Guas Nacionales de Neonatologa

Ministerio de Salud - Chile

2005.-

Sndrome caracterizado por cianosis

secundaria a insuficiente flujo sanguneo a
nivel pulmonar por persistencia de presin de
arteria
pulmonar
suprasistmica
que
condiciona shunt de derecha a izquierda y
que no corresponde a cardiopata congnita.

Orgnica.
Muscularizacin vascular pulmonar
aumentada.
Hipoplasia pulmonar con disminucin del
lecho vascular.

Funcional.
Vasoespasmo.

Sospecha clnica: Todo neonato que requiera

FiO2 > a 50% y en cualquier RN con patologa
frecuentemente asociada a HTPP con
labilidad en su saturacin.
Sepsis.
Bronconeumona connatal.
Sndrome aspirativo meconial.
Hipoxia intrauterina.
Hipoplasia pulmonar.
Hernia diafragmtica.
Shock de cualquier etiologa.

Rx de trax.

Segn patologa de base.

En HTPP se observa disminucin de la

vasculatura pulmonar.

Gasometra.

pO2 preductal 25% mmHg > a la postductal

con pO2 postductal < a 100 mmHg.

Su ausencia no descarta HTPP.

Saturacin.

Saturacin preductal > 10 puntos que la

postductal.

Su ausencia no descarta HTPP.

Ecocardiografa. Permite diagnstico

diferencial con cardiopata estructural y
evidencia HTPP basado en:
Anatoma cardaca normal.
Dilatacin de cavidades derechas.
Septum
auricular abombado hacia la
izquierda.
Cavidades izquierdas aplastadas.
Cortocircuito
derecha-izquierda a nivel
auricular.

Ecocardiografa.
Cortocircuito
derecha-izquierda
o
bidireccional a nivel del ductus (60 70% de
los casos).
Presin sistlica de la arteria pulmonar
media > 30 mmHg o > de 2/3 de la presin
sistlica sistmica basado en el jet de
regurgitacin tricuspdea.
Jet de regurgitacin no tiene relacin con la
severidad ni mejora de la enfermedad.
Importante
es medir dbito cardaco
izquierdo.

1.- Manejo preventivo.

Prevenir condiciones de hipoxia intrauterina
aguda y/o crnica.
Evitar drogas antiprostaglandinas en el
embarazo.
Conducta anticipatoria postnatal en todo RN
con patologa asociada a HTPP.
Evitar hipoxemia, enfriamiento, acidosis,
etc.

2.- Manejo teraputico.

a) Medidas generales.
b) Oxigenoterapia.
c) Parmetros ventilatorios en HTPP.
d) Correccin Acidosis Alcalinizacin.
e) Sildenafil.
f) Sedacin.
g) Aumento de la PAS

2.- Manejo teraputico.

a) Medidas generales:
Ambiente trmico neutral.
Corregir trastornos metablicos y
electrolticos.
Mantener hematocrito entre 50 60%.
Evaluar ionograma, calcemia y magnesemia.

b) Oxigenoterapia:
El
oxgeno es el mejor vasodilatador
pulmonar. Saturar idealmente entre 94 97%.
Apoyo ventilatorio: segn patologa de base.
Hernia diafragmtica con HTPP: conectar a
VM tan pronto se haga el diagnstico.
Sepsis - Bronconeumona: conexin precoz.

b) Oxigenoterapia:
Sndrome aspirativo meconial (SAM): el
manejo ventilatorio es controversial.
La tendencia es evitar la VM y hacerlo si
cursa con deterioro clnico rpidamente
progresivo o FiO2 mxima por Hood no logra
mantener PaO2 > 50 mmHg o saturacin >
87% a pesar de alcalinizacin, sedacin y
medidas hemodinmicas instauradas o pH <
7.25 con PaCO2 > 60 mmHg. Otra alternativa
es CPAP nasofarngeo o IMV en caso de FiO2
cercana a 0.60

c) Parmetros ventilatorios en HTPP:

FiO2:
Para saturar 94 97%.
En SAM comenzar con 100% de O2.
PIM:
Mnimo adecuado para lograr ventilacin
pulmonar clnica.
Confirmar con Rx de trax. No
sobredistender.

c) Parmetros ventilatorios en HTPP:

PEEB:
4 6 cm agua.
Adecuar segn volumen pulmonar y patologa.
En SAM con IMV usar 2 3 cm de agua por alto
riesgo de neumotrax. En SAM con CPAP
nasofarngeo 4 6 cm de agua.
Fr:
Necesaria para CO2 entre 35 45 mmHg o la
necesaria para mantener saturacin > 90%.
En SAM y hernia diafragmtica manejar con CO2
hasta 60 mmHg por riesgo de neumotrax.

c) Parmetros ventilatorios en HTPP:

Si IMV fracasa en mantener saturacin > de
85 90% preductal o pCO2 < 65mmHg con
PIM > 25 30 cm de agua usar IMV con Fr
altas (100 120 x`), PIM de 20 25 cm de
agua y relacin I:E de 1:1
En caso de HTPP severa considerar como
aceptable saturacin preductal > de 80% para
evitar baro - volutrauma. Si esto fracasa
considerar xido ntrico o Ventilacin a alta
frecuencia oscilatoria (VAFO).

d) Correccin de Acidosis Alcalinizacin:

Mantener pH entre 7.40 7.45
Procurar mantener CO2 cercano a 40 mmHg.
Correccin metablica:
Bicarbonato en bolos (solo en RN > de 36 s).
1 2 mEq/kg a pasar en 10`. Repetir segn
necesidad.
Bicarbonato en infusin continua (puede
usarse en prematuros). Fleboalcalinizante
con concentracin inicial de Sodio 35 70
mEq/L en base a HCO3Na pudiendo
excepcionalmente alcanzar 90 140 mEq/L.

d) Correccin de Acidosis Alcalinizacin:

Cuando fallen todas las medidas instauradas
y no se dispone de VAF y/o xido ntrico
puede probarse alcalinizar hasta pH cercano
a 7.55 7.60

e) Sildenafil:
A dosis de 1 mg/kg/dosis cada 6 horas hasta
que el ndice de oxigenacin (IO) < 20 o si
luego de 36 horas no hay cambios
significativos en el IO (Pediatrics Abril 2006).
IO: (PVA x FiO2 PaO2) x 100
donde, PVA es la presin media de va area,
FiO2, la fraccin inspirada de oxgeno, y
PaO2, la presin de oxgeno en sangre
arterial.

ndice de Oxigenacin:
IO=PMVA x FiO2 (en %)
PaO2

30-40 Distress respiratorio severo

40 mal pronstico sobre todo
en hipertensin pulmonar.

(PH x TH) + (PL x TL)

TH + TL

f) Sedacin:
Estimulacin mnima.
Medicacin
sedante en neonatos no
conectados a VM:
Midazolam: 0.1 0.2 mg/kg/dosis VEV en
bolos de infusin lenta de 2 5`, repetidos
segn clnica.
Fentanilo: 1 2 mcg/kg/dosis vev

f) Sedacin:
Medicacin sedante en neonatos conectados
a VM:
Fentanilo en infusin continua: 1 5
mcg/kg/hora.
Siempre usar con sonda vesical.
Considerar riesgo de trax rgido (efecto
adverso),
manejable
con
paralizante
muscular.
Asociar con paralizante muscular en caso de
Hernia diafragmtica.

Fentanyl forma diluida.

Dosis: 25 microgramos/kg en 50 ml de
solucin glucosada al 5%
Concentracin: 1 ml/h de solucin = 0.5
ug/k/h
Fentanyl forma concentrada.
Dosis: 100 microgramos/kg en 50 ml de
solucin glucosada al 5%
Concentracin: 1 ml/h de solucin = 2,0
ug/kg/h

f) Sedacin:
Paralizacin:
Usar siempre asociado a
sedante (Fentanilo).
Vecuronio:
Uso de 1ra eleccin por menor efecto
hemodinmico.
Dosis de carga: 0.1 mg/kg luego infusin
continua a 0.1 mg/kg/hora.
Pancuronio: bolos lentos de 0.1 mg/kg/dosis
repetidos segn necesidad clnica o infusin
continua de 0.05 0.2 mg/kg/hora.

g) Aumentar presin arterial sistmica (PAS):

Elevar la PAS por sobre la estimada para la
pulmonar determinada por ecocardiografa.
Elevar la PAS a niveles de 60 80 mmHg y 50
60 mmHg de presin arterial media:
expandir volemia y apoyo inotrpico que
mantenga un adecuado gasto cardaco.
Controlar funcin cardaca por ECO.
Expandir con sol. 0.9%: 10 20 cc/kg, pasar
en 10 20`. Repetir si a pesar de apoyo de
vasoactivos no se eleva la presin arterial.

g) Aumentar presin arterial sistmica (PAS):

Apoyo con vasoactivos, inicialmente con
Dopamina de 5 10 mcg/kg/min.
Evaluar respuesta. Si saturacin < 90% y PAM
es baja repetir expansin.
Aumentar Dopamina 10 12 mcg/kg/min.
(mantener frecuencia < 180 x`) y agregar
Dobutamina 5 10 mcg/kg/min.
Dosis mayores de Dopamina puede aumentar
la resistencia vascular pulmonar, no obstante
si no mejora la PAM aumentar hasta 20 25
mcg/kg/min.

g) Aumentar presin arterial sistmica (PAS):

La Dobutamina es vasodilatador perifrico,
por lo que no esperemos aumento de la PAM
pero si la contractilidad miocrdica.
Si persiste saturacin < 90% aumentar
Dobutamina 15 20 mcg/kg/min.

g) Aumentar presin arterial sistmica (PAS):

Si no se logra aumento de la PAM tratar como
shock refractario:
Adrenalina: 0.1 1.0 mcg/kg/min, dosis
mxima 1.5 mcg/kg/min.
Hidrocortisona: 1 mg/kg/dosis cada 12 hr x 1
3 das.
Posteriormente en Hipotensin refractaria
usar Noradrenalina a 0.05 0.1 mcg/kg/min.

ndice de oxigenacin (IO):

IO = MAP x FiO2(%) / pO2 postductal.
MAP: presin media de vas areas.
Diferencia alveolo arterial de O2 (aDO2):
aDO2 = 760 x FiO2 (pCO2 + pO2 + 47) o
FiO2. PA O2 = (P baromtrica P vapor de
agua) x FiO2 PaCO2/R (0,8)
Slo til con pCO2 de 35 45 mmHg
FiO2 en fraccin de 1

FiO2 de 21%: 7 14 mmHg

FiO2 de 100%: 35 56 mmHg