuturor pacienilor cu mielom multiplu.
(A)
5. Bisfosfonaii trebuie s fac parte din terapia pacienilor cu cancer mamar i metastaze
osoase dureroase. (A)
MANOPERE INTERVENIONALE PENTRU TRATAMENTUL DURERII
ONCOLOGICE
1. La pacienii cu durere n etajul abdominal superior, mai ales la cei cu cancer pancreatic,
exist alternativa blocului neurolitic de plex celiac. (A)
2. La pacienii la care durerea nu poate fi controlat prin alte mijloace se impune evaluarea n
vederea unei manopere intervenionale n vederea realizrii analgeziei. (C)
DCI: PREGABALINUM
- indicat pentru tratamentul durerii neuropate periferice i centrale la aduli;
- durerea neuropat din herpesul zoster (inclusiv durerea post-zonatoas);
- durerea neuropat la pacienii cu infecie HIV (determinat de HIV i/sau secundar
tratamentului antiretroviral);
- neuropatia diabetic.
Doza variaz ntre 150 i 600 mg pe zi administrat n 2 sau 3 prize. Lyrica poate fi
administrat cu sau fr alimente. Tratamentul cu pregabalin se iniiaz cu 150 mg pe zi. n
funcie de rspunsul individual i de tolerabilitatea pacientului, doza poate fi crescut la 300 mg
pe zi dup un interval de 3 pn la 7 zile i, dac este necesar, pn la doza maxim de 600 mg
pe zi, dup nc un interval de 7 zile.
III. Atenionri i precauii speciale
1. Administrarea la pacieni cu insuficien renal: Reducerea dozei la pacienii cu afectarea
funciei renale trebuie individualizat n concordan cu clearance-ul creatininei. Pregabalinul se
elimin n mod eficace din plasm prin hemodializ (50% din medicament n 4 ore). Pentru
pacienii hemodializai, doza zilnic de pregabalin trebuie ajustat pe baza funciei renale. n
completarea dozei zilnice, trebuie administrat o doz suplimentar imediat dup fiecare 4 ore
de edin de hemodializ (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1. Ajustarea dozrii pregabalinului pe baza funciei renale
__________________________________________________________________________
| Clearance-ul
|
Doza total de pregabalin*
|
Regimul de dozare |
| creatininei
|
|
|
| (CLcr) (ml/min)
|
|
|
|__________________|________________________________|______________________|
|
| Doza de iniiere | Doza maxim |
|
|
| (mg/zi)
| (mg/zi)
|
|
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| >/= 60
| 150
| 600
| BID sau TID
|
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| >/= 30 - < 60
| 75
| 300
| BID sau TID
|
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| >/= 15 - < 30
| 25 - 50
| 150
| O dat pe zi sau BID |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| < 15
| 25
| 75
| O dat pe zi
|
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| Suplimentarea dozei dup hemodializ (mg)
|
|__________________________________________________________________________|
|
| 25
| 100
| Doz unic+
|
|__________________|__________________|_____________|______________________|
TID = divizat n trei prize, BID = divizat n dou prize * Doza total de pregabalin (mg/zi)
trebuie divizat n funcie de regimul de administrare, exprimat n mg/doz
+
Doza suplimentar este unic
2. Administrare la pacieni cu insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozelor la
pacienii cu insuficien hepatic
3. Administrare la copii i adolesceni: Lyrica nu se recomand copiilor cu vrsta sub 12 ani
i adolescenilor (cu vrste cuprinse ntre 12 - 17 ani), deoarece datele disponibile privind
sigurana i eficacitatea sunt insuficiente
4. Administrare la vrstnici (cu vrsta peste 65 ani): La pacienii vrstnici este necesar
reducerea dozei de pragabalin din cauza scderii funciei renale
IV. Reacii adverse
Cele mai frecvente reacii adverse raportate au fost ameeal i somnolen. Reaciile adverse
au fost, de obicei, de intensitate uoar pn la moderat.
V. Criterii de limitare a tratamentului:
Pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau
malabsorbie la glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament. Deoarece exist
date limitate la pacienii cu insuficien cardiac congestiv, pregabalin trebuie utilizat cu
precauie la aceti pacieni. Nu sunt disponibile date suficiente privind ntreruperea
tratamentului cu medicamente antiepileptice administrate concomitent atunci cnd s-a realizat
controlul convulsiilor cu pregabalin, i care s susin monoterapia cu pregabalin.
n conformitate cu practica clinic actual, unii pacieni diabetici care au ctigat n greutate
n timpul tratamentului cu pregabalin pot necesita ajustarea medicaiei hipoglicemiante.
Nu sunt disponibile date adecvate privind utilizarea pregabalinului de ctre femeile gravide.
PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOAS CRONIC A EPILEPSIEI
Principii terapeutice generale:
1. Prima criz epileptic nu se trateaz dect dac:
- se nsoete de modificri EEG caracteristice;
- exist n antecedentele personale recente crize epileptice de alt tip dect cel actual;
- criza nsoete o leziune cerebral definit obiectivabil (imagistic sau prin alt metod);
- criza face parte din tabloul clinic al unui sindrom epileptic.
2. Tratamentul cronic al epilepsiei se face de regul, cu un singur medicament antiepileptic
din categoria celor indicate pentru tipul de criz respectiv (v. mai jos), administrat n doze
optime (care pot urca pn la doza maxim recomandat a acelui medicament sau doz maxim
tolerat - care poate fi mai mic dect doza maxim recomandat).
3. Dac la primul medicament utilizat dintre cele recomandate crizele nu sunt complet
controlate (n condiiile de la punctul 2), se va schimba tratamentul cu un alt medicament dintre
cele recomandate pentru tipul de criz respectiv, de asemenea n terapie monodrog, dup
aceleai principii ca cele de mai sus.
4. Dac nici la al doilea medicament nu se obine un rspuns terapeutic optim, se poate trece
fie la terapie monodrog cu un al treilea medicament recomandabil fie la o asociere de dou
medicamente, dintre asocierile recomandate pentru tipul de criz respectiv, fiind foarte puin
probabil c se va obine un rspuns bun la ncercri ulterioare de terapie monodrog, dac
diagnosticul a fost corect i dac treptele de terapie de mai sus au fost corect realizate.
5. Dac rspunsul terapeutic la o asociere de 2 medicamente antiepileptice corect alese
continu s nu fie satisfctor, pacientul trebuie spitalizat ntr-o clinic universitar de
neurologie sau un centru specializat n epilepsie pentru reevaluare diagnostic i terapeutic,
unde se poate opta pentru: un alt medicament n terapie monodrog, o alt asociere de 2
medicamente sau n mod cu totul excepional i bine argumentat tiinific de 3 medicamente
antiepileptice, tratament neurochirurgical, stimulare vagal sau alt metod alternativ sau
asociat terapiei medicamentoase.
Medicamente recomandate pentru principalele tipuri de epilepsie la adult:
1. CRIZELE FOCALE/PARIALE:
- linia I: CARBAMAZEPINA, VALPROATUL
- linia II: FENITOINA, OXCARBAZEPINA, LEVETIRACETAM, LAMOTRIGINA,
TOPIRAMATUL, GABAPENTINA
- linia III: PREGABALINA (de asociere)
- asocieri: CARBAMAZEPINA + VALPROAT
VALPROAT + LAMOTRIGINA
CARBAMAZEPINA + LAMOTRIGINA
CARBAMAZEPINA + TOPIRAMAT
VALPROAT + TOPIRAMAT
CARBAMAZEPINA/VALPROAT + PREGABALINA/GABAPENTINA
CARBAMAZEPINA/VALPROAT + LEVETIRACETAM
CRIZE GENERALIZATE:
a. ABSENTE:
- linia I: VALPROAT sau ETHOSUXIMIDA
- linia II: LAMOTRIGINA sau TOPIRAMAT
- linia III: LEVETIRACETAM
- asocieri cte 2 ntre cele de mai sus
b. MIOCLONICE:
- linia I: VALPROAT
- linia II: LEVETIRACETAM, TOPIRAMAT
- linia III: CLONAZEPAM
- asocieri cte 2 ntre cele de mai sus
c. TONICO-CLONICE:
- linia I: VALPROAT, LAMOTRIGINA
- linia II: LEVETIRACETAM, CARBAMAZEPINA, TOPIRAMAT, FENITOINA
- linia III: OXCARBAZEPINA, GABAPENTINA, FENOBARBITAL
- asocieri: VALPROAT + oricare altul dintre cele de mai sus
LEVETIRACETAM + oricare altul dintre cele de mai sus
DCI: DEFEROXAMINUM
Definiia afeciunii
Suprancrcarea cronic cu fier (hemosideroz) secundar transfuziilor repetate de concentrat
eritrocitar n:
- -talasemia major i intermedia
- sindroame mielodisplazice
- aplazie medular
- alte anemii
- boli hemato-oncologice politransfuzate
n absena tratamentului chelator de fier evoluia este progresiv spre deces prin multiple
insuficiene de organ datorate suprancrcrii cu fier.
pacieni cu -talasemie major cu vrste peste 2 ani;
dup transfuzia a aprox. 20 uniti concentrat eritrocitar sau la o valoare a feritinei serice n
jur de 1000 g/l.
Dozele standard
la copii 20 - 40 mg/Kgc (nu se depete 40 mg/Kgc)
la adult 50 - 60 mg/Kgc
n perfuzie subcutanat lent pe parcursul a 8 - 12 ore/zi, minim 6 nopi/sptmn prin
intermediul unei pompie portabile;
n funcie de vrsta pacientului, greutate i nivelul feritinei serice cu pstrarea indexului
terapeutic (doza medie zilnic de Desferal n mg/Kgc/valoarea feritinei serice n g/l) sub
0,025;
se asociaz vitamina C n doz limitat la 2 - 3 mg/Kgc/zi (oral i numai timpul perfuziei);
Chelarea intensiv cu deferoxamin - infuzie continu 24 ore intravenos sau subcutanat are
urmtoarele indicaii:
persistena valorilor crescute ale feritinei serice;
boal cardiac semnificativ;
naintea sarcinii sau transplantului medular.
(doz 50 - 60 mg/Kgc/zi)
la fiecare 3 luni:
feritina seric;
monitorizarea creterii longitudinale i greutii corporale la pacienii pediatrici;
control oftalmologic i audiologic de specialitate naintea nceperii tratamentului i la 3 luni
pentru pacienii cu concentraii plasmatice ale feritinei serice sczute i anual n rest;
bianual evaluarea funciei cardiace;
anual evaluarea funciei endocrine.
Reacii adverse:
sistemice cronice:
oculare;
auditive;
displazia cartilaginoas a oaselor lungi i coloanei vertebrale asociate cu tulburri de
cretere la copiii mici;
sindrom pulmonar acut;
reacii senzitive generalizate;
reacii cutanate locale severe;
hipersensibilitate la deferoxamin (oc anafilactic, angioedem)
Co-morbiditi:
insuficiena renal sever;
Non-responder:
nu este cazul
Non-compliant:
datorit administrrii subcutanate zilnice compliana este sczut la tratament.
Prescripii
medicul hematolog
COMISIA DE HEMATOLOGIE I TRANSFUZII A MINISTERULUI SNTII
PUBLICE
DCI: DEFERASIROXUM
Definiia afeciunii
Suprancrcarea cronic cu fier (hemosideroz) secundar transfuziilor repetate de concentrat
eritrocitar n:
- -talasemia major i intermedia
- sindroame mielodisplazice
- aplazie medular
- alte anemii
- boli hemato-oncologice politransfuzate
- transplant medular
Evoluie progresiv spre deces n absena tratamentului transfuzional i a tratamentului
chelator de fier.
vrsta peste 5 ani
pacieni cu -talasemie major cu transfuzii de snge frecvente (>/= 7 ml mas
eritrocitar/Kgc i pe lun);
cnd terapia cu Deferoxamin este contraindicat sau este considerat inadecvat la
urmtoarele grupe de pacieni:
pacieni cu alte anemii;
pacieni cu vrste ntre 2 i 5 ani;

pacieni cu -talasemie major i cu suprancrcare cu fier datorat transfuziilor mai puin
frecvente (< 7ml mas eritrocitar/Kgc i pe lun).
dup transfuzia a aprox. 20 uniti mas eritrocitar sau feritinemie n jur de 1000 g/l;
doza iniial de 20 mg/Kgc/zi; dac preexist suprancrcare cu fier doza recomandat este de
30 mg/Kgc/zi;
la valori ale feritinei serice sub 1000 micrograme/l ncrcarea cu fier este controlat cu o doz
de 10 - 15 mg/Kgc/zi;
tratament zilnic n funcie de valoarea feritinei serice, pentru obinerea unei balane negative a
fierului.
______________________________________________________________________________
|
Test
|
Frecven
|
|_________________________|____________________________________________________|
| Feritinemie
| lunar
|
|_________________________|____________________________________________________|
| Creatinemie
| - de dou ori nainte de nceperea tratamentului
|
|
| - sptmnal n prima lun dup nceperea
|
|
|
tratamentului sau dup modificarea dozei, lunar |
|
|
dup aceea
|
|_________________________|____________________________________________________|
| Clearence al creatininei| - nainte de nceperea tratamentului;
|
|
| - sptmnal n prima lun dup nceperea
|
|
|
tratamentului sau dup modificarea dozei, lunar |
|
|
dup aceea
|
|_________________________|____________________________________________________|
| Concentraii plasmatice | lunar
|
| ale transaminazelor
|
|
|_________________________|____________________________________________________|
| Proteinurie
| lunar
|
|_________________________|____________________________________________________|
| Indicatori ai funciei | dup cum este necesar
|
| tubulare
|
|
|_________________________|____________________________________________________|
| Testare auditiv i
| nainte de nceperea tratamentului i apoi anual
|
| oftalmologic
|
|
|_________________________|____________________________________________________|

Reacii adverse:
creteri persistente i progresive ale concentraiilor plasmatice ale transaminazelor hepatice;
creteri ale valorilor creatinemiei (> 33% fa de valoarea iniial) sau scderi ale valorilor
clearence-ului creatininei (< 60 ml/min.)
modificri semnificative ale rezultatelor testelor auditive i oftalmologice;
reacii grave de hipersensibilitate (oc anafilactic i angioedemul).
Co-morbiditi:
insuficien renal sau disfuncii renale semnificative;
insuficien hepatic sever;
hipersensibilitate la substana activ a deferasirox-ului sau la oricare dintre excipieni;

sarcina.
Prescripii
medicul hematolog
DCI: SEVELAMER
Indicaii
Administrarea sevelamer hidroclorid este recomandat ca terapie de linia a doua n
tratamentul hiperfosfatemiei n BCR stadiul 5D n cazuri selecionate, la bolnavi dializai: cu
hiperfosfatemie (> 5,5 mg/dL) persistent chiar dup 4 sptmni de tratament adecvat
(restricie dietetic de fosfai, ajustarea dozelor de sruri de calciu la coninutul n fosfai al
alimentelor ingerate, adecvarea dializei) i dup o cur scurt (4 sptmni) de hidroxid de
aluminiu sau atunci cnd exist contraindicaii ale srurilor de calciu [(calcificri ectopice
extinse, hipercalcemie (calcemiei total corectat > 10,2 mg/dL, calciu ionic seric > 5,4 mg/dL),
iPTH < 150 pg/mL (sub 2 - 3 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la dou
determinri consecutive].
Tratament
inta tratamentului
Controlul concentraiei fosfailor serici (3,5 - 5,5 mg/dL).
Doze
Doza de iniiere:
1. 800 mg de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sruri de calciu, dac fosfatemia
este 5,6 - 7,5 mg/dL i la bolnavii anterior tratai cu sruri de calciu n doz < 3 g/zi;
2. 1,6 g de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sruri de calciu, dac fosfatemia
este > 7,5 mg/dL i la bolnavii anterior tratai cu sruri de calciu n doz > 3 g/zi.
Ajustarea dozei este recomandat dup 2 - 3 sptmni de tratament, n funcie de fosfatemie:
1. > 5,6 mg/dL - se crete fiecare doz cu 400 - 800 mg;
2. ntre 3,5 - 5,5 mg/dL - se menine aceeai doz;
3. < 3,5 mg/dL - se scade fiecare doz cu 400 - 800 mg.
Monitorizare
1. calcemia (calciu ionic, calcemie total corectat), fosfatemia i produsul fosfo-calcic sptmnal pn la atingerea valorilor int i la bolnavii n tratament concomitent cu activatori
ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar;
2. iPTH - semestrial (n absena tratamentului cu activatori ai receptorilor vitaminei D);
3. bicarbonatul seric - la 2 sptmni interval n faza de iniiere a tratamentului, apoi lunar;
4. colesterolemia, trigliceridemia trebuie monitorizate trimestrial i probele de coagulare semestrial.

Este recomandat n caz de scdere a fosfatemiei sub 3,5 mg/dL, persistent chiar dup
scderea dozelor la dou determinri lunare consecutive.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu sevelamerum hidrocloricum va fi efectuat de
ctre medicii nefrologi. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu
circuit deschis pentru sevelamerum hidrocloricum, deoarece tratamentul tulburrilor
metabolismului mineral este inclus n serviciul de dializ.
DCI: AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAII CU POLIPEPTIDE
Indicaii
Tratamentul cu cetanalogi ai aminoacizilor eseniali este indicat pacienilor cu Boal cronic
de rinichi (BCR) stadiile:
1. 4 i 5 (eRFG </= 30 mL/min/1.73 m2), stare de nutriie bun (SGA A/B, serinemie > 3
g/dL), complian anticipat bun la diet, pentru ncetinirea degradrii funciei renale i/sau
ntrzierea momentului iniierii tratamentului de substituie a funciilor renale la bolnavi cu
BCR n stadiile 4 i 5.
2. 5D cu stare de nutriie alterat (SGA B/C, serinemie < 3 g/dL) i co-morbiditi (diabet
zaharat, insuficien cardiac), pentru ameliorarea strii de nutriie.
Tratament
inta tratamentului
1. Reducerea/stoparea reducerii eRFG
2. Ameliorarea strii de nutriie (creterea serinemiei, ameliorarea SGA)
Doze
1. Pacienii cu BCR stadiul 4 - 5: 1 tb/5 kg corp-zi, repartizat n 3 prize, la mese, n asociere
cu modificarea dietei: aport de 30 - 35 kcal/kg/zi i de 0,3 g proteine/kg/zi (fr proteine cu
valoare biologic mare), pe toat durata tratamentului;
2. Pacieni cu BCR stadiul 5D: 1 tb/5 kg corp-zi, repartizat n 3 prize, la mese, n asociere cu
o diet care asigur un aport de 30 - 35 kcal/kg/zi, pe toat durata tratamentului.
Monitorizarea bolnavilor
Presupune urmrirea: parametrilor funciei renale - lunar (eRFG, proteinurie), parametrilor
metabolici - trimestrial (uree seric i urinar, calcemie, fosfatemie, bicarbonat seric);
parametrilor strii de nutriie - semestrial (jurnal dietetic, indice de mas corporal, procent din
mas corporal standard, mas grsoas, SGA), respectiv trimestrial (serinemie, protein C
reactiv).

1. Apariia semnelor viscerale ale uremiei (pericardit, tulburri gastro-intestinale,
encefalopatie), dezechilibre hidro-electrolitice severe i reducerea eRFG sub 10 mL/min, cu
necesitatea iniierii dializei.
2. Refuzul sau non-compliana bolnavului fa de protocolul dietetic/terapeutic.
3. Apariia semnelor de malnutriie protein-caloric (SGA C, albuminemie < 3 g/dL).
4. Lipsa de ameliorare a semnelor de malnutriie dup 6 luni, la pacienii cu BCR stadiul 5D.
Prescriptori
Tratamentul va fi prescris de medici nefrologi.
Condiii de prescriere
Conform protocolului: Ketosteril(R).
#M5
DCI: ERDOSTEINUM
A) ADULI > 40 ANI
Bronhopneumopatia obstructiv cronic este o boal a cilor aeriene i parenchimului
pulmonar ce determin obstrucie difuz a cilor aeriene incomplet reversibil; exacerbrile i
bolile cronice concomitente pot contribui la severitatea bolii la anumii pacieni. Diagnosticul
de BPOC necesit prezena obstruciei difuze a cilor aeriene incomplet reversibile
demonstrate pe o spirometrie:
- de calitate bun: minimum 3 manevre valide, diferena dintre cele mai mari dou valori ale
VEMS i CV fiind < 150 ml;
- efectuat postbronhodilatator: la 15 - 30 de minute dup administrarea a 200 - 400 mcg de
salbutamol inhalator;
- care prezint valoarea raportului VEMS/CV < 0,7.
Stadializarea afeciunii se face n principal n funcie de severitatea obstruciei bronice (mai
precis de valoarea VEMS postbronhodilatator), conform clasificrii GOLD.
___________________________________
| Stadiu | VEMS postbronhodilatator |
|
| (% din valoarea prezis) |
|________|__________________________|
| GOLD 1 | > 80%
|
|________|__________________________|
| GOLD 2 | 50 - 79%
|
|________|__________________________|
| GOLD 3 | 30 - 49%
|
|________|__________________________|
| GOLD 4 | < 30%
|
|________|__________________________|
Alte elemente ce influeneaz deciziile terapeutice sunt:

- prezena bronitei cronice definit prin prezena tusei i expectoraiei n majoritatea zilelor
timp de minimum 3 luni pe an, minimum 2 ani consecutiv;
- numrul de exacerbri severe, definite prin agravri acute ale simptomelor (i.e. dispnee,
tuse, expectoraie) ce necesit o schimbare n tratament (administrare de corticosteroid
sistemic sau antibiotic ori prezentare la camera de gard sau spitalizare pentru exacerbare
BPOC);
- prezena bolilor cronice concomitente.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.). Se recomand
tratamentul cu erdostein la pacienii: - cu vrst > 40 de ani (rezult din definiia BPOC); - cu
diagnostic de BPOC confirmat prin spirometrie (conform definiiei de la pct. I); - VEMS
postbronhodilatator < 70% din valoarea prezis;
- cu simptome de bronit cronic (conform definiiei de la pct. II);
- cu istoric de minimum o exacerbare sever n ultimul an (conform definiiei de la pct. II);
- care urmeaz un tratament de fond pentru BPOC cu cel puin unul dintre medicamentele:
anticolinergic cu durat lung de aciune (tiotropium), beta-2-agonist cu durat lung de
aciune (salmeterol/formoterol/indacaterol) sau corticosteroid inhalator
(beclometazon/budesonid/fluticazon/ciclesonid/mometazon) timp de minimum 6 luni, cu
persistena criteriului anterior.
Erdosteina se administreaz n doz de 300 mg de dou ori pe zi, minimum un an, posibil
durat nelimitat.
Monitorizarea tratamentului este similar cu monitorizarea obinuit a BPOC cu evaluare la
interval minim de 3 luni i maxim de un an a:
- gradului de dispnee (subiectiv);
- VEMS postbronhodilatator;
- numrului de exacerbri severe n ultimul an;
- bolilor cronice concomitente.
Erdosteina este contraindicat la pacienii cu boal ulceroas gastrointestinal activ,
sarcin n evoluie i n perioada de alptare.
Erdosteina va fi oprit la pacienii care prezint:
- efecte adverse importante intolerabile (n principal gastrointestinale: grea, vrsturi,
dureri abdominale, diaree);
- absena efectului benefic asupra BPOC evaluat la minimum un an (ameliorarea tusei i
expectoraiei cronice, scderea numrului de exacerbri).
VII. Prescriptori: medicii specialiti pneumologie, medicin intern iniiaz tratamentul,
care poate fi continuat pe baz de scrisoare medical de medicii de familie pentru o perioad
de maxim 3 luni.
B) COPII I ADOLESCENI CU GREUTATE CORPORAL > 15 KG

DCI Erdosteinum (DC Erdomed 175 mg/5 ml)
I. Indicaii terapeutice:
Tratament secretolitic n afeciunile acute i cronice bronhopulmonare care sunt nsoite de o
tulburare a produciei i transportului de mucus, pentru fluidificarea mucusului vscos n
afeciunile acute i cronice ale cilor respiratorii.
- copii cu greutatea cuprins ntre 15 - 19 kg: 5 ml suspensie oral x 2/zi
- copii cu greutatea corporal cuprins ntre 20 - 30 kg: 5 ml suspensie oral x 3/zi
- copii cu greutatea corporal peste 30 kg i adolescent: 10 ml suspensie oral x 2/zi
III. Medici prescriptori: Medicii din specialitile pneumologie, pediatrie medicin intern i
medicin de familie.
#M6
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL
COPIILOR CU DEFICIT DE HORMON DE CRETERE
Bolile creterii i dezvoltrii au o mare capacitate de influenare a opiniei publice tocmai
prin impactul lor emoional conjugat cu caracterul lor foarte vizibil precum i cu prevalena
lor considerabil n cadrul patologiei cronice generale a copilului. Tulburrile de cretere
statural prin deficit reprezint statistic cel puin 2,5% din populaia infantil 3 - 16 ani.
Cifra procentual este mare, chiar foarte mare i ascunde o cohort impresionant de
frustrri i de suferina pur din partea celor de la care societatea este pregtit cel mai puin
s suporte - copiii. Desigur nici frustrrile prinilor nu pot fi neglijate dup cum nici
cheltuielile pe care societatea le face pentru compensarea diferitelor handicapuri (de la
tulburri auxologice la tulburri metabolice) rezultate din neaplicarea msurilor
(tratamentelor) necesare nu pot fi nici ele neglijate.
SCOPUL TRATAMENTULUI CU rhGH LA COPII
Promovarea n termen scurt a unei creteri liniare compensatorii la hipostaturali
Promovarea creterii lineare n termen lung la hipostaturali
Atingerea potenialului genetic i familial propriu fiecrui individ; atingerea nlimii finale
a populaiei normale, dac este posibil
Asigurarea securitii terapeutice
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU HORMON DE CRETERE
I. 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu rhGH
I. 1.1. Terapia cu rhGH (somatropinum) este indicat la copiii cu deficien demonstrabil

de hormon de cretere (STH, GH), deficien demonstrabil prin investigaii biochimice,
hormonale i auxologice.
Urmtoarele aseriuni merit luate n consideraie n scopul maximizrii beneficiului
terapeutic:
a. Deficitul statural trebuie s fie 2,5 DS sau mai mare
b. Deficitul statural ntre -2 i -2,5 DS i viteza de cretere n ultimul an cu 2 DS sub media
vrstei sau viteza de cretere n ultimii 2 ani cu 1,5 DS sub media vrstei.
c. La copiii cu deficit GH dobndit post iradiere sau postoperator creterea deficitului
statural cu 0,5 DS pe an
d. Vrsta osoas trebuie s fie peste 2 ani ntrziere
e. Copilul (n general peste 3 ani) trebuie s aib 2 teste negative ale secreiei GH (insulina,
arginina hidroclorid/arginin hidroclorid-GHRH, clonidina, glucagon-propranolol, L-DOPApropranolol) sau 1 test negativ i o valoare a IGF I n ser mai mic dect limita de jos a
normalului pentru vrst.
f. La pacienii de vrsta pubertar n vederea excluderii deficitului tranzitor de GH se poate
efectua priming cu steroizi sexuali naintea testrii GH n dinamic.
Nanismul idiopatic este considerat o tulburare a axului GH - IGF1 i are aceeai indicaie de
principiu dac:
a. au statur mai mic sau egal -3 DS fa de talia medie normal pentru vrst i sex;
b. statura mai mic de 1,5 DS fa de talia medie parental exprimat n DS
c. au VO normal sau ntrziat fa de vrsta cronologic
d. au IGF 1 normal sau mai mic pentru vrst
e. fr istoric de boli cronice, cu status nutriional normal, la care au fost excluse alte cauze
de faliment al creterii
Sindromul Russell Silver este considerat o deficien de STH cu trsturi particulare i are
aceeai indicaie de principiu.
Aceast indicaie se codific 251
I.1.2. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabil de asemenea copiilor cu sindrom
Turner i sindrom Noonan (TS i TN). Urmtoarele aseriuni merit luate n consideraie n
scopul maximizrii beneficiului terapeutic:
a. diagnosticul i tratamentul la vrst ct mai mic (nu nainte de 3 ani de vrst, totui)
b. introducerea la o vrst adecvat a terapiei cu hormoni sexuali.
I.1.3. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabil la copiii cu insuficien renal
cronic cu condiia s aib:
a. talie </= -2 DS
b. viteza de cretere mai mic de -2 DS/an
c. status nutriional optim
d. anomaliile metabolice minimizate, filtratul glomerular peste 25 ml/min la nedializai
e. terapia steroid redus la minim.
n timpul terapiei este obligatoriu:
a. Asigurarea unui aport caloric adecvat i a unui aport proteic optim
b. Corectarea anemiei
c. Corectarea acidozei (bicarbonat seric > 22 mEq/l)
d. Tratarea osteodistrofiei renale (Nivelul fosforului seric nu mai mare de 1,5 ori fa de
limita superioar pentru vrst, PTH < 800 pg/ml pentru IRC std 5 i PTH < 400 pg/ml pentru
IRC std 2 - 4)
e. Administrare de derivai de vit. D
I.1.4. Terapia cu rhGH (somatropin) la copiii mici pentru vrsta gestaional (SGA, MVG)
este indicat i este parte a acestui ghid. Terapia se administreaz la copiii care:
a. Au greutatea la natere sub 2 SD sau lungimea sub 2 SD raportat la valorile normale
corespunztoare vrstei gestaionale
b. Au la 4 ani o statur </= -2,5 DS
c. Au vrsta osoas normal/mai mic dect vrsta
d. Au IGF I mai mic sau normal pentru vrst
I.1.5. Consideraii tehnice
a. Standardele antropometrice recomandate sunt ale lui A Prader et al, Helv Paediatr Acta,
1989. (vezi anexe)
b. Aprecierea vrstei osoase corespunde atlasului Greulich & Pyle, 1959.
c. Valoarea limit (cutoff) pentru GH n cursul testelor este de 10 ng/ml inclus
d. Valorile greutii i lungimii la natere n funcie de vrsta gestaional vor fi apreciate
conform tabelului anexat
e. DS talie medie parental = [(DS talie mam + DS talie tat) / 2] x 0,72
I.2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu rhGH
(* evaluri nu mai vechi de 3 luni,
** evaluri nu mai vechi de 6 luni):
a. criterii antropometrice*
b. radiografie pumn mn nondominant pentru vrsta osoas**;
c. dozare IGF I*;
d. dozare GH dup minim 2 teste de stimulare (testele de la punctul 1.1)**.
e. biochimie general: hemogram, glicemie, transaminaze, uree, creatinin*
f. dozri hormonale: explorarea funciei tiroidiene*; atunci cnd contextul clinic o impune
evaluarea funciei suprarenale sau gonadice*.
g. imagistic computer-tomografic sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare,
cerebrale** (la pacienii de la punctul 1.1).
h. n funcie de categoria de pacieni eligibili se mai recomand: teste genetice, cariotip,
filtrat glomerular*, documentarea excluderii altei cauze de hipostatur (a se vedea fia de
iniiere).
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU
SOMATROPINUM LA COPIII CU DEFICIEN STATURAL
Deficiena statural produce invaliditate permanent dac nu este tratat. n aceast situaie
"prioritizarea" este inacceptabil din punct de vedere etic, dup normele europene. n cazuri de
for, pacienii cu deficien de hormon somatotrop trebuie s rmn n tratament n orice caz
iar n rndurile lor ar trebui s primeasc tratament cei cu ntrzierile staturale cele mai mari
(4 - 6 deviaii standard sub media vrstei).
III. SCHEMA TERAPEUTIC CU rhGH A COPIILOR CU DEFICIEN STATURAL
Terapia cu rhGH (somatropin) trebuie iniiat i monitorizat, n toate circumstanele, de
ctre un endocrinolog cu expertiz n terapia cu GH la copii.
Se administreaz somatropin biosintetic n injecii subcutanate zilnice n dozele
recomandate pentru fiecare tip de afeciune - n medie 25 - 75 mcg/kg corp/zi pn la
terminarea creterii (a se vedea mai jos paragraful IV.3. "situaii de oprire definitiv a
tratamentului") sau apariia efectelor adverse serioase (vezi prospectele). Administrarea
preparatelor de somatropin biosimilare se face dup scheme asemntoare.
MONITORIZAREA COPIILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU rhGH
(SOMATROPINUM)
IV.1. Evaluarea i reevaluarea pacienilor se face de ctre un medic specialist dintr-o clinic
universitar de Endocrinologie sau cu compartiment de endocrinologie cu experien n terapia
cu GH (Bucureti, Craiova, Constana, Iai, Tg. Mure, Cluj, Timioara) numit evaluator.
Se apreciaz la interval de 6 luni urmtorii parametri:
a. auxologici
b. de laborator (hemogram, biochimie, IGF1, funcie tiroidian i dac este cazul adrenal,
gonadic, evaluarea metabolismului glucidic anual n nanismele GH suficiente);
c. clinic (efecte adverse).
Problemele persistente i necorectabile de aderen la tratament trebuie considerate parte a
procesului de reevaluare.
IV.2. Criterii de apreciere a eficienei terapiei:
n cursul primului an de tratament:
- n GHD un ctig DS talie de cel puin 0,5
- n nanismele GH suficiente un ctig n DS talie de cel puin 0,3
n cursul urmtorilor ani de tratament:
- reducerea progresiv a deficitului statural (DS)
Rezultatul reevalurii poate fi:
Ajustarea dozei zilnice
Oprirea temporar sau definitiv a tratamentului.
Conduita fa de pacienii la care se declaneaz spontan pubertatea (la vrsta normal) n
timpul tratamentului cu somatropin
- se recomand reevaluarea pacientului i ajustarea dozelor n funcie de rezultat
IV.3. Situaii de oprire definitiv a tratamentului pentru promovarea creterii:
- Vrsta osoas 14 ani la fete i 15,5 ani la biei sau
- Viteza de cretere sub 2,5 cm pe an sau
- Refuzul prinilor, al susintorilor legali sau al copilului peste 12 ani

Prescriptori:
medici endocrinologi i/sau medici nefrologi (pentru I. 1.3 - insuficiena renal cronic) cu
aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor de Asigurri de Sntate. Acetia vor asigura
supravegherea evoluiei clinice a pacientului, a corectitudinii administrrii i a complianei
ntre evaluri.
#M6
DCI: ACIDUM CLODRONICUM
I. INDICAII TERAPEUTICE:
Administrare oral:
Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne,
Tratamentul metastazelor osoase osteolitice datorate patologiei maligne.
Administrare n perfuzie i.v.:
Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne.
II. DOZE i MOD DE ADMINISTRARE:
Pentru administrare oral:
Doza zilnic recomandat este de 1600 mg clodronat disodic/zi n priz unic.
Dac este necesar doza se poate crete, ceea ce depete 1600 mg fiind recomandat a se
administra separat (ca o a doua doz).
Deoarece clodronatul disodic este eliminat n principal pe cale renal, trebuie utilizat cu
pruden la pacienii cu insuficien renal, se recomand ca dozajul s fie redus dup cum
urmeaz:
________________________________________________________
| Gradul de
| Clearance-ul |
Doze
|
| insuficien | creatininei
|
|
| renal
| ml/min
|
|
|______________|________________|________________________|
| Uoar
| 50 - 80 ml/min | 1600 mg pe zi (nu este |
|
|
| recomandat reducerea |
|
|
| dozelor)
|
|______________|________________|________________________|
| Moderat
| 30 - 50 ml/min | 1200 mg/zi
|
|______________|________________|________________________|
| Sever
| < 30 ml/min
| 800 mg/zi
|
|______________|________________|________________________|
Pentru administrare n perfuzie i.v.:

300 mg clodronat disodic/zi diluat n 500 ml sol. perfuzabil (NaCl 0.9% sau soluie
perfuzabil de glucoz 5%), perfuzie i.v. cel puin 2 ore cteva zile consecutive pn la
normalizarea calcemiei (de obicei 5 zile, nu mai mult de 7 zile).
la pacienii cu insuficien renal, se recomand ca dozajul s fie redus dup cum urmeaz:
___________________________________________
| Gradul
| Clearance-ul | Micorarea |
| insuficienei | creatininei | dozei,
|
| renale
| ml/min
| cu (%)
|
|_______________|______________|____________|
| Uoar
| 50 - 80
| 25
|
|_______________|______________|____________|
| Moderat
| 12 - 50
| 25 - 50
|
|_______________|______________|____________|
| Sever
| < 12
| 50
|
|_______________|______________|____________|
III. CONTRAINDICAII:
Hipersensibilitatea cunoscut la bifosfonai
Hipocalcemia
Pacieni tratai cu bifosfonai la care s-a raportat osteonecroza
IV. PRESCRIPTORI: Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical
sau hematologie, dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau
hematolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
#M5
DCI: ACIDUM IBANDRONICUM
I. Indicaii:
- ACIDUM IBANDRONICUM COMPR. FILM. 50 mg.
Prevenia afectrii osoase (fracturi patologice, complicaii osoase care necesit radioterapie
sau intervenii chirurgicale) la pacienii cu cancer de sn i metastaze osoase.
- ACIDUM IBANDRONICUM conc. pt. sol. perf. 6 mg/6 ml.
Prevenia afectrii osoase (fracturi patologice, complicaii osoase care necesit radioterapie
sau intervenii chirurgicale) la pacienii cu cancer de sn i metastaze osoase.
Tratamentul hipercalcemiei induse de tumor cu sau fr metastaze osoase.
6 mg. n perfuzie de 250/500 ml. (NaCl 0,9% sau ser glucozat 0,5%) n 15 min.
50 mg p.o. zilnic.
Dozele administrate trebuiesc corelate cu nivelul calciului plasmatic.
Administrarea se efectueaz la intervale de 4 sptmni.
La pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30 ml/min) se reduce
doza la 2 mg/h n volum de 500 ml.
III. Contraindicaii:
- Hipocalcemia;
- la pacienii tratai cu bisfosfonai la care s-a raportat osteonecroz (mai ales la nivelul
maxilarelor).
#M6
IV. Prescriptori:
#M5
ACIDUM PAMIDRONICUM
A. ONCOLOGIE
I. Indicaii:
Metastaze osoase consecutive cancerului de sn.
Tratament de ntreinere n hipercalcemia din cancerele refractare la terapia antineoplazic.
Mielomul multiplu.
60 - 90 mg. n perfuzie de 250/500 ml. (NaCl 0,9% sau ser glucozat 0,5%) n 2 - 4 ore.
Dozele administrate trebuie corelate cu nivelul calciului plasmatic.
Nu este indicat la pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30
ml/min).
- Hipocalcemia;
maxilarelor).
IV. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medical; hematologie.
B. OSTEOGENEZA IMPERFECT
Osteogeneza imperfect este o boal genetic care apare n statisticele mondiale cu o
inciden de 2 cazuri la 20,000 de noi nscui vii.
n Romnia nu exist o statistic privind incidena acestei boli, dar din datele existente n
Clinicile de Ortopedie numrul cazurilor noi pe an este n jur de 50. Poate corelaia cu
statisticile Clinicilor de Pediatrie s reflecte date mai apropiate de realitate.
n literatur sunt descrise VIII tipuri de osteogenez imperfect, de diferite graviti, de la
forme inaparente clinic la forme letale n mica copilrie. Aceste diferite tipuri au n comun o
alterare a calitii sau/i cantitii de colagent de tip I, cu scderea important a mineralizrii
osoase i predispoziie la fracturi multiple.
III. Tratamentul este complex i de preferin multidisciplinar (pediatru, ortoped,

recuperator) i i propune:
- s creasc rezistena mecanic a oaselor,
- s previn apariia fracturilor,
- s vindece fracturile existente i s corijeze diformitile osoase,
- s menin mobilitatea.
Mijloacele terapeutice sunt:
- fizioterapia, care i propune s ntreasc musculatura i s mbunteasc mobilitatea,
prin mijloace blnde, micornd riscul de fractur;
- ortezarea, cu atele, crje etc. ca i modificarea mediului n care locuiete pacientul, pentru
a-i asigura o ct mai mare autonomie;
- bisphosphonai, care prin mpiedicarea rezorbiei osoase mresc masa osoas i reduc
incidena fracturilor;
- chirurgia, care trateaz fracturile i corecteaz diformitile
IV. Tratamentul cu Bisphosphonai
Cel mai utilizat este Acidum Pamidronicum, n administrare ciclic
- dureri osoase necesitnd administrarea regulat de antalgice,
- fracturi recurente i/sau tasri vertebrale
- diformiti osoase severe,
- reducerea mobilitii, utilizarea scaunului rulant,
- hipercalciurie semnificativ
Criterii de excludere:
- insuficien renal,
- sarcin
- deficien de vit. D - tratamentul poate fi utilizat numai dup corectarea deficienei de Vit.
D.
Dozaj:
- copii sub 2 ani, 0,5 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 - 4 luni, timp de 2 - 4 ani,
- copii peste 2 ani, 1 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 - 4 luni, timp de 2 - 4 ani,
- aduli, 60 mg, 1 dat la 2 sptmni, timp de 6 sptmni, doza total 180 mg, se repet
dup 6 luni.
Monitorizarea se face pe baza:
- DEXA coloan i old, efectuat la nceputul tratamentului i apoi anual,
- radiografie AP i Profil de coloan, efectuat la nceputul tratamentului i apoi la 6 luni,
- evoluie clinic - dac remiterea simptomatologiei nu se menine pe toat durata dintre
ciclurile de administrare, se poate relua mai repede administrarea, la copii doza nedepind 12
mg/zi/an.
V. Prescriptori
Medicul specialist ortoped iniiaz tratamentul care poate fi continuat de ctre medicul de
familie pe baz de scrisoare medical, n doza i durata indicat de specialist.
#M5
ACIDUM ZOLEDRONICUM
I. Indicaii:
Prevenirea manifestrilor osoase (fracturi patologice, compresie spinal, iradiere sau
chirurgie osoas sau hipercalcemie indus de tumori) la pacieni cu tumori maligne avansate,
cu implicare osoas.
Tratamentul hipercalcemiei induse de tumori.
4 mg n perfuzie de 250/500 ml. (NaCl 0,9% sau ser glucozat 0,5%) n 15 minute
Dozele administrate trebuie corelate cu nivelul calciului plasmatic.
Nu este indicat la pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30
ml/min)
- Hipocalcemia;
maxilarelor).
IV. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medical; hematologie
#M5
DCI: ACITRETINUM
I. Definiia afeciunii: afeciuni cutanate cu modificarea keratinizrii (exemplu: psoriazis
eritrodermic; psoriazis pustulos; psoriazis generalizat; tulburri severe de keratinizare: ihtioz
congenital, pitiriazis rubra pilar, boala Darier etc.; alte tulburri de keratinizare, rezistente la
alte tratamente).
II. Stadializarea afeciunii: nu se aplic; diagnosticul este stabilit de medicul dermatovenerolog.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.):
a. Diagnostic de afeciune cu modificarea keratinizrii autentificat de medic dermatovenerolog
b. Pentru femei la vrsta fertil: semnarea consimmntului informat (vezi anexa)
c. Nu vor fi incluse femeile nsrcinate sau care alpteaz
a. Pentru aduli doza de iniiere este de 30 - 75 mg/zi conform cu decizia medicului dermatovenerolog pentru 1 lun apoi doz de ntreinere de 10 - 50 mg/zi pentru 2 luni
b. Pentru copii doza de iniiere este maxim 35 mg/zi
c. Curele se pot repeta la solicitarea medicului dermato-venerolog
a. Monitorizarea clinic i paraclinic a tratamentului se realizeaz: la iniierea
tratamentului, la o lun de la iniiere, la 3 luni de la iniiere i apoi trimestrial
b. Monitorizarea clinic urmrete suprafaa leziunilor, indurarea leziunilor i descuamarea
leziunilor; pentru copii se va monitoriza creterea osoas; se monitorizeaz i semnele i
simptomele hipervitaminozei A
c. Monitorizarea paraclinic urmrete: funcia hepatic (TGO, TGP), colesterolul
plasmatic, trigliceridele plasmatice, pentru copii se va monitoriza creterea osoas (radiografii
osoase)
- Apariia de reacii adverse
- Pacient non-responder dup 3 luni de la iniierea tratamentului
- Pacient non-compliant - neprezentare la vizitele de monitorizare
VII. Reluare tratament (condiii) - nu este cazul; curele se pot repeta cu avizul medicului
dermato-venerolog
VIII. Prescriptori: medicul de specialitate dermatologie/venerologie
#M6
DCI: ATOMOXETINUM
Tulburri hiperkinetice i de deficit atenional sunt un sindrom distinct de tulburri psihice
cu debut nainte de 5 ani, cu durat ndelungat, ce afecteaz predominant sexul masculin.
Afectarea ateniei i hiperactivitatea sunt excesive pentru vrst. Afectarea ateniei include
dificulti de concentrare, dispersia ateniei, ntreruperea prematur a activitilor i trecerea
ctre altele. Se mpletete cu hiperactivitatea, micarea excesiv, incapacitatea de control n
situaii structurate, dezinhibiie, impulsivitate, dificulti colare.
Debut timpuriu cu evoluie relativ constant de-a lungul copilriei, o oarecare tendin de
diminuare a hiperactivitii dup adolescen cu meninerea frecvent a tulburrilor de atenie
n perioada de adult. Se pot aduga tulburarea de opoziie, tulburri de adaptare colar,
tulburri de conduit.
Criterii ICD-10, chestionare psihologice.
IV. Tratament
Indicaie: copii cu vrsta peste 6 ani i adolesceni pn la 18 ani, tinerii de la 18 la 26 de
ani dac sunt elevi, ucenici sau studeni, dac nu realizeaz venituri.
Perioada de tratament este stabilit de medicul curant n funcie de evoluia
simptomatologiei. Atomoxetinum - forme farmaceutice orale n doze de 0,8 - 1,2 mg/kg/zi.
Iniierea se face cu doza de 0,5 mg/kg/zi timp de 7 zile. Evaluarea terapiei se face dup o
sptmn. Se crete doza pn se ajunge la 0,8 - 1,2 mg/kg/zi.
Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic.
La iniierea/continuarea terapiei cu atomoxetinum, avizul casei de asigurri de sntate va fi
dat pentru 3/6 luni de tratament. Dac medicul curant constat apariia unor reacii adverse
majore la tratamentul cu atomoxetinum sau lipsa de complian a pacienilor la terapie, va
transmite imediat Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei
i/sau solicitarea de nlocuire a preparatului.
Parametrii care se evalueaz
- Starea clinic inclusiv evaluare cardiovascular
- Eficiena terapeutic
- Evoluia strii somatice
VI. Criterii de excludere
- Non-responden la preparat;
- Intolerana la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse);
- Non-compliana terapeutic;
nlocuirea preparatului se poate face cu metilfenidat. Schimbarea preparatului va fi
efectuat de medicul curant care dispensarizeaz pacientul n funcie de rspunsul la tratament,
reacii adverse.
VII. Reluarea tratamentului
Medicamentul se reia dup perioade de ntrerupere a medicaiei (n situaii de agravare a
simptomatologiei, i de accentuare a dificultilor de adaptare social).
VIII. Prescriptori
Medicii din specialitile psihiatrie, psihiatrie pediatric/neuropsihiatrie infantil
Medicii din specialitile neurologie i neurologie pediatric pentru formele simptomatice a
ADHD cu comorbiditi neurologice evidente, pentru o perioad de 3 luni, dup care, pentru
evitarea comorbiditilor psihiatrice este necesar reevaluarea diagnosticului i tratamentului
n colaborare cu un medic din specialitile psihiatrie sau psihiatrie/neuropsihiatrie pediatric.
Tratamentul poate fi continuat i de ctre medicul de familie n dozele i pe durata
recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.
#M6
DCI: METHYLFENIDATUM
Tulburrile hiperkinetice i de deficit atenional sunt un sindrom distinct de tulburri psihice

cu debut nainte de 5 ani, cu durat ndelungat, ce afecteaz predominant sexul masculin.
Afectarea ateniei i hiperactivitatea sunt excesive pentru vrst. Afectarea ateniei include
dificulti de concentrare, dispersia ateniei, ntreruperea prematur a activitilor i trecerea
ctre altele. Se mpletete cu hiperactivitatea, micarea excesiv, incapacitatea de control n
situaii structurate, dezinhibiie, impulsivitate, dificulti colare.
Debut timpuriu cu evoluie relativ constant de-a lungul copilriei, o oarecare tendin de
diminuare a hiperactivitii dup adolescen cu meninerea frecvent a tulburrilor de atenie
n perioada de adult. Se pot aduga tulburarea de opoziie, tulburri de adaptare colar,
tulburri de conduit.
Criterii ICD-10, chestionare psihologice.
IV. Tratament
Indicaie: copii cu vrsta peste 6 ani i adolesceni pn la 18 ani, tinerii de la 18 la 26 de
ani dac sunt elevi, ucenici sau studeni, dac nu realizeaz venituri.
Perioada de tratament este stabilit de medicul curant n funcie de evoluia
simptomatologiei.
Metilfenidatum - forme farmaceutice cu eliberare prelungit n doze de 1,5 - 2 mg/kg/zi.
Iniierea se face cu doza minim de 18 mg. Evaluarea terapiei se face dup o sptmn.
Creterea dozei se face cu 18 mg. Doza se individualizeaz n funcie de respondena
terapeutic.
Metilfenidatum - forme farmaceutice cu eliberare modificat. Iniierea se face cu doza
minim de 10 mg. Evaluarea terapiei se face dup o sptmn. Creterea dozei se face cu 10
mg. Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic.
La iniierea/continuarea terapiei cu metilfenidatum, avizul casei de asigurri de sntate va
fi dat pentru 3/6 luni de tratament. Dac medicul curant constat apariia unor reacii adverse
majore la tratamentul cu metilfenidatum sau lipsa de complian a pacienilor la terapie, va
transmite imediat Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei
i/sau solicitarea de nlocuire a preparatului.
Parametrii care se evalueaz:
Starea clinic;
Eficien terapeutic;
Evoluia strii somatice.
VI. Criterii de excludere:
Non-responden la preparat;
Intolerana la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse);
Non-complian terapeutic;
nlocuirea preparatului se poate face cu atomoxetina. Schimbarea preparatului va fi

efectuat de medical curant care dispensarizeaz pacientul n funcie de rspunsul la tratament,
reacii adverse.
VII. Reluarea tratamentului
Medicamentul se reia dup perioade de pauz terapeutic, n situaii de agravarea
simptomatologiei, la accentuarea dificultilor de adaptare social.
VIII. Prescriptori
Medicii din specialitile psihiatrie, psihiatrie pediatric/neuropsihiatrie infantil.
Medicii din specialitile neurologie i neurologie pediatric pentru formele simptomatice a
ADHD cu comorbiditi neurologice evidente, pentru o perioad de 3 luni, dup care, pentru
evitarea comorbiditilor psihiatrice este necesar reevaluarea diagnosticului i tratamentului
n colaborare cu un medic din specialitile psihiatrie sau psihiatrie/neuropsihiatrie pediatric.
Tratamentul poate fi continuat i de ctre medicul de familie n dozele i pe durata
recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.
#M6
DCI: ROTIGOTINUM
Indicaii
Sub form de monoterapie (fr levodopa), pentru tratarea semnelor i simptomelor bolii
Parkinson idiopatice, n stadiu incipient, iar n asociere cu levodopa este indicat n perioada de
evoluie i n stadiile avansate ale bolii Parkinson, cnd efectul medicamentului levodopa
diminueaz sau devine inconstant i apar fluctuaii ale efectului terapeutic (fluctuaii aprute
ctre sfritul intervalului dintre doze sau fluctuaii de tip "on-off").
Medicamentul se aplic o dat pe zi. Plasturele trebuie aplicat aproximativ la aceeai or n
fiecare zi. Plasturele rmne fixat pe piele timp de 24 de ore i va fi nlocuit ulterior cu un nou
plasture, care trebuie aplicat ntr-un loc diferit.
n cazul n care pacientul uit s aplice plasturele la ora obinuit sau dac acesta se
dezlipete, se va aplica un alt plasture pentru restul zilei respective.
Dozaj
Recomandrile privitoare la dozaj se refer la doza nominal.
Dozajul la pacienii cu boal Parkinson n stadiu incipient:
Se va ncepe cu o doz zilnic unic de 2 mg/24 ore, care apoi se va crete n trepte
sptmnale de cte 2 mg/24 ore, pn la atingerea dozei eficace, fr a se depi ns doza
maxim de 8 mg/24 ore.
La unii pacieni poate fi eficace o doz de 4 mg/24 ore. La majoritatea pacienilor, doza
eficace este atins dup 3 sau 4 sptmni de tratament i este de 6 mg/24 ore, respectiv 8
mg/24 ore.
Doza maxim este de 8 mg/24 ore.
Dozajul la pacienii cu boal Parkinson n stadiu avansat, care prezint fluctuaii:
Se va ncepe cu o doz zilnic unic de 4 mg/24 ore, care apoi se va crete n trepte
sptmnale de cte 2 mg/24 ore, pn la atingerea dozei eficace, fr a se depi ns doza
maxim de 16 mg/24 ore.
La unii pacieni poate fi eficace o doz de 4 mg/24 ore sau de 6 mg/24 ore. La majoritatea
pacienilor, doza eficace este atins dup 3 pn la 7 sptmni de tratament i este de 8 mg/24
ore, pn la o doz maxim de 16 mg/24 ore.
Pentru dozele mai mari de 8 mg/24 ore, se pot utiliza mai muli plasturi pentru obinerea
dozei finale, de exemplu doza de 10 mg/24 ore poate fi obinut prin asocierea unui plasture de
6 mg/24 h cu unul de 4 mg/24 h.
de tratament. Dac medicul curant constat apariia unor reacii adverse majore la tratament
sau lipsa de complian a pacienilor la terapie, va transmite Comisiei casei de asigurri de
sntate solicitarea de ntrerupere i/sau nlocuire a preparatului.
Prescriptori
Iniierea tratamentului se va face de ctre medicii neurologi iar continuarea se poate face i
de ctre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i avizul
casei de asigurri de sntate.
#M6
DCI: LEUPRORELINUM
A. CANCER DE PROSTAT
Cancerul de prostat reprezint principala neoplazie care afecteaz sexul masculin. n ceea
ce privete incidena, aceasta este n continu cretere din cauza tendinei marcate de
mbtrnire a populaiei. La nivel mondial se estimeaz c circa 33% dintre cancerele nou
depistate sunt reprezentate de cancerul de prostat, cu o cretere medie estimat a incidenei de
aproximativ 2% pe an, pn n anul 2015. Cancerul de prostat este responsabil de circa 9%
din totalul deceselor specifice prin afeciuni neoplazice.
Screeningul PSA practicat n ultimii ani pe scar larg a determinat diagnosticarea
cancerului de prostat n stadii din ce n ce mai incipiente, n care pacienii pot beneficia de
terapii cu intenie curativ precum prostatectomia radical sau radioterapia. Consecinele
acestor abordri diagnostice i terapeutice sunt:
- scderea vrstei medii a pacienilor n momentul stabilirii diagnosticului de la 70 de ani n
1986 la 62 de ani n 2004.
- reducerea incidenei metastazelor n momentul diagnosticului de la 26% n 1986 la 3% n
2004.
- reducerea ratei mortalitii specifice.
Tabloul clinic al pacienilor cu cancer de prostat n momentul prezentrii la medic poate
cuprinde: PSA crescut, nodul(i) prostatici duri la tueul rectal, simptome sugestive pentru
infecie de tract urinar, obstrucie vezical, disfuncie erectil, simptomatologie sugestiv
pentru diseminri metastatice (dureri osoase, dureri lombare joase, edeme gambiere).
Algoritmul de diagnostic al cancerului de prostat presupune:
- tueu rectal
- dozarea nivelului seric al PSA

- ultrasonografie transrectal
- biopsie n vederea stabilirii diagnosticului histopatologic de certitudine i a scorului
Gleason (cu excepia pacienilor vrstnici/a celor care refuz aceast manevr de diagnostic)
Stadializarea i evaluarea gradului de risc al pacienilor diagnosticai cu cancer de prostat
sunt obligatorii anterior stabilirii conduitei terapeutice (vezi punctele I.2.A. i I.3.A.).
n mod tradiional, analogii LHRH - inclusiv acetatul de leuprorelin - au fost utilizai n
terapia cancerului de prostat metastatic (N+ sau/i M+) precum i n stadiile avansate local
(T3 i T4). Recomandrile terapeutice actuale s-au extins la toate stadiile cu risc crescut
D'Amico de recidiv (T3-4 sau scor Gleason bioptic > 7 sau PSA seric > 20 ng/ml), precum i
la cele cu risc intermediar de recidiv, n prezena a cel puin 2 factori de risc dintre: PSA ntre
10 i 20 ng/ml, scor Gleason bioptic 7 sau stadiu clinic T2c (tumor palpabil n ambii lobi
prostatici). Adjuvant prostatectomiei radicale hormonoterapia este standard terapeutic n
cazurile pN+.
Acetatul de leuprorelin este un agonist LHRH (GnRH) care acioneaz prin activare
hipofizar cu creterea iniial a nivelurilor de LH i FSH ce determin stimulare testicular
("flare-up" testosteronic) urmat de fenomene de "downregulation" a receptorilor specifici
hipofizari, cu reducerea nivelelor de LH i FSH i inhibiie testicular.
n cancerul de prostat local avansat, Acetatul de leuprorelin are eficacitate comparabil
cu terapii tradiionale precum orhiectomia sau dietilstilbestrolul, n condiiile unui profil de
siguran i tolerabilitate net superioare acestora, prin evitarea impactului psihologic negativ
al orhiectomiei sau a efectelor secundare cardiovasculare importante ale dietilstilbestrolului.
Iniierea precoce a terapiei hormonale cu Acetatul de leuprorelin la pacienii cu cancer de
prostat avansat amelioreaz semnificativ i durabil (pn la 10 ani) intervalul liber pn la
progresia bolii i confer un avantaj statistic semnificativ de supravieuire (specific i
global).
Terapia neoadjuvant de deprivare androgenic cu Acetatul de leuprorelin asociat
prostatectomiei radicale determin reducerea volumului prostatic la pn la 50% dintre
pacieni i poate contribui la scderea valorilor serice ale PSA.
Terapia neoadjuvant cu Acetatul de leuprorelin asociat radioterapiei este benefic pentru
pacienii cu cancer de prostat local avansat cu risc intermediar/crescut, determinnd scderea
riscului de recuren locoregional i biochimic, prelungirea intervalului de progresie liber de
boal precum i reducerea mortalitii specifice.
Acetatul de leuprorelin este disponibil n trei forme de prezentare: lunar, trimestrial sau
semestrial. Administrarea trimestrial sau semestrial crete compliana la terapie a
pacienilor prin reducerea numrului de injecii precum i a numrului de vizite medicale, ca
urmare a sincronizrii acestora cu ritmul recomandat al controalelor medicale periodice.
Studii clinice randomizate comparative i meta-analize demonstreaz c Acetatul de
leuprorelin are eficacitate i profil de siguran echivalente cu ali analogi LHRH.
B. CANCER MAMAR
Acetatul de leuprorelin este un agonist LHRH (GnRH) care acioneaz prin activare
hipofizar cu creterea iniial a nivelurilor de LH i FSH ce determin stimulare ovarian
("flare-up" estrogenic) urmat de fenomene de "downregulation" a receptorilor, cu reducerea

nivelelor de LH i FSH i inhibiie ovarian.
n cancerul mamar hormonosensibil la pacientele pre- i perimenopauzale, Acetatul de
leuprorelin este (alturi de tamoxifen) opiunea terapeutic standard. Date recente evideniaz
o prelungire a duratei recomandate a terapiei hormonale de la 2 ani la 5 ani. Acetatul de
leuprorelin reprezint o terapie adjuvant eficace, ce poate oferi un avantaj de supravieuire
i are un profil de siguran i tolerabilitate superioare polichimioterapiei CMF. Aceste
considerente legate de calitatea vieii raportat la beneficiile terapeutice sunt deosebit de
importante n alegerea dintre ablaia ovarian cu analogi LHRH i polichimioterapie.
I. CRITERII DE INCLUDERE N PROTOCOLUL de TRATAMENT cu ACETAT DE
LEUPRORELIN
I. 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu acetat de leuprorelin n cancerul
de prostat
1. pacieni cu cancer de prostat hormonosensibil cu indicaie de terapie de privare
androgenic primar (vezi mai jos) i care nu accept castrarea chirurgical sau la care
aceasta este contraindicat
2. pacieni cu cancer de prostat hormonosensibil n stadiu metastatic simptomatic, pentru
ameliorarea simptomatologiei (terapie paleativ)
3. pacieni cu cancer de prostat hormonosensibil n stadii local avansate, ca terapie
neoadjuvant/adjuvant radioterapiei convenionale
4. pacieni cu cancer de prostat localizat i volum prostatic > 50 cm3, ca terapie
neoadjuvant brahiterapiei (sau altei forme de terapie minim invaziv)
5. pacieni cu cancer de prostat localizat cu risc intermediar sau crescut, ca terapie neoi/sau adjuvant radioterapiei convenionale i/sau brahiterapiei.
6. ca tratament adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienii cu carcinom de prostat
local avansat cu risc crescut de progresie a bolii (de exemplu pN+).
7. recidiva biochimic, n faza hormonosensibil, dup iradiere +/- prostectomie
I.2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu acetat
de leuprorelin la pacienii cu cancer de prostat
- anamnez complet
- examen fizic complet
- teste sanguine: hemoleucogram complet, PSA total seric, fosfataz alcalin seric,
creatinin seric, glicemie, ALAT/ASAT.
- explorri radiologice: Rezonan magnetic multiparametric prostatic sau ecografie
transrectal (pentru stadializare); Radiografie toracic
I.3. Evaluri complementare pentru iniierea tratamentului cu acetat de leuprorelin la
pacienii cu cancer de prostat
- RMN de corp ntreg (superior scintigrafiei osoase pentru detectarea metastazelor osoase,
respectiv tomografiei computerizate pentru metastazele ganglionare)
- suspiciunea de afectare a ganglionilor pelvini poate fi certificat confirmat doar prin

biopsie (laparoscopie/chirurgie deschis) deoarece nici un test radiologic neinvaziv nu este
fiabil -> stadializare pN+
- scintigrafia osoas se recomand n cazul existenei unei suspiciuni clinice de metastaze
osoase sau dac tumora este T3-4 sau slab difereniat (scor Gleason >7) sau PSA > 20 ng/l
II. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENILOR N TRATAMENT CU ACETAT DE
LEUPRORELIN
Terapia cu acetat de leuprorelin se prescrie pacienilor care ndeplinesc criteriile de
includere expuse la punctul I.1.
SCHEME TERAPEUTICE RECOMANDATE PENTRU PACIENII CU CANCER DE
PROSTAT N TRATAMENT CU ACETAT DE LEUPRORELIN
Acetatul de leuprorelin se administreaz lunar (3,75 mg sau 7,5 mg), trimestrial (11,25 mg
sau 22,5 mg) sau semestrial (45 mg), injectabil subcutanat sau intramuscular (n funcie de
produsul medicamentos).
1. Terapie de privare androgenic primar la pacienii cu cancer de prostat
hormonosensibil n stadii avansate:
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, 18 - 36 luni.
2. Terapie paleativ la pacienii cu cancer de prostat hormonosensibil n stadiu metastatic
simptomatic:
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, eventual intermitent, pe o perioad
stabilit de medicul specialist oncolog n funcie de evoluia simptomatologiei i nivelul
calitii vieii, care trebuie s fie superioar sub tratament comparativ cu lipsa acestuia.
Obinerea unui nivel seric de castrare (testosteron < 50 ng/ml) poate constitui un criteriu de
ntrerupere a terapiei cu acetat de leuprorelin (sau ali analogi de LHRH)
3. Terapie neoadjuvant 2 - 4 luni/concomitent (+ 2 luni) iradierii pentru:
3.a. pacieni cu risc D'Amico intermediar (PSA ntre 10 - 20 ng/ml sau scor Gleason 7 sau
T2c) sau cu risc estimat de afectare ganglionar > 15% sau "bulky disease" (formaiune
tumoral mare/> 50% biopsii pozitive):
acetat de leuprorelin, lunar, trimestrial sau semestrial timp de 2 - 9 luni anterior
radioterapiei/brahiterapiei i continuat timp de 4 luni dup iniierea acesteia
3.b. pacieni cu risc crescut (scor Gleason 8 - 10/stadiu T3 cu scor Gleason 7):
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial timp de 2 - 9 luni anterior
radioterapiei +/- brahiterapiei i continuat timp de 18 - 36 luni dup iniierea acesteia
3.c. pacieni cu cancer de prostat cu risc D'Amico sczut (T1-2a-b i PSA < 10 ng/ml i scor
Gleason < 7) i volum prostatic > 50 cm3, ca terapie neoadjuvant, anterior brahiterapiei (BT)
sau radioterapiei externe (RTE):
acetat de leuprorelin, lunar, trimestrial sau semestrial iniiat cu circa 4 luni (2 - 6 luni)
anterior BT sau RTE.
4. Pacieni cu cancer de prostat cu risc crescut (Scor Gleason 8 - 10 sau T3-, ca terapie
adjuvant radioterapiei convenionale i/sau brahiterapiei:
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, timp de 2 - 3 luni anterior

radioterapiei i continuat timp de minim 6 luni dup iniierea acesteia (maxim 3 ani).
5. Pacieni pN+ sau cu risc mare de recuren biologic dup prostatectomie radical (pNo
dar scor Gleason 8 - 10 sau timp de dublare a PSA </= 12 luni):
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, timp de 2 ani
6. Recidiva biochimic postiradiere (+/- prostatectomie radical): HT intermitent, cu
perioade de hormonoterapie de 6 - 12 luni, alternnd cu perioade de pauz, n funcie de
simptomatologia, calitatea vieii pacientului, respectiv valorilor PSA. Orientativ,
hormonoterapia poate fi reluat cnd PSA > 0.5 ng/ml post PR+RTE, respectiv cnd PSA > 3
ng/ml dup RTE.
Doza de acetat de leuprorelin trebuie administrat integral (nu se fragmenteaz din cauza
caracteristicilor de eliberare).
Administrarea se poate face subcutanat/intramuscular, sub supraveghere medical. Asemeni
altor medicamente cu administrare injectabil, locurile de injectare trebuie schimbate periodic.
Dei s-a demonstrat c suspensia este stabil timp de 24 de ore dup reconstituire, se
recomand aruncarea acesteia dac nu este utilizat imediat.
Acetatul de leuprorelin poate fi administrat ca monoterapie (precedat/asociat cu 2 - 4
sptmni de antiandrogeni) sau terapie combinat cu antiandrogeni > 1 lun (flutamid,
bicalutamid).
Scheme recomandate de terapie combinat:
A. antiandrogen iniiat simultan cu acetatul de leuprorelin i continuat pe o perioad de 2 4 sptmni - pentru prevenirea efectelor de tip "flare up" testosteronic
B. antiandrogen iniiat simultan cu acetatul de leuprorelin i continuat pe o perioad de
minimum 6 luni - recomandat pentru pacienii cu boal metastatic.
III. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N
MONITORIZAREA PACIENILOR N TRATAMENT CU ACETAT DE LEUPRORELIN
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor n tratament cu acetat de leuprorelin vor fi
efectuate la interval de 3 - 6 luni de ctre medicul specialist oncolog.
Acestea includ:
- examen fizic complet;
- teste sanguine: hemoleucogram complet, fosfataz alcalin seric, creatinin seric, PSA
total seric +/- testosteron seric
IV. CRITERIILE DE EXCLUDERE DE LA TRATAMENTUL CU ACETAT DE
LEUPRORELIN ALE PACIENILOR CU CANCER DE PROSTAT
A. Pacieni care au contraindicaii pentru tratamentul cu acetat de leuprorelin:
hipersensibilitate cunoscut la acetatul de leuprorelin, la nonapeptide similare sau la oricare
dintre excipieni
B. Pacieni cu cancer de prostat metastatic i risc crescut de fenomene clinice de tip "flare
up" testosteronic (tumori mari, afectare osoas), a cror pondere reprezint circa 4 - 10% din
totalul cazurilor n stadiu M1.
V. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.

ctre medicii de familie desemnai.
B. ENDOMETRIOZA/LEIOMIOMATOZA UTERIN
CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL
SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENTELE CU
ENDOMETRIOZ/LEIOMIOMATOZ UTERIN
Endometrioza afecteaz circa 10% dintre femeile aflate n perioada fertil, fiind
responsabil pentru aproximativ 15 - 25% dintre cazurile de durere pelvian i corelndu-se
ntr-o manier foarte strns cu simptomele de dismenoree.
Prevalena exact a endometriozei este dificil de evaluat deoarece nu exist pn n acest
moment tehnici de diagnostic non-invazive, "standardul de aur" fiind nc reprezentat de
identificarea prin laparoscopie i confirmarea prin examen histopatologic.
Terapia endometriozei este iniiat frecvent pe criterii clinice i/sau teste non-invazive
(examen clinic, ultrasonografie) i este adesea empiric, urmrind ameliorarea
simptomatologiei clinice anterior unui eventual diagnostic laparoscopic.
Metodele terapeutice adresate endometriozei sunt chirurgicale (excizia implantelor
endometriale, efectuat de obicei cu ocazia laparoscopiei exploratorii) i/sau medicale:
antiinflamatorii nesteroidiene, contraceptive orale, progestative, norethindone, dispozitive
intrauterine cu eliberare de levonogesterel, Depo-provera, agoniti ai GnRH (LHRH), danazol.
Acetatul de leuprorelin este un agonist GnRH care acioneaz prin activare hipofizar cu
creterea iniial a nivelurilor de LH i FSH ce determin stimulare ovarian ("flare-up"
estrogenic) urmat de fenomene de "downregulation" a receptorilor, cu reducerea nivelelor de
LH i FSH i inhibiie ovarian. De asemenea, exist dovezi privitoare la mecanisme de aciune
complementare precum stimularea apoptozei i reducerea proliferrii celulare mediate de
citokinele proinflamatorii (IL-1B i VEGF).
Acetatul de leuprorelin este o medicaie eficient i bine tolerat n terapia endometriozei,
beneficiile constnd n ameliorarea simptomatologiei dureroase precum i n reducerea
dimensiunilor lezionale. Durata recomandat a terapiei este de maximum 6 luni.
Exist experien clinic privitoare la administrarea acetatului de leuprorelin pe termen
lung (peste 6 luni) n asociere cu terapie de "add-back" (progesteron sau combinaii estroprogestative) pentru tratamentul durerii pelviene cronice la pacientele cu endometrioz n
stadii avansate. Avantajul asocierii terapiei "add-back" const n prevenirea efectelor
secundare de tip "flare-up" estrogenic precum i n prevenirea demineralizrilor osoase
secundare terapiei de lung durat cu agoniti GnRH.
De asemenea, dovezi clinice recente susin administrarea acetatului de leuprorelin pentru
terapia infertilitii asociate endometriozei. Studii clinice atest c terapia cu acetat de
leuprorelin pe o perioad de 3 - 6 luni anterior fertilizrii in vitro crete de peste patru ori
rata de succes a sarcinii clinice.
Leiomiomatoza (fibromatoza) uterin survine la 20 - 50% dintre femeile de vrst fertil,
fiind cel mai frecvent tip de afeciune tumoral benign.
Simptomatologia clinic este extrem de asemntoare cu cea a endometriozei: dureri

pelviene/senzaie de presiune intrapelvic, dismenoree, menometroragie, disfuncia organelor
reproductoare precum i a celor adiacente.
Este important de subliniat c leiomiomatoza uterin este cauza unui procent semnificativ de
histerectomii (de exemplu circa 40% din totalul histerectomiilor practicate n SUA).
Fibroamele uterine sunt tumori dependente de mediul hormonal. Acest fapt justific
utilizarea acetatului de leuprorelin n tratamentul leiomiomatozei uterine.
Mecanismul de aciune sugerat const n inhibiia de ctre acetatul de leuprorelin a cilor
de semnalizare mediate de estradiol i progesteron, cu reducere consecutiv a dimensiunilor
tumorale.
Administrarea acetatului de leuprorelin pe o perioad de circa 3 - 4 luni preoperator
determin, n afara reducerii semnificative a volumului uterin i lezional, ameliorarea valorilor
serice ale hemoglobinei i hematocritului precum i reducerea semnificativ a simptomatologiei
dureroase pelviene.
I. CRITERII DE INCLUDERE A PACIENILOR N PROTOCOLUL PENTRU
TRATAMENTUL CU ACETAT DE LEUPRORELIN
1. Categorii de paciente eligibile pentru tratamentul cu acetat de leuprorelin
A. Paciente cu diagnostic/suspiciune clinic de endometrioz care nu accept intervenia
chirurgical sau la care aceasta este contraindicat, pentru ameliorarea simptomatologiei
B. Paciente cu diagnostic/suspiciune clinic de endometrioz ca terapie adjuvant pre- i/sau
postoperatorie
C. Paciente cu infertilitate secundar endometriozei, anterior fertilizrii in vitro
D. Paciente cu diagnostic de leiomiomatoz uterin, ca terapie adjuvant anterior
interveniei chirurgicale (miomectomie/histerectomie)
E. Paciente perimenopauzale cu diagnostic de leiomiomatoz uterin i care nu accept
intervenia chirurgical sau la care intervenia chirurgical este contraindicat, pentru
ameliorarea simptomatologiei
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu acetat de
leuprorelin
A. Anamnez complet (inclusiv cu istoricul menstrelor)
B. Examen fizic complet
C. Ultrasonografie pelvian
D. Examene de laborator: hemoleucogram, VSH, sumar de urin, culturi endocervicale
(gonococ, chlamidii)
E. Test de sarcin
F. Prezena leziunilor endometriale diagnosticate laparoscopic, (protocol operator) i/sau
histopatologic
3. Evaluri complementare pentru iniierea tratamentului cu acetat de leuprorelin
A. Nivelul seric al CA-125 (normal < 35 UI/ml) - n anumite cazuri (de ex. paciente cu
ascit/endometrioz sever cu infertilitate secundar)
B. Alte investigaii paraclinice pentru cazuri speciale (conform deciziei medicului specialist
ginecolog)
II. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTELOR CU
ENDOMETRIOZ/LEIOMIOMATOZ UTERIN N TRATAMENT CU ACETAT DE
LEUPRORELIN
Terapia cu acetat de leuprorelin se prescrie pacientelor care ndeplinesc criteriile de
includere expuse la punctul I.1. de ctre medicul specialist ginecolog.
Scheme terapeutice recomandate:
1. Endometrioz
Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei luni, timp de 6
luni
2. Endometrioz sever, dificil controlat
Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei luni, timp de 6 luni
+
terapie "add-back" (progesteron sau combinaii estro-progestative) n scopul
prevenirii/reducerii efectelor secundare (de ex. bufeuri, insomnie, uscciune vaginal,
demineralizri osoase).
3. Endometrioz cu infertilitate secundar
Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei luni, timp de 3 - 6
luni anterior fertilizrii in vitro
4. Leiomiomatoz uterin
Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei luni, timp de 6
luni
Doza de acetat de leuprorelin trebuie administrat integral (nu se fragmenteaz din cauza
caracteristicilor de eliberare).
Administrarea se poate face subcutanat/intramuscular, sub supraveghere medical. Asemeni
altor medicamente cu administrare injectabil, locurile de injectare trebuie schimbate periodic.
Dei s-a demonstrat c suspensia este stabil timp de 24 de ore dup reconstituire, se
recomand aruncarea acesteia dac nu este utilizat imediat.
Procedura de avizare a tratamentului endometriozei/leiomiomatozei cu acetat de
leuprorelin
La iniierea terapiei cu acetat de leuprorelin, avizul casei de asigurri de sntate va fi dat
pentru 3/6 luni de tratament. Dac medicul curant constat apariia unor reacii adverse
majore la tratamentul cu acetat de leuprorelin sau lipsa de complian a pacienilor la terapie,
va transmite imediat Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei.
III. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N

MONITORIZAREA PACIENTELOR N TRATAMENT CU ACETAT DE
LEUPRORELIN
Reevalurile pentru monitorizarea pacientelor n tratament cu acetat de leuprorelin vor fi
efectuate lunar de ctre un medic specialist ginecolog.
Acestea vor include evaluarea dismenoreei, a durerilor/sensibilitii pelviene, a dispareuniei
severe precum i a induraiei pelviene. Sensibilitatea i induraia pelvian vor fi evaluate prin
examen fizic pelvian. Pentru evaluarea simptomatologiei dureroase se vor utiliza scale vizuale
analoge (de ex. scalele de 4 puncte Biberoglu i Behrman sau chestionarul cu 79 de puncte
McGill).
Pentru cazurile la care se consider oportun/necesar administrarea prelungit (peste 6
luni) de acetat de leuprorelin, se recomand evaluarea prin osteotomodensitometrie a
densitii minerale osoase lombare la un interval de pn la 12 luni de la iniierea terapiei.
IV. CRITERIILE DE EXCLUDERE DE LA TRATAMENTUL CU ACETAT DE
LEUPRORELIN ALE PACIENTELOR CU ENDOMETRIOZ/LEIOMIOMATOZ
UTERIN
A. Paciente care au contraindicaii pentru tratamentul cu acetat de leuprorelin:
1) hipersensibilitate cunoscut la acetatul de leuprorelin, la nonapeptide similare sau la
2) femei gravide sau care intenioneaz s rmn gravide n timpul acestui tratament
3) paciente cu sngerare vaginal nediagnosticat
B. Acetatul de leuprorelin trebuie administrat cu precauie la femeile care alpteaz.
V. PRESCRIPTORI: Medici din specialitatea obstetric ginecologie
#M6
DCI: GOSERELINUM
A. ONCOLOGIE
A. Definiia afeciunii:
Cancer de sn diagnosticat n stadiu precoce (Goserelin, implant, 3,6 mg)
Cancer de sn n stadiu avansat (Goserelin, implant, 3,6 mg)
Cancer de prostat (Goserelin, implant, 3,6 mg i Goserelin implant 10,8 mg)
B. Stadializarea afeciunii:
Cancer de sn n stadiu avansat (Stadiile III i IV) (Goserelin implant, 3,6 mg)
Cancer de sn diagnosticat n stadiu precoce (Stadiul I i II) (Goserelin, implant, 3,6 mg)
Cancer de prostat care rspunde la tratamentul hormonal (Goserelin, implant, 3,6 mg)
Cancer de prostat (Goserelin implant 10,8 mg):
- Carcinomului de prostat metastazat;
- Carcinomului de prostat local avansat, ca o alternativ la orhiectomie bilateral;

- Adjuvant al radioterapiei la pacienii cu carcinom de prostat localizat cu risc crescut de
progresie sau local avansat;
- Adjuvant nainte de radioterapie la pacienii cu carcinom de prostat localizat cu risc
crescut de progresie sau local avansat;
- Adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienii cu carcinom de prostat local avansat cu
risc crescut de progresie a bolii.
C. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
1. Cancerul de sn (Goserelin implant, 3,6 mg):
Vrst, sex: femei n premenopauz sau perimenopauz;
Parametrii clinico-paraclinici:
- cancerului de sn n stadiu avansat care rspunde la tratamentul hormonal.
- cancer de sn diagnosticat n stadiul precoce, cu receptori pentru estrogen, ca alternativ
la chimioterapie
2. Cancerul de prostat:
- Goserelin implant, 3,6 mg:
Vrst, sex: brbai
Parametrii clinico-paraclinici: cancer de prostat care rspunde la tratament hormonal.
Goserelin implant, 10,8 mg:
Vrst, sex: brbai
- n tratamentul carcinomului de prostat metastazat;
- n tratamentul carcinomului de prostat local avansat, ca o alternativ la orhiectomie
bilateral;
- ca tratament adjuvant al radioterapiei la pacienii cu carcinom de prostat localizat cu risc
crescut de progresie sau local avansat;
- ca tratament adjuvant nainte de radioterapie la pacienii cu carcinom de prostat localizat
cu risc crescut de progresie sau local avansat;
- ca tratament adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienii cu carcinom de prostat local
avansat cu risc crescut de progresie a bolii.
D. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):
Doza:
3,6 mg goserelin (un implant Goserelinum), injectabil subcutanat, n peretele abdominal
anterior, la fiecare 28 zile sau 10,8 mg goserelin implant, injectabil subcutanat, n peretele
abdominal anterior, la fiecare 12 sptmni.
Perioada de tratament:
- Goserelin implant, 3,6 mg:
n cancerul de sn incipient: cel puin 2 ani sau 5 ani la pacientele cu risc crescut i/sau
HER2 pozitiv
- Goserelin implant 10,8 mg: n tratamentul adjuvant al radioterapiei n tratamentul
cancerului de prostat avansat, durata hormonoterapiei este de 3 ani.
Durata optim a tratamentului adjuvant nu a fost stabilit; ntr-un studiu clinic comparativ sa demonstrat c tratamentul adjuvant cu Goserelinum timp de 3 ani, determin ameliorarea
semnificativ a duratei de supravieuire comparativ cu radioterapia izolat (Goserelin implant
10,8 mg).
E. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Cancerul de sn:
examen fizic,
examene de laborator ale sngelui,
imagistica (Rx, echo sau CT - acolo unde este necesar, n funcie de evoluia bolii)
Cancerul de prostat:
monitorizarea PSA;
creatinina, hemoglobina i monitorizarea funciei hepatice;
scintigrafie osoas, ultrasunete i radiografie pulmonar.
Periodicitate:
n cancerul de sn avansat: evaluarea rspunsului dup primele 3 luni de tratament, apoi ori
de cte ori este necesar, n funcie de evoluia bolii.
n cancerul de sn incipient: examen fizic la fiecare 3 - 6 luni n primii 3 ani, la fiecare 6 - 12
luni pentru urmtorii 3 ani, apoi anual. Mamografie ipsilateral i contralateral la fiecare 1 2 ani.
n cancerul de prostat fr metastaze la distan (M0), urmrirea pacienilor se face la
fiecare 6 luni.
n cancerul de prostat cu metastaze la distan (M1) urmrirea pacienilor se face la fiecare
3 - 6 luni.
F. Criterii de excludere din tratament:
Reacii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi oricare dintre
urmtoarele:
Contraindicaii pentru goserelin implant 3,6 mg:
Hipersensibilitate la goserelin, la ali analogi LHRH sau la oricare dintre excipieni.
Sarcin
Utilizarea goserelin n timpul alptrii nu este recomandat
Goserelin nu este indicat la copii
Contraindicaii pentru goserelin implant 10,8 mg:
Hipersensibilitate la goserelin, la ali analogi LHRH (cum sunt: goserelin, leuprorelin,

triptorelin, buserelin) sau la oricare dintre excipieni.
G. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
ctre medicii de familie desemnai
B. ENDOMETRIOZA
A. Definiia afeciunii:
Endometrioz
B. Stadializarea afeciunii:
Endometrioz stadiile I, II, III i IV
C. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
- vrst, sex: femei diagnosticate cu endometrioz
- parametrii clinico-paraclinici: prezena leziunilor endometriale diagnosticate laparoscopic,
(protocol operator) i/sau histopatologic
D. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):
doza: 3,6 mg goserelin (un implant), injectabil subcutanat, n peretele abdominal anterior,
la fiecare 28 zile.
perioada de tratament: numai pe o perioad de 6 luni
parametrii clinico-paraclinici:
- clinic: amelioreaz simptomatologia, inclusiv durerea
- paraclinic: reduce dimensiunile i numrul leziunilor endometriale.
periodicitate: evaluarea rspunsului dup primele 3 luni de tratament, apoi ori de cte ori
este necesar, n funcie de evoluia bolii.
Procedura de avizare a tratamentului endometriozei cu goserelinum
La iniierea terapiei cu goserelinum, avizul casei de asigurri de sntate va fi dat pentru 3/6
luni de tratament cu 3,6 mg goserelinum la fiecare 28 de zile.
Dac medicul curant constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
goserelinum sau lipsa de complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat Comisiei
casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei.
E. Criterii de excludere din tratament:
Contraindicaii:
Hipersensibilitate la goserelin, la ali analogi LHRH sau la oricare dintre excipieni.
- Sarcin.
- Utilizarea implantului cu Goserelin n timpul alptrii nu este recomandat.
Co-morbiditi: Curele de tratament nu trebuie repetate datorit riscului apariiei
demineralizrii osoase. S-a dovedit c terapia de substituie hormonal, adiional (un preparat
estrogenic i un progestativ, zilnic), la pacientele care primesc Goserelin pentru endometrioz,

reduce demineralizarea osoas, precum i simptomatologia vasomotorie.
Goserelin trebuie folosit cu precauie la femeile cu afeciuni metabolice osoase
Non-responder
Non-compliant
F. Reluare tratament (condiii) - Curele de tratament nu trebuie repetate datorit riscului
apariiei demineralizrii osoase.
G. Prescriptori: medici din specialitatea obstetric-ginecologie
#M6
DCI: TRIPTORELINUM
A. PUBERTATE PRECOCE
Pubertatea precoce se definete prin apariia semnelor de dezvoltare pubertar la o vrst
mai mic cu 2 DS dect vrsta medie de intrare n pubertate; semnele clinice sugestive pentru
debutul pubertar sunt: stadiul B2 (Tanner) la fete, stadiul G2 (testiculi cu dimensiuni mai mari
de 2,5 cm diametru longitudinal) la biei i/sau apariia pilozitii puboaxilare P2 la ambele
sexe.
Dei la o privire superficial instalarea precoce a pubertii nu pare a avea impacte majore
asupra strii de sntate, instalarea precoce a pubertii se asociaz cu o talie final adult
mic, cu un impact psihologic negativ asupra fetielor menstruate la vrste mici i, se pare, cu
un risc mai mare de dezvoltare a neoplasmului mamar.
Pubertatea precoce se nsoete de o accelerare a vitezei de cretere (caracteristic
pubertar), dar de nchiderea prematur a cartilajelor de cretere, astfel nct talia adult
final va fi mai mic dect talia int genetic. O serie de studii observaionale au descris o talie
medie de 152 cm n cazul fetelor i de 156 cm n cazul bieilor cu pubertate precoce, ceea ce
corespunde unei diferene de nlime fa de media populaional de 10 cm n cazul sexului
feminin i de 20 cm n cazul sexului masculin (Bar i colab. 1995, Kauli i colab., 1997).
Pubertatea precoce adevrat se definete ca fiind apariia semnelor de dezvoltare pubertar
ca urmare a activrii gonadostatului hipotalamic, cu creterea eliberrii pulsatile de GnRH
("gonadotropin releasing hormon") i consecutiv creterea secreiei de LH i FSH.
La sexul feminin cea mai frecvent este pubertatea precoce adevrat idiopatic, a crei
etiologie este necunoscut; n cazul bieilor pubertatea precoce adevrat se datoreaz mai
ales unor cauze tumorale hipotalamo-hipofizare.
Tratamentul de elecie al pubertii precoce adevrate este cu superagoniti de GnRH, care
determin scderea eliberrii pulsatile hipofizare de LH i FSH prin desensibilizarea
receptorilor hipofizari pentru GnRH.
Tratamentul se adreseaz ndeosebi pubertii precoce adevrate idiopatice, dar i pubertii
precoce adevrate secundare pseudopubertii precoce din sindroamele adrenogenitale
congenitale. De asemeni se adreseaz i pubertii precoce datorate hamatomului de tuber
cinereum (anomalie congenital SNC), precum i pubertilor precoce determinate de cauze
organice cerebrale, numai dac dup rezolvarea etiologic procesul de maturizare precoce
persist.
Eficiena tratamentului asupra vitezei de cretere, a maturizrii osoase (apreciate prin
radiografia de carp mn nondominant) i asupra taliei finale este cu att mai mare cu ct
tratamentul este iniiat mai rapid.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU TRIPTORELIN
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu triptorelin
A. Pacientul prezint diagnostic clinic i paraclinic de pubertate precoce adevrat
idiopatic stabilit astfel:
1. Criterii clinice:
- vrsta mai mic de 8 ani la sexul feminin i 9 ani la sexul masculin;
- pubertatea precoce idiopatic central cu debut de grani (vrsta 8 - 9 ani la sexul feminin
i respectiv 9 - 10 ani la sexul masculin) beneficiaz de tratament dac au vrsta osoas </= 12
ani i talia adult predictat < 2 DS fa de talia lor int genetic, cu avizul comisiei de experi;
- accelerarea vitezei de cretere (> 6 cm/an) remarcat de prini sau de medicul pediatru
ori medicul de familie;
- progresia rapid (n mai puin de 6 luni) de la un stadiu pubertar la altul;
- apariia semnelor clinice de debut pubertar: telarha la sexul feminin/creterea
dimensiunilor testiculilor (diametru longitudinal peste 2,5 cm sau volum testicular peste 3 - 4
ml)/adrenarha la ambele sexe;
- talie superioar vrstei cronologice.
2. Criterii paraclinice:
- vrsta osoas superioar vrstei cronologice cu minim 1 an;
- test la superagonist de GnRH solubil (triptorelin solubil) sugestiv pentru un debut pubertar
adevrat (LH la 4 ore de la administrare triptorelin solubil 100 g/m2sc >/= 5 0,5 mUI/ml,
E2 la 24 ore de la administrarea triptorelin solubil >/= 70 10 pg/ml)
- volum uterin apreciat prin ecografia utero-ovarian >/= 1,8 ml i/sau identificarea
ecografic a endometrului difereniat;
- aspect al ovarelor la ecografia utero-ovarian sugestiv pentru debutul pubertar (ovare
simetrice, volum mediu ovarian >/= 1,9 ml i aspect multifolicular al ovarelor);
- dac determinrile serice hormonale bazale evideniaz LH >/= 1 mUI/ml i/sau estradiol
>/= 30 pg/ml* nu se mai impune efectuarea testului la triptorelin solubil (* o valoare a
estradiolului >/= 30 pg/ml cu valori supresate ale gonadotropilor sugereaz pubertate precoce
periferic care se va evalua suplimentar i care nu beneficiaz per primam de terapie cu
superagoniti de GnRH).
N.B. Dintre criteriile paraclinice cea mai mare pondere diagnostic o are profilul hormonal.
B. Sunt exclui de la tratamentul cu triptorelin pacienii care prezint pubertate precoce
adevrat de cauz tumoral, nainte de rezolvarea etiologic sau pacienii cu pseudopubertate
precoce; fac excepie pacienii care dezvolt pubertate precoce adevrat secundar activitii
gonadice independente, caz n care se va asocia terapia cu triptorelin la terapia specific a
pseudopubertii precoce adevrate. De asemeni se exclud pacienii a cror vrst osoas

depete 12,5 - 13 ani la momentul diagnosticrii.
triptorelin (evaluri nu mai vechi de 3 luni):
Caracteristici clinice de pubertate precoce, certificate de:
a. vrsta osoas superioar vrstei cronologice cu minim 1 an
b. niveluri plasmatice crescute de LH, FSH, estradiol/testosteron plasmatic bazal sau dup
stimulare cu Triptorelin solubil
c. aspect ecografic pelvin sugestiv pentru debutul pubertar (sex feminin).
pacientului pentru iniierea tratamentului cu triptorelin:
- Biochimie general: glicemie, transaminaze, uree, creatinin
- Dozri hormonale: explorarea funciei tiroidiene, suprarenale sau hipofizare atunci cnd
contextul clinic o impune
- Imagistic computer-tomografic sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare,
cerebrale.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU
TRIPTORELIN LA PACIENII CU PUBERTATE PRECOCE ADEVRAT
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de
A. Criterii clinice:
- vrst - cu ct vrsta este mai mic i tratamentul este mai precoce, cu att eficiena este
mai mare, ctigul taliei finale fiind mai important;
- gradul de progresie a maturizrii - se vor trata de elecie copiii care trec dintr-un stadiu
pubertar n urmtorul n mai puin de 3 luni;
- gradul dezvoltrii pubertare Tanner;
- talia estimat - cu ct aceasta este mai redus, indicaia de tratament este mai puternic.
B. Criterii paraclinice:
- nivele de FSH, LH estradiol plasmatic/testosteron plasmatic bazale sugestive pentru debut
pubertar sau rspuns amplu la testele de stimulare cu triptorelin solubil;
- diferenierea endometrului la ecografia utero-ovarian
- avans rapid al vrstei osoase.
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU PUBERTATE PRECOCE
ADEVRAT N TRATAMENT CU TRIPTORELIN
Terapia cu Triptorelin se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n
Protocolul terapeutic cu Triptorelin.
supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s informeze
aparintorii asupra eficacitii, a reaciilor adverse i a vizitelor periodice pentru
administrarea i monitorizarea tratamentului. Tratamentul se iniiaz i se controleaz doar n

centrele specializate n tratarea i monitorizarea acestei afeciuni.
Preparatul se va administra intramuscular profund la intervale de 26 - 28 zile n dozele
menionate n prospect (medicul evaluator va dispune manipularea dozelor nu doar n funcie
de greutate, ci i de supresibilitatea axului gonadotrop-gonadal).
MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU
TRIPTORELIN
Evalurile i reevalurile pentru monitorizarea pacienilor vor fi efectuate de un medic n
specialitatea endocrinologie dintr-o unitate sanitar cu paturi numit mai jos medic evaluator.
La interval de 6 luni
2. Criterii de eficacitate terapeutic
_
|?|
|_|
_
|?|
|_|
_
|?|
|_|
_
|?|
|_|
_
|?|
|_|
Simptomatologie i semne clinice controlate: ncetinirea vitezei de

cretere, stagnarea sau chiar regresia semnelor pubertare
ncetinirea procesului de maturizare osoas
LH i estradiol/testosteron plasmatic bazale n limite prepubertare
Aspect involuat la ecografia utero-ovarian
mbuntirea prognosticului de cretere

_
|?|
|_|
_
|?|
|_|
_
|?|
|_|
_
|?|
|_|
Simptomatologie i semne clinice controlate

LH, FSH i estradiol/testosteron plasmatic bazale - valori prepubertare
Aspect involuat la ecografia utero-ovarian
Meninerea prognosticului de cretere nefavorabil
3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea frecvenei de administrare):

_
|?| Simptomatologie evolutiv
|_|
_
|?| Avansarea vrstei osoase
|_|
_
|?| Valori ale FSH, LH i estradiol/testosteron plasmatic n limite pubertare
|_|
_
|?| Prognostic de cretere nefavorabil
|_|

a) La iniierea terapiei cu triptorelin avizul comisiei casei de asigurri de sntate va fi dat
pentru 6 luni de tratament.
b) Dup 6 luni pacientul revine la evaluator pentru aprecierea eficacitii i monitorizare i
ciclul se repet.
triptorelin sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va transmite Comisiei
casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei. Decizia de ntrerupere a
terapiei va fi adus i la cunotina medicilor care au continuat prescrierea, dup caz.
5. Evaluarea rezultatului terapeutic la 6 luni i decizia de a continua sau opri acest
tratament se va face cu ajutorul parametrilor de evaluare obligatorii. Reavizarea terapiei
pentru urmtoarele 6 luni se va face n condiiile criteriilor de eficacitate terapeutic A sau B.
TRIPTORELIN AL PACIENILOR CU PUBERTATE PRECOCE (este suficient un singur
criteriu)
- Pacieni care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic A sau B;
- Apariia reaciilor adverse severe sau a contraindicaiilor la tratamentul cu triptorelin
documentate;
- Compliana sczut la tratament i monitorizare;
- Atingerea unei vrste apropiate de vrsta medie la care se produce un debut pubertar
normal.
N.B.: ntreruperea terapiei cu Triptorelin nainte de atingerea vrstei osoase de parametri
pubertari (12 ani) atrage dup sine evoluia rapid spre sudarea cartilajelor de cretere cu
pierderi semnificative ale taliei finale.
Prescriptori
Iniierea tratamentului se face de ctre medicii din specialitatea endocrinologie; continuarea
terapiei se poate face i de ctre medicul de familie, n dozele i durata indicat de specialist n
scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.
B. ENDOMETRIOZA
Endometrioza se definete prin prezena unui esut asemntor endometrului (mucoasei

uterine) n afara localizrii sale normale, cel mai adesea n trompele uterine, ovare sau la
nivelul esuturilor pelvine.
Endometrioza afecteaz cu precdere femeile cu vrste ntre 25 i 40 ani i reprezint una
dintre cele mai frecvente cauze ale infertilitii (30 - 40% dintre pacientele cu endometrioz
sunt sterile).
Endometrioza poate fi clasificat n funcie de severitate, n mai multe stadii (conform
American Fertility Society AFS):
Stadiul I - Endometrioza minor
Stadiul II - Endometrioza uoar
Stadiul III - Endometrioza moderat
Stadiul IV - Endometrioza sever
Tratamentul medical al endometriozei se poate realiza cu analogi agoniti de GnRH, de
tipul triptorelinei, care determin stoparea eliberrii pulsatile a FSH i LH prin
desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH i intrarea n repaus a esutului
endometriozic.
I. Criterii de includere n tratamentul cu triptorelin
Criterii clinice
n timpul menstruaiei:
- flux menstrual abundent (menoragie)
- menstruaie care dureaz mai mult de 8 zile
- menstruaie precoce (nainte de 11 ani)
- dismenoree (menstruaie dureroas) - durerea survine n general n a doua zi a
menstruaiei, apoi se agraveaz n mod progresiv. Crampele menstruale pot ncepe nainte de
menstruaie, persist mai multe zile i pot fi asociate cu dureri de spate sau cu dureri
abdominale.
Alte simptome survin mai rar i apar de obicei n preajma ovulaiei (uneori fr nici o
legtur cu ciclul menstrual):
- sngerri n afara menstruaiei
- dureri declanate de schimbare poziiei
- dureri alte membrelor inferioare sau la nivelul vezicii
- dureri n timpul actului sexual (dispareunie)
- probleme urinare
- (uneori) snge n urin sau scaun
Apariia durerilor, repetabilitatea i caracterul lor progresiv sunt indicii ce pot duce spre
diagnosticul de endometrioz.
Criterii paraclinice
Laparoscopie cu puncie biopsie - prezena leziunilor endometriale diagnosticate
laparoscopic, (protocol operator) i/sau histopatologic.
II. Schema de tratament cu triptorelin
Doza recomandat este de 3,75 mg triptorelin i.m. la fiecare 4 sptmni (28 de zile), numai
dup o atent pregtire a injeciei, fr nici o pierdere de lichid (efectuat strict conform
modului de administrare). Tratamentul trebuie s nceap n primele 5 zile ale ciclului.
Durata tratamentului: aceasta depinde de gravitatea iniial a endometriozei i de evoluia
sub tratament a manifestrilor sale clinice (funcionale i anatomice). n mod normal,
endometrioza ar trebui tratat timp de cel puin 4 luni i cel mult 6 luni. Nu este indicat s se
nceap un al doilea tratament cu triptorelin sau cu ali analogi GNRH.
Procedura de avizare a tratamentului endometriozei cu triptorelin
La iniierea terapiei cu triptorelin, avizul casei de asigurri de sntate va fi dat pentru 3/6
luni de tratament cu 3,75 mg triptorelin la fiecare 28 de zile.
Dac medicul curant constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
triptorelin sau lipsa de complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat Comisiei
casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei.
Prescriptori
Medici din specialitatea obstetric ginecologie.
C. CANCER DE PROSTAT
Indicaie:
Cancer de prostat hormonodependent avansat local (echivalent stadiului T3 - T4) sau
metastatic (echivalent stadiului M1).
I. Criterii de includere n tratamentul cu triptorelin:
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratament:
- Pacientul prezint diagnostic clinic i paraclinic de carcinom de prostat avansat local sau
metastatic.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru includerea pacienilor n tratament cu
triptorelin:
- buletin histopatologic
- examene imagistice necesare pentru stadializarea bolii (CT sau ultrasonografie prostatic;
scintigrafie sau CT osos)
- PSA
- Hemoleucogram
- Biochimie: ALAT, ASAT, fosfataz alcalin, uree, creatinin, glicemie.
II. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu triptorelin vor fi
efectuate de un medic specialist oncologie medical.
Perioadele de timp la care se face evaluarea: 1 an
Criterii de eficacitate terapeutic:
- ameliorarea simptomatologiei clinice;

- scderea PSA-ului i Testosteronului la nivelul de castrare (T < 5 ng/ml);
- examene imagistice de reevaluare;
- hemoleucograma;
- Biochimie: TGO, TGP, ALP, uree, creatinin, glicemie.
III. Schema terapeutic a pacientului cu carcinom de prostat n tratamentul cu triptorelin
Terapia cu triptorelin se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n
prezentul protocol.
Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personalul medical specializat, sub
supraveghere, conform ghidului de injectare.
Preparatul se va administra intramuscular (i.m.) profund.
Pot fi folosite 2 scheme terapeutice:
- 3,75 mg triptorelin i.m. care se repet la fiecare 4 sptmni (28 de zile).
- 11,25 mg triptorelin i.m. care se repet la fiecare 3 luni (90 de zile).
IV. Criterii de excludere din tratamentul cu triptorelin
- Reacii adverse grave;
- Lipsa eficacitii clinice i paraclinice.
V. Interaciuni cu alte medicamente i alte forme de interaciune
Nu se recomand asocierea cu medicamente care cresc concentraia plasmatic a
prolactinei, pentru c acestea reduc numrul de receptori GNRH din hipofiz.
VI. Reacii adverse n cancerul de prostat
La nceputul tratamentului
Simptome urinare, dureri osoase de origine metastatic, senzaie de slbiciune sau parestezii
la nivelul picioarelor ca urmare a compresiei medulare date de metastaze pot fi exacerbate
cnd testosteronul plasmatic este crescut tranzitor la nceputul tratamentului. Astfel de
manifestri sunt de obicei tranzitorii, disprnd n 1 - 2 sptmni.
n timpul tratamentului
Cele mai frecvent raportate reacii adverse (nroirea feei cu senzaie de cldur, scderea
libidoului, impoten sexual) sunt legate de scderea concentraiilor plasmatice de testosteron
ca urmare a aciunii farmacologice a substanei active i sunt similare cu cele observate la ali
analogi de GNRH.
VII. Supradozaj
Nu au fost raportate cazuri de supradozaj la om. Datele din studiile la animale nu au
demonstrat alte efecte dect cele asupra hormonilor sexuali i aparatului reproductor. n
cazul supradozajului este necesar tratament simptomatic.
VIII. Medici prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie
medical sau oncologie - radioterapie, dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre
medicul din specialitatea oncologie/oncologie - radioterapie sau pe baza scrisorii medicale de

ctre medicii de familie desemnai.
#M6
DCI: BUPROPIONUM
I. Forme farmaceutice:
Forme farmaceutice orale
II. Indicaii:
Episod depresiv major
III. Doze:
150 - 300 mg/zi
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
VI. Evaluare:
1 - 2 luni
VII. Prescriptori:
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care
poate continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii
medicale transmise de medicul specialist psihiatru.
#M7
DCI: STIRIPENTOLUM
INDICAII:
Stiripentol este indicat pentru utilizare concomitent cu clobazam i valproat, ca terapie
adjuvant la pacienii cu sindrom Dravet ale cror convulsii nu sunt controlate adecvat cu
clobazam i valproat.
1. Metodologia de includere n tratament cu Stiripentol:
Pacienii cu epilepsie mioclonic infantil sever (EMIS, sindromul Dravet) ale cror
convulsii nu sunt controlate adecvat cu clobazam i valproat.
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Stiripentol:
Hipersensibilitate cunoscut la Stiripentol sau la oricare dintre excipieni.
Istoric de psihoz, sub form de episoade delirante
Insuficien hepatic i/sau renal
3. Doze i mod de administrare:
Doza zilnic se poate administra divizat n 2 sau 3 prize.
Iniierea tratamentului adjuvant cu stiripentol se va efectua pe o perioad de 3 zile,
utiliznd doze cresctoare pn la atingerea dozei recomandate de 50 mg/kg/zi, administrat n
asociere cu clobazam i valproat.
Studiile clinice nu furnizeaz date care s susin administrarea stiripentolului ca
monoterapie n sindromul Dravet.
Vrste de administrare: la copiii n vrst de 3 ani i peste, diagnosticai cu EMIS.
Decizia clinic de administrare a stiripentol la copiii cu EMIS sub vrsta de 3 ani trebuie
luat pe baza datelor individuale ale fiecrui pacient, lund n considerare beneficiile clinice i
riscurile poteniale. La aceast grup de pacieni cu vrst mai mic, tratamentul adjuvant cu
stiripentol trebuie iniiat numai dac diagnosticul de EMIS a fost confirmat clinic.
Nu exist suficiente date privind utilizarea stiripentol sub vrsta de 12 luni. La aceti copii,
administrarea de stiripentol se va face sub atenta supraveghere a medicului.
Pacieni cu vrsta >/= 18 ani: Nu au fost strnse date pe termen lung de la un numr
suficient de aduli pentru a confirma meninerea efectului la aceast populaie. Tratamentul
trebuie continuat pe durata n care se observ eficacitatea acestuia.
Capsula trebuie nghiit ntreag, cu un pahar cu ap, n timpul mesei.
Stiripentolul trebuie luat ntotdeauna mpreun cu alimentele, deoarece se degradeaz
rapid n mediu acid (de exemplu expunerea la aciditatea gastric pe nemncate).
Stiripentolul nu trebuie s fie luat cu lapte sau produse lactate (iaurt, crem de brnz
etc.), buturi carbogazoase, suc de fructe sau alimente i buturi care conin cafein sau
teofilin.
4. Modificrile dozei cauzate de reaciile adverse
Hemograma trebuie evaluat o dat la 6 luni.
Funcia hepatic trebuie ulterior evaluat o dat la 6 luni.
5. Monitorizarea terapeutic a medicamentului
Ajustarea dozelor altor antiepileptice utilizate n asociere cu stiripentol
- Clobazam: s-au raportat creteri ale valorilor concentraiilor plasmatice de aproximativ
dou pn la trei ori pentru clobazam i, respectiv, de cinci ori pentru norclobazam
- Valproat: nu este necesar modificarea dozei de valproat cnd se adaug stiripentol,
exceptnd raiunile de siguran clinic. n studiile pivot, n cazul apariiei de reacii adverse
gastro-intestinale precum scderea apetitului alimentar, scdere ponderal, doza zilnic de
valproat a fost redus cu aproximativ 30% sptmnal.
Se recomand precauie cnd se combin stiripentolul cu alte substane care au un caracter
inhibitor sau care induc una sau mai multe dintre enzimele: CYP1A2, CYP2C19 i CYP3A4
La concentraii terapeutice, stiripentol inhib semnificativ cteva izoenzime CYP450 (de
exemplu, CYP2C19, CYP2D6 i CYP3A4): se pot anticipa interaciuni farmacocinetice de
origine metabolic cu alte medicamente, care pot duce la intensificarea efectelor farmacologice
i la amplificarea reaciilor adverse.
Se va aciona cu precauie atunci cnd circumstanele clinice impun asocierea cu substane
metabolizate de CYP2C19 sau CYP3A4 datorit riscului crescut de apariie al reaciilor
adverse. Se recomand monitorizarea concentraiilor plasmatice sau a reaciilor adverse.
Poate fi necesar ajustarea dozei.
Administrarea concomitent cu substraturi ale CYP3A4 care au un indice terapeutic ngust
trebuie evitat, datorit riscului semnificativ crescut de apariie a reaciilor adverse severe.
Datele despre potenialul inhibitor asupra CYP1A2: nu este recomandat (avertisment i
pentru alimente i produse nutritive cu coninut semnificativ de cafein i teofilin).
Deoarece stiripentol inhib CYP2D6 in vitro, la concentraiile plasmatice care se obin
clinic, n cazul substanelor metabolizate de CYP2D6 poate fi necesar ajustarea dozelor care
se va realiza individual.
Asocieri nerecomandate (de evitat, dac nu sunt strict necesare)

- Alcaloizi din secar cornut (ergotamin, dihidroergotamin): Ergotism cu posibilitate de
necroz a extremitilor (inhibiia eliminrii hepatice a alcaloizilor din secar cornut).
- Cisaprid, halofantrin, pimozid, chinidin, bepridil: Risc crescut de aritmii cardiace n
special torsada vrfurilor/pusee subite de aritmie.
- Imunosupresive (tacrolim, ciclosporin, sirolim): Concentraii sanguine crescute ale
imunosupresivelor (prin diminuarea metabolizrii hepatice).
- Statine (atorvastatin, simvastatin etc.): Risc crescut de reacii adverse dependente de doz,
ca rabdomioliza (metabolizare hepatic diminuat a agentului de scdere a colesterolului).
Asocieri care impun pruden
- Midazolam, triazolam, alprazolam: concentraii plasmatice crescute ale benzodiazepinelor
pot apare prin diminuarea metabolizrii hepatice, conducnd la sedare excesiv.
- Clorpromazin: Stiripentol intensific efectul depresor central al clorpromazinei.
- Efecte asupra altor MAE: se recomand monitorizarea clinic a concentraiilor plasmatice
ale altor anticonvulsivante, atunci cnd sunt asociate cu stiripentol, cu posibilitatea de ajustare
a dozelor.
- Topiramat: necesitatea modificrii dozei de topiramat i a schemei de tratament, dac
acesta este administrat concomitent cu stiripentol.
- Levetiracetam: nu se anticipeaz interaciuni farmacocinetice metabolice medicamentoase
ntre stiripentol i levetiracetam
Formula plicului are o concentraie Cmax uor mai mare dect cea pentru capsule, motiv
pentru care formulele nu sunt bioechivalente. Se recomand ca, dac este necesar schimbarea
formulelor, aceasta s se fac sub supraveghere clinic, n caz de probleme legate de
tolerabilitate
6. Monitorizarea rspunsului la tratament:
Rspunsul la tratament a fost definit ca o reducere a frecvenei convulsiilor clonice (sau
tonico-clonice), comparativ cu perioada de referin.
Se recomand monitorizarea atent a copiilor cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 3 ani, aflai
n tratament cu stiripentol
7. Criterii de ntrerupere a tratamentului:
Lipsa eficacitii clinice
Reacii adverse severe sau contraindicaii
Lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare
n eventualitatea unor rezultate anormale ale hemogramei sau ale probelor funcionale
hepatice, decizia clinic de a se continua administrarea sau de a se ajusta doza de stiripentol,
concomitent cu ajustarea dozelor de clobazam i valproat, trebuie luat pe baza datelor
individuale ale fiecrui pacient, lund n considerare beneficiile clinice i riscurile poteniale.
8. Reluare tratament (condiii): Urmnd criteriile prezentului protocol
9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie i neurologie pediatric cu experien n
diagnosticul i controlul terapeutic al epilepsiei la sugari i copii
#M7
DCI: PASIREOTIDUM
Indicaia:
Tratamentul pacienilor aduli cu boal Cushing pentru care o intervenie chirurgical nu
constituie o opiune terapeutic, sau la care intervenia chirurgical a euat.
Boala Cushing este o afeciune rar, caracterizat prin hipercortizolism cronic, datorat unui
adenom hipofizar corticotrop hipersecretant de ACTH (hormon adrenocorticotrop). Boala
Cushing se asociaz cu o scdere important a calitii vieii pacienilor, cu o morbiditate
crescut (obezitate central, boal cardiovascular i hipertensiune arterial, dislipidemie,
rezisten la insulin, diabet zaharat, osteoporoz i risc crescut de fracturi osteoporotice etc.),
precum i cu o mortalitate de patru ori mai mare comparativ cu populaia normal.
I. Criterii de includere n tratamentul cu Pasireotid:
Pacieni aduli (>/= 18 ani) cu boala Cushing activ, n oricare din urmtoarele situaii:
- Persistena sau recidiva bolii dup intervenia chirurgical (hipofizectomie)
- Intervenia chirurgical nu constituie o opiune terapeutic.
II. Boala Cushing activ este documentat prin:
- Simptomatologia clinic specific (redistribuie centripet a adipozitii, hipertensiune
arterial, facies pletoric, striuri violacei, hirsutism, sindrom hemoragipar, depresie, tulburri
menstruale la femei, disfuncie erectil la brbai, infertilitate, miopatie proximal, osteoporoz
i risc de fracturi de fragilitate, modificri ale homeostatului glicemic, litiaz renal etc.).
- Valori crescute ale cortisolului plasmatic/cortisolului liber urinar (cel puin dou
msurtori).
- Pierderea ritmului circadian de secreie al glucocorticoizilor (verificat prin dozarea de
cortizol salivar i/sau seric matinal, 8 - 9 a.m. i nocturn, ora 23:00).
- Testul de inhibiie cu Dexametazon 1 mg overnight sau cu Dexametazon n doz mic: 2
mg x 2 zile cu lipsa supresiei cortizolului plasmatic sub 1,8 g/dl (50 nmol/l).
- Valori ale ACTH-ului plasmatic, recoltat matinal, ora 8 - 9 a.m., peste limita superioar a
normalului.
- Testul de inhibiie cu Dexametazon n doz mare: 8 mg x 2 zile, cu supresia cortizolului
plasmatic peste 50% din valoarea iniial.
- La pacienii care au fost supui hipofizectomiei, examen histopatologic pozitiv pentru
adenomul hipofizar corticotrop, secretant de ACTH.
- n cazul n care este relevant, se pot efectua nainte de iniierea terapiei cu Pasireotidum i
examene imagistice: RMN sau CT hipofizar.
Confirmarea diagnosticului pozitiv se recomand a fi fcut de ctre endocrinolog, ntr-un
centru universitar de endocrinologie specializat.
III. naintea iniierii terapiei cu pasireotid se recomand efectuarea urmtoarelor
investigaii suplimentare (care vor fi utile n monitorizarea evoluiei pacientului n tratament
cu Pasireotidum):
- Evaluarea status-ul glicemic: glicemia a jeun i hemoglobina glicozilat (HbA1c).
- Enzimele hepatice: TGO, TGP.

- Ecografia de colecist.
- Consultul cardiologic i EKG.
- Evaluarea funciei adenohipofizare (TSH/T4 liber, GH/IGF1), n special n cazul
pacienilor cu boala Cushing care au fost supui chirurgiei transsfenoidale i/sau iradierii
hipofizare.
IV. Contraindicaii pentru includere n tratamentul cu Pasireotidum:
- Pacieni cu boal Cushing care au indicaie de intervenie chirurgical.
- Pacieni cu insuficien hepatic sever.
V. Posologie/Recomandri privind administrarea de Pasireotidum
- Doza iniial recomandat de Pasireotidum este de 0,6 mg, administrat prin injecie
subcutanat, de dou ori pe zi.
- Rezolvarea reaciilor adverse suspectate n orice moment n timpul tratamentului poate
necesita o reducere temporar a dozei de Pasireotidum. Se recomand reducerea treptat a
dozei cu cte 0,3 mg, de dou ori pe zi.
- Tratamentul trebuie continuat att timp ct se observ beneficii clinice sau pn la apariia
unei toxiciti inacceptabile.
- Pasireotidum va fi administrat subcutanat prin autoinjectare. Pacienii trebuie s
primeasc instruciuni de la medic sau de la personalul medical avizat privind modul de
injectare subcutanat a Pasireotidum.
VI. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu Pasireotidum
1. La dou luni de la nceperea administrrii tratamentului cu Pasireotidum, pacienii
trebuie evaluai pentru a se identifica beneficiul terapeutic, prin:
- Examen clinic
- Msurarea cortizolului urinar liber/plasmatic. Pacienii care prezint o reducere
semnificativ a concentraiilor de cortizol liber urinar/plasmatic trebuie s continue
administrarea de Pasireotidum atta timp ct se menine beneficiul terapeutic. Poate fi avut n
vedere o cretere a dozei pn la 0,9 mg, sc de dou ori pe zi, n funcie de rspunsul la
tratament, atta timp ct doza de 0,6 mg a fost bine tolerat de pacient. Pacienii care nu au
rspuns la administrarea Pasireotidum, dup dou luni de tratament, trebuie avui n vedere
pentru ntreruperea tratamentului.
2. Ulterior rspunsul terapeutic se va evalua la fiecare 3 luni de tratament, prin:
- Examen clinic
- Determinarea cortizolului liber urinar/plasmatic
- Dozarea ACTH
- Examene imagistice numai dac sunt considerate relevante (RMN sau CT)
VII. Monitorizarea posibilelor reacii adverse ale terapiei cu Pasireotidum:
1. Monitorizarea metabolismului glucozei:

- Monitorizarea glicemiei a jeun i a hemoglobinei A1c n timpul tratamentului trebuie s
respecte reguli stricte. La pacienii cu diabet zaharat necontrolat, terapia antidiabetic trebuie
iniiat naintea nceperii tratamentului cu Pasireotid.
Determinarea glicemiei trebuie s fie efectuat n fiecare sptmn n primele dou pn la
trei luni de tratament cu Pasireotidum i ulterior, periodic, dup cum se impune n funcie de
evoluia individual a pacienilor. Suplimentar, trebuie efectuat monitorizarea glicemiei a jeun
la 4 sptmni i a HbA1c la 3 luni de la oprirea tratamentului cu Pasireotid.
- Dac apare hiperglicemie la un pacient tratat cu Pasireotidum, se recomand iniierea sau
ajustarea tratamentului antidiabetic. Dac hiperglicemia necontrolat persist n ciuda terapiei
antidiabetice adecvate, doza de Pasireotidum trebuie redus sau tratamentul cu Pasireotidum
trebuie ntrerupt.
2. Monitorizarea funciei cardiace pentru riscul de bradicardie i a alungirii intervalului
QT:
- Pacienii cu afeciuni cardiace i/sau factori de risc pentru bradicardie trebuie atent
monitorizai.
- Repetarea periodic a EKG n timpul tratamentului cu Pasireotidum la pacienii cu risc de
a dezvolta alungirea intervalului QT (insuficiena cardiac congestiv, angina instabil, terapie
anti-aritmic, hipokaliemie, hipomagneziemie etc.).
3. Evaluarea funciei hepatice: transaminaze (ALT, AST), bilirubina, fosfataza alcalin
Testele hepatice trebuie efectuate dup primele 2 sptmni de tratament, apoi lunar pentru
3 luni i apoi la 6 luni. Creteri importante ale ALT (3 - 5 ori peste limita superioar a
normalului) impun repetarea testelor sptmnal sau chiar la 48 de ore, i n cazul confirmrii
creterii acestora se impune oprirea tratamentului cu Pasireotidum pentru elucidarea cauzei
afectrii hepatice.
4. Riscul de litiaz biliar: ecografia de colecist trebuie repetat la 6 - 12 luni n timpul
tratamentului.
5. Monitorizarea funciei adenohipofizare: se efectueaz periodic n timpul tratamentului
atunci cnd evoluia clinic o impune, n special n cazul pacienilor cu boal Cushing care au
fost supui chirurgiei transsfenoidale i/sau iradierii hipofizare.
VIII. Criterii de ntrerupere a tratamentului:
- Progresia bolii sau pierderea rspunsului terapeutic conform criteriilor de monitorizare a
eficacitii
- Reacii adverse severe (ex. Hiperglicemie necontrolat n ciuda tuturor msurilor
terapeutice recomandate)
- Lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare a evoluiei sub tratament
- Lipsa de rspuns dup dou luni de tratament
IX. Prescriptori: Medicii din specialitatea endocrinologie.
#M7
DCI: CLOFARABINUM
Indicaie
Tratamentul leucemiei limfoblastice acute (LLA) la copii i adolescenii cu vrste </= 21 ani
la momentul diagnosticului iniial care au suferit o recidiv sau care sunt refractari la
tratament, dup primirea a cel puin dou regimuri anterioare i pentru care nu exist o alt
opiune terapeutic despre care se anticipeaz c va genera un rspuns durabil.
Copii i adolesceni:
Doza recomandat este de 52 mg/m2 de suprafa corporal, administrat prin perfuzie
intravenoas cu durata de 2 ore zilnic, 5 zile consecutive.
Ciclurile de tratament trebuie repetate la fiecare 2 pn la 6 sptmni (numrate din prima
zi a ciclului precedent), dup revenirea n parametri normali a hematopoiezei (adic, NAN >/=
,75 x 109/l) i revenirea la normal a funciei organelor. Poate fi necesar o reducere cu 25% a
dozei la pacienii care prezint toxicitate semnificativ
Urmtorii parametri trebuie s fie monitorizai ndeaproape la pacienii care urmeaz
tratament cu clofarabin:
Hemoleucograma complet i numrtoarea plachetelor trebuie s fie efectuate la intervale
regulate, mai frecvent la pacienii care dezvolt episoade de citopenie.
Funcia renal i hepatic nainte de tratament, n timpul tratamentului activ i dup
tratament. Tratamentul cu clofarabin trebuie ntrerupt imediat n cazul n care se observ o
cretere marcat a valorii creatininei sau bilirubinei.
Statusul funciei respiratorii, tensiunea arterial, echilibrul fluidelor i greutatea
corporal, pe ntreaga durat a perioadei de administrare de 5 zile a clofarabinei, precum i
imediat dup ncheierea ei.
CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
La pacienii la care nu apare o ameliorare hematologic i/sau clinic dup 2 cicluri de
tratament, beneficiile i riscurile poteniale asociate cu continuarea tratamentului trebuie
evaluate de ctre medicul curant
Hipersensibilitate la clofarabin sau la oricare dintre excipieni
Pacieni cu insuficien renal sever sau insuficien hepatic sever.
Alptarea trebuie ntrerupt nainte de, n timpul i dup tratamentul cu clofarabin
La orice pacient care prezint un efect toxic sever pentru a treia oar, toxicitate sever care
nu se remite n decurs de 14 zile (sau un efect toxic invalidant sau care pune viaa n pericol
Prescriptori: medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu
aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate
#M7
DCI: NELARABINUM
I. DEFINIIA AFECIUNII: leucemie limfoblastic acut cu celule T (LLA-T) i limfom
limfoblastic cu celule T (LL-T).
II. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
- Pacieni cu leucemie limfoblastic acut cu celule T (LLA-T) i limfom limfoblastic cu
celule T (LL-T), care nu au rspuns sau au suferit o recdere n urma tratamentului cu cel puin
dou linii de chimioterapie.
III. TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de tratament)
Doze
Nelarabina se administreaz doar pe cale intravenoas i trebuie administrat numai sub
supravegherea unui medic cu experien n utilizarea medicamentelor citotoxice.
- Doza recomandat de nelarabin pentru aduli este de 1500 mg/m2 administrat intravenos
n decurs de peste dou ore n zilele 1, 3 i 5, repetndu-se la intervale de 21 de zile.
- Doza recomandat de nelarabin pentru copii i adolesceni (cu vrsta mai mic de 21 de
ani) este de 650 mg/m2 administrat intravenos n decurs de peste o or, timp de 5 zile
consecutiv, repetndu-se la intervale de 21 de zile.
Sunt disponibile date limitate de farmacocinetic pentru pacienii cu vrsta sub 4 ani.
Mod de administrare
Nelarabina nu trebuie diluat naintea administrrii. Doza corespunztoare de nelarabin
trebuie transferat ntr-o pung de perfuzie din clorur de polivinil (PVC) sau acetat de
etilvinil (EVA) sau ntr-un recipient din sticl i administrat intravenos sub forma unei perfuzii
cu durata de dou ore la pacienii aduli i cu durata de o or la copii i adolesceni.
Ajustarea dozelor
Tratamentul cu nelarabin trebuie ntrerupt la primul semn de evenimente adverse
neurologice de grad 2 sau mai mare, stabilite conform Criteriilor terminologice uzuale pentru
evenimente adverse ale Institutului Naional de Cancer (CTUEA INC).
Amnarea dozelor ulterioare este o posibilitate n cazul altor toxiciti, inclusiv toxicitatea
hematologic.
Numrul de pacieni cu vrsta peste 65 ani crora li s-a administrat tratament cu nelarabin
a fost insuficient pentru a se putea determina dac ei rspund la tratament ntr-un mod diferit
fa de pacienii mai tineri.
Nelarabina nu a fost studiat la pacieni cu insuficien renal sau cu insuficien hepatic.
Perioada de tratament
Tratamentul va fi administrat atta timp ct se observ un beneficiu clinic sau pn la

apariia unei toxiciti inacceptabile.
IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-PARACLINICI
I PERIODICITATE)
Se recomand ca pacienii care primesc tratament cu nelarabin s fie observai atent pentru
orice semne sau simptome de toxicitate neurologic.
Hemoleucograma, inclusiv numrul trombocitelor trebuie monitorizate regulat.
Se recomand ca n timpul tratamentului cu nelarabin, pacienii cu insuficien renal
trebuie atent monitorizai pentru apariia reaciilor toxice.
Se recomand hidratare intravenoas conform practicilor medicale standard pentru
abordarea terapeutic a hiperuricemiei n cazul pacienilor cu risc de sindrom de liz
tumoral.
V. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
Eficiena terapiei se evalueaz pn la apariia unui rspuns complet (numrul de blati la
nivel medular </= 5%, nu au mai aprut alte semne de boal, iar numrul de celule din sngele
periferic s-a refcut complet) sau pn la apariia unui rspuns complet cu sau fr recuperare
hematologic.
VI. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
Tratamentul cu nelarabin trebuie ntrerupt la primul semn de evenimente adverse
neurologice de grad 2 sau mai mare, stabilite conform Criteriilor terminologice uzuale pentru
evenimente adverse ale Institutului Naional de Cancer (CTUEA INC).
VII. PRESCRIPTORI
Medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu aprobarea
comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate
#M7
DCI: DECITABINUM
CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
Pacieni aduli cu vrsta de 65 de ani i peste, nou diagnosticai cu leucemie mieloid acut
(LMA) de novo sau secundar, n conformitate cu clasificarea Organizaiei Mondiale a
Sntii (OMS) care nu sunt candidai pentru chimioterapia standard de inducie, fr
comorbiditi cardiace (insuficien cardiac congestiv sever sau boal cardiac instabil
clinic)
Hipersensibilitate la decitabin sau la oricare dintre excipieni.

insuficien cardiac congestiv sever
boal cardiac instabil clinic
Decitabina se administreaz prin perfuzie intravenoas.
ntr-un ciclu de tratament, decitabina se administreaz n doz de 20 mg/m2 suprafa
corporal, prin perfuzie intravenoas cu durata de 1 or, cu repetare zilnic timp de 5 zile
consecutive (de exemplu, un total de 5 doze per ciclu de tratament). Doza zilnic total nu
trebuie s depeasc 20 mg/m2, iar doza total per ciclu de tratament nu trebuie s
depeasc 100 mg/m2. n cazul omiterii unei doze, tratamentul trebuie reluat ct mai repede
posibil. Ciclul trebuie repetat o dat la 4 sptmni, n funcie de rspunsul clinic al
pacientului i de toxicitatea observat. Se recomand ca pacienii s urmeze minimum 4 cicluri
de tratament; cu toate acestea, pentru obinerea unei remisiuni complete sau pariale pot fi
necesare mai mult de 4 cicluri. Tratamentul poate fi continuat atta timp ct pacientul are un
rspuns, continu s beneficieze sau prezint boal stabil, de exemplu, n absena progresiei
evidente.
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-PARACLINICI I
PERIODICITATE)
- Hemoleucograma complet nainte de fiecare ciclu de tratament
- Mielosupresia i reaciile adverse corelate cu mielosupresia (trombocitopenia, anemia,
neutropenia i neutropenia febril) - impun amnarea tratamentului cu Decitabinum i reluarea
acestuia dup stabilizarea reaciilor adverse
- Monitorizarea funciei hepatice i renale
CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
Rspunsul la terapia de inducie este monitorizat prin examinarea clinic, hemograme i
medulograme repetate. n timpul aplaziei post chimioterapie de inducie, efectuarea unui
aspirat medular este util pentru a monitoriza rspunsul medular timpuriu sau persistena
celulelor blastice. Parametrii de evaluare a remisiunii complete ce trebuie monitorizai sunt
celularitatea medular normal cu un procent de blati < 5%, din punct de vedere morfologic
hematopoieza normal.
CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
n cazul n care dup 4 cicluri de tratament, valorile hematologice ale pacientului (de
exemplu, numrul de trombocite sau numrul absolut de neutrofile), nu revin la valori
preterapeutice sau dac apare progresia bolii (numrul celulelor blastice periferice este n
cretere sau valorile celulelor blastice medulare se deterioreaz), se poate considera c
pacientul nu rspunde la tratament i trebuie avute n vedere opiuni terapeutice alternative la
decitabin
Prescriptori
Medici din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu aprobarea
comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate
#M7
DCI: TRABECTEDINUM
Indicaii terapeutice
Trabectedinum este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli cu sarcom de esuturi moi
aflat n stadii avansate, dup eecul terapeutic al antraciclinelor i ifosfamidei, sau care nu
sunt eligibili pentru tratamentul cu aceste medicamente. Datele referitoare la eficacitate provin
n principal de la pacieni cu liposarcom i leiomiosarcom.
Trabectedinum, n asociere cu doxorubicina lipozomal pegilat (DLP), este indicat pentru
tratamentul pacientelor cu cancer ovarian sensibil la compui de platin, cu episoade de
recdere.
CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
Pentru a indica oportunitatea tratamentului cu trabectedinum este necesar ndeplinirea
urmtoarelor criterii:
- Numrul absolut de neutrofile (NAN) - 1.500/mm3
- Numrul trombocitelor - 100.000/mm3
- Bilirubina - limita superioar a valorilor normale (LSVN)
- Fosfataza alcalin - 2,5 x LSVN (dac creterea poate fi de origine osoas, va fi luat n
considerare valoarea izoenzimelor hepatice 5-nucleotidaz sau a gamma-glutamil
transpeptidazei (GGT)).
- Albumina - 25 g/l.
- Alanin aminotransferaza (ALT) i aspartat aminotransferaza (AST) - 2,5 x LSVN
- Clearance-ul creatininei - 30 ml/min (n monoterapie), concentraia plasmatic a
creatininei - 1,5 mg/dl (- 132,6 mol/l) sau clearance-ul creatininei - 60 ml/min (tratament
asociat)
- Creatin fosfokinaza (CPK) - 2,5 x LSVN
- Hemoglobina - 9 g/l.
TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de tratament)
Doze
Pentru tratamentul sarcomului de esuturi moi, doza recomandat este de 1,5 mg/m2
suprafa corporal, administrat prin perfuzie intravenoas cu durata de 24 ore, cu o pauz
de trei sptmni ntre ciclurile de tratament.
n tratamentul cancerului ovarian, trabectedinum este administrat la fiecare trei sptmni
sub form de perfuzie cu durata de 3 ore, n doz de 1,1 mg/m2, imediat dup DLP 30 mg/m2.
Pentru a reduce la minimum riscul de apariie a reaciilor adverse la perfuzarea cu DLP, doza
iniial este administrat cu o vitez care s nu depeasc 1 mg/minut. Dac nu se observ
nicio reacie advers asociat perfuzrii se poate continua perfuzarea cu DLP timp de o or.
Tuturor pacienilor trebuie s li se administreze corticosteroizi, de exemplu 20 mg

dexametazon intravenos cu 30 de minute nainte de administrarea DLP (n asociere
terapeutic) sau trabectedinum (n monoterapie); aceasta nu este numai o msur profilactic
antiemetic dar pare s furnizeze i efecte hepatoprotectoare. Dac este nevoie, pot fi
administrate anti-emetice suplimentare.
Trebuie administrat aceeai doz n toate ciclurile de tratament, n condiiile n care nu se
observ toxicitate de gradul 3 - 4 iar pacientul ndeplinete criteriile pentru reluarea
tratamentului.
Ajustrile de doz n timpul tratamentului
nainte de reluarea tratamentului, pacienii trebuie s ndeplineasc de oportunitate pentru
includere n tratament.
n cazul n care, oricnd n perioada dintre ciclurile de tratament, apare oricare din
urmtoarele evenimente, doza trebuie redus la o valoare inferioar, pentru urmtoarele
cicluri de tratament:
- Neutropenia < 500/mm3, care dureaz mai mult de 5 zile sau se asociaz cu febr sau
infecie
- Trombocitopenie < 25.000/mm3
- Creterea bilirubinei > LSVN i/sau fosfataza alcalin > 2,5 x LSVN
- O cretere a aminotransferazelor (AST sau ALT) > 2,5 x LSVN (monoterapie) sau > 5 x
LSVN (tratament asociat), care nu a revenit pn n ziua 21
- Orice alte reacii adverse de gradul 3 i 4 (precum grea, vrsturi, oboseal)
Odat ce s-a operat o reducere a dozei determinat de toxicitate, nu se recomand creterea
dozei pentru ciclurile urmtoare. Dac oricare dintre aceste reacii toxice reapar n ciclurile
urmtoare la un pacient care nregistreaz beneficii clinice, doza poate fi redus n mod
suplimentar.
n caz de toxicitate hematologic pot fi administrai factori de stimulare a liniilor celulare.
Durata tratamentului
Tratamentul va fi administrat atta timp ct se observ un beneficiu clinic sau pn la
apariia unei toxiciti inacceptabile.
PERIODICITATE)
Monitorizarea suplimentar a parametrilor hematologici bilirubin, fosfataz alcalin,
aminotransferaze i CPK trebuie s se fac sptmnal n cursul primelor dou cicluri de
tratament i cel puin o dat ntre ciclurile de tratament, pentru cele urmtoare
Criteriile de oportunitate a tratamentului cu trabectedinum trebuie s fie ndeplinite i
nainte de reluarea fiecrui ciclu de tratament. n caz contrar, tratamentul trebuie amnat cu
cel mult 3 sptmni, pn cnd criteriile sunt ndeplinite.
Hipersensibilitate la trabectedin sau la oricare dintre excipieni.
- Infecii concomitente, severe sau necontrolate terapeutic.

- Alptare
- Asocierea cu vaccinul febrei galbene
- lipsa de rspuns terapeutic
Prescriptori: medici din specialitatea oncologie, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei
Naionale de Asigurri de Sntate
#M7
DCI: OFATUMUMAB
I. DEFINIIA AFECIUNII: Leucemie limfocitar cronic
II. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
- Pacieni cu diagnostic de leucemie limfocitar cronic refractari la fludarabin i
alemtuzumab;
- Vrsta > 18 ani;
III. TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de tratament)
Ofatumumab trebuie administrat numai sub supravegherea unui medic specializat n
administrarea terapiei oncologice i n spitale dotate cu echipamente de resuscitare.
Premedicaie
Cu 30 de minute - 2 ore nainte de administrarea perfuziei cu ofatumumab, pacienilor li se
va administra premedicaie conform urmtoarei scheme de administrare:
______________________________________________________________________________
| Doza de
| Doza de analgezic | Doza de
|
| Numrul
| perfuziei
| corticosteroid
|
| antihistaminic
|
| (doza)
| intravenos
|
|
|
|______________|_____________________|____________________|____________________|
| 1 (300 mg)
| Echivalent cu 100 mg| Echivalent cu
| Echivalent cu 10 mg|
|
| prednisolon
| 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
|______________|_____________________|____________________|____________________|
| 2 (2000 mg) | Echivalent cu 100 mg| Echivalent cu
|
| prednisolon
|
|______________|_____________________|____________________|____________________|
| 3 - 8
| Echivalent cu
| Echivalent cu
| (2000 mg)
| 0 - 100 mg
|
|
| prednisolon*a)
|
|
|
|______________|_____________________|____________________|____________________|
| 9 (2000 mg) | Echivalent cu 100 mg| Echivalent cu
|
| prednisolon
|
|______________|_____________________|____________________|____________________|
| 10 - 12
| Echivalent cu
| Echivalent cu
| (2000 mg)
| 50 - 100 mg
|
|
| prednisolon*b)
|
|
|
|______________|_____________________|____________________|____________________|
| *a) Dac a doua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse severe,
|
| doza poate fi redus la decizia medicului.
|
| *b) Dac a noua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse severe,

|
| doza poate fi redus la decizia medicului.
|
|______________________________________________________________________________|
Doze
Doza recomandat este de 300 mg ofatumumab pentru prima perfuzie i 2000 mg
ofatumumab pentru toate perfuziile ulterioare. Schema de administrare a perfuziilor const n 8
perfuzii consecutive sptmnale, urmate la interval de 4 - 5 sptmni de 4 perfuzii lunare
consecutive (adic la fiecare 4 sptmni).
Prima i a doua perfuzie
Viteza iniial de perfuzie pentru prima i a doua administrare de ofatumumab trebuie s fie
de 12 ml/or. n timpul perfuziei viteza trebuie dublat la fiecare 30 de minute pn la
maximum 200 ml/or.
Perfuziile ulterioare
Dac a doua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse la medicament (RAM) severe
asociate, perfuziile rmase pot fi iniiate la o vitez de 25 ml/or care trebuie dublat la fiecare
30 de minute pn la maximum 400 ml/or.
Mod de administrare
Ofatumumab se administreaz sub form de perfuzie intravenoas i trebuie diluat nainte de
administrare. Soluia diluat pentru perfuzie trebuie folosit n decurs de 24 de ore de la
preparare.
Ajustarea dozelor i reiniierea tratamentului
Reacii adverse la medicament asociate perfuziei pot duce la scderea vitezei de administrare
a perfuziei.
n cazul unor reacii adverse uoare sau moderate, perfuzia trebuie ntrerupt i renceput
cu o vitez egal cu jumtate din cea de la momentul ntreruperii, dup ce starea pacientului
este stabilizat. Dac viteza de perfuzie nu a fost crescut de la valoarea iniial de 12 ml/or
nainte de ntreruperea cauzat de apariia reaciilor adverse, perfuzia trebuie renceput la 12
ml/or, viteza standard de iniiere a perfuziei.
Se poate continua creterea vitezei de perfuzie conform procedurilor standard, n funcie de
decizia medicului i de tolerana pacientului (fr a depi dublul vitezei la fiecare 30 de
minute).
n cazul unei reacii adverse severe, perfuzia trebuie ntrerupt i reiniiat la 12 ml/or,
dup ce starea pacientului este stabil. Se poate continua creterea vitezei de administrare a
perfuziei conform procedurilor standard, n funcie de decizia medicului i de tolerana
pacientului (fr a depi dublul vitezei la fiecare 30 de minute).
IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-PARACLINICI
I PERIODICITATE)
Este necesar monitorizarea atent a pacientului n timpul perfuziei; reaciile adverse

asociate perfuziei pot duce la scderea vitezei de administrare a perfuziei sau la ntreruperea
perfuziei.
Deoarece ofatumumab se leag de toate limfocitele CD-20-pozitiv (maligne i non-maligne),
hemoleucograma complet i numrtoarea trombocitelor se vor efectua periodic n timpul
tratamentului cu ofatumumab i mai frecvent la pacienii care dezvolt citopenii.
Este recomandat acordarea unei atenii deosebite n cazul pacienilor care prezint factori
de risc pentru apariia sindromului de liz tumoral [mas tumoral mare, concentraii
crescute de celule circulante (>/= 25000/mm3), hipovolemie, insuficien renal, concentraii
crescute ale acidului uric nainte de tratament i concentraii crescute ale
lactatdehidrogenazei].
Diagnosticul de leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP) trebuie avut n vedere la
orice pacient tratat cu Ofatumumab care raporteaz apariia de novo sau modificarea
semnelor i simptomelor neurologice preexistente.
Toi pacienii trebuie s fie verificai pentru semne de infecie cu virusul hepatitic B (VHB)
prin determinarea AgHBs i anticorpilor anti-HBc nainte de iniierea tratamentului cu
Ofatumumab.
n cazul pacienilor cu dovezi ale unei infecii anterioare cu VHB (AgHBs negativi, anticorpi
anti-HBc pozitivi), trebuie consultai medici cu experien n monitorizarea hepatitei B cu
privire la supravegherea i iniierea terapiei antivirale pentru VHB. Pacienii cu dovezi ale unei
infecii anterioare cu VHB trebuie monitorizai pentru semnele clinice i de laborator ale
infeciei cu VHB sau ale reactivrii hepatitei B n timpul tratamentului cu Ofatumumab i timp
de 6 - 12 luni dup administrarea ultimei perfuzii cu Ofatumumab.
Pacienii cu antecedente de boal cardiac trebuie monitorizai atent.
Pacienii care prezint dureri abdominale, n special la nceputul tratamentului cu
ofatumumab, vor fi evaluai i se va iniia tratament adecvat.
V. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
Evaluarea eficacitii terapeutice se face prin aprecierea evoluiei componentelor criteriilor
de rspuns conform Ghidurilor pentru LLC ale Grupului de Lucru al National Cancer Institute
Working Group (NCIWG). Acestea includ mbuntiri asociate simptomelor constituionale,
limfadenopatiei, organomegaliei sau citopeniei.
VI. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
Hipersensibilitate la ofatumumab sau la oricare dintre excipieni.
n caz de reacii severe n timpul perfuziei, administrarea ofatumumab trebuie ntrerupt
imediat i se va iniia tratament simptomatic.
Dac se suspicioneaz diagnosticul de leucoencefalopatia multifocal progresiv, se va
ntrerupe administrarea ofatumumab i se va avea n vedere consultarea pacientului de ctre un
medic neurolog.
La pacienii la care s-a reactivat hepatita B n timpul tratamentului cu ofatumumab,
ofatumumab i orice chimioterapie concomitent trebuie ntrerupt imediat, i administrat
tratament adecvat. Renceperea administrrii ofatumumab n cazul pacienilor fr semne de
reactivare ale hepatitei B trebuie discutat cu medici cu experien n monitorizarea hepatitei

B.
Se va ntrerupe administrarea Ofatumumab la pacienii care prezint aritmii cardiace grave
sau care pun viaa pacientului n pericol.
VII. PRESCRIPTORI
Medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu aprobarea
comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
#M7
DCI: DASATINIB
I. Indicaii terapeutice
Dasatinibum este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli:
nou diagnosticai cu leucemie mieloid cronic (LMC) n faz cronic cu cromozom
Philadelphia pozitiv (Ph+).
cu LMC n faz cronic, accelerat sau blastic cu rezisten sau intoleran la terapii
anterioare, inclusiv la mesilat de imatinib.
cu leucemie acut limfoblastic (LAL) cu Ph+ i LMC n faz blastic limfoid cu
rezisten sau intoleran la terapii anterioare.
II. Doze, durata tratamentului
Doza iniial recomandat pentru LMC n faz cronic este de 100 mg dasatinib o dat pe
zi, administrat oral
Doza iniial recomandat pentru LMC n faz accelerat, blastic de tip mieloid sau
limfoid (faz avansat) sau LAL Ph+ este de 140 mg o dat pe zi, administrat oral
La pacienii aduli cu LMC i LAL Ph+ care nu au obinut un rspuns hematologic sau
citogenetic la doza iniial recomandat, este permis creterea dozei la 140 mg o dat pe zi
(LMC n faz cronic) sau 180 mg o dat pe zi (LMC n faz avansat sau LAL Ph+)
Creterea sau scderea dozei este recomandat pe baza rspunsului pacientului la
tratament i a tolerabilitii
Durata tratamentului - pn la progresia bolii sau pn cnd pacientul nu l mai tolereaz
III. Conduit terapeutic n funcie de rspuns i urmrire tratament
Conduita terapeutic conform recomandrilor ELN 2013*1):
______________________________________________________________________________
| Linia de
|
Eveniment
|
ITK, doza standard*2)
|Transplant|
| tratament
|
|
|
|
|_____________|_____________________|_______________________________|__________|
| Faza cronic
|
|______________________________________________________________________________|
|
|
| Imatinib| Dasatinib| Nilotinib|
|
|
|
| 400 mg/ | 100 mg/ | 300 mg/de|
|
|
|
| o dat | o dat
| dou ori |
|
|
|
| pe zi
| pe zi
| pe zi
|
|
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| Prima linie | Iniiere
|
X
|
X
|
X
|
|
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| Linia
| Intoleran la
| Oricare alt ITK cu indicaie |
|
| a doua
| primul ITK
| pentru prima linie de
|
|
|
|
| tratament
|
|
|
|_____________________|_______________________________|__________|
|
| Eec la | Imatinib |
|
X
|
X*3)
|
|
|
| prima
|__________|_________|__________|__________|__________|
|
| linie de | Dasatinib|
|
|
X*3)
|
|
|
| tratament|__________|_________|__________|__________|__________|
|
| cu
| Nilotinib|
|
X
|
|
|
|_____________|__________|__________|_________|__________|__________|__________|
| Linia
| Intoleran la sau | Oricare alt ITK rmas
|
X
|
| a treia
| eec la doi ITK
|
|
|
|_____________|_____________________|_______________________________|__________|
| Oricare
| Mutaia T315I
|
|
|
|
X
|
| linie de
|
|
|
|
|
|
| tratament
|
|
|
|
|
|
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| Faza accelerat sau blastic
|
|______________________________________________________________________________|
| La pacieni | Iniiere cu
|
X*4) |
X*5)
|
|
|
| nou
|
|
|
|
|
|
| dignosticai|
|
|
|
|
|
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
|
| Fr rspuns optim, |
|
|
|
X
|
|
| faza blastic
|
|
|
|
|
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| La pacieni |
| Oricare alt ITK
|
X
|
| tratai cu |
|
|
|
| ITK
|
|
|
|
|_____________|_____________________|_______________________________|__________|
*1) Baccarani M, et al. European LeukemiaNet recommendations for the management of

chronic myeloid leukemia: 2013. Blood 2013;122:872-84.
*2) Alegerea ITK (inhibitor de tirozin kinaza) n funcie de tolerabilitate, siguran i
caracteristicile pacientului (vrst i comorbiditi).
*3) Doza este de 400 mg de dou ori pe zi, dup eec la prima linie de tratament.
*4) Doza este de 400 mg de dou ori pe zi.
*5) Doza este de 70 mg de dou ori pe zi sau 140 mg o dat pe zi.
Definirea rspunsului conform recomandrilor ELN 2013*1) pentru toi pacienii (faza
cronic, faza accelerat i faza blastic):
1. la terapia de linia nti cu oricare dintre inhibitorii de tirozin kinaz
2. la terapia de linia a doua n caz de intoleran
______________________________________________________________________________
|
Timp
|
Rspuns optim
|
Atenionare
|
Eec
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| La
|
| - Risc nalt
|
|
| diagnostic |
| - ACA/Ph + rute
|
|
|
|
| majore
|
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 3 luni
| BCR-ABLSI </= 10%
| BCR-ABLSI > 10%
| Fr RHC
|
|
| i/sau
| i/sau
| i/sau
|
|
| Ph+ </= 35% (RCyP) | Ph+ 36 - 95%
| Ph+ > 95%
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 6 luni
| BCR-ABLSI </= 1%
| BCR-ABLSI 1 - 10%
| BCR-ABLSI > 10%
|
|
| i/sau
| i/sau
| i/sau
|
|
| Ph+ 0% (RCyC)
| Ph+ 1% - 35%
| Ph+ > 35%
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 12 luni
| BCR-ABLSI </= 0,1%
| BCR-ABLSI 0,1 - 1%
| BCR-ABLSI > 1%
|
|
| (RMM)
|
| i/sau
|
|
|
|
| Ph+ > 0%
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| Dup
| RMM sau mai bun
| ACA/Ph- (-7 sau 7q-)| Pierderea RHC
|
| 12 luni, n|
|
| Pierderea RCyC
|
| orice
|
|
| Pierderea RMM
|
| moment
|
|
| confirmat n dou |
|
|
|
| teste consecutive
|
|
|
|
| dintre care unul
|
|
|
|
| >/= 1%
|
|
|
|
| Mutaii ACA/Ph+
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
RHC - Rspuns hematologic complet

RCyC - Rspuns citogenetic complet
RCyP - Rspuns citogenetic parial
RMM - Rspuns molecular major
ACA - anomalii cromozomiale adiionale
SI - BCR-ABL pe Scala Internaional
Definirea rspunsului conform recomandrilor ELN 2013*1) la terapia de linia a doua n
caz de eec la imatinib:
______________________________________________________________________________
|
Timp
|
Rspuns optim
|
Atenionare
|
Eec
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| La
|
| Fr RHC
|
|
| diagnostic |
| Pierderea RHC la
|
|
|
|
| imatinib
|
|
|
|
| Lipsa RCy la prima |
|
|
|
| linie de inhibitori |
|
|
|
| de tirozin kinaz
|
|
|
|
| Risc nalt
|
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 3 luni
| BCR-ABLSI </= 10%
| BCR-ABLSI > 10%
| Fr RHC
|
|
| i/sau
| i/sau
| sau
|
|
| Ph+ < 65%
| Ph+ 65 - 95%
| Ph+ > 95%
|
|
|
|
| sau
|
|
|
|
| mutaii noi
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 6 luni
| BCR-ABLSI </= 10%
| BCR-ABLSI </= 10%
| BCR-ABLSI > 10%
|
|
| i/sau
| i/sau
| i/sau
|
|
| Ph+ < 35% (RCyP)
| Ph+ 35% - 65%
| Ph+ > 65%
|
|
|
|
| i/sau
|
|
|
|
| mutaii noi
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 12 luni
| BCR-ABLSI < 1%
| BCR-ABLSI 1 - 10%
| BCR-ABLSI > 10%
|
|
| i/sau
| i/sau
| i/sau
|
|
| Ph+ 0 (RCyC)
| Ph+ 1 - 35%
| Ph+ > 35%
|
|
|
|
| i/sau
|
|
|
|
| mutaii noi
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| Dup
| RMM
| ACA/Ph- (-7 sau 7q-)| Pierderea RHC
|
| 12 luni, n| sau mai bun

| sau
| sau a RCyC
|
| orice
|
| BCR-ABLSI > 0,1%
| sau a RCyP
|
| moment
|
|
| Pierderea RMM
|
|
|
|
| confirmat n dou |
|
|
|
| teste consecutive
|
|
|
|
| dintre care unul
|
|
|
|
| >/= 1%
|
|
|
|
| Mutaii noi ACA/Ph+ |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
RHC - Rspuns hematologic complet

RCyC - Rspuns citogenetic complet
RCyP - Rspuns citogenetic parial
RMM - Rspuns molecular major
ACA - anomalii cromozomiale adiionale
SI - BCR-ABL pe Scala Internaional
IV. Contraindicaii - Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
V. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau
oncologie medical, dup caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri
de Sntate. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup
caz, sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
#M7
DCI: NILOTINIB
I. Indicaie
Leucemie granulocitar cronic (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+)
Faz cronic
- blati < 15% n snge periferic i n mduva hematopoietic
- bazofile < 20% n snge periferic
- trombocite > 100 x 109/l
Faz accelerat
- blati >/= 15% dar < 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic
- blati plus promielocite >/= 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic (avnd <
30% blati)
- bazofile >/= 20% n snge periferic
- trombocite < 100 x 109/l (fr legtur cu tratamentul)
Criz blastic
- blati >/= 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic, sau
- boal cu localizare extramedular (alta dect splenomegalia)
Diagnostic confirmat de Leucemie granulocitar cronic (LGC) cu cromozom Philadelphia

(Bcr-Abl) pozitiv (Ph+)
Nilotinib este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli cu:
- leucemie granulocitar cronic (LGC) recent diagnosticat, cu cromozom Philadelphia, n
faz cronic,
- LGC cu cromozom Philadelphia, n faz cronic sau accelerat, care prezint rezisten
sau intoleran la terapie anterioar care a inclus imatinib.
Doze
Doza recomandat de Nilotinib este:
- 300 mg de dou ori pe zi la pacienii recent diagnosticai cu LGC n faz cronic (tratament
de prim linie),
- 400 mg de dou ori pe zi la pacienii cu LGC n faz cronic sau accelerat, care prezint
rezisten sau intoleran la terapie anterioar (tratament de linia a doua).
Tratamentul trebuie continuat atta timp ct exist beneficiu terapeutic pentru pacient.
Ajustri sau modificri ale dozei
Poate fi necesar ntreruperea temporar a tratamentului cu Nilotinib i/sau reducerea dozei
ca urmare a apariiei manifestrilor toxice hematologice (neutropenie, trombocitopenie) care
nu sunt determinate de leucemia deja existent (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1 Ajustri ale dozei n caz de neutropenie i trombocitopenie
______________________________________________________________________________
| LGC n faz cronic, | NAN*) < 1,0 x 109/l | 1. Tratamentul cu Nilotinib
|
| recent diagnosticat, | i/sau numrul de
| trebuie ntrerupt i
|
| n cazul administrrii| trombocite
| hemoleucograma trebuie
|
| dozei de 300 mg de
| < 50 x 109/l
| monitorizat.
|
| dou ori pe zi i LGC |
| 2. Tratamentul trebuie reluat |
| care prezint
|
| n decurs de 2 sptmni dup |
| rezisten sau
|
| ce NAN > 1,0 x 109/l i/sau
|
| intoleran la
|
| numrul de trombocite
|
| imatinib, n faz
|
| > 50 x 109/l.
|
| cronic n cazul
|
| 3. Dac valorile
|
| administrrii dozei de|
| hemoleucogramei rmn sczute, |
| 400 mg de dou ori pe |
| poate fi necesar reducerea
|
| zi
|
| dozei la 400 mg o dat pe zi. |
|_______________________|_____________________|________________________________|
| CML care prezint
| NAN*) < 0,5 x 109/l | 1. Tratamentul cu Nilotinib
|
| rezisten sau
| i/sau numrul de
| trebuie ntrerupt i
|
| intoleran la
| trombocite
| hemoleucograma trebuie
|
| imatinib n cazul
| < 10 x 109/l
| monitorizat.
|
| administrrii dozei de|
| 2. Tratamentul trebuie reluat |
| 400 mg de dou ori pe |
| n decurs de 2 sptmni dup |
| zi
|
| ce NAN > 1,0 x 109/l i/sau
|
|
|
| numrul de trombocite
|
|
|
| > 20 x 109/l.
|
|
|
| 3. Dac valorile
|
|
|
| hemoleucogramei rmn sczute, |
|
|
| poate fi necesar reducerea
|
|
|
| dozei la 400 mg o dat pe zi. |
|_______________________|_____________________|________________________________|
*) NAN = numrul absolut de neutrofile

Dac apar manifestri de toxicitate non-hematologic, moderate sau severe, semnificative
clinic, trebuie ntrerupt administrarea, aceasta putnd fi reluat ulterior prin administrarea
dozei de 400 mg o dat pe zi, dup remisiunea manifestrilor toxice. Dac este adecvat din
punct de vedere clinic, trebuie avut n vedere creterea din nou a dozei la doza iniial de 300
mg de dou ori pe zi la pacienii cu diagnostic recent de LGC, n faz cronic, sau la 400 mg de
dou ori pe zi la pacieni cu LGC care prezint rezisten sau intoleran la imatinib, n faz
cronic i accelerat.
Creteri ale valorilor lipazemiei: n cazul creterilor de Gradul 3 - 4 ale valorilor lipazemiei,
trebuie reduse dozele la 400 mg o dat pe zi sau trebuie ntrerupt administrarea
medicamentului. Valorile lipazemiei trebuie testate lunar sau dup cum este indicat clinic.
Creteri ale valorilor bilirubinemiei i ale concentraiilor plasmatice ale transaminazelor
hepatice: n cazul creterilor de Gradul 3 - 4 ale bilirubinemiei i transaminazelor hepatice,
trebuie reduse dozele la 400 mg o dat pe zi sau trebuie ntrerupt administrarea
medicamentului. Valorile bilirubinemiei i ale concentraiilor plasmatice ale transaminazelor
hepatice trebuie testate lunar sau dup cum este indicat clinic.
Rspuns hematologic: la intervale de 2 sptmni pn n momentul obinerii i confirmrii
rspunsului hematologic complet apoi la intervale de 3 luni
Valori:
- Numr trombocite: < 450 x 109/l
- Numr leucocite: < 10 x 109/l
- Diferenial: lipsa granulocitelor imature i < 5% bazofile
- Splin nepalpabil
Definiii ale Rspunsurilor Citogenetic i Molecular
- Complet: lipsa Ph+
- Parial: Ph+ 1 - 35%
- Minor: Ph+ 36 - 65%
- Minim: Ph+ 66 - 95%
- Lips: Ph+ > 95%
Rspunsul citogenetic complet este echivalent cu detectarea unui nivel < 1% BCR-ABL
utiliznd Scala Internaional
Rspuns molecular major: BCR-ABL </= 0,1%
Rspuns molecular profund (RM4.0): BCR-ABL </= 0,01%
Rspuns molecular 4,5 (RM4.5) BCR-ABL </= 0,0032%
Rspunsul molecular se evalueaz la intervale de 3 luni;
Obiectivul tratamentului n LGC este obinerea rspunsului terapeutic optim conform
recomandrilor ELN 2013.
Definiie rspuns optim:
- La 3 luni dup diagnostic: BCR-ABL </= 10% sau Ph+ < 35%
- La 6 luni dup diagnostic: BCR-ABL < 1%, i/sau Ph + 0%

- La 12 luni dup diagnostic: BCR-ABL1 </= 0, 1%,
- n orice moment ulterior: BCR-ABL1 </= 0, 1%
Eec terapeutic
- Definire eec terapeutic conform ghidului ELN 2013:
- la 3 luni dup diagnostic: Fr RHC, i/sau Ph+ > 95%
- la 6 luni dup diagnostic: BCR-ABL1 > 10%, i/sau Ph + > 35%
- la 12 luni dup diagnostic: BCR-ABL1 > 1%, i/sau Ph + > 0
- la 18 luni dup diagnostic: pierderea RCC, pierderea confirmat a MMR*), apariia
mutaiilor, anomalii clonale cromozomiale AAC/Ph +
-----------*) msurat prin 2 evaluri consecutive ale nivelului BCR-ABL
VII. Prescriptori
caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz, sau pe
baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
#M7
DCI: EVEROLIMUS
INDICAII:
I. Astrocitom subependimal cu celule gigante (ASCG) asociat complexului sclerozei
tuberoase (TSC)
1. Metodologia de includere n tratament cu Everolimus:
Pacieni cu astrocitom subependimal cu celule gigant (ASCG) asociat complexului sclerozei
tuberoase (CST), care necesit intervenie terapeutic, dar care nu pot fi supui interveniei
Prezena a cel puin o leziune de tip astrocitom subependimal cu celule gigant (ASCG) cu
diametrul maxim mai mare de 0.5 cm documentat prin examen imagistic (IRM sau CT)
Creterea ASCG argumentat prin imagini radiologice seriale
Vrsta >/= 1 an
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Everolimus:
Pacienii cu simptomatologie acut datorat ASCG unde intervenia chirurgical este
indicat.
Hipersensibilitate cunoscut la Everolimus sau la ali derivai de rapamicin (sirolimus)
sau la oricare dintre excipieni.
Doza iniial recomandat de Everolimus pentru tratarea pacienilor cu ASCG este 4,5
mg/m2, concentraiile minime de everolimus n sngele integral trebuie evaluate la aproximativ
2 sptmni de la nceperea tratamentului;
Dozarea se va face individualizat n funcie de suprafaa corporal (SC), folosind formula
Dubois, unde masa (m) este exprimat n kilograme, iar nlimea (h) n centimetri: SC =
(W0,425 x H0,725) x 0,007184
Doza trebuie crescut treptat pentru a atinge concentraiile de 5 pn la 15 ng/ml;
Doza poate fi crescut pentru a obine o concentraie plasmatic mai mare n limita
intervalului-int, pentru a se obine eficacitatea optim, n funcie de tolerabilitate;
Odat ce s-a obinut o doz stabil, trebuie s se monitorizeze concentraiile plasmatice la
intervale de 3 pn la 6 luni la pacienii cu suprafa corporal n schimbare sau la intervale
de 6 pn la 12 luni la pacieni cu suprafa corporal stabil.
Trecerea de la o form farmaceutic la alta: doza trebuie ajustat pentru a se obine
concentraia cea mai apropiat la miligram a noii forme farmaceutice, iar concentraia
sanguin a Everolimus trebuie evaluat la aproximativ 2 sptmni.
Recomandrile privind dozele la pacienii copii i adolesceni cu ASCG sunt conforme cu
cele la pacienii aduli cu ASCG.
Pentru reacii adverse de gradul 1, nu sunt necesare, de regul, modificri ale dozei. Dac
este necesar reducerea dozei, doza recomandat este cu aproximativ 50% mai mic dect
doza zilnic administrat anterior.
Pentru reducerea dozei sub cea mai mic concentraie disponibil, trebuie avut n vedere
administrarea la intervale de dou zile.
Monitorizarea terapeutic a concentraiilor de everolimus din snge, folosindu-se un test
validat, este necesar la pacienii tratai pentru ASCG.
Concentraiile trebuie evaluate la aproximativ 2 sptmni de la doza iniial, dup orice
modificare a dozei sau a formei farmaceutice, dup iniierea sau modificarea administrrii
concomitente de inductori sau inhibitori CYP3A4 sau dup orice modificare a status-ului
hepatic (Child-Pugh).
Volumul ASCG trebuie evaluat la aproximativ 3 luni de la iniierea tratamentului cu
Everolimus
Investigaii imagistice (IRM):
- La fiecare 3 luni n primul an de tratament;
- La 6 luni n cazul ASCG cu diametrul maxim mai mare de 1 cm;
- La 12 luni, ncepnd cu al doilea an de tratament;
Lipsa eficacitii clinice (evideniat prin examene imagistice IRM)

9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie pediatric i neurologie (aduli), cu
aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maximum 10 zile de ctre
medicul prescriptor.
II. INDICAII: Angiomiolipom renal asociat cu complexul sclerozei tuberoase (TSC)
1. Metodologia de includere n tratamentul cu Everolimus:
Pacieni aduli cu angiomiolipom renal asociat cu complexul sclerozei tuberoase (CST)
care prezint riscul apariiei de complicaii (pe baza unor factori cum sunt dimensiunea
tumorii, prezena anevrismului sau prezena tumorilor multiple sau bilaterale) dar care nu
necesit intervenie chirurgical imediat.
Leziunile AML cu diametrul maxim egal sau mai mare de 3 cm documentat prin examen
imagistic (RMN sau CT); tratamentul cu un inhibitor de mTOR este recomandat ca fiind cel mai
eficient tratament de prima linie. (Eviden de Categorie 1);
Creterea n dimensiuni a angiolipomului argumentat prin imagini radiologice seriale;
Evaluarea funciei renale (teste serice pentru determinarea ratei de filtrare glomerular) i
a tensiunii arteriale;
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Everolimus:
Pacienii cu simptomatologie acut datorat angiomiolipomului unde intervenia
chirurgical este indicat (inclusiv hemoragie determinat de AML);
Hipersensibilitate cunoscut la Everolimus sau la ali derivai de rapamicin (sirolimus)
sau la oricare dintre excipieni.
Doza recomandat este de 10 mg de everolimus o dat pe zi.
Hipertensiunea la pacienii cu AML trebuie tratat de prim intenie cu un inhibitor al
sistemului Renin-Angiotensin-Aldosteron, ns trebuie evitat asocierea inhibitorilor enzimei
de conversie a angiotensinei la pacienii tratai cu un inhibitor de mTOR. (Eviden de
Categorie 1)
Pentru reacii adverse de gradul 1, nu sunt necesare, de regul, modificri ale dozei. Dac
este necesar reducerea dozei, doza recomandat este cu aproximativ 50% mai mic dect
doza zilnic administrat anterior.
Pentru reducerea dozei sub cea mai mic concentraie disponibil, trebuie avut n vedere
administrarea la intervale de dou zile.
Monitorizarea terapeutic a concentraiilor de everolimus din snge, folosindu-se un test

validat, este o opiune ce va fi luat n considerare pentru pacienii tratai pentru
angiomiolipom renal asociat cu CST dup iniierea sau modificarea administrrii concomitente
cu inductori sau inhibitori ai CYP3A4, dup orice modificare a status-ului hepatic (ChildPugh).
Volumul Angiomiolipomului trebuie evaluat la 6 luni de la iniierea tratamentului cu
Everolimus;
Investigaii imagistice (CT sau RMN):
- La fiecare 6 luni de la iniierea tratamentului cu Everolimus;
- RMN este recomandat la 1 - 3 ani de la diagnosticul iniial;
Evaluarea cel puin anual a funciei renale (incluznd rata de filtrare glomerular) i a
tensiunii arteriale;
Lipsa eficacitii clinice (evideniat prin examene imagistice RMN)
9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie pediatric, neurologie medical,
nefrologie, urologie.
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maximum 10 zile de ctre
DCI: RUXOLITINIBUM
I. Indicaie
Mielofibroza primar (cunoscut i sub denumirea de mielofibroz idiopatic cronic),
Mielofibroza secundar: mielofibrozei post-policitemie vera sau post-trombocitemie esenial.
II. Criterii de diagnostic
Mielofibroza primar
Criterii de diagnostic conform clasificrii OMS 2008:
Criterii majore (obligatorii):
- Proliferare megacariocitar i atipie acompaniat fie de fibroz colagenic fie de fibroz
reticulinic
- Excluderea diagnosticului de LGC, SMD, PV i alte neoplazii mieloida
- Prezena JAK2V617 sau a altor markeri clonali sau lipsa evidenierii fibrozei reactive la
nivelul mduvei osoase.
Criterii adiionale (pentru diagnostic e necesar s fie ndeplinite minim 2 criterii din 4)
- Leucoeritroblastoza
- Creterea nivelului seric al LDH
- Anemie
- Splenomegalie palpabil
Mielofibroza secundar post Policitemie Vera i post Trombocitemie Esenial
Conform IWG-MRT (International Working Group for Myeloproliferative Neoplasms
Research and Treatment)
Post PV
Criterii necesare (obligatorii):
Diagnostic anterior de PV conform criteriilor OMS
Fibroz de mduv osoas de grad 2 - 3 (pe o scal 0 - 3) sau grad 3 - 4 (pe o scal 0 - 4)
Anemia sau lipsa necesitii flebotomiei n absena terapiei citoreductive
Tablou leucoeritroblastic n sngele periferic
Splenomegalie evolutiv
Prezena a minim unul din trei simptome constituionale: pierdere n greutate, transpiraii
nocturne, febr de origine necunoscut
Post TE
Criterii necesare (obligatorii):
Diagnostic anterior de TE conform criteriilor OMS
Fibroz de mduv osoas de grad 2 - 3 (pe o scal 0 - 3) sau grad 3 - 4 (pe o scal 0 - 4)
Anemia i scderea hemoglobinei fa de nivelul bazal
Tablou leucoeritroblastic n sngele periferic
Splenomegalie evolutiv
Prezena a minim unul din trei simptome constituionale: pierdere n greutate, transpiraii
nocturne, febr de origine necunoscut
Valori crescute ale LDH
Ruxolitinib este indicat pentru tratamentul splenomegaliei sau simptomelor asociate bolii la
pacieni aduli (> 18 ani) cu mielofibroz primar i secundar.
Doze
Doza iniial
Doza iniial recomandat de Ruxolitinib este de 15 mg de dou ori pe zi, pentru pacienii cu
un numr de trombocite ntre 100000/mm3 i 200000/mm3, i de 20 mg de dou ori pe zi, pentru
pacienii cu un numr de trombocite de peste 200000/mm3. Exist informaii limitate pentru a
recomanda o doz iniial pentru pacieni care prezint un numr de trombocite ntre
50000/mm3 i < 100000/mm3. Doza iniial maxim recomandat pentru aceti pacieni este de
5 mg de dou ori pe zi, fiind necesar precauie la creterea treptat a dozei la aceti pacieni.
Ajustrile dozei
Dozele trebuie crescute treptat pe baza profilului de siguran i eficacitate. Tratamentul
trebuie oprit n cazul unui numr de trombocite sub 50000/mm3 sau al unui numr absolut de
neutrofile sub 500/mm3. Dup revenirea numrului de trombocite i neutrofile la valori situate
peste aceste valori, se poate relua administrarea dozei la 5 mg de dou ori pe zi i, treptat, se
poate crete doza, cu monitorizarea atent a hemogramei, inclusiv numrarea separat a
leucocitelor.
Reducerea dozei trebuie avut n vedere dac numrul de trombocite scade sub 100000/mm3,
cu scopul de a evita ntreruperile dozei din cauza trombocitopeniei.
Dac eficacitatea este considerat insuficient, iar numrul de trombocite i neutrofile
adecvat, dozele pot fi crescute cu maximum 5 mg de dou ori pe zi.
Doza iniial nu trebuie crescut n primele patru sptmni de tratament, iar ulterior la
intervale de minimum 2 sptmni.
Doza maxim de Ruxolitinib este de 25 mg de dou ori pe zi
Tratamentul trebuie continuat atta timp ct raportul risc - beneficiu rmne pozitiv.
Cu toate acestea, tratamentul trebuie ntrerupt dup 6 luni dac nu a existat o reducere a
dimensiunii splinei sau o mbuntire a simptomelor de la nceperea tratamentului.
Se recomand ca, la pacienii care au demonstrat un anumit grad de ameliorare clinic,
tratamentul cu ruxolitinib s fie ntrerupt definitiv dac acetia menin o cretere a lungimii
splinei de 40% comparativ cu dimensiunea iniial (echivalentul, n mare, al unei creteri de
25% a volumului splinei) i nu mai prezint o ameliorare vizibil a simptomelor aferente bolii.
nainte de iniierea tratamentului cu Ruxolitinib, trebuie efectuat o hemogram complet,
inclusiv numrarea separat a leucocitelor.
Hemograma complet, inclusiv numrarea separat a leucocitelor, trebuie monitorizate la
fiecare 2 - 4 sptmni pn la stabilizarea dozelor de Ruxolitinib, apoi conform indicaiilor
clinice.
Sarcina i alptarea.
Dup 6 luni dac nu a existat o reducere a dimensiunii splinei sau o mbuntire a
simptomelor de la nceperea tratamentului.
Dac se menine o cretere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea iniial
(echivalentul, n mare, al unei creteri de 25% a volumului splinei)
Eec terapeutic, fr ameliorare vizibil a simptomelor aferente bolii.
VII. Prescriptori
caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz, sau pe
baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
#M7
DCI: BOSENTANUM
Introducere:
Sclerodermia (SSc) este o afeciune reumatic rar asociat cu morbiditate i mortalitate
crescut. Ulceraiile digitale sunt o complicaie frecvent a bolii afectnd 35 - 60% dintre
pacieni. 32% dintre pacienii cu SSc au ulceraii recurente sau persistente, 30% au ulceraii
severe (cu evoluie spre gangren sau necesit simpatectomie). Frecvent ulceraiile se
suprainfecteaz putnd determina osteomielit, gangren, amputaie sau chiar septicemie.
Endotelina-1 este una dintre elementele cheie ale disfunciei endoteliale la pacienii cu
sclerodermie, fiind una dintre cele mai potente substane vasoconstrictoare cunoscute i care
poate favoriza, de asemenea, fibroza, proliferarea celular, hipertrofia i remodelarea
vascular i este un factor proinflamator.
Bosentanul este un antagonist dual al receptorilor endotelinei cu afinitate att pentru
receptorii A (ETA), ct i pentru receptorii B (ETB) ai endotelinei.
Studiile la pacienii tratai cu bosentan (studiul RAPIDS-1 i studiul RAPIDS-2) au
demonstrate reducerea numrului de ulceraii digitale noi, mai puine ulcere digitale multiple.
Efectul Bosentanului de reducere a numrului de ulcere digitale noi a fost mai pronunat la
pacienii cu ulcere digitale multiple. Studiile clinice nu au dovedit efecte benefice ale Bosentanului n ceea ce privete vindecarea ulcerelor digitale existente (reducerea timpului pn la
vindecare).
1. Pacient adult (> 18 ani) cu diagnostic de sclerodermie sistemic (SSc) conform criteriilor
ACR/EULAR 2013.
Criterii de diagnostic SSc:
Scleroza tegumentelor proximal de articulaiile metacarpo-falangiene sau ndeplinirea a 9
puncte din urmtoarele:
______________________________________________________________________________
|
CRITERIU
|
SUBCRITERIU
| SCOR |
|________________|______________________________________________________|______|
| Afectare
| Edem al degetelor
| 2
|
| cutanat
|______________________________________________________|______|
|
| Sclerodactilie
| 4
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Leziuni
| Ulceraii digitale
| 2
|
| digitale
|______________________________________________________|______|
| prezente
| Cicatrici stelate
| 3
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Telangiectazii | Prezente
| 2
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Anomalii ale
| La examenul capilaroscopic prezena megacapilarelor | 2
|
| capilarelor
| sau scderea cert a densitii anselor capilare,
|
|
| patului unghial| eventual cu dezorganizarea arhitecturii reelei
|
|
|
| capilare
|
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Afectare
| Hipertensiune arterial pulmonar documentat cel
| 2
|
| pulmonar
| puin ecografic: PAPs > 45 mm Hg/pneumopatie
|
|
|
| interstiial difuz documentat prin tomografie
|
|
|
| pulmonar sau prin scderea capacitii vitale < 60% |
|
|
| din valoarea prezis
|
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Fenomen Raynaud| prezent
| 3
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Anticorpi
| Ac anti-centromer
| 3
|
| specifici
| Ac anti-topoizomeraz I (Scl-70)
|
|
|
| Ac anti-ARN-polimeraz III
|
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Scor Total
|
| Scor |
|
|
| >/= 9|
|
|
| = ScS|
|________________|______________________________________________________|______|
2. Prezena unui Ac antinuclear specific i capilaroscopia cu pattern specific sunt obligatorii

pentru iniiere tratament.
3. Prezena ulceraiilor actuale sau cel puin a un ulcer digital recurent, de dat recent (n
ultimele 3 luni) de cauz ischemic n condiiile unei bune compliane la terapia standard.
Ulceraiile ischemice sunt definite ca arie de denudare cutanat de minim 1 mm, cu
pierderea cel puin a stratului epidermic.
Cicatricile datorate ulceraiilor, istoricul de gangrene/amputaie, ulceraiile datorate
extruziei de la nivelul calcificrilor subcutanate nu reprezint indicaii.
Se recomand utilizarea urmtoarelor definiii:
Ulcer digital - arie dureroas de dezepitelizare care poate fi denudat sau acoperit de
crust/material necrotic. Denudarea echivaleaz cu ulceraii active. Se exclud urmtoarele:
paraonihia, ulceraii prin extruzionare material calcificat, ulceraiile de la nivelul suprafeelor
de acoperire ale articulaiilor metacarpofalangiene sau a coatelor.
4. Eecul terapiei de prim linie recomandat n tratamentul i prevenia ulceraiilor digitale
reprezentat de blocantele de calciu (de elecie Nifedipina) la doze maximale indicate sau
tolerate de pacient.
II. Contraindicaii.
Insuficien hepatic moderat pn la sever, adic clasa B sau C Child-Pugh
Concentraii plasmatice iniiale ale aminotransferazelor hepatice (AST i/sau ALT) de 3 ori
mai mari dect limita superioar a valorilor normalului
Utilizarea concomitent a ciclosporinei
Sarcin
Administrarea la femei aflate la vrst fertil care nu utilizeaz metode contraceptive
sigure
III. Schema terapeutic
Tratamentul cu Bosentan trebuie iniiat la o doz de 62,5 mg de dou ori pe zi timp de 4

sptmni, apoi crescut la o doz de ntreinere de 125 mg de dou ori pe zi. Aceleai
recomandri se aplic la renceperea tratamentului cu Bosentan dup ntreruperea acestuia.
Experiena provenind din studiile clinice controlate referitor la aceast indicaie este limitat
la 6 luni.
IV. Monitorizarea eficacitii
Endpoint primar:
reducerea numrului de ulceraii digitale noi (cu 50%) dup 24 sptmni de tratament
tratamentul cu Bosentan nu scurteaz timpul de vindecare al ulceraiilor dar un criteriu al
eficacitii const n meninerea unei ulceraii vindecate timp de 12 sptmni
Endpoint-uri secundare sunt reprezentate de ameliorarea calitii vieii:
ameliorarea scalelor VAS pentru sindrom Raynaud i ulceraii cu > 50%
ameliorarea scorului indicelui de dizabilitate HAQ-Di din cadrul sHAQ (scleroderma
health assesment questionnaire) cu 50% (prin ameliorarea componentelor ce implic utilizarea
minilor: mbrcare, ngrijire, apucare etc.)
V. Monitorizarea efectelor adverse
Valorile concentraiilor plasmatice ale aminotransferazelor hepatice trebuie determinate
naintea nceperii tratamentului i ulterior, la intervale lunare. n plus, aceste concentraii
plasmatice ale aminotransferazelor hepatice trebuie determinate la 2 sptmni dup orice
cretere a dozei.
Hemograma - se recomand determinarea concentraiilor de hemoglobin naintea nceperii
tratamentului, lunar n primele 4 luni de tratament i apoi la intervale de 4 luni.
SCALE DE EVALUARE A EFICACITII
Evaluarea ulceraiilor
______________________________________________________________________________
|Mn
|
|Dimensiuni|Durere|Denudare|Cicatrice/|Calcificri|Data
|
|dreapt|
|
|
|
|Detritus |
|apariiei|
|
|
|
|
|
|necrotic |
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget I |
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget II |
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget III|
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget IV |
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget V |
|
|
|
|
|
|
|_______|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|Mn
| Deget I |
|
|
|
|
|
|
|stng |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget II |
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget III|
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget IV |
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget V |
|
|
|
|
|
|
|_______|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
*) Vor fi evaluate cu predilecie ulceraiile digitale active. Se exclud urmtoarele:

paraonihia, ulceraii prin extruzionare material calcificat, ulceraiile de la nivelul suprafeelor
de acoperire ale articulaiilor metacarpofalangiene sau a coatelor.
Evaluarea calitii vieii
HAQ_DI (health assesment questionnaire disability index)
V rugm s bifai rspunsul care descrie cel mai bine capacitile dumneavoastr
obinuite din ultima sptmn
______________________________________________________________________________
|
| Fr nici o| Cu
| Cu mare
| NU |
|
| dificultate| dificultate| dificultate| pot |
|
|
(0)
|
(1)
|
(2)
| (3) |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| MBRCARE I NGRIJIRE
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - V mbrcai singur, inclusiv|
|
|
|
|
| s v ncheiai la ireturi?
|
|
|
|
|
| - V splai pe cap?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| RIDICARE
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - V ridicai de pe un scaun
|
|
|
|
|
| obinuit?
|
|
|
|
|
| - V aezai sau s v ridicai |
|
|
|
|
| din pat?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| MNCAT
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - tiai carne?
|
|
|
|
|
| - Ridicai ceaca sau paharul
|
|
|
|
|
| plin la gur?
|
|
|
|
|
| - Deschidei o cutie nou de
|
|
|
|
|
| lapte?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| MERS
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - V plimbai n aer liber pe
|
|
|
|
|
| teren plat?
|
|
|
|
|
| - Urcai cinci trepte?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
V rugm s bifai ce mijloace ajuttoare sau dispozitive folosii de obicei pentru oricare
dintre activitile de mai sus:
Baston
Dispozitive folosite pentru mbrcat

(crlig de nasturi, Cursor pentru fermoar,
ncltor cu mner lung)
Cadru ajuttor pentru mers
Ustensile special adaptate
Crje
Scaun special adaptat
Scaun cu rotile
Altul (specificai)
V rugm s bifai fiecare dintre categoriile de activiti pentru care avei nevoie de obicei
de ajutor din partea altei persoane:
mbrcare
Mncat
Ridicare
Mers
V rugm s bifai rspunsul care descrie cel mai bine capacitile dumneavoastr din
ultima sptmn
______________________________________________________________________________
|
| Fr nici o| Cu
| Cu mare
| NU |
|
| dificultate| dificultate| dificultate| pot |
|
|
(0)
|
(1)
|
(2)
| (3) |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| IGIENA PERSONAL
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - v splai i s v tergei |
|
|
|
|
| pe corp?
|
|
|
|
|
| - facei o baie n cad?
|
|
|
|
|
| - v aezai i s ridicai
|
|
|
|
|
| capacul de pe WC?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| NTINDERE
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - v ntindei i s cobori un|
|
|
|
|
| obiect de 2,5 kg (cum ar fi un |
|
|
|
|
| pachet de zahr) aflat deasupra |
|
|
|
|
| capului?
|
|
|
|
|
| - v aplecai s adunai haine |
|
|
|
|
| de pe jos?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| APUCAREA UNOR OBIECTE
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - deschidei portierele mainii?|
|
|
|
|
| - deschidei borcane deja
|
|
|
|
|
| desfcute?
|
|
|
|
|
| - deschidei i s nchidei
|
|
|
|
|
| robinetul?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| ACTIVITI
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - Facei drumuri scurte, ca de |
|
|
|
|
| exemplu s mergei la
|
|
|
|
|
| cumprturi, la pot sau s
|
|
|
|
|
| cumprai ziarul?
|
|
|
|
|
| - V urcai i s cobori din |
|
|
|
|
| main?
|
|
|
|
|
| - Facei diverse treburi n
|
|
|
|
|
| gospodrie cum ar fi folosirea |
|
|
|
|
| aspiratorului sau grdinritul? |
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
V rugm s bifai ce mijloace ajuttoare sau dispozitive folosii de obicei pentru oricare
dintre activitile de mai sus:
Colac de WC nclat
Cad de baie cu bar de sprijin
Dispozitiv/scaun special
montat n cad
Dispozitive cu mner lung pentru apucat
Desfctor de borcane
(pentru borcane deja desfcute)
Dispozitive cu mner lung pentru a v

spla pe corp
Altul
V rugm s bifai fiecare dintre categoriile de activiti pentru care avei nevoie de obicei
de ajutor din partea altei persoane:
Igiena personal
Apucarea i desfacerea unor obiecte
ntindere
Cumprturi i treburi gospodreti
Scale analog vizuale

1. n ultima sptmn ct de mult interfer sindromul Raynaud cu
activitile dumneavoastr?
Nu interfer ............................................. limitare sever
2. n ultima sptmn ct de mult interfer ulceraiile cu activitile
dumneavoastr?
Nu interfer ............................................. limitare sever
Data ....................
pacient .................
Semntur
______________________________________________________________________________
| Evaluare
| Valoarea iniial| Data evalurii iniiale| Valoarea actual|
|________________|__________________|________________________|_________________|
| HAQ-DI
|
|
|
|
|________________|__________________|________________________|_________________|
| VAS Raynaud
|
|
|
|
|________________|__________________|________________________|_________________|
| VAS ulceraii |
|
|
|
|________________|__________________|________________________|_________________|
Prescriptori
Medici din specialitatea reumatologie
#M7
DCI: TAFAMIDIS
Indicaii:
tratamentul amiloidozei cu transtiretin la pacieni aduli cu polineuropatie simptomatic
stadiul 1 pentru a ntrzia progresia afectrii neurologice periferice.
Posologie i monitorizare:
Tratamentul trebuie iniiat i supravegheat de ctre un medic cu experien n managementul

pacienilor cu polineuropatie determinat de amiloidoza cu transtiretin.
Doze: 20 mg o dat pe zi, administrat oral.
Tafamidis trebuie asociat terapiei standard utilizate pentru tratamentul pacienilor cu
polineuropatie familial amiloidotic cu transtiretin (TTR-FAP). n cadrul acestei terapii
standard, medicii trebuie s monitorizeze pacienii i s continue s evalueze necesitatea
instituirii altor tratamente, inclusiv necesitatea unui transplant hepatic. Deoarece nu exist date
disponibile cu privire la utilizarea acestui medicament post-transplant hepatic, tratamentul cu
tafamidis trebuie ntrerupt la pacienii supui unui transplant hepatic.
Nu sunt necesare ajustri ale dozelor la pacienii cu insuficien renal sau insuficien
hepatic uoar i moderat. Administrarea tafamidis la pacieni cu insuficien hepatic
sever nu a fost studiat, ca urmare, se recomand pruden.
Grupe speciale de pacieni:
1. Copii i adolesceni: nu exist utilizare relevant a tafamidis la copii i adolesceni.
2. Vrstnici: datele la pacieni vrstnici sunt foarte limitate; nu sunt necesare ajustri ale
dozelor la pacienii vrstnici (>/= 65 ani).
3. Femeile aflate la vrsta fertil trebuie s utilizeze msuri contraceptive corespunztoare
atunci cnd utilizeaz tafamidis.
PRESCRIERE:
Iniierea tratamentului cu tafamidis se va face numai dup stabilirea cu certitudine a
diagnosticului de polineuropatie simptomatic determinat de amiloidoza cu transtiretin la
pacieni aduli, ntr-o clinic universitar de Neurologie sau/i de Hematologie, de ctre un
medic primar/specialist neurolog sau hematolog, prin examen clinic i de laborator (examenul
neuroelectrofiziologic efectuat de ctre un medic neurolog care are competen oficial n acest
domeniu de explorri, este obligatoriu).
Tratamentul se poate acorda doar prin farmaciile cu circuit nchis ale unitilor sanitare
care deruleaz acest program.
Continuarea prescrierii se va face pe baz de scrisoare medical prin sistemul ambulatoriu,
de ctre un medic primar/specialist neurolog sau hematolog din zona teritorial n care
locuiete bolnavul. Cel puin la 6 luni, medicul din teritoriu va trimite pacientul la control
periodic pentru monitorizare clinic (i, dup caz i de laborator), n clinica universitar n
care s-a iniiat acest tip de tratament.
#M7
DCI: ROMIPLOSTINUM
CRITERII DE INCLUDERE
Romiplostim este considerat tratament de linia a doua la pacienii aduli cu purpur
trombocitopenic imun (idiopatic) cronic (PTI) splenectomizai, care sunt refractari la alte
tratamente (de exemplu: corticosteroizi, imunoglobuline) precum i la pacienii aduli cu PTI la
care splenectomia este contraindicat n cazul imposibilitii practicrii splenectomiei.
CRITERII DE EXCLUDERE
- Insuficiena hepatic
DOZE
Romiplostim poate fi administrat o dat pe sptmn ca injecie subcutanat.
Doza iniial
Doza iniial de romiplostim este de 1 g/kg, n funcie de greutatea corporal actual a
pacientului.
Calcularea dozei
______________________________________________________________________________
| Doza iniial | Greutatea*) n kg x Doza exprimat n g/kg =
|
| sau dozele
| Doza individual a pacientului n exprimat g
|
| ulterioare:
|
|
|_______________|______________________________________________________________|
| Volumul care |
1 ml
|
| trebuie
| Doza n g x ------ = Cantitatea n ml ce trebuie
|
| administrat: |
500 g
injectat
|
|_______________|______________________________________________________________|
| Exemplu:
| Pacient de 75 kg cruia i se iniiaz tratamentul cu
|
|
| 1 g/kg de romiplostim.
|
|
| Doza individual a pacientului = 75 kg x 1 g/kg = 75 g
|
|
| Cantitatea corespunztoare de Nplate care trebuie injectat =|
|
|
1 ml
|
|
| 75 g x ------ = 0,15 ml
|
|
|
500 g
|
|_______________|______________________________________________________________|
| *) La iniierea tratamentului cnd se calculeaz doza de romiplostim trebuie |
| folosit ntotdeauna greutatea corporal actual. Ajustrile ulterioare se
|
| bazeaz numai pe modificrile numrului de trombocite i se fac cu creteri |
| de cte 1 g/kg (vezi tabelul de mai jos).
|
|______________________________________________________________________________|
Ajustarea dozelor
Doza sptmnal de romiplostim trebuie s fie crescut cu cte 1 g/kg, pn cnd
pacientul atinge un numr de trombocite >/= 50 x 109/l. Numrul de trombocite trebuie evaluat
sptmnal, pn la atingerea unui numr stabil de trombocite (>/= 50 x 109/l timp de cel puin
4 sptmni fr ajustarea dozelor). n continuare, numrul de trombocite trebuie evaluat n
fiecare lun. Doza maxim sptmnal de 10 g/kg nu trebuie depit.
Ajustai doza dup cum urmeaz:
______________________________________________________________________________
| Numrul
|
Aciune
|
| trombocitelor |
|
| (x 109/l)
|
|
|________________|_____________________________________________________________|
| < 50
| Se crete doza sptmnal cu 1 g/kg
|
|________________|_____________________________________________________________|
| > 150 timp de | Se reduce doza sptmnal cu 1 g/kg

|
| 2 sptmni
|
|
| consecutive
|
|
|________________|_____________________________________________________________|
| > 250
| Nu se administreaz doza, se continu msurarea sptmnal |
|
| a numrului trombocitelor
|
|
| Dup ce numrul trombocitelor a sczut la < 150 x 109/l,
|
|
| tratamentul se reia cu o doz sptmnal redus cu 1 g/kg |
|________________|_____________________________________________________________|
Ca urmare a variabilitii interindividuale a rspunsului plachetar, la unii pacieni numrul

de trombocite poate scdea brusc sub 50 x 109/l dup scderea dozei sau ntreruperea
tratamentului. n aceste cazuri, dac este indicat clinic, pot fi luate n considerare valori limit
mai mari ale numrului de trombocite pentru scderea dozei (200 x 109/l) i ntreruperea
tratamentului (400 x 109/l), conform raionamentului clinic.
1. pierderea rspunsului dup tratament administrat n intervalul de doze recomandate (dup
patru sptmni de tratament cu doza maxim sptmnal de 10 g/kg romiplostim, dac
numrul trombocitelor nu crete la o valoare suficient pentru a evita hemoragiile
semnificative din punct de vedere clinic).
2. eecul meninerii rspunsului plachetar cu tratament administrat n intervalul de doze
recomandate
3. semne clinice i biologice de insuficien hepatic
4. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
5. necompliana pacientului
PRESCRIPTORI : medicii din specialitatea hematologie din unitile sanitare nominalizate
pentru derularea subprogramului
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maxim 10 zile de ctre
#M7
DCI: SAPROPTERINUM
- Pacieni aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 4 ani sau peste, cu diagnostic de
hiperfenilalaninemiei (HFA) cu fenilcetonurie (FCU), care au fost identificai c rspund la un
astfel de tratament.
- Pacieni aduli, adolescent i copii de toate vrstele cu diagnostic de hiperfenilalaninemiei
(HFA) cu deficit de tetrahidrobiopterin (BH4) care au fost identificai c rspund la un astfel
de tratament.
TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de tratament)
n timpul administrrii sapropterinei, este necesar monitorizarea activ a ingestiei de

fenilalanin din diet, precum i a ingestiei totale de proteine, pentru a asigura un control
adecvat al concentraiei plasmatice de fenilalanin i echilibrul nutriional.
Deoarece HFA determinat fie de FCU, fie de deficitul de BH4, este o afeciune cronic,
odat ce se demonstreaz rspunsul la tratament, se recomand administrarea ca tratament de
lung durat.
FCU
Doza de iniiere a tratamentului cu sapropterina la pacienii aduli, adolesceni i copii cu
FCU este de 10 mg/kg, o dat pe zi. Doza se poate ajusta, de obicei ntre 5 i 20 mg/kg/zi,
pentru a obine i menine concentraiile plasmatice adecvate de fenilalanin, recomandate de
medic.
Deficitul de BH4
Doza de iniiere a tratamentului la pacienii aduli, adolesceni i copii cu deficit de BH4 este
de 2 pn la 5 mg/kg greutate corporal, o dat pe zi. Doza poate fi ajustat pn la 20 mg/kg
i zi.
Ajustarea dozei
Doza zilnic calculat pe baza greutii corporale trebuie rotunjit pn la cel mai apropiat
multiplu de 100. De exemplu, o doz zilnic calculat de 401 mg pn la 450 mg trebuie
rotunjit descresctor la 400 mg. O doz calculat de 451 mg pn la 499 mg trebuie rotunjit
cresctor pn la 500 mg.
Este posibil s fie necesar s se mpart doza zilnic total n 2 sau 3 prize, repartizate de-a
lungul zilei, pentru a optimiza efectul terapeutic.
PERIODICITATE)
Concentraiile plasmatice ale fenilalaninei trebuie determinate nainte de iniierea
tratamentului, la o sptmn dup nceperea tratamentului cu doza de iniiere recomandat i
sptmnal timp de peste o lun la fiecare ajustare a dozei.
Un rspuns satisfctor este definit ca o reducere >/= 30% a concentraiilor plasmatice de
fenilalanin sau atingerea obiectivelor terapeutice cu privire la concentraiile plasmatice de
fenilalanin definite pentru fiecare pacient n parte de ctre medicul curant. Pacienii care nu
vor atinge acest nivel de rspuns n timpul perioadei test de o lun, trebuie considerai ca nonresponsivi.
Evaluri clinice regulate (monitorizarea concentraiilor plasmatice de fenilalanin i
tirozin, a aportului nutriional i a dezvoltrii psihomotorii).
non-responsivi
Prescriptori: medici din specialitatea pediatrie din unitile sanitare nominalizate pentru
derularea programului, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de
Sntate.
Tratamentul se poate acorda doar prin farmaciile cu circuit nchis ale unitilor sanitare
care deruleaz acest program.
#M7
DCI: PLERIXAFOR
Indicaie
n asociere cu G-CSF (factor de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite) pentru
creterea mobilizrii de celule stem hematopoietice n sngele periferic pentru recoltarea n
vederea transplantului autolog ulterior la pacienii cu limfom i mielom multiplu ai cror celule
se mobilizeaz greu.
Doza recomandat de plerixafor este de 0,24 mg/kg i zi. Trebuie administrat prin injecie
subcutanat cu 6 - 11 ore nainte de iniierea fiecrei afereze, dup administrarea n prealabil,
timp de 4 zile, a factorului de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite (G-CSF). Avnd
n vedere creterea expunerii odat cu creterea greutii corporale, doza de plerixafor nu
trebuie s depeasc 40 mg pe zi.
Se administreaz timp de 2 - 4 (i pn la 7) zile consecutive.
Efecte hematologice
- Hiperleucocitoz
Administrarea de plerixafor n asociere cu G-CSF crete numrul de leucocite circulante,
precum i populaiile de celule stem hematopoietice. n timpul tratamentului trebuie monitorizat
numrul leucocitelor din snge. Administrarea la pacienii cu numrul de neutrofile din sngele
periferic peste 50 x 109/l trebuie efectuat pe baza evalurii clinice.
- Trombocitopenie
Trombocitopenia este o complicaie cunoscut a aferezei i a fost observat la pacienii
tratai cu plerixafor. Numrul de plachete trebuie monitorizat la toi pacienii tratai i supui
aferezei.
Reacii alergice
Plerixafor a fost mai puin frecvent asociat cu poteniale reacii sistemice legate de injectarea
subcutanat, cum sunt urticarie, tumefacie periorbitar, dispnee sau hipoxie. Simptomele au
rspuns la tratament (de exemplu cu antihistaminice, corticosteroizi, hidratare sau oxigen
suplimentar) sau s-au remis spontan. Trebuie luate msuri de precauie adecvate din cauza
riscului de apariie a acestor reacii.
Reacii vasovagale
Dup injectarea subcutanat, pot aprea reacii vasovagale, hipotensiune arterial
ortostatic i/sau sincop. Trebuie luate msuri de precauie adecvate din cauza riscului de
apariie a acestor reacii.
Splenomegalie
Posibilitatea ca plerixaforul n asociere cu G-CSF s provoace mrirea splinei nu poate fi
exclus. Din cauza apariiei foarte rare a rupturilor de splin dup administrarea de G-CSF,
persoanele tratate cu plerixafor n asociere cu G-CSF, care raporteaz dureri abdominale
superioare stngi i/sau dureri scapulare sau n umr trebuie evaluate din punct de vedere al
integritii splinei.
Sodiu
Mozobil conine mai puin de 1 mmol de sodiu (23 mg) pe doz, adic practic "nu conine
sodiu".
Prescriptori: medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz.
#B
ANEXA 2
Anexa nr. 2 se gsete n Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1301/500/2008 - Partea a II-a.
---------------

Protocol Ordin 1301 - 2008 Anexa 1 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol Ordin 1301 - 2008 Anexa 1 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ORDIN Nr.

1301/500 din 11 iulie 2008 - Partea I

| 1. |181 | B02BX04 | DCI| ROMIPLOSTINUM

Obezitatea prezint o problem de sntate public nu numai prin prevalena sa la toate

III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT N

1. Categorii de pacieni - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat

Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de:

1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

- tratamentul poate fi administrat oricrui pacient care se afl n regim terapeutic cu

Evalurile de la 3, 6 i 12 luni vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutatea

Boli psihice majore: depresia, tendina la suicid, sindrom maniaco-depresiv, sindrom

Dac NU - schimbai pe un antiemetic alternativ.

Dac DA - schimbai pe un antiemetic de linia a II-a.

a. raportat la greutatea corporal: 0,04 - 0,1 g/kg x 3/sptmn,

1. BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul

1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ se face la 1 - 3 luni, n funcie de iPTH seric:

C. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENILOR DIN TRATAMENT:

f. boala pulmonar: prevenirea dependenei de O2 i a morii subite; ameliorarea HTP i a

1. La 12 - 24 luni se face evaluarea bolii pulmonare la pacienii cu presiune pulmonar

3. Indicaiile terapiei de substituie enzimatic n boala Fabry:

10. Evaluare oftalmologiei

De asemenea, am fost informat n legtur cu necesitatea administrrii n perfuzie a

Nume prenume medic curant,

DCI: INSULINUM LISPRO

sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic.

n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulin

3. n terapia oral tripl

Boala cardiac ischemic. Rosiglitazon impune pruden la pacienii cu boal cardiac

I. Criterii de includere n tratamentul specific:

5. Ca n cazul tuturor insulinelor, la vrstnici i la pacienii cu afectare renal sau hepatic,

| 140 - 180 mg/dL

- Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic

6. Monitorizarea funciei hepatice: se recomand ca pacienii tratai cu Competact s fie

Reacii adverse asociate cu metformina: tulburri gastrointestinale, tulburri metabolice i de

i de nutriie (hipoglicemie), tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice, hepatit),

DCI: INSULINUM LISPRO

O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o

Criteriile diagnostice sunt nespecifice i specifice.

Pacienii supraponderali/obezi cu obezitate abdominal i diabet zaharat de tip 2, necontrolai

V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)

| cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit relativ de insulin|

ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii

Indicaii specifice (conform RCP) ale analogilor de insulin la grupuri populaionale

Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni

VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat

Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni

administrarea NovoMix 30 o dat pe zi, tratamentul poate fi iniiat cu 12 U la cin (masa de

VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat

V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare

2. Humalog NPL se poate administra n asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie

1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale regulate, de 1 - 3

Tratamentul cu TZD este asociat cu scderea hemoglobinei n funcie de doz. La pacienii cu

- Pacienii tratai cu metformin i sulfoniluree: cnd este cazul, tratamentul cu

V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare

V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare

crescut de apariie a anemiei. n cursul tratamentului cu AVAGLIM este necesar monitorizarea

4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod Administrarea intravascular

III. Monitorizarea tratamentului:

VIII. Medici prescriptori: specialiti n Diabet, Nutriie i Boli Metabolice.

pot aprea att la pacienii cu DZ 1 ct i la cei cu DZ 2, dei acetia au n principal, afectare

Administrarea unor doze zilnice de pn la 25 mg vitamin B6 n timpul sarcinii i alptrii

TID = divizat n trei prize, BID = divizat n dou prize

Diatez i boli hemoragice.