Curs 1.

- Ficatul

Conf. Dr. Ion Daniel

Anatomie

chirurgicala

Clasic ficatul prezint trei fee i trei margini.

1. Faa superioar - este convex i mprit de ligamentul
falciform n doi lobi: drept i stng.Este n raport cu diafragmul i
indirect cu fundurile de sac pleurale iar n stnga cu pericardul i
cordul.
2. Faa inferioar - prezint dou anuri, antero-posterior drept
i stng, i un an transversal sau hilul, formnd un H
incomplet. Este n raport cu unghiul colic drept cu duodenul
supramezocolic i stomacul.
Sanul antero-posterior drept prezint foseta cistic iar anul
antero-posterior stng, anul ombilical, care n partea anterioar
are cordonul obliterat al venei ombilicale stngi.

Hilul este posterior i

transversal, i elementele
pediculului hepatic ptrund
la acest nivel n ficat.
Aceste anuri subdivizeaz
faa inferioar a ficatului n
4 lobi:
- lobul drept,
- lobul stng,
- lobul ptrat,
- lobul caudat (lobul
Spiegel).

3.

Faa posterioar este foarte concav napoi,

fiind situat pe faa anterioar i pe partea
dreapt a coloanei vertebrale i are dou anuri
verticale:
- anul drept corespunztor zonei venei cave inferioare
i
- anul stng ce prelungete canalul Arantius.

Are raport cu loja renal i capsula suprarenal

dreapt ,cu coastele XI - XII drepte, cu vena
cav inferioar, iar n stnga cu esofagul.
Marginea anterioar se proiecteaz pe marginea
antero-inferioar a rebordului costal drept.

Mijloace

de fixare.

Ficatul este meninut n loja sa prin :

Vena cav inferioar;
Presa abdominala;
Prin diferite ligamente formate de reflexia
peritoneului hepatic:
ligamentul coronar
ligamentul falciform
micul epiploon cu 3 poriuni:
superioar (pars condensa)
mijlocie (pars flacida)
inferioar (pars vasculosa).

Circulatia.

Ficatul are o circulaie dubl: nutritiv i funcional.

Circulaia de nutriie a organului este asigurat prin
artera hepatic, ramur din trunchiul celiac. Circulaia
funcional a ficatului este asigurat de vena port.
Circulaia

aferent :

Vena port se formeaza prin convergena venelor

mezenterice i a venei splenice, la nivelul feei
posterioare a capului pancreasului,. Se divizeaz n
dou ramuri: dreapt i stng la nivelul hilului,
drennd spre ficat sngele viscerelor abdominale.
Sangele hepatic dreneaza spre vena cav inferioar
prin 3 vene suprahepatice .
Artera hepatic provine din trunchiul celiac i se
divizeaz clasic n dou ramuri, dreapt i stng,
corespunztor celor doi lobi hepatici.
6

Cile

biliare intrahepatice se grupeaz n

dou canale, drept i stng, formnd canalul

hepatic comun situat naintea ramurei drepte a
venei porte i care primete ntr-un punct variabil
canalul cistic, constituind astfel canalul coledoc.

Limfaticele

ficatului pleac din lobul

hepatic i se termin n ganglionii

supradiafragmatici, retroxifoidieni, ganglionii
hilului hepatic, ganglionii cardiei i cei
suprapancreatici.

Segmentele Couinaud i
corespondena lor cu
nomenclatura lor tradiional:
Segmentul I ,sau lobul caudat
median,posterior si superior;
Segmentul posterolateral stng
segment II;
Segmentul anterolateral stng
segment III;
Segmentul inferomedial stng
segment IV;
Segmentul anteroinferior drept
median segment V;
Segmentul anteroinferior drept
lateral segment VI;
Segmentul posterosuperior drept
lateral -segmentVII;
Segmentul posterosuperior drept
median-segment VIII;
8

Tumori hepatice

Clasificare:
Primitive:
A. Benigne
i. Epiteliale: -hepatocelulare
- colangiocelulare
ii. Nonepiteliale (mezenchimale)

B. Maligne:
i. Hepatocelulare
ii. Colangiocelulare
iii. Mezenchimale
Secundare (metastatice)
10

Tumorile hepatice benigne

Caractere clinice
- durerea apare tardiv fiin provocata de distensia capsulei
hepatice ;
- hepatomegalia apare in tumorile mari;
-sangerarile din tumora determina hemoperitoneu ;
-compresia organelor vecine (stomac, duoden), in cazul
tumorilor de mari dimensiuni ;
Explorari imagistice
-ecografia si computer tomografia ofera cele mai
importante date privind sediul si caracterele tumorii
- atrteriografia poate aduce date care sa permita
diferentierea de o tumora maligna
Date biologice: -nu exista modificari biologice
specifice, argument in favoarea benignitatii.

11

Tumorile hepatice benigne

Tumori

benigne epiteliale:

adenomul

hepatic : este o tumora bine delimitata , galbuie cu aspect omogen pe

sectiune , histologic fiind format prin proliferarea cu aspect benign a
hepatocitelor.Aparitia sa este legata de folosirea contraceptivelor orale la femei sau a
steroizilor la barbati.El este considerat o leziune precanceroasa putand degenera in
circa 10% din cazuri.

hiperplazia

nodulara focala : este o leziune solitara cu origine histologica incerta

(epiteliala/nonepiteliala),apare cu predilectie la femei fara relatie cu
estrogenii.Histologic nu este vorba de o proliferare a hepatocitelor ci de un infiltrat
inflamator intr-o arie de fibroza.
chistul biliar simplu : formatiune lichidiana fara comunicare cu arborele biliar
,separata de parenchimul hepatic printr-un strat de celule epiteliale ; Este
asimptomatic, dar se poate complica cu ruptura in caile biliare, duoden sau in cavitatea
peritoneala(coleperitoneu).
Examenul diagnostic cel mai fidel este RMN care arata hiposemnal T1 si hipersemnal
T2 diferentiindu-l de alte tumori chistice hepatice: chistul hidatic , metastaze
hepatice chistice.

12

Tumorile hepatice benigne

Examen CT
Chistadenom biliar

Examen Ecografic Chist

seros hepatic gigant
13

Tumorile hepatice benigne

Chistul seros hepatic
Termenul

de chist seros hepatic se refera

de obicei la chistele solitare nonparazitare
ale ficatului.
Diagnosticul diferential se face cu:
boala polichistica hepatica
chistul hydatic hepatic
tumorile maligne chistice
abcesele hepatice
chistele ductale biliare izolate / boala Caroli
chistul coledocian
14

Tumorile hepatice benigne

Chistul seros hepatic
Frecventa:
nu se cunoaste cu exactitate
deoarece majoritatea sunt
asimptomatice
se estimeaza in jur de 5% din
populatia generala
dintre acestia numai 10-15%
dezvolta simptomatologie
de obicei sunt descoperite
incidental.
Examen CT chist hepatic solitar gigant

15

Tumorile hepatice benigne

Chistul seros hepatic
Etiologie:
cauza

aparitiei acestor chiste

seroase nu este pe deplin
cunoscuta se considera a fi
congenitale
chistele sunt marginite de
epiteliu biliar si apar probabil
prin dilatarea progresiva a
microhamartoamelor biliare
lichidul continut in chist are o
compozitie electrolitica similara
cu a plasmei. Bila, amilaza si
limfocitele sunt absente
lichidul este secretat permanent
de epiteliul peretilor chistului
punctia aspiratie nu este
curativa

Histologie epiteliu biliar in cadrul unui

chist hepatic seros
16

Tumorile hepatice benigne

Chistul seros hepatic

Simptomatologie:
sunt in general asimptomatice dar pot produce jena in hipocondrul drept
daca este de dimensiuni crescute
alte simptome meteorism abdominal, satietate precoce
daca este de dimensiuni foarte mari poate forma o masa tumorala
abdominala palpabila
junghiul in hipocondrul drept este rar - dat de obstructia unui canal biliar,
ruptura chistica sau torsiunea acuta a unui chist mobil
in caz de ruptura a chistului infectie secundara dureri abdominale, febra,
leucocitoza
Tratament:
este indicat numai la pacientii simptomatici
pacientii asimptomatici nu necesita tratament riscurile tratamentului sunt
mai mari decar riscurile de a dezvolta complicatii prin prezenta chistului
tratamentul chirurgical chistotomie si drenaj larg in peritoneu
contraindicatii la tratamentul chirurgical: insuficienta cardiaca congestiva,
boala cardiaca ischemica, insuficienta hepatica cu hipertensiune portala si
ascita.

17

Tumorile hepatice benigne

Tumori

benigne neepiteliale
(mezenchimale)

hemangiomul: este tumora mezenchimala cea mai fercventa a ficatului , in

general asimptomatica , ruptura si hemoragia fiind exceptionale . Macroscopic
se prezinta ca o tumora bine delimitata , rosiatica cu dimensiuni de la 1
pana la 20 de cm. iar in interior are un aspect cavernos.
Diagnosticul este eminamente imagistic : ecografie, CT , RMN.

PUNCTIA

SI BIOPSIA SUNT TOTAL

CONTRAINDICATE IN CAZUL
SUSPICIONARII UNUI HEMANGIOM
DATORITA RISCULUI DE SANGERARE
MASIVA.
18

Tumorile hepatice benigne

Atitudinea

terapeutica consta in :

- supraveghere ecografica ;
- rezectie chirurgicala in cazul
hemangioamelor mari ( peste 10 cm) sau
complicate cu sangerari.
Alte tumori rare : lipomul , fibromul,
leiomiomul , mixomul, ridica problema
diagnosticului diferential cu tumorile
hepatice secundare (metastatice).

19

Cancerul hepatic primitiv

Tumorile

hepatice maligne primitive pot avea origine:

- hepatocelulara (carcinomul hepatocelular)
- biliara (colangiocarcinomul)
-mezenchimala (angiosarcom, leiomiosarcom,
rabdomiosarcom, limfom primitiv).
Carcinom

primitiv

hepato-celular = cancer hepatic

Deoarece 90% din cancerele hepatice sunt

carcinoame hepatocelulare (CHC), acest temen se
suprapune practic peste cel de cancer hepatic
primitiv.
20

Cancerul hepatic primitiv

ETIOLOGIE

SI FACTORI DE RISC

Aproximativ

80% din CHC apar la pacientii cu

ciroza hepatica indiferent de etiologia acesteia.
Un potential malign mai mare il au etiologiile
alcoolica si infectioasa (HVB, HVC).

DIAGNOSTIC:

Suspiciune - pe baza probelor biologice si

aspectului eco-ct ;
Certitudine - pe baza punctiei-biopsie examenului histologic ;
21

Cancerul hepatic primitiv

Manifestarile

clinice au valoare redusa pentru un

diagnostic intr-un interval de timp util terapeutic !

Simptomatologia nefiind caracteristica, boala poate fi
surprinsa intr-una din urmatoarele modalitati:
pacient asimptomatic sau cu un sindrom dispeptic
nesistematizat, la care se efectueaza o investigatie imagistica
de tip echografie, CT, ocazie cu care se descopera o masa
tumorala hepatica
masa tumorala abdominala palpabila, in localizarile hepatice
anterioare
pacient cunoscut cu ciroza hepatica la care aparent
inexplicabil apare o agravare a tabloului clinic : icter,
hepatomegalie, scadere ponderala

N.B.

: sindroame paraneoplazice posibile :

poliglobulie, hipoglicemie, tromboflebita migratorie.
22

Cancerul hepatic primitiv

TABLOU

BIOLOGIC

Se

poate constata o crestere progresiva a nivelului :

- transaminazelor ;
- fosfatazei alcaline ;
- LDH.
Doi markeri biologici par a avea o specificitate mai mare pentru CHC :
AFP (alfafetoproteina)
DCP (degammacarboxiprotrombina).
IMAGISTIC
Exista

o multitudine de tehnici imagistice performante utilizate in explorarea

ficatului :
- echografie ;
- CT in diverse variante (trifazica spirala, cu emisie de pozitroni- PET) ;
- RMN ;
- angiografie.
Imaginile astfel obtinute sunt greu de interpretat in prezenta nodulilor de regenerare
si modificarilor vasculare caracteristice cirozelor hepatice.
Totusi, aceste imagini se pot prezenta sub urmatoarele forme :
masa tumorala unica
masa tumorala inconjurata de nodului sateliti
23
noduli tumorali multipli ;

Cancerul hepatic primitiv

Carcinom Hepatic

24

Cancerul hepatic primitiv

Angiosarcom Hepatic

25

Cancerul hepatic primitiv

Carcinom Hepatic Aspecte macroscopice

26

Cancerul hepatic primitiv

Biopsia

percutana cu ac fin este

indicata pentru orice tumora hepatica
rezecabila pe baza criteriilor imagistice, cu
exceptia chisturilor sau hemangioamelor
hepatice.

27

Cancerul hepatic primitiv

PRINCIPII

TERAPEUTICE
Datorita prognosticului sever al CHC, cea mai eficienta modalitate
de reducere a mortalitatii ramane controlul infectiilor virale
(HVB, HVC) prin vaccinare si tratament antiviral.
La pacientii cu ciroza hepatica, metodologia de screening prevede
determinarea AFP si echografie hepatica la interval de 6 luni.
singurele mijloace de tratament chirurgical cu viza radicala
raman :
- excizia radicala a tumorii ;
- hepatectomie totala cu transplant hepatic.
mijloacele terapeutice cu viza paleativa urmaresc reducerea
masei tumorale prin diverse mijloace :
-

chimioterapie intraarteriala ;
chemoembolizare ;
ablatia prin radiofrecventa ;
injectare percutana de etanol, etc.
28

Tumori hepatice secundare

metastaze hepatice
Proportia

tumori hepatice primare : secundare este de

1 :20;
- ficatul este sediul predilect de metastazare pentru o
multitudine de cancere , atingand o proportie de 50%
din bolnavi in cazul localizarilor gastro-intestinale.
- In cancerele tubului digestiv, metastazarea hepatica se
produce in primul rand pe cale a sistemului venos port
dar si pe cale limfatica, arteriala sau extensie directa.
- In raport cu momentul aparitie lor, fata de tumora
primitiva ,metastazele hepatice pot fi :
-sincrone, aparute sau depistate in acelasi timp cu tumora
primitiva
-metacrome, aparute la un interval variabil dupa rezectia
tumorii respective .

29

Tumori hepatice secundare

metastaze hepatice
Clinica

prin :

poate sugera prezenta metastazelor hepatice

- alterarea starii generale (inapetenta, scadere ponderala,

astenie)
- durere in hipocondrul drept
- icter prin compresia cailor biliare sau prin insuficienta
hepatica.
Biologic

alterarea probelor de citoliza (ALT, AST), colestaza (bilirubina,

fosfataza alcalina), cresterea titrului markerilor tumorali (ACE).
Imagistic

echografia evidentiaza leziuni hipoechogene incepand de la 2

cm diametru.
- CT, RMN, PET completeaza si detaliaza datele echografiei.
30

Tumori hepatice secundare

metastaze hepatice
Factori

de prognostic :
in absenta tratamentului, practic nu exista
supravietuire la 5 ani.
Prognosticul este cu atat mai grav cu cat :
numarul metastazelor este mai mare,
dimensiunile sunt peste 5 cm,
metastazele sincrone cu tumora primitiva,
asocierea altor localizari metastatice.

31

Tumori hepatice secundare

metastaze hepatice
Principii

de tratament in metastazele hepatice

Rezectia hepatica ramane singura modalitate de tratament radical

In centre specializate, rata de supravietuire la 5 ani ajunge la 25 35%,
Se considera nerezecabile , tumorile care invadeaza 2 pediculi portali sau
venele suprahepatice.
Daca metastazele sunt rezecabile, hepatectomia se realizeaza concomitent cu
rezectia tumorii digestive sau la 3 luni dupa aceea, interval in care se poate
face chimioterapie.
In cazul metastazelor nerezecabile, se recomanda chimioterapie cu
reevaluarea rezecabilitatii la cca 3 luni.
Transplantul

hepatic nu este indicat in metastazele de cancere

digestive. Poate fi adus in discutie in cazul metastazelor de
tumori endocrine.

32