Sunteți pe pagina 1din 16

INFECIILE DE TRACT URINAR (ITU)

renal.

Sunt boli inflamatorii de etiologie infectioasa care afecteaz caile urinare si/ sau parenhimul

5.1. Criterii de definire si de diagnostic pozitiv.


1. Urocultura semnificativa:
- calitativ = evidenierea germenului patologic pentru caile urinare ;
- cantitativ - evidenierea a minimum 105 colonii/ ml.
2. Leucocituria semnificativa = prezenta in urina proaspt emisa si necentrifugata de leucocite,
astfel:
- > 25 leucocite/ cmp (pentru fetite);
- > 10 leucocite/ cmp (pentru baieti).
5.2. Etiologie.
NB ! Domina agenii bacterieni.
60 - 90% - bacili gram negativi:
- E. coli - este agentul etiologic in majoritatea primoinfectiilor la copil;
- Klebsiella;
- Proteus mirabilis;
- Pseudomonas aeruginosa.
15-20%-coci gram negativi:
- Streptococcus fecalis (Enterococul);
- Staphilococcus albicans (numai la nou-nascut);
- Staphilococcus aureus (excepional).
Rar - infecii polimicrobiene : asociaii de bacili gram pozitivi si gram negativi
in ITU obstructive recidivante sau dup manevre instrumentale.
Germeni cu transmitere sexuala: gonococul;
Chlamydiile - determina sindromul uretrocistic acut;
Miceliile sunt ageni etiologici ai ITU in situaii particulare (la sugari cu deficite nutriionale si
imunologice);
Virusuri : adenovirusurile 2 si 4 determina cistita acuta hemoragica abacteriana la copil;
Protozoare : trichomonas : determina sindromul uretrocistic acut.
53. Patogenie.
Exista doua modaliti de producere a infeciilor de tract urinar.
A. Calea ascendenta (cu frecventa maxima) prezint 3 momente patologice
1) Colonizarea ariei periuretrale:
- Cu germeni din tractul digestive la bolnavului;
- In condiii locale favorizante (igiena deficitara a scutecelor, prezenta fimozei).

'

Ca rezultat, germenii ascensioneaza spre vezica urinara.


2) Infectarea urinii vezicale determina ITU joase - uretrocistita acuta (in marea
majoritate a cazurilor infecia ramane cantonata la acest nivel);
3) Colonizarea urinii din caile urinale superioare determina fixarea infeciei in
parenchimul renal, avnd ca rezultat producerea infeciilor inalte de tract urinar
(pielocistita acuta sau pielonefrita acuta).
B. Calea descendenta (hematogena) apare in situaii rare: ITU la nou-nascut sau ca si
focar de diseminare septica renala. Aceasta prezint doua momente patogenice :
1) Prezenta focerului primar, cu multiplicare activa a germenilor. Iniial are loc
bacteriemia (ptrunderea germenului in snge), apoi localizarea germenilor la
nivelul parenhimului renal, mai exact la nivel interstitial.
2) Din focarul inflamator renal se produce infectarea urinii din caile urinare
superioare spre vezica urinara.
Factori favorizanti:
a) Afectarea mecanismelor normale de aprare antiinfectioasa locala.
1) Fluxul continuu de urina: in mod normal, ataarea germenilor este impiedicata de
fluxul continuu de urina care are un efect de splare a uroteliului. Ataarea
germenilor de receptorii celulelor uroepiteliale reprezint prima etapa in
producerea ITU.
2) Producerea de mucus: in mod normal, mucusul realizeaz o bariera protectoare a
uroteliului impotriva germenilor.
3) Mecanismele imunologice locale: sunt reprezentate de ctre IgA secretorie si
macrofage.
b) Situaii care interfera cu mecanismele normale de aprare anti-ITU :
1) Afectarea fluxului urinar, care apare in:
Uropatii malformative:
- deschiderea ectopica a ureterelor in tractul genital;
- operaii de diversiune pentru un obstacol urinar (de exemplu implantri in rect).
Uropatii obstructive:
- valva uretrala posterioare
- maladia de col vezical;
- vezica urinara neurogena ;
- ureterocel;
- stenoze congenitale sau ctigate de ureter;
- anomalii jonctionale pielo-ureterale (frecvent de natura exogena; ex: vas polar
inferior aberant.
2) Refluxul jetului urinar
^ Refluxul vezico-ureteral este favorizat de :
- nivelul maturizrii anatomo-functionale a jonciunii pielo-ureterale. Jonciunea
peilo-ureterala la primate si om se ncheie in jurul vrstei de 1 - 4 ani. Este
caracterizata prin creterea progresiva in lungime a poriunii intramurale a
ureterului si funcioneaz ca o clapeta anti-reflux.
- ITU determina anomalii funcionale de motilitate a tractului urinar ;
- Anomalii cu obstrucie subvezicala, fie prin obstacol subvezical, fie prin vezic
urinara neurogena.
> Refluxul intraparenhimatos : in mod normal canalele colectoare, dup un
traiect oblic in peretele caliceai, se deschide in vrful papilei ce funcioneaz ca o
'clapeta' antireflux. Refluxul intraparenhimatos apare

in anumite situaii particulare reprezentate de malformaii cu caracter familial:


- papila cu aspect turtit;
- canale colectoare care se deschid dup un traiect rectiliniu, avnd ca rezultat apariia
unui reflux dinspre caile urinare superioare inspre parenchim, fenomen favorizat si de
staza, si care este responsabil de producerea infeciilor inalte de tract urinar.
- Tulburri ale mecanismelor imunologice de aprare ale tractului urinar, prezente in
malnutritiile severe, sindroamele de imunodeficienta congenitale sau dobndite,
diabet zaharat.
- Infeciile de vecintate, la fetite mai ales infeciile din sfera genitala, favorizate de
igiena deficitara si inceperea precoce a vieii sexuale.

5.4. ITU joase


1)
1)

3)

Din punct de vedere fiziopatologic: domina consecinele inflamatorii ale vezicii


urinare si cailor urinare inferioare ;
Simptomatologie tipica:
- dureri suprapubiene ;
- tulburri functionale mai ales in timpul mictiunii;
- enurezis (important mai ales la copilul care a avut control sfincterian anterior);
Paraclinic:
- examenul radiologie evideniaz hipertonia sau hipotonia cailor urinare si refluxul
vezico-ureteral secundar;
sedimentul urinar releva prezenta de leucocite si mucus in urina;
- creterea IgA urinare.

5.5. ITU inalte.


Sunt caracterizate de o complexitate fiziopatologica.
Hiperemia medulara determina turburari secundare ale funciei renale :
- tulburri de concentrare a urmii, care pot fi temporare in pielonefrita acuta sau
permanente in pielonefrita cronica ;
- tulburri de acidifiere a urinii, aprnd acidoza in pielonefrita acuta. In pielonefrita
cronica tulburarea de acidifiere este evidenta la examenul sumar de urina;
- tulburri de excreie a unor ioni (la nivelul tubului contort distal - TCD)
Tulburarea schimburilor de ioni la nivelul TCD determina:
- creterea cantitii de Na+ la nivelul maculei densa, avnd consecina stimulrii
sistemului renina-angiotensina-aldosteron si hipertensiune arteriala (prezenta in ITU
inalte si absenta in ITU joase);
- spasmul arteriolei aferente (efect al angiotensinei), cu scderea funciei glomemlare,
scderea ratei filtrrii glomerulare, retentie azotata si acidemie (scderea eliminrii
H+).
Manifestri sistemice sunt caracteristice ITU inalte; se datoreaz toxinelor bacteriene eliberate
in circulaia generala din focarul infectios parenhimatos. Acestea surit:
- febra, frison;
- hiperleucocitoza;
- VSH crescut;
- Teste inflamatorii intens pozitive;
- Anorexie, greaa;
- Stare de curbatura, alterarea strii generale ;

- Coma, iar la sugar si copilul mic pot apar convulsii.


Tendina la scleroza interstitiulai renal are urmtoarele consecine anatomo-patologice :
- rinichi mic, scleros (criterii morfologice in pielonefrita cronica);
- fibroza interstitiala si hialinoza glomerulara, cu distrugere progresiva a nefronilor si
insuficienta renala cronica.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SEDIULUI
ITU NALTA
> 38,5C, frisoane, alterarea
strii generale
2) MANIFESTRI
Prezente (in formele recidivante/
URINARE
cronice sunt estompate in timp)
(POLAKIURIE,
DISURIE)
3) DURERI LOMBOPrezente
ABDOMINALE
Prezenta (25-30% din cazurile
4)HTA
cu PNA)
5)VSH
Crescut >25 divVora
Crescut (in dozare
6)PCR
semicantitativa sau calitativa)
7) PROTEINURIE
-mai important d.p.v. cantitativ ;
+ALTE TULBURRI
-traseu electroforetic de tip
URINARE
tubular (predomina eliminarea
proteinelor cu masa
moleculara mare)
-mucus ;
elemente inflamatorii: leucocite,
germeni, uroepitelii, cilindri
leucocitari
Sczuta pasager in PNA
8)PFR
Sczuta ndelungat in PNC
PROBE DE
Concentrare urinara sczuta
CONCENTRARE
RFG
Normala sau sczuta
9)RETENTIE
Prezenta/ normala
AZOTATA
10)ACIDOZA
Prezenta
METABOLICA
11) TULBURRI
Prezente
HIDRO
ELECTROLITICE (K*
CRESCUT, Na+
SCZUT)
12)RADIOGRAFIC
In PNC:
-rinichi mic cu suprafaa
neregulata;
-modificri pielocaliceale tipice:
CRITERII
1) FEBRA

ITU JOASA
Absenta sau <3S,5C
Prezente

Absente
Absenta
<25div/ora
Normala
Discreta proteinurie;
-mucus ;
-elemente inflamatorii:
leucocite, germeni,
uroepitelii.

Normala
Normala
Normala
Absenta
Absenta
Absente

calice dilatate, tije caliceale


subiri, deformate, grupate;
-indice parenchimatos sczut.
Tablou clinic:
Infeciile de tract urinar au urmtoarele caracteristici:
In comun (elemente definitorii) - urocultura si leucociturie;
Se deosebesc prin :
1) etiologie ;
2) mod de producere ;
3) vrsta de debut;
4) sex ;
5) tablou clinic si biologic ;
6) asocierea cu malformaii urinare ;
7) tendina la recidive ;
8) evoluia spre IRC.

5.6. Diagnostic pozitiv si diferenial.

Se face pe:
1) Date clinice - menionate anterior;
2) Urocultura cantitativa - este singura are poate pune diagnosticul de ITU!
Etape:

1.
2.

afirmarea ITU pe baza uroculturii cantitative ;


definirea sediului ITU Pe baza urmtoarelor criterii stricte
- febra;
- manifestri urinare (polakiurie, disurie);
- dureri lombo-abdominale (manevra Giordano!)
- HTA;
- VSH,PCR
- Proteinurie si alte tulburri urinare;
- Rata filtrrii glomerulare;
- Retentia azotata;
- Acidoza metabolica;
- Tulburri hidroelectrolitice: hiperkaliemie, hiponatremie;
- Radiografic.
3.
asocierea sau nu cu malformaii de tract umr evideniate morfologic prin:
- echografia abdominala;
- urografia intravenoasa;
- cistografia mictionala;
- studii manometrice.
4.
stabilirea rsunetului funcional renal al ITU prin :
sedimentul urinar;
- stabilirea tipului de proteinurie ;
- concentrstia urinara;
- RFG;
- Retentia azotata;
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe cele doua criterii enunate la definiia ITU, si anume
bacteriuria semnificativa si leucociruria semnificativa (piuria).

Datele clinice pot cel mult hdica suspiciunea unei ITU, dar nu pot confirma (sau afirma)
diagnosticul.
Diagnosticul TXJ trebuie sa treac prin urmtoarele etape :
a)
stabilirea diagnosticului de 1TU a etiologiei si localizrii sale (ITU joasa,
pielonefrita);
b)
precizarea factorilor favorizanti generali (diabet zaharat, sindrom de imunodeficienta,
distrofie avansata la sugar) sau locali (uropatii malformative, litiaza urinara). In aceste
cazuri se impune efectuarea:
- radiografiei abdominale;
- urografiei intravenoase;
cistografiei mictionale;
- cistoscopiei;
- echografei abdominale;
- tomografiei computerizate.
c)
stabilirea cu precizie a rsunetului funcional asupra rinichiului:
- retentie azotata;
- sediment urinar.
Mijloacele paraclinice de care dispunem in diagnosticarea ITU sunt:
A)
testele de screening:
- frotiu din urina proaspta necentrifugata, cu coloraie gram;
- numrarea bacteriilor din urina proaspta necentrifugata,
Aceste teste reuesc sa ntreasc suspiciunea de infecie urinara, in orientarea diagnosticului de
urgenta, in strile infectioase severe de localizarea si etiologie neprecizata la sugar si copil.
B)
testele de diagnostic:
Urocultura: consituie argumentul hotrtor al diagnosticului. Singura metoda care are
valoare in practica este urocultura cantitativa.
Dup Kass cruteriile de interpretare ale uroculturii sunt:
- peste 100,000 culturi/ ml urina - urocultura pozitiva: infecie urinara sigura, cu
urocultura semnificativa;
- sub 10,000 colonii/ ml urina - urocultura negativa - absenta infeciei urinare.
Zona discutabila se include intre 10,000 ai 100,000 colonii/ ml urina. Posibilitile de
interpretare sunt:
- in cazul unei uropatii obstructive cunoscute sau a unei ITU recidivante se poate
considera pozitiva;
- daca urocultura este recoltata in cursul tratamentului antimicrobian pentru aprecierea
eficacitii acestuia, este considerata pozitiva;
In toate aceste cazuri este bine sa se repete urocultura, respectnd tehnica corecta de
recoltare.
Urmtoarea etapa consta in cultivarea pe medii selective pentru identificarea germenului.
In cazul identificrii germenului executarea antibiogramei este obligatorie.
Depistarea leucociturei (piuriei) semnificative constituie un alt criteriu diagnostic. Se
realizeaz prin numrtoarea leucocitelor in urina proaspta necentrifugata, sau intre lama si lamela
sau prin proba Addis (valori patologice - eliminarea a peste 1000 leucocite/ minut).

5 .7. Forme clinice de infecii de tract urinar la copil.


ITU neonatal:
- Au o frecventa de 1-2/1000 cazuri ;
- Intereseaz in mod deosebit sexul masculin;
- Debutul se produce in perioada neonatala tardiva (maxim de incidena la 3-4
sptmni de viata);
In 90% din cazuri sunt produse de E. coli;
- Majoritatea se produc pe cale hematogena (coexistenta unor alte focare infectioase:
meningiene, otice, bronhopneumonice, etc.)
- Simptomatologie nespeeifica: hipertermie sau, mai fecvent, hipotermie, sindrom
dispeptic (diaree, vrsaturi), sindrom de deshidratare acuta, soc infectios, icter,
sindrom hemoragie cutaneo-mucos, semne neurologice, lipsa creterii ponderale
adecvate.
- Examenul urinii este de regula fara modificri semnificative, exceptnd bacteriuria ;
- ITU neonatala se caracterizeaz si prin absenta anomaliilor obstructive asociate ale
tractului urinar.
- Prognosticul imediat este sever (exitus in aproximativ 20% din cazuri), in timp ce
prognosticul tardiv este foarte bun, cu tendina deosebit de sczuta la recidiva , fara
evoluie spre pielonefrita cronica si insuficienta renala cronica.
ITU la sugar si copilul mic :
- Predomina la sexul feminin ;
- Etiologic predomina E. coli, asociindu-se insa si Proteus, Klebsiella;
- In majoritatea cazurilor ITU se realizeaz pe cale ascendenta;
- Simptomatologia este nespecifica: stare febrila, absenta creterii in greutate
neexplicata prin tulburri de aport sau pierderi digestive, diaree, vrsaturi, sindrom
de deshidratare acuta, semne neurologice (convulsii febrile, somnolenta), stare
toxica. Rareori apar semne urinare : polakiurie, disurie, hematurie, retentie de urina,
rinichi palpabili.
- Sumarul de urina : albuminurie discreta, leucociturie, cilindri leucocitari.
- La aceasta vrsta ITU se asociaz frecvent cu malformaii urinare (pana la 80% din
cazuri), in special la baieti.
- Exista tendina crescut la recidive in evoluie ;
- Prognosticul imediat este favorabil; cel tardiv depinde de asocierea cu uropatiile
malformative si de numrul recidivelor.
ITU la copilul mare:
- Predomina la sexul feminin ;
- Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent este E. coli, alturi de Proteus,
Klebsiella, Aerobacter, Enterococcus.
- Clinic sunt prezente :
1. Sindromul infectios: febra, frison, cefalee, paloare, alterarea strii
generale ;
2. Simptome digestive: anorexie, greaa, vrsaturi, dureri abdominale difuze sau
localizate in flancuri.

3. Simptome urinare: polakiurie, disurie, mictiuni imperioase, enurezis, urini


hematurice la debut, iar la examenul obiectiv: sensibilitate in unghiul
costovertebral sau costomuscular, pe traiectul ureterelor sau suprapubian;
4, Hipertensiune arteriala intr-un numr redus de cazuri.
- Examenul de urina: albuminurie discreta sau moderata, hematurie tranzitorie, leucocite si cilindri
urinari;
- Asociaia cu malformaiile urinare este variabila, indeosebi pentru sexul masculin ;
- Tendina la recidive este variabila, in general redusa (tendina crescut la recidive se manifesta in
cazurile asociate cu malformaiile urinare si la sexul feminin independent de prezenta acestora) ;
- Prognosticul imediat este favorabil; prognosticul tardiv este dependent de asocierea uropatiilor
malformative si de prezenta recidivelor.
ITU obstructive:
- In majoritatea cazurilor, ITU recidivante si cronidfe sunt asociate cu malformaiile urinare;
- Etiologic, la primul puseu predomina E. coli; pe msura repetrii puseelor devin predominenti
germeni ca: piocianic, proteus, klebsiella, stafilococ. Frecvent se intalnesc infecii polimicrobiene;
Clinic:
1. Simptomatologia urinara se afla pe primul plan: disurie, polakiurie,
mictiuni imperioase, enuresis, durere in flanc sau lombe, dureri
suprapubiene, dureri lombare la finele mictiunii (reflux vezico-ureteral). La
examenul clinic se pot decela: vezica urinara palpabila la finele mictiunii
(reziduu vesical) sau rinichi mrit de volum (hidronefroza obstructiva);
2. Intrzierea procesului de cretere sub forma hipotrofiei staturo-ponderale, a
nanismului renal.
3. Fenomene digestive, indeosebi la sugar: inapetenta, greaa, vrsaturi,
diaree;
4. Sidrom toxiinfectios: modificarea strii generale, paloare, cefalee, febra
neregulata sau stare subfebrila neexplicata, astenie, adinamie, reducerea
randamentului colar;
5. Hipertensiune arteriala.
Biologic sunt prezente: semne de infecie (hiperleucocitoza cu neutrofilie), VSH crescut;
azotemie, probe funcionale renale modificate (filtrare glomerulara sczuta, scderea capacitii de
concentrare a urinii), ardoza metabolica, tulburri electrolitice, anemie ;
Sumarul de urina este modificat, cu albuminurie modificata, hematurie, leucociturie, cilindri
hialini;
Evolutiv : tendina crescut la recidive sau evoluie cronica;
Prognostic - in general rezervat (in absenta depistrii precoce si a coreciei urologice a
malformaiei, evoluia este spre insuficienta renala cronica si exitus). Prognosticul depinde de tipul
malformaiei (operabila sau nu), durata evoluiei si stadiul in care s-a pus diagnosticul.'
ITU recidivante neobstructive sunt cel mai frecvent reinfectii produse pe cale ascendenta. Se
intalnesc aproape in exclusivitate la fetite. Prognosticul este mai bun dect al 3TU obstructive, desi
un procent redus poate evolua ctre pielonefrita cronica si insuficienta renala cronica in absenta
tratamentului adecvat.

Bacteriurii asimptomatice:
- Pot fi intalnite la orice vrsta, dar mai frecvent la fetitele de vrsta colara.
- in general nu au substrat malformativ;
- Examenul de urina poate decela albuminurie si leucociturie, iar uroculturile arata
bacteriurie semnificativa;
- Evolutiv: tendina crescut la recidive ;
- Prognostic : bun la fetitele colare (la care se produc pe fond nemalformativ) si
rezervat daca au debutat la vrsta mica, daca au recidive frecvente sau sunt produse
de germeni rezisteni.

5.8. Tratament.
A.
1.
2.
3.
4.

Masuri generale:
Asigurarea unei diureze abundente (regim hidric);
asigurarea evacurii vezicii urinare (mai ales seara la culcare) ;
masuri de acidifiere a urinii (mai ales pentru germenii care cresc in mediu alcalin
-Proteus);
masuri de igiena locala.

5.8.1. Tratamentul medicamentos :


1) tratamentul de atac (cura de sterilizare a urinii) se practica in orice ITU :
- antibiotice/ chimioterapice ce realizeaz o concentraie urinara si mai ales
parenhimatoasa eficienta;
- doze si ritm de administrare astfel incat sa realizeze concentraii bactericide
- durata tratamentului adecvata formei de ITU si particularitilor bolnavului (de
exemplu prezenta IRC necesita ajustarea dozei si ritmului de administrare)
* 1 Antibiotice :
j;':
-

amoxicilina: 50-100 mg/kgc/24 ore (la 8 ore);


ampicilina : 100-200 mg'kgc'24 ore (la 4-6 ore);
trimetoprim/sulfametoxazol: 5-8-10 mg/kgc/24 ore (la 12 ore);
cefalosporine generaia l-II (de obicei) sau III in urosepsis la nou-nascut.

*2 Calea de administrare, in funcie de gravitatea ITU:


- orala: in majoritatea ITU;
- parenteral - obligatoriu in PNA (iniial primele 7-10 zile).
*3 Durata tratamentului - in funcie de forma clinica:
- ITU inalte : 14-21 zile. Primele 7 zile tratamentul este parenteral, apoi pe cale orala.
- ITU joase:
1. neobstructive (primul puseu): clasic 7-10 zile iar actual 3 zile (cu
amoxicilina 2-4 g/zi in priza unica);
2. obstructive: condus funcie de antibiograma si prelungit pana la sterilizarea
urinii.
2) tratamentul de consolidare ( chimioprofilaxia recidivelor )
* 1 Observaie :
- recidivele sunt foarte rare. Sunt reinfectii pe cale ascendenta cu germeni din propriul
tub digestiv ;

iL

sunt favorizate de vrsta, factori locali si inceputul vieii sexuale la adolesceni.

*2 Condiii de utilizare a chimioterapicelor:


- sa realizeze concentraii bune in urina (urina sa ramana sterila);
- sa realizeze concentraii bactenostatice (in condiiile in care urina stagneaz in
vezica urinara noaptea, dimineaa apar mictiunea de splare )
- utilizarea celor cu reacii adverse la doze cat mai mici si durata mai indelungata;
- sa realizeze complianta (sa nu dea complicaii);
- sa fie eficiente d.p.v. al preului;
- sa se utilizeze schema unica sau alternativa.
*3 Chimioterapice:
-nitrofurantoin:
1. doze mici; 1-3 mg/kgc/24 ore ;
1. administrare unica-seara sau in 2 doze, dimineaa (1/4 doza) si seara (3/4
doza);
2. avantaje :
A) concentraie eficienta;
B) activ pe germeni urinari ;
C) rezistenta apare greu ;
D) NU selecioneaz flore intestinala rezistenta;
4. reacii adverse (la tratament prelungit):
A) anemie
B) granulocitopenie;
C) manifestri neurologice.
-

Negram:
1. doze:
A) atac : 50 mg/kgc/24 ore ;
B) intretinere: 12,5-25 mg/kgc/zi.
2. administrare in doua prize: VA dimineaa si % seara;
3. avantaje:
A) concentraii eficiente;
B) activ pe germenii urinari.
4. reacii adverse :
A) acioneaz pe flore intestinala, cu potenialul dezvoltrii de tulpini
rezistente;
B) instalarea rapida a rezistentei;
C) HIC la sugar si copilul mic.

Cotrimoxazol:
1. doza: 1-3 mg/kgc/24 ore;
2. administrare : priza unica seara sau in doua prize zilnice;
3. avantaje:
A) concentraii eficiente;
B) bine tolerat;
C) rezistenta apare tardiv.
4. reacii adverse (la tratament indelungat):
A) toxicitate (mai sczuta dect a nitrofurantoinului)
B) rash sau eritem polimorf
C) agranulocitopenie.

*4 - Indicaiile chimioprofilaxiei:
- ITU joase recidivante {minimum 3 pusee);
- PNA : chimioprofilaxie timp de 6 luni.-l ari de la ultimul puseu ;
- PNC : indicata toata viata;
- ITU obstructive : indicata toata viata ;
- Dup intervenii urologice sau manopere instrumentale (inainte, in timpul si dup).
In cazul PNC si ITU obstructive, daca este posibila rezolvarea chirurgicala, aceasta
trebuie efectuata in maximum 1-2 ani de la apariie!
*5 Contraindicatia chimioprofilaxiei o consitituie ITU joasa aflata la primul puseu.
5.8.2. Tratamentul urologic
- corectarea anomaliilor obstructive
- reimplantarea ureterului;
- intervenii antireflux.
Prognostic:

relativ bun in cazul absentei obstruciei, recidivelor, PNC;


frecventa crescut a recidivelor in caz de:
1 vrsta mica de apariie;
2. sex feminin ;
3. anomalii morfologice asociate ;
4. numr mare de pusee.
evoluie de lunga durata;
1. posibila evoluie spre IRC (0.1 % din copii) ;
2. HTA apare la 20% din copiii cu PNC atrofica, scleroasa ; poate influenta
evoluia unei PNC,

Dispensarizarea bolnavilor cu ITU se face pana la 16 ani, urmnd ca la implinirea acestei vrste
cazurile sa fie predate nefrologului de aduli.

Caz clinic 1 :
Copil de 12 ani, de sex feminin, internat in 13.02.2003, in urgenta, externat pe 28.02.2003.
Motivele internarii: - disurie
- polakiurie
- dureri abdominale suprapubiene;
APP : - repetate infectii acute ale cailor respiratorii superioare, tratate ambulator;
- inca 5 spitalizari pentru I.T.U.;
Istoricul bolii: - din relatarea pacientei aflam ca suferinta acuta a debutat in urma cu 2 zile, cu disurie,
polakiurie, urgenta mictionala,dureri abdominale suprapubiene. a urmat tratament la domiciliu cu
Biseptol, dar semnele initiale nu au cedat. S-a prezentat in serviciul de urgenta pentru investigatii si
tratament. de precizat ca pacienta a mai prezentat 5 pusee de infectie urinara` in antecedente.
Examen clinic: copil in varsta de 12 ani, afebril, cu stare generala buna, tegumente palide, ganhlioni
nepalpabili, echilibrat cordio-respirator, abdomen sensibil la palpare in hipogastru, manevra Giordano(-)
bilateral, puncte costovertebrale si costomusculare nedureroase, TA
normala, organe genitale exterioare normale.
Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne-am orientat spre o
suferinta de tip renal.
Investigatii paraclinice:
a) Investigatii biologice:
Hb= 12,5 mg./100ml.;
leucocite = 4100/mmc.;
VSH = 5 div./h.;
creatinina = 0,6 m./100 ml.;
acid uric = 2,2 mg./100 ml.;
sumar de urina: - pH acid;
- albumine absente;
- epitelii plate rare;
- leucocite rare;
proba Addis : - L = 13542/min.
- H=0/min.
urocultura: E.Coli peste 100000 germeni/ml.;
exudat faringian: prezenta streptococului hemolitic gr.A;
examen coproparazitologic (-);
b) Investigatii radiologice:
Urografie endovenoasa : rinichi de marime normala, nefrograma prezenta la 5 minute,
sistem pielocaliceal si ureterele normale; la 15 minute vezica urinara schiteaza un dublu
contur, de aspect zimtat. La cistografia mictionala` colul vezical abia se schiteaza`;
ECHO abdominal : rinichi de marime si structura normala, fara dilatatie pielocaliceala, cu

diferentiere corticomedulara`; vezica urinara normala.


Datele anamnestice, examenul obiectiv si explorarile paraclinice ne permit conturarea unui
diagnostic (+) de :

1. I.T.U. joasa cu E.Coli. recidivanta;


2. Obstacol subvezical sau maladie de col vezical, in observatie;
3. Purtator de streptococ hemolitic de grup A.
Cu toate ca dg. este bine sustinut, este necesara trecerea in revista a unor elemente de dg.
diferential in ceea ce priveste sediul infectiei urinare: afebrilitate, VSH25mm/h., cilindrii
leucocitari absenti, TA normala, azotemie normala, urografie endovenoasa care releva elemente
patologice de inflamatie la nivelul vezicii urinare, cu posibilitatea prezentei unui obstacol
subvezical. Toate aceste elemente permit un diagnostic diferential cu o PNA, PNC, GNAPS.
Tratament :
tratament igienico-dietetic, medicamentos;
Ceclor ; 1,5 g/zi, 2 prize la interval de 12 h, 7 zile, per os;
in continuare s-a inceput tratament cu Negram: 1,5g/zi, 4 prize, la 6 ore, 4 zile, per os, asociat cu
Uro-Vaxom: 1cp./zi/4 zile, per os.
Recomandari la externare : - alimentatie corespunzatoare varstei;
- evitarea infectiei intercurente, frig, umezeala;
- va primi ambulator, pentru profilaxia recidivelor, urm atoarele chimioterapice
urinare, folosite prin rotatie 10 zile, timp de 6 luni, astfel:
- I luna : Biseptol: 1g./zi, 2 prize la 12 ore, p.o., 10 zile;
Nitrofurantoin: 100mg./zi, 2 prize la 12 ore, p.o., 10 zile;
Biseptol: 1g./zi, 2 prize la 12 ore, p.o., 10 zile;
- Din luna a II-a pana in luna a VI-a se alterneaza cate 10 zile Nitrofurantoin si 10 zile Biseptol.
- monitorizarea evolutiei: prin uroculturi: bisaptamanal pe perioada celor 6 luni de tratament;
urocultura la finele tratamentului timp de 3 zile, apoi saptamanal pana la o luna, lunar pana la 6 luni si
trimestrial pana la 2 ani.

Caz clinic 2 :
Copil de 6 ani, de sex feminin, internat la data de 22.06.2004, externat la data de 30.06.2004.
Motivele internarii : - febra
- paloare
- cefalee
- inapetenta
- dureri lombare si abdominale difuze
- urini macroscopice tulburi, disurie
APP : - repetate I.T.U. (tip pielonefritic) tratate ambulator;
Istoricul bolii : din relatarea apartinatorilor aflam ca suferinta actuala a debutat in urma cu 2 zile, cu
cefalee, inapetenta, dureri abdominale difuze, dureri lombare bilateral, disurie. In cursul zilei
simptomele s-au accentuat, motiv pentru care se prezinta in serviciul de urgenta. De mentionat ca nu a
facut tratament la domiciliu.
Examen clinic la internare : febra, stare generala alterata, tegumente palide, dureri abdominale difuze
la palparea superficiala si profunda, dureri lombare bilaterale, manevra Giordano(+) bilateral, puncte
costomusculare si costovertebrale dureroase bilateral, urini macroscopice tulburi.
Investigatii paraclinice :
a) Investigatii biologice:
HB : 11,2 mg./100 ml;
leucocite: 5200/mmc.;
VSH : 80 div./h.;
ASLO: 260 U/ml.;
PCR : (-);
Fb : 650mg./100 ml.;
uree : 32 mg./100 ml.;
creatinina : 1,7 mg./100 ml.;
acid uric : 5 mg./100 ml.;
sumar de urina : - pH acid;
- albumina normala;
- leucocite numeroase;
- epitelii plate frecvente;
proba Addis :

- L: 20900/min.
- H: 1560/min.;

uroculturi : sterile;
= 1008;

exudat faringian: flora normala;


examen coproparazitologic: (-).
b) Investigatii radiologice:
Urografie endovenoasa: rinichi mariti de volum, cu diametrul bipolar de 10-12 cm., situati
normal; secretie renala prezenta, nefrogram` normal`, duplicatie pielocaliceala` bilaterala; sistem
pielocaliceal stang hidronefrotic, ureterul acestuia fiind dilatat pana in vecinatatea vezicii; nu se
vad modificari pe celalalt ureter; vezica urinara de aspect normal.
Coroborand datele de anamneza, examen obiectiv si explorari paraclinice, s-a stabilit Dg(+) de:
1. PNA recidivanta cu germene neidentificat.
2. Duplicatie pielocaliceala si ureterala;
3. Hidronefroza superioara stanga.
Tratament :
- regim igienico-dietetic si medicatie cu urmatoarele Ab si chimioterapice urinare:
Gentamicina 80mg./zi, 3 prize la 8 ore, 7 zile, i.m. In continuare:
Nitrofurantoin 100mg./zi, 4 prize la 6 ore, 7 zile, p.o.
Evolutia : - favorabila, sdr. inflamator diminuandu-se, sdr. de retentie azotata s-a normalizat,
uroculturile efectuate la finele tratamentului au fost sterile.
Recomandari la externare :
regim igienico-dietetic;
evitarea infectiilor intercurente, frig, umezeala;
se recomanda internarea la Clinica de Urologie a spitalului M. Curie Bucuresti in vederea unei
cure chirurgicale;
tratamentul de profilaxie al infectiilor pana la efectuarea interventiei chirurgicale, cu urmatoarele
chimioterapice urinare, utilizate prin rotatie in primele 10 zile, timp de 3-6 luni:
-

Nitrofurantoin 50 mg./zi, 2 prize la 12 ore, p.o., 10 zile;

Biseptol 500 mg./zi, 2 prize la 12 ore, p.o., 10 zile;

Negram 500mg./zi, 2 prize la 12 ore, p.o., 10 zile.


monitorizarea se va face prin uroculturi, astfel: bisaptamanal pe perioada celor 3 luni de
tratament; 3 uroculturi la finele tratamentului; saptamanal pana la o luna; lunar pana la 6 luni;
trimestrial pana la 2 ani.