Sunteți pe pagina 1din 1

CATRE,

Directia Generala Regionala a Finantelor Publice Ploiesti


Administratia Judeteana a Finantelor Publice Prahova
Ploiesti, str. Aurel Vlaicu nr. 22

Subsemnatul , domiciliat in Ploiesti, str. , nr. ,


bloc ...., etaj , ap. .., judet Prahova, posesor C.I. eliberata de ,
seria., nr. , CNP .., prin prezenta formulez urmatoarea:

CONTESTATIE
impotriva Deciziei de impunere anuala pentru stabilirea contributiei de
asigurari sociale de sanatate pentru anul 2012, cu nr. inregistrare : ,
motivand ca, in anul 2012, nu am fost instiintat de existenta venitului pentru
care a fost calculata contributia de asigurari sociale de sanatate.
Mentionez ca din anul .., sunt pensionar conform Deciziei de
pensionare nr. ...../. si contributia de asigurari sociale de sanatate a fost
retinuta pe cuponul de pensie.
-

Anexez in copie:
C.I.
Decizie de impunere anuala
Decizie de pensionare
Cupon pensie

Data..

Semnatura

Nr. telefon: .