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TITULAR
PRIMER NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO NOMBRE:
PROFESIN U OFICIO:
N DE IDENTIFICACIN:
E
N:
V
ACTIVIDAD ECONOMICA:
N DE RIF:
V
E
J
G
LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
PAIS DE NACIMIENTO:
NIVEL ACADMICO:
Primaria
Secundaria
TIPO DE IDENTIFICACIN:
C.I.
Pasaporte
Urb.
Aldea
MUNICIPIO:
Esquina
Prolong.
Sector
Barrio
PRIMER APELLIDO:
ZONA POSTAL:
PROFESIN U OFICIO:
Otro
TIPO INMUEBLE:
Edif.
Resid.
N DE PISO/NIVEL:
NIVEL
NOMBRE DE UBICACIN:
Quinta
Casa
Otro
N DE LOCAL/APARTAMENTO:
APARTAMENTO
LOCAL
PAS:
ESTADO:
TELFONO CELULAR:
CIUDAD:
DATOS DE EMPLEO
ACTIVIDAD ECONMICA:
CARGO U OCUPACIN:
TIPO DE CONTRATO:
Temporal
Fijo
NOMBRE Y/O N DE VA:
TIPO INMUEBLE:
Edif.
Resid.
Quinta
N DE PISO/NIVEL:
PISO
NIVEL
LOCAL
NOMBRE DE UBICACIN:
Meses:
C.C.
APARTAMENTO
Avenida
Circunv.
TIPO VA
Torre
Otro
N DE LOCAL/APTO.:
PAS:
ZONA POSTAL:
Calle
Carrera
Esquina
Prolong.
ESTADO:
Urb.
Aldea
Municipio
Sector
Zona
Barrio
MUNICIPIO:
CIUDAD:
CARGO U OCUPACIN:
ESTADO:
Boulevard
Otro
Casero
PARROQUIA:
CDIGO/TELFONO FAX:
Vereda
Autopista
N DEL INMUEBLE:
CDIGO/ TELFONO(S):
PAS:
BANCARIA
Televisin
NOMBRE DE LA EMPRESA:
NOMBRE DE LA EMPRESA:
Radio
SEGUNDO APELLIDO:
Casero
Prensa
Vereda
Autopista
N DEL INMUEBLE:
Municipio
Zona
PARROQUIA:
Calle
Carrera
Otro
N DE CARGAS FAMILIARES:
Otro
CONDICIN DE LA VIVIENDA:
Hipotecada
Familiar
Alquilada
Propia
POSEE SEGURO:
SI
NO
N DE IDENTIFICACIN:
E
N:
V
INGRESO MENSUAL:
UBICACIN:
Universitaria
DATOS SOCIOECONMICOS
TIPO DE IDENTIFICACIN:
Pasaporte
C.I.
CARGO:
N DE HIJOS:
T.S.U.
SEGUNDO NOMBRE:
Avenida
Circunv.
SEGUNDO APELLIDO:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
Soltero(a)
Concubino(a)
Viudo(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
F
M
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
PAIS EMISOR DE DOC. DE IDENTIDAD:
N:
PRIMER NOMBRE:
TIPO VA:
SUPLEMENTARIA
DATOS DEL CLIENTE
CIUDAD:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
REFERENCIAS
INGRESO MENSUAL:
CDIGO /TELFONO :
COMERCIAL
CDIGO /TELFONO :
PERSONAL
NOMBRE(S) Y APELLIDO(S):
CDIGO /TELFONO :
TIPO DE
TARJETA
TARJETA N:
TIPO DE
TARJETA
Clsica
Dorada
Clsica
Dorada
Black
Platinum
Black
Platinum
Signature
Otra
Signature
Otra
Visa
Mastercard
Visa
MARCA:
Mastercard
MARCA:
American Express
Otra
American Express
Otra
TITULAR
SUPLEMENTARIO
TITULAR
SUPLEMENTARIO
LMITE:
LMITE:
OBSERVACIONES:
DATOS FINANCIEROS
INGRESOS MENSUALES:
SUELDO Bs.:
VIVIENDA Bs.:
EDUCACIN Bs.:
GASTOS MENSUALES
PRSTAMOS Bs.:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
TIPO DE IDENTIFICACIN:
C.I.
Pasaporte
PRIMER APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
TIPO DE IDENTIFICACIN:
C.I.
Pasaporte
PARENTESCO:
PRIMER APELLIDO:
N DE IDENTIFICACIN:
V
E
N:
FIRMA SUPLEMENTARIO
SEGUNDO APELLIDO:
SEGUNDO NOMBRE:
TIPO DE IDENTIFICACIN:
Pasaporte
C.I.
PARENTESCO:
PRIMER APELLIDO:
N DE IDENTIFICACIN:
E
N:
V
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO APELLIDO:
N DE IDENTIFICACIN:
V
E
N:
FIRMA SUPLEMENTARIO
SEGUNDO APELLIDO:
PARENTESCO:
NOTA: ( ) CAMPOS OBLIGATORIOS PARA LA SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO SUPLEMENTARIA, EN CASO DE REQUERIR ACTUALIZAR ALGUNA INFORMACIN LLENAR LOS CAMPOS CORRESPONDIENTES.
DIRECCIN DE ENVO DE TARJETA
DIRECCIN PRINCIPAL
DIRECCIN LABORAL
DIRECCIN PRINCIPAL
DIRECCIN LABORAL
OTRA
POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE A CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL, A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADA POR MI EN
ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DE CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL, ES LA EMISIN Y ENVO DEL ESTADO DE CUENTA, EN LA DIRECCIN DEL DOMICILIO Y/O DIRECCIN DE
CORREO ELECTRNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO.
NOMBRE Y/O N DE VA:
Calle
Esquina
Vereda
Boulevard
DIRECCIN:
Avenida
Carrera
Prolong.
Autopista
Otro
TIPO VA
Circunv.
NOMBRE DEL INMUEBLE:
TIPO INMUEBLE:
N DEL INMUEBLE:
PISO
NIVEL
Resid.
Quinta
Casa
C.C.
Torre
Otro
Edif.
N DE PISO/NIVEL:
LOCAL
NOMBRE DE UBICACIN:
N DE LOCAL/APTO.:
APARTAMENTO
PAS:
ESTADO:
PRIMER NOMBRE:
CIUDAD:
Municipio
Sector
Caserio
Zona
Barrio
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
ZONA POSTAL:
CDIGO/ TELFONO:
SEGUNDO NOMBRE:
PARENTESCO:
REFERENCIAS DE
FAMILIARES QUE NO
VIVAN CON USTED
Urb.
Aldea
UBICACIN:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
PARENTESCO:
TELFONO CELULAR:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
TELFONO CELULAR:
FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES CIERTA, Y EN CONSECUENCIA AUTORIZO EXPRESAMENTE A
CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL, A CONSULTAR Y COMPROBAR LA INFORMACIN RELATIVA A MI HISTORIAL CREDITICIO, CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO, AS COMO VALORAR MI RIESGO
CREDITICIO GLOBAL, ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIN ADECUADA. IGUALMENTE DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS FONDOS QUE SERN MOVILIZADOS A TRAVS DE LA TARJETA DE CRDITO,
EN CASO DE SER APROBADA, PARA EL PAGO DE LOS CONSUMOS REALIZADOS, PROVIENEN DE FUENTES LEGTIMAS Y LOS MISMOS SERN DESTINADOS PARA FINES LCITOS, EN ESTRICTO APEGO Y CUMPLIMIENTO DE
LAS NORMAS ESTABLECIDAS EN LA LEY ORGNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA (L.O.C.D.O.),PUBLICADA EN GACETA OFICIAL NO. 5.789 EXTRAORDINARIA DE FECHA 26 DE OCTUBRE DE 2005, Y LA
RESOLUCIN 119.10 DE LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.494 DEL 24/08/2010, Y
CUALQUIER OTRA NORMATIVA LEGAL VIGENTE DE CARCTER LEGAL O SUB LEGAL QUE REGULEN LO REFERENTE A LA LEGITIMACIN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.
ASIMISMO, EN CASO DE SER APROBADA ESTA SOLICITUD Y EN CONSECUENCIA, ME SEA OTORGADA LA TARJETA DE CRDITO A LA QUE STA HACE REFERENCIA, DECLARO QUE HE RECIBIDO UN EJEMPLAR DE LA
OFERTA PBLICA QUE CONTIENE LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACIN DE LAS TARJETAS DE CRDITO VISA Y MASTER CARD DE CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL, INSERTA EN EL
EXPEDIENTE DE LA REFERIDA INSTITUCIN FINANCIERA BAJO EL NO. 9073, QUE SE ENCUENTRA INSCRITO ANTE EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA, EN
FECHA VEINTICINCO (25) DE NOVIEMBRE DEL DOS MIL ONCE (2011), BAJO EL NMERO 6, TOMO 252-A, QUE HE LEDO, ANALIZADO Y ENTENDIDO TOTALMENTE, CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ACEPTO EN TODOS
SUS TRMINOS Y CONDICIONES.
,
(LUGAR)
DE
(DIA)
DE
(MES)
(AO)
HUELLA DACTILAR
DOMICILIACIN DE PAGO
MNIMO
TOTAL
CORRIENTE
AHORRO
NMINA
ESTA AUTORIZACIN SE EXTIENDE A CUALQUIER SUMA QUE DEBA PAGAR Y EXONERA A CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL DE TODA RESPONSABILIDAD POR ATRASO EN EL PAGO POR FALTA DE FONDOS EN MI
CUENTA.
FIADOR
YO ___________________________________________________________, DE NACIONALIDAD ________________________________, TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N.___________________________,
DE ESTADO CIVIL ____________________________, Y DOMICILIADO EN ____________________________________________________________________________________________________________________,
N DE TARJETA DE CRDITO:____________________________________, POR MEDIO DE LA PRESENTE, DECLARO: ME CONSTITUYO EN FIADOR SOLIDARIO Y PRINCIPAL PAGADOR DE TODAS LAS OBLIGACIONES
QUE EN EL FUTURO CONTRAIGA EL CIUDADANO
________________________________________________, DE NACIONALIDAD
NOMBRE DE LA OFICINA:
NMERO DE LA TARJETA:
BC/EC-F-0016-12
CDIGO:
TIPO Y CATEGORA:
FECHA
FIRMA:
APROBACIN EN COMIT N:
13-03-12
FECHA: