Sunteți pe pagina 1din 68

Infecia n sarcin

Stelian Hodorogea

Infecia materno-fetal
Prevenirea infectrii / afectrii intrauterine a

ftului
Prevenirea transmiterii verticale a infeciei
infecia i naterea prematur
polihidramnioza

Infectarea se produce:
Antenatal
transplacentar
calea

amniotic
ascendent
Intranatal

la trecerea prin cile


de natere

Postnatal

Infectarea antenatal
Infecia embrio-fetal
Avort spontan
Embriopatie (malformaii)
Retenia de dezvoltare intrauterin
Moartea ftului in utero
Infecie neonatal precoce
Boal neonatal inaparent la natere, dar cu sechele
tardive
Infecie persistent dup natere

Infectarea intranatal
Infecie neonatal precoce
Boal neonatal inaparent la natere, dar cu
sechele tardive
Infecie persistent dup natere

Vertically transmissible* pathogens and usual route of transmission


Pathogen (disease)

Intrauterine

Perinatal

Postnatal

Rubella virus

++

Treponema pallidum (syphilis)

++

Toxoplasma gondii

++

Cytomegalovirus

++

++ (G,H)

Parvovirus

++

Human immunodeficiency virus

++ (H)

Hepatitis B virus

++ (H)

Hepatitis C virus

++ (H)

Herpes simplex virus

++ (G,H)

Chlamydia trachomatis

++ (G)

Neisseria gonorrhoeae

++ (G)

Group B streptococci

+/

++ (G,H)

Infeciile urinare
Infeciile vaginale

III grupe de infecii


Complic sarcina sau afecteaz ftul i

putem diminua influena lor negativ


Complic sarcina sau afecteaz ftul, dar
sunt posibiliti foarte limitate de a preveni
influena lor negativ
Infecii care practic nu complic sarcina i nu
afecteaz ftul

Grupul I
Complic sarcina sau afecteaz ftul i

putem diminua influena lor negativ


Sifilis
HIV
Hepatita B
Infeciile urinare
Streptococii B

Ce putem preveni /
influiena?
Care este practica internaional
i ce se face n Moldova?

Sifilis
a crescut incidena de peste 10 ori
complicaii ale sarcinii
sifilis congenital
exist metod bun de diagnostic
tratament ieftin i eficient

Infectia HIV/SIDA
Testare de rutina (benevola)
tratament nu exist
diminuarea semnificativa a transmiterii perinatale

(de la 25-40% pana la 2-3%) prin


terapie antiretrovirala perinatal
operatia cezariana programata
alimentatia artificiala a nou-nascutului
preparate antiretrovirale la nou-nascut

Hepatita B

Prevalena Moldova 9-13%

Risc de infectare boala cronic / purttor HBsAg

Cu HBeAg 80-95%
Fr HBeAg 20%
Cu ADN-VHB 100%

Hepatita B
Calea predominant de infectare n timpul

naterii (90%)
Mult mai rar
In utero, transpalcentar (3-10%) virusul e mare i
greu trece bariera placentar
Postnatal, cu laptele sau contact apropiat

Hepatita B
Manifestri la nou-nscuii i sugarii infectai

La majoritatea decurge asimptomatic i anicteric


Dac se dezvolt forma icteric (10%) mortalitatea este
foarte nalt 8-17% (fa de 0,8% la alte vrste)
Circa 85% rmn purttori cronici (comparativ cu 10-15%
la aduli) i se expun riscului de dezvoltare a unei boli
hepatice

Profilaxia transmiterii materno-fetale a


virusului hepatitei B
Imunoglobulina specific anti HBs la femeile

HBsAg-pozitive
n primele 12 ore dup natere
scump

Vaccin anti VHB (Engerix) nu previne eficient

infectarea n natere
Care este scopul screening-ului?

Infeciile tractului urinar


Incidena 8-10%

Bacteriuria asimptomatic 3-8% (negravide 13%)


Cistita 1,3 - 3,4%
Pielonefrita 2%, recurena 23%

Consecine materne

Urosepsis
Insufucien renal
Deces

Bacteriuria asimptomatic
Determinarea a peste 100000 de colonii

bacteriene/ml
Netratat n 30% se complic cu cistit i n 50% -

cu pielonefrit
E asociat cu creterea ratei reteniei de cretere
i/u i a masei sczute la natere, ct i a naterilor
premature

Riscul complicaiilor sarcinii la pacientele


cu infecii ale tractului urinar
Riscul relativ

Interval de
ncredere

Masa joas la natere (sub 2500)

1,4

1,2-1,6

Natere prematur

1,6

1,4-1,8

Hipertensiune / preeclampsie

1,4

1,2-1,7

Anemie (Ht sub 30%)

1,6

1,3-2,0

Amnionit

1,4

1,1-1,9

Complicaia

Bacteriuria asimptomatic
Diagnosticarea i tratarea BA previne pielonefrita n 80-

90% cazuri (se previn 40% de pielonefrite)


Ar fi redus cu 10% incidena naterii premature
deaceia
Se recomand screeningul BA la toate gravidele n
primul trimestru al sarcinii (urocultura)

determinarea bacteriilor prin bacterioscopie - valoare


predictiva foarte mica

Tratamentul pn la eradicarea agentului patogen

Conduita BA
Screening n trimestrul I al sarcinii (12-16 saptamani)
Tratamentul timp de 7-10 zile cu:

Cefalexin 250 mg x 4 ori


Furadonin 50-100 mg x 4 ori (nu trimestrul III)
Augmentin 250 mg x 4 ori
Biseptol 960 mg x 2 ori

Urocultura repetat pentru a demonstra eradicarea

agentului patogen
n caz de recidive tratament preventiv pentru tot
percursul sarcinii (Ex. 960 mg Biseptol pe noapte)

Infecia cu streptococii grupei B


Cauza principal a septicemiei neonatale (2-3 la 1000

nou-nscui)
Mortalitate 50%, sechele neurologice 50% de
supravieuitori
Forma precoce (pn la a 3 zi) mortalitatea 50-70%
Forma tardiv 15-30%, sechele 50%

Infectarea se produce intranatal


Colonizate sunt 5-30% gravide (canalul cervical)

Prevenirea sepsisului neonatal cu


streptococii grupei B
Tratament postnatal neeficient
Tratament antenatal neeficient

recolonizare rapid
nu scade rata septicemiei i a deceselor

Tratament intranatal controversat

investigarea la a spt. 35 i tratament n natere celor cu culturi


pozitive
investigarea la a spt. 35 i tratament n natere - tratament celor
cu culturi pozitive i factori de risc
tratament dup factori de risc

Factorii de risc de septicemie


neonatal cu streptococii grupei B
Copil precedent decedat de septicemie cu

streptococii grupei B
Bacteriurie cu streptococii grupei B
Naterea prematur < 34 sapt
Perioada alichidian ndelungat
Febr n natere
Penicilin 2,4 mln UA sau ampicilin 2 gr intravenos
cu cel puin 4 ore pn la naterea copilului

Vertically transmissible* pathogens and usual route of transmission


Pathogen (disease)

Intrauterine

Perinatal

Postnatal

Rubella virus

++

Treponema pallidum (syphilis)

++

Toxoplasma gondii

++

Cytomegalovirus

++

++ (G,H)

Parvovirus

++

Human immunodeficiency virus

++ (H)

Hepatitis B virus

++ (H)

Hepatitis C virus

++ (H)

Herpes simplex virus

++ (G,H)

Chlamydia trachomatis

++ (G)

Neisseria gonorrhoeae

++ (G)

Group B streptococci

+/

++ (G,H)

Infeciile urinare (bacteriuria)

Vertically transmissible* pathogens and usual route of transmission


Pathogen (disease)

Intrauterine

Perinatal

Postnatal

Rubella virus

++

Treponema pallidum (syphilis)

++

Toxoplasma gondii

++

Cytomegalovirus

++

++ (G,H)

Parvovirus

++

Human immunodeficiency virus

++ (H)

Hepatitis B virus

++ (H)

Hepatitis C virus

++ (H)

Herpes simplex virus

++ (G,H)

Chlamydia trachomatis

++ (G)

Neisseria gonorrhoeae

++ (G)

Group B streptococci

+/

++ (G,H)

Infeciile urinare (bacteriuria)

Grupa II: posibiliti limitate de a


influiena mortalitatea i morbiditatea
Herpes simplex 1 i 2
Citomegalovirus
Parvovirus
Varicela
Toxoplasmoza

Infecia cu citomegalovirus
Cea mai frecvent infecie materno-fetal
Seropozitive 90% femei din rile srace, 40-60% n rile
dezvoltate
Calea principal de transmitere a virusului

transplacentar, n timpul viremiei

n primoinfecie, la reactivare i reinfectare


Poate fi transmis n timpul naterii

Consecine: deces, micro-, hidrocefalie, corioretinit,

surditate, calcificri intracraniene, retard mintal, atingere


neromuscular etc

Infecia cu citomegalovirus
Riscul maximal n caz de primoinfecie (1-3%)

Trimestrul I 40-50%
Trimestrul II 8-25%
Trimestrul III 0-7%

Total se infecteaz 40% nou-nscui (0,5-1%)

10% fac forme severe, simptomatice in utero sau postnatal: 30%


decedeaz, 80-100% rmn cu sechele neurologice
90% fac forme asimptomatice: sechele neurologice 10-15%
cazuri

Consecinele infeciei cu CMV n SUA


Parameter
No. of live births per year
Rate of congenital CMV infection (average)

Estimated value
4,000,000
1%

No. of infected infants

40,000

No. of infants symptomatic at birth (5-7%)

2,800

No. with fatal disease (12%)


No. with sequelae (90% of survivors)
No. of infants asymptomatic at birth (93-95%)
No. with late sequelae (15%)
Total no. with sequelae or fatal outcome

336
2,160
37,200
5,580
8,076

Citomegalovirus: logica conduitei


Determinarea gravidei cu infecie primar

manifestri clinice
confirmarea infeciei primare (IgG i IgM)

S-a infectat ftul?

amniocentez
cordocentez

Este afectat ftul?

examen USG

Infecia cu citomegalovirus:
posibiliti reale
Cum determinm infecia primar
clinic nespecific
IgG la toi purttorii (conteaz creterea titrului)
IgM persist 18 luni dup infectare, rat nalt a
rezultatelor fals pozitive

Infecia cu citomegalovirus:
posibiliti reale
La seroconversie
Tratament eficient nu exist
Se infecteaz circa 40% - cum de determinat c este
infectat?
amniocentez - virusul se excret dup a 19-20 spt.,
la 6-9 spt. dup infectare,
cordocentez IgM specifice, sensibilitate joas

Evaluare USG semne tardive, nespecifice

Infecia cu citomegalovirus:
posibiliti de conduit
ntreruperea sarcinii pn la 22 spt e posibil

foarte rar n asocierea cazuistic:


Primoinfecie

matern
Semne USG nespecifice
Rezultate pozitive la amniocentez (RPL,
virusologia)

Infecia cu citomegalovirus:
recomandri bazate pe dovezi
Screening-ul de rutin a infeciei cu CMV nu se

recomand (grad de recomandare C)


Amniocenteza este metoda de alegere pentru
evaluarea ftului n caz de suspecie a infeciei
congenitale cu CMV, dar trebuie efectuat cel putin
peste 6 sptmni de la seroconversie (recomandare
grad A)
Nou-nscuii cu infecie congenital cu CMV i
semne de afectare a SNC trebuie tratai cu ganciclovir
coform protocolului Collaborative Antiviral Study
Group (recomandare grad A)

Infecia cu citomegalovirus
Recomandri nespecifice pentru gravide tinere, n

special la prima sarcin:

Evitarea contactuli apropiat cu copiii mici


Evitarea contactelor sexuale neprotejate i a

partenerilor multipli
Evitarea transfuziilor sau numai a sngelui testat la
CMV
Efectuarea unei serologii la primul consult
prenatal

Toxoplasmoza
Nu sunt manifestri clinice la persoane imunocompetente i

la gravide, dar se transmite la ft n caz de primoinfecie


(boala las imunitate durabil)
Imune sunt 22% din gravidele din Londra, 32% gravide
New-Iork, 87% - din Paris
Seroconversia:
2/1000 gravide New-Iork
3-5/1000 gravide Oslo
5-6/1000 tinere recent cstorite Paris
n Frana anual 700-3000 cazuri de toxoplasmoz
congenital, 1-3/1000 nateri

Toxoplasmoza
Toxoplasmoza congenital

Encefalomielit cu hidrocefaie
Afectarea ocular
Forma visceral (ficat, splin, adenopatie, febr, erupii
cutanate, purpur trombocitopenic, defecte osoase etc)

Contaminarea ftului, dac primoinfecia este:

n trimestrul I 17%
Trimestrul II 50%
Trimestrul III 65-90%

Severitatea maxim la contaminare n primul trimestru

Toxoplasmoza: ce poate fi ntreprins?


Nu se recomand screeningul:
Costisitor
Greu de interpetat (IgM fals pozitiv, poate persista 18 luni
dupa infectare)
Dificil de confirmat afectarea ftului (Ex. trimestrul I 17%
infectai: afectai sever 14% din infectai, metode
sofisticate i scumpe de confirmare, n Frana recomand
ntreruperea sarcinii.)
Eficien necunoscut a tratamentului specific?
Tratament specific eficient nu exist, riscuri i reacii adverse la

gravide: spiramicina, pyrimethamine-sulphat

Toxoplasmoza: ce poate fi ntreprins n


Moldova?
Testare preconceptionala???
Informarea gravidei

Evitarea consumului de carne semicrud sau incomplet


preparat termic
Splarea minilor dup pregtirea crnii
mbrcarea mnuilor pentru lucrul n grdin sau
curarea latrinei/ngrijirea pisicilor

Herpes virus
Incidena infeciei herpetice neonatale de la 1/2500 la

1/30000 de nateri
Modul de transmitere

Intrapartum (90%)
Transplacentar ( 5%)
Postnatal, contact cu leziunile (5%)

Factorii favorizani
Primo-infecia (lipsa de anticorpi) fr anticorpi sunt 70-80
% grvide
Recidivele
Eliminarea virusului
Perioada alichidian peste 4 ore

Herpes virus
Herpesul neonatal 3 forme clinice

Cu afectare pielii i mucoaselor 50%

Cu afectarea SNC 40%

n 90% cazuri se axtinde la SNC sau diseminat


Alte 10% - pronostic bun
Letalitate 70%, sechele neurologice la 90-95%
supravieuitori

Herpesul diseminat neonatal 10%

Letalitate 80%, sechele neurologice la 50% supravieuitori

Herpes virus: 4 situaii clinice i conduita


clinico-profilactic (dup Hurraux)
Situaia clinic

Frecvena
acestei situaii

Riscul de herpes
neonatal

Rar

++++
(50-75%)

Recuren n peripartum
(pn la 1 sptmn)

++
(2-5%)

Antecedente de leziuni la
gravid sau partener, fr
manifestri n natere

++

+
(1/1000)

Absena antecedentelor de
herpes i absena
leziunilor n peripartum

+++

+/(1/10.000)

Primo-infecia n
peripartum ( 1 lun pn la
natere)

(2/3 din cazurile de


herpes neonatal)

Conduita

Cezarian
Acyclovir la mam i
ft???
Cezarian

Natere normal nu e
contraindicat
Cercetarea HCV n
secreiile vaginale n
prepartum
Evitarea contaminrii
cu HSV n sarcin cnd
patenerul are
antecedente

Herpes virus: recomandri bazate pe dovezi


(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)
Dac pacienta se pezint n natere cu leziuni herpetice primare, se

recomand operaia cezarian (recomandare grad B) + perioada


alichidian sub 4 ore

Dac epizodul primar se dezvolt dup a 34 spt, nainte de natere,

se ncepe terapia cu aciclovir care continu pn la natere. Dac


intervalul de la iniierea terapiei i natere depete 4 spt. naterea
vaginal nu e contraindicat (recomandare grad C)

Herpes virus: recomandri bazate pe dovezi


(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)
Nu exist o prere general acceptat n privina tacticii la paciente cu

infecie HSV recurent: operaie cezarian sau natere per vias


naturalis. Dac la astfel de paciente n natere sunt leziuni herpetice
se recomand operaia cezarian. n cazurile cu recurene frecvente
n sarcin se indic aciclovir de la a 36 spt. de gestaie i naterea
vaginal nu este contraindicat. (recomandare grad C)
Nu exist dovezi n sprijinul screening-ului HSV la natere
(determinarea virusului) la pacientele cu antecedente de leziuni
herpetice (recomandare grad B)

Vaginoza bacterian
Colonizarea a vaginului cu Gardnerella vaginalis,

Mobiluncus sp, Micoplasma hominis i flor anaerob n


detrimentul pe fondus scderii numrului de Lactobacili
Concentraia anaerobilor i altor ageni patogeni se
mrete de sute i mii de ori
Nu este afeciune cu transmisie sexual, dar se dezvolt
mai frecvent la femeile that likes sex

Vaginoza bacterian
Datorit creterii concentraiei florei patogene n

vagin, VB este un factor de risc major de:


Avort tardiv
Ruptur spontan prematur a membranelor
Corioamnionit
Endometrit postpartum
Natere prematur riscul crete la dezvoltarea

patologiei n trimenstrul I al sarcinii

Diagnosticul vaginozei bacteriene


Bacteriologia (cultura) vaginal nu e informativ
(Gardnerella 50% femei sntoase)
Criteriile Amsel (prezena a 3 din 4):

pH vaginal peste 4,5


Leucoree vaginal alb, omogen, aderent
Celule-chee (clue-cells)
Proba cu KOH 10% - miros de pete (fish-test)

Bacterioscopia criteriile Nugent

Vaginoza bacterian: logica aciunilor


Diagnostic / screening
tratament
prevenirea complicaiilor, n primul rnd a naterii

premature

Vaginoza bacterian
Screening-ul si tratamentul VB nu produce o scdere a

incidenei naterii premature

Screeningul i tratamentul VB este eficient i se

recomand numai la femeile cu antecedente de natere


prematur

Tricomoniaza
Este asociat cu natere prematur, rupere

prenatal a membranelor etc


Este necesar de tratat infecia simptomatic
Scriining-ul i tratamentul formei simptomatice
mrete incidena naterii premature

Practic nu influeneaz evoluia


sarcinii
Candidozele vaginale
Condiloamele acuminate
Micoplasmele ???
i multe alte infecii

Frotiul vaginal
Gradul de puritate III-IV ???
Care este valoarea diagnostic a culturii

coninutului vaginal?
Pentru ce sanarea vaginului?
Diagnosticul vulvovaginitelor
cand?
cum?
pentru ce?

Diagnosticul de laborator al vulvovaginitelor


Semne/criterii
Caracterul
eliminrilor
PH-ul
Proba
cu
KOH
Celule-chee
Tricomonade
Micelii,
celule
levurice

Norma

>4,5
-

Vaginoza
bacterian
Albicioase,
abundente,
miros
neplcut
<4,5
+

+/-

+
-

Omogene,
surii, apr. 1
ml/zi

Tricomoniaza

Candidoza

Galbene-verzui,
cu bule de gaz

Albe, brnzoase,
miros acriu

<4,5
-

>4,5
-

+
-

+++

Infectia si nasterea prematura

Prevenirea naterii premature i a


complicaiilor ei
Depistarea i tratamentul infeciilor urinare
Screening-ul i tratamentul infeciilor pentru

prevenirea naterii premature

Vaginoza bacterian

Antibioticoprofilaxia pentru inhibiia travaliului

prematur (iminen de N.P.)


Antibiticoprofilaxia pentru scderea complicaiilor
n caz de rupere prenatal a membranelor n
sarcina prematur

Antibiotice n iminenta de nastere prematura si


membrane intacte
Reviu sistematic (11 SCR, 2002)

nu prelungesc sarcina
nu reduc morbiditatea perinatal (distres sindromul

respirator, hemoragiile intracraniene, enterocoloitele)

nu reduc mortalitatea perinatal (RR-1,22, CI 0,881,7)

tendin de cretere a mortalitii neonatale (RR1,52, CI 0,99-2,34)

Antibioticoprofilaxia n caz de rupere prenatal a


membranelor n sarcina prematur
Reviu sistematic, peste 6000 cazuri (eritromicina, amoxiclav, penicillina, ampicilina,
clindamicina vs. placebo)

prelungesc perioada latent


reduc incidena infeciei neonatale
a patologiilor intracraniene
incidena infeciei materne

dar
nu scad mortalitatea perinatal
amoxiclav-ul mrete de 4,6 ori riscul enterocolitelor necrotizante la
nou-nscut

Trei situaii de utilizare profilactic a


antibioticelor n practica obstetrical
Conduita expectativ a ruperii prenatale a membranelor n
sarcina prematur (Eritromicina)
profilaxia intranatal a infeciei cu streptococii B (penicilina,

ampicilina)

profilaxia endometritei dup operaia cezarian (cefazolina), o

doz e la fel de eficient ca 3 i mai multe

Nu extragerii manuale a placentei

Prevenirea avortului spontan:


recomandri bazate pe dovezi
(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)

Avortul spontan sporatic este att de frecvent nct

screening-ul detaliat al infeciilor posibile nu este


justificat economic (grag C)
In caz de boal abortiv (avorturi recurente)
screeningul infeciilor TORCH nu are nici o valoare
i trebuie abandonat (grad C)

Polihidramnioza
Cauzele

idiopatic - 40-60%
anomalii fetale - 12-27%
sarcina multipl - 7-9%
diabet zaharat - 5-19%
hidrops fetal imun i neimun - 7-10%
alte cauze - 8-11%
Infecia este o cauz rar a polihidramniosului
(infecia cu Parvovirus B19)

Conduita antenatala
Marea Britanie (RCOG)

Asymptomatic bacteriuria
Sifilis
Rubella
HIV
HBsAg

Tests not recommended for antenatal screening in Australia


Cytomegalovirus IgG and IgM
No treatment or vaccine available for seronegative women
IgM is unreliable marker of recent infection
Toxoplasma IgG and IgM
Primary infection during pregnancy is rare in Australia
IgM is unreliable marker of recent infection
Routine screening is recommended in some countries
Parvovirus IgG
Risk of maternal and fetal infection and damage is low
No treatment or vaccine available
Hepatitis C virus antibody
Infection is rare, and transmission to fetus is uncommon
No vaccine or treatment is available to prevent transmission
Urine test for chlamydial nucleic acid
Incidence is generally low in Australia
Routine antenatal screening may be cost-effective in some population groups

Recomandri: etapa antenatal


de abandonat testarea la HBsAg n lipsa imunoglobulinei

specifice
de introdus screening-ul bacteriuriei prin urocultur
de abadonat efectuarea examenelor bacteriologice a
coninutului vaginal
de implementat criteriile contemporane de diagnostic i
conduit a vulvovaginitelor
nu de efectuat screening-ul infeciilor care nu pot fi
menajate corespunztor (CMV, toxoplasmoza, HSV)
testarea benevol la infecia HIV/SIDA i sifilis

Recomandri: peripartum
De implementat antibioticoprofilaxia infeciei cu

streptococii grupei B (penicilin sau ampicillin)


antibioticoprofilaxia (Eritromicin) n conduita
expectativ a ruperii prenatale a membranelor n
sarcina prematur
nu de considerat polihidramnioza consecin a
infeciei
operaia cezarian: o doz de antibiotic i evitarea
decolrii manuale a placentei
de determinat eficiena criteriilor USG de infecie
intrauterin

S-ar putea să vă placă și