Sesiunea Iunie 2003

I.

TRATAMENTUL RECUPERATOR
B.F.T.
N POLIARTRITA REUMATOID
GENERALITI I DEFINIIE

Termenul de reumatism vine de la cuvntul grecesc rheuma (scurgere).

Guillaumme Boillou descria reumatismul ca o boal caracterizat prin
umflturi articulare trectoare i mobile, care salt de la o articulaie la
alta.
I.L. Duker includea poliartrita reumatoid n cadrul bolilor difuze ale
esuturilor conjunctive i o clasifica astfel:
1. poliartrita reumatoid seropozitiv cu factor reumatoid IgM;
2. poliartrita reumatoid seronegativ fr factor reumatoid IgM;
3. Sindromul Felty
4. boala Still a adultului.
Poliartrita reumatoid, ntlnit n literatur i sub numele de poliartrita
cronic evolutiv, este o suferin caracterizat de o inflamaie cronic
infiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare. Ea se exprim clinic prin
artrit prezent la mai multe articulaii, de unde i numele de poliartrit.
Prevalena bolii este apreciat a fi ntre 0,3-2%, iar incidena ei variaz
ntre 0,9-1,5%0 pe an. Vrful incidenei se ntlnete n decadele a patra i a
cincea ale vieii. Femeile fac aceast boal de 2-3 ori mai des ca brbaii.
Poliatrita reumatoid face parte din grupa reumatismelor abarticulare.
Spre deosebire de reumatismul articular acut, care muc inima i
linge articulaiile, poliartrita reumatoid nu intereseaz inima, dar muc
articulaiile i cnd i-a mplntat dinii n articulaii nu le mai las pn la
distrugerea lor mai mult sau mai puin complet. Este cea mai invalidant
dintre formele de reumatism.
Definiie

Poliartrita cronic evolutiv (denumit i poliartrit reumatoid) este o

boal imunoinflamatorie, cronic i progresiv, cu evoluie ndelungat i cu
pusee acute, care afecteaz cu predilecie articulaiile mici ale extremitilor
(membrelor) n mod simetric i distructiv, cu modificri radiologice i
osteoporoz. Boala poate cointeresa virtual oricare din esuturile conjunctive
ale corpului.
II.

ETIOPATOGENIE

Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscut, dar concepia

actual consider c boala rezult din interaciunea a trei categorii de factori:
ereditatea, infecia i autoimunitatea.
A. Factorii ereditari
Numeroase studii epidemiologice au artat c poliartrita reumatoid
este mai frecvent printre rudele de snge ale poliartriticilor dect n
populaia general.
n favoarea faptului c agregarea familial a bolii este dat de
transmiterea unei predispoziii ereditare i nu de intervenia unor factori de
mediu pledeaz dou observaii:
a) Poliartrita reumatoid nu este mai frecvent n fratriile lungi (n
care se presupune c factorii de mediu s-ar aduga celor
genetici), dect n cele scurte;
b) Poliartrita reumatoid este de 4,3 ori mai frecvent printre rudele
de snge ale poliartriticilor dect la partenerii lor conjugali.
B. Factorii infecioi
Etiologia infecioas a bolii a fost periodic afirmat i infirmat de-a
lungul anilor.
Numeroase studii mai vechi au ncercat s furnizeze date pentru
implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente i chiar a
protozoarelor n poliartrita reumatoid. Aceste i-au pierdut valoarea sub
impactul msurilor severe de a nltura contaminarea de laborator i n faa
repetatelor eecuri privind reproductibilitatea.
C. Autoimunitatea

La poliartrita reumatoid au fost descrii numeroi anticorpi reactivi

fa de autoantigene capabili s creeze complexe imune circulante sau
prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice.
Concepia actual consider c n aceast boal autoimunitatea este
amorsat de un exoantigel (poate infecios) care acioneaz pe fondul unei
homeostazii imune genetic alterate.
III.

ANATOMIE PATOLOGIC

Principala leziune n poliartrita reumatoid este o inflamaiei a

sinovialei articulaiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere
anatomo-patologice care concord cu etape evolutive ale bolii.
La nceput, sinovita este de tip edematos cu interesare n special a
zonelor de la marginea cartilajului articular i cu exudare intracavitar.
Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea
celulelor se modific n timp. Polinuclearele, care la nceput sunt mai
numeroase, sunt nlocuite de limfocite care sunt n special de tip T helper.
Limfocitele B apar mai trziu i numrul lor crete progresiv. n forma lor
secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG
sau IgM. Celulele care infiltreaz sinoviala se gsesc distribuite n special
perivascular. n fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, crend
uneori aspect de folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor
mici. Se observ distincii venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i
chiar hemoragii perivasculare. n final se pot identifica depozite
extracelulare de hemosiderin.
n acelai timp, sinoviala se ngroa prin multiplicarea straturilor
celulare i se extinde n suprafa. Pot aprea ulceraii i detari de mici
fragmente n cavitatea articular. Fundul ulceraiilor este acoperit de fibrin.
Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei,
proliferarea vascular i apariia i nmulirea fibroblatilor. Suferina
cartilajului este consecutiv inflamaiei sinoviale i apare o dat cu
dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate i se
marcheaz condroliza cu subierea i fisurarea cartilajului.
n os se descriu zone de osteoz chistic subcondral i osteoporoz
difuz.
Leziunile extraarticulare se ntlnesc rar.
Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezint o arie
central de necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. n jur
2

sunt celule gigante multinucleate i fibroblati, distribuite n palisad, iar

periferic o coroan de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari
(cm) i pot fi multicentrici. Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic,
este comun dar modificrile ischemice sunt minime. Suferina proliferativ
a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativ. Rareori apar
vasculite ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se deosebesc cu
nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i
capilarele dermice. Consecinele vasculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai
ales cnd se produc i procese trombotice. Cele mai frecvente tulburri
trofice apar pe tegumente (ulceraii), dar se descriu chiar i perforaii
intestinale.
Modificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea
afectrii primare a miofibrilelor (n cazuri severe), sau pot s apar ca o
consecin a imobilizrii. Leziunile viscerale au expresie clinic ntr-un
numr redus de cazuri, mai frecvent existnd numai modificri
microscopice. Pericardita relatat a fi ntlnit histologic n 40% din cazuri,
se face simit clinic foarte rar. Este cea mai frecvent leziune cardiac.
n miocard se pot ntlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita
coronar) i mai rar miocardit interstiial. Simptomatologia clinic poate fi
prezent sau nu.
Localizarea valvular a nodulilor reumatoizi este rar dar, cnd apare,
se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformeaz.
Noduli reumatoizi pot s apar n parenchimul pulmonar i n pleur.
Cnd afectarea pulmonar se asociaz cu pneumoconioza (cu fibroza
aferent), combinaia poart numele de sindrom Caplan.
n splin i n ganglionii limfatici periarticulari se nscrie o hiperplazie
reactiv nespecific, rareori ntlnindu-se noduli reumatoizi.
IV.

SIMPTOMATOLOGIE

A. Anamnez
Prin anamnez se realizeaz primul contact ntre pacient i medicul
recuperator, de aceea importana ei depete simpla valoare a culegerii
datelor pur medicale. Ea deschide i calea cunoaterii complexe a
pacientului sub raport psihologic, social i educaional, aspecte deosebit de
interesante n alctuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe
termen lung):

- vrsta ne aduce multiple orientri n legtur cu modalitatea evoluiei,

proceselor de recuperare local; asupra posibilitilor de apariie a
eventualelor complicaii determinate de traumatisme sau
imobilizare prelungit asupra ritmului i intensitii procedurilor
metodologice de recuperare.
- profesia i condiiile concrete de munc i via ale pacientului trebuie
cunoscute pentru a aprecia direcia principal de orientare a
metodologiei recuperatorii n vederea rectigrii capacitii de
munc.
- antecedentele personale ne vor informa asupra zestrei patologice a
pacientului, care poate sau nu s aib importante repercusiuni
asupra procesului de recuperare local sau asupra capacitii de
adaptare la programul recuperator.
B. Istoricul bolii
Istoricul poliartritei reumatoide, ncepnd cu condiiile n care s-a
produs accidentul, tratamentele urmate, evoluia ulterioar a leziunilor
iniiale, apariia complicaiilor.
Toate aceste date ne precizeaz, de fapt, modalitatea n care s-a ajuns la
starea clinic a sechelelor cu care se prezint bolnavii pentru recuperare.
C. Starea prezent
n poliartrita reumatoid boala ncepe, de regul, insidios cu alterarea
strii generale a bolnavului, oboseal, scderea poftei de mncare i discret
scdere n greutate, bolnavul prezint dureri la nivelul articulaiilor mici,
producndu-se redoarea matinal la mini i la picioare, dar cuprinde i
articulaiile mijlocii. n general, manifestrile articulare au caracter simetric,
durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, fr apariia unor tumefacii
articulare propriu-zise.
Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici,
pn cnd devin permanente i totui sunt cazuri cu debut brut, inflamaiile
articulare instalndu-se n cteva ore sau zile.
Printre simptomele de debut cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele:
- redoare articular matinal prelungit;
- poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, slbiciune muscular n special la umeri;
- oboseal;
4

- pierdere ponderal,
- stare de disconfort.
Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate i intensiti variate.
Instalarea, cel mai deseori, este gradat, ea fcndu-se n luni, mai rar n ani.
Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; cnd se produce, el apare mai
ales al copii.
Debutul poliartritei reumatoide poate fi determinat de traume psihice,
efort fizic i traumatisme articulare sau expunerea la frig i infecii ale cilor
respiratorii superioare, mprejurri pe baza crora s-au fcut diferite
speculaii etiologice. Primele manifestri sunt de obicei vagi i nu atrag
atenia pacientului sau medicului c boala ce urmeaz va fi una articular:
simptome generale (astenie, inapeten, insomnie, irascibilitate, uneori
depresiune), parestezii, scderea forei musculare, artralgii tranzitorii, redori
articulare tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza, hiperhidroz, sindrom
Raynaud etc.

V. CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI

A. Criterii clinice
Perioada de stare. Dup cteva luni sau ani de la debut, boala intr n
aa-zisa perioad de stare, n care tabloul clinic articular se accentueaz
progresiv sau prin puseuri acute/subacute succesive, care antreneaz
deformrile caracteristice i alterrile cartilaginoase ireversibile. n acelai
timp, poliartrita reumatoid manifest un potenial de extindere la ansamblul
structurilor mezenchinale ale organismului, realiznd tabloul polimorf al
manifestrilor extraarticulare.
B. Examen radiologic
Pune n eviden osteoporoza, la nceput limitat, la nivelul oaselor
carpului, mai trziu difer i este nsoit de microgeode, iar n formele
avansate dispar spaiile articulare, apar subluxaii, anchiloze osoase. n faza
terminal, bolnavul a devenit un individ caectic, cu infirmiti grave. n
acest stadiu, procesul inflamator, de obicei se stinge, dei pot aprea din nou
puseuri.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz n stadiul iniial, precoce pe criteriile
enunate, iar n stadiile tardive, pe tabloul clinic, articular, dominat de

artralgii, redoare, tumefacii, deviaii, deformri i anchiloze articulare

(osteoporoz i microgeode) i biologic.
C. Examenul de laborator
V.S.H.-ul la nceput poate fi moderat sau poate atinge valori ntre 30-80
mm. Este un semn important prin precocitatea sa. Hemoleucograma arat o
anemie uoar, monocrom sau hipocrom.
Electroforeza proteinelor serice arat albumine sczute, dar globulinele
A i B sunt crescute.
Testul latex i Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt
pozitive n primele luni de evoluie, pozitivndu-se abia spre sfritul
primului an de evoluie, dar aceste teste sunt pozitive i n Boala Lupic i n
sclerodermie, care sunt boli de colagen, uneori ele sunt pozitive i n hepatita
cronic agresiv, acest lucru demonstreaz c ele nu sunt teste caracteristice
pentru a pune diagnosticul de poliartrit reumatoid. n aceste condiii, mai
recent apare tendina de a evidenia factorul reumatoid prin microteste,
aparinnd de obicei IgM i IgG sau IgA. Examenul lichidului sinovial
obinut prin puncie articular poate fi folosit n diagnosticul de poliartrit
reumatoid.
n poliartrita cronic evolutiv lichidul sinovial este bogat n
polinucleare, dar gsim i ragocite, adic leucocite citoplasmatice care au
aspect de boabe de strugure.

VI. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Prin aspectul clinic de artrit cu repartizare simetric i uneori cu
afectarea articulaiilor mici, survenit ntr-un context biologic cu inflamaie
nespecific, poliartrita reumatoid incipient trebuie difereniat de alte
reumatisme inflamatorii i de colagenoze.
a) Lupusul eritematos sistemic poate debuta i chiar evolua timp mai
ndelungat sub masca unei poliartrite simetrice aparent izolat, care
intereseaz articulaiile mici ale minilor concomitent cu tecile
tendoanelor, evolund n pusee acute sau subacute (30% din cazuri).
Diferenierea de poliartrita reumatoid este practic imposibil la
nceput, mai ales c destul de frecvent factorii reumatoizi apar n ser
naintea anticorpilor antinucleari.

b)
c)
d)
e)

f)

g)
h)

Diferenierea poliartritei reumatoide trebuie fcut uneori i fa

de alte colagenoze: sclerodermia sistemic, poliarterita, boala
mixt a esutului conjunctiv.
Spondilita anchilozant debuteaz cu oligo- sau poliartrit cu
interesarea articulaiilor mari i mici, n absena fenomenelor
evocatoare de afectare axial (mai ales la femei i copii).
Artroza psoriazic preced n 16% din cazuri dermatoza i realizeaz
un tablou similar cu cel descris mai sus.
Artropatia enteral se manifest n 12-20% din cazuri ca oligoartrit
periferic de intensitate moderat cu emisiune spontan i evoluie
fluxionant.
Sindroamele artritice periodice i intermitente
Hidroz intermitent care poate precede debutul unei veritabile
poliartrite reumatoide, afectarea este monoarticular i
intereseaz aproape ntotdeauna genunchiul, durerea este
moderat i starea general bun.
Reumatismul articular acut se deosebete de cazurile n care poliartrita
reumatoid debuteaz cu o poliartrit febril cu o localizare la nivelul
articulaiilor mari prin: vrsta tnr a pacientului, evidenierea
anginei streptococice premergtoare, caracterul soltant i fluxionar al
artritei, manifestrile clinice, de exemplu:
sindromul Reiter;
artrite virale;
creterea nsemnat a titrului ASLO.
Artropatiile degenerative i cele metabolice.
Guta acut poliarticular.

VII. EVOLUIE. COMPLICAII

Poliartrita reumatoid este o boal heterogen cu evoluie i sfrit
variabil. La debut, o previziune a evoluiei ulterioare a poliartrite reumatoide
nu este posibil, dei determinarea genotipului bolnavului poate da unele
indicaii. Evoluia poate fi: mononuclear (20%), policiclic (70%), sau
progresiv (10%).
De cele mai multe ori boala ncepe a fi episodic i n cel din urm
capt un caracter progresiv.
Complicaiile poliartrite reumatoide pot fi locale (ex.: artrit septic,
ruptura sinovialei i a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: consecinele
determinrilor sistemice i viscerale, amilaidoz, septicemia). Acestora li se
adaug reaciile adverse ale medicaiei utilizate n tratamentul de durat al
7

bolii. Complicaiile septice sunt favorizate de susceptibilitatea bolnavilor

fa de variatele agresiuni microbiene sau virale, ale crei cauze trebuie
cutate n imunodeficiena acestor bolnavi i n efectul permisiv al unora din
tratamentele aplicate, ndeosebi corticoterapia i imunodepresia
convenional. Factori care in de teren i cei legai de recunoaterea tardiv
a situaiei rspund de eficacitatea redus a curelor cu antibiotice.

VIII. PROGNOSTIC
Prognosticul poliartritei reumatoide depinde de artrit i de
determinrile extraarticulare.
Poliartrita corect tratat nu duce n mod necesar la infirmitate.
Prognosticul funcional nu depinde att de vechimea bolii n general, ct de
suma i durata puseurilor sale evolutive.
Factorii care ntunec diagnosticul sunt n principal urmtorii:
- stare general alterat;
- afectarea a numeroase articulaii;
- afectri extraarticulare;
- declin funcional timpuriu;
- prezena de fenomen Raynaud i noduli subcutanai;
- titruri nalte de factori reumatoizi;
- persistena inflamaiei active, prezena radiologic de eroziuni osoase
sau de dispariie a cartilajului;
- markeri genetici (genotipuri HLA);
- hemoglobin sczut;
- dispoziie pesimist depresiv.

IX. TRATAMENTUL
n poliartrita reumatoid tratamentul este complex i de lung durat n
vederea recuperrii funcionale a bolnavului prin aceasta nelegndu-se
refacerea capabilitilor funcionale ale bolnavului pentru ca acesta:
- s poat fi ncadrat n munca sa anterioar;
- s poat fi trecut ntr-o alt activitate conform cu starea sa;
- s corespund unei munci asistate sau ajutate;
- s se autoserveasc.
Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea
sau ntrzierea evoluiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibil a

articulaiilor i compromiterea structurilor extraarticulare. Ca obiective

colaterale se nscriu:
- combaterea imediat a durerii i disconfortului;
- corectarea deformrilor caracteristice stadiilor tardive de evoluie.
A. Tratamentul profilactic
a. Profilaxia primar este cea care urmrete prevenirea
apariiei bolii. Acest tip de profilaxie se poate face prin:
cunoaterea factorilor de risc implicai n apariia PA
(prezena antigenului HLA B27, infecii urinare cu Klebsiella
n antecedente, caracterul ereditar);
urmrirea clinic i radiologic a primului semn: afectarea
articulaiilor interfalangiene.
b. Profilaxia secundar se face dup diagnosticul bolii, dar
are ca scop prevenirea apariiei sechelelor, mai ales cnd
acestea sunt invalidante:
mna reumatoid necesit o abordare terapeutic complex
n scopul coservrii funciei. Se va face fixarea minii pe o
planet n timpul nopii, pentru a preveni malpoziia ei. n
timpul zilei se vor face micri ce conserv manualitatea
(mpletit, filatelie);
piciorul reumatoid trebuie conservat prin nclminte
corespunztoare;
profilaxia artritei la celelalte articulaii: cot, umr (micri
de rotaie cu braul atrnat), old i genunchi, coloan
vertebral.
Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventiv i
gimnastica medical.
B. Tratamentul curativ
a) Tratamentul igieno-dietetic
Repausul general sau segmentar este o indicaie de principiu dup
stabilirea diagnosticului de poliartrit reumatoid i, mai trziu, n timpul
perioadelor de activitate inflamatorie. Prin repaus se realizeaz mai multe
deziderate:
9

- nlturarea stresului asupra cartilajului;

- reducerea circulaiei i a hiperpermeabilitii vasculare;
- ameliorarea metabolismului local i scderea presiunii intracavitare
responsabil, printre altele, de formarea pseudochisturilor
subcondriale.
Repausul general absolut este rareori necesar i se rezerv pacienilor
febrili, cu efecte de afectare articular i/sau sistemic deosebit de sever.
Pentru ceilali este suficient repausul general de 4-6 h. Criteriile de
mobilizare sunt ndeosebi cele clinice:
- scderea temperaturii;
- scderea duratei redorii matinale;
- mbuntirea gradului de micare i a mobilitii segmentare.
Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit i dac
obiectivele de mai sus nu pot fi atinse, se prefer mai degrab suplimentarea
medicaiei antiinflamatorii dect continuarea imobilizrii.
Repausul segmentar urmrete n poliartrita reumatoid un dublu scop:
1) ameliorarea durerii i inflamaiei n formele uoare, cu afectare
particular, n lipsa manifestrilor sistemice;
2) protecia articular metodele variaz de la simpla recomandare
de non-utilizare a unor (grupe de) articulaii pn la o gam larg
de aparate de contenie (ex.: atele, jgheaburi etc.) prevzute cu
materiale capabile s absoarb ocurile i s nlture presiunile
excesive sau concentrate. Acestea pot fi construite i n scop
corector-orteze.
b) Corectarea strii psihice
Psihoterapia este util i urmrete ca poliartriticii s fie informai
corect n legtur cu:
natura bolii;
mijloacele terapeutice disponibile i durata lor prelungit,
limitele acestora i impactul utilizrii lor asupra organismului;
necesitatea controlului medical periodic .a.m.d.
Onestitatea complet, calmul i rbdarea n orice mprejurare asigur
cadrul adecvat relaiei dintre medic i pacient.
n cadrul familiei, aceti bolnavi se vd ameninai de a pierde
afeciunea i solicitudinea partenerului conjugal. Adesea ei se manifest
deficitar n comunicare i tind s-i manevreze anturajul supunndu-l unor

10

solicitri minore, contradictorii sau absurde. Cooperarea cu membrii familiei

i uneori utilizarea mijloacelor auxiliare medicamentoase (ex.: barbituricele,
anxioliticile, fenotiazine etc.) sunt necesare. Educarea sexual a bolnavilor
tineri este absolut necesar.
c) Tratamentul medicamentos
Medicamentele utilizate n tratamentul poliartritei reumatoide sunt
administrate de obicei pe cale general, dar pot fi utilizate, n cazuri
particulare, i n variant local (intraarticular). Acestea aparin la dou clase
mari:
1. Antiinflamatorii (nesteroidiene i steroidiene);
2. Medicamentele remisive (de fond, modificatoare ale bolii sau cu
aciune lent, cum mai sunt denumite, ex.: compuii de aur,
antimalaricele, D-penicilina, imunomodulatoarele).
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) se utilizeaz, n principiu, la
nceputul tratrii bolnavului sau pe parcursul tratamentului, ori de cte ori
artrita se dovedete a fi activ.
Majoritatea practicienilor prefer s nceap cu aspirina n doze
antiinflamatorii, ndeosebi la copii.
AINS nu se asociaz ntre ele dar pot fi administrate concomitent cu
cele mai multe din medicamentele tratamentului de fond. Nu au impact
semnificativ asupra dezvoltrii distruciei de esuturi i nu pot controla mult
timp boala.
Durata tratamentului cu AINS trebuie s in seama c intenia este n
primul rnd simptomatic. Atitudinea conform creia trebuie menionat ct
vreme controleaz inflamaia i nu apar reacii adverse nsemnate trebuie
nlocuit cu una mai limitativ, recomandat i de constatarea c multe
dintre aceste substane au efect condrolitic, n conformitate cu care bolnavii
care rspund bine vor fi trecui la tratament cu antialgice (ex.: paracetamol,
aminofezanoz, metamizol, algocalmin, novalgin), iar cei care nregistreaz
eecuri, la tratamente cu substane remisive.
d) Tratamentul ortopedic
Tratamentul chirurgical n poliartrita reumatoid are dou obiective:
unul vizeaz patogenia, ilustrat prin sinovectomia chirurgical precoce i
unul reparator, aplicat fazelor avansate ale bolii.
Sinovectomia chirurgical precoce, astzi pe cale de a fi prsit, se
bazeaz pe ideea c excizia esutului compromis n procesul patologic, surs
11

de reacii cu potenial distructiv local i general va fi urmat de proliferarea

unei neosinovite cu particulariti morfologice ct mai aproape de cele
normale.
e) Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator
Chirurgia ortopedic n cazurile avansate are trei scopuri principale:
1. ameliorarea funciei;
2. reducerea durerii;
3. corectarea estetic.
Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiaz de aceast
intervenie articulaiile deformate, compromise funcional, la care alte
metode terapeutice au euat.
Artroplastia, n varianta protezrii (endo)articulare parial sau total,
se aplic mai ales pentru old, genunchi, cot, umr i mai puin n cazul
articulaiilor metacarpofalangiene. Protezele totale sunt de tipuri i
construcii diferite dar trebuie s fie n principiu rezistente, uor de ancorat,
cu coeficient de friciune redus i corespunztor conformate pentru a imita
ct mai bine i fidel micarea mormal.
f) Terapia fizical i de recuperare
Medicina fizical i gsete indicaia n toate stadiile poliartritei
reumatoide.
Obiectivele ei sunt:
- ameliorarea durerii;
- mbuntirea circulaiei periferice;
- scderea procesului inflamator;
- prezervarea i ameliorarea funciei musculo-articulare.
Aceste obiective se realizeaz prin metode fizicale foarte diverse i
pot fi realizate n spitale i policlinici.
Balneo-fizioterapia este un complex de metode teraputice ce cuprinde:
Hidroterapia
Baia cald simpl
Aceast procedur se execut ntr-o cad obinuit la temperatura de
o
36-37 i cu o durat total de 15-30-60 minute.
Mod de aciune. Factorul activ n cursul acestei proceduri este factorul
termic i presiunea hidrostatic a apei. Are o aciune antispastic i sedativ
general.
12

Duul subagval
Const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune i cu o
temperatur a apei mai ridicat ca cea din cad cu 1-2 o C. Distana dintre
duul sul i regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 510 minute.
Baia Kinetic
Este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple
cu ap la temperatura 35-37-38 grade C.
Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit, dup care
tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5
minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care se invit s execute singur
micrile imprimate de tehnician. Durata bii 20-30 minute.
Mod de aciune:
- factorul termic;
- factorul mecanic.
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii
musculaturii care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii
corpului conform legii lui Arhimede.
Bile medicinale difer de celelalte bi prin aceea c pe lng factorul
termic i mecanic se mai adaug i factorul chimic.
Bile medicinale cu flori de mueel sau de ment
Mod de preparare. Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de mueel
sau 300-500 gr. flori de ment necesare pentru pregtirea unei bi complete.
Se face infuzie (se opresc) ntr-o cantitate de 3-5 l de ap fierbinte, se
strecoar ntr-o pnz deas iar lichidul obinut este turnat n apa bii, care
capt culoarea ceaiului i un miros plcut.
Mod de aciune. Substanele anatomice din baie au un efect sedativ
asupra sistemului nervos.
Indicaii: afeciuni reumatismale, nevralgii i nevrite, astenii nervoase
cu agitaie.
Bile cu sare
Mod de preparare. Se iau 6-10 kg sare pentru o baie general, 1-2 kg
pentru una parial. Se dizolv n civa litri de ap fierbinte, se strecoar
printr-o pnz, iar apoi se toarn n cad.
Mod de aciune. Bile srate provoac vasodilataie tegumentar,
influeneaz procesele metabolice generale, raportul fosfo-colic i eliminarea
acidului uric. Au aciune antiinflamatoare i resorbtiv.

13

 Termoterapia
Aplicarea de cldur local crete pragul la durere, ameliornd
durerea, scade durerea, scade contracia muscular reflex, permite o mai
uoar mobilizare articular, pregtete articulaia i musculatura adiacent
pentru programul de kinetoterapie.
Efectele cldurii superficiale mai ales asupra esuturilor moi,
periarticulare, constant afectate n poliartrita reumatoid sunt foarte bune,
reducnd mult cererea de medicaie antiinflamatorie i antialgic.
mpachetri cu parafin. Parafina este nclzit n tvi speciale, iar
cnd este bun de utilizat se aplic n plci pe regiunea interesat, apoi se
acoper cu un cearaf i cu o ptur pentru a menine cldura. Aciunea
parafinei este local, profund avnd o particularitate nmagazioneaz o
cantitate mare de cldur pe care ulterior o cedeaz foarte lent; de aceea se
produce o nclzire a esuturilor nu numai superficial ci i n profunzime, cu
caracter persistent. Procedura dureaz 20-30 min. efectul este hiperemiant,
vasodilataie superficial generalizat. Dup scoaterea parafinei se terge
regiunea cu o compres ud la temperatura camerei pentru nchiderea
porilor.
mpachetri cu nmol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C,
ntr-un strat gros de 2 cm. Se aplic local pe regiunea interesat, iar efectul
este dat de cel termic, chimic, de substanele din nmol.
Compresele reci.
Materiale necesare. Buci de pnz de diferite forme i mrimi,
gleat cu ap rece, pat sau canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de aplicare propriu-zis. Se nmoaie compresa n ap rece, se
stoarce i se mpturete de 5-6 ori apoi se aplic i pe regiunea interesat.
Din 5 n 5 minute compresa se schimb, meninndu-se astfel temperatura
sczut. Acest lucru se poate realiza i dac combinm compresa cu hidrofor
sau aplicare cu pung de ghea. Durata total a unei comprese dureaz n
raport cu boala, ncadrndu-se ntre limitele de minim 20 minute i maxim
60 minute.
Modul de aciune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea
caracter general, dar majoritatea compreselor au aciune local limitndu-se
la organele i esuturile subiacente pe care sunt aplicate. Aciunea
compreselor se bazeaz pe factorul temic.
Efecte: vasoconstricie, antiinflamatoare, antitermic.

14

Compresele calde
Materialele necesare, aceleai ca mai sus, n plus un termometru. n
ceea ce privete temperatura apei n gleat, aceasta va fi ntre 380-480
pentru compresele calde.
Tehnica de aplicare. La fel ca i compresele reci cu particulariti, cu
deosebire de acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se
menine temperatura. Compresele se schimb din 5 n 5 minute. Durata
total de aplicare este de minim 20 minute i maxim 60-90 minute.
Mod de aciune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive,
mai ales n inflamaii cronice.
Bile de lumin
Cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri. Cele
pariale n dispozitive adaptate. Durata bii este ntre 5-20 minute i dup
terminarea lor se face o procedur de rcire. Cldura radiant produs de
bile de lumin. E mai penetrant dect cea de aburi iar transpiraia ncepe
mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia
produs treptat.
Bile de soare
Prin baia de soare se nelege expunerea total sau parial a corpului
la aciunea razelor solare directe.
Materiale necesare: un spaiu special amenajat, acoperit cu nisip,
umbrele de protecie sau dispozitive speciale pentru acest scop. Plrie de
pnz sau de paie, gleat cu ap, prosop, compres pentru frunte.
Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face lund n
considerare vrsta bolnavului, starea fiziologic, afeciunea i stadiul ei. Este
bine ca nainte de a indica baia de soare s cunoatem sensibilitatea
bolnavului la ultraviolete. Variaz n funcie de anotimp i de ceilali factori
de afar.
Expunerea se face progresiv, att ca suprafa expus ct i ca durat.
Orientativ se ncepe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de
15 minute la umbr. Durata crete progresiv cu 2-3 minute pn n ziua a
treia. n zilele urmtoare se crete cu cte 5 minute, nedepindu-se n total
120 de minute pe zi. Poziia n timpul bilor de soare este bine s fie culcat.
Baia de soare se ncheie cu o procedur de rcire, care n funcie de starea
bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un du sau o splare cu ap
nclzit la soare.
Mod de aciune. Bile de soare i bazeaz efectul pe radiaiile
infraroii i razele ultraviolete care formeaz spectrul solar. Se mai adaug la
15

aceasta aciunea celorlali factori meteorologici ca temperatura, umezeala i

micarea aerului.
Indicaii: reumatism degenerativ, psoriazis, afeciuni ginecologice
cronice, tubeculoz genital, tuberculoz osteoarticular i ganglionar.
Contraindicaii: cancer, hipertensiune arterial, hipertiroidism.
Electroterapia
Curentul galvanic
Se utilizeaz fenomenul analgezic obinut prin folosirea ca electrod activ
al polului negativ. Ionogalvanizrile se vor folosi n urmtoarele afeciuni:
- n cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluie de tiouree n
glicerin)
- sclerodermia (sare iodat)
- artroz (fenilbutazon pus la polul negativ i silicat de Li)
- poliartrit reumatoid (citrat de potasiu i sublimat de Na)
Curenii diadinamici. Se fac aplicri pe punctele dureroase bine
determinate, cu electrozi generali sau punctiformi i aplicaii transversale la
nivelul articulaiilor cu electrozi polari de diferite mrimi.
Se folosesc formele clasice:
- monofazat fix, efect puternic excitator, crete tonusul muscular, are efect
vasoconstrictor la frecvene de 50 Hz;
- difazat fix, este cel mai analgezic, ridicnd pragul de sensibilitate la
durere, mbuntete circulaia; se utilizeaz la frecvene de 100 Hz;
- perioad scurt, efect excitomotor, acioneaz ca un masaj profund;
- perioad lung, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvena de 100
Hz;
Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaii, pe muchi
(DF, PL) 3+3 sau 4+1 min. pentru fiecare faz. Electrodul activ este cel
negativ (catod) i se aplic pe locul dureros.
Ultrasunetul. Este terapia de nalt frecven, se fac aplicaii
segmentare indirecte; formele de ultrasunete sunt n cmp continuu i cu
impulsuri se utilizeaz substan de contrast ca s nu reflecte zona
ultrasonic, durat pn la 10 min. Tratamentul se face zilnic sau la dou
zile.
Unde scurte
Cu electrozi de sticl sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, doznd
dup dorin intensitatea efectului caloric de la senzaia de cldur puternic
(doza 4) la subsenzaia termic (doza 1 sau dozele reci) n funcie de stera
16

local articular. Cu ct procesul inflamator articular este mai intens cu att

doza de ultrascurte va fi mai redus (dozele 1-2). Durata tratamentului este
variabil pn la 15-20 minute.
Ionizrile
Ionizarea este procedura prin care introducem n organism cu ajutorul
curentului electric diferite substane medicamentoase cu aciuni
farmacologice. Principiul n ionoterapie se bazeaz pe disocierea
electrolitic a diverselor substane i transportarea anionilor i cationilor spre
electrozi de semn contrar ncrcrii lor electrice.
Pregtirea soluiilor. Soluiile vor fi fcute cu ap i nu cu alt solvent,
apa fiind cel mai bun electrolit. Concentraia trebuie s fie ct mai mic,
innd seama de faptul c disociaia electrolitic este cu att mai puternic cu
ct soluia este mai diluat.
Soluiile utilizate le mprim n funcie de locul unde se aplic.
La anod aplicm:
a. metale (litiu, fier, cupru, mercur, zinc, calciu);
b. radicali de metale (amoniu i NH4);
c. alcooloizi (histamin, cocain, chinin), morfin,
novocain, atropin, pilocarpin.
La catod aplicm:
a. halogeni (clor, brom i iod);
b. radicali acizi (sulfuric, azotic i salicilic).
g) Masaj
Efectul fiziologic al masajului
Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului aciuni locale
cun sunt:
- aciunea sedativ asupra durerilor de tip musculare sau articulare;
- aciunea sedativ asupra durerilor de tip nevralgic;
- aciune hiperemiant local cu mbuntire a circulaiei locale care se
manifest prin nclzirea tegumentului cruia i se exercit masajul;
- nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor
de resorbie n regiunea masat.
De asemenea masajul are o serie de aciuni generale asupra
organismului ca:
- stimularea funciilor aparatului circulator;
- creterea metabolismului;
- efecte favorabile asupra strii generale a bolnavilor, cu mbuntirea
somnului, ndeprtarea oboselii musculare.
17

Toate aceste aciuni se explic prin aciunea exercitat de masaj

asupra pielii, aceasta fiind bine vascularizat i mai ales inervat, n piele
existnd numeroase terminaii (exteroceptori). La aceasta se mai adaug i
efectele excitante pe care le exercit masajul asupra terminaiilor nervoase
din muchi, ligamente i tendoane (proprioceptori). Cel mai important
mecanism de aciune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex.
Deorece vasele cutanate conin mai mult de un sfert din cantitatea
total de snge masajul exercit o influen considerabile asupra circulaiei
superficiale i indirect i asupra celei profunde a organismului.
Un alt mecanism de aciune al masajului este reprezentat de apariia,
n urma compresiunilor, ciupiturilor, frmntrii sau baterii, a unor reacii
intense n piele cu formarea n cadrul metabolismului pielii a unor produse
metabolice care trec n circulaia general.
Indicaiile terapeutice ale masajului vor fi fcute numai de medici.
Tehnica masajului
Prin masaj se nelege totalitatea unor aciuni sistematizate, exercitate
asupra prilor moi ale corpului cu ajutorul minii, cu ajutorul unor aparate
speciale destinate acestui scop.
Manevrele masajului sunt de dou feluri: principale i secundare.
o Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea),
friciunile, frmntarea, tapotamentul (baterea) i vibraiile.
o Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul,
rulatul, presiunile, traciunile, tensiunile, scuturri, trepidaii,
pensri, ciupituri.
Efluerajul se realizeaz prin alunecri ritmice pe suprafaa corpului.
Alunecrile se pot desfura simultan sau mn dup mn, cu toat palma i
degetele desfcute sau pe suprafee mici, cu vrful degetelor. Presiunea
variaz de la foarte uor, superficial, cu palma desfcut, la dur atunci
cnd este executat cu rdcina minii, cu marginea cubital sau cu pumnul
nchis. Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaiei.
Acest efect se reflect n special asupra esutului subcutanat, mbuntinduse elasticitatea, mrindu-se tonusul, mobiliznd infiltratele patologice sau
modificnd elasticitatea i troficitatea cicatricelor.
Frmtarea este o manevr care se adreseaz straturilor profunde ale
musculaturii. Poate avea forme diferite, dup regiunea cicatricei. Pe spate
frmntatul se realizeaz prin presiuni exercitate de mini asupra muchilor,
apsnd pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acest manevre.
Pe membre se realizeaz cuprinderea n mini i stoarcerea acestora. Este
important sensul n care se face frmntarea: de la periferie spre rdcina
18

membrului. Efectul fiziologie al acestei manevre se reflect asupra

tegumentelor subcutanate dar n special efectul se exercit asupra
musculaturii, realizndu-se intramuscular, mbuntind troficitatea.
Tapotamentul este manevra cea mai activ realizat prin loviri uoare,
ritmice, executate cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, cu
palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant
pentru circulaie, asupra nervilor vasomotori i tactili din tegumente
stimulnd nutriia esuturilor.
Vibraia acioneaz asupra inervaiei senzitive i motorii precum i
asupra muchilor activnd funcia lor.
Tehnica masajului la mna propriu-zis
Pentu masaj inem palma bolnavului n palma noastr iar cu cealalt
mn, cu palma ntins, executm netezirea pe partea dorsal a minii, de la
degete, cuprinznd i treimea inferioar a antebraului. Aceast manevr se
execut de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele deprtate
naintnd pe spaiile intermetacarpiene dup ce intercalm cteva micri de
netezire precum i executarea friciunilor cu toate degetele desfcute pe
spaiile intermetacarpiene. Friciunea trebuie executat combinat cu vibraia,
stimulnd micarea sus jos, dreapta stnga. Insistm cu friciunea
deoarece n aceast regiune stratul muscular este superficial i ntlnim:
tendoane, inserii musculare, terminaii nervoase, articulaii mici. Executm
apoi cteva micri de netezire i trecem la vibraie executat cu palma
ntins de la deget la antebra. ntoarcem mna bolnavului n supinaie i
executm masajul pe partea palmar a minii. Se ncepe cu netezirea
pieptene, de la baza degetelor spre articulaiile pumnului. Executm
frmntarea ntre police i artror, pe eminena tenar i hipotenar, dinspre
deget spre articulaia pumnului. Tot n acest mod executm frmntarea i pe
muchii scuri de la baza degetelor. Intercalm netezirea pieptene i
executm apoi friciunea n aponevroza palmar cu vibraii, ncheiem
masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executm masajul degetelor
ncepnd cu degetul mic. Bolnavul ine mna n supinaie. Cu o mn inem
cotul priz pe vrful degetului iar cu cealalt mn executm netezirea de la
falanga distal spre falanga proximal ntre police i index. Schimbm
contrapriza i executm de partea cealalt netezirea, apoi executm
frmntarea cu aceeai contrapriz i cu policele i indexul, strngem
muchiul de la vrful degetelui spre baz, de o parte i de cealalt. Urmeaz
mngluirea degetului care se execut astfel: prindem degetul arttor i
mediu de la ambele mini rulnd de la vrf spre baz. Friciunea se execut
mai ales n articulaia interfalangian ntre police i index. Se fac micri
19

simultane circulare. n poliartrita reumatoid insistm cu friciuni n aceste

articulaii pentru a activa circulaia i a reda pe ct posibil mobilitatea
acesteia. ncheiem cu netezirea i trecem la degetul urmtor, unde executm
acelai fel de masaj.
h) Kinetoterapia
n cadru kinetoterapiei se vor aborda urmtoarele probleme:
- meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor
fiziologice;
- meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare;
- meninerea sau ameliorarea forei musculare;
Se va explica pacientului modalitatea de evoluie a bolii i pericolul
de fixare a articulaiilor n poziii vicioase, nefuncionale.
1. Evitarea flexumului de genunchi i old, poziie pe care pacientul o
ia cu scop antalgic.
- se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. n poziia eznd pe
scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alturat, genunchiul fiind
extins;
- n pat (pat tare) membrele inferioare vor fi inute ntinse. Se vor evita
pernele sub genunchi;
- progresiv, se va pstra poziia de decubit ventral pn la 60-90 minute
pe zi n edine intermitente;
- utilizarea unor supori sub glezn (decubit dorsal) pentru meninerea
n extensie a genunchiului, sau sculei de nisip pe genunchi.
2. Evitarea flexiei plantare i varusul piciorului ca i degetele n
ciocan, deviaiile cele mai obinuite ale piciorului n poliartrita reumatoid.
- se confecioneaz o atel posterioar (gamb, clci, talp) pentru
susinerea piciorului n unghi de 90o cu gamba. Se poart noaptea i n
timpul repausului diurn la pat;
- utilizarea unor susintori plantari care s prezerve bolile piciorului
(inclusiv bota anterioar transversal). Se vor purta n toate tipurile de
nclminte permanent.
- la femei se va reduce nlimea tocului n aa fel nct presiunea
maxim s cad n scobitura din mijlocul plantei i nu pe articulaiile
metatarso-falangiene
- nclmintea s fie comod, uoar, destul de adnc pentru a permite
flexia degetelor nuntru ei.

20

3. Evitarea devierilor minii i a dizlocrii falangelor este de

prim importan deoarece marea majoritate a poliartritei reumatoide
afeceteaz articulaiile minii, crend n timp severe invaliditi cu
incapaciti i handicap.
- se vor evita activitile care solicit mult flexorii degetelor (n special
flexorul lung), deci se prefer apucarea obiectelor cu ambele mini, nu
doar cu o mn, prehensiunea va folosi mai mult palma dect
degetele; pentru cele mai diverse activiti, atunci cnd este posibil, se
vor utiliza n special podul palmei i marginea lateral a minii.
- se vor ntri muchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaia
cubital.
- se vor evita activitile care oblig la meninerea unei poziii de
deviere a pumnului, respectiv se va aciona n aa fel nct s se
pstreze o alinere perfect a minii cu antebraul. Eventual pn la
cptarea acestei obinuine se va aplica un manon rigid la nivelul
pumnului.
Exerciii pentru mn
Mobilizarea pumnului i micri de flexie-extensie i abducieadducie se realizeaz din toate cele trei poziii ale antebraului (supinaie,
pronaie, neutr). De asemenea se execut cu degetele ntinse i cu degetele
flectate.
Mobilizarea n metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu
interfalangienele extinse i cu ele flectate. Abducia-adducia degetelor se
execut cu palma pe mas.
Mobilizarea
interfalangian
se
antreneaz
meninnd
o
metacarpofalangienele n extensie apoi n flexie de 90 .
Exerciii pentru cot
Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziii ct mai variate ale
membrului superior: bra la trunchi, bra la orizontal n plan frontal sau
sagital, bra la zenit.
Micri de prono-supinaie cu cotul lipit de trunchi. inerea n mn a
unui bastona faciliteaz exerciiul.
Exerciii pentru umr
Micri globale ale umrului: ridicri-coborri, rotaii ntr-un sens i
n altul.
Micri de abducie-adducie, flexie-extensie ale braului (cotul
ntins).

21

Cu ajutorul unui baston, care se apuc cu ambele mini se execut

micri de ridicare deasupra capului, micri de basculare a braelor (ntinse
spre stnga i dreapta).
Exerciii pentu olduri
Micri de flexie i abducie executate din poziia de decubit dorsal i
lateral.
Micri de pedalare din decubit dorsal n care sunt antrenai i
genunchii.
Micri ale ntregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe
o plac lucioas, flectnd i extinznd soldurile (i genunchii) sau executnd
abducii ct mai ample. Poziia este de decubit dorsal.
Exerciii pentru genunchi
n cadrul micrii pentru olduri sunt antrenai i genunchii.
Flexii-extensii din genunchi din poziia eznd pe un scaun.
Exerciii pentu picioare
Din decubit dorsal sau poziie eznd pe scaun se execut toate
micrile posibile din glezn (flexie, extensie, circumducie, inversie,
eversie).
Micri de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca i din eznd pe
scaun cu piciorul uor sprijinit pe sol.
i) Ergoterapia (terapie ocupaional)
Ergoterapia mai poart numele de terapie ocupaional i constituie
anticamera reintegrrii bolnavului n munc. n poliartrita reumatoid se
indic diverse profesii i meserii, de exemplu:
- legatul crilor;
- cartonajul;
- esutul de covoare;
- mpletitul (nuiele sau textile)
- munca de artizanat
- jocuri cu bile;
- sortatul de mrgele pe diferite mrimi;
- nirarea mrgelelor pe srm sau a;
- cusut, brodat,
Tot n aceast perioad se realizeaz i readaptarea la deprinderile i
posturile uzuale, profesionale (toaleta zilnic, mersul, scrisul, desenul).
Reintegrarea n munc este ultima etap scopul n sine ale
recuperrii. Aceasta se face fie rednd bolnavului munca sa anterioar, fie

22

oferindu-i o alt munc mai uoar, adecvat stadiului n care boala a pulut
fi stabilizat.

X. BALNEOCLIMATOLOGIA
Se vor recomanda bolnavului localitile lipsite de cureni i umezeal
care au altitudine pn la cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscat
i cald.
Staiunile indicate pentru tratamentul poliartritei reumatoide sunt:
Bile Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol, Geoagiu, Sovata.

BIBLIOGRAFIE
Pun Radu Tratat de Medicin Intern, volumul I, Editura
Medical 2001
Popescu E., Ionescu R. Compendiu de reumatologie,
Editura Tehnic, 1999
Sbenghe Tudor Recuperare medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical 1996
Note de curs

23

24