Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Acadmico (1998-2002) (2006-2010), Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grados en Psiquiatra, Profesor Titular, Consultante
y Principal de Psiquiatra de la Facultad de Ciencias Mdicas "General
Calixto Garca iguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisin Nacional de tica Mdica, Miembro Titular y Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatra.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La Habana, 2008
Prlogo
La atencin a la salud en nuestro pas dio un paso de avance trascendente cuando
se estableci en 1984 el modelo de atencin primaria, sustentado en el mdico y la
enfermera de la familia.
En los 22 aos transcurridos, estos profesionales han contribuido a obtener frutos
tan relevantes como la reduccin de la mortalidad infantil a cifras inferiores a 6 x
1 000 nacidos vivos, el incremento de la esperanza de vida que ya alcanza ms de
76 aos y la erradicacin de enfermedades como la poliomielitis, el paludismo, la
difteria y el ttanos neonatorum.
La delimitacin de la funcin del mdico de la familia como "guardin de la salud"
mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y rehabilitatorias implica
la necesidad de mantener actualizados sus conocimientos acerca de los aspectos
ms avanzados de la teraputica.
Este manual del doctor Ricardo Gonzlez Menndez, profesor jefe de la docencia
psiquitrica superior en nuestro Hospital Psiquitrico de La Habana, pretende contribuir a la actualizacin de los recursos biolgicos, psicolgicos y sociales aportados hasta hoy para el tratamiento de las afecciones psiquitricas mayores y menores.
El doctor Ricardo Gonzlez Menndez es autor de publicaciones como Psicologa
para Mdicos Generales, El mdico ante el trastorno psiquitrico menor,
Psiquiatra para Mdicos Generales, El Alcoholismo y su Atencin Especfica, Psicoterapia de Alcohlicos y otros Toxicmanos y El Mdico ante el
Trastorno Psiquitrico Menor, Humanismo, Espiritualidad y tica Mdica,
Alcoholismo. Abordaje Integral, Clnica Psiquitrica Bsica Actual, Contra
las Adicciones. Clnica y Tratamiento, y la Psicologa en el Campo de la
Salud y la Enfermedad, obras que fueron muy bien acogidas en nuestro medio y
en algunos pases; las 4 ltimas obras obtuvieron Premio Anual Nacional de la
Salud.
El autor
9
11
Contenido
Captulo 1. Relacin mdico-paciente/ 1
Aspectos histricos/ 1
El ser humano como unidad biopsicosociocultural y espiritual: significacin
en la formacin mdica / 3
Concepto de relacin mdico-paciente / 10
Caractersticas diferenciales con otras relaciones interpersonales / 11
Aspectos que se deben considerar en la relacin mdico-paciente clsica / 12
Tipos de relacin mdico-paciente / 14
Relacin activo-pasiva / 14
Relacin de cooperacin guiada / 15
Relacin de participacin mutua / 15
Entrevista mdica / 15
Definicin / 15
Diferentes etapas / 15
Captulo 2. Psicoterapia / 35
Concepto / 35
Concepciones filosficas/ 36
Clasificacin / 38
Autoevaluacin/ 39
Mtodos basados en la exploracin del inconsciente/ 41
Principios fundamentales del psicoanlisis / 42
Publicaciones ms importantes de Freud / 43
13
Comentario resumen / 86
14
15
Captulo
RELACIN MDICO-PACIENTE
Aspectos histricos
Desde los albores de la humanidad, siempre que el hombre primitivo sinti los
sufrimientos de la enfermedad recurri a un semejante en busca de ayuda y este
trat de ofrecrsela en la medida de sus rudimentarios recursos. Con el tiempo,
surgi dentro del grupo social alguien que por vocacin, caractersticas personales
o designacin del colectivo se "especializ como prestador de ayuda", en materia
de salud y comenz a incrementar su "arsenal teraputico" durante un largo proceso que supera los 100 000 aos, si tomamos como punto de partida la etapa en que
el hombre comenz a desarrollar el lenguaje hablado que se delimita en mayor
grado a partir del neoltico, 10 000 aos atrs.
Durante este desarrollo de la gestin teraputica, basado al inicio en el empirismo
y finalmente perfeccionado mediante la investigacin cientfica, la primitiva relacin de ayuda devino relacin mdico-paciente; los rituales mgicos, maniobras
exorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recursos psicolgicos; las tisanas,
masajes y baos se transformaron en recursos biolgicos de elevada tcnica, y las
elementales orientaciones a otros miembros del grupo humano para cooperar con
el "tratamiento", se convirtieron en los mltiples recursos sociales utilizados en
nuestros das durante la atencin integral del enfermo.1
Es sabido que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de los
diferentes medios empleados estaba en razn directa con la calidad de la relacin
de ayuda lograda. La relacin mdico-paciente, piedra angular de la gestin mdica asistencial, pas as por diferentes etapas histricas que pudiramos denominar
de la forma siguiente:
- De compaa. Cuando los recursos de nuestros antecesores se limitaban a
estar "junto" con el enfermo.2
- Mgica. Basada en supuestos poderes del prestador de ayuda para manejar
fuerzas sobrenaturales en favor del enfermo.
- Mstica. Tuvo como races el animismo primitivo y la supuesta posibilidad de
utilizar "las potencialidades" de los espritus en la relacin de ayuda "mdica".
- Clerical. Muy vinculada con la aparicin del cristianismo y con su desarrollo en
el medioevo cuando todo era visto en razn de Dios, por lo que recay en el
clero la responsabilidad de atender los problemas mdicos.
- Profesional. Son los tiempos en que gana terreno la concepcin natural de las
enfermedades y la profesin mdica se despoja, en gran parte, de sus matices
magicomisticoclericales.
- Tecnicista. Iniciada en la segunda mitad del siglo XIX y vinculada con el desarrollo cientfico-tcnico, que determin la transicin del mdico de la familia del
pasado siglo a un mdico que, deslumbrado por los avances tecnolgicos,
subvalor la significacin de sus vnculos cognitivo-afectivos con el paciente y
su familia, y asumi como recursos bsicos en su gestin profesional el
equipamiento moderno.3 El paciente dej de ser una persona y se convirti en
un conjunto de rganos cuyas disfunciones o lesiones eran evidenciadas mediante pruebas de laboratorio o gabinete cada vez ms actuales, y cuyo diagnstico y teraputica con igual nivel de "aparataje" llegaron a considerarse los
objetivos exclusivos en la ms humana de las profesiones.
- Integral. El hombre es valorado a la luz de la ecologa de la salud como ente
biopsicosocial, producto de la integracin dialctica sujeto-medio.4 Los objetivos mdicos se expanden a su atencin tanto en estado de salud como de enfermedad, y la relacin mdico-paciente en un vuelco formidable trasciende lo
asistencial y ampla su espectro al incorporar gestiones de promocin y proteccin especficas de la salud, atencin a grupos de alto riesgo, investigacin clnico-epidemiolgica, docencia y administracin de salud. De igual modo se hace
evidente la necesidad del trabajo en equipo.
Como puede apreciarse durante su evolucin histrica, el trmino relacin mdico-paciente entra en crisis y en el futuro quizs devenga relacin profesional
mdica o relacin profesional en la atencin a la salud o se mantenga por su
condicin de paradigma de las relaciones profesionales y tcnicas en el campo de la salud y la enfermedad.
La ancestral concepcin del mdico, como agente exclusivo de las acciones de
salud, cede de manera progresiva a la del equipo interdisciplinario, donde cada
integrante en los diferentes perfiles se erigir como lder cuando la tarea abordada
corresponda especficamente con su profesin, a pesar de que como es inferible,
habida cuenta de su curriculum, ser el mdico quien con ms consistencia desempear el papel de figura central en la gestin salud-enfermedad.
En nuestro medio, el mdico de la familia del pasado siglo constituy la tesis, el
mdico tecnicista de los 2 primeros tercios del presente siglo represent la anttesis
y el mdico de la familia actual, con su relevante campo de accin y extraordinarias potencialidades interpersonales, cientfico-tcnicas y sociales representa la
esperada sntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestin profesional en materia de salud-enfermedad.
Este modelo mdico posibilita por vez primera hacer realidad en el ejercicio
mdico cotidiano el principio: ms vale prevenir que tener que lamentar y ampliar el tradicional papel asistencial del mdico al de guardin de la salud.5 Hoy
se cuenta en Cuba con 30 000 mdicos de la familia que atienden el 100 % de la
poblacin, y el total de facultativos nos ubica como el pas con mayor per cpita de
mdicos en el mundo.
El propsito de esta sinttica valoracin histrica de la relacin mdicopaciente es invitar al lector a las reflexiones que a continuacin se exponen.
y la "biopsicosocioespiritual", que pretenden subrayar especificidades comprendidas en lo psicosocial. Estas 2 ltimas denominaciones han sido empero, reflejadas
en la literatura mdica internacional como sinnimas, al hacerse eco de los criterios
existentes en otros campos del saber, donde lo cultural y lo espiritual designan
igualmente concepciones filosficas, convicciones, conocimientos, valores, creencias tradiciones, necesidades, motivaciones, intereses, actitudes, emociones, sentimientos, costumbres, patrones de comportamiento, habilidades y hbitos, esencialmente desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias.
Nuestra preocupacin por escindir de manera conceptual lo cultural de lo espiritual surgi como resultado de 2 gestiones bien diferentes, desarrolladas de forma
cotidiana por ms de 30 aos:
- La atencin integral de las toxicomanas.
- La docencia mdica.
En relacin con la atencin integral de las toxicomanas he coincidido plenamente con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espirituales de la personalidad, tanto para su prevencin como para la rehabilitacin y
valoracin pronstica de quienes las padecen.13 En la docencia mdica, por considerar la vocacin mdica la compasin, la disposicin de ayuda, la involucracin en
las problemticas humanas, la solidaridad, el altruismo y la tica como los ms
trascendentes aspectos espirituales de nuestra profesin.14
No pretendemos decir nada nuevo en estos campos, sino contribuir a esclarecer
una categora -lo espiritual- desde el punto de vista de nuestra concepcin del
mundo, y el prisma de un formador mdico, as como destacar su trascendencia en
la relacin mdico-paciente-familia y en la indispensable proyeccin humanstica
de los profesionales y tcnicos de la salud.
Cinco mil millones de aos atrs solo exista materia inorgnica en nuestro planeta; fue necesario desde entonces un largo proceso que, iniciado con la espuma
verde en los ocanos y seguido por la evolucin a protozoarios, anlidos, moluscos,
crustceos, insectos, peces, anfibios, reptiles, aves, mamferos, primates y
prehomnidos, llegase un momento en que el desarrollo biolgico junto con las necesidades adaptativas viabilizaran la produccin de herramientas y la aparicin
consecuente de la industria ltica, en el contexto del embrionario colectivo social,
as como la necesidad de desarrollar de manera progresiva el pensamiento junto
con la palabra y alcanzar con la aparicin de la conciencia el nivel psicolgico. Este
permiti por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenmenos con
significado propio segn las necesidades del sujeto y tambin la modificacin del
medio durante la adaptacin creadora.
Durante unos 2 millones de aos el prohomnido y despus el hombre cre su
medio cultural e incorpor de inicio rudimentarios valores sociales, despus los
culturales y ms tarde comenz a delimitar sus valores morales como formas de
conciencia social e individual para establecer sus relaciones individuales y colectivas con otros hombres, as como con su entorno natural y cultural. Se puede apreciar en este tema el origen histrico de lo propiamente cultural y lo estrictamente
espiritual.15
Lo espiritual
Motivacin bsica
Desarrollo personal
Amor a la humanidad
Campos filosficos relacionados
tica
Deontologa
Axiologa
Expresiones paradigmticas
Conocimientos generales
Pensamiento creativo
Ideologa y convicciones
Costumbres y tradiciones
Habilidades y disfrute esttico
Valores cientficos y artsticos
Sensibilidad humana
Altruismo y solidaridad
Bondad
Estoicismo
Defensa de ideologa y convicciones
Valores tico-morales y humansticos
Origen y desarrollo
Predomina lo exgeno
Vocacin creativa y esttica
Motivado por deseo de superacin
Vnculo con necesidades personales
Resultado de la instruccin
Se adquiere y cultiva
Se ensea y estudia
Desarrollo ms planificado
Bases cognitivo-volitivas
Tiende a la notoriedad
A veces con vnculos narcisistas
Pautado por normas sociales
Requiere esfuerzo y dedicacin
Predomina lo endgeno
Vocacin humanstica y de servicio
Motivado por deseo de hacer el bien
Mas all de las necesidades personales
Modelado por la educacin
Se trae al nacer y se desarrolla
Se trasmite e imita
Ms espontneo pero requiere reforzamiento
y gua
Bases instintivo-afectivas
Tiende al anonimato
Sobre todo vinculado al altruismo
Pautado sobre todo por la conciencia individual
Requiere sacrificio y desprendimiento
Ms subjetivo
Ms cualitativo
Con marcado desprendimiento material
Interpersonal, tico y humanstico
Evidencia bondad y solidaridad
Actitudes y virtudes
Tiene carcter universal
Genera satisfaccin ante el deber cumplido
Aporta al desarrollo humanstico
Ideologa
Valores nacionales
Lengua natal
Tradiciones
Costumbres
Modas
Estilo de vida
Creencias
La patria
La familia
La pareja
El prjimo
La ciencia
El arte
El deporte
La fe en los creyentes
Desarrollo en:
Ciencias
Artes plsticas y escnicas
Literatura
Educacin formal
Deportes
Apreciacin esttica
Altruismo y solidaridad
Honestidad y lealtad
Estoicismo y bondad
tica y sensibilidad humana
Compasin y desprendimiento
Sinceridad y gratitud
Nuestro Hroe Nacional Jos Mart sentenci que "Lo espiritual es lo que nos
induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales. Es lo que nos
fotalece, nos anima, nos afirma". Una reflexin final surgira de la consideracin de
que lo biolgico, psicolgico, social, cultural y espiritual representan un continuum
relacionado respectivamente con las necesidades corpreas, con otras necesidades personales hasta el nivel cultural y alcanza su clmax espiritual cuando se
sienten como propias las necesidades de otros, mediante la empata, la compasin,
la solidaridad y la involucracin, cuyos paradigmas extremos son los hroes, las
monjitas y los mrtires.
La aceptacin de estas proposiciones posibilitara las reflexiones siguientes en el
campo de las toxicomanas:
- El desarrollo de la espiritualidad es un medio efectivo para prevenir las
drogadicciones.21
10
11
12
13
Relacin activo-pasiva
Esta es la relacin que se establece con enfermos inconscientes (por coma o
anestesia) o con aquellos que por su afeccin participan muy poco en la relacin,
14
como el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio.
El mdico se comporta con el paciente como lo hara un padre con su hijo de pocos
meses de nacido.
Entrevista mdica
Hemos valorado los elementos fundamentales de la relacin mdico-paciente.
Para que esta tenga lugar es imprescindible el encuentro de los participantes, hecho que ocurre con diferentes caractersticas, segn sea el tipo de enfermedad y
las condiciones de trabajo mdico pueden acontecer en un cuerpo de guardia, en la
sala de un hospital, en la consulta de un policlnico, en el consultorio o en el domicilio del paciente.
Dichas situaciones imprimen a la entrevista matices especficos, segn el lugar
donde se desarrolle el ejercicio mdico asistencial. Sin embargo, en todos los casos
podemos delimitar etapas esenciales, cuya observacin facilita que se cumplan los
objetivos perseguidos por el mdico y el paciente. Estas etapas son: la recepcin, la
identificacin, el interrogatorio, el examen fsico, el manejo de exmenes complementarios, la informacin, las medidas teraputicas y la despedida.
Invitamos al lector a valorar la importancia del cumplimiento de estas etapas en
el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente y tambin a considerar
cules de estas etapas se cumplen en otras gestiones no asistenciales del mdico
de la familia.
Definicin
Se define la entrevista como el encuentro, con objetivos mdicos, del facultativo
y el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodolgico donde se
desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesin.
Diferentes etapas
Utilicemos como patrn la consulta externa y a partir de esta valoremos las
diferentes etapas de la entrevista.
15
16
Manejo de exmenes complementarios. Acorde con el desarrollo de la ciencia, los exmenes complementarios han adquirido de forma progresiva gran importancia para los 2 participantes de la relacin que estudiamos.
El mdico debe evitar las tensiones que estos implican mediante la explicacin
de su objetivo como una comprobacin rutinaria. De igual forma debe cuidarse de
manifestar cualquier duda acerca de los resultados y controlar sus comunicaciones
verbales y extraverbales; estas ltimas son las de ms difcil dominio. Por otra
parte, evitar siempre que los exmenes complementarios sustituyan la valoracin
clnica profunda.
Informacin. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es
saber qu tiene y cul es el pronstico. El mdico debe satisfacer esta demanda de
manera adecuada, programando siempre la forma y la profundidad de la informacin. Esta es posiblemente la etapa menos feliz de las entrevistas mdicas en todo
el mundo debido a la frecuente subvaloracin profesional de ella.
Medidas teraputicas. Esta es la etapa culminante de la entrevista asistencial,
ya que durante ella se indican los recursos que devolvern al paciente la salud
perdida. El mdico deber hacer su planeamiento teraputico y tendr en cuenta
los 3 niveles: biolgico, psicolgico y social, sobre la base de la historia integral que
ha recogido. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el
paciente a travs de la entrevista, para aumentar por la va psicolgica el efecto de
nuestras prescripciones, las que indefectiblemente se harn por escrito, evitando
los peligrosos mtodos verbales.
Despedida. Es la etapa de cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el
momento de su retirada; aconsejamos que una vez sealada la reconsulta se le
estreche la mano y se hagan recomendaciones ansiolticas finales tales como: bien,
haga el tratamiento como est indicado y ver que todo se resolver. En ocasiones
es til la palmada en la espalda, aunque solo se debe dar cuando venga bien con la
personalidad de ambos participantes.
17
18
mdico sin proponrselo alcanzaba un status social matizado por el profundo respeto, admiracin y gratitud de sus usuarios, que como miembros de la comunidad le
otorgaban un rango similar al del maestro, el sacerdote y el alcalde.
La valoracin integral de los enfermos se facilitaba por el elevado caudal de
interacciones personales implcito en la vida en pequeas comunidades, y las gratificaciones morales derivadas de la satisfaccin del deber cumplido determinaban -por retroalimentacin- en el profesional un notable reforzamiento de su
espiritualidad, que lo llevaba a sentirse cada vez ms involucrado con la salud de
sus conciudadanos. El nivel de sensibilidad, capacidad compasiva, disponibilidad a
la ayuda e involucracin total alcanzaban su clmax en el devenir histrico de nuestra
profesin.
Ms tarde, la industrializacin con la consecuente migracin hacia las grandes
ciudades, el incremento sbito de la tecnificacin reflejada en los recursos diagnsticos y teraputicos, los enfoques somatistas, as como la centralizacin de los
servicios mdicos condicionaron que junto con el alejamiento progresivo, acusado
entre el facultativo y sus usuarios, se evidenciara una catastrfica tendencia a
subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecnologa mal incorporada, que opac de manera significativa los profundos fundamentos humansticos del ejercicio mdico. Se produjo as un trgico viraje, donde la
"luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel" (cambio trgico que
matiz la sombra etapa tecnicista en la cual se manifest la primera gran crisis
humanstica en la medicina moderna).
Por fortuna y como expresin del desarrollo en espiral, dicha crisis fue superada
con la aparicin de una nueva visin integral, esta vez en profesionales tcnicamente equipados, y se delimit con dicho paso la etapa que hemos llamado del
generalista equipado o etapa contempornea que vivimos en nuestro medio,
como pas donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del
estado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social,
expresado mediante un Sistema nico de Salud centrado en el mdico de la familia, garantiza la satisfaccin plena de la demanda de la poblacin en forma totalmente gratuita, y afortunadamente no se manifiestan los factores "emergentes"
adversos para la relacin profesional que en otras latitudes conspiran contra el
desarrollo de los vnculos afectivos entre el mdico y sus usuarios.
Entre estos factores "emergentes" adversos se cuentan:
- La aparicin de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health
Maintenance Organizattions 38 con la consecuente explotacin econmica,
reduccin del status del facultativo y cruenta limitacin "normada" de los recursos diagnsticos y teraputicos que se deben indicar, fundamentados ahora en
objetivos econmicos de los directivos, y no en el criterio profesional.
- La intrusin de la prensa sensacionalista en el mbito mdico.
- El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por "mal prctice" estimuladas por una horda de "abogados cazademandas" que refuerzan de forma
cotidiana las querellas contra los profesionales de la salud.
- La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de "mal prctice" cada vez
ms costosos para el facultativo.39
19
Estos factores y otros explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recproca insatisfaccin cientfico-tcnica e interpersonal de los usuarios,
catastrfica situacin interpersonal cuya ms nefasta consecuencia es la transformacin progresiva de la relacin mdico-paciente en una "tambin emergente"
relacin profesional que podramos llamar "relacin mdico-demandante potencial"
donde difcilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las 3 premisas
y fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro Lain
Entralgo:23
- Fase coejecutiva. Dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo.
- Fase compasiva. Implcita en poder sentir como l.
- Fase cognoscitiva. Expresada por la disposicin para ayudarle.
Etapas respectivamente relacionadas con la empata, la compasin y la
involucracin, aspectos medulares por los que se expresa en la prctica la vocacin mdica.
Es precisamente en los medios neoliberales donde las crudas leyes del mercado
convirtieron la medicina en mercanca y los enfermos otra vez en enfermedades,
que estos factores antirrelacin mdico-paciente implican el inminente riesgo de
una profunda crisis de humanismo, espiritualidad y tica.
Crisis de humanismo. Porque en dichas condiciones de ejercicio profesional
difcilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarse
en su bienestar y desarrollo.
Crisis de espiritualidad. Por resultar sumamente difcil asumir como propias
las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y totalmente desprovisto del arousal de la fe, que de forma tan favorable matiz el ejercicio mdico en otros tiempos, latitudes y sociedades.
Crisis de tica. Porque ni la autonoma, la beneficencia, la no maleficencia y la
justicia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiramos que se
comportaran con nosotros de estar en su lugar, se expresan -con la calidad adecuada- cuando dejan de ser actitudes y virtudes mdicas derivadas de forma espontnea de la compasin y el sentido del deber, para convertirse en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal, el de la querella judicial.
Como reaccin esperada ante esta difcil problemtica mundial, muchos
bioeticistas han recurrido a la identificacin, descripcin, valoracin y difusin de
las ms importantes reas de conflicto tico que enfrenta el facultativo durante sus
diferentes gestiones como organizador y promotor de salud, as como en su proyeccin diagnstica, curativa y rehabilitaroria.
Cuando en otro trabajo valoramos las etapas histricas de la RMP que denominamos sucesivamente de compaa, mgica, mstica, clerical, profesional, integral,
tecnicista, del generalista equipado y paradigmtica decidimos posponer el abordaje de esta ltima etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerlo
en forma comprensible.
Nicols P. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medicine,40 se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su
20
21
22
Polo
Espectro conflictual
Polo
Profesional
Moral
Poltico
Econmico
Exigencias tecnolgicas
Normas
Derechos del usuario
Necesidades
Costos
Humanismo
Calificacin
Posibilidades del proveedor
Presupuesto
Beneficios
Autonoma
Indiferencia
Aspectos biolgico
Activo pasivo
Aprendizaje activo
Transferencia
Sacerdocio
Proteccin individual
Verbal
Conductas programadas
Satisfaccin
Demanda
Didico
Riesgos
Paternalismo
Compasin
Psicosociocultural-espirituales
Participacin mutua
Aprendizaje pasivo
Contratransferencia
Profesin
Proteccin social
Extraverbal
Conductas espontneas
Insatisfaccin interpersonal y tcnica
Tiempo disponible
Multirrelacin
Beneficios
Microparadigmas
tico
Involucracin
Integral
Directivo
Didctico
Transferencial
Laboral
Confidencial
Comunicacional
Planificacin
De calidad
Productivo
Campo de accin
Teraputico
23
Yatrogenia
La yatrogenia o iatrogenia de iatros (mdico) y genia (engendrar) abarca todos
los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestin mdica, e incidir sobre los
pacientes o sus familiares y algunas veces sobre otras personas.47,48
Para nosotros, la gestin mdica se desarrolla por un equipo interdisciplinario de
nivel profesional, tcnico y auxiliar, que implica acciones en los 3 niveles de prevencin, as como funciones docentes, investigativas y administrativas.
Muchos mdicos desconocen sus efectos yatrognicos sobre los familiares de
los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias nocivas sobre personas
sanas, con quienes puede relacionarse de manera profesional durante una gestin
preventiva como una charla de educacin sanitaria o un control a personas expuestas a riesgos.
No es posible, sin embargo, dejar de reconocer que precisamente durante la
asistencia a enfermos es donde ms posibilidades existen para cometer errores por
comisin u omisin y producir yatrogenias, sobre todo si olvidamos que en una
relacin mdico-paciente solo existen 2 alternativas: la influencia mdica positiva
que deviene psicoterapia y la negativa que se traduce en yatrogenia.49
En los siguientes prrafos estudiaremos las yatrogenias ocasionadas por mala
comunicacin y comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes.
Las deficiencias en la comunicacin pueden consistir en:
Informacin omitida o insuficiente. La prescripcin puede ocurrir sin informacin alguna o estar simplemente precedida por frases como estas: "el estudio
realizado arroja que usted tiene una pequea lcera en el duodeno" (hubiese sido
24
muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curar en 4 5 semanas". La informacin omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por
parte del mdico de que uno de los objetivos del paciente es saber qu tiene y cul
es su pronstico.
Informacin excesiva. "Su enfermedad en la actualidad y gracias a los adelantos de la ciencia es muy benigna, las complicaciones que se describen son muy
raras y se considera que solo aparecen en el 3 % de los casos". En realidad el
paciente solo necesitaba la primera parte de la informacin que hubiera sido teraputica. Muchas veces la informacin excesiva es un recurso involuntario del mdico para compensar su inseguridad; esta deficiencia es ms frecuente en los mdicos recin graduados y estudiantes.
Informacin angustiante. "Esos mareos son producidos por un principio de
arteriosclerosis. Le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero no se espera que se
elimine totalmente". El mdico que acte as, con seguridad eliminara ese error si
estuviera consciente de que est anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curacin de un enfermo.
"No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". Aqu el
mdico est manifestando en forma verbal su angustia ante el pronstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresin inadecuada como recriminacin a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento angustioso en el paciente.
Informacin a otro nivel. La utilizacin de trminos muy tcnicos cuando
hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpretacin. Una "adenitis banal" puede por ese mecanismo convertirse en la ms terrible
de las enfermedades. La utilizacin de estos trminos evidencia el olvido de que
una comunicacin solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor.50
Utilizacin de trminos con significados populares de mal pronstico.
Las palabras trombosis, embolia, parlisis, infarto, artrosis y cardacas, cuando son
escuchadas o ledas en un documento mdico pueden producir notables efectos nocivos.
El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones
pronsticas populares para sus enfermos.
Informaciones contradictorias. Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son trasmitidos por el mdico, pues conducen a la
inseguridad, la desconfianza y el temor. El estudio crtico de algunas de nuestras
comunicaciones a los pacientes descubrira ambigedades como estas: "No se preocupe, no es nada importante... pero es necesario que venga a examinarse semanalmente para evitar complicaciones".
Sin duda alguna, son 2 mensajes contradictorios trasmitidos por la misma va
verbal. Otras veces, el mdico, luego de revisar una grfica de ECG en presencia
del paciente, y manifestar todas las seales extraverbales de preocupacin y disgusto se dirige al paciente con esta frase: "Como le deca, su corazn est absolutamente sano". As incurre de forma involuntaria en una contradiccin extraverbalverbal.
La contradiccin hablada-escrita es tambin bastante frecuente y se nos escapa
en referidos y rdenes de exmenes complementarios.
25
26
- Piense siempre en no hacer dao y planifique cada una de sus acciones mdicas.
- D el valor que merece al establecimiento de una buena relacin mdico-paciente.
- Aprenda a situarse psicolgicamente en el lugar del enfermo.
- Escrute las angustias del paciente ms all de las que comunica.
- Valore cules son los objetivos al acudir a usted.
- Mida con cuidado sus informaciones, pero no deje de hacerlas.
- Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: He dado a este
paciente lo que esperaba de m?
- Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos, impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda.
Antes de valorar algunas especificidades de la relacin mdico-enfermo psquico quisiramos recordar estos prrafos de los consejos de Asclepios (Esculapios) a
su hijo cuando este le comunica su deseo de hacerse mdico:
"Pinsalo bien mientras ests a tiempo, pero si te son indiferentes la fortuna, los
placeres, la ingratitud; si sabiendo que te vers solo entre fieras humanas, tienes un
alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido, sin hacerte ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que
sonre porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada
de la muerte, si ansas conocer al hombre, penetrar en lo trgico de su destino,
entonces.... hazte mdico, hijo mo!".
27
a enfermos psquicos puede afectar la salud mental del facultativo. Lo que realmente existe es la fatiga de compasin, estado afectivo transitorio que se produce
en diferentes profesionales que enfrentan a diario situaciones trgicas y por tanto
determinantes de compasin en sus usuarios, como onclogos, traumatlogos, psiquiatras, abogados, forenses, policas y bomberos. Un querido profesor nuestro nos
comentaba que cuando terminaba un da de trabajo psicoteraputico se senta como
un tubo de pasta dental vaco, pues lo haba dado todo en compasin e involucracin.
Es justo destacar que cuando se vencen estos obstculos y se logra la relacin
exitosa, es precisamente con este enfermo con quien el mdico general puede
apreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad teraputica y significacin humana de su relacin profesional. Consideramos que esta experiencia es
tambin significativa para el mdico en su maduracin profesional y en su desarrollo personal.
Caractersticas generales de los participantes en la relacin. En lo relativo a tener en cuenta las caractersticas generales de los participantes en la relacin, el mdico general debe saber que mientras ms haya desarrollado la
autoevaluacin de su propia personalidad, ms fcil le resultar la relacin con el
enfermo y, por otra parte, se preparar para asimilar los comportamientos del enfermo, muchas veces nada apropiados ni gratificantes, pero s expresivos de un
problema mdico de elevado significado humano que debemos resolver.
Objetivos perseguidos. En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacarse que con este enfermo muchas veces se modifica de manera sustancial el esquema motivacional-habitual de buscar ayuda y desear la curacin o el alivio, ya que
en los casos de nivel psictico es muy frecuente que el enfermo carezca de conciencia de enfermedad y, por ello, rechace la ayuda mdica. La frase "yo no estoy
enfermo, los enfermos son ellos" es la demostracin prctica ms convincente de
esta realidad clnica.
Motivo de consulta. El motivo de consulta en la relacin con el enfermo psquico gana importancia toda vez que junto con la relevancia social de las afecciones psicticas, el mdico debe valorar el hecho de que los sntomas predominantes
son de tipo subjetivos su valoracin es mucho ms difcil y resultan desde luego,
menos objetivos que los predominantes en otras afecciones, en las que el mdico
puede marchar con pasos ms firmes del sntoma al sndrome y de este a la entidad
nosogrfica.
El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstculo que se debe salvar, ya
que la angustia, la disforia y, an ms, la indiferencia o incongruencia afectiva
muchas veces resultan factores muy entorpecedores de la comunicacin y del
establecimiento de vnculos interpersonales positivos.
La posicin en la relacin. Esta gana importancia en el enfermo psquico por
el hecho de que la mayora de las veces la ayuda requerida es sobre la base de
aspectos personales de gran significacin humana y, por tanto, muy vinculados con
la autoestima.
Durante la relacin con el enfermo psquico el mdico tendr siempre en cuenta
que el mejor premio a la confianza depositada en el profesional, para referir expe-
28
Niveles psicopatolgicos
Estos niveles expresan de forma "grosera" el grado de la afeccin presente y la
consecuente limitacin adaptativa del paciente a su medio.
Nivel psictico
Es el que existe en los pacientes calificados popularmente como locos y sus
caractersticas esenciales son:
- La ausencia de crtica de enfermedad: "Yo no estoy enfermo, los enfermos son
ellos que me quieren ingresar".
- Un predominio de trastornos cualitativos en las funciones psquicas, es decir, aparecen fenmenos nuevos, vivencias radicalmente diferentes a las
29
Nivel neurtico
Incluye a los pacientes popularmente calificados como nerviosos y casi resulta
la contrapartida del nivel psictico, pues se caracteriza por:
- Presencia de crtica de enfermedad: "Me siento muy intranquilo y casi no puedo
dormir".
- Predominio de trastornos cuantitativos, es decir, son manifestaciones patolgicas debido a la intensidad o duracin prolongada de vivencias que son frecuentes en sujetos normales como la intranquilidad o la tristeza.
- La alteracin del fenmeno psquico es sobre todo focalizada a la afectividad y
las necesidades de sueo, alimentacin y sexuales.
- No hay afectacin del sentido de realidad ni confusin entre las situaciones
reales y las onricas.
- La adaptacin creadora del sujeto a su medio resulta poco afectada.
Nivel deficitario
La valoracin de este nivel requiere un abordaje conceptual preliminar y muy
elemental de lo que son las capacidades intelectuales, veamos: un camionero enfrenta por vez primera una situacin de trnsito de la que nunca haba tenido referencias, su camin debido a la carga excesiva queda atascado bajo un paso a nivel.
Se trata de un problema nuevo que debe resolver mediante el razonamiento.
Pues bien, la solucin ms o menos correcta que puede darle a este problema
estar en dependencia del desarrollo de sus capacidades intelectuales y podr
variar desde extraer el aire de los neumticos hasta violentar el paso del camin
con la destruccin de parte de la carga, u otras medidas que representaran posibilidades intermedias.
La caracterstica esencial del nivel deficitario es la reduccin de las capacidades intelectuales y estas pueden estar limitadas desde etapas tempranas de la vida
-antes de los 12 aos- o haberse reducido despus de alcanzar un desarrollo normal. Se delimitan as los 2 grandes grupos de entidades psiquitricas que expresan:
los dficits mentales -los pobres que siempre fueron pobres- y las demencias -los
pobres que en otra etapa de la vida fueron ricos- como sealara Esquirol, el discpulo ms destacado de Felipe Pinel, el psiquiatra francs que trascendi su tiempo
cuando liber de sus cadenas a los enfermos mentales en el ao l793.
30
Nivel psicoptico
Aunque existe una fuerte tendencia en mbitos profesionales a utilizar el trmino psicpata, para calificar a sujetos de conductas socialmente conflictivas por su
matiz delictivo (antisociales), realmente este se refiere a cualquier tipo de trastornos de la personalidad incluido el obsesivo, el histrico, el paranoide, el inadecuado
y otros.
Cuando hablamos de nivel psicoptico nos referimos a las manifestaciones
psicopatolgicas consistentes en patrones de conductas inadaptativos, o sea, comportamientos como la desconfianza, la rigidez, el narcisismo, la dependencia, la
inconsistencia y otros que limitan en algn grado la adaptacin creadora del sujeto
a su medio e implican sufrimiento para l o para quienes lo rodean.
31
Causas
De causas psicosociales
predominantes (llamadas
tambin psicgenas)
De causas constitucionales
predominantes (llamadas
funcionales propiamente dichas
Nota del autor. Ya son conocidos los cambios citoplasmticos y nucleares derivados de los segundos y
terceros mensajeros, que a nivel molecular representan el substratum enceflico de los aprendizajes, la
memoria, los psicotraumas y tambin del efecto de la psicoterapia y la psicofarmacoterapia.
32
- Obtenga informacin por todas las vas posibles y aprtela siempre en forma
planificada desde el punto de vista teraputico, utilizando todos los medios a su
alcance.
- Recuerde que el paciente est dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar las situaciones generadoras de sufrimiento y vergenza, y usted, entrenado
en recursos para explorarlas con honestidad, as como para valorarlas y orientarlas con humanismo.
- Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresin de madurez
emocional, y que todo mdico debe esforzarse por ser cada vez ms maduro.
- Antes de concluir su relacin con un paciente, asegrese de que la pregunta:
he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de
m? pueda ser contestada afirmativamente.
Autoevaluacin
A. Seleccione de la siguiente lista las fases histricas de la relacin mdicopaciente:
1. De compaa.
2. De cooperacin.
3. Mgica.
4. Racional.
5. Mstica.
6. Emprica.
7. Profesional.
8. Inspirativa.
9. Integral.
B. Dos de los siguientes enunciados son caractersticas esenciales de las relaciones interpersonales profesionales en la gestin de salud:
1. Saber observar.
2. Saber ponerse en el lugar del otro.
3. Sentir como l o ella.
4. Establecer una comunicacin adecuada.
5. Relacin sin determinar frustraciones.
33
8. Examen fsico.
9. Posicin en la relacin.
10. Manejo de exmenes complementarios y medidas teraputicas.
11. Informacin.
1. Diabetes mellitus.
2. Infarto agudo del miocardio
3. Participacin mutua.
4. Mdico.
5. Efecto placebo de la relacin
mdico-paciente.
6. Yatrogenia.
7. Expresin de inseguridad del
mdico.
6. Informaciones contradictorias
7. Informacin excesiva
Clave de respuesta:
A. 1, 3, 5, 7, 9
B. 2, 3
C. R: 1, 2, 5, 6, 9
E: 3, 4, 7, 8, 10, 11
D. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-4, 6-6, 7-7
34
Captulo
PSICOTERAPIA
Concepto
Existen suficientes elementos para establecer que las influencias psicolgicas
representaron el recurso teraputico ms poderoso del hombre primitivo, que nos
precedi en el ejercicio del arte y la ciencia de curar.
En dicha etapa los rituales mgicos, las maniobras exorcistas y los sacrificios
fueron seguramente ms efectivos que los aun ms rudimentarios recursos biolgicos y sociales existentes en el arsenal teraputico, de quien desempeaba el rol
social de prestador de ayuda en materia de salud 100 mil aos antes de que surgiera la primera escuela de medicina.55
Debe destacarse sin embargo, que la designacin recibida por el grupo primitivo
tuvo en su momento tanto significado teraputico como el ttulo acadmico ms
prestigioso en nuestros das, por ello, el chamn fue el embrin del mdico actual y
su rango "tcnico" posibilit muchas de sus acciones curativas.
El transcurso del tiempo y el consecuente desarrollo de la humanidad pusieron
esta tarea en manos de los miembros del equipo de salud de jerarqua profesional,
y se extendi hasta el nivel de tcnicos cuando estos tuviesen el entrenamiento
adecuado, adquirido en el equipo de salud.
La psicoterapia constituye sin duda uno de los pilares del tratamiento integral y
representa el aspecto psicolgico en la trada de recursos biopsicosociales. Algunas definiciones clsicas nos permitirn establecer un criterio operativo:
- Tratamiento de la psiquis por la psiquis.56
- Tratamiento mediante el influjo psquico del mdico.57
- Tratamiento para problemas emocionales en el cual una persona convenientemente entrenada establece una relacin profesional con uno o varios pacientes,
con el objetivo de eliminar, modificar o aliviar sntomas existentes, modificar
patrones de comportamiento alterados o propiciar el desarrollo positivo de la
personalidad.58
- Es el saber psicolgico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesitadas de ayuda mdica, en forma de procedimientos mentales puros
o combinados con agentes fsicos o qumicos, concebidos de acuerdo con los
principios reguladores de la vida anmica y de la relacin de esta con las funciones somticas.59
- Tratamiento dirigido a la correccin de los trastornos psquicos o psicosomticos
que aprovecha la va psicolgica para tal propsito.60
35
Concepciones filosficas
Mucho antes de que el hombre se preocupara por conocer las leyes ms generales de la naturaleza, el pensamiento, la sociedad, los sufrimientos implcitos en la
prdida de su salud lo llevaron a recurrir a un semejante en busca de ayuda y este
trat de ofrecrsela en la medida de sus limitadas posibilidades; de esta forma se
escribi en la historia el esbozo de lo que hoy denominamos relacin interpersonal
de ayuda en el mbito mdico, situacin que alcanza su ms desarrollada expresin
en la psicoterapia.
Con el transcurso de los siglos esta relacin teraputica asumi, desde luego,
diferentes caractersticas segn la formacin filosfica de quien brindaba la ayuda,
y el contexto socioeconmico en que se desarrollaba, pero sus efectos positivos
transcendieron no solo los mtodos, tcnicas y recursos utilizados sino tambin el
marco ideolgico de quienes en ella participaban, pues sus resultados dependen en
esencia de las aptitudes, vocacin, congruencia, potencialidad emptica, disponibilidad afectiva, consistencia y entrenamiento de quien la oferte. Esta conclusin
est avalada por la experiencia de infinidad de hombres y mujeres que en diferentes etapas de la historia, sistemas socioeconmicos, latitudes y clases sociales han
abrazado la profesin mdica y contribuido con su influencia psquica a mitigar los
sufrimientos implcitos en la enfermedad.
Es importante destacar, sin embargo, que mientras ms conozca un profesional
su basamento filosfico cualquiera que este sea, tanto ms armnica y efectiva
ser su prctica psicoteraputica.
36
37
Clasificacin
Valoraremos la clasificacin de la psicoterapia segn objetivos perseguidos, duracin y profundidad de la exploracin biogrfica, as como nmero de sujetos o
colectivos tratados de forma simultnea, y comentaremos las diferentes corrientes
tericas enfatizando lo referente a recursos fundamentales aportados:
- Segn los objetivos perseguidos:
Supresiva. Orientada en esencia a la eliminacin de sntomas.
Reeducativa. Como su nombre seala, persigue la eliminacin de patrones de
comportamiento inadecuados en personas que en otros aspectos presentan un
desarrollo normal de la personalidad.
Reconstructiva. Es la de objetivos ms ambiciosos y se indica en los casos en
que se necesita una maduracin global de la personalidad, luego de eliminar
los patrones ms desajustados.
- Segn la duracin y profundidad biogrfica:
De breve duracin, superficiales o no exploratorias. Se corresponden desde
el punto de vista conceptual con las de objetivos supresivos.
De moderada o larga duracin, profundas y exploratorias. Sus homlogas en
las categoras segn objetivos son las reeducativas y reconstructivas. Habitualmente la psicoterapia exploratoria y de moderada o larga duracin es el
prototipo de las empleadas en las afecciones de mayor relevancia.
- Segn los mecanismos bsicos de accin:
Ventilacin.
Didacticoinspirativa.
Sugestivoaversiva.
38
Causal.
De la relacin.
Racional.
Introspectiva (insight).
Vivencial.
- Segn el efecto sobre la personalidad:
Superficial.
Profunda.
- Segn la actividad del terapeuta:
Directiva (sobre todo en grupos).
No directiva.
- Segn el contexto:
Cine debate.
Psicodrama.
Psicoballet.
Psicodanza.
Tteres.
- Segn el nmero de sujetos o colectivos tratados simultneamente:
Individual. La recibe un solo paciente.
De grupo. Es la tcnica que ha dado los mejores resultados, aunque siempre
debe combinarse con sesiones individuales.
Individual y de grupo combinadas. Es la que con mayor frecuencia se utiliza al
nivel mundial.
De matrimonios y de familia (uno o ms colectivos). Casi siempre imprescindible como mtodo complementario en el tratamiento de pacientes cuya conducta crea serios disturbios en la comunicacin con la pareja y la familia.
- Segn la fundamentacin terica: existen 5 corrientes de relevancia mundial
que denominaremos y estn basadas en:
La exploracin del inconsciente.
El efecto de la palabra.
Los resultados de la experimentacin psicolgica.
La comprensin e intercambio vivencial.
El anlisis de la comunicacin y en la concepcin sistmica.
En las prximas pginas valoraremos cada una de estas corrientes, destacaremos los recursos principales que han sido aportados y expondremos nuestros criterios acerca de su indicacin.
Autoevaluacin
Psicoterapia: concepto, clasificacin y concepciones filosficas:
A. Seleccione de la siguiente lista los elementos que integran el concepto de psicoterapia:
1. Influencias por va psquica.
39
Columna B
2. Psicoterapia profunda
3. Psicoterapia didctica
4. nfasis en participacin del
terapeuta
5. Psicoterapia exploratoria
6. Modalidad ms efectiva en
toxicmanos.
40
Clave de respuestas:
A.
B.
C.
D.
1, 2, 3, 4, 5, 6.
1: supresiva, 2: reeducativa, 3: reconstructiva.
1-2, 2-1, 3-3, 4-6, 5-4, 6-5.
2.
41
42
43
Por ltimo, debemos destacar que algunos autores denominan como psicoterapia dinmica todas las variantes psicoteraputicas que dan relevancia a la exploracin del inconsciente. Existen otros autores relevantes en la exploracin del
inconsciente, los cuales aparecen en el cuadro 2.1.
Cuadro 2.1. Otros autores significativos en la exploracin del inconsciente
Autores y mtodos
Criterios bsicos
Inferioridad-compensacin,
estilo de vida como adaptacin al medio, metas por
alcanzar, precursor de medicina integral
Inconsciente personal y
colectivo, introversin-ex
traversin, pulsiones arquetpicas reprimidas,
cre el trmino complejo
La neurosis no solo por traumas infantiles, valora hostilidad ante rechazo e influencia del medio, cmulo de
psicotraumas como bola de
nieve rodando
44
45
Confrontacin. La focalizacin de problemas y el enfrentamiento con la realidad es un recurso de elevada relevancia en la atencin a toxicmanos, que habitualmente se utiliza en el contexto de entrevistas familiares o en grupos
psicoteraputicos. En muchos casos sus resultados profundizan la conciencia de
enfermedad, en otras afecciones consiste en la focalizacin de temas conflictivos
que generan defensas.
Clarificacin. Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas valorados en la comunicacin. En sentido figurado es el "subrayado" que hace el terapeuta para conducir al paciente a la mdula de las cuestiones y facilitar el insight.
Interpretacin. Es una herramienta psicoanaltica bsica y su utilizacin en
tiempo puede tanto romper una defensa como facilitar la comprensin de mecanismos dinmicos expresados como motivaciones inconscientes de la conducta.
Experiencia emocional correctiva. Este recurso aportado por Alexander, un
psicoanalista cultural que incursion con notable xito en el campo de las afecciones psicosomticas, se refiere a la conduccin de la entrevista psicoteraputica de
modo que el paciente concientice durante la interaccin, que muchas experiencias
que antes fueron traumticas pueden no tener igual significado actual. El ejemplo
clsico es que la respuesta serena y comprensiva del terapeuta ante una manifestacin de hostilidad verbal hace reconsiderar al paciente la imagen establecida
cuando ello ocurra ante su padre punitivo.
Anlisis de transferencia. Con bastante frecuencia el paciente establece, con
mayor o menor nitidez, vnculos transferenciales cuya valoracin permite profundizar en el conocimiento de sus actitudes ante personas significativas y mecanismos
ancestrales que actan como motivaciones inconscientes.
Working throgth. Durante el tratamiento es fundamental lograr en el paciente
una actitud de valoracin crtica ante las experiencias que ocurren entre una y otra
entrevista, con la concepcin de que el proceso teraputico se refuerza en las
sesiones interpersonales, pero tiene un carcter prospectivo, donde con actitud
introspectiva el paciente puede descubrir aspectos relevantes de su problemtica.
Valoracin biogrfica. La comprensin de la conducta actual es muchas veces lograda cuando se toman en cuenta experiencias anteriores, en diferentes etapas de la vida en que pueden haberse establecido huellas psicotraumticas,
mecanismos defensivos y aprendizajes que le dan significado especial a las vivencias futuras y que muchas veces actan sin que el paciente pueda establecer una
relacin entre pasado y presente.
Interpretacin de sueos. El anlisis de los sueos, aspecto medular de las
terapias analticas, se orienta en esencia a la valorizacin del contenido latente, es
decir, los aspectos reprimidos que expresan.
La valoracin del significado de los sueos con el paciente puede utilizarse con
fines gratificantes y otras veces con propsitos sugestivos, inspirativos, didcticos
o interpretativos. Este recurso fue calificado por Freud como una de las vas regias hacia el inconsciente.
46
Autoevaluacin
Mtodos psicoteraputicos basados en la exploracin del inconsciente
A. Correlacione cada acpite de la columna A con el ms apropiado de la columna B:
Columna A
Columna B
1. Breuer
1. Consciente, preconsciente, consciente.
2. Criterio topogrfico
2. Hipnoanlisis.
3. Criterio gentico
3. Desarrollo de la libido.
4. Fase de latencia
4. Ello, yo, super yo.
5. Criterio econmico
5. Establecimiento del super yo.
6. Criterio estructural
6. Energa psquica.
B. De la siguiente lista de publicaciones de Freud seale con C las 3 que se
corresponden con la etapa de comienzo de su produccin literaria, con I las 3 de
la etapa intermedia y con T las 3 de su etapa tarda:
1. Moiss y la religin monotesta.
2. Estudios sobre histeria.
3. Totem y tab.
4. Ms all del principio del placer.
5. Interpretacin de los sueos.
6. Psicopatologa de la vida cotidiana.
7. El inconsciente.
8. El yo y el ello.
9. La civilizacin y sus descontentos.
C. Seleccione en la siguiente lista otros autores significativos en el desarrollo de la
psicoterapia basada en la exploracin del inconsciente:
1. Karen Horney.
2. Joseph Wolpe.
3. Ronald Laing.
4. Erich Fromm.
5. Carl Jung.
6. Carl Rogers.
7. Victor Frankl.
8. Harry Stack Sullivan.
9. Alfred Adler.
10. Adolf Meyer.
D.Identifique los recursos psicoteraputicos expresados en los ejemplos siguientes:
1. Aunque a usted le resulte penoso reconocerlo, cuando vio a su esposa conversando con el joven, tuvo una violenta manifestacin de celos. Considero
que sera importante valorar este aspecto.
2. Si entend correctamente, el rechazo que hizo a esa invitacin por temor a no
saber comportarse es una expresin de la inseguridad o timidez que a veces
trata de no enfrentar.
3. Cree usted que existe alguna relacin entre su tendencia actual a no enamorarse profundamente y la experiencia sufrida con la deslealtad de su primera
compaera?
47
48
Aunque la palabra seguramente fue utilizada con fines teraputicos desde los
comienzos de la humanidad, la fundamentacin cientfica de su eficacia como recurso mdico no se estableci hasta los trabajos de Pavlov.73
En efecto, aunque el primer "mtodo psicoteraputico" fue propiamente la hipnosis, utilizada por Mesmer en la sptima dcada del siglo XVIII, su explicacin
como resultado del magnetismo animal, as como el carcter teatral que su creador
le imprimi, la desacredit por completo en sus etapas iniciales y no gan verdadera
relevancia cientfica hasta que su esencia fue demostrada gracias a los aportes de
la reflexologa. El uso de este mtodo por hombres prestigiosos como Braid que le
dio el nombre, Charcot que la us con histricas y propuso que solo era aplicable
en ellas, Berheim y Libeault que ampliaron su campo de aplicacin a todo sujeto
sugestionable, as como Breuer y Freud que la utilizaron como hipnoanlisis, no
pudo ser sustentado en la demostracin indiscutible de sus basamentos cientficos
y, por otra parte, en la actualidad no se considera propiamente un mtodo
psicoteraputico, ya que se fundamenta en un estado de disociacin de la conciencia.
La palabra como mtodo psicoteraputico en estado de vigilia fue utilizada desde 1912 por Dubois, pero este consider que su efecto persuasivo tena como
fundamento la correccin de apreciaciones equivocadas que tuviesen los pacientes, pues abord el fenmeno con una proyeccin parecida a la de Ellis en su
actual terapia emotivo-racional.
Debe destacarse tambin que en las primeras dcadas del siglo XX exista la
influencia del modelo psicoanaltico, donde el terapeuta necesariamente deba asumir un rol pasivo en el tratamiento, lo que dificult por algn tiempo el desarrollo de
mtodos ms activos como el que ahora estudiamos.
Fueron los trabajos de Sechenov, expuestos en su libro Los reflejos del cerebro, publicado en 1862, y los aportes de Bejterev con su psicologa objetiva, los que
trazaron el camino que brillantemente enriquecieron Thorndike y Pavlov al demostrar la significacin de los reflejos condicionados, tanto en las funciones psquicas normales como en las anormales.
Los aportes de Pavlov permitieron establecer que toda palabra conocida por un
ser humano es un agente reflejo condicionado y que toda terapia verbal es una
terapia reflejo condicionada. Con ello se establecieron las bases cientficas del
efecto de la palabra, tanto en estado de vigilia como en estado de sueo hipntico,
barbitrico o natural.
49
Modalidades psicoteraputicas
Psicoterapia persuasiva o racional. Este mtodo, iniciado por Dubois en
1912 con la fundamentacin terica de que su efecto era consecuencia de la modificacin lograda en el paciente sobre sus criterios errneos, ms tarde fue desarrollado por Lebedensky, quien evidenci que los mecanismos de accin de la
persuasin, informacin, sugestin y exteriorizacin de intereses son recursos fundamentales en esta variante psicoteraputica de la palabra.
La psicoterapia racional de Lebedensky se desarrolla mediante entrevistas cara
a cara, en una profunda relacin de participacin mutua y a diferencia de las terapias de base analtica, el terapeuta es significativamente activo, orientador, esclarecedor, trasmisor de seguridad, comprensin y experiencia.
El prototipo de relacin es el de padre-hijo y la duracin de la terapia es variable,
segn los objetivos perseguidos que pueden ser supresivos, reeducativos y
reconstructivos. En nuestro medio esta modalidad es con frecuencia utilizada con
toxicmanos.
Psicoterapia sugestiva. La esencia conceptual de la sugestin como recurso
psicoteraputico es la trasmisin de mensajes que el paciente incorpora con nota-
50
51
Psicoterapia basada en la autosugestin. La primera manifestacin histrica de este mtodo en el mbito mdico fueron las recomendaciones de un farmacutico francs de apellido Coue, que indicaba a sus pacientes la repeticin de
frases con mensajes positivos luego de haberles explicado el significativo efecto de
estas sobre el funcionamiento de la psiquis y el organismo en general. Las frases
se repetan unas 30 veces diariamente durante 6 meses y sus contenidos eran
similares a "cada da me siento ms alegre". El mtodo, aplicado desde principio de
siglo, arroj resultados positivos.
Ms tarde aparecieron las tcnicas de relajacin preconizadas por Jacobsen,
cuyo principio era determinar relajacin en diferentes sectores musculoesquelticos
inmediatamente despus de haberse orientado su contraccin.
Shultz asoci la relajacin con imgenes verbales como "mi brazo est pesado",
"mi brazo est caliente", "el corazn late tranquilo", "mi mente est fresca", y cre
as un grupo de ejercicios bsicos de carcter autosugestivo. Estos ejercicios, que
el autor denomin de fase inferior, son los que realmente caben en la categora de
psicoterapia basada en el efecto de la palabra, ya que los utilizados en su fase
superior son ejercicios de meditacin de corte transpersonal.
Las tcnicas de Jacobsen y Shultz tienen en comn su aplicacin progresiva, ya
que parten de grupos musculares localizados y luego se generalizan a todo el cuerpo. Debe recordarse tambin la importancia que la relajacin muscular generalizada tiene para lograr la concentracin mental, pues la ausencia de actividad
propioceptiva es facilitadora de dicho proceso.
La autorrelajacin con la tcnica de Shultz ha sido utilizada con xitos en nuestro medio.74
Psicoterapia causal. Este mtodo desarrollado por Sviadosh, autor sovitico
de gran experiencia en el tratamiento de las neurosis, tiene su esencia en la bsqueda de los condicionamientos originales determinantes de manifestaciones
psicopatolgicas.
El paradigma experimental de esta variante psicoteraputica est en el sujeto
condicionado a que la inyeccin de agua, que sustituye a la insulina administrada
durante un tiempo adecuado, origina hipoglicemia, l deja de presentar dicha respuesta una vez que se le informa que el producto administrado es agua y no insulina
como pensaba.
En la experiencia de Sviadosh se informa el caso de una paciente con nuseas
y vmitos ante el olor a pino, quien solo elimin su sntoma cuando conoci que
haba establecido un condicionamiento ante el olor a pino del adorno floral utilizado
en el sepelio de un familiar fallecido y las emanaciones odorficas de su cadver en
descomposicin.
En muchos casos el tratamiento, que se realiza cara a cara, se prolonga por
meses o aos.
Psicoterapia de actitudes. Este es otro mtodo basado en el efecto de la
palabra, desarrollado por un autor sovitico, Miasischev. El objetivo central de
este mtodo es la exploracin, discusin y correccin, por mecanismos reflejos
condicionados, facilitados por la palabra, de las actitudes que tienen papel patgeno
en la problemtica psquica del enfermo.
52
53
5
Casual (Sviadosh)
4
En sueo hipntico
(Platonov, 1940)
En sueo narctico
(Horsley, 1940)
Sugestiva vigil
(directa e indirecta)
Induccin
recproca
En sueo natural
Condicionamientos
Persuasiva
(Dubois, 1912)
Modalidad
Descarga de
energa
Encuentro con
Arrastre del foco
el punto enfermo de excitacin
patolgica
Mecanismos de accin
Comentarios
54
cin crtica; las acepta, por tanto, en forma directa hasta el punto que muchas
veces se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones. La hipnosis puede
utilizarse con sugestiones aversivas directas, con orientaciones poshipnticas, o
como hipnoanlisis.
Autosugestin. Cuando se logra el entrenamiento cotidiano con ejercicios de
relajacin, una de las frases asociadas debe orientarse, por su reiteracin, a incrementar la seguridad personal.
Persuasin. La utilizacin de argumentaciones irrebatibles para desarrollar actitudes positivas ante la vida debe ser un recurso de continua utilizacin por el
terapeuta, y sus resultados son muy favorables siempre que el profesional no abandone su condicin de no enjuiciador.
Exploracin causal. La discusin con el paciente de las primeras experiencias
relacionadas con los sntomas, su contexto, objetivos, efectos, as como los mecanismos de aprendizaje que subyacen en el mantenimiento de dichos sntomas resultan de elevada significacin.
Anlisis y orientacin de actitudes. Las observaciones de un terapeuta experimentado sobre las actitudes anormales diagnosticadas, deben valorarse de forma progresiva mediante el mtodo didctico de las situaciones problema, de manera
que el paciente pueda reconocerlas mediante un razonamiento progresivo conducido por un especialista.
Manejo de conviventes. Las orientaciones dirigidas a manejar situaciones
interpersonales negativas en el contexto habitual del paciente son de gran utilidad.
Un ejemplo es la modificacin de la actitud del padre que trasmite a su hijo su
apreciacin de "caso perdido". Este recurso exige importantes esfuerzos para cambiar actitudes casi siempre reforzadas por muchos aos.
Relajacin. El efecto competitivo de las tcnicas de relajacin progresiva con
la sistemtica del Shultz o Jacobsen es muy valioso cuando existe ansiedad. En
este acpite incluimos la relajacin lograda por induccin verbal del terapeuta.
Induccin recproca interpersonal. Las comunicaciones asertivas del terapeuta y la demostracin de confianza en las potencialidades de los pacientes
ejemplifican este recurso.
Exteriorizacin de intereses. Su esencia es la gua motivacional que debe
sustentarse en un profundo conocimiento de las potencialidades e intereses anteriores del paciente.
Biblioterapia. La recomendacin de lecturas especficas puede perseguir objetivos informativos, persuasivos e inspirativos, y constituye un recurso de frecuente utilizacin.
Exhortacin. Es una variante de la gua de accin que se fundamenta en mensajes sugestivos. Este recurso es muy utilizado en los grupos didctico-inspirativos.
Autoevaluacin
Mtodos basados en el efecto de la palabra:
A. Estos mtodos tienen como mecanismo bsico de accin:
1. La capacidad de las verbalizaciones para hacer consciente lo inconsciente.
55
56
57
Clave de respuestas:
A. 3.
B. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 15, 16, 17.
C. Ivan Pavlov.
D. 1, 2, 4.
E. 1, 2, 4, 6.
F. 1. Apoyo, 2. Informacin, 3. Gua de accin, 4. Sugestin indirecta, 5. Autosugestin, 6. Persuasin, 7. Anlisis y orientaciones de actitudes
en un neurtico con falta de asertividad, 8. Manejo de conviventes, 9. Exteriorizacin de intereses, 10. Biblioterapia, 11. Exhortacin.
58
Estmulo neutro
Luz roja
Cancin de cuna
Puerta cerrada
Estmulo especfico
(reforzamiento)
Polvo de carne
Maniobras para dormir
Mordida de perro
Aprendizaje
(conducta)
Salivacin
Sueo
Miedo
Se puede apreciar que en los 3 ejemplos valorados como aprendizajes condicionados, el reforzamiento precede a la conducta y esta es la caracterstica que lo
diferencia del aprendizaje instrumental (Skinner y Hull) como veremos a continuacin:
- Durante un experimento el mono aprieta un botn y en la caja de pruebas se
abre una portezuela que le permite comer su fruta preferida. Este reforzamiento
positivo facilitar el aprendizaje de cmo obtener la fruta apretando el botn.
- Un nio trae al hogar el informe de sus buenas notas y es gratificado con frases
cariosas y otras demostraciones de satisfaccin por parte de la familia, y a
partir de entonces se esfuerza por obtener buenas notas, es decir, aprende a ser
estudioso.
- En el terreno de la psicopatologa un sujeto crnicamente angustiado bebe y
cuando aprecia el control temporal de la angustia aprende a beber. Esto se
sintetiza en el cuadro 2.3.
59
Conducta
Reforzamiento
Aprendizaje
Experimental
Oprime botn
Obtiene comida
Aprende a obtener
comida oprimiendo el botn
Psicopedaggico
Psicopatolgico
Estudia
Sujeto angustiado
Es gratificado
El alcohol atena
su angustia
Ataque perro
Conducta de evitacin
(atena angustia y
por tanto refuerza)
Mantiene
fobia
B
Conducta
C
Consecuencias de
la conducta
60
A
Terapia condicionada
(modifica relacin conductasituacin precedente)-
B
Terapia instrumental
(modifica relacin conductaconsecuencias)
61
62
63
conducta anormal, este es el ejemplo de los padres del nio hipocondraco, que son
orientados acerca del trato adecuado de la conducta del pequeo.
Terapia basada en los planteamientos de Mowrer. En este caso la esencia
est en controlar los mecanismos de evitacin utilizados ante la angustia, mediante
el enfrentamiento directo de lo temido, o incluso, mediante el entrenamiento paradjico o negativo en el sentido de que el paciente repita en forma voluntaria las
conductas que antes trataba de evitar.
Veamos 2 ejemplos: desde el punto de vista terico si un enfermo con claustrofobia fuese encerrado en una habitacin, se vera imposibilitado de utilizar conductas de evitacin y, por tanto, la fobia llegara a extinguirse por no ser reforzada por
la evitacin. Este mtodo llamado implosin, si se usa imaginativamente, e inundacin, si se enfrenta la situacin in vivo, logra efectos muy positivos.
En el segundo caso el ejemplo sera el de un paciente con tos psicgena, el cual
aprecia que cuando ms esfuerzos hace por evitarla, ms se manifiesta, y es orientado por el terapeuta a toser de manera voluntaria ante el espejo por un tiempo que,
por su prolongacin, resulta desagradable.
En este caso subyacen mecanismos de voluntad contraria, que determinan que
a mayor esfuerzo por controlar el sntoma, se manifiesta con mayor intensidad, por
lo que el tratamiento sera simplemente invertir la frmula antes empleada por el
enfermo. Este tratamiento ofrece resultados brillantes, pero solo cuando existe el
mecanismo descrito de voluntad contraria, tambin llamado ultraparadojal.
En estas modalidades teraputicas tambin se podrn usar la imaginacin, las
proyecciones, la escenificacin o la experiencia in vivo.
En un principio se efectuaron estudios sobre la terapia de la conducta, en los que
se reportaban resultados muy superiores a los logrados con otros mtodos
psicoteraputicos, pero trabajos ulteriores de Shapiro evidenciaron que en dichas
investigaciones exista poca consistencia metodolgica y que los efectos muchas
veces eran temporales.
El criterio actual es que la terapia y modificacin de conducta es un mtodo til
cuando se utiliza en casos bien seleccionados, ante manifestaciones bien definidas
y en un contexto teraputico integral.
64
65
66
inhibicin representados respectivamente por la ansiedad y la depresin. La inclusin del paciente en un contexto con caractersticas opuestas implica la modificacin sintomtica.
Este principio fue uno de los aplicados en la atencin de enfermos mentales en
los primeros hospitales psiquitricos, muy diferentes de los manicomios que todava
existen en algunos pases.
Desensibilizacin sistemtica. Aunque la utilizacin de este recurso obtiene
sus mejores logros en las fobias, sus principios bsicos (escala de jerarquas, relajacin y enfrentamiento ansioltico a los escalones sucesivos) pueden disearse
tambin para superar la ansiedad social en pacientes retrados o poco asertivos.
Estos ejercicios deben ser diseados en grupos para establecer las jerarquas y
desarrollarse con tcnicas imaginativas para hacer factible el tratamiento. La situacin in vivo se denomina exposicin gradual.
Implosin. Este recurso ha sido utilizado sobre todo en fbicos y consiste en el
enfrentamiento imaginativo directo de la situacin clmax en la escala jerrquica
(sin escalones progresivos) hasta que se atena la angustia por extincin. Cuando
la situacin se produce in vivo se denomina inundacin (flooding) y en ese caso
est presente el apoyo del terapeuta.
Detencin del pensamiento. Las ideas fijas y, sobre todo, las ideas obsesivas
responden en mayor grado que el esperable cuando se logra el entrenamiento
adecuado con la imagen verbal alto y el recuento de objetos circundantes en el
momento de la vivencia.
Contrato de contingencias o interacciones planificadas. Este recurso se
utiliza sobre todo en sesiones de psicoterapia familiar. Aunque sus posibilidades de
diseo son muchas, lo ejemplificaremos con un caso en que de manera progresiva
fuimos ganando terreno para la solucin de grandes tensiones entre los padres y un
paciente con comportamientos disociales sintomticos de una esquizofrenia.
El primer contrato fue que el paciente suspendera totalmente sus llegadas al
hogar en horas inadecuadas y sus padres dejaran de sealarlo como la oveja negra
de la familia.
El control sistemtico de estos acuerdos puede arrojar resultados insospechados, siempre que se haya logrado una buena relacin profesional con el paciente y
su familia.
Token Economy (sistema de gratificacin por fichas). Cuando Staats ide
estimular el entrenamiento de un nio dislxico con la informacin de que al concluir la tarea asignada recibira como recompensa uno de los juguetes que ms
llam su atencin, cre en forma espontnea un mtodo que puede utilizarse tanto
para el control de ciertos sntomas y conductas indeseables, como para motivar al
paciente a participar en diferentes actividades teraputicas como grupos
psicoteraputicos, recreativos deportivos y laborales.
La tcnica ms desarrollada implica el establecimiento de una lista de mritos a
otorgar por diferentes tipos de conducta, y esos mritos, que se hacen concretos
mediante fichas plsticas, se convierten en una moneda institucional para adquirir
diferentes artculos en una tienda creada al efecto.
67
68
El juramento es un recurso cognitivo-conductual y su repeticin cotidiana persigue no solo reactivar el compromiso, sino tambin profundizar de manera cognitiva
en la tragedia implcita en las toxicomanas.
Este recurso podra utilizarse tambin en otras conductas patolgicas de acercamiento, como el juego patolgico o algunas desviaciones sexuales.
Control cubierto. Rafael Navarro en su magnfico libro, Cocana,78 destaca
la utilidad de este recurso que el mdico de la familia podra emplear en el tratamiento del tabaquismo, en el que se persiguen la concientizacin simultnea de los
efectos nocivos del txico y de los efectos positivos de la abstinencia, para ello se
le pide que transcriba al menos 5 argumentos de cada categora, que sern ledos
varias veces al da (sobre todo antes de realizar actividades gratificantes) y muy
especialmente antes de tomar un cigarrillo de la caja.
Sensibilizacin cubierta. Este recurso pretende que los pensamientos positivos hacia la conducta que se debe modificar sean neutralizados mediante la asociacin con situaciones aversivas.
Respuestas cubiertas por sustitucin. Es el entrenamiento en respuestas
alternativas cuando surge la tendencia a la conducta que se debe modificar como
sera escuchar msica, hacer ejercicios o visitar familiares (ver autoevaluacin).
Autoevaluacin
Mtodos basados en los resultados de la experimentacin psicolgica
(terapia y modificacin de conducta):
A. Seleccione de la siguiente lista los autores que como investigadores o como
terapeutas se han destacado por sus aportes al desarrollo de esta proyeccin
psicoteraputica:
1. Freud.
2. Wolpe.
3. Yates.
4. Ackerman.
5. Beck.
6. Sechenov.
7. Thorndike.
8. Bejterev.
9. Wundt
10. Guthrie.
11. Pavlov.
12. Watson.
13. Hull.
14. Bateson.
15. Haley.
16. Skinner.
17. Eysenck.
18. Dollar y Miller.
19. Shapiro
B. Las apreciaciones iniciales que valoraban al hombre como una caja negra, donde entraban estmulos y salan respuestas, fueron superadas con la aparicin de
las actuales proyecciones___________________ que implican la valoracin
y procesamiento de la informacin y toman en cuenta las motivaciones.
C. Conteste verdadero o falso:
1. V F Watson fue considerado en el conductismo como el homlogo de Freud
en el psicoanlisis.
2. V F Aaron Beck fue el precursor de la proyeccin cognitivo-conductual.
69
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
70
71
72
73
74
Psicoterapia de Carl Happich. Su tcnica es sugerir mediante la concentracin hipnoide las imgenes sucesivas de una pradera, una montaa a la salida de un
bosque y por ltimo una capilla.
Psicoterapia de Friederich Mauz. Su planteamiento es que en el hombre hay
un fondo infantil capaz de reverdecer el alma. l induce la evocacin en estado
hipnoide de experiencias infantiles significativas y, luego, las discute en forma individual o colectiva.
Ensoacin vigil de Desoille. La tcnica especfica es la presentacin hipnoide
de escenas, aventuras u objetos. As se pide al paciente en estado hipnoide desplazarse hacia una estrella por un rayo de luz o descender al fondo del mar.
Entrenamiento autgeno de Shultz en fase superior. Una vez que se superan
los ejercicios bsicos que incluimos entre las terapias autosugestivas, el entrenamiento de Shultz conduce a ejercicios de meditacin de proyecciones similares a
las descritas en estas variantes transpersonales, por lo que el nivel superior de su
mtodo cae segn nuestro criterio en esta categora.
Meditacin transcendental, yoga y budismo Zen. Con diferentes fundamentos y nomenclatura, persiguen en esencia la fusin hombre-cosmos.
Antes de terminar esta visin panormica de las psicoterapias vivenciales comentaremos que en el primer tipo de esta clasificacin y, sobre todo, en el que
estamos analizando se manifiestan, en forma significativa, los elementos didcticos
inspirativos con frecuente matiz religioso, que caracterizan la psicagoga de Arthur
Kronfeldt.
En la literatura internacional existe la tendencia a considerar la psicagoga como
equivalente de la psicoterapia de corte existencial. Nosotros pensamos que en su
forma ms definida representa una de las variantes existenciales, pues otras, como
las del segundo tipo que ya explicamos difieren de manera sustancial de sus principios.
Biswanger, psiquiatra suizo, evidenci su condicin de genio al lograr la formidable sntesis: "La existencia es la esencia del hombre". Con esta frmula imbric
las corrientes existenciales y esencialistas e incorpor la fenomenologa como mtodo
exploratorio de la existencia.
La divisin en categoras comunes a las corrientes existencialistas establece:
Mundo (objeto, cuerpo, fenmeno psicolgico). Incluidos en el campo del conocer racional y el comprender impropio.
Supramundo. Solo alcanzable mediante la intimidad y angustia que posibilitan
el comprender propio.
75
Valoracin crtica
En esta corriente terica se aprecian proyecciones muy diferentes a las expresadas en los mtodos psicoteraputicos convencionales que le precedieron histricamente, y que han sido descritos en orden cronolgico en los acpites anteriores.
76
77
profesional, se tien de manera afectiva al simbolizar una prolongacin de la relacin con este.
Dramatizacin. Recurso bsico aportado por Moreno. A su carcter de exteriorizacin espontnea de actitudes se suma el contexto valorativo, representado
por el resto de los participantes en el grupo y la responsabilidad de aportar conductas alternativas una vez concientizada la que result anmala.
Existen diferentes tcticas aplicables en la dramatizacin, entre las que mencionaremos: el doble, donde un yo auxiliar agrega con fines de clarificacin o de
insight, aspectos que el paciente consciente o inconscientemente omite; la inversin de roles, de extraordinario valor para hacer comprender al paciente las actitudes de los dems; el soliloquio, en el que en forma similar a lo que ocurre en un
Brain Stormy, el paciente verbaliza sus limitaciones racionales, lo que est pensando -el espejo- donde un yo auxiliar imita en una forma que caricaturiza los aspectos
ms relevantes de la conducta conflictiva del paciente; y por ltimo, la
autopresentacin, en la que se deben representar las actitudes de sus familiares o
personas significativas.
Cine debate y video debate. Adems de los importantes mecanismos de raigambre dinmica, descritos por el profesor cubano Acosta Nodal, creador de la
tcnica,80-82 queremos destacar de forma especial los que se incluyen en el contexto de la corriente vivencial y son justamente los comentados en la dramatizacin.
Persiguiendo objetivos menos ambiciosos, pero tambin de elevado valor, en
muchas telenovelas y pelculas comerciales se estn incluyendo dramatizaciones
conscientemente orientadas a la ayuda psicolgica.
Meditacin. El fin que persigue es la introspeccin en estado hipnoide y puede
utilizarse a continuacin de ejercicios de relajacin.
Fantasa dirigida. De igual manera que Freud consider la asociacin libre y
la interpretacin de sueos como vas regias al inconsciente, los terapeutas
vivenciales consideran la fantasa dirigida como la va fundamental al desarrollo de
las potencialidades.
Abreacin inducida. Este recurso es el fundamental en las tcnicas de Janov
y Perls, que consiste en la exteriorizacin de emociones suprimidas por resultar
conflictivas.
Ensayos asertivos. Aunque pudisemos incluirlos como variantes de la dramatizacin, preferimos enfatizar su significado para reforzar la seguridad personal y
actitudes de enfrentamiento a situaciones temidas.
Orientacin paradojal. Este recurso, aportado por Frankl en su logoterapia,
tiene su indicacin principal cuando, en el mecanismo de produccin del sntoma o
conducta, desempea un papel el estado ultraparadojal del sistema nervioso. Con
frecuencia se emplea en obsesivos y algunos pacientes orgnicos, en quienes la
intencin de suprimir una conducta, lejos de lograr sus propsitos, aumenta sus
posibilidades de ocurrencia, por tanto, los esfuerzos habituales del paciente deben
ser invertidos.
Una paciente nuestra, que de manera compulsoria deba mirar hacia un edificio
cercano durante 10 min antes de acostarse, dej de hacerlo cuando le orientamos
78
que en lugar de 10 min tena que mirar obligatoriamente media hora, tiempo que
sera controlado por su esposo que hasta entonces le haba acompaado en su
lucha anterior contra el sntoma, que luego del tratamiento desapareci en solo
10 das.
Autoevaluacin
Mtodos basados en la exploracin, comprensin, expresin e intercambio vivencial
A. Seleccione de la siguiente lista las caractersticas bsicas de esta proyeccin
psicoteraputica:
1. Considera al hombre ms sintiente que pensante.
2. El pasado no es significativo.
3. Explora las motivaciones inconscientes.
4. Su posicin es antitecnicista.
5. Aborda con nfasis los rasgos anormales para modificarlos.
6. La relacin profesional es de adulto-adulto.
7. La inspiracin y la exteriorizacin de intereses son recursos frecuentes.
8. Las experiencias inmediatas en forma de sensaciones, emociones y expresiones llevan al desarrollo de la personalidad.
9. La herramienta bsica es la personalidad del terapeuta.
B. Correlacione cada acpite de la columna A con el ms apropiado de la columna B:
Columna A
Columna B
1.Soren Kiekergaard
1. Fenomenologa.
2.Martin Heidegger
2. El estar en el mundo.
3.Husserl
3. Existencialismo.
4.Dasein anlisis
4. Carl Rogers.
5.Terapia no-directiva
5. Terapia primaria.
6.Liberacin emocional
6. smosis bienhechora.
7.Estado hipnoide
7. Psicoterapias transpersonales.
C. La sabidura y ascendencia del mdico facilitan la gua inspirativa basada en la
psicologa profunda y la exteriorizacin de intereses sobre la base de la espontaneidad y creatividad. Estas caractersticas son, sobre todo, evidentes en la
modalidad:
1. Existencial.
2. De liberacin emocional.
3. Transpersonal.
D. Identifique los recursos psicoteraputicos implcitos en los prrafos siguientes:
1. En una ocasin yo tambin estuve deprimido y recuerdo una experiencia que
me hizo cambiar en pocos minutos la apreciacin que tena de mi supuesta
mala fortuna. Fue el encuentro con un ciego que a pesar de su gran limitacin
adaptativa se enfrentaba a la vida con una sonrisa de optimismo. Usted ha
sufrido una decepcin y ahora posiblemente se considera un perdedor, pero
79
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Clave de respuesta:
A. 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9.
B. 1-3, 2-2, 3-1, 4-6, 5-4, 6-5, 7-7.
C. 1.
D. 1:Intercambio de experiencias, 2: Exteriorizacin de intereses, 3: Exploracin y definicin de metas, 4: Dramatizacin, 5: Cine debate teraputico, 6: Ensayo
asertivo, 7: Orientacin paradojal en un fumador compulsivo.
80
Principios fundamentales
Destacaremos su nfasis en el aqu y ahora, la apreciacin de los sntomas
como intentos comunicacionales de carcter extraverbal y la valoracin de que
estos son modificables cuando se someten, mediante la concientizacin, al control
voluntario.
Otra caracterstica es la reactivacin del ancestral modelo conductual individual
de la caja negra, contrapuesto de forma conceptual a las proyecciones dinmicas,
racionales y vivenciales. Este modelo por fortuna no cont con la aceptacin de los
terapeutas sistmicos, que lo han desechado en la prctica, aunque s aceptaron el
principio de que el desajuste de uno de los componentes del grupo familiar determina reacciones compensadoras o de bsqueda de la homeostasis del sistema.83
Tambin es un criterio central la identificacin y modificacin de los mensajes
anmalos, alianzas y comportamientos inadecuados consecuentes en los miembros
de la familia, as como utilizar la prescripcin o repeticin voluntaria del patrn
comunicacional, sntoma o respuesta conductual como medio para lograr su control.
El objetivo final de la terapia consiste en superar las alternativas de conductas
inadecuadas (seudoalternativas) por otras ms desarrolladas (metaalternativas)
que implican un verdadero cambio cualitativo en todo el sistema familiar, cambio
denominado salto 2.
Esta modalidad aporta relevantes elementos para resolver la situacin reconocida con frecuencia en la prctica psicoteraputica del paciente ausente, representada por la identificacin clnica de que muchas veces el concurrente a consulta
individual no es el ms enfermo en una familia, sino posiblemente aquel que no ha
sabido encontrar alternativas de conductas ms adecuadas ante los mensajes inherentes a la disrupcin implcita en otros focos perturbadores de mayor jerarqua.
Los objetivos bsicos de esta orientacin psicoteraputica son modificar las conductas sintomticas producto de la relacin entre 2 ms personas.
Las variantes conceptuales dentro de esta corriente (que pudiramos denominar escuelas) dependen del mayor o menor nfasis en cada uno de estos aspectos,
aunque debemos destacar que en lo referente a la utilizacin de los recursos teraputicos, la mayora de los profesionales que atienden familias se desenvuelven
con una proyeccin eclctica que les permite aprovechar para el bien del colectivo,
desajustado los recursos aportados por sus precursores en otras modalidades
psicoteraputicas.
81
Valoracin crtica
Consideramos que esta proyeccin aporta conceptos que complementan el necesario enfoque integral de la psicoterapia.
Su utilizacin bsica est en la terapia de familia o matrimonio, aunque sus principios pueden usarse en otros colectivos menos estables como los grupos
psicoteraputicos convencionales, siempre que tengan carcter cerrado y se programen por un tiempo suficiente que permita aplicar los principios sistmicos y
comunicacionales.
82
Creemos que los mejores resultados se obtienen con una proyeccin eclctica
con referencia a las escuelas, que permita adems manejar con libertad todos los
recursos psicoteraputicos accesibles.
En nuestro medio, Castro Lpez Ginart 84 desarroll una tcnica aplicable, con
magnficos resultados a grupos numerosos, denominada terapia sistmica de modificacin de actitudes, en la que el trmino sistmico se refiere a la concepcin
unitaria del hombre en sus niveles biopsicosociales y a la utilizacin simultnea de
tcnicas didcticas, persuasivas, dinmicas y de relajacin.
83
Autoevaluacin
Mtodos psicoteraputicos basados en la concepcin sistmica y el anlisis de la comunicacin:
A. Seleccione la respuesta correcta: la meta alternativa es:
1. Un comportamiento de mayores posibilidades adaptativas que los utilizados
anteriormente, al interactuar en un grupo estable con paradojas comunicacionales.
2. La mejor de las posibilidades ante un grupo de proposiciones para resolver un
problema.
3. La conducta vinculada con un objetivo definido.
4. Variante afectiva ante una frustracin.
B. Conteste verdadero o falso:
1. V F: El aporte fundamental de Bateson fue la definicin de niveles jerrquicos en las familias.
2. V F: Haley hizo nfasis en la concepcin ciberntica de la familia.
3. V F: La teora del campo de Lewin se relaciona desde el punto de vista
conceptual con la proyeccin sistmica en psicoterapia.
4. V F: Los psicoterapeutas sistmicos enfatizan la proyeccin histrica en el
estudio de la situacin familiar.
5. V F: La proyeccin sistmica es excepcionalmente necesaria en la atencin
de toxicmanos.
6. V F: Los principios sistmicos son aplicables tanto en la psicoterapia individual como en la de grupos estables.
7. V F: Las conductas de poco valor adaptativo ante las paradojas se denominan
seudoalternativas.
8. V F: El objetivo idneo de la psicoterapia basada en principios sistmicos y
comunicacionales es lograr el salto 2.
C. Correlacione cada acpite de la columna A con el ms apropiado de la columna B:
Columna A
1. Caja negra
2. Estructuras jerrquicas
3. Similia similibus curantur
4. Paradoja
5. Mensaje extraverbal
6. Escuela ciberntica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Columna B
Prescripcin de sntomas.
Minuchin.
Proyeccin aqu y ahora.
Seudoalternativa.
Sntoma.
Selvini.
84
3.
4.
5.
6.
7.
"no debes salir porque yo me siento mal". Cree que realmente tengan algn
peligro esas molestias o ser solo un deseo de mantenerlo junto a usted? Cmo
cree usted que l aprecie que por una parte le orienta que haga su vida y por
otra reclama su presencia constante junto a usted?
Yo considero que cuando usted est de visita en la casa de su exesposa se
comporta exageradamente complaciente con su hijo, sobre todo, en lo referente a consentirle cosas que su madre le prohbe. Sin embargo, quien paga las
consecuencias de sus salidas hasta altas horas de la noche, a pesar de su corta
edad, es la mam, pues precisamente es ella quien convive con Ral y no
usted. No cree que con esa conducta al contradecir las orientaciones de la
madre rebaja la autoridad de quien tiene que enfrentarse despus a los problemas?
Cuando l est de viaje hay una gran armona entre Julio (el hijo), Mara (la
hija) y Rosa (la madre). Pero cuando Roberto regresa el comportamiento de
Julio es tambin hostil hacia Mara y Rosa. Ser que en esa situacin Julio
toma partido al lado de su padre en esas tensiones que existen entre Roberto
y su esposa e hija?
Un grupo de toxicmanos desarrolla un juego de roles en el que de manera
insistente invitan a consumir a otro integrante del colectivo hasta que este
acepta la invitacin. El terapeuta gua la accin en posteriores ensayos para
que la respuesta sea negativa. Cmo designara usted la respuesta de aceptacin en el grupo escenificado de adolescentes, habida cuenta que se modela
un grupo relativamente estable (el microgrupo real de amigos
adolescentes)_________________Cmo denominara usted la respuesta
que el terapeuta propone?_______________ y cmo designara el recurso
psicoteraputico en s?____________________________.
Considero que a partir de esa conversacin donde ambos se han dicho lo que
tenan por dentro, usted, Rosa, debe comprometerse a no decir "rbol que
nace torcido" a Julio, y Julio en vez de pretender demostrar que es la oveja
negra de la casa, debe disponerse a desarrollar sus condiciones positivas y
superar los aspectos negativos como sus respuestas violentas.
Bueno, considero que se acerca bastante a lo que valoramos como lo mejor,
pero me parece que cuando Julio refiere que est desconfiando otra vez de l,
le conteste que l sabe que dicha conducta de precaucin fue orientada por m
como una forma de ayuda. Ensayaremos ese aspecto otra vez para ver cmo
responde.
Clave de respuesta:
A. 1.
B. 1:F, 2:F, 3:V, 4:F, 5:F, 6:V, 7:V, 8:V.
C. 1-3, 2-2, 3-1, 4-4, 5-5, 6-6.
85
Comentario resumen
La valoracin efectuada hasta ahora de los diferentes mtodos y recursos
psicoteraputicos pretende que el psicoterapeuta joven desarrolle una mentalidad
abierta, que le permita el manejo de todo lo vlido aportado por las diferentes
proyecciones tericas desde el punto de vista cientfico, aunque es inevitable que
se haga nfasis en aquello ms concordante con sus criterios especficos.
Consideramos que esa es la posicin ms adecuada y pensamos que constituye
la actitud que espera el sujeto y objeto de nuestro esfuerzo psicoteraputico.
Con propsitos de sntesis pretendemos, en la tabla 2.2, exponer los recursos
psicoteraputicos, y para valorar el significado de estos en diferentes situaciones
clnicas utilizaremos las modalidades patogenticas de las toxicomanas. La relevancia del recurso en cada caso se simbolizar aproximadamente en una escala
del 1 al 5, donde el 5 representa la mayor significacin. Esta valoracin pretende
una generalizacin que se modificar segn la problemtica especfica del paciente
y tambin segn las preferencias del terapeuta y su contexto sociocultural.85
En lo referente a los recursos sistmicos, la calificacin tentativa tiene que ver
con su utilizacin en la psicoterapia familiar. Desde el punto de vista conceptual, la
patogenia sociocultural se vincula con las normas de microgrupos que condicionan
consumos reiterados y la consecuente adiccin. En la hednica, el mecanismo es la
bsqueda de placer; en la asertiva, el txico es consumido de forma repetida para
aumentar artificialmente la seguridad personal; en la evasiva, se pretende olvidar o
resolver conflictos o sufrimientos, y en la patogenia sintomtica la pretensin es
atenuar los sntomas de una enfermedad que precede a la toxicomana.
86
Sociocultural
Modalidad patogentica
HedAser- EvaSintonica
tiva
siva
mtica
1
1
5
3
5
5
5
5
5
5
87
Sociocultural
Modalidad patogentica
HedAser- EvaSintonica
tiva
siva
mtica
2
1
2
2
3
3
3
3
3
3
88
Sociocultural
Modalidad patogentica
HedAser- EvaSintonica
tiva
siva
mtica
1
1
1
1
1
1
3
2
3
3
2
3
3
2
3
89
Captulo
RECURSOS BIOLGICOS
EN LA TERAPUTICA PSIQUITRICA
Resea histrica
Han transcurrido solo 3 siglos desde que en Salem, Massachusetts, fueran incineradas errneamente en la hoguera 19 enfermas psiquitricas, consideradas como
posedas por los demonios. Cien aos ms transcurrieron antes que Pinel liberara
a los pacientes de sus cadenas y terminara con la inhumana costumbre de exhibirlos enjaulados como fieras.86
Estas breves referencias histricas permiten inferir el largo perodo de oscurantismo que medi entre la aparicin del primer enfermo mental y el establecimiento de una concepcin cientfica natural de estas enfermedades.87
Tambin resulta fcil entender que los ltimos recursos teraputicos en comenzar su desarrollo fueran los biolgicos y, sobre todo, aquellos planificadamente orientados a modificar las disfunciones cerebrales subyacentes, pues los propsitos de
las primeras administraciones de sustancias animales, minerales y vegetales perseguan efectos exorcistas.88
La relacin siguiente expresa la reciente aparicin de los recursos teraputicos
biolgicos:
- Bromuros (Graf): 1838.
- Hidrato de cloral (Liebrich): 1869.
- Paraldehdo (Cervello): 1882.
- cido barbitrico (Fisher): 1903.
- Malarioterapia (Jaureg): 1917.
- Insulina subcomatosa (Steck): 1922.
- Terapia por sueo (Klaesi): 1922.
- Coma insulnico (Sakel): 1933.
- Anfetamina (Bloomberg): 1935.
- Lobotoma (Moniz): 1935.
- Convulsoterapia por frmacos (Meduna): 1935.
- Terapia electroconvulsiva (Cerletti y Bini): 1938.
- Clorpromacina (Delay): 1952.
Este ltimo frmaco define el comienzo de la era de la psicofarmacologa que ha
posibilitado el desarrollo de molculas de elevada efectividad a la disposicin del
psiquiatra o el mdico generalista de nuestros das, pero antes de estudiar las diferentes familias, radicales y molculas, queremos comentar de manera breve algunos
hitos del desarrollo de esta ciencia, a partir de la observacin clnica de efectos
90
psicotropos en medicamentos orientados a propsitos inicialmente ajenos al tratamiento de las afecciones psquicas.
Asimismo, la observacin de los efectos euforizantes y antiespsticos de la
escopolamina, otrora potente vagoltico, sent las bases para el desarrollo de los
antiparkinsonianos y para la comprensin de los efectos antidepresivos de muchas
sustancias.
Los efectos psicotnicos del alcanfor desempearon relevante papel en el desarrollo de sustancias agrpnicas (mantenedoras de la vigilia) y anorexgenas, adems
algo similar ocurri en el campo de los antidepresivos, al observar los efectos
positivos y antiobsesivos de la benactizina asociados tambin desde el punto de
vista clnico con las sustancias de accin antimuscarnica.
Otro paso importante fue el hecho de comprobar la elevacin del nimo en
pacientes tuberculosos tratados con iproniazida, y no faltaron en este desarrollo los
efectos del azar asociado a la experimentacin con el paradigmtco salto de la
clorpromacina a la imipramina, al efectuar discretas modificaciones en busca de un
neurolptico ms potente.
Dada la orientacin de este libro, dedicaremos solo unas lneas a comentar el
tratamiento insulnico y electroconvulsivante, y ms adelante pasaremos al tema de
los psicofrmacos.
Terapia insulnica
Steck utiliz la insulina en el tratamiento de la desintoxicacin de los morfinmanos
y apreci que cuando dicha drogadiccin era sintomtica de esquizofrenia, la enfermedad subyacente mejoraba en algn grado durante el tratamiento, y que este
resultado era ms significativo cuando la dosis aumentaba y se llegaba a niveles
precomatosos.
Sakel, en 1933, tomando como punto de partida estas observaciones y con su
genial capacidad creadora, present en un evento internacional su tratamiento de
la esquizofrenia por coma insulnico, primer aporte de gran significacin para el
enfrentamiento de dicha afeccin.
Por muchos aos, y aun despus del descubrimiento del electrochoque, la insulina
de Sakel fue el tratamiento ms efectivo para la esquizofrenia. Existan, sin embargo, limitaciones determinadas debido al riesgo de una teraputica que implicaba la
permanencia del enfermo en coma, de nivel profundo hasta la prdida del reflejo
supraorbitario y corneal, y por la reduccin de la efectividad del mtodo cuando el
enfermo iniciaba el tratamiento luego de un ao de aparicin de la enfermedad.
Por otra parte, este tratamiento era especfico para la esquizofrenia de forma
paranoide, que si bien representa el 60 % de todas las esquizofrenias, no es en
modo alguno la nica forma clnica.89
Aunque en algunos pases el tratamiento de Sakel es todava un recurso de
primera lnea en la teraputica de la esquizofrenia paranoide, su utilizacin en nuestro medio ha disminuido mucho, luego del desarrollo de la psicofarmacoterapia.90
91
Terapia electroconvulsivante
Luego que Von Meduna, psiquiatra hngaro, inici la terapia convulsivante mediante la utilizacin de frmacos que disminuan el umbral convulsivo, se evidenci
que con alguna frecuencia el medicamento administrado no era eficaz para la
determinacin de la crisis convulsiva, y en lugar de los efectos favorables de esta
se produca, de manera contraria, una notable ansiedad.91
La bsqueda de otros recursos ms efectivos para provocar la convulsin llev
a Cerletti y Bini a utilizar la corriente alterna de 60 ciclos.
Estos cientficos italianos crearon un aparato que permita controlar la intensidad de la corriente en miliamperes y regular el voltaje, as como el tiempo de
aplicacin del estmulo elctrico.
Este equipo ha llegado a nuestros das con pocas modificaciones, y el tratamiento electroconvulsivo, perfeccionado con la aplicacin de relajantes musculares y
anestsicos, se considera hoy da un recurso de gran eficacia para el tratamiento
de las depresiones profundas, donde existe notable riesgo suicida.92
Se ha demostrado de forma experimental que no es el paso de la corriente, sino
la convulsin, la responsable del efecto teraputico, hasta el punto que cuando esta
no se obtiene, los resultados son desfavorables y se determinan en el paciente
diversas molestias aunque de tipo transitorio, este requerimiento es el que llev al
perfeccionamiento del equipo original con la adicin del registro encefalogrfico.
La hipomnesia transitoria condujo al desarrollo de tcnicas de aplicacin en hemisferio no dominante, que a pesar de reducir la intensidad y duracin de la afectacin
mnstica, hacen algo menos efectivo el efecto teraputico con la exigencia de
mayor nmero de sesiones.
La esencia del tratamiento es originar un estrs enceflico, capaz de modificar
el nivel de los neurotrasmisores cerebrales, y su indicacin se restringe al profesional especializado.93
Debe sealarse que el tratamiento convulsivante puede indicarse tambin en los
casos de agitacin o estupor catatnico, que no responden a los neurolpticos, as
como para el control de manifestaciones delirantes resistentes a la teraputica
convencional.94
En la actualidad se trabaja en la validacin clnica de otro recurso somtico que
es la estimulacin magntica transcraneal y se acumulan experiencias con la
estimulacin vagal, mtodos que mencionamos solo con fines de familiarizacin.
92
Psicofarmacoterapia
Aspectos anatmicos, neurofisiolgicos y neuroqumicos
Antes de estudiar el tratamiento psicofarmacolgico consideramos oportuno
realizar una revisin bsica de aspectos relevantes en el campo neuroanatmico
electrofisiolgico, neuroqumico e imagenolgico, que aspiramos posibiliten la fcil
comprensin de la psicofarmacologa bsica al mdico generalista.
Sistema lmbico. El sistema lmbico est constituido por estructuras corticales
antiguas, situadas en la porcin media del encfalo, que rodean de forma ovoide al
cuerpo calloso, y establecen estrechas relaciones topogrficas y funcionales con la
neocorteza y el hipotlamo, estas estructuras desempean un papel fundamental
en la vida de relacin del sujeto, al regular sus necesidades bsicas de reproduccin, alimentacin y defensa; adems, sus estrechas relaciones anatmicas y funcionales con el hipotlamo e hipfisis explican su trascendente rol en el mantenimiento
de la homeostasis y en la vinculacin del medio externo con el interno.
El sistema lmbico, adems de centro crtico-subcortical de nuestras necesidades ms primitivas, constituye una de las ms relevantes estructuras que garantizan el enlace psicosomtico, por lo que funge como ancestral piedra angular en el
encadenamiento armnico de las 2 funciones bsicas del cerebro: la de relacin y
la homeosttica, adems de servir de encrucijada entre nuestros comportamientos
instintivo-afectivos y los volitivo-cognitivos.
Estudios experimentales en animales han permitido evidenciar, mediante tcnicas de implantacin de electrodos o por exresis quirrgicas de diferentes componentes de este sistema, su extraordinaria significacin en el aumento o disminucin
del apetito, de las necesidades sexuales y de las funciones de defensa del organismo, y en el animal de experimentacin aparecen respuestas de pnico, agresividad
o indiferencia ante una misma situacin, segn la tcnica utilizada.
De igual forma han sido demostradas las influencias vegetativas de estas estructuras, y se les ha llegado a denominar cerebro visceral, pues constituyen un
centro vegetativo cortical de alta trascendencia.
Hipotlamo. Es la estructura dienceflica, muy relacionada con la neocorteza,
el sistema lmbico y la hipfisis, responsable fundamental de la vida afectiva del
sujeto y especficamente del acompaamiento vegetativo de sus emociones. Los
centros hipotalmicos anteriores al ser estimulados producen el aumento del tono
parasimptico, en tanto que al estimularse los posteriores, se incrementa el simptico. Entre sus funciones se encuentran la regulacin del nivel de anticuerpos, el
equilibrio hdrico e influencias sobre la temperatura corporal y sueo.
Formacin reticular. Esta estructura de notable complejidad, encrucijada obligada de las aferencias y eferencias corticales, se extiende desde la extremidad
inferior del bulbo raqudeo hasta la porcin media del tlamo. Sus funciones fundamentales se relacionan con la activacin cortical generalizada, responsabilidad de
su porcin ms caudal, y la activacin focalizada, determinada mediante el efecto
de su porcin rostral denominada sistema talmico difuso. La accin sincrnica de
estas 2 funciones posibilita el nivel adecuado de vigilia, atencin y memoria,
93
mientras que la accin descendente de la formacin reticular regula el tono muscular por estimulacin de la gammamotoneurona cercana al asta lateral, con la consecuente hipersensibilidad del uso muscular y la activacin sucesiva de la
alfamotoneurona que trasmite a la musculatura estriada la orden contrctil, con el
consecuente aumento del tono.
Neocorteza. Estructura presente a partir de los anfibios y con desarrollo progresivo en el orden: reptiles, aves, mamferos y primates, acusa un relevante salto
cualitativo a expensas de la regin prefrontal, mucho ms desarrollada en el hombre que en los monos antropoides. Esta es la corteza asociativa por excelencia y su
desarrollo cualitativo posibilita el planeamiento: pensamiento abstracto, las operaciones lgicas, la creacin artstica y la incorporacin de intereses y valores, as
como la vida en sociedad y la transformacin creadora del medio. La apreciacin
emprica de la prdida total de valores morales en un ferroviario ingls, luego de un
accidente que afect su regin frontal supraorbitaria, posibilt que mucho antes del
desarrollo de la imagenologa se vinculara esa zona de la neocorteza con los valores. Medios diagnsticos avanzados posibilitaron relacionar la corteza anterior
cingulada, y la frontodorsal con la actividad cognitiva ms exigente y los hipocampos
con la memoria.
Los estudios de flujo sanguneo cerebral evidenciaron ms tarde la significacin
de la hipofrontalidad de los pacientes esquizofrnicos en el acusado deterioro
cognitivo-volitivo y de sus intereses y valores.
Alexander Luria, ese genio fundador de la neuropsicologa,95 hizo uno de sus
ms relevantes aportes a las neurociencias, cuando describi lo que denomin
las 3 unidades funcionales de la actividad cortical superior del hombre. La primera,
garantiza el tono cortical adecuado as como la ptima regulacin visceral y del
medio interno, puede representarse de forma esquemtica por la formacin reticular,
el sistema lmbico y el hipotlamo; la segunda, responsabilizada con la captacin,
anlisis y almacenamiento de la informacin, se representa en esencia por la
neocorteza postrolndica donde se ubican los ms importantes centros corticales
para la recepcin de estmulos procedentes de los receptores propioceptivos,
interoceptivos y exteroceptivos, y la tercera, unidad coordinadora de la programacin, control y verificacin de las funciones mentales relacionada con la regin
prefrontal. Los estrechos vnculos entre estas 3 unidades corticales posibilitan el
funcionamiento armnico de nuestra mente como un todo, necesitado empero de la
integridad anatmica y funcional de sus partes integrantes.96
94
95
y despus por la MAO intraneuronal, hasta que pueda guarecerse en las vesculas
sinpticas.
Existen adems, 2 caminos degradadores que inactivan otra proporcin del
neurotrasmisor una vez cumplida su misin sinptica:
- La captacin (up-take) por las clulas gliales tambin dotadas de COMT y
MAO.
- El paso a la sangre a travs del lquido intersticial, y de los capilares con la
consecuente degradacin por la COMT y MAO, presentes en los elementos
formes, el hgado y los pulmones.99
En el caso de las respuestas possinpticas de larga duracin, el proceso se hace
ms complejo por la intervencin de la llamada cascada de segundos mensajeros,
representada por la adenosn ciclasa, la guanosn ciclasa, el propio calcio, el inositol
trifosfato, el diacilglicerol y derivados del cido araquidnico cuya accin definitiva
es la activacin de proteinquinasas fosforiladoras, determinantes de cambios en el
citoplasma neuronal al nivel molecular, que junto con los efectos de los terceros
mensajeros C-fos y Jun, llegan a determinar cambios que alcanzan al RNA mensajero en su proceso de codificacin y transcripcin con la consecuente elaboracin
de protenas extraas an por determinar.
Estos cambios citoplasmticos y nucleares se vinculan de manera ntima con el
concepto de huella celular y se consideran el sustratum neuroqumico de los aprendizajes positivos y negativos, de la memoria y de la adiccin, por lo que un adicto
siempre ser adicto si consume nuevamente.100
Neurotrasmisores. La trasmisin de los impulsos nerviosos de una neurona a
otra puede ser mediada por sustancias de variados orgenes, estructuras qumicas
y concentracin en diferentes niveles del sistema nervioso. Estas sustancias se
denominan neurotrasmisores; sus acciones esenciales pueden ser excitadoras o
inhibidoras y suelen establecer entre los mismos mecanismos de potenciacin, antagonismo de acciones y tambin de "cachumbamb" cuyo paradigma est en la
acetilcolina y la dopamina.
Los avances actuales de la ciencia han posibilitado el reconocimiento de mltiples neurotrasmisores que mencionaremos bsicamente para que el lector tome en
cuenta la complejidad de la psicofarmacologa:
Aminas bigenas. Son los neurotrasmisores pioneros dopamina, norepinefrina,
epinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina.
Aminocidos. De efectos excitadores o estimulantes como el glutamato, aspartato,
cistena, homocistena y n-acetilaspartilglutamato (NAAC), as como de accin
inhibidora: el cido gamma aminobutrico (GABA), la glicina, el taurinato y la beta
alanina.
Pptidos. Cuyo conocimiento ha sido meterico en la ltima dcada con la
identificacin de ms de 200 de ellos, son cadenas proteicas cortas con menos de
100 aminocidos y algunos los consideran ms bien neuromoduladores. En la relacin se incluyen las leucoencefalinas, endorfinas, colecistoquinina, prostaglandinas,
neurotensina, vasopresina, sustancia p y otros muchos.
96
Estos pptidos han sido considerados por algunos como neuromoduladores, por
regular la actividad de los neurotrasmisores, que actan al nivel de sus receptores
o en la recaptacin de la membrana presinptica.
Nucletidos. Con sus paradigmas la adenosina cclica monosfosfato (CAMP)
y la guanosina cclica monofosfato (CGMP).
Gases. xido ntrico y monxido de carbono.
Eicosanoides. Son derivados del cido araquidnico.
Cannabinoides. Un hallazgo relativamente recientes, con la anandamida como
ligando fundamental.
Metabolismo de la dopamina, norepinefrina y epinefrina. Estos
neurotrasmisores son del grupo catecolamnico y se derivan del aminocido esencial fenilalanina, este se transforma mediante procesos de hidroxilacin y
descarboxilacin en tirosina, dopa, dopamina, norepinefrina y epinefrina, para llegar luego, mediante la accin de enzimas degradadoras (catecol o metiltransferasa
que los metila y la monoaminooxidasa que las desamina) a sus catabolitos finales:
al cido homovanlico indicador de la actividad catecolamnica, el vanilmandlico
catabolito final al nivel plasmtico y al metoxihidroxifenilglicol (MHPG) catabolito
en orina.101
Metabolismo de la serotonina. Su origen es el aminocido esencial triptfano
y sus pasos subsecuentes son 5 hidroxitriptfano y 5 hidroxitriptamina. El catabolito
al nivel enceflico es el cido 5 hidroxindol actico (5HIA).
Metabolismo de la acetilcolina. Se origina por la unin de la acetilcoenzima
A y la colina por la accin de la acetilcolinotransferasa, y se degrada por la acetilcolinoesterasa, que a diferencia de las enzimas que degradan las catecolaminas y
la serotonina, produce sus efectos al nivel sinptico.
Metabolismo del GABA. El GABA es el glutamato descarboxilado por la
Glutamic acid descarboxilasa, en presencia de piridoxina, se forma en la sinapsis
y es captado por la neurona presinptica y la gla, donde se metaboliza con la
GABA transaminasa.
De sus 2 receptores fundamentales el GABA-A es antagonista de la dopamina
y el GABA-B agonista. Como las benzodiazepinas y algunos antiepilpticos
novedosos incrementan la actividad GABA-A, se usan en casos de esquizofrenias
resistentes al tratamiento.
Metabolismo del glutamato. Este es sin dudas el ms importante
neurotrasmisor excitador actual. El glutamato es producto de la interaccin glucosa-glutamina y su sistema de receptores a pesar de ser muy complejo se ha ido
clarificando. Hoy se sabe que la fenciclidina o polvo de angel, la droga que con ms
exactitud reproduce en el laboratorio los cuadros esquizofrnicos, actan bloqueando
el receptor ms importante del glutamato -el NMDA- y que la estimulacin excesiva de este facilita la aparicin de las demencias por la va de la exotoxicosis.
Por otra parte, adems del mencionado "cachumbamb" entre el glutamato y el
GABA, existe otro entre el glutamato y la dopamina.
Neurotrasmisin histamnica. La ms tpica expresin de su bloqueo es la
somnolencia, que muchas veces aparece como efecto indeseable en frmacos que
97
98
99
anormal por algn proceso mrbido, como sera el caso de las agitaciones, la ansiedad, los delirios o el insomnio.
La categora de psicoanalpticos, de las races psique (mente), ana (sin) y lepto
(estrecho) incluye frmacos que combaten o eliminan el estrechamiento o reduccin anormal de la actividad psquica, entre los que pueden considerarse cuadros
como las manifestaciones neurastnicas, aunque su expresin ms tpica es la
depresin.
La tercera categora, que etimolgicamente significa mente distorsionada y estrecha, agrupa psicofrmacos cuya utilizacin se encuentra en etapas de investigacin en diferentes pases y que no sern tratados en este libro.
Con el propsito de sistematizar el estudio de las caractersticas esenciales de
los psicofrmacos ms utilizados por el mdico general, describiremos en cada
categora los grupos farmacolgicos que la integran y en cada uno de ellos se
enfatiza en los aspectos siguientes:
- Caractersticas generales.
- Mecanismos farmacolgicos esenciales.
- Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin.
- Efecto sobre las manifestaciones psicopatolgicas.
- Efecto sobre el nivel de vigilia.
- Efectos vegetativos.
- Efectos extrapiramidales.
- Efectos sobre el umbral convulsivo.
- Riesgo de habituacin.
- Indicaciones fundamentales.
- Contraindicaciones.
- Toxicidad y efectos colaterales.
- Radicales y frmacos de ms utilizacin en nuestro medio.
- Frmacos de reciente utilizacin.
- Observaciones generales.
Por ltimo, a manera de gua para consulta, sealaremos algunos radicales y
frmacos con sus nombres comerciales en otros pases, dosificacin ante afecciones de nivel neurtico y psictico, as como forma de presentacin.
Grupo neurolptico
Caractersticas generales. Estos son los frmacos antipsicticos por excelencia. Tienen accin dienceflica y se caracterizan, adems, por su efecto
antiemtico y por determinar trastornos extrapiramidales.
Mecanismo farmacolgico. Su accin especfica es el bloqueo de los receptores (sobre todo los 1 y D2), por tanto, se comportan como antagonistas
noradrenrgicos y dopaminrgicos; aunque en forma similar a los tricclicos, impiden en algn grado la reabsorcin de los neurotrasmisores por la membrana neuronal,
este efecto es despreciable en comparacin con el primero.
Debe destacarse que, aunque en dosis iniciales pueden producir alguna reduccin de la actividad de la formacin reticular y alguna somnolencia, su administra-
100
101
102
103
a sus laboratorios centrales, este sistema que fue designado con las siglas CPMS
(Clozaril patient management system) posibilit que el frmaco demostrara sus
potencialidades en casos resistentes, as como la importancia de su manejo cauteloso.
Ms tarde, las exigencias fueron disminuyendo siempre que se utilizara por personal especializado en medios que posibilitaran el control hematolgico semanal durante 6 meses, el control quincenal los 6 meses siguientes as como el estudio
mensual y trimestral ms adelante.
Despus sali al mercado el risperidone (risperdal), tambin de segunda generacin pero con menos potencialidad hematotxica, adems, se ensay la ritanserina
y el remoxipride (la primera con bloqueo exclusivo serotonnico y el segundo que a
pesar de ser solo bloqueador dopaminrgico, presentaba moderados efectos
extrapiramidales).
La esencia farmacocintica de los antipsicticos de segunda generacin es su
accin antiserotonnica y un diferente nfasis en el bloqueo dopaminrgico con
accin preferente en D1, D3, D4, y D5 sobre D2. Esta baja accin sobre D2 se
consider la responsable fundamental de su inocuidad extrapiramidal y del efecto
sobre los sntomas negativos.106-108
El melperone (de probada utilidad en ancianos), la olanzapina, la quetiapina, el
sertindole, la ziprasidona y el aripiprazole son los ms recientes integrantes de este
grupo que amerita algunas reflexiones actualizadas que abordaremos en prximos
prrafos.
Observaciones generales. En el seguimiento de las psicosis de larga evolucin tratadas con neurolpticos existen actualmente alguna tendencia a utilizar
dosis nicas nocturnas, habida cuenta de que los efectos antipsicticos se prolongan durante 24 horas, en tanto que los moderados efectos sobre la vigilia solo duran
unas 6 horas, y de esa forma se garantiza mejor la continuidad del tratamiento.
Los neurolpticos con notables efectos extrapiramidales (incisivos) se acompaan de antiparkinsonianos solo si se manifiestan trastornos extrapiramidales y en
esos casos, luego de 2 meses de tratamiento debe ensayarse su retirada, pues en
un elevado porcentaje de casos resulta innecesaria la continuacin de este frmaco de importantes riesgos adictgenos.
No se aconseja la asociacin de diferentes neurolpticos, pero en ocasiones
pueden indicarse, sobre todo la combinacin de piperacinas y promacinas o la de
promacinas y butirofenonas.
La combinacin de neurolpticos y tricclicos en los casos en que se asocian con
la esquizofrenia componentes depresivos, ha sido muy debatida, pero en su mayora se acepta su utilizacin si se trata de la amitriptilina (tablas 3.1 y 3.2).
Consideraciones actuales acerca de los antipsicticos atpicos. La denominacin original de neurolpticos atpicos fue pronto sustituida por la de
antipsicticos atpicos y tambin por la de antipsicticos de segunda generacin,
hasta que con el surgimiento del aripiprazole -primer agonista dopaminrgico parcial- parece que prosperar el nuevo trmino de antipsicticos de tercera generacin.
El hecho de posibilitar la comprensin farmacodinmica bsica de estos frmacos,
ser el objetivo de los prrafos siguientes.
104
105
15-225
100-400
20-100
10-50
-50-100
--
-(Mobn)
(Equiliddogmatil)
(Loxitane)
(Clopixol)
Molindone
Sulpiride
Zuclopentixol
Dihidroindolones
Sulfamoilbenzamidas
Dibenzoxacepinas
Loxapina
3-10
1-15
2-16
2-10
6-60
-----3-9
(Trisedyl)
(Serpasol)
(Imap)
(Orap)
(Navane)
--
Triperidol
Reserpina
Fluspirileno
Pimozide
Tiotixene
(Fluanxol)
Reserpnicos
Difenilbutilpiperidina
Tioxantenos
Flupentixol
Butirofenonas
100-200
60-100
75-600
75-400
15-60
15-60
8-100
15-150
15-45
5-40
6-30
-20-40
25-50
25-50
1-5
1-2
2-4
-5-10
-0,5-1,5
(Lonseren-piportil)
(Neuleptil)
(Sonapax-melleril)
(Serentil)
(Stelazine)
(Prolixn)
(Trilafn)
(Stemetil)
(Frenoln)
(Majeptil)
(Haldol)
Pipotiazina
Propericiacina
Tioridacina
Mesoridacina
Trifluoperacina
Flufenacina
Perfenacina
Proclorperacina
Metofenacina
Tioproperacina
Haloperidol
Piperidinas
Piperacinas
100-300
300-900
25-50
25-75
(Sinogan)
(Largactil)
Levomepromacina
Clorpromacina
Alifticos o
promacinas
Fenotiacinas
Nombre comercial
Dosis diaria
Nivel psictico
(mg)
Radicales
Nombre qumico
Nivel neurtico
(mg)
Familias
Tabletas 25
Tabletas 25-100
mpulas 25- 50
Tabletas 10
Tabletas 10
Tabletas 10-25-100
Tabletas 25
Tabletas 1-5
Tabletas 2,5
Tabletas 2-4-8
Tabletas 5-10
Tabletas 5
Tabletas 10
Tabletas 1,5
mpulas 5
mpulas 2,5
Tabletas 0,25-1
mpulas 2-4
Tabletas 1-4
Tabletas 2-10
Tabletas 0,5-3
mpulas 20-100
Tabletas 10-25
mpulas 50-100
Tabletas 5-10
Tabletas Fort 200
Cpsulas 50
Tabletas 5-10
Presentacin
(mg)
106
(Melleril-retard)
(Piportil-lonsern)
(Modecate-anatensol)
(Haldol)
(Semap)
(Imap)
(Orap)
(Fluanxol-depot)
(Clopixol-depot)
Tioridacina
Pipotacina-palmitato
Flufenacina-decanoato
Haloperidol-decanoato
Penfluridol
Fluspirileno
Pimocide
Flupentixol-decanoato
Zuclopentixol-decanoato
Piperidinas
Fenotiacinas
Butirofenonas
Difenilbutilpiperidina
Tioxantenos
Piperacinas
Presentacin
Dosis-duracin
Nombre comercial
Nombre qumico
Familias
Radicales
(Alifticos)
(Piperidnicos)
(Piperaznicos)
Reserpinas
Butirofenonas
(halotridoperidol)
Tioxantenos
(zuclopentixol)
Difenilbutilpiperidina
(pimozida)
Dihidroindolones
(molindon)
Sulfamoilbenzamida
(sulpiride)
Dibenzoxacepina
(loxapina)
MA MA
A
B
B
Mod
MA MA
MA
MA
Mod
MB
Mod
MB
MA
MA
A
MA
A
Mod.
MA
A
Mod
MB
MA
MA
A
A
MA
B
Mod
Mod
Mod.
MA
MB
MB
Mod Mod
MA
Mod
Mod
Mod Mod
MA
Mod
Mod
MB B
MB
MB
Mod B
Mod
Mod
Mod
Mod Mod
Mod
Mod
Leyenda: Sed: sedante; H.Ort: hipotensin ortosttica; A. Col: anticolinrgicos; Card.T: cardiotxicos;
Hep.T: hepatotxico; Inc. Peso: incremento de peso; Pro.C: proconvulsivo; MB: muy bajo; B: bajo;
Mod: moderado; A: alto; MA: muy alto.
107
108
109
Mod
Mod
B
Mod
M A
A
Mod
Mod
B
Sed.
B
B
B
A
B
Mod
Mod
Mod
H.Ort.
M B
Mod
M B
M B
M A
Mod.
M B
M B
M B
A.col.
M B
Mod
M B
M B
M B
M B
B
M B
B
Mod.
Mod.
B
Mod.
MA
A
A
A
MA
Extp Car.T
Mod.
Mod.
B
MA
A.
A.
A
M
Pro.C
Mod.
Mod.
MB
MA
MA
MA
MA
A
50-800
12-24
15-30
80-160
200-900.
10-30
150-800
40-360
2-9
Tab.25-100
Tab.2,5-5-7,5-10
Tab.25-100-200
Tab. 40
Tab.1-2-36.Sol.O.
mp.Dep 25 mg.
Tab.40-60-80
mp.
IM 80
Tab. 50-200
Tab. 4
Tab.10-15-30
Presentacin
Leyenda: Sed: sedacin. H.Ort: hipotensin ortosttica. A. Col: anticolinrgico. Card. T: cardiotxico. Inc.peso: incremento de peso. Pro.C: proconvulsivo.
MB: muy bajo. B: bajo. Mod: moderado. A: alto. MA: muy alto.
Amisulpiride Solin,
Sertindole
Serlect
Aripiprazole Abilify
Benzamidas
Arilpiperidilindone
Quinolinona
Geodn
Clozaril-leponex
Ziprexa
Seroquel
Etumina
Risperdal
Ziprazidona
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Clotiapina
Risperidona
N.Qumico- N.Comercial
Benzisothiazole
Benzisoxazole
Dibenzodiazepina
Thienbenzodiazepina
Dibenzothiazepina
Radicales
Cifras lmites
Obesidad (cintura)
Ms de 40 pulgadas en hombres y ms de 35 en
mujeres
Ms de 150 mg/100 mL
Menos de 40 mg en hombres y menos de 50 mg en
mujeres
130-85 mm o ms
Ms de 110 mg/100 mL
Triglicridos
HDL (colesterol "bueno" )
Presin arterial
Glicemia
110
Grupo tranquilizantes
Caractersticas generales. Las ms significativas son sus efectos contra la
ansiedad y su accin como relajante muscular. Su incorporacin a la teraputica
permiti el control de la angustia sin que se produjera, de forma simultnea, afeccin de la vigilia. Estos frmacos producen con frecuencia habituacin.
Mecanismos farmacolgicos esenciales. Sus efectos se producen por accin agonista o reforzadora de los neurotrasmisores inhibidores como la glicina, el
cido gammaaminobutrico (GABA) y especialmente en el receptor GABA-A,
que adems de su efecto reductor de ansiedad compite con el tono dopaminrgico.98
Por otra parte, son antagonistas de la serotonina y el cido glutmico. Asimismo,
elevan la prostaglandina E, de efecto anticonvulsivante. Se han descrito recientemente receptores especficos para las benzodiacepinas, lo que plantea la inferencia
de que siguiendo el modelo de los opiceos podran existir sustancias naturales en
el SNC de estructura qumica similar a estos frmacos.135 Estos receptores llamados BZ u omega, muy viculados con el sistema GABA presentan 2 variedades, el
BZ1 implicado en el sueo y BZ2 relacionado con la cognicin, memoria y control
motor, lo que permite la inferencia clnica de que a mayor efecto relajante muscular, mayores potencialidades de afectacin cognitiva.98
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. La accin fundamental se origina al nivel del sistema lmbico, centro modulador
de las conductas de acercamiento y evitacin, as como regulador visceral significativo. Tambin actan sobre el hipotlamo y las conexiones sinpticas medulares
con notable efecto bloqueador, determinante de su accin como relajante muscular.136 La accin sobre la formacin reticular es menos importante.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Estos frmacos son
ansiolticos, antifbicos, antiobsesivos, anticonvulsivantes; actualmente existen tranquilizantes de efectos especficos sobre los trastornos del sueo.137
Efectos sobre el nivel de vigilia. Es muy discreto, excepto en los frmacos
especficos que pueden ser utilizados como hipnticos y cuya administracin est
solo indicada como recurso transitorio en horario nocturno.
Efectos vegetativos. Provocan discretos efectos vagolticos y simpaticolticos
en dosis convencionales, debe sealarse sin embargo, que la benactizina tiene notable efecto vagoltico y que los benzodiacepnicos, como el diacepam y el
clorodiazepxido, pueden producir taquicardia compensadora de la disminucin en
la frecuencia respiratoria determinada por su efecto como relajante muscular.
111
112
El clorodiazepxido, el diacepam, el nitracepam y el medacepam son los tranquilizantes de mayor utilizacin por nuestros mdicos, en tanto que el clobazn, en
tabletas de 10 mg y dosis diaria de 30 mg, ha sido utilizado con buenos resultados.
Frmacos de ms reciente incorporacin. El grupo de las benzodiacepinas
ha sido incrementado y algunos frmacos como el alprazolam, el flunitracepam, el
bromacepam y el triazolam son de elevada prescripcin internacional.
Desgraciadamente, muchas de las ms potentes y efectivas benzodiacepinas
han entrado a formar parte de las sustancias consumidas por los drogadictos al
nivel mundial y en ocasiones son seleccionadas con preferencia a las llamadas
"drogas duras".
Nancy Andreasen, prestigiosa psiquiatra norteamericana -reconocida figura
mundial en el campo de la psiquiatra biolgica- enfatiza en la ltima edicin de su
Introductory Textbook of Psychiatry,140 la significacin de tomar en cuenta la
vida media, la existencia o no de catabolitos activos, la liposolubilidad y la va de
eliminacin de las benzodiacepinas, a los efectos de su seleccin en pacientes de la
tercera edad.
Entre los carentes de metabolitos activos, con vida media corta o media
-entre 3 y 20 horas- estn el triazolam, el loracepam, el oxacepan, el temacepam y
el alprazolam, as como el clonacepam y el estazolam con vida media moderada
(entre 10 y 40 horas), mientras que el diacepam, el clorodiazepxido y el cloracepato
presentan metabolitos activos, adems de una vida media ms larga entre 20 y 100 horas.
Otra de las benzodiazepinas de reciente incorporacin es el midazolam, frmaco
inicialmente utilizado solo en el mbito anestsico por su otrora exclusiva presentacin parenteral, que se incorpor al grupo de los tranquilizantes orales cuando
surgi su presentacin en tabletas de 15 mg; su nombre comercial es Dormonid y
su accin es rpida, con vida media entre 2 a 3 horas, pero con el inconveniente de
tener catabolitos activos y actuar preferentemente sobre el receptor Bz-2 que
determina importantes efectos relajantes musculares, aunque tambin depresivos
respiratorios, bloqueadores cognitivos y de la memoria. Debido al notable poder
adictgeno no se recomienda aumentar la dosis de media tableta diaria ni los
15 das de tratamiento continuo.98
Frmacos tranquilizantes de otras familias. Entre los recientes aportes
farmacolgicos para el control de la ansiedad est el buspirone, de estructura ajena
a las benzodiacepinas y primer representante de las azapironas. Este frmaco de
efectos simultneos -ansiolticos y antidepresivos- se comporta como un tranquilizante de doble efecto140,141 y se seala, adems, un bajo riesgo adictivo; su indicacin fundamental son los cuadros de ansiedad generalizada con depresin
acompaante y la tendencia actual es ms favorecedora de la venlafaxina,142 el
antidepresivo bloqueador selectivo mixto de la recaptacin de norepinefrina y
serotonina que tiene tambin importante efecto en estos cuadros.
Antagonista benzodiacepnico. El flumazenil con nombre comercial (Lanexat)
es un bloqueador de los receptores BZ 1 y BZ 2, que acta sobre todos los preparados benzodiacepnicos y tambin sobre el zopiclone (Zolpidem), pero no sobre el
alcohol, barbitricos ni opiceos u opioides (su vida media es de 7 a 15 min y su
113
114
115
(Lexotanil, Lucita)
(Halcin)
(Doral, quiedorm)
(Dormonid)
(Rivotril)
(Buspar)
Bromacepam
Triazolam
Quacepam
Midazolam
Clonacepam*
Buspirone
5-10
(al dormir)
20-30
20-40
30-120
1-3
15-30
1-2
(al dormir)
6-18
0,25-0,50
(al dormir)
15-30
7.5-15 al dormir
0,5-6
15-60
400-1 600
250-2 000
20-40
10-30
3-6
20-200
50-150
10-30
Dosis diaria
(mg)
Tabletas1,5-3-6
Tabletas 0,25-0,50
Tabletas 10
Tabletas 10-20
Tabletas 5
Tabletas 0,25-0,50
Cpsulas 15-30
Tabletas 1-2
Tabletas 100-400
Cpsulas 125-250
Tabletas 10
Tabletas 5
mpulas 10
Tabletas 5
Tabletas 1
Tabletas 10 y 20
Tabletas 50
Tabletas 5
Presentacin
(mg)
*Adems de su indicacin principal como antiepilptico y en las crisis de pnico, se han reportado efectos en psicosis resistentes al tratamiento cuando se asocia
con neurolpticos. Tambin es til en la discinesia tarda.
Azapironas
(Nobrium, rudotel)
(Frisium, noiafrn, lucium)
(Serax)
(Tafil, xanax, Tranquinal)
(Dalmane)
(Rohypnol, Parnox)
(Mogadn)
Nitracepam
Benzodiacepinas
Medacepam
Clobazn
Oxacepn
Alprazolam
Fluracepam
Flunitracepam
(Equanil, miltown)
(Tybatrn)
(Librium)
(Valium, Glorius)
Meprobamato
Tybamato
Clorodiazepxido
Diacepam
Dibenzobiciclo
octadinico
Dioles de sustitucin
(Suavitil, megasedn)
(Atarax)
(Covatina)
(Tacitn)
Benactizina
Hidroxicina
Captodiamida
Benzoctamina
Difenilmetano
Nombre comercial
Nombre qumico
Radicales
farmacodinmica. Su efecto al nivel bulbar explica las muertes que ocurren por
paro cardiorrespiratorio debido a sobredosis accidentales o suicidas.146
Efecto sobre manifestaciones psicopatolgicas. Su efecto fundamental es
el control del insomnio, aunque actualmente son desplazados por los euhpnicos
como el nitracepam, el triazolam y el fluracepam, que son derivados
benzodiacepnicos estudiados entre los tranquilizantes.147,148
Los hipnticos y sedantes tienen notables efectos antiepilpticos y de ah su
mantenimiento en el arsenal teraputico, ya que su accin controladora de la agitacin y angustia ha sido muy superada por frmacos de aparicin ms reciente.
Otras indicaciones en psiquiatra son los estupores catatnicos, donde tiene elevado valor diagnstico la comunicacin transitoria durante el narcoanlisis, tambin
se utilizan en intolerantes a benzodiacepinas y son muy bien tolerados cuando existe comorbilidad heptica.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Esta es la caracterstica esencial del grupo
y el efecto puede ser prolongado, intermedio, corto o ultracorto.
Efectos vegetativos. Su accin sobre el sistema nervioso vegetativo es menor
que la de los neurolpticos y antidepresivos, pero mayor que la de los epnicos. La
repercusin predominante es de tipo vagoltico.
Efectos extrapiramidales. Han sido descritos de manera excepcional; estos
frmacos pueden utilizarse con precaucin, por su efecto potencializador de los
neurolpticos en el tratamiento de las crisis discinticas agudas originadas por los
antipsicticos clsicos.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Son notables, hasta el punto de considerarse frmacos antiepilpticos de primera lnea.
Riesgo de habituacin. Son los psicofrmacos con mayor riesgo adictivo.
Indicaciones fundamentales. Estas deben ser limitadas al control
farmacolgico de las epilepsias y a los casos de insomnio resistente a otros frmacos
menos riesgosos. Son preferibles a los tranquilizantes cuando exista la imperiosa
necesidad de controlar, desde el punto de vista farmacolgico, los cuadros de ansiedad intensa en mujeres durante los 3 primeros meses de gestacin, no as en etapas
prximas al parto, ya que deprimen tambin los centros cardiorrespiradores del feto.
Algunos clnicos utilizan los hipnticos con dosis nica por va parenteral para el
control de las agitaciones, pero corren el riesgo de que el efecto de estos frmacos
sobre la vigilia enmascare posibles manifestaciones ulteriores, que permitiran el
diagnstico de cuadros cerebrales orgnicos expresados por el sndrome
hipercintico.
Contraindicaciones. Por los factores antes discutidos, se contraindican en alcohlicos, en sujetos con referencias de hbitos a frmacos, en pacientes con
cuadros consecutivos a desmetabolismo enceflico como las psicosis sintomticas
y orgnicas, en el anciano y tambin en sujetos propensos a las depresiones o en
aquellos con antecedentes suicidas.
Asimismo se contraindican en etapas avanzadas del embarazo y en la madre
que lacta. De la misma forma se deben evitar en los cuadros dolorosos donde lejos
de sedar pueden originar agitaciones confusionales.
116
Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias frecuentes, dispepsias, constipacin, vrtigos, somnolencias, ataxia, nistagmo, potencializacin con otros frmacos
y con el alcohol, efectos prodepresivos, adiccin, confusin mental y agitacin
paradojal en nios y ancianos.
Convulsiones ante su eliminacin brusca, incluso, en sujetos sin antecedentes
epilpticos, en forma similar a lo que ocurre con la supresin brusca del meprobamato
y los benzodiazepnicos en los habituados a dosis altas de dicho frmaco. Debe
tenerse muy en cuenta su utilizacin como medio suicida.
Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio.
Segn Orlandini,149 clasificaremos los radicales en barbitricos y no barbitricos.
Los barbitricos agrupan los hipnosedantes y los anestsicos. Entre los primeros
estn: secobarbital, pentobarbital, hexobarbital, amobarbital y fenobarbital; entre
los segundos: tiopental sdico y tiamilal sdico.
En el grupo de los radicales no barbitricos se encuentran los derivados del
cloral, representados por el hidrato de cloral; los steres cclicos, con el paraldehdo
como representante ms significativo, y los derivados de la piperidina donde se
contaba la glutemida o dormidn, frmaco que en nuestro medio fue retirado del
mercado por su riesgo teratognico.
Frmacos de ms reciente incorporacin. Un frmaco de efectos hipnticos
no benzodiacepnico y de reciente incorporacin es el zopiclone (zolpidem), una
imidazopiridina de accin preferente sobre los receptores BZ1 y que carece de
metabolitos activos, efectos relajantes musculares o de acciones indeseables sobre la cognicin y la memoria de trabajo, efectos indeseables que se manifiestan
sobre todo en las benzodiacepinas de vida media larga y accin preferente sobre
los receptores BZ2.98
Su vida media es de 2 a 3 horas, es til como hipntico en los casos de insomnio
vespertino vinculados a la ansiedad, por su caracterstica de hipntico sin rebote de
sueo REM, aunque se trata de un producto muy adictgeno que debe usarse con
mucha precaucin. A pesar de no ser una benzodiacepina, responde muy bien al
flumazenil en los casos de sobredosis.
Otro frmaco de este grupo fue la metaqualona, profusamente utilizada en
las 2 ltimas dcadas en diferentes latitudes y al final retirada del mercado por sus
riesgos adictgenos.
El resto de los avances en este grupo estn representados por el desplazamiento
de que han sido objeto sus representantes originales, cuando salieron al mercado
las benzodiacepinas de efecto hipntico comentadas antes.
Observaciones generales. El mdico prctico debe preferir siempre el nitracepam a cualquier barbitrico y valorar su potencializacin con la benadrilina oral. El
hidrato de cloral es posible que sea el hipntico de mayor riesgo adictivo, seguido
por la metaqualona; su uso debe limitarse al anciano, donde la actividad de los
sistemas hepticos microsomales degradadores del frmaco han perdido eficacia,
con lo que se reduce el establecimiento de tolerancia y adiccin, pero ser indicado
solo en casos de insomnio resistentes a la asociacin de nitracepam y benadrilina
de 25 mg, por va oral, combinacin que casi siempre resuelve en la mayora de los
casos. La dosis de zopiclona es de 7,5 mg y no debe usarse ms de 15 das.
117
El mdico general tendr muy en cuenta que el insomnio vespertino es, por lo
general, ansioso y responde primariamente a los tranquilizantes, as como el insomnio matutino es depresivo, por lo que su tratamiento fundamental ser el de la
depresin.
La prescripcin de los hipnticos se har siempre con la precaucin de que el
almacenamiento de tabletas facilita la utilizacin como medio suicida efectivo.
Recomendacin final. Antes de valorar la indicacin de un hipntico, el
generalista debe explorar si existen conductas inadecuadas que pueden afectar la
induccin o mantenimiento del sueo, como tomar caf en la tarde o noche, hacer
esfuerzos intelectuales notables antes de dormir o habituarse a la utilizacin de la
cama para actividades ajenas al sueo o a la vida sexual.
Muchas veces el problema se resuelve con orientaciones elementales acerca de
estos aspectos o con la recomendacin de trotar en la tarde y el bao tibio antes de
dormir150,151 (tabla 3.4).
Grupo anticonvulsivos
Caractersticas generales. Estos frmacos actan modificando el electroencefalograma y controlando las convulsiones espontneas en el hombre, as como
las determinadas de forma experimental con picrotoxina y estricnina en animales
de laboratorio.
Mecanismos farmacolgicos esenciales. En la actualidad no son conocidos
con toda profundidad, pero se consideran secundarios a su accin sedante sobre el
sistema nervioso, a las modificaciones inducidas en los intercambios electrolticos
de la membrana neuronal, al incremento de neurotrasmisores inhibidores como el
GABA o la glicina y a la accin estimulante de liberacin de prostaglandina E, de
notable efecto anticonvulsivo.152,153
Existen adems frmacos de reciente incorporacin que presentan un importante efecto antiglutamatrgico.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Actan sobre la membrana neuronal, directamente sobre la corteza cerebral
y sobre la formacin reticular y el sistema lmbico.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Especficamente sobre aquellas que integran el cuadro clnico de las epilepsias psicomotoras y sobre
todas las manifestaciones secundarias al proceso disrtmico en otras formas clnicas, donde se cuentan la lentificacin asociativa, perseveracin, prolijidad, disforia,
trastornos caracterolgicos y volitivos. En la actualidad se ha reconocido el uso de
la carbamacepina y el clonacepam en los cuadros manacos y en algunas
esquizofrenias resistentes al tratamiento convencional.154,155
Efectos sobre el nivel de vigilia. En algunos frmacos, como los barbitricos, son notables en el sentido de reducirlo, mientras que otros los incrementan
como ocurre con la benzoclorpropamida.
Efectos vegetativos. Casi siempre son discretos en comparacin con otros
psicofrmacos.
118
119
Prometazina
Prometazina
Benzodiazepnicos
-de efectos hipnticos*
Ciclopirrolona
Zoplicone
(Paral)
(Placydyl)
(Dormidn, doridn)
(Qualude, sopor)
(Benadrilina)
Paraldehdo
Etclorvinol
Glutetimida
Metaqualona
Difenhidramina
Alcohlicos
Piperidina
Quinazalona
Difenhidramina
(Imovane, zolpidem)
--
(Fenergn)
(Nostec-aguacloral)
--
Tiaminal sdico**
Hidrato de cloral
(Seconal)
(Nembutal)
(Hexobarbital)
(Barbamil)
(Luminal-gardenal)
(Pentotal)
Nombre comercial
Secobarbital
Pentobarbital
Hexobarbital
Amobarbital
Fenobarbital
Tiopental sdico
Nombre qumico
Aldehdos
Anestsicos
Hipnosedantes
Familias
* Descritos en tranquilizantes.
** Uso exclusivo como anestsico.
No barbitricos
Barbitricos
Radicales
7,5-15
--
12,5-50
4-8 mL
500-750
250
150-300
25-75
600-1 200
100-200
50-100
250
100-200
100-300
Solamente en
narcoanlisis
bajo control
anestsico
--
Dosis nica
(nocturna)
(mg)
Tabletas 7,5
Jarabe 600
cucharaditas
mpulas 4 mL
Cpsulas 100-200-500
Tabletas 125-250
Tabletas 150-300
Tabletas 25
mpulas 20
Tabletas 12,5-25
mpulas 25
--
Tabletas 100
Tabletas 100
Tabletas 250
Tabletas 100
Tabletas15 y 100
Bulbos de 500
Presentacin
(mg)
120
Observaciones generales. Estos medicamentos sern siempre utilizados seleccionando al principio los de menos efectos colaterales y, en este caso, debe
sealarse que el fenobarbital en los epilpticos es perfectamente asimilado, sin que
origine tolerancia ni tendencia adictiva.
Las dosis sern siempre las menores que resulten efectivas, y el ascenso ser
paulatino, as como los cambios de frmacos cuya suspensin brusca puede provocar status epilpticos de elevado riesgo letal.
El frmaco de eleccin para el status epilptico es el diacepam por va
intravenosa, sin embargo, este no se recomienda en el tratamiento de seguimiento
por va oral y su uso intramuscular debe hacerse en la regin deltoidea.
La inclusin de un nuevo antiepilptico debe hacerse muy lento para evitar efectos como la ataxia y somnolencia que haran que el paciente lo interrumpiera.
Junto con la prescripcin farmacolgica, el mdico general deber siempre insistir con el paciente en la necesidad de llevar un tratamiento ininterrumpido durante no menos de 5 aos para lograr la curacin, y destacar enfticamente el efecto
nocivo de la vigilia mantenida en el horario de sueo, as como de la ingestin de
txicos como el alcohol y el tabaco. De igual forma valorar el efecto negativo de
la hiperventilacin en aquellos pacientes que realicen grandes esfuerzos fsicos o
desarrollen actividades que impliquen desbalances en la oxigenacin, como ocurre
con algunos msicos de instrumentos de viento (tabla 3.5).
Usos actuales de anticonvulsivos y otros frmacos afines en psiquiatra.
Uno de los avances ms relevantes en el campo de los frmacos antidisrtmicos ha
sido la demostracin de importantes efectos en los pacientes con trastornos del
humor, sobre todo en su forma bipolar I y II, y tanto durante las etapa de exaltacin
como en las depresivas, es por ello que abordaremos brevemente esta temtica
actual, con propsitos de familiarizacin.156
Carbamacepina. Supera al litio como eutmico pero solo en las formas bipolares
II -donde los brotes expansivos son de hipomana- y tambin en las formas delirantes de mana, la presentacin ms efectiva es la oxacarbazepina (Retard). La
utilizacin de la carbamacepina implica la necesidad de controles hematolgicos y
tomar en cuenta que reduce los niveles plasmticos de otros frmacos asociados. 157,158
Valproato. Es un frmaco muy gabargico, pero poco antiglutamatrgico. Es
mejor tolerado que el litio y la carbamacepina, aunque existe hepatotoxicidad y
tambin el riesgo de pancreatiitis severas. Se utiliza sobre todo en cicladores que
pasan rpidamente de una fase a otra. En sus asociaciones se debe considerar que
la carbamacepina baja su nivel plasmtico por competencia con el citocromo P 450
y el valproato reduce los niveles de carbamacepina y lamotrigina.159,160
Lamotrigine. Tiene efectos gabargicos, antiglutamatrgicos y sobre los canales de Na, pero pese a estos mecanismos, se comporta como activador psicotrpico,
antiepilptico y analgsico en neuritis resistentes al tratamiento. Su indicacin bsica es en los casos de trastornos del humor en la fase depresiva de los bipolares
I y II, donde se han evidenciado efectos preventivos de nuevos episodios.161 Su uso
debe ser cuidadoso en las fases iniciales del tratamiento donde se recomienda
121
122
Cpsulas 100-300-400
Tabletas 25-50
Cpsulas 25-50-100
600-2400.
50-200
200-600
(Neurontin)
(Tompamax) ***
(Zonegran)***
Gabapentin
Topiramato
Zonisamida
GABA afines
Fructopiranosa
Sulfonamida
Suximidados
Benzoclorpropamida
Pirimidinicosdionas
Sulfamoilfeniltiazina
cido valproico
Oxazolidindionas
Dibenzacepinas
Hidantonas
Tabletas 0,25-1-2
Tabletas 100
Tabletas 200
Tabletas 200
Tabletas 300-600
Tabletas 250
Tabletas 250
Tabletas 50
Grageas 250-500
Tabletas 150-250
Tabletas 150-250
Cpsulas 250
Suspensin 250
Presentacin
(mg)
0,5-3
300-500
200-400
400-1 200
600-1 200
500-1 000
500-1 000
100-200
500-1 500
300-2 000
300-1 200
250-750
250-1 000
(Rivotril)
(Convulsn, dilatn)
(Mesantona)*
(Finlepsn, tegretol, auration)
(Auram)
(Beclamid)
(Mysoline)
(Ospolot, elisal)
(Depakine atemperator)**
(Tritadiona, tridione)
(Paradione)
(Zarontn)
(Malontn)
Nombre comercial
Barbitricos
Aldehdos
Dioles de sustitucin
Benzodiacepinas
Nombre qumico
Difenilhidantona sdica
Metilfeniletilhidantona
Carbamazepina
Oxicarbazepina
Benzoclorpropamida
Primidona
Sultiamo
Valproato de sodio
Trimetadiona
Parametadiona
Etosuximida
Fensuximida
(ver hipnticos y sedantes)
(ver hipnticos y sedantes)
(ver tranquilizantes)
Clonacepam
Radicales
comenzar con dosis muy bajas (25 mg diario) e ir aumentando 25 mg por semana,
y suspenderlo si aparecen manifestaciones dermatolgicas, pues su riesgo ms
importante es el sndrome de Stevens-Johnson, en uno de cada 1 000 a 5 000
pacientes, afeccin dermatolgica flictenar que puede implicar riesgos vitales.162
Otros frmacos antiepilpticos como el topiramato y la zonisamida -ambos
inhibidores de la anhidrasa carbnica- recomendados en la bulimia por su efecto
reductor del peso corporal (hasta de 1 lb semanal) y tambin por algunos autores
en la adiccin alcohlica. Estos frmacos tienen el inconveniente de producir litiasis renal en el 1 % de los pacientes tratados.
El gabapentin de efectos gabargicos tiene su accin sobre los canales clcicos,
as como la tiagabine que acta por bloqueo de la reabsorcin de GABA; se han
utilizado buscando efectos ansiolticos, pero no han mostrado utilidad en los trastornos del humor, mientras que el Levetiracetam se encuentra en fase de ensayo
clnico en lo que respeta a uso psiquitrico.
Grupo psicotnicos
Caractersticas generales. Estos frmacos combaten la depresin a expensas de originar un aumento importante del nivel de vigilia y determinar un estado de
euforia que los hacen potencialmente adictivos. Su efecto teraputico ms significativo es sobre los cuadros de hiperactividad de base orgnica en nios, ya que
como recurso para las depresiones resulta ineficaz por determinar respuestas
depresoras de "rebote".
Mecanismos farmacolgicos esenciales. Al nivel sinptico, el mecanismo
bsico es la estimulacin del vaciamiento de las vesculas y el bloqueo de la
reabsorcin al nivel de la membrana neuronal, con lo que se incrementa el tenor de
neurotrasmisores en el espacio sinptico con el consecuente aumento de la excitacin neuronal. Tambin se plantea determinado efecto inhibidor de la MAO.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Su efecto fundamental es al nivel de la formacin reticular y corteza cerebral, aunque tambin tienen efectos lmbicos e hipotalmicos.
Efectos sobre manifestaciones psicopatolgicas. Las acciones fundamentales recaen sobre la hiperactividad orgnica, la narcolepsia, algunas variantes del
petit mal epilptico y sobre los cuadros parkinsonoides de tipo posencefalticos, por
su accin de incrementar el nivel de dopamina. Reiteramos que su efecto
antidepresivo no es til desde el punto de vista teraputico por su transitoriedad.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Este efecto es fundamental y determina un
estado de alerta cortical superior al normal.
Efectos vegetativos. Fundamentalmente de tipo simpaticotnico.
Efectos extrapiramidales. No se han informado. Contrariamente se utilizan
en el tratamiento de urgencia en los cuadros de discinesias agudas inducidas por
neurolpticos, ya que elevan la dopamina enceflica.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Reducen el umbral convulsivo y por
tanto son proconvulsivantes.
123
124
Grupo antidepresivos
La caracterstica esencial de este grupo es el control de la depresin sin producir euforia ni aumento notable del nivel de vigilia, como hacen los psicotnicos.
Carecen prcticamente de potencialidad adictiva. En este grupo la existencia
de 2 subcategoras farmacolgicas que es conveniente distinguir para el mdico
general, nos harn valorar los diferentes aspectos objeto de estudio, en el subgrupo
energizantes psquicos integrado por los inhibidores de la monoaminooxidasa, y en
el subgrupo de los timoanalpticos, donde estn el resto de los antidepresivos. Los
primeros tuvieron su antecedente en la evidencia de euforia en tuberculosos bajo
tratamiento con la hidrazida del cido isonicotnico (isoniacida), y los segundos se
derivaron de un hecho fortuito cuando Kuhn, buscando radicales de mayor potencia antipsictica que la clorpromacina, modific su molcula al eliminar el cloro y
sustituir el azufre por una cadena CH2-CH2, con lo que obtuvo el primer antidepresivo
tricclico -la imipramina.
125
126
Anfetaminas
Catecolamina
(Cognex)
(Aricept)
(Akatinol)
(Exelon)
FRMACOS ANTIALZHEIMER.
Tacrina ***
Donepezil ***
Memantine***
Rivostigmina ***
Dimetilaminoetanol
Tabletas 10
Tabletas 5-10
Tabletas 10
Tabletas 6
Tabletas 400
Tabletas 200
400-2 000
200-400
Cpsula 10-18-25-40-60
Tabletas 20 y 60
Tabletas 25-100
mpulas 250-500
Tabletas 100
mpulas 375
Gotas 250 mg/mL
mpulas 100
Tabletas 10
Cpsulas 20-30-40
Tabletas 5
Presentacin
(mg)
0,5-1,2 mg/kg
60-120
75-300
100-300
10-40
10-40
10-50
(Cardiazol o metrazol)
(Ritalina)
(concerta. ritalina)
(Dextroanfetamina, aktedrn,
dexedrina)
(Ponderal)
(Deaner)
Fenfluramina
Dimetilaminoetanol
750-1 500
(Niketamida)
Piridin-B-carboxlico
Pentametileno
Difenilmetano
50-250
(Cafena y benzoato)
Nombre comercial
Cafena
Nombre qumico
Metilxantinas
Radicales
tienen discreto grado de accin elevadora del nivel de vigilia y determinan algn
efecto euforizante que puede facilitar determinada habituacin en algunos casos.
Mecanismos farmacolgicos esenciales. Aunque tienen algn efecto sobre
la liberacin de neurotrasmisores por las vesculas presinpticas, su accin
farmacolgica esencial se determina mediante el bloqueo de la enzima
monoaminooxidasa, que degrada los neurotrasmisores dentro del cuerpo neuronal.
Por tanto, es lgico inferir que su inhibicin redunda en un incremento de la cuanta
de neurotrasmisores activos. Hoy se sabe que existen 2 tipos de MAO: la A, que
acta sobre la noradrenalina, la serotonina, la dopamina y la tiramina; as como la
B, cuya accin bsica es sobre la feniletilamina, la dopamina y la tiramina.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Fundamentalmente al nivel del sistema lmbico, hipotlamo y en segundo
lugar, en la formacin reticular.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Son frmacos
antidepresivos, antifbicos, antiobsesivos y antiastnicos. Controlan tambin
la eyaculacin precoz.
Efectos sobre el nivel de vigilia. No significativos.
Efectos vegetativos. Fundamentalmente simpaticolticos, aunque tambin tienen efectos vagolticos moderados.
Efectos extrapiramidales. Se han informado, aunque de manera muy excepcional.
Efectos sobre el umbral convulsivo. En general su efecto es poco significativo, pero tienden a bajarlo (proconvulsivos).
Riesgo de habituacin. Existe en algunos de los integrantes del grupo que
determinan mayor efecto energizante, pero siempre es mucho menor que el esperado para los anfetamnicos.
Indicaciones fundamentales. Depresiones de nivel neurtico y, sobre todo, de
tipo reactivo, situacional o neurtico. Cuadros obsesivos e hipocondracos y eyaculacin precoz.
Contraindicaciones. Esquizofrenia (excepto en la forma pseudoneurtica en
que se informan efectos positivos), aterosclerosis, nefropatas y hepatopatas.
Toxicidad y efectos colaterales. Pueden producir dermatotoxias y trastornos
digestivos como nuseas, vmitos o constipacin y dispepsias, hepatopatas graves
que parecen depender actualmente de la sensibilidad del paciente. Adems, confusin mental, nistagmo, ataxia, crisis maniformes, hipertensin arterial, cefalea muy
tpica determinada por el efecto hipotensor, edemas maleolares, daltonismo, anemia ferripriva por competencia con el hierro y crisis determinadas por asociacin
con alimentos que contienen tiramina, aunque solo cuando se ingieren grandes
cantidades de estos. Su asociacin con otros antidepresivos es muy riesgosa y solo
debe ser valorada por especialistas.
Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio.
La iproniacida (marsilid) se suspendi por los efectos hepatotxicos, despus se
utiliz la nialamida (nuredal) de discretos efectos antidepresivos y ms tarde se
emple la isocarboxacida (marplan) con efectos antidepresivos moderados, pero
con potencialidad hepatotxica y alguna toxicidad en combinacin con otros
127
Subgrupo timoanalpticos
Caractersticas generales. Estos frmacos son los modelos del grupo antidepresivo
y se diferencian de los psicotnicos porque no producen euforia ni aumento de la
128
129
--
Benzamida
Otros
Iproniacida
Fenelcina
Nialamida
Isocarboxacida
Transfenilciclopropilamina
Propinil-bencilamina
Familias
(Deprenyl)
(Aurorex-manerix)
(Eudatn)
Pargilina
Moclobemide
Toloxatona, brofaromina-cimoxatona
Fenilpropilamina**
(Marsilid)
(Nardil)
(Neuredal)
(Marplan)
(Parnate)
Nombre comercial
Iproniacida*
Fenelcina
Nialamida
Isocarboxacida
Tranilcipromina
Nombre qumico
Selectivos
Inhibidores reversibles de la MAO A
No derivados de
la hidracina
No selectivos
Derivados de la
hidracina
Radicales
Uso no psiquitrico
100-200
25-100
100-200
45-75
75-300
20-80
20-60
----
Tabletas 100
Tabletas 25
Tabletas 50
Tabletas 15
Tabletas 25
Tabletas 10
Grageas 10
Presentacin
(mg)
130
131
132
133
150-225
150-225
100-150
30-60
50-75
50-75
50-100
10-30
(Surmontil)*
(Petylyl,
nebril)*
(hydiphen,
anafranil,clomax)*
(Elavil)**
(Aventil)**
(Vivactil)**
Trimeprimina
Desipramina
Tabletas 10-25-50
Tabletas 50-100
Tabletas 40-80
Tabletas 50
Tabletas 25
Cpsulas 25-50
Tabletas 25-100
Tabletas 10-30
Cpsulas 50-200
100-200
50-300
160-360
250-350
100-20
150-200
200-500
60-120
300-900
50-75
50-75
80-120
50-250
50-100
75-100
50-200
30-60
150-300
(Sinequan)
(Demolox)
(Noveril)**
(Insidn)**
(Ludiomil, ganax)**
(Alival)*****
(Desyrel,
tombrn)***
(Tolvn)
(Equilid)****
Nomifensina
Trazodone
Mianserina
Sulpiride
Dibenzodiacepinas
Dibenzoacepinas
Dibenzobiciclooctadieno
Tetrahidroisoquinolina
Triazoloalfapiridina
Piperacinoacepinas
Sulfamoilbenzamida
Amitriptilina
Nortriptilina
Protriptilina
Grageas 25
mpulas 25
Grageas 25
Grageas 25
mpulas 25
Grageas 25
mpulas 25
Grageas 10-25
Grageas 25
Tabletas 5-10
Presentacin
(mg)
Doxepina,
Amoxapina
Dibencepina
Opipramol
Maprotilina
Dibenzocicloheptadieno
Dibenzocicloheptano
Dibenzoxacepinas
150-225
150-225
50-75
50-75
(Tofranil)*
Imipramina
Iminodibencilo
Clomipramina
150-225
50-75
Nombre comercial
Nombre qumico
Familias
Promedio
Nivel psictico
(mg)
Dosis diarias
Nivel neurtico
(mg)
Otros
Heterocclicos
Tetracclicos
Tricclicos
Radicales
134
Tabletas 20
Tabletas 50-100
Tabletas 50-100
Tabletas 20-40
Tabletas 20
Tabletas 100
Tabletas 75 y 100
Tabletas 25; 37,5;
50; 75 y 100
40-80
100-200
100-200
20-40
20-60
100-300
150-400
175-375
20-40
50-100
50-100
20
20-30
100-150
100-150
75-150
(Prozac-20, floxet)
(Luvox)
(Zoloft)
(Paxil)
(Seropram)
(Survector)
(Welbutrn)
(Effexor)
Clorhidrato de fluoxetina
Maleato de fluvoxamina
Clorhidratodesertralina
Clorhidrato de paroxetina
Citalopram
Clorhidrato de amineptino
Clorhidrato de bupropin
Clorhidrato de venlafaxina
15-30
(Mirtazapina)
Piperacino-Acepina
Tabletas 15-30-45
Tabletas 12,5 y 25
25-75
12,5-25
(Stablon)
Tianeptino
30-45
Tabletas 100-200
100-300
50-150
(Serzone)
Clorhidrato de nefazodona
Nombre qumico
Nombre comercial
La mirtazapina tiene igual efecto que la mianserina, pero la supera al bloquear el receptor 5HT2A y reducir por esa accin los efectos indeseables.
Bloqueadores
recaptacin
de dopamina
Bloqueadores
selectivos mixtos
(serotonina y
norepinefrina)
Bloqueadores
delreceptor
5HT2 y de la
recaptacin
de serototina y
norepinefrina
Facilitadores
de la recaptacin
de serotonina
Antagonista 2 y
bloquea el receptor
5HT 2 A
Bloqueadores
recaptacin de
serotonina
Efecto
Presentacin
(mg)
Promedio
Nivel psictico
(mg)
Dosis diaria
Nivel neurtico
(mg)
Sobre la base del desarrollo referido parece ser que las perspectivas futuras
sern las de frmacos con mecanismos mixtos de accin, pero con bloqueo directo
de aquellos subreceptores cuya estimulacin determina efectos indeseables, que a
pesar de sus efectos mixtos se consideran molculas limpias por no actuar sobre
los receptores muscarnicos, histamnicos, adrenrgicos, dopamnicos ni opioides.184
Otro aspecto de relevante importancia al seleccionar estos frmacos es tomar en
cuenta su frecuente metabolismo por el citocromo 450, y la posibilidad de
potenciaciones de efectos al asociarse con otros frmacos, como ocurre frecuentemente en personas mayores.185
Junto con estos nuevos frmacos, el tratamiento antidepresivo se ha enriquecido
con recursos como la luminoterapia (exposicin por 4 a 6 horas diarias a intensa luz
artificial) y la vigilia mantenida por 32 horas, cuyos fundamentos respectivos son la
modificacin del nivel de melatonina y la correccin de un determinado
desfasamiento en el ciclo circadiano.
La luminoterapia98,186 ha sido recomendada en las depresiones estacionarias tpicas de pases de poca expectativa solar en invierno, mientras que la vigilia mantenida ha dado buenos resultados, aunque no consistentes, en depresiones con
predominio endgenas. Otro avance en el tratamiento biolgico de la depresin
est representado por las tcnicas de monitoreo del nivel plasmtico de los
frmacos,187 as como el ensayo de la estimulacin magntica transcraneana en
hemisferio no dominante y la estimulacin vagal.98
Observaciones generales. El mdico general debe conocer que el tiempo de
latencia para que se produzcan los efectos antidepresivos es en la mayora de los
frmacos, de unas 3 semanas, no as el de los efectos ansiolticos en los frmacos
de doble accin que se produce de inmediato.
En la acualidad existe una tendencia importante a limitar, en los casos menos
graves, la toma de estos frmacos en el horario de la noche en dosis nica, sobre
todo con la amitriptilina, el trazodone y la mirtazapina. Es buena tcnica iniciar el
frmaco de forma paulatina, comenzando por fracciones de grageas para valorar
la tolerancia.
El tratamiento antidepresivo ambulatorio solo ser abordado por el mdico general cuando la depresin no sea profunda y no exista riesgo de suicidio, y tendr
muy en cuenta prescribir cantidades reducidas de tabletas o someter estas a la
custodia familiar para prevenir dicha posibilidad sorpresiva, dadas las potencialidades letales de las sobredosis de tricclicos cuya accin cardiotxica es por bloqueo
de la conduccin aurculo-ventricular.
En la utilizacin de los frmacos de tipo selectivo, el terapeuta debe tomar en
cuenta que sus efectos farmacolgicos no pueden valorarse sin recordar las complejidades implcitas en sus acciones especficas sobre los mltiples subreceptores
hasta hoy descubiertos. Asimismo hay bloqueadores preferentes y selectivos de la
recaptacin de serotonina, que al elevar la actividad de este neurotrasmisor mejoran el sueo, mientras que otros del mismo grupo deben evitarse en horario vespertino por determinar insomnio, el paradigma de estas paradojas es como antes vimos,
el subreceptor serotonnico 5Ht2A.
135
BSRS
BSRN
BSMNS
BSMNS
Nombre
qumico
Escitalopram
Reboxetina
Duloxetina
Milnacipran
Nombre
comercial
Dosis diaria
( Lexapro )
(Prolift)
(Cymbalta)
(Ixel)
10 en una toma
4-8 en 2 tomas
60 en 2 tomas
100 en 2 tomas
Presentacin
(mg)
Tableta de 10
Tableta de 4
Tabletas de 30
Cpsula de 25 y 100
Leyenda: BSRS: bloqueador selectivo simple recaptacin de serotonina, BSRN: bloqueador selectivo
simple recaptacin de norepinefrina; BSMNS: bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina
(preferencial con norepinefrina).
136
Grupo antiparkinsonianos
Caractersticas generales. Son frmacos que actan combatiendo las manifestaciones tpicas de la enfermedad de Parkinson. Tienen significativos efectos
vagolticos, dopaminrgicos y alucinticos, por lo que poseen elevado riesgo adictivo
que los convierten en frmacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultan
imprescindibles.
Mecanismos farmacolgicos esenciales. Su accin est determinada por la
estimulacin dopaminrgica y por los efectos vagolticos centrales.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Estos frmacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del tronco
cerebral y diencfalo, sobre todo en la formacin reticular, sustancia negra y cuerpo estriado.
Efectos sobre manifestaciones psicopatolgicas. Aunque no son propiamente psicofrmacos, ejercen determinada accin antidepresiva, que se considera
provocada por su efecto vagoltico y el incremento consecuente de la actividad
dopaminrgica. En dosis elevadas se comportan como psicodislpticos.
En relacin con sus efectos especficos como antiparkinsonianos, los derivados
piperidnicos y de la L-dopa, asi como la amantadina tienen efectos preferentes
sobre la hipertona muscular y la bradicinesia, mientras que las etanolaminas
antihistamnicas, la orfenadrina, la dexetimida y las tropinas actan fundamentalmente sobre el temblor.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Casi neutro en dosis adecuadas.
Efectos vegetativos. De tipo vagoltico.
Efectos extrapiramidales. No tienen.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Tienden a bajarlo.
Riesgo de habituacin. Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efecto euforizante y por afectar la conciencia cuando se administran elevadas dosis. El de mayor riesgo adictgeno es el trihexifenidilo y el de menor, la benzotropina (cogentn).140
137
138
Nombre
qumico
Nombre
comercial
Dosis diaria
promedio
Piperidinas
Biperideno
(Akineton)
2-6 mg
Etanolaminas
Prociclidine
Trihexifenidil
Difenhidramina
(Kemadrin)
(Parkisonil, artane)
(Benadryl,
benadrilina)
(Disipal)
2-20 mg
1-15 mg
10-400 mg
Antihistamnicos
Tropinas
Dexetimida
Fenilalanina
Clorhidrato de
orfenadrina
Benzotropina
Clorhidrato
de dexetimida
Dihidroxifenilalanina
(Cogentin)
(Tremblex)
(L-dopa, levodopa)
50-100 mg
1-8 mg
0,125-0,375 mg
1,5 g
Presentacin
(mg)
Tabletas 2-4
mpulas 5
Tabletas 2,5
Tabletas 2 y 5
Tabletas 25
mpulas 20
Tabletas 50
Tabletas 0,5; 1,2
mpulas 1mL
igual a 0,125
Tabletas 500
139
Con el propsito de resaltar las ms frecuentes interacciones hemos seleccionado algunos datos bibliogrficos recientes e integrado con los aportados por el
libro "negro" de dosificacin y monitoreo de los lineamientos de la Food and Drug
Administration (DAF) de los EE.UU. de Amrica, publicados como resea educativa por Debatista C, Schatzberg A y Monchabln A, en el primer nmero del
ao 2001 de la Revista Internacional de Psiquiatra y Salud Integral.
Hasta el momento se han descrito unas 6 familias del citocromo P450 cuyo
nombre se deriva de su fijacin espectral en la banda de 450 mm y que actan en
el retculo endoplasmtico del hepatocito y las clulas intestinales.
Estas familias, subfamilias y miembros individuales se denominan por la sigla
que identifica el citocromo en todas sus variantes (CYP) un nmero, una letra en
mayscula y otro nmero, estos son:
- CYP 1 A 2.
- CYP 2 C 9 y 10.
- CYP 2 C 19
- CYP 2 D 6.
- CYP 2 E 1.
- CYP 3 A 3 y 4.
Para nuestros propsitos expositivos les asignaremos el siguiente nmero de
cdigo, para luego identificar cuntas de las subfamilias se relacionan con los
psicofrmacos y otros medicamentos de uso frecuente que han sido estudiados, y
si la relacin entre ellos es como sustratos, como inductor o inhibidor.
Cdigo
1
2
3
4
5
6
Familia
CYP
CYP
CYP
CYP
CYP
CYP
1
2
2
2
2
3
2
9 y 10
19
6
1
3 y 4
Porcentaje (%)
13
20
20
2
7
30
140
Efecto inductor
Antipsicticos
Halopridol 4; flufenazina 4; perfenezina 4; tioridazina 4
Tranquilizantes.
Diacepam 3.
Hipnticos y anticonvulsivos.
Fenitoina 3; topiramato 3.
Fenobarbital 6; carbamazepina 6; Fenitona 6.
Antidepresivos.
Moclobemide 1-3-4; tranilcipromina 3;
fluvoxamina 1-2-3-4-6;
Fluoxetina 3-4-6; sertralina 4-6; paroxetina 4;
nefazodone 4;bupropin 4.
Frmacos miscelneos.
Cimetidina 1-3-4-6; quinidina 4;propoxifeno 2;
metadona 4;
Disulfiram 2-5; claritromicina 6; eritormicina 6;
antifungicos 6.
Dexametazona 6; omeprazol 1;isoniazida 5;
Drogas no mdicas.
Tabaco 1; alcohol 5.
Efecto inhibidor
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
141
Frmacos
interactuantes
Efectos
clnicos
Mecanismos de accin
I-Antipsicticos
A-Anticolinrgicos
-Reducen efecto
antipsictico
B-Barbitricos
C-Carbamacepina
D-Anfetaminas
E-Anticidos alum.
F-Fenitona
G-Tabaco
H-Caf
- Idem
-Idem
-Idem
-Idem
-Idem
-Idem
-Idem
I-Beta Bloq.
-Aumentan nivel en
-Sinergismo de efectos
plasma y efectos
-Idem
- Inhibe CYP 1-2-3-4-6
-Idem
- Aumenta nivel Pl. pero eleva
dopamina
-Idem
-Inhibe CYP 1-3-4-6.
J-Fluvoxamina
K-Disulfiram
L-Cimetidina
-Elevan dopamina,
inhiben absorcin, suma
colinoltica.
-Inducen CYP 6.
-Induce CYP 6.
-Efecto antagnico en D2.
-Bloqueo de absorcin oral
-Induce CYP 6.
-Induce CYP 1
-Eleva dopamina.
Energizantes
psquicos
(IMAO clsicos)
A-Bloq. Clcicos
B-Cimetidina
C-Estrgenos
D-Metadona
E-Quinidina
F-ISRS
G-Carbamacepina
A-ISRS-Sind. serotonina
B-Meperidina
C-Simpaticotniocos
D-Antidep TCL
E-Tiramina
F-Succinil Colina
Efectos
clnicos
Mecanismos de accin
-Competencia de substrato
-Inhiben CYP 1-3-4-6.
-Competencia de substrato
-Competencia de substrato.
-Inhibe CYP 4.
-Inhiben CYP 1-2-3-4-6
- Induce CYP 6.
ISRS
A-IMAO
B-Triptofano
C-Tricclicos
-Sind serotonina
-Sind serotonina
-Toxicidad
142
Autoevaluacin
Psicofrmacos:
A. Seale en la siguiente relacin las 3 grandes categoras creadas por Delay en
su clasificacin de los psicofrmacos:
1. Psicolpticos.
2. Energizantes psquicos.
3. Eutmicos.
4. Psicoanalpticos.
5. Euhpnicos.
6. Psicotnicos.
7. Psicodislpticos.
B. Tres caractersticas de los neurolpticos son:
1. Tendencia a crear hbito.
2. Notable efecto sobre la vigilia.
3. Accin euforizante.
4. Efectos extrapiramidales.
5. Accin antipsictica.
6. Efectos vegetativos.
C. Destaque en la siguiente relacin los grupos de psicofrmacos que reducen el
umbral convulsivo:
1. Hipnticos.
2. Neurolpticos.
3. Energizantes psquicos.
4. Timoanalpticos.
5. Tranquilizantes.
6. Anticonvulsivos.
7. Psicotnicos.
D. Son frmacos que combaten la depresin sin determinar aumento del nivel de
vigilia, euforia ni habituacin. Esta caracterstica corresponde con:
1. Neurolpticos.
2. Antidepresivos.
3. Psicotnicos.
4. Anticonvulsivos.
5. Tranquilizantes.
E. Correlacione las siguientes ideas:
1. Efecto antiemtico.
1. Antidepresivos tricclicos.
2. Contraindicado en glaucoma.
2. Neurolpticos.
3. Riesgo de habituacin.
3. Psicotnicos.
4. Efecto relajante.
4. Accin hepatotxica.
5. Energizantes psquicos.
5. Tranquilizantes.
6. Amitriptilina.
6. Doble efecto.
F. Los antihistamnicos tienen efectos antiparkinsonianos especficos sobre:
1. La hipertona muscular.
143
2. El temblor.
3. La hipomimia.
4. Los trastornos de la marcha.
G. Correlacione las ideas siguientes:
1. Cloxapina.
2. Bloqueo recaptacin dopamina.
3. Buspirone.
4. Fluvoxamina.
5. Desipramina.
6. Amitriptilina.
1. Bupropin.
2. Antiserotonnico.
3. Ansioltico y antidepresivo.
4. Bloqueo recaptacin serotonina.
5. Bloqueador selectivo, recaptacin
de norepinefrina.
6. Bloqueador preferente de
recaptacin de serotonina.
144
Columna A
Columna B
1. BSRS
2. BSNS
3. Bloquea 5 HT2A
4. Indicado en ansiedad generalizada
5. Riesgo de agranulocitosis
6. Inicio de efectos en 7 das
7. Prolongacin QT
8. Efecto antiobsesivo
1. Mirtazapina
2. Fluoxetina
3. Venlafaxina
4. Buspirona
5. Duloxetina.
6. Clozapina
7. Fluvoxamina
8. Risperidona.
145
C. 2, 3, 4, 7.
D. 2.
E. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-4, 6-6.
F. 2.
G. 1-2, 2-1, 3-3, 4-4, 5-5, 6-6.
H. 1-F, 2-F, 3-F, 4-V, 5-V, 6-V, 7-V, 8-V, 9-V, 10-F.
I. 1-N, 2-At, 3-N, 4-At, 5-At, 6-N, 7-At, 8-N, 9-N, 10-At.
J. 1-2, 2-3, 3-1, 4-4, 5-6, 6-5, 7-8, 8-7.
K. 1. Ziprasidona; 2. Risperidona; 3. Olanzapina; 4. Aripiprazole; 5. Risperidona;
6. Olanzapina; 7. Risperidona; 8. Clozapina; 9. Aripiprazole; 10. Clozapina.
L. 1. Ipronizacida; 2. Moclobemida; 3. Deprenyl, 4. Desipramina; 5. Protriptilina;
6. Duloxetina; 7. Citalopram; 8. Nefazodone; 9. Mirtazapina; 10. Trazodone.
146
Captulo
Recursos institucionales
La estructura organizativa orientada por nuestro Ministerio de Salud Pblica en
las instituciones de hospitalizacin total o parcial es la comunidad teraputica, que
hemos definido en trabajos anteriores como "el producto de la aplicacin en una
institucin de salud, de principios sociales, psicoteraputicos y administrativos, orientados de forma tcnica para lograr la estructuracin intramuros de un micromedio,
donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el
mximo aprovechamiento de sus potencialidades teraputicas y rehabilitatorias".189-193
Segn el tercer informe del Comit de Expertos de Salud Mental de la OMS,
emitido en 1952, se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existencia
de una comunidad teraputica:
- Conservar la individualidad del paciente.
- Asumir que el paciente es digno de confianza.
- Asumir que el paciente es capaz de poseer elevado grado de responsabilidad e
iniciativa.
Nota: Dejamos al lector las reflexiones acerca de la significacin de las gestiones de promocin de
estilos de vida saludables, promocin de salud y prevencin de enfermedades implcitas en la reorientacin
de la psiquiatra al primer nivel de atencin.
147
Recursos extrainstitucionales
La utilizacin de estos recursos puede hacerse de forma directa por el mdico o
a travs de la enfermera de terreno o la trabajadora social.198-200
La entrevista del mdico con la esposa de un paciente que presenta disfuncin
sexual erctil, en la que se le oriente la conducta a seguir ante las dificultades de su
esposo, tendr un trascendente papel en la solucin del trastorno.
Las certificaciones mdicas con recomendaciones de diferente tipo son tambin
ejemplo de gestiones directas por parte del mdico, en tanto que las influencias
sobre compaeros de trabajo o estudio, administradores o funcionarios estatales
son ejemplos de los recursos aplicados mediante miembros auxiliares del equipo.201
Debe destacarse que la atencin integral a un enfermo psquico requiere, la
mayora de las veces, la utilizacin de estos recursos y que su efectividad en nuestro medio est garantizada por la estructura social, donde las organizaciones de
masas hacen factible infinidad de gestiones fundamentales para lograr dicho objetivo; las proyecciones derivadas del serio trabajo desarrollado en nuestro pas por
el Grupo Nacional de Psiquiatra en el marco de la reorientacin de la psiquiatra
hacia el nivel primario, posibilitaron el surgimiento y perfeccionamiento de los centros comunitarios de salud mental (CCSM) y los grupos de ayuda mutua (GAM),
entidades comunitarias con muy estrechos vnculos con el mdico de la familia que
constituye en la actualidad la piedra angular de nuestro Sistema Nacional de Sa-
148
Autoevaluacin
Recursos sociales en la teraputica psiquitrica:
A. Los recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psquicas se orientan
en esencia a:
1. Modificar el rol del paciente.
2. Modificar el status del paciente.
3. Modificar la actitud del paciente ante sus conviventes.
4. Lograr la comprensin del paciente de sus conflictos interpersonales.
5. Reducir las tensiones originadas en el medio familiar, escolar, laboral o social.
B. Seleccione en la relacin siguiente los recursos teraputicos categorizables como
sociales:
1. Organizacin en comunidad teraputica de las instituciones asistenciales.
2. Orientaciones sobre relaciones interpersonales a la familia.
3. Pesquisa de afecciones psquicas en la comunidad.
4. Indicaciones de cambios laborales.
5. Gestiones educativas orientadas a modificar actitudes populares ante el enfermo mental.
6. Orientaciones al paciente para que modifique la actitud de sus conviventes.
C. ____________________ se define como un producto de la aplicacin, en una
institucin de salud, de principios sociales psicoteraputicos y administrativos,
tcnicamente orientados a lograr la estructuracin intramuros de un micromedio,
donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el
mximo de aprovechamiento de sus potencialidades teraputicas y rehabilitatorias.
D. Correlacione las ideas siguientes:
1. Relacin mdico-paciente.
2. Ayuda no tcnica.
3. Conservacin individualidad.
4. Modificacin del rol.
5. Comunidad teraputica.
6. Recomendacin cambio
149
150
151
cin de drogas ilegales, casi siempre relacionada con actividades vinculadas con el
turismo -en cierto grado facilitada por el recalo en nuestras costas de drogas
"bombardeadas" por los narcotraficantes internacionales con destino a pases desarrollados, que no son recogidas por sus enlaces en alta mar- se ha manifestado
en el ltimo lustro como un fenmeno todava de muy baja prevalencia comparativa con pases circundantes, aunque en modo alguno despreciable para un pas
caracterizado por su proyeccin promocional y preventiva en los programas de
salud, y donde las actitudes comunitarias muestran determinada permisividad ante
el uso de tabaco y alcohol, pero franco rechazo a la utilizacin de otras drogas.217
Nuestra dedicacin por ms de 30 aos al tratamiento de alcohlicos y otros
drogadictos procedentes de diferentes pases, explica en parte la preocupacin por
el tema y nuestra motivacin por trasmitir a los residentes en psiquiatra, as como
especialistas de otras ramas algunos aspectos que consideramos medulares en
este campo. Es por ello que elegimos el tema de las exigencias interpersonales del
tratamiento de los adictos.
152
153
recibidas durante su ingreso. Esta misiva, que considero totalmente sincera, iba
acompaada -en igual sobre- por una nota en la que diriga una apasionada y
"crudamente carnal" declaracin de amor a una mujer mayor -tambin psiquiatraque adems de poder ser su abuela, es mi esposa.
Con este paradigma clnico me propongo compartir con los lectores algunas
reflexiones acerca de las caractersticas de la relacin profesional con los drogadictos simultneamente afectados por la esquizofrenia, ya sea esta precedente y
relevante en la etiopatogenia de su frmaco-dependencia; de aparicin posterior al
abuso de drogas y presumiblemente provocada por ellas, o de evolucin paralela a
la toxicomana.228
En el primer caso se tratara segn la nomenclatura anglosajona de un MISA
(Mentaly III Substance Abuser), en el segundo de un SAMI (Substance Abuser
Mentaly III) y en el tercero, de 2 entidades de mal pronstico que coinciden sin
vnculos causales. La suma de estas variantes comrbidas alcanza a nivel mundial
-a pesar de un posible y notable subregistro- entre el 2 y 10 % del total de drogadictos, y la relacin profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de la
establecida con los toxicmanos primarios.
Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano, propuesto como modelo de
doble diagnstico, reconoceremos que a pesar del mal pronstico implcito en la
imbricacin y potenciacin de ambas afecciones, su nivel psictico de funcionamiento prcticamente lo exime de los obstculos antes sealados, sustentados en
su mayora por juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente a
quien tiene conservadas sus funciones psquicas.
Pensamos por ello, que en la relacin de ayuda con el paciente de doble diagnstico se favorece la expresin profesional de humanismo, tica y espiritualidad como
consecuencia de su elevada potencialidad para generar compasin y por sus muy
disminuidas expectativas de responsabilidad. Ante ellos por tanto, el respeto, el no
enjuiciamiento, la bondad, la disponibilidad afectiva, la involucracin, la solidaridad
y la entrega fluyen de forma espontnea del facultativo.
Los grandes obstculos implcitos en su desfavorable pronstico, comienzan sin
embargo desde la fase de confrontacin con estos pacientes acrticos, y que muchas veces utilizan las sustancias con propsitos de automedicacin a pesar de sus
nefastos resultados.
Es tambin muy difcil el establecimiento del convenio o contrato con alguien
totalmente amotivado por la rehabilitacin, e igualmente complejas las fases
de desintoxicacin temprana y tarda, as como la de deshabituacin, afectada
por las dificultades para el aprendizaje derivadas de la hipoprosexia (disminucin
de la atencin activa) y las limitaciones para establecer nuevos condicionamientos derivados de introspecciones y experiencias emocionales correctivas,
en el contexto del empobrecimiento comunicacional, acusado tanto en la relacin didica como en la grupal.
Tambin se dificulta la modificacin del estilo de vida y el logro de la abstinencia
permanente aun en pacientes donde la entidad esquizofrnica haya respondido de
manera favorable a la teraputica orientada.
154
155
Reflexiones finales
Luego de las revisiones necesarias para la actualizacin de esta segunda edicin, nos proponemos compartir con el lector algunos hallazgos investigativos de
reciente publicacin que prometen dar cada vez ms luz, acerca de los mecanismos que explican fenmenos tan dismiles y al mismo tiempo tan relacionados
como la evolucin filognica y ontognica, la interaccin sujeto-medio, lo orgnico
y lo funcional, lo gentico y lo adquirido, lo cerebral y lo mental, la motivacin, el
aprendizaje, la memoria, el acercamiento y la evitacin, los psicotraumas y la psicoterapia.
Propongo partir de los trabajos de Lazar, Kerr, Wasserman, Bush y Gollub de la
Universidad de Harvard,229,230 en los que mediante imgenes de reasonancia magntica funcional evidenciaron que los sujetos sometidos a un programa intensivo de
meditacin trascendental, mostraron significativas diferencias con los controles en
el grosor de la corteza en reas prefrontales y corteza anterior derecha, as como
activacin mantenida de la corteza cingulada anterior, del cerebro medio, amgdala
e hipotlamo, estructuras relacionadas con la atencin, pensamiento, motivacin y
control vegetativo, apoyando los resultados evidenciados con otras modalidades
psicoteraputicas mediante indicadores neuroqumicos, electrofisiolgicos y
neuroinmunoendocrinos.231,232
De igual manera la profundizacin de los conocimientos sobre los genes de
expresin temprana e inmediata a partir de los pioneros C-Fos y Jun, con la identificacin posterior de cuartos y quintos mensajeros indiscutibles determinantes de
cambios estructurales mantenidos en los cdigos genticos al actuar sobre los
cisreguladores, y la polimerasa II Rna-m, y por tanto sobre los procesos de transcripcin y traduccin, con la consecuente elaboracin de nuevas protenas
intracelulares y la facilitacin de procesos autoinmunes, hacen cada vez ms slidas las apreciaciones sobre la influencia de los factores ambientales como reguladores de la expresin gnica inmediata temprana, de inferible relevancia tanto en la
determinacin de enfermedades como en la potenciacin o inhibicin de los efectos de los recursos biopsicosocioculturales y espirituales orientados a su curacin o
rehabilitacin y borran las ancestrales concepciones sobre afecciones orgnicas y
funcionales.
Estos hallazgos ratifican cada vez con ms fuerza los aportes de Kandel a la
psiquiatra y la psicologa como muy atinadamente comentan Esteban Freidini y
Alba Mustaca del Instituto de Investigaciones Mdicas, Alfredo Lanari, de la
Facultad de Psicologa en la Universidad de Buenos Aires, artculo cientfico cuya
introduccin no puede ser ms oportuna.
"El alma no existe definitivamente en el cuerpo; en modo ms especial reside en
el cerebro, y desde all obra por medio de los nervios y de la vida animal sobre otras
partes del cuerpo", Melchor Fernndez, autor de fines del siglo XVIII.
156
157
- Los genes tpicos tienen unas 10 mil bases y el ms largo conocido, 2 millones
de bases. Cada gen tiene un alelo de la madre y otro del padre, si son iguales se
habla de homocigticos, si no, de heterocigticos.
- El sitio del cromosoma donde se localiza un gen se denomina locus.
- Gen. Es el segmento de DNA que codifica la secuencia de aminocidos de una
protena o un conjunto limitado de ellas, y esta es su nica funcin conocida.
- El genoma humano tiene de 80 a 100 mil genes de los que el 50 % son del padre
y 50 % de la madre. Los genes estn en los 46 cromosomas de los que 22 pares
son autosmicos y un par sexual.
- Todas las clulas menos los gametos tienen igual informacin gentica, aunque
en una clula concreta determinados genes estn expresados y otros no, o estn presentes con diferentes grados de efectos.
- Transcripcin. La informacin gentica nuclear se transcribe a un RNA por la
accin de la enzima polimerasa II RNA, que da lugar a un RNA que madura
intrancleo y se convierte en RNAm. El control de este proceso es el mecanismo de regulacin ms comn de la expresin gnica.
- Traduccin. El RNAm es transportado al citoplasma y all codifica el mensaje
que determina el orden de las bases pricas y pirimdicas para la formacin de
las protenas especficas.
- En una clula algunos genes estn expresados y otros no, en dependencia de la
regulacin gnica.
- Cisreguladores. Fragmentos de DNA que actan sobre la polimerasa II RNA y
se vinculan adems con varios factores transcripcionales que activan o inhiben
el proceso de transcripcin.
- La recuperacin de los fragmentos entrnicos y la seleccin y nmero de incorporacin de los exones durante la formacin del RNAm depende del splicesoma
(orgnulo nuclear) y el proceso se denomina splicing o ensamblaje diferencial.
- Este proceso transcripcional puede estimularse o inhibirse por elementos
cisreguladores presentes en los entrones nucleares, que se enlazan con protenas que actan como factores de transcripcin.
- Se han identificado como reguladores de la transcripcin determinadas hormonas -sobre todo esteroides y tiroideas-, los segundos y sobre todo los terceros
mensajeros conocidos mediante el paradigma de genes inmediatos y tempranos,
que son protenas con igual cdigo gentico que los oncogenes C-FOS (finkel
osteogenic sarcoma) y Jun (avian sarcoma virus) ASV.17 Ju-nana, cuyo significado en japons es 17.
- Los terceros mensajeros estn muy regulados en clulas normales, aunque pueden
inducirse y transcribirse, pues en breves minutos pasan al citoplasma, donde se
mantiene unas 2 horas -de aqu el nombre de genes tempranos e inmediatos
conocidos en ingls por early innmediate genes (EIG) en el citoplasma se
replican, hacen un dmero y generan otros genes, con la consecuente produccin de protenas an no identificadas.
- Ejemplos de reguladores. Alimentos, hormonas, temperatura, luminosidad,
neurotrasmisores, segundos y terceros mensajeros, shock de calor, deshidratacin,
convulsiones y concentracin de calcio intraneuronal.
158
159
160
coma insulnico, el electroshock, la psicofarmacoterapia, la luminoterapia, la supresin de sueo, la estimulacin magntica transcraneal y muchos otros recursos
teraputicos por venir, sean en algn grado -que pudiera llegar a ser fundamentalmodalidades de terapia gnica, mtodo teraputico cuya puerta de entrada ms
reconocida hasta hoy es la modificacin experimental de la informacin gentica
contenida en virus y bacterias poco patgenas, para su inclusin posterior en el
organismo humano, con el paradigma experimental de los oncogenes tipo CFOS y
JUN.
Por ltimo, si llegaran a ser hegemnicos estos mecanismos en la explicacin de
nuestras influencias teraputicas, la pregunta de orden sera Reducira esto nuestras proyecciones y responsabilidades humansticas en el ejercicio de la medicina?
o las aumentaran para beneficio recproco de terapeutas y usuarios?
Yo sera firmemente partidario de la segunda posibilidad.
161
Referencias bibliogrficas
1. Gonzlez R. Psiquiatra para mdicos generales. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1989:187.
2. Crdova A. Prez VJ, Sorn M. Lo psquico en propedutica mdica. La Habana: Instituto Cubano del Libro, 1974:28.
3. Nez F. Psicologa mdica. Tomo II. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 1987:24.
4. Infante R. Ecologa de saude mental. Ro de Janeiro: Editorial Universidad Federal de
Janeiro, 1989:43.
5. MINSAP. El plan del mdico de la familia en Cuba. La Habana: Editorial Ministerio de
Salud Pblica, 1992:46.
6. Gonzlez R. La evaluacin de objetivos educativos en la formacin del mdico. Rev
Educ Med Super 1990;4(1):42-9.
7. ----------. Criterios sobre la educacin formal y su significacin profesional. Resultados
de una encuesta a estudiantes de medicina. Boletn de Psicologa 1984;3(7):122-39.
8. Rigol C. Medicina general integral. Tomo I. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas,
1985;170.
9. Lpez J, Cartaya C. El equipo del mdico de la familia: sus funciones e importancia. Rev
del Hospital Psiquitrico de La Habana 1991;32(1):439-48.
10. MINSAP. Programa de trabajo del mdico y enfermera de la familia en el consultorio, el
policlnico y el hospital. La Habana: Ministerio de Salud Pblica, 1988:8-10.
11. Gonzlez R."Humanismo y gestin de Salud: Avanzamos o retrocedemos? Revista
Psiocopatologa (Espaa) 2000;20(2) 169-184.
12. ----------.La formacin Mdica Integral como profilaxis del Sndrome de Toms. Rev. Del
Hospital Psiquitrico de La Habana 1998;39(2)109-116.
13. ----------. Psicoterapia de Alcohlicos y otros Toxicmanos. La Habana: Editorial Cientfico Tcnica, 1996:23.
14. ----------. La nueva dimensin de la Relacin Mdico-Paciente en Biotica desde una
perspectiva cubana. Acosta J (ed.) La Habana: Centro Flix Varela, 1997.82.
15. ----------.Valores humanos y tica en la Prctica Clnica Contempornea. Boletn del
Ateneo Juan Cesar Garca,1996. 4(1)1-2. 26-34.
16. -----------. Humanismo, Espiritualidad y Etica en la atencin a la Salud: Realidad o
Utopa en el Contexto Neo Liberal?. Editorial Cientfico Tcnica (en prensa).
17. Barrientos, G. Tendencias Actuales en Psiquiatra. La Habana: Editorial Cientfico Tcnica, 1989:58.
18. Lpez Bombino, L. Estudios ticos. Editorial Universidad de la Habana, 1987:32.
19. Maonetti, J. Biotica e investigacin de Salud. Quirn,1991;22(3):5-9.
20. Gonzlez R. La Psicologa en el campo de la Salud y la Enfermedad. Editorial Cientfico
Tcnica, 2004:86.
21. Gonzlez R. Cmo enfrentar el Peligro de las Drogas?. Editorial Oriente, 2000:48.
22. Gonzlez R. Clnica y Teraputica de las Adicciones para el Mdico de familia. Argentina: Editorial San Luis, 1998:62.
23. Lain Entralgo P. La Relacin Mdico Enfermo. Madrid: Editorial Revista de Occidente,
1965.79.
24. Gonzlez R. La Relacin Mdico-Paciente-Familiar: Aspectos tcticos y ticos. Editorial Ciencias Mdicas, 2005:32.
25. Kottow, M. Introduccin a la Biotica. Santiago de Chile: Editorial Universitaria, 1995:46.
26. Bustamante J. Psicologa mdica. Tomo II. La Habana: Editorial Ciencia y Tcnica,
1967:91.
162
27. Gonzlez R. Psicologa para mdicos generales. 2da. Edicin. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1984:30.
28. Colectivo de autores. Sociologa para mdicos. La Habana: Editorial Ciencias Sociales,
1985:178.
29. Gonzlez R. Atencin psicolgica del acompaante en unidades de cuidados intensivos. Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1990;31(1):107-12.
30. ----------. Por qu hacemos iatrogenia. Rev Cubana Med 1975;14(6):715-20.
31. Haley J. Estrategias en psicoterapia. Barcelona: Editorial Toray, 1969:32.
32. Sullivan R. La entrevista psiquitrica. Buenos Aires: Editorial Psique, 1959:52.
33. Gonzlez R. Son nuestras relaciones mdico-pacientes exitosas? Rev Cubana Med
1979;18(2): 185-92.
34. Karasu T. Psychotherapies an overview. The American Journal of Psychiatry
1977;134(8):851-6.
35. Dimatteo M. Un anlisis psicosocial de la afinidad mdico-paciente: Hacia una ciencia
del arte de la medicina. Journal of Psychological Issues 1979;33(1):12-33.
36. Balint ME. Tcnicas psicoteraputicas en medicina. Ciudad Mjico: Editorial siglo XXI,
1966:15.
37. Fuente de la R. La psicoterapia en la medicina. Rev Salud Mental 1989;12(1):1-5.
38. Muoz R, Eist H. People vs Managed Care A.P.A. Alliance Care. Washington D.C.
2000:72.
39. Hernndez Monsalve LM, Grvas J. El estrs de los profesionales sanitarios: Un riego
y un problema laboral. En Captulo 39 de Riesgos del trabajo del personal sanitario.
Madrid: Interamericana Mc Grow Hill, 1993:91.
40. Ninos, N. Humanism and Technology. Critical Care Medicine 1992;16(17):1252-1253.
41. Stone A. Paradigms, premotions and stages: Undestanding the transformation of
American Psychiatry by Managed Care. International Journal of Law and Psychiatry
1995;18(4):353-388.
42. Elhauge E. The moral paradigm for allocating Health Care Resourses. Paper presented
at Harvard Law School Faculty Workshop, April 4, 1994.
43. Acosta J. Quien debe decidir? Revista Avances Mdicos de Cuba 1996;3(6):59-62.
44. Borroto R, Aneiros R. La comunicacin humana y la actuacin profesional en la prctica clnica. Ponencia al evento. La Medicina a las Puertas del Siglo XXI. OPS La Habana,
1996.
45. Donabedien, A. Institutional and Professional Responsibilities in Quality Assurance.
Qual Assur Health Care 1998;1(1):3-11.
46. Smith V. La tica Clnica: en Biotica desde una perspectiva cubana. Acosta J. (ed.) La
Habana: Centro Flix Varela, 1997:104.
47. Sorn M. La yatrogenia: Problemtica general. Buenos Aires: El Ateneo, 1975:36.
48. Mella C. Notas de psiquiatra popular. Santo Domingo: Editorial Taller, 1989:61.
49. Harish I. La comunicacin entre mdico y paciente y su repercusin sobre la calidad de
la asistencia. Instituto de Higiene Social y Organizacin de la Salud (RDA). Publicacin
del Instituto de Desarrollo de la Salud, Cuba, 1978.
50. Gonzlez R. El mdico ante el trastorno psiquitrico menor. Santiago de Cuba: Ed.
Oriente, 1980:13.
51. Banan Pinto H. Yatrogenia por la palabra. La Habana: Editora Ministerio de Salud
Pblica, 1966:4.
52. Gonzlez R. Algunos aspectos de la relacin mdico-paciente en la consulta de peritaje.
Rev Cubana Med 1975;19(4):5-6.
53. ______. La entrevista mdica en la apreciacin del paciente. Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1978;19(3):503-10.
54. ______. Las charlas breves en el saln de espera de hospitales y policlnicos. Su
valoracin por el estudiante y el mdico. Rev Cubana Med 1976;14(6):785-8.
163
55. Gonzlez R, Donaire I. La psicoterapia en nuestro medio. Un criterio y algunas experiencias. Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1983;24(2):167-78.
56. Dorfman B. Psicoterapia en: Psiquiatra, dirigido por Vidal G. y Alarcn R. Buenos Aires:
Editorial Mdica Panamericana, 1986:236.
57. Vallejo J. Introduccin a la psiquiatra. 10ma. Edicin Barcelona: Editorial Cientfico
Mdica, 1980:92.
58. Crdova A. Algunos aspectos filosficos, tericos y prcticos de la psiquiatra. La
Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1979:94.
59. Delgado H. Curso de psiquiatra. 6ta. Edicin Barcelona: Editorial Cientfico Mdica,
1978:52.
60. Monserrat S. Tratamiento psicoteraputico. En: Pons P. Patologa y Clnica
Mdicas.Barcelona: Editorial Salvat, 1969:403.
61. Bustamante J. Psiquiatra. La Habana: Editorial Ciencia y Tcnica, 1972:85.
62. Krapivin V. Qu es el materialismo dialctico. Mosc: Editorial Progreso, 1989:147.
63. Gallo G. La gnoseologa, la lgica y la metodologa de la dialctica Marxista Leninista
como fundamento terico prctico de la psicologa y la psiquiatra. La Habana: Hospital
Psiquitrico de la Habana, 1979:7.
64. Rosental M, Ludn P. Diccionario Filosfico. La Habana: Editora Poltica, 1981:28.
65. Bassin F. El problema del inconsciente. La Habana: Hospital Psiquitrico de La Habana,
1978:19.
66. Seve L. Marxismo y teora de la personalidad. Buenos Aires: Amorortu Editores, 1975:59.
67. Gonzlez R, Donaire I, Amaro G. Terapia por el medio y psicoterapia en nuestras instituciones de rehabilitacin. Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1983;24(3):393406.
68. Amaro G. Valoracin de un modelo de comunidad teraputica, criterio de los pacientes
y familiares. La Habana: Hospital Psiquitrico de La Habana, 1980:61.
69. Gonzlez R, Donaire I. El Token Economy. Resultados de su aplicacin en una comunidad teraputica. Revista ABP APAL 1986;18(3):91-6.
70. Gonzlez R. El Token Economy en la apreciacin del enfermo y el equipo institucional.
Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1985;26(2):189-94.
71. ______. Tratamiento del alcoholismo. Revista Espaola de Drogodependencia
1990;15(3):150-67.
72. Wells H. Sigmund Freud. Buenos Aires: Editorial Platina, 1983:104.
73. Wells H, Ivan P. Pavlov. Buenos Aires: Editorial Platina, 1963:92.
74. Arce A, Gonzlez R. La relajacin como recurso psicoteraputico comunitario. Rev del
Hospital Psiquitrico de La Habana 1978;29(3):429-40.
75. Gonzlez R. La psicoterapia de grupo didctica en pacientes hospitalizados. Estudio
comparativo de 3 variantes. Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1985; 26(Suppl
2):2-228.
76. Freeman J, Epston D. Terapia narrativa para nios. Barcelona: Paldos, 2001.
77. Goicolea S, Gonzlez R, Montesinos O. El condicionamiento clsico aversivo por estmulo elctrico y la ipecacuana en el tratamiento antialcohlico. Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1989;30(3):387-98.
78. Navarro R. Cocana. Aspectos clnicos, tratamiento y rehabilitacin. Lima: Editorial
Libro Amigo, 1992:86.
79. Vidal G. Psicoterapias experienciales en: Psiquiatra. Buenos Aires: Editorial Panamericana, 1986:258.
80. Acosta C. Cine debate teraputico, su aplicacin en la docencia mdica. Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1976;17(1):1-18.
81. ______. El lenguaje cinematogrfico en la docencia mdica. Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1981;22(3):367-78.
82. Gonzlez R, Quesada M, Uliver E. El cine-debate teraputico en la apreciacin del
equipo de salud mental 1986;27(1):1-8.
164
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
Calles N, Calzadilla E. El aprendizaje: Consideraciones acerca de algunas concepciones de autores soviticos. Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1981;22(3):447-58.
Castro Lpez H. Algunas manifestaciones de los sets inconscientes, consideraciones
sobre su relacin con los sueos y los sntomas de las neurosis. Rev del Hospital
Psiquitrico de La Habana 1982; 23(1):59-66.
Tejeda D, Snchez F, Mella S. Religiosidad popular y psiquiatra. Santo Domingo:
Editora Corripro, 1993:86.
Freedman A, Kaplan H, Sadock B. Tratado de psiquiatra. Barcelona: Editorial Salvat,
1982:843.
Nieto D. Historia de la psiquiatra. Revista del Hospital Psiquitrico de La Habana XVI
[Nmero extraordinario] 1975:22-47.
Gonzlez, R. Psicofrmacos para el mdico integral. Rev del Hospital Psiquitrico de
La Habana 1978;12(3):337-57.
----------. Recursos teraputicos psiquitricos para el mdico general. La Habana: Hospital Psiquitrico de La Habana 1984:47.
San Juan L, Garca Ferreiro A, Gonzlez S. Coma insulnico. Revisin y anlisis. La
Habana: Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1991;32(1):399-406.
Larragoiti R. Historia de los tratamientos biolgicos en Cuba 1987;28(4):537-44.
Gonzlez R. La terapia electroconvulsiva en la apreciacin del enfermo. Rev del Hospital Psiquitrico de La Habana 1975;16(2):197-205.
Del Riergo L, Upna C. Efectos del tratamiento electroconvulsivo sobre el contenido
de monoaminas en el tejido cerebral de ratas, tratadas con reserpina. Revista del
Hospital Psiquitrico de La Habana 1988;29(1):69-78.
Gum E, Gutirrez E. La azarosa historia de la terapia electroconvulsivante. Revista del
Hospital Psiquitrico de La Habana 1987;28(2):227-40.
Luria, A. El cerebro en accin. Barcelona: Editorial Fontanella, 1979:379.
Prez Lache, N. Mtodo Neurodinmico Estesiomtrico en el diagnstico funcional
de la corteza cerebral. La Habana: Editorial CIMEQ, 2004:62.
Stuart C, Yudofsky M, Hales R. Synopsis of Neuropsychiatry Edit American Psychiatric
Press Washington, 1994:81.
Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry. 8th. Edition. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1998:966.
Gil R. Evaluacin humoral de algunas enfermedades neuropsquicas de inters para
las FAR. Tesis de candidatura. La Habana, 1990:24.
Gonzlez R. Contra las adicciones: Clnica y Tratamiento. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 2004:80.
Fernndez R. Transmetilacin; su importancia en psiquiatra biolgica latinoamericana. Tomo I. Buenos Aires: Editorial Cangrejal, 1993:22.
Boullosa O, Lpez A, Cetkovich M. Neurotransmisin serotoninrgica en psiquiatra
biolgica latinoamericana. Tomo I. Buenos Aires: Editorial Cangrejal, 1993:47.
Lorenzo P, Ladero J, Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. Madrid: Editorial Medica
Panamericana, 1999:66.
Lpez Ibor JJ, Barcia D, Ruiz C. Psiquiatra. Barcelona: Editorial Toray, 1986:1308.
Moizeszowics J. Psicofarmacologa psicodinmica: Aspectos neuroqumicos y psicolgicos. Buenos Aires: Editorial Paidos, 1982:74.
Meltzer H. The importance of serotonine dopamine interactions in the action of
clozapina. British J Psychiatry 1992;160(17 Suppl):22-9.
Jann M. Clozapine. Pharmacotherapy 1991;11(3):149-95.
Wilson W. Clinical review of clozapine treatment in a state hospital. Hospital and
Community Psychiatry 1992;43(7):700-3.
165
109. Kupfer D, Sartorius N. The usefulness and use of second generation antipsychotic
medications-an update. Current opinion in Psychiatry. Vol 16 Suplement. March 2003.
110. Task force of the World Psychiatrtic Association. Technical review of evidence on the
usefulness and use of second generation antipsychotic medications. Current opinion
Psychiatry 2002, Vol 15 Suplement 1:7-17.
111. Kane J, Malhotra A. The future of pharmacotherapy for squizophrenia. World
Psychiatry 2003;2 (2):81-86.
112. Meltzer, H. Preclinical pharmacology of atypical antipsychotic drugs: a selective
review. Br J Of Psychiatry 1996, 168 (suplement 29):23-31.
113. Tamminga A. The science of antypsychotics: mechanistic insight CNS
Spectrum.2003;8(11):5-9.
114. Lahti A, Holcom H, Weiler M, Tamminga C. Functional aspectos of antipsychotic
drugs: Comparing clozapine with haloperidol. Biological Psychiatry 2003;53(6):601608.
115. Holcomb H, Lahti A, Weiler M, Dannals R, Tamminga C.Brain activation patterns in
schizophrenic and comparison volunteers during a matched-performance auditory
recognition task. Am J Psychiatry 2000;157(12):1634-1645.
116. Tamminga C, Lathi A. Treatment for chronic psychosis. Dialoues in Clinical
Neuroscience. New perspectives in chronic psychoses 2001;3(4):281-293.
117. Schmidt A, Lebel L, Zorn H. Ziprasidone: a novel antipsychotic agent with a unique
human receptor binding profile". Eur J Pharmacol 2001;425(2):197-201.
118. Javitt D, Zukin, S. Recent advances in the phenciclydine model of schizophrenia. Am
J Psychiatry 1991;148(12):1301-1308.
119. Burris K, Molski T, Xu C.Aripiprazole, a novel antipsychotic, is a high-affinity partial
agonist at human dopamine D2 receptors. J Pharmacol Exp Ther 2002;302(3):381-389.
120. Kane J, Carson W, Saha A. Efficacy and safety of aripiprazole and haloperidol versus
placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry
2002;63(7):763-771.
121. Meltzer H, Alphs L. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International
Suicide Prevention Trial. Arch Gen Psychiatry 2003;60(1):82-91.
122. Meltzer H. Beyond control of acute exacerbation: enhancing affective and cognitive
outcomes. CNS Spectrums 2003;8(11):16-18.
123. Schwenkreis P, Assion H. Atypical antipsychotic and Diabetes Mellitus. The World J
Of Biol Psychiatry 2004;5(2):73-82.
124. Liebzeit K, Markowitz J, Caley C. New onset diabetes and atypical antipsychoticsEur. Neuropsychopharmacol 2001;11(1):25-32.
125. Caballero E. Obesity, Diabetes, and Metabolic syndrome: New chalenges in
antipsychotic Drug Therapy. CNS Spectrums 2003;8(11):19-22.
126. Meyer, J. Novel antipsychotic and severe hyperlipidemia. J Clin Psychopharmacol
2001;21(4):369-374.
127. Kinon B, Basson B, Gilmore J, Tollefson G. Longterm olanzapine treatment: Weight
change and weight related health factors in schizophrenia. J Clin Psychiatry
2001;62(1):92-100.
128. Eder U, Mangweth B, Ebenbichler C. Association of olanzapine induced weight gain
with an increase in body fat. Am J Psychiatry 2001;158(12):1719-1722.
129. Cohen H, Loewenthal U, Matar M, Kotlere M. Association of autonomic disfunction
and clozapine heart rate variability and risk for sudden death in patients with
schizophrenia on longterm psychotropic medication. Br J of Psychiatry 2001;179(2):167-171.
130. Hagg S, Spigset O, Bate A, Soderstrom T. Myocarditis related to clozapine treatment.
J Clin Psychopharmacol 2001;21(4):382-388.
166
167
168
169
202. Barrientos, G. "Las alternativas de la psiquiatra" Rev. Del Hosp. Psiq. Habana. 2000,
40 (2) 1123-124,.
203. Dotres, C. Discurso pronunciado en el acto de clausura del taller internacional
Reorientacin de la Psiquiatra hacia la atencin Primaria. Capitolio Nacional, La Habana 14 octubre 1995.
204. Fabelo, R: Gonzlez, S.; Dueas, J."Epilepsia y red de apoyo social" Rev. Del Hosp.
Psiq. Habana. 2000; 40 (2) 27-35,.
205. Ove, S. Perfil neurofarmacolgico de agentes antipsicticos nuevos y futuros en
Beninger, R.; T. Palomo; T. Archer Estados patolgicos de la dopamina. Madrid.
Editorial CYM , 1997.162.
206. APA. Office of Research Practice Guideline for the treatment of patients with
schizophrenia . Am. J. Psychiatry 1997; 154 (4) 1-57.
207. Doroz, P. Guide practique des medicaments 14 edicin. Paris.1994.751.
208. Mucci, M. Reboxertine: A review of antidepressant tolerability Journal of
Psychopharmacology. 1997;11(4):33-37.
209. Gonzlez, R.; Goicolea, M.; Rochet, E. "Perfil del alcohlico hospitalizado en nuestro
medio: variaciones en una dcada. Rev Esp. De Drogodependencias. 2002.; 27 (2)141147.
210. Prez Gmez, A. "El impacto de consumo de drogas en el mundo y America Latina"
Revista Peruana de Drogodependencias. 2003, 1 (1) 195-208,.
211. Gonzlez R. Secretos para prevenir, detectar y vencer las drogadicciones La Habana:Ed.
Cientfico-Tcnica, 2005:48 .
212. -----------. S.O.S. Alcohol y otras drogas . Santiago de Cuba. Ed. Oriente, 1997:94.
213. -----------.Alcoholismo. Abordaje integral. Santiago de Cuba. Ed. Oriente, 2006:71.
214. Alonso Fernndez, F. Alcoholdependencia: Personalidad del alcohlico. 3ra. edicin.
Barcelona:Ed. Salvat Mason, 1992:188.
215. Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Office of Applied
Studies. Preliminary Stimates from the 1995 National Household Survey on Drug
Abuse. US. Gobermment Printing Office. Washington, 1995.
216. Kebler, H. Use, Abuse, Dependence. Proceedings of 6th annual Vatican Pontificial
Conference. Contra Spem in Spem Drugs and alcoholism against life Rome, Italy.
November 21, 1991:149.
217. Gonzlez, R. Cmo enfrentar el peligro de las drogas" Segunda edicin. Editorial
Poltica, 2004:8.
218. Franklin J. Jr. Frances, R. Trastornos por consumo de alcohol y de otras substancias
psicoactivas en: DSM-IV Tratado de Psiquiatra, Hales R, Yudovsky S, Talbot JU. 3ra.
edicin. Madrid:Editorial Masson, 2000:804.
219. Levav I, Lima C, Somoza M, Cramer N. Gonzlez R. Salud para todos en Amrica Latina
y el Caribe: Bases epidemiolgicas para la accin. Boletn de la OPS 1989;103(3):196219.
220. Peruga A. Polticas de control de consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en
Amrica Latina" Editorial Adicciones 2001;13(4):367-370.
221. ----------.El consumo de substancias adictivas en las Amricas. Adicciones
2002;14(2):227-238.
222. Chang M, Caizares M, Sandoval J, Bonet M, Gonzlez R. Caractersticas del consumo de bebidas alcohlicas en la poblacin cubana. Rev del Hosp Psiq de La Habana
1998;39(3):257-263.
170
223. Rouse B. Substance Abuse and Mental Health Statistic Soursebook Public Health
Service, US. Department of Health and Human Service, 1995.
224. Gonzlez, R. Efectos nocivos ms relevantes de las substancias psicoactivas en la
apreciacin de estudiantes de medicina y enfermera. Rev Hosp Psiq Hab 1999;
40(2):145-155.
225. -----------. Humanismo, Espiritualidad y Etica en la atencin a la Salud" Editorial Poltica. La Habana 2004:98.
226. -----------."Lo espiritual en el contexto de la relacin profesional del equipo de salud"
Rev. Cub. De Educacin Mdica Superior, Formato PDF. 2004, 18 (1) Enero Marzo,.
227. -----------. "Humanismo, Espiritualidad y Etica: exigencias de la relacin profesional
con adictos" Rev. Esp. De Drogodependencias (en prensa)
228. ------------. "La relacin profesional con el adicto esquizofrnico. Rev Esp de
Drogodependencias. 2002; 27 (2) 137-140,.
229. Lazar, S., Kerr, C., Wasserman, R., "Meditation experience is associated with increased
cortical thickness" Neuroreport. 2005. 16 hiptesis (12) 1893-1897.
230. Lazar, S.,Bush, G.,Gollub, R.,Fricchione G., Khal, G., Benson, H."Functional brain mapping
of the relaxation response and meditation. Neuroreport.2000. 11(10):1581-1585.
231. Davidson, R., Kabat-Zinn, J., Schmacher, J. "Alterations in brain and immune function
produced by mindfulness meditation" Psychosom Med. 2003. 65 (5) 564-570.
232. Hoppes, K. "The application of mindfulness based cognitive interventions in the
treatment of co-ocurring addictive and mood disorders" CNS Spectrums.2006, 11
(11) 829-851.
233. Wiener J. Behavioral Science. Second edition. Harwal:Pubishing Baltimore, 1990. 57.
234. OPS/OMS. Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas.
Organizacin Mundial de la Salud, Washington DC. 2005.35.
235. Francis D, Diorio J, Liu D, Meaney M J. Nongenomic transmission across generations
of maternal behavior and stress responses in threats. Science 1999; 286: 1155-8.
236. Baxter LB, Schwartz, JM, Bergman KS, Caudate glucose metabolic rate changes with
both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen
Psychiatry 1992; 49 (5):681-9.
ERRNVPHGLFRVRUJ
171