Data nregistrrii __________________

Numrul nregistrrii _______________

CERERE DE ACORD PENTRU FINANARE

Subscrisa ___________________, avnd datele de identificare menionate la punctul I,
reprezentat legal prin domnul/doamna ________________, avnd calitatea de _______________,
solicit finanarea n condiiile prevederilor schemei avnd ca obiectiv stimularea investiiilor cu
impact major n economie, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. ........
I.
Prezentarea ntreprinderii
Denumirea ntreprinderii: __________________________________________
Data nregistrrii ntreprinderii: _____________________________________
Nr. de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului: _____________________
Codul de identificare fiscal: ________________________________________
Adresa: _____________________, Cod potal: __________________________
Telefon: _____________________, Fax: ________________________________
E-mail: _________________________________________________________
Forma juridic: ___________________________________________________
Capitalul social: _______________________________________ lei, deinut de:
- persoane fizice: _______________________________________________%;
- IMM1: ___________________________________________________%
- ntreprinderi mari2: _______________________________________%.
Obiectul principal de activitate: _____________________________________
Cod CAEN: ______________________________________________________
Obiectul secundar de activitate3: _____________________________________
Cod CAEN: ______________________________________________________
II.

Prezentarea situaiei actuale a ntreprinderii

Date din situaiile financiare anuale aprobate, corespunztoare ultimului exerciiu financiar
ncheiat, dup caz:
- numrul mediu de salariai:__________
- cifra de afaceri: _________________________________________________ lei
- valoare active totale4:____________________________________________ lei
- rentabilitatea cifrei de afaceri5: ______________________________________ lei
- capitaluri proprii6: ________________________________________________ lei
..........................................................................................................................................................

III.

Prezentarea succint investiiei realizate n cadrul schemei, inclusiv urmtoarele informaii:

- obiectivul investiiei:
..........................................................................................................................................................
- ncadrarea investiiei n categoria investiiei iniiale:
nfiinarea unei uniti noi,
extinderea capacitii unitii,
diversificarea produciei unitii,
sau
1
2
3
4
5
6

ntreprinderea care se ncadreaz n definiia prevzut la Anexa 1 din Regulament

ntreprinderea care nu se ncadreaz n definiia IMM-urilor conform prevederilor Anexei 1 din Regulament
Se completeaz dac finanarea se solicit pentru obiectul secundar de activitate.
Prin active totale se nelege active imobilizate plus active circulante plus cheltuieli n avans.
Rentabilitatea cifrei de afaceri = 100 x (Profit net / Cifra de afaceri)
Elementul Capitaluri proprii din Bilan

 schimbarea fundamental n procesul general de producie din cadrul unitii;

- valoarea investiiei: ........................ lei,
- locaia realizrii investiiei: ..........................................................................................................;
- data de nceput a investiiei conform planului de investiii: ........................;
- data de finalizare a investiiei conform planului de investiii...........................
IV.

Efectul stimulativ
Ajutorul de stat acordat n baza prezentei scheme are efect stimulativ, ntruct:
investiia nu ar fi profitabil pentru ntreprindere n regiunea respectiv n absen a ajutorului;
sau
investiia nu ar fi realizat n regiunea respectiv n absen a ajutorului.
V.
Denumirea
activitii

Prezentarea costurilor eligibile i a finanrii solicitate

Tipul de cheltuial
eligibil pentru
care se solicit
finanare

Realizarea de
investiii n

active
corporale i
necorporale

)
)

Valoarea cheltuielilor
eligibile
- leiAn
I)

a) Costuri
eligibile
pentru
realizarea de
investiii n
active
corporale
a1) Realizare
construcii
a2) nchiriere
construcii
a3) Instalaii
tehnice,
maini i
echipamente
b) Costuri
eligibile
pentru
realizarea de
investiii n
active
necorporale
b1) Costuri cu
brevete,
licene, knowhow sau alte
drepturi de
proprietate
intelectual
TOTAL

valoarea cheltuielilor eligibile fr T.V.A.

a se indica anii calendaristici

An
II

An ....

Total

Intensitatea
maxim a
ajutorului
n regiune

Valoarea ajutorului de stat

solicitat
-leiAn
I

An
II

An ....

Total

VI.

Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul/Subsemnata,__________________________________________,
identificat/identificat cu actul de identitate seria _______ nr. ____________, eliberat de
_____________ la data de _______________, cu domiciliul n localitatea _________________, str.
____________ nr. _________, bl. ______, sc. __________, ap. ____________, sectorul/judeul
_________, n calitate de reprezentant legal al ntreprinderii_____________, declar pe propria
rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete.
neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine
avantaje pecuniare este pedepsit conform legii.
Declar pe propria rspundere c ntreprinderea:
se ncadreaz n categoria ntreprinderilor mari;
se ncadreaz n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii;
nu a demarat proiectul de investiii pentru care solicit finanare;
nu intr n categoria ntreprinderilor n dificultate potrivit prevederilor art. 2 alin. (18) din
Regulamentul (UE) nr. 651/2014 al Comisiei din 17 iunie 2014 de declarare a anumitor categorii de
ajutoare compatibile cu piaa intern n aplicarea articolelor 107 i 108 din tratat;
nu se afl n procedur de executare silit, insolven, faliment, reorganizare judiciar, dizolvare,
nchidere operaional, lichidare sau suspendare temporar a activitii;
nu face obiectul unor decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau, n cazul n care asemenea
decizii au fost emise, acestea au fost executate, conform prevederilor legale n vigoare;
nu a beneficiat i nu va beneficia de ajutoare de stat regionale pentru costuri eligibile de natura
costurilor salariale n cadrul aceluiai proiect unic de investiii;
nu a nchis o activitate identic sau similar n spaiul economic european n ultimii 2 ani anteriori
nregistrrii cererii de acord pentru finanare i, la momentul nregistrrii cererii, nu are planuri
concrete de a nchide o astfel de activitate ntr-o perioad de 2 ani dup finalizarea, n regiunea n
cauz, a investiiei iniiale;
nu aparine unor acionari care dein sau au deinut n ultimii doi ani anterior datei nregistrrii
cererii o alt ntreprindere nregistrat conform Legii societilor nr. 31/1990, cu modificrile i
completrile ulterioare, care desfoar sau a desfurat activitatea pentru care solicit finanare, n
cazul ntreprinderilor nou-nfiinate;
Declar pe propria rspundere c, n ultimii 3 ani7, ntreprinderea:
nu a beneficiat de ajutor de minimis i alte ajutoare de stat;
a beneficiat de urmtoarele ajutoare de minimis i ajutoare de stat:
Nr.
crt.

Denumirea
proiectului de
investiii

Locaia realizrii
investiiei
(judeul)

Anul acordrii
ajutorului

Furnizorul
ajutorului

Actul
normativ

Cuantumul
ajutorului
-euro8-

De asemenea, declar pe propria rspundere c ntreprinderea:

nu a beneficiat i nu va beneficia de ajutor de stat pentru acelai proiect unic de investiii din
partea altor furnizori de ajutor;
a beneficiat sau va beneficia de ajutor de stat pentru acelai proiect unic de investiii din partea
altor furnizori de ajutor:
Nr.
crt.
7
8

Denumirea
proiectului de
investiii

Locaia realizrii
investiiei
(judeul)

Anul acordrii
ajutorului

Furnizorul
ajutorului

Actul
normativ

Cuantumul
ajutorului
-euro9-

Se consider ultimii 3 ani: anul fiscal n curs i 2 ani anteriori.

Echivalentul n euro se preia din actul juridic sau se determin la cursul de schimb valutar valabil la data acordrii
ajutorului conform actului juridic.
Echivalentul n euro se preia din actul juridic sau se determin la cursul de schimb valutar valabil la data acordrii
ajutorului conform actului juridic.

Numele: ..............
Funcia: ..............
Semntura autorizat i tampila solicitantului10: ..............
Data semnrii: ..............

10

Cererea va fi semnat de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.