Sunteți pe pagina 1din 77

DISLIPIDEMIILE

Definiie
Totalitatea abaterilor de la normal ale
lipidelor plasmatice
Importante i frecvente
CT
LDLc
HDLc
TG

Prevalen >30%
Factor major de risc pentru ATS

Clase ale lipoproteinelor


Forme circulante ale lipidelor

Chilomicroni
VLDL
IDL
LDL
HDL
Lp (a)

Structura lipoproteinelor
Apolipoprotein

Strat unic
de FL i CL

Core: CE i TG

Clasificarea lipoproteinelor
Clasa
TG

Coninut lipidic (%)*


C
FL

Chilomicroni
80-95 2-7 3-9
VLDL
55-80 5-15 10-20
IDL 20-50 20-40 15-25
LDL 5-15 40-50 20-25
HDL 5-10 15-25 20-30
Lp(a)
5-15 40-50 20-25
*=diferena pn la 100% este reprezentat de Apo

Metabolismul lipoproteinelor
Alimente
Lumen
intestinal

TG

TG

Receptori LDL

AGL

CE

Glicerol

LDL
Colesterol

TG
Perete intestinal

TG

Apo
B48, CII,
CIII, E

TG

Chilo

Apo
B48, CII,
CIII, E

AGL

Apo
B100, CII,
CIII, E

LPL

TG

CE

CE

Colesterol

CE

AGL

Apo
B100

Colesterol

Receptori LDL
i LRP

TGL
hepatic

Apo
AI, AII

IDL
HDL

TG

Receptori
LDL

CE

LPL

TG

CE

Receptori
LDL, LRP

Apo
B100, CII,
CIII, E

AGL
VLDL

TG

Remn
AGL

Legend: TG=trigliceride; CE=colesterol esterificat; FL=fosfolipide; Apo=apolipoproteine; AGL=acizi


grai liberi; chilo=chilomicroni; remn=remnani; LPL=lipoproteinlipaza; TGL=trigliceridlipaza.

Care este
normalul lipidic?

Relaia dintre colesterolemie i incidena


bolii coronariene: studiul Framingham
150

CHD incidence per 1000

125

100
75

50

25

0
<204
(<5.3)

205-234
(5.3-6.1)

235-264
(6.1-6.8)

265-294
(6.8-7.6)

>295
(>7.6)

Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L)

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

Relaia dintre colesterolemie i mortalitatea


coronarian: Studiul celor apte ri
35
Northern Europe

Death rate from CHD/1000 men

30

25

United States

20
15
Southern Europe, inland

10
Serbia

Southern Europe, Mediterranean

5
Japan
0
2.60
(100)

3.25
(125)

3.90
(150)

4.50
(175)

5.15
(200)

5.80
(225)

6.45
(250)

7.10
(275)

7.75
(300)

8.40
(325)

9.05
(350)

Serum total cholesterol, mmol/L (mg/dL)


Verschuren WM et al. JAMA 1995;274(2):131136

CT

cu ct mai mic, cu att mai bine(?)

LDLc

cu ct mai mic, cu att mai bine(?)

HDLc

cu ct mai mare, cu att mai bine(?)


>40-50 mg/dl
>50-60 mg/dl

TG

50-150 mg/dl

Clasificarea dislipidemiilor
n funcie de natura anomaliei
Hipercolesterolemii (HC)
Genetice (primare, familiale)

Secundare

HC familial
HC prin deficit de apoB100
HC poligenic

Hipotiroidism
Sindrom nefrotic
Colestaz

Hipertrigliceridemii (HTG)
Genetice (primare, familiale) Secundare
Deficit de LPL

DZ controlat nesatisfctor,

Deficit de apo CII


HTG familial

sindrom nefrotic, uremie,


alcoolism, estrogeni, betablocante

Hiperlipidemii mixte (HM)


Genetice (primare, familiale)

Secundare

Disbetalipoproteinemia (HLP
familial tip III)
Hiperlipidemia familial combinat

Sindrom nefrotic
Hipotiroidism
Boal Cushing
Diuretice
DZ controlat nesatisfctor

Diagnostic
1. Tablou clinic
2. Aspectul serului sau plasmei
3. Dozarea CT, TG, HDLc (LDLc)
4. Calcularea LDLc
5. Alte metode (n scop de cercetare)

Diagnostic
1. Tablou clinic
2. Aspectul serului sau plasmei
3. Dozarea CT, TG, HDLc (LDLc)
4. Calcularea LDLc
5. Alte metode (de cercetare)

1. Tablou clinic

Xantelasm

Arc cornean

Arc cornean + xantelasm palpebral

Xantoame tuberoase

Xantoame tendinoase

Xantoame tendinoase

Xantoame eruptive

Lipemia retinalis

2. Aspectul serului
sau plasmei
Tub 1: plasm normal
Tub 2: HTG
Tub 3: plasma cu exces de VLDL
i chilomicroni (inel cremos la
suprafa)

3. Dozarea lipidelor
CT, TG, HDLc (LDLc)

4. Calculul LDLc/non HDLc


Formula lui Friedewald
TG <400 mg/dl
LDLc = CT HDLc TG/5 (mg/dl)
Calculul non-HDLc
TG >400 mg/dl
Non-HDLc = CT HDLc

5. Alte metode
(folosite rar n practic)
electroforez

ultracentrifugare

dozarea apoproteinelor

Plci de aterom

AVC

Boal coronarian

Arteriopatii

Principalii factori de risc


cardiovascular (JNC 7)

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
VRSTA: >55 ANI LA BRBAI I >65 DE ANI LA FEMEI
DIABETUL ZAHARAT
DISLIPIDEMIILE (LDLc, CT, HDLc)
eGFR < 60ml/min
ISTORICUL FAMILIAL DE BOAL CARDIOVASCULAR
PRECOCE (<55 ANI LA BRBAI I <65 DE ANI LA FEMEI)
MICROALBUMINURIA
OBEZITATEA (IMC >30 kg/m2)
INACTIVITATEA FIZIC
FUMATUL (MAI ALES DE IGARETE)

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure

Tratamentul dislipidemiilor
30

4S - Pl

25

20
Event rate (%)

Secondary Prevention

Rx - Statin therapy
Pl Placebo
Pra pravastatin
Atv - atorvastatin

4S - Rx

LIPID - Pl

15
LIPID - Rx
CARE - Rx
HPS - Rx
TNT Atv10
PROVE-IT - Pra
TNT Atv80
PROVE-IT Atv

10

CARE - Pl

Primary Prevention

HPS - Pl

WOSCOPS Pl
AFCAPS - Pl

AFCAPS - Rx

WOSCOPS - Rx
ASCOT - Pl

ASCOT - Rx
0
40
(1.0)

60
(1.6)

80
(2.1)

100
(2.6)

120
(3.1)

140
(3.6)

160
(4.1)

180
(4.7)

200
(5.2)

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)


Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

Obiective terapeutice
Estimarea riscului cardiovascular
(probabilitatea de deces prin BCV la 10 ani)
Stabilirea intelor terapeutice

Riscul cardiovascular
= probabilitatea statistic de apariie a unui
eveniment cardiovascular pe parcursul unui
interval de timp.

Ghidul european probabilitatea de deces de


cauz cardiovascular pe parcursul a 10 ani.

Estimarea riscului cardiovascular


Risc cardiovascular foarte nalt (10%)

BCV cert
DZ tip 2
DZ tip 1 cu microalbuminurie
BCR stadiile 3-5
Risc SCORE 10%

Risc cardiovascular nalt (5% dar <10%)


Valori foarte mari ale unui singur factor de risc cardiovascular
(TA, colesterolemie)
Risc SCORE 5% dar <10%

Estimarea riscului cardiovascular


Risc cardiovascular moderat (1% dar <5%)
Risc SCORE 1% dar <5%

Risc cardiovascular sczut (<1%)


Risc SCORE <1%

inte terapeutice
Categorie

LDLc

Risc CV foarte nalt

<70 mg/dl (sau reducere


50% din valoarea
iniial dac inta nu
poate fi atins)

Risc CV nalt

<100 mg/dl

Risc CV moderat

<115 mg/dl

Mijloace terapeutice
Dieta
Medicaia hipolipemiant
1. Fibrai
2. Statine ( ezetimide)
3. Alte (rini chelatoare de acizi biliari, acid nicotinic)

Dieta
Nutrient

Treapta 1

Treapta 2

Lipide totale <30% din calorii

<30% din calorii

Grsimi
saturate

<10% din calorii

<7% din calorii

Proteine

10-20% din calorii

10-20% din calorii

Colesterol

<300 mg/zi

<200 mg/zi

Glucide

50-60% din calorii

50-60% din calorii

Fibrai
Doza (mg/zi)
fenofibrat (Lipanthyl supra 160 mg/cp,
Lipanthyl nano 145 mg/cp)

145-160 mg

bezafibrat (Regadrin 200 mg/cp)

600-1200 mg

ciprofibrat (Lipanor 100 mg/cps)

100 mg

Statine
Doza (mg/zi)
Atorvastatin

10-80

Simvastatin

10-80

Pravastatin

10-40

Lovastatin

20-80

Fluvastatin

20-80

Rosuvastatin

10-40

Locul de aciune a statinelor


Acetat

Statine

HMG-CoA
HMG-CoA-reductaza
Acid mevalonic
Colesterol

Ezetimibe
Inhib selectiv absorbia colesterolului n
intestinul subire
LDL compensator sinteza endogen
a colesterolului
Se prefer a se administra n asociere cu o
statin

Strategii de folosire a medicaiei


hipolipemiante
Se ncepe cu fibrai dac TG > 600 mg/dl
n celelalte situaii se ncepe cu statine!!!!
Terapie combinat (statine + fibrai) n
situaii speciale (atenie la posibila afectare
hepatic i muscular)
Statin + ezetimib: dac statina n
monoterapie nu reduce LDLc la inta dorit

Strategia terapeutic
Risc CV

LDL colesterol (mg/dl)


<70

[70, 100)

[100, 155)

[155, 190)

190

Fr
intervenie

OSV

OSV

OSV,
medicaie
dac nu se
controleaz

OSV

OSV

OSV,
medicaie
dac nu se
controleaz

OSV,
medicaie
dac nu se
controleaz

OSV,
medicaie
dac nu se
controleaz

nalt

OSV
medicaie

OSV
medicaie

OSV +
medicaie
imediat

OSV +
medicaie
imediat

OSV +
medicaie
imediat

Foarte nalt

OSV
medicaie

OSV +
medicaie
imediat

OSV +
medicaie
imediat

OSV +
medicaie
imediat

OSV +
medicaie
imediat

Sczut

Moderat

Fr
intervenie

HIPERURICEMIA

Definiie
Hiperuricemia (HU): sindrom caracterizat prin
creterea concentraiei sanguine a
uratului monosodic (UMS), sare a acidului uric,
cauzat de creterea produciei sau de reducerea
excreiei sale.
-frecven: 2-13%
Guta este o boal care rezult din depunerea
articular a cristalelor de urat monosodic:
-frecven: 1,3-3,7%

Valori normale
3 - 7 mg/dl la brbai
3 - 6 mg/dl la femei (nainte de menopauz)
-dup menopauz valorile sunt egale

Metabolismul uratului
Sintez
endogen a
purinelor
Purine
alimentare

Nucleotide
purinice

Acizi nucleici
din esuturi

Acid
uric

Excreie renal
()

Uricoliz
intestinal
()

Excreia acidului uric


Renal (2/3):
(400-700 mg/24 ore)

- filtrare (100%)
- reabsorbie (98-100%)
- secreie tubular (10%)

Clearance-ul acidului uric: 10 ml/min

Uricoliz intestinal (1/3)

Etiopatogenie
Primar
Idiopatic (posibil genetic): produciei de novo eliminrii

Secundar
Produciei
Hemolize cronice (anemii hemolitice, leucemii sub tratament
citostatic etc.)
Miolize cronice
Tratament cu citostatice pentru cancere diverse

Eliminrii
Insuficien renal cronic, acuta
Scderea secreiei tubulare (stri de acidoz)

Forme clinice
a. Hiperuricemia asimptomatic
b. Artrita acut gutoas (atacul de
gut)
c. Guta cronic

Tablou clinic
Artrita acuta gutoas
Mai frecvent la brbai
Debut: acut, de obicei noaptea, cu durere +
inflamaie stare febril
De regul monoarticular
Articulaia cel mai frecvent interesat:
articulaia metatarsofalangian deget I (90%)
Dureaz de la cteva zile (forma uoar) pn
la mai multe sptmni (forma sever)
Evoluie n pusee repetate declanate de
alcool, alimentaie hiperpurinic, mers
prelungit, cur de slbire

Artrita acut gutoas

Artrita acut gutoas

Tablou clinic
Guta cronic
Toful gutos
25-50% din cazuri
tardiv n evoluie
are localizri multiple
tumoret alb-glbuie magm alb, cremoas

Artropatia gutoas cronic


deformri articulare prin tofi

Tablou clinic
Guta cronic
Litiaza renal
20% dintre pacienii cu hiperuricemie i uraturie
>700 mg/zi

Nefropatia uratic
cristale de urat monosodic n interstiiul renal
IRC

(Exist i o nefropatia uric = precipitarea


acidului uric n tubi, cauz reversibil de
IRA)

Tofi gutoi

Tof gutos

Artropatie gutoas cronic

Tof gutos
(intraoperator)

Tof gutos

Explorri paraclinice

uratemia crescut (>7 mg/dl)


uraturia crescut (>700 mg/24 h)
teste inflamatorii: VSH, CRP, leucocitoz
creatinina seric (N, )
examenul lichidului sinovial (lumin
polarizat) cristale
radiografie articular = tofi
ecografie de ci urinare = litiaz renal

Artrita gutoas acut:


cristale n lichidul articular

Cristale de urat monosodic


n lumina polarizat

Gut cronic modificri radiologice

Cristale de acid uric n urin

Diagnostic
Hiperuricemia asimptomatic
diagnostic ntmpltor

Artrit acut gutoas

pusee repetate cu perioade asimptomatice


uratemia
uraturia (sau sau N)
examenul lichidului sinovial: cristale de urat n
lumin polarizat

Guta cronic

istoric
clinic (tofi, colic renal)
ecografic (litiaz renal)
radiologic (lacune osoase)

Diagnostic diferenial
Artrita acut:
- pseudoguta (condrocalcinoza)
- poliartita reumatoid; forme mixte (G + PR)
- artrite traumatice
- artrite infecioase
- celulite
- bursite
- tendinite
- tromboflebite

Guta cronic:
- artroze
- poliartrita reumatoid

Tratamentul artritei acute gutoase


Msuri nemedicamentoase

Repaus al articulaiilor afectate


Alimentaie srac n purine
Proteine sub 0,5 g/kg corp/zi
Lichide - pentru o diurez peste 2l / zi
Legume i fructe (pH cca 7)
Interzicerea consumului de alcool!!!!!!

Coninutul n purine
Aliment
Ciocolat
Cacao
Momie
Creier
Ficat
Carne de porc
Carne de vit
Rinichi
Scrumbii
Sardele
Linte, spanac
Ciuperci, fasole

Purine mg/100g
1900
620
990
195
93
70
40-50
80
790
130
70
50

Tratament farmacologic
AINS: Diclofenac (100-200 mg/zi), Ketonal 2 x 100 mg/zi
durata: 5-7 zile
Colchicin: 3-4 mg/zi (diaree!!)
Dac artrita nu se rezolv n 48 de ore, nu se mai continu.

Corticosteroizi: Prednison (50 mg/zi), Metilprednisolon 2501000 mg (perfuzie), Dexametazon 1-6 mg intraarticular
Hipourcemiante:
- NU se ncepe tratamentul n timpul atacului de gut
- se ncep la 2-3 sptmni dup remisiune
- dac bolnavul se afl sub tratament, nu se vor ntrerupe
Prevenirea unui nou atac: colchicin 1 mg/zi, 4-6 sptmni

Tratamentul hiperuricemiei
asimptomatice i al gutei cronice
Obiectiv: meninerea uratemiei <6 mg/dl
Msuri dietetice
Inhibitori ai sintezei de acid uric
Droguri ce cresc eliminarea uratului prin
urin
Preparate de uricaza

Msuri dietetice
scderea aportului de purine
interzicerea alcoolului
evitarea postului prelungit (cura de slbire)
aport de lichide pentru diurez > 2 litri/zi
consum crescut de fructe i legume
alcalinizarea urinii

Inhibitorii biosintezei acidului uric


Inhib xantinoxidaza
(Xantin Hipoxantin Acid uric)

Indicaii:
uraturie mai mare de 700 mg/24 ore
litiaza renal cert sau colici renale

Allopurinol: 200-400 mg/zi

Uricoeliminatoarele
Inhib absorbia uratului de sodiu la nivelul
tubului renal proximal
Indicaii:
hiperuricemie cu uraturie mai mic de
700 mg/24 ore
absena litiazei renale sau a colicilor renale n
antecedente

Reprezentani:

probenecid: 1-2 g/zi


sulfinpirazona: 200-600 mg/zi
benziodaron
benzbromaron

Preparate de uricaza
Uricaza = enzim ce catalizeaz transformarea
acidului uric n alantoin, a crei solubilitate este
semnificativ mai mare.
Are dezavantajul unei mari antigeniti reacii
adverse alergice
Introduse n tratamentul hiperuricemiilor n
ultimul deceniu.
Preparate:
Rasburicaza
Pegloticaza